Первинна хірургічна обробка ран відноситься. Загальна характеристика та основні принципи хірургічної обробки ран
47. Принципи та правила первинної хірургічної обробки ран. Види швів.
Первинна хірургічна обробка (ПХВ) ран - Основний компонент хірургічного лікування при них. Її мета – створити умови для швидкого загоєння рани та попередити розвиток ранової інфекції.
Розрізняють ранню ПХО, що проводиться у перші 24 години після поранення, відстрочену - протягом другої доби та пізню - після 48 годин.
Завдання при проведенні ПХО рани полягає в тому, щоб видалити з рани нежиттєздатні тканини і мікрофлору, що знаходиться в них. ПХО, залежно від виду і характеру рани, полягає у повному висіченні рани, або її розсіченні з висіченням.
Повне висічення можливе за умови, якщо з поранення пройшло трохи більше 24 годин і якщо рана має нескладну конфігурацію при невеликий зоні ушкодження. У цьому випадку ПХО рани полягає у висіченні країв, стінок та дна рани в межах здорових тканин, з відновленням анатомічних співвідношень.
Розсічення з висіченням проводять при ранах складної конфігурації з великою зоною ушкодження. У цих випадках первинна обробка рани складається з наступних моментів;
1) широке розсічення рани;
2) висічення позбавлених харчування та забруднених м'яких тканин у рані;
4) видалення вільнолежачих сторонніх тіл і позбавлених окістя уламків кісток;
5) дренування рани;
6) іммобілізації пошкодженої кінцівки.
ПХО рани починають з обробки операційного поля та відмежування його стерильною білизною. Якщо рана знаходиться на волосистій частині тіла, то попередньо збривають волосся на 4-5 см у колі. При невеликих ранах зазвичай застосовують місцеву анестезію.
Обробку починають з того, що в одному кутку рани пінцетом або затискач Кохера захоплюють шкіру, злегка піднімають її і звідси роблять поступове висічення шкіри по всьому колу рани. Після висічення розім'ятих країв шкіри та підшкірної клітковинирозширюють рану гачками, оглядають її порожнину і видаляють нежиттєздатні ділянки апоневрозу Наявні кишені в м'яких тканинах розкривають додатковими розрізами. При первинній хірургічній обробці рани необхідно періодично у процесі операції змінювати скальпелі, пінцети та ножиці. ПХО виробляють у наступному порядку: спочатку січуть пошкоджені краї рани, потім її стінки, нарешті, дно рани. Якщо в рані є дрібні уламки кісток, необхідно видалити ті, які втратили зв'язок з окістям. При ПХО відкритих переломів кісток слід видалити кістковими щипцями гострі кінці уламків, що виступають в рану, які можуть викликати вторинну травму м'яких тканин, судин і нервів.
Завершальним етапом ПХО ран залежно від часу з моменту поранення та характеру рани може бути накладання швів на її краї або дренування. Шви відновлюють анатомічну безперервність тканин, попереджають вторинне інфікування та створюють умови для загоєння первинним натягом.
Поряд з первинною розрізняють вторинну хірургічну обробку рани, що робиться за вторинними показаннями, зумовленими ускладненнями та недостатньою радикальністю первинної обробкиз метою лікування ранової інфекції.
Розрізняють такі види швів.
Первинний шов - накладають на рану протягом 24 годин після поранення. Первинним швом закінчують оперативні втручання при асептичних операціях, часом і після розкриття абсцесів, флегмон (гнійні рани), якщо забезпечуються у післяопераційному періоді гарні умовидля дренування рани (застосування трубчастих дренажів). Якщо після поранення пройшло понад 24 години, то після проведення ПХО рани, шви не накладають, рану дренують (тампонами з 10% розчином хлориду натрію, маззю «Левомі-коль» та ін., а через 4-7 днів до появи грануляцій за умови , що не відбулося нагноєння рани, накладають первинні відстрочені шви.Відстрочені шви можна накладати у вигляді провізорних - відразу після проведення ПХО - а зав'язувати їх через 3-5 діб, якщо відсутні ознаки ранової інфекції.
Вторинний шов накладають на гранулюючу рану за умови, що небезпека нагноєння рани минула. Розрізняють ранній вторинний шов, який накладають на гранулюючі ПХО.
Пізній вторинний шов накладають у строки понад 15 діб з моменту операції. Зближення країв, стінок і дна рани в таких випадках не завжди можливе, крім того, розростання рубцевої тканини по краях рани перешкоджає загоєнню після їхнього зіставлення. Тому перед накладенням пізніх вторинних швів виробляють висічення та мобілізацію країв рани та видаляють гіпергрануляцію.
Первинну хірургічну обробку слід проводити при:
1) дрібних поверхневих ранахта саднах;
2) невеликих колотих ранах, у тому числі і сліпих, без ушкодження со-ів нервів;
3) при множинних сліпих пораненнях, коли в тканинах знаходиться велика кількість дрібних металевих уламків (дроб, осколки гранат);
4) наскрізних кульових пораненняхз рівними вхідними та вихідними отворами за відсутності значного пошкодження тканин, судин та нервів.
Хірургічна обробкаран- оперативне втручання, що полягає у широкому розсіченні рани, зупинці кровотечі, висіченні нежиттєздатних тканин, видаленні сторонніх тіл, вільних кісткових уламків, згустків крові з метою профілактики ранової інфекції та створення сприятливих умов для загоєння рани. Розрізняють два види хірургічних обробок ранпервинну та вторинну.
Первинна хірургічна обробка рани- перше оперативне втручаннящодо пошкодження тканин. Первинна хірургічна обробка ранмає бути одномоментною та вичерпною. Вироблена в 1-у добу після поранення, вона називається ранньою, на 2-у добу - відстроченою, через 48 годз моменту поранення – пізньої. Відстрочена та пізня хірургічні обробки ранє вимушеним заходом при масовому надходженні поранених, коли неможливо виконати хірургічну обробку в ранні термінивсім нужденним. Важлива правильна організація сортування медичного ,при якій виділяють поранених з кровотечею, що продовжується, накладеними джгутами, відривами і великими руйнуваннями кінцівок, ознаками гнійної і анаеробної інфекції, які потребують негайної хірургічній обробці ран. Іншим пораненим хірургічна обробка рани може бути відстрочена. При перенесенні первинної Х. о. р на більш пізні терміни передбачають заходи, що зменшують небезпеку виникнення інфекційних ускладнень, призначають антибактеріальні засоби. За допомогою антибіотиків можливе лише тимчасове пригнічення життєдіяльності ранової мікрофлори, що дозволяє відстрочити, а не запобігти розвитку інфекційних ускладнень. Пораненим у стані травматичного шокуперед хірургічною обробкою ранпроводять комплекс протишокових заходів. Тільки при кровотечі, що триває, допустимо виконати хірургічну обробку невідкладно при одночасному проведенні протишокової терапії.
Обсяг оперативного втручання залежить від характеру поранення. Колоті та різані рани з незначними ушкодженнями тканин, але з утворенням гематом або кровотечею підлягають лише розсіченню з метою зупинення кровотеч та декомпресії тканин. Рани великих розмірів, обробку яких можна зробити без додаткового розсічення тканин (наприклад, великі дотичні рани), підлягають лише висіченню, наскрізні та сліпі рани, особливо з багатооскольчатими переломами кісток, - розсічення та висічення. Рани зі складною архітектонікою раневого каналу, великими ушкодженнями м'яких тканин і кісток розсікають і січуть; виробляють також додаткові розрізи та контрапертури для забезпечення кращого доступу до ранового каналу та дренування рани.
Хірургічну обробку здійснюють, суворо дотримуючись правил асептики та антисептики. Метод анестезії обирають з урахуванням тяжкості та локалізації рани, тривалості та травматичності операції, тяжкості. загального станупораненого.
Висічення шкірних країв рани слід виконувати дуже ощадливо; видаляють лише нежиттєздатні, розмозжені ділянки шкіри. Потім широко розсікають апоневроз, роблять додатковий розріз області кутів рани в поперечному напрямку, щоб розріз апоневрозу мав Z-подібну форму. Це необхідно для того, щоб апоневротичний футляр не здавлював набряклі м'язи після поранення та операції. Далі краї рани розводять гачками і січуть пошкоджені нежиттєздатні м'язи, які визначають за відсутністю в них кровоточивості, скорочувальної здатностіта характерної опірності (пружності) м'язової тканини. При проведенні первинної обробки ранні терміни після поранення часто важко встановити межі нежиттєздатних тканин; крім того, можливий пізній некроз тканин, що згодом може вимагати повторної обробки рани.
При вимушеній відстроченій або пізній хірургічній обробці ранмежі нежиттєздатних тканин визначаються більш точно, що дозволяє висікти тканини в межах демаркацій, що намітилися. У міру висічення тканин із рани видаляють сторонні тілаі вільно лежать дрібні кісткові уламки. Якщо при хірургічній обробці ранвиявляють великі судини або нервові стволи, їх обережно тупими гачками тимчасово відтісняють убік. Фрагменти пошкодженої кістки, зазвичай, не обробляють, крім гострих кінців, здатних викликати вторинну травматизацію м'яких тканин. На прилеглий шар непошкоджених м'язів накладають рідкі шви для прикриття оголеної кістки з метою профілактики гострого травматичного остеомієліту. М'язами прикривають також оголені магістральні судиниі нерви, щоб уникнути тромбозу судин та загибелі нервів. Що стосується поранень пензля, стопи, особи, статевих органів, дистальних відділів передпліччя і гомілки тканини висічуть особливо економно, т.к. широке висічення в цих областях може призвести до стійкого порушення функцій або утворення контрактур і деформацій. У бойових умовах хірургічну обробку рандоповнюють реконструктивно-відновлювальними операціями: накладання швів на судини та нерви, фіксація переломів кісток металевими конструкціями тощо. У разі мирного часу реконструктивно-відновлювальні операції зазвичай є складовою первинної хірургічної обробки ран. Операцію завершують інфільтрацією стінок рани розчинами антибіотиків, дренуванням.Доцільна активна аспірація раневого відділення, що відокремлюється за допомогою силіконових перфорованих трубок, підключених до вакуум-апаратів. Активну аспірацію можна доповнити зрошенням рани антисептичним розчиномі накладенням на рану первинного шва, що можливо лише за постійному спостереженніта лікування у стаціонарі.
Найбільш суттєві помилки при хірургічній обробці ран: надмірне висічення незміненої шкіри в області рани, недостатнє розсічення рани, що позбавляє можливості зробити надійну ревізію ранового каналу і повне висічення нежиттєздатних тканин, недостатня наполегливість у пошуках джерела кровотечі, туга тампонада рани з метою гемостазу, застосування для дренування.
Вторинна хірургічна обробка ранипроводиться у випадках, коли первинна обробка не дала ефекту. Показаннями до вторинної хірургічній обробці ранє розвиток ранової інфекції (анаеробної, гнійної, гнильної), гнійно-резорбтивної лихоманки або сепсису, викликаного затримкою тканинного відокремлюваного, гнійними затіками, навколораневим абсцесом або флегмоною. Обсяг вторинної хірургічної обробки рани може бути різним. Повна хірургічна обробка гнійної ранипередбачає висічення її в межах здорових тканин. Часто, однак, анатомічні та оперативні умови(Небезпека пошкодження судин, нервів, сухожиль, суглобових сумок) дозволяють виконати лише часткову хірургічну обробку такої рани. При локалізації запального процесу в процесі ранового каналу останній широко (іноді з додатковим розсіченням рани) розкривають, видаляють скупчення гною, січуть вогнища некрозу. З метою додаткової санації рани проводять її обробку пульсуючим струменем антисептика, променями лазера, ультразвуком низької частоти, а також вакуумування. Надалі застосовують протеолітичні ферменти, вугільні сорбенти в поєднанні з парентеральним введеннямантибіотиків. Після повного очищення рани, при хороший розвитокгрануляцій, допустиме накладення швів вторинних.При розвитку анаеробної інфекції вторинна хірургічна обробка проводиться найбільш радикально, а рану не вшивають. Обробку рани завершують дренуванням її однією або декількома силіконовими дренажними трубками та накладенням швів на рану.
Система дренажів дозволяє у післяопераційному періоді промивати порожнину рани антисептиками та активно дренувати рану при підключенні вакуум-аспірації (див. Дренування). Активне аспіраційно-промивне дренування рани дозволяє значно скоротити терміни її загоєння.
Лікування ран після їх первинної та вторинної хірургічної обробки проводиться з використанням антибактеріальних засобів, імунотерапії, загальнозміцнюючої терапії, протеолітичних ферментів, антиоксидантів, ультразвуку та ін. Ефективне лікування поранених в умовах гнотобіологічної ізоляції (див. Абактеріальне кероване середовище), а при анаеробній інфекції - із застосуванням гіпербаричної оксигенації.
Бібліогр.:Давидовський І.В. Вогнепальна рана людини, т. 1-2, М., 1950-1954; Дерябін І.І. та Алексєєв А.В. Хірургічна обробка ран, БМЕ, т. 26, с. 522; Долінін В.А. та Бісенков Н.П. Операції при пораненнях та травмах, Л., 1982; Кузін М.І. та ін Рани та ранова інфекція, М., 1989.
Під первинною хірургічною обробкоюрозуміють перше за рахунком (у даного пораненого) втручання, вироблене за первинними показаннями, тобто щодо самого пошкодження тканин як такого. Вторинна хірургічна обробка- це втручання, вжите за вторинними показаннями, т. е. щодо наступних (вторинних) змін у рані, викликаних розвитком інфекції.
За деяких видів вогнепальних пораненьпоказання до первинної хірургічної обробки ран відсутні, тому поранені не піддаються цьому втручанню. Надалі в такій необробленій рані можуть утворитися значні осередки вторинного некрозу, що спалахує інфекційний процес. Аналогічна картина спостерігається в тих випадках, коли показання до первинної хірургічної обробки були очевидними, але поранений пізно надійшов до хірурга і ранова інфекція вже встигла розвинутися. У подібних випадках виникає необхідність операції по вторинним показанням - у вторинній хірургічній обробці рани. У таких поранених першим рахунком втручанням виявляється вторинна хірургічна обробка.
Нерідко показання до вторинної обробки виникають у разі, якщо вироблена первинна хірургічна обробка не запобігла розвитку ранової інфекції; таку вторинну обробку, здійснену після первинної (тобто другу за рахунком), називають також повторною обробкою рани. Повторну обробку іноді доводиться проводити до розвитку ранових ускладнень, т. е. за первинними показаннями. Це буває тоді, коли першу обробку не вдалося здійснити повноцінно, наприклад, через неможливість рентгенологічного дослідження пораненого з вогнепальним переломом. У таких випадках фактично первинну хірургічну обробку виконують у два прийоми: при першій операції проводять переважно обробку рани м'яких тканин, а при повторній - обробку кісткової рани, репозицію уламків і т. д. Техніка вторинної хірургічної обробки часто така ж, як і первинної, але інколи вторинна обробкаможе зводитися лише забезпечення вільного відтоку відокремлюваного з рани.
Основне завдання первинної хірургічної обробки рани- Створити несприятливі умови для розвитку ранової інфекції. Тому дана операціявиявляється тим ефективніше, що раніше вона виробляється.
За термінами виконання операції прийнято розрізняти хірургічну обробку – ранню, відстрочену та пізню.
Ранньою хірургічною обробкоюназивають операцію, зроблену до розвитку інфекції у рані. Досвід показує, що хірургічні обробки, зроблені в перші 24 години з моменту поранення, здебільшого «випереджають» розвиток інфекції, тобто відносяться до категорії ранніх. Тому при різних розрахунках щодо планування та організації хірургічної допомоги на війні за ранню хірургічну обробку умовно приймають втручання, виконані в першу добу після поранення. Однак ситуація, в якій проводиться етапне лікування поранених, нерідко змушує відкладати операцію. Профілактичним введенням антибіотиків вдається у ряді випадків зменшити небезпеку такого зволікання - затримати розвиток ранової інфекції і, таким чином, продовжити термін, протягом якого хірургічна обробка рани зберігає своє превентивне (попереджувальне) значення. Таку обробку, зроблену хоч і з зволіканням, але до появи клінічних ознак ранової інфекції (розвиток якої затримано антибіотиками), називають відстроченою хірургічною обробкою рани. При розрахунках та плануванні за відстрочену обробку приймають втручання, виконані протягом другої доби з моменту поранення (за умови, що пораненому систематично вводять антибіотики). Як рання, так і відстрочена обробка рани здатна у ряді випадків попередити нагноєння рани та створити умови для її загоєння первинним натягом.
Якщо рана характером ушкодження тканин підлягає первинної хірургічної обробці, те й поява чітких ознак нагноения не перешкоджає оперативному втручанню. У такому разі операція вже не попереджає нагноєння рани, але залишається потужним засобомпрофілактики більш грізних інфекційних ускладнень і може усунути їх, якщо вони встигли виникнути. Таку обробку, виготовлену при явищах нагноєння рани, називають пізньої хірургічної обробки.При відповідних розрахунках до категорії пізніх відносять обробки, виконані після закінчення 48 (а у поранених, які не отримували антибіотиків, після закінчення 24) годин з моменту поранення.
Пізня хірургічна обробка раниздійснюється з тими самими завданнями та технічно так само, як і рання чи відстрочена. Виняток становлять випадки, коли втручання робиться тільки внаслідок того, що розвивається. інфекційного ускладнення, а пошкодження тканин за своїм характером не потребує оперативного лікування. У цих випадках операція зводиться переважно до забезпечення відтоку відокремлюваного (розкриття флегмони, затікання, накладання контрапертури тощо). Класифікація хірургічних обробок ран залежно від термінів виконання значною мірою умовна. Цілком можливі випадки розвитку тяжкої інфекції в рані через 6-8 годин після поранення і, навпаки, випадки дуже тривалої інкубації ранової інфекції (3-4 доби); обробка, яка за часом виконання представляється відстроченою, часом виявляється пізньої. Тому хірург повинен виходити в першу чергу зі стану рани та клінічної картинив цілому, а не лише з терміну, що минув з поранення.
Серед засобів, що запобігають розвитку ранової інфекції, важливу, хоч і допоміжну, роль відіграють антибіотики. Внаслідок своїх бактеріостатичних та бактерицидних властивостей вони зменшують небезпеку спалаху інфекції в ранах, що зазнали хірургічної обробки, або в тих, де обробка визнана зайвою. Антибіотики грають особливо важливу рольколи ця операція вимушено відкладається. Їх слід приймати якнайшвидше після поранення, і повторними введеннямидо, під час та після операції підтримувати ефективну концентрацію препаратів у крові протягом кількох днів. З цією метою застосовують ін'єкції пеніциліну та стрептоміцину. Однак в умовах [ Етапного лікуванняураженим зручніше вводити з профілактичною метою препарат, що має пролонговану дію, стрептоміцелін (по 900 000 ОД внутрішньом'язово 1-2 рази на добу, залежно від тяжкості поранення та строків первинної хірургічної обробки рани). Якщо ін'єкції стрепто-міцелліну здійснити неможливо, перорально призначають біоміцин (по 200000 ОД 4 рази на добу.). При великих руйнуваннях м'язів і затримці наданням хірургічної допомоги бажано поєднувати стрептоміцелін з біоміцином. При значних пошкодженнях кісток застосовують тетрациклін (у тих самих дозуваннях, що й біоміцин).
Показання до первинної хірургічної обробки рани відсутні при наступних видахпоранень:а) наскрізних кульових пораненнях кінцівок з точковим вхідним та вихідним отворами, за відсутності напруги тканин в ділянці рани, а також гематоми та інших ознак ушкодження великої кровоносної судини; б) кульових або дрібноосколочних пораненнях грудей та спини, якщо немає гематоми грудної стінки, ознак роздроблення кістки (наприклад, лопатки), а також відкритого пневмотораксуабо значної внутрішньоплевральної кровотечі (в останньому випадку виникає необхідність торакото-мії); в) поверхневих (не проникають зазвичай глибше підшкірної клітковини), часто множинних, пораненнях дрібними осколками.
У перерахованих випадкахрани зазвичай не містять значної кількостімертвих тканин та їх загоєння найчастіше протікає без ускладнень. Цьому зокрема може сприяти застосування антибіотиків. Якщо ж надалі в такій рані розвинеться нагноєння, то показанням до вторинної хірургічної обробки з'явиться в основному затримка гною в раневому каналі або навколишніх тканинах. При вільному відтоку рану, що відокремлюється, зазвичай лікують консервативно.
Первинна хірургічна обробка протипоказанау поранених, які перебувають у стані шоку (тимчасове протипоказання), та у агонирующих. За даними, отриманими за час Великої Вітчизняної війни, загальна кількість первинних хірургічних обробок, що не підлягають, становить близько 20-25% всіх уражених вогнепальною зброєю (С. С. Гірголав).
Військово-польова хірургія, А.А. Вишневський, М.І. Шрайбер, 1968
Рана – це пошкодження тканин механічним шляхом за наявності порушень цілісності. шкірного покриву. Наявність рани, а не забиття або гематоми, можна визначити за такими ознаками, як біль, зяяння, кровотеча, порушення функцій та цілісності. ПХО рани проводиться у перші 72 години після травми, якщо немає протипоказань.
Різновиди ран
Кожна рана має порожнину, стінки та дно. Залежно від характеру ушкоджень усі рани діляться на колоті, різані, рубані, забите, укушені та отруєні. Під час проведення ПХО рани необхідно враховувати. Адже від характеру травм залежать і особливості першої допомоги.
- Колоті ранизавжди наносяться колючим предметом, наприклад голкою. відмінною рисоюУшкодження є великою глибиною, але малі пошкодження покривів. З огляду на це необхідно переконатися у відсутності пошкоджень судин, органів чи нервів. Колоті рани небезпечні через слабку симптоматику. Так за наявності рани на животі є ймовірність пошкоджень печінки. Не завжди легко помітити під час проведення ПХО.
- Різана ранананоситься за допомогою гострого предметатому руйнування тканин невеликі. У цей час зяючу порожнину легко оглянути і виконати ПХО. Такі рани добре обробляють і загоєння здійснюється швидко, без ускладнень.
- Рубані рани з'являються через заподіяння шкоди гострим, але важким предметом, наприклад, сокирою. При цьому ушкодження відрізняються глибиною, характерна наявність широкого сяйва та забиття сусідніх тканин. Через це знижується здатність до регенерації.
- Забиті рани з'являються під час використання тупого предмета. Ці ушкодження відрізняються наявністю безлічі пошкоджених тканин, сильно просочених кров'ю. При проведенні ПХО рани слід враховувати, що є ймовірність появи нагноєння.
- Укушені рани небезпечні проникненням інфекції зі слиною тварини, а іноді й людини. З'являється ризик розвитку гострої інфекціїта появи вірусу сказу.
- Отруєні рани зазвичай виникають за наявності укусу змії чи павука.
- розрізняються за видом застосованої зброї, особливостями пошкоджень та траєкторіями проникнення. Велика можливість інфікування.
При проведенні ПХО рани важливу роль відіграє присутність нагноєння. Такі травми бувають гнійними, свіжоінфікованими та асептичними.
Мета проведення ПХВ
Первинна хірургічна обробка необхідна видалення шкідливих мікроорганізмів, які потрапили до рани. Для цього відсікаються всі пошкоджені тканини, що відмерли, а також згустки крові. Після цього накладаються шви і виконується дренування, якщо це потреба.
Процедура потрібна за наявності пошкоджень тканин з нерівними краями. Цього ж вимагають глибокі та забруднені рани. Наявність ушкоджень великих кровоносних судина іноді кісток і нервів також вимагає виконання хірургічних робіт. ПХО проводять одномоментно та вичерпно. Допомога хірурга необхідна пацієнтові терміном до 72 годин після рани. Рання ПХО проводиться протягом першої доби, проведення на другу добу – це відстрочене хірургічне втручання.
Інструменти для Пхо
Для проведення процедури первинної обробки рани потрібно мінімум два екземпляри набору. Їх змінюють під час проведення операції, а після проведення брудного етапу - утилізують:
- затискач "Корнцанг" прямий, яким обробляється операційне поле;
- скальпель гострий, черевистий;
- цапки для білизни використовуються для тримання перев'язувальних та інших матеріалів;
- затискачі Кохера, Більрота та «москіт», використовуються для зупинки кровотечі, при проведенні ПХО рани їх використовують у величезній кількості;
- ножиці, вони бувають прямі, а також вигнуті по площині або ребру в кількох примірниках;
- зонди Кохера, жолобуваті та ґудзикові;
- набір голок;
- голкотримач;
- пінцети;
- гачки (кілька пар).
Хірургічний набір для цієї процедури також включає голки для ін'єкцій, шприци, бинти, марлеві кульки, гумові рукавички, всілякі трубки і серветки. Всі предмети, які знадобляться для проведення ПХО - шовний та перев'язувальний набори, інструменти та лікарські засоби, призначені для обробки ран – викладаються на хірургічний столик.
Необхідні медикаменти
Первинна хірургічна обробка ран не обходиться без спеціальних ліків. Найчастіше використовуються такі:
Етапи ПХО
Первинна хірургічна обробка здійснюється у кілька етапів:
Як робиться ПХО
Для проведення хірургічного втручанняпацієнт лягає на стіл. Його становище залежить від дислокації рани. Хірургу має бути зручно. Здійснюється туалет рани, обробляється операційне поле, яке відмежовується стерильною одноразовою білизною. Далі виконується первинний натяг, спрямоване на загоєння ран і вводиться анестезія. У більшості випадків хірурги застосовують метод Вишневського – вводять 0,5% розчин новокаїну на відстані двох сантиметрів від краю порізу. Стільки розчину вводиться з іншого боку. При правильної реакціїпацієнта на шкірі навколо рани спостерігається "лимонна скоринка". Вогнепальні рани часто вимагають введення пацієнту загального наркозу.
Краї пошкодження до 1 см дотримуються затискачем Коххера та відсікаються єдиним блоком. При виконанні процедури на обличчі або пальцях відсікається нежиттєздатна тканина, після чого накладається тугий шов. Здійснюється заміна рукавичок і інструментів, що використовуються.
Рана промивається хлоргексидином та здійснюється її огляд. Колоті рани, що мають маленькі, але глибокі розрізи, розтинають. Якщо пошкоджено краї м'язів, їх видаляють. Так само роблять з уламками кісток. Далі виконується гемостаз. Внутрішню частинурани обробляють спочатку розчином, та був антисептичними препаратами.
Оброблену рану без ознак сепсису зашивають наглухо первинним і накривають асептичною пов'язкою. Шви виконують, рівномірно захоплюючи усі шари по ширині та глибині. Потрібно, щоб вони торкалися одне одного, але з стягувалися. При виконанні роботи необхідно отримати косметичний загоєння.
У деяких випадках первинні шви не накладаються. Різана рана може мати більше серйозні ушкодженнячим здається на перший погляд. За наявності сумнівів у хірурга використовується первинно відстрочений шов. Такий метод застосовують, якщо рана була інфікована. Зашивання здійснюється до жирової клітковини, а шви не затягують. Через кілька днів після спостереження до кінця.
Рани від укусів
ПХО рани, укушеної чи отруєної, має свої відмінності. При укусах не отруйними тваринами велика ймовірність зараження на сказ. на ранній стадіїзахворювання пригнічується антирабічною сироваткою. Такі рани в більшості випадків стають гнійними, тому Пхо намагаються відтягнути. При виконанні процедури накладається первинно-відстрочений шов та застосовуються антисептичні лікарські препарати.
Рана, отримана від укусу змії, вимагає накладання тугого джгута чи пов'язки. Крім цього, рану заморожують за допомогою новокаїну або прикладають холод. Для нейтралізації отрути вводиться протизміїна сироватка. Укуси павуків блокуються перманганатом калію. До цього видавлюється отрута, і рана обробляється антисептиком.
Ускладнення
Нещадна обробка рани антисептиками призводить до нагноєння рани. Неправильний засіб знеболювання, а також заподіяння додаткових травм викликає у пацієнта занепокоєння через наявність болючих відчуттів.
Грубе ставлення до тканин, погане знання анатомії призводять до пошкоджень великих судин, внутрішніх органіві нервових закінчень. Недостатній гемостаз спричинює появу запальних процесів.
Дуже важливо, щоб первинна хірургічна обробка рани була проведена фахівцем з усіх правил.
Вторинна хірургічна обробка рани— оперативне втручання, спрямоване лікування розвинених у рані ускладнень. Найбільш поширеними ускладненнями є прогресуючий некроз тканин та ранова інфекція. Вторинна хірургічна обробка рани може бути першою операцією у пораненого, якщо ускладнення розвинулися в раніше необробленій рані, або другий - у випадках, коли з приводу поранення виконувалася первинна хірургічна обробка.
Обсяг вторинної хірургічної обробки залежить від характеру і ступеня вираженості ускладнень, що розвинулися в рані. Якщо вторинна хірургічна обробка рани виконується як перше втручання, вона виконується у такій самій послідовності, з тими самими етапами, що й первинна хірургічна обробка. Відмінності полягають у розширенні окремих етапів операції, пов'язаних з характером та масштабами ушкодження тканин. У випадках, коли вторинна хірургічна обробка виконується як повторне втручання, цілеспрямована дія реалізується на окремих етапах операції.
При прогресуванні вторинного некрозу в рані, мета операції полягає у його видаленні, діагностиці та усуненні причини його розвитку. При порушенні магістрального кровотокунекротизуються великі м'язові масиви, м'язові групи - у випадках некрэктомії носять великий характер, але обов'язково проводяться заходи для відновлення, або поліпшення магістрального кровотоку.
У випадках розвитку гнійної інфекціїосновним елементом вторинної хірургічної обробки рани є розтин абсцесу, флегмони, затікання та їх повноцінне дренування. Техніка операції залежить від локалізації гнійної інфекції, а принципом є збереження природних бар'єрів.
Найбільш великою є вторинна хірургічна обробка рани при анаеробній інфекції. Розсікається, як правило, весь сегмент кінцівки або область тіла, січуться великі обсяги уражених м'язів, здійснюється фасціотомія всіх м'язових футлярів ( не лампаспі розрізи, а підшкірна фасціотомія!), рани добре дренуються та заповнюються серветками з перекисом водню, налагоджується система регіонального внутрішньоартеріального введення антибіотиків, препаратів, що покращують кровообіг, виконуються паравульнарні протизапальні блокади. Паралельно здійснюється інтенсивна загальна та специфічна терапія. При неефективності вторинної хірургічної обробки слід своєчасно ставити показання до ампутації кінцівки.
Як первинна, і вторинна хірургічна обробка рани можуть виконуватися кілька разів - у випадках вони називаються повторна первинна, або повторна вторинна хірургічна обробка раниУ сучасних умоваху визначення повторної хірургічної обробки вноситься новий зміст- цілеспрямованого запланованого повторного оперативного втручання.
Вказівки з військово-польової хірургії
