Shtatzënia me anemi aplastike me klon PN. Hemoglobinuria paroksizmale e natës (PNH)

Shoqërohet me çrregullime të hematopoiezës– karakterizohet nga prania kursi akut dhe përkeqësim të shpejtë të mirëqenies së përgjithshme të pacientit. Shkaku është një mangësi në sistemin hematopoietik, e cila zhvillohet për shkak të sëmundjeve të mëparshme dhe të komplikuara me përdorimin e medikamenteve të fuqishme.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës është një patologji e rëndë e fituar e grupit të anemive hemolitike. Sëmundja Marchiafava-Miceli ose sëmundja Strübing-Marchiafava, emra të tjerë të kësaj patologjie, shkakton shkatërrimin e rruazave të kuqe të gjakut. Sëmundja është shumë e rrallë, për 500 mijë banorë mund të shfaqet 1 person me këtë patologji.

Për të mos u shqetësuar për zhvillimin komplikime të mundshme dhe pasojat e patologjisë, duhet të dini se çfarë përfaqëson diagnoza e hemoglobinurisë paroksizmale të natës, simptomat dhe trajtimi i patologjisë.

Shkaqet e hemoglobinurisë

Siç u përmend më lart, hemoglobinuria paroksizmale e natës është një sëmundje shumë e rrallë, për më tepër, patologjia gjendet më shpesh tek njerëzit e moshës 20 deri në 40 vjeç. Janë të njohura edhe rastet e zhvillimit të sëmundjes në pleqëri ose tek fëmijët praktikë mjekësore, por pjesa e tyre është një përqindje e papërfillshme.

Shkaku i hemoglobinurisë paroksizmale të natës (PNH) konsiderohet të jetë një reaksion mutacion i gjenit të qelizave staminale (PIG-A), i cili është një përbërës i kromozomit X në palcën e eshtrave, në përgjigje të ndikimit të faktorëve ndikues të paidentifikuar. Disa burime pohojnë se arsyet që shkaktojnë mutacionin e gjenit janë të panjohura.

Të tjerë argumentojnë se hemoglobinuria mund të zhvillohet në sfondin e sëmundjeve infektive, pneumonisë, lëndimeve, dehjes, hipotermisë dhe djegieve, madje edhe stres të rëndë fizik.

Por ende nuk është krijuar një mendim unanim për etiologjinë e patologjisë.

U zbulua një lidhje e qartë midis zhvillimit të diagnozës së hemoglobinurisë paroksizmale të natës si simptomë e patologjive shoqëruese. Studimet mjekësore kanë vërtetuar se PNH zhvillohet si pasojë e anemisë aplastike dhe patologjive të tjera të sistemit vaskular në 30% të rasteve.

Një argument i njohur është se edhe një qelizë e mutuar mund të çojë në zhvillimin e një forme të rëndë të gjendje patologjike. Gjatë formimit të qelizave të kuqe të gjakut, që ndodhin në palcën e eshtrave, qelizat burimore ndahen, piqen dhe lëshohen në qarkullimin e gjakut. Një gjen i modifikuar ndahet në një çift tjetër, dhe ata në një çift tjetër, etj. Kjo do të thotë, një qelizë vetë-përsëritet, duke e mbushur gradualisht gjakun me qeliza të kuqe të dëmtuara.

Thelbi i dëmtimit të qelizave të kuqe të gjakut është një membranë proteinike jo e plotë ose e munguar, e cila shërben për të mbrojtur qelizat nga sistemi imunitar. Në defektin më të vogël në qelizë, imuniteti i trupit e shkatërron atë, duke rezultuar në një diagnozë të tillë si shkatërrimi intravaskular i qelizave të kuqe të gjakut, i cili karakterizohet nga lëshimi i hemoglobinës së pastër në gjak.

I njëjti proces ndodh në aneminë hemolitike kronike, prandaj hemoglobinuria paroksizmale e natës është analoge e saj ose, siç pretendojnë shpesh mjekët, forma akute e fituar. Dallimi kryesor dhe i vetëm midis këtyre patologjive është parimi i zhvillimit të tyre.

Anemia hemolitike është patologji kongjenitale, hemoglobinuria – e fituar. Defekti i qelizave të kuqe të gjakut mund të shtrihet edhe në elementë të tjerë të ngurtë të lëngut vaskular: leukocitet dhe trombocitet.

Simptomat e hemoglobinurisë së natës

Simptomat e sëmundjes Marchiafava-Micheli varen nga klasifikimi shkakor i patologjisë. Siç u konstatua, sëmundja mund të jetë e pavarur, sipas kësaj, dallohet forma idiopatike e PNH. Për shkak të zhvillimit të patologjisë në sfondin e anemisë aplastike, hemoglobinuria paroksizmale e natës merr formën e një sindromi. Forma më e rrallë konsiderohet forma idiomatike e PNH, e cila shfaqet në sfondin e hipoplazisë hematopoietike.

Është e pamundur të identifikohen simptoma të dallueshme për çdo formë të sëmundjes, pasi ajo është shumë e ndryshueshme. Ecuria e sëmundjes mund të jetë nga jashtë asimptomatike; në këtë rast, patologjia mund të identifikohet vetëm përmes diagnozës laboratorike. Pacientë të tjerë përjetojnë sindromë të rëndë anemike.

Në përgjithësi, është e mundur të përcaktohet një përgjithësim i vogël i të gjitha manifestimeve të mundshme të hemogloburisë së natës, duke nxjerrë në pah pamjen kryesore simptomatike.

• Procesi i hemolizës (shkatërrimi i qelizave të kuqe të gjakut dhe hemoglobinës) ndodh kryesisht gjatë natës (hemoglobinuria e natës), prandaj, kur urinoni në mëngjes, ngjyra e urinës do të marrë një nuancë kafe të errët. Gjatë ditës dhe koha e mbrëmjes asnjë shenjë e tillë nuk vërehet.
• Për shkak të uljes sasiore të rruazave të kuqe të gjakut, vërehet sindroma anemike. Shfaqjet e saj lidhen drejtpërdrejt me uria nga oksigjeni organeve dhe indeve. Prandaj, pacienti mund të përjetojë dhimbje koke, marramendje, njolla të zeza që ndezin para syve, dobësi e përgjithshme, lodhje, sulme të anginës etj.

• Nëse ndodhin sëmundje shoqëruese infektive, gjakderdhje, aktivitet fizik etj., mund të zhvillohet një krizë hemolitike, e cila manifestohet. kërcim i mprehtë sasia e hemoglobinës në lëngun vaskular, si dhe keqtrajtimi i rëndë, ethe, dhimbje kockash, verdhëza e lëkurës dhe splenomegali e moderuar (shpretkë e zmadhuar).
• Hemoglobinuria shoqërohet me një shkelje të përqendrimit të oksidit nitrik në plazmë, i cili, si në sfondin e krizave ashtu edhe në rastet e rënda të patologjisë, shkakton mosfunksionim erektil te meshkujt.
• Për shkak të një defekti të trombociteve ( qelizat e gjakut, përgjegjës për mpiksjen e gjakut), mund të shfaqen mpiksje gjaku, të cilat më së shpeshti vërehen në vena. I njëjti proces mund të shkaktohet nga një substancë që çlirohet kur shkatërrohen qelizat e ngurta të gjakut. Ajo thërret mpiksje e shtuar lëngu vaskular, i cili përcakton prirjen për formimin e trombit. Shkelje të tilla mund të çojnë në përfundim fatal.

Simptomat më të dallueshme të hemoglobinurisë paroksizmale të natës mund të merren përmes diagnozës laboratorike. Studimet do të tregojnë nivelin e hemoglobinës në gjak, gjendjen e qelizave, praninë e trombopenisë dhe nivelin e hekurit dhe elementëve të tjerë gjurmë, etj. Një diagnozë e plotë dhe e saktë e hemoglobinurisë kërkon shumë kohë, pasi kjo sëmundje mund të të fshihen me kujdes nën maskën e patologjive të tjera.

Prandaj, më së shumti në mënyrë racionale zbulimi në kohë Sëmundja Marchiafava-Miceli do të kërkojë ekzaminime të rregullta parandaluese.

Trajtimi i hemoglobinurisë paroksizmale të natës

Periudha e zbulimit të hemoglobinurisë paroksizmale të natës përcakton të nevojshme metodat e shërimit dhe vendos një prognozë për përfundimin e patologjisë, e cila në shumicën e rasteve është e pafavorshme. Kjo ndodh për shkak të mungesës së një shkaku specifik të zhvillimit dhe pamundësisë së eliminimit të tij. Prandaj, nuk ka një metodë specifike trajtimi për PNH.

Të gjitha masat terapeutike kanë për qëllim eliminimin e manifestimeve simptomatike. I vetmi në mënyrë efektive çlirim i plotë nga qelizat e mutuara është një transplant i palcës së eshtrave të kuqe (vendi ku formohen qelizat e gjakut).

Me zhvillimin e një krize hemolitike, një formë akute e hemolizës, pacientit i përshkruhen transfuzione të shumta të qelizave të kuqe të gjakut. Mund të ketë 5 ose më shumë transfuzione të tilla. Numri i procedurave dhe shpeshtësia e tyre përcaktohen nga teste të përsëritura dhe kryhen gjatë shumëzimit të radhës të rruazave të kuqe të dëmtuara.

NË në raste të rralla Shpretka hiqet. Shenjat që çojnë në splenektominë përfshijnë një zgjerim të mprehtë të organit dhe zhvillimin e një infarkti.

Masat terapeutike të mbetura konsistojnë në marrjen e llojeve të ndryshme të barnave që lehtësojnë rrjedhën e patologjisë. Drogat kryesore janë barnat nga grupet hormonet steroide, citostatikët, si dhe preparatet e hekurit dhe acidit folik.

Nerobol

Gjëja më e zakonshme që mjekët përshkruajnë për të luftuar manifestim simptomatik për hemoglobinurinë paroksizmale të natës është ilaçi Nerobol. Kjo ilaç hormonal grupe steroid anabolikë. Veprimi i ilaçit drejtohet:

• për të stimuluar sintezën e proteinave në trupin e pacientit, e cila mungon në membranën e dëmtuar të qelizave të kuqe të gjakut;
• ka një efekt të dobishëm në metabolizmin e azotit;
• vonon ekskretimin e kaliumit, squfurit dhe fosforit, të cilat janë të nevojshme për sintezën normale të proteinave;
• provokon rritje të fiksimit të kalciumit në kocka.

Pas marrjes së kësaj bar pacienti ndjen një rritje të oreksit, një rritje intensive në masë muskulore, kalcifikimi i përshpejtuar i kockave, si dhe një gjendje shumë më e mirë e përgjithshme e trupit.

Përdorimi i barit fillon me 10 g, duke u rritur gradualisht në 30 g në 1-2 doza në ditë. Për fëmijët, doza e barit është 1 tabletë çdo ditë tjetër, në forma të rënda çdo ditë. Kursi i terapisë me Nerobol është nga 2 deri në 3 muaj.

Pas ndërprerjes së përdorimit të barit, shumë pacientë përjetojnë hemolizë të shtuar.

Përdorimi i Nerobol mund të kryhet në mënyrë rigoroze siç përshkruhet nga mjeku që merr pjesë.

Heparina

Heparina është një antikoagulant i drejtpërdrejtë - një mjet për të penguar koagulimin e gjakut. Për hemoglobinurinë paroksizmale të natës, është përshkruar për të parandaluar mpiksjen e gjakut, të cilat ndërlikojnë rrjedhën e sëmundjes.

Doza dhe shpeshtësia e administrimit janë plotësisht të individualizuara, në varësi të kompleksitetit të patologjisë dhe rrezikut të mpiksjes së gjakut në enët.

Në fund të kursit të heparinës, mjeku përshkruan antikoagulantë veprim indirekt për të mbajtur nivele normale të koagulimit.

Eculizumab është një ilaç që përbëhet nga antitrupa njëkanalësh të humanizuar. Parimi i veprimit të ilaçit është ndalimi i hemolizës intravaskulare dhe kundërveprimi i drejtpërdrejtë i komplementit të gjakut. Si rezultat, shkatërrimi natyror i qelizave të kuqe të gjakut me defekt nga sistemi imunitar i trupit ndalon.

Ky ilaç është ilaçi më i shtrenjtë në botë. Mekanizmi i veprimit dhe zhvillimit të tij pasojat e mundshme aplikimet nuk janë studiuar mjaftueshëm.

Suplementet e hekurit dhe acidit folik

Nëse ka shqetësime në funksionimin e palcës së eshtrave të kuqe, shfaqet një mungesë hekuri dhe acidi folik, të cilat janë të nevojshme për hematopoiezën normale. Terapia terapeutike për PNH përfshin marrjen e preparateve të këtyre mikroelementeve për të kompensuar humbjet patologjike.

Doza dhe mënyra e marrjes së ilaçit përcaktohet nga mjeku që merr pjesë. Më shpesh të përshkruara janë Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls etj. Këto barna përmbajnë një kompleks mikroelementësh të nevojshëm për krijimin normal të grimcave të ngurta të gjakut në palcën e kuqe të eshtrave.

Mbështetja e mëlçisë

Terapia e intensifikuar në luftën kundër hemoglobinurisë paroksizmale të natës ka një efekt të fortë në mëlçi. Në mungesë të terapisë mbështetëse për mëlçinë, ajo thjesht mund të dështojë. Prandaj, është e rëndësishme të merren barna hepatoprotektive. Këto mund të jenë barnat e mëposhtme:

• Maxar;
• Heptral;
• Karsil.

Përveç kësaj, ekziston linjë e tërë produkte që ndihmojnë në rivendosjen e qelizave të mëlçisë. Këto përfshijnë kungull, kajsi të thata, leshterik, vaj ulliri, produkte qumështi dhe shumë më tepër. Gjëja kryesore është, në momentet e dobësimit të mëlçisë, mos e përkeqësoni atë me ushqime të padëshiruara.

Pas identifikimit të sëmundjes, mjekët japin parashikime të pasakta. Statistikat thonë se pas diagnozës, pacienti mund të jetojë me terapi mirëmbajtjeje për rreth 5 vjet.

Për shkak të origjinës së panjohur të sëmundjes dhe pasigurisë për shkaqet e zhvillimit të saj, hemoglobinuria paroksizmale e natës nuk mund të parandalohet.

konkluzionet

Sëmundja Marchiafava-Miceli ose hemoglobinuria paroksizmale e natës është një sëmundje serioze që edhe me kujdes intensivçon në vdekje. E vetmja shërim i mundshëm është transplantimi i palcës së eshtrave të kuqe, në të cilën formohen qelizat e gjakut. Për më tepër, patologjia përfshin zhvillimin e sëmundjeve shoqëruese, të cilat nuk janë më pak të rrezikshme për gjendjen e pacientit.

Prandaj, mjekët njëzëri deklarojnë se mënyra më e mirë për të parandaluar çdo patologji është t'i nënshtroheni rregullisht një ekzaminimi të plotë mjekësor. Është e mundur që nëse sëmundja është vetëm në fazën e formimit, ajo mund të hiqet përgjithmonë. Me të tilla sëmundje të rënda, çështja kryesore është koha. Duhet të kujdeseni për veten dhe trupin tuaj.

Në këtë grup pacientësh nuk ka prirje familjare për anemi, nuk ka anomali kongjenitale shoqëruese dhe nuk ka çrregullime në periudhën neonatale. Anemia aplastike mund të ndodhë në çdo moshë tek fëmijët dhe të rriturit dhe ndonjëherë mund të shoqërohet me dehje specifike ose infeksion, por shpeshherë nuk vërehet një lidhje e tillë dhe më pas anemia konsiderohet “idiopatike”.

Disa medikamente, të tilla si 6-merkaptopurina, metotreksati, ciklofosfamina dhe busulfan, kanë një aftësi të parashikueshme, të varur nga doza për të shtypur palcën e eshtrave. Nëse ky depresion vazhdon, do të çojë në aplazi të palcës kockore, e cila zakonisht zgjidhet shpejt pas ndërprerjes së barit. Këto medikamente dëmtojnë qelizat normale të palcës kockore përmes të njëjtit mekanizëm që pengojnë rritjen e qelizave të leuçemisë. Parimet biokimike veprimet e tyre janë studiuar mjaft mirë. Kjo kategori bën gjithashtu pjesë dëmtimi nga rrezatimi palca e eshtrave.

Medikamente të tjera, si kinina, kloramfenikoli, fenilbutazoni dhe antikonvulsantët e përdorur në doza normale terapeutike, mund të shkaktojnë aplazi të thellë të palcës kockore në një numër shumë të vogël njerëzish dhe kjo aplazi nuk mund të parashikohet paraprakisht. Shpesh është i pakthyeshëm dhe afërsisht gjysma e pacientëve vdesin. Në këtë kategori hyn edhe intoksikimi me insekticide si DDT dhe disa tretës organikë. Shpesh është e paqartë nëse anemia mund të lidhet me një mjekim të caktuar. Kusht i domosdoshëm për një lidhje të tillë është marrja e medikamenteve brenda 6 muajve të fundit. Më i njohuri dhe më i studiuari prej tyre është kloramfenikoli. Ky medikament është në krye të listës së agjentëve etiologjikë të njohur në grupin e pacientëve me anemi aplastike të fituar të përshkruar nga Scott et al., dhe në të njëjtat grupe të fëmijëve të sëmurë nga Shahidi. Gurman vëzhgoi 16 raste në Sidnei gjatë 8 viteve në të cilat sëmundja besohej të ishte e lidhur me përdorimin e kloramfenikolit. Incidenca absolute e anemisë aplastike të fituar fatale në popullatat pa ekspozim të njohur ndaj ndonjë medikamenti të rrezikshëm dhe ekspozim të njohur ndaj një sërë medikamentesh, duke përfshirë kloramfenikolin.

Trajtimi me kloramfenikol rrit gjasat e zhvillimit të anemisë aplastike me 13 herë, por është gjithashtu e qartë se kjo rritje është e vogël. Për medikamente të tjera rreziku është edhe më i ulët. Megjithatë, Komiteti i Sigurisë së Barnave në Mbretërinë e Bashkuar rekomandon që për të gjitha sëmundjet, përveç etheve tifoide dhe meningjitit heemophilus influenza, kloramfenikoli duhet të përdoret sistematikisht vetëm pasi testet e kujdesshme klinike dhe zakonisht laboratorike kanë treguar se një antibiotik tjetër nuk do të jetë i mjaftueshëm. Asnjëherë nuk duhet përdorur sistematikisht për një infeksion të thjeshtë.

Mekanizmi i zhvillimit të anemisë aplastike nën ndikimin e kloramfenikolit është i paqartë. Shfaqja e anemisë aplastike nuk lidhet me dozën ose kohëzgjatjen e trajtimit dhe as nuk mund të shpjegohet me ekskretim të pamjaftueshëm te individët e ndjeshëm. In vitro, frenimi i sintezës së acidit nukleik në qelizat normale të palcës kockore mund të demonstrohet, por vetëm në përqendrimet e barit që tejkalojnë ato të përdorura in vivo. Është sugjeruar që sasi të vogla të kloramfenikolit mund të konsumohen në qumështin e lopëve të trajtuara për mastitin dhe se këto sasi të vogla mund të sensibilizojnë palcën e eshtrave ndaj dozave terapeutike të mëvonshme. U supozua gjithashtu se ekziston një sinergjim ende i pazbuluar me medikamente të tjera, të cilat ndoshta janë të padëmshme nëse përdoren vetëm. Në diskutimin e etiologjisë së aplazisë vdekjeprurëse pancitopenike të shkaktuar nga kloramfenikoli, duhet të theksohet se një pjesë e konsiderueshme e pacientëve që marrin këtë mjekim përjetojnë një shtypje krejtësisht të ndryshme, të kthyeshme dhe të varur nga doza e palcës kockore. Në 10 nga 22 pacientë që merrnin kloramfenikol, u gjetën vakuola të shumta të mëdha në eritroblastet e hershme të palcës kockore, e cila shpesh shoqërohej me një rënie të numrit të qelizave të kuqe të gjakut dhe retikulociteve. Këto ndryshime zhduken një javë pas ndërprerjes së mjekimit. Zhvillimi i tyre duket se lehtësohet nga rritja e dozave, vonesa në pastrimin e plazmës dhe eritropoeza e përshpejtuar. Të njëjtat vakuola mund të shihen me mungesë të fenilalaninës ose riboflavinës.

Në lidhje me etiologjinë e aplazive të tjera të shkaktuara nga medikamentet, ka pasur gjithmonë një tundim për të supozuar veprimin e mekanizmave imunitarë, ndoshta të tillë si një ilaç - hapten. Megjithatë, këto mekanizma nuk janë demonstruar kurrë. Vetëm në një situata klinike, përkatësisht në sëmundjen grafit kundër strehuesit në imunologjikisht të paaftë foshnjat të cilët kanë marrë transfuzione, u vërtetua origjina imunologjike e anemisë aplastike. Zhvillimi i një reaksioni të rëndë anafilaktoid pas riekspozimit aksidental ndaj DDT në një pacient të ndjeshëm sugjeron gjithashtu një mekanizëm imunitar. Newwig propozoi tre shpjegime për aplazinë e shkaktuar nga medikamentet: a) direkte dhe efekt toksik në qelizat e palcës kockore, për shembull, pas ekspozimit kronik profesional ndaj benzenit; b) alergji e vërtetë, manifestimet e të cilave ndodhin shpejt pas kontaktit me një dozë të vogël; c) kontakti i zgjatur me doza të mëdha, pra "alergji me dozë të lartë". Kjo është forma më e zakonshme. Autori e shpjegon këtë kryesisht me dëmtimin e membranave qelizore. Mund të dyshohet gjithashtu për një predispozitë gjenetike, siç tregohet nga një rast i diskrazisë së gjakut pas ekspozimit ndaj kloramfenikolit në binjakë identikë. Botuar së fundmi rishikoni artikujt mbi aneminë aplastike të Newwig të shkaktuar nga medikamentet në revistën "Lancet".

Probleme të ngjashme lindin në lidhje me një infeksion viral që i paraprin zhvillimit të anemisë aplastike. Ky fenomen është studiuar mirë në hepatitin infektiv. Anemia aplastike u zhvillua në 5 pacientë të moshës 4 deri në 19 vjeç 1-7 javë pas fillimit të hepatitit. Një numër rastesh të ngjashme janë përshkruar, duke përfshirë 3 raste nga Schwartz et al. Këta autorë vunë re se në hepatitin infektiv shpesh ka një ulje të përkohshme të numrit të granulociteve, trombociteve dhe hemoglobinës dhe se ndryshimet progresive që çojnë në aplazi të palcës kockore në një numër shumë të vogël pacientësh mund të përfaqësojnë një vazhdim të të gjithë procesit, ndoshta në varësi të predispozicion gjenetik. Këtu mund të shihni një analogji me dehjen me kloramfenikol. Pancitopenia me hipoplazi kalimtare të palcës së eshtrave është përshkruar gjithashtu në lidhje me një numër infeksionesh të shkaktuara nga viruset ARN, duke përfshirë viruset e rubeolës dhe mikroviruset e gripit, viruset e parainfluencës, shytat dhe viruset e fruthit. Dy infeksione eksperimentale virale në minj, d.m.th., MVH-3 dhe shtami Trinidad i encefalitit të kuajve venezuelas, shkaktojnë pancitopeni dhe hipoplazi të palcës kockore, dhe virusi mund të kultivohet nga palca e eshtrave. Ashtu si me shkaqet e tjera të anemisë aplastike, supozohet një proces autoimun.

Përafërsisht në gjysmën e rasteve të anemisë aplastike të fituar, nuk mund të gjendet histori e infeksionit të mëparshëm serioz ose ekspozimit ndaj agjentëve toksikë. Wolf publikoi një material të madh, duke përfshirë 334 raste të pancitopenisë së fituar dhe në 191 raste, pra 57,2%, anemia u njoh si idiopatike.

Në materialin e Gurman-it, numri relativ i pacientëve me anemi idiopatike ishte më i vogël, pra 28 nga 104, që vuanin nga aplazia e fituar. Në 5 nga 17 raste sipas Shahidit dhe në 5 nga 9 raste sipas Desposito, anemia ishte idiopatike. Nuk dihet ende nëse sëmundjet në këto raste shkaktohen nga infeksioni me një virus të paidentifikuar. Të paktën disa nga rastet idiopatike duket se ndahen në grup i veçantë, e cila mund të quhet preleukemia ose leuçemia në fazën aplastike.

Mehlhorn et al përshkruajnë 6 fëmijë të cilët u diagnostikuan me prova të forta dhe të padiskutueshme të anemisë aplastike midis moshës 1 vit 11 muaj dhe 6 vjeç, por të gjithë këta fëmijë zhvilluan më pas leuçeminë limfoblastike akute në 9 javë deri në 20 muaj. Këta 6 pacientë kishin një tipar i përgjithshëm- më shpejt se zakonisht, efekt terapeutik krahasuar me aneminë aplastike në terapi fillestare kortikosteroidet. Gurman vuri në dukje të njëjtën gjë, dhe ne gjithashtu e vumë re këtë efekt në një rast në të cilin leuçemia akute limfoblastike u zhvillua pas 3 muajsh. Kjo përgjigje e shpejtë e pancitopenisë ndaj trajtimit vetëm me kortikosteroide është dukshëm e ndryshme nga mungesa e zakonshme e përgjigjes në rastet e tjera të anemisë aplastike. Duhet të theksohet se është përshkruar një transformim i ngjashëm leuçemik i anemisë aplastike të shkaktuar nga benzeni dhe kloramfenikoli.

Simptomat e anemisë aplastike të fituar

Newman et al përshkruan 14 fëmijë me pancitopeni idiopatike dhe vunë në dukje se, përveç tre shenjave kryesore - anemisë, etheve dhe purpurës, ka të rëndësishme shenja negative d.m.th. mungesa e hepatosplenomegalisë, limfadenopatisë, ulcerave orale dhe verdhëzës. Megjithatë, mund të vërehet purpura e mukozës së gojës dhe gjakderdhja nga mishrat e dhëmbëve. Ndonjëherë mund të ketë limfadenopati inflamatore të shoqëruar me sepsë lokale.

Nëse një fëmijë zhvillon urinë të kuqe, duhet të supozohet zhvillimi i hemoglobinurisë paroksizmale të natës.

Diagnostifikimi laboratorik

Aminaciduria, e vërejtur afërsisht në gjysmën e pacientëve me formë konstitucionale, mungon dhe nuk ka vonesë në moshën kockore.

Më shumë se gjysma e pacientëve të rritur që vuajnë nga kjo sëmundje kanë limfopeni dhe hipogamaglobulinemi me nivele nënnormale të IgG.

Hemoliza e shoqëruar, duke përfshirë hemoglobinurinë paroksizmale të natës. Disa pacientë me anemi aplastike kanë një jetëgjatësi të shkurtuar të qelizave të kuqe të gjakut. Kjo sugjeron që defekti i eritrociteve ndonjëherë nuk është vetëm sasior, por edhe cilësor. Në këtë rast, mund të vërehet sekuestrim i shtuar në shpretkë. Retikulocitoza, e cila duhet të jetë e pranishme, zakonisht përjashtohet për shkak të aplazisë së palcës kockore. Në disa raste, përmbajtja e haptoglobinës zvogëlohet. Një nga shkaqet e hemolizës në këtë sëmundje është sindromi i pazakontë kombinime të hemoglobinurisë paroksizmale të natës (PNH) dhe anemisë aplastike. Ky sindrom duhet të supozohet kur një pacient me anemi aplastike ka rritje të bilirubinës ose retikulocitozë spontane. Diagnoza konfirmohet nga një test i hemolizës së serumit acid (ASH) për PNH, si dhe nga testet për hemosiderinuria. Në disa raste, PNH mund të zbulohet vetëm duke ekzaminuar popullatën më të ndjeshme të rruazave të kuqe të gjakut, d.m.th., retikulocitet dhe qelizat e reja të kuqe të gjakut, të marra nga tubimi me kujdes i shtresës poshtë mpiksjes leukocite-trombocitare pas centrifugimit të 20-35 ml gjak në. 500 G.

Në mënyrë tipike, në këtë sindrom, PNH zbulohet në sfondin e anemisë aplastike, shpesh pasi eritropoeza është restauruar në një masë të caktuar. Në disa raste, është vërejtur sekuenca e kundërt, d.m.th., dështimi i rëndë ose fatal i palcës kockore të zhvilluar në sfondin e PNH. Lewis dhe Days testuan sistematikisht të gjithë pacientët e tyre me anemi aplastike dhe zbuluan se 7 nga 46 (15%) kishin kritere laboratorike për PNH. 2 prej tyre më pas zhvilluan një pamje tipike të PNH. Duke iu qasur kësaj çështje nga një këndvështrim tjetër, autorët zbuluan se të paktën 15 nga 60 pacientë me PNH fillimisht kishin shenja të aplazisë. Në mënyrë tipike, PNH është një sëmundje e meshkujve të rritur. Megjithatë, forma që shfaqet me aplazinë me sa duket shfaqet në më shumë në moshë të re dhe mund të prekë fëmijët. Gardner vëzhgoi 11 pacientë të tillë, duke përfshirë 6 deri në 25 vjeç, 2 pacientë ishin 7 dhe 9 vjeç. Këta të dy ishin djem. Anemia aplastike e tyre zgjati 2 vjet e 5 vjet para diagnozës së PNH.

Një tipar interesant i kësaj sindrome të kombinuar është se anemia aplastike mund të jetë e tipit Fanconi, mund të merret pas kontaktit me kloramfenikol, qetësues, insekticide, herbicide dhe substanca të tjera ose mund të jetë idiopatike. Lewis dhe Days besojnë se marrëdhënia kryesore është midis aplazisë së palcës kockore dhe PNH, jo midis faktorët etiologjikë, duke shkaktuar dëmtime të palcës së eshtrave dhe PNH. Të dy këta autorë, si dhe Gardner dhe Bloom, sugjerojnë se gjatë periudhës së aplazisë, ndodh një mutacion somatik i qelizave staminale të palcës kockore, i cili çon në shfaqjen e një kloni dytësor. qelizat e kuqe patologjike, e qenësishme në PNH, të cilat fillojnë të prodhohen gjatë rigjenerimit të mëvonshëm të palcës kockore. Duhet shtuar se megjithëse defekti karakteristik në PNH është i përqendruar në eritrocite, edhe granulocitet janë të alteruara. Metoda e "dritares së lëkurës" tregon një ulje të aktivitetit dhe aktivitetit të tyre fagocitar fosfataza alkaline. Në të kundërt, në aneminë aplastike të pakomplikuar, aktiviteti i fosfatazës alkaline në granulocite zakonisht rritet.

Mjekimi

Masat mbështetëse përfshijnë gjithashtu transfuzionet e gjakut ndërsa anemia është mjaft e rëndë për të shkaktuar simptoma, zakonisht në një nivel hemoglobine prej 4-6 g%. Masa e qelizave të kuqe të gjakut përdoret jo vetëm për trajtimin e gjakderdhjes së dukshme, dhe duhet të përpiqet të rrisë nivelin në 8-9 g%. Më shumë nivel të lartë hemoglobina çon në një frenim më dramatik të eritropoezës. Gjakderdhja trombocitopenike trajtohet me infuzione të shpejta të plazmës së pasur me trombocitet ose koncentrateve të trombociteve (4 njësi/m2). Injeksione intramuskulare duhet shmangur. Gjatë të gjitha procedurave duhet të respektohet asepsia strikte dhe infeksionet duhet të trajtohen fuqishëm me antibiotikë baktericid. Meqenëse neutropenia është zakonisht veçanërisht e rëndë në format e fituara të anemisë aplastike, gjatë fazës neutropenike mund të përdorni një regjim të veçantë neutropenik: shpëlarje e gojës me një tretësirë ​​0.1% të hibitanit 4 herë në ditë pas ngrënies (i bërë nga antiseptik i pastër pa detergjentë dhe ngjyra. ); lubrifikimi i vrimave të hundës me pomadë naseptine 3 herë në ditë; banjë e përditshme. Lubrifikoni mishrat e dhëmbëve me xhel 1% hibitan 2 herë në ditë (në vend që të lani dhëmbët). Kur pacientët janë në spital, një lloj izolimi me një barrierë të kthyeshme është i nevojshëm për të zvogëluar rrezikun e infektimit nga mikroflora spitalore. Terapia sistemike profilaktike me antibiotikë duhet të shmanget plotësisht pasi rrit ndjeshmërinë ndaj infeksioneve mykotike dhe rezistente ndaj antibiotikëve. Një infeksion fillestar mund të shfaqet si një tendencë e shtuar për gjakderdhje. Gjatë infeksionit, jo vetëm zvogëlohet numri i trombociteve, por edhe tendenca hemorragjike rritet me numri i dhënë trombocitet.

Androgjenet. Terapia specifike androgjenet + kortikosteroidet kryhet në të njëjtën mënyrë si për format konstitucionale, d.m.th., oksimetaloni nga goja - 4-5 mg/kg në ditë + prednizolon 5 mg 2 herë në ditë tek fëmijët me peshë deri në 20 kg, 5 mg 3 herë në ditë. për peshën trupore nga 20 deri në 40 kg dhe 4 herë në ditë për peshën trupore më shumë se 40 kg. Dallimi është se me format e fituara të anemisë, efekti arrihet në një përqindje më të vogël të pacientëve, përgjigja ndaj trajtimit është më e ngadaltë, por remisioni në pacientët e nënshtruar ndaj trajtimit vazhdon pas tërheqjes së androgjenit dhe kortikosteroideve. Në aneminë Fanconi, dështimi i palcës kockore përsëritet me shpejtësi pas ndërprerjes së kësaj terapie. Madje u theksua se kjo rrethanë mund të përdoret në raste të vështira kur diferencohet forma e fituar nga ajo kushtetuese.

Rezultatet e para të trajtimit me androgjene dhe steroide ishin shumë mbresëlënëse. Nga 17 fëmijë me anemi aplastike të fituar (toksike në 12 raste, idiopatike në 5 raste), 10 kishin retikulocitozë persistente, e cila arriti kulmin në 5-15% pas 1-7 muajsh trajtim të kombinuar me androgjene dhe kortikosteroide. Nga këta fëmijë, 9 mbijetuan dhe nivelet e tyre të hemoglobinës u rritën më pas. Retikulocitoza kalimtare pa reaksione të tjera është vërejtur në 3 fëmijë. Mospërputhja midis kohës së fillimit të retikulocitozës dhe rritjes së hemoglobinës në këta pacientë u shpjegua me hemolizën. Përveç kësaj, qelizat e kuqe të gjakut, të cilat formohen në faza fillestare rigjenerimi i palcës kockore, hipokromik me nivel normal hekur në serum dhe rritje të përmbajtjes së protoporfirinës së lirë në eritrocite, gjë që tregon një bllokim qelizor në sintezën e hemoglobinës. Rritja maksimale e hemoglobinës është vërejtur 2-15 muaj pas fillimit të trajtimit me androgjen. Gjatë studimit të dinamikës së palcës së eshtrave në fazën e hershme të trajtimit, u gjetën grupe qelizat retikulare, të cilat maturohen dhe zhvillohen në lezione eritroide në ata pacientë që më pas zhvillojnë një përgjigje ndaj trajtimit. Në të gjithë pacientët me hemoglobinë të rritur, pati gjithashtu një rritje të numrit të qelizave të segmentuara në më shumë se 1500 për 1 μl, por përgjigja e trombociteve ishte më pak e theksuar dhe ato arritën vetëm 25,000-90,000 për 1 μl. Në mënyrë tipike, numri i neutrofileve të segmentuar u rrit më ngadalë se niveli i hemoglobinës, dhe numri i trombociteve u rrit edhe më ngadalë. Kohëzgjatja totale e trajtimit me androgjen në këta pacientë varionte nga 2 deri në 15 muaj; pas ndërprerjes së trajtimit, ata mbetën në remision për një kohë të pacaktuar. 2 pacientë që iu përgjigjën pozitivisht trajtimit kishin aplazi idiopatike dhe 8 kishin aplazi toksike. Nga pacientët që nuk u përgjigjën, 3 kishin forma idiopatike dhe 4 kishin forma toksike të aplazisë. Autorët sugjeruan që trajtim afatgjatë doza të larta të kortikosteroideve mund të dëmtojnë funksionin e palcës kockore për shkak të rritjes së sasisë së indit yndyror në palcën e eshtrave.

Desposito et al morën rezultate të ngjashme duke përdorur androgjene + steroid. Në 5 nga 9 fëmijë me anemi aplastike të fituar, ka pasur një përmirësim të theksuar hematologjik, i cili rezultoi i qëndrueshëm. 2 fëmijë kishin një formë idiopatike dhe 3 kishin një formë toksike. (Nga pacientët që nuk iu përgjigjën trajtimit, 3 kishin anemi idiopatike dhe 1 toksike.) U vunë re raporte të ngjashme kohore. Numri i trombociteve u rrit ndjeshëm vetëm 9-17 muaj pas fillimit të trajtimit dhe edhe atëherë ai arriti në vetëm 50,000 në një pacient dhe 100,000 për 1 μl në 2 pacientë, ndërsa hemoglobina dhe qelizat e segmentuara ishin normale. Mjekimi u ndërpre pas 7-11 muajsh; në 4 nga 5 pacientë, nivelet e hemoglobinës u ulën përkohësisht për 1-3 muaj. Pacientët u ndoqën për 1 deri në 3 vjet. Gjatë kësaj kohe ata nuk patën relapsa.

Sipas këtyre dy raporteve, një përgjigje pozitive u vu re në pak më shumë se gjysmën e fëmijëve dhe trajtimi ishte efektiv si në format idiopatike ashtu edhe në ato toksike të anemisë aplastike. Në mesin e pacientëve me forma toksike frekuenca e reaksioneve ishte ndoshta pak më e lartë.

Derisa u shfaq i fundit nga këta artikuj, ishte përshtypja se pacientët rrallë mbijetonin pa trajtim me androgjen. Rritja e mbijetesës së vërejtur në dy raportet më të fundit është për shkak të përparimeve në terapi simptomatike, duke përfshirë antibiotikët dhe transfuzionet e trombociteve. Në veçanti, materiali nga Hayne et al Botë e re në kurs natyror sëmundje dhe duket se mbush boshllëkun midis pacientëve të trajtuar me androgjene dhe atyre pa androgjene (në 30 nga 33 pacientë, etiologjia e anemisë ishte toksike dhe jo idiopatike, gjë që mund të shpjegojë prognozën më të favorshme). Gurman, në një përmbledhje të 104 fëmijëve të prekur me anemi aplastike të fituar nga Bostoni dhe Sydney, tregoi se shkalla e përgjithshme e mbijetesës ishte 34% me trajtim i kombinuar androgjenet dhe kortikosteroidet dhe 19% kur trajtohen vetëm me kortikosteroide ose me kujdes mbështetës.

Raportet më të reja, duke përfshirë rezultatet nga i njëjti Spital i Fëmijëve në Boston, janë më pak të kënaqshme. Vdekshmëria ishte 70-80% pavarësisht nga androgjenet, kortikosteroidet dhe kujdesi mbështetës. Kurba e mbijetesës është dyfazore. Shumë pacientë në fazat e hershme vdesin nga infeksionet dhe gjakderdhja brenda 6 muajve të parë. Aktualisht, efektiviteti i androgjenëve në pacientët me aplazi të rëndë të fituar është vënë në pikëpyetje.

Shenjat prognostike. Sipas punës së Gurman, prognoza duket të jetë më e keqe në aneminë aplastike pas infeksioneve, veçanërisht hepatiti infektiv, ose pas një kursi të shkurtër të kloramfenikolit. Prognoza është më e mirë në rastet idiopatike, si dhe në pacientët me anemi, e cila mund të shpjegohet me marrjen e antikonvulsantëve ose me kurse të përsëritura të kloramfenikolit. Është sugjeruar që palca e eshtrave të një fëmije që zhvillon anemi aplastike pas një kursi të shkurtër është shpesh më e depresuar se ajo e një fëmije pancitopenia e të cilit shkaktohet vetëm nga kurse të përsëritura mjekimi. Dihet se te fëmijët me hipocelularitet të rëndë të palcës kockore, një prognozë veçanërisht e rëndë tregohet nga numri i limfociteve në palcën e eshtrave më shumë se 85%, numri i neutrofileve më pak se 200 në 1 μl ose trombocitet më pak se 20,000. në 1 μl. Bazuar në këto të dhëna, Hamitt et al sugjeroi se aplazia e rëndë pas hepatitit duhet të konsiderohet si një tregues për transplantin e hershëm të palcës kockore për faktin se vetëm rreth 10% e pacientëve të këtij lloji mbijetojnë me terapi mirëmbajtjeje + androgjene dhe steroide.

Transplantimi i palcës së eshtrave. Për shkak të dështimit të trajtimeve me androgjen për aneminë e rëndë aplastike të fituar, studiuesit janë kthyer në mundësinë e transplantimit të palcës kockore. Pas infuzioneve intravenoze të palcës kockore nga binjakët identikë, në 5 nga 10 raste ka pasur shërim të shpejtë funksionet e palcës së eshtrave. Nëse donatorët binjakë identikë nuk janë të disponueshëm, një pengesë e madhe është refuzimi i mundshëm i graftit ose, nëse mbijeton, sëmundja e transplantit kundër pritësit. Megjithatë, midis vëllezërve dhe motrave normale, ka një në 4 shanse që të gjendet një dhurues histokompatibël, i përzgjedhur duke përdorur tipizimin HL-A dhe kulturën e përzier limfocitare për të identifikuar vendet e mbetura të histokompatibilitetit. Këto masa paraprake reduktojnë problemin e papajtueshmërisë së transplantatit, por nuk e zgjidhin plotësisht atë. Për të reduktuar ose eliminuar mundësinë e refuzimit, kërkohet terapi shtesë imunosupresive, siç është ciklofosfamidi me dozë të lartë para transplantit të palcës kockore dhe një kurs metotreksate pas transplantit. Përpara se ta provoni këtë masë terapeutike, është e nevojshme të kryhet terapi masive mbështetëse, duke përfshirë infermierinë e pacientit në një mjedis steril, transfuzionet e leukociteve dhe trombociteve gjatë ditëve të para kritike, si dhe prania e një ekipi mjekësor me përvojë të gjerë. Thomas et al përshkruajnë teknikën e mbledhjes, përpunimit dhe infuzionit të palcës kockore. 24 pacientë (përfshirë 8 nën 14 vjeç) me anemi aplastike të rëndë (14 raste anemi idiopatike, 4 raste të anemisë pas hepatitit, 4 - të shkaktuara nga medikamentet, 1 - Anemi PNH, 1 - Anemi Fanconi), të cilat nuk iu përgjigjën trajtimit konvencional, morën transplante nga vëllezërit e motrat identike në HL-A. Në 21 pacientë u vu re rigjenerim i shpejtë i palcës kockore, i cili në shumicën e rasteve, siç u vërtetua duke përdorur shënuesit gjenetikë, ishte për shkak të qelizave donatore. Në 4 pacientë transplanti u refuzua dhe ata vdiqën. Katër pacientë kanë vdekur nga sëmundja dytësore, 11 persona jetojnë me transplante funksionale. Periudha e vëzhgimit varionte nga 141 ditë në 823 ditë. Dhjetë pacientë u kthyen në normalitet imazh aktiv jeta. Këto rezultate, të marra nga një grup studiuesish nga Seattle, i shtynë të tjerët të përdorin këtë metodë. Në Fig. Figura 25 tregon rezultatin e transplantit të parë në MB, të kryer nga ekipi i transplantit të palcës kockore në Spitalin Royal Marsden. Ndoshta kështu do të shkojë trajtim të mëtejshëm pacientë individualë me shenja të dobëta prognostike kur kërkojnë ndihmë për herë të parë.

Lloje të ndryshme trajtimi. Në pacientët që janë refraktorë ndaj trajtimeve të tjera dhe kanë palcën e eshtrave qelizore, indikohet splenektomia. Megjithatë, efekti i pritshëm i këtij operacioni nuk u konfirmua nga analiza grup i madh raste, dhe duke qenë se splenektomia është mjaft e rrezikshme në këta pacientë trombocitopenikë, në përgjithësi nuk rekomandohet. Një përjashtim i mundshëm janë pacientët me një element të hemolizës dhe me sekuestrim të zbuluar të qelizave të kuqe të gjakut në shpretkë. Është vërtetuar se splenektomia rrit jetëgjatësinë e trombociteve në pacientët me aplazi që kanë pushuar së përfituari nga transfuzioni i trombociteve.

Për aneminë aplastike, është propozuar administrimi intravenoz i fitohemaglutininës, por të dhënat e mbledhura deri më sot nuk mbështesin supozimet për realizueshmërinë e kësaj metode. Mjekimi me hekur është i kundërindikuar, si dhe trajtimi me kobalt, i cili shkakton të përziera, të vjella dhe zmadhimin e gjëndrës tiroide. Acidi folik dhe vitamina B12 janë joefektive edhe te pacientët me ndryshime megaloblastike.

revistë për femra www.

Sëmundja Marchiafava-Miceli është një formë relativisht e rrallë e anemisë hemolitike të fituar.

Etiologjia. Një sëmundje klonale e shkaktuar nga një mutacion në gjenin PIG, i vendosur në kromozomin X. Si rezultat i mutacionit, pacientët humbasin aftësinë për të prodhuar një ankorim glikosilfosfatidilinozitol në membranën qelizore dhe shprehja e proteinave inaktivuese të komplementit të lidhura me GPI zvogëlohet, duke rezultuar në rritjen e ndjeshmërisë së qelizave ndaj komplementit. Një tipar karakteristik i eritrociteve të tilla është rritja e ndjeshmërisë ndaj ndryshimeve të pH në drejtimin acidik, prokoagulantëve, properdinës dhe komplementit. Këto karakteristika janë padyshim për shkak të një shkelje të strukturës së membranës së eritrociteve. Procesi i hemolizës bëhet konstant, por aktivizohet veçanërisht gjatë natës, i cili karakterizohet si nga aktivizimi i prokoagulantëve ashtu edhe nga një zhvendosje e pH në anën acidike. Kjo shpjegon hemoglobinurinë e natës. Studimet kanë treguar se një defekt në strukturën e membranës nuk ndodh vetëm në eritrocite, por edhe në leukocite dhe trombocitet, gjë që shkakton një ulje të numrit të tyre. Pavarësisht nga numri i reduktuar i trombociteve, ecuria e sëmundjes mund të ndërlikohet nga tromboza. Gjendja e hiperkoagulimit përcaktohet nga tromboplastina eritrocitare, e cila hyn në qarkullimin e gjakut gjatë shkatërrimit masiv të eritrociteve. Kryesisht retikulocitet, të pasura me prokoagulantë, i nënshtrohen hemolizës.

Pamja klinike. Sëmundja fillon gradualisht.Shfaqet dobësi, marramendje, gulçim gjatë ushtrimeve dhe dhimbje koke. Këto ankesa pasqyrojnë praninë e anemisë. Ankesat anemike kombinohen me shfaqjen e verdhëzës. Ecuria e sëmundjes është kronike. Krizat hemolitike janë më demonstruese. Gjatë një krize, gjendja e përgjithshme përkeqësohet, kryesisht për shkak të rritjes së anemisë. Nivelet e hemoglobinës mund të ulen me 30-50 g/l. Anemia është normokromike. Kriza mund të shoqërohet me dhimbje barku, të përziera dhe të vjella. Dhimbja e barkut duket se shkaktohet nga tromboza e enëve të vogla mezenterike. Karakteristike është edhe rritja e temperaturës së trupit dhe lëshimi i urinës së errët, veçanërisht në mëngjes. Hemosiderina dhe hemoglobina e lirë përcaktohen në urinë. Në kulmin e krizës, zbulohet proteinuria, një reaksion pozitiv Gregersen dhe detritus gjaku. Proteinuria shkaktohet nga hemoglobinuria. Mund të ketë dhimbje në pjesën e poshtme të shpinës për shkak të bllokimit të tubulave të veshkave. Me hemolizë të lehtë, hemoglobinuria nuk zhvillohet. Numri i leukociteve dhe trombociteve zvogëlohet. Gjatë ekzaminimit të palcës së eshtrave, acarimi i filizit eritroid tërheq vëmendjen. Nuk ka rritje të konsiderueshme të numrit të retikulociteve.

Krizat hemoglobinurike zëvendësohen nga një gjendje relativisht e qetë, në të cilën ulet shkalla e hemolizës. Sidoqoftë, restaurimi i plotë i figurës së gjakut periferik, si rregull, nuk ndodh. Niveli i hemoglobinës në pacientë të tillë, edhe gjatë faljes, rrallë i kalon 100 g/l. Përmbajtja e ulët e hemoglobinës dhe kombinimi me hiperbilirubineminë për shkak të bilirubinës së lirë konfirmon natyrën konstante të shkatërrimit të klonit patologjik të rruazave të kuqe të gjakut. Me kalimin e kohës, mëlçia dhe shpretka zmadhohen. Komplikimet në formën e kolelitiazës dhe ulcerave trofike të pjesës së poshtme të këmbës janë të mundshme.

Diagnoza e sëmundjes Marchiafava-Micheli bazohet në praninë e një pasqyre klinike karakteristike të sëmundjes dhe në rezultatet e testeve për rritjen e ndjeshmërisë së eritrociteve për të plotësuar në kushte optimale për aktivizimin e kësaj të fundit. Ky është testi Hem (serumi i dhuruesit si burim komplementi + qelizat e kuqe të gjakut të pacientit në pH 6.4), testi i saharozës (me shtimin e saharozës). Një analizë më e saktë është një studim me antitrupa monoklonale ndaj proteinave të ankoruara me GPI në sipërfaqen e qelizave të gjakut.

Mjekimi. Nuk ka trajtim patogjenetik për PNH. Baza e biskotave është infuzioni i qelizave të kuqe të gjakut të larë. Infuzion i gjakut të freskët ose rruazave të kuqe të përqendruara mund të provokojë një krizë hemolitike, shkaku i së cilës është ndjeshmëria e lartë e qelizave të kuqe të gjakut të pacientit ndaj proteinës properdin. Infuzion i një pezullimi të eritrociteve të ruajtura për më shumë se 7 ditë, d.m.th. me properdin të shkatërruar, është inferior në efektivitet ndaj përdorimit të eritrociteve të lara. Për të parandaluar trombozën, përdoren antikoagulantë indirekt. Përdorimi i steroideve nuk ndikon në rrjedhën e sëmundjes.

Hemoglobinuria është një term që kombinon disa lloje të gjendjeve simptomatike në urinë në të cilat shfaqet hemoglobina e lirë (Hb). Ndryshon strukturën e lëngut dhe e ngjyros atë me ngjyra nga rozë në pothuajse të zezë.

Kur vendoset, urina ndahet qartë në 2 shtresa: shtresa e sipërme nuk e humbet ngjyrën, por bëhet transparente, dhe pjesa e poshtme mbetet e turbullt, rrit përqendrimin e papastërtive dhe një sediment detriti bie në fund.

Me hemoglobinuri, përveç Hb, urina mund të përmbajë: methemoglobinë, hemoglobinë amorfe, hematinë, proteina, gips (hialine, granulare), si dhe bilirubinë dhe derivatet e saj.

Hemoglobinuria masive, duke shkaktuar bllokadë të tubulave renale, mund të çojë në akute insuficienca renale. Me rritjen kronike të zbërthimit të qelizave të kuqe të gjakut, mund të formohen mpiksje gjaku, më shpesh në veshka dhe mëlçi.

Shkaqet

Normalisht, hemoglobina e lirë tek një person i shëndetshëm nuk qarkullon në gjak, aq më pak në urinë. Treguesi normal konsiderohet zbulimi i gjurmëve të Hb vetëm në plazmën e gjakut.

Shfaqja e kësaj proteine ​​të frymëmarrjes në lëngun e gjakut - hemoglobinemia, vërehet pas hemolizës (shkatërrimit të qelizave të kuqe të gjakut) të shkaktuar nga një sërë sëmundjesh dhe faktorësh të jashtëm:

• komplikime gjatë transfuzionit të gjakut;
• ekspozimi ndaj helmeve hemolitike;
• anemi;
• shtatzënia;
• djegie të gjera;
• sëmundjet infektive;
• hemoglobinuria paroksizmale;
• hemorragji masive;
• hipotermi;
• lëndimet.

Sëmundjet, kushtet dhe faktorët e mësipërm duke shkaktuar pamjen hemoglobina në plazmë mund të çojë në shfaqjen e saj në urinë. Por, gjendja e hemoglobinurisë ndodh vetëm pasi të arrijë një përqendrim të caktuar. Para se të arrijë këtë prag (125-135 mg%), Hb nuk mund të kalojë barrierën renale dhe të hyjë në urinë.

Megjithatë, shfaqja e hemoglobinës në urinë mund të shkaktohet jo vetëm nga hemoglobinemia, por të ndodhë edhe si pasojë e tretjes së qelizave të kuqe të gjakut në të që shfaqen si pasojë e hematurisë. Kjo lloj hemoglobinurie quhet false ose indirekte.

Simptomat dhe diagnoza

Shenjat e hemoglobinurisë zhvillohen me shpejtësi - pas një ndryshimi në ngjyrën e urinës, lëkurën fitojnë një nuancë të zbehtë, të kaltërosh ose të verdhë. Shfaqet artralgjia - dhimbje dhe dhimbje "fluturuese" të kyçeve që nuk shoqërohen me ënjtje, skuqje ose kufizim të funksionit.

Një gjendje febrile, gjysmë delirioze, e shoqëruar me një rritje të papritur të temperaturës së trupit, mund të përkeqësohet nga sulmet e të përzierave dhe të vjellave. Mëlçia dhe shpretka janë zmadhuar, dhimbjet në veshka dhe/ose në pjesën e poshtme të shpinës janë të mundshme.

Gjatë diagnostikimit, është e nevojshme të përjashtohen kushte të tjera - hematuria, alkaptonuria, melaninuria, porfiria, mioglobinuria. Për të konfirmuar gjendjen e hemoglobinurisë, fillimisht kryhen teste për të përcaktuar se cilat grimca e ngjyrosin urinën me ngjyrë të kuqe - ngjyra ushqimore, qelizat e kuqe të gjakut apo hemoglobina.

Në varësi të ashpërsisë së simptomave dhe gjendjen e përgjithshme pacientin, zgjedh mjeku që merr pjesë ekzaminimet e nevojshme dhe sekuenca e tyre nga testet e mëposhtme laboratorike dhe metodat e diagnostikimit funksional:

• teste të përgjithshme klinike (hemogram) të urinës dhe gjakut;
• analiza biokimike e urinës;
• testi i sulfatit të amonit;
• analiza për përmbajtjen e hemosederinës dhe detritit në sediment;
• “test letre” – elektroforezë dhe imunoelektroforezë e urinës;
• bakteriuria – analiza bakterioskopike e sedimentit të urinës;
• koagulogramë (hemostaziogram) – studimi i koagulimit;
• testi Coombas;
• mielogrami (punksioni i palcës së eshtrave nga sternumi ose ilium);
• Ultratinguj i sistemit gjenitourinar;
• X-ray e veshkave.

Diferencimi i llojeve të hemoglobinurisë bazohet në ndryshimin e faktorëve të rëndësishëm.

Sëmundja Marchiafava-Miceli

Me hemoglobinurinë paroksizmale të natës, ka vështirësi dhe dhimbje në gëlltitje

Sëmundja Marchiafava-Miceli, ose me fjalë të tjera, hemoglobinuria paroksizmale e natës, është një anemi hemolitike e fituar e shkaktuar nga shkatërrimi i qelizave të kuqe të gjakut me defekt brenda enëve të gjakut. Kjo është një formë e rrallë e anemisë hemolitike (1:500,000), e diagnostikuar fillimisht midis moshës 20 dhe 40 vjeç.

Sëmundja Marchiafava-Micheli shkaktohet nga një mutacion somatik i një gjeni në kromozomin X në një nga qelizat burimore që është përgjegjëse për zhvillim normal membranat e qelizave të kuqe të gjakut, trombociteve dhe leukociteve.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës dallohet nga e veçanta, e veçantë vetëm për të, tipare karakteristike, të cilat përfshijnë një rritje të mpiksjes së gjakut, gjithashtu në rastin e rrjedhës së tij klasike, vini re:

• shkatërrimi i qelizave të kuqe të gjakut (Hb) ndodh gjatë gjumit;
• hemoliza spontane;
• zverdhje ose ngjyrim bronzi i lëkurës;
• vështirësi dhe dhimbje në gëlltitje;
• Niveli i hemoglobinës A - më pak se 60 g/l;
• leukopeni dhe trombocitopeni;
• rritja e numrit të formave të papjekura të qelizave të kuqe të gjakut;
• rezultat negativ i testit antiglobulin;
• Dhimbje të mundshme të barkut.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës shpesh mund të çojë në shqetësime në perceptimin dhe funksionin e trurit. Nëse simptomat injorohen dhe nuk ka trajtim adekuat, shfaqet tromboza, e cila në 40% të rasteve shkakton vdekjen.

Për të sqaruar diagnozën e sëmundjes Marchiafava-Micheli, përdoren teste shtesë - citofluorimetria e rrjedhës, testi i Hemit (testi i acidit) dhe testi i Hartman (testi i saharozës). Ato përdoren për të përcaktuar mbindjeshmëria PNH-qelizat e kuqe të gjakut me defekt, që është karakteristikë vetëm për këtë lloj hemoglobinurie.

Gjatë trajtimit të sëmundjes, zakonisht përdoren metodat e mëposhtme:

1. Kryerja e një transfuzioni të eritrociteve të larë 5 herë ose të shkrirë - vëllimi dhe shpeshtësia e transfuzionit janë rreptësisht individuale dhe gjithashtu varen nga gjendja aktuale.
2. Administrimi intravenoz i imunoglobulinës antitimocitare - 150 mg/kg në ditë, për një kurs prej 4 deri në 10 ditë.
3. Marrja e tokoferolit, androgjeneve, kortikosteroideve dhe hormoneve anabolike. Për shembull, jo-rabol - 30-50 mg në ditë për një kurs prej 2 deri në 3 muaj. Plotësimi i mungesës së hekurit është marrja e medikamenteve vetëm nga goja dhe në doza të vogla.
4. Terapia antikoagulante - pas ndërhyrjeve kirurgjikale.

NË raste ekstreme kryhet transplanti i lidhur me palcën e eshtrave.

Sëmundja e Kontit

Mioglobinuria paroksizmale ushqimore-toksike (sëmundja e Count, Yukov, Sartlan) shkakton pothuajse të gjitha shenjat e hemoglobinurisë. Përveç njerëzve, janë prekur edhe bagëtitë, kafshët shtëpiake dhe pesë lloje peshqish. Karakterizohet nga dëmtimi i muskujve skeletorë, sistemit nervor dhe veshkave. Forma të rënda sëmundjet çojnë në shkatërrimin e indeve të muskujve.

Shkaku kryesor i sëmundjes tek njerëzit dhe gjitarët është helmimi toksik i goditur peshk lumi, sidomos yndyra dhe të brendshmet e saj.

E rëndësishme! Fraksioni toksik është veçanërisht agresiv dhe rezistent ndaj nxehtësisë - trajtimi termik, duke përfshirë zierjen për një orë në 150°C dhe/ose ngrirja e thellë afatgjatë nuk e neutralizon këtë toksinë. Shkatërrohet vetëm pas degresimit të veçantë.

Në një person të sëmurë, trajtimi ka për qëllim dehjen e përgjithshme, pastrimin e gjakut dhe rritjen e nivelit të hemoglobinës A.

Hemoglobinuria paroksizmale – sëmundja e Harley

Nën këtë emër qëndron një grup i tërë që bashkon simptoma pothuajse identike, të theksuara dhe që më tej ndahet në nëntipe në varësi të arsyeve që i kanë shkaktuar.

Hemoglobinuria paroksizmale e ftohtë – sindroma Donath-Laidsteiner

Kjo shumëllojshmëri shkakton ftohje të zgjatur ose hipotermi të papritur të trupit të shkaktuar nga qëndrimi në ujë të ftohtë (më rrallë në ajri i ngrirë). Ai ndryshon në sindromën Donothan-Laidsteiner - shfaqja në plazmë e hemolizinave bifazike, të cilat nxisin sistemin e aktivizimit të komplementit dhe shkaktojnë hemolizë brenda enëve.

Aktivizimi i sistemit të komplementit është mekanizmi kryesor efektiv i inflamacionit dhe çrregullimeve të imunitetit, i cili fillon me betaglobulinën (komponenti C3) dhe në një kaskadë në rritje, prek imunoglobulina të tjera të rëndësishme.

Shumëllojshmëria e ftohtë, e shkaktuar nga hipotermia, shfaqet në sulme. Përshkrim sulm tipik, e cila mund të ndodhë edhe pas ftohjes së lehtë (tashmë në<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• të dridhura të papritura dhe të forta - deri në një orë;
• Kërcimi i temperaturës së trupit –> 39°C;
• urina e kuqe e errët ekskretohet gjatë gjithë ditës;
• gjithmone - dhimbje të forta në zonën e veshkave;
• spazma e enëve të vogla;
• e mundur - të vjella, zverdhja e lëkurës, zmadhimi i mprehtë i mëlçisë dhe shpretkës;

Sulmi përfundon me rënien e trupit dhe lëshimin e djersës së bollshme. Sulmet mund të jenë të rënda dhe të shpeshta (në dimër - deri në disa herë në javë).

Duhet të theksohet se disa pacientë përjetojnë sulme me manifestime "të ngadalta" të të gjitha simptomave, dhimbje bezdisëse të shurdhër në ekstremitete dhe gjurmë të vogla të hemoglobinës së lirë në urinë.

Diagnoza sqarohet nga testi laboratorik Donothan-Laidsteiner - përcaktohet prania e hemolizinës, amboceptori i së cilës lidhet me qelizat e kuqe të gjakut vetëm kur temperaturat e ulëta, dhe prania e antitrupave DL specifike për antigjenin e grupit P të gjakut.

Testi Rosenbach mund të jetë veçanërisht i vlefshëm - kur zhytni duart tuaja (në të dy shpatullat përgjatë një turiku) në ujë akull Në një rast pozitiv, pas 10 minutash vërehet dhe është e mundur shfaqja e Hb në serum (> 50%). sulm i shkurtër hemoglobinuria.

Trajtimi konsiston në shmangien e rreptë të ekspozimit ndaj të ftohtit. Terapia imunosupresive kryhet vetëm siç përshkruhet nga një mjek.

Si antipode ndaj varieteteve të ftohta, ekzistojnë anemi hemolitike autoimune të shkaktuara nga hemolizinat e ngrohta.

Paroksizmale infektive hemoglobinuria e ftohtë mund të shkaktohet nga sëmundje infektive si gripi

Një simptomë që shfaqet në sfondin e një numri sëmundjesh infektive:

• grip;
• monokuloza;
• fruthi;
• shytat;
• malaria;
• sepsis.

Këtu përfshihet edhe hemoglobinuria sifilitike e veçuar (haemoglobinuria syphilitica). Çdo lloj infeksioni ka specifikat e veta, për shembull, prania e hemoglobinës në urinë e shkaktuar nga ftohja me sifiliz terciar, ndryshe nga "varianti i ftohtë" i zakonshëm, nuk shoqërohet me praninë e aglutinave "të ftohta" në plazmën e gjakut.

Për shkak të tendencave të globalizimit, ethet hemoglobinurike po fitojnë popullaritet.

Trajtimi kryhet sipas sëmundjes themelore. Diagnoza sqarohet për të përjashtuar patologji të tjera.

Duhet të theksohet se me sëmundjen e Harley, historia e të gjithë pacientëve pothuajse gjithmonë përmban indikacione për lues dhe një reaksion pozitiv RW, dhe për hemoglobinurinë e ftohtë, janë përshkruar raste të transmetimit të trashëguar të simptomës në luetikë.

Hemoglobinuria e marsit

Një paradoks që nuk kuptohet plotësisht. Besohet se baza janë ngarkesat e shtuara në këmbë, të cilat, në prani të lordozës kurrizore, shkaktojnë qarkullim të dëmtuar të veshkave. Hemoglobinuria e marsit mund të ndodhë për arsyet e mëposhtme:

• pas vrapimit të maratonave;
• ecja ose aktivitet tjetër fizik i gjatë dhe intensiv (me theks te këmbët);
• hipur mbi kalë;
• mësimet e kanotazhit;
• gjatë shtatzënisë.

Në simptoma, përveç lordozës lumbare, ekziston gjithmonë mungesa e gjendjes me temperaturë dhe me kërkime laboratorike zbulohet një reaksion pozitiv i benzidinës dhe mungesa e qelizave të kuqe të gjakut në urinë.

Hemoglobinuria e marsit nuk shkakton komplikime dhe kalon vetë. Rekomandohet të bëni një pushim nga aktivitetet sportive (të tjera).

Hemoglobinuria traumatike dhe kalimtare

Për të vendosur një diagnozë të tillë, prania e fragmenteve të shkatërruara të qelizave të kuqe të gjakut me formë të pazakontë në gjak bëhet vendimtare. Kur sqaroni diagnozën, është e rëndësishme të zbuloni pse, cilat janë arsyet dhe ku ndodhi shkatërrimi i qelizave të kuqe të gjakut:

• sindroma e përplasjes - ngjeshja e zgjatur;
• marsh hemoglobinuria;
• stenoza e valvulës së zemrës së aortës;
• defekte të valvulave artificiale të zemrës;
• hipertensioni arterial malinj;
• dëmtimi mekanik i enëve të gjakut.

Hemoglobinuria kalimtare shfaqet në pacientët që marrin suplementet e hekurit. Nëse zbulohet, konsultimi është i nevojshëm për të rregulluar dozat dhe regjimin e trajtimit për sëmundjen themelore.

Nëse vëreni simptomën kryesore të hemoglobinurisë - urinën e kuqe, duhet të konsultoheni me një terapist ose hematolog.