Karakteristikat e instalimit dhe heqjes së një stenti ureteral. Pamja klinike e patologjisë

Për shkak të vendndodhjes, madhësisë dhe lëvizshmërisë, lëndimet dhe dëmtimet e ureterëve kur ekspozohen ndaj forcave të jashtme ndodhin relativisht rrallë. Në veçanti, kjo për faktin se ky trup elastike, lehtësisht e zhvendosshme dhe e mbrojtur nga muskuj të fuqishëm, brinjë, kocka iliake.Me interes të veçantë nga pikëpamja praktike janë dëmtimet jatrogjene të ureterit që ndodhin gjatë procedurave terapeutike dhe diagnostike (për shembull, kateterizimi i ureterëve, ureterolitotripsia e kontaktit), si dhe gjatë operacioneve (zakonisht në organet e legenit).

Kodi ICD-10

S37.1. Lëndimi ureteral.

Kodi ICD-10

S37 Trauma në organet e legenit

Çfarë i shkakton dëmtimet ureterale?

Ureteri dëmtohet më së paku nga traumat e jashtme. Lëndimet e izoluara me armë zjarri të ureterëve vërehen rrallë: për 100 plagë të tilla ka vetëm 8 lëndime të izoluara. Si rregull, ato kombinohen me dëmtime të organeve të tjera (me dëmtime të mbyllura të ureterëve - deri në 33%, me të hapura - deri në 95% të të gjitha rasteve). Sipas burimeve të ndryshme, lëndimet ureterale përbëjnë vetëm 1-4% të dëmtimeve të organeve gjenitourinar.

Lëndimet me armë zjarri në uretër përbëjnë 3.3-3.5% të të gjitha dëmtimeve luftarake në sistemin gjenitourinar gjatë operacioneve moderne ushtarake. Kryesisht mbizotërojnë dëmtimet në të tretën e poshtme të ureterëve, gjë që shoqërohet me përdorimin e fondet individuale mbrojtjes.

Në konfliktet moderne ushtarake lokale, lëndimet ureterale ndodhin në 5.8% të të plagosurve. Lëndimet e ureterëve gjatë Luftës së Madhe Patriotike ndodhën në afërsisht 10%, dhe gjatë konfliktit lokal në Afganistan - në 32% të të gjitha lëndimeve të organeve gjenitourinar.

Dëmtimi i ureterëve mund të shkaktohet ose drejtpërdrejt (dëmtimi i membranës mukoze, ngjeshja e ureterit nga një qepje, diseksioni i plotë Z i pjesshëm, dërrmimi, avulsioni ose ndarja) ose indirekt (devaskularizimi gjatë elektrokoagulimit ose diseksioni shumë i plotë, nekroza e vonë e ureteri pas ekspozimit ndaj rrezatimit etj.) ndikimi. Lëndimet e hapura të ureterit ndodhin pothuajse gjithmonë me plagë me armë zjarri dhe në të gjitha rastet janë të natyrës së një dëmtimi të kombinuar.

Me i madhi hulumtim statistikor lëndimet ureterale janë kryer nga Z. Dobrowolski et al. në Poloni në 1995-1999. Sipas këtij studimi, 75% e dëmtimeve ureterale janë jatrogjene, 18% janë për shkak të traumave të topitura dhe 7% janë për shkak të traumave penetruese. Nga ana tjetër, lëndimet jatrogjene ureterale ndodhin gjatë operacioneve gjinekologjike në 73% të rasteve, dhe operacionet urologjike dhe kirurgjikale të përgjithshme në 14% të rasteve. Sipas Dobrowolski dhe Dorairajan, dëmtimi i ureterit gjatë operacioneve gjinekologjike ndodh në 0,12-0,16% të rasteve.

Në operacionet laparoskopike (kryesisht histerektomia transvaginale me asistencë laparoskopike), gjasat e dëmtimit të ureterit janë më pak se 2%. Në këtë rast, faktori dëmtues që çon në dëmtimin e ureterëve është elektrokoagulimi.

Teknologjitë endoskopike për diagnostikimin dhe trajtimin e gurëve ureteral, obliteracioneve dhe ngushtimeve të uretrës, tumoreve uroteliale mund të ndërlikohen nga dëmtimi jatrogjen i ureterëve (2-20% të rasteve). Dëmtimi i ureterëve gjatë ureteroskopisë mbulon kryesisht vetëm membranën mukoze ose mund të jetë dëmtim i vogël i murit të saj. Komplikimet e mundshme të operacioneve endoskopike përfshijnë perforimin, ngushtimin e ureterit, kalimin e rremë të ureterit, avulsionin ureteral, që çon në gjakderdhje me intensitet të ndryshëm, komplikime infektive dhe inflamatore, duke përfshirë sepsën.

Perforimi dhe shtrembërimi i ureterit mund të ndodhë gjatë vendosjes së një stent ose teli udhëzues ureteral, veçanërisht nëse ai pengohet, si për shembull nga një gur, ose nëse trakti ureteral është i përdredhur.

Kryesisht, dëmtimi jatrogjen i ureterëve shoqërohet me mosrespektim të rregullave të caktuara për manipulimet endoskopike. Nëse rezistenca është e pakapërcyeshme gjatë futjes së një stent ose teli udhëzues, duhet të kryhet pielografi retrograde për të sqaruar anatominë e ureterit. Kur përdoren ureteroskopë të kalibrit të vogël (më pak se 10 Fr), ureteroskopë fleksibël dhe stente të përkohshme ureterale, perforimi i ureterit ndodh në 1.7%, ngushtimet në 0.7% të rasteve.

Ruptura e një baloni dilator gjatë zgjerimit endoskopik të një ngushtimi ureteral si rezultat i një rritje të papritur të presionit në balon mund të çojë gjithashtu në dëmtim jatrogjen.

Avulsioni ureteral është i rrallë (0.6%), por më së shumti komplikim serioz ureteroskopia. Kjo zakonisht ndodh në të tretën proksimale të ureterit kur një gur i madh hiqet duke përdorur një shportë pa e fragmentuar më parë. Nëse ureteri është i ndarë, atëherë tregohet drenimi i traktit urinar (nefrostomy perkutane) me rivendosjen e mëtejshme të integritetit të ureterit.

Shkaktarët kryesorë të dëmtimit jatrogjen të të tretës së mesme të ureterit, përveç manipulimeve endoskopike, janë ndërhyrjet kirurgjikale në vazat iliake të jashtme, limfadenektomia dhe qepja e shtresës së pasme të peritoneumit parietal.

Lëndimet depërtuese jojatrogjene ureterale ndodhin kryesisht tek të rinjtë ( Mosha mesatare 28 vjeç), zakonisht janë të njëanshme dhe shoqërohen gjithmonë me dëmtime të organeve të tjera.

Në 95% të rasteve ato ndodhin si pasojë e plagëve me armë zjarri, shumë më rrallë shkaktohen nga armë me tehe dhe më rrallë ndodhin gjatë aksidenteve automobilistike. Kur ureterët dëmtohen për shkak të forcës së jashtme, e treta e sipërme dëmtohet më shpesh, pjesa distale ka shumë më pak gjasa të dëmtohet.

Në përgjithësi, pjesa e lëndimeve në të tretën e poshtme të ureterit përbën 74%, dhe të tretat e sipërme dhe të mesme përbëjnë 13% secila. Duhet të theksohet se lëndime të tilla të ureterit shoqërohen gjithashtu shpesh me dëmtime të organeve të brendshme: zorrë e hollë - 39-65%, zorrë e trashë - 28-33%, veshka 10-28%. fshikëz- në 5% të vëzhgimeve. Shkalla e vdekshmërisë për kombinime të tilla të lëndimeve është deri në 33%.

Simptomat e dëmtimit të ureterit

Simptomat e traumës dhe dëmtimit të ureterit janë jashtëzakonisht të pakta dhe nuk ka simptoma patognomonike. Pacienti mund të shqetësohet nga dhimbja e lokalizuar në rajonet lumbare, iliake ose hipokondrium. Një simptomë e rëndësishme për të dyshuar për dëmtim ureteral është hematuria. Sipas burimeve të ndryshme, kur ureteri është i dëmtuar, hematuria shfaqet vetëm në 53-70% të rasteve.

Ashpërsia e gjendjes së viktimës dhe mungesa e një pasqyre klinike karakteristike çon në faktin se në 80% të të plagosurve fazat e hershme Gjatë ofrimit të ndihmës kirurgjikale, dëmtimi i ureterit nuk diagnostikohet, dhe në të ardhmen zbulohet vetëm në fazën e komplikimeve. Si pas traumave të kombinuara ashtu edhe pas traumave të izoluara të ureterëve, zhvillohet një fistula ureterokutane. Rrjedhja e urinës në indin periureteral çon në zhvillimin e infiltrimit dhe suppurimit, i cili përfundimisht çon në formimin e indit fibroz të mbresë në murin e ureterit dhe rreth tij.

Në dëmtimet e rënda të kombinuara, të shoqëruara me dëmtim të burimeve, kuadri klinik mbizotërohet nga simptoma të dëmtimit të organeve të barkut, veshkave, si dhe simptoma të shokut, gjakderdhjes së brendshme; urohematoma retroperitoneale në rritje shoqërohet me simptoma të acarimit peritoneal dhe të zorrëve. pareza.

Simptomat e lëndimeve të mbyllura të ureterit

Lëndimet e mbyllura të ureterit, si rregull, ndodhin me trauma jatrogjene gjatë ndërhyrjeve instrumentale në ureter, si dhe operacioneve kirurgjikale dhe gjinekologjike në organet e legenit dhe hapësirën retroperitoneale (sipas burimet letrare, nga 5 deri në 30% e ndërhyrjeve kirurgjikale në zonën e legenit shoqërohen me dëmtim të ureterëve), lëndim i mbyllur ureteri gjithashtu përfshin dëmtimin e pjesës intramurale të ureterit gjatë TUR të fshikëzës.

Dëmtimi i ureterëve me këputje të murit ose ndërprerja e plotë e tij bën që urina të hyjë në indin periureteral. Me çarje të vogla në murin e ureterit, urina që hyn në hapësirën retroperitoneale gradualisht dhe në sasi të vogla depërton në fibër dhe kontribuon në zhvillimin e rrjedhjes së urinës dhe infiltrimit urinar. Retroperitoneal i ngopur me urinë dhe gjak ind yndyror më pas ajo shpesh festerohet, gjë që çon në zhvillimin e vatrave të izoluara purulente ose, me nekrozë dhe shkrirje të konsiderueshme të indit yndyror, në gëlbazë urinare, peritoniti sekondar, por më shpesh tek urosepsis.

Simptomat e lëndimeve (plagëve) të hapura të ureterëve

Në shumicën dërrmuese të rasteve, lëndimet ureterale ndodhin në trauma të rënda të kombinuara të organeve të kraharorit, barkut dhe legenit. Shkalla dhe natyra e dëmtimit përcaktohet nga energjia kinetike dhe forma e predhës së plagosur, vendndodhja e plagës dhe efekti hidrodinamik. Në një numër vëzhgimesh, mavijosjet dhe grisjet e indeve ndodhin për shkak të efektit anësor të valës së goditjes së një predheje që fluturon afër.

Gjendja e përgjithshme e viktimave është e rëndë, shumica prej tyre janë në gjendje shoku. Kjo është për shkak të dëmtimit të ureterit dhe dëmtimeve të kombinuara të veshkave, organeve të barkut, legenit, gjoks dhe shpinë.

Lëndimet me armë zjarri dhe me thikë në ureter mund të mos shfaqen fillimisht klinikisht. Simptomat kryesore të dëmtimit të ureterit janë dhimbja në plagë, hematoma retroperitoneale ose urohematoma dhe hematuria. Simptoma më e rëndësishme e dëmtimit të ureterit është rrjedhja e urinës nga plaga.

Hematuria e moderuar, e cila vërehet një herë me thyerje të plotë të ureterit, vërehet afërsisht në gjysmën e të plagosurve. Zakonisht nuk ka rrjedhje të urinës nga kanali i plagës (fistula urinare) në ditët e para, ajo më së shpeshti fillon në ditën e 4-12 pas lëndimit të ureterëve. Me një dëmtim tangjencial të ureterit, fistula urinare është intermitente, gjë që shpjegohet me rivendosjen e përkohshme të kalueshmërisë së ureterit. Nëse peritoneumi është i dëmtuar, urina hyn në zgavrën e barkut dhe manifestimet klinike kryesore në këtë rast janë simptomat e acarimit peritoneal; zhvillohet peritoniti. Nëse dalja e urinës pengohet dhe ajo nuk hyn në zgavrën e barkut, indi dhjamor ngopet me të, zhvillohet urohematoma, vija urinare, intoksikim urinar, gëlbazë urinare dhe urosepsis.

Klasifikimi i dëmtimit të ureterit

Lëndimet mekanike të ureterëve ndahen në dy grupe sipas llojit: të mbyllura (nënlëkurore) dhe lëndime të hapura ureterët. Ndër të hapurat bien në sy plumbi, prerjet, shpimi, prerja dhe plagë të tjera. Në varësi të natyrës së dëmtimit, ato mund të jenë të izoluara ose të kombinuara, dhe në varësi të numrit të dëmtimit - të vetëm ose të shumëfishtë.

Ureteri - organ i çiftëzuar, prandaj në rast lëndimi është e nevojshme të dallohet ana e dëmtimit: e majtë, e djathtë dhe e dyanshme.

Klasifikimi i lëndimeve të mbyllura dhe të hapura të ureterit, i përdorur deri më sot në Rusi, i ndan ato si më poshtë:

Sipas vendndodhjes (e treta e sipërme, e mesme ose e poshtme e ureterit).

Sipas llojit të dëmtimit:

• lëndim;
• këputje jo e plotë në anën e mukozës;
• këputje jo e plotë nga shtresat e jashtme të ureterit;
• këputje (plagë) e plotë e murit ureteral;
• ndërprerja e ureterit me divergjencë të skajeve të saj;
• Lidhja aksidentale e ureterit gjatë operacionit.

Lëndimet e mbyllura ureterale janë të rralla. Diametri i vogël, lëvizshmëria e mirë, elasticiteti dhe thellësia e ureterëve i bëjnë ato të paarritshme për këtë lloj dëmtimi. NË në raste të rralla Mund të ndodhë shkatërrimi i plotë ose i pjesshëm i murit ureteral ose dërrmimi i tij, duke çuar në nekrozë të murit dhe rrjedhje urinar ose në formimin e një ngushtimi ureteral.

Lëndimet e mbyllura të ureterëve ndahen në mavijosje, këputje jo të plota të murit ureteral (lumeni i tij nuk komunikon me indet përreth), këputje të plota të murit ureteral (lumeni i tij nuk komunikon me indet përreth); ndërprerja e ureterit (me divergjencë të skajeve të tij).

Lëndimet e hapura të ureterit ndahen në mavijosje, lëndime tangjenciale të ureterëve pa dëmtim të të gjitha shtresave të murit të ureterit; ndërprerje ureterale; lëndimi aksidental ose lidhja e ureterit gjatë ekzaminimeve instrumentale ose ndërhyrjeve kirurgjikale laparoskopike.

Aktualisht, Shoqata Amerikane Urologjike ka propozuar një skemë klasifikimi për dëmtimet ureterale, e cila ende nuk është përdorur gjerësisht në literaturën e specializuar vendase, por besohet se përdorimi i saj është i rëndësishëm për zgjedhjen e metodës së duhur të trajtimit dhe për unifikimin e standardeve klinike. vëzhgimet.

Klasifikimi i lëndimeve ureterale Shoqata Amerikane urologët

Diagnoza e dëmtimit të ureterit

Diagnoza e dëmtimit dhe traumës së ureterëve bazohet në një analizë të rrethanave dhe mekanizmit të dëmtimit. manifestimet klinike dhe të dhëna metoda të veçanta kërkimore.

Diagnoza e dëmtimit të ureterit përfshin tre faza: klinike, radiologjike dhe kirurgjikale.

Diagnoza klinike e dëmtimit të ureterit

Diagnoza klinike e lëndimeve ureterale bazohet në praninë e dyshimeve të duhura (për shembull, vendndodhja e plagës dhe drejtimi i kanalit të plagës, vlerësimi i urinës dhe rrjedhjes së plagës). Dyshime të tilla lindin kryesisht me plagë depërtuese, shpesh me armë zjarri, në bark, nëse projeksioni i kanalit të plagës korrespondon me vendosjen e ureterit ose nëse pas histerektomisë shfaqen dhimbje të shpinës, rrjedhje urina nga vagina dhe simptoma të tjera përkatëse. Për të sqaruar vendndodhjen dhe natyrën e dëmtimit dhe zgjedhjen e taktikave të trajtimit, studimi i urinës së mbledhur gjatë urinimit të parë pas lëndimit ka një rëndësi të madhe.

Megjithëse diagnoza e hershme e dëmtimeve ureterale konsiderohet si bazë për marrjen e rezultateve të mira të trajtimit, megjithatë, siç tregojnë statistikat, ky është një përjashtim dhe jo rregull. Edhe gjatë dëmtimeve jatrogjene të ureterit, diagnoza vihet në mënyrë intraoperative vetëm në 20-30% të rasteve.

Lëndimi i izoluar jatrogjen ureteral mund të mungojë lehtësisht. Pas operacioneve gjinekologjike të shoqëruara me traumë në ureter, pacientët përjetojnë dhimbje në pjesën e poshtme të shpinës, rrjedhje të urinës nga vagina dhe zhvillohet një gjendje septike. Nëse dyshohet për lëndim ureteral gjatë operacionit, rekomandohet intravenoz indigo carmine ose tretësirë ​​blu metilen për të zbuluar zonën e dëmtuar të ureterit, e cila është veçanërisht e rëndësishme për zbulimin e lëndimeve të pjesshme. Kateterizimi është propozuar edhe si metodë parandaluese dhe për diagnostikimin intraoperativ të lëndimeve ureterale.

Në rast të një dëmtimi të mbyllur, këputja e LMJ, e cila është më tipike për fëmijët, shoqërohet gjithmonë me mekanizmin e frenimit të papritur. Lëndime të tilla mund të mos njihen, pasi edhe gjatë operacioneve të kryera për indikacione të tjera, ato janë pothuajse të pamundura për t'u zbuluar nga palpimi transabdominal i zonës ureterale. Në këtë drejtim, në rast të dëmtimeve të shkaktuara nga mekanizmi i frenimit të mprehtë, indikohet urografia ekskretore me volum të lartë me një goditje IVP, dhe në rast të parametrave të qëndrueshëm hemodinamikë, CT me administrim bolus të RCV. Mungesa e rritjes së kontrastit të ureterit distal tregon ndarjen e plotë të tij. Gjetjet e pazakonta si frakturat e proceseve tërthore ose spinoze të rruazave lumbare mund të tregojnë dëmtim të mundshëm të ureterëve nga forca e jashtme.

Bazuar në ankesat e viktimës, historinë mjekësore dhe shenjat klinike, zakonisht vërtetohet fakti i dëmtimit të ureterit. Megjithatë, përcaktimi i llojit dhe natyrës së dëmtimit ureteral kërkon një ekzaminim instrumental më të thelluar. Në varësi të indikacioneve dhe aftësive specifike institucioni mjekësor metoda të ndryshme në çdo rast përdoren ekzaminimet e viktimës.

Diagnoza instrumentale e dëmtimit të ureterit

Ekzaminimi i viktimës fillon me ekografinë e organeve të barkut dhe të barkut. Studimet e veçanta zakonisht fillojnë me radiografi të thjeshtë të veshkave dhe traktit urinar dhe urografinë ekskretuese. dhe nëse indikohet - urografi me infuzion me radiografi të vonuar (pas 1, 3, 6 orësh ose më shumë), CT. Vlera të lartë diagnostike kanë kromocistoskopia dhe kateterizimi i ureterëve me uretero- dhe pielografi retrograde. TE metoda instrumentale Ato përdoren më shpesh në fazën përfundimtare të diagnozës dhe në rast të lëndimeve të rënda menjëherë para operacionit.

Nëse dyshohet për dëmtim të ureterit, duke përfshirë ato jatrogjene që ndodhin gjatë manipulimeve instrumentale, futja e një agjenti kontrasti përmes një kateteri ureteral, stent ose kateteri loop ndihmon për të përcaktuar vendndodhjen e dëmtimit dhe shkallën e rrjedhjeve, gjë që lehtëson kohën e duhur. diagnostikimi i lëndimeve të tilla dhe ofrimi i duhur i kujdesit adekuat.

Parimet e përgjithshme të ekzaminimit të një viktime me lëndim të dyshuar ureteral janë të njëjta si për dëmtimet e mbyllura të këtij organi.

Është e rëndësishme të mbani mend se ashpërsia e gjendjes së personit të plagosur nuk lejon përdorimin e shumë metodat diagnostike. Kështu që, urografia intravenoze në të gjitha variantet e saj, kromocistoskopia. Metodat e radioizotopeve janë të pakëta informacioni për njerëzit e plagosur në gjendje shoku. Çdo diagnozë transuretrale në përgjithësi është kundërindikuar për një person të plagosur në këtë gjendje. Nëse gjendja e të plagosurit lejon, atëherë rezultatet më informuese janë ultratingulli dhe CT.

Zbulimi me ultratinguj i një formimi lëngu në indin retroperitoneal (urohematoma) lejon të dyshohet për dëmtim të traktit urinar.

Njohja e dëmtimeve të freskëta të ureterit (të shtëna me armë, plagë me thikë) mund të jetë veçanërisht e vështirë. Lëndimet e rënda të shoqëruara zakonisht janë të parat që tërheqin vëmendjen e kirurgëve, si rezultat i të cilave dëmtimi i ureterit është shpesh i dukshëm. Analiza e vëzhgimeve të tilla tregon se dëmtimi i ureterit, si rregull, nuk diagnostikohet as gjatë trajtimit fillestar kirurgjik të plagës dhe zbulohet vetëm disa ditë pas tij.

Për të diagnostikuar dëmtimin e ureterit, mund të përdoret me sukses urografia ekskretuese, e cila me funksion të mjaftueshëm të veshkave tregon gjendjen dhe shkallën e kalueshmërisë së ureterit, nivelin e dëmtimit të tij dhe rrjedhjen e materialit kontrasti në indet përreth. Kromocistoskopia, përveç vlerësimit të gjendjes së fshikëzës, jep informacion për kalueshmërinë e ureterit; Indigo carmine e administruar në mënyrë intravenoze gjithashtu mund të zbulohet në urinë, e lëshuar nga kanali i plagës.

Nëse indikohet, kryhet kateterizimi ureteral dhe pieloureterografia retrograde, të cilat plotësohen, nëse është e nevojshme, me fistulografi.

Sa më sipër vlen plotësisht për diagnostikimin e lëndimeve jatrogjene (artificiale) të ureterëve.

Aftësitë diagnostike të metodave të diagnostikimit me rrezatim

Në shumicën e situatave klinike, një imazh studimi i organeve të barkut dhe urografia ekskretuese bëjnë të mundur vlerësimin e shkallës së dëmtimit dhe përshkrimin taktika terapeutike. Indikacionet për urografi janë hematuria dhe urohematoma. Në rastet e shokut ose gjakderdhjes kërcënuese për jetën, urografia duhet të kryhet pas stabilizimit ose gjatë operacionit.

Në situata të paqarta kryhet ureteropielografia retrograde ose CT, të cilat janë studimet më informuese. Nëse gjendja e viktimës është e paqëndrueshme, ekzaminimi reduktohet në infuzion ose urografi me vëllim të lartë dhe diagnoza përfundimtare kryhet gjatë operacionit.

Dëmtimi i ureterëve mund të shfaqet si pengim i traktit të sipërm urinar, por simptoma më e besueshme radiologjike e dëmtimit të tyre është rrjedhja e traktit urinar përtej kufijve të tij.

Për të zbuluar këtë bëhet urografia ekskretuese me administrim intravenoz të RCV ​​në sasi prej 2 ml/kg. Aktualisht, në vend të urografisë ekskretuese, më shpesh kryhet CT me një injeksion bolus të RCV, gjë që bën të mundur zbulimin e dëmtimeve shoqëruese. Nëse këto studime nuk janë informative, indikohet radiografi e thjeshtë. sistemi urinar 30 minuta pas administrimit të një doze të dyfishtë të agjentit kontrasti. Nëse edhe pas kësaj është e pamundur të përjashtohen plotësisht dëmtimet e ureterëve dhe dyshimi mbetet, kryhet ureteropielografia retrograde, e cila në situata të tilla konsiderohet si “standardi i artë” i diagnozës.

Diagnoza intraoperative e dëmtimit të ureterit

Metoda më efektive për diagnostikimin e dëmtimit ureteral është vizualizimi i drejtpërdrejtë i zonës së dëmtuar, pasi me ndihmën e studimeve para dhe intraoperative kjo zakonisht është e suksesshme në 20% të rasteve! Kjo është arsyeja pse gjatë një inspektimi të zgavrës së barkut, në dyshimin më të vogël të lëndimit të ureterëve, duhet të bëhet edhe inspektimi i hapësirës retroperitoneale, veçanërisht nëse aty ka hematomë.

Ka absolute dhe lexime relative për rishikimin e hapësirës retroperitoneale.

• Indikacionet absolute: gjakderdhje e vazhdueshme ose hematoma perirenal pulsuese që tregon dëmtim të konsiderueshëm.
• Indikacionet relative: ekstravazimi urinar dhe pamundësia për të përcaktuar shkallën e dëmtimit për shkak të nevojës për të kryer ndërhyrje urgjente për dëmtimet shoqëruese të organeve të barkut (kjo qasje shmang rishikimin e panevojshëm të hapësirës retroperitoneale).

Diagnoza diferenciale e dëmtimit të ureterit

Për qëllimin e diagnozës diferenciale midis plagëve të ureterit dhe fshikëzës, përdoret metoda e mbushjes së fshikëzës me një lëng me ngjyrë (blu metilen, karmin indigo). Kur fshikëza është e dëmtuar, lëngu me ngjyrë lirohet nga fistula urinare; në rastet e dëmtimit të ureterit, urina pa ngjyrë lirohet ende nga fistula.

Trajtimi i dëmtimit të ureterit

Indikacionet për shtrimin në spital

Dyshimi për dëmtim ureteral është një tregues për shtrimi urgjent në spital pacientit.

Trajtimi i dëmtimit të ureterit: parime të përgjithshme

Zgjedhja e metodës së trajtimit për dëmtimet ureterale varet si nga natyra e tij ashtu edhe nga koha e diagnozës. Me diagnostikimin e vonshëm të lëndimeve jatrogjene ureterale për shkak të operacioneve urologjike dhe jourologjike, nevoja për ndërhyrje shtesë është përkatësisht 1.8 dhe 1.6, ndërsa me diagnozën intraoperative kjo shifër është vetëm 1.2 ndërhyrje shtesë për pacient.

Së pari kujdesit shëndetësor në kushtet e fushës ushtarake, në rast dëmtimi të ureterit, ai siguron lehtësim dhimbjeje me trimeperidine (Promedol) nga një tub shiringe ose analoge të tij, duke kryer masa të thjeshta kundër goditjes dhe duke administruar antibiotikë brenda. gamë të gjerë veprimet, imobilizimi në rast të dyshimit për thyerje të shtyllës kurrizore ose kockave të legenit, në rast lëndimesh - aplikimi veshja aseptike dhe evakuimi në një barelë në një pozicion të shtrirë.

Ndihma e parë mjekësore konsiston në përdorimin e përsëritur të qetësuesve, eliminimin e mangësive imobilizimi i transportit, administrimi i antibiotikëve dhe toksoidit të tetanozit kur dëmtim i hapur, kateterizimi i fshikëzës sipas indikacioneve. Në rast të lëndimeve të ureterëve, monitorohet një fashë me fashë, dhe nëse indikohet, e përkohshme ose ndalesa përfundimtare gjakderdhje e jashtme (vendosja e kapëses, lidhja e një ene në plagë), masa kundër goditjes.

Sipas indikacioneve jetike, operohen viktimat me plagë depërtuese të barkut, si dhe ata që kanë shenja të gjakderdhjes së brendshme të vazhdueshme.

Kujdesi i specializuar ofrohet në departamentet e urologjisë. Kur sigurohet, viktimat nxirren nga shoku, trajtim të mëtejshëm plagët sipas parimeve të pranuara përgjithësisht në urologji, trajtimet e përsëritura kirurgjikale apo ndërhyrjet kirurgjikale në ureter kryhen me elementë të kirurgjisë rikonstruktive. Ai përfshin ndërhyrje kirurgjikale të vonuara në rast të dëmtimit të ureterit, trajtimin e komplikimeve (suppurim, fistula, pielonefrit, ngushtim i traktit urinar) dhe kryerjen e operacioneve rindërtuese dhe rindërtuese.

Trajtimi kirurgjik i dëmtimit të ureterit

Në rast të lëndimeve të lehta të ureterëve (maksimumi është këputja e pjesshme e murit të tij), mund të kufizoheni në nefrostomy ose stentim ureteral (kjo e fundit është e preferueshme). Stentimi mund të kryhet si retrograde ashtu edhe antegrade nën kontrollin e televizionit me rreze X dhe ureteropielografinë me kontrast duke përdorur një udhëzues fleksibël. Përveç stentimit, bëhet edhe kateterizimi i fshikëzës për të parandaluar refluksin. Stenti hiqet mesatarisht pas 3 javësh. Për të sqaruar përçueshmërinë e ureterit bëhet urografia ekskretuese ose nefroscintigrafia dinamike pas 3-6 muajsh.

Trajtimi i lëndimeve ureterale është kryesisht kirurgjik. Çdo ndërhyrje kirurgjikale për dëmtimin e ureterit duhet të përfundojë me drenim të hapësirës retroperitoneale, aplikimin e një nefrostomie ose drenim të CLS me drenim të brendshëm ose të jashtëm me kateter të tipit stent.

Nëse gjatë operacionit ka ndodhur dëmtimi i ureterëve, atëherë para së gjithash, rekomandohet që fillimisht të rivendoset integriteti i ureterit duke përdorur një stent ureteral dhe kullimin e jashtëm joaktiv të zonës së operacionit.

Qasjet operative përcaktohen nga natyra e dëmtimit. Në rast të dëmtimit të izoluar të ureterit preferohet të kryhet një lumbotomi, një prerje ekstraperitoneale lumbare në hapësirën e njëmbëdhjetë ndër brinjëve ose një prerje pararektal dhe në rast të dëmtimit të të tretës së poshtme të ureterit ose në prani të shenjave të dëmtim i kombinuar i organeve të barkut, një laparotomi, zakonisht mesatare.

Në pushim i plotë ureteri, e vetmja metodë e pranueshme e trajtimit duket të jetë rikuperimi operativ integritetin e saj.

Parimet e rindërtimit ureteral nuk ndryshojnë nga parimet e ndërhyrjeve të tjera rindërtuese të traktit urinar. Për të arritur sukses, është e nevojshme të sigurohet ushqim i mirë vaskular, heqje e plotë e indit të prekur, mobilizim i gjerë i ureterit për të siguruar një anastomozë të ngushtë (të papërshkueshme nga uji) pa tension dhe drenim të mirë të plagës. Është gjithashtu e dëshirueshme që të mbulohet anastomoza me një omentum në kërcellin e lëndës ushqyese.

Në varësi të nivelit të rindërtimit të ureterit, kryhen operacione të ndryshme.

• e treta e sipërme - ureterureterostomy, transureterureterostomy, ureterokalicostomy;
• ureterureterostomy e tretë e mesme, transureterureterostomy, operacion Boari;
• e treta e poshtme lloje te ndryshme ureterocistoneostomia;
• zëvendësimi i ureterit në tërësi ileum, autotransplant i veshkave.

Në rast të dëmtimit të ureterit mbi unazën e legenit, është e nevojshme që skajet e tij të resektohen me masë dhe të qepen skajet në tubin endotrakeal, të kryhet nefrostomia dhe të drenohet indi retroperitoneal.

Me një defekt më të madh të ureterit, ata përdorin lëvizjen dhe rregullimin e veshkës nën vendin e saj të zakonshëm. Nëse e treta e poshtme e ureterit është e dëmtuar, ajo lidhet dhe bëhet nefrostomia. Operacionet rindërtuese (operacionet Boari, Demel) kryhen pasi procesi inflamator është qetësuar.

Ekziston vetëm një situatë në të cilën indikohet nefrektomia e menjëhershme, kur dëmtimi i ureterit shoqërohet me një aneurizëm të aortës ose me lezione të mëdha vaskulare që kërkojnë zëvendësim. Kjo ndihmon për të shmangur ekstravazimin e urinës, formimin e urinomës dhe infeksionin e protezës.

Trajtimi i lëndimeve të mbyllura të ureterit

Trajtimi konservativ për dëmtimin e ureterëve gjatë manipulimit instrumental dhe traumave nënlëkurore lejohet vetëm në rastet e mavijosjeve dhe çarjeve në murin e ureterit pa cenuar integritetin e të gjitha shtresave të tij. Trajtimi konsiston në përshkrimin e barnave anti-inflamatore barna, procedurat termike, sipas indikacioneve të bougienazhimit të ureterit dhe trajtimit që synon parandalimin e zhvillimit të periureteritit dhe strikturave.

Praktika klinike na bind për këtë. që në rast të dëmtimit të mbyllur të ureterëve është i mundur trajtimi kirurgjik si ndihmë urgjente. Indikacionet kryesore janë rritja e gjakderdhjes së brendshme, rritja e shpejtë e urohematoma periureterale, hematuria intensive dhe e zgjatur me përkeqësim të gjendjes së përgjithshme të viktimës, si dhe shenja të një kombinimi të dëmtimit ureteral me dëmtim të organeve të tjera të brendshme. preferohet anestezia.

Lëndimet jatrogjene të ureterëve ndodhin jo aq për arsye teknike, por si rezultat i ndryshimeve topografike dhe anatomike në fushën kirurgjikale, anomalive në zhvillimin e organeve urinare dhe dëshirës së urologëve për radikalitet maksimal gjatë operacioneve në organet e legenit. .

Në rast të lëndimeve jatrogjene të ureterit gjatë manipulimeve endureterale (për shembull, ureteroskopia, ureterolitotripsia, nxjerrja e gurëve, heqja e tumoreve endureterale), kur të gjitha shtresat janë të dëmtuara dhe ka rrjedhje në indin periureteral, si dhe kur ekziston dyshimi për dëmtimi i peritoneumit parietal indikohet gjithmonë trajtimi kirurgjik.Masa kryesore për të parandaluar dëmtimin e mundshëm jatrogjen të ureterëve gjatë kryerjes së ndërhyrjeve kirurgjikale për sëmundje të ndryshme të organeve të barkut dhe legenit është studimi i gjendjes së traktit të sipërm urinar në periudhën pas operacionit. . Vizualizimi fluoreshent i ureterëve gjatë operacionit, i cili kryhet duke përdorur administrimin intravenoz të fluoresceinës së natriumit, duket të jetë një metodë mjaft premtuese për parandalimin e dëmtimit intraoperativ. Si rezultat, shfaqet një shkëlqim lumineshent i ureterit, i cili lejon kontrollin vizual të pozicionit të tyre pa skeletizim. Metoda efektive parandalimi i dëmtimit jatrogjen të ureterëve - përdorimi i kateterëve ndriçues konvencional ose të veçantë. duke lejuar kontrollin e pozicionit të ureterëve gjatë operacionit.

Ureteri i dëmtuar i identifikuar gjatë operacionit, pas heqjes ekonomike të skajeve, qepet duke përdorur një nga metodat e pranuara përgjithësisht, duke u përpjekur ta kthejë çarjen tërthore në të zhdrejtë. Ureteri i dëmtuar intubohet me stent ose tub drenazhi.

Plagë kirurgjikale në rajoni i mesit Pavarësisht nga natyra e ndërhyrjes kirurgjikale në ureter, ato kontrollohen me kujdes për hemostazë dhe trupa të huaj, drenohen dhe qepen. Nëse operacioni në një ureter të dëmtuar është kryer përmes zgavrës së barkut, në mesit ose rajon iliake aplikohet një kundërperturë, qepet shtresa e pasme e peritoneumit në projeksionin e ureterit të dëmtuar dhe qepet fort zgavra e barkut. Në periudhën e menjëhershme pas operacionit, vazhdon të gjithë gamën e masave konservatore që synojnë parandalimin e komplikimeve.

Trajtimi i lëndimeve të hapura të ureterit

Për lëndimet (plagët) e hapura të ureterëve, preferohet trajtimi kirurgjik (deri në 95%).

Trajtimi konservativ i lëndimit ureteral lejohet vetëm në raste të izoluara, me plagë të izoluara me çelik të ftohtë, pa shkatërrim të konsiderueshëm të indeve, me hematuri të moderuar dhe afatshkurtër dhe me gjendje të kënaqshme të të plagosurit. Trajtimi në këto raste kryhet sipas të njëjtit plan si për dëmtimet e mbyllura të ureterëve.

Për dëmtimet e izoluara të ureterëve përdoret një nga llojet e prerjeve lumbare ose aksesi pararektal, për dëmtimet e kombinuara qasja përcaktohet nga natyra e dëmtimeve në organet e barkut, gjoksit dhe legenit, por në të njëjtën kohë ato priren. për të përdorur torako-, lumbo- dhe laparotomi tipike në kombinimet e tyre të ndryshme. Shumica e urologëve për dëmtimet e kombinuara të ureterëve dhe organeve të barkut preferojnë laparotominë mesatare. Gjatë kryerjes së ndërhyrjeve në organet e plagosura, këshillohet të ndiqni një sekuencë të caktuar: së pari, zbatoni të gjitha masat për të ndaluar gjakderdhje e rëndë, burimi i të cilave shpesh janë organet parenkimale dhe enët e mezenterit; më pas kryeni ndërhyrjet e nevojshme në organet e zgavra (stomak, zorrë e hollë dhe e trashë): në mjeti i fundit trajtojnë plagët e traktit urinar (ureter, fshikëz). Nëse ureteri shkatërrohet në një zonë të madhe, aplikohet nefrostomia dhe ureteri intubohet.

Në rast të lëndimeve të ureterëve, qepja e skajeve të saj pas heqjes lejohet me diastazë jo më shumë se 5-6 cm; fillimisht është e nevojshme të mobilizohen skajet distale dhe proksimale të saj. Për të parandaluar ngushtimin e mëvonshëm në vendin e anastomozës, janë të mundshme opsionet e mëposhtme të ndërhyrjes: kur heqja e një seksioni të dëmtuar të ureterit, skajet e tij proksimale dhe distale kryqëzohen në mënyrë të pjerrët dhe anastomozohen me qepje në formë U: një anastomozë kryhet si " skaj më anë” pas lidhjes së skajit distal; Pas lidhjes së skajeve distale dhe proksimale kryhet një anastomozë sipas llojit "anës më anë". Kjo është e mundur vetëm nëse ureteri ka gjatësi të mjaftueshme. Pas qepjes së plagës ureterale ose rezeksionit të saj të ndjekur nga anastomoza, kryhet ureteropieloneprostomia (nëse ureteri është i dëmtuar në të tretën e sipërme) ose ureterocistomia (nëse ureteri është i dëmtuar në të tretën e mesme ose të poshtme).

Urologët vendas dhe të huaj dhanë një kontribut të madh në zhvillimin e kirurgjisë plastike në traktin e sipërm urinar, me synim sensibilizimin e funksionit të veshkave. Vështirësi të rëndësishme teknike lindin gjatë diagnostikimit të hidronefrozës së përsëritur dhe lezioneve specifike të traktit të sipërm urinar. pasojat traumatike, duke përfshirë lëndimet jatrogjene, fistulat ureterokutane me shtrëngime të zgjatura e të komplikuara të ureterit proksimal. Nga shumë zgjidhje teknike të propozuara në praktika klinike në raste të tilla përdoren operacione që përdorin metoda H.A. Lopatkina. Calp de Wierda, Neuvert, zevendesimi i uretereve me zorre dhe autotransplantimi i veshkes. Ureteroplastika intestinale indikohet për ureterohidronefrozë bilaterale, hidronefrozë të një veshke të vetme, fistula ureterale, ngushtime të gjata dhe të përsëritura ureterale, duke përfshirë origjinën post-traumatike dhe post-traumatike dhe mund të konsiderohet si një alternativë ndaj nefrureterektomisë.

Këto ndërhyrje kirurgjikale i përkasin kategorisë së kompleksitetit të shtuar dhe jo gjithmonë përfundojnë me sukses dhe për këtë arsye shpesh merret një vendim për drenimin e nefrostomisë gjatë gjithë jetës ose në favor të nefrektomisë. Me një veshkë të vetme, taktika të tilla e dënojnë pacientin të jetojë me drenazh nefrostomie për gjithë jetën. B.K. Komyakov dhe B.G. Guliyev (2003) për defekte të zgjatura të ureterit proksimal të propozuar mënyrë origjinale Ndërhyrja kirurgjikale - zhvendosja lart e ureterit të legenit duke prerë një përplasje nga fshikëza së bashku me gjysmën përkatëse të trekëndëshit të Lietos dhe gojës.

Teknika e funksionimit

Duke përdorur një qasje pararektale nga harku brinjor në pubis, hapësira retroperitoneale hapet gjerësisht dhe seksioni i ndryshuar patologjikisht i ureterit resektohet. Pastaj mobilizohet skaji periferik i ureterit të resektuar (deri në gojë) dhe muri anësor i fshikëzës pa dëmtuar peritoneumin dhe enët vezike superiore. Duke përdorur një prerje ovale që kap gjysmën përkatëse të trekëndëshit të fshikëzës, një përplasje e gjerë pritet nga muri i saj anësor së bashku me grykën, e cila zhvendoset në drejtimin e kafkës. Integriteti i gojës dhe ureterit në këtë zonë nuk cenohet, duke ruajtur kështu furnizimin e tyre me gjak falë enëve të fshikëzës. Pjesa distale e ureterit, e zhvendosur kështu, qepet në legen ose legenin e saj.

qepur në rajonin e tij të legenit ose legenit. Defekti që rezulton në fshikëz është qepur me një qepje vikril të ndërprerë, uretrësështë instaluar një kateter Foley. Një nefrostomy mbahet ose formohet. Një intubator futet në ureterin proksimal ose instalohet nëpërmjet një nefrostomie dhe anastomoze. Hapësirat perinefrike dhe paravezike drenohen me tuba silikoni, dhe plaga qepet.

Për defektet e zgjatura me armë zjarri të ureterit, për nekrozën e ureterit te pacientët me veshkë të transplantuar, për dëmtimet e zgjatura jatrogjene të ureterit, fistulat e shumëfishta ureterale, një nga metodat e trajtimit është drenimi i veshkave me nefrostominë me punksion perkutan ose autotransplantimin e veshkave. Nëse ureteri është me gjatësi të mjaftueshme, është e mundur të kryhet një operacion për të krijuar një anastomozë të re të ureterit me fshikëzën. Një problem i vështirë është trajtimi i pacientëve me defekt të plotë ureteral. Në mungesë të një ureteri të plotë, metoda kryesore e trajtimit është anastomoza midis një përplasjeje nga fshikëza (operacion i tipit Boari) në pacientët pas transplantimit të një veshke autologe ose dhuruese. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev etj. (2003) vëzhgimet klinike vërtetojnë mundësinë e zëvendësimit të plotë të ureterit nga pielocistovastomoza.

Sipas të dhënave të një studimi gjithëpërfshirës, ​​duke përfshirë radiologjikun me rreze X, është e mundur të gjykohen vetëm paraprakisht detajet e ndryshimeve morfologjike në murin e ureterit. Inspektimi vizual i ureterit gjatë operacionit vuan nga subjektiviteti. Zbulimi i ndryshimeve strukturore dhe shtrirja e tyre në murin e ureterit gjatë operacionit nuk krijon një pamje të qartë. Sipas vlerësimit vizual, kufijtë e pjesës kontraktuese të ureterit janë 10-20 mm më të vegjël se sa sipas matjeve EMG të kryera gjatë operacionit në ureterin e ekspozuar. Vetëm në një distancë prej 40-60 mm zbulohen potencialet elektrike në murin e ureterit, afër normales. Kjo do të thotë se ureterocistoneostomia direkte mund të kryhet duke përdorur inde të ndryshuara. Si rezultat, kalueshmëria e traktit urinar nuk është restauruar mjaftueshëm dhe vetë ndërhyrja kirurgjikale nuk mund të klasifikohet si radikale.

Një element i detyrueshëm i trajtimit kirurgjik për dëmtimet e hapura (veçanërisht me armë zjarri) të ureterëve është trajtimi kirurgjik i plagës(ve), duke përfshirë, përveç ndalimit të gjakderdhjes, heqjen e indeve jo të qëndrueshme, disekimin e kanalit të plagës, heqjen. trupat e huaj, duke pastruar plagën nga papastërtitë, duke futur solucione antibiotike brenda dhe rreth saj.

Pas ndërhyrjes në ureterin e dëmtuar dhe trajtimit kirurgjik të plagës(ve), sigurohet drenim i besueshëm i hapësirës periureterale, duke përfshirë edhe aplikimin e kundërhapjeve.

Sipas Z. Dobrowolski et al. lloje të ndryshme operacionesh për dëmtimet ureterale kryhen me frekuenca të ndryshme: ureteroneocistostomia - 47%, operacioni Boari - 25%, anastomoza nga fundi në fund - 20%, zëvendësimi i ureterit me ileum - 7% dhe autotransplantimi i veshkave - 1%. D. Medina etj. Në 12 nga 17 pacientë me dëmtime ureterale të diagnostikuara herët, ata u restauruan me stentim, në një - pa stentim, në katër - me ureterocistoneostomy.

në lidhje me rezultatet e mundshme diagnoza e vonë lëndimet e ureterëve, pastaj autorë të ndryshëm raportojnë të dhëna krejtësisht kontradiktore. Pra, D.M. McGinty et al. në 9 pacientë me diagnozë të vonë të lëndimeve ureterale, u vu re një përfundim përgjithësisht i pafavorshëm me një shkallë të lartë të nefrektomisë, ndërsa D. Medina et al. 3 pacientë të ngjashëm iu nënshtruan restaurimit me një rezultat të favorshëm.

Kërkimi është aktualisht në vazhdim metoda alternative trajtimi i lëndimeve ureterale, të cilat mund të zvogëlojnë invazivitetin e ndërhyrjeve dhe/ose të përmirësojnë cilësinë e jetës. Ndërhyrje të tilla përfshijnë metodën endoskopike të disektimit të ngushtimeve të të tretës së poshtme të ureterit deri në 1 cm duke përdorur teknikën “cut-to-the-light” dhe një lazer alkaline titanil fosfat, i cili çon në rezultate afatgjata dhe të qëndrueshme. Komplikimet

Ka komplikime të hershme dhe të vonshme të lëndimeve ureterale. Ndër komplikimet e hershme sekretojnë rrjedhje urinare, zhvillimin e urohematomave dhe komplikime të ndryshme infektive dhe inflamatore (pielonefriti, gëlbaza retroperitoneale, peritoniti urinar, sepsis). Komplikimet e vonshme përfshijnë ngushtimin dhe fshirjen e ureterit, ureterohidronefrozën dhe fistulat urinare.

Prognoza e dëmtimit të ureterit

Prognoza për dëmtimet e hapura dhe të mbyllura të ureterëve varet nga shkalla e dëmtimit, natyra dhe lloji i dëmtimit të këtij organi, komplikimet, dëmtimi i organeve të tjera me lëndime shoqëruese, si dhe nga koha dhe vëllimi i ndihmës së ofruar. Pacientët që kanë pësuar trauma ureterale mbeten në rrezik të lartë të komplikimeve të vonshme.

Përvoja e shumë urologëve në kryerje opsione të ndryshme operacionet rindërtuese në traktin urinar, duke përfshirë ato të shoqëruara nga trauma të rëndësishme të ureterit, detyron një qasje individuale për të rivendosur kalueshmërinë ureterale në çdo vëzhgim specifik.

Si përfundim, duhet theksuar se të gjitha botimet mbi taktikat diagnostike dhe mjekuese për dëmtimet ureterale kanë natyrë retrospektive. Kjo do të thotë se besueshmëria e tyre arrin vetëm shkallën III ose më të ulët. Natyrisht, ky fakt nënkupton nevojën për të kryer hulumtim serioz për të marrë rezultate më të besueshme, por edhe kështu, tashmë është e mundur të përvijohen disa teza.

• Shumica e lëndimeve ureterale janë jatrogjene dhe shkaktohen nga operacionet gjinekologjike. Lëndime të tilla shpesh prekin të tretën e poshtme të ureterit. Një metodë diagnostike efektive në këtë rast është intraoperative; metoda e preferuar e trajtimit është riimplantimi i ureterit në fshikëz.
• Lëndimet ureterale të shkaktuara nga forcat e jashtme prekin kryesisht të tretën e sipërme të ureterëve. Ata janë pothuajse gjithmonë të shoqëruar lëndimet e shoqëruara organet e tjera. Shkaku kryesor janë lëndimet depërtuese të ureterëve me armë zjarri. Në kushtet e hemodinamikës së qëndrueshme, metoda e preferuar diagnostike është CT me kontrast. Në rast të plagëve me armë zjarri, ato mund të ndodhin për shkak të tronditjes reaktive dhe devaskularizimit të shtresës adventitale, prandaj, gjatë trajtimit kirurgjik, është i nevojshëm rifreskimi i gjerë i skajeve të saj përpara restaurimit.
• Lëndimet e mbyllura ureterale gjenden kryesisht tek fëmijët, përfshijnë LMJ dhe shoqërohen me mekanizmin e frenimit të papritur.

Kur diagnostikohen patologjitë e organeve? sistemi urinar, ndonjëherë pacienti i nënshtrohet heqjes së ureterit për të normalizuar funksionimin e të gjithë sistemit. Operacionet në këtë organ të brendshëm kryhen në rastet kur është e nevojshme të restaurohet struktura anatomike ureteri ose nëse ka patologji në zhvillim, si rezultat i të cilave organi është i përkulur ose përmbysur. Ndërhyrjet kirurgjikale shpesh përshkruhen pas lëndim traumatik, proces inflamator ose operacion i mëparshëm në sistemin gjenitourinar. Kirurgjia kryhet kur urina nuk mund të ekskretohet normalisht dhe grumbullohet në fshikëz dhe veshka. Në varësi të sëmundjes dhe shkallës së patologjisë, përshkruhen lloje të ndryshme operacionesh.

Përgatitja për ndërhyrjen

Në mjekësi, operacionet në ureter nuk janë të rralla dhe janë të përhapura. Në shumicën e rasteve, vetëm me ndihmën e kirurgjisë plastike është e mundur të rivendoset funksioni normal i sistemit urinar dhe të kthehet një person në një jetë normale. Duke marrë parasysh sëmundjen ekzistuese, vendndodhjen e dëmtimit dhe shkallën, si dhe karakteristikat individuale të pacientit, ekzistojnë shumë lloje të ndërhyrjeve kirurgjikale.

Opsioni i duhur kirurgjik zgjidhet nga mjeku që merr pjesë më pas diagnostifikimi kompleks dhe gjetjen e një diagnoze të saktë.

Para se t'i nënshtrohet operacionit, pacienti duhet të përgatisë trupin. Para së gjithash, eliminoni shenjat e dështimit të veshkave në formë kronike dhe stabilizon gjendjen e pacientit. Kur ureteri bllokohet, shpesh vërehet pielonefriti, i cili kërkon trajtim me barna antibakteriale. Nëse pacientit i indikohet për kirurgji plastike të zorrëve, atëherë dy javë para operacionit ai duhet të vëzhgojë dietë të rreptë, e cila kufizon marrjen e fibrave.

Para operacionit, është e nevojshme të pastroni zorrët dhe veprimet parandaluese për të eliminuar procesin inflamator. Për këtë, pacienti i nënshtrohet një kursi të terapisë antibakteriale. Këto barna ndikojnë në mikroflora të pafavorshme të organit të brendshëm. Disa ditë para operacionit, pacientit i përshkruhet ushqimi parenteral, në të cilin lëndët ushqyese administrohen në mënyrë intravenoze, duke anashkaluar traktin gastrointestinal.

Kirurgji në segmentin ureteropelvik

Ka shumë lloje të operacioneve në ureter në zonën e segmentit ureteropelvik. Në varësi të shtrirjes së lezionit, gjendjes së pacientit, vendndodhjes dhe faktorëve të tjerë, përshkruhet ndërhyrja kirurgjikale. lloj i përshtatshëm. Mjekët kryejnë ureterotomi ekstramukozale, e cila indikohet për hidronefrozën e lehtë që rezulton nga hapja e dëmtuar e sfinkterit pieloureteral. Mjekësia njeh edhe lloje të tjera operacionesh në këtë zonë të organeve të brendshme:

• Ureterotomia me intubacion ka për qëllim eliminimin e ngushtimeve në rajonin e legenit të organit të brendshëm.
• Ndërhyrja kirurgjikale e Marion përfshin diseksionin e një seksioni të ngushtuar të organit. Ekcizioni kryhet përgjatë të gjitha shtresave të ureterit, më pas futet një tub endotrakeal, i cili kalon nëpër legen.
• Pieloureteroplastika e jashtme synon zgjerimin e këtij segmenti me ekscision gjatësor të murit të organit në zonën e ngushtimit.
• Ureteroliza kryhet kur vërehen ngjitje periureterale, duke shtypur ureterin. Operacioni kryhet duke përdorur piskatore ose një bisturi, i cili përdoret për të hequr ngjitjet.
• Denervimi i pedikulës renale, i cili kryhet duke përdorur një prerje lumbare. Pedikuli i veshkave është i izoluar nga indi dhjamor dhe fibrat nervore përreth janë të izoluara.

Në mjekësi, ekziston operacioni Fenger, i cili përfshin disekimin e shtrëngimit përgjatë murit të legenit deri në ureter. Një tub kullimi futet në prerje dhe plaga që rezulton qepet. Ndërhyrja kirurgjikale e Stewart indikohet për sëmundje ngjitëse. Bëhen operacione Schwitzer dhe Foley, të cilat përfshijnë prerje të legenit dhe ureterit me kirurgji plastike të mëvonshme.

Heqja e gurëve nga ureteri

NË Kohët e funditËshtë e mundur të largohen gurët nga ureteri duke përdorur metoda pa dhimbje që zvogëlojnë rrezikun e përsëritjes. Metodat e njohura për heqjen e gurëve janë ureteroskopia, litotripsia dhe kirurgjia e hapur. Ureteroskopia indikohet për pacientët, madhësia e gurit të të cilëve nuk kalon 1 cm. Procedura kryhet duke përdorur një uretroskop dhe një kamerë që shfaq atë që po ndodh në ekran. Para operacionit, pacientit i jepet lokal ose anestezi e përgjithshme, sepse ky proces është i dhimbshëm.

Litotripsi

Litotripsia kryhet duke përdorur valë që kanë një efekt shkatërrues në gurët e formuar. Në varësi të llojit dhe strukturës së gurit, ekzistojnë lloje të ndryshme të litotripsisë. Kjo metodë është pa dhimbje, por përdoret për gurët e vegjël që kanë një strukturë relativisht të lirshme. Në mjekësi, ka litotripsi në distancë, kontakt, lazer, ultratinguj dhe pneumatike. Kjo metodë e heqjes së gurëve nuk është e përshtatshme për të gjithë dhe është kundërindikuar për gratë shtatzëna, pacientët që peshojnë më shumë se 130 kg dhe ato me çrregullime të koagulimit të gjakut.

Kirurgji e hapur

Kirurgjia e hapur në ureter përdoret jashtëzakonisht rrallë, në raste veçanërisht të rënda. Bëhet në rast rikthimi, me gurë të mëdhenj ose në rast suppurimi. Operacioni kryhet nën anestezi të përgjithshme, pasi përfshin prerjen e zgavrës së barkut të pacientit. Herën e fundit këtë metodë po zëvendësohet nga kirurgjia laparoskopike, e cila përfshin disa prerje të vogla. Ky lloj operacioni është më pak i dhimbshëm dhe koha e rikuperimit është e thjeshtuar.

Kirurgji rindërtuese

Ureteroliza

Me ureterolizë kryhet një ndërhyrje kirurgjikale në të cilën të dy ose një ureter lirohet nga indi fijor i formuar, pasi ngjesh kanalet dhe çon në obstruksion. Kjo procedurë Ai është robotik dhe kryhet duke përdorur një aparat fotografik dhe instrumente të vogla që futen te pacienti përmes prerjeve në zgavrën e barkut. Indi mbresë hiqet dhe ureteri lirohet më pas. Më pas kirurgu e mbështjell organin me ind yndyror për të rritur rrjedhjen e gjakut dhe për të rivendosur funksionin normal të ureterit. Nëse shfaqen dhëmbëza të reja të indeve, rrahja e yndyrës do të mbrojë ureterin nga përsëritja.

Ureteroureteroanastomoza

Kjo ndërhyrje kirurgjikale indikohet në rastet e stenozës apo traumës së ureterit që ka shkaktuar dëmtime. Gjatë operacionit bëhet një prerje e zhdrejtë në skajet e organit të brendshëm dhe më pas ato qepen së bashku në një kateter, i cili futet në ureter. Një seksion i zhdrejtë përdoret për të siguruar një diametër më të madh të anastomozës. Ky lloj prerjeje parandalon formimin e një shtrëngimi. Pas një jave, pacientit i hiqet kateteri dhe funksion normal ureter.

Ureterocistoanastomoza

Ureterocistoneostomia ose ureterocistoanastomoza kryhet në rast të lëndimit të pjesës së mesme të ureterit. Kirurgjia kryhet në disa mënyra. Më shpesh, kirurgu shtrin fundin renal të organit të brendshëm në fshikëz, dhe më pas e rregullon atë me fije shpërbërëse. Gjatë operacionit përdoret një splint i vogël, i cili hiqet një javë pas operacionit. Tek femrat, kjo ndërhyrje kirurgjikale kryhet përmes vaginës.

Ky operacion kryhet edhe nëpërmjet zgavrës së barkut (në rrugë abdominale) në rastet kur pacienti më parë ka kryer një operacion për eliminimin e një sëmundjeje gjinekologjike. Me çdo lloj ndërhyrjeje kirurgjikale, detyra e kirurgut është të krijojë një anastomozë të fortë që do të përballojë mirë funksionin e heqjes së urinës.

Plastika e zorrëve

Në procesin e kirurgjisë plastike të zorrëve, kryhet një ndërhyrje kirurgjikale në të cilën zona e uretrës zëvendësohet me një tub. Ky tub është bërë nga muret e zorrëve. Ky operacion kryhet në pacientët me tumor ose dëmtim të ureterit për një periudhë të gjatë. Gjatë operacionit, një pjesë e vogël e zorrës pritet dhe prej saj bëhet një tub, i cili më pas ngjitet në ureter. Kjo ndërhyrje kirurgjikale është e mundur vetëm me ndihmën e specialist i mirë sepse procedura është e ndërlikuar.

Operacioni Boari

Trajtimi me këtë metodë kirurgjikale indikohet për dëmtimin e të gjithë pjesës së kanalit urinar. Kirurgjia e Boari nuk rekomandohet për pacientët që kanë një fshikëz të tkurrur ose dëmtime të konsiderueshme në pjesën e mesme të uretrës. Gjatë operacionit kryhet riimplantimi i kanalit urinar. Kirurgu pret një pjesë të vogël të indit të fshikëzës dhe më pas krijon një kanal artificial urinar prej tij.

Transplantimi i ureterëve në zorrë

Mjekët kanë zhvilluar një metodë atipike të transplantimit të ureterëve në zorrët. Kjo ndërhyrje kirurgjikale përdoret në raste jashtëzakonisht të rralla kur problemi i sekretimit të urinës nuk mund të eliminohet me mjete të tjera. Ekzistojnë disa lloje të ndërhyrjeve kirurgjikale në të cilat transplantohen ureterët departamente të ndryshme zorrët. Gjatë operacionit, fshikëza zakonisht hiqet. Kjo metodë trajtimi indikohet për kancerin ose në rast të heqjes së një pjese të madhe të ureterit të dëmtuar. qelizat kancerogjene. Ky lloj operacioni është i rrezikshëm dhe dëmton veshkat dhe traktin e sipërm urinar.

Periudha postoperative dhe pasojat tek meshkujt dhe femrat

Parashikimi i pasojave të operacionit ureteral ndonjëherë është i vështirë, pasi duhet të merren parasysh shumë faktorë. Nëse patologjia identifikohet në kohën e duhur dhe kryhet një operacion i duhur, atëherë rezultati për pacientin është mjaft i favorshëm. Në periudhën pas operacionit, rekomandohet të ndiqni një dietë të veçantë, veçanërisht nëse ka gurë në ureter. Pacienti duhet të ndjekë marrjen e përditshme të lëngjeve.

Në ditët e para pas operacionit, pacientit duhet t'i sigurohet regjim shtrati. Pas disa operacioneve, rekomandohet të kurseni pozicion horizontal për 2-3 javë. Nëse ka pasur një fistulë të fshikëzës tek meshkujt, atëherë duhet të qëndroni të qetë për 3 javë derisa tubi i kullimit të hiqet nga uretra. Pacienti duhet të monitorojë zgavrën e barkut dhe funksionin e zorrëve, veçanërisht pas operacionit plastik të zorrëve, pasi ekziston mundësia e zhvillimit të peritonitit.

Është një tregues për trajtim kirurgjik. Bougienazhimi i seksionit të ngushtuar të ureterit, i cili ende përdoret ndonjëherë, nuk jep një efekt të qëndrueshëm dhe përveç kësaj, si çdo futje me forcë e instrumenteve në ureter, është i mbushur me rreziqe serioze (perforim, me ënjtje të mëvonshme, ndërprerje e daljes së urinës etj.).

Kundërindikimet trajtimi kirurgjik për ngushtimet ureterale mund të jetë ose i përgjithshëm, d.m.th., në varësi të ashpërsisë së sëmundjeve interkurente, ose i përcaktuar nga ndryshimet e avancuara në traktin e sipërm urinar mbi strikturën dhe (me ngushtime bilaterale ose një ngushtim të vetëm ureteral). Në raste të tilla, nefrostomia (punksion i hapur ose perkutan) kryhet si faza e parë e trajtimit kirurgjik.

Metodat e trajtimit kirurgjikal. Metoda e trajtimit kirurgjik varet nga shtrirja dhe niveli i stenozës. Për strikturat e vetme në ureterin jukstavezikal përdoret ureterocistoanastomoza direkte dhe për më të gjera, por jo më shumë se 10-12 cm në gjatësi, ngushtimet e ureterit pelvik - indirekte. Për stenozat afatgjata, operacioni Boari është rrallë i suksesshëm. Sipas D.V. Kahn (1967), kur ka stenozë të të gjithë ureterit të legenit, në të cilin operacioni i Boarit nuk është i realizueshëm, këshillohet operacioni i Demelit, i cili konsiston në prerjen e gjysmës së sipërme të fshikëzës, tërheqjen e saj lart dhe anash, dhe duke implantuar pjesën e paprekur të ureterit në të. Megjithatë, ky operacion bën të mundur zëvendësimin e pjesës pelvike të vetëm njërit prej ureterëve dhe, për rrjedhojë, është i zbatueshëm për ngushtimet e larta të legenit të ureterit të etiologjisë tuberkuloze, por nuk është i zbatueshëm për stenozat pas rrezatimit, të cilat, si rregull. , prekin të dy ureterët. Ureterocistoanastomoza dypalëshe indirekte sipas Boarit nuk është gjithmonë e realizueshme në rast të ngushtimeve dhe etiologjisë së rrezatimit, pasi ato shoqërohen shpesh me një lezion me një ulje të ndjeshme të kapacitetit të tij (mikrocistiti tuberkuloz). Kuptimi i veçantë Në raste të tilla, arrihet operacioni i zëvendësimit të seksioneve të legenit të të dy ureterëve me një përplasje mesatare të fshikëzës, i propozuar dhe kryer për herë të parë nga N.A. Lopatkin në 1965. Ky operacion indikohet për shtrëngime të larta dhe të gjera të seksioneve pelvike të të dy ureterëve, kur gjatësia e flapave që mund të priten nga të dy muret anterolaterale të fshikëzës nuk është e mjaftueshme për të zëvendësuar secilin ureter veç e veç.

Veçoritë përgatitje para operacionit mund të shoqërohet me shtrëngime shoqëruese të të dy ureterëve ose ureterit të një veshke të vetme që është e avancuar (terapia e detoksifikimit me infuzion, nefrostomia perkutane e shpuar, hemodializa) dhe me terapi antibakteriale për të cilat, si rregull, shoqëron ngushtimet ureterale.

Teknika kirurgjikale. Rezeksioni i ureterit me ureteroureteroanastomozë nga skaji në skaj për ngushtim të izoluar dhe të kufizuar të ureterit nuk paraqet vështirësi teknike të rëndësishme. Ureteri mobilizohet 2 - 3 cm mbi dhe poshtë strikturës; zona e prekur është prerë brenda indeve të shëndetshme; Një tub endotrakeal i bërë nga polietileni ose material tjetër plastik futet në të dy skajet e ureterit dhe skajet e ureterit lidhen me të me sutura me 4-6 nyje (mundësisht catgut të kromuar në një gjilpërë atraumatike). Injeksioni bëhet nga jashtë brenda, punksioni bëhet nga brenda jashtë, nëpër të gjitha shtresat e murit të ureterit; ligaturat janë të lidhura nga jashtë, jashtë lumenit të ureterit. Mobilizimi i ureterit dhe mundësia e kontaktit të skajeve të tij të paprekura lehtësohet nga fakti se sipër shtrëngimit zakonisht shtrihet jo vetëm në gjerësi, por edhe në gjatësi dhe formon përkulje. Kjo, pas izolimit të pjesës së sipërme të ureterit nga ngjitjet, siguron një diferencë të mjaftueshme të gjatësisë së tij.

Tubi i splintit kalohet në legen renale dhe nxirret prej tij nëpërmjet një nefro- ose pielostomie së bashku me një tub që drenon legenin. Ka tuba moderne për kullimin e legenit, në fund të të cilave ka një tub më të hollë për futje në ureter. Një tub i tillë shërben edhe si drenazh dhe si splinting, gjë që këshillohet veçanërisht kur legeni intrarenal është i vogël, duke e bërë të vështirë heqjen e 2 tubave përmes tij. Tek gratë, në mungesë të indikacioneve shtesë për kullimin sistemi i grumbullimit(pielonefriti purulent akut, gjakderdhja, nekroza e papilave renale etj.), tubi endotrakeal mund të nxirret jashtë përmes fshikëzës dhe.

Në mënyrë të ngjashme, në rast të ngushtimit të segmentit ureteropelvik, bëhet rezeksioni i tij me pielouretereroanastomozë.

Ureterocistoanastomoza për ngushtimet e pjesëve perivezike ose intramurale të ureterit.

Me stenoza të gjera të ureterit që shtrihen përtej rajonit të legenit ose të vendosura lart, e vetmja mënyrë restaurimi i evakuimit të urinës nga veshka në fshikëz është zëvendësim i pjesshëm ose i plotë i ureterit me një segment të zorrës së hollë. Nëse vetëm 20 - 25 vjet më parë, edhe strikturat tuberkuloze të vetme dhe të ulëta të ureterit shërbenin si indikacion për nefrektominë [Epshtein I.M., 1959], tani kryhen operacione rindërtuese të ruajtjes së organeve. Ureteroplastika e zorrëve u përdor për herë të parë klinikisht në BRSS nga A.P. Frumkin (1954). Në varësi të natyrës së njëanshme ose dypalëshe të stenozës ureterale dhe shtrirjes së saj, përdoret zëvendësimi i njëanshëm dhe dypalësh i plotë ose i pjesshëm i ureterit me një segment të zorrëve.

Për ngushtimet ureterale të çdo origjine, të ndërlikuara nga shkatërrimi i avancuar indet renale(tkurrje pielonefritike e veshkës), kryhet nefroureterektomia.

Karakteristikat e menaxhimit postoperativ varen nga natyra e operacionit të kryer. Tipar i përbashkët, karakteristikë e të gjitha operacioneve rindërtuese në traktin urinar, është nevoja për të respektuar pushim në shtrat në periudhën e menjëhershme postoperative (mesatarisht brenda 2 - 3 javësh).

Pas ureterocistoanastomozës (drejtpërdrejt ose Boari), rekomandohet pushimi në shtrat për 2 javë; tubi i drenazhit nga ureteri hiqet mesatarisht 3 javë pas operacionit dhe disa ditë më pas hiqet tubi i drenazhit uretral (te femrat) ose shërohet fistula vezike suprapubike (te meshkujt). Pas ureteroplastikës së zorrëve, periudhat e pushimit në shtrat janë afërsisht të njëjta; Vëmendja kryesore i kushtohet gjendjes së zgavrës së barkut dhe funksionit të zorrëve, pasi ndërlikimi më i rrezikshëm është peritoniti.

Komplikimet e mundshme dhe parandalimi i tyre. Komplikacioni më i mundshëm karakteristik i operacioneve për ngushtimet ureterale është dështimi anastomotik, i cili, kur përdoren indet e vetë traktit urinar, mund të çojë në rrjedhje urinare retroperitoneale me zhvillimin e mëvonshëm të flegmonit urinar, dhe pas zëvendësimit të ureterit me zorrë - deri në peritonit. , nëse dështimi ka të bëjë me enteroenteroanastomozën ose anastomoza të zorrëve me legenin dhe fshikëz kur aplikohen në mënyrë intraperitoneale.

Masat për parandalimin e këtyre komplikimeve janë kryerja teknike pa të meta e të gjitha operacioneve rindërtuese në traktin urinar, drenimi adekuat si i vetë traktit urinar (nefro-, pielo-, epicistostomy) ashtu edhe i indeve përreth të hapësirës retroperitoneale (drenazhi "siguri" tubat), kontroll i rreptë mbi sistemet e kullimit në periudhën pas operacionit, nëse tubat "funksionalë" janë të bllokuar, lani ato me pjesë të vogla (2 - 3 ml) lëngu steril me thithje paraprake të përmbajtjes së tyre; nëse tubat e kullimit "të sigurisë" nuk funksionojnë, kontrolloni kalueshmërinë e tyre me thithje ose shpëlarje me peroksid hidrogjeni, përdorni sisteme thithëse të përhershme.

Rezultatet e trajtimit kirurgjik dhe prognoza. Rezultatet e operacioneve plastike të përshkruara më sipër për shtrëngimet ureterale janë zakonisht të favorshme. Prognoza varet kryesisht nga gjendja e funksionit të veshkave, pasi me ngushtimet ureterale, veçanërisht ato bilaterale ose me një veshkë të vetme, shpesh zhvillohet insuficienca renale kronike, përfshirë ato të avancuara. Kështu, prognoza pas zëvendësimit të ureterit me zorrë, e ndërmarrë në fazat e vona të insuficiencës renale kronike, mund të jetë shumë e pafavorshme, sepse në kushtet e intoksikimit azotemik. këtë operacionështë i mbushur me përkeqësim të insuficiencës renale kronike dhe insuficiencës anastomotike. Prandaj, zëvendësimi i ureterit me zorrë, si dhe operacionet e tjera rikonstruktive plastike për ngushtimet e ureterit, duhet të ndërmerren në kohën e duhur, në fazat e hershme (latente ose të kompensuara) të insuficiencës renale kronike.

"Urologjia Operative" - ​​redaktuar nga Akademiku i Akademisë së Shkencave Mjekësore të BRSS N. A. LOPATKIN dhe Profesor I. P. SHEVTSOV

Për të rivendosur funksionalitetin dhe përçueshmërinë e plotë të traktit urinar, përshkruhet ureteroplastika. Ekzistojnë disa opsione për ndërhyrje kirurgjikale, të cilat përshkruhen duke marrë parasysh lokalizimin e patologjisë, shkallën e dëmtimit të ureterit, si dhe bazuar në karakteristikat individuale të trupit të pacientit.

Ureteroplastika është një teknikë moderne për eliminimin e defekteve dhe rivendosjen e kalueshmërisë normale të kanaleve.

Indikacionet

Kirurgjia plastike e segmentit ureteropelvik është e përshkruar për patologjitë e traktit urinar, kur trajtimi konservativ nuk mund të rivendosë aktivitetin funksional të ureterëve. Regjioni ureteropelvik operohet me ekzaminim lokal të zonës së prekur. Më shpesh, procedura përshkruhet për hydronephrosis (rritje e presionit në veshka). Arsyet e tjera për përdorimin e kirurgjisë plastike përfshijnë:

• dëmtimi i traktit urinar gjatë operacionit;
• pengim (pengim i daljes) i ureterit;
• pengim pas komplikimeve gjatë lindjes;
• procedurat e kryera më parë për heqjen e fibroideve ose tumoreve të tjera në sistemin gjenitourinar;
• hidroureteronefrozë, e shkaktuar nga një shtrëngim.

Kundërindikimet

Për të përcaktuar komplikimet e mundshme gjatë trajtimit, si dhe llojin e procedurës kirurgjikale të kryer, duhet të konsultoheni me mjekun tuaj. Procedurat dhe simptomat diagnostike do të ndihmojnë në eliminimin e një numri arsyesh të mundshme pse një procedurë e tillë nuk mund të përshkruhet. Përveç faktit se ndërhyrja nuk është e përshkruar gjatë shtatzënisë dhe diabetit mellitus, ajo gjithashtu nuk mund të kryhet nëse pacientja ka:

• çrregullime të koagulimit të gjakut;
• sëmundjet kronike dhe forma të mprehta sëmundjet infektive;
• patologjitë e sistemit kardiovaskular.

Para ureteroplastikës, pacienti i nënshtrohet një ekzaminimi dhe analizave.

Para operacionit, përshkruhet një ekzaminim i plotë diagnostik. Kjo do të zbulojë jo vetëm natyrën dhe nivelin, por gjithashtu do të vlerësojë intolerancën individuale të pacientit ndaj një numri të barnave të përdorura dhe do të përjashtojë praninë e proceseve patologjike shoqëruese. Mungesa e faktorëve që pengojnë ndërhyrjen kirurgjikale i lejon mjekut që merr pjesë të caktojë një datë për operacionin plastik.

Llojet e operacioneve

Ndërhyrja kryhet nën anestezi të përgjithshme pas përcaktimit të dozës së anestezisë (gjatë procedurat diagnostike). Një kateter është instaluar për të lehtësuar rrjedhjen e urinës gjatë operacionit plastik gjatë periudhës së rehabilitimit. Trajtimi kryhet përmes:

• zëvendësimi segmental i ureterit me fshikëz ose ind të zorrëve (kirurgji plastike e zorrëve);
• duke qepur traktin urinar me heqjen e segmentit të prekur (mundësisht kur operohet në një segment të vogël) - ureteroureteroanastomoza;

Plastika e zorrëve

Zëvendësimi i pjesshëm dhe i plotë i ureterëve përfshin zëvendësimin e indit të organit me indin e zorrëve. Një seksion i zorrëve (i izoluar) formohet duke përdorur një kateter dhe qepet në kupën renale për të formuar një seksion të ri të ureterit. Me kirurgjinë plastike segmentale, qepja ndodh me një segment të shëndetshëm të traktit urinar dhe kateteri nxirret jashtë. Ky do të shërbejë si uretër derisa funksionet e segmentit të restauruar të rikthehen plotësisht. Kirurgjia e pjesshme plastike përdoret për të eliminuar tumoret dhe lezionet e mëdha.

Operacioni Boari

Procedura karakterizohet nga formimi i një tubi ureteral nga indet e fshikëzës. Një zonë më e madhe se zona e prekur hiqet nga muret e fshikëzës (për të shmangur ngjeshjen në ureter), me një tub plastik të futur. Operacioni Boari përshkruhet kur zbulohen shkelje të ureterëve në të dy anët. Në këtë rast, tubat formohen nga indet e fshikëzës, zona e operuar e së cilës qepet gjatë procedurës. Një kullim është instaluar në fshikëz në vendin e zonës së prerë.

Endoplastika e vrimës ureterike

Procedura mund të përshkruhet nëse tek një pacient zbulohet refluksi vezikoureteral. Gjatë operacionit, ka më pak dëmtime të organeve me një rrezik të reduktuar të zhvillimit të patologjive dhe komplikimeve pas procedurës. Kirurgjia plastike kryhet duke futur një xhel që formon vëllim nën mukozën përmes një gjilpëre. Kjo zgjeron vrimën ureterale dhe një kateter futet për 12 orë gjatë periudhës postoperative.

Uretrat janë më të ndjeshëm ndaj traumave gjatë operacioneve gjinekologjike.. Ekziston një rrezik i lartë i dëmtimit të ureterëve gjatë ekstirpimit të zgjatur të mitrës dhe shtojcave për kancerin e qafës së mitrës; gjatë operacioneve për heqjen e kisteve intraligamentare, kur ndryshohet topografia e ureterëve; gjatë operacioneve për endometriozë që përfshijnë traktin urinar (me akses vaginal, inspektimi i fushës kirurgjikale është shumë i kufizuar); me amputim supravaginal të mitrës për shkak të fibroideve me origjinë nga regjioni i qafës së mitrës dhe që përhapen në fshikëz. Aktualisht, gjatë operacioneve të gjera gjinekologjike, për të shmangur dëmtimin e ureterëve, ato izolohen në një gjatësi prej 5-6 cm. Në këtë rast, është e vështirë të përjashtohen dëmtimet e adventicës së ureterëve, duken të skeletizuar. , sidomos në rastet e përfshirjes së tyre në procesin inflamator apo tumoral. Transeksioni i plotë i të dy ureterëve është i rrallë; një ureter ndodh në 1.5-8% të rasteve. Shpesh ka dëmtime parietale (jo të plota) të ureterëve. Për më tepër, ureterët mund të kapen në ligatura kur lidhin enët e gjakderdhjes; ato mund të ngatërrohen si ngjitje dhe të lidhen.

Prerje e uretereve. Kur të dy ureterët kryqëzohen, nuk ka urinim ose ekskretim të urinës në orët e ardhshme ose për 2-3 ditë. Vihet re anuri dhe dhimbje në pjesën e poshtme të barkut. Palpimi në rajoni suprapubikështë e mundur të zbulohen shenjat e infiltrimit urinar në legen. Zhvillohet një pamje e pielonefritit ngjitës (shfaqet temperatura e tensionuar, leukocitoza e gjakut rritet në 24,000-30,000). Pacientët me një prerje të një ureteri që nuk u vu re gjatë operacionit ankohen për një dhimbje të shurdhër të dhembshme në zonën e veshkave në anën e prekur dhe në rajonin suprapubik. Ka një rritje të temperaturës së trupit. Kuadri klinik i pielonefritit të njëanshëm zhvillohet. Pas 2-3 javësh, pacientët vërejnë lëshimin e urinës nga vagina, domethënë formohet një fistula ureterovaginale. Dukuritë e përshkruara nuk zhvillohen aq shpejt me lëndimet parietale të ureterëve. Por në të dyja rastet, procesi përfundon me formimin e fistulave ureterovaginale. Ndërprerja e daljes së urinës nga veshkat në rast të dëmtimit të ureterëve, ndryshimet scar-sklerotike në zonën e dëmtimit krijojnë parakushtet për zhvillimin e hidroureteronefrozës dhe, në fund të fundit, dështimin e veshkave.

Transeksioni i plotë ose dëmtimi parietal i ureterëve rrallë zbulohet gjatë operacionit, pasi vëmendja e mjekut është e përqendruar në kontrollin e gjakderdhjes. Diagnoza e mëvonshme bazohet në të dhëna nga studime të veçanta urologjike. Me kromocistoskopinë, nëse ka një kryqëzim të ureterëve, goja e tyre nuk tkurret dhe karmina indigo nuk hyn në fshikëz. Kur ureteri kryqëzohet në mënyrë të njëanshme në anën e lëndimit, gryka nuk tkurret, prej saj nuk lëshohet karmina indigo, ndërsa nga ana e kundërt karmina indigo lirohet nga vrima. Me dëmtimin parietal të ureterëve, grykat tkurren rrallë dhe dobët, dhe karmina indigo sekretohet në një rrjedhë të ngadaltë. Informacion i vlefshëm mund të merret duke përdorur urografinë ekskretuese: rrjedhja e urinës së kontrastit në indin e legenit tregon anën e dëmtimit dhe nivelin e tij.

Diagnoza e fistulave ureterovaginale kërkon gjithashtu përdorimin e metodave të veçanta të kërkimit urologjik. Kështu, ngjyrosja e një tamponi vaginal gjatë kromocistoskopisë bën të mundur përcaktimin e pranisë së një fistula ureterovaginale dhe, ndonjëherë, anës së dëmtimit. Zbulimi i urinës së ngjyrosur me karmin indigo të injektuar në mënyrë intravenoze gjatë ekzaminimit spekulum të vaginës gjithashtu ndihmon në identifikimin e fistulës ureterovaginale dhe, në disa raste, anës së dëmtimit. Nëse dyshojmë për të ashtuquajturat fistula ureterovaginale jo të plota, të cilat krijohen për shkak të dëmtimit parietal të ureterëve, rekomandojmë procedurën e mëposhtme diagnostikuese. Vagina është tamponuar fort, një nga ureterët kateterizohet dhe 1-2 ml karmine indigo injektohet në mënyrë retrograde në legen. Kateteri ureteral hiqet menjëherë. Me ngjyrosjen e tamponit me karmine indigo, përcaktohet prania e një fistula ureterovaginale dhe ana e dëmtimit. I njëjti manipulim duhet të përsëritet në anën tjetër.

Metoda e vaginografisë ka një vlerë të lartë diagnostike në identifikimin e fistulave ureterovaginale. Prezantohet një colpeirinter. Pas fryrjes ose mbushjes së balonit me lëng, një agjent kontrasti injektohet në vaginë përmes një kateteri të ndërtuar në të, i cili depërton përmes fistulës në ureter dhe mbush sistemin pielocaliceal dhe kryhet urografia. Aktiv rrezet x në anën e prekur, fitohet e njëjta pamje si me ureteropielografinë retrograde, e cila bën të mundur përcaktimin e anës së dëmtimit.

Nëse kryqëzimi i ureterit vihet re gjatë operacionit ose në ditën e 1 pas tij, integriteti i tij rikthehet menjëherë duke qepur skaj më skaj, skaj më anë ose anash në një tub plastik ose kateter. Lëndimet ureterale parietale që nuk janë vërejtur gjatë operacionit mund të trajtohen në mënyrë konservative me kateterizimin për 8-10 ditë. Në rast të formimit të fistulave ureterovaginale, respektohet parimi i ruajtjes së organeve. Për shkak të vështirësive teknike të kirurgjisë plastike në datat e hershme dhe kushte të këqija (infiltrim urinar, supurim), disa urologë në fazën e parë kufizohen në aplikimin e pielo- ose pefrostomisë dhe drenimin e indit të legenit dhe më pas 2-3 muaj pas operacionit kryejnë ureterocistonestominë. Për defekte të mëdha të ureterit, kur ureterocistoneostomia është e pamundur për shkak të tensionit të lartë, kryhen operacione të tipit Boari. Në këtë mënyrë, rikthehet aktiviteti normal i veshkave.

Lidhja e uretereve. Në rastin e lidhjes së të dy ureterëve, pacientët në 2-3 ditët e para raportojnë dhimbje të forta paroksizmale në zonën e veshkave. Vërehet anuria, fotografia akute insuficienca renale dhe pielonefrit bilateral. Me veshje të njëanshme për shkak të funksion kompensues Në veshkën kontralaterale, insuficienca renale akute nuk zhvillohet, por pacientët përjetojnë sulme të rënda të dhimbjes renale në anën e dëmtuar. Nëse nuk pranohet Masat urgjente, mund të zhvillohet pielonefriti akut dhe ureterohidronefroza.

Anuria në orët e menjëhershme pas operacionit dhe në 24-48 orët e ardhshme, simptoma në rritje të insuficiencës renale akute (azotemia, diselektrolitemia), acidoza metabolike, hiperhidrim, rritje e ESR, të dhënat EKG (shenjat e miokarditit toksik), edema tregojnë se të dy ureterët janë të lidhura . Në urogramet ekskretuese të kryera në orët e para pas operacionit, kur funksioni ekskretues i veshkave është ende i ruajtur, vërehet një zgjerim i sistemit pielocaliceal, agjenti i kontrastit nuk hyn në fshikëz për shkak të një pengese në ureterët distalë, ureterët. mbi pengesat zgjerohen. Në rast të lidhjes së njërit prej ureterëve, të përshkruara ndryshimet radiografike gjenden në anën e dëmtuar. Gjatë kromocistoskopisë, në rast të dëmtimit dypalësh, fshikëza është e zbrazët, urina nuk hyn në fshikëzën urinare dhe kot kot tkurren fort dhe shpejt vrimat e ureterëve. Karmina indigo nuk lirohet nga goja. Kur një ureter lidhet, një pamje e ngjashme gjendet në anën e dëmtimit; vërehen ngritje të fuqishme të urinës, të ngjyrosura intensivisht me karmine indigo, nga goja kontralaterale. Gjatë përpjekjes për kateterizimin e ureterëve, haset një pengesë e pakapërcyeshme në nivel 5-6 cm në të dyja anët (në rastet e dëmtimit dypalësh) ose nga njëra anë (në rast dëmtimi të njëanshëm). Në një ureterografi retrograde, ureteri mbushet vetëm në të tretën e poshtme.

Në rast anurie, zhvillim të insuficiencës renale akute, pra kur vendoset diagnoza e lidhjes së të dy ureterëve, operacioni duhet të kryhet jo më vonë se 48 orë, qepet plaga, izolohen ureterët dhe ligaturat bëhen. hequr. Rivendosja e kalimit ureteral dhe kalimi normal i urinës. Në rast të dëmtimit të njëanshëm, ligatura hiqet edhe nga ureteri i dëmtuar në 48 orët e ardhshme; nëse kjo bëhet më vonë, do t'ju duhet të bëni rezeksionin e pjesës së dëmtuar të ureterit dhe të anastomoni skajet e tij, përndryshe do të formohet një ngushtim në ureter. zona e dëmtimit.

Skeletizimi i ureterit. Ky lloj dëmtimi manifestohet në një periudhë më të largët se ato të përshkruara më sipër. 4-6 muaj pas operacionit gjinekologjik, pacientët ankohen për shfaqjen e një të shurdhër dhimbje të dhembshme në zonën e njërës ose të dy veshkave. Festohet në mbrëmje ethe e shkallës së ulët. Periodikisht, dhimbja përkeqësohet dhe bëhet paroksizmale. Gjatë ekzaminimit të pacientëve të tillë, vëmendja tërhiqet nga zbehja e lëkurës, gjuha e veshur, e moderuar hipertensioni arterial. Të dyja ose njëra veshkë e zmadhuar palpohet dhe shkalla e dhimbjes ndryshon. Simptoma e Pasternatsky është dobët pozitive në njërën ose të dyja anët. Dukuritë dysurike dhe turbullira e urinës së dukshme me sy janë të mundshme.

Një zmadhim i njërës ose të dy veshkave të zbuluar me palpim sugjeron praninë e hidroureteronefrozës në njërën ose të dyja anët. Të dhënat nga urografia ekskretuese dhe pielografia retrograde bëjnë të mundur vendosjen e një diagnoze të hidroureteronefrozës, e cila u ngrit për shkak të formimit të ngushtimeve ureterale në seksionet distale për shkak të skeletizimit të tyre gjatë operacionit gjinekologjik. Ndryshime të ngjashme në ureterë mund të vërehen edhe pa skeletizimin e tyre gjatë operacionit gjinekologjik. Zhvillimi i proceseve scar-sklerotike në indin e legenit, veçanërisht pas terapisë me rrezatim, mund të kontribuojë gjithashtu në formimin e ngushtimeve ureterale.

Në shumicën e rasteve, pas skeletizimit të ureterëve, ngushtimet janë mjaft domethënëse në gjatësi (deri në 8-10 cm), kështu që trajtimi kirurgjik më i zakonshëm konsiston në anastomoizimin e ureterit me fshikëzën duke përdorur operacione të tipit Boari.

Për orientim më të mirë gjatë operacionit gjinekologjik, rekomandojmë kateterizimin paraprak të të dy ureterëve. Për të zbuluar dëmtimin e ureterëve gjatë operacionit, ne e konsiderojmë të këshillueshme administrimin intravenoz të indigo-karminës në fazën e izolimit të ureterëve. Kjo teknikë, sipas të dhënave tona, është e besueshme për identifikimin e shkeljeve të integritetit të ureterëve. Kur izoloni ureterët, duhet të jeni jashtëzakonisht të kujdesshëm dhe të përpiqeni, nëse është e mundur, të mos shqetësoni trofizmin e tij.