Ndryshimet e lidhura me moshën në fotografitë me rreze X të kafkës. Lezionet dhe pseudo-lezionet e kockave të kasafortës kraniale: Diagnoza diferenciale dhe një pasqyrë e ilustruar e kushteve patologjike të manifestuara nga lezionet fokale të vaultit kranial

Studime kushtuar studimit të veçorive radiologjike të kafkës tek fëmijët me lëndime natale palca kurrizore, nuk gjetëm as në literaturën vendase dhe as në literaturën e huaj të disponueshme. Në mënyrë tipike, ekzaminimi me rreze X i kafkës kryhet vetëm në raste të izoluara për lëndimet e lindjes së të porsalindurve në rast të dyshimit për thyerje të eshtrave të vaultit kranial. Kështu, E. D. Fastykovskaya (1970) zhvilloi në detaje çështjet e kontrastit artificial të enëve dhe sinuseve të trurit gjatë lindjes lëndimet intrakraniale të porsalindurit. Interpretimi i radiografive të kafkës tek fëmijët është shumë i vështirë. Një studim interesant në këtë drejtim u krye nga M. Kh. Faizullin (1971) dhe studentët e tij.

Qëllimi i hulumtimit tonë në këtë drejtim është se prania e një dëmtimi të palcës kurrizore të lindjes tek një fëmijë nuk përjashton mundësinë e një dëmtimi të njëkohshëm të trurit, megjithëse më pak të rëndë, të trurit. Në këto kushte, lezioni cerebral mund të shihet lehtësisht. Kjo është arsyeja pse në pacientët tanë ku, krahas simptomave të shtyllës kurrizore, u zbuluan disa shenja të inferioritetit kraniocerebral, ne e konsideruam të detyrueshëm një ekzaminim kraniografik.

Në total, kafka është ekzaminuar radiografikisht në 230 pacientë tanë me lëndimet e lindjes palca kurrizore. Radiografia u krye sipas metodave të pranuara përgjithësisht, duke marrë parasysh masat e mbrojtjes nga rrezatimi për subjektet. Studimi është përshkruar në mënyrë rigoroze sipas indikacioneve klinike, sasi minimale fotot, si rregull, dy fotografi në projeksione anësore dhe ballore (Fig. 70, 71). Një tipar i fotografive të bëra në projeksion të drejtpërdrejtë tek të porsalindurit dhe fëmijët e viteve të para të jetës është se ato duhej të bënin rreze x jo në pozicionin ballor-nazal, si tek fëmijët më të mëdhenj, por në pozicionin okupital. Vendosjet e veçanta u përshkruan vetëm pas studimit të dy radiografive dhe vetëm nëse ato nuk e zgjidhnin problemin diagnostik. Në një radiografi të rregullt anësore të pacientit (Fig. 72, 73), mund të supozohet vetëm një frakturë e kockave të kafkës bazuar në mbivendosjen e fragmenteve (hije "plus") në dorën ballore. Kjo shërbeu si një tregues për rrezet X të kafkës me një rreze tangjenciale, dhe më pas një frakturë e rëndësishme depresive u bë plotësisht e dukshme. kocka ballore lidhur me aplikimin e pincës obstetrike.

Oriz. 70. Radiografia e kafkës në projeksionin anësor të pacientit Sh., 9 muaj.

Fig. 71. X-ray e kafkës në një projeksion direkt (pozicioni okupital) i të njëjtit pacient Sh., 9 muajsh. NË kocka okupitale qepje tërthore, “kocka inka”.

Oriz. 72. X-ray e kafkës në projeksionin anësor të një të porsalinduri I., 13 ditë. Në kockën ballore ka hije lineare (hije "plus"), kocka parietale mbivendoset me kockën okupitale, hije të vogla në nivelin e lambda.

Oriz. 73. Një radiografi speciale e kafkës së të njëjtit pacient, e prodhuar nga rruga “tangjenciale” e rrezes së rrezeve X. Frakturë depresive e squamës së kockës ballore.

Gjatë vlerësimit të radiografive të kafkës tek pacientët tanë, ne i kushtuam vëmendje të veçantë detajeve të mëposhtme: konfigurimi i kafkës, prania e mbresave dixhitale, gjendja e suturave, fontaneleve, ekzistenca e kockave ndërkalare, kanalet diploike, brazdat. sinuset venoze, struktura e bazës së kafkës, zonat e ristrukturimit të strukturës kockore. Sigurisht, rezultatet e studimeve radiologjike u krahasuan me kujdes me të dhënat klinike. Disa gjetje patologjike në radiografi janë gjetur në 25% të pacientëve.

Analiza e anamnezës obstetrike dhe historisë së lindjes në pacientët tanë me ndryshime të identifikuara në kraniogramë zbulon një frekuencë më të lartë të lindjeve në pantallona të shkurtra, si dhe në pjesën e përparme dhe tërthore. Të gjithë studiuesit vënë në dukje një rrjedhë të pafavorshme të punës në paraqitjen breech, përqindje e madhe lëndimet e lindjes në këta fëmijë, zakonisht një kombinim i lëndimeve kurrizore dhe cerebrale. Frekuenca e operacioneve të dorëzimit gjithashtu meriton vëmendje. Kështu, në 15 nga 56 lindje u ofrua asistencë manuale, në 10 lindje me vakum, në tre lindje u aplikuan pincë dalëse, dy lindje përfunduan me prerje cezariane. Kishte binjakë në dy lindje, puna e zgjatur u vunë re në katër gra në lindje, lindje të shpejta në pesë dhe një grua kishte një legen të ngushtë.

Mbrapa Kohët e fundit në rritje në të gjitha vendet e botës gravitet specifik lindjet me një fetus të madh, të mbushura me kërcënimin e komplikimeve që lidhen me mospërputhjen midis madhësive të fetusit dhe legenit të nënës. Ndër pacientët tanë me ndryshime të theksuara në kraniogramë, lindja e një fetusi të madh (mbi 4500 g) u vu re në 20 nga 56 vëzhgime. E gjithë kjo tregon se ka pasur shumë arsye për shfaqjen e komplikacioneve kraniale tek ky grup i të porsalindurve.

Vështirësia më e madhe në vlerësimin e kraniogrameve tek pacientët tanë u shkaktua nga ashpërsia e përshtypjeve dixhitale, pasi një rritje në modelin e përshtypjeve dixhitale mund të jetë një shenjë e patologjisë, për shembull, me rritje presioni intrakranial, dhe një pasqyrim i gjendjes normale anatomike dhe fiziologjike tek fëmijët dhe adoleshentët. Ne e konsideruam modelin e përshtypjeve dixhitale si një shenjë të patologjisë vetëm në krahasim me shenjat e tjera të rritjes së presionit intrakranial (dehiscenca e qepjeve, rritja e madhësisë së kafkës, hollimi i diploes, tensioni i fontaneleve, pjesët e sellës, rrafshim i bazës së kafkës, rritje e modelit të kanaleve vaskulare).

Natyrisht, ne gjithmonë kemi vlerësuar të dhënat radiologjike në krahasim me rezultatet provat klinike. Duke marrë parasysh të gjitha sa më sipër, në 34 pacientë, ndryshimet radiografike në kafkë u konsideruan si shenja të rritjes së presionit intrakranial. Në të njëjtën kohë, ne nuk u fokusuam vetëm në përmirësimin e modelit të mbresave të gishtave për arsye se modeli i kockave të kafkës mund të jetë dobët i dukshëm (model i "mjegulluar") në rast të pikëllimit të jashtëm ose të përzier, kur lëngu në pjesën e jashtme. pjesë të trurit ruhen rrezet X dhe krijon një përshtypje të gabuar të mungesës së shenjave të presionit intrakranial (Fig. 74).

Oriz. 74. Radiografia e kafkës së pacientit K., 3 vjeç. Kafka e trurit mbizotëron mbi atë të fytyrës, fontaneli i madh nuk është i shkrirë, vazhdon përgjatë qepjes metopike. Kockat e kafkës janë të holluara, ka kocka ndërkalare në qepjen lambdoide dhe fontanel të madh. Baza e kafkës, duke përfshirë edhe sella turcica, është e rrafshuar.

Për më tepër, përshtypjet dixhitale u shprehën në 7 pacientë të tjerë pa shenja të tjera të rritjes së presionit intrakranial, gjë që bëri të mundur interpretimin e tyre si një shenjë e normës së moshës. Shfaqja e një modeli të përshtypjeve dixhitale varet nga periudhat e rritjes intensive të trurit dhe, sipas I. R. Khabibullin dhe A. M. Fayzullin, mund të shprehet në moshën 4 deri në 13 vjeç (dhe tek fëmijët nga 4 deri në 7 vjeç - kryesisht në pjesën parietale -rajon i përkohshëm, dhe në fëmijët nga 7 deri në 13 vjeç - në të gjitha departamentet). Jemi plotësisht dakord me mendimin e këtyre autorëve se gjatë rritjes së trurit dhe kafkës, mbresat dixhitale mund të kenë lokalizim dhe intensitet të ndryshëm.

Kur koka e fetusit kalon kanali i lindjes kafka është deformuar përkohësisht për shkak të zhvendosjes kockat individuale në raport me njëri-tjetrin. Radiologjikisht, kockat parietale mbivendosen mbi zverkun, frontalin ose zgjatjen e kockave parietale. Këto ndryshime në shumicën e rasteve pësojnë zhvillim të kundërt, pa pasoja për fetusin. Sipas E.D. Fastykovskaya, "zhvendosja e kockave parietale në raport me njëra-tjetrën është më alarmante", pasi një konfigurim i tillë i kokës së fetusit mund të shoqërohet me dëmtim të enëve meningeale, deri në sinusin gjatësor superior. Në materialin tonë, mbivendosja e kockave parietale mbi kockat ballore ose okupitale është vërejtur në 6 pacientë dhe vetëm në 2 - 3 muajt e parë të jetës (Fig. 75).

Oriz. 75. Fragment i radiografisë së kafkës së V., 2 muaj. Mbivendosja e kockave parietale mbi kockën okupitale në rajonin lambda.

Një nga shenjat indirekte të traumës së lindjes në qendër sistemi nervor mund të ketë një cefalohematoma të zbuluar. Në mënyrë tipike, cefalohematoma vazhdon deri në 2-3 javë pas lindjes, dhe më pas pëson zhvillimi i kundërt. Me një kurs të ndërlikuar, zhvillimi i kundërt nuk ndodh në harkun kohor të zakonshëm. Sipas E.D. Fastykovskaya (1970), në raste të tilla, një buzë sklerotike shtesë zbulohet në bazën e cefalohematoma për shkak të depozitimit të kripërave të kalciumit në kapsulën e hematomës. Mund të ndodhë gjithashtu rrafshim i kockës së poshtme. Pamë ruajtje afatgjatë cefalohematoma në 5 pacientë (Fig. 76). Në disa fëmijë, rrjedha e cefalohematoma ishte e ndërlikuar nga çrregullime trofike për shkak të shkëputjes së periosteumit dhe këputjes së tij të mundshme (në të gjitha këto raste, gjatë lindjes u përdorën pincë dalëse). Radiografikisht, rrallimi i pabarabartë i kockave të kafkës u vu re në formën e ishujve të vegjël të osteoporozës në vendin e cefalohematoma (Fig. 77).

Oriz. 76. Radiografia e kafkës së pacientit N., 25 ditë. Cefalohematoma e pazgjidhur në regjionin parietal.

Oriz. 77. Fragment i radiografisë së kafkës së pacientit K., 5 muajsh. Në kuadratin postero-superior të kockës parietale ka zona të vogla pastrimi - "osteoliza trofike".

Etiologjia dhe patogjeneza e formimit të defekteve në kockat e kafkës tek fëmijët pas traumës nuk janë studiuar ende. Ka raporte të izoluara në literaturë (Zedgenidze O. A., 1954; Polyanker Z. N., 1967). Sipas O. A. Zedgenidze, osteoliza e indit kockor dhe ristrukturimi i strukturës kockore janë trofike në natyrë dhe lindin si rezultat i një frakture me dëmtim të fortë. meningjet. 3. N. Polyanker beson se veçoritë e reaksionit kockor zbulohen më qartë në periudha afatgjata të dëmtimit traumatik të trurit. Shfaqja e ndryshimeve trofike në kockat e kafkës tek fëmijët shoqërohet me strukturën e veçantë të eshtrave të qemerit. Në rastin e cefalohematomave, pas përdorimit të pincës dhe ekstraktorit të vakumit, ekziston mundësia e madhe e dëmtimit dhe shkëputjes së periosteumit, gjë që çon në ndryshimet trofike.

Ristrukturimi i strukturës kockore në formën e rrallimit dhe resorbimit elementet kockore E kemi identifikuar në gjashtë pacientë. Përveç hollimit të kockave, në pesë raste të tjera, përkundrazi, janë identifikuar zona të kufizuara të trashjes së eshtrave individuale të kafkës, më së shpeshti ato parietale. Gjatë studimit të historisë së këtyre 11 lindjeve, rezultoi se në tre raste janë aplikuar pincë dalëse, në tetë të tjerat ka pasur nxjerrje me vakum të fetusit me zhvillimin e mëvonshëm të cefalohematoma. Marrëdhënia midis këtyre manipulimeve obstetrike dhe ndryshimeve të gjetura në kraniogramë është pa dyshim.

Ne vumë re asimetri të kafkës në kraniogramë në nëntë të porsalindur. Duke marrë parasysh natyrën e dëmtimit, ndërhyrjet obstetrike të përdorura dhe foton tipike me rreze X, ne i konsideruam këto ndryshime si post-traumatike.

Duhet mbajtur mend se manifestimet klinike Asimetritë e kafkës tek fëmijët e lënduar gjatë lindjes janë edhe më të zakonshme. Në të njëjtën kohë, vetëm një fëmijë kishte një çarje lineare (Fig. 78).

Oriz. 78. Fragment i radiografisë së kafkës së pacientit M., 7 muajsh. Çarje lineare e kockës parietale me kalim në anën e kundërt.

Gjithashtu është i mundur dëmtimi më i rëndë i kockave të kafkës gjatë lindjes. Pra, në një nga vëzhgimet tona, një fëmijë lindi nga lindja urgjente, në një prezantim të shkurtër me manualin Tsovyanov. Gjendja ishte shumë e rëndë, krahët ishin varur përgjatë trupit. Menjëherë u krye një ekzaminim me rreze X i shtyllës së qafës së mitrës dhe i kafkës, i cili zbuloi një frakturë avulsioni të kockës okupitale (Fig. 79). Si një nga tiparet e lidhura me moshën e kockave të kafkës tek fëmijët, ndonjëherë duke simuluar një shkelje të integritetit të eshtrave, duhet theksuar prania e qepjeve të paqëndrueshme - qepja metopike dhe e mençur (Sutura mendosa). Një qepje metopike tek të rriturit ndodh në 1% të rasteve (M. Kh., Faizullin), dhe në një studim të fëmijëve, A. M. Faizullin gjeti këtë qepje në 7.6% të rasteve. Në mënyrë tipike, qepja metopike shkrihet deri në fund të vitit të dytë të jetës së fëmijës, por mund të vazhdojë deri në 5-7 vjet. Ne gjetëm një qepje metopike në 7 pacientë dhe të gjithë ishin më të vjetër se 2.5 vjet. Tipar dallues Qepja metopike nga plasaritja është lokalizimi tipik, dhëmbëzimi, skleroza, mungesa e simptomave të tjera të frakturave lineare (simptomat e "zipper" dhe bifurkacioni).

Oriz. 79. Radiografia e kafkës dhe e shtyllës cervikale të të porsalindurit G., 7 ditë. Thyerja e avulsionit të kockës okupitale (shpjegimi në tekst).

Një qepje tërthore ndan squamën e kockës okupitale në nivelin e zgjatjeve okupitale. Deri në momentin e lindjes, ruhen vetëm pjesët anësore, të quajtura sutura e mençurisë (sutura mendosa). Sipas G. Yu. Koval (1975), kjo qepje sinostozohet në moshën 1 - 4 vjeç. Ne gjetëm mbetje të një suture tërthore në dy pacientë, dhe në dy të tjerë ajo u ruajt në të gjithë gjatësinë e squamës së kockës okupitale (Fig. 80), gjë që është e dukshme edhe nga prania e kockave të mëdha ndërparietale (kocka inka). . Një variant i rrallë i kockës parietale, kur ajo formohet nga dy burime të pavarura kockëzimi, u identifikua vetëm në një rast te pacientët tanë.

Oriz. 80. Fragment i radiografisë së kafkës së pacientit K., 3 vjet 8 muaj. Qepja tërthore e ruajtur e kockës okupitale është sutura e "urtësisë".

Lëndimet traumatike të kafkës mund të simulohen nga kockat ndërkalare në fontanele dhe qepje - ne i gjetëm ato në 13 pacientë. Disa studiues e lidhin shfaqjen dhe ruajtjen e kockave ndërkalare me traumën e lindjes dhe përdorimin e pincës. Kështu, sipas A.M. Faizullin, në 17 nga 39 fëmijë me kocka ndërkalare të zbuluara, pinca janë përdorur gjatë lindjes. Ndër 13 pacientët tanë, në shtatë u përdor ekstraktimi me vakum dhe në një rast pinca obstetrike.

Tek fëmijët, në radiografi të kafkës, mund të vërehet një kufi sklerotik përgjatë skajeve të qepjeve. Ne identifikuam sklerozën rreth qepjes koronale në 6 fëmijë mbi 7 vjeç. Sipas M. B. Kopylov (1968), kjo mund të jetë një nga shenjat e stabilizimit të hipertensionit kranial. Sipas të dhënave tona, në tre raste skleroza rreth suturës koronale është shoqëruar me shenja mesatare hipertensioni intrakranial.

Gjatë studimit të modelit vaskular të kafkës, ne i kushtuam vëmendje kanaleve diploike, kanaleve venoze, lakunave, emisarëve dhe gropave të granulimeve pakionike. Kanalet diploike u zbuluan në 20 pacientë nga 56. Sinuset sfenoparietale dhe transversale gjenden shpesh te fëmijët e shëndetshëm. Këto sinuse i kemi identifikuar në katër pacientë. Intensifikimi i modelit të enëve diploike dhe zgjerimi (shtrëngimi) i sinuseve venoze, për mendimin tonë, i veçuar nga simptomat e tjera nuk mund të konsiderohet si shenjë e hipertensionit intrakranial. Ato marrin kuptim vetëm në kombinim me veçori të tjera.

Gjatë studimit të formave dhe madhësive të sella turcica dhe matjes së këndit bazal në pacientët tanë me lëndime të shtyllës kurrizore të lindjes, nuk u identifikua asnjë patologji.

Duke përmbledhur të dhënat mbi tiparet me rreze X të kafkës tek fëmijët me lëndime të shtyllës kurrizore të lindjes, mund të vërehet se ndryshimet u zbuluan në një të katërtën e të gjithë të ekzaminuarve dhe ato më së shpeshti u shfaqën si hipertension intrakranial, simptoma me rreze X të një ish cefalohematoma dhe ndryshimet në konfigurimin e kafkës. Simptomat e ristrukturimit patologjik të strukturës kockore në vendin e një cefalohematoma janë të zakonshme pas përdorimit të pincës dhe një ekstratori me vakum. Theksojmë edhe një herë se kraniografikisht janë ekzaminuar vetëm fëmijët me patologji të dyshuar cerebrale. Fraktura të kafkës janë gjetur në raste të izoluara. Në grupin e pacientëve me dëmtime të kombinuara të trurit dhe palcës kurrizore, gjetjet kraniografike ishin më të shpeshta. Analiza e historisë obstetrike dhe historive të lindjes tregoi se lindja në të gjitha këto raste ka ndodhur me komplikime, me përdorimin e mjeteve ndihmëse obstetrike. Vlen të përmendet shpeshtësia e lindjeve me brekë tek nënat e pacientëve tanë, ku më shumë se gjysma e të sapolindurve peshojnë më shumë se 4.5 kg.

Kështu, një ekzaminim me rreze X i kafkës tek fëmijët me lëndime të lindjes në shtyllën kurrizore dhe palcën kurrizore në dyshimin më të vogël të një dëmtimi të kombinuar të kafkës duhet të konsiderohet i detyrueshëm. Në kombinim me të dhënat neurologjike, na lejon të gjykojmë përfshirjen e kafkës në proces, të dyshojmë për dëmtime të strukturave cerebrale dhe të marrim një pamje më të qartë dhe më të plotë të fëmijës së sëmurë.

X-ray e kafkës është një metodë diagnostike instrumentale që ju lejon të vlerësoni gjendjen e eshtrave të kafkës. Kjo nuk është më metodë informative, por është i domosdoshëm në rastet kur ka pak kohë për ekzaminim dhe nuk ka metoda më të sakta. Me ndihmën e radiografisë, mund të bëni një diagnozë të saktë, të përcaktoni taktikat e trajtimit, monitoroni efektivitetin e procesit të trajtimit për simptomat e dëmtimit të trurit.

Thelbi i metodës

Rrezet X të kokës bazohen në aftësinë e ndryshme të indeve për të thithur rrezet X. Një tub me rreze X dërgon një rreze rrezesh X në element fotosensiv, në këtë rast – film fotografik. Disa prej tyre arrijnë lirisht në film, dhe disa janë zhytur strukturat e brendshme. Sa më e dendur të jetë pëlhura, aq më pak rreze transmeton. Për shembull, kocka është një ind shumë i dendur, pothuajse i padepërtueshëm ndaj rrezeve X. Zgavrat që përmbajnë ajër nuk janë pengesë për ta.

Truri, i përbërë nga 90% ujë, gjithashtu transmeton mirë rrezet.

Kështu, organet e brendshme formojnë hije me intensitet të ndryshëm. Sa më e errët të jetë hija, aq më e ndritshme duket në foto, dhe anasjelltas - sa më e lehtë të jetë, aq më e errët duket pika. Kjo për faktin se radiografia është në thelb negative.

Cfare mund te shikosh?

Rrezet X ju lejon të vizualizoni tre grupe të eshtrave të kafkës - kasafortë, bazë, skelet i fytyrës. Të gjitha kockat e kafkës janë të lidhura me njëra-tjetrën duke përdorur qepje - një nyje ingranazhi fiks. Përjashtimi i vetëm është nofulla e poshtme - ajo është ngjitur duke përdorur një nyje. Duke marrë disa fotografi në projeksione të ndryshme, ju mund të ekzaminoni formën e eshtrave dhe të vlerësoni integritetin e tyre.

X-ray e kafkës ju lejon të diagnostikoni defekte kongjenitale, ndryshime në sella turcica - rritje, shkatërrim, ulje në densitetin e kockave. Të gjitha ato ndodhin në presion të ngritur në zonën përkatëse. Më shpesh këto janë tumore beninje dhe malinje të gjëndrrës së hipofizës.

Gjithashtu, një rreze X e kokës do të tregojë shenja të hipertensionit të rëndë intrakranial - mbresa të ngjashme me gishtat në pllakën e brendshme të kockave, që lindin për shkak të presionin e lartë të gjakut mbi to truri. Defektet brenda kockave tregojnë osteomielitin e mëparshëm. Kalcifikimet brenda kafkës tregojnë hemorragji kronike subdurale, një fokus të toksoplazmozës ose cisticerkozës. Një rreze X e kokës diagnostikon meningiomat ose oligodendrogliomat e trurit, të cilat shpesh kalcifikohen. Trupi pineal i kalcifikuar normalisht ndodhet në vijën e mesit dhe është qartë i dukshëm në radiografinë kraniale. Zhvendosja e tij anash tregon një proces tumori në tru në anën e kundërt me zhvendosjen. Përveç kësaj, rrezet X të kafkës tregojnë ndryshime të kockave për shkak të sëmundjeve metabolike siç është sëmundja e Paget.

Indikacionet për studimin

Duke marrë parasysh aftësitë diagnostikuese të metodës, indikacioni për radiografi është dyshimi për një nga sëmundjet e mëposhtme:

• lëndime të hapura dhe të mbyllura kraniocerebrale;

• tumori i hipofizës;
• anomalitë kongjenitale zhvillimi;
• patologjia e organeve të ORL, në veçanti sinuset paranazale hundë

Nëse vendosja e një diagnoze paraprake është e vështirë, një radiografi e kafkës tregohet në situatat e mëposhtme:

• dhimbje koke të vazhdueshme;
• marramendje;
• çrregullime të vetëdijes;
• simptomat e çekuilibrit hormonal.

Këto simptoma tregojnë një sëmundje të mundshme të trurit dhe kërkojnë një ekzaminim të hollësishëm të pacientit.

Teknika e procedurës

Nuk nevojitet përgatitje e veçantë për studimin. Procedura i shpjegohet pacientit dhe paralajmërohet se do të merren disa imazhe.

Pacientit i kërkohet gjithashtu të heqë të gjitha bizhuteritë metalike në zonën e kokës dhe qafës - ata kanë aftësi të lartë reflektojnë rrezet X dhe mund të errësojnë zona të rëndësishme të radiografive.

Në varësi të gjendjes së pacientit, ai ulet në një karrige ose vendoset në një tavolinë me rreze X. Për të siguruar imobilizim të besueshëm, koka e pacientit fiksohet duke përdorur fasha, thasë me rërë dhe jastëkë të bërë nga materiale sintetike.

Për të marrë sasinë maksimale të informacionit të dobishëm, fotografitë merren në projeksionet e mëposhtme:

• anën e djathtë;
• ana e majte;
• anterior-posterior;
• posterior-anterior;
• boshtore

Përpara se pacienti të largohet nga zyra, imazhet zhvillohen dhe vlerësohet cilësia e tyre.

Duke përshkruar rezultatin e radiografisë, mjeku vlerëson formën dhe madhësinë e kafkës, trashësinë dhe integritetin e kockave dhe gjendjen e qepjeve. Ekzaminohen gjithashtu sinuset paranazale. Janë studiuar veçoritë e modelit vaskular.

Në varësi të indikacioneve, mjeku mund të mos përshkruajë një radiografi të kokës në tërësi, por një ekzaminim të synuar të zonës së interesit - nofullën e poshtme, hundën, orbitat, sella turcica, kockën zigomatike, proceset mastoid, artikulacioni temporomandibular.

Karakteristikat e procedurës tek fëmijët

Indikacionet për rrezet X të kafkës tek një fëmijë janë të njëjta si tek të rriturit. Më të zakonshmet prej tyre janë lëndimet, përfshirë lëndimet e lindjes. Megjithatë, kërkimi është përdorur vetëm në shumicën raste ekstreme, kur është e pamundur të gjesh një zëvendësues dhe përfitimi i pritshëm mbizotëron qartë mbi efektet anësore të mundshme. Kjo është për shkak të faktit se të gjitha organet dhe indet e fëmijëve po rriten në mënyrë aktive, përfshirë qelizat e trurit. Sa më aktive të jenë proceset e rritjes, aq më shumë qelizat janë të ndjeshme ndaj efekteve negative të rrezeve X.

Para se të fotografohet, fëmija vesh pajisje mbrojtëse - një përparëse dhe jakë plumbi.

Për të minimizuar lëvizjen, foshnja është e frenuar mirë. Që ai të mos shqetësohet, të afërmit lejohen të jenë në zyrë. Nëse fëmija është i vogël ose shumë i shqetësuar, i jepen qetësues.

Siguria e studimit

Jo shumë kohë më parë, mjekët përdorën në mënyrë aktive termin "jashtëzakonisht doza e lejuar ekspozim." Ai vendosi doza maksimale ekspozimi për pacientë të kategorive të ndryshme. Sot, rrezet X të kokës përshkruhen vetëm kur tregohet. Prandaj, do të kryhet aq herë sa është e nevojshme për të bërë një diagnozë dhe për të monitoruar efektivitetin e trajtimit. Mesatarisht, për një ekzaminim me rreze x të kafkës, pacienti merr 4% të ekspozimit vjetor të rrezatimit nga burimet natyrore. Një person që kalon një orë në diell të hapur merr afërsisht të njëjtën sasi.

Për shumë pacientë, ekzaminimet e përsëritura me rreze X shkaktojnë frikë dhe dyshim. Pjesërisht, ato janë të justifikuara - rrezatimi i shpeshtë i qelizave në rritje aktive rrit gjasat e mutacioneve dhe zhvillimit sëmundjet malinje. Sidoqoftë, studimet kryhen edhe për fëmijët e vegjël dhe gratë shtatzëna - kur jeta e pacientit është në rrezik, mjeku përdor gjithçka. metodat e nevojshme diagnoza dhe trajtimi. Mos kini frikë të pyesni një specialist për çdo pyetje që mund të keni. Pasi të keni diskutuar së bashku të mirat dhe të këqijat, mund të arrini në një vendim që do të jetë optimal.

Faqe 36 nga 51

X-ray e kafkës dhe shtyllës kurrizore.

Rrezet X të kafkës përdoren për sëmundjet intrakraniale, dëmtimet e kokës, sëmundjet e kockave të kafkës, rrezet X të shtyllës kurrizore përdoren për ndryshimet patologjike në rruaza, nyjet e tyre dhe ligamentet.
Fotografitë janë marrë në dy projeksione - përpara dhe profil. Në kraniogram i kushtohet vëmendje kontureve dhe dimensioneve të kafkës, qepjeve kraniale (divergjenca, kalcifikimi), fontaneleve (mbyllja e hershme ose e vonshme), zhvillimi i brazdave vaskulare, ashpërsia e mbresave dixhitale, konturet e sella turcica, proceset sphenoid. , piramida e kockës së përkohshme, zgavrat paranazale. Kur analizoni kraniografitë, merrni parasysh karakteristikat e moshës struktura e eshtrave të kafkës së fëmijës (Fig. 62).
Trashësia e kockave të kafkës tek fëmijët është më e vogël se tek të rriturit. Fontanella e madhe mbyllet plotësisht për 1 vit 4 muaj. Kockat e kafkës janë të lakueshme dhe plastike. Sa më i vogël të jetë fëmija, aq më i theksuar është fleksibiliteti i kockave. Nuk ka gjurmë gishtash (gjurmë konvolucionesh) tek fëmijët nën 1 vjeç. Ato shfaqen pas një viti. Një rritje në modelin e mbresave dixhitale dhe kanaleve vaskulare vërehet me rritjen e presionit intrakranial.
Duke përdorur një kraniogram, ata vendosin defekte te lindjes kockat e kafkës, divergjenca ose shkrirja e hershme e qepjeve kraniale, deformimet e trurit, hidrocefalia, mikrocefalia, lëndimet traumatike, kalcifikimet, me neuroma të nervit VIII - zgjerimi i kanalit të brendshëm të dëgjimit, me tumoret e hipofizës, kraniofaringioma - shkatërrimi i sellatururcicave.
X-rrezet e shtyllës kurrizore zbulojnë anomali kongjenitale të shtyllës kurrizore: brinjët e qafës së mitrës, mosfusioni i harqeve vertebrale - spina bifida (zakonisht në zonën I vertebra sakrale), shkatërrimi i trupave vertebral në spondilitin tuberkuloz. Me spondiloartrozë deformuese, përcaktohet rritja sipërfaqet artikulare, me osteokondrozë - proliferim i sipërfaqeve kërcore.

Oriz. 62 Rrezet X të kafkës në projeksionet ballore (a) dhe anësore (b).


Oriz. 63. Skema e pneumoventrikulogramës.

Per femijet mosha më e re të cilët janë të vështirë për t'u rregulluar, para kraniografisë, jepet një klizmë nga një tretësirë ​​2% e hidratit të kloralit në një dozë specifike për moshën. Para radiografisë së pjesës së poshtme të kraharorit, mesit dhe shpinës sakrale, kryhet një klizmë pastruese.

Kontrasti i metodave të kërkimit.

Metodat e hulumtimit të kontrastit përdoren gjerësisht në klinikë për të sqaruar diagnozën në sëmundje të ndryshme trurit dhe palcës kurrizore. Metodat e kontrastit të hulumtimit përfshijnë pneumoencefalografinë, ventrikulografinë, mielografinë dhe angiografinë.
Pneumoencefalografia është e vlefshme metodë diagnostike Hulumtimi në sëmundjet e sistemit nervor. Ajri i futur në hapësirën subaraknoidale të palcës kurrizore mbush boshllëqet e lëngut cerebrospinal, cisternat dhe barkushet, të cilat bëhen të dukshme në kraniogramë. Imazhet me rreze X të hapësirave subaraknoidale dhe ventrikujve të trurit janë studiuar mirë. Në sëmundjet e trurit të shoqëruara me zhvendosje të indit të trurit (tumor, absces, hematoma, tuberkuloma, gomë), topografia dhe forma e barkusheve të trurit ndryshon, gjë që zbulohet në një pneumoencefalogram (Fig. 63).
Para pneumoencefalografisë, një natë më parë përshkruhet një klizmë pastruese. Fenobarbital jepet në mbrëmje dhe në mëngjes në një dozë të përshtatshme për moshën. Në mëngjes jepet një klizmë nga një solucion 2% i hidratit kloral (për fëmijët nën 1 vjeç - 10 - 15 ml, më pas shtohet 5 ml në vit të jetës, por jo më shumë se 50 - 60 ml për fëmijët më të rritur).
Në disa raste, fëmijëve të vegjël u jepet anestezi në vend të klizmës me hidrat kloral. Për të rriturit dhe fëmijët më të rritur, pneumoencefalografia kryhet në një pozicion ulur me kokën pak të anuar përpara dhe gjunjët dhe gjunjët të përkulur. nyjet e ijeve këmbët. Një punksion lumbal konvencional kryhet me dy gjilpëra midis proceseve spinoze të rruazave (L2-L3 dhe L-4-L5). Lëngu cerebrospinal hiqet përmes gjilpërës së poshtme dhe ajri futet përmes gjilpërës së sipërme. Pas matjes së presionit të lëngut cerebrospinal, lëshojeni ngadalë nga gjilpëra e poshtme duke përdorur një mandrelë dhe mblidheni në një tub të veçantë të graduar për të matur sasinë totale. Për të parandaluar shqetësimet likuorodinamike, lëngu hiqet në pjesë të pjesshme. Pas heqjes së 5 - 10 ml lëngu, futet ngadalë 10 - 15 ml ajër, pastaj lëngu hiqet përsëri dhe futet ajri; përsëriteni këtë në sekuencën e specifikuar deri në 3-4 herë. Lëngu cerebrospinal hiqet 10 - 20 ml më pak se ajri i injektuar. Për fëmijët më të rritur, administrohet deri në 70-80 ml ajër, për fëmijët më të vegjël - deri në 40-50 ml, për të rriturit - 100-120 ml.
Per femijet mosha e hershme pneumoencefalografia mund të kryhet në pozicion horizontal të trupit të tyre me një gjilpërë. Merrni pjesën e parë të lëngut cerebrospinal (3 - 4 ml) dhe futni ngadalë 7 - 10 ml ajër përmes së njëjtës gjilpërë, pastaj përsërisni gjithçka. Gjatë pneumoencefalografisë për shpërndarje uniforme ajri nëpër hapësirat dhe zgavrat subaraknoidale, koka e fëmijës është e përkulur përpara, pastaj prapa, majtas dhe djathtas:
Pneumoencefalografia pa heqje të lëngut cerebrospinal kryhet në rastet e presionit të lartë intrakranial të shkaktuar nga një proces volumetrik, ose nëse dyshohet për hematomë pas një dëmtimi traumatik të trurit. Pacienti duhet të ulet përpara ekranit me rreze X pozicion vertikal. Bëhet një punksion lumbal dhe, pa lëshuar lëngun cerebrospinal, injektohet 1 ml ajër në një minutë - gjithsej 5 - 7 ml. Pastaj ata bëjnë rrezet x, pas së cilës futen sërish ngadalë 6-8 ml ajër dhe bëhen sërish foto.Në total mund të futen deri në 25 ml ajër. Zakonisht merren katër rreze x.
Gjatë prodhimit të pneumoencefalografisë, mund të ketë dhimbje koke intensitet të ndryshëm; Ndonjëherë shfaqen të përziera dhe të vjella. Gjatë të vjellave, kafeina injektohet në mënyrë nënlëkurore. Nëse shfaqet zbehje, gjendje e trullosur, aritmi pulsi dhe shqetësime respiratore, atëherë pneumoencefalografia ndërpritet. Pacientit i jepet oksigjen dhe i jepet kordiamine. Gjatë 3 deri në 5 ditët e para pas pneumoencefalografisë mund të vërehen dhimbje koke, përgjumje dhe temperaturë deri në 39 ° C. Në këto raste përdoret terapi dehidratimi (diuretikë - parenteral, solucione hipertonike intravenoze), antipiretikë (amidopirina, analgina nga goja dhe në mënyrë intramuskulare).
Indikacionet për pneumoencefalografi: tumore, abscese, ciste, tuberkuloma, mishrat e dhëmbëve, ekinokokët; epilepsi, veçanërisht traumatike; pasojat proceset inflamatore trurit dhe membranave të tij (arachnoiditis) pa simptoma të mbylljes së kanalit të lëngut cerebrospinal.
Kundërindikimet ndaj pneumoencefalografisë: bllokimi i rrugëve të lëngut cerebrospinal (në të cilat pneumoencefalografia mund të çojë në komplikime të rënda për shkak të hernies së trungut të trurit në foramen magnum ose vrimën e tentoriumit cerebellar); lokalizimi i tumorit dhe proceseve të tjera patologjike në fosën e pasme të kafkës; forma okluzive e hidrocefalusit; tumoret lobi i përkohshëm; rritje e presionit intrakranial me simptoma dytësore të zhvendosjes së trungut të trurit; rënie e mprehtë e shikimit (0.1 dhe më poshtë).
Ventrikulografia bazohet në injektimin e ajrit ose agjentëve të kontrastit direkt në barkushet e trurit. Kraniografitë prodhojnë një imazh vetëm të barkusheve të trurit.
Angiografia- radiografi e enëve cerebrale pas futjes së një agjenti kontrasti në to (Fig. 64). Angiografia është një metodë e rëndësishme e hulumtimit diagnostik. Qëllimi i angiografisë është të sqarojë lokalizimin e fokusit patologjik, të zbulojë natyrën dhe karakterin e tij. Me anë të angiografisë diagnostikohen lezione të ndryshme vaskulare të trurit, anomali në zhvillimin e enëve cerebrale, angioma, aneurizma dhe tumore. Thelbi i metodës është që në shtratin arterial të injektohet një agjent kontrasti (thorotrast, diotrast, urotrast, verotrast, etj.), i cili duke kaluar nëpër enët i bën ato të dukshme në kraniogram. Angiografia ju lejon të studioni imazhin e arterieve, venave, sinuseve venoze, vendndodhjen e tyre, lumenin, gjendjen e qarkullimit kolateral dhe shpejtësinë e kalimit të agjentit të kontrastit.
Radiografia serike ju lejon të kapni disa faza të kalimit të agjentit të kontrastit përmes sistemit vaskular të trurit. Angiogrami i parë tregon projeksionin e arterieve, i dyti - kapilarët, dhe i treti - venat dhe sinuset venoze. Fotografitë zakonisht merren në dy projeksione - profil dhe përpara.
Arteriogramet normale karakterizohen nga një model i caktuar vaskular. Duhet të merren parasysh karakteristikat anatomike dhe fiziologjike të sistemit vaskular të të porsalindurit; kalibri i arterieve të tij është më i madh se kalibri i venave të tij. Për fëmijët e vegjël është 1:1, për fëmijët më të rritur dhe të rriturit raporti i kalibrit është 1:2.
Ndër ndryshimet patologjike gjatë angiografisë zbulohen më shpesh zhvendosja e enëve të gjakut, drejtimi i tyre, ndryshimet në formë dhe kalibër, si dhe neoplazitë e enëve të gjakut. Zhvendosja e enëve të gjakut vërehet te tumoret, absceset, cistat dhe tuberkuloma. Ndërsa këto formacione rriten, ato zhvendosin enët e gjakut në tru. Në disa raste, vërehet një drejtim i kthesës së zakonshme vaskulare, në të tjera, përkundrazi, është më i theksuar. Ndryshimet dhe zhvendosjet e enëve të gjakut varen nga vendndodhja, drejtimi i rritjes dhe madhësia e formacionit që zë hapësirë. Kështu, me tumoret e lobit frontal, kompresimi i degëve të arterieve cerebrale anteriore dhe të mesme është karakteristike. Me tumoret e lobit të përkohshëm, shpesh ndodh zhvendosja dhe drejtimi i arteries cerebrale të mesme. Tumoret e lobit parietal, të vendosura parasagittalisht, ndryshojnë drejtimin e degëve të arteries cerebrale anteriore, tumoret konveksitale - arteria cerebrale e mesme. Drejtimi difuz i enëve të gjakut tregon praninë e një të mprehtë hidrocefalus i brendshëm. Drejtimi i kufizuar i enëve të gjakut është më i zakonshëm me tumoret dhe kistat.

oriz. 64 Skemat e angiografisë

Formimi i ri vaskular në kraniografi manifestohet nga zgjerimi i lumenit të enëve të gjakut dhe zhvillimi patologjik i rrjetit kolateral. Këto ndryshime vërehen më shpesh me tumoret e meninges. Më tipiket janë të shtrënguara, si një top me lak, anije të vogla, që i ngjan kokës së një kandili deti. Në të njëjtën kohë, ka një zgjerim të konsiderueshëm të venave diploe. Ndryshimet në formën e enëve të gjakut, të cilat mund të shoqërohen me lëndime ose sëmundje muri vaskular, gjendet në aneurizma dhe angioma.
Gjatë angiografisë karotide, një agjent kontrasti injektohet në shtratin vaskular të arteries karotide të përbashkët ose veçmas në arteriet karotide të jashtme dhe të brendshme në anën e lezionit. Ekzistojnë dy mënyra të administrimit: punksion i mbyllur (transkutan), d.m.th., me shpim të enëve të gjakut nëpër lëkurë dhe i hapur, duke ekspozuar arteriet në mënyrë kirurgjikale.
Në praktikën pediatrike, më shpesh përdoret metoda e punksionit të mbyllur. Për fëmijët e vegjël angiografia kryhet me anestezi me maskë ose në mënyrë intratrakeale, për fëmijët më të rritur dhe të rriturit me anestezi lokale. Agjenti i kontrastit Thorotrast injektohet në shtratin arterial në një dozë të përshtatshme për moshën, pra 10 - 15 ml. Koha e administrimit të agjentit të kontrastit është jashtëzakonisht e rëndësishme për suksesin e angiografisë. Duhet të koordinohet në kohë me prodhimin e fotografive. E gjithë sasia e agjentit të kontrastit injektohet vazhdimisht me një shpejtësi prej afërsisht 3 ml në minutë. Pas futjes së % të sasisë totale të masës së kontrastit, bëhet fotografia e parë, ndërsa kontrasti vazhdon të injektohet. Pas 2 s, nxirret një foto e dytë dhe pas 2 - 3 s, bëhet një e tretë. Pas angiografisë, pushimi në shtrat përshkruhet për 3 deri në 5 ditë. E rëndë, por shumë komplikime të rralla Angiografia përfshin parezë kalimtare, paralizë dhe konvulsione afatshkurtra.
Indikacionet për angiografi: tumore, abscese, kiste, tuberkuloma të trurit, aneurizma dhe keqformime kongjenitale të enëve cerebrale me origjinë të ndryshme, periudhë e vonë dëmtim traumatik i trurit, kur ka një përzierje të enëve të gjakut për shkak të ndryshimeve cikatriale me formimin e cisteve.
Kundërindikimet ndaj angiografisë: gjendja e përgjithshme e rëndë e fëmijës, tumoret e ventrikujve të trurit.
Për diagnostifikimi aktual Mielografia me kontrast përdoret për sëmundjet e palcës kurrizore dhe membranave të saj. Thelbi i metodës është të përcaktojë bllokimin e hapësirës subhirutinoze të palcës kurrizore duke futur të ndryshme agjentë kontrasti- majodil, etj. Kohët e fundit, mielografia me izotop (133Xe) është futur me sukses në praktikë. Duke përdorur mielografinë, është e mundur të përcaktohet niveli i dëmtimit të palcës kurrizore dhe të diferencohet sëmundjet tumorale nga lezione të tjera të palcës kurrizore. Mielografia përdoret rrallë në praktikën pediatrike.

Duke përdorur këtë metodë, zbulohen ndryshime të përgjithshme dhe lokale në kockat e kafkës në rast të tumoreve të trurit.

Ndryshimet e përgjithshme në kockat e kafkës zhvillohen si rezultat i një rritjeje afatgjatë të presionit intrakranial, i cili vërehet me tumoret e trurit. Natyra dhe shtrirja e zhvillimit të këtyre ndryshimeve varet kryesisht nga vendndodhja e tumorit dhe lidhja e tij me rrugët e lëngut cerebrospinal dhe venën e madhe cerebrale të Galenit.

Kur një tumor me rritje të shpejtë ndodhet përgjatë kanaleve të lëngut cerebrospinal (barkushe III, ujësjellës Sylvian, barkushe IV), gradualisht zhvillohet hidrocela okluzive dytësore dhe, si pasojë, shfaqen ndryshime në kamerën dhe bazën e kafkës. Në një numër radiografish të marra në të njëjtin pacient gjatë disa javëve ose muajve, një hollim gradualisht në zhvillim i kockave të vaultit kranial (osteporoza e përgjithshme), rrafshimi i bazës së tij, zbutja e këndit bazal, si dhe shkurtimi dhe hollimi i pjesa e pasme e sella turcica, deri në shkatërrimin e plotë të saj. Fundi i sella turcica thellohet, ndonjëherë vërehet shkatërrimi i tij. Sinusi i kockës kryesore është i ngjeshur. Së bashku me këto ndryshime, zbulohet osteoporoza, dhe nganjëherë shkatërrimi i proceseve të përparme dhe të pasme në formë pykë.

Me një rritje të ngadaltë të presionit intrakranial, përcaktohet një zgjerim kryesisht simetrik i hapjeve të paraformuara normalisht të bazës së kafkës, përkatësisht nervave optike, të rrumbullakëta, ovale dhe vrima të grisura, kanalet e brendshme të dëgjimit. Shpesh vërehet edhe rrallimi i skajit të foramen magnum. Në një stad të avancuar të sëmundjes, veçanërisht me tumoret subtentoriale, vihet re osteoporoza e majave të të dy piramidave. Zhvillimi i osteoporozës në kulmin e vetëm një piramide në anën e tumorit vërehet kur ai ndodhet në bazën e lobit temporal të trurit.

Me dukuri të theksuara të rritjes së presionit intrakranial tek të rinjtë dhe veçanërisht tek fëmijët, zbulohet edhe divergjenca e qepjeve të kafkës; ato janë të shtrira dhe të hapura. Si rezultat i presionit të shtuar të konvolucioneve cerebrale në kasafortën e kafkës, modeli i mbresave dhe kreshtave dixhitale intensifikohet. Këto ndryshime gjenden kryesisht në tumoret subtentoriale. Me tumore të mëdha supratentoriale të vendosura në vijën e mesme, të theksuara shenjat e përgjithshme rritje e presionit intrakranial nga kockat e kasafortës me dukuritë e divergjencës së konsiderueshme të suturave kraniale.

Si rezultat i çrregullimeve të qarkullimit cerebral në kafkë të shkaktuar nga tumori, zgjerimi difuz kanalet e venave diploe. Ndonjëherë shprehet në mënyrë të barabartë në të dy gjysmat e kafkës. Kanalet e gjera të venave diploike në radiografi zbulohen në formën e brazdave të shkurtra pak të përdredhura të drejtuara drejt një qendre. Gropat e granulimeve pakionike dhe daljet venoze ndryshojnë gjithashtu pamjen e tyre kur qarkullimi i gjakut është i vështirë. Ato zgjerohen dhe thellohen ndjeshëm.

Zbuluar në fotografi ndryshimet e përgjithshme Nëse dyshohet për një tumor të trurit, kockat e kafkës konfirmojnë praninë e tij, por nuk japin indikacione për vendndodhjen.

Për diagnostikimin topik e rëndësishme ka identifikimin në radiografi të ndryshimeve lokale të shkaktuara nga kontakti i tumorit drejtpërdrejt me kockat e kafkës ose depozitimi i përfshirjeve gëlqerore në të.

Ndryshimet lokale në kockat e qemerit dhe bazës së kafkës në tumoret e trurit zbulohen në radiografi në formën e hiperostozave lokale, fajdeve, vatrave të kalcifikimit patologjik brenda tumorit ose përgjatë periferisë së tij dhe rritje të zhvillimit të kanaleve vaskulare të përfshira në gjak. furnizimi i tumorit.

Ndryshimet lokale në kockat e kafkës (hiperostoza, vatrat e shkatërrimit) vërehen më shpesh në arachnoidendotelioma. Zbulimi i këtyre ndryshimeve në kockat e kafkës është i rëndësishëm jo vetëm për përcaktimin e vendndodhjes së saktë të tumorit; në disa pacientë këto ndryshime bëjnë të mundur gjykimin e strukturës histologjike të mundshme të saj.

B. G. Egorov, nga 508 pacientë me arachnoidendotelioma, identifikoi ndryshime të ndryshme lokale në kockat e qemerit dhe bazës së kafkës në 50.2% të tyre. K. G. Terian, me arachnoidendotelioma, zbuloi praninë e hiperostozave direkt në pikën e kontaktit të këtyre tumoreve me kockat e kafkës në 44% të pacientëve. I. Ya. Razdolsky vuri re ndryshime lokale në kockat e kafkës në 46% të pacientëve me arachnoidendotelioma. Të dhënat tona tregojnë se me një ekzaminim të plotë me rreze X të kafkës, në 70-75% të pacientëve me arachnoidendotelioma zbulohen ndryshime lokale në kockat e saj, veçanërisht kur ato lokalizohen në bazën e kafkës.

Hiperostozat e kockave të kafkës (endostozat, ekzostozat) zbulohen në radiografi në formën e formave dhe madhësive të ndryshme të ngjeshjeve të kufizuara. Ato shpesh zbulohen në krahët e vegjël të kockës kryesore, në zonën e së cilës shpesh lokalizohen arachnoidendotelioma. Ndonjëherë hiperostozat gjenden edhe në zonën e tuberkulozit të sella turcica dhe fosës së nuhatjes. Hiperostozat e rënda në formën e periostitit me gjilpërë zbulohen kryesisht në arachnoidendoteliomat e kalvariumit dhe mund të përhapen në zona mjaft të mëdha të kockës.

Në prani të hiperostozave dhe fajdeve, në diagnozën diferenciale duhet të merren parasysh jo vetëm arachnoidendoteliomat, por edhe sëmundjet e vetë kockave të kafkës, si tumoret beninje dhe malinje, displazia fibroze e lokalizuar, sifilizi dhe tuberkulozi.

Ndryshimet lokale të kockave nuk zbulohen në kraniogramë kur arachnoidendoteliomat janë të vendosura larg qemerit dhe bazës së kafkës. Lokal ndryshime shkatërruese në kockat e kafkës më së shpeshti gjenden në tumoret e shtojcës cerebrale. I kemi vëzhguar në 97.3% të 355 pacientëve me tumore të hipofizës. Me tumoret intrascidale, këto ndryshime shprehen në zgjerimin në formë kupe të sella turcica, shkatërrimin e pjesës së poshtme të saj, drejtimin e shpinës, shkatërrimin, ngritjen dhe minimin e proceseve të përparme në formë pyke. Prania e konturit të dyfishtë të pjesës së poshtme të sella turcica zakonisht tregon rritje të pabarabartë të tumorit.

Një ngushtim më i madh i njërës prej gjysmave të sinusit kryesor i zbuluar në imazhet dhe tomogramet e synuara të sella turcica tregon një drejtim preferencial të rritjes së tumorit në këtë drejtim.

Një studim i hollësishëm i disa veçorive të ndryshimeve patologjike në skeletin kockor të sella turcica bën të mundur që me sa duket të flitet në favor të njërit ose tjetrit. struktura histologjike tumor intrascidal.

Me adenomat eozinofilike, të shoqëruara më shpesh me sindromën akromegalike, sella turcica zakonisht është në formë kupe, e zgjeruar, e thelluar dhe e rritur në përmasat anteroposteriore. Pjesa e pasme e saj është e drejtuar ashpër, e devijuar nga pas dhe e rrallë. Së bashku me këtë, ka gjithashtu një rritje të konsiderueshme në madhësinë e sinuseve ajrore të kafkës dhe pneumatizimin e tyre të rritur. Ndryshime të tilla në sella turcica dhe kavitetet paranazale kemi vërejtur në 82% të pacientëve me adenomë eozinofilike të hipofizës. Në adenomat kromofobe dhe bazofile, vetëm ato të shprehura në shkallë të ndryshme ndryshime shkatërruese në sella turcica.

Diagnoza diferenciale ndërmjet këtyre dy grupeve të tumoreve nuk mund të kryhet pa analizuar pamjen klinike të sëmundjes dhe pa studiuar fundusin, fushën dhe mprehtësinë vizuale të pacientit në studim.

Për nga natyra e shkatërrimit të sella turcica, me sa duket mund të gjykohet lokalizimi suprascidal, parascidal, shiatik i pasmë dhe lokalizimi shiatik anterior i tumorit.

Me një tumor supraskilar, pjesa e pasme e sella turcica anohet nga ana e përparme, shkatërrohet dhe shkurtohet. Proceset e përparme në formë pyke devijohen nga poshtë dhe shkatërrohen. Fundi i sella turcica është i ngjeshur, lumeni i sinusit të kockës kryesore është zvogëluar.

Me një tumor peri-saddle (tumor i lobit temporal, tumor i membranave), vërehet shkatërrim kryesisht i njëanshëm i sella turcica në anën ku ndodhet ky tumor. Në këto raste, kraniogramet shpesh zbulojnë shkatërrimin e një pjese të shpinës së sella turcica, e cila ndonjëherë kombinohet me shkatërrim të njëanshëm të procesit sfenoid anterior.

Me një tumor të pasmë shiatik, dorsum i sella turcica shtypet përpara. Proceset e pasme në formë pykë shkurtohen dhe shkatërrohen. Ndonjëherë vërehet shkatërrim i klivusit Blumenbach. Me rritjen e mëtejshme të tumorit si pasojë e ngjeshjes së ujësjellësit Sylvian dhe zhvillimit të hidrocefalusit shfaqen ndryshime dytësore në sella turcica, karakteristikë e rritjes kronike të presionit intrakranial.

Tumoret sphenoid anterior shkaktojnë shkatërrimin e proceseve sfenoidale anteriore dhe shkatërrimin e sella turcica të një lloji ose tjetër. Këto tumore zbulohen në radiografi për shkak të pranisë së hiperostozave në zonën e fosës së nuhatjes ose në zonën e krahëve të vegjël të kockës sfenoidale.

Në disa raste, tumoret zhvillohen në sinusin e kockës kryesore dhe rriten në sella turcica nga poshtë. Me këtë lokalizim të tumoreve, zgavra e sella turcica ngushtohet ndjeshëm, fundi i saj ose përkulet lart ose shembet. Lumeni i sinusit të kockës kryesore nuk është i diferencuar. Më shpesh, kraniofaringiomat zhvillohen në këtë zonë - tumoret që dalin nga qesja e Rathke dhe tumoret malinje të bazës së kafkës. Karakteristikë e kraniofaringiomave është depozitimi i gëlqeres në guaskën e tumorit ose brenda përmbajtjes së tij cistike.

Depozitat e gëlqeres janë një nga shenjat më të rëndësishme lokale radiologjike të tumoreve të trurit. Prania e kësaj shenje bën të mundur jo vetëm përcaktimin e vendndodhjes së tumorit, por ndonjëherë edhe përcaktimin e saktë të natyrës histologjike të tij. Dihet se formacione të tilla të paraformuara normalisht si gjëndra pineale, pleksuset koroide barkushet anësore, procesi më i madh falciform, dura mater, granulimet pakionike dhe në disa njerëz kalcifikohen në kushte fiziologjike. Sidomos shpesh, jo më pak se 50-80% njerëz të shëndetshëm, vihet re kalcifikimi i gjëndrës pineale. Zhvendosja e tij nga një tumor i trurit ka një rëndësi të madhe diagnostikuese. Nën ndikimin e rritjes së tumorit, gjëndra pineale e kalcifikuar, si rregull, zhvendoset nga vija e mesme në drejtim të kundërt me tumorin.

Kalcifikime të ndryshme fiziologjike duhet të diferencohen nga depozitat e gëlqeres në tumoret e trurit. Depozitat intratumorale të gëlqeres mund të jenë homogjene. Ndonjëherë ato shfaqen në formën e hijeve lineare, gunga individuale amorfe ose përfshirje të vogla me pika. Në disa tumore, për shembull në arachnoidendotelioma, gëlqereja depozitohet vetëm në membranën e tyre, gjë që jep një ide të caktuar për madhësinë e këtyre tumoreve. Ndonjëherë, gjatë vëzhgimit afatgjatë të pacientit, është e mundur të shihet kalcifikimi në rritje i tumorit në radiografi.

Më shpesh, gëlqereja depozitohet në arachnoidendotelioma. Përcaktohet në to në formën e kalcifikimeve lineare që kufizojnë periferinë e tyre, dhe ndonjëherë në formën e përfshirjeve pika të vendosura brenda tumorit. Shumë më rrallë, përfshirjet gëlqerore zbulohen në tumoret intracerebrale me origjinë neuroektodermale. Më shpesh i kemi gjetur në oligodendroglioma. Gëlqere në këto tumore shfaqet në formën e formacioneve lineare, në vende që bashkohen me njëri-tjetrin. E njëjta formë kalcifikimi vërehet herë pas here në astrocitoma. Prandaj, zakonisht nuk është e mundur të dallohen ato nga oligodendrogliomat për nga natyra e kalcifikimit.

Në kraniofaringiomat shihen depozitime karakteristike të gëlqeres. Përgjatë periferisë së këtyre tumoreve, gëlqereja depozitohet në formën e formacioneve lineare ose lamelare, dhe në trashësinë e tumorit - në formën e gungave amorfe me madhësi të ndryshme. Prania e këtij lloj kalcifikimi, duke marrë parasysh lokalizimin e tyre, na lejoi të vendosim diagnozën e saktë në 28 nga 32 pacientë me kraniofaringioma. Gjatë bërjes së diagnozave diferenciale, duhet pasur parasysh se kalcifikime të natyrës së ngjashme mund të vërehen edhe me kolesteatomat.

Duhet të kihet parasysh se depozitimi i gëlqeres përcaktohet jo vetëm në tumore, por edhe në procese patologjike të një natyre jo tumorale, për shembull, cisticerci të trurit, plagët e trurit dhe vatra inflamatore afatgjatë. Diagnoza diferenciale në këto raste midis sëmundjeve tumorale dhe jo tumorale të trurit bazuar në të dhënat e kraniografisë është e vështirë.

Depozitat e gëlqeres, si rregull, vërehen edhe në sëmundjen Sturge-Weber. Modeli karakteristik i shiritave të hollë të dyfishtë të gëlqeres të vendosura në sipërfaqen e trurit, në korteksin e tij, e bën të lehtë dallimin e këtyre kalcifikimeve nga ato të vërejtura në tumore të ndryshme të trurit.

Forcimi i modelit vaskular të kockave të kafkës në disa raste është një shenjë patognomonike e tumoreve të trurit. Me arachnoidendoteliomas, kranogramet shpesh zbulojnë një model të veçantë të brazdave në degët e arterieve meningeale, karakteristikë e këtyre tumoreve, të përfshira në ushqyerjen e tyre. Në këto raste, në një zonë të kufizuar të kasafortës së kafkës, zbulohen gropa vaskulare të zgjeruara në mënyrë të pabarabartë, të shkurtra, të ndërthurura. Në radiografitë e kryera teknikisht mirë në këto raste, ndonjëherë është e mundur të gjurmohet brazda e trungut arterial që hyn në këtë lëmsh ​​që ushqen tumorin.

Me tumoret intracerebrale, kryesisht në anën e tumorit, vërehet ndonjëherë zgjerim difuz i venave diploike të kockave të kafkës, si rezultat i stagnimit venoz.

Për tumoret e pasme fosa kraniale Shenja të rëndësishme radiologjike (nëntentoriale) që kontribuojnë në njohjen e tyre janë zgjerimi i kanalit të brendshëm të dëgjimit, osteoporoza, shkatërrimi i majës së piramidës, si dhe identifikimi i kalcifikimeve intratumorale. Zgjerimi uniform i kanalit të brendshëm të dëgjimit vërehet më shpesh me neuromë nervi i dëgjimit. Gjatë vlerësimit të kësaj simptome, duhet pasur parasysh se zgjerimi i kanalit të veshit vërehet edhe në proceset jo tumorale, p.sh. pika e brendshme dhe arachnoiditis i kufizuar.

Shenja më karakteristike kraniografike e një tumori në rajonin e këndit cerebellopontine është shkatërrimi i majës së piramidës. Shkatërrimi i tij vërehet si në tumoret beninje ashtu edhe në ato malinje të kësaj zone. Në neoplazite malinje shkatërrimi i majës së piramidës ndodh më shpejt dhe është më i theksuar se në tumoret beninje.

Një shenjë e vlefshme kraniografike e tumoreve cerebelare është hollimi i skajit të foramen magnum në anën e tumorit.

Diagnoza lokale e tumoreve subtentoriale lehtësohet nga kalcifikimet e zbuluara ndonjëherë në to në radiografi. Fokuset e gëlqeres më së shpeshti zbulohen në kolesteatomat dhe gliomat cerebelare.

Në ata pacientë që kanë të dhëna ekzaminimi klinik dhe të dhënat e kraniografisë rezultojnë të pamjaftueshme për diagnostikimin e një tumori të trurit dhe lokalizimin e tij, ata përdorin ekzaminimin me rreze X të kontrastit të hapësirave të lëngut cerebrospinal të trurit dhe enëve të tij.

Gjatë diagnostikimit me rreze X të sëmundjeve të kafkës, është e nevojshme, së bashku me një njohuri të plotë të bazave të anatomisë me rreze X, të merren parasysh mosha, gjinia dhe karakteristikat e saj kushtetuese, si dhe variantet anatomike dhe anomalitë në zhvillimi i elementeve kockore dhe qepjeve kraniale: kockat interkalare - Wormian, rregullimi i ngulitur i luspave kockore ne suturen lambdoide (Fig. 11 ,6) zonat e hollimit te kockave te harkut (foramina parietalia permagna), pneumatizimi i kraheve te kocka kryesore etj. Kjo është e nevojshme nga njëra anë për të shmangur përfundimet mbidiagnostike dhe nga ana tjetër për të mos parë ndryshimet fillestare patologjike në rastet kur ato ekzistojnë realisht.

Analiza me rreze X e ndryshimeve patologjike në kafkë konsiston në studimin e gjendjes së elementëve kryesorë anatomikë të mëposhtëm që formojnë pamjen me rreze X të kafkës në tërësi.
1. Forma e përgjithshme dhe dimensionet e kafkës.

Deformime të ndryshme të kafkës vërehen me kraniostenozë (shih) për shkak të shkrirjes së parakohshme të qepjeve të kafkës.

2. Trashësia e kockave të kafkës, konturet dhe struktura e tyre, relievi i sipërfaqes së jashtme dhe të brendshme.

Trashësia e eshtrave të qemerit kranial në pjesët e ndryshme të tij njerez te ndryshëm normalisht ndryshon brenda një diapazoni mjaft të gjerë (nga 2 në 10 mm). Hollimi patologjik dhe osteoporoza zona individuale kockat (kapaku kranial, sella turcica) mund të shfaqen si rezultat i atrofisë nga presioni në kockë nga formacionet patologjike, si tumoret, etj., si dhe për shkak të proceseve inflamatore në çdo pjesë të kockës (Fig. 10, a. ). Shpesh, proceset shkatërruese të shoqëruara me atrofi kockore mund të kombinohen me ndryshime reparative që çojnë në trashjen e saj - hiperostozë, e cila, veçanërisht, vërehet me sifilizin (Fig. 12) dhe aktinomikozën.

Oriz. 12. Sifilizi i kockës ballore. Vatra destruktive margjinale në luspat e kockës ballore, në kufirin me të cilin kocka është e trashur dhe e ngjeshur.

Në çrregullime endokrine, për shembull, akromegalia (shih), së bashku me një rritje të sella turcica dhe hollimin e elementeve të saj për shkak të presionit nga tumori i hipofizës, ka një trashje të kockave të kasafortës kraniale, zgjatje kreshtat e vetullave dhe protuberanca okupitale, prognatizmi i nofullës së poshtme dhe zhvillimi i pazakontë i sinuseve paranazale.

Ndryshimet në konturet, trashësinë dhe strukturën e kockave të kafkës mund të vërehen me lloje të ndryshme primare dhe metastatike. tumoret e kockave(shih Indi kockor, Diagnoza me rreze X të tumoreve të indit kockor). Për shembull, në kancer, mieloma e shumëfishtë, osteoklastike metastazat e kancerit zonat individuale të kockës mund të shfaqen si defekte plotësisht pa strukturë kockore (Fig. 13, a).

Oriz. 13. Defekte të mëdha në kockat e kafkës: a - metastaza osteoklastike tumor kanceroz në kockat e kasafortës së kafkës; b - kolesteatoma në kalvarium; një defekt i madh i kockës parietale me konture të valëzuara dhe të qarta.

Diagnoza diferenciale e defekteve solitare të kockave të qemerit kranial është e vështirë në rastet kur fokusi i shkatërrimit shtrihet në të tre pllakat e kockës; pastrimi në vendin e tij ka një formë mjaft të rregullt të rrumbullakosur, konturet e qarta dhe nuk ka asnjë strukturë. Simptoma radiologjike pothuajse identike mund të vërehen me tuberkulozin, granulomën eozinofilike, kolesteatomën (Fig. 13, b). Në këto raste, diagnoza diferenciale kuptim të veçantë fitojnë një pasqyrë klinike dhe anamnezë. Vatra të rrumbullakëta të vetmuara të pastrimit në kockat e kalvarit, që kanë një strukturë të rregullt yjore, janë tipike për hemangiomën. Pamja me rreze X e metastazave osteoblastike të kancerit në kockat e kalvarit është shumë karakteristike, duke përfaqësuar vatra të rrumbullakëta intensive të errësimit të madhësive të ndryshme.

Me tumoret beninje, veçanërisht me osteoma, ndryshe nga shumica malinje, rritja dhe trashja e kockës ndodh në vendin e tumorit. Konturet e osteomës janë gjithmonë të përcaktuara ashpër, struktura është shumë e dendur dhe homogjene. Ndryshe nga osteoma, me hiperostozë të kufizuar të kockave të kafkës (shih Osteodisplazinë) nuk ka një kalim të mprehtë nga indi kockor i trashur në normal.

Natyra e relievit të brendshëm të eshtrave të kafkës në krahasim me atë të jashtëm duket të jetë më komplekse për shkak të imazhit me rreze X në fotografitë e anketimit të kafkës së mbresave dixhitale, brazdave vaskulare, kanaleve dhe sinuseve, fosave pachyonic, foramina, etj. Prandaj, gjatë vlerësimit të tij, është e nevojshme të merren parasysh si opsionet e shumta anatomike, ashtu edhe pamja specifike e sëmundjes dhe tiparet e kafkës që lidhen me moshën. Ndryshime të theksuara në relievin e brendshëm të eshtrave të kasafortës kraniale vërehen, në veçanti, me forma të ndryshme të hidrocefalusit (shih). Forma të hapura hidrocefalusi karakterizohet nga një zbutje e relievit të brendshëm, ndërsa hidrocefalusi i mbyllur karakterizohet, përkundrazi, me rritje të mbresave dixhitale, brazda të sinuseve venoze, arterieve meningeale dhe fosave pakionike.

Ndryshimet në kockat e qemerit kranial, të shoqëruara me trashjen e tyre dhe ristrukturimin karakteristik të strukturës kockore, vërehen në osteodistrofitë (shih) dhe osteodisplazitë.

3. Hapjet dhe kanalet e trurit dhe pjesëve të fytyrës të kafkës.

Studimi i gjendjes së tyre shpesh kërkon përdorimin e projeksioneve të veçanta me dy momente për të krahasuar pjesët me të njëjtin emër në anën e djathtë dhe të majtë. Ndonjëherë shkatërrimi i vogël ose zgjerimi relativisht i lehtë i njërit prej kanaleve mund të tregojë praninë e një tumori të nervit përkatës (shiko Diagnoza e sëmundjeve me rreze X). Për shembull, me glioma nervi optikËshtë e nevojshme të studiohet në projeksionin Rese-Golvin (Fig. 4), dhe në rast neurome të nervit VIII, duke zgjeruar kanalin e brendshëm të dëgjimit, në projeksionin e piramidave sipas Stenvers (Fig. 14).

Oriz. 14. Neuroma e nervit të djathtë të dëgjimit. Rrezet X të piramidave kockat e përkohshme sipas Stenvers. Në të djathtë, përcaktohet një zgjerim i mprehtë i kanalit të brendshëm të dëgjimit.

Oriz. 15 (djathtas). Sinusiti akut. X-ray e sinuseve paranazale. Pozicioni vertikal i kokës së pacientit dhe kasetës. Nivelet horizontale të lëngut janë të dukshme në sinuset e djathta ballore dhe të djathta maksilar.

4. Kockat që mbajnë ajër të kafkës (frontale, etmoide, sfenoidale, maksilare, temporale) dhe qelizat dhe sinuset që mbajnë ajër.

Hapësirat ajrore të kockave të ajrit në sëmundjet inflamatore janë të mbushura me përmbajtje patologjike (efuzion seroz ose purulent, mukozë edematoze, polipe, kista, granulime) ose integriteti i mureve të tyre prishet si rezultat i një frakture ose shkatërrimi për shkak të tumorit. lezione. Në sinus, kryesisht në sinuset ballore, ndonjëherë për herë të parë është e mundur të zbulohet një tumor beninj radiologjikisht - osteoma. Në të gjitha rastet, zëvendësimi i ajrit me përmbajtje më të rëndë jep një simptomë radiologjike të errësimit, intensiteti i së cilës varet nga sasia e tij, pesha atomike dhe vëllimi i vetë sinusit. Radiografia me kokën e pacientit dhe kasetën në pozicion vertikal zbulon një simptomë radiologjike të nivelit horizontal të lëngut në të (Fig. 15). Në raste të dyshimta, përdorni injeksionin e iodolipolit ose majodilit në sinus.

5. Vatra kalcifikimi të kafkës.

Ekzaminimi me rreze X i kafkës shpesh zbulon kalcifikime intrakraniale, disa prej të cilave janë fiziologjike (kalcifikime të gjëndrës pineale, plexus chorioideus, dura mater, më shpesh falx cerebri). Simptoma e zhvendosjes së hijeve të gjëndrës pineale dhe plexus chorioideus mund të përdoret për të vendosur diagnozën dhe lokalizimin e disa tumoreve të trurit. Kalcifikimi i falx cerebri në imazhin e sinuseve paranazale mund të projektohet në sinusin frontal dhe të simulojë osteomën.

Oriz. 16. Rrezet X të kafkës me hematomë të kalcifikuar: a - projeksion mjekër-nazal i kafkës për ekzaminimin e sinuseve paranazale. Sinuset janë të ajrosura, në pjesën e jashtme të majtë sinus frontal zbulohet një hije e fortë; dyshimi i osteomës së sinusit; b-pamje anësore e djathtë e kafkës; në rajonin parietal është e dukshme e njëjta hije: një hematoma e kalcifikuar (pas një dëmtimi në fëmijëri) e lobit parietal të djathtë të trurit.

Oriz. 17. Kraniofaringioma. Një rritje e lehtë në madhësinë anteroposteriore të sella turcica. Ngjeshja dhe trashja e mureve të saj. Një zonë kalcifikimi në formë landkarto mbi sella turcica.

Kalcifikimet patogjene të trurit dhe membranave të tij vërehen me hematoma ekstra dhe intracerebrale (Fig. 16, a dhe b), meningiomë, kraniofaringiomë (Fig. 17), sëmundjen Sturge-Weber, depozitime gëlqereje në muret e arterieve të mëdha, cisticerkozë. dhe toksoplazmozës. Kalcifikimet ekstracerebrale gjenden në zgavrën e hundës (rinoliti), në gjëndrat e pështymës dhe kanalet e tyre (shih Sialografia), në veshët e boksierëve. Simptomat me rreze X të shumë kalcifikimeve të kafkës janë shumë patognomonike; rëndësi të madhe Disa prej tyre mund të përcaktohen duke krahasuar të dhënat nga studimet me rreze X dhe ato klinike.

6. Indet e buta të kokës dhe mukozat e kaviteteve aksesore.

Rrezet X të kafkës tregojnë qartë imazhin e jo vetëm të skeletit të kockave, por edhe të indeve të buta të kokës. Hija e një të madhe buza e sipërme në fotografinë e kafkës së fytyrës mund të mbivendosen me pastrime sinuset maksilare dhe simulojnë hijet e cisteve; Fotografitë speciale "pa kocka" të kokës së syrit përdoren për të zbuluar më të voglat trupat e huaj; në radiografi të veçanta hijet e kërceve trekëndore dhe alar mund të shihen në kockat e hundës; për të studiuar veshin, ata përdorin projeksionin e tij "pa kocka"; në sfondin e kolonës së ajrit të nazofaringit, hijet e elementeve janë qartë të dukshme qiellza e butë, adenoidet e zmadhuara, tumoret ose polip choanal. Hija e një tumori masiv të faqes mund të simulojë errësimin e sinusit maksilar përkatës.

Lezionet e eshtrave dhe indeve të buta të kafkës dhe zgavrave të saj ajrore, njohja e të cilave bazohet në metodën e radiografisë, janë të shumëllojshme. Ato shoqërohen me ndryshime të ndryshme patologjike në strukturën kockore (akromegalia, ksantomatoza, sëmundja e Paget-it, mukocela e sinuseve, kolesteatoma e veshit, disa tumore malinje, metastazat e tyre, osteopatitë etj.). Sistemi dhe sëmundjet endokrine kockat (sëmundja e Paget, mieloma e shumëfishtë, tumoret malinje të gjëndrës tiroide, gjëndrës mbiveshkore, gonadave etj.) zbulohen ndonjëherë për herë të parë me ekzaminimin me rreze X të kafkës.