Ruptura perineală în timpul tratamentului la naștere. Rupturi ale uterului și perineului în timpul nașterii - este înfricoșător? Cum să tratezi rupturile în timpul nașterii și cum pot fi periculoase

Se spune că bărbaților le place să vorbească despre cum au luptat, iar femeilor le place să vorbească despre cum au născut. Asemănările dintre teatrul de război și maternitate nu se limitează la tendința spre exagerare care se remarcă în poveștile veteranilor. Mai poate fi observată o analogie: după vizitarea maternității, ca după un câmp de luptă, tinerele mame iau adesea ca suvenir cicatrici proaspete. Ce fel de cicatrici sunt acestea, când și unde apar, cum sunt și cum să facem aceste leziuni mai puțin dureroase și mai plăcute din punct de vedere estetic - despre asta vom vorbi.

Cusături după naștere

Cusături pe colul uterin se aplică pentru rupturi ale colului uterin în timpul examinării canalului de naștere, care se efectuează imediat după naștere. Pauzele apar cel mai adesea în locuri tipice: la 3 și 9 „ora” (dacă colul uterin, așa cum se obișnuiește în rândul obstetricienilor și ginecologilor, este prezentat sub forma unui cadran de ceas). Suturarea unor astfel de rupturi nu necesită ameliorarea durerii - după naștere, colul uterin este insensibil la durere. Cel mai frecvent utilizat material de sutură absorbabil este materialul biologic catgut (fabricat din intestinul subtire bovine sau ovine) sau fire semisintetice: vicryl, PHA, caproag. Cusăturile pot fi separate (o serie de fire scurte, fiecare dintre ele fixate cu un nod) sau continue, unde un nod este legat doar la începutul și la sfârșitul unei ruperi liniare. Îngrijire specială în perioada postoperatorie aceste cusături nu necesită și nu provoacă îngrijorare.

Cusături în vagin aplicat atunci când există o ruptură în peretele vaginal. Materialele absorbabile sunt, de asemenea, folosite pentru a plasa suturi individuale sau o sutură continuă. Aceasta este o operație mai dureroasă care necesită ameliorarea durerii - locală (novocaină, lidocaină) sau generală (anestezie intravenoasă de scurtă durată). Cusăturile nu necesită îngrijire specială. Lacrimile vaginale cusute pot fi ușor dureroase pentru câteva zile după ce sunt reparate.

Cusături la nivelul picioarelor se aplică în caz de rupturi perineale în timpul nașterii sau disecție artificială a acestuia.

Există trei grade de rupturi perineale: I - ruptura numai a pielii comisurii posterioare a vaginului; II - ruperea pielii și a mușchilor podeaua pelvianăși III - ruptura pielii, mușchilor și peretelui rectului.

Perineotomia este o disecție a perineului de-a lungul liniei mediane de la comisura posterioară a vaginului spre anus. Epiziotomia este aceeași disecție care provine din comisura posterioară, dar la un unghi de aproximativ 45°C spre dreapta sau stânga (de obicei spre dreapta).

Disecția perineală poate fi efectuată sub Anestezie locala Novocaină sau Lidocaina, și poate fără ameliorarea durerii, având în vedere că sunt numeroase mecanisme fiziologice, protejand perineul de dureri in timpul nasterii. În sens chirurgical, incizia are numeroase avantaje față de o ruptură a perineului: incizia are margini netede (și cicatricea, ca urmare, se dovedește a fi mai estetică), incizia este făcută la adâncimea dorită și relativ rar se extinde spontan la organele din apropiere.

Rupmile perineale sunt suturate în straturi: mai întâi, peretele rectului este suturat cu o serie specială de suturi (dacă, desigur, acest lucru este necesar). Apoi, folosind material de sutură absorbabil ( catgut, vicryl, PGA) mușchii perineului sunt conectați și abia apoi pielea. Pielea este de obicei suturată cu material neabsorbabil - mătase, nailon sau nikant (nailon impregnat cu un antibiotic). Gentamicină sau Tetraciclină). Același principiu se respectă la restabilirea integrității perineului după perineotomie sau epiziotomie.

Tehnici de sutură. Dacă marginile inciziei sunt suficient de netede, este posibilă aplicarea unei suturi cosmetice intradermice. Această sutură a intrat în operație din cosmetologie. Esența tehnicii de aplicare a acesteia este aceea că firul trece prin grosimea pielii în zig-zag, ieșind doar la începutul și sfârșitul inciziei. Ca urmare, cicatricea se dovedește a fi mai subțire și lipsită de o astfel de afiliere specifică. sutura chirurgicala, ca urme de la înțepături și înțepături de ace care însoțesc o cusătură „obișnuită” pe ambele părți.

Ei folosesc, de asemenea, o tehnică în care un fir coase atât mușchii, cât și pielea deodată. Această tehnică permite o comparație bună a țesuturilor, iar procesul de vindecare este mai puțin dureros. Această sutură este realizată din material absorbabil.

Perioada de vindecare. Vindecarea unei suturi de pe perineu este ceva mai problematică decât suturile de pe colul uterin și vagin. Pentru o bună vindecare a oricărei răni, sunt necesare mai multe condiții, printre care importante sunt odihna și asepsia (de ex. protectie maxima de la agenți patogeni). Cu câteva decenii în urmă, după o ruptură sau o incizie a perineului, pacienții urmau odihna la pat câteva zile, ceea ce a fost de mare ajutor buna vindecare răni. În prezent, din cauza prezenței pe scară largă a mamelor și bebelușilor împreună în secția postpartum, asigurarea repausului complet al perineului este problematică.

De asemenea, poate fi dificil să se asigure condițiile aseptice necesare vindecării. Contactul constant cu scurgerile postpartum (), precum și incapacitatea de a atașa un bandaj steril pe rană, sunt factori care creează unele dificultăți în tratamentul rănilor perineale.

Pentru a vă ajuta corpul să depășească aceste dificultăți, trebuie în primul rând să monitorizați cu strictețe curățenia zonei relevante. Tampoanele sanitare trebuie schimbate la fiecare 2 ore. În spital, tratament cu sutură soluții antiseptice efectuate de obicei de către personal pe scaun sau pat ginecologic o dată pe zi. După fiecare urinare și defecare, este necesar să se spele apa calda sau soluție slabă mangan, apoi uscați zona cusăturii cu un prosop curat folosind mișcări de ștergere. Acest lucru se recomandă să se facă atât în ​​maternitate, cât și acasă timp de 1,5-2 luni după naștere.

Dacă există suturi pe perineu, este necesară salvarea mecanică (repaus) a mușchilor și a pielii zonei corespunzătoare. În ciuda faptului că imobilizarea completă a unei femei postpartum, de regulă, este imposibilă, mișcările ar trebui să fie minime și atente. O femeie postpartum cu cusături nu trebuie să stea jos timp de 10 zile după naștere; Nerespectarea acestei recomandări poate duce la desprinderea cusăturilor. Pentru comoditatea mamelor tinere saloane postpartum dotate cu mese „bufet” pentru a mânca în picioare; puteți mânca în timp ce vă culcați în pat, de asemenea pe o noptieră specială. În termen de 2-3 zile de la naștere, nu se recomandă consumul de pâine și alte produse din făină și cereale pentru a întârzia cât mai mult apariția scaunului (deși după o clismă în maternitate Nu va exista scaun timp de 2 sau 3 zile).

Suturile din material neabsorbabil sunt de obicei îndepărtate la 6-7 zile de la aplicare. Dacă femeia postpartum a fost deja externată din maternitate, suturile sunt îndepărtate în condiții clinica prenatala. Aceasta este o procedură simplă și nedureroasă. Dar chiar și după aceasta, este necesar să continuați să respectați cu strictețe regulile de igienă. Doar nu mai devreme de 10 zile de la naștere o femeie în travaliu poate sta, mai întâi pe un scaun tare și abia apoi pe canapele și fotolii moi.

Călătoria acasă de la maternitate va fi asociată cu anumite dificultăți. Pentru a evita probleme, ar trebui să luați o poziție înclinată pe bancheta din spate a mașinii. Avertizați rudele că, pe lângă tinerii părinți și bebeluș, în mașină se poate plimba o singură persoană, deoarece doar scaunul din față va fi liber.

Suturi după operație cezariană

Operație cezariană - extinsă chirurgie abdominală, în timpul căruia sunt tăiate multe țesuturi moi diferite, care sunt conectate secvenţial cu suturi.

Sutura pe uter. sutura uterului - etapa importanta operațiuni Cezariana. În prezent, cea mai frecventă operație cezariană în segmentul inferior al uterului este o incizie transversală. Lungimea inciziei este de 11-12 cm.Această incizie creează conditii optime pentru vindecarea unei răni de pe uter și minimizează pierderea de sânge chirurgicală, dar dacă din anumite motive această direcție specială a inciziei este dificilă, se efectuează o cezariană „clasică” sau „corporală” cu o incizie longitudinală a corpului uterin de aceeasi lungime.

De-a lungul anilor de dezvoltare a științei obstetrice, s-au exprimat o mulțime de opinii despre ce și cum ar trebui suturat uterul pentru a crea condiții optime pentru purtarea sarcinilor ulterioare. Acum, uterul este cel mai adesea suturat cu o sutură continuă pe un rând sau cu două rânduri folosind materiale absorbabile cu perioada lunga absorbție completă (adică resorbție reală) - 70-120 de zile ( vicryl, monocryl, dexon, caproag). Uneori se folosesc suturi individuale speciale. Cu toate acestea, oricare dintre aceste metode, atunci când este pusă în aplicare cu atenție, dă rezultate excelente, iar în practică, de regulă, se acordă preferință metodei care este cel mai dovedit într-o anumită instituție obstetrică.

ÎN anul trecutÎn clinicile autohtone, disecția uterină este din ce în ce mai utilizată folosind un dispozitiv american de la companie " Auto Suite„(„Auto Sutura”). Cu ajutorul acestui dispozitiv se face o incizie în uter cu aplicarea simultană a capselor din material absorbabil pe marginile plăgii, ceea ce poate reduce semnificativ cantitatea de sânge.

După suturarea plăgii pe uter și revizuirea organelor abdominale, a capacului peritoneal și a mușchilor anterioare perete abdominal, tendoanele și grăsimea subcutanată. În acest scop, se folosesc fire semisintetice absorbabile sau catgut obișnuit.

Cusături pe piele. Alegerea metodei pentru sutura unei plăgi cutanate după o operație cezariană depinde de direcția inciziei cutanate. Există destul de multe abordări chirurgicale pentru operația cezariană, dar în obstetrica modernă cele mai comune trei tipuri de incizii ale pielii sunt:

• Laparotomia inferomediană (disecția peretelui abdominal anterior).
  Incizia se face pe verticala, de-a lungul liniei mediane dintre pubis si buric, lungime de 12-15 cm.Principalul sau avantaj este rapiditatea si comoditatea, prin urmare acest tip de incizie cutanata este folosit aproape intotdeauna in situatii de urgenta, cand cateva minute pot avea crucial(de exemplu, cu sângerare masivă).
• Laparotomia conform lui Joel-Cohen.
  Se face o incizie transversală la 2-3 cm sub mijlocul distanței dintre pubis și buric. Este convenabil și suficient de rapid acces rapidîn timpul operației cezariane.
• Laparotomie Pfannenstiel.
  Se face o incizie transversală arcuată de-a lungul pliului cutanat suprapubian (Fig. 36). Această împrejurare este cea mai bună efect cosmetic- determină utilizare largă acest tip de interventie. Fiind în pliul pielii, o cicatrice subțire a pielii se îmbină cu ea și uneori devine complet greu de distins. În plus, ambele tăieturi transversale creează conditii favorabile pentru aplicarea unei suturi intradermice, despre care am discutat mai sus. Incizia longitudinala se sutura intotdeauna cu suturi separate de matase (sau alt material neabsorbabil), deoarece in acest caz suturile sunt in conditii de solicitare mecanica mai mare; În consecință, se impun cerințe mai mari asupra rezistenței mecanice a suturii pielii.

Perioada de vindecare. Prima una sau două zile după operație, zona de sutură este destul de dureroasă și necesită ameliorarea durerii medicamentoase. Sursa durerii, desigur, nu este numai rana pielii — senzații dureroase cauza totul țesături moi, intersectate în timpul operațiunii. În ciuda acestui fapt, trezitul devreme (la o zi după operație) este foarte util. Uneori, mai ales cu dezvoltate țesut subcutanat abdomen, ușurarea vine din purtarea unui bandaj postpartum, care limitează mobilitatea țesuturilor moi ale abdomenului și, prin urmare, oferă o odihnă mai completă a plăgii pielii.

Suturile de pe piele sunt tratate cu soluții antiseptice la două zile sau în fiecare zi cu aplicarea unui sigilat pansament steril. Pansamentele autoadezive vândute în farmacii sunt foarte convenabile. Dacă suturile sunt de mătase, se scot în a 7-a zi, înainte de externare.

După externare, de obicei nu este nevoie să îngrijiți în mod independent suturile pielii - măsurile generale de igienă sunt suficiente. Cusătura poate fi spălată cu apă și săpun, abținându-se doar de la presiune puternică la el şi aplicarea de hard bureți și cârpe de spălat.

Materialele absorbabile au mecanism diferit resorbție, își pierd puterea în moduri diferite și se dizolvă după diferite perioade de timp. Acest lucru poate determina caracteristicile perioada postpartum.

Astfel, firele de origine naturală sunt dizolvate sub acțiunea enzimelor produse în ficat, care este însoțită de o reacție pronunțată a țesuturilor din jur - poate apărea roșeață și scurgeri clare de descărcare din locurile de injectare. Deoarece catgut este un material biologic natural, acesta poate provoca reactii alergice. Această circumstanță îngreunează vindecarea, iar suturile se pot desprinde.

fire sintetice ( Vicryl, PDS) sunt absorbite ca urmare a hidrolizei, adică. se dizolvă sub influența fluidelor corporale atunci când apa pătrunde în fibrele firului. În comparație cu mecanismul de resorbție a firelor naturale, hidroliza determină o reacție mai puțin pronunțată a organismului. Timpul mediu de resorbție a materialului de sutură este:

• Catgut se rezolvă complet în 30 de zile, dar își pierde puterea după 7 zile, adică dacă există suturi catgut pe perineu, „firele” se separă în a 7-a zi.
• Vicryl resorbit complet în 60-90 de zile. Acest material este utilizat pe scară largă pentru operațiile cezariane.
• PDS (maxon) se rezolvă complet până în ziua 210. PDS este folosit pentru a conecta tendoanele după o operație cezariană.

În concluzie, nu putem să nu spunem câteva cuvinte despre consecințe psihologice traumatisme la naștereși operație cezariană. S-ar părea dificil să găsești o tânără care să fie complet indiferentă la apariția cicatricilor pe corpul ei. Cu toate acestea, niciunul dintre cercetătorii serioși implicați în probleme psihologice femeile postpartum, nu menționează prezența unei cicatrici pe piele printre motive semnificative Pentru emoții negativeîn perioada postpartum. De exemplu, tinerele mame după o operație cezariană sunt mult mai preocupate de faptul că soțul lor a văzut copilul înainte ca ea, decât de prezența unui fel de cicatrice pe piele. Lasă cusăturile și cicatricile să rămână un episod nesemnificativ din istoria nașterii tale. Și doctori și moderni tehnologie medicală te vor ajuta cu asta.

Datorită presiunii puternice asupra mușchilor planșeului pelvin în timpul nașterii, canalul de naștere (perineul) viitoarei mame este supus unei întinderi semnificative, ceea ce poate duce la deteriorare.

Rupturile perineale în timpul nașterii apar la 7-15% dintre femei, în timp ce la mamele primare, rupturile apar de două până la trei ori mai des decât la cele care devin mame pentru a doua sau a treia oară. Rezultatul nașterii depinde de elasticitatea mușchilor perineali.

Elasticitatea musculară poate fi redusă semnificativ sub influența diverși factori, care poate duce la rupturi:

• vârsta femeii este de peste 30 de ani, mai ales dacă femeia este o primigră;
• protecţia necorespunzătoare a perineului la îndepărtarea umerilor şi capul bebelusului ;
• fructe mari;
• mușchii dezvoltați în zona perineală (de exemplu, la sportivele de sex feminin);
• cicatrici pe perineu de la leziuni primite în timpul nașterilor anterioare;
• crotch înalt (când distanța dintre anus iar intrarea în vagin este mai mare de 7-8 centimetri);
• naștere rapidă și rapidă;
• incorect sau intempestiv îngrijire obstetricală, precum și eșecul mamei în travaliu de a respecta instrucțiunile medicului obstetrician și ale medicului;
• proces inflamator care are loc în vagin (afte, candidoză);
• umflarea perineului, care apare cu împingere prelungită și slăbiciune a travaliului;
• livrare folosind intervenție chirurgicală(extracția în vid, forcepsul obstetric, extracția fătului de capătul pelvin);
• unele încălcări în structura osoasa pelvis, în care ieșirea din pelvis este îngustată semnificativ.

Rupturile sunt clasificate în spontane (care apar ca urmare a presiunii din umerii sau capului bebelușului) și violente (ca urmare a manipulării obstetricale).

Există 3 grade de ruptură:

• ruptura comisurii posterioare, a pielii perineale și a părții posterioare a peretelui vaginal;
• ruptura muşchiului orbicular anus, uneori părți ale peretelui rectal;
• ruptura mușchilor planșeului pelvin.

Este extrem de rar să vezi o ruptură perineală centrală care afectează zidul din spate vagin, piele perineală și mușchii planșeului pelvin . În acest caz, mușchii circulari ai anusului și comisura posterioară rămân intacte. În mod firesc, fiecare grad de ruptură poate fi însoțit de consecințe grave care necesită o perioadă lungă de recuperare.

Datorită presiunii capului fetal în timpul travaliului, perineul „se bomba” înainte, în timp ce perineul încearcă să „reziste”. Incarcatura greaîncepe să experimenteze coloana cervicală copil, astfel încât poate apărea rănire, ceea ce duce adesea la extrem consecințe nedorite(dureri de cap, disfuncții ale mușchilor picioarelor și brațelor). Într-un astfel de caz, incizia este cea care poate ajuta la reducerea rezistenței perineului, protejând astfel coloana vertebrală a bebelușului de o posibilă rănire.

Apar adesea situații când se poate lua în considerare o incizie perineală singura cale de ieșire, permițându-vă să accelerați travaliu prelungit, și, prin urmare, preveniți posibilitatea lipsa de oxigen copil.

Dacă există o amenințare clară de ruptură a perineului, pentru a o preveni, medicul decide asupra perineotomiei - disecția perineului spre anus - sau vedere laterală(epiziotomie). Perineotomia este adesea prescrisă în cazurile de perineu ridicat.

Primul tip de incizie este considerat cel mai eficient, cu toate acestea, în acest caz pot apărea unele probleme. complicatii . Aceasta poate include dificultăți la urinare, neplăcute și senzații dureroaseîn zona suturii timp de șase luni, precum și o senzație de disconfort după vizitarea toaletei, o senzație de arsură în zona rănii.

A doua varianta posibilă tăiere nu atât de periculos, este adesea folosit în practică, dar într-un astfel de caz pot apărea dificultăți la vindecarea rănilor.

Cum să evitați ruptura în timpul nașterii

Este necesar să aveți grijă de îmbunătățirea elasticității musculare în prealabil. O vizita obligatorie clase speciale si cursuri pentru gravide, unde setul de exercitii obligatorii va include antrenarea musculaturii planseului pelvin.

Ruptura perineală în timpul nașterii / shutterstock.com

Dar inca prevenirea principală rupturile cade asupra obstetricianului și medicului și constă în detectarea în timp util a semnelor de amenințare a rupturii perineale, gestionarea competentă a travaliului și disecția în timp util, dacă este necesar.

Protecția perineului împotriva rănilor de către obstetrician și medic începe din momentul în care polul inferior iese din tractul genital capul bebelusului . În momentul descris, capul este extins, timp în care presiunea asupra mușchilor planșeului pelvin crește.

Sarcina medicului obstetrician este de a preveni extinderea rapidă și prematură a capului în timpul împingerii. Desigur, specialistul care naște copilul știe să protejeze perineul în timpul nașterii. Prin urmare, nu este nevoie să le descriem în detaliu.

Diferențele dintre disecția perineală și rupturi

Fisurile sunt destul de adânci, se întind suprafata mare si are margini zimțate, motiv pentru care se vindecă mult timp și prost, spre deosebire de tăieturile netede care se fac cu un instrument chirurgical.

În plus, lacrimile perineale pot duce la consecințe neplăcute: încălcarea integrității țesuturilor face ca rupturile să fie vulnerabile la infecții, ceea ce poate duce la inflamarea infecțioasă a colului uterin, a vaginului etc.

Dacă apare o pauză...

De regulă, atunci când perineul se rupe, se observă întotdeauna sângerare. La rupere important are o definiție a gradului de vătămare. Imediat după ce placenta (placenta și membranele fătului) sunt livrate și fătul este îndepărtat, se suturează ruptura. Dacă sângerarea este deosebit de abundentă, o clemă poate fi aplicată pe perineu înainte ca placenta să iasă.

Suprapunere perineală cusături se efectueaza sub anestezie locala, cu exceptia unei rupturi perineale de gradul III, in acest caz suturile se pun sub anestezie generala . Cel mai adesea, suturile sunt aplicate pe perineu folosind fire absorbabile de vicryl (la 90-96 de zile).

Îngrijirea cusăturilor

Cusături trebuie uscată periodic.

Întinderea excesivă și ruperea mușchilor planșeului pelvin și a ramurilor nervului pudendal poate duce la întârzierea prolapsului uterovaginal și a incontinenței urinare și fecale asociate. Astfel, măsurile de reducere a incidenței leziunilor la nivelul tractului genital inferior, cunoașterea anatomiei podelei pelvine și a perineului și tehnicile de tratare a leziunilor sunt componente integrante ale îngrijirii obstetricale.

Anatomie

Centrul tendinos al perineului este format din țesut conjunctiv dens, de care este atașat în față mușchiul bulbocavernos, în lateral mușchii perineali transversali superficiali, iar complexul muscular sfincterului anal este atașat la spate. Septul rectovaginal și fascia sunt, de asemenea, atașate de centrul tendonului. Componenta puborectală a mușchiului ridicător al anului formează o buclă în jurul întregului complex muscular al sfincterului anal. Sfincterul intern al anusului este o continuare directă a stratului muscular al rectului.

Principiile reconstrucției chirurgicale

1. Țesuturile tractului genital inferior sunt bine vascularizate și se vindecă rapid. Principiile reparației sunt asigurarea hemostazei și juxtapunerea țesuturilor strâns și fără tensiune, în caz contrar, umflarea ulterioară poate provoca grave.
   presiune asupra lor cu dezvoltarea sindrom de durere si necroza.
2. Reacția tisulară depinde de grosimea și tipul materialului de sutură, precum și de dimensiunea nodurilor. Trei noduri sunt suficiente. O tehnică de sutură continuă trebuie utilizată acolo unde este posibil și numărul de cusături trebuie limitat pentru a reduce numărul de noduri pentru a reduce reacția țesuturilor la corpul străin.
3. Utilizarea materialelor de sutură sintetice absorbabile - acid poliglicolic (Dexon) și poliglactin 910 (Vicryl) - asigură mai puțină durere în zona perineală și un procent mai mic de divergență a suturii în comparație cu catgut. Singurul dezavantaj al acestor materiale este absorbția lor lentă și necesitatea de a îndepărta suturile rămase. Acest dezavantaj a fost complet eliminat odată cu introducerea poliglactinei 910 (vicrylrapid) absorbabilă rapid. Din 2002, catgut nu a mai fost folosit ca material de sutură în Europa și Marea Britanie.
4. În general, îmbinarea secțiunilor mari de material într-o juxtapunere strânsă, dar îngrijită este mai acceptabilă decât așezarea cusăturilor individuale.
5. Dacă există zone locale de sângerare, acestea trebuie prinse și ligate separat. Sângerarea generală a țesuturilor poate fi tratată cu succes prin aplicarea unei suturi continue. Apăsarea fermă a acestei zone cu un tampon timp de 1-2 minute înainte de a aplica o sutură de multe ori reduce semnificativ sângerarea și vă permite să aplicați o sutură cu mai multă grijă și precizie.
6. Pentru a asigura un câmp curat pentru lucru, puteți pune un tampon top parte vagin (acest lucru trebuie menționat în protocol). Odată ce închiderea unei epiziotomii sau a unei alte leziuni ale tractului genital inferior este finalizată, toate draperiile și acele trebuie numărate pentru a elimina potențialele complicații clinice și procese.

Perineotomie și epiziotomie

Ideea tradițională că perineo/epiziotomia previne mai mult pauze serioase crotch, neconfirmat. Prin urmare, conduită liberă perineo/epiziotomia „profilactică” nu mai este recomandată. Cu toate acestea, există indicații clare pentru acest beneficiu:

• scurtarea celei de-a doua etape a travaliului în caz de suferință fetală;
• acoperire forcepsul obstetric sau, mai rar, un extractor cu vid (în unele cazuri);
• distocie a umerilor, prezentare de culcare sau nașterea unui al doilea făt din gemeni (pentru a oferi mai mult spațiu pentru manipulări obstetricale).

„Se întâmplă uneori... ca capul bebelușului... să nu se poată naște din cauza constrângerii excesive a orificiului vaginal... așa că este necesar să-l extinzi cu degetele, dacă este posibil... dacă nu, trebuie să îl extinzi. faceți o incizie spre anus cu foarfecele curbate. prin trecerea unei lame între cap și peretele vaginului cât de mult este necesar în acest caz și făcând această tăietură dintr-o singură mișcare, astfel încât întregul corp al copilului va fi livrat cu ușurință.”

Există două tipuri de disecție perineală.

Perineotomie (epiziotomie mediană). Două degete sunt introduse în vagin între capul fătului și țesuturile perineului și, cu ajutorul foarfecelor drepte, se face o incizie din comisura labiilor prin țesuturile perineului spre sfincterul extern al anusului, dar fără a-l atinge. Avantajele perineotomiei sunt că burta mușchiului nu este tăiată, marginile zonei tăiate sunt anatomic consistente între ele, ceea ce face suturarea inciziei mai ușoară, iar pierderea de sânge este mai mică decât în ​​cazul unei epiziotomii. Acasă caracteristică negativă- tendința de a extinde incizia în zona sfincterului anal extern și a rectului. Pe baza acestor considerații, mulți practicieni evită utilizarea perineotomiei.

Epiziotomie media-laterală. Incizia începe de la mijlocul comisurii posterioare a labiilor și se deplasează spre tuberozitatea ischială pentru a evita afectarea sfincterului anal. Lungimea inciziei este de obicei de aproximativ 4 cm. Pe lângă piele și grăsimea subcutanată, incizia include mușchiul bulbospongios, mușchii transversali ai perineului și mușchiul puborectal. Direcția inciziei spre dreapta sau stânga depinde de preferința chirurgului.

Perineorafie și epiziorafie

Principiile reconstrucției perineale sunt similare atunci când se utilizează o incizie mediană și mediană laterală. În primul rând, este necesar să se evalueze amploarea pagubei. Dacă o astfel de evaluare nu este efectuată cu atenție, parțial sau pauze complete sfincterul anal. Examinarea trebuie să includă o examinare rectală.

Țesutul vaginal și fascia subiacentă sunt închise cu o singură sutură continuă folosind 2/0 sau 3/0 poliglactină 910 rapid absorbabilă (vicrylrapid) la 1 cm de marginea superioară a inciziei pentru a asigura hemostaza corespunzătoare. Dacă țesutul sângerează puternic, se pune o cusătură dublă de croșetat. Se continuă sutura până la comisura posterioară a labiilor mari. O „sutură de coroană” separată poate fi plasată sub capătul inferior al acestei suturi pentru a aproxima mușchiul bulbospongios. Mușchiul perineal profund și mușchiul puborectal sunt conectați prin suturi separate. Este necesar să introduceți un deget în incizie pentru a evalua adâncimea leziunii prin atingere, în special cu o epiziotomie laterală mijlocie. De asemenea, este important să vă asigurați că straturile musculare profunde sunt mapate cu atenție. Uneori poate fi necesar să se plaseze două straturi de suturi separate pentru a aproxima acești mușchi, dar în majoritatea cazurilor este suficientă o sutură continuă.

Capătul unei suturi vaginale continue este apoi direcționat prin peretele vaginal către țesuturi profundeși, de asemenea, continuă continuu la o distanță de aproximativ 1 cm de la marginile pielii perineale până la vârful inciziei. Același ac este folosit pentru a continua sutura într-o sutură subcutanată continuă înapoi la comisura posterioara labia mare, unde este legat. În unele cazuri, adâncimea inciziei tisulare este mică (de obicei cu perineotomie) și este suficientă aplicarea unei singure suturi subcutanate de la comisura labiilor până la vârful inciziei. Este necesar să se folosească tehnica aplicării suturilor subcutanate, deoarece prin suturi cutanate mai dureroasă și trebuie îndepărtată.

Suturarea dehiscenței inciziei după episiorafie

Dehiscența marginilor inciziei după episiorafie apare ca urmare a aplicării incorecte a tehnicii de sutură sau a infecției. Zonele mici de dehiscență pot fi tratate cu antibiotice și băi de șezut. Aceste mici discrepanțe sunt apoi umplute cu țesut de granulație și se vindecă bine în câteva zile sau săptămâni. Dehiscențele mai lungi de sutură pot fi tratate inițial cu antibiotice și băi de șezut și apoi resuturate când semnele de infecție activă s-au diminuat. Acest lucru va necesita anestezie regională și debridarea chirurgicală atentă a zonei de incizie. Dacă sfincterul anal este deteriorat, intestinele trebuie curățate înainte de re-suturare. Trebuie respectat principiul celui mai mic număr de cusături și noduri. Nu sunt recomandate suturile cutanate subcutanate sau externe. La juxtapunerea țesuturilor subiacente, este necesar să deschideți ușor marginile inciziei pentru a asigura un drenaj adecvat.

Lacerații perineale

Din punct de vedere anatomic, perineul este spațiul dintre vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene. Regiunea perineală anterioară include clitorisul, uretra, labiile și peretele vaginal anterior. Regiunea perineală posterioară include peretele posterior vaginal, mușchii perineali transversali, mușchiul ridicător al anului și complexul sfincterului anal. Pentru dezvoltare definiții standard rupturi perineale, care pot fi corelate cu boli ulterioare ale organelor planșeului pelvin, s-a propus următoarea clasificare:

• gradul I - vagin și piele perineală;
• gradul doi - pielea și mușchii perineului;
• gradul trei - complexul sfincterului anal:
• In spate -< 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% din sfincterul anal extern;
• 3c - sfincterele externe și interne ale anusului;
• gradul IV - sfincterele externe și interne ale anusului și mucoasei rectale.

Lacerații perineale

„Dar uneori, într-o desfășurare nefericită și deplorabilă a evenimentelor, apar rupturi la nivelul perineului, atât la nivelul organelor genitale externe, cât și a anusului... Acestea trebuie cusute ferm împreună cu trei, patru ochiuri sau mai multe pe toată lungimea rupturii. , captând un fragment suficient de țesut pe fiecare parte, astfel încât cusătura să nu se rupă..."

Incidența rupturilor de gradul al treilea și al patrulea variază de obicei între 0,5-5,0%. Ecografia de urmărire folosind o sondă rectală arată că mai mult de 30% dintre femei după prima naștere vaginală canal de nastere se poate intampla daune ascunse sfincter. Astfel, afectarea sfincterului anal în timpul nașterii poate rămâne nerecunoscută până la medic experimentat nu va efectua o examinare cu ultrasunete amănunțită pentru lacrimi evidente de gradul doi.

Principiile suturii și reparării lacrimilor de gradul I și II sunt similare cu principiile episiorrafiei. Repararea primară corectă a lacrimilor de gradul trei și al patrulea oferă pacientului cea mai buna sansa la cei buni rezultate pe termen lungși restabilirea funcției sfincterului anal. Trebuie respectate următoarele principii.

1. Recuperarea trebuie efectuată în sala de naștere sau sala de operație cu asistență, iluminat, echipament și echipament adecvat pozitia corecta pacientii.
2. Anestezia regională, rahidiană sau epidurală, este optimă deoarece... asigură relaxarea sfincterului și o mai bună identificare și comparare a capetelor musculare separate.
3. Ruptura de epiteliu anorectal este reparată cu o sutură Dexon/Vicryl 3/0.
4. Sfincterul intern tinde să se retragă într-o asemenea măsură încât este necesar să se găsească marginea stratului epitelial al suturii din partea laterală. Ar trebui suturat cu suturi separate de polidioxanona 3/0 (PDS/Maxon). Acest material de sutură are mai mult o perioadă lungă Pierdere de 50% în rezistență și rezistență la tracțiune mai mare decât Dexon și Vicryl.
5. Clemele Allis fixează capetele sfincterului extern. Este mai probabil ca sfincterul să se rupă în lateral decât în ​​mijloc, astfel încât un capăt al mușchiului sfincterului poate fi tras într-o priză pe o parte. După ce a apucat fiecare capăt al mușchiului rupt cu o pensetă Allis, este necesar să se mobilizeze capetele mușchiului, separând cu grijă. țesut conjunctiv foarfece Metzembaum.
6. Există două tehnici recunoscute pentru repararea unui mușchi sfincter extern rupt:

• tehnica de suturare end-to-end - conectarea capetelor mușchiului cu două sau trei suturi în formă de 8;
• tehnica suprapunerii - se mobilizeaza capetele muschiului astfel incat sa se suprapuna cu 1-1,5 cm.Se pun doua sau, daca este posibil, trei suturi folosind tehnica PDS/Maxon 3/0. Apoi capătul distal al marginii superioare a mușchiului este suturat la marginea inferioară, subiacentă, cu două suturi. Când se utilizează tehnica de sutură prin suprapunere, fiecare sutură după plasare este ținută cu pense vasculare până când suturile rămase sunt plasate, apoi toate suturile sunt trase împreună și legate în același timp. Acest lucru asigură că toate suturile sunt plasate corect.

După folosirea oricăreia dintre tehnicile descrise de reparare a sfincterului extern, ruptura rămasă se suturează conform principiilor epiziorafiei folosind materialele de sutură menționate.

Sunt necesare antibiotice gamă largă acțiune timp de 5-7 zile, precum și laxative timp de 2 săptămâni. perioada postpartum. Nu există dovezi că una dintre aceste tehnici este preferabilă celeilalte. Identificarea atentă a rupturii de gradul al treilea și al patrulea și respectarea atentă a principiilor oricărei tehnici de sutura alese sunt cheia pentru obținerea unor rezultate bune.

Alte tipuri de rupturi

Pe lângă rupturile perineale, sunt frecvente leziunile vulvei și vaginului.

Leziuni ale zonei uretrei și clitorisului

Leziuni minore ale zonei uretrale și clitoridei apar destul de des, de obicei în timpul primei nașteri, când nu se efectuează o epiziotomie și presiunea capului în curs de naștere este transferată din zona intactă. regiunea posterioară crotch în față. Cu toate acestea, astfel de daune sunt de obicei mici, iar marginile sunt comparate atunci când picioarele femeii revin la poziția lor normală după nașterea fătului. Dacă lacrima sângerează, apăsarea cu un tampon timp de 1-2 minute asigură de obicei hemostază. Dacă există sângerare semnificativă, aceste rupturi trebuie închise cu o sutură subțire continuă. De asemenea, poate fi necesară instalarea cateter urinar pentru a controla plasarea suturilor.

Lacrimi în pereții vaginali

Leziunile vaginului sunt frecvente, afectând de obicei 2/3 inferioare ale secțiunii posterolaterale și pot fi o continuare a inciziei epiziotomiei. Leziunile peretelui vaginal anterior sunt mai puțin frecvente, dar pot fi asociate cu un arc subpubian îngust și mișcarea ascendentă a forcepsului înainte ca capul să coboare complet dincolo de simfiza pubiană. Leziunile treimii superioare a vaginului sunt rare și, de regulă, sunt cauzate de rotația forcepsului obstetrical în timpul nașterii, ceea ce poate duce la leziuni ascendente la fornix, care este apoi dificil de identificat.

Principiile pentru repararea rupturilor vaginale sunt aceleași ca și pentru rupturile perineale. Principala dificultate constă în identificarea acestor leziuni și accesibilitatea lor pentru sutură. Poate fi necesară anestezia regională sau generală. Ajutorul asistenților, prezența retractoarelor și iluminare buna. Dacă marginea superioară a rupturii nu poate fi văzută, sutura este plasată cât mai sus posibil și folosită pentru a trage țesutul în jos pentru a aduce la vedere marginea superioară a rupturii. Aplicați o sutură dublă croșetată continuă sau (în caz de sângerare) continuă. Cu rupturi mari și foarte localizate, poate fi necesară tamponarea strânsă a vaginului de-a lungul suturii pentru a asigura hemostaza și a evita formarea hematomului. În acest caz, în vezică este instalat un cateter Foley, care poate fi îndepărtat după 12-24 de ore împreună cu un tampon. În astfel de situații, se recomandă prescrierea de antibiotice cu spectru larg.

Rupturi cervicale

Rupturile cervicale sunt destul de rare, în majoritatea cazurilor nu sângerează și nu necesită tratament. Colul uterin este de obicei inspectat folosind pense fenestrate, care sunt aplicate secvenţial pe buzele anterioare şi posterioare. Dacă buza posterioară a colului uterin este inaccesibilă pentru inspecție, o clemă trebuie plasată pe buza anterioară, iar a doua pe lateral, în zona de la ora 2 a cadranului convențional. Clema frontală este apoi îndepărtată și aplicată, sărind peste cea de-a doua clemă, în zona orei 4. În acest fel, puteți examina cu atenție întregul col uterin. Ruptura are loc de obicei de-a lungul peretelui lateral. Dacă dimensiunea sa este mai mică de 2 cm și rana nu sângerează, nu este nevoie de sutura. Dacă ruptura sângerează sau deteriorarea este extinsă, se aplică cleme de fereastră pe ambele părți ale rupturii și se execută sutura cu o sutură continuă cu croșetat dublu. Colul uterin este bine vascularizat și chiar și după aplicarea unei astfel de suturi, sângerarea poate persista, iar suturile suplimentare nu fac decât să mărească numărul de zone de sângerare. În astfel de cazuri, pe această zonă se aplică cleme pentru ferestre și se lasă timp de 4 ore, după care pot fi îndepărtate. În mod surprinzător, o astfel de sutură poate fi efectuată cu un disconfort minim pentru o femeie în perioada postpartum timpurie.

Desprinderea unui fragment circular de col uterin

Separarea unui fragment circular al colului uterin este o situație extrem de rară asociată cu distociei cervicale din cauza rigidității sau modificărilor cicatricei, ceea ce duce la separarea unui fragment de col uterin în formă de inel și nașterea acestuia împreună cu capul fetal. Într-o ediție timpurie a acestui manual, Chasseur Moir a descris în mod viu un caz similar:

"Amintesc medic de familie, care a fugit pe ușa din față să se întâlnească cu moașa. În mâinile întinse, ținea un fragment separat de col uterin și a explicat cu o voce înspăimântată: „Am vrut doar să aplic forceps când a ajuns în mâinile mele.” Interesant, acest pacient a venit mai târziu la mine pentru observație înainte urmatoarele nasteri. I-am examinat cu atenție gâtul, dar nu am găsit niciunul deteriorare vizibilă ».

În obstetrica modernă, avulsia unui fragment circular al colului uterin practic nu are loc, dar pot apărea rupturi „asemănătoare tulpinii” și zone mici de avulsiune a buzei anterioare în timpul unei prime sau a doua etape lungi a travaliului. Dacă nu există sângerare, astfel de leziuni nu necesită tratament și, așa cum este descris de Chasseur Moir, colul uterin rămâne normal după naștere.

Hematoame

Hematoamele postpartum sunt împărțite în hematoame ale vulvei, vaginului, ligamentului larg al uterului și hematoame retroperitoneale. Factorii predispozanți includ o a doua etapă lungă a travaliului, asistență obstetricală instrumentală, blocarea pudendei și varice venele vulvei. Hematoamele pot fi cauzate de sutura incompletă a lacrimilor vaginale sau de epiziotomie. Adesea nu există nicio traumă evidentă, nașterea are loc spontan, iar epiteliul vaginal care acoperă vasul deteriorat rămâne intact.

Simptome și semne

1. Hematoamele zonei vulvei se manifestă clinic clar durere acută, hipersensibilitate, formarea de umflare violet în zona labiilor mari și se poate extinde până la secțiunea inferioară vagin si fosa ischiorectala.
2. Hematoamele paravaginale nu sunt vizibile la examenul extern și apar de obicei în combinație cu unii sau cu toți următorii factori: durere, anxietate a pacientului, incapacitatea de a urina independent, tenesmus. O examinare vaginală atentă cu un deget dezvăluie o proeminență dureroasă în vagin.
3. Hematoamele ligamentului larg al uterului și hematoamele retroperitoneale se formează atunci când se rupe un vas situat deasupra diafragmei urogenitale. Sângele pătrunde în spațiul supravaginal dintre frunzele ligamentului larg al uterului și se poate acumula retroperitoneal chiar și la nivelul rinichilor. Asemenea hematoame apar adesea pe fondul unor leziuni profunde care ajung la segmentul uterin inferior, sau rupturi laterale nerecunoscute ale segmentului inferior uterin. Hematoamele ligamentului larg al uterului pot fi detectate în timpul unei examinări bimanuale atunci când uterul este deplasat în lateral. Formarea de hematoame extinse ale ligamentului larg al uterului și hematoame retroperitoneale în cele mai multe cazuri duce la dezvoltarea șocului hipovolemic profund și la dezvoltarea lor în cavitate abdominală. O ecografie sau RMN va ajuta la stabilirea diagnosticului.

Tratament

Hematoame mici ale zonei vulvei (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или anestezie generala. Se face o incizie peste zona cu cea mai mare tensiune, iar cheagul de sânge este îndepărtat. Este necesar să găsiți și să legați vasele de sângerare, dar acest lucru nu este adesea posibil. Zonele de sângerare pot fi suturate peste margine cu suturi în formă de 8. Apăsarea cu un tampon timp de 2-3 minute ajută la localizarea zonelor de sângerare sau a zonelor de sângerare în curs care necesită sutură. Apoi se efectuează o tamponare vaginală strânsă cu un tampon de tifon umezit cu lubrifiant sau cremă antiseptică. Un cateter Foley este introdus în vezică și îndepărtat după 12-24 de ore împreună cu un tampon.

Hematoamele de ligament larg și hematoamele retroperitoneale se pot autolimita și se pot absorbi în câteva săptămâni. Dacă pacientul este stabil, managementul inițial poate fi conservator cu administrare intravenoasă cristaloizi, transfuzii de sânge, controlul durerii și observarea. Dacă este posibil, se recomandă pregătirea echipamentelor și a personalului pentru embolizarea ramurilor interne artera iliacă. Embolizarea trebuie efectuată dacă există dovezi de sângerare continuă. În acest caz, procedura poate fi foarte eficientă. Cu absenta echipamentul necesar embolizarea necesită laparotomie: hematomul este îndepărtat și vasele hemoragice sunt ligaturate. Trebuie efectuată o examinare atentă pentru a se asigura prezența sau absența rupturii uterine ca sursă de sângerare. Prezența unei astfel de leziuni necesită sutura rupturii sau histerectomie ulterioară.

Am 33 de ani. Am nascut acum 1,5 ani. Nașterea a decurs bine, fără rupturi (prima naștere).

După ceva timp (4 luni), durerile din timpul actului sexual au început să mă deranjeze și anume fisuri pe comisura posterioară a vulvei din perineu. Toate acestea au continuat și s-au intensificat. L-am uns cu Bepanten. Dar după 2-3 zile s-a vindecat, apoi în timpul actului sexual s-a sfâșiat din nou. Până în anul hrănirii acest lucru sa intensificat la dureri severe, Am fost la doctor. Teste: frotiu floral, citologie, ecografie - totul este normal. Nu există mâncărime. Medicul a spus că există o suspiciune de lichen scleros – pentru că. există o culoare albicioasă. Trebuie urgent să încetăm să-l hrănim și vom vedea ce se întâmplă mai departe. Am terminat de hrănit (am ajuns să mă hrănesc 1 an și 2 luni). A sosit menstruația. Au fost deja 4 cicluri. La 1,5 luni de la oprirea hrănirii, a început să se îmbunătățească, am aplicat unguent de gălbenele și a devenit mai bine, de fapt, ruperea în acest loc a început mai rar.

Dar la o lună după îmbunătățire, a fost din nou la fel. Am fost să mă consult cu diferiți medici. Unul a spus că este necesar să se facă urgent o biopsie, pentru că... Fără aceasta, el nu va prescrie tratament. Mi-e frică să fac o biopsie, pentru că... și așa totul se vindecă acolo cu greu acum. Al doilea a spus - totul este în regulă, nu văd deloc o problemă, iau vitamine și aplic Bepanten, sau mai bine, iau tranchilizante și calmează-te. Un al treilea a spus că totul a fost pentru că utilizare pe termen lung COC înainte de sarcină (10 ani), dezechilibru hormonal și lipsă de estrogen. Ea a diagnosticat krauroza vulvei (pe baza examenului) și a prescris tratament cu Ovestin (supozitoare și unguent) și a spus că acest lucru se întâmplă în timpul menopauzei, dar apare și la tineri. Diagnosticul m-a suparat foarte tare si anume ca nu exista un tratament special pentru asta si cel mai probabil unguentele vor ajuta subiectiv. Prognosticul nu este deosebit de liniştitor; vom vedea cum decurge vindecarea pe fundalul lui Ovestin. Ceea ce mă îngrijorează este că cauza încă nu este clară și tratăm doar efectul.