Metodă de tratare a obstrucției duodenale cronice. Tratamentul chirurgical al obstrucției duodenale cronice

Se încarcă formularul..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7181" data-slogan-id-popup="9058" data-slogan-on-click= „Preț solicitat (tipărit decupat) AB_Slogan1 ID_GDB_7181 http://prntscr.com/mergwb" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_0">Solicitați preț

Metoda de terapie este determinată pe baza cauzelor dezvoltării patologiei, care pot include și alte boli ale sistemului digestiv (colecistita, ulcer gastric, pancreatită, calculi biliari) și anomalii congenitale structura duodenului, precum și caracteristici individuale rabdator. Îndemânarea medicilor de la Clinica Assuta este cunoscută cu mult dincolo de Israel. Majoritatea membrilor echipei medicale sunt autori de tehnici avansate care știu să selecteze cu exactitate combinația potrivită de metode și medicamente pentru a vindeca pacientul, oricât de complex ar fi diagnosticul.

Toate metodele sunt împărțite în două grupe: conservatoare și chirurgicale.

Tratamentul obstrucției duodenale fără intervenție chirurgicală în Israel, adică cu ajutorul terapie conservatoare, este utilizat în 90% din cazuri. Este cel mai eficient în stadiul inițial al bolii. Secția de gastroenterologie a clinicii Top Assuta folosește următoarele tehnici nechirurgicale:

• Cura de slabire. Pentru pacienții cu obstrucție duodenală, medicii de la centrul medical dezvoltă o dietă personală bazată pe mese împărțite, excluzând alimentele prăjite, grase și condimentate, alcoolul și alimentele limitative bogate în fibre, care irită mucoasa duodenală.
• Terapie medicamentoasă. Dacă un pacient este diagnosticat cu deficit de enzime pancreatice, i se prescriu medicamente care conțin astfel de enzime care îmbunătățesc procesul de digestie. Tratamentul obstrucției duodenale cronice în Israel include, de asemenea, administrarea de procinetice care stimulează motilitatea duodenală, probiotice, medicamente antisecretoare (dacă există o aciditate crescută a stomacului), antiemetice și vitamine, în special grupa B, care cresc tonusul intestinal. Dacă există un puternic proces inflamatorși asociat cu acesta sindrom de durere, sunt prescrise suplimentar antiinflamatorii și analgezice.
• Fizioterapie. Metodele conservatoare de tratare a obstrucției duodenale, care sunt utilizate în spitalul israelian Top Assuta, includ și proceduri fizioterapeutice, cum ar fi ultrasunetele. , frecventa extrem de mare terapie (EHF), stimularea motilității intestinale folosind curenți diadinamici. Ca parte a fizioterapiei, terapia fizică este adesea prescrisă - specialiștii centrului medical selectează exerciții care vizează întărirea mușchilor abdominali și îmbunătățirea respirației diafragmatice.

Chirurgicaltratament obstrucția duodenală este rar utilizată în Israel - de regulă, în cazurile în care patologia este cauzată de motive mecanice sau terapia conservatoare nu dă rezultatul dorit. Intervenția chirurgicală se efectuează pentru a elimina defectele anatomice și alte obstacole mecanice în calea mișcării normale a chimului prin duoden. Acest lucru se realizează fie prin drenarea intestinului, fie prin oprirea acestuia din procesul digestiv.

Se încarcă formularul..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7180" data-slogan-id-popup="9057" data-slogan-on-click= „Anunțați-mi prețurile (tipărit decupat) AB_Slogan1 ID_GDB_7180 http://prntscr.com/merhat" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_784607">Anunțați-mă preturile

La clinica Top Assuta se efectueaza interventii chirurgicale doar cu laparoscopic modern si metode endoscopice, permițând reducerea semnificativă a volumului de țesut lezat și pierderea de sânge, reducerea riscului de complicații postoperatorii și accelerarea procesului de recuperare.

Diagnosticul obstrucției duodenale în Israel

Pentru a stabili cauza exactă a patologiei, determinați severitatea acesteia și prescrieți tratament competent, este necesară o examinare cuprinzătoare. La Centrul Medical Top Assuta, intregul proces de diagnosticare este structurat in asa fel incat pacientul sa aiba posibilitatea de a fi supus in cel mai scurt timp - in 3-4 zile lucratoare. Include tehnici de cercetare de laborator și instrumentale și se desfășoară folosind cele mai recente echipamente de diagnosticare, permițându-vă să obțineți cele mai precise date și în același timp absolut sigure pentru corpul uman.

Etapa 1: examinarea inițială

Programul de diagnostic începe cu o consultare cu medicul gastroenterolog principal al clinicii, care ascultă plângerile pacientului, îl întreabă despre simptomele existente și conduce palpare profundă cavitatea abdominală și, pe baza datelor obținute, întocmește un plan individual de diagnostic.

Etapa 2: Examinare cuprinzătoare

În etapa următoare, care durează o zi sau două - în funcție de volumul de studii prescrise de medic - pacientul parcurge întregul program de diagnostic. De regulă, acesta include:

• Duodenografie – Examinarea cu raze X a duodenului, care se efectuează după introducerea unui agent de contrast în el. Se poate face folosind o sondă specială sau fără ea. La Spitalul Top Assuta se face de obicei duodenografia de relaxare, care se efectueaza in condiții de hipotensiune artificială a duodenului.
• Ultrasonografia– una dintre cele mai populare metode de diagnostic pentru suspiciunea de obstrucție duodenală. Oferă o oportunitate de a studia structura duoden, determinați grosimea pereților săi și volumul de lichid conținut în acesta.
• Fibrogastroduodenoscopia– un tip de examen endoscopic , timp în care medicul folosește un dispozitiv special - un gastroscop - pentru a examina părțile superioare ale tractului digestiv.
• Duodenochineziografie– o modalitate informativă de a studia motilitatea duodenală (frecvența și puterea contracțiilor pereților săi) prin înregistrarea grafică a mișcărilor ei.
• Electrogastroenterografia – măsoară semnalele electrice emanate din duoden în timpul contracției acestuia, identificând astfel anomaliile funcția motor-evacuare.
• Analize de sânge de laborator.

Etapa 3: elaborarea unui program terapeutic

Diagnosticul obstrucției duodenale în Israel se încheie cu o consultație la care gastroenterologii de top ai clinicii Top Assuta discută rezultatele examinării și dezvoltă colectiv un plan individual de tratament.

Tratamentul obstrucției duodenale în Israel: cost

Cetăţenii străini care urmează tratament pentru obstrucţie duodenală în Israel sunt plăcut surprinşi de preţurile pentru serviciile de la spitalul Top Assuta. În ciuda celei mai înalte calități a îngrijirilor medicale, acestea sunt cu cel puțin o treime mai mici decât în ​​clinicile de nivelul corespunzător din Europa de Vest și America. Costul rezonabil al procedurilor de diagnostic și tratament este stabilit de Ministerul israelian al Sănătății, care controlează strict Politica de prețuri instituţiile medicale locale.

Pretul este calculat individual pentru fiecare pacient. Este influențată de severitatea patologiei, stare generală pacientului, nevoia de spitalizare, necesitatea intervenției chirurgicale, costul medicamentelor utilizate și multe altele. Prețul aproximativ al tratamentului îl puteți afla contactând un medic consultant la Spitalul Top Assuta, care, în cadrul unei consultații gratuite, va întocmi o listă cu cele necesare. proceduri medicaleși va face un calcul aproximativ. Costul final va fi anunțat după ce diagnosticul a fost finalizat și a fost stabilit programul terapeutic.

Se încarcă formularul..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7185" data-slogan-id-popup="9061" data-slogan-on-click= „Calculați costul tratamentului (ștampilă rotundă) AB-Slogan1 ID_GDB-7185 http://prntscr.com/merkaw" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_1" > Calculați costul tratamentului

Beneficiile tratamentului la Top Assuta

Tratamentul obstrucției duodenale în Israel primește doar recenzii pozitive și iată de ce:

1. Medici foarte profesioniști, cu cunoștințe profunde și experiență de succes în tratarea bolilor tractului digestiv.
2. Utilizarea echipamentelor de diagnostic și tratament de ultimă generație.
3. Utilizarea tehnicilor terapeutice progresive care sunt extrem de eficiente și sigure.
4. Cost rezonabil cu îngrijire medicală de înaltă calitate.
5. Prezența unui Departament Internațional, ai cărui manageri oferă asistență și asistență cuprinzătoare pacienților străini în organizarea unei călătorii în Israel și optimizarea procesului de tratament.

Obstrucția duodenală cronică (duodenostaza) este un sindrom polietiologic tulburare cronică trecerea conținutului gastric prin duoden. Patogenia se poate baza pe obstacole mecanice (organice) și tulburări ale funcției de evacuare motorie.

Obstrucția duodenală cronică este cauzată în principal de factori extraduodenali:

• compresia ramurii orizontale inferioare a duodenului de catre trunchiul arterei mezenterice superioare (compresie arteriomezenterică);
• fixare ridicată a joncțiunii duodenojejunale;
• proces adeziv în cavitatea abdominală din cauza colecistitei, pancreatitei etc.

Femeile (de orice vârstă) se îmbolnăvesc mai des

Tabloul clinic al obstrucției duodenale cronice

Îngrijorare constantă, uneori durere crampe în epigastru și în hipocondrul drept, se simt greutate, plenitudine, distensie și arsură în epigastru, zgomot de stropire după masă, balonare, greață, mai rar vărsături amestecate cu bilă, arsuri la stomac, eructații de aer, alimente, amărăciune în gură, zgomot, tulburări ale scaunului (constipație, mai rar diaree), se observă scădere în greutate.

Durerea abdominală se agravează noaptea. În ciuda intensității scăzute a durerii, acestea atrag în mod constant atenția pacienților.

În plus, slăbiciune generală, oboseală, scăderea performanței, durere de cap, iritabilitate, insomnie, uneori febra mica corp, pierderea interesului pentru muncă și viață, tendință de autoizolare, durere la inimă și sub omoplatul stâng, hipotensiune arterială, crize vasculare.

Pacienții sunt deprimați, merg aplecați și în pat iau o poziție îndoită pe partea dreaptă sau o poziție genunchi-cot. De obicei, acestea sunt persoane cu o constituție astenă; abdomenul este flasc, lasat, splanhno- si hepatoptoza, se poate observa bombarea in regiunea epigastrica in timpul unui atac de durere.

Stadiile obstrucției duodenale cronice

În timpul obstrucției duodenale cronice se disting trei etape: compensată, subcompensată și decompensată.

• În stadiul compensat, apare peristaltismul crescut al duodenului, ceea ce duce la o creștere a presiunii intracavitare (hipertensiune arterială), ceea ce asigură depășirea obstacolului care apare în partea alimentară a intestinului; se păstrează funcţia de închidere a pilorului. În același timp, trecerea chimului alimentar prin duoden crește și se observă staza conținutului duodenal.
• În stadiul subcompensat, duodenul se extinde, se dezvoltă refluxul duodenogastric cu refluxul conținutului duodenal în stomac. Acesta din urmă se extinde, de asemenea, și ca urmare a deteriorării mucoasei gastrice de către acizii biliari și lisolecitină, se formează gastrită de reflux.
• În stadiul de decompensare, hipertensiunea și creșterea peristaltismului duodenului sunt înlocuite cu hipotensiune arterială, atonie și dilatare semnificativă. Acest lucru face ca conținutul duodenului să se miște liber prin pilorul deschis în stomac și spate. Staza pe termen lung a conținutului infectat în duoden determină dezvoltarea duodenitei cronice cu atrofie progresivă a membranei mucoase, apariția de eroziuni și ulcerații pe aceasta. Când tonusul sfincterului lui Oddi scade, refluxul conținutului duodenal stagnant în canalele biliare comune și pancreatice este posibil odată cu dezvoltarea. colecistită cronicăși pancreatită, complicând cursul obstrucției duodenale. Uneori se observă sângerări din venele pilorice stagnante, eroziuni și ulcere.

Diagnosticul obstrucției duodenale cronice

Diagnosticul obstrucției duodenale cronice se bazează pe rezultatele examenului predominant cu raze X. Etapa compensată se caracterizează prin evacuarea lentă a agentului de contrast din duoden (până la 1 - 1,5 minute), extinderea lumenului acestuia (până la 4 cm), antiperistalismul care apare periodic cu reflux duodenogastric pe termen scurt.

Etapa subcompensată diferă mai mult întârziere mare contrast în duoden (mai mult de 1,5 minute), hipotensiune arterială și dilatare semnificativă a intestinului (6 cm sau mai mult) în combinație cu un canal piloric deschis și reflux duodenogastric persistent.

În stadiul decompensării, se observă atonie și ectazie pronunțată a duodenului, deschiderea pilorului și mișcarea pasivă a conținutului duodenului prin acesta în stomacul și spatele dilatat, încet peristaltic. Cu ajutorul duodenografiei de relaxare, în majoritatea cazurilor se poate diferenția duodenostaza organică de cele funcționale.

Esofagogastroduodenoscopia face posibilă observarea refluxului duodeno-gastric cu pilor deschis, insuficiență cardiacă și reflux gastroesofagian.

Tratamentul obstrucției duodenale cronice

Afișate mese fracționate(de 5-6 ori pe zi) - tabelul nr. 1 sau 5. La complex fizioterapie include exerciții pentru îmbunătățirea respirației diafragmatice și întărirea mușchilor abdominali. Motilitatea stomacului și a duodenului este stimulată prin terapia cu puls electric transcutanat cu curenți modulați sinusoidali. Se folosesc curenți diadinamici.

Terapia medicamentosă are ca scop creșterea tonusului mușchilor pilorici și a sfincterului cardiac al esofagului. Aceștia recomandă metoclopramidă (Raglan, Cerucal), loperamidă, domperidonă, bromopridă (Viaben), cascapridă, peritol, izobarină (Octadine) Dacă tratamentul conservator este ineficient, se efectuează intervenția chirurgicală.

I.I.Goncharik

„Obstrucția duodenală cronică: tablou clinic, diagnostic, tratament” si alte articole din sectiune

Printre stările patologice și bolile părții proximale tract gastrointestinal(tractul gastrointestinal), un loc special este ocupat de obstrucția duodenală cronică (CDO).

CDN este un complex de simptome clinice de natură organică (mecanică) sau funcțională, caracterizat prin dificultăți în mișcarea (trecerea) chimului alimentar prin duoden și o întârziere în evacuarea acestuia către părțile subiacente ale intestinului subțire.

În momente diferite, alți termeni au fost propuși și sunt încă utilizați în practica clinică pentru a desemna acest complex de simptome:

stază duodenală cronică (duodenostază),

tulburări cronice de permeabilitate duodenală (CDDP),

diskinezia hipomotorie a duodenului,

boala Wilkie, care a descris prima dată în detaliu clinica CDN (1927),

Ni se dă termenul cel mai acceptabil și mai precis - HDN.

Etiologie și patogeneză. Motivele care duc la CDN sunt variate.

Duodenul și organele care îl înconjoară sau în contact cu acesta (căile gastrice și biliare, ficatul și pancreasul, stomacul și jejunul) pot fi afectate de procesul patologic secvențial sau simultan, care depinde nu numai de apropierea lor anatomică și de interacțiunea constantă în timpul procesul de digestie, dar și datorită comunității de reglare neuroumorală și aportului de sânge.

Într-o proporție semnificativă de cazuri, CDN poate fi considerat un proces patologic secundar care s-a dezvoltat ca urmare a diferitelor boli ale zonei:

ulcer duodenal și duodenită cronică,

colecistită calculoasă și acalculoasă,

sindrom postcolecistectomie,

cronic gastrită atrofică cu insuficiență secretorie,

și pancreatită cronică.

În același timp, aparent, nu poate fi infirmată posibilitatea existenței unui CDN primar; în aceste cazuri, implicarea stomacului, pancreasului, sistemului hepatobiliar și a altor organe digestive în procesul patologic are loc secundar.

În general recunoscut clasificarea cauzelor CDNîncă necreate. Cu toate acestea, pe baza unei generalizări a datelor din literatură și a propriilor noastre observații, toți factorii etiologici ai CDN pot fi împărțiți în două grupuri mari:

organic (mecanic),

funcţional,

printre acestea din urmă, la rândul lor, există primarȘi secundar forme de CDN care au apărut în legătură cu alte boli (primare) ale zonei duodenocoledocopancreatice.

Cauze organice (mecanice) ale CDN studiate şi sistematizate în detaliu.

La primul grup anomalii congenitale (malformații) combinate ale duodenului, ligamentelor lui Treitz și pancreasului, care într-o măsură sau alta împiedică trecerea liberă a conținutului duodenal în jejun și, prin urmare, duc la CDN. Printre acestea, trebuie menționat megaduodenul, o anomalie în dezvoltarea duodenului, caracterizată printr-o creștere bruscă a dimensiunii, alungirea și prolapsul duodenului, ca urmare a căreia evacuarea conținutului duodenal în jejun devine dificilă;

Uneori, megaduodenul este combinat cu megacolon (de asemenea, o anomalie a dezvoltării unei părți sau a întregului colon cu alungire și expansiune semnificativă).

un grup de cauze ale CDN este asociat cu procese patologice în afara duodenului, în organele și țesuturile din jur. Cea mai frecventă cauză extraduodenală a CDF este compresia arteriomezenterică (AMC) a duodenului. Mai precis, despre care vorbim despre compresia părții orizontale inferioare a duodenului de către întreaga rădăcină a mezenterului.

Grupul cauzelor mecanice ale CDN constă în procese patologice intramurale în peretele duodenului, îngustând sau obstrucționând lumenul acestuia.

Acestea sunt rare benigne și tumori maligne:

cancer duodenal circular,

• limfosarcom,

  limfom malign,

  plasmocitomul obstructiv al duodenului, ca primă manifestare a mielomului multiplu recurent.

  diverticul intraluminal mare al duodenului;

  stenoza ulcerativă cicatricială postbulbară a duodenului, ca urmare a unui ulcer recidivant postbulbar, localizat în partea descendentă sau (mai rar) în partea orizontală inferioară a duodenului.

  Boala Crohn a duodenului (localizare neobișnuită, rară).

grup Cauzele CDN mecanice sunt unite de cazuri rare de obstrucție (blocare) a lumenului duodenal:

un calcul biliar mare care a intrat în duoden din vezica biliară printr-o fistulă colecistoduodenală;

închiderea lumenului duodenului cu un bezoar - un corp străin format din părți nedigerabile ale alimentelor și evacuate din stomac, sau o minge de viermi rotunzi etc.

grup cauzele organice ale CDN includ un număr procese patologice, localizată în zona gastroduodenală și asociată cu consecințele rezecției gastrice (pentru ulcer peptic etc.) și gastrojejunostomiei:

"sindromul ansei adductorilor" cu perturbarea mișcării conținutului ansei intestinale aferente în ansa intestinală eferentă și reținerea acestuia în duoden;

formarea unui ulcer gastrojejunal, aderențe și un „cerc vicios” ca urmare a unei operații nereușite, care creează și condiții pentru dezvoltarea CDN.

Una dintre cele mai informative metode de diagnosticare a CDN este, fără îndoială fibrogastroduodenoscopia.

Principalele criterii endoscopice pentru CDN ar trebui recunoscute:

prezența bilei în stomac pe stomacul gol;

refluxul bilei din duoden în stomac în timpul studiului;

diametru larg al WPC;

prezența gastritei antrale.

Cu ajutorul acestei metode de cercetare sunt vizualizate obstacole mecanice, localizate astfel:

în lumenul duodenului (pietra biliară, bezoar, corp străin, minge de viermi rotunzi etc.),

și intramural (tumori benigne și maligne ale duodenului, BDS, capul pancreasului cu invazia peretelui duodenal,

ulcerativ cicatricial și alte tipuri de stenoză,

diverticuli duodenului etc.);

prezența îngustării persistente a lumenului duodenal este confirmată din cauza compresiei externe (chisturi, tumori, AUB, ganglioni limfatici măriți, aderențe, aderențe etc.).

Examenul endoscopic vă permite, de asemenea, să observați:

insuficiență a sfincterului cardiac și piloric,

reflux duodenogastric și gastroesofagian,

prezența esofagitei de reflux și a gastritei de reflux,

efectuați (dacă este indicat) o biopsie țintită a mucoaselor duodenului, stomacului, esofagului și formațiunilor patologice de pe suprafața acestora (tumori, ulcerații etc.) urmată de control morfologic.

Puteți verifica permeabilitatea endoscopului în părțile superioare orizontale și descendente ale duodenului,

identifica eroziuni și ulcere,

zone de atrofie și hiperemie ale membranei mucoase a stomacului și duodenului.

Cea mai simplă și mai accesibilă metodă de măsurare a presiunii intracavitare în duoden și părți asociate ale tractului gastrointestinal (jejun, stomac, esofag) este manometria podelei conform Ya D. Vitebsky (1976) folosind un cateter deschis umplut cu lichid și evaluarea vizuală a indicatorilor de presiune intracavitară folosind aparatul Waldman.

Sistemul modern de măsurare este sistemul SyneticsMedical - manometrie simultană cu 8 canale.

Domeniul de activitate (tehnologie) la care se referă invenția descrisă

Know-how-ul de dezvoltare, și anume această invenție a autorului, se referă la medicină, și anume la gastroenterologia chirurgicală, și poate fi utilizat în tratamentul chirurgical al obstrucției duodenale cronice.

DESCRIEREA DETALIATĂ A INVENŢIEI

Conform literaturii factori etiologici Apariția obstrucției duodenale cronice (CDO) poate fi împărțită în trei grupe: mecanică, funcțională și mixtă. În dezvoltare probleme mecaniceÎn funcția de evacuare motorie a duodenului, rolul principal revine compresiei arteriomezenterice (AMC), în timp ce ramura orizontală inferioară a duodenului este comprimată în triunghiul dintre aortă, artera mezenterică superioară și rădăcina mezenterului cu dezvoltarea obstrucției parțiale sau complete. Cauza CDN poate fi, de asemenea, fixarea ridicată a joncțiunii duodenojejunale, care apare atât izolat, cât și în combinație cu AUB și complică semnificativ golirea duodenului. Fixarea ridicată a joncțiunii duodenojejunale cu formarea unui unghi acut aici este rezultatul unei anomalii (scurtare) a ligamentului Treitz, prolaps pronunțat al duodenului sau alungirea acestuia (dolicoduoden) cu buclă suplimentară în ramura orizontală inferioară.

Formele mecanice ale CDN sunt supuse tratamentului chirurgical. Operațiile care exclud duodenul de la trecerea alimentelor mențin staza duodenală și, ca urmare, duc la progresia bolii. Criteriile pentru operațiile de drenaj a duodenului nu sunt clar definite, evaluarea eficacității acestora este foarte contradictorie, ceea ce este asociat atât cu aspectele constructive, cât și cu cele tehnice ale intervențiilor efectuate. Tehnicile combinate implică o agresiune chirurgicală extinsă cu rezecția unei părți a organului în combinație cu deconectarea duodenului și crearea unor afecțiuni digestive afiziologice, ceea ce este inacceptabil în tratamentul unei patologii funcționale atât de complexe, deoarece ulterior duce la o serie de timpurii. și complicații postoperatorii tardive.

În ultimii ani, dezvoltarea naturală a chirurgiei, precum și a medicinei în general, a urmat dezvoltarea și implementarea tehnologiilor de conservare a organelor bazate pe patogenetic în tratamentul aproape oricărei patologii chirurgicale. Acest lucru ar trebui să fie aplicabil în special bolilor morfofuncționale complexe ale sistemului digestiv. Chirurgia obstrucției duodenale cronice trebuie revizuită din perspectiva unei înțelegeri moderne a proceselor fiziopatologice și, pe baza acestora, a dezvoltării de noi tehnologii de conservare a organelor pentru reconstrucția funcțională a duodenului.

Ca analog, am luat „Metoda pentru tratamentul obstrucției duodenale cronice” (Goer Y.V., Tutchenko N.I., Chukhran Y.V. și Baramia N.N., certificatul autorului nr. 1214095, clasa A61B 17/00, 1986). Prezentat schematic în Fig.1.

Duodenul este mobilizat de-a lungul conturului lateral (Fig. 1, itemul 1), aderențele în zona joncțiunii duodenojejunale sunt disecate (Fig. 1, itemul 2), ligamentul Treitz (Fig. 1, itemul 3) iar duodenul este redus. Ligamentul rotund al ficatului este mobilizat (fig. 1, poz. 4) din inel ombilical iar peretele abdominal anterior, tăiat între cleme și capătul liber este trecut prin mezenter colon transvers. Mezenterul intestinului subțire este ridicat până când segmentul orizontal inferior al duodenului este complet eliberat de compresie și fixat în această poziție sub tensiune în proiecția vaselor mezenterice superioare (Fig. 1, p. 5). O șuviță din epiploon este suturată în vârful unghiului aortomezenterului (Fig. 1, articolul 6).

Defecte:

1. Lipsa mobilizării adecvate și îndepărtarea completă de sub rădăcina mezenterului ramurii orizontale inferioare a duodenului.

2. Și, pe cale de consecință, menținerea locului său sub mezenter, i.e. în zona de compresie.

3. Metoda de fixare a rădăcinii mezenterului intestinului subțire datorită extensibilității ligamentului rotund, posibilei hepatoptoze și extensibilității țesuturilor mezenterului nu asigură reținerea mezenterului într-o poziție dată, adică. poziție ridicată, adică cu siguranță se va întoarce sub greutatea ptozei intestinale la poziția sa verticală inițială.

4. Nu este indicat în ce structură a mezenterului trebuie fixat ligamentul rotund (la peritoneu, țesut adipos etc.).

5. Este destul de natural ca ligamentul rotund al ficatului și țesutul mezenteric, datorită caracteristicilor lor anatomice (dilatație), să nu poată asigura o fixare fiabilă a unei structuri atât de puternice și grele precum intestinul subțire, care se străduiește să umple pelvisul mic.

Ca prototip, am luat operația lui Strong în modificarea lui Vitebsky Ya.D., a cărei tehnică este descrisă în monografia lui Vitebsky Ya.D. „Anastomoze valvulare în chirurgia tractului digestiv”. - Ed. a II-a, revizuită. şi suplimentar, M., Medicine, 1988, pp. 58-59.

Scopul intervenției este de a îndepărta duodenul din zona unghiului arteriomezenteric, ceea ce ar trebui să îmbunătățească funcția de evacuare, care este prezentată schematic în Fig. 2, punctul 1.

Disecția ligamentului Treitz implică patru etape.

Ansa inițială a jejunului este retrasă spre dreapta. De sub granița tranziției părții orizontale inferioare a duodenului către partea ascendentă a duodenului, peritoneul parietal este incizat într-un semicerc. Intestinul este mobilizat și eliberat de legătura cu peritoneul.

2. Rădăcina mezenterului colonului transvers este retrasă. O clemă curbată este plasată sub piciorul drept al ligamentului Treitz, este izolată și încrucișată între două cleme (Fig. 2, itemul 7). Capetele piciorului disecat sunt cusute și se leagă cu grijă cu două ligaturi de mătase.

3. Traversați în același mod piciorul stâng Ligamentul Treitz, situat în stânga și mai adânc decât în ​​dreapta. Unghiul duodenojejunal este redus prin întoarcerea zonei mobilizate cu o medie de 4,5-5 cm Aceste dimensiuni depind în mare măsură de severitatea modificărilor patologice din această zonă.

4. Secțiunea triunghiulară expusă a spațiului retroperitoneal se suturează în direcție transversală (Fig. 2, poz. 8). Marginea mezenterului intestinal este de asemenea asigurată cu o sutură inferioară. Sutura ermetică a stratului posterior al peritoneului este necesară pentru a preveni infectarea spațiului retroperitoneal și aderențe în cavitatea abdominală.

Defecte:

1. Principalul dezavantaj al acestei operațiuni este absență completă chiar și elemente de îndepărtare a duodenului din zona de compresie, adică. aceasta este o imitare a excreției și, în consecință, păstrarea completă a fenomenelor de compresie arteriomezenterică, care nu asigură o îmbunătățire a calității vieții pacienților cu forme compresive de obstrucție duodenală cronică.

2. Lipsa mobilizării și îndepărtarea completă a ramurii orizontale inferioare a duodenului de sub rădăcina mezenterului. Practic rămâne în zona de compresie.

3. Reducerea joncțiunii duodenojejunale cu 4-5 cm și menținerea acesteia în stânga rădăcinii mezenterice nu modifică poziția ansei orizontale inferioare, care este comprimată.

4. Această operațiune nu este eficient pentru dilatarea semnificativă a duodenului, duodenoptoză, alungirea și lăsarea ramurii orizontale inferioare, precum și bucla suplimentară în ramura orizontală inferioară a duodenului.

Obiectivele invenției:

Pentru a asigura o creștere a nivelului de eficacitate al tratamentului chirurgical al formelor compresive ale obstrucției duodenale cronice și, în acest sens, să asigure o calitate mai ridicată a vieții pacienților cu această patologie.

Pentru a dezvolta o tehnologie pentru examinarea intraoperatorie a pancreasului, duodenului, joncțiunii duodenojejunale, prima buclă a intestinului subțire, precum și mezenterele intestinului subțire și gros.

Pentru a studia variantele anatomice ale pancreasului și duodenului, zonele de compresie ale buclei orizontale inferioare a duodenului, joncțiunea duodenojejunală și prima buclă a jejunului, precum și opțiuni pentru fixarea și localizarea mezenterelor colonului mic și ascendent, nivelurile de localizare a unghiului ileocecal și fixarea acestuia la spațiul retroperitoneal și pelvin.

Dezvoltarea opțiunilor de tratament chirurgical radical de conservare a organelor a formelor de compresie ale obstrucției duodenale cronice, în funcție de topografie și anatomie caracteristicile WPCîn zona de compresie (ramura sa orizontală inferioară și joncțiunea duodenojejunală), bazată pe îndepărtarea completă garantată a duodenului din zona de compresie, i.e. unghiul aortomezenteric;

Pentru a dezvolta opțiuni pentru tehnologia de precizie pentru mobilizarea completă pas cu pas (împreună cu capul pancreasului) a duodenului cu joncțiunea duodenojejunală pentru îndepărtarea completă a ramurii orizontale inferioare din zona de compresie, i.e. de sub întreg mezenterul.

Să dezvolte opțiuni pentru crearea de noi condiții topografice-anatomice și, în consecință, funcționale pentru a asigura drenajul optim al duodenului, plasarea și fixarea ulterioară a mezenterelor celei de-a doua și a treia anse ale intestinului subțire sub capul mobilizat al pancreasului și rădăcinii. a mezenterului intestinului subțire pentru a umple și elimina patul duodenal.

Pentru a dezvolta o tehnologie pentru omentizarea duodenului și anselor intestinale subțiri deplasate spre dreapta.

Pentru a studia eficacitatea morfo-funcțională a eliminării tulburărilor de compresie ale permeabilității duodenale după îndepărtarea completă a duodenului.

Esența tehnică și noutatea propunerii constă în faptul că pentru a asigura eliminarea compresiei ramurii orizontale a duodenului dintre aortă și artera mezenterica superioară, rădăcina mezenterului și/sau mezenterul intestinului subțire, se utilizează un complex de tehnologii de precizie, inclusiv mobilizarea completă a duodenului cu capul pancreasului și tranziția duodenojejunală, rădăcina mezenterului intestinului subțire, unghiul ileocecal și colonul ascendent (în funcție de gradul de visceroptoză al intestinului subțire). relațiile topografice-anatomice ale duodenului, rădăcinii mezenterului intestinului subțire și unghiului ileocecal), cu compresia ramurii orizontale inferioare a duodenului de către aortă și principalele vase mezenterice superioare și fixarea unghiului ileocecal deasupra vasele ileale, după mobilizarea duodenului cu capul pancreasului, joncțiunea duodenojejunală și rădăcina mezenterului intestinului subțire până la unghiul ileocecal, se efectuează îndepărtarea completă a duodenului de sub rădăcina mezenterului, îndreptarea jonctiunea duodenojejunala, cu compresia ramurii orizontale inferioare a duodenului de la unghiul aortomezenteric pana la bifurcarea aortei cu aorta si/sau coloana vertebrala, vasele mezenterice superioare si mezenterul intestinului subtire, fixarea unghiului ileocecal la nivel a vaselor iliace drepte, după mobilizarea duodenului cu capul pancreasului, joncțiunea duodenojejunală și rădăcina mezenterului intestinului subțire cu unghiul ileocecal, îndepărtarea completă a duodenului de sub rădăcina mezenterului până la dreapta vaselor mezenterice superioare cu joncțiunea duodenojejunală complet îndreptată și prima ansă a jejunului fiind coborâtă vertical în pelvis la nivelul vaselor iliace drepte prin fereastra formată sub rădăcina mezenterului, cu compresia inferioară. ramura orizontala a duodenului de la unghiul aorto-mezenteric la promontoriul pelvin prin aorta si/sau coloana vertebrala, vasele mezenterice superioare, radacina mezenterului si mezenterul intestinului subtire, fixarea unghiului ileocecal si radacina de mezenterul intestinului subțire în pelvisul mic, după mobilizarea duodenului cu capul pancreasului, joncțiunea duodenojejunală și rădăcina mezenterului intestinului subțire cu unghiul ileocecal și colonul ascendent efectuează îndepărtarea completă a duoden de sub rădăcina mezenterului cu îndreptarea completă a joncțiunii duodenojejunale, reducerea verticală a primei anse în pelvisul mic deasupra vaselor iliace drepte, fixarea unghiului ileocecal deasupra vaselor iliace, umplerea apexului aorto-mezenterului unghi cu mezenterul celei de-a doua și a treia anse ale intestinului subțire cu fixare a celor trei ligamente cusute ale sale pentru a evita compresia vasculo-mezenterică repetată a intestinului subțire, iar în cazul unui mezenter scurtat al primei anse a intestinului subțire , joncțiunea duodenojejunală este plasată neîndreptată în dreapta vaselor mezenterice superioare, cu condiția să se păstreze aportul sanguin principal și segmentar și inervația duodenului și continuitatea tuturor structurilor anatomice și fiziologice complex gastro-duodeno-pancreato-biliar. În toate cazurile, se omentează duodenul, joncțiunea duodenojejunală îndreptată și prima ansă a intestinului subțire, mobilizată anterior de jumătatea dreaptă a epiploonului.

Detaliile complexului de tehnologii pentru tratamentul chirurgical al CDN sunt prezentate în Figurile 10-18, anatomia chirurgicală a zonei chirurgicale este prezentată în Figurile 3-11.

Metoda de tratament chirurgical al formelor de compresie ale obstrucției duodenale cronice se efectuează după cum urmează

Acces - laparotomie mediană superioară extinsă în sus și în jos, cu corectarea sa folosind ridicători de arc costal de M.Z. Seagal (Sigal M.Z. și colab., 1977). Intervenția chirurgicală începe cu o examinare intraoperatorie pas cu pas a întregului complex gastro-duodeno-pancreato-biliar (fig. 3-11). Metoda de diagnostic intraoperator în acest caz este foarte importantă și este un complex de studii vizuale, palpative și instrumentale efectuate secvențial pe fondul disecției duodenului și a primei anse a jejunului în spațiile lor fibro-ligamentare. În continuare, se studiază partea inferioară orizontală a duodenului, dimensiunea, tonul, forma, prezența lasării, prezența, gradul și natura compresiei. În primul rând, se examinează antrul stomacului, pilorul și bulbul duodenului, se determină dacă sunt sau nu lărgite, gradul de deplasare în jos și, cel mai important, dacă există sau nu straturi plane adezive cicatrice. în zona sfincterului bulboduodenal care întinde partea descendentă a duodenului. Cu sau fără ele, porțiunea descendentă a duodenului este mobilizată astfel încât să fie susținută doar de ligamentul hepatoduodenal și de capul pancreasului, care este, de asemenea, larg mobilizat. Prezența și severitatea compresiei aortomezenterice este determinată de un test digital. Pentru a face acest lucru, plasați degetul arătător mana dreapta de la dreapta la stânga până la unghiul aortomezenteric. Cu compresie aortomezenterică (pronunțată lordoza lombară, visceroptoza), mezenterul suspendat al intestinului subțire, strângând duodenul, apasă strâns degetul pe aortă și cercetătorul simte nu un unghi, ci un decalaj între aorta paralelă și rădăcina mezenterului cu vasele mezenterice superioare. Ei studiază topografia chirurgicală extrem de complexă și variabilă a duodenului și pancreasului, trăsăturile aparatului lor fascial-celular-ligamentar, precum și anatomia chirurgicală și variantele relațiilor topografice ale arterei mezenterice superioare cu ramurile sale, i.e. mezenterul intestinului subțire.

Există trei opțiuni de compresie a ansei orizontale a duodenului de către aortă (coloana vertebrală), intrarea în pelvis și cavitatea pelviană cu zona ileocecală, cu tipul de fixare a unghiului ileocecal și a colonului ascendent, în funcție de relațiile topografice-anatomice ale aortei, vaselor mezenterice superioare, rădăcinii mezenterului, întregului mezenter în sine și coloanei vertebrale, unghiul ileocecal și colonul ascendent:

1. Sus, deasupra intrării în pelvisul mic, există un unghi ileocecal fix în fosa iliacă (Fig. 3 și 6 „A”), rădăcina mezenterului este fixată oblic de la stânga la dreapta de sus în jos - compresia zona ansei orizontale este limitată de unghiul aorto-mezenteric însuși. Factorul de compresie este principalele vase mezenterice superioare. În acest caz, se găsesc două opțiuni extreme și locații de tranziție ale buclei orizontale inferioare a duodenului sub rădăcina mezenterului: primul - înalt în unghiul pancreasului cu ligamentul lui Treitz, duodenul este tras în sus de către ligament și al doilea - ansa coboară jos sub mezenterul intestinului subțire, aproape sau până la nivelul bifurcației aortice, și aici trece spre stânga, urcând până la pancreas, adică. la ligamentul lui Treitz care îl fixează. În acest caz, un buzunar peritoneal, ca o hernie Treitz, se formează adesea între rădăcina mezenterului și ansa ascendentă.

2. Unghiul ileocecal este fixat la nivelul vaselor iliace drepte, intestinul este coborât în ​​pelvis, rădăcina mezenterului este fixată de-a lungul aortei (până la nivelul bifurcației) și a vaselor iliace drepte (Fig. 4 și 6 „B”). Zona de compresie este extinsă și situată de la unghiul aorto-mezenteric până la bifurcația aortică. Factorul de comprimare este vasele mezenterice superioare și mezenterul intestinului subțire însuși. Bucla orizontală WPC - poate avea și două opțiuni extreme (descrise mai sus) și cele de tranziție.

3. Unghiul ileocecal este fixat ferm de ligamente în pelvis, rădăcina mezenterului (Fig. 5 și 6 „B”) este întinsă și răspândită peste aortă, iar sub bifurcația de-a lungul coloanei vertebrale până la promontoriu - compresia zona este situată de la unghiul aorto-mezenteric până la promontoriu. Rădăcina mezenterului intestinului subțire este adesea fuzionată cu mezenterul sigmoid. Factorii de compresie sunt vasele mezenterice superioare, rădăcina mezenterului și mezenterul propriu-zis al intestinului subțire, întins paralel cu aorta de intestinul care atârnă în pelvis. În acest caz, mezenterul este adesea fixat de peritoneul pereților pelvieni prin ligamente foarte puternice cu vase de sânge.

Partea orizontală inferioară a duodenului, având propria teacă fascială, este situată în țesutul retroperitoneal lax între rădăcina mezenterului și peretele abdominal posterior. În cazul CDN-ului, această fibră este semnificativ compactată și este slab separată cordoanele sale cicatrice trebuie încrucișate.

Duodenul este fixat cel mai intim de pancreas, al cărui cap se învârte și fuzionează în special în zona papilelor duodenale mari și mici.

Relația dintre părțile infero-orizontale și descendente ale duodenului (sub sfincterul bulboduodenal) și capul pancreasului este foarte variabilă. Opțiuni extreme raportul dintre acestea formațiuni anatomice următoarele: 1) Duodenul este fixat larg și strâns de capul pancreasului, în special în zona papilei duodenale majore, datorită fuziunii capsulei fibroase a pancreasului și fasciei proprii a duodenului, în timp ce arterele pancreaticoduodenale anterioare și posterioare sunt cât mai distanțate una de cealaltă (fig. 7 „A”); 2) Duodenul are propriul său mezenter, care este un duplicat al fasciei pre- și retropancreatice (capsula fascială a pancreasului), în care ramurile care hrănesc intestinul trec din arcurile arteriale și venoase pancreatico-duodenale anterioare și posterioare (Fig. . 7 „B”).

Cel mai puțin fixat pe pancreas, adică. cele mai mobile, situate intraperitoneal, sunt: ​​bulbul duodenal, care are fibre laxe pe peretele posterior (Fig. 8, itemul 9), si jonctiunea duodenojejunala, care are si fibre laxe in spate (Fig. 8, itemul 10). ), au propriile ligamente care le asigură mobilitate. Ligamentele clar vizibile ale duodenului sunt situate în aceste locuri. Ligamentul duodenal-pancreatic este peritoneul care trece sub pilor de la peretele posterior al bulbului la pancreas. Sub ligamentul dintre peretele posterior al bulbului și pancreas până la sfincterul bulboduodenal există fibre libere care permit bulbului să se miște liber în jos și în sus. Bulbul are și ligamente laterale - aceasta este o continuare a epiploului mai mic și mai mare - de aici este alimentat cu sânge precum stomacul, adică. de ambele părți. Ligamentul hepatoduodenal (Fig. 9, poz. 11) este cel mai mare ligament al duodenului, care nu numai că îi susține bulbul, îndoirea superioară și porțiunea descendentă, ci împreună cu pancreasul și părțile rămase ale duodenului, fiind, de fapt, mezenterul principal al duodenului și pancreasului. Prin origine, face parte din mezenterul ventral al duodenului, situat între porta hepatită, duoden și pancreas și include cele mai importante structuri anatomice ale duodenului - bila, canalele pancreatice și vasele mari.

Ligamentul duodenal (Fig. 9, itemul 12) este un pliu larg, asemănător unui șanț orizontal, al peritoneului. Este situat între marginea exterioară a duodenului și zona porții sau jumătatea inferioară rinichiul drept iar în partea de sus limitează presa de apă. În zona ligamentului duodenal, straturi largi cu pronunțate reteaua vasculara, care se răspândesc prin duoden sub sfincterul bulboduodenal, comprimând începutul sau întreaga porțiune descendentă a duodenului. Aici se formează prima îndoire a duodenului în timpul gastrobulboptozei - zona de stază postbulbară.

De-a lungul marginii anterioare inferioare a bulbului duodenal în direcția orizontală există un ligament duodenal-colic scurt și lax.

Joncțiunea duodenojejunală este menținută în poziție de un ligament vertical puternic al lui Treitz (Fig. 9, itemul 13). Acest ligament conține mănunchiuri de fibre musculare netede care provin din stratul muscular circular al intestinului la locul îndoirii sale ascuțite. Ligamentul urcă și ușor spre dreapta, în spatele pancreasului, se extinde în formă de evantai și se atașează de rădăcinile arterei mezenterice superioare, de trunchiul celiac și de picioarele stângi ale diafragmei, împletindu-se cu fibrele foii. a fasciei prevertebrale care le acoperă. Ramurile simpatice trec prin ligament plexul solar, inervând intestinul subțire și, prin urmare, mobilizarea acestui ligament duce la desimpatia parțială a intestinului subțire.

Duodenul este fixat dinamic de pancreas pe o mare măsură, aparatul său ligamentar și fascial trece pe duoden și este o structură puternică practic importantă a aparatului ligamentar al duodenului. În jurul duodenului se formează un caz din fascia suprafețelor anterioare și posterioare ale capului pancreasului între pereții acestui caz și peretele duodenului există un strat fibre libere, asigurând libertatea peristaltismului peretelui duodenal. Acest strat de fibre libere trebuie păstrat întotdeauna la mobilizarea duodenului, adică. teaca trebuie menținută în jurul duodenului - ligatura și intersecția se poate face doar la o distanță de 2 cm de peretele duodenului de-a lungul marginii exterioare, unde foile tecii sunt conectate în jurul duodenului. În acest sens, aparatul ligamentar propriu al pancreasului, care îl ține și duodenul pe spate, prezintă un interes practic. perete abdominal. Pancreasul, fiind retroperitoneal, primeste aport de sange de la trunchiul celiac si artera mezenterica superioara (artere pancreatico-duodenale inferioare: anterioare si posterioare, artere pancreatico-duodenale superioare: anterioare si posterioare, artera pancreatica dorsala, artera pancreatica mare, artera de frontiera, caudala). artera pancreasului, artera pancreatică inferioară). Structurile paravasale ale vaselor enumerate, formând un inel arterial în țesutul glandular din planul frontal, cresc intim împreună cu capsula pancreatică și pintenii acesteia, care formează un puternic aparat de fixare.

La formarea aparatului de fixare iau parte și următoarele elemente: ligamentele gastro-pancreatice, pilorico-pancreatice, pancreas-splenice și link propriu proces uncinat.

Fascia duodenală propriu-zisă acoperă suprafața extraperitoneală a intestinului și o separă de fascia Treitz. Această fascie este mai puțin durabilă decât mucoasa colonului și a pancreasului. Duodenul este separat de rădăcina mezenterului colonului transvers prin aceeași fascie ca pe peretele posterior al intestinului. La locul de tranziție a părții mezoperitoneale a intestinului în partea intraperitoneală, fascia propriu-zisă fuzionează cu pliurile de tranziție ale peritoneului. Partea duodenului situată sub ligamentul duodenocolic este situată într-un „caz” („cămașă”), care este format prin fuziunea de-a lungul conturului său exterior al fasciei pre- și retropancreatice (capsula fascială a pancreasului). Între carcasă și peretele intestinal, precum și în jurul acestuia, există un strat de fibre libere și, prin urmare, este „patul dinamic” fiziologic al intestinului. La acest caz se atașează (țesut) următoarele: 1 - peritoneul visceral; 2 - Toldti fascia, i.e. fascia celomică – care se formează datorită lipirii foilor peritoneul primarși mezenterul primar al colonului; 3 - fascia proprie a duodenului cu un gol celular situat între acesta și peretele intestinal; 4 - fascia Treitz (placa de tesut conjunctiv situata sub duoden si pancreas); 5 - fascia prerenală.

Fascia propriu-zisă a colonului ascendent este fuzionată cu peritoneul parietal în punctul de trecere a acestuia către ascendent și cecum; la vârf se pierde în țesutul ligamentului hepatoduodenal și se leagă medial prin numeroase plăci cu fascia care acoperă rădăcina mezenterului intestinului subțire.

Fascia pancreasului, sub forma unei plăci dense, translucide, acoperă capul pancreasului pe toate părțile. De-a lungul marginilor capului glandei, fascia sa este fuzionată cu peretele adiacent al duodenului. Intervalul celular situat între parenchimul glandei și capsula acesteia este umplut cu țesut adipos mic lobular, pătruns de cordoane de țesut conjunctiv care se extind de la teaca fascială în substanța glandei. Corpul și coada pancreasului sunt acoperite cu propria fascia în spate, deasupra și dedesubt.

Fascia retromezenterică sunt foi de țesut conjunctiv destul de dense, care, cu marginile lor libere, sunt fuzionate cu pliurile de tranziție ale peritoneului parietal. Ele ating o densitate semnificativă datorită faptului că vasele mezenterice, plexurile nervoase și ganglionii limfatici cu tecile lor fasciale sunt țesute în grosimea lor. Cea mai durabilă dintre fascia retromezenterică este fascia mezenterului intestinului subțire, deoarece teaca fascială a arterei mezenterice superioare este formată din țesut fibros dens, bine dezvoltat în punctul din care își are originea artera. aorta abdominala. Fascia din spatele sigmoidului și mezenterului colonului transvers sunt mai puțin pronunțate. Fascia retromezenterică închide posterior mezenterele corespunzătoare și le delimitează țesut gras din regiunea retroperitoneală, unde pe lângă tecile fasciale ale mușchilor și vaselor de sânge, există fascia retroperitoneală. Este împărțit medial în fascia pre- și retrorenală. Anterior fasciei prerenale se află tecile fasciale ale organelor abdominale (duoden, pancreas, colon ascendent și descendent). Între carcasele fasciale ale organelor și fascia intraperitoneală cu frunzele sale există spații celulare și goluri celulare umplute cu fibre grase sau libere.

Studiile noastre experimentale și anatomopatologice, precum și rezultatele diagnosticului intraoperator, ne permit să identificăm un complex de structuri care, în opinia noastră, formează un al cincilea ligament al duodenului (Fig. 9 și 10, itemul 14). Este format prin fuziunea fasciei prepancreatice (Fig. 9 și 10, itemul 15) și retropancreatic (Fig. 9 și 10, itemul 16) (straturile anterior și posterioare ale capsulei fasciale a pancreasului) de-a lungul curburii mari a partea orizontală descendentă și inferioară a duodenului. Între carcasă și peretele intestinal, precum și în jurul acestuia, există un strat de fibre libere și, prin urmare, este „patul dinamic” fiziologic al intestinului. Ligamentul este țesut în formă de evantai în cea mai puternică dintre fascia retromezenterică - în fascia rădăcinii mezenterului intestinului subțire, fascia prerenală, preureterală, paracavală și para-aortică. În consecință, acest ligament joacă un rol important în fixarea duodenului, ceea ce are o importanță nu mică în intervenția chirurgicală pentru transpunerea duodenului din zona de compresie.

Relația arterei mezenterice superioare cu formațiunile din jur este diferită în secțiunile sale retropancreatice, pancreatico-duodenale și mezenterice (Fig. 11). Prima secțiune retropancreatică a arterei mezenterice superioare este situată între picioarele diafragmei, iar teaca vasului de aici este conectată cu tecile acestor picioare. Mai înainte, artera trece prin țesutul para-aortic și prin fascia prerenală, de la care pintenii fasciali trec spre teaca arterei. Pe părțile laterale ale secțiunii inițiale a arterei mezenterice superioare se află nodurile plexului mezenteric superior, ale căror capsule schimbă cordoanele de țesut conjunctiv cu teaca arterei. Acesta din urmă este asociat și cu structurile paraneurale ale plexului celiac și cu teaca fascio-celulară a trunchiului arterial celiac. Artera mezenterică superioară este atașată de vagin în prima sa secțiune prin intermediul unui dens țesut conjunctiv marginea ascuțită a procesului uncinat al pancreasului. Această secțiune a arterei mezenterice superioare este situată în stânga venei cu același nume și anterior procesului uncinat al pancreasului, care ajunge în spatele venei mezenterice superioare până la peretele posterior al arterei. Următoarea secțiune din spatele pancreasului arterei mezenterice superioare este situată în „cadrangularul venos”, delimitat deasupra de splenica (Fig. 11, itemul 17), mai jos de rinicul stâng (Fig. 11, itemul 18), pe dreapta de mezentericul superior (Fig. 11, itemul 19) iar în stânga - venele mezenterice inferioare (Fig. 11, itemul 20). Numeroase cordoane și pinteni de țesut conjunctiv conectează teaca acestor vene cu teaca fascio-celulară a arterei. Pintenii din capsula pancreatică se extind până la peretele anterior al acestei teci arteriale. Peretele său posterior este fuzionat cu peretele anterior al vaginului stâng venă renală, iar, după locul acestei fuziuni, există o fuziune strânsă a tecii fasciale proprii a arterei mezenterice superioare cu adventiția acesteia.

A doua secțiune pancreatico-duodenală a arterei mezenterice superioare, împreună cu vena cu același nume situată în dreapta acesteia, este situată pe peretele anterior al părții ascendente sau orizontale a duodenului, în dreapta joncțiunii duodenojejunale. . Teaca fascio-celulară a arterei mezenterice superioare este fixată aici de capsula părții ascendente a duodenului, care se datorează diverși factori, ducând la scăderea unghiului aorto-mezenteric și a tensiunii în artera însăși, are loc dezvoltarea CDN de compresie. Artera vaginală se conectează la capsule noduli limfatici, situată în mezenterul colonului transvers. Sectiunea terminala a arterei mezenterice superioare este inconjurata, impreuna cu vena cu acelasi nume, de o teaca comuna fascio-celulara, care trece pe ramurile acestor vase. Acest vagin este conectat prin cordoane de țesut conjunctiv la capsulele ganglionilor limfatici mezenterici, precum și la baza țesutului conjunctiv al straturilor peritoneale.

Teaca fascio-celulară a arterei pancreaticoduodenale inferioare, care provine din vena mezenteric superioară, este strâns legată de peretele posterior al vaginului al venei mezenterice superioare. Posterior acestei vene, artera pancreaticoduodenală inferioară trece în șanțul dintre capul pancreasului și duoden. Artera este împărțită în ramuri anterioare și posterioare într-un spațiu celular triunghiular, delimitată deasupra de marginea inferioară a capului glandei, dedesubt de marginea superioară a părții orizontale a duodenului și în stânga de vena mezenterică superioară. . Teaca fascio-celulară a arterei este conectată aici prin cordoane de țesut conjunctiv cu capsulele pancreasului și duodenului și cu teaca venei mezenterice superioare.

Arterele intestinale subțiri, numărul 4-24, pleacă din artera mezenterică superioară ca în spirală, încercuind partea stângă a trunchiului de sus în jos și din spate în față. Structurile lor paravasale au o structură similară cu structura tecii fascio-celulare a trunchiului arterei mezenterice superioare. Prin cordoanele de țesut conjunctiv care provin din plăcile exterioare ale cuplajelor fascio-celulare, primele artere intestinale subțiri sunt legate între ele, de capsulele fasciale ale pancreasului și venelor cu același nume. Vaginurile vaselor intestinale mici din apropiere, conectate prin pinteni fasciali, sunt învăluite în teci comune. Astfel de relații între structurile paravasale sunt caracteristice formei segmentare de ramificare, când vasele segmentare subțiri se îndepărtează din artera mezenterică superioară, iar trunchiurile venoase curg în vena mezenterica superioară fără a se contopi.

Mecanismul de apariție a modificărilor morfo-funcționale în duoden în formele de compresie ale CDN se datorează atât leziunilor primare, cât și secundare ale aparatului fascial-ligamentar al duodenului, structurilor paravasale ale arterei mezenterice superioare, precum și ramurilor acesteia. În acest caz, spațiile celulare libere devin mai dense și fuzionează direct cu peretele muscular al duodenului. Cu separarea netă a stratului muscular cu ligamente, stratul submucos este expus. Metoda propusă presupune transpunerea duodenului din zona de compresie prin traversarea aparatului ligamentar patologic existent și crearea unuia nou, asigurând trecerea optimă, aproape fiziologică, a alimentelor. În acest sens, este necesar să se sublinieze încă o dată importanța deosebită a diagnosticului intraoperator atent care vizează identificarea corectă a aparatului fascio-ligamentar al duodenului, rădăcina mezenterului, cu determinarea caracteristicilor structurale individuale ale mezentericului superior. artera, care este punctul cheie al acestei operații. Variantele arterei mezenterice superioare pot fi combinate în următoarele grupe: 1) artera este reprezentată de un trunchi mare care pleacă de la suprafața anterioară a aortei (1-3 cm sub trunchiul celiac); 2) absența trunchiului arterei mezenterice superioare, când ramurile sale obișnuite iau naștere din aortă și din trunchiul celiac; 3) dublarea trunchiului arterei mezenterice superioare; 4) originea arterei mezenterice superioare trunchi comun cu uterul; 5) prezența unor ramuri suplimentare care decurg din artera mezenterică superioară. Astfel, dacă se determină varianta 2 sau 4, efectuarea acestei operații poate duce la o tulburare circulatorie necompensată a rădăcinii mezenterice. În alte cazuri, îndepărtarea radicală a duodenului din zona de compresie și crearea unei teci omentale în jurul acestuia prin restabilirea mobilității mușchilor pereților duodenului după omentizarea lor determină eficiența ridicată a metodei.

Tehnologia constă în contramobilizarea ramurilor verticale și inferioare orizontale ale duodenului la dreapta și la stânga vaselor mezenterice superioare, precum și a joncțiunii duodenojejunale cu prima ansă a jejunului (Fig. 12). Aceasta se realizează prin disecția strat cu strat a aparatului fascio-ligamentar de fixare a ramurilor verticale și orizontale inferioare ale duodenului, reprezentate de peritoneul parietal, ligamentul renal-duodenal, fascia Toldti (sub atașarea mezenterului). al colonului transvers) cu țesut interfascial și subperitoneal lax până la fascia prerenală, începând de la ligamentul hepato-duodenal până la vasele mezenterice superioare, retrăgându-se la 1,5-2 cm de peretele duodenului, ceea ce are o importanță fundamentală, deoarece conservarea tecii sale fasciale („cămașă”) în condițiile aparatului ligamentar nou creat cu poziția de drenaj a intestinului va păstra ulterior peristaltismul fiziologic al ramurilor orizontale descendente și inferioare. În acest caz, ramurile orizontale descendente și inferioare ale duodenului, împreună cu capul pancreasului, sunt desprinse din formațiunile situate mai adânc și sunt retrase înainte și spre stânga (Fig. 13). Ca urmare, aorta este expusă în zona în care este intersectată de ramura orizontală inferioară a duodenului, vena cavă inferioară și vasele renale drepte.

Mobilizarea joncțiunii duodenojejunale se realizează prin disecția strat cu strat a peritoneului, a ligamentului Treitz și a pintenilor de țesut conjunctiv întinși între fascia proprie a duodenului și pancreasului, expunând marginea inferioară a glandei (ascunsă anterior în spatele joncțiunii duodenojejunale). ), vena mezenterică inferioară, vasele renale stângi (în funcție de opțiuni forme și variante de localizare a pancreasului) și aorta abdominală.

În continuare, de la stânga la dreapta, de sus în jos de-a lungul atașării rădăcinii mezenterice, ținând cont de opțiunile pentru angioarhitectonica sa, peritoneul parietal este disecat și rădăcina mezenterica este mobilizată într-un mod contondent sau ascuțit cu intersecție în spatele mezentericului. fascia până la unghiul ileocecal, în funcție de opțiunea de compresie (fig. 14-16). Continuând mobilizarea, se formează o fereastră în dreapta vaselor mezenterice. Cu prima opțiune de compresie, rădăcina mezenterului este mobilizată sub bifurcația aortică (Fig. 14), cu a doua - până la unghiul ileocecal (Fig. 15), cu a treia - mobilizarea completă a rădăcinii cu dreapta. jumătate din colon (Fig. 16).

După evaluarea localizării liniilor vasculare care comprimă ramura orizontală inferioară a duodenului, vasele mezenterice superioare sunt separate cu precizie de suprafața anterioară a intestinului, separând direct țesutul lax și pintenii fasciali dintre fascia duodenală propriu-zisă și tecile fasciale ale vasele mezenterice superioare.

După aceasta, duodenul și joncțiunea duodenojejunală rămân fixate numai de vasele care trec în mezenterul intestinului subțire și în „mezenterul” ramurii orizontale inferioare, formată din vasele arcurilor pancreaticoduodenale anterioare și posterioare, care staza, duodenul ptotic poartă împreună cu el în direcția caudală. Deplasăm duodenul astfel mobilizat împreună cu joncțiunea duodenojejunală în jos și spre dreapta prin fereastra descrisă anterior sub rădăcina mezenterului, ridicându-l pe acesta din urmă în sus și înainte, astfel îndepărtăm ramura orizontală inferioară împreună cu unghiul duodenojejunal din compresie. zona.

În funcție de gradul (varianta) de compresie, mobilitatea mezenterului ansei orizontale inferioare și a joncțiunii duodenojejunale, datorită variantelor de angioarhitectonic a părților inițiale ale mezenterului intestinal subțire, gradul de severitate al mezenterului orizontal inferior, care depinde, în primul rând, de severitatea și durata existenței visceroptozei (duodenoptoză), Opțiunile sunt posibile în localizarea și așezarea WPC îndepărtată, precum și în formarea unui aparat suplimentar anti-compresie.

1. În prima variantă de compresie, ramificare înaltă a arterei mezenterice superioare la nivelul sau 1-2 cm sub nivelul intestinului (i.e. structură liberă artera mezenterică superioară), și, de asemenea, în absența unei visceroptoze pronunțate, efectuăm următoarea versiune de îndepărtare - îndepărtarea completă a duodenului de sub rădăcina mezenterului, îndreptarea completă a joncțiunii duodenojejunale și reducerea primei bucle a jejunului sub bifurcaţia aortică printr-o fereastră formată anterior sub rădăcina mezenterului. KDP se dovedește a fi complet îndreptat și lipsit de toate factori mecanici, împiedicând trecerea prin intestin, prima ansă a jejunului este o continuare a duodenului fără îndoituri și este situată la nivelul bifurcației aortei sau puțin mai jos pe vasele iliace drepte (Fig. 17) în zona în care numai vasculare. terminalele care nu provoacă compresie trec prin mezenter. Duodenul este omentizat de jumătatea dreaptă mobilizată anterior a omentului mare (Fig. 18). Fereastra de sub rădăcina mezenterului de deasupra intestinului retras este umplută cu epiploon și suturată, prevenind astfel posibila întoarcere a intestinului în zona de compresie.

2. În al doilea grad (varianta) de compresie, forma principală a structurii vaselor mezenterice, visceroptoză moderată - unghiul ileocecal este fixat la nivelul vaselor iliace drepte, rădăcina mezenterului este fixată de-a lungul aortei (până la nivelul bifurcației) și a vaselor iliace drepte - zona de compresie este situată de la unghiul mezenteric al aortei până la bifurcația aortă, factorul de comprimare este vasele mezenterice superioare și rădăcina mezenterului intestinului subțire cu un mezenter localizat pe verticală, paralel cu aorta, ceea ce va duce la dezvoltarea compresiei mezenterice după îndepărtarea duodenului până la bifurcația aortică și, în unele cazuri, până la capa pelvină, folosim următoarea opțiune. Mobilizarea completă a rădăcinii mezenterului spre unghiul ileocecal cu îndepărtarea completă la dreapta duodenului de sub rădăcina mezenterului cu redresarea completă a joncțiunii duodenojejunale. Reducerea verticală sau oblică a primei anse în pelvisul mic deasupra vaselor iliace (Fig. 20). Omentizarea duodenului, joncțiunea duodenojejunală îndreptată și prima ansă a intestinului subțire, mobilizată în prealabil de jumătatea dreaptă a epiploonului. În timpul omentizării, golul dintre aortă și mezenter este umplut mai jos, până la prima buclă. Sigiliul este bine fixat.

3. În cazul în care unghiul ileocecal este fixat în pelvis, rădăcina mezenterului este răspândită de-a lungul aortei și sub bifurcația de-a lungul coloanei vertebrale până la promontoriu - zona de compresie este situată de la unghiul aorto-mezenteric până la promontoriu , factorii de comprimare sunt vasele mezenterice superioare, rădăcina mezenterului și mezenterul propriu-zis al intestinului subțire, întins paralel cu aorta de intestinul atârnat în pelvis, se utilizează următoarea variantă a operației - mobilizarea completă a rădăcina mezenterului cu unghiul ileocecal și colonul ascendent cu îndepărtarea completă în dreapta duodenului de sub rădăcina mezenterului cu redresarea completă a joncțiunii duodenojejunale (Fig. 21). Reducerea verticală sau oblică a primei bucle în pelvisul mic. Crearea de fixare ridicată a unghiului ileocecal. Umplerea vârfului unghiului aorto-mezenteric cu mezenterul celei de-a doua și a treia anse ale intestinului subțire, care este fixată cu trei ligamente suturate pentru a preveni compresia repetată vascular-mezenteric a intestinului subțire: pentru ligamentul procesului uncinat de capul pancreasului, pentru fascia para-aortică, pentru baza rădăcinii mezenterului colonului la nivelul pancreasului corpului (Fig. 19). Omentizarea duodenului, joncțiunea duodenojejunală îndreptată și prima ansă a intestinului subțire, mobilizată în prealabil de jumătatea dreaptă a epiploonului. Aducerea mezenterului primelor 2 sau 3 anse ale jejunului sub rădăcina mezenterului pentru a umple unghiul aorto-mezenteric, i.e. eliminarea zonei de posibilă compresie repetată cu fixarea mezenterului.

4. În cazul în care mezenterul scurtat de 1 ansă nu permite îndreptarea completă a joncțiunii duodenojejunale, acesta este plasat neîndreptat în dreapta vaselor mezenterice superioare (Fig. 22). În caz contrar, cursul operațiunii repetă versiunea anterioară.

Tehnologia dezvoltată pentru inversarea completă și îndepărtarea duodenului de sub rădăcina mezenterului implică manipularea direct la pancreas și în apropierea vaselor mezenterice. Aderarea la principiile chirurgiei de precizie, i.e. manipularea cea mai atentă și blândă a organelor și țesuturilor, utilizarea celui mai subțire material de sutură atraumatică pentru ligatura vaselor de sânge reprezintă o condiție necesară pentru intervenția chirurgicală de conservare a organelor și parte integrantă un set de măsuri pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii precoce. Un set de măsuri preventive vizează prevenirea complicațiilor, cum ar fi pancreatita postoperatorie, precum și hipertensiunea intragastrică și duodenală datorată parezei gastrointestinale reflexe pe fondul atoniei inițiale a stomacului și duodenului. Prevenirea pancreatitei postoperatorii este asigurată prin administrarea de analogi ai somatostatinei (octreotidă, sandostatina) (perfuzie intraoperatorie în debit de 30 mcg/h, în perioada postoperatorie 100-300 mcg/zi, primele 2-3 zile intravenos cu pompa de perfuzie urmata de trecerea la administrare subcutanata), efectuarea de microirigatii parapancreatice, care consta in irigarea spatiilor tesutului parapancreatic cu cocktail-uri medicinale (microirigatoarele se instaleaza intraoperator in pre- , țesut supra- și infrapancreatic prin epiploonul mic, secțiunile drepte ale stratului pancreatic al mezocolonului deasupra triunghiului pancreatoportoduodenal și secțiunile stângi ale rădăcinii mezenterului intestinului subțire deasupra joncțiunii duodenojejunale Un cocktail bazat pe un 6 % soluție de poliglucină, inclusiv 4,0 mg de lidocaină și 1,0 mg de dalargin, preparată ex tempore, s-a dovedit a fi cea mai eficientă 40-50 ml se administrează de 2 ori pe zi pentru fiecare microirigator). Terapia de substituție prin perfuzie în combinație cu prevenirea pancreatitei postoperatorii se efectuează în primele 5-7 zile. Durata, calitatea și volumul acestuia depind de momentul restabilirii funcției de evacuare motorie a intestinului și parametrii biochimici sânge.

Refacerea tulburărilor motor-evacuative ale stomacului și intestinelor se asigură prin instalarea intraoperatorie controlată a unei sonde nazogastrice cu igienizare constantă și aspirare a secrețiilor gastrice până la restabilirea funcției de evacuare (3-5 zile). Prezența conținutului gastric stagnant este o indicație pentru evacuarea acestuia și lavajul gastric la fiecare 3-4 ore, începând din prima zi după intervenție chirurgicală. Până la sfârșitul primei zile, pacienții au voie să bea decocturi antiinflamatoare de sunătoare, mușețel etc. Din a doua zi se monitorizează permeabilitatea tubului cu evacuare pasivă din stomac. La majoritatea pacienților, cantitatea de descărcare gastrică a scăzut semnificativ de la 5-7 zile, care a coincis cu recuperarea peristaltism eficient intestine și în majoritatea cazurilor depindea de starea inițială (preoperatorie) a funcției motor-evacuative a stomacului. În consecință, pacienții aflați în stadiul de decompensare necesită decompresie gastrică mai lungă. Sonda nazogastrică se scoate numai după un test de evacuare. Când se evacuează 100,0 ml sau mai mult din stomac în decurs de 1 oră, sonda este îndepărtată. După îndepărtarea sondei, pacienții au voie să ia chefir, supe de legume și cereale. Regula generala a fost împărțit 6-8 mese pe zi în porții mici (150-200 ml). Până la externarea din spital (8-12 zile), dieta este extinsă la tabelul nr. 15a conform lui Pevzner.

În perioada 1990-2002, această tehnologie de precizie de conservare a organelor corectie chirurgicala obstrucția duodenală cronică de compresie a fost utilizată la 127 de pacienți. Datorită utilizării tehnologiei de precizie, nu au fost observate manifestări clinice ale pancreatitei acute. În 2 cazuri, hiperfermentemia a persistat timp de 4 și 5 zile. La 5 pacienți, a fost necesară o decompresie gastrică mai lungă (5-7 zile) din cauza parezei gastrointestinale reflexe pe fondul atoniei gastrice inițiale. Măsuri speciale pentru restabilirea motilității intestinale au fost utilizate doar în 3 cazuri cu pareză de lungă durată (mai mult de 5 zile) și au constat în utilizarea blocantelor ganglionare. Decese nu a avut. Rezultatele pe termen lung au fost monitorizate de la 1 la 10 ani. Datele obținute indică faptul că nu există complicații cauzate de operația în sine. Un studiu al funcției de evacuare motorie a stomacului și a duodenului la pacienți pe termen lung după intervenție chirurgicală a arătat că metoda complexă propusă de tratament chirurgical de conservare a organelor pentru obstrucția duodenală cronică de compresie asigură un drenaj stabil și eficient al stomacului și duodenului. În absența obstacolelor în calea golirii stomacului, tonusul acestuia este restabilit, iar activitatea peristaltică se normalizează. Evacuarea are loc pe porțiuni și în timp caracteristicile sale sunt apropiate de naturale.

Figurile 23 și 24 prezintă radiografii: înainte de intervenție chirurgicală (Fig. 23, item 24, item 25) și după intervenție chirurgicală (Fig. 23, item 26, item 27); rezultatele unui studiu manometric al complexului antropo-piloro-duodenal: înainte de intervenție chirurgicală (Fig. 23, itemul 28) și după intervenție chirurgicală (Fig. 24, itemul 29).

Exemplul 1. Pacientul Ch., în vârstă de 32 de ani, a fost internat la Spitalul Clinic Clinic Republican (martie 1997) cu plângeri de durere în abdomenul superior, caracter moderat, mai rău după masă, senzație de greutate după masă, greață, vărsături ocazionale amestecate cu bilă, arsuri severe la stomac, scădere în greutate. Din anamneză s-a stabilit că era bolnav de un an și jumătate. Luna trecută marchează deteriorare accentuată, manifestată prin creșterea durerii, vărsături și scăderea greutății corporale cu 8 kg. Istoric de ulcer duodenal.

Trecerea cu raze X a bariului prin tractul gastrointestinal: nefixat hernie axiala deschiderea esofagiană a diafragmei. Gastrostaza. Gastrită. Reflux duodenogastric. Compresie arteriomezenterică. Obstrucție duodenală cronică. Etapa de subcompensare. O porțiune de bariu este reținută în duoden timp de aproximativ 3 minute. Fibrogastroduodenoscopie: Insuficiență cardiacă. Gastrita erozivă. Duodenita erozivă. Pilorul căscat, lipsa funcției de închidere a pilorului, gradul 2. Reflux duodenogastric. Semne indirecte hernie hiatală.

Examen ecografic: semne ecografice de gastrostază moderată, distanță aortomezenterică redusă. Dilatarea duodenului cu peristaltism „asemănător pendulului”, modificări difuze în pancreas.

Studiul manometric al complexului gastroduodenal: coordonarea antroduodenală incompletă, tipul hipotonic-hipercinetic al motilității antrului, tipul hipotonic-hipocinetic al motilității duodenale, se observă modificări în faza a treia: o scădere bruscă a amplitudinii și frecvenței, un numar mare de contractii asimetrice, scaderea duratei fazei. Capacitatea de propulsie redusă a duodenului.

pH-metria: in perioada bazala formarea acidului este de concentratie redusa, intensitate redusa. Reflux duodenogastric.

Diagnostic clinic: Obstrucție duodenală cronică, formă mecanică, cauzată de compresie arteriomezenterică, stadiu subcompensat. Hernie hiatală. Gastrita cronică. Duodenita erozivă.

S-a efectuat o operație: inversarea și îndepărtarea completă a duodenului de sub rădăcina mezenterului, eliminarea herniei hiatale.

Sub anestezie endotraheală s-a efectuat o laparotomie superomedială cu excizia procesului xifoid și corectarea hardware a accesului cu retractoare RSK-10. Examen intraoperator: duodenul este hipoton si dilatat semnificativ. Stomacul este ușor mărit. Deschiderea esofagiană a diafragmei trece liber de 2 degete. Există compresie arteriomezenterică pronunțată cu dilatare suprastenotică semnificativă a intestinului. Ansa orizontală inferioară a fost mobilizată din partea unghiului duodenojejunal cu intersecția peritoneului său și a ligamentului lui Treitz. „Fereastra” de mobilizare a rădăcinii mezenterului intestinului subțire continuă în jos până la nivelul promontoriului, adică. sub bifurcația aortică. Au fost mobilizate ramurile verticale și orizontale din dreapta împreună cu pancreasul. Duodenul este îndepărtat de sub rădăcina mezenterului și mutat la dreapta rădăcinii mezenterului, iar prima ansă a jejunului este plasată în aval în pelvis. Unghiul aorto-mezenteric este umplut cu mezenterul celei de-a doua anse a intestinului subțire pentru a preveni reapariția compresiei intestinului subțire.

S-au mobilizat porțiunea abdominală a esofagului și cardia, s-au ligaturat 2 vase scurte și s-au transectat. Se mobilizează curbura mai mică a stomacului. Posterior Laterger este monitorizat printr-o fereastră din ligamentul gastrocolic. Curbura mică este peritonizată. Picioarele diafragmei au fost suturate cu o sutură ligamentară, iar cardia areflux a fost restaurată. Omentizare. Abdomen suturate strâns în straturi.

Pacientul a fost monitorizat la dispensar și a fost supus unor examinări de urmărire de mai multe ori în perioada postoperatorie.

În timpul ultimei examinări de urmărire (martie 2002) nu a avut plângeri. Au fost obținute următoarele rezultate ale examinării de control:

Examinare cu ultrasunete: semne ecografice de modificări difuze în pancreas.

Fibrogastroduodenoscopia: Gastrita superficială. Starea după formarea areflux cardiei.

Trecerea cu raze X a bariului prin tractul gastrointestinal: permeabilitatea duodenului nu este afectată, bucla duodenului nu este dilatată, este îndepărtată de sub rădăcina mezenterului, o porțiune de bariu trece în jejun în 20 de ani. secunde. Starea după eliminarea herniei hiatale, formarea areflux cardiei. Gastrită.

Studiul manometric al complexului gastroduodenal: în comparație cu studiul preoperator, dinamica pozitivă este observată sub forma unei creșteri a duratei celei de-a treia faze de 2 ori, o creștere a amplitudinii și frecvenței contracțiilor și o scădere a numărul de contracții asimetrice.

Exemplul 2. Pacientul V., 38 de ani, a fost internat la Spitalul Clinic Clinic Republican (iulie 1999) cu plângeri de arsuri la stomac severe, senzație de greutate în epigastru după masă, durere în hipocondrul drept și regiunea peri-ombilicală, vărsături episodice la înălțimea durerii, aducând ușurare. Pierderea greutății corporale. Din anamneză se știe: este bolnav din 1992, când a simțit pentru prima dată arsuri la stomac și disconfort în epigastru după ce a mâncat. Durerea în hipocondrul drept s-a dezvoltat treptat. Pe parcursul a 6 ani, simptomele au crescut, am simțit o deteriorare semnificativă a stării mele în urmă cu două săptămâni, când durerea s-a intensificat și au început vărsăturile. În timpul examinării:

Trecerea cu raze X a bariului prin tractul gastrointestinal: Evacuarea din stomac în poziție în picioare este absentă, antrostaza, evacuarea din duoden este întârziată, expansiune moderată ramura orizontală inferioară, duodenostază, compresie arteriomezenterică, reflux duodenogastric.

Fibrogastroduodenoscopie: gastrită catarrală, insuficiență a funcției de închidere a pilorului, bulbită erozivă.

Examen ecografic: semne ecografice de duodenostază, compresie arteriomezenterică. Modificări difuze în pancreas.

Studiul manometric al complexului antropo-piloro-duodenal: scăderea coordonării antro-duodenale, motilitatea antrului de tip hipotonico-hipocinetic, motilitatea duodenală de tip hipocinetic distonic. Scăderea capacității de propulsie a duodenului.

Diagnostic clinic: obstrucție duodenală cronică, formă mixtă(provocate de compresie arteriomezenterică, periduodenită cicatricială și motilitate duodenală de tip hipotonico-hipocinetic), stadiu de subcompensare. Hernie hiatală cardio-fundală axială nefixată. Gastrită cronică, catarrală, fundică cu creșterea funcției de formare a acidului a stomacului. Bulită erozivă.

S-a efectuat o operație: îndepărtarea duodenului de sub rădăcina mezenterului, eliminarea unei hernii hiatale, formarea areflux cardiei, eliminarea aderențelor.

Sub anestezie endotraheală, s-a efectuat o laparotomie superomedială cu excizia procesului xifoid și corectarea hardware bilaterală a accesului folosind retractoare RSK-10. S-au injectat 60 ml soluție de novocaină 0,5% epidural și parapancreatic. Omentum mai mare, vezica biliara, duoden. Un conglomerat de organe este situat adânc în spațiul subhepatic spre coloană vertebrală, aderă ferm la ramura orizontală inferioară a duodenului și participă la formarea obstrucției duodenale cronice. Duodenul este dilatat la 5-6 cm în diametru. Are loc compresia arteriomezenterică. Mobilizarea ramurilor superioare orizontale și descendente ale duodenului din conglomeratul adeziv. Mobilizarea ansei orizontale din partea unghiului duodenal cu intersecția peritoneului său și a ligamentului Treitz. Datorită tensiunii mezenterului din cauza fixării scăzute a rădăcinii în pelvis din cauza procesului cicatricial-adeziv, mezenterul este complet mobilizat odată cu unghiul ileocecal. Îndepărtăm duodenul complet de sub rădăcină, îl deplasăm pe cât posibil spre dreapta, îl îndreptăm și intră în pelvis din dreapta. Omentizarea jumătății drepte a epiploonului duodenului deplasat și a primei anse a jejunului. Toată jumătatea dreaptă mobilizată a colonului cu unghiul ileocecal este așezată peste duodenul îndepărtat și omentizat și prima ansă a jejunului. Fundusul stomacului a fost mobilizat. Mobilizat pas cu pas zidul din spate cardia stomacului se încrucișează ramurile cardiace ale nervilor gastrici principali anterior și posterior. S-a format o valvă esofago-cardio-gastrică de areflux. Restaurarea aparatului ligamentar al cardiei areflux folosind suturi ligamentare suturate din lavsan colorat. Revizuirea cavității abdominale.

În timpul unei examinări de urmărire (decembrie 2001), s-a plâns de eructații ocazionale de aer și de o senzație periodică de greutate în epigastru după o eroare în alimentație.

Trecerea cu raze X a bariului prin tractul gastrointestinal: gastrită, evacuare liberă din stomac, contrastul părăsește duodenul în cel mult 20 de secunde, stare după repararea unei hernie hiatale.

Examenul cu ultrasunete: semne de modificări difuze la nivelul pancreasului.

Fibrogastroduodenoscopia: gastrită catarrală, o afecțiune după repararea unei hernie hiatale.

Studiul manometric al complexului antropo-piloro-duodenal: se păstrează coordonarea antroduodenală, motilitatea antrului de tip hipotonico-normocinetic, capacitatea de propulsie a duodenului este mai pronunțată decât înainte de operație.

Semnificație medicală și socială. Tehnologia dezvoltată de conservare a organelor pentru tratamentul chirurgical al formelor de compresie ale obstrucției duodenale cronice elimină în mod eficient staza duodenală și creează condiții pentru restabilirea evacuării optime din stomac și duoden. Aceasta este, în primul rând, asociată cu eliminarea radicală a cauzei, adică. compresie, cu păstrarea completă a tuturor părților și structurilor duodenului. Utilizarea tehnologiei chirurgicale originale de păstrare a organelor de precizie îmbunătățește semnificativ rezultatele imediate și pe termen lung ale tratamentului pacienților cu obstrucție duodenală cronică, reduce numărul de complicații postoperatorii și mortalitatea și permite păstrarea și restabilirea capacității de lucru. O creștere semnificativă a calității vieții pacienților va avea și un efect socio-economic, deoarece va duce la o reducere a dizabilității pacienților din acest grup, ceea ce le va permite să se întoarcă la locul de muncă activ.

Revendicare

1. O metodă de tratament chirurgical al formelor compresive de obstrucție duodenală cronică cu compresie a ramurii orizontale inferioare a duodenului între artera mezenterică superioară și aortă, inclusiv intersecția ligamentului lui Treitz, caracterizată prin aceea că ramurile orizontale descendente și inferioare a duodenului se mobilizează, retrăgându-se la 1,5-2 cm de peretele acestuia, cu capul pancreasului, joncțiunea duodenojejunală și rădăcina mezenterului intestinului subțire la unghiul ileocecal fixând unghiul ileocecal deasupra vaselor iliace, complet îndepărtarea duodenului de sub rădăcina mezenterului, îndreptarea completă a joncțiunii duodenojejunale menținând în același timp continuitatea structurilor complexului gastroduodenopancreatobiliar, omentarea duodenului și joncțiunea duodeno-jejunală este îndreptată, fereastra de sub rădăcina mezenterului este umplută cu epiploon și suturate.

2. O metodă de tratament chirurgical al formelor compresive de obstrucție duodenală cronică cu compresia ramurii orizontale inferioare a duodenului între artera mezenterica superioară și aortă, inclusiv intersecția ligamentului lui Treitz, caracterizată prin aceea că ramurile orizontale descendente și inferioare ale duodenului sunt mobilizate, retrăgându-se la 1,5-2 cm de peretele acestuia, cu capul pancreasului, joncțiunea duodenojejunală și rădăcina mezenterului intestinului subțire cu unghiul ileocecal, fixând unghiul ileocecal la nivelul vasele iliace drepte, duodenul este îndepărtat complet de sub rădăcina mezenterului, joncțiunea duodenojejunală este complet îndreptată și prima ansă a jejunului este coborâtă vertical în pelvis la nivelul vaselor iliace drepte prin fereastra formată sub rădăcina mezenterului menținând continuitatea structurilor complexului gastroduodenopancreatobiliar, duodenul, joncțiunea duodenojejunală îndreptată, prima ansă a intestinului subțire sunt omentizate în timpul omentizării, decalajul dintre aortă și mezenter este de asemenea umplut; prima buclă redusă.

3. O metodă de tratament chirurgical al formelor compresive de obstrucție duodenală cronică cu compresia ramurii orizontale inferioare a duodenului între artera mezenteric superioară și aortă, inclusiv intersecția ligamentului lui Treitz, caracterizată prin aceea că ramurile orizontale descendente și inferioare a duodenului se mobilizează, retrăgându-se la 1,5-2 cm de peretele acestuia, cu capul pancreasului, joncțiunea duodenojejunală și rădăcina mezenterului intestinului subțire cu unghiul ileocecal și colonul ascendent în timp ce se fixează unghiul ileocecal și rădăcina. a mezenterului în pelvisul mic, îndepărtarea completă a duodenului de sub rădăcina mezenterului, îndreptarea completă a joncțiunii duodenojejunale, coborârea jejunului primul ansă în pelvisul mic deasupra vaselor iliace drepte, fixarea unghiului ileocecal deasupra vaselor iliace menținând, în același timp, continuitatea structurilor complexului gastroduodenopancreatobiliar, umpleți vârful unghiului aortomeenteric cu mezenterul intestinului subțire și fixați-l pentru a exclude compresia vasculo-mezenterică repetată a intestinului subțire, omentați duodenul, joncțiunea duodenojejunală îndreptată, mai întâi ansa intestinului subțire.

4. O metodă de tratament chirurgical al formelor compresive de obstrucție duodenală cronică cu compresia ramurii orizontale inferioare a duodenului între artera mezenterica superioară și aortă, inclusiv intersecția ligamentului lui Treitz, caracterizată prin aceea că ramurile orizontale descendente și inferioare a duodenului se mobilizează, retrăgându-se la 1,5-2 cm de peretele acestuia, cu capul pancreasului, joncțiunea duodenojejunală și rădăcina mezenterului intestinului subțire cu unghiul ileocecal și colonul ascendent, la fixarea unghiului ileocecal și a rădăcina mezenterului intestinului subțire în pelvisul mic, se efectuează îndepărtarea completă a duodenului de sub rădăcina mezenterului, cu plasarea joncțiunii duodenojejunale neîndreptate din - în spatele mezenterului scurtat al primei bucle a micului intestinul la dreapta vaselor mezenterice superioare, coborâți prima ansă a jejunului în pelvisul mic deasupra vaselor iliace drepte, fixați unghiul ileocecal deasupra vaselor iliace, menținând continuitatea structurilor complexului gastroduodenopancreatobiliar, umpleți vârful a unghiului aortomezenteric cu mezenterul intestinului subțire și fixați-l pentru a exclude compresia vasculo-mezenterică repetată a intestinului subțire, omentați duodenul, joncțiunea duodenojejunală și prima ansă a intestinului subțire.

Numele inventatorului: Onopriev Vladimir Ivanovici (RU); Klyushnikov Mihail Igorevici (RU); Artemiev Alexey Igorevici (RU); Ryzhikh Roman Gennadievich (RU)
Numele titularului brevetului: Instituția federală de stat „Centrul rus pentru gastroenterologie chirurgicală funcțională a Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială” (FGU „RCFHG Roszdrav”) (RU); Onopriev Vladimir Ivanovici (RU); Klyushnikov Mihail Igorevici (RU); Artemiev Alexey Igorevici (RU); Ryzhikh Roman Gennadievich (RU)
Adresa postala pentru corespondenta: 350063, Krasnodar, st. Sedina, 4 ani, Academia Medicală de Stat Kuban, șef. departamentul de brevete al T.A. Doronina
Data începerii brevetului: 2004.01.13

Obstrucția duodenală. Obstrucție acută (cu malrotație) treimea superioara Duodenul este de obicei cauzat de fixarea sa peritoneală anormală, asociată cu atașarea insuficientă a colonului rotit incorect de peretele abdominal posterior. Aproape jumătate dintre pacienții cu această anomalie au volvulus al intestinului mediu combinat, ceea ce necesită un diagnostic urgent. Cel mai frecvent simptom este vărsăturile după hrănire.

La 2/3 dintre pacienți, vărsăturile sunt colorate cu bilă. Meconiul trece de obicei ca scaunul normal, dar uneori apare constipația. Examinarea cu raze X cu contrast în serie a tractului gastrointestinal superior este principala metodă de diagnostic (fig. 26-13). Operația trebuie să fie urgentă.

Orez. 26-13. Un copil de o săptămână de viață care a început să vomite cu bilă. Irigografia a arătat localizarea cecumului în cadranul superior drept al abdomenului, iar examinarea tractului gastrointestinal superior a arătat o configurație în formă de tirbușon (săgeată) a regiunii duodenojejunale cu obstrucție parțială. Aceste simptome sunt caracteristice malrotației cu cordoanele duodenale.

Obstrucția duodenală parțială cronică poate apărea la orice vârstă. Dacă se asociază cu volvulus, se observă uneori diaree și sindrom de malabsorbție. Vărsăturile periodice, combinate cu dureri abdominale (sau fără durere), ar trebui să fie o indicație pentru examinarea în serie a tractului gastrointestinal superior sub controlul unui intensificator de imagine. care ne permite să identificăm semnele de obstrucție.

Herniile mezocolicoparietale. Herniile interne apar ca urmare a malrotației, când intestinul subțire, în proces de rotație și fixare retroperitoneală, este introdus în mezocolon. Această patologie este descrisă destul de clar, iar numele ei corect este hernia „mezocolicoparietală”. Termenul de hernie „paraduodenală”, folosit uneori în astfel de cazuri, este inexact.

Într-o hernie pe partea dreaptă, intestinul subțire nu se rotește normal în jurul arterei mezenterice superioare, ci rămâne în cadranul superior drept și se limitează la dreapta în spatele mezocolonului. în acest caz, jumătatea dreaptă a colonului este rotită și fixată retroperitoneal în orice zonă - de la cadranul anterior drept până la locația sa obișnuită în dreapta cadranul inferior(Fig. 26-14). Hernia mezocolicoparistală stângă apare atunci când intestinul subțire se rotește spre stânga și invadează mezocolonul dintre vena mezenterica inferioară și retroperitoneu.

Intestinul gros continuă să se rotească în poziția sa normală, înglobând intestinul subțire și sacul mezocolon, în timp ce vena mezenterică inferioară formează un gât destul de îngust al sacului (Fig. 26-14). Durerea abdominală vagă și vărsăturile cronice sunt cele mai frecvente simptome ale acestei patologii. În timpul examinării seriate cu raze X a tractului gastrointestinal superior cu agent de contrast Intestinul subtire se gaseste in buzunar (punga).

Orez. 26-14. A. Hernie msocolicoparistală pe partea dreaptă, în care intestinul subțire este închis în spatele mezocolonului (zona umbrită), în timp ce intestinul gros (oarb) este fixat de peritoneul parietal posterior în cadranul superior. Inferior artera mezenterica formează marginea stângă a sacului mezenteric. Incizia peritoneului paternă de colon (linia întreruptă) permite eliberarea colonului și plasarea în cadranul superior stâng, care eliberează intestinul subțire, care rămâne în abdomen în dreapta.
B și C. O hernie mezocolicoparietală stângă se dezvoltă (R) pe măsură ce duodenul rotativ se invaginează în spațiul din spatele jumătății stângi a mezocolonului, cu vena mezenterică superioară situată la marginea pungii. Hernie mezocoliconarietală stângă complet formată (C) cu un hil îngust format din spuma mezenterică superioară. Eliminarea acestei hernii trebuie efectuată prin izolarea atentă a venei mezenterice, care permite eliberarea intestinului subțire, care este plasat în jumătatea dreaptă a abdomenului.

Diagnosticare cu raze X. Anamneza și examenul fizic secret permit doar vizualizarea malrotației și volvulusului. Un diagnostic final poate fi stabilit doar cu o examinare cu raze X sub controlul unui intensificator de imagine. Capacitățile de diagnosticare (în ceea ce privește malrotația) ale ultrasunetelor și tomografie computerizata sunt încă cercetate.

Pe irigograme, imaginea este de obicei strălucitoare și ușor de interpretat (vezi Fig. 26-12) - se determină un cecum localizat incorect. Cu toate acestea, deși irigografia poate ridica suspiciunea de malrotație, nu evidențiază volvulus. În plus, cu un colon relativ normal rotit, copilul poate avea corzile lui Ledd, iar apoi irigogramele sunt uneori evaluate incorect, ceea ce duce la erori de diagnostic.

Examenul în serie al tractului gastrointestinal superior permite un diagnostic definitiv, relevând deformarea caracteristică în formă de tirbușon a duodenului (vezi Fig. 26-13). Un alt simptom caracteristic este localizarea atât a duodenului, cât și a jejunului în cadranul superior drept (Fig. 26-15), precum și semnele de obstrucție duodenală cronică (Fig. 26-16).

Orez. 26-15. Un copil mai mare cu dureri abdominale cronice și vărsături periodice. Radiografia arată absența ligamentului Trsjets și localizarea plecării inițiale a jejunului și a cadranului superior drept, ceea ce indică malrotație.

Orez. 26-16. Un copil de 9 ani a prezentat dureri abdominale repetate, vărsături cronice și scădere în greutate. Irigografia nu a fost revelatoare, dar examinarea secțiunilor superioare a arătat o obstrucție severă a părții mijlocii și terminale a duodenului (săgeata) de către benzile lui Ladd.

Volvulul intestinului mediu la nou-născuți se prezintă cu clasic semne radiologice sub formă de stomac destins și intestine relativ lipsite de aer. Această imagine necesită intervenție chirurgicală imediată pentru a elimina volvulusul, păstrând astfel viabilitatea intestinală (vezi Fig. 26-11).

K.U. Ashcraft, T.M. Titularul