Zespół nadnerczowo-płciowy u dziewcząt. Zespół nadnerczowo-płciowy - wszystkie cechy patologii

Zespół nadnerczowo-płciowy(AGS) jest dziedziczną fermentopatią związaną z wrodzonym przerostem kory nadnerczy. Patologia polega na genetycznie uwarunkowanym zakłóceniu procesu steroidogenezy. AGS charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem androgenów przez nadnercza, zahamowaniem wytwarzania hormonów gonadotropowych i glukokortykoidów oraz upośledzoną folikulogenezą.

W oficjalna medycyna AGS nazywa się zespołem Apère-Gamay’a. Jest inny nierównowaga hormonalna w organizmie: nadmierna zawartość androgeny we krwi I niewystarczająca ilość kortyzolu i aldosteronu. Konsekwencje choroby są najbardziej niebezpieczne dla noworodków. Ich ciało staje się pełne androgenów i ubogie w estrogeny – męskie i żeńskie hormony płciowe.

Pierwszy Objawy kliniczne choroby pojawiają się u dzieci zaraz po urodzeniu. W niektórych niezwykle w rzadkich przypadkach, AGS wykrywa się u osób w wieku 20-30 lat. Częstość występowania tego zespołu jest bardzo zróżnicowana w różnych krajach Grupy etniczne: jest to maksimum wśród Żydów, Eskimosów i przedstawicieli rasy europejskiej.

Trochę anatomii

Nadnercza - sparowane gruczoły wydzielania wewnętrznego, znajdujący się powyżej Górna część ludzka nerka. To ciało zapewnia skoordynowana praca wszystkich układów organizmu i reguluje metabolizm. Nadnercza wraz z układem podwzgórzowo-przysadkowym zapewniają hormonalną regulację życiowych funkcji organizmu.

Nadnercza znajdują się w przestrzeni zaotrzewnowej i składają się z zewnętrznej kory i wewnętrznego rdzenia. Komórki kory wydzielają glikokortykosteroidy i hormony płciowe. Hormony kortykosteroidowe regulują metabolizm i energię, zapewniają ochrona immunologiczna ciała, tonizują ściany naczyń, pomagają przystosować się do stresu. W rdzeń Wytwarzane są katecholaminy, substancje biologicznie czynne.

Kortyzol to hormon z grupy glikokortykosteroidów wydzielany przez zewnętrzną warstwę nadnerczy. Kortyzol reguluje metabolizm węglowodanów i ciśnienie krwi, chroni organizm przed wpływem sytuacji stresowych, działa lekko przeciwzapalnie i zwiększa poziom obrony immunologicznej.

Aldosteron jest głównym mineralokortykoidem wytwarzanym przez komórki gruczołowe kory nadnerczy i reguluje gospodarkę wodno-solną w organizmie. Usuwa nadmiar wody i sodu z tkanek do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, zapobiegając powstawaniu obrzęków. Działając na komórki nerek, aldosteron może zwiększać objętość krążącej krwi i zwiększać ciśnienie krwi.

Klasyfikacja

Istnieją 3 formy kliniczne AGS, na których opierają się różnym stopniu Niedobór 21-hydroksylazy:

21-hydroksylaza

• Całkowity brak 21-hydroksylazy we krwi prowadzi do rozwoju postaci tracącej sól. Jest to dość powszechne i zagrażające życiu. W organizmie noworodka dochodzi do zaburzenia równowagi wodno-solnej i wchłaniania zwrotnego w kanalikach nerkowych oraz nadmiernego oddawania moczu. Z powodu gromadzenia się soli w nerkach funkcjonowanie serca zostaje zakłócone i dochodzi do skoków ciśnienia krwi. Już w drugim dniu życia dziecko staje się ospałe, senne i adynamiczne. Pacjenci często oddają mocz, oddają mocz, wymiotują i praktycznie nie jedzą. Niemowlęta umierają z powodu odwodnienia i Zaburzenia metaboliczne. U dziewcząt obserwuje się zjawisko pseudohermafrodytyzmu.
• Częściowy niedobór 21-hydroksylazy spowodowane typową męską postacią tego zespołu. Jednocześnie na tle normalnego poziomu aldosteronu i kortyzolu we krwi wzrasta poziom androgenów. Ta patologia nie towarzyszą objawy niewydolności nadnerczy, lecz objawia się jedynie dysfunkcjami seksualnymi. U dziewcząt obraz kliniczny choroby jest znacznie jaśniejszy niż u chłopców. Pierwsze objawy pojawiają się zaraz po porodzie. Powiększenie łechtaczki waha się od jej lekkiego przerostu do pełnego uformowania się męskiego penisa. W tym samym czasie jajniki, macica i jajowody rozwijać się normalnie. Późne wykrycie patologii i brak leczenia prowadzą do postępu choroby. U chłopców z AGS obraz kliniczny jest mniej wyraźny. Ich narządy płciowe są prawidłowo uformowane po urodzeniu. Zespół przedwczesnego dojrzewania objawia się klinicznie w 3-4 roku życia. W miarę dorastania chłopca postępują zaburzenia rozrodu: rozwija się oligo- lub azoospermia.
• Nietypowa forma późna lub po okresie dojrzewania zostaje nabyty. Rozwija się tylko u kobiet aktywnych seksualnie i ma słaby obraz kliniczny, aż do całkowitego braku objawów. Przyczyną patologii jest zwykle guz nadnercza. U pacjentek występuje przyspieszony wzrost, powiększenie łechtaczki, trądzik, hirsutyzm, bolesne miesiączkowanie, zespół policystycznych jajników i niepłodność. W przypadku tej postaci zespołu istnieje wysokie ryzyko poronienia i przedwczesnej śmierci. Nietypowa forma trudne do zdiagnozowania ze względu na niejasne objawy i ich brak poważna dysfunkcja nadnercza

Etiopatogeneza

AGS występuje u osób z wrodzonym niedoborem enzymu C21-hydroksylazy. Aby utrzymać jego ilość w organizmie na optymalnym poziomie, potrzebny jest pełnoprawny gen, zlokalizowany w autosomach 6. chromosomu. Mutacja tego genu prowadzi do rozwoju patologii - zwiększenia rozmiaru i pogorszenia funkcjonowania kory nadnerczy.

Zespół dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny – od obojga rodziców jednocześnie. U nosiciela jednego zmutowanego genu zespół nie objawia się klinicznie. Manifestacja choroby jest możliwa tylko w obecności wadliwych genów w obu autosomach 6. pary.

Wzorce dziedzicznego przenoszenia zespołu nadnerczowo-płciowego:

1. Dzieci urodzone przez zdrowych rodziców, którzy są nosicielami zmutowanego genu, mogą dziedziczyć przerost nadnerczy.
2. Dzieci urodzone przez zdrową matkę z chorego ojca są zdrowi nosiciele choroby.
3. Dzieci urodzone przez zdrową matkę, której ojciec jest nosicielem mutacji, w 50% przypadków będą cierpieć na AGS, a w 50% pozostaną zdrowymi nosicielami dotkniętego genu.
4. Dzieci urodzone przez chorych rodziców w 100% przypadków odziedziczą tę chorobę.

W niezwykle rzadkich przypadkach zespół nadnerczowo-płciowy jest dziedziczony sporadycznie. Nagły początek patologii jest spowodowany negatywny wpływ na proces powstawania żeńskich lub męskich komórek rozrodczych. W niezwykle rzadkich przypadkach chore dzieci rodzą się całkowicie zdrowymi rodzicami. Przyczyną takich anomalii mogą być nowotwory nadnerczy i procesy hiperplastyczne w gruczołach.

Powiązania patogenetyczne AGS:

• defekt genu kodującego enzym 21-hydroksylazę,
• brak tego enzymu we krwi,
• zaburzenie biosyntezy kortyzolu i aldosteronu,
• aktywacja układu podwzgórze-przysadka-nadnercza,
• hiperprodukcja ACTH,
• aktywna stymulacja kory nadnerczy,
• wzrost warstwy korowej w wyniku proliferacji elementów komórkowych,
• gromadzenie się prekursora kortyzolu we krwi,
• nadmierne wydzielanie androgenów nadnerczowych,
• pseudohermafrodytyzm żeński,
• zespół przedwczesnego dojrzewania u chłopców.

Czynniki ryzyka aktywujące mechanizm patologiczny:

1. zażywanie silnych narkotyków,
2. podwyższony poziom promieniowania jonizującego,
3. długotrwałe stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych,
4. kontuzje,
5. choroby współistniejące,
6. stres,
7. interwencje chirurgiczne.

Przyczyny AGS mają wyłącznie charakter dziedziczny, pomimo wpływu czynników prowokujących.

Objawy

Główne objawy AGS:

• Chore dzieci w młodym wieku są wysokie i mają dużą masę ciała. Wraz z rozwojem organizmu dziecka zmienia się jego wygląd. W wieku 12 lat wzrost zatrzymuje się, a masa ciała wraca do normy. Dorosłe osobniki są niskie i szczupłe.
• Objawy hiperandrogenizmu: duży penis i małe jądra u chłopców, łechtaczka w kształcie penisa i włosy typu męskiego u dziewcząt, obecność innych u dziewcząt cechy męskie, hiperseksualność, szorstki głos.
• Szybki wzrost z deformacją tkanki kostnej.
• Niestabilny stan psychiczny.
• Uporczywy nadciśnienie tętnicze u dzieci niestrawność jest nieswoistym objawem występującym w wielu chorobach.
• Hiperpigmentacja skóry dziecka.
• Okresowe drgawki.

Forma solenia jest inna ciężki przebieg i jest rzadkie. Choroba objawia się:

1. powolne ssanie
2. obniżenie ciśnienia krwi,
3. biegunka,
4. ciężkie wymioty
5. drgawki,
6. częstoskurcz,
7. zaburzenia mikrokrążenia,
8. utrata masy ciała,
9. odwodnienie,
10. kwasica metaboliczna,
11. narastająca adynamia,
12. odwodnienie,
13. zatrzymanie akcji serca z powodu hiperkaliemii.

Postać powodująca utratę soli charakteryzuje się hiperkaliemią, hiponatremią i hipochloremią.

Prosta forma AGS u chłopców w wieku 2 lat objawia się:

1. powiększanie penisa,
2. przebarwienia moszny,
3. ciemnienie skóry wokół odbytu,
4. nadmierne owłosienie,
5. pojawienie się erekcji,
6. niskim, szorstkim głosem,
7. pojawienie się trądziku pospolitego,
8. maskulinizacja,
9. przyspieszone tworzenie kości,
10. niskiego wzrostu.

Forma po okresie dojrzewania objawia się u nastoletnich dziewcząt:

1. późna pierwsza miesiączka,
2. niestabilny cykl menstruacyjny o nieregularnej częstotliwości i czasie trwania,
3. oligomenorrhea,
4. porost włosów w nietypowych miejscach,
5. tłusta skóra twarzy,
6. rozszerzone i powiększone pory,
7. męska budowa ciała,
8. mikromastia.

Aborcje, poronienia i nierozwinięte ciąże mogą powodować rozwój tej formy AGS.
U dziewcząt klasyczna męska postać AGS objawia się interpłciową budową zewnętrznych narządów płciowych: dużą łechtaczką i przedłużeniem ujścia cewki moczowej do głowy. Wargi sromowe większe przypominają mosznę pachy i włosy łonowe zaczynają wcześnie rosnąć, mięśnie szkieletowe rozwijają się szybko. Wyraźny AGS nie zawsze pozwala określić płeć noworodka. Chore dziewczynki wyglądają bardzo podobnie do chłopców. Ich gruczoły sutkowe nie rosną, miesiączka nie występuje lub staje się nieregularna.

Dzieci z AGS są monitorowane przez endokrynologów dziecięcych. Stosując nowoczesne techniki terapeutyczne, specjaliści zapewniają leki i chirurgia zespół chorobowy, który umożliwia prawidłowy rozwój organizmu dziecka w przyszłości.

AHS nie jest chorobą śmiertelną, chociaż niektóre jej objawy przygnębiają psychicznie pacjentów, co często kończy się depresją lub załamaniem nerwowym. Terminowe wykrywanie patologie u noworodków pozwalają chorym dzieciom z czasem przystosować się do społeczeństwa. Po wykryciu choroby u dzieci wiek szkolny sytuacja często wymyka się spod kontroli.

Środki diagnostyczne

Rozpoznanie AGS opiera się na danych anamnestycznych i fenotypowych oraz wynikach badań hormonalnych. Podczas badanie ogólne ocenić sylwetkę pacjenta, wzrost, stan narządów płciowych i stopień owłosienia.

Diagnostyka laboratoryjna:

• Hemogram i biochemia krwi.
• Badanie zestawu chromosomów - kariotyp.
• Badanie stanu hormonalnego za pomocą test immunologiczny enzymatyczny, który pokazuje zawartość kortykosteroidów i ACTH w surowicy krwi.
• Test radioimmunologiczny oznacza ilościową zawartość kortyzolu we krwi i moczu.
• W wątpliwych przypadkach umieść prawidłowa diagnoza umożliwia molekularną analizę genetyczną.

Diagnostyka instrumentalna:

1. Radiografia stawów nadgarstkowych pozwala ustalić, że wiek kostny pacjentów wyprzedza wiek paszportowy.
2. USG ujawnia macicę i jajniki u dziewcząt. USG jajników jest ważne wartość diagnostyczna. Stwierdzono, że u pacjentek występują jajniki wielopęcherzykowe.
3. Badanie tomograficzne nadnerczy pozwala wykluczyć proces nowotworowy i określić istniejącą patologię. W przypadku AGS rozmiar sparowanego gruczołu jest zauważalnie większy, a jego kształt zostaje całkowicie zachowany.
4. Skanowanie radionuklidów i angiografia metody pomocnicze diagnostyka
5. W szczególnie ciężkich i zaawansowanych przypadkach wykonuje się nakłucie aspiracyjne i badanie histologiczne punktu punkcikowego z badaniem składu komórkowego.

Badania przesiewowe noworodków przeprowadza się w 4. dobie po urodzeniu dziecka. Z pięty noworodka pobiera się kroplę krwi i nanosi na pasek testowy. Od uzyskanych wyników zależy od dalszej taktyki postępowania z chorym dzieckiem.

Leczenie

AHS wymaga leczenia hormonalnego przez całe życie. W przypadku dorosłych kobiet terapia zastępcza jest konieczna w celu feminizacji, u mężczyzn prowadzona jest w celu wyeliminowania bezpłodności, a u dzieci w celu przezwyciężenia trudności psychologicznych związanych z wczesny rozwój drugorzędne cechy płciowe.

Terapia lekowa choroby polega na stosowaniu następujących leków hormonalnych:

• Aby skorygować czynność hormonalną nadnerczy, pacjentom przepisuje się leki glukokortykoidowe - deksametazon, prednizolon, hydrokortyzon.
• W przypadku poronienia przepisywany jest Duphaston.
• Leki estrogenowo-androgenne są wskazane dla kobiet, które nie planują ciąży w przyszłości - Diana-35, Marvelon.
• Aby znormalizować czynność jajników, należy wziąć Doustne środki antykoncepcyjne z progestynami.
• Z leki niehormonalne zmniejsza hirsutyzm „Veroshpiron”.

Kryzysom niewydolności nadnerczy można zapobiec, zwiększając dawkę kortykosteroidów 3-5 razy. Leczenie uważa się za skuteczne, jeśli cykl menstruacyjny u kobiety uległ normalizacji, wystąpiła owulacja i zaszła ciąża.

Leczenie chirurgiczne AHS przeprowadza się u dziewcząt w wieku 4-6 lat. Polega na korekcji zewnętrznych narządów płciowych – plastyka pochwy, wycięcie łechtaczki. Psychoterapia jest wskazana u tych pacjentów, którzy nie potrafią samodzielnie przystosować się do społeczeństwa i nie postrzegają siebie jako pełnoprawnej osoby.

Zapobieganie

Jeśli w rodzinie występował przerost nadnerczy, wszyscy małżeństwa konieczna jest konsultacja z genetykiem. Diagnostyka prenatalna polega na dynamicznym monitorowaniu kobiety w ciąży zagrożonej przez 2-3 miesiące.

Zapobieganie AGS obejmuje:

1. regularne badania u endokrynologa,
2. badanie przesiewowe noworodków,
3. staranne planowanie ciąży,
4. badanie przyszłych rodziców pod kątem różnych infekcji,
5. eliminowanie wpływu czynników zagrażających,
6. wizyta u genetyka.

Prognoza

Terminowa diagnoza i wysokiej jakości terapia zastępcza sprawiają, że rokowanie choroby jest stosunkowo korzystne. Wczesny leczenie hormonalne stymuluje właściwy rozwój narządy płciowe i pozwala zachować funkcja rozrodcza u kobiet i mężczyzn.

Jeśli hiperandrogenizm utrzymuje się lub nie można go skorygować lekami kortykosteroidowymi, pacjenci pozostają niskorosli i mają charakterystyczne defekty kosmetyczne. Zakłóca to adaptację psychospołeczną i może prowadzić do: załamanie nerwowe. Odpowiednie leczenie pozwala kobietom na klasykę Formularze AGS zajść w ciążę, nosić i rodzić zdrowe dziecko.

Wideo: prezentacja na temat zespołu nadnerczowo-płciowego

Wideo: zespół nadnerczowo-płciowy, program „Żyj zdrowo”.

Podzielony na formę wrodzoną, która jest brana pod uwagę klasyczny oraz nieklasyczne formy świetlne, do których zalicza się m.in po okresie dojrzewania I dojrzewanie . Klasyfikuje się je w zależności od hiperandrogenizmu i stopnia niedoboru hydroksylazy C21. W przypadku tej choroby nadnercza wytwarzają nadmierną ilość androgeny podczas gdy uwalniana jest hormon gonadotropina niewystarczające ilości. W rezultacie w jajnikach dochodzi do znacznego zakłócenia późniejszego wzrostu pęcherzyków, a także ich dojrzewania.

Za główną przyczynę zespołu nadnerczowo-płciowego uważa się wrodzony niedobór takiego pierwiastka jak hydroksylaza C21, specjalnego enzymu biorącego udział w syntezie androgenów wytwarzanych w korze nadnerczy. Enzym ten powstaje w wystarczających ilościach pod wpływem genu zlokalizowanego w krótkim ramieniu autosomu - pary chromosomów 6 . Zazwyczaj dziedziczenie tej choroby charakteryzuje się autosomalnym recesywnym charakterem. Jeśli w organizmie jest tylko jeden patologicznie zmieniony gen, choroba może się nie rozwinąć i dopiero wtedy, gdy patologiczne geny znajdują się w różnych parach chromosomów, może rozwinąć się zespół nadnerczowo-płciowy.

Objawy zespołu nadnerczowo-płciowego

Na forma wrodzona zespół nadnerczowo-płciowy nawet podczas okresu rozwój wewnątrzmaciczny Kiedy kształtuje się hormonalna funkcja nadnerczy, wytwarzana jest nadmierna ilość androgenów. Nadmiar androgenów prowadzi do zróżnicowanie płciowe, odnoszący się do płodu żeńskiego. W 9-11 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego płód już to zrobił strukturę seksualną i narządy charakterystyczne dla kobiecego ciała, chociaż zewnętrzne narządy płciowe na tym etapie dopiero zaczynają się kształtować. W której fenotyp żeński utworzony z typu początkowego.

Płód żeński i jego zewnętrzne narządy płciowe ulegają nadmiernej produkcji, co skutkuje znacznym powiększeniem guzka narządów płciowych, który następnie przyjmuje kształt łechtaczki przypominającej penisa, fałdy wargowo-krzyżowe łączą się i mają kształt moszny. Zatoka moczowo-płciowa otwiera się pod zdeformowaną łechtaczką, początkowo nie rozprowadzaną do pochwy i cewki moczowej. Dlatego też, gdy rodzi się dziecko, często jest ono błędnie identyfikowane. płeć. Ponieważ gonady i jajniki nabierają kształtu żeńskiego, wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy często nazywany jest fałszywy żeński hermafrodytyzm Podczas rozwoju płodu nadmierna produkcja androgenów prowadzi do przerostu nadnerczy.

Dzieci cierpiące na tę chorobę wymagają stałego monitorowania przez endokrynologa dziecięcego. Nowoczesny techniki medyczne zapewnić terminowe leczenie chirurgiczne zespołu nadnerczowo-płciowego w celu chirurgicznej korekty płci oraz dalsze dziecko opracowany wg typ żeński. Obecnie pacjenci z zespołem nadnerczowo-płciowym charakteryzującym się późną postacią często zwracają się do ginekologa-endokrynologa.

W wrodzonej postaci okresu dojrzewania niedobór hydroksylazy C21 objawia się podczas rozwoju wewnątrzmacicznego, nawet w okresie dojrzewania, kiedy objawia się dopiero hormonalna funkcja kory nadnerczy. Jednak zaburzenia są szczególnie widoczne bezpośrednio przed pierwszą miesiączką dziewczynki. A jeśli zwykle w populacji pierwsza miesiączka występuje w wieku 12-13 lat, to u dziewcząt z wrodzonym zespołem nadnerczowo-płciowym, charakteryzującym się postacią dojrzewania, pierwsza miesiączka pojawia się znacznie później, dopiero w wieku 15-16 lat.

Cykl menstruacyjny z tą chorobą jest dość niestabilny, miesiączka występuje nieregularnie, zwykle u dziewcząt oligomenorrhea. Odstęp między miesiączkami jest znaczny, z reguły wynosi 30-45 dni.

Dość wyraźny, dość często objawia się wzrostem włosów na trzonach zlokalizowanych wzdłuż białej linii brzucha, porostem włosów nad górną wargą zgodnie z zasadą męską, na udach i wokół sutków. Na ciele pojawia się duża ilość gruczoły łojowe często obserwuje się ropienie mieszków włosowych, skóra twarzy staje się tłusta, pory stają się powiększone i rozszerzone. Dziewczęta cierpiące na pokwitaniową postać zespołu nadnerczowo-płciowego wyróżniają się dość wysokim wzrostem i męską budową, szerokimi ramionami i wąska miednica, obserwuje się hipoplastyczność gruczołów sutkowych. Z reguły głównymi skargami takich pacjentów zwracających się do lekarzy jest występowanie trądzik lub skargi na nieregularne cykle miesiączkowe.

W tej popokwitaniowej postaci choroby objawy zespołu nadnerczowo-płciowego u dziewcząt są zauważalne dopiero po okresie dojrzewania. Dość często objawy stają się wyraźne po, w trakcie nierozwoju lub po samoistnym. Wyrażone z naruszeniem cykl miesiączkowy, odstępy między miesiączkami znacznie się wydłużają, krwawienia miesiączkowe stają się niewystarczające i często występują opóźnienia.

W tym przypadku hiperandrogenizm charakteryzuje się stosunkowo łagodnymi objawami, hirsutyzm prawie się nie wyraża i objawia się jedynie niewielkim wzrostem włosów na białej linii na brzuchu, trochę włosów może znajdować się na nogach, w pobliżu sutków lub powyżej górna warga. Gruczoły sutkowe dziewczynki rozwijają się w taki sam sposób, jak u jej rówieśników, budowa ciała kształtuje się zgodnie z typem kobiecym i nie pojawiają się zaburzenia metaboliczne.

Diagnostyka zespołu nadnerczowo-płciowego

Zespół nadnerczowo-płciowy można zidentyfikować za pomocą nowoczesnych badania hormonalne , a także kiedy oględziny. Pod uwagę w tym przypadku brane są pod uwagę dane fenotypowe i anamnestyczne, takie jak porost włosów w miejscach nietypowych dla kobiet, męska budowa ciała, rozwój gruczołów sutkowych, kondycja i forma ogólna skóry, rozszerzonych porów i trądziku. Zespół nadnerczowo-płciowy charakteryzuje się znacznym zaburzeniem syntezy steroidów na 17-OHP, dlatego na obecność tej choroby wskazuje wzrost poziomu hormonów we krwi oraz wykrycie dwóch hormonów – DHEA-S i DHEA, które są uważane za prekursory testosteronu.

Podczas diagnozy konieczne jest również oznaczenie wskaźnika 17-KS, wykrywanego poprzez analizę moczu pod kątem obecności w nim metabolitów androgenów. Podczas badania krwi w celu zdiagnozowania zespołu nadnerczowo-płciowego określa się poziom hormonów DHEA-S i 17-OHP. W trakcie kompleksowego badania, w celu postawienia pełnej diagnozy, należy wziąć pod uwagę objawy hiperandrogenizmu i innych zaburzeń pracy układ hormonalny. W tym przypadku należy dwukrotnie wykryć wskaźnik 17-CS w moczu oraz poziom hormonów DHEA-S, T, 17-OHP i DHEA - najpierw przed badaniem z innymi glukokortykoidami, a następnie po jego wdrożeniu. Jeśli poziom hormonów podczas analizy spadnie do 70-75%, oznacza to produkcję androgenów wyłącznie w korze nadnerczy.

Dokładna diagnoza zespołu nadnerczowo-płciowego obejmuje USG jajników, podczas którego zostaje ujawniona brak owulacji można określić, czy obecne są pęcherzyki różne poziomy dojrzałości, które nie przekraczają rozmiarów przedowulacyjnych. Z reguły w takich przypadkach jajniki są powiększone, ale w przeciwieństwie do zespołu policystycznych jajników, w przypadku zespołu nadnerczowo-płciowego nie obserwuje się zwiększenia objętości zrębu ani obecności małych pęcherzyków bezpośrednio pod torebką jajnika. W diagnostyce często stosuje się podstawowy pomiar temperatury, a na chorobę wskazuje charakterystyczny czas trwania faz - długa pierwsza faza cyklu miesiączkowego i krótka druga faza.

Podczas leczenia zespołu nadnerczowo-płciowego stosować leki glukokortykoidowe, który może skorygować czynność hormonalną nadnerczy. Dość często lekarze stosują lek taki jak deksametazon , którego dzienna dawka nie powinna przekraczać 0,5-0,25 mg. W trakcie leczenia konieczna jest regularna kontrola poziomu androgenów we krwi pacjenta oraz metabolitów w moczu. Jeśli po tym czasie cykl menstruacyjny powróci do normy, terapię można uznać za udaną i skuteczną. Po leczeniu farmakologicznym powinno się pojawić cykle owulacyjne, którego obecność można wykryć mierząc temperaturę podstawową. Jeśli wykryta zostanie zmiana faz cyklu miesiączkowego i ich normalizacja, wówczas w środku cyklu miesiączkowego kobieta może zajść w ciążę.

Ale nawet w czasie ciąży konieczne jest kontynuowanie leczenia terapeutycznego glukokortykoidy do 13. tygodnia, aby uniknąć samoistnego poronienia. Do tego czasu łożysko jest już prawidłowo uformowane, co zapewni poród Wystarczającą ilość niezbędne hormony prawidłowa formacja płód Dla cierpiących pacjentów zespół nadnerczowo-płciowy , uważne monitorowanie przez lekarzy jest konieczne na każdym etapie ciąży, jest to szczególnie ważne pełne leczenie w pierwszych etapach powstawania płodu. Podstawowa temperatura należy mierzyć codziennie aż do 9. tygodnia ciąży, konieczne jest co dwa tygodnie diagnostyka ultradźwiękowa ujawnić ton myometryczny i zbadaj stan odwarstwień komórki jajowej.

Jeśli pacjent miał już wcześniej samoistne poronienia musisz zażywać leki zawierające estrogeny, aby znacznie poprawić dopływ krwi do zarodka podczas rozwoju wewnątrzmacicznego. W ramach przygotowań do ciąży kobietom przepisuje się lek, którego dzienna dawka wynosi 0,25-0,5 mg lub w ilości 1-2 mg. Stan kobiety musi być uważnie monitorowany, szczególnie należy zwrócić uwagę na skargi na ból w podbrzuszu, a także na obecność krwawej wydzieliny z dróg moczowo-płciowych.

Obecnie, przy zespole nadnerczowo-płciowym w leczeniu poronień, czas I-II trymestrze stosować lek będący analogiem naturalny. Ten lek nie charakteryzuje się działaniem androgennym, co odróżnia go korzystnie od leków norsteroidowych, których stosowanie może prowadzić do maskulinizacji płodu, szczególnie płci żeńskiej. Lek ten jest również stosowany w leczeniu niewydolność cieśniowo-szyjna , która często jest chorobą współistniejącą z zespołem nadnerczowo-płciowym.

Jeżeli pomimo leczenia nie dochodzi do ciąży, nie dochodzi do owulacji, a czas trwania faz cyklu miesiączkowego pozostaje taki sam, oprócz terapii glikokortykosteroidami należy stymulować początek owulacji. W tym celu stosuje się go przepisywanego w dawce 50-100 mg na niektórych etapach cyklu menstruacyjnego. Kiedy kobieta zgłasza się do lekarza jedynie z dolegliwościami związanymi z nadmiernym owłosieniem u mężczyzn, nieregularna miesiączka lub wysypki krostkowe na twarzy i ciele, ale nie jest zainteresowana ciążą, terapię prowadzi się innymi lekami.

Zazwyczaj takie produkty zawierają antyandrogeny I , najczęściej używany wśród nich . Jeśli w jednym kompleksie występuje hirsutyzm, jest on przepisywany octan cyproteronu , którego dawka wynosi 25-50 mg na dzień. Przebieg leczenia tym lekiem przeznaczony jest na 12-14 dni. Pełny farmakoterapia trwa od trzech do sześciu miesięcy, dopiero wtedy terapia staje się skuteczna. Ale przyczyna patologii pozostaje nierozwiązana, więc po zaprzestaniu leczenia objawy zespołu nadnerczowo-płciowego zaczynają się ponownie pojawiać.

Stosowanie glikokortykosteroidów normalizujących czynność jajników nie prowadzi do istotnego zmniejszenia hirsutyzmu. Aby pozbyć się tego problemu, musisz wziąć doustne środki antykoncepcyjne zawierające progestyny, Jak na przykład , , norgestymat . Wśród leków niehormonalnych można wyróżnić, które należy przyjmować przez sześć miesięcy, 100 mg dziennie, w tym przypadku większość pacjentów odczuwa znaczny spadek hirsutyzm .

NA postać poporodowa tej choroby u pacjentek, które nie chcą zajść w ciążę, leki hormonalne z reguły nie są przepisywane, zwłaszcza jeśli opóźnienia nie są długotrwałe, a trądzik na skórze jest bardzo niewielki. Jeśli kobieta musi zostać przepisana hormonalne środki antykoncepcyjne preferowane powinny być leki takie jak np. gestoden , dezogestrel , norgestymat , ale nie zaleca się przyjmowania takich leków dłużej niż rok z rzędu.

Zespół nadnerczowo-płciowy (AGS) – dziedziczna patologia, związany z niedostateczną produkcją enzymów przez korę nadnerczy, któremu towarzyszy nadmiar hormonów płciowych i niedobór glukokortykoidów. Średnia częstość występowania w populacji wynosi 1:5500.

Przyczyny syndromu

Nadnercza – sparowane narządy osoba, która gra Istotną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu układu hormonalnego i regulacji metabolizmu. Nadnercza syntetyzują wiele ważnych hormonów, z których najbardziej znane to adrenalina i noradrenalina. Nadnercza są ściśle powiązane z układem podwzgórze-przysadka mózgowa, tworząc wspólny układ podwzgórze-przysadka-nadnercza regulacja hormonalna. Naruszenie któregokolwiek z tych ogniw nieuchronnie prowadzi do patologii na wyższych i niższych poziomach.

Anatomicznie i funkcjonalnie nadnercza składają się z kory i rdzenia („substancji”). Rdzeń wytwarza większość hormonów katecholaminowych (adrenaliny i noradrenaliny). W korze morfo-funkcjonalnie podzielonej na trzy części (kłębuszkową, strefę pęczkową i siatkową) aktywnie wytwarzane są glukokortykoidy, mineralokortykoidy i hormony płciowe. W rozważanym przez nas temacie ważne są dwa hormony. Kortyzol to hormon glukokortykoidowy wytwarzany przez strefę pęczkową kory nadnerczy, niezbędny do metabolizmu (w szczególności reguluje metabolizm energetyczny organizmu poprzez kontrolowanie metabolizmu glukozy). Aldosteron jest ludzkim hormonem mineralokortykoidowym wytwarzanym przez warstwę kłębuszkową kory nadnerczy, która jest głównym hormonem mineralokortykoidowym we krwi, kontrolującym tak ważne procesy metaboliczne jako regulacja ciśnienia krwi i kontrola objętości krwi krążącej. To z ich niedoborem wiąże się patologia, którą rozważamy.

Za przyczynę zespołu nadnerczowo-płciowego uważa się niedostateczną produkcję kortyzolu i aldosteronu przez korę nadnerczy, wynikającą z wrodzonego niedoboru enzymów: 21-hydroksylazy, 11-hydroksylazy, 18-hydroksylazy, 77-hydroksylazy, 20-22-desmolazy. Niedostateczna produkcja hormonu aktywuje pracę układu podwzgórze-przysadka-nadnercza, natomiast hormon ACTH (hormon przysadki mózgowej kontrolujący produkcję kortyzolu przez korę nadnerczy) zaczyna aktywnie stymulować korę, starając się zrekompensować niedobór hormonu . Występuje hiperplazja (powiększenie tkanki w wyniku wzrostu objętości komórek) kory nadnerczy, co nie prowadzi do wzrostu syntezy kortyzolu i aldosteronu, ponieważ nie ma wystarczającej ilości enzymów niezbędnych do tego. Jednakże wszystkie enzymy są obecne w syntezie hormonów płciowych, a nadmierna stymulacja kory nadnerczy również prowadzi do pobudzenia tej syntezy. W efekcie poziom kortyzolu i aldosteronu był i pozostaje niski, natomiast poziom hormonów płciowych (androgenów) gwałtownie wzrasta. Można to przedstawić schematycznie w następujący sposób:

Objawy zespołu nadnerczowo-płciowego:

Obecnie istnieją dwie główne formy zespołu nadnerczowo-płciowego:

1. Postać wirilowa jest najczęstszą postacią zespołu nadnerczowo-płciowego. Związany z niedoborem 21-hydroksylazy. Formularz ten można skorygować, jeśli zostanie wykryty w odpowiednim czasie i średnio stanowi 2/3 wszystkich pacjentów z tą patologią.
2. Postać marnująca sól - ma cięższy przebieg, znacznie rzadziej występuje u dzieci właściwe traktowanie umiera w pierwszych miesiącach życia. Do głównych objawów należą objawy niestrawności, obniżone ciśnienie krwi itp. Ponieważ objawy są niespecyficzne, ten formularz często pozostaje niezdiagnozowana.
3. Postać nadciśnieniowa jest postacią dość rzadką i nie zawsze klasyfikuje się ją jako osobną grupę. Oprócz trwałej wirylizacji, w tej postaci wcześnie zaczyna pojawiać się trwałe nadciśnienie tętnicze, niekontrolowane przyjmowaniem leków „nasercowych”, co w przypadku braku odpowiedniego leczenia może prowadzić do niewydolność nerek i zaburzenia krążenia mózgowego (mózgowego).

Wśród głównych objawów są następujące:

1. Opóźniony wzrost i masa ciała – pacjenci we wczesnym stadium dzieciństwo Wyróżniają się stosunkowo wysokim wzrostem i dużą masą ciała, jednak średnio do 12. roku życia następuje zatrzymanie lub spowolnienie wzrostu, w wyniku czego w wieku dorosłym pacjenci charakteryzują się niskim wzrostem. Ponadto we wczesnym dzieciństwie pojawiają się oznaki wczesnej androgenizacji - u chłopców silny wzrost w wielkości penisa ze stosunkowo małymi jądrami, u dziewcząt – powiększenie wielkości łechtaczki, żeńskich narządów płciowych, wczesny wzrost włosów (wzrost włosów z wiekiem nabiera cech zbliżonych do typu męskiego), pogłębienie głosu, częściowe zmiany w zachowaniu psychicznym.
2. Nadciśnienie tętnicze przetrwałe – często objawia się we wczesnym dzieciństwie, jednak samego objawu nie można uznać za patognomoniczny. Dopiero połączenie tej manifestacji klinicznej z objawami wczesnej androgenizacji i danymi laboratoryjnymi może sugerować zespół nadnerczowo-płciowy.
3. Objawy dyspeptyczne są objawem niespecyficznym i mogą występować w wielu innych patologiach.

Diagnostyka:

1. Wstępne badanie– zwraca się uwagę na oczywistą androgenizację dziecka, porost włosów, pogłębienie głosu i wyraźny wzrost wielkości narządów płciowych.
2. Testy kliniczne– odrzucenie wielu innych metod diagnostyka laboratoryjna warto wspomnieć o tak popularnej dziś metodzie jak oznaczenie poziomu 17-OPN (17-hydroksy-progesteronu), 17-KS w moczu (17-ketosteroidy), wysoki poziom ACTH, podwyższony poziom DHEA (prekursora testosteronu). Dziś za normę uważa się:
0,6-0,8 ng/ml dla 17-OPN
od 7,8 do 9,0 mg/dzień dla 17-KS
od 7,2 - 63,3 pg/ml dla ACTH
DEA 0,9-11,7 i µmol/l
Nie wszyscy eksperci wierzą w specyfikę Ta metoda jednak nadal jest niezwykle często stosowany w diagnostyce różnicowej.
3. USG – nie najlepsze metoda informacyjna, można ocenić stan nadnerczy (niezwykle trudne przy badaniu USG).
4. RTG – oceń punkty kostnienia, zgodność z nimi norma wiekowa(z reguły obserwuje się przyspieszenie wzrostu).
5. Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyka różnicowa z innymi patologiami: niewydolność nadnerczy innego pochodzenia, warianty przedwczesnego dojrzewania, guz nadnerczy wytwarzający androgeny.
6. MRI i CT – pozwala zbadać obszar nadnerczy, określić istniejącą patologię i wykluczyć proces nowotworowy.

Wpływ zespołu nadnerczowo-płciowego na ciążę:

Ciąża jest całkiem możliwa, szczególnie jeśli terminowa diagnoza i terminowe rozpoczęcie leczenia. Kobiety z zespołem nadnerczowo-płciowym mają pewne problemy z zajściem w ciążę (nawet późne etapy aż do odklejenia się łożyska), jednak przy odpowiednio dobranej terapii glikokortykosteroidami możliwe jest urodzenie zdrowego dziecka. Nie można przerywać leczenia w czasie ciąży. Jednym z głównych problemów związanych z zespołem nadnerczowo-płciowym pozostaje androgenizacja płodu, ponieważ Androgeny matki mogą swobodnie przenikać przez barierę maciczno-łożyskową. W wyniku tego rodzaju narażenia u dziewcząt może wystąpić powiększenie łechtaczki, a w cięższych przypadkach może rozwinąć się zatoka moczowo-płciowa i pseudohermafrodytyzm u kobiet. Aby tego uniknąć, należy kontynuować i dostosowywać istniejącą terapię pod nadzorem lekarza-położnika-ginekologa-endokrynologa.

Leczenie zespołu nadnerczowo-płciowego:

1. Najczęściej stosowane są leki glukokortykoidowe. Obecnie deksametazon jest przepisywany w dawce 0,5-0,25 mg. dziennie pod kontrolą androgenów we krwi i ich metabolitów w moczu.
2. W przypadku postaci marnującej sól konieczne jest dodanie do terapii mineralokortykoidów.
3. Czasami trzeba zastosować chirurgiczne metody leczenia - chirurgię plastyczną pochwy, wycięcie łechtaczki.

W przypadku szybkiego leczenia rokowanie jest zwykle korzystne, jednak niestety przypadki niemożliwych do skorygowania opcji przebiegu nie są rzadkie.

Wszelkie zabiegi odbywają się wyłącznie pod nadzorem wysoko wykwalifikowanego specjalisty!

Ginekolog-endokrynolog Kupatadze D.D.

• Z którymi lekarzami należy się skontaktować, jeśli cierpisz na zespół nadnerczowo-płciowy?

Co to jest zespół nadnerczowo-płciowy

Zespół nadnerczowo-płciowy- grupa autosomalnie recesywnie dziedziczonych zaburzeń syntezy kortykosteroidów. Ponad 90% wszystkich przypadków zespołu nadnerczowo-płciowego jest spowodowanych niedoborem 21-hydroksylazy.

Co powoduje zespół nadnerczowo-płciowy?

Gen enzymu 21-hydroksylazy zlokalizowany jest na krótkim ramieniu chromosomu 6. Istnieją dwa geny – aktywny gen CYP21-B, kodujący 21-hydroksylazę, oraz nieaktywny pseudogen CYP21-A. Geny te są w dużej mierze homologiczne. Obecność homologicznej sekwencji DNA w pobliżu genu kodującego często prowadzi do zaburzeń parowania w mejozie i w konsekwencji do konwersji genu (przesunięcia aktywnego fragmentu genu do pseudogenu) lub do delecji części genu sensownego. W obu przypadkach funkcja aktywnego genu jest upośledzona. Na chromosomie 6, obok genów CYP21, znajdują się geny HLA, które są dziedziczone kodominująco, w wyniku czego wszystkie homozygotyczne rodzeństwo będzie miało identyczny haplotyp HLA

Patogeneza (co się dzieje?) w przebiegu zespołu nadnerczowo-płciowego

Patogenetyczną istotą zespołu nadnerczowo-płciowego jest hamowanie produkcji niektórych kortykosteroidów przy jednoczesnym zwiększeniu produkcji innych z powodu niedoboru tego lub innego enzymu, który zapewnia jeden z etapów steroidogenezy. W wyniku niedoboru P450c21 zostaje zakłócony proces przejścia 17-hydroksyprogesteronu do 11-deoksykortyzolu i progesteronu do deoksykortykosteronu.

Zatem w zależności od nasilenia niedoboru enzymu rozwija się niedobór kortyzolu i aldosteronu. Niedobór kortyzolu stymuluje produkcję ACTH, którego działanie na korę nadnerczy prowadzi do jej przerostu i pobudzenia syntezy kortykosteroidów – steroidogeneza przesuwa się w stronę syntezy nadmiaru androgenów. Rozwija się hiperandrogenizm pochodzenia nadnerczowego. Fenotyp kliniczny zależy od stopnia aktywności zmutowanego genu CYP21-B. Wraz z całkowitą utratą rozwija się wersja zespołu marnująca sól, w której zaburzona jest synteza glukokortykoidów i mineralokortykoidów. Przy umiarkowanej aktywności enzymów nie rozwija się niedobór mineralokortykoidów, dzięki temu potrzeba fizjologiczna w aldosteronie jest około 200 razy niższe niż w kortyzolu. Istnieją 3 warianty niedoboru 21-hydroksylazy:

• Niedobór 21-hydroksylazy z zespołem utraty soli;
• prosta forma wirila (niepełny niedobór 21-hydroksylazy);
• forma nieklasyczna (po okresie dojrzewania).

Częstość występowania zespołu nadnerczowo-płciowego różni się znacznie w zależności od narodowości. Wśród przedstawicieli rasy europejskiej częstość występowania klasycznych wariantów (solnych i prostych) niedoboru 21-hydroksylazy wynosi około 1 na 14 000 noworodków. Liczba ta jest znacznie wyższa wśród Żydów (nieklasyczna postać niedoboru 21-hydroksylazy – aż 19% Żydów aszkenazyjskich). Wśród Eskimosów z Alaski częstość występowania klasycznych postaci niedoboru 21-hydroksylazy wynosi 1 na 282 urodzeń.

Objawy zespołu nadnerczowo-płciowego

Postać niedoboru 21-hydroksylazy powodująca utratę soli

1. Nadmiar androgenów zaczynając od wczesne stadia rozwój płodu u noworodków dziewcząt powoduje interpłciową strukturę zewnętrznych narządów płciowych (pseudohermafrodytyzm żeński). Nasilenie zmian jest zróżnicowane, od prostego przerostu łechtaczki po całkowitą maskulinizację narządów płciowych: łechtaczka w kształcie penisa z przedłużeniem ujścia cewki moczowej na głowę. Budowa narządów płciowych wewnętrznych u płodów o genotypie żeńskim z zespołem nadnerczowo-płciowym jest zawsze prawidłowa. U chłopców dochodzi do powiększenia penisa i przebarwień moszny. Nieleczona w okresie poporodowym wirylizacja postępuje szybko. Strefy wzrostu kości szybko się zamykają, w wyniku czego dorośli pacjenci z reguły mają niski wzrost. U dziewcząt, w przypadku braku leczenia, stwierdza się pierwotny brak miesiączki, związany z tłumieniem układu przysadkowo-jajnikowego przez nadmiar androgenów.
2. Niewydolność nadnerczy(niedobór aldosteronu i kortyzolu) objawia się spowolnionym ssaniem, wymiotami, odwodnieniem, kwasicą metaboliczną i narastającą adynamią. Rozwijają się zmiany elektrolitowe i odwodnienie charakterystyczne dla niewydolności nadnerczy. Objawy te najczęściej ujawniają się pomiędzy 2. a 3. tygodniem po urodzeniu dziecka. Jednym z objawów niedoboru glikokortykosteroidów są postępujące przebarwienia.

Prosta postać wirylowa niedoboru 21-hydroksylazy rozwija się w wyniku umiarkowanego niedoboru enzymów, natomiast zespół utraty soli (niewydolność nadnerczy) nie rozwija się. Jednak wyraźny nadmiar androgenów, począwszy od okresu prenatalnego, powoduje opisane powyżej objawy wirylizacji.

Nieklasyczna (po okresie dojrzewania) postać niedoboru 21-hydroksylazy

Brak prenatalnej wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych i objawów niewydolności nadnerczy. Obraz kliniczny znacznie się różni. Najczęściej tę postać zespołu diagnozuje się u kobiet wiek rozrodczy podczas badania celowanego w kierunku skąpego miesiączkowania (50% pacjentek), niepłodności, hirsutyzmu (82%), trądziku (25%). W niektórych przypadkach dowolne objawy kliniczne i zmniejszona płodność są praktycznie nieobecne.

Rozpoznanie zespołu nadnerczowo-płciowego

Głównym markerem niedoboru 21-hydroksylazy jest wysoki poziom prekursora kortyzolu 17-hydroksyprogesteronu (17-OHPg). Zwykle nie przekracza 5 nmol/l. Poziom 17-OHPg większy niż 15 nmol/l potwierdza niedobór 21-hydroksylazy. U większości pacjentów z klasycznymi postaciami zespołu nadnerczowo-płciowego poziom 17-OHPg przekracza 45 nmol/l.

Ponadto niedobór 21-hydroksylazy charakteryzuje się podwyższonym poziomem dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) i androstendionu. Postać powodująca utratę soli zazwyczaj wykazuje wzrost poziomu reniny w osoczu, co odzwierciedla niedobór aldosteronu i odwodnienie. W klasycznych postaciach wzrasta również poziom ACTH.

Leczenie zespołu nadnerczowo-płciowego

Na formy klasyczne dzieciom przepisuje się hydrokortyzon w tabletkach dzienna dawka 15-20 mg/m2 powierzchni ciała lub prednizolon 5 mg/m2. Dawkę podzielono na 2 dawki: 1/3 dawki rano i 2/3 dawki wieczorem w celu maksymalnego zahamowania wytwarzania ACTH przez przysadkę mózgową. W przypadku postaci wyniszczającej sól konieczne jest dodatkowo przepisanie fludrokortyzonu (50-200 mcg/dzień). W przypadku ciężkich chorób współistniejących i interwencje chirurgiczne należy zwiększyć dawkę glikokortykosteroidów. Jeśli diagnoza męskiej postaci zespołu nadnerczowo-płciowego zostanie postawiona późno, ulice z genetycznie żeńską płcią mogą wymagać interwencje chirurgiczne do chirurgii plastycznej zewnętrznych narządów płciowych. Popokwitaniowa (nieklasyczna) postać zespołu nadnerczowo-płciowego spowodowana niedoborem 21-hydroksylazy wymaga leczenia jedynie w przypadku poważnych problemów kosmetycznych (hirsutyzm, trądzik) lub obniżonej płodności.

Prognoza

W klasycznych postaciach zależy to całkowicie od terminowości diagnozy (zapobiega rozwojowi wyraźnych zaburzeń strukturalnych zewnętrznych narządów płciowych u dziewcząt) i jakości terapii zastępczej, a także terminowości operacji plastycznej zewnętrznych narządów płciowych. Utrzymujący się hiperandrogenizm lub odwrotnie, przedawkowanie kortykosteroidów powoduje, że większość pacjentów pozostaje niska, co wraz z możliwymi defektami kosmetycznymi (zamaskowana sylwetka u kobiet) zaburza adaptację psychospołeczną. Przy odpowiednim leczeniu kobiety z klasycznymi postaciami zespołu nadnerczowo-płciowego (w tym zespołem utraty soli) mogą zajść w normalną ciążę.

Treść artykułu

Wrodzony wirylizujący przerost nadnerczy jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, której rozwój opiera się na osłabieniu układu enzymatycznego kory nadnerczy, niedostatecznej produkcji kortyzolu i zwiększonej produkcji 17-ketosteroidów, które mają właściwości androgenne. Choroba występuje u osób obu płci.

Etiologia zespołu nadnerczowo-płciowego

Główny czynnik etiologiczny jest wrodzonym niedoborem układu enzymów nadnerczy.

Patogeneza zespołu nadnerczowo-płciowego

Z powrotem okres prenatalny płódowi brakuje enzymów odpowiedzialnych za produkcję kortyzolu w nadnerczach. Prowadzi to do niedoboru kortyzolu we krwi, co wpływa na osłabienie jego hamującego działania na produkcję kortykotropiny. Zwiększa się zawartość kortykotropiny we krwi, w związku z czym dochodzi do wzmożonego pobudzenia kory nadnerczy z przerostem strefy siatkowej i nadmierną produkcją androgenów.
Androgeny powodują wirylizację ciała dziecka: doświadczają tego chłopcy przyspieszony wzrost, przedwczesny dojrzewanie z powiększeniem penisa i pojawieniem się popędu seksualnego; u dziewcząt - niedorozwój gruczołów sutkowych, pochwy, macicy, pogłębienie głosu itp. W przypadku bardziej znaczącego niedoboru 21-hydroksylazy może wystąpić zmniejszenie produkcji aldosteronu i rozwój zespołu utraty soli (zwiększone wydalanie sodu i chlorków w organizmie moczu, co prowadzi do odwodnienia i niedociśnienia tętniczego).

Patomorfologia zespołu nadnerczowo-płciowego

W przypadku zespołu nadnerczowo-płciowego wykrywa się przerost nadnerczy, hipotrofię lub atrofię jajników, macicy, jąder itp.

Klasyfikacja zespołu nadnerczowo-płciowego

W zależności od czasu rozwoju wyróżnia się prenatalny (wewnątrzmaciczny) wrodzony przerost wirylizujący kory nadnerczy i formy poporodowe; Przez przebieg kliniczny- formy wirilowe, powodujące utratę soli i nadciśnienie.

Klinika zespołu nadnerczowo-płciowego

Objawy choroby są różne i zależą od płci pacjenta, czasu wystąpienia i postaci choroby.
Najpowszechniejsza jest forma wirila. Jej objawy wynikają z wirylizującego i anabolicznego działania nadmiaru androgenów. Objawia się u dziewcząt od urodzenia objawami pseudohermafrodytyzmu: przerostem łechtaczki przypominającym penisa, niedorozwojem warg sromowych mniejszych, pochwy i macicy, powiększeniem warg sromowych większych, zatok moczowo-płciowych. Czasami zmiany w zewnętrznych narządach płciowych są tak wyraźne, że trudno określić płeć dziecka. W wieku 3 - 6 lat obserwuje się nadmierny wzrost włosów na łonie, plecach, rozwój fizyczny i siła mięśni wzrasta. Przez wygląd dziewczyny przypominają chłopców. Dalej rozwój seksualny zatrzymuje się, gruczoły sutkowe są słabo rozwinięte, miesiączka jest skąpa z nieregularnym cyklem bez owulacji lub całkowicie nieobecna.
U chłopców forma męska zauważalnie objawia się w wieku od 2 do 3 lat. Intensywnie rozwijają się fizycznie, ich penis powiększa się, pojawia się nadmierne owłosienie, może pojawić się erekcja. Jądra są infantylne i w dalszy rozwój zatrzymują się.
Pomimo tego, że na początku dziewczęta i chłopcy szybko rosną, dzieci pozostają niskie i krępe (wczesne zamknięcie stref wzrostu nasad).
Rzadziej występuje postać choroby powodująca utratę soli, jej objawy można zaobserwować u noworodków i dzieci w pierwszym roku życia, częściej u chłopców. Bardzo charakterystyczne objawy: zarzucanie treści pokarmowej, wymioty, szybki spadek masy ciała, niedociśnienie tętnicze, drażliwość. Z powodu naruszenia równowagi wodno-elektrolitowej następuje szybka utrata sodu (konsekwencja zmniejszonej funkcji kory nadnerczy glikokortykoidów i mineralokortykoidów), odwodnienie. Często występuje sinica, hiperkaliemia, drgawki i zapaść. Pacjent, który nie zostanie poddany leczeniu, może umrzeć.
Nadciśnieniowa postać choroby występuje bardzo rzadko. Oprócz objawów wirylizmu charakteryzuje się utrzymującym się nadciśnieniem tętniczym z wczesne zmiany w naczyniach dna oka i nerek.
Przed wszystkimi formy kliniczne choroby możliwa pigmentacja skóry brązowy lub kolor kawy z mlekiem. We krwi - wzrasta zawartość kortykotropiny w postaci powodującej utratę soli - niski poziom aldosteron, sód, chlorki, wysoki potas, występuje hipoglikemia. Stwierdza się zwiększone wydalanie 17-K.C z moczem.

Diagnostyka zespołu nadnerczowo-płciowego

Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych i danych badania laboratoryjne. Stosuje się także test diagnostyczny z deksametazonem lub prednizolonem. Płeć genetyczną określa się na podstawie wyników badania chromatyny płciowej.

Diagnostyka różnicowa zespołu nadnerczowo-płciowego

Diagnostykę różnicową przeprowadza się z guzem kory nadnerczy (androsteroma), przedwczesnym rozwojem seksualnym pochodzenia podwzgórzowo-przysadkowego, guzami szyszynki, jajników i jąder.

Rokowanie w zespole nadnerczowo-płciowym

Rokowanie jest korzystne, jeśli choroba zostanie wykryta wcześnie i będzie systematycznie leczona. Bez terminowej terapii zastępczej ostra niewydolność nadnerczy może rozwinąć się nagle fatalny.

Leczenie zespołu nadnerczowo-płciowego

Najbardziej racjonalne stosowanie leków kortykosteroidowych (kortyzonu i jego pochodnych), ponieważ podstawą choroby jest niedobór produkcji kortyzolu (hydrokortyzonu) i mineralokortykoidów. Kortyzon, prednizon lub prednizon znacznie zmniejszają wydalanie z moczem 17-ketosgeroidów i biologicznie aktywnych androgenów. Leczenie rozpoczyna się od dużych dawek.
Najlepiej domięśniowe podanie octanu kortyzonu. Dawka dzienna: 10 – 25 mg dla dzieci dzieciństwo; 25–50 mg dla dzieci w wieku 1–8 lat i 50–100 mg dla młodzieży. Kortyzon i jego pochodne można przepisywać doustnie w odpowiednich dawkach. Czas trwania leczenia dużymi dawkami wynosi od 10 do 30 dni. Dzięki temu leczeniu możliwe jest zmniejszenie wydalania 17-ketosgeroidów u dzieci do 3,8 µmol/dzień młodym wieku i do 10,4–13,9 µmol/dzień u starszych dzieci. Następnie, po uzyskaniu efektu, leczenie kontynuuje się podtrzymującymi dawkami kortykosteroidów, kierując się poziomem wydalania 17-KS z moczem. Spośród pochodnych kortyzonu skuteczne są prednizolon i prednizon. Ich zaletą jest bardziej aktywne tłumienie wydzielania kortykosteronu przez przysadkę mózgową, zatrzymują niewiele sodu w organizmie i są dobrze tolerowane przez dzieci. Przy przepisywaniu w dawce dziennej 10 - 20 mg wydalanie 17-KS z moczem jest przez długi czas hamowane.
W postaci powodującej utratę soli wskazane jest pilne podanie chlorku sodu, kortyzonu i deoksykortykosteronu. Zwykle 5 mg/kg/dobę hydrokortyzonu, 0,5 – 1 mg/kg/dobę DOXA i 1000 ml 5% roztworu glukozy z dodatkiem 20% roztworu chlorku sodu (nie więcej niż 4 – 8 g/dobę) podaje się dożylnie. W miarę stopniowego rozwoju zespołu wystarczy podawać 5 mg/kg z dodatkiem 3 – 5 g/dobę chlorku sodu; w razie potrzeby dodać DOXA 2 mg/dzień stopniowo zwiększając dawkę leku.
W postaciach nadciśnienia podawanie DOX i innych hormonów nie jest wymagane, ponieważ zatrzymują one sód i wodę. W takich przypadkach możesz ograniczyć się do przepisywania prednizolopa.
Terminowe i systematyczne (przed zakończeniem okresu dojrzewania) leczenie glikokortykosteroidami zapobiega przedwczesnemu rozwojowi płciowemu i wspomaga normalny rozwój jądra, eliminuje rozwój niewydolności nadnerczy, normalizuje ciśnienie krwi. Zabieg ten przeprowadza się pod kontrolą wzrostu, masy ciała, ciśnienia krwi, wiek kostny. Anomalie w rozwoju narządów płciowych u dziewcząt są eliminowane poprzez operacje korekcyjne nie wcześniej niż po roku leczenia glikokortykosteroidami.