Szycie nerwowe. Język łaciński i podstawy terminologii medycznej: Podręcznik
Unerwienie ręki jest realizowane głównie przez trzy nerwy: środkowy, łokciowy i promieniowy, w mniejszym stopniu mięśniowo-skórny, zapewniający wrażliwość skóry wypukłości kciuka.
Są rzadkie - 0,3%. W rzeczywistości rany nerwów palców zlokalizowane na śródręczu, zwłaszcza przy urazach rozległych i połączonych, obserwuje się prawie stale, ale nie znajdują one odzwierciedlenia w rozpoznaniu.
na ryc. 125 przedstawia schemat lokalizacji ran ręki, najczęściej powikłanych uszkodzeniem nerwów. Rozpoznanie uszkodzenia nerwów w przypadkowych ranach ręki opiera się na porównaniu lokalizacji rany i topografii nerwów ręki. Zaburzenia ruchowe i czuciowe z całkowitym uszkodzeniem nerwów pojawiają się natychmiast, ale nie są rozpoznawane z powodu niekompletnego badania. Urazy nerwów na poziomie palców i środkowej części śródręcza nie powodują zaburzeń ruchowych, ale znacznie cierpią nadwrażliwość i trofizm. Rany u podstawy dłoni, skierowane w stronę kciuka, komplikuje uszkodzenie gałęzi nerwu pośrodkowego, a następnie porażenie mięśni uniesienia kciuka i mięśni robakowatych I-II.
Uszkodzenie nerwów pośrodkowego i łokciowego na poziomie nadgarstka powoduje typowe zaburzenia ruchowe, czuciowe i troficzne (pocenie się, zmiany zabarwienia skóry, temperatury itp.).
Ryż. 125. Lokalizacja ran rąk najczęściej z uszkodzeniem nerwów (a); schemat szwu nerwu (b).
Uszkodzenie gałęzi powierzchownych nerwu promieniowego i gałęzi grzbietowej nerwu łokciowego w dolnej jednej trzeciej części przedramienia pociąga za sobą również odpowiednio zaburzenia czuciowe i troficzne w strefie unerwienia.
Rozpoznanie uszkodzenia nerwów często stawia się dopiero po tygodniach i miesiącach od urazu (K. A. Grigorovich, 1969), kiedy staje się widoczna nieodwracalność zaburzeń ruchowych i czuciowych. Następnie elektrodiagnostyka i elektromiografia, badanie biopotencjałów i inne metody pośrednie przyczyniają się do wyjaśnienia diagnozy.
Dane z badania neurologicznego odgrywają ważną rolę w diagnostyce, ocenie przebiegu i regeneracji nerwów palców rąk i dłoni. Aby uzyskać pełny i dokładny obraz wrażliwości dłoni i palców, zaleca się badanie wrażliwości dotykowej, dyskryminacyjnej, stereognozy i test z ninhydryną. Po rozpoznaniu lub podejrzeniu uszkodzenia nerwu konieczne jest unieruchomienie ręki i wysłanie ofiary na oddział chirurgiczny, gdzie istnieją warunki do pierwotnego przetwarzania i zszycia nerwu.
Szew nerwowy
Konieczność zszycia uszkodzonego nerwu palcowego nie podlega dyskusji, ponieważ zaburzona jest wrażliwość skóry palców, co znacznie zmniejsza sprawność funkcjonalną ręki. W takim przypadku należy kierować się zapisem, że zszycie nerwu jest operacją niepilną.
Podczas pierwotnego leczenia rany palca pierwotny szew epineuralny jest pokazany w przypadkach, gdy chirurg uzna za możliwe wykonanie operacji rekonstrukcyjnej i zszycie rany. W przypadku zanieczyszczonych ran palców lub ubytków skóry, gdzie nie ma możliwości założenia szwu pierwotnego, stosuje się szew nerwu opóźnionego.
Zszycie nerwów w dłoni i palcach nie jest trudne, ponieważ wspólne i właściwe nerwy palców nie są tak cienkie, jak powinny. Szew nerwu palcowego jest również technicznie wykonalny na paliczku środkowym. Jego końce zwykle nie rozchodzą się, a do połączenia wystarczy jeden lub dwa szwy epinerwowe (ryc. 125, b). Według danych Bennela czas regeneracji nerwu palcowego zaszytego na poziomie paliczka bliższego wynosi około 85 dni, na poziomie dłoni – ALE dni.
Technika szycia nerwów
Operacja założenia szwu nerwów ręki jest wykonywana w warunkach szpitalnych, w znieczuleniu doszpikowym lub doszpikowym przez chirurga mającego doświadczenie w chirurgii ręki. Podczas leczenia rany w celu znalezienia końcówek czasami konieczne jest poszerzenie rany wzdłuż przebiegu uszkodzonego nerwu. Podczas izolowania pnia nerwu wszystkie manipulacje chirurga muszą być atraumatyczne; niedopuszczalne jest chwytanie nerwu pęsetą, przedłużanie ekspozycji, wyrywanie, rozdzielanie itp. W przypadku stwierdzenia obu końców uszkodzonego nerwu są one przytrzymywane przez tkanki miękkie lub epineurium.
Podczas szycia stosuje się atraumatyczne igły i szew przez epineurium. Po zszyciu uszkodzonego nerwu z jednej, bardziej dostępnej strony, końce nici są chwytane w zacisk i służą jako „uchwyty” podczas zakładania kolejnych szwów po przeciwnej stronie nerwu. W tym przypadku bardzo ważne jest, aby nie dopuścić do obracania się segmentów nerwowych względem siebie i nie powodować wyginania wiązek, ale przeciwstawiać je sobie, aż do zetknięcia. Każda szczelina między wiązkami jest wypełniona krwiakiem i blizną, która uniemożliwia kiełkowanie nowo utworzonych aksonów. Liczba szwów powinna być wystarczająca do zapewnienia szczelności styku wiązek z nanerwiem. Ta technika sprawia, że niepotrzebne jest owijanie obszaru szwu nerwowego różnymi tkankami i materiałami, które powodują powstawanie grubszych blizn.
Jeśli podczas wiązania szwów wyczuwalne jest napięcie nerwu, wówczas dłoń otrzymuje pozycję, która ją eliminuje. Duże znaczenie ma prawidłowe postępowanie z pacjentem po operacji, w szczególności leżenie w łóżku, uniesienie ręki przez 5-7 dni. Kolejne kompleksowe leczenie polega na oddziaływaniu czynników fizycznych (prądy Arsonvala, jonoforeza, UHF, masaż, elektrostymulacja mięśni, ćwiczenia lecznicze i unieruchomienie, leki).
Przywrócenie funkcji ręki po uszkodzeniu nerwów pośrodkowego i łokciowego w kanale nadgarstka następuje nie wcześniej niż pół roku i często nie w pełni. Najpierw przywracany jest dotyk, potem wrażliwość dyskryminacyjna – umiejętność rozróżniania dotykania dwóch punktów jednocześnie. Dla przywrócenia ofierze zdolności do pracy największe znaczenie ma umiejętność rozpoznawania przechwyconych obiektów bez kontroli wzrokowej – „gnoza dotykowa”, która według większości autorów nie jest w pełni przywracana.
Badanie długoterminowych wyników szwów nerwów dłoni i palców pokazuje, że tylko 57% ofiar nie odczuwa bólu, jedna trzecia pacjentów odczuwa zimne palce, parestezje; nawet częściej wyraźne zaburzenia troficzne obserwuje się w różnym stopniu.
We współczesnej chirurgii nerwów techniki mikrochirurgiczne są coraz bardziej rozpowszechnione, zapewniając synchroniczną pracę chirurga i asystenta, możliwość dokładnego przywrócenia poszczególnych wiązek pnia nerwu (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge i wsp., 1975).
EVUsoltseva, KIMashkara
Chirurgia chorób i urazów ręki
Po urazowym pęknięciu nerwu konieczne jest leczenie pierwotne lub późne (wtórne) - szycie nerwu.
Podstawowego leczenia nie przeprowadza się, jeśli występują inne rozległe urazy, które nie pozwalają na dodatkową interwencję chirurgiczną lub poważne zanieczyszczenie (infekcja) rany. Mikroskop i inne nowinki techniczne służą do zszywania zbyt małych nerwów. W przypadku braku możliwości przeprowadzenia pierwotnego leczenia chirurgicznego końce pni nerwowych są izolowane i swobodnie porównywane, aby zapobiec skurczom i dysfunkcjom. Ułatwia to obróbkę wtórną.
Ulga w bólu w przypadku uwięzienia nerwu
Znieczulenie ogólne lub przewodowe w zależności od czasu trwania i lokalizacji.
Przygotowanie do szycia nerwów
Rana jest przykryta sterylnymi serwetkami, skóra wokół jest ogolona i starannie przygotowana. Następnie rana zostaje otwarta i obficie przepłukana ciepłą solą fizjologiczną. Są przykryte prześcieradłami, a na ramieniu zakładana jest opaska uciskowa. Najpierw kończyna jest uniesiona, a następnie nakładany jest elastyczny bandaż od czubków palców powyżej. Zwykle u osoby dorosłej ciśnienie wzrasta do 250 mm Hg. Sztuka. Następnie elastyczny bandaż jest usuwany. Opaska uciskowa może pozostawać na ramieniu przez 1,5 godziny, następnie jest zdejmowana na 15 minut, po czym można ją ponownie założyć na kolejne 1,5 godziny.
Technika szycia nerwów
W celu pełniejszego leczenia chirurgicznego i badania segmentów nerwowych granice nacięcia należy zwiększyć do całej głębokości rany. nie należy bać się tego robić, wystarczy upewnić się, że linie cięcia nie przecinają linii zginaczy. Płaty skórne są odciągane na boki, a sekcje nerwu są podświetlane powyżej i poniżej miejsca pęknięcia. Nacięcie wykonuje się wzdłuż osi nerwu ostrożnie, aby nie uszkodzić małych gałęzi nerwowych i sąsiednich struktur. Aby wyciąć bliznę lub nerwiaka, nacięcie wykonuje się arbitralnie w jednym kierunku i równolegle do nerwu. Rozwarstwienie przeprowadza się przez warstwę mięśniową wzdłuż tej samej osi. Przed wyizolowaniem uszkodzonego obszaru nerwu jego zdrowe obszary są odsłonięte w odległości 1 cm powyżej i poniżej wady. Jeśli to konieczne, pnie nerwowe są usuwane za pomocą pętli z gazy zwilżonej solą fizjologiczną.
Po wybraniu końców nerwu atraumatyczną igłą zakłada się szwy prowadzące na nanerwie bliższego i dalszego końca nerwu w celu wyrównania odcinków nerwu. Za pomocą małego ekspandera pokrytego wilgotnym gazikiem podtrzymuje się nerw przed odcięciem uszkodzonych obszarów. Końce nerwu są uwalniane i ostrym skalpelem odcina się uszkodzone obszary prostopadle do osi nerwu, aż do uwidocznienia normalnych włókien nerwowych.
W ten sam sposób wycina się nerwiaka lub kombinację nerwiaka proksymalnego i glejaka dystalnego. Przydatne jest wykonanie serii nacięć, pozostawiając niewielki mostek tkanki, który ułatwi dalszą manipulację pniem nerwowym.
Podczas tej procedury można usunąć włókno nerwowe o długości 1 cm lub większej. W okresie pooperacyjnym należy osiągnąć wystarczające rozluźnienie, aby zapobiec naprężeniu zespolenia. Dodatkowe wydłużenie można uzyskać poprzez ostrożną mobilizację pni nerwowych kilka centymetrów od miejsca nacięcia. Aby uzyskać większe rozluźnienie, proksymalna część nerwu jest skracana przez przeszczep (przykład z nerwem łokciowym). Przeszczep nerwu stosuje się tam, gdzie końce pnia nerwu nie mogą być połączone bez naprężenia. Następnie porównuje się końce nerwu, włókna nerwowe są starannie mocowane, aby zapewnić normalne funkcjonowanie ścieżek. Powodzenie operacji szycia nerwu w dużej mierze zależy od tego momentu.
Kiedy końce nerwu są wystarczająco wyprostowane, epineurium zszywa się w poprzek ubytku w odległości 1 mm od każdego końca. Drugi szew jest nakładany i wiązany pod kątem 120° do pierwszego po przeciwnej stronie. Te 2 szwy są teraz używane do obracania (obracania) pnia nerwu, aż krawędzie nanerwia zrównają się z przerwanymi szwami ułożonymi wokół linii zespolenia. Dokładniejsze jest uchwycenie tylko epineurium. Szwy powinny wystarczyć do stałego ułożenia końców pnia nerwu.
Opaska uciskowa jest usuwana, krwawiące naczynia są podwiązywane. Rana musi być całkowicie sucha. Następnie jest nawadniany ciepłą solą fizjologiczną. roztwór do usuwania skrzepów krwi i materii organicznej. Usuń szwy prowadzące.
Rana po zszyciu nerwu jest zszywana warstwami przerywanymi szwami, przykryta serwetką z gazy, warstwą waty, nakładany jest bandaż elastyczny. Unieruchomienie w stanie lekkiego zgięcia uzyskuje się za pomocą szyny.
Pielęgnacja po operacji zszywania nerwów
W tym okresie istnieje ryzyko niedokrwienia lub krwiaka. Po 4 tygodniach szynę można lekko poluzować i pozostawić na kolejne 3 tygodnie. Jeśli jednak dojdzie do porażenia ruchowego i towarzyszącej mu deformacji np. ręki, wszystko to można skorygować poprzez odpowiednie unieruchomienie, aż do pełnego odzyskania sprawności ruchowej. Opona nie powinna pozostawać przez długi czas, aby nie wystąpiła sztywność złącza (połączenia). Dla utrzymania napięcia mięśniowego i zapobiegania zesztywnieniu stawu – fizjoterapia. Aby wykluczyć atrofię po zszyciu nerwu - elektryczna stymulacja odnerwionego mięśnia.
Artykuł przygotował i zredagował: chirurg- | E-mail |
- | Foka
Szew nerwowy (neurorafia). Zadaniem operacji jest dokładne dopasowanie przekrojów poprzecznych środkowego i obwodowego końca przeciętego pnia nerwu.
Istnieją szwy nadnerwowe i okołonerwowe. Szwy epinerwowe są zakładane na epineurium, najsilniejszą osłonę nerwu, która bezpiecznie utrzymuje szwy. Pernerwowe szwy międzypęczkowe - szwy pomiędzy poszczególnymi wiązkami nerwów - stały się możliwe wraz z rozwojem technik mikrochirurgicznych. Te ostatnie są najczęściej stosowane w plastyce nerwów, kiedy wolne autoprzeszczepy są wszywane w ubytek między końcami uszkodzonego nerwu - autotransplantacja międzypęczkowa.
Rozróżnia się szew pierwotny nerwu, który jest zakładany w czasie pierwotnego leczenia chirurgicznego, oraz szwy opóźnione, które mogą być wczesne, jeśli są wykonane w pierwszych tygodniach po urazie, i późne, jeśli są wykonane później niż 3 miesiące. od dnia urazu. Główne warunki założenia szwów to czysta rana, miejsce urazu bez ognisk zmiażdżenia, wysoko wykwalifikowany zespół chirurgów wyposażony w nowoczesny sprzęt mikrochirurgiczny. W przypadku braku tych warunków we wczesnym okresie po urazie jako metodę z wyboru należy rozważyć założenie szwu opóźnionego.
Wskazaniami do zszycia nerwu są oznaki jego całkowitego anatomicznego przerwania lub naruszenia przewodnictwa nerwowego bez zewnętrznych oznak pęknięcia pnia nerwu o nieodwracalnym charakterze procesu, ustalonym przez pozaoperacyjne i śródoperacyjne elektrofizjologiczne metody diagnostyczne.
Wynik operacji zależy od rodzaju urazu, wielkości ubytku, stopnia uszkodzenia, wieku pacjenta, czasu trwania operacji, współistniejących urazów, dokładnego rozpoznania i porównania struktur wewnątrznerwowych.
Operacja wykonywana jest w znieczuleniu. Uszkodzony nerw jest izolowany z tkanki bliznowatej w tej samej kolejności, co w przypadku neurolizy. Stosowany jest głównie nieprojekcyjny dostęp operacyjny. W przypadku znacznego rozwoju tkanki bliznowatej w obszarze uszkodzenia nerwu blizny wycina się warstwami w jednym bloku o eliptycznym kształcie. W przyszłości przydział proksymalnych i dystalnych odcinków nerwu zaczyna się od poziomu zdrowych tkanek i stopniowo dociera do obszaru urazowego nerwiaka. Technika ta zmniejsza ryzyko uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych leżących w pobliżu nerwu, następnie wycina się tkankę bliznowatą w obwodzie nerwu i izoluje nerwiaka. Jeśli końce nerwu nie są połączone mostkiem bliznowatym, to po uchwyceniu każdego z tych końców pęsetą krzyżuje się je ostrym skalpelem lub żyletką w zdrowych tkankach. Jeśli istnieje zewnętrzna ciągłość nerwu w obszarze nerwiaka, pobudliwość odcinka obwodowego jest sprawdzana prądem faradowym. Jeśli nie ma odpowiedzi na prąd, proksymalne i dystalne odcinki nerwu są chwytane paskami gumy lub gazy i krzyżowane powyżej i poniżej nerwiaka w zdrowych obszarach. Niezmieniony nerw w przekroju ma wygląd ziarnisty, naczynia nadnerwia i krocza krwawią - wskazuje to na całkowite usunięcie nerwiaka.
Następnie przejdź do mobilizacji segmentów nerwu, aby zapewnić to szycie bez napięcia. Asystent chwyta palcami środkowy i obwodowy odcinek nerwu i porównuje je ze sobą, a chirurg zakłada dwa szwy prowadzące z cienkiego jedwabiu lub kapronu po bokach zredukowanych końców, chwytając tylko epineurium. Do ostatecznego zszycia, w zależności od grubości nerwu, dodaje się 2-3 pośrednie szwy epineuralne (do zszycia nerwu kulszowego potrzeba 4-5 szwów). Podczas operacji ranę zwilża się serwetkami zwilżonymi ciepłym roztworem izotonicznym. W celu zapobieżenia ewentualnemu naruszeniu nerwu przez pooperacyjny wzrost tkanki bliznowatej izolowany nerw i obszar szwu owija się cienką błoną fibrynową. Rana jest ciasno zaszyta.
Podczas mobilizacji segmentów nerwowych należy unikać nadmiernego odsłonięcia pnia nerwu oraz nadmiernego naprężenia segmentów nerwowych do szycia. Wszystko to prowadzi do zakłócenia dopływu krwi do pnia nerwu i pogarsza warunki regeneracji aksonów.
Dlatego przy dużych ubytkach pnia nerwu po usunięciu nerwiaka lepiej jest zbliżyć odcinki nerwowe poprzez zgięcie kończyny w stawie. W ten sposób możliwe jest osiągnięcie zbieżności segmentów nerwowych przy ubytku 6-9 cm, dopuszcza się zgięcie w stawach pod kątem prostym. W niektórych przypadkach, w obecności dużego rozejścia między segmentami nerwu, uciekają się do przeniesienia nerwu do innego łóżka, na przykład nerwu łokciowego od rowka łokciowego do przyśrodkowej części dołu łokciowego. Aby zapobiec zerwaniu szwów i zmniejszyć ból, operowaną kończynę zakłada się na 3-4 tygodnie. szyna gipsowa.
Rokowanie w wielu przypadkach jest pomyślne, chociaż przy ubytkach nerwów większych niż 5 cm odsetek wyników dodatnich jest wyraźnie zmniejszony.
Uszkodzenie nerwów spowodowane urazem może być częściowe lub całkowite. Jeśli w pierwszym przypadku nerw sam się zregeneruje, to w drugim przypadku będzie musiał zostać zszyty.
Pozostawienie nerwu rozdartego z czasem w miejscu uszkodzenia tworzy zgrubienie - nerwiak, który utrudnia przekazywanie impulsów, a unerwione tkanki ulegają zanikowi i degeneracji. Dlatego uszkodzone nerwy są zszywane. Jeśli pacjent zgłosił się późno i w miejscu pęknięcia powstał nerwiak, jest on usuwany podczas operacji.
Jak zszywane są nerwy
Operacje zszywania nerwów to:
- pierwotne, gdy nerwy są zszywane razem z chirurgicznym leczeniem rany;
- wcześnie - szew jest nakładany w ciągu 2-3 tygodni po urazie;
- opóźniony - operacja jest wykonywana po 3 lub więcej miesiącach.
Spóźnionym operacjom towarzyszy neuroliza - usunięcie blizn uciskających nerw.
Przed zszyciem lekarz odcina uszkodzone miejsca pęknięcia i zaszywa epineurium, otoczkę otaczającą nerw. Aby to zrobić, neurochirurg zbliża krawędzie szczeliny jak najbliżej siebie.
Jeśli w wyniku uszkodzenia powstała duża szczelina, wykonuje się operację plastyczną z wykorzystaniem przeszczepu nerwu pobranego z innej części ciała. Jednak opóźnione rezultaty plastyki są zawsze gorsze niż bezpośrednie szycie. Najczęściej stosuje się przeszczepy ze znaczną ilością uszkodzeń.
Po tej operacji aksony - wypustki komórek układu nerwowego - wrosną w sąsiedni obszar, łącząc dwie zszyte części nerwu.
Szycie nerwów w Otwartej Klinice
Grubość nerwu wynosi 0,8–8 mm, dlatego jego szycie wymaga dużej precyzji, osiąganej dzięki zastosowaniu mikrochirurgii, nowoczesnych mikroskopów operacyjnych i najcieńszego materiału szwu. Tylko wtedy możemy mieć nadzieję, że nerw zagoi się bezpiecznie.
Na tej zasadzie operacja jest przeprowadzana w Otwartej Klinice, w której pracują doświadczeni lekarze, którzy przeprowadzili wiele takich interwencji. Klinika wykorzystuje nowoczesne mikroskopy i specjalny materiał szewny. Pozwala to na zszycie nerwów przy minimalnym ryzyku powikłań.
Dlatego w przypadku uszkodzenia nerwów należy skontaktować się z Otwartą Kliniką, w której na czas uzyskasz wysoko wykwalifikowaną opiekę neurochirurgiczną. Im szybciej złożysz wniosek, tym łatwiejsze, szybsze i skuteczniejsze będzie leczenie.
Cena
zszywanie nerwów
| Praca | Czas min. | Koszt, pocierać. | Wizyta u neurochirurga pierwszego kontaktu | 30 | 1 500 | Neurorafia nerwów obwodowych kończyn górnych i dolnych (pośrodkowego, łokciowego, promieniowego, pachowego, kulszowego, piszczelowego i strzałkowego) technikami mikrochirurgicznymi? Koszt operacji obejmuje:
|
180 | 70 000 | Leczenie w szpitalu dwułóżkowym dziennym od 6 godzin do 1 dnia z posiłkami | - | 5 000 |
|---|
11218 0
Uraz, któremu towarzyszy naruszenie integralności włókien nerwów obwodowych, inicjuje w nich procesy degeneracji i regeneracji. Zjawiska zwyrodnieniowe rozwijają się głównie w obwodowym obszarze przeciętego nerwu.
Dotyczą one zarówno walca osiowego, który rozbija się na drobne ziarna, jak i jego otoczki mielinowej, która tworzy wchłanialne kropelki tłuszczu. Zachowała się jedynie zdewastowana pochewka Schwanna, która rosnąc pokrywa poprzeczny odcinek nerwu z rozwojem zgrubienia – nerwiaka osłonkowego. Opisane procesy rozpoczynają się w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie i kończą się pod koniec 1. miesiąca, kiedy widoczny jest już pełny obraz zwyrodnienia nerwu.
W centralnym odcinku nerwu zachodzą dość złożone procesy o orientacji wielowektorowej. Z jednej strony ulega zwyrodnieniu okołoaksonalnemu, co wyraża się rozpadem osłonki mielinowej, z drugiej jednocześnie zachodzi proces odśrodkowej regeneracji nerwu. Jakiś czas po urazie środkowy koniec walca osiowego przybiera kształt maczugi i rośnie w kierunku odcinka obwodowego. W przypadku braku diastazy cylindry osiowe penetrują osłonki Schwanna obwodowego końca nerwu.
Przewodnictwo wzdłuż nerwu zostaje przywrócone. W przeciwnym razie fragmenty kości, ciała obce, gęsta blizna itp. Tworzą przeszkody nie do pokonania dla kiełkowania aksonów. Na środkowym końcu nerwu powstaje hiperplastyczne zgrubienie - nerwiak, który zakłóca przewodzenie nerwu. Na tej podstawie istotą operacji zszycia końców uszkodzonego nerwu jest połączenie (prawidłowe porównanie!) jego segmentów centralnych i obwodowych o prawidłowej budowie. Jednocześnie aksony wyrastające z środkowego końca nerwu wnikają w pochewki jego obwodowego końca.
Najlepszą zdolność regeneracji mają nerwy promieniowe i mięśniowo-skórne. Niski - charakterystyczny dla nerwów łokciowych, kulszowych i strzałkowych wspólnych. Operacja przywrócenia integralności nerwu obwodowego składa się z kilku etapów:
- neuroliza;
- wycięcie nerwiaka (resekcja "odświeżenia" uszkodzonych końcówek);
- apodyktyczny.
Neuroliza - izolacja nerwu od otaczających tkanek, blizny w celu stworzenia dogodnych warunków do jego regeneracji i funkcjonowania. W zależności od charakteru uszkodzenia i czasu, jaki upłynął od urazu, przeprowadzana jest neuroliza zewnętrzna, wewnętrzna lub kombinacja obu. Chirurgiczną istotą neurolizy zewnętrznej jest mobilizacja nerwu, uwolnienie go z pozanerwowej blizny powstałej w wyniku uszkodzenia sąsiednich narządów. Zabieg ten likwiduje napięcie nerwowe i wykonywany jest w zagojonej ranie. Neuroliza wewnętrzna ma na celu złagodzenie ucisku aksonalnego i sprowadza się do wycięcia międzypęczkowej tkanki włóknistej. Jednym z głównych warunków pomyślnego zakończenia neurolizy uszkodzonego nerwu obwodowego jest odpowiedni dostęp do niego.
Pozwala dokładnie zbadać rzeczywiste podłoże operacji i wykonać wysokiej jakości technikę operacyjną – szycie. Długość i kształt nacięcia umożliwiającego dostęp do uszkodzonego nerwu oblicza się z uwzględnieniem potrzeby maksymalnego odsłonięcia nerwu powyżej i poniżej miejsca urazu. W celu odsłonięcia głęboko położonych nerwów osłoniętych mięśniami zaleca się zastosowanie dostępu bezpośredniego. Aby zbliżyć się do pni nerwów, które zajmują stosunkowo powierzchowne położenie, racjonalne jest zastosowanie podejścia okrężnego (poza rzutem nerwu na skórę). W takim przypadku zmniejsza się prawdopodobieństwo ucisku blizny pooperacyjnej na pień nerwu. W ranie świeżej (bez cech infekcji) stosuje się dostęp wykonany podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego.
Po zapewnieniu wystarczającego dostępu nerw jest izolowany do nienaruszonych tkanek i określany jest stopień neurolizy. Końce przeciętego nerwu znajdują się w świeżej ranie. Określa się granice koniecznej resekcji nerwu - zakres nieodwracalnych zmian (rozpad, krwotok itp.). Aby określić głębokość uszkodzenia za pomocą śródoperacyjnej elektrodiagnostyki. Aby to zrobić, podrażnij nerw powyżej miejsca urazu. Skurcz mięśni unerwionych przez ten nerw wskazuje na jego drożność. Pozanerwową bliznę wycina się skalpelem. Nerw, ściśnięty przez fragmenty kości, jest uwalniany z kalusa za pomocą dłuta.
Następnie następuje faza neurolizy wewnętrznej. Aby wykryć lokalizację blizny wewnętrznej, stosuje się zastrzyki z 0,25% roztworu nowokainy pod epineurium. Roztwór swobodnie przenika pod pochewki nienaruszonego nerwu i zatrzymuje się w miejscu blizny wewnątrznerwowej. Szczególnie wyraźnie widać to przy użyciu mikroskopii śródoperacyjnej. Resekcja uszkodzonych końcówek odbywa się za pomocą żyletki lub skalpela.
W tym samym czasie nerwiak jest usuwany na środkowym końcu, a nerwiak nerwiakowy na końcu obwodowym. Nakładając kulki ciepłą solą fizjologiczną, zatrzymaj nieuniknione krwawienie. Głównymi kryteriami wystarczalności resekcji (wycięcia) są krwawienie z naczyń nadnerwia i krocza, a także ziarnisty przekrój nerwu o swoistym połysku. W mikroskopie śródoperacyjnym widoczne są pojedyncze wiązki aksonów.
Połączenia końców uszkodzonego nerwu obwodowego osiąga się za pomocą węzłowych szwów epinerwowych (ryc. 17.1).
Ryż. 17.1. Szew nadnerczowy
Operacja polega na dokładnym porównaniu przekrojów poprzecznych końca centralnego i obwodowego uszkodzonego pnia nerwu. Przed szyciem końce nerwu umieszcza się w pierwotnym położeniu bez skręcania wzdłuż osi, co zapobiega niewspółosiowości struktur śródtrzonowych. Do szycia używana jest atraumatyczna igła z syntetycznymi nićmi (10/0). Wybiera się zarówno niewchłanialny materiał szewny (wyjaśniając to mniejszą reakcją tkanek), jak i wchłanialny.
W zależności od średnicy średnicy nerwu zakłada się 2-4 cienkie szwy. Pierwsze szwy zakłada się symetrycznie wzdłuż bocznych i przyśrodkowych krawędzi nerwu. Nakłucie i nakłucie wykonuje się epinerwowo wzdłuż nerwu w odległości 2-4 mm od krawędzi. Szwy te tymczasowo służą jako uchwyty, za pomocą których nerw jest ostrożnie obracany wzdłuż osi o 180° w kierunku asystenta w celu wykonania dodatkowych szwów (najpierw tylnych, a następnie przednich).
Następnie chirurg i jego asystent, ciągnąc nić, łączą ze sobą końce nerwu, pozostawiając między nimi odległość 1-2 mm. Nici są zawiązane. Jeśli szwy zostaną przecięte, możliwe jest zastosowanie szwów Najotte nie podłużnych, ale w kształcie litery U. Jednak podczas ich wykonywania istnieje niebezpieczeństwo uwięzienia wiązek włókien nerwowych w szwie.
Podczas zaciskania węzłów połączone końce nerwu nie powinny być ściskane, zginane ani zginane.
Szew zakładany jest w miejscu kończyny, co powoduje minimalne napięcie nerwu. Ta pozycja jest utrzymywana w gipsie przez 3-4 tygodnie po operacji. W przypadku, gdy podczas wstępnego leczenia rany nie było warunków do założenia szwu pierwotnego, po 3-4 tygodniach od urazu zakłada się wczesny opóźniony szew nerwu. Dotyczy to ran posiniaczonych, zakażonych i postrzałowych. W pierwszych dniach po ranie postrzałowej trudno określić granice koniecznej resekcji nieodwracalnie uszkodzonych fragmentów nerwu. Zaburzenia przewodzenia mogą być spowodowane wstrząsem mózgu. Później przewodność może samoistnie powrócić.
Wtórny szew nerwu stosuje się w różnym czasie po urazie - od 4-6 tygodni do kilku lat. Istotą szwu wtórnego jest wycięcie blizny nerwu i zszycie jego „odświeżonych” końcówek. W tym przypadku wykorzystuje się zalety opóźnionego szwu na nerwach. Po pierwsze, jest zwykle wykonywany przez lekarza z doświadczeniem w chirurgii obwodowego układu nerwowego, a po drugie, ryzyko powikłań infekcyjnych po operacji jest zminimalizowane, ponieważ proces zapalny z reguły można zatrzymać do tego czasu.
W zagojonej ranie blizny są najpierw wycinane, a pień nerwu jest preparowany powyżej i poniżej miejsca urazu w zdrowych tkankach. Po zamocowaniu wybranych części nerwu na uchwytach z gumy lub gazy rozpoczyna się neuroliza.
Wykonywane jest obowiązkowe wycięcie nerwiaka ze zrostów bliznowatych. W celu chirurgicznego leczenia nerwiaka centralnego najpierw usuwa się epineurium, owijając je w formie mankietu (ryc. 17.2).
Ryż. 17.2 Zawijanie nanerwia w postaci mankietu podczas chirurgicznego leczenia nerwiaka
Po odświeżeniu obwodowego odcinka nerwu zakłada się trzy lub cztery szwy przerywane w kształcie litery U, które przechodzą przez podstawę mankietu (ryc. 17.3). Podczas wiązania nici obwodowy odcinek nerwu wchodzi w mankiet segmentu środkowego. Stwarza to dobry kontakt włókien nerwowych. Krawędzie mankietu są przesuwane do obwodowego końca nerwu i zszywane oddzielnymi szwami przerywanymi do jego epineurium (ryc. 17.4).
Ryż. 17.3 Łączenie końców nerwów szwami kształtowymi przechodzącymi przez podstawę mankietu
Ryż. 17.4 Mocowanie mankietu. Szycie nerwu obwodowego po leczeniu nerwiaka
Zszyty nerw musi być umieszczony w pochewce mięśniowej, aby zapobiec zespoleniu z rozcięgnem, powięzią i skórą.
