II. Anemie emolitiche immunitarie

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Accademia medica russa
formazione post laurea

Anemia emolitica immune(IHA) di genesi isoimmune o autoimmune (AIHA) è una sindrome clinica caratterizzata da emolisi non compensata, che si sviluppa a causa di un'aberrazione reazioni immunitarie, diretto contro antigeni eritrocitari modificati e invariati.

Con l'IHA compaiono nel corpo antigeni estranei, contro i quali le cellule normali del tessuto immunologico producono anticorpi. Con l'AIHA, le cellule del sistema immunologico sintetizzano anticorpi contro i propri antigeni dei globuli rossi invariati. La causa dell'immunizzazione può essere precedenti infezioni (virali, batteriche), farmaci, ipotermia, vaccinazione e altri fattori sotto l'influenza dei quali si formano anticorpi contro gli elementi cellulari del sangue. Quando sono presenti due malattie, l'IHA è considerata sintomatica o secondaria.

L'anemia emolitica immunitaria può precedere altre malattie, tuttavia, la sua presenza indica un disturbo immunologico multiplo generalizzato. Si verifica un conflitto immunitario con gli antigeni situati sulla superficie delle cellule o con le strutture cellulari, a seguito dei quali i globuli rossi vengono distrutti - si sviluppa l'anemia emolitica. Il decorso della malattia, il quadro clinico, i parametri ematologici e di laboratorio determinano il tipo di anticorpi e le loro caratteristiche funzionali.

L'anemia emolitica acquisita si verifica quando nel siero del sangue compaiono agglutinine che, secondo le loro proprietà sierologiche, rappresentano anticorpi freddi e caldi incompleti e completi. La loro caratteristica distintiva è l'emolisi intracellulare e i cambiamenti nel metabolismo dei pigmenti. L'anemia emolitica, causata dalla presenza di emolisina nel sangue, provoca la distruzione dei globuli rossi nel sangue con interazione obbligatoria con il complemento. Sono caratterizzati dalla presenza di emolisi intravascolare, i cui indicatori sono emoglobinemia, emoglobinuria ed emosiderinuria.

La localizzazione della lisi eritrocitaria dipende dalle proprietà sierologiche degli anticorpi, dalla loro classe, dalla concentrazione sulla membrana cellulare, dalla temperatura ottimale degli anticorpi e da altri fattori. Pertanto, gli anticorpi del freddo, che appartengono alle IgM, reagiscono con i globuli rossi a basse temperature (al di sotto della temperatura corporea). In questa reazione sono solitamente coinvolti anche fattori del sistema del complemento, per cui predomina l'emolisi intravascolare e il sequestro dei globuli rossi nella milza è limitato. Gli anticorpi caldi, che appartengono alla famiglia delle IgG, provocano una reazione alla temperatura corporea senza il coinvolgimento del complemento. Il sequestro dei globuli rossi nella milza è il principale meccanismo di distruzione cellulare.

1. Anemia post-trasfusionale

   Il fattore extraeritrocitario più comune che causa l'anemia emolitica sono gli anticorpi contro gli antigeni eritrocitari. Gli anticorpi nel sangue si formano quando antigeni estranei vengono introdotti nel corpo. La base dell'anemia che si sviluppa a seguito della trasfusione di sangue è, di regola, l'emolisi intravascolare degli eritrociti. Numerose ragioni che portano a complicazioni nella trasfusione di sangue sono dovute al mancato rispetto delle regole durante la trasfusione di sangue. Possiamo distinguere almeno sei gruppi di diversi fattori che contribuiscono allo sviluppo delle reazioni post-trasfusionali, inclusa l'anemia.

   Cause di complicanze durante le trasfusioni di sangue

   • Incompatibilità del sangue del donatore e del ricevente rispetto agli antigeni eritrocitari dei sistemi ABO, Rhesus e altri.
   • Scarsa qualità del sangue trasfuso (contaminazione batterica, surriscaldamento, ipotermia, emolisi dei globuli rossi, denaturazione delle proteine ​​dovuta alla conservazione a lungo termine, disturbi regime di temperatura deposito, ecc.).
   • Errori nella tecnica trasfusionale (embolia gassosa, tromboembolia, sovraccarico circolatorio, insufficienza cardiovascolare, ecc.).
   • Dosi massicce di trasfusione (40-50% del volume del bcc). In questo caso, il 50% dei globuli rossi trasfusi viene sequestrato negli organi, il che porta ad una violazione della reologia del sangue (sindrome del sangue omologo).
   • Le controindicazioni alla trasfusione di sangue non sono strettamente prese in considerazione.
   • Trasferimento di agenti patogeni di malattie infettive con sangue trasfuso.

   Il sangue di ogni persona appartiene a uno dei 4 gruppi sanguigni del sistema ABO, a seconda della presenza degli antigeni A e B sui globuli rossi e dei corrispondenti anticorpi nel plasma sanguigno - agglutinine (anti-A e anti-B) .

   Nella tabella 8 riporta le caratteristiche dei principali gruppi sanguigni del sistema ABO [spettacolo] .

   Tabella 8. Caratteristiche dei gruppi sanguigni del sistema ABO
   Gruppo sanguigno ABO	globuli rossi				Siero sanguigno
   	presenza di antigeni	reazione con anticorpi			presenza di anticorpi	reazione con antigeni eritrocitari
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		Antigene A	Antigene B
   Оαβ (I)	NO	-	-	-	anti-A e anti-B	+	+
   β(II)	UN	+	-	+	anti-B	-	+
   Bα(III)	IN	-	+	+	anti-A	+	-
   Avo (IV)	A e B	+	+	+	NO	-	-

   Per evitare incompatibilità tra il sangue del donatore e quello del ricevente in termini di globuli rossi, è necessario tenere conto del loro gruppo e dell'affiliazione Rh. Viene data preferenza alle trasfusioni di sangue dello stesso gruppo compatibile con il fattore Rh. In casi di emergenza, è possibile trasfondere globuli rossi O (I) a un ricevente di qualsiasi gruppo sanguigno.

   La causa più comune di complicanze post-trasfusionali è la mancata trasfusione sangue compatibile, il cui risultato è lo sviluppo di una reazione di anticorpi IgM (incompatibilità ABO) o IgG (incompatibilità del fattore Rh) con antigeni incorporati nella membrana cellulare dei globuli rossi del ricevente, che si legano al complemento e successiva emolisi.

   Nel quadro clinico Ci sono due periodi di complicanze post-trasfusionali: shock da trasfusione di sangue e insufficienza renale acuta (ARF). Lo shock trasfusionale si sviluppa nei prossimi minuti o ore. La reazione inizia con la comparsa di dolore nella parte bassa della schiena, nello sterno e lungo le vene. Compaiono irrequietezza, brividi, mancanza di respiro e iperemia della pelle. Nei casi più gravi si sviluppa lo shock. Un segno obbligatorio di trasfusione di sangue incompatibile è l'emolisi acuta. La natura dell'emolisi è determinata dal tipo di anticorpi: in presenza di agglutinine si verifica prevalentemente emolisi intracellulare, le emolisine causano emolisi intravascolare. In caso di incompatibilità di gruppo, l'emolisi intravascolare è determinata dalla presenza di un titolo elevato di anticorpi anti-A o anti-B immuni o autoimmuni del donatore, il cui sangue viene trasfuso nel ricevente. I primi segni di emolisi vengono rilevati immediatamente dopo la trasfusione di sangue incompatibile. La gravità dei sintomi clinici ed ematologici dipende dalla dose di sangue trasfuso.

   Emopoiesi del midollo osseo caratterizzata da grave iperplasia con predominante attivazione dell'eritropoiesi. Per acuto insufficienza renale Nel midollo osseo, la soppressione dell'eritropoiesi viene rilevata secondo il tipo iporigenerativo.

   Sangue . L'anemia, che si verifica a seguito di una maggiore degradazione dei globuli rossi, ha una natura iperrigenerativa, che può essere giudicata dall'aumento dei reticolociti nel sangue, dalla presenza di policromatofilia e dagli eritrocariociti. Altri segni ematologici dell'emolisi (cambiamenti nella resistenza osmotica dei globuli rossi, nel loro volume, diametro, indice di colore) sono variabili e atipici. Anche i cambiamenti nella leucopoiesi sono incoerenti; la leucocitosi è più spesso osservata con uno spostamento della formula dei leucociti verso sinistra, verso il basso fino ai mielociti.

   La concentrazione di bilirubina non coniugata nel siero del sangue aumenta. Solo nelle prime ore dopo la trasfusione di sangue incompatibile è possibile rilevare l'emoglobinemia, poiché l'emoglobina libera viene rapidamente assorbita dalle cellule RES ed escreta dai reni (emoglobinuria). La quantità di urina diminuisce, diventa di colore marrone, per la presenza di emoglobina libera (emoglobinuria) ed emosiderina (emosiderinuria).

   Anemia - sintomo persistente OPN. È caratterizzato come macrocitico, normocromico, iporigenerativo. L'anemia viene rilevata fin dai primi giorni di una complicanza trasfusionale e non si ferma fino a quando la funzione renale non viene normalizzata.

2. Malattia emolitica del neonato (eritroblastosi fetale)

   L'anemia emolitica dei neonati è spesso associata all'incompatibilità Rh (Rh) dei genitori: una donna Rh negativa durante la gravidanza con un feto Rh positivo, che ha ereditato il fattore Rh positivo dal padre, sviluppa anticorpi anti-Rh. Gli anticorpi che si formano nel corpo della madre penetrano nel sangue fetale, si depositano sulla superficie delle cellule e provocano la loro agglutinazione, seguita dall'emolisi dei globuli rossi nel corpo del feto. Di conseguenza, il neonato sviluppa anemia emolitica con eritroblastosi e ittero nelle prime ore di vita. Lo sviluppo dell'eritroblastosi fetale è spiegato da una reazione attiva del midollo osseo alla disgregazione dei globuli rossi nel feto.

   Gli anticorpi anti-Rh nel sangue di una donna Rh negativa possono persistere per molti anni. La differenziazione del fattore Rh nei globuli rossi fetali inizia a 3-4 mesi. vita intrauterina e la formazione di anticorpi Rh nel corpo della madre a partire da 4-5 mesi. gravidanza. Pertanto, con l'interruzione anticipata della gravidanza, la donna non viene immunizzata. Il titolo di anticorpi anti-Rh nel corpo della madre si accumula principalmente alla fine della gravidanza e durante il parto gli anticorpi si depositano sui globuli rossi del feto, provocandone l'emolisi. Il titolo anticorpale aumenta ad ogni gravidanza successiva, quindi la probabilità di un conflitto Rh aumenta ad ogni gravidanza.

   La malattia emolitica del neonato può dipendere anche dall'incompatibilità tra il sangue della madre e quello del feto secondo il sistema dei gruppi ABO, quando le agglutinine materne anti-A o anti-B passano attraverso la placenta nel sangue fetale. Di solito durante la prima gravidanza si osserva un'incompatibilità di gruppo secondo il sistema ABO del sangue della madre e del feto. Nella malattia emolitica si verifica l'emolisi intracellulare.

   Parametri clinici e di laboratorio . I neonati presentano grave ittero, ingrossamento della milza e del fegato, emorragie cutanee, anemia con un numero significativo di eritroblasti, che raggiungono 100-150 mila in 1 μl e elevata reticolocitosi. Leucocitosi neutrofila con spostamento ai mielociti, iperbilirubinemia non coniugata, contenuto aumentato stercobilina nelle feci e urobilina nelle urine.

L'anemia emolitica autoimmune si verifica principalmente dopo i 40 anni e nei bambini sotto i 10 anni a causa della sensibilizzazione del corpo e della comparsa nel sangue di anticorpi che hanno la capacità di distruggere gli elementi cellulari del sangue nel RES o letto vascolare. Nella patogenesi dell'emolisi gioca un ruolo un complesso di fattori: la classe, sottoclasse e titolo degli anticorpi antieritrociti, la temperatura ottimale della loro azione, le caratteristiche antigeniche della membrana eritrocitaria e l'orientamento delle immunoglobuline verso determinati antigeni, il complemento sistema e l'attività delle cellule del sistema dei fagociti mononucleari. L'anemia emolitica autoimmune viene diagnosticata dalla presenza di autoanticorpi fissati sugli eritrociti mediante il test di Coombs, in cui gli anticorpi antiglobulina interagiscono con le immunoglobuline eritrocitarie (reazione diretta di Coombs) e provocano l'agglutinazione degli eritrociti. È possibile rilevare gli anticorpi circolanti nel siero del sangue utilizzando un test di Coombs indiretto, mescolando il siero con i globuli rossi del donatore. Di norma, la gravità della reazione diretta di Coombs è strettamente correlata alla quantità di IgG fissate sugli eritrociti. Un test di Coombs negativo non esclude l'AIHA. Può verificarsi con emolisi intensa, terapia ormonale massiccia e bassi titoli anticorpali.

1. Anemia emolitica autoimmune causata da agglutinine termiche incomplete

   Questa è la forma più comune di anemia autoimmune. La malattia può essere idiopatica, cioè senza motivo ovvio, e sintomatico. L'AIHA sintomatica o secondaria si sviluppa sullo sfondo di malattie linfoproliferative e altre tumore maligno, malattie tessuto connettivo, infezioni, malattie autoimmuni (tiroiditi, colite ulcerosa, diabete Tipo I, sarcoidosi, ecc.). Durante il trattamento con grandi dosi di penicillina o cefalosporine possono comparire agglutinine calde, dirette contro il complesso dell'antibiotico con gli antigeni della membrana eritrocitaria. L'annullamento dell'antibiotico porta alla cessazione dell'emolisi dei globuli rossi.

   Le agglutinine termiche incomplete appartengono alla classe IgG, IgA. Nella maggior parte dei casi, gli anticorpi sono diretti contro gli antigeni del sistema Rh. Il decorso della malattia può essere acuto, cronico e subacuto. Tipicamente, l'emolisi si sviluppa gradualmente, raramente in modo acuto. L'esordio acuto è più tipico per infanzia e sempre in associazione con processo infettivo. La distruzione dei globuli rossi avviene nella milza (emolisi intracellulare). Pertanto, in clinica sono presenti segni caratteristici di anemia (pallore, palpitazioni, vertigini) ed emolisi intracellulare (ittero intensità variabile, splenomegalia).

   Nel midollo osseo si nota l'iperplasia del germe eritroide, si trovano cellule con una struttura megaloblastoide della cromatina nucleare. L'anemia è di natura normo- o ipercromica ed è solitamente accompagnata da reticolocitosi moderata, meno spesso elevata. La diminuzione della concentrazione di emoglobina dipende dal grado di crisi emolitica e raggiunge i 50 g/l. Gli strisci di sangue mostrano anisocitosi, policromatofilia; possono essere presenti microciti, microsferociti, macrociti ed eritrocariociti. Quando si contano automaticamente le cellule, si nota un alto tasso di anisocitosi (RDW) e un contenuto medio di emoglobina negli eritrociti (MCH) (Fig. 49).

   Il numero di leucociti dipende dall'attività del midollo osseo e dalla malattia di base che è alla base dell'emolisi: può essere normale, in forma acuta - leucocitosi con spostamento a sinistra, a volte leucopenia.

   Decisivo segno diagnostico Questo tipo di AIHA è un test di Coombs diretto positivo. Secondo alcuni ricercatori non esiste alcun parallelismo tra la gravità del test diretto di Coombs e l'intensità dell'emolisi. Un test di Coombs negativo non esclude la diagnosi di AIHA. La sua risoluzione minima è di 100-500 molecole di IgG per globulo rosso; a una concentrazione anticorpale inferiore la reazione sarà negativa. Inoltre, un lavaggio insufficiente degli eritrociti durante la reazione porta al fatto che sulla superficie degli eritrociti rimangono immunoglobuline sieriche non lavate, che neutralizzano il siero antiglobulina. Un test negativo può essere una conseguenza della perdita di anticorpi a bassa affinità dalla superficie dell'eritrocito durante il processo di lavaggio.

   L'unità di test dell'emoagglutinazione, sviluppata nel 1976, ha notevolmente aumentato la sensibilità della reazione di Coombs, ma a causa della sua complessità non è ampiamente utilizzata. pratica clinica. Utilizzo dosaggio immunoenzimatico consente di valutare quantitativamente il contenuto di immunoglobuline sulla superficie di un globulo rosso, nonché di determinarne la classe e il tipo. L'importanza di questi studi è dovuta al fatto che diverse classi e tipi di immunoglobuline hanno diverse attività fisiologiche in vivo. È stato dimostrato un aumento della gravità dell'emolisi con la partecipazione simultanea di diverse classi di immunoglobuline al processo. Inoltre, la sottoclasse delle immunoglobuline determina in gran parte la gravità dell'emolisi e il sito di distruzione predominante dei globuli rossi.

   Attualmente viene utilizzato un test su gel (Diamed, Svizzera), simile al test di Coombs, ma più sensibile. Il test non richiede il lavaggio degli eritrociti, con il quale si perde parte delle IG, poiché il gel separa eritrociti e plasma.

2. Anemia emolitica autoimmune causata da agglutinine fredde complete (malattia da emoagglutinine fredde)

   Sono state descritte forme idiopatiche, ma nella maggior parte dei casi il processo è secondario. In giovane età, la malattia da emoagglutinina fredda (CHAD) di solito complica il decorso dell'infezione acuta da micoplasma e si risolve con la risoluzione di quest'ultima. Nei pazienti anziani, l'emolisi a freddo accompagna malattie linfoproliferative croniche che si manifestano con la secrezione della paraproteina IgM, che svolge un ruolo di primo piano nel processo emolitico. Molto spesso, la CHAB accompagna la macroglobulinemia di Waldenström e leucemia linfatica cronica con la secrezione di IgM, nonché malattie sistemiche tessuto connettivo. Questo tipo di anemia è caratterizzata principalmente da emolisi intracellulare.

   La macroglobulina, che ha le proprietà delle agglutinine fredde, a causa del suo alto peso molecolare, provoca la sindrome da iperviscosa. La malattia si manifesta con la sindrome di Raynaud, lo sviluppo di acrocianosi, tromboflebite, trombosi, cambiamenti trofici, fino all'acrogangrene. Le IgM funzionano a basse temperature; la temperatura ottimale per l'azione della macroglobulina è +4 °C. Pertanto, l'intero complesso dei sintomi della malattia si verifica al freddo, con ipotermia delle parti esposte del corpo. Quando ci si sposta in una stanza calda, l'emolisi si interrompe.

   Nel sangue Si notano anemia normocromica (Hb > 75 g/l), reticolocitosi e agglutinazione eritrocitaria. L'agglutinazione spesso provoca un aumento del volume medio dei globuli rossi e valori di emoglobina falsamente bassi quando testati su analizzatori ematologici. Il numero di leucociti e piastrine rientra nei valori normali, VES accelerata. Nel siero del sangue si osserva un leggero aumento della bilirubina non coniugata.

   La presenza di agglutinine fredde rende difficile determinare il numero di globuli rossi, appartenenza al gruppo eritrociti e VES. Pertanto, la determinazione viene effettuata sia con riscaldato soluzione salina, oppure in un termostato alla temperatura di 37 °C (il sangue viene prelevato in una provetta precedentemente immersa in acqua calda). Nel siero del sangue di tali pazienti viene rilevato un aumento diagnosticamente significativo del titolo degli anticorpi freddi e sulla superficie degli eritrociti - IgM. Quando si utilizza il siero antiglobulina polivalente, il test diretto di Coombs è positivo in alcuni casi. Le agglutinine fredde complete hanno specificità per il sistema antigene Ii (PP) sulla superficie degli eritrociti.

3. Anemia emolitica autoimmune causata da emolisine calde

   Questa variante dell'AIHA è molto meno comune. Nella patogenesi di questa forma di anemia il ruolo principale è svolto dalle emolisine calde, la cui azione ottimale si manifesta a 37 °C. La malattia ha decorso cronico ed è caratterizzato da segni di emolisi intravascolare. Il criterio diagnostico dominante è l'emoglobinuria e l'emosideronuria, che solitamente colorano le urine di nero (marrone). L'intensità del colore dipende dal grado di emolisi. Con emolisi grave, è presente una leggera splenomegalia e lieve aumento bilirubina non coniugata.

   Nel midollo osseo si nota eritropoiesi attiva. IN sangue periferico - anemia di tipo normo o ipocromico, a seguito della graduale perdita di ferro da parte dell'organismo, reticolocitosi. Il numero dei leucociti può essere aumentato, spesso con il passaggio ai mielociti. A volte si sviluppa trombocitosi, complicata dalla trombosi delle vene periferiche. Potrebbe esserci un test di Coombs positivo.

4. Parossistico emoglobinuria fredda con emolisina bifasica (anemia di Donath-Landsteiner)

   Nella patogenesi della malattia giocano un ruolo l'ipotermia del corpo e un'infezione virale, in particolare l'influenza, il morbillo e la parotite; la sifilide non può essere completamente esclusa. Le emolisine bifasiche appartengono alla classe IgO. La fissazione dell'emolisi sugli eritrociti avviene ad una temperatura di 0-15 °C (prima fase) e l'emolisi intravascolare, che avviene con la partecipazione del complemento, ad una temperatura di 37 °C (seconda fase). L'effetto emolitico si verifica quando una persona si sposta in una stanza calda.

   La malattia si manifesta con attacchi di brividi, febbre, dolori addominali, vomito, nausea, disturbi vasomotori e comparsa di urine nere diverse ore dopo l'ipotermia. Possono comparire ittero della sclera e splenomegalia.

   Nel midollo osseo si nota l'iperplasia del germoglio rosso. Nel sangue periferico, il contenuto di emoglobina al di fuori di una crisi è normale. Durante la crisi si sviluppano anemia, reticolocitosi, leucopenia e, meno comunemente, trombocitopenia. Nel siero del sangue si osserva un aumento del livello di emoglobina plasmatica libera e una diminuzione della concentrazione di aptoglobina. Vengono registrati un test Hem positivo (lisi dei globuli rossi del test con siero del donatore contenente proteine ​​del sistema del complemento) e un test diretto del saccarosio. Nelle urine: emoglobinuria, emosiderinuria.

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Fonte: V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya, V.T. Morozova, M.E. Pochtar. Diagnosi di laboratorio dell'anemia: un manuale per i medici. - Tver: "Medicina provinciale", 2001

sono presenti agenti patogeni della malaria, barto-

infezioni nellese e clostridi. In alcuni pazienti, l’emolisi è stata causata anche da altri microrganismi, tra cui molti batteri Gram-positivi e Gram-negativi e persino agenti patogeni della tubercolosi. Disturbi emolitici può essere causato da virus e micoplasmi, ma, a quanto pare, indirettamente attraverso meccanismi immunologici.

Anemia emolitica immune

Anemia emolitica immunitaria causata da anticorpi caldi

Gli anticorpi caldi che causano l'anemia emolitica possono verificarsi principalmente (in modo idiopatico) o come fenomeno secondario varie malattie(Tabella 24). Questa anemia è più comune nelle donne e la frequenza delle forme secondarie aumenta con l'età. L'anemia emolitica autoimmune sembra verificarsi in presenza di una predisposizione genetica e di un disturbo della regolazione immunologica. Quando si cercano le cause dell'anemia emolitica autoimmune negli anziani, si dovrebbe prima pensare alla forigia secondaria o all'eziologia farmacologica.

Tabella 24. Anemia emolitica immune

Associato agli anticorpi del calore

a) anemia emolitica autoimmune idiopatica

b) secondario quando:

lupus eritematoso sistemico e altre collagenosi leucemia linfocitica cronica e altre malattie linforeticolari maligne, compreso il mieloma multiplo altri tumori e neoplasie maligne

infezioni virali sindromi da immunodeficienza

Associato agli anticorpi del raffreddore

a) “malattia da agglutinine fredde” primaria – idiopatica

b) secondario quando:

infezioni, in particolare polmonite da micoplasma, leucemia linfocitica cronica, linfomi

c) emoglobinuria parossistica fredda

idiopatico secondario a sifilide e infezioni virali

Anemia emolitica immunitaria indotta da farmaci

a) tipo penicillina

b) tipo stibofen (tipo "spettatore innocente")

c) tipo condizionato da a-metildopa

d) tipo streptomicina

L'anemia emolitica autoimmune dovuta agli anticorpi caldi è causata da per vari motivi e procede diversamente. Le forme di anemia secondarie a neoplasie maligne di solito si sviluppano gradualmente e il loro decorso corrisponde a quello della malattia di base. Le forme primarie di anemia sono molto variabili nelle loro manifestazioni: da lievi, quasi asintomatiche a fulminanti e terminanti fatale. I sintomi sono solitamente quelli dell’anemia e comprendono debolezza e vertigini. A

I segni tipici comprendono l'epatomegalia, la linfoadenopatia e soprattutto la splenomegalia, ma solitamente non si osserva ittero.

SÌ.

La diagnosi di anemia emolitica autoimmune si basa principalmente sui dati di laboratorio. Tipicamente si riscontra anemia normocromica normocitica, ma a volte è macrocitica, a seconda del grado di reticolocitosi. La conta dei reticolociti è solitamente elevata, ma associata disturbi - anemia malattie croniche che accompagnano, stato di deficit o la mieloftosi può ridurre significativamente la gravità della reticolocitosi.

In circa il 25% dei casi si osserva reticolocitopenia, apparentemente dovuta alla presenza di anticorpi contro i reticolociti. Gli strisci di sangue periferico mostrano classicamente microsferocitosi, poichilocitosi, policromatofilia, anisocitosi e macrociti policromatofili. Sono comuni i globuli rossi nucleati. La conta dei globuli bianchi può essere bassa, normale o aumentata (con sviluppo acuto anemia); La conta piastrinica è solitamente entro i limiti normali. La presenza simultanea di anemia emolitica autoimmune e trombocitopenia autoimmune è caratteristica della sindrome di Evans, che può

può accompagnare il linfoma.

I livelli di bilirubina sierica sono solitamente leggermente elevati e l'emolisi è solitamente extravascolare.

Test di Coombs. Risultati positivi Il test diretto dell'antiglobulina indica la presenza di anticorpi sulla superficie dei globuli rossi, tipica di quasi tutti i pazienti con anemia emolitica autoimmune.

Questo test può essere modificato per fornire informazioni sulla classe e sottoclasse delle immunoglobuline, nonché sulla presenza di componenti del complemento. Un test antiglobulina indiretto può essere utilizzato per rilevare gli anticorpi nel siero. Teoricamente, l'unico inconveniente del test di Coombs è la sua sensibilità relativamente bassa. I reagenti commerciali comunemente utilizzati nei laboratori delle banche del sangue danno reazioni positive se sono presenti 100-500 molecole di anticorpi sulla superficie di ciascun globulo rosso. Va ricordato che poiché 10 molecole di anticorpi anti-fattore Rh sono sufficienti per ridurre l'emivita dei globuli rossi a 3 giorni, nei pazienti con anemia negativa può verificarsi una grave anemia emolitica.

test della tiglobulina, tuttavia, questa situazione è rara. Attualmente in uso

o polibrene in una sospensione di globuli rossi per ridurre la distanza tra loro.In particolare, l'utilizzo del polibrene negli analizzatori automatici con sistemi a flusso ha aumentato notevolmente la sensibilità del metodo. Metodi molto più sensibili e ampiamente utilizzati prevedono il trattamento proteolitico degli eritrociti.

i miei enzimi.

Nell'anemia emolitica autoimmune causata da anticorpi caldi, nel 30-40% dei pazienti si trovano solo anticorpi IgG sui globuli rossi, nel 40-50% - IgG e complemento e nel 10% - solo complemento (di solito in pazienti con lupus sistemico eritematoso). Molti anticorpi sono diretti contro i determinanti antigenici Rh, rendendo difficile determinare il gruppo sanguigno e la compatibilità. Gli anticorpi IgG sono generalmente policlonali

contanti.

La terapia per l'anemia emolitica autoimmune causata da anticorpi caldi deve includere

trattamento della malattia di base. Se la malattia di base è un linfoma e soprattutto la leucemia linfocitica cronica o un tumore, il suo trattamento in molti casi porta alla remissione dell'anemia emolitica. In situazioni di emergenza sviluppo fulmineo l'emolisi può richiedere una trasfusione di sangue. Allo stesso tempo, però, dobbiamo ricordare i problemi legati alla determinazione dell’appartenenza di gruppo e della compatibilità di sangue. In questi casi, per la trasfusione vengono utilizzati i globuli rossi “più compatibili”. La trasfusione di sangue insufficientemente compatibile deve essere effettuata lentamente, monitorando costantemente le condizioni del paziente. Contemporaneamente devono essere somministrati corticosteroidi adrenergici.

Questi ormoni sono i farmaci di scelta all’inizio del trattamento. Tipicamente, il prednisolone viene iniziato con una dose di 40 mg/m2 di superficie corporea al giorno, ma possono essere necessarie dosi più elevate. Il miglioramento dei parametri ematologici di solito si verifica nel 3-7° giorno e nelle settimane successive il livello ematologico

può essere gradualmente ridotto. Di norma, la dose deve essere dimezzata nell’arco di 4-6 settimane e poi il prednisone deve essere sospeso lentamente.

Zolon nei prossimi 3-4 mesi. A-

Nel 15-20% circa dei pazienti i corticosteroidi non hanno effetto, per questo motivo è necessario ricorrere alla splenectomia o alla prescrizione di farmaci citotossici. In circa un quarto dei casi il corticosteroide può essere completamente sospeso, ma nei restanti casi è necessario utilizzare dosi di mantenimento di steroidi, nonostante il rischio di complicanze associate negli anziani.

La splenectomia è indicata nei casi in cui l'anemia non risponde al trattamento con steroidi, se è necessario l'uso a lungo termine dosi elevate steroidi, così come quando gravi complicazioni terapia steroidea. L'efficacia della splenectomia aumenta quando si selezionano per l'intervento chirurgico quei pazienti nella cui milza gli eritrociti marcati con 51Cr sono trattenuti in modo intensivo. La questione dell'opportunità della splenectomia in un dato paziente anziano dovrebbe sempre essere decisa tenendo conto di tutte le malattie di cui è affetto. Prima dell'opera

Inoltre, al paziente deve essere somministrato un vaccino pneumococcico per ridurre il rischio di sepsi pneumococcica postoperatoria.

I farmaci citotossici sono prescritti agli anziani solo nei casi in cui non vi è alcun effetto dal trattamento con corticosteroidi o splenectomia, nonché nei casi di recidiva di anemia emolitica dopo splenectomia o in presenza di controindicazioni a questa operazione. I farmaci più comunemente usati sono la ciclofosfamide e l'azatioprina (entrambi i farmaci in combinazione con il prednisone).

Anemia emolitica immunitaria causata da anticorpi del raffreddore

Gli autoanticorpi che reagiscono con i globuli rossi a temperature inferiori a 32°C sono chiamati anticorpi del freddo. Causano lo sviluppo di due sindromi cliniche: la sindrome delle “agglutinine fredde” e l'emoglobinuria parossistica fredda (Tabella 24). Quest'ultima condizione è molto rara, di solito con la sifilide.

Freddo	agglutinine, come		relazionare
Classe IgM. Questi			anticorpi
essere sia policlonale che monoclonale (Tabella 25),
e quasi tutti legano il complemento. Dolore-
La maggior parte degli anticorpi sono specifici per uno dei globuli eritro-
antigeni citici Ii. Gli antigeni II sono presenti anche su altri
cellule, quindi	le agglutinine fredde anti-II possono

Tabella 25.		Malattie che portano al raffreddore
agglutinine commerciali
Agglutinine fredde policlonali			Agglutinine fredde monoclonali
			Malattia cronica da agglutinazione a freddo
Polmonite causata da micoplasmi
			Macroglobulinemia di Waldenström
Linfoadenopatia angioimmunoblastica
Collagenosi e malattie da immunocomplessi			Leucemia linfocitica cronica
Endocardite batterica subacuta			Sarcoma di Kaposi
Altre infezioni			Mieloma multiplo
			Polmonite da micoplasma (rara)
Variante policlonale della malattia “agglutinazione a freddo”
nuovo" più spesso	causata da un'infezione da Mycoplasma pneumoniae
e viene osservato		soprattutto tra i giovani	malati, ma può verificarsi anche negli anziani. Altre malattie in cui vengono prodotte agglutinine fredde policlonali sono rare. Tuttavia, l'anemia emolitica causata dalle agglutinine fredde monoclonali si osserva soprattutto negli anziani e la sua frequenza raggiunge il massimo nella fascia di età 60-80 anni Agglutinine fredde, correlate associati a neoplasie linforeticolari maligne, si manifestano anch'essi quasi esclusivamente nei soggetti anziani Le manifestazioni cliniche sono dovute all'agglutinazione cellulare intravascolare o all'emolisi. Mentre il sangue passa attraverso i capillari della pelle e del tessuto sottocutaneo, la sua temperatura può scendere fino a 28°C o anche meno. Se gli anticorpi del freddo sono attivi a questa temperatura, agglutinano le cellule e fissano il complemento. L'agglutinazione porta al blocco dei vasi sanguigni e l'attivazione del complemento può causare Emolisi intravascolare e sequestro di cellule nel fegato L'acrocianosi o un pronunciato cambiamento nel colore della pelle - dal pallido al bluastro - è causato dall'agglutinazione intracapillare dei globuli rossi in quelle parti del corpo che vengono raffreddate. o dolore e sono più spesso osservati nelle parti distali del co- L'anemia emolitica cronica nella malattia idiopatica da agglutinine fredde è solitamente moderata ed è caratterizzata da emolisi extravascolare. La concentrazione di emoglobina viene solitamente mantenuta al di sopra di 70 g/L. In molti casi, le condizioni dei pazienti peggiorano tempo freddo. Il sistema inattivatore C3b può essere funzionalmente insufficiente in condizioni di stress da freddo, titoli anticorpali elevati o elevata termoreattività. Lo sviluppo di emolisi intravascolare acuta causata dal raffreddamento può essere accompagnato da emoglobinuria, brividi e persino insufficienza renale acuta. Il test del dito Ehrlich può essere utilizzato per rilevare l'emolisi durante il raffreddamento. Il dito viene stretto con un polsino di gomma in modo da bloccare il deflusso venoso, e immerso in acqua fredda (20°C) per 15 minuti. Per il controllo si immerge un altro dito in acqua avente una temperatura di 37°C. Dopo aver centrifugato un campione di sangue del dito che era in acqua fredda, rivelando si verifica l'emolisi; sangue prelevato da un dito che era dentro acqua calda, non emolizza. Il paziente di solito presenta acrocianosi, pallore e talvolta lieve ittero. Occasionalmente, la milza è difficile da palpare e anche il fegato può essere leggermente ingrossato. Gli esami del sangue rivelano segni di anemia, lieve reticolocitosi e talvolta lieve iperbilirubinemia, nonché manifestazioni specifiche di emolisi intravascolare. Le cellule del sangue possono agglutinarsi a temperatura ambiente e il primo indizio per una possibile diagnosi deriva dalle difficoltà nel contare il numero dei globuli rossi o nella preparazione di uno striscio di sangue periferico. La diagnosi è confermata dal rilevamento di titoli elevati di agglutinine fredde. Il test dell'antiglobulina è positivo, ma specifico solo per i componenti del complemento, mentre la reazione con il siero antigammaglobulina è negativa. Con una grave emolisi, i livelli di complemento sono ridotti. Trattamento questo stato consiste principalmente nel dare consigli al paziente su come mantenere la temperatura corporea al di sopra di quella alla quale gli anticorpi manifestano la loro attività. Di solito non sono necessarie trasfusioni di sangue; possono addirittura essere pericolose a causa del possibile aumento dell'emolisi. Se è ancora necessaria una trasfusione di sangue, il test di compatibilità deve essere eseguito a 37°C e il sangue del donatore non deve essere utilizzato prima della trasfusione. bypassato riscaldamento . L'efficacia dei corticosteroidi e della splenectomia non è stata dimostrata. Esperienza applicativa farmaci citotossici limitato; La clorbutina a basse dosi (2-4 mg al giorno) può essere utile. Attualmente, il miglior trattamento è evitare di raffreddare il corpo. Anemia emolitica immunitaria indotta da farmaci Il numero di casi segnalati di anemia emolitica immunitaria indotta da farmaci è piccolo. Nel frattempo, la maggior parte degli esperti ritiene che questa malattia si manifesti molto più spesso di quanto venga diagnosticata. In particolare, in un paziente anziano affetto da una o dall'altra malattia cronica, soliti segnali l'emolisi può passare inosservata e la diagnosi non verrà fatta. Inoltre, va notato che chiarire il tipo di emolisi indotta dai farmaci consente di comprendere meglio i meccanismi di sviluppo del processo autoimmune nel suo complesso. I tipi di emolisi indotti dai farmaci sono elencati nella Tabella. 26. Nell'emolisi tipo penicillina, il farmaco agisce come un aptene e si lega saldamente alla membrana dei globuli rossi. Gli anticorpi prodotti reagiscono con il farmaco stesso e non con alcun componente della membrana dei globuli rossi. La reazione di questo tipo di incontro è è raro e si verifica solo se utilizzato in modo relativo solitamente della classe IgG, sono caldi e non fissano il complemento, sebbene esistano segnalazioni aneddotiche di attivazione del complemento. Questa reazione è stata osservata anche durante la terapia con cefalosporine, ma meno frequentemente che con comprensione della penicillina. L'emolisi indotta dalla penicillina di solito avviene a livello extravascolare e la maggior parte dei globuli rossi viene distrutta nella milza. Il test diretto dell'antiglobulina è fortemente positivo e gli anticorpi eluiti reagiscono con i derivati ​​della penicillina e non con i componenti della membrana eritrocitaria. Trattamento consiste nella sospensione della penicillina, dopo la quale di solito si verifica l'emolisi si ferma nel giro di pochi giorni o settimane. A volte succede necessità nella trasfusione di sangue o somministrazione di corticosteroidi. Emolisi tipo Stibofene, quando i globuli rossi giocano il ruolo dello “spettatore innocente” può essere indotto da un grande numero vari farmaci(Tabella 27). In questo caso, anti- i corpi sono sviluppati contro sostanza medicinale e reagire- ruta con un complesso di sostanze medicinali e solubili macromolecole, grande aggregato antigene-anticorpo. Un tale complesso si sistema cellulare superfici. Qui l'eritrocita è uno “spettatore innocente”, poiché i suoi componenti non formano anticorpi e lui stesso non si forma non interagisce con il farmaco erboristico. Gli anticorpi contro un farmaco sono classificati come Classe IgG o IgM o entrambe le classi e, di regola, sono capaci di legarsi dare complemento. Pertanto, sviluppando anemia emolitica myia è solitamente intravascolare. Tabella 26. Tipologie di farmaci emolitico immunitario anemia dello sci Medicina prototipo Il ruolo della medicina Attaccamento degli anticorpi ai globuli rossi Antiglobuli- Luogo di distruzione nuova prova Aptene associato a Si unisce al farmaco Penicillina sostanza venosa associata Fuori dalle navi eritrociti mu con gabbia stibofen Antigene come parte del com- Complesso immunitario Complemento All'interno dei vasi antigene plexa - anti- a-metildopa Sopprime il soppressore Recettori Rh sui globuli rossi Fuori dalle navi Aptene associato a Si unisce al farmaco Streptomicina sostanza venosa associata All'interno dei vasi eritrociti mu con gabbia Cefalosporine Proteine ​​del siero di latte ab- vengono assorbiti dall'eritro- (“pseudoemo- Assente Nessuna emolisi citazione; non immunologico La dose di un farmaco che provoca l’immunizzazione l'anemia molitica di questo tipo è generalmente lieve e diversa sviluppo di emolisi presenza richiesta droga nell’organizzazione mah. L'anemia emolitica può essere molto grave e Poiché l'emolisi è di natura intravascolare, è accompagnata da Si verificano emoglobinemia ed emoglobinuria. Spesso si verifica a causa di insufficienza renale. Leucopenia e trombocitopenia, così come diffusa intravascolare Lisa. Test diretto dell'antiglobulina positivo, comunque la sua produzione dovrebbe utilizzare reagenti contenenti complemento. La reazione può rimanere positiva per due mesi dopo la sospensione del farmaco. Il trattamento consiste nella sospensione del farmaco. L'uso di steroidi è inutile poiché l'emolisi è di natura intravascolare. Può essere necessaria una trasfusione di sangue, ma i globuli rossi iniettati vengono distrutti con la stessa rapidità delle cellule del paziente. L'insufficienza renale rappresenta una vera minaccia per la vita del paziente e richiede un trattamento intensivo. Tabella 27. Farmaci che possono causare anemia immunoemolitica del tipo stibofene o del tipo “assistente innocente” stibofen Chinino Acido para-aminosalicilico Fenacetina Sulfamidici Urosulfan Tiazidici Aminazina Isoniazide (GINK) Insetticidi Analgin Angistina Antazolina Amidopirina Ibuprofene Triamterene L'anemia emolitica causata dall'assunzione di a-metildopa è il tipo più comune di anemia immunoemolitica indotta da farmaci. Il test diretto dell'antiglobulina è positivo nel 15% dei pazienti che assumono questo farmaco, ma l'anemia emolitica si verifica in meno dell'1% dei pazienti. Si sa che l'a-metildopa sopprime raramente porta alla compromissione delle cellule T. In alcuni individui, si ritiene che questa riduzione dell’attività del soppressore T determini una produzione non regolata di autoanticorpi da parte di un sottogruppo di cellule B. Il gruppo a più alto rischio è probabilmente ma le persone che hanno HLA-B7. In quei pazienti che assumono a-metildopa nei quali il test dell'antiglobulina dà un risultato positivo, il contenuto generale Cellule T. Un risultato positivo del test dell’antiglobulina probabilmente non è dovuto ad alcuna reazione tra il farmaco e la membrana dei globuli rossi. Alcuni degli anticorpi formati sono diretti contro gli antigeni Rh dell'eritrocita. Inoltre, nei pazienti che assumono a-metildopa - fattore antinucleare, fattore reumatoide e anticorpi contro le cellule della mucosa gastrica sono stati riscontrati altri autoanticorpi. Questo farmaco deve essere usato con cautela nelle persone anziane, che spesso sviluppano fenomeni autoimmuni simili Gli anticorpi prodotti sono IgG, caldi, e sembrano identici agli anticorpi caldi descritti nell'anemia emolitica autoimmune. In effetti, molti ricercatori suggeriscono che questo medicinale potrebbe essere un prototipo elevato numero altre sostanze che causano fenomeni autoimmuni a seguito di danni sistema immunitario, ma non sono direttamente coinvolti nella risposta immunitaria. Ora è installato che questo tipo di anemia emolitica è causata anche da altri farmaci, ovvero dall'acido mefenamico e dalla levodopa. Le manifestazioni cliniche dell'anemia emolitica si verificano solitamente da 18 settimane a 4 anni dopo l'inizio del trattamento con metildopa. La malattia è solitamente lieve o moderata ed è simile nel decorso all'anemia emolitica autoimmune causata da anticorpi caldi. La maggior parte dei pazienti non necessita di alcuna terapia oltre alla sospensione del farmaco. Tuttavia insufficienza cardiopolmonare In alcuni casi, rappresenta una vera minaccia per la vita dei pazienti e può richiedere trasfusioni di sangue. Casi di anemia immunoemolitica e insufficienza renale sono stati segnalati in pazienti trattati con streptomicina. Si presume che in questi casi il farmaco agisca come un aptene, legandosi alla membrana dei globuli rossi. L'emolisi è causata da anticorpi che fissano il complemento della classe IgG, specifici per streptomicina. L'emolisi intravascolare si verifica a seguito della fissazione del complemento. Di conseguenza quadro clinico molto simile a quello osservato nell'anemia emolitica di tipo stibofen (tipo di “spettatore innocente”); analogo è anche il trattamento, consistente nell’abolizione della pre- paratha Positivo antiglobulina essere il risultato di un assorbimento non specifico e non immune del siero proteine ​​del colletto sui globuli rossi. Questo fenomeno è spesso osservato cefalotina e non conduce emolisi (“pseudoemolisi”). Questo tipo di reazione è apparentemente possibile. droghe. Tranne Inoltre, si osserva nell'anemia megaloblastica grave. Anemie emolitiche traumatiche (sindromi da frammentazione eritrocitaria) Globuli rossi esposti ad intenso impatto fisico nel flusso sanguigno, possono frammentarsi prematuramente 1967]. In questi casi, l'emolisi è intravascolare e il suo segno è la comparsa di schizociti. Gli schizociti sono frammenti di globuli rossi formatisi a seguito della rottura della membrana. Vengono rapidamente eliminati dal flusso sanguigno dal sistema reticoloendoteliale. Gli schizociti hanno la forma di cappelli, microsferociti, triangoli e mezzelune anche da lesioni dirette ai globuli rossi a seguito della loro collisione con corpi naturali o artificiali anomali strutture vascolari. L'emolisi aumenta con l'aumentare dell'attività del paziente e in aumento gittata cardiaca. Si crea un circolo vizioso: l'emolisi aumenta, l'anemia diventa più grave, la funzione cardiaca aumenta e l'anemia progredisce. Tabella 28. Classificazione delle sindromi da frammentazione eritrocitaria - anemia emolitica traumatica Malattie del cuore e dei grossi vasi protesi valvolari sintetiche, omoinnesti valvolari, autoplastica di valvole, rottura di corde tendinee eliminazione di difetti del setto intracardiaco, difetti valvolari (non operati), fistole artero-venose, coartazione dell'aorta Anemia emolitica microangiopatica coagulazione intravascolare disseminata microangiopatia causata da meccanismi immunitari - emangiomi diffusi cancro ipertensione maligna ipertensione polmonare altri (raramente osservati negli anziani) La gravità dell'anemia è variabile. Lo striscio di sangue periferico mostra frammentazione eritrocitaria e reticolocitosi. Ci sono segni di emolisi intravascolare nel paziente ferro e acido folico. Se l'anemia progredisce e si osservano complicanze cardiovascolari, è necessario ricorrere all'intervento chirurgico. L'anemia emolitica microangiopatica è solitamente associata alla deposizione di fibrina piccoli vasi[Vi11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], grave ipertensione sistemica o spasmo vascolare. IN In queste condizioni, la frammentazione dei globuli rossi avviene durante il loro passaggio sotto pressione attraverso la rete di fibrina, nonché durante il danno diretto alla nave. Con l'infiammazione, i disturbi nella struttura e la proliferazione dell'endotelio, si verifica la frammentazione degli eritrociti quando un flusso potente sangue arterioso passa attraverso i globuli rossi che aderiscono all'endotelio danneggiato. In questo caso la diagnosi viene effettuata anche sulla base del rilevamento di schizociti e segni di emolisi intravascolare. Tuttavia, l’anemia in questi pazienti di solito non è il problema principale e il trattamento consiste principalmente nell’affrontare la malattia di base. Negli anziani, l'anemia emolitica microangiopatica è probabilmente più comunemente osservata con la coagulazione intravascolare disseminata. Quest'ultima condizione può svilupparsi secondariamente a sepsi, neoplasie maligne Colpo di calore, sutura di innesti vascolari trombizzati Porpora fulminante, nonché con danno immunitario alle piccole cellule navi Anemia a cellule speroni nelle malattie del fegato Le cellule sperone, o acantociti, possono formarsi quando il parenchima epatico è gravemente danneggiato. Una cellula sperone è un eritrocito denso e compresso con numerosi processi a forma di sperone distribuiti in modo non uniforme sulla sua superficie. Il numero di tali processi è inferiore a quello delle cellule "stiloidi" osservate nell'uremia e, inoltre, i processi variano in lunghezza e larghezza. Nelle malattie del fegato, la comparsa di cellule a forma di sperone è dovuta ad un aumento del contenuto di colesterolo e del rapporto colesterolo/fosfolipidi nelle membrane degli eritrociti. Emolisi, secondo apparentemente, è il risultato della cattura di cellule alterate da parte dei macrofagi. Emoglobinuria parossistica notturna L'emoglobinuria parossistica notturna (EPN) è una malattia acquisita rara causata da emoglobinuria ed emosiderinuria, fenomeni di trombosi e ipoplasia del midollo osseo. Questa malattia viene solitamente diagnosticata per la prima volta nelle persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni, ma può verificarsi anche nelle persone anziane. Si presume che la EPN si verifichi a causa della proliferazione di un clone difettoso di cellule staminali del midollo osseo; tale clone dà origine ad almeno tre popolazioni di eritrociti, differenti per sensibilità ai componenti attivati ​​del complemento. Maggiore sensibilità per completarsi al massimo Il decorso clinico è molto variabile, da lieve a lieve da benigno a grave aggressivo. Nella forma classica si verifica l'emolisi mentre il paziente dorme (emoglobina notturna - cosa potrebbe causare lieve diminuzione di notte pH del sangue. Tuttavia, l'emoglobinuria si osserva solo approssimativamente nel 25% dei pazienti e in molti non di notte. Dolorante Nella maggior parte dei casi, la malattia si manifesta come sintomi di anemia. Dopo l'infezione possono verificarsi focolai emolitici, gravi fisico carico, chirurgico interventi, mestruazioni, trasfusioni di sangue e supplementazione di ferro Con scopo terapeutico. L'emolisi è spesso accompagnata da dolore ossa e muscoli, malessere febbre Caratteristica segni, pallore, giallo, colorazione bronzea della pelle e moderata splenomega Lea Molti pazienti lamentano difficoltà o dolore deglutizione, presentarsi spontaneo intravascolare infezioni, preleucemia, malattie mieloproliferative malattie e leucemia mieloide acuta. Rilevazione di splenomegalia in malato aplastico servire come base per l'esame per identificare la EPN L'anemia è spesso grave, con livelli di emoglobina pari o inferiori a 60 g/l. Sono comuni leucopenia e trombocitopenia. In uno striscio di sangue periferico, di regola, si osserva un quadro di normocitosi, tuttavia, con emosiderinuria prolungata, si verifica una carenza di ferro, manifestata con segni di anisocitosi e presenza di eritrociti ipocromici microcitici. La conta dei reticolociti è elevata a meno che non vi sia insufficienza del midollo osseo. Il midollo osseo all'esordio della malattia è solitamente iperplastico, ma in seguito si può sviluppare ipoplasia e persino aplasia. alcalino fosfatasi neutrofili a volte fino a finché non sarà pieno assenza. Tutti i segni di intravascolare emolisi, comunque di solito si osserva una grave emosiderina ria, che porta alla carenza di ferro. Inoltre, cronico L'emosiderinuria cinese causa la deposizione di ferro nei reni tubuli violazione prossimale Il test dell'antiglobulina è di solito negativo La EPN deve essere sospettata in tutti i pazienti affetti da anemia emolitica eziologia sconosciuta in presenza di carenza di ferro, carenza combinata di ferro e acido folico, pancitopenia, splenomegalia e formazione episodica di trombi. A scopo diagnostico viene utilizzato il test di Ham. Questi test vengono utilizzati per determinare la resistenza dei globuli rossi a piccole dosi di complemento. Il trattamento è sintomatico, poiché non esiste una terapia specifica. Se è necessario ri- Ancora migliori sono i globuli rossi congelati, che vengono scongelati e lavati dal glicerolo prima della somministrazione. Gli integratori di ferro somministrati dopo la trasfusione di sangue sopprimono l’eritropoiesi È stato riferito che alcuni pazienti buon effetto sono stati somministrati corticosteroidi ad alte dosi; L'uso di androgeni può essere utile. Gli anticoagulanti sono indicati dopo Il contenuto dell'articolo Anemia emolitica - processo patologico causata dall’emolisi accelerata dei globuli rossi. Eziologia e patogenesi dell'anemia emolitica Le cause dell'aumento dell'emolisi degli eritrociti nella stragrande maggioranza dei casi sono difetti ereditari nei sistemi enzimatici degli eritrociti, principalmente enzimi glicolitici, struttura della membrana e disturbi nella composizione aminoacidica dell'emoglobina. Tutti questi motivi causano una minore resistenza dei globuli rossi e una maggiore distruzione. La causa diretta dell'emolisi può essere infettiva, farmacologica e effetti tossici, realizzando una maggiore emolisi degli eritrociti con la loro inferiorità funzionale e talvolta morfologica. In un certo numero di casi (malattie diffuse del tessuto connettivo, processi immunitari acuti derivanti da malattia infettiva o dopo la vaccinazione profilattica), si verifica un processo autoimmune con la formazione di anticorpi contro i globuli rossi che agglutinano i globuli rossi. Classificazione dell'anemia emolitica La classificazione dell’anemia emolitica non è stata completamente sviluppata. Quanto segue può essere utilizzato come classificazione operativa. 1. Anemia emolitica ereditaria associata a un difetto della membrana eritrocitaria. 2. Anemia emolitica ereditaria associata ad alterata attività degli enzimi eritrociti. 3. Anemia emolitica ereditaria associata a una violazione della struttura o sintesi dell'emoglobina. 4. Anemia emolitica acquisita (immune, infettiva, tossica). L'anemia emolitica è caratterizzata dai seguenti segni clinici e di laboratorio. A causa della maggiore distruzione dei globuli rossi, vari gradi gravità dell'anemia e dell'ittero. Di norma, l'ittero si sviluppa sullo sfondo di un pallore pronunciato della pelle (ittero pallido). Con un'emolisi significativa, le feci e talvolta l'urina possono essere intensamente colorate. A causa della maggiore escrezione dei prodotti di conversione della bilirubina, il fegato può ingrossarsi e la milza, che è il sito di degradazione dei globuli rossi, può ingrossarsi. Ematologicamente si rivela anemia di tipo normocromico con una reazione rigenerativa pronunciata (reticolocitosi, a volte significativa - fino all'8-10% o più); in alcuni casi, nel sangue periferico compaiono singoli normoblasti. I cambiamenti nella dimensione, nella forma e nella resistenza osmotica dei globuli rossi dipendono dalla forma della malattia. C'è un aumento dei livelli nel sangue bilirubina indiretta, nelle urine - una maggiore quantità di urobilina, nelle feci - stercobilina. Durante l'esame del midollo osseo punteggiato, si è verificata una pronunciata reazione eritronormoblastica. Anemia emolitica ereditaria associata a un difetto della membrana dei globuli rossi L'anemia microsferocitica familiare ereditaria di Minkowski-Shoffard si osserva solitamente in diversi membri della famiglia. Il tipo di ereditarietà è autosomica dominante. La probabilità della malattia nella prole è del 50%. La malattia si basa sulla perdita di lipidi da parte dei globuli rossi, con conseguente riduzione della superficie della membrana. I globuli rossi assumono la forma di un microsferocita (il diametro dei globuli rossi diminuisce a 5 - 6 micron, normalmente 7 - 7,5 micron, la loro aspettativa di vita è significativamente ridotta e si verifica una rapida emolisi. La malattia si presenta sotto forma di gravi crisi emolitiche; a volte l'emolisi può essere costante o ondulatoria, alquanto accelerata. Aspetto i pazienti a volte presentano malattie ereditarie tipiche: cranio quadrato, deformato orecchie, Palato “gotico”, strabismo, dentatura, dita extra, ecc. Con questa forma di anemia si osserva un significativo ingrossamento della milza. Durante l'esame del sangue si nota una diminuzione del numero di globuli rossi, reticolocitosi e una diminuzione della resistenza osmotica dei globuli rossi. La quantità di bilirubina indiretta aumenta e ammonta a 26 - 43 µmol/l nelle forme lievi e a 85 - 171 µmol/l nelle forme gravi. Ovalecitosi ereditaria- anemia emolitica di moderata gravità, che si manifesta senza crisi emolitiche (i bambini nei primi mesi di vita possono avere crisi emolitiche), con pallore moderato e ittero della pelle e delle mucose. In alcuni casi, viene stabilita la natura familiare della malattia. All'esame ematologico - 80 - 90% degli ovalociti (eritrociti) forma ovale), anemia moderata (3,5 - 3,8 T/l di globuli rossi) con buona capacità rigenerativa del midollo osseo (reticolociti fino al 5% o più). Stomatocitosi ereditaria- una forma rara di immaturità morfologica degli eritrociti. Clinicamente la malattia si presenta sotto forma di anemia moderata, seguita da ittero e splenomegalia. La resistenza osmotica degli eritrociti aumenta. Picnocitosi pediatrica, a quanto pare, non è ereditaria, ma una transitoria inferiorità dei globuli rossi nei bambini nei primi mesi di vita, che ne provoca una maggiore distruzione. I picnociti sono globuli rossi con bordi frastagliati (numerosi rami taglienti). Clinicamente la malattia si manifesta quando il numero di picnociti è pari o superiore al 40-50%. La malattia si manifesta solitamente nelle prime settimane di vita. Anemia emolitica ereditaria associata ad alterata attività degli enzimi dei globuli rossi Il processo si basa su una violazione di vari sistemi enzimatici degli eritrociti: glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PD), piruvato chinasi, enzimi glutatione-dipendenti. La malattia è spesso di natura familiare con una trasmissione dominante del tratto. A volte il carattere familiare non è stabilito. L'emolisi si presenta come un tipo cronico, senza crisi emolitiche pronunciate. Con deficit di G-6-PD, l'emolisi può verificarsi inizialmente nei bambini sotto l'influenza di malattie intercorrenti e dopo l'assunzione di farmaci (sulfamidici, salicilati, nitrofurani). Sono presenti pallore, ingiallimento della pelle e delle mucose, rumore “anemico” nella zona del cuore ed epatosplenomegalia moderata. Gli esami del sangue rivelano una diminuzione del numero di globuli rossi, un'elevata reticolocitosi e un aumento del livello di bilirubina indiretta. Non c'è microsferocitosi, gli eritrociti sono di dimensioni e forma normali o leggermente modificati (come i macrociti di forma rotonda o leggermente ovale). La resistenza osmotica degli eritrociti è normale. Anemia emolitica ereditaria associata a una violazione della struttura o della sintesi dell'emoglobina La parte proteica dell'emoglobina - la globina ha una struttura complessa e comprende 574 aminoacidi. Attualmente sono note circa 50 varianti dell'emoglobina, a seconda della sua proprietà fisiche e chimiche e composizione aminoacidica. IN condizioni normali dai 6 agli 8 mesi di età, l'emoglobina è composta da tre frazioni: HbA1c (adulto - adulto) costituisce la parte principale, HBF (feto - feto) - 0,1 - 0,2%, HbA1c - 2 - 2,5%. Alla nascita, la maggioranza è HBF - 70 - 90%. Altri tipi di emoglobina sono patologici. Sotto l'influenza di una serie di fattori ambientali fissati ereditariamente, può cambiare composizione aminoacidica emoglobina. In questo caso, sorgono varietà patologiche di emoglobina: emoglobina C, D, E, G, H, K, L, M, O, S, ecc. Attualmente, complessi di sintomi associati alla presenza di normale, ma caratteristico del feto, HBF, nonché malattie associate a HBS, HBC, HBE, HBD E una combinazione di varie forme patologiche di emoglobina. Da notare che l’emoglobinopatia è diffusa in numerose aree del globo, soprattutto in Africa, sulle coste mar Mediterraneo, così come nelle aree tropicali del sud-est asiatico e tra alcune popolazioni dell'America settentrionale e centrale. Talassemia(leptocitosi congenita, anemia a cellule bersaglio, anemia mediterranea, anemia di Cooley). La malattia fu descritta per la prima volta da Cooley e Lee nel 1925 nella popolazione delle zone costiere del Mar Mediterraneo, da cui prese il nome (dal greco thalassa - mare). Il processo si basa sull'aumento della sintesi di emoglobina fetale in quantità non maggiori caratteristico del corpo un bambino di età superiore a un anno e un adulto (fino all'80 - 90%). La talassemia lo è disturbo ereditario formazione di emoglobina. Clinicamente, la malattia è caratterizzata da una grave emolisi progressiva nella talassemia major o da un'emolisi più lieve nella talassemia minor, con sviluppo di anemia ed epatosplenomegalia. Un quadro pronunciato della malattia si sviluppa tra i 2 e gli 8 anni. Si osservano spesso anomalie dello sviluppo. L'esame ematologico rivela i tipici eritrociti delle cellule bersaglio. Anemia falciforme(drepanocitosi) si riferisce a malattie in cui, invece della normale HbA1c, viene sintetizzata l'HBS patologica, che differisce dall'HbA1c in quanto la molecola di acido glutammico nella globina viene sostituita da una molecola di valina. Di conseguenza, la carica elettrica dell'emoglobina cambia, il che ne determina lo stato colloidale, la possibilità di cambiare forma, l'incollaggio e l'emolisi dei globuli rossi. Queste proprietà si manifestano più chiaramente in condizioni ipossiche. Caratteristica specifica Questa malattia è la formazione di globuli rossi a forma di falce quando la tensione (pressione parziale) di ossigeno nel ambiente, che porta all'emolisi. Il decorso della malattia è caratterizzato da frequenti crisi emolitiche. Sintomi caratteristici: ittero, splenomegalia, ritardo dello sviluppo fisico. Anemia emolitica acquisita di origine immunitaria A volte può essere osservato con malattie diffuse del tessuto connettivo, più spesso con lupus eritematoso sistemico ( forma autoimmune). Nel periodo neonatale, l'anemia emolitica isoimmune si verifica a causa del conflitto Rh o dell'incompatibilità del sangue della madre e del feto nei principali gruppi del sistema ABO. Diagnosi stabilito sulla base di dati clinici, test di laboratorio e studio della storia familiare. Trattamento. In caso di crisi emolitica è prescritto somministrazione endovenosa liquidi (soluzione di glucosio al 5%, soluzione Rpnger), plasma sanguigno, vitamine, secondo le indicazioni ormoni steroidei, antibiotici. Sono indicati i farmaci che hanno un effetto benefico sul metabolismo dei carboidrati (cocarbossilasi, ATP, tiamina) e delle proteine ​​(ormoni anabolizzanti, ecc.). Per la microsferocitosi, la splenectomia è una misura altamente efficace. Indicazioni: presenza di crisi di anemia costanti o sotto forma di, iperbilirubinemia significativa, ritardo dello sviluppo. Le trasfusioni di sangue vengono effettuate solo per motivi di salute durante periodi di grave crisi, con profonda anemia. La terapia steroidea è raccomandata per lo sviluppo di crisi aplastiche. La prognosi è favorevole. Le forme ereditarie associate ad un'anomalia dei globuli rossi non richiedono un trattamento speciale. Nella talassemia è consigliabile prescrivere l'acido folico, che è necessario midollo osseo V grandi quantità a causa dell’eritropoiesi inefficace. L'uso delle trasfusioni di sangue dà un effetto temporaneo. Si consiglia l'uso del desferal. A anemia falciforme Durante una crisi, il paziente deve essere posto in una stanza calda, poiché a basse temperature aumenta il grado di anemia falciforme. Si consiglia l'uso di farmaci volti a prevenire la formazione di trombi (solfato di magnesio, acido acetilsalicilico). II. Anemie emolitiche immunitarie UN. Il danno ai globuli rossi si manifesta con l'emolisi. Normalmente, la durata della vita dei globuli rossi è di circa 120 giorni. Con l'emolisi si accorcia. Le cause dell'emolisi possono essere sia difetti dei globuli rossi che influenze esterne. L'emolisi immunitaria è causata dalla produzione di anticorpi contro gli antigeni eritrocitari con successiva distruzione degli eritrociti dovuta alla fagocitosi o all'attivazione del complemento. L'emolisi immunitaria può essere causata sia da allo- che da autoanticorpi. Altre cause di emolisi che devono essere prese in considerazione includono: diagnosi differenziale anemia emolitica immunitaria, va notato: 1) difetti congeniti della membrana eritrocitaria; 2) danno meccanico globuli rossi, ad esempio nella microangiopatia; 3) infezione; 4) deficit congenito degli enzimi eritrocitari; 5) splenomegalia; 6) emoglobinopatie. Esistono emolisi immunitaria extravascolare e intravascolare. Gli effettori dell'emolisi immunitaria extravascolare sono i macrofagi e gli effettori dell'emolisi immunitaria intravascolare sono gli anticorpi. I macrofagi trasportano recettori per il frammento Fc di IgG 1 e IgG 3, quindi i globuli rossi rivestiti con questi anticorpi si legano ai macrofagi e vengono distrutti. La fagocitosi parziale degli eritrociti porta alla comparsa di microsferociti - caratteristica distintiva emolisi extravascolare. Poiché i macrofagi trasportano anche un recettore per C3b, anche i globuli rossi rivestiti di C3b subiscono emolisi extravascolare. La distruzione più pronunciata dei globuli rossi si osserva quando sulle loro membrane sono presenti contemporaneamente sia IgG che C3b. Gli anticorpi che causano l'emolisi extravascolare sono chiamati anticorpi del calore perché si legano più efficacemente agli antigeni eritrocitari (solitamente Rh, meno comunemente MNS) a 37°C. Gli effettori dell'emolisi intravascolare nella maggior parte dei casi sono le IgM. I siti di legame del complemento situati sui frammenti Fc della molecola IgM si trovano a breve distanza l'uno dall'altro, il che facilita la fissazione dei componenti del complesso di attacco di membrana (vedi Capitolo 1, paragrafo IV.D.3) sulla superficie degli eritrociti. La formazione del complesso di attacco della membrana porta al gonfiore e alla distruzione dei globuli rossi. Gli anticorpi che causano l'emolisi intravascolare sono chiamati anticorpi del freddo perché si legano più efficacemente agli antigeni eritrocitari a 4°C. IN in rari casi L'emolisi intravascolare è causata dalle IgG. Caratteristiche comparative L'emolisi immunitaria extra e intravascolare è riportata nella tabella. 16.1. La produzione di autoanticorpi contro i globuli rossi può essere dovuta ai seguenti motivi. 1. Fissazione di un aptene, come un farmaco, o di antigeni ad alto peso molecolare, come quelli batterici, sulla superficie dei globuli rossi. 2. Funzione di soppressore T compromessa. 3. Cambiamenti nella struttura degli antigeni eritrocitari. 4. Reazioni crociate tra antigeni batterici ed eritrocitari. 5. Funzione compromessa dei linfociti B, solitamente con neoplasie ematologiche e collagenosi. B. Reazioni trasfusionali gravi. Queste reazioni si verificano durante la trasfusione di globuli rossi incompatibili secondo il sistema ABO. Gravi reazioni trasfusionali sono causate da anticorpi IgM contro gli antigeni eritrocitari A e B. L'interazione degli anticorpi con gli eritrociti provoca l'attivazione del complemento e l'emolisi intravascolare, che è accompagnata dal rilascio di emoglobina libera nel plasma, dalla formazione di metaalbumina (pigmento marrone) e emoglobinuria. 1. Quadro clinico. Immediatamente dopo la trasfusione di globuli rossi incompatibili si verificano febbre, brividi e dolore alla schiena e al torace. Questi sintomi possono verificarsi anche quando viene trasfusa anche una piccola quantità di globuli rossi. Le reazioni trasfusionali più gravi si verificano a causa di errori commessi nella determinazione del gruppo sanguigno. Per evitare questi errori, è necessario etichettare attentamente le fiale di sangue donato e determinare il gruppo sanguigno del donatore e del ricevente. Nei casi più gravi si sviluppano insufficienza renale acuta, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e shock. La prognosi dipende dal titolo di anticorpi contro gli antigeni dei globuli rossi A e B nel siero del ricevente e dal volume di globuli rossi trasfusi. Trattamento UN. Se compaiono segni di reazione trasfusionale, la trasfusione di globuli rossi viene immediatamente interrotta. B. Campioni di globuli rossi e di sangue del ricevente vengono raccolti per la microscopia e la coltura. V. La fiala con i globuli rossi non viene gettata via. Viene inviato al centro trasfusionale insieme a un campione di sangue del ricevente per il test di Coombs diretto, la determinazione ripetuta degli antigeni dei sistemi ABO e Rh e la compatibilità individuale. G. Viene eseguito un esame del sangue biochimico. D. Viene iniziata la terapia infusionale attiva. Dopo aver determinato il gruppo sanguigno ed effettuato un test di compatibilità individuale, al paziente viene trasfusa un'altra dose di globuli rossi. e. Nell'emolisi intravascolare acuta è innanzitutto necessario mantenere la diuresi. Per accelerare l'escrezione dell'emoglobina, l'urina viene alcalinizzata e viene somministrato mannitolo per mantenere il flusso sanguigno renale e la filtrazione glomerulare. E. Se si sospetta una contaminazione batterica dei globuli rossi concentrati trasfusi, si inizia immediatamente la terapia antimicrobica. H. Per l'orticaria, la difenidramina è prescritta EV o IM. Per broncospasmo, laringospasmo o ipotensione arteriosa effettuare lo stesso trattamento previsto per le reazioni anafilattiche (vedere Capitolo 10, paragrafo VI e Capitolo 11, paragrafo V). B. Reazioni trasfusionali lievi. Queste reazioni sono causate da anticorpi contro antigeni eritrocitari deboli che non sono correlati al sistema ABO. Poiché di solito sono causate da IgG, l’emolisi extravascolare è comune. Si sviluppa 3-10 giorni dopo la trasfusione di globuli rossi. I sintomi più comuni includono affaticamento, lieve mancanza di respiro, anemia, microsferocitosi, aumento dei livelli di bilirubina indiretta e diminuzione dei livelli sierici di aptoglobina. 1. Diagnostica. Poiché lievi reazioni trasfusionali si sviluppano diversi giorni dopo la trasfusione di globuli rossi, è impossibile determinare gli antigeni dei globuli rossi del donatore. Viene eseguito un test di Coombs indiretto per rilevare gli anticorpi contro gli antigeni eritrocitari nel siero del paziente. 2. Trattamento solitamente non richiesto. Successivamente, per la trasfusione vengono utilizzati globuli rossi che non contengono gli antigeni che hanno causato la reazione trasfusionale. D. Anemia emolitica autoimmune causata da emolisi extravascolare, può essere primario (55%) e secondario: con emoblastosi (20%), uso di farmaci (20%), collagenosi e infezioni virali (5%). Questa forma di anemia emolitica può essere molto grave. Il tasso di mortalità dell'anemia emolitica autoimmune primaria non è superiore al 4%. La prognosi dell'anemia emolitica autoimmune secondaria dipende dalla malattia di base. 1. Quadro clinico. L'anemia spesso si sviluppa inosservata. Nei casi più gravi si osservano febbre, brividi, nausea, vomito e dolori addominali, alla schiena e al torace. Possibile debolezza e sonnolenza. Talvolta si sviluppa un'insufficienza cardiaca. 24 ore dopo l'inizio dell'emolisi massiva acuta, compare l'ittero. L'esame obiettivo può rivelare splenomegalia. Diagnostica UN. Analisi generale sangue. Caratterizzato da anemia normocromica, normocitica, policromasia, precursori eritrocitari nucleati, aumento del numero di reticolociti, sferociti e talvolta eritrociti frammentati. B. Quando si esamina l'urina, vengono determinati l'urobilinogeno e l'emoglobina. V. La diagnosi viene effettuata sulla base dei risultati del test diretto di Coombs. Nel 2-4% dei pazienti con manifestazioni cliniche di anemia emolitica autoimmune, il test diretto di Coombs è negativo. Il test di Coombs indiretto è positivo nel 60% dei pazienti con anemia emolitica autoimmune. Non esiste alcuna connessione tra la gravità dell'emoagglutinazione durante il test di Coombs e la gravità dell'emolisi. I globuli rossi possono essere rivestiti solo con immunoglobuline (nel 20-40% dei casi), immunoglobuline e componenti del complemento (nel 30-50% dei casi) e solo componenti del complemento (nel 30-50% dei casi). Determinare il tipo di molecole fissate sulla superficie dei globuli rossi talvolta consente di chiarire la diagnosi. Pertanto, la diagnosi di LES è improbabile se i globuli rossi sono rivestiti solo di IgG. G.È importante determinare la classe di anticorpi fissati sulla superficie dei globuli rossi. Se vengono rilevate solo IgG, molto probabilmente sono dirette contro gli antigeni del sistema Rh. Se vengono rilevati anticorpi classi diverse, allora il paziente è probabilmente sensibilizzato contro diversi antigeni eritrocitari, il che rende molto difficile la selezione del donatore. 3. Trattamento(vedere Tabella 16.2). In caso di anemia emolitica autoimmune secondaria, la malattia di base viene trattata per prima. Nei bambini, questa forma della malattia è solitamente causata da infezione virale e passa velocemente. In altri casi, l’anemia si manifesta a ondate. Durante le riacutizzazioni è possibile una diminuzione significativa dei livelli di emoglobina e spesso sono necessarie cure di emergenza. UN. Il farmaco preferito è il prednisone, 1-2 mg/kg/giorno per via orale in diverse dosi. Nel 70% dei pazienti, la remissione avviene dopo l'uso del farmaco per 3 settimane. Nei casi più gravi, il prednisone viene prescritto alla dose di 4-6 mg/kg/die per via orale per 3-5 giorni. Dopo che la condizione migliora, la dose del farmaco viene ridotta lentamente, nell'arco di 6-8 settimane, fino al livello di mantenimento. La dose di mantenimento di prednisone è in media di 10-20 mg per via orale a giorni alterni. B. Se i corticosteroidi sono inefficaci o sono necessarie alte dosi di prednisone (più di 20-40 mg/die per via orale) per mantenere la remissione, è indicata la splenectomia. L'efficacia della splenectomia non dipende da quali antigeni eritrocitari sono diretti gli autoanticorpi. Risultati positivi della splenectomia sono stati osservati nel 70% dei pazienti nei quali i corticosteroidi erano inefficaci. Dopo l'intervento chirurgico, la dose di prednisone può essere ridotta a 5-10 mg/die per via orale o addirittura interrotta. V. Se la splenectomia non porta ad un miglioramento, vengono prescritti degli immunosoppressori: ciclofosfamide, 2-3 mg/kg/die per via orale, o azatioprina, 2,0-2,5 mg/kg/die per via orale. Questi farmaci possono essere combinati con corticosteroidi. Durante il trattamento con ciclofosfamide, viene regolarmente determinato il numero di leucociti nel sangue. G. La trasfusione di globuli rossi viene eseguita solo in caso di emolisi acuta accompagnata da grave anemia. Poiché i globuli rossi trasfusi vengono distrutti rapidamente, i corticosteroidi vengono somministrati contemporaneamente alla trasfusione di globuli rossi. Può essere difficile selezionare una massa di globuli rossi per un paziente con emolisi autoimmune, soprattutto se ha già ricevuto più trasfusioni di sangue, poiché nell'anemia emolitica autoimmune, insieme agli autoanticorpi, vengono prodotti anche alloanticorpi. In presenza di autoanticorpi è spesso impossibile determinare gli antigeni contro i quali sono diretti gli alloanticorpi. d. Acido folico. Nell'emolisi cronica si verifica spesso una carenza di acido folico, che svolge un ruolo importante nell'eritropoiesi. L'acido folico viene prescritto alla dose di 1 mg/die per via orale. Se l'emolisi si è interrotta, questa dose è sufficiente per compensare la carenza di acido folico nel corpo. e. Danazolo provoca un miglioramento nel 70% dei pazienti nei quali i corticosteroidi erano inefficaci. Il meccanismo d'azione è sconosciuto. Dose media- 200 mg per via orale 3 volte al giorno. Il miglioramento si verifica 2-24 mesi dopo l’inizio del trattamento. E. L'anemia emolitica autoimmune causata dall'emolisi extravascolare è caratterizzata da riacutizzazioni periodiche. Durante essi, viene effettuato il seguente trattamento. 1) Aumentare la dose o prescrivere nuovamente i corticosteroidi. Questo di solito interrompe l'emolisi. 2) La trasfusione di globuli rossi viene eseguita solo in casi di anemia grave. 3) L'immunoglobulina normale viene prescritta per la somministrazione endovenosa, 400-500 mg/kg/giorno per 4-5 giorni. L'efficacia di alte dosi di immunoglobulina normale nell'anemia emolitica si basa probabilmente sulla sua capacità di prevenire la fagocitosi dei globuli rossi. Inoltre, il farmaco può contenere anticorpi antiidiotipici che bloccano gli anticorpi contro gli antigeni eritrocitari. 4) Viene eseguita la plasmaferesi. La sua efficacia nell'anemia emolitica autoimmune è attribuita alla rimozione degli autoanticorpi dal plasma. Tuttavia, è possibile che la plasmaferesi abbia un effetto immunomodulatore. Le procedure vengono eseguite a giorni alterni. Il plasma rimosso (60-80 ml/kg) viene sostituito con una soluzione di albumina al 5%. Con questo regime terapeutico, le IgG extravascolari passano gradualmente nel plasma e vengono rimosse. Invece della plasmaferesi, a volte viene utilizzato l’immunoassorbimento del plasma utilizzando la proteina A (un componente della parete cellulare degli stafilococchi), che rimuove selettivamente le IgG. Tra le complicazioni dell'immunoassorbimento vanno segnalate le reazioni anafilattiche e anafilattoidi. Quest'ultimo si verifica solitamente nei pazienti che assumono inibitori dell'AChE. Nei bambini di età superiore a 1 anno, l'anemia emolitica acquisita può essere immunopatologica, autoimmune o eteroimmune. Nei bambini più grandi e negli adulti, si verifica spesso a causa della rottura della tolleranza immunologica all'antigene a causa di vari fattori malattie croniche(leucemia linfocitica, colite ulcerosa aspecifica e altre malattie). Questa è spesso una forma sintomatica. Gli anticorpi possono danneggiare i globuli rossi nel sangue periferico o nel midollo osseo. A causa dei diversi tipi di anticorpi, le anemie emolitiche autoimmuni si dividono in: Anemia emolitica autoimmune (AIHA) con agglutinine fredde incomplete; AIHA con agglutinine fredde complete; AIHA con emolisine termiche; AIGA con emolisine bifasiche. Le agglutinine fredde (complete e incomplete) causano l'agglutinazione dei globuli rossi nel corpo (provetta) quando la temperatura diminuisce. In questi casi, i globuli rossi si uniscono e le loro membrane vengono danneggiate. Gli anticorpi incompleti si attaccano ai globuli rossi, facendoli aderire insieme. Nell'anemia emolitica autoimmune, il midollo osseo è nella fase di irritazione della crescita ossea con elevata megacoriocitosi e la reticolocitosi è comune. In questo caso, durante lo studio del siero del sangue, viene determinato un aumento del contenuto di gamma globuline, oltre all'iperbilirubinemia, gli eritrociti non cambiano morfologicamente, il livello dei reticolociti è elevato, si possono rilevare eritrocariociti. Gli strisci di sangue mostrano globuli rossi con i bordi "mangiati". Principali sintomi clinici Riduce la comparsa dei segni della sindrome anemica. Nel caso del decorso fonico della malattia, insieme all'anemia, si verifica un ittero leggermente pronunciato. Quando si verifica l'emolisi in altri casi, l'anemia e l'ittero aumentano rapidamente, spesso accompagnati da un aumento della temperatura. Appare una milza ingrossata. Nella variante con fenomeni di coagulazione intravascolare e anemia emolitica autoimmune, i globuli rossi danneggiati dagli autoanticorpi vengono assorbiti dalle cellule macrofagiche. Con questa forma viene emessa l'urina scura. L’anemia autoimmune può verificarsi in età avanzata. Se questo è associato alla comparsa di agglutinine fredde, la malattia si sviluppa sullo sfondo di "piena salute": mancanza di respiro, dolore al cuore e alla parte bassa della schiena si verificano improvvisamente, la temperatura aumenta e appare l'ittero. In altri casi, la malattia si manifesta con dolore addominale, articolare e febbricola. Il decorso cronico assume spesso la forma di emolisi intracellulare causata da agglutinine fredde, che è una conseguenza del raffreddamento improvviso. In questi casi, i pazienti non tollerano bene il freddo e può svilupparsi una cancrena delle dita. I pazienti spesso soffrono di intolleranza al freddo; se esposti al freddo, le dita, le orecchie e la punta del naso diventano blu, si manifesta dolore alle estremità e la milza e il fegato si ingrossano. Diagnostica Si basa su segni di emolisi, stadiazione reazioni sierologiche, dritto e campione indiretto Coombs, incubazione di eritrociti e siero in diverse condizioni di temperatura. Vengono prescritti glucocorticoidi. Se la terapia steroidea è inefficace, il problema della splenectomia viene risolto. Nei casi di anemia emolitica autoimmune con agglutinine fredde complete, insieme ai corticosteroidi vengono prescritti immunosoppressori (ciclofosfamide, metotrexato, ecc.). Nei casi più gravi, vengono trasfusi sangue o globuli rossi “lavati” (congelati).		CATEGORIE Selezione Ultrasuoni delle estremità Tipi di ultrasuoni Ecografia addominale Ecografia del torace ARTICOLI POPOLARI Ricette della cucina nazionale tartara con foto Noci con latte condensato: ricette per una prelibatezza preferita fin dall'infanzia Come cucinare correttamente la bistecca di pesce gatto in padella Champignon marinati a casa per l'inverno Impasto per pizza deliziosa con lievito secco

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