Anestetici locali del gruppo estere. Anestetici locali: classificazione, meccanismo d'azione, caratteristiche comparative

17. Anestetici locali: classificazione, meccanismo d'azione, Caratteristiche comparative. Azione di riassorbimento anestetici locali. Applicazione.

M anestesia naturale - disattivazione della sensibilità durante il contatto diretto del farmaco con conduttori nervosi e recettori senza disattivare la coscienza, i riflessi e tono muscolare(al contrario dell'anestesia). Anestetici locali - si tratta di farmaci che causano l'inibizione reversibile della conduttività e dell'eccitabilità dei recettori e dei conduttori quando applicati ad essi.

Classificazione per struttura chimica: 1) complesso amminoalcoli e acidi aromatici cocaina (derivato dell'acido benzoico), novocaina, dicaina, anestezina (derivati ​​dell'acido para-aminobenzoico) , 2) ammidi di acidi sostituite .- xicaina (lidocaina) e trimecaina (derivati ​​della xilidina), sovcaina (derivato dell'acido colinacarbossilico). I farmaci contenenti un legame ammidico ne hanno di più azione a lungo termine rispetto agli anestetici con un legame estere, che viene distrutto dalle esterasi nel sangue e nei tessuti.

Per manifestazione effetto anestetico gli anestetici devono essere sottoposti a quanto segue fasi di trasformazione: 1) il sale anestetico utilizzato è altamente solubile in acqua, ma scarsamente solubile nei lipidi, quindi penetra debolmente attraverso le membrane e non ha effetto anestetico; 2) dentro fluido tissutale il sale anestetico viene convertito in una base lipofila non ionizzata che penetra bene nelle membrane; 3) la base anestetica acquisisce una forma cationica, che interagisce con i recettori all'interno dei canali del sodio delle membrane, a seguito della quale viene interrotto il passaggio degli ioni sodio (e potassio) attraverso i canali della membrana. Ciò impedisce il verificarsi di un potenziale d'azione e provoca un blocco nella conduzione e nella generazione degli impulsi. Importante è anche l’interazione competitiva con gli ioni calcio, che regolano “l’apertura e la chiusura” dei canali ionici. Ciò rivela un'analogia tra le azioni degli enti locali e anestetici generali: entrambi bloccano la generazione di eccitazione nelle membrane. Ecco perché sostanze stupefacenti(etere, ecc.) possono causare anestesia locale e anestetici locali se somministrati per via endovenosa - anestesia generale. Ciò è ovviamente correlato all'effetto potenziante di uso congiunto anestetici locali. farmaci narcotici, ipnotici e analgesici.

Anestetici locali bloccare la conduzione dell'eccitazione lungo tutti i tipi di fibre nervose: sensibile, motorio, vegetativo, ma a velocità diverse e in concentrazioni diverse. Le più sensibili a loro sono le fibre sottili non polpa, che portano sensibilità al dolore, tattile e alla temperatura, quindi - fibre simpatiche, che è accompagnato da vasodilatazione, e in ultima risorsa sono bloccati fibre motorie. Il ripristino della conduzione degli impulsi avviene in ordine inverso.

L'anestesia locale si sviluppa solo con il contatto diretto con l'anestetico. Con un effetto di riassorbimento, il sistema nervoso centrale viene paralizzato prima che la sensibilità locale venga eliminata.

Neutralizzazione degli anestetici effettuata mediante biotrasformazione. Le sostanze con legami eterei vengono idrolizzate dalle esterasi: novocaina dalla colinesterasi plasmatica, cocaina, dicaina, anestesia dalle esterasi epatiche. La biotrasformazione degli anestetici con legame ammidico avviene nel fegato attraverso la sua distruzione (ad esempio, lidocaina). I prodotti della decomposizione vengono escreti dal flusso sanguigno epatico. Il ridotto flusso sanguigno epatico prolunga l'emivita e aumenta le concentrazioni ematiche, che possono portare a intossicazione. Gli anestetici penetrano facilmente nei polmoni, nel fegato, nei reni, nel sistema nervoso centrale e attraverso la placenta. Se entra nel sangue un ammontare significativo nascono le sostanze effetto tossico: eccitazione, poi paralisi dei centri midollo allungato. Ciò si manifesta prima con ansia, mancanza di respiro, aumento della pressione sanguigna, pelle pallida, aumento della temperatura e poi con depressione della respirazione e della circolazione. In caso di intossicazione vengono utilizzati ossigeno, ventilazione artificiale, somministrazione endovenosa di barbiturici, sibazone, adrenalina e norepinefrina. Le reazioni allergiche sono spesso causate da anestetici con legami estere, in particolare dalla novocaina. Il più pericoloso di questi è lo shock anafilattico.

Vengono utilizzati anestetici locali i seguenti tipi anestesia:

terminale (estremità, superficie, applicazione) - applicando un anestetico alle mucose. Vengono utilizzati anestetici che sono ben assorbiti attraverso le mucose (cocaina, dicaina, lidocaina, anestesia). Sono utilizzati in otorinolaringoiatria, oftalmologia, urologia, odontoiatria, nel trattamento di ustioni, ferite, ulcere, ecc. Direttore (regionale) - blocco fibre nervose. In questo caso la conduzione degli impulsi al sistema nervoso centrale viene interrotta e nella zona innervata da questo nervo si perde la sensibilità. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina, trimecaina. Una delle varianti di questa anestesia è quella spinale, che viene effettuata iniettando un anestetico nello spazio subdurale. Infiltrazione l'anestesia viene effettuata mediante impregnazione strato per strato di tessuti con soluzione anestetica. In questo caso, i recettori e i conduttori sono spenti. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina e trimecaina. Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato in chirurgia. Intraosseo l'anestesia viene eseguita iniettando un anestetico nell'osso spongioso e un laccio emostatico viene applicato sopra il sito di iniezione. La distribuzione dell'anestetico avviene nei tessuti dell'arto. La durata dell'anestesia è determinata dal periodo consentito di applicazione del laccio emostatico. Questo tipo di anestesia viene utilizzata in ortopedia e traumatologia. Scelta del tipo di anestesia dipende dalla natura, dal volume e dal trauma Intervento chirurgico. Per ogni tipo di anestesia esistono farmaci di scelta e tecnica. La scelta dell'anestetico dipende dalla capacità di penetrazione nelle mucose, dalla forza e durata dell'azione e dalla tossicità. Per gli interventi diagnostici e poco traumatici su aree superficiali, viene utilizzata l'anestesia terminale. Agenti poco tossici e relativamente sicuri vengono utilizzati per l'infiltrazione, la conduzione e l'anestesia intraossea. Per anestesia spinale Di solito vengono utilizzate la sovcaina, che ha un effetto forte e duraturo, e la lidocaina. È importante scegliere la concentrazione corretta della soluzione. Debole soluzioni concentrate, introdotto in grandi quantità, si diffondono ampiamente nei tessuti, ma diffondono scarsamente attraverso le membrane, mentre le soluzioni concentrate in piccole quantità si diffondono peggio, ma diffondono meglio. L'effetto non dipende dalla quantità totale di anestetico, ma dalla parte di esso che penetra formazioni nervose. Pertanto un aumento della quantità di soluzione non significa ancora un aumento dell’effetto anestetico; spesso porta solo ad un aumento effetto tossico.

Quando si anestetizzano tessuti ben vascolarizzati (viso, cavità orale, faringe, laringe, ecc.), L'anestetico viene assorbito rapidamente, il che può portare a intossicazione. Per ridurre questo effetto e prolungare l'effetto del farmaco, vengono aggiunti farmaci vasocostrittori (adrenalina, norepinefrina). In questo caso, la concentrazione di adrenalina non deve superare 1:200000 (1 ml per 200 ml di anestetico), poiché l'adrenalina stessa può causare tachicardia, ipertensione, mal di testa, ansia.

Caratteristiche degli anestetici individuali. Cocaina - alcaloide dalle foglie di Erythroxylon Coca, che cresce in Sud America. È ben assorbito, l'anestesia avviene entro 3-5 minuti, la durata dell'effetto è di 30-60 minuti. Ha un pronunciato effetto simpaticomimetico, inibendo l'assorbimento neuronale inverso di norepinefrina, dopamina e serotonina a livello delle sinapsi. Ciò è accompagnato dalla stimolazione del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale e dallo sviluppo della dipendenza. L'effetto sul sistema nervoso centrale si manifesta con euforia, ansia, agitazione, che può progredire fino alla psicosi con allucinazioni, confusione, pensiero paranoico, convulsioni, vomito, aritmie cardiache. Ciò è dovuto agli effetti dopaminergici e serotoninergici della cocaina. Spasmi vascolari, aumento della pressione sanguigna, tachicardia, diminuzione dell'appetito sono una conseguenza dell'effetto adrenomimetico. I sintomi di eccitazione durante l'intossicazione vengono rapidamente sostituiti dalla depressione del sistema nervoso centrale, dalla respirazione e dalla circolazione. I bambini sono particolarmente sensibili alla cocaina. La morte di solito avviene per paralisi centro respiratorio. Fornire cure di emergenza Sodio tiolentale, diazepam, aminazina vengono somministrati per via endovenosa e viene eseguita la ventilazione artificiale. Il cocaineismo si verifica con l'uso prolungato di cocaina e porta al degrado intellettuale e morale. L'astinenza (la malattia dell'astinenza) si manifesta con disturbi mentali e autonomici. Novocaina L'effetto anestetico è 2 volte meno potente della cocaina, ma è 4 volte meno tossico. Utilizzato per infiltrazione (0,25-0,5%), conduzione (1-2%) anestesia e per vari tipi blocchi Dura circa 30 minuti. In caso di sovradosaggio, provoca un aumento dell'eccitabilità riflessa, nausea, vomito, calo della pressione sanguigna, debolezza e insufficienza respiratoria. Si osserva spesso idiosincrasia (eruzione cutanea, prurito, gonfiore tessuto sottocutaneo, vertigini). In caso di intossicazione vengono prescritti sodio tiopentale, diazepam, efedrina, strofantina e respirazione artificiale.

Dicaine La sua potenza è 15 volte maggiore della novocaina, ma è 10 volte più tossica e 2 volte più tossica della cocaina. Usato per anestesia superficiale mucose, i bambini sotto i 10 anni sono controindicati. Lidocaina (xicaina) È 2-3 volte più forte e più duraturo della novocaina. Adatto a tutti i tipi di anestesia. È ben tollerato, ma se assorbito rapidamente può provocare collasso. Trimekain 2,5-3 volte più forte della novocaina e meno tossico. Le sue proprietà sono simili alla lidocaina. Utilizzato per infiltrazioni e anestesia di conduzione, a volte per terminale (2-5%). Scoop è 15-20 volte più potente della novocaina e ha una durata d'azione 6-8 volte più lunga, quindi è conveniente per l'anestesia spinale. Tuttavia è 15-20 volte più tossica della novocaina ed è quindi pericolosa per l'anestesia di infiltrazione e di conduzione.

Una droga	Potere relativo	Sistema tossicità	Azioni	Durata dell'anestesia
Novocaina			Lento	Un corto
			Lento	Lungo termine
Trimekain
Lidocaina
Artikain
Bupivacaina				Lungo termine
Ropivacaina				Lungo termine

1. Confrontare procaina e trimecaina per struttura chimica, caratteristiche metaboliche,

durata d'azione, attività, tossicità, utilizzo per varie tipologie

anestesia locale.

Cosa stiamo confrontando?		Trimekain
Struttura chimica	Estere dell'acido aromatico	Ammina ammide aromatica
Peculiarità metabolismo	Rapidamente distrutto nel sangue dalle butirrilcolinesterasi (pseudocolinesterasi o false esterasi)	Degradato molto più lentamente dagli enzimi microsomiali nel fegato
Tempo di azione	0,5 – 1 ora	2 – 3 ore
Attività
Tossicità
Utilizzare per vari tipi di anestesia locale	1. Infiltrazione 0,25-0,5%% 3. Spinale – 5% 4. Terminale – 10%	1. Infiltrazione – 0,125- 2. Conduttivo ed epidurale 3. Spinale – 5% 4. Terminale – 2-5%%

Da un libro di testo di anestesiologia

Anestetici locali. Questi agenti, a seconda delle caratteristiche della struttura chimica, sono divisi in due gruppi: esteri di acidi aromatici con aminoalcoli (novocaina, dicaina) e ammidi, principalmente della serie xilidinica (lidocaina, trimecaina, bupivacaina, ecc.). Gli anestetici del secondo gruppo hanno un effetto più forte e più duraturo con una tossicità relativamente bassa e la possibilità di conservazione a lungo termine le loro proprietà quando conservati in soluzioni. Queste qualità contribuiscono al loro uso diffuso.

Novocainaè l'estere dietilamminoetilico dell'acido para-amminobenzoico cloridrato. Per l'anestesia da infiltrazione viene utilizzata lo 0,25 - 0,5% di novocaina. Per l'anestesia di conduzione, la novocaina viene utilizzata raramente, in soluzioni all'1-2%. Le dosi massime consentite in bolo di novocaina: 500 mg senza adrenalina, 1000 mg con adrenalina.

Lidocaina(xicaina ) Rispetto alla novocaina, ha un effetto anestetico più pronunciato, un periodo di latenza breve e una durata d'azione più lunga. La tossicità alle dosi utilizzate è bassa e si biotrasforma più lentamente della novocaina. Vengono utilizzate le seguenti soluzioni di xicaina: per anestesia da infiltrazione - 0,25%, conduzione, anestesia epidurale e spinale - 1 - 2%, terminale - 5 - 10%. La xicaina, come altri anestetici locali del gruppo ammidico, ha proprietà meno allergeniche della novocaina. La lidocaina viene distrutta nel fegato e solo il 17% di essa viene escreta immodificata nelle urine e nella bile. Dosi massime consentite di lidocaina: 300 mg senza adrenalina, 1000 mg con adrenalina.

Trimekain(mesocaina) ha un effetto anestetico leggermente inferiore alla lidocaina. In termini di proprietà di base e indicazioni per l'uso, è quasi simile ad esso. Dosi massime consentite: senza adrenalina 300 mg, con adrenalina -1000 mg.

Piromecainaè anche un rappresentante degli anestetici del gruppo ammidico. Ha un forte effetto anestetico sulle mucose, non è inferiore alla dicaina ed è significativamente superiore alla cocaina. La sua tossicità è inferiore a quella degli anestetici citati. Per l'anestesia terminale viene utilizzato sotto forma di soluzione al 2%, non più di 20 ml.

Bupivacaina(marcaina) appartiene anche agli anestetici del gruppo ammidico. Rispetto alla lidocaina e alla trimecaina ha un effetto più forte e duraturo, ma è più tossico. L'anestetico viene utilizzato sotto forma di soluzione allo 0,5% per i metodi di anestesia di conduzione, epidurale e spinale. Come altri anestetici di questo gruppo, si biotrasforma in modo relativamente lento.

La bupivacaina è uno degli anestetici con la durata dell'effetto analgesico più lunga (fino a 12 ore). Utilizzando diverse concentrazioni di bupivacaina durante il blocco farmacologico dei plessi del tronco nervoso, è possibile ottenere diverse profondità blocchi: ad esempio, quando si esegue un blocco del plesso brachiale con una soluzione di bupivacaina allo 0,25%, si ottiene un'analgesia “chirurgica” completa dell'arto con tono muscolare preservato. Per l'anestesia con concomitante rilassamento muscolare completo, la bupivacaina viene utilizzata in una concentrazione dello 0,5%.

Ropivacaina(naropina) differisce poco nella struttura chimica dalla bupivacaina. Ma, a differenza di quest’ultimo, ha una tossicità significativamente inferiore. Le qualità positive del farmaco includono anche la rapida cessazione del blocco motorio mantenendo il blocco sensoriale per lungo tempo. Utilizzato sotto forma di soluzione allo 0,5% per l'anestesia di conduzione, epidurale e spinale.

Il meccanismo d'azione degli anestetici locali è attualmente spiegato dal punto di vista della teoria della membrana. In conformità ad esso, gli anestetici nell'area di contatto con le fibre nervose interrompono la permeabilità transmembrana per gli ioni sodio e potassio. Di conseguenza, la depolarizzazione in questa sezione della membrana diventa impossibile e, di conseguenza, l'eccitazione che si propaga lungo la fibra si estingue. Nelle fibre nervose che conducono impulsi eccitatori di varie modalità, quando il nervo entra in contatto con una soluzione anestetica, l'effetto bloccante non appare contemporaneamente. Quanto meno pronunciata è la guaina mielinica di una fibra, tanto più velocemente la sua conduttività viene compromessa e viceversa. Le prime ad essere bloccate sono le sottili fibre non mielinizzate, che includono, in particolare, le fibre simpatiche. Seguono il blocco delle fibre che trasportano la sensibilità al dolore, quindi, in sequenza, la temperatura e la protopatia. Infine viene interrotta la conduzione degli impulsi nelle fibre motorie. Il ripristino della conduttività avviene nell'ordine inverso. Il tempo dal momento in cui la soluzione anestetica viene applicata al nervo fino all'inizio dell'effetto bloccante non è lo stesso per i diversi anestetici. Ciò dipende principalmente dalla loro lipoidotropia. Anche la concentrazione della soluzione è importante: aumentandola, questo periodo diminuisce per tutti gli anestetici. La durata dell'effetto bloccante dipende direttamente dall'affinità dell'anestetico per i lipidi e inversamente dipendente dall'afflusso di sangue ai tessuti nella zona di iniezione dell'anestetico. L'aggiunta di adrenalina alla soluzione anestetica ne prolunga l'effetto specifico a causa di una diminuzione dell'afflusso di sangue ai tessuti e di un più lento riassorbimento del farmaco da essi.

Il destino degli anestetici locali somministrati nei due gruppi considerati nell'organismo è significativamente diverso. Gli anestetici esteri subiscono idrolisi con la partecipazione della colinesterasi. Il meccanismo di biotrasformazione in questo gruppo è stato ben studiato in relazione alla novocaina. Come risultato della sua degradazione, si formano acido para-aminobenzoico e dietilamminoetanolo, che hanno un effetto anestetico locale.

Gli anestetici locali del gruppo ammidico vengono inattivati ​​in modo relativamente lento. Il meccanismo della loro trasformazione non è stato sufficientemente studiato. Si ritiene che la biotrasformazione avvenga sotto l'influenza degli enzimi epatici. Solo una piccola quantità di questi anestetici viene rilasciata invariata.

Con tutti i metodi di anestesia locale e regionale, l'anestetico proveniente dal sito di iniezione entra costantemente nel flusso sanguigno. A seconda della concentrazione creata in esso, ha un effetto generale più o meno pronunciato sul corpo, che si manifesta nell'inibizione della funzione degli interorecettori, delle sinapsi, dei neuroni e di altre cellule. Quando si utilizzano dosi accettabili, l'effetto di riassorbimento degli anestetici non rappresenta un pericolo. Inoltre un piccolo effetto generale, combinato con uno locale, aumenta l'effetto anestetico. Nei casi in cui non viene rispettato il dosaggio prescritto o la sensibilità del paziente all’anestetico aumenta, possono comparire segni di intossicazione in varia misura.

Questi agenti, a seconda delle caratteristiche della struttura chimica, sono divisi in due gruppi: uno di questi sono esteri di acidi aromatici con amino alcoli (novocaina, dicaina, cocaina); la seconda sono le ammidi, principalmente della serie delle xilidine (xycaina, trimecaina, piromecaina, marcaina, ecc.). Gli anestetici del secondo gruppo hanno un effetto più forte e più duraturo con una tossicità relativamente bassa (Tabella 1) e la possibilità di conservazione a lungo termine delle loro proprietà se conservati in soluzioni. Queste qualità contribuiscono al loro utilizzo più ampio. Ma la novocaina è ancora utilizzata per alleviare il dolore da infiltrazione.

Novocainaè l'estere dietilamminoetilico dell'acido para-amminobenzoico cloridrato. In soluzione riduce rapidamente l'attività. A questo proposito, è necessario preparare la soluzione poco prima dell'operazione. Nel corpo, la novocaina subisce un'idrolisi intensiva da parte della falsa colinesterasi con la formazione di acido para-aminobenzoico e dietilamminoetanolo. È stato stabilito che dopo somministrazione endovenosa due grammi di novocaina, la sua concentrazione nel sangue diminuisce di 3 volte e dopo un'ora l'anestetico non è più rilevabile nel sangue. Per l'anestesia da infiltrazione, la novocaina viene utilizzata nello 0,25-0,5%. Per l'anestesia di conduzione, la novocaina viene utilizzata raramente, in soluzioni all'1-2%.

Dicaine(tetrocaina, pantocaina) in soluzioni riduce anche rapidamente la sua attività. Ha un forte effetto anestetico locale. Fino a poco tempo fa era ampiamente utilizzato per il direttore d'orchestra e anestesia spinale(soluzioni allo 0,2-0,5%). Negli ultimi anni, a causa dell'emergere di meno tossici e tranquilli farmaci efficaci il suo gruppo ammidico cominciò ad essere usato molto meno frequentemente.

Tabella 1. Caratteristiche comparative degli anestetici locali

Una droga	Attività durante l'anestesia			Tossicità
	anestesia terminale (cocaina-1)	Anestesia per infiltrazione. (novocaina-1)	anestesia di conduzione (novocaina-1)
Novocaina	0, 1	1	1	1
Cocaina	1	3, 5	1, 9	5
Dicaine	10	10-15	10-15	20
Trimekain	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Xicaina (lidocaina)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Xikain(lidocaina, xilocaina, lignocaina) - polvere cristallina, altamente solubile in acqua. Nelle soluzioni rimane attivo per molto tempo. Rispetto alla novocaina, ha un effetto anestetico più pronunciato. La tossicità alle dosi utilizzate è bassa e si biotrasforma più lentamente della novocaina. Vengono utilizzate le seguenti soluzioni di xicaina: per anestesia da infiltrazione - 0,25%, conduzione, anestesia epidurale e spinale - 1-2%, terminale - 5%. La xicaina, come altri anestetici locali del gruppo ammidico, ha proprietà meno allergeniche della novocaina.

Trimekain(mesocaina) ha un effetto anestetico leggermente inferiore alla xycaina. In termini di proprietà di base e indicazioni per l'uso, è quasi simile ad esso.

Piromecainaè anche un rappresentante degli anestetici del gruppo ammidico. Ha un forte effetto anestetico sulle mucose, non è inferiore alla dicaina e supera significativamente l'effetto della cocaina. La sua tossicità è inferiore a quella degli anestetici citati. Per l'anestesia terminale, utilizzare in una soluzione al 2%, non più di 20 ml.

Metodi di anestesia locale, regionale e combinata:

M anestesia naturale - disattivazione della sensibilità durante il contatto diretto del farmaco con conduttori nervosi e recettori senza disattivare la coscienza, i riflessi e il tono muscolare (a differenza dell'anestesia). Anestetici locali - si tratta di farmaci che causano l'inibizione reversibile della conduttività e dell'eccitabilità dei recettori e dei conduttori quando applicati ad essi.

Classificazione per struttura chimica : 1) complesso Amminoalcoli essenziali e acidi aromatici cocaina (derivato dell'acido benzoico), novocaina, dicaina, anestezina (derivati ​​dell'acido para-aminobenzoico) , 2) ammidi di acidi sostituite .- xicaina (lidocaina) e trimecaina (derivati ​​della xilidina), sovcaina (derivato dell'acido colinacarbossilico). I farmaci con un legame ammidico hanno un'azione più lunga degli anestetici con un legame estere, che viene distrutto dalle esterasi del sangue e dei tessuti.

Per mostrare un effetto anestetico, gli anestetici devono sottoporsi a quanto segue fasi di trasformazione: 1) il sale anestetico utilizzato è altamente solubile in acqua, ma scarsamente solubile nei lipidi, quindi penetra debolmente attraverso le membrane e non ha effetto anestetico; 2) nel fluido tissutale il sale anestetico viene convertito in una base lipofila non ionizzata, che penetra bene attraverso le membrane; 3) la base anestetica acquisisce una forma cationica, che interagisce con i recettori all'interno dei canali del sodio delle membrane, a seguito della quale viene interrotto il passaggio degli ioni sodio (e potassio) attraverso i canali della membrana. Ciò impedisce il verificarsi di un potenziale d'azione e provoca un blocco nella conduzione e nella generazione degli impulsi. Importante è anche l’interazione competitiva con gli ioni calcio, che regolano “l’apertura e la chiusura” dei canali ionici. Ciò rivela un'analogia nell'azione degli anestetici locali e generali: entrambi bloccano la generazione di eccitazione nelle membrane. Pertanto, le sostanze narcotiche (etere, ecc.) possono causare anestesia locale e gli anestetici locali, se somministrati per via endovenosa, possono causare anestesia generale. Ciò è ovviamente associato all'effetto potenziante dell'uso combinato di anestetici locali. farmaci narcotici, ipnotici e analgesici.

Anestetici locali bloccare la conduzione dell'eccitazione lungo tutti i tipi di fibre nervose: sensibile, motorio, vegetativo, ma con a velocità diverse e in diverse concentrazioni. Le più sensibili sono le fibre sottili non pulpose, che portano sensibilità al dolore, al tatto e alla temperatura, poi le fibre simpatiche, che sono accompagnate da vasodilatazione e, infine, le fibre motorie sono bloccate. Il ripristino della conduzione dell'impulso procede nell'ordine inverso.

L'anestesia locale si sviluppa solo con il contatto diretto con l'anestetico. Con un effetto di riassorbimento, il sistema nervoso centrale viene paralizzato prima che la sensibilità locale venga eliminata.

Neutralizzazione degli anestetici effettuata mediante biotrasformazione. Le sostanze con legami eterei vengono idrolizzate dalle esterasi: novocaina dalla colinesterasi plasmatica, cocaina, dicaina, anestesia dalle esterasi epatiche. La biotrasformazione degli anestetici con legame ammidico avviene nel fegato attraverso la sua distruzione (ad esempio, lidocaina). I prodotti della decomposizione vengono escreti dal flusso sanguigno epatico. Il ridotto flusso sanguigno epatico prolunga l'emivita e aumenta le concentrazioni ematiche, che possono portare a intossicazione. Gli anestetici penetrano facilmente nei polmoni, nel fegato, nei reni, nel sistema nervoso centrale e attraverso la placenta. Se una quantità significativa di una sostanza entra nel sangue, si verifica effetto tossico: eccitazione, poi paralisi dei centri del midollo allungato. Ciò si manifesta prima con ansia, mancanza di respiro, aumento della pressione sanguigna, pelle pallida, aumento della temperatura e poi con depressione della respirazione e della circolazione. In caso di intossicazione vengono utilizzati ossigeno, ventilazione artificiale, somministrazione endovenosa di barbiturici, sibazone, adrenalina e norepinefrina. Le reazioni allergiche sono spesso causate da anestetici con legami estere, in particolare dalla novocaina. Il più pericoloso di questi è lo shock anafilattico.

Gli anestetici locali vengono utilizzati per i seguenti tipi di anestesia:

Terminale (estremità, superficie, applicazione) - applicando un anestetico alle mucose. Vengono utilizzati anestetici che sono ben assorbiti attraverso le mucose (cocaina, dicaina, lidocaina, anestesia). Sono utilizzati in otorinolaringoiatria, oftalmologia, urologia, odontoiatria, nel trattamento di ustioni, ferite, ulcere, ecc. Direttore (regionale) - blocco delle fibre nervose. In questo caso la conduzione degli impulsi al sistema nervoso centrale viene interrotta e nella zona innervata da questo nervo si perde la sensibilità. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina, trimecaina. Una delle varianti di questa anestesia è quella spinale, che viene effettuata iniettando un anestetico nello spazio subdurale. Infiltrazione l'anestesia viene effettuata mediante impregnazione strato per strato di tessuti con soluzione anestetica. In questo caso, i recettori e i conduttori sono spenti. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina e trimecaina. Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato in chirurgia. Intraosseo l'anestesia viene eseguita iniettando un anestetico nell'osso spongioso e un laccio emostatico viene applicato sopra il sito di iniezione. La distribuzione dell'anestetico avviene nei tessuti dell'arto. La durata dell'anestesia è determinata dal periodo consentito di applicazione del laccio emostatico. Questo tipo di anestesia viene utilizzata in ortopedia e traumatologia. Scelta del tipo di anestesia dipende dalla natura, dal volume e dalla natura traumatica dell'intervento chirurgico. Per ogni tipo di anestesia esistono farmaci di scelta e tecnica. La scelta dell'anestetico dipende dalla capacità di penetrazione nelle mucose, dalla forza e durata dell'azione e dalla tossicità. Per gli interventi diagnostici e poco traumatici su aree superficiali, viene utilizzata l'anestesia terminale. Per infiltrazione, conduzione e anestesia intraossea, a bassa tossicità e relativamente mezzi sicuri. Per l'anestesia spinale vengono solitamente utilizzate la sovcaina, che ha un effetto forte e duraturo, e la lidocaina. È importante scegliere la concentrazione corretta della soluzione. Le soluzioni debolmente concentrate, somministrate in grandi quantità, si distribuiscono ampiamente nei tessuti, ma diffondono scarsamente attraverso le membrane, mentre le soluzioni concentrate in piccole quantità si diffondono peggio, ma diffondono meglio. L'effetto non dipende dalla quantità totale di anestetico, ma da quella parte di esso che penetra nelle formazioni nervose. Pertanto un aumento della quantità di soluzione non significa ancora un aumento dell'effetto anestetico; spesso porta solo ad un aumento dell'effetto tossico.

Quando si anestetizzano tessuti ben vascolarizzati (viso, cavità orale, faringe, laringe, ecc.), L'anestetico viene assorbito rapidamente, il che può portare a intossicazione. Per ridurre questo effetto e prolungare l'effetto del farmaco, vengono aggiunti farmaci vasocostrittori (adrenalina, norepinefrina). In questo caso, la concentrazione di adrenalina non deve superare 1:200000 (1 ml per 200 ml di anestetico), poiché l'adrenalina stessa può causare tachicardia, ipertensione, mal di testa e ansia.

Caratteristiche degli anestetici individuali. Cocaina - un alcaloide ricavato dalle foglie dell'Erythroxylon Coca, originario del Sud America. È ben assorbito, l'anestesia avviene entro 3-5 minuti, la durata dell'effetto è di 30-60 minuti. Ha un pronunciato effetto simpaticomimetico, inibendo l'assorbimento neuronale inverso di norepinefrina, dopamina e serotonina a livello delle sinapsi. Ciò è accompagnato dalla stimolazione del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale e dallo sviluppo della dipendenza. L'effetto sul sistema nervoso centrale si manifesta con euforia, ansia, agitazione, che può progredire fino alla psicosi con allucinazioni, confusione, pensiero paranoico, convulsioni, vomito, aritmie cardiache. Ciò è dovuto agli effetti dopaminergici e serotoninergici della cocaina. Spasmi vascolari, aumento della pressione sanguigna, tachicardia, diminuzione dell'appetito sono una conseguenza dell'effetto adrenomimetico. I sintomi di eccitazione durante l'intossicazione vengono rapidamente sostituiti dalla depressione del sistema nervoso centrale, dalla respirazione e dalla circolazione. I bambini sono particolarmente sensibili alla cocaina. La morte avviene solitamente per paralisi del centro respiratorio. Per fornire cure di emergenza, vengono somministrati per via endovenosa sodio tiolentale, diazepam e aminazina e viene eseguita la ventilazione artificiale. Il cocaineismo si verifica quando uso a lungo termine cocaina e porta al degrado intellettuale e morale. L'astinenza (la malattia dell'astinenza) si manifesta da mentale e disturbi autonomi. Novocaina L'effetto anestetico è 2 volte meno potente della cocaina, ma è 4 volte meno tossico. Utilizzato per infiltrazione (0,25-0,5%), conduzione (1-2%) anestesia e per vari tipi di blocchi. Dura circa 30 minuti. In caso di sovradosaggio, provoca un aumento dell'eccitabilità riflessa, nausea, vomito, calo della pressione sanguigna, debolezza e insufficienza respiratoria. Si osserva spesso idiosincrasia (eruzione cutanea, prurito, gonfiore del tessuto sottocutaneo, vertigini). In caso di intossicazione vengono prescritti sodio tiopentale, diazepam, efedrina, strofantina e respirazione artificiale.

Dicaine La sua potenza è 15 volte maggiore della novocaina, ma è 10 volte più tossica e 2 volte più tossica della cocaina. Utilizzato per l'anestesia superficiale delle mucose; controindicato per i bambini sotto i 10 anni di età. Lidocaina (xicaina) È 2-3 volte più forte e più duraturo della novocaina. Adatto a tutti i tipi di anestesia. È ben tollerato, ma se assorbito rapidamente può provocare collasso. Trimekain 2,5-3 volte più forte della novocaina e meno tossico. Le sue proprietà sono simili alla lidocaina. Utilizzato per l'anestesia di infiltrazione e conduzione, talvolta per l'anestesia terminale (2-5%). Scoop è 15-20 volte più potente della novocaina e ha una durata d'azione 6-8 volte più lunga, quindi è conveniente per l'anestesia spinale. Tuttavia è 15-20 volte più tossica della novocaina ed è quindi pericolosa per l'anestesia di infiltrazione e di conduzione.

Farmaci M-,N-colinomimetici: classificazione, meccanismi d'azione, effetti principali, applicazione, effetti collaterali. Clinica avvelenamento acuto la muscarina e gli M-, N-colinomimetici non lo sono azione diretta. Misure di aiuto. Farmaci anticolinesterasici.

M -recettori colinergici stimolato dal veleno dell'agarico muscarina e bloccato dall'atropina. Sono localizzati in sistema nervoso E organi interni riceve innervazione parasimpatica (causa depressione cardiaca, contrazione della muscolatura liscia, aumento della funzione secretoria delle ghiandole esocrine) (Tabella 15 nella Lezione 9). I recettori M-colinergici sono associati a G-proteine ​​e hanno 7 segmenti che attraversano la membrana cellulare come una serpentina.

La clonazione molecolare ha permesso di identificare cinque tipi di recettori M-colinergici:

1. Recettori M1-colinergici Sistema nervoso centrale (sistema limbico, gangli della base, formazione reticolare) e gangli autonomi;

2. Recettori M2-colinergici cuore (ridurre la frequenza cardiaca, la conduzione atrioventricolare e la richiesta di ossigeno del miocardio, indebolire le contrazioni atriali);

3. Recettori M3-colinergici:

· muscolatura liscia (causa costrizione delle pupille, spasmo dell'accomodamento, broncospasmo, spasmo delle vie biliari, degli ureteri, contrazione Vescia, utero, migliora la motilità intestinale, rilassa gli sfinteri);

· ghiandole (causano lacrimazione, sudorazione, copiosa secrezione di liquidi, saliva povera di proteine, broncorrea, secrezione di succhi gastrici acidi).

· Extrasinaptico M3 -recettori colinergici si trovano nell'endotelio vascolare e regolano la formazione del fattore vasodilatatore - ossido nitrico (NO).

· 4. M 4 - e M 5 -recettori colinergici hanno un significato meno funzionale.

· M 1 -, M 3 - e M 5 - recettori colinergici, che si attivano attraverso Sol q /11-proteina fosfolipasi C membrana cellulare, aumentano la sintesi di messaggeri secondari: diacilglicerolo e inositolo trifosfato. Il diacilglicerolo attiva la proteina chinasi C, l'inositolo trifosfato rilascia ioni calcio dal reticolo endoplasmatico,

· M 2 - e M 4 -recettori colinergici con la partecipazione G io- E G Le proteine ​​0 inibiscono l'adenilato ciclasi (inibiscono la sintesi di cAMP), bloccano canali del calcio e aumentano anche la conduttività dei canali del potassio nel nodo del seno.

· Effetti aggiuntivi Recettori M-colinergici: mobilizzazione acido arachidonico e attivazione della guanilato ciclasi.

· Recettori H-colinergici stimolato dalla nicotina, alcaloide del tabacco, a piccole dosi, bloccato dalla nicotina grandi dosi.

· L'identificazione biochimica e l'isolamento dei recettori colinergici H sono diventati possibili grazie alla scoperta del loro ligando selettivo ad alto peso molecolare α-bungarotossina, il veleno della vipera taiwanese Bungarus multicinto e cobra Naja naja. I recettori colinergici H si trovano nei canali ionici; in millisecondi aumentano la permeabilità dei canali per Na +, K + e Ca 2+ (5 - 10 7 ioni sodio passano attraverso un canale della membrana del muscolo scheletrico in 1 s).

1. Farmaci colinomimetici: a) m-n-colinomimetici ad azione diretta (acetilcolina, carbacolina); b) m-n-colinomimetici azione indiretta, o anticolinesterasici (fisostigmina, proserina, galantamina, fosfacolo); b) m-coliomimetici (pilocarpina, aceclidina); c) n-colinomimetici (lobelina, cititone).

2. Farmaci anticolinergici: a) m-anticolinergici (atropina, platifillina, scolamina, iosciamina, omatropina, metacina); b) bloccanti n-anticolinergici-gangliari (benzoesonio, pentamina, pachicarpina, arfonade, igronio, pirilene); rilassanti muscolari (tubocurarina, ditilina, anatruxonium).

Farmaci colinomimetici. M-n-colinomimetici ad azione diretta. L'ACh viene rapidamente distrutta dalla colinesterasi, quindi agisce per un breve periodo (5-15 minuti con somministrazione sottocutanea), la carbacolina viene distrutta lentamente e agisce fino a 4 ore. Queste sostanze producono tutti gli effetti associati all'eccitazione dei nervi colinergici, cioè. muscarinici e nicotinici.

Eccitazione di m-HR porta ad un aumento del tono della muscolatura liscia, un aumento della secrezione delle ghiandole digestive, bronchiali, lacrimali e salivari. Si presenta i seguenti effetti. La costrizione della pupilla (miosi) avviene a seguito della contrazione del muscolo circolare dell'iride; declino pressione intraoculare, poiché quando il muscolo dell'iride si contrae, si espandono il canale dell'elmo e gli spazi della fontana, attraverso i quali aumenta il deflusso del fluido dalla camera anteriore dell'occhio; spasmo di accomodazione in seguito alla contrazione del muscolo ciliare e al rilassamento del legamento della cannella, che regola la curvatura del cristallino, che diventa più convesso e si installa nel punto visivo vicino. Aumenta la secrezione delle ghiandole lacrimali. Da parte dei bronchi c'è un aumento del tono muscolo liscio e lo sviluppo del broncospasmo, aumento della secrezione delle ghiandole bronchiali. Aumenta il tono e la peristalsi del tratto gastrointestinale, aumenta la secrezione delle ghiandole digestive, aumenta il tono della cistifellea e delle vie biliari e aumenta la secrezione del pancreas. Il tono della vescica, degli ureteri, dell'uretra aumenta, la secrezione aumenta ghiandole sudoripare. stimolazione m-ChR del sistema cardiovascolare accompagnato da una diminuzione della frequenza cardiaca, conduzione più lenta, automatismo e contrattilità del miocardio, vasodilatazione muscoli scheletrici e organi pelvici, diminuzione della pressione sanguigna. Eccitazione di n-ChR si manifesta con un aumento e un approfondimento della respirazione a seguito della stimolazione dei recettori del seno carotideo (glomeruli carotidei), da dove il riflesso viene trasmesso al centro respiratorio. Il rilascio di adrenalina dalla midollare del surrene nel sangue aumenta, ma i suoi effetti cardiotonici e vasocostrittori sono soppressi dalla depressione del cuore e dall'ipotensione a seguito della stimolazione di m-ChR. Anche gli effetti associati all'aumentata trasmissione degli impulsi attraverso i gangli simpatici (vasocostrizione, aumento della funzione cardiaca) sono mascherati dagli effetti causati dall'eccitazione di m-ChR. Se si pre-somministra atropina, che blocca m-ChR, l'effetto dei m-coliomimetici su n-ChR si manifesta chiaramente. L'ACH e la carbacolina aumentano il tono dei muscoli scheletrici e possono causare fibrillazione. Questo effetto è associato ad una maggiore trasmissione degli impulsi dalle terminazioni nervi motori sui muscoli come risultato della stimolazione di n-AChR. A grandi dosi bloccano n-AChR, che è accompagnato dall'inibizione del ganglio e conduzione neuromuscolare e diminuzione della secrezione di adrenalina dalle ghiandole surrenali. Queste sostanze non penetrano attraverso la BBB, poiché hanno quindi molecole ionizzate dosi abituali non influenzano il sistema nervoso centrale. La carbacolina può essere utilizzata per ridurre la pressione intraoculare nel glaucoma e nell'atonia della vescica.

· Mn-colinomimetici ad azione indiretta (anticolinesteoasi). Si tratta di sostanze che stimolano m- e n-ChR a causa dell'accumulo di ACh nelle sinapsi. La MD è causata dall'inibizione della colinesterasi, che porta ad un rallentamento dell'idrolisi dell'ACh e ad un aumento della sua concentrazione nelle sinapsi. L'accumulo di ACh sotto la loro influenza riproduce tutti gli effetti dell'ACh (ad eccezione della stimolazione della respirazione). Gli effetti di cui sopra associati alla stimolazione degli m- e n-AChR sono caratteristici di tutti gli inibitori della colinesterasi. Il loro effetto sul sistema nervoso centrale dipende dalla penetrazione attraverso la BBB. Sostanze contenenti terziario azoto(fisostigmina, galantamina, fosfacolo) penetrano bene nel cervello e potenziano gli effetti colinergici, mentre le sostanze con azoto quaternario (proserina) penetrano scarsamente e agiscono prevalentemente sulle sinapsi periferiche.

Per la natura dell'effetto sulla colinesterasi sono divisi in sostanze azione reversibile e irreversibile. I primi includono fisostigmina, galantamina e proserina. Causano l'inattivazione reversibile della colinesterasi, poiché formano con essa un legame debole. Il secondo gruppo è costituito composti organofosforici (FOS), che vengono utilizzati non solo sotto forma di farmaci (fosfacolo), ma anche per uccidere gli insetti (clorofos, diclorvos, karbofos, ecc.) e anche come agenti nervini (sarin, ecc.). formano un forte legame covalente con la colinesterasi, che viene idrolizzata molto lentamente dall'acqua (circa 20 giorni). Pertanto, l'inibizione della colinesterasi diventa irreversibile.

Farmaci anticolinesterasici fare domanda a A le seguenti malattie: 1) effetti residui dopo poliomielite, lesioni al cranio, emorragie cerebrali (galantamina); 2) miastenia grave - una malattia caratterizzata da progressiva debolezza muscolare(proserina, galantamina); 3) glaucoma (fosfacolo, fisostigmina); 4) atonia dell'intestino, vescica (prozerina); 5) sovradosaggio di miorilassanti (prozerina). Queste sostanze sono controindicate in asma bronchiale e malattie cardiache con disturbi della conduzione. Avvelenamento il più delle volte si verificano quando i FOS, che hanno un effetto irreversibile, entrano nel corpo. Inizialmente si sviluppa miosi, ridotta accomodazione dell'occhio, salivazione e difficoltà respiratorie, aumento della pressione sanguigna e voglia di urinare. Il tono muscolare aumenta, il broncospasmo si intensifica, la respirazione diventa più difficile, si sviluppa bradicardia, diminuisce la pressione sanguigna, vomito, diarrea, contrazioni muscolari fibrillari, si verificano convulsioni convulsioni cloniche. La morte è solitamente associata a una grave violazione respirazione. Primo soccorso consiste nella somministrazione di atropina, riattivatori della colinesteasi (diperossima, ecc.), barbiturici (per alleviare le convulsioni), farmaci ipertensivi (mesaton, efedrina), ventilazione artificiale polmoni (preferibilmente ossigeno). M-colinomimetici. La muscarina non viene utilizzata a causa della sua elevata tossicità. È usato dentro ricerca scientifica. Usato come farmaco pilocarpina e aceclidina. La MD di questi farmaci è associata alla stimolazione diretta di m-ChR, che è accompagnata effetti farmacologici causato dalla loro eccitazione. Si manifestano con costrizione della pupilla, diminuzione della pressione intraoculare, spasmo dell'accomodamento, aumento del tono della muscolatura liscia dei bronchi, del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e urinarie, aumento della secrezione bronchiale, delle ghiandole digestive, delle ghiandole sudoripare, diminuzione dell'automatismo, eccitabilità , conduttività e contrattilità del miocardio, dilatazione dei vasi muscolari scheletrici , genitali, diminuzione della pressione sanguigna. Di questi effetti, di importanza pratica sono la diminuzione della pressione intraoculare e l'aumento del tono intestinale. Altri effetti molto spesso causano conseguenze indesiderabili: uno spasmo di accomodamento interrompe l'adattamento della vista, la depressione del cuore può causare disturbi circolatori e persino arresto improvviso cuori (sincope). Pertanto non è raccomandata la somministrazione di questi farmaci per via endovenosa. Anche una diminuzione della pressione sanguigna è indesiderabile. broncospasmo, ipercinesia.

L'effetto dei m-colinomimetici sull'occhio è Grande importanza nel trattamento del glaucoma, che spesso causa esacerbazioni (crisi), che sono causa comune cecità e quindi richiedono un trattamento di emergenza. L'instillazione di colinomimetici nell'occhio provoca una diminuzione della pressione intraoculare. Sono utilizzati anche per l'atonia intestinale. Utilizzato per il glaucoma pilocarpina, con atonia - aceclidina, che dà di meno effetti collaterali. I M-colinomimetici sono controindicati nell'asma bronchiale, nei disturbi della conduzione cardiaca, malattie gravi cuore, con epilessia, ipercinesia, gravidanza (a causa del rischio di aborto spontaneo). In caso di avvelenamento m-colinomimetici(il più delle volte con l'agarico muscario) il primo soccorso consiste nella lavanda gastrica e nella somministrazione di atropina, che è un antagonista di queste sostanze a causa del blocco di m-ChR.

· N-colinominetici. La nicotina non ha alcun valore medicinale. Se fumato insieme ai prodotti della combustione del tabacco, contribuisce allo sviluppo di molte malattie. Nicotina ha un'elevata tossicità. Altri vengono inalati insieme al fumo quando si fuma. prodotti velenosi: resine, fenolo, monossido di carbonio, acido cianidrico, polonio radioattivo, ecc. L'attrazione per il fumo è causata dagli effetti farmacologici della nicotina associati alla stimolazione degli n-AChR del sistema nervoso centrale (corteccia, oblongata e midollo spinale), che è accompagnato da una sensazione soggettiva di aumento delle prestazioni. Importante è anche il rilascio di adrenalina dalle ghiandole surrenali, che aumenta la circolazione sanguigna. L'abitudine gioca un ruolo importante nello sviluppo del desiderio e impatto psicologico ambiente. Il fumo favorisce lo sviluppo malattia cardiovascolare(ipertensione, angina pectoris, aterosclerosi, ecc.), malattie broncopolmonari(bronchite, enfisema, cancro ai polmoni), malattie gastrointestinali ( ulcera peptica, gastrite). Liberarsi di questo cattiva abitudine dipende principalmente dal fumatore stesso. Questo può essere aiutato da alcuni farmaci (ad esempio Tabex) contenenti citisina o lobelina.

· Lobelín E cittadino stimolare selettivamente n-AChR. Significato pratico ha l'eccitazione di n-AChR dei glomeruli carotidei, che è accompagnata dall'eccitazione riflessa del centro respiratorio. Pertanto, sono usati come stimolanti respiratori. L'effetto è a breve termine (2-3 minuti) e si manifesta solo con la somministrazione endovenosa. Allo stesso tempo, il lavoro del cuore aumenta e la pressione sanguigna aumenta a causa del rilascio di adrenalina dalle ghiandole surrenali e dell'accelerazione degli impulsi attraverso i gangli simpatici. Questi farmaci sono indicati per la depressione respiratoria causata da avvelenamento da monossido di carbonio, annegamento, asfissia neonatale, lesioni cerebrali e per la prevenzione di atelettasia e polmonite. Tuttavia significato medico sono limitati. Gli analettici ad azione diretta e mista vengono utilizzati più spesso.

Classificazioni degli anestetici locali

Per durata d'azione

1. A breve durata d'azione

o Novocaina,

o Articaina

2. Durata media Azioni

o lidocaina,

o Mepivacaina,

o Trimekain,

o Prilocaina

3. A lunga durata d'azione

o bupivacaina,

o Etidocaina

Di struttura chimica

1. Essenziale

o Novocaina,

o Anestezina

2. Ammide

o lidocaina,

o Trimekain,

o Piromecaina,

o Prilocaina,

o Artikain,

o Mepivacaina,

o Bupivakakin,

o Etidocaina

Caratteristiche comparative degli anestetici locali per l'anestesia mediante iniezione (vedere anche Tabella 1)

Novocaina (procaina)– fino a poco tempo fa era il farmaco anestetico locale più comunemente usato in Russia, ma ora viene gradualmente eliminato dal mercato e lascia il posto a sempre più farmaci moderni. Questo è dovuto a i seguenti svantaggi novocaina:

Innanzitutto, tra i moderni anestetici locali, la novocaina è la meno efficace. Secondo Petrikas A. Zh. (1997), la percentuale di successo dell'anestesia locale con novocaina è di circa il 50% per i denti con polpa intatta e quando è infiammata l'effetto diminuisce di un altro 20%.

In secondo luogo, la novocaina è caratterizzata dalle maggiori proprietà vasodilatatrici tra gli anestetici locali. Ciò, a sua volta, richiede elevate concentrazioni di vasocostrittore. Concentrazione standard di adrenalina se usata in combinazione con novocaina (1:50000), secondo idee moderne, è molto alto ed è irto dello sviluppo di complicazioni.

In terzo luogo, la novocaina è la più allergenica (secondo i nostri dati, ottenuti tramite un questionario utilizzando un questionario per raccogliere l'anamnesi somatica generale, il 9,1% dei pazienti è allergico alla novocaina).

L'unico vantaggio della novocaina rispetto ad altri anestetici locali è la sua bassa tossicità, quindi questo farmaco continua ad essere utilizzato in chirurgia dentale e chirurgia maxillo-facciale quando è necessario anestetizzare un grande volume di tessuto nella zona dell'intervento chirurgico, che peraltro hanno una soglia molto più ampia sensibilità al dolore rispetto alla polpa dentale.

Nell’odontoiatria terapeutica, la novocaina è attualmente utilizzata sempre meno.

Lidocaina (xilocaina, lignocaina)- un farmaco molto più efficace e affidabile della novocaina. La percentuale di successo nel sollievo dal dolore è del 90-95% con l'anestesia di infiltrazione e del 70-90% con l'anestesia di conduzione. Il farmaco è meno allergico (secondo i nostri dati - 1,2%), ma in questo indicatore è inferiore agli anestetici locali più moderni. Inoltre, uno svantaggio inerente alla lidocaina è il significativo effetto vasodilatatore di questo farmaco, pertanto la lidocaina viene utilizzata con alte concentrazioni di epinefrina (1:50.000) e norepinefrina (1:25.000). Tali concentrazioni di catecolamine sono estremamente indesiderabili nei pazienti con malattie cardiovascolari, tireotossicosi, diabete mellito, glaucoma, terapia farmacologica concomitante con antidepressivi triciclici, inibitori MAO, aminazina (e altri farmaci con attività α-bloccante) e durante la gravidanza. Quando si utilizza la lidocaina senza vasocostrittore, la durata dell'anestesia non supera i 10-15 minuti.

Trimecaina (mesocaina)- un farmaco simile nelle sue proprietà alla lidocaina, paragonabile alla lidocaina in termini di efficacia e durata dell'effetto anestetico locale, nonché di gravità dell'effetto vasodilatatore. Lo svantaggio del farmaco è che si verifica spesso reazioni locali(dolore durante e dopo l'iniezione, gonfiore, infiltrazioni, fenomeni purulento-necrotici nella zona dell'iniezione, difficoltà ad aprire la bocca). Di conseguenza, il farmaco attualmente non è praticamente utilizzato.

Prilocaina– questo farmaco è circa il 30-50% meno tossico rispetto alla lidocaina, è poco allergico, ma anche leggermente meno attivo. È possibile utilizzare la sua soluzione al 4% senza vasocostrittore. Una soluzione di prilocaina al 3% viene utilizzata in combinazione con il vasocostrittore felipressina (octapressina) ad una diluizione 1:1850000, quindi il farmaco può essere utilizzato se esistono controindicazioni all'uso dei vasocostrittori-catecolamine. Tuttavia va notato che nell attualmente farmaci anestetici locali a base di prilocaina Mercato russo praticamente non rappresentato. Lo svantaggio del farmaco è il pericolo di formazione di metaemoglobina quando si utilizza il farmaco in una dose superiore a 400 mg. A questo proposito, il farmaco è controindicato in gravidanza, metaemoglobinemia congenita o idiopatica.

Mepivacaina- paragonabile in efficacia alla lidocaina, poco allergica. Una caratteristica speciale del farmaco è il suo effetto vasodilatatore minimo (Anisimova E.N. et al., 1999, Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000), e secondo B. Bornkessel (2000) il farmaco ha anche un effetto vasocostrittore. Pertanto, è possibile utilizzare la sua soluzione al 3% senza vasocostrittore, il che lo rende il farmaco di scelta forme gravi malattie cardiovascolari, tireotossicosi, diabete mellito, glaucoma, cioè nei casi in cui vi siano controindicazioni all'uso di un vasocostrittore. La durata dell'anestesia raggiunge i 20-40 minuti, sufficiente per piccoli volumi di interventi.

Artikain- uno degli anestetici locali moderni più efficaci, ha un leggero effetto vasodilatatore, quindi si usa con adrenalina nelle diluizioni 1:100.000 e 1:200.000. La sua caratteristica importante è la sua breve emivita (circa 20 minuti) (Oertel R. et al., 1997) e l'elevata percentuale di legame con le proteine ​​plasmatiche (fino al 90-95%), cioè questo farmaco è il meno probabile che abbia un effetto tossico in caso di iniezione intravascolare accidentale. Inoltre, l'articaina è caratterizzata dalla massima capacità di diffusione in tessuti soffici e ossa e, di conseguenza, attacco veloce anestesia dopo l'iniezione. Grazie a queste caratteristiche, l'articaina ha ricevuto massima distribuzione sul mercato dei preparati in capsule per odontoiatria ed è attualmente l'anestetico di scelta per la maggior parte degli interventi terapeutici, chirurgici e ortopedici.

Bupivacaina (Marcaina) ed etidocaina (Duranest)- anestetici locali efficaci a lunga durata d'azione (fino a 4 ore). Lo svantaggio di questi farmaci è la loro elevata tossicità e la prolungata parestesia dei tessuti molli dopo procedure dentistiche creando disagio al paziente. Le soluzioni allo 0,5% con adrenalina ad una diluizione di 1:200.000 e senza vasocostrittore ad una concentrazione più elevata (1,5%) vengono utilizzate per interventi a lungo termine (principalmente in chirurgia dentale), nonché quando è necessaria l'analgesia postoperatoria a lungo termine.

Controindicazioni e restrizioni all'uso degli anestetici locali

Tutte le controindicazioni e le restrizioni all'uso dell'anestetico locale si riducono a tre posizioni principali (Specialites Septodont, 1995; Petrikas A.Zh.., 1997):

1) reazioni allergiche all'anestetico locale

Una storia di reazione allergica è una controindicazione assoluta all'uso di un anestetico locale. Ad esempio, secondo i nostri dati ottenuti utilizzando un questionario, l'intolleranza alla novocaina è stata notata nel 9,1% dei pazienti. È bene precisare però che l'intolleranza all'anestetico locale, segnalata da molti pazienti, spesso non è una vera e propria reazione allergica, ma è di natura stressante o è associata alla somministrazione intravascolare di un vasocostrittore. Questo fatto è indicato vari autori(Baluga J.C. et al., 2002). Queste condizioni dovrebbero essere chiaramente differenziate. Molto spesso si osservano reazioni allergiche alla novocaina e ad altri anestetici locali del gruppo etereo; in caso di tali allergie è consentito utilizzare anestetici del gruppo ammidico. Tuttavia, va notato che, in linea di principio, è possibile reazione allergica a qualsiasi anestetico locale, è possibile una reazione crociata a diversi anestetici locali, ad esempio, agli anestetici del gruppo ammidico (Bircher A. J. et al, 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997), nonché un'allergia polivalente a vari anestetici locali e altre sostanze.

2) insufficienza dei sistemi metabolici ed escretori

Gli anestetici locali possono avere un effetto tossico in caso di sovradosaggio e anche se i loro sistemi metabolici ed escretori sono insufficienti. Gli anestetici locali essenziali vengono inattivati ​​direttamente flusso sanguigno tramite l’enzima pseudocolinesterasi. Il metabolismo degli anestetici locali ammidici avviene nel fegato. In piccole quantità (non più del 10%), sia gli anestetici locali ammidici che quelli eterei vengono escreti immodificati dai reni. Pertanto, le controindicazioni relative all'uso degli anestetici locali amidici sono la malattia del fegato, la carenza di pseudocolinesterasi plasmatica e anche (per tutti gli anestetici locali) la malattia renale. In questi casi è opportuno utilizzare un anestetico locale a piccole dosi, osservando il tutto misure necessarie precauzioni.

3) limitazioni d'età

Va tenuto presente che per i bambini le dosi tossiche minime di tutti gli anestetici locali sono significativamente inferiori a quelle degli adulti. Per ottenere un'anestesia completa garantita e ridurre al minimo la probabilità di effetti tossici, i moderni farmaci anestetici locali più efficaci e sicuri basati su articaina, mepivacaina O lidocaina, limitare il dosaggio del farmaco utilizzato.

lidocaina – dose massima 1,33 mg del farmaco per 1 kg di peso del bambino.

(A titolo di esempio: un bambino di 20 kg, che corrisponde all'età di cinque anni.

1,33 mg*20 = 26,6 mg, che corrisponde a 1,3 ml. soluzione di lidocaina al 2%)

Mepivacaina: dose massima di 1,33 mg del farmaco per 1 kg. il peso del bambino

Articaina: dose massima di 7 mg del farmaco per 1 kg. il peso del bambino

L'uso dell'articaina è controindicato nei bambini di età inferiore a 4 anni.

Vasocostrittori

Adrenalina- è il più potente vasocostrittore delle catecolamine. Può causare effetti indesiderati a causa dell'effetto sui recettori adrenergici del cuore (tacicardia), dei vasi sanguigni (vasocostrizione), del fegato (aumento dei livelli di zucchero nel sangue), del miometrio (provoca contrazioni del muscolo uterino) e di altri organi e tessuti. È particolarmente pericoloso a causa del suo effetto sui recettori beta-adrenergici del cuore; può causare scompenso dell'attività cardiaca quando malattie concomitanti del sistema cardiovascolare. Può anche essere molto pericoloso possibile aumento pressione intraoculare sotto l'influenza dell'adrenalina esogena nel glaucoma ad angolo chiuso.

In base a ciò si può distinguere relative controindicazioni all'uso dell'adrenalina come vasocostrittore in anestesia locale:

• malattie cardiovascolari (ipertensione (HTN), malattia coronarica (CHD), insufficienza cardiaca)
• gravidanza
• terapia farmacologica concomitante con glucocorticosteroidi, antidepressivi triciclici, inibitori MAO, aminazina (e altri farmaci con attività α-bloccante adrenergica)

Allo stesso tempo, una diluizione dell’adrenalina relativamente sicura è 1:200.000. Secondo Anisimova E.N. et al. (1997) già ad una concentrazione di adrenalina di 1:100.000, dopo l'anestesia locale, si possono osservare notevoli cambiamenti nell'emodinamica sistemica (aumento della pressione sanguigna di 10-30 mm Hg). Alcuni autori stranieri forniscono dati sull'assenza di variazioni registrate dell'emodinamica sistemica anche con una diluizione dell'adrenalina di 1:100.000 (Sack U., Kleemann P.P., 1992). Tuttavia, secondo la maggior parte degli autori nazionali, una diluizione dell'adrenalina di 1:200.000 è il massimo al quale è consentito il suo utilizzo nei gruppi di pazienti sopra indicati (pazienti a rischio).

Una concentrazione così bassa può essere raggiunta solo in preparazioni carpulizzate (finite), l'aggiunta occasionale di adrenalina non fornisce un dosaggio accurato ed è quindi estremamente pericolosa! Per il trattamento dei pazienti a rischio che sono controindicati alte concentrazioni adrenalina, si consiglia di utilizzare solo farmaci carpulati.

Controindicazioni assolute all'uso dell'adrenalina:

• diabete
• glaucoma (forma ad angolo stretto)
• tireotossicosi
• forme scompensate di malattie cardiovascolari (HD) Fase III, tachicardia parossistica, tachiaritmie).

Noradrenalina- simile all'adrenalina, ma l'effetto è più debole, quindi viene utilizzato in concentrazioni più elevate. L'effetto predominante sui recettori a-adrenergici (vasocostrizione), quindi, quando si utilizza la norepinefrina, il rischio di sviluppare crisi ipertensiva con accompagnatore ipertensione.

L'uso della norepinefrina al posto dell'adrenalina è possibile per la tireotossicosi e il diabete mellito. Tuttavia, diversi autori indicano che la noradrenalina dà molti più effetti collaterali a causa della forte vasocostrizione periferica (Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000) e si dovrebbe astenersi dal suo utilizzo.

L'uso della norepinefrina nel glaucoma (forma ad angolo stretto) è controindicato.

Mezaton– una catecolamina con proprietà simili all’adrenalina e alla norepinefrina, ma che agisce solo sui recettori β-adrenergici (vasocostrizione). Effetto vasocostrittore 5-10 volte più debole dell'adrenalina. Controindicato nell'ipertensione e nell'ipertiroidismo. Utilizzato alla diluizione 1:2500 (0,3-0,5 ml di soluzione all'1% per 10 ml di soluzione anestetica).

Felipressina(Octapressina) non è una catecolamina, non agisce sui recettori adrenergici e quindi non presenta tutti gli svantaggi sopra menzionati. È un analogo dell'ormone del lobo posteriore della ghiandola pituitaria - vasopressina. Provoca solo venulocostrizione, quindi l'effetto emostatico non è pronunciato, per cui viene utilizzato raramente. Controindicato in gravidanza, poiché può provocare contrazioni del miometrio; ha anche effetto antidiuretico, quindi pazienti con malattia coronarica malattie cardiache e insufficienza cardiaca, non deve essere somministrata più di una carpula di un farmaco contenente felipressina.

Si prega di notare che l'uso di tutti i vasocostrittori sopra indicati è controindicato nei bambini di età inferiore a 5 anni (Kononenko Yu. G. et al., 2002)