Virilis szindróma. A női test virilizációjának fő okai

Viril szindróma (virilizmus)- tünetegyüttes, amelyet a nőknél jellemző másodlagos szexuális jellemzők megjelenése jellemez férfi test. A kóros állapot bizonyos módon tükröződik a nő megjelenésében, nevezetesen: a test felépítése és arányai a férfiakéhoz hasonlóvá válnak, az izomrendszer túlfejlődött, az emlőmirigyek sorvadnak, a csikló megnagyobbodik, a férfi péniszre hasonlít. , a hang „eldurvul”. A virilis szindróma gyermekkorban és idős korban egyaránt előfordulhat.

A virilis szindróma legelső jelének tekintik a hirsutizmust – a túlzott férfi típusú szőrnövekedést, i.e. szőrnövekedés az áll területén és a felső ajak felett, amelyet meg kell különböztetni a hypertrichosistól, amelyet a testen a szőrszál növekedésének és mennyiségének növekedése jellemez, és amely a normálisan fejlett másodlagos szexuális jellemzők hátterében fordul elő, és nem androgének szekréciójától függően.

A Viril szindrómát eredetétől függően a következőkre osztják:

1. Alkotmányos örökletes virilis szindróma ha nincsenek nyilvánvaló hibák az endokrin mirigyek szerkezetében és működésében (megfigyelhető a déli régiókból származó nőknél vagy azoknál az embereknél, akik fokozott érzékenységgel rendelkeznek a szőrtüszők a férfi nemi hormonok hatására);

2. Mellékvese virilis szindróma, amely a mellékvesekéregben fellépő hiperplasztikus folyamatok eredményeként, vagy bennük daganatos folyamatok kialakulásával alakul ki;

3. Petefészek virilis szindróma, amelyet a petefészkekben kialakuló neoplazmák, például luteóma, lipoid sejtdaganatok, valamint a bennük lévő szklerocisztás folyamatok okoznak;

4. Hipofízis virilis szindróma, amelyet Itsenko-Cushing-kór, akromegália előfordulása okoz.

A klinikán a virilis szindróma két formáját szokás megkülönböztetni, amelyek eredetükben különböznek egymástól:

Viril szindróma mellékvese eredetű és

Petefészek eredetű viril szindróma.

A mellékvese eredetű virilis szindróma okai és kialakulásának mechanizmusai

A mellékvesekéreg eredetű virilis szindróma, amelyet hiperplasztikus vagy daganatos folyamat következtében a mellékvesekéreg túlzott működése jellemez, más néven ún. adrenogenitális szindróma. Az elsődleges mellékvese daganatok rendkívül ritkák. Leggyakrabban a kortikoszterómák, androszterómák és androkortikoszterómák virilis szindróma kialakulásához vezetnek.

Az adrenogenitális szindróma kialakulásának mechanizmusának alapja a mellékvesekéreg enzimrendszerének hibája, nevezetesen, hogy a kéreg elveszíti azt a képességét, hogy hidrokortizont és kortizont képezzen a 17a-hidroxi-progeszteronból. A mellékvesekéreg elégtelen hidrokortizontermelésének kompenzálására az adenohipofízis fokozza az adrenokortikotrop hormon termelését, ami a mellékvesekéreg hiperpláziájához és a 17a-hidroxiprogeszteron termelésének még nagyobb növekedéséhez vezet. Ennek a metabolitnak a túlzott mennyisége serkenti a pregnanetriol, androszteron és más androgének képződését, növelve azok szekrécióját. A férfi nemi hormonok nagy koncentrációjú felhalmozódása a női szervezetben magával vonja a férfiasodást, valamint gátolja az agyalapi mirigy gonadotrop működését, aminek következtében a női ivarmirigyek működése csökken.

A mellékvese eredetű virilis szindróma jelei

A betegek életkorától függően vannak jellemzők adrenogenitális szindróma. Például a veleszületett adrenogenitális szindrómát a külső nemi szervek fejlődésének megsértése jellemzi a belső nemi szervek normális fejlődésével, egyfajta pszeudohermafroditizmussal. Sőt, minél korábban jelentkezik a felesleges férfi nemi hormonok hatása, annál hangsúlyosabb.

Veleszületett adrenogenitális szindróma 5000 szülésenként egy esetben fordul elő, és az esetek 30%-ában a külső nemi szervek anomáliája sóvesztési szindrómával párosul, amelyet hányinger, hányás, kiszáradás és összeomlás jellemez. A patológiák ilyen kombinációjával rendelkező újszülöttek általában a születés utáni első hetekben meghalnak a mineralokortikoid hormonok termelésének csökkenése miatt. Veleszületett mellékvese hiperplázia esetén egy lány születése után a virilizáció romlása figyelhető meg.

A születés után vagy serdülőkorban kialakuló, mellékvese eredetű virilis szindrómát a virilis jellemzőkkel együtt a korai pubertás jellemzi. A szindróma kialakulása gyakran társul daganat jelenlétével a mellékvesékben. A daganat által kiválasztott nagy mennyiségű férfi nemi hormon aknéhoz, a hang mélyüléséhez, a méh és a petefészkek sorvadásához vezet. A gyermek teste aránytalan megjelenést kölcsönöz a megnyúlt felsőtestnek és a rövid vastag lábaknak. Ennek oka az fokozott növekedés csontok, ami a növekedési lemezek korai zárásához vezet, aminek következtében a gyermekek korán leállnak a fejlődésben és alacsonyak maradnak. Külső nemi szerveik kóros elváltozások nélkül vannak.

Korai pubertásban a virilis mellékvese szindróma két változatban alakulhat ki:

- „zsírtípus”, vagy az Itsenko-Cushing-kór típusú elhízás, amely a mellékvese kortikoszterómájával alakul ki;

- "izmos típus", amelyet túlzott fejlettség jellemez izomrendszer, a mellékvese androszterómára jellemző.

Az ivarérett nő szervezetében kialakult adrogenitális szindrómára változó súlyosságú virilizáció jellemző, és mind hiperplasztikus, mind daganatos folyamatok okozhatják a mellékvesékben. A nők vizsgálatakor túlzott férfias szőrnövekedés, menstruációs rendellenességek (oligomenorrhoea, amenorrhoea), meddőség, emlőmirigyek csökkenése, méh- és petefészeksorvadás, a külső nemi szervek fokozott pigmentációja, a bőr érdessége derül ki. A túlfejlődött izmok hátterében a bőr alatti zsírréteg jelentős csökkenése figyelhető meg. Az arcon és a testen pattanások jelennek meg, a csikló megnagyobbodik, a libidó csökken. A hirsutizmust a virilis szindróma állandó, gyakran egyetlen és egyik első jelének tekintik.

A kortikoszteróma hátterében kialakuló virilis szindróma általában hirsutizmussal, megnövekedett vérnyomással, csontritkulással, cushingoid elhízással, striák és akné megjelenésével, valamint szteroid cukorbetegség kialakulásával nyilvánul meg. Az androszteróma kialakulásával kapcsolatos virilizmus általában kifejezettebb, a virilizációval együtt a betegek fejfájást, általános gyengeséget, vérnyomáscsökkenést és egyéb jeleket tapasztalnak, amelyek a glükokortikoidok gyengülésére és a mellékvesekéreg fokozott androgén funkciójára utalnak.

A virilis petefészek szindróma okai és kialakulásának mechanizmusai

A virilizmus előfordulhat a petefészkek szklerocisztás elváltozásaival, vagy maszkulinizálódó petefészekdaganatokkal. A szklerocisztás petefészek vagy a Stein-Leventhal szindróma kialakulásának mechanizmusa nem teljesen ismert. A szindróma előfordulásának számos elmélete létezik - az agyalapi mirigy eredetű elmélet, a mellékvese eredetű elmélet, a petefészkek morfofunkcionális rendellenességeinek elmélete, amelyek mindegyike megerősítést nyer.

Ugyancsak nem ismert megbízhatóan a maszkulinizáló típusú petefészek-daganatok eredete, amelyek nagy mennyiségű tesztoszteront választanak ki, aminek következtében a maszkulinizáció jelei alakulnak ki. A legtöbb szerző úgy véli, hogy az ivarmirigy hím részének petefészkekben lévő maradványaiból nőnek ki. A hormonálisan aktív petefészekdaganatok kialakulásának mechanizmusának alapja az agyalapi mirigyben a tüszőstimuláló, luteotrop és adrenokortikotrop hormonok termelésének zavara. Mivel a női nemi hormonok progeszteronból történő képződése az androgénekhez kapcsolódik, az enzimatikus folyamatok hibái az androszteron ösztrogénné való átalakulását okozzák, és ennek eredményeként a férfi nemi hormonok feleslege képződik a petefészekben.

Virilis petefészek szindróma - tünetek

A virilizmus kialakulásához vezető Stein-Leventhal szindrómát vagy szklerocisztás petefészek szindrómát leggyakrabban 20-30 éves korban diagnosztizálják. A legkorábbi tünet, amely a betegek felénél jelentkezik, a hirsutizmus változó mértékben súlyosság - az enyhe arcszőrzettől a teljes szőrnövekedésig az egész testben. A hirsutizmust az emlőmirigyek sorvadása, a méh, a csiklóhipertrófia, a hangszín csökkenése, károsodott menstruációs funkció. Az esetek túlnyomó többségében az ilyen diagnózisú nők terméketlenek, 20-40%-uk elhízott.

Az arrhenoblastoma, amely a 20-35 éves nők petefészkek leggyakrabban diagnosztizált maszkulinizáló daganata, klinikai tünetei hasonlóak a fent leírtakhoz, és főként oligomenorrhoea formájában jelentkező menstruációs rendellenességekből állnak, amely később amenorrhoeába, az emlőmirigyek és a méh, hirsutizmus, csökkent libidó, csiklóhipertrófia. A nőgyógyászati ​​vizsgálat során petefészekdaganatot észlelnek, és a méretének növekedésével a betegek alhasi fájdalomra panaszkodnak. Az arrhenoblasztóma az esetek negyedében rosszindulatú daganaton megy keresztül, ami a virilis szindróma progressziójához vezet.

A lipoidsejtes daganatokat, amelyek a maszkulinizáló petefészekdaganatok egy fajtája, gyakran észlelik a menopauza során. A daganatok tünetei hasonlóak az arrhenoblastoma tüneteihez, de változatosabbak lehetnek, mivel a daganat nemcsak androgéneket, hanem kortikoszteroidokat, valamint progeszteront is képes termelni. Méretük kicsi, ezért nehezen tapinthatóak, és nem okoznak fájdalmat, így a korai diagnózis nehézkes. Ezeknek a daganatoknak a rosszindulatúságát minden öt azonosított esetből egy esetben figyelték meg. Az ilyen típusú petefészekdaganatok a virilizációs tünetek mellett tartós vérnyomás-emelkedést, szénhidrát-anyagcsere zavarokat, elhízás kialakulását is okozzák.

A viril szindróma diagnózisa

A virilis szindróma diagnosztikai algoritmusának kórtörténeten, laboratóriumi és műszeres kutatási módszereken, valamint endokrinológus, nőgyógyász és onkológus következtetésén kell alapulnia.

Az androgénszint kimutatására szolgáló vérvizsgálat lehetővé teszi a hyperandrogenemia forrásának és természetének meghatározását. A petefészek eredetű virilis szindrómát a tesztoszteron és az androszténdion szintjének emelkedése, a mellékvese eredetű virilis szindrómát pedig az epiandroszteron koncentrációjának emelkedése jellemzi a vérben.

A viril-szindróma kialakulását okozó ok lokalizációjának azonosítása a petefészkek és a mellékvesék ultrahangvizsgálatával, a mellékvesék radiográfiájával, számítógépes és mágneses rezonancia képalkotással, valamint pneumopelvigraphiával történik. A petefészkek laparoszkópiája lehetővé teszi a daganatos anyag értékelését során szövettani vizsgálat.

Viril szindróma kezelése

A virilis szindróma kezelésének célja az ok megszüntetése, amely az androgének koncentrációjának növekedéséhez vezetett a vérben. Ezért a virilis szindróma daganatképződése esetén igénybe veszik működési módszerek kezelés - a mellékvesék vagy a petefészkek daganatainak eltávolítása, valamint a hiperandrogenémia funkcionális formáihoz, sebészeti módszerekkel együtt, konzervatív módszereket alkalmaznak - hormonterápia szintetikus ösztrogénkészítményekkel, antiandrogénekkel (veroshpiron, Diane). Ha a konzervatív terápia hatástalan, a petefészkek ék alakú reszekcióját vagy diatermokoagulációját alkalmazzák.

A viril szindróma funkcionális típusának prognózisa kedvező, mivel a kezelés eredményeként a betegek felépülnek menstruációs ciklusés a reproduktív funkció. A tumor eredetű viril szindróma sikeresen véget ér, ha azonosítják és eltávolítják a kialakulását okozó daganatot.

• Meddőség

  Az orvostudományban a meddőség arra utal, hogy az ember nem tud gyermeket szülni, és a „meddőség” kifejezést egy nővel és egy férfival kapcsolatban egyaránt használják.

• Hirsutizmus

  Hirsutizmus - túlnövekedés durva pigmentált haj nőknél az arcon és a testen a férfi típus szerint. A durva szárú szőrzet megjelenése bizonyos területeken - a felső ajak felett, az állon (például a bajusznál és a szakállnál), a háton, a hason, a csípőn és más androgénfüggő területeken, amelyek nagyon érzékenyek a férfi nemi hormonokra, kozmetikai problémákat okoz, női pszichológiai komplexumok fejlődése kíséri

• Policisztás petefészek szindróma

  A policisztás petefészek szindróma a női test endokrin patológiája, amelyet a menstruációs ciklus megzavarása jellemez az ovulációs folyamat hiányával, és ennek eredményeként a férfi nemi hormonok - androgének - megnövekedett szintje.

• Androsteroma

  Az androsteroma a mellékvesekéreg zona reticularisából származó daganat, amelyet túlzott androgének termelés jellemez.

• Kortikoszteróma

  A kortikoszteróma a mellékvesekéreg hormonálisan aktív daganata, amely hiperkortizolizmus (Itsenko-Cushing szindróma) tüneteivel nyilvánul meg.

• Endokrinológus konzultáció

  A Northwestern Endokrinológiai Központ szakemberei diagnosztizálják és kezelik az endokrin rendszer betegségeit. A központ endokrinológusai az Európai Endokrinológusok Szövetsége és az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége ajánlásaira alapozzák munkájukat. A modern diagnosztikai és kezelési technológiák optimális kezelési eredményeket biztosítanak.

• Nőgyógyász-endokrinológus konzultáció

  A nőgyógyász-endokrinológus az egyik legkeresettebb szakorvos az Északnyugati Endokrinológiai Központban. A szentpétervári nőgyógyászsal folytatott konzultációk a legkeresettebbek, és különösen népszerűek a nőgyógyász-endokrinológus konzultációi. Azok a betegségek, amelyek miatt a nők nőgyógyászhoz fordulnak, túlnyomó többségében az endokrin rendszer működésének megzavarása okozza a problémákat. Éppen ezért sok endokrinológiai centrumban segítséget kérő betegnek szüksége van nőgyógyász-endokrinológus, esetenként endokrinológus konzultációra is.

Ezek a csoportok etiológiájukban, patogenezisükben és korrekciós módszereikben alapvetően különböznek egymástól.

Virilizálás(a latin virilis szóból - hím, férfira jellemző) - az androgének aktivitásával kapcsolatos aktív folyamat, amelyet a férfi nemi szervek megjelenése és fejlődése jellemez. fenotípusos tulajdonságok: a pénisz, a húgycső, a herezacskó kialakulása (és a herék leereszkedése), az androgénfüggő területeken szőrnövekedés kialakulása, a férfias kopaszság megjelenése, a gége porcának megváltozása és a durvulás) a hang, a férfi csontváz arányai és az izomszövet fejlődése. A férfiaknál a virilizáció a mellékvesekéreg és a herék együttes harmonikus működésének normális következménye. Nőknél a virilizáció általában pubertás alatt lehetséges (a mellékvesék aktiválódása miatt) adrenarche formájában: szemérem- és hónaljszőrzet megjelenése. Az androgénfüggő tünetek nőnél az adrenarchán túli előrehaladása patológiának minősül, és megfelelő kezelést igényel.

A férfiak elégtelen virilizálása- tünetegyüttes, amely az androgének elégtelen termelése vagy a szövetekre gyakorolt ​​​​elégtelen hatása következtében alakult ki. A nők esetében az elégtelen virilizációnak valójában nincs klinikai jelentősége, mivel csak az androgénfüggő területeken a szőrnövekedés hiányában nyilvánul meg.

Elnőiesedés(a latin femina - nő) - aktív folyamat, amely a női nemi hormonok - ösztrogének aktivitásához kapcsolódik, és a női nemre jellemző fenotípusos jellemzők megjelenése és fejlődése jellemzi. A nőiesedés a női szexuális fejlődés szerves része (ahogy a virilizáció a férfiak szexuális fejlődése), és teljesen szokatlan az ellenkező nemnél. A férfiaknál a feminizáció mindig egy súlyos betegség tünete, amelyet a fokozott aktivitás vagy az aromatáz enzim abszolút mennyisége, és ennek megfelelően az ösztrogének megjelenése okoz a szervezetben. Fiúk pubertás korában ezek olyan ivarmirigydaganatok lehetnek, amelyek aromatázt tartalmaznak és ösztrogént termelnek. Így a Sertoli sejtdaganatok a női nemi hormonok abszolút feleslegéhez vezetnek, ami elnőiesedéshez - a gynecomastia kialakulásához - vezet. A férfiaknál a zsírszövet, a máj és a májdaganatok is az aromatizáció forrásai. Az ösztrogéntöbblet minden esetben a feminizáció mellett a hypothlamius-hipofízis-ivarmirigy rendszer elnyomásához vezet, ami késleltetett pubertáshoz, majd meddőség kialakulásához vezet. A különbség a feminizációs szindróma és az elégtelen virilizációs szindróma között a férfiaknál az, hogy első esetben meg kell kezdeni az androgén aromatizáció (tumor) helyének diagnosztikai kutatását és műtéti eltávolítását. A második esetben az androgének hiányát és a virilizációt androgének beadásával kell korrigálni.

Gynecomastiás serdülők vizsgálati protokollja

1. drog használata;
2. drog használata;
3. túlzott sörfogyasztás;
4. örökletes teher.

Objektív vizsgálat:

1. magasság és súly mérése, derékbőség mérése és BMI kiszámítása;
2. az emlőmirigyek tapintása;
3. regionális nyirokcsomók tapintása;
4. a haj növekedésének vizsgálata androgénfüggő zónákban;
5. a csontváz arányainak felmérése;
6. a herezacskó szervek vizsgálata;

Műszeres diagnosztika:

1. Az emlőmirigyek ultrahangja;
2. A herék ultrahangja;
3. A mirigyes emlőszövet TIAB-ja csak rosszindulatú daganat gyanúja esetén;
4. heredaganat TIAB kimutatása esetén;
5. mammográfia emlőkarcinóma gyanúja esetén;
6. A máj és a vesék vagy más szervek ultrahangja (vagy MRI), ha ektopiás extragonadális hCG termelés gyanúja merül fel.

Laboratóriumi diagnosztika:

1. klinikai vérvizsgálat;
2. biokémiai vérvizsgálat (ALAT, AST, bilirubin, kreatinin, karbamid, alkalikus foszfatáz, nátrium, kálium);
3. hormonális vizsgálat.

Laboratóriumi citogenetikai és molekuláris genetikai diagnosztika:

1. kariotípus (csak hipergonadotrop hipogonadizmus kimutatása esetén);
2. androgénreceptor mutációk (a hipogonadizmus és a feminizációs szindrómák minden formájának kizárásával);
3. más gének mutációi a várható patológiától függően, figyelembe véve a gynecomastia differenciáldiagnózisának algoritmusát.

A gynecomastia kialakulásával járó betegségek osztályozása

Undervirilizációs szindrómák

• Hipogonadizmus.
• Hipogonadotrop hipogonadizmus:
• a hipotalamusz és az agyalapi mirigy elégtelensége anozmiával (Kallmann-szindróma);
• szórványos formák;
• kromoszómális formák;
• autoszomális domináns formák;
• FGFR1 mutációk (Kallmann 2 szindróma);
• PROKR2 mutációk (Kallmann 3 szindróma);
• X-kapcsolt űrlapok;
• KAL-1 mutációk (Kallmann 1 szindróma);
• szindrómás formák;
• CHARGE szindróma;
• Bärjeson-Forssman-Lehmann szindróma.
• A hipotalamusz és az agyalapi mirigy működésének elégtelensége anozmia nélkül:
• kromoszómális formák;
• Prader-Willi szindróma;
• autoszomális domináns formák;
• FGFR1 mutációk;
• PROKR2 mutációk;
• PROP1 pánhypopituitarizmus;
• HESH1 pánhypopituitarizmus;
• LHX3 pánhypopituitarizmus;
• prohormon konvertáz 1 mutáció;
• autoszomális recesszív formák;
• Bardet-Biedl szindróma;
• GPR54 génmutáció;
• Lawrence-Moon szindróma;
• az adenohypophysis károsodása hemochromatosisban (HFE congenitalis hemochromatosis, juvenilis congenitalis hemochromatosis, TFR2 congenitalis hemochromatosis);
• X-hez kötött formák (veleszületett, X-hez kötött mellékvese hypoplasia)
• Hipogonadotrop hipogonadizmus a hormonmolekulák szerkezetében fellépő zavarok miatt:
• LH β-alegység mutációk;
• leptin molekula mutáció.
• Hipogonadotrop hipogonadizmus a receptorok nem megfelelő hormonérzékenységével:
• GnRH receptor inaktiváló mutációk;
• leptin receptor génmutáció.
• A hipogonadotrop hipogonadizmus szerzett formái:
• műtét a hypothalamus-hipofízis régióban.
• A hypothalamus-hipofízis régió daganatai és fejlődési rendellenességei:
• hamartoma (Pallister-Holl-szindróma, 1-es típusú neurofibromatózis);
• asztrocitóma;
• craniopharyngeoma;
• hipofízis adenoma;
• glioma
• Hipergonadotrop hipogonadizmus.
• Primer Leydig-sejthiány és ivarmirigy-dysgenesis:
• X poliszómia szindróma (Klinefelter-szindróma);
• 46, XX a szexuális fejlődés here-rendszeri rendellenességei (az SRY gén mutációi, de la Chappel-szindróma);
• 46, XY szexuális fejlődési rendellenességek és 46, XY teljes ivarmirigy-dysgenesis;
• DHH génmutációk;
• NR0B1 génmutációk;
• NR5A1 génmutációk;
• WNT4 génmutációk;
  az 5LG gén mutációi;
• autoimmun orchitis.
• A hipergonadotrop hipogonadizmus szerzett formái:
• orchidektómia.
• A szteroidogenezis enzimaktivitás hiányának szindrómái:
• szerves formák:
• 5α-reduktáz-hiányos szindróma;
• 17β-hidroxiszteroid dehidrogenáz hiány;
• SF-1 hiányszindróma;
• adagolási formák:
• 5a-reduktáz inhibitorok;
• a szteroidogenezis blokkolók nem szelektívek.
• A receptorok hormonokkal szembeni elégtelen érzékenységének szindrómái:
• szerves formák:
• androgén érzéketlenségi szindróma;
• here feminizáció;
• a szindróma hiányos formája;
• az androgénrezisztencia minimális formái;
• Kennedy betegsége;
• adagolási formák:
• androgén receptor blokkolók;
• GnRH receptor agonisták;
• GnRH receptor antagonisták.

Feminizációs szindrómák:

• Hormonálisan aktív daganatok:
• ösztrogéntermelő daganatok;
• heredaganatok (beleértve a Peutz-Jeghers-szindrómát, Carney-komplexumot, McCune-Albright-szindrómát);
• aromatáz aktivitású májdaganatok;
• hCG-termelő daganatok;
• heredaganatok nemi köldökzsinór;
• extragonadális daganat lokalizációja;
• prolaktinoma.
• Nem daganatos eredetű túlzott aromatázaktivitás szindrómái:
• aromatáz-túlműködési szindróma;
• elhízottság;
• májbetegségek, májelégtelenség;
• olyan gyógyszerek, amelyek fokozzák az aromatáz aktivitását.
• Adagolási formák:
• ösztrogének, fitoösztrogének;
• androgének és anabolikus szteroidok;
• a prolaktinszintet növelő gyógyszerek;
• az androgének és ösztrogének metabolizmusát befolyásoló gyógyszerek.
• Gynecomastia kialakulásával járó betegségek.
• Elégtelen virilizációs szindrómák, hipogonadizmus.

A hipogonadizmus hipergonadotrop. Klinefelter szindróma. A leggyakrabban használt nómenklatúra ennek a patológiának a nevében: Klinefelter-szindróma vagy klasszikus (triszómiás) Klinefelter-szindróma, ritkábban - XXY-kromoszóma-szindróma. A betegség prevalenciája: 500 újszülött fiúra 1 eset. A diagnosztikai kritériumok nincsenek pontosan meghatározva, de két kritériumot gyakrabban alkalmaznak: a hipergonadotrop hipogonadizmust és a 47-es, XXY kariotípust. A Klinefelter-szindrómás férfiak klinikai jellemzőit elsősorban a további X-kromoszómát hordozó sejtek száma, másodsorban a vér tesztoszteronszintje és az androgénreceptorok érzékenysége határozza meg. A legtöbb férfit fenotípusos polimorfizmus jellemzi. Magas termet és eunuchoid testfelépítés figyelhető meg. Ez azonban nem mindig van így. Meglehetősen ritkán értelmi fogyatékosságot és a jellem labilitását írják le. A reproduktív rendszer legjellemzőbb rendellenességei: hypergonadotrop hipogonadizmus, pubertáskori fejlődési rendellenességek, azoospermia vagy súlyos oligozoospermia (nagyon ritkán, mozaikos formákkal).

46, XX A szexuális fejlődés herezavarai 1:20 000 újszülött fiúnál fordulnak elő. Korábban a „46, XX-férfi szindróma” és a „de la Chapell-szindróma” kifejezéseket használták, de mára felhagytak velük. Férfiaknál az elégtelen virilizáció tünetei figyelhetők meg: hypospadias, cryptorchidizmus, gynecomastia. A reproduktív rendszer anomáliái közé tartozik azoospermia, cryptorchidizmus (15%, gyakrabban SRY-negatív variánsban), penoscrotális hypospadiák notochorddal vagy anélkül (20%, gyakrabban SRY-negatív változatban). Az újszülöttek 20%-ának van ambivalens nemi szerve (gyakrabban az SRY-negatív variánssal). Gyakran alakul ki hipergonadotrop hipogonadizmus. A herebiopszia a szemiferus tubulusok csökkent méretét, a peritubuláris fibrózist, a teljes sertocelluláris szindrómát és a Leydig-sejtek hiperpláziáját mutatja.

Leydig sejt aplázia. A szindróma leggyakrabban használt szinonimája: LH receptor inaktiváló génmutáció, Leydig sejt hypoplasia szindróma. A szindróma diagnosztikai kritériumai. Az elégtelen prenatális és posztnatális virilizáció általában a Leydig-sejtek mezenchimális prekurzorainak hiánya, vagy a Leydig-sejtek humán koriongonadotropin/luteinizáló hormon iránti elégtelen receptorérzékenysége miatt következik be. Ezt az állapotot tesztoszteronhiány és hipergonadotrop hipogonadizmus kialakulása kíséri. Az extragenitális fejlődési rendellenességek nem jellemzőek erre a szindrómára. A szindróma „teljes (kiterjesztett)” formájának diagnózisát akkor állapítják meg, ha a külső nemi szervek szerkezetében súlyos anomáliákat azonosítanak. A legtöbb esetben kriptorchidizmust észlelnek. A vas deferens részben kialakult, a Mülleri struktúrák származékai hiányoznak, mivel a Sertoli-sejtek anti-Mülleri hormontermelése nem károsodik. A pácienshez kiválasztják a női nemet, majd az ilyen betegeket lánynak nevelik. A szindróma hiányos formáját állapítják meg, ha a hypergonadotrop hipogonadizmus, a mikropénisz, a hypospadia és a meddőség fenotípusos megnyilvánulásait azonosítják.

Idiopátiás hipogonadotrop hipogonadizmus A betegségek egy csoportja, amely egy közös patológiás kapcsolat jelenléte következtében egyesül: a gonadotrófok (LH és FSH) termelésének megsértése az adenohypophysisben. IHH előfordulási gyakorisága, benyújtva különböző szerzők, 1:10000 és 1:86000 között mozog. A férfi/nő arány 4:1. Az idiopátiának két változata van hipogonadotrop hipogonadizmus: IHH anosmiával, vagy Kallmann-szindróma (IHH esetek 60%-a), és anozmia nélküli IHH (IHH esetek 40%-a). Változattól függetlenül az IHH-nak minden betegnél közös klinikai képe van. Újszülött fiúknál gyakran észlelnek mikropénisz (születéskor 1 cm-nél kisebb péniszhossz) és kriptorchidizmust. A pubertás korban késik a szexuális fejlődés. A herék térfogata általában kevesebb, mint 4 ml. A legtöbb esetben nincs pubertás. Azonban in ritka esetekben Részleges pubertás vagy késői pubertás 19-21 éves korban lehetséges. A tesztoszteron és az ösztradiol alacsony szintje eunuchoid csontváz arányok kialakulásához vezet. Az Adrenarche általában zavarok nélkül megy végbe. Felnőtt férfiaknál azoospermia vagy aspermia észlelhető. Ritkán írtak le oligozoospermia eseteket IHH-ban szenvedő férfiaknál. A herebiopszia szövettani vizsgálata hypospermatogenezist vagy sertocelluláris szindrómát tár fel. A második lehetőség a legkedvezőtlenebb a termékenység helyreállítására.

Megkülönböztető diagnózis

Újszülött fiúknál ki kell zárni a kriptorchidizmus és a mikrogenitalizmus egyéb okait: androgén érzéketlenségi szindróma, primer hipogonadizmus és ivarmirigy-dysgenesis. Hormonális vizsgálatok GnRH-val és humán koriongonadotropin van alacsony érzékenységés a specifikusság. Számos esetben spontán pubertást írtak le. Felnőtteknél az IHH diagnózisát csak az agyalapi mirigy károsodásához vezető egyéb okok kizárása után állapítják meg: hipofízis adenoma, hipofízis apoplexia, agyalapi mirigy vagy agy besugárzása miatti hypopituitarismus, az agyalapi mirigy műtéti eltávolítása. Keresés szükséges szisztémás betegségek: hemochromatosis, sarcoidosis, histiocytosis. Az iatrogén hatás kizárása farmakológiai okok: a-GnRH, anti-GnRH, glükokortikoidok szedése. Az anosmiával járó idiopátiás hipogonadotrop hipogonadizmus (Kallmann-szindróma vagy de Mersier olfactogenitális diszplázia) kialakulásának oka egy teljes spektrum génmutációk, azonban a molekuláris genetikai vizsgálatok az esetek 70-80%-ában nem tárnak fel génváltozásokat (ún. szórványos formákat).

Gynecomastia kialakulásával járó betegségek

A nemi hormonok szteroidogenezisének elégtelen enzimaktivitásának szindrómái

17β-hidroxiszteroid dehidrogenáz 3-as típusú hiány. A 3-as típusú 17β-hidroxiszteroid-dehidrogenáz-hiány előfordulási gyakoriságára vonatkozóan nincsenek pontos adatok, de ez a leggyakoribb betegség, amely a szteroidogenezis károsodásával jár a férfiaknál. A betegség oka a szteroidogenezis utolsó szakaszának elszigetelt rendellenessége. Ezek a betegek gyakran lányként nevelkednek, de a pubertás alatt túlzott virilizáció alakul ki az androszténdion megőrzött perifériás tesztoszteronná történő átalakulása miatt. Felnőtt férfiakban a pubertás alatt, mivel az LH-termelés fokozódik, lehetséges, hogy a vér tesztoszteronszintje a normál szint alá csökken. Az enzimhiány teljes formái esetén hipergonadotrop hipogonadizmus alakul ki.

3β-hidroxiszteroid dehidrogenáz 2-es típusú hiány. A rendelkezésre álló irodalomban a 3β-hidroxiszteroid-dehidrogenáz 2-es típusú hiányszindróma szinonimája a „HSD2 génmutáció”, amely teljes mértékben tükrözi a mellékvese- és ivarmirigy-szteroidogenezis enzim hiányának etiológiáját. A betegség nagyon ritka, nincs pontos adat. A szteroidogenezis prekurzorainak hiánya a herék androgéntermelésének megzavarásához és hipergonadotrop hipogonadizmus kialakulásához vezet. A betegséget glükokortikoidok és mineralokortikoidok hiánya kíséri. Sópazarlási szindróma alakul ki: hyponatraemia, hypokalaemia, hypovolemia, acidosis.

Kombinált 17α-hidroxiláz és 17,20-liáz hiányszindróma. A 17α-hidroxiláz és 17,20-liáz kombinált hiányszindróma szinonimája - CYP17 génmutáció. A szindróma ritka.

5α-reduktáz hiány. A betegség klinikai képét a tesztoszteron dihidrotesztszteronná történő perifériás átalakulásának megsértése okozza. A betegség csak férfiaknál alakul ki. Születéskor a fiúk nemi szervei rendellenes szerkezetűek, különböző fokú virilizációval. A legtöbb esetben megfigyelhető az urogenitális sinus vagy a hypospadia különböző súlyosságú kialakulása.

Gynecomastia kialakulásával járó betegségek: elégtelen receptorérzékenységű szindrómák

Androgén rezisztencia szindróma. A teljes androgénrezisztencia előfordulása 2:100 000 és 5:100 000 újszülött között változik. A betegség nem teljes és minimális formáinak előfordulása nem ismert. A szindrómára utaló klinikai tünetek közé tartozik az extragenitalis fejlődési rendellenességek hiánya, két nem diszpláziás here, hiányzó vagy vestigialis Mülleri-csatorna származékok (petevezető, méh, méhnyak), valamint a megrövidült hüvely jelenléte. A szindróma teljes formáját „herék feminizációnak” nevezik, ami nem eléggé igaz. A betegség teljes formájának klinikai jellemzői a női fenotípus, az izolált késleltetett menarche és az elsődleges amenorrhoea. A betegség nem teljes formáját Reifenstein-szindrómának nevezik. Jellemzően scrotal-perinealis hypospadiák vagy urogenitális sinusok képződnek. A gynecomastia mindig jelen van. Meghatározzák a kriptorchidizmust vagy a heréket a hipoplasztikus hasított herezacskóban. A 3. opciót a következő jellemzők jellemzik: a pénisz capitate vagy szár hypospadiával van kialakítva. Kevésbé gyakori a perinealis hypospadia normál méretű pénisszel és herékkel a herezacskóban. A szindróma egy változata: súlyos hypospadias alakul ki mikropénisz, hasított herezacskó és kriptorchidizmus mellett. Gynecomastia minden betegnél a pubertás alatt alakul ki. Minimális formák Az androgénrezisztencia szindrómát a férfi fenotípus kialakulása jellemzi a külső nemi szervek normális szerkezetével rendelkező páciensben. A pubertás alatt azonban nem tapasztalható elegendő virilizáció gynecomastia formájában, később azoospermia vagy súlyos oligozoospermia alakul ki.

Kennedy-kór. A betegség prevalenciája 1:50 000 férfi. A betegség klinikai képe főként a szerzett elégtelen virilizáció tüneteiből áll. A betegeknél gynecomastia alakul ki, a herék térfogata csökken, azoospermia vagy oligozoospermia alakul ki. Ezek a megnyilvánulások közvetlenül a pubertás után vagy későbbi életkorban alakulhatnak ki. A betegség megkülönböztető jellemzője a gerinc alsó motoros neuronjainak károsodása, amelyet az egér proximális csoportjainak gyengesége és izomgörcsök kísérnek. A betegek a bulbar alsó motoros neuronjainak károsodását is tapasztalják, amely érinti a nyelv, az ajkak és a periorális régió idegkötegeit, amit dysarthria és nyelési nehézség kísér. Ezeknél a férfiaknál nem jelentkeznek felső motoros neuronkárosodás (hiperreflexia, spasticitás) jelei. A neurológiai tünetek csak 20 és 50 éves kor között (néha idősebb) alakulnak ki. A legtöbb esetben a betegség családi öröklődése is szerepel. A szindróma öröklődési formája: X-hez kötött. A betegség csak a férfiakat érinti, míg a nőknél a hordozás tünetmentes. Az androgén receptor gén (Xqll-ql2) részt vesz a szindróma patogenezisében. Minden betegnél megnövekedett a CAG tandem ismétlődések száma. Normális esetben egy egészséges embernek 34 vagy annál kevesebb CAG-hármasa van. Azoknál a betegeknél, akiknek száma 36-37 között van, az allélok nem teljes penetranciája figyelhető meg. A több mint 38 CAG-ismétlést teljes penetrancia kíséri, részletes klinikai képpel.

Gynecomastia kialakulásával járó betegségek: feminizációs szindrómák, túlzott aromatáz aktivitású daganatok

Ösztrogéntermelő ivarmirigy daganatok. Az újszülötteknél és serdülőknél előforduló gynecomastia egyik leggyakoribb oka a feminizációs szindróma, amelyet a heredaganatok okozta ösztrogén túltermelés okoz. Jellemzően ezek nemi köldökzsinór-daganatok, amelyek Leydig vagy Sertoli sejtekből képződnek, és fokozott aromatáz aktivitással rendelkeznek. Egyes esetekben gynecomastia alakulhat ki hCG-termelő heredaganatban vagy prolaktint kiválasztó hipofízis adenomában szenvedő betegeknél. A legtöbb ilyen hormontermelő adenoma szórványos, de megfigyelhetők a genetikai szindrómák részét képező örökletes formák is.

Többszörös endokrin neoplázia szindróma, 1. típus. A betegség prevalenciája 1:30 000 ember. A MEN1 diagnózisát olyan betegnél kell feltételezni, ha az alábbiakban felsorolt ​​3 endokrin rendszer daganat közül 2 jelen van: mellékpajzsmirigy-daganatok (hiperkalcémia és primer hyperparathyreosis kialakulása jellemzi), adenohypophysis daganatok (prolaktin-szekréciós adenomák, GH). -prolaktin-szekréciós adenomák, GH-szekréciós adenomák, ACTH-szekréciós adenomák, TSH-szekréciós adenomák, LH- vagy FSH-szekréciós adenomák). Ezeknél a betegeknél gyakran észlelik a gastroenteropancreaticus (GEP) traktus daganatait: gastrinomákat (Zollinger-Ellison szindróma), insulinomákat, glukagonomákat, VIP-omákat. Az ebben a szindrómában leírt mellékvese daganatok közé tartoznak a hormonálisan inaktív, kortizol-kiválasztó, aldoszteron-kiválasztó adenomák vagy feokromocitómák. A reproduktív rendszer károsodása gyakran hiperprolaktinémiával jár. Gynecomastia alakul ki, a libidó csökken, oligozoospermia és asthenozoospermia alakul ki.

Peutz-Jeghers szindróma. A betegség prevalenciájára vonatkozó adatok a különböző szerzők között változnak: 1 eset a 25 000-ből 1 eset 280 000 emberből. A betegeket hamartomák kialakulása jellemzi. A diagnózis felállításához azonban további kritériumok szükségesek: a szindróma örökletes terhelése, a nyálkahártyák hiperpigmentációja, a bőr és a vékonybél polipózisa. A betegeket gastrointestinalis polipózis jellemzi. Hamartomatous polipok általában a vékonybélben (96%), a vastagbélben (27%), a végbélben (24%) és a szájüregben (24%) alakulnak ki. Gyakran vérzés és vérszegénység kíséri. Férfiaknál gyakran alakulnak ki Sertoli sejtes ösztrogéntermelő heredaganatok, amelyek klinikailag gynecomastiaként manifesztálódnak.

Carney komplexum. A szindróma más elnevezéseit is gyakran használják a szakirodalomban: NÉV-szindróma (Nevi, Atrial Myxoma, Ephelides), LAMB-szindróma (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue nevi) vagy Carney-triász. A betegség prevalenciájáról nincs pontos adat. A különböző szerzők hozzávetőleg 400-600 általuk ismert esetet írnak le. A diagnózis akkor történik, ha a beteg következő tünetek: bőrmegnyilvánulások (lentigenosis, kék nevi), myxomák (cutan myxoma, cardialis myxoma). Az endokrin mirigyek daganataira jellemző a mellékvese primer pigmentált göbös betegsége (ACTH-független hiperkortizolizmus a többszörös mellékvesekéreg csomók miatt). Gyakran alakulnak ki nagy sejtes meszesedő Sertoli sejtdaganatok. Néha a meszesedés jeleit találják a herék ultrahangos vizsgálatakor. A betegség megnyilvánulása gyakrabban figyelhető meg 11-27 éves korban. A patológia oka: a PRKAR1A gén mutációi. A heredaganat az esetek 30%-ában az élet első évtizedében észlelhető. Mindazonáltal 60 éves korban daganatok kialakulásának eseteit leírták. Ezen adenomák klinikai megnyilvánulása a pubertáskori gynecomastia. Ekkor a férfiban meddőség alakul ki.

Túlzott aromatáz (veleszületett) szindróma (aromatáz túlzott szindróma). Ritka örökletes betegség, amelyet a gynecomastia képződése kísér. Ezt követően oligozoospermia és asthenozoospermia képződik.

Veleszületett hypothyreosis

A veleszületett hypothyreosis az egyik leggyakoribb veleszületett betegség pajzsmirigy gyermekeknél. Az incidencia 4000-5000 szülésből 1 eset között mozog Európában és Észak Amerika Japánban 6000-7000 újszülött közül legfeljebb 1. Lányoknál 2-2,5-szer gyakrabban regisztrálnak veleszületett hypothyreosis, mint fiúknál.

A betegség a pajzsmirigyhormonok teljes vagy részleges hiányán alapul, ami az összes szerv és rendszer fejlődésének késleltetéséhez vezet. Először is, a magzat és az újszülött központi idegrendszere pajzsmirigyhormonok hiányában szenved. Szoros korrelációt állapítottak meg a kezdési dátumok között helyettesítő terápiaés a gyermek értelmi fejlődésének mutatója a jövőben. Kedvező szellemi fejlődés csak akkor várható, ha a kezelés a gyermek életének első hónapjában kezdődik. Az elmúlt évtizedekben valós lehetőség nyílt minden újszülött tömeges szűrésére veleszületett betegségek, például fenilketonuria, galaktosémia, veleszületett mellékvese-működési zavar, juharszirup-betegség, homocisztinuria és veleszületett hypothyreosis jelenlétére. A fenilketonuria szűrésére először 1961-ben került sor, majd 12 évvel később Kanadában (Quebec) végeztek újszülöttek veleszületett hypothyreosis szűrővizsgálatát, radioimmunoassay szűrőpapíron történő T4 tartalom meghatározásával. Jelenleg a veleszületett hypothyreosis újszülöttkori szűrése rutin és hatékony módszerújszülöttek vizsgálata ennek érdekében korai diagnózis betegségek.

A veleszületett hypothyreosis szűrése lehetővé teszi a betegség diagnosztizálását a gyermek életének első hónapjában. Elérhetőség nagyon hatékony a helyettesítő terápia gyógyszere (levotiroxin-nátrium) lehetővé teszi a legfiziológiásabb módban és optimális adagolásban történő végrehajtását. Veleszületett hi-

A hypothyreosis olyan betegség, amelyben az azonnali kezelés megakadályozza a kialakulását mentális retardáció A gyereknek van.

Etiológia és patogenezis

Az elmúlt években a molekuláris genetikai elemzési módszerek fejlődésének köszönhetően a veleszületett hypothyreosis etiológiájával kapcsolatos nézetek sok tekintetben megváltoztak. A veleszületett pajzsmirigy alulműködés etiológiájában meglehetősen heterogén, a hipotalamusz-hipofízis rendszer, a pajzsmirigy vagy ezek morfofunkcionális éretlensége okozza. anatómiai károsodás az intrauterin időszakban.

Az esetek túlnyomó többségében (85-90%) elsődleges veleszületett pajzsmirigy alulműködést diagnosztizálnak. Közülük körülbelül 85% szórványos, 15% pedig örökletes (18-1. táblázat). A legtöbb szórványos esetet a pajzsmirigy diszgenezise okozza, és az ektopiás pajzsmirigy eseteit sokkal gyakrabban figyelik meg, mint annak teljes hiányát (agenesis) vagy hypoplasiát. Különböző szerzők szerint a pajzsmirigy agenesisét 22-42%-ban, ectopia-t 35-42%-ban, hypoplasiát 24-36%-ban rögzítik.

18-1. táblázat.A veleszületett hypothyreosis főbb formáinak etiológiája és prevalenciája

A magzat hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy rendszere a terhes nő szervezetének befolyásától függetlenül fejlődik. Az intrauterin fejlődés 10-12. hetére a magzati pajzsmirigy képes jódot felhalmozni és jódtironinokat szintetizálni. Ekkor már a magzati agyalapi mirigy bizonyos mennyiségű TSH-t szekretálhat.

A magzati vérszérum T4-tartalma fokozatosan növekszik a terhesség közepétől a születésig. A magzatban a T 3 koncentrációja a terhesség 20. hetéig viszonylag alacsony, majd jelentősen megemelkedik, a terhesség végére eléri a 60 ng/dl-t. A magzat TSH-tartalma a terhességi kor növekedésével fokozatosan növekszik, és a születés idejére körülbelül 10 mIU/l.

A terhes nők T 4 -je részben behatol a méhlepénybe, és befolyásolja a magzat fejlődését (különösen az agyát). Ez a hatás többnyire a terhesség első heteiben jelentkezik, egészen addig a pillanatig, amikor megindul a saját pajzsmirigyhormonok szintézise.

A pajzsmirigy alulműködésben szenvedő terhes nő szervezetében fejlődő magzat fokozott kockázatot jelent a központi idegrendszeri patológia kialakulására. Másrészt, ha a magzat nem termel elegendő pajzsmirigyhormonokat, a várandós nő méhlepényén áthatoló T4 bizonyos mértékig megakadályozhatja a pajzsmirigy alulműködés kialakulását.

Születéskor és élete első perceiben az újszülött jelentős TSH felszabadulását tapasztalja, melynek koncentrációja a születést követő 30. percre eléri a 70 mU/l-t (teljes idős újszülötteknél). Ezután a TSH koncentráció fokozatosan csökken, a 2-3. nap végére eléri a 10 mU/l-t. A TSH-tartalom meredek növekedése a T4 és T3 koncentrációjának jelentős növekedését vonja maga után a gyermek életének első óráiban. A T 3 nagyrészt a periférián képződik konverziós folyamatok következtében.

Klinikai kép

Az újszülöttek veleszületett hypothyreosisának tipikus klinikai képe, amikor rendkívül fontos a diagnózis felállítása, csak az esetek 10-15%-ában figyelhető meg. A betegség legjellemzőbb jelei a korai posztnatális időszakban a következők:

Terhesség utáni időszak (több mint 40 hét);

Túlsúly születéskor (több mint 3500 g);

Duzzadt arc, ajkak, szemhéjak, félig nyitott száj széles, „kitárt” nyelvvel;

Helyi duzzanat sűrű „párnák” formájában a supraclavicularis üregben, a kezek és lábak hátán;

Az éretlenség jelei teljes időtartamú terhességben;

A meconium késői áthaladása;

A köldökzsinór késői távozása;

a köldökseb rossz epithelizációja;

Elhúzódó sárgaság.

Ezt követően, a 3-4. élethónapban, ha a kezelést nem kezdték meg, a betegség egyéb klinikai tünetei jelentkeznek:

Csökkent étvágy;

Nyelési nehézség;

A testtömeg-növekedés elmaradása;

Puffadás;

Székrekedés;

A bőr szárazsága, sápadtsága, hámlása;

Hipotermia (hideg kezek, lábak);

Törékeny, száraz, fénytelen haj;

Izmos hipotónia.

A későbbi szakaszokban, az 5-6. élethónap után előtérbe kerül a gyermek pszichomotoros és testi fejlődésének fokozódó késése. A pajzsmirigy alulműködésben szenvedő gyermekek testarányai megközelítik a chondrodystrophiát, az arcváz fejlődése elmarad (széles beesett orrnyereg, hypertelorizmus, a fontanellák késői záródása). A fogak kitörése, majd pótlása késik. Figyelemre méltó a kardiomegalia, a szívhangok tompasága, a vérnyomás csökkenése, a pulzusnyomás csökkenése, a bradycardia (az első hónapos gyermekeknél a pulzusszám normális lehet). A veleszületett pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő gyermekek hangja halk, durva, a nasolabialis háromszög cianózisa és a szaggatott légzés gyakran megfigyelhető. Megfelelő kezelés nélkül a veleszületett hypothyreosis végül kreténizmussá fejlődik.

Mint további módszerek a vizsgálatok során a kezek radiográfiáját (a csontosodási magok megjelenésének késését, aszimmetriáját, előfordulásuk sorrendjének megsértését észlelve, patognomóniás tünet az epifízis dysgenesis), általános vérvizsgálatot (anémia), biokémiai vérvizsgálatot alkalmaznak. hiperkoleszterinémia), egy EKG (csökkent feszültség, lelassult vezetés, elhúzódó szisztolés, sinus bradycardia).

A veleszületett hypothyreosis diagnózisának megerősítéséhez meg kell vizsgálni a pajzsmirigyhormonok (T 3, T 4) és a TSH tartalmát a vérszérumban. Primer hypothyreosisban a T 4 és a T 3 koncentrációja csökken, a TSH tartalom jelentősen magasabb a normálnál. Másodlagos hypothyreosisban a pajzsmirigyhormonok koncentrációja csökken, és a TSH szintje csökkenhet vagy normális lehet.

A veleszületett hypothyreosis szűrésének és a vérszérum hormonok meghatározására szolgáló radioimmunológiai módszereknek a klinikai gyakorlatba való széles körű bevezetése előtt a diagnózist klinikai és anamnesztikus adatok alapján állították fel, ami a helyettesítő terápia késői megkezdéséhez vezetett.

A veleszületett hypothyreosis fenti klinikai tüneteit összegezve bemutatjuk az Apgar skálát, amely segít a betegség korai klinikai szűrésében (18-2. táblázat).

18-2. táblázat.Apgar pontszám a veleszületett hypothyreosis diagnosztizálására újszülötteknél*

* Veleszületett pajzsmirigy alulműködésre kell gyanakodni, ha az pontszám több mint 5 pont.

Figyelembe véve a hypothyreosis magas prevalenciáját, a betegség klinikai tüneteinek jelentéktelen súlyosságát az élet első napjaiban és heteiben, valamint a súlyos következményeket késői diagnózis betegségek, az 1970-es évek közepe óta a világ számos fejlett országában fokozatosan bevezették a veleszületett hypothyreosis újszülöttkori szűrésének állami rendszerét.

A szűrés lehetővé teszi a diagnózis felállítását a gyermek életének első napjaiban, a betegség klinikai képének kialakulása előtt, és így elkerülheti a betegség súlyos következményeit, amelyek közül a legfontosabb a gyermek szellemi és fizikai fejlődésének késése. . Gazdaságilag a szűrés költsége 1:4 arányban korrelál a fogyatékos gyermek kezelésének költségével a későn diagnosztizált esetekben.

Kezelés

Közvetlenül a diagnózis után, valamint kétes esetekben el kell kezdeni a pajzsmirigypótló terápiát.

gyógyszerek. A veleszületett hypothyreosis kezelésére választott gyógyszer a levotiroxin-nátrium. Teljesen megegyezik a természetes T4 emberi hormonnal – ez a fő előnye más szintetikus drogokkal szemben. Ezenkívül a levotiroxin-nátrium bevétele után ennek a gyógyszernek a „depója” jön létre a vérben, amelyet szükség szerint elfogyasztanak a T4 jódmentesítése és T3-má alakítása révén. Így elkerülhető a T 3 magas, csúcskoncentrációja a vérben.

A teljes napi adagot reggel 30 perccel reggeli előtt kell bevenni, kis mennyiségű folyadékkal lemosva. Kisgyermekek számára a gyógyszert az első reggeli etetés során, zúzott formában kell beadni.

A levotiroxin-nátrium kezdő adagja 12,5-25-50 mcg/nap vagy 10-15 mcg/ttkg/nap. A levotiroxin-nátrium hozzávetőleges dózisait, amelyeket gyermekeknek ajánlott felírni veleszületett hypothyreosis kezelésére, a táblázat tartalmazza. 18-3.

18-3. táblázat.A levotiroxin-nátrium becsült dózisai veleszületett hypothyreosisban szenvedő gyermekek kezelésére

A pajzsmirigy alulműködése miatti kezelés megfelelőségének legmegbízhatóbb mutatója a TSH normális szintje a vérszérumban. A T4-koncentráció általában a kezelés megkezdése után 1-2 héten belül normalizálódik, a TSH-koncentráció pedig 3-4 héten belül.

A hosszú távú kezelés során az alkalmazott levotiroxin-nátrium dózisának megfelelőségét a növekedési dinamikára, a gyermek általános fejlődésére és a csontváz differenciálódási mutatóira vonatkozó adatok jelzik.

A veleszületett hypothyreosis terápiás intézkedéseinek komplexumának tartalmaznia kell tüneti terápia(vérszegénység elleni, antirachitikus, vitaminterápia), tornaterápia, masszázs, indikációk szerint - nootrop szerek.

Előrejelzés

Minden veleszületett hypothyreosisban szenvedő gyermek optimális értelmi fejlődést érhet el korai és megfelelő kezeléssel.

Diffúz toxikus golyva (Graves-kór)

A diffúz toxikus golyva egy autoimmun betegség, amelyet a pajzsmirigy diffúz megnagyobbodása, a tirotoxikózis jelenléte és az infiltratív ophthalmopathia jellemez.

A tirotoxikózis olyan klinikai és metabolikus elváltozások komplexuma, amelyek a pajzsmirigyhormonok megnövekedett mennyiségének a szervezetre gyakorolt ​​hatásából erednek. A „hyperthyreosis” kifejezést akkor használják, ha a pajzsmirigyhormonok fokozott szekréciójának forrása a pajzsmirigy.

ETIOLÓGIA

A gyermekeknél, különösen a kisgyermekeknél, diffúz alakulhat ki mérgező golyva nem-immun genezis a TSH receptor gén veleszületett aktiváló mutációja miatt. Idősebb gyermekeknél, akárcsak a felnőtteknél, a tirotoxikózist gyakran a pajzsmirigy toxikus adenomája okozza. Ritka ok diffúz toxikus golyva - hipofízis adenoma (thyrotropinoma).

PATOGENEZIS

BAN BEN pajzsmirigy pajzsmirigyhormonok szintetizálódnak - T 4 és T 3, az előbbiek 90%-át teszik ki. A vérben keringő T3 nagy része a perifériás szövetekből származik, ahol helyi dejodinázok hatására T4-ből szintetizálódik. A pajzsmirigyhormonok szekrécióját a TSH aktiválja, szekrécióját pedig a hipotalamusz tirotropin-releasing hormonja fokozza. A TSH receptorok a pajzsmirigy follikuláris sejtjeinek felszínén találhatók.

A diffúz toxikus golyva egy autoimmun betegség, amely a TSH receptor elleni antitestek, az úgynevezett pajzsmirigy-stimuláló antitestek képződésén alapul. Ez utóbbiak a TSH receptorhoz kötődve a TSH-hoz hasonló hatást fejtenek ki. A pajzsmirigyhormonok szekréciójának folyamatos stimulálása történik a TSH részvétele nélkül. Ezenkívül a pajzsmirigyhormonok megnövekedett szintje a TSH szekréciójának blokkolásához vezet.

PATOMORFOLÓGIA

Megfigyelhető a tüszők polimorfizmusa, a kocka alakú epitélium átmenete oszlopos epitéliumra, a pajzsmirigy epitélium hipertrófiája és hiperplázia, valamint néha papilláris kinövések a tüszők lumenében. A kolloid gyakran folyékony, vakuolizációval. Fokális, diffúz vagy kombinált limfoid infiltráció figyelhető meg a tüszők között.

OSZTÁLYOZÁS

Súlyosságuk szerint a diffúz toxikus golyva a következőképpen osztályozható.

Enyhe thyreotoxicosis- A pulzusszám nem haladja meg a 100-at percenként, közepes

a testtömeg jelentős csökkenése, más szervek és rendszerek károsodásának jelei nincsenek.

Mérsékelt thyrotoxicosis- Pulzusszám 100-150 percenként, kifejezett testsúlycsökkenés, koleszterinszint csökkenés, gyomor-bélrendszeri rendellenességek, mellékvese-elégtelenség jelei (alacsony diasztolés vérnyomás, hiperpigmentáció).

Súlyos tirotoxikózis- Pulzusszám több mint 150 percenként, térfogatban kifejezve

általános disztrófia a cachexiáig, pitvarfibrilláció, pitvarfibrillációra való hajlam; súlyos thyrotoxicosisban gyakran alakul ki tirotoxikus krízis.

KLINIKAI KÉP

Golyva

A megnagyobbodott pajzsmirigy a diffúz toxikus golyva legjellemzőbb jele, amelyet a betegségben szenvedő gyermekek 100% -ánál figyeltek meg. A páciens vizsgálatakor emlékezni kell a pajzsmirigy retrosternális elhelyezkedésének lehetőségére, amikor a valódi mérete még a kezdeti vizsgálat golyva nem diagnosztizálható. A diffúz toxikus golyva enyhe és közepes formáit gyakran a pajzsmirigy enyhe megnagyobbodása kíséri. A súlyos formákat általában nagyméretű golyva jellemzi, de a golyva mérete nem mindig korrelál a thyreotoxicosis súlyosságával.

Bőr

A tirotoxikózisban szenvedő gyermekek bőre általában forró és nedves. Ez a bőrerek kitágulása és a fokozott izzadás eredményeként következik be. A bőr hőmérséklete és páratartalma legmegbízhatóbban a vállak és a combok belső felületén, illetve a mellkas felszínén mérhető. A tirotoxikózisban szenvedő betegek könyöke sima és rózsaszín. Ezeknek a betegeknek a bőre könnyen kipirosodik. A tenyérek „máj” tenyérre hasonlítanak; előfordulhatnak telangiectasias. Néha hiperpigmentáció figyelhető meg, ami a mellékvese-elégtelenség jelenlétét jelzi. A körmök puhák és törékenyek lehetnek.

Thyrotoxicus oftalmopathia

A diffúz toxikus golyvában szenvedő betegek szemében bekövetkező változások egyaránt lehetnek a tireotoxikózis megnyilvánulása és egy autoimmun folyamat.

kb, a retrobulbaris szövetben lokalizálódik. A tireotoxikózis okozta szemtünetek komplexét thyrotoxicus ophthalmopathiának, valamint a retrobulbáris szövetek és a szövetek autoimmun károsodásának nevezik. oculomotoros izmok- infiltratív ophthalmopathia. Általában a thyreotoxikus ophthalmopathia klinikai tünetei a thyrotoxicosis tüneteinek súlyosságának csökkenésével enyhülnek. Az autoimmun vagy infiltratív ophthalmopathia jelei a tirotoxikózis tüneteinek megszűnése után is fennállnak. A szemtünetek súlyossága, valamint dinamikája a diffúz toxikus golyva kezelése során prognosztikai kritériumai a betegség konzervatív kezelésének hatékonyságának. Az oftalmopathia klinikai tüneteit a betegek 50-93% -ánál figyelik meg. Azonban az MRI és az orbita ultrahangvizsgálata során az extraokuláris izmok ödémájának jelei, valamint a retrobulbáris szövet térfogatának növekedése minden diffúz toxikus golyvában szenvedő betegnél észlelhető, függetlenül a szemészeti betegség klinikai tüneteitől. . Diffúz toxikus golyva hiányában infiltratív ophthalmopathia alakulhat ki.

A diffúz toxikus golyva gyermekeknél az oftalmopathia egyik jellegzetes tünete az exophthalmus (18-1. ábra). Az exophthalmos azonban nem tekinthető a diffúz toxikus golyva kötelező jelének. Különböző szerzők szerint az exophthalmos prevalenciája gyermekeknél a diffúz toxikus golyvában 52-93%. Az exophthalmos általában aszimmetrikus. A gyermekek egyoldalú exophthalmosát rendkívül ritkán diagnosztizálják. A periorbitális ödéma elfedheti az exophthalmos megnyilvánulásait. Néha a betegek panaszkodnak a szemgolyó mögötti nyomásérzésről. Az exophthalmos olyan súlyos lehet, hogy a betegek alvás közben nem tudják becsukni a szemüket. Ezt a tünetet lagophthalmosnak nevezik. A thyrotoxicus ophthalmopathia klinikai tünetei közé tartozik a fokozott fényérzékenység, a szélben súlyosbodó könnyezés és a kötőhártya injekciója. Elég gyakran észlelnek homályos látást, kettőslátást és gyors szemfáradtságot. A súlyos ophthalmopathiát gyakran kombinálják fertőző elváltozások kötőhártya és szaruhártya fekélyek. Szemtünetek diffúz toxikus golyva a táblázatban találhatók. 18-4.

Az exophthalmos mértéke exophthalmométerrel objektíven értékelhető. Ez a készülék méri a távolságot a szem oldalsó sarka és a szaruhártya legkiemelkedőbb pontja között. Általában nem lehet több 20 mm-nél, súlyos exophthalmos esetén pedig elérheti a 30 mm-t.

18-4. táblázat.Szemtünetek diffúz toxikus golyva esetén

A szív- és érrendszer

A szív- és érrendszeri rendellenességeket a tireotoxikózis legfontosabb jelének tekintik felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt. A tirotoxikózis leggyakoribb szívtünete a tachycardia. Gyakran megelőzheti a betegség egyéb jeleit. A tirotoxikózisban szenvedő gyermekek gyakran panaszkodnak a szívdobogásról, amely spontán vagy minimális pszichológiai vagy fizikai stressz hátterében fordul elő. A gyermekek pulzusszámának értékelésekor meg kell emlékezni az életkori normáról. A diffúz toxikus golyvában szenvedő gyermekek tachycardiája állandó, és nem múlik el alvás közben vagy a beteg érzelmi átváltásával. Objektív vizsgálattal diagnosztizálható a fokozott szívverés. A szívhangok gyakran hangsúlyosak és felerősödnek. A betegség súlyos formáit tompa szívhangok kísérhetik. Elég gyakran szervetlen funkcionális zörej hallható. Általában ezek szisztolés zörejek a szív csúcsán, a pulmonalis artéria felett, a Botkin-Erb ponton. Egyes betegeknél az echokardiográfia lehetővé teszi a bal kamrai hipertrófia jeleinek meghatározását, amely funkcionális jellegű, és az alapbetegség kompenzációjának hátterében megszűnik. Diffúz toxikus golyvában szenvedő betegek szívizom anyagcseréjének tanulmányozásakor a csökkenés csökken energiaforrások szívizom, csökkent glikogéntartalom, fokozott fehérjekatabolizmus. Ugyanakkor a szívizom véráramlása és oxigénfelhasználása fokozódik. Gyermekek EKG-jának elvégzésekor felgyorsult atrioventrikuláris vezetést és megnövekedett hullámfeszültséget diagnosztizálnak P, QRS, T, sinus

tachycardia. Ezenkívül meghatározható az extrasystole. Olyan tünetek, mint a pitvarfibrilláció és paroxizmális tachycardia, diffúz toxikus golyvával gyermekeknél ritkán figyelhető meg.

Diffúz toxikus golyvával, csökkent perifériás ellenállás és megnövekedett szív leállás. Ez a szisztolés nyomás növekedéséhez és a diasztolés nyomás csökkenéséhez, következésképpen a pulzusnyomás növekedéséhez vezet.

Emésztőrendszer

Súlyos tirotoxikózisban szenvedő betegeknél gyakran fokozódik az étvágy. Ennek ellenére azonban a gyermekeknél a tirotoxikózis súlyos formái gyakran különböző mértékű fogyáshoz vezetnek. A széklet gyakorisága naponta többször is nő. Hasmenés ritkán figyelhető meg. Az étvágytalanság, hányinger, hányás és hasi fájdalom a betegség ritka tüneteinek számítanak, és csak a tirotoxikózis súlyos formái esetén figyelhetők meg. A gyomor-bélrendszer fokozott motilitása miatt felszívódási zavar szindróma léphet fel.

A májműködési zavarokat csak a tirotoxikózis súlyos formái esetén figyelik meg. Hepatomegalia, sárgaság és a májenzimek fokozott aktivitása lehetséges. A hipoxia és a megnövekedett alapanyagcsere a glikogéntartalom enyhe csökkenéséhez vezet. Súlyos tirotoxikózis esetén előfordulhat zsíros beszivárgás, lokális fibrózis, nyirokrendszeri infiltráció és az epeutak endotéliumának proliferációja.

Idegrendszer

Zavarok idegrendszer gyakran a tirotoxikózis vezető tünetei a gyermekeknél. A tirotoxikózis zavarokhoz vezet a pszichoemotikus és motoros szférában. Gyakran a gyermek betegségének első jelei a szülők és a társak által észlelt viselkedésbeli változások. A gyerekek idegességet, érzelmi labilitást, könnyezést, súlyos fáradtságot és alvászavarokat tapasztalnak. A hirtelen hangulatingadozások és az indokolatlan dühkitörések konfliktusokhoz vezetnek a szülőkkel, barátokkal és tanárokkal. A gyerekek gyakran szenvednek koncentrációs problémáktól és memóriazavaroktól. Mindez negatívan befolyásolja a gyermek tanulmányi teljesítményét, és társadalmi helytelenséghez vezet. A mozgászavarok közül a legjellemzőbbek a choreára emlékeztető hiperkinézisek: az ujjak, a fej heves, gyors, rángatózó mozgásai, az arcizmok és a végtag izomzatának összehúzódásai. A vizsgálat során a gyermek nem tud egy helyben ülni, dobol az asztalon, megigazítja a haját, gombol és kiold

gombokat. A mozdulatok gyorsak, hirtelenek, lendületesek és gyakran céltalanok. A vizsgálat során az ujjak, a nyelv és a szemhéjak finom remegését állapítják meg. Gyermekeknél azonban, a felnőttekkel ellentétben, a remegés ritkábban figyelhető meg, és nem tekinthető a betegség korai tünetének. Nál nél EEG elvégzése gyors hullám aktivitást diagnosztizálnak. A tirotoxikózis során az idegrendszerben bekövetkezett változások patogenetikai természete nem teljesen tisztázott. Feltételezhető, hogy neurológiai rendellenességeket okozhat mind a szimpatikus idegrendszer megnövekedett tónusa, mind a pajzsmirigyhormonoknak a nagyszámú specifikus receptorral rendelkező idegszövetre gyakorolt ​​közvetlen hatása.

Csontrendszer

A tirotoxikózist a kalcium és a foszfor fokozott kiválasztódása jellemzi a belekben és a vesén keresztül. Ezenkívül fokozott kollagén bomlástermékek kiválasztása a vizeletben. Mindez a csontsűrűség csökkenéséhez vezet. A kóros törések azonban nem fordulnak elő tirotoxikózisban szenvedő gyermekeknél. A hiperkalcémia gyakran kimutatható a vérben. Az alkalikus foszfatáz és az oszteokalcin szérumkoncentrációja szintén emelkedhet. A PTH-tartalom gyakran csökkent, vagy a normál határokon belül van.

húgyúti rendszer

A gyermekek vizelési zavarainak leggyakoribb tünete a polyuria, amely a vese fokozott véráramlása és szűrése következtében alakul ki. A poliuria és az idegrendszeri rendellenességek gyakran éjszakai, néha nappali bevizelés kialakulásához vezetnek a gyermekben.

Hematopoietikus rendszer

A tirotoxikózisban általában fokozott erythropoiesis aktivitás figyelhető meg. BAN BEN perifériás vér nő a vörösvértestek száma. A fokozott erythropoiesis a pajzsmirigyhormonoknak a csontvelőre gyakorolt ​​közvetlen hatása és az eritropoetin fokozott termelése miatt következik be. Ugyanakkor a plazma térfogata nő, és a hematokrit a normál határokon belül marad. A perifériás vérben gyakran leukopeniát határoznak meg, amelyet a neutrofilek abszolút számának csökkenése okoz, ami relatív limfocitózishoz vezet. Ezenkívül abszolút vagy relatív monocitózis és eozinofília is előfordulhat. Splenomegaliát a betegek 10%-ában diagnosztizálnak. Gyakran azonosítják a generalizált lymphadenopathiát. Úgy gondolják, hogy a splenomegaliát és a limfadenopátiát egy általános autoimmun folyamat okozza, így

ami a thyrotoxicosis nem autoimmun formáit illeti, ezek az elváltozások nem jellemzőek.

Endokrin rendszer

A tirotoxikózis hatása a endokrin rendszer legkifejezettebb a mellékvesék vonatkozásában. Számos tünet tükrözi a mellékvese-elégtelenséget, amely minden diffúz toxikus golyvában szenvedő gyermeknél különböző súlyosságúvá válik. Általános gyengeség, fáradtság, bőrpigmentáció, alacsony diasztolés vérnyomás tükrözi a glükokortikoid hiányt. A megnövekedett aktivitás eredményeként 11 b -hidroxiszteroid dehidrogenáz fokozza a kortizol inaktivációját - a 11-hidroxicsoport átalakulását ketocsoporttá. Ezzel párhuzamosan a kortizol szekréciója is megnő, de koncentrációja a vérben nem változik. A napi vizelet szabad kortizol tartalma kissé megemelkedhet. Az ACTH képződése az agyalapi mirigyben nem változik. A plazma renin aktivitása fokozódhat. Az angiotenzin II iránti érzékenység csökken. Az adrenalin és a noradrenalin koncentrációja a vérben a normál határokon belül van.

A tireotoxikózisban szenvedő gyermekek fizikai fejlődése és csontkora általában kissé felgyorsul, de a növekedési mutatók ritkán haladják meg a normál határokat. Néha előfordulhat késleltetett szexuális fejlődés.

A fehérje-anyagcsere szempontjából a katabolikus folyamatok túlsúlya figyelhető meg. Ugyanakkor fokozódik a fehérje szintézise és lebontása és kiválasztódása a szervezetből. Ebben a tekintetben negatív nitrogénegyensúly, testtömeg-csökkenés, izomgyengeség figyelhető meg, és előfordulhat az albuminkoncentráció csökkenése.

Egyes betegek a szénhidrát-anyagcsere patológiáját tapasztalják - károsodott glükóztolerancia. Az inzulin koncentrációja a vérplazmában általában megnő.

Diffúz toxikus golyva esetén a zsíranyagcsere élesen megszakad. A lipolitikus folyamatok növekedése a vér koleszterin- és triglicerid-tartalmának csökkenéséhez, valamint a szabad zsírsavak és a glicerin koncentrációjának növekedéséhez vezet. A testsúlycsökkenés a gyermekek diffúz toxikus golyva egyik vezető és korai tünete, bár nem minden esetben figyelhető meg. Néha az étvágy annyira megnövekszik, hogy még az alapvető anyagcsere szintjének jelentős növekedése esetén sem fogynak le a betegek.

Komplikációk

A tirotoxikózis legéletveszélyesebb szövődménye a tirotoxikus krízis. Különféle okok okozhatják -

mi, amelyek közül a leggyakoribb a pajzsmirigy reszekciója dekompenzált thyreotoxicosis hátterében, vagy abban az esetben, ha a műtét előtti és posztoperatív időszakban nem alkalmaztak glükokortikoidokat. Ezenkívül a válság oka lehet a pajzsmirigy-ellenes terápia megszakítása vagy nem megfelelő végrehajtása, fertőző betegség, lelki trauma, nehéz fizikai megterhelés vagy pajzsmirigyen kívüli műtét. Patogenezis thyreotoxikus krízis elsősorban a pajzsmirigyhormonok vérbe történő felszabadulásának meredek növekedésére vezethető vissza. Ennek fényében fokozódnak a relatív mellékvese-elégtelenség jelei, mivel a pajzsmirigyhormonok fokozzák a kortizol anyagcseréjét. A válság hátterében a perifériás szövetek glükokortikoidok iránti igénye megnő, ami növeli a relatív mellékvese-elégtelenséget. A válság általában néhány órán belül alakul ki, ritkábban - fokozatosan, több napon belül. Az izgalom és a tachycardia fokozódik, szívritmuszavar lép fel, a testhőmérséklet emelkedik, a szisztolés vérnyomás emelkedik, a diasztolés vérnyomás csökken. A válság további fejlődésével mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás csökkenése figyelhető meg, és a szívelégtelenség jelei fokozódnak. A betegeknél előfordulhat álmatlanság, hányás, hasmenés, túlzott izzadás, félelemérzet, éles fejfájás, oliguria, arckipirulás, szapora légzés, fulladás, súlyos motoros nyugtalanság, szabálytalan mozgások, amelyeket adinamia, apátia, kábulat vált fel, egy kóma.

UltrahangA pajzsmirigy lehetővé teszi méretének és szerkezetének értékelését. A diffúz toxikus golyva pajzsmirigy szerkezetében bekövetkező változások az echogenitás éles csökkenésére (18-2. ábra a betéten) és az egyenetlen szerkezet megjelenésére csökkennek. Ezek a szerkezeti változások nem szigorúan a diffúz toxikus golyvára jellemzőek, ezért másban is meghatározhatók autoimmun betegség pajzsmirigy, például autoimmun pajzsmirigygyulladás.

Radioizotópos kutatás a pajzsmirigyet ritkán alkalmazzák gyermekeknél. A szcintigráfiát főként toxikus pajzsmirigy-adenóma gyanúja esetén végezzük, de lehetővé teszi a jól differenciált pajzsmirigyrák működőképes áttéteinek azonosítását is, amelyek a tirotoxikózis okai lehetnek.

Immunológiai állapotvizsgálat lehetővé teszi a nem specifikus, valamint a specifikus antitestek titerének növekedésének meghatározását. A TSH receptor elleni antitestek specifikusak a diffúz toxikus golyvára.

A TSH receptorhoz kötődve aktiválják a pajzsmirigyhormonok termelődését. A TSH-receptorok elleni antitestek emelkedett titereinek fennmaradása a betegségkompenzáció hátterében a visszaesés prognosztikailag kedvezőtlen mutatója. A tiroglobulin és a mikroszomális Ag elleni antitestek nem szigorúan specifikusak a diffúz toxikus golyvára. Ezen antitestek emelkedett titere a pajzsmirigy egyéb autoimmun betegségeiben is lehetséges.

A hormonális állapot vizsgálata. A TSH, T 3 és T 4 koncentrációjának meghatározása lehetővé teszi a hyperthyreosis jelenlétének nagy valószínűséggel történő megerősítését. A diffúz toxikus golyva TSH-tartalma mindig csökken. Az alap T3-koncentráció gyakran nagyobb mértékben emelkedik, mint a T4-koncentráció. A TSH-szint emelkedése a pajzsmirigyhormonok megnövekedett koncentrációjával kombinálva lehetővé teszi a központi tirotoxikózis gyanúját.

Biokémiai kutatás a vér a koleszterinszint csökkenését jelzi, előfordulhat hiperglikémia. A glükóz terhelési teszt végrehajtása során megállapítják a károsodott szénhidrát-toleranciát.

Vizuális tapintás értékelése A pajzsmirigy mérete a WHO osztályozása szerint (1994):

0 fok - nincs golyva;

1. fokozat - tapintható golyva;

II fok - látható golyva (ábra. 18-3 a betéten).

Vizsgálatkorértékelje a nyaki szervek összenyomódásának tüneteit. A dysphonia és a hangszalagok parézise a visszatérő ideg összenyomódásának jelei; köhögés, csuklás, bradycardia - vagus ideg. Nyelési nehézség a nyelőcső összenyomásakor jelentkezik, de ez a tünet fokozott idegi ingerlékenység mellett is megfigyelhető. A bárium-szulfáttal végzett röntgenkontraszt vizsgálat segít megerősíteni a nyelőcső összenyomódását. Bernard-Horner-szindróma (ptosis, miosis, enophthalmus), fél arc hyperemia, valamint sympathoadrenalis krízisek figyelhetők meg az ideg ganglionok összenyomásakor. A légcső súlyos összenyomása stridorhoz vezet. A légcső kompressziójának kezdeti jelei ultrahanggal könnyen diagnosztizálhatók.

Leggyakrabban pubertás korban kell megkülönböztetni a diffúz toxikus golyvát az SVD-től, az autoimmun pajzsmirigygyulladás thyrotoxicus fázisától, ritkábban toxikus pajzsmirigy-adenómával, TSH-t kiválasztó hypophysis adenomával, pajzsmirigyhormonokkal szembeni rezisztenciával.

SVD- meglehetősen gyakori betegség, különösen gyakran serdülőkorban figyelhető meg. SVD esetén tachycar-

Dia, izzadás, remegés, vérnyomásváltozások - ezek a tünetek a diffúz toxikus golyva klinikai képére hasonlítanak. A golyva ezekben az esetekben nem szolgál differenciáldiagnosztikai jelként, mivel a jódhiányos régiókban meglehetősen gyakori jelenségnek számít. Az SVD klinikai tüneteinek azonban megvannak a maga sajátosságai: a tachycardia átmeneti jellegű, alvás közben leáll, és amikor a gyermek beszélgetés közben átkapcsolja a figyelmet, gyakran légzési aritmiával jár. Diffúz toxikus golyva esetén a tachycardia állandó, nem függ az alvástól és az ébrenléttől, és nem változik be- és kilégzéskor. SVD-ben az izzadás gyakran regionális jellegű (megnövekedett páratartalom figyelhető meg a tenyérben, a lábfejben és a hónaljban); diffúz toxikus golyva esetén a páratartalom növekedése és az izzadás diffúz jellegű. Az SVD-ben szenvedő betegek bőrének hőmérséklete normális, a tenyér és a talp gyakran hideg és nedves. Diffúz toxikus golyva esetén a bőr intenzíven meleg vagy akár forró is. VDS-ben szenvedő betegeknél gyakran észlelnek kézremegést, de a remegés nagy, kiterjedt és következetlen. Diffúz toxikus golyva esetén a tremor kicsi, állandó, megfigyelhető az úgynevezett távíróoszlop tünet. A hormonális profil segít véglegesen megerősíteni a diffúz toxikus golyva diagnózisát ezekben az esetekben: a TSH-tartalom csökkenése, a T4 és T3 koncentrációjának növekedése.

A pajzsmirigy autonóm toxikus adenoma V gyermekkor rendkívül ritkán figyelhető meg. A toxikus adenomákban szenvedő betegek körében a gyermekek és serdülők csak 2,2-8,6%-át teszik ki. Minden korcsoportban túlsúlyban vannak a női betegek. A toxikus adenoma patogenezise továbbra is tisztázatlan. A közelmúltban vált ismertté a TSH receptor gén mutációiról, melyeket pajzsmirigy-adenómákban határoznak meg. A legtöbb mérgező adenoma mérete meghaladja a 3 cm átmérőt. Klinikailag jelentős tirotoxikózis esetén a TSH-koncentráció csökkenését és a T4-tartalom növekedését észlelik. Egyes esetekben az adenoma túlnyomórészt T3-at választ ki, különösen jódhiány esetén. A thyreotoxicosis klinikai tüneteinek hiányában a hormonanalízis segít a szubklinikai thyreotoxicosis diagnosztizálásában: a TSH, a szabad és az összes T4 koncentrációja a normál határokon belül van, a T3 tartalom megnő, és a tirotropin-felszabadító hormonnal történő stimulációra fokozott TSH-válasz. is megjegyezte. A magányos toxikus adenomák általában jóindulatúak. Az autonóm toxikus daganatok esetei között azonban rosszindulatú karcinómákat is leírtak, beleértve a gyermekkort is. A rosszindulatú toxikus karcinómák gyakorisága nem magas, mivel általában még a jól differenciált karcinómák is alacsony pajzsmirigyhormon-szintetizáló képességgel rendelkeznek.

A toxikus adenomákat néha a pajzsmirigy tapintásával lehet diagnosztizálni. A pajzsmirigy adenoma jelenlétét ultrahanggal és a pajzsmirigy radioaktív jóddal végzett vizsgálatával igazolják. Toxikus adenoma esetén javallott sebészi kezelés- adenomectomia, és karcinóma meghatározásakor a műtét köre kibővül a pajzsmirigy részösszegére vagy teljes reszekciójára.

Pajzsmirigygyulladás.A tirotoxikózis klinikai jelei különböző típusú pajzsmirigy-gyulladásban is megfigyelhetők: krónikus (krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladás, Hashimoto golyva), valamint akut és szubakut. A legtöbb krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladásban szenvedő betegnél a pajzsmirigy hormonális aktivitása csökkenhet, vagy a normál határok közé esik. Összességében a krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladásban szenvedő gyermekek 5-10%-ánál és a felnőttek 6%-ánál alakul ki tirotoxikózis klinikai képe. Feltételezhető, hogy a betegség korai szakaszában a tirotoxikózist a pajzsmirigy-stimuláló antitestek hatása vagy a pajzsmirigysejtek lízise és a pajzsmirigyhormonok véráramba kerülése okozhatja. A krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladással kialakuló thyrotoxicosis nem súlyos. A tirotoxikózis fázisában a diffúz toxikus golyva és a krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladás differenciáldiagnózisa nagyon nehéz. Az immunológiai állapot vizsgálata során mindkét esetben pozitív pajzsmirigy-stimuláló antitestek, mikroszomális Ag és tiroglobulin elleni antitestek határozhatók meg, ezért ezek a mutatók nem szolgálhatnak differenciáldiagnosztikai jelként. Mindkét betegségben lehetséges a szemgyulladás. Az ultrahang kép szintén nem specifikus. A térfogat növekedése, az echogenitás csökkenése és a szerkezet egyenetlensége egyaránt előfordulhat krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladásban és diffúz toxikus golyvában. Krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladásban a radioscintigráfia a radiofarmakon egyenetlen felvételét tárja fel, diffúz toxikus golyva esetén a pajzsmirigy fokozott működésének jeleit. Ennek a vizsgálatnak az eredményei azonban nem túl specifikusak, és maga a vizsgálat nem biztonságos, különösen gyermekek esetében. A legjellemzőbb differenciáldiagnosztikai sajátosság a thyreotoxicosis dinamikája: krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladás esetén a thyreotoxikus fázis meglehetősen gyorsan (több hónapon belül) spontán módon hypothyreosisba fordul át. Ez különösen gyorsan történik, ha tireosztatikus gyógyszereket írnak fel.

Az akut pajzsmirigy-gyulladás klasszikus jelei közé tartozik a hidegrázás, a hipertermia, a nyak bőrpírja, a pajzsmirigy érzékenysége tapintásra és aszimmetrikus megnagyobbodása. A tirotoxikózis jelei a gyermekek 2,5% -ánál figyelhetők meg.

Jód által kiváltott tirotoxikózis megnövekedett jódfogyasztással fordul elő, ami a T 3 és T 4 szintézisének növekedéséhez vezet. Ő egyszer

krónikus jódhiány vagy autonóm adenomák által okozott pajzsmirigy-autonómiában szenvedő betegeknél fordul elő, amelyek a diffúz toxikus golyva hátterében jelentkeznek. Feltételezhető, hogy a nagy mennyiségű jód bevitele megzavarja a pajzsmirigy autoregulációs folyamatait. Jól tanulmányozták a Wolf-Chaikov jelenséget, amely a normál pajzsmirigyben fordul elő, amikor a túlzott jódbevitel a pajzsmirigyhormonok szintézisének blokkolásához vezet. A jód által kiváltott tirotoxikózis esetén éppen ellenkezőleg, fokozódik a pajzsmirigyhormonok szekréciója és szintézise. Biológiailag aktív élelmiszer-adalékanyagok, helyi antiszeptikumok, radiofarmakonok, jódtartalmú gyógyszerek (amiodaron) alkalmazásakor túlzott jódbevitel léphet fel. A hormonális állapot tanulmányozása során a T4 koncentráció jelentős növekedését határozzák meg. Ugyanakkor a T 3 tartalom kismértékben megemelkedik, vagy normál határokon belül, a T 4 /T 3 koncentrációarány nő. A jód által kiváltott tirotoxikózis kezelése először a jódbevitel leállítását igényli. A pajzsmirigyhormonok túladagolása gyermekeknél bizonyos esetekben klinikailag jelentős thyreotoxicosishoz vezethet.

Nem autoimmun eredetű thyrotoxicosis - ritka betegség, amelyet a TSH gén mutációja okoz. A TSH receptor a G-proteinhez kapcsolt transzmembrán receptorok családjába tartozik. A TSH gén szerkezetét a 14. kromoszómán található gén kódolja. A vizsgálatok a TSH receptor gén három aktiváló mutációját tárták fel veleszületett, nem autoimmun thyrotoxicosisban szenvedő betegeknél. Az azonosított mutációk konformációs változásokat okoznak a receptor transzmembrán régióiban, ami a receptor aktiválásához vezet a TSH befolyása nélkül. A spontán intracelluláris aktiváció mechanizmusa a pajzsmirigyek hiperpláziájához és hipertrófiájához, és ennek következtében golyva kialakulásához is vezet. A tirotoxikózis klinikai tüneteit mutató újszülöttnél feltételezhető a TSH receptor gén aktiváló mutációjának jelenléte, ha az anyának nincs pajzsmirigybetegsége. A hormonális állapot tanulmányozása során a T 3 és a T 4 koncentrációjának növekedését, a TSH-tartalom csökkenését figyelik meg, és nincsenek pajzsmirigy-stimuláló antitestek. A veleszületett nem autoimmun thyreotoxicosis prenatális időszakban történő megnyilvánulása súlyos következményekkel járhat, ezért a prenatális diagnózis rendkívül fontos.

KEZELÉS

A kezelés a tireosztatikus gyógyszerek alkalmazásával kezdődik ésβ - adrenerg blokkolók. Használatβ - az adrenerg blokkolók a betegség kezelésének első szakaszában lehetővé teszik a gyors klinikai elérést

hatás: a gyermek nyugodtabbá válik, a pulzusszám, az izzadás és a remegés csökken. A β-blokkolók csoportjából a propranololt 1 mg/ttkg/nap dózisban alkalmazzák 6-8 óránként.

A pajzsmirigy-ellenes gyógyszereket β-blokkolóval egyidejűleg írják fel. A gyermekeknél alkalmazott pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek közé tartozik a tiamazol és a propiltiouracil. Ezek a gyógyszerek hatásmechanizmusukban és hatékonyságukban, valamint a mellékhatások gyakoriságában és súlyosságában hasonlóak. A pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek hatásmechanizmusa, hogy gátolja a jód hozzáadását a tirozin-maradékokhoz a tiroglobulinban, valamint blokkolja a jódtirozin-maradékok T4-hez és T3-hoz való hozzáadását. Ezenkívül a propiltiouracil gátolja a T4 perifériás átalakulását T3-vá. A pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek immunszuppresszív hatásával kapcsolatos klinikai adatok ellentmondásosak. A pajzsmirigy-ellenes terápiát általában azzal kezdik maximális adag: 0,5-0,7 mg/ttkg/nap tiamazol és 5-7 mg/ttkg/nap propiltiouracil alkalmazása esetén. Általában 3-4 hét után, súlyos thyreotoxicosis esetén 6 hét után a β-blokkolókat töröljük, és tartós euthyreosis esetén a tireosztatikumok (tiamazol) adagját a következő séma szerint csökkentik: hetente egyszer, csökkentse a napi adagot 5 mg-mal; amikor eléri a 10 mg-ot, továbbra is heti 2,5 mg-mal csökken. A tiamazol fenntartó adagja 2,5-5 mg/nap, és 2-3 éves kezelés alatt nem változik.

Azokban az esetekben, amikor a tirosztatikumok alkalmazása a pajzsmirigy teljes blokádjához vezet, a diffúz toxikus golyva kezeléséhez levotiroxin-nátriumot adnak. A pajzsmirigy elzáródásának jelei közé tartozik a mirigy térfogatának növekedése (ultrahang szerint) a tirotoxikózis visszaesésének jelei hiányában (goitogén hatás); bradycardia, ödéma, székrekedés (a hypothyreosis klinikai tünetei), a TSH-tartalom izolált növekedése vagy a szabad T4 koncentrációjának csökkenésével kombinálva. Ebben az esetben általában a pajzsmirigy elzáródásának első jele a TSH koncentrációjának növekedése. Ha a TSH-koncentráció izolált növekedése diagnosztizálható, akkor kezdheti a tireosztatikumok adagjának csökkentésével.

A pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek mellékhatásait gyakrabban figyelik meg gyermekeknél, mint felnőtteknél. A leggyakoribb diagnózis a leuko- és thrombocytopenia, a toxikus hepatitis, ritkábban a limfadenopátia, a polyneuropathia és az allergiás bőrreakciók.

A fejlesztés során mellékhatások cserélje ki a gyógyszert. Azokban az esetekben, amikor a gyógyszer cseréje nem vezet az állapot javulásához, sebészeti kezelés javasolt.

A terápiás taktika gyakran a tirotoxikózis visszaeséséhez vezet. 30-60%-ban érhető el stabil és hosszú távú remisszió

fogadó gyermekek konzervatív kezelés. A teljes gyógyulás kritériumai közé tartozik a pajzsmirigy méretének normalizálása, a tartós (két évig) klinikai és hormonális euthyreosis, valamint a pajzsmirigy-ellenes antitestek titerének normalizálása.

Sebészeti beavatkozás indikációi - a tirotoxikózis stabil és hosszú távú remissziójának hiánya a megfelelő terápia hátterében, nagy golyva a nyaki szervek összenyomódásának jeleivel, göbösödés, szubsztrális golyva, az orvos ajánlásainak be nem tartása, a pajzsmirigy-ellenes szövődmények elkerülésének képtelensége terápia, diffúz toxikus golyva megnyilvánulása a terhesség alatt, súlyos szembetegség. A műtét köre: a pajzsmirigy részösszege, subfasciális reszekciója.

MEGELŐZÉS

Tekintettel a betegség autoimmun természetére, az akut és krónikus fertőző betegségek megelőzése szükséges. Különleges megelőző intézkedéseket nem dolgoztak ki.

ELŐREJELZÉS

A konzervatív kezelés az esetek 30-50%-ában gyógyuláshoz vezet. Az esetek több mint felében a betegség visszaesése figyelhető meg. A helyesen elvégzett sebészeti kezelés (totális pajzsmirigyeltávolítás) a diffúz toxikus golyva megszűnéséhez vezet, de a gyermeknél hypothyreosis alakul ki, ami élethosszig tartó nátrium-levotiroxin-pótló kezelést igényel.

Mellékvese-elégtelenség

A mellékvese-elégtelenség (hipokorticizmus) egy tünetegyüttes, amelyet a mellékvese hormonok csökkent termelése okoz. A károsodás mértéke szerint megkülönböztetünk primer mellékvese-elégtelenséget, amely maga a mellékvese patológiájához kapcsolódik, másodlagos, csökkent ACTH-kiválasztáshoz társuló és harmadlagos, amelyet a kortikotropin-releasing hormon károsodott szekréciója vagy más, a termelést serkentő tényezők okoznak. az ACTH. Az utolsó két formát központinak is nevezik.

A mellékvese-elégtelenség tünetei nem specifikusak, és különféle betegségek leple alatt elrejthetők. A gyengeség, a fáradtság, az étvágytalanság, a kisgyermekek alacsony súlygyarapodása és az idősebb gyermekek súlycsökkenése számos betegségre jellemző. Az émelygés, az ismételt hányás, a laza széklet és a hasi fájdalom a bélfertőzések megnyilvánulása. Újszülötteknél és kisgyermekeknél,

a hipoglikémia a mellékvese-elégtelenség jele lehet. A súlyos hiperpigmentáció még az elsődleges mellékvese-elégtelenséget sem mindig kíséri. A specifikus klinikai kép hiánya miatt a mellékvese-elégtelenséget ritkán diagnosztizálják a beteg életét veszélyeztető sóvesztési krízisek kialakulása előtt. Időben történő diagnosztizálással a mellékvese-elégtelenség sikeresen kompenzálható helyettesítő terápiával.

Etiológia

Korábban a mellékvese tuberkulózisát tartották az elsődleges hypocortisolismus leggyakoribb okának. Eddig a világ egyes régióiban a tuberkulózis eredetű mellékvese-elégtelenség a második helyen áll az autoimmun károsodás után a felnőttek és az idősebb gyermekek körében. A kisgyermekek hipokortizolizmusa gyakran társul a mellékvese fejlődési rendellenességeivel és a szteroidogenezis veleszületett rendellenességeivel. Az elsődleges mellékvese-elégtelenség okainak 3 csoportja van.

A mellékvese fejlődésének veleszületett rendellenességei:

Veleszületett mellékvese hypoplasia;

Szteroidogén 1-es faktor hiba;

ACTH-val szembeni rezisztencia;

Családi glükokortikoidhiány I. és II.

Allgrove-szindróma (3A szindróma).

A mellékvesék pusztulása:

Autoimmun eredetű (autoimmun poliglanduláris szindrómák);

Adrenoleukodystrophia;

Vérzések a mellékvesékben;

A mellékvesék metasztatikus károsodása;

A mellékvesék fertőző elváltozásai (beleértve a tuberkulózist is);

Amiloidózis.

A szteroidogenezis veleszületett rendellenességei:

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója;

Mitokondriális betegségek;

A koleszterin-anyagcsere enzimek hiánya;

Smith-Lemli-Opitz szindróma.

A különböző nozológiai formák relatív gyakorisága a betegek nemétől és életkorától függően változik.

Születéskor az akut mellékvese-elégtelenség leggyakoribb oka a hipoxia vagy szepszis következtében fellépő mellékvese-vérzés.

Az újszülött korban és fiatal korban a hipokortizolizmus okai között az első helyet a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának különböző formái foglalják el mindkét nemű gyermekeknél, és a veleszületett mellékvese hypoplasia fiúknál.

Az idősebb korosztályban, akárcsak a felnőtteknél, a leggyakoribb az autoimmun polyglandularis szindróma és az adrenoleukodystrophia. Az életkor előrehaladtával növekszik a mellékvesék fertőző és metasztatikus elváltozásainak aránya.

A hipokortizolizmus központi formáit a kortikotropin-releasing hormon és/vagy az ACTH hiánya okozza. A másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenség minden oka 3 csoportra osztható.

Veleszületett másodlagos hipokortizolizmus:

Izolált ACTH-hiány;

Veleszületett hypopituitarizmus.

A hipotalamusz-hipofízis struktúráinak megsemmisülése:

Központi idegrendszeri daganatok;

Traumás agysérülés;

Infiltratív folyamatok;

Fertőző elváltozás;

Műtéti beavatkozás;

A fej besugárzása.

A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese iatrogén szuppressziója

rendszerek exogén glükokortikoidokkal.

Patogenezis

Elsődleges mellékvese-elégtelenség

Primer mellékvese-elégtelenség esetén a mellékvese hormonok mindhárom csoportjának szekréciója elvész: glükokortikoidok, mineralokortikoidok és androgének (formától függően). Mivel a glüko- és mineralokortikoidok részt vesznek a homeosztázis, a fehérje-, szénhidrát-, zsír- és víz-elektrolit anyagcsere fenntartásában, hiányuk számos rendellenességet okoz.

A kortizol aktívan részt vesz a szénhidrát-anyagcserében, inzulin antagonistaként működik. Kortizolhiány esetén csökken a glikogén szintézis a májban és a glükoneogenezis, és nő a perifériás szövetek inzulinérzékenysége. A fentiek mindegyike hipoglikémia kialakulását okozza. A hipoglikémia kialakulásának valószínűsége nő egyidejű katekolamin-hiány vagy elégtelen GH-szekréció esetén, ami a mellékvese-elégtelenség egyes formáira jellemző.

Az aldoszteron hiánya súlyos szív- és érrendszeri rendellenességekhez vezet. A nátrium-reabszorpció csökkenése és a vesékben a kálium-reabszorpció növekedése hyponatraemiához, hypokalaemiához, a vértérfogat csökkenéséhez és ennek következtében artériás hipotenzió kialakulásához vezet, egészen a sokkig. A helyzetet súlyosbítja a hyperkalaemia, amely zavarokat okoz pulzusés myopathia. A glükokortikoidhiány hozzájárul az artériás hipotenzió kialakulásához, valószínűleg az érfal angiotenzinnel és noradrenalinnal szembeni érzékenységének csökkenése, valamint a PgI 2 szintézisének fokozódása következtében. A bélben a nátrium-reabszorpció csökkenése dyspeptikus rendellenességeket, például hasi fájdalmat és felszívódási zavarokat okoz.

A mellékvese androgének hiánya fokozza a katabolikus folyamatokat, és a maradék nitrogén szintjének növekedéséhez vezet. A mellékvese androgének elégtelen szekréciója miatt gyermekeknél késleltetett adrenarcha figyelhető meg.

Primer mellékvese-elégtelenségben az alacsony kortizolszint negatív visszacsatolási mechanizmus révén a kortikotropin-felszabadító hormon, az ACTH és más proopiomelanokortin-származékok koncentrációjának növekedéséhez vezet. A melanocita-receptorokra ható ACTH, a melanocita-stimuláló hormon magas koncentrációja viszont fokozza a melaninszintézist, ami a hiperpigmentáció klinikai képében nyilvánul meg.

Másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenség

A patogenezis szempontjából a hipokortizolizmus központi formáinak megkülönböztető jegyei közé tartozik a mineralokortikoid-hiány és a hiperpigmentáció hiánya. Mivel az aldoszteron szintézis szabályozása a renin-angiotenzin rendszer szabályozása alatt áll, és csak kismértékben függ az ACTH-szinttől, a centrális hypocortisolismusban szenvedő betegeknél a sóvesztés tünetei nem figyelhetők meg. Az ACTH és más proopiomelanokortin-származékok koncentrációjának csökkenése magyarázza a hiperpigmentáció hiányát a másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenségben.

Klinikai kép

Az első tünetek megjelenésének időpontja, valamint maguk a mellékvese-elégtelenség klinikai tünetei az etiológiai tényezőtől függenek.

Mellékvese dysgenesis, károsodott szteroidogenezis és pszeudohipoaldoszteronizmus esetén a betegség jelei röviddel a születés után jelentkeznek, és elsősorban sóvesztéssel járnak, pl. mineralokortikoid hiány esetén. A betegek ellenőrizhetetlen hányást tapasztalnak

„szökőkút”, az alultápláltság fokozódása, a kiszáradás jelei megjelennek egészen az érösszeomlás kialakulásáig. Helyettesítő terápia hiányában az ilyen betegek az újszülöttkori időszakban meghalnak.

Idősebb gyermekeknél a hipokorticizmus fő okát a mellékvese pusztító folyamatának tekintik. Ebben az esetben a klinikai kép fokozatosan alakul ki, ahogy a mellékvesekéreg sejtjei elhalnak. Az első klinikai tünetek csak az összes sejt több mint 90%-ának elpusztulása után jelentkeznek. Eleinte a betegek panaszkodnak fokozott fáradtság, izomgyengeség, étvágytalanság, testtartási szédülés. A betegek rosszul tolerálják a fizikai aktivitást, de vízszintes helyzetben egészségi állapotuk javul. Ha nem időben történő diagnózis Kezelés nélkül az ilyen betegeknél sóvesztési krízis alakulhat ki. Az akut mellékvese-elégtelenség első tünetei az émelygés, hányás, laza széklet, hasi fájdalom és artériás hipotenzió. A kiszáradás és a sokk ezt követően meglehetősen gyorsan kialakul.

A diagnosztizált mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél, akiket glüko- és mineralokortikoidokkal kezelnek, fertőzések, súlyos sérülések vagy sebészeti beavatkozások esetén sóvesztési krízis alakulhat ki a terápia megfelelő korrekciója nélkül. Egyes gyermekeknél az érzelmi stressz kiválthatja a mellékvese krízis kialakulását. A kortizol metabolizmusát gyorsító gyógyszerek (nátrium-levotiroxin, barbiturátok) szedése szintén a betegség dekompenzációjához vezethet.

Az elsődleges mellékvese-elégtelenség jellegzetes tünete a hiperpigmentáció, amely az ACTH-koncentráció növekedése következtében alakul ki. A körülötted lévők gyakran először a test nyitott területein (arc, kéz) észlelik a hiperpigmentációt. A hiperpigmentáció maximális kifejlődése a külső nemi szervek bőrén, a hónaljterületeken, a térdeken, a könyökökön figyelhető meg, pigmentált a mellbimbók, a köldök, a perianális terület és a bőrkárosodás helyén lévő hegek is. A hiperpigmentáció területei a szájüreg nyálkahártyáján lehetnek.

A mellékvese-elégtelenség első jele gyermekeknél a hipoglikémia lehet. A hipoglikémiát ketózis kísérheti, ami a ketotikus hipoglikémia diagnózisához vezet. Sok gyermeknek antikonvulzív terápiát írnak fel anélkül, hogy felismernék a görcsrohamok hipoglikémiás eredetét. A hipoglikémia kialakulása különösen jellemző a családi glükokortikoid-elégtelenségre és a hipokortizolizmus központi formáira (szekunder és tercier mellékvese-elégtelenség).

A hipokortizolizmus központi formáinál soha nem fordul elő hiperpigmentáció, mivel az ACTH koncentrációja mindig alacsony. A másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenségre nem jellemző mineralokortikoid-hiány, ezért az ilyen betegeknél nem jelentkeznek sóvesztés tünetei. A fennmaradó klinikai tünetek az elsődleges, másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenségre jellemzőek.

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

A mellékvese-elégtelenség diagnózisának laboratóriumi megerősítése az elektrolit zavarok (hiponatrémia, hiperkalémia) és a hormonális vizsgálatok adatai: a bazális kortizol, az aldoszteron koncentrációjának csökkenése és a plazma renin aktivitásának növekedése. Tisztázni kell, hogy a kortizol és az aldoszteron koncentrációjának vizsgálata nem tájékoztató jellegű az újszülöttkori hipokortizolizmus leggyakoribb okáról - a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójáról (21-hidroxiláz hiány). A kortizol prekurzorok magas szintje az alkalmazott analitikai módszerekkel való keresztreakciók miatt hamisan magas kortizol- és aldoszteronkoncentrációt eredményezhet. Ha a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója gyanítható, meg kell vizsgálni a szteroidogenezis közbenső termékeinek tartalmát, amelyek a betegség minden formájára jellemzőek (lásd „A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója”).

A kortizol alapkoncentrációjának meghatározása

A hipokortizolizmus gyanújával rendelkező idősebb korosztályba tartozó gyermekek vizsgálatakor első lépésként meg kell határozni a bazális kortizol koncentrációját a vérplazmában. Ezt a vizsgálatot kora reggel 6.00-8.00 óra között kell elvégezni, ami megfelel a glükokortikoid szekréció fiziológiás csúcsának. A 80 nmol/l alatti plazma kortizolkoncentráció a hypocortisolismus jelenlétét igazolja, a 80-150 nmol/l hypocortisolismusra gyanús, az 500 nmol/l feletti pedig kizárja a hypocortisolizmust.

A napi vizelet szabad kortizol tartalmának vizsgálata informatívabb lehet, mivel ebben az esetben a kortizol integrált szekrécióját is értékeljük.

A kortizol koncentráció meghatározásával egyidejűleg szükséges a vér elektrolit-tartalmának és a plazma renin aktivitásának vizsgálata is, amelyek laboratóriumi kritériumként szolgálnak a mineralokortikoid-hiány esetében.

ACTH stimulációs teszt

Ha a mellékvese-elégtelenség gyanúja merül fel, a diagnózis következő szakasza az ACTH stimulációs teszt.

Az ACTH-val végzett rövid teszt általánosan elfogadott. Kezdetben vért vesznek a kortizol koncentrációjának meghatározásához, majd 250 mikrogramm tetrakozaktidot (az ACTH szintetikus analógját) 5 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban injektálnak intravénásan, az infúzió időtartama 2 perc. Ezután 30 és 60 perc elteltével vért vesznek, hogy újra meghatározzák a kortizol koncentrációját. Normális esetben a stimuláció során a kortizoltartalom meghaladja az 500 nmol/l-t. Primer mellékvese-elégtelenség esetén a stimulációra adott válasz hiányzik vagy csökkent, a kortizol koncentrációja kevesebb, mint 500 nmol/l. Másodlagos mellékvese-elégtelenség esetén a betegek többsége nem vagy csak csökkent reakciót vált ki az ACTH-ra. Kivételt képeznek a nemrégiben kialakult központi hypocortisolismusban szenvedő betegek.

Rövid hatású ACTH-gyógyszerek hiányában hasonló tesztet lehet végezni a tetrakozaktid elhúzódó formáival („Sinacthen-depot”). 1 ml gyógyszer intramuszkuláris beadása után 10 és 24 óra elteltével vért veszünk, hogy meghatározzuk a kortizol koncentrációját, és az eredményeket a rövid hatású ACTH teszt eredményeihez hasonlóan értékeljük.

A fent leírt kutatási módszerek lehetővé teszik a mellékvese-elégtelenség jelenlétének megerősítését a betegben. A következő lépés az elsődleges mellékvese-elégtelenség megkülönböztetése a központi formáitól. Ebből a célból meg kell vizsgálni az ACTH alapkoncentrációját a vérplazmában.

Az ACTH alapkoncentrációjának meghatározása

Primer mellékvese-elégtelenségben az ACTH koncentrációja meghaladja a 100 pg/ml-t, míg másodlagos mellékvese-elégtelenségben az ACTH szintje csökken, vagy a normál határokon belül van.

Diagnosztika és differenciáldiagnózis

Újszülötteknél és kisgyermekeknél az elsődleges mellékvese-elégtelenségnek egyértelmű klinikai tünetei vannak a sóvesztés és a hiperpigmentáció tüneteinek gyors előrehaladása miatt. Ebben a gyermekcsoportban nagy segítséget nyújt a hipokortizolizmus diagnosztizálásában a családi anamnézis részletes tisztázása és a különféle nozológiai formákra jellemző egyidejű patológia jelenléte (a betegség ismétlődő esetei a családban, a csecsemőkori gyermekek korai halála hasonló betegséggel). klinikai kép).

Kezelés

A helyettesítő terápiát glüko- és mineralokortikoidokkal (formától függően) végzik.

Glükokortikoid helyettesítő terápia

A gyermekek számára választott gyógyszer a hidrokortizon, a természetes mellékvese-hormon, a kortizol analógja. A kortizol fiziológiás szekréciója gyermekekben és serdülőkben átlagosan 6-8 mg/m2/nap. A hidrokortizon helyettesítő terápia dózisa, figyelembe véve a felszívódást és a metabolikus biohasznosulást szájon át szedve, 10-12 mg/m2/nap lesz, egyenletesen három adagra osztva.

A gyógyszer iránti egyéni igény a különböző betegeknél 5-20 mg/m2/nap. A glükokortikoidok megfelelő dózisának kiválasztása elsősorban a klinikai kép alapján történik. A hidrokortizon elégtelen dózisa esetén a betegek gyengeséget, hiperpigmentációt, posturális artériás hipotenziót, fokozott érzékenységet tapasztalnak a fertőző betegségekre, és emellett fennáll az éjszakai hipoglikémia kialakulásának kockázata. A glükokortikoidok túladagolásának jelei közé tartozik a növekedés és a csontváz érésének gátlása, túlzott súlygyarapodás, striák megjelenése a bőrön, megnövekedett vérnyomás és csontritkulás. Számos mellékhatás elkerülhető, ha a rövid élettartamú hidrokortizont hosszú hatású gyógyszerrel (prednizolon, dexametazon) helyettesítjük. A glükokortikoidok dózisának megfelelőségének laboratóriumi kritériuma az ACTH-koncentráció normalizálása a vérszérumban.

Mineralokortikoid helyettesítő terápia

A mineralokortikoid terápiát primer mellékvese-elégtelenségben és izolált hipoaldoszteronizmusban szenvedő betegeknél végzik. A fludrokortizon gyógyszert 0,05-0,2 mg / nap dózisban írják fel. A helyettesítő terápia dózisának kiválasztásakor, mint a glükokortikoidok esetében, a klinikai képre kell összpontosítani. Mineralokortikoidok hiányában a betegek alacsony vérnyomást tapasztalnak, fokozott igény sóban, tachycardia, csecsemőknél - regurgitáció. A mineralokortikoid-hiány laboratóriumi kritériumai közé tartozik a megnövekedett reninkoncentráció és a hyperkalaemiára való hajlam. A gyógyszertúladagolás tünetei közé tartozik az artériás magas vérnyomás, a bradycardia, a lassú növekedés és a plazma renin aktivitásának elnyomása. Nyáron a fludrokortizon adagjának emelésére lehet szükség a forró éghajlaton élő betegeknél, mivel az aldoszteron hiánya a nátrium fokozott kiválasztásához vezet a verejtékmirigyeken keresztül. Csecsemők a mineralokortikoidok mellett általában nátrium-klorid vagy konyhasó adagolása szükséges az élelmiszerekhez (1-2 g/nap).

A kortizol endogén szekréciója egészséges emberekben fokozódik interkurrens betegségek és sebészeti beavatkozások esetén.

A mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknek a nap folyamán egyenletesen 2-3-szor kell növelniük a glükokortikoidok adagját lázzal járó fertőző betegség vagy traumás orvosi beavatkozások (foghúzás, FEGDS, megelőző védőoltások) során. Ha a gyógyszerek szájon át történő bevétele lehetetlen, intramuszkuláris ill intravénás beadás hidrokortizon emelt dózisban. A mineralokortikoidok dózisa változatlan marad.

A mellékvese-elégtelenség sikeres kezelésének kulcsa, hogy megtanítsuk a betegnek és szüleinek a gyógyszerek adagolásának szabályait. Minden betegnek magánál kell lennie egy azonosító kártyával, amelyen fel van tüntetve a diagnózis, a kapott terápia és a megfigyelés alatt álló egészségügyi intézmény telefonszáma.

Terápia a mellékvese krízis kezelésére

Ha a betegség dekompenzálódik hipokortizolizmusban szenvedő betegeknél, azonnal meg kell kezdeni a kezelést. Mindenekelőtt az orvos erőfeszítéseinek a víz- és elektrolitzavarok kijavítására kell irányulniuk. A masszív infúziós terápiát 0,9%-os nátrium-klorid és 5-10%-os glükóz oldatokkal végezzük az első órában 450 ml/m2, majd 3000 ml/m2/nap sebességgel. Ugyanakkor a hidrokortizont intravénásan adják be 2-5 mg / kg dózisban 4 óránként. A stabil állapot elérése és az elektrolitzavarok korrekciója után a beteget orális hidrokortizonra helyezik át, és fludrokortizont adnak a terápiához.

Előrejelzés

Időben történő diagnosztizálással és megfelelő kezeléssel elérhető a normális várható élettartam és életminőség.

Akut mellékvese-elégtelenség

Az akut mellékvese-elégtelenség vagy addisoni krízis sürgős, életveszélyes állapot, amelyet hemodinamikai és anyagcserezavarok jellemeznek, a mellékvese hormonok (glüko- és mineralokortikoidok) koncentrációjának hirtelen csökkenése hátterében.

Etiológia

Az akut mellékvese-elégtelenséget mind a mellékvese elsődleges károsodása, mind a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese szabályozás zavarai okozhatják (kortikotropin-releasing hormon vagy ACTH hiánya a hypothalamus-hipofízis régióban végzett műtéti beavatkozások után, hipofízis törpeséggel).

A mellékvese krízis gyakran a korábban azonosítatlan krónikus mellékvese-elégtelenség megjelenésének tulajdonítható, amely a szervezet stresszes helyzetében nyilvánult meg. Bármilyen etiológiájú krónikus mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek a betegség akut dekompenzációját tapasztalhatják mellékvese krízis kialakulásával a nem megfelelő helyettesítő terápia, akut interkurrens betegségek, sebészeti beavatkozások és stressz hátterében.

A mellékvesekéreg hirtelen pusztulása azonban okai is vannak, beleértve a thromboemboliát, a mellékvese vénák trombózisát, a vérzéses infarktust, a szeptikus nekrózist és a toxikus károsodást. Az akut mellékvese-elégtelenség kialakulásának kockázati tényezői közé tartoznak a sebészeti beavatkozások, égési sérülések, bármilyen etiológiájú szepszis, masszív antikoaguláns terápia és különböző eredetű koagulopátiák. A Waterhouse-Friderichsen-szindrómát a meningococcemia következtében fellépő kétoldalú mellékvese-vérzésként írták le. A magas kockázatú csoportba azok a betegek tartoznak, akik krónikus betegségekben szenvednek, amelyeket koagulopátia kísér (SLE, hemorrhagiás vasculitis, APS stb.).

A nagy terápiás dózisú glükokortikoidokat kapó betegeknél is kialakulhat akut mellékvese-elégtelenség, ha a gyógyszer szedését hirtelen abbahagyják vagy az adagot jelentősen csökkentik. A mellékvese krízis iatrogén okai közé tartoznak a hiperkortizolizmus (Cushing-kór vagy szindróma) kezelésének szövődményei: adrenalectomia vagy adenomectomia után, valamint szteroidogenezis-blokkolóval (aminoglutetimid, ketokonazol, mitotán) végzett gyógyszeres kezelés során.

Klinikai kép

Az akut mellékvese-elégtelenség klinikai képe nem függ előfordulásának okaitól. Ezenkívül a tünetei nem specifikusak, és sokaknál gyakoriak vészhelyzetek, ami sürgős helyzetben jelentősen megnehezíti az időben történő diagnózist.

A hemodinamikai rendellenességeket súlyos artériás hipotenzió, egészen vaszkuláris összeomlásig, tachycardia, acrocyanosis és anuria jellemzi. Az ismételt hányás, a gyakori laza széklet és a hasi fájdalom az „akut has” vagy PTI tüneteit utánozzák. A neurológiai zavarok, beleértve a fejfájást, az agyhártya-tüneteket, a görcsöket, az akut pszichózist, a suppurációt és a kómát, lehetnek egyidejű vagy mögöttes betegség vagy az akut glükokortikoidhiány következtében fellépő hipoglikémia.

E tünetek egyike sem az akut mellékvese-elégtelenség szigorú patognomóniája. Bármilyen kombinációban jelen lehetnek, és eltérő mértékben fejezhetők ki.

Diagnosztika

Az akut mellékvese-elégtelenség klinikai diagnózisa az anamnézis jelzéseinek hiányában krónikus betegség a mellékvese működése kritikus helyzetben gyakran nehézkes, ezért gondosan ki kell kérdezni a beteget vagy hozzátartozóit a mellékvese krízis kialakulásának lehetséges kockázati tényezőiről.

Az azonnali korrekciót igénylő sürgősségi esetekben a laboratóriumi diagnosztika szintén nagyon korlátozott. A fő laboratóriumi markerek közé tartozik az emelkedett káliumszint, az alacsony nátriumkoncentráció és a vércukorszint. Vérmintát kell venni a plazma kortizol, ACTH és plazma renin aktivitásának vizsgálatához, de a terápiát az eredmények megvárása nélkül el kell kezdeni.

Az EKG változásai tükrözik anyagcserezavarok különösen a hiperkalémia, és a magas T-hullám, az atrioventrikuláris vezetés lassulása a P-hullám tágulásával, az intervallum megnyúlása jelenti UTCAés a komplexum bővítése QRS.

Kezelés

Az akut mellékvese-elégtelenség kezelését azonnal el kell kezdeni, ha fennáll a legkisebb gyanúja is. Figyelembe véve a magas halálozási arányt a mellékvese krízis kezdetétől számított első napon és a visszafordíthatóságot lehetséges szövődmények a masszív, rövid távú glükokortikoid terápiától nem kell tartani a túldiagnózistól.

Azonnal be kell helyezni a katétert központi véna hogy biztosítsák az intravénás infúziók feltételeit. A biokémiai és hormonális vizsgálatokhoz szükséges vérminták gyűjtése után azonnal el kell kezdeni a glükokortikoidok és a 0,9%-os nátrium-klorid oldat adagolását a hemodinamika korrigálása érdekében. A glükokortikoid gyógyszerek közül a hidrokortizont részesítik előnyben. Először 100 mg hidrokortizont adnak be intravénásan, majd kálium-, nátrium- és vérnyomáskontroll mellett folytatni kell a hidrokortizon csepegtető adagolását. A hidrokortizon adagja elérheti az 1000 mg-ot a kezelés első napján. A mineralokortikoidok adását a hidrokortizon mineralokortikoid aktivitása miatt nem tartják megfelelőnek. Ezenkívül a dezoxikorton olajos oldata („dezoxikortikoszteron”) csak néhány órával az intramuszkuláris injekció után fejti ki hatását. Terápia

A glükokortikoidokat masszív rehidratáció hátterében végzik. Az első napon 2-3 liter 0,9%-os nátrium-klorid oldat adható be a hemodinamikai paraméterek és az elektrolittartalom ellenőrzése mellett.

Figyelembe véve a hipoglikémia nagy valószínűségét, a kezelési rend 5-20% -os glükóz oldatot tartalmaz, ha lehetséges, a vérplazma tartalmának ellenőrzése mellett.

Az akut mellékvese-elégtelenség etiológiájától függően az alapbetegséget kezelik (antibiotikumterápia stb.).

A halálozás a mellékvese krízis következtében körülbelül 50%, és a betegség első napján következik be.

Az állapot stabilizálása után a glükokortikoidok és a 0,9%-os nátrium-klorid oldat parenterális adagolását a hemodinamikai paraméterek és az elektrolitszint ellenőrzése mellett több napig folytatni kell. Ezután a glükokortikoidok adagját fokozatosan csökkentik, és a gyógyszert szájon át szedik, kiegészítve mineralokortikoidokkal (fludrokortizon) helyettesítő dózisban. Ezt követően tisztázni kell a krónikus mellékvese-elégtelenség jelenlétét, és tovább kell lépni az állandó megfelelő helyettesítő terápiára.

Megelőzés

A fő feladat elsődleges megelőzés Az addisoni krízis, és így a krónikus mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek csoportjában a mortalitás az alapbetegség időben történő megfelelő kezelése. A helyettesítő terápia megfelelőségének rendszeres orvosi ellenőrzése szükséges. Óriási szerepe van annak, hogy a betegek és családtagjaik önuralomra és viselkedési szabályokra tanítják azokat a különféle helyzetekben, amelyek potenciálisan provokálják a mellékvese krízis kialakulását. Egyidejű betegségek, sérülések, műtéti beavatkozások, stressz esetén a glükokortikoid adagot 2-szeresére kell emelni, majd fokozatosan vissza kell térni a korábbi helyettesítő dózishoz. A világgyakorlatban ajánlott speciális karkötők viselése, amelyek tükrözik a beteg betegségére vonatkozó információkat és a sürgősségi ellátás fő pontjait: glükokortikoidok beadását, sürgősségi kórházi kezelést a további minősített orvosi ellátás érdekében.

IZOLÁLT MINERALOCORTICOID

KUDARC

Az izolált hipoaldoszteronizmus más mellékvese hormonok hiányában klinikai képként nyilvánul meg

sóveszteség. Ezzel a patológiával, ellentétben a mellékvese-elégtelenség más formáival, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer sértetlen. Az aldoszteron koncentrációjának csökkenése csak a renin-angiotenzin rendszer aktivitásának növekedéséhez vezet.

Az izolált mineralokortikoid-hiánynak 3 csoportja van:

Veleszületett primer hypoaldoszteronizmus.

Szerzett másodlagos aldoszteronhiány.

Pszeudohipoaldoszteronizmus.

Veleszületett primer hypoaldoszteronizmus

A veleszületett primer hypoaldoszteronizmus egy ritka autoszomális recesszív patológia, amelyet sóvesztési szindróma és késleltetett fizikai fejlődés jellemez. Ezt a betegséget az aldoszteron bioszintézis megsértése okozza az aldoszteron szintáz enzim hiánya miatt. Más szteroidogenezis enzimek hiányától eltérően az aldoszteron szintáz hiánya nem vezet mellékvese hiperpláziához, mivel ebben a szindrómában a kortizol szintézis nem károsodik. ábrán. 18-4 kettőt mutat be utolsó szakasza aldoszteron bioszintézis a mellékvesekéreg zona glomerulosában.

Ismeretes, hogy az 1. és 2. típusú kortikoszteron-metiloxidáz (CMO) szintézise egy génből megy végbe. CYP11B2 a 8. kromoszómán található (8q21). Az adott mutációtól függően vagy az enzim 18-hidroxiláz aktivitása, vagy az aldehid szintáz aktivitása befolyásolja. Következésképpen az aldoszteron szintáz hiányának 2 formája van: a KMO-1 és a KMO-2 hiány. A betegség ezen formái különböznek egymástól

egymástól csak hormonális profil szerint. KMO-1 hiány esetén mind az aldoszteron, mind a 18-hidroxikortikoszteron alacsony koncentrációban határozható meg, míg KMO-2 hiány esetén a 18-hidroxikortikoszteron tartalom jelentősen megnő, az aldoszteron koncentrációja alacsony. Ezen állapotok differenciáldiagnosztikai kritériuma a 18-hidroxikortikoszteron és az aldoszteron aránya: KMO-1 hiány esetén ez a mutató kevesebb, mint 10, KMO-1 hiány esetén pedig meghaladja a 100-at.

A klinikai tünetek nem függenek a betegség formájától.

Rizs. 18-4.Az aldoszteron bioszintézise.

Az újszülöttek hánynak. A gyermek megtagadja az ételt, leáll a súlygyarapodás - kiszáradás alakul ki. A laboratóriumi vizsgálatok szerint hyperkalaemiát, néha hyponatraemiát és magas plazma reninaktivitást figyeltek meg. Ezeknél a betegeknél az életkor előrehaladtával pozitív dinamika figyelhető meg a sóvesztési szindróma tekintetében, de a fizikai fejlődés késése figyelhető meg. Aldoszteron-szintáz-hiányos betegek kezelésekor nátrium-kloridot (étkezési só) és mineralokortikoid gyógyszereket (fludrokortizon 0,05-0,1 mg/nap dózisban) adnak az ételhez.

Szerzett másodlagos aldoszteronhiány

A szerzett másodlagos aldoszteronhiányt a renin bioszintézisének csökkenése okozza a vesékben. A mellékvesék zona glomerulosa renin-angiotenzin rendszer általi stimulálásának hiánya következtében az aldoszteron szintézise csökken. Ezt a betegséget krónikus, tünetmentes hyperkalaemia és a vesefunkció némi csökkenése jellemzi. Néhány betegnél azonban kialakulhat izomgyengeségés szívritmuszavarok. Másodlagos hyporenin hypoaldoszteronizmust figyeltek meg cukorbetegségben, SLE-ben, myeloma multiplexben, vese amiloidózisban, májcirrhosisban, sarlósejtes vérszegénységben, autonóm polyneuropathiában és AIDS-ben szenvedő betegeknél.

A betegség oka a vesék juxtaglomeruláris apparátusának károsodása, ami a renin szekréciójának csökkenéséhez vezet. Számos elmélet létezik a hyporeninaemia magyarázatára. Például a hosszú távú hipervolémia a juxtaglomeruláris apparátus működésének visszafordíthatatlan elnyomásához vezet. A hyporeninaemia másik oka lehet az autonóm idegrendszer elégtelen aktivitása, például cukorbetegeknél. A harmadik lehetséges mechanizmus a prorenin reninné való átalakulásának megsértése kallikrein vagy PgI 2 hiánya miatt.

A hyporenin hypoaldoszteronizmusban szenvedő betegeket a vesetubuláris acidózis egy speciális formája jellemzi. Az acidózis kialakulásában nemcsak a mineralokortikoid-hiány játszik szerepet, hanem a hyperkalaemia is, amely csökkenti a renális ammóniaképződést, és csökkenti a distalis nefron H+-ionok szekréciós aktivitását.

Minden krónikus hypokalaemiában szenvedő betegnél mérlegelni kell a másodlagos hyporeninemiás hypoaldoszteronizmus diagnózisát. A klinikai diagnózist a vér alacsony aldoszteronszintje és alacsony plazma reninaktivitása erősíti meg. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválását okozó stimulációs diagnosztikai tesztek (ortosztatikus teszt, furoszemid teszt) eredménye negatív.

A hyporenin hypoaldoszteronizmus terápiája a hyperkalaemia korrekciójára irányul. Mérsékelt hyperkalaemiában szenvedő betegeknél, EKG-változások nélkül, elektrolit- és EKG-monitorozást kell végezni. Az ilyen betegeknek kálium-korlátozott diétát kell javasolni, és óvakodni kell attól, hogy hyperkalaemiát okozó gyógyszereket szedjenek (β-blokkolók, ACE-gátlók, nátrium-heparin, kálium-megtakarító diuretikumok, ciklooxigenáz-gátlók). A mineralokortikoid terápiát súlyos hyperkalaemiában szenvedő betegeknek adják, akiknek nincs artériás magas vérnyomása vagy pangásos szívelégtelensége.

Pszeudohipoaldoszteronizmus

A pszeudohipoaldoszteronizmus egy olyan állapot, amelyet a sóvesztési szindróma klinikai képe jellemez, de magas aldoszteron- és reninkoncentráció kíséri. Ennek a patológiának az oka az aldoszteron hatásmechanizmusának megsértése. A pszeudohipoaldoszteronizmust autoszomális recesszív öröklődés jellemzi, amelynek oka a nefron távoli részeiben található amilorid-érzékeny nátriumcsatornák patológiája, ami a nátrium fokozott kiválasztásához vezet a szervezetből. Az amilorid-érzékeny nátriumcsatorna α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) és γ-alegységeit (SCNN1G) kódoló génekben mutációkat azonosítottak, amelyek a 12. (12p13) és a 16. (16p13-p12) kromoszómán helyezkednek el.

A betegség autoszomális domináns és sporadikus formáiban a pszeudohipoaldoszteronizmus oka a mineralokortikoid receptor patológiája, amelynek génje a 4. kromoszóma rövid karján található (4q31.1).

A nátriumcsatorna patológiája által okozott pszeudohipoaldoszteronizmus klinikai képének megkülönböztető jellemzője az egyéb mineralokortikoid-érzékeny szövetek (verejtékmirigyek, belek) károsodásának hiánya. Ennek a patológiának a laboratóriumi diagnosztikai kritériumai a hiperkalémia a vérben magas aldoszteron- és reninszinttel kombinálva.

A mineralokortikoidok nem hatékonyak a pszeudohipoaldoszteronizmus kezelésében, mivel magának az aldoszteronnak a hatásmechanizmusa megszakad. Az ilyen betegek kezelése a só- és vízveszteség pótlásán múlik.

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója (adrenogenitális szindróma, veleszületett mellékvese hiperplázia) olyan autoszomális recesszív típusú öröklődésű betegségek csoportja, amelyek valamelyik enzim vagy transzportfehérje hibáján alapulnak.

részt vesz a kortizol bioszintézisében a mellékvesekéregben. A kortizol bioszintézis visszacsatolási elv szerinti csökkenése az ACTH szekréció növekedéséhez vezet, és ennek következtében a mellékvese hiperplázia kialakulásához és a metabolitok felhalmozódásához, amely megelőzi a szteroidogenezis hibás szakaszát. Az enzimatikus rendellenességek a szteroidok bioszintéziséhez szükséges egyik vagy másik enzimet kódoló gének hibáin alapulnak.

Attól függően, hogy melyik szteroidogenezis enzim veszett el, ennek a betegségnek 5 fő formája van. A legsúlyosabb formának a lipoid mellékvese hiperpláziát tekintik, amelyet a StAR fehérje hibája okoz. A betegség ezen formájával gyakorlatilag nincs szintézis a mellékvesekéreg összes hormonjában, és korábban azt hitték, hogy ez összeegyeztethetetlen az élettel. A leggyakrabban diagnosztizált betegséget a 21-hidroxiláz enzim hiánya okozza. Ez a forma a betegség összes esetének 75% -át teszi ki. Ritkábban 3-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz-hiány, 17a-hidroxiláz-hiány vagy 11-es b -hidroxiláz. ábrán. A 18-5. ábra a szteroidogenezis diagramját mutatja. A betegség klinikai képe a szteroid szintézis blokkjának helyétől függ. Nyilvánvaló, hogy a blokk alatt szteroidhiány lesz, és fordítva, a blokk előtt szintetizálódó szteroidok feleslege.

A 21-hidroxiláz-hiány a szteroidogenezis egyik leggyakoribb veleszületett enzimatikus rendellenessége. A betegség klasszikus változatainak előfordulási gyakorisága a különböző populációkban 1:10 000 és 1:18 000 újszülött között mozog. Rendkívül magas incidenciát állapítottak meg két elszigetelt populációban: a nyugat-alaszkai eszkimók között -1:280 és a La Runyon sziget lakói között Indiai-óceán- 1:2100. A betegség autoszomális recesszív módon öröklődik.

Etiológia

A 21-hidroxiláz hibáját az ezt az enzimet kódoló gén számos mutációja okozza - CYP21. A gén a 6-os kromoszóma rövid karján található.

Patogenezis

A 21-hidroxiláz egy mikroszomális P450-függő enzim, amely részt vesz a kortizol és a mineralokortikoidok bioszintézisében, a 17a-hidroxiprogeszteront 11-dezoxikortizollá, a progeszteront pedig dezoxikortikoszteronná alakítja. A 21-hidroxiláz hiánya csökkent kortizoltermeléshez vezet, ami fokozott ACTH-szekréciót és mellékvese hiperpláziához vezet. A mellékvesék aktívan választanak ki szteroidokat, amelyek megelőzik

Rizs. 18-5.A szteroidogenezis sémája.

enzimatikus blokk: 17a-hidroxiprogeszteron és androgének, amelyek bioszintézise nem függ a 21-hidroxiláztól.

A 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő gyermekek 75%-ánál különböző súlyosságú ásványi kortikoszteroid-hiányt diagnosztizálnak. A dezoxikortikoszteron és az aldoszteron koncentrációjának csökkenése a vesékben a nátrium-reabszorpció csökkenéséhez vezet. Ebben a tekintetben csökken a nátrium koncentrációja a vérszérumban, és nő a kálium vese reabszorpciója. Ezen rendellenességek következtében hyponatraemia, hyperkalaemia, acidózis és kiszáradás alakul ki. A mineralokortikoidok termelésének csökkenésére válaszul a plazma reninaktivitása megnő.

Klinikai képPrenatális virilizáció

A 21-hidroxiláz-hiány klasszikus változata súlyos hiperandrogenizmushoz vezet, amely még az anyán belül is kialakul.

félénken. Feltételezhető, hogy a magzat aktív virilizációja a terhesség 20-25. hetétől kezdődik, amikor az ACTH hatása az embrionális mellékvesére kialakul, és megkezdődik a kortizol szintézise. Az intrauterin hiperandrogenizmus a külső nemi szervek aktív virilizációjához vezet, ami a lányoknál a legdrámaibban kifejeződik. A születés idejére a lány külső nemi szervei biszexuális szerkezetűek: a csikló hipertrófiás, a scrotolabialis (scrotális) varrat különböző súlyosságú fúziója figyelhető meg. Egyes esetekben az intrauterin androgenizáció annyira kifejezett, hogy a külső nemi szervek gyakorlatilag megegyeznek a férfiakéval, és a lányt tévedésből fiúként tartják nyilván és nevelték fel (18-6. ábra a betéten).

Prader szerint a külső nemi szervek virilizációjának 5 foka van. A kiindulópont a lány normál külső nemi szerve (nincs virilizáció). A virilizáció maximális foka megfelel a fiú külső nemi szervének normál szerkezetének.

I. fokú virilizáció - klitorális hipertrófia és normál bemenet

a hüvelyben.

II. fokú virilizáció - a klitorisz hipertrófiája és a nagyajkak részleges összeolvadása (magas hátsó commissura).

III. fokú virilizáció - a csikló hipertrófiált és feje kialakul, a szeméremajkak összeolvadása az urogenitális sinusot (egyetlen urogenitális nyílás a csikló alján) alkotja.

A virilizáció IV-V fokozata - a hipertrófiás csikló egy normál péniszre hasonlít, azonban megfigyelhető görbülete (rögzítés a perineumhoz), az urogenitális sinus a pénisz szárán vagy fején nyílik (pineális húgycső). A 21-hidroxiláz-hiányos gyermekek virilizációjának súlyossága jelentősen változik, és elsősorban a génmutáció természetéből adódik. CYP21. Fiúknál születéskor a külső nemi szervek megfelelnek a gyermek nemének, és előfordulhat a pénisz enyhe megnagyobbodása.

Szülés utáni virilizáció

Születés után mindkét nemnél fokozódnak az androgenizáció tünetei. Lányoknál a csikló mérete megnő, és feszültsége figyelhető meg. Fiúknál megnő a pénisz mérete, és erekció lép fel. Meg kell jegyezni, hogy az androgenizáció tünetei nem jelentkezhetnek a gyermek életének első 1,5 évében. 1,5-2 éves korukra mindkét nem gyermekeinél serdülőkorú haj alakul ki, acne vulgaris, a hang durvább lesz, az izmok hipertrófizálódnak. Az élet első éveiben a gyermekek lineáris növekedése felgyorsul, de a csontok differenciálódási foka gyorsabb, mint a növekedés. A növekedési zónák 9-10 év múlva bezáródnak.

A 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő betegek pre- és posztnatális androgenizációjának mértéke jelentős egyéni eltéréseket mutathat, még az azonos genetikai hibával rendelkező, ugyanabban a családban érintett testvérek között is. Ennek oka lehet egyéni jellemzők az androgén prekurzorok metabolizmusa és az androgénreceptor-aktivitás különbségei egy adott betegben.

Sóvesztési szindróma (sóvesztési szindróma)

A 21-hidroxiláz aktivitás teljes elvesztését a hiányos gyermekek 75%-ánál figyelték meg R450s21, az aldoszteron bioszintézis csökkenéséhez vezet. Az aldoszteron elengedhetetlen a normál nátrium-homeosztázis fenntartásához, hiánya pedig nátriumvesztést okoz a vesén, a beleken és a verejtékmirigyeken keresztül. A mineralokortikoid-hiányhoz kapcsolódó, kifejezett sópazarló komponens jelenléte komoly veszélyt jelent a gyermek életére az élet első napjaitól kezdve. A születés után 3-4 nappal a hyperkalaemia fokozódik, néhány nappal később hyponatraemia és hypernatriuria alakul ki. A sóvesztés súlyos kiszáradáshoz és fogyáshoz vezet. A kiszáradást súlyosbítja a hiperkalémia okozta gyakori masszív hányás. Terápia hiányában összeomlás és kardiogén sokk következtében a gyermek halála következhet be.

Reproduktív funkció at klasszikus forma 21-hidroxiláz hiány

A pubertás későn jelentkezik mindkét nem kezeletlen gyermekénél. Lányoknál még extrém fokú virilizáció mellett is kialakulhatnak emlőmirigyek (Tanner szerint legfeljebb II. stádium), és megjelenhet a menstruáció. A rendszeres menstruációs ciklus csak megfelelő glükokortikoid terápia mellett lehetséges. A petefészkek csökkentek, policisztás betegség jelei vannak. A menstruációs diszfunkció okai elsősorban a mellékvese androgének túlzott koncentrációjában rejlenek, amelyek elnyomják a gonadotropin ciklikus szekrécióját, és közvetlenül gátolják a tüsző fejlődését, korai atresiát okozva.

A fiúknál az ivarmirigyek funkciója jobban megőrzött, mint a lányoknál. Kezeletlen felnőtt betegeknél oligospermia lehetséges.

Mindkét nemű gyermekeknél, ha a glükokortikoid kezelést későn kezdik meg, lehetséges a hipotalamusz-hipofízis-gonád rendszer idő előtti aktiválódása - valódi korai szexuális fejlődés. Általában ez a jelenség azoknál a gyermekeknél figyelhető meg, akiknek csontkora a kezelés kezdetén eléri a pubertást: 11,5-12 év lányoknál és 13,5-14 év fiúknál (a szezamoid csont kialakulása). Lányoknál az emlőmirigyek kezdenek megnagyobbodni, fiúknál megnő a herék térfogata. A valódi pubertás korai aktiválásának oka ezeknél a gyermekeknél nem teljesen világos. Talán a többlet

A szteroidok megváltoztatják a hipotalamusz központjainak érzékenységét, és elősegítik azok „érését”. A mellékvese androgének túlzott szekréciójának gyors csökkenése a glükokortikoid terápia felírásakor elősegíti a gonadotropin-felszabadító hormon szekréciójának aktiválását a hipotalamuszban, ami serkenti a gonadotrop és gonadális funkciókat. A 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő gyermekek korai valódi pubertása rontja a növekedési prognózist, és antigonadotrop terápia kiegészítését teszi szükségessé.

A 21-hidroxiláz-hiány nem klasszikus formája

A 21-hidroxiláz-hiány nem klasszikus változatainak prevalenciája az általános populációban nagyon magas, és eléri a 0,3%-ot. Egyes etnikai csoportokban a betegség nem klasszikus formája még gyakrabban is megfigyelhető: Jugoszláviában 1,6%, Spanyolországban 1,9%, nyugat-európai zsidóknál (askenázi) 3,7%. A betegség nem klasszikus formáiban a 21-hidroxiláz enzim aktivitásának csökkenése meglehetősen széles határok között mozog, és a normál értékek 20-60%-a is lehet. Ebben a tekintetben a hiperandrogenizmus klinikai tünetei rendkívül változatosak lehetnek. A betegség nem klasszikus formájában szenvedő gyermekeket nem jellemzik a születés utáni virilizáció tünetei. Születéskor a lányok külső nemi szervei aszerint alakulnak ki női típus. Ritka esetekben előfordulhat a csikló enyhe megnagyobbodása és a perineum magas hátsó commissura, amely tölcsér alakú bejáratot képez a hüvelybe. Mindkét nemű gyermekeknél a betegség nem klasszikus formájának leggyakoribb tünete a szemérem- és hónaljszőrzet korai megjelenése (adrenarche). Némileg javul a növekedési ütem és a csontok érése is, de ezeknek a gyerekeknek a végső magassága genetikailag várható.

Pubertás korú lányoknál és felnőtt nőknél az enyhe 21-hidroxiláz-hiány hirsutizmus formájában nyilvánul meg. A menstruációs funkció esetleges megzavarása és a policisztás petefészkek kialakulása, ami meddőséghez vezet. A 21-hidroxiláz-hiány nem klasszikus formájában szenvedő nők 50%-ánál azonban a reproduktív funkció nem károsodik.

A 17a-hidroxiprogeszteron szintjének meghatározása minden olyan újszülöttnél javasolt, akiknél a külső nemi szervek szerkezete kóros, tapintható herék hiányában.

A kariotipizálás párhuzamosan történik. A 46XX kariotípus meghatározása egy biszexuális külső nemi szervvel rendelkező gyermeknél 95%-os valószínűséggel 21-hidroxiláz-hiány jelenlétét jelzi. A 17a-hidroxi-progeszteron magas koncentrációja határozottan megerősíti a diagnózist.

Súlyos születési traumán átesett vagy normál terhességi korban alacsony testsúllyal született koraszülötteknél és gyermekeknél a 17a-hidroxi-progeszteron tartalom 21-hidroxiláz hiány hiányában növelhető. Ezekben az esetekben ajánlatos a vizsgálatot megismételni (2-3-4 alkalommal 5-7 napos időközönként). A 17a-hidroxi-progeszteron tartalmának idővel történő csökkenése lehetővé teszi a 21-hidroxiláz hiányának kizárását. A 21-hidroxiláz-hiány miatt kialakuló sóvesztési krízis ritkán figyelhető meg újszülötteknél és gyermekeknél az élet első hét napjában. Mindaddig azonban, amíg a 21-hidroxiláz hiányát megerősítő vagy kizáró hormonális vizsgálatból származó adatok nem születnek, minden gyermeknek ellenőriznie kell a vér elektrolitszintjét.

A káliumkoncentráció növekedése és a szérum nátriumtartalmának csökkenése a szérumban a külső nemi szervek biszexuális felépítésével rendelkező gyermekeknél, amelyet a sóvesztési szindróma klinikai tünetei kísérnek, a 21-hidroxiláz-hiány és -terápia megnyilvánulásaként kell tekinteni. azonnal fel kell írni, anélkül, hogy megvárná a hormonanalízis eredményét.

A 21-hidroxiláz-hiány jelenléte újszülött fiúknál csak sópazarlás szindróma esetén gyanítható. Minden újszülött fiúnál, akinél a hyperkalaemia, hyponatraemia és dehidráció klinikai tünetei vannak, meg kell mérni a 17a-hidroxiprogeszteron szintjét.

Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok

A 21-hidroxiláz-hiány fő tünete a 17a-hidroxi-progeszteron szintjének emelkedése a vérszérumban (10-szer vagy többször) a kortizol szintézisének blokkolása miatt. Szükséges a vérszérum kálium- és nátriumszintjének tanulmányozása a mineralokortikoid-hiány mértékének felméréséhez.

Minden biszexuális külső nemi szervvel rendelkező gyermek kariotípusát meg kell vizsgálni.

A gén mutációinak azonosításán alapuló molekuláris diagnosztika CYP21 lehetővé teszi a 21-hidroxiláz-hiány jelenlétének pontos megerősítését vagy kizárását. A prenatális diagnózis szempontjából a molekuláris genetikai módszer tekinthető az egyetlen megbízható módszernek a betegség és annak magzati formájának azonosítására.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

Újszülöttkori szűrés 21-hidroxiláz-hiányra

A 21-hidroxiláz-hiány diagnózisa a betegség klinikai tünetein alapul. A gyermek életének első heteiben a külső nemi szervek virilizációja lányoknál és sóvesztési szindróma kialakulása mindkét nemnél lehetővé teszi a betegség gyanúját. A fiúk betegségének virilis formáját csak 4-5 éves korban diagnosztizálják, amikor a korai pubertás tünetei jelentkeznek. A csontkor már jelentősen megelőzi a kronológiai kort. A 21-hidroxiláz-hiány diagnosztizálásának ez a klinikai megközelítése számos hibához vezet. A külső nemi szervek súlyos virilizációs jeleit mutató lányok akár 30%-át tévesen férfi nemként tartják nyilván. A betegség sópazarló formájában szenvedő fiúk akár 35%-a élete első heteiben meghal, mivel a betegséget nem ismerik fel időben. A 21-hidroxiláz-hiány kimutatására szolgáló újszülöttkori szűrés lehetővé teszi a diagnosztikai hibák elkerülését. A szűrés alapja a 17a-hidroxi-progeszteron tartalom meghatározása egy szárított vérfoltban szűrőpapíron. 1991-re 29 országban vezettek be újszülöttkori szűrőprogramokat. Ennek a programnak a megvalósítása lehetővé tette a 21-hidroxiláz-hiány valós gyakoriságának és formáinak meghatározását különböző populációkban.

A táblázatban a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának különböző formáit mutatjuk be. 18-5.

18-5. táblázat.A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának különböző formáinak differenciáldiagnózisa

A sóvesztési szindrómát gyakran meg kell különböztetni a pylorus stenosistól, a pylorospasmustól és a hányással járó akut betegségektől. A külső nemi szervek szabálytalan szerkezete megköveteli a valódi és hamis hermafroditizmus kizárását. A lányok méhen belüli virilizációs szindrómáját néha az okozhatja, hogy a nők bizonyos gyógyszereket szednek a terhesség alatt. A hormonális és molekuláris genetikai diagnosztika lehetővé teszi az adrenogenitális szindróma formájának diagnosztizálását és tisztázását.

Kezelés

A mellékvese szteroidogenezisének veleszületett rendellenességeinek kezelése

Általános célok a mellékvese szteroidogenezis minden formájának veleszületett rendellenességeinek kezelésére:

A szteroidok hiányának pótlása, amelyek szekréciója enzimhiba következtében csökken;

Csökkentse a szteroidok koncentrációját, amelyek szekréciója enzimhiba következtében megnövekszik;

Csökkentse a túlzott ACTH szekréciót minimális hatékonysággal

a glükokortikoidok hatékony dózisai;

A betegek növekedésének optimalizálása;

Megakadályozza a külső nemi szervek virilizációját;

Biztosítsa a normált pubertásés a termékenység.

A 21-hidroxiláz-hiány kezelése

A 21-hidroxiláz-hiány kezelésének fő módja a glükokortikoidok alkalmazása, amelyek elnyomják az ACTH hiperszekréciót és normalizálják a mellékvesék androgéntermelését. Különféle glükokortikoid aktivitású gyógyszereket használnak: prednizolon, kortizon, dexametazon. A hosszú hatású szintetikus glükokortikoid gyógyszerek (prednizolon, dexametazon) negatívan hatnak a növekedési folyamatokra. Hosszan tartó hatásuk gyorsan túladagolási tünetekhez vezethet. Nyitott növekedési lemezekkel rendelkező gyermekek, különösen kisgyermekek számára a hidrokortizon tabletta formáit (például Cortef) kell a legoptimálisabb gyógyszernek tekinteni. A hidrokortizon kezdő napi adagja, amely az ACTH elnyomásához szükséges az első életévben élő gyermekeknél, elérheti a 20 mg/m2-t. Azonban ezeknek az adagoknak a gyermekeknél történő hosszú távú alkalmazása kerülendő. A hidrokortizon 25 mg/m2 dózisú alkalmazása egy évig a növekedés kifejezett késleltetéséhez vagy leállásához vezet! Fiatal korban elhúzódó glükokortikoid-túladagolás esetén a növekedési retardáció még a gyógyszerek adagjának csökkentésével sem küszöbölhető ki. A hidrokortizon napi adagja átlagosan 10-15 mg/m2 legyen. A gyógyszert naponta 3 alkalommal írják fel

egyenlő adagokban (7.00, 15.00, 22.00-kor). A 21-hidroxiláz-hiány sóvesztő formájában szenvedő gyermekeknek további mineralokortikoid gyógyszerekre van szükségük.

A mineralokortikoid terápia indikációi a következők:

A sóvesztési krízis klinikai tüneteinek kialakulása;

Magas szérum káliumkoncentráció hiányában

a sóvesztés klinikai tünetei;

A vérplazma magas reninaktivitása normál kon.

a káliumkoncentráció és a sóvesztés klinikai tüneteinek hiánya.

A fludrokortizon adagja 0,05-0,3 mg/nap. Ez a terápia lehetővé teszi a mineralokortikoidok hiányának kompenzálását és a túlzott ACTH szekréció gyorsabb elnyomását alacsonyabb glükokortikoid dózisok alkalmazása esetén. Mineralokortikoid hiány esetén a mineralokortikoidok szükséglete az első életévben a gyermekeknél a legnagyobb és 0,1-0,3 mg/nap. Napi adag három adagban írják fel (7.00, 15.00, 23.00 órakor). Ezen túlmenően, az étkezési só túlzott mennyiségben kerül be az étrendbe - legfeljebb 2 g / nap.

A jövőben a mineralokortikoid terápia folytatásának szükségessége a plazma renin aktivitásának mutatóira épül. Idősebb gyermekeknél a mineralokortikoidok dózisát napi 0,05-0,15 mg-ra csökkentik. A napi adagot két adagban írják fel (8.00 és 18.00 órakor).

A terápia megfelelőségének ellenőrzése

A 21-hidroxiláz-hiány terápia megfelelőségének monitorozása a fizikai fejlődés mutatóin és a hormonális vizsgálati adatokon alapul. Az első 2 életévben lévő gyermekeket 3 havonta gyermekendokrinológusnak kell megvizsgálnia. A 2 évesnél idősebb gyermekeket 6-12 havonta kell megvizsgálni. A vizsgálat során gondosan rögzítjük a testsúlyt és a magasságot. Határozza meg a koncentrációkat 17 b -hidroxi-progeszteron és elektrolitok. Vizsgálják a vérplazma renin aktivitását. Idősebb gyermekeknél évente megvizsgálják a csontok korát, és meghatározzák a tesztoszteron szintjét.

A megfelelő glükokortikoid terápia biztosítja a normál növekedést és a csontok érését.

Terápia sürgős esetekben

A 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő betegek szüleit tájékoztatni kell a gyógyszeres kezelés változásairól sürgősségi és stresszes helyzetekben. Ezt az információt írásbeli ajánlások formájában kell megadni a hivatalos orvosi nyilatkozatok mellett. Idősebb gyerekeknek és tinédzsereknek kell

legyen nálad egy kártya, amelyen ajánlásokat kell tennie a sürgősségi helyzetek terápiájára vonatkozóan.

Interkurrens betegségek esetén minden magas (>38,5°C) testhőmérsékletű, hányásos, sérüléses és műtéti beavatkozáson átesett betegnek további hidrokortizon adása szükséges. Stresszes fizikai aktivitás (versenyen való részvétel) során szükség lehet a glükokortikoidok adagjának emelésére. Az érzelmi és mentális stressz (vizsgák) nem igényelnek további gyógyszereket.

Stresszes időszakokban a glükokortikoidok adagját 2-3-szor kell növelni. Azokban az esetekben, amikor a gyógyszerek orális adagolása nem lehetséges, a hidrokortizon parenterális adagolásáról gondoskodni kell.

Súlyos interkurrens betegségek és sebészeti beavatkozások esetén a hidrokortizon intramuszkuláris adagolása 3-5 mg/ttkg per injekció 4-6 óránként, és további intravénás csepegtető nátrium-klorid oldat 150 ml/kg mennyiségben. kg naponta. Ebben az esetben a terápia első 2 órájában az előírt folyadékmennyiség 25%-át kell beadni.

Sebészeti stratégia a külső nemi szervek korrekciójára lányoknál

A külső nemi szervek műtéti korrekcióját méhen belüli virilizációs tünetekkel rendelkező lányokon végzik. Cél műtéti korrekció- a külső nemi szervek választott (női) nemnek való megfelelésének elérése, a vizelet kiáramlását akadályozó esetleges anatómiai akadályok megszüntetése, a normális szaporodási működés feltételeinek megteremtése.

A 21-hidroxiláz-hiány prenatális diagnózisa és kezelése

A 21-hidroxiláz hiánya a klasszikus és a nem klasszikus változatokban az egyik leggyakoribb autoszomális recesszív öröklődési móddal járó betegség. Tartalomkutatási módszer kidolgozása 17 a A szűrőpapírra felvitt vércseppben lévő hidroxiprogeszteron lehetővé tette az újszülöttek tömeges szűrését különböző populációkban. E nagyszabású vizsgálatok eredményeként kiderült, hogy az átlagos előfordulási gyakoriság a világon 1:13 500. Ugyanakkor egyes populációkban ez a gyakoriság sokkal magasabb.

Megelőzés

Mint minden autoszomális recesszív örökletes betegségnél, a rokon házasságok gyakoriságának csökkenése az előfordulási gyakoriság csökkenésével jár.

Előrejelzés

Az újszülöttek szűrése és a megfelelő terápia az első életnapoktól kezdve jelentősen javítja a betegség prognózisát és társadalmi alkalmazkodás gyermekek. A prenatális diagnózis és kezelés lehetővé teszi a 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő lányok külső nemi szerveinek virilizációjának elkerülését a születés idejére.

Cukorbetegség

A cukorbetegség különböző etiológiájú anyagcsere-betegségek csoportja, amelyet krónikus hiperglikémia jellemez, amely az inzulin szekréciójának vagy hatásának csökkenése, vagy mindkét faktor egyidejűleg következménye (WHO, 1999).

A WHO kutatócsoportja az új adatok figyelembevételével felülvizsgálta a cukorbetegség osztályozását. Ez a besorolás magában foglalta a betegség klinikai formáit és statisztikai kockázati osztályokat.

A DIABETES MELLITUS ETIOLÓGIAI OSZTÁLYOZÁSA (WHO, 1999)

1-es típusú cukorbetegség (a β-sejtek pusztulása, általában abszolút inzulinhiányhoz vezet):

autoimmun;

Idiopatikus.

2-es típusú cukorbetegség (domináns inzulinrezisztenciával és relatív inzulinhiánnyal, vagy az inzulinszekréció domináns hibájával, inzulinrezisztenciával vagy anélkül).

Terhességi cukorbetegség.

A cukorbetegség egyéb speciális típusai:

A β-sejtek működésének genetikai hibái;

Az inzulin hatásának genetikai hibái;

Az exokrin hasnyálmirigy betegségei;

Endokrinopátiák;

Gyógyszerek vagy más vegyszerek által kiváltott cukorbetegség;

Fertőzés által kiváltott cukorbetegség;

Az immunrendszer által közvetített cukorbetegség nem gyakori formái;

Egyéb genetikai szindrómák, néha cukorbetegséggel kombinálva.

Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség a cukorbetegség leggyakoribb formája. Klinikai, epidemiológiai és immunológiai jellemzőikben, az inzulinszekréció természetében és a genetikai markerekkel való összefüggésben különböznek egymástól.

Az 1-es típusú cukorbetegség leggyakrabban gyermekeknél és egyéneknél figyelhető meg fiatal, bár ez a betegség bármely életkorban megnyilvánulhat. Az autoimmun diabéteszre a β-sejtek pusztulása, az autoantitestek jelenléte, az abszolút inzulinhiány, a teljes inzulinfüggőség, a súlyos, ketoacidózisra hajlamos lefolyás, valamint a HLA fő hisztokompatibilitási komplex génjeivel való társulás jellemző. Az idiopátiás cukorbetegség eseteit általában nem kaukázusiaknál jelentették, β-sejtek pusztulásával, ketózisra hajlamos, de ismeretlen patogenezissel.

A 2-es típusú cukorbetegség domináns a felnőttek körében. Gyermekkorban rendkívül ritkán figyelhető meg. A 2-es típusú cukorbetegség gyermekkorban gyakran tünetmentes vagy minimális klinikai tünetek. Ugyanakkor fertőző betegségek vagy súlyos stressz esetén néha ketoacidózis alakulhat ki. A gyermekek betegségének kialakulásában a fő szerepet a genetikai tényező kapja. A monozigóta ikrek 100%-ban konkordánsak (hasonlóak) a 2-es típusú cukorbetegségben. A szülőknél a legtöbb esetben 2-es típusú cukorbetegséget is diagnosztizálnak, különösen a glükóz tolerancia teszt vizsgálatakor. A betegség kialakulásában nagy jelentősége van az olyan viselkedési szokásoknak, mint a túlevés és a csökkent fizikai aktivitás. Az alulsúllyal járó méhen belüli növekedési retardáció, valamint a korai posztnatális időszak elégtelen táplálkozása is hozzájárulhat a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásához gyermekkorban a gyermek túltáplálása miatt, ami elhízás, hiperinzulinizmus és inzulinrezisztencia kialakulásához vezethet.

Hosszú ideig azt hitték, hogy a gyermekkorra csak egy forma jellemző - az 1-es típusú cukorbetegség. Az elmúlt évtized tanulmányai azonban meggyőzően kimutatták, hogy a domináns 1-es típusú DM mellett a DM ritkább kombinációi genetikai szindrómákkal, a felnőtteknél domináns 2-es típusú DM, valamint a csak serdülőkorra jellemző MODY típus. , gyermekkorban is diagnosztizálják. Jelenleg Oroszországban az 1-es típusú cukorbetegség előfordulása a gyermekek körében 9,24/100 000 gyermek.

ETIOLÓGIA

Az 1-es típusú cukorbetegség kialakulása genetikai hajlamon alapul. Ezt bizonyítják a betegség családi megbetegedései, valamint az egypetéjű ikrek körében ismétlődő megbetegedések magas gyakorisága.

Az 1-es típusú cukorbetegség családi koncentrációját (vagy a betegség visszatérésének gyakoriságát a betegek családjában) a következő tényezők határozzák meg:

A cukorbetegség gyakorisága a lakosság körében;

A beteg és egészséges hozzátartozók száma, családjuk foka

stva;

A cukorbetegség kialakulásának kora a vizsgálati területen, bizonyos esetekben -

a proband neme;

A vizsgált hozzátartozók életkora, esetenként az ő

padló.

táblázatban A 18-6. ábra az 1-es típusú diabétesz kialakulásának empirikusan kapott kockázati mutatóit mutatja be különböző hozzátartozói csoportokban a magas előfordulási arányú (0,4%) populációk esetében.

18-6. táblázat.A betegség kialakulásának empirikus kockázata 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek rokonainál (Eisenbarth, 1994)

Amint azt az elmúlt években számos tanulmány kimutatta, az 1-es típusú cukorbetegség genetikailag hajlamos egyének autoimmun betegsége, amelyben a hosszú távú krónikus limfocitás insulitis a β-sejtek pusztulásához vezet, és ezt követően inzulinhiány alakul ki.

Az autoimmun folyamat beindulásához beindító vagy provokáló faktor szükséges külső környezet(trigger). Tovább modern színpad Nincs egyetlen és kétségtelen nézet egy ilyen tényező természetéről. Jelenleg a szigetsejtek pusztulási folyamatait beindító legvalószínűbb tényezők azonosítása folyik.

Vírusok: Coxsackie B, rubeola, mumpsz, enterovírusok, rotavírusok, citomegalovírus, Epstein-Barr, ECHO stb.

Táplálkozási tényezők: tehéntej és tehéntej alapú vegyes takarmányozás, szoptatás időtartama, nitrátok.

Méreganyagoknak való kitettség.

PATOGENEZIS

A β-sejtek vírusok általi károsodásának mechanizmusai:

A β-sejtek közvetlen pusztulása (lízise) fertőzés következtében

vírus;

A molekuláris mimikri mechanizmusa, amelyben a β-sejt saját Ag-jéhez hasonló vírus Ag-re irányuló immunválasz károsítja magát a szigetsejtet;

A β-sejtek működésének és anyagcseréjének károsodása, aminek következtében

abnormális Ag-ek expresszálódnak a felületén, ami autoimmun reakció elindításához vezet;

A vírus kölcsönhatása az immunrendszerrel.

Az 1-es típusú cukorbetegség kialakulásának stádiumait az ábra mutatja be. 18-7.

A különböző β-sejt-struktúrák elleni autoantitesteket a β-sejt-pusztulás immunológiai markereinek tekintik.

Az inzulin az anyagcserét szabályozó fő hormon, melynek végeredménye az energia- és plasztikus folyamatok biztosítása a szervezetben. Az inzulin hatásának célszervei a máj, az izom és a zsírszövet. Az inzulin anabolikus és antikatabolikus hatással bír. Az inzulin anabolikus hatása a májban a glikogén és a zsírsavak, a zsírszövetben a trigliceridek, az izomszövetben a fehérje és a glikogén szintézisének stimulálásán keresztül valósul meg. Az inzulin antikatabolikus hatása a glikogenolízis, a glükoneogenezis (zsírokból és fehérjékből glükóz képződése) és a ketonogenezis (képződés) folyamatainak elnyomása. keton testek). Vannak inzulinfüggetlen szövetek is a szervezetben (vese, agy, perifériás idegek Schwann-sejtjei, lencseszövet, artériák, retina), amelyekben nincs szükség inzulinra a glükóz sejtbe való átviteléhez.

Az inzulin hatásmechanizmusa, hogy aktiválja a glükóz transzportját a sejtmembránon keresztül, valamint stimulálja a különböző enzimek működését. különböző szakaszaiban anyagcsere folyamatokban. Az inzulin a citoplazma membránján lévő specifikus receptorokhoz kötődik.

Minden klinikai tünetet az inzulintermelés és a hatás hiánya okoz. Gyermekeknél ez elsősorban a hasnyálmirigy β-sejtjeinek pusztulásának, i.e. Abszolút inzulinhiány van.

KLINIKAI KÉP

A cukorbetegség bármely életkorban kialakulhat egy gyermekben. Az élet első hónapjaiban a betegség ritkán figyelhető meg. A kockázat 9 hónap után növekszik, 5 év után és pubertáskor szignifikánsan növekszik, felnőtteknél enyhén csökken.

Rizs. 18-7.Az inzulinfüggő diabetes mellitus fejlődési szakaszai (Singer A., ​​Stendl E.): I. szakasz - genetikai hajlam, a genetikailag azonos ikrek kevesebb mint felében és a testvérek 2-5% -ában; A II. szakasz egy hipotetikus kiváltó mozzanat, amely a III. szakasz kialakulását idézi elő; III. szakasz - aktív autoimmun folyamat (kezdetben az immunrendszeri rendellenességekkel küzdő egyének normális inzulinszekrécióval rendelkeznek); IV. szakasz - súlyos immunrendszeri rendellenességek esetén az inzulinszekréció csökkenése figyelhető meg a glükóz beadására válaszul, miközben a glikémiás szint normális marad; V. szakasz - klinikai megnyilvánulás, amely a β-sejtek 80-90% -ának halála után alakul ki, miközben a maradék inzulinszekréció továbbra is megmarad; VI. szakasz - a β-sejtek teljes elpusztulása.

A betegek túlnyomó többsége gyermekkorban 1-es típusú cukorbetegségben alakul ki, amelyet súlyos inzulinhiány jellemez, és mindig inzulinfüggő. A cukorbetegség klinikai tünetei nagymértékben függenek a gyermek életkorától és az anyagcsere-folyamatok dekompenzációjának mértékétől a vizsgálat időpontjában. A gyermekkori 1-es típusú cukorbetegséget akut megjelenés jellemzi, a tünetek gyors növekedésével a ketoacidózis megjelenéséig, és időben történő diagnózis hiányában ketoacidotikus kóma kialakulása lehetséges. A legtöbb gyermeknél a betegség első tüneteinek megjelenésétől a kóma megjelenéséig tartó idő 3-4 héttől 2-3 hónapig tart.

Középkorú és idősebb gyermekeknél nem nehéz gyanítani a cukorbetegség jelenlétét. A cukorbetegség fő tünetei a következők:

poliuria (fokozott vizeletürítés);

polidipsia (szomjúság);

Száraz száj;

polifágia (fokozott étvágy);

A testtömeg csökkenése;

Aceton szag a szájból.

Polyuria- a glikozuria első tünete, amikor a hiperglikémia meghaladja a vese glükóz küszöbét (átlagosan 9 mmol/l). A poliuria az ozmotikus diurézis eredményeként alakul ki, amelyet a vizeletben lévő magas glükózkoncentráció okoz. A vizelet általában színtelen és magas fajsúly a felszabaduló cukor miatt. Napközben ez a tünet, különösen az iskoláskorú gyermekeknél, nem vonzza sem a gyermekek, sem a felnőttek figyelmét. Ugyanakkor az éjszakai polyuria és a gyakran kísérő vizelet-inkontinencia általában jobban észrevehető. Az enuresis a súlyos polyuriára jellemző, és gyakran a cukorbetegség első észrevehető tünete. A szülők figyelmét gyakran a ragacsos vizelet megjelenése vonzza. A poliuria egy kompenzációs folyamat, mivel segít csökkenteni a hiperglikémiát és a vér hiperozmolaritását.

polidipsiapoliuria hátterében fordul elő a test kiszáradása és az agy szomjúságközpontjának irritációja miatt a vér hiperozmolaritása miatt. Csakúgy, mint a poliuria, a szomjúság jobban észrevehető éjszaka, valamint reggel, reggeli előtt. A szájszárazság arra kényszeríti a gyermeket, hogy éjszaka többször felébredjen és vizet igyon.

Polifágia(állandó éhségérzet) fogyással kombinálva a cukorbetegség egyik jellemző tünete. A testsejtek energiaéhezése következtében alakulnak ki, egyrészt a glükóz károsodott felhasználása és a vizeletben való elvesztése, másrészt a körülmények között megnövekedett lipolízis és proteolízis következtében.

inzulinhiány - másrészt. Hirtelen veszteség A testsúlycsökkenés a kiszáradás miatt is előfordul. A szülők nem minden esetben minősítik kóros tünetként a polyphagiát, és nem jegyzik fel panaszaik között, sőt gyakran pozitív jelenségként is értékelik a gyermek állapotában. A szülők jobban aggódnak gyermekük súlycsökkenése miatt. A polifágia és a fogyás kombinációja általában arra készteti, hogy forduljon orvoshoz. A gyermek vizsgálata azonban gyakran rossz irányba halad (leggyakrabban a kirekesztés útján). helmintikus fertőzés, gyomor-bélrendszeri betegségek, krónikus fertőzés stb.), így a beteg orvosi ellátás nélkül marad. Ezt követően a gyermekben általános és izomgyengeség alakul ki, ami nem csak a sejtek energiaéhezésével, hanem a fokozódó elektrolitzavarokkal is magyarázható.

A zsírszövetben a megnövekedett lipolízis a szabad zsírsavak koncentrációjának növekedéséhez vezet a vérben, ami fokozza a ketogenezist, mivel inzulinhiány esetén csökkent a liposzintetikus májfunkció. A ketontestek felhalmozódása diabéteszes ketoacidózis kialakulásához vezet. A betegek leheletéből acetonszag alakul ki, a polifágiát az étvágy csökkenése váltja fel, a gyengeség fokozódik, légszomj lép fel először fizikai megterheléskor, majd nyugalomban. Ezt követően ezekhez a tünetekhez étvágytalanság, hányinger, hányás és álmosság társul. Ezek a kóma kialakulásának baljós előhírnökei. A pszeudoabdominális szindróma gyakran megfigyelhető a cukorbetegség kezdetén gyermekeknél. A gyorsan fejlődő ketoacidózissal fellépő hasi fájdalom, hányinger, hányás tünetnek minősül sebészeti patológia. Az ilyen gyermekeket gyakran tévedésből laparotomiának vetik alá a heveny has gyanúja miatt.

A bőr elváltozásai gyakran a cukorbetegség kezdetén rögzítik. A kiszáradás miatti száraz bőr és nyálkahártya szinte állandó tünete a betegségnek. A fejbőrön száraz seborrhea, a kézfejen és a talpon hámlás léphet fel. A szájüreg nyálkahártyája általában élénkvörös színű, száraz, a szájzugokban irritáció és görcsrohamok jelentkeznek. A szájnyálkahártyán rigó és szájgyulladás alakulhat ki. A diabéteszes pír, amely gyakran az arcokon kívül a homlokot és az állat is érinti, a bőr kapillárisainak paréziséhez kapcsolódik a hiperglikémia és a ketózis során. Néha felhívják a figyelmet a tenyér, a talp bőrének ikterikus elszíneződésére és a nasolabialis háromszögre (xantózis). Ezt a karotinnak a bőr stratum corneumában történő lerakódása okozza a májban A-vitaminná történő átalakulásának megsértése miatt. A bőr turgora általában

csökkent, különösen súlyos kiszáradás esetén. Leggyakrabban testsúlyhiányt észlelnek, néha még a cachexiáig is.

Szív- és érrendszeri rendellenességek A betegség kezdetén csak súlyos dekompenzáció esetén figyelhető meg. Ezek közé tartozik a tachycardia, a tompa szívhangok és a funkcionális zörejek jelenléte. Az EKG-vizsgálat során az anyagcsere-változásokat rögzítik.

Hepatomegaliagyakran megfigyelhető gyermekeknél. Súlyossága az anyagcserezavar mértékétől függ. A cukorbetegségben a máj megnagyobbodása általában az inzulinhiány miatti zsíros beszűrődéssel jár. Az inzulin beadása és a szénhidrát-anyagcsere kompenzálása a máj méretének normalizálásához vezet.

Menstruációs rendellenességek a lányoknál a pubertás alatti cukorbetegség kialakulását kísérheti. Lehetnek panaszok viszketésre a külső nemi szervek területén és más testrészeken.

A betegség lefolyása

A betegség lefolyása a gyermek életkorától függ. Sok gyermeknél az első 5 életévben a betegség lefolyását rendkívüli instabilitás, gyakori hipoglikémiás állapotokra való hajlam, a ketózis kialakulásának könnyedsége és az inzulin iránti fokozott érzékenység jellemzi. Kisgyermekeknél nehéz elkerülni a hipoglikémiát az instabil étvágy és a változó fizikai aktivitás miatt. A cukorbetegség labilis lefolyása gyermekeknél a pubertás előtti és a pubertás időszakában egyaránt megfigyelhető. Ennek oka a neurohumorális szabályozás instabilitása és az intenzív növekedés és fejlődés következtében fellépő anyagcsere-folyamatok intenzitása. A pubertás minden szakaszában az inzulinrezisztencia kifejezett. Különös figyelmet kell fordítani arra az érzelmi tényezőre, amely a serdülőkorban befolyásolja a betegség lefolyását.

Komplikációk

Diabéteszes retinopátia

A diabéteszes retinopátia klasszikus példa érrendszeri szövődmények SD. A fiatalok látásromlásához és vakságához vezető okok között az egyik első helyet foglalja el. A cukorbetegségben szenvedő betegek több mint 10% -ánál megfigyelhető a látáskárosodás miatti fogyatékosság. A vakság 25-ször gyakrabban fordul elő, mint az általános populációban.

A diabéteszes retinopátia a retina és a retina ereinek specifikus elváltozása, amelyet exudatív gócok kialakulása, retina és preretinális vérzések, újonnan képződött erek növekedése, valamint trakciós retinaleválás, rubeous glaucoma jellemez.

Diabéteszes nefropátia

A cukorbetegek rossz prognózisának fő oka a diabéteszes nephropathia. Ismeretes, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek egyharmada a betegség kezdete után 15-20 éven belül végstádiumú veseelégtelenségben hal meg. A legkedvezőtlenebb eredmény azoknál az embereknél figyelhető meg, akik gyermekkorukban megbetegedtek.

Diabéteszes neuropátia

A diabéteszes polyneuropathiát a végtagok fájdalmának előfordulása, a hőmérsékleti küszöb csökkenése és a fájdalomérzékenység jellemzi. Jellemző az autonóm polyneuropathia kialakulása, amely nyelőcső diszfunkcióval, gasztropátiával, diabéteszes hasmenéssel és székrekedéssel nyilvánul meg.

Az érrendszeri szövődmények kialakulásának kockázata a betegség kompenzációjának mértékétől függ. Jó kompenzációval lehetséges az időtartam és a minőség szempontjából normális élet. Minél rosszabb a kompenzáció, annál gyorsabban és súlyosabban alakulnak ki a diabéteszes szövődmények, 15-20 évvel csökken a várható élettartam, és korai rokkantság lép fel.

Diabetikus szürkehályog, hepatosis és diabéteszes szőrgyógyászat (korlátozott ízületi mobilitás) szintén a cukorbetegség tipikus szövődményének számít.

Amikor a cukorbetegség korai életkorban jelentkezik, és a betegséget rosszul kompenzálják, a fizikai és szexuális fejlődés késése figyelhető meg. E tünetek rendkívül súlyosságát (törpeség, serdülőkorban a másodlagos szexuális jellemzők hiánya és hepatomegalia) Mauriac-szindrómának nevezik (18-8. ábra).

LABORATÓRIUMI ÉS MŰSZERES TANULMÁNYOK

A diagnózist megerősíti a hiperglikémia, a glikozuria és egyes betegeknél - ketózis vagy ketoacidózis. Normális esetben az éhomi vérplazma glükóztartalma 3,3-5,5 mmol/l.

Glucosuriaa cukorbetegség fontos diagnosztikai kritériumaként szolgál. Normális esetben egy egészséges ember vizeletében nincs glükóz. Glucosuria akkor fordul elő, ha a vérplazmában a glükóz koncentrációja meghaladja a 8,88 mmol/l-t. A cukorbetegség glucosuria kimutatása esetén történő diagnózisa csak a hiperglikémia meghatározása után tekinthető megbízhatónak.

Ketonuria vagy acetonuria. A ketontestek (a lipidanyagcsere származékai) jelenléte a vizeletben a cukorbetegség súlyos dekompenzációját jelzi, amely inzulinhiányhoz kapcsolódik. Gyermekeknél azonban ketonuria figyelhető meg olyan fertőző betegségekben, amelyek a magas hőmérsékletű böjt alatt, különösen kisgyermekeknél.

A glikozilált Hb (HbA 1c) tartalmának meghatározása a szénhidrát-rendellenességek diagnosztizálásának egyik modern módszere.

csere. Ezenkívül ezt a módszert a szénhidrát-anyagcsere kompenzációjának mértékének felmérésére is használják a kezelt cukorbetegeknél.

A HbA 1c tartalom a vérplazmában lévő glükóz koncentrációjától függ, és a szénhidrát-anyagcsere állapotának szerves mutatójaként szolgál az elmúlt 3 hónapban, tekintettel arra, hogy az eritrocita „élettartama” 120 nap. A HbA 1c tartalom az egészséges egyének vérében az összes Hb 4-6%-a. A cukorbetegségben a magas glikémiaszint elősegíti a Hb-fehérjék nem enzimatikus glikozilációs folyamatainak növekedését, így cukorbetegeknél a tartalma a normálnál 2-3-szor magasabb. Ez a mutató nagy jelentőséggel bír a gyermekek cukorbetegségének diagnosztizálásában.

Ag elleni autoantitestek β -sejtek(ICA, GADA, IAA, IAA) a hasnyálmirigyben előforduló insulitis immunológiai markereiként szolgálnak. Meghatározásukat az 1-es típusú cukorbetegség korai preklinikai diagnosztizálására használják magas genetikai kockázatú csoportokban, vagy az 1-es és 2-es típusú diabétesz differenciáldiagnózisára. Ha a gyermeknek a cukorbetegség klasszikus tünetei vannak, nincs szükség a β-sejt Ag elleni autoantitestek meghatározására.

Tartalom meghatározása C-peptid a vérszérumban lehetővé teszi a β-sejtek funkcionális állapotának felmérését a cukorbetegség kialakulásának magas kockázatával küzdő egyénekben, emellett segíti az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség differenciáldiagnózisát. A C-peptid alapkoncentrációja egészséges egyénekben 0,28-1,32 pg/ml. Az 1-es típusú cukorbetegségben a mennyisége csökken, vagy nincs meghatározva. Glükózzal, glukagonnal vagy sustacallal (magas kukoricakeményítőt és szacharózt tartalmazó tápkeverék) végzett stimuláció után az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a C-peptid koncentrációja nem emelkedik, egészséges egyénekben viszont jelentősen megnő. Gyermekeknél az 1-es típusú cukorbetegség klasszikus tüneteinek fennállása esetén a betegség kezdetén a vérszérum C-peptid tartalmának meghatározásának nincs gyakorlati jelentősége.

DIAGNOSZTIKA ÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAA cukorbetegség diagnózisa a betegség klasszikus tünetei alapján történik. A differenciáldiagnózist a vese cukorbetegség(glükózuria a plazma glükózkoncentrációjának emelkedése nélkül), diabetes insipidus (poliuria alacsony fajsúlyú vizelet és szomjúság esetén glucosuria és hiperglikémia hiányában) és acetonemiás hányás szindróma (ketonuria, acidózis, acetonszag a szájból magas vércukorszint).

A mai napig a cukorbetegség differenciáldiagnózisának problémája a debütálás során továbbra is aktuális. A cukorbeteg gyermekek 88%-ánál ketoacidózist diagnosztizálnak.

KEZELÉS

Az 1-es típusú cukorbetegség az inzulintermelő hasnyálmirigysejtek autoimmun pusztulása következtében kialakuló abszolút inzulinhiányon alapuló betegség, ezért az inzulin adagolást tekintik ma az egyetlen patogenetikai kezelési módnak. Ezen túlmenően az 1-es típusú cukorbetegség kezelésének fontos pontja a diéta, a megfelelő életmód, a megfelelő fizikai aktivitás és az önkontroll.

Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő gyermekek és serdülők kezelési céljai:

A szénhidrát-anyagcsere szintjének elérése a normálishoz lehető legközelebb;

a gyermek normális testi és szomatikus fejlődése;

A gyermek normális pszichoszociális állapota és alkalmazkodása;

Az önállóság és az önkontroll motivációjának fejlesztése;

A cukorbetegség specifikus szövődményeinek megelőzése. DM kompenzációs kritériumok:

szomjúság hiánya, poliuria, fogyás;

Éhgyomri glikémia 4-7,6 mmol/l;

Nincs glucosuria;

11 mmol/l alatti étkezés utáni glikémia;

Az éjszakai glükózkoncentráció legalább 3,6 mmol/l;

Súlyos hipoglikémia hiánya (az izolált enyhe hipoglikémia jelenléte megengedett);

A cukorbetegeknek korlátozniuk kell szénhidrát- és zsírbevitelüket, figyelembe véve az egyéni fiziológiai tápanyag- és energiaszükségletet. A fehérjék, zsírok és szénhidrátok ajánlott aránya 1:0,8:3-3,5.

Jelenleg Oroszországban a gyermekeknek csak humán génmanipulált inzulinkészítményeket és azok analógjait írnak fel. Ezeknek a gyógyszereknek a farmakokinetikai jellemzőit a táblázat tartalmazza. 18-7.

18-7. táblázat.Különféle inzulinkészítmények farmakokinetikai jellemzői

Ezenkívül jelenleg vegyes inzulinkészítményeket állítanak elő, amelyek közepes időtartamú és rövid hatású inzulint tartalmaznak különböző arányban - 90:10 és 50:50 között. Ezek a gyógyszerek kényelmesebbek, mivel használatuk csökkenti a fecskendővel végzett injekciók számát.

Közvetlenül a gyermekek cukorbetegségének diagnosztizálása után el kell kezdeni az inzulinterápiát. Az inzulinterápia a rövid hatású inzulin napi 4-6 alkalommal történő frakcionált adagolásával kezdődik. Az adagot egyénileg választják ki a gyermek életkorától és a hiperglikémia mértékétől függően. Az adag átlagosan 0,5-0,8 NE/ttkg/nap, és a jövőben a vérplazma glükózszintjétől függően módosítani kell. A vérplazma glükózkoncentrációjának ismételt vizsgálatát 3-6 óránként végezzük.

Jelenleg a legelterjedtebb az intenzívebb (vagy bazális-bolusos) inzulinterápia. Ez abból áll, hogy minden főétkezés előtt egy rövid hatású inzulinkészítményt adnak be, és egy hosszú hatástartamú inzulinkészítményt naponta 1-2 alkalommal, leggyakrabban az esti és a reggeli órákban. Ugyanakkor hosszan tartó hatású inzulin készítménnyel próbálják utánozni a bazális szekréciót, ill

rövid hatású inzulinkészítmény alkalmazásakor - posztalimentáris szekréció.

Jelenleg az inzulinterápia „arany standardja” az inzulinpumpa alkalmazása. Az inzulinpumpa egy modern technológia, amely lehetővé teszi a szénhidrát-anyagcsere hatékony kompenzálását. A pumpa képes az inzulin folyamatos befecskendezésére, szimulálva a hormon β-sejtek általi bazális szekrécióját, és étkezés után bolus módban inzulint injektál, szimulálva a posztalimentáris szekréciót.

Az inzulinterápia szövődményei

Hipoglikémia - a vérplazma alacsony glükózszintje által okozott állapot, és az egyik leggyakrabban gyakori szövődmények inzulinterápia. Különböző szerzők szerint a cukorbetegek körében az esetek 25-58% -ában kifejezett és tünetmentes hipoglikémia figyelhető meg, és az esetek 3-4% -ában a cukorbetegek halálának oka a hipoglikémiás kóma.

A hipoglikémia tünetei közé tartozik az intellektuális aktivitás csökkenése, önbizalomhiány, letargia, letargia, rossz mozgáskoordináció, fejfájás, éhség, gyengeség, fokozott izzadás, álmosság, parasthesia, szédülés, diplopia, foltok a szemekben, ingerlékenység, rémálmok, nem megfelelő viselkedés, terhelés, hemiplegia, parézis, tudatzavar és szélsőséges megnyilvánulásként kóma.

Önuralom

A felhalmozott klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy sem a legjobb inzulinkészítmények alkalmazása, sem az inzulin adagolásának maximálisan kiválasztott dózisa és ütemezése nem tudja megoldani a gyermek- és serdülőkori cukorbetegség kompenzációját a betegség otthoni önellenőrzése nélkül.

A cukorbetegség önkontrollját a kezelés egyik legfontosabb összetevőjének tekintik. A cukorbetegség megfelelő kezeléséhez a betegeknek jól kell ismerniük betegségük minden aspektusát. Az önellenőrzés nem csak a vérplazma glükózszintjének meghatározását jelenti, hanem az inzulin adagjának helyes beállítását is a glikémia szintjétől, az étrend változásaitól, a fizikai aktivitástól és a sokféle életkörülménytől függően. helyzetekben. E célból a betegeket és szüleiket speciálisan kialakított önkontroll iskolákban képezik ki.

VÉSZHELYZETEK

A cukorbetegség akut orvosi vészhelyzetei közé tartozik a diabéteszes ketoacidózis és a ketoacidotikus kóma, valamint a hipoglikémia és a hipoglikémiás kóma. Hiperozmoláris nem ketoacidotikus kóma és tejsavas acidózis gyermekkorban rendkívül ritkán figyelhető meg, bár

a hiperozmolaritás állapotának nagy jelentősége van a ketoacidotikus kóma kialakulásában.

Diabetikus ketoacidózis és ketoacidotikus kóma

A diabéteszes ketoacidózis a cukorbetegség súlyos metabolikus dekompenzációja. Amikor a cukorbetegség megnyilvánul, az esetek 80%-ában diabéteszes ketoacidózis alakul ki, amikor ilyen vagy olyan okok miatt késik a betegség diagnózisa, vagy amikor a diagnózist már megállapították, az inzulin felírása késik. A diabéteszes ketoacidózis különösen gyorsan alakul ki kisgyermekeknél.

A már inzulinkezelésben részesülő betegeknél a diabéteszes ketoacidózist és a kómát a következők okozhatják:

helytelen kezelés (elégtelen dózisú inzulin felírása);

Az inzulinterápiás rend megsértése (injekciók kihagyása, használata

lejárt inzulinkészítmények ártalmatlanítása);

Súlyos étkezési zavarok (pubertáskorú lányoknál, néha szándékosan a testtömeg csökkentése céljából);

Az inzulinszükséglet éles növekedése, ami előfordulhat

fertőző betegségek, stressz, műtéti beavatkozások stb.

A diabéteszes ketoacidózisban kialakuló állapot súlyosságát a szervezet súlyos kiszáradása, dekompenzált metabolikus acidózis, súlyos elektrolithiány, hipoxia, a legtöbb esetben hiperozmolaritás és gyakran egyidejű interkurrens betegségek okozzák.

A következő biokémiai rendellenességek és patofiziológiai folyamatok vezetnek kóma kialakulásához diabéteszes ketoacidózisban:

Az agysejtek súlyos kiszáradása;

Hiperozmolaritás a hiperglikémia miatt;

Acidózis;

A fehér lebomlása miatt megnövekedett nitrogéntartalmú salaktartalom

kov és károsodott vese kiválasztó funkciója;

Súlyos agyi hipoxia a csökkent agyi véráramlás miatt,

a HbA 1c koncentrációjának növekedése, a 2,3-difoszfoglicerát tartalmának csökkenése az eritrocitákban;

Az intracelluláris energiamechanizmusok elégtelensége

ellátás;

hipokalémia;

JÉG;

Általános mérgezés.

A diabéteszes ketoacidózis kezelése 6 fontos területet foglal magában.

Folyadék beadása rehidratáláshoz.

Inzulin beadása a katabolikus folyamatok (ketoacidózis) leállítására és a hiperglikémia csökkentésére.

Elektrolit zavarok korrekciója.

Az acidózis enyhítése bikarbonátokkal.

Általános események.

Diabéteszes ketoacidózist okozó állapotok kezelése.

Az agyödéma a leggyakoribb halálok. A kezelés alatti agyödéma kialakulásának oka nem teljesen tisztázott, azonban az intravaszkuláris ozmolaritás túl gyors csökkenése fokozhatja ezt a folyamatot. Ebben a tekintetben a diabéteszes ketoacidózisban szenvedő gyermekek rehidratálását lassabban és körültekintőbben kell elvégezni, mint a kiszáradás egyéb esetekben.

A beadott oldat mennyisége a gyermek életkorától függ, és a következő:

1 éves korig - 1000 ml;

1-5 év - 1500 ml;

5-10 év - 2000 ml;

10-15 éves korig - 2000-3000 ml/nap.

Ha a vércukorszint meghaladja a 14 mmol/l-t, a folyadékpótlást 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal és Ringer-oldattal végezzük. Amikor a glikémia 14 mmol/l alá csökken, 5-10%-os glükóz oldatot adnak az injektált oldatokhoz, hogy fenntartsák az ozmolaritást és megakadályozzák a vércukorszint gyors csökkenését, mivel a vér ozmolaritásának gyors csökkenésével az agy-gerincvelői folyadék ozmolaritása nagymértékben megmarad. magasabb (a cerebrospinális folyadék és a vér közötti lassú anyagcsere-folyamatok miatt). A koncentráció gradiens mentén az agy-gerincvelői folyadékba rohanó folyadék agyi ödémát okozhat. A glükóz bevitele szükséges a szervezet energiahiányának megszüntetéséhez, a máj glikogéntartalmának helyreállításához, valamint a ketogenezis és glükoneogenezis csökkentéséhez.

A diabéteszes ketoacidózis inzulinterápiájának alapelvei

Az inzulin kezdeti adagja 0,1 E/kg/óra; kisgyermekeknél ez a dózis 0,05 E/ttkg/óra, súlyos egyidejű gennyes fertőzés esetén pedig 0,2 E/kg/h-ra emelkedhet.

A glikémia csökkenése az első órákban 4-5 mmol/l/h legyen.

Ha ez nem történik meg, az inzulin adagja megemelkedik.

A sav-bázis egyensúly normalizálódása után a beteget 3-4 óránként szubkután inzulin injekcióra helyezik át, ketózis hiányában a 2-3. napon napi 5-6 rövid inzulin injekcióra. -ható inzulin, majd a hagyományos kombinált inzulinterápia.

Az acidózis enyhítése

A sav-bázis állapot fokozatos normalizálódása a rehidratáció és az inzulin adása miatt kialakuló diabéteszes ketoacidózis kezelésével egyidejűleg alakul ki. Folyadék utánpótlás

a vér pufferrendszereinek helyreállításához vezet, az inzulin beadása pedig elnyomja a ketogenezist.

A bikarbonátokat csak szélsőséges esetekben használják:

Amikor a vér pH-ja olyan szintre csökken, amely elnyomja a külső légzést

(6,8 alatt), amely negatív inotróp hatással van a szívizomra, csökkenti az erek érzékenységét a katekolaminokra, növeli az inzulinrezisztenciát és a májsejtek laktáttermelését;

Ha a szívizom összehúzódása károsodott állapotok tartós

sokk (ez utóbbi általában nem megfelelő újraélesztési intézkedések és az inzulin nem megfelelő hatása miatt alakul ki szeptikus körülmények között).

Jellemzően 1-2 mmol/kg bikarbonátot (2,5 ml/kg 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot) adnak be intravénásan lassan (1 óra alatt). Ezenkívül kálium-klorid oldatot adunk be 0,15-0,3 g szárazanyag/1 testtömeg-kg/1 liter folyadék egyszeri arányban.

Hipoglikémia és hipoglikémiás kóma

A súlyos hipoglikémiás állapot következménye hipoglikémiás kóma lehet, ha különböző okok miatt nem hoznak időben intézkedéseket annak megállítására. A hipoglikémiás kóma a cukorbetegek halálozásának 3-4%-ának oka. Az elmúlt években az önkontroll iskolák hálózatának bővülése és az önkontroll eszközök széleskörű bevezetése miatt jelentősen csökkent a súlyos, kómával végződő hipoglikémiás állapotok száma.

A hipoglikémiás állapotoknak 3 súlyossági foka van.

I fokozat - enyhe. A gyerek vagy a tinédzser tisztában van a sajátjával

állva és önállóan enyhíti a hipoglikémiát (ez 5-6 év alatti gyermekekre nem vonatkozik, mivel a legtöbb esetben nem tudnak segíteni magukon).

II fokozat - átlagos. A gyermekek vagy serdülők nem tudják maguktól megállítani a hipoglikémiát, és külső segítségre van szükségük, de képesek szájon át bevinni a szénhidrátokat.

III fokozat - súlyos. A gyermek vagy serdülő félig eszméletlen, eszméletlen vagy kómában van, gyakran görcsök kísérik, és parenterális terápiát igényel (intramuszkuláris glukagon vagy intravénás glükóz).

A hipoglikémiás állapotok okai közé tartoznak az inzulin adagolásának hibái, az alkoholfogyasztás, a napközbeni vagy esti erős fizikai aktivitás, valamint az étkezések kihagyása az inzulin beadásakor.

táblázatban A 18-8. ábrán láthatók a fő különbségek a ketoacidotikus és hipoglikémiás kóma között.

18-8. táblázat.Hipoglikémiás és ketoacidotikus kóma differenciáldiagnózisa

MEGELŐZÉS

Jelenleg a megelőzés közeli hozzátartozói körében lehetséges azokban a családokban, ahol 1-es típusú cukorbeteg is van. A HLA-tipizálás alapján kiszámítják a betegség kockázatát, és rendszeres immunológiai vizsgálatokat végeznek a szigetsejtek elleni antitestek jelenlétére.

ELŐREJELZÉS

A kezelés megfelelőségétől függ. A normálhoz közeli szénhidrát-anyagcsere (HbA 1c nem haladja meg a 7%-ot) fenntartásával normális várható élettartam és minőség érhető el. A várható átlagos élettartam csökken a specifikus szövődmények kialakulása miatt (diabéteszes nefropátia és krónikus veseelégtelenség, korai érelmeszesedés és szívkoszorúér-betegség, „diabetikus láb” gangréna kialakulásával, agyi érrendszeri károsodás stroke kialakulásával). Ezek a szövődmények közvetlenül kapcsolódnak a cukorbetegség rossz kompenzációjához.

Amikor a hormonok szintézise megváltozik, és az androgének (férfi nemi hormon) mennyisége egy lányban meghaladja a rendelkezésre álló normákat, a nőkben virilizáció alakul ki. Ez a diagnózis egyáltalán nem kellemes, mert a betegség számos tünete megfoszthatja a lányt a hétköznapi női boldogságtól. Előfordul, hogy az újszülött lányoknál a férfi nemi hormonok dominálnak, és azonnal el kell kezdeni a kezelést, mivel a jövőben ez meddőséget és a nemi szervek fejlődésének romlását fenyegeti.

A nők virilizálásának mindig világosan meghatározott tünetei vannak, amelyeket egyszerűen lehetetlen nem észrevenni. Szőrnövekedés azokon a helyeken, ahol csak férfiaknál nő, ha ezek a karok, lábak és mellbimbók, akkor még elviselhető, de a bajusz, az arc és az orr hegyén lévő szőrzet igazi tragédia a hölgyeknek. Óvatosnak kell lenni, ha megváltozott a hangszíne, kopasz foltot észlel a fején, vagy pattanásokat észlel az arcán.

Az izomtömeg túlzott fejlődése azt jelzi, hogy betegség alakul ki. Az izmok ennek megfelelően férfiasodnak, a mellek pedig elveszítik teltségüket, laposabbak lesznek. A nemi szervek is megváltoznak, a csikló megnagyobbodik, a menstruációs ciklus felborul, a belső nemi szervek hipertrófiája. Az ilyen változások során a nők erős libidó növekedést éreznek, és ha nem szednek erre gyógyszert, akkor nő. szexuális vonzalom riasztónak kell lennie.

Ha a virilizmus egyik jelét észleli, azonnal keresse fel nőgyógyászát és endokrinológusát. Leggyakrabban ezek az orvosok állítják fel először a diagnózist, mivel a virilis szindróma okai elsősorban a képzettségükhöz kapcsolódó betegségek.

A másodlagos férfi szexuális jellemzők megjelenése a nőknél, vagy ahogy szokták mondani, a maszkulinizáció, gyakran fordul elő női sportolókban, különösen azoknál, akik komolyan érdeklődnek a testépítés iránt. A testépítők hatalmas izmok felépítésére törekednek, és mivel ez nem túl jellemző egy nőre, ezért anabolikus szteroidok segítségét kell igénybe venniük. Az izomnövekedést elősegítő készítmények nem mások, mint egy szintetikus férfihormon, és ha magas bennük az androgén aktivitás, akkor a nőknél meglehetősen gyorsan megtörténik a virilizáció.

Ha a viril-szindróma oka különböző daganatok, pajzsmirigy-problémák vagy örökletes tényező, akkor ez nem az Ön hibája, a kezelés megkezdésével a helyzet korrigálható. Más kérdés, ha egy nő szándékosan szed szteroidokat, és gyakran a férfi típusú izmok első megnyilvánulásai még a női testépítőket is megörvendeztetik. Legyen óvatos, és válasszon gyengédebb anabolikus szteroidokat, mert a megindult változások visszafordíthatatlanok, ha figyelmen kívül hagyják.

A virilizáció egy kóros folyamat a női testben, amelyet az erősebb nemre jellemző jelek megjelenése kísér. A betegségek egy bizonyos csoportjához kapcsolódik, és az androgének - férfi hormonok - túlzott termelésével magyarázható. Az ilyen rendellenesség gyakran megfigyelhető a mellékvesék vagy a petefészkek rendellenességeinél. A cikk a nők virilizációjáról szól. Mi ez és miért fordul elő az anomália, az alábbiakban lesz szó.

A patológia kialakulásának mechanizmusa

A virilizáció olyan folyamat, amelyet belső és külső megnyilvánulások. A szebbik nem képviselője megváltoztatja megjelenését és hangszínét. A testalkata kezd hasonlítani férfi alak.

A menstruációs ciklus megszakad. Megszűnik a fogamzás képessége. Súlyos esetekben nincsenek kritikus napok. A nemi szervek alakja megváltozik - a nő nemi szerve hasonlóvá válik a férfiakéhoz. Az ilyen jelek egy lánynál közvetlenül a születés után figyelhetők meg, vagy sokkal később alakulnak ki. A virilizáció olyan patológia, amelyben a szervezetben egyensúlyhiány lép fel. Az androgének kezdik uralni a női hormonokat. Miért történik az ütközés? Minden ilyen anyag alapja a koleszterin. A nemi hormonok átalakulásának folyamatához progeszteron is szükséges, amely szabályozza a női ivarsejtek érését. Ennek az összetevőnek bizonyos mennyisége belép a vérbe. A többi más anyagokat képez. Ezek az ösztrogének, amelyek meghatározzák a nő fogamzóképességét, és az androgének. Az ilyen folyamatok bármely személy testében előfordulnak, függetlenül a nemétől. Bizonyos okok miatt azonban az egyensúly felborulhat.

Milyen tényezők járulnak hozzá a patológia kialakulásához?

Ismeretes, hogy a lányok izomzatának és idegrendszerének normális fejlődéséhez kis mennyiségű, a férfi testre jellemző hormon szükséges. A felesleges androgének azonban nem normálisak. Miért van néhány nőnek több a megengedettnél? Ez a jogsértés a következő okokból következik be:

1. A mellékvesék neoplazmái. Ide tartoznak a jóindulatú természetű betegségek, valamint rákos patológiák.
2. Túlzott mennyiségű androgének behatolása a lány testébe. Ez a folyamat már a születés előtt is megtörténik. Ezt a neoplazmák jelenléte magyarázza a várandós anyában.
3. Az ivarmirigyek daganatai.
4. Kis ciszták megjelenése a petefészekben.
5. Más szervek daganatai, amelyeket nagy mennyiségű androgének termelése kísér.
6. Férfi hormonokat tartalmazó vagy azok termelését fokozó termékek használata. Az ilyen tablettákat és injekciókat a sportolók az izomtömeg növelésére és növekedésének felgyorsítására használják. Ezek a módszerek oda vezetnek, hogy a nőnek orvosi segítséget kell kérnie.

Milyen tünetek jellemzőek a rendellenességre?

A virilizáció a test hibás működése, amelyet különféle megnyilvánulások kísérnek, például:

Az ilyen tünetek negatívan befolyásolják a lány fizikai és pszichológiai állapotát, csökkentve önbecsülését és hangulatát. Ha ezeket a jeleket észleli, forduljon egészségügyi intézményhez. A kivizsgálás és a terápia segíthet megszabadulni a kellemetlen tünetektől.

Az anomália tünetei gyermekkorban

A virilizáció egy olyan patológia, amely felnőtt lányoknál és kisgyermekeknél egyaránt megfigyelhető. Felnőtteknél a rendellenesség a nemi szervek szerkezetének kisebb változásaiban (a csikló megnagyobbodása) nyilvánul meg. Ezenkívül az ilyen nők alakja egy férfi testalkatához hasonlít.

Lányoknál az anomália külső jelei közvetlenül a születés után észrevehetők. Nemi szervük hasonló a férfiakéhoz. A patológia megnyilvánulásai egyértelműen kifejeződnek. Ennek eredményeként az orvosok nem tudják meghatározni neme baba. Az időszerű és megfelelő kezelés megszüntetheti az anomália tüneteit. De ha nem kezelik, tovább fejlődik. Ötéves korban megjelenik a szőr a nemi szervek területén. 2-3 év múlva az arc felszínén nő. Megfigyelhető a nemi szervek virilizációja, amelyet a test helytelen kialakulása kísér. Ezeknek a lányoknak keskeny csípőjük, masszív válluk és kiemelkedő szemöldökbordaik vannak. A mell, a hónalj és a nemi szervek bőrének felszínén barna területek jelennek meg. A pubertás alatt a testszőrzet túlzott növekedése és pattanások figyelhetők meg.

Az ilyen betegek száma aránytalan. A végtagok nagyon rövidek a testhez képest.

A lányoknál a virilizáció jelensége gyakran társul a mellékvesék patológiáihoz. Egyes betegeknél az anomália még a születés előtt is előfordul. Másoknál ez egy későbbi szakaszban jelenik meg.

A patológia fejlettségi foka

A svájci endokrinológiai szakember, A. Prader készített egy skálát az anomália stádiumának meghatározására lányoknál. A stádiumok súlyosságát az határozza meg, hogy a női gyermek nemi szerve mennyire hasonlít a férfi nemi szervéhez. A virilizációnak a következő fokozatai vannak:

1. A kezdeti. A csikló enyhén hipertrófiás. A szeméremajkak kellően fejlettek, a hüvely bejárata kissé szűkült.
2. Második szakasz. A csikló térfogatának jelentős növekedése jellemzi. A szeméremajkak gyengén fejlettek. A hüvelyi terület bejárata jelentősen csökken.
3. Harmadik szakasz. A csikló péniszszerűvé válik, megjelenik a fityma és a fej. A szeméremajkak deformálódnak. A húgycsőnek és a hüvelynek egy nyílása van.
4. Negyedik fokozat. A szeméremajkak összeolvadtak. Ezen a területen a bőrt redők borítják, és sötét színűvé válik.
5. Ötödik fokozat. A külső nemi szervek virilizációjának ebben a szakaszában a csikló szinte nem különbözik a pénisztől. Jelenléte ellenére a betegnek nincsenek heréi.

A patológia megnyilvánulása az erősebb nem képviselőiben

Általában az anomália a női test működési zavaraihoz kapcsolódik. De vannak olyan esetek, amikor a férfiaknál kialakul a virilizáció. A túlzott androgéntermeléssel is összefügg. Az ilyen fiúkat születésüktől fogva nagy testalkatuk jellemzi, és gyorsan nőnek. De körülbelül tíz éves korig a fizikai fejlődés lelassul. A gyermek már felnőtt férfi alakja van, és idősebbnek tűnik társainál. A beteg magassága általában nem haladja meg a 160 cm-t.A virilizáció a test és az arc korai szőrnövekedésével, a hang elmélyülésével és a pattanások megjelenésével jár. A gyermek zavarban van, amikor ilyen jelek jelentkeznek, és orvosi segítségre van szüksége.

Felnőtteknél az anomáliát az érzelmi háttér változásai kísérik (apátia, rossz hangulat, agresszió). Alvászavarok lépnek fel, és állandó fáradtság lép fel. A test szőrzete vastag lesz, a fején pedig ritka.

A férfiaknak, akiknek ez a rendellenessége van nagy kockázat magas vérnyomás és rosszindulatú prosztata daganatok kialakulása.

Hirsutizmus: jelek és okok

Az anomália túlzott szőrnövekedésből áll a test egyes területein (az arc felszínén, háton, melleken, hason, combon). Ezt a jelenséget a menstruációs ciklus megzavarása és akne kíséri. A hirsutizmus és a virilizáció a legtöbb esetben összefüggenek, és a férfi hormonok túlzott termelésével magyarázzák. Ezzel a patológiával a haj azokon a testrészeken nő, ahol a nőknek nem szabad.

Az anomália okai a következők:

1. A mellékvesék és a petefészkek daganatai.
2. Cushing-kór.
3. Pajzsmirigyhormonok hiánya.
4. Bizonyos gyógyszerek alkalmazása.
5. Az agyalapi mirigy jóindulatú daganata.
6. Policisztás ivarmirigyek.

Néha a hirsutizmus örökletes. A kaukázusi nemzetiségűek és a mediterrán országok lakosai körében ez a jelenség meglehetősen gyakran előfordul.

A patológia diagnózisa

Ha virilizáció jeleit észleli, szakemberhez kell fordulnia. A vizsgálat lehetővé teszi az anomália okainak azonosítását.

A diagnosztika magában foglalja a vér hormonszintjének elemzését, a belső nemi szervek és a mellékvesék állapotának felmérését ultrahang, CT és MRI segítségével.

A terápia módszerei

A vizsgálat eredményeitől függően a szakemberek kiválasztják a patológia kezelésének módszerét. Több lehetőség is van: