Последици от кървене по време на раждане. Симптоми на следродилен кръвоизлив

Предотвратяване на акушерски кръвоизливи

Предотвратяването на акушерски кръвоизлив включва няколко принципа.

Планиране на бременност, навременна подготовка за нея (откриване и лечение хронични болестипреди бременност, предотвратяване на нежелана бременност).

Навременна регистрация на бременна жена в предродилна клиника (до 12 седмици от бременността).

Редовно посещение акушер-гинеколог(веднъж месечно през 1-ви триместър, веднъж на всеки 2-3 седмици през 2-ри триместър, веднъж на всеки 7-10 дни през 3-ти триместър).

Облекчаване на повишеното мускулно напрежение на матката по време на бременност с помощта на токолитици (лекарства, които намаляват мускулна трескаматка).

Навременно откриване и лечение на усложненията на бременността:

• прееклампсия(усложнение на бременността, придружено от оток, повишено кръвно налягане и нарушена бъбречна функция);

  плацентарна недостатъчност(нарушено функциониране на плацентата поради недостатъчно кръвоснабдяване на системата матка-плацента);

  артериална хипертония(постоянно увеличение кръвно налягане).

Проследяване на нивата на кръвната захар с глюкозотолерантен тест (на бременната се дават 75 g глюкоза и след час се измерва нивото на кръвната захар).

Спазване на диета за бременни (с умерено съдържание на въглехидрати и мазнини (с изключение на мазни и пържени храни, брашно, сладкиши) и достатъчно протеини (месо и млечни продукти, бобови растения)).

Лечебна гимнастика за бременни жени (малки физически упражнения 30 минути на ден – дихателни упражнения, ходене, разтягане).

Рационално водене на раждането:

• оценка на показанията и противопоказанията за вагинално раждане или цезарово сечение;

  адекватно използване на утеротоници (лекарства, които стимулират контракциите на матката);

  изключване на необосновано палпиране на матката и издърпване на пъпната връв в следродовия период;

  извършване на епизио- или перинеотомия (дисекция от лекар на перинеума на жената (тъкани между входа на влагалището и анус) като превенция на разкъсване на перинеума);

  изследване на освободената плацента за цялост и наличие на тъканни дефекти;

  прилагане на утеротоници (лекарства, които стимулират мускулните контракции на матката) в ранния следродилен период.

За успешна профилактикаи е необходима терапия за кървене:

Да се ​​идентифицират рисковите групи за развитие на кървене, което ще позволи прилагането на редица превантивни мерки, които намаляват честотата на акушерските кръвоизливи и намаляват тежестта на постхеморагичните нарушения.

Понастоящем са представени основните рискови групи за възникване на масивно коагулопатично кървене в акушерството (AD Makatsaria et al., 1990).

I. Бременни и родилки с гестоза и екстрагенитални заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците, диатеза, венозна недостатъчност и др.) В тази група са идентифицирани 4 вида нарушения на хемостазата при DIC синдром:

1) хиперкоагулация и хиперагрегация на тромбоцитите със симптоми на тромбинемия;

2) хиперкоагулация и тромбоцитопатия на потреблението;

3) изокоагулация или хипокоагулация и тромбоцитна хиперагрегация;

4) изокоагулация или хипокоагулация и тромбоцитопатия на потреблението.

Вероятността от кървене по време на раждане и следродилен периоде особено висок при типове 2, 3 и 4 нарушения на хемостазата; при тип 4 има 100% вероятност от коагулопатично кървене.

II. Бременни жени с наследствени и вродени дефекти на коагулацията и тромбоцитната хемостаза.

III. Бременни жени и родилки с дисадаптация на хемостазата - хипо- или изокоагулация през третия триместър на бременността, което не е характерно за този етап от бременността. Дезадаптацията на хемостазата често се наблюдава при пациенти с повтарящи се спонтанни аборти, ендокринни заболявания и инфекциозни заболявания. При липса на превантивни мерки в тази група (въвеждане на FFP), кървене се наблюдава при всяка трета жена.

IV. Ятрогенни нарушения (ненавременно започване на инфузионно-трансфузионна терапия, недостатъчна скорост и обем на прилаганите разтвори, неправилен избор на качествен и количествен състав на разтворите, грешки в корекцията на хомеостазата, неправилен избор на средства и методи за спиране на кървенето).

V. Родилки и родилки с циркулация на специфични и неспецифични инхибитори на кръвосъсирването.

Специфичен и ефективен алгоритъм за прогнозиране, наблюдение и интензивно лечение при профилактика на акушерски кръвоизливи е предложен от O. I. Yakubovich et al. (2000): според авторите използването на разработената програма е позволило да се увеличи с 13,4% броят на жените, чието раждане е завършило без патологична загуба на кръв.

Бяха определени хемостазиологични показатели, които са най-информативни по отношение на прогнозирането на патологичната кръвозагуба по време на раждането и нейния оценен обем - брой на тромбоцитите, фибриноген, фибриноген В, тромбиново време, параметър на тромбоеластограмата К при условия на висококонтактна активация на хемокоагулацията и нивото на D -димери, бяха получени редица регресионни уравнения и беше разработен план за управление на бременни жени, като се започне от първото посещение на жената в предродилната клиника.

През първия и втория триместър се определят 2 показателя - ниво на фибриноген и тромбиново време и се определя функцията F:

F = 0.96a - 0.042b - 2.51,

където а е концентрацията на фибриноген в плазмата, g/l;

b - тромбиново време, s.

Ако функционалната стойност F>0,31, се прогнозира физиологична загуба на кръв, жената продължава да се наблюдава в предродилната клиника и показателите на хемостазата се проследяват отново през третия триместър.

При F стойност<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

По правило през първия триместър на бременността се открива патология на съдово-тромбоцитната хемостаза и терапията е насочена към стабилизиране на ендотелната функция и намаляване на агрегационната способност на тромбоцитите: метаболитна терапия (рибоксин, магнезий, витамин В6), билкова терапия, дезагреганти ( аспирин) за 10-14 дни.

През втория триместър, предвид по-изразената дисфункция на съдово-тромбоцитната хемостаза и склонността към интраваскуларна коагулация, тази терапия се допълва с профилактични дози нискомолекулни хепарини - фраксипарин в доза от 7500 IU. Когато се открие изолирано активиране на фибринолизата, допълнително се предписват есенциале, липоева киселина, викасол и се увеличава дозата на рибоксин. При липса на положителна динамика в хемостазиограмата се използват инхибитори на фибринолизата в профилактични дози. Ефективността на лечението се оценява 10 дни след началото на терапията чрез повторно определяне на прогнозата - функцията F.

През третия триместър прогнозирането на патологична загуба на кръв се извършва, като се използват следните параметри:

F = -0.89a - 0.59b + 0.014c + 0.012d - 1.14,

където а е концентрацията на фибриноген В в плазмата, g/l;

b - D-димери, ng/ml;

c - брой на тромбоцитите, 109/l;

d - параметър K на тромбоеластограма (TEG) при условия на висококонтактно активиране на хемокоагулацията, mm.

Ако стойността на функцията F>0,2, се прогнозира физиологична кръвозагуба и жената продължава да се наблюдава при консултация.

При F стойност<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

За да определите обема на интензивното лечение, можете да използвате алгоритъм за прогнозиране на очаквания обем на кръвозагубата. За да направите това, се изчисляват две дискриминантни функции:

F1 = -1.012a - 0.003b - 0.038c + 4.16

F2 = -0.36a + 0.02b + 0.03c - 4.96,

където а е нивото на фибриноген В, g/l;

b - брой на тромбоцитите от 10 до 9 градуса/l;

c - параметър K на TEG при условия на висококонтактна хемокоагулация, mm.

При функционални стойности F, >0,2 и F2 >0,5, обемът на кръвозагубата може да се очаква да бъде по-малък от 500 ml; ако F1 > 0,2 и F2< -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 >0,2, тогава обемът на кръвозагубата се очаква да бъде повече от 1000 ml и жената трябва да получи лечение в интензивното отделение.

През третия триместър пациентите с прогноза за патологична загуба на кръв по време на раждане, като правило, вече имат дълбоки нарушения във всички части на хемостазата, до развитието на типична картина на дисеминирана интраваскуларна коагулация. При този контингент от бременни жени терапията включва хепарин с ниско молекулно тегло, прясно замразена плазма (концентрат на антитромбин-III), ако се появи дисеминирана интраваскуларна коагулация, дефицитът на антикоагуланти (антитромбин-III, протеин С и S) се коригира, съдова -тромбоцитната хемостаза се коригира с помощта на дицинон и АТФ, коагулационният потенциал се попълва със супернатантна донорна плазма, криопреципитат в комбинация с инхибитори на фибринолизата.

Следващата стъпка в решаването на проблема с борбата с кървенето е използването на съвременни методи за попълване на загубата на кръв и предотвратяване на кървене при жени с „висок риск“ от кървене. Това е заотносно видовете автохемо- и плазмено даряване, които включват: предоперативно получаване на кръвни съставки, контролирана хемодилуция и интраоперативна реинфузия на кръвта (V.N. Serov, 1997, V.I. Kulakov et al., 2000).

Предоперативно вземане на кръвни съставки

Набавянето на червени кръвни клетки не се използва в акушерството. Събирането на червени кръвни клетки от гинекологични пациенти в количество от 200-300 ml се извършва 2-7 дни преди операцията за 1 и 2 ексфузии с заместване с колоидни и кристалоидни разтвори в съотношение 2:1. Еритромасата се съхранява при температура +4°C. Получаването на автоеритроцити е показано при приблизителна загуба на кръв от 1000-1200 ml (20-25% от обема на кръвта), трудности при избора на донорни еритроцити, реакции на трансфузия и висок риск от тромбоемболични усложнения в следоперативния период.

Установени са следните противопоказания за получаване на автоеритроцити: анемия (Hb под 110 g/l и Ht под 30%), различни форми на хемоглобинопатии, хипотония (АН под 100/60 mm Hg), сърдечно-съдова декомпенсация, сепсис , септични състояния, остри респираторни инфекции, изтощение, хемолиза от всякакъв произход, хронична бъбречна недостатъчност с азотемия, чернодробна недостатъчност, тежка атеросклероза, ракова кахексия, тежък хеморагичен синдром и тромбоцитопения (съдържание на тромбоцити по-малко от 50 10 при 9 градуса / l).

При събиране на автоеритроцити, венепункция, инфузия на 200-300 ml 0,9% NaCl, ексфузия на изчисления обем кръв, като се вземат предвид телесното тегло, началните Hb и Ht (обикновено 15% от bcc) и центрофугиране на кръвта (скорост 2400 rpm за 10 минути) се изпълняват ). Допълнително се прилага 0,9% NaCl и се ретрансфузира автоплазма. При една процедура при две ексфузии се получават 200-450 ml еритроконцентрат. Оптималният период за събиране на автоеритроцити преди операцията обикновено е 5-8 дни, при условие че основните хемодинамични параметри са стабилни; след събиране на автоеритроцити не се допуска намаляване на Ht по-малко от 30%, съответно нивото на Hb е не по-малко от 100 g/l.

Ако нуждата от червени кръвни клетки надвишава 15% от bcc, които не могат да бъдат приготвени в една процедура, се използва методът "скачаща жаба": Етап I - ексфузия на 400-450 ml кръв, Етап II - след 5-7 дни, инфузия на кръв, събрана в етап I, ексфузия 800-900 ml кръв, етап III - 5-7 дни след етап II, ексфузия на кръв в обем от 1200-1400 ml с инфузия на 800-900 ml кръв, събрана на етап II. Методът ви позволява да подготвите 1200-1400 ml автоложна кръв с кратък срок на годност и висока кислородна транспортна функция.

При акушерски операцииТялото на жената трябва да попълни факторите на кръвосъсирването, фибриноген, антитромбин-III, чийто дефицит се причинява от субклиничния ход на DIC по време на бременност. Основният източник на коагулационни фактори е FFP. Автоплазмата се събира чрез дискретна плазмафереза ​​в количество от 600 ml в 2 ексфузии на седмичен интервал 1-2 месеца преди очакваната дата на раждане.

Показания за донорство на автоплазма при бременни жени са абдоминално раждане по абсолютни показания (белег на матката, висока степен на късогледство, предлежание на плацентата, анатомично тесен таз) или по сбор от относителни показания с обем на предвидената кръвозагуба не повече от 1000 ml (не повече от 20% от обема на кръвта), определен по време на операция чрез хипокоагулация, с начално съдържание на Hb 100-120 g / l, общ протеинне по-малко от 65 g/l.

Набавянето на автоплазма е противопоказано при ниско съдържание на общ протеин - под 65 g/l, албумин под 30 g/l, белодробна, бъбречна, чернодробна или сърдечно-съдова недостатъчност, септични състояния, хемолиза от всякакъв произход, тежки коагулационни нарушения и тромбоцитопения (по-малко от 50 10 до 9-та степен/l).

Провеждат се 2 етапа на плазмафереза ​​за получаване на 800-1200 ml плазма. Наведнъж се отделя 400-500 ml кръв, центрофугирането се извършва при скорост 2800 rpm за 10 минути или 2200 rpm за 15 минути. След компенсация (1:1) с изотонични разтвори и реинфузия на еритроцити се вземат следващите 400-500 ml кръв. Общият обем на получената плазма се определя от състоянието на пациента, първоначалното съдържание на общ протеин и албумин и изчислената стойност на общия кръвен обем. Общото съдържание на протеин след плазмафереза ​​трябва да бъде най-малко 60 g / l, по-често се отделя 0,25 TCP. Плазмозаместването се извършва с колоидни или кристалоидни разтвори в съотношение 2:1. Плазмата се съхранява при температура -18°C и се прелива по време на цезарово сечение, за да се стабилизират коагулологичните и хемодинамичните параметри и протеиновите параметри (М. М. Петров, 1999).

Още едно модерен методконтролирана хемодилуция се използва за заместване на хирургична загуба на кръв. Има нормоволемична и хиперволемична хемодилуция.

Нормоволемичната хемодилуция е показана по време на операции при гинекологични пациенти. След поставяне на пациента под анестезия се отделят 500-800 ml кръв с едновременно заместване с колоиди в равен обем. Събраната по този начин кръв се реинфузира след постигане на хирургична хемостаза. Противопоказания за метода са начална анемия, тежка коронарна патология, обструктивни белодробни заболявания, тежка хипертония, чернодробна цироза, дефекти в системата на хемостазата (хипокоагулация), ендогенни интоксикации, митрални сърдечни пороци, бъбречна недостатъчност.

В акушерството при извършване на цезарово сечение се използва техниката на хиперволемична хемодилуция, която се състои в предварително преливане на разтвори с високо колоидно-осмотично налягане или осмоларност. В резултат на това се подобрява микроциркулацията, особено в утероплацентарната зона, нормализират се реологичните свойства на кръвта, намалява се рискът от тромботични и гнойно-септични усложнения и се увеличава лактацията. За хиперволемична хемодилуция се използват разтвори на албумин, реополиглюцин и хидроксиетил нишесте, които се понасят добре, подобряват тъканната перфузия, циркулират дълго време в съдовото русло и не представляват риск за бременната и плода. Методът е противопоказан при тежка анемия, митрални сърдечни пороци, бъбречна недостатъчност, хипокоагулация и вътрематочно страдание на плода.

Наличието на модерно оборудване Cell-saver от Haemonetics, Althin и Dideco направи интраоперативната реинфузия на кръв обещаваща и безопасна. В този случай кръвта от оперативната рана се аспирира със стерилна помпа в специален контейнер с антикоагулант, след което постъпва в сепаратор, където по време на въртене се измива с физиологичен разтвор, настъпва хемоконцентрация и крайният продукт е еритротроменова суспензия с Ht от около 60%, който се връща на пациента.

Реинфузията на кръв се използва по време на гинекологични операции, когато изчислената кръвозагуба е над 500 ml и е метод на избор при пациенти с рядка групакръв, обременена с алергична и кръвопреливателна история.

Използването на реинфузия по време на операция е обещаващо Цезарово сечение, но е необходимо да се помни наличието на тромбопластични вещества в амниотична течностах и възможността за пренасянето им в съдовото легло на пациента. Следователно е необходимо:

1) извършване на амниотомия преди операция,

2) използване на втора помпа веднага след екстракцията за аспириране на амниотична течност, сиренеподобен лубрикант и мекониум,

3) използване на специален режим на висококачествено измиване на червените кръвни клетки с голямо количество разтвор.

Наличност в коремна кухинатечности като разтвор на фурацилин, малки количества алкохол, йод, съдържанието на кисти не са противопоказание за повторна инфузия, т.к. тези вещества ще бъдат измити по време на високоскоростно изплакване.

Показания за интраоперативна реинфузия в акушерството са повторно цезарово сечение, цезарово сечение и консервативна миомектомия, цезарово сечение, последвано от ампутация (екстирпация) на матката, разширени вени на матката, хемангиоми на тазовите органи.

Абсолютно противопоказание за реинфузия е наличието на чревно съдържимо и гной в коремната кухина. Относително противопоказание е наличието на злокачествено новообразувание при пациента.

Използването на горните методи, като се вземат предвид техните показания и противопоказания, в повечето случаи позволява навременно, ефективно и безопасна профилактикаразвитие на хеморагичен шок. Това намалява употребата дарена кръв, т.е. елиминира се рискът от развитие на усложнения при кръвопреливане, ХИВ инфекция и хепатит, намаляват заболеваемостта и смъртността при майката (Методически препоръки № 96/120 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „Профилактика и лечение на кървене в акушерството и гинекологията“, 1997).

Характеристика на акушерските кръвоизливи е тяхното остро начало и следователно масивна загуба на кръв важна роляПрилагането на набор от организационни мерки играе роля за намаляване на майчината смъртност от кървене. Според дефиницията на В. Н. Серов (1993), преживяемостта на пациенти с масивен акушерски кръвоизлив се определя от помощта, започнала през първите 30 минути и извършена през първите 3 часа от началото на акушерския кръвоизлив; 75% от загубената кръв обемът трябва да се попълни през първите 1-2 часа от началото на кървенето.

Организационните дейности включват следните точки (E. N. Zarubina, 1995, I. B. Manukhin et al., 1999):

1. Внезапността на критичната ситуация и многостранният характер на действията по време на кървене определят отношението към раждането като хирургична операция. Този подход включва предварителен преглед на жената от анестезиолог и нейната предоперативна подготовка, включваща изхождане, изпразване на пикочния мехур, създаване на психологически комфорт и др. По време на раждането е препоръчително присъствието на анестезиологичен екип, който да организира обезболяването на раждането и да осигури пълния обем и качество на инфузионната терапия при кървене.

2. Важен моменте създаването в родилна институция на резерви от кръвни съставки, състоящи се от FFP, промити червени кръвни клетки, еритромаса, тромбомаса, албумин, плазмозаместващи разтвори, системи за спешно вземане на кръв.

3. Необходимо е наличието на денонощна експресна лаборатория, чиято функция включва клинични и биохимични изследвания на кръвта и системата за хемостаза. Трябва да се подчертае необходимостта от определяне на началните параметри на хемостазата, тяхното наблюдение по време на появата на кървене и по време на инфузионна терапия.

4. На всяка родилка, още преди началото на активната фаза на раждането, се катетеризира периферна вена и се определя кръвната група ABO и Rh при евентуално кръвопреливане.

5. Терапията при акушерски кръвоизлив се провежда в операционна зала или в родилна зала, където има всичко необходимо за провеждане на интензивно лечение и при необходимост оперативна намеса. Времето, необходимо за настройка на операционната зала, не трябва да надвишава 5-7 минути.

6. Дежурният екип трябва да включва специалист, който познава всички методи за спиране на акушерски кръвоизливи, включително извършване на хистеректомия и лигиране на вътрешните илиачни артерии.

7. Когато се развие кървене, основната задача на акушер-гинеколога е своевременното използване на най-ефективните и надеждни методи за спирането му, преди да настъпи хеморагичен шок. Забавянето води до факта, че трябва да се справите не само с кървене, но и с полиорганна недостатъчност, която възниква в периода след реанимацията. При кървене основната задача е да го спрете. Подразбира се проверка родовия канал, елиминиране на травматични наранявания, използване на механични методи за спиране на кървенето, въвеждане на утеротонични средства.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Кървенето може да усложни хода на раждането, следродилния период и да доведе до тежки ендокринна патология. Всяка година 140 хиляди жени умират от кървене по време на раждане. Половината от тях се появяват на фона на гестоза, жизнена патология важни органи. ДА СЕ фатален изходсе позовават на подценяване на тежестта на състоянието на пациента, недостатъчно изследване, неадекватна и ненавременна терапия. Какви са причините за акушерското кървене, има ли профилактика, каква трябва да бъде терапията.

Какво е физиологична загуба на кръв

Повечето случаи на патологична кръвозагуба се случват в следродилния период, след отделяне на плацентата. Обемът, програмиран от природата, до 0,5% от телесното тегло на жената, не надвишава триста милилитра. От сто до сто и петдесет от тях се изразходват за образуването на кръвни съсиреци в областта на плацентата след отделяне на плацентата. Двеста милилитра се отделят от гениталния тракт. Тази кръвозагуба се нарича физиологична - осигурена от природата без вреда за здравето.

Защо възниква

Акушерските кръвоизливи обикновено се разделят на такива, които започват с началото трудова дейност, в следродовия и ранния следродилен период. Кървенето в първия етап на раждането и във втория може да бъде причинено от преждевременно отлепване на нормално разположена плацента. В третия период причините са много повече.

След раждането на плода, по време на нормалното протичане на раждането, плацентата се отделя и плацентата се освобождава. По това време се появява отворена плацентарна зона, която съдържа до двеста спирални артерии. Терминалните участъци на тези съдове нямат мускулна мембрана, загубата на кръв се предотвратява само чрез контракции на матката и активиране на хемостатичната система. Случва се следното:

1. След експулсиране на плода, матката намалява значително по размер.
2. Възниква мощно свиване и скъсяване на мускулни влакна, които привличат спиралните артерии, притискайки ги със силата на миометриалните контракции.
3. В същото време се получава компресия, усукване и огъване на вените, интензивно образованиекръвни съсиреци.

В областта на плацентарната платформа (мястото на предишното закрепване на плацентата) здрави женипроцесите на кръвосъсирване се ускоряват десет пъти в сравнение с времето на образуване на тромб съдово легло. По време на нормалното протичане на следродовия период първото нещо, което се случва, е свиване на матката, което задейства механизъм на тромбоза, което изисква намаляване на лумена на кръвоносните съдове и понижаване на кръвното налягане.

За окончателното образуване на кръвен съсирек са необходими около два часа, което обяснява времето за наблюдение поради риска от описаното усложнение. Следователно причините за кървене по време на раждане могат да бъдат:

• състояния, които нарушават контрактилитета на миометриума;
• патология на системата за коагулация на кръвта;
• наранявания на родовия канал;
• преждевременно, нарушаване на процесите на неговото отделяне и екскреция.

Кървенето може да започне след раждането на плода с намаляване на тонуса на миометриума, аномалии в местоположението на плацентата, нарушаване на нейното прикрепване и непълно отделяне от стените в третия етап на раждането. Вероятността от възникване на патология е по-висока с развитието на следните усложнения:

• аномалии на труда;
• неправилно използване на утеротоници;
• груба обработка на третия период.

Рисковата група включва жени с предишни гинекологични заболявания, генитални операции, аборти, инфантилност. В следродилния период, поради патологии на плацентата, силата на контракциите на миометриума може да бъде нарушена и операцията за ръчно отделяне на плацентата нарушава процеса на образуване на тромби в мястото на плацентата.

Допълнителни провокиращи фактори са нарушаването на целостта на родовия канал. В първите часове след раждането кървенето може да бъде причинено от ниско съдържаниефибриноген в кръвта, атония и хипотония на матката, задържане на части плацентарна тъкан, мембрани.

Как се проявява

Кървенето е най-тежкото усложнение на раждането. Кръвозагубата от 400-500 милилитра е патологична, а един литър е масивна. Патологията придружава аномалии на прикрепване на плацентата, задържане на плацентата, разкъсване на меките тъкани на гениталния тракт.

Преждевременно откъсваненормално разположена плацента

Ако предприетите мерки останат неефективни, въпросът за прилагане хирургично лечение. При разкъсване на матката се развива вътрешно кървене. Това състояние е индикация за спешна екстирпация или ампутация на органа.

Прояви в ранния следродилен период

Кървене през първите два часа след раждането се среща при пет процента от всички раждания. Предразполагащите фактори могат да включват предишни възпалителни процесина фона на бременност, ендометрит, аборт, анамнеза за спонтанен аборт, наличие на белег на матката. Основните причини са:

• задържане на части от плацентата;
• нарушение контрактилностмиометриум;
• наранявания на родовия канал;
• нарушения на системата за коагулация на кръвта.

Прочетете повече за кървенето след раждане.

Задържане на части от плацентата, мембрани

Предотвратява свиването и свиването маточните съдове. Патологията може да възникне поради ускоряване на раждането на плацентата от акушер-гинеколозите, когато все още не е настъпило пълното й отделяне, с истинското прикрепване на един или няколко лоба. Те остават на стената, докато основната част детско мястородени от репродуктивния тракт.

Патологията се диагностицира чрез изследване на плацентата, откриване на дефект в нейните лобули и мембрани. Наличието на дефекти е индикация за задължителен оглед на маточната кухина, при който се претърсват и отделят задържаните части.

Хипотония и атония на матката

Увреждане на нервно-мускулния апарат на матката, дисрегулация на контракциите на мускулните влакна, недохранване, кислородно гладуванемиометриалните клетки водят до значително намаляване или пълна загуба (съответно) на тонуса на матката. Хипотоничното кървене по време на раждане е обратимо състояние, първите прояви на което започват веднага след отделянето на плацентата и могат да бъдат комбинирани с нарушение на процесите на нейното отделяне.

Големият размер на органа, отпусната консистенция, неясни контури, обилно кървене от родовия канал, което е придружено от допълнително отделяне на кръв и съсиреци по време на външен масаж на матката, са симптоми на хипотония. Това състояние директно четенеза мануално изследване на кухината, масаж на юмрук, приложение на утеротоници, инфузионна терапия. Ако предприетите мерки са неефективни и загубата на кръв е 1 литър, се решава въпросът за отстраняване на органа.

Вариантите за развитие са два патологично състояние– вълнообразна и масивна кръвозагуба. При атония на матката кървенето е непрекъснато и бързо води до хеморагичен шок. В това състояние неотложна помощОказва се от първите секунди, с едновременна подготовка на операционната зала. Състои се от няколко етапа:

1. Възстановяване на обема на загубената кръв.
2. Постигане на адекватни нива на кислород.
3. Навременно използване на поддържаща терапия – стероидни хормони, сърдечно-съдови лекарства.
4. Корекция на биохимични, коагулационни, съдови нарушения.

В основата е нивото на организация на работата на родилния дом, ясно разработена схема на действия на персонала успешна терапия. Предотвратяването на кървене по време на раждане включва ранно идентифициране на бременни жени в подходящата рискова група.

Тези мерки позволяват да се предвиди тежко усложнение, подгответе се за него предварително. Установете с първите контракции интравенозен катетър, определяне на основните показатели на хемостазата, прилагане на метилергометрин при изригване на главата на плода, подготвяне на запас от лекарства. Всички събития се провеждат на заден план венозно приложениенеобходими лекарства.

Протоколът за инфузионна терапия предвижда приложение на Infucol в количество, равно на обема на загубената кръв. Освен това се използват кристалоиди, прясно замразена плазма и еритромаса.

Показания за прилагане на червени кръвни клетки може също да бъде намаляване на нивата на хемоглобина до 80 g/l хематокрит до 25%. Тромбоцитната маса се предписва, когато нивото на тромбоцитите намалее до седемдесет. Обемът на възстановяване на загубата на кръв се определя от нейната величина.

ДА СЕ предпазни меркивключват борба с абортите, спазване на протокола за управление на жените на етапа предродилни клиники, по време на раждане, следродилния период. Компетентната оценка на акушерската ситуация, профилактичното приложение на утеротоници и навременното оперативно раждане правят кървенето предотвратимо.

Внимателно наблюдение през първите два часа след раждането, прилагане на лед в долната част на корема след отделяне на плацентата, периодично внимателно външен масажматка, отчитане на загубената кръв, оценка общо състояниежените избягват усложнения.

Известно е, че нормално раждане, и следродилен периодпридружен от кървене. Плацентата (мястото на бебето) е прикрепена към матката с помощта на власинки и е свързана с плода чрез пъпната връв. Когато ражда естественосе отхвърля, капилярите и кръвоносните съдове се разкъсват, което води до загуба на кръв. Ако всичко е наред, тогава обемът на загубената кръв не надвишава 0,5% от телесното тегло, т.е. например, жена с тегло 60 kg трябва да има не повече от 300 ml загуба на кръв. Но при отклонения от нормален курсПо време на бременност и раждане може да възникне опасно за здравето и дори живота на жената кървене, при което обемът на загубата на кръв надвишава приемливи стандарти. Загубата на кръв в размер на 0,5% от телесното тегло или повече (това е средно повече от 300-400 ml) се счита за патологична, а 1% от телесното тегло или повече (1000 ml) вече е масивна.

Всички акушерски кръвоизливи могат да бъдат разделени на две групи. Първият съчетава кървене, което се случва в късни датибременност и в първия и втория етап на раждането. Втората група включва тези кръвотечения, които се развиват в третия етап на раждането (когато плацентата напусне) и след раждането на бебето.

Причини за кървене в първия и втория етап на раждането

Трябва да се помни, че началото на раждането може да провокира кървене, което в никакъв случай не е нормално. Изключение правят ивици кръв в слузната запушалка, която се освобождава от цервикалния канал няколко дни преди раждането или с началото на раждането. Водата, която изтича по време на раждането, трябва да е бистра и да има жълтеникав оттенък. Ако са оцветени с кръв, е необходимо спешно лечение. здравеопазване!
Защо може да започне кървене? Причините за загуба на кръв могат да бъдат различни:

Кървене в третия етап на раждането и след него

Кървене в третия етап на раждането(при отделяне на плацентата) и след раждането възникват поради аномалии в закрепването и отделянето на плацентата, както и поради нарушения във функционирането на маточния мускул и системата за кръвосъсирване.

• Нарушения на отделянето на плацентата. Обикновено известно време (20-60 минути) след раждането на детето плацентата и мембраните се отделят, съставлявайки мястото на бебето или плацентата. В някои случаи процесът на отделяне на плацентата е нарушен и тя не излиза сама. Това се дължи на факта, че плацентните вълни проникват твърде дълбоко в дебелината на матката. Има две форми на патологично прикрепване на плацентата: плътно прикрепване и плацентна акрета. Възможно е да се разбере причината за нарушенията само чрез изпълнение ръчно разделянеплацента. В този случай лекарят обща анестезиявкарва ръката си в маточната кухина и се опитва ръчно да отдели плацентата от стените. С плътно закрепване това може да стане. И по време на акрецията такива действия водят до тежко кървене, плацентата се откъсва на парчета, не се отделя напълно от стената на матката. Тук ще помогне само незабавна операция. За съжаление в такива случаи матката трябва да бъде отстранена.
• Разкъсвания на меките тъкани на родовия канал. След като плацентата се отдели, лекарят преглежда жената, за да идентифицира разкъсвания в шийката на матката, вагината и перинеума. Като се има предвид обилното кръвоснабдяване, такива разкъсвания също могат да причинят силно кървенепри раждане. Затова всички подозрителни зони се зашиват внимателно веднага след раждането под местна или обща анестезия.
• Хипотонично кървене.Кървенето, което се появява в първите 2 часа след раждането, най-често е причинено от нарушен контрактилитет на матката, т.е. нейното хипотонично състояние. Честотата им е 3–4% от общ бройраждане Причината за хипотонията на матката може да бъде различни заболяваниябременна жена, трудно раждане, слабост на раждането, смущения в отделянето на плацентата, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, малформации и възпалителни заболяванияматка. При това състояние най-често матката периодично губи тонус, а кървенето или се засилва, или спира. Ако медицинската помощ бъде предоставена навреме, тогава тялото компенсира такава загуба на кръв. Затова през първите два часа след раждането родилката се наблюдава постоянно, защото при поява на кървене трябва да се действа възможно най-бързо. Лечението започва с въвеждането на контрактил лекарстваи попълване на обема на кръвта с помощта на разтвори и компоненти на донорска кръв. Едновременно освободен пикочен мехурс помощта на катетър се поставя компрес с лед в долната част на корема, извършва се външен и вътрешен масаж на матката и др. Тези механични методиса предназначени да "задействат" рефлекторно контракциите на матката. Ако лекарствените и механичните методи за спиране на кървенето са неефективни и загубата на кръв се увеличава, се извършва операция, като се опитва, ако е възможно, да се избегне отстраняването на матката.
• Късно следродилно кървене. Изглежда, че когато всичко е наред с една жена и 2 часа след раждането тя е преместена в следродилното отделение, тогава всички опасности са приключили и можете да се отпуснете. Но също така се случва кървенето да започне през първите няколко дни или дори седмици след раждането на бебето. Може да се дължи на недостатъчна контракция на матката, възпаление, наранявания на тъканите на родовия канал и кръвни заболявания. Но по-често този проблем възниква поради остатъците от части от плацентата в матката, които не могат да бъдат определени по време на изследването веднага след раждането. Ако се открие патология, маточната кухина се кюретира и се предписват противовъзпалителни лекарства.

Как да избегнем кървенето?

Въпреки разнообразието причини за кървене, все още е възможно да се намали рискът от появата им. На първо място, разбира се, трябва редовно да посещавате акушер-гинеколог по време на бременност, който внимателно следи хода на бременността и, ако възникнат проблеми, ще вземе мерки за избягване на усложнения. Ако нещо ви тревожи за „женските“ органи, непременно уведомете Вашия лекар и ако Ви е предписано лечение, не забравяйте да го следвате. Много е важно да уведомите Вашия лекар, ако сте имали наранявания, операции, аборти или венерически болести. Такава информация не може да бъде скрита, необходимо е да се предотврати развитието на кървене. Не избягвайте ултразвук: това изследване няма да причини вреда, а получените данни ще помогнат за предотвратяване на много усложнения, включително кървене.

Следвайте препоръките на лекарите, особено ако е необходима пренатална хоспитализация (например с предлежание на плацентата), не решавайте домашно раждане - защото в случай на кървене (и много други усложнения) трябва незабавно действие, и помощта може просто да не пристигне навреме! Докато в болнична обстановка лекарите ще направят всичко възможно, за да се справят с възникналия проблем.

Първа помощ при загуба на кръв

Ако забележите външния вид кърваво изпускане(най-често това се случва при посещение на тоалетната) - не се паникьосвайте. Страхът увеличава контракциите на матката, увеличавайки риска от спонтанен аборт. За да оцените количеството на секрета, попийте добре перинеалната област, сменете тампон за еднократна употреба или поставете носна кърпичка в бикините си. Легнете с повдигнати крака или седнете с крака на стол. Обадете се линейка. Опитайте се да не мърдате, докато не пристигнат лекарите. Също така е по-добре да се возите в кола в легнало положение с повдигнати крака. При силно кървене(когато е напълно мокър бельои дрехи) трябва да се постави нещо студено в долната част на корема - например бутилка от студена водаили нещо от фризера (парче месо, замразени зеленчуци, увити кубчета лед найлонов плики кърпа).

Етиология.

Намален тонус, смущение контрактилна дейностматка, аномалии на прикрепване и местоположение на плацентата. Контрактилна функциямиометриумът е нарушен поради нерационално управление на раждането, полихидрамнион, многоплодна бременност, късна токсикоза, голям плод, патологична промянастената на матката след претърпяно възпаление, субмукозен или интерстициално разположен миоматозен възел и др. Непълното предлежание на бебешкото място, ниското му прикрепване или разположение в един от тубарните ъгли на матката, където миометриумът не може да развие пълни контракции, са причината за кървене в следродовия период. Нерационално управление след раждане(ятрогенен) често води до кървене; масажирането на матката, натискането на фундуса, издърпването на пъпната връв и неразумното използване на утеротоници са напълно неприемливи.

Класификация на акушерските кръвоизливи по време на раждане и следродилния период.

1.Кървене по време на първия етап на раждане:

Плацента превия.

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.

Травми на меките тъкани.

2.Кървене по време на втория етап на раждане:

Плацента превия.

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.

Наранявания на мекия родов канал.

Спонтанно и насилствено разкъсване на матката.

З. Кървене по време на третия етап на раждане:

Интимно (прекалено плътно) прикрепване на плацентата.

Истинска плацента акрета.

4.Кървене в следродилния период

Акушерски травматизъм.

Задържани части от плацентата (дефект на плацентата).

Хипотония и атония на матката

Неуспех на хемостатичната система (коагулопатично кървене).

Задържане на плацентата или нейни части в матката (дефект на плацентата).

Основният симптом на задържана плацента е кървене от гениталния тракт.

Ако в следродилния период кървенето надвиши 0,5% от телесното тегло на майката (достигна 300 ml), тогава това необичайно кървене. Ако след раждането на плацентата в маточната кухина остане неотделен лобул или част от лобула на плацентата, тогава кървенето може да бъде обилно.

Понякога се появяват симптоми вътрешен кръвоизлив: бледност кожата, ускорен пулс и дишане, спадане на кръвното налягане и др. Няма външно кървене. Матката се увеличава по обем, приема сферична формаи рязко напрегнат. Тази ситуация възниква, когато напълно или частично отлепена плацента затвори вътрешната ос или се появи спазъм вътрешен фаринкси изтичането на кръв от матката навън спира. Кръвта се натрупва в маточната кухина.

Диагноза

се диагностицира въз основа на изследване на плацентата и мембраните след раждането. Ако се открият неравности, грапавини и вдлъбнатини върху гладката, лъскава майчина повърхност на плацентата, това е признак за дефект в плацентата. Откриването на счупени съдове на пъпната връв по време на изследване на мембраните показва наличието на допълнителна лобула, която остава в матката. Ако при изследване на мястото на детето има несигурност относно неговата цялост, тогава се поставя диагноза „съмнение относно неговата цялост“.

Акушерска тактика.

Операцията на ръчно отделяне на плацентата (задържани лобули), както и кръвни съсиреци, които предотвратяват свиването на матката. Ако след ръчно отделяне на плацентата или нейните части на мястото на плацентата се определят малки парченца от плацентата, които не са отделени по време на ръчно изследване, тогава те се отстраняват инструментално при липса на признаци на истинско нарастване на лоба, т.е. чрез остъргване на стените на маточната кухина с голяма тъпа кюрета. След пълно изпразванематката, те инжектират вещества, които свиват матката, прилагат студ към долната част на корема и периодично палпират през предната коремна стенасъстояние на матката.

За предотвратяване на следродилна инфекция във всички случаи хирургична интервенцияАнтибиотиците се предписват в следродилния период. Когато загубата на кръв достигне 500 ml или повече, се извършва кръвопреливане.

КРЪВОТЕЧЕНИЕ ПРИ КЪСНА БРЕМЕННОСТ И ПРИ ДЕЦА

Основните причини за кървене през втората половина на бременността са предлежание на плацентата и PONRP. Наред с горепосочената патология, причините за кървене могат да бъдат нарушения, които се появяват на всеки етап от бременността: разкъсване на съдовете на пъпната връв по време на тяхното закрепване на мембраната, ерозия, полип, рак на шийката на матката и вагината.

АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ, ПОСТЪПЛИ В БОЛНИЦА С КРЪВНО ОТПУСКАНЕ

Поради разнообразието от причини за кървене, пациентите, постъпващи в родилно заведение, трябва да бъдат прегледани в съответствие с определен алгоритъм:
· външен акушерски преглед;
· слушане на сърдечни тонове на плода, сърдечен мониторинг;
· изследване на външните гениталии и определяне на естеството на кръвоотделянето;
· Ехография (при масивна кръвозагуба в операционната).

Ако е необходимо:
· преглед на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала;
· двумануален вагинален преглед.

Поради широкото въвеждане на ултразвук в практиката на предродилните клиники, диагнозата плацента превия е известна
предварително. При установена диагнозаплацента превия и кървене след приемане на пациента
преместени в операционната зала. В други ситуации с масивно кървене, на първо място е необходимо
изключете PONRP.

Ако диагнозата PONRP не бъде потвърдена от външен акушерски и ултразвуков преглед, е необходимо да се изследва шийката на матката и вагиналната стена с помощта на спекулум. В този случай диагнозата се изключва или потвърждава (ерозия или рак на шийката на матката, полипи на матката, разкъсване на разширени вени, травма). Ако се открие тази патология, се провеждат лечебни мерки в съответствие с идентифицираните заболявания.

Вагинален преглед по време на раждане се извършва в следните случаи:
· амниотомия при вагинално раждане;
· определяне на степента на разширение на шийката на матката;
откриване на кръвни съсиреци във влагалището, заден форникс(дефиниция на истинска кръвозагуба).

Извършва се вагинален преглед при отворена операционна; Ако кървенето се увеличи, се извършва спешна трансекция и CS. Не забравяйте да определите количеството загуба на кръв (претегляне на пелени, чаршафи), като вземете предвид кръвните съсиреци, разположени във влагалището.

ПЛАЦЕНТА ПРЕВИА

Плацента превия (placenta praevia) е местоположението на плацентата в долния сегмент на матката в областта на вътрешната ос или 3 cm по-горе (според ултразвук). В случай на превия, плацентата е на пътя на новородения плод („prae” - „отпред”, „via” - „по пътя”).

КОД по МКБ-10
O44 Плацента превия.
O44.0 Плацента превия, определена като без кървене. Ниска привързаностплацента, уточнена като некървяща.
O44.1 Плацента превия с кървене. Ниско прикрепване на плацентата без допълнителни инструкции или кървене. Плацента превия (маргинална, частична, пълна) без допълнителни инструкции или кървене.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННО ОТЛЕПЯНЕ НА НОРМАЛНО РАЗПОЛОЖЕНА ПЛАЦЕНТА

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента - отлепване на плацентата преди раждането на плода (по време на бременност, в първи и втори период на раждането).

КОД по МКБ-10
O45 Преждевременно отлепване на плацентата (отлепване на плацентата).
O45.0 Преждевременно отлепване на плацентата с нарушения на кръвосъсирването.
O45.8 Друго преждевременно отлепване на плацентата.
O45.9 Преждевременно отлепване на плацентата, неуточнено.

КРЪВЕНИЕ В СЛЕДРАДОВИЯ И РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД

КРЪВЕНИЕ ПРЕЗ ПЕРИОДА НА ПРОСЛЕДВАНЕ

Кървенето е най опасно усложнениеследродов период. Загуба на кръв от 0,5% от телесното тегло или повече (300-400 ml) се счита за патологична, а 1% от телесното тегло или повече (1000 ml) се счита за масивна.

Причини за кървене в третия етап на раждане:
· нарушение на отделянето на плацентата и отделянето на плацентата (частично плътно прикрепване или плацента акрета, нарушение на отделената плацента в матката);
· наранявания на меките тъкани на родовия канал;
· наследствени и придобити нарушения на хемостазата.

НАРУШЕНИЕ НА ОТДЕЛЯНЕТО НА ПЛАЦЕНТАТА И ОТПУСКАНЕ НА ПОСЛЕДЪРЖАНИЕТО

Плътно прикрепване - прикрепване на плацентата към базалния слой на маточната лигавица. Placenta accreta е прирастването на плацентата в мускулен слойматка.

УВРЕДИ НА МЕКИТЕ ТЪКАНИ НА РОДОВИЯ КАНАЛ

Вижте глава „Травма при раждане“.

КРЪВЕНИЕ В РАННИЯ СЛЕДРАДОВ ПЕРИОД

Кървенето в рамките на 2 часа след раждането възниква поради следните причини:
· задържане на части от плацентата в маточната кухина;
хипотония и атония на матката;
· разкъсване на матката и меките тъкани на родовия канал;
· наследствени или придобити дефекти на хемостазата.
В чужбина, за да се определи етиологията на кървенето, те предлагат схемата "4 T":
· “Тонус” - намален тонус на матката;
· “Тъкан” - наличие на остатъци от плацента в матката;
· “Травма” - разкъсвания на мекия родилен канал и матката;
· “Тромби” - нарушена хемостаза.
КОД по МКБ-10
O72 Следродилен кръвоизлив.
O72.1 Друго кървене в ранния следродилен период. Кървене след раждане на плацентата. След раждане
кървене (атонично). нервно-мускулния апарат на матката.

ХЕМОРАГИЧЕН ШОК

Хеморагичният шок се развива в резултат на намаляване на обема на кръвта по време на кървене, което води до критично намаляване на тъканния кръвен поток и развитие на тъканна хипоксия.