Hist тумор на стомаха умират. Класификация на стомашно-чревни стромални тумори

– група редки злокачествени новообразувания стомашно-чревния трактс мезенхимен произход. Клиничните прояви зависят от местоположението на неоплазията. Възможно чувство за бързо засищане, болка, подуване на корема, кървене и симптоми чревна непроходимост. На късни етапиОткриват се загуба на тегло, треска, анемия, хипертермия и дисфункция на органи, засегнати от далечни метастази. Диагнозата се поставя въз основа на оплаквания, данни от обективно изследване, компютърна томография, ултразвук, ендоскопско изследванеи резултати от биопсия. Лечението е оперативно, химиотерапия.

Гастроинтестиналните стромални тумори (GIST) са група от неоплазми с неепителен произход, разположени в субмукозния слой кухи органистомашно-чревния тракт. В 60-70% от случаите стомахът е засегнат, в 20-30% - тънко черво, в 5% - ректума, в по-малко от 5% - хранопровода. В някои случаи те се откриват в областта на оментума, мезентериума и ретроперитонеалното пространство, въпреки че механизмът на развитие на такива неоплазии извън кухите органи все още не е проучен. Стомашно-чревните стромални тумори представляват по-малко от 1% от общия брой онкологични лезииСтомашно-чревния тракт. Обикновено се развиват след 40 години, пикът на заболеваемостта настъпва на 55-60 години.

В момента на откриване някои тумори от тази група може да изглеждат доброкачествени, но специалистите винаги считат такива тумори за потенциално злокачествени. Често се наблюдава агресивен курс, по време на диагнозата 15-50% от пациентите имат метастатични лезии на черния дроб или перитонеума. По-рядко стомашно-чревните стромални тумори метастазират в костите, плеврата и белите дробове. Разглежда се основната причина за развитието наследствено предразположение. Някои изследователи посочват връзка между вида на мутацията и нивото на неоплазия. Лечението се извършва от специалисти в областта на онкологията, гастроентерологията и коремната хирургия.

Класификация на стомашно-чревни стромални тумори

До 80-те години на миналия век експертите смятаха, че неоплазмите от тази група произхождат от гладкомускулна тъкан и считаха такива тумори като леомиосаркоми, лейомиоми и лейомиобластоми. След внедряване в клинична практикачрез имунохистохимични техники и електронна микроскопия е установено, че клетките на стомашно-чревните стромални тумори произхождат от интерстициалните клетки на Cajal, които представляват връзка между интрамуралните възли на периферните нервна системаи гладкомускулни клетки на кухите органи на стомашно-чревния тракт. Една от основните функции на такива клетки е координирането на перисталтиката на стените на хранопровода, стомаха и червата.

Макроскопски стомашно-чревните стромални тумори са меки възли с розов, сив или светлокафяв цвят с участъци от слуз. Диаметърът на възлите може да варира от 1 до 35 см. По време на процеса на растеж такива неоплазми могат да се слеят, образувайки конгломерати или кистозни структури. В центъра на големи неоплазии обикновено се откриват области на некроза; в тъканта на неоплазмите, кистозни кухинис кръвоизливи.

Микроскопско изследване на проба от стомашно-чревен стромален тумор разкрива вретеновидни и епителни клетки, разположени на разстояние една от друга или групирани в клъстери, разделени от тънки слоеве съединителната тъкан. Отбелязва се клетъчен полиморфизъм. Вретеновидни клетки образуват снопове и завъртания. Епителните клетки имат по-ясни граници, формата на такива клетки е кръгла или многоъгълна. Цитоплазмата на вретеновидни и епителиоидни клетки е светла, клетъчните ядра са кръгли или овални.

Като се вземат предвид характеристиките хистологична структураРазграничават се следните видове стомашно-чревни стромални тумори:

• Вретеновидна клетка. Те съставляват около 70% от общия брой на стромалните неоплазми. Преобладават вретеновидни клетки с кръгли или удължени мономорфни ядра.
• Епителоиден. Среща се в 20% от случаите на стромална неоплазия. Преобладават многоъгълни или кръгли клетки с овални или кръгли светли ядра.
• Илеоформ. Те съставляват 10% от всички стомашно-чревни стромални тумори. Има изразен клетъчен полиморфизъм.

Освен това се разграничават редки онкоцитни, мезотелиомоподобни и пръстеновидно-клетъчни GIST.

Симптоми на стомашно-чревни стромални тумори

Няма патогномонични симптоми, клинична картинасе определя от местоположението на тумора. Може да имате затруднено преглъщане, усещане за преждевременно ситост, подуване на корема или болка в корема. При 20% от пациентите стомашно-чревен стромален тумор начални етапие безсимптомно. Поради неспецифичността и леката тежест на проявите, пациентите се консултират с лекар средно 4-6 месеца след появата на първите признаци на заболяването. Често такива неоплазии стават случайна находка по време на компютърна томография, езофагогастродуоденоскопия и други изследвания. Понякога се откриват стомашно-чревни стромални тумори по време на хирургична интервенцияза друго заболяване.

С напредването на онкологичния процес повече от половината пациенти получават стомашно-чревно кървене, придружено от мелена или хематемеза. Много пациенти развиват постхеморагична анемия. Високата вероятност от кървене при GIST се обяснява с честата улцерация на тумора. 10-30% от пациентите с гастроинтестинални стромални тумори имат признаци на чревна обструкция. В по-късните етапи се откриват загуба на тегло, загуба на апетит, слабост и уголемяване на корема поради асцит и/или нарастващ тумор. При палпиране на корема се установява тумороподобно образувание. При метастази в черния дроб е възможно увеличение на органа и жълтеница с различна тежест.

Диагностика на стомашно-чревни стромални тумори

Диагнозата се поставя, като се вземат предвид клиничните симптоми, данните от външен преглед и обективни изследвания. На пациентите се предписват абдоминални рентгенови лъчи, ултразвук и КТ на коремните органи с контраст. При ниско разположени тумори пациентите се насочват за ЯМР. При засягане на стомаха се прави гастроскопия, при засягане на дебелото черво се прави колоноскопия. Ако се подозира метастаза на стомашно-чревен стромален тумор, се извършва рентгенография на гръдния кош, CT на гръдния кош, рентгенография на гръбначния стълб, сцинтиграфия на костите на скелета и други изследвания.

Когато е възможно, се използва PET-CT, което дава възможност за точно определяне на степента на стомашно-чревни стромални тумори и идентифициране на малки метастази, които не се откриват с други техники. Окончателната диагноза се поставя въз основа на хистологично и имунохимично изследване на тъканна проба, взета при ендоскопско изследване. Диференциална диагнозаизвършва се с други стомашно-чревни неоплазми.

Лечение на стомашно-чревни стромални тумори

Основният метод за лечение на GIST е операцията. Обемът на операцията се определя в зависимост от местоположението и степента на неоплазията. Стандартът е радикална резекция на патологични лезии заедно с 1-2 cm заобикаляща здрава тъкан. Отстраненият гастроинтестинален стромален тумор се изпраща по спешност микроскопско изследване, ако се открият злокачествени клетки по линията на разреза, засегнатата област се изрязва.

Поради редките лимфогенни метастази не се извършва лимфаденектомия (с изключение на стомашно-чревни стромални тумори на ректума, които в 25-30% от случаите метастазират в лимфните възли). При единични метастази в черния дроб се извършва радиочестотна термична аблация или хирургично отстраняваневторичен тумор. При неоперабилни тумори се предписва предоперативна химиотерапия, след което се извършва повторен преглед. Когато се появят признаци на резектабилност, туморът се изрязва, в други случаи лечението с химиотерапия продължава.

Прогнозата зависи от местоположението, степента и размера на стомашно-чревния стромален тумор. Средната петгодишна преживяемост е 48%. 50% от пациентите успяват да оцелеят до 5 години от момента на радикалната операция, при тумори с диаметър над 10 cm тази цифра пада до 20%. Отбелязано голяма вероятнострецидив; в рамките на 2 години след радикална резекция, при 80% от пациентите се откриват рецидиви. Средна продължителностСпоред различни източници продължителността на живота при неоперабилни стомашно-чревни стромални тумори варира от 10 до 21 месеца.

ХИРУРГИЯ

Лечение на локализирани форми на стромални тумори
Хирургията се счита за метод на избор при лечението на локализирани форми на тумора. Цел на операцията - пълно премахванетумори в рамките на здрави тъкани без увреждане на псевдокапсулата. Стромалният тумор трябва да се отстрани внимателно, без да се уврежда тъканта, което може да се усложни от кървене или интраоперативна дисеминация туморни клетки. Такава дисеминация определя изключително висок риск от интраперитонеален рецидив на заболяването. Основно условие за изпълнение радикална намеса- отстраняване на тумора в здравата тъкан.

Напоследък лапароскопските технологии се използват все по-често при лечението на стромални тумори. Въпреки това, такива интервенции могат да се извършват, когато размерът на тумора е по-малък от 2 cm и има нисък риск от интраоперативно увреждане на псевдокапсулата. За разлика от стомашния аденокарцином, метастазите на стромален тумор в регионалните лимфни възли са редки, така че не се извършва дисекция на лимфни възли.

При стромален тумор на стомаха околните тъкани са изключително рядко включени в процеса. Ако са засегнати околните структури, е показана моноблокова комбинирана резекция, за да се предотврати отварянето на псевдокапсулата. За да се намали честотата на комбинираните резекции, се използва неоадювантна терапия.

Лечение на често срещани форми на стромални тумори
Метастазите на стомашни тумори от този тип обикновено са ограничени до коремната кухина (перитонеална дисеминация) или увреждане на черния дроб. Метастазите в лимфни възли или отдалечени органи са изключително редки – под 10%, обикновено при пациенти с напреднал процес. Рискът от интраперитонеална дисеминация се увеличава значително, когато туморната псевдокапсула е увредена. Дори при радикална интервенция може да възникне локален рецидив в областта на отстранения тумор или в съседните части на големия оментум. Това, от една страна, определя необходимостта от резекция на големия оментум, а от друга - задължително спешно морфологично потвърждение на факта на отстраняване на тумора в здравата тъкан.

Хирургически методостава „златен стандарт“ при лечението на локално напреднали форми на стомашни стромални тумори. Дългосрочните резултати се определят до голяма степен от наличието на микроскопски субклиничен остатъчен тумор по време на хирургичното лечение. При тези условия, дори радикалното отстраняване на първичния тумор без увреждане на неговата псевдокапсула служи само за палиативна роля в превенцията или лечението на усложнения с малко въздействие върху дългосрочните резултати. Използването на адювантна терапия е съвсем логично.

Друг фактор за ефективността на тази комбинация е използването на адювантна терапия за малък обем остатъчен тумор, когато нивото на първична резистентност е доста ниско.

Една от основните цели на адювантната терапия е да се намали размерът на първичния тумор, за да се намали обемът на хирургическата интервенция, особено при масивен тумор, включващ околните структури. Важен факторнеоадювантна терапия - периодът на нейното прилагане в рамките на определен брой курсове или до постигане на максимален ефект. Трябва да се отбележи, че в сериала малки изследванияс неоадювантен иматиниб процентът на пълни регресии е само 12%, докато частичните регресии са най-чести - 65% от случаите. Понастоящем се провежда голямо проспективно проучване на иматиниб в неоадювантна среда, за да се определят непосредствените и дългосрочните резултати.

ПРОГНОЗА

Стомашно-чревните стромални тумори, въз основа на дългосрочните резултати от лечението, могат да бъдат разделени на доброкачествени и злокачествени.

Нисък риск от рецидив на заболяването с ниска митотична активност се наблюдава при пациенти с малки тумори. Добра прогнозазаболявания дори с тумори по-големи от 10 cm с нисък митотичен индекс: прогресия на заболяването е открита само при 12% от пациентите повече от 5 години след радикално лечение. Смята се, че стромалните тумори на стомаха имат по-благоприятен курс от други локализации.

Митотичният индекс е основният прогностичен маркер за стомашен стромален тумор.Предоперативният биопсичен материал обаче не е достатъчен за определяне на предоперативната прогноза. Поради тази причина хирургичното отстраняване на първичния тумор е показано при всички пациенти, които могат да бъдат подложени на операция. Средната продължителност на живота след диагностициране на далечни метастази е 18-24 месеца, но с прилагането на неоадювантна терапия с иматиниб, прогнозата значително се подобрява.

M.I. Давидов, М.Д. Тер-Ованесов

Стомашно-чревните тумори (GIST) представляват 1% от всички стомашно-чревни неоплазми, но сред саркомите техният брой достига 80%. Най-честата локализация на GIST е стомаха. Специалистите, работещи в клиниката Assuta, имат значителен опит в лечението на всички видове рак на стомаха и червата. Диагностиката в Izaril се извършва в кратки срокове и последващото лечение се извършва с помощта на напреднали технологии, най-новата техника и нов ефективни лекарства.

Стомашно-чревни стромални тумори

Стомашно-чревните стромални тумори (GISTs) обикновено започват в мукозните клетки в стената на стомаха или червата, в в редки случаиможе да бъде доброкачествен (нерак) или злокачествен (рак). Те се срещат не само при възрастни, но и при юноши, по-често при момичета.

Стомашно-чревни стромални тумори GIST са подобни на неоплазми на гладката мускулатура (лейомиоми, лейомиосаркоми) и неврогенни (шванома) тумори. Въпреки това, основните характеристики, разкрити чрез имунохистохимични изследвания, позволяват да се разграничат тези тумори в отделна нозологична група.

Всички видове GIST са потенциално злокачествени и метастазират предимно хематогенно. Злокачественият потенциал на тумора зависи от неговото местоположение, размер и скорост на клетъчна митотична активност. Така тумори с размери 2-5 cm имат нисък злокачествен потенциал, докато тумори с диаметър над 10 cm имат висок потенциал.

Оплаквания и симптоми

Специфични прояви на строма GIST туморине съществува. На ранни стадииповечето тумори остават неразпознати. Освен това дори големи тумори може да не се проявят и да бъдат асимптоматични.
Основните симптоми на стомашно-чревни стромални тумори са дискомфорт и коремна болка, гадене, загуба на тегло, общо неразположение и умора.

Над туморния възел на стомашната лигавица може да се образува язва и да служи като източник на стомашно-чревно кървене (от скрито до масивно). След това естествено се развива вторично развитие. Желязодефицитна анемия. Когато GIST прорасне в серозната тъкан, той също може да се разязви и да стане източник на интраабдоминално кървене. Тумор в стомашния антрум може да причини стеноза на стомашния изход.

TNM класификация на стромални тумори

Т – първичен тумор:
T1 – тумор ≤ 2 cm в най-голям размер;
T2 – тумор > 2 cm, но ≤ 5 cm в най-голям размер;
T3 – тумор > 5 cm, но ≤ 10 cm в най-голям размер;
Т4 – тумор > 10 cm в най-голям размер.
N – регионални лимфни възли:
NХ – няма достатъчно данни за оценка на състоянието на регионалните лимфни възли;
N0 – няма метастази в регионалните лимфни възли;
N1 – метастази в регионалните лимфни възли. Забележка:
Регионален лимфни възлирядко се засягат от GIST, така че в случаите, когато състоянието на лимфните възли не е оценено (клинично или морфологично), трябва да се присвои категория N0 вместо NX или pNX. М – далечни метастази:
M0 – няма далечни метастази;
М1 – има далечни метастази.

Диагностика

Приблизително 20% от туморите са случайна находка при стандартна контрастна рентгенография на стомаха и езофагогастродуоденоскопия (в комбинация с ендосонография). IN задължителенвзема се тънкоиглена биопсия от тумора за хистологичен, имунохистохимичен и молекулярно-генетичен анализ.

Ако се открие тумор, подозрителен за GIST, a компютърна томографиякоремна кухина с интравенозен контраст. Окончателната проверка на диагнозата GIST се извършва само с имунохистохимичен (специфичен маркер - CD 117) и молекулярно-генетичен анализ на биопсичен материал.

Лечение

Диагнозата, лечението и прогнозата за пациенти със стомашни стромални тумори в Isaril са претърпели значителни промени през последните 10 години поради откриването на молекулярните механизми, водещи до развитие на тумор: активирани мутации на KIT- и PDGFRα-тирозин киназа. Тези открития допринесоха за разработването на инхибитора на тирозин киназата иматиниб, който показа значителна полза за оцеляването на пациентите. Новият таргетен препарат сунитиниб, регистриран във втора линия на лечение на стромални тумори след развитие на резистентност към иматиниб, повишава преживяемостта на тази категория пациенти.

Разработването и експерименталното лечение на нови лекарства ще отвори още по-големи хоризонти за подобряване на прогнозата за живота на GIST. Опитът в лечението на GIST в израелските клиники е много ефективен, а качеството на лечението, благодарение на използването на високотехнологични методи на хирургия и терапия, се счита за най-модерното в Европа.

Днес основният метод за лечение на GIST в целия свят е операцията, която се стреми да премахне туморните възли възможно най-радикално. Но самата операция в Израел се извършва по минимално инвазивен метод - чрез 3 пункции или през ларинкса. Съответно, пациентът печели както от качеството и чистотата на операцията, така и от значително намаляване на постоперативните рискове и болка.

След радикална операция пациентите са под наблюдението на нашите специалисти в продължение на няколко години (около 5) обстоен преглед 2 пъти годишно. Честите форми на заболяването (неотстраними тумори и/или далечни метастази) се лекуват доста успешно консервативно със съвременни системни химиотерапевтични препарати - иматиниб (Gleevec) или комбинирано лечение(операция + Gleevec).

На практика тактиката на лечение на GIST в Израел винаги се избира индивидуално във всеки случай.

Ако има леки оптични признаци на диференциация на гладката мускулатура в тумора, е необходимо имунохистохимично изследване за определяне на експресията на маркера C-KIT (CD 117) за поставяне на окончателна диагноза.

При извършване на спешна хистологично изследванеМезенхимните неоплазми изискват определяне на степента на злокачественост с помощта на системата FNCLCC. Ако не е възможно да се извърши спешно хистологично изследване, предлагаме следните тактики за хирургично лечение:

Операция

За лечение на стромални или гладкомускулни тумори на стомашно-чревния тракт с размер под 5 cm, както и при неоплазми с размер над 5 cm, които растат екзорганично „на стъбло“, операцията на избор е клиновидна резекция (на стомаха или част от червата с тумора).
За лечение на стромални или гладкомускулни тумори на стомашно-чревния тракт, по-големи от 5 cm, растящи ендо-екзоорганично ( смесена формарастеж), както и при наличие на язва на лигавицата, трябва да се извърши максимален обем хирургична интервенция (гастректомия, резекция на тънките черва, хемиколектомия).
Gleevec® (Imatinib, Novartis) е ефективно таргетно лекарство при лечението на GIST. Употребата на Gleevec за метастатично заболяване и рецидиви повишава средната обща преживяемост от 15 месеца на 5 години. В Северна Америка от декември 2008 г. и в Европа от 2009 г. Gleevec е одобрен като адювантна терапия след хирургично лечение на GIST. Препоръчителният период на лечение е най-малко 12 месеца.

Гаранции за качество на лечението в Израел

Лечение в Израел за нашите пациенти, например в частна клиника Assuta се извършва от старши лекари с най-напреднал опит, цялата диагностика се извършва в клиниката и в частна лаборатория, пациентът получава личен администратор - куратор - всичко това е включено в цената на лечението, което всеки пациент получава в предварително, още преди да ни посетите.

Цени за лечение на рак

Цена медицински услугив Израел е много по-ниска, отколкото в Европа - Германия или Австрия. Лечението в Израел си струва похарчените пари - нашите диагностични програми продължават няколко дни, без хоспитализация, самото лечение не се проточва - искаме да се върнете в обикновен животнай-много бързи срокове. Икономията се постига чрез намаляване на продължителността на престоя и премахване на ненужните прегледи и дни хоспитализация. Израел има безвизов режим с много страни, така че можете да летите за лечение много бързо - вашата програма е насрочена от първия ден - ние не губим време!

Най-новите диагностични и терапевтични методи, опитни лекари, индивидуален подходна всеки пациент – това са компонентите успешно лечение онкологични заболяванияв Израел. Попълнете заявлението за безплатна консултациялекар от Израел.

Направете първата крачка към възстановяването с нас!

Обадете ни се безплатно
през Viber или WhatsApp!

За да закупите необходимото лекарство, моля, попълнете формата за контакт. Ще се свържем с вас в рамките на един час, моля, пригответе рецептата си за необходимо лекарство, ние ще ви кажем точната цена, включително доставка от Израел.

Стомашно-чревен стромален тумор (GIST, Английски GIST ) е най-честият мезенхимен тумор на стомашно-чревния тракт, представляващ 1-3% от всички стомашно-чревни тумори. По правило GIST се причинява от мутация в гена KIT или PDGFRA, оцветяване комплектпроменлива.

История

GIST е предложен като диагностичен термин през 1983 г. До края на 90-те години много неепителни тумори на стомашно-чревния тракт се наричаха стомашно-чревни стромални тумори. Патохистологично беше невъзможно да се разграничат видовете тумори, за които понастоящем е известно, че се различават по молекулярни характеристики. При липса на специфична (таргетна) терапия диагностична класификацияима малък ефект върху прогнозата и лечението.

Разбирането на биологията на GIST се е променило значително след идентифицирането му молекулярна основа, особено c-kit. Според литературата, преди идентифицирането на молекулярните характеристики на GIST и в краткия период след това, 70-80% от GIST се считат за доброкачествени. След идентифицирането на молекулярната основа на GIST, много тумори, класифицирани преди като GIST, са били изключени от тази група; въпреки това, тази група включва тумори, считани преди това за други саркоми и недиференцирани карциноми. Например, някои предварително диагностицирани лейомиосаркоми на стомаха и тънките черва могат да бъдат класифицирани като GIST въз основа на имунохистохимични данни. Всички GIST вече се считат за потенциално злокачествени и никой GIST не може да бъде окончателно класифициран като „доброкачествен“. По този начин всички GIST могат да бъдат подредени според системите AJCC (7-ма ревизия) / UICC. Различните GIST обаче имат различни оценки на риска от рецидив и метастази в зависимост от местоположението, размера и броя на митотичните фигури.

Текущи данни клинични изпитвания GIST преди 2000 г. се считат за неинформативни.

Патологична физиология

GISTs са тумори на съединителната тъкан, тоест саркоми, за разлика от повечето стомашно-чревни тумори, които имат епителен произход. В 70% от случаите стомахът е засегнат, в 20% - тънко черво, хранопроводът е засегнат в по-малко от 10% от случаите. Малките тумори обикновено имат доброкачествен ход, особено с нисък митотичен индекс; големи тумори могат да се разпространят в черния дроб, оментума и перитонеума. Рядко се засягат други коремни органи. Смята се, че GIST възникват от интерстициални клетки на Cajal, които обикновено участват в контролирането на спонтанния стомашно-чревен мотилитет.

85-90% от GIST при възрастни носят онкогенни мутации в c-kit или PDGFRA, които са силно хомоложни мембранни рецептори на растежен фактор. Активиращите мутации на тези рецептори стимулират пролиферацията на туморни клетки и се считат движеща силапатогенезата на заболяването. Въпреки това изглежда, че са необходими допълнителни мутации, за да може трансформацията на тумора да стане злокачествена.

c-kit мутации

Приблизително 85% от GIST са свързани с дисфункция на c-kit сигналния път. КОМПЛЕКТе ген, кодиращ протеина c-kit, трансмембранен рецептор на фактор на стволови клетки. SCF). Анормалното функциониране на c-kit сигналния път най-често (в 85% от случаите) се причинява от мутация на самия ген КОМПЛЕКТ; по-рядко свързан с c-kit. GIST са свързани с конститутивно активиране на този сигнален път, открит чрез имуноблотинг. c-kit присъства на повърхността на интерстициалните клетки на Cajal и други клетки, главно клетки костен мозък, мастоцити, меланоцити и някои други. c-kit-позитивните клетъчни маси в стомашно-чревния тракт най-вероятно представляват GISTs, получени от интерстициални клетки на Cajal.

Молекулата c-kit съдържа дълъг извънклетъчен домен, трансмембранен сегмент и вътреклетъчна част. 90% от всички мутации КОМПЛЕКТсе среща в ДНК, кодираща вътреклетъчен домен (екзон 11), който функционира като тирозин киназа за активиране на други ензими. Мутантните форми на c-kit могат да функционират независимо от активирането от фактор на стволови клетки, което води до високи скорости на клетъчно делене и вероятно геномна нестабилност. Изглежда, че са необходими допълнителни мутации за развитието на GIST, но c-kit мутацията вероятно е първата стъпка в този процес.

Известно е, че при GIST има мутации в екзоните на гена КОМПЛЕКТ 11, 9 и по-рядко 13 и 17. Определянето на местоположението на мутациите ни позволява да направим прогноза за хода на заболяването и да изберем режим на лечение. Тирозинкиназната активност на c-kit има голямо значениеза таргетна терапия на GIST:

• Точковата мутация KIT-D816V в екзон 17 е отговорна за резистентност към таргетна терапия с тирозин киназни инхибитори (напр. иматиниб);
• KIT-p.D419del (екзон 8), подгрупа от GISTs, считани преди за див тип тумори, съдържат соматични активиращи мутации в екзон 8 на KIT и са чувствителни към иматиниб.

PDGFRA мутации

Около 30% от GISTs с КОМПЛЕКТдив тип (т.е. немутиран) вместо това имат мутация в друг ген, кодиращ тирозин киназа, PDGFRA. Комбинирани мутации в КОМПЛЕКТи PDGFRAизключително рядко (недостъпна връзка). Мутации PDGFRAхарактерни главно за стомашния GIST; такива тумори се характеризират с бавен ход. По-голямата част от мутациите на PDGFRA са представени от D842V заместването във втория тирозин киназен домен (екзон 18), което придава първична резистентност към иматиниб на туморните клетки.

Див тип тумори

Приблизително 85% от GIST при деца и 10-15% от GIST при възрастни не носят мутации в екзони 9, 11, 13 и 17 на гена КОМПЛЕКТи екзони 12, 14 и 18 на гена PDGFRA. Те се наричат ​​тумори от див тип. Постепенно се натрупват доказателства, че GISTs от див тип представляват хетерогенна група от тумори, които се различават по своите движещи мутации. Приблизително половината от тези тумори се синтезират увеличено количествоинсулиноподобен рецептор на растежен фактор 1 (IGFR1). Описани са няколко мутации, характерни за див тип GIST, но тяхното значение е неясно. По-специално, 13% от GIST от див тип съдържат V600E мутация в екзон 15 на гена BRAF.

Епидемиология

GIST се среща в 10-20 случая на милион души. Приблизителната честота на GIST в Съединените щати е приблизително 5000 случая годишно. Това прави GIST най-често срещаният сарком сред повече от 70 злокачествени тумори, произхождащи от съединителната тъкан.

Повечето GIST се развиват на възраст между 50 и 70 години. Във всички възрасти честотата на GIST е еднаква при мъжете и жените.

GIST са редки при възрастни под 40-годишна възраст. Предполага се, че има педиатрични GIST биологични особености. За разлика от GIST при възрастни, педиатричните GIST преобладават при момичета и млади жени. Не се откриват онкогенни мутации в KIT и PDGFRA. Лечението на GIST при деца се различава от това на GIST при възрастни. Въпреки че повечето дефиниции на педиатричен GIST уточняват, че туморът се диагностицира на възраст 18 години или по-млади, „педиатричен тип“ GIST може да се наблюдава при възрастни, което засяга оценката на риска и решенията за лечение.

Наследственост

Повечето GIST са спорадични. По-малко от 5% се развиват като част от наследствени фамилни или идиопатични мултитуморни синдроми. Те включват, в низходящ ред на честота, неврофиброматоза тип I, триадата на Карни (GIST, хондрома и екстраадренален параганглиом), ембрионални мутации в c-Kit/PDGFRA и диадата на Карни-Стратакис.

Клинична картина

Явните GIST могат да се проявят със затруднено преглъщане, стомашно-чревно кървене, метастази (главно в черния дроб). Чревната непроходимост е рядка поради типична височинатумори навън. Често има анамнеза за неясна коремна болка или дискомфорт. До момента на поставяне на диагнозата туморът може да достигне доста големи размери.

Потвърждаването на диагнозата се извършва чрез биопсия, която може да се извърши ендоскопски, перкутанно под CT или ултразвуков контрол, както и по време на операция.

Диагностика

Биопсията се изследва под микроскоп, за да се идентифицират характеристиките на GIST (вариант на вретеновидни клетки - 70-80%, епителен - 20-30%). Малките тумори обикновено могат да бъдат ограничени мускулен слойстени на органи. Големите тумори обикновено растат, предимно навън, от стената на органа, докато обемът им надхвърли кръвоснабдяването им, след което в тумора се развива некротична кухина, която в крайна сметка може да образува анастомоза с кухината на органа.

Ако се подозира GIST, за разлика от подобни тумори, патологът може да използва имунохистохимичен метод, като използва специфични белязани антитела, които оцветяват молекулата CD117 ( c-kit). 95% от всички GIST са CD117 положителни (други възможни маркери включват CD34, DOG-1, десмин и виментин). Мастни клеткисъщо са CD117 положителни.

Кога отрицателен резултат CD117 петно ​​и GIST все още се подозира, може да се използва новото антитяло DOG-1. KIT и PDGFRA секвенирането също може да се използва за потвърждаване на диагнозата.

Радиологични изследвания

Радиологичните изследвания се използват за изясняване на местоположението на тумора, идентифициране на признаци на инвазия и метастази. Проявите на GIST варират в зависимост от размера на тумора и засегнатия орган. Диаметърът на тумора може да варира от няколко милиметра до повече от 30 см. Големите тумори обикновено причиняват клинични проявления, асимптомните тумори обикновено са малки и имат по-добра прогноза. Големите тумори често се държат по-злокачествено, но малките GIST също могат да имат агресивен курс.

Малки GIST

Тъй като GIST произхождат от мускулния слой (който е разположен по-дълбоко от лигавичния и субмукозния слой), малките GIST по-често се визуализират като субмукозни или интрамурални обемно образование. При изследване на стомашно-чревния тракт с барий обикновено се откриват гладки контури на образуването, образуващи прав или тъп ъгъл със стената, което се наблюдава и при други интрамурални процеси. Повърхността на лигавицата е непокътната, с изключение на язви, които присъстват в 50% от GIST. При КТ с усилен контраст, малките GIST обикновено се визуализират като интрамурални лезии с гладки, добре дефинирани контури и хомогенно усилване на контраста.

Големи GIST

Тъй като туморът расте, той може да излезе извън органа (екзофитен растеж) и/или в лумена на органа (интралуминален растеж); Най-често GISTs растат екзофитно, така че по-голямата част от тумора се намира в проекцията на коремната кухина. Ако увеличаването на обема на тумора изпреварва увеличаването на кръвоснабдяването му, туморът може да стане некротичен в дебелината си, с образуването на централна зона с течна плътност и кавитация, което може да доведе до улцерация и образуване на анастомоза с органа кухина. В този случай изследването с бариев барий може да покаже нива на газ, газ/течност или отлагане на контрастен агент в тези области. При CT с контрастно усилване големите GIST изглеждат нехомогенни поради хетерогенността на туморната структура, причинена от зони на некроза, кръвоизливи и кухини, което се проявява рентгенологично чрез контрастиране на тумора главно по периферията.

Тежестта на некрозата и кръвоизлива влияе върху интензитета на сигнала на ЯМР. Областите на кръвоизлив в дебелината на тумора ще имат различен сигнал в зависимост от продължителността на кръвоизлива. Твърд компоненттуморите обикновено имат нисък интензитет на Т1-претеглени изображения и висок интензитет на Т2-претеглени изображения, засилващи се след приложение на гадолиний. Ако в тумора има газ, се отбелязват зони без сигнал.

Признаци на злокачествено заболяване

Злокачественото заболяване може да се прояви като локална инвазия и метастази, обикновено в черния дроб, оментума и перитонеума. Има обаче случаи на метастази в костите, плеврата, белите дробове и ретроперитонеума. В сравнение с аденокарцинома на стомаха или лимфома на стомаха/тънките черва, злокачествената лимфаденопатия при GIST е нечеста (<10 %). При отсутствии метастазов радиологическими признаками злокачественности являются большие размеры опухоли (>5 cm), хетерогенен контраст след приложение на контрастно вещество и наличие на улцерации. Също така очевидно злокачествено поведение (с изключение на тумори със злокачествени потенциал) се наблюдава по-рядко при стомашен GIST, с връзката доброкачествени туморидо явно злокачествени 3-5:1. Дори ако има рентгенологични признаци на злокачествено заболяване, трябва да се има предвид, че те могат да бъдат причинени от друг тумор; окончателна диагнозатрябва да се установи с имунохистохимичен метод.

Визуализация

Рентгенографията не е достатъчно информативна за диагностициране на GIST. Патологичното образуване обикновено се открива индиректно, поради масовия ефект в засегнатата стена. При рентгенография на стомашно-чревния тракт GIST може да се визуализира като допълнителна сянка, която променя релефа на органа. Чревните GIST могат да изместят чревните бримки, големите тумори могат да причинят чревна обструкция, образувайки рентгенова снимкачревна непроходимост. По време на кавитация могат да се визуализират натрупвания на газ в тумора. Калцификацията не е типична за GIST, но ако е налице, може да се открие чрез радиография.

Бариеви рентгенови лъчи и компютърна томография обикновено се използват за оценка на пациенти с коремни оплаквания. Изследванията с барий разкриват патологични промени в 80% от случаите на GIST. Въпреки това, някои GIST могат да бъдат разположени напълно извън лумена на органа, което прави невъзможно откриването им по време на изследване с барий. Дори да бъде открит патологични променис бариева радиография е необходимо последващо допълнително изследване с ЯМР или КТ. КТ изследването се извършва с перорално и интравенозно усилване на контраста и позволява визуализация на GIST в 87% от случаите Меки тъканинай-контрастният при ЯМР, който помага при идентифицирането на интрамурални образувания. За оценка на васкуларизацията на тумора е необходимо венозно приложениеконтрастно вещество.

Методите на избор за диагностициране на GIST са CT и MRI, а в някои случаи и ендоскопски ултразвук. Томографските методи позволяват да се изясни органната принадлежност на тумора (което може да бъде трудно, ако е големи размери), визуализират инвазия в съседни органи, асцит и метастази.

Терапия

За локални, резектируеми GIST при възрастни и без противопоказания операцияе методът на избор. В някои внимателно подбрани случаи, за малки тумори, може да се използва внимателно изчакване. Може да се препоръча следоперативна адювантна терапия. Метастазите в лимфните възли от GIST са редки и обикновено не се изисква резекция на лимфни възли. Доказано е, че лапароскопската хирургия е ефективна при отстраняване на GISTs, като по този начин намалява обема на операцията. Клиничните данни за тактиката за избор на хирургическа опция в зависимост от размера на тумора са противоречиви; По този начин решението за избора на лапароскопска техника трябва да се взема индивидуално, като се вземат предвид размера на тумора, местоположението и вида на неговия растеж.

Лъчевата терапия не е доказана като ефективна при лечението на GIST и не е имало значим отговор на GIST към повечето химиотерапевтични лекарства (отговорът е постигнат в по-малко от 5% от случаите). Въпреки това е доказано клинична ефективност три лекарствапри лечение на GIST: иматиниб, сунитиниб и регорафениб.

Иматиниб (Gleevec), орално лекарство, първоначално използвано за лечение на хронична миелоидна левкемияпоради способността си да инхибира bcr-abl, също инхибира мутант c-kitи PDGFRA, което позволява в някои случаи да се използва при лечението на GIST. В някои случаи хирургичното отстраняване на GIST се счита за достатъчно, но значителна част от GIST има висок риск от рецидив и в тези случаи се разглежда възможността за адювантна терапия. Размерът на тумора, митотичният индекс и местоположението се вземат предвид като критерии за оценка на риска от рецидив и вземане на решение дали да се използва иматиниб. Размер на тумора<2 cm с митотическим индексом менее <5/50 HPF продемонстрировали меньший риск рецидива, чем более крупные или агрессивные опухоли. При повышенном риске рецидива рекомендуется приём иматиниба в течение 3 лет.

Imatinib също е показал ефикасност при лечението на метастатични и неоперабилни GIST. Двугодишната преживяемост на пациенти с напреднало заболяване по време на лечение с иматиниб се повишава до 75-80%.

Ако туморът развие резистентност към иматиниб, инхибиторът на тирозин киназата сунитиниб (Sutent) може да се обмисли за по-нататъшна терапия.

Ефективността на иматиниб и сунитиниб зависи от генотипа. cKIT- и PDGFRA-негативните GISTs, както и GISTs, свързани с див тип неврофиброма-1, обикновено са резистентни към терапия с иматиниб.Специфичен подтип на PDGFRA мутацията, D842V, също е нечувствителен към иматиниб.

Regorafenib (Stivarga) беше одобрен от FDA през 2013 г. за лечение на напреднали неоперабилни GIST, които не са успели да отговорят на иматиниб и сунитиниб.

Източници

• de Silva CM, Reid R (2003). „Гастроинтестинални стромални тумори (GIST): C-kit мутации, експресия на CD117, диференциална диагноза и таргетна терапия на рак с Imatinib.“ Pathol Oncol Res. 9 (1): 13–9. DOI:10.1007/BF03033708. PMID 12704441.
• Kitamura Y, Hirota S, Nishida T (април 2003 г.). „Гастроинтестинални стромални тумори (GIST): модел за молекулярно-базирана диагностика и лечение на солидни тумори.“ Cancer Sci. 94 (4): 315–20. DOI:10.1111/j.1349-7006.2003.tb01439.x. PMID 12824897.

Гастроинтестиналните стромални тумори, съкратено GIST, са специален вид неоплазма на стомашно-чревния тракт. Те възникват от клетките на стомашната лигавица. Те имат вретеновидна клетъчна структура, както и собствено специално клинично развитие. Често имат злокачествено протичане.

Този вид неоплазма е рядък, среща се при приблизително 1% от всички случаи на туморни заболявания на стомашно-чревния тракт. Но те са изключително опасни за пациента. Въпреки малкия процент на заболяванията, въпросите за диагностиката и ефективността на лечението на стомашно-чревни стромални неоплазми заемат много важно място в съвременната онкология.

Как се открива гастроинтестинален стромален тумор на стомаха, какви са причините и какво е лечението на заболяването? Нека да разгледаме този проблем заедно:

Причини за развитие на неоплазми

Една от основните причини за развитието на тумор според лекарите е наследствено генетично изменение на някои стомашни клетки. В определен момент това генетично нарушение предизвиква неконтролирания им растеж, в резултат на което се развива тумор.

Други причини за развитието на стомашни тумори включват: редовно излагане на вредни канцерогени от храната, както и нелекувани предракови състояния и имунодефицитни състояния.

Симптоми на заболяването

Няма симптоми, характерни за ранните стадии на GIST. Много често туморите остават неразпознати, дори когато достигнат внушителни размери. Те често се откриват при гастроскопско изследване по друга причина.

Въпреки това, в някои случаи GIST се проявява като дискомфорт (понякога болка) в областта на стомаха и гадене. Пациентите се оплакват от общо неразположение, рязка загуба на тегло и умора.

Често се образува язва върху стомашната лигавица, в областта на туморния възел. Може да причини вътрешен кръвоизлив, скрит или масивен. В резултат на това се развива желязодефицитна анемия. В случай на кървене пациентът се нуждае от спешна хоспитализация.

Както виждаме, клиничните прояви на това туморно заболяване не са много изразени. В допълнение, наличните описания на симптомите могат да се отнасят до широк спектър от стомашно-чревни заболявания.

Следователно стомашно-чревните стромални тумори често се откриват случайно. Това е доста тъжно, тъй като най-често, докато се открие, злокачествената форма на тумора вече е метастазирала в други органи на коремната област. Костите и белите дробове също са засегнати.

Ето защо лекарите никога не се уморяват да напомнят, че не можете да пренебрегнете никакви, дори незначителни, факти за влошаване на благосъстоянието, привидно незначителни промени във функционирането на стомашно-чревния тракт. Определено трябва да се консултирате с гастроентеролог.

Как се коригира стомашно-чревният стромален тумор на стомаха? Лечение на състоянието

Основният метод за лечение на локализиран или локално напреднал GIST е операцията. Ефективността на този метод на лечение зависи от степента на метастази и радикалността на операцията. Успехът на терапията зависи и от ефективността на комплексното лечение, комбиниращо различни техники.

Във всеки случай методът и техниката на лечение се избират индивидуално за всеки пациент. Например при малки тумори (до 2,0 cm) се провежда само симптоматично лечение с контролни ендоскопски изследвания. Операцията не се извършва поради съществуващата заплаха от разпространение на злокачествени клетки в целия перитонеум.

Ако размерът на тумора е повече от 2,0 см, е показана задължителна операция за отстраняването му. Ако туморът е голям, хирургичното лечение е противопоказано само ако пациентът е неоперабилен.

По време на операцията се отстранява самият тумор, както и поне 2 см здрава тъкан около него. Най-често се отстранява и големият оментум. Резекцията се извършва изключително внимателно, за да не се повреди туморната капсула. Това ще помогне да се предотврати разпространението на злокачествени клетки в тялото. След операцията се извършва обстоен преглед на коремната кухина.

При наличие на тумори, които не са напълно отстраними, с далечни метастази се провеждат химиотерапевтични сесии. Употребата на лекарството Imatinib (Gleevec) дава добри резултати. В момента се обсъжда възможността за използване на това лекарство във връзка с хирургично лечение на GIST.

След лечение са възможни рецидиви. Най-нисък процент на повторно развитие на тумора се наблюдава след лечение на малки тумори (до 10 cm). Прогресия на заболяването се наблюдава при приблизително 12% от пациентите след операция, когато са минали повече от 5 години.

Трябва да се отбележи, че експертите смятат, че лечението и прогнозата на стомашните стромални тумори обикновено са по-благоприятни, отколкото при други локализации.