Хемолитична болест на новородени поради Rh фактор. Хемолитична болест при новородени

Хемолитична болестновородени (друго име за еритробластоза) възниква на фона на несъвместимостта на кръвта на майката с кръвта на плода поради редица фактори. Заболяването е много сериозно, тъй като често се развива дори по време на вътрематочен периоди може да приеме различни форми, но резултатът от занемареното състояние е един и същ - хемолиза на червените кръвни клетки и смърт на плода (или новороденото).

Хемолизата на червените кръвни клетки е разрушаването на мембраната на червените кръвни клетки, освобождавайки хемоглобина в плазмата. Самият този процес е нормален, тъй като след 120 дни приключва жизнения цикъл на червените кръвни клетки. Но ако при определени обстоятелства настъпи патологично разрушаване, целият работен механизъм се обърква кръвоносна система. Освободеният хемоглобин в големи количества, когато се отдели в плазмата, е отровен, защото претоварва тялото високо съдържаниебилирубин, желязо и др. Освен това води до развитие на анемия.

Ако се отдели твърде много билирубин в токсична форма, страдат органите, участващи в неговата трансформация и екскреция.

Свободният билирубин от кръвта навлиза в черния дроб, където се конюгира, с други думи, неутрализира се. Но когато има много от него, черният дроб просто няма време да преработи голямо количество. В резултат на това невротоксичната форма на този специален пигмент се скита от един орган в друг, забавяйки окислителните процеси и причинявайки разрушителни промени в тъканите и органите на клетъчно ниво, включително тяхното унищожаване.

При концентрации над 340 µmol/L билирубинът преминава през кръвно-мозъчната бариера, променяйки мозъчните структури. За недоносени бебета е достатъчна концентрация от 200 µmol/l. Така се развива билирубиновата енцефалопатия, която отравя мозъка и води до последваща инвалидизация.

Заболяването се характеризира и с така наречената екстрамедуларна хемопоеза - процеси, при които кръвта не се образува в тъканите костен мозък, и в други органи: черен дроб, далак, лимфни възли. Поради това гореизброените органи се увеличават, както и недостиг на важни микроелементи като цинк, кобалт, желязо и мед. Продуктите от разпада на еритроцитите се "утаяват" в клетките на панкреаса, бъбреците и други органи.

Причини за развитие на хемолиза

Прогресията на хемолитичната болест на новородените като правило се причинява от несъвместимост на кръвта на майката и бебето поради Rh фактор или поради ABO конфликт. Но дори и при такива установени генетични комбинации (сега ще разгледаме подробно същността на проблема), хемолизата на червените кръвни клетки се среща в не повече от 6 случая от 100. Това означава, че има смисъл да се борим за живота на детето, и съществуват ефективни методи за лечение. Нека поговорим по-подробно за често срещаните кръвни несъвместимости.

Конфликт на системата ABO

Както знаете, според системата ABO има 4 комбинации, които образуват 4 кръвни групи. Така че, ако майката има кръвна група O (I), а нероденото дете има II или III, е възможен имуноконфликт антиген-антитяло. Въпреки че е общоприето, че „враждата“ според системата ABO се среща по-често от Rh конфликта, хемолитичната болест на новородените в този случай е много по-лесна, а понякога е едва забележима, така че не винаги се диагностицира.

Резус конфликт

Rh факторът може да бъде положителен или отрицателен и се обозначава съответно с Rh+ и Rh-. Наличието или отсъствието на този фактор (определен антиген D на повърхността на червените кръвни клетки) по никакъв начин не засяга здравето на неговия собственик и самия живот, с изключение на една ситуация: ако ние говорим зане за жена с Rh отрицателен, която се омъжва и иска да има деца от Rh положителен баща. Тогава се увеличава рискът от усложнена бременност и бременност.

Rh конфликтът се проявява, когато кръвта на жената е Rh-отрицателна, но кръвта на нейното неродено дете е Rh-положителна. Откъде идва такава враждебност? В момента, в който Rh-положителната кръв на плода навлезе в кръвния поток на Rh-отрицателната майка, имунната система на жената издава тревога за нахлуването на „непознати“, тъй като тялото й не е запознато с Rh протеина. Произвеждат се антитела, насочени към унищожаване на „врага“, който се оказва... кръвта на собственото ви дете!

Първата бременност обикновено протича без усложнения, тъй като имунната система на майката все още не е чувствителна и антителата се произвеждат в малки количества. Но има ситуации, при които рискът от Rh конфликт е висок. Те включват:

• второ и последващи раждания (всеки път, когато рискът от конфликт се увеличава);
• извънматочна бременност;
• първата бременност е завършила със спонтанен аборт или аборт;
• трансфузия на преди това Rh-положителна кръв и давността не играе никаква роля.

Има ситуации, когато майката и детето стават „кръвни врагове“

Утехата е, че 85% от хората от бялата раса са Rh положителни.

Естество на заболяването и симптоми

Има няколко форми на хемолитична болест на новородени:

1. Анемичен. Най-благоприятно по отношение на тежестта на заболяването, тъй като има минимални увреждащи ефекти върху плода. Анемията, като правило, не се диагностицира веднага, а само 15-20 дни след раждането. Кожата става бледа, нивото на неконюгиран билирубин се повишава, но като цяло състоянието на детето е задоволително и се повлиява добре от лечението.
2. оток. Най-тежкият вариант на заболяването, срещащ се в 2% от случаите. Развитието започва в утробата и често завършва със смъртта на детето. Ако успее да оцелее, състоянието е много тежко: анемията е изразена, границите на сърцето, далака, черния дроб и други органи са разширени, има дефицит на албумин. Телесното тегло на новороденото е 2 пъти по-високо от нормалното. Подкожната мастна тъкан е подута и детето често се ражда с плеврит, перикардит и асцит.
3. Жълтеница. Възниква на фона на интоксикация с билирубин и се характеризира с наситен иктеричен нюанс на кожата, който се забелязва веднага при раждането или след 24 часа. По това колко бързо се появява жълтеницата се съди за тежестта на заболяването. Раждането на бебе най-често се случва от преждевременно раждане. В случай на образуване сърцевинанаблюдават се конвулсии, повръщане, честа регургитация, новороденото е летаргично и сукателният рефлекс е слабо развит. При билирубинова енцефалопатия централната нервна система страда, което впоследствие засяга умственото развитие на бебето.

Диагностика

При регистриране на бременна жена първо се определя нейната кръвна група и Rh фактор. Бъдещите майки с отрицателен Rh са под специално, внимателно внимание на акушер-гинеколозите. На същия преглед се подлага и бъдещият татко. Жената се разпитва подробно за предишни бременности, как са протекли, имало ли е спонтанни аборти, прекъсвания на бременност и др.

Бременната жена трябва да бъде прегледана навреме и да вземе необходимите тестове

На Rh-отрицателните майки се взема кръв най-малко три пъти по време на бременност, за да се определи титърът на антирезусните антитела. При съмнение за имуноконфликт се извършва амниоцентеза (метод за изследване на амниотичната течност), чрез която се получават данни за оптичната плътност на феталния билирубин и концентрацията на други елементи). Понякога прибягват до кордоцентеза.

При провеждане на ултразвуково изследване се обръща специално внимание на възможното удебеляване на плацентата, скоростта на нейния растеж, наличието на полихидрамнион, асцит и разширяване на границите на черния дроб и далака. Всичко това заедно може да показва подуване на плацентата и развитие на хемолитична болест. Кардиотокографията позволява да се оцени сърдечната дейност и да се идентифицира възможна хипоксия.

След раждането диагнозата на заболяването се основава на видими прояви (жълтеница на кожата, анемични състояния) и на тези резултати от изследвания във времето. Например съдържанието на билирубин и хемоглобин в кръв от пъпна връв, наличието (или отсъствието) на еритробласти.

Лечение

Основната цел за хемолитични прояви е антитоксичната терапия, тоест отстраняването от тялото на бебето токсични вещества, по-специално свободен билирубин.

Фототерапията е много ефективна. Методът се основава на наблюдения, че под въздействието на дневна светлина жълтеникавостта на кожата (признак на хипербилирубинемия) значително намалява поради разграждането и екскрецията на неконюгиран билирубин.

За извършване на процедурата използвайте луминесцентни ламписъс синя, бяла и синьо-бяла светлина. При предписването на сесии за фототерапия се вземат предвид не само нивото на билирубина, но и телесното тегло, както и възрастта на новороденото. По време на сесията бебето е или в специално отопляемо креватче, или в кувьоз. На всеки 8-12 часа се взема кръв за лабораторен контрол на билирубина.

След като започна широкото използване на фототерапията, необходимостта от заместващо кръвопреливане намаля с 40%, времето за кърмене на децата с жълтеница беше намалено и усложненията станаха с порядък по-малко.

Лечението включва и нормализиране на чернодробната функция чрез въвеждане на витамини В, Е, С и кокарбоксилаза. Подобряват метаболитните процеси. Холеретични лекарствапомагат в борбата с удебеляването на жлъчката, а почистващите клизми и използването на активен въглен забавят усвояването на билирубина в червата. Провежда се обща детоксикационна инфузионна терапия.

Фототерапията е много ефективен метод в борбата с неонаталната жълтеница

При тежки ситуации (развитие на анемия) лечението се извършва незабавно, като се използва обменна трансфузия на кръв или нейни компоненти, например червени кръвни клетки. В този случай се взема предвид Rh принадлежността на плода.

Възможно ли е да кърмите?

Преди това кърменето на деца при наличие на Rh конфликт или хемолитична болест беше забранено, по-късно от дететокърменето беше разрешено само 2 седмици след раждането. Смятало се е, че съдържащите се в млякото анти-Rh антитела могат да навредят на бебето. Сега е доказано, че когато попаднат в стомашния тракт, те се унищожават от солна киселина и ензими, така че не могат да влязат в кръвообращението и следователно да причинят вреда.

Прогнози

Трудно е да се каже как хемолитичните прояви ще засегнат детето в бъдеще, всичко зависи от тежестта на заболяването. В най-неблагоприятните случаи се наблюдава последващо изоставане в развитието и детска церебрална парализа в различни прояви. В по-прости ситуации хепатобилиарната система страда поради високо натоварванекъм него бебето е предразположено към алергии, специални реакции към ваксинацията, възможно развитие на страбизъм и проблеми със слуха.

Предотвратяване

Превантивните мерки могат да бъдат разделени на два етапа.

Когато една жена не е чувствителна

Тоест нейната Rh-отрицателна кръв преди това не е срещала Rh-положителни антигени. Такава майка трябва да се отнася с трепет към първата си бременност, тъй като има най-големи шансове за благоприятен изход. Силно не й се препоръчва да прави аборти и кръвопреливания. През третия триместър няколко пъти се прави кръвен тест за откриване на антитела.

Когато една жена е сенсибилизирана

През първите 24 часа след първото раждане и раждането на Rh-положително бебе се прилага имуноглобулин, чиято цел е да предотврати образуването на Rh антитела в кръвта на майката. Подобна процедура се извършва и след:

• извънматочна бременност;
• аборти;
• трансфузия на Rh-положителна кръв;
• специфична диагностика в плода: амниоцентеза, биопсия на хорионни въси, кордоцентеза.

Друг вариант за превенция е специфичната хипосенсибилизация. Същността му е следната: кожен капак от съпруга (Rh +) се трансплантира на съпругата (с Rh -) и след това антителата „превключват“ вниманието си към присадката, като по този начин намаляват вероятността от хемолиза на червените кръвни клетки на плода .

Както можете да видите, хемолитичната болест има сериозни последици. Поради тази причина е изключително важно жена с Rh-отрицателна кръв да помни своя Rh статус и да вземе отговорен подход към въпросите на майчинството и раждането. Ако акушер-гинекологът каже, че трябва да вземете допълнителни тестове, по-добре е да го направите, така че ситуацията да не излезе извън контрол. Навременното лечение е също толкова важно. Тогава рискът от развитие на хемолиза на червените кръвни клетки с всички произтичащи от това последствия ще бъде сведен до минимум.

Когато се регистрирате за бременност, видяхте ли „ABO, Rh несъвместимост“ и „заплаха от HDN“ в картата? Колко сериозна е тази патология и как може да повлияе на здравето и психическото развитие на бебето, симптоми и методи за лечение на хемолитична болест на новородени - обърнахме се към гинеколози и педиатри за професионални съвети.

Хемолитична болест на новороденото(жълтеница на новородени, HDN) е патология на хемопоетичната система на кърмачетата, която възниква поради:

• Rh-конфликт с майката (Rh-конфликт);
• несъвместимост на кръвна група (ABO конфликт);
• по-рядко - поради прием лекарстваи излагане на негативни фактори по време на бременност.

При наличието на тези рискови фактори, имунната система на майката „сканира“ кръвните клетки на бебето, сякаш са чужди агенти. Започва производството на антитела, те преминават през кръвно-плацентарната бариера и атакуват кръвните сегменти на бебето.

Ако нивото на антителата в кръвта на майката е високо и няма лекарствена корекция, плодът може да умре в утробата. В други случаи веднага след раждането новороденото развива симптоми на тензионно главоболие.

В първите часове след раждането, бебе с HDN започва масивен разпад на червените кръвни клетки. Наблюдава се увеличение на органите на кръвното депо (далак, черен дроб) и концентрацията в кръвта рязко се увеличава.

Ензимните системи на новородените са незрели, черният дроб не функционира достатъчно, поради което в кръвта на бебето се натрупват „лоши“ вещества. индиректен билирубин- продукт на разпадане на червени кръвни клетки. Индиректният билирубин е токсичен и уврежда клетките сърдечен миокардтрохи, чернодробни хепатоцити, които най-много засягат нервната система на детето.

Лекарите диагностицират наличието на хемолитична болест на новородени въз основа на следните признаци:

• наличието в обменната карта на майката на данни за възможността за Rh- или ABO-конфликт с плода;
• пожълтяване кожата- веднага при раждането или през първите 24-72 часа от живота;
• бебето е летаргично, яде лошо и спи много, често плюе след хранене;
• неравномерно дишане;
• намаляват вродени рефлекси;
• подуване;
• увеличени лимфни възли, сърце, черен дроб или далак;
• анемия, ниско ниво Gb (хемоглобин) в кръвта;
• симптом на „залязващото слънце“ - детето неестествено спуска очи към дъното.

През първите 3-5 дни от живота на бебето може да се направи тест за HDN директно от пъпната вена. Тенденцията за повишаване на билирубина и наличието на подуване дават информация на лекарите за формата на заболяването и възможна причинавъзникването му, а също така ви позволяват да съставите правилния режим на лечение.

Защо се появява хемолитична жълтеница при кърмачета?

Резус конфликтвъзниква при майка с отрицателен Rh и дете с положителен Rh. Първата бременност в такива случаи, като правило, протича без усложнения и се ражда здраво бебе. Втората и третата бременност вече изискват клинично наблюдение, тъй като рискът от раждане на дете с хемолитична болест се увеличава до 85%.

ABO несъвместимостнай-често се открива при жени с кръвна група I (0), чиито съпрузи са носители на кръвни групи II (A) и III (B). При ABO несъвместимост дори първата бременност може да има усложнение под формата на HDN.

Симптомите на хемолитични нарушения при бебе с различна несъвместимост се различават по тежест:

Тежестта на заболяването до голяма степен зависи от проникването на антителата на майката и продължителността на ефекта им върху плода.

1. Понякога тялото на майката синтезира малко количество антитела, те не проникват през плацентарната бариера, но засягат кръвта на бебето само когато преминават родовия канал. В този случай хемолитичната жълтеница няма сериозни последици за бебето и изчезва без следа след няколко процедури със „синя светлина“ и витаминна терапия.
2. Периодична "атака" на антитела върху феталната хемопоетична система, техните високо нивопрез целия период на бременност водят до по-сериозни последици: раждане на мацериран плод, развитие на анемична, едематозна или иктерична форма на HDN.

Тежка форма на хемолитична болест на новородените се диагностицира веднага след раждането: водата с HDN е жълтеникава или зеленикав цвят, детето се ражда бледо или с жълтеница, по тялото на бебето се забелязват следи от оток, далакът и черният дроб са увеличени.

Видове HDN

Има три форми на хемолитична болест на новородените: едематозна, анемична и иктерична.

Форма на оток

Тя е най-тежката: жизненоважните органи на бебето нарастват значително по размер още в утробата на майката. В резултат на това бебето се ражда с два пъти над нормалното тегло, може да се натрупа течност в коремната и плевралната кухина, а нивото на хемоглобина в кръвта пада до 35-50 g/l.

Жълтеница форма на хемолитична болест

Ефектът на антителата върху вече зрели плодове. Бебето се ражда доносено, без видими знацизаболявания. Симптомите на жълтеница при такива деца се появяват през първите 24-48 часа от живота: може да се наблюдава увеличение на лимфните възли, далака и черния дроб, кожата и видимите лигавици придобиват жълтеникав оттенък.

Анемична форма

Най-лесно се среща при новородени. Ражда се здраво бебе, което до края на 1-вата седмица от живота си може да покаже признаци на анемия - бледа кожа, понижени нива на хемоглобина и повишени нива на билирубин в кръвта.

По-тежко протичане на заболяването се наблюдава при недоносени деца. За тялото на бебетата, родени на термин, е по-лесно да се справи с масовия разпад на червените кръвни клетки: всичките му системи са по-зрели и не са толкова уязвими към отрицателните ефекти на токсичния индиректен билирубин.

Методи и лекарства за лечение на хемолитична болест

Ако бебето ви е диагностицирано с HDN, не се отчайвайте. С навременното предоставяне на медицинска помощ всички процеси в малкото му тяло бързо ще се нормализират и рискът от увреждане на централната нервна система ще бъде елиминиран.

Лечението на хемолитичната болест е комплексно. Той е насочен към премахване на антитела и индиректен билирубин от кръвта, както и нормализиране на функциите на бъбреците и черния дроб.

За резус конфликт кърмене, най-вероятно ще трябва да спрете и да предложите на вашето бебе адаптирано мляко. Фенобарбитал, метионин, преднизолон и интрамускулни инжекцииАТФ.

Децата с иктерична форма на хемолитична болест се подлагат на фототерапевтични сесии: под въздействието на светлина билирубинът се разпада на безвредни вещества.

При тежки случаи на HDN се извършват кръвопреливания.

Как да се предотврати хемолитичната болест на новороденото при бебе?

Когато се срещнем обичан, последното, което ми хрумва е да попитам за кръвната му група. Но несъответствието на Rh факторите не е смъртна присъда! Можете да родите здраво бебе, ако обърнете внимание на предотвратяването на TTH. За това:

• При регистрация с предродилна клиникаНаправете кръвен тест на съпруга си.
• Ако вече знаете, че има несъвместимост, информирайте гинеколога, който наблюдава бременността, възможно най-скоро.
• Следете нивото на антителата в кръвта - експертите препоръчват да се подложите на такива тестове поне 3 пъти в продължение на 9 месеца от вашата „интересна“ ситуация.
• Информирайте гинеколога за наличието на утежняващи фактори - аборти, спонтанни аборти и признаци на увреждане на централната нервна система при по-големи деца.
• Подложете се на изследване на амниотичната течност - амниоцентеза.

Хемолитична болест на новороденото (HDN)- заболяване, причинено от несъвместимост между кръвта на майката и плода за различни антигени, присъстващи в кръвта на последния (наследени от бащата) и липсващи в кръвта на майката. Най-често заболяването се развива, когато кръвта на майката и плода е несъвместима с Rh антигена (1 случай на 200-250 раждания). Трябва да се отбележи, че има няколко вида Rh антиген, обозначени според Wiener - Rh 0, Rh ", Rh ". Според предложението на Fischer-Reiss, типовете Rh антиген започват да се обозначават съответно с буквите D, E и C. Обикновено се развива Rh конфликт с несъвместимост за Rh 0, т.е. (D) антиген, за други видове - по-рядко. Причината за хемолитична болест може да бъде и несъвместимост с антигените на системата ABO.

Хемолитична болест на новородени е възможна, когато има несъответствие между кръвта на майката и плода за други антигени: M, N, S, P или лутеран (Lu), Леви (L), Кел (Kell), Dufy (Fy) системи и др.

Патогенеза. Ако има несъответствие между кръвта на майката и плода, в тялото на бременна жена се произвеждат антитела, които след това проникват по време на бременност през плацентарната бариера в кръвта на плода и причиняват разрушаване (хемолиза) на червената му. кръвни клетки. В резултат на повишена хемолиза се нарушава метаболизма на билирубина. Разрушаването на последното се улеснява от чернодробна недостатъчност под формата на незрялост на ензимната система на глюкуронил трансфераза. Последният е отговорен за конюгирането на индиректния билирубин с глюкуроновата киселина и превръщането му в нетоксичен директен билирубин (билирубинов глюкуронид).

Възможни са следните варианти за проникване на антитела през плацентата:

1. по време на бременност, което води до вродени форми HDN (раждане на мацерирани плодове, едематозни, анемични, иктерични форми);
2. по време на раждане, което води до развитие на следродилна иктерична форма;

Анти-Rh антитела се образуват при 3-5% от жените с Rh-отрицателна кръв по време на бременност с плод с Rh-положителна кръв. Обикновено децата с Rh конфликт се раждат с HDN от 2-3-та бременност, по-рядко от 1-ва бременност в случаи на сенсибилизация в миналото чрез кръвопреливания, без да се взема предвид Rh факторът. При някои жени количеството на антителата може да е малко и антителата не преминават през плацентата, докато Rh-сенсибилизирана жена може да роди здраво Rh-положително дете след раждане на деца, страдащи от HDN. При ABO несъвместимост заболяването се развива още по време на първата бременност.

Тежестта на HDN варира в зависимост от количеството антитела, които проникват от майката към плода, и компенсаторните възможности на тялото на плода. Хемолитичната болест на новородените се проявява в 3 основни форми: анемична, иктерична, едематозна.

Клиника. Хемолитичната болест на новородените може да се прояви по следните начини:

1. детето умира по време на вътрематочно развитие (на 20-30 седмици);
2. роден с универсален оток;
3. под формата на ранно начало на тежка жълтеница или
4. тежка анемия.

Общи симптоми за всички форми на заболяването са нормохромна анемия с хиперрегенеративна природа с наличие в кръвта на млади форми на червени кръвни клетки (еритробласти, нормобласти, повишен брой ретикулоцити), увеличение на черния дроб и далака.

Форма на отокзаболяването се развива при продължителна експозиция на изоантитела по време на бременност; плодът не умира, тъй като токсичните продукти се екскретират през плацентата в тялото на майката. В резултат на адаптивните реакции на плода се образуват огнища на екстрамедуларна хематопоеза, далакът (5-12 пъти), черният дроб, сърцето и ендокринните жлези се увеличават. Функциите на черния дроб са нарушени, особено функциите за образуване на протеини, повишава се съдовата пропускливост и се развива хипоалбуминемия. Всичко това води до изразено подуване на подкожния мастен слой, натрупване на течност в кухините (плеврална, коремна) и увеличаване на теглото на плода почти 2 пъти спрямо възрастова норма. Изразени са анемия (Hb 35-50 g/l, еритроцити 1-1,5 x 10 12 /l), еритробластемия. Плацентата е рязко увеличена и едематозна. Метаболитните нарушения в някои случаи могат да причинят смърт на плода преди раждането или по време на раждането. Едематозната форма протича изключително тежко и в повечето случаи завършва със смърт. Дете, родено живо, умира в следващите няколко минути или часове.

Понастоящем е възможно да се спасят някои деца с общ вроден оток чрез внимателно използване на обменно кръвопреливане.

Форма на жълтеницасе развива, когато достатъчно зрял плод е изложен на изоантитела. Бебето обикновено се ражда на термин, с нормално телесно тегло, без видими промени в цвета на кожата. TTH се развива няколко часа след раждането. Още на 1-2-ия ден от живота му се открива жълтеница, която бързо се засилва; По-рядко детето се ражда с иктерично оцветяване на кожата. Амниотичната течност и верниксовото смазване имат същия цвят. Всички деца с иктерична форма на заболяването изпитват увеличение на черния дроб, далака, лимфните възли и понякога сърцето; повишено съдържание на билирубин в кръвта от пъпната връв - над 51 µmol/l (при здрави новородени варира от 10,2-51 µmol/l, средно 28,05 µmol/l по Van den Berg). В следващите 72 часа при деца с тензионно главоболие нивото на билирубина се повишава бързо, часовото увеличение е от 0,85 до 3,4 µmol/l.

Почасовото увеличение на билирубина може да се определи по формулата:

където B t е часовото увеличение на билирубина; В n 1 - ниво на билирубин при първото определяне; В n 2 - ниво на билирубин по време на второто определяне; n 1 - възрастта на детето в часове при първото определяне; n 2 е възрастта на детето в часове при второто определяне на билирубина.

Незрелостта на чернодробните ензимни системи на новороденото води до натрупване на индиректен билирубин в кръвта. Индиректният билирубин е цитоплазмена отрова и води до увреждане на хепатоцитите (чернодробните клетки), миокардните мускулни клетки, но особено невроните (нервните клетки).

Интензивното повишаване на съдържанието на индиректния билирубин (почасово увеличение от 0,85 до 3,4 µmol/l), ако не се вземат мерки за намаляването му, много скоро (след 24-48 часа) води до прекомерното му натрупване и появата на изразена жълтеница. при дете със симптоми на билирубинова интоксикация и увреждане на централната нервна система (керниктер или билирубинова енцефалопатия), което е придружено от влошаване на състоянието на детето: появява се летаргия, детето суче по-лошо, появяват се чести регургитация и повръщане, тонизиращ често се наблюдават конвулсии (на 4-5-ия ден от живота), ригидност тилни мускули, окуломоторни нарушения и спазми на погледа (симптомът на "залязващото слънце" е неволно завъртане на очните ябълки надолу, поради което се вижда ивица склера между горния ръб на роговицата и горния клепач); дишането става по-бавно и неправилно, развиват се пристъпи на цианоза и вродените рефлекси на Моро, Робинсън и Бабкин намаляват. Освен това кристалният билирубин се отлага в медулата на бъбреците – развива се билирубинов бъбречен инфаркт. Нарушената чернодробна функция при HDN се проявява не само чрез нарушено образуване на директен билирубин, но и чрез намаляване на синтеза на протромбин и протеин. Нивото на протромбин в кръвта намалява. Времето на кървене се увеличава. Зареждането на черния дроб с продукти на хемолизата често води до нарушаване на фазата на екскреция с развитието на обструктивна жълтеница - така нареченият синдром на сгъстяване на жлъчката. При този синдром изпражненията се обезцветяват (обикновено при деца с тази форма изпражненията са ярко жълти), черният дроб се увеличава още повече, нивото на директния билирубин в кръвта се повишава и в урината има много жлъчни пигменти. (Реакцията на Гмелин е положителна).

Токсичните свойства на индиректния билирубин започват да се проявяват, когато той не е свързан с албумина на кръвната плазма (свързващият капацитет на кръвната плазма за билирубин е намален) и следователно лесно прониква отвъд съдово легло. При достатъчно количество албумин в кръвта увреждането на мозъка започва да се развива, когато нивата на билирубин значително надвишават критичното ниво.

Опасността от увреждане на централната нервна система под формата на интоксикация с билирубин (kernicterus) възниква, когато нивото на индиректния билирубин при доносено бебе се повиши над 306-340, при недоносено бебе - от 170 до 204 µmol / l. Получената билирубинова енцефалопатия може да доведе до смърт в рамките на 36 часа след раждането на детето. Децата, които остават живи, значително изостават в умственото си развитие.

Впоследствие се наблюдава умерено изоставане в общото развитие на детето. Поради потискането на имунните защитни механизми, такива деца лесно развиват пневмония, омфалит и сепсис. Интоксикация с билирубин, усложнения от инфекциозни заболявания, анемия, промени във вътрешните органи причиняват тежкия ход на вродената иктерична форма на HDN с голям брой смъртни случаи. Навременното лечение на пациентите може да предотврати неблагоприятните резултати от тази форма на HDN.

Анемична формаПо правило протича сравнително лесно. Развива се в резултат на краткотрайно излагане на плода на малка доза майчини изоантитела; в този случай увреждането на плода е малко, продуктите на хемолизата се отстраняват от плацентата в тялото на майката. След раждането и спирането на функцията на плацентата, при достатъчна чернодробна функция, няма жълтеница, детето се развива нормално при наличие на анемия. Тези случаи са редки. Основният симптом на тази форма на заболяването е бледността на кожата в комбинация с ниско количество хемоглобин и червени кръвни клетки, увеличаване на незрелите форми на червените кръвни клетки (еритробласти, нормобласти, ретикулоцити). Черният дроб и далакът са увеличени. Анемията се развива в края на 1-вата - началото на 2-рата седмица от живота, съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки намалява, появяват се анизоцитоза, полихромазия и еритробластоза. Черният дроб и далакът са увеличени.

Обикновено бледността на кожата е ясно видима от първите дни от живота, но в по-леките случаи е маскирана от физиологична еритема и преходна жълтеница и е ясно видима едва на 7-10-ия ден от живота. При фракционни трансфузии на Rh-отрицателна кръв детето се възстановява бързо.

Развитието на хемолитична болест на новородените не винаги се определя от титъра на изоимунните антитела при бременни жени. Степента на зрялост на тялото на новороденото има значение - по-тежък ход на заболяването се отбелязва при недоносени деца.

Хемолитичната болест на новородените, свързана с несъвместимост на кръвта на майката и детето за антигени на системата ABO, се среща със същата честота като HDN, причинена от Rh несъвместимост. HDN, свързана с групова несъвместимост, възниква в случаите, когато майката има кръвна група 0 (I), а детето има A (II) или B (III). Обикновено заболяването се проявява по време на първата бременност. Клинично хемолитичната болест на новородените, свързана с ABO несъвместимост, се среща в лека форма(в 90% от случаите), наподобяващи преходна жълтеница. Въпреки това, при честота от един случай на 2000-2200 раждания, заболяването може да се прояви под формата на тежка жълтеница и да се усложни от билирубинова енцефалопатия, освен ако не се предприемат активни мерки за навременно намаляване на нивата на билирубина, включително заместващо кръвопреливане.

Причината за тежкото протичане на процеса в такива случаи са съпътстващи остри и хронични болестимайки по време на бременност, което води до повишаване на пропускливостта на плацентарната бариера за изоантитела. TTH, свързан с групова несъвместимост, не се наблюдава под формата на оток.

Ранна диагностика. Има бременности, които са „застрашени” от развитие на хемолитична болест на плода. При преглед на бременна жена в предродилна клиника трябва да възникне предположение за възможността за развитие на главоболие от тип напрежение. Rh-отрицателна кръв на майката и Rh-положителна кръв на бащата, индикации в медицинската история на майката за кръвопреливане, без да се взема предвид Rh факторът, трябва да повдигнат предположението за възможността за HDN при нероденото дете. Наличието на усложнена история (мъртвородени, спонтанни аборти, раждане на бебета с тензионно главоболие, умствена изостаналост на деца от предишни бременности) кара да се мисли за възможността за тежко протичане на тензионно главоболие при очакваното дете и вземане на такава жена в специална регистрация с необходимостта от провеждане на набор от специални изследвания. На първо място, кръвта на жена, която е Rh-отрицателна, трябва да се изследва за наличие на Rh антитела: ако последните бъдат открити, трябва да се предприемат превантивни мерки, насочени към отслабване на явленията на изоимунизация.

Диагнозата на заболяването във вътрематочния плод може да се установи въз основа на резултатите от изследване на амниотична течност, получена чрез амниоцентеза (тяхната оптична плътност, съдържание на билирубин в тях).

Важно е да се установи диагноза HDN с оценка на тежестта на заболяването веднага след раждането на детето. Критериите за наличие на заболяването са: Rh отрицателна кръвмайка и Rh-положителна кръв при новородено с наличие на Rh антитела в кръвта на майката; в случай на групова несъвместимост - наличието на група 0 (I) при майката и група A (II) или B (III) при детето с определяне на висок титър на изоимунни α- или β-аглутинини в протеиновата среда. в кръвния серум на майката.

Таблица 1. Диференциално диагностични симптоми за Rh- и AB0-несъвместимост

Несъвместимост	Прояви
	Клинични					Параклинични
	Общо състояние	Жълтеница		анемия	Черен дроб, далак	Реакция на Кумбс	Реакцията на Мунк Андерсен	Еритробласти, ретикулоцити	Морфология на червените кръвни клетки
		външен вид	интензивност
Rh	нарушено	до 14:00 часа	+ + +	+ - + +	увеличена	+	(-)	+ +	макроцити
AB0	добре	1-2 дни	+ - + +	-	не уголемени	(-)	(+)	+	сфероцити

Като правило, в случай на изключително тежка HDN, диагнозата не създава затруднения дори при липса на анамнестични данни; амниотичната течност и родилната течност са жълти или зелени, детето е едематозно, иктерично или бледо, черният дроб и далакът са значително увеличени.

В случаите, когато състоянието е неясно, това е важно за ранната диагностика и прогноза на заболяването клиничен анализкръв на новородено, особено на пъпната връв, тъй като промените в нея по време на HDN се откриват много по-рано от други клинични признаци на заболяването.

Наличието на HDN се показва от следните показатели на кръвта от пъпната връв:

1. хемоглобин под 166 g/l;
2. наличието на еритробласти и нормобласти в количество над 10 на 100 левкоцити;
3. положителен тест на Coombs за Rh конфликт; при конфликт по системата ABO тестът на Coombs е отрицателен;
4. съдържание на билирубин над 51 µmol/l по Van den Berg;
5. намаляване на нивото на протеина в кръвта до 40-50 g/l.

Ако кръвта от пъпната връв не е взета за изследване, тогава ако има съмнение за хемолитична болест поради ранната поява на жълтеница (в първия ден след раждането), е необходимо да се оцени тежестта на хемолитичната болест според почасовото увеличение на билирубин.

Може да бъде трудно да се постави ранна диагноза в случаите, когато HDN е причинена от други антигени. За да направите това, кръвният серум на майката се изследва за наличие на антитела срещу редки антигени. Докато се определя причината за заболяването, лечението трябва да бъде насочено към борба с интоксикацията с индиректен билирубин.

Диференциална диагноза. В диференциално-диагностичен план трябва да се има предвид главно хипербилирубинемия с повишаване на индиректния билирубин и хипербилирубинемия, при която настъпва хемолиза, т.е. възникваща при еритробластоза и ретикулоза в периферната кръв:

• поради вродени или придобити дефекти на мембраната на еритроцитите с типични промени в тяхната морфология, като сфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза и пикноцитоза;
• в резултат на ензимни дефекти в еритроцитите - глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (най-честата ензимна метаболитна болест), пируват киназа и др.

Основните диференциално-диагностични критерии са положителни тестове на Coombs или Munch-Andersen за хемолитична болест на новороденото и доказан ензимен дефицит. Това включва таласемия и дисеминирана интраваскуларна коагулопатия. За потвърждаване на диагнозата алфа таласемия е важна семейната анамнеза на детето и най-вече установяването на хемоглобина на Barth чрез електрофореза на хемоглобина. Диагнозата на дисеминирана интраваскуларна коагулопатия се улеснява от характерни промени във факторите на кръвосъсирването или глобални тестове като протромбиново време, тромбиново време, хепариново време, брой на тромбоцитите, фрагментирани червени кръвни клетки.

По-малко известни и по-трудни за диагностициране са метаболитните ендокринни хипербилирубинемии. Синдромът на Crigler-Nayjar (фамилна нехемолитична хипербилирубинемия с керниктер) се характеризира с индиректна хипербилирубинемия без данни за хемолиза и се предава като автозомно рецесивно заболяване. Родителите имат намалена способност за конюгиране на билирубин без жълтеница. Жълтеницата при дете се появява още в първите дни след раждането, понякога с много високи нива на билирубин. В тази връзка може да има нужда от обменно кръвопреливане.

Преходната фамилна неонатална хипербилирубинемия или синдром на Lucey-Driscoll се проявява като повишаване на индиректния билирубин без данни за хемолиза. Смята се, че възниква под въздействието на инхибиторния ефект на някакъв фактор, най-вероятно стероид при бременни жени, който нарушава нормалното конюгиране на билирубина. При тежка жълтеница при някои деца е необходимо обменно кръвопреливане.

Жълтеницата редовно придружава хипотиреоидизма при новородени с техните характерен външен вид, хипотония, груб глас, голям корем и предимно със закъснение в развитието на костните ядра и специфични отклонения в нивото на тиреоидните хормони. При деца се наблюдава индиректна хипербилирубинемия, която се среща при новородени с хипопитуитаризъм или аненцефалия. Тежката жълтеница при тези две групи заболявания е свързана с наличието на хипотиреоидизъм.

много лекарства, хормони и други вещества и състояния играят роля за появата на хипербилирубинемия при новородени, като сулфонамиди, витамин К, особено при големи дози, новобиоцин, хипоксия, ацидоза и др. Три α-20-β-прегнадиола и млякото на някои майки също са причина за това болезнено състояние.

При новородени, чиито майки са болни захарен диабет, хипербилирубинемия с повишаване на индиректния билирубин без хемолиза се наблюдава по-често и е по-изразена, отколкото при здрави новородени. Проявява се към 3-ия ден след раждането, когато се повишава и хематокрита, което в момента обяснява хипербилирубинемията при тези деца.

Жълтеница и анемия могат да се наблюдават при сепсис, цитомегалия, токсоплазмоза, вроден инфекциозен хепатит, сифилис и други заболявания.

Лечение на тензионно главоболие- цялостен, насочен към най-бързо отстраняванеот тялото на новороденото токсични продукти на хемолизата, главно индиректен билирубин, както и антитела, които допринасят за продължаването на хемолитичния процес и за повишаване на функционалния капацитет на различни системи и органи, особено на черния дроб и бъбреците.

Повечето ефективен методза борба с хипербилирубинемията при тежки и умерени форми на заболяването е ранно обменно кръвопреливане в размер на 150-180 ml / kg тегло на новороденото. В случай на Rh-конфликт се прелива едногрупова Rh-отрицателна кръв, в случай на ABO-конфликт се преливат червени кръвни клетки от група 0 (I) в плазма от група AB (IV). За обменно кръвопреливане донорската кръв (стабилизатори 7, 5) трябва да е прясна, не повече от 3 дни съхранение след вземането.

Показания за обменно кръвопреливане са:

• повишаване на съдържанието на билирубин в кръвната плазма на първия ден до 171,04 µmol/l
• повишаване на билирубина в кръвта с 0,85 µmol/l на час

Ранното приложено обменно кръвопреливане позволява коригиране на анемията и премахване на значителна част от сенсибилизираните червени кръвни клетки, което от своя страна ограничава развитието на хемолитичния процес и елиминира определено количество билирубин, преди да се разпредели в по-големи количества в екстраваскуларното пространство. . При наличие на тежка анемия (хематокрит 35% или по-малко) се използва обменно кръвопреливане - 25-80 mg / kg телесно тегло червени кръвни клетки 30 минути след раждането, за да се повиши хематокритът до 40%. Показана е възможността за хиповолемия при такива деца. Затова се препоръчва преди започване на манипулации за промяна на обема на кръвта да се измери внимателно венозното и кръвното налягане.

Най-целесъобразно и технически осъществимо е да се извърши обменно кръвопреливане чрез пъпна вена(първите 3-5 дни от живота). Чрез катетър, поставен в пъпната вена, първо се освобождават 10 ml кръв, след това се инжектира същото количество донорска кръв, продължителността на процедурата е 1 ½ - 2 часа (скоростта на операцията за заместване на кръвта е 2-3 ml/min), в края на трансфузията се инжектира 50 ml кръв се отделя повече от. След подмяна на всеки 100 ml кръв, на детето трябва да се даде венозно 1 ml 10% разтвор на калциев хлорид. След кръвопреливане се провежда детоксикираща терапия: обилно приложение на течност през устата, интравенозно преливане на плазма, албумин, глюкоза (100-250 ml).

Поради лимонена киселинаконсервираната кръв за обменно преливане много бързо се метаболизира в черния дроб до бикарбонати; повечето деца не изпитват никакви затруднения по време на самото преливане без алкализиране, ако се извършва много бавно. Въпреки това, след кръвопреливане някои новородени развиват алкалоза, която може да продължи 72 часа.Опасно е да се влива кръв, консервирана с киселина, тъй като това може да засегне директно миокарда и да причини сърдечен арест. В тази връзка при деца в състояние на шок или значителна метаболитна ацидоза се препоръчва използването на алкализирана кръв. От друга страна, не бива да забравяме, че при въвеждането на алкализиращи средства съществува опасност от повишаване на осмоларитета с произтичащите от това последици. Отстраняване на 60 ml плазма от кръвта на донора преди обменно кръвопреливанекръвта намалява киселинността и цитратното натоварване и нормализира хематокрита.

Някои автори препоръчват използването на хепаринизирана кръв за обменно кръвопреливане. Трябва да се отбележи, че съдържанието на йонизиран калций, електролити, киселинно-алкален баланси нивата на кръвната захар не се променят. Но като следствие, употребата на хепарин значително повишава нивото на неестерифицираните мастни киселини, които могат да заменят билирубина в албумин-билирубиновия комплекс. Трябва да се имат предвид и възможните промени в параметрите на коагулацията при новородено. Най-важният недостатък на хепаринизираната кръв при обменно кръвопреливане е, че тя трябва да се използва не по-късно от 24 часа от момента на вземане от донора и консервиране.

От горното следва, че обменното кръвопреливане при новородени е свързано с редица усложнения, ако не вземете предвид биохимичните промени, които могат да настъпят по време на тази манипулация.

Фенобарбитал се използва за подобряване на чернодробната функция. Лечението с фенобарбитал се дължи на неговия индуциращ ефект върху активността на глюкоронил трансферазата и установената повишена способност на лигандина да свързва билирубина в хепатоцита. Прилага се от първия или втория ден в доза 5 mg/kg телесно тегло 2-3 пъти дневно, някои клиницисти препоръчват до 10 mg/kg телесно тегло дневно. Смята се, че това лечение не може да бъде ефективно, ако вече е налице жълтеница.

Ако билирубин-секретиращата функция на черния дроб е нарушена и се развие "синдром на сгъстяване на жлъчката", можете да предпишете 5-10% разтвор на магнезиев сулфат, 5 ml 2-3 пъти на ден, 10-20% разтвор на ксилитол, holosas , сорбитол. Дуоденалната интубация с цел дренаж на жлъчката също е ефективна. Лечението обаче с агар активен въгленИ магнезиев сулфатс цел намаляване на ентерохепаталната циркулация и резорбцията на билирубина, се отхвърля от повечето автори въз основа на ежедневната практика, тъй като не дава положителни резултати.

На детето се предписва: хранене с донорско мляко, кърмене не по-рано от 10-12 (ако е показано и по-късно) ден от живота, аденозитрофосфорна киселина (АТФ) 0,5 ml интрамускулно, метионин, аскорбинова киселина, пиридоксин, цианокобаламин, токоферол 10 mg от устата. Преднизолон също се предписва перорално в доза 1-1,5 mg / kg за 7-8 дни.

Показана е и фототерапия (облъчване на новородени с лампи със синя или цианова светлина): сесии от 3 часа на интервали от 1-2 часа, т.е. до 12-16 часа на ден (фототерапията отнема от 2 до 6 дни). Под въздействието на светлина билирубинът се окислява, превръщайки се в биливердин и други нетоксични вещества.

В момента фототерапията е най подходящ методрегулиране на нивата на билирубин при новородени. Статистиката показва, че след въвеждането на фототерапията в практиката, броят на обменните кръвопреливания е намалял значително. Методът се основава на фотоизомеризацията на билирубин-IX-α и производството на фотобилирубин, който много бързо се екскретира в жлъчката. Този процес протича в кожата и нейната капилярна мрежа на дълбочина 2 mm. Показания за това лечение са главно хипербилирубинемия на недоносени с Rh и ABO несъвместимост, обикновено след обменно кръвопреливане. Съобщава се, че фототерапията е по-полезна от обменното кръвопреливане при новородено с нехемолитична хипербилирубинемия. Показания за включване на фототерапия са показани в таблицата. 2, при което всеки отделен случай се оценява според постнаталната възраст, тегло при раждане, родова патология и ниво на билирубин.

При наличие на перинатална хипоксия, респираторен дистрес, метаболитна ацидоза (pH 7,25 или по-ниско), хипотермия (под 35°), нисък серумен протеин (50 g/L или по-нисък), церебрални нарушения, тегло при раждане под 1500 g и симптоми на клинично влошаване, фототерапия и метаболитно кръвопреливане, както при последващата група с по-висок билирубин, посочена в таблица 2.

Таблица 2. Основни направления в лечението на хипербилирубинемия (според Brown et al.)

Суроватка билирубин (µmol/l)	Телесна маса при раждане	< 24 ч	24-48 часа	49-72 ч	> 72
85,52	всичко	Под контрол
85,52 - 153,93	всичко	Фототерапия при хемолиза	Под контрол
171,04 - 239,45	< 2500 г	Обменно кръвопреливане с хемолиза	Фототерапия
	> 2500 гр			Изследване при ниво на билирубин 12 мг
256,56 - 324,9	< 2500 г	Обменно кръвопреливане		Понякога обменно кръвопреливане
	> 2500 гр			Фототерапия
342,08	всичко	Обменно кръвопреливане

Въпреки това, при по-продължителна употреба, фототерапията води до редица странични ефекти: увреждане на ретината, отклонения в ембриогенезата (експерименти с животни), тромбоцитопения, бледност на кожата и синдром на "медното дете", наблюдавани с данни, показващи холостаза. Предполага се, че задържането на някакъв продукт, получен от фототерапията, е причината за този особен цвят на кожата на детето. Наличието на зелени изпражнения и загубата на течности и някои соли в изпражненията също се описват като странични ефекти.

На практика трябва да се вземат предвид следните предпазни мерки:

• Преди да се използва фототерапия, трябва, ако е възможно, да се определи етиологията на хипербилирубинемията, за да се избегне пропускането на животозастрашаващо състояние.
• Защитете очите и половите жлези
• Следете температурата на детето
• контрол воден баланс(2 пъти на ден измервайте температурата на детето, количеството и специфичното тегло на урината, хематокрит) и при необходимост прилагайте голямо количествотечности
• Изследвайте билирубина на всеки 12 часа и по-често, ако е показано, без да разчитате на оценка на тежестта на жълтеницата по цвета на кожата
• Следете броя на тромбоцитите
• Изследвайте хематокрита, особено при хемолитична болест
• Използвайте хранителна смес без лактоза за диспептични изпражнения, съдържаща повишено количество редуциращи вещества

Въпросът за повторните заместващи кръвопреливания се решава въз основа на скоростта на повишаване на нивата на билирубина с течение на времето. При доносени новородени такива индикации възникват, когато почасовото увеличение на съдържанието на билирубин е повече от 5,13 µmol / l или трябва да се съсредоточи върху нивото на билирубин, което надвишава критичните стойности (по скалата на Полачек): нивото на индиректния билирубин в доносени деца е над 306, а при недоносени – над 204 µmol/l.

Ако детето развие анемия (намаляване на хемоглобина под 80 g / l), антианемичното лечение се извършва чрез фракционно кръвопреливане на 20-25 ml 2-3 пъти. Децата с HDN се нуждаят от внимателна грижа и правилно хранене.

Ако детето не е получило заместващо кръвопреливане, то трябва да се храни с донорско мляко през първите 2-3 седмици, като се фокусира не само върху съдържанието на Rh антитела в майчиното мляко, но и върху тежестта на заболяването.

Децата, лекувани с обменни кръвопреливания, могат да се хранят с майчино мляко на по-ранна дата (от 5-7-ия ден от живота).

След лечение в остър периодзаболявания, при изписване от родилния дом или болница, детето трябва да прави кръвен тест на всеки 10-14 дни от 3-седмична възраст до 2 месеца и, ако хемоглобинът се понижи, да се подложи на курс на лечение с витамин B 12, 50 mcg на всеки друг ден, 10-12 инжекции на курс. На деца с увреждане на централната нервна система се предписва курс на витамин B 12 - 50 mcg през ден, за курс от 20 инжекции.

Прогноза. Деца, които са имали хемолитична болест на новороденото и са били своевременно лекувани с достатъчно обменни трансфузии, обикновено се развиват добре в бъдеще. При леки и умерено тежки форми на жълтеница прогнозата е благоприятна. Пациенти с HDN под формата на тежка жълтеница с хипербилирубинемия над „критичните“ цифри в острия период, които не са лекувани навреме с кръвопреливане на заместител, могат да умрат през първите дни от живота. При тези, които преживеят развитието на керниктер в острия период, впоследствие се открива органично увреждане на централната нервна система, което се проявява чрез изоставане във физическото и умственото развитие, увреждане на слуха и говорно увреждане.

Деца с остатъчни ефекти в централната нервна система изискват възстановителна терапия. Трябва да се гледат добре, да им се правят масажи, да им се изписват лекарствена терапия- глутаминова киселина, витамини от В комплекс (В 6, В 1, В 12), аминалон.

Превантивни действияза предотвратяване на тензионно главоболие или намаляване на неговата тежест трябва да се извършва в предродилната клиника и да се състои от следното:

1. Определяне на Rh фактор и кръвна група при всички бременни жени
2. Всички жени с Rh-отрицателна кръв и с група 0(I) трябва да бъдат регистрирани, да им се събере подробна анамнеза и да се установи дали са имали кръвопреливане в миналото без отчитане на Rh фактор. При всички тези жени е необходимо редовно (веднъж месечно) да се определя титърът на Rh антителата. При неблагоприятна анамнеза (според HDN) и висок титър на антитела се извършва ранно (2 седмици преди) раждане.
3. Понастоящем десенсибилизацията с Rh-отрицателна кръв се провежда успешно чрез редица специални мерки: през последните 3 месеца от бременността - това е присаждането на кожен капак от съпруга, въвеждането на първична бременност (ако детето има Rh- положителна кръв) веднага след раждането (в рамките на първите 72 часа след раждането) анти-Rh-гама имуноглобулин (200-250 mcg), приготвен от кръвта на Rh-отрицателни жени, които са родили Rh-положително дете. По този начин се цели неутрализиране на Rh фактора като антиген.
4. Бременни жени с Rh-отрицателна кръв, чийто титър на антитела бързо нараства, особено ако предишни бременностизавършила неблагоприятно, 3-4 седмици преди раждането трябва да се настани в специализиран родилен дом за проследяване на хода на бременността. При бременни жени с висок титър на антитела, които са в болницата, е необходимо да се следи динамиката на нивата на билирубина в плода. При високи титри на билирубин може да се наложи по-ранно раждане, ако се определи оптималната степен на зрялост на плода (което е възможно при съвременни изследвания), което му позволява да се справи с извънутробния живот. Описани са случаи на вътрематочно обменно кръвопреливане на плода.
5. В случай на Rh-отрицателна кръв е необходимо да се поддържа първата бременност, тъй като обикновено първото дете се ражда нормално, заплахата от HDN при децата на такива жени се увеличава с повторни бременности.

Хемолитична болест на новородените и плода - изоимунна хемолитична анемия, което възниква, когато кръвта на майката и плода е несъвместима с еритроцитните антигени, докато антигените са еритроцитите на плода и антителата към тях се произвеждат в тялото на майката. Хемолитичната болест на новороденото се диагностицира при приблизително 0,6% от децата. Перинатална смъртност 2,5%.

Код по МКБ-10

P55 Хемолитична болест на плода и новороденото

Какво причинява хемолитична болест на новороденото?

Появата на имунен конфликт в основата на хемолитичната болест на новороденото е възможна, ако майката е антиген-отрицателна, а плодът е антиген-положителен. С развитието на HDPiN според Rh фактора червените кръвни клетки на майката са Rh отрицателни, а червените кръвни клетки на плода са Rh положителни, т.е. съдържат О-фактор. Реализирането на конфликта (развитие на HDPiN) обикновено се случва по време на повторна бременност, тъй като е необходима предишна сенсибилизация.

Хемолитичната болест на новородените поради групова несъвместимост се развива с 0 (1) кръвна група на майката и A (II) или по-рядко B (III) кръвна група на плода. Осъществяването на конфликта е възможно още по време на първата бременност. GBPiN може да възникне и поради несъвместимост с други редки антигенни системи: Кел, Лутеран и др.

Как се развива хемолитичната болест на новороденото?

За развитието на хемолитична болест на новороденото е необходимо в кръвообращението на антиген-отрицателна бременна жена да попаднат антиген-положителни еритроцити на плода. При което голямо значениеВажен е не толкова фактът на трансплацентарния трансфер на фетални червени кръвни клетки, а количеството фетална кръв, навлизащо в тялото на майката. Факторите, допринасящи за изоимунизацията, особено за Rh фактора, включват:

• предишни медицински и немедицински аборти;
• предишни спонтанни (един или повече) аборти;
• предишна извънматочна бременност;
• предишни раждания (преждевременни и термин);
• инвазивни диагностични методи (амниоцентеза, кордоцентеза, биопсия на хорионни въси);
• заплаха от спонтанен аборт.

Заболяването се основава на хемолиза (разрушаване) на червените кръвни клетки, причинена от несъвместимостта на кръвта на майката и плода според Rh фактора, групата и други кръвни фактори, която настъпва през 3-4-ия месец от вътрематочното развитие и рязко се увеличава след раждането.

Когато антиген-положителните червени кръвни клетки на плода навлязат в кръвния поток на антиген-отрицателна жена, в тялото й се произвеждат анти-резус или групови антитела. Ако антителата принадлежат към клас IgG, те преминават трансплацентарно в кръвообращението на плода и се свързват с антиген-позитивните червени кръвни клетки на плода, причинявайки тяхната хемолиза.

Rh антигенната система се състои от шест основни антигена: C, c, D, d, E и e. Rh-положителните червени кръвни клетки съдържат фактор D, а Rh-отрицателните червени кръвни клетки не го съдържат, въпреки че други Rh антигени са често срещани в тях. По време на първата бременност феталните еритроцити, които имат D антиген, попаднали в кръвния поток на Rh-отрицателна бременна жена, първоначално водят до синтеза на Rh антитела, които са имуноглобулини от клас М, които не проникват през плацентата. След това се произвеждат имуноглобулини от клас G, които могат да преминат през плацентарната бариера. Поради малкия брой фетални червени кръвни клетки и имуносупресивните механизми, първичният имунен отговор при бременната е намален. Ето защо конфликт с Rh несъвместимост практически не възниква по време на първата бременност и детето се ражда здраво. При многократна бременност е възможно развитието на конфликт и детето се ражда с хемолитична болест на новороденото.

Антигените А и В са разположени на външната повърхност на плазмената мембрана на червените кръвни клетки. Изоимунните анти-А и анти-В група антитела принадлежат към клас IgG, за разлика от естествените групови антитела - каламус, които принадлежат към клас IgM. Изоимунните антитела могат да се комбинират със съответните антигени А и В и да се фиксират върху други тъкани, включително тъканите на плацентата. Ето защо хемолитичната болест на новороденото по системата ABO може да се развие още по време на първата бременност, но само в около 10% от случаите.

Когато е възможно да се реализират и двата варианта на конфликта, по-често възниква конфликт по системата АВ(0).

Но не само Rh факторът е причината за развитието на болестта. Може да възникне поради несъвместимост на кръвта и други фактори. В допълнение, хемолитична болест на плода може да възникне, когато кръвта на майката и плода не съвпада с основните кръвни групи на системата ABO. Антигени А и В, наследени от бащата, могат да причинят образуването на непълни аглутинини при майка с кръвна група 0, които, за разлика от обикновените α- и β-аглутинини, могат да преминат през плацентарната бариера и да причинят хемолиза на червените кръвни клетки на плода . Конфликт, основан на несъответствие според системата AB0, възниква в 10% от случаите и като правило протича доброкачествено. Трябва да се отбележи, че несъответствието между кръвта на плода и майката не винаги води до развитие на заболяването. Например Rh несъвместимостта се среща при 5-10% от бременностите, а Rh конфликтът - при 0,8%.

Патогенеза при едематозна форма на хемолитична болест на новороденото

Едематозната форма или фетален хидропс възниква, ако хемолизата започне вътреутробно, от приблизително 18-22 седмици от бременността, е интензивна и води до развитие на тежка фетална анемия. В резултат на това възниква тежка фетална хипоксия, която причинява дълбока метаболитни нарушенияи увреждане на съдовата стена. Повишената пропускливост на съдовата стена води до факта, че албуминът и водата преминават от кръвта на плода в тъканния интерстициум. В същото време синтезът на албумин в черния дроб на бебето намалява, което влошава хипопротеинемията.

В резултат на това вътреутробно се образува синдром на общ оток, развива се асцит, течността се натрупва в плеврални кухини, в перикардната кухина и др. Откажи дренажна функция лимфна системаутежнява развитието на асцит и натрупване на течност в други кухини на тялото. Хипопротеинемията, натрупването на течност в кухините в комбинация с увреждане на съдовата стена води до развитие на сърдечна недостатъчност.

В резултат на еритроидна метаплазия в органите и тежка фиброза в черния дроб се образува хепато- и спленомегалия. Асцитът и хепатоспленомегалията причиняват високо положение на диафрагмата, което води до белодробна хипоплазия. Образува се по време на хемолиза увеличено количествоИндиректният билирубин се екскретира от кръвта и тъканите на плода през плацентата в тялото на майката, така че няма жълтеница при раждането.

Патогенеза при иктерична форма на хемолитична болест на новороденото

Иктеричната форма на заболяването се развива, ако хемолизата започне малко преди раждането. В резултат на разрушаването на червените кръвни клетки концентрацията на индиректен (неконюгиран) билирубин бързо и значително се повишава, което води до следните промени:

• натрупването на индиректен билирубин в липидните вещества на тъканите, което причинява иктерично оцветяване на кожата и склерата - жълтеница, както и в резултат на натрупването на индиректен билирубин в ядрата на основата на мозъка, което води до неговото увреждане с развитието на невронална некроза, глиоза и образуване на билирубинова енцефалопатия (kernicterus);
• повишено натоварване на чернодробната глюкуронилтрансфераза, което води до изчерпване на този ензим, чийто синтез започва в чернодробните клетки едва след раждането и в резултат на това се поддържа и засилва хипербилирубинемията;
• повишена екскреция на конюгиран (директен) билирубин, което може да доведе до нарушена жлъчна екскреция и развитие на усложнение - холестаза.

Както при едематозната форма, хепатоспленомегалия се развива.

Патогенеза на анемичната форма на хемолитична болест

Анемичната форма се развива, когато малки количества майчини антитела навлязат в кръвта на плода малко преди раждането. В същото време хемолизата не е интензивна и черният дроб на новороденото доста активно премахва индиректния билирубин. Доминира анемията, а жълтеницата липсва или е слабо изразена. Характерна е хепатоспленомегалията.

Симптоми на хемолитична болест на новородени

Хемолитичната болест на новороденото и плода има три клинични форми: анемична, иктерична и едематозна. Сред тях най-тежкият и прогностично неблагоприятен е едематозният.

Общи клинични признаци на всички форми на хемолитична болест на новороденото: бледност на кожата и видимите лигавици в резултат на анемия, хепатоспленомегалия. Наред с това едематозните, иктеричните и анемичните форми имат свои собствени характеристики.

Форма на оток

Най-тежката форма на хемолитична болест на новороденото. Клиничната картина, в допълнение към горните симптоми, се характеризира с общ едематозен синдром: анасарка, асцит, хидроперикард и др. Възможна поява на кръвоизливи по кожата, развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация в резултат на хипоксия, хемодинамични нарушения с кардиопулмонална недостатъчност. Отбелязва се разширяване на границите на сърцето и заглушаване на неговите тонове. Често след раждането се развиват респираторни нарушения на фона на белодробна хипоплазия.

Жълтеница форма на хемолитична болест

Това е най-честата форма на хемолитична болест на новороденото. В допълнение към общите клинични прояви, които включват бледност на кожата и видимите лигавици, като правило, много умерено и умерено увеличение на далака и черния дроб, също се отбелязва жълтеница с преобладаващо топъл жълт оттенък. При раждането на дете амниотичната течност, мембраните на пъпната връв и верникса могат да бъдат оцветени.

Характеристика ранно развитиежълтеница: появява се при раждането или през първите 24-36 часа от живота на новороденото.

Според тежестта на жълтеницата има три степени на иктерична форма на хемолитична болест на новороденото:

• лека: жълтеница се появява в края на първия или в началото на втория ден от живота на детето, съдържанието на билирубин в кръвта от пъпната връв не надвишава 51 µmol / l, часовото увеличение на билирубина е до 4-5 µmol/l, умерено увеличение на черния дроб и далака е съответно под 2,5 и 1,0 cm;
• умерена: жълтеница се появява веднага при раждането или в първите часове след раждането, количеството на билирубин в кръвта от пъпната връв надвишава 68 µmol/l, часовото увеличение на билирубина е до 6-10 µmol/l, уголемяване на черния дроб до 2,5-3,0 cm и далак до 1,0-1,5 cm;
• тежка: диагностицирана според ултразвука на плацентата, оптичната плътност на билирубина на амниотичната течност, получена по време на амниоцентезата, количеството на хемоглобина и стойността на кръвния хематокрит, получена по време на кордоцентезата. Ако лечението не започне навреме или е неадекватно, иктеричната форма може да бъде придружена от развитие на следните усложнения.

Kernicterus

В този случай се отбелязват симптоми, показващи увреждане на нервната система. Първо, под формата на интоксикация с билирубин (летаргия, патологично прозяване, намален апетит, регургитация, мускулна хипотония, изчезване на фаза II на рефлекса на Моро), а след това билирубинова енцефалопатия (принудително положение на тялото с опистотонус, "мозъчен" вик, изпъкване на голямата фонтанела, изчезване на рефлекса на Моро, конвулсии, патологични окуломоторни симптоми - "залязващото слънце" симптом, нистагъм и др.) .

Синдром на удебеляване на жлъчката, когато жълтеницата придобива зеленикав оттенък, черният дроб е леко увеличен в сравнение с предишни дни, появява се склонност към ахолия и цветът на урината се увеличава в наситеност.

Анемична форма на хемолитична болест на новороденото

Най-рядко срещани и най-често лека формазаболявания. На фона на бледността на кожата се забелязват летаргия, лошо сукане, тахикардия, хепатоспленомегалия и възможни заглушени сърдечни звуци и систоличен шум.

Наред с промените в тялото на плода, има промени в плацентата. Това се изразява в увеличаване на масата му. Ако обикновено съотношението на теглото на плацентата към теглото на плода е 1: 6, тогава при Rh конфликт е 1: 3. Увеличаването на плацентата се дължи главно на нейния оток.

Но патологията на резус конфликта не се ограничава до това. В допълнение към горното, при Rh конфликт се наблюдава антенатална (пренатална) смърт на плода и повтарящи се спонтанни аборти.

Освен това, при висока активност на антитела, спонтанни аборти могат да възникнат в ранните етапи на бременността.

Жените, които са имали резус конфликт, са по-склонни да развият токсикоза на бременността, анемия и нарушена чернодробна функция.

Класификация

В зависимост от вида на конфликта се разграничава хемолитичната болест на новородените:

• в случай на несъвместимост на червените кръвни клетки на майката и плода според Rh фактора;
• при несъвместимост по системата АВО (групова несъвместимост);
• в случай на несъвместимост за редки кръвни фактори.

Според клиничните прояви има:

• едематозна форма (анемия с воднянка);
• иктерична форма (анемия с жълтеница);
• анемична форма (анемия без жълтеница и воднянка).

Според тежестта иктеричната форма се разделя на лека, средно тежка и тежка.

Освен това има сложни (керниктер, синдром на удебеляване на жлъчката, хеморагичен синдром, увреждане на бъбреците, надбъбречните жлези и др.) И неусложнени форми на хемолитична болест на новороденото.

Диагностика на хемолитична болест на новородени

Диагнозата на хемолитичната болест на новородените се основава на имунологичен преглед на бременна жена, ултразвук, доплер на фетално-плацентарния и утероплацентарния кръвоток, електрофизиологични методи на изследване, изследване на амниотична течност (по време на амниоцентеза), кордоцентеза и изследване на кръвта на плода.

Имунологичното изследване ви позволява да определите наличието на антитела, както и промените в тяхното количество (увеличаване или намаляване на титъра). Ултразвукът ви позволява да измерите обема на плацентата, да определите увеличаване на нейната дебелина, да откриете полихидрамниони, увеличаване на размера на черния дроб и далака на плода, увеличаване на размера на корема на плода в сравнение с размера на главата и гръдния кош и асцит при плода. Доплеровите измервания могат да открият увеличение на систолно-диастолното съотношение и индекса на съпротивление в артерията на пъпната връв и увеличаване на скоростта на кръвния поток в средната церебрална артерия на плода. Електрофизиологичните методи (кардиотокография с определяне на индикатора за състоянието на плода) позволяват да се открие монотонен ритъм при умерени и тежки формизаболявания и "синусоидален" ритъм при едематозна форма на HDP. Изследването на амниотичната течност (по време на амниоцентеза) ни позволява да определим увеличаването на оптичната плътност на билирубина в околоплодната течност. И накрая, кордоцентезата и изследването на кръвта на плода могат да открият намаляване на хематокрита, намаляване на хемоглобина, повишаване на концентрацията на билирубин, провеждане на индиректен тест на Coombs и определяне на кръвната група на плода и наличието на Rh фактор.

Тъй като прогнозата за заболяването зависи от съдържанието на билирубин, тогава при дете, родено със съмнение за хемолитична болест на новороденото, за производството на допълнителни медицинска тактикана първо място трябва да направите биохимичен анализкръв с определяне на концентрацията на билирубин (общ, индиректен, директен), протеин, албумин, AST, ALT и след това провеждане на изследване за определяне на етиологията на хипербилирубинемия. За целта се дава новороденото общ анализкръв, определяне на Rh статус в случай на възможна Rh сенсибилизация и кръвна група в случай на възможна ABO сенсибилизация, определяне на титър на антитела и директен тест на Coombs.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на хемолитичната болест на новородените се извършва с други анемии. Те включват наследствена анемия, причинена от следните заболявания:

• нарушение на морфологията на еритроцитите (микросфероцитоза, елиптоцитоза, стоматоцитоза);
• дефицит на еритроцитни ензими (глюкоза-6-фосфат дехидрогеназа, глутатион редуктаза, глутатион пероксидаза, пируват киназа);
• аномалия на синтеза на хемоглобин (α-таласемия).

За да изключите тези заболявания, трябва внимателно да съберете анамнеза за наличието на други носители на тази патология в семейството и да проведете следните изследвания:

• определяне на морфологията на еритроцитите;
• определяне на осмотична устойчивост и диаметър на червените кръвни клетки;
• определяне на ензимната активност на еритроцитите;
• определяне на вида на хемоглобина.

Лечение на хемолитична болест на новородени

На първо място, ако говорим за Rh конфликт, е необходимо да се диагностицира заболяването в периода на вътрематочно развитие на плода, да се оцени неговата тежест и съответно прогнозата на заболяването и да се проведе лечение, докато плодът достигне жизнеспособност. Всички лечебни и профилактични методи, използвани през този период от живота на плода, се разделят на неинвазивни и инвазивни.

Неинвазивни методи

Неинвазивните методи включват плазмафереза ​​и приложение на интравенозен имуноглобулин на бременната.

Плазмаферезата на бременна жена се извършва с цел детоксикация, реокорекция и имунокорекция.

Противопоказания за плазмафереза:

• тежко увреждане на сърдечно-съдовата система;
• анемия (хемоглобин под 100 g/l);
• хипопротеинемия (по-малко от 55 g / l);
• хипокоагулация;
• състояние на имунна недостатъчност;
• анамнеза за алергични реакции към протеинови и колоидни лекарства, антикоагуланти.

Имуноглобулин за венозно приложениеизползван за инхибиране на производството на собствени майчини антитела и блокиране на Rh-свързани антитела по време на транспортирането им през плацентата. Имуноглобулинът се използва за интравенозно приложение в доза от 0,4 g на килограм телесно тегло на бременната жена. Тази доза се разпределя за 4-5 дни. Курсовете на приложение трябва да се повтарят на всеки 3 седмици до раждането. Този методлечения не се считат за общоприети, защото когато тежко протичанезаболяване, изходът за плода се подобрява леко.

Инвазивни методи

Инвазивните методи включват кордоцентеза и вътрематочна трансфузия на червени кръвни клетки. Тези процедури се извършват само за Rh сенсибилизация, в момента това е единственият патогенетичен метод за лечение на хемолитична болест на плода.

Показания за кордоцентеза:

• усложнена акушерска история (смърт на предишни деца от тежки формихемолитична болест на новороденото);
• висок титър на антитела (1:32 и повече);
• Ултразвукът показва признаци на хемолитична болест на плода;
• високи стойности на оптичната плътност на билирубина в амниотичната течност, получена по време на амниоцентеза (зона 3 на скалата на Лили).

Времето, през което се извършва кордоцентезата: от 24-та до 35-та седмица от бременността.

Индикацията за вътрематочна трансфузия на червени кръвни клетки, когато се открие положителен Rh фактор в плода, е намаляване на хемоглобина и хематокрита с повече от 15% от нормата, определена на даден етап от бременността. За вътрематочно преливане на червени кръвни клетки се използват само "измити" червени кръвни клетки от кръвна група 0 (1) Rh-отрицателни. Вътрематочното преливане на червени кръвни клетки се извършва според показанията 1-3 пъти.

Лечението на хемолитична болест на новороденото, за разлика от лечението на хемолитична болест на плода, включва, на първо място, лечение на хипербилирубинемия, второ, корекция на анемията и, накрая, синдромна терапия, насочена към възстановяване на функциите различни органии системи. Всички новородени с това заболяване не се поставят на гърдата, а се хранят изкуствено през първите 5-7 дни от живота, тъй като антителата могат да преминат през кърмата на жената и да се абсорбират в червата на новородените, което води до повишена хемолиза.

Лечение на хипербилирубинемия

Лечението на хипербилирубинемия включва използването на консервативна и хирургична терапия. Започни с консервативно лечение, а когато нивата на билирубина са критични, се комбинират с оперативно обменно (обменно) кръвопреливане (БКТ).

Консервативната терапия включва фототерапия (ФТ) и използване на интравенозен имуноглобулин. Инфузионна терапия, както се препоръчва Руска асоциацияспециалисти по перинатална медицина (RASPM), се извършват в случаите, когато е невъзможно пълноценното хранене на детето. Фенобарбиталът в момента практически не се използва поради факта, че началото на ефекта е значително забавено от началото на употребата му и употребата причинява увеличаване на синдрома на депресия на централната нервна система.

Фототерапия

Механизмът на действие на фототерапията се основава на факта, че при провеждането й върху облъчени участъци в кожата и подкожния мастен слой на дълбочина 2-3 мм, в резултат на процесите на фотоокисление и фотоизомеризация, се образува водно- образува се разтворим изомер на индиректния билирубин - лумирубин, който след това навлиза в кръвта и се екскретира с жлъчката и урината.

Показания за фототерапия:

• пожълтяване на кожата при раждане;
• висока концентрация на индиректен билирубин.

Принципи на фототерапията:

• доза на облъчване - не по-малко от 8 μW/(cm2xnm);
• трябва да се спазва разстоянието от източника до пациента, посочено в инструкцията за устройството;
• детето трябва да бъде поставено в кувьоз;
• очите и гениталиите на детето трябва да бъдат защитени;
• Позицията на детето под PT лампите трябва да се променя на всеки 6 часа.

Минимални стойности на индиректната концентрация на билирубин (µmol/L), при която е посочена фототерапия

Фототерапията се извършва непрекъснато с почивки за хранене на детето за 3-5 дни. PT трябва да бъде прекратен, когато нивото на косвен билирубин намалява под 170 µmol/L.

По време на фототерапията, различни реакции и странични ефекти.

Усложнения и странични ефекти от фототерапията

Прояви	Механизъм на развитие	събития
Синдром на кожния синдром	Индукция на синтеза на меланин	Наблюдение
Синдром на бронзово дете	Натрупване на директни продукти за фотооксидация на билирубин	Отказ TF
	Активиране на чревната секреторна функция	Наблюдение
Дефицит на лактаза	Серозни лезии на виличния епител
	Увреждане на циркулиращите червени кръвни клетки поради фоточувствителност	Анулиране на ft
Изгаря на кожата	Прекомерна емисия на лампата	Анулиране на ft
	Повишена загуба на течности	Увеличете количеството на течността, която вашето дете приема
Кожни обриви	Повишено образуване и освобождаване на хистамин по време на фоточувствителност	Наблюдение, ако е необходимо - Отмяна на FT

Когато се появят признаци на холестаза, както се доказва от увеличаване на директната билирубинова фракция с 20-30% или повече, увеличение на активността на AST и ALT, алкална фосфатаза, концентрациите на холестерол и времето на фототерапията трябва да бъдат ограничени до 6-12 часа/ден или напълно отменени, за да се избегне развитието на синдрома на „бронзовото дете“.

Използване на имуноглобулин

Имуноглобулинът за интравенозно приложение се използва за блокиране на FC рецептори, което предотвратява хемолизата. Необходимо е ранно започване на прилагане на имуноглобулин (през първите 2 часа от живота), което е възможно само с антенатална диагностика на заболяването. По -късно прилагането на имуноглобулин е възможно, но по -малко ефективно.

Използват се стандартни имуноглобулини за интравенозно приложение: Сандоглобин, Isiven (Италия), Polyglobin NP (Германия) и др.

Възможни режими за прилагане на имуноглобулини:

• 1 g/kg на всеки 4 часа;
• 500 mg/kg на всеки 2 часа;
• 800 mg/kg дневно в продължение на 3 дни.

Независимо от дозата и честотата, са получени доказани резултати (95%) положителен ефект, което се проявява в значително намаляване на честотата на PCP и продължителността на фототерапията.

Инфузионна терапия

Инфузионната терапия се провежда в случаите, когато не е възможно детето да се храни адекватно по време на фототерапията. Дневният обем течност, който се дава на детето, трябва да се увеличи с 10-20% (при деца с изключително ниско телесно тегло - с 40%) спрямо физиологичната нужда.

Когато провеждате инфузионна терапия, трябва да наблюдавате телесното тегло на детето, да оценявате диурезата, нивата на електролитите, кръвната захар и хематокрита.

Инфузионната терапия включва предимно трансфузия на 10% разтвор на глюкоза4. Инфузионната терапия се провежда интравенозно или интрагастрално стомашна сонда. Интрагастралното приложение на течност може да започне от 3-4-ия ден от живота; за предотвратяване на развитието на холестаза, 25% разтвор на магнезиев сулфат със скорост 5 ml / kg, но-шпа - 0,5 ml / kg, 4% разтвор на калий може да се добави към капкомера хлорид - 5 мл/кг. При интрагастрално приложение на течност не е необходимо да се намалява обемът на храненията.

Хирургично лечение - заместващо кръвопреливане

Има ранна (през първите 2 дни от живота) и късна (от 3-ия ден от живота) PCD.

Индикацията за късна PCD е концентрацията на индиректен билирубин, равна на 308-340 µmol/l (за доносено новородено).

Показания за късно обменно кръвопреливане при новородени в зависимост от телесното тегло при раждането

1 * Минималните стойности на билирубина са индикация за започване на подходящо лечение в случаите, когато тялото на детето е засегнато от патологични фактори, които повишават риска от билирубинова енцефалопатия (анемия; оценка на Apgar на 5 минути под 4 точки; Pa02 по-малко от 40 mm Hg. с продължителност повече от 1 час; pH на артериалната кръв под 7,15 с продължителност повече от 1 час; ректална температура под 35 ° C; концентрация на албумин под 25 g/l; влошаване неврологичен статусна фона на хипербилирубинемия; генерализирано инфекциозно заболяване или менингит).

Когато се появят първите симптоми на интоксикация с билирубин, е показан незабавен POC, независимо от концентрацията на билирубин.

Избор на лекарства за заместващо кръвопреливане

В случай на изолирана RH-конфликт, Rh-отрицателните червени кръвни клетки и плазмата на същата група като кръвта на детето се използват, но е възможно да се използва плазмата на кръвната група AB (IV). В случай на изолиран групов конфликт се използва масата на червените кръвни клетки от група 0 (1), която съответства на RH фактора на червените кръвни клетки на детето и се използват плазмени AB (IV) или една група с кръвната група на детето. Ако е възможно да се развие както RH-несъвместимост, така и несъвместимост на ABO, както и след вътрематочно кръвопреливане, Rh-отрицателни червени кръвни клетки на кръвната група 0 (1) и плазмата AB (IV) или същата група като кръвта на детето Групата се използват за PCD.

В случай на хемолитично заболяване на новородено с конфликт по отношение на редки кръвни фактори, се използва кръв на донора, който няма „конфликт“ фактор.

Изчисляване на обема на лекарствата за обмен на кръвопреливане

Общият обем е 1,5-2 BCC, т.е. За пълносрочно бебе, около 150 ml/kg и за недоносено бебе, около 180 ml/kg.

Съотношението на червените кръвни клетки към плазмата зависи от първоначалната концентрация на хемоглобин преди операцията. Общият обем се състои от обема на червените кръвни клетки, необходими за коригиране на анемията, и обема на червените кръвни клетки и плазмата, необходими за постигане на обема на PCC. Обемът на червените кръвни клетки, необходими за коригиране на анемията, се изчислява, като се използва формулата:

Обем на еритроцитната маса (ML) = (160 - Детски хемоглобин в G/L) x 0,4 х тегло на детето в кг.

Обемът на червените кръвни клетки, необходими за коригиране на анемията, трябва да се извади от общия обем; Оставащият обем се попълва с червени кръвни клетки и плазма в съотношение 2: 1. Горното приблизително съответства на следното съотношение на масата на червените кръвни клетки в зависимост от концентрацията на хемоглобин при детето.

Техника за обмен на трансфузия

PCA се извършва през един от големите съдове (пъпна вена, субклавиална вена). Преди POC се изтегля кръв, за да се определи концентрацията на билирубин и съвместимостта на кръвта на донора и получателя. ZPK се извършва с помощта на „метода на махалото“, т.е. Премахване и въвеждане на алтернативно част от кръв със скорост до 5-7 ml на килограм от теглото на детето. Преди началото на PCD е възможно да се прилага плазма със скорост 5 ml/kg. ZPK започва с отстраняването на кръвта. Преди началото на PCD и в цялото време катетърът се промива с разтвор на натриев хепарин.

Когато началната концентрация на хемоглобина е под 80 g/l, PCP започва с корекция на анемията, т.е. с въвеждането само на червени кръвни клетки под контрола на съдържанието на хемоглобин. След достигане на концентрация на хемоглобин 160 g/l се прилагат червени кръвни клетки и плазма. За да направите това, можете да разредите червените кръвни клетки с плазма или можете да инжектирате последователно две спринцовки с червени кръвни клетки и една спринцовка с плазма.

В края на PCA отново се взема кръв за определяне на концентрацията на билирубин. След PCO продължава консервативната терапия.

PCO може да бъде придружено от развитие на незабавни и забавени странични ефекти.

Усложнения при обменно кръвопреливане

Прояви		събития
Сърдечно		Сърдечен мониторинг
	Претоварване на обема
	Сърдечна недостатъчност
Съдови	Тромбоембоза, въздушна емболия	Спазване на техниките за кръвопреливане
		Промиване на катетъра с разтвор на натриев хепарин
Коагулация	Предозиране на хепарин натрий	Проследяване на дозата на хепарин натрий
	Тромбоцитопения	Контрол на броя на тромбоцитите
Електролит	Хиперкалиемия	За профилактика на всеки прелети 100 ml (общо еритроцитна маса и плазма) се прилагат 1-2 ml 10% разтвор на калциев глюконат.
	Хипокалцемия
	Хипернатриемия	контрол
		Контрол на ПСОВ
Инфекциозни	Вирусен	Донорски контрол
	бактериални	За предотвратяване на усложнения след PCP и докато катетърът е поставен голям съдпредписана е антибактериална терапия
	Механично унищожаване на донорни клетки	контрол
	Некротизиращ ентероколит	Наблюдение, откриване на клинични симптоми, подходяща терапия
	Хипотермия	Контрол на телесната температура, затопляне
	Хипогликемия	За профилактика на всеки прелети 100 ml (общо еритроцитна маса и плазма) се прилагат 2 ml 10% разтвор на глюкоза4
Болест на присадка срещу гостоприемник		Преливайте кръвни продукти, изложени на облъчване
		Не използвайте големи обеми за ZPK

Късната анемия се развива 2-3 седмици след PCO. Обикновено има хипорегенеративен и хипоеритропоетичен характер. За корекцията му се използва рекомбинантен еритропоетин (epoetin alfa подкожно 200 IU/kg веднъж на три дни в продължение на 4-6 седмици).

При установяване на дефицит на желязо при лечение с рекомбинантен еритропоетин в терапията се включват добавки с желязо в доза 2 mg/kg перорално за усвоено желязо.

Предотвратяване

Превенцията е предназначена за жени, които имат Rh отрицателенкръв. Няма превенция за групова несъвместимост.

За да се предотврати развитието на Rh сенсибилизация, всички жени с Rh-отрицателна кръв трябва да получат една доза анти-D-ruseum имуноглобулин.

Да попречи на всички негативни последици Rh-конфликт и конфликт на други кръвни фактори, е необходимо да се определи кръвната група на бъдещата майка и ако се окаже, че има Rh-отрицателна кръв, тогава е необходимо да се установи дали на тази жена е прелята кръв с Rh-положителна кръв (и като цяло дали е прелята кръв); разберете какъв е резултатът истинска бременност(независимо дали е имало изкуствени или спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода, преждевременно раждане или смърт на новородено скоро след раждането от жълтеница). важносъщо има информация за Rh статуса на бащата на нероденото дете.

За целите на превенцията, в допълнение към всичко изброено по-рано, се използва антирезус имуноглобулин. Това се прави или след раждането на Rh-положително дете, или след първия изкуствен аборт. Прилага се интрамускулно на родилката, еднократно, не по-късно от 72 часа след раждането. Тази специфична профилактика на Rh-конфликт е възможна само при несенсибилизирани жени (сенсибилизация - повишена чувствителност), тоест при тези, на които не е прелята Rh-положителна кръв, не са имали аборти или спонтанни аборти и като цяло , това е първа бременност.

Освен това специфична профилактика, се провежда и неспецифично. Тя включва различни лекарства, намалявайки сенсибилизацията на организма и повишавайки неговата имунобиологична защита. Понякога за същата цел бременната жена използва присаждане на кожа на съпруга си.

Шест от хиляда деца са диагностицирани с хемолитична болест на новороденото(GBN). Това е следствие от имунологичен конфликт (несъвместимост) между кръвта на майката и нейното дете. Кой го получава? Как протича това заболяване и колко опасно е? Има ли ефективни начини да се помогне на децата?

Защо възниква хемолитичната болест на новороденото?

Всичко това се дължи на разликите в антигенния (генетичен) състав на протеините в червените кръвни клетки - еритроцитите. Днес лекарите вече знаят 14 групови системи, които включват около 100 антигена, разположени на мембраните на червените кръвни клетки. Детето получава някои от тях от майката, другото от бащата. И ако майката няма такива протеини в кръвта си, но плодът го прави, HDN се развива.

Най -известните системи са резус и або. Но други антигени, разгледани по -рано рядка причинаРазвитие на главоболие от типа на напрежението, той се причинява все повече и повече всеки ден. Тоест, хемолитичното заболяване на новородените може да възникне не само поради конфликт на RH или несъвместимост в кръвните групи (в системата на ABO), но и поради разликите в която и да е от 12 -те други групи.

Механизмът за развитието на имунологичен конфликт в случай на несъвместимост за всяка от 14 -те системи е приблизително един и същ. След 8 -ата седмица от бременността (обикновено през второто полувреме), малко количество фетална кръв (тоест антигени) прониква в плацентата в кръвта на майката. В отговор имунната й система произвежда клетки - антитела, които унищожават непознати. Но те не се освобождават веднъж, но като гранични пазачи, постоянно циркулират в кръвта, готови за повтаряща се атака. Стигайки до плода в матката, по време на раждането или с майчиното мляко, те причиняват унищожаване (хемолиза) на червените му кръвни клетки. Тоест, „битката“ на майчините антитела срещу червените кръвни клетки на детето вече се случва в тялото на бебето. Продължителността и агресивността му зависят от броя на имунните клетки, които са проникнали, и зрелостта на детето. Това е хемолитично заболяване.

Най -опасният вид имунологичен конфликт е несъвместимостта на кръвта според RH системата. В 90% от случаите се среща при RH-отрицателна майка, която вече е родила RH-положително дете.Тоест, първата бременност по правило продължава без HDN. Вторият RH-позитивен плод започва да страда в матката, тъй като имунната система на жената вече има клетки на паметта, които бързо се активират и умножават, за да унищожат червените кръвни клетки на бебето. Следователно, дори преди раждането, здравето на бебето може да страда значително, дори до точката на предродилната му смърт. И след раждане болестта се развива от първите минути, патологични симптомирастат много бързо.

Ако кръвта на плода и неговата майка е несъвместима по системата ABO, хемолитичната болест на новороденото се развива още по време на първата бременност. Но клинично тя рядко е толкова тежка, колкото при Rh конфликт. Това се дължи на факта, че някои тъкани на бебето, феталните мембрани и пъпната връв, имат подобен антигенен набор и поемат част от въздействието на майчините клетки убийци. Тоест, болестта, ако се лекува адекватно, протича много по-леко, без катастрофални последици.

Когато регистрира жена за бременност, тя ще трябва да провери не само кръвната си група, но и бащата на детето. Рискът от развитие на TTH ще бъде:

• за майки с О(1) група, ако съпругът има друга;
• при жени с група А (2), ако съпругът има В (3) или АВ (4);
• за майки с B (3) група, ако бащата на детето е с A (2) или AB (4).

Клинични форми на хемолитична болест на новородени

1. Анемичен.

Поради разрушаването на червените кръвни клетки при дете, техният брой и съдържанието на хемоглобин в кръвта постепенно намаляват. Общият кръвен тест в началото на конфликта разкрива повишен брой млади форми на червени кръвни клетки - ретикулоцити, а след няколко дни - тяхното изчезване поради изчерпване на резервите на костния мозък. Тази форма на HDN се развива при леки конфликти в системата ABO и в други редки антигенни групи (например Kell, S, Kidd, M, Lutheran). Дължимо дете недостиг на кислородблед, летаргичен, с увеличен черен дроб. Суче слабо и бавно наддава. Лечението може да изисква въвеждането на донорски червени кръвни клетки. Анемията придружава бебето в продължение на няколко месеца, хемоглобинът може отново да спадне рязко след около 3 седмици. Следователно, такива деца трябва да повторят общ кръвен тест няколко пъти, за да не пропуснат влошаването на заболяването. Не забравяйте, че тежката анемия оставя отрицателен отпечатък върху по-нататъшното интелектуално развитиебебе!

2. Жълтеница.

Най-честият вариант на хода на хемолитичната болест. Дори при доносени новородени дейността на чернодробните ензимни системи „започва” няколко дни след раждането. Колкото по-кратка е гестационната възраст, толкова по-изразена е незрелостта на черния дроб и толкова повече по-дълга кръвБебето е слабо изчистено от билирубина, освободен по време на разпадането на червените кръвни клетки. В резултат на това се натрупва, причинявайки иктерично оцветяване на кожата и всички лигавици. Освен това се отлага под формата на кристали в бъбречни тубули, като ги уврежда, причинявайки увреждане на панкреаса и чревните стени.

Най-опасното усложнение на хипербилирубинемията е керниктерът. Това е токсично увреждане на мозъчните ядра, обратимо само в началния стадий. Следва смъртта им, изразяваща се в конвулсии, нарушено съзнание до кома. Оцелелите деца остават с постоянни неврологични и умствени дефекти и често развиват церебрална парализа.

Кръвен тест, заедно с признаци на анемия, разкрива повишаване на индиректния, а след това и директния билирубин. Неговото критично ниво, при което се появяват симптомите на керниктер, е различно за всяко дете. Влияе се от гестационната възраст, наличието на съпътстваща инфекция, последствията от вътрематочно и следродилно развитие. кислородно гладуване, хипотермия, глад. За доносени бебета приблизителната стойност е около 400 µmol/l.

3. Оток.

4. Вътрематочна смърт с мацерация.

Това е смъртта на плода в ранните етапи на бременността на фона на катастрофалното развитие на едематозната форма на хемолитична болест.

Усложнения на хемолитичната болест на новороденото

Дългосрочното персистиране на анемията уврежда физическото и интелектуалното развитие на детето. Ниският хемоглобин не е само бледа кожа. Червените кръвни клетки доставят кислород до всяка клетка на тялото, без което човек не може да съществува. При неговия дефицит (хипоксия) всички жизнени процеси първо се забавят, а след това напълно спират. Колкото по-нисък е хемоглобинът, толкова повече страда бебето: сърцето, кожата, белите дробове, червата, всички ендокринни органи и мозъка.

Усложненията на жълтеницата, в допълнение към изброените по-горе, могат да бъдат синдром на сгъстяване на жлъчката и свързани с него храносмилателни разстройства, коремни спазми и промени в кръвните изследвания. Дори при лека форма на билирубинова енцефалопатия увреждането на мозъка може да причини продължително прекъсване на съня и будността, учестено дишане или сърдечна честота, забавено умствено развитие, астеничен синдром, неврози и главоболие.

Беше отбелязано, че след HDN децата под 2-годишна възраст са по-податливи на инфекциозни заболявания, отнемат повече време за възстановяване и по-често се нуждаят от повече активно лечение, включително срещи антибактериални лекарства. Това показва неблагоприятен ефект висока концентрациябилирубин на имунна системадете.

Лечение на хемолитична болест на новородени

Ако се установи повишаване на титъра на анти-резус антитела по време на бременност, за предотвратяване на тежки форми на HDN се използват следните методи за лечение на жени:

1. Плазмафереза.

Започвайки от 16 -та седмица, 2 - 3 пъти с интервал от 4 до 8 седмици, плазмата на майката се отстранява заедно с натрупаните агресивни имунни клетки.

2. Присаждане на клапа на кожата от бащата на детето.

Този чуждестранен присадка с размери 2 на 2 cm придобива удара на анти-Rhesus антитела, спестявайки червените кръвни клетки на детето от хемолиза.

3. Вътрематочно заместване на кръвопреливане с помощта на Cordocentesis.

За всеки тип GBN се използват:

1. Редовни курсове Неспецифична терапиянасочени към намаляване на гладуването на кислорода на плода. Това са витамини, антихипоксични лекарства, антиааниемични лекарства, кислородна терапия, включително хипербарична оксигенация.
2. Стимулиране на узряването на чернодробните ензимни системи чрез приемане на фенобарбитал 3 дни преди планираното раждане.
3. Правят се опити да се използват един вид вътрематочна фототерапия: лазерни лъчи с определена дължина на вълната за преобразуване на токсичната форма на билирубин в такава, която е безопасна за плода.

След раждането количеството медицинска помощ директно зависи от тежестта и скоростта на развитие на симптомите на хемолитична болест. Изчерпателното лечение може да включва:

• Предотвратяване на синдрома на сгъстяване на жлъчката и застой на чревно съдържание (почистване на клизми, ранен старт на хранене и задължително добавяне);
• Активиране на чернодробните ензими, които неутрализират косвения билирубин (фенобарбитал);
• Въвеждането на интравенозен разтвор на глюкоза за предотвратяване на увреждане на бъбреците и увеличаване на отделянето на водоразтворима фракция на билирубин в урина;
• Фототерапия: Продължително облъчване на дете, използващо лампи с определен спектър от дължини на вълните за прехвърляне на вреден билирубин, натрупан в кожата, в не -богати;
• Твърди кръвопреливане - с пожълтяване и едематозни форми на GBN, еритроцитна маса - с анемична.

Днес лекарите имат реална възможност да помогнат на жената да издържи и да роди здраво дете с имунологичната несъвместимост на кръвта си. Важно е само това очаквана майкаТя активно си сътрудничи с лекарите и следваше всичките им препоръки.