Gishtat e daulles dhe syzet e orës. shkopinj daulle

Sindroma e shkopit të daulleve nuk është një sëmundje e pavarur, por më tepër një shenjë informuese e sëmundjeve të tjera dhe simptomave patologjike.

Arsyet

Nuk janë ende të qarta arsyet e vërteta pse gishtat në formë daulleje zhvillohen tek duhanpirësit afatgjatë, tek ata që vuajnë nga patologji pulmonare dhe kardiake. Supozohet se arsyet qëndrojnë në shkelje rregullimi humoral nën ndikimin e faktorëve provokues, përfshirë hipoksinë kronike. Provokatorët e zhvillimit dhënë simptomë mund të ketë sëmundje pulmonare: kancer të mushkërive, intoksikim pulmonar kronik, bronkektazi, absces të mushkërive, fibrozë.

Shpesh daullet gjenden tek ata që vuajnë nga cirroza e mëlçisë, sëmundja e Crohn, me tumore të ezofagut, ezofagiti. Limfoma, leuçemia mieloide, endokarditi infektiv, defektet e zemrës dhe shkaqet trashëgimore mund të bëjë që gishtat të duken si shkopinj daulle.

Simptomat

Simptoma e gishtërinjve - shkopinjtë e daulleve në fillim vazhdon pa u vënë re nga pacienti, pasi nuk shkakton dhimbje dhe nuk është aq e lehtë të vërehen ndryshime. Së pari, indet e buta trashen në falangat terminale të gishtërinjve (më shpesh se duart). Kocka nuk ndryshohet. Ndërsa rriteni falangat distale gishtat bëhen gjithnjë e më shumë si shkopinj daulle dhe thonjtë marrin pamjen e syzeve të orës.

Nëse shtypni bazën e thoit, do të krijohet përshtypja se gozhda është gati të shkëputet. Në fakt, midis gozhdës dhe kockës së falangës është formuar një shtresë indi sfungjeri të zhdërvjellët, i cili krijon një ndjenjë lirshmërie të pllakës së thonjve. Në të ardhmen, ndryshimet bëhen më të dukshme dhe më të vrazhda, dhe kur gishtat bashkohen, e ashtuquajtura "dritare Shamroth" zhduket.

Diagnoza dhe trajtimi

Shintigrafia me rreze X dhe kockat do të ndihmojnë për të sqaruar nëse këto janë vërtet gishta në formën e daulleve dhe jo osteoartropati trashëgimore kongjenitale.

Kur të shfaqet kjo simptomë, plotësoni dhe ekzaminim të plotë pacientit për të përcaktuar burimin e kësaj simptome. Trajtimi etiotropik mund të jetë i ndryshëm - në varësi të shkakut që çoi në zhvillimin e gishtave të daulles.

Parashikim

Varet vetëm nga arsyeja që çoi në zhvillimin e saj. Nëse gishtat e daulleve janë zhvilluar për shkak të një sëmundjeje që mund të shërohet ose të transferohet në fazën e faljes së qëndrueshme, atëherë zhvillimi i kundërt i simptomave është i mundur, duke përfshirë gishtat e daulleve dhe thonjve - syzet e orës.

GJISHAT E DAPOLEVE(më saktë gishtat në formë daulleje) - gishta me trashje në formë llamba falangat e thonjve të ngjashme në formë me shkopinjtë e daulleve. Emri "gishtat e Hipokratit" i përdorur ndonjëherë për t'iu referuar gishtërinjve të tillë është i pasaktë, pasi Hipokrati përshkroi ndryshime vetëm në thonjtë që marrin një ngjashmëri me syzet e orës (shih gozhdën e Hipokratit). Gishtat e daulleve gjenden në sëmundjet kronike suppurative të mushkërive, veçanërisht në bronkiektazi, empiemë pleurale, tuberkuloz pulmonar kavernoz, kancer të mushkërive, sëmundje kongjenitale të zemrës, endokardit septik subakut, cirrozë të mëlçisë dhe disa sëmundje të tjera. Trashja e falangave distale ndodh kryesisht për shkak të indeve të buta (përhapja e elementeve të indit lidhës, ënjtja e indeve të buta, periosteumi). Në të ardhmen, mund të zhvillohen rritje periosteale të falangave distale, si dhe kockave të tjera. Disa autorë besojnë se gishtat e daulles janë faza fillestare e osteoartropatisë hipertrofike pulmonare, e përshkruar në 1890 nga P. Marie. Në 1891, Bamberger (E. Bamberger) përshkroi ndryshime të ngjashme kockore në pacientët me sëmundje të mushkërive dhe zemrës. Këto ndryshime nganjëherë referohen si sëmundja Marie-Bamberger (shih periostosis Bamberger-Marie), por kjo është e diskutueshme. Zhvillimi gishtat e daulles me mbytje të mushkërive, mund të ndodhë tashmë gjatë muajit të tretë të sëmundjes, dhe ndryshimet fillestare në falangat distale shfaqen edhe më herët. Zhvillimi i gishtave të daulles është një tregues i kalimit të mbytjes së mushkërive në një proces kronik. Pas një radikal të suksesshëm ndërhyrje kirurgjikale gishtat timpanikë mund të pësojnë zhvillim të kundërt (N. A. Dymovich). Zakonisht gishtat e daulleve janë të theksuara njësoj në të dy anët, në këmbë - më të dobët se në duar. Në disa raste, zhvillimi i njëanshëm i gishtave timpanike (aneurizma arteria subklaviane dhe etj.). Origjina e gishtave të daulleve shpjegohet me efektin toksik të substancave të përthithura nga vatra purulente dhe putrefaktive, kongjestion venoz dhe çrregullime refleks-trofike. Rrallëherë, gishtat e daulles shkaktohen nga një anomali trashëgimore dhe nuk janë simptomë e proceseve inflamatore kronike në trup dhe defekte te lindjes zemrat.

Bibliografi: Sëmundjet e sistemit të frymëmarrjes, ed. T. Garbinskogo, përkth. nga polonishtja, Varshavë, 1967; Dymovich N. A. Vlera e gishtave të daulles në parashikimin e mbytjeve pulmonare, Klin, mjekësore, t. 73, 1950; Bamberger E. TJber die Knochenveranderungen bei chro-nischen Lungen- und Herzkrankheiten, Z. klin. Med., Bd 18, S. 193, 1891; Flusser J., S y m ο n L. a F a J-t o v a A. PaliCkovite prsty, Cas. L6k. Ces., s. 1059, 1970; Marie P. De l'os-teoarthropathie hypertrophiante pneumique, Rev. m6d., t. 10, f. 1, 1890; Mullins G.M. a. Lenhard R.E. Mbajtja dixhitale në sëmundjen Hodgkin, Johns Hopk. mjek. J., v. 128, f. 153, 1971.

P. E. Lukomsky.

Simptoma e shikimit të xhamit (gozhda e Hipokratit)- një deformim karakteristik i pllakave të thonjve në formën e syzeve të orës me një trashje në formë balone të falangave terminale të gishtërinjve dhe këmbëve në sëmundjet kronike të zemrës, mushkërive, mëlçisë. Në këtë rast, këndi që përbën palosjen e pasme të thonjve dhe pllakën e thonjve, kur shikohet nga ana, i kalon 180°. Indi midis gozhdës dhe kockës së poshtme fiton një karakter sfungjer, për shkak të të cilit, kur shtypet në bazën e thoit, ka një ndjenjë të lëvizshmërisë së pllakës së thonjve. Në një pacient me një simptomë të syzeve të orës, kur thonjtë e duarve të kundërta krahasohen së bashku, hendeku midis tyre zhduket (simptoma e Shamroth).

Kjo simptomë, me sa duket, u përshkrua për herë të parë nga Hipokrati, i cili shpjegon një nga emrat e simptomës së syzeve të orës - gozhda e Hipokratit.

Rëndësia klinike

Kur shfaqet kjo simptomë, është i nevojshëm një ekzaminim i plotë dhe i plotë i pacientit për të përcaktuar shkakun e shfaqjes së tij.

Shkruani një përmbledhje për artikullin "Simptomat e syzeve të orës"

Letërsia

• Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Bazat e semiotikës së sëmundjeve organet e brendshme. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Onkopulmonologjia klinike. - M .: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnoza e sëmundjeve të brendshme. - Botimi i katërt, i rishikuar dhe i zgjeruar. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50.000 kopje.

Shiko gjithashtu

Një fragment që karakterizon Simptomën e syzeve të orës

- Epo, tani deklarata! - tha Speransky duke u larguar nga zyra. - Talent i mrekullueshëm! - iu drejtua princit Andrei. Magnitsky mori menjëherë një pozë dhe filloi të flasë vargje humoristike franceze, të kompozuara prej tij për disa njerëz të famshëm të Shën Petersburgut dhe u ndërpre disa herë nga duartrokitjet. Princi Andrei, në fund të poezive, u ngjit te Speransky, duke i thënë lamtumirë.
- Ku po shkon kaq herët? tha Speransky.
Unë premtova sonte ...
Ata heshtën. Princi Andrei shikoi nga afër në ata sy të pasqyruar që nuk e lanë veten dhe u bë qesharake për të se si mund të priste diçka nga Speransky dhe nga të gjitha aktivitetet e tij të lidhura me të, dhe si mund t'i jepte rëndësi asaj që po bënte Speransky. Kjo e qeshur e pastër, e trishtuar nuk pushoi së tingëlluari në veshët e Princit Andrei për një kohë të gjatë pasi u largua nga Speransky.
Pas kthimit në shtëpi, Princi Andrei filloi të kujtonte jetën e tij në Petersburg gjatë këtyre katër muajve, sikur diçka të re. Ai kujtoi hallet e tij, kërkimet, historinë e projekt-rregulloreve të tij ushtarake, të cilat u morën parasysh dhe që ata u përpoqën ta heshtin vetëm sepse një punë tjetër, shumë e keqe, ishte bërë tashmë dhe i ishte paraqitur sovranit; kujtoi mbledhjet e komitetit, anëtar i të cilit ishte Berg; Kujtova se sa me zell dhe gjatësi u diskutua në këto mbledhje çdo gjë që lidhej me formën dhe procesin e mbledhjeve të komisionit dhe me sa zell dhe shkurtimisht u trajtua gjithçka që lidhej me thelbin e çështjes. Atij i kujtohej puna e tij legjislative, si përkthente me ankth artikujt e kodit romak dhe francez në rusisht dhe i vinte turp nga vetja. Pastaj ai imagjinoi gjallërisht Bogucharovo, aktivitetet e tij në fshat, udhëtimin e tij në Ryazan, kujtoi fshatarët, Drona kryeplaku dhe duke zbatuar për ta të drejtat e personave, të cilat ai i ndau në paragrafë, ai pyeti veten se si mund të ishte angazhuar në të tilla punë boshe për kaq shumë kohë.

Të nesërmen, Princi Andrei shkoi për vizita në disa shtëpi ku nuk kishte qenë ende, përfshirë Rostovët, me të cilët rinovoi njohjen e tij në topin e fundit. Përveç ligjeve të mirësjelljes, sipas të cilave ai duhej të ishte me Rostovët, Princi Andrei dëshironte të shihte në shtëpi këtë vajzë të veçantë, të gjallë, e cila i la atij një kujtim të këndshëm.

Personat që vuajnë nga patologjitë kronike të mushkërive, zemrës dhe mëlçisë mund të kenë një formë si balonë. Në mjekësi, kjo quhet sindroma e shkopit të daulleve. Sëmundja, si rregull, nuk sjell dhimbje të prekshme dhe nuk prek indet. sistemi skeletor. indet e buta e të gjithë gishtave të të dy duarve dhe këmbëve ndryshojnë trashësinë e tyre, duke ndryshuar këndin drejt rritjes së hendekut midis pllakës së thonjve dhe palosjes së thonjve të murit të pasmë të thoit. Gozhda bëhet e shtrembëruar, deformuar.

informacion i pergjithshem

Për herë të parë bota mësoi për ekzistencën e gishtërinjve në formën e daulleve nga Hipokrati, i cili i përmendi ato në përshkrimin e akumulimeve purulente në trup dhe në organet gjenitale. Pas kësaj, kjo patologji e gjymtyrëve filloi të quhej gishtat e Hipokratit.

Mjekët Eugene Bamberger, një gjerman nga lindja dhe një franceze, Marie Pierre, identifikuan osteoartropatinë e etiologjisë hipertrofike në shekullin e nëntëmbëdhjetë, në të cilën u zhvillua një patologji në falangat e gishtave të quajtur daulle. Pikërisht atëherë mjekët zbuluan se shkaku kjo sëmundje janë infeksione kronike patogjene.

Format e sëmundjes

Shpesh, gishtat që ngjajnë me shkopinj daulle shfaqen në këmbë dhe në krahë në të njëjtën kohë. Megjithatë, ka raste kur patologjia shfaqet e izoluar, vetëm në këmbë ose në krahë. Ndryshime të veçanta cianotike në ekstremitete shfaqen tek personat me sëmundje kronike të zemrës, kur vetëm gjysma furnizohet me gjak. Trupi i njeriut: përkatësisht e poshtme ose e sipërme.

"Drumbullat" në falangat e gjymtyrëve janë të disa llojeve:

• Indet e buta rriten rreth të gjithë falangës. Shkopinj të vërtetë në formë balone.
• Falanga distale maksimizon madhësinë vetëm në njërën anë. Vizualisht i ngjan sqepit të një papagalli.
• Gozhda është deformuar për shkak të rritjes së indeve të buta nën pllakë. Ky lloj është i ngjashëm me syzet e orës.

Arsyet kryesore

Shkaqet kryesore që provokojnë simptomat e shkopinjve të daulleve:

• Sëmundjet pulmonare, duke përfshirë: abscese, sëmundje onkologjike, pleurit, kist të mushkërive, alveolit tip fijor, proceset e suppurimit të një natyre kronike.
• Sëmundjet e sistemit kardiovaskular: sëmundje të zemrës me etiologji kongjenitale, endokardit origjinë infektive. Në raste të tilla, sëmundja shoqërohet me ënjtje shtesë dhe cianozë të lëkurës në krahë dhe këmbë.
• Sëmundjet traktit gastrointestinal: ulçera gastrike, cirroza e mëlçisë, koliti, enteropatia.

Ka një sërë sëmundjesh të tjera në të cilat shfaqet një simptomë:

Kjo patologji e gjymtyrëve është lloji kryesor i sindromës Marie-Bamberger, e cila prek kockat tubulare në trup, dhe rëndohet nga një lloj kanceri bronkogjen. Emri i dytë është osteoartropatia hipertrofike.

Shkaqet që provokojnë shfaqjen e patologjisë së njëanshme të gjymtyrëve:

• Prania e një procesi inflamator në enët limfatike.
• Formimi Pancoast është një tumor që shfaqet në segmentin e parë pulmonar.
• Përdorimi i një fistula artiriovenoze gjatë trajtimit të insuficiencës renale, me hemodializë.

Mekanizmi i zhvillimit të sëmundjes

Edhe sot nuk ka një përgjigje të qartë për pyetjen: pse zhvillohet simptoma e daulleve në gjymtyrë dhe si zhvillohet. Mjekësia ka vërtetuar se patologjia ndodh përmes ndërprerjeve në mikroqarkullimin e gjakut, gjë që shkakton mungesë të shkëmbimit të oksigjenit në inde. Si rezultat, zhvillohet hipoksia kronike, e cila provokon zgjerimin enët e gjakut në gishtat e duarve dhe këmbëve. Në falangat rritet qarkullimi i gjakut.

Dështimet në punë sistemi hormonalçojnë në rritjen e tyre nga rritja midis thonjve dhe kockave. Kjo rrit rrezikun e hipoksemisë, si dhe të intoksikimit endogjen. Gishtat fillojnë të trashen, duke marrë forma të ashpra.

Në personat që vuajnë nga patologji kronike të traktit intestinal, hipoksemia nuk zhvillohet. Gishtat modifikohen në prani të sëmundjes së Crohn në trup, përkeqësimi format e zorrëve manifestimet e sëmundjes.

Cilat janë simptomat

Pothuajse gjithmonë, sëmundja zhvillohet pa dhimbje dhe parehati të prekshme, gjë që nuk e lejon pacientin t'i kushtojë vëmendje problemit në kohë. Simptomat e dukshme:

Me kalimin e kohës, shenja të tjera të sëmundjes ndihen. Sëmundjeve kryesore i shtohet osteoartropatia, e cila shoqërohet me një numër shtesë simptomash:

• Patologjia neurovaskulare në këmbë.
• Indet nënlëkurore bëhen të ashpra.
• Disponueshmëria sindromi i dhimbjes në sistemin skeletor.
• Nyjet një ose disa njëherësh modifikohen si në artrit.

Diagnoza

Për të përcaktuar saktë praninë e një simptome të daulleve, është e nevojshme t'i referoheni specialist i kualifikuar dhe bëni disa kërkime. Prania e këtyre kritereve do të ndihmojë në vendosjen e diagnozës:

• Gjatë hetimit, ka një rritje të elasticitetit të thoit. Duke shtypur lëkurën përreth, dhe më pas duke e lëshuar, shfaqet një efekt ilastik.
• Këndi Lovibond nuk është plotësisht i dukshëm. Kjo mund të kontrollohet me laps. Aplikoni përgjatë gjatësisë së gishtit, nëse lumeni nuk është i dukshëm, kjo do të jetë një simptomë e patologjisë në falangat.
• Raporti i tepërt i të gjithë trashësisë së falangës distale të kutikulës dhe nyjes midis falangave. Nëse një person ka sindromën e daulles, atëherë raporti do të jetë më i lartë se norma e zakonshme, e cila është 0,895.

Gjatë diagnostikimit të kësaj patologjie, është e nevojshme të përcaktohet vetë shkaku i fillimit të sëmundjes duke përdorur procedurat e mëposhtme:

• Testet rutinë të urinës dhe gjakut.
• Studimi i historisë mjekësore.
• Rreshti hulumtimi me ultratinguj: zemra, mëlçia, mushkëritë.
• rrezet X gjoks.
• Kontrolloni se si funksionon frymëmarrja e jashtme.
• Përcaktoni përbërjen e gazit në gjak.

Si të trajtohet?

Për gishtat e prekur, para së gjithash, ju duhet të eliminoni shkakun që shkaktoi këtë problem. Për këtë, mjekët rekomandojnë t'i përmbaheni një diete, të merrni ilaçe për të forcuar sistemin imunitar, si dhe t'i atribuoni ilaçe anti-inflamatore dhe antibiotikë. Duke eliminuar kështu shkakun, është e mundur që gjymtyrët të kthehen në pamjen e tyre origjinale normale.

Përmbledhje

Ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" dhe thonjve në formën e "syzeve të orës" (gishtat e Hipokratit) janë një fenomen i njohur klinik që tregon praninë e mundshme të sëmundje të ndryshme, ndër të cilat pozicionin kryesor e zënë ata që lidhen me intoksikim endogjen të zgjatur dhe hipoksemi, si dhe tumoret malinje. Megjithatë, duhet të merret parasysh mundësia e kësaj sindromi klinik dhe në sëmundje të tjera (sëmundja e Crohn, infeksioni HIV, etj.).

Shfaqja e gishtave të Hipokratit shpesh i paraprin simptomave më specifike, dhe për këtë arsye interpretimi i saktë i kësaj shenje klinike, i plotësuar nga rezultatet e metodave të kërkimit laboratorik, lejon vendosjen e një diagnoze të besueshme në kohën e duhur.

Fjalë kyçe

Gishtat e Hipokratit, diagnoza diferenciale, hipoksemia.

Edhe në antikitet, 25 shekuj më parë, Hipokrati përshkroi ndryshime në formën e falangave distale të gishtërinjve, që ndodhnin në patologjitë pulmonare kronike (abscesi, tuberkulozi, kanceri, empiema pleurale) dhe i quajti "bathë daulle". Që atëherë, kjo sindromë është quajtur me emrin e tij - gishtat e Hipokratit (PG) (digiti Hippocratici).

Sindroma e gishtit të Hipokratit përfshin dy shenja: "gotë ore" (thonj të hipokratit - ungues Hippocraticus) dhe deformimi i klavit falangat terminale të gishtërinjve të tipit "daulle" (Finger clubbing).

Aktualisht, PG konsiderohet si manifestimi kryesor i osteoartropatisë hipertrofike (HOA, sindroma Marie-Bamberger) - periostozë e shumëfishtë osifikuese.

Mekanizmat për zhvillimin e GHG-ve aktualisht nuk janë kuptuar plotësisht. Megjithatë, dihet se formimi i PG ndodh si rezultat i çrregullimeve të mikroqarkullimit, të shoqëruara me hipoksi lokale të indeve, trofizëm të dëmtuar të periosteumit dhe inervimi autonom në sfondin e intoksikimit endogjen të zgjatur dhe hipoksemisë. Në procesin e formimit të PG, forma e pllakave të thonjve ("syzet e orës") së pari ndryshon, më pas forma e falangave distale të gishtërinjve ndryshon në një formë shkopi ose kon. Sa më i theksuar intoksikimi endogjen dhe hipoksemia, aq më të ashpra modifikohen falangat terminale të gishtërinjve dhe këmbëve.

Ka disa mënyra për të vendosur një ndryshim në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "daulleve".

Është e nevojshme të identifikohet zbutja e këndit normal midis bazës së thoit dhe palosjes së thoit. Zhdukja e "dritares", e cila formohet kur falangat distale të gishtave krahasohen me sipërfaqet e pasme me njëra-tjetrën, është shenja më e hershme e trashjes së falangave terminale. Këndi midis thonjve normalisht nuk shtrihet lart më shumë se gjysma e gjatësisë së shtratit të thonjve. Me trashjen e falangave distale të gishtërinjve, këndi midis pllakave të thonjve bëhet i gjerë dhe i thellë (Fig. 1).

Në gishtat e pandryshuar, distanca midis pikave A dhe B duhet të kalojë distancën midis pikave C dhe D. Me "shkopinj daulle" raporti është i kundërt: C - D bëhet më i gjatë se A - B (Fig. 2).

Një tjetër shenjë e rëndësishme e PG është vlera e këndit ACE. Në një gisht normal, ky kënd është më pak se 180°, me "shkopinj daulle" është më shumë se 180° (Fig. 2).

Së bashku me "gishtat e Hipokratit" me sindromën paraneoplastike Marie-Bamberger, periostiti shfaqet në rajonin e seksioneve terminale të gjatë. kockat tubulare(zakonisht parakrahët dhe këmbët), si dhe kockat e duarve dhe këmbëve. Në vendet e ndryshimeve periosteale, mund të vërehet ossalgji ose artralgji e theksuar dhe dhimbje lokale e palpimit, me ekzaminimi me rreze x zbulohet një shtresë kortikale e dyfishtë, për shkak të pranisë së një shiriti të ngushtë të dendur të ndarë nga substanca kockore kompakte me një hendek të lehtë (simptomë e "shinave të tramvajit") (Fig. 3). Besohet se sindroma Marie-Bamberger është patognomonike për kancerin e mushkërive, më rrallë ndodh me tumore të tjera parësore intratorakale ( neoplazitë beninje mushkëritë, mesotelioma pleurale, teratoma, lipoma mediastinale). Herë pas here, kjo sindromë shfaqet te kanceri i traktit gastrointestinal, limfoma me metastaza në nyjet limfatike të mediastinumit, limfogranulomatoza. Në të njëjtën kohë, sindroma Marie-Bamberger zhvillohet edhe në sëmundjet joonkologjike - amiloidoza, sëmundjet pulmonare obstruktive kronike, tuberkulozi, bronkiektazia, defektet e lindura dhe të fituara të zemrës, etj. Një nga karakteristikat dalluese këtë sindrom në sëmundjet jo tumorale, ka një zhvillim afatgjatë (gjatë viteve). ndryshime karakteristike aparati osteoartikular, ndërsa në rast të neoplazive malinje ky proces zgjat me javë e muaj. Pas një trajtimi radikal kirurgjik të kancerit, sindroma Marie-Bamberger mund të reduktohet dhe të zhduket plotësisht brenda disa muajsh.

Aktualisht, numri i sëmundjeve në të cilat ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve përshkruhen si "shkopinj daulle" dhe thonjtë si "syze orë" janë rritur ndjeshëm (Tabela 1). Shfaqja e PG shpesh i paraprin simptomave më specifike. Është veçanërisht e nevojshme të kujtojmë lidhjen “ogurzezë” të kësaj sindrome me kancerin e mushkërive. Prandaj, identifikimi i shenjave të PH kërkon interpretimin dhe zbatimin e saktë të metodave të ekzaminimit instrumental dhe laboratorik për vendosjen në kohë të një diagnoze të besueshme.

Marrëdhënia e PH me sëmundjet kronike të mushkërive, të shoqëruara me dehje endogjene të zgjatur dhe dështim të frymëmarrjes (RD), konsiderohet e dukshme: formimi i tyre vërehet veçanërisht shpesh në absceset pulmonare - 70-90% (brenda 1-2 muajsh), bronkiektazia - 60 -70% (për disa vite), empiema pleurale - 40-60% (për 3-6 muaj ose më shumë) (gishtat "të ashpër" të Hipokratit, Fig. 4).

Me tuberkulozin e organeve të frymëmarrjes, PG-të formohen në rastin e një procesi shkatërrues të përhapur (më shumë se 3-4 segmente) me një proces të gjatë ose të gjatë. ecuri kronike(6-12 muaj ose më shumë) dhe karakterizohen kryesisht nga simptoma e "xhamit të orës", trashjes, hiperemisë dhe cianozës së palosjes së thonjve (gishtat "të butë" të Hipokratit - 60-80%, Fig. 5).

Në alveolitin fibrozues idiopatik (IFA), PG ndodh në 54% të meshkujve dhe 40% të femrave. Është vërtetuar se ashpërsia e hiperemisë dhe cianozës së palosjes së thonjve, si dhe vetë prania e PG-së, dëshmojnë në favor të një prognoze të pafavorshme në ELISA, duke reflektuar, veçanërisht, prevalencën e dëmtimit aktiv alveolar (zonat e xhamit të bluar zbulohet me tomografi të kompjuterizuar) dhe ashpërsia e proliferimit të qelizave të muskujve të lëmuar të enëve të gjakut në zonat e fibrozës. GHG është një nga faktorët që tregon në mënyrë më të besueshme Rreziku i lartë formimi i fibrozës pulmonare të pakthyeshme në pacientët me ELISA, e shoqëruar edhe me një ulje të mbijetesës së tyre.

Në sëmundjet difuze indi lidhor që përfshin parenkimën e mushkërive PH gjithmonë pasqyrojnë ashpërsinë e DN dhe janë një faktor prognostik jashtëzakonisht i pafavorshëm.

Për sëmundjet e tjera intersticiale të mushkërive, formimi i PG është më pak tipik: prania e tyre pothuajse gjithmonë pasqyron ashpërsinë e DN. J. Schulze et al. përshkroi këtë fenomen klinik në një vajzë 4-vjeçare me histiocitozë pulmonare me progresion të shpejtë X. B. Holcomb et al. zbuloi ndryshime në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" dhe thonjve në formën e "goditësve" në 5 nga 11 pacientë të ekzaminuar me sëmundje venookluzive pulmonare.

Ndërsa lezionet e mushkërive përparojnë, PG shfaqet në të paktën 50% të pacientëve me alveolit ​​alergjik ekzogjen. Duhet theksuar se duhet theksuar një ulje e vazhdueshme e presionit të pjesshëm të oksigjenit në gjak dhe hipoksi indore në zhvillimin e GOA në pacientët me sëmundje kronike të mushkërive. Pra, te fëmijët me fibrozë cistike, vlerat e presionit të pjesshëm të oksigjenit në gjaku arterial dhe vëllimi i sforcuar i ekspirimit në 1 sekondë ishin më të voglat në grupin me ndryshimet më të theksuara në falangat distale të gishtave dhe thonjve.

Ka raporte të izoluara të shfaqjes së PG në sarkoidozën kockore (J. Yancey et al., 1972). Ne kemi vëzhguar më shumë se një mijë pacientë me sarkoidozë intratorakale. nyjet limfatike dhe mushkëritë, duke përfshirë ato me manifestime të lëkurës dhe në asnjë rast nuk ka ndodhur formimi i PH. Prandaj praninë/mungesën e PG e konsiderojmë si kriter diferencial diagnostik për sarkoidozën dhe patologjitë e tjera të organeve të kraharorit (alveoliti fibrozues, tumoret, tuberkulozi).

Ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" dhe thonjve në formën e "xhamave të orës" shpesh regjistrohen në sëmundjet profesionale që përfshijnë intersticin pulmonar. Shfaqja relativisht e hershme e GOA është tipike për pacientët me asbestozë; kjo veçori është tregues i një rreziku të lartë të vdekjes. Sipas S. Markowitz et al. , gjatë një ndjekjeje 10-vjeçare të 2709 pacientëve me asbestozë me zhvillimin e PH, probabiliteti i vdekjes tek ata u rrit me të paktën 2 herë.
GHG u zbuluan në 42% të punonjësve të anketuar të minierës së qymyrit që vuanin nga silikoza; disa prej tyre, së bashku me pneumoskleroza difuze u gjetën vatra të alveolitit aktiv. Ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve në formën e "shkopinjve" dhe thonjve në formën e "syzeve të orës" përshkruhen në punëtorët e fabrikës së shkrepseve që ishin në kontakt me rodaminën e përdorur në prodhimin e tyre.

Lidhja midis zhvillimit të PH dhe hipoksemisë konfirmohet edhe nga mundësia e përshkruar vazhdimisht e zhdukjes së kësaj simptome pas transplantimit të mushkërive. Tek fëmijët me fibrozë cistike, ndryshimet karakteristike në gishta regresuan gjatë 3 muajve të parë. pas transplantit të mushkërive.

Shfaqja e PH në një pacient me sëmundje intersticiale mushkëritë, veçanërisht me një histori të gjatë të sëmundjes dhe në mungesë të shenjave klinike të aktivitetit të dëmtimit të mushkërive, kërkon një kërkim të vazhdueshëm për një tumor malinj në indet e mushkërive. Është treguar se në kancerin e mushkërive të zhvilluar në sfondin e ELISA, frekuenca e GOA arrin në 95%, ndërsa në rast të dëmtimit të intersticit pulmonar pa shenja të transformimit neoplazik, zbulohet më rrallë - në 63% të pacientëve. .

Zhvillimi i shpejtë ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" - ​​një nga indikacionet për zhvillimin e kancerit të mushkërive dhe në mungesë sëmundjet parakanceroze. Në një situatë të tillë, shenjat klinike të hipoksisë (cianozë, gulçim) mund të mungojnë dhe kjo shenjë zhvillohet sipas ligjeve të reaksioneve paraneoplazike. W. Hamilton et al. tregoi se probabiliteti që një pacient të ketë PH u rrit me 3.9 herë.

GOA është një nga manifestimet paraneoplazike më të zakonshme të kancerit të mushkërive, prevalenca e saj në këtë kategori pacientësh mund të kalojë 30%. Varësia e frekuencës së zbulimit të GHG-ve nga formë morfologjike Kanceri i mushkërive: duke arritur në 35% me një variant qelizor jo të vogël, me një qelizë të vogël kjo shifër është vetëm 5%.

Zhvillimi i HOA në kancerin e mushkërive është i lidhur me hiperprodhimin e hormonit të rritjes dhe prostaglandinës E2 (PGE-2) nga qelizat tumorale. Presioni i pjesshëm i oksigjenit në gjakun periferik mund të mbetet normal. U konstatua se në gjakun e pacientëve kancer në mushkëri me simptomën e PH, niveli i faktorit transformues të rritjes β (TGF-β) dhe PGE-2 tejkalon ndjeshëm atë në pacientët pa ndryshime në falangat distale të gishtave. Kështu, TGF-β dhe PGE-2 mund të konsiderohen si induktorë relativ të formimit të PG, relativisht specifik për kancerin e mushkërive; me sa duket, ky ndërmjetës nuk është i përfshirë në zhvillimin e fenomenit klinik të diskutuar në sëmundjet e tjera pulmonare kronike me DN.

Natyra paraneoplazike e ndryshimeve të "shkopit të daulles" në falangat distale të gishtërinjve demonstrohet qartë nga zhdukja e këtij fenomeni klinik pas rezeksionit të suksesshëm. tumoret e mushkërive. Nga ana tjetër, rishfaqja e kësaj shenje klinike në një pacient në të cilin trajtimi i kancerit të mushkërive ishte i suksesshëm është një tregues i mundshëm i përsëritjes së tumorit.

PH mund të jetë një manifestim paraneoplastik i tumoreve të lokalizuara jashtë zonës së mushkërive dhe madje mund të paraprijë të parën manifestimet klinike tumoret malinje. Formimi i tyre përshkruhet në një tumor malinj të timusit, kancer të ezofagut, zorrës së trashë, gastrinoma, i karakterizuar nga sindroma klinikisht tipike Zollinger-Ellison dhe sarkoma e arteries pulmonare.

Në mënyrë të përsëritur është demonstruar mundësia e formimit të PH në tumoret malinje të gjëndrës së qumështit, mesothelioma pleurale, e cila nuk u shoqërua me zhvillimin e DN.

PG zbulohet në sëmundjet limfoproliferative dhe leuçemitë, duke përfshirë mieloblastike akute, në të cilat ato janë vërejtur në krahë dhe këmbë. Pas kimioterapisë, e cila ndaloi sulmin e parë të leucemisë, shenjat e GOA u zhdukën, por u rishfaqën pas 21 muajsh. me përsëritjen e tumorit. Në një nga vëzhgimet, u konstatua regresion i ndryshimeve tipike në falangat distale të gishtërinjve me kimioterapi dhe terapi rrezatimi të suksesshme për limfogranulomatozën.

Kështu, PG, së bashku me lloje të ndryshme të artritit, eritema nodozum dhe tromboflebiti migrues janë ndër manifestimet e shpeshta ekstraorganike, jospecifike të tumoreve malinje. Origjina paraneoplazike e ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve në formën e "shkopinjve" mund të supozohet me formimin e shpejtë të tyre (veçanërisht në pacientët pa DN, dështim të zemrës dhe në mungesë të shkaqeve të tjera të hipoksemisë), si dhe në kombinim me shenja të tjera të mundshme ekstraorganike, jospecifike të një tumori malinj - rritje e ESR, ndryshime në figurën e gjakut periferik (veçanërisht trombocitoza), ethe e vazhdueshme, sindroma artikulare dhe tromboza e përsëritur lokalizim të ndryshëm.

Një nga më shkaqet e zakonshme shfaqja e PG konsiderohet sëmundje kongjenitale e zemrës, veçanërisht e tipit "blu". Ndër 93 pacientë me fistula arteriovenoze pulmonare, të vëzhguara në klinikën Mauo prej 15 vitesh, ndryshime të tilla në gishta janë regjistruar në 19%; ata ia kalonin hemoptizës (14%), por ishin inferiorë ndaj zhurmave mbi arterien pulmonare (34%) dhe gulçimit (57%).

R. Khousam et al. (2005) të përshkruara goditje ishemike me origjinë embolike, e cila u zhvillua 6 javë pas lindjes në një pacient 18-vjeçar. Prania e ndryshimeve karakteristike në gishta dhe hipoksia, e cila kërkonte mbështetje të frymëmarrjes, çoi në kërkimin e një anomalie në strukturën e zemrës: ekokardiografia transtorakale dhe transezofageale zbuloi se vena kava inferiore u hap në zgavrën e atriumit të majtë.

PG-të mund të "zbulojnë" ekzistencën e shuntimit patologjik nga zemra e majtë në të djathtë, përfshirë ato të formuara si rezultat i operacionit kardio. M. Essop et al. (1995). Gjatë periudhës që ka kaluar nga operacioni, rëndësia e tij hemodinamike është rritur ndjeshëm për faktin se pacienti ka shfaqur edhe stenozë reumatizmale të valvulës trikuspidale, pas korrigjimit të së cilës këto simptoma janë zhdukur plotësisht. J. Dominik et al. vuri në dukje shfaqjen e PH në një grua 39-vjeçare 25 vjet pas riparimit të suksesshëm të një defekti atrial septal. Doli se gjatë operacionit, vena kava e poshtme ishte drejtuar gabimisht në atriumin e majtë.

PG konsiderohet si një nga shenjat klinike më tipike jo specifike, të ashtuquajturat jokardiake. endokarditi infektiv(IE). Frekuenca e ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" në IE mund të kalojë 50%. Në favor të IE në një pacient me PH evidentohet nga temperaturë të lartë me të dridhura, rritje të ESR, leukocitozë; shpesh vërehen anemi, rritje kalimtare në aktivitetin serik të aminotransferazave hepatike dhe variante të ndryshme të dëmtimit të veshkave. Për të konfirmuar IE, në të gjitha rastet indikohet ekokardiografia transezofageale.

Sipas disave qendrat klinike, një nga shkaqet më të shpeshta të fenomenit PH është cirroza e mëlçisë me hipertensioni portal dhe zgjerim progresiv të enëve të qarkullimit pulmonar, duke çuar në hipoksemi (e ashtuquajtura sindroma pulmonare-renale). Në pacientë të tillë, GOA, si rregull, kombinohet me telangjiektazitë e lëkurës, duke formuar shpesh "fusha venat merimangë» .
Është vendosur një marrëdhënie midis formimit të GOA në cirrozë të mëlçisë dhe abuzimit të mëparshëm me alkool. Në pacientët me cirrozë të mëlçisë pa hipoksemi shoqëruese, PG, si rregull, nuk zbulohet. Ky fenomen klinik është gjithashtu karakteristik për lezionet primare kolestatike të mëlçisë që kërkojnë transplantimin e saj në fëmijërinë, duke përfshirë atrezinë kongjenitale kanalet biliare.

Janë bërë përpjekje të përsëritura për të deshifruar mekanizmat e zhvillimit të ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "daulleve" në sëmundje, duke përfshirë ato të përmendura më sipër ( semundje kronike mushkëri, defekte të lindura të zemrës, IE, cirrozë të mëlçisë me hipertension portal), të shoqëruara me hipoksemi të vazhdueshme dhe hipoksi indore. Aktivizimi i shkaktuar nga hipoksia i faktorëve të rritjes së indeve, duke përfshirë faktorët e rritjes së trombociteve, luan një rol kryesor në formimin e ndryshimeve në falangat distale dhe thonjtë e gishtave. Përveç kësaj, në pacientët me PH, u zbulua një rritje në nivelin serik të faktorit të rritjes së hepatociteve, si dhe faktori vaskular rritje. Lidhja midis rritjes së aktivitetit të kësaj të fundit dhe uljes së presionit të pjesshëm të oksigjenit në gjakun arterial konsiderohet më e dukshme. Gjithashtu tek pacientët me PH konstatohet një rritje e ndjeshme e shprehjes së faktorëve të tipit 1a dhe 2a të induktuar nga hipoksia.

Në zhvillimin e ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "daulleve", mosfunksionimi endotelial i shoqëruar me një ulje të presionit të pjesshëm të oksigjenit në gjakun arterial mund të ketë një rëndësi të caktuar. Është treguar se në pacientët me GOA, përqendrimi i endotelinës-1 në serum, shprehja e së cilës nxitet kryesisht nga hipoksia, tejkalon ndjeshëm atë te njerëzit e shëndetshëm.
Është e vështirë të shpjegohen mekanizmat e formimit të PH në kronike sëmundjet inflamatore zorrët, për të cilat hipoksemia nuk është tipike. Megjithatë, ato shpesh gjenden në sëmundjen e Crohn (me koliti ulceroz ato nuk janë karakteristike), në të cilat një ndryshim në gishtat e llojit të "daulleve" mund t'i paraprijë asaj aktuale. manifestimet e zorrëve sëmundjet.

Numri shkaqet e mundshme, duke shkaktuar një ndryshim në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "syzeve të orës", vazhdon të rritet. Disa prej tyre janë shumë të rralla. K. Packard et al. (2004) vëzhgoi formimin e PG në një burrë 78-vjeçar i cili mori losartan për 27 ditë. Ky fenomen klinik vazhdoi kur losartan u zëvendësua nga valsartan, gjë që na lejon ta konsiderojmë atë reagimi negativ për të gjithë klasën e bllokuesve të receptorit të angiotenzinës II. Pas kalimit në kaptopril, ndryshimet në gishta u regresuan plotësisht brenda 17 muajve. .

A. Harris et al. gjeti ndryshime karakteristike në falangat distale të gishtërinjve në një pacient me sindromën parësore antifosfolipide, me shenja të dëmtimit trombotik të mushkërive. shtrat vaskular ai nuk u identifikua. Formimi i PG-ve përshkruhet edhe në sëmundjen Behcet, megjithëse nuk mund të përjashtohet plotësisht që shfaqja e tyre në këtë sëmundje të jetë aksidentale.
PG konsiderohet ndër shënuesit e mundshëm indirekt të përdorimit të drogës. Në disa nga këta pacientë, zhvillimi i tyre mund të shoqërohet me një variant të dëmtimit të mushkërive ose IE që është karakteristikë e të varurve nga droga. Ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "daulleve" përshkruhen tek përdoruesit e drogave jo vetëm intravenoze, por edhe të thithura, për shembull, te duhanpirësit e hashashit.

Me një frekuencë në rritje (të paktën 5%), PG regjistrohet te njerëzit e infektuar me HIV. Formimi i tyre mund të bazohet në forma të ndryshme të sëmundjeve të mushkërive të lidhura me HIV, por ky fenomen klinik vërehet te pacientët e infektuar me HIV me mushkëri të paprekura. Është vërtetuar se prania e ndryshimeve karakteristike në falangat distale të gishtërinjve në infeksionin HIV shoqërohet me një numër më të ulët të limfociteve CD4-pozitive në gjakun periferik, përveç kësaj, pneumonia limfocitare intersticiale regjistrohet më shpesh në pacientë të tillë. Tek fëmijët e infektuar me HIV, shfaqja e PH është një tregues i mundshëm i tuberkulozi pulmonar, e cila është e mundur edhe në mungesë të Mycobacterium tuberculosis në mostrat e pështymës.

Njihet e ashtuquajtura forma primare e GOA, e pashoqëruar me sëmundje të organeve të brendshme, e cila shpesh ka karakter familjar (sindroma Touraine-Solanta-Gole). Diagnostikohet vetëm me përjashtimin e shumicës së shkaqeve që mund të shkaktojnë shfaqjen e PG. Pacientët me formën primare të GOA shpesh ankohen për dhimbje në zonën e falangave të ndryshuara, djersitje e tepruar. R. Seggewiss et al. (2003) vëzhgoi GOA parësore që përfshin vetëm gishtat e ekstremiteteve të poshtme. Në të njëjtën kohë, kur deklarohet prania e PG në anëtarët e së njëjtës familje, është e nevojshme të merret parasysh mundësia që ata të kenë defekte të lindura të zemrës (për shembull, mos mbyllja e duktusit arterioz). Formimi i ndryshimeve karakteristike në gishta mund të vazhdojë për rreth 20 vjet.

Njohja e shkaqeve të ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "daulleve" kërkon diagnoza diferenciale sëmundje të ndryshme, ndër të cilat pozitën udhëheqëse e zënë ato që lidhen me hipoksi, d.m.th. DN dhe/ose insuficiencë kardiake e manifestuar klinikisht, si dhe tumoret malinje dhe IE subakut. Sëmundja intersticiale e mushkërive, kryesisht ELISA, është një nga shkaqet më të zakonshme të PH; ashpërsia e këtij fenomeni klinik mund të përdoret për të vlerësuar aktivitetin e lezionit të mushkërive. Formimi i shpejtë ose rritja e ashpërsisë së GOA kërkon kërkimin e kancerit të mushkërive dhe tumoreve të tjera malinje. Në të njëjtën kohë, duhet të merret parasysh mundësia e shfaqjes së këtij fenomeni klinik në sëmundje të tjera (sëmundja e Crohn, infeksioni HIV), në të cilat mund të shfaqet shumë më herët se simptomat specifike.

Bibliografi

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Alveoliti fibrozues idiopatik dhe kanceri bronkiolo-alveolar // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Maskat" e endokarditit infektiv subakut // Ter. hark. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Gishtat e Hipokratit: rëndësia klinike, diagnoza diferenciale.Klin. mjaltë. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Pamje moderne mbi patogjenezën e alveolitit fibrozues // Ter. hark. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Endoteli vaskular faktori i rritjes(VEGF)-A dhe faktori i rritjes që rrjedh nga trombocitet (PDGF) luajnë një rol qendror në patogjenezën e klubeve dixhitale // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Kthimi i klubit dixhital pas transplantimit të mushkërive në pacientët me fibrozë cistike: një çelës për patogjenezën e klubeve // ​​Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalenca e klubeve dixhitale në karcinomën bronkogjene nga një indeks i ri dixhital // Clin. Exp. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Gishtat e Hipokratit në sëmundjen e Behcet // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Klubi dixhital i kthyeshëm në leuçeminë akute mieloide // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Klubi në infeksionin e virusit të mungesës së imunitetit të njeriut // Br. J. Reumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Sindromat paraneoplazike në 68 raste të karcinomës së mushkërive me qeliza jo të vogla të resektuara: a mund të ndihmojnë në zbulimin e hershëm? // Mjek. oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Klubi i gishtave në varësinë ndaj heroinës // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Klubi në sëmundjen e Crohn // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Gjykatat I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Rëndësia e goditjes së gishtit në asbestozë // Toraks. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiologjia e klubeve dhe osteoartropatisë hipertrofike // Eur. J.Clin. Investoj. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Klubi jatrogjenik i gishtave // ​​Eur. J. Kardiotorak. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Osteoartropatia hipertrofike si një tregues për karcinomën bronkiale // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Sindromat reumatike paraneoplastike // Praktika më e mirë e Bailliere. Res. Klin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Sindromi hepatopulmonar // Med. klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Klubi dixhital i lidhur me polimiozitin dhe sëmundjen intersticiale të mushkërive // ​​Gjoks. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Hipertensioni portopulmonar dhe sindroma hepatopulmonare // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Klubi i gishtave dhe përhapja e muskujve të lëmuar në ndryshimet fibrotike në mushkëri në pacientët me fibrozë pulmonare idiopatike // Gjoks. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khousam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Cianozë qendrore dhe klube në një grua 18-vjeçare pas lindjes që paraqitet me një goditje // Am. J. Med. shkenca. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Sindroma hepatopulmonare me hipoksemi progresive si një tregues për transplantimin e mëlçisë: raportet e rasteve dhe rishikimi i literaturës // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Osteoartropatia hipertrofike primare familjare në lidhje me sëmundjen kongjenitale të zemrës // Cardiol. I ri. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Klubi në pneumonitë me mbindjeshmëri. Prevalenca e tij dhe roli i mundshëm prognostik // Arch. Praktikant. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Kthimi i klubit dixhital pas transplantimit të mushkërive // ​​Shah. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda C. et al. Faktori i rritjes endoteliale vaskulare dhe osteoartropatia hipertrofike // Clin. Exp. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., Anglisht J.C. Clubbing: një përditësim mbi diagnozën, diagnozën diferenciale, patofiziologjinë dhe rëndësinë klinike // J. Am. Akad. Dermatoli. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Klubi dixhital dhe kanceri i mushkërive // ​​Gjoks. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Task Forca ESC. Udhëzimet ESC për parandalimin, diagnostikimin dhe trajtimin e endokarditit infektiv // Eur. Zemra J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Osteoartropatia hipertrofike primare (sindroma Touraine-Solente-Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Rishikim mbi osteoartropatinë hipertrofike dhe klubin dixhital // Rev. Med. Bruks. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Klubi i gishtave në sarkoidozë // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Marrëdhënia midis klubeve dixhitale dhe nivelit të hormonit të rritjes në serum në pacientët me kancer të mushkërive // ​​Monaldi Arch. Gjoksi dis. - 1996. - 51. - 185-187.