Sindroma koronare akute pa ngritje të segmentit ST. Klinika

Manifestimet klinike të sëmundjes koronare të zemrës janë angina e qëndrueshme, ishemia e heshtur e miokardit, angina e paqëndrueshme, infarkti i miokardit, dështimi i zemrës dhe vdekja e papritur. Për shumë vite, angina e paqëndrueshme konsiderohej si një sindromë e pavarur, duke zënë një pozicion të ndërmjetëm midis anginës kronike të qëndrueshme dhe infarktit akut të miokardit. Megjithatë, vitet e fundit është treguar se angina e paqëndrueshme dhe infarkti i miokardit, pavarësisht nga dallimet në manifestimet e tyre klinike, janë pasoja të të njëjtit proces patofiziologjik, përkatësisht, këputje ose erozioni i një pllake aterosklerotike në kombinim me trombozën shoqëruese dhe embolizimin e më shumë. zonat e vendosura distalisht të kanaleve vaskulare. Në këtë drejtim, angina e paqëndrueshme dhe zhvillimi i infarktit të miokardit kombinohen aktualisht me termin sindroma akute koronare (ACS) .

Sindroma akute koronare është një diagnozë paraprake që lejon mjekun të përcaktojë masat urgjente terapeutike dhe organizative. Prandaj, është e një rëndësie të madhe zhvillimi i kritereve klinike që lejojnë mjekun të marrë vendime në kohë dhe të zgjedhë trajtimin optimal, i cili bazohet në një vlerësim të rrezikut të komplikimeve dhe një qasje të synuar për caktimin e ndërhyrjeve invazive. Gjatë krijimit të kritereve të tilla, të gjitha sindromat koronare akute u ndanë në ato të shoqëruara dhe jo të shoqëruara me ngritje të vazhdueshme të segmentit ST. Aktualisht, ndërhyrjet terapeutike optimale, efektiviteti i të cilave bazohet në rezultatet e sprovave klinike të rastësishme të dizajnuara mirë, tashmë janë zhvilluar gjerësisht. Pra, në sindromën koronare akute me ngritje të vazhdueshme të segmentit ST (ose bllokadë të plotë për herë të parë të bllokut të degës së majtë), që pasqyron mbylljen totale akut të një ose më shumë arterieve koronare, qëllimi i trajtimit është restaurimi i shpejtë, i plotë dhe i vazhdueshëm i lumeni i arteries koronare duke përdorur trombolizë (nëse nuk është kundërindikuar) ose angioplastikë koronare parësore (nëse është teknikisht e mundshme). Efektiviteti i këtyre masave terapeutike është vërtetuar në një sërë studimesh.

Sindroma akute koronare jo me ngritje ST i referohet pacientëve me dhimbje gjoksi dhe ndryshime në EKG që sugjerojnë ishemi akute (por jo domosdoshmërisht nekrozë) të miokardit.

Këta pacientë shpesh paraqesin depresion të vazhdueshëm ose kalimtar të segmentit ST, si dhe me përmbysje të valës T, rrafshim ose "pseudo-normalizim". Përveç kësaj, ndryshimet e EKG të ACS me ngritje ST mund të jenë jo specifike ose mungojnë. Së fundi, në këtë kategori pacientësh mund të përfshihen disa pacientë me ndryshimet e mësipërme në elektrokardiogramë, por pa simptoma subjektive (d.m.th. raste të ishemisë "të heshtur" pa dhimbje, madje edhe infarkt miokardi).

Ndryshe nga situatat me ngritje të vazhdueshme të segmentit ST, propozimet e mëparshme për trajtimin e sindromës akute koronare jo me ngritje të segmentit ST ishin më pak të qarta. Vetëm në vitin 2000 u publikuan rekomandimet e Grupit të Punës të Shoqatës Evropiane të Kardiologjisë për trajtimin e sindromës akute koronare jo me rritje të ST. Së shpejti do të zhvillohen rekomandime përkatëse edhe për mjekët rusë.

Ky artikull merr në konsideratë vetëm menaxhimin e pacientëve me sindromë koronare akute të dyshuar të cilët nuk kanë rritje të vazhdueshme ST. Në të njëjtën kohë, vëmendja kryesore i kushtohet drejtpërdrejt diagnozës dhe zgjedhjes së taktikave terapeutike.

Por paraprakisht e konsiderojmë të nevojshme të bëjmë dy vërejtje:

Së pari, rekomandimet e mëposhtme bazohen në rezultatet e një numri studimesh klinike. Megjithatë, këto teste janë kryer në grupe pacientësh të përzgjedhur posaçërisht dhe, në përputhje me rrethanat, nuk pasqyrojnë të gjitha kushtet e hasura në praktikën klinike.

Së dyti, duhet pasur parasysh se kardiologjia po zhvillohet me shpejtësi. Prandaj, këto udhëzime duhet të rishikohen rregullisht ndërsa grumbullohen rezultatet e reja të provave klinike.

Shkalla e bindjes së përfundimeve në lidhje me efektivitetin e metodave të ndryshme të diagnostikimit dhe trajtimit varet nga të dhënat mbi bazën e të cilave ato janë bërë. Në përputhje me rekomandimet e pranuara përgjithësisht, dallohen këto: tre nivele të vlefshmërisë (“prova”) të përfundimeve:

Niveli A: Përfundimet bazohen në të dhëna nga disa prova klinike të rastësishme ose meta-analiza.

Niveli B: Përfundimet bazohen në të dhëna nga prova të vetme të rastësishme ose prova jo të rastësishme.

Niveli C. Përfundimet bazohen në mendimin konsensus të ekspertëve.

Në diskutimin vijues, pas çdo artikulli do të tregohet niveli i vlefshmërisë së tij.

Taktikat e menaxhimit të pacientëve me sindromën koronare akute

Vlerësimi fillestar i gjendjes së pacientit

Vlerësimi fillestar i një pacienti që paraqet dhimbje gjoksi ose simptoma të tjera që sugjerojnë ACS përfshin:

1. Marrja e kujdesshme e historisë . Karakteristikat klasike të dhimbjes anginale, si dhe përkeqësimet tipike të IHD (dhimbje angina e zgjatur [> 20 minuta] në pushim, fillimi i parë i rëndë [jo më i ulët se Shoqëria Kanadeze Kardiovaskulare (CCS) Klasa III] angina pectoris, përkeqësimi i kohëve të fundit i angina pectoris stabile të paktën deri në III FC sipas CCS) janë të njohura. Megjithatë, duhet të theksohet se ACS mund të shfaqet edhe me simptoma atipike, duke përfshirë dhimbje gjoksi në pushim, dhimbje epigastrike, dispepsi me fillim të papritur, dhimbje gjoksi therëse, dhimbje pleurale dhe dispne të shtuar. Për më tepër, frekuenca e këtyre manifestimeve të ACS është mjaft e lartë. Kështu, sipas Studimit Multicenter Chest Pain Study (Lee T. et al., 1985), ishemia akute e miokardit u diagnostikua në 22% të pacientëve me dhimbje akute dhe therëse në gjoks, si dhe në 13% të pacientëve me dhimbje karakteristike. të lezioneve pleurale, dhe në 7% të pacientëve në të cilët dhimbja u riprodhua plotësisht me palpim. Sidomos shpesh, manifestimet atipike të ACS vërehen tek pacientët e rinj (25-40 vjeç) dhe senile (mbi 75 vjeç), si dhe tek gratë dhe pacientët me diabet mellitus.

2. Ekzaminim fizik . Ekzaminimi dhe palpimi i kraharorit, auskultimi i zemrës dhe rrahjet e zemrës dhe presioni i gjakut zakonisht janë brenda kufijve normalë. Qëllimi i ekzaminimit fizik është kryesisht për të përjashtuar shkaqet jo-kardiake të dhimbjes së gjoksit (pleurit, pneumotoraks, miozit, sëmundje inflamatore të sistemit muskuloskeletor, trauma në gjoks, etj.). Përveç kësaj, ekzaminimi fizik duhet të zbulojë sëmundje të zemrës që nuk shoqërohen me sëmundje të arterieve koronare (perikardit, defekte të zemrës), si dhe të vlerësojë stabilitetin e hemodinamikës dhe ashpërsinë e dështimit të qarkullimit të gjakut.

3. EKG . Regjistrimi i EKG-së në pushim është një mjet kryesor diagnostikues për ACS. Idealisht, një EKG duhet të regjistrohet gjatë një sulmi dhimbjeje dhe të krahasohet me një elektrokardiogram të regjistruar pas zhdukjes së dhimbjes.

Me dhimbje të përsëritura, monitorimi i EKG-së me shumë kanale mund të përdoret për këtë. Është gjithashtu shumë e dobishme të krahasohet EKG-ja me filmat e vjetër (nëse ka), veçanërisht nëse ka shenja të hipertrofisë së ventrikulit të majtë ose infarktit të mëparshëm të miokardit.

Shenjat elektrokardiografike më të besueshme të ACS janë dinamika e segmentit ST dhe ndryshimet e valës T. Mundësia e ACS është më e madhe nëse fotografia klinike përkatëse kombinohet me depresion të segmentit ST më shumë se 1 mm në dy ose më shumë plumba ngjitur. Një shenjë disi më pak specifike e ACS është përmbysja e valës T më e madhe se 1 mm në plumbat mbizotëruese të valës R. Valët e thella negative, simetrike T në shpimet e përparme të kraharorit shpesh tregojnë stenozë të rëndë proksimale të degës anteriore zbritëse të arteries koronare të majtë. . Së fundi, depresioni i cekët (më pak se 1 mm) i segmentit ST dhe përmbysja e lehtë e valës T janë më pak informuese.

Duhet mbajtur mend se një EKG plotësisht normale në pacientët me simptoma karakteristike nuk përjashton diagnozën e ACS.

Kështu, në pacientët me ACS të dyshuar, duhet të regjistrohet një EKG në pushim dhe të fillohet monitorimi afatgjatë shumëkanal i segmentit ST. Nëse monitorimi nuk është i realizueshëm për ndonjë arsye, atëherë është i nevojshëm regjistrimi i shpeshtë i EKG-së (niveli i evidentimit: C).

Hospitalizimi

Pacientët me ACS të dyshuar jo-ST-elevation duhet të shtrohen menjëherë në një njësi të specializuar të urgjencës/kujdesit intensiv të kardiologjisë (LE) (Niveli i Evidencës: C).

Studimi i shënuesve biokimikë të dëmtimit të miokardit

ｫEnzimat tradicionale kardiake, përkatësisht kreatine fosfokinaza (CPK) dhe izoenzima e saj CPK MB, janë më pak specifike (në veçanti, rezultatet false pozitive janë të mundshme në dëmtimin e muskujve skeletik). Përveç kësaj, ka mbivendosje të konsiderueshme midis përqendrimeve normale dhe jonormale në serum të këtyre enzimave. Shënuesit më specifikë dhe më të besueshëm të nekrozës së miokardit janë troponinat kardiake T dhe I. . Përqendrimet e troponinës T dhe I duhet të përcaktohen 612 orë pas shtrimit në spital, si dhe pas çdo episodi të dhimbjes së fortë në gjoks.

Nëse një pacient me ACS të dyshuar jo të rritjes së ST ka nivele të ngritura të troponinës T dhe/ose troponinës I, atëherë kjo gjendje duhet të konsiderohet si një infarkt i miokardit dhe duhet të kryhet trajtimi i duhur mjekësor dhe/ose invaziv.

Gjithashtu duhet pasur parasysh se pas nekrozës së muskulit të zemrës, rritja e përqendrimit të markuesve të ndryshëm në serumin e gjakut nuk ndodh njëkohësisht. Kështu, shënuesi më i hershëm i nekrozës së miokardit është mioglobina, ndërsa përqendrimet e CPK MB dhe troponina rriten disi më vonë. Përveç kësaj, troponinat mbeten të ngritura për një deri në dy javë, duke e bërë të vështirë diagnostikimin e nekrozës së përsëritur të miokardit në pacientët me një infarkt të fundit të miokardit.

Prandaj, nëse dyshohet për ACS, troponinat T dhe I duhet të përcaktohen në momentin e shtrimit në spital dhe të rimaten pas 612 orësh vëzhgimi, si dhe pas çdo sulmi dhimbjeje. Mioglobina dhe/ose CPK MV duhet të maten në fillimin e fundit (më pak se gjashtë orë) të simptomave dhe në pacientët që kanë pasur kohët e fundit (më pak se dy javë më parë) infarkt miokardi (niveli i evidentimit: C).

Terapia fillestare në pacientët me ACS të dyshuar me ngritje jo-ST

Për ACS me ngritje të segmentit ST, terapia fillestare duhet të jetë:

1. Acidi acetilsalicilik (niveli i vlefshmërisë: A);

2. Heparina e natriumit dhe heparina me peshë molekulare të ulët (niveli i evidentimit: A dhe B);

3. bllokues (niveli i provave: B);

4. Për dhimbje gjoksi të vazhdueshme ose të përsëritur, nitrate orale ose intravenoze (niveli i evidentimit: C);

5. Në prani të kundërindikacioneve ose intolerancës ndaj b-bllokuesve, antagonistëve të kalciumit (niveli i evidentimit: B dhe C).

Vëzhgimi Dinamik

Gjatë 8-12 orëve të para, është e nevojshme të monitorohet me kujdes gjendja e pacientit. Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet:

Dhimbje të përsëritura në gjoks. Gjatë çdo sulmi dhimbjeje, është e nevojshme të regjistrohet një EKG dhe pas saj të rishikohet niveli i troponinave në serumin e gjakut. Është shumë e këshillueshme që të kryhet monitorim i vazhdueshëm shumëkanal i EKG-së për të zbuluar shenjat e ishemisë së miokardit, si dhe aritmitë kardiake.

Shenjat e paqëndrueshmërisë hemodinamike (hipotension arterial, sëmundje kongjestive në mushkëri, etj.)

Vlerësimi i rrezikut të infarktit të miokardit ose vdekjes

Pacientët me sindromë koronare akute përfaqësojnë një grup shumë heterogjen pacientësh që ndryshojnë në prevalencën dhe/ose ashpërsinë e sëmundjes aterosklerotike të arterieve koronare, si dhe në shkallën e rrezikut ｫtrombotikｻ (d.m.th.

rreziku i infarktit të miokardit në orët/ditët e ardhshme). Faktorët kryesorë të rrezikut janë paraqitur në tabelën 1.

Bazuar në të dhënat pasuese, EKG dhe studimet biokimike, çdo pacient duhet të caktohet në një nga dy kategoritë e mëposhtme.

1. Pacientët me rrezik të lartë të infarktit të miokardit ose vdekjes

episode të përsëritura të ishemisë së miokardit (ose dhimbje të përsëritura të gjoksit ose dinamika e segmentit ST, veçanërisht depresioni ose ngritjet kalimtare të segmentit ST);

një rritje në përqendrimin e troponin T dhe / ose troponin I në gjak;

episodet e paqëndrueshmërisë hemodinamike gjatë periudhës së vëzhgimit;

aritmi kardiake kërcënuese për jetën (paroksizma të përsëritura të takikardisë ventrikulare, fibrilacion ventrikular);

shfaqja e ACS pa ngritje të segmentit ST në periudhën e hershme pasinfarktit.

2. Pacientët me rrezik të ulët të infarktit të miokardit ose vdekjes

nuk ka përsëritje të dhimbjes së gjoksit;

nuk kishte rritje të nivelit të troponinave ose shënuesve të tjerë biokimikë të nekrozës së miokardit;

nuk kishte depresione ose ngritje ST të shoqëruara me valë T të përmbysura, valë T të rrafshuara ose EKG normale.

Terapia e diferencuar në varësi të rrezikut të infarktit të miokardit ose vdekjes

Për pacientët me rrezik të lartë të këtyre ngjarjeve, mund të rekomandohen taktikat e mëposhtme të trajtimit:

1. Administrimi i bllokuesve të receptorit IIb/IIIa: abciximab, tirofiban ose eptifibatide (niveli i evidentimit: A).

2. Nëse është e pamundur përdorimi i bllokuesve të receptorit IIb/IIIa, administrimi intravenoz i heparinës së natriumit sipas skemës (Tabela 2) ose heparinave me peshë të ulët molekulare (niveli i provës: B).

Në praktikën moderne, këto janë përdorur gjerësisht heparina me peshë të ulët molekulare : adreparin, dalteparin, nadroparin, tinzaparin dhe enoksaparin. Le të hedhim një vështrim më të afërt të nadroparinës si shembull. Nadroparina është një heparinë me peshë të ulët molekulare e marrë nga heparina standarde me depolimerizimin.

Ilaçi karakterizohet nga një aktivitet i theksuar kundër faktorit Xa dhe aktivitet i dobët ndaj faktorit IIa. Aktiviteti anti-Xa i nadroparinës është më i theksuar sesa efekti i saj në APTT, gjë që e dallon atë nga heparina e natriumit. Për trajtimin e ACS, nadroparina administrohet s / c 2 herë në ditë në kombinim me acid acetilsalicilik (deri në 325 mg / ditë). Doza fillestare përcaktohet në masën 86 njësi / kg dhe duhet të administrohet si një bolus intravenoz. Pastaj e njëjta dozë administrohet në mënyrë nënlëkurore. Kohëzgjatja e trajtimit të mëtejshëm është 6 ditë, në doza të përcaktuara në varësi të peshës trupore (Tabela 3).

3. Në pacientët me aritmi kardiake kërcënuese për jetën, paqëndrueshmëri hemodinamike, zhvillim të ACS menjëherë pas infarktit të miokardit dhe/ose një histori e CABG, duhet të kryhet sa më shpejt që të jetë e mundur angiografia koronare (CAG). Në përgatitje për CAG, administrimi i heparinës duhet të vazhdojë. Në prani të dëmtimit aterosklerotik, duke lejuar rivaskularizimin, lloji i ndërhyrjes zgjidhet duke marrë parasysh karakteristikat e dëmtimit dhe shtrirjen e tij. Parimet për zgjedhjen e një procedure rivaskularizimi për ACS janë të ngjashme me rekomandimet e përgjithshme për këtë lloj trajtimi. Nëse zgjidhet angioplastika koronare transluminale perkutane (PTCA) me ose pa stent, ajo mund të kryhet menjëherë pas angiografisë. Në këtë rast, administrimi i bllokuesve të receptorit IIb/IIIa duhet të vazhdohet për 12 orë (për abciximab) ose 24 orë (për tirofiban dhe eptifibatide). Niveli i justifikimit: A.

Në pacientët me rrezik të ulët të infarktit të miokardit ose vdekjes, mund të rekomandohen taktikat e mëposhtme:

1. Gëlltitja e acidit acetilsalicilik, b-bllokuesve, mundësisht nitrateve dhe/ose antagonistëve të kalciumit (niveli i provave: B dhe C).

2. Anulimi i heparinave me peshë të ulët molekulare në rast se gjatë vëzhgimit dinamik nuk ka pasur ndryshime në EKG dhe niveli i troponinës nuk është rritur (niveli i evidentimit: C).

3. Testi i stresit për të konfirmuar ose vendosur diagnozën e sëmundjes së arterieve koronare dhe për të vlerësuar rrezikun e ngjarjeve të padëshiruara. Pacientët me ishemi të rëndë gjatë një testi stërvitor standard (ergometri me biçikletë ose rutine) duhet t'i nënshtrohen CAG pasuar nga rivaskularizimi. Nëse testet standarde nuk janë informuese, mund të jetë e dobishme ekokardiografia e stresit ose shintigrafia me perfuzion të miokardit.

Menaxhimi i pacientëve me ACS jo me ngritje ST pas daljes nga spitali

1. Futja e heparinave me peshë molekulare të ulët në rast se ndodhin episode të përsëritura të ishemisë së miokardit dhe është e pamundur të kryhet rivaskularizimi (niveli i evidentimit: C).

2. Marrja e b-bllokuesve (niveli i evidentimit: A).

3. Ndikim i gjerë në faktorët e rrezikut. Para së gjithash, ndërprerja e duhanit dhe normalizimi i profilit të lipideve (niveli i evidentimit: A).

4. Marrja e inhibitorëve ACE (niveli i evidentimit: A).

konkluzioni

Aktualisht, shumë institucione mjekësore në Rusi nuk kanë kapacitetin për të kryer masat e lartpërmendura diagnostike dhe terapeutike (përcaktimi i nivelit të troponinave T dhe I, mioglobina; koronarografia emergjente, përdorimi i bllokuesve të receptorit IIb / IIIa, etj. .). Megjithatë, mund të presim përfshirjen e tyre gjithnjë e më të gjerë në praktikën mjekësore në vendin tonë në të ardhmen e afërt.

Përdorimi i nitrateve në anginë të paqëndrueshme bazohet në konsiderata patofiziologjike dhe përvojë klinike. Të dhënat nga studimet e kontrolluara që tregojnë dozën optimale dhe kohëzgjatjen e përdorimit të tyre nuk janë të disponueshme.

5120 0

ACS jo me ngritje ST (Fig. 1) mbulon një spektër heterogjen pacientësh me nivele të ndryshme rreziku për vdekshmëri, MI dhe MI të përsëritur. Një strategji e standardizuar hap pas hapi e bazuar në informacionin shkencor të disponueshëm mund të zbatohet për shumicën e pacientëve në të cilët dyshohet ACS jo me ngritje ST. Megjithatë, duhet të theksohet se disa tregues në pacientë individualë mund të çojnë në disa devijime nga strategjia e propozuar. Për çdo pacient, mjeku duhet të marrë një vendim individual, duke marrë parasysh historinë (komorbiditetet, moshën e shtyrë, etj.), gjendjen klinike të pacientit, treguesit e ekzaminimit fillestar në momentin e kontaktit të parë, si dhe disponueshmërinë farmakologjike dhe jo. metodat farmakologjike të trajtimit.

Oriz. 1. Algoritmi i vendimmarrjes për menaxhimin e pacientëve me ACS pa ngritje të segmentit ST.

Vlerësimi fillestar

Dhimbja ose shqetësimi në gjoks shërben si një simptomë që e çon pacientin të kërkojë kujdes mjekësor ose shtrimin në spital. Një pacient me një ACS të dyshuar jo me ngritje ST duhet të vlerësohet në spital dhe të vizitohet menjëherë nga një mjek kompetent. Repartet e specializuara, duke përfshirë një seksion diagnostikues të dhimbjes së gjoksit, ofrojnë shërbimin më të mirë dhe më të shpejtë.

Hapi fillestar është vendosja e shpejtë e një diagnoze funksionale tek pacienti, mbi të cilën do të bazohet e gjithë strategjia e trajtimit. Kriteret:

• dhimbje karakteristike në gjoks dhe ekzaminim fizik i orientuar nga simptomat;
• vlerësimi i mundësisë për të pasur sëmundje të arterieve koronare sipas treguesve (për shembull, mosha e shtyrë, faktorët e rrezikut, historia e infarktit të miokardit, CABG, PTA);
• EKG (devijimet e segmentit ST ose patologji të tjera në EKG).

Në varësi të këtyre të dhënave, të cilat duhet të merren brenda 10 minutave pas kontaktit të parë mjekësor me pacientin, mund t'i bëhet një nga tre diagnozat kryesore të punës:

• ACS me ngritje të segmentit ST që kërkon riperfuzion të menjëhershëm;
• ACS pa ngritje të segmentit ST;
• ACS nuk ka gjasa.

Klasifikimi si "pa gjasa" duhet të bëhet me kujdes dhe vetëm kur ka një justifikim tjetër për diagnozën (p.sh. trauma). Plumbat shtesë të EKG-së (V3R dhe V4R, V7-V9) duhet të regjistrohen, veçanërisht në pacientët me dhimbje të vazhdueshme në gjoks.

Një mostër gjaku merret nga pacienti në momentin e mbërritjes në spital dhe rezultatet e analizave, të cilat do të përdoren në fazën e dytë të strategjisë, duhet të merren brenda 60 minutave. Testet fillestare minimale të kërkuara të gjakut duhet të përfshijnë: troponinën T ose troponinën I, kreatin kinazën (-MB), kreatininën, hemoglobinën dhe numrin e qelizave të bardha të gjakut.

Konfirmimi i diagnozës

Pasi pacienti të klasifikohet si ACS jo me ngritje ST, do të fillohet trajtimi IV dhe oral siç tregohet në Tabelën 1. 1. Linja e parë e terapisë përfshin nitrate, β-bllokues, aspirinë, klopidogrel dhe antikoagulues. Trajtimi i mëtejshëm do të bazohet në informacione/të dhëna shtesë të listuara në Tabelë. 2.

Tabela 1

Skema e terapisë fillestare të pacientëve me sindromë koronare akute

Oksigjen	Insuflation (4-8 L/min) nëse ngopja me oksigjen është më pak se 90%
	Sublingual ose IV (duhet pasur kujdes nëse presioni sistolik është më pak se 90 mmHg)
	Doza fillestare 160-325 mg pa shtresë të tretshme, e ndjekur nga 75-100 mg / ditë (administrimi IV është i pranueshëm)
Klopidogreli	Doza ngarkuese 300 mg (ose 600 mg për fillimin më të shpejtë të veprimit) e ndjekur nga 75 mg në ditë
Antikoagulimi	Zgjedhja midis opsioneve të ndryshme varet nga strategjia Heparina e pafraksionuar IV si një bolus prej 60-70 U/kg (maksimum. mama 5000 U) e ndjekur nga infuzioni i 12-15 U/kg në orë (maksimumi 1000 U/h) i titruar në APTT 1.5-2.5 koha e kontrollit Fondaparinux sodium s.c në një dozë prej 2.5 mg/ditë Enoxaparin sodium s / c në një dozë 1 mg/kg 2 herë në ditë Dalteparin natriumi s / c në një dozë 120 U/kg 2 herë në ditë Nadroparin kalcium s / c në një dozë prej 86 U / kg 2 herë në ditë Bivalirudin 0.1 mg/kg bolus e ndjekur nga 0.25 mg/kg çdo orë
	3-5 mg IV ose s/C, në varësi të ashpërsisë së dhimbjes
Marrja β-adrenergjike bllokuesit brenda	Sidomos nëse ka takikardi ose hipertension pa simptoma të dështimit të zemrës
	Në një dozë prej 0.5-1 mg IV në rast të bradikardisë ose reaksionit vagal

tabela 2

Konfirmimi i diagnozës

Trajtimi i secilit pacient individualizohet sipas rrezikut të ngjarjeve anësore të mëvonshme dhe duhet të vlerësohet herët në paraqitjen fillestare klinike, si dhe në mënyrë të përsëritur për simptoma të vazhdueshme ose të përsëritura, dhe pas marrjes së informacionit shtesë nga analizat biokimike ose metodat imazherike. Vlerësimi i rrezikut po bëhet një komponent i rëndësishëm i procesit të vendimmarrjes dhe i nënshtrohet rivlerësimit të vazhdueshëm. Kjo vlen si për rrezikun e ishemisë ashtu edhe për rrezikun e gjakderdhjes.

Faktorët e rrezikut për gjakderdhje dhe ishemi mbivendosen në një masë të madhe, kështu që si rezultat, pacientët me rrezik të lartë të ishemisë janë gjithashtu në rrezik të lartë të ndërlikimeve të gjakderdhjes. Kjo është arsyeja pse zgjedhja e terapisë farmakologjike (terapia antitrombocitare e dyfishtë ose e trefishtë, antikoagulantë) bëhet jashtëzakonisht e rëndësishme, si dhe regjimi i dozimit të barnave. Përveç kësaj, nëse kërkohet një strategji invazive, zgjedhja e aksesit vaskular është shumë e rëndësishme, pasi qasja radiale është treguar se zvogëlon rrezikun e gjakderdhjes në krahasim me qasjen femorale. Në këtë kontekst, vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet SKK-së, e cila është treguar të jetë veçanërisht e zakonshme tek pacientët e moshuar dhe tek diabetikët.

Gjatë këtij hapi mund të konfirmohen ose përjashtohen diagnoza të tjera, si anemia akute, emboli pulmonare, aneurizmi i aortës (Tabela 2).

Gjatë kësaj faze duhet të vendoset nëse pacienti duhet t'i nënshtrohet kateterizimit kardiak apo jo.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand dhe Frans van de Werf

Sindroma akute koronare

Sindroma koronare akute është një proces patologjik në të cilin furnizimi natyror me gjak i miokardit përmes arterieve koronare prishet ose ndalet plotësisht. Në këtë rast, në një zonë të caktuar, oksigjeni nuk hyn në muskulin e zemrës, gjë që mund të çojë jo vetëm në një atak në zemër, por edhe në vdekje.

Termi "ACS" përdoret nga mjekët për t'iu referuar kushteve të caktuara të zemrës, duke përfshirë sëmundjet e paqëndrueshme të zemrës. Kjo për faktin se qëndron etiologjia e këtyre sëmundjeve. Në këtë gjendje, pacienti ka nevojë për kujdes urgjent mjekësor. Në këtë rast, ne po flasim jo vetëm për zhvillimin e komplikimeve, por edhe një rrezik të lartë vdekjeje.

Etiologjia

Shkaku kryesor i zhvillimit të sindromës akute koronare është humbja e aterosklerozës së arterieve koronare.

Për më tepër, ekzistojnë faktorë të tillë të mundshëm për zhvillimin e këtij procesi:

• tendosje e fortë, nervore;
• ngushtimi i lumenit të anijes;
• dëmtimi mekanik i organit;
• komplikime pas operacionit;
• arteriet koronare;
• inflamacion i arteries koronare;
• patologjitë kongjenitale të sistemit kardiovaskular.

Më vete, është e nevojshme të theksohen faktorët që janë predispozues për zhvillimin e kësaj sindrome:

• mbipeshë,;
• pirja e duhanit, përdorimi i drogës;
• mungesa pothuajse e plotë e aktivitetit fizik;
• çekuilibri i yndyrave në gjak;
• alkoolizmi;
• predispozicion gjenetik ndaj patologjive kardiovaskulare;
• rritja e koagulimit të gjakut;
• stres i shpeshtë, tension i vazhdueshëm nervor;
• marrja e medikamenteve të caktuara që ulin presionin në arteriet koronare (sindroma e vjedhjes koronare).

ACS është një nga kushtet më kërcënuese për jetën për një person. Në këtë rast, kërkohet jo vetëm kujdesi urgjent mjekësor, por edhe masa urgjente ringjalljeje. Vonesa më e vogël ose veprimet e pasakta të ndihmës së parë mund të çojnë në vdekje.

Patogjeneza

Për shkak të trombozës së enëve koronare, e cila provokohet nga një faktor i caktuar etiologjik, substancat biologjikisht aktive - tromboksani, histamina, tromboglobulina - fillojnë të çlirohen nga trombocitet. Këto komponime kanë një efekt vazokonstriktiv, i cili çon në përkeqësim ose ndërprerje të plotë të furnizimit me gjak të miokardit. Ky proces patologjik mund të përkeqësohet nga adrenalina dhe elektrolitet e kalciumit. Në të njëjtën kohë, sistemi antikoagulant bllokohet, gjë që çon në prodhimin e enzimave që shkatërrojnë qelizat në zonën e nekrozës. Nëse në këtë fazë zhvillimi i procesit patologjik nuk ndalet, atëherë indi i prekur do të shndërrohet në një mbresë, e cila nuk do të marrë pjesë në tkurrjen e zemrës.

Mekanizmat për zhvillimin e sindromës akute koronare do të varen nga shkalla e mbivendosjes së trombit ose pllakës së arteries koronare. Ka faza të tilla:

• me një rënie të pjesshme të furnizimit me gjak, sulmet e anginës mund të ndodhin periodikisht;
• me mbivendosje të plotë shfaqen zona të distrofisë, të cilat më vonë shndërrohen në nekrozë, e cila do të çojë në;
• ndryshime të papritura patologjike - çojnë në fibrilacion ventrikular dhe, si rezultat, vdekje klinike.

Duhet të kuptohet gjithashtu se një rrezik i lartë i vdekjes është i pranishëm në çdo fazë të zhvillimit të ACS.

Klasifikimi

Bazuar në klasifikimin modern, dallohen format e mëposhtme klinike të ACS:

• sindroma akute koronare me ngritje ST - pacienti ka dhimbje tipike ishemike në gjoks, kërkohet terapi riperfuzioni;
• sindroma akute koronare pa ngritje të segmentit ST - vërehen ndryshime tipike për sëmundjen ishemike, sulmet e anginës. Tromboliza nuk kërkohet;
• infarkt miokardi, i diagnostikuar nga ndryshimet në enzima;
• angina e paqëndrueshme.

Format e sindromës akute koronare përdoren vetëm për diagnostikim.

Simptomat

Simptoma e parë dhe më karakteristike e sëmundjes është dhimbja akute në gjoks. Sindroma e dhimbjes mund të jetë e natyrës paroksizmale, e dhënë në shpatull ose krah. Me angina pectoris, dhimbja do të jetë kompresive ose djegëse në natyrë dhe e shkurtër në kohë. Në infarktin e miokardit, intensiteti i manifestimit të kësaj simptome mund të çojë në tronditje dhimbjeje, ndaj kërkohet shtrimi i menjëhershëm në spital.

Përveç kësaj, simptomat e mëposhtme mund të jenë të pranishme në pamjen klinike:

• djersitje e ftohtë;
• presion i paqëndrueshëm i gjakut;
• gjendje e ngacmuar;
• konfuzion;
• frikë paniku nga vdekja;
• të fikët;
• zbehje e lëkurës;
• pacienti ndjen mungesë oksigjeni.

Në disa raste, simptomat mund të shoqërohen me nauze dhe të vjella.

Me një pamje të tillë klinike, pacienti duhet të ofrojë urgjentisht ndihmën e parë dhe të thërrasë për kujdes urgjent mjekësor. Pacienti nuk duhet të lihet kurrë vetëm, veçanërisht nëse ka të përziera me të vjella dhe humbje të vetëdijes.

Diagnostifikimi

Metoda kryesore për diagnostikimin e sindromës akute koronare është elektrokardiografia, e cila duhet bërë sa më shpejt që të jetë e mundur që nga fillimi i sulmit të dhimbjes.

Një program i plotë diagnostikues kryhet vetëm pasi të jetë stabilizuar gjendja e pacientit. Sigurohuni që të njoftoni mjekun se cilat barna i janë dhënë pacientit si ndihma e parë.

Programi standard i ekzaminimeve laboratorike dhe instrumentale përfshin si më poshtë:

• analiza e përgjithshme e gjakut dhe urinës;
• Testi biokimik i gjakut - përcakton nivelin e kolesterolit, sheqerit dhe triglicerideve;
• koagulogram - për të përcaktuar nivelin e koagulimit të gjakut;
• EKG është një metodë e detyrueshme e diagnostikimit instrumental në ACS;
• ekokardiografia;
• koronarografia - për të përcaktuar vendndodhjen dhe shkallën e ngushtimit të arteries koronare.

Mjekimi

Programi i terapisë për pacientët me sindromën koronare akute zgjidhet individualisht, në varësi të ashpërsisë së procesit patologjik, kërkohet shtrimi në spital dhe pushimi i rreptë në shtrat.

Gjendja e pacientit mund të kërkojë masa për të ofruar ndihmën e parë urgjente, të cilat janë si më poshtë:

• t'i sigurojë pacientit pushim të plotë dhe qasje në ajër të pastër;
• vendosni një tabletë nitroglicerine nën gjuhë;
• telefononi një ambulancë, duke raportuar simptomat.

Trajtimi i sindromës akute koronare në spital mund të përfshijë masat terapeutike të mëposhtme:

• inhalimi i oksigjenit;
• administrimi i medikamenteve.

Si pjesë e terapisë me ilaçe, mjeku mund të përshkruajë barna të tilla:

• qetësues narkotikë ose jo-narkotikë;
• anti-ishemike;
• beta bllokues;
• antagonistët e kalciumit;
• nitrate;
• disagregues;
• statinat;
• fibrinolitikët.

Në disa raste, trajtimi konservativ nuk është i mjaftueshëm ose nuk është aspak i përshtatshëm. Në raste të tilla, kryhet ndërhyrja kirurgjikale e mëposhtme:

• stentimi i arterieve koronare - një kateter i veçantë futet në vendin e ngushtimit, pas së cilës lumeni zgjerohet me anë të një tullumbace të veçantë dhe vendoset një stent në vendin e ngushtimit;
• transplantimi i bypass-it të arterieve koronare - zonat e prekura të arterieve koronare zëvendësohen me shant.

Masa të tilla mjekësore bëjnë të mundur parandalimin e zhvillimit të infarktit të miokardit nga ACS.

Përveç kësaj, pacienti duhet të ndjekë rekomandimet e përgjithshme:

• pushim i rreptë në shtrat deri në përmirësim të qëndrueshëm;
• përjashtimi i plotë i stresit, përvojat e forta emocionale, tensioni nervor;
• përjashtimi i aktivitetit fizik;
• ndërsa gjendja përmirësohet, shëtitjet e përditshme në ajër të pastër;
• përjashtimi nga dieta e ushqimeve të yndyrshme, pikante, shumë të kripura dhe të tjera të rënda;
• përjashtimi i plotë i alkoolit dhe pirjes së duhanit.

Duhet të kuptoni se sindroma akute koronare, nëse nuk respektohen rekomandimet e mjekut, në çdo kohë mund të çojë në komplikime serioze dhe rreziku i vdekjes në rast rikthimi mbetet gjithmonë.

Më vete, duhet të theksohet terapia dietike për ACS, e cila nënkupton sa vijon:

• kufizim në konsumin e produkteve me origjinë shtazore;
• sasia e kripës duhet të kufizohet në 6 gram në ditë;
• përjashtimi i pjatave shumë pikante dhe të kalitura.

Duhet të theksohet se pajtueshmëria me një dietë të tillë është e nevojshme vazhdimisht, si gjatë periudhës së trajtimit ashtu edhe si masë parandaluese.

Komplikimet e mundshme

Sindroma akute e pamjaftueshmërisë koronare mund të çojë në sa vijon:

• shkelje e ritmit të zemrës në çdo formë;
• zhvillimi akut, i cili mund të jetë fatal;
• inflamacion i perikardit;

Gjithashtu duhet kuptuar se edhe me masat mjekësore në kohë, ekziston rreziku i lartë i zhvillimit të komplikimeve të mësipërme. Prandaj, një pacient i tillë duhet të ekzaminohet sistematikisht nga një kardiolog dhe të ndjekë rreptësisht të gjitha rekomandimet e tij.

Parandalimi

Ju mund të parandaloni zhvillimin e sëmundjeve kardiovaskulare nëse ndiqni rekomandimet e mëposhtme të mjekëve në praktikë:

• ndërprerja e plotë e pirjes së duhanit, konsumimi i moderuar i pijeve alkoolike;
• ushqimi i duhur;
• aktivitet fizik i moderuar;
• shëtitjet e përditshme në ajër të pastër;
• përjashtimi i stresit psiko-emocional;
• kontrolli i treguesve të presionit të gjakut;
• kontrollin e niveleve të kolesterolit në gjak.

Për më tepër, nuk duhet të harrojmë rëndësinë e ekzaminimit parandalues ​​nga specialistë të specializuar mjekësorë, respektimin e të gjitha rekomandimeve të mjekut në lidhje me parandalimin e sëmundjeve që mund të çojnë në sindromën e pamjaftueshmërisë akute koronare.

A është gjithçka e saktë në artikull nga pikëpamja mjekësore?

Përgjigjuni vetëm nëse keni njohuri të vërtetuara mjekësore

Afati sindroma akute koronare (ACS) përdoret për të treguar një përkeqësim të sëmundjes së arterieve koronare. Ky term kombinon kushte të tilla klinike si infarkti i miokardit (MI) dhe angina e paqëndrueshme. Ekspertët e Shoqatës Shkencore Gjith-Ruse të Kardiologjisë miratuan përkufizimin e mëposhtëm të ACS dhe anginës së paqëndrueshme (2007):

Sindroma Koronare Akute Një term për çdo grup shenjash ose simptomash klinike që sugjerojnë për IAM ose anginë të paqëndrueshme. Përfshin AMI, STEMI, STEMI EKG, MI të diagnostikuar nga ndryshimet e enzimës, nga biomarkues të tjerë, nga shenjat e vona të EKG-së dhe angina e paqëndrueshme.

Termi "ACS" u fut në praktikën klinike kur u bë e qartë se përdorimi i disa terapive aktive, veçanërisht terapia trombolitike, duhet të zgjidhet shpejt, shpesh përpara diagnozës përfundimtare të MI. Është vërtetuar se natyra dhe urgjenca e ndërhyrjes për të rivendosur perfuzionin koronar përcaktohet kryesisht nga pozicioni i segmentit ST në lidhje me vijën izoelektrike në EKG: kur segmenti ST zhvendoset lart (ngritje ST), angioplastika koronare është metoda e zgjedhur për rivendosjen e rrjedhës koronare të gjakut, por nëse është e pamundur të kryhet në kohën e duhur, është efektive dhe, në përputhje me rrethanat, tregohet terapi trombolitike. Rivendosja e fluksit koronar të gjakut në ACS-ST duhet të kryhet pa vonesë. Në NSTE-ACS, terapia trombolitike nuk është efektive dhe koha e angioplastikës koronare (në raste të rralla, operacioni i bypass-it koronar) varet nga shkalla e rrezikut të sëmundjes. Nëse në një pacient me një përkeqësim të qartë të sëmundjes së arterieve koronare, zgjedhja e metodës kryesore të trajtimit varet nga prania ose mungesa e ngritjes së ST, atëherë nga pikëpamja praktike, është bërë e përshtatshme që në kontaktin e parë me një mjek. me një pacient që ka dyshime për zhvillimin e ACS, përdorimi i termave të mëposhtëm diagnostikues (identifikimi i formave të mëposhtme të ACS): "OKSpST" dhe "OKSbpST".

ACS me ngritje të segmentit ST dhe ACS pa ngritje të segmentit ST

ST-ACS diagnostikohet te pacientët me një atak anginal ose ndjesi të tjera të pakëndshme (konfort) në gjoks dhe ngritje të vazhdueshme (që zgjat të paktën 20 minuta) të segmentit ST ose LBBB "e re" (për herë të parë) në EKG. Në mënyrë tipike, pacientët që fillojnë si ACS-ST më vonë zhvillojnë shenja të nekrozës së miokardit - biomarkues të ngritur dhe ndryshime EKG, duke përfshirë formimin e valës Q.

Shfaqja e shenjave të nekrozës do të thotë se pacienti ka zhvilluar MI. Termi "MI" pasqyron vdekjen (nekrozën) e qelizave të muskujve të zemrës (kardiomiocitet) si rezultat i ishemisë (Shtojca 1).

OKSbpST. Këta janë pacientë me atak angina dhe zakonisht me ndryshime EKG që tregojnë ishemi akute të miokardit, por pa ngritje të segmentit ST. Ata mund të kenë depresion të vazhdueshëm ose kalimtar ST, përmbysje të valës T, rrafshim ose pseudonormalizim. EKG mund të jetë normale në pranim. Në shumë raste konstatohet trombozë koronare jookluzive (parietale). Në të ardhmen, disa pacientë shfaqin shenja të nekrozës së miokardit, të shkaktuara (me përjashtim të shkakut fillestar të zhvillimit të ACS) nga embolia e enëve të vogla të miokardit, fragmente trombi dhe materiali nga një AB të çarë. Sidoqoftë, vala Q në EKG shfaqet rrallë dhe gjendja e zhvilluar quhet "MI pa ngritje të segmentit ST".

Mbi lidhjen midis termave diagnostikues "ACS" dhe "MI"

Termi "ACS" përdoret kur informacioni diagnostik është ende i pamjaftueshëm për një gjykim përfundimtar mbi praninë ose mungesën e vatrave të nekrozës në miokard. Prandaj, ACS është një diagnozë funksionale në orët e para, ndërsa konceptet "MI" dhe "angina e paqëndrueshme" (ACS që nuk rezultuan në shenja të nekrozës së miokardit) ruhen për përdorim në formulimin e diagnozës përfundimtare.

Nëse shfaqen shenja të nekrozës së miokardit në një pacient me ACS, i cili ka ngritje të vazhdueshme ST në EKG-në fillestare, kjo gjendje quhet STEMI. Më tej, në varësi të fotografisë së EKG-së, nivelit maksimal të aktivitetit të troponinës kardiake ose enzimës dhe të dhënave imazherike, diagnoza saktësohet: MI mund të jetë fokale e madhe, fokale e vogël, me valë Q, pa valë Q etj.