Addison Biermerova anémia. Lekársky informačný portál "vivmed"

Etiológia a patogenéza. Rozvoj Addison-Birmerovej anémie je spojený s nedostatkom gastromukoproteínu a porušením v dôsledku tejto absorpcie vitamínu B 12 podávaného s jedlom. V súvislosti s nedostatkom kyanokobalamínu dochádza k premene kyselina listová folínovej, ktorá zabraňuje syntéze nukleových kyselín. V dôsledku toho sa vyvíja megaloblastická hematopoéza a funkcia centrálnej a periférnej nervový systém (degeneratívne zmeny miecha - funikulárna myelóza, demyelinizácia nervových vlákien a pod.). Tieto poruchy sú založené na ťažkých atrofických zmenách v žľazový epitelžalúdka, ktorého príčina je stále nejasná. Existuje názor na význam imunitných mechanizmov, o čom svedčí prítomnosť v krvnom sére pacientov s Addisonovou anémiou - Birmerove protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka a v žalúdočnej šťave - protilátky proti gastromukoproteínu.

Zistilo sa, že genetické faktory zohrávajú úlohu pri rozvoji niektorých foriem megaloblastickej anémie. Opisovaný ako autozomálne recesívny dedičná forma Anémia z nedostatku B12 u detí v dôsledku absencie gastromukoproteínu v žalúdočnej šťave s normálna sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

POLIKLINIKA. Addisonova anémia – birmovka častejšie postihuje ženy vo veku 50 – 60 rokov. Choroba začína zákerne. Pacienti sa sťažujú na slabosť, únavu, závraty, bolesti hlavy, búšenie srdca a dýchavičnosť pri pohybe. U niektorých pacientov v klinickom obraze dominujú dyspeptické javy (grganie, nevoľnosť, pálenie na špičke jazyka, hnačka), menej často - porušenie funkcií nervového systému (parestézia, studené končatiny, nestabilná chôdza).

Objektívne - bledá pokožka (s citrónovo-žltým odtieňom), zožltnutie skléry, opuch tváre, niekedy opuch nôh a chodidiel a, čo je takmer prirodzené, bolesť hrudnej kosti pri poklepaní. Výživa pacientov je zachovaná v dôsledku zníženia metabolizmu tukov. Telesná teplota počas relapsu stúpa na 38--39 °C.

Charakterizované zmenami v tráviacom systéme. Okraje a špička jazyka sú zvyčajne jasne červené s prasklinami a aftóznymi zmenami (glositída). Neskôr papily jazyka atrofujú, stáva sa hladkým ("lakovaným"). Dyspeptické javy sú dôsledkom vývoja achílie v dôsledku atrofie žalúdočnej sliznice. U polovice pacientov je pečeň zväčšená, v piatej časti - slezina.

Zmeny vo funkcii obehových orgánov sa prejavujú tachykardiou, hypotenziou, zväčšením srdca, hluchotou, systolickým šelestom nad vrcholom a kmeňom pľúcnice, „špičkovým šumom“ nad krčnými žilami, v ťažkých prípadoch aj zlyhaním obehu. V dôsledku dystrofických zmien v myokarde EKG určuje nízke napätie zubov a predĺženie komorového komplexu; zuby ? pokles všetkých potenciálnych zákazníkov.

Zmeny v nervovom systéme sa vyskytujú asi v 50% prípadov. Charakteristické je poškodenie zadného a bočného stĺpca miechy (funikulárna myelóza), ktoré sa prejavuje parestéziou, hyporeflexiou, poruchou hĺbkovej citlivosti a citlivosti na bolesť, v závažných prípadoch paraplégiou a dysfunkciou panvových orgánov.

Pri vyšetrovaní krvi sa zisťuje vysoký farebný index (1,2-1,5), výrazná makro- a anizocytóza s prítomnosťou megalocytov a dokonca aj jednotlivých megaloblastov, ako aj ostrá poikilocytóza. Pomerne často sa vyskytujú erytrocyty so zvyškami jadier vo forme Cabotových prstencov a Jollyho teliesok. Počet retikulocytov je vo väčšine prípadov znížený. Existuje leukopénia, neutropénia s hypersegmentáciou jadier neutrofilných granulocytov (6-8 segmentov namiesto 8), relatívna lymfocytóza. stála vlastnosť Addisonova anémia -- Birmerova anémia je tiež trombocytopénia. Množstvo bilirubínu v krvi je zvyčajne zvýšené v dôsledku jeho nepriamej frakcie v dôsledku zvýšenej hemolýzy megaloblastov a megalocytov, ktorých osmotická rezistencia je znížená.

V bodkovanej kostnej dreni sa zisťuje prudká hyperplázia prvkov erytropoézy, výskyt megaloblastov, ktorých počet v ťažkých prípadoch dosahuje 60–80 % v pomere ku všetkým erytroblastickým bunkám (pozri farbu vrátane obr. II, str. 480). Spolu s tým dochádza k oneskoreniu dozrievania granulocytov a nedostatočnému šnurovaniu krvných doštičiek.

Priebeh ochorenia je charakterizovaný cyklickosťou. Pri ťažkej anémii je možná kóma. Avšak so zavedením klinickej praxi pečeňových preparátov a najmä kyanokobalamínu sa priebeh ochorenia stal priaznivejším, okrem prípadov s príznakmi funikulárnej myelózy, ktorá spôsobuje skorú invaliditu pacientov. Pomocou moderných metód liečby je možné zabrániť relapsom ochorenia a poskytnúť pacientovi praktické zotavenie po mnoho rokov. V tomto ohľade je pojem "malígna anémia" bezvýznamný.

Diagnóza anémie Addison - Birmer nespôsobuje zvláštne ťažkosti. Najdôležitejšie sú hyperchrómna povaha anémie, megalocytóza, zvýšená hemolýza, zmeny v zažívacom trakte a nervovom systéme, sternalgia, bodkovité údaje zo štúdie kostnej drene diagnostické znaky Addison-Birmerova anémia.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so symptomatickými formami megaloblastickej anémie. Posledne menované sa vyznačujú prítomnosťou patologický proces (helminthická invázia, protrahovaná enteritída, agastria atď.) a absencia klinického symptómového komplexu lézií troch systémov typických pre Addisonovu anémiu – Birmer: tráviaci, nervový a hematopoetický.

Závažné ťažkosti môžu vzniknúť pri diferenciácii Addison-Birmerovej anémie so symptomatickou megaloblastickou anémiou, ktorá sa vyskytuje pri rakovine žalúdka, ako aj pri akútna leukémia- erytromyelóza sprevádzaná objavením sa megaloblastoidných elementov v periférnej krvi, čo sú v skutočnosti malígne leukemické bunky, morfologicky veľmi podobné megaloblastom. Referenčnými diferenciálno-diagnostickými kritériami sú v takýchto prípadoch výsledky fluoroskopie žalúdka, gastroskopie a bodkovaných štúdií kostnej drene (blastové bunky sa stanovujú v myelograme pri akútnej erytromyelóze).

Liečba. Účinný prostriedok nápravy liečba Addisonovej anémie - Birmer je kyanokobalamín, ktorého pôsobenie je zamerané na premenu promegaloblastov na erytroblasty, teda prepnutie megaloblastickej hematopoézy na normoblastickú. Kyanokobalamín sa podáva denne v dávke 200-400 mcg subkutánne alebo intramuskulárne 1-krát denne (v závažných prípadoch 2-krát) až do nástupu retikulocytovej krízy, ktorá sa zvyčajne vyskytuje na 4.-6. deň od začiatku liečby. Potom sa dávka zníži (200 mcg každý druhý deň), až kým nedôjde k hematologickej remisii. Priebeh liečby je v priemere 3-4 týždne. Zavedenie kyseliny listovej pri izolovanom deficite kyanokobalamínu nie je indikované. S lanovou myelózou jednorazové dávky kyanokobalamín sa zvyšuje na 1000 mcg denne počas 10 dní v kombinácii s 5% roztokom pyridoxín hydrochloridu a tiamínchloridu (1 ml každý), pantotenát vápenatý (0,05 g) a kyselina nikotínová(0,025 g) denne. Pri myelóze lanovky je účinný kobamamid, ktorý sa má podávať v dávke 500–1000 mcg každý druhý deň spolu s podávaním kyanokobalamínu.

S rozvojom kómy je opakovane indikovaná okamžitá transfúzia erytrocytovej hmoty 150–300 ml alebo celej krvi (250–500 ml) opakovane (až do vybratia pacienta z kómy) v kombinácii so nárazovými dávkami kyanokobalamínu (500 mcg 2-krát deň).

Pacienti s Addisonovou anémiou – Birmer v období remisie by mali byť evidovaní v ambulancii. Aby sa zabránilo relapsu, je potrebné systematicky podávať kyanokobalamín (200-400 mcg 1-2 krát mesačne). Pri interkurentnej infekcii, duševnej traume, chirurgických zákrokoch, ako aj na jar a na jeseň (keď sa relapsy ochorenia stávajú častejšie) sa kyanokobalamín podáva raz týždenne. Pacienti sú monitorovaní systematickými krvnými testami. Je potrebná pravidelná fluoroskopia žalúdka: niekedy je priebeh anémie komplikovaný rakovinou žalúdka.

Choroba, ktorú opísali Addison v roku 1855 a Biermer v roku 1868, sa medzi lekármi stala známou ako zhubná anémia, teda smrteľná, zhubná choroba. Až v roku 1926 bola v súvislosti s objavom hepatálnej terapie zhubnej anémie vyvrátená storočie prevládajúca myšlienka o absolútnej nevyliečiteľnosti tohto ochorenia.

POLIKLINIKA. Zvyčajne postihuje ľudí nad 40 rokov. Klinický obraz ochorenia pozostáva z nasledujúcej triády: 1) poruchy z tráviaci trakt; 2) porušenie hematopoetického systému; 3) poruchy nervového systému.

Príznaky ochorenia sa vyvíjajú nepostrehnuteľne. Už mnoho rokov pred výrazným obrazom malígnej anémie sa zistí žalúdočná achylia a v zriedkavých prípadoch sú zaznamenané zmeny v nervovom systéme.

Na začiatku ochorenia je čoraz väčšia fyzická a psychická slabosť. Pacienti sa rýchlo unavia, sťažujú sa na závraty, bolesti hlavy, hučanie v ušiach, "lietajúce muchy" v očiach, ako aj dýchavičnosť, búšenie srdca pri najmenšej fyzickej námahe, ospalosť počas dňa a nočnú nespavosť. Potom sa pridajú dyspeptické príznaky (nechutenstvo, hnačka) a k lekárovi chodia pacienti už v stave výraznej anémie.

Iní pacienti spočiatku pociťujú bolesť a pálenie v jazyku a obracajú sa na odborníkov na choroby ústnej dutiny. V týchto prípadoch stačí na stanovenie správnej diagnózy jedno vyšetrenie jazyka, ktoré odhalí príznaky typickej glositídy; ten druhý podporuje anemický vzhľad pacienta a charakteristický obraz krvi. Symptóm glositídy je vysoko patognomický, aj keď nie je striktne špecifický pre Addison-Birmerovu chorobu.

Relatívne zriedkavo, podľa rôznych autorov v 1-2% prípadov, perniciózna anémia začína angínou pectoris, vyvolaná anoxémiou myokardu. Niekedy choroba začína ako nervové ochorenie. Pacienti sa obávajú parestézie - pocitu plazenia, necitlivosti v distálnych končatinách alebo bolesti radikulárnej povahy.

Vzhľad pacienta počas exacerbácie ochorenia je charakterizovaný ostrou bledosťou kože s citrónovo-žltým odtieňom. Skléry sú subikterické. Koža a sliznice sú často viac ikterické ako bledé. Hnedá pigmentácia vo forme "motýľa" sa niekedy pozoruje na tvári - na krídlach nosa a nad zygomatickými kosťami. Tvár je opuchnutá, pomerne často sa zaznamenáva opuch členkov a chodidiel. Pacienti zvyčajne nebývajú vychudnutí; naopak, sú dobre živené a majú sklony k obezite. Pečeň je takmer vždy zväčšená, niekedy dosahuje významnú veľkosť, necitlivú, mäkkú konzistenciu. Slezina je hustejšia, zvyčajne ťažko hmatateľná; splenomegália sa pozoruje zriedkavo.

Klasický príznak - Hunterova glositída - sa prejavuje vo výskyte jasne červených oblastí zápalu na jazyku, ktoré sú veľmi citlivé na jedlo a lieky, najmä kyslé, čo spôsobuje, že pacient pociťuje pálenie a bolesť. Oblasti zápalu sú častejšie lokalizované pozdĺž okrajov a na špičke jazyka, ale niekedy zachytia celý jazyk ("obarený jazyk"). Často sú na jazyku aftózne vyrážky, niekedy praskliny. Takéto zmeny sa môžu rozšíriť na ďasná, bukálnu sliznicu, mäkké podnebie a v zriedkavých prípadoch aj na sliznicu hltana a pažeráka. Ďalej zápalové javy ustúpia a papily jazyka atrofujú. Jazyk sa stáva hladkým a lesklým ("lakovaný jazyk").

Chuť pacientov je rozmarná. Niekedy sa objavuje averzia k jedlu, najmä k mäsu. Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, zvyčajne po jedle.

Röntgenové vyšetrenie často určuje hladkosť záhybov žalúdočnej sliznice a zrýchlenú evakuáciu.

Gastroskopia odhalí vnorenú, menej často celkovú atrofiu sliznice žalúdka. Charakteristickým príznakom je prítomnosť takzvaných perleťových plakov - lesklých zrkadlových oblastí slizničnej atrofie, lokalizovaných najmä na záhyboch žalúdočnej sliznice.

Analýza obsahu žalúdka spravidla odhalí achiliu a zvýšený obsah hlien. V ojedinelých prípadoch sú obsiahnuté v vo veľkom počte voľná kyselina chlorovodíková a pepsín. Od zavedenia histamínového testu do klinickej praxe sa čoraz častejšie vyskytujú prípady zhubnej anémie so zachovanou voľnou kyselinou chlorovodíkovou v žalúdočnej šťave.

Singer test - reakcia potkana-retikulocytov spravidla dáva negatívny výsledok: žalúdočná šťava pacienta s pernicióznou anémiou pri subkutánnom podaní potkanom nespôsobuje zvýšenie počtu retikulocytov, čo svedčí o absencii vnútorného faktora (gastromukoproteínu). Železný mukoproteín sa nenachádza ani pri špeciálnych metódach výskumu.

Histologická štruktúra žalúdočnej sliznice, získaná biopsiou, je charakterizovaná zriedením žľazovej vrstvy a poklesom samotných žliaz. Hlavné a parietálne bunky sú atrofické a nahradené slizničnými bunkami.

Spomínané zmeny najvýraznejšie vo funduse, ale môže zachytiť celý žalúdok. Bežne sa rozlišujú tri stupne atrofie sliznice: v prvom stupni je zaznamenaná jednoduchá achlórhydria, v druhom - vymiznutie pepsínu, v treťom - úplná achýlia vrátane absencie sekrécie gastromukoproteínu. Pri pernicióznej anémii sa zvyčajne pozoruje tretí stupeň atrofie, existujú však výnimky.

Achýlia žalúdka spravidla pretrváva počas remisie, čím sa získava dobre známa diagnostická hodnota v tomto období. Glossitída môže zmiznúť počas remisie; jeho vzhľad predznamenáva exacerbáciu choroby.

Enzymatická aktivita črevných žliaz, ako aj pankreasu, je znížená.

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa niekedy pozoruje enteritída s bohatou, intenzívne sfarbenou stolicou, čo je spôsobené zvýšeným obsahom stercobilínu - až 1500 mg denne.

V súvislosti s anémiou vzniká anoxický stav organizmu, ktorý postihuje predovšetkým systém obehových a dýchacích orgánov. Funkčná insuficiencia myokardu pri pernicióznej anémii je spôsobená poruchou výživy srdcového svalu a jeho tukovou degeneráciou.

Na elektrokardiograme možno zaznamenať príznaky ischémie myokardu - negatívna vlna T vo všetkých zvodoch, nízke napätie, rozšírenie komorového komplexu. Počas remisie sa elektrokardiogram stáva normálnym.

Teplota počas obdobia relapsu často stúpa na 38 ° a vyššie hodnoty, ale častejšie je subfebrilná. Zvýšenie teploty je spôsobené najmä procesom zvýšeného rozpadu červených krviniek.

Zmeny v nervovom systéme sú veľmi dôležité z diagnostického a prognostického hľadiska. Patologickým podkladom nervového syndrómu je degenerácia a skleróza zadného a bočného stĺpca miechy alebo takzvaná funikulárna myelóza. Klinický obraz tohto syndrómu pozostáva z kombinácií spastickej spinálnej paralýzy a tabetických symptómov. Medzi prvé patria: spastická paraparéza so zvýšenými reflexmi, klonusové a patologické reflexy Babinského, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Symptómy, ktoré napodobňujú dorzálne tabes („pseudotabes“), zahŕňajú: parestézie (pocit plazenia, znecitlivenie distálnych končatín), bolesť pletencov, hypotenzia a zníženie reflexov až po areflexiu, porušenie vibračnej a hlbokej citlivosti, senzorická ataxia a dysfunkcia panvových orgánov.

Niekedy dominujú príznaky poškodenia pyramídových dráh alebo zadných stĺpcov miechy; v druhom prípade sa vytvorí obrázok pripomínajúci karty. V najťažších, zriedkavých formách ochorenia sa kachexia vyvíja s paralýzou, úplnou stratou hlbokej citlivosti, areflexiou, trofickými poruchami a dysfunkciou panvových orgánov (naše pozorovanie). Častejšie je potrebné vidieť pacientov s počiatočnými príznakmi funikulárnej myelózy, vyjadrenými v parestézii, radikulárnej bolesti, miernym porušením hlbokej citlivosti, nestabilnej chôdzi a miernym zvýšením šľachových reflexov.

Poškodenie hlavových nervov, hlavne zrakových, sluchových a čuchových, je menej časté, a preto sa vyskytujú zodpovedajúce príznaky zo zmyslov (strata čuchu, znížený sluch a zrak). Charakteristickým príznakom je centrálny skotóm, sprevádzaný stratou zraku a rýchlo miznúci pod vplyvom liečby vitamínom B12 (S. M. Ryse). U pacientov s pernicióznou anémiou dochádza aj k poškodeniu periférneho neurónu. Táto forma, označovaná ako polyneuritická, je spôsobená degeneratívnymi zmenami rôznych nervov – sedacieho, mediánu, ulnárneho atď., alebo jednotlivých nervových vetiev.

Pozorujú sa aj duševné poruchy: bludné predstavy, halucinácie, niekedy psychotické javy s depresívnymi alebo manickými náladami; demencia je bežnejšia u starších ľudí.

V období ťažkého relapsu choroby môže nastať kóma (coma perniciosum) - strata vedomia, pokles teploty a krvného tlaku, dýchavičnosť, vracanie, areflexia, mimovoľné pomočovanie. Neexistuje striktný vzťah medzi rozvojom komatóznych symptómov a poklesom kvantitatívnych ukazovateľov červenej krvi. Niekedy pacienti s 10 jednotkami hemoglobínu v krvi neupadnú do kómy, niekedy sa kóma rozvinie s 20 a viac jednotkami hemoglobínu. V patogenéze pernicióznej kómy hrá hlavnú úlohu rýchla anémia, ktorá vedie k ťažkej ischémii a hypoxii mozgových centier, najmä oblasti tretej komory (AF Korovnikov).

Krvný obraz. V centre klinického obrazu ochorenia sú zmeny v krvotvornom systéme, vedúce k rozvoju ťažkej anémie (obr. 42).

Výsledkom zhoršenej krvotvorby kostnej drene je druh anémie, ktorá v období relapsu ochorenia dosahuje extrémne vysoký stupeň: existujú pozorovania, keď (s priaznivým výsledkom!) hemoglobín klesol na 8 jednotiek (1,3 g%), a počet červených krviniek - až 140 000.

Bez ohľadu na to, ako nízky hemoglobín klesá, počet červených krviniek klesá ešte nižšie, v dôsledku čoho farebný index vždy presahuje jednu, v ťažkých prípadoch dosahuje 1,4-1,8.

Morfologickým substrátom hyperchrómie sú veľké, na hemoglobín bohaté erytrocyty – makrocyty a megalocyty. Posledne menované, dosahujúce priemer 12-14 mikrónov alebo viac, sú konečným produktom megaloblastickej hematopoézy. Vrchol erytrocytometrickej krivky je posunutý doprava od normálu.

Objem megalocytu je 165 um3 alebo viac, t.j. 2-násobok objemu normocytu; v súlade s tým je obsah hemoglobínu v každom jednotlivom megalocyte výrazne vyšší ako normálne. Megalocyty majú trochu oválny alebo eliptický tvar; sú intenzívne sfarbené, nevykazujú centrálnu prejasnenie (tab. 19, 20).

V období relapsu sa pozorujú degeneratívne formy erytrocytov - bazofilne prepichnuté erytrocyty, schizocyty, poikilocyty a mikrocyty, erytrocyty so zachovanými zvyškami jadra vo forme Jollyho teliesok, Cabotových krúžkov a pod., ako aj jadrové formy - erytroblasty. (megaloblasty). Častejšie ide o ortochrómne formy s malým pyknotickým jadrom (nesprávne označené ako "normoblasty"), menej často - polychromatofilné a bazofilné megaloblasty s jadrom typickej štruktúry.

Počet retikulocytov počas obdobia exacerbácie sa prudko znižuje.

Výskyt retikulocytov v krvi vo veľkom počte predznamenáva blízku remisiu.

Zmeny v bielej krvi nie sú menej charakteristické pre pernicióznu anémiu. Počas recidívy pernicióznej anémie sa pozoruje leukopénia (až do 1500 alebo menej), neutropénia, eozinopénia alebo aneozinofília, abasofília a monopénia. Medzi bunkami neutrofilnej série je zaznamenaný "posun doprava" s objavením sa zvláštnych obrovských polysegmentonukleárnych foriem obsahujúcich až 8-10 jadrových segmentov. Spolu s posunom neutrofilov doprava dochádza aj k posunu doľava s výskytom metamyelocytov a myelocytov. Medzi monocytmi sú mladé formy - monoblasty. Lymfocyty pri pernicióznej anémii sa nemenia, ale percentá sú zvýšené (relatívna lymfocytóza).

Počet krvných doštičiek počas obdobia exacerbácie je trochu znížený. V niektorých prípadoch je zaznamenaná trombocytopénia - až 30 000 alebo menej. Krvné doštičky môžu mať atypickú veľkosť; ich priemer dosahuje 6 mikrónov alebo viac (takzvané megatrombocyty); existujú aj degeneratívne formy. Trombocytopénia pri pernicióznej anémii spravidla nie je sprevádzaná hemoragickým syndrómom. Len v zriedkavých prípadoch sa pozorujú krvácavé javy.

Hematopoéza kostnej drene. Obraz hematopoézy kostnej drene pri pernicióznej anémii je veľmi dynamický (obr. 43, a, b; tab. 21, 22).

V období exacerbácie ochorenia sa bodkovaná kostná dreň makroskopicky javí ako hojná, jasne červená, čo kontrastuje s bledým, vodnatým vzhľadom periférnej krvi. Celkový počet jadrových prvkov kostnej drene (myelokaryocytov) je zvýšený. Pomer medzi leukocytmi a erytroblastmi leuko/erytro namiesto 3:1-4:1 sa normálne rovná 1:2 a dokonca 1:3; preto je tu absolútna prevaha erytroblastov.

V závažných prípadoch, u neliečených pacientov, s pernicióznou kómou, sa erytropoéza úplne vykonáva podľa megaloblastického typu. Existujú aj takzvané retikulomegaloblasty - bunky retikulárneho typu nepravidelného tvaru so širokou bledomodrou protoplazmou a jadrom jemnej bunkovej štruktúry, umiestnenými trochu excentricky. Zdá sa, že megaloblasty pri pernicióznej anémii môžu pochádzať tak z hemocytoblastov (cez štádium erytroblastov), ​​ako aj z retikulárnych buniek (návrat k embryonálnej angioblastickej erytropoéze).

Kvantitatívne pomery medzi megaloblastmi rôzneho stupňa zrelosti (alebo rôzneho „veku“) sú veľmi variabilné. Prevaha promegaloblastov a bazofilných megaloblastov v sternálnom punktáte vytvára obraz „modrej“ kostnej drene. Naopak, prevaha plne hemoglobinizovaných, oxyfilných megaloblastov vyvoláva dojem „červenej“ kostnej drene.

Charakteristickým znakom buniek megaloblastickej série je skorá hemoglobinizácia ich cytoplazmy so zachovanou jemnou štruktúrou jadra. Biologickým znakom megaloblastov je anaplázia, t.j. strata vlastnej schopnosti bunky pre normálny, diferenciačný vývoj a konečnú premenu na erytrocyt. Len nevýznamná časť megaloblastov dozrieva do konečného štádia svojho vývoja a mení sa na megalocyty bez jadra.

Bunková anaplázia pri malígnej anémii má spoločné črty s bunkovou anapláziou pri malígnych novotvaroch a leukémii. Morfologická podobnosť s bunkami blastómu je evidentná najmä v polymorfonukleárnych, „monštruóznych“ megaloblastoch. Porovnávacie štúdium morfologických a biologické vlastnosti megaloblasty pri malígnej anémii, hemocytoblasty pri leukémii a rakovinové bunky pri malígnych novotvaroch nás priviedol k myšlienke možnej zhody patogenetických mechanizmov pri týchto ochoreniach. Existujú dôvody domnievať sa, že leukémie aj zhubné novotvary, ako je zhubná anémia, vznikajú v podmienkach nedostatku špecifických faktorov potrebných pre normálny vývoj buniek, ktoré sa tvoria v tele.

Megaloblasty sú morfologickým vyjadrením akejsi „dystrofie“ červenej jadrovej bunky, ktorej „chýba“ špecifický faktor dozrievania – vitamín B 12. Nie všetky bunky červenej série sú rovnako anaplastické, niektoré bunky sa javia akoby v forma prechodných buniek medzi normo- a megaloblastmi; ide o takzvané makronormoblasty. Tieto bunky, ktoré predstavujú zvláštne ťažkosti pri diferenciácii, sa zvyčajne nachádzajú v počiatočnom štádiu remisie. S progresiou remisie sa do popredia dostávajú normoblasty a bunky megaloblastickej série ustupujú do pozadia a úplne zanikajú.

Leukopoéza počas exacerbácie je charakterizovaná oneskorením dozrievania granulocytov a prítomnosťou obrovských metamyelocytov a polymorfonukleárnych neutrofilov, ktorých veľkosť je 2-krát väčšia ako veľkosť normálnych neutrofilov.

Podobné zmeny - porušenie starnutia a výrazný polymorfizmus jadier - sú tiež zaznamenané v obrovských bunkách kostnej drene. Ako v nezrelých megakaryocytoch, tak aj v "prezretých", polymorfných formách sú narušené procesy tvorby a oddeľovania krvných doštičiek. Megaloblastóza, polysegmentonukleárne neutrofily a zmeny v megakaryocytoch sú závislé od rovnakej príčiny. Dôvodom je nedostatočnosť špecifického hematopoetického faktora – vitamínu B12.

Hematopoéza kostnej drene v štádiu hematologickej remisie, pri absencii anemického syndrómu, prebieha podľa normálneho (normoblastického) typu.

K zvýšenému rozpadu erytrocytov, čiže erytrorhexii, dochádza v celom retikulohistiocytickom systéme, vrátane samotnej kostnej drene, kde časť erytromegaloblastov obsahujúcich hemoglobín podlieha procesu karyo- a cytorhexie, čo vedie k tvorbe fragmentov erytrocytov – schizocytov. . Tie sa čiastočne dostávajú do krvného obehu, čiastočne ich zachytávajú fagocytárne retikulárne bunky – makrofágy. Spolu s fenoménom erytrofágie sa v orgánoch nachádzajú významné akumulácie pigmentu obsahujúceho železo, hemosiderínu, pochádzajúceho z hemoglobínu zničených erytrocytov.

Zvýšený rozpad erytrocytov neodôvodňuje priradenie pernicióznej anémie do kategórie hemolytických anémie (ako to pripúšťali starí autori), pretože erytrorrhexia, ktorá sa vyskytuje v samotnej kostnej dreni, je spôsobená poruchou krvotvorby a je sekundárna.

Hlavnými príznakmi zvýšeného rozpadu erytrocytov pri pernicióznej anémii sú ikterické sfarbenie kože a slizníc, zväčšenie pečene a sleziny, intenzívne sfarbené zlatisté sérum so zvýšeným obsahom „nepriameho“ bilirubínu, stála prítomnosť urobilínu v moči a pleiochrómia. žlče a výkalov s výrazným zvýšením obsahu stercobilínu vo výkaloch.

Patologická anatómia. Vďaka úspechu moderná terapia zhubná anémia na sekcii je teraz veľmi zriedkavá. Pri pitve je nápadná anémia všetkých orgánov pri zachovaní tukového tkaniva. poznamenal tuková infiltrácia myokard („tigrie srdce“), obličky, pečeň, druhá obsahuje aj centrálny tuková nekróza klinčekov.

Pečeň, slezina, kostná dreň, lymfatické uzliny Najmä retroperitoneálne sa zisťuje výrazné ukladanie jemnozrnného žltohnedého pigmentu - hemosiderínu, ktorý pozitívne reaguje na železo. Hemosideróza je výraznejšia v Kupfferových bunkách pozdĺž periférie pečeňových lalokov, zatiaľ čo v slezine a kostnej dreni je hemosideróza oveľa menej výrazná a niekedy sa nevyskytuje (na rozdiel od toho, čo sa pozoruje pri skutočnej hemolytickej anémii). Veľa železa sa ukladá v stočených tubuloch obličiek.

Veľmi charakteristické sú zmeny v tráviacich orgánoch. Papily jazyka sú atrofické. Podobné zmeny možno pozorovať aj na strane sliznice hltana a pažeráka. V žalúdku sa zistí atrofia sliznice a jej žliaz - anadénia. Podobný atrofický proces existuje v črevách.

V centrálnom nervovom systéme, hlavne v zadnom a bočnom stĺpci miechy, sú zaznamenané degeneratívne zmeny, označované ako kombinovaná skleróza alebo funikulárna myelóza. Menej často sa v mieche nachádzajú ischemické ložiská s nekrotickým zmäknutím. nervové tkanivo. Sú opísané nekrózy a ložiská gliového rastu v mozgovej kôre.

Typickým znakom pernicióznej anémie je karmínovočervená šťavnatá kostná dreň, ktorá ostro kontrastuje s celkovou bledosťou kože a anémiou všetkých orgánov. Červená kostná dreň sa nachádza nielen v plochých kostiach a epifýzach tubulárnych kostí, ale aj v diafýze týchto kostí. Spolu s hyperpláziou kostnej drene sú zaznamenané extramedulárne ložiská hematopoézy (akumulácia erytroblastov a megaloblastov) v pulpe sleziny, pečeni a lymfatických uzlinách. Retikulo-histiocytické prvky v hematopoetických orgánoch a extramedulárne ložiská hematopoézy odhaľujú fenomén erytrofagocytózy.

Možnosť prechodu pernicióznej anémie do aplastického stavu, uznávaná predchádzajúcimi autormi, je v súčasnosti popieraná. Sekčné nálezy červenej kostnej drene naznačujú, že krvotvorba je zachovaná do poslednej chvíle života pacienta. K smrteľnému výsledku nedochádza v dôsledku anatomickej aplázie hematopoetického orgánu, ale v dôsledku skutočnosti, že funkčne defektná megaloblastická hematopoéza nie je schopná zabezpečiť životne dôležité procesy pre telo. kyslíkové dýchanie nevyhnutné minimum erytrocytov.

Etiológia a patogenéza. Keďže Biermer označil „zhubnú“ anémiu za nezávislú chorobu, pozornosť lekárov a patológov priťahuje skutočnosť, že žalúdočná achýlia (ktorá sa podľa posledných rokov ukázala ako rezistentná voči histamínu) sa neustále pozoruje. ochorenie a na úseku ( anadenia ventriculi ) sa zistí atrofia sliznice žalúdka. Prirodzene, existovala túžba nadviazať spojenie medzi stavom tráviaceho traktu a rozvojom anémie.

Podľa moderné nápady, perniciózny anemický syndróm treba považovať za prejav endogénneho nedostatku vitamínu B12.

Priamy mechanizmus anémie pri Addison-Birmerovej chorobe spočíva v tom, že v dôsledku nedostatku vitamínu B12 je narušený metabolizmus nukleoproteínov, čo vedie k narušeniu mitotických procesov v hematopoetických bunkách, najmä v erytroblastoch kostnej drene. Pomalá rýchlosť megaloblastickej erytropoézy je spôsobená tak spomalením mitotických procesov, ako aj znížením počtu samotných mitóz: namiesto troch mitóz charakteristických pre normoblastickú erytropoézu megaloblastická erytropoéza prebieha jednou mitózou. To znamená, že kým jeden pronormoblast produkuje 8 erytrocytov, jeden promegaloblast produkuje len 2 erytrocyty.

Kolaps mnohých hemoglobinizovaných megaloblastov, ktoré nestihli „denukleovať“ a premeniť sa na erytrocyty, spolu s ich oneskorenou diferenciáciou („erytropoézny potrat“) je hlavným dôvodom, prečo hematopoetické procesy nekompenzujú procesy krvácania a anémie. sa vyvíja, sprevádzaná zvýšenou akumuláciou nepoužitých produktov rozpadu hemoglobínu.

To je potvrdené údajmi o určovaní obehu železa (pomocou rádioaktívne izotopy), ako aj zvýšené vylučovanie krvných farbív – urobilín a pod.

V súvislosti s neodškriepiteľnou „deficitnou“ endogénno-avitaminóznou povahou pernicióznej anémie prešli predtým dominantné názory na význam zvýšeného rozpadu erytrocytov pri tomto ochorení radikálnou revíziou.

Ako je známe, perniciózna anémia bola klasifikovaná ako hemolytická anémia a megaloblastická erytropoéza bola považovaná za odpoveď kostnej drene na zvýšený rozpad erytrocytov. Hemolytická teória však nebola potvrdená ani v experimente, ani na klinike, ani v lekárska prax. Ani jednému experimentátorovi sa nepodarilo získať obrázky zhubnej anémie, keď boli zvieratá otrávené hemolytickým jadrom. Anémia hemolytického typu, ani v experimente, ani na klinike, je sprevádzaná megaloblastickou reakciou kostnej drene. Napokon zlyhali aj pokusy liečiť zhubnú anémiu splenektómiou na zníženie rozpadu červených krviniek.

Zvýšené vylučovanie pigmentov pri pernicióznej anémii sa vysvetľuje ani nie tak deštrukciou novovzniknutých erytrocytov v cirkulujúcej krvi, ale rozpadom megaloblastov a megalocytov obsahujúcich hemoglobín ešte skôr, ako sa dostanú do periférnej krvi, t.j. v kostnej dreni a ložiskách extramedulárnej hematopoézy. Tento predpoklad potvrdzuje aj nami zistená zvýšená erytrofagocytóza v kostnej dreni pacientov s pernicióznou anémiou. Zvýšený obsah železa v krvnom sére zaznamenaný počas obdobia recidívy pernicióznej anémie sa vysvetľuje najmä zhoršenou využiteľnosťou železa, pretože počas obdobia remisie sa obsah železa v krvi vracia na normálne hodnoty.

Okrem zvýšeného ukladania pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderínu v tkanivách a zvýšeného obsahu pigmentov bez obsahu železa (bilirubín, urobilín) v krvi, duodenálnej šťave, moči a stolici, u pacientov s pernicióznou anémiou v krvné sérum, moč a kostná dreň zvýšené množstvo porfyrín a malé množstvá hematínu. Porfyrinémia a hematinémia sú dôsledkom nedostatočného využitia krvných farbív. krvotvorných orgánov, v dôsledku čoho tieto pigmenty cirkulujú v krvi a vylučujú sa z tela močom.

Megaloblasty (megalocyty) pri pernicióznej anémii, ako aj embryonálne megaloblasty (megalocyty), sú mimoriadne bohaté na porfyrín a nemôžu byť plnohodnotnými nosičmi kyslíka v takej miere ako normálne erytrocyty. Tento záver je v súlade so zisteným faktom zvýšenej spotreby kyslíka megaloblastickou kostnou dreňou.

B12-avitaminózna teória genézy zhubnej anémie, všeobecne uznávaná modernou hematológiou a klinikami, nevylučuje úlohu ďalších faktorov prispievajúcich k rozvoju anémie, najmä kvalitatívnej menejcennosti makromegalocytov a ich „fragmentov“ - poikilocytov. , schizocyty a „krehkosť“ ich pobytu v periférnej krvi. Podľa pozorovaní viacerých autorov zostáva 50 % erytrocytov transfúzovaných od pacienta s pernicióznou anémiou zdravému príjemcovi v krvi 10-12 až 18-30 dní. Maximálna životnosť erytrocytov počas exacerbácie pernicióznej anémie je od 27 do 75 dní, teda 2-4 krát menej ako normálne. Napokon, mierne výrazné hemolytické vlastnosti plazmy pacientov s pernicióznou anémiou, ktoré dokazujú pozorovania erytrocytov od zdravých darcov transfúzovaných pacientom s pernicióznou anémiou a podstupujúci zrýchlený rozklad v krvi príjemcov, sú tiež niektoré (v žiadnom prípade prvoradý) dôležitosť (Hamilton a kol., Yu. M. Bala).

Patogenéza funikulárnej myelózy, ako aj perniciózneho anemického syndrómu, je spojená s atrofickými zmenami na sliznici žalúdka, čo vedie k nedostatku komplexu vitamínu B.

Klinické pozorovania, ktorí preukázali priaznivý účinok použitia vitamínu B12 pri liečbe funikulárnej myelózy, umožňujú rozpoznať nervový syndróm pri Birmerovej chorobe (spolu s anemickým syndrómom) ako prejav nedostatku vitamínu B12 v organizme.

Otázka etiológie Addison-Birmerovej choroby by sa mala stále považovať za nevyriešenú.

Podľa moderných názorov je Addison-Birmerova choroba ochorenie charakterizované vrodenou inferioritou žľazového aparátu fundusu žalúdka, ktorá sa s vekom prejavuje vo forme predčasnej involúcie žliaz, ktoré produkujú gastromukoproteín potrebný na asimiláciu vitamínu B12. .

Tu nejde o atrofickú gastritídu (gastritis atrophicans), ale o atrofiu žalúdka (atrophia gastrica). Morfologickým substrátom tohto zvláštneho dystrofického procesu je vnorená, zriedkavo difúzna atrofia, postihujúca najmä fundické žľazy fundusu žalúdka (anadenia ventriculi). Tieto zmeny, ktoré vytvárajú „perleťové škvrny“ známe patológom z minulého storočia, sa zisťujú in vivo počas gastroskopického vyšetrenia (pozri vyššie) alebo biopsiou žalúdočnej sliznice.

Pozoruhodný je koncept, ktorý predložilo množstvo autorov (Taylor, 1959; Roitt a kol., 1964) o autoimunitnej genéze atrofie žalúdka pri pernicióznej anémii. Tento koncept podporuje detekcia v krvnom sére väčšiny pacientov s pernicióznou anémiou špecifických protilátok, ktoré dočasne vymiznú pod vplyvom kortikosteroidov proti parietálnym a hlavným bunkám žalúdočných žliaz, ako aj imunofluorescenčné údaje preukazujúce prítomnosť protilátky fixované v cytoplazme parietálnych buniek.

Predpokladá sa, že autoprotilátky proti žalúdočným bunkám hrajú patogenetickú úlohu pri vzniku atrofie žalúdočnej sliznice a následných porúch jej sekrečnej funkcie.

Mikroskopickým vyšetrením bioptovanej žalúdočnej sliznice bola zistená výrazná lymfoidná infiltrácia u posledne menovanej, čo sa považuje za dôkaz účasti imunokompetentných buniek na rozpútaní orgánovo špecifického autoimunitného zápalového procesu s následnou atrofiou žalúdočnej sliznice.

V tomto ohľade si pozornosť zaslúži frekvencia kombinácií charakteristických pre Birmerovu zhubnú anémiu. histologický obraz atrofia a lymfoidná infiltrácia žalúdočnej sliznice s Hashimotovou lymfoidnou tyroiditídou. Navyše u zosnulých pacientov s Birmerovou anémiou sa často zistia príznaky tyreoiditídy (pri pitve).

V prospech imunologickej zhody Birmerovej anémie a Hashimotovej tyreoiditidy hovorí fakt detekcie antityreoidálnych protilátok v krvi pacientov s Birmerovou anémiou, na druhej strane protilátok proti parietálnym bunkám sliznice žalúdka u pacientov s léziami štítnej žľazy. v prospech imunologickej podobnosti. Podľa Irvina et al.(1965) sa protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka nachádzajú u 25 % pacientov s Hashimotovou tyreoiditídou (protilátky proti štítnej žľaze sa nachádzajú u tých istých pacientov v 70 % prípadov).

Zaujímavé sú výsledky štúdií príbuzných pacientov s Birmerovou anémiou: podľa rôznych autorov protilátky proti parietálnym bunkám žalúdočnej sliznice a proti bunkám štítnej žľazy, ako aj porušenie sekrécie a adsorpcie (vo vzťahu k vitamín B 12) funkcie žalúdka, sú pozorované u najmenej 20 % príbuzných pacientov s Birmerovou pernicióznou anémiou.

Podľa najnovších štúdií vykonaných rádiodifúznou metódou na 19 pacientoch s pernicióznou anémiou skupina amerických výskumníkov zistila existenciu protilátok v krvnom sére všetkých pacientov, ktoré buď „blokujú“ vnútorný faktor, alebo viažu oba vnútorný faktor (IF ) a komplex HF+ AT 12.

Anti-HF protilátky sa našli aj v žalúdočnej šťave a slinách pacientov s Birmerovou anémiou.

Protilátky sa nachádzajú aj v krvi dojčiat (do 3 týždňov veku), ktoré sa narodili matkám s pernicióznou anémiou, ktoré obsahovali protilátky anti-HF v krvi.

Pri detských formách anémie s nedostatkom B12, ktoré sa vyskytujú pri neporušenej žalúdočnej sliznici, ale s poruchou tvorby vnútorného faktora (pozri nižšie), sa protilátky proti druhému (anti-HF protilátky) detegujú približne v 40 % prípadov.

Pri detskej pernicióznej anémii, ku ktorej dochádza v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu B 12 na črevnej úrovni, sa protilátky nezistia.

Vo svetle vyššie uvedených údajov sa hlboká patogenéza B12 Birmerovej anémie z nedostatku javí ako autoimunitný konflikt.

Schematicky možno výskyt neuroanemického (B12-deficitného) syndrómu pri Addison-Birmerovej chorobe znázorniť nasledovne.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje otázka vzťahu medzi pernicióznou anémiou a rakovinou žalúdka. Táto otázka už dlho priťahuje pozornosť výskumníkov. Od prvých opisov malígnej anémie je známe, že táto choroba sa často kombinuje s malígnymi novotvarmi žalúdka.

Podľa štatistík USA (cit. Wintrobe) sa rakovina žalúdka vyskytuje u 12,3 % (v 36 prípadoch z 293) tých, ktorí zomreli na malígnu anémiu vo veku nad 45 rokov. Podľa súhrnných údajov, ktoré zozbierali A. V. Melnikov a N. S. Timofeev, je frekvencia rakoviny žalúdka u pacientov s malígnou anémiou stanovená na základe klinických, rádiologických a sekciových materiálov 2,5 %, t.j. približne 8-krát viac ako medzi bežnou populáciou (0,3 %). Frekvencia rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou je podľa tých istých autorov 2-4 krát vyššia ako frekvencia rakoviny žalúdka u ľudí rovnakého veku, ktorí netrpia anémiou.

Nárast prípadov rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou v posledných rokoch je pozoruhodný, čo by sa malo vysvetliť predĺžením života pacientov (v dôsledku účinnej Bia-terapie) a progresívnou reštrukturalizáciou žalúdočnej sliznice. Vo väčšine prípadov ide o pacientov s pernicióznou anémiou, u ktorých sa rozvinie rakovina žalúdka. Nemali by sme však strácať zo zreteľa možnosť, že samotná rakovina žalúdka niekedy dáva obraz zhubnej anémie. Zároveň nie je nutné, ako niektorí autori navrhovali, aby rakovina zasiahla fundus žalúdka, aj keď lokalizácia nádoru v tejto časti má určite „priťažujúci“ význam. Podľa S. A. Reinberga z 20 pacientov s kombináciou rakoviny žalúdka a pernicióznej anémie len 4 mali nádor lokalizovaný v srdcovej a subkardiálnej oblasti; 5 malo nádor v antrum, 11 - v tele žalúdka. Perniciózno-anemický krvný obraz sa môže vyvinúť v akejkoľvek lokalizácii rakoviny žalúdka, sprevádzaný difúznou atrofiou sliznice so zapojením žliaz fundu žalúdka do procesu. Sú prípady, keď rozvinutý zhubný anemický krvný obraz bol jediným príznakom rakoviny žalúdka (podobný prípad sme opísali aj u nás)1.

Znaky podozrivé z hľadiska vývoja rakovinový nádoržalúdka u pacienta s pernicióznou anémiou, treba zvážiť, po prvé, zmenu typu anémie z hyperchrómnej na normohypochrómnu, po druhé, refraktérnosť, ktorá sa u pacienta vyvinie na liečbu vitamínom B12, a po tretie, objavenie sa nových symptómov ktoré nie sú charakteristické pre zhubnú anémiu ako takú: zmiznutie chuti do jedla, strata hmotnosti. Výskyt týchto príznakov núti lekára okamžite vyšetriť pacienta v smere možného blastómu žalúdka.

Treba zdôrazniť, že aj negatívny výsledok röntgenové vyšetreniežalúdok nemôže zaručiť neprítomnosť nádoru.

Preto pri výskyte dokonca niektorých klinických a hematologických symptómov, ktoré vyvolávajú dôvodné podozrenie na rozvoj blastómu, je potrebné podľa indikácie zvážiť chirurgický zákrok - skúšobnú laparotómiu.

Predpoveď. Hepatálna terapia, navrhnutá v roku 1926, a moderná liečba vitamínom B i2 radikálne zmenili priebeh choroby, ktorá stratila svoju „zhubnosť“. Teraz je smrteľný výsledok malígnej anémie, ku ktorej dochádza pri fenoméne hladovania tela kyslíkom (anoxia) v stave kómy, vzácnosťou. Hoci nie všetky symptómy ochorenia počas remisie vymiznú, napriek tomu pretrvávajúca krvná remisia, ku ktorej dochádza v dôsledku systematického užívania antianemických liekov, sa v skutočnosti rovná praktickému uzdraveniu. Sú známe prípady úplného a konečného uzdravenia, najmä tých pacientov, ktorí ešte nemali čas na rozvoj nervového syndrómu.

Liečba. Minot a Murphy (1926) po prvýkrát opísali vyliečenie 45 pacientov s malígnou anémiou pomocou špeciálnej stravy bohatej na surovú teľaciu pečeň. Najaktívnejšia bola nízkotučná teľacia pečeň, dvakrát prešla cez mlynček na mäso a podávala sa pacientovi v dávke 200 g denne 2 hodiny pred jedlom.

Veľkým úspechom v liečbe zhubnej anémie bola príprava účinných pečeňových extraktov. Z parenterálne podávaných pečeňových extraktov bol najznámejší kampolón sovietsky, extrahovaný z pečene. dobytka a vyrába sa v ampulkách s objemom 2 ml. V súvislosti so správami o antianemickej úlohe kobaltu boli vytvorené pečeňové koncentráty obohatené o kobalt. Podobný sovietsky liek - antianemin - sa úspešne používal na domácich klinikách na liečbu pacientov s pernicióznou anémiou. Dávkovanie antianemínu - od 2 do 4 ml na sval denne až do dosiahnutia hematologickej remisie. Prax ukázala, že jednorazové podanie masívnej dávky Campolone v 12-20 ml (tzv. „Campolon impact“) je ekvivalentné. plný kurz injekcie toho istého lieku, 2 ml denne.

Podľa moderných štúdií je špecifickosť účinku hepatálnych liekov pri pernicióznej anémii spôsobená obsahom hematopoetického vitamínu (B12) v nich. Preto základom pre štandardizáciu antianemických liekov je kvantitatívny obsah vitamínu B12 v mikrogramoch alebo gama na 1 ml. Campolon rôznych sérií obsahuje od 1,3 do 6 µg/ml, antianemin - 0,6 µg/ml vitamínu B12.

V súvislosti s výrobou syntetickej kyseliny listovej sa táto používala na liečbu zhubnej anémie. Kyselina listová, pridelená per os alebo parenterálne v dávke 30-60 mg alebo viac (maximálne 120-150 mg pre smrť), spôsobuje u pacienta pernicióznu anémiu rýchly postup remisie. Avšak negatívna vlastnosť kyseliny listovej je, že vedie k zvýšenej spotrebe tkanivového vitamínu B12. Podľa niektorých správ kyselina listová nebráni rozvoju myelózy lanovky a pri dlhodobom používaní k nej dokonca prispieva. Preto sa kyselina listová pri Addison-Birmerovej anémii nepoužila.

V súčasnosti v súvislosti so zavedením vitamínu B12 do rozšírenej praxe stratili na význame uvedené prostriedky pri liečbe zhubnej anémie, ktoré sa používali 25 rokov (1925-1950).

Najlepšie patogenetický účinok pri liečbe pernicióznej anémie sa dosahuje parenterálnym (intramuskulárnym, subkutánnym) použitím vitamínu B12. Treba rozlišovať medzi saturačnou terapiou alebo „šokovou terapiou“ vykonávanou počas exacerbácie a „udržiavacou terapiou“ vykonávanou počas obdobia remisie.

saturačná terapia. Pôvodne sa na základe dennej ľudskej potreby vitamínu B12, ktorá bola stanovená na 2-3 μg, navrhovalo podávať relatívne malé dávky vitamínu B12 - 15? denne alebo 30? po 1-2 dňoch. Zároveň sa verilo, že zavedenie veľkých dávok je neúčelné vzhľadom na skutočnosť, že väčšina prijatých nad 30? Vitamín B12 sa vylučuje z tela močom. Následné štúdie však ukázali, že väzbová kapacita plazmy pre B12 (v závislosti najmä od obsahu ?-globulínu) a stupeň využitia vitamínu B12 sa líšia v závislosti od potrieb tela pre vitamín B12, inými slovami, od stupňa nedostatok vitamínu B12 v tkanivách. Normálny obsah vitamínu B12 v druhom podľa Ungleyho je 1000-2000? (0,1-0,2 g), z toho polovica je v pečeni.

Podľa Mollina a Rossa pri ťažkom nedostatku B12 v tele, ktorý sa klinicky prejavuje obrazom funikulárnej myelózy, po injekcii 1000? vitamín B12 sa v tele zachová 200-300 ?.

Klinické skúsenosti ukázali, že hoci malé dávky vitamínu B12 prakticky vedú ku klinickému zlepšeniu a obnoveniu normálnych (alebo takmer normálnych) krvných parametrov, stále sú nedostatočné na obnovenie tkanivových zásob vitamínu B12. Nedostatočné nasýtenie organizmu vitamínom B12 sa prejavuje ako známa menejcennosť klinickej a hematologickej remisie (konzervácie zvyškové účinky glositída a najmä neurologické javy, makrocytóza erytrocytov) a v tendencii k skorým relapsom ochorenia. Z vyššie uvedených dôvodov sa užívanie malých dávok vitamínu B12 považuje za nevhodné. Aby sa eliminoval nedostatok vitamínu B12 počas obdobia exacerbácie zhubnej anémie, v súčasnosti sa navrhuje použiť médium-100-200? a veľké - 500-1000? - dávky vitamínu B12.

Prakticky ako schéma exacerbácie zhubnej anémie je možné odporučiť injekcie vitamínu B12 pri 100-200? denne počas prvého týždňa (až do nástupu retikulocytovej krízy) a potom každý druhý deň až do nástupu hematologickej remisie. Priemerná dávka vitamínu B12 pri 3-4 týždňovej liečbe je 1500-3000?.

Pri lanovej myelóze sú indikované masívnejšie (šokové) dávky vitamínu B12 - 500-1000 ? denne alebo každý druhý deň počas 10 dní a potom 1-2 krát týždenne, kým sa nedosiahne stabilný terapeutický účinok - vymiznutie všetkých neurologických symptómov.

Pozitívne výsledky - výrazné zlepšenie u 11 z 12 pacientov s lanovou myelózou (navyše u 8 pacientov s rehabilitáciou) - dosiahol L. I. Javorkovskij endolubiálnym podávaním vitamínu B12 v dávke 15-200 mcg v intervaloch 4- 10 dní, celkovo pre kurzovú liečbu až 840 mcg. Vzhľadom na možnosť komplikácií až po ťažký meningeálny syndróm (bolesť hlavy, nevoľnosť, stuhnutosť šije, horúčka) by sa indikácia endolubálneho podávania vitamínu B12 mala obmedziť na extrémne ťažké prípady funikulárnej myelózy. Ďalšie metódy používané v nedávnej minulosti na liečbu lanovej myelózy: diatermia chrbtice, surový bravčový žalúdok vo veľkých dávkach (300-400 g denne), vitamín B1 v dávke 50-100 mg denne - v súčasnosti stratili svoju hodnotu, s výnimkou vitamínu B1 odporúčaného pri neurologických poruchách, najmä pri takzvanej polyneuritickej forme.

Dĺžka liečby vitamínom B12 pri myelóze lanovky je zvyčajne 2 mesiace. Okruhová dávka vitamínu B12 - od 10 000 do 25 000?.

Chevallier odporučil, aby na dosiahnutie stabilnej remisie, dlhodobá liečba vitamín B12 v masívnych dávkach (500-1000 ? denne), kým sa nedosiahnu najvyššie hladiny červenej krvi (hemoglobín - 100 jednotiek, erytrocyty - cez 5 000 000).

V súvislosti s dlhodobým užívaním masívnych dávok vitamínu B12 vyvstáva otázka možnosti hypervitaminózy B12. Tento problém je vyriešený negatívne v dôsledku rýchleho odstránenia vitamínu B12 z tela. nahromadené bohaté klinické skúsenosti potvrdzuje praktickú absenciu známok presýtenia organizmu vitamínom B12 aj pri dlhšom užívaní.

Perorálny vitamín B12 je účinný v kombinácii s simultánny príjemžalúdočný antianemický faktor – gastromukoproteín. Priaznivé výsledky sa dosiahli v liečbe pacientov s pernicióznou anémiou perorálnym podávaním tabletových prípravkov s obsahom vitamínu B12 v kombinácii s gastromukoproteínom.

Pozitívne výsledky boli zaznamenané najmä pri používaní domáca droga mucovit (liek bol vyrobený v tabletách s obsahom 0,2 g gastromukoproteínu zo sliznice pylorickej časti zadného žalúdka a 200 alebo 500 mcg vitamínu B12).

V posledných rokoch sa objavili správy o pozitívnych výsledkoch liečby pacientov s pernicióznou anémiou vitamínom B12 podávaným perorálne v dávke minimálne 300? za deň bez vnútorného faktora. Zároveň sa dá rátať s tým, že na zabezpečenie nástupu hematologickej remisie stačí vstrebanie aj 10% podaného vitamínu B12, teda približne 30?.

Vitamín B12 sa navrhuje podávať aj inými spôsobmi: sublingválne a intranazálne - vo forme kvapiek alebo sprejom - v dávke 100-200 mcg denne až do nástupu hematologickej remisie s následnou udržiavacou terapiou 1-3x za týždeň.

Podľa našich pozorovaní dochádza k transformácii krvotvorby počas prvých 24 hodín po injekcii vitamínu B12 a konečná normalizácia krvotvorby kostnej drene je ukončená 48-72 hodín po podaní vitamínu B12.

O možnosti transformácie megaloblastického typu hematopoézy na normoblastický sa rozhoduje vo svetle unitárnej teórie z pohľadu genézy erytroblastov oboch typov z jednej rodičovskej bunky. V dôsledku nadchádzajúcej saturácie kostnej drene „faktorom dozrievania erytrocytov“ (vitamín B12, kyselina folínová) sa mení smer vývoja bazofilných erytroblastov. Tie sa v procese diferenciačného delenia menia na bunky normoblastickej série.

Do 24 hodín po injekcii vitamínu B12 dochádza k radikálnym zmenám v hematopoéze, ktoré sa prejavujú v hromadnom delení bazofilných erytroblastov a megaloblastov s ich diferenciáciou na nové formy erytroblastov - najmä mezo- a mikrogenerácie. Jediným znakom poukazujúcim na „megaloblastickú minulosť“ týchto buniek je nepomer medzi vysokým stupňom hemoglobinizácie cytoplazmy a jadra, ktoré si stále zachováva svoju voľnú štruktúru. Ako bunka dozrieva, disociácia vo vývoji jadra a cytoplazmy sa vyhladzuje. Čím bližšie je bunka ku konečnému dozretiu, tým viac sa približuje normoblastu. Ďalší vývoj týchto buniek - ich denukleácia, konečná hemoglobinizácia a premena na erytrocyty - prebieha podľa normoblastického typu, zrýchleným tempom.

Na strane granulopoézy dochádza k zvýšenej regenerácii granulocytov, najmä eozinofilov, medzi ktorými dochádza k prudkému posunu doľava s výskytom významné množstvo eozinofilné promyelocyty a myelocyty. Naopak, medzi neutrofilmi je posun doprava s absolútnou prevahou zrelých foriem. Najdôležitejšie je vymiznutie polysegmentonukleárnych neutrofilov charakteristických pre pernicióznu anémiu. V rovnakom období dochádza k obnove normálnej morfofyziológie obrovských buniek kostnej drene a normálneho procesu tvorby krvných doštičiek.

Retikulocytová kríza nastáva na 5. – 6. deň.

Stanoví sa hematologická remisia nasledujúce ukazovatele: 1) začiatok retikulocytovej reakcie; 2) normalizácia hematopoézy kostnej drene; 3) normalizácia periférnej krvi; 4) obnovenie normálneho obsahu vitamínu B12 v krvi.

Retikulocytová odpoveď, vyjadrená graficky ako krivka, zasa závisí od stupňa anémie (je nepriamo úmerná počiatočnému počtu červených krviniek) a rýchlosti odpovede kostnej drene. Čím rýchlejšie krivka stúpa, tým je jej pokles pomalší, niekedy prerušovaný druhým vzostupom (najmä pri nepravidelnom ošetrení).

Isaacs a Friedeman navrhli vzorec, pomocou ktorého je možné v každom jednotlivom prípade vypočítať maximálne percento retikulocytov očakávané pod vplyvom liečby:

kde R je očakávané maximálne percento retikulocytov; En je počiatočný počet erytrocytov v miliónoch.

Príklad. Počet erytrocytov v deň začiatku terapie bol 2 500 000.

Priamy efekt terapie vitamínom B12 v zmysle doplnenia periférnej krvi novotvoriacimi sa erytrocytmi začína ovplyvňovať až od 5.-6. dňa po podaní. antianemický liek. Percento hemoglobínu sa zvyšuje pomalšie ako počet červených krviniek, takže farebný indikátor v remisii zvyčajne klesá a stáva sa menším ako jeden (obr. 44). Paralelne so zastavením megaloblastickej erytropoézy a obnovením normálneho krvného obrazu sa znižujú aj príznaky zvýšeného rozpadu erytrocytov: zmizne žltosť kože, pečeň a slezina sa zmenšia na normálnu veľkosť, množstvo pigmentov v krvi klesá sérum, žlč, moč a výkaly.

Klinická remisia sa prejavuje vymiznutím všetkých patologické príznaky vrátane anemických, dyspeptických, neurologických a očných. Výnimkou je achilia rezistentná na histamín, ktorá zvyčajne pretrváva počas remisie.

Zlepšenie Všeobecná podmienka: nával sily, vymiznutie hnačky, pokles teploty – zvyčajne nastáva pred vymiznutím anemických príznakov. Glossitída sa eliminuje o niečo pomalšie. V zriedkavých prípadoch dochádza aj k obnoveniu sekrécie žalúdka. Do určitej miery sa znižujú nervové javy: parestézia a dokonca aj ataxia zmiznú, obnoví sa hlboká citlivosť a zlepší sa stav psychiky. O ťažké formy nervové javy sú ťažko reverzibilné, čo je spojené s degeneratívnymi zmenami v nervovom tkanive. Účinnosť terapie vitamínom B12 má známu hranicu, po ktorej dosiahnutí sa zastaví rast krvného obrazu. Vďaka viac rýchly rast počet erytrocytov, v porovnaní so zvýšením hemoglobínu, farebný index klesá na 0,9-0,8 a niekedy ešte nižší, anémia nadobúda hypochrómny charakter. Zdá sa, že terapia vitamínom B12 uľahčením maximálneho využitia železa na tvorbu hemoglobínu v erytrocytoch vedie k vyčerpaniu jeho zásob v tele. Rozvoju hypochrómnej anémie v tomto období napomáha aj znížená absorpcia železa z potravy v dôsledku achílie. Preto je v tomto období ochorenia vhodné prejsť na liečbu preparátmi železa – Ferrum hydrogenio reductum 3 g denne (určite piť kyselinu chlorovodíkovú) alebo hemostimulín. Indikáciou pre vymenovanie železa u pacientov s pernicióznou anémiou môže byť zníženie plazmatického železa zo zvýšených (až 200-300? %) počas obdobia exacerbácie na subnormálne hodnoty počas remisie. indikátor užitočná akciaželeza v tomto období je zvýšiť využitie rádioaktívneho železa (Fe59) z 20-40% (pred liečbou) na normálnu (po liečbe vitamínom B12).

O otázke použitia krvných transfúzií pri pernicióznej anémii sa v každom prípade rozhoduje podľa indikácií. Bezpodmienečnou indikáciou je perniciózna kóma, ktorá v dôsledku narastajúcej hypoxémie predstavuje ohrozenie života pacienta.

Napriek brilantným úspechom v liečbe zhubnej anémie stále zostáva nevyriešený problém jej konečného vyliečenia. Dokonca aj v remisii normálne krvi, možno zistiť charakteristické zmeny v erytrocytoch (anizo-poikilocytóza, jednotlivé makrocyty) a posun neutrofilov doprava. Štúdium žalúdočnej šťavy odhaľuje vo väčšine prípadov trvalú achiliu. Zmeny v nervovom systéme môžu postupovať aj pri absencii anémie.

S prerušením zavádzania vitamínu B12 (v jednej alebo druhej forme) existuje hrozba relapsu choroby. Klinické pozorovania ukazujú, že recidívy ochorenia sa zvyčajne vyskytujú v priebehu 3 až 8 mesiacov po ukončení liečby.

V zriedkavých prípadoch dochádza k relapsom ochorenia po niekoľkých rokoch. Takže u 60-ročného pacienta, ktorého sme pozorovali, došlo k relapsu iba 7 (!) rokov po úplnom ukončení príjmu vitamínu B12.

Udržiavacia terapia spočíva v predpisovaní profylaktického (antirelapsu) príjmu vitamínu B12. V tomto prípade by sa malo vychádzať zo skutočnosti, že denná potreba u človeka je podľa pozorovaní rôznych autorov od 3 do 5?. Na základe týchto údajov možno odporučiť podávať pacientovi 2-3x mesačne 100 ? alebo týždenne 50 ??vitamín B12 vo forme injekcií.

Lieky možno odporučiť aj ako udržiavaciu terapiu v stave úplnej klinickej a hematologickej remisie a na prevenciu relapsov. ústne konanie- Mucovit s vnútorným faktorom alebo bez neho (pozri vyššie).

Prevencia. Prevencia exacerbácií pernicióznej anémie sa redukuje na systematické podávanie vitamínu B12. Podmienky a dávkovanie sú stanovené individuálne (pozri vyššie).

ANEMIA-B12-DEFICIENCY (ANEMIA ADDison – BIRMER)- tvorba megaloblastov v kostnej dreni, deštrukcia erytrocytov vo vnútri kostnej drene. zmeny v nervovom systéme vo forme funikulárnej myelózy.

Etiológia a patogenéza

Jeden z zdôrazňuje biologické pôsobenie vitamín B12 je aktivácia kyseliny listovej, vitamín B12 podporuje tvorbu folátových derivátov kyseliny listovej, ktoré sú priamo potrebné pre krvotvorbu kostnej drene. Pri nedostatku vitamínu B12 a folátu je narušená syntéza DNA, čo následne vedie k narušeniu bunkového delenia, zväčšeniu ich veľkosti a kvalitatívnej menejcennosti. Najvýraznejšie sú postihnuté bunky erytroblastického zárodku: namiesto erytroblastov sa v kostnej dreni nachádzajú veľké bunky embryonálnej hematopoézy, megaloblasty, ktoré nie sú schopné „dozrieť“ na plnohodnotný erytrocyt, teda nedokážu prenášať hemoglobín a kyslík. Priemerná dĺžka života megalocytov je približne 3-krát kratšia ako u „normálnych“ erytrocytov. Pri nedostatku druhého koenzýmu vitamínu B12 - vnútorného faktora - existuje ďalší mechanizmus rozvoja anémie - dochádza k porušeniu metabolizmu tukov s akumuláciou kyseliny metylmalónovej, ktorá je toxická pre nervový systém. V dôsledku toho dochádza k myelóze lanovky - k porušeniu hematopoézy v kostnej dreni a rozvoju anémie. B12-deficitná anémia vzniká aj v dôsledku zhoršeného vstrebávania vitamínu v gastrointestinálnom trakte v dôsledku atrofickej gastritídy alebo v dôsledku vrodenej nedostatočnosti žľazového aparátu žalúdka, pričom v žalúdočnej šťave nie je prítomný gastromukoproteín, ktorý je priamo sa podieľa na rozklade a absorpcii B12 a jeho koenzýmov.

POLIKLINIKA

Choroba začína nepostrehnuteľne, slabosť postupne progreduje, objavujú sa búšenie srdca, závraty a dýchavičnosť, najmä pri fyzickej námahe, náhlych pohyboch, znižuje sa pracovná schopnosť, zhoršuje sa chuť do jedla, je možná nevoľnosť. Často prvou sťažnosťou, s ktorou pacienti idú k lekárovi, je pocit pálenia jazyka, ktorého príčina je charakteristická túto chorobu atrofická glositída. V dôsledku dystrofických zmien v nervovom systéme dochádza k kožnej anestézii a parestéziám, v závažných prípadoch je často zaznamenaná porucha chôdze (spastická paraparéza), môžu sa vyskytnúť funkčné poruchy. močového mechúra a konečníka, spánok je narušený, objavuje sa emočná nestabilita, depresia. Pri vyšetrovaní pacienta sa venuje pozornosť bledosti kože a slizníc (zvyčajne so žltkastým odtieňom v dôsledku zvýšeného rozpadu megalocytov a tvorby bilirubínu z uvoľneného hemoglobínu), opuchom tváre; jasne červený, lesklý, hladký jazyk (v dôsledku silnej atrofie papíl) je veľmi charakteristický - „vyleštený“ jazyk. Atrofická gastritída je veľmi charakteristická. Často pri poklepaní na ploché a niektoré tubulárne kosti je zaznamenaná bolesť - príznak hyperplázie kostnej drene. Bežným príznakom anémie z nedostatku B12 je subfebrilná teplota.

Diagnostika

V periférnej krvi sa stanoví prudký pokles počtu erytrocytov (až 0,8 X 1012), farebný index zostáva vysoký - 1,2-1,5. Červené krvinky nie sú rovnakej veľkosti (anizocytóza), prevažujú veľké erytrocyty - makrocyty, mnohé erytrocyty majú tvar oválu, rakety, polmesiaca a iné (poikilocytóza).

V bodkovanej kostnej dreni je počet buniek červeného zárodku prudko zvýšený, 3-4 krát viac ako buniek zárodku leukocytov (normálny - opačný pomer). V krvnej plazme dochádza k zvýšeniu obsahu voľného bilirubínu a železa (až na 30-45 mmol / l).

Liečba

Je predpísaný vitamín B12. Liečba začína zavedením 100-300 mikrogramov vitamínu subkutánne alebo intramuskulárne 1 krát denne. Na 2. – 3. deň terapie sa erytropoéza úplne znormalizuje a na 5. – 6. deň sa do krvného obehu začínajú dostávať novovzniknuté plnohodnotné erytrocyty v potrebnom množstve a pacienti sa postupne cítia normálne. Po obnovení krvného obrazu prechádzajú na udržiavaciu terapiu - zavedenie vitamínu B12 v dávke 50-100 μg, ktoré sa vykonáva počas celého života pacienta. V prípade porúch nervového systému sa v prvej fáze používajú neurotropné lieky.

Predpoveď

S adekvátnou terapiou priaznivé. Bez liečby choroba postupuje a môže viesť k smrti pacienta.

Po druhé, pacienti majú cirkulujúce autoprotilátky: v 90% - proti parietálnym bunkám žalúdka, v 60% - proti vnútornému faktoru Castle. Protilátky proti parietálnym bunkám sa detegujú aj u každého druhého pacienta s atrofickou gastritídou bez zhoršenej absorpcie vitamínu B12 a u 10-15 % náhodne vybraných pacientov, ktorí však zvyčajne nemajú protilátky proti vnútorný faktor Hrad.

Po tretie, príbuzní ľudí s Addison-Birmerovou chorobou častejšie trpia touto chorobou a dokonca aj u tých, ktorí nemajú anémiu, možno zistiť protilátky proti vnútornému faktoru Castle.

Klinický obraz pozostáva najmä z príznakov nedostatku vitamínu B12 (pozri „Deficit vitamínu B12: prehľad“). Choroba začína postupne a postupuje pomaly. Laboratórne vyšetrenie odhalí hypergastrinémiu a absolútnu achlórhydriu (kyselina chlorovodíková sa nevytvára ani pri podaní pentagastrínu), ako aj zmeny krvného obrazu a iných laboratórnych parametrov (pozri „Megaloblastická anémia: diagnóza“).

Náhradná terapiaúplne a trvalo odstraňuje u týchto pacientov poruchy spôsobené nedostatkom vitamínu B12, okrem prípadov, keď pred liečbou nastali nezvratné zmeny v nervovom tkanive. Pacienti sú však extrémne náchylní na adenomatózne polypy žalúdka a je u nich približne dvakrát vyššia pravdepodobnosť vzniku rakoviny žalúdka. Sú zobrazené pozorovania, vrátane pravidelných vzoriek guajaku, a ak je to potrebné, ďalšie štúdie.

ESAY

K TÉME: Anémia Addison-Birmer. Anémia pri rakovine žalúdka. hypoplastická anémia

Anémia Addison-Birmer

Etiológia a patogenéza. Rozvoj Addison-Birmerovej anémie je spojený s nedostatkom gastromukoproteínu a porušením v dôsledku tejto absorpcie vitamínu B 12 podávaného s jedlom. V súvislosti s nedostatkom kyanokobalamínu je narušená premena kyseliny listovej na kyselinu folínovú, čo bráni syntéze nukleových kyselín. V dôsledku toho vzniká megaloblastická krvotvorba a dochádza k poruche funkcie centrálneho a periférneho nervového systému (degeneratívne zmeny miechy - funikulárna myelóza, demyelinizácia nervových vlákien a pod.). Tieto poruchy sú založené na závažných atrofických zmenách v žľazovom epiteli žalúdka, ktorých príčina je stále nejasná. Existuje názor na dôležitosť imunitných mechanizmov, o čom svedčí prítomnosť protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka v krvnom sére pacientov s Addison-Birmerovou anémiou a protilátok proti gastromukoproteínu v žalúdočnej šťave.

Zistilo sa, že genetické faktory zohrávajú úlohu pri rozvoji niektorých foriem megaloblastickej anémie. Je opísaná autozomálne recesívna dedičná forma anémie z nedostatku B12 u detí v dôsledku absencie gastromukoproteínu v žalúdočnej šťave s normálnou sekréciou kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

POLIKLINIKA. Addison-Birmerova anémia najčastejšie postihuje ženy vo veku 50-60 rokov. Choroba začína zákerne. Pacienti sa sťažujú na slabosť, únavu, závraty, bolesti hlavy, búšenie srdca a dýchavičnosť pri pohybe. U niektorých pacientov v klinickom obraze dominujú dyspeptické príznaky (grganie, nevoľnosť, pálenie na špičke jazyka, hnačka), menej často - porušenie funkcií nervového systému (parestézia, studené končatiny, nestabilná chôdza).

Objektívne - bledosť kože (s citrónovo-žltým odtieňom), zožltnutie skléry, opuch tváre, niekedy opuch nôh a chodidiel a, čo je takmer prirodzené, bolesť hrudnej kosti pri poklepaní. Výživa pacientov je zachovaná v dôsledku zníženia metabolizmu tukov. Telesná teplota počas relapsu stúpa na 38-39 °C.

Charakterizované zmenami v tráviacom systéme. Okraje a špička jazyka sú zvyčajne jasne červené s prasklinami a aftóznymi zmenami (glositída). Neskôr papily jazyka atrofujú, stáva sa hladkým ("lakovaným"). Dyspeptické javy sú dôsledkom vývoja achílie v dôsledku atrofie žalúdočnej sliznice. U polovice pacientov je pečeň zväčšená, v piatej časti - slezina.

Zmeny vo funkcii obehových orgánov sa prejavujú tachykardiou, hypotenziou, zväčšením srdca, hluchotou, systolickým šelestom nad vrcholom a pľúcnym trupom, „špičkovým hlukom“ nad krčnými žilami av ťažkých prípadoch obehovým zlyhaním. V dôsledku dystrofických zmien v myokarde EKG určuje nízke napätie zubov a predĺženie komorového komplexu; zuby Τ pokles všetkých potenciálnych zákazníkov.

Zmeny v nervovom systéme sa vyskytujú asi v 50% prípadov. Charakteristické je poškodenie zadného a bočného stĺpca miechy (funikulárna myelóza), ktoré sa prejavuje parestéziou, hyporeflexiou, poruchou hĺbkovej citlivosti a citlivosti na bolesť, v závažných prípadoch paraplégiou a dysfunkciou panvových orgánov.

Pri vyšetrovaní krvi sa zisťuje vysoký farebný index (1,2-1,5), výrazná makro- a anizocytóza s prítomnosťou megalocytov a dokonca aj jednotlivých megaloblastov, ako aj ostrá poikilocytóza. Pomerne často sa vyskytujú erytrocyty so zvyškami jadier vo forme Cabotových prstencov a Jollyho teliesok. Počet retikulocytov je vo väčšine prípadov znížený. Existuje leukopénia, neutropénia s hypersegmentáciou jadier neutrofilných granulocytov (6-8 segmentov namiesto 8), relatívna lymfocytóza. Trombocytopénia je tiež stálym príznakom Addison-Birmerovej anémie. Množstvo bilirubínu v krvi je zvyčajne zvýšené v dôsledku jeho nepriamej frakcie v dôsledku zvýšenej hemolýzy megaloblastov a megalocytov, ktorých osmotická rezistencia je znížená.

V bodkovanej kostnej dreni sa zisťuje ostrá hyperplázia erytropoéznych prvkov, výskyt megaloblastov, ktorých počet v ťažkých prípadoch dosahuje 60-80% vo vzťahu ku všetkým erytroblastickým bunkám (pozri farbu vrátane obr. II, str. 480). Spolu s tým dochádza k oneskoreniu dozrievania granulocytov a nedostatočnému šnurovaniu krvných doštičiek.

Priebeh ochorenia je charakterizovaný cyklickosťou. Pri ťažkej anémii je možná kóma. Zavedením pečeňových preparátov a najmä kyanokobalamínu do klinickej praxe sa však priebeh ochorenia stal priaznivejším, až na prípady s funikulárnou myelózou, ktorá spôsobuje skorú invaliditu pacientov. Pomocou moderných metód liečby je možné zabrániť relapsom ochorenia a poskytnúť pacientovi praktické zotavenie po mnoho rokov. V tomto ohľade je pojem "malígna anémia" bezvýznamný.

Diagnóza Addisonovej anémie - Birmer nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti. Hyperchrómna povaha anémie, megalocytóza, zvýšená hemolýza, zmeny v zažívacom kanáli a nervovom systéme, sternalgia, bodkovité údaje zo štúdie kostnej drene sú najdôležitejšími diagnostickými príznakmi Addison-Birmerovej anémie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so symptomatickými formami megaloblastickej anémie. Posledne menované sú charakterizované prítomnosťou hlavného patologického procesu (zamorenie červami, dlhotrvajúca enteritída, agastria atď.) a absenciou komplexu klinických symptómov lézií troch systémov typických pre Addison-Birmerovu anémiu: tráviaci, nervový a hematopoetický.

Vážne ťažkosti môžu vzniknúť pri diferenciácii Addison-Birmerovej anémie so symptomatickou megaloblastickou anémiou, ktorá sa vyskytuje pri rakovine žalúdka, ako aj pri akútnej leukémii - erytromyelóze, sprevádzanej objavením sa megaloblastoidných elementov v periférnej krvi, ktoré sú v skutočnosti malígne. leukemické bunky, morfologicky veľmi podobné megaloblastom. Referenčnými diferenciálno-diagnostickými kritériami sú v takýchto prípadoch výsledky fluoroskopie žalúdka, gastroskopie a bodkovaných štúdií kostnej drene (blastové bunky sa stanovujú v myelograme pri akútnej erytromyelóze).

Liečba. Účinnou liečbou Addison-Birmerovej anémie je kyanokobalamín, ktorého pôsobenie je zamerané na premenu promegaloblastov na erytroblasty, teda prepnutie megaloblastickej hematopoézy na normoblastickú. Kyanokobalamín sa podáva denne v dávke 200-400 mcg subkutánne alebo intramuskulárne 1-krát denne (v závažných prípadoch 2-krát) až do nástupu retikulocytovej krízy, ktorá sa zvyčajne vyskytuje na 4.-6. deň od začiatku liečby. Potom sa dávka zníži (200 mcg každý druhý deň), až kým nedôjde k hematologickej remisii. Priebeh liečby je v priemere 3-4 týždne. Zavedenie kyseliny listovej pri izolovanom deficite kyanokobalamínu nie je indikované. Pri myelóze lanovky sa jednotlivé dávky kyanokobalamínu zvyšujú na 1000 mcg denne počas 10 dní v kombinácii s 5% roztokom pyridoxín hydrochloridu a tiamínchloridu (1 ml každý), pantotenát vápenatý (0,05 g) a kyselina nikotínová (0,025 g) denne . Pri funikulárnej myelóze je účinný kobamamid, ktorý sa má podávať v dávke 500 – 1 000 mcg každý druhý deň spolu s podávaním kyanokobalamínu.

S rozvojom kómy je opakovane indikovaná okamžitá transfúzia erytrocytovej hmoty 150-300 ml alebo celej krvi (250-500 ml) opakovane (až do vybratia pacienta z kómy) v kombinácii so nárazovými dávkami kyanokobalamínu (500 mcg 2-krát deň).

Pacienti s Addisonovou anémiou – Birmerovou anémiou v období remisie by mali byť evidovaní na dispenzarizácii. Aby sa zabránilo relapsom, je potrebné systematicky podávať kyanokobalamín (200-400 mcg 1-2 krát mesačne). Pri interkurentnej infekcii, duševnej traume, chirurgických zákrokoch, ako aj na jar a na jeseň (keď sa relapsy ochorenia stávajú častejšie) sa kyanokobalamín podáva raz týždenne. Pacienti sú monitorovaní systematickými krvnými testami. Je potrebná pravidelná fluoroskopia žalúdka: niekedy je priebeh anémie komplikovaný rakovinou žalúdka.

Anémia pri rakovine žalúdka

Megaloblastická anémia pri rakovine žalúdka sa vyvíja v dôsledku nádorového poškodenia žliaz žalúdočného fundu, ktoré produkujú gastromukoproteín, a je často sprevádzaná metastázami nádoru do kostnej drene. Megaloblastická anémia pri rakovine žalúdka sa líši od klasickej Addison-Birmerovej anémie týmito znakmi: progresívny úbytok hmotnosti, neefektívnosť kyanokobalamínu, mierna závažnosť hyperchromicko-megalocytárnej farby krvi, zvyčajne prevaha erytroblastov (normocytov) nad megalocytmi, megaloblasty, časté neutrofilné leukocyty s leukemoidným posunom av niektorých prípadoch - hypertrombocytóza a spravidla absencia príznakov hyperhemolýzy. Rozhodujúcim diagnostickým kritériom sú údaje z fluoroskopie žalúdka a štúdium bodkovanej kostnej drene, v ktorej sa často nachádzajú rakovinové bunky.

Hypoplastická (aplastická) anémia

Hypo- a aplastická anémia je anémia s kontinuálne progresívnym priebehom, ktorá sa vyvíja v dôsledku hlbokého útlaku krvotvorby.

Etiológia. Hypoplastická anémia sa vyskytuje pod vplyvom rôznych vonkajšie faktory medzi ktoré patria lieky: amidopyrín, cytostatiká (myelosan, chlórbutín, cytosar, dopán, tiofosfamid, benzotef, merkaptopurín atď.), antibiotiká (levomycetín, streptomycín atď.); chemických látok: benzén, benzín, arzén, ťažké kovy(ortuť, zizmut); energia žiarenia (röntgenové žiarenie, rádium, rádioizotopy); infekčné procesy (sepsa, chrípka, vírusová hepatitída, niektoré formy tuberkulózy). Rozlišuje sa aj pravá hypoplastická anémia.

Patogenéza hypoplastickej anémie je spojená s toxickým účinkom patogénnych faktorov na hematopoézu kostnej drene, a to kmeňová bunka, ktorých nedostatočnosť vedie k narušeniu procesov proliferácie a diferenciácie všetkých klíčkov kostnej drene. Nie je vylúčená možnosť zmien na úrovni stromálnych elementov, ktoré tvoria mikroprostredie kmeňových buniek, ako aj potlačenie krvotvorby imunitnými lymfocytmi.

Pomocou cytochemických a autorádiografických štúdií boli odhalené rôzne poruchy metabolizmu krvotvorných krviniek a predovšetkým metabolizmu nukleoproteínov. V dôsledku týchto porúch zrejme krvotvorné bunky nedokážu absorbovať rôzne krvotvorné látky (kyanokobalamín, železo, krvotvorby), ktoré sú tak potrebné pre ich diferenciáciu a množenie. Hladina týchto látok v krvnom sére pri hypo- a aplastickej anémii je zvýšená. Dochádza aj k ukladaniu pigmentu obsahujúceho železo v rôznych orgánoch a tkanivách (pečeň, slezina, kostná dreň, koža atď.). Príčiny hemosiderózy sú porušenie tvorby hemoglobínu, inhibícia erytropoézy a zvýšená deštrukcia kvalitatívne defektných erytrocytov. Predpokladá sa aj možnosť intenzívnejšieho príjmu železa do bunkových prvkov orgánov a tkanív v dôsledku narušenia metabolických procesov v nich. Svoju úlohu zohrávajú aj časté transfúzie krvi.

Vo vývoji ochorenia majú rozhodujúcu úlohu zrejme imunitné a endokrinno-metabolické posuny. Existujú údaje potvrdzujúce patogenetickú úlohu narušenia funkčného stavu hypofýzno-nadobličkového systému a sleziny, čo má perverzný, inhibičný účinok na hematopoézu.

POLIKLINIKA. Hypoplastická (aplastická) anémia sa vyskytuje najmä v mladom a strednom veku. Choroba začína s všeobecná slabosť, závraty, bolesti hlavy, tinitus. V niektorých prípadoch je akútny nástup charakterizovaný celkovou adynamiou, bolesťami kostí, hemoragickými prejavmi (krvácanie z nosa, ďasien, maternice, obličiek, gastrointestinálneho traktu a iné). V patogenéze krvácania zohrávajú úlohu najmä v jeho prvej fáze poruchy systému zrážania krvi, smerom k hypokoagulácii v dôsledku trombocytopénie, ako aj zvýšenie permeability a zníženie odolnosti cievnej steny.

Existuje ostrá bledosť kože a slizníc s krvácaním, v prítomnosti hemolytickej zložky - žltačky. Vo väčšine prípadov dochádza k zmenám v obehových orgánoch: tachykardia, rozšírenie hraníc srdca, hluchota, systolický šelest nad hrotom a základňou srdca, zníženie krvného tlaku. Periférne lymfatické uzliny, pečeň a slezina nie sú zväčšené. Telesná teplota je vo väčšine prípadov normálna, jej zvýšenie je zvyčajne spojené s pridaním sekundárnej infekcie.

Krvný obraz je charakterizovaný pancytopéniou. Typická je ťažká anémia (normochromická, regeneračná), leukopénia v dôsledku neutropénie a ťažká trombocytopénia s výskytom množstva pozitívnych testov (predĺženie času krvácania, pozitívny príznak turniketu, oslabenie alebo absencia stiahnutia krvnej zrazeniny). Pri čiastočnej hypoplastickej anémii je počet krvných doštičiek normálny.

Pri vyšetrovaní kostnej drene pri hypoplastickej anémii dochádza k poklesu celkového počtu jadrových prvkov bodkovaného s porušením ich dozrievania v rôznych štádiách vývoja. Pri aplastickej anémii vzniká progresívna devastácia kostnej drene – panmyeloftíza. Mikroskopicky sa v tomto prípade nachádzajú iba jednotlivé prvky kostnej drene, medzi ktorými prevládajú lymfoidné, plazmové, tukové bunky a makrofágy. V preparátoch získaných trepanobiopsiou dochádza k náhrade myeloidného tkaniva tukovým tkanivom.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s aleukemickou leukémiou. Rozhodujúcu diagnostickú hodnotu majú výsledky punkcie hrudnej kosti a trepanobiopsie. ilium. Pri leukémii je zaznamenaná leukemická metaplázia kostnej drene, s hypoplastickou anémiou - jej devastáciou.

Hypoplastická anémia, vyskytujúca sa s hemoragickými javmi, často simuluje Werlhofovu chorobu. Diferenciálna diagnostika medzi nimi sa vykonáva najmä na základe povahy anémie a obrazu krvotvorby kostnej drene. Ak je pri Werlhofovej chorobe stupeň anémie primeraný intenzite straty krvi, potom pri hypoplastickej anémii takáto primeranosť neexistuje. Spolu s tým je Werlhofova choroba charakterizovaná zvýšeným obsahom megakaryocytov v bodkovanej kostnej dreni, zatiaľ čo pri hypoplastickej anémii buď chýbajú, alebo je ich obsah prudko znížený a iné klíčky kostnej drene sú inhibované. Štúdium kostnej drene zohráva vedúcu úlohu aj v diferenciálnej diagnostike hypoplastickej anémie, vyskytujúcej sa s hemolytickou zložkou, s Marchiafava-Micheliho chorobou.

Prietok. Podľa charakteristiky klinického priebehu sa rozlišujú tieto varianty hypo- a aplastickej anémie: akútna a subakútna aplastická anémia, subakútna a chronická hypoplastická, chronická hypoplastická anémia s hemolytickou zložkou a parciálna hypoplastická anémia so zachovanou trombocytopoézou.

Predpokladaná dĺžka života pacientov s hypoplastickou anémiou sa pohybuje od 2 do 10 rokov alebo viac. Aplastická anémia má vysokú úmrtnosť. Príčina smrti je zvyčajne spojená zápalové procesy alebo srdcové zlyhanie v dôsledku ťažkej anemizácie. Existujú tiež krvácania do životne dôležitých orgánov (najmä do mozgu).

Jedným z kritérií pri určovaní prognózy ochorenia môže byť test tvorby kolónií kostnej drene. Pri hodnotách CFU (jednotka tvoriaca kolónie kostnej drene) nad 20-105 jadrových buniek je prognóza priaznivá, nižšie hodnoty naznačujú nepriaznivú prognózu (aplázia kostnej drene). Nepriaznivým znakom je aj pokles počtu trombocytov pod 10 17 l a neutrofilných granulocytov pod 0,2 g/l.

Liečba. V komplexnej terapii hypoplastickej anémie zohrávajú dominantnú úlohu krvné transfúzie. Pri ťažkom hemoragickom syndróme sa uprednostňujú opakované transfúzie čerstvo citrátovej krvi alebo krvi s krátkou trvanlivosťou (do 5 dní), ktorá si zachováva hemostatické vlastnosti, v jednej dávke 250-500 ml. Pri miernom krvácaní, aby sa dosiahol hlavne antianemický účinok, je lepšie použiť erytrocytovú hmotu 150-300 ml. Pacientom s hemolytickou zložkou sú zobrazené transfúzie premytých erytrocytov.

Krvné transfúzie sa vykonávajú 1-2 krát týždenne av prípade potreby aj častejšie. Hmotnosť leukocytov a krvných doštičiek je predpísaná s prudkým poklesom počtu leukocytov a krvných doštičiek, výskytom hnisavých-septických procesov a ťažkým krvácaním.

Zároveň si treba uvedomiť možnú senzibilizáciu príjemcu antigénmi injikovaných leukocytov a krvných doštičiek, najmä pri opakovaných transfúziách. Preto by sa malo usilovať o výber transfúznych médií s prihliadnutím na kompatibilitu podľa systému HLA.

Hemoterapia by sa mala kombinovať so zavedením komplexu vitamínov B ako regulátorov a stimulantov erytropoézy.

Široko používané, najmä s ťažkým krvácaním a hemolytickým syndrómom, kortikosteroidy, ktoré sa podávajú 2-3 týždne vo veľkých dávkach (prednizolón-1 -1,5 mg / kg), po ktorých nasleduje prechod na udržiavacie dávky (15-20 mg). Dĺžka liečby kortikosteroidmi je prísne individuálna (od 3-4 týždňov do 2-3 mesiacov) a závisí od priebehu ochorenia. Používajú sa aj anabolické steroidy (methandrostenolon – nerobol, retabolil a pod.) počas 4-6-8 týždňov; androgény (5% olejový roztok testosterón propionát 1 ml 1-krát denne) počas niekoľkých mesiacov. S hemostatickým účelom sú predpísané hemostatické a vazokonstrikčné látky (askorbová, aminokaprónová, askorutín, dicynón, prípravky vápnika atď.). V súvislosti s prítomnosťou hemosiderózy sa Desferal predpisuje 500 mg 1-2 krát denne intramuskulárne.

V prípade neefektívnosti konzervatívna terapia je znázornená darcovská (alogénna) transplantácia kostnej drene a splenektómia, ktoré sú účinnejšie vo vzájomnej kombinácii. Odstránenie sleziny ako imunitného orgánu prispieva k lepšiemu prihojeniu kostnej drene. Po operácii sa odstráni patologický vplyv sleziny na hematopoézu, čo vysvetľuje pozitívny efekt splenektómia.

Vďaka komplexnej terapii hypoplastickej anémie je v súčasnosti možné dosiahnuť dlhodobé remisie a znížiť mortalitu. Pri aplastickej anémii je však použitie vyššie uvedených terapeutických opatrení neúčinné.

Prevencia hypo- a aplastickej anémie spočíva v dôslednom dodržiavaní bezpečnostných opatrení pri práci, spojených s expozíciou tela škodlivé faktory (röntgenových lúčov benzén atď.). Pracovníci v priemyselných podnikoch, kde sú istí pracovné riziká ktoré ovplyvňujú krvotvorbu (farbivá, ortuťové výpary, benzín, benzén a pod.) vyžadujú systematické hematologické monitorovanie aspoň dvakrát ročne. Je tiež potrebné obmedziť nekontrolované používanie lieky s cytopenickou aktivitou. V procese liečby liekom, röntgenom a rádioterapiou by sa malo vykonávať systematické monitorovanie zloženia krvi (najmenej raz týždenne). Pacienti s hypoplastickou anémiou podliehajú neustálemu dispenzárnemu pozorovaniu.

Referencie

1. Vnútorné choroby / Pod. vyd. Prednášal prof. G. I. Burchinsky. - 4. vydanie, prepracované. a dodatočné - K .: škola Vishcha. Head Publishing House, 2000. - 656 s.