Polytrauma: co to jest, przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie. Połączone obrażenia popromienne

Kierownik działu

P. I. BESPALCHUK

POLITRAUMA

(wykład dla studentów wszystkich wydziałów)

Czas trwania wykładu - 2 godziny.

Zarys wykładu:

1. Wstęp.

2. Definicja pojęcia „politrauma”.

3. Charakterystyka różnych typów urazów wielonarządowych.

4. Zapewnienie opieki medycznej etap przedszpitalny.

5. Zapewnienie wykwalifikowanej i specjalistycznej opieki medycznej w szpitalu.

6. Pilność udzielenia pomocy operacyjnej.

7. Taktyka chirurgiczna.

8. Komplikacje.

9. Wniosek.

Wstęp

Według B.S. Preobrazhensky (1983) 9-15% ofiar urazów ma obrażenia mnogie i złożone, w tym 70-75% pacjentów w młodym i średnim wieku. Wśród osób, które doznały urazu wielonarządowego, 2/3 miało obrażenia wielonarządowe narządy wewnętrzne, najczęściej mózgu, w połączeniu ze złamaniami. W przypadku katastrof częstość występowania urazów wielonarządowych jest znacznie większa.

Do niedawna przypadki urazów mnogich i mieszanych rozpatrywano jako sumę obrażeń pojedynczych. Jeśli jednak warunkowo przeanalizujemy każdy uraz z osobna, jako jeden ze składników urazu wielonarządowego, to choć wiele z nich można uznać za niezagrażające życiu, to ich łączny wpływ często prowadzi do ostrego zakłócenia funkcji układów życiowych i śmierci ofiara. Obecnie uraz wielonarządowy jest uznawany za nowy rodzaj patologii, z nieodłącznymi specyficznymi zmianami we wszystkich układach uszkodzonego ciała i rozwojem długotrwałej choroby traumatycznej.

Przebieg urazu wielonarządowego jest szczególnie ciężki: jeśli przy urazach izolowanych silny wstrząs obserwuje się u 1% ofiar, to przy wielokrotnych złamaniach - u 21%, a przy urazach łączonych - u 57% ofiar. Obraz kliniczny urazu wielonarządowego nie zawsze odpowiada lokalizacji dominującego urazu.

2. Definicja pojęcia „politrauma”

Uraz wielonarządowy to złożony proces patologiczny spowodowany uszkodzeniem kilku obszarów anatomicznych lub segmentów kończyn, z wyraźna manifestacja zespół wzajemnego obciążenia, objawiający się głębokim naruszeniem wszystkich typów metabolizmu, zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym, układzie sercowo-naczyniowym, oddechowym i przysadkowo-nadnerczowym. W 30% przypadków uszkodzenia wielorakie powstają na skutek wypadków komunikacyjnych.

Charakterystyka różnych typów urazów wielonarządowych.

Tam są:

a) uszkodzenie dominujące – najpoważniejsze,

b) wyczynowy – równoważny lub nieco gorszy od dominującej kontuzji,

i) współistniejące – uszkodzenie jest mniej poważne.

We wczesnym okresie urazu wielonarządowego często występują zatorowość tłuszczowa, obrzęk płuc, powikłania zakrzepowo-zatorowe i SON.

W przypadku urazu wielonarządowego obserwuje się wysoką wczesną śmiertelność: ponad 60% ofiar umiera w ciągu pierwszych 6 godzin, a ponad 70% - pierwszego dnia. Śmiertelność w przypadku urazów pojedynczych wynosi do 2%, w przypadku urazów mnogich szkieletu – 17%, w przypadku urazów kombinowanych – 45-55%,

Przyczyny zwiększonego urazu wielonarządowego:

1) gwałtowny wzrost liczby samochodów,

2) zwiększenie prędkości swojego ruchu,

3) wzrost liczby osób, które przeżyły uraz wielonarządowy (wcześniej zajmowali się tym patolodzy, obecnie traumatolodzy),

4) utrata lęku wysokości (katotrauma) i konstrukcji wysokościowych.

Polytraumę można podzielić na 5 grup:

1. Mnogie złamania małych i małych kości, które nie powodują poważnego stanu ofiar - 27,5% (dłoń, stopa, obojczyk, łopatka). Prognozy są korzystne.

2. Mnogie złamania kości długich rurkowych – 38,7% (11% ma wstrząs pourazowy, śmiertelność – 2,3%).

3„ Mnogie złamania + dominujące ogniska na narządach wewnętrznych – 23,7% (wstrząs pourazowy – 28%, śmiertelność – 18%).

4. Uraz wielonarządowy, gdy zmiana wiodąca wymaga (odsetek – 10%) pilnej interwencji chirurgicznej ze względów ratujących życie, np. złamania, odwichnięcia kończyn, pęknięcia narządów wewnętrznych (86% z nich jest we wstrząsie, śmiertelność – 38,1%) ).

5. Uraz nie do pogodzenia z życiem - 1,2%:

a) ciężki stłuczenie mózgu lub ciężka rana czaszki z rozległym zniszczeniem substancji mózgowej i poważnym upośledzeniem
funkcje życiowe;

b) urazy klatki piersiowej - zamknięta kontuzja lub rany klatki piersiowej z mnogimi, obustronnymi złamaniami żeber, poważną deformacją klatki piersiowej, z obustronnym otwartym lub napiętym
odma opłucnowa lub duży krwotok;

c) urazy brzucha – otwarty lub zamknięty uraz brzucha z uszkodzeniem narządów wewnętrznych, często z rozległym zniszczeniem ściany jamy brzusznej i wytrzewieniem uszkodzonych narządów;

d) uszkodzenie miednicy i narządów miednicy: rozległy uraz zamknięty
lub uszkodzenie pracy dyplomowej z poważnym uszkodzeniem jej narządów;

e) długotrwały (ponad 7-8 godzin) ucisk obu kończyn dolnych w całości; wielokrotne otwarte złamania długich kości rurkowych, którym towarzyszy ciężki uraz
zaszokować; szkoda okolica szyjna kręgosłup z zespołem
całkowite przerwanie przewodnictwa w rdzeniu kręgowym u ofiar,
w stanie ciężkiego szoku.

Zapewnienie opieki medycznej w przypadku urazów wielonarządowych ma pewną wyjątkowość. Okoliczności powstania obrażeń mnogich i mieszanych są na tyle dramatyczne, że pierwszą wolą innych, w tym także pracowników medycznych, jest niezwłoczne przetransportowanie poszkodowanego do najbliższego instytucja medyczna. W przypadku urazów wielonarządowych udzielanie pierwszej pomocy na miejscu jest znacznie rzadsze niż w przypadku urazów pojedynczych. Podawanie leków przeciwbólowych ofiarom, wytwarzanie blokad nowokainowych miejsc złamań, zastosowanie opatrunki aseptyczne na rany i unieruchomienie w transporcie przeprowadza się tylko w niektórych przypadkach. Zdaniem wielu pracownicy medyczni ewakuacja poszkodowanych na standardowych noszach bez unieruchomienia uszkodzonych segmentów nie stwarza dużego zagrożenia, a ryzyko wystąpienia i pogłębienia się wstrząsu uzasadnia się zyskaniem czasu na dostarczenie ich do placówki medycznej.

Taka nieuzasadniona taktyka świadczy o braku przez personel medyczny niezbędnej gotowości do zapewnienia opieki medycznej ofiarom urazów wielonarządowych i stosowania technik opieki medycznej typowych dla zwykłych obrażeń (bandaże, unieruchomienie w transporcie).

Według wielu autorów 1/3 ofiar katastrof, które uznano za umierające, umierała powoli i można było ją uratować, podejmując w odpowiednim czasie działania reanimacyjne. Spośród nich 40% nie umarłoby, gdyby zespoły ratunkowe przeprowadziły resuscytację w ciągu 6 godzin od urazu. Około 50% zgonów w wyniku urazów podczas katastrof miało miejsce w ciągu kilku minut w wyniku urazów i niedrożności dróg oddechowych.

Trudności w zapewnieniu opieki medycznej na etapie przedszpitalnym wiążą się z następującymi czynnikami:

1. trudności w ocenie stopień dotkliwości każde uszkodzenie;

2. niebezpieczeństwo dodatkowych uszkodzeń w trakcie leczenia
środki diagnostyczne i transport;

3. częsta potrzeba jednoczesnego zapewnienia opieki doraźnej
kilku ciężko rannych.

Czas od urazu do rozpoczęcia leczenia determinuje zarówno szanse na przeżycie pacjenta, jak i jakość jego zdrowia po leczeniu. Dlatego decydująca jest optymalna organizacja służby ratowniczej i kompetencje lekarzy.

Przedszpitalne leczenie pacjentów z urazem wielonarządowym powinno opierać się na uniwersalnym schemacie, odpowiednim na każdą okazję i obejmującym 4 etapy:

1. Resuscytacja i ogólna ocena sytuacje;

2. Zastąpienie lub wsparcie funkcji życiowych ważne narządy i systemy;

3. Stabilizacja jest niezbędna ważne funkcje i osiągnięcie przenośności;

4. Transport.

Badanie lekarskie zaczyna się od sprawdzenia funkcji życiowych, czyli oddychania i krążenia. W przypadku naruszenia tych funkcji działania reanimacyjne przeprowadzane są zgodnie z istniejącymi naruszeniami.

W trybie pilnym należy przywrócić wentylację i krążenie płucne, wówczas należy zapewnić niezawodny dostęp naczyniowy i zastosować farmakoterapię, a dopiero potem przetransportować pacjenta. Po wyeliminowaniu bezpośredniego zagrożenia życia i w ciągu najbliższych kilku sekund pacjentowi nie grozi śmierć, rozpoczyna się pełne szczegółowe badanie.

W pierwszej kolejności określa się stan neurologiczny: głębokość śpiączki według skali Glasgow-Pittsburgha: otwarcie oczu, reakcje motoryczne, reakcję mowy, reakcję źrenic na światło, reakcję nerwów czaszkowych, drgawki, oddychanie spontaniczne, tj. 7 znaków w 5-punktowej skali = 35 – brak śpiączki; 7 - śmierć mózgu.

Po ocenie stan neurologiczny przeprowadzić pełne badanie od głowy do kończyn, które trwa nie dłużej niż 3 minuty.

Celem tego etapu jest zapewnienie skuteczne leczenie szok krążeniowy.

W przypadku urazu wielonarządowego wymaga to:

1. leczenie hipowolemii poprzez uzupełnienie objętości krwi;

3. skuteczna analgezja.

Aby uzupełnić objętość krwi, konieczne jest cewnikowanie kilku (zwykle dwóch do czterech) naczyń, w tym co najmniej jednej żyły centralnej, i dobre zamocowanie cewników.

Pod warunkiem intubacji dotchawiczej możliwa jest wentylacja odpowiednia i mechaniczna.

Etap 3 obejmuje wdrożenie następujących działań:

zatrzymanie krwawienia;

· odpowiednia wymiana bcc;

· IVL (wg wskazań);

· prowadzenie farmakoterapii, środków przeciwbólowych i uspokajających;

· wykonywania drobnych zabiegów chirurgicznych ratujących życie.

Przyjrzyjmy się im bardziej szczegółowo:

I. Przestań krwawić produkowane przy użyciu środków określonych przez jego charakter i lokalizację. To może być:

· nacisk palca tętnice,

założenie opaski uciskowej na uszkodzoną kończynę,

· tamponada nosa itp. 0

2. Uzupełnienie objętości krwi przeprowadza się za pomocą roztworów zarówno krystaloidów, jak i koloidów (głównie dekstranów). Objętość infuzji zależy od ciężkości urazu; diurezę utrzymuje się na poziomie 30 ml/godz., prowadzona jest ciągła kontrola, w tym oksymetria.

Uzupełnianie ACC rozpoczyna się od podania roztworu Ringera w dawce 20-30 ml/kg masy ciała, a w przypadku braku efektu dodaje się 500,0 ml roztworu koloidalnego. W skrajnie ciężkich przypadkach podaje się roztwór Ringera i 1 litr roztworu koloidu.

3. Wentylacja lub walka - z ARF pod innymi względami - bardzo ważny problem, ponieważ wszystkim przypadkom urazu wielorazowego towarzyszy ciężka hipoksemia. Im wcześniej rozpoczniesz wentylację mechaniczną, tym lepsze rokowania.

4. Terapia lekowa polega przede wszystkim na podaniu leków przeciwbólowych i uspokajających.

5. Drobne interwencje chirurgiczne na przykład repozycję złamań kończyn z przemieszczeniem odłamów lub drenaż jamy opłucnej według Belau w przypadku odmy opłucnowej przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami i w zależności od kwalifikacji lekarza.

Po ustabilizowaniu się funkcji życiowych i możliwości transportu, pacjent zostaje przetransportowany do kliniki wyposażonej w odpowiedni sprzęt medyczny i sprzęt. Transport medyczny musi być przystosowany do jego realizacji resuscytacja krążeniowo-oddechowa i wentylację mechaniczną.

Po porodzie do szpitala wszystkie badania diagnostyczne w kierunku urazu wielonarządowego powinny być proste lub atraumatyczne. Na przykład laparocenteza, nakłucie opłucnej, radiogram bez zmiany pozycji ofiary.

Kolejność zabiegów diagnostycznych przeprowadza zespół specjalistów w następujący sposób:

ocena częstotliwości i głębokości oddechowy , badanie dróg oddechowych;
Na nagłe naruszenia oddychanie - intubacja, rzadziej - tracheostomia;

Określanie częstotliwości puls, ciśnienie krwi i wskaźnik szoku (stosunek tętna do maksymalnego ciśnienia krwi - I lub więcej)
wskazuje na obecność szoku i znaczną utratę krwi; wraz ze skutecznymi środkami przeciwwstrząsowymi natychmiast rozpoczyna się zastępczą terapię transfuzyjną;

· oględziny, opukiwanie, osłuchiwanie klatka piersiowa ; Przegląd
radiografia, nakłucie diagnostyczne jamy opłucnej (przy pobieraniu krwi i powietrza - torakocenteza, drenaż, odsysanie powietrza i krwi, ekspansja płuc;

· oględziny, palpacja, opukiwanie narządy jamy brzusznej ; zwykła radiografia, laparocenteza i „niezdarny cewnik”, mikrolaparotomia
płukanie otrzewnej (jeśli w jamie brzusznej znajduje się krew, treść jelitowa, żółć, mocz - wskazana jest laparotomia);

palpacja i ocena jakości tętno w tętnicach obwodowych kończyny, aby uniknąć uszkodzenia dużych naczyń; w przypadku podejrzenia uszkodzenia - jednoczesne przebicie
angiografia, jeśli została potwierdzona – operacja przywracająca drożność naczynia (tymczasowe pomostowanie uszkodzonego naczynia, autoplastyka naczyniowa, szew naczyniowy);

ocena funkcji ośrodkowy układ nerwowy , stanu mózgu i jego błon w celu ustalenia wskazań do trepanacji
czaszka (charakterystyka tętna na obwodzie, stan źrenic, dna oka, sutków nerwy wzrokowe, nakłucie kręgosłupa i pomiar ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego), jeśli istnieje podejrzenie jego wzmożenia ciśnienie śródczaszkowe;

· palec badanie przez odbyt, cewnikowanie pęcherza („pusty” pęcherz jest jednym z objawów jego pęknięcia, krwi i trudności w przejściu cewnika – uszkodzenie cewki moczowej – wskazania do zabiegu), pyelourografii zstępującej, cewki moczowej i cystografii w przypadku podejrzenia uszkodzenia tych narządów;

· określenie utraty krwi Przez środek ciężkości krew metodą Van Slyke-Barashkova, hemoglobina, hematokryt lub tabela B.G. Apanasenki.

Uzupełnieniem tego kompleksu diagnostycznego są oczywiście niezbędne badania laboratoryjne, które ułatwiają realizację awaryjnych zadań diagnostycznych.

KLASYFIKACJA WIELU I ŁĄCZONYCH URAZÓW WEDŁUG PILNOŚCI SŁUŻBY OPERACYJNEJ

Urazy wielokrotne i mieszane

Wymagająca natychmiastowa pomoc w nagłych wypadkach	Nie wymaga natychmiastowej pomocy chirurgicznej
Wiodące obrażenia:	Wiodące obrażenia:
wielkie statki;	otwarte i zamknięte złamania kości;
ucisk i narastający obrzęk mózgu;	obrzęk klatki piersiowej i brzucha bez cech uszkodzenia narządów wewnętrznych
otwarty i napięty krwiak płucny;	rany i siniaki tkanek miękkich dowolnej lokalizacji
miąższowy i puste narządy brzuch	dyslokacje
pęcherz moczowy, cewka moczowa i odbytnica;
rdzeń kręgowy z objawami ucisku i obfitym płynem w przypadku uszkodzenia odcinka szyjnego kręgosłupa;
oddzielenie i zmiażdżenie kończyn.
Wskazane jest podjęcie działań doraźnych, także u pacjentów w stanie szoku, jednocześnie z reanimacją i działaniami przeciwwstrząsowymi.	Wskazana jest reanimacja i środki przeciwwstrząsowe; operacji po wyjściu z szoku.

Podczas leczenia pacjentów z urazami mnogimi i złożonymi należy wybrać taktykę mającą na celu maksymalizację siły pacjenta przy jednoczesnym ograniczeniu liczby interwencji chirurgicznych. Dodatkowy uraz poniesiony w związku ze świadczeniem chirurgicznym jest uzasadniony tylko wtedy, gdy ma na celu ratowanie życia ofiary. Wskazane jest odłożenie wszystkich innych interwencji i wykonanie ich zgodnie z planem, po dniach, a następnie tygodniach (z wyjątkiem nowokainowych blokad złamań, unieruchomienia terapeutycznego, chirurgicznego leczenia ran, eliminacji zwichnięć).

Z powyższego wynika, że ​​przy urazach mnogich i mieszanych chirurgia przybiera charakter kolejnych etapów, których czas trwania jest zdeterminowany stanem ofiary:

Etap I- pomoc w nagłych wypadkach ze względów ratunkowych;

Etap P- pilne interwencje w celu otrząsnięcia się z szoku;

Wraz ze wzrostem urazów znacząco wzrosła liczba ofiar urazów wielonarządowych, a w ciągu ostatniej dekady ich udział w strukturze obrażeń w czasie pokoju podwoił się. Tego typu uszkodzenia szczególnie często obserwuje się podczas kataklizmów (wypadków, klęsk żywiołowych). Na oddziałach urazowych szpitali w dużych miastach uraz wielonarządowy występuje u 15-30% pacjentów, w przypadku katastrof liczba ta sięga 40% lub więcej.

1. Terminologia, klasyfikacja, objawy kliniczne

   W niedawnej przeszłości włączano terminy „uraz wielonarządowy” i „uraz kombinowany, wielokrotny”. różne koncepcje, nie było jednej ogólnie przyjętej terminologii, dopóki nie przyjęto jednolitej klasyfikacji na III Ogólnounijnym Kongresie Traumatologów Ortopedów.

   Przede wszystkim podzielono urazy mechaniczne na dwie grupy: urazy pojedyncze i urazy wielonarządowe.

   Monotrauma (uraz izolowany) to uraz jednego narządu w dowolnym obszarze ciała lub (w odniesieniu do narządu ruchu) uraz w obrębie jednego segmentu anatomicznego i funkcjonalnego (kość, staw).

   W każdej z rozważanych grup może wystąpić uszkodzenie jedno- lub wieloogniskowe, na przykład kontuzja jelito cienkie w kilku miejscach lub złamanie jednej kości w kilku miejscach (złamanie podwójne).

   Uszkodzenie narządu ruchu, któremu towarzyszy uraz dużych naczyń i pni nerwowych, należy uznać za skomplikowane obrażenia.

   Termin „uraz wielonarządowy” to koncepcja zbiorowa, która obejmuje następujące typy urazy: wielokrotne, łączone, kombinowane.

   DO wieleurazy mechaniczne obejmują uszkodzenie dwóch lub więcej narządów wewnętrznych w jednej jamie (na przykład wątroby i jelit), dwie lub więcej form anatomicznych i funkcjonalnych układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład złamanie biodra i przedramienia).

   Łączny urazy uważa się za jednoczesne uszkodzenie narządów wewnętrznych w dwóch lub więcej jamach (na przykład uszkodzenie płuc i śledziona) lub uszkodzenie narządów wewnętrznych i segmentów układ mięśniowo-szkieletowy(na przykład urazowe uszkodzenie mózgu i złamania kończyn).

   Łączny to urazy powstałe w wyniku narażenia na różne czynniki traumatyczne: mechaniczne, termiczne, promieniowanie (na przykład złamanie biodra i oparzenie dowolnej części ciała lub urazowe uszkodzenie mózgu i narażenie na promieniowanie). Prawdopodobnie większa liczba możliwości jednoczesnego narażenia na czynniki szkodliwe.

   Urazy mnogie, złożone i złożone charakteryzują się szczególnie ciężkimi objawami klinicznymi, którym towarzyszą znaczne zaburzenia funkcji życiowych organizmu, trudności w diagnostyce, złożoność leczenia, wysoki procent niepełnosprawności i wysoka śmiertelność. Tego typu uszkodzeniom towarzyszy znacznie częściej traumatyczny szok, utratę krwi, groźne zaburzenia krążenia i układu oddechowego. Na stopień ciężkości urazu wielonarządowego wskazuje współczynnik śmiertelności. W przypadku złamań izolowanych wynosi 2%, w przypadku złamań wielokrotnych - 16%, w przypadku urazów łączonych - 50% i więcej.

   W grupie ofiar z mieszanymi urazami mechanicznymi uraz narządu ruchu najczęściej łączy się z urazowym uszkodzeniem mózgu. Tego rodzaju kombinację obserwuje się u prawie połowy ofiar. W 20% przypadków urazów kombinowanych uszkodzeniu układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszy uraz klatki piersiowej, w 10% - uszkodzenie narządów jamy brzusznej. Nierzadko zdarza się, że jednocześnie dochodzi do urazów 3, a nawet 4 obszarów ciała (czaszki, klatki piersiowej, brzucha i układu mięśniowo-szkieletowego).

   Dynamika ma pewien wzór ogólne zmiany, zachodzące w organizmie osoby narażonej na uraz. Zmiany te nazywane są „choroba traumatyczna”.Ściśle mówiąc, traumatyczna choroba rozwija się przy każdym, nawet niewielkim uszkodzeniu. Jednak jego objawy kliniczne stają się zauważalne i znaczące tylko w przypadku ciężkich zmian szokogennych (zwykle wielokrotnych, połączonych lub połączonych). W oparciu o te stanowiska obecnie przez chorobę urazową rozumie się proces patologiczny wywołany ciężkim urazem, objawiający się w postaci charakterystycznych zespołów i powikłań.

   Podczas traumatyczna choroba Istnieją 4 okresy, z których każdy ma swoje własne objawy kliniczne.

   Pierwszy okres (wstrząs) trwa od kilku godzin do (sporadycznie) 1-2 dni. Z czasem zbiega się z rozwojem wstrząsu pourazowego u ofiary i charakteryzuje się zaburzeniem funkcjonowania ważnych narządów zarówno w wyniku bezpośredniego uszkodzenia, jak i w wyniku towarzyszących wstrząsowi zaburzeń hipowolemicznych, oddechowych i mózgowych.

   Drugi okres określane na podstawie zmian poresuscytacyjnych, powstrząsowych, pooperacyjnych. Długość tego okresu wynosi 4 -6 dni. Obraz kliniczny jest dość zróżnicowany, w dużej mierze zależy od charakteru dominującej zmiany i najczęściej jest reprezentowany przez takie zespoły, jak ostry niewydolność sercowo-naczyniowa, zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, endotoksykoza. To właśnie te zespoły i związane z nimi powikłania w tym okresie bezpośrednio zagrażają życiu ofiary. W drugim okresie choroby traumatycznej, charakteryzującej się patologią wielonarządową, szczególnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że liczne zaburzenia pacjenta są przejawem jednego proces patologiczny dlatego leczenie powinno być prowadzone kompleksowo.

   Trzeci okres jest determinowany głównie przez rozwój miejscowych i ogólnych infekcji chirurgicznych. Zwykle rozpoczyna się w 4-5 dniu i może trwać kilka tygodni, a w niektórych przypadkach nawet miesięcy.

   Czwarty okres (rekonwalescencja) następuje przy korzystnym przebiegu choroby traumatycznej. Charakteryzuje się tłumieniem tła immunologicznego, powolną regeneracją naprawczą, osłabieniem, dystrofią, a czasami uporczywą dysfunkcją narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego. W tym okresie ofiary wymagają leczenia naprawczego, rehabilitacji medycznej, zawodowej i społecznej.

   Dla dobra decyzja Zadania terapeutyczne i taktyczne przy udzielaniu pomocy medycznej ofiarom urazów wielonarządowych niezwykle ważna jest identyfikacja zmiana wiodąca (dominująca), określenie aktualnego stopnia ciężkości stanu i stwarzającego bezpośrednie zagrożenie życia. Dominujące uszkodzenia w przebiegu choroby urazowej mogą się różnić w zależności od skuteczności podjętych działań terapeutycznych. Jednocześnie surowość ogólne warunki ofiar, zaburzenia ich świadomości (aż do braku kontaktu), trudności w identyfikacji dominującego uszkodzenia, ostry niedobór czas przy masowych odbiorach często prowadzi do przedwczesnej diagnozy uszkodzeń. U około 3 ofiar urazów mieszanych diagnozuje się przedwcześnie, a u 20% diagnozuje się błędnie. Często trzeba mieć do czynienia z wymazaniem lub nawet zniekształceniem objawów klinicznych (na przykład z urazami czaszki i brzucha, kręgosłupa i brzucha, a także innymi kombinacjami).

   Ważna funkcja uraz wielonarządowy to rozwój zespołu wzajemnego obciążenia. Istotą tego zespołu jest to, że uszkodzenie jednego miejsca pogarsza dotkliwość innego. Jednocześnie ogólne nasilenie przebiegu choroby urazowej, w zależności od liczby obrażeń, wzrasta nie w postępie arytmetycznym, ale raczej w postępie geometrycznym. Wynika to przede wszystkim z jakościowych zmian w rozwoju wstrząsu, polegających na sumowaniu się utraty krwi i impulsów bólowych pochodzących z kilku ognisk, a także wyczerpaniu się zasobów kompensacyjnych organizmu. Wstrząs, zwykle krótkotrwały,

   nie wchodzi w etap zdekompensowany, całkowita utrata krwi sięga 2-4 litrów. Znacząco wzrastają także przypadki rozwoju rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zatorowości tłuszczowej, choroby zakrzepowo-zatorowej, ostrej niewydolności nerek i toksemii.

   Zator tłuszczowy rzadko jest rozpoznawany we właściwym czasie. Jednym z charakterystycznych objawów jest pojawienie się wysypki wybroczynowej i drobne krwotoki na klatce piersiowej, brzuchu, wewnętrznych powierzchniach kończyn górnych, twardówce, błonach śluzowych oczu i ust - odnotowuje się dopiero w 2-3 dniu, a także pojawienie się tłuszczu w moczu. Jednocześnie brak tłuszczu w moczu nie może jeszcze wskazywać na brak zatorowości tłuszczowej. Osobliwością zatorowości tłuszczowej jest to, że rozwija się i nasila stopniowo. Krople tłuszczu dostają się do płuc (postać płucna), ale mogą przejść przez płuca sieć kapilarna V duże koło krążenie krwi, powodując uszkodzenie mózgu (postać mózgowa). W niektórych przypadkach obserwuje się mieszaną postać zatorowości tłuszczowej, reprezentującą połączenie postaci mózgowej i płucnej. W postaci płucnej zatorowości tłuszczowej obraz ostry niewydolność oddechowa nie można jednak wykluczyć zaburzeń mózgu. Postać mózgowa charakteryzuje się występowaniem bólów głowy po obowiązkowej przerwie świetlnej, zespół konwulsyjny, śpiączka.

   Zapobieganie zatorowości tłuszczowej polega przede wszystkim na odpowiednim unieruchomieniu urazów i ostrożnym transporcie poszkodowanego.

   Dużym problemem w zapewnieniu opieki medycznej ofiarom urazów wielonarządowych jest często niezgodność terapii. Tak więc, jeśli w przypadku urazu układu mięśniowo-szkieletowego wskazane jest podanie narkotycznych leków przeciwbólowych w celu złagodzenia bólu zespół bólowy, wtedy, gdy urazy te łączą się z poważnym urazowym uszkodzeniem mózgu, zażywanie narkotyków staje się przeciwwskazane. Uraz klatki piersiowej nie pozwala na założenie szyny odwodzącej w przypadku złamania barku, a rozległe oparzenia uniemożliwiają odpowiednie unieruchomienie tego odcinka opatrunkiem gipsowym w przypadku złamania barku. współistniejące złamanie. Niekompatybilność terapii powoduje, że czasami leczenie jednego, dwóch lub wszystkich urazów jest zmuszone do przeprowadzenia niekompletnego. Rozwiązanie tego problemu wymaga jasnego określenia zmiany dominującej, opracowania planu leczenia uwzględniającego okresy choroby urazowej, możliwe powikłania wczesne i późne. Oczywiście priorytetem powinno być zachowanie życia ofiary.

2. Cechy przebiegu klinicznego połączonych zmian chorobowych

   Szczególne miejsce, zarówno pod względem ciężkości przebiegu klinicznego, jak i charakteru opieki medycznej świadczonej w przypadku katastrof, zajmują urazy kombinowane, gdy uraz łączy się z narażeniem na działanie substancji radioaktywnych (R) lub toksycznych (CH). To właśnie tu najlepiej objawia się syndrom wzajemnych obciążeń. Ponadto osoby dotknięte chorobą stają się niebezpieczne dla innych. W przypadku masowego napływu, są one oddzielane od ogólnego strumienia ofiar w celu leczenia sanitarnego. Z tego powodu w niektórych przypadkach zapewnienie im opieki medycznej jest opóźnione.

   1. Połączone obrażenia popromienne

      Zgromadzone doświadczenie w ocenie wpływu promieniowania jonizującego na człowieka pozwala sądzić, że zewnętrzne promieniowanie gamma w jednorazowej dawce 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nie powoduje zauważalnych odchyleń w organizmie osoby napromienianej; dawka 0,25 do 0,5 Gy może powodować niewielkie, przejściowe odchylenia w składzie krew obwodowa, dawka od 0,5 do 1 Gy powoduje objawy zaburzenia autonomiczne oraz łagodny spadek liczby płytek krwi i leukocytów.

      Dawka progowa zewnętrznego równomiernego napromieniowania dla manifestacji ostrej choroba popromienna czy ja gr.

      W przebiegu klinicznym połączonego uszkodzenia popromiennego wyróżnia się 4 okresy:

      Podstawowy okres reakcji (od kilku godzin do 1-2 dni) objawia się nudnościami, wymiotami, przekrwieniem błon śluzowych i skóry ( oparzenie radiacyjne). W ciężkich przypadkach rozwija się zespół dyspeptyczny pojawiają się problemy z koordynacją objawy oponowe. W tym samym

      Z biegiem czasu objawy te mogą być maskowane objawami uszkodzeń mechanicznych lub termicznych.

      Okres ukryty lub ukryty charakteryzują się objawami urazów niepromieniowych (przeważają objawy urazów mechanicznych lub termicznych). W zależności od nasilenia uraz popromienny Czas trwania tego okresu wynosi od 1 do 4 tygodni, jednak obecność poważnych obrażeń mechanicznych lub termicznych skraca jego czas trwania.

      W okres największego nasilenia ostrej choroby popromiennej Ofiarom wypadają włosy i rozwija się zespół krwotoczny. We krwi obwodowej - agranulocytoza, leukopenia, trombocytopenia. Okres ten charakteryzuje się zaburzeniem trofizmu i regeneracyjną regeneracją tkanek. W ranach pojawia się martwica, przeszczepy są odrzucane, a rany ropieją. Istnieje duże ryzyko uogólnienia zakażenia rany i powstania odleżyn.

      Czas wyzdrowienia zaczyna się od normalizacji hematopoezy. Okres rehabilitacji trwa zwykle od miesiąca do roku. Długi czas utrzymuje się astenia i zespoły neurologiczne.

      Istnieją 4 stopnie ciężkości połączonych obrażeń popromiennych (w połączeniu z urazami mechanicznymi lub oparzeniami).

      Pierwszy stopień (łagodny) rozwija się w wyniku połączenia łagodnego urazu mechanicznego lub oparzeń I-II stopnie do 10% powierzchni ciała napromienianiem w dawce 1-1,5 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się 3 godziny po napromienianiu, okres utajony trwa do 4 tygodni. Takie ofiary z reguły nie wymagają specjalistycznej opieki medycznej. Prognozy są korzystne.

      Drugi stopień (umiarkowany) rozwija się w wyniku połączenia urazów łagodnych lub powierzchownych (do 10%) i głębokich (3- 5%) oparzenia napromienianiem w dawce 2-3 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się po 3-5 godzinach, okres utajony trwa 2-3 tygodnie. Rokowanie zależy od terminowości specjalistycznej opieki, pełny powrót do zdrowia następuje jedynie u 50% ofiar.

      Trzeci stopień (ciężki) rozwija się, gdy urazy mechaniczne lub głębokie oparzenia do 10% powierzchni ciała zostaną połączone z napromienianiem w dawce 3,5-4 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się po 30 minutach i towarzyszy jej częste wymioty i silne bóle głowy. Okres utajony trwa 1-2 tygodnie. Prognozy są wątpliwe pełne wyzdrowienie z reguły nie występuje.

      Czwarty stopień (bardzo ciężki) rozwija się, gdy uraz mechaniczny lub głębokie oparzenie przekraczające 10% powierzchni ciała łączy się z napromieniowaniem dawką większą niż 4,5 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się w ciągu kilku minut i towarzyszą jej niekontrolowane wymioty. Prognozy są niekorzystne.

      Tym samym, ze względu na manifestację zespołu wzajemnego zaostrzenia, dawka promieniowania konieczna do wystąpienia tego samego stopnia ciężkości urazu w przypadku urazów kombinowanych jest o 1-2 Gy niższa niż w przypadku izolowanego urazu popromiennego.

      Zakażenie ran substancjami radioaktywnymi (pyłem radioaktywnym lub innymi cząsteczkami dostającymi się do rany). powierzchnia rany) sprzyja rozwojowi zmian martwiczych w tkankach na głębokości do 8 mm. Regeneracja naprawcza zostaje zakłócona, z reguły rozwija się infekcja rany, w wyniku której bardzo prawdopodobne jest powstanie owrzodzeń troficznych. Substancje radioaktywne prawie nie są wchłaniane z rany i wraz z wydzieliną z rany szybko przedostają się do bandaża z gazy, gdzie gromadzą się, kontynuując swoje działanie na organizm.

   2. Połączone obrażenia chemiczne

      W przypadku wypadków przy obiektach niebezpiecznych chemicznie możliwe są obrażenia od silnie toksycznych substancji, uduszenie, ogólna toksyczność, efekty neurotropowe i trucizny metaboliczne. Możliwe są kombinacje efektów toksycznych.

      Substancje o właściwościach duszących (chlor, chlorek siarki, fosgen itp.) wpływają przede wszystkim na układ oddechowy. W obrazie klinicznym dominuje obrzęk płuc.

      Generalnie substancje toksyczne różnią się charakterem działania na organizm. Mogą blokować funkcję hemoglobiny (tlenku węgla), mają działanie hemolityczne

      jeść (wodór arsenowy), renderować skutki toksyczne na tkaninie (kwas cyjanowodorowy, dinitrofenol).

      Substancje neurotropowe działają na przewodzenie i przekazywanie impulsów nerwowych

      (dwusiarczek węgla, związki fosforoorganiczne: tiofos, dichlorfos itp.).

      Do trucizn metabolicznych zalicza się substancje powodujące zaburzenia w reakcjach syntetycznych i innych reakcjach metabolicznych (bromometan, dioksyny).

      Ponadto niektóre substancje mają działanie duszące i ogólnie toksyczne (siarkowodór), duszące i neurotropowe (amoniak).

      Udzielając pomocy ofiarom, należy wziąć pod uwagę możliwość przedostania się substancji toksycznych do rany.

      Jeśli trwałe substancje toksyczne dostaną się do rany lub nienaruszonej skóry działanie parzące(gaz musztardowy, lewizyt) rozwijają się głęboko zmiany martwicze dochodzi do zakażenia rany i jej regeneracja jest znacznie zahamowana. Resorpcyjne działanie tych substancji pogarsza przebieg wstrząsu i sepsy.

      Substancje toksyczne fosforoorganiczne (saryna, soman) nie wpływają bezpośrednio na lokalne procesy zachodzące w ranie. Jednak już po 30-40 minutach pojawia się ich efekt resorpcyjny (źrenice zwężają się, wzrasta skurcz oskrzeli, obserwuje się migotanie poszczególnych grup mięśni, aż do zespołu konwulsyjnego). Śmierć w ciężkich przypadkach może nastąpić w wyniku porażenia ośrodka oddechowego.

3. Cechy udzielania pomocy ofiarom urazu wielonarządowego

   Nasilenie uszkodzeń, częstotliwość rozwoju zagrażający życiu stany z urazami wielonarządowymi, duża liczba skutki śmiertelne sprawiają, że szybkość i adekwatność opieki medycznej są szczególnie ważne. Jego podstawą jest zapobieganie i walka z wstrząsem, ostrą niewydolnością oddechową, śpiączką, ponieważ najczęściej konieczne jest udzielenie pomocy ofiarom w pierwszym i drugim okresie traumatycznej choroby. Jednocześnie wielowariantowość urazu wielonarządowego, specyficzne czynniki uszkadzające, trudność diagnozy i niezgodność terapii doprowadziły do ​​​​pewnych cech.

   1. Pierwsza pomoc medyczna i pierwsza pomoc

      Realizowany jest cały możliwy zakres działań przeciwwstrząsowych. W źródle uszkodzeń radioaktywnych lub chemicznych ofiarę zakłada się na maskę gazową, respirator lub jako ostateczność maska ​​z gazy zapobiegająca przedostawaniu się kropel środków chemicznych lub cząstek radioaktywnych do dróg oddechowych. Otwarte obszary ciała, które zostały narażone na działanie środków chemicznych, leczone są za pomocą indywidualnego pakietu antychemicznego. Dla wielu uraz kości Ze względu na ryzyko zatorowości tłuszczowej, do unieruchomienia w transporcie należy podchodzić ze szczególną ostrożnością.

   2. Pierwsza pomoc

      Zaatakowane czynniki lub substancje radioaktywne są niebezpieczne dla innych, dlatego są natychmiast oddzielane od ogólnego przepływu i przesyłane na miejsce częściowa higiena. W przypadku uszkodzeń radioaktywnych ofiary, których tło radioaktywne przekracza 50 mR/h w odległości 1,0–1,5 cm od powierzchni skóry, uważa się za niebezpieczne dla innych. Ponadto, ponieważ RV i OM gromadzą się w opatrunku, wszystkie ofiary są leczone w szatni wymianę opatrunku na opatrunek na ranę. Jeśli znany jest czynnik uszkadzający, rany są myte i leczone skóra specjalne rozwiązania (na przykład pod wpływem gazu musztardowego skórę traktuje się 10% alkoholem, a rany - 10% roztwory wodne chloramina; w przypadku dotknięcia lewizytem ranę leczy się roztworem Lugola, a skórę jodem), jeśli nie jest znana - izotonicznym roztworem chlorku sodu. Aby złagodzić objawy reakcji pierwotnej, podaje się tabletkę etaprazyny (lek przeciwwymiotny). W zależności od charakteru uszkodzeń mechanicznych lub termicznych przeprowadzana jest dalsza segregacja i pomoc. Ofiary z IV stopniem kombinowanych obrażeń popromiennych pozostają w leczeniu objawowym.

   3. Wykwalifikowana opieka medyczna

      Osoby dotknięte RV i uporczywymi czynnikami kierowane są na pełne leczenie sanitarne (mycie całego ciała wodą z mydłem). Większość to ofiary szoku różnym stopniu grawitacja, która posłuży jako podstawa do sortowania.

      Ważną cechą jest podejście do pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. U osób dotkniętych RV i OV operacja ta należy do środków nie trzeciego, ale drugiego etapu, ponieważ opóźnienie doprowadzi do pogorszenia negatywny wpływ te substancje. Podstawowy oczyszczenie ma na celu nie tylko zapobieganie rozwojowi infekcji rany, ale także usuwanie substancji i środków radioaktywnych z powierzchni rany.

      W przypadku umiarkowanego do ciężkiego kombinowanego uszkodzenia popromiennego, na każdą ranę po pierwotnym leczeniu chirurgicznym zakłada się szwy pierwotne.

      Wynika to z faktu, że jest to konieczne do osiągnięcia pierwotne uzdrowienie przed początkiem szczytu choroby popromiennej. Zmniejsz niebezpieczeństwo powikłania infekcyjne Dzięki tej taktyce pomaga przedłużone wycięcie tkanki miękkiej podczas leczenia chirurgicznego.

   4. Specjalistyczna opieka medyczna

Świadczenie specjalistycznej opieki medycznej ofiarom urazu wielonarządowego odbywa się w zależności od dominującej zmiany chorobowej. Pomoc udzielana jest we wszystkich okresach choroby pourazowej, na pierwszy plan wysuwa się walka z powikłaniami ran, a w przyszłości – kwestie rehabilitacji pacjenta.

Pytania do samokontroli

Które z poniższych urazów zalicza się do urazów mieszanych?

a) zamknięte złamanie prawej kości udowej, otwarte złamanie lewej kości udowej i kości piszczelowej; b) oparzenie II stopnia przedramienia, złamanie promień w typowym miejscu;

c) złamanie żeber IV-VI po stronie prawej, wstrząśnienie mózgu; d) złamanie kości miednicy z uszkodzeniem pęcherza.




Wskazać stopień ciężkości połączonego urazu popromiennego u ofiary z zamkniętym złamaniem kości ramiennej i napromienianiem dawką 2,5 Gy.

a) I stopień (łagodny);

b) II stopień (umiarkowany); c) III stopień (ciężki);

d) stopień IV (bardzo ciężki).




Określ urazy, w których dominuje złamanie kości miednicy. a) złamanie kość łonowa, złamanie biodra w środkowej trzeciej części;

b) Złamanie miednicy typu Malgenya, pęknięcie śledziony;

c) centralne zwichnięcie stawu biodrowego, złamanie szyjki kości ramiennej; d) złamanie miednicy typu Malgenya, oparzenie dłoni III-IV stopnia; e) pęknięcie spojenia, krwiak śródczaszkowy.




Które z poniższych działań wchodzi w zakres pierwszej pomocy medycznej w przypadku kombinowanych obrażeń popromiennych?

a) zapobiegawcza transfuzja krwi; b) częściowe leczenie sanitarne;

c) pełne leczenie sanitarne;

d) pierwotne leczenie chirurgiczne rany;

e) podanie odtrutek, antybiotyków i surowicy przeciwtężcowej.




W jakim okresie choroby popromiennej wskazane jest wykonywanie operacji u ofiar (jeśli jest to wskazane)?

a) w okresie utajonym; b) w okresie szczytowym;

c) w okres początkowy; d) operacje nie są dozwolone.

Czy dopuszczalne jest założenie szwów pierwotnych na ranę postrzałową uda z połączonym uszkodzeniem popromiennym? stopień średni powaga?

a) dopuszczalne tylko w przypadku braku złamania postrzałowego; b) dopuszczalne tylko w przypadku rany przelotowej;

c) akceptowalne we wszystkich przypadkach;

d) jest w każdym przypadku niedopuszczalne.




Przy udzielaniu jakiej opieki medycznej należy najpierw zdjąć bandaż ochronny z poszkodowanego z raną tkanki miękkiej barku (bez objawów trwającego krwawienia) i uszkodzeniem przez czynniki fosforoorganiczne?

a) pierwsza pomoc;

b) pierwsza pomoc; c) wykwalifikowaną pomoc; d) pomoc specjalistyczna.




Gdzie należy skierować ofiarę z powikłanym urazem kręgosłupa lędźwiowego i urazem popromiennym w dawce 4 Gy, aby zapewnić wykwalifikowaną opiekę medyczną?

a) przeciwwstrząsowy; b) na salę operacyjną;

c) do działu przetwórstwa specjalnego; d) do szpitala.

Odpowiedzi na pytania dotyczące samokontroli

Rozdział 2. 1 - b; 2-c, d; 3 - b, c; 4 - b, c; 5 -a, c, d, e; 6-c, d; 7 -g.

Rozdział 4. 1 -b; 2 -a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4-c; 5-c; 6-c; 7 - b, c, d, d; 8-b; 9-6; 10 -a, b, d. Rozdział 5. 1 -b, d, e; 2 - b, d; 3 - b, d, d; 4 -a, ok.

Rozdział 6. 1 - b, c; 2-c, d; 3-g; 4-c; 5 -a, c, d; 6-b; 7-c; 8-c; 9 – a, c; 10-b. Rozdział 7. 1 -a, b; 2-d, e; 3-c, d; 4-c, d; 5 - b, d; 6-6.

Rozdział 8. 1 -d, d; 2-a; 3-g; 4 - b, c, d; 5-c; 6-c; 7-a; 8 -a, w.

Rozdział 9. 1 -a, c, d; 2-6; 3-g; 4-d; 5 -a, d; VI wiek

Rozdział 10. 1 -a; 2-g; 3-a, b, c; 4-c; 5 -a, d; 6 - b, c, d; 7 -a, b, c; 8-6, ok. Rozdział 11. 1 - b, d, d; 2 - b, d; 3-g; 4-a; 5-g.

Rozdział 12. 1 -6; 2-a, d; 3 - w; 4-a; 5 B.

Rozdział 13. 1 -c, d; 2 -a, b, c, d, e; 3 - w; 4 - b, c; 5-c; 6-a, c; 7 -a, b, d. Rozdział 14. 1 -d; 2 - b, c, d; 3 - b; 4-a, c; 5 cali

Obecnie urazy są jedną z przyczyn zgonów osób poniżej czterdziestego roku życia. Co roku kontuzje różnym stopniu Ponad pięć milionów ludzi doznaje poważnych obrażeń w wyniku wypadków drogowych, wypadków przy pracy i upadków z wysokości. Wzrost liczby urazów mnogich, które charakteryzują się dużą śmiertelnością, powoduje konieczność poprawy świadczenia opieki medycznej w nagłych wypadkach. W traumatologii uraz wielonarządowy (co to jest?, omówimy poniżej) był wcześniej uważany za problem, który pojawił się, gdy był rozległy walczący, ale obecnie liczba takich obrażeń znacznie wzrosła.

Etiologia

Zazwyczaj urazy wielonarządowe uwzględnia się w 15% wszystkich przypadków urazów, w sytuacjach ekstremalnych – do 40%. Jednocześnie rozważając Co to jest uraz wielonarządowy podczas wypadku?, należy zauważyć, że jest to najczęstszy rodzaj uszkodzeń, stanowiący połowę wszystkich przypadków. Przedstawiciele silniejszej płci cierpią częściej niż kobiety. Ranni są zwykle mężczyźni w wieku od osiemnastu do czterdziestu lat. Bardzo często dochodzi do śmierci (w połowie wszystkich przypadków).

Urazy tego typu zajmują trzecie miejsce pod względem śmiertelności po onkologii i chorobach układu krążenia. Śmierć następuje w wyniku rozwoju traumatycznego szoku lub duża utrata krwi, a także w przypadku wystąpienia powikłań w postaci chorób mózgu, zapalenia płuc, infekcji i choroby zakrzepowo-zatorowej. W 30% przypadków urazy wielonarządowe prowadzą do niepełnosprawności.

Epidemiologia

Uraz wielonarządowy (ICD 10)- są to urazy mnogie, zlokalizowane w kilku obszarach ciała (T00-T07) i obejmują obustronne urazy kończyn o podobnym stopniu uszkodzenia, a także takie, które obejmują dwa lub więcej obszarów ciała. 5% wszystkich przypadków obrażeń ma miejsce wśród dzieci, które ucierpiały w wyniku wypadków i wypadków komunikacyjnych. W tym przypadku najczęściej obserwuje się uszkodzenie kończyn i urazowe uszkodzenie mózgu. U dorosłych wypadki drogowe najczęściej dotyczą kończyn, klatki piersiowej, mózgu, brzucha, kręgosłupa i pęcherza moczowego. Życie danej osoby zależy od tego, jak poważne są obrażenia mózgu, brzucha i klatki piersiowej. W przypadku upadków z wysokości dotknięty jest głównie mózg, w przypadku samobójstw – kończyny. Również w tych przypadkach obserwuje się pęknięcie naczyń wewnątrz klatki piersiowej, co prowadzi do wstrząsu krwotocznego.

Osobliwości

Wiemy, że według ICD uraz wielonarządowy ma numery T00-T07. Jego charakterystyczne cechy to:

1. Choroba traumatyczna i syndrom wzajemnego obciążenia.
2. Nietypowe objawy utrudniające postawienie diagnozy.
3. Częsty rozwój szoku pourazowego i dużej utraty krwi.
4. Liczne powikłania, częste zgony.

Uraz wielorazowy: klasyfikacja

W traumatologii zwyczajowo rozróżnia się kilka stopni ciężkości urazu:

1. Pierwszy stopień charakteryzuje się niewielkimi obrażeniami bez szoku. Z biegiem czasu wszystkie funkcje narządów i układów organizmu zostają całkowicie przywrócone.
2. Drugi stopień jest spowodowany urazami o umiarkowanym nasileniu, pojawieniem się szoku. Aby organizm ludzki mógł się zregenerować, konieczna jest rehabilitacja długi okres czas.
3. Trzeci stopień charakteryzuje się poważnymi uszkodzeniami i pojawieniem się szoku. Funkcje narządów i układów zostają częściowo przywrócone, a niektóre z nich całkowicie utracone, co prowadzi do niepełnosprawności.
4. Czwarty stopień jest spowodowany wyjątkowo ciężkimi obrażeniami, obecnością ciężkiego wstrząsu i zaburzeniami funkcjonowania układów i narządów. W takim przypadku prawdopodobieństwo śmierci wzrasta zarówno na początku leczenia, jak i później.

Rodzaje

Istnieje kilka rodzajów urazów wielonarządowych, które zależą od cech anatomicznych:

1. Uraz mnogi charakteryzuje się występowaniem dwóch lub więcej urazów w jednym z obszarów anatomicznych. Mogą to być na przykład różne złamania.
2. Połączony uraz wielonarządowy spowodowane przez dwa lub więcej urazów różne obszary. Może to być na przykład uraz głowy i klatki piersiowej, złamana noga i uszkodzenie śledziony i tak dalej.
3. Uraz kombinowany charakteryzuje się uszkodzeniem wynikającym z jednoczesnego wpływu różnych czynników traumatycznych. Może to obejmować na przykład oparzenia ze złamanymi kończynami, zatrucie toksynami przy złamaniach biodra itp.

Również połączone i wielokrotne urazy wielorazowe mogą być częścią połączonego urazu.

Niebezpieczeństwo konsekwencji

Politrauma (co to jest?, już wiemy) mogą być różne w zależności od niebezpieczeństwa konsekwencji. W medycynie zwyczajowo rozróżnia się następujące typy:

1. Uraz niezagrażający życiu to uraz, który nie powoduje poważne naruszenia funkcjonowania narządów i układów organizmu, a także nie stwarzają zagrożenia dla życia poszkodowanego.
2. Uraz zagrażający życiu charakteryzuje się uszkodzeniem narządów, których funkcjonowanie można przywrócić operacyjnie lub intensywna opieka.
3. Śmiertelne obrażenia są spowodowane uszkodzeniem ważnych narządów, których funkcjonowania nie można przywrócić nawet przy szybkiej pomocy.

Diagnostyka

Zazwyczaj uraz wielonarządowy (co to jest?, opisane powyżej) wymaga jednoczesnej diagnostyki i leczenia. Środki te zależą od ciężkości stanu danej osoby i wysokie ryzyko rozwój szoku. W pierwszej kolejności lekarze oceniają stan poszkodowanego i badają obrażenia zagrażające życiu. Przede wszystkim wykonują istotne czynności ważna diagnostyka aby określić traumatyczny szok, a następnie rozpocznij badanie drobnych obrażeń, jeśli pozwala na to stan osoby. Koniecznie wykonaj badanie krwi i moczu, określ grupę krwi, zmierz ciśnienie i tętno. Wykonują również prześwietlenia kończyn, klatki piersiowej, miednicy, czaszki i tak dalej. W niektórych przypadkach wykonuje się echoencefalografię i laparoskopię. Diagnozę przeprowadza się przy udziale traumatologa, resuscytatora, chirurga i neurochirurga.

Leczenie

Ofiara zostaje wysłana do. Prowadzona jest tu terapia przeciwwstrząsowa. W przypadku krwawienia zatrzymuje się je, wszystkie złamania unieruchamia się. W przypadku zaobserwowania krwiaka opłucnowego lekarze drenują jamę klatki piersiowej, często stosując laparotomię. W zależności od uszkodzenia przeprowadzane są odpowiednie interwencje chirurgiczne. W przypadku stwierdzenia rozległego krwawienia operacje przeprowadzają dwa zespoły lekarzy. Złamania leczy się zwykle po ustąpieniu szoku pourazowego. W tym przypadku stosuje się terapię infuzyjną. Następnie ofiarom przepisuje się leczenie lecznicze w celu przywrócenia funkcjonowania narządów i układów oraz wykonuje się różne manipulacje, na przykład opatrunki. Gdy stan pacjenta powróci do normy, zostaje on przeniesiony do traumatologii lub oddział chirurgii i kontynuować leczenie i rehabilitację.

Komplikacje

W przypadku urazów wielonarządowych często występują różne komplikacje, które mogą zagrażać życiu i nie być niebezpieczne. Drugie powikłania obejmują techniczne (deformacje stabilizatorów itp.) i funkcjonalne (zaburzenia chodu, postawy itp.). Do niebezpiecznych zalicza się powikłania niezakaźne (zaburzenia żołądkowo-jelitowe, odma opłucnowa, zwężenie tchawicy itp.), zakaźne (zapalenie płuc, dysbioza, odleżyny, zapalenie pęcherza moczowego itp.), a także powikłania pooperacyjne (martwica, ropnie, amputacje kończyn itp.). .

Dlatego bardzo ważne jest, aby lekarze dostarczali leki w odpowiednim czasie pomoc w nagłych wypadkach ofiarom. Od tego zależy dalsze powstawanie powikłań i bezpieczeństwo życia ludzkiego. Ważny punkt jest leczenie szoku pourazowego, który może powodować fatalny wynik. Aby móc przeprowadzić leczenie, ważne jest również postawienie prawidłowej diagnozy środki terapeutyczne.

– równoczesne (lub prawie jednoczesne) wystąpienie dwóch lub większej liczby urazów, z których każdy wymaga specjalistyczne leczenie. Polytrauma charakteryzuje się występowaniem zespołu wzajemnego obciążenia i rozwojem choroby traumatycznej, której towarzyszą zaburzenia homeostazy, ogólne i procesy lokalne dostosowanie. Tego typu urazy zwykle wymagają intensywnej terapii, operacje awaryjne i środki resuscytacyjne. Rozpoznanie stawia się na podstawie danych klinicznych, wyników badań RTG, CT, MRI, USG i innych, których lista zależy od rodzaju urazu.

Politrauma to pojęcie ogólne, które oznacza, że ​​pacjent doznaje jednocześnie kilku urazów pourazowych. W takim przypadku możliwe jest uszkodzenie jednego układu (na przykład kości szkieletowych) lub kilku układów (na przykład kości i narządów wewnętrznych). Obecność zmian wielonarządowych i wielonarządowych negatywnie wpływa na stan pacjenta, wymaga intensywnych działań terapeutycznych i zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia wstrząsu pourazowego i śmierci.

Klasycy traumatologii postrzegali urazy wielorazowe przede wszystkim jako problem wojenny. Obecnie, w związku z mechanizacją przemysłu i rozpowszechniony transport drogowy Gwałtownie wzrosła liczba urazów wielonarządowych odniesionych w spokojnych warunkach w wyniku wypadków drogowych i wypadków przemysłowych. Leczenie urazów wielonarządowych jest zwykle prowadzone przez traumatologów przy udziale resuscytatorów. Ponadto, w zależności od rodzaju i lokalizacji uszkodzenia, w diagnostykę i leczenie urazów wielonarządowych mogą być zaangażowani chirurdzy klatki piersiowej, chirurdzy jamy brzusznej, urolodzy, neurochirurdzy i inni specjaliści.

Etiologia i epidemiologia urazów wielonarządowych

Najczęściej spotykane są urazy wielonarządowe powstałe w wyniku wypadków drogowych (ponad 50%), na drugim miejscu znajdują się wypadki przy pracy (ponad 20%), na trzecim upadki z wysokości (ponad 10%). Mężczyźni chorują około dwa razy częściej niż kobiety. Według WHO urazy wielorazowe zajmują trzecie miejsce na liście przyczyn zgonów mężczyzn w wieku 18–40 lat, ustępując jedynie nowotworom i choroby układu krążenia. Ilość zgony przy urazie wielonarządowym osiąga 40%. W wczesny okresśmierć zwykle następuje na skutek szoku i masywnej ostrej utraty krwi, w późny okres– z powodu ciężkiego zaburzenia mózgu i związane z nimi powikłania, głównie choroba zakrzepowo-zatorowa, zapalenie płuc i procesy zakaźne. W 25-45% przypadków następstwem urazu wielonarządowego jest niepełnosprawność.

W 1-5% ogólnej liczby przypadków urazów wielonarządowych cierpią dzieci, główną przyczyną jest udział w wypadkach drogowych (dzieci młodszy wiek– jako pasażerowie, w starszym wieku grupy wiekowe przeważają przypadki kolizji z pieszymi i rowerzystami z dziećmi). U dzieci z urazami wielonarządowymi częściej obserwuje się urazy dolne kończyny i TBI, a urazy jamy brzusznej, klatki piersiowej i kości miednicy wykrywa się rzadziej niż u dorosłych.

U dorosłych, po urazach wielonarządowych w wyniku wypadków drogowych, dominują urazy kończyn, TBI, urazy klatki piersiowej, urazy brzucha, złamania miednicy, pęknięcia pęcherza moczowego i urazy kręgosłupa szyjnego. Największy wpływ na rokowanie życiowe mają urazy jamy brzusznej, klatki piersiowej i mózgu. W przypadku przypadkowych upadków z dużej wysokości częściej wykrywa się ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu, a w przypadku prób samobójczych - wielokrotne urazy kończyn dolnych, ponieważ pacjenci prawie zawsze najpierw podskakują. Upadkom z wysokości często towarzyszy pęknięcie naczyń wewnątrz klatki piersiowej, co prowadzi do szybki rozwój wstrząs krwotoczny.

Cechy i klasyfikacja urazu wielonarządowego

Charakterystycznymi cechami urazu wielonarządowego są:

• Zespół wzajemnego obciążenia i choroba traumatyczna.
• Nietypowe objawy utrudniające postawienie diagnozy.
• Wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia traumatycznego szoku i masywnej utraty krwi.
• Niestabilność mechanizmów kompensacyjnych, duża liczba powikłań i zgonów.

Istnieją 4 stopnie ciężkości urazu wielonarządowego:

• Uraz wielonarządowy pierwszego stopnia ciężkości– występują drobne urazy, nie ma szoku, efektem jest całkowite przywrócenie funkcji narządów i układów.
• Uraz wielonarządowy drugiego stopnia– występują obrażenia o umiarkowanym nasileniu, stwierdza się wstrząs I-II stopnia. W celu normalizacji funkcjonowania narządów i układów konieczna jest długoterminowa rehabilitacja.
• Uraz wielonarządowy trzeciego stopnia ciężkości– występują ciężkie obrażenia, stwierdza się wstrząs II-III stopnia. W rezultacie możliwa jest częściowa lub całkowita utrata funkcji niektórych narządów i układów.
• Uraz wielonarządowy 4 stopnie ciężkości– występują bardzo poważne obrażenia, stwierdza się wstrząs III-IV stopnia. Funkcjonowanie narządów i układów jest poważnie upośledzone, istnieje duże prawdopodobieństwo śmierci zarówno w ostrym okresie, jak iw procesie dalszego leczenia.

Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne, wyróżnia się następujące rodzaje urazów wielonarządowych:

• Wielokrotne urazy– dwa lub więcej urazów pourazowych w tej samej okolicy anatomicznej: złamanie kości piszczelowej i złamanie kości udowej; liczne złamania żeber itp.
• Połączona kontuzja– dwa lub więcej urazów różnych okolic anatomicznych: TBI i uraz klatki piersiowej; złamanie barku i uszkodzenie nerek; złamanie obojczyka i tępy uraz brzucha itp.
• Połączona kontuzja– urazy powstałe w wyniku jednoczesnego narażenia na różne czynniki urazowe (termiczne, mechaniczne, radiacyjne, chemiczne itp.): oparzenie w połączeniu ze złamaniem biodra; uszkodzenie popromienne w połączeniu ze złamaniem kręgosłupa; zatrucie substancje toksyczne w połączeniu ze złamaniem miednicy itp.

Urazy łączone i wielokrotne mogą stanowić część urazu kombinowanego. Połączone obrażenia mogą wystąpić, gdy akcja bezpośrednia czynniki szkodliwe lub rozwijają się w wyniku uszkodzeń wtórnych (na przykład, gdy pożary pojawiają się po zawaleniu się konstrukcji przemysłowej, co powoduje złamanie kończyny).

Biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo następstw urazu wielonarządowego dla życia pacjenta, wyróżnia się:

• Niezagrażający życiu uraz wielonarządowy– szkody, która nie powoduje rażącego uszczerbku na zdrowiu i nie stwarza bezpośredniego zagrożenia życia.
• Zagrażający życiu uraz wielonarządowy– uszkodzenia ważnych narządów, które można naprawić poprzez szybką operację i/lub odpowiednią intensywną opiekę.
• Śmiertelny uraz wielonarządowy– uszkodzenie ważnych narządów, których funkcjonowania nie da się przywrócić nawet poprzez udzielenie w odpowiednim czasie specjalistycznej pomocy.

Ze względu na lokalizację uraz wielonarządowy wyróżnia się uszkodzeniem głowy, szyi, klatki piersiowej, kręgosłupa, miednicy, brzucha, kończyn dolnych i górnych.

Diagnostyka i leczenie urazów wielonarządowych

Diagnoza i leczenie urazów wielonarządowych często stanowią jeden proces i są prowadzone jednocześnie, co wynika z ciężkości stanu ofiar i dużego prawdopodobieństwa wystąpienia szoku traumatycznego. Przede wszystkim oceniany jest stan ogólny pacjenta, wyklucza się lub identyfikuje obrażenia mogące stanowić zagrożenie dla życia. Tom środki diagnostyczne w przypadku urazu wielonarządowego zależy to od stanu ofiary, na przykład po wykryciu wstrząsu pourazowego przeprowadza się badania życiowe, a diagnozę drobnych obrażeń przeprowadza się, jeśli to możliwe, w drugiej kolejności i tylko wtedy, gdy to nie pogarsza stanu pacjenta.

Wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym poddawani są pilnym badaniom krwi i moczu oraz określaniu grupy krwi. W przypadku wstrząsu cewnikuje się pęcherz, monitoruje ilość wydalanego moczu, regularnie mierzy ciśnienie krwi i tętno. Podczas badania można zlecić prześwietlenie klatki piersiowej, prześwietlenie kości kończyn, prześwietlenie miednicy, prześwietlenie czaszki, echoencefalografię, laparoskopię diagnostyczną i inne badania. Pacjenci z urazem wielonarządowym są badani przez traumatologa, neurochirurga, chirurga i resuscytatora.

Na początkowym etapie leczenia urazów wielonarządowych na pierwszy plan wysuwa się terapia przeciwwstrząsowa. W przypadku złamań kości przeprowadza się całkowite unieruchomienie. W przypadku kruszenia, oddzielania i otwarte złamania w przypadku masywnego krwawienia tymczasowe zatrzymanie krwawienia wykonuje się za pomocą opaski uciskowej lub zacisku hemostatycznego. W przypadku krwiaka i odmy opłucnowej wykonuje się drenaż Jama klatki piersiowej. W przypadku uszkodzenia narządów jamy brzusznej wykonuje się laparotomię w trybie nagłym. W przypadku ucisku rdzenia kręgowego i mózgu, a także w przypadku krwiaków śródczaszkowych wykonuje się odpowiednie operacje.

W przypadku urazów narządów wewnętrznych i złamań, które są źródłem masywnego krwawienia, interwencje chirurgiczne wykonują jednocześnie dwa zespoły (chirurdzy i traumatolodzy, traumatolodzy i neurochirurdzy itp.). Jeśli nie ma masywnego krwawienia ze złamania, po wybudzeniu pacjenta ze wstrząsu wykonuje się otwartą nastawienie i, jeśli to konieczne, osteosyntezę złamań. Wszystkie działania prowadzone są na tle terapii infuzyjnej.

Następnie pacjenci z urazem wielonarządowym hospitalizowani są na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii, kontynuuje się wlewy krwi i preparatów krwiopochodnych, przepisuje się leki przywracające funkcje narządów i układów oraz przeprowadza się różnorodne działania lecznicze (opatrunki, wymiana drenów, itp.). Po poprawie stanu pacjenta z urazem wielonarządowym kierowany jest on na oddział traumatologii (rzadziej na oddział neurochirurgii lub chirurgii), kontynuuje leczenie i rehabilitację.

Urazy mechaniczne układów i narządów dzieli się na izolowane ( monotrauma) I uraz wielonarządowy. Uraz izolowany, uraz pojedynczy, to uraz jednego narządu lub w odniesieniu do narządu ruchu uraz w obrębie jednego odcinka anatomiczno-czynnościowego (kość, staw).

W przypadku narządów wewnętrznych jest to uszkodzenie jednego narządu w obrębie jednej jamy; jeśli uszkodzone są główne naczynia i pnie nerwowe, ulegają one uszkodzeniu w jednym obszarze anatomicznym. W każdej z rozpatrywanych grup uszkodzenie może być jedno- lub wieloogniskowe. Na przykład wieloogniskowe uszkodzenie jelita cienkiego - uszkodzenie w kilku miejscach, w przypadku układu mięśniowo-szkieletowego - uszkodzenie jednej kości w kilku miejscach (złamania podwójne, potrójne).

Uszkodzenie narządu ruchu, któremu towarzyszy uszkodzenie dużych naczyń i pni nerwowych, należy uznać za uraz skomplikowany. Rozpoznanie w tym przypadku należy sformułować następująco: „Zamknięte złamania trzonu kości udowej prawej, powikłane uszkodzeniem tętnicy udowej”.

Termin uraz wielonarządowy to koncepcja zbiorcza obejmująca następujące rodzaje uszkodzeń mechanicznych: wielokrotne, łączone, łączone.

Do licznych urazów mechanicznych obejmują uszkodzenie dwóch lub więcej narządów wewnętrznych w jednej jamie, uszkodzenie dwóch lub więcej form anatomicznych i funkcjonalnych (odcinków) układu mięśniowo-szkieletowego, takich jak wątroba i jelita, złamania biodra i przedramienia.

Połączone obrażenia rozważa się równoczesne uszkodzenie narządów wewnętrznych w dwóch lub więcej jamach lub uszkodzenie narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego. Na przykład uszkodzenie śledziony i pęcherza, uszkodzenie narządów klatki piersiowej i złamania kości kończyn, urazowe uszkodzenie mózgu i uszkodzenie kości miednicy.

Połączone obrażenia nazywa się to urazem otrzymanym z różnych czynników traumatycznych: mechanicznych, termicznych, radiacyjnych. Na przykład złamanie biodra i oparzenie dowolnego obszaru ciała nazywane są urazem łączonym. Możliwa jest większa liczba kombinacji narażenia na czynniki szkodliwe.

Urazy mnogie, kombinowane i łączone charakteryzują się szczególnie ciężkimi objawami klinicznymi, którym towarzyszą znaczne zaburzenia funkcji życiowych organizmu, trudności w diagnozie, złożoność leczenia, wysoki procent niepełnosprawności i znaczna śmiertelność. Tego typu urazom często towarzyszy wstrząs pourazowy, duża utrata krwi, zaburzenia krążeniowo-oddechowe, a czasem stan terminalny. Ta kategoria ofiar w szpitalach urazowych wynosi 15-20%. Na stopień ciężkości urazów mnogich i złożonych wskazuje współczynnik śmiertelności. W przypadku złamań izolowanych wynosi on 2%. wielokrotny uraz wzrasta do 16%, a po połączeniu osiąga 50% lub więcej (gdy urazy układu mięśniowo-szkieletowego łączą się z urazami klatki piersiowej i brzucha).

Polytrauma charakteryzuje się następującymi cechami.

1. Obserwuje się tzw. syndrom wzajemnych obciążeń. Istotą tego zespołu jest to, że na przykład utrata krwi, ponieważ w przypadku urazu wielonarządowego jest ona mniej lub bardziej znacząca, przyczynia się do rozwoju wstrząsu w cięższej postaci, co pogarsza przebieg urazu i rokowanie.

2. Często splot urazów stwarza sytuację niezgodności terapii. Przykładowo w przypadku urazu narządu ruchu narkotyczne leki przeciwbólowe są wskazane w ramach opieki i leczenia, natomiast gdy uraz kończyny łączy się z urazowym uszkodzeniem mózgu, ich podawanie staje się przeciwwskazane lub np. uraz klatki piersiowej i złamanie barku nie pozwala na założenie szyny odwodzącej i opatrunku piersiowo-ramiennego.

3. Rozwój m.in poważne powikłania doprowadzenie pacjenta do stanu krytycznego, takiego jak masywna utrata krwi, wstrząs, zatrucie krwią, ostre niewydolność nerek, zatorowość tłuszczowa, choroba zakrzepowo-zatorowa.

4. Obserwuje się niejasność przejawów objawy kliniczne w przypadku urazów czaszkowo-brzusznych, uszkodzeń kręgosłupa i brzucha oraz innych urazów kombinowanych. Prowadzi to do błędów diagnostycznych i dostrzeżenia uszkodzeń narządów wewnętrznych jamy brzusznej.

Bardzo popularny przypadek Do urazów wielokrotnych zalicza się wypadki drogowe i kolejowe (kolizje, kolizje z pieszymi), upadki z wysokości. W większości przypadków cierpią na nią młodzi ludzie w wieku od 20 do 50 lat. Opieka i leczenie urazów mnogich i złożonych obarczone jest trudnościami związanymi z ciężkością stanu ogólnego pacjentów oraz trudnością w rozpoznaniu urazu wiodącego.

Traumatologia i ortopedia. Yumashev G.S., 1983