Szmer rozkurczowy na szczycie. szmery rozkurczowe
Temat: Osłuchiwanie serca. Hałasy. Pierwsza lekcja.
Czas szkolny: 2 godziny.
Cel lekcji: znać: mechanizm powstawania, klasyfikacja, warunki pojawiania się, miejsca odsłuchu i przewodzenia szmerów serca; umieć: słuchać szmerów, odróżniać szmery skurczowe od rozkurczowych, znajdować epicentrum szmeru i jego punkty przewodzące; znać: znaczenie wykrywania szmerów podczas osłuchiwania serca w celu ustalenia charakteru uszkodzenia aparatu zastawkowego serca.
Pytania do przygotowania teoretycznego:
Mechanizm powstawania szmerów serca. Klasyfikacja hałasu. Warunki pojawienia się szmeru skurczowego. Warunki pojawienia się szmeru rozkurczowego. Miejsca odsłuchu i prowadzenia dźwięków oraz techniki przyczyniające się do ich wzmocnienia. Charakterystyczne oznaki uszkodzenia poszczególnych zaworów i kryz.
Szmery serca to zjawiska dźwiękowe, które pojawiają się wraz z tonami lub zamiast nich. W przeciwieństwie do dźwięków serca są dłuższe, lepiej słyszalne w pozycja pozioma, na wydechu.
Szumy pojawiają się, gdy naruszony jest normalny stosunek 3 parametrów hemodynamicznych:
1) średnicę otworu zaworu i światło naczynia;
2) prędkość przepływu krwi (liniowa lub wolumetryczna);
3) lepkość krwi.
Szmery mogą występować w samym sercu (wewnątrzsercowe) i poza nim (pozasercowe).
Szmery wewnątrzsercowe dzielą się na:
1) organiczne, wynikające z poważnego organicznego uszkodzenia zastawek i innych struktur anatomicznych serca (przegrody międzykomorowej lub międzyprzedsionkowej);
2) bardziej funkcjonalne odgłosy, które opierają się na naruszeniu funkcji aparatu zastawkowego, przyspieszeniu ruchu krwi przez anatomicznie niezmienione otwory lub zmniejszeniu lepkości krwi. W zależności od fazy czynności serca odgłosy dzielą się na skurczowe i rozkurczowe.
Mechanizmy generowania hałasu.
Wszystkie szmery są zwężone. W przypadku zwężenia hałas występuje przy normalnym przepływie krwi, przy niewydolności zastawki hałas występuje przy odwróconym przepływie krwi (niedomykalność).
Intensywność hałasu zależy od:
1) prędkość przepływu krwi, która jest określona przez różnicę ciśnień między jamami, siłę skurczów serca.
2) stopień zwężenia, przepływ krwi (z bardzo w dużej mierze zwężenie, hałas może się zmniejszyć lub nawet zniknąć)
3) lepkość krwi (im niższa lepkość krwi, tym wyższa prędkość przepływu krwi, tym intensywniejszy hałas).
Szmer skurczowy pojawia się, gdy podczas skurczu krew przemieszcza się z jednej części serca do drugiej lub z serca do dużych naczyń i napotyka na swojej drodze zwężenie. Słychać szmer skurczowy ze zwężeniem ujścia aorty lub pień płucny, ponieważ z tymi wadami podczas wydalania krwi z komór na drodze przepływu krwi powstaje przeszkoda - zwężenie ujścia naczynia. Słychać również szmer skurczowy przy niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej. Jego występowanie tłumaczy się tym, że podczas skurczu komorowego krew przeminie nie tylko do aorty i pnia płucnego, ale także z powrotem (niedomykalność) do przedsionka przez odsłonięty otwór zastawki mitralnej lub trójdzielnej, co jest przyczyną hałasu.
Szmer rozkurczowy pojawia się, gdy dochodzi do zwężenia drogi przepływu krwi w fazie rozkurczowej.
Słychać to przy zwężeniu lewego lub prawego ujścia przedsionkowo-komorowego, ponieważ przy tych wadach podczas rozkurczu dochodzi do zwężenia drogi przepływu krwi z przedsionków do komór. Występuje szmer rozkurczowy i niewydolność półksiężycowatych zastawek aorty i tułowia płucnego - z powodu odwróconego przepływu krwi (niedomykalności) z naczyń do komór przez szczelinę powstałą, gdy płatki zmienionej zastawki nie są całkowicie zamknięte.
Podczas osłuchiwania należy określić:
1. Stosunek hałasu do fazy czynności serca (do skurczu lub rozkurczu);
2. Właściwości hałasu, jego charakter, siła, czas trwania;
3. Lokalizacja hałasu;
5. Wpływ aktywność fizyczna na głośność hałasu (w przypadku zmiany organicznej głośność hałasu wzrasta).
Różnica między szmerami skurczowymi i rozkurczowymi.
Szmery skurczowe pojawiają się razem z lub zamiast tonu I, podczas krótkiej pauzy serca, zbiegają się z biciem wierzchołka i tętnem na tętnicy szyjnej.
Hałas rozkurczowy pojawia się po II tonie podczas długiej pauzy. Istnieją trzy rodzaje szmerów rozkurczowych:
1) protorozkurczowy, powstający na samym początku rozkurczu, zaraz po II tonie;
2) mezodiastoliczny, osłuchiwany nieco później niż II ton, w połowie rozkurczu;
3) szmer przedskurczowy, nasilający się, osłuchiwany przed tonem I, powstający pod koniec rozkurczu w wyniku przyspieszenia przepływu krwi w wyniku skurczu przedsionków i obserwowany przy zwężeniu zastawki mitralnej.
Obszary odsłuchu hałasu.
Lokalizacja szumu odpowiada miejscu najlepszego odsłuchu zaworu, w obszarze którego powstał ten szum. Hałasy są dobrze przewodzone w kierunku przepływu krwi, wzdłuż zbitego mięśnia sercowego.
wady zastawka mitralna.
1) Niewydolność zastawki mitralnej - szmer skurczowy słyszalny na szczycie serca zamiast lub razem z tonem I, często zajmuje cały skurcz, o charakterze malejącym, występuje w wyniku cofnięcia części krwi z komora do przedsionka. Przeprowadza się go w III przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka z przepływem krwi i wzdłuż napiętego mięśnia lewej komory w skurczu w okolicy pachowej.
2) Zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (zwężenie zastawki mitralnej). Z powodu utrudnionego przepływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory w rozkurczu.
Szmer rozkurczowy jest słyszalny na wierzchołku, w punkcie V i nie jest nigdzie prowadzony. Hałas ma 2 opcje:
1) protorozkurczowy - występuje po kliknięciu otwarcia zastawki mitralnej, ma charakter malejący;
2) szmer przedskurczowy o narastającym charakterze, lepiej słyszalny przy wierzchołku serca w pozycji po lewej stronie.
wady zastawka aorty.
1) Zwężenie jamy ustnej aorty
Szmer skurczowy pojawia się w skurczu w wyniku trudności w wydalaniu krwi z lewej komory do aorty. Szmer skurczowy zlokalizowany w przestrzeni międzyżebrowej L po prawej stronie mostka, przenoszony do naczyń szyi, do okolicy międzyłopatkowej, nie związany ze strefami serca, zajmuje cały skurcz, szorstki i głośny (hałas wygnania ).
2) Niewydolność zastawki aortalnej
Szmer pojawia się w rozkurczu i jest spowodowany cofaniem się krwi z aorty do lewej komory. Maksymalny poziom hałasu znajduje się w Botkin-Erba. Hałas pojawia się natychmiast po tonie P, o charakterze malejącym, zwykle zajmuje cały rozkurcz.
Zależność dźwięczności hałasu od pozycji ciała:
1 w pozycja pionowa szmery rozkurczowe są lepiej słyszalne, przepływ krwi skierowany jest od góry do dołu.
2) szmery skurczowe są lepiej słyszalne w pozycji poziomej.
Konieczne jest zróżnicowanie uszkodzeń poszczególnych zastawek i otworów według następujących cech:
1) miejsce nasłuchiwania hałasu;
2) połączenie z dźwiękami serca;
3) hałas trzymania;
4) charakter hałasu.
Niezależny plan pracy:
Przeprowadzić osłuchiwanie serca u przedstawionych pacjentów zgodnie z kolejnością wskazaną w lekcji 12. Słuchając serca zwróć uwagę na obecność dodatkowych zjawisk dźwiękowych między tonami (szumów). Określ, w jakiej fazie czynności serca słychać szmer (w skurczu lub rozkurczu). Zwróć uwagę na barwę dźwięku (delikatny, dmuchanie, piłowanie, skrobanie) i czas jego trwania. Znajdź epicentrum szumu i możliwe punkty jego przewodzenia (punkt V, lewy obszar pachowy, naczynia szyjne, przestrzeń międzyłopatkowa). Sprawdź, jak zmienia się charakter hałasu, gdy zmienia się pozycja ciała pacjenta oraz po aktywności fizycznej (jeśli stan pacjenta na to pozwala).
1. Definicja. Jeden z częstych, w niektórych przypadkach bardzo ciężkie objawy zmiany sercowe to szmery serca. Jednocześnie można ich słuchać praktycznie zdrowi ludzie. Szmery serca nazywane są zjawiskami dźwiękowymi, które występują w związku z czynnością serca, są dłuższe niż tony i reprezentują nieregularne, aperiodyczne drgania o różnej częstotliwości i głośności. Szumy są zwykle dłuższe niż tony, często tworzone przez oscylacje o wyższej częstotliwości, sięgające rzędu 400-1000 Hz.
2. Analiza hałasu.
faza występowania: skurcz, rozkurcz, przerwa skurczowo-rozkurczowa.
epicentrum hałasu
Charakter hałasu (wypędzenie, regurgitacja)
intensywność i barwa
trzymać
Stan dźwięków serca (wzmocnienie, osłabienie, akcenty, rozwidlenie tonów 3 i 4).
dodatkowe dźwięki: dźwięk otwierania zastawki mitralnej, wewnątrz skurczowego kliknięcia
Ocena rytmu
3. Dodatkowe metody diagnoza w szmerach serca.
EKG, PCG, sfigmografia
Echokardiografia dopplerowska
radiografia skrzynia, w tym kontrast przełykowy
angiokardiografia, sondowanie jam serca
4. Podstawowe szmery serca
skurczowy szmer wyrzutowy
organiczny szmer wyrzutowy skurczowy w zwężeniu zastawki aortalnej
nieorganiczny szmer wyrzutowy skurczowy w zwężeniu zastawki aortalnej
skurczowy szmer wyrzutowy w koarktacji aorty
skurczowy szmer wyrzutowy w tętniakach dużych naczyń
skurczowy szmer wyrzutowy ze zwężeniem jamy ustnej tętnica płucna
skurczowy szmer wyrzutowy w zwężeniu tętnicy
skurczowy szmer niedomykalności
Organiczny skurczowy szmer niedomykalności niewydolność mitralna
Skurczowy szmer niedomykalności ze względną niewydolnością zastawki mitralnej
Skurczowy szmer niedomykalności w zespole wypadania płatka zastawki mitralnej
Skurczowy szmer niedomykalności w niedomykalności zastawki trójdzielnej
rozkurczowy szmer wyrzutowy
rozkurczowy szmer zwężenia zastawki mitralnej
rozkurczowy szmer „fałszywego” zwężenia zastawki mitralnej
szmer rozkurczowy w zwężeniu zastawki trójdzielnej
rozkurczowy szmer „fałszywego zwężenia zastawki trójdzielnej”
Rozkurczowy szmer niedomykalności
rozkurczowy szmer niewydolność aorty
szmer rozkurczowy z powodu niewydolności zastawki płucnej
Szmery skurczowo-rozkurczowe
szmer skurczowo-rozkurczowy z otwartym przewodem tętniczym
szmer skurczowo-rozkurczowy w tętniaku tętniczo-żylnym płuca
szmer skurczowo-rozkurczowy z koarktacją aorty
Szmery serca niezwiązane z uszkodzeniem aparatu zastawkowego serca i naczyń krwionośnych (szmery pozasercowe)
odgłos tarcia osierdzia
Szmery sercowo-płucne
szmery opłucnowo-osierdziowe
Szmery naczyniowe
szmery tętnicze
szmery żylne
· Odgłosy przypadkowe
Hałasy funkcjonalne
Mechanizm powstawania szumu. Krew w sercu i naczyniach krwionośnych zwykle porusza się laminarnie, tzn. każda jej cząsteczka w określonym czasie przechodzi przez równe i równoległe ścieżki. Dlatego porusza się cicho. Hałasy pojawiają się w tych przypadkach, gdy laminarny ruch krwi zostaje zastąpiony turbulentnym. Powstałe wiry tworzą ruchy oscylacyjne, które odbieramy jako hałas.
Ruch turbulentny występuje w następujących czterech przypadkach:
1) gdy krew przepływa przez wąski otwór;
2) gdy spotykają się dwa przeciwnie skierowane przepływy krwi;
3) z przyspieszeniem przepływu krwi;
4) ze spadkiem lepkości krwi.
Pierwsze dwa mechanizmy występują przy wrodzonych i nabytych wadach serca, drugie dwa – przy niezmienionym sercu – na skutek tachykardii po wysiłku, z gorączką, nadczynnością tarczycy i anemią.
Szmery o charakterze organicznym, tj. związane ze zmianami anatomicznymi w sercu, dzieli się na: 1) szmery wydalnicze, 2) szmery wypełniające, 3) szmery wsteczne (niedomykalność).
Odgłosy wygnania występują, gdy krew jest wypychana siłą przez wąski otwór. Dzieje się tak ze zwężeniem ujścia aorty lub tętnicy płucnej w skurczu, ze zwężeniem lewego i prawego otworu przedsionkowo-komorowego w ostatnim odcinku rozkurczu. Szmery wyrzucania są zwykle najgłośniejsze i często są nie tylko słyszane, ale także wyczuwalne.
Odgłosy napełniania zwykle niska głośność. Powstają w związku z turbulencją przepływu krwi, gdy przemieszcza się ona z węższego obszaru do szerszego. Siły poruszające krew, choć małe, są znacznie słabsze niż w przypadku odgłosów wyrzucania. Te odgłosy szybko ustępują, ponieważ różnica ciśnień podczas przepływu krwi wyrównuje się, prędkość przepływu krwi, początkowo szybko, zbliża się do zera.
Szum prądu wstecznego (regurgitacja) występuje z powodu niewydolności zaworu. W tym przypadku pojawiają się dwa przepływy krwi - jeden jest normalny, drugi patologiczny, odwrotny, co nie miałoby miejsca, gdyby zastawka nie została uszkodzona. Spotkanie dwóch strumieni krwi naznaczone jest wirami i pojawieniem się fal dźwiękowych. Pod względem głośności dźwięki te zajmują pozycja pośrednia między odgłosami wyrzucania i napełniania. Określa się je w przypadku niewydolności lewej i prawej zastawki przedsionkowo-komorowej oraz zastawki aortalnej. Występują również przy względnej niewydolności tych zaworów.
Ogromne znaczenie dla diagnozy ma faza gdzie słychać hałas. Szmery skurczowe pojawiają się jednocześnie lub bezpośrednio po tonie I i zajmują całość lub część pauzy skurczowej. Jeśli nie ma „przerwy” między tonem I a szumem, to szum nazywa się bezprzedziałowym. Jeśli między tonem I a szumem zostanie złapana luka światła, taki szum nazywa się szumem interwałowym. Hałas wydalenia jest zwykle przerywany, hałas prądu wstecznego na zaworach klapowych jest przerywany. Skurcz jest mentalnie podzielony na 3 segmenty - protosystole, mezosystole i telesystole. Szmery wstecznego prądu są zwykle protosystoliczne, szmery wyrzutowe są głównie mezosystoliczne, ponieważ prędkość wyrzutu nie osiąga od razu maksimum, ale po osiągnięciu apogeum ponownie słabnie. Szmery teleskurczowe są rzadkie i pojawiają się w przypadku wypadania płatków zastawki.
Jeśli hałas zajmuje cały skurcz, w tym oba tony, nazywa się to pansystolicznym, jeśli hałas nie obejmuje tonów - holosystolicznym. Rozkurcz jest również mentalnie podzielony na 3 części - protodiastole, mesodiastole i presystole. Jeśli szmer proto-rozkurczowy występuje jednocześnie z tonem II, to nazywa się to szmerem proto-rozkurczowym nieinterwałowym. Takie odgłosy są najczęściej słyszane przy niewydolności półksiężycowatych zastawek aorty i tętnicy płucnej.
Jeżeli pomiędzy tonem II a szumem protodiastolicznym zostanie wychwycony wolny interwał, wówczas szum nazywa się interwałem protodiastolicznym. Takie zjawiska dźwiękowe są charakterystyczne dla zwężenia otworów przedsionkowo-komorowych. Przy zwężeniach lewego i prawego ujścia przedsionkowo-komorowego obserwuje się szmery mezodiastoliczne oraz interwałowe szmery protorozkurczowe. Szmery przedskurczowe są zwykle związane z wypchnięciem krwi z przedsionków do komór podczas aktywnego skurczu przedsionków w zwężeniu przedsionkowo-komorowym.
Szumy mogą być holodiastoliczne i pandiastoliczne, czyli obejmują cały rozkurcz, włączając (lub wyłączając) tony serca. Wreszcie niektóre defekty charakteryzują się szumem obejmującym zarówno skurcz, jak i rozkurcz. Takie odgłosy nazywane są ciągłymi lub skurczowo-rozkurczowymi. Występują przy przetokach tętniczo-żylnych (np. bez zamknięcia przewód tętniczy).
epicentrum miejsce, w którym hałas jest najgłośniejszy, nazywa się. Zwykle epicentrum hałasu pokrywa się z miejscem nasłuchu zaworu, w którym pojawia się hałas, czasami epicentrum przemieszcza się wzdłuż przepływu krwi. Tak więc epicentrum szumu w zwężeniu aorty stanowi zwykle II przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie mostka, podczas gdy szum niedomykalności zastawki aortalnej jest lepiej słyszalny w punkcie Botkina-Erba poniżej i na lewo od miejsca, w którym występuje szum. wygenerowane.
Z reguły odgłosy wyrzucania są najlepiej słyszalne w miejscu ich powstawania, podczas gdy epicentra odgłosów prądu wstecznego są przemieszczone. Ustalenie epicentrum hałasu - ważna cecha w diagnostyce różnicowej hałasu. To także jedna z charakterystycznych cech szumu organicznego; odgłosy funkcjonalne mogą w ogóle nie mieć epicentrum, na równi być słyszanym w każdym momencie otępienia serca.
Najważniejszą cechą hałasu, niezbędną do ich diagnostyki różnicowej, jest: dyrygowanie. Stwierdzono, że szmer „niesie” w kierunku ruchu krwi, dzięki czemu słychać go nie tylko w miejscu najlepszego osłuchiwania tej zastawki, ale także w pewnej odległości od niej, nawet (i to jest bardzo ważne) poza otępieniem serca. fale dźwiękowe szczególnie dobrze prowadzone gęste tkanki - tkanka kostnażebra i inne części szkieletu. Charakter przewodzenia hałasu – z zastrzeżeniem pewnych zasad:
a) po obu stronach przewężenia słychać hałas;
b) hałas najlepiej prowadzić w kierunku przepływu krwi;
c) szum jest również lepiej przewodzony w szerszej części tuby.
W związku z tymi wzorcami odgłosy, które pojawiają się przy niewydolności lewej zastawki przedsionkowo-komorowej, są przenoszone do okolicy pachowej, do środkowej lub nawet tylnej linii pachowej, czasami pod łopatką. Szmer skurczowy w przypadku niewydolności lewej zastawki przedsionkowo-komorowej może być również przenoszony w górę, do punktów Naunina i Botkina-Erba.
Hałasy pojawiające się na zastawce trójdzielnej mogą być przenoszone do prawej połowy klatki piersiowej, ale rzadko obserwuje się ich odległe przewodzenie. Nigdy nie przeprowadza się ich w okolicę pachową, co pozwala rozróżnić czasami bardzo podobne zjawiska dźwiękowe wad lewej i prawej zastawki przedsionkowo-komorowej.
Szmer skurczowy w zwężeniu aorty prowadzony jest w prawo region podobojczykowy, czasami w dole szyjnym, bardzo często na naczyniach szyi. Podobny hałas podczas zwężenia pnia tętnicy płucnej dochodzi do lewej jamy podobojczykowej.
Hałas w niewydolności zastawki aortalnej, podążając za przepływem krwi, jest przenoszony do punktu Botkina-Erba, gdzie często jest głośniejszy niż w punkcie aortalnym. Czasami można go złapać na górze, a nawet pod pachą.
Obszar przewodzenia szmeru skurczowego z niezamknięciem przegrody międzykomorowej jest bardzo duży - prawie cała klatka piersiowa. Zwykle wraz z odległością od miejsca jego powstania głośność hałasu stopniowo zanika. Jeśli po przesunięciu kapsułki fonendoskopu hałas ponownie wzrośnie, usłyszysz kolejny dźwięk. Głośność szmeru zależy od wielu przyczyn wewnątrzsercowych i pozasercowych. Oprócz rzeczywistej głośności dźwięku pojęcie głośności zależy od subiektywnych okoliczności, ostrości słuchu, jakości fonendoskopu itp. Zasadniczo schematy są następujące: odgłosy wyrzucania są zwykle głośniejsze niż odgłosy prądu wstecznego i napełnianie odgłosy. Wraz z nadejściem niewydolności serca szmery słabną. Odgłosy organiczne są często głośniejsze niż odgłosy funkcjonalne. Wszystkie czynniki wpływające na głośność tonów i klasyfikowane jako pozasercowe (grubość w klatce piersiowej, wysięk osierdziowy, rozedma płuc) wpływają również na głośność szmerów serca. Od czasów starożytnych lekarze rozróżniali dźwięki narastające (crescendo) i malejące (decrescendo).
W przeciwieństwie do idei formy hałasu, koncepcja tembr hałas - czysto osłuchowy. Zależy to od odpowiedzi częstotliwościowej drgań dźwiękowych, które składają się na hałas, oraz zawartych w nim alikwotów. O wartość diagnostyczna Barwa hałasu, można spotkać przeciwne punkty widzenia, aż do całkowitego zaprzeczenia wartości tej cechy.
Kryteria opisu timbrashum są czysto subiektywne. Często zdarzają się epitety - dmuchanie, skrobanie, szorstkie, miękkie. Doświadczony lekarz „rozpoznaje” pewne wady po charakterystycznym zabarwieniu barwy (choć ten znak nie jest samonaciskowy). Przy zwężeniu ujścia aorty słychać uporczywy, szorstki, piłujący skurczowy szmer. Rozkurczowy szmer zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego o niskiej barwie, dudniący („z literą s…”), różni się znacznie od łagodnego, dmuchającego, przypominającego oddech, szmeru niewydolności zastawki aortalnej. Odgłos niewydolności prawej zastawki przedsionkowo-komorowej, przypominający brzęczenie rzęsek w płucach, jest bardzo charakterystyczny dla niskiej barwy. Specjalna „brzęczająca” barwa ma często szmer skurczowo-rozkurczowy w przypadku przetrwałego przewodu tętniczego.
Uważa się, że jeśli różne punkty Jeśli wykryte zostaną dwa dźwięki o różnych barwach, to mechanizmy ich występowania są różne.
Niekiedy odgłosy, ze względu na znaczny udział w ich składzie regularnych drgań sinusoidalnych, nabierają charakteru muzycznego, jak od drgań struny. musical nazywamy te szmery serca, które są głównie regularnymi oscylacjami sinusoidalnymi. Takie szmery mogą być organiczne, funkcjonalne lub przypadkowe, występujące w skurczu, rozkurczu lub obu. Mogą być tworzone przez drgania o różnych częstotliwościach (dźwięki muzyczne o niskiej częstotliwości - (150-100 Hz lub mniej i dźwięki o wysokiej częstotliwości - 300-500 Hz lub więcej). Te ostatnie różnią się już podczas słuchania świszczącego lub piszczącego charakteru Przyczyny „muzycznej” barwy są liczne i nie zawsze są do końca jasne (Przyczyną takich dźwięków mogą być zarówno nieznaczne zmiany w budowie zastawek serca, położenie włókien strunowych w stosunku do strumienia krwi, jak i poważne procesy patologiczne w sercu - perforacja zastawek, pęknięcie włókien strunowych itp.). Ważna rola Zjawiska rezonansowe występują w miejscu powstawania dźwięku oraz w okolicznych narządach.
Prawidłowa ocena szmerów jest czasami niemożliwa przy normalnym osłuchiwaniu. Proponuje się szereg technik stosowanych w niejasnych przypadkach. Zazwyczaj wszystkie odgłosy najlepiej słychać w pozycji leżącej. Szmer niedomykalności zastawki aortalnej jest często łatwo słyszalny w pozycji stojącej, a szmery mitralne są czasami wykrywane tylko w pozycji leżącej po lewej stronie.
Znana jest technika Kukoverova-Sirotinina: w pozycji stojącej, gdy głowa jest odciągnięta do tyłu, a ręce uniesione do góry, szmer skurczowy w zwężeniu aorty, zapaleniu aorty i miażdżycy aorty staje się głośniejszy, akcent tonu II nad aorta wzrasta. Szmer protorozkurczowy w niewydolności zastawki aortalnej czasami musi być słyszalny z ostrym torsem do przodu. Dzięki rozmytym wynikom techniki Kukoverov-Sirotinin badanie można uzupełnić techniką F. A. Udintsova: przechylenie tułowia do przodu.
Ważne jest zbadanie cech zmian hałasu w różnych fazach oddychania. Zazwyczaj najwygodniej jest słuchać podczas wydechu. Podczas wydechu przepływ krwi do lewej komory nieco się zwiększa i wszystkie zjawiska zachodzące w lewej połowie serca zwiększają się. Podczas wdechu objętość krwi w prawej połowie wzrasta w wyniku działania siły ssącej klatki piersiowej. Dlatego wszystkie zjawiska dźwiękowe przy wdechu narastają nad zastawkami prawej połowy serca i słabną nad lewą połową serca.
Aktywność fizyczna powoduje tachykardię, ale jednocześnie zwiększa prędkość przepływu krwi, dlatego słuchanie serca po niewielkim wysiłku fizycznym często daje Dodatkowe informacje. Zwykle wzmacniane są wszystkie tony i szumy o najróżniejszej genezie.
Wszystkie dźwięki na swój sposób znaczenie kliniczne podzielone są na 4 grupy:
1) odgłosy organiczne,
2) odgłosy organofunkcyjne,
3) odgłosy funkcjonalne,
4) przypadkowe odgłosy.
odgłosy organiczne z powodu wrodzonych lub nabytych deformacji zastawek serca, takich jak niewydolność zastawek lub zwężenie ujścia, a także anomalie rozwojowe w postaci przecieków między prawą a lewą częścią serca.
Odgłosy organo-funkcjonalne występują w przypadku braku procesów patologicznych na zastawkach, z powodu rozszerzenia ubytków w uszkodzeniach mięśnia sercowego - o charakterze zapalnym, sklerotycznym lub dystroficznym. Powoduje to rozszerzanie się pierścienia zaworowego i normalne zawory nie są w stanie zamknąć otworu po zamknięciu. W takich przypadkach mówi się o względnej niewydolności zastawki. Pojemność jamy podczas jej rozszerzania się może wzrosnąć tak bardzo, że normalny otwór jest zbyt wąski, aby przepuścić całą krew zgromadzoną w jamie podczas skurczu odpowiedniej części serca. rozmawiamy o względnym zwężeniu otworu bez wyraźnych anatomicznych oznak jego zwężenia. Dźwiękowy obraz wad organicznych i względnych jest bardzo bliski i możliwe jest ich rozróżnienie tylko na podstawie wszystkich objawów klinicznych choroby. Czasami odgłosy organo-funkcjonalne pojawiają się, gdy mięsień sercowy jest osłabiony i zanikają lub słabną po przywróceniu jego funkcji.
Hałasy funkcjonalne (FS) występują w nienaruszonym sercu z powodu przyspieszenia przepływu krwi, zmniejszenia lepkości krwi w anemii, zmiany napięcia mięśni brodawkowatych oraz z wielu innych przyczyn, które nie zostały jeszcze wyjaśnione. U większości zdrowych ludzi, a zwłaszcza u większości młodych mężczyzn, funkcjonalne szmery skurczowe są słyszalne nad wierzchołkiem i tętnicą płucną. Różnica między dźwiękami funkcjonalnymi a dźwiękami organicznymi i organofunkcjonalnymi jest jedną z krytyczne zadania na osłuchiwaniu. Hałasy funkcjonalne zwykle nie są głośne. W większości przypadków są słyszalne w okolicy mezokardii, nie mają wyraźnego epicentrum. Nie są przeprowadzane poza otępieniem serca. Funkcjonalne szmery skurczowe nad wierzchołkiem są najczęściej proto- lub mezosysstolicznymi interwałami.
Wykorzystywane są również pośrednie objawy osłuchowe: brak osłabienia lub nietypowego wzmocnienia pierwszego tonu, brak akcentu drugiego tonu nad tętnicą płucną i aortą wskazuje na funkcjonalny charakter hałasu. Nie należy lekceważyć innych objawów nieosłuchowych: prawidłowe wyniki badania palpacyjnego, brak przesunięcia granic serca również wskazują na funkcjonalny charakter szmerów.
Dodatkowe badania – ze zmianą pozycji ciała, z aktywnością fizyczną – nie są niezbędne do odróżnienia dźwięków organicznych i narządowych od funkcjonalnych. Hałasy funkcjonalne słychać u 85% dzieci i młodzieży. W tym wieku charakterystyczna jest normalna trzyczęściowa melodia, cichy szmer skurczowy nad wierzchołkiem, który nie promieniuje do okolicy pachowej, a często też miejscowy szmer dmuchania w okolicy projekcji tętnicy płucnej. Gdy dorastasz i dojrzewasz, ten hałas znika.
FS w różnych chorobach.
Są to szmery u pacjentów z: niektóre choroby, w tym serce, ale niezmienione zastawki; występują u pacjentów ze względną niewydolnością zastawek lub względnym zwężeniem ujścia, ze zmianami w przepływie krwi i Właściwości reologiczne krew.
Najczęściej rozwija się względna niewydolność zastawki mitralnej, której przyczyną są stany patologiczne, które występują z poszerzeniem i przerostem lewej komory, co prowadzi do rozszerzenia włóknistego pierścienia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i niepełnego zamknięcia płatków zastawki podczas skurczu. Dzieje się tak w przypadku zapalenia mięśnia sercowego, kardiomiopatii rozstrzeniowej, nadciśnienie tętnicze o dowolnej genezie wady aorty kiery. Słychać skurczowy szmer z epicentrum na wierzchołku, najczęściej dmuchający, niezbyt głośny, z reguły nie „muzyczny”. Diagnoza różnicowa z niewydolnością organiczną opiera się na analizie kliniki choroby (brak objawów procesu reumatycznego, bakteryjne zapalenie wsierdzia), dane echokardiograficzne. Często na aorcie w miażdżycy słychać funkcjonalny szmer skurczowy. Hałas ten jest słabszy niż w przypadku zwężenia organicznego, czasami konieczne jest zastosowanie dodatkowych technik w celu jego wykrycia (hałas pojawia się lub nasila, gdy ręce są uniesione - objaw Kukoverova-Sirotinina), hałas praktycznie nie jest wykonywany na naczyniach szyja.
Przyczyną skurczowego szmeru czynnościowego może być przyspieszenie przepływu krwi i zmniejszenie lepkości krwi. Jest to często obserwowane u pacjentów z anemią, tyreotoksykozą, czasem z gorączką. Szmer skurczowy o tej genezie słychać w wielu punktach, zwykle jest łagodny, dmuchający, na FCG zajmuje tylko część skurczu. Wraz z poprawą stanu pacjenta prędkość przepływu krwi maleje, hałas słabnie i może całkowicie zniknąć. Rozkurczowe szmery czynnościowe są bardzo rzadkie. Szmer Grahama-Steele jest osłuchiwany u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem płucnym ze zwężeniem zastawki mitralnej i jest spowodowany względną niewydolnością zastawek tętnic płucnych. Na wierzchołku u pacjentów z niewydolnością aorty czasami słychać rozkurczowy funkcjonalny szmer Flinta. Występuje w wyniku względnego zwężenia ujścia mitralnego, gdy jedna z zastawek niejako „zakrywa” ją pod wpływem strumienia zarzucanej krwi z aorty. Szmer Flinta jest protorozkurczowy, bardzo łagodny, nie łączy się z innymi objawami zwężenia zastawki mitralnej, nie może być zarejestrowany w FCG (patrz Tabela 1 „Załączniki”).
„Niewinny” FS u praktycznie zdrowych ludzi.
„Niewinne” szmery czynnościowe są zawsze skurczowe, częściej słyszane są przy wierzchołku i tętnicy płucnej. Ich mechanizm jest zupełnie niejasny, ponieważ wykrywane są u praktycznie zdrowych osób, aw ostatnich latach na podstawie danych echokardiograficznych wiązano je z dysfunkcją włókien strunowych. Aby przypisać hałas jako „niewinny”, musisz upewnić się, że jest nienaruszony, zdrowe serce. Granice serca nie ulegają zmianie, tony są wyraźne. Badania instrumentalne z reguły nie ujawniają wyraźnej patologii, chociaż mogą występować pewne zmiany hemodynamiczne (hiperkinetyczny typ hemodynamiki). Szmer jest zwykle bardzo krótki, niezbyt głośny, lepiej słyszalny w pozycji leżącej, zanika w pozycji pionowej. W przeciwieństwie do organicznych i funkcjonalnych odgłosów mięśni, „niewinny” hałas po ćwiczeniach może zniknąć i po pewnym czasie pojawić się ponownie. W większości przypadków zwykłe badanie kliniczne pozwala zaklasyfikować hałas jako „niewinny”. Jednak w sytuacjach wymagających oceny eksperckiej (pobór do wojska, dopuszczenie do niektórych rodzajów pracy) konieczny jest dodatkowy egzamin.
Przypadkowe odgłosy można zdefiniować tylko negatywnie. Obejmuje to dźwięki, które nie pasują do dwóch pierwszych grup. Miejsce i mechanizm ich występowania nie mogą być jednoznacznie określone w każdym indywidualnym przypadku. Większość przypadkowych szmerów skurczowych można porównać do szmerów przecieku rur (Bondi) i przypisać tworzeniu się wirów, ze względu na zmienność warunków odpływu z komór, co jest już normalne. Jednak nie wszystkie przypadkowe zjawiska dźwiękowe mogą być związane ze skurczowym przepływem krwi z komór. Należy również wziąć pod uwagę możliwość szumu w samych komorach.
W rozkurczu zdarzają się również szmery nieorganiczne, które jednak często mogą być związane z czynnościowym zwężeniem ujścia przedsionkowo-komorowego lub z czynnościową niewydolnością zastawek półksiężycowatych i zgodnie z powyższą definicją należy je zaliczyć do czynnościowych. Jeśli mechanizm szumu pozostaje niejasny, należy mówić o przypadkowym szumie rozkurczowym. Chociaż przypadkowe szmery rozkurczowe (w przeciwieństwie do szmerów skurczowych) są stosunkowo rzadkie, nadal niesprawiedliwe jest twierdzenie, że szmery rozkurczowe zawsze wskazują na organiczne uszkodzenie zastawek. To stwierdzenie było podkreślane w przeszłości i przetrwało w niektórych podręcznikach do dziś.
Wraz z postępem naszej wiedzy na temat mechanizmu powstawania hałasu, grupa hałasów przypadkowych będzie coraz bardziej zmniejszać swoją wagę. Jednak nigdy nie znajdziemy przyczyn wszystkich przypadkowych dźwięków, ponieważ najprawdopodobniej nie ma jednego powodu, ponieważ duża liczba najróżniejszych zmian w krążeniu krwi może powodować hałas. Szczególnie Spitzbarth niedawno wykazał to na podstawie badań krążenia obwodowego. Jednocześnie okazało się, że przypadkowy hałas stwierdzono u wszystkich osób o stosunkowo dużej objętości wyrzutowej i szerokim kanale obwodowym, czyli niskim oporze obwodowym. Jako wskaźniki tego stanu hemodynamiki uznano stromą anakrotę, krótkie plateau i wysoką pozycję siekacza sfigmogramu tętnicy szyjnej.
U dzieci przypadkowe szmery skurczowe są obowiązkowe. Przy prawidłowej technice rejestracji u większości dorosłych stwierdza się słaby szmer skurczowy. Mechanizm występowania szmerów skurczowych, zarówno w zastawkach prawidłowych, jak i zajętych, jest taki sam, różnica między tymi szmerami jest jedynie ilościowa.
Z powyższego wynika, że brak jest wiarygodnych cech osłuchowych i fonokardiograficznych przypadkowych szmerów skurczowych. Miejsce najlepszej percepcji tych odgłosów znajduje się na poziomie drugiej czwartej przestrzeni międzyżebrowej na lewym brzegu mostka, ale niektóre z nich najlepiej słychać na wierzchołku. Hałasy przypadkowe są zwykle słabsze od dźwięków organicznych i są gorzej przewodzone. Ale, jak wiadomo, intensywność samego hałasu nie może służyć jako decydująca cecha, która pozwala nam wziąć pod uwagę hałas
przypadkowe lub organiczne. W około dwóch przypadkach na trzy hałas jest znacznie słabszy, gdy pacjent siedzi lub stoi, ale może występować odwrotna zależność lub intensywność hałasu w ogóle nie zależy od pozycji ciała. Po wysiłku lub inhalacji azotynu amylu nasilenie przypadkowego szmeru skurczowego w większości przypadków wzrasta, przy próbie Valsalvy i przy skurczach dodatkowych zmniejsza się.
Jeśli weźmiemy pod uwagę szmery serca z pozycji fonokardiografii, zwrócimy uwagę na ich następujące formy (ryc. 1 „Załączniki”).
Należy zauważyć, że definicja szmerów „crescendo” i „decrescendo” jest uproszczona, ponieważ każdy szmer serca, ściśle rzecz biorąc, musi mieć okres narastania i okres tłumienia. Jednak w stosunku do całkowitego czasu trwania hałasu okresy te mogą być bardzo krótkie i są pomijane przy określaniu charakteru hałasu. W niektórych przypadkach tony serca nakładają się na początek i koniec hałasu, co jest nie do odróżnienia ani na fonokardiogramie, ani podczas słuchania. Ponadto te cechy zależą od różne czynniki(patrz tab. 2 „Załączniki”).
Szmery pozasercowe (pozasercowe): Hałasy odbierane nad sercem są naturalnie związane z zachodzącymi w nim procesami hemodynamicznymi. Należy jednak pamiętać, że nad sercem i pobliskie władze może wykazywać pozasercowe wibracje dźwiękowe synchroniczne z cyklem serca i dlatego podobne do prawdziwych szmerów serca. W diagnostyce różnicowej bardzo ważna jest umiejętność ich rozróżnienia. Oczywiście szumy w naczyniach leżących w pobliżu serca, jak np. w przetrwałym przewodzie tętniczym, są również, ściśle mówiąc, pozasercowe. Ale zwykle nazywam pozasercowe tylko te odgłosy, które nie są związane z ruchem krwi. Tak więc te odgłosy powstają w związku z czynnością serca, ale nie w samym sercu, ale w otaczających je narządach: w sąsiedniej opłucnej, w płucach, w osierdziu. Występują przy suchym włóknikowym zapaleniu osierdzia: liście osierdzia wskutek nałożenia fibryny tracą gładkość, a przy wzajemnym przemieszczeniu pojawiają się dźwięki o różnej głośności i czasie trwania. Zwykle pocieranie osierdzia osłuchiwane w absolutnej otępieniu serca. Dźwięk tarcia osierdziowego swoją barwą przypomina skrzypienie skóry lub skrzypienie śniegu. Potrafi być bardzo cichy i delikatny. Najbardziej funkcja szum tarcia osierdziowego - jego niepełna zbieżność z melodią serca, występuje zarówno w skurczu, jak i w rozkurczu, czas odsłuchu zmienia się z cyklu na cykl. Hałas tarcia występuje głównie na początku skurczu i na początku rozkurczu, czasami na początku skurczu. Szmer przedskurczowy osierdziowy różni się od szmeru przedskurczowego zwężenia zastawki mitralnej stosunkowo wczesnym początkiem i tym, że często kończy się przed tonem I, także w przypadkach, gdy przewodnictwo przedsionkowo-komorowe nie jest spowolnione. Wspomnieliśmy już o składzie hałasu tarcia o wyższych częstotliwościach. Miejsce najlepszej percepcji może być inne, czasem zmieniając się u tego samego pacjenta z dnia na dzień. Przejście szmeru tarcia osierdziowego ze skurczu do rozkurczu lub odwrotnie jest dowodem, że nie jest to normalny szmer wsierdzia. Podczas gdy tarcie osierdziowe jest rzadkie wydarzenie, pozasercowe szmery skurczowe są bardzo częste i ważne, ponieważ prowadzą do błędnego rozpoznania wad serca.
Tarcie płatów osierdzia o siebie lub tarcie osierdzia o opłucną nie jest związane ze zmianami ciśnienia wewnątrz serca i wynikającym z tego „luzem” zastawek. Jak wyraźnie pokazują badania kymograficzne, serce w krytycznym punkcie między skurczem a rozluźnieniem nie znajduje się w całkowitym spoczynku, ale kontynuuje ruchy wahadłowe i obrotowe. Przesuwa się również z powodu oddychania. Natężenie hałasu tarcia osierdziowego zależy głównie od faz oddychania: w niektórych przypadkach hałas jest intensywniejszy przy wdechu, w innych - przy wydechu. Wiarygodnym znakiem jest nagły wzrost lub spadek amplitudy, czyli bardzo wyraźna zmienność szumu. Jednocześnie w osobnych cyklach położenie maksimum i minimum hałasu może być zupełnie inne. W niektórych przypadkach hałas jest bardziej intensywny, gdy pacjent leży, w innych wręcz przeciwnie, gdy siedzi.
Resztkowe skutki szmeru tarcia osierdziowego, czasami utrzymujące się przez całe życie, objawiają się grubym późnym szmerem skurczowym z lub bez skurczowego kliknięcia. Przy rejestracji graficznej szmery sercowe i naczyniowe wyglądają mniej więcej w regularnych kształtach (trójkąty, prostokąty, romby). Hałasy pozasercowe nie mieszczą się w tych schematach; wyraźnie widać, że powstają one w związku z ruchem krwi w sercu lub w dużych naczyniach. Hałasy te charakteryzują się nagłymi wzrostami i spadkami amplitudy, często nie są związane z okresami czynności serca. Czasami nie ma też maksymalnych lub minimalnych stałych szumów dla wszystkich cykli. Osłuchowy hałas pozasercowy odpowiada szorstkiej, „skokowej” naturze dźwięku.
Główny cechy charakterystyczne hałas tarcia osierdziowego:
1. Słychać go powierzchownie, jakby przy samym uchu, czasami określa się go dotykiem.
2. Szum tarcia nie pokrywa się z fazami czynności serca i może składać się z kilku fragmentów.
3. Nie unosi się poza otępienie serca („umiera w miejscu swoich narodzin”).
4. Nie ma określonego epicentrum, ale jest określany na całym obszarze bezwzględnej otępienia serca.
5. Zwiększa się, gdy tułów jest pochylony do przodu i po naciśnięciu kapsułą stetoskopu.
6. Często niestabilny, w krótkim czasie może zniknąć i pojawić się, zmienić swoją lokalizację i objętość.
Szmer opłucno-osierdziowy występuje wraz z rozwojem włóknikowego zapalenia opłucnej w obszarach przylegających do osierdzia, gdzie proces zapalny. Pod względem barwy szmery opłucno-osierdziowe przypominają szmer tarcia osierdziowego i opłucnej, czyli przypominają chrzęst śniegu. Są one jednak zawsze zlokalizowane wzdłuż krawędzi względnego otępienia serca, częściej po lewej stronie, i mogą się nasilać podczas wdechu, gdy krawędź płuca jest mocniej dociśnięta do osierdzia. Jednak z czasem pokrywają się one z fazami czynności serca. Dość często jednocześnie można słuchać ocierania opłucnej w obszarach klatki piersiowej odległych od serca.
Układ sercowo-płucny hałasy występują w tych częściach płuc, które sąsiadują z sercem, są spowodowane ruchem powietrza w płucach pod wpływem zmiany objętości serca. Dźwięki te są słabe, dmuchające, podobne do oddychania pęcherzykowego, ale zbiegają się z czynnością serca, a nie z fazami oddychania.
W zależności od wdechu lub wydechu szmery sercowo-płucne zmieniają się dramatycznie lub nawet zanikają. Ponieważ mogą wystąpić u zdrowych osób, należy pamiętać, że szmery sercowo-płucne mogą być mylone z szmerami wewnątrzsercowymi i prowadzić do błędnych wniosków diagnostycznych.
skurczowy szmer serca rozkurczowy
Wczesny szmer rozkurczowy (proto-rozkurczowy)
Hałas wczesnorozkurczowy (protorozkurczowy) (ryc. 227.4, B) rozpoczyna się wkrótce po drugim tonie, gdy tylko ciśnienie w komorze staje się niższe niż w aorcie lub tętnicy płucnej. Hałas o wysokiej częstotliwości jest charakterystyczny dla niewydolności aorty i zastawki płucnej spowodowanej nadciśnieniem płucnym. Hałas ten zmniejsza się wraz ze stopniowym zmniejszaniem się gradientu ciśnienia między aortą (lub tętnicą płucną) a komorą.
Aby złapać słaby szmer niewydolności aorty o wysokiej częstotliwości, należy poprosić pacjenta, aby usiadł, pochylił się do przodu, całkowicie wydychał powietrze i wstrzymał oddech. Fonendoskop jest mocno dociskany do ściany klatki piersiowej przy lewej krawędzi środkowej trzeciej części mostka. Szmer niewydolności aorty nasila się wraz z Gwałtowny wzrost Ciśnienie krwi (ręczne wyciskanie na ławce) i słabnie, gdy spada (wdychanie azotynu amylu).
Szmer rozkurczowy we wrodzonej niewydolności zastawki płucnej ma niską lub średnią częstotliwość (gradient ciśnienia między tętnicą płucną a komorą jest niewielki) i nie występuje w momencie zamknięcia zastawki, ale nieco później.
Wczesny szmer rozkurczowy (protorozkurczowy) występuje przy niewydolności zastawki aortalnej i płucnej. Zwykle szmer jest wysokiej częstotliwości, zmniejszający się, zwłaszcza w przewlekłej niewydolności aorty. Czas jego trwania wskazuje na ciężkość zmiany: im mniejsza, tym cięższa niewydolność aorty.
Szmer niewydolności aorty jest najczęściej, choć nie zawsze, najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewym brzegu mostka.
Z chorobą zastawkową (choroba reumatyczna, wrodzona) Zawór motylkowy, infekcyjne zapalenie wsierdzia) hałas rozprzestrzenia się wzdłuż lewego brzegu mostka do wierzchołka, z uszkodzeniem korzenia aorty (ektazja aorto-pierścieniowa, rozcięcie tętniaka aorty) - wzdłuż prawej krawędzi mostka. Czasami hałas słychać tylko podczas pochylania się do przodu na wysokości pełnego wydechu, gdy korzeń aorty zbliża się do przedniej ściany klatki piersiowej. W ciężkiej niewydolności aorty czasami słychać szmer przedskurczowy o niskiej częstotliwości na wierzchołku (szmer Flinta), wynika to z faktu, że podczas skurczu przedsionków nadchodzący strumień niedomykalności aortalnej uderza w przedni płatek zastawki mitralnej i powoduje to drżeć. Szmer Flinta należy odróżnić od szmeru zwężenia zastawki mitralnej. W przypadku braku niewydolności serca ciężkiej przewlekłej niewydolności aorty towarzyszą objawy odwróconego rozkurczowego przepływu krwi w aorcie: duże ciśnienie pulsu i wysoki szybki puls (puls Corrigena).
W ostrej niewydolności aorty hałas jest zauważalnie krótszy, jego częstotliwość jest mniejsza. W przypadku tachykardii ten hałas jest trudny do usłyszenia. Mogą też nie występować objawy odwróconego rozkurczowego przepływu krwi w aorcie, ponieważ w upartej lewej komorze ciśnienie rozkurczowe rośnie bardzo szybko, a gradient ciśnienia między aortą a lewą komorą zanika.
W niewydolności zastawki płucnej szmer (zwany szmerem Grahama Stilla) zaczyna się jednocześnie ze zwiększoną (wyczuwalną palpacyjnie) składową płucną tonu II, najlepiej słychać nad tętnicą płucną i jest prowadzony wzdłuż lewego brzegu mostka. Zwykle hałas zanika na wysokich częstotliwościach. Wskazuje na ciężkie nadciśnienie płucne z dużym gradientem ciśnienia rozkurczowego między tętnicą płucną a prawą komorą. Szmer narasta wraz z wdechem, co odróżnia go od szmeru niewydolności aorty. Często występują objawy ciśnienia w prawej komorze i przeciążenia objętościowego.
W zwężeniu zastawki mitralnej zmniejszający się szmer wczesnorozkurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka jest najczęściej spowodowany współistniejącą niewydolnością aorty, a nie niewydolnością zastawki płucnej, chociaż tacy pacjenci mają nadciśnienie płucne.
Niewydolność zastawki płucnej niekoniecznie jest spowodowana nadciśnieniem płucnym: może być również wrodzona, a czasami ta zastawka jest dotknięta infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Hałas zaczyna się jednocześnie ze składową płucną tonu II lub bezpośrednio po nim. W przypadku braku nadciśnienia płucnego szmer jest niski i mniej głośny niż klasyczny szmer Grahama Stilla.
Serce: mezodiastoliczny szmer
Hałas mezodiastoliczny występuje podczas wczesnego napełniania rozkurczowego (ryc. 227.4, D) z powodu niedopasowania wielkości otworów zastawki mitralnej lub trójdzielnej do objętości przepływającej przez nie krwi. Czas trwania szmeru znacznie lepiej niż głośność odzwierciedla stopień zaawansowania zwężenia: im poważniejsze zwężenie, tym szmer dłuższy, podczas gdy przy prawidłowej pojemności minutowej serca szmer może być dość głośny ( III stopień), pomimo niewielkiego zwężenia. Odwrotnie, szmer może się zmniejszyć, a nawet zniknąć w przypadku ciężkiego zwężenia, jeśli pojemność minutowa serca jest znacznie zmniejszona.
Po otwarciu zastawki mitralnej natychmiast następuje niski szmer zwężenia zastawki mitralnej. Najlepiej słuchać go u góry z gniazdem stetoskopu w pozycji pacjenta po lewej stronie; czasami jest to jedyny sposób, w jaki można usłyszeć ten hałas. Aby go wzmocnić, możesz skorzystać z niewielkiej aktywności fizycznej w pozycji leżącej lub wdychać azotyn amylu.
Przy niedomykalności zastawki trójdzielnej szum jest słyszalny w dość ograniczonym obszarze przy lewej krawędzi mostka, nasila się przy wdechu.
Szmer śródrozkurczowy jest najczęściej spowodowany zwężeniem zastawki mitralnej lub zastawki trójdzielnej lub zwiększonym przepływem krwi przez zastawki AV. Klasycznym przykładem jest reumatyczne zwężenie zastawki mitralnej (ryc. 34.1, E). Jeśli nie ma wyraźnego zwapnienia płatków, słychać głośny (klaszczący) dźwięk I i kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej, a następnie szmer. Im wyższy gradient ciśnienia między lewym przedsionkiem a komorą, tym krótszy odstęp między drugim tonem a kliknięciem otwierającym. Hałas - niska częstotliwość, najlepiej osłuchiwany przez dzwonek stetoskopowy stetofonendoskopu na górze. Szmer narasta w lewej pozycji bocznej, a czas trwania szmeru, a nie jego głośność, odzwierciedla ciężkość zwężenia: ciągły szmer wskazuje, że gradient ciśnienia między lewym przedsionkiem a komorą utrzymuje się przez większą część rozkurczu. Na tle rytmu zatokowego często określa się przedskurczowy wzrost hałasu (ryc. 34.1, A), odpowiadający skurczowi przedsionków.
W przypadku zwężenia zastawki trójdzielnej szmer jest pod wieloma względami podobny do szmeru zwężenia zastawki mitralnej, ale słychać go wzdłuż dolnej jednej trzeciej lewego brzegu mostka i, podobnie jak inne szmery z prawego serca, narasta wraz z wdechem. W badaniu tętna żylnego i objawów niewydolności prawej komory można również znaleźć delikatny spadek Y.
Hałas mezodiastoliczny pojawia się również przy innych chorobach; potrzebne we wszystkich przypadkach diagnostyka różnicowa ze zwężeniem zastawki mitralnej.
W przypadku śluzaka lewego przedsionka nie słychać kliknięcia otwarcia zastawki mitralnej i przedskurczowego wzmocnienia hałasu. Krótki szmer o niskiej częstotliwości na wierzchołku może być spowodowany zwiększonym przepływem krwi przez zastawkę mitralną w ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej, przecieku wewnątrzsercowym lub pozasercowym. Ten hałas ma niską częstotliwość, pojawia się po cichym III tonie (który pojawia się później niż kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej; ryc. 34.1, G). Wzrost rozkurczowego przepływu krwi przez zastawkę trójdzielną w ciężkiej niewydolności trójdzielnej prowadzi do podobnych zjawisk dźwiękowych. Szmer Flinta jest słyszalny w przypadku ciężkiej niewydolności aorty.
Hałas mezorozkurczowy nad zastawką mitralną występuje nie tylko przy zwężeniu, ale także przy ciężkiej niewydolności zastawki mitralnej, otwartym przewodzie tętniczym i ubytku przegrody międzykomorowej z dużym resetem, nad zastawką trójdzielną - przy ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej i ubytku przegrody międzyprzedsionkowej. Ten szmer jest spowodowany bardzo wysokim przepływem krwi i zwykle następuje po trzecim tonie.
W atakach reumatycznych czasami słychać cichy szmer w połowie rozkurczu (szmer Coombsa), prawdopodobnie z powodu zapalenia zastawek.
W ostrej ciężkiej niewydolności aorty ciśnienie rozkurczowe w lewej komorze może być wyższe niż w lewym przedsionku, co prowadzi do pojawienia się szmeru śródrozkurczowego „rozkurczowej niedomykalności mitralnej”.
W przewlekłej ciężkiej niewydolności aorty często pojawia się szmer mezorozkurczowy lub przedskurczowy (szmer Flinta). Hałas powstaje, ponieważ podczas skurczu przedsionków przeciwstrumień niedomykalności aortalnej uderza w przedni płatek zastawki mitralnej i powoduje jej drżenie.
Szmer przedskurczowy
Szmer przedskurczowy pojawia się w skurczu przedsionków, więc pojawia się tylko wtedy, gdy rytm zatokowy. Najbardziej popularny przypadek- zwężenie zastawki trójdzielnej lub rzadziej zwężenie zastawki dwudzielnej. Innym powodem jest śluzak prawego lub lewego przedsionka. Szum przypomina mezodiastolikę, ale w formie zwykle narasta i osiąga szczyt wraz z początkiem głośnego I tonu.
Szmer przedskurczowy występuje na tle umiarkowanej obturacji, w której gradient ciśnienia przezprzekaźniczego lub przeztrójdzielnego pozostaje niewielki w całym okresie rozkurczu i wzrasta tylko w skurczu przedsionków.
Serce: szmer skurczowo-rozkurczowy
Szum skurczowo-rozkurczowy zaczyna się w skurczu, osiąga maksimum do tonu II i kontynuuje w rozkurczu, czasami zajmując wszystko (ryc. 34.1, 3). Ten szmer wskazuje na ciągłą komunikację między komorami serca lub ciągłą komunikację między duże statki w obu fazach cykl sercowy. Hałas narasta wraz ze wzrostem ciśnienia krwi i słabnie wraz z wdychaniem azotynu amylu. Sztuczne przecieki aortalno-płucne lub podobojczykowo-płucne prowadzą do pojawienia się podobnego hałasu.
Przyczyny szmeru skurczowo-rozkurczowego zestawiono w tabeli. 34.1. W dwóch przypadkach jest to wariant normy.
Przy nadciśnieniu płucnym zanika składnik rozkurczowy i szmer staje się skurczowy, dlatego w ubytku przegrody międzyaortalno-płucnej, któremu zawsze towarzyszy ciężkie nadciśnienie płucne, rzadko występuje szmer skurczowo-rozkurczowy.
Szum nad żyłami szyi słychać u dzieci i młodzieży w prawym dole nadobojczykowym i zanika przy ściśnięciu żyły szyjnej wewnętrznej, jej składowa rozkurczowa jest zwykle głośniejsza niż skurczowa.
Hałas naczyniowy nad gruczołami mlecznymi jest spowodowany wzrostem przepływu krwi w nich pod koniec trzeciego trymestru ciąży i podczas laktacji; jeśli błona fonendoskopu zostanie naciśnięta mocniej, składnik rozkurczowy znika.
Klasycznym przykładem szmeru skurczowo-rozkurczowego jest przetrwały szmer przewodu tętniczego. Jest osłuchiwany powyżej lub na lewo od tętnicy płucnej i czasami przeprowadzany jest na plecach. Przy dużym przecieku płucny opór naczyniowy wzrasta z czasem, więc rozkurczowy składnik szmeru zmniejsza się lub zanika.
Szmer skurczowo-rozkurczowy występuje również w przypadku pęknięcia tętniaka zatoki Valsalvy (wrodzonego lub spowodowanego infekcyjnym zapaleniem wsierdzia). Między aortą a jedną z części serca, często prawym przedsionkiem lub komorą, powstaje przetoka. Gradient ciśnienia po jego przeciwnych stronach jest wysoki zarówno przy skurczu, jak i rozkurczu. Szmer słychać po prawej lub lewej stronie mostka i często towarzyszy mu drżenie. Warto zauważyć, że rozkurczowa składowa szmeru jest głośniejsza niż skurczowa.
Szmer skurczowo-rozkurczowy jest czasami trudny do odróżnienia od połączenia szmerów skurczowego i rozkurczowego, na przykład z połączoną wadą zastawki aortalnej lub ciężką niewydolnością aorty; pomaga w tym to, że prawdziwy szmer skurczowo-rozkurczowy nie jest przerywany II tonem.
Istnieją inne przyczyny szmeru skurczowo-rozkurczowego.
Na przetoka wieńcowa czasami przy lewym brzegu mostka lub przy wierzchołku słychać słaby szmer skurczowo-rozkurczowy z głośniejszą składową rozkurczową.
Szmer skurczowo-rozkurczowy może również wystąpić przy ciężkim zwężeniu dużej tętnicy. W przypadku zwężenia gałęzi tętnicy płucnej lub atrezji gałęzi tętnicy płucnej i dobrze rozwiniętych oskrzeli szmer skurczowo-rozkurczowy słychać na plecach lub w lewej okolicy pachowej.
Podobny szum stwierdza się również w ciężkiej koarktacji aorty; charakteryzuje się niskim opóźnionym tętnem w nogach i wysokim ciśnieniem krwi w ramionach, źródłem hałasu są rozszerzone tętnice międzyżebrowe.
Odgłos tarcia osierdzia
Szmer tarcia osierdziowego to przerywany szmer drapania, który może składać się z komponentów przedskurczowych, skurczowych i wczesnorozkurczowych. Jeśli słychać go tylko w skurczu, można go pomylić ze szmerem sercowym lub naczyniowym.
Hałas tarcia osierdziowego zwiększa się wraz z pełnym wydechem. Najlepiej słychać to, gdy pacjent siedzi pochylony do przodu.
Wykrywanie i interpretacja szmerów serca są często trudne i wymagają doświadczenia oraz wiedzy z zakresu fizjologii i kardiologii. Obecnie w obecności szumów pacjent jest natychmiast kierowany na badanie echokardiograficzne. Hałasy to słyszalne wibracje spowodowane burzliwym przepływem krwi. Są one opisane za pomocą dużej liczby cech podanych w tabeli. 1. Hałasy różnią się intensywnością (głośnością), jak opisano w tabeli. 2.
Tabela 1.
Opis hałasu
| Intensywność (głośność) | Stopnie 1-6 (lub 1-4) (patrz Tabela 1) |
| Czas trwania | Od krótkiego do długiego hałasu |
| Znak (formularz) | Crescendo, decrescendo, zmienne, „plateau”, crescendo-decrescendo |
| Czas | W odniesieniu do faz cyklu serca, np. środkowa skurczowa, panskurczowa, późna skurczowa, wczesna rozkurczowa |
| Częstotliwość | Wysoka lub niska częstotliwość |
| Postać | Na przykład dmuchanie, szorstkie, drapanie, bulgotanie, skrobanie itp. |
| Lokalizacja | Maksymalna intensywność |
| Trzymać | Przewodzenie hałasu do punktów osłuchowych (w tym naczyń szyi) |
| Zmienność | Zmienność w zależności od faz oddychania |
Tabela 2.
Gradacje natężenia hałasu
| Klasy 1-6 | Klasy 1-4 | Opis |
| 1 | 1 | Bardzo słaby hałas. Zwykle tylko doświadczony lekarz może go słuchać. |
| 2 | 2 | Słaby, ale wyraźny hałas |
| 3 | 3 | Głośny hałas bez towarzyszącego jittera |
| 4 | 4 | Głośny hałas, któremu towarzyszy ledwo wyczuwalne drżenie |
| 5 | 4 | Głośny hałas, któremu towarzyszy wyraźne drżenie |
| 6 | 4 | Głośny hałas, któremu towarzyszy drżenie, słyszalny po zdjęciu stetoskopu z powierzchni klatki piersiowej |
Hałasy funkcjonalne
Nie wszystkie odgłosy są patologiczne, dość często występują odgłosy funkcjonalne, które występują podczas hiperkinetycznego krążenia krwi, na przykład u zdrowych dzieci, a także podczas ciąży, tyreotoksykozy, na tle gorączki i niedokrwistości. Ich obecność może wymagać wykonania echokardiogramu, aby potwierdzić, że szmer jest rzeczywiście funkcjonalny. Takie odgłosy są zawsze skurczowe, zwykle ciche lub o umiarkowanym natężeniu, mają „muzyczny” ton, nie są szorstkie i nie dmuchają.
Szmery skurczowe
Przepływ krwi przez patologicznie zmienione struktury prowadzi do powstawania hałasu z powodu obecności gradientu ciśnienia (na patologicznie zmienionej zastawce, w obszarze ubytku przegrody, podczas koarktacji itp.). Im głośniejszy hałas, tym większy gradient ciśnienia i wyższa prędkość przepływu krwi. Hałas nie występuje, dopóki nie rozpocznie się wydalanie krwi z lewej komory i osiąga maksimum w momencie największego przepływu przez zwężony otwór. Dlatego w ciężkim zwężeniu szczyt hałasu jest rejestrowany w późnym skurczu. Szmer ustaje przed rozpoczęciem drugiego tonu, gdy ustaje rzut serca. Dlatego hałas ma formę crescendo-decrescendo. Taki hałas nazywa się hałasem wydalania. Ponieważ szmer jest zależny od przepływu, może zmniejszać się lub zanikać, gdy stopień uszkodzenia zastawki jest poważny i prowadzi do HF. Skurczowy szmer niedomykalności na MC może wystąpić, gdy tylko rozpocznie się skurcz izowolemiczny, to znaczy przed rozpoczęciem wyrzutu, ponieważ odwrócony przepływ krwi występuje jednocześnie z początkiem wzrostu ciśnienia w komorze i trwa do pojawienia się ton II lub kończy się nieco wcześniej. Wynika to z różnicy ciśnień między LV i LA podczas skurczu. Często II ton jest blokowany przez szum. Hałasy tego typu, zajmujące cały skurcz, nazywane są pansystolicznymi lub holosystolicznymi. Szmer pansystoliczny występuje również przy ubytku przegrody międzykomorowej (VSD). Jednak u wielu pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej niewydolność zastawki jest niepełna i wtedy szmer zaczyna się w połowie lub nawet pod koniec skurczu i trwa do drugiego tonu. Późne szmery skurczowe mogą być podobne do crescendo, przypominające szmer wyrzutowy, ale pojawiają się znacznie później w skurczu, nakładają się na drugi ton i nagle ustają. Doświadczony lekarzłatwo to określić, zwłaszcza przy braku ciężkiej tachykardii, jednak czasami skurczowe kliknięcie w środku lub na końcu rozkurczu jest mylone z tonem II, a szum jest interpretowany jako rozkurczowy.
szmery rozkurczowe
szmery rozkurczowe bardzo trudno usłyszeć na zaworach AV. Hałasy te są zwykle niskie i niedoświadczonemu klinicyście mogą je pomylić z hałasem zewnętrznym. Zwykle szmer rozkurczowy jest oznaką zwężenia zastawki mitralnej (czasami - zwężenia TC), a w krajach rozwiniętych wady te występują coraz rzadziej. Rozkurczowy szmer zwężenia zastawki mitralnej narasta w pozycji pacjenta po lewej stronie podczas słuchania obszaru wierzchołka stożkiem fonendoskopu i/lub po wysiłku. Szmery śródrozkurczowe nasilają się bezpośrednio przed następnym skurczem, ponieważ przepływ krwi przez MV zwiększa się w przedskurczu z powodu skurczu przedsionków (tab. 3). Ten wzrost przedskurczowy zwykle ustępuje wraz z rozwojem AF, ale czasami może się utrzymywać.
Tabela 3
Diagnostyka różnicowa szmerów skurczowych
|
Przyczyna |
Lokalizacja |
Komentarz |
|
|
Skurczowy szmer wyrzutowy |
zwężenie aorty |
Na lewo od mostka w okolicy górnej jednej trzeciej, często również przy wierzchołku. Wstrzymany tętnice szyjne |
Powolny puls na tętnicach szyjnych, ale nie zawsze wykrywany u osób starszych. Uderzenie wierzchołka jest zwykle podwyższone, ale nie przesunięte. U młodych ludzi hałas może być poprzedzony tonem wygnania. II ton zmienia się, przy silnym zwapnieniu zastawki, nie ma rozszczepienia |
|
Zwężenie tętnicy płucnej (PA) |
Na lewo od górnej krawędzi mostka |
Zwiększa inspirację. Sygnał wyrzutowy, prawdopodobnie opóźniony sygnał II składowej płucnej |
|
|
Naprawiono podział tonu II. Przy dużym zresetowaniu można wyczuć palpacyjnie kurczącą się trzustkę wzdłuż lewej krawędzi mostka |
|||
|
Funkcjonalny |
Wszystkie punkty. "Musical" |
Może wystąpić przy dużej pojemności minutowej serca |
|
|
pansystoliczny |
niedomykalność mitralna |
U góry odbywa się w okolicy pachowej |
Jest on bardzo zróżnicowany, jednak z niedomykalnością zastawkową, często jest dmuchany i nakłada się na ton II. Pulsujący top. Przy ciężkiej wadzie możliwe jest pojawienie się szmeru środkowego rozkurczowego i III tonu. |
|
Niedomykalność zastawki trójdzielnej |
Po lewej stronie mostka |
Zwiększa się przy wdechu, fala V pulsu na żyłach szyjnych jest wyrażona, możliwa jest pulsacja wątroby. Możliwa jest również pulsacja po lewej stronie mostka - oznaka nadciśnienia płucnego |
|
|
Po lewej stronie mostka |
Zwykle szorstki, często towarzyszy mu drżenie. Pojedynczy II ton z dużą wadą |
||
|
późno skurczowe |
Niedomykalność mitralna związana z uszkodzeniem struktur podzastawkowych (MVP, odwarstwienie struny grzbietowej) |
U góry odbywa się w okolicy pachowej, ale może również przeprowadzana w okolicy pleców i szyi |
Często szorstki szmer może być poprzedzony skurczowym kliknięciem. Podwyższone uderzenie wierzchołkowe, szmer śródrozkurczowy i III ton w ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej. Można go pomylić z wczesnorozkurczowym szmerem, jeśli poprzedza go późne kliknięcie, które jest mylone z drugim tonem. |
| Presystoliczne | Zwężenie zastawki mitralnej (a także zwężenie TC - bardzo rzadko) | Na wierzchołku i wzdłuż lewej strony mostka | Czasami trudno to rozpoznać. Szmer jest często mylony ze szmerem skurczowym i jest związany z niedomykalnością mitralną. Konieczne jest dokładne porównanie hałasu z pulsacją tętnic szyjnych |
Wczesny szmer rozkurczowy
Wczesne szmery rozkurczowe są spowodowane niedomykalnością krwi w AC lub PC. Mają formę decrescendo i natychmiast następują po drugim tonie. Wynika to z faktu, że maksymalna różnica ciśnień między naczyniem a jamą komorową występuje na początku rozkurczu. Drobna niedomykalność zastawki aortalnej powoduje krótki, miękki, wczesnorozkurczowy szmer, który jest trudny do usłyszenia, ale może nasilać się, gdy pacjent pochyla się do przodu i wydycha powietrze. Działania te sprawiają, że niedomykalność jest bardziej słyszalna, zbliżając serce do przedniej powierzchni klatki piersiowej. Wzrost natężenia hałasu może wiązać się ze wzrostem stopnia defektu, ale zdarzają się sytuacje paradoksalne. Gdy przewlekła niedomykalność zastawki aortalnej jest bardzo ciężka, cofanie się krwi z aorty do komory następuje bardzo szybko, a szmer staje się głośny, ale bardzo krótki. Zjawisko to jest jeszcze bardziej wyraźne w rozwoju ostrej niedomykalności zastawki aortalnej z powodu uszkodzenia zastawki w zapaleniu wsierdzia, tętniaku rozwarstwiającego lub urazu. Przed wystąpieniem malformacji LV, normalny rozmiar, a nagła duża objętość regurgitacji natychmiast wypełnia ją do maksymalnego limitu, prowadząc do zapadnięcia się MC. Prowadzi to do bardzo niskiego rzut serca i pojawienie się bardzo krótkiego hałasu. Objawy kliniczne obejmują zapaść, częstoskurcz zatokowy oraz pojawienie się obrazu osłuchowego przypominającego rytm galopu. Doświadczony kardiolog natychmiast rozpozna poważny stopień ostrej niedomykalności zastawki aortalnej i zaleci odpowiednie badanie, w tym pilną echokardiografię. Często operacja ratunkowa na AK może uratować życie pacjenta, ale jeśli diagnoza nie zostanie postawiona w odpowiednim czasie, konsekwencje mogą być śmiertelne. Nadciśnienie płucne prowadzi do pojawienia się szmeru wczesnorozkurczowego, który ma słabszy ton niż szmer niedomykalności aortalnej. W górnej części mostka, wzdłuż jego lewej krawędzi, słychać szmer wczesnorozkurczowy i następuje po głośnej składowej płucnej tonu II (objaw nadciśnienia płucnego).
Szmery skurczowe
Szmery skurczowe występują rzadko u dorosłych. Są to szmery słyszane przez cały cykl pracy serca. Składowa skurczowa jest zwykle głośniejsza niż składowa rozkurczowa, ale wydaje się, że nie ma między nimi przerwy, a nazwa „odgłosy maszyn” jest bardzo odpowiednia, ponieważ taki dźwięk jest podobny do dźwięku pracującego silnika. Szmer skurczowo-rozkurczowy może być oznaką nierozpoznanego w dzieciństwie przetrwałego przewodu tętniczego. Jednak najczęściej u dorosłych szmer skurczowo-rozkurczowy jest oznaką ostrej przetoki między prawą i lewą komorą serca. W tym przypadku przepływ krwi odbywa się zarówno w skurczu, jak i w rozkurczu. Najbardziej typowym przykładem jest pęknięcie zatoki Valsalvy, chociaż infekcyjne zapalenie wsierdzia może prowadzić do powstania przecieku tętniczo-żylnego i prawo-lewo.
Szmery w tętnicach szyjnych
Szmer skurczowy na tętnicach szyjnych ma następujące właściwości.
1. Można wykonać z zastawek serca – zwykle z aorty, chociaż głośne szmery mitralne można usłyszeć również w szyi. Ten sam dźwięk będzie słyszalny nad powierzchnią klatki piersiowej.
2. Może wystąpić w wyniku uszkodzenia tętnic szyjnych, w którym to przypadku słychać tylko na szyi. Czasami trudno jest zrozumieć, czy istnieje połączona choroba zastawkowa i szyjna, czy też izolowana zmiana zastawki aortalnej.
Napromieniowanie hałasem
Napromienianie dźwięków jest złożone i ogólnie każdy dźwięk może być przeniesiony do dowolnego miejsca w klatce piersiowej. Jednak jest typowe obszary- strefy wierzchołkowej / mitralnej, płucnej, aortalnej i trójdzielnej z napromienianiem tętnic szyjnych, pleców i / lub okolicy pachowej. Należy pamiętać, że głośne odgłosy podczas MVP i zerwania akordu mogą być przenoszone wszędzie, także w naczyniach szyi i przypominają odgłosy przy zwężeniu zastawki aortalnej. Ponadto szmer zwężenia aorty u starszych pacjentów charakteryzuje się głośniejszym dźwiękiem na wierzchołku niż w klasycznych punktach osłuchiwania. Występuje z powodu rozedmy płuc u osób starszych i zakłóca osłuchiwanie, zwłaszcza podstawy serca. Szmery aorty, słyszalne tylko na wierzchołku, są często kierowane do tętnic szyjnych.
Inne zjawiska osłuchowe
Hałas tarcia osierdzia, który pojawia się w przypadku zapalenia osierdzia, jest spowodowany tarciem o siebie arkuszy osierdzia w stanie zapalnym przy każdym skurczu serca. Jest to przerywany dźwięk drapania ze składnikami skurczowymi i rozkurczowymi. Najlepiej słychać to w pozycji leżącej pacjenta, może zniknąć, gdy pacjent siedzi z pochyleniem do przodu - w tej pozycji z reguły zmniejsza się również ból związany z zapaleniem osierdzia. Powinieneś zawsze myśleć o zapaleniu osierdzia, gdy widzisz pacjenta siedzącego na łóżku, pochylonego do przodu.
Roger Hall, Iain Simpson
Wywiad i badanie fizykalne pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego
rozkurczowy szmer (szmer rozkurczowy; greckie diastole rozciąganie, rozszerzanie)
szmer serca, osłuchiwany w przedziale II do I tonu serca, tj. podczas rozkurczu komorowego; może zajmować cały okres rozkurczu lub być słyszanym w poszczególnych jego fazach, np. na początku, zaraz po drugim tonie serca (szmer), lub na jego końcu, bezpośrednio przed pierwszym tonem serca (szmer przedskurczowy). Stosunek hałasu do dowolnej fazy rozkurczu określa się zarówno osłuchowo, jak i dokładniej rejestrując hałas i tony serca za pomocą fonokardiografii (fonokardiografia) .
Hałas rozkurczowy odnosi się do patologicznych objawów osłuchowych; najczęściej osłuchiwane z wadami serca, a każda wada ma swoją własną charakterystykę. Tak więc szmer protorozkurczowy jest charakterystyczny dla niewydolności zastawki aortalnej lub pnia płucnego, przedskurczowego - dla zwężenia zastawki mitralnej (patrz Nabyte (nabyte wady serca)) .
Przydziel punkty osłuchowe, w których nasilenie szmeru rozkurczowego z tą wadą jest największe - patrz Szmery serca .
1. Mała encyklopedia medyczna. - M.: Encyklopedia medyczna. 1991-96 2. Pierwsza pomoc. - M.: Wielka rosyjska encyklopedia. 1994 3. słownik encyklopedyczny terminy medyczne. - M.: Encyklopedia radziecka. - 1982-1984.
Zobacz, co „Szmer rozkurczowy” znajduje się w innych słownikach:
Rozkurczowe Sh., osłuchiwane w okresie napełniania komór serca krwią ze zwężonymi otworami przedsionkowo-komorowymi ... Duża słownik medyczny
I przypadkowe połączenie dźwięków o różnej sile i częstotliwości; może mieć niekorzystny wpływ na organizm. Źródłem Sh. jest każdy proces, który wzywa lokalna zmiana ciśnienie lub drgania mechaniczne w ciele stałym, ciekłym i ... ... Encyklopedia medyczna
- (syn. Sh. double machine) szorstki skurcz rozkurczowy Sh., przypominający odgłos silnika parowego, np. ze względu na przeciwny kierunek przepływu krwi podczas skurczu i rozkurczu. z wadami przegrody serca, z niezamknięciem ... ... Duży słownik medyczny
Szorstki, narastający szmer rozpoczynający się w połowie rozkurczu, nieco słabszy tuż przed pierwszym dźwiękiem klaskania; objaw zwężenia zastawki mitralnej... Duży słownik medyczny
Szorstki dudniący przedskurczowy szmer słyszany nad wierzchołkiem serca iw piątym punkcie, łączący się z klaszczącym pierwszym tonem serca; objaw zwężenia zastawki mitralnej... Duży słownik medyczny
- (m. diastolicum) Sh. serca, osłuchiwane przez cały rozkurcz lub jedną z jego faz ... Duży słownik medyczny
HAŁAS ROZkurczowy- HAŁAS ROZkurczowy, pat. zjawisko dźwiękowe słyszane w okolicy serca podczas rozkurczu komorowego. D. sz. są organiczne i funkcjonalne. Ze względu na pochodzenie wyróżnia się 4 organiczne D. sh.: 1) ze zwężeniem lewego otworu żylnego, ... ... Wielka encyklopedia medyczna
Duży słownik medyczny
- (Graham Steell, 1851 1942, angielski lekarz; synonim: Graham Still's noise of NRC, Still's noise) szmer rozkurczowy, słyszalny w obszarze projekcji zastawki płucnej z jej względną niewydolnością z powodu znacznej niewydolności płuc ... ... Encyklopedia medyczna
GREMA STILLA HAŁAS- (nazwany na cześć brytyjskiego lekarza Grahama Steella, 1851–1942) - czasami słyszalny ze zwężeniem zastawki mitralnej, cichym zmniejszającym się szmerem rozkurczowym w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka, zaczynając od tonu II (konsekwencja względnej niewydolności .. ... Encyklopedyczny słownik psychologii i pedagogiki
