Rozkurczowy szmer w sercu. Szmer serca dziecka

Szmery serca jest to stosunkowo długa seria słyszalnych wibracji, które różnią się między sobą głośnością, charakterem, kształtem, częstotliwością i lokalizacją.

U zdecydowanej większości dzieci słychać szmery serca. Dzielą się na „funkcjonalne” – przy braku istotnych wad anatomicznych (przemijające odgłosy) rozwijające się serce i „małe” hemodynamicznie nieistotne anomalie i dysfunkcje) oraz „organiczne” – związane z wady wrodzone, reumatyczne i niereumatyczne uszkodzenia serca.

Funkcjonalne szmery serca(przypadkowe, nietypowe, niewinne, nieorganiczne, łagodne) bardzo często słuchają dzieci. Charakteryzują się: 1) niską intensywnością; 2) zmienność ze zmianą pozycji dziecka, z aktywność fizyczna; 3) niestałość; 4) lokalizacja w granicach regionu C; 5) wystąpienie podczas skurczu.

Organiczne szmery serca spotykać się rzadziej. Charakteryzują się:

1. wysoka intensywność
2. stałość
3. przewodzenie poza sercem
4. występuje zarówno podczas skurczu, jak i rozkurczu.

Zwróć uwagę na obszary, w których słychać serce dziecka:

• Obszar lewej komory
• Obszar prawej komory
• Strefa lewego przedsionka
• Strefa prawego przedsionka
• strefa aorty
• Strefa tętnica płucna
• strefa aorty piersiowej zstępującej

Osobliwości badania dzieci ze szmerami serca

W przypadku wykrycia funkcjonalnego szmeru serca u dziecka konieczne jest:

1. dokładnie przeanalizuj wywiad pod kątem możliwości wystąpienia choroby serca;
2. spędzić wstępne badanie, koniecznie z elektrokardiografią (EKG);
3. na podejrzenie choroba serca wykonanie echokardiografii (USG serca dziecka z dopplerografią)
4. skierować dziecko na konsultację do kardiologa dziecięcego.

Dzieci z funkcjonalnymi szmerami serca można podzielić na trzy kategorie:

• zdrowe dzieci z hałas funkcjonalny kiery;
• dzieci ze szmerami mięśniowymi wymagające natychmiastowego lub zaplanowanego pogłębionego badania;
• dzieci z hałasami wymagającymi dynamicznej obserwacji.

Dzieci z hałas organiczny(lub jeśli dziecko ma zmiany patologiczne w sercu i duże statki) należy skierować do konsultacji kardiolog dziecięcy w celu doraźnego lub planowanego specjalistycznego badania i leczenia.

Główne cechy osłuchiwanych szmerów serca:

Lokalizacja hałasu: występują skurczowe, rozkurczowe i skurczowo-rozkurczowe (długotrwałe).

Głośność (intensywność): oceniana w miejscu, gdzie jest największa. Opracowano skalę gradacji głośności szmerów serca.

• Stopień I: bardzo słaby hałas, który słychać nawet w ciszy nie od razu, ale po uporczywym i dokładnym osłuchiwaniu.
• Stopień II: Słaby, ale łatwo rozpoznawalny szmer słyszany w normalnych warunkach.
• III stopień: umiarkowanie wyrażony bez drżenia skrzynia.
• Stopień IV: wyraźny szmer z umiarkowanym drżeniem klatki piersiowej.
• Stopień V: głośny, słyszalny natychmiast po przyłożeniu stetoskopu do skóry klatki piersiowej, z wyraźnym drżeniem klatki piersiowej.
• Stopień VI: wyjątkowo głośny, słyszalny nawet po zdjęciu stetoskopu ze skóry klatki piersiowej, z wyraźnym drżeniem klatki piersiowej.

Szczególną tonację szmeru serca i jego indywidualną barwę można odbierać subiektywnie (ludzkim uchem).. Jego charakter określają następujące określenia: „dmuchanie”, „skrobanie”, „szeleszczący śnieg”, „ryczący”, „maszyna”, „szorstki”, „miękki”, „delikatny”, „muzyczny” itp.

Czas trwania i forma (konfiguracja).

Szmer długi zajmuje prawie cały skurcz lub rozkurcz lub obie fazy, a krótki tylko część. cykl sercowy. O kształcie decydują zmiany głośności długiego szumu na jego długości. Zwyczajowo rozróżnia się różne opcje.

• w formie "plateau" - o stałej objętości w całym tekście.
• w formie „crescendo-decrescendo” - gdy głośność najpierw wzrasta do maksimum (w połowie cyklu), a następnie maleje.
• w formie „decrescendo” - malejącej, której objętość maleje i stopniowo zanika.
• w formie „crescendo” – narastającego wraz z postępującym wzrostem jego objętości.

Skurczowe szmery serca

Występują podczas skurczu, zgodnie z tonem I C.

Z natury są zwykle „szorstkie”, „skrobujące”; u dzieci mogą być stosunkowo „miękkie”, z „muzycznym” zabarwieniem.

szmery rozkurczowe

Występują podczas rozkurczu, po drugim tonie serca.

• Wczesny (protorozkurczowy) - z niedoborem zastawka aorty, infekcyjne zapalenie wsierdzia. Z natury jest zwykle „miękki”, „dmuchający”, dlatego często jest pomijany przez lekarzy z nieuważnym osłuchiwaniem.
• Średni (mezodiastoliczny) - ze zwężeniem zastawka mitralna(barwa - „ryk”, „dzwonek”); może być również słyszalny ze zwiększonym przepływem krwi do komór przez prawidłowy lub poszerzony otwór przedsionkowo-komorowy.
• Późny (przedsystoliczny) - ze zwężeniem zastawki trójdzielnej (barwa - "pisk"); może także być część integralna szmer serca w zwężeniu zastawki mitralnej.

Skurczowo-rozkurczowe

Występują na początku skurczu i bez przerwy, obejmując drugi ton, kontynuują się podczas rozkurczu. Jednokierunkowość przepływu krwi nadaje im niepowtarzalny „maszynowy” charakter.

Lekarze specjaliści

Programy dla dzieci nadzór medyczny

Zadbaj o swoje dziecko! Wybierz program nadzoru medycznego dla swojego dziecka!

Czy dopiero niedawno wszedł w twoje życie? A może byliście razem od dłuższego czasu? Nie ważne. Liczy się to, że się kochacie! Opiekuj się dzieckiem od pierwszych dni jego życia. Niech choroby wieku dziecięcego nie przyćmią radości twojej komunikacji. Wybierz program opieki nad dzieckiem dla swojego dziecka!

Wszystko musi się odbyć na czas: obserwacja, leczenie, szczepienia, badania, masaż… Dziecko nieustannie wymaga uwagi, a czasami mama i tata po prostu nie są w stanie nadążyć za wszystkimi czynnościami i zabiegami, których potrzebuje maluch. Dla każdego wieku i dla każdego dziecka indywidualne podejście oraz indywidualny plan medyczny. Dlatego stworzyliśmy Programy Opieki Zdrowotnej Dziecka dla dzieci Różne wieki. Rodzice będą spokojni, a dzieci zdrowe! Wybierz program nadzoru medycznego dla swojego dziecka i nie martw się o nic więcej! .

Drodzy goście! Jeśli nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytanie, zapytaj naszego lekarza w sekcji Pytanie do lekarza. Na Twoje pytania odpowiadają specjaliści z praktyki dziecięcej Centrum Medyczne Poinformowany.

Osłuchiwanie serca w zwężeniu zastawki trójdzielnej

- Iton u nasady wyrostka mieczykowatego jest wzmocniona, a nawet „trzepotanie”, szczególnie w szczytach natchnienia.

Spadek intensywności IItony nad tętnicą płucną z powodu zmniejszenia przepływu krwi do krążenia płucnego w izolowanym zwężeniu zastawki trójdzielnej. W połączeniu ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego II ton nad tętnicą płucną może być prawidłowy lub zaostrzony.

W rytmie zatokowym w rzucie zastawki trójdzielnej (w okolicy dolnej części mostka, w miejscu przyczepu V żebra) w rozkurczu, dźwięk otwarcia zastawki trójdzielnej (klik), lepiej zdeterminowany inspiracją.

- U podstawy wyrostka mieczykowatego, w przestrzeni międzyżebrowej IV-V, przy lewym brzegu mostka, słychać narastająco zmniejszającą się szmer szmeru protorozkurczowego lub przedskurczowego, nasilający się na wysokości wdechu (objaw Rivero). -Corvallo), zwłaszcza w pozycji pacjenta po prawej stronie lub stojącej. Obszar najlepszego słuchania szmerów rozkurczowych w zwężeniu zastawki trójdzielnej znajduje się przyśrodkowo od lewej linii środkowoobojczykowej, a w zwężeniu zastawki mitralnej na zewnątrz. Hałas zmniejsza się podczas manewru Valsalvy (ze względu na zmniejszony przepływ krwi przez zastawkę) i zwiększa się w pozycji klinostatycznej.

Osłuchiwanie serca w niewydolności zastawki płucnej

- Osłabiający Itony w procesie wyrostka mieczykowatego.

- AkcentIItony w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka jako przejaw nadciśnienia ze względną niewydolnością zastawki płucnej. Rozdzielać II ton w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka ze względu na opóźnienie jego części płucnej.

- Z nieobecnością nadciśnienie płucne oraz organicznej niewydolności zastawki tętnicy płucnej, w przestrzeni międzyżebrowej III-IV na lewym brzegu mostka słychać szmer rozkurczowy o niskiej częstotliwości, narastająco-malejący, krótki. W przypadkach względnej niewydolności zastawek na tle nadciśnienia płucnego i rozszczepienia pnia tętnicy płucnej stwierdza się szmer rozkurczowy w przestrzeni międzyżebrowej II-III po lewej stronie mostka (szmer Grahama Stilla) i jest on prowadzony w kierunku obojczyka lub słychać w przestrzeni międzyżebrowej III-IV po prawej stronie. Jest to dźwięk o wysokiej częstotliwości, dmuchający, cichy, zmniejszający się, który narasta wraz z wdechem i zmniejsza się w fazie stresu podczas manewru Valsalvy.

Osłuchiwanie serca w ubytku przegrody międzykomorowej

- tonuję wzmocnione drobnymi defektami lub osłabione.

-II ton niezmienione lub rozszczepione nad tętnicą płucną w wyniku wydłużenia skurczu i przeciążenia objętościowego prawej komory.

Ostry szorstki, skrobanie szmer panskurczowy wzdłuż lewej krawędzi mostka z epicentrum w przestrzeni międzyżebrowej III-IV i przy wyrostku mieczykowatym. To jeden z najgłośniejszych dźwięków (4-5 stopni według Levina). Nakłada się na ton I, zachowując pełną intensywność, promieniuje z epicentrum po obu stronach mostka, z tyłu, do przestrzeni międzyłopatkowej (hałas okrywający). Można przeprowadzić tkanka kostna i słuchaj stetoskopem przymocowanym do żeber, obojczyka, głowy kości ramiennej. Hałas jest bardziej słyszalny w pozycji leżącej pacjenta ze wzrostem intensywności podczas wykonywania ruchów lub obciążenia izometrycznego.

W przestrzeni międzyżebrowej III-IV po lewej stronie mostka i na szczycie serca czasami słychać krótki, miękki ton mezodiastoliczny. hałas Coombs, ze względu na przepływ dużej ilości krwi z płuc przez otwór mitralny do lewego przedsionka, co charakteryzuje hemodynamiczny obraz względnego zwężenia zastawki mitralnej. Hałas zmniejsza się w pozycji pionowej i może całkowicie zniknąć wraz ze zmniejszeniem przecieku tętniczo-żylnego (na tle wzrostu nadciśnienia płucnego).

Krótki, miękki szmer protorozkurczowy w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, występujący bezpośrednio po II tonie (hałas Grahama-Still'a),świadczy o względnej niewydolności zastawki tętnicy płucnej. Pojawia się w późniejszych stadiach wady, kiedy pień tętnicy płucnej rozszerza się, a guzki zastawek płucnych nie zamykają się całkowicie.

Ze znacznym rozszerzeniem prawej komory, skurczowym szmer względnej niewydolności zastawki trójdzielnej, osłuchiwane nad procesem wyrostka mieczykowatego i pogarszane pod wpływem wdechu.

Osłuchiwanie serca w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej

- tonuję serce na wierzchołku nie zmienia się ani nie zwiększa z powodu zmniejszonego dopływu krwi do lewej komory z powodu wypływu części krwi do prawego przedsionka.

Akcent i podział II tony w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie w wyniku wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym i pozostawania w tyle za płucną składową napięcia.

Patologiczna prawa komora III ton z powodu przeciążenia objętościowego prawego przedsionka i prawej komory.

W wyniku wyrzutu dużej objętości krwi z prawej komory, szmer skurczowy o średniej intensywności i czasie trwania nad tętnicą płucną, promieniście do lewego obojczyka. Hałas jest lepiej zdefiniowany w pozycji leżącej, zwiększając się wraz z wysiłkiem fizycznym. Szmer jest spowodowany względnym zwężeniem prawidłowego ujścia włóknistego płuca ze znacznie zwiększonym przepływem krwi przez poszerzony pień tętnicy płucnej.

Nad zastawką trójdzielną krótki mezodiastolik o niskiej częstotliwości hałas, pogarsza się przy wdechu, co wskazuje na wzrost przepływu krwi przez zastawkę trójdzielną i rozwój względne zwężenie zastawki trójdzielnej z przerostem prawej komory.

W warunkach znacznego poszerzenia pnia tętnicy płucnej u jednej trzeciej pacjentów w późnych stadiach choroby pojawia się cichy, łagodny szmer protorozkurczowy o barwie wzdęcia względnej niewydolności zastawki płucnej (hałas Grahama-Still).

Osłuchiwanie serca z otwartym przewodem tętniczym

- Iton niezmienione lub, z ciężkim przerostem i przeciążeniem mięśnia sercowego, osłabione.

Wyrównanie ciśnienia w aorcie i tętnicy płucnej akcentIItony nad tętnicą płucną.

Z silnym rozszerzeniem lewych wnęk serca na wierzchołku IIIton.

Intensywne (4-6 stopień wg Levina), skrobanie („maszyna”, „pociągi w tunelu”) ciągłe Gibson szmer skurczowo-rozkurczowy u podstawy serca, zwłaszcza w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka. Hałas związany jest z przepływem krwi z aorty do tętnicy płucnej i rozpoczyna się po pierwszym tonie, narasta w drugiej połowie skurczu, pochłania drugi ton i słabnie w proto- lub mezodiastolii. Hałas promieniujący wzdłuż lewej krawędzi mostka, określany na plecach między górnym kątem łopatki a kręgosłupem. Narasta w pozycji leżącej, z uciskiem na aortę brzuszną, słabnie na wysokości głębokiego wymuszonego wdechu ze wstrzymaniem oddechu oraz podczas manewru Valsalvy.

Osłuchiwanie serca w tetralogii Fallota

- Iton góra niezmieniona.

- IIton nad tętnicą płucną jest osłabiony.

Szorstkie, skrobanie, średnia intensywność (3-5 stopni) szmer skurczowy zwężenia odpływu prawej komory w przestrzeni międzyżebrowej II-III po lewej stronie mostka ze zwężeniem zastawkowym tętnicy płucnej oraz w przestrzeni międzyżebrowej III-IV po lewej stronie - ze zwężeniem lejkowym. Zajmuje cały skurcz, nie jest związany z tonami, ma większą intensywność w pozycja pozioma. Przeprowadza się go na naczyniach szyi, do obojczyków i do przestrzeni międzyłopatkowej.

- Skurczowy szmer ubytku przegrody międzykomorowej w przestrzeni międzyżebrowej III-IV po lewej stronie mostka.

Przy zachowaniu funkcjonującego otwartego przewodu tętniczego szmer skurczowo-rozkurczowy w lewej okolicy podobojczykowej z maksymalnym dźwiękiem w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie.

Osłuchiwanie serca w włóknikowym zapaleniu osierdzia

- IorazIItony serca są wyciszone.

- Odgłos tarcia osierdzia między lewą krawędzią mostka a wierzchołkiem, częściej w okolicy absolutna głupota kiery. Przypomina chrzęst śniegu pod stopami, szelest papieru, skrzypienie skóry, składa się z trzech składników: skurcz przedsionków - skurcz komór - protorozkurcz komorowy, dwa składniki: skurcz komorowy - rozkurcz komorowy lub tylko jeden składnik (skurcz komorowy). Dość często tarcie tarcia osierdziowego rozpoczyna się w skurczu i przechodzi bez przerwy w rozkurcz (ciągły szmer skurczowo-rozkurczowy). Hałas tarcia osierdziowego wzrasta, gdy pacjent jest pochylony do przodu, odchylając głowę do tyłu, przy silnym nacisku fonendoskopem, hałas jest lepiej słyszalny w pozycja pionowa pacjenta i podczas wstrzymywania oddechu podczas wydechu.

Osłuchiwanie serca w przypadku śluzaka serca

- Iton na wierzchołku serca (w pobliżu wyrostka mieczykowatego) ze śluzakiem lewego (prawego) przedsionka może być głośny, narastający, malejący w pozycji leżącej.

Na samym początku rozkurczu ze śluzakiem pojawia się dodatkowy ton "bawełna nowotworowa" jest rejestrowany, gdy uszypułowany guz wpada do światła zastawki mitralnej (lub zastawki trójdzielnej) i może uderzać we wsierdzie lewej komory. Określa się go na wierzchołku serca (lub w wyrostku mieczykowatym), zmniejsza się lub zanika w pozycji leżącej.

- IIton powyżej tętnicy płucnej może być zaakcentowany w śluzaku lewego przedsionka.

- Szmer skurczowy na wierzchołku (ze śluzaka lewego przedsionka), w okolicy wyrostka mieczykowatego lub na lewym brzegu w przestrzeni międzyżebrowej IV (ze śluzaka prawego przedsionka) z powodu rozwoju względnej niedomykalności zastawki i zarzucania skurczowego do atrium. Zmniejsza się podczas leżenia.

- rozkurczowy szmer na wierzchołku (ze śluzakiem lewego przedsionka), w okolicy wyrostka mieczykowatego lub na lewym brzegu w przestrzeni międzyżebrowej IV (ze śluzakiem prawego przedsionka) z powodu względnego zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego z powodu śluzaka. Hałas zmniejsza się lub zanika w pozycji leżącej, natomiast przy zwężeniu organicznym słabnie w pozycji pionowej. Stopień pokrycia ujścia przedsionkowo-komorowego guzem może być różny w różnych cyklach serca, co prowadzi do tego, że szmer rozkurczowy migruje podczas rozkurczu: w niektórych cyklach serca jest protorozkurczowy, w innych mezodiastoliczny lub nawet przedskurczowy, co nie jest obserwowane ze zwężeniem organicznym.

Leczenie pacjentów z wrodzonymi i nabytymi wadami serca obejmuje kompensację zastoinowej niewydolności serca poprzez leczenie farmakologiczne oraz, jeśli jest to wskazane, chirurgiczną korekcję wad. Charakter interwencji chirurgicznej determinowany jest morfologią istniejących zmian i stanem pacjenta.

Dużą wagę przywiązuje się do środków zapobiegawczych zapobiegających powstawaniu wad serca u dzieci, mających na celu promowanie zdrowego stylu życia dla matek w czasie ciąży, odkażanie ognisk infekcji, ograniczone leki, terminowe badania lekarskie kobiet w ciąży (zwłaszcza z obciążoną historią dziedziczną ).

Profilaktyka nabytych wad serca to przede wszystkim profilaktyka wad reumatycznych. Profilaktyka pierwotna to antybiotykoterapia ostrych i przewlekłych nawracających infekcji górnych dróg oddechowych. Profilaktykę wtórną stosuje się u pacjentów z ostrą gorączką reumatyczną. Jego celem jest zapobieganie nawrotom i progresji choroby. Z reguły powinno to być dla pacjentów, którzy przeszli ostry gorączka reumatyczna bez zapalenia serca (artretyzm, pląsawica), co najmniej 5 lat po ataku lub do 18 roku życia. Dla pacjentów z wyleczonym zapaleniem serca bez wad serca - co najmniej 10 lat po ataku lub 25 lat. Dla pacjentów z rozwiniętymi wadami rozwojowymi (w tym operowanych) - na całe życie.

Załącznik 2. Zadania testowe:

1. Wczesne objawy reumatyzmu obejmują: a) pląsawica mała; b) szmer rozkurczowy nad aortą; c) zapalenie stawów; d) rumień pierścieniowy; e) rumień guzowaty. Wybierz poprawną kombinację odpowiedzi:

2. Późne objawy reumatyzmu obejmują:

1) zapalenie wielostawowe

2) zapalenie zastawek

4) zapalenie serca

5) rumień guzowaty

3. Jak zmienia się szmer przedskurczowy u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej w przypadku migotania przedsionków?

1) znacznie ulepszony

2) nieznacznie wzmocnione

3) nie zmienia się

4) znika

5) zmniejsza się

4. W przypadku wtórnej sezonowej profilaktyki reumatyzmu lek stosuje się:

1) ampicylina

2) digoksyna

3) delagil

4) bicylina

5) gentamycyna

5. W przypadku zwężenia zastawki mitralnej występuje:

1) odchylenie przełyku wzdłuż łuku o dużym promieniu

2) odchylenie przełyku po łuku o małym promieniu

3) powiększenie lewej komory

4) poszerzenie aorty wstępującej

6. Osłuchowe objawy złożonej choroby mitralnej serca z przewagą zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego to:

1) wzmocnienie tonu I na szczycie serca

3) szczytowy szmer skurczowy związany z tonem I

4) szmer mezodiastoliczny

5) wszystkie powyższe

7.Który z poniższych objawów pozwala podejrzewać współistniejącą niewydolność zastawki mitralnej w obecności zwężenia zastawki?

1) szum skurczowy o wysokiej częstotliwości, bezpośrednio przylegający do tonu I

2) dźwięk otwarcia zastawki mitralnej;

3) głośno tonuję

8. Jakie choroby mogą prowadzić do niewydolności zastawki aortalnej?

1) reumatyzm

3) kiła

4) miażdżyca aorty

5) wszystkie powyższe

9. Kliniczne objawy niewydolności zastawki aortalnej to: a) taniec tętnicy szyjnej; b) szum rozkurczowy w punkcie V; c) falowanie żył szyjnych; d) szmer skurczowy w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie; e) szmer rozkurczowy w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. Wybierz poprawną kombinację odpowiedzi:

10. Objawy niewydolności zastawki aortalnej obejmują: a) wzmocnienie pierwszego tonu; b) rytm przepiórek; c) osłabienie II tonu nad aortą; d) Traube podwójny ton na dużych statkach; e) Hałas krzemienny. Wybierz poprawną kombinację odpowiedzi:

11. Przyczyną organicznego uszkodzenia zastawki trójdzielnej jest:

1) reumatyzm

2) infekcyjne zapalenie wsierdzia

3) anomalia Ebsteina

4) uraz

5) wszystkie powyższe

12. Tetrada Fallota składa się z następujących elementów z wyjątkiem:

1) zwężenie części wyjściowej prawej komory

2) ubytek przegrody międzykomorowej

4) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

5) przerost mięśnia sercowego prawej komory

13. Charakterystyki hałasu w otwartym przewodzie tętniczym obejmują wszystkie z wyjątkiem:

4) ma charakter skrobania

Hałas w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej spowodowany jest:

1) względne zwężenie otworu płucnego

2) burzliwy przepływ krwi przez ubytek

3) wsteczny przepływ krwi z aorty do lewej komory

4) wsteczny przepływ krwi z lewej komory do lewego przedsionka

5) obecność wiadomości między aortą a pniem płucnym

15. Reumatyczne zapalenie wsierdzia odpowiada: a) zapalenie zastawek; b) powstawanie wad; c) naruszenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego; d) deformacja stawów; e) ujemny załamek T w EKG. Wybierz poprawną kombinację odpowiedzi:

16. Reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego odpowiada: a) naruszenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego; b) rozszerzenie jam serca; c) dodatkowy ton trzeci; d) powstawanie wad; e) zapalenie zastawek. Wybierz poprawną kombinację odpowiedzi:

17. Charakterystyki hałasu w otwartym przewodzie tętniczym obejmują wszystkie z wyjątkiem:

1) natężenie hałasu 4-6 stopni wg Levin

2) słychać na podstawie serca, zwłaszcza w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka

3) jest ciągły skurczowo-rozkurczowy

4) ma charakter skrobania

5) wraz z rozwojem nadciśnienia płucnego nasila się

18. Erytrocytoza pojawia się najczęściej, gdy:

1) niewydolność aorty

2) zwężenie zastawki mitralnej

3) Tetrada Fallota

4) otwarty przewód tętniczy

5) koarktacja aorty

19. Cechy hałasu funkcjonalnego obejmują wszystkie oprócz:

1) to szorstki skrobak

2) ma charakter krótkotrwały

3) zmiany z jednego cyklu serca na inny

4) nie towarzyszy jitter

5) nie towarzyszą zmiany tonów I i II

20. Które z poniższych objawów są charakterystyczne dla zwężenia zastawki trójdzielnej?

1) osłabienie tonu I u podstawy procesu wyrostka mieczykowatego

2) wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną

3) szmer skurczowy u podstawy wyrostka mieczykowatego

4) szum rozkurczowy u podstawy wyrostka mieczykowatego

5) ciągły szmer skurczowo-rozkurczowy

Odpowiedzi na zadania testowe: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Załącznik 3. Zadania sytuacyjne:

Zadanie 1.

Pacjent lat 24 skarży się na duszność podczas chodzenia. W dzieciństwie - częste bóle gardła, w wieku 15 lat - niewielka pląsawica, od 20 roku życia stwierdzili szmery serca. Duszność przez rok, otrzymywałam digoksynę w trybie ambulatoryjnym, okresowo diuretyki. Gorzej w ciągu miesiąca. Obiektywnie: masa ciała - 73 kg, wzrost - 170 cm Bez obrzęku. Zwiększona pulsacja tętnic szyjnych. Uderzenie wierzchołka jest wzmocnione, rozproszone, w piątej przestrzeni międzyżebrowej. Podczas osłuchiwania dmuchający szmer protorozkurczowy w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka i szmer skurczowy na wierzchołku serca. Puls - 80 na minutę, rytmiczny, pełny. BP - 150/mm Hg. Sztuka. Wątroba na krawędzi łuku żebrowego pulsuje. Z fluoroskopią serce konfiguracji aorty, wierzchołek jest zaokrąglony, pulsacja jest zmniejszona.

EKG: przerost lewej komory, R<=0,24 ust. Analiza krwi: Hb - 120 g/l, leuk. - 9,0x10 9 /l, ESR - 39 mm/godz.

1) Diagnoza, uzasadnienie.

2) Etiologia, faza przebiegu procesu, stan krążenia krwi.

3) Dodatkowe testy aktywności procesu.

4) Taktyka leczenia.

Zadanie 2.

52-letnia pacjentka została przyjęta z dolegliwościami duszności spoczynkowej, obrzęku i powiększenia brzucha. Jako dziecko cierpiała na artretyzm. W wieku 26 lat wykryto wadę serca. 10 lat - przerwy, duszność po wysiłku, w ciągu 2 lat - obrzęk i powiększenie brzucha. Obiektywnie: wzrost - 165 cm, masa ciała - 89 kg. Obrzęk na nogach. Ciężki oddech w płucach, brak świszczącego oddechu. NPV - 20 na min. Obrzęk żył na szyi. Serce rozszerza się we wszystkich kierunkach. Tony serca są stłumione, arytmiczne, na szczycie I ton jest wzmożony, dmuchanie skurczowe u podstawy wyrostka mieczykowatego, nasilające się przy wdechu i szorstki szmer protorozkurczowy na szczycie serca, nasilający się przy wydechu.

Tętno - 115 na minutę. Puls - 90 na minutę. BP -110/80 mm Hg. Sztuka. Brzuch jest powiększony, określono wodobrzusze. Wątroba znajduje się 5 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego, gęsta, z ostrą krawędzią, pulsująca. Na EKG: migotanie przedsionków, rightogram, objawy przerostu prawej komory.

1) Pacjent ma zwężenie zastawki mitralnej. Podaj argumenty przemawiające za diagnozą.

2) Jak wytłumaczyć hałas w procesie wyrostka mieczykowatego i zmiany w wątrobie?

3) Pełna diagnoza?

4) Jak rozpocząć leczenie pacjenta?

5) Po 5 dniach tętno wynosi 88 na minutę. Puls - 44 na minutę, nudności, anoreksja. Co się stało?

6) Taktyka na migotanie przedsionków?

Zadanie 3.

28-letnia pacjentka została przyjęta z dolegliwościami bólowymi stawów rąk i nóg, zawrotami głowy, gorączką do -37,5°C.

Obiektywnie: skóra i widoczne błony śluzowe są blade. Wyraźna pulsacja tętnic szyjnych, podobojczykowych. Wierzchołek uderzał w VI przestrzeni międzyżebrowej 1 cm na lewo od linii środkowoobojczykowej, rozlany, wzmocniony. Osłuchowe: szmer protorozkurczowy w punkcie Botkina-Erba, osłabienie tonu II na aorcie. Puls - 90 na minutę, rytmiczny, szybki, wysoki. BP - 180/40 mm Hg. Sztuka. Wątroba nie jest powiększona, nie ma obrzęków. EKG: lewogram, przerost lewej komory.

1) Diagnoza i jej uzasadnienie?

2) Bezpośrednie i pośrednie objawy choroby serca?

3) Dodatkowe metody badawcze?

4) Taktyka leczenia?

5) Czy w tej chwili można poddać się operacji serca?

Zadanie 4.

40-letni pacjent od dłuższego czasu jest pod opieką reumatologa. Ostatnio nasiliła się duszność, pojawiły się obrzęki na nogach.

Na egzaminie - siniczy rumieniec na policzkach, pulsacja w nadbrzuszu pod wyrostkiem mieczykowatym. Serce rozszerza się w lewo iw górę; drżenie nad wierzchołkiem. Podczas osłuchiwania nad wierzchołkiem pojawia się głośny ton I, rozwidlenie tonu II, rytm czynności serca jest nieprawidłowy. Wątroba znajduje się 3 cm poniżej łuku żebrowego, obrzęk nóg.

1) Czego brakuje w opisie danych osłuchowych?

2) W związku z czym istnieje rozwidlenie tonu II?

3) Na co wskazuje pulsacja w nadbrzuszu?

4) Etap niewydolności serca?

5) Lek z wyboru do korekcji niewydolności serca, biorąc pod uwagę obecność trwałej postaci migotania przedsionków.

Zadanie 5.

Zestawić w formie tabeli główne osłuchowe różnicowe różnice diagnostyczne w szmerach rozkurczowych w badanych chorobach, wskazując takie cechy jak lokalizacja, czas trwania szmeru, intensywność, napromieniowanie, związek z tonem II, zależność od aktywności fizycznej, zmiany pozycji ciała, oddychanie, przyjmowanie leków wazopresyjnych i rozszerzających naczynia .

Wykrywanie i interpretacja szmerów serca są często trudne i wymagają doświadczenia oraz wiedzy z zakresu fizjologii i kardiologii. Obecnie w obecności szumów pacjent jest natychmiast kierowany na badanie echokardiograficzne. Hałasy to słyszalne wibracje spowodowane burzliwym przepływem krwi. Są one opisane za pomocą dużej liczby cech podanych w tabeli. 1. Hałasy różnią się intensywnością (głośnością), jak opisano w tabeli. 2.

Tabela 1.

Opis hałasu

Intensywność (głośność)	Stopnie 1-6 (lub 1-4) (patrz Tabela 1)
Czas trwania	Od krótkiego do długiego hałasu
Znak (formularz)	Crescendo, decrescendo, zmienne, „plateau”, crescendo-decrescendo
Czas	W odniesieniu do faz cyklu serca, np. środkowa skurczowa, panskurczowa, późna skurczowa, wczesna rozkurczowa
Częstotliwość	Wysoka lub niska częstotliwość
Postać	Na przykład dmuchanie, szorstkie, drapanie, bulgotanie, skrobanie itp.
Lokalizacja	Maksymalna intensywność
Trzymać	Przewodzenie hałasu do punktów osłuchowych (w tym naczyń szyi)
Zmienność	Zmienność w zależności od faz oddychania

Tabela 2.

Gradacje natężenia hałasu

Klasy 1-6	Klasy 1-4	Opis
1	1	Bardzo słaby hałas. Zwykle tylko doświadczony lekarz może go słuchać.
2	2	Słaby, ale wyraźny hałas
3	3	Głośny hałas bez towarzyszącego jittera
4	4	Głośny hałas, któremu towarzyszy ledwo wyczuwalne drżenie
5	4	Głośny hałas, któremu towarzyszy wyraźne drżenie
6	4	Głośny hałas, któremu towarzyszy drżenie, słyszalny po zdjęciu stetoskopu z powierzchni klatki piersiowej

Hałasy funkcjonalne

Nie wszystkie odgłosy są patologiczne, dość często występują odgłosy funkcjonalne, które występują podczas hiperkinetycznego krążenia krwi, na przykład u zdrowych dzieci, a także podczas ciąży, tyreotoksykozy, na tle gorączki i niedokrwistości. Ich obecność może wymagać wykonania echokardiogramu, aby potwierdzić, że szmer jest rzeczywiście funkcjonalny. Takie odgłosy są zawsze skurczowe, zwykle ciche lub o umiarkowanym natężeniu, mają „muzyczny” ton, nie są szorstkie i nie dmuchają.

Szmery skurczowe

Przepływ krwi przez patologicznie zmienione struktury prowadzi do powstawania hałasu z powodu obecności gradientu ciśnienia (na patologicznie zmienionej zastawce, w obszarze ubytku przegrody, podczas koarktacji itp.). Im głośniejszy hałas, tym większy gradient ciśnienia i wyższa prędkość przepływu krwi. Hałas nie występuje, dopóki nie rozpocznie się wydalanie krwi z lewej komory i osiąga maksimum w momencie największego przepływu przez zwężony otwór. Dlatego w ciężkim zwężeniu szczyt hałasu jest rejestrowany w późnym skurczu. Szmer ustaje przed rozpoczęciem drugiego tonu, gdy ustaje rzut serca. Dlatego hałas ma formę crescendo-decrescendo. Taki hałas nazywa się hałasem wydalania. Ponieważ szmer jest zależny od przepływu, może zmniejszać się lub zanikać, gdy stopień uszkodzenia zastawki jest poważny i prowadzi do HF. Skurczowy szmer niedomykalności na MC może wystąpić, gdy tylko rozpocznie się skurcz izowolemiczny, to znaczy przed rozpoczęciem wyrzutu, ponieważ odwrócony przepływ krwi występuje jednocześnie z początkiem wzrostu ciśnienia w komorze i trwa do pojawienia się ton II lub kończy się nieco wcześniej. Wynika to z różnicy ciśnień między LV i LA podczas skurczu. Często II ton jest blokowany przez hałas. Hałasy tego typu, zajmujące cały skurcz, nazywane są pansystolicznymi lub holosystolicznymi. Szmer pansystoliczny występuje również przy ubytku przegrody międzykomorowej (VSD). Jednak u wielu pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej niewydolność zastawki jest niepełna i wtedy szmer zaczyna się w połowie lub nawet pod koniec skurczu i trwa do drugiego tonu. Późne szmery skurczowe mogą być podobne do crescendo, przypominające szmer wyrzutowy, ale pojawiają się znacznie później w skurczu, nakładają się na drugi ton i nagle ustają. Doświadczonemu lekarzowi łatwo jest to ustalić, zwłaszcza przy braku ciężkiej tachykardii, jednak czasami skurczowe kliknięcie w środku lub na końcu rozkurczu jest mylone z tonem II, a szum jest interpretowany jako rozkurczowy.

szmery rozkurczowe

Szmery rozkurczowe na zastawkach AV są bardzo trudne do usłyszenia. Hałasy te są zwykle niskie i niedoświadczonemu klinicyście mogą je pomylić z hałasem zewnętrznym. Zwykle szmer rozkurczowy jest oznaką zwężenia zastawki mitralnej (czasami - zwężenia TC), a w krajach rozwiniętych wady te występują coraz rzadziej. Rozkurczowy szmer zwężenia zastawki mitralnej narasta w pozycji pacjenta po lewej stronie podczas słuchania obszaru wierzchołka stożkiem fonendoskopu i/lub po wysiłku. Szmery śródrozkurczowe nasilają się bezpośrednio przed następnym skurczem, ponieważ przepływ krwi przez MV zwiększa się w przedskurczu z powodu skurczu przedsionków (tab. 3). Ten wzrost przedskurczowy zwykle ustępuje wraz z rozwojem AF, ale czasami może się utrzymywać.

Tabela 3

Diagnostyka różnicowa szmerów skurczowych

	Przyczyna	Lokalizacja	Komentarz
Skurczowy szmer wyrzutowy	zwężenie aorty	Na lewo od mostka w okolicy górnej jednej trzeciej, często również przy wierzchołku. Prowadzone na tętnicach szyjnych	Powolny puls na tętnicach szyjnych, ale nie zawsze wykrywany u osób starszych. Uderzenie wierzchołka jest zwykle podwyższone, ale nie przesunięte. U młodych ludzi hałas może być poprzedzony tonem wygnania. II ton zmienia się, przy silnym zwapnieniu zastawki, nie ma rozszczepienia
	Zwężenie tętnicy płucnej (PA)	Na lewo od górnej krawędzi mostka	Zwiększa inspirację. Sygnał wyrzutowy, prawdopodobnie opóźniony sygnał II składowej płucnej
			Naprawiono podział tonu II. Przy dużym zresetowaniu można wyczuć palpacyjnie kurczącą się trzustkę wzdłuż lewej krawędzi mostka
	Funkcjonalny	Wszystkie punkty. "Musical"	Może wystąpić przy dużej pojemności minutowej serca
pansystoliczny	niedomykalność mitralna	U góry odbywa się w okolicy pachowej	Jest on bardzo zróżnicowany, jednak z niedomykalnością zastawkową, często jest dmuchany i nakłada się na ton II. Pulsujący top. Przy ciężkiej wadzie możliwe jest pojawienie się szmeru środkowego rozkurczowego i III tonu.
	Niedomykalność zastawki trójdzielnej	Po lewej stronie mostka	Zwiększa się przy wdechu, fala V pulsu na żyłach szyjnych jest wyrażona, możliwa jest pulsacja wątroby. Możliwa jest również pulsacja po lewej stronie mostka - oznaka nadciśnienia płucnego
		Po lewej stronie mostka	Zwykle szorstki, często towarzyszy mu drżenie. Pojedynczy II ton z dużą wadą
późno skurczowe	Niedomykalność mitralna związana z uszkodzeniem struktur podzastawkowych (MVP, odwarstwienie struny grzbietowej)	U góry odbywa się w okolicy pachowej, ale może również przeprowadzana w okolicy pleców i szyi	Często szorstki szmer może być poprzedzony skurczowym kliknięciem. Podwyższone uderzenie wierzchołkowe, szmer śródrozkurczowy i III ton w ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej. Można go pomylić z wczesnorozkurczowym szmerem, jeśli poprzedza go późne kliknięcie, które jest mylone z drugim tonem.
Presystoliczne	Zwężenie zastawki mitralnej (a także zwężenie TC - bardzo rzadko)	Na wierzchołku i wzdłuż lewej strony mostka	Czasami trudno to rozpoznać. Szmer jest często mylony ze szmerem skurczowym i jest związany z niedomykalnością mitralną. Konieczne jest dokładne porównanie hałasu z pulsacją tętnic szyjnych

Wczesny szmer rozkurczowy

Wczesne szmery rozkurczowe są spowodowane niedomykalnością krwi w AC lub PC. Mają formę decrescendo i natychmiast następują po drugim tonie. Wynika to z faktu, że maksymalna różnica ciśnień między naczyniem a jamą komorową występuje na początku rozkurczu. Drobna niedomykalność zastawki aortalnej powoduje krótki, miękki, wczesnorozkurczowy szmer, który jest trudny do usłyszenia, ale może nasilać się, gdy pacjent pochyla się do przodu i wydycha powietrze. Działania te sprawiają, że niedomykalność jest bardziej słyszalna, zbliżając serce do przedniej powierzchni klatki piersiowej. Wzrost natężenia hałasu może wiązać się ze wzrostem stopnia defektu, ale zdarzają się sytuacje paradoksalne. Gdy przewlekła niedomykalność zastawki aortalnej jest bardzo ciężka, cofanie się krwi z aorty do komory następuje bardzo szybko, a szmer staje się głośny, ale bardzo krótki. Zjawisko to jest jeszcze bardziej wyraźne w rozwoju ostrej niedomykalności zastawki aortalnej z powodu uszkodzenia zastawki w zapaleniu wsierdzia, tętniaku rozwarstwiającego lub urazu. Przed pojawieniem się ubytku LV ma normalną wielkość, a nagle duża niedomykalność natychmiast wypełnia ją do maksymalnego limitu, prowadząc do zapadnięcia się MV. Prowadzi to do bardzo niskiego rzutu serca i bardzo krótkiego szmeru. Objawy kliniczne obejmują zapaść, tachykardię zatokową i galop-podobny wzór osłuchowy. Doświadczony kardiolog natychmiast rozpozna ostry stopień niedomykalności zastawki aortalnej i zaleci odpowiednie badanie, w tym pilną echokardiografię. Często operacja ratunkowa na AK może uratować życie pacjenta, ale jeśli diagnoza nie zostanie postawiona w odpowiednim czasie, konsekwencje mogą być śmiertelne. Nadciśnienie płucne powoduje wczesny szmer rozkurczowy o niższym natężeniu niż szmer niedomykalności aortalnej. W górnej części mostka, wzdłuż jego lewej krawędzi, słychać szmer wczesnorozkurczowy i następuje po głośnej składowej płucnej tonu II (objaw nadciśnienia płucnego).

Szmery skurczowe

Szmery skurczowe występują rzadko u dorosłych. Są to szmery słyszane przez cały cykl pracy serca. Składowa skurczowa jest zwykle głośniejsza niż składowa rozkurczowa, ale wydaje się, że nie ma między nimi przerwy, a nazwa „odgłosy maszyn” jest bardzo odpowiednia, ponieważ taki dźwięk jest podobny do dźwięku pracującego silnika. Szmer skurczowo-rozkurczowy może być oznaką nierozpoznanego w dzieciństwie przetrwałego przewodu tętniczego. Jednak najczęściej u dorosłych szmer skurczowo-rozkurczowy jest oznaką ostrej przetoki między prawą i lewą komorą serca. W tym przypadku przepływ krwi odbywa się zarówno w skurczu, jak i w rozkurczu. Najbardziej typowym przykładem jest pęknięcie zatoki Valsalvy, chociaż infekcyjne zapalenie wsierdzia może prowadzić do powstania przecieku tętniczo-żylnego i prawo-lewo.

Szmery w tętnicach szyjnych

Szmer skurczowy na tętnicach szyjnych ma następujące właściwości.

1. Można wykonać z zastawek serca – zwykle z aorty, chociaż głośne szmery mitralne można usłyszeć również w szyi. Ten sam dźwięk będzie słyszalny nad powierzchnią klatki piersiowej.

2. Może wystąpić w wyniku uszkodzenia tętnic szyjnych, w którym to przypadku słychać tylko na szyi. Czasami trudno jest zrozumieć, czy istnieje połączona choroba zastawkowa i szyjna, czy też izolowana zmiana zastawki aortalnej.

Napromieniowanie hałasem

Napromienianie dźwięków jest złożone i ogólnie każdy dźwięk może być przeniesiony do dowolnego miejsca w klatce piersiowej. Niemniej jednak istnieją typowe obszary - strefy wierzchołkowe / mitralne, płucne, aortalne i trójdzielne z napromienianiem tętnic szyjnych, pleców i / lub okolicy pachowej. Należy pamiętać, że głośne odgłosy podczas MVP i zerwania akordów mogą być przenoszone wszędzie, także na naczyniach szyi i przypominają odgłosy przy zwężeniu aorty. Ponadto szmer zwężenia aorty u starszych pacjentów charakteryzuje się głośniejszym dźwiękiem na wierzchołku niż w klasycznych punktach osłuchiwania. Występuje z powodu rozedmy płuc u osób starszych i zakłóca osłuchiwanie, zwłaszcza podstawy serca. Szmery aorty, słyszalne tylko na wierzchołku, są często kierowane do tętnic szyjnych.

Inne zjawiska osłuchowe

Hałas tarcia osierdzia, który pojawia się w przypadku zapalenia osierdzia, jest spowodowany tarciem o siebie arkuszy osierdzia w stanie zapalnym przy każdym skurczu serca. Jest to przerywany dźwięk drapania ze składnikami skurczowymi i rozkurczowymi. Najlepiej słychać to w pozycji leżącej pacjenta, może zniknąć, gdy pacjent siedzi z pochyleniem do przodu - w tej pozycji z reguły zmniejsza się również ból związany z zapaleniem osierdzia. Powinieneś zawsze myśleć o zapaleniu osierdzia, gdy widzisz pacjenta siedzącego na łóżku, pochylonego do przodu.

Roger Hall, Iain Simpson

Wywiad i badanie fizykalne pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego

Wczesne szmery rozkurczowe pojawiają się jednocześnie lub bezpośrednio po drugim tonie serca, gdy tylko ciśnienie w komorze spadnie na tyle, aby było niższe niż ciśnienie w aorcie lub tętnicy płucnej. Szmery o wysokiej częstotliwości w niewydolności zastawki aortalnej lub płucnej spowodowane nadciśnieniem płucnym mają zwykle postać zstępującą, ponieważ w czasie rozkurczu następuje stopniowy spadek objętości i szybkości regurgitacji. Delikatne szmery o wysokim tonie związane z niewydolnością zastawki aortalnej są trudne do osłuchania. Nie można ich usłyszeć przypadkiem. Konieczne jest staranne osłuchanie wzdłuż lewej granicy mostka. Fonendoskop powinien być mocno dociśnięty do klatki piersiowej. W takim przypadku pacjent musi zmienić pozycję: usiąść, pochylić się do przodu, wstrzymać głęboki oddech. Szmer rozkurczowy w niewydolności zastawki aortalnej narasta przy nagłym wzroście ciśnienia krwi, np. podczas próby ściśnięcia dłoni, a słabnie wraz ze spadkiem ciśnienia, jak w przypadku wziewnego azotynu amylu. Szmer rozkurczowy w wrodzonej niedomykalności zastawek pnia płucnego, któremu nie towarzyszy nadciśnienie płucne, charakteryzuje się niskim lub średnim wzrostem. Hałas ten pojawia się nieco później, gdyż w momencie zamykania zastawki pnia płucnego wsteczny przepływ krwi jest minimalny, gdyż gradient ciśnienia prowadzący do niedomykalności jest w tym momencie nieznaczny.

Szmery śródrozkurczowe zwykle pojawiają się na poziomie zastawek przedsionkowo-komorowych podczas wczesnego napełniania komór. Podobnie jak większość szmerów śródskurczowych, szmery śródrozkurczowe są wynikiem niedopasowania światła zastawki i przepływu krwi. Mogą być dość głośne, pomimo nieznacznego zwężenia przedsionkowo-komorowego, nawet jeśli przepływ krwi jest niezmieniony lub nieznacznie zwiększony. Wręcz przeciwnie, szmer może być słaby lub nieobecny u pacjentów z ciężką wadą zastawkową, ale z wyraźnym zmniejszeniem rzutu serca. Ciężkiemu zwężeniu towarzyszy przedłużający się szmer rozkurczowy. Co więcej, czas trwania hałasu jest bardziej wiarygodnym znakiem stopnia zwężenia otworu niż jego intensywności.

Charakterystyczną cechą szmeru środkoworozkurczowego o niskiej częstotliwości w zwężeniu lewego przedsionka (zwężenia mitralnego) jest jego występowanie po otwarciu. Stetoskop należy umieścić nad obszarem wstrząsu lewej komory, który najlepiej rozpoznać, gdy pacjent leży po lewej stronie. Szmer zwężenia mitralnego często słychać tylko w okolicy wierzchołka lewej komory. Stan ten może zaostrzyć lekki wysiłek w pozycji leżącej lub wdychanie azotynu amylu. U pacjentów ze zwężeniem prawego ujścia przedsionkowo-komorowego szmer śródrozkurczowy jest zlokalizowany na stosunkowo ograniczonym obszarze wzdłuż lewego brzegu mostka i może nasilać się podczas wdechu.

Lewa zastawka przedsionkowo-komorowa (mitralna) może być źródłem szmerów śródrozkurczowych w ubytku przegrody międzykomorowej, przetrwałym przewodzie tętniczym lub niedomykalności zastawki mitralnej. W przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub niewydolności prawej zastawki przedsionkowo-komorowej (trójdzielnej) zastawka trójdzielna jest miejscem powstawania szmeru śródrozkurczowego. Dźwięki te wynikają z szybkiego przepływu krwi przez zastawkę. Z reguły dzieje się to po III dźwięku serca. Czynnikiem predysponującym do pojawienia się szumu jest duży przeciek krwi z lewej strony na prawą lub ciężka niewydolność zastawki przedsionkowo-komorowej. U pacjentów z ostrymi atakami reumatycznymi można czasem usłyszeć łagodny szmer śródrozkurczowy (szmer Kareya-Coombsa). Jej pojawienie się wiąże się ze stanem zapalnym brzegów lewej zastawki przedsionkowo-komorowej (mitralnej) lub nadmiernym nagromadzeniem krwi w lewym przedsionku z powodu niedomykalności mitralnej.

W przypadku ostrej niewydolności zastawki aortalnej ciśnienie rozkurczowe w lewej komorze może przekroczyć ciśnienie w lewym przedsionku, co prowadzi do rozwoju tzw. rozkurczowej niewydolności mitralnej, której towarzyszy szmer śródrozkurczowy. W ciężkiej przewlekłej niedomykalności zastawki aortalnej często można wykryć szmer śródrozkurczowy lub przedskurczowy (szmer Flinta). Uważa się, że hałas ten pojawia się, gdy krew wchodząca do jamy lewej komory jednocześnie z korzenia aorty i lewego przedsionka zderza się z przednim płatkiem zastawki mitralnej.

Początek szmerów przedskurczowych zbiega się z okresem napełniania komór, czyli następuje po skurczu przedsionków. W związku z tym warunkiem wystąpienia tych dźwięków jest zachowanie rytmu zatokowego. Ich przyczyną jest zwykle zwężenie ujścia przedsionkowo-komorowego. Mają one te same cechy, co szmery wypełniające środkoworozkurczowe, ale są wznoszące. Szczyt ich intensywności zbiega się w czasie z głośnym pierwszym tonem serca. Intensywność szmeru przedskurczowego zależy od wielkości gradientu ciśnienia na zastawce przedsionkowo-komorowej, który może pozostać minimalny aż do skurczu prawego lub lewego przedsionka. Obecność szmeru przedskurczowego w znacznie większym stopniu niż szmeru środkoworozkurczowego jest charakterystyczna dla zwężenia prawego ujścia przedsionkowo-komorowego (zwężenie trójdzielnego) połączonego z zachowanym rytmem zatokowym. Niekiedy śluzakowi prawego lub lewego przedsionka może towarzyszyć pojawienie się szmerów środkoworozkurczowych lub przedskurczowych, przypominających szmery zwężenia zastawki mitralnej lub zastawki trójdzielnej.

Stałe dźwięki zaczynają się w skurczu, osiągają maksimum, zbliżając się do tonu II serca i trwają przez cały okres rozkurczu lub jego część. Obecność tych dźwięków wskazuje na zachowanie stałego przepływu krwi między oddziałami wysokiego i niskiego ciśnienia w okresie od końca skurczu do początku rozkurczu. W przypadku przetrwałego przewodu tętniczego szmer utrzymuje się do momentu, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej stanie się istotnie niższe niż ciśnienie w aorcie. Hałas ten narasta wraz ze wzrostem ogólnoustrojowego ciśnienia krwi i staje się słabszy przy wdychanym azotynie amylu. W przypadku nadciśnienia płucnego może zniknąć rozkurczowy składnik szmeru. W tym przypadku hałas staje się wyłącznie skurczowy. Ciągły szmer jest rzadki w ubytku przegrody aortalno-płucnej, ponieważ tej malformacji zwykle towarzyszy ciężkie nadciśnienie płucne. Utworzone chirurgicznie połączenia aortalno-płucne i zespolenia między tętnicą podobojczykową i płucną skutkują szmerami podobnymi do przewodu tętniczego.

Przetrwałe szmery mogą wynikać z wrodzonych lub nabytych systemowych przetok tętniczo-żylnych, wieńcowych przetok tętniczo-żylnych, nieprawidłowego odejścia lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej lub połączenia zatoki Valsalvy z prawym sercem. Przyczyną uporczywych dźwięków może być również wysokie ciśnienie w lewym przedsionku, powodujące stały przeciek krwi przez niewielki ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Szmery związane z obecnością przetok tętniczo-żylnych płuc mogą mieć charakter ciągły, ale zwykle są tylko skurczowe. Przetrwałe szmery mogą również wynikać z upośledzenia przepływu krwi w zwężonych tętnicach układowych (np. nerkowych) lub płucnych, gdy występuje wyraźna różnica ciśnienia na końcach zwężonego odcinka. U pacjentów z koarktacją aorty z tyłu może być słyszalny ciągły szmer. Przyczyną utrzymującego się hałasu może być również zator naczyń płucnych, prowadzący do częściowego zamknięcia światła.

Ciągłe odgłosy mogą być spowodowane szybkim przepływem krwi przez niezmienione, ale kręte naczynia. Przykładem ilustrującym tę sytuację może być występowanie u pacjentów z silną sinicą ciągłego hałasu, spowodowanego ciężkim utrudnieniem odpływu krwi z płuc. W takim przypadku miejscem powstawania szumu są boczne tętnice oskrzelowe. W późnej ciąży i we wczesnym okresie poporodowym kobiety słyszą mleczny szmer - nieszkodliwy szmer skurczowy lub uporczywy. Nieszkodliwy szum żylny szyjny to ciągły szmer, zwykle słyszalny w przyśrodkowej części prawego dołu nadobojczykowego, gdy pacjent znajduje się w pozycji wyprostowanej. To brzęczenie zwykle nasila się podczas rozkurczu i można je natychmiast wyeliminować, naciskając palcem żyłę szyjną wewnętrzną z tej samej strony. Napromienianie głośnego żylnego brzęczenia poniżej obojczyków może prowadzić do błędnej diagnozy przetrwałego przewodu tętniczego.

Tarcie tarcia osierdziowego składa się z komponentów przedskurczowych, skurczowych i wczesnorozkurczowych, które mają szorstki dźwięk. Jeśli słychać tylko komponentę skurczową, szmer ten można pomylić z innym szmerem sercowym lub pozasercowym. Aby lepiej osłuchać tarcie osierdziowe, pacjent powinien być w pozycji wyprostowanej, pochylony do przodu. Hałas wzrasta przy wdechu.

Hałas to dźwięk wytwarzany przez turbulentny przepływ krwi. W normalnych warunkach ruch krwi w łożysku naczyniowym jest laminarny i cichy. Jednak w wyniku zmian hemodynamicznych i/lub strukturalnych w układzie naczyniowym, cichy przepływ krwi jest osłabiony i mogą pojawić się słyszalne dźwięki.

Mechanizm

Hałas opiera się na następujących mechanizmach:
1. Przepływ krwi przez zwężony obszar (na przykład ze zwężeniem aorty)
2. Przyspieszenie przepływu krwi przez prawidłową strukturę (na przykład może wystąpić szmer skurczowy aorty z powodu zwiększenia pojemności minutowej serca, w szczególności z niedokrwistością)
3. Wejście krwi do rozszerzonego obszaru (np. szmer skurczowy aorty z powodu tętniaka aorty)
4. Niedomykalność z powodu niewydolności zastawki (na przykład niedomykalność mitralna)
5. Nieprawidłowy przepływ krwi z komory wysokiego ciśnienia do komory niskiego ciśnienia (np. w ubytku przegrody międzykomorowej)

obszary odsłuchowe

obszar odsłuchu- jest to strefa o maksymalnym natężeniu hałasu, do opisania obszaru odsłuchu zwykle używa się specjalnych punktów osłuchowych (patrz rysunek)
- Punkt zastawki aortalnej (2 - 3 przestrzenie międzyżebrowe przy prawej krawędzi mostka).
- Punkt zastawki tętnicy płucnej (2 - 3 przestrzenie międzyżebrowe przy lewej krawędzi mostka)
- Punkt zastawki trójdzielnej (przy lewej krawędzi mostka na poziomie wyrostka mieczykowatego)
- punkt zastawki mitralnej (wierzchołek serca)
- punkt Botkina 3 - czwarta przestrzeń międzyżebrowa na lewo od mostka - aorta

Hałasy dzielą się na skurczowy słuchałem po S1 - tonuję i rozkurczowy odsłuchiwany po tonie S2 - II.

Szmery skurczowe

- zwężenie aorty
- zwężenie tętnicy płucnej
- niewydolność zastawki mitralnej
- niewydolność TC
- ubytek przegrody międzykomorowej
- wypadanie płatka zastawki mitralnej

szmery rozkurczowe

Osłuchiwane z następującymi wadami serca:
- niewydolność zastawki aortalnej
- niewydolność zastawki płucnej
- zwężenie SN
- zwężenie TC