Malattie sociali tubercolosi da epatite a epatite c. Disposizioni per la difesa
Le violazioni della funzione e della struttura del fegato nei pazienti con tubercolosi possono essere il risultato dell'influenza di intossicazione da tubercolosi, ipossiemia, assunzione di farmaci antitubercolari, malattie concomitanti, lesioni tubercolari del sistema epatobiliare.
L'influenza dell'intossicazione da tubercolosi colpisce la coagulazione enzimatica, proteica-sintetica, funzioni escretrici fegato, provoca una diminuzione del flusso sanguigno volumetrico nell'organo e un rallentamento della velocità di eliminazione dei farmaci. Le forme comuni di tubercolosi possono essere accompagnate da epato- e splenomegalia. Con l'amiloidosi generale che si sviluppa sullo sfondo della tubercolosi, nel 70-85% dei casi si nota un danno epatico.
A livello cellulare, l'ipossia porta al passaggio della catena respiratoria a una via di ossidazione più breve ed energeticamente favorevole. acido succinico, inibizione del sistema monoossidasi, che porta a danni alla struttura del reticolo endoplasmatico e interruzione del trasporto cellulare.
È stata stabilita la sequenza di perdita della funzionalità epatica durante l'ipossia: sintesi proteica; la formazione di pigmenti; la formazione di protrombina; sintesi di carboidrati; escrezione; formazione di urea; formazione di fibrinogeno; esterificazione del colesterolo; funzione enzimatica. Innanzi tutto ne risente la funzione escretrice; l'assorbimento si interrompe solo quando insufficienza respiratoria III grado. C'è anche una relazione inversa: l'aggiunta di patologia epatica a malattia polmonare esacerba la violazione della ventilazione e dello scambio di gas, causata da danni alle cellule del sistema reticoloendoteliale, cardiovascolare, disfunzione degli epatociti.
Estratto della tesiin Medicina sulla tubercolosi polmonare in combinazione con l'epatite virale cronica: diagnosi, trattamento, prognosi
Come manoscritto
PETRENKO Tatiana Igorevna
TUBERCOLOSI POLMONARE IN COMBINAZIONE CON EPATITE VIRALE CRONICA: DIAGNOSI, TRATTAMENTO, PROGNOSI
14.00.26 - fisiologia 14.00.10 - malattie infettive
Novosibirsk - 2008
Il lavoro è stato svolto presso l'Istituto di ricerca sulla tubercolosi di Novosibirsk dell'Agenzia federale per la salute e lo sviluppo sociale
Consulenti scientifici:
dottore in scienze mediche, professore Krasnov Vladimir Aleksandrovich dottore in scienze mediche, professoressa Tolokonskaya Natalya Petrovna
Avversari ufficiali:
dottore in scienze mediche, il professor Kononenko Vladimir Grigorievich
Dottore in scienze mediche, professoressa Chuikova Kira Igorevna Dottore in scienze mediche, professoressa Kopylova Inna Fedorovna
Organizzazione capofila: Istituto di ricerca di Phthisiopulmonology di San Pietroburgo dell'Agenzia federale per la salute e lo sviluppo sociale
La difesa si svolgerà "anni a /¿^ ore in una riunione della dissertazione-
Consiglio nazionale D 062^01 presso l'Università medica statale di Novosibirsk dell'Agenzia federale per la salute e lo sviluppo sociale all'indirizzo: 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52.
La dissertazione può essere trovata nella biblioteca dello Stato di Novosibirsk Università di Medicina
Segretario Scientifico del Consiglio di Dissertazione, ___
Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato N. G. Paturina
DESCRIZIONE GENERALE DEL LAVORO
L'urgenza del problema. La tubercolosi polmonare (TJI) è una delle più importanti moderne problemi medici e sociali a causa dell'ampia prevalenza, della continua tendenza all'aumento del numero dei pazienti, della loro elevata disabilità e mortalità, disabilità e tossicità della terapia antitubercolare (Krasnov V. A. et al., 2003; Levashev Yu. N., 2003; Shilova M. V., 2005; Mishin V. Yu., 2007). Negli ultimi anni, un aumento dell'incidenza di coinfezioni che coinvolgono vari virus. Lo sviluppo di una malattia infettiva è determinato da una varietà di fattori: l'impatto degli xenobiotici con il fallimento dei meccanismi di disintossicazione, il disturbo dell'ambiente interno del corpo e del sistema immunitario, l'esaurimento delle riserve di compensazione nelle persone con patologia combinata (Tolokonskaya N.P. et al., 2007). Cambiamenti nell'omeostasi, natura delle reazioni metaboliche e immunitarie in condizioni di persistente infezione virale dare origine a nuovo caratteristiche di qualità tubercolosi.
Nel prossimo secolo, la tubercolosi, l'epatite virale B e C sono riconosciute come la patologia principale (OMS, 2002). La questione dell'influenza reciproca di due infezioni: TJI e cronica Epatite virale(CG) è di grande interesse per l'elevata frequenza della loro combinazione (Elkin A. V. et al., 2005) e in connessione con il ruolo guida del fegato nella risposta immunitaria, nella disintossicazione e nel metabolismo dei farmaci antitubercolari (Mishin V. Yu., 2007).
L'inibizione del sistema della monoossigenasi epatica (MOS) porta ad un aumento della frequenza delle reazioni tossiche ai farmaci, la cui inattivazione è effettuata dal fegato (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004) . Uno degli indicatori più informativi dell'attività dei MOS è il test dell'antipirina, considerato come un riflesso del "metabolismo ossidativo dei farmaci per il fegato" (Gurley B. J. et al., 1997) e come "test metabolico generale" (Matzke G. R. et al. ., 2000) . Nonostante un numero significativo di lavori dedicati al metabolismo dell'antipirina durante varie malattie, solo pochi valutano l'attività della MOS in pazienti con TJI (Hamide A. et al., 1990), la dipendenza dello stato della MOS dalle modalità e dalla frequenza di assunzione di farmaci antitubercolari non è stata determinata.
La tradizionale terapia batteriostatica giornaliera di più mesi della tubercolosi provoca spesso reazioni collaterali (soprattutto epatotossiche) nei pazienti, una malattia da farmaci e può causare la morte del paziente (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo J. R. et al. al., 1998). A causa della crescita di forme farmacoresistenti di TJI, gli esperti dell'OMS raccomandano di prescrivere 6-8 farmaci antitubercolari (ATP) al giorno senza tener conto patologia concomitante e attività MOS. Tale trattamento provoca la comparsa di reazioni avverse ai principali farmaci anti-TB nel 17% dei casi (Mishin V. Yu. et al., 2003) e ai farmaci di 2a linea - nel 73% (Chukanov V. I. et al., 2004 ). Lo sviluppo di reazioni avverse è limitato
migliora le possibilità della chemioterapia e riduce l'efficacia del trattamento dei pazienti con TJI secondo criteri quali i tempi della cessazione dell'escrezione batterica e la chiusura delle caverne (Mishin V. Yu., 2007).
Dagli anni '70, l'Istituto di ricerca sulla tubercolosi di Novosibirsk ha sviluppato e implementato la chemioterapia battericida per via endovenosa per i pazienti con TJI in modalità intermittente sin dai primi giorni di trattamento (Ursov I. G. et al., 1979). L'esperimento ha mostrato che il trattamento endovenoso 2 e 3 volte a settimana, rispetto alla somministrazione quotidiana orale o endovenosa di farmaci anti-TB, riduce significativamente la gravità dei disturbi strutturali e metabolici nel fegato (Kurunov Yu. N. et al., 1982) . In un ambiente clinico trattamento endovenoso 2 o 3 volte a settimana è altamente efficace, riduce significativamente il numero di reazioni avverse (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Tuttavia, l'introduzione di questa tecnica chemioterapica nella pratica diffusa delle istituzioni antitubercolari è difficile a causa dell'ordinanza n. 109 del Ministero della Salute della Federazione Russa del 21 marzo 2003, che regola la nomina di 4 o più anti-tubercolosi - Farmaci per la tubercolosi per via orale ogni giorno per 2 o più mesi. La logica è l'opinione generalmente accettata che la discontinuità della terapia anti-TB porta allo sviluppo di resistenza secondaria ai farmaci (SDR) del patogeno. Ma questo non è stato dimostrato nel caso di prescrizione di POP per via endovenosa 2 o 3 volte a settimana, quando le concentrazioni di farmaci nel sangue sono diverse volte superiori alla loro concentrazione inibitoria minima e il trattamento è controllato.
La sola chemioterapia etiotropica, senza intaccare i meccanismi del processo patologico, spesso non consente di ottenere risultati buoni risultati trattamento. Prove convincenti accumulate di immunosoppressione nei pazienti con forme distruttive TJI (Vasilyeva G. Yu., 2004), epatite cronica B e C (Zmyzgova A. V., 2002). Cambiamenti negativi nell'immunità sia nella tubercolosi che nell'epatite si manifestano in una diminuzione del numero di cellule T, un cambiamento nella loro struttura della sottopopolazione, nella natura proliferativa della risposta dei linfociti T ai mitogeni, in violazione dell'attività funzionale di monociti e uno squilibrio nel sistema delle citochine (Royt A. et al., 2000; Voronkova O.V. et al., 2007; Lai S.K. et al., 1997). La presenza di immunosoppressione e la contingenza della sua gravità con la gravità della patologia infettiva concomitante (tubercolosi polmonare ed epatite virale) impone la necessità di ricercare mezzi efficaci immunocorrezione come componente importante terapia. Attualmente uno di direzioni promettenti terapia biologica in medicina Clinicaè l'uso di citochine come l'interferone-a. La sua azione come iniziatore di una produzione equilibrata di citochine pro-infiammatorie e antinfiammatorie è stata dimostrata in precedenza vari tipi patologia infettiva (Rakhmanova A. G. et al., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. et al., 2003; Zein N. N., 1998). È necessario sviluppare una terapia universale finalizzata all'autoregolazione del corpo, che ha un carattere segnaletico, che si ottiene scegliendo le dosi.
farmaci, il più ridotti possibile, e modalità di somministrazione (Kolpakov M.A., 2001; Tolokonskaya N.P. et al., 2007). Questi argomenti sono serviti a pianificare lo scopo e gli obiettivi di questo studio, che è dedicato a importanti questioni di diagnosi, trattamento e prognosi nella patologia infettiva comorbida.
Obbiettivo. Sulla base dello studio delle caratteristiche diagnostiche, dei modelli di decorso, del confronto dei regimi terapeutici antitubercolari e della determinazione dei fattori che influenzano la prognosi, sviluppare un approccio terapeutico per la gestione dei pazienti con concomitante patologia infettiva- tubercolosi polmonare ed epatite cronica B e/o C.
Gli obiettivi della ricerca:
1. Determinare la frequenza di rilevamento e la gamma dei marcatori diagnostici dell'infezione da HBV e HCV nei pazienti degli ospedali per la tubercolosi con termini diversi decorso della tubercolosi polmonare.
2. Identificare i fattori medici e sociali associati a un decorso sfavorevole della tubercolosi polmonare (in pazienti con epatite virale cronica rispetto a pazienti senza epatite).
3. Determinare la relazione tra l'attività morfologica dei processi patologici nel fegato con caratteristiche immunologiche e la risposta alla terapia antitubercolare in pazienti con patologia infettiva combinata.
4. Valutare lo stato del sistema della monossigenasi epatica in pazienti con tubercolosi polmonare di nuova diagnosi durante il trattamento intermittente per via endovenosa rispetto alla tradizionale terapia antitubercolare quotidiana.
5. Studiare la frequenza, i tempi di sviluppo e lo spettro della farmacoresistenza secondaria del Mycobacterium tuberculosis in pazienti di nuova diagnosi con tubercolosi polmonare che hanno ricevuto chemioterapia intermittente per via endovenosa.
6. Analizzare i risultati del trattamento della tubercolosi polmonare in pazienti con infezioni mono e miste, tenendo conto dei diversi regimi terapeutici (intermittente endovenosa e tradizionale quotidiana).
7. Sviluppare una tattica terapeutica efficace per la gestione ospedaliera di pazienti con tubercolosi polmonare in combinazione con epatite virale cronica con l'inclusione di reaferon nella terapia antitubercolare.
8. Valutare l'effetto della terapia con interferone sulle caratteristiche delle reazioni tissutali in pazienti con tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica B e C.
Novità scientifica. Per la prima volta sono stati studiati i modelli di risposta del paziente alla sconfitta simultanea di diversi sistemi del macroorganismo da parte di vari agenti infettivi, è stata studiata l'influenza di processi patologici di diverse eziologie l'uno sull'altro e sul successo del trattamento.
ognuno di loro.
Per la prima volta, è stato determinato un profilo marcatore di epatite cronica per via ematica in pazienti con ospedali per la tubercolosi con diversi periodi del decorso di LT. È stato dimostrato che la tubercolosi polmonare di nuova diagnosi è associata a un aumento del rischio relativo di infezione da HBV e corrente a lungo termine, inclusa l'infezione cronica da TB - HCV - e HCV + HBV.
Sono stati stabiliti i fattori associati alla rilevazione dell'epatite virale cronica nei pazienti con TL. Sono state rivelate le caratteristiche cliniche del decorso dell'infezione mista, nonché i parametri immunologici, morfologici e biochimici che influiscono negativamente sulla prognosi della tubercolosi polmonare. È dimostrato che la presenza di una patologia infettiva combinata influisce negativamente sui risultati del trattamento dei pazienti con tubercolosi polmonare di nuova diagnosi.
È stato stabilito che per la previsione e il monitoraggio complicazioni tossiche chemioterapia, per determinare la velocità dei processi metabolici nel fegato di un paziente affetto da tubercolosi polmonare, il metodo di ricerca ottimale è un test antipirina di facile interpretazione, semplice da eseguire, atraumatico per il paziente (Brevetto per l'invenzione "Metodo per determinare antipirina nella saliva" n. 2004127706/15 del 16.09.2004).
È stato dimostrato per la prima volta che l'attività del sistema monoossigenasi del fegato nei pazienti con tubercolosi polmonare durante il trattamento quotidiano con farmaci antitubercolari diminuisce rispetto ai pazienti che hanno ricevuto chemioterapia intermittente per via endovenosa, il che indica una natura più aggressiva della chemioterapia per LT in relazione a funzione metabolica fegato.
È stato stabilito che per i pazienti con tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica B e C, è preferibile un metodo di trattamento altamente efficace che prevenga il verificarsi di reazioni tossiche: chemioterapia intermittente per via endovenosa 2 volte a settimana.
Per la prima volta è stata studiata l'incidenza della farmacoresistenza secondaria nei pazienti trattati con chemioterapia intermittente per via endovenosa rispetto al gruppo di trattamento orale giornaliero. È stato riscontrato che l'incidenza di LU secondarie nei gruppi di pazienti era la stessa e che più LU con trattamento intermittente si sviluppavano meno frequentemente. Durante la chemioterapia intermittente per via endovenosa, la LU secondaria è apparsa più lentamente rispetto alla chemioterapia intermittente per via endovenosa. assunzione giornaliera farmaci chemioterapici, in media 3 mesi dopo l'inizio della chemioterapia.
Un indicatore della "densità di dose" dei farmaci antitubercolari è stato sviluppato e applicato al fine di dividere oggettivamente i pazienti in gruppi di trattamento giornaliero e intermittente e valutare in modo imparziale i risultati del trattamento della tubercolosi in essi. Questo indicatore ha permesso di identificare un gruppo intermedio di pazienti "problematici", la regolarità del regime farmacologico in cui, a vario titolo, risulta compromessa, e di analizzare
hanno fattori prognostici sfavorevoli per il decorso della tubercolosi polmonare.
Per la prima volta, per il trattamento di pazienti affetti da tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica B e C, è stato utilizzato reaferon (interferone), somministrato alla dose di 3 milioni UI per flebo rettale nei giorni di terapia antitubercolare intermittente endovenosa ( Brevetto per invenzione n. 2002131208/14 del 20 novembre 2002). È stato dimostrato che nel gruppo di pazienti trattati con reaferon, c'erano più pazienti che hanno ottenuto la cessazione dell'escrezione batterica e la chiusura della/e cavità/e di decomposizione in fase terapeutica, e altro ancora prime date rispetto al gruppo di confronto. È stato stabilito che il trattamento combinato con reaferon in combinazione con chemioterapia intermittente per via endovenosa 2 volte a settimana ha portato a una diminuzione del tempo di recupero dei parametri dell'emogramma, un aumento del numero di linfociti del sangue e delle loro sottoclassi e una diminuzione delle manifestazioni di citolisi e colestasi.
Per la prima volta sono stati ottenuti segni morfologici dell'azione antinfiammatoria del reaferon (quando è stato incluso nella terapia dei pazienti con TL) sia direttamente nell'area di infiammazione specifica che nei tessuti polmonari circostanti.
Significato teorico e pratico. I risultati dello studio ci consentono di ampliare le idee esistenti sull'interazione dell'infezione mista (TL + CG) nel corpo del paziente, sull'effetto dei virus epatotropici sul decorso, sul trattamento e sulla prognosi della tubercolosi polmonare.
È stato sviluppato un sistema per l'esame dei pazienti con tubercolosi polmonare, che consente di identificare in essi l'epatite virale cronica a seconda della loro eziologia, attività biochimica e morfologica e, tenendo conto di ciò, di pianificare misure terapeutiche.
Le caratteristiche rivelate del decorso clinico di un'infezione combinata, caratterizzata da una debole gravità dei sintomi di ciascuna delle malattie separatamente, indicando un'attività insufficiente delle reazioni metaboliche e immunitarie del macroorganismo, determinano la ricerca di ulteriori misure diagnostiche e terapeutiche mirate alla cura clinica completa del paziente da tubercolosi polmonare nelle condizioni di persistenza di virus.
Predire il decorso e gli esiti della tubercolosi polmonare e epatite cronica B e C, oltre alle reazioni avverse nei pazienti con tubercolosi, viene proposto un test antipirina molto semplice, non invasivo e di facile interpretazione, che viene effettuato in dinamica durante la terapia antitubercolare.
Al fine di dividere oggettivamente i pazienti in gruppi in base al regime di trattamento e valutare l'efficacia della chemioterapia, è stato proposto un indicatore della "densità di dose" dei farmaci antitubercolari.
L'uso del test dell'antipirina e dell'indicatore di "densità di dose", insieme ai tradizionali metodi di ricerca clinica e di laboratorio, hanno permesso di dimostrare che la somministrazione intermittente endovenosa
La chemioterapia è preferita nei pazienti TL con concomitante CG come metodo di trattamento efficace che previene le reazioni tossiche in condizioni di fegato compromesso dal virus.
I dati clinici, biochimici, immunologici e morfologici ottenuti testimoniano l'elevata efficacia terapeutica del reaferon nei pazienti con LT con concomitante CG e ci consentono di consigliarlo per l'uso pratico.
Le tattiche sviluppate di gestione dei pazienti con infezione mista possono migliorare la verifica della diagnosi di epatite virale cronica durante Pratica della tubercolosi dell'89%, per aumentare l'efficacia del trattamento della tubercolosi polmonare: per ridurre il tempo per la cessazione dell'escrezione batterica di 1,8 mesi, la chiusura delle cavità - di 1,4 mesi.
Disposizioni per la difesa:
1. Un esame immuno-biochimico completo dei pazienti negli ospedali per la tubercolosi a Novosibirsk consente di identificare i marcatori diagnostici dell'infezione da HBV e HCV nel 32-48% dei casi. Nei pazienti con tubercolosi polmonare a lungo termine, i rischi relativi di infezione da HCV e HCV + HBV sono aumentati e nei pazienti con tubercolosi di nuova diagnosi - infezione da HBV.
2. Nei pazienti socialmente disadattati con tubercolosi polmonare, il rischio relativo di rilevare l'epatite virale cronica è aumentato. La combinazione di tubercolosi polmonare ed epatite cronica B e C è caratterizzata da: sintomi prevalentemente lievi di intossicazione da tubercolosi senza reazione di temperatura; decorso a basso sintomo di epatite con livelli elevati di ALT, AST e GGTP; una diminuzione di 2 volte della probabilità di cessazione precoce (fino a 3 mesi) dell'escrezione batterica con un rischio relativo di sviluppare resistenza ai farmaci a etambutolo e kanamicina; una diminuzione di 2,3 volte della probabilità di un'immagine radiografica favorevole al momento della dimissione dall'ospedale. In assenza di evidenti segni clinici di comorbilità (TL + CG), il ruolo di metodi aggiuntivi esami (di laboratorio, morfologici), di cui è importante tenere conto nel complesso per sviluppare approcci ottimali al trattamento e alla prognosi.
3. I fattori di un decorso sfavorevole della tubercolosi polmonare nei pazienti con comorbidità sono: a) la presenza di CHC o CHC rispetto a CHB; b) fibrosi epatica lieve rispetto a moderata o grave; in) basso grado attività morfologica dell'epatite rispetto a moderata o alta; d) livelli normali di ALT e ACT rispetto ad elevati; e) grave neutrofilia delle sinusoidi e lipofuscinosi degli epatociti rispetto all'assenza o alla lieve gravità di questi parametri; f) il livello di tutti i linfociti è inferiore a 1000 per µl e il livello di CD4+ è inferiore a 400 cellule per µl rispetto al loro livello elevato.
4. La chemioterapia intermittente per via endovenosa presenta numerosi vantaggi rispetto alla chemioterapia quotidiana: a) chiusura più frequente delle cavità di decadimento, b) assenza di soppressione del sistema monoossigenasi del fegato e raro sviluppo di complicanze tossiche, c) assenza di un aumento della frequenza delle LU secondarie e, nei casi in cui si verificano, sviluppo in termini successivi.
5. I risultati dell'azione immunomodulante del reaferon in combinazione con la chemioterapia endovenosa intermittente (2 volte a settimana) in pazienti affetti da tubercolosi con concomitante epatite virale cronica sono: a) accorciare il tempo per la cessazione dell'escrezione batterica e la chiusura delle cavità di decomposizione, b) una diminuzione dei segni di citolisi e colestasi, c ) diminuzione manifestazioni morfologiche specifico e infiammazione aspecifica nel tessuto polmonare.
Approvazione del lavoro. I materiali della tesi sono stati riportati e discussi al: 7th Russian Congress of TB Physicians "Tuberculosis Today" (Mosca, 2003), al Congresso internazionale della European Respiratory Society (Glasgow, 2004), alla conferenza internazionale "Development cooperazione internazionale nel campo di studio malattie infettive» (Novosibirsk, 2004), sull'interno conferenza scientifica e pratica NNIIT (Novosibirsk, 2005), alla riunione del Consiglio Scientifico di NNIIT (24 giugno 2005), al congresso internazionale della European Respiratory Society (Copenhagen, 2005), alla società regionale di phthisiatricians (Novosibirsk, 31 maggio, 2006), al congresso internazionale della European Respiratory Society (Monaco di Baviera, 2006), al II convegno russo-tedesco "Tuberculosis, AIDS, viral hepatitis" (Tomsk, 2007), al convegno interregionale scientifico e pratico dell'anniversario "Modern healthcare : problemi e prospettive" (Novosibirsk, 2007) .
Implementazione dei risultati della ricerca. I materiali della dissertazione, le sue conclusioni e le raccomandazioni sono utilizzati in processo educativo il Dipartimento di Tubercolosi della Facoltà di Studi Avanzati e il Dipartimento di Anatomia Patologica dell'Università medica statale di Novosibirsk. Le tattiche sviluppate per la gestione dei pazienti con infezione mista sono implementate in pratica clinica cliniche Istituto di ricerca di Novosibirsk tubercolosi, Istituto di ricerca di Phthisiopulmonology di San Pietroburgo, Istituto di ricerca di Phthisiopulmonology di Ekaterinburg, Ospedale specializzato per la tubercolosi n. 3 (Novosibirsk).
Il volume e la struttura della tesi. Il lavoro consiste in un'introduzione, 4 capitoli, tra cui una revisione analitica della letteratura, una descrizione dei metodi di ricerca e delle caratteristiche dei pazienti, i risultati della propria ricerca e una discussione dei risultati, conclusioni, pratiche
Contributo personale dell'autore. Il lavoro è stato svolto sulla base della clinica dell'Istituto di ricerca sulla tubercolosi di Novosibirsk (direttore - Professor V.A. Krasnov), presso il Dipartimento di anatomia patologica dell'Università medica statale di Novosibirsk (capo del dipartimento - Accademico dell'Accademia russa di medicina Scienze, Professor V.A. Shkurupiy), presso l'Istituto di Immunologia Clinica della Sezione Siberiana dell'Accademia Russa di Scienze Mediche (Direttore - Accademico dell'Accademia Russa di Scienze Mediche, Professor V.A. Kozlov), Ospedale clinico per bambini n. 3 di Novosibirsk ( Medico capo - Candidato di scienze mediche N.A. Nikiforova), Ospedale per la tubercolosi n. 3 di Novosibirsk (medico capo - E.I. Vitenkov).
L'autore ha raccolto, elaborato statisticamente e analizzato in modo indipendente tutti i dati ottenuti. Condotto test clinico approvato dal comitato etico locale dell'Istituto di ricerca sulla tubercolosi di Novosibirsk di Rosmedtekhnologii.
L'autore esprime la sua sincera gratitudine ai suoi colleghi nella ricerca congiunta: Professore Associato del Dipartimento di Anatomia Patologica, NSMU, MD. PN Filimonov, capo Laboratorio di Immunologia Clinica, IKI SB RAMS, MD, prof. AVANTI CRISTO. Kozhevnikov, Ricercatore, Laboratorio di Immunologia, NNIIT, Ph.D. VV Romanov, medici del laboratorio clinico e biochimico di NNIIT, Ph.D. Yu.M. Kharlamova e N.S. Kizilova, capo otd. DIKB n. 3 dottorato di ricerca CORRENTE ALTERNATA. Pozdnyakov, dipendenti dell'NNIIT e dell'ospedale per la tubercolosi n. 3 di Novosibirsk. Ringraziamenti speciali-
Kurunov) e consulenti scientifici - d.m.s., prof. VA Krasnov, dottore in scienze mediche, il professor N.P. Tolokonskaja.
MATERIALI E METODI DI RICERCA
Caratteristiche dei pazienti inclusi nello studio, il concetto di indicatore di "densità di dose".
Un totale di 566 pazienti con varie forme di tubercolosi polmonare sono stati esaminati nella clinica NNIIT e nell'ospedale per la tubercolosi n. 3 a Novosibirsk nel 2000-2007.
La figura 1 mostra schematicamente le fasi dello studio.
Struttura di ricerca. Nella prima fase dello studio, è stata determinata la soluzione del problema della coinfezione causata dagli agenti causali della tubercolosi e dell'epatite virale B e / o C. Sono stati determinati la frequenza di rilevamento e lo spettro dei marcatori diagnostici dell'infezione da NVU e NCV in 188 pazienti che sono stati ammessi consecutivamente a NNIIT nel 2002-2003. . e in 154 pazienti ricoverati nell'ospedale per la tubercolosi n. 3 a Novosibirsk nel 2003-2004. con diversi periodi del decorso della tubercolosi polmonare. La TB malata a lungo termine includeva pazienti il cui periodo di follow-up nel servizio TB era di 1 anno o più.
Frequenza di rilevamento e con Varietà di marcatori CG l*342
Caratteristiche morfologiche e immunologiche di TP ♦ CG n=84
Effetto di diversi regimi di trattamento sulle VLU
Tattiche terapeutiche e diagnostiche di gestione dei pazienti con TL+CHG
Ottime tattiche terapeutiche n=134
Efficacia di vari regimi di trattamento
Figura 1. Schema dello studio
Abbiamo studiato i fattori medici e sociali che causano un decorso sfavorevole della tubercolosi polmonare (in pazienti con epatite virale cronica rispetto a pazienti senza epatite). 224 pazienti sono stati esaminati e osservati prospetticamente nella clinica di NNIIG, di cui 95 pazienti non avevano epatite (gruppo 1), 129 pazienti avevano epatite cronica B e C (gruppo 2): B (CHB) - in 58 pazienti , C ( CHC) - in 29, B + C (CHC) - in 42. I pazienti con CHB erano più anziani (36,3 ± 12,2 anni) rispetto a quelli con CHC (26,6 ± 5,6 anni, p = 0,0003) e CHCV (29,7 ± 8,7 anni, p = 0,005). L'età media dei pazienti senza epatite era di 30,9 ± 11,2 anni. I pazienti del gruppo 1 sono stati selezionati in base a numeri casuali. Criteri di esclusione: tubercolosi focale e fibroso-cavernosa, polmonite caseosa, forme primarie di tubercolosi, tubercolosi generalizzata, età dei pazienti inferiore a 17 e superiore a 70 anni.
Nella 2a fase dello studio, in pazienti con patologia infettiva combinata, è stata valutata la relazione tra l'attività morfologica dei processi patologici nel fegato e le caratteristiche immunologiche e la risposta alla terapia antitubercolare. Durante le prime 2 settimane di ricovero, 84 pazienti con tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica B e C sono stati sottoposti a biopsia epatica da puntura. In questi pazienti sono state determinate le relazioni tra parametri clinici, biochimici, morfologici e immunologici. Inoltre, abbiamo confrontato i risultati dell'esame immunologico e del trattamento ospedaliero di questi pazienti e di 49 pazienti con TJI che non avevano epatite. I gruppi non differivano per sesso, età, forme del processo di tubercolosi.
Nella 3a fase dello studio - lo studio della reazione di un macro e microrganismo a vari regimi di terapia antitubercolare. Lo stato del sistema delle monoossigenasi del fegato dei pazienti con LT di nuova diagnosi durante la terapia intermittente endovenosa è stato valutato rispetto all'assunzione giornaliera tradizionale di farmaci antitubercolari. Il test dell'antipirina è stato studiato durante le prime 2 settimane
la permanenza nella clinica dell'Istituto di ricerca sulla tubercolosi e dopo 6 mesi in 47 pazienti del gruppo di trattamento intermittente (sullo sfondo della terapia endovenosa 2 volte a settimana) e in 52 pazienti di nuova diagnosi del gruppo di trattamento quotidiano.
Abbiamo determinato la frequenza e la tempistica di sviluppo, lo spettro della resistenza ai farmaci secondaria (SDR) del micobatterio tubercolare (MBT) nei pazienti di nuova diagnosi con TJI (compresi quelli con concomitante epatite cronica) che ricevevano chemioterapia intermittente per via endovenosa. Abbiamo analizzato i dati del test di sensibilità ai farmaci dei micobatteri in 76 pazienti - escretori batterici con TJT di nuova diagnosi, che sono stati ammessi per il trattamento presso la clinica dell'Istituto di ricerca sulla tubercolosi di Novosibirsk nel 2004-2005. Tutti questi pazienti non hanno ricevuto terapia antitubercolare prima del ricovero in ospedale. La selezione dei pazienti nei gruppi di trattamento giornaliero e intermittente è stata effettuata in modo casuale. Il periodo di follow-up per i pazienti è stato di 5-14 mesi. La chemioterapia intermittente per via endovenosa è stata prescritta sin dai primi giorni di trattamento a 38 pazienti (gruppo principale); assunzione giornaliera di farmaci anti-TB - 38 pazienti che componevano il gruppo di confronto. C'erano 11 pazienti con CHB e/o CHC concomitanti con la tubercolosi nel gruppo principale e 8 nel gruppo di confronto. I termini di osservazione dei pazienti variavano da 5 a 14 mesi (durante l'intero periodo di degenza in ospedale).
Nella 4a fase dello studio - analisi dei risultati del trattamento della tubercolosi polmonare in pazienti con infezione mono e mista, tenendo conto dei diversi regimi chemioterapici (intermittenza endovenosa e quotidiana tradizionale) e dello sviluppo di un trattamento ottimale tattiche terapeutiche. Le informazioni sull'esame dinamico clinico, biochimico, radiologico, batteriologico, sierologico, biochimico, immunologico e morfologico di 224 pazienti in dinamica durante il trattamento ospedaliero sono state inserite nella tabella statistica SPSS. Dopo una successiva analisi dei regimi di trattamento applicati, è emerso che non tutti i pazienti erano in grado di completare il regime di terapia antitubercolare nella forma in cui era stato prescritto. Pertanto, in alcuni pazienti è stato osservato lo sviluppo di reazioni avverse irreversibili o gravi al trattamento, che hanno costretto per qualche tempo l'abolizione dei farmaci anti-TB, seguita da una graduale selezione di farmaci e dosi. In un certo numero di altri pazienti, durante il trattamento è stata rilevata resistenza ai farmaci MBT, accompagnata da segni clinici e radiologici di progressione della malattia, che hanno costretto alla revisione dei regimi e dei regimi terapeutici. Abbiamo diviso il numero di giorni di trattamento per i farmaci anti-TB (numero di dosi) per ciascun paziente per il numero di giorni di letto trascorsi in clinica e abbiamo trovato un indicatore che abbiamo chiamato "densità di dose". Ciò ha permesso di individuare un gruppo di pazienti (X) da 224 pazienti che non potevano essere attribuiti né al gruppo intermittente (2 volte a settimana) né al gruppo di trattamento giornaliero.
I pazienti con una "densità di dose" da 0,22 a 0,3 sono stati assegnati al gruppo A: 128 persone (durante l'intero periodo di degenza in ospedale hanno seguito il regime di trattamento 2 volte a settimana); inferiore a 0,22 e da 0,31 a 0,6 - al gruppo X: 45 pazienti (il regime di trattamento è stato modificato per i motivi sopra elencati); da 0,61 e oltre - al gruppo B: 51 pazienti (assunzione di farmaci 5-7 volte a settimana). I pazienti che non hanno completato il corso del trattamento ospedaliero (dimessi anticipatamente per violazione del regime; il loro giorno di coricarsi era compreso tra 8 giorni e 3 mesi) sono stati esclusi dall'analisi dei risultati della terapia anti-TB.
Per sviluppare tattiche terapeutiche efficaci per la gestione ospedaliera di pazienti con tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica B e C, i risultati del trattamento con reaferon-EC nell'ambito della chemioterapia intermittente per via endovenosa complessa sono stati valutati in 134 pazienti con tubercolosi, in 92 (68,7%) di loro - in combinazione con CG B e/o C. La selezione dei pazienti nei gruppi di confronto è stata effettuata secondo i criteri di uno studio di coorte prospettico: 67 persone hanno ricevuto reaferon e hanno costituito il gruppo I, e 67 pazienti del gruppo II non ha ricevuto reaferon. Il corso del trattamento con reaferon è stato di 6 mesi o più.
Per identificare i segni dell'effetto della terapia con interferone sulle caratteristiche delle reazioni tissutali nella tubercolosi polmonare, sono stati selezionati 34 pazienti con LT infiltrativo in fase di decadimento, che erano stati precedentemente sottoposti a un ciclo preliminare di terapia di 5-6 mesi con PTP in combinazione con reaferon, dopo di che è stato eseguito un trattamento chirurgico di resezione. Al momento dell'operazione, in 25 pazienti di questo gruppo, il processo polmonare era rappresentato da tubercolomi, in 9 - da tubercolosi fibroso-cavernosa. Il gruppo di confronto era composto da 35 pazienti operati con alterazioni simili nei polmoni (tubercolomi - in 25 persone, caverne fibrose - in 10 persone), che sono stati trattati nelle stesse condizioni, ma senza reaferon. Quando abbiamo selezionato i pazienti nel gruppo di confronto, abbiamo cercato di abbinare tutti i parametri: sesso, età, natura del processo di tubercolosi al momento della Intervento chirurgico eziologia dell'epatite virale cronica.
L'oggetto dello studio era il materiale chirurgico dei polmoni. Pezzi di tessuto dalle pareti delle caverne, capsule di focolai e tubercolomi, aree macroscopicamente invariate sono stati sottoposti a esame microscopico, il bronco è stato esaminato nel punto della sua intersezione lungo il bordo della resezione. Abbiamo usato la colorazione con ematossilina ed eosina, picrofuchsin secondo Van Gieson in combinazione con fuchselin, colorazione secondo Zshpo-Nelsen su MBT.
Per oggettivare le caratteristiche morfologiche tessuto polmonare nei pazienti dei gruppi confrontati, i preparati istologici sono stati studiati senza alcuna informazione sul paziente in quel momento. I principali compartimenti strutturali dei polmoni sono stati valutati utilizzando lo sviluppato da noi insieme a MD. P. N. Schemi di morfometria semiquantitativa di Filimonov:
¡.Zone incapsulate necrosi caseosa(focolai e tubercolomi)
un. Maturità della capsula: matura - 0 (predominano i fibrociti, disposizione densa dei fasci di collagene senza infiltrazione linfocitaria, linfociti solo attorno alla capsula sotto forma di piccoli grappoli rari), immaturo - 1 (predominano i fibroblasti, i fasci di collagene sono sciolti, edematosi, la capsula è diffusamente infiltrato con cellule mononucleate)
b. Segni di una specifica lesione della capsula: no - 0, sì - 1 (aree di caseosi delle strutture della capsula)
c. Infiltrazione di tessuto infiammatorio attorno alla capsula: minima produttiva - 0, pronunciata produttiva - 1, essudativa - 2
2. Tessuto polmonare a distanza dai fuochi dell'infiammazione specifica
un. Segni di bronchite cronica: nessuno - 0, remissione - 1 (infiltrazione mononucleare focale del tessuto peribronchiale senza segni di epiteliotropismo), esacerbazione - 2 (natura diffusa, spesso a manicotto dell'infiltrazione peribronchiale, una significativa miscela di plasmacellule e neutrofili granulociti tra le cellule dell'infiltrato, segni di danno all'epitelio bronchiale, edema stroma)
b. Natura ostruttiva della bronchite: no - 0, sì - 1 (presenza di muco e/o essudato purulento, cellule epiteliali desquamate)
c. Polmonite focale: no - 0, sì - 1 (aree airless, essudato nel lume degli alveoli, infiltrazione neutrofila dei setti interalveolari)
(1. Polmonite interstiziale-desquamativa (ispessimento focale o diffuso dei setti interalveolari dovuto all'infiltrazione di cellule mononucleate, iperplasia e desquamazione dei macrofagi alveolari e degli alveolociti di tipo 2 nel lume degli alveoli): no - 0, minimo - 1, moderato / grave - 2
3. Tubercolosi bronchiale: no - 0, sì - 1 (eventuali segni di caseificazione della parete bronchiale con danno al suo epitelio)
4. Pneumofibrosi (deposizione eccessiva di masse di collagene, proliferazione di fibroblasti di vario grado di maturità)
un. Perivascolare e peribronchiale: no o minimo - 0, moderato - 1, grave - 2
b. Interstiziale (fuori connessione visibile con vasi e bronchi): no - 0, minimo - 1, moderato / grave - 2.
Esame di pazienti con tubercolosi polmonare. Le informazioni su tutti i pazienti inclusi nello studio sono state inserite in una tabella speciale. Hanno coperto i dati del passaporto, l'anamnesi, i reclami e i segni oggettivi della malattia, comorbilità, complicazioni del processo di tubercolosi, risultati di laboratorio e altri metodi di ricerca, natura del trattamento e suoi risultati. dinamica sintomi clinici le malattie sono state valutate sulla base dei dati dell'anamnesi e dei risultati degli esami clinici quotidiani dei pazienti esaminati.
L'esame radiografico comprendeva una radiografia panoramica del torace in due proiezioni, tomografia mirata della zona risposta infiammatoria tessuto polmonare, secondo le indicazioni, sono state eseguite la tomografia digitale e la tomografia computerizzata degli organi del torace. Il controllo a raggi X della dinamica del processo di tubercolosi è stato effettuato mensilmente. Il processo tubercolare, che copre 3 o più segmenti dei polmoni, era considerato "comune".
L'esame batteriologico includeva colture di espettorato per MBT e microscopia a fluorescenza, che sono state eseguite tre volte al momento del ricovero e due volte al mese durante la terapia antitubercolare. Nei pazienti con escrezione batterica, il test di sensibilità al farmaco MBT è stato determinato per tutti i farmaci antitubercolari (1a e 2a fila) e questo studio è stato ripetuto ogni 2 mesi se l'escrezione batterica persisteva durante la chemioterapia.
Tale attento monitoraggio ha permesso di identificare la farmacoresistenza primaria e accertare la comparsa di farmacoresistenza secondaria di MBT, di stabilire il momento di cessazione dell'escrezione batterica, la persistenza della negatività dell'espettorato, di giudicare il tempo di chiusura delle cavità di decadimento e la dinamica radiologica nei gruppi confrontati.
Lo scopo dell'esame per la diagnosi di epatite virale.
L'epatite nei pazienti è stata rilevata durante indagine speciale che includeva anamnesi, reclami, esame fisico, ricerca analisi biochimiche sangue, procedura ecografica corpi cavità addominale, un metodo immunoenzimatico che ha permesso di rilevare i marcatori di epatite B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBelgG), epatite C (aHCV totale, aHCVIgM, aHCVcorelgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS4, aHCVNS5), epatite D (aHDV totale), polimerasi una reazione a catena del sangue e del tessuto epatico prelevati durante una biopsia da puntura, uno studio morfologico di campioni di biopsia epatica.
L'uso frequente di alcol durante la raccolta dell'anamnesi includeva indicazioni per l'assunzione di superalcolici una volta alla settimana o più spesso.
Gli studi biochimici sono stati effettuati su un analizzatore automatizzato di sistema Konelab 20, con una capacità di 200 studi fotometrici all'ora. Abbiamo utilizzato i kit biochimici Konelab e i materiali di controllo di Thermo Clinical Labsystems, Finlandia.
Dinamica degli indicatori chiave stato funzionale il fegato è stato eseguito secondo l'analisi del sangue biochimica, che è stata eseguita al momento del ricovero in ospedale, e poi mensilmente. Sono stati valutati il livello di bilirubina totale, legata e libera, l'attività degli enzimi epatici marcatori (AJIT, ACT, GGTP, fosfatasi alcalina), l'indice di protrombina -PTI, il fibrinogeno, il test del timolo.
I pazienti con marker di epatite B e/o C sono stati sottoposti a biopsia epatica puntura, infiammazione e sclerosi in preparazioni istologiche
valutato secondo RG Knodell (1981), V.V. Serov, L.O. Severgina (1996).
La biopsia della puntura percutanea del fegato è stata eseguita con ago Menghini in anestesia in sala operatoria. Il materiale della puntura è stato inviato al laboratorio patomorfologico. I frammenti di tessuto sono stati fissati in formalina neutra al 10%, disidratati in alcoli ascendenti e incorporati in paraffina. Nelle sezioni colorate con ematossilina ed eosina e secondo van Gieson, l'attività delle alterazioni necroinfiammatorie è stata determinata secondo i principi della valutazione semiquantitativa di R.G. Rnodell et al., secondo lo schema di V.V. Serova, L.O. Severgina con l'aggiunta di parametri come la degenerazione grassa degli epatociti (0-3 punti), la presenza di granulociti neutrofili nei sinusoidi (0-3 punti), pericellulare (0-3 punti) e fibrosi pericentrale (0-3 punti) , i corpi apoptotici sono perisinusoidali (0-2 punti), infiltrazione plasmacitica dei tratti portali (0-3 punti).
Abbiamo utilizzato un test antipirina migliorato basato sul metodo di V.V. Brodie ed altri (1949) come modificato da D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (brevetto di invenzione n. 2004127706/15 del 16 settembre 2004).
Metodi di ricerca immunologica.
L'esame immunologico ha incluso una valutazione quantitativa dei linfociti e delle loro sottoclassi portatori di molecole CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ utilizzando anticorpi monoclonali marcati con fluorocromi (FITC, ficoeritrina, proteina periduro-clorofilla) prodotti da Sorbent, MedBioSpectr (Russia) e Becton Dickinson (Stati Uniti). L'attività funzionale del legame monocita-macrofago è stata valutata determinando i granulociti ei monociti che hanno assorbito il lattice marcato con FITC, l'espressione di molecole HLA-DR (Sorbent, Russia) sui monociti; chemiluminescenza attiva e spontanea dipendente dalla lucigenina dei neutrofili, il contenuto delle cellule produttrici di TNF.
La citometria è stata eseguita utilizzando il programma CellQuest (Becton Dickinson, USA) su uno strumento FACSCallibur (Becton Dickinson, USA). Questi metodi sono stati eseguiti come descritto nelle istruzioni del produttore dell'anticorpo.
regimi di terapia antitubercolare.
Un gruppo di pazienti con un regime di trattamento intermittente ha ricevuto quattro farmaci antitubercolari (ATD) due volte a settimana: etambutolo orale alla dose di 20 mg/kg o pirazinamide 25 mg/kg, dopo 1 ora - streptomicina o kanamicina per via intramuscolare alla dose di 16 mg/kg, e più dopo 1 ora - isoniazide 12 mg/kg per via endovenosa, e poi rifampicina 7,5 mg/kg. Ha seguito un ordine rigoroso medicinali, tenendo conto del tasso di creazione della concentrazione massima di farmaci nei polmoni a diversi modi le loro presentazioni.
La chemioterapia quotidiana è stata effettuata secondo le norme di cui all'ordinanza n. 109 del 21 marzo 2003.
Sullo sfondo della chemioterapia per sei o più mesi, la dinamica del processo di tubercolosi è stata studiata utilizzando i seguenti criteri: il tasso di cessazione dell'escrezione batterica e la chiusura delle cavità di decadimento.
Metodologia trattamento complesso pazienti con tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica, inclusa la terapia intermittente con farmaci antitubercolari e reaferon.
Al fine di aumentare l'efficacia della gestione terapeutica dei pazienti con tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica B e C, è stato utilizzato interferone-a - reaferon-EC ricombinante (Vector-Medica, Novosibirsk, Russia) alla dose di 3 milioni UI di secco materia disciolta in 50 ml salina fisiologica gocciolare per via rettale per 30 minuti dopo 15-20 minuti somministrazione endovenosa farmaci chemioterapici 2 volte a settimana, nei giorni della terapia antitubercolare.
In media, i pazienti hanno ricevuto reaferon per 6 mesi in parallelo con terapia antitubercolare intermittente (Brevetto per invenzione n. 2002131208/14 del 20 novembre 2002).
Metodi di ricerca statistica.
L'elaborazione statistica dei risultati dello studio è stata effettuata secondo metodi standard utilizzando il software Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 e SPSS 12.0. Allo stesso tempo, indicatori statistici come la media aritmetica, deviazione standard, l'errore standard della media. Nelle condizioni di distribuzione normale (test di Kolmogorov-Smirnov), la significatività statistica delle differenze (p) è stata determinata utilizzando il test t di Student, %2 Pearson, Mann-Whitney u-test, Wilcoxon paired test. Se nella tabella 2x2 almeno una delle frequenze confrontate era inferiore a 5, è stato utilizzato il test esatto di Fisher per ottenere il valore del livello di significatività raggiunto p.
Il rischio relativo è stato calcolato come il rapporto di incidenza tra gli individui esposti e non esposti a fattori di rischio. L'odds ratio (OR) è stato definito come il rapporto tra le probabilità di un evento in un gruppo e le probabilità di un evento nell'altro gruppo. L'accuratezza statistica della stima della dimensione dell'effetto osservato è stata espressa utilizzando il 95% intervallo di confidenza(IC 95%).
La probabilità di esito (cessazione dell'escrezione batterica o chiusura delle cavità) è stata valutata da Kaplan-Meier (KM) e confronto a coppie utilizzando un test di rango logaritmico. I dati nelle tabelle sono presentati come media aritmetica ± errore standard della media. Le differenze sono state considerate statisticamente significative a p< 0,05.
RISULTATI E DISCUSSIONE
La combinazione di tubercolosi polmonare ed epatite virale cronica B e/o C è questione di attualità medicina a causa dell'occorrenza frequente, della mancanza di tattiche sviluppate per la gestione e il trattamento di tali pazienti, della mancanza di conoscenza della prognosi del decorso e degli esiti della tubercolosi polmonare nei pazienti con epatite cronica concomitante.
Gli studi dei singoli autori e le loro stesse osservazioni indicano un'elevata incidenza di infezione da NVU e NCV tra i pazienti con tubercolosi polmonare. I numeri di questo rilevabile ™ variano in modo significativo, il che può essere spiegato dalle differenze nella situazione epidemica (a seconda del territorio e del periodo di tempo), dal volume dei metodi utilizzati per diagnosticare la CG, nonché dalle differenze nei contingenti di pazienti esaminati.
Quindi, Zaretsky B.V. (1997) e Kamelzhanova B.T. (2003) forniscono informazioni sui pazienti con tubercolosi polmonare di nuova diagnosi. A guidarli c'era l'infezione da NVU.
Durante l'esame di 188 pazienti con tubercolosi polmonare di nuova diagnosi che sono stati successivamente ammessi al NIIT nel 2002-2003 ( tubercolosi infiltrativa polmoni - 165 persone, tubercolosi polmonare disseminata - 19, pleurite tubercolare - 4) si è riscontrato che 60 persone (31,9%) avevano risultato positivo per uno o più marcatori ELISA per infezioni da HVD e HCV. Avevano molte più probabilità di avere un'infezione da NVU e NVU + NVU rispetto agli studi di cui sopra (Tabella 1).
Tabella 1. La frequenza di insorgenza di vari marcatori ELISA di infezione da HVU e HCV in pazienti con tubercolosi polmonare secondo diversi autori (in %)
Indicatore I nostri risultati n=188 Dati di Zaretsky B.V. (1997) n = 266 Dati di Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252
Marcatori di infezione da HBV 14,9% 43% 47,5%
Incluso solo HBvA^ 4,2% 12,1% 5,1%
Marcatori di infezione da HCV 6,9% 2,0% 4,8%
Marcatori NVU + NSU 10,1% 5,4% nessun dato
Nel 2003 - 2004 154 pazienti che sono stati ricoverati consecutivamente all'ospedale per la tubercolosi n. 3 di Novosibirsk sono stati esaminati per i marcatori di infezione da NVU e NCV. Di questi, 74 pazienti (48%) presentavano marcatori
ry. Gli uomini erano prevalentemente infettati (65 pazienti - 87,8%) con esacerbazione delle forme croniche di LT, che erano malati per lungo tempo. Pertanto, l'esacerbazione del processo di tubercolosi sotto forma di tubercolosi disseminata è stata osservata in 7 persone (9,5%), infiltrativa - in 15 (20,3%), tubercolosi fibroso-cavernosa - in 19 (25,7%) , polmonite caseosa (come risultato di tubercolosi fibroso-cavernosa) - in 3 (4%), cioè in totale, c'erano 44 (59,5%) pazienti malati a lungo termine. I primi pazienti identificati con tubercolosi disseminata erano 7 (9,5%), con infiltrativa - 23 (31%). Percentuale di pazienti con varie opzioni l'epatite era approssimativamente la stessa (Figura 2).
Figura 2. Spettro dei marcatori rilevati di infezione da NVU e NCV nei pazienti dell'ospedale per la tubercolosi n. 3 a Novosibirsk (n = 74)
Sono stati identificati i seguenti marcatori: aHBcog1gM - in 1 (1,35%), HBsAg - in 8 (10,8%), aHBcog^O - in 48 (64,9%), HBeAg - in 1 (1,35%) %). con aHCV-NV sono stati trovati aHCV-NV, che indica una possibile attività riproduttiva del virus HCV.
Nel gruppo di pazienti con malattia tubercolare a lungo termine (n = 44), la percentuale di pazienti con infezione da NVU (43,2%) e NVU + NVU (43,2%) si è rivelata ampia e la proporzione di pazienti con infezione da NVU era del 13,6%. Nel gruppo di pazienti con TL di nuova diagnosi (n = 30), prevaleva la proporzione di persone con infezione da NVU (63,3%) rispetto a quelle con NVU (20%) e NVU + NVU (16,7%) (rispetto a quelle a lungo termine ill r = 0,0001, x2) - Pertanto, nei pazienti con infezione da virus con tubercolosi a lungo termine, rispetto a quelli di nuova diagnosi, i rischi relativi di avere un'infezione da HCV sono più elevati (2,2 volte, IC 95% 1,8-2,5), HCV + HVD (di 2,6 volte, IC 95% 2,1-3), mentre il rischio relativo di infezione da HVD, al contrario, diminuisce (di 4,6 volte, IC 95% 3,7-5,6). Ciò può essere spiegato dal fatto che i pazienti con tubercolosi a lungo termine hanno una probabilità 4,3 volte maggiore di indicare di essere stati in prigione in passato (p = 0,006, %2). Definisci anche
Un ruolo significativo in questo processo può essere svolto dall'elevata frequenza di forme integrative di infezione da HBV, che sono difficili da diagnosticare.
L'identificazione dei fattori che indicano l'esclusione sociale dei pazienti con tubercolosi polmonare è associata alla presenza di un aumento dei rischi relativi di rilevare l'epatite virale cronica B e C:
nessun lavoro a tempo indeterminato (p = 0,03);
Abuso di alcol (p = 0,009), fumo (p = 0,047), uso di droghe (p = 0,0005);
Soggiornare in luoghi di privazione della libertà in passato (p = 0,0003);
Debole aderenza alla terapia antitubercolare (p = 0,01).
L'assenza di sintomi clinici di tubercolosi polmonare è stata rilevata in
33 (34,7%) dei 95 pazienti del gruppo 1 (con tubercolosi polmonare) e 53 (41,1%) dei 129 pazienti del gruppo 2 (con epatite cronica B e C concomitante alla tubercolosi) (p > 0,05, y2). Cioè, il 38,4% dei pazienti ha indicato l'assenza di reclami. La tubercolosi polmonare è stata rilevata quando sono stati sottoposti a un esame fluorografico, il più delle volte durante la domanda di lavoro.
Molto spesso, i pazienti dei gruppi 1 e 2 con disturbi erano tosse (62,9%) con produzione di espettorato - (50,4%), debolezza (45,1%), sudorazione (41,1%), perdita di peso, condizione subfebbrile, mancanza di respiro durante lo sforzo fisico . Meno comuni erano i disturbi da febbre a numero di febbrili, dolore toracico durante la respirazione e la tosse, perdita di appetito. Uno dei disturbi più frequentemente riportati dai pazienti è stata la febbre, un aumento della temperatura corporea da subfebbrile a febbrile (50,9%), che ha spinto i pazienti a rivolgersi al medico. assistenza medica. Questo disturbo era significativamente meno comune nei pazienti con epatite: 58 su 129 rispetto a 56 su 95 (p = 0,04, %2).
I pazienti dei gruppi 1 e 2 presentavano ugualmente raramente disturbi gastrointestinali al ricovero: 6 su 95 nel gruppo 1 e 11 su 129 pazienti nel gruppo 2 (p = 0,7, x2) - I reclami più frequenti sono stati nausea, pesantezza e dolore al ipocondrio destro, mancanza di appetito.
La valutazione dei dati fisici (ottusità del suono della percussione, respiro alterato, respiro sibilante ai polmoni) al momento del ricovero non ha rivelato differenze significative nei pazienti dei gruppi confrontati. Non sono state riscontrate nemmeno differenze analisi generale sangue nei gruppi confrontati, così come la frequenza dell'escrezione batterica, che è stata rilevata nel gruppo 1 su 74 (77,9%) su 95, e nel gruppo di pazienti con TL combinata con epatite cronica B e C - in 105 (81 , 4%) di 129 pazienti (p = 0,4, %2).
Degno di nota è il fatto di un rischio 2,2 volte maggiore di farmacoresistenza all'etambutolo (p< 0,05) и в 2,9 раза - к кана-мицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.
La presenza di epatite 3 volte ha aumentato le possibilità di livelli elevati
ALT (r< 0,01), в 3,3 раза - ACT (р < 0,001) и в 4,6 раза - ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (г = 0,49, р = 0,000003), ACT (г = 0,45, р = 0,00002) и ГГТП (г = 0,4, р = 0,00033).
Pertanto, nei pazienti TL con CG concomitante, le forme asintomatiche di epatite cronica B e/o C erano più comuni (91,5%), caratterizzate dall'assenza di qualsiasi sintomo gastrointestinale, dall'assenza o da un lieve aumento dell'attività di ALT e ACT (in 1,25 -2,45 volte). Non hanno osservato ittero durante l'intera degenza in ospedale.
Il decorso latente dell'epatite cronica porta spesso a sottodiagnosi e sottovalutazione del ruolo del danno epatico nella tubercolosi. Si è scoperto che l'epatite cronica influisce negativamente sul processo polmonare: la presenza di epatite virale nei pazienti con tubercolosi polmonare ha ridotto di 2 volte la probabilità di una cessazione precoce (fino a 3 mesi) dell'escrezione batterica e di 2,3 volte la probabilità di una x favorevole immagine a raggi al momento della dimissione dall'ospedale.
Una biopsia epatica da puntura è stata eseguita in 84 pazienti con LT di nuova diagnosi che, al momento del ricovero in clinica NNIIT, presentavano: epatite cronica B - 36 (42,9%), C - 23 (27,4%), B + C - 25 (29,8%. Nel gruppo di confronto, c'erano 49 pazienti con TL senza segni di epatite.
Scoperto caratteristiche morfologiche epatite in pazienti con tubercolosi polmonare: rilevamento più frequente della componente reattiva dell'infiammazione - leucociti polimorfonucleati tra le cellule dell'infiltrato infiammatorio dei tratti portale e del parenchima lobulare; lipofuscinosi, principalmente parti pericentrali dei lobuli; pletora centro-pericentrale, talvolta accompagnata da atrofia delle trabecole epatocitiche delle parti centrali dei lobuli; fibrosi pericentrale. Tutte queste caratteristiche indicano, a quanto pare, la presenza di una compromissione a lungo termine nei pazienti. deflusso venoso dal fegato e sono anche un riflesso morfologico dei cambiamenti associati all'uso più frequente di alcol e droghe da parte dei pazienti dei gruppi presi in considerazione (metà dei pazienti con CL con epatite cronica ha indicato un uso frequente di alcol, 1/5 pazienti ha indicato l'uso di droghe per via endovenosa ).
In tutti i parametri della valutazione semiquantitativa dei cambiamenti istologici nel fegato, gli indicatori per CHC e CHCV hanno superato quelli per CHB. È interessante confrontare i cambiamenti morfologici, che sono tra i cosiddetti "marcatori morfologici" dell'eziologia del CG. La triade di segni caratteristica del CHC (degenerazione grassa degli epatociti, follicoli linfoidi, danno a dotti biliari), era significativamente meno comune nei pazienti con CHB. La presenza di due virus (B + C) ha portato ad un aumento dei danni al fegato (tabella 2). I nostri dati indicano anche uno stadio più pronunciato di cronicità (fibrosi) al momento dello studio nei pazienti con CHC e CHCV, che ci permette di considerare questo gruppo di pazienti con antitubercolosi
istituzioni come gruppo rischio aumentato sviluppo di reazioni epatotossiche durante la terapia antitubercolare.
Tabella 2. Risultati della valutazione semiquantitativa* dei parametri patomorfologici dei campioni bioptici epatici in pazienti con epatite virale
Parametri (punteggi) Tipo di epatite p**
CHF I (n = 36) CHC II (n = 23) CHC (n = 25) 1-P 1-Sh
Necrosi periportale 0,4±0,6 2,2±1,5 2,1±1,6 0,001" 0,001"
Necrosi lobulare 0,5±0,9 1,8±1,3 1,5±1,4 0,001" 0,005"
Degenerazione grassa 1,3±1 2,1±1 2,1±1,1 0,02" 0,02"
Follicoli linfoidi 0,1±0,3 0,9±1,1 1,3±1,3 0,01" 0,001"
Danno all'epitelio dei dotti biliari 0,2±0,5 0,9±0,9 1±1 0,01" 0,003"
Fibrosi portale, stadio 1,5±0,5 2±0,7 2,1±0,6 0,03" 0,001"
Attività, grado 1,1±0,3 1,8±0,4 1,7±0,7 0,001" 0,001"
Fibrosi pericellulare 0,3±0,6 0,6±0,7 0,8±0,8 - 0,05"
Lipofuscinosi 1,9±0,7 0,8±1 1±1,1 0,001" 0,01"
Nota: * - secondo Serov V. V. e Severgina L. O (1996, con add.);
** - Test Mania-Whitney;" - differenze statisticamente significative (p< 0,05)
Spesso la gravità dei cambiamenti morfologici identificati non corrispondeva a un quadro biochimico e clinico favorevole, ma consentiva di stabilire l'attività dell'infiammazione e lo stadio della fibrosi epatica, per chiarire la diagnosi di CG nei pazienti con TL.
Al momento dell'esecuzione di una biopsia epatica puntura in pazienti con tutti i tipi di epatite, prevaleva il grado di attività morfologica dell'infiammazione - in 49 persone (58,3%) e moderata - in 35 (41,7%) (secondo V. V. Serov , L. O. Severgina , 1996). Allo stesso tempo, la distribuzione dei livelli di attività tra l'epatite era diseguale (Figura 3), con l'attività CHB è statisticamente significativamente inferiore rispetto a CHC e CHCV (p = 0,0001, x2) -
Si è scoperto che un aumento del grado di attività morfologica dell'epatite (CHC + CHCV in totale) porta a una diminuzione del termine medio per la cessazione dell'escrezione batterica: con attività di 2-3 punti secondo V.V. Serov - 3,4 mesi ( 95% CI 2,5-4,3) e con un'attività di 1 punto - 7,4 mesi (95% CI 4-10,8, p = 0,014, analisi di Kaplan-Meier).
9 TiTii HPuWiffi"
Numero di pazienti
♦HGW AHGS 1HGWS
Figura 3. Distribuzione dell'epatite in base al grado di attività morfologica (secondo V. V. Serov)
Con CHC + CHCV e presenza di fibrosi grave (3-4 punti secondo Ishak), l'escrezione batterica si è interrotta in tutti i 14 pazienti e con fibrosi lieve (1-2 punti) - solo in 1 B su 25 (p = 0 .08, x2) -
È stata stabilita una relazione tra i marcatori della citolisi epatica e l'efficacia del trattamento della tubercolosi: l'escrezione batterica si è interrotta con un aumento del livello di AJIT in 23 pazienti su 24 (TJI + CG) e con normale - in 9 su 15 (p = 0,016 , x2 ); le cavità si sono chiuse (terapeuticamente) con un livello di ALT elevato in 23 pazienti su 24 (TL + CG), e con un livello normale - in 11 su 20 (p = 0,0045, x2) - Per ACT, stessa tendenza. Pertanto, con tassi inizialmente più elevati di attività biochimica dell'epatite, la risposta al trattamento del processo di tubercolosi era maggiore.
L'assenza o la debole gravità delle manifestazioni morfologiche e biochimiche del CG, ovvero il tipo iporigenerativo di risposta del macroorganismo a un'infezione virale, indica il fallimento dei meccanismi di adattamento e immunità, che non consente al paziente di raggiungere un pieno cura clinica tubercolosi polmonare.
Con lieve neutrofilia sinusale, solo 2 pazienti su 44 non avevano cavità chiuse e con una significativa - in 10 su 34 (p = 0,007, x2). La neutrofilia sinusoidale riflette sia il livello totale dei neutrofili nel sangue che la gravità della componente reattiva dell'epatite e può essere in gran parte associata a malattia alcolica fegato. I dati indicano che con una componente reattiva più pronunciata dell'epatite, la rigenerazione polmonare è compromessa: le cavità di decadimento si chiudono più spesso in presenza di un livello minimo di neutrofilia sinusoidale rispetto a uno significativo (OR 8,8; IC 95% 1,8-43,5) .
Sull'esempio di pazienti con tubercolosi polmonare con concomitante CHC e CHCV, è stato riscontrato che in presenza di lipofuscinosi grave degli epatociti, le cavità non si chiudevano in 3 pazienti su 5, mentre in caso di lipofuscinosi debole o sua assenza - solo in 5 di essi 41° (p = 0,042, x2) - La pronunciata lipofuscinosi degli epatociti può anche diventare un marker di un aumentato rischio di mantenimento dell'escrezione dei bacilli: in presenza di questo parametro, l'escrezione batterica si interrompe in 1 paziente su 4, e in assenza - in 31 su 35 ( p = 0,015, x0> cioè la neutrofilia sinusoidale pronunciata e la lipofuscinosi degli epatociti sono fattori negativi che influenzano negativamente la prognosi della tubercolosi polmonare.
Nei soggetti senza epatite non sono state riscontrate differenze significative nella probabilità di raggiungere l'esito di TJI (chiusura delle cavità) tra i due gruppi con diversi livelli di linfociti CD4+ nel sangue, mentre nei pazienti con concomitante epatite cronica (il periodo di chiusura delle cavità entro un periodo non superiore a 6 mesi, chiusura con mezzi terapeutici) c'erano tali differenze: a un livello di CD4+ (al ricovero) inferiore a 400 cellule, il periodo medio di chiusura delle cavità era di 5,4 mesi (IC 95% 4,7-6,1 ), e a un livello di oltre 400 celle
3,6 mesi (IC 95% 3-4,1, p = 0,013, KM). Lo stesso pattern è stato riscontrato per una conta linfocitaria totale inferiore a 1000/μL in pazienti con concomitante epatite cronica: il tempo mediano di chiusura è stato di 5,6 mesi (IC 95% 4,9–6,3), mentre nei soggetti con conta linfocitaria più elevata la durata è stata 3,6 mesi (IC 95% 3-4,1, p = 0,01, KM). Nel calcolare i termini di chiusura delle cavità polmonari con mezzi terapeutici in tutti i pazienti (compresi quelli senza CG), è stato anche riscontrato che con un livello totale di linfociti inferiore a 1000 per μl, i termini per la chiusura delle cavità erano prolungati di quasi 2 mesi rispetto ai pazienti in cui il livello di linfociti ha superato 1000 per µl (6,9 mesi, IC 95% 5,6-8,1 e 5,1 mesi, IC 95% 4,3-5,9, p = 0,036, KM). I risultati ottenuti indicano che nei soggetti con linfopenia assoluta e CD4+ (associata, come si può presumere, alla presenza di infezioni epatotropiche e di altro tipo virale, sottopeso, uso di farmaci, ecc.), i processi riparativi polmonari sono nettamente rallentati.
È stato dimostrato che nei pazienti con TJI in combinazione con CG, si osserva un decorso sfavorevole della tubercolosi con:
La presenza di CHC o CHV rispetto alla presenza di CHB;
Basso grado di attività morfologica dell'epatite rispetto a moderato o alto;
Fibrosi epatica lieve rispetto a moderata o grave;
Livelli normali di AJ1T e ACT rispetto a elevati;
Neutrofilia pronunciata nelle sinusoidi del fegato rispetto a una piccola;
Grave lipofuscinosi degli epatociti rispetto a lieve o assente;
Il livello del numero totale di linfociti è inferiore a 1000 per μl e il livello di CD4+ è inferiore a 400 cellule per μl rispetto al loro livello elevato.
I segni sopra elencati devono essere presi in considerazione quando si sceglie la tattica di gestione e trattamento dei pazienti con LT con concomitante epatite cronica. Questi problemi sono acuti per i fisiologi pratici, perché non sono studiati e richiedono una discussione speciale. È noto che i farmaci antitubercolari provocano reazioni avverse, di cui le più gravi in termini di gravità e possibili conseguenze sono neuro ed epatotossiche. Secondo Mishin M. Yu et al. (2004) nel processo di chemioterapia combinata, lo sfondo metabolico generale (omeostasi) del corpo è disturbato, il lavoro dei principali organi del sistema di disintossicazione: fegato e reni. La funzionalità epatica compromessa durante il trattamento dei farmaci anti-TB è dovuta al fatto che molti farmaci vengono metabolizzati in esso e ciò causa la loro epatotossicità. effetti tossici, caratterizzato da una violazione delle funzioni antitossiche e sintetiche proteiche del fegato, un aumento reversibile degli enzimi indicatori - ALT, ACT, GGTP, fosfatasi alcalina, generale e bilirubina diretta. Si è scoperto che un test antipirina molto semplice, non invasivo e di facile interpretazione, effettuato in dinamica durante la terapia antitubercolare, consente di prevedere lo sviluppo di reazioni avverse nei pazienti con tubercolosi.
Secondo i dati del test dell'antipirina, si è verificata una diminuzione statisticamente significativa dell'attività MOS epatica (un aumento dell'emivita dell'antipirina (p = 0,001), una diminuzione della costante di eliminazione (p = 0,001)) nei pazienti con LT durante la terapia giornaliera anti-TB (n = 52) rispetto al gruppo di pazienti in trattamento intermittente (n = 47). Anche l'incidenza delle reazioni avverse nel gruppo di trattamento giornaliero era significativamente più alta, con reazioni tossiche predominanti, che richiedevano l'abolizione dei farmaci chemioterapici e della terapia patogenetica a lungo termine (da 2 settimane a 3 mesi) (OR 4,3, IC 95% 1,8-10,5 ) (tabella 3).
Tabella 3. Caratteristiche delle reazioni avverse nei pazienti dei gruppi confrontati sullo sfondo della terapia antitubercolare
Sintomo Pazienti Reazioni allergiche Reazioni tossiche reazioni allergiche
Neurotossico Epatotossico
Gravità moderata Estremamente grave
Gruppo di trattamento giornaliero (n = 52) 0 7 4 13 4
Gruppo di trattamento intermittente (n = 47) 5 0 1 2 2
Nel gruppo di trattamento intermittente, sono state osservate prevalentemente reazioni allergiche, che sono state rapidamente interrotte dalla nomina di farmaci desensibilizzanti (1-2 giorni).
La tabella 4 mostra i dati che indicano un aumento del livello dei marcatori biochimici di citolisi e colestasi nei pazienti sullo sfondo della chemioterapia quotidiana, in contrasto con il gruppo di trattamento intermittente.
Tabella 4 Indicatori biochimici sangue nei pazienti dei gruppi comparati al momento del ricovero in ospedale e dopo 3 mesi di terapia antitubercolare ______
Pazienti Biochimici ^h. parametri Gruppo di trattamento giornaliero (n = 52) М±m Р* Gruppo intermittente. trattamento (n = 47) M±w R* Intervallo di valori normali
Bilirubina totale (µmol/l) Inizialmente 8,8±0,5 0,1 8,3±0,6 0,15 3,417,0
Dinamico 10,7±0,6 9,1±0,5
ALT (U/l) Inizialmente 39,5±9,0 0,008# 43,1±7,8 0,001# 0-40
Dinamico 74,6±13,2 27,9±7,2
ACT (U/l) Inizialmente 39,9±8,9 0,005# 39,8±4,5 0,06 0-40
Dinamico 64,8±8,6 33,2±5,1
GGTP (U/l) Inizialmente 38,1±4,1 0,002# 38,3±7,7 0,8 0-80
Dinamico 68,1±6,9 30,8±3,2
Appunti. * - il confronto delle differenze è stato effettuato utilizzando un test di Wilcoxon accoppiato; # - differenze statisticamente significative rispetto ai valori basali (p< 0,05)
Tutti questi fatti indicano il vantaggio più importante della tecnica della chemioterapia endovenosa intermittente: la sua migliore tolleranza dovuta al ridotto carico di farmaci sul corpo del paziente. Questo approccio al trattamento della TL è il più innocuo di quelli attualmente esistenti, poiché non influisce sull'attività del sistema monoossigenasi del fegato e non provoca manifestazioni di citolisi e colestasi nel paziente. Il metodo della chemioterapia intermittente per via endovenosa deve essere raccomandato nel trattamento di pazienti con tubercolosi polmonare in combinazione con epatite cronica come risparmio e prevenzione degli effetti tossici in un fegato compromesso.
Nei pazienti TL con concomitante CG con livelli "normali".
Il tasso di ALT e ACT di inattivazione dell'antipirina era maggiore rispetto ai pazienti con livelli elevati di marker di citolisi e non è cambiato durante la terapia antitubercolare. Forse una delle ragioni dei livelli "normali" di ALT e AST nei pazienti con epatite cronica è la capacità geneticamente determinata di inattivare rapidamente gli xenobiotici, compresi questi marcatori biochimici. L'alto tasso metabolico in questi pazienti sembra essere la causa dei livelli normali (bassi) di ALT e ACT. Occorre prestare particolare attenzione a tali pazienti, poiché hanno la stessa frequenza di reazioni avverse alla chemioterapia dei pazienti con CG che hanno livelli elevati di ALT e AST (reazioni avverse si sono verificate in 3 pazienti su 11 con livelli di ALT normali). e in 3 pazienti su 12 con valori elevati di questi marcatori biochimici (p = 1,0, TTP)), e alta velocità l'inattivazione dei farmaci chemioterapici può portare a fallimenti nel trattamento della TL, allo sviluppo di VLU dei micobatteri.
Negli ultimi anni, i ricercatori hanno evidenziato che il valore sierico di ALT non è correlato alla gravità della malattia epatica e di per sé ha un piccolo valore predittivo(Kaplan MM, 2002). Sebbene alto livello L'ALT è solitamente associata a un danno epatocitario significativo e un valore di ALT basso non indica sempre una malattia epatica lieve. Gli studi hanno dimostrato che nell'1-29% dei pazienti con infezione da HCV e livello normale L'ALT ha una fibrosi di stadio 3-4 secondo i dati della biopsia (Bacon B. R., 2002). M.L.Shiffman et al. (2000) hanno rivelato un danno epatico avanzato (fibrosi/cirrosi ponte) nell'11,4% dei pazienti con normale attività ALT e alterazioni infiammatorie nei tratti portale in un altro 25,7%. Una delle spiegazioni di questo fenomeno, a nostro avviso, potrebbe essere l'inattivazione accelerata di ALT e ACT da parte del sistema delle monoossigenasi “metabolizzatori veloci”.
Pertanto, è difficile sopravvalutare l'importanza del test dell'antipirina, che consente di determinare il tasso metabolico in un paziente con una combinazione di TL e CG durante il trattamento con farmaci tossici anti-TB, quando dietro si possono nascondere gravi danni al fegato il valore normale di ALT e ACT.
Nei pazienti con attività moderata di epatite cronica, rispetto ai pazienti con attività infiammatoria minima (secondo i risultati della biopsia epatica), nel corso della terapia antitubercolare, una tendenza all'inibizione del tasso di inattivazione dell'antipirina, a è stata rilevata una diminuzione dell'attività MOS del fegato (Tabella 5). Ciò non ha influito sull'incidenza delle reazioni avverse in questi pazienti, poiché la maggior parte di essi (7 su 9) è stata trattata secondo il metodo della terapia intermittente. Reazioni avverse incontrato in 3 pazienti con attività minima CG e in 3 pazienti con la sua attività moderata (p = 0,9, TTF).
Le reazioni avverse sono state diagnosticate in 32 su 76 (42,1%) pazienti LT senza epatite e in 6 su 23 (26,1%) pazienti con concomitante epatite cronica (p = 0,26, x2)■
Tabella 5. Principali parametri farmacocinetici del test dell'antipirina in pazienti con tubercolosi polmonare con attività epatite minima e moderata al basale e durante la terapia antitubercolare
X^ Pazienti Min. attivo- Moderato, attivo- R* Min. attivo- Moderato, attivo- P*
N.
indicatori. inizialmente (n = 14) inizialmente (n = 9) dinamica (n = 14) dinamica (n = 9)
Т1/2 (ora) 6,5±0,7 6,9±1,2 0,3 7,9±1,4 12,9±3,1 0,09
Clearance (ml/ora/kg) 11,3±2,1 19,1±5,0 0,4 7,2±1,1 7,5±1,2 0,8
Costante 0,1±0,01 0,1±0,02 0,9 0,1±0,01 0,08±0,01 0,08
eliminazione (ora "1)
Nota: * - Test U di Mann-Whitney
Si ritiene che la somministrazione di regimi intermittenti (intermittente) di farmaci antitubercolari porti allo sviluppo della resistenza ai farmaci secondaria (SDR) nel Mycobacterium tuberculosis. Tuttavia, questa questione non è chiusa: ci sono studi su corsi brevi di chemioterapia intermittente che confutano l'opinione di cui sopra. Al fine di studiare l'incidenza e lo spettro delle VLU del Mycobacterium tuberculosis in pazienti di nuova diagnosi con TL sottoposti a chemioterapia intermittente per via endovenosa rispetto a pazienti simili nel gruppo di trattamento giornaliero, è stato condotto uno studio batteriologico su 76 pazienti-batteri-escretori, 38 di che hanno ricevuto farmaci anti-TB in modalità intermittente (gruppo principale) e 38 - al giorno (gruppo di confronto).
A seguito della chemioterapia, l'escrezione batterica si è interrotta in 36 (94,7%) pazienti del gruppo principale e in 34 (89,5%) del gruppo di confronto dopo una media rispettivamente di 3,17 ± 0,4 e 2,7 ± 0,5 mesi (p = 0,17, Test U di Mann-Whitney). L'escrezione batterica al momento della dimissione dall'ospedale è rimasta in 2 pazienti del gruppo principale e in 4 pazienti del gruppo di confronto.
Nel corso della chemioterapia intermittente per via endovenosa, la VLU si è sviluppata in 5 (13,2%) pazienti, di cui uno presentava resistenza multifarmaco. Nel gruppo di trattamento giornaliero, la VLU si è sviluppata in 4 persone (10,5%), di cui 3 avevano resistenza multifarmaco. Durata media l'inizio della VLU è stato rispettivamente di 3 ± 0,3 e 2 ± 0 mesi (p = 0,03, test U di Mann-Whitney).
Pertanto, l'incidenza di VLU con la chemioterapia intermittente per via endovenosa è la stessa dei farmaci anti-TB orali giornalieri, ma
la resistenza ai farmaci si sviluppa meno frequentemente. Durante la chemioterapia intermittente per via endovenosa, la VLU appare più lentamente rispetto alla chemioterapia quotidiana.
Abbiamo valutato positivamente il fatto che non è stata rilevata alcuna VLU alla rifampicina nel gruppo di trattamento intermittente (ad eccezione di un paziente con multiresistenza secondaria), poiché è noto che la resistenza ai farmaci a questo farmaco porta ad un aumento significativo del numero di fallimenti del trattamento e ricadute del processo, anche con regimi chemioterapici standard con 3 o 4 farmaci (Espinal M.A., 2000). Gli esperti dell'OMS sottolineano che la rifampicina è una componente chiave della moderna chemioterapia per la tubercolosi e la più singolare farmaco importante con un regime di trattamento a breve termine (T. Frieden, M. Espinal, 2004). Nel gruppo di trattamento giornaliero, in 3 pazienti è stata osservata resistenza multifarmaco secondaria e in 1 paziente - resistenza ai farmaci a rifampicina, rifabutina e protionamide. Sulla base di questi risultati, si è concluso che la somministrazione endovenosa di rifampicina evita lo sviluppo di VLU a questo farmaco fornendo un effetto sterilizzante della chemioterapia nei pazienti con tubercolosi.
Utilizzando l'indicatore di "densità di dose" dei farmaci antitubercolari, è stata effettuata una divisione oggettiva dei pazienti in gruppi di trattamento intermittente (A) e giornaliero (B) al fine di valutare i risultati del trattamento della tubercolosi in essi. Questo indicatore ha permesso di identificare un gruppo intermedio di pazienti con un regime terapeutico variabile (gruppo X) e di analizzare i loro fattori prognostici sfavorevoli per il decorso della tubercolosi polmonare.
Pertanto, nel gruppo X c'erano più pazienti con malattia polmonare bilaterale disseminata (p = 0,02, TTF), con manifestazioni cliniche di tubercolosi: esordio acuto della malattia (p = 0,036, x2) > mancanza di appetito (p = 0,08, TTF ), auscultatorio - rantoli secchi e umidi sopra i polmoni (p = 0,069, x2), quasi la metà dei pazienti ha isolato MBT con resistenza multifarmaco (p = 0,07, TTF). Analizzando gli indicatori dell'efficacia della chemioterapia, hanno notato una diminuzione del tasso di cessazione dell'escrezione batterica (p = 0,005, KM) e la chiusura delle cavità di decadimento (p = 0,047, KM) rispetto ai pazienti nel trattamento intermittente e quotidiano gruppi.
I pazienti degli altri due gruppi (A e B) avevano un quadro clinico simile di tubercolosi polmonare e approssimativamente lo stesso tasso di cessazione dell'escrezione batterica e chiusura delle cavità di carie. Tuttavia, c'erano più pazienti nel gruppo di trattamento intermittente che aveva la chiusura completa delle cavità rispetto al gruppo di trattamento giornaliero (p = 0,012, x2) (Tabella 6).
Tabella 6 Chiusura delle cavità nei pazienti vari gruppi
Chiusura dello split- Gruppo A Gruppo X Gruppo B
si (n=101) (n=37) (n=36)
Addominali. % addominali. % addominali. %
Completo 94 93,1 31 83,8 29 80,6
Parziale 2 2,0 2 5,4 6 16,7
Non chiude 5 5,0 4 10,8 1 2,8
Con un aumento della "densità di dose", è stato notato un aumento della frequenza di sviluppo e della gravità delle reazioni tossiche (p = 0,0001, TTF) (Tabella 7).
Tabella 7. Tollerabilità della terapia antitubercolare in pazienti di _ diversi gruppi __
Tollerabilità della terapia antitubercolare Gruppo A (n=113) Gruppo X (n=42) Gruppo B (n=49) R*
Addominali. % ass. % ass. %
Soddisfacente 88 77,9 26 61,9 24 49,0 0,001#
Insoddisfacente, - di cui: 25 22,1 16 38,1 25 51,0
Reazioni allergiche 9 8,0 5 P.9 0 0 0,064
Reazioni tossiche 9 8,0 10 23,8 21 42,9 0,0001"
Reazioni tossico-allergiche 7 6,2 1 2,4 4 8,2 0,5
Nota: *-%2 Pearson; * - differenze statisticamente significative (p< 0,05)
Non c'era correlazione tra lo sviluppo di reazioni tossiche e la presenza di epatite cronica concomitante (p = 0,78, %2). Nei pazienti con reazioni tossiche, l'efficacia della terapia antitubercolare è risultata peggiore rispetto ai pazienti senza reazioni tossiche: è stato riscontrato un aumento del tempo di chiusura delle cavità di decadimento nei pazienti del gruppo B e del gruppo X rispetto al gruppo A (p = 0,059, KM) e un aumento del tempo per la cessazione dell'escrezione batterica nei pazienti del gruppo X rispetto ai gruppi A e B (p = 0,04, KM). Ciò non è stato osservato nei pazienti senza reazioni tossiche nei gruppi confrontati. A causa del fatto che nella maggior parte dei pazienti si sono sviluppate reazioni tossiche durante i primi 10-14 giorni di ricovero (32 pazienti su 40), miglior metodo La prevenzione dello sviluppo di reazioni tossiche si è rivelata un metodo intermittente di somministrazione di farmaci anti-TB sin dai primi giorni di trattamento.
Al fine di sviluppare tattiche di gestione efficaci per i pazienti affetti da tubercolosi con concomitante epatite B e C, è stato effettuato un esame completo.
valutazione e valutazione dell'efficacia del loro trattamento con reaferon-EC (interferone-a), somministrato alla dose di 3 milioni di UI flebo rettale nei giorni di terapia antitubercolare intermittente endovenosa (2 volte a settimana).
55 pazienti del gruppo I e 64 pazienti del gruppo II erano escretori batterici. Durante la permanenza e il trattamento in clinica, 52 pazienti del gruppo I hanno interrotto l'escrezione batterica in modo terapeutico, in media, dopo 3,02 ± 0,36 mesi, mentre nel gruppo II l'escrezione batterica allo stadio terapeutico è scomparsa in 50 persone, in media, dopo 4,8 ± 0,6 mesi. Cioè, nel gruppo di pazienti trattati con reaferon (gruppo I), c'erano più pazienti che hanno raggiunto la cessazione dell'escrezione batterica nella fase terapeutica e in un momento precedente rispetto al gruppo II (prima di 1,8 mesi, p = 0,02, KM-M). Analizzando il tasso di cessazione dell'escrezione batterica con mezzi terapeutici tra i pazienti con epatite cronica concomitante, anche le differenze tra i gruppi si sono rivelate statisticamente significative. Nel gruppo I di 46 pazienti con tubercolosi polmonare, MBT+, con concomitanti CG B e/o C, l'escrezione batterica si è interrotta durante la degenza in ospedale in 43 (93,5%) in media dopo 4,0 ± 0,6 mesi. Nel gruppo II, su 37 pazienti con TL, MBT+, con concomitante CG B e/o C, l'escrezione batterica si è interrotta durante la degenza ospedaliera in 27 (73,0%) pazienti in media dopo 6,0 ± 1,1 mesi (p = 0,05, KM) . L'escrezione batterica non si è fermata in 3 (6,5%) e 10 (27,0%) pazienti con CG concomitante, rispettivamente (p = 0,01, TTF).
53 pazienti del gruppo I e 59 pazienti del gruppo II presentavano carie. Durante la degenza e il trattamento presso la clinica NNIIT, le cavità di decadimento si sono chiuse terapeuticamente in 47 pazienti del gruppo I in media dopo 5,2 ± 0,4 mesi, mentre nel gruppo II - in 42 pazienti in media dopo 6,6 ± 0,5 mesi. Cioè, per i pazienti trattati con reaferon, la chiusura anticipata della cavità o delle cavità di decadimento è caratteristica rispetto al gruppo di pazienti non trattati con reaferon (prima di 1,4 mesi, p = 0,045, KM). Nel gruppo I, su 44 pazienti con LT con concomitante CG B e/o C, la chiusura completa della carie si è verificata durante la degenza in ospedale in 38 (86,4%) pazienti in media dopo 7,0 ± 0,8 mesi. Nel gruppo II, su 35 pazienti con TL con concomitante CG B e/o C, le cavità di decadimento si sono completamente chiuse durante la degenza in ospedale in 24 (68,6%) pazienti in media dopo 8,0 ± 0,1 mesi (p = 0,1, KM ). Le cavità non si sono chiuse rispettivamente in 6 (13,6%) e 11 (31,4%) pazienti (p = 0,05, TTF).
Durante il trattamento con reaferon è stata notata una diminuzione dei marcatori di citolisi e colestasi (Figura 4), che non è stata osservata nel gruppo di confronto (Figura 5).
ALT p=0,08 AST p=0,01 GGTP p=0,08
Figura 4. Parametri biochimici del sangue nei pazienti del gruppo I
Nota: * - differenze statisticamente significative (p< 0,05)
60 50 40 30 20 10 0
ALT p=0,08 AST p=0,4 GGTP p=0,5
Al ricovero in ospedale
W dopo 4 mesi
Figura 5. Parametri biochimici del sangue nei pazienti del gruppo II
La terapia con reaferon nei pazienti ha contribuito a una più precoce normalizzazione dei parametri dell'emogramma rispetto ai pazienti del gruppo II (p = 0,048, KM).
In 45 pazienti del gruppo I e in 37 pazienti del gruppo II con infezione mista, è stato eseguito un esame immunologico al basale e dopo 4 mesi di trattamento, che includeva una valutazione quantitativa dei linfociti e dei loro
sottoclassi che trasportano molecole SB3+, SB4+, SB8\SE16+, SB19+ (tabella
Tabella 8. Il contenuto delle principali sottopopolazioni di linfociti nel sangue dei pazienti dei gruppi I e II al basale e dopo 4 mesi di terapia
Cellule (migliaia per µl) Donatori (n = 68) Gruppo I (n = 45) P* Gruppo II (n = 37) p**
Inizialmente Dopo 4 mesi Inizialmente Dopo 4 mesi
Linfociti 1882±80 2052±125 2438±141 0,04" 2191±138 2259±106 0,5
SBZ+ 1183±46 1352±97 1591±110 0,07 1465±109 1439±76 0,8
SB4+ 730±58,3 822±64,6 980±70,4 0,08 900±74,4 859±45,8 0,9
SB8+ 465±53,6 563±57,5 721±53,5 0,007* 645±51,1 734±50,6 0,03*
SB16+ 354±33,3 378±43,4 458±40,7 0,1 379±35,7 428±33,8 0,15
SB19+ 211±24,5 251±28,1 302±26,7 0,01# 276±28,1 296±22,9 0,2
Nota: * - prova di coppia Wilcoxon per il gruppo I; ** - test di Wilcoxon accoppiato per il gruppo II; * - differenze statisticamente significative rispetto ai valori di base (pag< 0,05)
Nei pazienti del gruppo I, sullo sfondo del trattamento con reaferon, è stato notato un aumento del contenuto di linfociti e delle loro sottoclassi POP+, CD4+, CD8+, CD19+. Nel gruppo di confronto (gruppo II) non sono state riscontrate variazioni significative nel numero di linfociti e nelle loro sottoclassi durante la terapia antitubercolare, ad eccezione di un aumento del contenuto di linfociti CD8+. Cioè, il miglioramento clinico e biochimico è correlato con un aumento del contenuto di cellule del sangue immunocompetenti nei pazienti durante il trattamento con reaferon.
Una parte dei pazienti del gruppo reaferon (n = 34) e del gruppo di confronto (n = 35) dopo 5-6 mesi di terapia antitubercolare è stata sottoposta ad interventi di resezione. Il materiale chirurgico dei polmoni è stato sottoposto ad esame istologico, codifica preliminare, in modo che il patologo non avesse alcuna informazione sul paziente al momento della microscopia. I risultati della morfometria sono stati presentati come punteggi e sono state utilizzate tabelle di contingenza per valutarli con il calcolo del criterio %2 (o test accurato Pescatore). I risultati ottenuti sono riportati nelle tabelle 9 e 10.
Nei pazienti del gruppo reaferon, è stata rilevata più spesso una capsula matura del focolaio della tubercolosi, è stata osservata una minore gravità dell'infiammazione intorno alla capsula e le manifestazioni di bronchite cronica, ostruzione bronchiale e tubercolosi bronchiale dal sito di cut-off erano meno comuni in il tessuto polmonare circostante rispetto al gruppo di confronto. I risultati morfologici ottenuti indicano che l'uso di reaferon insieme alla chemioterapia intermittente per via endovenosa nei pazienti con tubercolosi è accompagnato da una diminuzione delle manifestazioni infiammatorie sia direttamente nel focolaio dell'infezione che a distanza.
Tabella 9. Valutazione esame microscopico del tessuto polmonare asportato nell'area della lesione specifica nei pazienti dei gruppi confrontati
Pazienti Segno Gruppo Reaferon (n = 34) Gruppo di controllo (n = 35) Р
Maturità capsula Matura 12 5 0,04**#
immaturo 22 30
Danno specifico alla capsula Nessuno 22 19 0,38*
Disponibile 12 16
Infiammazione intorno alla capsula Minima produttività 13 6 0,08*
Espresso produttivo 11 11
Essudativo 10 18
Nota: * - x2 Pearson; ** - TTF; * - differenze statisticamente significative (p< 0,05)
Tabella 10. Valutazione dell'esame microscopico del resecato
tessuto polmonare al di fuori della sede di una specifica lesione in pazienti di _gruppi comparabili_
" Segno dei pazienti ~~- Gruppo Reaferon (n = 34) Gruppo di controllo (n = 35) R
Bronchite cronica Remissione 12 5 0,04**#
Aggravamento 22 30
Ostruzione bronchiale Nessuno 10 1 0,003**"
Disponibile 24 34
Polmonite focale Assente 25 20 0,2**
Disponibile 9 15
Polmonite desquamativa interstiziale Nessuno 3 0 0,18*
Minimo 11 14
Espresso 20 21
Tubercolosi del bronco Assente 22 14 0,035**"
Disponibile 12 21
Alterazioni fibrotiche lungo i vasi e i bronchi Minimo 3 10 0,07*
Moderato 23 21
Pronunciato 8 4
Fibrosi interstiziale Nessuno 5 0 0,047**
Minimo 13 19
Pronunciato 16 16
Nota: * - X2 Pearson; ** - TTF; * - differenze statisticamente significative (p<
I dati clinici, biochimici, immunologici e morfologici condotti dimostrano un'elevata efficacia terapeutica e una buona tollerabilità del reaferon in pazienti con tubercolosi polmonare con concomitante epatite virale cronica e ci consentono di consigliarlo per l'uso pratico.
1. La percentuale di pazienti negli ospedali antitubercolari in cui sono stati rilevati marker di epatite virale B e C varia dal 32 al 48%. La tubercolosi polmonare appena rilevata è associata a un aumento del rischio relativo di infezione da HBV e di infezione a lungo termine da -HCV e HCV + HBV.
2. Sono stati identificati i fattori medici e sociali associati al decorso sfavorevole della tubercolosi polmonare:
2.1. I pazienti con tubercolosi polmonare e segni di disadattamento sociale (mancanza di un lavoro fisso, abuso di alcol, fumo, uso di droghe, carcerazione passata, scarsa aderenza alla terapia antitubercolare) hanno un rischio relativo aumentato di epatite virale cronica.
2.2. La combinazione di tubercolosi polmonare ed epatite cronica B e C è caratterizzata principalmente da sintomi lievi di intossicazione da tubercolosi senza reazione termica, un'elevata frequenza di escrezione batterica con un rischio relativo di sviluppare farmacoresistenza all'etambutolo e alla kanamicina, un decorso clinico asintomatico dell'epatite con livelli elevati di AJIT, ACT e GGTP.
2.3. La presenza di epatite virale nei pazienti con tubercolosi polmonare riduce di 2 volte la probabilità di una cessazione precoce (fino a 3 mesi) dell'escrezione batterica e di 2,3 volte la probabilità di un'immagine radiografica favorevole al completamento della fase di ricovero del trattamento.
3. Nei pazienti con tubercolosi polmonare in combinazione con epatite cronica, si osserva un decorso sfavorevole della tubercolosi in: presenza di CHC o CHCV rispetto a CHB; fibrosi epatica lieve rispetto a moderata o grave; basso grado di attività morfologica dell'epatite rispetto a moderato o alto; livelli "normali" di AJIT e ACT rispetto a elevati; grave neutrofilia nelle sinusoidi del fegato rispetto a una piccola; lipofuscinosi pronunciata degli epatociti rispetto a debole o alla sua assenza; il livello del numero totale di linfociti è inferiore a 1000 per μl e il livello di CD4+ è inferiore a 400 cellule per μl rispetto al loro livello elevato.
4. La terapia antitubercolare intermittente per via endovenosa non inibisce l'attività del sistema della monoossigenasi epatica rispetto al trattamento tradizionale quotidiano, che è clinicamente associato a una diminuzione del numero di complicanze da farmaci tossici (OR
4.3; IC 95% 1,8-10,5).
5. La frequenza di sviluppo della farmacoresistenza secondaria è risultata comparabile nei diversi regimi terapeutici (intermittente endovenosa e tradizionale giornaliera). Con la chemioterapia intermittente per via endovenosa, il rischio di multiresistenza secondaria è ridotto;
6. L'identificazione dei gruppi di pazienti in base al regime di dosaggio dei farmaci antitubercolari è importante per determinare l'efficacia del trattamento e la prognosi.
6.1. La percentuale di pazienti con chiusura di cavità di decadimento con chemioterapia intermittente per via endovenosa è stata del 12,5% superiore rispetto al trattamento quotidiano. Con un aumento della "densità di dose" dei farmaci antitubercolari, è aumentata la frequenza e la gravità delle reazioni tossiche avverse, che hanno influito negativamente sull'efficacia della terapia antitubercolare. Non vi era alcuna dipendenza quantitativa delle reazioni tossiche dalla presenza di epatite cronica concomitante.
6.2. Nei pazienti con una "densità di dose" inferiore a 0,22 e da 0,31 a 0,6, sono stati identificati fattori significativamente associati a una prognosi sfavorevole della tubercolosi: malattia polmonare bilaterale disseminata, esordio acuto della malattia, mancanza di appetito, rantoli secchi e umidi sopra i polmoni, l'escrezione di micobatteri multiresistenti, un aumento dell'incidenza e della gravità delle reazioni tossiche.
7. La combinazione di chemioterapia intermittente endovenosa con gocciolamento rettale di reaferon 2 volte a settimana per la tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica B e C aumenta l'efficacia del trattamento, che si riflette nell'accorciamento della cessazione dell'escrezione batterica e nella chiusura delle cavità di decomposizione , la normalizzazione dei parametri dell'emogramma, la riduzione delle manifestazioni di citolisi e colestasi, il ripristino del contenuto di cellule immunocompetenti nel sangue dei pazienti.
8. La chemioterapia intermittente endovenosa complessa in combinazione con reaferon porta a una diminuzione delle manifestazioni morfologiche dell'infiammazione specifica e non specifica nel tessuto polmonare.
1. Al fine di valutare i disturbi funzionali dei sistemi regolatori che determinano la natura del decorso delle infezioni concomitanti (tubercolosi polmonare ed epatite cronica B e/o C), è necessario utilizzare una serie di indicatori: un esame del sangue biochimico (campione di bilirubina e sue frazioni, ALT, ACT, fosfatasi alcalina, GGTP, timolo), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM,
aNSU-totale mediante saggio di immunoassorbimento enzimatico, studio morfologico di campioni di biopsia epatica, indicatori dello stato immunitario.
2. Per predire il decorso, gli esiti della tubercolosi polmonare e le reazioni avverse della terapia antitubercolare, all'inizio e durante la chemioterapia nei pazienti con infezione mista, è necessario valutare i parametri farmacocinetici del metabolismo dell'antipirina, prestare attenzione all'aumento di l'emivita e la diminuzione della clearance e costante di eliminazione.
3. Per un confronto imparziale dei risultati del trattamento dei pazienti che ricevono farmaci chemioterapici intermittenti e giornalieri, si consiglia di utilizzare l'indicatore "densità di dose", che è uguale al numero di giorni di trattamento con farmaci anti-TB (numero di dosi) diviso per il numero totale di giorni di degenza trascorsi dal paziente in ospedale. Questo approccio allo studio consente di identificare un gruppo di pazienti "problematici" che, per vari motivi, non possono completare i regimi chemioterapici prescritti e richiedono una valutazione individualizzata dell'efficacia delle misure terapeutiche.
4. Poiché nella maggior parte dei pazienti si sono sviluppate reazioni tossiche durante le prime 2 settimane di assunzione di farmaci antitubercolari, per prevenirle in pazienti con tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica B e C (compresi i pazienti con valori "normali" di AJIT e ACT) è consigliabile effettuare la chemioterapia intermittente per via endovenosa sin dai primi giorni di trattamento.
5. Al fine di aumentare l'efficacia terapeutica del trattamento di pazienti affetti da tubercolosi polmonare con concomitante epatite cronica B e C, è necessario prescrivere sin dai primi giorni di trattamento reaferon-EC alla dose di 3 milioni UI, disciolti in 50 ml di soluzione salina, gocciolare per via rettale 15-20 minuti dopo la somministrazione endovenosa di farmaci chemioterapici 2 volte a settimana, nei giorni di terapia antitubercolare. Il corso del trattamento con reaferon deve essere di 6 mesi o più, tenendo conto dei dati clinici, biochimici e radiologici.
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ALT-alanina aminotransferasi
ACT - aspartato aminotransferasi
VG - virus dell'epatite
DSP - farmacoresistenza secondaria
11 "111 - gamma-glutamil transpeptidasi
CI - intervallo di confidenza
ELISA - test immunoenzimatico
KM - Metodo Kaplan-Meier
MBT - Mycobacterium tuberculosis
MOS - sistema monoossigenasi
NNIIT - Istituto di ricerca sulla tubercolosi di Novosibirsk
SSL - odds ratio
PTP - farmaci antitubercolari
TL - tubercolosi polmonare
TTF - Test esatto di Fisher
CG - epatite cronica
CHB - epatite virale cronica B
CHC - epatite virale cronica C
CHV - epatite virale cronica B + C
AP - fosfatasi alcalina
HBV - virus dell'epatite B
HCV - virus dell'epatite C
ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI
Richiedente
T.Iletrenko
Firmato per la pubblicazione il 17.09.08. Formato 60x84 1/16 Cuffia Time Offset carta Cond. forno l. 2.0 Tiratura 100 copie. Ordine n. 64 Stampa sul risografo Shg-ZOO ER
Stampato presso l'Istituto statale federale Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis 630040, Novosibirsk, st. Okhotskaya 81a
Le malattie sociali sono malattie delle persone, la cui insorgenza e diffusione è associata a condizioni socioeconomiche spiacevoli (malattie veneree, tubercolosi, ecc.).
I rischi naturali e sociali includono:
1. Epidemie di malattie infettive:
Infezione virale - influenza;
morbo di Botkin, epatite virale;
Tubercolosi;
Malattie di origine alimentare (infezioni alimentari, cibo
avvelenamento).
2. Malattie veneree:
Sifilide;
Gonorrea.
3. Malattie oncologiche
In Ucraina sono stati registrati 9 milioni di casi di malattie infettive all'anno.
Considera alcune delle più importanti malattie infettive causate da virus.
Virus
L'infezione virale più comune è - influenza, che emerge come un'epidemia annualmente. Nei paesi sviluppati, l'influenza, a seconda della stagione, prende 1 - 2 posto nelle statistiche di morte per malattie infettive, e in termini di significato sociale, la prima posizione tra tutte le malattie che colpiscono il corpo umano.
In Ucraina, da 10 a 126 milioni di persone si ammalano di influenza e infezioni respiratorie acute durante l'anno. Questo è circa il 95% di tutte le malattie infettive.
La prima epidemia di influenza della storia si è verificata nel 1889.
Un altro coprì l'intera Europa nel 1918 - 1920, mentre 20 milioni di persone.
Il virus dell'influenza è molto instabile, ha tipo A, B, C, D e molti altri sottotipi.
I virus più comuni sono A (influenza Nacon, influenza cinese). Si trasmette attraverso il contatto con persone malate attraverso piccole goccioline che entrano nell'aria quando il paziente tossisce e starnutisce. Il periodo di incubazione è di 1 - 2 giorni.
Sintomi influenzali:
Il paziente si blocca;
La temperatura aumenta;
C'è un forte dolore;
Dolore muscolare.
Esiste il pericolo di contrarre un'infezione secondaria (ad esempio polmonite, infiammazione dell'orecchio medio, pleurite, ecc.), Che può portare alla morte.
In alcuni casi, l'influenza provoca una complicazione sotto forma di:
Danni al cuore, ai reni, alle articolazioni, al cervello e alle meningi.
Ogni anno nel mondo dal 5 al 15% della popolazione si ammala di influenza, circa 2 milioni di persone muoiono a causa dell'influenza.
Tutti sanno che la malattia è più facile da prevenire che da curare. La migliore forma di prevenzione dell'influenza è attivare le difese dell'organismo.
Rimedi omeopatici complessi come aflubina e immunologico, può aiutare con questo.
Uno dei modi più efficaci per prevenire l'influenza nel mondo è immunizzazione vaccini antinfluenzali. Quando si utilizzano i vaccini, la protezione contro la malattia raggiunge il 90 - 98%.
Malattia di Botkin o epatite virale
Questa malattia è associata alla diffusione di un'infezione virale. almeno conosciuto sette fonti di malattia- A, B, C, D, E, G e TTV di diversa specificità e gravità delle conseguenze.
Il più comune e meno pericoloso è
epatite A. Questa è una malattia delle "mani sporche", cioè associata al mancato rispetto delle regole di igiene personale. Fonti epatite A anche entrare nel corpo umano da acqua e cibo contaminati. Di norma, l'epatite A non dà forme gravi e croniche. La malattia è curata entro 2 settimane.
Molto pericoloso e diffuso Epatite B, 350 milioni di abitanti del pianeta ne sono infettati. È caratterizzato da un lungo periodo di incubazione e da gravi conseguenze (cirrosi e cancro al fegato). Basti dire che il cancro al fegato in 9 casi su 10 sono una conseguenza di una precedente epatite.
Il virus viene trasmesso attraverso la maggior parte dei fluidi corporei (sangue, saliva). Il rischio sorge quando questi fluidi provenienti da persone infettive arrivano a persone sane quando:
Contatti sessuali;
Uso di droghe infettive;
Trasfusione di sangue e loro componenti;
Da una madre contagiosa a un bambino;
Quando si applicano tatuaggi e altre procedure quando la pelle e le mucose sono danneggiate.
Il cento per cento del risultato dell'infezione è dato da trasfusioni di sangue e contatti sessuali. I giovani di età compresa tra 125 e 29 anni vengono infettati molto spesso da droghe per via parenterale.
Il virus dell'epatite B è in grado di non mostrare la sua presenza per molto tempo, aspettando il momento di indebolimento della reazione di difesa dell'organismo.
L'attivazione del virus è causata da raffreddore, influenza, assunzione ingiustificata di antibiotici.
Virus C che chiamano gli esperti "gentile assassino" molto pericoloso. Per molto tempo, la malattia passa senza sintomi, ma nella maggior parte dei casi termina con gravi danni al fegato. I portatori di epatite C sono 150 milioni di persone. L'infezione con il virus dell'epatite C viene eseguita allo stesso modo dell'epatite B, ma più spesso questa forma di epatite viene infettata durante le procedure mediche, specialmente durante la trasfusione di sangue.
Epatiteè una delle infezioni più comuni al mondo. Ogni terza persona sul pianeta ne soffre; circa 2 miliardi di persone. Molte persone sono malate croniche. La regola principale per la prevenzione di queste malattie è:
Lavarsi le mani prima di mangiare;
Far bollire l'acqua per bere;
Lavare frutta e verdura prima di mangiare;
Usa il preservativo durante i rapporti sessuali.
Un modo affidabile per proteggersi dall'epatite B è la vaccinazione.
Con la tubercolosi, esiste un alto rischio di sviluppare l'epatite virale B, D e C. Questo processo si manifesta nell'alta frequenza di rilevamento dei marcatori di infezione virale da parte di ciascun tipo di malattia. Questo indicatore varia dal 10% al 36,5%, che è significativamente più alto rispetto ai pazienti sani.L'epatite B, C e D si sviluppa sullo sfondo della tubercolosi a causa di:
- Un numero significativo di portatori asintomatici dell'infezione
- Degenza prolungata, caratterizzata da un aumento del carico parenterale
- Progressione dello stato immunosoppressivo, dovuto al decorso della tubercolosi o alla terapia medica in corso.
All'inizio non è possibile rilevare la combinazione di tubercolosi ed epatite, poiché la malattia procede in forma anicterica e subclinica rispetto ai pazienti in cui l'epatite non è complicata da altri disturbi.
Un segno caratteristico dello sviluppo dell'epatite di tipo B nei pazienti con sintomi di tubercolosi è un lungo periodo itterico e un rilevamento prolungato di HBsAg. In tali pazienti, il passaggio della malattia a una forma cronica si verifica più spesso, viene determinata la trasmissione del virus.
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Patogenesi
L'agente eziologico dell'epatite B è resistente alle basse temperature e a varie soluzioni disinfettanti.
La malattia viene trasmessa per via percutanea, perinatale e anche sessualmente. La suscettibilità a questo virus negli esseri umani è piuttosto alta. Entra nel corpo attraverso la pelle e le mucose, dopodiché viene introdotto negli epatociti. I cambiamenti patologici nella forma B si verificano all'interno dei dotti biliari. Con un processo attivo, c'è un alto rischio di sviluppare la cirrosi epatica.
I portatori di epatite C sono pazienti affetti da malattie epatiche acute o croniche, il cui esame del sangue determina la presenza di anti-HCV. L'epatite C viene solitamente trasmessa attraverso il contatto con il sangue. L'infezione si verifica attraverso trasfusioni di sangue o l'uso di strumenti medici contaminati. Non è esclusa l'infezione perinatale, domestica e sessuale.
Vale la pena notare che l'HCV può essere presente all'interno di cellule e tessuti per diversi anni senza provocare un'adeguata risposta immunitaria. Con l'infiammazione prolungata, la malattia progredisce bruscamente, si sviluppa la cirrosi e si formano gli epatocarcinomi. I metodi diagnostici clinici e di laboratorio distinguono tra forme acute e croniche del decorso della forma C della malattia.
Vale la pena notare che l'epatite cronica, così come la cirrosi epatica, possono manifestarsi quasi allo stesso modo. È possibile rilevare la malattia con una biopsia epatica con ulteriore esame istologico dei campioni bioptici.
Vale anche la pena considerare i segni extraepatici che indicano l'epatite C:
- Anemia di tipo aplastico
- Periartrite nodulare
- Trombocitopenia
- Deterioramento della ghiandola tiroidea
- Dermatomiosite
- macroglobulinemia
- Cardiomiopatia.
Abbastanza spesso, l'epatite D si sviluppa sullo sfondo del tipo B. La malattia è caratterizzata dalla gravità del decorso, di solito ha una prognosi sfavorevole per il paziente.
I portatori di forma D sono pazienti affetti da HDV acuto o cronico.
Con l'intervento parenterale, il sangue può essere una fonte di infezione in quasi tutte le fasi dello sviluppo dell'HDV. Con il recupero, si osserva un rilascio graduale del virus dalle cellule del fegato, le IgM anti-HDV scompaiono e le IgG anti-HDV diminuiscono.
Diagnostica
Se l'epatite si verifica sullo sfondo della tubercolosi respiratoria, esiste un'alta probabilità che la malattia venga rilevata in ritardo. Di solito diagnosticato per caso, a seguito di test di laboratorio. La progressione della malattia e il suo sviluppo in una forma cronica hanno un impatto negativo sul decorso di una malattia come la tubercolosi, complicandone il trattamento.
Le difficoltà si manifestano nell'impossibilità di una terapia antitubercolare continua. Il trattamento della malattia sottostante potrebbe non essere efficace come previsto.
Trattamento
Il trattamento patogenetico dell'epatite in forma acuta o cronica sullo sfondo del decorso della tubercolosi richiede l'attuazione di una serie di regole del regime protettivo, l'adesione a una dieta speciale, l'uso di vari farmaci per i disturbi patologici funzionali del fegato.
La replicazione virale può essere soppressa dall'interferone gamma. Il suo utilizzo è indicato per un ciclo fino a sei mesi alla dose di 3.000.000 UI tre volte a settimana (è prevista la somministrazione sottocutanea e intramuscolare).
Tale trattamento non può essere effettuato con cirrosi epatica pronunciata, nonché gravi disturbi concomitanti, disturbi mentali, leucopenia, alcolismo eccessivo, trombocitopenia.
Se il trattamento precedente non ha dato l'effetto atteso, si raccomanda di ripetere il corso della terapia. Il trattamento combinato con interferone gamma e ribavirina può essere più efficace. L'interferone gamma è prescritto nello stesso dosaggio e si consiglia di utilizzare la ribavirina in una dose giornaliera di 1000-1200 mg. Il trattamento di una malattia cronica sullo sfondo della tubercolosi deve essere concordato con uno specialista in malattie infettive.
Un trattamento completo ridurrà il rischio di morte.
Prevenzione
L'epatite virale sullo sfondo del decorso della tubercolosi è abbastanza difficile da curare, ma può essere prevenuta. Misure di prevenzione nei reparti di tubercolosi di miele. le istituzioni implicano l'attuazione della sterilizzazione del miele. strumenti, l'uso di siringhe monouso, un maggiore controllo sul processo di trasfusione di sangue e altri suoi componenti.
La prevenzione della malattia viene effettuata anche attraverso la vaccinazione. L'immunizzazione passiva viene effettuata con l'uso di immunoglobuline iperimmuni del donatore. Tale trattamento profilattico sarà efficace solo se inizia entro e non oltre 2 giorni dal momento dell'infezione.
Il rispetto delle regole di prevenzione proteggerà te stesso e la tua famiglia da malattie intrattabili come l'epatite e la tubercolosi.
Le malattie sociali e il loro pericolo per la società
introduzione
Malattia da virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
Tubercolosi
Epatite virale
Antrace
Elmintiasi
Conclusione
Elenco della letteratura usata
introduzione
Malattie socialmente significative - malattie causate principalmente da condizioni socioeconomiche, che causano danni alla società e richiedono protezione sociale di una persona.
Le malattie sociali sono malattie umane, la cui insorgenza e diffusione dipendono in una certa misura dall'influenza di condizioni sfavorevoli del sistema socio-economico. A S. b. includono: tubercolosi, malattie veneree, alcolismo, tossicodipendenza, rachitismo, beriberi e altre malattie della malnutrizione, alcune malattie professionali. La diffusione delle malattie sociali è facilitata da condizioni che danno origine all'antagonismo di classe e allo sfruttamento dei lavoratori. L'eliminazione dello sfruttamento e della disuguaglianza sociale è un prerequisito necessario per una lotta efficace contro le malattie sociali. Tuttavia, le condizioni socio-economiche hanno un impatto diretto o indiretto sull'emergenza e lo sviluppo di molte altre malattie umane; è anche impossibile sottovalutare il ruolo delle caratteristiche biologiche dell'agente patogeno o del corpo umano quando si usa il termine "malattie sociali". Pertanto, dagli anni '60 e '70 il termine sta diventando sempre più limitato.
In connessione con il problema aggravato delle malattie socialmente significative, il governo della Federazione Russa ha emesso il decreto del 1 dicembre 2004 N 715 Mosca "Sull'approvazione dell'elenco delle malattie socialmente significative e dell'elenco delle malattie che rappresentano un pericolo per gli altri"
La delibera comprende:
1. Elenco delle malattie socialmente significative:
1. tubercolosi.
2. infezioni trasmesse principalmente attraverso il contatto sessuale.
3. epatite B.
4. epatite C.
5. malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
6. neoplasie maligne.
7. diabete.
8. disturbi mentali e comportamentali.
9. malattie caratterizzate da ipertensione.
2. Elenco delle malattie che rappresentano un pericolo per gli altri:
1. malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
2. febbri virali trasmesse da artropodi e febbri emorragiche virali.
3. elmintiasi.
4. epatite B.
5. epatite C.
6. difterite.
7. infezioni sessualmente trasmissibili.
9. malaria.
10. pediculosi, acariasi e altri.
11. morva e melioidosi.
12. antrace.
13. tubercolosi.
14. colera.
Considera alcune delle malattie più comuni e pericolose dell'elenco sopra, incluse nel 1° e 2° gruppo.
1. Malattia da virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
L'infezione da HIV, come un incendio, ha ormai inghiottito quasi tutti i continenti. In un tempo insolitamente breve, è diventata la preoccupazione numero uno per l'Organizzazione Mondiale della Sanità e le Nazioni Unite, spingendo il cancro e le malattie cardiovascolari al secondo posto. Forse nessuna malattia ha dato agli scienziati enigmi così seri in un periodo di tempo così breve. La guerra contro il virus dell'AIDS viene condotta sul pianeta con sforzi sempre maggiori. Mensilmente sulla stampa scientifica mondiale vengono pubblicate nuove informazioni sull'infezione da HIV e sul suo agente causale, che spesso impongono un cambiamento radicale del punto di vista sulla patologia di questa malattia. Finché ci sono più misteri. Prima di tutto, l'aspetto e la velocità inaspettati della diffusione dell'HIV. Finora, la questione delle cause del suo verificarsi non è stata risolta. La durata media e massima del suo periodo di latenza è ancora sconosciuta. È stato stabilito che esistono diverse varietà dell'agente eziologico dell'AIDS. La sua variabilità è unica, quindi ci sono tutte le ragioni per aspettarsi che le prossime varianti dell'agente patogeno si troveranno in diverse regioni del mondo, e questo può complicare notevolmente la diagnosi. Altri misteri: qual è la relazione tra l'AIDS nell'uomo e l'AIDS - malattie simili negli animali (scimmie, gatti, pecore, bovini) e qual è la possibilità di incorporare i geni dell'agente eziologico dell'AIDS nell'apparato ereditario delle cellule germinali? Ulteriore. Il nome stesso è corretto? AIDS sta per Sindrome da immunodeficienza acquisita. In altre parole, il sintomo principale della malattia è la sconfitta del sistema immunitario. Ma ogni anno si accumulano sempre più dati, a dimostrazione del fatto che l'agente eziologico dell'AIDS colpisce non solo il sistema immunitario, ma anche il sistema nervoso. Difficoltà del tutto impreviste si incontrano nello sviluppo di un vaccino contro il virus dell'AIDS. Tra le peculiarità dell'AIDS c'è il fatto che si tratta, a quanto pare, della prima immunodeficienza acquisita nella storia della medicina, associata a uno specifico patogeno e caratterizzata da diffusione epidemica. La sua seconda caratteristica è una sconfitta quasi "mirata" dei T-helper. La terza caratteristica è la prima malattia umana epidemica causata dai retrovirus. In quarto luogo, l'AIDS, in termini di caratteristiche cliniche e di laboratorio, è diverso da qualsiasi altra immunodeficienza acquisita.
Trattamento e prevenzione: non sono ancora stati trovati trattamenti efficaci per l'infezione da HIV. Attualmente, nella migliore delle ipotesi, è possibile solo ritardare l'epilogo fatale. Particolare impegno dovrebbe essere concentrato sulla prevenzione delle infezioni. I farmaci e le misure moderne utilizzati per l'infezione da HIV possono essere suddivisi in eziologici, che interessano il virus dell'immunodeficienza, patogenetici, correttivi dei disturbi immunitari e sintomatici, volti ad eliminare le infezioni opportunistiche e i processi neoplastici. Tra i rappresentanti del primo gruppo, la preferenza, ovviamente, dovrebbe essere data all'azidotimidina: grazie ad essa è possibile indebolire le manifestazioni cliniche, migliorare le condizioni generali dei pazienti e prolungarne la vita. Tuttavia, recentemente, a giudicare da alcune pubblicazioni, un certo numero di pazienti ha sviluppato refrattarietà a questo farmaco. Il secondo gruppo comprende immunomodulatori (levamisolo, isopripozina, timosina, timopentina, impreg, indometacina, ciclosporina A, interferone e suoi induttori, taktivin, ecc.) e immunosostituti (timociti maturi, midollo osseo, frammenti di timo). Il risultato del loro uso è piuttosto dubbio, e un certo numero di autori generalmente nega l'opportunità di qualsiasi stimolazione del sistema immunitario nei pazienti con infezione da HIV. Credono che l'immunoterapia possa promuovere la riproduzione indesiderata dell'HIV. La terapia sintomatica viene eseguita secondo principi nosologici e spesso porta un notevole sollievo ai pazienti. A titolo illustrativo, possiamo fare riferimento al risultato dell'irradiazione del fascio di elettroni del focus principale del sarcoma di Kaposi.
La prevenzione della sua diffusione dovrebbe costituire la base della moderna lotta contro l'infezione da HIV. In questo caso, una particolare attenzione dovrebbe essere rivolta all'educazione sanitaria al fine di modificare le abitudini comportamentali e igieniche. Nel lavoro sanitario ed educativo è necessario rivelare le modalità di trasmissione della malattia, sottolineando che la principale è quella sessuale; mostrare la perniciosità della promiscuità e la necessità di usare il preservativo, soprattutto con contatti casuali. Si consiglia alle persone a rischio di non partecipare alla donazione e alle donne infette di astenersi dalla gravidanza; è importante mettere in guardia contro la condivisione di spazzolini da denti, rasoi e altri articoli per l'igiene personale che potrebbero essere contaminati dal sangue e da altri fluidi corporei delle persone infette.
Tuttavia, l'infezione è impossibile da goccioline trasportate dall'aria, attraverso i contatti domestici e attraverso il cibo. Un ruolo importante nella lotta alla diffusione dell'infezione da HIV spetta alla rilevazione attiva delle persone infette attraverso l'uso di sistemi di test per la determinazione degli anticorpi antivirali. Sono soggetti a tale definizione i donatori di sangue, plasma, sperma, organi e tessuti, nonché gli omosessuali, le prostitute, i tossicodipendenti, i partner sessuali di pazienti con infezione da HIV e quelli infetti da malattie veneree, in primis la sifilide. Il test sierologico per l'HIV dovrebbe essere effettuato dai cittadini russi dopo un lungo soggiorno all'estero e dagli studenti stranieri che vivono in Russia, in particolare quelli che provengono da regioni endemiche dell'HIV. La misura urgente per prevenire l'infezione da HIV rimane la sostituzione di tutte le siringhe monouso, o almeno il rigoroso rispetto delle regole di sterilizzazione e l'uso di siringhe convenzionali.
L'AIDS è uno dei problemi più importanti e tragici che tutta l'umanità deve affrontare alla fine del 20° secolo. E non è solo che molti milioni di persone contagiate dall'HIV sono già state registrate nel mondo e più di 200mila sono già morte, che una persona viene contagiata ogni cinque minuti nel mondo. L'AIDS è un problema scientifico complesso. Fino ad ora, anche gli approcci teorici per risolvere un problema come la pulizia dell'apparato genetico delle cellule da informazioni aliene (in particolare virali) sono sconosciuti. Senza una soluzione a questo problema, non ci sarà una vittoria completa sull'AIDS. E questa malattia ha sollevato molte di queste domande scientifiche ...
L'AIDS è un grave problema economico. Il mantenimento e la cura dei malati e degli infetti, lo sviluppo e la produzione di farmaci diagnostici e terapeutici, lo svolgimento della ricerca scientifica di base, ecc. valgono già miliardi di dollari. Anche il problema della tutela dei diritti dei malati di AIDS e dei contagiati, dei loro figli, parenti e amici è molto difficile. È anche difficile affrontare i problemi psicosociali che sono sorti in relazione a questa malattia.
L'AIDS non è solo un problema per medici e operatori sanitari, ma anche per scienziati in molti campi, statisti ed economisti, avvocati e sociologi.
2. Tubercolosi
La tubercolosi occupa un posto speciale tra le malattie legate alle malattie sociali. La natura sociale della tubercolosi è nota da tempo. Già all'inizio del XX secolo, questa malattia era chiamata la "sorella della povertà", la "malattia del proletariato". Nella vecchia San Pietroburgo, sul lato di Vyborg, la mortalità per tubercolosi era 5,5 volte superiore rispetto alle regioni centrali e nelle condizioni moderne il benessere materiale delle persone gioca un ruolo importante nell'insorgenza della tubercolosi. Come dimostra uno studio condotto presso il Dipartimento di Sanità Pubblica e Sanità di S. acad. IP Pavlov, e alla fine del 20° secolo, il 60,7% dei malati di tubercolosi era definito come situazione finanziaria e materiale insoddisfacente.
Attualmente, l'incidenza della tubercolosi nei paesi in via di sviluppo è molto più alta che nei paesi economicamente sviluppati. Nonostante i grandi successi della medicina nel trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi, questo problema continua ad essere molto rilevante in molti paesi. Va notato che in un certo periodo il nostro Paese ha compiuto notevoli progressi nella riduzione dell'incidenza della tubercolosi. Tuttavia, nell'ultimo decennio del 20° secolo, le nostre posizioni su questo tema si sono notevolmente indebolite. Dal 1991, dopo molti anni di declino, l'incidenza della tubercolosi nel nostro Paese ha cominciato a crescere. Inoltre, la situazione si sta rapidamente deteriorando. Nel 1998, il numero di pazienti affetti da tubercolosi di nuova diagnosi nella Federazione Russa è più che raddoppiato rispetto al 1991. A San Pietroburgo, l'incidenza della tubercolosi attiva (per 100.000 abitanti) è aumentata da 18,9 nel 1990 a 42,5 nel 1996. Un certo numero di indicatori epidemiologici sono utilizzati per caratterizzare l'efficacia del controllo della tubercolosi.
Morbilità. Come notato sopra, il numero di pazienti con nuova diagnosi di tubercolosi attiva negli ultimi anni tende ad aumentare.
Del numero totale di pazienti con una prima diagnosi, 213 erano uomini e quasi la metà di loro sono persone di età compresa tra 20 e 40 anni. Più del 40% di quelli identificati VC isolati, più di 1/3 sono stati diagnosticati per la prima volta con forme avanzate di tubercolosi. In primo luogo, tutto ciò indica una situazione epidemiologica sfavorevole per la tubercolosi e, in secondo luogo, che la parte asociale della società (senza fissa dimora, alcolisti, persone private della libertà per reati) costituisce una parte significativa del contingente di nuovi malati di tubercolosi. Quando si contabilizzano per la prima volta i casi, non includono:
a) pazienti registrati in altro distretto;
b) casi di recidiva della malattia.
Dolore. Gli indici di morbilità, in connessione con il successo del trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi, e nel periodo in cui si è verificata una diminuzione di 5 volte dell'incidenza, sono diminuiti solo di 2 volte. Cioè, questo indicatore, con un lavoro di successo per ridurre la tubercolosi, cambia a un ritmo più lento rispetto all'incidenza.
Mortalità. Grazie ai progressi nel trattamento della tubercolosi in un periodo di 20 anni, il tasso di mortalità per tubercolosi è diminuito di 7 volte. Purtroppo, negli ultimi anni, i cambiamenti positivi nella riduzione della prevalenza della tubercolosi come fenomeno sociale si sono fermati e, al contrario, si sono verificate tendenze negative. Il tasso di mortalità per tubercolosi nella Federazione Russa è più che raddoppiato, attestandosi nel 1998 a 16,7 per 100.000 abitanti.
L'esperienza mondiale, così come l'esperienza del nostro paese, ha dimostrato che l'istituzione terapeutica e preventiva più efficace per lavorare con i pazienti affetti da tubercolosi è un dispensario antitubercolare. A seconda della zona di servizio, il dispensario può essere distrettuale, comunale, regionale. Il dispensario della tubercolosi opera su base territoriale-distrettuale. L'intera area di servizio è suddivisa in sezioni e ad ogni sito è annesso un medico per la tubercolosi. A seconda delle condizioni locali (numero di persone registrate e focolai di infezione da tubercolosi, presenza di grandi imprese industriali, ecc.), La popolazione in un sito phthisiatric può variare da 20-30 mila a 60 mila È importante che il confine di diversi siti terapeutici policlinici e un sito fisiatrico hanno coinciso, tanto che il medico distrettuale ha lavorato a stretto contatto con alcuni medici generici, pediatri e medici di base.
Nella struttura del dispensario per la tubercolosi, la parte principale è il collegamento ambulatoriale. Oltre alle stanze ordinarie (studi medici, sala per trattamenti, sala diagnostica funzionale, è altamente auspicabile avere uno studio dentistico. Naturalmente, parte integrante è un laboratorio batteriologico e una sala radiologica. Alcuni dispensari hanno stazioni di fluorografia Inoltre, potrebbero esserci ospedali.
Il dispensario svolge tutto il lavoro per combattere la tubercolosi nell'area operativa sulla base di un alan completo. La partecipazione all'attuazione di tale piano è molto importante non solo per le istituzioni mediche, ma anche per altri dipartimenti. Un vero progresso nella riduzione dell'incidenza della tubercolosi può essere raggiunto solo attraverso l'attuazione del programma interdipartimentale "Tubercolosi", sviluppato anche a San Pietroburgo. La parte principale del piano globale sono le misure sanitarie e preventive:
Organizzazione del rilevamento tempestivo dei pazienti e della rivaccinazione dei non infetti;
Organizzazione del rilevamento tempestivo dei pazienti e degli esami preventivi mirati di massa;
Miglioramento dei focolai di infezione da tubercolosi, alloggiamento dei portatori di bacilli;
Disposizione del lavoro dei pazienti;
Lavoro sanitario ed educativo.
Un posto significativo nel piano completo è occupato da nuovi metodi di diagnosi e trattamento dei pazienti, cure ospedaliere e sanatorie e formazione dei medici in fisiologia.
Esistono diversi modi per identificare i pazienti affetti da tubercolosi. Il posto principale è occupato (80% di tutti i pazienti identificati) dall'identificazione quando i pazienti cercano assistenza medica. Qui è molto importante il ruolo dei medici policlinici, di regola il malato va prima di tutto. Gli esami medici preventivi mirati svolgono un certo ruolo. Un posto insignificante è occupato dall'osservazione dei contatti e dai dati degli studi patoanatomici. Quest'ultimo metodo testimonia le carenze nel lavoro delle istituzioni di trattamento e prevenzione della tubercolosi.
Il dispensario della tubercolosi è un istituto chiuso, cioè il paziente viene inviato lì da un medico che rileva una tale malattia. Quando la tubercolosi viene rilevata in qualsiasi istituto medico, un "Avviso di un paziente con una diagnosi accertata di tubercolosi attiva per la prima volta nella sua vita" viene inviato al dispensario antitubercolare nel luogo di residenza del paziente.
Il medico del dispensario della tubercolosi organizza un esame approfondito e, quando chiarisce la diagnosi, inserisce il paziente in un registro del dispensario.
Nel nostro paese, la prevenzione della tubercolosi si svolge in due direzioni:
1. Prevenzione sanitaria.
2. Prevenzione specifica.
I mezzi di profilassi sanitaria comprendono misure volte a prevenire l'infezione di persone sane con tubercolosi, a migliorare la situazione epidemiologica (compresa la disinfezione attuale e finale, l'educazione delle abilità igieniche dei pazienti affetti da tubercolosi).
La profilassi specifica è la vaccinazione e rivaccinazione, la chemioprofilassi.
Affinché un lavoro di successo volto a ridurre l'incidenza della tubercolosi, sono necessari significativi stanziamenti statali per la fornitura di alloggi per i portatori di bacilli, per il trattamento sanatorio dei pazienti, per la fornitura di farmaci gratuiti per i pazienti ambulatoriali, ecc.
La principale strategia dell'OMS per il controllo della tubercolosi è attualmente il programma DOTS (un'abbreviazione delle parole inglesi "Directly Observed Treatment, short-course", che può essere tradotta come "chemioterapia controllata a breve termine"). Comprende sezioni come l'identificazione di pazienti affetti da tubercolosi contagiosa che cercano assistenza medica attraverso l'analisi delle manifestazioni cliniche delle malattie polmonari e l'analisi microscopica dell'espettorato per la presenza di microbatteri acido-resistenti; nomina di pazienti identificati con chemioterapia a due stadi.
Come principale obiettivo specifico della lotta alla tubercolosi, l'OMS propone l'obbligo di ottenere il recupero in almeno l'85% dei nuovi pazienti con forme infettive di tubercolosi polmonare. I programmi nazionali che riescono a farlo hanno il seguente impatto sull'epidemia; l'incidenza della tubercolosi e l'intensità della diffusione dell'agente infettivo diminuiscono immediatamente, l'incidenza della tubercolosi diminuisce gradualmente, la resistenza ai farmaci si sviluppa meno spesso, il che facilita l'ulteriore trattamento dei pazienti e lo rende più accessibile.
All'inizio del 1995, circa 80 paesi avevano adottato la strategia DOTS o stavano iniziando ad adattarla alle proprie circostanze; circa il 22% della popolazione mondiale vive in aree in cui viene applicato il programma DOTS, molti paesi hanno raggiunto alti tassi di cura della tubercolosi.
L'adozione della legge della Federazione Russa "Sulla protezione della popolazione dalla tubercolosi" (1998) suggerisce lo sviluppo di nuovi approcci concettuali, metodologici e organizzativi per la formazione di un sistema di assistenza ambulatoriale e ospedaliera per la tubercolosi. Fermare l'aggravarsi del problema della tubercolosi nelle mutate condizioni socio-economiche in Russia è possibile solo con il rafforzamento del ruolo dello Stato nella prevenzione di questa infezione, la creazione di un nuovo concetto per la conduzione e la gestione di anti -attività per la tubercolosi.
Le misure preventive sono prese in tutti i fuochi, ma prima di tutto in quelli più pericolosi. Il primo passo è il ricovero del paziente. Dopo il trattamento ospedaliero, i pazienti vengono inviati in un sanatorio (gratuito).
Le persone che erano in contatto con i pazienti sono osservate nel dispensario della tubercolosi secondo il 4° gruppo di registrazione del dispensario. Viene loro somministrata la chemioprofilassi, se necessario, la vaccinazione o la rivaccinazione con BCG.
Organizzazione del lavoro antitubercolare.
Se il primo principio della lotta alla tubercolosi nel nostro paese è la sua natura statale, il secondo principio può essere chiamato trattamento e prevenzione, il terzo principio è l'organizzazione del lavoro antitubercolare da parte di istituzioni specializzate, l'ampia partecipazione di tutte le istituzioni mediche in questo lavoro.
Il piano completo di controllo della tubercolosi comprende le seguenti sezioni: rafforzamento del materiale e della base tecnica, incl. attrezzare le strutture sanitarie, fornire il personale necessario e migliorarne le competenze, adottare misure volte a ridurre il serbatoio dell'infezione da tubercolosi e prevenirne la diffusione tra la popolazione sana, identificare i pazienti e curarli.
Va ricordato che la tubercolosi è classificata come controllata, cioè malattie infettive controllabili e l'attuazione di misure chiare e tempestive per la prevenzione della tubercolosi possono ottenere una significativa riduzione della prevalenza di questa pericolosa malattia.
3. Sifilide
Le trasformazioni sociali ed economiche in Russia negli anni '90 sono state accompagnate da una serie di conseguenze negative. Tra questi c'è l'epidemia di sifilide che ha inghiottito la maggior parte dei territori della Federazione Russa. Nel 1997, l'incidenza di questa infezione è aumentata complessivamente di 50 volte rispetto al 1990 e l'incidenza dei bambini è aumentata di 97,3 volte.
La popolazione di tutti i territori della regione nord-occidentale della Russia è stata coinvolta nell'epidemia. I tassi più alti di incidenza della sifilide si sono verificati nella regione di Kaliningrad. Va notato che questa zona si è rivelata il primo territorio in cui è iniziata l'epidemia di HIV. L'incidenza della sifilide nei bambini nel 1997 (l'anno di massimo aumento) nei territori del Nord-Ovest è stata caratterizzata da diversi indicatori.
Erano i più alti nelle regioni di Novgorod, Pskov, Leningrado e Kaliningrad. Tali aree sono chiamate aree di rischio. Negli ultimi anni, l'incidenza della sifilide ha iniziato a diminuire gradualmente, ma è ancora a un livello elevato. Nel 2000, nell'intera Federazione Russa sono stati diagnosticati più di 230.000 pazienti con tutte le forme di sifilide, inclusi più di 2.000 casi registrati tra i bambini di età inferiore ai 14 anni (nel 1997-1998 sono state diagnosticate più di 3.000 malattie all'anno, di di cui 700 800 casi tra i bambini di età inferiore a 1 anno). Secondo il dispensario dermatovenerologico, nella regione di Leningrado nel 1990-1991. sono stati rivelati circa 90 pazienti con sifilide. Nel 2000 sono stati diagnosticati più di 2.000 nuovi casi di malattia. Allo stesso tempo, va notato che tra i malati, il 34% erano residenti nelle zone rurali, cioè questo problema non è solo nelle grandi città. Uno studio sulla struttura dell'età delle persone con sifilide nel 2000 ha mostrato che la maggior parte (42,8%) erano giovani di età compresa tra 20 e 29 anni (Fig. 4).
Più del 20% nella struttura è occupato da uomini e donne della fascia di età 30-39 anni. Tuttavia, il gruppo a più alto rischio di malattia sono le persone di età compresa tra 18 e 19 anni. Questo gruppo, che comprende solo due categorie di età, occupava circa il 10% nella struttura dei malati di sifilide, mentre altri gruppi comprendono 10 o più categorie di età della popolazione. Sono stati rilevati anche 133 casi di sifilide tra bambini e adolescenti.
A quanto sopra, va aggiunto che negli ultimi anni la sifilide ha preso il primo posto tra le cause di aborto per motivi medici. La vita insoddisfatta, insieme al basso tasso di natalità nell'ultimo decennio nel suo insieme, caratterizza anche l'incidenza della sifilide come un grave problema sociale. L'elevata incidenza della sifilide, che conferma i cambiamenti nel comportamento sessuale della popolazione, dà motivo di prevedere un aumento dell'incidenza di altre infezioni sessualmente trasmissibili, inclusa l'infezione da HIV.
La situazione epidemiologica associata alla crescita epidemica delle malattie sessualmente trasmissibili, compresa la sifilide, è diventata così grave da essere stata oggetto di una discussione speciale presso il Consiglio di sicurezza della Federazione Russa, dove è stata presa una decisione corrispondente (Yu. K. Skripkin et al., 1967). Poiché la sifilide durante un focolaio epidemico ha caratteristiche significative che contribuiscono all'attivazione del processo, viene prestata attenzione al miglioramento dell'efficacia delle misure di trattamento, riabilitazione e prevenzione. Si richiama l'attenzione sulla presenza di molti fattori che provocano e contribuiscono all'aumento dell'incidenza della sifilide.
1° fattore - condizioni sociali: livello estremamente basso di informazioni sulle malattie veneree tra la popolazione del paese; un catastrofico aumento del consumo di droga; progressivo aumento dell'alcolismo; propaganda attiva e immorale del sesso da parte di tutti i tipi e media; guai economici del paese; progressivo aumento del numero dei disoccupati; nessuna prostituzione legalizzata.
2° fattore: la situazione medica generale del Paese; una pronunciata diminuzione dell'immunità in una parte significativa della popolazione a causa dell'impoverimento; un aumento del numero di forme manifeste di sifilide e manifestazioni maligne e atipiche; è difficile diagnosticare la sifilide secondaria fresca e ricorrente a causa dell'atipicità e del piccolo numero di eruzioni cutanee, del raro accesso alle istituzioni mediche; un aumento del numero di pazienti con sifilide latente e sconosciuta; tendenza all'autotrattamento di un contingente significativo di persone.
Si richiama l'attenzione sul fatto che gli antibiotici sono ampiamente utilizzati nel paese per le malattie intercorrenti che contribuiscono all'immunosoppressione e cambiano la clinica e il corso del processo sifilitico. L'infezione sifilitica ha subito un patomorfismo significativo negli ultimi decenni. Quindi, V.P. Adaskevich (1997) sottolinea il decorso più lieve della sifilide senza le gravi conseguenze osservate diversi decenni fa. Negli ultimi anni sono diventate rare le sifilide tubercolare e gommosa, così come le lesioni gravi del sistema nervoso centrale (meningite sifilitica acuta, dolore e crisi tabiche, atrofia tabetica dei nervi ottici, forme maniacali e agitate di paralisi progressiva, artropatie), gengive delle ossa del cranio e degli organi interni. Le lesioni sifilitiche gravi del fegato, l'aneurisma aortico, l'insufficienza della valvola aortica, ecc. sono molto meno comuni Tuttavia, le malattie di natura combinata - tubercolosi e sifilide, sifilide e infezione da HIV - sono diventate più frequenti.
Ai fini di informazioni più dettagliate sulle caratteristiche della moderna clinica per la sifilide, V.P. Adaskevich (1997) ha riassunto la particolarità clinica dei sintomi dei periodi primari e secondari della sifilide, che sono caratteristici del presente.
Le caratteristiche cliniche del periodo primario sono: la formazione di più chancres nel 50-60% dei pazienti, un aumento del numero di casi di chancres ulcerative; si registrano tumori giganti erpetici; le forme atipiche di chancres sono diventate più frequenti; più spesso ci sono forme complicate di cancro con piodermite, infezioni virali con formazione di fimosi, parafimosi, balanopostite.
Il numero di pazienti con tumori extragenitali è aumentato: nelle donne - principalmente sulle mucose della cavità orale, faringe, negli uomini - nell'ano; richiama l'attenzione sull'assenza di scleradenite regionale nel 7-12% dei pazienti.
Caratteristiche cliniche del periodo secondario: sono più spesso registrati elementi roseoli e roseolo-papulari; sono dichiarate eruzioni cutanee di eruzione cutanea roseolosa sul viso, sui palmi delle mani, sui piedi. Elementi roseoli atipici sono possibili in un numero significativo di pazienti: elevazione, orticaria, granulare, confluente, squamosa. La combinazione di sifilide palmo-plantare con leucoderma e alopecia è diventata più frequente nei pazienti con sifilide fresca secondaria.
Nella sifilide ricorrente secondaria, nei pazienti predomina un'eruzione cutanea papulare, meno spesso un'eruzione cutanea roseolosa. Spesso ci sono lesioni isolate a basso sintomo dei palmi delle mani e delle piante dei piedi; in un numero significativo di pazienti si registrano spesso papule erosive e ampi condilomi della regione anogenitale. Le sifilidi secondarie pustolose sono meno comuni e, se si verificano, quelle impetiginose superficiali.
Si richiama l'attenzione sulla predominanza di casi di sifilide ricorrente secondaria nel contingente di pazienti trattato, che è una conseguenza della negoziabilità tardiva e del rilevamento tardivo di forme fresche.
VP Adaskevich (1997) e un certo numero di autori notano alcune difficoltà nel rilevare treponomi pallidi nello scarico della sifilide. La frequenza di rilevamento di treponomi pallidi nella scarica di chancre nella sifilide primaria non supera l'85,6-94% e il 57-66% nella scarica di elementi papulari durante studi ripetuti.
Le manifestazioni del periodo terziario della sifilide sono attualmente raramente registrate e sono caratterizzate dalla scarsità di sintomi clinici, tendenza a manifestazioni sistemiche da parte degli organi interni, con decorso lieve. Non ci sono quasi casi di sifilide terziaria con abbondanti eruzioni tubercolari, gengive, deformità ossee significative.
Negli ultimi decenni, c'è stato un aumento pronunciato delle forme latenti di sifilide, che, secondo alcuni dati, rappresentano dal 16 al 28% di tutti i casi di malattia rilevati all'anno, che possono essere complicati da un significativo disagio epidemiologico.
Per ridurre con successo l'incidenza della sifilide, è stata stabilita la necessità di una serie di misure. La diagnosi tempestiva con l'identificazione di fonti e contatti è combinata con la prescrizione attiva di un trattamento moderno in base alle caratteristiche del corpo del paziente e all'originalità della sintomatologia del processo. Il lavoro svolto da molti istituti di ricerca, dipartimenti di malattie della pelle e veneree di istituti medici, volto a migliorare i metodi di cura della sifilide, è stato più volte discusso in congressi e simposi internazionali di dermatovenerologi. Allo stesso tempo, sono state sviluppate raccomandazioni e istruzioni per l'uso di metodi e schemi che sono stati teoricamente confermati e verificati praticamente da molti anni di osservazioni cliniche, fornendo un effetto terapeutico a tutti gli effetti.
Principi e modalità di trattamento. I farmaci per il trattamento dei pazienti con sifilide sono chiamati farmaci antisifilitici. Sono prescritti dopo che la diagnosi è stata stabilita con la conferma obbligatoria dei suoi dati di laboratorio. Si raccomanda di iniziare il trattamento il prima possibile (con le prime aziende attive della sifilide - nelle prime 24 ore), poiché prima si inizia il trattamento, più favorevole è la prognosi e più efficaci sono i risultati.
Ridurre l'incidenza della sifilide e la sua prevenzione non è solo un compito medico, ma lo stato e la società nel suo insieme.
4. Epatite virale
L'epatite virale è un gruppo di forme nosologiche di malattie che differiscono per natura eziologica, epidemiologica e clinica, che si verificano con una lesione predominante del fegato. Secondo le loro caratteristiche mediche e socioeconomiche, sono tra le dieci malattie infettive più comuni della popolazione della Russia moderna.
Attualmente sono soggetti a registrazione ufficiale secondo il modulo n. 2 dell'Osservazione statistica dello Stato federale secondo l'ICD-X:
Epatite virale acuta, inclusa l'epatite acuta A, l'epatite acuta B e l'epatite acuta C;
Epatite virale cronica (per la prima volta accertata), inclusa l'epatite cronica B e l'epatite cronica C;
Trasporto dell'agente eziologico dell'epatite virale B;
Trasporto dell'agente eziologico dell'epatite virale C
L'ultimo quinquennio è stato caratterizzato da un aumento significativo della prevalenza di tutte le forme nosologiche di epatite virale, che è associata sia al successivo aumento ciclico che ad un'ampia gamma di condizioni sociali della popolazione che contribuiscono all'attuazione della trasmissione dell'infezione itinerari. Nel 2000, rispetto al 1998, l'incidenza dell'epatite A è aumentata del 40,7%, dell'epatite B del 15,6% e dell'epatite C del 45,1%. Anche i tassi di epatite B parenterale latente sono aumentati del 4,1% e di epatite C del 20,6%. Avviata solo nel 1999, la registrazione ufficiale dei casi di epatite virale cronica (B e C) di nuova diagnosi ha rivelato che il dato relativo all'anno è aumentato del 38,9%. Di conseguenza, nel 2000, 183.000 casi di epatite virale acuta sono stati rilevati e registrati dalle istituzioni mediche del paese (tra cui: A - 84, B - 62, C - 31, altri - 6mila casi); 296 mila casi di portatore dell'agente eziologico dell'epatite virale B e C (rispettivamente 140 e 156 mila casi); 56mila casi di epatite virale cronica B e C di nuova diagnosi (rispettivamente 21 e 32mila casi).
Pertanto, il numero di tutti i casi di epatite virale nel 2000 ha superato i 500 mila, compreso il numero di casi acuti di epatite (A, B, C), che si verificano in forma manifesta e latente - 479 mila (di cui B e C - 390 mila casi). Il rapporto tra le forme manifeste registrate e quelle non manifeste era 1:2,2 per l'epatite B e 1:5,0 per l'epatite C.
La prevalenza totale di tutte le forme di epatite B ed epatite C per 100.000 abitanti è praticamente la stessa: 152,4 e 150,8. Con l'esclusione dagli indicatori del numero di casi di nuova diagnosi di epatite virale cronica, i valori diminuiranno rispettivamente a 138,2 e 129,6. Per quanto riguarda la prevalenza dell'epatite A, è più di 3 volte inferiore a ciascuna delle epatiti parenterali considerate.
Sono chiaramente visibili differenze nella frequenza e nella proporzione di morbilità nei bambini con varie forme di epatite virale, che si riducono a una significativa diffusione dell'epatite A. Tra l'epatite parenterale, i bambini hanno una probabilità 2 volte maggiore di avere l'epatite B rispetto all'epatite C (forma acuta e cronica).
Valutando il significato dell'epatite per la salute pubblica, presentiamo anche le statistiche sulla mortalità: nel 2000, 377 persone sono morte per epatite virale in Russia, tra cui l'epatite A - 4, l'epatite acuta B - 170, l'epatite acuta C - 15 e l'epatite virale cronica 188 persone (la mortalità era rispettivamente dello 0,005%, 0,27%, 0,04% e 0,33%).
L'analisi delle informazioni statistiche ufficiali ha delineato i contorni sociali, medici e demografici del problema dell'epatite virale. Allo stesso tempo, è di non poco conto caratterizzare i parametri economici di questi contagi, il che permette di valutare con i numeri i danni causati all'economia e, in definitiva, fare l'unica scelta giusta per quanto riguarda la strategia e le tattiche per combatterli.
Il confronto delle perdite economiche associate a un caso di epatite di varia eziologia indica che il danno maggiore è causato dall'epatite B e C, che è associata sia alla durata del decorso (trattamento) di queste malattie, sia alla possibilità di cronicità di il processo.
I valori di danno indicati (per 1 caso), calcolati per la Federazione Russa, possono essere utilizzati per determinare le perdite economiche totali sia per il paese nel suo insieme che per le sue singole regioni. In quest'ultimo caso, la dimensione dell'errore nei valori di significatività ottenuti dipenderà principalmente da quanto differiscono i parametri di base del danno per 1 caso di malattia (il rapporto tra bambini e adulti malati, la durata del trattamento ospedaliero, il costo di una giornata di ospedale, il salario dei lavoratori, ecc.) nella regione e in media per il paese.
Le maggiori perdite economiche dovute alla morbilità nel 2000 sono associate all'epatite B - 2,3 miliardi di rubli. Un po 'meno danni dall'epatite C - 1,6 miliardi di rubli. e ancor meno dall'epatite A - 1,2 miliardi di rubli.
Nel 2000, il danno economico di tutta l'epatite virale nel paese ha superato i 5 miliardi di rubli, che nella struttura del danno totale delle malattie infettive più comuni (25 forme nosologiche senza influenza e SARS) era del 63% (Fig. 2). Questi dati consentono di caratterizzare l'epatite virale non solo in generale, ma anche di confrontare il significato economico delle singole forme nosologiche.
Pertanto, i risultati dell'analisi dell'incidenza e dei parametri economici dell'epatite virale ci consentono di considerare queste malattie come uno dei problemi più prioritari della patologia infettiva nella Russia moderna.
5. antrace
L'antrace è una zoonosi infettiva acuta causata dal Bacillus anthracis e si presenta principalmente sotto forma di forma cutanea, meno comuni sono le forme inalatorie e gastrointestinali.
Ogni anno nel mondo si registrano da 2.000 a 20.000 casi di antrace. Questa infezione ha acquisito particolare rilevanza dopo l'uso delle spore di Bacillus anthracis come arma batteriologica negli Stati Uniti nell'autunno del 2001.
Il Bacillus anthracis appartiene alla famiglia delle Bacilaceae ed è un bacillo Gram-positivo, non mobile, sporigeno e a forma di capsula che cresce bene su semplici mezzi nutritivi; le forme vegetative muoiono rapidamente in condizioni anaerobiche, se riscaldate e sotto l'azione dei disinfettanti. Le spore sono altamente resistenti ai fattori ambientali. Il principale serbatoio per l'agente patogeno è il suolo. La fonte dell'infezione sono bovini, pecore, capre, maiali, cammelli. cancello d'ingresso
L'agente eziologico dell'epatite B è il DNA contenente il virus dell'epatite B (noto anche come HBV e HVB), chiamato anche particella di Dane.
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