Diagnosi differenziale. Il LES dovrebbe essere differenziato da una serie di malattie

Dati di laboratorio. Tutti i pazienti con lupus eritematoso sistemico attivo hanno necessariamente anticorpi antinucleari. Il metodo del loro rilevamento è il miglior test di screening per il LES; affermazioni circa l'esistenza di lupus eritematoso sistemico senza anticorpi antinucleari» richiedono un attento esame. Gli anticorpi anti-DNA sono relativamente specifici e si combinano con forma attiva malattie, specialmente con nefrite; pertanto, gli anticorpi contro il DNA possono servire da indicatore della gravità e dell'attività del lupus eritematoso sistemico. Nei pazienti con lupus eritematoso sistemico attivo grave, specialmente nei pazienti con nefrite, vi è una diminuzione del livello del complemento emolitico nel siero, così come alcuni dei suoi componenti (il livello di C3 è più spesso misurato); pertanto, i livelli sierici di complemento sono un altro utile indicatore dell'attività e della gravità del lupus eritematoso sistemico. Altri anticorpi vengono rilevati utilizzando test biologici per la sifilide e test di Coombs. I livelli sierici di gammaglobuline sono solitamente elevati; il livello di alfa 2 -globulina può essere aumentato e il contenuto di albumina ridotto. Il livello di una o più classi di immunoglobuline può essere elevato. Secondo alcuni studi, nei pazienti con lupus eritematoso sistemico, la frequenza degli antigeni HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2 è aumentata.

Spesso c'è anemia associata a un processo infiammatorio cronico o con emolisi. La presenza di anticorpi contro gli antigeni eritrocitari rende difficile determinare l'affiliazione di gruppo del sangue dei pazienti e la selezione di donatori appropriati. Spesso si notano trombocitopenia e leucopenia. Alcuni pazienti hanno anticorpi piastrinici; a volte la prima manifestazione del LES è la porpora trombocitopenica idiopatica. L'urina può contenere eritrociti, leucociti, proteine ​​e cilindri. L'insufficienza renale si manifesta con un aumento dell'azoto ureico nel sangue e della creatinina, nonché con deviazioni nei test di funzionalità renale.

Diagnosi e diagnosi differenziale. Il lupus eritematoso sistemico può verificarsi sotto le sembianze di qualsiasi malattia reumatica così come molte altre malattie. La diagnosi si basa sui risultati clinici e confermata con test di laboratorio. Sono stati suggeriti criteri diagnostici. Gli anticorpi antinucleari non hanno valore diagnostico, nonostante siano rilevati in tutti i pazienti con lupus eritematoso sistemico; l'assenza di questi anticorpi in un dato paziente fa la diagnosi lupus eritematoso sistemico dubbia. Gli anticorpi contro il DNA a doppio filamento sono quasi patognomonici, ma sono presenti solo nelle forme gravi o avanzate della malattia. Le cellule LE non possono essere rilevate in tutti i pazienti. Segni come ipergammaglobulinemia, test di Coombs positivo e test falso positivo per sifilide, anemia, leucopenia o trombocitopenia e segni di nefrite: tutti questi criteri supportano la diagnosi di LES. In alcuni pazienti con LES attivo, il livello del complemento emolitico e di alcuni dei suoi componenti nel siero è ridotto. Non rilevamento attività emolitica complemento testimonia la sua insufficienza ereditaria. La diagnosi può essere confermata esaminando le biopsie renali, ma i cambiamenti istologici non sono completamente specifici.

Una delle principali manifestazioni della malattia può essere la porpora trombocitopenica e anemia emolitica; nella diagnosi differenziale di queste manifestazioni cliniche, è necessario ricordare il lupus eritematoso sistemico.

Criteri per la diagnosi di lupus eritematoso sistemico.

Eruzione cutanea a farfalla sul viso
eruzione discoide
fotosensibilità
Ulcerazione della mucosa orale
Artrite di due o più articolazioni
Sierosite (pleurite o pericardite)
Sintomi renali (proteinuria persistente o cilindruria)
Disordini neurologici(convulsioni o psicosi)
Alterazioni del sangue (anemia emolitica o leucopenia o linfopenia o trombocitopenia)
Disturbi immunologici (rilevamento di cellule LE o anticorpi anti-DNA o anticorpi anti-Sm o reazioni false positive alla sifilide)
Anticorpi antinucleari

Nota. È possibile parlare di lupus eritematoso sistemico se quattro o più degli 11 criteri elencati vengono rilevati in un paziente sia simultaneamente che in sequenza durante qualsiasi periodo di osservazione.
(Da: TanE.M, Cohen AS, Fries JF et al.I criteri rivisti del 1982 per il Classificazione del lupus eritematoso sistemico.Artrite Reum. 25:1271, 1992.)

Trattamento. La terapia deve essere eseguita tenendo conto della prevalenza e della gravità delle manifestazioni della malattia in questo paziente. I pazienti devono essere esaminati con molta attenzione, soprattutto per quanto riguarda le condizioni dei reni. Nei pazienti con sintomi clinici di nefrite, la natura e la gravità delle lesioni renali devono essere valutate esaminando i campioni bioptici.

trattamento specifico il lupus eritematoso sistemico non esiste; per la terapia vengono utilizzati farmaci che sopprimono il processo infiammatorio e, possibilmente, la formazione di complessi immunitari, nonché l'abilità funzionale delle cellule effettrici immunologicamente attive (quest'ultimo meccanismo di azione del farmaco non è stato dimostrato). In generale, terapia pazienti con LES dovrebbe mirare al mantenimento del benessere clinico e dei normali livelli sierici di complemento.

Di norma, tenendo conto di un caso specifico, sono possibili le seguenti opzioni nel trattamento del lupus eritematoso sistemico: farmacoterapia extracorporea, utilizzando dosi blande di anti-TNF, prednisolone, diclofenac sodico, assorbimento plasmatico, crioprecipitazione, immunoassorbimento, leucocitaferesi, blastaferesi .

Nei pazienti forma lieve lupus eritematoso sistemico senza nefrite per alleviare l'artrite e altri sintomi, provocando disagio dovrebbe usare salicilati o altro farmaci non steroidei. Importanza acquisisce un attento monitoraggio del paziente ai fini della diagnosi precoce della nefrite. La clorochina e l'idrossiclorochina sono state utilizzate per molti anni per trattare il lupus discoide e il LES, ma a causa della possibile tossicità retinica di questi farmaci, dovrebbero essere usati con grande cautela. I farmaci steroidi topici possono essere usati per trattare le eruzioni cutanee facciali. Con la nefrite lupica lieve (ad esempio, con lupus glomerulite), anche la terapia è sintomatica; dovrebbe essere accompagnato da un attento monitoraggio delle condizioni del paziente. Inizialmente, i corticosteroidi dovrebbero essere usati a dosi sufficienti a sopprimere i sintomi, seguiti da una riduzione alla dose più bassa che fornisce la soppressione dei sintomi. Gli aiuti utili possono essere farmaci antimalarici. Nella grave nefrite da lupus (lupus glomerulonefrite o glomerulonefrite membranosa con sindrome nefrosica), il trattamento deve mirare non solo a mantenere il benessere clinico del paziente, ma anche a sopprimere il processo patologico nei reni, che può essere giudicato normalizzando il livello di complemento sierico e riducendo la quantità di anticorpi circolanti contro il DNA. Ciò può richiedere l'uso a lungo termine di alte dosi di corticosteroidi; la dose iniziale di prednisone è solitamente di 1-2 mg/(kg-giorno). Con l'uso a lungo termine di alte dosi di corticosteroidi, possono verificarsi effetti collaterali indesiderati noti di questi farmaci. A volte vengono utilizzati altri regimi di steroidi, inclusa la terapia del polso per via endovenosa a dosi elevate o l'assunzione a giorni alterni.

Farmaci come l'azatioprina, la ciclofosfamide e il clorambucile possono sopprimere efficacemente le manifestazioni del lupus eritematoso sistemico grave; tuttavia, tale terapia è ancora sperimentale e dovrebbe essere usata con estrema cautela. Conseguenze a lungo termine l'uso di questi farmaci, soprattutto nei bambini, è ancora poco conosciuto; gli effetti collaterali di questi farmaci includono ipersensibilità a gravi infezioni virali e di altro tipo, inibizione della funzione delle gonadi e, possibilmente, induzione di neoplasie maligne. Tali farmaci non dovrebbero essere usati per trattare il lupus eritematoso sistemico lieve e anche nei casi in cui l'attività della malattia può essere efficacemente soppressa dai soli corticosteroidi.

Convulsioni e altre manifestazioni di danno alla centrale sistema nervosoè necessario, con cautela, trattare con grandi dosi di prednisone; di norma, tali sintomi si osservano nel lupus eritematoso sistemico attivo grave, si verificano episodicamente e possono non riapparire mai più se il paziente è stato sottoposto con successo al trattamento a causa del trattamento attacco acuto e se in futuro sarà possibile controllare efficacemente l'attività della malattia.

Data l'esistenza del lupus indotto da farmaci, è necessario chiedere al paziente se ha assunto farmaci che possono indurre il lupus; i farmaci che possono causare il lupus non devono essere usati per trattare i pazienti con lupus eritematoso sistemico.

Un'attenta osservazione è essenziale per la corretta gestione di tutti i pazienti con LES; Per questo, è necessario valutare periodicamente condizione clinica paziente, il suo stato sierologico e la funzionalità renale. Eventuali segni di deterioramento devono essere riconosciuti tempestivamente e il trattamento appropriato deve essere istituito senza indugio. Poiché la malattia è incurabile e persiste per tutta la vita, i pazienti devono essere monitorati per molti anni.

Previsione.È stato generalmente ipotizzato che il lupus eritematoso sistemico, specialmente nei bambini, sia quasi inevitabilmente fatale. Tuttavia, attualmente, in alcuni bambini, la malattia è relativamente lieve e non in tutti i casi è presente una grave nefrite. Il lupus eritematoso sistemico si verifica con esacerbazioni e remissioni spontanee, ma le remissioni a lungo termine non sono tipiche dei bambini. Il trattamento con antibiotici, corticosteroidi e possibilmente farmaci citotossici può prolungare la vita di molti pazienti con LES e migliorare significativamente la prognosi immediata. La percentuale di bambini con lupus eritematoso sistemico che sopravvivono per 5 anni è molto alta. Tuttavia, molti pazienti muoiono ancora a causa di questa malattia in più date tardive. Attualmente, le principali cause di morte nei pazienti con lupus eritematoso sistemico sono la nefrite, le complicanze del sistema nervoso centrale, le infezioni, i danni ai polmoni e possibilmente l'infarto del miocardio. Resta da vedere se la terapia attiva può migliorare la prognosi finale nelle forme gravi di lupus eritematoso sistemico.

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Lupus eritematoso sistemico- sistemico malattia autoimmune riscontrabile prevalentemente nelle donne giovane età e caratterizzato da un andamento progressivo.

Eziologia e patogenesi del lupus eritematoso sistemico

L'eziologia della malattia è sconosciuta. Nel suo sviluppo viene suggerito il ruolo di un'infezione virale, nonché di fattori genetici, endocrini e metabolici. Nei pazienti e nei loro parenti si trovano anticorpi linfocitotossici e anticorpi contro l'RNA a doppio filamento, che sono marcatori di infezione virale persistente. Nell'endotelio dei capillari dei tessuti danneggiati (reni, pelle) vengono rilevate inclusioni simili a virus; il virus è stato identificato in modelli sperimentali.
A favore della condizionalità genetica del LES è evidenziato dal fatto della prevalenza familiare, che supera significativamente la prevalenza della popolazione, la presenza di altre malattie nei parenti dei pazienti tessuto connettivo(artrite reumatoide, sclerodermia sistemica), così come ipergammaglobulinemia, anticorpi antinucleari e reazione di Wasserman falsamente positiva, casi della malattia in Gemelli identici. È stata stabilita un'associazione tra LES e la presenza di alcuni antigeni HLA, nonché una connessione con un deficit geneticamente determinato dell'enzima N-acetiltransferasi, che metabolizza molti farmaci e insufficienza della componente del complemento.
La predominanza di giovani donne tra le donne malate, il frequente sviluppo o esacerbazione della malattia dopo il parto o l'aborto, una violazione nei pazienti del metabolismo degli estrogeni con un aumento della loro attività, un aumento dei casi di LES tra i pazienti con sindrome di Klinefelter lo rende evidente che gli ormoni sessuali sono coinvolti nella patogenesi della malattia. Tra i fattori ambientali che influenzano il decorso della malattia, è importante la radiazione UV; i pazienti riferiscono spesso eritema cutaneo, febbre, artralgia dopo una prolungata esposizione al sole, tuttavia, non vi è aumento della frequenza del LES nelle aree con maggiore insolazione. Una malattia simile al LES può essere causata da alcune sostanze medicinali che modificano il DNA a doppio filamento: idralazina, procainamide.
La causa alla base della malattia è una diminuzione tolleranza immunitaria agli antigeni self, portando alla produzione incontrollata di molti anticorpi (autoanticorpi) verso le parti costituenti delle cellule del corpo, principalmente antigeni nucleari. Una diminuzione della tolleranza immunitaria si verifica a causa di un difetto (geneticamente determinato o sviluppato a seguito di un'infezione virale) sia nel sistema T (diminuzione dell'attività dei T-soppressori, diminuzione della produzione di interleuchina-2) sia in sistema (attivazione policlonale). Gli anticorpi hanno sia un effetto dannoso diretto (ad esempio su eritrociti, piastrine, cellule T), sia indirettamente attraverso la formazione di complessi immunitari, la cui eliminazione è compromessa.
Il significato patogenetico più studiato degli anticorpi contro il DNA nativo e degli immunocomplessi circolanti costituiti da DNA nativo, anticorpi contro di esso e complemento, che si depositano sulle membrane basali dei capillari dei glomeruli dei reni, della pelle, nella parete vascolare e hanno un effetto dannoso, accompagnato da una reazione infiammatoria. Nel processo di infiammazione e distruzione del tessuto connettivo, vengono rilasciati nuovi anticorpi, in risposta ai quali si formano nuovi complessi immunitari, ecc. Pertanto, il LES è una tipica malattia del complesso immunitario autoimmune che si sviluppa con la partecipazione di vari fattori esterni e l'ambiente interno del corpo.

Caratterizzato da alterazioni del tessuto connettivo con aumento del numero di fibroblasti e sclerosi, danno vascolare generalizzato e patologia nucleare. Nei vasi - capillari, arteriole e venule - si nota vasculite produttiva, con un'elevata attività del processo - necrosi fibrinoide delle pareti, talvolta con formazione di microaneurismi. La patologia nucleare è caratterizzata dalla deformazione nucleare (karyopyknosis), dalla loro disintegrazione (karyorrhexis) con l'accumulo di materiale nucleare sotto forma di "corpi di ematossilina" - formazioni arrotondate e prive di struttura che sono un analogo tissutale delle cellule LE. La sinovia delle articolazioni può essere edematosa e contenere depositi fibrinoidi. Si osservano cambiamenti sufficientemente specifici durante lo sviluppo dell'endocardite di Libman-Sacks, che sono caratterizzati dall'imposizione di masse trombotiche lungo il bordo della valvola, nonché sulla sua superficie e nei punti di transizione dell'endocardio valvolare al parietale. I cambiamenti nei vasi della milza con lo sviluppo della sclerosi perivascolare (concentrica) (il fenomeno della "buccia del bulbo") sono patognomonici per il LES.
I cambiamenti più caratteristici sono rilevati nei reni, dove si sviluppa la glomerulonefrite immunocomplessa. Proliferazione delle cellule glomerulari, alterazioni membranose, coinvolgimento dei tubuli e tessuto interstiziale, così come i segni che sono considerati specifici per il lupus glomerulonefrite: necrosi fibrinoide, carioresi (detrito cellulare nei glomeruli), trombi ialini nel lume dei capillari, un forte ispessimento focale delle membrane basali dei capillari glomerulari sotto forma di "anelli di filo". L'esame immunomorfologico rivela la fissazione delle immunoglobuline e del complemento sulla membrana basale glomerulare. La microscopia elettronica rivela depositi: inclusioni subendoteliali, intramembranose e subepiteliali simili a virus.

Clinica del lupus eritematoso sistemico

Il LES si verifica prevalentemente nelle donne giovani (20-30 anni), ma i casi della malattia non sono rari negli adolescenti e negli anziani (oltre i 40-50 anni). Tra i malati si nota solo il 10% degli uomini, ma la malattia è più grave in loro che nelle donne. I fattori provocatori sono spesso l'insolazione, l'intolleranza ai farmaci, lo stress; nelle donne - parto o aborto.
I primi segni della malattia sono solitamente febbre, malessere, dolori articolari, eruzioni cutanee e perdita di peso. Meno comunemente, la malattia inizia con l'una o l'altra viscerite, come la pleurite, la glomerulonefrite. Le manifestazioni più comuni del lupus eritematoso sistemico sono dolori articolari ed eruzioni cutanee (che possono essere limitate quadro clinico malattie), il più grave - danno ai reni e al sistema nervoso centrale.

Lesione cutanea

Le più tipiche sono le eruzioni eritematose sul viso nell'area delle arcate zigomatiche e nella parte posteriore del naso ("farfalla") che si verificano sotto l'influenza dell'insolazione. Spesso ci sono capillari - vasculite superficiale sulla punta delle dita - sulla polpa e attorno al letto ungueale, sui palmi e sui piedi. Spesso alle estremità c'è la reticolare vissuta (nei pazienti con anticorpi antifosfolipidi), meno spesso la porpora. In un terzo dei pazienti si nota la fotosensibilità: comparsa di eritema diffuso sul viso e aree aperte del corpo sotto l'influenza dei raggi UV, esacerbazione della malattia dopo l'insolazione. Caratterizzato da una maggiore perdita di capelli, fino a focale o calvizie completa, capelli assottigliati e fragili, alterazioni trofiche della pelle e delle unghie. Variante benigna La malattia è il lupus discoide, in cui le lesioni cutanee sono spesso l'unico segno, anche se le manifestazioni sistemiche possono svilupparsi nel tempo. L'eruzione sul viso è aspetto caratteristico- placche eritematose ben definite, che successivamente vanno incontro a cicatrizzazione e pigmentazione.
Caratterizzato da eritema sulla mucosa del palato duro, guance, gengive, lingua sotto forma di macchie eritematose con bordi netti, danno al bordo rosso delle labbra (cheilite).

Danno articolare

Artralgia o artrite si verificano nel 90% dei pazienti. Sono interessate prevalentemente le piccole articolazioni delle mani, del polso e delle caviglie, ma sono possibili anche danni. grandi articolazioni. Il dolore è spesso pronunciato, ma esternamente le articolazioni possono essere poco modificate, sebbene siano spesso gonfie, la defigurazione si sviluppa raramente. La mialgia è spesso osservata, a volte si sviluppa la miosite. Un esame radiografico rivela l'osteoporosi epifisaria, principalmente delle articolazioni interfalangee delle mani. Nel 5-10% dei pazienti si nota necrosi asettica delle ossa, principalmente teste femorali e omerali. Al centro necrosi asettica giace vasculite con trombosi, ischemia e distruzione dei tessuti. Il dolore nell'articolazione interessata appare gradualmente e aumenta, aggravato dal movimento, aumenta la limitazione dei movimenti nell'articolazione, appare una sorta di andatura "a papera". L'esame radiografico rivela l'appiattimento delle teste del femore o dell'omero, struttura irregolare della sostanza spugnosa. Successivamente, le teste sono bruscamente deformate.

Danni alle membrane sierose

È osservato nell'80-90% dei pazienti. La pleura e il pericardio sono particolarmente colpiti, meno spesso il peritoneo. Il coinvolgimento nel processo della pleura è un segno precoce della malattia. La pleurite è solitamente bilaterale, ricorrente, spesso secca o con una piccola quantità di versamento ricco di fibrina. Il dolore con la pleurite è acuto, specialmente con la diaframmatite; con lo sviluppo di versamento, mancanza di respiro, compaiono tosse. La pleurite precedentemente trasferita è evidenziata da aderenze pleuriche, ispessimento della pleura e posizione elevata del diaframma sulle radiografie. Petto.
Il peritoneo è raramente colpito, sebbene possa svilupparsi una lesione limitata: periepatite e perisplenite, che si manifestano solo con lievi dolori nell'ipocondrio destro o sinistro.

Danni al cuore e ai vasi sanguigni

Con il lupus cardite, tutte le membrane del cuore sono interessate. La pericardite è più spesso osservata, che si manifesta con dolore dietro lo sterno, mancanza di respiro. Auscultazione: sordità dei toni; raramente si sente uno sfregamento pericardico. L'ECG mostra una tensione della forma d'onda ridotta, un'ampiezza o un'onda T negativa. Il versamento è solitamente piccolo e può essere rilevato dall'ecocardiografia. La miocardite da lupus è accompagnata da dolore al cuore, tachicardia, mancanza di respiro. L'esame rivela un aumento delle dimensioni del cuore, sordità dei toni, soffio sistolico all'apice, disturbi del ritmo. La miocardite è spesso combinata con la sindrome miopatica e viene determinato un alto livello di creatina fosfochinasi.
Con l'endocardite di Libman-Sachs, una manifestazione caratteristica, anche se rara, del LES, c'è un soffio sistolico grossolano e un indebolimento del primo tono sopra l'apice del cuore, un aumento del secondo tono sopra l'arteria polmonare, a volte un cuore difetto è formato, di solito insufficienza della valvola mitrale.
Nel 20-30% dei pazienti si osserva la sindrome di Raynaud - un disturbo circolatorio in via di sviluppo improvviso delle mani e dei piedi con freddezza e sbiancamento (con un bordo chiaro) della punta delle dita, parestesia cutanea. Questa sindrome si verifica più spesso nei pazienti con un decorso benigno cronico della malattia. Sono anche caratteristici il Livedo reticularis, la tromboflebite ricorrente e le ulcere croniche degli arti inferiori.

Lesione polmonare

La polmonite da lupus è caratterizzata dallo sviluppo di malattia polmonare interstiziale fibrosante e lesioni pleuriche con insufficienza respiratoria restrittiva. La radiografia rivela un persistente aumento e deformazione del modello polmonare, atelettasia discoide (ombre a strisce situate parallelamente al diaframma).

Danno ai reni

Il lupus glomerulonefrite è la viscerite più grave nel LES, che, insieme al danno al SNC, determina la prognosi.
A seconda della gravità delle manifestazioni cliniche, del decorso, della prognosi, si distinguono le seguenti varianti di lupus glomerulonefrite:
1) rapidamente progressiva con sindrome nefrosica, ipertensione arteriosa e insufficienza renale progressiva, spesso complicata da coagulazione intravascolare disseminata;
2) attivo con sindrome nefrosica, che si verifica spesso con ipertensione arteriosa;
3) attiva con sindrome urinaria grave (la proteinuria in questa variante non supera i 3,5 g/die, l'eritrocituria e la leucocituria sono moderatamente espresse);
4) nefrite latente - proteinuria subclinica (fino a 0,5 g al giorno) senza alterazioni del sedimento urinario e ipertensione arteriosa; in questi pazienti sintomi renali retrocede sullo sfondo nel quadro clinico, le manifestazioni principali sono la sindrome articolare, la sierosite, ecc. L'eritrocituria isolata, l'ematuria macroscopica sono molto rare.
L'ipertensione arteriosa spesso accompagna gravi danni renali; allo stesso tempo, la glomerulonefrite ipertensiva non si trova praticamente. La glomerulonefrite attiva è caratterizzata da periodiche esacerbazioni e remissioni, in assenza di un trattamento adeguato, l'insufficienza renale si sviluppa gradualmente.
Prognosticamente, il lupus cerebrovasculite è molto difficile, che è accompagnato da reazioni psicotiche (che dovrebbero essere differenziate dalle psicosi steroidee), convulsioni, convulsioni epilettiformi. A volte si sviluppa polineurite, mielite trasversa con disturbi pelvici, nei casi più gravi -. La maggior parte dei pazienti ha una sindrome astenovegetativa pronunciata: debolezza, affaticamento, umore depresso.
Con SLE si può osservare un aumento in tutti i gruppi linfonodi a volte una milza ingrossata. Spesso c'è un aumento del fegato (di solito a causa della sua degenerazione grassa). Il dolore all'addome può essere dovuto a vasculite dei vasi mesenterici, molto raramente, infarto della milza. Può svilupparsi acuto pancreatite cronica(come manifestazione dell'attività della malattia o complicazione della terapia con glucocorticoidi). A volte c'è un pronunciato sindrome emorragica associata a trombocitopenia autoimmune (sindrome di Werlhof) o coagulazione intravascolare disseminata.
Il LES è caratterizzato da leucopenia, spesso con uno spostamento dell'emocromo a promielociti, mielociti in combinazione con linfopenia. C'è una tendenza all'eosinopenia. L'anemia ipocromica si trova spesso, meno spesso - anemia emolitica autoimmune, trombocitopenia, la cui gravità riflette l'attività della malattia. Si nota un aumento della VES (di solito non molto acuto), un aumento dei livelli di fibrinogeno, a2 e y-globuline. È patognomonico per il LES rilevare le cellule LE - neutrofili maturi, nel cui citoplasma si trovano inclusioni rotonde o ovali di una matrice nucleare omogenea. Le cellule LE si trovano nel 70% dei pazienti. Di grande importanza diagnostica è la rilevazione di anticorpi antinucleari - anticorpi contro DNA, deossiribonucleoproteina, nuclei interi. In alcuni pazienti, nel siero vengono rilevati lupus anticoagulante circolante (anticorpi antifosfolipidi) e una reazione di Wasserman falsamente positiva.
In caso di grave danno renale, si nota una diminuzione del titolo del complemento e dei suoi componenti (C3, C4), il livello di fibrinogeno può essere ridotto a causa della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.
Il decorso della malattia può essere acuto, subacuto o cronico. In un decorso acuto, si sviluppano improvvisamente febbre alta, poliartrite, pleurite, pericardite, dopo pochi mesi si uniscono lesioni d'organo, l'aspettativa di vita senza trattamento non supera 1-2 anni. Questa opzione è attualmente rara. A decorso subacuto, la malattia esordisce gradualmente, con sintomi generali, artralgia, e successivamente procede a ondate, con coinvolgimento graduale vari corpi e sistemi; un caratteristico quadro polisindromico si sviluppa entro 2-3 anni. Le forme croniche sono caratterizzate da un lungo decorso recidivante di poliartrite, lesioni cutanee, polisierosite. Patologia d'organo, se si unisce, poi in ritardo, al 5-10° anno di malattia. La sindrome di Reynaud è caratteristica.
Come varianti separate del decorso si possono distinguere: 1) LES con caratteristiche di sclerodermia e dermato(poli)miosite, iperglobulinemia e iperproteinemia; 2) variante con lupus anticoagulante circolante; 3) "maschere" monoorgano del LES. La presenza di lupus anticoagulante nel sangue è associata ad alcune manifestazioni cliniche e biologiche: trombosi venosa e arteriosa, trombocitopenia, liveso reticularis si sviluppano nel 60% dei pazienti. Nelle donne si osservano aborti spontanei, la cui causa è la trombosi dei vasi della placenta. Può essere associata la presenza di lupus anticoagulante ipertensione polmonare(tromboembolia prolungata dei rami arteria polmonare). Nel 40% dei pazienti viene rilevata una reazione di Wasserman falsa positiva, nel 75% una reazione di Coombs positiva. Tra le "maschere" monoorgano del LES, le maschere renali sono più comuni. La possibilità dell'eziologia del lupus deve essere sempre tenuta presente quando una giovane donna sviluppa una glomerulonefrite con sindrome nefrosica. Una storia accuratamente raccolta e un attento esame del paziente in questi casi consentono di identificare alcuni sintomi che in precedenza non avevano attirato l'attenzione: dolori articolari, insorgenza della malattia dopo la gravidanza o insolazione, segni di pleurite, leucopenia, ecc. La diagnosi è confermata dal rilevamento delle cellule LE o degli anticorpi antinucleari. A volte lo sviluppo del LES è a lungo preceduto dalla trombocitopenia autoimmune, la sindrome di Werlhof.

Diagnosi e diagnosi differenziale del lupus eritematoso sistemico

Con un quadro dettagliato del LES, la diagnosi è raramente difficile. Nel 90% dei casi, nel sangue si trovano cellule LE e (o) fattore antinucleare (che può essere osservato in alcuni casi nell'artrite reumatoide, nella sclerodermia sistemica, nell'epatite cronica attiva) e anticorpi più specifici contro il DNA nativo.
IN pratica clinica I criteri diagnostici sviluppati dall'American Rheumatological Association (1982) possono essere utili:
1) eritema fisso sul volto, in regione zigomatica, con tendenza a diffondersi alle pieghe naso-labiali;
2) eruzioni discoidali - placche eritematose che sporgono sopra la pelle con cheratosi e tappi follicolari, seguiti da atrofia cutanea;
3) fotosensibilizzazione;
4) ulcere nella bocca e nel naso;
5) artrite non erosiva che interessa due o più articolazioni periferiche;
6) pleurite o pericardite;
7) proteinuria persistente superiore a 0,5 g al giorno;
8) psicosi o convulsioni;
9) disturbi ematologici: anemia emolitica, leucopenia, linfopenia o trombocitopenia;
10) un fenomeno positivo delle cellule del lupus, anticorpi contro il DNA o una reazione di Wasserman falsamente positiva;
11) aumento del titolo di anticorpi antinucleari.
In presenza di qualsiasi 4 criteri (compreso secondo dati anamnestici), la diagnosi di LES è abbastanza affidabile.
La diagnosi differenziale deve essere effettuata con altre malattie sistemiche - periarterite nodosa, vasculite emorragica, malattia medicinale, epatite cronica attiva, artrite reumatoide, mieloma multiplo, amiloidosi primaria ed ereditaria, endocardite infettiva subacuta, tubercolosi, tumori. Quando cancellato segni di sistema a volte è necessario differenziare la malattia con nefrite cronica.
Con estrema cautela, il LES deve essere diagnosticato con dati clinici e di laboratorio atipici: lo sviluppo della malattia negli uomini, l'assenza di artralgia, la refrattarietà della febbre a dosi medio-alte di steroidi (50-60 mg / die di prednisone), l'assenza di cellule LE e anticorpi contro il DNA, ecc.
Periarterite nodulare si verifica prevalentemente negli uomini, procede con polineurite periferica, artralgia, crisi addominali, leucocitosi, talvolta (nelle donne) asma bronchiale e ipereosinofilia. La malattia renale è caratterizzata da vasculite dei vasi renali con sviluppo di ipertensione arteriosa persistente (spesso maligna) con moderata sindrome urinaria spesso con ematuria predominante.
Vasculite emorragica accompagnato da danni alle articolazioni, pelle, febbre. Le eruzioni cutanee simmetriche sugli stinchi sono caratteristiche, la glomerulonefrite, che è rara nel LES, ha spesso il carattere di ematuria, con ematuria macroscopica insolita per il LES.
A volte è molto difficile differenziare il LES dalla malattia indotta da farmaci, così come dall'epatite cronica attiva.
Un quadro clinico simile può essere osservato nell'artrite reumatoide con danno renale, soprattutto data la possibilità di sviluppare questa malattia e altre manifestazioni sistemiche (linfoadenopatia, cuore, danno polmonare) e in alcuni casi il rilevamento di cellule LE. L'artrite reumatoide è caratterizzata da un decorso a lungo termine con lo sviluppo di deformità persistenti delle articolazioni e atrofia dei muscoli interossei, deviazione ulnare della mano, pronunciata alterazioni radiografiche articolazioni, titoli elevati di fattore reumatoide nel siero (con LES, il fattore reumatoide viene spesso rilevato, ma con titoli bassi). La biopsia renale rivela l'amiloidosi in quasi la metà dei casi di nefropatia reumatoide (e quasi tutti i casi di sindrome nefrosica), che non si riscontra quasi mai nel LES.
In alcuni casi, è necessario differenziare la malattia dal mieloma multiplo, che di solito è accompagnato da dolore osseo, forte aumento della VES, anemia e proteinuria nelle donne anziane. La diagnosi può essere chiarita mediante elettroforesi (immunoelettroforesi) delle frazioni proteiche del siero del sangue e delle urine, puntura dello sterno, esame a raggi X delle ossa.
È necessario escludere la possibilità di malattie infettive che richiedono una massiccia terapia antibiotica, principalmente endocardite infettiva subacuta o tubercolosi renale con reazioni paraspecifiche. L'endocardite infettiva subacuta si manifesta con febbre, leucopenia, anemia, aumento della VES e talvolta glomerulonefrite. La glomerulonefrite è più spesso ematurica (embolica focale), ma può svilupparsi anche la sindrome nefrosica. Va ricordato che l'insufficienza aortica nel LES è rara. Nei casi dubbi sono necessarie emocolture e prove terapeutiche. alte dosi antibiotici. È anche importante escludere la tubercolosi (che può unirsi al LES dopo terapia immunosoppressiva massiccia) e i tumori, in particolare il cancro del rene, che spesso si manifesta con reazioni paraspecifiche.

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lupus eritematoso sistemico

introduzione

1 Eziologia

2 Patogenesi

3 Classificazione

4 Quadro clinico

5 Diagnostica

6 Diagnosi differenziale

7 Trattamento

8 Previsione

INTRODUZIONE

Lupus eritematoso sistemico(LES) - una malattia polisindromica cronica dei giovani (principalmente donne), che si sviluppa sullo sfondo di un'imperfezione geneticamente determinata dei processi immunoregolatori, che porta alla produzione incontrollata di anticorpi contro le proprie cellule e i loro componenti, con lo sviluppo di lesioni croniche autoimmuni e immunocomplesse. L'essenza della malattia consiste nelle lesioni immuno-infiammatorie del tessuto connettivo e della microvascolarizzazione della pelle, delle articolazioni e degli organi interni (con le lesioni viscerali che sono le principali, determinando il decorso e la prognosi della malattia).

Il lupus eritematoso sistemico, secondo vari autori, si manifesta con una frequenza di 2,7-4,8 ogni 100.000 abitanti, il rapporto tra donne e uomini malati è di 9:1.

1 EZIOLOGIA

Specifica fattore eziologico nel LES non è stato stabilito, tuttavia, una serie di manifestazioni cliniche (sindrome citopenica, eritema ed enantema) e alcuni modelli della malattia consentono di avvicinare il LES alle malattie di eziologia virale. Attualmente, l'importanza è attribuita ai virus appartenenti al gruppo RNA (i cosiddetti virus lenti o latenti). Individuazione di casi familiari della malattia, individuazione frequente in famiglie di altre malattie reumatiche o allergiche, varie violazioni l'immunità ti permette di pensare significato possibile predisposizione genetica familiare.

La manifestazione del LES è promossa da una serie di fattori non specifici: insolazione, infezione non specifica, somministrazione di sieri, assunzione di alcuni farmaci (in particolare vasodilatatori periferici del gruppo idralazina), stress. Il LES può iniziare dopo il parto, un aborto. Tutti questi dati ci permettono di considerare il LES come una malattia multifattoriale.

2 PATOGENESI

A causa dell'impatto su sistema immunitario virus (e possibilmente anticorpi antivirali) sullo sfondo della predisposizione ereditaria, si verifica una disregolazione della risposta immunitaria, che porta all'iperreattività immunità umorale. Nel corpo dei pazienti si verifica la produzione incontrollata di anticorpi contro vari tessuti, cellule, proteine ​​​​del corpo (compresi gli organelli cellulari). Successivamente, si verifica la formazione di complessi immunitari e la loro deposizione in vari organi e tessuti (principalmente nel microcircolo). Inoltre, vengono eseguiti i processi associati all'eliminazione dei complessi immunitari fissi, che porta al rilascio di enzimi lisosomiali, danni agli organi e ai tessuti e allo sviluppo dell'infiammazione immunitaria. Nel processo di infiammazione e distruzione del tessuto connettivo vengono rilasciati nuovi antigeni, in risposta ai quali si formano anticorpi, si formano nuovi complessi immunitari e si crea così un circolo vizioso che assicura la cronicità della malattia.

3 CLASSIFICAZIONE

Classificazione di lavoro opzioni cliniche Il corso SLE tiene conto di:

La natura del flusso;

L'attività del processo patologico;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a organi e apparati.

Assegna il decorso acuto, subacuto e cronico della malattia.

Decorso acuto: insorgenza improvvisa: i pazienti possono indicare il giorno in cui è iniziata la febbre, la poliartrite, sono comparsi i cambiamenti della pelle. Nei successivi 3-6 mesi si sviluppano polisindromicità, nefrite da lupus e danni al sistema nervoso centrale. La durata della malattia senza trattamento non è superiore a 1-2 anni, tuttavia, con riconoscimento tempestivo e trattamento attivo i corticosteroidi e molti anni di terapia di mantenimento possono ottenere una remissione completa. Questa variante della malattia si osserva principalmente negli adolescenti, nei bambini e nei giovani.

Corso subacuto: si verifica più spesso, inizia, per così dire, gradualmente, con sintomi generali, artralgia, artrite ricorrente e una varietà di lesioni cutanee non specifiche. L'ondulazione della corrente è distinta. Un quadro dettagliato della malattia si forma dopo 2-3, meno spesso - dopo 3-4 anni.

Decorso cronico: malattia a lungo manifestato da ricadute varie sindromi- poliartrite, raramente polisierosite, sindrome del lupus discoide, sindrome di Raynaud. Al 5-10° anno di malattia si uniscono altre lesioni d'organo (reni, polmoni).

Attività: la gravità del danno immuno-infiammatorio potenzialmente reversibile agli organi interni, che determina la natura della terapia in un particolare paziente. Esistono tre gradi di attività secondo i seguenti criteri:

lupus eritematoso sistemico

Indice	IO grado	IIgrado	IIIgrado
Temperatura corporea	Normale		38°С e oltre
perdita di peso	Minore	Moderare	Espresso
Lesione cutanea	Lesioni discoidali		"Farfalla", capillari
Pericardite	adesivo		versamento
Miocardite	Cardiosclerosi	Moderare	Espresso
	adesivo		versamento
Glomerulonefrite	sindrome urinaria	sindrome nefritica	Sindrome nevrotica
	120 o più
g-globuline, %
Cellule LE, per 1000 leucociti	Singolo o "-"
Anticorpi antinucleari, titoli
Tipo di luminescenza durante il test di immunofluorescenza	Omogeneo	Omogeneo e periferico	Periferica

4 QUADRO CLINICO

Le manifestazioni della malattia sono estremamente diverse, che è determinata dalla molteplicità delle lesioni di organi e sistemi, dalla natura del decorso, dalla fase e dal grado di attività. processo infiammatorio.

Ah stato iniziale ricerca diagnostica ricevere informazioni sulla base delle quali è possibile formarsi un'idea:

Circa l'insorgenza della malattia;

Sulla natura del decorso della malattia;

Circa il grado di coinvolgimento nel processo patologico di alcuni organi e sistemi;

Informazioni sul trattamento precedente e sulla sua efficacia, nonché possibili complicazioni trattamento.

Le varianti dell'insorgenza della malattia possono essere molto diverse. Molto spesso, la malattia può iniziare come una combinazione di varie sindromi; l'esordio monosintomatico è solitamente insolito. A questo proposito, l'ipotesi della possibilità del LES nasce dal momento in cui una tale combinazione si rivela in un paziente. Il valore diagnostico di alcune sindromi aumenta con la loro combinazione. IN primo periodo Il LES è la sindrome più comune delle lesioni delle articolazioni, della pelle, delle membrane sierose e della febbre. Pertanto, le combinazioni più "sospette" in relazione a SLE saranno:

Febbre, poliartrite, disturbi trofici pelle (in particolare, perdita di capelli - alopecia);

poliartrite, febbre, versamento pleurico (pleurite);

Febbre, disturbi trofici della pelle, lesioni pleuriche.

Il significato diagnostico di queste combinazioni aumenta significativamente se la lesione cutanea consiste nello sviluppo dell'eritema, tuttavia, nel periodo iniziale della malattia, l'eritema si verifica solo nel 25% dei casi; Tuttavia, questa circostanza non riduce il valore diagnostico delle combinazioni di cui sopra.

L'insorgenza oligosintomatica della malattia non è caratteristica, tuttavia, è stato notato fin dall'inizio il debutto del LES con lo sviluppo di edema massiccio dovuto allo sviluppo di glomerulonefrite diffusa (nefrite da lupus) di tipo nefrosico o misto.

Il coinvolgimento nel processo patologico di vari organi si manifesta con i loro sintomi lesione infiammatoria: artrite, miocardite, pericardite, polmonite, glomerulonefrite, polineurite, ecc.

Le informazioni sul trattamento precedente ci consentono di giudicare:

Sulla sua adeguatezza;

Sulla gravità del decorso della malattia e sul grado di attività del processo (dosi iniziali di corticosteroidi, durata del loro uso, dosi di mantenimento, inclusione in complesso medico citostatici in gravi disordini immunitari, alta attività della nefrite da lupus, ecc.; 3) sulla presenza di complicanze della terapia con corticosteroidi e citostatici.

Nella fase iniziale, si possono trarre alcune conclusioni in merito alla diagnosi in caso di lungo corso malattia, tuttavia, al debutto della malattia, la diagnosi viene stabilita nelle fasi successive dello studio.

Durante l'esame obiettivo, è possibile ottenere molti dati che indicano danni agli organi e il grado della loro insufficienza funzionale.

La sconfitta del sistema muscolo-scheletrico si manifesta come poliartrite, simile all'artrite reumatoide, una lesione simmetrica piccole articolazioni spazzole (interfalangea prossimale, metacarpo-falangea, radiocarpale) e grandi articolazioni (meno spesso). Con un quadro clinico dettagliato della malattia, viene determinata la defigurazione delle articolazioni a causa dell'edema periarticolare. Con il progredire della malattia si sviluppano piccole deformità articolari. Il danno articolare può essere accompagnato da danno muscolare sotto forma di mialgia diffusa, molto raramente - vera polimiosite con gonfiore e debolezza muscolare. A volte la lesione si manifesta solo per artralgia.

La pelle è colpita tanto spesso quanto le articolazioni. Le più tipiche sono eruzioni eritematose sul viso nella zona delle arcate zigomatiche e nella parte posteriore del naso ("farfalla"). Si osservano eruzioni infiammatorie sul naso e sulle guance che ripetono i contorni della "farfalla" in varie varianti:

"farfalla" vascolare (vasculitica) - arrossamento instabile, pulsante, diffuso della pelle con una sfumatura cianotica nella zona centrale del viso, aggravata dall'esposizione fattori esterni(insolazione, vento, freddo) o eccitazione;

- tipo "a farfalla" di eritema centrifugo (i cambiamenti della pelle sono localizzati solo nella regione del naso).

Oltre alla "farfalla", si possono osservare eruzioni discoidali - placche eritematose sollevate con disturbo cheratico e successivo sviluppo di atrofia sulla pelle del viso, degli arti e del tronco. Infine, alcuni pazienti hanno aspecifico eritema essudativo sulla pelle delle estremità, del torace, segni di fotodermatosi sulle parti esposte del corpo.

Sconfiggere pelle includere capillari - puntati eruzione emorragica sulla punta delle dita, sui letti ungueali, sui palmi. Le lesioni cutanee possono essere associate a enantema sul palato duro. Si possono trovare ulcerazioni indolori sulla mucosa della bocca o nella regione nasofaringea.

Le membrane sierose sono interessate nel 90% dei pazienti (triade diagnostica classica: dermatite, artrite, polisierosite). Soprattutto spesso ci sono lesioni della pleura, del pericardio, meno spesso - del peritoneo. Funzionalità in SLE:

La pleurite secca e la pericardite sono più comuni;

Con le forme di versamento, la quantità di essudato è piccola;

La sconfitta delle membrane sierose dura per un breve periodo e di solito viene diagnosticata retrospettivamente da aderenze pleuropericardiche o ispessimento della pleura costale, interlobare, mediastinica durante l'esame radiografico;

C'è una tendenza pronunciata allo sviluppo di processi adesivi (tutti i tipi di aderenze e obliterazione di cavità sierose).

La sconfitta del sistema cardiovascolare è molto caratteristica del LES e si osserva in varie fasi del decorso della malattia.

La pericardite più comune, con tendenza alla ricaduta. Molto più spesso di quanto si pensasse in precedenza, l'endocardio è interessato sotto forma di sviluppo endocardite verrucosa(lupus endocardite) sui lembi delle valvole mitrale, così come aortica o tricuspide. Con un lungo corso del processo, si possono rilevare segni di insufficienza della valvola corrispondente (di norma non si osservano segni di stenosi del foro).

La miocardite focale non viene quasi mai riconosciuta, ma la miocardite diffusa, particolarmente grave, dà alcuni sintomi.

Il danno vascolare può manifestarsi come sindrome di Raynaud: disturbi parossistici in via di sviluppo dell'afflusso di sangue arterioso alle mani e / o ai piedi che si verificano sotto l'influenza del freddo o dei disordini. Durante un attacco si notano parestesie, la pelle delle dita diventa pallida e/o cianotica, le dita sono fredde. Le dita II-V delle mani e dei piedi sono principalmente colpite, meno spesso altre parti distali del corpo (naso, orecchie, mento, ecc.).

Le lesioni polmonari possono essere dovute alla malattia di base e all'infezione secondaria. Il processo infiammatorio nei polmoni (polmonite) procede in modo acuto o dura per mesi e si manifesta in modo simile alla polmonite con segni di una sindrome da infiltrazione infiammatoria. tessuto polmonare(va notato la particolarità del processo sotto forma di tosse improduttiva in combinazione con mancanza di respiro). Un'altra variante del danno polmonare sono i cambiamenti interstiziali cronici (infiammazione del tessuto connettivo perivascolare, peribronchiale e interlobulare), manifestati da mancanza di respiro lentamente progressiva e cambiamenti nei polmoni durante l'esame radiografico; i cambiamenti fisici sono praticamente assenti.

La sconfitta del tratto digestivo si manifesta principalmente con segni soggettivi che vengono rilevati nella fase iniziale. All'esame obiettivo, a volte è possibile rilevare un vago dolore nell'epigastrio e nella proiezione del pancreas, nonché segni di stomatite. In alcuni casi si sviluppa l'epatite: durante l'esame si nota un aumento del fegato, si nota il suo dolore.

Molto spesso, il LES colpisce i reni (lupus glomerulonefrite, lupus nefrite), la cui evoluzione determina l'ulteriore destino del paziente. Il danno renale nel LES può verificarsi sotto forma di varie opzioni, quindi i dati dell'esame diretto del paziente possono variare notevolmente. Con una patologia isolata del sedimento urinario, non si riscontrano cambiamenti durante un esame fisico; con glomerulonefrite che si verifica con la sindrome nefrosica, spesso viene determinato un edema massiccio ipertensione arteriosa(AG). In caso di formazione nefrite cronica con ipertensione costante, viene rilevato un aumento del ventricolo sinistro, un accento dell'II tono nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno.

La trombocitopenia autoimmune (sindrome di Werlhof) si manifesta con tipiche eruzioni cutanee sotto forma di macchie emorragiche di varie dimensioni sulla pelle della parte interna delle estremità, sulla pelle del torace e dell'addome e sulle mucose. Il sanguinamento si osserva anche dopo lesioni minori, ad esempio dopo l'estrazione del dente, sangue dal naso, occasionalmente abbondante in natura e che porta all'anemia. Le emorragie cutanee acquisiscono nel tempo un colore diverso (blu-verdastro, marrone, giallo). Il LES può manifestarsi per lungo tempo solo con la sindrome di Werlhof senza altri sintomi clinici tipici del LES.

La sconfitta della sfera neuropsichica si esprime a vari livelli in molti pazienti in tutte le fasi della malattia. Nella fase iniziale viene rilevata la sindrome astenovegetativa. All'esame diretto del paziente, si riscontrano segni di polineurite con ridotta sensibilità, indolenzimento dei tronchi nervosi, diminuzione dei riflessi tendinei e parestesie.

La sconfitta del sistema reticoloendoteliale è espressa nella poliadenopatia (un aumento di tutti i gruppi di linfonodi, che non raggiunge gradi significativi) - sintomo precoce generalizzazione del processo, nonché un aumento della milza e del fegato (di solito moderato).

Il danno all'organo della vista si manifesta sotto forma di cheratocongiuntivite secca, dovuta a cambiamenti patologici nelle ghiandole lacrimali e una violazione della loro funzione. La secchezza degli occhi porta allo sviluppo di congiuntivite, erosioni corneali o cheratite con compromissione della vista.

Pertanto, dopo un esame fisico, viene rivelata una lesione multiorgano e il grado di danno d'organo è molto diverso: da appena clinicamente evidente (anche subclinico) a pronunciato, prevalendo in modo significativo sul resto, il che crea i prerequisiti per errori diagnostici - il interpretazione di questi cambiamenti come manifestazioni malattie indipendenti(p. es., glomerulonefrite, miocardite, artrite).

La fase finale della ricerca diagnostica per SLE è molto Grande importanza, Perché:

Aiuta a fare una diagnosi definitiva;

Dimostra la gravità dei disturbi immunitari e il grado di danno agli organi interni;

Rivela il grado di processo patologico (lupus).

Nella fase finale, gli esami del sangue di laboratorio sono della massima importanza. Esistono due gruppi di indicatori:

1. Avere un valore diagnostico diretto (rilevamento di disturbi immunologici pronunciati):

Cellule LE (cellule del lupus eritematoso) - neutrofili maturi che fagocitano le proteine ​​​​nucleari di altre cellule del sangue che sono decadute sotto l'azione di un fattore antinucleare;

Fattore antinucleare (ANF) - un complesso di anticorpi antinucleari circolanti nel sangue (ad alto titolo - 1: 32 e oltre);

Anticorpi contro il DNA nativo (cioè contro l'intera molecola);

Anticorpi contro l'antigene nucleare Sm; questi anticorpi sono considerati specifici per il LES (vengono rilevati mediante immunofluorescenza nel 30%, mediante emoagglutinazione - nel 20% dei casi);

Il fenomeno della "rosetta" è costituito da nuclei alterati che giacciono liberi nei tessuti (corpi di ematossilina) circondati da leucociti.

2. Indicatori di fase acuta non specifici, che includono:

Disproteinemia con livelli elevati di b 2 - e g-globuline;

L'aspetto della proteina C-reattiva;

Aumento del contenuto di fibrinogeno;

Aumento della VES.

Con gravi lesioni articolari, può essere rilevato in un piccolo titolo di RF (fattore reumatoide) - un anticorpo al frammento Fc dell'immunoglobulina di classe G. RF viene rilevato utilizzando la reazione di Waaler-Rose o il test del lattice.

Quando si esamina il sangue periferico, è possibile rilevare la leucopenia, spesso di grado pronunciato (1-1,2 * 10 9 / l di sangue), con uno spostamento formula leucocitaria sangue a forme giovani e mielociti in combinazione con linfopenia (5-10% dei linfociti). In alcuni casi si riscontra una moderata anemia ipocromica - anemia emolitica (con ittero, reticolocitosi, test di Coombs positivo). Anche la trombocitopenia, combinata con la sindrome di Werlhof, è raramente osservata.

Il danno renale è caratterizzato da cambiamenti nelle urine, che possono essere classificati come segue:

Proteinuria subclinica (proteine ​​urinarie 0,5 g/die, spesso associate a lieve leucocituria ed eritrocituria);

Proteinuria più pronunciata, che è espressione della sindrome nefrosica che accompagna la sindrome subacuta o attiva nefrite lupica. La proteinuria molto alta (come nell'amiloidosi) è rara. Si nota un'ematuria moderata. La leucocituria può essere una conseguenza sia del processo infiammatorio del lupus nei reni, sia del risultato della frequente aggiunta di un'infezione secondaria. tratto urinario. La leucocituria molto alta è una conseguenza di un'infezione urinaria secondaria.

Morfologicamente - con una biopsia della puntura dei reni - rivelano alterazioni mesangiomembranose aspecifiche, spesso con una componente fibroplastica. Caratteristico è:

Rilevamento in preparazioni di nuclei alterati che giacciono liberamente nel tessuto renale (corpi ematossilinici);

Le membrane capillari dei glomeruli assumono la forma di "anse di filo";

Deposizione di immunocomplessi sotto forma di depositi densi di elettroni sulla membrana basale dei glomeruli in "wire loop", depositi fibrinoidi.

L'esame radiografico rivela:

Cambiamenti nelle articolazioni nella sindrome articolare - osteoporosi epifisaria nelle articolazioni delle mani e delle articolazioni del polso; solo nel decorso cronico dell'artrite e delle deformità vi sono restringimenti dello spazio articolare con sublussazioni;

Cambiamenti nei polmoni con lo sviluppo di polmonite; con un lungo decorso della malattia si notano atelettasia discoide, rafforzamento e deformazione del pattern polmonare, che si combina con un'elevata posizione del diaframma;

Cambiamenti nel cuore con lo sviluppo della malattia cardiaca "lupus" o pericardite essudativa.

Uno studio elettrocardiografico aiuta a rilevare cambiamenti aspecifici nella parte finale del complesso ventricolare (onda T e segmento ST).

Quando si esegue una ricerca diagnostica, è necessario determinare il grado di attività del processo lupus.

5 DIAGNOSTICA

Nei casi di lupus eritematoso sistemico classico, la diagnosi è semplice e basata sull'individuazione di una farfalla, poliartrite ricorrente e polisierosite, che costituiscono la triade diagnostica clinica, integrata dalla presenza di cellule LE o fattore antinucleare nei titoli diagnostici. Di secondaria importanza sono la giovane età dei pazienti, la connessione con il parto, l'aborto, l'inizio della funzione mestruale, l'insolazione e l'infezione. È molto più difficile stabilire una diagnosi in altri casi, soprattutto se classici caratteristiche diagnostiche mancante. In questa situazione, i criteri diagnostici sviluppati dall'American Rheumatological Association (ARA) aiutano:

Sintomo	Caratteristica
1. Eruzioni cutanee sugli zigomi (lupoide "farfalla")	Eritema fisso (piatto o in rilievo) che tende a diffondersi nell'area naso-labiale
2. Eruzione discoide	Placche eritematose in rilievo con squame adiacenti e tappi follicolari; vecchie lesioni possono avere cicatrici atrofiche
3. Fotodermatite	Eruzione cutanea derivante dall'esposizione della pelle alla luce solare (anamnesi o sotto controllo medico)
4. Erosioni e ulcere nella cavità orale	Ulcerazione della bocca o del rinofaringe, generalmente indolore (deve essere registrata da un medico)
	Artrite non erosiva di 2 o più articolazioni periferiche che si presenta con dolorabilità, tumefazione e versamento
6. Serositi	Pleurite: dolore pleurico, sfregamento pleurico e/o versamento; pericardite all'ecocardiografia o sfregamento pericardico sentito dal medico
7. Danno renale	Proteinuria persistente superiore a 0,5 g/die o cilindri (eritrocitari, tubulari, granulari, misti), ematuria
8. Danni al sistema nervoso centrale	Convulsioni - in assenza di farmaci o disturbi metabolici(uremia, chetoacidosi, squilibrio elettrolitico); psicosi - in assenza di ricezione
9. Disturbi ematologici	Leucopenia inferiore a 4*10 9 /l, registrata almeno 2 volte; linfopenia inferiore a 1,5*10 9 /l, registrata almeno 2 volte; trombocitopenia inferiore a 100 * 10 9 /l, non associata a farmaci
10. Disturbi immunologici	Anti-DNA: anticorpi contro il DNA nativo ad alto titolo; anti-Sm: da AT a Sm-Ag nucleare; rilevamento di anticorpi antifosfolipidi basato su livelli elevati di anticorpi IgG o IgM sierici contro la cardiolipina; rilevazione del lupus coagulante; reazione falsa positiva di Wassermann per almeno 6 mesi in assenza di sifilide confermata
11. Anticorpi antinucleari	Un aumento del loro titolo, in assenza di assunzione di farmaci che causano la sindrome simile al lupus

La diagnosi è certa in presenza di 4 o più criteri. Se sono presenti meno di 4 criteri, la diagnosi di LES è discutibile e richiede sorveglianza dinamica per i malati. Questo approccio è giustificato: mette chiaramente in guardia contro la prescrizione di corticosteroidi a tali pazienti, poiché altre malattie (inclusa la sindrome paraneoplastica) possono verificarsi con gli stessi sintomi, in cui i corticosteroidi sono controindicati.

6 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Il LES deve essere differenziato da una serie di malattie. Quanto è ampio l'elenco degli organi e dei sistemi coinvolti nel processo patologico nel LES, altrettanto ampio è l'elenco delle malattie che possono essere erroneamente diagnosticate in un paziente. Il LES può simulare varie malattie in misura maggiore. Questi problemi sono particolarmente comuni all'inizio della malattia, così come con una lesione dominante di 1-2 organi (sistemi). Ad esempio, il rilevamento di lesioni pleuriche all'inizio della malattia può essere considerato come pleurite di eziologia tubercolare; la miocardite può essere considerata reumatica o aspecifica. Soprattutto molti errori vengono commessi se il LES debutta con la glomerulonefrite. In tali casi, viene diagnosticata solo la glomerulonefrite.

Il LES il più delle volte deve essere differenziato da reumatismi, endocardite infettiva, epatite cronica attiva (CAH), diatesi emorragica (porpora trombocitopenica) e altre malattie del gruppo CTD.

La necessità di differenziare i reumatismi si verifica, di regola, negli adolescenti e nei giovani al debutto della malattia - in presenza di artrite e febbre. L'artrite reumatica differisce dal lupus per una maggiore gravità delle manifestazioni, danno predominante alle grandi articolazioni, transitorietà. Non dovrebbe essere dato valore diagnostico differenziale di una precedente infezione (tonsillite), poiché può essere un fattore non specifico, causando l'apparenza segni clinici di LES. La diagnosi di reumatismo diventa attendibile dal momento in cui compaiono segni di danno cardiaco (cardiopatia reumatica), la successiva osservazione dinamica consente di identificare la cardiopatia emergente, mentre nel LES, se si verifica insufficienza della valvola mitrale, è leggermente espressa, senza distinto disturbi emodinamici, il rigurgito mitralico è espresso lievemente. A differenza di SCV, fase acuta reumatismi, si nota leucocitosi, cellule LE, ANF non rilevate.

Diagnosi differenziale tra LES e artrite reumatoide difficile nella fase iniziale della malattia a causa della somiglianza dei sintomi clinici: danno simmetrico alle piccole articolazioni della mano, coinvolgimento di nuove articolazioni, presenza di " rigidità mattutina". La differenziazione si basa sulla predominanza della componente proliferativa nell'artrite reumatoide nelle articolazioni colpite, sullo sviluppo precoce dell'ipotrofia muscolare che mette in movimento le articolazioni colpite e sulla stabilità delle lesioni articolari. Le erosioni delle superfici articolari sono assenti nel LES, ma sono una caratteristica dell'artrite reumatoide. Il fattore reumatoide (RF) in un titolo elevato è caratteristico dell'artrite reumatoide, nel LES si trova raramente e in un titolo basso. La diagnosi differenziale di LES e forma viscerale artrite reumatoide. Una circostanza attenuante è che la diagnosi specificata in entrambi i casi non influisce sulla natura del trattamento (terapia con corticosteroidi).

Con CAH, le manifestazioni sistemiche possono svilupparsi sotto forma di febbre, artrite, pleurite, eruzioni cutanee, glomerulonefrite; possono essere rilevate leucopenia, trombocitopenia, cellule LE, ANF. La differenziazione dovrebbe tener conto di:

La CAH si sviluppa più spesso nella mezza età;

I pazienti con CAH hanno una storia di epatite virale acuta;

Con la CAH vengono rilevati cambiamenti pronunciati nella struttura e nella funzione del fegato: sindromi citolitiche e colestatiche, segni insufficienza epatica, ipersplenismo e quindi ipertensione portale;

Nel LES, il danno epatico non è troppo frequente e si manifesta sotto forma di epatite. flusso luminoso(con segni moderati di sindrome citolitica);

Con CAH, vengono rilevati vari marcatori infezione virale fegato (anticorpi antivirali e l'antigene virale stesso).

Nell'endocardite infettiva ( noi stiamo parlando su IE primario), il danno cardiaco viene rapidamente rilevato (sviluppo di insufficienza della valvola aortica o mitrale), un chiaro effetto della terapia antibiotica; Le cellule LE, gli anticorpi contro il DNA, l'ANF, di regola, non vengono rilevati. Le emocolture tempestive rivelano la crescita della microflora patogena.

Con la porpora trombocitopenica (idiopatica o sintomatica), molte delle sindromi osservate nel LES sono assenti, non c'è febbre e non ci sono segni tipici di laboratorio (cellule LE, ANF, anticorpi anti-DNA).

La differenziazione più difficile con altre forme nosologiche dal gruppo DZST. Malattie come la sclerodermia sistemica e la dermatomiosite possono condividere molte caratteristiche con il LES; La difficoltà è esacerbata dalla possibilità di rilevare le cellule ANF e LE in queste malattie (sebbene con un titolo inferiore). La base della differenziazione è un danno più frequente e più pronunciato agli organi interni (in particolare i reni) nel LES, una natura completamente diversa delle lesioni cutanee nella sclerodermia sistemica e una chiara sindrome miopatica nella dermatomiosite. Tuttavia, in alcuni casi, solo il monitoraggio dinamico a lungo termine del paziente consente di mettere diagnosi corretta. A volte ci vogliono molti mesi e persino anni, specialmente nel LES cronico con un grado minimo di attività.

La formulazione dell'espanso diagnosi clinica SLE tiene conto di tutte le rubriche fornite nella classificazione operativa della malattia; La diagnosi dovrebbe riflettere:

La natura del decorso della malattia (acuta, subacuta, cronica). In un decorso cronico (solitamente mono o oligosindromico), dovrebbe essere indicata la sindrome clinica principale;

Attività di processo;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a organi e sistemi che indicano lo stadio dell'insufficienza funzionale (ad esempio, con nefrite da lupus - stadio insufficienza renale, con miocardite - presenza o assenza di insufficienza cardiaca, con danno polmonare - presenza o assenza di insufficienza respiratoria eccetera.);

Indicazione della terapia in corso (ad esempio, corticosteroidi);

Complicazioni della terapia (se presenti).

7 TRATTAMENTO

Data la patogenesi della malattia, ai pazienti con LES viene mostrata una complessa terapia patogenetica, i cui compiti sono:

Soppressione dell'infiammazione immunitaria e della patologia immunocomplessa (risposta immunitaria incontrollata);

Prevenzione delle complicanze della terapia immunosoppressiva;

Trattamento delle complicanze insorte nel corso della terapia immunosoppressiva;

Impatto su sindromi individuali e pronunciate;

Rimozione di immunocomplessi circolanti e anticorpi dal corpo.

Per sopprimere l'infiammazione immunitaria e la patologia immunocomplessa nel trattamento del LES, vengono utilizzati i principali agenti immunosoppressori: corticosteroidi, farmaci citostatici, derivati ​​dell'aminochinolina. La durata del trattamento, l'entità, la scelta del farmaco e le dosi di mantenimento sono determinate da:

Il grado di attività della malattia;

La natura del flusso (nitidezza);

Ampio coinvolgimento degli organi interni nel processo patologico,

Tollerabilità di corticosteroidi o citostatici e presenza (o assenza) di complicanze della terapia immunosoppressiva;

La presenza di controindicazioni.

Nelle fasi iniziali della malattia con segni di attività minima del processo e prevalenza di danno articolare nel quadro clinico, non vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), corticosteroidi, anche con attività minima del processo patologico , rimangono i mezzi di scelta. I pazienti devono essere registrati presso il dispensario in modo che ai primi segni di esacerbazione della malattia, il medico possa prescrivere tempestivamente la terapia con corticosteroidi.

Nel decorso cronico della malattia con lesione cutanea predominante si possono utilizzare per molti mesi 0,25 g/die di chingamina (delagil, rezoquin, chloroquine) o idrossiclorochina (plaquenil). Se compaiono segni di una generalizzazione del processo (coinvolgimento degli organi interni nel processo patologico), nonché segni di attività, è necessario passare immediatamente a una terapia immunosoppressiva più efficace con corticosteroidi.

Da quanto precede, ne consegue che il principale metodo di trattamento del LES è la terapia con corticosteroidi. Quando si esegue la terapia con corticosteroidi, è necessario seguire i seguenti principi:

Iniziare il trattamento con corticosteroidi solo con una diagnosi certa di LES (se si sospetta LES, i corticosteroidi non devono essere prescritti);

La dose di corticosteroidi dovrebbe essere sufficiente a sopprimere l'attività del processo patologico;

Il trattamento con una dose "soppressiva" deve essere effettuato prima dell'inizio di un pronunciato effetto clinico(miglioramento condizione generale, normalizzazione della temperatura corporea, miglioramento dei parametri di laboratorio, dinamica positiva dei cambiamenti degli organi), di solito questo richiede circa 2 mesi;

Dopo aver raggiunto l'effetto, dovresti passare gradualmente alle dosi di mantenimento;

Prevenzione obbligatoria delle complicanze della terapia con corticosteroidi.

La terapia con corticosteroidi è indicata per i gradi II e III di attività del processo patologico, che avviene sempre nel LES subacuto e acuto. Ai pazienti con II grado di attività vengono prescritti 30-50 mg, con III grado - 50-90 mg / die. Se dopo 24-48 ore le condizioni del paziente non migliorano, la dose iniziale viene aumentata del 25-30% e se l'effetto è pianificato, la dose viene lasciata invariata. Dopo aver raggiunto l'effetto clinico (che di solito si verifica dopo 2 mesi di terapia con corticosteroidi, con sindrome nefrosica o segni di danno renale - dopo 3-5 mesi), la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta, mentre devono essere seguite alcune regole. Alla dose di 50-80 mg, ridurre di 5 mg a settimana, alla dose di 20-50 mg - 2,5 mg in 2 settimane, quindi - 1/4 compressa in 3-4 settimane a una dose di mantenimento (5 mg - per le donne ; 7,5 mg - per gli uomini), che viene assunto per anni.

Per un avvertimento effetti collaterali i corticosteroidi sono usati:

Preparati di potassio (orotato di potassio, cloruro di potassio, panangin);

Farmaci anabolizzanti (methandrostenolone 5-10 mg);

Diuretici (saluretici);

Farmaci antipertensivi (ACE inibitori, vasodilatatori periferici);

Antiacidi.

Con lo sviluppo complicanze gravi nominare:

Antibiotici (per infezione secondaria);

Farmaci anti-tubercolosi (con lo sviluppo della tubercolosi, il più delle volte localizzazione polmonare);

Preparati di insulina, dieta (con lo sviluppo del diabete);

Agenti antifungini (per candidosi);

Un ciclo di terapia antiulcera (con la comparsa di un'ulcera "steroidea").

Durante la terapia con corticosteroidi, ci sono situazioni in cui è necessario somministrare dosi molto elevate di prednisolone (1000 mg per via endovenosa al giorno per 3 giorni):

Un forte aumento ("splash") nell'attività del processo (III grado), nonostante la terapia apparentemente adeguata;

Resistenza a dosi che in precedenza avevano ottenuto un effetto positivo;

Gravi alterazioni d'organo (sindrome nefrosica, polmonite, vasculite generalizzata, cerebrovasculite).

Si ritiene che tale terapia a impulsi (a volte 1000 mg di un agente citostatico, come la ciclofosfamide, vengono aggiunti per via endovenosa) interrompa la formazione di complessi immunitari inibendo la sintesi di anticorpi contro il DNA. La diminuzione del livello di anticorpi contro il DNA indotta dai corticosteroidi porta alla formazione di complessi immunitari più piccoli a causa della dissociazione di quelli più grandi.

Una significativa soppressione dell'attività del processo dopo la terapia del polso consente un'ulteriore somministrazione di piccole dosi di mantenimento di corticosteroidi. La terapia del polso ha più successo nei pazienti giovani con una breve durata della malattia.

Il trattamento con corticosteroidi non ha sempre successo a causa di:

La necessità di ridurre la dose con lo sviluppo di complicanze (sebbene tale terapia sia efficace in questo paziente);

Intolleranza ai corticosteroidi;

Resistenza alla terapia con corticosteroidi (di solito rilevata abbastanza presto).

In tali casi vengono prescritti citostatici: ciclofosfamide o azatioprina (Imuran) alla dose di 1-3 mg per 1 kg di peso corporeo in combinazione con 10-30 mg di prednisolone per 4-6 mesi fino a un miglioramento stabile. Inoltre, le dosi vengono ridotte al mantenimento e il trattamento viene continuato per 1/2-3 anni. In futuro, puoi tornare alla terapia con corticosteroidi, poiché la resistenza ad essi di solito scompare.

I criteri per valutare l'efficacia dell'uso dei citostatici sono:

Riduzione o scomparsa dei segni clinici;

La scomparsa della resistenza agli steroidi;

Diminuzione persistente dell'attività di processo;

Prevenzione della progressione della nefrite da lupus.

Le complicanze della terapia citostatica sono:

leucopenia;

Anemia e trombocitopenia;

Fenomeni dispeptici;

complicanze infettive.

Con la comparsa di leucopenia inferiore a 3,0 * 10 9 / l, la dose del farmaco deve essere ridotta a 1 mg per 1 kg di peso corporeo e con un ulteriore aumento della leucopenia, il farmaco viene annullato e la dose di prednisolone viene aumentato del 50%.

Negli ultimi anni si sono diffusi metodi di trattamento extracorporei - plasmaferesi, emosorbimento. Questi metodi consentono di rimuovere i complessi immunitari circolanti dal corpo, aumentare la sensibilità dei recettori cellulari ai corticosteroidi e ridurre l'intossicazione. Sono utilizzati per vasculite generalizzata, grave danno d'organo (nefrite da lupus, polmonite, cerebrovasculite), nonché per gravi disturbi immunitari che sono difficili da rispondere alla terapia con corticosteroidi.

Di solito, i metodi extracorporei vengono utilizzati in combinazione con la terapia del polso o da soli se la terapia del polso è inefficace. Va notato che in presenza di sindrome citopenica non vengono utilizzati metodi extracorporei.

8 PREVISIONE

Negli ultimi anni, grazie a metodi di trattamento efficaci, la prognosi è migliorata (circa il 90% dei pazienti raggiunge la remissione). Tuttavia, nel 10% dei pazienti, in particolare con danno renale (la morte si verifica a causa della progressione dell'insufficienza renale cronica) o con cerebrovasculite, la prognosi rimane sfavorevole.

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11. 1. Il lupus discoide (DLE) si verifica con una lesione cutanea predominante. Gli elementi sono localizzati su viso, collo, cuoio capelluto. Alla fine, subiscono cicatrici. Con DKV non ci sono segni di danni agli organi interni, non c'è fotosensibilità. Gli AHA non vengono rilevati o vengono rilevati a basso titolo 11. 2. Il lupus indotto da farmaci (B) si sviluppa sullo sfondo dell'uso di qualsiasi farmaco (antibiotici, sulfonamidi, idralazina, procainamide). I sintomi del PV sono simili a quelli del LES, tuttavia predominano febbre, sierosite e alterazioni ematologiche. Il coinvolgimento cutaneo, renale e neurologico è raro. I sintomi dell'EV di solito scompaiono dopo aver interrotto i farmaci.

11. 3. Lupus eritematoso cutaneo subacuto - lupus AHA negativo. La malattia inizia con fotosensibilità e sindromi simili al lupus.

11.4. Con altre malattie:

11.4.1. Anemia emolitica

11.4.2 Porpora trombocitopenica idiopatica

11.4.3 Vasculite emorragica di Schonlein-Henoch

11.4.4 Sindrome da antifosfolipidi primitivi

11.4.5 Vasculite sistemica

11.4.6. Endocardite infettiva

11.4.7. Tubercolosi dei polmoni e degli organi interni.

12. Trattamento dei pozzi.

Finalità del trattamento- raggiungimento della remissione indotta, che

suggerisce l'assenza di manifestazioni cliniche di LES (in questo caso, potrebbero esserci segni che si sono manifestati a seguito di lesioni di uno o di un altro organo o sistema durante precedenti esacerbazioni), l'assenza di una sindrome citopenica, AHA e altri organi- anticorpi specifici non devono essere rilevati durante l'esame immunologico. In caso di esacerbazione del LES, il trattamento deve essere effettuato in ospedale (!)

dieta con restrizione di sale, liquido, piccante e salato

regime con restrizione dell'attività motoria per 3-4 settimane

terapia farmacologica

NHTVP è usato per alleviare le manifestazioni costituzionali e muscoloscheletriche del LES, così come la sierosite moderatamente grave. Nei pazienti con LES, più spesso che in altri pazienti con l'uso di FANS, si sviluppano compromissione della funzionalità renale ed effetti collaterali insoliti (epatite, meningite asettica).

Farmaci antimalarici (aminochinolina):

efficace per la pelle, le articolazioni, i disturbi costituzionali

prevenire le riacutizzazioni nei pazienti con moderata attività della malattia

ridurre i livelli di lipidi e ridurre il rischio di complicanze trombotiche.

Nei primi 3-4 mesi la dose di idrossiclorochina è di 400 mg/die (6,5 mg/kg), poi di 200 mg/die. L'effetto collaterale più pericoloso è la retinopatia, quindi è necessario 1 volta durante il trattamento | un anno per condurre un esame oftalmologico completo.

Glucocorticosteroidi (GCS) breve azione sono i principali medicinale trattamento del LES. I più usati sono il prednisolone e il metilprednisolone. La dose di corticosteroidi dipende dall'attività della malattia:

piccole dosi (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)

Dosi elevate (1 mg/kg/giorno o più) sono indicate per un'elevata attività del LES. La durata dell'assunzione di alte dosi di corticosteroidi, a seconda dell'effetto clinico, varia da 4 a 12 settimane. La riduzione della dose deve essere effettuata gradualmente sotto stretto controllo clinico e di laboratorio e le dosi di mantenimento (5-10 mg/die) devono essere assunte per molti anni.

La terapia del polso (fleboclisi EV di 1000 mg di metilprednisolone per almeno 30 minuti per tre giorni consecutivi) è un metodo di trattamento efficace per ottenere un rapido controllo di molte manifestazioni del lupus eritematoso sistemico e, in futuro, per mantenere i pazienti a dosi più basse. Tuttavia, non ci sono dati convincenti sui vantaggi della terapia del polso rispetto alla somministrazione orale di corticosteroidi elevati. Il meccanismo d'azione delle dosi di carico di metilprednisolone quando somministrato per via endovenosa non è stato ancora completamente divulgato, ma i dati disponibili indicano un significativo effetto immunosoppressivo del farmaco già nel primo giorno. Un breve ciclo di somministrazione endovenosa di metilprednisolone provoca una diminuzione significativa e prolungata del livello di IgG nel siero del sangue a causa di un aumento del catabolismo e di una diminuzione della sua sintesi. Si ritiene che dosi di carico di metilprednisolone interrompano la formazione di immunocomplessi e causino un cambiamento nella loro massa interferendo con la sintesi di anticorpi contro il DNA, che a sua volta porta a una ridistribuzione della deposizione di immunocomplessi e al loro rilascio dal subendoteliale strati della membrana basale. Il blocco dell'azione delle linfotossine non è escluso. Attualmente è stata individuata una categoria di pazienti (giovane età, nefrite lupica rapidamente progressiva, elevata attività immunologica) in cui questo tipo di terapia dovrebbe essere utilizzata all'esordio della malattia.

Citotossico LS.

La scelta dei farmaci citotossici dipende dalle caratteristiche del decorso, dalla gravità della malattia, dalla natura e dall'efficacia della precedente terapia. Ciclofosfamide (CF)è il farmaco di scelta per:

nefrite da lupus proliferativo

VN membranoso

Grave danno al sistema nervoso centrale non controllato da alte dosi di corticosteroidi

Il trattamento con CF (iniezione endovenosa in bolo di 0,5-1 g/m2 al mese per almeno 6 mesi, e poi ogni 3 mesi per 2 anni) in combinazione con GC orale e terapia del polso aumenta la sopravvivenza dei pazienti con nefrite da lupus proliferativo.

Azatioprina(1-4 mg/kg/giorno), metotrexato(15 "mg / settimana) e ciclosporina A(<5 мг/кг/сут) показаны:

Per il trattamento di manifestazioni di LES meno gravi ma resistenti alla GCS

Come componente della terapia di mantenimento che consente ai pazienti di essere gestiti con dosi più basse di corticosteroidi (effetto "steroid-sparing")

Terapia intensiva LES, cioè l'uso di dosi shock di corticosteroidi e citostatici per sopprimere l'attività è stato utilizzato per la prima volta nel nostro paese 20 anni fa e ha mostrato un'elevata efficacia nella malattia grave.

Le principali indicazioni per la terapia intensiva:

Nefrite lupica attiva (soprattutto con sindrome nefritica, ipertensione, rapido aumento della creatinina)

Grave danno acuto al sistema nervoso centrale (meningoencefalite,, mielite trasversa)

Crisi ematologica, grave trombocitopenia

Vasculite cutanea ulcerosa necrotizzante

Vasculite polmonare

Alta attività della malattia, resistente alla terapia precedente, precedentemente considerata adeguata

I metodi più comuni di terapia intensiva:

Terapia del polso classica con metilprednisolone: ​​1000 mg/die fleboclisi EV per 3 giorni consecutivi (3000 mg per ciclo)

In/nell'introduzione di metilprednisolone a dosi ridotte (250-300 mg/die) fino al raggiungimento di una dose totale di circa 3000 mg per ciclo

Somministrazione IV mensile di 1000 mg di metilprednisolone per 6-12 mesi

Terapia del polso combinata: somministrazione endovenosa di 1000 mg di metilprednisolone per 3 giorni consecutivi e 1000 mg di ciclofosfamide il 1° o 2° giorno (i farmaci vengono somministrati in sequenza)

Somministrazione IV mensile di 1000 mg di metilprednisolone e 1000 mg di ciclofosfamide per 12 mesi

Va notato che riducendo rapidamente la dose giornaliera di prednisoneper os immediatamente dopo la terapia del polso non è raccomandata. Con un'elevata attività della malattia, dopo la terapia del polso, che di solito viene utilizzata al mattino, partire per la sera 1 UN per dose giornaliera per os, poiché il metilprednisolone, somministrato per via endovenosa al mattino, dopo 4 + -7 ore nel sangue non è più determinato e può svilupparsi una sindrome da astinenza.

Immunoglobulina endovenosaè stato utilizzato per più di 15 anni per il trattamento del LES, ma non sono stati condotti studi controllati randomizzati. È stata dimostrata l'efficacia del farmaco in relazione alle seguenti manifestazioni di LES: I

trombocitopenia

• Pleurite

• Vasculite

  febbri

Attualmente, l'unica indicazione assoluta per la nomina dell'immunoglobulina IV nel LES è la trombocitopenia resistente grave, soprattutto se esiste il rischio di sanguinamento.

Micofenolato mofetile. Nei pazienti con nefrite lupica refrattaria alla ciclofosfamide, il trattamento con micofenolato porta a una diminuzione o stabilizzazione della creatinina sierica e della proteinuria, una diminuzione dell'attività del LES e delle dosi di corticosteroidi.

procedure extracorporee.

Plasmaferesi usato per trattare i pazienti più gravi con disfunzione in rapido aumento degli organi vitali in combinazione con terapia attiva con ciclofosfamide e corticosteroidi. È efficace per:

Citopenia

crioglobulinemia

Vasculite

Danni al SNC

Porpora trombotica trombocitopenica

Efficienza sincronizzazione del polso, consistente nell'induzione di una riacutizzazione della malattia mediante interruzione del trattamento (sindrome di rimbalzo) seguita da tre sessioni di plasmaferesi intensiva in combinazione con terapia del polso con ciclofosfamide e 1) GCS richiede ulteriori studi.

Con lo sviluppo di insufficienza renale cronica sono mostrati programma di emodialisi e trapianto di rene.

Diagnosi lupus eritematoso sistemico (LES) consiste in un complesso di dati clinici e di laboratorio. Ci sono segni caratteristici della malattia che consentono di stabilire una diagnosi molto rapidamente. Nel LES tipico con lesioni cutanee, presenza di cellule LE o anticorpi contro il DNA nativo e titoli elevati di fattore antinucleare, la diagnosi non è un problema.

Tuttavia, ci sono spesso casi di insorgenza insolita della malattia con assenza di manifestazioni cutanee, decorso monosintomatico della malattia e assenza di segni caratteristici di laboratorio, quando una diagnosi definitiva viene stabilita dopo mesi e persino anni.

Un tentativo di sviluppare criteri diagnostici per il LES è stato fatto più di quattro decenni fa. Nel 1970 Associazione reumatologica americana (ARA) ha creato un gruppo di scienziati per sviluppare criteri che distinguano il lupus eritematoso sistemico da artrite reumatoide (RA). Dopo aver testato 74 segni clinici e di laboratorio su ampi gruppi di pazienti con LES e AR, sono stati selezionati 14 criteri, i più caratteristici, come ritenevano gli autori, per il LES.

I criteri includevano:

1) eritema-"farfalla";
2) focolai discoidali di lupus;
3) Sindrome di Raynaud;
4) alopecia;
5) fotosensibilizzazione;
6) ulcere nella bocca o nel naso;
7) artrite non deformante;
8) la presenza di cellule LE;
9) reazione falsa positiva di Wasserman;
10) proteinuria superiore a 3,5 g/die;
11) la presenza di cilindri nelle urine;
12) rilevazione di pleurite durante l'esame o nell'anamnesi, confermata radiograficamente, o pericardite da soffio pericardico o dati ECG;
13) la presenza di psicosi o convulsioni secondo il quadro clinico o l'anamnesi;
14) uno o più dei segni di laboratorio: anemia emolitica, leucopenia inferiore a 4·10 9 /l, trombocitopenia inferiore a 100·10 9 /l.

Successivamente, si è scoperto che i criteri sono abbastanza specifici e sensibili per stabilire il lupus eritematoso sistemico, ma solo in presenza di un quadro polisindromico già all'inizio della malattia, e per i casi di LES con un quadro cancellato, la sensibilità del criteri non superava il 67%.

Presso l'Istituto di reumatologia dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS nel 1972-1978. È stato fatto un tentativo di creare criteri per il lupus eritematoso sistemico.

La sensibilità, la specificità e l'informatività sono state calcolate per ciascun criterio. I sintomi con un valore negativo dell'indicatore di informatività sono stati trasferiti a un gruppo separato di segni, più caratteristici di malattie simili al LES.

Sono stati stabiliti i valori soglia delle somme di informatività, indicando in modo affidabile l'appartenenza del paziente all'una o all'altra forma nosologica. Solo in una piccolissima percentuale di casi i pazienti sono fuori classe. Sulla base dei valori soglia rilevati è stata elaborata una tabella di unità convenzionali, che consente di formalizzare la regola decisionale per la diagnostica (Tabella 4.5).

Usare la tabella dei criteri diagnostici è abbastanza semplice. Dopo aver esaminato il paziente, viene calcolata la somma dell'informatività dei sintomi del paziente appartenenti al primo gruppo (sintomi positivi) e la somma dell'informatività dei sintomi appartenenti al secondo gruppo (sintomi negativi). Per ciascuno di questi importi secondo la tabella. 4.5 determinare il numero di unità convenzionali. Con la somma delle unità arbitrarie pari a 3 si può ipotizzare la diagnosi di LES con una probabilità del 93,4%; con una somma di unità arbitrarie pari a 4, la diagnosi di lupus eritematoso sistemico è attendibile con una probabilità del 98,6%.

Tabella 4.5. Intervalli di soglia per la valutazione dei sintomi

Positivo		Negativo		Generale	Diagnosi
sintomi		Sintomi		somma
				condizionale
				unità
somma	numero	Somma	numero
Morso	condizionale	Morso	condizionale
	unità		unità
0-4	0	0-2	-2	1	Malattia simile al LES
4,1-6,5	2	2,1-4	-1	2	Diagnosi poco chiara
6,6-10	3	4,1-7,5	0	3	LES con una probabilità del 93,4%
10	4	7,5	-1	4	» » » 98,6%
e altro ancora

Facciamo un esempio dell'applicazione pratica dei criteri ottenuti per la diagnosi del lupus eritematoso sistemico.

Paziente B., 22 anni, erano i seguenti sintomi del primo gruppo: contratture transitorie in flessione delle dita - il valore informativo era 0,3; natura migratoria dell'artrite - 0,7; artrite senza deformazione - 0,7; sviluppo parossistico della sindrome articolare - 1.0; eritema sul viso - 1.1; alopecia - 1.0, ulcere in bocca e rinofaringe - 0.4; fotosensibilità - 0,2; cilindridruria - 1,9; pleurite - 0,7, pericardite - 1,9, leucopenia (4 10 /l) - 1,1; Cellule LE nel sangue - 2,6; complemento CH 50 - 1.5.

Questo paziente presentava anche i seguenti sintomi del secondo gruppo: rigidità mattutina - informativo 2.1; violazione della pigmentazione della pelle - 3.6; Sindrome di Raynaud - 1.6.

Secondo la regola decisionale, vengono riassunti i valori informativi corrispondenti ai sintomi della malattia del paziente. Nel primo gruppo di sintomi, la quantità di informatività è 15,1, nel secondo - 7,3. Secondo la tabella 4.5 valutiamo le somme di criteri ottenute in unità arbitrarie in accordo con i valori di soglia.

Nel primo gruppo di sintomi, la somma è 15,1 ed è stimata in 4 unità convenzionali. La somma dell'informatività nel secondo gruppo di sintomi (7.3) rientra nell'intervallo di soglia 4.1-7.5, cioè dà 0 unità convenzionali. Pertanto, la somma algebrica totale delle unità convenzionali è 4, che con un alto grado di probabilità conferma la diagnosi di LES, che è stata fatta dal paziente in clinica.

I risultati del riconoscimento del LES secondo la tabella dei criteri sono stati molto incoraggianti. In un gruppo di 87 pazienti con una diagnosi affidabile di lupus eritematoso sistemico, la classificazione corretta è stata raggiunta nel 97,7% dei casi; l'errore diagnostico è stato del 2,3%. Tra i 219 pazienti affetti da malattie simili al LES, la diagnosi di lupus è stata correttamente respinta nel 97,3%.

Sintomi

Un importante vantaggio di questi criteri è la possibilità di una valutazione quantitativa differenziata di ciascun sintomo. Quindi, se la fotosensibilità e le cellule LE sono equivalenti per la diagnosi nei criteri ARA, allora nei criteri sviluppati il ​​contenuto informativo di questi sintomi differisce (rispettivamente 0,2 e 2,6). L'uso di questi criteri migliora la qualità della diagnostica del LES nelle prime fasi della malattia, quando è richiesta la differenziazione con AR, l'insorgenza di dermatomiosite, sclerodermia o altre malattie reumatiche.

Nel 1982, l'American Rheumatological Association ha rivisto i criteri diagnostici per il lupus eritematoso sistemico, conducendo ricerche principalmente per migliorare la diagnosi. L'elevata specificità di alcuni parametri di laboratorio, tra i quali ne sono stati identificati di nuovi (ad esempio, l'antigene Sm), la rivalutazione di quelli vecchi (anticorpi contro il DNA a doppio filamento, anticorpi contro la ribonucleoproteina, ipocomplementemia), unita a un complesso dei più caratteristici sintomi clinici, ha reso i nuovi criteri più adatti per una diagnosi accurata della malattia. La combinazione di quattro o più segni rendeva la diagnosi sufficientemente attendibile (67-80%).

Il numero di criteri è stato ridotto a 11, indicando la frequenza di occorrenza di ciascuno di essi: 1) eritema nella zona "farfalla" - 57%; 2) focolai discoidali di lupus - 18%; 3) fotosensibilità - 43%; 4) ulcere nella bocca o nel naso - 27%; 5) artrite non erosiva - 86%; 6) pleurite - 52% o pericardite - 18%; 7) proteinuria persistente - 52% o calchi nelle urine - 36%; 8) convulsioni o psicosi - 12-13%; 9) anemia emolitica o leucopenia o trombocitopenia - 18, 46 e 21%, rispettivamente; 10) cellule LE - 73% o anticorpi DNA - 67%; Anticorpi Sm - 31%, test falso positivo per la sifilide - 15%; 11) anticorpi antinucleari - 99%.

Nella fase iniziale della malattia, viene fatta una diagnosi differenziale con artrite reumatoide, dermatomiosite, sclerodermia sistemica, sindrome di Raynaud isolata.

Per stabilire la diagnosi di LES, oltre ai segni clinici e di laboratorio elencati, sono di grande importanza la giovane età e il sesso femminile. A volte la diagnosi differenziale va posta anche con anemia emolitica, porpora trombocitopenica, trombocitopenia idiopatica, malattia di Henoch-Schonlein, vasculite sistemica, linfoma, leucemia e altre malattie.

Recentemente, è diventata evidente la necessità di differenziare il lupus del SNC dalla sindrome di Sneddon, sindrome da anticorpi antifosfolipidi. In alcuni casi, è necessaria una diagnosi differenziale con endocardite batterica, meningite di varie eziologie, tubercolosi, sarcoidosi, malattia da siero, linfoadenopatia angioimmunoblastica, artrite nella borreliosi di Lyme e sindrome da immunodeficienza acquisita. 4.5. Lupus eritematoso sistemico e gravidanza

La questione della gravidanza e della possibilità di avere figli con LES rimane rilevante fino ad oggi. L'osservazione a lungo termine dei pazienti ha mostrato che in assenza di danno renale, di norma, la gravidanza e il parto procedono normalmente.

Per prevenire possibili complicazioni, è importante notare due punti: 1) l'attività della malattia deve essere ben soppressa prima del concepimento; 2) la dose di mantenimento dei corticosteroidi dovrebbe essere leggermente aumentata (di circa il 25%) al momento del parto e nel periodo postpartum. Secondo l'Istituto di reumatologia dell'Accademia russa delle scienze mediche, inclusa l'osservazione di oltre 200 pazienti, la gravidanza si è conclusa con successo nel 90% dei pazienti che non hanno la nefrite da lupus. I corticosteroidi non interferiscono con la crescita del feto, non causano anomalie nel suo sviluppo.

Inoltre, è noto dalla letteratura che da madri non trattate con corticosteroidi nascono bambini con un peso corporeo inferiore, cioè questi farmaci contribuiscono alla crescita intrauterina del feto. Per quanto riguarda la continuazione dei citostatici durante la gravidanza, la questione è complessa, ma ci sono casi di parto riuscito con trattamento continuato con azatioprina durante la gravidanza. Ci sono segnalazioni di questo nella letteratura straniera e le nostre osservazioni di due casi mostrano che i bambini (entrambi maschi) sono sani per 12 e 20 anni dopo la nascita.

La funzione renale si deteriora entro 16-20 settimane di gestazione in quasi tutti i pazienti con nefrite lupica. In tali casi, esiste un alto rischio di morte fetale, parto prematuro, morte perinatale. La morte fetale si verifica non solo a causa di insufficienza renale nella madre e intossicazione, ma anche a seguito della deposizione di immunocomplessi nella membrana basale dei trofoblasti, della penetrazione di anticorpi anti-Co o lupus anticoagulante nella placenta.

I pazienti con lupus eritematoso sistemico dovrebbero evitare l'aborto, il taglio cesareo, accompagnato da sanguinamento significativo e stress aggiuntivo. Dai contraccettivi è meglio usare mezzi meccanici. I contraccettivi a base di estrogeni sono controindicati, in quanto possono causare gravi complicanze (flebiti, trombosi) ed esacerbazione della malattia stessa. Per un esito positivo della gravidanza, è importante monitorare congiuntamente il paziente da un reumatologo e un ostetrico-ginecologo, nonché uno stretto contatto dopo il parto con un micropediatra.

Sigidin Ya.A., Guseva N.G., Ivanova M.M.