Cambiamenti legati all'età nelle fotografie a raggi X del cranio. Lesioni e pseudolesioni delle ossa della volta cranica: diagnosi differenziale e quadro illustrato delle condizioni patologiche manifestate da lesioni focali della volta cranica

Studi dedicati allo studio delle caratteristiche radiologiche del cranio nei bambini con lesioni natali midollo spinale, non abbiamo trovato né nella letteratura nazionale né nella letteratura straniera disponibile. Di solito, l'esame radiografico del cranio viene eseguito solo in casi isolati per lesioni da parto di neonati in caso di sospetta frattura delle ossa della volta cranica. Pertanto, E. D. Fastykovskaya (1970) ha sviluppato in dettaglio i problemi del contrasto artificiale dei vasi e dei seni cerebrali durante il travaglio lesioni intracraniche neonati. L'interpretazione delle radiografie del cranio nei bambini è molto difficile. Uno studio interessante in questa direzione è stato condotto da M. Kh. Faizullin (1971) e dai suoi studenti.

Il punto della nostra ricerca in questa direzione è che la presenza di una lesione del midollo spinale natale in un bambino non esclude la possibilità di un danno cerebrale simultaneo, anche se meno grave. In queste condizioni la lesione cerebrale è facilmente visualizzabile. Ecco perché nei nostri pazienti in cui, insieme ai sintomi spinali, sono stati rilevati alcuni segni di inferiorità craniocerebrale, abbiamo considerato obbligatorio un esame craniografico.

In totale, il cranio è stato esaminato radiograficamente in 230 dei nostri pazienti con lesioni alla nascita midollo spinale. La radiografia è stata eseguita secondo metodi generalmente accettati, tenendo conto delle misure di radioprotezione dei soggetti. Lo studio è stato prescritto rigorosamente secondo le indicazioni cliniche, importo minimo immagini, di regola, due immagini in proiezione laterale e frontale (Fig. 70, 71). Una caratteristica delle fotografie scattate in proiezione diretta nei neonati e nei bambini dei primi anni di vita è che dovevano essere radiografate non in posizione fronte-nasale, come nei bambini più grandi, ma in posizione occipitale. Posizionamenti speciali venivano prescritti solo dopo aver studiato due radiografie e solo se non risolvevano il problema diagnostico. In una radiografia laterale regolare del paziente (Fig. 72, 73) si può supporre una frattura delle ossa del cranio solo in base alla sovrapposizione di frammenti (ombra “più”) nella parte anteriore della mano. Ciò è servito come indicazione per le radiografie del cranio con un raggio tangenziale, e quindi una significativa frattura depressa è diventata completamente evidente. osso frontale associati all'applicazione di una pinza ostetrica.

Riso. 70. Radiografia del cranio nella proiezione laterale del paziente Sh., 9 mesi.

Fig. 71. Radiografia del cranio in proiezione diretta (posizione occipitale) dello stesso paziente Sh., 9 mesi. IN osso occipitale sutura trasversale, “ossa inca”.

Riso. 72. Radiografia del cranio nella proiezione laterale di un neonato I., 13 giorni. Nell'osso frontale c'è un'ombreggiatura lineare (ombra “più”), l'osso parietale si sovrappone all'osso occipitale, piccole ombre a livello della lambda.

Riso. 73. Una radiografia speciale del cranio dello stesso paziente, prodotta dal percorso “tangente” del fascio di raggi X. Frattura depressa dello squama dell'osso frontale.

Nel valutare le radiografie del cranio dei nostri pazienti, abbiamo prestato particolare attenzione ai seguenti dettagli: configurazione del cranio, presenza di impronte digitali, condizione delle suture, fontanelle, esistenza di ossa intercalari, canali diploici, solchi seni venosi, struttura della base cranica, aree di ristrutturazione della struttura ossea. Naturalmente, i risultati degli studi radiologici sono stati attentamente confrontati con i dati clinici. Alcuni reperti patologici sulle radiografie sono stati riscontrati nel 25% dei pazienti.

L'analisi dell'anamnesi ostetrica e della storia delle nascite nelle nostre pazienti con cambiamenti identificati sui craniogrammi rivela una maggiore frequenza di nascite in culatta, così come nella parte anteriore e trasversale. Tutti i ricercatori notano un decorso sfavorevole del travaglio nella presentazione podalica, grande percentuale lesioni alla nascita in questi bambini, tipicamente una combinazione di lesioni spinali e cerebrali. Merita attenzione anche la frequenza delle operazioni di consegna. Pertanto, l'assistenza manuale è stata fornita in 15 nascite su 56, l'estrazione del vuoto in 10, il forcipe d'uscita è stato applicato in tre nascite, due nascite sono terminate con taglio cesareo. C'erano gemelli in due nascite, travaglio prolungato Sono stati notati in quattro donne in travaglio, parti rapidi in cinque e una donna aveva il bacino stretto.

Dietro Ultimamente in crescita in tutti i paesi del mondo peso specifico nascite con un feto di grandi dimensioni, irte della minaccia di complicazioni associate alla discrepanza tra le dimensioni del feto e quelle del bacino della madre. Tra i nostri pazienti con cambiamenti pronunciati nelle craniografie, è stato notato il parto di un feto di grandi dimensioni (oltre 4500 g) in 20 su 56 osservazioni. Tutto ciò dimostra che c'erano molte ragioni per il verificarsi di complicanze craniche in questo gruppo di neonati.

La difficoltà maggiore nella valutazione dei craniogrammi nei nostri pazienti è stata causata dalla gravità delle impronte digitali, poiché un aumento del modello delle impronte digitali può essere un segno di patologia, ad esempio, con un aumento Pressione intracranica e un riflesso del normale stato anatomico e fisiologico nei bambini e negli adolescenti. Abbiamo considerato l'andamento delle impronte digitali come segno di patologia solo in confronto ad altri segni di aumento della pressione intracranica (deiscenza delle suture, aumento delle dimensioni del cranio, assottigliamento della diploe, tensione delle fontanelle, parti della sella, appiattimento della base del cranio, disegno allargato dei solchi vascolari).

Naturalmente abbiamo sempre valutato i dati radiologici confrontandoli con i risultati test clinici. Tenendo conto di quanto sopra, in 34 pazienti, i cambiamenti radiografici nel cranio sono stati considerati segni di aumento della pressione intracranica. Allo stesso tempo, non ci siamo concentrati solo sul miglioramento del modello delle impronte delle dita perché il modello delle ossa del cranio può essere scarsamente visibile (modello “sfocato”) in caso di idropisia esterna o mista, quando c’è fluido nella parte esterna parti del cervello vengono conservate Raggi X e crea una falsa impressione dell'assenza di segni di pressione intracranica (Fig. 74).

Riso. 74. Radiografia del cranio del paziente K., 3 anni. Cranio cerebrale prevale su quella facciale, la grande fontanella non è fusa, prosegue lungo la sutura metopica. Le ossa del cranio sono assottigliate, ci sono ossa intercalari nella sutura lambdoidea e nella grande fontanella. La base del cranio, compresa la sella turcica, è appiattita.

Inoltre, in altri 7 pazienti sono state pronunciate impronte digitali senza altri segni di aumento della pressione intracranica, il che ha permesso di interpretarle come un segno della norma dell'età. La comparsa di un modello di impressioni digitali dipende da periodi di intensa crescita cerebrale e, secondo I. R. Khabibullin e A. M. Fayzullin, può essere espressa all'età di 4-13 anni (e nei bambini da 4 a 7 anni - principalmente nella regione parietale -regione temporale e nei bambini dai 7 ai 13 anni - in tutti i dipartimenti). Siamo pienamente d'accordo con l'opinione di questi autori secondo cui durante la crescita del cervello e del cranio le impronte digitali possono avere localizzazione e intensità diverse.

Mentre passa la testa del feto canale di nascita il cranio è temporaneamente deformato a causa dello spostamento singole ossa in relazione l'uno all'altro. Radiologicamente, le ossa parietali si sovrappongono alla sporgenza occipitale, frontale o delle ossa parietali. Questi cambiamenti nella maggior parte dei casi subiscono uno sviluppo inverso, senza conseguenze per il feto. Secondo E.D. Fastykovskaya, "lo spostamento delle ossa parietali l'una rispetto all'altra è più allarmante", poiché una tale configurazione della testa del feto può essere accompagnata da danni ai vasi meningei, fino al seno longitudinale superiore. Nel nostro materiale la sovrapposizione delle ossa parietali sulle ossa frontali o occipitali è stata osservata in 6 pazienti e solo nei primi 2 - 3 mesi di vita (Fig. 75).

Riso. 75. Frammento di radiografia del cranio di V., 2 mesi. La presenza delle ossa parietali sull'occipitale nella regione del lambda.

Uno dei segni indiretti di un danno alla nascita del centrale sistema nervoso potrebbe trattarsi di cefaloematoma. Tipicamente, il cefaloematoma persiste fino a 2 - 3 settimane dopo la nascita, quindi subisce sviluppo inverso. Con un corso complicato, lo sviluppo inverso non avviene nel consueto lasso di tempo. Secondo E.D. Fastykovskaya (1970), in questi casi alla base del cefaloematoma viene rilevato un ulteriore bordo sclerotico dovuto alla deposizione di sali di calcio nella capsula dell'ematoma. Può verificarsi anche un appiattimento dell’osso sottostante. Abbiamo guardato conservazione a lungo termine cefaloematomi in 5 pazienti (Fig. 76). In alcuni bambini, il decorso del cefaloematoma è stato complicato da disturbi trofici dovuti al distacco del periostio e alla sua possibile rottura (in tutti questi casi durante il parto è stata utilizzata una pinza d'uscita). Radiograficamente si osservava un assottigliamento irregolare delle ossa del cranio sotto forma di piccole isole di osteoporosi nella sede del cefaloematoma (Fig. 77).

Riso. 76. Radiografia del cranio del paziente N., 25 giorni. Cefaloematoma irrisolto nella regione parietale.

Riso. 77. Frammento di una radiografia del cranio del paziente K., 5 mesi. Nel quadrato postero-superiore dell'osso parietale sono presenti piccole aree di schiarimento - “osteolisi trofica”.

L'eziologia e la patogenesi della formazione di difetti nelle ossa del cranio nei bambini dopo un trauma non sono ancora state studiate. In letteratura si trovano segnalazioni isolate (Zedgenidze O. A., 1954; Polyanker Z. N., 1967). Secondo O. A. Zedgenidze, l'osteolisi del tessuto osseo e la ristrutturazione della struttura ossea sono di natura trofica e si verificano a seguito di una frattura con danno alla parte dura meningi. 3. N. Polyanker ritiene che le peculiarità della reazione ossea siano rivelate più chiaramente nei periodi a lungo termine di lesione cerebrale traumatica. Il verificarsi di cambiamenti trofici nelle ossa del cranio nei bambini è associato alla peculiare struttura delle ossa della volta. In caso di cefaloematomi, dopo l'utilizzo di una pinza e di una ventosa, esiste un'alta possibilità di danneggiamento e distacco del periostio, che porta a cambiamenti trofici.

Ristrutturazione della struttura ossea sotto forma di assottigliamento e riassorbimento elementi ossei Lo abbiamo identificato in sei pazienti. Oltre all'assottigliamento delle ossa, in altri cinque casi, al contrario, sono state identificate aree limitate di ispessimento delle singole ossa del cranio, il più delle volte parietali. Studiando la storia di queste 11 nascite, si è scoperto che in tre casi è stata applicata una pinza d'uscita, nei restanti otto si è verificata l'estrazione tramite vuoto del feto con successivo sviluppo di cefaloematoma. La relazione tra queste manipolazioni ostetriche e i cambiamenti riscontrati sui craniogrammi è fuori dubbio.

Abbiamo notato l'asimmetria del cranio sui craniogrammi in nove neonati. Considerando la natura della lesione, gli interventi ostetrici utilizzati e il tipico quadro radiografico, abbiamo considerato questi cambiamenti come post-traumatici.

Dovrebbe essere ricordato manifestazioni cliniche Le asimmetrie del cranio nei bambini feriti durante il parto sono ancora più comuni. Allo stesso tempo, solo un bambino presentava una frattura lineare (Fig. 78).

Riso. 78. Frammento di radiografia del cranio del paziente M., 7 mesi. Fessura lineare dell'osso parietale con transizione al lato opposto.

Sono possibili anche danni più gravi alle ossa del cranio durante il parto. Quindi, in una delle nostre osservazioni, un bambino è nato da un travaglio urgente, in posizione podalica con il manuale di Tsovyanov. La condizione era molto grave, le braccia pendevano lungo il corpo. È stato eseguito immediatamente un esame radiografico del rachide cervicale e del cranio, che ha evidenziato una frattura da avulsione dell'osso occipitale (Fig. 79). Come una delle caratteristiche legate all'età delle ossa del cranio nei bambini, che a volte simulano una violazione dell'integrità delle ossa, va notato la presenza di suture instabili: la sutura metopica e della saggezza (Sutura mendosa). Una sutura metopica negli adulti si verifica nell'1% dei casi (M. Kh., Faizullin) e in uno studio sui bambini, A. M. Faizullin ha trovato questa sutura nel 7,6% dei casi. Tipicamente, la sutura metopica si fonde entro la fine del 2° anno di vita del bambino, ma può persistere fino a 5-7 anni. Abbiamo trovato una sutura metopica in 7 pazienti e tutti avevano più di 2,5 anni. Caratteristica distintiva La sutura metopica della fessura è tipica localizzazione, seghettatura, sclerosi, assenza di altri sintomi di fratture lineari (sintomi di “cerniera” e biforcazione).

Riso. 79. Radiografia del cranio e della colonna cervicale del neonato G., 7 giorni. Frattura da avulsione dell'osso occipitale (spiegazione nel testo).

Una sutura trasversale divide la squama dell'osso occipitale a livello delle protuberanze occipitali. Al momento della nascita vengono conservate solo le sezioni laterali, chiamate sutura della saggezza (sutura mendosa). Secondo G. Yu Koval (1975), questa sutura sinostosi all'età di 1 - 4 anni. In due pazienti abbiamo rinvenuto resti di sutura trasversale, in altri due essa era conservata per tutta la lunghezza della squama dell'osso occipitale (Fig. 80), cosa evidente anche dalla presenza di grandi ossa interparietali (osso Inca). . Una rara variante dell'osso parietale, quando è formato da due fonti di ossificazione indipendenti, è stata identificata in un solo caso nei nostri pazienti.

Riso. 80. Frammento di una radiografia del cranio del paziente K., 3 anni e 8 mesi. La sutura trasversale conservata dell'osso occipitale è la sutura della “saggezza”.

Lesioni traumatiche al cranio possono essere simulate dalle ossa intercalari nelle fontanelle e nelle suture: le abbiamo riscontrate in 13 pazienti. Alcuni ricercatori associano l'aspetto e la conservazione delle ossa intercalari al trauma della nascita e all'uso del forcipe. Pertanto, secondo A.M. Faizullin, in 17 bambini su 39 con ossa intercalari rilevate, è stata utilizzata la pinza durante il parto. Tra i nostri 13 pazienti, in sette è stata utilizzata l'estrazione con vuoto e in un caso il forcipe ostetrico.

Nei bambini, nelle radiografie del cranio, si può osservare un bordo sclerotico lungo i bordi delle suture. Abbiamo rilevato la sclerosi attorno alla sutura coronale in 6 bambini di età superiore ai 7 anni. Secondo M. B. Kopylov (1968), questo potrebbe essere uno dei segni di stabilizzazione dell'ipertensione cranica. Secondo i nostri dati, in tre casi la sclerosi attorno alla sutura coronale era accompagnata da segni moderati ipertensione endocranica.

Nello studio della struttura vascolare del cranio, abbiamo prestato attenzione ai canali diploici, ai solchi venosi, alle lacune, agli emissari e alle fosse delle granulazioni pachioniche. Canali diploici sono stati rilevati in 20 pazienti su 56. I seni sfenoparietali e trasversi si riscontrano spesso nei bambini sani. Abbiamo identificato questi seni in quattro pazienti. A nostro avviso, l'intensificazione della disposizione dei vasi diploici e l'espansione (costrizione) dei seni venosi, isolatamente da altri sintomi, non possono essere considerati un segno di ipertensione endocranica. Acquisiscono significato solo in combinazione con altre caratteristiche.

Studiando le forme e le dimensioni della sella turcica e misurando l'angolo basale nei nostri pazienti con lesioni del midollo spinale natale, non è stata identificata alcuna patologia.

Riassumendo i dati sulle caratteristiche radiografiche del cranio nei bambini con lesioni del midollo spinale natale, si può notare che i cambiamenti sono stati rilevati in un quarto di tutti gli esaminati e molto spesso si sono manifestati come ipertensione intracranica, sintomi radiografici di a. ex cefaloematoma e cambiamenti nella configurazione del cranio. I sintomi di ristrutturazione patologica della struttura ossea nella sede di un cefaloematoma sono comuni dopo l'uso del forcipe e della ventosa. Sottolineiamo ancora una volta che solo i bambini con sospetta patologia cerebrale sono stati esaminati craniograficamente. In casi isolati sono state riscontrate fratture del cranio. Nel gruppo di pazienti con danno combinato al cervello e al midollo spinale, i risultati craniografici erano più comuni. L'analisi della storia ostetrica e delle storie di nascita ha mostrato che il parto in tutti questi casi è avvenuto con complicazioni, con l'uso di ausili ostetrici. Notevole è la frequenza dei parti podalici nelle madri dei nostri pazienti, con più della metà dei nati nati con peso superiore a 4,5 kg.

Pertanto, un esame radiografico del cranio nei bambini con lesioni alla nascita della colonna vertebrale e del midollo spinale al minimo sospetto di una lesione cranica combinata dovrebbe essere considerato obbligatorio. In combinazione con i dati neurologici, ci consente di giudicare il coinvolgimento del cranio nel processo, sospettare danni alle strutture cerebrali e ottenere un quadro più chiaro e completo del bambino malato.

La radiografia del cranio è un metodo diagnostico strumentale che consente di valutare le condizioni delle ossa del cranio. Questo non è il massimo metodo informativo, ma è indispensabile nei casi in cui il tempo a disposizione per l'esame è poco e non sono disponibili metodi più accurati. Con l'aiuto della radiografia, puoi fare una diagnosi accurata, determinare tattiche di trattamento, monitorare l'efficacia del processo di trattamento per i sintomi del danno cerebrale.

L'essenza del metodo

Le radiografie della testa si basano sulla diversa capacità dei tessuti di assorbire i raggi X. Un tubo a raggi X invia un fascio di raggi X elemento fotosensibile, in questo caso – pellicola fotografica. Alcuni di loro raggiungono liberamente il film, altri vengono assorbiti strutture interne. Più il tessuto è denso, meno raggi trasmette. Ad esempio, l’osso è un tessuto molto denso, quasi impenetrabile ai raggi X. Le cavità contenenti aria non costituiscono una barriera per loro.

Anche il cervello, costituito per il 90% da acqua, trasmette bene i raggi.

Così, organi interni formano ombre di varia intensità. Più l'ombra è scura, più luminosa apparirà nella foto e viceversa: più è chiara, più la macchia apparirà scura. Ciò è dovuto al fatto che la radiografia è essenzialmente negativa.

Ciò che si può vedere?

La radiografia consente di visualizzare tre gruppi di ossa del cranio: volta, base, scheletro facciale. Tutte le ossa del cranio sono collegate tra loro mediante suture: un'articolazione fissa. L'unica eccezione è la mascella inferiore: è fissata tramite un'articolazione. Scattando diverse fotografie in diverse proiezioni, è possibile esaminare la forma delle ossa e valutarne l'integrità.

La radiografia del cranio consente di diagnosticare difetti congeniti, cambiamenti nella sella turcica: aumento, distruzione, diminuzione della densità ossea. Tutti si verificano a pressione elevata nella zona corrispondente. Molto spesso si tratta di tumori benigni e maligni della ghiandola pituitaria.

Inoltre, una radiografia della testa mostrerà segni di grave ipertensione intracranica - impressioni simili a dita sulla placca interna delle ossa, derivanti da ipertensione su di loro il cervello. Difetti all'interno delle ossa indicano una precedente osteomielite. Le calcificazioni all'interno del cranio indicano un'emorragia subdurale cronica, un focolaio di toxoplasmosi o cisticercosi. Una radiografia della testa diagnostica i meningiomi o gli oligodendrogliomi del cervello, che spesso diventano calcificati. Il corpo pineale calcificato è normalmente situato sulla linea mediana ed è chiaramente visibile sulle radiografie craniche. Il suo spostamento laterale indica un processo tumorale nel cervello sul lato opposto allo spostamento. Inoltre, le radiografie del cranio mostrano alterazioni ossee dovute a malattie metaboliche come il morbo di Paget.

Indicazioni per lo studio

Considerando le capacità diagnostiche del metodo, l'indicazione per la radiografia è il sospetto di una delle seguenti malattie:

• lesioni craniocerebrali aperte e chiuse;

• tumore ipofisario;
• anomalie congenite sviluppo;
• patologia degli organi ENT, in particolare seni paranasali naso.

Se effettuare una diagnosi preliminare è difficile, una radiografia del cranio è indicata nelle seguenti situazioni:

• mal di testa persistente;
• vertigini;
• disturbi della coscienza;
• sintomi di squilibrio ormonale.

Questi sintomi indicano una possibile malattia del cervello e richiedono un esame dettagliato del paziente.

Tecnica della procedura

Non è necessaria alcuna preparazione speciale per lo studio. La procedura viene spiegata al paziente e avvisato che verranno scattate diverse immagini.

Al paziente viene inoltre chiesto di rimuovere tutti i gioielli di metallo nella zona della testa e del collo: lo hanno fatto elevata capacità riflettono i raggi X e possono oscurare aree importanti delle radiografie.

A seconda delle condizioni del paziente, viene fatto sedere su una sedia o posizionato su un tavolo radiografico. Per garantire un'immobilizzazione affidabile, la testa del paziente viene fissata utilizzando bende, sacchi di sabbia e cuscinetti in materiali sintetici.

Per ottenere la massima quantità di informazioni utili, le fotografie vengono scattate nelle seguenti proiezioni:

• laterale destro;
• lato sinistro;
• antero-posteriore;
• posteriore-anteriore;
• assiale

Prima che il paziente lasci lo studio, le immagini vengono sviluppate e la loro qualità viene valutata.

Descrivendo il risultato della radiografia, il medico valuta la forma e le dimensioni del cranio, lo spessore e l'integrità delle ossa e lo stato delle suture. Vengono esaminati anche i seni paranasali. Vengono studiate le caratteristiche del pattern vascolare.

A seconda delle indicazioni, il medico può non prescrivere una radiografia della testa nel suo insieme, ma un esame mirato dell'area interessata: mascella inferiore, naso, orbite, sella turcica, osso zigomatico, processi mastoidei, articolazione temporo-mandibolare.

Caratteristiche della procedura nei bambini

Le indicazioni per le radiografie del cranio in un bambino sono le stesse degli adulti. I più comuni sono gli infortuni, compresi quelli alla nascita. Tuttavia, si ricorre alla ricerca solo nella maggior parte dei casi casi estremi, quando è impossibile trovare un sostituto e il beneficio atteso prevale nettamente sui probabili effetti collaterali. Ciò è dovuto al fatto che tutti gli organi e i tessuti dei bambini crescono attivamente, comprese le cellule cerebrali. Quanto più attivi sono i processi di crescita, tanto più le cellule sono sensibili agli effetti negativi dei raggi X.

Prima di scattare foto, il bambino indossa l'equipaggiamento protettivo: grembiule e colletto di piombo.

Per ridurre al minimo i movimenti, il bambino viene trattenuto in modo sicuro. Per non preoccuparsi, i parenti possono essere in ufficio. Se il bambino è piccolo o molto irrequieto, gli vengono somministrati dei sedativi.

Sicurezza nello studio

Non molto tempo fa, i medici usavano attivamente il termine “estremamente”. dose ammissibile esposizione." Ha deciso dose massima esposizione per pazienti di diverse categorie. Oggi le radiografie della testa vengono prescritte solo quando indicato. Pertanto, verrà effettuato tutte le volte necessarie per formulare una diagnosi e monitorare l'efficacia del trattamento. In media, per un esame radiografico del cranio, il paziente riceve il 4% dell'esposizione annuale alle radiazioni provenienti da fonti naturali. Una persona che trascorre un'ora al sole riceve all'incirca la stessa quantità.

Per molti pazienti, ripetuti esami radiografici causano paura e dubbi. In parte, sono giustificati: la frequente irradiazione di cellule in crescita attiva aumenta la probabilità di mutazioni e sviluppo malattie maligne. Tuttavia, gli studi vengono condotti anche su bambini piccoli e donne incinte: quando è in gioco la vita del paziente, il medico usa tutto metodi necessari diagnosi e trattamento. Non aver paura di porre a uno specialista tutte le domande che potresti avere. Dopo aver discusso insieme i pro e i contro, potrete giungere a una decisione che sarà ottimale.

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Radiografia del cranio e della colonna vertebrale.

I raggi X del cranio vengono utilizzati per malattie intracraniche, lesioni alla testa, malattie delle ossa del cranio, i raggi X della colonna vertebrale vengono utilizzati per cambiamenti patologici nelle vertebre, nelle loro articolazioni e nei legamenti.
Le foto vengono scattate in due proiezioni: frontale e di profilo. Nel craniogramma si presta attenzione ai contorni e alle dimensioni del cranio, alle suture craniche (divergenza, calcificazione), alle fontanelle (chiusura precoce o tardiva), allo sviluppo dei solchi vascolari, alla gravità delle impronte digitali, ai contorni della sella turcica, ai processi sfenoidi. , piramide dell'osso temporale, cavità paranasali. Quando si analizzano i craniogrammi, tenerne conto caratteristiche dell'età la struttura delle ossa del cranio del bambino (Fig. 62).
Lo spessore delle ossa del cranio nei bambini è inferiore a quello degli adulti. Una fontanella completamente grande si chiude entro 1 anno e 4 mesi. Le ossa del cranio sono malleabili e plastiche. Quanto più piccolo è il bambino, tanto più pronunciata è la conformità delle ossa. Non ci sono impronte digitali (impronte di convoluzioni) nei bambini di età inferiore a 1 anno. Appaiono dopo un anno. All'aumentare della pressione intracranica si osserva un aumento del modello delle impronte digitali e dei solchi vascolari.
Stabilire con l'aiuto di un craniogramma difetti di nascita ossa del cranio, divergenza o fusione precoce delle suture craniche, deformità cerebrali, idrocefalo, microcefalia, lesioni traumatiche, calcificazioni, con neuromi dell'VIII nervo - espansione del canale uditivo interno, con tumori dell'ipofisi, craniofaringioma - distruzione della sella turcica.
Le radiografie della colonna vertebrale rivelano anomalie congenite della colonna vertebrale: costole cervicali, mancata fusione degli archi vertebrali - spina bifida (di solito nell'area I vertebra sacrale), distruzione dei corpi vertebrali nella spondilite tubercolare. Con la spondiloartrosi deformante, viene determinata la crescita superfici articolari, con osteocondrosi - proliferazione delle superfici cartilaginee.

Riso. 62 Radiografie del cranio nelle proiezioni frontale (a) e laterale (b).


Riso. 63. Schema di pneumoventricologramma.

bambini età più giovane che sono difficili da curare, prima della craniografia, viene somministrato un clistere da una soluzione al 2% di cloralio idrato in una dose correlata all'età. Prima della radiografia della colonna vertebrale toracica inferiore, lombare e sacrale, viene eseguito un clistere purificante.

Metodi di ricerca del contrasto.

I metodi di ricerca con contrasto sono ampiamente utilizzati in clinica per chiarire la diagnosi varie malattie cervello e midollo spinale. I metodi di ricerca con contrasto comprendono la pneumoencefalografia, la ventricolografia, la mielografia e l'angiografia.
La pneumoencefalografia è preziosa metodo diagnostico ricerca sulle malattie del sistema nervoso. L'aria introdotta nello spazio subaracnoideo del midollo spinale riempie le lacune, le cisterne e i ventricoli del liquido cerebrospinale, che diventano visibili sui craniogrammi. Le immagini a raggi X degli spazi subaracnoidei e dei ventricoli del cervello sono state ben studiate. Nelle malattie del cervello accompagnate da spostamento del tessuto cerebrale (tumore, ascesso, ematoma, tubercoloma, gomma), la topografia e la forma dei ventricoli cerebrali cambiano, che si rivela su un pneumoencefalogramma (Fig. 63).
Prima della pneumoencefalografia, la sera prima viene prescritto un clistere purificante. Il fenobarbital viene somministrato la sera e la mattina in una dose adeguata all'età. Al mattino, viene somministrato un clistere da una soluzione al 2% di cloralio idrato (per i bambini di età inferiore a 1 anno - 10 - 15 ml, quindi aggiungendo 5 ml per anno di vita, ma non più di 50 - 60 ml per i bambini più grandi).
In alcuni casi, ai bambini piccoli viene somministrata l’anestesia invece del clistere di cloralio idrato. Per gli adulti e i bambini più grandi, la pneumoencefalografia viene eseguita in posizione seduta con la testa leggermente inclinata in avanti e le ginocchia piegate. articolazioni dell'anca piedi. Una puntura lombare convenzionale viene eseguita con due aghi tra i processi spinosi delle vertebre (L2-L3 e L-4-L5). Il liquido cerebrospinale viene rimosso attraverso l'ago inferiore e l'aria viene introdotta attraverso l'ago superiore. Dopo aver misurato la pressione del liquido cerebrospinale, rilasciarlo lentamente dall'ago inferiore utilizzando un mandrino e raccoglierlo in un apposito tubo graduato per misurarne la quantità totale. Per prevenire disturbi liquorodinamici, il fluido viene rimosso in porzioni frazionarie. Dopo aver prelevato 5 - 10 ml di liquido si introducono lentamente 10 - 15 ml di aria, quindi si preleva nuovamente il liquido e si introduce aria; ripetere l'operazione nella sequenza specificata fino a 3-4 volte. Il liquido cerebrospinale viene rimosso 10-20 ml in meno rispetto all'aria iniettata. Per i bambini più grandi vengono somministrati fino a 70-80 ml di aria, per i bambini più piccoli - fino a 40-50 ml, per gli adulti - 100-120 ml.
bambini gioventù la pneumoencefalografia può essere eseguita in posizione orizzontale del corpo con un ago. Prelevare la prima porzione di liquido cerebrospinale (3 - 4 ml) e introdurre lentamente attraverso lo stesso ago 7 - 10 ml di aria, quindi ripetere il tutto. Durante la pneumoencefalografia per distribuzione uniforme aria attraverso gli spazi e le cavità subaracnoidei, la testa del bambino è piegata in avanti, poi indietro, a sinistra e a destra:
La pneumoencefalografia senza rimozione del liquido cerebrospinale viene eseguita in caso di elevata pressione intracranica causata da un processo volumetrico o se si sospetta un ematoma dopo una lesione cerebrale traumatica. Il paziente deve essere seduto davanti allo schermo radiografico posizione verticale. Viene eseguita una puntura lombare e, senza rilasciare il liquido cerebrospinale, viene iniettato 1 ml di aria in un minuto - per un totale di 5 - 7 ml. Poi lo fanno raggi X, dopodiché si introducono nuovamente lentamente 6-8 ml di aria e si riprendono le foto. In totale si possono introdurre fino a 25 ml di aria. Di solito vengono eseguite quattro radiografie.
Durante la produzione della pneumoencefalografia, potrebbe esserci mal di testa diversa intensità; A volte compaiono nausea e vomito. Quando si vomita, la caffeina viene iniettata per via sottocutanea. Se si verificano pallore, stato di stordimento, aritmia cardiaca e difficoltà respiratoria, la pneumoencefalografia viene interrotta. Al paziente viene somministrato ossigeno e somministrata cordiamina. Durante i primi 3-5 giorni dopo la pneumoencefalografia si possono osservare mal di testa, sonnolenza e febbre fino a 39 ° C. In questi casi viene utilizzata la terapia di disidratazione (diuretici - per via parenterale, soluzioni ipertoniche per via endovenosa), antipiretici (amidopirina, analgin per via orale e per via intramuscolare).
Indicazioni alla pneumoencefalografia: tumori, ascessi, cisti, tubercolomi, gomme, echinococchi; epilessia, soprattutto traumatica; conseguenze processi infiammatori cervello e le sue membrane (aracnoidite) senza sintomi di occlusione del dotto del liquido cerebrospinale.
Controindicazioni alla pneumoencefalografia: blocco dei passaggi del liquido cerebrospinale (in cui la pneumoencefalografia può portare a gravi complicazioni a causa dell'ernia del tronco encefalico nel forame magno o nel forame del tentorio cerebellare); localizzazione del tumore e altri processi patologici nella fossa cranica posteriore; forma occlusiva di idrocefalo; tumori Lobo temporale; aumento della pressione intracranica con sintomi secondari di spostamento del tronco cerebrale; forte diminuzione della vista (0,1 e inferiore).
La ventricolografia si basa sull'iniezione di aria o agenti di contrasto direttamente nei ventricoli del cervello. I craniogrammi producono un'immagine solo dei ventricoli del cervello.
Angiografia- radiografia dei vasi cerebrali dopo l'introduzione in essi di un mezzo di contrasto (Fig. 64). L'angiografia è un importante metodo di ricerca diagnostica. Lo scopo dell'angiografia è chiarire la localizzazione del focus patologico, per scoprirne la natura e il carattere. Utilizzando l'angiografia, vengono diagnosticate varie lesioni vascolari del cervello, anomalie nello sviluppo dei vasi cerebrali, angiomi, aneurismi e tumori. L'essenza del metodo è che nel letto arterioso viene iniettato un mezzo di contrasto (thorotrast, diotrast, urotrast, verotrast, ecc.) che, passando attraverso i vasi, li rende visibili sul craniogramma. L'angiografia consente di studiare l'immagine di arterie, vene, seni venosi, la loro localizzazione, il lume, lo stato dei circoli collaterali e la velocità di passaggio del mezzo di contrasto.
La radiografia seriale consente di catturare diverse fasi del passaggio dell'agente di contrasto attraverso il sistema vascolare del cervello. Il primo angiogramma mostra la proiezione delle arterie, il secondo i capillari e il terzo le vene e i seni venosi. Le foto vengono solitamente scattate in due proiezioni: profilo e viso.
Gli arteriogrammi normali sono caratterizzati da un certo pattern vascolare. Occorre tenere conto delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del sistema vascolare del neonato; il calibro delle arterie è maggiore del calibro delle vene. Per i bambini piccoli è 1:1, per i bambini più grandi e gli adulti il ​​rapporto tra i calibri è 1:2.
Tra i cambiamenti patologici durante l'angiografia, vengono spesso rilevati lo spostamento dei vasi sanguigni, il loro raddrizzamento, i cambiamenti di forma e calibro e le neoplasie dei vasi sanguigni. Lo spostamento dei vasi è notato in tumori, ascessi, cisti, tubercoloma. Man mano che crescono, queste formazioni spostano i vasi del cervello. In alcuni casi si osserva un raddrizzamento della consueta curva vascolare, in altri, al contrario, è più pronunciato. I cambiamenti e gli spostamenti dei vasi sanguigni dipendono dalla posizione, dalla direzione di crescita e dalle dimensioni della formazione occupante spazio. Pertanto, con i tumori del lobo frontale, è caratteristica la compressione dei rami delle arterie cerebrali anteriore e media. Con i tumori del lobo temporale, si verifica spesso lo spostamento e il raddrizzamento dell'arteria cerebrale media. I tumori del lobo parietale, situati parasagittalmente, cambiano la direzione dei rami dell'arteria cerebrale anteriore, i tumori convessitali - l'arteria cerebrale media. Il raddrizzamento diffuso dei vasi indica la presenza di un acuto idrocefalo interno. Il raddrizzamento limitato dei vasi sanguigni è più comune nei tumori e nelle cisti.

riso. 64 schemi angiografici

La nuova formazione vascolare sui craniogrammi si manifesta con l'espansione del lume dei vasi sanguigni e lo sviluppo patologico della rete collaterale. Questi cambiamenti si osservano più spesso nei tumori delle meningi. Quelli più tipici sono piegati, come una palla ad anello, piccoli vasi, somigliante alla testa di una medusa. Allo stesso tempo si verifica una significativa dilatazione delle vene diploe. Cambiamenti nella forma dei vasi sanguigni, che possono essere associati a lesioni o malattie parete vascolare, trovato negli aneurismi e negli angiomi.
Durante l'angiografia carotidea, un mezzo di contrasto viene iniettato nel letto vascolare dell'arteria carotide comune o separatamente nelle arterie carotidi esterna ed interna sul lato della lesione. Esistono due metodi di somministrazione: puntura chiusa (transcutanea), cioè mediante puntura di vasi attraverso la pelle, e aperta, esponendo chirurgicamente le arterie.
Nella pratica pediatrica, viene spesso utilizzato il metodo di puntura chiusa. Per i bambini piccoli, l'angiografia viene eseguita in anestesia attraverso una maschera o per via intratracheale, per i bambini più grandi e gli adulti in anestesia locale. Il mezzo di contrasto Thorotrast viene iniettato nel letto arterioso in una dose adeguata all'età, ovvero 10 - 15 ml. Il timing della somministrazione del mezzo di contrasto è estremamente importante per il successo dell’angiografia. Deve essere coordinato nel tempo con la produzione delle fotografie. L'intera quantità di mezzo di contrasto viene iniettata in continuo ad una velocità di circa 3 ml al minuto. Dopo aver introdotto la % della quantità totale di massa di contrasto, viene scattata la prima foto, mentre si continua ad iniettare il mezzo di contrasto. Dopo 2 s viene scattata una seconda foto e dopo 2 - 3 s una terza. Dopo l'angiografia, viene prescritto il riposo a letto per 3-5 giorni. Pesante, ma molto complicazioni rare L'angiografia comprende paresi transitoria, paralisi e convulsioni a breve termine.
Indicazioni all'angiografia: tumori, ascessi, cisti, tubercolomi cerebrali, aneurismi e malformazioni congenite dei vasi cerebrali di varia origine, periodo tardivo lesione cerebrale traumatica, quando si verifica una miscelazione dei vasi sanguigni dovuta a cambiamenti cicatriziali con la formazione di cisti.
Controindicazioni all'angiografia: condizioni generali gravi del bambino, tumori dei ventricoli cerebrali.
Per diagnostica topica La mielografia a contrasto viene utilizzata per le malattie del midollo spinale e delle sue membrane. L'essenza del metodo è determinare il blocco dello spazio subirutinoso del midollo spinale introducendo vari agenti di contrasto- mayodil, ecc. Recentemente è stata introdotta con successo nella pratica la mielografia isotopica (133Xe). Utilizzando la mielografia, è possibile determinare il livello di danno al midollo spinale e differenziarlo malattie neoplastiche da altre lesioni del midollo spinale. La mielografia è usata raramente nella pratica pediatrica.

Utilizzando questo metodo, vengono rilevati cambiamenti sia generali che locali nelle ossa del cranio in caso di tumori al cervello.

Cambiamenti generali nelle ossa del cranio si sviluppano a seguito di un aumento a lungo termine della pressione intracranica, osservato nei tumori cerebrali. La natura e l'entità dello sviluppo di questi cambiamenti dipendono principalmente dalla posizione del tumore e dalla sua relazione con le vie del liquido cerebrospinale e con la grande vena cerebrale di Galeno.

Quando un tumore in rapida crescita si trova lungo i dotti del liquido cerebrospinale (III ventricolo, acquedotto silviano, IV ventricolo), si sviluppa gradualmente un idrocele occlusivo secondario e, di conseguenza, compaiono cambiamenti nella volta e nella base del cranio. In numerose radiografie eseguite sullo stesso paziente nell'arco di diverse settimane o mesi, si è notato un progressivo assottigliamento delle ossa della volta cranica (osteoporosi generale), appiattimento della base, appianamento dell'angolo basale, nonché accorciamento e assottigliamento delle ossa. il retro della sella turcica, fino a completarne la distruzione. Il fondo della sella turcica si approfondisce, a volte si osserva la sua distruzione. Il seno dell'osso principale è compresso. Insieme a questi cambiamenti, viene rilevata l'osteoporosi e talvolta la distruzione dei processi a forma di cuneo anteriore e posteriore.

Con un aumento lento della pressione intracranica si determina un'espansione per lo più simmetrica delle aperture normalmente preformate della base cranica, cioè dei nervi ottici, rotondi, ovali e buchi strappati, canali uditivi interni. Spesso si osserva anche un assottigliamento del bordo del forame magno. In uno stadio avanzato della malattia, soprattutto nei tumori sottotentoriali, si nota l'osteoporosi degli apici di entrambe le piramidi. Lo sviluppo dell'osteoporosi all'apice di una sola piramide sul lato del tumore si osserva quando si trova alla base del lobo temporale del cervello.

Con fenomeni pronunciati di aumento della pressione intracranica nei giovani e soprattutto nei bambini, viene rilevata anche la divergenza delle suture craniche; sono allungati e spalancati. Come risultato della maggiore pressione delle circonvoluzioni cerebrali sulla volta cranica, lo schema delle impronte digitali e delle creste si intensifica. Questi cambiamenti si trovano principalmente nei tumori sottotentoriali. Con grandi tumori sopratentoriali situati nella linea mediana, pronunciati caratteristiche comuni aumento della pressione intracranica dalle ossa della volta con fenomeni di significativa divergenza delle suture craniche.

A causa dei disturbi indotti dal tumore nella circolazione cerebrale nel cranio, espansione diffusa diploe dei canali venosi. A volte è espresso uniformemente in entrambe le metà del cranio. Gli ampi canali delle vene diploiche sulle radiografie si rivelano sotto forma di solchi brevi e scarsamente tortuosi diretti verso un centro. Anche i pozzi delle granulazioni pachioniche e degli sbocchi venosi cambiano aspetto quando la circolazione sanguigna è difficile. Si espandono e si approfondiscono in modo significativo.

Rivelato in fotografie cambiamenti generali Se si sospetta un tumore al cervello, le ossa del cranio confermano la sua presenza, ma non forniscono indicazioni sulla localizzazione.

Per la diagnostica topica importante ha l'identificazione sulle radiografie di alterazioni locali causate dal contatto del tumore direttamente con le ossa del cranio o dalla deposizione di inclusioni calcaree in esso.

I cambiamenti locali nelle ossa della volta e della base del cranio nei tumori cerebrali si rivelano sulle radiografie sotto forma di iperostosi locali, usure, focolai di calcificazione patologica all'interno del tumore o lungo la sua periferia e aumento dello sviluppo dei solchi vascolari coinvolti nel sangue rifornimento al tumore.

I cambiamenti locali nelle ossa del cranio (iperostosi, focolai di distruzione) sono più spesso osservati negli aracnoidendoteliomi. Il rilevamento di questi cambiamenti nelle ossa del cranio è importante non solo per determinare la posizione esatta del tumore; in alcuni pazienti questi cambiamenti permettono di giudicare la sua probabile struttura istologica.

B. G. Egorov, su 508 pazienti affetti da aracnoidendoteliomi, ha identificato nel 50,2% di essi vari cambiamenti locali nelle ossa della volta e della base del cranio. K. G. Terian, affetto da aracnoidendoteliomi, scoprì la presenza di iperostosi direttamente nel punto di contatto di questi tumori con le ossa del cranio nel 44% dei pazienti. I. Ya. Razdolsky ha osservato cambiamenti locali nelle ossa del cranio nel 46% dei pazienti con aracnoidendoteliomi. I nostri dati mostrano che con un esame radiografico approfondito del cranio, nel 70-75% dei pazienti con aracnoidendoteliomi vengono rilevati cambiamenti locali nelle sue ossa, soprattutto quando sono localizzati alla base del cranio.

L'iperostosi delle ossa del cranio (endostosi, esostosi) si rivela sulle radiografie sotto forma di varie forme e dimensioni di compattazioni limitate. Vengono spesso rilevati nelle piccole ali dell'osso principale, nella zona in cui spesso sono localizzati gli aracnoidendoteliomi. Talvolta si riscontrano iperostosi anche nella zona del tubercolo della sella turcica e della fossa olfattiva. Gravi iperostosi sotto forma di periostite da ago vengono rilevate principalmente negli aracnoidendoteliomi del calvario e possono diffondersi in aree abbastanza ampie dell'osso.

In presenza di iperostosi e usure, la diagnosi differenziale deve tenere conto non solo degli aracnoidendoteliomi, ma anche delle malattie delle stesse ossa del cranio, come tumori benigni e maligni, displasia fibrosa localizzata, sifilide e tubercolosi.

I cambiamenti ossei locali non vengono rilevati sui craniogrammi quando gli aracnoidendoteliomi sono localizzati lontano dalla volta e dalla base del cranio. Locale cambiamenti distruttivi nelle ossa del cranio si trovano più spesso nei tumori dell'appendice cerebrale. Li abbiamo osservati nel 97,3% di 355 pazienti con tumori ipofisari. Con i tumori intrascidali, questi cambiamenti si esprimono nell'espansione a forma di coppa della sella turcica, nella distruzione del suo fondo, nel raddrizzamento della schiena, nella sua distruzione, elevazione e indebolimento dei processi anteriori a forma di cuneo. La presenza del doppio contorno del fondo della sella turcica indica solitamente una crescita irregolare del tumore.

Un restringimento maggiore di una delle metà del seno principale evidenziato da immagini e tomografie mirate della sella turcica indica una direzione preferenziale di crescita del tumore in questa direzione.

Uno studio dettagliato di alcune caratteristiche dei cambiamenti patologici nello scheletro osseo della sella turcica consente presumibilmente di parlare a favore dell'uno o dell'altro struttura istologica tumore intrascidale.

Negli adenomi eosinofili, il più delle volte accompagnati da sindrome acromegalica, la sella turcica è solitamente a forma di coppa, allargata, approfondita e aumentata in dimensioni antero-posteriori. La sua schiena è nettamente raddrizzata, deviata posteriormente e nettamente rada. Insieme a questo, si osserva anche un aumento significativo delle dimensioni dei seni aerei del cranio e la loro maggiore pneumatizzazione. Abbiamo osservato tali cambiamenti nella sella turcica e nelle cavità paranasali nell'82% dei pazienti con adenomi ipofisari eosinofili. Negli adenomi cromofobi e basofili, solo quelli espressi in vari gradi cambiamenti distruttivi nella sella turcica.

Diagnosi differenziale la distinzione tra questi due gruppi di tumori non può essere effettuata senza analizzare il quadro clinico della malattia e studiare il fondo, il campo e l'acuità visiva del paziente in studio.

Dalla natura della distruzione della sella turcica si può presumibilmente giudicare anche la localizzazione soprascidale, parascidale, sciatica posteriore e sciatica anteriore del tumore.

Con un tumore soprasellare, la parte posteriore della sella turca viene inclinata anteriormente, distrutta e accorciata. I processi anteriori a forma di cuneo vengono deviati verso il basso e distrutti. Il fondo della sella turcica è compresso, il lume del seno dell'osso principale è ridotto.

Con un tumore perisediano (tumore del lobo temporale, tumore delle membrane) si verifica prevalentemente una distruzione unilaterale della sella turca sul lato in cui si trova questo tumore. In questi casi, la craniografia spesso determina la distruzione del dorso della sella turcica, talvolta associata alla distruzione unilaterale del processo sfenoideo anteriore.

Nel tumore sciatico posteriore il dorso della sella turcica viene premuto anteriormente. I processi posteriori a forma di cuneo vengono accorciati e distrutti. A volte si osserva la distruzione del clivus Blumenbach. Con l'ulteriore crescita del tumore, a seguito della compressione dell'acquedotto silviano e dello sviluppo dell'idrocefalo, compaiono cambiamenti secondari nella sella turcica, caratteristici di un aumento cronico della pressione intracranica.

I tumori dello sfenoide anteriore provocano la distruzione dei processi sfenoidi anteriori e la distruzione della sella turcica di un tipo o dell'altro. Questi tumori vengono rilevati sulle radiografie per la presenza di iperostosi nella zona della fossa olfattiva o nella zona delle piccole ali dell'osso sfenoide.

In alcuni casi, i tumori si sviluppano nel seno dell’osso principale e crescono nella sella turcica dal basso. Con questa localizzazione dei tumori, la cavità della sella turcica si restringe bruscamente, il suo fondo si piega verso l'alto o collassa. Il lume del seno dell'osso principale non è differenziato. Molto spesso, in quest'area si sviluppano craniofaringiomi: tumori derivanti dalla tasca di Rathke e tumori maligni della base del cranio. Caratteristica dei craniofaringiomi è la deposizione di calcare nell'involucro del tumore o all'interno del suo contenuto cistico.

I depositi di calcare sono uno dei segni radiologici locali più importanti dei tumori cerebrali. La presenza di questo segno consente non solo di stabilire la posizione del tumore, ma talvolta di determinarne correttamente la natura istologica. È noto che formazioni normalmente preformate come la ghiandola pineale, plessi coroidei i ventricoli laterali, il grande processo falciforme, la dura madre, le granulazioni pachioniche e in alcune persone calcificano in condizioni fisiologiche. Soprattutto spesso, non meno del 50-80% persone sane, si osserva calcificazione della ghiandola pineale. Il suo spostamento da parte di un tumore al cervello è di grande importanza diagnostica. Sotto l'influenza della crescita del tumore, la ghiandola pineale calcificata, di regola, si sposta dalla linea mediana nella direzione opposta al tumore.

Varie calcificazioni fisiologiche devono essere differenziate dai depositi di calcare nei tumori cerebrali. I depositi di calcare intratumorali possono essere omogenei. A volte appaiono sotto forma di ombre lineari, singoli grumi amorfi o piccole inclusioni punteggiate. In alcuni tumori, ad esempio negli aracnoidendoteliomi, il calcare si deposita solo nella loro membrana, il che dà una certa idea delle dimensioni di questi tumori. A volte, durante l'osservazione a lungo termine del paziente, è possibile osservare sulle radiografie un aumento della calcificazione del tumore.

Molto spesso, la calce si deposita negli aracnoidendoteliomi. In essi è determinato sotto forma di calcificazioni lineari che delimitano la loro periferia e talvolta sotto forma di inclusioni puntiformi situate all'interno del tumore. Molto meno spesso, le inclusioni calcaree vengono rilevate nei tumori intracerebrali di origine neuroectodermica. Molto spesso li abbiamo trovati negli oligodendrogliomi. La calce in questi tumori si presenta sotto forma di formazioni lineari, in alcuni punti che si fondono tra loro. La stessa forma di calcificazione si osserva occasionalmente negli astrocitomi. Pertanto, di solito non è possibile distinguerli dagli oligodendrogliomi per la natura della calcificazione.

I caratteristici depositi di calcare si osservano nei craniofaringiomi. Lungo la periferia di questi tumori, la calce si deposita sotto forma di formazioni lineari o lamellari e nello spessore del tumore, sotto forma di grumi amorfi di varie dimensioni. La presenza di questo tipo di calcificazione, tenendo conto della loro localizzazione, ha permesso di stabilire la diagnosi corretta in 28 pazienti su 32 affetti da craniofaringiomi. Quando si effettuano diagnosi differenziali, si dovrebbe tenere conto del fatto che calcificazioni di natura simile possono essere osservate anche nei colesteatomi.

Va tenuto presente che la deposizione di calcare è determinata non solo nei tumori, ma anche nei processi patologici di natura non tumorale, ad esempio cisticerchi cerebrali, cicatrici cerebrali e focolai infiammatori a lungo termine. In questi casi la diagnosi differenziale tra malattie tumorali e non tumorali del cervello basata sui dati craniografici è difficile.

Depositi di calcare, di regola, si osservano anche nella malattia di Sturge-Weber. Il caratteristico disegno di sottili doppie strisce di calcare situate sulla superficie del cervello, nella sua corteccia, rende facile distinguere queste calcificazioni da quelle osservate in vari tumori cerebrali.

Il rafforzamento del modello vascolare delle ossa del cranio in alcuni casi è un segno patognomonico dei tumori cerebrali. Negli aracnoidendoteliomi, la crannografia rivela spesso un peculiare disegno di solchi dei rami delle arterie meningee, caratteristico di questi tumori, che partecipano alla loro nutrizione. In questi casi, in un'area limitata della volta cranica, vengono rivelati solchi vascolari intrecciati, corti e intrecciati in modo non uniforme. Su radiografie tecnicamente ben eseguite in questi casi è talvolta possibile tracciare il solco del tronco arterioso che alimenta il tumore in questo groviglio.

Nei tumori intracerebrali, prevalentemente sul lato del tumore, si osserva talvolta una dilatazione diffusa delle vene diploiche delle ossa del cranio, derivante dal ristagno venoso.

Per tumori dei posteriori fossa cranica(sottotentoriale) importanti segni radiologici che contribuiscono al loro riconoscimento sono l'espansione del canale uditivo interno, l'osteoporosi, la distruzione dell'apice della piramide, nonché l'identificazione di calcificazioni intratumorali. L'espansione uniforme del canale uditivo interno si osserva più spesso nel neuroma nervo uditivo. Nel valutare questo sintomo, si dovrebbe tenere conto del fatto che l'espansione del condotto uditivo si osserva anche nei processi non tumorali, ad esempio idropisia interna e aracnoidite limitata.

Il segno craniografico più caratteristico di un tumore nella regione dell'angolo cerebellopontino è la distruzione dell'apice della piramide. La sua distruzione è osservata sia nei tumori benigni che maligni di quest'area. A neoplasie maligne la distruzione dell'apice della piramide avviene più rapidamente ed è più pronunciata rispetto ai tumori benigni.

Un prezioso segno craniografico dei tumori cerebellari è l'assottigliamento del bordo del forame magno sul lato del tumore.

La diagnosi topica dei tumori sottotentoriali è facilitata dalle calcificazioni talvolta rilevate in essi dalle radiografie. I focolai di calcare vengono spesso rilevati nei colesteatomi e nei gliomi cerebellari.

In quei pazienti che hanno dati esame clinico e i dati della craniografia risultano insufficienti per la diagnosi di un tumore al cervello e la sua localizzazione, ricorrono all'esame a raggi X contrastante degli spazi del liquido cerebrospinale del cervello e dei suoi vasi.

Quando si esegue la diagnostica a raggi X delle malattie del cranio, è necessario, insieme ad una conoscenza approfondita delle basi dell'anatomia a raggi X, tenere conto della sua età, sesso e caratteristiche costituzionali, nonché delle varianti anatomiche e delle anomalie nel sviluppo degli elementi ossei e delle suture craniche: ossa intercalari - wormiane, disposizione embricata delle scaglie ossee nella sutura lambdoidea (Fig. 11,6) aree di assottigliamento delle ossa dell'arco (forami parietali permagna), pneumatizzazione delle ali del l'osso principale, ecc. Ciò è necessario, da un lato, per evitare conclusioni sovradiagnostiche e, dall'altro, per non vedere i cambiamenti patologici iniziali nei casi in cui effettivamente esistono.

L'analisi a raggi X dei cambiamenti patologici nel cranio consiste nello studio dello stato dei seguenti principali elementi anatomici che formano l'immagine radiografica del cranio nel suo complesso.
1. Forma generale e dimensioni del cranio.

Varie deformazioni del cranio si osservano con craniostenosi (vedi) dovute alla fusione prematura delle suture craniche.

2. Lo spessore delle ossa del cranio, i loro contorni e struttura, il rilievo della superficie esterna ed interna.

Lo spessore delle ossa della volta cranica nelle sue varie parti persone diverse normalmente varia entro un intervallo abbastanza ampio (da 2 a 10 mm). Diradamento patologico e osteoporosi singole aree le ossa (volta cranica, sella turcica) possono apparire come risultato dell'atrofia dovuta alla pressione sull'osso da formazioni patologiche, come tumori, ecc., nonché a causa di processi infiammatori in qualsiasi parte dell'osso (Fig. 10, a ). Spesso, i processi distruttivi accompagnati da atrofia ossea possono essere combinati con cambiamenti riparativi che portano al suo ispessimento - iperostosi, che, in particolare, si osserva con la sifilide (Fig. 12) e l'actinomicosi.

Riso. 12. Sifilide dell'osso frontale. Focolai distruttivi marginali nelle squame dell'osso frontale, al confine con il quale l'osso è ispessito e compattato.

A disturbi endocrini, ad esempio, l'acromegalia (vedi), insieme all'aumento della sella turcica e all'assottigliamento dei suoi elementi dovuto alla pressione del tumore ipofisario, si osserva un ispessimento delle ossa della volta cranica, protrusione arcate sopraciliari e protuberanza occipitale, prognatismo della mascella inferiore e sviluppo insolito dei seni paranasali.

Cambiamenti nei contorni, nello spessore e nella struttura delle ossa del cranio possono essere osservati con vari tipi di primari e metastatici tumori ossei(vedi Tessuto osseo, Diagnosi radiografica dei tumori del tessuto osseo). Ad esempio, nel cancro, nel mieloma multiplo, negli osteoclasti metastasi tumorali singole aree dell'osso possono apparire come difetti completamente privi di struttura ossea (Fig. 13, a).

Riso. 13. Grandi difetti nelle ossa del cranio: a - metastasi osteoclastiche tumore canceroso nelle ossa della volta cranica; b - colesteatoma nel calvario; un ampio difetto dell'osso parietale dai contorni ondulati e netti.

La diagnosi differenziale dei difetti solitari delle ossa della volta cranica è difficile nei casi in cui il focus della distruzione si estende a tutte e tre le placche ossee; l'illuminazione al suo posto ha una forma arrotondata abbastanza regolare, contorni netti ed è priva di qualsiasi struttura. Sintomi radiografici quasi identici possono essere osservati nella tubercolosi, nel granuloma eosinofilo, nel colesteatoma (Fig. 13, b). In questi casi, diagnosi differenziale significato speciale acquisire un quadro clinico e un'anamnesi. Tipici dell'emangioma sono focolai rotondi e solitari di schiarimento nelle ossa del calvario, aventi una struttura stellata regolare. L'immagine radiografica delle metastasi osteoblastiche del cancro nelle ossa del calvario è molto caratteristica, rappresentando intensi focolai rotondi di oscuramento di diverse dimensioni.

Nei tumori benigni, in particolare negli osteomi, a differenza della maggior parte dei tumori maligni, nella sede del tumore si verifica la crescita e l'ispessimento dell'osso. I contorni dell'osteoma sono sempre nettamente definiti, la struttura è molto densa e omogenea. A differenza dell'osteoma, con un'iperostosi limitata delle ossa del cranio (vedi Osteodisplasia) non vi è una transizione netta dal tessuto osseo ispessito alla normalità.

La natura del rilievo interno delle ossa del cranio rispetto a quello esterno sembra essere più complessa a causa dell'immagine a raggi X sulle fotografie di rilievo del cranio di impronte digitali, solchi vascolari, canali e seni, fosse pachioniche, forami, ecc. Pertanto, nel valutarlo, è necessario tenere conto sia delle numerose opzioni anatomiche, sia del quadro specifico della malattia e delle caratteristiche del cranio legate all'età. Si osservano cambiamenti pronunciati nel rilievo interno delle ossa della volta cranica, in particolare in varie forme di idrocefalo (vedi). Moduli aperti l'idrocefalo è caratterizzato da uno spianamento del rilievo interno, mentre l'idrocefalo chiuso è caratterizzato, al contrario, da un aumento delle impronte digitali, dei solchi dei seni venosi, delle arterie meningee e delle fosse pachioniche.

Cambiamenti nelle ossa della volta cranica, accompagnati dal loro ispessimento e dalla caratteristica ristrutturazione della struttura ossea, si osservano nelle osteodistrofie (vedi) e nelle osteodisplasie.

3. Aperture e canali del cervello e parti facciali del cranio.

Lo studio della loro condizione richiede spesso l'uso di speciali proiezioni a due momenti per confrontare i dettagli con lo stesso nome sui lati destro e sinistro. Talvolta una lieve distruzione o un'espansione relativamente piccola di uno dei canali può indicare la presenza di un tumore del nervo corrispondente (vedi Cervello, Diagnosi radiografica delle malattie). Ad esempio, con il glioma nervo otticoè obbligatorio lo studio della proiezione di Rese - Golvin (Fig. 4) e, in caso di neuroma dell'VIII nervo, che espande il meato uditivo interno, la proiezione delle piramidi secondo Stenvers (Fig. 14).

Riso. 14. Neuroma del nervo uditivo destro. Radiografia delle piramidi ossa temporali secondo Stenvers. A destra si determina una forte espansione del canale uditivo interno.

Riso. 15 (a destra). Sinusite acuta. Radiografia dei seni paranasali. Posizione verticale della testa del paziente e della cassetta. Livelli orizzontali di liquido sono visibili nei seni frontali e mascellari destri.

4. Ossa contenenti aria del cranio (frontale, etmoide, sfenoide, mascellare, temporale) e cellule e seni contenenti aria.

Gli spazi aerei delle ossa aeree nelle malattie infiammatorie sono pieni di contenuti patologici (versamento sieroso o purulento, mucosa edematosa, polipi, cisti, granulazioni) o l'integrità delle loro pareti viene interrotta a causa di una frattura o distruzione dovuta a tumore lesioni. Nei seni, principalmente nei seni frontali, a volte per la prima volta è possibile rilevare un tumore radiologicamente benigno: l'osteoma. In tutti i casi, la sostituzione dell'aria con contenuti più pesanti dà un sintomo radiologico di imbrunimento, la cui intensità dipende dalla sua quantità, dal peso atomico e dal volume del seno stesso. La radiografia con la testa del paziente e la cassetta in posizione verticale rivela un sintomo radiologico di un livello orizzontale di liquido al suo interno (Fig. 15). In casi dubbi, utilizzare l'iniezione di iodolipolo o mayodil nel seno.

5. Focolai di calcificazione del cranio.

L'esame radiografico del cranio rivela spesso calcificazioni intracraniche, alcune delle quali sono fisiologiche (calcificazioni della ghiandola pineale, del plesso corioideo, della dura madre, molto spesso della falce cerebrale). Il sintomo dello spostamento delle ombre della ghiandola pineale e del plesso corioideo può essere utilizzato per stabilire la diagnosi e la localizzazione di alcuni tumori cerebrali. La calcificazione della falce cerebrale nell'immagine dei seni paranasali può essere proiettata sul seno frontale e simulare l'osteoma.

Riso. 16. Radiografie del cranio con ematoma calcificato: a - proiezione mento-nasale del cranio per l'esame dei seni paranasali. I seni sono ariosi, nella parte esterna di sinistra seno frontale ombra intensa rilevata; sospetto di osteoma del seno; b-vista laterale destra del cranio; nella regione parietale è visibile la stessa ombra: un ematoma calcificato (dopo una lesione infantile) del lobo parietale destro del cervello.

Riso. 17. Craniofaringioma. Leggero aumento delle dimensioni anteroposteriori della sella turcica. Compattazione e ispessimento delle sue pareti. Area di calcificazione a forma di landkarto sopra la sella turcica.

Calcificazioni patogene del cervello e delle sue membrane si osservano negli ematomi extra e intracerebrali (Fig. 16, aeb), meningioma, craniofaringioma (Fig. 17), malattia di Sturge-Weber, depositi di calcare nelle pareti delle grandi arterie, cisticercosi e la toxoplasmosi. Calcificazioni extracerebrali si riscontrano nelle cavità nasali (rinolite), nelle ghiandole salivari e nei loro dotti (vedi Sialografia), nelle orecchie dei pugili. I sintomi radiografici di molte calcificazioni del cranio sono molto patognomonici; Grande importanza Alcuni di essi possono essere determinati confrontando i dati dei raggi X e degli studi clinici.

6. Tessuti molli della testa e mucose delle cavità accessorie.

Le radiografie del cranio mostrano chiaramente l'immagine non solo dello scheletro osseo, ma anche dei tessuti molli della testa. Ombra di un grande labbro superiore nella fotografia il cranio facciale può sovrapporsi a radure seni mascellari e simulare le ombre delle cisti; speciali fotografie "disossate" del bulbo oculare vengono utilizzate per rilevare il più piccolo corpi stranieri; SU radiografie speciali nelle ossa nasali si possono vedere ombre di cartilagini triangolari e alari; per studiare il padiglione auricolare si utilizza la sua proiezione “disossata”; sullo sfondo della colonna d'aria del rinofaringe, le ombre degli elementi sono chiaramente visibili palato fine, adenoidi ingrossate, tumori o polipi delle coane. L'ombra di un tumore massiccio della guancia può simulare l'oscuramento del corrispondente seno mascellare.

Le lesioni delle ossa e dei tessuti molli del cranio e delle sue cavità aeree, il cui riconoscimento si basa sul metodo radiografico, sono diverse. Sono accompagnati da vari cambiamenti patologici nella struttura ossea (acromegalia, xantomatosi, morbo di Paget, mucocele dei seni, colesteatoma dell'orecchio, alcuni tumori maligni, loro metastasi, osteopatie, ecc.). Sistema e malattie endocrine le ossa (morbo di Paget, mieloma multiplo, tumori maligni della tiroide, delle ghiandole surrenali, delle gonadi, ecc.) vengono talvolta scoperte per la prima volta mediante esame radiografico del cranio.