Medicinali per l'ipertensione di una nuova generazione: un elenco di farmaci. Trattamento dell'ipertensione arteriosa (ipertensione) con un inibitore della renina In che modo un inibitore diretto della renina aiuta con l'ipertensione

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Inibitori diretti della renina - una nuova classe di farmaci antipertensivi: potenziali opportunità e prospettive

Secondo i concetti classici, il sistema renina-angiotensina (RAS) svolge un ruolo chiave nella regolazione della pressione sanguigna e dell'equilibrio idrico ed elettrolitico. Gli studi degli ultimi decenni hanno dimostrato la grande importanza di aumentare l'attività della RAS nella formazione e nella progressione dell'ipertensione arteriosa (AH), dell'insufficienza cardiaca (HF), della malattia renale cronica (CKD) e dell'aterosclerosi sistemica. Inoltre, RAS è direttamente coinvolto nei processi di crescita e differenziazione dei tessuti, modulazione dell'infiammazione e dell'apoptosi, nonché nel potenziamento della sintesi e della secrezione di un certo numero di sostanze neuroumorali. L'angiotensina II è il principale conduttore che fornisce quasi tutti gli effetti noti della RAS. Quest'ultimo realizza i suoi effetti tonici attraverso la stimolazione di specifici recettori. È stato stabilito che l'attivazione dei recettori AT 1 e AT 2 porta a risultati opposti. I recettori AT 1 provocano un effetto vasocostrittore, stimolano il rilascio di vasopressina, aldosterone, endotelina, norepinefrina, fattore di rilascio della corticotropina. Il ruolo fisiologico dei recettori AT 3 -, AT 4 - e AT x continua ad essere studiato.

Nella ricerca in vitro E in vivoè stato riscontrato che l'angiotensina II promuove l'accumulo di matrice di collagene, la produzione di citochine, molecole adesive, l'attivazione del sistema di segnalazione intracellulare (più cascate di segnalazione intracellulare) attraverso la stimolazione della protein chinasi attivata dal mitogeno (proteina attivata dal mitogeno), tirosina chinasi e vari fattori di trascrizione.

Numerosi studi hanno confermato il coinvolgimento dell'attivazione di RAS nei processi di rimodellamento cardiaco. Pertanto, grande importanza è attribuita alla partecipazione dell'angiotensina II alla formazione dell'ipertrofia patologica del ventricolo sinistro (LV), che è associata non solo ad un aumento della massa miocardica, ma è anche associata a cambiamenti qualitativi nel cardiomiocita e all'accumulo di matrice di collagene extracellulare. L'angiotensina II promuove direttamente un aumento dell'espressione dei geni del fenotipo fetale, come i geni per le catene pesanti della β-miosina, l'α-actina scheletrica e il fattore natriuretico atriale. Un aumento dell'espressione delle isoforme fetali delle proteine ​​​​contrattili porta ad un aumento della massa del ventricolo sinistro, seguito da una diminuzione del primo rilassamento e quindi della funzione di pompaggio totale del cuore. Inoltre, l'angiotensina II promuove l'espressione di geni immediatamente precoci o fetali, come jun B, βgr-1, c-myc, c-fos, c-jun, responsabili dell'intensità della sintesi proteica intracellulare. E sebbene il ruolo dell'attivazione di questi geni non sia del tutto chiaro, molti ricercatori associano l'aumento della loro espressione a una violazione della cascata di segnalazione intracellulare e all'attivazione del metabolismo di tipo fetale.

È stato stabilito che l'angiotensina II può anche svolgere un ruolo centrale nei processi di rimodellamento arterioso, intensificazione dello stress ossidativo e apoptosi. Inoltre, l'angiotensina II può prendere parte alla formazione e alla progressione dell'ipertensione arteriosa, dell'insufficienza cardiaca, del danno vascolare aterosclerotico, delle nefropatie diabetiche e non diabetiche, dell'angiopatia nel diabete mellito, dell'eclampsia delle donne in gravidanza, del morbo di Alzheimer e di molte altre malattie.

Va notato che l'effetto avverso dell'angiotensina II sulla progressione delle malattie cardiovascolari è indipendente dal suo effetto vasopressore. Tuttavia, il coinvolgimento della maggior parte dei meccanismi molecolari e cellulari dell'ASD nella progressione delle malattie cardiovascolari è stato confermato in studi sperimentali, o in vitro. A questo proposito, il significato clinico e prognostico di molti di essi deve ancora essere stabilito.

Pertanto, l'angiotensina II sembra essere l'anello centrale in una complessa cascata di attivazione RAS che ha un impatto negativo sulle caratteristiche strutturali e funzionali del sistema cardiovascolare. Allo stesso tempo, la secrezione di renina è il primo e più importante passo per aumentare la sintesi di angiotensina I, angiotensina II e altri prodotti della cascata RAS nel suo complesso. Inoltre, l'attuazione di tutti gli effetti successivi della RAS è modulata dall'influenza della renina su specifici recettori. Questi ultimi sono presenti non solo nel tessuto mesangiale dei reni, come precedentemente ipotizzato, ma anche nel subendotelio delle arterie, comprese quelle renali e coronariche. La renina ha un'elevata affinità per la formazione di un legame specifico con i propri recettori. La renina legata al recettore induce una serie di processi intracellulari che determinano un aumento della produzione di angiotensina II. Va notato che il tipo descritto di recettori ha la capacità di legare la prorenina con la successiva attuazione dei processi di attivazione della sintesi dell'angiotensina II. È ormai accertato che la prorenina è un potente predittore dell'insorgenza di complicanze microvascolari nel diabete mellito, sebbene il meccanismo alla base di questo processo non sia completamente compreso. A questo proposito, la restrizione dell'attività dei componenti RAS è considerata un metodo efficace di intervento farmacologico nella progressione delle malattie cardiovascolari.

Va notato che negli ultimi anni il controllo farmacologico dell'attività RAS è stato effettuato nella direzione di limitare la produzione di angiotensina II a causa dell'inibizione dell'enzima di conversione dell'angiotensina, del blocco dei recettori dell'angiotensina II e dell'aldosterone e anche a causa di la restrizione della secrezione di renina, principalmente attraverso l'uso di beta-bloccanti. Allo stesso tempo, numerosi studi hanno dimostrato che un'adeguata riduzione dell'attività RAS è postulata piuttosto che effettivamente raggiunta. È stato stabilito che l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) o antagonisti del recettore dell'angiotensina (ARA) è spesso associato all'attivazione di percorsi alternativi di attivazione RAS. Pertanto, per gli ACE inibitori, ciò è associato ad un aumento dell'attività delle chimasi e delle proteasi tissutali, nonché della secrezione di renina e aldosterone, e per ARA, con un aumento della sintesi di angiotensina II e aldosterone senza un corrispondente aumento nel pool di bradichinina endogena. In senso clinico, questo fenomeno si manifesta nel cosiddetto fenomeno di fuga degli effetti antiipertensivi e di protezione degli organi dei bloccanti RAS durante il loro uso a lungo termine. I tentativi di superare questo fenomeno includono l'uso di combinazioni "ACE inibitore + ARA", "ACE inibitore + beta-bloccante", "ACE inibitore + spironolattone (eplerenone)". L'emergere di inibitori diretti della renina (RIR), che riducono la secrezione di quest'ultimo e limitano l'intensità della produzione di angiotensina II, è stato considerato come un possibile modo per ottenere un controllo più completo sull'attività RAS e superare il fenomeno di fuga.

I cirene sono una nuova classe di farmaci antipertensivi

I primi PIR (enalkiren, remicren, zankiren) sono stati sintetizzati a metà degli anni '70 del secolo scorso, e dalla fine degli anni '80 sono disponibili risultati clinici riguardanti il ​​loro utilizzo in volontari sani e pazienti con ipertensione. Allo stesso tempo, i ricercatori hanno incontrato una serie di difficoltà, principalmente associate alla biodisponibilità estremamente bassa del PIR nel tratto gastrointestinale (inferiore a 2), alla breve emivita e alla bassa stabilità dei componenti sotto forma di compresse, che hanno limitato significativamente la potenziale potenziale terapeutico dei cirene in generale. A questo proposito, per molto tempo i cirene non sono stati considerati una classe promettente di farmaci antipertensivi, soprattutto da quando gli anni '90 del secolo scorso sono stati il ​​​​periodo di massimo splendore degli ACE-inibitori e la fine del millennio - ARA. Il primo successo per kirens è arrivato solo dopo la sintesi di CGP 60536, un inibitore non peptidico della renina a basso peso molecolare adatto alla somministrazione orale, chiamato aliskiren. Ad oggi, il farmaco ha superato tutte le fasi degli studi clinici e dall'aprile 2007 è raccomandato per il trattamento dell'ipertensione negli Stati Uniti e nei paesi dell'Unione Europea.

Effetti farmacocinetici e farmacodinamici di aliskiren

Aliskiren ha proprietà fisico-chimiche favorevoli, tra cui un'elevata solubilità (> 350 mg / ml a pH = 7,4) e idrofilia, che migliora significativamente la biodisponibilità del farmaco. In condizioni sperimentali, è stato riscontrato che dopo l'assunzione della prima dose, il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto dopo 1-2 ore, la biodisponibilità è nell'intervallo del 16,3% e l'emivita è di 2,3 ore. In volontari sani, le proprietà farmacocinetiche del farmaco sono state valutate nell'intervallo di dosi da 40 a 1800 mg/die. . Si è scoperto che la concentrazione plasmatica di aliskiren aumenta progressivamente dopo la somministrazione di dosi comprese tra 40 e 640 mg/die, raggiungendo un massimo dopo 3-6 ore.L'emivita media è di 23,7 ore. Inoltre, la stabilità del contenuto plasmatico di aliskiren si osserva dopo 5-8 giorni di somministrazione continua. Inoltre, i ricercatori hanno notato la capacità del farmaco di moderare il cumulo se usato a dosi elevate, nonché la presenza di una dipendenza diretta del livello di biodisponibilità dall'assunzione di cibo. Va notato che le caratteristiche farmacocinetiche di aliskiren non dipendono dalla glicemia a digiuno e dalla concentrazione plasmatica di emoglobina glicosilata. Inoltre, il farmaco ha un profilo cinetico comparabile in rappresentanti di diverse razze e gruppi etnici. Aliskiren si lega moderatamente alle proteine ​​plasmatiche e l'intensità di questa interazione non dipende dalla sua concentrazione plasmatica. L'eliminazione del farmaco viene effettuata invariata principalmente con la bile, l'escrezione urinaria è inferiore all'1%. Le caratteristiche del farmaco sono la bassa competizione con altri farmaci per la connessione con le proteine ​​​​del plasma sanguigno e l'assenza della necessità di degradazione sui citocromi del sistema P450. Aliskiren in un ampio intervallo di dosi non ha un effetto clinicamente significativo sul metabolismo di warfarin, lovastatina, atenololo, celecoxib, cimetidina e digossina. Inoltre, il farmaco alla dose giornaliera di 300 mg per via orale non modifica il profilo farmacocinetico di altri farmaci antiipertensivi quali ramipril (10 mg/die), amlodipina (10 mg/die), valsartan (320 mg/die), idroclorotiazide (25 mg/giorno).

Aliskiren è un inibitore non peptidico altamente selettivo della sintesi della renina, superiore a questo riguardo ad altri rappresentanti di questa classe. Il farmaco non ha un ulteriore effetto inibitorio su altre aspartato peptidasi, come la catepsina D e la pepsina, né in condizioni sperimentali né cliniche. Inoltre, l'aliskiren determina un blocco significativo della secrezione di renina anche a dosi relativamente basse e con biodisponibilità limitata.

I primi studi di fase 1 e 2 hanno dimostrato che il farmaco promuove un blocco efficace del RAS e una riduzione dose-dipendente della pressione arteriosa sistemica. Pertanto, nei volontari sani, il farmaco, se assunto una volta, rispetto al placebo, porta a una riduzione di quasi l'80% della concentrazione iniziale di angiotensina II, sebbene il contenuto di renina nel plasma diminuisca di oltre dieci volte. Un aumento del tempo di osservazione da uno a otto giorni con l'uso continuo continuato di aliskiren ha contribuito alla conservazione del blocco RAS profondo dovuto alla riduzione del pool plasmatico di angiotensina II del 75% rispetto al livello iniziale. Alla dose di 160 mg/die, aliskiren ha lo stesso effetto depressivo sulla concentrazione plasmatica di angiotensina II, così come l'ACE-inibitore enalapril alla dose di 20 mg/die. Inoltre, a dosi superiori a 80 mg/die, il farmaco contribuisce a una significativa regressione del contenuto plasmatico di aldosterone (Nussberger et al., 2002).

In una coorte di pazienti con ipertensione, durante quattro settimane di terapia, aliskiren alla dose di 75 mg/die ha portato a una riduzione dell'attività della renina plasmatica (PAR) del 34 ± 7% rispetto al livello iniziale; dopo aver aumentato la dose a 150 mg/giorno, il farmaco ha contribuito a una diminuzione del PAR del 27 ± 6% entro la fine dell'ottava settimana di uso continuo. Va notato che l'iniziale diminuzione significativa dell'attività della renina nel plasma sanguigno è accompagnata dal suo graduale aumento, che non raggiunge il livello iniziale. È importante che questo fenomeno non sia accompagnato da una perdita dell'effetto antiipertensivo del farmaco. Tuttavia, la possibilità di realizzare il fenomeno della "fuga" della secrezione di renina dall'influenza di aliskiren ha portato alla necessità di proseguire la ricerca nella direzione di valutare le prospettive di efficacia della combinazione di PIR e ARA, che sono anche in grado di riducendo l'attività della renina plasmatica. Pertanto, in un piccolo studio crossover pilota, è stato riscontrato che aliskiren alla dose di 300 mg/die è superiore a valsartan alla dose di 160 mg/die in relazione alla riduzione dell'attività della renina plasmatica. Allo stesso tempo, la combinazione di aliskiren e valsartan a metà dose giornaliera è risultata preferibile rispetto all'uso isolato di ciascuno dei farmaci per la capacità di bloccare l'attività del RAS. Ciò ha comportato una diminuzione più profonda non solo della PAR, ma anche dei livelli di angiotensina II e angiotensina II. I ricercatori hanno concluso che entrambi i farmaci hanno avuto un effetto sinergico sull'attività RAS. Dati simili sono stati ottenuti da O'Brien et al. (2007) quando si utilizza aliskiren (150 mg/die) in combinazione con idroclorotiazide, ramipril o irbesartan in pazienti con ipertensione da lieve a moderata. Si è scoperto che aliskiren ha contribuito a una significativa riduzione del PAR del 65% (p< 0,0001) от исходного уровня, тогда как рамиприл и ирбесартан в монотерапии приводили к 90% и 175% снижению ПАР соответственно. Добавление алискирена к антигипертензивным лекарственным средствам не отражалось на дополнительном снижении ПАР, но приводило к достижению более эффективного контроля за величиной офисного АД и суточным профилем АД .

Pertanto, l'aliskiren è in grado di eseguire un blocco piuttosto grave della RAS, che è accompagnato dagli effetti clinici attesi sotto forma di riduzione del tono vascolare e diminuzione della pressione arteriosa sistemica. Tuttavia, il farmaco non è privo di qualità fondamentalmente negative, principalmente associate all'attuazione del fenomeno della "fuga" del PAR, che in linea di principio è tipico di tutti i farmaci che mediano il loro effetto farmacodinamico mediante il blocco cronico del RAS. È stato stabilito che le preoccupazioni teoriche relative a una diminuzione dell'efficacia di aliskiren dovuta al ripristino della secrezione di renina o alla presenza di una sindrome da astinenza dopo un improvviso rifiuto del trattamento non sono confermate da osservazioni cliniche.

Risultati dei principali studi clinici sull'uso di aliskiren in pazienti con ipertensione arteriosa

Gli studi sull'efficacia clinica di aliskiren miravano a ottenere prove dell'esistenza dei suoi vantaggi in termini di potenziale antipertensivo e capacità di realizzare un effetto benefico sugli organi bersaglio, rispetto al placebo, con altri rappresentanti di farmaci antipertensivi, inclusi ACE inibitori e ARB.

Confrontando il potenziale terapeutico di aliskiren con altri rappresentanti di farmaci antipertensivi, si è scoperto che il farmaco in dosi di 75, 150, 300 mg al giorno è efficace quanto l'idroclorotiazide in dosi di 6,25; 12,5 e 25 mg al giorno. Allo stesso tempo, nei pazienti con ipertensione lieve e moderata, la frequenza di raggiungimento del livello target di pressione sanguigna quando si utilizzava aliskiren alla dose di 75 mg / die era del 51,9% e quando la dose giornaliera veniva aumentata a 300 mg - 63,9 %. Secondo Sika et al. (2006) al fine di ottenere un adeguato controllo dell'entità dell'ipertensione in quasi il 45% dei pazienti con pressione arteriosa lieve e moderata che hanno ricevuto aliskiren alla dose giornaliera di 150-300 mg, si è reso necessario prescrivere anche un diuretico. È stato stabilito che aliskiren in dosi variabili (37,5; 75; 150; 300 mg per via orale una volta) mostra la capacità di ridurre la pressione arteriosa sistemica in modo dose-dipendente. Allo stesso tempo, la gravità dell'effetto antipertensivo di aliskiren nell'intervallo di dosaggio di 75-300 mg/die era equivalente a 100 mg/die di losartan. Secondo Graman et al. (2005), aliskiren alla dose di 150 mg/die era simile per efficacia e sicurezza all'irbesartan alla stessa dose. In uno studio incrociato randomizzato controllato della durata di 8 settimane che ha coinvolto 1123 pazienti con ipertensione da lieve a moderata, la monoterapia con aliskiren a dosi variabili di 75, 150 e 300 mg al giorno si è dimostrata efficace quanto la monoterapia con valsartan a dosi di 80, 160 e 320 mg al giorno. Allo stesso tempo, l'uso combinato di aliskiren e valsartan ha un effetto sinergico sul grado di riduzione della pressione arteriosa e supera l'efficacia di ciascun componente di questa combinazione sotto forma di monoterapia.

Weir et al. (2006) in una meta-analisi di otto RCT (n = 8570) hanno rilevato che tra i pazienti con ipertensione da lieve a moderata, la monoterapia con aliskiren (75-600 mg/die) porta a una diminuzione dose-dipendente della pressione arteriosa, indipendentemente dall'età e sesso dei pazienti.

In generale, va notato che aliskiren è efficace nel ridurre la pressione arteriosa ambulatoriale e nelle 24 ore, così come dosi equivalenti di altri farmaci antipertensivi, e può essere leggermente più efficace delle dosi abitualmente utilizzate di ACE-inibitori e sartani. Quest'ultima circostanza può essere dovuta alla lunga emivita di aliskiren, grazie alla quale si ottiene un adeguato controllo della pressione arteriosa al mattino. È probabile che questo fatto abbia un serio significato clinico nella prevenzione degli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari.

Qualità organoprotettive di aliskiren

È stato stabilito che il blocco cronico della RAS nei pazienti con AH contribuisce al miglioramento degli esiti clinici non solo a causa della riduzione della pressione arteriosa, ma anche, possibilmente, a causa di un'efficace protezione degli organi. Allo stesso tempo, è ampiamente discusso il contributo delle proprietà intrinseche dei farmaci antipertensivi alla riduzione del valore globale del rischio cardiovascolare. Si ritiene che sia l'attuazione del controllo sul valore della pressione arteriosa il principale determinante nell'attuazione degli effetti di protezione dell'organo della terapia antipertensiva. Tuttavia, i PIR hanno il potenziale per avere effetti benefici sugli organi bersaglio e sugli esiti clinici. Si presume che aliskiren possa avere un effetto di protezione degli organi attraverso l'inibizione di specifici recettori della renina presenti nel tessuto mesangiale dei reni, nel subendotelio delle arterie renali e coronarie. Inoltre, vi sono prove di un effetto benefico di aliskiren sull'attività della RAS renale locale.

L'esperimento ha dimostrato la capacità di aliskiren di indurre vasodilatazione delle arterie renali e aumentare la diuresi minuto, portare all'inversione dell'albuminuria e contribuire anche alla riduzione dell'ipertrofia ventricolare sinistra. Allo stesso tempo, le qualità reno- e cardioprotettive di aliskiren erano paragonabili a quelle di valsartan.

Negli studi clinici, aliskiren ha mostrato un effetto positivo sulla riduzione dell'albuminuria, la prevenzione di una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e un aumento della creatinina plasmatica. Inoltre, l'attività nefroprotettiva del farmaco non era inferiore all'ARA losartan. Inoltre, aliskiren è in grado di ridurre la gravità dell'attivazione pro-infiammatoria e neuroumorale non solo nell'esperimento, ma anche in ambito clinico. È stata dimostrata la possibilità di invertire l'ipertrofia ventricolare sinistra con la somministrazione a lungo termine di aliskiren e il potenziamento di questo effetto con l'aggiunta di losartan.

Tollerabilità e sicurezza di aliskiren in monoterapia e in somministrazione di associazione

Aliskiren ha mostrato un'elevata sicurezza sia nei volontari sani durante gli studi di prima fase che nei pazienti con ipertensione. La frequenza degli effetti collaterali indesiderati o delle reazioni avverse che hanno portato i pazienti a rifiutarsi di continuare lo studio è stata paragonabile a quella dei gruppi placebo. Gli effetti collaterali più comunemente riportati sono stati affaticamento, mal di testa, vertigini e diarrea. Va notato che l'incidenza degli effetti collaterali dipende dalla dose del farmaco. È importante che aliskiren non influisca sul metabolismo della bradichinina endogena e della sostanza P, quindi il farmaco non porta alla manifestazione di tosse e angioedema tanto spesso quanto gli ACE-inibitori. In generale, la tollerabilità di aliskiren è paragonabile a quella di ARA e placebo.

Aliskiren non solo è ben tollerato dai pazienti con insufficienza epatica, ma ha anche un profilo farmacocinetico indipendente dalla gravità dell'insufficienza epatica. Esistono dati sulla sicurezza di aliskiren nei pazienti con insufficienza renale, diabete mellito, obesità, sindrome metabolica e insufficienza cardiaca, nonché nei gruppi di età più avanzata. Tuttavia, esiste un potenziale rischio di deterioramento della funzione renale sullo sfondo dell'uso di aliskiren in monoterapia o in combinazione con ARA in pazienti con stenosi dell'arteria renale, durante l'anestesia parenterale, nonché in una coorte di individui che ricevono COX-2 inibitori.

In conclusione, va notato che una nuova classe di farmaci antipertensivi merita sicuramente attenzione. Tuttavia, l'efficacia clinica di PIR e aliskiren in particolare richiede ulteriori ricerche per aumentare la quantità di prove relative ai possibili effetti benefici sugli organi bersaglio. La quantità di dati esistenti riguardanti le prospettive per l'uso del PIR nel trattamento non solo dell'ipertensione, ma anche dello scompenso cardiaco e del diabete mellito, è attualmente limitata. Tuttavia, l'elevata sicurezza, la buona tollerabilità, il profilo terapeutico favorevole e la possibilità di un'ampia combinazione con vari farmaci ci consentono di sperare che i PIR prendano il loro giusto posto tra i farmaci antipertensivi.

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Attualmente è stato ottenuto un numero significativo di antagonisti dell'acido folico. A seconda della loro struttura, sono divisi in inibitori competitivi e non competitivi.

Effetto di attivatori e inibitori sull'attività enzimatica

Evidenza dell'azione di vari inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina in varie malattie

L'interesse per il blocco farmacologico diretto della renina attiva è determinato dalla necessità di eliminare i suoi effetti emodinamici e tissutali, che si realizzano in gran parte attraverso l'interazione con i recettori della prorenina. Il controllo dell'attività della renina consente di contare sull'effettivo controllo della maggior parte dei componenti del sistema renina-angitensina-aldosterone. A questo proposito, l'inibitore diretto della renina aliskiren, che si è dimostrato efficace in ampi studi clinici controllati, può essere particolarmente efficace nella prevenzione del danno renale nei pazienti ipertesi.

Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) e i bloccanti del recettore dell'angiotensina II sono oggi una componente di fondamentale importanza della strategia di gestione a lungo termine per i pazienti con ipertensione ad alto e altissimo rischio, nonché diabete mellito di tipo 2, insufficienza cardiaca cronica e malattia renale cronica. malattia con proteinuria. Il campo di applicazione degli antagonisti dell'aldosterone è leggermente più ristretto: sono usati per trattare l'insufficienza cardiaca cronica e tipi speciali di ipertensione, in particolare, derivanti dall'iperaldosteronismo primario e anche non inferiori alle combinazioni standard di farmaci antipertensivi. Allo stato attuale, 110 anni dopo la scoperta della renina, si può sostenere che il blocco diretto dei suoi effetti ha acquisito lo status di approccio indipendente alla terapia antipertensiva, che ha una serie di proprietà che non sono caratteristiche dei farmaci che bloccano il RAAS ad altri livelli.

■ RASILEZ (Rasilesi)

Sinonimo: Aliskiren.

Effetto farmacologico. Inibitore selettivo della renina di struttura non peptidica con attività pronunciata. La secrezione di renina da parte dei reni e l'attivazione del RAAS avviene con una diminuzione del BCC e del flusso sanguigno renale. La renina agisce sull'angiotensinogeno, determinando la formazione di angiotensina I, che viene convertita dall'ACE in angiotensina II attiva. L'angiotensina II è un potente vasocostrittore, stimolando il rilascio di catecolamine, aumenta la secrezione di aldosterone e il riassorbimento di Na +, che porta ad un aumento della pressione sanguigna. Un aumento prolungato dell'angiotensina II stimola la produzione di mediatori dell'infiammazione e della fibrosi, che porta a danni agli organi bersaglio. L'angiotensina II riduce la secrezione di renina mediante un meccanismo di feedback negativo. Pertanto, rasilez riduce l'attività della renina plasmatica rispetto agli ACE e agli antagonisti del recettore dell'angiotensina. Aliskiren neutralizza la soppressione del feedback negativo, con conseguente diminuzione dell'attività della renina (del 50-80% nei pazienti con ipertensione arteriosa), nonché della concentrazione di angiotensina I e angiotensina II. Quando assunto a una dose di 150 mg e 300 mg 1 volta al giorno, vi è una diminuzione dose-dipendente della pressione arteriosa sistolica e diastolica entro 24 ore. L'effetto clinico ipotensivo prolungato (diminuzione della pressione sanguigna dell'85-90% del massimo) viene raggiunto 2 settimane dopo l'inizio della terapia alla dose di 150 mg 1 volta al giorno. La monoterapia nel diabete mellito consente di ottenere un'efficace e sicura riduzione della pressione arteriosa; quando combinato con ramipril, porta a una diminuzione più pronunciata della pressione sanguigna rispetto alla monoterapia con ciascun farmaco separatamente.

Indicazioni per l'uso. Ipertensione arteriosa.

Controindicazioni. Ipersensibilità, angioedema nella storia durante l'uso di rasilez, grave insufficienza epatica, grave insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, ipertensione nefrovascolare, emodialisi, uso concomitante di ciclosporina, gravidanza, allattamento, età da bambini (fino a 18 anni).

Accuratamente. Stenosi unilaterale o bilaterale delle arterie renali, stenosi dell'arteria di un singolo rene, diabete mellito, diminuzione del BCC, iponatremia, iperkaliemia, condizione dopo trapianto di rene.

Metodo di applicazione e dose. All'interno, indipendentemente dal pasto, la dose iniziale e di mantenimento - 150 mg 1 volta al giorno; se necessario, la dose viene aumentata a 300 mg 1 volta al giorno.

Effetto collaterale. Dal sistema digestivo: spesso - diarrea. Da parte della pelle: raramente - eruzione cutanea. Altri: tosse secca (0,9% rispetto allo 0,6% durante l'assunzione di placebo), angioedema.

Modulo per il rilascio: compresse 150 mg e 300 mg n. 28.

Sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) regola la pressione sanguigna, così come l'omeostasi del sodio e dell'acqua.

Renina sintetizzato da cellule muscolari lisce specializzate nella parete dell'arteriola afferente del glomerulo renale (apparato iuxtaglomerulare). Il rilascio di renina può essere dovuto a un calo della pressione di perfusione renale e all'attivazione simpatica dei recettori p-adrenergici nelle cellule iuxtaglomerulari.

Non appena renina entra nel sangue, scompone l'angiotensinogeno sintetizzato nel fegato in decapeptide di angiotensina I. L'ACE, a sua volta, converte l'angiotensina II in angiotensina II biologicamente attiva.

ASSO, circolante nel plasma, è localizzato sulla superficie delle cellule endoteliali. È una peptidasi non specifica in grado di scindere i dipeptidi C-terminali da una varietà di peptidi (dipeptidilcarbossipeptidasi). Pertanto, l'ACE aiuta a inattivare le chinine come la bradichinina.

Angiotensina II può attivare due diversi recettori (AT 1 e AT 2) associati alle proteine ​​G. L'effetto più significativo che l'angiotensina II ha sul sistema cardiovascolare è mediato dai recettori AT1. L'angiotensina II aumenta la pressione sanguigna in vari modi:
1) vasocostrizione sia dei canali arteriosi che venosi;
2) stimolazione della secrezione di aldosterone, che porta ad un aumento del riassorbimento renale di NaCl e di acqua e, di conseguenza, ad un aumento del BCC;
3) un aumento centrale del tono del sistema nervoso simpatico e, alla periferia, un aumento del rilascio e dell'azione della noradrenalina. Un aumento prolungato dei livelli di angiotensina II può portare all'ipertrofia delle cellule muscolari del cuore e delle arterie e ad un aumento della quantità di tessuto connettivo (fibrosi).

UN) ACE-inibitori, come captopril ed enalapril, occupano il sito attivo di questo enzima, inibendo in modo competitivo la degradazione dell'angiotensina I. Questi farmaci sono usati per l'ipertensione e l'insufficienza cardiaca cronica. La diminuzione della pressione sanguigna elevata è principalmente dovuta a una diminuzione della formazione di angiotensina II. Può contribuire anche l'indebolimento della scomposizione delle chinine, che hanno un effetto vasodilatatore.

A insufficienza cardiaca congestizia dopo l'applicazione, il volume minuto del cuore aumenta, perché a causa della caduta della resistenza periferica, diminuisce il postcarico dei ventricoli. La stasi venosa (precarico) diminuisce, la secrezione di aldosterone e il tono dei vasi venosi capacitivi diminuiscono.

Effetti collaterali. Se l'attivazione del RAAS è dovuta alla perdita di elettroliti e acqua (a seguito di trattamento con diuretici, insufficienza cardiaca o stenosi dell'arteria renale), l'uso di ACE-inibitori può inizialmente causare un eccessivo calo della pressione arteriosa. Abbastanza spesso c'è un effetto collaterale come la tosse secca (10%), la cui causa può essere una diminuzione dell'inattivazione delle chinine nella mucosa bronchiale.

Combinazione ACE-inibitori con diuretici risparmiatori di potassio può portare a iperkaliemia. Nella maggior parte dei casi, gli ACE-inibitori sono ben tollerati e danno un buon effetto terapeutico.

Verso nuovi analoghi di dati droghe includono lisinopril, ramipril, quinapril, fosinopril e benazepril.

B) Antagonisti di AT 1 recettori di angiotensin II (« sartani"). Il blocco dei recettori AT 1 da parte degli antagonisti inibisce l'attività dell'angiotensina II. Losartan è stato il primo farmaco del gruppo "sartans", gli analoghi sono stati presto sviluppati. Questi includono candesartan, eprosartan, olmensartan, telmesartan e valsartan. Gli effetti principali (ipotensivi) e gli effetti collaterali sono gli stessi degli ACE-inibitori. Tuttavia, i "sartani" non causano tosse secca, perché non inibiscono la scomposizione delle chinine.

V) inibitore della renina. Dal 2007 è sul mercato un inibitore diretto della renina (aliskiren) che può essere utilizzato per il trattamento dell'ipertensione. Questo farmaco è scarsamente assorbito dopo somministrazione orale (biodisponibilità 3%) ed è escreto molto lentamente (emivita 40 ore). Il suo spettro d'azione è simile agli antagonisti del recettore AT1.

La risposta a questa domanda è semplice:

Punto uno: per comprendere in modo significativo questo problema, devi finire la scuola di medicina. Dopodiché, si può presumere teoricamente che il farmaco A nel paziente X con un "gruppo" di malattie funzionerà meglio del farmaco B nel paziente Y con un "gruppo" diverso, tuttavia:

Punto due: in ogni paziente, la forza dell'effetto di qualsiasi farmaco e il livello degli effetti collaterali sono imprevedibili e tutte le discussioni teoriche su questo argomento sono prive di significato.

Punto tre: i farmaci della stessa classe, soggetti a dosi terapeutiche, di solito hanno approssimativamente lo stesso effetto, ma in alcuni casi - vedi punto due.

Punto quattro: alla domanda "quale è meglio - anguria o cartilagine di maiale?" persone diverse risponderanno in modo diverso (non ci sono compagni per gusto e colore). Inoltre, diversi medici risponderanno alle domande sui farmaci in modi diversi.

Quanto sono efficaci gli ultimi (nuovi, moderni) farmaci per l'ipertensione?

Pubblico le date di registrazione in Russia dei "nuovi" farmaci per l'ipertensione:

Edarbi (Azilsartan) - Febbraio 2014

Rasilez (Aliskiren) - maggio 2008

Il grado di "più recente" valuta te stesso.

Sfortunatamente, tutti i nuovi farmaci per l'ipertensione (rappresentanti delle classi ARA (ARB) e PIR) non sono più forti dell'enalapril inventato più di 30 anni fa, la base di prove (il numero di studi sui pazienti) per i nuovi farmaci è inferiore e il il prezzo è più alto. Pertanto, non posso raccomandare "gli ultimi farmaci per l'ipertensione" solo perché sono gli ultimi.

Ripetutamente, i pazienti che desideravano iniziare il trattamento con "qualcosa di più nuovo" dovevano tornare ai farmaci più vecchi a causa dell'inefficacia di quelli nuovi.

Dove acquistare medicine economiche per l'ipertensione?

C'è una semplice risposta a questa domanda: cerca un sito web - un motore di ricerca per farmacie nella tua città (regione). Per fare ciò, digita su Yandex o Google la frase "riferimento farmacia" e il nome della tua città.

Un ottimo motore di ricerca aptekamos.ru lavora per Mosca.

Inserisci il nome del medicinale nella barra di ricerca, scegli il dosaggio del farmaco e il tuo luogo di residenza - e il sito fornisce indirizzi, numeri di telefono, prezzi e possibilità di consegna a domicilio.

Il farmaco A può essere sostituito dal farmaco B? Cosa può sostituire il farmaco C?

Queste domande vengono spesso poste ai motori di ricerca, quindi ho lanciato un sito speciale analogs-drugs.rf e ho iniziato a riempirlo di farmaci cardiologici.

In questo sito è presente una breve pagina di riferimento contenente solo i nomi dei farmaci e le relative classi. Si accomodi!

Se non c'è un'esatta sostituzione del farmaco (o il farmaco viene interrotto), puoi provare uno dei suoi "compagni di classe" SOTTO IL CONTROLLO DEL MEDICO. Leggi la sezione "Classi di farmaci per l'ipertensione".

Qual è la differenza tra il farmaco A e il farmaco B?

Per rispondere a questa domanda, prima vai alla pagina degli analoghi dei farmaci (qui) e scopri (o meglio annota) quali sostanze attive da cui le classi contengono entrambi i farmaci. Spesso la risposta sta in superficie (ad esempio, a uno dei due viene semplicemente aggiunto un diuretico).

Se i farmaci appartengono a classi diverse, leggere le descrizioni di tali classi.

E per comprendere in modo assolutamente accurato e adeguato il confronto di ciascuna coppia di farmaci, è comunque necessario diplomarsi all'istituto medico.

introduzione

Questo articolo è stato scritto per due ragioni.

Il primo è la prevalenza dell'ipertensione (la patologia cardiaca più comune - da qui la massa di domande sul trattamento).

Il secondo è il fatto che le istruzioni per i preparativi sono disponibili su Internet. Nonostante l'enorme numero di avvertimenti sull'impossibilità di autoprescrivere farmaci, il tempestoso pensiero di ricerca del paziente gli fa leggere informazioni sui farmaci e trarre le proprie conclusioni, tutt'altro che corrette. È impossibile fermare questo processo, quindi ho espresso la mia opinione sulla questione.

QUESTO ARTICOLO HA SCOPO ESCLUSIVO DI INTRODURRE LE CLASSI DI FARMACI ANTIIPERTENSIVI E NON PUÒ ESSERE UNA GUIDA A UN TRATTAMENTO AUTONOMO!

L'APPUNTAMENTO E LA CORREZIONE DEL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE DEVONO ESSERE EFFETTUATI SOLO SOTTO LA SUPERVISIONE A TEMPO PIENO DEL MEDICO!!!

Ci sono molte raccomandazioni su Internet per limitare il consumo di sale da tavola (cloruro di sodio) per l'ipertensione. Gli studi hanno dimostrato che anche una restrizione abbastanza severa dell'assunzione di sale porta a una diminuzione dei numeri della pressione sanguigna di non più di 4-6 unità, quindi personalmente sono piuttosto scettico su tali raccomandazioni.

Sì, in caso di ipertensione grave, tutti i mezzi sono buoni, quando l'ipertensione è combinata con insufficienza cardiaca, anche la restrizione del sale è assolutamente necessaria, ma con ipertensione bassa e non grave, può essere un peccato guardare i pazienti che avvelenano il loro vive limitando l'assunzione di sale.

Penso che per i pazienti con ipertensione "media" sarà sufficiente la raccomandazione "non mangiare sottaceti (o analoghi) in barattoli da tre litri".

Con l'inefficacia o l'insufficiente efficacia del trattamento non farmacologico, viene prescritta la terapia farmacologica.

Qual è la strategia per selezionare la terapia antipertensiva?

Quando un paziente con ipertensione visita per la prima volta un medico, viene svolta una certa quantità di ricerche, a seconda dell'attrezzatura della clinica e delle capacità finanziarie del paziente.

Un esame abbastanza completo comprende:

• Metodi di laboratorio:
  • Analisi del sangue generale.
  • Analisi delle urine per escludere l'origine renale dell'ipertensione.
  • Glicemia, emoglobina glicosilata ai fini dello screening per il diabete mellito.
  • Creatinina, urea nel sangue per valutare la funzionalità renale.
  • Colesterolo totale, colesterolo lipoproteico ad alta e bassa densità, trigliceridi per valutare il grado di processo aterosclerotico.
  • AST, ALT al fine di valutare la funzionalità epatica se è possibile prescrivere farmaci ipocolesterolemizzanti (statine).
  • T3 libero, T4 libero e TSH per valutare la funzione tiroidea.
  • È bello guardare l'acido urico: la gotta e l'ipertensione spesso vanno di pari passo.
• Metodi hardware:
  • ABPM (monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24) per valutare le fluttuazioni giornaliere.
  • Ecocardiografia (ecografia del cuore) per valutare lo spessore del miocardio ventricolare sinistro (se c'è o meno ipertrofia).
  • Scansione duplex dei vasi del collo (comunemente chiamata MAG o BCA) per valutare la presenza e la gravità dell'aterosclerosi.
• Consigli degli esperti:
  • Optometrista (per valutare la condizione dei vasi del fondo, che sono spesso colpiti dall'ipertensione).
  • Endocrinologo-nutrizionista (in caso di aumento del peso del paziente e deviazioni nei test dell'ormone tiroideo).
• Autoesame:
  • BPMS (Blood Pressure Self-Control) - misurazione e registrazione della pressione e del polso su entrambe le mani (o su quella in cui la pressione è più alta) al mattino e alla sera in posizione seduta dopo 5 minuti di seduta tranquilla. I risultati della registrazione SCAD dopo 1-2 settimane vengono presentati al medico.

I risultati ottenuti durante l'esame possono influenzare le tattiche di trattamento del medico.

Ora sull'algoritmo per selezionare il trattamento farmacologico (farmacoterapia).

Un trattamento adeguato dovrebbe portare ad una diminuzione della pressione al cosiddetto valori target (140/90 mm Hg, con diabete - 130/80). Se i numeri sono più alti, il trattamento è sbagliato. ANCHE LA PRESENZA DI CRISI DI IPERTENSIONE È PROVA DI CURA INADEGUATA.

Il trattamento farmacologico dell'ipertensione DOVREBBE CONTINUARE PER TUTTA LA VITA, quindi la decisione di iniziarlo deve essere fortemente motivata.

Con valori di bassa pressione (150-160), un medico competente di solito prescrive prima un farmaco in una piccola dose, il paziente parte per 1-2 settimane per registrare lo SCAD. Se i livelli target sono stati stabiliti alla terapia iniziale, il paziente continua ad assumere il trattamento per lungo tempo e il motivo degli incontri con il medico è solo un aumento della pressione arteriosa al di sopra del target, che richiede un aggiustamento del trattamento.

TUTTE LE DICHIARAZIONI SULLA TOSSICITÀ DALLE DROGA E LA NECESSITÀ DI SOSTITUIRLE, SEMPLICE A CAUSA DEL LUNGO TEMPO DI UTILIZZO, SONO FANTASTICHE. I FARMACI ADATTI SI ASSUMONO PER ANNI, E LE UNICHE RAGIONI PER SOSTITUIRE IL FARMACO SONO SOLO L'INTOLLERANZA E L'INEFFICIENZA.

Se la pressione del paziente sullo sfondo della terapia prescritta rimane al di sopra dell'obiettivo, il medico può aumentare la dose o aggiungere un secondo e, nei casi più gravi, un terzo o addirittura un quarto farmaco.

Farmaci originali o generici (generici): come fare una scelta?

Prima di passare alla storia della droga, toccherò una questione molto importante che colpisce in modo significativo il portafoglio di ogni paziente.

La creazione di nuovi farmaci richiede molti soldi: al momento, almeno un MILIARDO di dollari viene speso per lo sviluppo di un farmaco. A questo proposito, la società di sviluppo, ai sensi del diritto internazionale, ha il cosiddetto periodo di protezione del brevetto (da 5 a 12 anni), durante il quale altri produttori non hanno il diritto di immettere sul mercato copie di un nuovo farmaco. Durante questo periodo, la società di sviluppo ha la possibilità di restituire il denaro investito nello sviluppo e ottenere il massimo profitto.

Se un nuovo farmaco si è dimostrato efficace e richiesto, al termine del periodo di tutela brevettuale, altre case farmaceutiche acquisiscono il pieno diritto di produrne copie, i cosiddetti generici (o generici). E usano attivamente questo diritto.

Di conseguenza, i farmaci di scarso interesse per i pazienti non vengono copiati. Preferisco non utilizzare preparazioni originali "vecchie" che non hanno copie. Come ha detto Winnie the Pooh, questo "zhzhzh" non è senza motivo.

Spesso i produttori generici offrono una gamma di dosi più ampia rispetto ai produttori di farmaci originali (ad esempio, Enap prodotto da KRKA). Ciò attira inoltre potenziali consumatori (la procedura per rompere le compresse rende felici poche persone).

I farmaci generici sono più economici dei farmaci di marca, ma poiché sono prodotti da aziende con MENO risorse finanziarie, le tecnologie di produzione delle fabbriche generiche potrebbero essere meno efficienti.

Tuttavia, le aziende generiche stanno andando abbastanza bene nei mercati e più povero è il paese, maggiore è la percentuale di generici nel mercato farmaceutico totale.

Le statistiche mostrano che in Russia la quota di farmaci generici nel mercato farmaceutico arriva fino al 95%. Questo indicatore in altri paesi: Canada - oltre il 60%, Italia - 60%, Inghilterra - oltre il 50%, Francia - circa il 50%, Germania e Giappone - 30% ciascuno, Stati Uniti - meno del 15%.

Pertanto, il paziente in relazione ai generici deve affrontare due domande:

• Cosa comprare: farmaco originale o generico?
• Se viene fatta una scelta a favore di un generico, quale produttore dovrebbe essere preferito?

• Se esiste un'opportunità finanziaria per acquistare il farmaco originale, è meglio acquistare l'originale.
• Se è possibile scegliere tra diversi generici, è meglio acquistare un farmaco da un produttore noto, "vecchio" ed europeo piuttosto che da uno sconosciuto, nuovo e asiatico.
• I farmaci che costano meno di 50-100 rubli, di regola, funzionano molto male.

E l'ultima raccomandazione. Nel trattamento di forme gravi di ipertensione, quando si combinano 3-4 farmaci, l'assunzione di generici economici è generalmente impossibile, poiché il medico conta sul lavoro di un farmaco che non ha alcun effetto reale. Un medico può combinare e aumentare le dosi senza effetto, ea volte la semplice sostituzione di un generico di bassa qualità con un buon farmaco rimuove tutte le domande.

Quando si parla di un farmaco, indicherò prima il suo nome internazionale, poi il marchio originale, quindi i nomi di generici affidabili. L'assenza di un nome generico nell'elenco indica la mia mancanza di esperienza con esso o la mia riluttanza, per un motivo o per l'altro, a raccomandarlo al grande pubblico.

Quali classi di farmaci per l'ipertensione esistono?

Esistono 7 classi di farmaci:

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori)

Questi sono farmaci che un tempo hanno rivoluzionato il trattamento dell'ipertensione.

Nel 1975 fu sintetizzato il captopril (Capoten), attualmente utilizzato per alleviare le crisi (il suo uso nel trattamento permanente dell'ipertensione è indesiderabile a causa del breve periodo di azione del farmaco).

Nel 1980, Merck sintetizzò l'enalapril (Renitec), che rimane oggi uno dei farmaci più prescritti al mondo, nonostante l'intenso lavoro delle aziende farmaceutiche per creare nuovi farmaci. Attualmente, più di 30 fabbriche producono analoghi dell'enalapril e questo indica le sue buone qualità (i farmaci cattivi non vengono copiati).

Il resto dei farmaci del gruppo non differisce in modo significativo l'uno dall'altro, quindi ti parlerò un po 'di enalapril e fornirò i nomi di altri rappresentanti della classe.

Sfortunatamente, la durata affidabile dell'enalapril è inferiore a 24 ore, quindi è meglio prenderlo 2 volte al giorno, al mattino e alla sera.

L'essenza dell'azione dei primi tre gruppi di farmaci - ACE-inibitori, ARA e PIR - bloccando la produzione di una delle sostanze vasocostrittrici più potenti del corpo - l'angiotensina 2. Tutti i farmaci di questi gruppi riducono la pressione sistolica e diastolica senza influire la frequenza cardiaca.

L'effetto collaterale più comune degli ACE-inibitori è la comparsa di una tosse secca un mese o più dopo l'inizio del trattamento. Se compare una tosse, il farmaco deve essere sostituito. Di solito vengono scambiati con rappresentanti del nuovo e più costoso gruppo ARA (ARA).

Il pieno effetto dell'uso degli ACE-inibitori si ottiene entro la fine della prima - seconda settimana di somministrazione, pertanto tutti i precedenti valori della pressione arteriosa non riflettono il grado di effetto del farmaco.

Tutti i rappresentanti degli ACE-inibitori con prezzi e forme di rilascio.

Antagonisti del recettore dell'angiotensina (bloccanti) (sartani o ARA o ARB)

Questa classe di farmaci è stata creata per i pazienti che avevano la tosse come effetto collaterale degli ACE-inibitori.

Ad oggi, nessuna delle società ARB afferma che l'effetto di questi farmaci è più forte di quello degli ACE-inibitori. Ciò è confermato dai risultati di ampi studi. Pertanto, la nomina di un ARB come primo farmaco, senza tentare di prescrivere un ACE inibitore, personalmente considero un segno di una valutazione positiva da parte del medico dello spessore del portafoglio del paziente. I prezzi per un mese di ammissione non sono ancora scesi significativamente al di sotto dei mille rubli per nessuno dei sartani originali.

Gli ARB raggiungono il loro pieno effetto entro la fine della seconda-quarta settimana di utilizzo, quindi la valutazione dell'effetto del farmaco è possibile solo dopo che sono trascorse due o più settimane.

Membri della classe:

• Losartan (Cozaar (50 mg), Lozap (12,5 mg, 50 mg, 100 mg), Lorista (12,5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg), Vasotens (50 mg, 100 mg))
• Eprosartan (Teveten (600 mg))
• Valsartan (Diovan (40 mg, 80 mg, 160 mg), Valsacor, Valz (40 mg, 80 mg, 160 mg), Nortivan (80 mg), Valsafors (80 mg, 160 mg))
• Irbesartan (Aprovel (150 mg, 300 mg))
• Candesartan (Atakand (80 mg, 160 mg, 320 mg))
• Telmisartan (Micardis (40 mg, 80 mg))
• Olmesartan (Cardosal (10 mg, 20 mg, 40 mg))
• Azilsartan (Edarbi (40 mg, 80 mg))

Inibitori diretti della renina (DRI)

Questa classe finora è composta da un solo rappresentante, e anche il produttore ammette che non può essere utilizzato come unico rimedio per il trattamento dell'ipertensione, ma solo in combinazione con altri farmaci. In combinazione con il prezzo elevato (almeno un migliaio e mezzo di rubli per un mese di ricovero), non considero questo farmaco molto attraente per il paziente.

• Aliskiren (Rasilez (150 mg, 300 mg))

Per lo sviluppo di questa classe di farmaci, i creatori hanno ricevuto il Premio Nobel, il primo caso per scienziati "industriali". I principali effetti dei beta-bloccanti sono il rallentamento della frequenza cardiaca e l'abbassamento della pressione sanguigna. Pertanto, vengono utilizzati principalmente nei pazienti ipertesi con polso frequente e nella combinazione di ipertensione con angina pectoris. Inoltre, i beta-bloccanti hanno un buon effetto antiaritmico, quindi il loro appuntamento è giustificato con concomitanti extrasistoli e tachiaritmie.

L'uso di beta-bloccanti nei giovani è indesiderabile, poiché tutti i rappresentanti di questa classe influenzano negativamente la potenza (fortunatamente non in tutti i pazienti).

Nelle annotazioni a tutti i BB, l'asma bronchiale e il diabete mellito appaiono come controindicazioni, ma l'esperienza mostra che molto spesso i pazienti con asma e diabete vanno d'accordo con i beta-bloccanti.

I vecchi rappresentanti della classe (propranololo (obzidan, anaprilin), atenololo) non sono adatti per il trattamento dell'ipertensione a causa della breve durata dell'azione.

Le forme ad azione rapida di metoprololo non fornisco qui per lo stesso motivo.

Membri della classe dei beta-bloccanti:

• Metoprololo (Betaloc ZOK (25 mg, 50 mg, 100 mg), Egiloc retard (100 mg, 200 mg), Vasocardin retard (200 mg), Metocard retard (200 mg))
• Bisoprololo (Concor (2,5 mg, 5 mg, 10 mg), Coronal (5 mg, 10 mg), Biol (5 mg, 10 mg), Bisogamma (5 mg, 10 mg), Cordinorm (5 mg, 10 mg), Niperten (2,5 mg; 5 mg; 10 mg), Biprol (5 mg, 10 mg), Bidop (5 mg, 10 mg), Aritel (5 mg, 10 mg))
• Nebivololo (Nebilet (5 mg), Binelolo (5 mg))
• Betaxololo (Locren (20 mg))
• Carvedilolo (Carvetrend (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Coriol (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Talliton (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Dilatrend (6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg), Acridiolo (12,5 mg , 25mg))

Calcioantagonisti, abbassamento del polso (AKP)

L'azione è simile ai beta-bloccanti (rallentano il polso, riducono la pressione), solo il meccanismo è diverso. Ufficialmente consentito l'uso di questo gruppo nell'asma bronchiale.

Fornisco solo forme "longevi" dei rappresentanti del gruppo.

• Verapamil (Isoptin SR (240 mg), Verogalide EP (240 mg))
• Diltiazem (Altiazem RR (180 mg))

Calcioantagonisti diidropiridinici (AKD)

L'era dell'ACD è iniziata con il farmaco, che è familiare a tutti, ma le raccomandazioni moderne sconsigliano di prenderlo, per usare un eufemismo, anche con crisi ipertensive.

È necessario rifiutare fermamente di assumere questo farmaco: nifedipina (adalat, cordaflex, cordafen, cordipin, corinfar, nifecard, fenigidin).

I più moderni calcioantagonisti diidropiridinici hanno saldamente preso il loro posto nell'arsenale dei farmaci antipertensivi. Aumentano molto meno il polso (a differenza della nifedipina), riducono bene la pressione e vengono applicati una volta al giorno.

Ci sono prove che l'uso a lungo termine di farmaci in questo gruppo ha un effetto preventivo sulla malattia di Alzheimer.

L'amlodipina, in termini di numero di fabbriche che la producono, è paragonabile al "re" dell'ACE inibitore enalapril. Ripeto, le droghe cattive non si copiano, non si possono comprare solo copie molto economiche.

All'inizio dell'assunzione di questo gruppo di farmaci può dare gonfiore alle gambe e alle mani, ma di solito scompare entro una settimana. Se non passa, il farmaco viene annullato o sostituito con una forma "astuta" di Es Cordi Cor, che quasi non ha questo effetto.

Il fatto è che l'amlodipina "ordinaria" della maggior parte dei produttori contiene una miscela di molecole "destra" e "sinistra" (differiscono l'una dall'altra, come le mani destra e sinistra - sono costituite dagli stessi elementi, ma sono organizzate in modo diverso) . La versione "giusta" della molecola genera la maggior parte degli effetti collaterali e la "sinistra" fornisce il principale effetto terapeutico. Il produttore Es Cordi Core ha lasciato solo l'utile molecola "sinistra" nel medicinale, quindi la dose del farmaco in una compressa è dimezzata e ci sono meno effetti collaterali.

Rappresentanti del gruppo:

• Amlodipina (Norvasc (5 mg, 10 mg), Normodipin (5 mg, 10 mg), Tenox (5 mg, 10 mg), Cordi Cor (5 mg, 10 mg), Es Cordi Cor (2,5 mg, 5 mg), Cardilopin (5 mg, 10 mg), Kalchek ( 5 mg, 10 mg), Amlotop (5 mg, 10 mg), Omelar Cardio (5 mg, 10 mg), Amlovas (5 mg))
• Felodipina (Plendil (2,5 mg, 5 mg, 10 mg), Felodipina (2,5 mg, 5 mg, 10 mg))
• Nimodipina (Nimotop (30 mg))
• Lacidipina (Lacipil (2 mg, 4 mg), Sakur (2 mg, 4 mg))
• Lercanidipina (Lerkamen (20 mg))

Farmaci ad azione centrale (punto di applicazione - il cervello)

La storia di questo gruppo è iniziata con la clonidina, che "ha regnato" fino all'avvento dell'era degli ACE-inibitori. La clonidina ha notevolmente ridotto la pressione (in caso di overdose - fino al coma), che è stata successivamente utilizzata attivamente dalla parte criminale della popolazione del paese (furti di clofelina). La clonidina causava anche una terribile secchezza delle fauci, ma doveva essere sopportata, poiché altri farmaci a quel tempo erano più deboli. Per fortuna la gloriosa storia della clonidina sta volgendo al termine e si può acquistare solo con prescrizione medica in un numero molto ristretto di farmacie.

I farmaci successivi di questo gruppo sono privi degli effetti collaterali della clonidina, ma il loro "potere" è significativamente inferiore.

Di solito sono usati come parte di una terapia complessa in pazienti eccitabili e la sera con crisi notturne.

Dopegyt è anche usato per trattare l'ipertensione nelle donne in gravidanza, poiché la maggior parte delle classi di farmaci (ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti) hanno un effetto negativo sul feto e non possono essere utilizzate durante la gravidanza.

• Moxonidina (Physiotens (0,2 mg, 0,4 mg), Moxonitex (0,4 mg), Moxogamma (0,2 mg, 0,3 mg, 0,4 mg))
• Rilmenidina (Albarel (1mg)
• Metildopa (Dopegyt (250 mg)

Diuretici (diuretici)

A metà del 20 ° secolo, i diuretici erano ampiamente utilizzati nel trattamento dell'ipertensione, ma il tempo ha rivelato i loro difetti (qualsiasi diuretico alla fine "lava via" sostanze utili dal corpo, è stato dimostrato che provoca la comparsa di nuovi casi di diabete , aterosclerosi, gotta).

Pertanto, nella letteratura moderna ci sono solo 2 indicazioni per l'uso di diuretici:

• Trattamento dell'ipertensione nei pazienti anziani (oltre 70 anni).
• Come terzo o quarto farmaco con effetto insufficiente di due o tre già prescritti.

Nel trattamento dell'ipertensione, vengono solitamente utilizzati solo due farmaci e molto spesso nella composizione di compresse combinate "di fabbrica" ​​​​(fisse).

La nomina di diuretici ad azione rapida (furosemide, torasemide (Diuver)) è altamente indesiderabile. Veroshpiron è usato per trattare casi gravi di ipertensione e solo sotto la stretta supervisione a tempo pieno di un medico.

• Idroclorotiazide (ipotiazide (25 mg, 100 mg)) - molto ampiamente utilizzato come parte di preparazioni combinate
• Indapamide (risparmiatore di potassio) - (Arifon retard (1,5 mg), Ravel SR (1,5 mg), Indapamide MV (1,5 mg), Indap (2,5 mg), Ionic retard (1,5 mg), Acripamide retard (1,5 mg) 5 mg) )

La storia dello studio del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), che si è rivelato il maggior successo in termini di sviluppo di approcci alla modulazione farmacologica della sua attività, consentendo di prolungare la vita dei pazienti con malattie cardiovascolari e renali , iniziata 110 anni fa. Quando è stata identificata la renina - il primo componente. Successivamente, in studi sperimentali e clinici, è stato possibile chiarire il ruolo fisiologico della renina e il suo significato nella regolazione dell'attività RAAS in varie condizioni patologiche, che sono diventate la base per lo sviluppo di una strategia terapeutica altamente efficace: gli inibitori diretti della renina.

Attualmente, il primo inibitore diretto della renina Rasilez (aliskiren) è giustificato anche in situazioni in cui altri bloccanti RAAS - ACE inibitori e ARB non sono indicati o il loro uso è difficile a causa dello sviluppo di eventi avversi.

Un'altra circostanza che consente di contare sulle possibilità aggiuntive degli inibitori diretti della renina nella protezione degli organi bersaglio dell'ipertensione rispetto ad altri bloccanti del RAAS è che quando si utilizzano farmaci che bloccano il RAAS ad altri livelli, secondo la legge del feedback negativo, non è un aumento della concentrazione di prorenina e un aumento dell'attività della renina plasmatica. È questa circostanza che annulla la diminuzione spesso notata dell'efficacia degli ACE-inibitori, anche dal punto di vista della loro capacità di ridurre la pressione sanguigna elevata. All'inizio degli anni '90, quando molti effetti organoprotettivi degli ACE-inibitori non erano stati stabiliti in modo affidabile come lo sono oggi, è stato dimostrato che all'aumentare della loro dose, l'attività della renina plasmatica e la concentrazione plasmatica di angiotensina aumentano in modo significativo. Insieme agli ACE-inibitori e agli ARB, anche i tiazidici e i diuretici dell'ansa possono provocare un aumento dell'attività della renina plasmatica.

Aliskiren è stato il primo inibitore diretto della renina, la cui efficacia è stata confermata in studi clinici controllati di fase III, che ha una sufficiente durata d'azione e riduce la pressione arteriosa elevata anche in monoterapia, e la sua prescrizione può ora essere considerata un approccio innovativo alla trattamento dell'ipertensione. Sono stati effettuati confronti del suo effetto sulla concentrazione plasmatica e sull'attività dei singoli componenti del RAAS con gli ACE-inibitori e gli ARB. Si è scoperto che aliskiren ed enalapril riducono quasi ugualmente la concentrazione plasmatica di angiotensina II, ma a differenza di aliskiren, la somministrazione di enalapril ha portato a un aumento di oltre 15 volte dell'attività della renina plasmatica. La capacità di aliskiren di prevenire cambiamenti negativi nell'equilibrio dell'attività dei componenti RAAS è stata dimostrata anche rispetto agli ARB.

Un'analisi aggregata di uno studio clinico che ha incluso un totale di 8481 pazienti che hanno ricevuto aliskiren in monoterapia o placebo ha mostrato che una singola dose di aliskiren alla dose di 150 mg/die. o 300 mg/die. ha causato una diminuzione della SBP di 12,5 e 15,2 mm Hg. rispettivamente, rispetto a una riduzione di 5,9 mmHg, il placebo (R<0,0001). Диастолическое АД снижалось на 10,1 и 11,8 мм рт.ст. соответственно (в группе, принимавшей плацебо – на 6,2 мм рт.ст.; Р < 0,0001). Различий в антигипертензивном эффекте алискирена у мужчин и женщин, а также у лиц старше и моложе 65 лет не выявлено.

Nel 2009 sono stati pubblicati i risultati di uno studio clinico controllato multicentrico, in cui l'efficacia di aliskiren e idroclorotiazide è stata confrontata in 1124 pazienti ipertesi. Se necessario, a questi farmaci è stata aggiunta amlodipina. Alla fine del periodo di monoterapia, è diventato chiaro che aliskiren determina una riduzione della pressione arteriosa più pronunciata rispetto all'idroclorotiazide (-17,4/-12,2 mm Hg vs. -14,7/-10,3 mm Hg; R< 0,001)