Válságok paroxizmális éjszakai hemoglobinuriával. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria okai és kezelése

12-KOR- hiányos vérszegénység(megaloblasztos, vészes, Addison-Biermer-kór) egy olyan betegség, amelyet a vérképző folyamat megzavarása jellemez a B12-vitamin hiánya miatt a szervezetben. Főleg patológiákban nyilvánul meg csontvelő, idegrendszerÉs gyomor-bél traktus.

Miért alakul ki a betegség?

A hemoglobin a vörösvérsejteket alkotó fehérje. Feladata, hogy oxigént szállítson a sejtekhez és kiválasztja szén-dioxid. A vörösvértestek hiányával és a hemoglobin-funkció lehangolásával vérszegénység alakul ki.

Az etiológiai tényezőtől és a klinikai megnyilvánulásoktól függően ezek eltérőek. Megaloblasztos vérszegénység (más néven vészes vérszegénység) a B12-vitamin vagy a folsav hiánya miatt következik be – olyan anyagok, amelyek Aktív részvétel az új vörösvértestek szintézisében a szervezetben. A betegség kialakulásának mechanizmusa a vörösvértestek alakjának változásában és méretének növekedésében nyilvánul meg.

A B12-hiányos vérszegénység okai:

A betegség tünetei és felismerésének módjai

A vérszegénység a sejtek oxigénellátásának csökkenését okozza. Ez gyors fáradtsághoz, gyengeséghez, szédüléshez és ájuláshoz, fülzúgáshoz, a bőr és a nyálkahártyák sápadtságához, légszomjhoz, szívdobogásérzéshez, csökkent étvágyhoz és testsúlyhoz vezet.

Három fő szindróma létezik, amelyek magukban foglalják a megaloblasztos vérszegénység fő tüneteit:

• . Gyengeségben, szédülésben, ájulásban, fülzúgásban, villódzó „foltokban” a szemben, légszomjban, tachycardiában, mellkasi bizsergésben nyilvánul meg.
• Gasztroenterológiai szindróma. Csökkent étvágy és súly, hányinger, hányás, székrekedés, égő érzés és a nyelv elszíneződése (málna) (glossitis) jellemzi.
• Neurológiai szindróma. Tartalmazza a perifériás idegrendszer károsodásának tüneteit, mint például a végtagok zsibbadása és bizsergése, a járás bizonytalansága, izomgyengeség. Hosszan tartó és súlyos B12-vitamin-hiány esetén a gerincvelő és az agy károsodása alakulhat ki, ami a lábak vibrációs érzékenységének elvesztésében és görcsökben nyilvánul meg.

Fajták

A betegségek nemzetközi osztályozása (ICD-10) szerint vannak a következő típusok:

• D51.0 - a Castle intrinsic faktor hiánya, amely Addison-Biermer vérszegénységhez vezet ( vészes vérszegénység);
• D51.1 - felszívódási zavar kombinálva a fehérje vizelettel történő kiválasztásával (proteinuria);
• D51.2 - vészes vérszegénység, melynek tünetei a végtagok zsibbadása vagy bizsergése (transzkobalamin-II hiány következtében);
• D51.3 - étellel összefüggő vérszegénység;
• D51.8 - egyéb típusú B12-hiány vérszegénységgel;
• D51.9 - megaloblasztos vérszegénység, nem meghatározott.

fokok

A B12-hiányos vérszegénység klinikai tünetei laboratóriumi vérvizsgálatra utalnak.

A vérszegénység súlyosság szerinti osztályozásának fő kritériuma a vér hemoglobintartalma. A hemoglobinszinttől függően a következő fokozatokat különböztetjük meg:

• enyhe (a vér hemoglobintartalma 90-110 g/l);
• közepes (hemoglobin 90-70 g/l);
• súlyos (hemoglobin kevesebb, mint 70 g/l).

Normális esetben a vér hemoglobinszintje férfiaknál 130-160 g/l, nőknél 120-150 g/l. A 110-120 g/l közötti hemoglobintartalom a normál és a vérszegénység között közepes.

Előfordulhat, hogy a B12-hiányos vérszegénység tünetei még nem jelentkeznek, míg a vérben már láthatóak a rendellenességek. A megaloblasztos vérszegénység diagnózisát elsősorban a vérkép alapján állapítják meg.

Diagnosztikai intézkedések

A vészes vérszegénységnek számos specifikus klinikai tünete és változása van laboratóriumi tesztek, így a diagnózisa nem túl nehéz egy hematológus számára.

Ha anémiás, gasztrointesztinális és neurológiai szindrómák tipikus hármasát észlelik, hemogram és mielogram vizsgálatot írnak elő.

BAN BEN perifériás vér ezzel a betegséggel a következők fordulnak elő jellemző változások:

• színindex 1,0 felett (hiperkróm);
• a vörösvértestek száma nagyobb mértékben csökken, mint a hemoglobin szintje;
• nő a hemoglobin tartalma és koncentrációja az eritrocitákban;
• makrocitózis - nagy hiperkróm vörösvértesteket észlelnek a vérkenetben;
• anizopoikilocitózis - megváltozott (csepp alakú) alakú vörösvértesteket észlelnek;
• az eritrociták bazofil szemcsézettsége;
• Jolly testeket tartalmazó vörösvértestek, Cabot testek;
• vérlemezke-anizocitózis;
• a neutrofil magok hiperszegmentációja;
• egyedi eritrokariociták, megaloblasztok;
• a retikulociták számának csökkenése;
• A legtöbb beteg leukopéniát és trombopéniát tapasztal - a leukociták és a vérlemezkék számának csökkenése.

A vörös csontvelőben a következők találhatók: kóros elváltozások:

• a vörös hajtás hiperpláziája megaloblasztos típusú hematopoiesissel;
• promegaloblasztok, megaloblasztok;
• a sejtmag aszinkron érése - a citoplazma oxifil, a sejtmag éretlen;
• sejtosztódás (mitózis);
• Cabot testek és Jolly testek vörösvértestekben;
• változások a granulocita sorozatban: óriási metamielociták és sávsejtek.

A B12-vitamin egyszeri beadása a megaloblasztos típusú hematopoiesis teljes átalakulásához vezet normoblasztossá, ezért a terápiás kurzust nem ajánlott a szegycsont punkciója előtt felírni, ellenkező esetben a csontvelő-vizsgálat informatív lesz.

További vizsgálatok, amelyek segíthetnek a hiányos vérszegénység diagnosztizálásában:

• a bilirubin szintjének meghatározása a vérben - növekedést észlel indirekt bilirubin;
• laktát-dehidrogenáz szint - megnövekedett;
• FEGDS biopsziával - atrófiás gastritis;
• A terápia és a differenciáldiagnózis hatékonyságának nyomon követése érdekében a terápia 6-7. napján újra meghatározzák a retikulociták számát a vérben (meg kell figyelni számuk növekedését - „retikulocita krízis”, ami egy indikátor a diagnózis hatékonyságáról és helyességéről).

Ezt a betegséget mindenekelőtt meg kell különböztetni a folsavhiányos vérszegénységtől. E két patológia klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásaiban olyan hasonlóságot mutat, hogy a korábban vészes vérszegénységet (Addison-Birmer-kór) B12-folát-hiánynak nevezték.

A foláthiányos vérszegénység diagnózisa azonnal megerősíthető vagy megcáfolható a vérszérum folátszintjének meghatározásával. Ennek csökkenése szolgál alapul a diagnózis felállításához. De sok intézményben nem áll rendelkezésre ilyen kutatás. Ezért gyakran alkalmazzák a B12-vitamin és a folsav fokozatos beadásának taktikáját.

Kezelés

A betegség kezelése járóbeteg alapon és kórházban is elvégezhető, a beteg állapotának súlyosságától függően.

Gyógyszerek

A nem meghatározott eredetű megaloblasztos vérszegénység kezelése B12-vitamin adásával kezdődik. Cianokobalamin oldatot fecskendeznek be napi adag 500 mcg intramuszkulárisan naponta 2 hétig. Ha az első hét végén nem következik be „retikulocita krízis”, akkor a legvalószínűbb a folsavhiányos vérszegénység diagnózisa.

Ha az eredmény pozitív, 2 hét elteltével áttérnek a heti egyszeri 500 mcg cianokobalamin adagolási rendjére. A terápiát addig folytatják, amíg a vörösvértestek paraméterei normalizálódnak: hemoglobin, retikulociták százalékos aránya, vörösvértestek száma.

Figyelembe véve, hogy szerint modern ötletek, Addison vérszegénysége utal autoimmun betegség(az autoimmun atrófiás gastritis a Castle-faktor szintézis leállásához vezet), a vészes vérszegénység kezelése csak stabil hematológiai remisszió elérését teszi lehetővé. A remisszió fenntartása és a betegség visszaesésének megelőzése érdekében a betegeknek azt tanácsolják, hogy havonta egyszer adják be a cianokobalamint 500 mikrogramm dózisban egész életen át. Az ilyen betegeket hematológus klinikai megfigyelésének kell alávetni.

Súlyos Neurológiai rendellenességek a cianokobalamin adagját 50%-kal kell növelni a kezelés első hat hónapjában.

Nál nél súlyos állapotban beteg - hipoxia, szív- és érrendszeri elégtelenség tünetei, bizonytalan kóma - vörösvértestek sürgősségi transzfúziója javallt.

Népi jogorvoslatok

1926-ban először javasoltak egy módszert a megaloblasztos vérszegénység kezelésére felírással speciális diéta nyers borjúmájat tartalmazó.

Erre a legalkalmasabb az alacsony zsírtartalmú nyers borjúmáj, amelyet kétszer kell ledarálni, és minden étkezés előtt 200 g-ot kell bevenni.

Más népi jogorvoslatok segíthetnek enyhíteni a betegség tüneteit. Néhány közülük:

• súlyos gyengeség esetén vegyen be 1 evőkanál. l. fokhagyma mézzel minden étkezés előtt;
• főzet vöröshere virágzat, vegyen 1 evőkanál. l. 3-szor egy nap;
• A csipkebogyófőzetből naponta 3-szor 1 pohárral fogyasszunk étkezés után meleg italként.

Modern körülmények között az Addison-Birmer-kór nagyon jól kezelhető szintetikus drogok B12-vitamin, amelyek jól tolerálhatók és olcsók. Ezért a hagyományos orvoslásnak csak segédértéke van. A B12-es vérszegénység diagnózisát bármilyen népi recepttel csak hematológussal folytatott konzultációt követően lehet kezelni.

Lehetséges következmények és prognózis

A „veszedelmes vérszegénység” („veszedelmes anémia”) kifejezés, amint azt korábban említettük, csak történelmi jelentőséggel bír. A betegség prognózisa kedvező. Annak ellenére, hogy a megaloblasztos vérszegénység leggyakrabban krónikusan fordul elő, és egész életen át tartó fenntartó terápiát igényel, a remisszióban lévő betegek életminősége keveset szenved. Ezek az emberek vezethetnek aktív képélet.

Továbbra is fontos prognózis marad azoknál a betegeknél, akiknél a vérszegénység előrehaladott formája hipoxia, pulmonális szívelégtelenség és kóma kialakulásával jár. Ezek az állapotok azonnali intenzív ellátást tesznek szükségessé, melynek késleltetése előfordulhat végzetes kimenetel.

Az Addison-kórnak másik neve is van - bronzbetegség. Ez a mellékvesék működésének megsértését jelenti. Ez viszont sérti hormonális egyensúly, ennek következtében a glükokortikoidok szintézise csökken vagy teljesen megszűnik.

Az Addison-Biermer-betegségnek számos tünete van, amelyek főként a kéreg nagy részének érintettségéből erednek. Ennek a betegségnek az oka eltérő lehet. 10 esetből 8 esetben az Addison-Biermer-kór a szervezetben zajló autoimmun folyamat következtében alakul ki.

De néha a betegséget tuberkulózis kísérheti, amely a mellékveséket érinti. A patológia lehet veleszületett és örökletes. Autoimmun típus A betegség leggyakrabban a lakosság női felében fordul elő.

Az Addison-kór leggyakoribb tünetei a fájdalom, a gyomor-bél traktus működési zavarai és a hipotenzió. A patológia anyagcserezavarokhoz vezethet. Ez a betegség a hagyományos orvoslás segítségével is kezelhető, amely erősíti a mellékvesék működését, valamint segít a mikrobák és a gyulladások elleni küzdelemben.

A betegség általános jellemzői

Az Addison-kór, amelynek fotói egyértelműen az érintett területet mutatják, lehet elsődleges vagy másodlagos. másodlagos meghibásodás. Amint azt sokan tudják, a patológia az endokrin mirigyeket érinti, amelyek felelősek a legtöbb fontos hormonok az emberi testben. Ezeknek a szerveknek 2 zónája van:

• kéreg;
• agyi anyag.

Mindegyik zóna különböző típusú hormonok szintéziséért felelős. BAN BEN csontvelő noradrenalin és adrenalin termelődik. Különösen szükségesek az itt élők számára stresszes helyzet, ezek a hormonok segítenek a szervezet összes tartalékának felhasználásában.

Más hormonok is szintetizálódnak a kéregben.

• Kortikoszteron. Szükséges a szervezet víz- és sóanyagcseréjének egyensúlyához, valamint a vérsejtek elektrolit-szabályozásáért is felelős.
• Dezoxikortikoszteron. Szintézisére is szükség van víz-só anyagcsere, ráadásul az izomhasználat hatékonyságát és időtartamát is befolyásolja.
• A kortizol felelős a szén-anyagcsere szabályozásáért, valamint az energiaforrások előállításáért.

Az agyalapi mirigy nagy hatással van a mellékvesekéregre, az agyterületen található mirigy. Az agyalapi mirigy egy speciális hormont termel, amely serkenti a mellékveséket.

Mint fentebb említettük, az Addison-Biermer-kórnak két típusa van. Elsődleges maga a betegség, amikor a mellékvesék működése teljesen felborul a negatív tényezők miatt. A másodlagos a szintetizált ACTH mennyiségének csökkenésével jár, ami viszont rontja az endokrin mirigyek működését. Olyan helyzetben, amikor az agyalapi mirigy termel elégtelen mennyiség hormonok hosszú ideig - degeneratív folyamatok indulhatnak ki a mellékvesekéregben.

A betegség okai

Az Addison-Biermer-kór elsődleges formája meglehetősen ritka. Férfiaknál és nőknél is azonos valószínűséggel megtalálható. A legtöbb esetben a diagnózist 30 és 50 év közötti embereknél állapítják meg.

A betegségnek krónikus formája is van. A patológia ilyen kialakulása különféle negatív folyamatok miatt lehetséges. Szinte minden esetben, nevezetesen 80%-ban az Addison-Biermer-kór oka a szervezet autoimmun állapota. 10 esetből 1 esetben a patológia oka a mellékvesekéreg fertőző betegség, például tuberkulózis által okozott károsodása.

A betegek fennmaradó 10%-ánál az okok eltérőek lehetnek:

• ezt befolyásolhatja a gyógyszerek, különösen a glükokortikoidok hosszú távú alkalmazása;
• gombás fertőzések típusai;
• az endokrin mirigyek sérülése;
• amiloidózis;
• jó- és rosszindulatú daganatok;
• bakteriális fertőzések legyengült emberi immunrendszerrel;
• hipofízis diszfunkció;
• genetikai hajlam a betegségre.

Az Addison-kór más szindrómákat is okozhat, mint például a mellékvese krízis, amely akkor fordul elő, ha a mellékvese hormonok koncentrációja túl alacsony.

A válság legvalószínűbb okai a következők:

• súlyos stressz állapot;
• az adagolás megsértése a hormonális gyógyszerekkel végzett kezelés során;
• a mellékvesekéreg fertőzése súlyosbíthatja a betegséget;
• mellékvese sérülése;
• keringési problémák, például vérrögök.

A betegség tünetei

Az Addison-kór tünetei közvetlenül függnek bizonyos típusú hormonok szintézisének megzavarásától. A betegség klinikai megnyilvánulásai eltérőek lehetnek. A meghatározó tényezők a patológia formája és időtartama.

A patológia leggyakoribb klinikai megnyilvánulásai a következők:

• Az Addison-kórt okkal nevezik bronzbetegségnek. Ennek a betegségnek a legnyilvánvalóbb jele a pigmentációs rendellenesség. A bőr megváltoztatja a színét. A nyálkahártyák árnyalata megváltozik. Az egész a túl sok pigmentációról szól. A mellékvese hormonok hiánya esetén lényegesen több ACTH termelődik, ez azzal magyarázható, hogy serkenteni kell az endokrin mirigyek működését.
• A betegség egyik gyakori klinikai megnyilvánulása a krónikus hipotenzió. Ez szédüléshez és ájulás, növekszik az alacsony hőmérsékletekre való érzékenység.
• Ha az endokrin mirigyek nem működnek megfelelően, az egész test gyengül. Ha van állandó fáradtság, fáradtság, érdemes szakorvoshoz fordulni.
• Ezzel a patológiával gyakran fellépnek a gyomor-bél traktus működési zavarai, ez hányás formájában nyilvánulhat meg, állandó hányingerés hasmenés.

• A betegség befolyásolhatja az érzelmi összetevőt. Depressziós állapot az Addison-kór egyik klinikai megnyilvánulása.
• A betegek fokozott érzékenységet észleltek az irritáló anyagokkal szemben. A szaglás és a hallás fokozódik, és az ember jobban érzi az étel ízét. A legtöbb esetben a betegek inkább sós ételeket fogyasztanak.
• Az izomszövet fájdalmas érzései az Addison-kór tünete is lehetnek. Ez a káliumkoncentráció növekedésével magyarázható véredény.
• Amint fentebb említettük, a betegség egyik klinikai megnyilvánulása a mellékvese krízis, amely az endokrin mirigyek hormonszintjének éles csökkenése következtében jelentkezik. A krízis leggyakoribb tünete a hasi fájdalom, az alacsony vérnyomás és a sóháztartás zavara.

A betegség diagnózisa

Mindenekelőtt a betegek figyelnek a bőr árnyalatának változásaira. Ez a jelenség a mellékvese hormonok elégtelen aktivitását jelzi. Amikor ebben a helyzetben orvoshoz fordul, meghatározza a mellékvesék azon képességét, hogy növeljék a hormonok szintézisét.

Az Addison-kór diagnózisa ACTH beadásával és az erek kortizoltartalmának mérésével történik a gyógyszer beadása előtt és 30 perccel az oltás után. Ha a potenciális betegnek nincsenek mellékvese-működési problémái, a kortizolszint emelkedik. Ha a vizsgált anyag koncentrációja nem változott, a személynek zavarai vannak a belső elválasztású mirigyek működésében. Egyes esetekben a pontosabb diagnózis érdekében megmérik a karbamid hormontartalmát.

A patológia kezelése

A kezelés során különös figyelmet kell fordítani az étrendre. Változatosnak kell lennie, tartalmaznia kell a szervezet ellátásához szükséges mennyiségű fehérjét, zsírt, szénhidrátot. Különösen érdemes odafigyelni a B- és C-vitaminra. Megtalálhatóak a korpában, a búzában, a gyümölcsökben és a zöldségekben. Ezenkívül a páciensnek ajánlatos több főzetet inni csipkebogyó vagy fekete ribizli alapján.

Addison-kór esetén a szervezet nátriumtartalma csökken, ezért ajánlott a sós ételekre koncentrálni. Ezenkívül a patológiát az erekben megnövekedett káliumkoncentráció jellemzi, nem ajánlott káliumban gazdag ételeket bevenni az étrendbe. Ide tartozik a burgonya és a dió. A betegeknek azt tanácsolják, hogy a lehető leggyakrabban étkezzenek. Lefekvés előtt az orvosi szakértők azt javasolják, hogy vacsorázzon, hogy csökkentse a reggeli hipoglikémia esélyét.

Szinte minden népi recept a mellékvesekéreg stimulálására irányul. etnotudomány enyhe hatású, mellékhatások gyakorlatilag hiányzik. Alkalmazás népi receptek nemcsak a mellékvesék működését javítja, hanem az egész szervezet állapotára is pozitív hatással lesz. Ezzel a megközelítéssel normalizálható a gyomor-bél traktus működése és ellensúlyozható a gyulladásos folyamatok krónikus. Javasolt több receptet egymás után használni, ezzel elkerülhető, hogy a szervezet függővé váljon.

Megelőzés és prognózis

Ha a terápiát időben elkezdték, és betartották az orvos minden ajánlását, a betegség kimenetele kedvező lesz. A betegség semmilyen módon nem befolyásolja a várható élettartamot. Egyes esetekben az Addison-kórt szövődmény kíséri - mellékvese krízis. Ilyen helyzetben azonnal szakorvoshoz kell fordulni. A válság végzetes lehet. Az Addison-kórt fáradtság, fogyás és étvágytalanság kíséri.

A bőr árnyalatának változása nem minden esetben következik be, a belső elválasztású mirigyek működésének romlása fokozatosan következik be, így ezt az ember nehezen tudja magától észlelni. Ilyen helyzetben Kritikus állapotbanélesen és váratlanul alakul ki a beteg számára. Az ok leggyakrabban valamilyen negatív tényező, például stressz, fertőzés vagy sérülés.

Mivel az Addison-kór gyakran autoimmun jellegű, gyakorlatilag nincs megelőző intézkedés. Figyelnie kell a sajátjára immunrendszer, kerülje a fogyasztását alkoholos italok, dohányzás. Az orvosszakértők azt javasolják, hogy időben figyeljenek a fertőző betegségek, különösen a tuberkulózis megnyilvánulásaira.

A hemoglobinuria olyan kifejezés, amely többféle tüneti állapotot egyesít a vizeletben, amelyben szabad hemoglobin (Hb) jelenik meg. Megváltoztatja a folyadék szerkezetét, és rózsaszínestől majdnem feketéig színezi.

Az ülepedés során a vizelet egyértelműen 2 rétegre oszlik: felső réteg nem veszíti el színét, hanem átlátszóvá válik, az alsó pedig zavaros marad, növeli a szennyeződések koncentrációját, és az aljára törmelék üledék hullik.

Hemoglobinuria esetén a Hb mellett a vizelet tartalmazhat: methemoglobint, amorf hemoglobint, hematint, fehérjét, öntvényeket (hialin, szemcsés), valamint bilirubint és származékait.

A súlyos hemoglobinuria, amely a vesetubulusok elzáródását okozza, akut veseelégtelenséghez vezethet. A vörösvértestek krónikusan fokozott lebomlásakor vérrögök képződhetnek, gyakrabban a vesében és a májban.

Okoz

Normális esetben a szabad hemoglobin az egészséges ember a vérben nem kering, a vizeletben még kevésbé. Normális indikátor a Hb nyomainak kimutatása csak a vérplazmában.

Ennek a légúti fehérjének a megjelenése a vérfolyadékban - hemoglobinémia - számos betegség és külső tényező által okozott hemolízis (a vörösvértestek pusztulása) után figyelhető meg:

• szövődmények a vérátömlesztés során;
• hemolitikus mérgeknek való kitettség;
• anémia;
• terhesség;
• kiterjedt égési sérülések;
• fertőző betegségek;
• paroxizmális hemoglobinuria;
• masszív vérzések;
• hypothermia;
• sérülések.

A fenti betegségek, állapotok és tényezők megjelenést okozva A plazmában lévő hemoglobin a vizeletben való megjelenéséhez vezethet. A hemoglobinuria állapota azonban csak egy bizonyos koncentráció elérése után következik be. Mielőtt elérné ezt a küszöböt (125-135 mg%), a Hb nem tud átjutni a vesegáton és bejutni a vizeletbe.

A hemoglobin vizeletben való megjelenését azonban nemcsak hemoglobinémia okozhatja, hanem a vörösvértestek feloldódása is, amelyek a hematuria következtében jelentkeznek. Az ilyen típusú hemoglobinuriát hamisnak vagy közvetettnek nevezik.

Tünetek és diagnózis

A hemoglobinuria jelei gyorsan fejlődnek - a vizelet színének megváltozását követően, bőr halvány, kékes vagy sárga árnyalatot kap. Arthralgia fordul elő - fájdalmak és „repülő” ízületi fájdalmak, amelyeket nem kísér duzzanat, bőrpír vagy funkciókorlátozás.

A hirtelen testhőmérséklet-emelkedéssel járó lázas, félig-delirious állapotot émelygés és hányás súlyosbíthatja. A máj és a lép megnagyobbodott, vese- és/vagy derékfájás lehetséges.

A diagnózis során ki kell zárni más állapotokat - hematuria, alkaptonuria, melaninuria, porphyria, myoglobinuria. A hemoglobinuria állapotának megerősítésére először teszteket végeznek annak meghatározására, hogy mely részecskék színezték vörösre a vizeletet - ételfesték, vörösvértestek vagy hemoglobin.

A tünetek súlyosságától és a beteg általános állapotától függően a kezelőorvos választ szükséges vizsgálatokés azok sorrendje a következő laboratóriumi vizsgálatokból és funkcionális diagnosztikai módszerekből:

• a vizelet és a vér klinikai általános vizsgálata (hemogramja);
• biokémiai vizelet elemzés;
• ammónium-szulfát teszt;
• az üledékben lévő hemoszederin és detritus tartalmának elemzése;
• „papírteszt” – a vizelet elektroforézise és immunelektroforézise;
• bakteriuria – a vizelet üledék bakterioszkópos elemzése;
• koagulogram (hemostasiogram) – a véralvadás vizsgálata;
• Coombas teszt;
• mielogram (csontvelő-punkció a szegycsontból vagy a csípőcsontból);
• Az urogenitális rendszer ultrahangja;
• A vesék röntgenfelvétele.

A hemoglobinuria típusainak megkülönböztetése az ok-okozatilag szignifikáns tényezők különbségén alapul.

Marchiafava-Miceli betegség

Paroxizmálissal éjszakai hemoglobinuria nyelési nehézség és fájdalom jelentkezik

A Marchiafava-Miceli betegség vagy más szóval a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria szerzett hemolitikus anémia, amelyet az erekben lévő hibás vörösvérsejtek elpusztulása okoz. Ez a hemolitikus anémia ritka formája (1:500 000), először 20 és 40 éves kor között diagnosztizálták.

A Marchiafava-Micheli-kórt az egyik őssejtben lévő X-kromoszómán található gén szomatikus mutációja okozza, amely felelős a normális fejlődés vörösvértestek, vérlemezkék és leukociták membránjai.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria különleges, egyedi jellegzetes jelei különböztethetők meg, amelyek közé tartozik a fokozott véralvadás, klasszikus lefolyása esetén is, megjegyzés:

• a vörösvértestek (Hb) pusztulása alvás közben történik;
• spontán hemolízis;
• a bőr sárgasága vagy bronzszíne;
• nyelési nehézség és fájdalom;
• A-hemoglobin szint - kevesebb, mint 60 g/l;
• leukopenia és thrombocytopenia;
• a vörösvértestek éretlen formáinak számának növekedése;
• negatív antiglobulin teszt eredménye;
• Lehetséges hasi fájdalom.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria gyakran zavarokhoz vezethet az észlelésben és az agyműködésben. A tünetek figyelmen kívül hagyása és megfelelő kezelés hiánya esetén trombózis lép fel, amely az esetek 40%-ában halált okoz.

A Marchiafava-Micheli-kór diagnózisának tisztázására további vizsgálatokat alkalmaznak - áramlási citofluorimetriát, Hem-tesztet (savteszt) és Hartman-tesztet (szacharózteszt). Meghatározására használják túlérzékenység PNH-hiányos vörösvértestek, ami csak az ilyen típusú hemoglobinuriára jellemző.

A betegség kezelésére általában a következő módszereket alkalmazzák:

1. Ötször mosott vagy felolvasztott eritrociták transzfúziójának végrehajtása - a transzfúzió mennyisége és gyakorisága szigorúan egyedi, és az aktuális állapottól is függ.
2. Antitimocita immunglobulin intravénás beadása - 150 mg/kg naponta, 4-10 napos kúra alatt.
3. Tokoferol, androgének, kortikoszteroidok és anabolikus hormonok szedése. Például, nem-rabol - 30-50 mg naponta 2-3 hónapig tartó tanfolyamon. A vashiány pótlása a gyógyszerek csak szájon át és kis adagokban történő szedése.
4. Antikoaguláns terápia - sebészeti beavatkozások után.

BAN BEN extrém esetek kapcsolódó csontvelő-transzplantációt végeznek.

gróf betegsége

Alimentáris toxikus paroxizmális myoglobinuria (gróf-, Yukov-, Sartlan-kór) a hemoglobinuria szinte minden tünetét okozza. Az embereken kívül az állatállomány, a háziállatok és öt halfaj is érintett. A vázizmok, az idegrendszer és a vesék károsodása jellemzi. Súlyos formák betegségek az izomszövet pusztulásához vezetnek.

Az emberek és emlősök betegségeinek elsődleges oka az mérgező mérgezés folyami halak, különösen annak zsírja és belsőségei érintik.

Fontos! A mérgező frakció különösen agresszív és hőálló - hőkezelés, beleértve az egyórás 150°C-os forralást és/vagy a hosszú távú mélyfagyasztást sem semlegesíti ezt a toxint. Csak speciális zsírtalanítás után semmisül meg.

Beteg embernél a kezelés az általános mérgezésre, a vér tisztítására és az A-hemoglobin szintjének növelésére irányul.

Paroxizmális hemoglobinuria - Harley-kór

Ezen a néven egy egész csoport rejlik, amely szinte azonos, kifejezett tüneteket egyesít, és amely az ezeket okozó okoktól függően altípusokra oszlik.

Paroxizmális hideg hemoglobinuria – Donath-Laidsteiner szindróma

Ez a változatosság a test elhúzódó lehűlését vagy hirtelen hipotermiáját okozza, amelyet a bentlét okoz hideg víz(fagyos levegőn ritkábban). Ez különbözik a Donothan-Laidsteiner-szindrómától - kétfázisú hemolizinek megjelenésétől a plazmában, amelyek beindítják a komplement aktivációs rendszert és hemolízist okoznak az erekben.

A gyulladás és immunrendszeri zavarok fő effektormechanizmusa a komplementrendszer aktiválása, amely a bétaglobulinnal (C3 komponens) kezdődik, és növekvő kaszkádban más jelentős immunglobulinokra is hatással van.

A hipotermia okozta hideg fajta rohamokban fordul elő. Leírás tipikus támadás, ami enyhe lehűlés után is előfordulhat (már kb<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• hirtelen és súlyos hidegrázás - legfeljebb egy óra;
• testhőmérséklet ugrás -> 39°C;
• sötétvörös vizelet ürül a nap folyamán;
• mindig - súlyos fájdalom a vese területén;
• kis erek görcse;
• lehetséges - hányás, a bőr sárgulása, a máj és a lép éles megnagyobbodása;

A támadás a test esésével és a bőséges verejték felszabadulásával ér véget. A támadások súlyosak és gyakoriak lehetnek (télen - hetente többször).

Meg kell jegyezni, hogy egyes betegek támadásokat tapasztalnak az összes tünet „lomha” megnyilvánulásával, húzással Tompa fájdalom a végtagokban és kis mennyiségű szabad hemoglobin a vizeletben.

A diagnózist a Donothan-Laidsteiner laboratóriumi vizsgálat tisztázza - meghatározzák a hemolizin jelenlétét, amelynek amboceptora csak alacsony hőmérsékleten kötődik a vörösvértestekhez, valamint a P-vércsoport-antigénre specifikus DL antitestek jelenlétét.

A Rosenbach-teszt különösen értékes lehet - ha a kezet (mindkét vállon érszorító mentén) jeges vízbe merítjük, pozitív esetben 10 perc elteltével megfigyelhető és lehetséges a Hb megjelenése a szérumban (>50%). rövid támadás hemoglobinuria.

A kezelés a hidegnek való kitettség szigorú elkerüléséből áll. Az immunszuppresszív terápia csak az orvos által előírt módon történik.

A hideg fajták ellenpólusaként a meleg hemolizinek által okozott autoimmun hemolitikus anémiák vannak.

Fertőző paroxizmális hideg hemoglobinuria fertőző betegségek, például influenza okozhatja

Egy tünet, amely számos fertőző betegség hátterében fordul elő:

• influenza;
• monokulózis;
• kanyaró;
• mumpsz;
• malária;
• vérmérgezés.

Ide tartozik a külön izolált szifilitikus hemoglobinuria (haemoglobinuria syphilitica) is. Minden fertőzéstípusnak megvannak a sajátosságai, például a harmadlagos szifilisz által okozott lehűlés okozta hemoglobin jelenléte a vizeletben, ellentétben a szokásos „hideg változattal”, nem jár együtt a „hideg” agglutinek jelenlétével a vérplazmában.

A globalizációs trendeknek köszönhetően a hemoglobinuriás láz egyre népszerűbb.

A kezelést az alapbetegségnek megfelelően végzik. A diagnózis tisztázása más patológiák kizárása érdekében történik.

Meg kell jegyezni, hogy a Harley-kór esetében az összes beteg története szinte mindig tartalmaz luesra utaló jeleket és pozitív RW-reakciót, hideg hemoglobinuria esetében pedig a tünet örökletes átvitelének eseteit írták le luetikus betegségben.

Március hemoglobinuria

Paradoxon, amit nem értünk teljesen. Úgy tartják, hogy ezeken alapulnak megnövekedett terhelések a lábakon, melyek gerinclordózis jelenlétében vesekeringési zavart okoznak. Március hemoglobinuria a következő okok miatt fordulhat elő:

• maratoni futás után;
• séta vagy más hosszú és intenzív fizikai tevékenység (hangsúllyal a lábakra);
• lovaglás;
• evezős órák;
• terhesség alatt.

A tünetekben amellett ágyéki lordosis, a hiányzást mindig feljegyzik lázas állapot, és mikor laboratóriumi kutatás pozitív benzidinreakciót és a vörösvértestek hiányát észlelik a vizeletben.

A márciusi hemoglobinuria nem okoz szövődményeket, és magától elmúlik. A sportolási (egyéb) tevékenységekben javasolt szünetet tartani.

Traumás és átmeneti hemoglobinuria

Egy ilyen diagnózis felállításához a vörösvértestek elpusztult töredékeinek jelenléte a vérben meghatározó. szokatlan forma. A diagnózis tisztázása során fontos kideríteni, hogy miért, mik az okai, és hol történt a vörösvértestek pusztulása:

• ütközési szindróma - hosszan tartó kompresszió;
• márciusi hemoglobinuria;
• aorta szívbillentyű szűkület;
• mesterséges szívbillentyű hibák;
• rosszindulatú artériás magas vérnyomás;
• az erek mechanikai károsodása.

A vastartalmú gyógyszereket szedő betegeknél átmeneti hemoglobinuria fordul elő. Ha észlelik, konzultációra van szükség az alapbetegség dózisának és kezelési rendjének módosításához.

Ha észreveszi a hemoglobinuria fő tünetét - vörös vizelet, konzultáljon egy terapeutával vagy hematológussal.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Miceli-kór, Strübing-Marchiafava-kór) szerzett hemolitikus vérszegénység, amely a hibás vörösvértestek intravaszkuláris pusztulásával jár.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria egy ritka szerzett betegség, amelyet az eritrocita membrán megsértése okoz, és krónikus hemolitikus anémia, időszakos vagy állandó hemoglobinuria és hemosiderinuria, trombózis és csontvelő-hipoplázia jellemez. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a hemolitikus anémia egyik ritka formája. 500 000 egészséges emberből 1 ilyen betegség fordul elő. Ezt a betegséget általában először embereknél diagnosztizálják korcsoport 20-40 év, de előfordulhat idősebbeknél is.

Mi váltja ki a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriát (Marchiafava-Miceli-kór): A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria szerzett betegség, amelyet nyilvánvalóan az egyik őssejtek inaktiváló szomatikus mutációja okoz. A mutáns gén (PIGA) az X kromoszómán található; a mutáció megzavarja a glikozil-foszfatidil-inozitol szintézisét. Ez a glikolipid szükséges a rögzítéshez sejt membrán számos fehérje, köztük a CD55 (egy faktor, amely felgyorsítja a komplement inaktivációját) és a protektor.

A mai napig a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegek vérsejtjeiben körülbelül 20 fehérje hiányzik. A kóros klón mellett a betegek normális őssejtekkel és vérsejtekkel is rendelkeznek. A kóros sejtek aránya különböző betegeknél, sőt ugyanazon betegnél különböző időpontokban eltérő.

Azt is feltételezik, hogy a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a csontvelői őssejtek hibás klónjának proliferációja miatt fordul elő; egy ilyen klón legalább három eritrocita populációt eredményez, amelyek érzékenysége különbözik az aktivált komplement komponensekkel szemben.A komplement iránti fokozott érzékenység leginkább a fiatal keringő eritrocitákra jellemző.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén a leukocitákra és a vérlemezkékre, mint az eritrocitákra, szintén jellemzőek a membránjuk szerkezeti hibái. Az immunglobulinok hiánya ezen sejtek felszínén arra utal, hogy a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria nem tartozik az autoagresszív betegségek közé. A felhalmozott adatok két független eritrocita-populáció jelenlétét jelzik - patológiás (az érettségig nem túlélő) és egészséges. Az eritrociták, leukociták és vérlemezkék membránjainak egyenletes károsodása érv amellett, hogy legvalószínűbb kóros információkat a mielopoézis közös prekurzor sejtje kap. A thrombotikus szövődmények kialakulásában a vezető szerep a vörösvértestek intravaszkuláris pusztulása és a véralvadási folyamat stimulálása a lebomlása során felszabaduló tényezők által.

Patogenezis (mi történik?) paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Micheli-kór) során: A két fehérje - a bomlásgyorsító faktor (CD55) és a protein (CD59, a membrán támadó komplex inhibitora) - hiánya miatt az eritrociták érzékenysége megnő a komplement litikus hatásával szemben. A bomlásgyorsító faktor tönkreteszi a klasszikus és alternatív utak C3-konvertázait és C5-konvertázait, a protekció pedig megakadályozza a C9 komponens polimerizációját, amelyet a C5b-8 komplex katalizál, és ezáltal megzavarja a membrántámadó komplex kialakulását.
A vérlemezkékből is hiányoznak ezek a fehérjék, de élettartamuk nem rövidül meg. Másrészt a komplement aktiválása közvetetten serkenti a vérlemezke-aggregációt és fokozza a véralvadást. Valószínűleg ez magyarázza a trombózisra való hajlamot.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Micheli-kór) tünetei: Létezik a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria és a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria idiopátiás formája olyan szindróma formájában, amely számos betegséget kísér. Ritka az idiomatikus paroxizmális éjszakai hemoglobinuria egyedülálló változata is, amelynek kialakulását hematopoietikus hypoplasia fázisa előzi meg.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tünetei nagyon változatosak - az enyhe jóindulatútól a súlyos agresszívig. Klasszikus formában a hemolízis a beteg alvás közben következik be (éjszakai hemoglobinuria), aminek oka lehet: enyhe csökkenéséjszaka a vér pH-ja. A hemoglobinuria azonban csak a betegek körülbelül 25%-ánál figyelhető meg, és sok esetben nem éjszaka. A legtöbb esetben a betegség vérszegénység tüneteivel nyilvánul meg. Súlyos fertőzés után hemolitikus kitörések léphetnek fel a fizikai aktivitás, műtét, menstruáció, vérátömlesztés és terápiás célú vas-kiegészítők adása. A hemolízist gyakran csont- és izomfájdalmak, rossz közérzet és láz kíséri. Jellemző jelei közé tartozik a sápadtság, sárgaság, a bőr bronzos elszíneződése és mérsékelt lépmegnagyobbodás. Sok beteg nyelési nehézségre vagy fájdalomra panaszkodik, és gyakran előfordul spontán intravaszkuláris hemolízis és fertőzések.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria gyakran kíséri az aplasztikus anémiát, a preleukémiát, a mieloproliferatív betegségeket és az akut myeloid leukémiát. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek splenomegalia kimutatása a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria azonosítására irányuló vizsgálat alapja.
A vérszegénység gyakran súlyos, a hemoglobinszint 60 g/l vagy alacsonyabb. A leukopenia és a thrombocytopenia gyakori. A perifériás vérkenetben általában normocitózis képe figyelhető meg, de elhúzódó hemosiderinuria esetén vashiány lép fel, amely az anizocitózis jeleivel és a mikrocita hipokróm eritrociták jelenlétével nyilvánul meg. A retikulocitaszám emelkedett, hacsak nincs csontvelő-elégtelenség. A csontvelő a betegség kezdetén általában hiperplasztikus, de később hypoplasia, sőt aplasia is kialakulhat.

Szint alkalikus foszfatáz a neutrofilekben csökkent, néha egészen a teljes hiányáig. Az intravascularis hemolízis minden jele jelen lehet, de általában súlyos hemosiderinuria figyelhető meg, ami vashiányhoz vezet. Ezenkívül a krónikus hemosiderinuria vaslerakódást okoz a vesetubulusokban és azok proximális részeinek diszfunkcióját. Antiglobulin teszt, általában negatív.

A vénás trombózis a betegek körülbelül 40%-ánál fordul elő, és ez a fő halálok. A hasüreg vénái (máj, portális, mesenterialis és mások) általában érintettek, ami Budd-Chiari szindrómában, pangásos lépmegnagyobbodásban és hasi fájdalomban nyilvánul meg. A durális sinusok trombózisa kevésbé gyakori.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Micheli-kór) diagnózisa: A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisára fel kell gyanakodni hemolitikus anémiában szenvedő betegeknél, akiket fekete vizelet, leuko- és thrombocytopenia, valamint thromboticus szövődmények kísérnek. Fontos vasra festett vizelet üledékének mikroszkópos vizsgálata a hemosiderinuria kimutatására, pozitív Gregersen-benzidin vizeletvizsgálat.

A vérben normokróm vérszegénységet észlelnek, amely később hipokrómmá válhat. A retikulociták száma kissé megnövekedett. A leukociták és a vérlemezkék száma csökken. A plazma szabad hemoglobin tartalma megnő. Egyes esetekben a szérum vasszintje csökken, és a bilirubin szintje emelkedik. A vizeletben fehérje- és hemoglobinszint mutatható ki.

A mielogram általában fokozott erythropoiesis jeleit mutatja. A csontvelő-biopsziában a hematopoietikus szövet hiperpláziája az eritro- és normoblasztok számának növekedése, a hemolizált eritrociták felhalmozódása a tágult orrmelléküregek lumenében és a vérzéses területek miatt. Előfordulhat a plazmasejtek és a hízósejtek számának növekedése. A granulociták és a megakariociták száma általában csökken. Egyes betegeknél pusztulási területek észlelhetők, amelyeket ödémás stroma és zsírsejtek képviselnek. A csontvelőben a zsírszövet észrevehető növekedését észlelik, ha a betegséget hematopoietikus hypoplasia kialakulásával kíséri.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriára jellemző a Hem-teszt (savteszt) és a Hartman-teszt (szacharóz-teszt), mivel ezek a betegség legjellemzőbb tulajdonságán, a PNH-hiányos eritrociták komplementre való fokozott érzékenységén alapulnak.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a hematopoiesis korábbi hypoplasiájával kezdődhet, néha későbbi szakaszokban. Ugyanakkor vannak olyan esetek, amikor a betegség különböző szakaszaiban intravaszkuláris hemolízis jelei jelentkeznek, pozitív sav- és cukorteszttel. Ilyen esetekben PNH-szindrómáról vagy hipoplasztikus anémiáról beszélnek. Leírjuk azokat a betegeket, akiknél akut myeloblastos leukémia és erythromyelosis alakult ki paroxizmális éjszakai hemoglobinuria, akut myeloblastos leukémiával járó paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tranziens szindróma, osteomyelosclerosis és rák csontvelői metasztázisok hátterében. Sokmagvú normoblasztokkal járó örökletes dyserythropoeticus anaemia esetén pozitív Hem-teszt mutatható ki.

Bizonyos esetekben szükséges elvégezni megkülönböztető diagnózis paroxizmális éjszakai hemoglobinuria és autoimmun hemolitikus vérszegénység között meleg hemolizinekkel, amikor a szacharózteszt hamis pozitív eredményt adhat. Helyes diagnózis A keresztszacharóz teszt a páciens vérszérumával és donor vörösvérsejtjeivel segít, feltárja a hemolizin jelenlétét. A szacharóztesztben a komplement aktivációt az inkubációs oldat alacsony ionerőssége biztosítja. Ez a teszt érzékenyebb, de kevésbé specifikus, mint a Ham teszt.

A legérzékenyebb és legspecifikusabb módszer az áramlási citofluorimetria, amely lehetővé teszi a protein és a komplement inaktivációt gyorsító faktor hiányának meghatározását eritrocitákon és neutrofileken.

A differenciáldiagnózist az autoimmun hemolitikus anémia egyes formáival végezzük, amelyek intravaszkuláris hemolízissel, vesebetegséggel (súlyos proteinuriával), aplasztikus anémiával, ólommérgezéssel fordulnak elő. Súlyos vérszegénység esetén izotóniás nátrium-klorid oldattal mosott vörösvértestek transzfúziója javasolt; trombózis megelőzésére és kezelésére - véralvadásgátló terápia. Vashiány esetén vas-kiegészítőket írnak fel. Hasznosak a tokoferol készítmények, valamint az anabolikus hormonok (nerobol, retabolil).

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Micheli-kór) kezelése: A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelése tüneti, mivel nincs specifikus terápia. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegek fő kezelési módja a mosott (legalább 5-ször) vagy felolvasztott vörösvértestek transzfúziója, amelyeket a betegek általában hosszú ideig jól tolerálnak, és nem okoznak izosenzitizációt. A frissen készített, 7 napnál rövidebb eltarthatósági idejű teljes vér vagy vörösvértestek transzfúziója ellenjavallt a fokozott hemolízis és a hemoglobinuria krízisek kialakulása miatt, mivel ezekben a transzfúziós tápközegekben leukociták jelennek meg, ami a transzfúziós tápközegben az anti-leukocita antitestek és a komplement aktiváció.

A transzfúziók mennyisége és gyakorisága a beteg állapotától, a vérszegénység súlyosságától és a vértranszfúziós terápiára adott választól függ. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegeknél gyakori transzfúziók vörösvértest és leukocita ellenes antitestek képződhetnek.
Ezekben az esetekben a vörösvérsejt tömeget indirekt Coombs-teszttel választják ki, és többször mossák sóoldattal.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelésére a Nerobolt napi 30-50 mg-os adagban alkalmazzák legalább 2-3 hónapig. Számos betegnél azonban a gyógyszer abbahagyása után vagy a kezelés alatt a hemolízis gyors növekedése figyelhető meg. Néha az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek szedését a májfunkciós tesztek változásai kísérik, amelyek általában reverzibilisek.

A csontvelő-hipoplázia leküzdésére általában antitimocita immunglobulint használnak, mint az aplasztikus anémia esetén. 150 mg/ttkg összdózist írnak fel intravénásan 4-10 napig.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegeknél az állandó vasvesztés miatt gyakran vashiány alakul ki a szervezetben. Mivel a vas-kiegészítők szedése során gyakran fokozott hemolízis figyelhető meg, ezeket szájon át és kis adagokban kell alkalmazni. A műtét után véralvadásgátló szerek javallt, de ezeket nem szabad hosszú ideig beadni. Számos jelentés szól arról hirtelen fejlődés hemolízis heparin beadása után.

Beszámoltak arról, hogy egyes betegek jó hatást nagy dózisban adott kortikoszteroidok; Az androgének használata hasznos lehet.

A csontvelő hypoplasia és trombózis, különösen fiatal betegeknél, a HLA-val illesztett csontvelő transzplantációjának indikációja. testvér vagy nővérek (ha vannak) már a betegség korai szakaszában. A sejtek patológiás klónjának elpusztításához elegendő a hagyományos előkészítő kemoterápia.

A splenectomia hatékonyságát nem igazolták, és magát a műtétet is rosszul tolerálják a betegek.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) egy ritka (árva) betegség, amely számos klinikai kép. A GPI-AP fehérje elvesztése a sejtfelszín szomatikus mutációja miatt a patogenezis egyik vezető láncszeme. A hemolízis, a trombózis és a cytopenia jellegzetes klinikai megnyilvánulások. A diagnózis arany standardja az áramlási citometria. Az őssejt-transzplantáció és az ekulizumab biológiai szer a legmodernebb kezelési lehetőség.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnosztizálásának és kezelésének modern módszerei

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (APG) egy ritka (árva) betegség, változatos klinikai megjelenéssel. A GPI-AP fehérje elvesztése a sejtfelszín szomatikus mutációja miatt a patogenezis vezető szereplője. Jellemző tünetek a hemolízis, a trombózis és a cytopenia. A diagnózis arany standardja az áramlási citometria. Az őssejtek átültetése és az ekulizumab biológiai szer a kezelés legmodernebb módszerei.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) ritka (árva) betegség. A PNH okozta halálozási arány körülbelül 35% a betegség kezdetétől számított 5 éven belül. Sajnos a legtöbb esetet nem diagnosztizálják. A klinikai megnyilvánulások változatosak, és a betegek olyan diagnózisokkal figyelhetők meg, mint például aplasztikus anémia, trombózis ismeretlen etiológia, hemolitikus anémia, refrakter vérszegénység (myelodysplasiás szindróma). A betegek átlagéletkora 30-35 év.

A patogenezis vezető láncszeme a GPI-AP fehérje (glikozil-foszfatidil-inozitol horgonyfehérje) szomatikus mutáció miatti elvesztése a sejtfelszínen. Ez a fehérje egy horgony, ha elveszik, néhány fontos fehérje nem tud kapcsolódni a membránhoz. Sok fehérje elveszíti kapcsolódási képességét, amit a PNH immunfenotipizálással történő diagnosztizálására használnak (eritrociták CD59 -, granulociták CD16 -, CD24 -, monociták CD14 -). A vizsgált fehérjék hiányának jeleit mutató sejteket PNH klónoknak nevezzük. Mindezen fehérjéknek kölcsönhatásba kell lépniük a komplementrendszer fehérjéivel, különösen a C3b-vel és a C4b-vel, elpusztítva a klasszikus és alternatív komplementpályák enzimatikus komplexeit, és ezáltal meg kell állítani a komplement láncreakciót. A fenti fehérjék hiánya sejtpusztuláshoz vezet, amikor a komplement rendszer aktiválódik.

A PNH-ban három fő klinikai szindróma van: hemolitikus, thromboticus, citopéniás. Minden betegnek lehet egy, kettő vagy mindhárom szindróma. A „klasszikus” forma a betegség megnyilvánulása súlyos hemolízis ± trombózis formájában; a csontvelő ebben a formában hipercelluláris. A PNH és a csontvelő-elégtelenség (PNH + aplasztikus anémia, PNH + myelodysplasiás szindróma) kombinációjának külön formája létezik, amikor nincsenek kifejezett klinikai megnyilvánulások, de vannak a hemolízis közvetett laboratóriumi jelei. Végül van egy harmadik, szubklinikai forma, amelyben nincsenek klinikai és laboratóriumi jelek hemolízis, de van csontvelő-elégtelenség és egy kicsi (≤ 1%) PNH-klón.

A hemolízis nagyrészt a CD59 fehérje (a reaktív lízis membrán inhibitora (MIRL)) hiányával függ össze a vörösvértestek felszínén. A PNH-ban a hemolízis intravaszkuláris, így sötét vizelet jelenhet meg (hemosiderinuria) és súlyos gyengeség. A laboratóriumban a haptoglobin csökkenését észlelik (reakció élettani védelem hemolízissel), a laktát-dehidrogenáz (LDH) emelkedése, a vizeletben lévő szabad hemoglobin pozitív tesztje (hemosiderinuria), a hemoglobinszint csökkenése, amely ezt követően a retikulociták számának növekedésével jár, a nem kötött bilirubin frakció növekedése. A PNH diagnosztizálására a Hem-tesztet (a vörösvértestek hemolízise néhány csepp sav vérmintához történő hozzáadásával) és a szacharóztesztet (a szacharóz hozzáadása aktiválja a komplementrendszert) használják.

Jelenleg úgy gondolják, hogy a hemolízis szinte folyamatosan történik, de vannak erősödési időszakai. Nagyszámú A szabad hemoglobin klinikai megnyilvánulások sorozatát váltja ki. A szabad hemoglobin aktívan kötődik a nitrogén-monoxidhoz (NO), ami károsítja a simaizom tónusát, a vérlemezke-aktivációt és aggregációt (hasi fájdalom, dysphagia, impotencia, trombózis, pulmonális hipertónia). A haptoglobinhoz nem kötődő szabad hemoglobin károsítja a vesét (akut tubulonekrózis, pigment nephropathia), és néhány év múlva veseelégtelenséghez vezethet. A reggeli sötét vizelet oka a komplementrendszer aktiválódása az alvás közbeni légúti acidózis miatt. A sötét vizelet hiánya egyes betegeknél a hemolízis egyéb laboratóriumi jelei (fokozott LDH) jelenlétében nem mond ellent a diagnózisnak, és a szabad hemoglobin haptoglobinhoz és nitrogén-oxidhoz való kötődésével, valamint a hemoglobin vesékben történő reabszorpciójával magyarázható.

A betegek 40%-ánál trombózist diagnosztizálnak, és ez a fő halálok, gyakoribb a máj saját vénáinak trombózisa (Budd-Chiari szindróma) és a tüdőembólia. A PNH-ban előforduló trombózisnak megvannak a maga sajátosságai: gyakran egybeesik a hemolízis epizódjaival, és az antikoaguláns terápia és egy kis PNH-klón ellenére is előfordul. A trombózis patofiziológiai alapja a CD59-hiány miatti thrombocyta aktiváció, az endothel aktiváció, a fibrinolízis károsodása, a mikrorészecskék képződése, valamint a komplementrendszer aktivációja következtében felszabaduló foszfolipidek a vérbe. Számos szerző a D-dimerek növekedését és a hasi fájdalmat jelzi a trombózis fő előrejelzőjeként.

A csontvelő-elégtelenség szindróma patogenezise PNH-ban nem tisztázott. A csontvelőben a normál őssejtek (GPI+) és a mutációval rendelkező sejtek (GPI-) együtt léteznek. Egy kicsi (kevesebb mint 1%) PNH-klón megjelenése gyakran megfigyelhető aplasztikus anémiában és myelodysplasiás szindrómában szenvedő betegeknél.

A PNH diagnosztizálásának arany standardja a perifériás vérsejtek immunfenotipizálása a PNH klón jelenlétére. A tanulmány következtetése a PNH klón méretét jelzi az eritrocitákban (CD 59 -), a granulocitákban (CD16 -, CD24 -) és a monocitákban (CD14 -). Egy másik diagnosztikai módszer a FLAER (fluoreszcensen jelölt inaktív toxin aerolizin), egy fluoreszcens címkékkel jelölt bakteriális toxin aerolizin, amely kötődik a GPI fehérjéhez és elindítja a hemolízist. Ennek a módszernek az az előnye, hogy képes az összes sejtvonalat egy mintában tesztelni, hátránya pedig az, hogy nem lehet nagyon alacsony granulocitaszámmal tesztelni, ami aplasztikus anémiában figyelhető meg.

A kezelés fenntartó terápiára, trombózis megelőzésére, immunszuppresszióra, erythropoiesis stimulálására, őssejt-transzplantációra és biológiai szerekkel történő kezelésre osztható. A fenntartó terápia magában foglalja a vörösvérsejt-transzfúziót, a folsav, a B12-vitamin és a vas-kiegészítők beadását. A legtöbb PNH „klasszikus” formájában szenvedő beteg vérátömlesztéstől függ. A szív- és májkárosodással járó hemochromatosis ritkán figyelhető meg PNH-ban szenvedő betegeknél, mivel a hemoglobin a vizeletbe kerül. Leírták a vesék hemosiderózisának eseteit.

A trombózis megelőzését warfarinnal és alacsony molekulatömegű heparinnal végezzük, az INR-nek 2,5-3,5 szinten kell lennie. A trombózis kockázata nem függ a PNH-klón méretétől.

Az immunszuppressziót ciklosporinnal és antitimocita immunglobulinnal végezzük. Akut hemolízis során a prednizolont rövid tanfolyamon alkalmazzák.

Az őssejt-transzplantáció az egyetlen esélyt adó módszer teljes gyógyulás. Sajnos az allogén transzplantációhoz kapcsolódó szövődmények és a donorválasztás nehézségei korlátozzák ennek a módszernek az alkalmazását. A PNH-ban szenvedő betegek halálozási aránya allogén transzplantáció után 40%.

2002 óta világszerte használják az ekulizumabot, amely biológiai szer. A gyógyszer egy antitest, amely blokkolja a komplementrendszer C5 komponensét. A használat során szerzett tapasztalatok a túlélés növekedését, a hemolízis és trombózis csökkenését, valamint az életminőség javulását mutatják. .

A PNH „klasszikus” változatának klinikai esete.

D. beteg, 29 éves. Gyengeség panaszok, sárga sclera, sötét vizelet reggel, néhány nap a vizelet sárga, de zavaros, kellemetlen szagú. 2007 májusában jelent meg először a sötét vizelet. 2007 szeptemberében a moszkvai Hematológiai Kutatóközpontban (HRC) vizsgálták meg. Pozitív Hem-teszt és szacharózteszt jelenléte alapján a vérben CD55-/CD59- immunfenotípusú eritrociták klónjának 37%-ának (norma - 0) kimutatása, hemosiderinuria, vérszegénység, retikulocitózis a vérben 80-ig % (norm - 0,7-1%), hyperbilirubinémia Az indirekt bilirubin miatt diagnózist állapítottak meg: PNH, másodlagos folát és vashiányos vérszegénység.

A hemolízis felerősödött a terhesség alatt 2008-ban. 2008 júniusában, a 37. héten egy C-szekció a placenta részleges leválása és a magzati hypoxia veszélye miatt. A posztoperatív időszakot az akut bonyolította veseelégtelenség, súlyos hipoproteinémia. Az intenzív terápia hátterében az akut veseelégtelenség a negyedik napon megszűnt, a vérkép normalizálódott, az ödéma szindróma enyhült. Egy héttel később a hőmérséklet 38-39 ° C-ra emelkedik, gyengeség, hidegrázás. Metroendometritist diagnosztizáltak. A terápia eredménytelen volt, méh- és tubusürítésre került sor. A posztoperatív időszakot májelégtelenség bonyolította, epepangás, citolízis, mesenchymalis gyulladás, súlyos hypoproteinémia és thrombocytopenia szindrómákkal. Az ultrahangos adatok szerint a máj saját vénáinak trombózisát diagnosztizálták és gyűjtőér. Antibakteriális és antikoaguláns terápia, hepatoprotektorok, prednizolon adása, helyettesítő terápia FFP, EMOLT, trombokoncentrátum.

Visszakerült az Állami Tudományos Központba a máj portális és natív vénáinak trombózisa, valamint a kis ágak trombózisa miatt. pulmonalis artéria, fejlesztés fertőző szövődmények, gyorsan növekvő ascitessel. Az intenzív antikoaguláns terápia és az antibiotikum terápia a portális véna és a máj saját vénáinak részleges rekanalizációjához vezetett, és az ascites csökkenését figyelték meg. Ezt követően a beteg kis molekulatömegű heparint – Clexane-t – kapott hosszú ideig.

Jelenleg a laboratóriumi mutatók szerint a beteg hemolízise továbbra is fennáll - a hemoglobin 60-65 g/l-re csökken (normál 120-150 g/l), retikulocitózis 80%-ig (normál - 0,7-1%), az LDH szint emelkedése 5608 U/l-re (normál -125-243 U/l), hyperbilirubinémia 300 µmol/l-re (normál - 4-20 µmol/l). Perifériás vér immunfenotipizálása - az eritrocita PNH klón összértéke 41% (normál - 0), granulociták - FLAER-/CD24- 97,6% (normál - 0), Monociták - FLAER-/CD14- 99,3% (normál - 0 ) . A folyamatos helyettesítő terápia mosott vörösvértestekkel (2-3 transzfúzió 2 havonta), folsavval, vas-kiegészítőkkel és B12-vitaminnal történik. Tekintettel a nagyon magas trombogén kockázatra, warfarin terápiát végeznek (INR – 2,5). A pácienst felvették a PNG nemzeti nyilvántartásába az ekulizumab kezelés megtervezéséhez.

Az aplasztikus anémia és a PNH kombinációjának klinikai esete.

E. beteg, 22 éves. Panaszok általános gyengeség, fülzúgás, fogínyvérzés, zúzódások a testen, 3 kg fogyás, 38 fokra emelkedett testhőmérséklet.

A betegség fokozatosan, 1 év körül kezdődik, amikor zúzódások kezdenek megjelenni a testen. Hat hónappal ezelőtt elkezdődött a fogíny vérzése, és fokozódott az általános gyengeség. 2012 áprilisában a hemoglobin 50 g/l-re csökkenését regisztrálták. A Központi Kerületi Kórházban a B12-vitamin- és vas-kiegészítő terápia nem hozott pozitív hatást. A Köztársasági Klinikai Kórház hematológiai osztályán - súlyos vérszegénység, HB - 60 g/l, leukopenia 2,8 × 10 9 / l (normál - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopénia 54 × 10 9 / l (normál - 180-320 × 10 9 /l), az LDH növekedése - 349 U/l (normál 125-243 U/l).

A csontvelő-aspirációs biopszia szerint csökken a megakariociták származása. Perifériás vér immunfenotipizálása - az eritrocita PNH klón összértéke 5,18%, granulociták - FLAER-/CD24- 69,89%, monociták - FLAER-/CD14- 70,86%.

A beteg háromszor kapott vörösvérsejt transzfúziót. Jelenleg mérlegelik az allogén őssejt-transzplantáció vagy a biológiai terápia lehetőségét.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Kazany Állami Orvostudományi Egyetem

A Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Klinikai Kórháza, Kazan

Anna Valentinovna Kosterina – asszisztens a KSMU Kórházi Terápiás Osztályán

Irodalom:

1. Luzzatto L. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria. Hematology 2000 // American Society of Hematology Education Program. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. a Nemzetközi PNH érdekcsoport. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisa és kezelése // Vér. - 2005. - 20. évf. 106., 12. sz. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria természetrajza // N. Engl. J. Med. - 1995. - 1. évf. 333, 19. sz. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria jobb kimutatása és jellemzése fluoreszcens aerolizin segítségével // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114., 3. sz. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. A warfarinnal végzett elsődleges profilaxis megakadályozza a trombózis kialakulását paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) esetén // Blood. - 2003. - 1. évf. 102., 10. sz. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Hosszú távú kezelés ekulizumabbal paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén: tartós hatékonyság és jobb túlélés // Vér. - 2011. - 20. évf. 117, 25. sz. - R. 6786-92.