Χαρακτηριστικά εγκατάστασης και αφαίρεσης του ουρητηρικού στεντ. Ενόργανη διάγνωση τραυματισμού του ουρητήρα

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΟΥΡΗΤΗ

Όλες οι χειρουργικές προσεγγίσεις στον ουρητήρα μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες: εξωπεριτοναϊκή, διακοιλιακή και συνδυασμένη. Επιλογή διαδικτυακή πρόσβασηστον ουρητήρα εξαρτάται από τη θέση της παθολογικής διαδικασίας και την έκταση της προτεινόμενης χειρουργικής επέμβασης (Εικ. 12-333). Για χειρουργική επέμβαση στον οσφυϊκό και τον λαγόνιο ουρητήρα, συνήθως χρησιμοποιούνται τομές ΦεντόροβαΚαι Ισραήλκαι να αποκαλύψει τον κάτω ουρητήρα - τομές Pirogova, TsulukidzeΚαι Keya.

Πρόσβαση Φεντόροβααρχίζει κάτω από το XII πλευρό,

πηγαίνει πρώτα πιο κοντά στην άκρη του λαγονοπλεύριου μυός (δηλαδή iliocostalis), και στη συνέχεια στο επίπεδο της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής περνά στο πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιάς παράλληλα με το βουβωνικό (pupartova)δέσμη. Στη συνέχεια, το εξωτερικό τρίτο του ορθού κοιλιακού μυός κόβεται κατά μήκος και γίνεται μια τομή κατά μήκος του κατά μήκος του ηβικό οστό. Αυτή η τομή δίνει ευρεία πρόσβαση στους οσφυϊκούς, λαγόνιους και πυελικούς ουρητήρες (Εικ. 12-333, 1).

Τομή Πιρόγκοφξεκινώντας από το επίπεδο του πρόσθιου

ανώτερη λαγόνια σπονδυλική στήλη και μόλυβδος 4 cm πάνω βουβωνική πτυχήπαράλληλα με αυτό μέσω των λοξών και εγκάρσιων προς τα έξω μυών

Ρύζι. 12-333. Τομές για την έκθεση των ουρητήρων. 1 -

τομή Fedorova, 2 - κόψιμο Ισραήλ 3 - κόψιμο Pirogov, 4 - κόψτε Tsulukidze, 5 - κόψτε Keya.(Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στα όργανα του ουρογεννητικού συστήματος. - Μ., 1972.)

άκρο του ποδιού του ορθού μυός. Μετά από αυτό, γίνεται ανατομή της εγκάρσιας περιτονίας της κοιλιάς, ωθείται το περιτόναιο προς τα πάνω και προς τα μέσα και ο ουρητήρας εκτίθεται. Με αυτή την πρόσβαση, ο ουρητήρας μπορεί να κινητοποιηθεί στο ίδιο σημείο της συμβολής του με την ουροδόχο κύστη (Εικ. 12-333, 3).

Τομή Tsulukidzeξεκινήστε από δύο εγκάρσια

δάχτυλο κάτω από το επίπεδο του ομφαλού από ένα σημείο που βρίσκεται ένα εγκάρσιο δάκτυλο προς τα έξω από το πλάγιο άκρο του ορθού κοιλιακού μυός. Από πάνω προς τα κάτω, η τομή πλησιάζει σταδιακά τον ορθό μυ και κατά μήκος της πλάγιας άκρης του τελευταίου φτάνει στον ηβικό φύμα της αντίστοιχης πλευράς. Το πάνω μέρος της τομής οδηγείται με εξόγκωμα προς τα μέσα και το κάτω μέρος προς τα έξω. Έχοντας κόψει το δέρμα με υποδόριο ιστό, η απονεύρωση των έξω λοξών, εσωτερικών λοξών και εγκάρσιων κοιλιακών μυών ανατέμνεται και διεισδύει στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Η εξωτερική άκρη της τομής με φαρδιούς μύεςτραβηγμένο προς τα έξω με αμβλύ γάντζους. Με αμβλύ τρόπο, το βρεγματικό φύλλο του περιτοναίου ξεφλουδίζεται προς τα μέσα, μετά το οποίο διεισδύει στον λαγόνιο βόθρο και στη συνέχεια στο υποπεριτοναϊκό τμήμα της μικρής λεκάνης (Εικ. 12-333, 4).

Τομή KeyaΤο μήκος 10-12 cm εκτελείται κατά μήκος της μέσης γραμμής πάνω από τη σύμφυση. Μετά την ανατομή του δέρματος, του υποδόριου ιστού και της απονεύρωσης, οι ορθοί κοιλιακοί μύες εκτρέφονται με αμβλεία αγκίστρια και γίνεται ανατομή της εγκάρσιας περιτονίας. Το περιτόναιο ξεφλουδίζεται προς τα πάνω με αμβλύ τρόπο μέχρι τη διχοτόμηση της κοινής λαγόνιας αρτηρίας, όπου βρίσκεται και κινητοποιείται ο ουρητήρας (Εικ. 12-333, 5).

Εάν κατά τη διάρκεια της επέμβασης σχεδιάζεται να γίνει αναθεώρηση του νεφρού, Ντερεβιάνκοσυνιστά τη χρήση μιας τομής κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του ορθού κοιλιακού μυός από το πλευρικό τόξο μέχρι τον ηβικό φύμα (Εικ. 12-334).

Για να αποκαλύψει τον πυελικό ουρητήρα

κα ευρεία χρήσηαπέκτησε πρόσβαση Χοβνατανιάν,παρόμοια με την πρόσβαση Pfannenstiel(πρόσβαση από Χοβνατανιάνπραγματοποιείται 1 cm πάνω από τη μήτρα και πρόσβαση κατά μήκος Pfannenstiel -κατά μήκος του φυσικού εγκάρσιου πτυχή δέρματος 3-4 cm πάνω από τη μήτρα). Μια τοξοειδής τομή μήκους 15-18 cm πάνω από την ηβική άρθρωση κόβει το δέρμα και τον υποδόριο ιστό. Σύμφωνα με την τομή του δέρματος, η απονεύρωση αποκόπτεται και το άνω πτερύγιο της αποφλοιώνεται προς τα πάνω από τους ορθούς μύες. Περαιτέρω ανόητα διαχωρίστε τον ορθό και τους πυραμιδικούς μύες. Το περιτόναιο απολεπίζεται

Ρύζι. 12-334. Τομές για την έκθεση των πυελικών ουρητήρων. 1 - με αναθεώρηση του νεφρού Ντερεβιάνκο, 2 - πρόσβαση Χοβνατανιάν.(Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

yut επάνω και στη μέση γραμμή (Εικ. 12-335). Τα πλεονεκτήματα αυτής της τομής είναι το χαμηλό τραύμα και η ικανότητα χειρισμού και των δύο ουρητήρων. ΣΕ Πρόσφαταγια την προσέγγιση των άνω και κάτω τμημάτων του ουρητήρα, άρχισαν να χρησιμοποιούνται λιγότερο τραυματικές λοξές μεταβλητές τομές χωρίς διασταύρωση των μυών.

ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΡΥΨΗ ΤΟΥ ΟΥΡΗΤΗ

Τεχνική. Προηγουμένως, ένας ουρητηρικός καθετήρας εισάγεται στον αντίστοιχο ουρητήρα. Μία από τις προσβάσεις που περιγράφονται παραπάνω εκθέτει

yut οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Χρησιμοποιώντας τον καθετήρα, ο ουρητήρας εντοπίζεται εύκολα και το στενωμένο τμήμα του απομονώνεται από τους γύρω ιστούς. Εάν η στενευμένη περιοχή είναι μικρή, κόβεται κατά μήκος του μπροστινού τοιχώματος στη διαμήκη κατεύθυνση και ράβεται στην εγκάρσια κατεύθυνση (βλ. Εικ. 12-335).

Σε περιπτώσεις που υπάρχουν κυκλικές αλλαγές, γίνεται εκτομή της πληγείσας περιοχής. Ελέγχεται προκαταρκτικά εάν είναι δυνατή η σύνδεση των περιφερικών και εγγύς άκρων του ουρητήρα χωρίς τάση. Εφαρμόζεται ένας μαλακός σφιγκτήρας στο εγγύς άκρο του ουρητήρα και η στενωμένη περιοχή αποκόπτεται εντός των υγιών ιστών. Μετά από αυτό, προχωρήστε στη ραφή του ουρητήρα. Πριν από τη ραφή στο εγγύς άκρο του ουρητήρα, εισάγεται ένας προηγουμένως εισαχθείς ενδοσκοπικά ουρητηρικός καθετήρας. Ο ουρητήρας τοποθετείται στη θέση του, τα άκρα του φέρονται πιο κοντά το ένα στο άλλο και συρράπτονται από άκρη σε άκρη μέσα από την πρόσφυση και τη μυϊκή μεμβράνη (Εικ. 12-336, α). Στην περιοχή ενός τέτοιου ράμματος, με φυσιολογικό αυλό του ουρητήρα, μπορεί να αναπτυχθεί στένωση στο μέλλον, επομένως, για να ραφούν τα άκρα του ουρητήρα από άκρο σε άκρο, ο ουρητήρας μπορεί να διαχωριστεί όχι εγκάρσια, αλλά σε μια λοξή κατεύθυνση (Εικ. 12-336, β).

Μπορείτε να ράψετε με την εισαγωγή του εγγύς άκρου του ουρητήρα στο άπω. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το άκρο του περιφερικού τμήματος του ουρητήρα κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος του τεμαχίζεται 1 cm στη διαμήκη κατεύθυνση. Τα πρόσθια και οπίσθια τοιχώματα του εγγύς τμήματος του ουρητήρα, που υποχωρούν από την άκρη κατά 1-1,2 cm, είναι ραμμένα με ράμματα σε σχήμα U. Τα ελεύθερα άκρα τους διέρχονται από τα πλευρικά τοιχώματα του άπω τμήματος του ουρητήρα (Εικ. 12-337, α).

Ρύζι. 12-335. Επέκταση του στενωμένου τμήματος του ουρητήρα,α - ανατομή της στένωσης κατά τη διαμήκη κατεύθυνση, β - συρραφή της τεμαχισμένης περιοχής στην εγκάρσια κατεύθυνση. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων σε όργανα ουρογεννητικό σύστημα. - Μ., 1972.)

Ρύζι. 12-336. Επέκταση του στενωμένου τμήματος του ουρητήρα,α - συρραφή από άκρο σε άκρο των τμημάτων του ουρητήρα, β - για την αύξηση του αυλού, ο ουρητήρας αποκόπτεται σε λοξή κατεύθυνση. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στα όργανα του ουρογεννητικού συστήματος. - Μ., 1972.)

Τα ράμματα σφίγγονται, εισάγοντας το κεντρικό άκρο του ουρητήρα στο περιφερικό. Επιβάλετε επιπλέον διακεκομμένα ράμματα στην αναστόμωση.

Για τη ραφή του ουρητήρα από άκρη σε άκρη, το άκρο του κατώτερου τμήματος του ουρητήρα είναι δεμένο, το μπροστινό του τοίχωμα αποκόπτεται κατά τη διαμήκη κατεύθυνση. Το άκρο του άνω τμήματος είναι ραμμένο με ράμματα σε σχήμα U, τα ελεύθερα άκρα των οποίων είναι ραμμένα μέσω της τομής μέσω των τοιχωμάτων του περιφερικού τμήματος του ουρητήρα (Εικ. 12-337b).Τα νήματα σφίγγονται και δένονται, βυθίζοντας το κεντρικό τμήμα του ουρητήρα στο άπω. Οι άκρες της τομής ράβονται στο τοίχωμα του κολπικού τμήματος.

Κατά την πλάγια αναστόμωση, τα άκρα και των δύο τμημάτων του ουρητήρα δένονται, τα πλευρικά τους τοιχώματα κόβονται κατά 1 εκ. κατά τη διαμήκη κατεύθυνση. Οι άκρες της τομής του εγγύς τμήματος του ουρητήρα ράβονται με διακεκομμένα ράμματα στις άκρες του περιφερικού τραύματος (Εικ. 12-337, γ).

Η επιλογή της μεθόδου συρραφής των τμημάτων του ουρητήρα σχετίζεται με τον εντοπισμό της βλάβης, την έκτασή της, την κατάσταση του νεφρού και τις συνθήκες για την εκτέλεση της επέμβασης. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με τη μεταφορά ενός σωλήνα παροχέτευσης στο σημείο της ράμματος και τη συρραφή του τραύματος. Ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την εκτροπή των ούρων με πυελονεφροστομία έως ότου επουλωθεί η πληγή του ουρητήρα.

κάτοχοι πάνω και κάτω από την πέτρα. Δύο προσωρινά ράμματα τοποθετούνται στις πλευρές της προτεινόμενης τομής και το τοίχωμα του ουρητήρα κόβεται κατά μήκος μεταξύ τους. Δεδομένου ότι οι πέτρες του ουρητήρα συνοδεύονται σχεδόν πάντα από περιουρητηρίτιδα, η τομή δεν γίνεται πάνω από τον λίθο, αλλά πάνω ή κάτω από αυτόν (Εικ. 12-338). Μετά την αφαίρεση του λίθου ελέγχεται η βατότητα του ουρητήρα. Αφού βεβαιωθείτε για τη βατότητά του, τοποθετούνται κομβικά ράμματα στις άκρες της τομής. χωρίς να επηρεάζεται η βλεννογόνος μεμβράνη. Μετά τη συρραφή, ο ουρητήρας τοποθετείται στη θέση του. Ένας σωλήνας παροχέτευσης φέρεται στο σημείο της επέμβασης και γίνεται συρραφή του τραύματος. Προκειμένου να αποφευχθούν οι κατακλίσεις και η διάτρηση των λαγόνιων αγγείων, ο σωλήνας παροχέτευσης απομονώνεται από αυτά με μια διαβάθμιση γάζας.

Σε περίπτωση κακής βατότητας του τερματικού ουρητήρα, γίνεται ουρητηροτομή κατώτερης διασωλήνωσης.

Τεχνική.Πριν από την επέμβαση, εάν είναι δυνατόν, γίνεται καθετηριασμός του ουρητήρα. Μετά την ουρητηρολιθοτομή, το άκρο του καθετήρα εξάγεται στην τομή της ουρητηροτομής και ένας σωλήνας από πολυαιθυλένιο διοχετεύεται προκαταρκτικά. Το εγγύς άκρο του σωλήνα περνάει πάνω στον ουρητήρα) "πάνω από το σημείο της τομής του. Το περιφερικό άκρο αφαιρείται μέσω του εξωτερικού ανοίγματος της ουρήθρας και αφήνεται για 5-6 ημέρες.

ΟΥΡΗΤΗΡΟΤΟΜΗ

Τεχνική.Σύμφωνα με μία από τις προσβάσεις που περιγράφηκαν παραπάνω, ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος ανοίγεται. Βρίσκουν τον ουρητήρα, τον απομονώνουν από την ίνα, φέρνουν γάζα ή λάστιχο

Ρύζι. 12-337. ραφή του ουρητήρα,α - ραφή του ουρητήρα με την εισαγωγή του εγγύς τμήματος στο άπω σύμφωνα με τον τύπο του αγωγού παροχέτευσης, β - αναστόμωση του ουρητήρα από άκρη σε άκρη. γ - πλάγια αναστόμωση του ουρητήρα. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στα όργανα του ουρογεννητικού συστήματος. - Μ., 1972.)

Ρύζι. 12-338. Ουρητηροτομή.Ο ουρητήρας λήφθηκε σε βάσεις και άνοιξε κατά μήκος. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στα όργανα του ουρογεννητικού συστήματος. - Μ., 1972.)

Μέθοδος ΟΥΡΗΤΟΡΟΣΤΟΜΗΣ Ματιζένα

Τεχνική.Τομή Φεντόροβαανοίγεται ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος και απομονώνεται το άνω μέρος του ουρητήρα. Μετά από αυτό, το τοίχωμα του ουρητήρα αποκόπτεται και οι άκρες του τραύματος του ράβονται στους οσφυϊκούς μύες και το δέρμα (Εικ. 12-339). Μέσω του τραύματος του ουρητήρα, εισάγεται ένας καθετήρας στη λεκάνη και γίνεται συρραφή του τραύματος. Κατά την εφαρμογή ενός προσωρινού συριγγίου του ουρητήρα, οι άκρες του τραύματος του δεν ράβονται στο δέρμα.

ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΟΥΡΗΤΗΡΑ

Η μεταμόσχευση ουρητήρα (ουρητηροκυστοστομία) μπορεί να πραγματοποιηθεί στο δέρμα, την ουροδόχο κύστη και τα έντερα. αφορών διάφορες μεθόδουςουρητηροκυστοστομία, πρέπει να υποδεικνύεται ότι κατά τη συρραφή του ουρητήρα με τον βλεννογόνο Κύστησυχνά σχηματίζονται στενώσεις. Για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, είναι απαραίτητο το περιφερικό άκρο του ουρητήρα να στέκεται στην κοιλότητα της ουροδόχου κύστης κατά 1,5-2 cm ή να κοπεί λοξά ή να χωριστεί σαν στόμα ψαριού.

Η ουσία της επέμβασης Ματιζέναείναι να κόψει ορθογώνιο σχήμαένα πτερύγιο από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, το οποίο διπλώνεται στην κοιλότητα της κύστης και τοποθετείται ο ουρητήρας σε αυτήν. Το κεντρικό άκρο του ουρητήρα κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος του είναι χαραγμένο και στερεωμένο με σπάνια ράμματα στο σχηματισμένο πτερύγιο. Το ελάττωμα στην ουροδόχο κύστη συρράπτεται, δημιουργώντας το στόμιο του ουρητήρα με τη μορφή θηλής (Εικ. 12-340). Τα ούρα παροχετεύονται μέσω του υπερηβικού συριγγίου.

Τρόπος Χίλα

λόφοςτροποποίησε την τεχνική Ματιζένα.

Μετά τη διασταύρωση του ουρητήρα, εισάγεται ένας ουρητηρικός καθετήρας στο κεντρικό άκρο του (Εικ. 12-341. α), η επιφάνειά του και η μυϊκή μεμβράνη αποκόπτονται για 1-2 cm (Εικ. 12-341b).Η υπόλοιπη βλεννογόνος μεμβράνη ανατρέπεται, σχηματίζοντας μια θηλή (Εικ. 12-341, γ).Η θηλή μέσα από την τρύπα που έχει γίνει στην κύστη περνάει στην κύστη και ράβεται στην εσωτερική επιφάνεια του τοιχώματος της (Εικ. 12-341, d).Για την εκτροπή των ούρων στην ουροδόχο κύστη, εισάγεται ένας μόνιμος καθετήρας ή εφαρμόζεται κυστοστομία.

Τρόπος Μποάρι

Τεχνική.Μετά την κινητοποίηση του αντίστοιχου μισού της ουροδόχου κύστης και του πυελικού ουρητήρα, ο τελευταίος διαχωρίζεται σε υγιείς ιστούς. Το απομακρυσμένο άκρο του είναι δεμένο. Στο κεντρικό άκρο εισάγεται ένας λεπτός σωλήνας αποστράγγισης, ο οποίος

Ρύζι. 12-340. Ουρητηροκυστοστομία από Matizen. 1 -

η γραμμή αποκοπής του κρημνού από την κύστη, 2 - το άκρο του κεντρικού τμήματος του ουρητήρα τοποθετείται στο πτερύγιο της ουροδόχου κύστης και στερεώνεται, 3 - σχηματίζεται θηλή στην κοιλότητα της ουροδόχου κύστης. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στα όργανα του ουρογεννητικού συστήματος. - Μ., 1972.)

Ρύζι. 12-341. Η ουρητηροκυστοστομία σύμφωνα με λόφος(επεξήγηση στο κείμενο).

στερεωμένο στον ουρητήρα με διακεκομμένα ράμματα στην ίδια την άκρη του (Εικ. 12-342, α). Στη συνέχεια κατά μήκος της προσθιοπλάγιας επιφάνειας του αντίστοιχου μισού της κύστης σε όλη την έκταση 2,5-3 cm στην εγκάρσια κατεύθυνση, κόβεται ένα πτερύγιο, το πόδι του οποίου βρίσκεται στο οπίσθιο πλάγιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Ο κρημνός στρέφεται προς τα πάνω, το μήκος του ρυθμίζεται και ο ουρητήρας τοποθετείται και στερεώνεται στην άκρη του. Στη συνέχεια, το πτερύγιο διπλώνεται σε ένα σωλήνα και ράβεται με διακεκομμένα ράμματα catgut (Εικ. 12-342, b). Το ελάττωμα της ουροδόχου κύστης συρράπτεται με διακεκομμένα ράμματα catgut στη διαμήκη κατεύθυνση μέσω όλων των στρωμάτων του τοιχώματος της κύστης. Ο σωλήνας παροχέτευσης αφήνεται στον ουρητήρα για 10-12 ημέρες. Το άπω άκρο του στις γυναίκες αφαιρείται μέσω της ουρήθρας, στους άνδρες - μέσω μιας πρόσθετης τομής στο πρόσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.

Με πλαστικό Μποάριμπορεί να αντικατασταθεί με πτερύγιο κύστης μέχρι 6-7 βλέπε τερματικό ουρητήρα. Τα μειονεκτήματα αυτής της επέμβασης είναι ότι όταν ο ουρητήρας συρράπτεται στον κυστικό κρημνό, ανόμοιοι ιστοί έρχονται σε επαφή μεταξύ τους: η βλεννογόνος μεμβράνη της ουροδόχου κύστης και η αυλάκωση του ουρητήρα. Με βάση αυτό, ένας αριθμός συγγραφέων (Frumkin, Kanκαι άλλα) συνιστούν αφαίρεση του βλεννογόνου του ελεύθερου άκρου του κρημνού για 1-1,5 εκ. Ο ουρητήρας τοποθετείται σε αποβλενωμένο κρεβάτι και η άκρη του συρράπτεται στον βλεννογόνο της ουροδόχου κύστης έτσι ώστε ο βλεννογόνος του ουρητήρα να συμπίπτει με τον βλεννογόνο της ουροδόχου κύστης.

Λειτουργία Demel

Τεχνική.Το πυελικό τμήμα του αντίστοιχου ουρητήρα εκτίθεται και διατομή εντός υγιών ιστών. Μετά από αυτό, σύμφωνα με μία από τις μεθόδους που περιγράφονται παρακάτω, η ουροδόχος κύστη εξωπεριτονίζεται και διαχωρίζεται στην εγκάρσια κατεύθυνση (Εικ. 12-343a).Το άκρο του κεντρικού τμήματος του ουρητήρα χωρίζεται και εμφυτεύεται ανώτερο τμήμαΚύστη. Η τομή της κύστης ράβεται κατά τη διαμήκη κατεύθυνση (Εικ. 12-343, β).Τα ούρα παροχετεύονται από την ουροδόχο κύστη μέσω ενός πρόσθετου ανοίγματος στο πρόσθιο τοίχωμα της κύστης. Το ελάττωμα του πρόσθιου τοιχώματος κλείνει με τον συνήθη τρόπο.

Η χειρουργική επέμβαση εδώ και πολύ καιρό αποτελεσματική μεθοδολογίαγια την αποκατάσταση της ακεραιότητας και της λειτουργικότητας εσωτερικά όργανα. Η ουρητηροπλαστική είναι μία από εκείνες τις επεμβάσεις κατά τις οποίες είναι δυνατόν να αποκατασταθεί η καλή λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος. Ποιες μέθοδοι παρέμβασης είναι διαθέσιμες, πώς να προετοιμαστείτε και πώς να παρακολουθήσετε ένα μάθημα αποκατάστασης;

Ενδείξεις και αντενδείξεις

Μέχρι σήμερα, η πλαστική χειρουργική έχει αρκετές σημαντικές ενδείξεις:

• πλαστικό γίνεται σε περίπτωση απόφραξης (εμποδίων) για την εκροή ούρων από το νεφρό.
• βλάβη στους ουρητήρες κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων.
• ζημιά μετά ογκολογικά νοσήματαουρογεννητικό σύστημα και η αντιμετώπισή τους.

Οι βλάβες παρατηρούνται συχνότερα σε γυναίκες κατά τη διάρκεια διαταραχών εργασιακή δραστηριότητα, αφαίρεση ινομυωμάτων της μήτρας. Οι γιατροί θεωρούν επίσης την υδρονέφρωση και την υδροουρητηρονέφρωση ως απόλυτο δείκτη για την πλαστική χειρουργική. Με την υδρονέφρωση, η πίεση στο εσωτερικό του νεφρού αυξάνεται. Γίνεται πλαστική χειρουργική του ουρητηροπυελικού τμήματος. Εάν χειρουργηθεί το ουρητηροπυελικό τμήμα, τότε η παρέμβαση περιλαμβάνει εξέταση ολόκληρης της περιοχής και σύνθλιψη των λίθων.

Η υδροουρητηρονέφρωση είναι ένδειξη για πλαστική χειρουργική.

Η υδροουρητηρονέφρωση χαρακτηρίζεται από παρεμπόδιση της εκροής ούρων στο πυελικό σύστημα και στον ίδιο τον ουρητήρα. Παθολογία (στένωση) εμφανίζεται όταν ο ουρητήρας είναι φραγμένος. Τα συρίγγια είναι μια άλλη ένδειξη για πλαστική χειρουργική. Εμφανίζονται όταν τραυματίζονται οι ουρητήρες κατά τη διάρκεια κοιλιακών επεμβάσεων.

Αντενδείξεις για οποιαδήποτε παρέμβαση είναι τις ακόλουθες παθολογίεςκαι ασθένειες:

• διαταραχή της πήξης του αίματος?
• μη θεραπευμένες λοιμώξεις?
• εγκυμοσύνη;
• Διαβήτης;
• παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος.

Εκτός από τις αναφερόμενες αντενδείξεις, η διαδικασία μπορεί να απορριφθεί για άλλους δείκτες. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να υποβληθείτε σε εξέταση και να προετοιμαστείτε κατάλληλα για αυτήν.Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο γιατρός λαμβάνει υπόψη όλους τους παράγοντες, λαμβάνει υπόψη τα αποτελέσματα της έρευνας και παίρνει μια απόφαση. Εάν η απόφαση είναι θετική, τότε ξεκινά η περίοδος προετοιμασίας.

Χειρουργική επέμβαση

Η διαδικασία είναι η αντικατάσταση μέρους του απεκκριτικού σωλήνα με αυτομόσχευμα. Πραγματοποιείται μόνο σε περίπτωση σοβαρής, όταν άλλες μέθοδοι θεραπείας δεν έχουν φέρει τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Η επιλογή της μεθόδου παρέμβασης επιλέγεται σύμφωνα με τους επιμέρους δείκτες του ασθενούς, οι οποίοι προσδιορίζονται κατά την προετοιμασία.

Προετοιμασία για πλαστική χειρουργική

Η αποκρυπτογράφηση της ανάλυσης για την πήξη του αίματος είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της νόσου και τη διενέργεια ουρητηροπλαστικής.

Η επέμβαση στους ουρητήρες απαιτεί από τον γιατρό να την κάνει ενδελεχής εξέτασηκατάσταση της υγείας του ασθενούς. Συμπεριλαμβανομένων των λοιμώξεων του ουρογεννητικού συστήματος ανιχνεύονται. Όταν εντοπιστούν, ο γιατρός συνταγογραφεί την κατάλληλη θεραπεία. Επιπλέον, ο ασθενής πρέπει να κάνει εξέταση αίματος για πήξη και άλλους δείκτες. Σημαντικό ορόσημοΗ εξέταση είναι ο εντοπισμός αλλεργικών αντιδράσεων σε ορισμένα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της παρέμβασης και κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης. Ένα άλλο στάδιο είναι η βακτηριολογική έρευνα. Εάν οι εξετάσεις και οι εξετάσεις είναι επιτυχείς, οι λοιμώξεις θεραπεύονται, ο γιατρός ορίζει την ημερομηνία για τη χειρουργική επέμβαση.

Λειτουργία και τρόποι εφαρμογής του

Η παρέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία, οπότε ο αναισθησιολόγος εξετάζει τον ασθενή και επιλέγει τη δόση της αναισθησίας, ελέγχει την ανταπόκριση του ασθενούς σε ορισμένα φάρμακα. Οι γιατροί τοποθετούν επίσης έναν καθετήρα που θα βοηθήσει στην αφαίρεση των ούρων κατά τη διάρκεια της παρέμβασης και για αρκετές ημέρες μετά από αυτήν. Και μόνο μετά από αυτό ο γιατρός αρχίζει να εργάζεται με τον ουρητήρα.

Σήμερα η παρέμβαση πραγματοποιείται με διάφορους τρόπους:

• ο ουρητήρας αντικαθίσταται από εντερικούς ιστούς.
• οι ιστοί για αντικατάσταση λαμβάνονται από την ουροδόχο κύστη.

Είναι επίσης δυνατή μια τεχνική ραφής ουροποιητικού συστήματοςμετά την αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος.Αυτή η μέθοδος είναι δυνατή μόνο με την αφαίρεση ενός μικρού τμήματος του κατεστραμμένου ουροποιητικού συστήματος. Εάν η βλάβη είναι στο κάτω μέρος, τότε ο γιατρός συνδέει τον υγιή ιστό του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη.

Εντερική πλαστική (μερική και πλήρης αντικατάσταση) του ουρητήρα

Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται εάν είναι απαραίτητο να αντικατασταθεί πλήρως η κατεστραμμένη περιοχή.

Η εντερική πλαστική είναι μια πρώτη γραμμή εργασίας για το σχηματισμό ενός τμήματος του ουροποιητικού συστήματος από ένα απομονωμένο τμήμα του εντέρου, ειδικότερα, χρησιμοποιείται το λεπτό έντερο. Κατά τη διάρκεια της εργασίας, ο χειρουργός, χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα, σχηματίζει τον ουρητήρα από το τμήμα του εντέρου. σωστό μέγεθοςκαι το ράβει με πυελικό σύστημανεφρά και Κύστη. Αυτή η τεχνικήχρησιμοποιείται όταν είναι απαραίτητο να αντικατασταθεί πλήρως η κατεστραμμένη περιοχή.

Με τη μερική πλαστική, το ίδιο τμήμα του απομονωμένου εντέρου χρησιμοποιείται και ράβεται στα υπόλοιπα υγιή μέρη του ουρητήρα. Σε αυτή την περίπτωση, ο καθετήρας που χρησιμοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της διαδικασίας εξάγεται. Θα χρησιμεύσει ως προσωρινός ουρητήρας μέχρι να επουλωθούν πλήρως όλοι οι ιστοί. Η μερική πλαστική σάς επιτρέπει να εξαλείψετε όγκους ή συμφύσεις σε μικρές περιοχές. Επίσης, αυτή η παρέμβαση χρησιμοποιείται για την εξάλειψη μεγάλων περιοχών βλάβης στον ουρητήρα. Η χειρουργική επέμβαση Boari συνίσταται στην ανακατασκευή του ουρητήρα με πτερύγιο της ουροδόχου κύστης.

Αυτή η τεχνική παρέμβασης χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση της ακεραιότητας των ουρητήρων. Η ουσία της παρέμβασης είναι ότι ο ουρητηρικός σωλήνας σχηματίζεται από ιστό από το μίσχο της ουροδόχου κύστης. Ένας πλαστικός σωλήνας εισάγεται στον ουρητήρα και στερεώνεται. Μετά από αυτό, ένα κομμάτι ιστού με πλάτος 2-2,5 mm αποκόπτεται από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Το μήκος αυτού του τμήματος πρέπει να είναι μεγαλύτερο από το μήκος της πληγείσας περιοχής του ουρητήρα. Αυτό είναι απαραίτητο για να αποφευχθεί η επακόλουθη συμπίεση του ουρητήρα.

Η επέμβαση Boari προτείνει τη δυνατότητα πλαστικής και των δύο ουρητήρων σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων βλαβών. Για να το κάνετε αυτό, κόψτε αμέσως 2 τμήματα ή 1 πλάτος. Από αυτά, ο γιατρός σχηματίζει σωλήνες και ράβει αντί για τις πληγείσες περιοχές. Η περιοχή της ουροδόχου κύστης, όπου ελήφθησαν οι ιστοί, ράβεται σφιχτά από τον χειρουργό. Ο καθετήρας ή ο σωλήνας διέρχεται μέσω της ουρήθρας προς τα έξω. Κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, ο χειρουργός τοποθετεί επιπλέον μια παροχέτευση στην ουροδόχο κύστη.

Το τράβηγμα της ουροδόχου κύστης στον ψοατικό μυ είναι προτιμότερο από την ανακατασκευή του ουρητήρα με πτερύγιο της ουροδόχου κύστης. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσειςτο ελάττωμα του ουρητήρα είναι τόσο μεγάλο που το τράβηγμα της ουροδόχου κύστης δεν αρκεί για να σχηματιστεί ουρητηρονοκυστοαναστόμωση. Εναλλακτικές παρεμβάσεις σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η επιβολή μιας ουρητηροουρητηροαναστόμωσης, μειώνοντας την αυτομεταμόσχευση νεφρού και νεφρού. Σχετική αντένδειξηστην ανακατασκευή του ουρητήρα με πτερύγιο της ουροδόχου κύστης - ο μικρός όγκος του, ειδικά με νευρογενή δυσλειτουργία.

Όταν προσβάλλονται και οι δύο ουρητήρες, η διουρητηριοουρητηροστομία συνδυάζεται με το τράβηγμα της ουροδόχου κύστης και τη στερέωσή της στον ψοατικό μυ ή με την ανακατασκευή του ουρητήρα με κρημνό της ουροδόχου κύστης. Η έλλειψη μήκους του ουρητήρα μπορεί να καλυφθεί παράρτημα. Αντικατάσταση του ουρητήρα ειλεόςσπάνια χρησιμοποιούμενο.

Εικ.1. Ένας ουρηθρικός καθετήρας τοποθετείται και συνδέεται με ένα δοχείο που περιέχει υγρό και τυλίγεται σε μια αποστειρωμένη πάνα

Α. Η θέση του ασθενούς - στην πλάτη. Ένας ουρηθρικός καθετήρας τοποθετείται και συνδέεται με ένα δοχείο που περιέχει υγρό και τυλίγεται σε μια αποστειρωμένη πάνα.

Η τομή γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τον εντοπισμό ουλών μετά από προηγούμενες επεμβάσεις στο ουροποιητικό σύστημα. Συχνότερα καταφεύγουν σε μια μέση τομή ή μια εγκάρσια τομή στο κάτω μέρος της κοιλιάς.

Β. Μετατοπίστε το περιτόναιο μαζί με σπερματική χορδήή στρογγυλός σύνδεσμος της μήτρας έσω, εκθέτοντας τον αμετάβλητο ουρητήρα πάνω από το ελάττωμα, συνήθως στο επίπεδο της διακλάδωσης του κοινού λαγόνια αρτηρίαή υψηλότερη. Ο ουρητήρας λαμβάνεται σε ελαστική βάση και απομονώνεται προς την κατεύθυνση της ουροδόχου κύστης για το απαιτούμενο μήκος.

Με μια δεύτερη επέμβαση, όταν ο ουρητήρας περιβάλλεται από ουλώδη ιστό και υπάρχει υψηλός κίνδυνος βλάβης λαγόνια φλέβακατά την απόσυρση του περιτόναιου, είναι προτιμότερο να προσεγγίζεται ο ουρητήρας με διαπεριτοναϊκή πρόσβαση μέσω της κάτω μέσης τομής. τυφλός ή σιγμοειδές κόλοναποσύρεται έσω, το οπίσθιο περιτόναιο ανοίγεται κατά μήκος του πλάγιου σωλήνα και ο ουρητήρας εκτίθεται πάνω από τα λαγόνια αγγεία στην άπω κατεύθυνση προς την ουροδόχο κύστη.

Όταν κόβετε ένα πτερύγιο της ουροδόχου κύστης, συνιστάται να καταφεύγετε σε υδροπαρασκευή προκειμένου να διευκολυνθεί ο διαχωρισμός του περιτοναίου από τα οπίσθια πλάγια τοιχώματα της κύστης. Διαθέστε και διασταυρώστε τα υπολείμματα του ουράχου.

Εικ.2. Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρέστε το προσβεβλημένο τμήμα του ουρητήρα

Εάν είναι απαραίτητο, το προσβεβλημένο τμήμα του ουρητήρα αποκόπτεται και εφαρμόζεται ένα στήριγμα ράμματος στο εγγύς, αμετάβλητο άκρο. Το απομακρυσμένο άκρο είναι δεμένο.

Η ουροδόχος κύστη κινητοποιείται πλήρως, στην αντίθετη πλευρά του κρημνού που πρόκειται να αποκοπεί, απολινώνονται οι άνω και, εάν χρειάζεται, οι κάτω νευροαγγειακές δέσμες. Η μη ανοιγμένη κύστη με τη μορφή σωλήνα μετατοπίζεται προς τα πάνω για να εκτιμηθεί η πιθανότητα να τραβήξει προς τα πάνω και να συρραφεί στον ψοατικό μυ. Εάν δεν είναι δυνατό να τραβήξετε την κύστη μέχρι τον αμετάβλητο ουρητήρα, κόβεται ένα πτερύγιο από το τοίχωμα της κύστης. Η ουροδόχος κύστη γεμίζει με υγρό και, χρησιμοποιώντας μια μεζούρα, προσδιορίζει το μήκος του κρημνού που είναι απαραίτητο για να αντισταθμίσει το ελάττωμα του ουρητήρα - την απόσταση από πίσω τοίχοουροδόχου κύστης στο εγγύς άκρο του διατομής ουρητήρα.

Η άκρη του κρημνού πρέπει να έχει πλάτος 2 cm, ή 3 φορές τη διάμετρο του ουρητήρα, για να αποφευχθεί η συμπίεση του ουρητήρα στον σωλήνα που σχηματίζεται από τον κρημνό. Το πλάτος του πτερυγίου στη βάση είναι τουλάχιστον 4 εκ. Η αναλογία του πλάτους και του μήκους του πτερυγίου πρέπει να είναι 2:3. Το πτερύγιο τοποθετείται εγκάρσια. εάν είναι απαραίτητο να αντισταθμιστεί ένα σημαντικό μήκος του ουρητήρα, γίνεται μια λοξή ή σε σχήμα S τομή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Τα περιγράμματα του προτεινόμενου πτερυγίου σημειώνονται με ειδικό μαρκαδόρο.

Τοποθετήστε 2 βάσεις ραφής σε απόσταση 4 cm μεταξύ τους στην προβλεπόμενη βάση του πτερυγίου. Όσο μεγαλύτερο είναι το πτερύγιο, τόσο πιο φαρδιά πρέπει να είναι η βάση του. Το πτερύγιο δεν πρέπει να περιλαμβάνει ουλώδης ιστόςτα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης. Στην προβλεπόμενη κορυφή του πτερυγίου, μετρημένη με μεζούρα, εφαρμόζονται άλλα 2 ράμματα. Στη συνέχεια, τα περιγράμματα του κρημνού σημειώνονται με ηλεκτροκαυτηριασμό, που καθιστά δυνατή την πήξη των επιφανειακών αγγείων του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Το υγρό από την ουροδόχο κύστη εκκενώνεται.

Το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης αποκόπτεται με ένα ηλεκτρικό μαχαίρι κατά μήκος του περιφερικού περιγράμματος του κρημνού μεσαία από τις βάσεις ραφών. Εφαρμόζονται 2 πρόσθετα ράμματα-στήριγμα στις γωνίες του κρημνού και το τοίχωμα της κύστης κόβεται στη βάση του κρημνού. Τα μικρά αιμορραγικά αγγεία πήζουν, τα μεγάλα δένονται με μια λεπτή κλωστή. Περιοχές με αμφισβητούμενη παροχή αίματος διακόπτονται. Ένας λεπτός σωλήνας PVC εισάγεται στον ετερόπλευρο ουρητήρα. Το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης συρράπτεται περιφερικά στη βάση του κρημνού με 3-0 συνθετικό απορροφήσιμο ράμμα, τραβώντας την κύστη προς τον τένοντα της ψοΐδας.

Εικ.3. Για να σχηματιστεί μια υποβλεννογόνια σήραγγα επαρκούς μήκους, είναι απαραίτητο το πτερύγιο της ουροδόχου κύστης και ο ουρητήρας να επικαλύπτονται μεταξύ τους κατά τουλάχιστον 3 cm.

Για το σχηματισμό μιας υποβλεννογονικής σήραγγας επαρκούς μήκους, είναι απαραίτητο ο κρημνός της ουροδόχου κύστης και ο ουρητήρας να βρεθούν μεταξύ τους κατά τουλάχιστον 3 cm. αιμοφόρα αγγείααπό νεφρική λεκάνη. Εάν το μήκος του ουρητήρα είναι ανεπαρκές, η σήραγγα δεν σχηματίζεται και το άκρο του ουρητήρα συρράπτεται στην άκρη του κρημνού της ουροδόχου κύστης. Εάν το μήκος του ουρητήρα είναι ανεπαρκές για αυτό, ο νεφρός κινητοποιείται μέσα στην περιτονία του Gerota και μετακινείται 4-5 cm προς τα κάτω. Σε όλες τις περιπτώσεις, πρέπει να αποφεύγεται η ένταση στον ουρητήρα.

Το ψαλίδι Laheya σχηματίζει μια υποβλεννογόνια σήραγγα για 3 εκατοστά, στη συνέχεια το άκρο του ψαλιδιού διατρυπά τη βλεννογόνο μεμβράνη. Υποβλεννογόνια διήθηση αλατούχοςδιευκολύνει το σχηματισμό της σήραγγας. Στο τέλος του ψαλιδιού βάλτε το φαρδύ άκρο ενός λεπτού σωλήνα βινυλοχλωριδίου 8F και περάστε το μέσα από το τούνελ προς τα πάνω.

Εικ.4. Τα άκρα του ράμματος που τοποθετούνται στον ουρητήρα δένονται στον σωλήνα και ο ουρητήρας διοχετεύεται στο τούνελ.

Τα άκρα του υποδοχέα ράμματος που εφαρμόζεται στον ουρητήρα δένονται στον σωλήνα και ο ουρητήρας διοχετεύεται στη σήραγγα. Το άκρο του ουρητήρα κόβεται λοξά και κόβεται κατά μήκος.

Εικ.5. Το άκρο του κρημνού στερεώνεται στον ελάσσονα μυ του ψοΐδα και στον τένοντα του με ένα συνθετικό απορροφήσιμο νήμα.

Α. Το άκρο του κρημνού στερεώνεται στον ελάσσονα ψόα και στον τένοντα του με ένα συνθετικό απορροφήσιμο ράμμα 3-0 ώστε να μην συλλαμβάνονται τα λαγονοβουβωνικά και μηριαία γεννητικά νεύρα στο ράμμα.
Β. Το άκρο του ουρητήρα στερεώνεται στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης με ένα συνθετικό απορροφήσιμο ράμμα 4-0, συλλαμβάνοντας τον υποβλεννογόνο και μυϊκό στρώματα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης. Σχηματίζεται αναστόμωση με την εφαρμογή επιπλέον 3-4 διακεκομμένων ραμμάτων στον βλεννογόνο.

Εικ.6. Ένας λεπτός σωλήνας PVC εισάγεται μέσω του ουρητήρα στη νεφρική πύελο.

Ένας λεπτός σωλήνας χλωριούχου βινυλίου εισάγεται μέσω του ουρητήρα στη νεφρική πύελο, ο οποίος στερεώνεται με ένα νήμα 3-0 catgut στη βλεννογόνο μεμβράνη του κρημνού μακριά από την αναστόμωση. Το ελεύθερο άκρο του σωλήνα εξάγεται μέσω του αντίθετου ανοίγματος στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, στερεώνεται στο δέρμα με μεταξωτή κλωστή 2-0. Ένας υπερηβικός καθετήρας Maleko ή Foley διέρχεται από ένα πρόσθετο αντίθετο άνοιγμα στο κοιλιακό τοίχωμα και το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, το οποίο ράβεται στο δέρμα.

Το πτερύγιο συρράπτεται σε μορφή σωλήνα με συνεχές ράμμα με νήμα catgut 4-0, χωρίς να συλλαμβάνεται ο βλεννογόνος, το ελάττωμα του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης συρράπτεται με τον ίδιο τρόπο. Η επιφάνειά του και η μυϊκή στιβάδα του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης ράβονται με μια δεύτερη σειρά διακεκομμένων ραμμάτων με ένα συνθετικό απορροφήσιμο ράμμα 4-0. Αρκετά πρόσθετα ράμματα συνδέουν το άκρο του κρημνού της ουροδόχου κύστης με την περιπέτεια του ουρητήρα. Πρέπει να διασφαλιστεί ότι η ουροδόχος κύστη στη βάση του σωλήνα είναι σταθερά συνδεδεμένη με τον τένοντα του ψοά. Ένας σωλήνας παροχέτευσης εισάγεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο μέσω ενός πρόσθετου αντίθετου ανοίγματος. Εάν χρησιμοποιήθηκε λαπαροτομική προσέγγιση, το περιτόναιο συρράπτεται, αλλά οι σωλήνες παροχέτευσης αφαιρούνται εξωπεριτοναϊκά. Το στεντ του ουρητήρα αφαιρείται την 8η ημέρα μετά την επέμβαση και μετά από άλλες 2 ημέρες, ελλείψει εκκρίματος από το τραύμα, αφαιρείται ο υπερηβικός καθετήρας.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Βλάβη στον αντίθετο ουρητήρα μπορεί να υποψιαστεί όταν ο πόνος και υποπυρετική θερμοκρασία. Για να διευκρινίσετε τη διάγνωση, εκτελέστε απεκκριτική ουρογραφίακαι υπερηχογράφημα.

Η μόλυνση μπορεί να αναπτυχθεί μετά την αφαίρεση του ουρητηρικού στεντ ουροποιητικού συστήματοςΜε υψηλή θερμοκρασία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά. Με επίμονη λοίμωξη, που υποδηλώνει απόφραξη της αναστόμωσης, γίνεται υπερηχογράφημα και νεφροστομία διαδερμικής παρακέντησης. Η διαρροή ούρων συνήθως προέρχεται από ένα τραύμα της ουροδόχου κύστης που διαρρέει και όχι από την αναστόμωση. Σε αυτή την περίπτωση, ο υπερηβικός καθετήρας δεν αφαιρείται μέχρι να σταματήσει η διαρροή. Εάν εξακολουθεί να συνεχίζεται, γίνεται κυστεογραφία και απεκκριτική ουρογραφία για να προσδιοριστεί το σημείο της διαρροής και η αιτία. Εάν τα ράμματα της αναστόμωσης αποτύχουν, ο ουρητήρας διασωληνώνεται υπό τον έλεγχο ενός κυστεοσκοπίου. το στεντ του ουρητήρα αφήνεται για 5-10 ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί νεφρεκτομή. Λόγω της οσφυϊκής απόφυσης, είναι δυνατή η όψιμη στένωση, στην οποία ενδείκνυται η χειρουργική αναθεώρηση και σε περίπτωση καθυστερημένης διάγνωσης, η νεφρεκτομή.

Χειρουργική πρόσβαση στα νεφρά. Οι χειρουργικές προσβάσεις στα όργανα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (νεφρά, ουρητήρες) χωρίζονται σε διαπεριτοναϊκή και εξωπεριτοναϊκή.

Οι διαπεριτοναϊκές προσβάσεις περιλαμβάνουν τη διάμεση και παραορθική λαπαροτομία.

Όλες οι εξωπεριτοναϊκές προσβάσεις χωρίζονται σε κάθετες (τομή Simon), οριζόντιες (τομή Pean) και λοξές (τομή Fedorov, Bergmann-Israel κ.λπ.). Οι κάθετες και οριζόντιες τομές χρησιμοποιούνται σπάνια, καθώς δεν παρέχουν ευρεία πρόσβαση (Εικ. 25).

Για τραύματα από πυροβολισμό και κλειστά τραύματα του νεφρού, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ραχιαία τομή Nagamatsu, η θωρακοκοιλιακή τομή και η τομή Frumkin.

Ρύζι. 25. Χειρουργική πρόσβαση στο νεφρό και στον ουρητήρα.

1 – Τμήμα Simon. 2 – τμήμα Pean; 3 – Τμήμα Μπέργκμαν-Ισραήλ. 4 – Τμήμα Fedorov.

Ο Σάιμον έκοψε πραγματοποιείται κατά μήκος της εξωτερικής ακμής του μυός που ισιώνει τη σπονδυλική στήλη, από την XII πλευρά έως την πτέρυγα του λαγόνιου.Η τομή του Pean πραγματοποιείται κατά την εγκάρσια κατεύθυνση μπροστά από την εξωτερική άκρη του ορθού κοιλιακού μυός προς την εξωτερική άκρη του μυός που ισιώνει τη σπονδυλική στήλη.

Τμήμα Μπέργκμαν-Ισραήλ ξεκινήστε ελαφρώς ψηλότερα και η έσω γωνία σχηματίζεται από το εξωτερικό άκρο του μυός της σπονδυλικής στήλης και το XII πλευρό και οδηγείτε κατά μήκος της διχοτόμου αυτής της γωνίας λοξά προς τα κάτω και προς τα εμπρός, περνώντας 3-4 cm πάνω από την πρόσθια άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη, φτάνοντας στη μέση ή ακόμα και έσω τρίτο του βουβωνικού συνδέσμου . Η Access σας επιτρέπει να προσεγγίσετε τον ουρητήρα σε όλο το μήκος του και στην κοινή λαγόνια αρτηρία.

Τμήμα σύμφωνα με τον Fedorov συνδυάζει τις δυνατότητες ενδοπεριτοναϊκής και εξωπεριτοναϊκής πρόσβασης. Ξεκινά από το εξωτερικό άκρο του μυός που ισιώνει τη σπονδυλική στήλη, στο επίπεδο της 12ης πλευράς, και οδηγεί με λοξή κατεύθυνση στο μπροστινό τοίχωμα της κοιλιάς στο εξωτερικό άκρο του ορθού μυός, καταλήγοντας στο ύψος του αφαλός ή πάνω από αυτόν. Η πρόσβαση ενδείκνυται για όγκους νεφρού, εκτεταμένες νεφρικές κακώσεις και συνδυασμένους τραυματισμούς των κοιλιακών οργάνων.

Πρόσβαση Nagamatsu είναι μια εγκάρσια τομή που διέρχεται σχεδόν σε ορθή γωνία παρασπονδυλικά στο επίπεδο της πλευράς Χ. Με αυτή την πρόσβαση, πραγματοποιείται μερική εκτομή (έως 3 cm) των πλευρών X, XI, XII πιο κοντά στο σημείο της προσάρτησής τους (Εικ. 26). Αυτό ανοίγει μεγάλες ευκαιρίες για προσέγγιση στον ψηλό άνω πόλο του νεφρού, αλλά ο κίνδυνος βλάβης στον υπεζωκότα είναι υψηλός.

Ρύζι. 26. Πρόσβαση στο νεφρό σύμφωνα με το Nagamatsu.

Μετά από μια τομή στο δέρμα, τον υποδόριο ιστό και την περιτονία, διασταυρώνονται τρία στρώματα μυών. Το πρώτο στρώμα αποτελείται από δύο μύες: στην κορυφή - τον πλατύ ραχιαίο, στο κάτω μέρος - τον εξωτερικό λοξό μυ της κοιλιάς. Το δεύτερο στρώμα είναι ο οδοντωτός οπίσθιος κάτω μυς και ο εσωτερικός λοξός μυς της κοιλιάς. Το τρίτο στρώμα είναι ένας μυς - ο εγκάρσιος κοιλιακός μυς. Μετά την ανατομή των μυών και της περιτονίας (θωρακοοσφυϊκή περιτονία, τετράγωνος μυς της κάτω πλάτης), το βρεγματικό περιτόναιο, μαζί με τον λιπώδη οπισθοπεριτοναϊκό ιστό, αποκολλάται αμβλύτερα μεσαία και πρόσθια. Μετά από αυτό, μια γυαλιστερή οπισθοπεριτοναϊκή περιτονία γίνεται ορατή. Μέσω αυτού, ψηλαφάται ο νεφρός, που περιβάλλεται από λιπώδη ιστό και μια κάψουλα. Η οπισθοπεριτοναϊκή περιτονία γίνεται ανατομή. Τοποθετήστε ένα νεφρό στην πύλη και εξαρθρώστε το στην πληγή.

Χειρουργική πρόσβαση στον ουρητήρα. Όλες οι χειρουργικές προσεγγίσεις στον ουρητήρα μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες: εξωπεριτοναϊκή, διακοιλιακή και συνδυασμένη. Η επιλογή της χειρουργικής πρόσβασης στον ουρητήρα εξαρτάται από τη θέση της παθολογικής διαδικασίας και την έκταση της προτεινόμενης χειρουργικής επέμβασης. Για χειρουργική επέμβαση στον οσφυϊκό και τον λαγόνιο ουρητήρα χρησιμοποιούνται συνήθως οι τομές Fedorov και Israel και για την έκθεση του κάτω ουρητήρα χρησιμοποιούνται οι τομές Pirogov, Tsulukidze και Keya (Εικ. 27).

Ρύζι. 27. Τομές για την έκθεση των ουρητήρων.

1 – τμήμα Fedorov. 2 – Τμήμα Ισραήλ. 3 – τμήμα Pirogov. 4 – τμήμα Tsulukidze; 5 – Τμήμα Keya.

Η πρόσβαση του Fedorov ξεκινά κάτω από το XII πλευρό, πρώτα πλησιάζει στην άκρη του λαγονοπλεύριου μυός και, στη συνέχεια, στο επίπεδο της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής, περνά στο πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιάς παράλληλα με τον βουβωνικό (pupart) σύνδεσμο. Στη συνέχεια, το εξωτερικό τρίτο του ορθού κοιλιακού μυός κόβεται κατά μήκος και γίνεται μια τομή κατά μήκος του κατά μήκος του ηβικού οστού. Αυτή η τομή δίνει ευρεία πρόσβαση στους οσφυϊκούς, λαγόνιους και πυελικούς ουρητήρες.

Η τομή του Pirogov ξεκινά από το επίπεδο της πρόσθιας άνω λαγόνιας σπονδυλικής στήλης και οδηγεί 4 cm πάνω από τη βουβωνική πτυχή παράλληλα με αυτήν μέσω των λοξών και εγκάρσιων μυών στο εξωτερικό άκρο του ορθού μυός. Μετά από αυτό, γίνεται ανατομή της εγκάρσιας περιτονίας της κοιλιάς, ωθείται το περιτόναιο προς τα πάνω και προς τα μέσα και ο ουρητήρας εκτίθεται. Με αυτή την πρόσβαση, ο ουρητήρας μπορεί να κινητοποιηθεί μέχρι το σημείο της συμβολής του με την ουροδόχο κύστη.

Η τομή Tsulukidze ξεκινά δύο εγκάρσια δάκτυλα κάτω από το επίπεδο του ομφαλού από ένα σημείο που βρίσκεται ένα εγκάρσιο δάκτυλο προς τα έξω από το πλάγιο άκρο του ορθού κοιλιακού μυός. Από πάνω προς τα κάτω, η τομή πλησιάζει σταδιακά τον ορθό μυ και κατά μήκος της πλάγιας άκρης του τελευταίου φτάνει στον ηβικό φύμα της αντίστοιχης πλευράς. Το πάνω μέρος της τομής οδηγείται με εξόγκωμα προς τα μέσα και το κάτω μέρος προς τα έξω. Έχοντας κόψει το δέρμα με υποδόριο ιστό, η απονεύρωση των έξω λοξών, εσωτερικών λοξών και εγκάρσιων κοιλιακών μυών ανατέμνεται και διεισδύει στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Το εξωτερικό άκρο της τομής, μαζί με τους πλατύς μύες, τραβιέται προς τα έξω με αμβλεία αγκίστρια. Με αμβλύ τρόπο, το βρεγματικό φύλλο του περιτοναίου ξεφλουδίζεται προς τα μέσα, μετά το οποίο διεισδύει στον λαγόνιο βόθρο και στη συνέχεια στο υποπεριτοναϊκό τμήμα της μικρής λεκάνης.

Γίνεται μια τομή Keya μήκους 10-12 cm κατά μήκος της μέσης γραμμής πάνω από τη σύμφυση. Μετά την ανατομή του δέρματος, του υποδόριου ιστού και της απονεύρωσης, οι ορθοί κοιλιακοί μύες εκτρέφονται με αμβλεία αγκίστρια και γίνεται ανατομή της εγκάρσιας περιτονίας. Το περιτόναιο ξεφλουδίζεται προς τα πάνω με αμβλύ τρόπο μέχρι τη διχοτόμηση της κοινής λαγόνιας αρτηρίας, όπου βρίσκεται και κινητοποιείται ο ουρητήρας.

Εάν κατά τη διάρκεια της επέμβασης υποτίθεται ότι πρέπει να αναθεωρηθεί το νεφρό, ο Derevyanko συνιστά τη χρήση μιας τομής κατά μήκος του εξωτερικού άκρου του ορθού κοιλιακού μυός από το πλευρικό τόξο έως τον ηβικό φύμα.

Για την έκθεση του πυελικού ουρητήρα, η πρόσβαση του Ovnatanyan, παρόμοια με την πρόσβαση του Pfannenstiel, χρησιμοποιείται ευρέως (η πρόσβαση του Ovnatanyan πραγματοποιείται 1 cm πάνω από τη μήτρα και η πρόσβαση του Pfannenstiel πραγματοποιείται κατά μήκος της φυσικής εγκάρσιας πτυχής του δέρματος 3-4 cm πάνω από τη μήτρα). Μια τοξοειδής τομή μήκους 15–18 cm πάνω από την ηβική άρθρωση κόβεται στο δέρμα και υποδερμικός ιστός. Σύμφωνα με την τομή του δέρματος, η απονεύρωση αποκόπτεται και το άνω πτερύγιο της αποφλοιώνεται προς τα πάνω από τους ορθούς μύες. Περαιτέρω ανόητα διαχωρίστε τον ορθό και τους πυραμιδικούς μύες. Το περιτόναιο ξεφλουδίζεται προς τα πάνω και προς τη μέση γραμμή. Τα πλεονεκτήματα αυτής της τομής είναι το χαμηλό τραύμα και η ικανότητα χειρισμού και των δύο ουρητήρων. Πρόσφατα, λιγότερο τραυματικές λοξές μεταβλητές τομές χωρίς μυϊκή τομή έχουν χρησιμοποιηθεί για την προσέγγιση των άνω και κάτω τμημάτων του ουρητήρα (Εικ. 28).

Ρύζι. 28. Τομές για την έκθεση του πυελικού ουρητήρα.

1 - με αναθεώρηση των νεφρών σύμφωνα με τον Derevyanko. 2 - Πρόσβαση του Hovtanyan.

Νεφρεκτομή. Ενδείξεις: νεφρική σύνθλιψη, όγκοι, σοβαρή πυονέφρωση.

Θέση του ασθενούς: στην πλευρά της υγιούς πλευράς με έναν κύλινδρο τοποθετημένο κάτω από το κάτω μέρος της πλάτης, το χέρι τοποθετείται πίσω από το κεφάλι, το πόδι στην υγιή πλευρά είναι λυγισμένο, στην άρρωστη πλευρά είναι στερεωμένο σε ισιωμένη θέση.

Αναισθησία: αναισθησία.

Θα πρέπει να επιλεγεί μια προσέγγιση που παρέχει την καλύτερη προσέγγιση για το νεφρό ή τον ουρητήρα, όπου οι μύες, τα αγγεία και τα νεύρα είναι λιγότερο κατεστραμμένα. Από αυτή την άποψη, οι καλύτερες προσεγγίσεις είναι οι λοξές περικοπές Pirogov-Bergmann-Israel. Εάν είναι απαραίτητο να αποκαλυφθεί ο ουρητήρας, η τομή συνεχίζεται στο μεσαίο ή και έσω τρίτο του βουβωνικού συνδέσμου (L.Israel) ή παρέχει πρόσβαση στο κάτω μέρος του ουρητήρα (N.I. Pirogov). Στην περίπτωση αυτή, η τομή συνεχίζεται 4 cm πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο και παράλληλα με αυτόν, μέσω τόσο των λοξών όσο και των εγκάρσιων κοιλιακών μυών προς τον ορθό μυ.

Λειτουργική υποδοχή. Διαχωρίστε ξεχωριστά τα στοιχεία της πύλης του νεφρού (ουρητήρα, αρτηρία και φλέβα).

Ο ουρητήρας απομονώνεται όσο το δυνατόν χαμηλότερα από τη νεφρική πύελο. Κάτω από καθένα από τα νεφρικά αγγεία, δύο απολινώσεις τοποθετούνται σε μια βελόνα Deschamps ή χρησιμοποιώντας έναν καμπύλο σφιγκτήρα τύπου Fedorov. Πρώτα απολινώστε την αρτηρία και μετά τη φλέβα. Οι απολινώσεις που βρίσκονται πιο κοντά στη σπονδυλική στήλη δένονται πρώτα. Στη συνέχεια, σε απόσταση 1 cm από τις πρώτες απολινώσεις, οι δεύτερες απολινώσεις δένονται (εξασφαλίζοντας την αξιοπιστία) και στα δύο αγγεία. Σε απόσταση 1 cm από τις δεύτερες απολινώσεις, εφαρμόζεται σφιγκτήρας Fedorov. Σκάφη διασταυρώνονται μεταξύ της λαβίδας και των νεφρών του Fedorov. Ανοίγοντας τον σφιγκτήρα του Fedorov, ελέγξτε εάν υπάρχει αιμορραγία. Σε περίπτωση απουσίας αιμορραγίας, αφαιρείται ο σφιγκτήρας και ξεκινά η θεραπεία του ουρητήρα. Εφαρμόζεται σφιγκτήρας 2-3 cm πιο μακριά από το στόμιο του ουρητήρα. Κάτω από τον σφιγκτήρα, ο ουρητήρας απολινώνεται. Κάτω από τον σφιγκτήρα μεταξύ αυτού και της απολίνωσης, ο νεφρός κόβεται και αφαιρείται. Το κολόβωμα του ουρητήρα επεξεργάζεται με αλκοολούχο διάλυμα ιωδίου, κόβεται η απολίνωση και βυθίζεται σε μαλακούς ιστούς.

Πραγματοποιείται προσεκτική αιμόσταση στην περιοχή του νεφρικού κρεβατιού, εισάγεται σωληνοειδής παροχέτευση και μπατονέτα. Το τραύμα συρράπτεται σε στρώσεις για να παροχετευτεί.

Νεφροτομή. Ενδείξεις: ξένα σώματα, πέτρες.

Θέση ασθενούς: όπως στη νεφρεκτομή.

Πρόσβαση στα νεφρά. Χρησιμοποιείται τομή τύπου Bergmann.

Λειτουργική υποδοχή. Αφού ο νεφρός εκτεθεί 1 cm οπίσθια από το μέσο της κυρτής άκρης του, γίνεται μια μικρή τομή (μηλοαγγειακή ζώνη) κατά μήκος του μακρού άξονά του, εστιάζοντας στη θέση ξένο σώμα. Μια στενή λαβίδα εισάγεται μέσω της τομής και αφαιρείται το ξένο σώμα (Εικ. 29). Στο τέλος του χειρισμού εφαρμόζονται αιμοστατικά ράμματα κλεισίματος από απορροφήσιμα ράμματα. Η περιτονιακή κάψουλα συρράπτεται. Δημιουργήστε αιμόσταση. Το τραύμα της οσφυοτομής συρράπτεται σε στρώσεις.

Ρύζι. 29. Νεφροτομή με αφαίρεση λίθου από τον νεφρικό κάλυκα.

Επεμβάσεις για νεφρικές κακώσεις. Ενδείξεις: τραυματισμοί και ρήξεις νεφρών.

Λειτουργική πρόσβαση. Σε περίπτωση μεμονωμένης νεφρικής βλάβης, η βέλτιστη προσέγγιση είναι η λοξή οσφυϊκή τομή κατά Bergmann-Israel, σε περίπτωση συνδυασμού βλάβης στα όργανα της κοιλιάς, η διάμεση λαπαροτομία.

Λειτουργική υποδοχή. Με επιφανειακές ρήξεις του νεφρού εφαρμόζονται διακοπτόμενα ράμματα, τα νήματα περνούν από το παρέγχυμα για να μην κόψουν. Όταν ένας νεφρός ρήξη κοντά στη λεκάνη, εφαρμόζονται ράμματα μέσω του βαθύτερου σημείου του τραύματος και ενός σημαντικού τμήματος του παρεγχύματος, συλλαμβάνοντας την περιοχή στην αντίθετη πλευρά της ρήξης του οργάνου.

Εάν η λεκάνη και το κύπελλο είναι κατεστραμμένα, εφαρμόζεται νεφροστομία χρησιμοποιώντας καθετήρα Foley. Για να γίνει αυτό, γίνεται μια ξεχωριστή τομή μέσω των μεσαίων και κάτω κυπέλλων έξω από την περιοχή των ραμμάτων του παρεγχύματος και μια κυρτή λαβίδα ή ανατομέας εισάγεται στη λεκάνη. Το παρέγχυμα είναι διάτρητο, έχοντας βρει τη «μύτη» του οργάνου κάτω από την ινώδη κάψουλα του νεφρού, η κάψουλα ανατέμνεται πάνω από αυτό. Ο καθετήρας τραβιέται, η άκρη του τοποθετείται στη μέση της νεφρικής λεκάνης. Ο καθετήρας στερεώνεται στην νεφρική κάψουλα με δύο ράμματα με κορδόνια. Η τομή της λεκάνης ράβεται ερμητικά.

Εάν ο πόλος του νεφρού συνθλιβεί χωρίς να προκληθεί βλάβη στην πύλη του, ο πόλος του νεφρού εκτομείται. Σε αυτή την περίπτωση, εφαρμόζεται ένα ελαστικό μανδύα ή μαλακός αγγειακός σφιγκτήρας στο νεφρικό μίσχο. Πάνω από τη γραμμή εκτομής, η κάψουλα του νεφρού ανατέμνεται και μετατοπίζεται προς τα κάτω (Εικ. 30). Το νεφρικό παρέγχυμα έχει εκτομή σφηνοειδή. Χαλαρώνοντας προσωρινά το τουρνικέ, εντοπίζονται και απολινώνονται αγγεία με έντονη αιμορραγία. Σφραγίστε το κοιλιακό σύστημα του νεφρού τοποθετώντας διακεκομμένα ράμματα στο παρέγχυμά του κοντά στο ανοιγμένο κύπελλο έτσι ώστε τα νήματα να μην εισχωρούν στον αυλό σύστημα κοιλότητας. Το τραύμα του παρεγχύματος του νεφρού ράβεται με διακεκομμένα ράμματα σχήματος U σφιχτά το ένα προς το άλλο. Η μετατοπισμένη ινώδης κάψουλα μετατοπίζεται στον νεοσχηματισμένο πόλο του νεφρού και οι άκρες του συρράπτονται με διακεκομμένα ράμματα (Εικ. 30γ).

Ρύζι. 30. Εκτομή νεφρού.

Όταν η ρήξη του νεφρού εξαπλωθεί στο χείλος του ή όταν ολοκληρωτική καταστροφήτα νεφρά παράγουν νεφρεκτομή. Το χείλος του νεφρού είναι εκτεθειμένο. Ένας σφιγκτήρας τύπου Fedorov εφαρμόζεται στα νεφρικά αγγεία όσο το δυνατόν πιο κοντά στο νεφρικό παρέγχυμα. Η νεφρική αρτηρία και η νεφρική φλέβα διατέμνονται 0,5 cm πιο μακριά από τον σφιγκτήρα. Ένας πρόσθετος σφιγκτήρας εφαρμόζεται περιφερικά στη νεφρική αρτηρία και ένας σφιγκτήρας στη νεφρική φλέβα. Δεμένο χωριστά νεφρική αρτηρίακαι φλέβα, αφαιρέστε τους απομακρυσμένους σφιγκτήρες. Ολόκληρο το νεφρικό μίσχο γίνεται εκ νέου επίδεσμος, αφαιρείται ο σφιγκτήρας του Fedorov. Τραβώντας το νεφρό, διανέμετε τον ουρητήρα σε όλη την έκταση. Ο ουρητήρας απολινώνεται και αποκόπτεται στο σημείο εισόδου στην ουροδόχο κύστη. Το νεφρό αφαιρείται.

Ολοκλήρωση της επέμβασης. Η τομή της οσφυοτομής είναι ερμητικά κλειστή.

Κατά τις επεμβάσεις διατήρησης οργάνων, ο περινεφρικός χώρος παροχετεύεται, ο καθετήρας νεφροστομίας αφαιρείται μέσω ξεχωριστής τομής.

Λάθη και κίνδυνοι:

1) μαζική απώλεια αίματος κατά την εκτομή του πόλου του νεφρού (για να αποφευχθεί, εφαρμόζεται πρώτα ένα τουρνικέ στο νεφρικό μίσχο).

2) ρήξη της ουρήθρας (ο καθετηριασμός σε αυτή την περίπτωση είναι επικίνδυνος με επιδείνωση της βλάβης και μόλυνσης του παραουρηθρικού ιστού· η κύστη εκκενώνεται με υπερηβική παρακέντηση ή γίνεται επικυστοστομία).

Επεμβάσεις για παρανεφρίτιδα. Το οπισθοπεριτοναϊκό φλέγμα στην περιοχή των νεφρών ονομάζεται παρανεφρίτιδα. Το πύον μπορεί να συσσωρευτεί απευθείας στον λιπώδη ιστό γύρω από το νεφρό. Μπορεί να εντοπιστεί τόσο μπροστά όσο και πίσω από το νεφρό. Σχετικό εμπόδιο για την εξάπλωσή του μπορεί να είναι τα αντίστοιχα φύλλα της περινεφρικής περιτονίας. Τα αποστήματα στον υποπεριτοναϊκό ιστό μπορούν να εντοπιστούν κατά μήκος της οσφυϊκής και λαγόνιος μυςκαι στο παχύ έντερο.

Για αξιόπιστη παροχέτευση της κοιλότητας του αποστήματος, πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση. Για διάγνωση και προσωρινή παροχέτευση, μπορεί να γίνει ενδοβιντεοχειρουργική επέμβαση. Στην κοιλότητα του αποστήματος εισάγεται μια θυρίδα, μέσω της οποίας, με τη σειρά της, εισάγεται ένας σωλήνας για προσωρινή ή μόνιμη παροχέτευση, σύμφωνα με κατάλληλες ενδείξεις, για την εξάλειψη της οξείας φλεγμονής.

Λειτουργική παρέμβαση. Θέση ασθενούς: σε υγιή πλευρά με μεγάλο ρολό στην οσφυϊκή περιοχή.

Αναισθησία: αναισθησία.

Πρόσβαση: Τομή Bergmann-Israel, η οποία ξεκινά από το τέλος της XII πλευράς, υποχωρώντας 4-5 cm από τη γραμμή των ακανθωδών εξεργασιών.

Όταν τα αποστήματα εντοπίζονται κατά μήκος του ουρητήρα ή κατά μήκος του οσφυϊκού μυός, η τομή συνεχίζεται προς τα κάτω, όπως με την πρόσβαση κατά μήκος του Ν.Ι. Πιρόγκοφ. Στη διαδικασία ανατομής και διαχωρισμού των μυών, προσεγγίζουν το επίκεντρο της φλεγμονής. Το απόστημα ανοίγει (πιο ασφαλές - με το αμβλύ άκρο του οργάνου), απελευθερώνεται πύον. Η τομή επεκτείνεται προς τα κάτω, η κοιλότητα καθαρίζεται και εξετάζεται ώστε να μην αφήνονται τσέπες ή ραβδώσεις χωρίς άδεια. ( Προσοχή!Οι γέφυρες στην κοιλότητα δεν είναι σχισμένες, καθώς μπορεί να εμφανιστεί σοβαρή αιμορραγία). Η κοιλότητα στραγγίζεται με έναν ή δύο χοντρούς σωλήνες και χαλαρά μάκτρα γάζας. Οι αποχετεύσεις από καουτσούκ στερεώνονται με ισχυρά νήματα στο τραύμα του δέρματος. Οι άκρες του τραύματος σε ορισμένα σημεία στενεύουν με πολλά ράμματα. Βάλτε έναν επίδεσμο.

Εκτομή και ραφή του ουρητήρα. Τεχνική. Προηγουμένως, ένας ουρητηρικός καθετήρας εισάγεται στον αντίστοιχο ουρητήρα. Μία από τις προσεγγίσεις που περιγράφονται παραπάνω εκθέτει τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Χρησιμοποιώντας τον καθετήρα, ο ουρητήρας εντοπίζεται εύκολα και το στενωμένο τμήμα του απομονώνεται από τους γύρω ιστούς. Εάν η στενευμένη περιοχή είναι μικρή, κόβεται κατά μήκος του μπροστινού τοιχώματος στη διαμήκη κατεύθυνση και ράβεται στην εγκάρσια κατεύθυνση (Εικ. 31).

Ρύζι. 31. Στάδια συρραφής στη στένωση του ουρητήρα.

Σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν κυκλικές αλλαγές στο σημείο της στένωσης του ουρητήρα, γίνεται εκτομή της πάσχουσας περιοχής. Ελέγχεται προκαταρκτικά εάν είναι δυνατή η σύνδεση των περιφερικών και εγγύς άκρων του ουρητήρα χωρίς τάση. Εφαρμόζεται ένας μαλακός σφιγκτήρας στο εγγύς άκρο του ουρητήρα και η στενωμένη περιοχή αποκόπτεται εντός των υγιών ιστών. Μετά από αυτό, προχωρήστε στη ραφή του ουρητήρα. Πριν από τη συρραφή, ένας ουρητηρικός καθετήρας που είχε εισαχθεί προηγουμένως ενδοσκοπικά εισάγεται στο εγγύς άκρο του ουρητήρα. Ο ουρητήρας τοποθετείται στη θέση του, τα άκρα του φέρονται πιο κοντά το ένα στο άλλο και συρράπτεται από άκρη σε άκρη μέσα από την πρόσφυση και τη μυϊκή μεμβράνη. Στην περιοχή ενός τέτοιου ράμματος, με φυσιολογικό αυλό του ουρητήρα, μπορεί να αναπτυχθεί στένωση στο μέλλον, επομένως, για να ραφούν τα άκρα του ουρητήρα από άκρο σε άκρο, ο ουρητήρας μπορεί να διαχωριστεί όχι εγκάρσια, αλλά σε λοξή κατεύθυνση.

Μπορείτε να ράψετε με την εισαγωγή του εγγύς άκρου του ουρητήρα στο άπω. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το άκρο του περιφερικού τμήματος του ουρητήρα κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος του τεμαχίζεται 1 cm στη διαμήκη κατεύθυνση. Τα πρόσθια και οπίσθια τοιχώματα του εγγύς τμήματος του ουρητήρα, που υποχωρούν από την άκρη κατά 1-1,2 cm, είναι ραμμένα με ράμματα σε σχήμα U. Τα ελεύθερα άκρα τους διέρχονται από τα πλευρικά τοιχώματα του περιφερικού τμήματος του ουρητήρα (Εικ. 32).

Επεμβάσεις για φίμωση και παραφίμωση. φίμωση – αδυναμία μετατόπισης ακροβυστίαγια το κεφάλι του πέους.

Θέση ασθενούς: ύπτια.

Αναισθησία: τοπική αναισθησία με διήθηση στη μέση γραμμή της ραχιαία επιφάνειας του πέους.

Τεχνική λειτουργίας. Ένας αυλακωτός καθετήρας εισάγεται κάτω από την ακροποσθία στο πίσω μέρος του πέους. Και τα δύο φύλλα της ακροποσθίας κόβονται κατά μήκος του καθετήρα, υπερβαίνοντας το κεφάλι του πέους. Στο πάνω μέρος της τομής κόβεται ένα τριγωνικό έμπλαστρο σύμφωνα με τον Roser και ράβεται στην άνω γωνία του τραύματος του δέρματος (Εικ. 32). Οι άκρες και των δύο φύλλων της τεμαχισμένης ακροποσθίας ράβονται με διακεκομμένα ράμματα. Βάλτε έναν επίδεσμο.

Ρύζι. 32. Εγχείρηση Roser για φίμωση.

παραφίμωση- στραγγαλισμός της βαλάνου του πέους, συχνά μια επιπλοκή της φίμωσης, που προκύπτει από τη βίαιη μετατόπιση της στενωμένης ακροποσθίας πίσω από τη βάλανο του πέους.

Γίνεται προσπάθεια επανατοποθέτησης του κεφαλιού υπό αναισθησία και με φόντο τη μυϊκή χαλάρωση. Εάν οι μη χειρουργικές μέθοδοι δεν οδηγούν σε επιτυχία, τότε είναι απαραίτητη μια επείγουσα επέμβαση.

Ο δακτύλιος παραβίασης κόβεται στο πίσω μέρος του πέους (Εικ. 33) και το κεφάλι του επανατοποθετείται. Καθώς η φλεγμονώδης διαδικασία υποχωρεί, πραγματοποιείται κυκλική περιτομή της ακροποσθίας.

Ρύζι. 33. Εγχείρηση Hayek-Roshal για παραφίμωση.

Επεμβάσεις για υδροκήλη. Ένδειξη: Αύξηση της υδροκήλης.

Αναισθησία: τοπική ή γενική.

Τεχνική λειτουργίας σύμφωνα με τον Winkelmann. Πρόσβαση. Γίνεται μια τομή του δέρματος μήκους 6–8 cm κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του οσχέου πάνω από τη θέση συσσώρευσης υγρού. Η τομή ξεκινά από την άκρη του οσχέου. Το σπερματικό κορδόνι εκτίθεται σε στρώσεις, τραβώντας το κορδόνι, ο όρχις εξαρθρώνεται στο χειρουργικό τραύμα.

Κατά μήκος πάνω από το εξόγκωμα, όλα τα κελύφη ανατέμνονται μέχρι τα δικά τους. Στο τελευταίο γίνεται μια τομή, οι άκρες πιάνονται με σφιγκτήρες και το υγρό απελευθερώνεται. Το κέλυφος κόβεται κατά μήκος (Εικ. 34). Το πλεονάζον τμήμα του κελύφους αφαιρείται. Το υπόλοιπο μέρος του είναι στραμμένο προς τα έξω με μια ορώδη επιφάνεια και οι αντίθετες άκρες του κελύφους είναι ραμμένες πίσω από το σπερματικό κορδόνι.

Ο όρχις βυθίζεται πίσω στο όσχεο. Εκτελέστε σχολαστική αιμόσταση. Το τραύμα ράβεται σφιχτά σε στρώσεις.

Για να αποφευχθεί το πρήξιμο του οσχέου, συνταγογραφείται μια αναστολή για αρκετές ημέρες.

Η στένωση του ουρητήρα (ουρητήρα) είναι μια παθολογική στένωση του αυλού του, με τον ένα ή τον άλλο τρόπο προκαλώντας παραβίασηεκροή ούρων από τη λεκάνη. Αυτή η στένωση μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη.

Οι στενώσεις του ουρητήρα μπορεί να είναι ασυμπτωματικές και να οδηγήσουν σε σημαντική νεφρική δυσλειτουργία. Τις περισσότερες φορές, η στένωση του ουρητήρα επιπλέκεται από δευτερογενή μόλυνση (υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα, πυελίτιδα κ.λπ.), το σχηματισμό λίθων.

Με μικρές στενώσεις είναι δυνατή η τοποθέτηση stent στον ουρητήρα, διαστολή με μπαλόνι, ενδοουρητηροτομή. Ας εξετάσουμε λεπτομερέστερα τις αιτίες των στενώσεων του ουρητήρα και τους τύπους επεμβάσεων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία αυτής της παθολογίας.

• Προβολή όλων

  1. Ταξινόμηση στενώσεων

  Κριτήριο ταξινόμησης	Τύποι στενώσεων	Περιγραφή
  Κατά χρόνο εμφάνισης	Εκ γενετής
  	Επίκτητος
  λόγω παρεμπόδισης	Εξωτερικός
  	Εσωτερικός
  Εκ ΦΥΣΕΩΣ	αγαθός
  	Κακοήθης
  Κατά αιτιολογία	ιατρογενής	Ουρητηροσκόπηση. Ακτινοβολία. Μεταμόσχευση νεφρού.
  	Μη ιατρογενές
  Ανάλογα με τον εντοπισμό	Εγγύτατος
  	Μεσαίο
  	άπω

  Πίνακας 1 - Ταξινόμηση στενώσεων ουρητήρα

  2. Επιδημιολογία

  Ευρεία εφαρμογή ενδοσκοπικές μελέτες ανώτερο τμήμαουρητήρα οδήγησε σε αύξηση του αριθμού των ιατρογενών στενώσεων.

  Η πιθανότητα απόφραξης του ουρητήρα μετά ενδοσκοπική θεραπείαγια τους λογισμούς είναι 3-11%. Σύμφωνα με τελευταία έρευνα, όταν χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της ουρολιθίασης, ινοενδοσκόπια μικρότερης διαμέτρου, λιθοτριψίας λέιζερ και μικρότερων οργάνων, η συχνότητα των στενώσεων του ουρητήρα μειώνεται και είναι μικρότερη από 1%.

  Παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία στενωμάτων είναι επίσης ο χρόνος διείσδυσης λίθων στο τοίχωμα του ουρητήρα και διάτρησης του ουρητήρα κατά την ενδοσκοπική θεραπεία.

  Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα στένωσης του ουρητήρα μετά από ουρητηροσκόπηση:

  1. 1 Ενδοσκόπιο ινών μεγάλης διαμέτρου.
  2. 2 Μακροχρόνια επιμονή λίθου στον αυλό του ουρητήρα.
  3. 3 Σφήνα πέτρας.
  4. 4 Μεγάλο μέγεθος πέτρας.
  5. 5 Εγγύς εντοπισμός του λογισμού.
  6. 6 Διάτρηση του ουρητήρα κατά την ουρητηροσκόπηση.
  7. 7 Χρήση ενδοσωματικής λιθοτριψίας.

  Η στένωση μπορεί να είναι μια επιπλοκή της εξωτερικής και εσωτερικής παροχέτευσης του ουρητήρα. Η συχνότητα του σχηματισμού στένωσης της αναστόμωσης του ουρητήρα είναι 3-5%.

  Βλάβη στον ουρητήρα μπορεί να συμβεί με οποιαδήποτε χειρουργική επέμβασηστα όργανα της λεκάνης ή του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Μοιράζομαι γυναικολογικές επεμβάσειςευθύνεται για το 75% των ιατρογενών τραυματισμών του ουρητήρα.

  3.

  Ο ουρητήρας (ουρητήρας) είναι ένας μυϊκός σωλήνας επενδεδυμένος εσωτερικά με μεταβατικό επιθήλιο που συνδέει τη νεφρική λεκάνη με την ουροδόχο κύστη. Σε όλο τον ουρητήρα βρίσκεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

  Το μήκος του είναι 20-30 εκατοστά και συχνά εξαρτάται από το ύψος του ατόμου. Η διάμετρος του αυλού ενός φυσιολογικού ουρητήρα είναι 4-10 mm και ποικίλλει καθ' όλη τη διάρκεια (φυσιολογική στένωση).

  Δύο στένωση του ουρητήρα είναι πιο σημαντικές: η ουρητηροταζική και η ουρητηροκυστική. Το στενότερο τμήμα του ουρητήρα βρίσκεται στο σημείο της μετάβασής του στη μικρή λεκάνη (ουρητηριο-πυελική συμβολή): σε αυτό το σημείο, ο ουρητήρας εκτινάσσεται πάνω από τη διακλάδωση της κοινής λαγόνιας αρτηρίας.

  Σε άνδρες και γυναίκες, ο ουρητήρας περνά πίσω από τα γοναδικά αγγεία και μπροστά από το m. iliopsoas, διασχίζει τα κοινά λαγόνια αγγεία (αρτηρία και φλέβα) και από κάτω περνά στην πυελική κοιλότητα.

  Στα αρσενικά, το σπερματικό αγγείο τυλίγεται γύρω από τον ουρητήρα προς τα εμπρός πριν εισέλθει στην ουροδόχο κύστη. Στις γυναίκες, ο ουρητήρας βρίσκεται πίσω από τα αγγεία της μήτρας κοντά στον λαιμό της, περνώντας χαμηλότερα στο ενδοτοιχωματικό τμήμα του τοιχώματος της κύστης.

  

  Εικόνα 1 - Ανατομία του ουρητήρα. Πηγή εικονογράφησης -

  Η παροχή αίματος στον ουρητήρα παρέχεται από διάφορες πηγές. Στο άνω τρίτο, ο ουρητήρας τροφοδοτείται με αίμα από κλάδους που εκτείνονται από τις νεφρικές και τις γοναδικές αρτηρίες. ΣΕ μεσαίο τρίτοΗ παροχή αίματος παρέχεται από μικρά κλαδιά από την αορτή. Στην περιοχή της πυέλου, το τοίχωμα του ουρητήρα τρέφεται από κλάδους των λαγόνιων, κυστικών, μητριαίων και αιμορροϊδικών αρτηριών.

  4. Παθοφυσιολογία

  Η διαδικασία σχηματισμού στένωσης συμβαίνει συχνότερα στο πλαίσιο της ισχαιμίας, ως αποτέλεσμα της οποίας υπάρχει υπερανάπτυξη συνδετικού ιστούστο τοίχωμα του ουρητήρα.

  υπερανάπτυξη ινώδης ιστόςμπορεί να εμφανιστεί ως απόκριση σε τραύμα (π.χ. πέτρινο πέρασμα) ή χρόνια φλεγμονή(χρόνια φυματίωση, τοπική φλεγμονώδης απόκρισησε υλικό ράμματος).

  Η ιστοπαθολογική ανάλυση των στενώσεων του ουρητήρα αποκαλύπτει ακανόνιστη εναπόθεση ινών κολλαγόνου, ίνωση, διαφορετικά στάδια φλεγμονής (ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα και το χρόνο από την έναρξη της φλεγμονώδους απόκρισης).

  Η προκύπτουσα απόφραξη του ουρητήρα μπορεί να είναι ήπια, με ασυμπτωματική πορεία, διάταση του εγγύς ουρητήρα και υδρονέφρωση ή μπορεί να είναι σοβαρή, προκαλώντας πλήρη απόφραξη με απώλεια της λειτουργίας ενός από τους νεφρούς.

  5. Κλινική εικόνα παθολογίας

  Σε ορισμένους ασθενείς, οι στενώσεις δεν συνοδεύονται από κανένα σύμπτωμα. Συχνά η κλινική εμφανίζεται μόνο κατά τη στιγμή της ούρησης ή όταν εμφανίζεται νεφρικός κολικός.

  Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν συσχετίζεται καλά με το βαθμό απόφραξης του αυλού του ουρητήρα. Κατά καιρούς, ακόμη και η πιο σοβαρή απόφραξη δεν συνοδεύεται από κλινική.

  Με εντόπιση στενώσεων και στις δύο πλευρές (με οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενοπάθεια), χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αζωταιμία. Η ικανότητα αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας εξαρτάται από το χρόνο που έχει περάσει από την απόφραξη και τον βαθμό της.

  Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα:

  • Πόνος στο κάτω μέρος της πλάτης (ο πόνος μπορεί να είναι θαμπός, τραβώντας, με κολικούς, ο πόνος είναι παροξυσμικός, οξύς, δίνει κατά μήκος του ουρητήρα στη βουβωνική χώρα).
  • Πυρετός.
  • Αυξημένη/μειωμένη ούρηση.
  • Ανάμιξη αίματος στα ούρα.

  6. Εξέταση του ασθενούς

  6.1. Εργαστηριακή έρευνα

  1. 2 με τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του μολυσματικού παράγοντα.
  2. 3 Βιοχημική εξέταση αίματος (εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας ανάλογα με το επίπεδο ηλεκτρολυτών, ουρίας, κρεατινίνης).

  6.2. Ενόργανη Έρευνα

  • Υπερηχογράφημα. Το υπερηχογράφημα είναι συχνά το πρώτο ενόργανη εξέταση, το οποίο σας επιτρέπει να εντοπίσετε αλλαγές στον αυλό του ουρητήρα, σημάδια υδρονέφρωσης.

  Η μελέτη είναι μη επεμβατική, δεν έχει αντενδείξεις και δεν απαιτεί την εισαγωγή σκιαγραφικών. Ο κύριος περιορισμός της χρήσης του υπερηχογραφήματος είναι η κακή οπτικοποίηση του ουρητήρα σε όλη τη διάρκεια, ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς.

  Επίσης, το υπερηχογράφημα μπορεί να εκτιμήσει μόνο την ανατομική κατάσταση του ουρητήρα και δεν δίνει συμπέρασμα για τη λειτουργική κατάσταση του νεφρού, τον βαθμό απόφραξης.

  • Η αξονική τομογραφία. Η αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με οξύς πόνοςστην οσφυϊκή χώρα και χρησιμοποιείται συχνά σε ασθενείς με ιστορικό ουρολιθίασης.

  Τα αποτελέσματα της αξονικής τομογραφίας έχουν υψηλή ευαισθησίακαι ειδικότητα στην εγκατάσταση υδροουρητηρονέφρωσης και του τόπου διαστολής του ουρητήρα, την εκτίμηση του πάχους του τοιχώματος του ουρητήρα.

  Σύμφωνα με τα δεδομένα της αξονικής τομογραφίας, είναι δυνατό να κριθεί η παρουσία προσκρούσεων, σφηνωμένων λίθων, για να υποπτευόμαστε εξαγγείωση ούρων.

  Η χρήση ενδοφλέβιας σκιαγραφικής επιτρέπει την αξιολόγηση του βαθμού απόφραξης και τη λήψη πληροφοριών σχετικά με τη σχέση των παρακείμενων ανατομικών δομών.

  Η χρήση σκιαγραφικού πρέπει να αντιμετωπιστεί με τη νεφροτοξικότητά του. αξονική τομογραφία με έγχυση σκιαγραφικού είναι καλύτερη μέθοδοςυπολογίζει εξωτερικές αιτίεςμομφή, ογκολογική διαδικασίακαι η μετάστασή του.

  • Ενδοφλέβια πυελογραφία. Μέχρι πρόσφατα, η ενδοφλέβια πυελογραφία ήταν η μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση του βαθμού απόφραξης. Από την εισαγωγή της CT ενισχυμένης με σκιαγραφικό, η ενδοφλέβια πυελογραφία έχει γίνει σπάνια.

  

  Εικόνα 2 - Σοβαρή στένωση του περιφερικού δεξιού ουρητήρα. Ενδοφλέβια πυελογραφία που πραγματοποιήθηκε σε ασθενή 4 εβδομάδες μετά την υστερεκτομή για ενδομητρίωση. Η βλάβη στον ουρητήρα εντοπίστηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης και αποκαταστάθηκε. Πηγή εικονογράφησης -

  

  Εικόνα 3 - Ενδοφλέβια πυελογραφία στον ίδιο ασθενή. Κατάσταση μετά από συνδυασμένη προ και ανάδρομη ενδοουρητηροτομή με λέιζερ της στένωσης ακολουθούμενη από διάταση καθετήρα με μπαλόνι και τοποθέτηση στεντ. Ο ασθενής εμφανίζει υποχώρηση των συμπτωμάτων, εξαφάνιση των σημείων απόφραξης 3 μήνες μετά την ενδοουρητηροτομή και την τοποθέτηση στεντ. Πηγή εικονογράφησης -

  • Ανάδρομη πυελογραφία. Η μελέτη είναι υψηλής αξίας, καθώς επιτρέπει την αξιολόγηση της κατάστασης του ουρητήρα χωρίς συστηματική χορήγηση νεφροτοξικού σκιαγραφικού. Η ανάδρομη πυελογραφία σάς επιτρέπει να αποφασίσετε για την επιλογή της μεθόδου θεραπείας.

  

  Εικόνα 4 - Ανάδρομη πυελογραφία. Δεξιά, στο μεσαίο τμήμα του ουρητήρα, προσδιορίζεται στένωση. Ο ασθενής έχει ιστορικό χειρουργικής θεραπείας (πριν από 3 χρόνια) - αορτομηριαία παροχέτευση για εξάλειψη αθηροσκλήρωσης. Κατά την εξέταση ενός ασθενούς, προσδιορίστηκε αύξηση του επιπέδου της ουρίας σε βιοχημική εξέταση αίματος, σύμφωνα με υπερηχογράφημα - αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση. Πηγή εικονογράφησης -

  • Ενδοαυλικό υπερηχογράφημα. Τα κύρια πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν την ικανότητα αξιολόγησης του βαθμού απόφραξης του ουρητήρα, της κατάστασης των παρακείμενων δομών. Το κύριο μειονέκτημα είναι η επεμβατικότητα της μελέτης, καθώς και η αδυναμία εκτίμησης με πλήρη απόφραξη του αυλού του ουρητήρα.
  • Σπινθηρογράφημα. Η μέθοδος επιτρέπει την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών, τη μέτρηση της κάθαρσης του ραδιοφαρμάκου και τον υπολογισμό της νεφρικής ροής αίματος.

  6.3. Ιστολογικά χαρακτηριστικά

  Εάν υπάρχει αμφιβολία για τη φύση της στένωσης, πραγματοποιείται ουρητηροσκόπηση με βιοψία από το σημείο της απόφραξης πριν από τη χειρουργική θεραπεία.

  • Η ιστολογία των καλοήθων στενώσεων είναι μη ειδική: ο σχηματισμός ουλής με την εναπόθεση ινών κολλαγόνου, η στένωση περιβάλλεται από ένα φλεγμονώδες διήθημα.
  • Οι στενώσεις που σχηματίζονται κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας διαφέρουν χαμηλή περιεκτικότητακυτταρικά στοιχεία στο σημείο στένωσης, υπερτροφία αγγείων με ακυτταρική μήτρα.
  • Τα κακοήθη στενώματα περιέχουν κυτταρικά στοιχείαχαρακτηριστικό των όγκων (απώλεια/μείωση της διαφοροποίησης των κυττάρων, ατυπία πυρήνων, εισβολή του όγκου στα υποκείμενα στρώματα). Τις περισσότερες φορές, ο ουρητήρας καταγράφεται μεταβατικό κυτταρικό καρκίνωμα.

  7. Χειρουργική θεραπεία

  Επί του παρόντος δεν υπάρχουν ειδικοί κοινή γνώμησχετικά με την επιλογή της κύριας μεθόδου θεραπείας ασθενών με στενώσεις του ουρητήρα. Οι χειρουργικές παρεμβάσεις για στένωση περιλαμβάνουν:

  1. 1 Διαστολή μπαλονιού.
  2. 2 Ενδοουρητηροτομή.
  3. 3 Stent (ενδοαυλικό stent στον ουρητήρα).
  4. 4 Ανοίξτε τις λειτουργίες.
  5. 5 Ελάχιστα επεμβατικές λαπαροσκοπικές και ρομποτικές επεμβάσεις (αντικατάσταση ανοικτές μεθόδουςθεραπεία).

  

  Εικόνα 5 - Επιλογές για ενδοσκοπική διόρθωση στενώσεων ουρητήρα. Πηγή εικόνας - www.nature.com

  7.1. Ενδείξεις και αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία

  Οι ενδείξεις για παρέμβαση σε ασθενείς με στένωση μπορεί να περιλαμβάνουν:

  1. 1 σύνδρομο πόνου.
  2. 2 Χρόνια υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα.
  3. 3 Σοβαρή απόφραξη του ουρητήρα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη βλάβηνεφρική λειτουργία.
  4. 4 Αιματουρία.
  5. 5 Σχηματισμός λίθων κοντά στο σημείο απόφραξης.

  Αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:

  1. 1 Η κύρια αντένδειξη στη χειρουργική θεραπεία (τόσο ανοιχτή όσο και ενδοσκοπική) είναι ενεργή φάσημολυσματική διαδικασία.
  2. 2 Σοβαρές διαταραχές του συστήματος πήξης που δεν μπορούν να διορθωθούν.

  Κατά τον σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας λαμβάνονται υπόψη πολλοί παράγοντες. Στο τελικό στάδιο της ογκολογίας, αποζημίωση χρόνιες ασθένειες, οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν σημαντικό κίνδυνο επιπλοκών της χειρουργικής θεραπείας.

  Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να εξετάσετε το ενδεχόμενο τοποθέτησης στεντ στον ουρητήρα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σύμφωνα με τον Chung, στο 41% ​​των περιπτώσεων μετά την τοποθέτηση στεντ, τα συμπτώματα απόφραξης επανέρχονται εντός ενός έτους.

  Στο 30% των ασθενών απαιτήθηκε εξωτερική νεφροστομία εντός 40 ημερών από τη στιγμή της τοποθέτησης του ουρητηρικού στεντ. Προγνωστικοί παράγοντες κακών αποτελεσμάτων του stenting: στενώσεις λόγω της ογκολογικής διαδικασίας, επίπεδο κρεατινίνης πάνω από 13 mg/l.

  Όταν εξοικονομείτε λιγότερο από 25% του κανονική λειτουργίαΗ διαστολή με μπαλόνι νεφρού και η ενδοουρητηροτομή με μεγάλη πιθανότητα δεν θα έχουν το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

  Σε αυτή την περίπτωση θα απαιτηθεί ανοιχτή επέμβαση (μέχρι νεφρεκτομή). Η λειτουργική κατάσταση του νεφρού μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά μετά την εξάλειψη της απόφραξης (όσο λιγότερος χρόνος έχει περάσει από την απόφραξη, τόσο υψηλότερο είναι το αποτέλεσμα της επέμβασης).

  Εάν διατηρείται λιγότερο από το 10% της φυσιολογικής λειτουργικής ικανότητας του νεφρού, εξετάζεται το ενδεχόμενο νεφρεκτομής, καθώς πλήρης ανάρρωσηΗ νεφρική λειτουργία στην πλευρά της απόφραξης δεν πρέπει να αναμένεται.

  7.2. Πριν την επέμβαση

  1. 1 βαθμολογία ανατομικά χαρακτηριστικάστενώσεις σύμφωνα με αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό, ανάδρομη πυελογραφία.
  2. 2 Εκτίμηση του βαθμού απόφραξης και της νεφρικής λειτουργίας (το σπινθηρογράφημα χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών).
  3. 3 Σε ασθενείς με κακοήθης παθολογίαστο ιστορικό πριν από τη χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητο να ληφθεί βιοψία από το σημείο της στένωσης.
  4. 4 Για να μειωθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικής λοίμωξης, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει αποστειρωμένα δείγματα ούρων πριν από την επέμβαση.
  5. 5 Κατά τον σχεδιασμό της εντερικής παρεμβολής, ο ασθενής υποβάλλεται σε μηχανική και αντιβακτηριακή προετοιμασία του εντέρου την προηγούμενη ημέρα της παρέμβασης.
  6. 6 Αντιβακτηριακή προφύλαξη (χορήγηση κεφαλοσπορίνης ΙΙ γενιάς 1,0 - 1,5 g 1-2 ώρες πριν την επέμβαση).
  7. 7 Αναισθησία: Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ενδοτραχειακή αναισθησία είναι η επιλογή.

  8. Διαστολή με μπαλόνι

  Τυπικά, η διαστολή με μπαλόνι είναι το πρώτο βήμα για την επίλυση της απόφραξης, ακολουθούμενη από τοποθέτηση προσωρινού ουρητηρικού στεντ πάνω από τη στένωση για 4 έως 6 εβδομάδες.

  Η πιθανότητα τελικής επιτυχίας από αυτόν τον συνδυασμό είναι 55%. Καλύτερα Αποτελέσματααπό τη διαστολή με μπαλόνι μπορεί να ληφθεί με μη ισχαιμική παροδική απόφραξη.

  Η πρόγνωση επηρεάζεται από τους ακόλουθους παράγοντες: τη διάρκεια της στένωσης (βέλτιστα έως 3 μήνες), το μικρό μήκος της στένωσης.

  Οι επιπλοκές της διαστολής με μπαλόνι είναι:

  • 1 μόλυνση.
  • Έλλειψη αποτελέσματος από την παρέμβαση.

  9. Ενδοουρητηροτομή

  Η επέμβαση γίνεται συνήθως για καλοήθεις στενώσεις και έχει καλύτερη θεραπευτική έκβαση σε σύγκριση με τη διαστολή με μπαλόνι.

  Το σωστό αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να επιτευχθεί στο 78-82% των ασθενών με στενώσεις του ουρητήρα. Ένα αδύναμο αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να είναι η μειωμένη λειτουργική ικανότητα των νεφρών (κάτω από 25% του κανόνα), ένα μήκος στένωσης μεγαλύτερο από 1 cm, μια έντονη στένωση του αυλού του ουρητήρα (λιγότερο από 1 mm σε διάμετρο ).

  Υπάρχουν δύο επιλογές για τη λειτουργία:

  1. 1 Προοδευτική ενδοουρητηροτομή.
  2. 2 Ανάδρομη ενδοουρητηροτομή.

  Η ανάδρομη ενδοουρητηροτομή δεν απαιτεί τομή του δέρματος και είναι λιγότερο επεμβατική από την προκαταρκτική.

  Στην εκτομή της στένωσης χρησιμοποιείται η τεχνική του κρύου μαχαιριού (κρύο μαχαίρι), ηλεκτροπηξίας ή λέιζερ.

  Γίνεται μια τομή στο σημείο της στένωσης σε όλο το βάθος του τοιχώματος, το όργανο φτάνει στον ιστό που περιβάλλει τον ουρητήρα. Η τομή πρέπει να ξεκινά 1-2 cm περιφερικά και να τελειώνει κοντά στη στένωση.

  Η ανατομή του τοιχώματος γίνεται υπό τον έλεγχο ενός ενδοσκοπίου που εισάγεται στον ουρητήρα μέσω της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης. Μετά τη διαδικασία, τοποθετείται ένα προσωρινό stent με διάμετρο 7F-14F για 4-6 εβδομάδες.

  Πιθανές επιπλοκές:

  1. 1 μόλυνση.
  2. 2 Βλάβη σε παρακείμενες δομές (αγγεία, έντερα).

  10. Τοποθέτηση stent στον ουρητήρα

  Τα ενδοαυλικά στεντ χρησιμοποιούνται συχνότερα στη θεραπεία της κακοήθους στένωσης, σε ασθενείς που δεν υπόκεινται σε ανοιχτή / ελάχιστα επεμβατική χειρουργική θεραπεία (με σοβαρή συνοδό παθολογία, αντιρρόπηση χρόνιας παθολογίας).

  Η αφαίρεση ενός στεντ από τον ουρητήρα μπορεί να είναι δύσκολη. Μερικές φορές εμφανίζεται αυθόρμητη μετανάστευση του στεντ.

  Σύμφωνα με τον Λιάτσικο, η βατότητα του ουρητήρα αποκαταστάθηκε στο 66% των περιπτώσεων. Μετά από 1 έτος, η βατότητα του αυλού παρατηρήθηκε στο 37,8% των ασθενών, μετά από 4 χρόνια - στο 22,7% των ασθενών. Τα στεντ μπορούν να αντικαθίστανται κάθε 6-12 μήνες.

  11. Ανοιχτές λειτουργίες

  Ανοιχτές επεμβάσεις που πραγματοποιούνται για την αποκατάσταση του αυλού του ουρητήρα:

  1. 1 κοτσαδόρος Psoas.
  2. 2 πτερύγια Boari.
  3. 3 Ουρετερονεοκυστοστομία - εκτομή της στένωσης και επανεμφύτευση του εγγύς τμήματος του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη.
  4. 4 Ουρητηροουρητηροστομία - ο σχηματισμός αναστόμωσης μεταξύ των αμετάβλητων τμημάτων του ουρητήρα (η επέμβαση είναι εφικτή με μικρό μήκος στένωσης, κινητικότητα του ουρητήρα).
  5. 5 Ουρητηροπυελοστομία - αναστόμωση μεταξύ του αμετάβλητου τμήματος του ουρητήρα και της λεκάνης του νεφρού (η επέμβαση είναι εφικτή με εγγύς στενώσεις μικρής έκτασης). Με ουριώδεις παραμορφώσεις της πυέλου, είναι δυνατή η διενέργεια ουρητηροκαλικοστομίας (αναστόμωση μεταξύ του ουρητήρα και του πυελικού κάλυκα).
  6. 6 Εντερική παρεμβολή.

  Η πιθανότητα σταθερής επίλυσης της απόφραξης στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είναι 90%.

  Πιθανές επιπλοκές:

  1. 1 Δυναμική εντερική απόφραξη.
  2. 2 Σχηματισμός ουρινώματος (παρανεφρική ψευδοκύστη ούρων).
  3. 3 Διαρροή ούρων από το σημείο της αναστόμωσης.
  4. 4 Ιατρογενής βλάβη στο εντερικό τοίχωμα.
  5. 5 Παραβίαση της λειτουργικής κατάστασης της ουροδόχου κύστης (με τις μεθόδους κοτσαδόρου psoas, κρημνός Boari).

  Η επιλογή της παραλλαγής της επέμβασης καθορίζεται από τη θέση και την έκταση της στένωσης. Οι τελικές στενώσεις του ουρητήρα μπορούν να αντιμετωπιστούν με ουρητηρονοκυστοστομία, κοτσαδόρο ψοά.

  Με τον εγγύς εντοπισμό της στένωσης είναι δυνατή η χρήση της τεχνικής Boari, η οποία επιτρέπει την πρόσθεση των περιφερικών 10-15 cm του ουρητήρα.

  Για στενώσεις του μεσαίου τμήματος του ουρητήρα με μικρή έκταση είναι δυνατή η διενέργεια ουρητηροουρητηροστομίας. Για την επιτυχία αυτής της επέμβασης, είναι σημαντικό να σχηματιστεί μια αναστόμωση με ελάχιστη τάση, η οποία απαιτεί επαρκή κινητοποίηση του ουρητήρα σε όλη τη διάρκεια.

  

  Εικόνα 6 - Σχηματισμός ουρητηροουρητηροαναστόμωσης. Πηγή εικόνας - Medscape.com

  Οι εγγύς στενώσεις μπορούν να αποκατασταθούν με ουρητηροπυελοστομία (αν το επιτρέπει το μήκος του ουρητήρα). Για να μειωθεί η ένταση στην περιοχή της αναστόμωσης, η επέμβαση μπορεί να συμπληρωθεί με κινητοποίηση του νεφρού.

  Με κερκιδική παραμόρφωση της λεκάνης, είναι δυνατό να σχηματιστεί αναστόμωση με το κολόβωμα του ουρητήρα και τον νεφρικό κάλυκα (ουρητηροκαλικοστομία). Οι επεμβάσεις σε στενώσεις του εγγύς ουρητήρα μπορούν να γίνουν με διαφορετικές προσεγγίσεις (λαπαροτομή, οσφυοτομή).

  11.1. Κοτσαδόρος ψόας

  Η μέθοδος χρησιμοποιείται στη θεραπεία στενώσεων του περιφερικού ουρητήρα (τα τελευταία 3-4 cm του ουρητήρα).

  

  Εικόνα 7 - Σχέδιο της λειτουργίας κοτσαδόρου psoas. Πηγή εικονογράφησης - http://cursoenarm.net

  Βήματα λειτουργίας:

  1. 1 Τομή του δέρματος (εγκάρσια τομή Pfannenstiel ή κάτω μέση κάθετη τομή).
  2. 2 Κινητοποίηση ουροδόχου κύστης
  3. 3 Στερέωση της κύστης στον ψοατικό μυ με μη απορροφήσιμα ράμματα.
  4. 4 Εκτομή της στένωσης και επαναφύτευση του ουρητήρα στον θόλο της ουροδόχου κύστης.
  5. 6 Τοποθέτηση κυστεοστομίας έξω από τον θόλο της ουροδόχου κύστης (η εικόνα δείχνει συρραφή κυστεοστομία).

  11.2. Πτερύγιο Boari

  Ενδείξεις:

  1. 1 Εκτεταμένη στένωση του ουρητήρα.
  2. 2 Αποτυχία να κινητοποιηθεί επαρκώς ο ουρητήρας ώστε να σχηματιστεί μια ουρητηροκυστική αναστόμωση χωρίς τάση.

  

  Εικόνα 8 - Σχέδιο της λειτουργίας πτερυγίου Boari. Πηγή εικόνας - www.researchgate.net

  Βήματα λειτουργίας:

  1. 1 Πρόσβαση (διάμεση λαπαροτομία).
  2. 2 Εκτομή του στενωμένου τμήματος του ουρητήρα.
  3. 3 Κόψτε ένα πτερύγιο από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.
  4. 4 Το κομμένο πτερύγιο φέρεται στο κολόβωμα του ουρητήρα για να δημιουργηθεί αναστόμωση.
  5. 5 Αυτή η μέθοδος σάς επιτρέπει να δημιουργήσετε ένα κρημνό μήκους 12-15 cm και να επιβάλλετε μια ουρητηροκυστική αναστόμωση χωρίς τάση.
  6. 5 Τοποθέτηση προσωρινού στεντ για το χρόνο επούλωσης της αναστόμωσης (10-21 ημέρες).
  7. 7 Τοποθέτηση αποχετεύσεων στην περιοχή της αναστόμωσης.

  Αντενδείξεις για την εκτέλεση κοτσαδόρου psoas και πτερυγίου Boari:

  1. 1 Ζαρωμένη κύστη με μειωμένη διατασιμότητα.
  2. 2 Περιορισμένη κινητικότητα της ουροδόχου κύστης.
  3. 3 Στενώσεις ουρητήρα πάνω από την πυελική είσοδο.

  11.3. Εντερική παρεμβολή

  Η αρχή της επέμβασης είναι η αντικατάσταση της θέσης του προσβεβλημένου ουρητήρα με έναν βρόχο του λεπτού εντέρου.

  Η επέμβαση εκτελείται όταν:

  1. 1 Εκτεταμένες στενώσεις του ουρητήρα.
  2. 2 Εγγύς εντοπισμός της στένωσης.
  3. 3 Αποτυχία επαρκούς κινητοποίησης του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης.

  Αντενδείξεις:

  1. 1 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη πλάσματος άνω των 20 mg/l).
  2. 2 Απόφραξη στον τρόπο εκροής ούρων από την ουροδόχο κύστη.
  3. 3 Χρόνια φλεγμονώδεις ασθένειεςέντερα ( ελκώδης κολίτιδα, Η νόσος του Κρον).
  4. 4 Εντερίτιδα στο φόντο της έκθεσης σε ακτινοβολία.

  

  Εικόνα 9 - Σχέδιο εντερικής παρεμβολής. Πηγή εικόνας - www.icurology.org

  Βήματα λειτουργίας:

  1. 1 Πρόσβαση (διάμεση, κατώτερη μέση λαπαροτομία).
  2. 2 Εκτομή του ουρητήρα με στένωση.
  3. 3 Κινητοποίηση του βρόχου του λεπτού εντέρου (είναι εξαιρετικά σημαντικό να διατηρείται επαρκής παροχή αίματος στον βρόχο κατά την κινητοποίηση) και αποκοπή του με δύο γραμμικά συρραπτικά.
  4. 4 Παρεμβολή του κινητοποιημένου βρόχου (ο βρόχος του εντέρου χρησιμεύει ως αγωγός των ούρων από το εγγύς κολόβωμα του ουρητήρα προς την ουροδόχο κύστη): σχηματισμός ουρητηρεντερικών και κυστεοεντερικών αναστομώσεων.
  5. 7 Τοποθέτηση αποχετεύσεων στην περιοχή της αναστόμωσης.

  11.4. Λαπαροσκόπηση και ρομποτικές επεμβάσεις

  Όλο και περισσότερο, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των στενώσεων. Η λαπαροσκόπηση αντικαθιστά την ανοιχτή χειρουργική.

  Τα κύρια πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης και των ρομποτικών επεμβάσεων (σύστημα Da Vinci):

  • Ελάχιστα επεμβατική.
  • Βελτιωμένη οπτικοποίηση του χειρουργικού πεδίου λόγω πολλαπλής μεγέθυνσης.
  • Λιγότερες πιθανότητες για μετεγχειρητικές επιπλοκές.
  • Πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς μετά την επέμβαση.
  • Λιγότερη παραμονή στο νοσοκομείο και περισσότερα βραχυπρόθεσμαΑναμόρφωση.

  12. Μετεγχειρητική περίοδος

  1. 1 Η αντιβακτηριδιακή θεραπεία συνεχίζεται μέχρι την αφαίρεση των μετεγχειρητικών παροχετεύσεων.
  2. 2 Οι παροχετεύσεις αφαιρούνται με μικρή ποσότητα εκκένωσης (λιγότερο από 30 ml / ημέρα), ελλείψει απελευθέρωσης ούρων μέσω της παροχέτευσης (εκτίμηση του επιπέδου κρεατινίνης στην απόρριψη, με παραγωγή ούρων, το επίπεδο κρεατινίνης θα είναι αρκετές φορές υψηλότερο από κανονικό επίπεδοκρεατινίνη στο πλάσμα του αίματος).
  3. 3 Σε ασθενείς μετά από ενδοουρητηροτομή, τα στεντ αφήνονται για 4-6 εβδομάδες.
  4. 4 Σε ασθενείς με νεοσχηματισμένες αναστομώσεις, τα στεντ αφήνονται για 2-3 εβδομάδες.
  5. 5 Ανάλογα με τη μέθοδο θεραπείας, η περίοδος αποκατάστασης μπορεί να διαφέρει. Σε περίπτωση ανοιχτών χειρουργείων και μη επιπλοκών της μετεγχειρητικής περιόδου, ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 4-10 ημέρες. Με ελάχιστα επεμβατικές παρεμβάσεις (λαπαροσκόπηση, ενδοουρητηροτομή), η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο μειώνεται σε αρκετές ημέρες.

  Κύρια σημεία του άρθρου