Ταχεία πρόσβαση στους πνεύμονες. Τοπογραφία του υπεζωκότα και των πνευμόνων

Οι απαιτήσεις για χειρουργική πρόσβαση είναι η ανατομική προσβασιμότητα του αντικειμένου επέμβασης και η τεχνική σκοπιμότητα διενέργειας όλων των σταδίων της επέμβασης.

Όλες οι προσεγγίσεις στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας χωρίζονται σε δύο ομάδες: εξωυπεζωκοτική και διυπεζωκοτική. Κατά την εκτέλεση εξωυπεζωκοτικών προσεγγίσεων, η έκθεση των ανατομικών σχηματισμών του μεσοθωρακίου λαμβάνει χώρα χωρίς αποσυμπίεση των υπεζωκοτικών κοιλοτήτων. Η δυνατότητα πραγματοποίησης αυτών των προσεγγίσεων καθορίζεται από τη θέση και τη σχέση των πρόσθιων και οπίσθιων ορίων του υπεζωκότα.

Με τις διυπεζωκοτικές προσεγγίσεις ανοίγονται μία ή δύο (με τις λεγόμενες διαδιπλευρικές προσεγγίσεις) υπεζωκοτικές κοιλότητες. Οι διυπεζωκοτικές προσεγγίσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για επεμβάσεις τόσο στα μεσοθωρακικά όργανα όσο και στους πνεύμονες.

Για να πραγματοποιηθεί μια διαμήκης στερνοτομή, γίνεται μια τομή του δέρματος κατά μήκος της μέσης γραμμής πάνω από το στέρνο, ξεκινώντας 2-3 cm πάνω από το μανούμπριο του στέρνου και τελειώνοντας 3-4 cm κάτω από την απόφυση του ξιφοειδούς. Στη συνέχεια, το περιόστεο του στέρνου ανατέμνεται και μετατοπίζεται 2-3 mm προς τα πλάγια από τη γραμμή κοπής με τη βοήθεια ενός σπαστήρα. Στο κάτω μέρος του τραύματος, το linea alba της κοιλιάς ανατέμνεται σε αρκετά εκατοστά και σχηματίζεται ένα τούνελ αμβλύ (με δάχτυλο, μπατονέτα) μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας του στέρνου και του στέρνου τμήματος του διαφράγματος. Προστατεύοντας τους υποκείμενους ιστούς με την ωμοπλάτη του Buyalsky (ή άλλη μέθοδο), πραγματοποιείται διαμήκης στερνοτομή. Οι άκρες απλώνονται ευρέως μεταξύ τους χρησιμοποιώντας έναν βιδωτό αναστολέα, προσέχοντας να μην βλάψει τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα. Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, οι άκρες του στέρνου συγκρίνονται και στερεώνονται με ειδικούς συνδετήρες ή δυνατά ράμματα.

Προσθιοπλάγια τομή στο επίπεδο του πέμπτου ή τέταρτου μεσοπλεύριου χώρου. Αυτή είναι μια από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες, «τυπικές» προσβάσεις. Η τομή ξεκινά από την παραστερνική γραμμή και συνεχίζοντας κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου φτάνει στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή. Μετά την ανατομή των επιφανειακών στρωμάτων του θωρακικού τοιχώματος, οι άκρες του τραύματος αποσπώνται με γάντζους και εκτίθενται οι μεσοπλεύριοι μύες και οι αντίστοιχες πλευρές, μετά την οποία αρχίζουν να ανατέμνουν τους μεσοπλεύριους μύες και τον υπεζωκότα.

Με μια πλάγια προσέγγιση, η θωρακική κοιλότητα ανοίγει κατά μήκος της 5ης-6ης πλευράς από την παρασπονδυλική έως τη μεσοκλείδα γραμμή.

Για να πραγματοποιηθεί οπισθοπλάγια προσέγγιση. η τομή των μαλακών ιστών ξεκινά στο επίπεδο της ακανθωτής απόφυσης του θωρακικού σπονδύλου III–V και συνεχίζεται κατά μήκος της παρασπονδυλικής γραμμής μέχρι το επίπεδο της γωνίας της ωμοπλάτης (VII–VIII νευρώσεις). Έχοντας στρογγυλοποιήσει τη γωνία της ωμοπλάτης από κάτω, γίνεται μια τομή κατά μήκος της έκτης πλευράς στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή. Όλοι οι ιστοί διαχωρίζονται διαδοχικά στις νευρώσεις. Η υπεζωκοτική κοιλότητα ανοίγεται κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου ή μέσω της κλίνης της εκτομής πλευράς. Για να επεκτείνουν τη χειρουργική πρόσβαση, συχνά καταφεύγουν σε εκτομή του λαιμού δύο γειτονικών πλευρών.

Η εγκάρσια στερνοτομή χρησιμοποιείται όταν υπάρχει ανάγκη για ευρεία έκθεση όχι μόνο των οργάνων, αλλά και των αγγείων του μεσοθωρακίου και των γύρω περιοχών. Η τομή γίνεται κατά μήκος του τέταρτου μεσοπλεύριου διαστήματος από τη μέση μασχαλιαία γραμμή στη μία πλευρά, διαμέσου του στέρνου, έως τη μέση μασχαλιαία γραμμή στην αντίθετη πλευρά.

3422 0

Κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στους πνεύμονες, χρησιμοποιούνται αρκετές καλά ανεπτυγμένες χειρουργικές προσεγγίσεις στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας: προσθιοπλάγια (πρόσθια) - στη θέση του ασθενούς στην πλάτη, πλάγια - στη θέση στην υγιή πλευρά και οπίσθια πλάγια (οπίσθιο) - στη θέση στο στομάχι.

Η μέθοδος χειρουργικής πρόσβασης για τον καρκίνο του πνεύμονα καθορίζεται κυρίως από τα χαρακτηριστικά της προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης και την έκταση των παθολογικών αλλαγών. Κατά τις εκτεταμένες πνευμονικές εκτομές για καρκίνο, το πιο δύσκολο και υπεύθυνο μέρος της επέμβασης είναι η αφαίρεση του περιφερειακού λεμφικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένων των τμημάτων του που βρίσκονται στο μεσοθωράκιο. Η ασφάλεια και η προσβασιμότητα της εκτεταμένης χειρουργικής επέμβασης και η ριζικότητά της εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την ευκολία και τον αξιόπιστο οπτικό έλεγχο όλων των χειρουργικών ενεργειών που γίνονται εντός του μεσοθωρακίου, αυτής της τοπογραφικά, ανατομικά και φυσιολογικά πολύπλοκης περιοχής της θωρακικής κοιλότητας. Οι καταστάσεις γίνονται αισθητά πιο περίπλοκες κατά τις επεμβάσεις που γίνονται σε ασθενείς με προχωρημένα στάδια της νόσου.

Κατά τη διάρκεια των πολλών ετών ανάπτυξης αυτού του προβλήματος στην κλινική, οι προσεγγίσεις και οι στάσεις για την επιλογή και την αξιολόγηση των διαφόρων χειρουργικών προσεγγίσεων που χρησιμοποιούνται για εκτεταμένες εκτομές πνευμόνων έχουν υποστεί ορισμένες αλλαγές. Τα πρώτα χρόνια εργασίας προτιμήθηκε η προσθιοπλάγια θωρακοτομή. Εκείνη την εποχή, αυτή η πρόσβαση φαινόταν να είναι η ασφαλέστερη για τον ασθενή, τόσο από την άποψη της αναισθησίας όσο και της χειρουργικής επέμβασης. Ο κύριος τύπος χειρουργικής επέμβασης για τον καρκίνο του πνεύμονα εκείνη την εποχή ήταν η αφαίρεση ολόκληρου του πνεύμονα - μια εκτεταμένη πνευμονεκτομή.

Χρησιμοποιήθηκαν λεπτομερείς κλινικές και μορφολογικές μελέτες για την αποσαφήνιση των ενδείξεων, του εύρους και των χαρακτηριστικών της μεσοθωρακικής με ευρεία λεμφαδενεκτομή. Στα μέσα της δεκαετίας του '60, οι εκτεταμένες πνευμονεκτομές για τον καρκίνο του πνεύμονα πήραν τη θέση τους στη χειρουργική θεραπεία αυτής της νόσου. Εκείνα τα χρόνια, στην κλινική μας, όπως και σε πολλά κορυφαία θωρακικά νοσοκομεία και ιδρύματα της χώρας, συμμερίστηκαν τη θέση για την ανάγκη εκτεταμένης αφαίρεσης λεμφαδένων και ιστού μεσοθωρακίου σε περίπτωση καρκίνου, με γνώμονα έναν μοναδικό κανόνα. Ήταν ότι για τον καρκίνο του πνεύμονα σε όλες τις περιπτώσεις θα έπρεπε να γίνεται πνευμονεκτομή, αφού μόνο ένας τέτοιος όγκος εκτομής παρέχει τη δυνατότητα ευρείας αφαίρεσης του περιφερειακού λεμφικού συστήματος του πνεύμονα στο μεσοθωράκιο με εμφανείς και πιθανές μεταστάσεις. Αυτό εξασφαλίζει ογκολογική ριζοσπαστικότητα της χειρουργικής επέμβασης.

Η περαιτέρω ανάπτυξη του προβλήματος, η επιθυμία διατήρησης τμημάτων του πνεύμονα που δεν επηρεάζονται από τη βλαστοματώδη διαδικασία χωρίς μείωση των ορίων της λεμφαδενεκτομής του μεσοθωρακίου και χωρίς να διακυβεύονται οι ογκολογικές αρχές, οδήγησαν σε αναθεώρηση της χειρουργικής προσέγγισης. Η διενέργεια εκτεταμένων λοβιακών εκτομών του πνεύμονα εξασφάλισε το επιτρεπτό της χειρουργικής θεραπείας σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα, κυρίως λόγω ατόμων μεγαλύτερης ηλικίας, καθώς και εκείνων με μειωμένες λειτουργικές και εφεδρικές δυνατότητες του σώματος. Με πολλούς τρόπους, αυτό το πρόβλημα επιλύθηκε με επιτυχία μαζί με το σχηματισμό και την επακόλουθη ανάπτυξη της αναισθησιολογίας και της ανάνηψης, την εισαγωγή νέων τεχνικών στη χειρουργική πρακτική, συμπεριλαμβανομένης της ανακατασκευής και της πλαστικής των βρόγχων.

Για τη διενέργεια εκτεταμένων λοβιακών εκτομών του πνεύμονα για καρκίνο, άρχισε να χρησιμοποιείται θωρακοτομή από πλάγια προσέγγιση. Σε σύγκριση με την προσθιοπλάγια προσέγγιση, αυτή η προσέγγιση είναι πιο τραυματική· ενέχει κίνδυνο ροής παθολογικού περιεχομένου από τους βρόγχους του προσβεβλημένου πνεύμονα στον υγιή· απαιτούνται ειδικές συνθήκες και ένα σχήμα για τεχνητό αερισμό κατά την ανακούφιση του πόνου, συμπεριλαμβανομένης της ο περιορισμός θέσης της κινητικότητας της αντίθετης πλευράς του θώρακα. Ωστόσο, προς το παρόν, με το σύγχρονο επίπεδο αναισθησίας, το οποίο βελτιώνεται συνεχώς, αυτές οι ελλείψεις δεν αποτελούν σοβαρό κίνδυνο.

Παράλληλα, η πλάγια προσέγγιση διευρύνει σημαντικά τις δυνατότητες χειρουργικής δράσης στα μεσοθωρακικά όργανα κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων για τον καρκίνο του πνεύμονα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προχωρημένα στάδια της νόσου. Εξασφαλίζει πλήρη προσβασιμότητα στην προετοιμασία των περιφερειακών λεμφαδένων του πνεύμονα στη μεσολοβιακή σχισμή, μέσα σε κάθε λοβό της, στην περιοχή της ρίζας και του μεσοθωρακίου. Εάν είναι απαραίτητο να γίνει βρογχοπλαστική χειρουργική επέμβαση, η πλευρική προσέγγιση δημιουργεί τις πιο βολικές συνθήκες για αυτό. Η πλευρική προσέγγιση για τον καρκίνο του πνεύμονα θα πρέπει να θεωρείται ως η πλέον ανταποκρινόμενη στο έργο της εκτέλεσης όλων των επιλογών για ριζικές εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με προχωρημένα στάδια της νόσου.

Η τεχνική της διεξαγωγής μιας πλευρικής προσέγγισης στον IV ή V μεσοπλεύριο χώρο περιγράφεται λεπτομερώς σε πολυάριθμα εγχειρίδια για την πνευμονική χειρουργική. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι για να εξασφαλιστεί η πιο βολική πρόσβαση στα βαθειά τμήματα του περιφερειακού λεμφικού συλλέκτη του πνεύμονα εντός του μεσοθωρακίου: κατά την εκτέλεση ευρείας λεμφαδενεκτομής, συνιστάται η χρήση δύο αναστολέων. Σε δύσκολες καταστάσεις: με έντονες συμφύσεις στην υπεζωκοτική κοιλότητα, αλλαγές παρακάνκρωσης κ.λπ. Επιτρέπεται η τομή των χόνδρων μιας ή δύο πλευρών, όπως γίνεται με την προσθιοπλάγια θωρακοτομή. Αυτό παρέχει μια καλή επισκόπηση των ανατομικών σχηματισμών και των οργάνων του μεσοθωρακίου, δημιουργώντας την ευκαιρία, χωρίς κίνδυνο για τον ασθενή, να πραγματοποιήσει ευρεία αφαίρεση λεμφαδένων και μεσοθωρακικού ιστού διατηρώντας παράλληλα το μεγαλύτερο μέρος του πνευμονικού ιστού που δεν επηρεάζεται από τον όγκο.

Σε σχέση με τη διενέργεια εκτεταμένων συνδυασμένων εκτομών πνευμόνων, κάθε μία από τις χειρουργικές προσεγγίσεις έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, τα οποία μπορούν είτε να περιπλέξουν είτε να διευκολύνουν σημαντικά την εφαρμογή της χειρουργικής επέμβασης.

Τα κύρια πλεονεκτήματα της προσθιοπλάγιας προσέγγισης είναι: η δυνατότητα ευρείας όψης ολόκληρης της πρόσθιας και πλάγιας επιφάνειας του πνεύμονα, η καλύτερη προσέγγιση στα αγγεία της ρίζας του πνεύμονα, η άνω κοίλη φλέβα, λιγότερο τραύμα, η πιθανότητα επέκταση της χειρουργικής πρόσβασης με τομή των χόνδρων πάνω ή κάτω από τις υποκείμενες πλευρές. Δημιουργεί τις καλύτερες συνθήκες λειτουργίας όταν η πρόσθια επιφάνεια του περικαρδίου μεγαλώνει και το πρόσθιο ή προσθιοπλάγιο τοίχωμα της άνω κοίλης φλέβας ή της πνευμονικής αρτηρίας εμπλέκεται στη διαδικασία του όγκου. Τα κύρια μειονεκτήματα της προσέγγισης περιλαμβάνουν τις δυσκολίες χειρισμού όταν ο όγκος εντοπίζεται στα οπίσθια έσω τμήματα των πνευμόνων με εισβολή στα όργανα του οπίσθιου μεσοθωρακίου, της οπίσθιας επιφάνειας του περικαρδίου και των πνευμονικών αγγείων, την αδυναμία χειρουργικής επέμβασης στους βρόγχους πριν από την απολίνωση των πνευμονικών αγγείων, η δυσκολία διεξαγωγής λεμφαδενεκτομής του μεσοθωρακίου, που απαιτεί συνεχή έλξη της καρδιάς. Ορισμένες ενοχλήσεις προκύπτουν όταν ένας όγκος μεγαλώνει στο διάφραγμα.

Η πλευρική προσέγγιση ταιριάζει καλύτερα στους στόχους της χειρουργικής θεραπείας για προχωρημένα στάδια καρκίνου του πνεύμονα. Παρέχει μια ευρεία άποψη σχεδόν όλων των τμημάτων της θωρακικής κοιλότητας· είναι δυνατός ο χειρισμός τόσο της οπίσθιας όσο και της πρόσθιας επιφάνειας της πνευμονικής ρίζας, η οποία παρέχει πρόσβαση στα πνευμονικά αγγεία και στους βρόγχους. Από την πλευρική προσέγγιση είναι βολικό να πραγματοποιηθεί εκτομή του τοιχώματος της τραχείας και από τη δεξιά πλευρά - επίσης η διχοτόμηση. Παρέχει μια ευρεία προσέγγιση στα όργανα του οπίσθιου μεσοθωρακίου και είναι πιο βολικό και ασφαλές εάν υπάρχει υποψία όγκου βλάβης της κατιούσας αορτής.

Με την πλάγια προσέγγιση, υπάρχει μια ευρεία προσέγγιση της κύριας μεσολοβιακής σχισμής και απλοποιεί σημαντικά τη διενέργεια της λεμφαδενεκτομής του μεσοθωρακίου. Το κύριο μειονέκτημα θα πρέπει να θεωρείται ο υψηλός τραυματικός χαρακτήρας της πλάγιας προσέγγισης, επειδή Αυτό απαιτεί μια ευρεία τομή των μυών της πλάγιας και οπίσθιας επιφάνειας του θώρακα. Επιλογές ήπιας πρόσβασης, στις οποίες ο πλατύς ραχιαίος μυς δεν διασταυρώνεται, αλλά τεντώνεται με τη χρήση αναστολέα, δεν είναι πρακτικές κατά την εκτέλεση εκτεταμένων συνδυασμένων εκτομών πνευμόνων, επειδή Οι χειρισμοί στη ρίζα του πνεύμονα πρέπει να γίνονται σε μεγάλο βάθος, σε ένα στενό χειρουργικό πεδίο, το οποίο, όταν μεγάλα αγγεία και το τοίχωμα της καρδιάς εμπλέκονται στη διαδικασία του όγκου, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης.

Η χρήση της οπίσθιας πλάγιας προσπέλασης για την εκτέλεση εκτεταμένων συνδυασμένων πνευμονικών εκτομών είναι η λιγότερο δικαιολογημένη. Το πλεονέκτημά του είναι η ευκολία χειρισμού στους κύριους βρόγχους και από τη δεξιά προσέγγιση στη διχοτόμηση της τραχείας. Ωστόσο, καθιστά δύσκολη την προσέγγιση των αγγείων της πνευμονικής ρίζας, της άνω κοίλης φλέβας, της πλάγιας και πρόσθιας επιφάνειας του περικαρδίου, του διαφράγματος και της αορτής. Είναι τεχνικά δύσκολο να γίνει λεμφαδενεκτομή μεσοθωρακίου από την οπίσθια πλάγια προσέγγιση, ειδικά με αριστερή θωρακοτομή.

Η αμφοτερόπλευρη προσθιοπλάγια προσέγγιση με εγκάρσια στερνοτομή συνήθως δεν χρησιμοποιείται για προχωρημένα στάδια καρκίνου του πνεύμονα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, κυρίως με την ανάπτυξη επιπλοκών, υπάρχει ανάγκη επέκτασης της χειρουργικής προσέγγισης για την προσθιοπλάγια θωρακοτομή με εγκάρσια στερνοτομή.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.

Επεμβάσεις πνευμόνων.

Η πρόσβαση στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας μπορεί να είναι υπεζωκοτική και εξωυπεζωκοτική. Οι ενδουπεζωκοτικές προσεγγίσεις παρέχουν καλή έκθεση, αλλά υπάρχει κίνδυνος διείσδυσης πύου στον υπεζωκότα και ανάπτυξης οπισθπνευμονικού σοκ. Οι εξωπλευριτικές προσεγγίσεις δεν έχουν αυτά τα μειονεκτήματα, αλλά τα κριτήριά τους είναι σημαντικά μειωμένα σε σχέση με τις πρώτες και είναι δύσκολο να επιτευχθούν.

Πνευμονεκτομή.

Ενδείξεις:καρκίνος του πνεύμονα, πολλαπλά αποστήματα, εκτεταμένες βρογχεκτασίες, πνευμονική φυματίωση.

Πρόσβαση:προσθιοπλάγιο, οπίσθιο πλάγιο.

Τεχνική:Η θωρακοτομή πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας πλάγια προσέγγιση κατά μήκος του 5ου μεσοπλεύριου χώρου, οπίσθια πρόσβαση κατά μήκος του 6ου μεσοπλεύριου χώρου ή πρόσθια προσέγγιση κατά μήκος του 4ου ή 5ου μεσοπλεύριου χώρου. Ο πνεύμονας είναι τελείως απομονωμένος, ο πνευμονικός σύνδεσμος απολινώνεται και γίνεται ανατομή. Ραχιαία προς το φρενικό νεύρο και παράλληλα με αυτό, ο μεσοθωρακικός υπεζωκότας ανατέμνεται πάνω από τη ρίζα του πνεύμονα. Κατά τη δεξιά πνευμονεκτομή, μετά την ανατομή του μεσοθωρακίου υπεζωκότα, ανακαλύπτεται ο πρόσθιος κορμός της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας στο άνω μέρος της πνευμονικής ρίζας. Στον μεσοθωρακικό ιστό, η δεξιά πνευμονική αρτηρία βρίσκεται και απομονώνεται, υποβάλλεται σε επεξεργασία, απολινώνεται με συρραφή και διατομή. Η άνω και η κάτω πνευμονική φλέβα επίσης αντιμετωπίζονται και χωρίζονται. Ο δεξιός κύριος βρόγχος απομονώνεται στην τραχεία, συρράπτεται με συσκευή UO και γίνεται διατομή. Η γραμμή ραφής είναι πλευριτική με κρημνό μεσοθωρακίου υπεζωκότα. Στην αριστερή πνευμονεκτομή, μετά την ανατομή του μεσοθωρακίου υπεζωκότα, η αριστερή πνευμονική αρτηρία και στη συνέχεια η άνω πνευμονική φλέβα απομονώνονται αμέσως, υποβάλλονται σε επεξεργασία και διατομή. Τραβώντας τον κάτω λοβό πλευρικά, η κάτω πνευμονική φλέβα απομονώνεται, υποβάλλεται σε θεραπεία και διατομή. Ο βρόγχος εξάγεται από το μεσοθωράκιο και απομονώνεται στην τραχειοβρογχική γωνία, υποβάλλεται σε επεξεργασία και διατομή. Δεν χρειάζεται να γίνει πλευρίωση του κολοβώματος του αριστερού κύριου βρόγχου, καθώς εισέρχεται στο μεσοθωράκιο κάτω από το αορτικό τόξο.

Λοβεκτομή.Βιντεοκαθοδηγούμενη θωρακοσκόπηση (VTK) - μια νέα προσέγγιση στη θωρακική χειρουργική .

Ενδείξεις.Η αδυναμία διενέργειας ριζικής χειρουργικής και περιφερικής εντόπισης του όγκου μεγέθους μικρότερου των 4 cm, φυματιώδεις κοιλότητες, εχινόκοκκοι και βρογχογενείς κύστεις. Αντενδείξειςπεριλαμβάνουν δυσανεξία του ασθενούς στην κατάρρευση του πνεύμονα, ανάπτυξη όγκου στο στήθος, εισβολή όγκου κοντά στον λοβιακό βρόγχο, σοβαρές υπεζωκοτικές συμφύσεις, ασβεστοποίηση ή σοβαρές φλεγμονώδεις αλλαγές στους λεμφαδένες.

Πρόσβαση:προσθιοπλάγιο με την τομή της 5ης και 6ης πλευράς.

Τεχνική:Ο ασθενής τοποθετείται στην αριστερή του πλευρά. Ο πνεύμονας πρέπει να καταρρεύσει πλήρως. Το πρώτο τροκάρ εγκαθίσταται στον μεσοπλεύριο χώρο VII κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής Για την άνω, μέση ή κάτω λοβεκτομή γίνονται τομές στους μεσοπλεύριους χώρους IV-V κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Γίνεται θωρακοτομή μήκους 6-7 cm από τη μέση μασχαλιαία γραμμή προς την πρόσθια επιφάνεια του θώρακα. Γίνεται τομή μήκους 1,5 εκ. στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής Για την εγκατάσταση σωλήνα παροχέτευσης μετά το χειρουργείο, μπορεί να απαιτηθεί πρόσθετο τροκάρ, το οποίο εισάγεται μέσω του 7ου μεσοπλεύριου χώρου κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Με τη χρήση τροκάρ και θωρακοτομής, ο θώρακας εξετάζεται για παρουσία υπεζωκοτικής διάδοσης, μεταστάσεων στους λεμφαδένες και στους πνευμονικούς αδένες.

Δεξιά άνω λοβεκτομή. Ο πνεύμονας τραβιέται προς τα πίσω, το φρενικό νεύρο συγκρατείται σε ένα στήριγμα. Μετά τη διπλή απολίνωση, η άνω πνευμονική φλέβα απολινώνεται και διαιρείται. Ο πρόσθιος κορμός της πνευμονικής αρτηρίας απολινώνεται και διασταυρώνεται από μπροστά, εισάγεται συγκράτηση κάτω από την άζυγο φλέβα και η φλέβα έλκεται προς τα πίσω, μετά από την οποία γίνεται η απολίνωση και η τομή. Μετά την απολίνωση και απομόνωση της πνευμονικής αρτηρίας, ο βρόγχος του άνω λοβού του πνεύμονα λαμβάνεται σε θήκη και η διαδικασία ολοκληρώνεται με συρραφή. Εντοπίζεται η περιοχή γύρω από τον βρόγχο, ο συγκρατητής διέρχεται από την κάτω σχισμή και διαχωρίζεται με συνδετήρα. Η απομόνωση του βρόγχου γίνεται μαζί με λεμφαδενικό καθαρισμό.

Μέση λοβεκτομή. Η επέμβαση γίνεται με απολίνωση και διασταύρωση της φλέβας του μέσου λοβού, στη συνέχεια γίνεται ανατομή της πνευμονικής αρτηρίας και του βρόγχου του μέσου λοβού μαζί με τους λεμφαδένες της ρίζας που βρίσκονται γύρω από τον βρόγχο του μεσαίου λοβού.

Άνω λοβεκτομή στα αριστερά.Μετά τη συλλογή του φρενικού νεύρου, η επέμβαση ξεκινά με απολίνωση και διαίρεση της πνευμονικής φλέβας. Εάν η πνευμονική φλέβα έχει κοντό κορμό, απολινώνεται και χωρίζεται χωριστά. Είναι δυνατή η εφαρμογή ράμματος με συρραπτικό εάν μπορεί να περάσει κάτω από το αιμοφόρο αγγείο, διαφορετικά χρησιμοποιούνται σφιγκτήρες.

Κάτω λοβεκτομή.Σε επεμβάσεις δεξιάς και αριστερής όψης συνήθως εκτελείται διπλή απολίνωση, ακολουθούμενη από διαίρεση της πνευμονικής αρτηρίας μέσω της μεσολοβιακής σχισμής.

Τμηματεκτομή.

Ενδείξεις:φυματιώδεις κοιλότητες, εχινόκοκκες και βρογχογενείς κύστεις εντός του τμήματος.

Πρόσβαση:ανάλογα με τη θέση του επηρεαζόμενου τμήματος.

Τεχνική:Χρησιμοποιείται νυστέρι υπερήχων. Οι θωρακοθυρίδες τοποθετούνται με τον ίδιο τρόπο όπως κατά τη διάρκεια μιας λοβεκτομής· ο μεσοθωρακικός υπεζωκότας ανοίγεται κατά μήκος του πρόσθιου άνω ημικυκλίου του λοβού της ρίζας, αλλά πιο απομακρυσμένα από ό,τι κατά τη διάρκεια μιας λοβεκτομής. Η κεντρική τμηματική φλέβα αναγνωρίζεται, αντιμετωπίζεται με κλιπ και γίνεται διατομή. Στη συνέχεια απομονώνεται η τμηματική αρτηρία. Μετά το κούρεμα και τη διαίρεση της αρτηρίας, ένας τμηματικός βρόγχος απομονώνεται και συσφίγγεται προσωρινά με έναν μαλακό ενδοσκοπικό σφιγκτήρα. Χρησιμοποιώντας μια μικρή αναπνοή με ασκό Ambu στον βρογχικό σωλήνα του ενδοτραχειακού σωλήνα, παρακολουθείται η σωστή απομόνωση του βρόγχου και το όριο του αφαιρεθέντος τμήματος. Ο βρόγχος συρράπτεται χρησιμοποιώντας το συρραπτικό Endo-GIA 2 Roticulator, στη συνέχεια δημιουργείται έλξη του τμήματος προς τα πάνω από τον βρόγχο και το διατμηματικό επίπεδο διαχωρίζεται με ένα νυστέρι υπερήχων. Το πλεονέκτημα είναι ένα πλήρως σφραγισμένο διατμηματικό επίπεδο, δεν χρειάζεται λεπτομερής τοπογραφικός προσανατολισμός στις διατμηματικές φλέβες, γιατί Κατά τη διαίρεση του διατμηματικού επιπέδου με ένα νυστέρι υπερήχων, τέμνονται μόνο οι φλέβες που προέρχονται από το τμήμα που πρόκειται να αφαιρεθεί.

Κίνδυνοι και επιπλοκές: ναΑιμορραγία, nανικανότητα του βρογχικού κολοβώματος, πνευμοθώρακας , Πνευμπλουρίτιδα.

Θέματα επιλογής λειτουργική πρόσβαση, κατά τη γνώμη μας, δεν είναι ιδιαίτερα σημαντικά, αν και καθορίζουν τη σειρά των σταδίων της επέμβασης στη ρίζα του πνεύμονα. Εδώ θα ήθελα να τονίσω ότι όταν χρησιμοποιείται μια πλευρική χειρουργική προσέγγιση, η θεραπεία του βρογχικού κολοβώματος με συσκευές UKL ή UKB είναι γεμάτη με την πιθανότητα ανεπαίσθητης ρήξης του κεντρικού τμήματος του με απότομη κάμψη του βρόγχου. Παρατηρήσαμε παρόμοια περίπτωση. Ο κύριος και καθοριστικός παράγοντας, κατά τη γνώμη μας, είναι το βάθος του διαχωρισμού του κύριου βρόγχου, ο οποίος θα πρέπει να χωρίζεται μέχρι την άκρη της τραχείας.

Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να είναι δεμένα και σταυρωμένα όλες τις νευροαγγειακές συνδέσεις. Με πλήρη απομόνωση και πλήρη ακρωτηριασμό του κυρίου, όλες οι συζητήσεις για την παροχή αίματος και τον τροφισμό του τοιχώματος του κολοβώματος του χάνουν κάθε νόημα.

Σε ειδικές βιβλιογραφίαΓια πολλά χρόνια, υπάρχει μια εις βάθος συζήτηση σχετικά με τα πλεονεκτήματα των διαφόρων τύπων ραμμάτων, συμπεριλαμβανομένων των υλικών, που χρησιμοποιούνται για τη συρραφή του κολοβώματος του κύριου βρόγχου (την άκρη της τραχείας!). Χρησιμοποιήσαμε κυρίως τρεις βασικά διαφορετικούς τύπους ραμμάτων στην άκρη του βρόγχου ή της τραχείας: με συσκευές UKL-60 (UKL-40), συσκευές UKB-25 (UKB-16) και ράμματα χεριών μέσω των στρωμάτων της άκρης του βρόγχος (τραχεία) κατά Sweet.

Στο 24% περίπου των λειτουργιώνη μηχανική ραφή συμπληρώθηκε με ξεχωριστές ραφές σύμφωνα με το Sweet. Δεν μπορέσαμε να σημειώσουμε σημαντικές διαφορές στη συχνότητα σχηματισμού βρογχοπλευριτικού συριγγίου κατά τη χρήση συσκευών UKL, UKV και Sweet.

Επί του παρόντος, κατά τη γνώμη μας γνώμη, οι αντενδείξεις για την εφαρμογή της συσκευής UKL-60 σε ολόκληρη τη ρίζα του πνεύμονα θα πρέπει να αναθεωρηθούν σε νέο επίπεδο. Αυτό οφείλεται όχι τόσο στη χειρουργική τεχνική όσο στην τακτική του πνευμονοχειρουργού σε δύσκολες και τραυματικές επεμβάσεις. Σε αυτή την περίπτωση, μετά την κινητοποίηση του πνεύμονα και την καταστροφή του πνευμονικού συνδέσμου, η συσκευή UKL εφαρμόζεται ως πρώτο στάδιο στη ρίζα του πνεύμονα.

Μετά το ράψιμο των υφασμάτων της πύλης πνεύμονας, αποκόπτοντας και αφαιρώντας τον υπεζωκότα του προσβεβλημένου πνεύμονα από την κοιλότητα, δημιουργούνται οι βέλτιστες συνθήκες όχι μόνο για την αναθεώρηση της κοιλότητας και την αιμόσταση, αλλά και για την άμεση υλοποίηση του δεύτερου σταδίου της επέμβασης: μερική καταστροφή του συρραπτικού ράμματος τανταλίου και ξεχωριστή απομόνωση και επανακρωτηριασμό του κύριου βρόγχου. Για το σκοπό αυτό δημιουργείται ένα μικρό τούνελ μεταξύ του κορμού του κύριου βρόγχου κολοβώματος και του κύριου κορμού της πνευμονικής αρτηρίας της χειρουργημένης πλευράς πίσω από τη γραμμή των συνδετήρων UKL. Στη συνέχεια, υπό τον έλεγχο ενός δακτύλου, εφαρμόζονται 2-3 υποδοχές ραμμάτων στην άκρη του βρόγχου πίσω από τους συνδετήρες και ένας ισχυρός σφιγκτήρας μέσω της γραμμής των συνδετήρων μέχρι την άκρη της πνευμονικής αρτηρίας.

Το ψαλίδι κόβει τη γραμμή συνδετήρεςκαι ελευθερώστε τις άκρες του βρόγχου. Ακολούθως, μετά τον εκ νέου ακρωτηριασμό του κολοβώματος του κύριου βρόγχου κατά μήκος της άκρης της τραχείας, είτε συρράπτεται το άκρο της πνευμονικής αρτηρίας με ατραυματικά ράμματα, είτε εφαρμόζεται ουδέτερη απολίνωση στο ράμμα UKL, είτε ολόκληρο, πλέον μαλακό και εύκαμπτο, το ράμμα UKL λαμβάνεται σε ράμματα παραμονής και, τραβώντας το ράμμα UKL προς τα έξω, η συσκευή UKL εφαρμόζεται για δεύτερη φορά στο μπλοκ αγγείων της πνευμονικής ρίζας κεντρικά στο πρώτο ράμμα, το οποίο στη συνέχεια μπορεί να αποκοπεί.

Εφαρμογή τέτοιων τεχνικέςΣυνιστούμε όταν εκτελείτε πνευμονεκτομή ή πλευροπνευμονεκτομή σε ασθενείς με πνεύμονα που δεν καταρρέει μετά την κινητοποίηση (κοινή πνευμονία από αμίαντο με «γονιμοποίηση» του πνευμονικού παρεγχύματος, μεμονωμένες περιπτώσεις πνευμονίας από κάψιμο), με σοβαρό υπεζωκοτικό εμπύημα, συμπεριλαμβανομένης της μερικής εκτομής του πνεύμονα και, ιδιαίτερα, κατά τις επεμβάσεις που αφορούν άφθονη πνευμονική αιμορραγία, όταν το κύριο καθήκον του χειρουργού είναι να απομονώσει γρήγορα την πηγή της αιμορραγίας από το βρογχικό δέντρο του απέναντι πνεύμονα (πρόληψη της εισρόφησης).