Το ωοθυλάκιο δεν ωριμάζει στο απαιτούμενο μέγεθος για κάποιο λόγο. Γιατί δεν ωριμάζει; Γιατί το ωοθυλάκιο δεν ωριμάζει - λόγοι

Αμηνόρροια:

Η αμηνόρροια μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Αυτή η ταξινόμηση δεν λέει τίποτα για την αιτία της αμηνόρροιας, καθώς και οι δύο μορφές μπορεί να είναι συνέπεια των ίδιων διαταραχών. Ως πρωτοπαθής αμηνόρροια ορίζεται η απουσία εμμήνου ρύσεως μέχρι την ηλικία των 16 ετών. Στο 35-40% των περιπτώσεων, η αιτία της είναι η πρωτοπαθής ωοθηκική ανεπάρκεια ή δυσγένεση των ουρογεννητικών οργάνων.
Η δευτερογενής αμηνόρροια είναι τουλάχιστον τέσσερις μήνες απουσίας εμμήνου ρύσεως σε γυναίκες με ιστορικό τουλάχιστον ενός αυθόρμητου εμμηνορροϊκού κύκλου.

Πρωτοπαθής αμηνόρροια:

Η δεύτερη πιο συχνή αιτία πρωτοπαθούς αμηνόρροιας είναι η δυσγένεση του πόρου Müllerian, που χαρακτηρίζεται από συγγενή υπανάπτυξη των σαλπίγγων, της μήτρας και/ή του κόλπου.
Ένα παράδειγμα είναι το σύνδρομο Rokitansky-Küster-Hauser με κολπική απλασία, υποτυπώδη μήτρα και φυσιολογικές σάλπιγγες. Με τη δυσγένεση του πόρου Müllerian, η λειτουργία των ωοθηκών δεν επηρεάζεται και επομένως τα επίπεδα των γοναδοτροπινών και των στεροειδών του φύλου παραμένουν φυσιολογικά. Η διάγνωση βασίζεται σε ανατομικά χαρακτηριστικά, απεικονιστικές μελέτες και υστεροσκόπηση. Μερικές φορές απαιτείται διαγνωστική λαπαροσκόπηση.

Η πρωτοπαθής αμηνόρροια εμφανίζεται όταν το σωματικό βάρος υστερεί σημαντικά σε σχέση με το ύψος. Η σημασία του σωματικού βάρους για τη φυσιολογική ανάπτυξη του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-ωοθηκών τονίζεται από την υπόθεση της κρίσιμης μάζας σώματος. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση, η έμμηνος ρύση ξεκινά μόνο σε μια ορισμένη αναλογία μεταξύ σωματικού βάρους και ύψους. Η πρωτοπαθής αμηνόρροια μπορεί επίσης να βασίζεται σε έναν αριθμό συγγενών ή επίκτητων ανωμαλιών του υποθαλαμο-υποφυσιακού συστήματος με μειωμένη ορμονική ρύθμιση (παρόμοιο με αυτό που συμβαίνει στους άνδρες).

Δευτεροπαθής αμηνόρροια:

Ακόμη και αν υπάρχει άλλος λόγος, πρέπει να θυμόμαστε ότι η εγκυμοσύνη μπορεί να συμβεί στο πλαίσιο της αμηνόρροιας. Αυτό παρατηρείται συχνά σε περιπτώσεις υπερπρολακτιναιμικής αμηνόρροιας.

Σπάνια αναπτύσσεται αμηνόρροια λόγω συμφύσεις της μήτρας(σύνδρομο Asherman), που οδηγεί σε εξάλειψη της κοιλότητας της μήτρας. Η αιτία του συνδρόμου Asherman είναι συνήθως μια μολυσμένη άμβλωση ή μια εντατική απόξεση, αλλά μπορεί επίσης να είναι συνέπεια μη ειδικής ή φυματιώδους ενδομητρίωσης. Η διάγνωση απαιτεί προσεκτική εξέταση του ιατρικού ιστορικού. Το σύνδρομο Asherman θα πρέπει να υπάρχει υποψία εάν κανονικά επίπεδαοιστραδιόλη και προγεστερόνη στην ωχρινική φάση ή όταν η αμηνόρροια επιμένει μετά από ορμονική διέγερση.

Η διάγνωση γίνεται με βάση τα αποτελέσματα της υστεροσκόπησης ή της υστεροσαλπιγγογραφίας.

Η θεραπεία περιλαμβάνει την εξάλειψη των συμφύσεων της μήτρας που ακολουθείται από την πρόκληση ψευδο-κύησης με τη βοήθεια οιστρογόνων και προγεστερόνης. Για να αποφευχθεί ο σχηματισμός νέων συμφύσεων καθώς το ενδομήτριο αναγεννάται, χρησιμοποιούνται ενδομήτριες συσκευές.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, η αιτία της δευτερογενούς αμηνόρροιας είναι είτε η δυσλειτουργία του υποθαλάμου και της υπόφυσης, είτε η ανεπάρκεια των ωοθηκών.

Υποθαλαμική αμηνόρροια:

Μια κοινή αιτία έλλειψης εμμήνου ρύσεως είναι η υπερπρολακτιναιμία. Και σε αυτές τις περιπτώσεις, η αμηνόρροια είναι μια ακραία εκδήλωση παθολογίας. Πολύ πιο συχνά υπάρχει ανεπάρκεια της ωχρινικής φάσης και ανωορρηξία με φυσιολογική εμμηνορροϊκή αιμορραγία. Σε περίπτωση υπερπρολακτιναιμίας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το αδένωμα της υπόφυσης ή ο υποθυρεοειδισμός.

Σημαντική αιτία διαταραχής της ωρίμανσης των ωοθυλακίων και συνεπώς αμηνόρροιας είναι το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (σύνδρομο PCOS). Αυτό είναι το πρώτο πράγμα που πρέπει να σκεφτείτε όταν εξετάζετε μια παχύσαρκη γυναίκα με συμπτώματα υπερανδρογονισμού και μια τυπική (που περιγράφεται παραπάνω) υπερηχογραφική εικόνα. Το λεγόμενο σύνδρομο PCOS, ή σύνδρομο Stein-Leventhal, είναι μόνο το τελικό στάδιο στην ανάπτυξη μιας ολόκληρης ομάδας διαφόρων παθολογικών διεργασιών, που εκδηλώνεται με παραβίαση της κυκλικής λειτουργίας των ωοθηκών, αύξηση της αναλογίας ανδρογόνων/οιστρογόνων. και μια αλλαγή στην ισορροπία LH/FSH.

Εκτός από τα τρία που αναφέρονται κοινούς λόγουςΥπάρχουν επίσης πιο σπάνιες αιτίες δευτερογενούς αμηνόρροιας: όγκοι και κύστεις του υποθαλάμου, καθώς και διηθητικές διεργασίες στον υποθάλαμο και την υπόφυση (φυματίωση, σαρκοείδωση ή ιστιοκυττάρωση X), ωστόσο, αυτές οι μορφές παθολογίας είναι εξαιρετικά σπάνιες ακόμη και σε εξειδικευμένα κέντρα .

Η δυσλειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης είναι σχετικά εύκολο να αντιμετωπιστεί, αλλά η πρωτογενής ωοθηκική ανεπάρκεια με ατρησία των αρχέγονων ωοθυλακίων και απόλυτη απώλεια ωαρίων απαιτεί τη χρήση ωάρια δότη. Σε χώρες όπου αυτό απαγορεύεται από το νόμο, η βοήθεια σε τέτοιους ασθενείς συνήθως τελειώνει με τη διάγνωση. Η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια είναι η απώλεια της λειτουργίας των ωοθηκών πριν από την ηλικία των 35 ετών. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία, καθώς και σε ανοσολογικούς λόγους.

Υπερπρολακτιναιμία:

Σε αντίθεση με την έκκριση άλλων ορμονών της υπόφυσης, η έκκριση της προλακτίνης ρυθμίζεται από τον υποθάλαμο μέσω ενός ανασταλτικού παράγοντα. Ο κύριος αναστολέας είναι η ντοπαμίνη. Σε πειράματα σε αρουραίους, η έγχυση ντοπαμίνης στο πλαίσιο του προκαταρκτικού αποκλεισμού της ενδογενούς σύνθεσης της αναστέλλει την έκκριση προλακτίνης κατά 70%. Ο δεύτερος ανασταλτικός παράγοντας, αν και πιο αδύναμος, είναι ο γ -αμινοβουτυρικό οξύ(GABA).

Έχει επίσης ανακαλυφθεί ένας αριθμός ουσιών που διεγείρουν την έκκριση προλακτίνης. Αυτά περιλαμβάνουν ορμόνη απελευθέρωσης θυρεοτροπίνης (TRH), αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP) και αγγειοτενσίνη. Οι πρόδρομες ουσίες της σεροτονίνης ενισχύουν επίσης την έκκριση της προλακτίνης και ο αποκλεισμός της σύνθεσης της σεροτονίνης αναστέλλει την έκκρισή της. Τα ενδογενή οπιοειδή αυξάνουν την έκκριση προλακτίνης, αναστέλλοντας τη σύνθεση και μειώνοντας την έκκριση ντοπαμίνης. Η ισταμίνη και η ουσία Ρ διεγείρουν την έκκριση προλακτίνης, αλλά ο μηχανισμός των ρυθμιστικών τους επιδράσεων δεν είναι επακριβώς γνωστός.

Αιτίες υπερπρολακτιναιμίας:

Τα αδενώματα της υπόφυσης εντοπίζονται περίπου στο ένα τρίτο των γυναικών με δευτεροπαθή αμηνόρροια. Εάν η αμηνόρροια συνοδεύεται από γαλακτόρροια, τότε ανωμαλίες της σέλας turcica εντοπίζονται στο 50% των περιπτώσεων. Η υπογονιμότητα σε τέτοιους ασθενείς σχετίζεται πιο στενά με τα επίπεδα προλακτίνης παρά με το μέγεθος του όγκου, εκτός φυσικά από ακραίες περιπτώσεις.

Το προλακτίνωμα συνοδεύεται από αύξηση της συγκέντρωσης της ντοπαμίνης στον υποθάλαμο, η οποία αναστέλλει την έκκριση της GnRH και, κατά συνέπεια, των γοναδοτροπινών. Το τελευταίο είναι η βάση της ανωορρηξίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο είτε να αφαιρεθεί το αδένωμα είτε να μειωθεί η συγκέντρωση της προλακτίνης χρησιμοποιώντας ειδικούς αναστολείς.

Επειδή η τυπικά συμπτώματαδεν αναπτύσσονται σε όλες τις περιπτώσεις υπερπρολακτιναιμίας, ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης της προλακτίνης στον ορό είναι υποχρεωτική διαγνωστική εξέταση κατά τον προσδιορισμό του γυναικείου παράγοντα υπογονιμότητας.

Είναι καλύτερο να λαμβάνετε δείγμα αίματος κατά τις βασικές μεταβολικές καταστάσεις, τις πρώτες πρωινές ώρες. Δεδομένου ότι αυτό δεν είναι πάντα δυνατό, κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη κιρκάδιος ρυθμόςορμόνη και την κατάσταση της γυναίκας τη στιγμή της λήψης δείγματος αίματος. Η ανιχνευόμενη υπερπρολακτιναιμία θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με επαναλαμβανόμενη ανάλυση. Τα επίπεδα προλακτίνης στον ορό παρουσιάζουν δραματικές διακυμάνσεις που σχετίζονται με διάφορα φυσιολογικά ερεθίσματα, όπως τα πρότυπα διατροφής και ύπνου, το στρες και η σωματική δραστηριότητα. Είναι επίσης απαραίτητο να εξεταστεί η πιθανότητα λήψης φαρμάκων που διεγείρουν την προλακτίνη.

Για ήπια ή μέτρια υπερπρολακτιναιμία (λιγότερο από 50 ng/ml), η TSH θα πρέπει να προσδιορίζεται στο ίδιο δείγμα αίματος πριν από την έναρξη της θεραπείας. Το επίπεδό του κάτω από 3 μU/l μας επιτρέπει να αποκλείσουμε τον υποθυρεοειδισμό. Διαφορετικά, μπορεί να ενδείκνυται θεραπεία με θυρεοειδικές ορμόνες. Εάν το επίπεδο της προλακτίνης είναι πάνω από 50 ng/ml (ελλείψει φυσιολογικών ερεθισμάτων για την έκκρισή της), είναι απαραίτητο να γίνει ακτινολογικός έλεγχος της κατάστασης του sella turcica.

Η πιθανότητα ανίχνευσης αδενώματος της υπόφυσης σε τέτοιες περιπτώσεις είναι περίπου 20%. Όταν η συγκέντρωση της προλακτίνης είναι μεγαλύτερη από 100 ng/ml, η πιθανότητα αδενώματος αυξάνεται στο 50%. Με περισσότερα υψηλές συγκεντρώσειςμικροαδενώματα προλακτίνης εντοπίζονται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς και όταν τα επίπεδά της είναι περισσότερα από 1000 ng/ml, η παρουσία μακροπρολακτινώματος είναι πολύ πιθανή.

Οι πιο συχνοί όγκοι της υπόφυσης είναι τα αδενώματα που εκκρίνουν προλακτίνη. Αυτά περιλαμβάνουν περίπου το 50% όλων των αδενωμάτων της υπόφυσης που βρέθηκαν στην αυτοψία σε άνδρες και γυναίκες. Τα προλακτινώματα εντοπίζονται σε αυτοψίες στο 9-27% των νεκρών, συχνότερα μεταξύ 50 και 60 ετών. Ωστόσο, δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης αυτών των όγκων σε άνδρες και γυναίκες κλινικά συμπτώματαείναι πολύ πιο συχνές στις γυναίκες. Η υπερπρολακτιναιμία στις γυναίκες διαγιγνώσκεται 5 φορές πιο συχνά από ότι στους άνδρες.

Τα τελευταία χρόνια, προσεγγίσεις για ακτινολογική διάγνωσηΤα αδενώματα της υπόφυσης έχουν αλλάξει. Η ακτινογραφία του sella turcica αποκαλύπτει μόνο αδενώματα μεγαλύτερα από 10 mm. Η αξονική τομογραφία της υπόφυσης σε συνδυασμό με την εισαγωγή ακτινοσκιερών μέσων μπορεί να ανιχνεύσει όγκους διαστάσεων περίπου 2 mm. Η μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτει ακόμη μικρότερα μικροαδενώματα και αυτή η μέθοδος σας επιτρέπει να αποκλείσετε έναν όγκο της υπόφυσης πιο αξιόπιστα από μια αξονική τομογραφία. Η οφθαλμολογική εξέταση είναι απαραίτητη μόνο για αδενώματα με διάμετρο μεγαλύτερη από 10 mm.

Σύνδρομο κενού sella:

Μέχρι πρόσφατα, εθεωρείτο ότι η περίσσεια προλακτίνης παρεμβαίνει άμεσα στην ωρίμανση των ωοθυλακίων, προκαλώντας την ατρησία και την ανωορρηξία τους, και επίσης αναστέλλει την ανάπτυξη του ωχρού σωματίου και επιταχύνει την ωχρινόλυση. Όλα αυτά φάνηκαν σε πειράματα σε αρουραίους, αλλά η πιθανότητα μεταφοράς τέτοιων δεδομένων σε ανθρώπους παραμένει ασαφής.

Αργότερα, η άποψη που επικράτησε ήταν ότι αυτές οι αλλαγές προκλήθηκαν από αλλαγές στον υποθάλαμο. Η υπερπρολακτιναιμία φαίνεται να αναπτύσσεται δευτερογενώς ως αποτέλεσμα δυσρυθμιστικών διεργασιών που σχετίζονται κυρίως με διαταραγμένη παλμική έκκριση της GnRH. Αυτές οι διαταραχές επηρεάζουν την έκκριση των γοναδοτροπινών και ως εκ τούτου την ωρίμανση των ωοθυλακίων. Σε πιθήκους rhesus με υποθαλαμική βλάβη, η παλμική χορήγηση εξωγενούς GnRH ομαλοποιεί τις συγκεντρώσεις προγεστερόνης πλάσματος μετά την ωορρηξία ανεξάρτητα από τα επίπεδα προλακτίνης στον ορό. Σε γυναίκες με ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης, καθώς και σε υγιείς γυναίκες, δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων προγεστερόνης και προλακτίνης.

Ανεξάρτητα από το αν η περίσσεια προλακτίνης επηρεάζει την ωρίμανση των ωοθυλακίων άμεσα ή έμμεσα, η υπερπρολακτιναιμία είναι αναμφίβολα αιτία υπογονιμότητας στις γυναίκες και πρέπει να εξαλειφθεί.

Χειρουργική και ακτινοθεραπεία υπερπρολακτιναιμίας:

Τα αποτελέσματα της ακτινοβολίας είναι ακόμη χειρότερα και η ακτινοθεραπεία πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για υποτροπιάζοντες μεγάλους όγκους που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακοθεραπεία.

Παλαιότερα, πιστευόταν ότι η εγκυμοσύνη συμβάλλει στην επανεμφάνιση αδενωμάτων της υπόφυσης, αλλά με τα μικροαδενώματα αυτό είναι εξαιρετικά σπάνιο. Οι ασθενείς με μικροαδενώματα μπορούν ακόμη και να έχουν τη δυνατότητα να θηλάσουν χωρίς φόβο να διεγείρουν την ανάπτυξη του όγκου. Με μεγάλα αδενώματα, αυξάνεται ο κίνδυνος περαιτέρω ανάπτυξής τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Προηγουμένως, συνιστώνταν μηνιαία οφθαλμολογική εξέταση και προσδιορισμός της συγκέντρωσης προλακτίνης στον ορό για μικροαδενώματα. Αργότερα, οι συστάσεις έγιναν λιγότερο αυστηρές και οι σχετικές μελέτες πραγματοποιούνται μόνο όταν εμφανίζονται πονοκέφαλοι ή προβλήματα όρασης.

Αφού ακόμη και τώρα η νευροχειρουργική παρέμβαση κατά την εγκυμοσύνη καταφεύγει μόνο όταν οξέα συμπτώματα, λιγότερο αυστηρές συστάσεις φαίνονται δικαιολογημένες. Ωστόσο, τόσο ο γιατρός όσο και ο ασθενής μπορούν να αισθάνονται μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση τηρώντας την παραδοσιακή προσέγγιση των εξετάσεων.

Φαρμακοθεραπεία:

Βρωμοκρυπτίνη, ένα παράγωγο λυσεργικού οξέος, είναι ένας αγωνιστής ντοπαμίνης. Αναστέλλει την έκκριση προλακτίνης αλληλεπιδρώντας με τους υποδοχείς της. Ανάλογα με τη συγκέντρωση της προλακτίνης, η ομαλοποίηση του επιπέδου της επιτυγχάνεται με τη λήψη βρωμοκρυπτίνης το βράδυ σε δόση 1,25 έως 2,5 mg. Για τα αδενώματα της υπόφυσης, μπορεί να απαιτούνται δόσεις άνω των 10 mg την ημέρα. Η βρωμοκρυπτίνη είναι πολύ αποτελεσματική, αλλά λόγω ανεπιθύμητες ενέργειεςδεν γίνεται ανεκτή από όλους τους ασθενείς. Στην αρχή της θεραπείας, συχνά εμφανίζονται πονοκέφαλοι και ναυτία. Λόγω διαταραχής των νοραδρενεργικών μηχανισμών, μπορεί να εμφανιστεί ζάλη στην ορθόσταση.

Η αργή αύξηση της δόσης ελαχιστοποιεί αυτά τα συμπτώματα. Η θεραπεία πρέπει πάντα να ξεκινά με μισό δισκίο το βράδυ. Κάθε τρεις ημέρες η δόση μπορεί να αυξάνεται κατά 1,25 mg μέχρι τη μέγιστη ανεκτή δόση. Οι παρενέργειες της βρωμοκρυπτίνης εμφανίζονται πολύ λιγότερο συχνά όταν χρησιμοποιείται διακολπικά. Δεδομένου ότι η βρωμοκρυπτίνη απορροφάται πιο γρήγορα και έχει ασθενέστερη επίδραση στο ήπαρ, επιθυμητό αποτέλεσμαμπορεί να επιτευχθεί με λιγότερα ημερήσια δόση. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται συχνά στην κλινική.

Η θεραπεία με βρωμοκρυπτίνη αποκαθιστά τους κανονικούς εμμηνορροϊκούς κύκλους στο 80% των ασθενών με υπερπρολακτιναιμική αμηνόρροια.

Στο 50-75% των ασθενών με αδένωμα της υπόφυσης, η θεραπεία με αγωνιστές ντοπαμίνης μειώνει σημαντικά το μέγεθος του όγκου. Με μακροχρόνια θεραπεία, στο 25-30% των περιπτώσεων ο όγκος εξαφανίζεται τελείως. Δεδομένου αυτού του αποτελέσματος, η φαρμακοθεραπεία για το αδένωμα της υπόφυσης θα πρέπει να είναι η μέθοδος εκλογής. Η διασφηνοειδής νευροχειρουργική θα πρέπει να εξετάζεται μόνο όταν η θεραπεία με βρωμοκρυπτίνη δεν έχει οδηγήσει σε συρρίκνωση του όγκου, ακόμη και αν τα επίπεδα προλακτίνης έχουν επανέλθει στο φυσιολογικό. Σε τέτοιες περιπτώσεις, προφανώς υπάρχει ένας μη λειτουργικός όγκος που προκαλεί υπερπρολακτιναιμία απλώς συμπιέζοντας τον μίσχο της υπόφυσης και εμποδίζοντας την είσοδο της ντοπαμίνης σε αυτόν.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η θεραπεία με βρωμοκρυπτίνη συνήθως διακόπτεται. Τρεις μεγάλες μελέτες έχουν δείξει ότι η συνέχιση της θεραπείας δεν σχετίζεται με κάποια σημαντική αρνητικές επιπτώσειςγια το έμβρυο.

Επί του παρόντος, έχει εμφανιστεί ένας αριθμός νέων αναστολέων της έκκρισης προλακτίνης. Lisurideέχει μεγαλύτερη δραστηριότητα, μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής και είναι καλύτερα ανεκτή από ορισμένους ασθενείς. Επομένως, εάν είναι αδύνατο να συνεχιστεί η λήψη βρωμοκρυπτίνης, μπορεί να αντικατασταθεί με λισουρίδη.

Μεταγολίνηείναι μια αντισεροτονινεργική ουσία που δεν δρα μέσω ντομινεργικού μηχανισμού. Μπορείτε να δοκιμάσετε να το χρησιμοποιήσετε ως εναλλακτική θεραπεία.

Ένας νέος αναστολέας της έκκρισης προλακτίνης, καρβεγολίνη, έχει αποτέλεσμα όταν λαμβάνεται μόνο 1-2 φορές την εβδομάδα. Οι πρώιμες κλινικές δοκιμές δείχνουν ότι είναι καλύτερα ανεκτή από τη βρωμοκρυπτίνη.

Για υπερπρολακτιναιμία λόγω δυσλειτουργίας θυρεοειδής αδέναςχρησιμοποιήστε φάρμακα για τον θυρεοειδή.

Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS):

Οι τυπικές αλλαγές στις ωοθήκες, από τις οποίες πήρε το όνομά της η ασθένεια, επίσης δεν παρατηρούνται σε όλες τις περιπτώσεις. Συνήθως οι ωοθήκες είναι 2,8 φορές μεγεθυσμένες και περιβάλλονται από μια λεία μαργαριταρένια λευκή κάψουλα. Ο αριθμός των αρχέγονων ωοθυλακίων δεν αλλάζει, αλλά ο αριθμός των ωριμασμένων και αθυλακίων διπλασιάζεται, έτσι ώστε κάθε ωοθήκη περιέχει από 20 έως 100 κυστικά ωοθυλάκια ορατά μέσα από την κάψουλα. Το κέλυφος είναι περίπου 50% παχύτερο από το κανονικό. Ο όγκος των κυττάρων chyle αυξάνεται 4 φορές. οι φλοιώδεις και υποφλοιώδεις στοιβάδες του στρώματος διαστέλλονται.

Αιτίες PCOS:

Η πολυκυστική νόσος αναπτύσσεται στις ωοθήκες όταν δεν υπάρχει ωορρηξία για μεγάλο χρονικό διάστημα. Έτσι, το PCOS δεν είναι διάγνωση, αλλά μόνο χαρακτηριστικό σχήμαχρόνια υπερανδρογονική ανωορρηξία. Πρόσφατα αποδείχθηκε ότι η αιτία του συνδρόμου είναι οι διαταραχές στην έκκριση των ανδρογόνων και η ρύθμιση της βιοσύνθεσής τους. Οι αλλαγές στη μορφολογία των ωοθηκών είναι εντελώς ανεπαρκείς για τη διάγνωση. Στις ωοθήκες πολλών γυναικών, ακόμη και ελλείψει ορμονικών αλλαγών, βρίσκονται κάτω από την κάψουλα περισσότερες από οκτώ κύστεις με διάμετρο μικρότερη από 10 mm.

Όπως δείχνουν επιδημιολογικές μελέτες, στο 25% περίπου των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών, ο υπέρηχος αποκαλύπτει τυπικές σημάδια PCOS. Παρόμοια σημεία εντοπίζονται στον υπέρηχο ακόμη και στο 14% των γυναικών που χρησιμοποιούν από του στόματος αντισυλληπτικά. Ανωοθυλακιορρηξία σε αυτό το φόντο παρατηρείται σε όχι περισσότερο από 5-10% των περιπτώσεων.

Στην παθογένεση του ΣΠΩ, τον σημαντικότερο ρόλο παίζει η αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων. Η βιοσύνθεση των στεροειδών στις ωοθήκες και στον φλοιό των επινεφριδίων στις γυναίκες ακολουθεί τα ίδια μοτίβα όπως και στους άνδρες. Παράγεται από τις ωοθήκες, η ανδροστενεδιόνη χρησιμεύει ως πρόδρομος τόσο της τεστοστερόνης όσο και των οιστρογόνων.

Σε αντίθεση με τους άνδρες, στις γυναίκες τα ανδρογόνα δεν αναστέλλουν την έκκριση της LH και της ACTH μέσω ενός μηχανισμού αρνητικής ανάδρασης, καθώς είναι μόνο υποπροϊόντασύνθεση οιστρογόνων και κορτιζόλης. Ο κύριος ρόλος παίζει η ενδοωοθηκική ρύθμιση της παραγωγής ανδρογόνων. Τα ανδρογόνα στις ωοθήκες είναι " αναγκαίο κακό«Από τη μια πλευρά, χωρίς αυτά η σύνθεση των οιστρογόνων και η ανάπτυξη μικρών ωοθυλακίων είναι αδύνατη, αλλά από την άλλη, η περίσσεια τους εμποδίζει την επιλογή κυρίαρχο ωοθυλάκιοκαι προκαλεί την ατρησία του.

Η φύση της έκκρισης στεροειδών σε ασθενείς με PCOS υποδηλώνει μια γενική απορρύθμιση της παραγωγής ανδρογόνων, ιδιαίτερα στο επίπεδο της 17-υδροξυλάσης και της 17,20-λυάσης. Η απορρύθμιση μπορεί να επηρεάσει την παραγωγή ανδρογόνων μόνο στις ωοθήκες, μόνο στα επινεφρίδια ή και στα δύο όργανα. Το σύνδρομο PCOS μπορεί να είναι συνέπεια υπερανδρογονισμού και καθαρά επινεφριδιακής προέλευσης.

Η παραβίαση του σωστού ρυθμού έκκρισης γοναδοτροπινών και στεροειδών φύλου προκαλεί συνεχή ανωορρηξία. Τα επίπεδα τεστοστερόνης ορού, ανδροστενεδιόνης, θειικής διυδροεπιανδροστερόνης, 17-υδροξυπρογεστερόνης και οιστρόνης αυξάνονται. Τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων δεν σχετίζονται με την άμεση έκκρισή τους από τις ωοθήκες. Η ημερήσια παραγωγή οιστραδιόλης σε γυναίκες με PCOS δεν διαφέρει από εκείνη σε υγιείς γυναίκες στην πρώιμη ωοθυλακική φάση. Η αύξηση της συγκέντρωσης οιστρογόνων στον ορό οφείλεται στην αυξημένη μετατροπή της ανδροστενεδιόνης σε οιστρόνη στον λιπώδη ιστό.

Στη νόσο των πολυκυστικών ωοθηκών, η αναλογία LH/FSH συνήθως ξεπερνά το 3, αλλά στο 20-40% των ασθενών δεν υπάρχει τέτοια μετατόπιση στην αναλογία των γοναδοτροπινών. Η έκκριση LH παραμένει παλλόμενη. Το πλάτος των μεμονωμένων παλμών (12,2 ± 2,7 mU/ml) είναι υψηλότερο από ό,τι στην αρχή ή στη μέση της ωοθυλακικής φάσης του φυσιολογικού κύκλου (6,2 ± 0,8 mU/ml). Αυτό φαίνεται να είναι το αποτέλεσμα αλλαγών στη συχνότητα των παλμών GnRH.

Η αύξηση του εύρους των παλμών GnRH σε σταθερή συχνότητα οδηγεί σε μείωση της περιφερικής συγκέντρωσης της FSH χωρίς να επηρεάζεται το επίπεδο της LH. Αυτό προκαλεί μια τυπική μετατόπιση στην αναλογία των γοναδοτροπινών. Έτσι, η αλλαγή στην αναλογία LH/FSH χαρακτηριστική του PCOS βασίζεται σε μια διαταραχή στη συχνότητα και το εύρος της έκκρισης GnRH και όχι σε μια πρωτογενή διαταραχή στην έκκριση LH.

Η παραγωγή της υποθαλαμικής GnRH επηρεάζεται από ενδογενή οπιούχα. Στο PCOS, έχουν βρεθεί αλλαγές στον μεταβολισμό των ενδορφινών. (Η 3-ενδορφίνη και η αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη (ACTH) σχηματίζονται από έναν μόνο πρόδρομο, την προ-οπιομελανοκορτίνη (POMC). Είναι γνωστό ότι σε καταστάσεις που συνοδεύονται από αύξηση της παραγωγής ACTH, αυξάνεται επίσης το επίπεδο της P-ενδορφίνης. Σε ασθενείς με ΣΠΩ, οι συγκεντρώσεις της ACTH και της κορτιζόλης είναι φυσιολογικές, γεγονός που δεν αποκλείει την επιτάχυνση του μεταβολισμού τους. Δεδομένου ότι το επίπεδο της P-ενδορφίνης αυξάνεται υπό το στρες και οι ασθενείς με ΣΠΩ αντιμετωπίζουν ψυχολογικό στρες, μπορούμε να υποθέσουμε την ύπαρξη μίας μοναδικής αιτίας για την παραβίαση των κεντρικών ρυθμιστικών μηχανισμών.

Η επίδραση της υπερπρολακτιναιμίας που περιγράφηκε παραπάνω στους κεντρικούς μηχανισμούς ορμονικής ρύθμισης μπορεί να εξηγήσει τον συχνό συνδυασμό ΣΠΩ με υπερπρολακτιναιμία.

Οι υψηλές συγκεντρώσεις τεστοστερόνης μειώνουν τα επίπεδα σφαιρίνης δέσμευσης ορμονών φύλου (SHBG). Επομένως, σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες, η περιεκτικότητα σε SHBG συνήθως μειώνεται στο μισό λόγω δευτεροπαθούς υπερανδρογονισμού. Αυτό συνοδεύεται από αύξηση της συγκέντρωσης των ελεύθερων οιστρογόνων, η οποία και πάλι συσχετίζεται με αύξηση της αναλογίας LH/FSH. Η αυξημένη συγκέντρωση ελεύθερης οιστραδιόλης και η περιφερική μετατροπή της ανδροστενεδιόνης σε οιστρογόνα προκαλούν μείωση των επιπέδων FSH, αλλά η υπολειπόμενη ποσότητα της FSH εξακολουθεί να είναι επαρκής για να συνεχιστεί η διέγερση των ωοθηκών και ο σχηματισμός ωοθυλακίων σε αυτές.

Ωστόσο, η ωρίμανση των ωοθυλακίων δεν τελειώνει με την ωορρηξία. Τα μικρά ωοθυλάκια ωριμάζουν πολύ αργά, σε διάστημα αρκετών μηνών, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό ωοθυλακικών κύστεων διαστάσεων 2-6 mm. Η υπερπλαστική θήκα, υπό συνθήκες συνεχούς γοναδοτροπικής διέγερσης, παράγει συνεχώς στεροειδή. Ο φαύλος κύκλος κλείνει και η ασθένεια συνεχίζεται. Μετά τον θάνατο των ωοθυλακίων και την αποσύνθεση της κοκκιώδους, διατηρείται η στιβάδα θήκας, η οποία (σύμφωνα με τη θεωρία των δύο κυττάρων που περιγράφηκε παραπάνω) οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής τεστοστερόνης και ανδροστενεδιόνης. Τα αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης μειώνουν περαιτέρω τα επίπεδα SHBG, με αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης των ελεύθερων οιστρογόνων. Ταυτόχρονα, το κλάσμα της ελεύθερης τεστοστερόνης αυξάνεται, επηρεάζοντας τους ανδρογονοεξαρτώμενους ιστούς.

Αντίσταση στην ινσουλίνη:

Αν και τα ανδρογόνα μπορεί να προκαλέσουν ήπια αντίσταση στην ινσουλίνη, οι συγκεντρώσεις τους στο PCOS είναι ανεπαρκείς για να προκαλέσουν ανωμαλίες στο μεταβολισμό της ινσουλίνης. Η αναστολή της παραγωγής ανδρογόνων δεν ομαλοποιεί την ευαισθησία στην ινσουλίνη. Αντίθετα, η λήψη ανδρογόνων (για παράδειγμα, κατά τη μετάβαση του φύλου από το θηλυκό στο αρσενικό) αυξάνει ελάχιστα μόνο τον βαθμό αντίστασης στην ινσουλίνη.

Σε κάθε περίπτωση, με αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα, η δέσμευσή της από τους υποδοχείς IGF-I στα κύτταρα θήκας αυξάνεται. Αυτό ενισχύει τη διεγερτική επίδραση της LH στην παραγωγή ανδρογόνων. Ετσι, αυξημένο επίπεδοη ινσουλίνη στο αίμα αυξάνει την παραγωγή ανδρογόνων. Ταυτόχρονα, μειώνει την παραγωγή της SHBG και της πρωτεΐνης-Ι που δεσμεύει τον IGF στο ήπαρ. Αν και υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης έκκρισης ινσουλίνης στον υπερανδρογονισμό, τα περισσότερα στοιχεία δείχνουν ότι η υπερινσουλιναιμία προηγείται των διαταραχών του μεταβολισμού των ανδρογόνων και όχι το αντίστροφο.

Ευσαρκία:

Διαγνωστικά:

Θεραπεία του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών:

Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μορφές θεραπείας:
1) αντιοιστρογόνα (για παράδειγμα, κλομιφαίνη),
2) γλυκοκορτικοειδή (δεξαμεθαζόνη 0,25-0,5 mg/ημέρα),
3) παλμική χορήγηση GnRH με χρήση ειδικής αντλίας,
4) διέγερση MG,
5) χειρουργική αφαίρεση μέρους του στρώματος των ωοθηκών,
6) από του στόματος αντιδιαβητικούς παράγοντες.

Οι τρεις πρώτες μορφές θεραπείας έχουν σχεδιαστεί για να διορθώνουν ανατροφοδότησηστο σύστημα ρύθμισης της ωρίμανσης των ωοθυλακίων. Αντίθετα, η MG ή η hCG δρουν απευθείας στο επίπεδο των ωοθηκών και ως εκ τούτου η χρήση τους σχετίζεται με υψηλού κινδύνουυπερδιέγερση. ΠΡΟΣ ΤΗΝ χειρουργική αφαίρεσηΤο στρώμα των ωοθηκών, το οποίο παράγει ανδρογόνα, θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο εάν άλλοι τύποι θεραπείας είναι αναποτελεσματικοί.

Μετά τη θεραπεία με κλομιφαίνη, η ωορρηξία εμφανίζεται στο 63-95% των ασθενών με PCOS. Η κλομιφαίνη είναι ένα ασθενές αντι-οιστρογόνο και προκαλεί αύξηση των επιπέδων των γοναδοτροπινών. Το φάρμακο συνταγογραφείται συνήθως σε 50 mg/ημέρα. για 5 ημέρες (από 3 έως 7 ημέρες του εμμηνορροϊκού κύκλου). Αυτή η δόση αποκαθιστά την ωορρηξία στο 27-50% των ασθενών. Μερικές φορές η δόση πρέπει να αυξηθεί στα 150 mg/ημέρα, γεγονός που οδηγεί σε ωορρηξία σε άλλο 26-29% των γυναικών. Εάν η ωορρηξία δεν αποκατασταθεί ακόμη και με αυτή τη δόση, μπορείτε επιπλέον να συνταγογραφήσετε δεξαμεθαζόνη σε δόση 0,25-0,5 mg/ημέρα. ανάλογα με τη συγκέντρωση της θειικής DHEA στον ορό.

Στην περίπτωση που τα αποτελέσματα των υπερηχογραφικών και ορμονικών μελετών υποδεικνύουν ωρίμανση των ωοθυλακίων και απουσιάζει η ωορρηξία, μπορεί να προκληθεί από hCG σε δόση 5000 έως 10 χιλιάδες IU IM. Επειδή είναι φυσιολογικό να συλλάβετε τους πρώτους 3 μήνες. η συγκατοίκηση συμβαίνει μόνο στο 50% παντρεμένα ζευγάριακαι ένα χρόνο αργότερα - στο 80%, στο βαθμό που μετά την ομαλοποίηση της ωχρινικής φάσης (σύμφωνα με υπερηχογράφημα και ορμονικές μελέτες) η θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 6 μήνες. ή κύκλους. Η θεραπεία με κλομιφαίνη επιτρέπει επιτυχία στο 90% των περιπτώσεων υπογονιμότητας που προκαλείται από σύνδρομο PCOS.

MG και FSH:

«Καθορύθμιση» των υποδοχέων GnRH:

Παλμική χορήγηση GnRH:

Σφηνοειδής εκτομή των ωοθηκών:

Από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα:

Χαμηλό σωματικό βάρος και ωρίμανση των ωοθυλακίων

Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η παθολογία της υπόφυσης. Η υποθαλαμική ρύθμιση διαταράσσεται όχι μόνο με εμφανή έλλειψη βάρους, αλλά και λόγω ψυχολογικό στρες(για παράδειγμα, να αφήσετε τον άντρα σας ή να αλλάξετε σύντροφο). Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρούνται εξαιρετικά χαμηλές συγκεντρώσεις γοναδοτροπινών. Τα επίπεδα προλακτίνης και το sella turcica παραμένουν φυσιολογικά. Μια τροποποιημένη δοκιμασία προγεστερόνης (G-farlutal 5 mg δύο φορές την ημέρα για 10 ημέρες) δεν προκαλεί αιμορραγία, υποδεικνύοντας την απουσία διέγερσης των οιστρογόνων του ενδομητρίου.

Πλέον λαμπρό παράδειγμααμηνόρροια που σχετίζεται με χαμηλό σωματικό βάρος - νευρική ανορεξία. Στις κλινικές υπογονιμότητας, η καθαρή μορφή της ανορεξίας είναι εξαιρετικά σπάνια, αλλά οι «ηπιότερες» μορφές της παρατηρούνται συχνότερα.

Διαφορετικός νευρική ανορεξία, που συνοδεύεται από αλλαγές στους ρυθμιστικούς μηχανισμούς στο κεντρικό νευρικό σύστημα, η ωρίμανση των ωοθυλακίων μπορεί να διαταραχθεί ακόμη και με απλή απώλεια βάρους, η οποία δεν δίνεται πάντα προσοχή. Ορμονικές αλλαγέςσε αυτές τις περιπτώσεις είναι παρόμοιες με εκείνες με νευρική ανορεξία: χαμηλές συγκεντρώσεις FSH και LH, αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης, φυσιολογικά επίπεδα προλακτίνης, TSH και θυροξίνης, επίπεδο ελεύθερης Τ3 - κατώτερο όριοκανόνες, αυξημένο περιεχόμενοαντίστροφη Τ3. Απότομη απώλειαΤο βάρος συνοδεύεται από απώλεια επεισοδίων έκκρισης LH που σχετίζονται με τον ύπνο (παρόμοιο με αυτό που παρατηρείται σε πρώιμα στάδιαεφηβεία). Η κατάσταση των ασθενών βελτιώνεται όταν το σωματικό βάρος διαφέρει από το ιδανικό κατά όχι περισσότερο από 15%.

Η ρύθμιση της κυκλικής λειτουργίας των ωοθηκών εξαρτάται όχι μόνο από το σωματικό βάρος, αλλά και από σωματική δραστηριότητα. Έχει αποδειχθεί επανειλημμένα ότι οι αθλήτριες, ιδιαίτερα οι αθλήτριες και οι μπαλαρίνες, έχουν προβλήματα εμμηνορροϊκή λειτουργία. Η συχνότητα της αμηνόρροιας είναι ανάλογη με την απόσταση που διανύεται την εβδομάδα και αντιστρόφως ανάλογη με το σωματικό βάρος. Η μείωση του σωματικού βάρους συνοδεύεται από αύξηση των ανωορρηκτικών κύκλων και επιδείνωση της ποιότητας της ωχρινικής φάσης. Η διαταραχή της έκκρισης GnRH βασίζεται σε αλλαγές στον μεταβολισμό των οιστρογόνων: η οιστραδιόλη μετατρέπεται σε οιστρογόνα κατεχόλης, τα οποία προφανώς έχουν αντιοιστρογόνες ιδιότητες.

Η αυξημένη σωματική δραστηριότητα (π.χ. τρέξιμο) συνοδεύεται από "μέθη του δρομέα, η οποία πιστεύεται ότι οφείλεται σε αύξηση του επιπέδου των ενδογενών οπιούχων. Αυτές οι ουσίες αυξάνουν τη συγκέντρωση της ορμόνης απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης, η οποία με τη σειρά της μειώνει την έκκριση γοναδοτροπινών Η παραγωγή της υποθαλαμικής GnRH φαίνεται να πέφτει Η ναλτρεξόνη (σε δόση 25-125 mg/ημέρα) ομαλοποίησε τον εμμηνορροϊκό κύκλο σε 49 από τις 66 γυναίκες με διαταραχή της υποθαλαμικής ρύθμισης της ωρίμανσης των ωοθυλακίων. Η εγκυμοσύνη συνέβη σχεδόν στο ίδιο ποσοστό περιπτώσεων Μια εναλλακτική μπορεί να είναι η παλμοθεραπεία με GnRH ή η διέγερση των ωοθηκών με MG και hCG, αλλά θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ο κίνδυνος πολύδυμης εγκυμοσύνης. Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να ομαλοποιήσετε το σωματικό βάρος.

Πρωτοπαθής ωοθηκική ανεπάρκεια:

Το 1% των γυναικών κάτω των 35 ετών εμφανίζει πρόωρη εμμηνόπαυση που σχετίζεται με ωοθηκική ανεπάρκεια. Οι λόγοι παραμένουν γενικά άγνωστοι. Μερικές φορές μπορεί να είναι χρωμοσωμικές ανωμαλίες; σε άλλες περιπτώσεις - αυτοάνοσα νοσήματα, ιογενείς λοιμώξεις, υποβλήθηκε σε χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία.

Το πιο κοινό χρωμοσωμικό ελάττωμα στον άνθρωπο είναι το σύνδρομο Turner, το οποίο περιλαμβάνει την απώλεια ενός από τα χρωμοσώματα Χ. Εμφανίζεται σε μία στις 2.500 γεννήσεις ζωντανών γεννήσεων. Σε τυπικές περιπτώσεις, εμφανίζονται κοντό ανάστημα και γονάδες που μοιάζουν με κορδόνι. Ο βαθμός της παθολογίας των ωοθηκών ποικίλλει έντονα. Η παρουσία ωοθηκών ανιχνεύθηκε με υπερηχογράφημα στο ένα τρίτο των 104 νεαρών γυναικών με σύνδρομο Turner.

Πολλές από αυτές τις γυναίκες είχαν ατελή διαγραφή του χρωμοσώματος Χ, γεγονός που εξηγεί την πιθανότητα εγκυμοσύνης και ζώντος τοκετού (πριν από την ανάπτυξη πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας).

Ο υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός είναι επίσης χαρακτηριστικός άλλων γενετικών ανωμαλιών. Είναι τόσο σπάνια στις τακτικές κλινικές γονιμότητας που ειδικές γενετική έρευναδύσκολα δικαιολογείται.

Εκτός από τη χρωμοσωμική παθολογία, η πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια μπορεί επίσης να προκληθεί από τέτοια γενετικές ασθένειεςόπως η γαλακτοζαιμία.

Η διαταραχή της λειτουργίας των ωοθηκών μπορεί να είναι συνέπεια χημειοθεραπείας με χρήση αντιμεταβολιτών, καθώς και ακτινοβολίας, η οποία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη μελέτη του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς.

Ο ρόλος των εξωγενών τοξινών στη γένεση της πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας παραμένει ασαφής. Κατ' αναλογία με την ορχίτιδα στους άνδρες, θεωρείται ότι η παρωτίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε ωοθυλακίτιδα, αλλά αυτό έχει παρατηρηθεί μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις.

Αυτοάνοσο νόσημα:

Στον ορό ασθενών με πρωτοπαθή ωοθηκική ανεπάρκεια, μπορούν να ανιχνευθούν αυτοαντισώματα στο στρώμα των ωοθηκών. Δεν είναι σαφές εάν είναι πρωτογενούς ή δευτερογενούς προέλευσης. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί για τις κυτταρικές αυτοάνοσες διεργασίες με λεμφοκυτταρική διήθηση των ωοθηκών.

Τέλος, περίπου ανοσολογικό λόγοΗ πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια αποδεικνύεται από στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ αυτής της πάθησης και ορισμένων ανθρώπινων λευκοκυτταρικών αντιγόνων (HLA).

Σε σπάνιες περιπτώσεις, ο υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός σχετίζεται με ελάττωμα στους υποδοχείς FSH ή με το σχηματισμό βιολογικά ανενεργών γοναδοτροπινών. Αυτό είναι εξαιρετικά σπάνιο στην κλινική πρακτική ρουτίνας.

Θεραπεία της ωοθηκικής ανεπάρκειας:

Η θεραπεία υποκατάστασης οιστρογόνων θα πρέπει επίσης να συνιστάται κατά τη διάρκεια της φυσικής εμμηνόπαυσης, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος οστεοπόρωσης και καρδιαγγειακές παθήσεις. Η χαμηλότερη δόση είναι 2 mg οιστραδιόλης ή οιστραδιόλης βαλεριάτης ή 0,625 mg συζευγμένων οιστρογόνων την ημέρα. Η διαδερμική χρήση 0,05 mg οιστραδιόλης βελτιστοποιεί τη φαρμακοκινητική του φαρμάκου και εξαλείφει την επίδραση της πρώτης διέλευσης από το ήπαρ.

Με την παρουσία μήτρας, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν επιπλέον προγεστίνες για την πρόληψη του κινδύνου καρκίνου του ενδομητρίου. Οι προγεστίνες μπορούν να χορηγηθούν διαδοχικά σε δόση 0,35 mg νορεθιστερόνης, 5 mg οξικής μεδροξυπρογεστερόνης ή 10 mg διδρογεστερόνης την ημέρα για 10-14 ημέρες. Μπορούν επίσης να λαμβάνονται συνεχώς με τη μορφή οξικής νορεθιστερόνης σε δόση 1 mg/ημέρα. Με αυτή τη θεραπεία, η αμηνόρροια εμφανίζεται συνήθως μετά από 2-6 κύκλους.