Χαρακτηριστικά εγκατάστασης και αφαίρεσης ουρητηρικού στεντ. Ενόργανη διάγνωση τραυματισμού του ουρητήρα

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΟΝ ΟΥΡΗΤΗ

Όλες οι χειρουργικές προσεγγίσεις στον ουρητήρα μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες: εξωπεριτοναϊκή, διακοιλιακή και συνδυασμένη. Επιλογή λειτουργική πρόσβασηστον ουρητήρα εξαρτάται από τη θέση της παθολογικής διαδικασίας και την έκταση της προτεινόμενης χειρουργικής επέμβασης (Εικ. 12-333). Για χειρουργική επέμβαση στο οσφυϊκό και λαγόνιο τμήμα του ουρητήρα, συνήθως χρησιμοποιούνται τομές ΦεντόροφΚαι Ισραήλ,και να αποκαλύψει το κάτω μέρος του ουρητήρα - με τομές Pirogova, TsulukidzeΚαι Keya.

Πρόσβαση Φεντόροφαρχίζει κάτω από το XII πλευρό,

πηγαίνει πρώτα πιο κοντά στην άκρη του λαγονοπλεύριου μυός (t. iliocostalis), και στη συνέχεια στο επίπεδο της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής περνά στο πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιάς παράλληλα με το βουβωνικό (pupart)δέσμη. Κατόπιν το εξωτερικό τρίτο του ορθού κοιλιακού μυός αποκόπτεται εγκάρσια και γίνεται μια τομή κατά μήκος του μέχρι ηβικό οστό. Αυτή η τομή δίνει ευρεία πρόσβαση στο οσφυϊκό, λαγόνιο και πυελικό τμήμα του ουρητήρα (Εικ. 12-333, 1).

Τομή Πιρόγκοφξεκινήστε από το μπροστινό επίπεδο

ανώτερη λαγόνια σπονδυλική στήλη και μόλυβδος 4 cm πάνω βουβωνική πτυχήπαράλληλα με αυτό μέσω των λοξών και εγκάρσιων μυών προς τα έξω

Ρύζι. 12-333. Τομές για την έκθεση των ουρητήρων. 1 -

τομή Fedorova, 2 - τμήμα Ισραήλ, 3 - τμήμα Pirogova, 4 - κόψτε Tsulukidze, 5 - τμήμα Keya.(Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στο ουρογεννητικό σύστημα. - Μ., 1972.)

καμία άκρη του ορθού μυός. Μετά από αυτό, η εγκάρσια περιτονία της κοιλιάς αποκόπτεται, το περιτόναιο ωθείται προς τα πάνω και προς τα μέσα και ο ουρητήρας εκτίθεται. Με αυτή την πρόσβαση, ο ουρητήρας μπορεί να κινητοποιηθεί ακριβώς μέχρι το σημείο που εισέρχεται στην ουροδόχο κύστη (Εικ. 12-333, 3).

Τομή Tsulukidzeξεκινούν από δύο εγκάρσια

δάχτυλο κάτω από το επίπεδο του ομφαλού από ένα σημείο που βρίσκεται ένα εγκάρσιο δάκτυλο προς τα έξω από το πλάγιο άκρο του ορθού κοιλιακού μυός. Προς τα κάτω, η τομή πλησιάζει σταδιακά τον ορθό μυ και κατά μήκος της πλάγιας ακμής του τελευταίου φτάνει στον ηβικό φύμα της αντίστοιχης πλευράς. Το πάνω μέρος της τομής είναι κυρτό προς τα μέσα και το κάτω μέρος είναι κυρτό προς τα έξω. Έχοντας κόψει το δέρμα με υποδόριο ιστό, η απονεύρωση ανατέμνεται με τους εξωτερικούς λοξούς, εσωτερικούς λοξούς και εγκάρσιους κοιλιακούς μύες και διεισδύει στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Η εξωτερική άκρη της κοπής μαζί με φαρδιούς μύεςτραβηγμένο προς τα έξω με αμβλύ γάντζους. Με αμβλύ τρόπο, το βρεγματικό στρώμα του περιτοναίου αποκολλάται προς τα μέσα, μετά το οποίο διεισδύει στον λαγόνιο βόθρο και στη συνέχεια στο υποπεριτοναϊκό τμήμα της μικρής λεκάνης (Εικ. 12-333, 4).

Τομή KeyaΜήκους 10-12 cm πραγματοποιούνται κατά μήκος της μέσης γραμμής πάνω από τη σύμφυση. Μετά την ανατομή του δέρματος, του υποδόριου ιστού και της απονεύρωσης, οι ορθοί κοιλιακοί μύες διαχωρίζονται με αμβλεία αγκίστρια και γίνεται ανατομή της εγκάρσιας περιτονίας. Το περιτόναιο ξεφλουδίζεται προς τα πάνω με αμβλύ τρόπο μέχρι τη διχοτόμηση της κοινής λαγόνιας αρτηρίας, όπου βρίσκεται και κινητοποιείται ο ουρητήρας (Εικ. 12-333, 5).

Εάν κατά τη διάρκεια της επέμβασης σχεδιάζεται να γίνει αναθεώρηση του νεφρού, Ντερεβιάνκοσυνιστά τη χρήση μιας τομής κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του ορθού κοιλιακού μυός από το πλευρικό τόξο μέχρι τον ηβικό φύμα (Εικ. 12-334).

Για να αποκαλύψει τον πυελικό ουρητήρα

κα ευρεία χρήσηαπέκτησε πρόσβαση Χοβνατανιάν,παρόμοια με την πρόσβαση από Pfannenstiel(πρόσβαση μέσω Χοβνατανιάνπραγματοποιείται 1 cm πάνω από την ηβική κοιλότητα και πρόσβαση κατά μήκος Pfannenstiel -κατά μήκος του φυσικού εγκάρσιου πτυχή δέρματος 3-4 cm πάνω από την ηβική). Μια τοξοειδής τομή μήκους 15-18 cm πάνω από την ηβική σύμφυση χρησιμοποιείται για την ανατομή του δέρματος και του υποδόριου ιστού. Σύμφωνα με την τομή του δέρματος, η απονεύρωση αποκόπτεται και το άνω πτερύγιο της ξεφλουδίζεται προς τα πάνω από τους ορθούς μύες. Στη συνέχεια, ο ορθός και οι πυραμιδικοί μύες διαχωρίζονται αμβλύ. Το περιτόναιο ξεφλουδίζεται -

Ρύζι. 12-334. Τομές για την έκθεση των πυελικών ουρητήρων. 1 - με αναθεώρηση του νεφρού Ντερεβιάνκο, 2 - πρόσβαση Χοβνατανιάν.(Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

εκτείνονται προς τα πάνω και προς τη μέση γραμμή (Εικ. 12-335). Τα πλεονεκτήματα αυτής της τομής είναι το χαμηλό τραύμα και η ικανότητα χειρισμού και των δύο ουρητήρων. ΣΕ ΠρόσφαταΓια την προσέγγιση των άνω και κάτω τμημάτων του ουρητήρα, άρχισαν να χρησιμοποιούνται λιγότερο τραυματικές λοξές μεταβλητές τομές χωρίς διασταύρωση των μυών.

ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΡΥΨΗ ΤΟΥ ΟΥΡΗΤΗ

Τεχνική. Ένας ουρητηρικός καθετήρας εισάγεται πρώτα στον αντίστοιχο ουρητήρα. Μία από τις προσβάσεις που περιγράφονται παραπάνω εκθέτει

υπάρχει οπισθοπεριτοναϊκός χώρος. Χρησιμοποιώντας τον καθετήρα, ο ουρητήρας εντοπίζεται εύκολα και το στενωμένο τμήμα του απομονώνεται από τους γύρω ιστούς. Εάν η στενευμένη περιοχή είναι μικρή, κόβεται κατά μήκος του μπροστινού τοιχώματος και ράβεται εγκάρσια (βλ. Εικ. 12-335).

Σε περιπτώσεις που στο σημείο της στένωσης του ουρητήρα υπάρχουν αλλαγές ουλών, γίνεται εκτομή της πληγείσας περιοχής. Πρώτα ελέγξτε εάν το άπω και το εγγύς άκρο του ουρητήρα μπορούν να συνδεθούν χωρίς τάση. Εφαρμόζεται ένας μαλακός σφιγκτήρας στο εγγύς άκρο του ουρητήρα και η στενωμένη περιοχή αποκόπτεται εντός υγιούς ιστού. Μετά από αυτό, αρχίζουν να ράβουν τον ουρητήρα. Πριν από τη συρραφή, ένας ουρητηρικός καθετήρας, που προηγουμένως είχε εισαχθεί ενδοσκοπικά, εισάγεται στο εγγύς άκρο του ουρητήρα. Ο ουρητήρας τοποθετείται στη θέση του, τα άκρα του φέρονται πιο κοντά το ένα στο άλλο και συρράπτονται από άκρη σε άκρη διαμέσου της επιφανείας και του μυϊκού στρώματος (Εικ. 12-336, α). Στην περιοχή ενός τέτοιου ράμματος, με έναν φυσιολογικό αυλό του ουρητήρα, μπορεί στη συνέχεια να αναπτυχθεί στένωση, επομένως, για να συρραφούν τα άκρα του ουρητήρα από άκρο σε άκρο, ο ουρητήρας μπορεί να διαχωριστεί όχι εγκάρσια, αλλά σε λοξή κατεύθυνση (Εικ. 12-336, β).

Μπορεί να εφαρμοστεί ράμμα για την εισαγωγή του εγγύς άκρου του ουρητήρα στο άπω. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το άκρο του περιφερικού τμήματος του ουρητήρα κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος του τεμαχίζεται 1 cm στη διαμήκη κατεύθυνση. Τα πρόσθια και οπίσθια τοιχώματα του εγγύς τμήματος του ουρητήρα, που απομακρύνονται από την άκρη κατά 1-1,2 cm, είναι ραμμένα με ράμματα σε σχήμα U. Τα ελεύθερα άκρα τους διέρχονται από τα πλευρικά τοιχώματα του άπω τμήματος του ουρητήρα (Εικ. 12-337, α).

Ρύζι. 12-335. Επέκταση του στενωμένου τμήματος του ουρητήρα,α - ανατομή της στένωσης κατά τη διαμήκη κατεύθυνση, β - συρραφή της τεμαχισμένης περιοχής στην εγκάρσια κατεύθυνση. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας χειρουργικών οργάνων ουρογεννητικό σύστημα. - Μ., 1972.)

Ρύζι. 12-336. Επέκταση του στενωμένου τμήματος του ουρητήρα,α - συρραφή τμημάτων του ουρητήρα από άκρο σε άκρο, β - για να αυξηθεί ο αυλός, ο ουρητήρας αποκόπτεται σε λοξή κατεύθυνση. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στο ουρογεννητικό σύστημα. - Μ., 1972.)

Τα ράμματα σφίγγονται, εισάγοντας το κεντρικό άκρο του ουρητήρα στο περιφερικό. Επιπρόσθετα διακοπτόμενα ράμματα εφαρμόζονται στην αναστόμωση.

Για τη ραφή του ουρητήρα από άκρη σε άκρη, το άκρο του κάτω τμήματος του ουρητήρα απολινώνεται και το πρόσθιο τοίχωμα του κόβεται κατά μήκος. Το άκρο του άνω τμήματος συρράπτεται με ράμματα σχήματος U, τα ελεύθερα άκρα των οποίων συρράπτουν τα τοιχώματα του περιφερικού τμήματος του ουρητήρα μέσω της τομής (Εικ. 12-337, β).Τα νήματα σφίγγονται και δένονται, βυθίζοντας το κεντρικό τμήμα του ουρητήρα στο άπω. Οι άκρες της τομής ράβονται στο τοίχωμα του κολπικού τμήματος.

Για πλάγια αναστόμωση, τα άκρα και των δύο τμημάτων του ουρητήρα απολινώνονται, τα πλευρικά τους τοιχώματα κόβονται κατά μήκος κατά 1 cm. Χρησιμοποιώντας διακεκομμένα ράμματα, οι κομμένες άκρες του εγγύς τμήματος του ουρητήρα ράβονται στις άκρες του περιφερικό τραύμα (Εικ. 12-337, γ).

Η επιλογή της μεθόδου για τη συρραφή τμημάτων του ουρητήρα σχετίζεται με τη θέση της βλάβης, την έκτασή της, την κατάσταση του νεφρού και τις συνθήκες για την πραγματοποίηση της επέμβασης. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την τοποθέτηση ενός σωλήνα παροχέτευσης στη θέση του ράμματος και τη συρραφή του τραύματος. Ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την παροχέτευση ούρων με πυελονεφροστομία έως ότου επουλωθεί το τραύμα του ουρητήρα.

κάτοχοι πάνω και κάτω από την πέτρα. Δύο προσωρινά ράμματα τοποθετούνται στις πλευρές της προβλεπόμενης τομής και το τοίχωμα του ουρητήρα κόβεται κατά μήκος μεταξύ τους. Δεδομένου ότι οι πέτρες του ουρητήρα συνοδεύονται σχεδόν πάντα από περιουρητηρίτιδα, η τομή δεν γίνεται πάνω από τον λίθο, αλλά πάνω ή κάτω από αυτόν (Εικ. 12-338). Μετά την αφαίρεση του λίθου ελέγχεται η βατότητα του ουρητήρα. Αφού βεβαιωθείτε ότι είναι βατό, τοποθετούνται διακοπτόμενα ράμματα στις άκρες της τομής. χωρίς σύλληψη του βλεννογόνου. Μετά τη συρραφή, ο ουρητήρας τοποθετείται στη θέση του. Τοποθετείται σωλήνας παροχέτευσης στο σημείο της χειρουργικής επέμβασης και γίνεται συρραφή του τραύματος. Για την αποφυγή κατακλίσεων και διάτρησης των λαγόνιων αγγείων, ο σωλήνας παροχέτευσης απομονώνεται από αυτά με έξοδο γάζας.

Εάν υπάρχει κακή βατότητα του τερματικού ουρητήρα, γίνεται ουρητηροτομή κατώτερης διασωλήνωσης.

Τεχνική.Πριν από την επέμβαση, εάν είναι δυνατόν, καθετηριάστε τον ουρητήρα. Μετά την ουρητηρολιθοτομή, το άκρο του καθετήρα εξάγεται στην τομή της ουρητηροτομής και ένας σωλήνας πολυαιθυλενίου διοχετεύεται προς τα κάτω. Το εγγύς άκρο του σωλήνα περνά στον ουρητήρα) πάνω από το σημείο της τομής του.Το άπω άκρο βγαίνει από το εξωτερικό άνοιγμα της ουρήθρας και αφήνεται για 5-6 ημέρες.

ΟΥΡΗΤΗΡΟΤΟΜΗ

Τεχνική.Χρησιμοποιώντας μία από τις προσεγγίσεις που περιγράφηκαν παραπάνω, ανοίγεται ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος. Βρίσκουν τον ουρητήρα, τον απομονώνουν από τον ιστό και εφαρμόζουν γάζα ή λάστιχο

Ρύζι. 12-337. Ράμμα του ουρητήρα,α - ράμμα του ουρητήρα με την εισαγωγή του εγγύς τμήματος στο άπω σαν σωλήνα παροχέτευσης, β - αναστόμωση από άκρη σε άκρη του ουρητήρα. γ - πλάγια αναστόμωση του ουρητήρα. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στο ουρογεννητικό σύστημα. - Μ., 1972.)

Ρύζι. 12-338. Ουρητηροτομή.Ο ουρητήρας τοποθετείται σε στηρίγματα και ανοίγει κατά μήκος. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στο ουρογεννητικό σύστημα. - Μ., 1972.)

Μέθοδος ΟΥΡΗΘΟΡΟΣΤΟΜΙΑΣ Ματιζένα

Τεχνική.Με κόψιμο ΦεντόροφΑνοίγεται ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος και απομονώνεται το άνω μέρος του ουρητήρα. Μετά από αυτό, το τοίχωμα του ουρητήρα κόβεται και οι άκρες του τραύματος του ράβονται στους οσφυϊκούς μύες και στο δέρμα (Εικ. 12-339). Ένας καθετήρας εισάγεται στη λεκάνη μέσω του τραύματος του ουρητήρα και γίνεται συρραφή του τραύματος. Όταν εφαρμόζεται ένα προσωρινό συρίγγιο ουρητήρα, οι άκρες του τραύματος δεν συρράπτονται στο δέρμα.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΟΥΡΗΤΗ

Η μεταμόσχευση ουρητήρα (ουρητηροκυστοστομία) μπορεί να πραγματοποιηθεί στο δέρμα, την ουροδόχο κύστη και το έντερο. Αφορών διάφορες μεθόδουςουρητηροκυστοστομία, είναι απαραίτητο να υποδειχθεί ότι κατά τη συρραφή του ουρητήρα με τον βλεννογόνο ΚύστηΣυχνά σχηματίζονται στενώσεις. Για να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, είναι απαραίτητο το περιφερικό άκρο του ουρητήρα να στέκεται 1,5-2 cm στην κοιλότητα της ουροδόχου κύστης ή να κόβεται λοξά ή να χωρίζεται σαν στόμα ψαριού.

Η ουσία της επέμβασης Ματιζέναείναι να κόψει ορθογώνιο σχήμαένα πτερύγιο από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, το οποίο διπλώνεται στην κοιλότητα της κύστης και τοποθετείται ο ουρητήρας σε αυτήν. Το κεντρικό άκρο του ουρητήρα κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος του είναι χαραγμένο και στερεωμένο με σπάνια ράμματα στο σχηματισμένο πτερύγιο. Το ελάττωμα στην ουροδόχο κύστη συρράπτεται, δημιουργώντας ένα στόμιο του ουρητήρα με τη μορφή θηλής (Εικ. 12-340). Τα ούρα παροχετεύονται μέσω του υπερηβικού συριγγίου.

Τρόπος Χίλα

λόφοςτροποποίησε τον εξοπλισμό Ματιζένα.

Μετά τη διασταύρωση του ουρητήρα, ένας ουρητηρικός καθετήρας εισάγεται στο κεντρικό άκρο του (Εικ. 12-341. α), η επιφάνειά του και ο μυϊκός ιστός αποκόπτονται σε απόσταση 1-2 cm (Εικ. 12-341, β).Η υπόλοιπη βλεννογόνος μεμβράνη ανατρέπεται, σχηματίζοντας μια θηλή (Εικ. 12-341, γ).Η θηλή περνάει στην κύστη μέσω μιας τρύπας που έχει γίνει στην κύστη και ράβεται στην εσωτερική επιφάνεια του τοιχώματος της (Εικ. 12-341, d).Για την παροχέτευση των ούρων, εισάγεται ένας μόνιμος καθετήρας στην ουροδόχο κύστη ή εφαρμόζεται κυστοστομία.

Τρόπος Μποάρι

Τεχνική.Μετά την κινητοποίηση του αντίστοιχου μισού της ουροδόχου κύστης και του πυελικού ουρητήρα, ο τελευταίος τέμνεται σε υγιή ιστό. Το άπω άκρο του είναι δεμένο. Στο κεντρικό άκρο εισάγεται ένας λεπτός σωλήνας αποστράγγισης, ο οποίος

Ρύζι. 12-340. Ουρητηροκυστοστομία από Matizen. 1 -

γραμμή για την αποκοπή του κρημνού από την κύστη, 2 - το άκρο του κεντρικού τμήματος του ουρητήρα τοποθετείται στο πτερύγιο της ουροδόχου κύστης και στερεώνεται, 3 - η σχηματισμένη θηλή στην κοιλότητα της ουροδόχου κύστης. (Από: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.Άτλας επεμβάσεων στο ουρογεννητικό σύστημα. - Μ., 1972.)

Ρύζι. 12-341. Ουρετεροκυστοστομία από λόφος(επεξήγηση στο κείμενο).

στερεωμένο στον ουρητήρα με διακεκομμένα ράμματα στην ίδια την άκρη του (Εικ. 12-342,a). Στη συνέχεια κατά μήκος της προσθιοπλάγιας επιφάνειας του αντίστοιχου μισού της κύστης για 2,5-3 cm στην εγκάρσια κατεύθυνση, κόβεται ένα πτερύγιο, το μίσχο του οποίου βρίσκεται στο οπίσθιο πλάγιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Ο κρημνός στρέφεται προς τα πάνω, το μήκος του ρυθμίζεται και ο ουρητήρας τοποθετείται και στερεώνεται στην άκρη του. Στη συνέχεια, το πτερύγιο τυλίγεται σε ένα σωλήνα και ράβεται με διακεκομμένα ράμματα catgut (Εικ. 12-342, b). Το ελάττωμα της ουροδόχου κύστης συρράπτεται με διακεκομμένα ράμματα catgut στη διαμήκη κατεύθυνση, περασμένα από όλα τα στρώματα του τοιχώματος της κύστης. Ο σωλήνας παροχέτευσης αφήνεται στον ουρητήρα για 10-12 ημέρες. Στις γυναίκες, το απομακρυσμένο άκρο του αφαιρείται μέσω της ουρήθρας, στους άνδρες - μέσω μιας πρόσθετης τομής στο πρόσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.

Με πλαστική χειρουργική Μποάριμε τη βοήθεια ενός κρημνού κύστης είναι δυνατή η αντικατάσταση μέχρι 6-7 βλέπε τερματικό ουρητήρα. Τα μειονεκτήματα αυτής της επέμβασης είναι ότι όταν ο ουρητήρας συρράπτεται στο πτερύγιο της ουροδόχου κύστης, ανόμοιοι ιστοί έρχονται σε επαφή μεταξύ τους: η βλεννογόνος μεμβράνη της ουροδόχου κύστης και η περιπέτεια του ουρητήρα. Με βάση αυτό, ένας αριθμός συγγραφέων (Frum-kin, Kahnκ.λπ.) συνιστάται η αφαίρεση του βλεννογόνου του ελεύθερου άκρου του κρημνού πάνω από 1-1,5 εκ. Ο ουρητήρας τοποθετείται σε αποβλεννογόνο κρεβάτι και η άκρη του συρράπτεται στον βλεννογόνο της ουροδόχου κύστης έτσι ώστε ο βλεννογόνος του ο ουρητήρας συμπίπτει με τον βλεννογόνο της κύστης.

Λειτουργία Demelya

Τεχνική.Το πυελικό τμήμα του αντίστοιχου ουρητήρα εκτίθεται και διατομή εντός υγιούς ιστού. Μετά από αυτό, χρησιμοποιώντας μία από τις μεθόδους που περιγράφονται παρακάτω, η ουροδόχος κύστη εστραπεριτονίζεται και διαχωρίζεται στην εγκάρσια κατεύθυνση (Εικ. 12-343, α).Το άκρο του κεντρικού τμήματος του ουρητήρα χωρίζεται και εμφυτεύεται σε πάνω μέροςΚύστη. Η τομή της ουροδόχου κύστης ράβεται κατά μήκος (Εικ. 12-343, β).Τα ούρα αποστραγγίζονται από την ουροδόχο κύστη μέσω μιας πρόσθετης οπής στο μπροστινό τοίχωμα της κύστης. Το ελάττωμα του πρόσθιου τοιχώματος κλείνει με τον συνήθη τρόπο.

Η χειρουργική επέμβαση εδώ και πολύ καιρό αποτελεσματική τεχνικήγια την αποκατάσταση της ακεραιότητας και της λειτουργικότητας εσωτερικά όργανα. Η ουρητηροπλαστική είναι μία από εκείνες τις επεμβάσεις κατά τις οποίες μπορείτε να αποκαταστήσετε την καλή λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος. Ποιες μέθοδοι παρέμβασης υπάρχουν, πώς να προετοιμαστείτε και πώς να παρακολουθήσετε ένα μάθημα αποκατάστασης;

Ενδείξεις και αντενδείξεις

Σήμερα, η πλαστική χειρουργική έχει πολλές σημαντικές ενδείξεις:

• Η πλαστική χειρουργική πραγματοποιείται σε περίπτωση απόφραξης (εμποδίων) στην εκροή ούρων από το νεφρό.
• βλάβη στους ουρητήρες κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων.
• ζημιά μετά ογκολογικά νοσήματαουρογεννητικό σύστημα και η αντιμετώπισή τους.

Οι βλάβες παρατηρούνται συχνότερα σε γυναίκες κατά τη διάρκεια διαταραχών εργασιακή δραστηριότητα, αφαίρεση ινομυωμάτων της μήτρας. Οι γιατροί θεωρούν επίσης την υδρονέφρωση και την υδροουρητηρονέφρωση ως απόλυτο δείκτη για την πλαστική χειρουργική. Με την υδρονέφρωση, η πίεση στο εσωτερικό του νεφρού αυξάνεται. Γίνεται πλαστική χειρουργική του ουρητηροπυελικού τμήματος. Εάν χειρουργηθεί το ουρητηροπυελικό τμήμα, τότε η παρέμβαση περιλαμβάνει εξέταση ολόκληρης της περιοχής και σύνθλιψη λίθων.

Η υδροουρητηρονέφρωση είναι ένδειξη για πλαστική χειρουργική.

Η υδροουρητηρονέφρωση χαρακτηρίζεται από παρεμπόδιση της εκροής ούρων στην περιοχή του συλλεκτικού συστήματος και στον ίδιο τον ουρητήρα. Παθολογία (στένωση) εμφανίζεται όταν ο ουρητήρας είναι φραγμένος. Μια άλλη ένδειξη για πλαστική χειρουργική είναι τα συρίγγια. Εμφανίζονται όταν τραυματίζονται οι ουρητήρες κατά τη διάρκεια κοιλιακών επεμβάσεων.

Αντενδείξεις για οποιαδήποτε παρέμβαση είναι τις ακόλουθες παθολογίεςκαι ασθένειες:

• διαταραχή της πήξης του αίματος?
• μη θεραπευμένες λοιμώξεις?
• εγκυμοσύνη;
• Διαβήτης;
• παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος.

Εκτός από τις αναφερόμενες αντενδείξεις, η διαδικασία μπορεί να απορριφθεί για άλλους λόγους. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να υποβληθείτε σε εξέταση και να προετοιμαστείτε κατάλληλα για αυτήν.Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο γιατρός λαμβάνει υπόψη όλους τους παράγοντες, λαμβάνει υπόψη τα αποτελέσματα της έρευνας και λαμβάνει μια απόφαση. Εάν η απόφαση είναι θετική, τότε ξεκινά η περίοδος προετοιμασίας.

Χειρουργική επέμβαση

Η διαδικασία περιλαμβάνει την αντικατάσταση μέρους του σωλήνα εκροής με αυτομόσχευμα. Πραγματοποιείται μόνο σε σοβαρές περιπτώσεις, όταν άλλες μέθοδοι θεραπείας δεν έχουν φέρει τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Η επιλογή της μεθόδου παρέμβασης επιλέγεται σύμφωνα με τα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, τα οποία προσδιορίζονται κατά την προετοιμασία.

Προετοιμασία για πλαστική χειρουργική

Η αποκρυπτογράφηση του τεστ πήξης του αίματος είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της νόσου και τη διενέργεια ουρητηροπλαστικής.

Η χειρουργική επέμβαση στους ουρητήρες απαιτεί από τον γιατρό να πραγματοποιήσει ενδελεχής εξέτασηκατάσταση της υγείας του ασθενούς. Αυτό περιλαμβάνει τον εντοπισμό λοιμώξεων του ουρογεννητικού συστήματος. Εάν εντοπιστούν, ο γιατρός συνταγογραφεί την κατάλληλη θεραπεία. Επιπλέον, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε εξέταση αίματος για την πήξη και άλλους δείκτες. Σημαντικό στάδιοΗ εξέταση είναι ο εντοπισμός αλλεργικών αντιδράσεων σε ορισμένα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της παρέμβασης και κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης. Ένα άλλο στάδιο είναι μια βακτηριολογική μελέτη. Εάν οι εξετάσεις και οι εξετάσεις είναι επιτυχείς, οι λοιμώξεις θεραπεύονται, ο γιατρός ορίζει ημερομηνία για χειρουργική επέμβαση.

Η λειτουργία και οι τρόποι εφαρμογής του

Η παρέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία, επομένως ο αναισθησιολόγος εξετάζει τον ασθενή και επιλέγει τη δόση της αναισθησίας, ελέγχει την αντίδραση του ασθενούς σε ορισμένα φάρμακα. Οι γιατροί τοποθετούν επίσης έναν καθετήρα που θα διευκολύνει την αφαίρεση των ούρων κατά τη διάρκεια της παρέμβασης και για αρκετές ημέρες μετά από αυτήν. Και μόνο μετά από αυτό ο γιατρός αρχίζει να εργάζεται με τον ουρητήρα.

Σήμερα, η παρέμβαση πραγματοποιείται με διάφορους τρόπους:

• ο ουρητήρας αντικαθίσταται από εντερικό ιστό.
• Ο ιστός αντικατάστασης λαμβάνεται από την ουροδόχο κύστη.

Είναι επίσης δυνατή μια τεχνική ραφής ουροποιητικού συστήματοςμετά την αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος.Αυτή η μέθοδος είναι δυνατή μόνο με την αφαίρεση ενός μικρού τμήματος του κατεστραμμένου ουροποιητικού συστήματος. Εάν η βλάβη είναι στο κάτω μέρος, τότε ο γιατρός συνδέει τον υγιή ιστό του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη.

Πλαστική χειρουργική εντέρου (μερική και πλήρης αντικατάσταση) του ουρητήρα

Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται εάν είναι απαραίτητο να αντικατασταθεί πλήρως η κατεστραμμένη περιοχή.

Η πλαστική χειρουργική του εντέρου είναι ένα όριο εργασίας για το σχηματισμό τμήματος του ουροποιητικού συστήματος από ένα απομονωμένο τμήμα του εντέρου, ειδικότερα, χρησιμοποιείται το λεπτό έντερο. Κατά τη διάρκεια της εργασίας, ο χειρουργός χρησιμοποιεί έναν καθετήρα για να σχηματίσει έναν ουρητήρα από ένα τμήμα του εντέρου το σωστό μέγεθοςκαι το ράβει με πυελοκαλυϊκό σύστημανεφρά και Κύστη. Αυτή η τεχνικήχρησιμοποιείται όταν είναι απαραίτητο να αντικατασταθεί πλήρως η κατεστραμμένη περιοχή.

Με τη μερική πλαστική χειρουργική, το ίδιο κομμάτι απομονωμένου εντέρου χρησιμοποιείται και ράβεται στα υπόλοιπα υγιή μέρη του ουρητήρα. Σε αυτή την περίπτωση, ο καθετήρας που χρησιμοποιήθηκε κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αφαιρείται. Θα χρησιμεύσει ως προσωρινός ουρητήρας μέχρι να επέλθει πλήρης επούλωση όλων των ιστών. Η μερική πλαστική χειρουργική σάς επιτρέπει να εξαλείψετε όγκους ή συμφύσεις σε μικρές περιοχές. Αυτή η παρέμβαση χρησιμοποιείται επίσης για την εξάλειψη μεγάλης περιοχής βλάβης στον ουρητήρα. Η επέμβαση Boari συνίσταται στην ανακατασκευή του ουρητήρα με κρημνό της ουροδόχου κύστης.

Αυτή η τεχνική παρέμβασης χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση της ακεραιότητας των ουρητήρων. Η ουσία της παρέμβασης είναι ότι ο ουρητηρικός σωλήνας σχηματίζεται από ιστό από το στέλεχος της ουροδόχου κύστης. Ένας πλαστικός σωλήνας εισάγεται στον ουρητήρα και στερεώνεται. Μετά από αυτό, ένα κομμάτι ιστού με πλάτος 2−2,5 mm αποκόπτεται από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Το μήκος αυτού του τμήματος πρέπει να είναι μεγαλύτερο από το μήκος της πληγείσας περιοχής του ουρητήρα. Αυτό είναι απαραίτητο για να αποφευχθεί η επακόλουθη συμπίεση του ουρητήρα.

Η επέμβαση Boari προτείνει τη δυνατότητα πλαστικής χειρουργικής και των δύο ουρητήρων με αμφοτερόπλευρες βλάβες. Για να το κάνετε αυτό, κόψτε 2 τμήματα ή 1 πλάτος ταυτόχρονα. Ο γιατρός σχηματίζει σωλήνες από αυτά και τους ράβει στη θέση των προσβεβλημένων περιοχών. Η περιοχή της ουροδόχου κύστης όπου ελήφθη ο ιστός ράβεται σφιχτά από τον χειρουργό. Ο καθετήρας ή ο σωλήνας διέρχεται μέσω της ουρήθρας προς τα έξω. Κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, ο χειρουργός τοποθετεί επιπλέον παροχέτευση στην ουροδόχο κύστη.

Η έλξη της ουροδόχου κύστης προς τον ψοατικό μυ είναι προτιμότερη από την ανακατασκευή του ουρητήρα με κρημνό της ουροδόχου κύστης. Μόνο σε σε σπάνιες περιπτώσειςΤο ελάττωμα του ουρητήρα αποδεικνύεται τόσο μεγάλο που η σύσφιξη της ουροδόχου κύστης δεν αρκεί για να σχηματιστεί ουρητηριοκυστοαναστόμωση. Εναλλακτικές παρεμβάσεις σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η ουρητηροουρητηροαναστόμωση, η μείωση των νεφρών και η αυτομεταμόσχευση νεφρού. Σχετική αντένδειξηγια την ανακατασκευή του ουρητήρα με κρημνό της ουροδόχου κύστης - ο μικρός όγκος του, ειδικά με νευρογενή δυσλειτουργία.

Εάν προσβληθούν και οι δύο ουρητήρες, η διουρητηριοουρητηροστομία συνδυάζεται με σύσφιξη της ουροδόχου κύστης και στερέωσή της στον ψοατικό μυ ή με ανακατασκευή του ουρητήρα με κρημνό της ουροδόχου κύστης. Η έλλειψη μήκους του ουρητήρα μπορεί να αντισταθμιστεί σκωληκοειδές προσάρτημα. Αντικατάσταση του τμήματος του ουρητήρα ειλεόςσπάνια χρησιμοποιούμενο.

Εικ.1. Ένας ουρηθρικός καθετήρας εγκαθίσταται και συνδέεται με ένα δοχείο που περιέχει υγρό και τυλιγμένο σε μια αποστειρωμένη πάνα.

Α. Η θέση του ασθενούς είναι ανάσκελα. Ένας ουρηθρικός καθετήρας εγκαθίσταται και συνδέεται με ένα δοχείο που περιέχει υγρό και τυλιγμένο σε μια αποστειρωμένη πάνα.

Η τομή γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τον εντοπισμό ουλών μετά από προηγούμενες επεμβάσεις στο ουροποιητικό σύστημα. Πιο συχνά καταφεύγουν σε τομή στη μέση ή εγκάρσια τομή στην κάτω κοιλιακή χώρα.

Β. Το περιτόναιο μετατοπίζεται μαζί με σπερματική χορδήή ο στρογγυλός σύνδεσμος της μήτρας έσω, εκθέτοντας τον αμετάβλητο ουρητήρα πάνω από το ελάττωμα, συνήθως στο επίπεδο της διακλάδωσης του κοινού λαγόνια αρτηρίαή υψηλότερη. Ο ουρητήρας τοποθετείται σε λαστιχένια βάση και απομονώνεται προς την κατεύθυνση της κύστης κατά το απαιτούμενο μήκος.

Κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενης χειρουργικής επέμβασης, όταν ο ουρητήρας περιβάλλεται από ουλώδη ιστό και υπάρχει υψηλός κίνδυνος βλάβης λαγόνια φλέβαόταν αποσύρεται το περιτόναιο, είναι προτιμότερο να προσεγγίζεται ο ουρητήρας μέσω διαπεριτοναϊκής προσπέλασης μέσω μιας τομής κάτω μέσης γραμμής. Τυφλό ή σιγμοειδές κόλοναποσύρονται έσω, το οπίσθιο στρώμα του περιτοναίου ανοίγεται κατά μήκος του πλάγιου σωλήνα και ο ουρητήρας εκτίθεται πάνω από τα λαγόνια αγγεία στην άπω κατεύθυνση προς την ουροδόχο κύστη.

Όταν κόβετε ένα πτερύγιο της ουροδόχου κύστης, συνιστάται να καταφεύγετε σε υδροπαρασκευή για να διευκολύνετε τον διαχωρισμό του περιτοναίου από τα οπίσθια πλάγια τοιχώματα της ουροδόχου κύστης. Τα υπολείμματα του ουράχου είναι απομονωμένα και τέμνονται.

Εικ.2. Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρέστε το προσβεβλημένο τμήμα του ουρητήρα

Εάν είναι απαραίτητο, το προσβεβλημένο τμήμα του ουρητήρα αποκόπτεται και τοποθετείται ράμμα παραμονής στο εγγύς, αμετάβλητο άκρο. Το περιφερικό άκρο είναι δεμένο.

Η ουροδόχος κύστη κινητοποιείται πλήρως, στην αντίθετη πλευρά του κρημνού που κόβεται, απολινώνονται οι άνω και, εάν χρειάζεται, οι κάτω νευροαγγειακές δέσμες. Η μη ανοιγμένη κύστη με τη μορφή σωλήνα μετακινείται προς τα πάνω για να εκτιμηθεί η πιθανότητα να τραβήξει προς τα πάνω και να συρραφεί στον ψοατικό μυ. Εάν δεν είναι δυνατό να σφίξετε την ουροδόχο κύστη στον αμετάβλητο ουρητήρα, προχωρήστε στην αποκοπή ενός κρημνού από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Η κύστη γεμίζει με υγρό και, χρησιμοποιώντας μια μεζούρα, προσδιορίζεται το μήκος του κρημνού που απαιτείται για την αντιστάθμιση του ελαττώματος του ουρητήρα - η απόσταση από πίσω τοίχωμαουροδόχου κύστης στο εγγύς άκρο του διατομής ουρητήρα.

Το πλάτος του άκρου του κρημνού πρέπει να είναι 2 cm ή 3 φορές τη διάμετρο του ουρητήρα για να αποφευχθεί η συμπίεση του ουρητήρα στον σωλήνα που σχηματίζεται από τον κρημνό. Το πλάτος του πτερυγίου στη βάση είναι τουλάχιστον 4 εκ. Η αναλογία του πλάτους και του μήκους του πτερυγίου πρέπει να είναι 2:3. Το πτερύγιο είναι τοποθετημένο εγκάρσια. εάν είναι απαραίτητο να αντισταθμιστεί ένα σημαντικό μήκος του ουρητήρα, γίνεται μια λοξή ή σε σχήμα S τομή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Τα περιγράμματα του προτεινόμενου πτερυγίου σημειώνονται με ειδικό μαρκαδόρο.

Τοποθετούνται 2 ράμματα παραμονής σε απόσταση 4 cm το ένα από το άλλο στην προβλεπόμενη βάση του κρημνού. Όσο μεγαλύτερο είναι το πτερύγιο, τόσο πιο φαρδιά πρέπει να είναι η βάση του. Το πτερύγιο δεν πρέπει να περιλαμβάνει ουλώδης ιστόςτοιχώματα της ουροδόχου κύστης. Στο προβλεπόμενο άκρο του πτερυγίου, μετρημένο με μεζούρα, τοποθετούνται άλλα 2 ράμματα παραμονής. Στη συνέχεια, τα περιγράμματα του κρημνού σημειώνονται με ένα ηλεκτρικό μαχαίρι, το οποίο επιτρέπει την πήξη των επιφανειακών αγγείων του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Το υγρό από την ουροδόχο κύστη εκκενώνεται.

Ένα ηλεκτρικό μαχαίρι χρησιμοποιείται για την κοπή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης κατά μήκος του περιφερικού περιγράμματος του κρημνού προς τα μέσα από τα ράμματα στήριξης. 2 επιπλέον ράμματα παραμονής τοποθετούνται στις γωνίες του κρημνού και το τοίχωμα της κύστης κόβεται στη βάση του κρημνού. Τα μικρά αιμορραγικά αγγεία πήζουν, τα μεγάλα δένονται με μια λεπτή κλωστή. Περιοχές με αμφισβητούμενη παροχή αίματος διακόπτονται. Ένας λεπτός σωλήνας χλωριούχου βινυλίου εισάγεται στον ετερόπλευρο ουρητήρα. Τα ράμματα τοποθετούνται στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης μακριά από τη βάση του κρημνού με 3-0 συνθετικό απορροφήσιμο ράμμα, τραβώντας την ουροδόχο κύστη προς τον τένοντα psoas.

Εικ.3. Για να σχηματιστεί μια υποβλεννογόνια σήραγγα επαρκούς μήκους, είναι απαραίτητο το πτερύγιο της ουροδόχου κύστης και ο ουρητήρας να επικαλύπτονται μεταξύ τους κατά τουλάχιστον 3 cm

Για να σχηματιστεί μια υποβλεννογόνια σήραγγα επαρκούς μήκους, είναι απαραίτητο το πτερύγιο της ουροδόχου κύστης και ο ουρητήρας να επικαλύπτονται μεταξύ τους κατά τουλάχιστον 3 cm. Εάν αυτό δεν μπορεί να επιτευχθεί, ο ουρητήρας κινητοποιείται επιπλέον, διατηρώντας την περιπέτειά του, μέσα στην οποία διέρχονται αιμοφόρα αγγείααπό νεφρική λεκάνη. Εάν το μήκος του ουρητήρα είναι ανεπαρκές, η σήραγγα δεν σχηματίζεται και το άκρο του ουρητήρα συρράπτεται στην άκρη του κρημνού της ουροδόχου κύστης. Εάν το μήκος του ουρητήρα δεν επαρκεί για αυτό, ο νεφρός κινητοποιείται μέσα στην περιτονία του Gerota και μετακινείται 4-5 cm προς τα κάτω. Σε όλες τις περιπτώσεις, πρέπει να αποφεύγεται η ένταση στον ουρητήρα.

Χρησιμοποιώντας το ψαλίδι Lahey, σχηματίζεται μια υποβλεννογόνια σήραγγα για 3 cm, στη συνέχεια ο βλεννογόνος με το άκρο του ψαλιδιού διατρυπάται. Διήθηση του υποβλεννογόνου αλατούχο διάλυμαδιευκολύνει το σχηματισμό σήραγγας. Τοποθετήστε το φαρδύ άκρο ενός λεπτού σωλήνα χλωριούχου βινυλίου 8F στην άκρη του ψαλιδιού και περάστε το πάνω στο τούνελ.

Εικ.4. Τα άκρα του ράμματος παραμονής που τοποθετούνται στον ουρητήρα δένονται στον σωλήνα και ο ουρητήρας διοχετεύεται στη σήραγγα

Τα άκρα του ράμματος παραμονής που τοποθετούνται στον ουρητήρα δένονται στον σωλήνα και ο ουρητήρας διοχετεύεται στη σήραγγα. Το άκρο του ουρητήρα κόβεται λοξά και κόβεται κατά μήκος.

Εικ.5. Το άκρο του κρημνού στερεώνεται στον ελάσσονα μυ του ψοά και στον τένοντα του με ένα συνθετικό απορροφήσιμο νήμα

Α. Το άκρο του κρημνού στερεώνεται στον ελάσσονα ψοατικό μυ και στον τένοντα του με ένα συνθετικό απορροφήσιμο ράμμα 3-0 ώστε να μην συλλαμβάνονται τα λαγονοβουβωνικά και μηριαία γεννητικά νεύρα στο ράμμα.
Β. Το άκρο του ουρητήρα στερεώνεται στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης με ένα συνθετικό απορροφήσιμο ράμμα 4-0, πιάνοντας τον υποβλεννογόνο και μυϊκό στρώματοιχώματα της ουροδόχου κύστης. Σχηματίζεται αναστόμωση με την τοποθέτηση επιπλέον 3-4 διακεκομμένων ραμμάτων στον βλεννογόνο.

Εικ.6. Ένας λεπτός σωλήνας βινυλοχλωριδίου εισάγεται κατά μήκος του ουρητήρα στη νεφρική λεκάνη

Ένας λεπτός σωλήνας χλωριούχου βινυλίου εισάγεται κατά μήκος του ουρητήρα μέχρι τη νεφρική λεκάνη, ο οποίος στερεώνεται με ένα νήμα 3-0 catgut στη βλεννογόνο μεμβράνη του κρημνού μακριά από την αναστόμωση. Το ελεύθερο άκρο του σωλήνα εξάγεται μέσω του αντίθετου ανοίγματος στο τοίχωμα της κύστης και στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, στερεώνεται στο δέρμα με μεταξωτή κλωστή 2-0. Μέσω ενός πρόσθετου αντίθετου ανοίγματος στο κοιλιακό τοίχωμα και το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης διοχετεύεται ένας υπερηβικός καθετήρας Maleko ή Foley, ο οποίος ράβεται στο δέρμα.

Το πτερύγιο συρράπτεται σε μορφή σωλήνα με συνεχές ράμμα χρησιμοποιώντας νήμα 4-0 catgut, χωρίς να εμπλέκεται η βλεννογόνος μεμβράνη, και το ελάττωμα του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης συρράπτεται με τον ίδιο τρόπο. Η δεύτερη σειρά διακοπτόμενων ραμμάτων με χρήση συνθετικού απορροφήσιμου νήματος 4-0 χρησιμοποιείται για τη συρραφή της επιφανείας και του μυϊκού στρώματος του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Αρκετά πρόσθετα ράμματα συνδέουν το άκρο του κρημνού της ουροδόχου κύστης με την επιφανειακή κοιλότητα του ουρητήρα. Είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι η ουροδόχος κύστη στη βάση του σωλήνα είναι σταθερά συνδεδεμένη με τον τένοντα του ψοά. Ένας σωλήνας παροχέτευσης εγκαθίσταται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο μέσω ενός πρόσθετου αντίθετου ανοίγματος. Εάν χρησιμοποιήθηκε λαπαροτομική προσέγγιση, το περιτόναιο συρράπτεται, αλλά οι σωλήνες παροχέτευσης αφαιρούνται εξωπεριτοναϊκά. Το στεντ του ουρητήρα αφαιρείται την 8η ημέρα μετά το χειρουργείο και μετά από άλλες 2 ημέρες, εάν δεν υπάρχει έκκριμα από το τραύμα, αφαιρείται ο υπερηβικός καθετήρας.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Βλάβη στον αντίθετο ουρητήρα μπορεί να υποψιαστεί όταν ο πόνος και χαμηλός πυρετός. Για να διευκρινίσετε τη διάγνωση, εκτελέστε απεκκριτική ουρογραφίακαι υπερηχογράφημα.

Η μόλυνση μπορεί να αναπτυχθεί μετά την αφαίρεση του ουρητηρικού στεντ ουροποιητικού συστήματοςΜε υψηλή θερμοκρασία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά. Εάν η μόλυνση επιμένει, υποδεικνύοντας απόφραξη της αναστόμωσης, γίνεται υπερηχογράφημα και νεφροστομία διαδερμικής παρακέντησης. Η διαρροή ούρων εμφανίζεται συνήθως από ένα τραύμα της ουροδόχου κύστης που διαρρέει και όχι από την αναστόμωση. Σε αυτή την περίπτωση, ο υπερηβικός καθετήρας δεν αφαιρείται μέχρι να σταματήσει η διαρροή. Εάν εξακολουθεί να συνεχίζεται, γίνεται κυστεογραφία και απεκκριτική ουρογραφία για να προσδιοριστεί η θέση της διαρροής και η αιτία. Εάν τα ράμματα αναστόμωσης αποτύχουν, ο ουρητήρας διασωληνώνεται υπό τον έλεγχο ενός κυστεοσκοπίου. Το στεντ του ουρητήρα αφήνεται στη θέση του για 5-10 ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί νεφρεκτομή. Λόγω της διαδικασίας ουλοποίησης, είναι δυνατή η όψιμη στένωση, στην οποία ενδείκνυται η χειρουργική αναθεώρηση και εάν καθυστερήσει η διάγνωση, ενδείκνυται η νεφρεκτομή.

Χειρουργική πρόσβαση στα νεφρά. Οι χειρουργικές προσεγγίσεις στα όργανα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (νεφρά, ουρητήρες) χωρίζονται σε διαπεριτοναϊκή και εξωπεριτοναϊκή.

Οι διαπεριτοναϊκές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν τη μέση και την παραορθική λαπαροτομία.

Όλες οι εξωπεριτοναϊκές προσεγγίσεις χωρίζονται σε κάθετη (τομή Simon), οριζόντια (τομή Pean) και λοξή (τομή Fedorov, Bergmann-Israel κ.λπ.). Οι κάθετες και οριζόντιες τομές χρησιμοποιούνται σπάνια, αφού δεν παρέχουν ευρεία πρόσβαση (Εικ. 25).

Για τραύματα από πυροβολισμό και κλειστά νεφρικά τραύματα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ραχιαία τομή Nagamatsu, η θωρακοκοιλιακή τομή και η τομή Frumkin.

Ρύζι. 25. Χειρουργικές προσεγγίσεις νεφρού και ουρητήρα.

1 – Το τμήμα του Simon. 2 – Τμήμα Pean. 3 – Τμήμα Μπέργκμαν – Ισραήλ. 4 – Τμήμα Fedorov.

Ο Σάιμον είναι κομμένος εκτελείται κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του ορθού μυός της σπονδυλικής στήλης, από το XII πλευρό έως το φτερό του λαγόνιου.Γίνεται μια τομή Pean στην εγκάρσια κατεύθυνση μπροστά από το εξωτερικό άκρο του ορθού κοιλιακού μυός προς το εξωτερικό άκρο του μυς του erector spinae.

Τμήμα Μπέργκμαν-Ισραήλ ξεκινούν ελαφρώς πάνω από την έσω γωνία που σχηματίζεται από το εξωτερικό άκρο του μυός της σπονδυλικής στήλης και το XII πλευρό, και οδηγούν κατά μήκος της διχοτόμου αυτής της γωνίας λοξά προς τα κάτω και προς τα εμπρός, περνώντας 3 - 4 cm πάνω από την πρόσθια άνω λαγόνια σπονδυλική στήλη, φτάνοντας στη μέση ή ακόμα και έσω τρίτο του βουβωνικού συνδέσμου . Η πρόσβαση επιτρέπει την πρόσβαση στον ουρητήρα σε όλο το μήκος του και στην κοινή λαγόνια αρτηρία.

Τμήμα σύμφωνα με τον Fedorov συνδυάζει τις δυνατότητες ενδοπεριτοναϊκής και εξωπεριτοναϊκής πρόσβασης. Ξεκινά από το εξωτερικό άκρο του μυός του ορθού μυός, στο επίπεδο της XII πλευράς και μεταφέρεται σε λοξή εγκάρσια κατεύθυνση προς το πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιάς έως το εξωτερικό άκρο του ορθού μυός, καταλήγοντας στο επίπεδο του ομφαλού. ή πάνω από αυτό. Η πρόσβαση ενδείκνυται για όγκους νεφρών, εκτεταμένες νεφρικές κακώσεις και συνδυασμένους τραυματισμούς των κοιλιακών οργάνων.

Πρόσβαση κατά μήκος Nagamatsu Είναι μια εγκάρσια τομή που εκτείνεται σχεδόν σε ορθή γωνία παρασπονδυλικά στο επίπεδο της πλευράς Χ. Με αυτή την προσέγγιση, μερική εκτομή (έως 3 cm) των πλευρών X, XI, XII πραγματοποιείται πιο κοντά στο σημείο της προσκόλλησής τους (Εικ. 26). Αυτό ανοίγει μεγάλες ευκαιρίες για προσέγγιση του ψηλά άνω πόλου του νεφρού, αλλά ο κίνδυνος βλάβης στον υπεζωκότα είναι υψηλός.

Ρύζι. 26. Πρόσβαση στο νεφρό σύμφωνα με το Nagamatsu.

Αφού γίνει μια τομή στο δέρμα, τον υποδόριο ιστό και την περιτονία, κόβονται τα τρία στρώματα του μυός. Το πρώτο στρώμα αποτελείται από δύο μύες: στην κορυφή είναι ο πλατύς ραχιαίος μυς, στο κάτω μέρος είναι ο έξω λοξός κοιλιακός μυς. Το δεύτερο στρώμα είναι οι οδοντωτοί οπίσθιοι κάτω και εσωτερικοί λοξοί κοιλιακοί μύες. Το τρίτο στρώμα αποτελείται από έναν μυ - τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ. Μετά την ανατομή των μυών και της περιτονίας (θωρακοοσφυϊκή περιτονία, τετραγωνικός οσφυϊκός μυς), το βρεγματικό περιτόναιο μαζί με τον οπισθοπεριτοναϊκό λιπώδη ιστό αποκολλάται αμβλύτερα μεσαία και πρόσθια. Μετά από αυτό, η γυαλιστερή οπισθοπεριτοναϊκή περιτονία γίνεται ορατή. Μέσω αυτού, ψηλαφάται ο νεφρός, που περιβάλλεται από λιπώδη ιστό και κάψουλα. Η οπισθοπεριτοναϊκή περιτονία είναι χαραγμένη. Ο νεφρός απομονώνεται μέχρι την πύλη και εξαρθρώνεται στο τραύμα.

Χειρουργικές προσεγγίσεις στον ουρητήρα. Όλες οι χειρουργικές προσεγγίσεις στον ουρητήρα μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες: εξωπεριτοναϊκή, διακοιλιακή και συνδυασμένη. Η επιλογή της χειρουργικής πρόσβασης στον ουρητήρα εξαρτάται από τη θέση της παθολογικής διαδικασίας και την έκταση της προτεινόμενης χειρουργικής επέμβασης. Για χειρουργική επέμβαση στο οσφυϊκό και λαγόνιο τμήμα του ουρητήρα χρησιμοποιούνται συνήθως τομές Fedorov και Israel και για έκθεση του κάτω τμήματος του ουρητήρα χρησιμοποιούνται τομές Pirogov, Tsulukidze και Keya (Εικ. 27).

Ρύζι. 27. Τομές για την έκθεση των ουρητήρων.

1 – τμήμα Fedorov. 2 – Τμήμα Ισραήλ. 3 – τμήμα Pirogov. 4 – τμήμα Tsulukidze; 5 – Τμήμα Keya.

Η προσέγγιση του Fedorov ξεκινά κάτω από το XII πλευρό, πηγαίνει πρώτα πιο κοντά στην άκρη του λαγονοπλεύριου μυός και στη συνέχεια στο επίπεδο της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής περνά στο πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιάς παράλληλα με τον βουβωνικό σύνδεσμο (pupart). Στη συνέχεια το εξωτερικό τρίτο του ορθού κοιλιακού μυός κόβεται εγκάρσια και γίνεται μια τομή κατά μήκος του στο ηβικό οστό. Αυτή η τομή επιτρέπει ευρεία πρόσβαση στους οσφυϊκούς, λαγόνιους και πυελικούς ουρητήρες.

Η τομή του Pirogov ξεκινά από το επίπεδο της πρόσθιας άνω λαγόνιας σπονδυλικής στήλης και εκτείνεται 4 cm πάνω από τη βουβωνική πτυχή παράλληλα με αυτήν μέσω των λοξών και εγκάρσιων μυών μέχρι το εξωτερικό άκρο του ορθού μυός. Μετά από αυτό, η εγκάρσια περιτονία της κοιλιάς αποκόπτεται, το περιτόναιο ωθείται προς τα πάνω και προς τα μέσα και ο ουρητήρας εκτίθεται. Με αυτή την προσέγγιση, ο ουρητήρας μπορεί να κινητοποιηθεί στο σημείο ακριβώς όπου εισέρχεται στην ουροδόχο κύστη.

Η τομή Tsulukidze ξεκινά δύο εγκάρσια δάκτυλα κάτω από το επίπεδο του ομφαλού από ένα σημείο που βρίσκεται ένα εγκάρσιο δάκτυλο προς τα έξω από το πλάγιο άκρο του ορθού κοιλιακού μυός. Προς τα κάτω, η τομή πλησιάζει σταδιακά τον ορθό μυ και κατά μήκος της πλάγιας ακμής του τελευταίου φτάνει στον ηβικό φύμα της αντίστοιχης πλευράς. Το πάνω μέρος της τομής είναι κυρτό προς τα μέσα και το κάτω μέρος είναι κυρτό προς τα έξω. Έχοντας κόψει το δέρμα με υποδόριο ιστό, η απονεύρωση ανατέμνεται με τους εξωτερικούς λοξούς, εσωτερικούς λοξούς και εγκάρσιους κοιλιακούς μύες και διεισδύει στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Το εξωτερικό άκρο της τομής, μαζί με τους πλατύς μύες, τραβιέται προς τα έξω με αμβλεία αγκίστρια. Με αμβλύ τρόπο, το βρεγματικό στρώμα του περιτοναίου αποφλοιώνεται προς τα μέσα, μετά το οποίο διεισδύει στον λαγόνιο βόθρο και στη συνέχεια στο υποπεριτοναϊκό τμήμα της μικρής λεκάνης.

Μια τομή Key μήκους 10–12 cm γίνεται κατά μήκος της μέσης γραμμής πάνω από τη σύμφυση. Μετά την ανατομή του δέρματος, του υποδόριου ιστού και της απονεύρωσης, οι ορθοί κοιλιακοί μύες διαχωρίζονται με αμβλεία αγκίστρια και γίνεται ανατομή της εγκάρσιας περιτονίας. Το περιτόναιο αποφλοιώνεται προς τα πάνω με αμβλύ τρόπο μέχρι τη διχοτόμηση της κοινής λαγόνιας αρτηρίας, όπου βρίσκεται και κινητοποιείται ο ουρητήρας.

Εάν κατά τη διάρκεια της επέμβασης σχεδιάζεται η αναθεώρηση του νεφρού, ο Derevianko συνιστά τη χρήση μιας τομής κατά μήκος του εξωτερικού άκρου του ορθού κοιλιακού μυός από το πλευρικό τόξο έως τον ηβικό φύμα.

Για την αποκάλυψη του πυελικού ουρητήρα, η προσέγγιση Hovnatanyan, παρόμοια με την πρόσβαση Pfannenstiel, έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη (η πρόσβαση Hovnatanyan πραγματοποιείται 1 cm πάνω από την ηβική κοιλότητα και η πρόσβαση Pfannenstiel πραγματοποιείται κατά μήκος μιας φυσικής εγκάρσιας πτυχής δέρματος 3 - 4 cm πάνω η ηβική). Μια τοξοειδή τομή μήκους 15-18 cm πάνω από την ηβική σύμφυση χρησιμοποιείται για να κόψει το δέρμα και υποδερμικός ιστός. Σύμφωνα με την τομή του δέρματος, η απονεύρωση αποκόπτεται και το άνω πτερύγιο της ξεφλουδίζεται προς τα πάνω από τους ορθούς μύες. Στη συνέχεια, ο ορθός και οι πυραμιδικοί μύες διαιρούνται ωμά. Το περιτόναιο ξεφλουδίζεται προς τα πάνω και προς τη μέση γραμμή. Τα πλεονεκτήματα αυτής της τομής είναι το χαμηλό τραύμα και η ικανότητα χειρισμού και των δύο ουρητήρων. Πρόσφατα, λιγότερο τραυματικές λοξές μεταβλητές τομές χωρίς διασταύρωση των μυών έχουν χρησιμοποιηθεί για την προσέγγιση των άνω και κάτω τμημάτων του ουρητήρα (Εικ. 28).

Ρύζι. 28. Τομές για την έκθεση του πυελικού ουρητήρα.

1 – με αναθεώρηση του νεφρού σύμφωνα με τον Derevianko. 2 – Πρόσβαση Hovtanyan.

Νεφρεκτομή. Ενδείξεις: θρυμματισμένος νεφρός, όγκοι, σοβαρή πυονέφρωση.

Θέση του ασθενούς: στο πλάι της υγιούς πλευράς με ένα μαξιλάρι τοποθετημένο κάτω από την πλάτη, το χέρι τοποθετείται πίσω από το κεφάλι, το πόδι στην υγιή πλευρά είναι λυγισμένο, στην επώδυνη πλευρά στερεώνεται σε ισιωμένη θέση.

Ανακούφιση από τον πόνο: αναισθησία.

Θα πρέπει να επιλεγεί η προσέγγιση που παρέχει καλύτερα πρόσβαση στο νεφρό ή στον ουρητήρα, με λιγότερες βλάβες στους μύες, τα αγγεία και τα νεύρα. Από αυτή την άποψη, οι καλύτερες προσβάσεις είναι οι λοξές τομές σύμφωνα με τους Pirogov - Bergmann - Israel. Εάν είναι απαραίτητο να αποκαλυφθεί ο ουρητήρας, η τομή συνεχίζεται στο μέσο ή και έσω τρίτο του βουβωνικού συνδέσμου (L. Israel) ή παρέχεται πρόσβαση στο κάτω μέρος του ουρητήρα (N.I. Pirogov). Στην περίπτωση αυτή, η τομή συνεχίζεται 4 cm πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο και παράλληλα με αυτόν, μέσω τόσο των λοξών όσο και των εγκάρσιων κοιλιακών μυών προς τον ορθό μυ.

Λειτουργική υποδοχή. Τα στοιχεία του νεφρικού χείλους (ουρητήρας, αρτηρία και φλέβα) διακρίνονται χωριστά.

Ο ουρητήρας απομονώνεται όσο το δυνατόν χαμηλότερα από τη νεφρική πύελο. Δύο απολινώσεις τοποθετούνται κάτω από καθένα από τα νεφρικά αγγεία χρησιμοποιώντας μια βελόνα Deschamps ή χρησιμοποιώντας έναν καμπύλο σφιγκτήρα τύπου Fedorov. Πρώτα απολινώνεται η αρτηρία και μετά η φλέβα. Οι απολινώσεις που βρίσκονται πιο κοντά στη σπονδυλική στήλη δένονται πρώτα. Στη συνέχεια, σε απόσταση 1 cm από τις πρώτες απολινώσεις, οι δεύτερες απολινώσεις δένονται (εξασφαλίζοντας την αξιοπιστία) και στα δύο αγγεία. Εφαρμόζεται σφιγκτήρας Fedorov σε απόσταση 1 cm από τις δεύτερες απολινώσεις. Τα αγγεία διασταυρώνονται μεταξύ του σφιγκτήρα Fedorov και του νεφρικού χείλους. Ανοίγοντας τον σφιγκτήρα Fedorov, ελέγξτε αν έχει εμφανιστεί αιμορραγία. Εάν δεν υπάρχει αιμορραγία, αφαιρείται ο σφιγκτήρας και αρχίζει η θεραπεία του ουρητήρα. Εφαρμόζεται σφιγκτήρας 2-3 cm πιο μακριά από το στόμιο του ουρητήρα. Κάτω από τον σφιγκτήρα, ο ουρητήρας απολινώνεται. Κάτω από τον σφιγκτήρα μεταξύ αυτού και της απολίνωσης, ο νεφρός κόβεται και αφαιρείται. Το κολόβωμα του ουρητήρα επεξεργάζεται με αλκοολικό διάλυμα ιωδίου, κόβεται η απολίνωση και βυθίζεται σε μαλακό ιστό.

Γίνεται προσεκτική αιμόσταση στην περιοχή του νεφρικού κρεβατιού, τοποθετείται σωληνοειδής παροχέτευση και ταμπόν. Η πληγή ράβεται σε στρώσεις μέχρι την παροχέτευση.

Νεφροτομή. Ενδείξεις: ξένα σώματα, πέτρες.

Θέση ασθενούς: όπως για νεφρεκτομή.

Πρόσβαση στο νεφρό. Χρησιμοποιείται τομή τύπου Bergmann.

Λειτουργική υποδοχή. Μετά την έκθεση του νεφρού 1 cm οπίσθια από το μέσο της κυρτής άκρης του, γίνεται μια μικρή τομή (κακή αγγειακή ζώνη) κατά τον μακρύ άξονά του, εστιάζοντας στη θέση ξένο σώμα. Μια στενή λαβίδα εισάγεται μέσω της τομής και αφαιρείται το ξένο σώμα (Εικ. 29). Με την ολοκλήρωση του χειρισμού εφαρμόζονται αιμοστατικά ράμματα κλεισίματος από απορροφήσιμα νήματα. Τα ράμματα τοποθετούνται στην περιτονιακή κάψουλα. Δημιουργήστε αιμόσταση. Το τραύμα της οσφυοτομής συρράπτεται σε στρώσεις.

Ρύζι. 29. Νεφροτομή με αφαίρεση λίθου από το νεφρικό κύπελλο.

Επεμβάσεις για νεφρική βλάβη. Ενδείξεις: πληγές και ρήξεις των νεφρών.

Διαδικτυακή πρόσβαση. Σε περίπτωση μεμονωμένης νεφρικής βλάβης, η βέλτιστη πρόσβαση είναι μια λοξή οσφυϊκή τομή σύμφωνα με τον Bergmann-Israel· σε περίπτωση συνδυασμένης βλάβης των κοιλιακών οργάνων, χρησιμοποιείται μια μέση λαπαροτομία.

Λειτουργική υποδοχή. Σε περίπτωση επιφανειακών ρήξεων του νεφρού εφαρμόζονται διακοπτόμενα ράμματα, τα νήματα περνούν από το παρέγχυμα για να μην κόψουν. Όταν ένας νεφρός ρήξει κοντά στη λεκάνη, τοποθετούνται ράμματα μέσα από το βαθύτερο σημείο του τραύματος και ένα σημαντικό μέρος του παρεγχύματος, συλλαμβάνοντας την περιοχή στην πλευρά του οργάνου απέναντι από τη ρήξη.

Εάν η λεκάνη και το κύπελλο είναι κατεστραμμένα, γίνεται νεφροστομία με χρήση καθετήρα Foley. Για να το κάνετε αυτό, κάντε μια ξεχωριστή τομή μέσω του μεσαίου και του κάτω κυπέλλου έξω από την περιοχή των ραμμάτων του παρεγχύματος και εισάγετε έναν καμπύλο σφιγκτήρα ή ανατομέα στη λεκάνη. Το παρέγχυμα είναι διάτρητο, αποκαλύπτοντας τη «μύτη» του οργάνου κάτω από την ινώδη κάψουλα του νεφρού, και η κάψουλα ανατέμνεται πάνω από αυτό. Ο καθετήρας τραβιέται και το άκρο του τοποθετείται στη μέση της νεφρικής λεκάνης. Ο καθετήρας στερεώνεται στην νεφρική κάψουλα με δύο ράμματα με κορδόνια. Η τομή της λεκάνης ράβεται ερμητικά.

Εάν ο πόλος του νεφρού συνθλιβεί χωρίς να καταστραφεί ο χιτώνας του, γίνεται εκτομή του πόλου του νεφρού. Σε αυτή την περίπτωση, εφαρμόζεται ένα ελαστικό μανδύα ή ένας μαλακός αγγειακός σφιγκτήρας στο νεφρικό μίσχο. Πάνω από τη γραμμή εκτομής, η νεφρική κάψουλα αποκόπτεται και μετατοπίζεται προς τα κάτω (Εικ. 30). Το νεφρικό παρέγχυμα εκτομείται σφηνοειδώς. Χαλαρώνοντας προσωρινά το τουρνικέ, εντοπίζονται και απολινώνονται αγγεία με έντονη αιμορραγία. Το σύστημα κοιλότητας του νεφρού σφραγίζεται με την τοποθέτηση διακοπτόμενων ραμμάτων στο παρέγχυμά του κοντά στο ανοιγμένο κύπελλο, έτσι ώστε τα νήματα να μην εισχωρούν στον αυλό σύστημα κοιλότητας. Το τραύμα του νεφρικού παρεγχύματος ράβεται με διακεκομμένα ράμματα σχήματος U σφιχτά το ένα προς το άλλο. Η μετατοπισμένη ινώδης κάψουλα μετατοπίζεται στον νεοσχηματισμένο πόλο του νεφρού και οι άκρες του ράβονται με διακεκομμένα ράμματα (Εικ. 30, γ).

Ρύζι. 30. Εκτομή νεφρού.

Όταν μια ρήξη νεφρού εκτείνεται στο χείλος του ή όταν ολοκληρωτική καταστροφήτα νεφρά εκτελούν νεφρεκτομή. Οι πύλες του νεφρού είναι εκτεθειμένες. Ένας σφιγκτήρας τύπου Fedorov εφαρμόζεται στα νεφρικά αγγεία όσο το δυνατόν πιο κοντά στο νεφρικό παρέγχυμα. Η νεφρική αρτηρία και η νεφρική φλέβα χωρίζονται 0,5 cm πιο μακριά από τον σφιγκτήρα. Ένας πρόσθετος σφιγκτήρας εφαρμόζεται περιφερικά στη νεφρική αρτηρία και ένας σφιγκτήρας στη νεφρική φλέβα. Επίδεσμος χωριστά νεφρική αρτηρίακαι φλέβα, αφαιρέστε τους απομακρυσμένους σφιγκτήρες. Ολόκληρο το νεφρικό μίσχο γίνεται εκ νέου επίδεσμος και αφαιρείται ο σφιγκτήρας Fedorov. Τραβώντας προς τα πάνω το νεφρό, απομονώνεται όλο το μήκος του ουρητήρα. Ο ουρητήρας απολινώνεται και αποκόπτεται στο σημείο που εισέρχεται στην ουροδόχο κύστη. Το νεφρό αφαιρείται.

Ολοκλήρωση της επέμβασης. Η οσφυοτομή ράβεται σφιχτά.

Κατά τις επεμβάσεις εξοικονόμησης οργάνων, ο περινεφρικός χώρος παροχετεύεται και ο καθετήρας νεφροστομίας αφαιρείται μέσω ξεχωριστής τομής.

Λάθη και κίνδυνοι:

1) μαζική απώλεια αίματος κατά την εκτομή του πόλου του νεφρού (για να αποφευχθεί, εφαρμόζεται πρώτα ένα τουρνικέ στο νεφρικό μίσχο).

2) ρήξη της ουρήθρας (ο καθετηριασμός σε αυτή την περίπτωση είναι επικίνδυνος λόγω επιδείνωσης της βλάβης και μόλυνσης του παραουρηθρικού ιστού· η κύστη αδειάζεται με υπερηβική παρακέντηση ή γίνεται επικυστοστομία).

Επεμβάσεις για παρανεφρίτιδα. Το οπισθοπεριτοναϊκό φλέγμα στην περιοχή των νεφρών ονομάζεται παρανεφρίτιδα. Το πύον μπορεί να συσσωρευτεί απευθείας στον λιπώδη ιστό γύρω από το νεφρό. Μπορεί να εντοπιστεί τόσο μπροστά όσο και πίσω από το νεφρό. Σχετικό εμπόδιο για την εξάπλωσή του μπορεί να είναι τα αντίστοιχα στρώματα της περινεφρικής περιτονίας. Τα έλκη στον υποπεριτοναϊκό ιστό μπορούν να εντοπιστούν κατά μήκος της οσφυϊκής και λαγόνιος μυςκαι στην περιοχή του παχέος εντέρου.

Για να εξασφαλιστεί αξιόπιστη παροχέτευση της κοιλότητας του αποστήματος, πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση. Μπορεί να γίνει χειρουργική επέμβαση Endovideo για διάγνωση και προσωρινή παροχέτευση. Στην κοιλότητα του αποστήματος εισάγεται μια θυρίδα, μέσω της οποίας, με τη σειρά της, εισάγεται ένας σωλήνας για προσωρινή ή μόνιμη παροχέτευση σύμφωνα με κατάλληλες ενδείξεις για την εξάλειψη των οξέων φλεγμονωδών φαινομένων.

Χειρουργική επέμβαση. Θέση ασθενούς: στην υγιή πλευρά με μεγάλο μαξιλάρι στην οσφυϊκή περιοχή.

Ανακούφιση από τον πόνο: αναισθησία.

Πρόσβαση: Τομή Bergmann-Israel, η οποία ξεκινά από το τέλος της XII πλευράς, 4-5 cm από τη γραμμή των ακανθωδών αποφύσεων.

Εάν τα αποστήματα εντοπίζονται κατά μήκος του ουρητήρα ή κατά μήκος του οσφυϊκού μυός, η τομή συνεχίζεται προς τα κάτω, όπως και με την προσέγγιση κατά Ν.Ι. Πιρόγκοφ. Στη διαδικασία ανατομής και διαχωρισμού των μυών, προσεγγίζουν την πηγή της φλεγμονής. Το απόστημα ανοίγει (πιο ασφαλές - με το αμβλύ άκρο ενός οργάνου) και το πύον απελευθερώνεται. Η τομή διευρύνεται προς τα κάτω, η κοιλότητα καθαρίζεται και εξετάζεται για να μην αφήνονται άδειες τσέπες ή διαρροές. ( Προσοχή!Οι γέφυρες στην κοιλότητα δεν είναι σχισμένες, καθώς μπορεί να εμφανιστεί σοβαρή αιμορραγία). Η κοιλότητα στραγγίζεται με έναν ή δύο χοντρούς σωλήνες και χαλαρά με μπατονέτες γάζας. Οι λαστιχένιες παροχετεύσεις στερεώνονται στο τραύμα του δέρματος με ισχυρά νήματα. Οι άκρες του τραύματος στενεύουν σε ορισμένα σημεία με πολλά ράμματα. Εφαρμόστε έναν επίδεσμο.

Εκτομή και ραφή του ουρητήρα. Τεχνική. Ένας ουρητηρικός καθετήρας εισάγεται πρώτα στον αντίστοιχο ουρητήρα. Χρησιμοποιώντας μία από τις προσεγγίσεις που περιγράφηκαν παραπάνω, ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος εκτίθεται. Χρησιμοποιώντας τον καθετήρα, ο ουρητήρας εντοπίζεται εύκολα και το στενωμένο τμήμα του απομονώνεται από τους γύρω ιστούς. Εάν η στενευμένη περιοχή είναι μικρή, κόβεται κατά μήκος του μπροστινού τοιχώματος κατά τη διαμήκη κατεύθυνση και ράβεται στην εγκάρσια κατεύθυνση (Εικ. 31).

Ρύζι. 31. Στάδια συρραφής για στένωση του ουρητήρα.

Σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν ουλές στο σημείο στένωσης του ουρητήρα, γίνεται εκτομή της πάσχουσας περιοχής. Πρώτα ελέγξτε εάν το άπω και το εγγύς άκρο του ουρητήρα μπορούν να συνδεθούν χωρίς τάση. Εφαρμόζεται ένας μαλακός σφιγκτήρας στο εγγύς άκρο του ουρητήρα και η στενωμένη περιοχή αποκόπτεται εντός υγιούς ιστού. Μετά από αυτό, αρχίζουν να ράβουν τον ουρητήρα. Πριν από τη συρραφή, ένας προηγουμένως ενδοσκοπικά τοποθετημένος ουρητηρικός καθετήρας εισάγεται στο εγγύς άκρο του ουρητήρα. Ο ουρητήρας τοποθετείται στη θέση του, τα άκρα του φέρονται πιο κοντά το ένα στο άλλο και συρράπτεται από άκρη σε άκρη μέσα από την επιφάνειά του και το μυϊκό στρώμα. Στην περιοχή ενός τέτοιου ράμματος, με έναν φυσιολογικό αυλό του ουρητήρα, μπορεί να αναπτυχθεί στένωση στο μέλλον, επομένως, για να ράψουμε τα άκρα του ουρητήρα από άκρη σε άκρη, ο ουρητήρας μπορεί να διαχωριστεί όχι εγκάρσια, αλλά σε λοξή κατεύθυνση.

Μπορεί να εφαρμοστεί ράμμα για την εισαγωγή του εγγύς άκρου του ουρητήρα στο άπω. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το άκρο του περιφερικού τμήματος του ουρητήρα κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος του τεμαχίζεται 1 cm στη διαμήκη κατεύθυνση. Τα πρόσθια και οπίσθια τοιχώματα του εγγύς τμήματος του ουρητήρα, που απομακρύνονται από την άκρη κατά 1-1,2 cm, είναι ραμμένα με ράμματα σε σχήμα U. Τα ελεύθερα άκρα τους διέρχονται από τα πλευρικά τοιχώματα του περιφερικού τμήματος του ουρητήρα (Εικ. 32).

Επεμβάσεις για φίμωση και παραφίμωση. Phimosis – αδυναμία μετατόπισης ακροβυστίααπό το κεφάλι του πέους.

Θέση ασθενούς: στην πλάτη.

Αναισθησία: τοπική αναισθησία διήθησης κατά μήκος της μέσης γραμμής της ραχιαία επιφάνειας του πέους.

Τεχνική λειτουργίας. Ένας αυλακωτός καθετήρας εισάγεται κάτω από την ακροποσθία κατά μήκος του πίσω μέρους του πέους. Και τα δύο στρώματα της ακροποσθίας κόβονται μέσω του καθετήρα, υπερβαίνοντας το κεφάλι του πέους. Στο πάνω μέρος της τομής κόβεται ένα τριγωνικό πτερύγιο σύμφωνα με το Roser και ράβεται στην επάνω γωνία του τραύματος του δέρματος (Εικ. 32). Οι άκρες και των δύο φύλλων της τεμαχισμένης ακροποσθίας είναι ραμμένες μεταξύ τους με διακεκομμένα ράμματα. Εφαρμόστε έναν επίδεσμο.

Ρύζι. 32. Εγχείρηση Roser για φίμωση.

Παραφίμωση– η συστολή της βαλάνου του πέους, είναι συχνά μια επιπλοκή της φίμωσης, που προκύπτει από την αναγκαστική μετατόπιση της στενωμένης ακροποσθίας πίσω από τη βάλανο του πέους.

Γίνεται προσπάθεια μείωσης του κεφαλιού υπό αναισθησία και με φόντο μυϊκής χαλάρωσης. Εάν οι μη χειρουργικές μέθοδοι δεν οδηγούν σε επιτυχία, τότε είναι απαραίτητη η επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Ο δακτύλιος τσιμπήματος στο πίσω μέρος του πέους αποκόπτεται (Εικ. 33) και το κεφάλι του επανατοποθετείται. Καθώς η φλεγμονώδης διαδικασία υποχωρεί, πραγματοποιείται κυκλική περιτομή της ακροποσθίας.

Ρύζι. 33. Επιχείρηση Gaek-Roshal για παραφίμωση.

Επεμβάσεις για υδροκήλη του όρχεως. Ένδειξη: αυξανόμενη υδροκήλη των όρχεων.

Αναισθησία: τοπική ή γενική.

Χειρουργική τεχνική Winkelmann. Πρόσβαση. Γίνεται μια τομή του δέρματος μήκους 6–8 cm κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του οσχέου πάνω από τη θέση συσσώρευσης υγρού. Η τομή ξεκινά από την άκρη του οσχέου. Το σπερματικό κορδόνι εκτίθεται στρώμα-στρώμα και ο όρχις εξαρθρώνεται στο χειρουργικό τραύμα τραβώντας το λώρο.

Όλες οι μεμβράνες κόβονται κατά μήκος πάνω από την κυρτότητα μέχρι τη δική τους. Στο τελευταίο γίνεται μια τομή, οι άκρες πιάνονται με σφιγκτήρες και το υγρό απελευθερώνεται. Η μεμβράνη κόβεται κατά μήκος (Εικ. 34). Το πλεονάζον τμήμα του κελύφους αφαιρείται. Το υπόλοιπο τμήμα του στρέφεται με την ορώδη επιφάνεια προς τα έξω και οι απέναντι άκρες της μεμβράνης ράβονται πίσω από το σπερματικό κορδόνι.

Ο όρχις τοποθετείται πίσω στο όσχεο. Δημιουργήστε ενδελεχή αιμόσταση. Το τραύμα ράβεται σφιχτά σε στρώσεις.

Για να αποφευχθεί το πρήξιμο του οσχέου, συνταγογραφείται η χρήση ανάρτησης για αρκετές ημέρες.

Οι στενώσεις του ουρητήρα (ουρητήρα) είναι μια παθολογική στένωση του αυλού του, στον ένα ή τον άλλο βαθμό αποδιοργανωτικόςεκροή ούρων από τη λεκάνη. Αυτή η στένωση μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη.

Οι στενώσεις του ουρητήρα μπορεί να είναι ασυμπτωματικές και να οδηγήσουν σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία. Τις περισσότερες φορές, η στένωση του ουρητήρα επιπλέκεται από δευτερογενή μόλυνση (υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα, πυελίτιδα κ.λπ.) και το σχηματισμό λίθων.

Για μικρές στενώσεις είναι δυνατή η τοποθέτηση stent στον ουρητήρα, η διάταση με μπαλόνι και η ενδοουρητηροτομή. Ας εξετάσουμε λεπτομερέστερα τις αιτίες των στενώσεων του ουρητήρα και τους τύπους επεμβάσεων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία αυτής της παθολογίας.

• Προβολή όλων

  1. Ταξινόμηση στενώσεων

  Κριτήριο ταξινόμησης	Τύποι στενώσεων	Περιγραφή
  Κατά χρόνο εμφάνισης	Εκ γενετής
  	Αγορασμένο
  Λόγω παρεμπόδισης	Εξωτερικός
  	Οικιακός
  Εκ ΦΥΣΕΩΣ	Αγαθός
  	Κακοήθης
  Κατά αιτιολογία	Ιατρογενής	Ουρητηροσκόπηση. Ακτινοβολία. Μεταμόσχευση νεφρού.
  	Μη νιατρογόνο
  Ανάλογα με την τοποθεσία	Εγγύτατος
  	Μέση τιμή
  	άπω

  Πίνακας 1 - Ταξινόμηση στενώσεων ουρητήρα

  2. Επιδημιολογία

  Ευρεία εφαρμογή ενδοσκοπικές μελέτες άνω τμήμαουρητήρα έχει οδηγήσει σε αύξηση του αριθμού των ιατρογενών στενώσεων.

  Πιθανότητα απόφραξης του ουρητήρα μετά ενδοσκοπική θεραπείαόσον αφορά τις πέτρες είναι 3-11%. Σύμφωνα με τελευταία έρευνα, όταν χρησιμοποιούνται ενδοσκόπια ινών μικρότερης διαμέτρου, λιθοτριψία με λέιζερ και μικρότερα όργανα για τη θεραπεία της ουρολιθίασης, η συχνότητα των στενώσεων του ουρητήρα μειώνεται και είναι μικρότερη από 1%.

  Παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία στενωμάτων είναι επίσης ο χρόνος σφήνωσης του λίθου στο τοίχωμα του ουρητήρα και η διάτρηση του ουρητήρα κατά την ενδοσκοπική θεραπεία.

  Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα στένωσης του ουρητήρα μετά την ουρητηροσκόπηση:

  1. 1 Ενδοσκόπιο ινών μεγάλης διαμέτρου.
  2. 2 Μακροχρόνια επιμονή της πέτρας στον αυλό του ουρητήρα.
  3. 3 Σφήνα πέτρας.
  4. 4 Μεγάλο μέγεθος της πέτρας.
  5. 5 Εγγύς εντοπισμός της πέτρας.
  6. 6 Διάτρηση του ουρητήρα κατά την ουρητηροσκόπηση.
  7. 7 Εφαρμογή ενδοσωματικής λιθοτριψίας.

  Η στένωση μπορεί να είναι μια επιπλοκή της εξωτερικής και εσωτερικής παροχέτευσης του ουρητήρα. Η συχνότητα σχηματισμού στένωσης της αναστόμωσης του ουρητήρα είναι 3-5%.

  Βλάβη στον ουρητήρα μπορεί να συμβεί με οποιαδήποτε χειρουργική επέμβασηστα πυελικά όργανα ή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Ανά μερίδιο γυναικολογικές επεμβάσειςευθύνεται για το 75% των ιατρογενών τραυματισμών του ουρητήρα.

  3.

  Ο ουρητήρας (ουρητήρας) είναι ένας μυϊκός σωλήνας, επενδεδυμένος από το εσωτερικό με μεταβατικό επιθήλιο, που συνδέει τη νεφρική λεκάνη με την ουροδόχο κύστη. Σε όλο το μήκος του, ο ουρητήρας βρίσκεται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

  Το μήκος του είναι 20-30 εκατοστά και συχνά εξαρτάται από το ύψος του ατόμου. Η διάμετρος του αυλού ενός φυσιολογικού ουρητήρα είναι 4-10 mm και ποικίλλει καθ' όλη τη διάρκεια (φυσιολογική στένωση).

  Οι δύο πιο σημαντικές στένωση του ουρητήρα είναι η ουρητηροπυελική και η ουρητηροπυελική. Το στενότερο τμήμα του ουρητήρα βρίσκεται στο σημείο μετάβασής του στη μικρή λεκάνη (ουρητηροπυελική συμβολή): σε αυτό το σημείο ο ουρητήρας εκτινάσσεται πάνω από τη διακλάδωση της κοινής λαγόνιας αρτηρίας.

  Σε άνδρες και γυναίκες, ο ουρητήρας περνά πίσω από τα γοναδικά αγγεία και μπροστά από το m. iliopsoas, διασχίζει τα κοινά λαγόνια αγγεία (αρτηρία και φλέβα) και από κάτω περνά στην πυελική κοιλότητα.

  Στους άνδρες, το σπερματικό αγγείο περιστρέφεται γύρω από τον ουρητήρα μπροστά, πριν εισέλθει στην ουροδόχο κύστη. Στις γυναίκες, ο ουρητήρας βρίσκεται πίσω από τα αγγεία της μήτρας κοντά στον τράχηλό της, περνώντας χαμηλότερα στο ενδοτοιχωματικό τμήμα του τοιχώματος της κύστης.

  

  Εικόνα 1 - Ανατομία του ουρητήρα. Πηγή εικονογράφησης -

  Η παροχή αίματος στον ουρητήρα παρέχεται από διάφορες πηγές. Στο άνω τρίτο, ο ουρητήρας τροφοδοτείται με αίμα από κλάδους που προέρχονται από τις νεφρικές και τις γοναδικές αρτηρίες. ΣΕ μεσαίο τρίτοΗ παροχή αίματος παρέχεται από μικρά κλαδιά από την αορτή. Στην περιοχή της πυέλου, το τοίχωμα του ουρητήρα τροφοδοτείται από κλάδους των λαγόνιων, φυσαλίδων, μητριαίων και αιμορροϊδών αρτηριών.

  4. Παθοφυσιολογία

  Η διαδικασία σχηματισμού στένωσης συμβαίνει συχνότερα στο πλαίσιο της ισχαιμίας, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τον πολλαπλασιασμό συνδετικού ιστούστο τοίχωμα του ουρητήρα.

  Ξαπλώνομαι ινώδης ιστόςμπορεί να εμφανιστεί ως απόκριση σε τραύμα (π.χ. πέτρινο πέρασμα) ή χρόνια φλεγμονή(χρόνια φυματίωση, τοπική φλεγμονώδης αντίδρασησε υλικό ράμματος).

  Η παθοϊστολογική ανάλυση των στενώσεων του ουρητήρα αποκαλύπτει διαταραγμένη εναπόθεση ινών κολλαγόνου, ίνωση και διαφορετικά στάδια φλεγμονής (ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα και το χρόνο από την έναρξη της φλεγμονώδους απόκρισης).

  Η προκύπτουσα απόφραξη του ουρητήρα μπορεί να είναι ήπια, με ασυμπτωματική εξέλιξη, διάταση του εγγύς ουρητήρα και υδρονέφρωση ή μπορεί να είναι σοβαρή, προκαλώντας πλήρη απόφραξη με απώλεια της λειτουργίας ενός από τους νεφρούς.

  5. Κλινική εικόνα της παθολογίας

  Σε ορισμένους ασθενείς, οι στενώσεις δεν συνοδεύονται από κανένα σύμπτωμα. Συχνά η κλινική εμφανίζεται μόνο κατά τη στιγμή της ούρησης ή όταν εμφανίζεται νεφρικός κολικός.

  Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν συσχετίζεται καλά με το βαθμό απόφραξης του αυλού του ουρητήρα. Μερικές φορές, ακόμη και η πιο σοβαρή απόφραξη δεν συνοδεύεται από κλινικά συμπτώματα.

  Όταν τα στενώματα εντοπίζονται και στις δύο πλευρές (με οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενοπάθεια), χρόνια ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ, αζωταιμία. Η δυνατότητα αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας εξαρτάται από τον χρόνο που έχει περάσει από την απόφραξη και τον βαθμό της.

  Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα:

  • Πόνος στο κάτω μέρος της πλάτης (ο πόνος μπορεί να είναι θαμπό, γκρίνια, με κολικούς ο πόνος είναι παροξυσμικός, οξύς, ακτινοβολεί κατά μήκος του ουρητήρα έως τη βουβωνική χώρα).
  • Πυρετός.
  • Αυξημένη/μειωμένη ούρηση.
  • Αίμα στα ούρα.

  6. Εξέταση ασθενούς

  6.1. Εργαστηριακή έρευνα

  1. 2 με προσδιορισμό της ευαισθησίας του μολυσματικού παράγοντα.
  2. 3 Βιοχημική εξέταση αίματος (εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας με βάση το επίπεδο ηλεκτρολυτών, ουρίας, κρεατινίνης).

  6.2. Ενόργανες μελέτες

  • Υπερηχογράφημα. Το υπερηχογράφημα είναι συχνά το πρώτο ενόργανη εξέταση, το οποίο σας επιτρέπει να εντοπίσετε αλλαγές στον αυλό του ουρητήρα, σημάδια υδρονέφρωσης.

  Η μελέτη είναι μη επεμβατική, δεν έχει αντενδείξεις και δεν απαιτεί τη χορήγηση σκιαγραφικών. Ο κύριος περιορισμός του υπερηχογραφήματος είναι η κακή απεικόνιση του ουρητήρα σε όλο το μήκος του, ιδιαίτερα σε παχύσαρκους ασθενείς.

  Επίσης, το υπερηχογράφημα μπορεί να εκτιμήσει μόνο την ανατομική κατάσταση του ουρητήρα και δεν παρέχει άποψη για τη λειτουργική κατάσταση του νεφρού ή το βαθμό απόφραξης.

  • Η αξονική τομογραφία. Η αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με οξύς πόνοςστην οσφυϊκή χώρα και χρησιμοποιείται συχνά σε ασθενείς με ιστορικό ουρολιθίασης.

  Τα αποτελέσματα της αξονικής τομογραφίας έχουν υψηλή ευαισθησίακαι ειδικότητα στην εγκαθίδρυση της υδροουρητηρονέφρωσης και της θέσης της διαστολής του ουρητήρα, αξιολογώντας το πάχος του τοιχώματος του ουρητήρα.

  Σύμφωνα με τα δεδομένα της αξονικής τομογραφίας, μπορεί κανείς να κρίνει την παρουσία προσκρούσεων, σφηνωμένων λίθων και υποψία εξαγγείωσης ούρων.

  Η χρήση ενδοφλέβιας σκιαγραφικής επιτρέπει σε κάποιον να εκτιμήσει τον βαθμό απόφραξης και να λάβει πληροφορίες σχετικά με τη σχέση των παρακείμενων ανατομικών δομών.

  Η χρήση σκιαγραφικού πρέπει να σταθμίζεται έναντι της νεφροτοξικότητας του. Η αξονική τομογραφία με έγχυση σκιαγραφικού είναι καλύτερη μέθοδοςαξιολογήσεις εξωτερικούς λόγουςμομφή, ογκολογική διαδικασίακαι η μετάστασή του.

  • Ενδοφλέβια πυελογραφία. Μέχρι πρόσφατα, η ενδοφλέβια πυελογραφία ήταν η μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση του βαθμού απόφραξης. Από την ευρεία εισαγωγή της CT ενισχυμένης με σκιαγραφικό, η ενδοφλέβια πυελογραφία έχει γίνει σπάνια.

  

  Εικόνα 2 - Σοβαρή στένωση του περιφερικού δεξιού ουρητήρα. Ενδοφλέβια πυελογραφία που πραγματοποιήθηκε σε ασθενή 4 εβδομάδες μετά την υστερεκτομή για ενδομητρίωση. Ο τραυματισμός του ουρητήρα εντοπίστηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης και αποκαταστάθηκε. Πηγή εικονογράφησης -

  

  Εικόνα 3 – Ενδοφλέβια πυελογραφία στον ίδιο ασθενή. Κατάσταση μετά από συνδυασμένη προ και οπισθοδρομική ενδοουρητηροτομή με λέιζερ της στένωσης ακολουθούμενη από διάταση με καθετήρα με μπαλόνι και στεντ. Ο ασθενής παρουσίασε υποχώρηση των συμπτωμάτων και εξαφάνιση των σημείων απόφραξης 3 μήνες μετά την ενδοουρητηροτομή και την τοποθέτηση στεντ. Πηγή εικονογράφησης -

  • Ανάδρομη πυελογραφία. Η μελέτη είναι μεγάλης αξίας, καθώς μας επιτρέπει να αξιολογήσουμε την κατάσταση του ουρητήρα χωρίς συστηματική χορήγηση νεφροτοξικού σκιαγραφικού. Η ανάδρομη πυελογραφία σάς επιτρέπει να αποφασίσετε για την επιλογή της μεθόδου θεραπείας.

  

  Εικόνα 4 – Ανάδρομη πυελογραφία. Δεξιά, στο μεσαίο τμήμα του ουρητήρα, προσδιορίζεται στένωση. Ο ασθενής έχει ιστορικό χειρουργικής θεραπείας (πριν από 3 χρόνια) - χειρουργική επέμβαση αορτομηριαίας παράκαμψης για εξάλειψη της αθηροσκλήρωσης. Κατά την εξέταση διαπιστώθηκε ότι ο ασθενής είχε αυξημένα επίπεδα ουρίας σε βιοχημική εξέταση αίματος και σύμφωνα με το υπερηχογράφημα αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση. Πηγή εικονογράφησης -

  • Ενδοαυλικό υπερηχογράφημα. Τα κύρια πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν την ικανότητα αξιολόγησης του βαθμού απόφραξης του ουρητήρα και της κατάστασης των παρακείμενων δομών. Το κύριο μειονέκτημα είναι η επεμβατικότητα της μελέτης, καθώς και η αδυναμία εκτίμησης σε περίπτωση πλήρους απόφραξης του αυλού του ουρητήρα.
  • Σπινθηρογράφημα. Η μέθοδος σας επιτρέπει να αξιολογήσετε τη λειτουργική κατάσταση των νεφρών, να μετρήσετε τη ραδιοφαρμακευτική κάθαρση και να υπολογίσετε τη νεφρική ροή αίματος.

  6.3. Ιστολογικά χαρακτηριστικά

  Εάν υπάρχει αμφιβολία για τη φύση της στένωσης, πραγματοποιείται ουρητηροσκόπηση με βιοψία από το σημείο της απόφραξης πριν από τη χειρουργική θεραπεία.

  • Η ιστολογία των καλοήθων στενώσεων είναι μη ειδική: ο σχηματισμός ουλής με την εναπόθεση ινών κολλαγόνου, που περιβάλλει τη στένωση με ένα φλεγμονώδες διήθημα.
  • Οι στενώσεις που σχηματίζονται κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας διαφέρουν χαμηλή περιεκτικότητακυτταρικά στοιχεία στο σημείο στένωσης, υπερτροφία αιμοφόρων αγγείων με ακυτταρική μήτρα.
  • Τα κακοήθη στενώματα περιέχουν κυτταρικά στοιχείαχαρακτηριστικό των όγκων (απώλεια/μείωση της διαφοροποίησης των κυττάρων, πυρηνική ατυπία, εισβολή όγκου στα υποκείμενα στρώματα). Το μεταβατικό κυτταρικό καρκίνωμα καταγράφεται συχνότερα στον ουρητήρα.

  7. Χειρουργική θεραπεία

  Επί του παρόντος δεν υπάρχουν ειδικοί γενική γνώμησχετικά με την επιλογή της κύριας μεθόδου θεραπείας για ασθενείς με στενώσεις του ουρητήρα. Οι χειρουργικές παρεμβάσεις για στένωση περιλαμβάνουν:

  1. 1 Διαστολή μπαλονιού.
  2. 2 Ενδοουρητηροτομή.
  3. 3 Stent (ενδοαυλικό stent στον ουρητήρα).
  4. 4 Ανοίξτε τις λειτουργίες.
  5. 5 Ελάχιστα επεμβατικές λαπαροσκοπικές και ρομποτικές επεμβάσεις (αντικατάσταση ανοικτές μεθόδουςθεραπεία).

  

  Εικόνα 5 – Επιλογές για ενδοσκοπική διόρθωση στενώσεων ουρητήρα. Πηγή εικονογράφησης - www.nature.com

  7.1. Ενδείξεις και αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία

  Οι ενδείξεις για παρέμβαση σε ασθενείς με στένωση μπορεί να περιλαμβάνουν:

  1. 1 Σύνδρομο πόνου.
  2. 2 Χρόνια υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα.
  3. 3 Σοβαρή απόφραξη του ουρητήρα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη βλάβηνεφρικές λειτουργίες.
  4. 4 Αιματουρία.
  5. 5 Σχηματισμός λίθου κοντά στο σημείο απόφραξης.

  Αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:

  1. 1 Η κύρια αντένδειξη στη χειρουργική θεραπεία (τόσο ανοιχτή όσο και ενδοσκοπική) είναι ενεργή φάσημολυσματική διαδικασία.
  2. 2 Σοβαρές διαταραχές του συστήματος πήξης που δεν μπορούν να διορθωθούν.

  Κατά τον σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας λαμβάνονται υπόψη πολλοί παράγοντες. Στο τελικό στάδιο της ογκολογίας, αποζημίωση χρόνιες ασθένειες, οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν σημαντικό κίνδυνο επιπλοκών από τη χειρουργική θεραπεία.

  Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να εξετάσετε το ενδεχόμενο τοποθέτησης στεντ στον ουρητήρα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σύμφωνα με τον Chung, στο 41% ​​των περιπτώσεων μετά την τοποθέτηση στεντ, τα συμπτώματα απόφραξης επανέρχονται μέσα σε ένα χρόνο.

  Στο 30% των ασθενών χρειάστηκε εξωτερικός σωλήνας νεφροστομίας εντός 40 ημερών από την τοποθέτηση του ουρητηρικού στεντ. Προγνωστικοί παράγοντες κακών αποτελεσμάτων στεντ: στενώσεις λόγω ογκολογικής διαδικασίας, επίπεδο κρεατινίνης πάνω από 13 mg/l.

  Όταν εξοικονομείτε λιγότερο από 25% του κανονική λειτουργίαΗ διάταση με μπαλόνι νεφρού και η ενδοουρητηροτομή είναι πολύ πιθανό να μην έχουν το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

  Σε αυτή την περίπτωση θα χρειαστεί ανοιχτή χειρουργική επέμβαση (μέχρι νεφρεκτομή). Η λειτουργική κατάσταση του νεφρού μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά μετά την εξάλειψη της απόφραξης (όσο λιγότερος χρόνος έχει περάσει από την απόφραξη, τόσο μεγαλύτερο είναι το αποτέλεσμα της επέμβασης).

  Εάν παραμένει λιγότερο από το 10% της φυσιολογικής λειτουργικής ικανότητας του νεφρού, εξετάζεται η επιλογή της νεφρεκτομής, αφού πλήρης ανάρρωσηΗ νεφρική λειτουργία στην πλευρά της απόφραξης δεν πρέπει να αναμένεται.

  7.2. Πριν την επέμβαση

  1. 1 Βαθμολογία ανατομικά χαρακτηριστικάστενώσεις σύμφωνα με αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό, ανάδρομη πυελογραφία.
  2. 2 Εκτίμηση του βαθμού απόφραξης και της νεφρικής λειτουργίας (το σπινθηρογράφημα χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών).
  3. 3 Σε ασθενείς με κακοήθης παθολογίαιστορικό, είναι απαραίτητο να ληφθεί βιοψία από το σημείο της στένωσης πριν από την επέμβαση.
  4. 4 Για να μειωθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικής λοίμωξης, ο ασθενής θα πρέπει να έχει διαθέσιμα αποστειρωμένα δείγματα ούρων πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
  5. 5 Κατά τον σχεδιασμό της εντερικής παρεμβολής, ο ασθενής υποβάλλεται σε μηχανική και αντιβακτηριακή προετοιμασία του εντέρου την προηγούμενη ημέρα της παρέμβασης.
  6. 6 Αντιβακτηριακή προφύλαξη (χορήγηση κεφαλοσπορίνης 2ης γενιάς 1,0 - 1,5 g 1-2 ώρες πριν την επέμβαση).
  7. 7 Αναισθησία: στις περισσότερες περιπτώσεις, η επιλογή γίνεται προς την ενδοτραχειακή αναισθησία.

  8. Διαστολή με μπαλόνι

  Τυπικά, η διαστολή με μπαλόνι είναι το πρώτο βήμα για την ανακούφιση της απόφραξης, ακολουθούμενη από τοποθέτηση προσωρινού ουρητηρικού στεντ στην περιοχή της στένωσης για 4 έως 6 εβδομάδες.

  Η πιθανότητα τελικής επιτυχίας από αυτόν τον συνδυασμό είναι 55%. Τα καλύτερα αποτελέσματααπό τη διαστολή με μπαλόνι μπορεί να ληφθεί για μη ισχαιμική βραχυπρόθεσμη απόφραξη.

  Η πρόγνωση επηρεάζεται από τους ακόλουθους παράγοντες: διάρκεια της στένωσης (βέλτιστα έως 3 μήνες), μικρή έκταση στένωση.

  Οι επιπλοκές της διαστολής με μπαλόνι είναι:

  • 1 Λοίμωξη.
  • Έλλειψη αποτελέσματος από την παρέμβαση.

  9. Ενδοουρητηροτομή

  Η επέμβαση γίνεται συνήθως για καλοήθεις στενώσεις και έχει καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα σε σύγκριση με τη διαστολή με μπαλόνι.

  Το επιθυμητό αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να επιτευχθεί στο 78-82% των ασθενών με στενώσεις του ουρητήρα. Ασθενές αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να συμβεί εάν η λειτουργική ικανότητα των νεφρών μειωθεί (κάτω από 25% της φυσιολογικής), το μήκος της στένωσης είναι περισσότερο από 1 cm ή υπάρχει έντονη στένωση του αυλού του ουρητήρα (λιγότερο διάμετρο από 1 mm).

  Υπάρχουν δύο επιλογές για τη λειτουργία:

  1. 1 Προοδευτική ενδοουρητηροτομή.
  2. 2 Ανάδρομη ενδοουρητηροτομή.

  Η ανάδρομη ενδοουρητηροτομή δεν απαιτεί τομή του δέρματος και είναι λιγότερο επεμβατική σε σύγκριση με την προκαταρκτική ενδοουρητηροτομή.

  Στην εκτομή της στένωσης χρησιμοποιείται η τεχνική του κρύου μαχαιριού, η ηλεκτροπηξία ή το laser.

  Γίνεται μια τομή στο σημείο της στένωσης σε όλο το βάθος του τοιχώματος, το όργανο φτάνει στον ιστό που περιβάλλει τον ουρητήρα. Η τομή πρέπει να ξεκινά 1-2 cm πιο μακριά και να τελειώνει κοντά στο σημείο στένωσης.

  Η ανατομή του τοιχώματος πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο ενός ενδοσκοπίου που εισάγεται στον ουρητήρα μέσω της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης. Μετά τη διαδικασία, τοποθετείται ένα προσωρινό stent με διάμετρο 7F-14F για 4-6 εβδομάδες.

  Πιθανές επιπλοκές:

  1. 1 Λοίμωξη.
  2. 2 Βλάβη σε παρακείμενες δομές (αγγεία, έντερα).

  10. Τοποθέτηση stent στον ουρητήρα

  Τα ενδοαυλικά στεντ χρησιμοποιούνται συχνότερα στη θεραπεία της κακοήθους στένωσης, σε ασθενείς που δεν υπόκεινται σε ανοιχτή/ελάχιστα επεμβατική χειρουργική θεραπεία (με σοβαρή ταυτόχρονη παθολογία, αντιρρόπηση χρόνιας παθολογίας).

  Η αφαίρεση ενός στεντ από τον ουρητήρα μπορεί να είναι δύσκολη. Μερικές φορές εμφανίζεται αυθόρμητη μετανάστευση του στεντ.

  Σύμφωνα με τον Λιάτσικο, η βατότητα του ουρητήρα αποκαταστάθηκε στο 66% των περιπτώσεων. Μετά από 1 έτος, βατότητα του αυλού παρατηρήθηκε στο 37,8% των ασθενών, μετά από 4 χρόνια - στο 22,7% των ασθενών. Τα στεντ μπορούν να αντικαθίστανται κάθε 6-12 μήνες.

  11. Ανοιχτές λειτουργίες

  Ανοιχτές επεμβάσεις που εκτελούνται για την αποκατάσταση του αυλού του ουρητήρα:

  1. 1 κοτσαδόρος Psoas.
  2. 2 πτερύγιο Boari.
  3. 3 Ουρετερονεοκυστοστομία - εκτομή της στένωσης και επανεμφύτευση του εγγύς τμήματος του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη.
  4. 4 Ουρητηροουρητηροστομία – σχηματισμός αναστόμωσης μεταξύ αμετάβλητων τμημάτων του ουρητήρα (η επέμβαση είναι εφικτή εάν η στένωση είναι μικρή και ο ουρητήρας είναι κινητός).
  5. 5 Ουρητηροπυελοστομία - αναστόμωση μεταξύ του αμετάβλητου τμήματος του ουρητήρα και της νεφρικής πυέλου (η επέμβαση είναι εφικτή για σύντομες εγγύς στενώσεις). Για τις ουρητηρικές παραμορφώσεις της πυέλου, είναι δυνατή η διενέργεια ουρητηροκαλικοστομίας (αναστόμωση μεταξύ του ουρητήρα και του νεφρικού κυπέλλου).
  6. 6 Εντερική παρεμβολή.

  Η πιθανότητα μόνιμης επίλυσης της απόφραξης κατά την ανοιχτή επέμβαση είναι 90%.

  Πιθανές επιπλοκές:

  1. 1 Δυναμική εντερική απόφραξη.
  2. 2 Σχηματισμός ουρινώματος (παρανεφρική ψευδοκύστη ούρων).
  3. 3 Διαρροή ούρων από το σημείο της αναστόμωσης.
  4. 4 Ιατρογενής βλάβη στο εντερικό τοίχωμα.
  5. 5 Διαταραχή της λειτουργικής κατάστασης της ουροδόχου κύστης (με κοτσαδόρο psoas, τεχνικές κρημνού Boari).

  Η επιλογή της χειρουργικής επιλογής καθορίζεται από τη θέση και την έκταση της στένωσης. Οι στενώσεις του τερματικού ουρητήρα μπορούν να εξαλειφθούν με ουρητηριονεοκυστοστομία, κοτσαδόρο ψοά.

  Με εγγύς εντοπισμό της στένωσης είναι δυνατή η χρήση της τεχνικής Boari, η οποία επιτρέπει την προσθετική των περιφερικών 10-15 cm του ουρητήρα.

  Για βραχυπρόθεσμες ενδιάμεσες στενώσεις του ουρητήρα μπορεί να γίνει ουρητηροουρητηροστομία. Για την επιτυχία αυτής της επέμβασης, είναι σημαντικό να σχηματιστεί μια αναστόμωση με ελάχιστη τάση, η οποία απαιτεί επαρκή κινητοποίηση του ουρητήρα σε όλη τη διάρκεια.

  

  Εικόνα 6 – Σχηματισμός ουρητηροουρητηροαναστόμωσης. Πηγή εικονογράφησης - Medscape.com

  Οι εγγύς στενώσεις μπορούν να εξαλειφθούν με την πραγματοποίηση ουρητηροπυελοστομίας (αν το επιτρέπει το μήκος του ουρητήρα). Για τη μείωση της έντασης στην αναστομωτική περιοχή, η επέμβαση μπορεί να συμπληρωθεί με κινητοποίηση του νεφρού.

  Με κερκιδική παραμόρφωση της λεκάνης, είναι δυνατό να σχηματιστεί αναστόμωση με το κολόβωμα του ουρητήρα και τον νεφρικό κάλυκα (ουρητηροκαλικοστομία). Οι επεμβάσεις σε στενώσεις του εγγύς ουρητήρα μπορούν να γίνουν με διαφορετικές προσεγγίσεις (λαπαροτομή, οσφυοτομή).

  11.1. Κοτσαδόρος ψόας

  Η μέθοδος χρησιμοποιείται στη θεραπεία στενώσεων του περιφερικού ουρητήρα (τελευταία 3-4 cm του ουρητήρα).

  

  Εικόνα 7 – Σχέδιο της λειτουργίας κοτσαδόρου psoas. Πηγή εικονογράφησης - http://cursoenarm.net

  Στάδια λειτουργίας:

  1. 1 Τομή του δέρματος (εγκάρσια τομή Pfannenstiel ή κατωμέτρια κάθετη τομή).
  2. 2 Κινητοποίηση της ουροδόχου κύστης
  3. 3 Στερέωση της κύστης στον ψοατικό μυ με μη απορροφήσιμα ράμματα.
  4. 4 Εκτομή της στένωσης και επαναφύτευση του ουρητήρα στον θόλο της ουροδόχου κύστης.
  5. 6 Τοποθέτηση κυστεοστομίας έξω από τον θόλο της ουροδόχου κύστης (η εικόνα δείχνει συρραφή κυστεοστομία).

  11.2. Πτερύγιο Boari

  Ενδείξεις:

  1. 1 Εκτεταμένη στένωση του ουρητήρα.
  2. 2 Αδυναμία κινητοποίησης του ουρητήρα επαρκή για να σχηματιστεί μια ουρητηροκυστική αναστόμωση χωρίς τάση.

  

  Εικόνα 8 – Σχέδιο της λειτουργίας πτερυγίου Boari. Πηγή εικονογράφησης - www.researchgate.net

  Στάδια λειτουργίας:

  1. 1 Πρόσβαση (διάμεση λαπαροτομία).
  2. 2 Εκτομή του στενωμένου τμήματος του ουρητήρα.
  3. 3 Κόψτε ένα πτερύγιο από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.
  4. 4 Το κομμένο πτερύγιο φέρεται στο κολόβωμα του ουρητήρα για να δημιουργηθεί αναστόμωση.
  5. 5 Αυτή η μέθοδος σάς επιτρέπει να δημιουργήσετε ένα κρημνό μήκους 12-15 cm και να εφαρμόσετε μια ουρητηροκυστική αναστόμωση χωρίς τάση.
  6. 5 Τοποθέτηση προσωρινού στεντ ενώ η αναστόμωση θεραπεύεται (10-21 ημέρες).
  7. 7 Τοποθέτηση παροχέτευσης στην περιοχή της αναστόμωσης.

  Αντενδείξεις για την εκτέλεση κοτσαδόρου psoas και πτερυγίου Boari:

  1. 1 Συρρικνωμένη κύστη με μειωμένη διατασιμότητα.
  2. 2 Περιορισμένη κινητικότητα της ουροδόχου κύστης.
  3. 3 Στενώσεις του ουρητήρα που βρίσκονται πάνω από την είσοδο της πυέλου.

  11.3. Εντερική παρεμβολή

  Η αρχή της επέμβασης είναι η αντικατάσταση του προσβεβλημένου ουρητήρα με βρόχο λεπτού εντέρου.

  Η επέμβαση εκτελείται όταν:

  1. 1 Εκτεταμένες στενώσεις του ουρητήρα.
  2. 2 Εγγύς εντοπισμός της στένωσης.
  3. 3 Αδυναμία επαρκούς κινητοποίησης του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης.

  Αντενδείξεις:

  1. 1 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (επίπεδο κρεατινίνης πλάσματος πάνω από 20 mg/l).
  2. 2 Απόφραξη στη διαδρομή της εκροής ούρων από την ουροδόχο κύστη.
  3. 3 Χρόνια φλεγμονώδεις ασθένειεςέντερα ( ελκώδης κολίτιδα, Η νόσος του Κρον).
  4. 4 Εντερίτιδα λόγω έκθεσης σε ακτινοβολία.

  

  Εικόνα 9 – Σχέδιο εντερικής παρεμβολής. Πηγή εικονογράφησης - www.icurology.org

  Στάδια λειτουργίας:

  1. 1 Πρόσβαση (μεσαία, κάτω μέση λαπαροτομία).
  2. 2 Εκτομή του ουρητήρα με στένωση.
  3. 3 Κινητοποίηση του βρόχου του λεπτού εντέρου (είναι εξαιρετικά σημαντικό κατά την κινητοποίηση να διατηρείται επαρκής παροχή αίματος στον βρόχο) και αποκοπή του με δύο γραμμικά συρραπτικά.
  4. 4 Παρεμβολή του κινητοποιημένου βρόχου (ο εντερικός βρόχος χρησιμεύει ως αγωγός των ούρων από το εγγύς κολόβωμα του ουρητήρα προς την ουροδόχο κύστη): σχηματισμός ουρητηρεντερικών και κυστεοεντερικών αναστομώσεων.
  5. 7 Τοποθέτηση παροχέτευσης στην περιοχή της αναστόμωσης.

  11.4. Λαπαροσκόπηση και ρομποτικές επεμβάσεις

  Όλο και περισσότερο, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των στενώσεων. Οι ανοιχτές επεμβάσεις αντικαθίστανται από τη λαπαροσκόπηση.

  Τα κύρια πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης και των ρομποτικών επεμβάσεων (σύστημα Da Vinci):

  • Ελάχιστα επεμβατική.
  • Βελτιωμένη οπτικοποίηση του χειρουργικού πεδίου λόγω πολλαπλής μεγέθυνσης.
  • Λιγότερες πιθανότητες για μετεγχειρητικές επιπλοκές.
  • Πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς μετά την επέμβαση.
  • Λιγότερη περίοδος νοσηλείας και περισσότερο βραχυπρόθεσμαΑναμόρφωση.

  12. Μετεγχειρητική περίοδος

  1. 1 Η αντιβακτηριδιακή θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να αφαιρεθούν οι μετεγχειρητικές παροχετεύσεις.
  2. 2 Οι παροχετεύσεις αφαιρούνται όταν υπάρχει μικρή ποσότητα απόρριψης (λιγότερο από 30 ml/ημέρα), απουσία απέκκρισης ούρων μέσω της παροχέτευσης (εκτίμηση του επιπέδου κρεατινίνης στην έκκριση· όταν απεκκρίνονται τα ούρα, το επίπεδο κρεατινίνης θα είναι αρκετές φορές υψηλότερο κανονικό επίπεδοκρεατινίνη στο πλάσμα του αίματος).
  3. 3 Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοουρητηροτομή, τα stents παραμένουν στη θέση τους για 4-6 εβδομάδες.
  4. 4 Σε ασθενείς με νεοσχηματισμένες αναστομώσεις, τα στεντ αφήνονται στη θέση τους για 2-3 εβδομάδες.
  5. 5 Ανάλογα με τη μέθοδο θεραπείας, η περίοδος αποκατάστασης μπορεί να διαφέρει. Σε ανοιχτές επεμβάσεις και μη επιπλεγμένες μετεγχειρητικές περιόδους, ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 4-10 ημέρες. Με ελάχιστα επεμβατικές παρεμβάσεις (λαπαροσκόπηση, ενδοουρητηροτομή), η διάρκεια νοσηλείας μειώνεται σε αρκετές ημέρες.

  Κύρια σημεία του άρθρου