Селективна проксимална ваготомия. Показания и противопоказания

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и сродните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не са приложими без консултация с лекуващия лекар.

Ваготомията е операция за изрязване блуждаещ нервили неговите разклонения, за да се намали образуването на солна киселина в стомаха. Провежда се за лечение на язвени лезии, лечение и профилактика на усложнения пептична язва. По-често се извършва като допълнение към други интервенции, както спешни, така и планирани, по-рядко като независима операция.

Ваготомията стана широко разпространена през 70-80-те години на ХХ век. В бъдеще, с подобряването на схемите за консервативно лечение на пептична язва, индикациите за елективна ваготомия започнаха да намаляват, както и индикациите за други елективни операции за това заболяване.

видове ваготомия

Въпреки това беше отбелязано, че броят на спешните операции за усложнения на пептична язва дори се увеличава. В тази връзка има подновен интерес към ваготомията като органосъхраняващ метод за превенция на усложненията.

Анатомия на блуждаещия нерв

Блуждаещият нерв (nervus vagus) е най-големият черепномозъчен нерв в нашето тяло, той инервира почти всички органи на нашето тяло, като регулира тяхната функция. Подобно на други черепни нерви, блуждаещият нерв е сдвоен, има ляв и десен блуждаещ нерв. Напускайки черепната кухина, тя дава многобройни клонове към структурите на главата, шията, ларинкса, белите дробове и сърцето. Спускайки се по хранопровода, плексусът от влакна образува блуждаещи стволове. Десният вагусов ствол е разположен по задната повърхност на хранопровода, а левият вагусов ствол преминава в коремната кухина по предната стена на хранопровода.

диаграма на блуждаещия нерв

След преминаване през диафрагмата, коремните и чернодробните клонове се отклоняват от вагусните стволове, предните и задните нерви на Latarjet преминават по малката кривина, от които клоните се простират до горната и средната третина на стомаха. Крайна частнервите на Latarjet се разклоняват в областта на пилора под формата на "пачи лапа".

Основната функция на блуждаещия нерв за стомашно-чревния тракт е да стимулира секрецията и да засилва перисталтиката.Разклоненията му се разклоняват в стомашната лигавица и инервират жлезистите клетки. При повишен тонус на блуждаещия нерв се увеличава секрецията на солна киселина. И хиперацидитетът е основният патогенетичен механизъм, допринасящи за развитието на язвени и ерозивни лезии на дванадесетопръстника (в по-малка степен - стомаха).

Ето защо идеята за хирургична денервация на стомашните жлези е намерила приложение в практиката и дава доста добри резултати. На фона на появата на нови лекарства, които потискат секрецията (инхибитори протонна помпа) индикациите за ваготомия се стесняват значително.

Трябва да се отбележи, че киселинообразуващите клетки се намират главно във фундуса на стомаха и неговите средна трета, така че най добър вариантваготомията се счита за точно селективно пресичане на клоните, които инервират тези отдели, като същевременно запазват останалите нерви.

Видове ваготомия

Според нивото на денервация:

• Стволова ваготомия.Тази процедура унищожава скитащите стволове, докато не само стомахът, но и черният дроб са лишени от инервация, жлъчен мехур, тънко и дебело черво. Това води до нарушение дренажна функциястомах (поради отслабване на перисталтиката, храната застоява в стомашната кухина). Такава ваготомия винаги трябва да се комбинира с дренажни операции (най-често това е пилоропластика или гастродуоденостомия).
• Селективна ваготомия.В тази форма предните и задните нерви на Laterger са разделени под началото на коремните и чернодробните клонове. В този случай инервацията на червата и черния дроб не страда, но функцията на пилора е нарушена. Такава ваготомия също изисква дренираща операция. В момента се използва много рядко, тъй като няма специални предимства пред стеблото и технически е много по-трудно да се извърши, особено при извънредни ситуации.
• Високоселективна ваготомия(селективна проксимална ваготомия). Това е денервация само на дъното и тялото на стомаха (участъци, съдържащи клетки, произвеждащи киселина), като същевременно се запазва инервацията на пилора. Друго име за този вид операция е ваготомия на париеталните клетки. Този тип ваготомия има най-добри резултати и не изисква използването на дренажни операции. Той обаче е и най-сложният технически, не винаги приемлив в случай на спешни усложнения.

Чрез достъп:

1. Отворена ваготомия.
2. Лапароскопска ваготомия.

Ваготомия в комбинация с други операции:

• Със зашиване на перфорирана язва.
• С резекция на стомаха. Комбинацията от ваготомия с резекция намалява броя на следоперативните язви на анастомозата, както и обема на резекцията. Сега много центрове използват хемигастректомия в комбинация с ваготомия вместо класическа резекция на 2/3 от стомаха.
• с пилоропластика. Това е процедура за разширяване на изхода от стомаха, най-често придружава стволова и селективна ваготомия.
• С дрениращи операции (гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
• С фундопликация.

Показания за ваготомия

1. Липса на ефект от консервативното лечение на язва на дванадесетопръстника в продължение на две години. Сега тази индикация се използва все по-рядко, тъй като ефективността на използването на нови схеми на лечение антибактериални лекарствадостатъчно високо.
2. Непоносимост към лекарствени противоязвени лекарства.
3. Отказът на пациента дългосрочно лечениескъпи лекарства.
4. Често рецидивиращ ход на заболяването, въпреки лечението.
5. Перфорация на язва.
6. Кървене от пептична язва или ерозивна стомашна лигавица.

Противопоказания

1. Тежко общо състояние.
2. Остри инфекциозни заболявания.
3. Нарушения на кръвосъсирването.
4. Затлъстяване 3-4 градуса.
5. Синдром на Zollinger-Ellison.
6. Стомашни язви с ниска секреция.
7. Неврогенна чревна атония.

При спешни случаи няма противопоказания за тази операция, с изключение на агоналното състояние.

Подготовка за ваготомия

В планираните случаи се провежда обичайната предоперативна подготовка (общи, биохимични изследвания, определяне на маркери на инфекциозни заболявания, съсирване на кръвта, рентгеново изследване на белите дробове, електрокардиография, преглед от терапевт). Извършват се специални прегледи:

• Фиброгастродуоденоскопия.
• Рентгеноконтрастно изследване на стомаха с барий.
• pH метър.
• Дефиниция на Helicobacter pylori.

AT спешни случаиподготовка включва стабилизиране на основните функции на тялото.

1. Кървенето може да изисква кръвопреливане.
2. Инфузии на течности и физиологични разтвори.
3. Приложение на антибиотици при перфорация.
4. Инсталиране на назогастрална сонда, аспирация на стомашно съдържимо. По време на операцията сондата се оставя в хранопровода.
5. Инсталиране на уринарен катетър.

Анестезия, достъп

Тази операция използва обща ендотрахеална анестезия.

Позиция - легнала по гръб с леко спуснат крак (за преместване на коремните органи надолу). При коремен достъп се прави горен среден разрез, ако е необходимо, той може да продължи под пъпа и над мечовидния процес. Понякога мечовидният процес на гръдната кост може да бъде отстранен за по-добър достъп.

С торакален достъп - позиция на дясната страна. Торакален достъп (през 8-9 междуребрие) обикновено се използва за трункална ваготомия при повторни операции, при които могат да се образуват сраствания в коремната кухина.

стволова ваготомия

стволова ваготомия

След разреза се осъществява достъп до горния етаж на коремната кухина. Далакът е защитен, левият лоб на черния дроб е мобилизиран.

Горната част на стомаха се сваля, висцералният перитонеум над долната част на хранопровода се дисектира напречно по цялата дължина. Чрез тъпа тъканна дисекция се мобилизира абдоминалният хранопровод.

Левият вагусов ствол е ясно видим на предната повърхност на хранопровода, той се отстранява от стената на хранопровода с помощта на скоби, между скобите се отстранява участък с дължина 2-3 cm. Левият вагусов ствол се дублира в една трета от случаите, за разлика от десния, следователно всички нерви, разположени на повърхността на предната стена, трябва да бъдат пресечени.

Десният вагусов ствол не прилепва плътно към стената на хранопровода, а се намира в рехави влакнаоколо него. По-удобно е да се идентифицира, когато хранопроводът е прибран наляво, усеща се като опъната струна. Също така се поставят скоби и секцията на багажника се отстранява.

Извършете одит на пълнотата на ваготомията. Има така наречените престъпни клонове на Граси, които отиват в стомаха и могат да останат незабелязани. Ако не се пресекат, ваготомията ще бъде непълна.

Селективна ваготомия

селективна ваготомия

След мобилизиране на хранопровода се идентифицират вагусните стволове, идентифицира се чернодробният клон на предния ствол и коремен клонна задния ствол, те се запазват и се изрязват само стомашните нерви на Laterje.

Понастоящем този видваготомията практически не се използва, тя беше заменена от високо селективна ваготомия.

Необходимостта от дренажни операции

Стволовата и селективната ваготомия значително намаляват тонуса на стените на стомаха и нарушават евакуацията на храната. В тази връзка при тези видове ваготомия са необходими дрениращи операции, т.е. интервенции, които улесняват преминаването на хранителните маси от стомаха към червата.

Първоначално беше гастроеюностомия, по-късно беше заменена от пилоропластика на Heineke-Mikulich. Основните предимства на пилоропластиката:

• Тази операция е доста проста.
• Осигурява добър дренаж.
• По-физиологичен, не нарушава гастродуоденалния пасаж на храната.
• Пилоропластиката ви позволява да извършвате манипулации на дванадесетопръстника: ревизия на язвата, зашиване на кървяща язва.

Пилоропластиката по Heineke-Mikulich е разрез в областта на пилора и началната част на дванадесетопръстника в надлъжна посока и след това зашиване на отвора в напречна посока. В резултат на това луменът на пилора се увеличава, евакуацията на съдържанието на стомаха се извършва без стагнация.

Обикновено първо се извършва ваготомия, а след това пилоропластика. При спешни случаи (кървене) първо се извършва достъп до дванадесетопръстника, кървенето се спира, след това се извършва пилоропластика и след това ваготомия.

Селективна проксимална ваготомия (силно селективна)

високо селективна ваготомия

Изолират се основните стволове, като при описаните по-горе операции се запазват коремните и чернодробните клонове. Дадена е голяма кривина надолу и наляво. След това малкият оментум се отваря по-близо до малката кривина на стомаха.

откроява преден нервПо-късно тя е донякъде изтеглена от куки. От него се отклоняват странични клони, инервиращи стените на стомаха. Тези клонове преминават като част от невроваскуларните снопове. Необходимо е да се оставят непокътнати 3-4 клона, които инервират изходния участък на стомаха (това е разстояние от около 6 см от пилора). Скобите се поставят върху останалите нервно-съдови снопове, те се връзват и дисектират.

Хирургът прави същото със задния стомашен нерв.

Още веднъж внимателно се почиства долната част на хранопровода от нервите, тъй като може да останат нервите, инервиращи стомаха.

Перитонеума се зашива.

В резултат на тази операция се запазва инервацията на пилора, не се нарушава евакуацията от стомаха и не се налага дренираща операция.

Противопоказания за селективни проксимална ваготомия:

1. Груби цикатрициални адхезивни промени в малкия оментум.
2. Затлъстяване 3-4 градуса.
3. декомпенсирана стеноза.
4. Големи язви на пилородуоденалната зона с пенетрация.

Минимално инвазивна (лапароскопска) ваготомия

Разработени са методи за лапароскопска ваготомия, както стволова, така и селективна проксимална. За тази операция се извършват 5-6 пункции коремна стеназа въвеждане на лапароскоп и инструменти.

Етапи на лапароскопска ваготомия:

• Поставяне на лапароскоп, ревизия на коремната кухина, определяне на възможността за лапароскопска ВТ, избор на метод.
• Избор на точки за въвеждане на троакари.
• Самото изпълнение на операцията. Етапите на операцията са подобни на отворената ваготомия.
• Възстановяване на разрушени конструкции.
• Контролна ревизия, дренаж.

Операцията на лапароскопска ваготомия се извършва под обща анестезия, продължителността й е от 2 до 4 часа. Този тип ваготомия има всички предимства на минимално инвазивните операции (ниска травма, кратък период на рехабилитация).

Но, въпреки всички предимства, лапароскопската ваготомия все още не е много разпространена и не се извършва във всички центрове. Изисква скъпо оборудване и висококвалифициран хирург, което оскъпява цената му. Освен това от края на миналия век се наблюдава намаляване на интереса към ваготомията като метод за планирано хирургично лечениепептична язва, което не допринася за разпространението и подобряването на този метод.

Интересът към ваготомията обаче се възражда и именно лапароскопският метод може да бъде добра алтернатива на дългосрочните, понякога доживотни лекарства за понижаване на киселинността.

Комбинирани и експериментални видове ваготомии:

1. Задно стебло плюс предна високоселективна ваготомия. Целта е да се опрости техниката и да се спести време, резултатите са подобни на двустранната проксимална ваготомия.
2. Задна стволова ваготомия с предна серомиотомия. Серомиотомията е дисекция на серомускулния слой на стомашната стена на разстояние 1,5 cm успоредно на малката кривина. През тази зона минават клонове на блуждаещия нерв и има много малко кръвоносни съдове.
3. Задна стволова ваготомия с предна проксимална ваготомия с помощта на телбод.
4. Криоваготомия.
5. Ендоскопска ваготомия, използваща химикали, които разрушават нервните влакна.

Следоперативен период

Лечението на пациенти след ваготомия не се различава много от принципите на лечение след всякакви операции на стомашно-чревния тракт. Основните проблеми са свързани със съпътстващи операции (пилоропластика, резекция, анастомоза), а не с ваготомия.

Назогастралната сонда се оставя в хранопровода за 4-5 дни, стомашното съдържимо се аспирира, докато стомахът започне да се изпразва сам.

В продължение на няколко дни пациентът получава парентерално хранене, тогава е възможно да се приема течна и полутечна храна на малки порции.

За да адаптирате стомаха към новите условия на храносмилане, е необходимо да следвате диета за около месец, както при язва с режим на често дробно хранене.

За да се контролира пълнотата на ваготомията, се извършва 12-часово нощно изследване на стомашната секреция.

Възможни усложнения на ваготомия

Интраоперативно:

• Увреждане на долната диафрагмална и лявата чернодробна вена.
• Увреждане на левия лоб на черния дроб по време на тракцията му.
• Увреждане на съдовете на далака.
• Увреждане на стената на хранопровода.
• Нараняване на съдовете, преминаващи в аркадата по малката кривина на стомаха.

Следоперативно:

1. Изригване на конци в областта на пилоропластиката или анастомозата.
2. Атония на стомаха и стагнация на храна до гастростаза.
3. Дисфагия след ваготомия (нарушение на преглъщането).
4. Некроза на малката кривина на стомаха.
5. Диария след ваготомия (предимно със стволова и селективна ваготомия).
6. Дъмпинг синдром поради бърза евакуация.
7. Рефлукс на жлъчката.

Късни следоперативни усложнения:

• Рецидивираща язва (като следствие от непълна ваготомия).
• Язвена анастомоза (с гастроеюностомия).
• Повишена честота на холелитиаза след стволова ваготомия (денервация на жлъчния мехур).
• Карцином на стомаха след гастроеюностомия.

Според различни източници синдромите след ваготомия се срещат при 5-30% от оперираните пациенти. Тези усложнения обикновено се лекуват консервативно. AT редки случаинеобходима е втора операция (това се отнася главно за рецидиви на язви поради непълна ваготомия).

ВАГОТОМИЯ(латински, блуждаещ блуждаещ + гръцки, том разрез, дисекция) - операцията на пресичане на блуждаещи стволове или техните клони. Това е един от методите за хирургично лечение на пептична язва; обикновено се използва във връзка със стомашна хирургия.

Теоретичните предпоставки за V. са експерименталната работа на училището на I. P. Pavlov (1889) и работата на Cannon (N. B. Cannon, 1906), която доказва ролята на вагусните нерви в регулирането на секреторните и двигателните функции на стомаха.

V. потиска секрецията на стомаха в отговор на въображаемо хранене и изпразването му в първия период след операцията е много по-бавно. Беше отбелязано също, че пресичането на вагусните стволове на нивото на диафрагмата не води до сериозни смущения в дишането и сърдечната дейност.

Първият опит за използване на V. за лечение на стомашни язви в клиниката е направен от Exner и Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

През 20-30-те години на 20в. В. не беше популярен сред хирурзите, но въпросите за техниката на операцията и нейните резултати периодично се обсъждаха в литературата, но на сравнително малък брой наблюдения. Интересът към тази операция се увеличи значително след работата на Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) и др., Които представиха доста убедителни патофизиологични обосновки за V. и голям клиничен материал. Експериментални проучвания показват, че пресичането на блуждаещи стволове води до значително намаляване на производството на солна киселина от стомаха и също така предотвратява образуването на експериментални пептични язвипри животни. Клинични изследванияразкри рязък спадслед V. 12-часова нощна секреция на солна киселина (т.нар. базална секреция) при болни с язва. Постепенното увеличаване на производството на киселина, понякога наблюдавано след тази операция, е пряко свързано с нарушаването на евакуацията от ваготомизирания стомах, което води до вторично стимулиране на хормоналната фаза на секреция. В резултат на това се наблюдават изразени диспептични явления, липса на заздравяване или дори рецидив на язвата. Поради тази причина повечето автори считат една V. без съпътстващите дрениращи (улесняващи евакуацията) интервенции на стомаха като операция, която не осигурява надежден ефект и следователно е неприемлива за лечение на пептична язва.

B. в комбинация с дрениращи стомаха операции (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюностомия) е доста разпространена от 60-те години на миналия век като операция, която значително намалява стомашната секреция и създава условия за заздравяване на язва с минимален оперативен риск.

Б. и икономична резекция на стомаха (хемигастректомия, антрумектомия) се използва като един от методите за хирургично лечение на усложнени дуоденални язви. По време на тази операция в повечето случаи не само се елиминира патологичният фокус, но и се създават условия за надеждно потискане на стомашната секреция както в първата (нервна рефлексна), така и във втората (хуморална) фаза.

В практиката на хирургичното лечение на пептична язва за всяка от посочените операции има индикации; правилно избраният метод може да осигури максимален ефект по отношение на излекуване на язвата с минимални нежелани последствия от самата хирургична интервенция.

Има фундаментално различни опции V., в зависимост от анатомичните особености на операцията и постигнатата при това степен на денервация на коремните органи. При стволови (трункуларни) V. вагусните стволове обикновено се пресичат на нивото на диафрагмата, преди да се разклонят, което води до вагусна денервация не само на стомаха, но и на други органи храносмилателната система. Селективен (селективен) V. се състои в пресичането на всички стомашни клони на вагусните стволове, докато функционално важните клони, водещи до черния дроб и слънчевия сплит, остават непокътнати.

Запазването на висцералните клонове на блуждаещия нерв, водещи до червата, панкреаса и жлъчните пътища, теоретично трябва да предотврати развитието на такива нежелани последици от пълна V. при оперирани пациенти като диария, дисфункция на панкреаса, жлъчния мехур и жлъчните пътища. И накрая, с т.нар проксимален стомашен V., клоните на блуждаещите нерви селективно се пресичат само в горните части на стомаха. Тази операция постига частична денервация на стомаха само в зоната на разпространение на киселинно-продуциращите (париетални) клетки на лигавицата, във връзка с което някои автори я наричат ​​"селективна ваготомия на париеталната клетъчна маса" [Amdrup и Griffith (V.M. Amdrup, C. A. Griffith 1969]. Запазването на вагусната инервация на антрума на стомаха осигурява, според Хол и Харт (F. Holle, N. Hart., 1967), Милър (B. Miller) и др. (1971), не само нормалната двигателна функция на последния, но и един от важните инхибиторни механизми на стомашната секреция.

Показания

Показания за употребата на V., според повечето хирурзи, са сложни или упорито устойчиви на консервативно лечение язви на дванадесетопръстника, както и следоперативни пептични язви. Както вече беше подчертано, В. по правило трябва да се комбинира с хирургическа интервенция на самия стомах (дрениращи операции или икономична резекция). В същото време, в случаите на усложнени дуоденални язви (стеноза, проникване), трябва да се извърши икономична резекция, с неусложнена язва могат да се извършат различни видове пилоропластика.

При стомашни язви V. като правило не е показан, в тези случаи се използва резекция на стомаха в различни модификации (вижте операции на Billroth).

Местни и чуждестранни хирурзи проучват възможностите за използване на V. в спешна хирургия - с перфорирани и кървящи дуоденални язви. Ексцизията на перфорирана или кървяща язва, последвана от пилоропластика и V. са патогенетично обосновани хирургични интервенции, които са придружени от значително по-нисък оперативен риск от стомашна резекция. Последното обстоятелство е най-важно, особено при пациенти в напреднала възраст и при наличие на съпътстващи заболявания.

Оперативна техника

Подготовката за операция не се различава по никакви характеристики и се състои от елементи, осигуряващи провеждането на оперативна интервенция по ход.-киш. тракт. Облекчаването на болката е общо.

Трансперитонеална ваготомия.Най-удобният достъп до поддиафрагмалното пространство се осигурява от горния среден разрез. Езофагеалният отвор на диафрагмата се отваря за преглед, след като левият лоб на черния дроб се прибере с дълъг ретрактор, което се улеснява чрез мобилизиране на лоба чрез дисекция на триъгълния лигамент на черния дроб.

Стволова ваготомия.За да се извърши стъблото V., е необходимо да се изолират нервните стволове точно над диафрагмата, дори преди да се разделят на клони. След дисекция на листа от перитонеума, покриващ диафрагмата на ръба на отвора на хранопровода, хирургът категорично избира предните и задните стволове на вагусните нерви от параезофагеалната тъкан. Отпиването на стомаха улеснява търсенето на нервни стволове, които често могат да бъдат множество.

Първо се пресича предният, а след това задният ствол на вагуса (фиг. 1), докато за предотвратяване на регенерацията се изрязват участъци от нерва с дължина 1,5-2 cm и двата края се завързват с лигатури. Хирургът трябва да е сигурен, че всички клонове на блуждаещите нерви, които преминават на това ниво, са пресечени, тъй като ефективността на операцията зависи от пълнотата на V.

След внимателна хемостаза, разрезът на диафрагмалния перитонеум се зашива с няколко прекъснати шева.

Сред грешките и опасностите, които съпътстват операцията на стъблото V., трябва да се назове непълното пресичане на допълнителни нервни стволове или главния заден вагусов ствол, увреждане на мускулната и лигавичната мембрана на хранопровода или медиастиналната плевра по време на манипулации в медиастинума при времето на мобилизиране на хранопровода или когато задният ствол на вагуса е изложен.

Селективна (селективна) ваготомия, който осигурява изолирана денервация на стомаха, технически е по-сложна интервенция. Това обстоятелство, както и недостатъчната клинична аргументация на предимствата на този метод пред стъблото V., все още възпира хирурзите от широкото му използване.

За извършване на селективен V. е необходимо добро познаване на анатомичните детайли на разклоняването на вагусните стволове и тяхната връзка със съдовете на по-малката кривина на стомаха, само при това условие е възможно напълно да се пресекат всички стомашни клонове и запазват чернодробните клонове на предния (ляв) вагусов ствол, разположен в малкия оментум, и главния клон на задния (вдясно), отиващ към слънчевия сплит.

За разлика от стъблото V., всички манипулации с цел пресичане на стомашните клони на вагусните стволове се извършват под отвора на хранопровода. Първо се пресичат стомашните клонове на предния (ляв) вагусов трунк. При най-малката кривина на стомаха низходящият клон на лявата стомашна артерия се лигира и дисектира. По желаната линия, от малката кривина до левия ръб на кардията, между насложените скоби се дисектират участъци от серозния слой, в които малки съдови и нервни клонове преминават към малката кривина на стомаха (фиг. 2). Всички клони, уловени от скобите, са внимателно завързани.

Задният (десен) вагусов ствол се намира зад хранопровода, навлизайки с основния си клон в слънчевия сплит.

Пресичането на стомашните клони на задния ствол става възможно, ако се осигури добра видимост на тази област (фиг. 2). След завършване на селективна стомашна V., проксималната част на малката кривина на стомаха, свободна от елементите на малкия оментум, се перитонизира със сиво-серозни конци.

Проксимална селективна ваготомия. По време на тази операция се запазват нервните стволове, които преминават по малката кривина до ъгъла на стомаха, заедно с низходящите клонове на съдовете (т.нар. нерви на малката кривина на Latarjet). Дисталната граница на скелетирането на малката кривина на стомаха е маркирана на разстояние 4-6 cm от пилора, което обикновено съответства на границата между киселинно произвеждащата и антралната зона. Също така е възможно тази граница да се определи абсолютно точно с помощта на специални методи (интраоперативна рН-метрия, суправитално оцветяване).

Първо, всички малки съдове и нервни разклонения, простиращи се от предния ствол до малката кривина, се пресичат и внимателно се завързват (фиг. 3). Тази дисекция на тъканите на малкия оментум при най-малката кривина продължава до кардията и по-нататък до фундуса на стомаха при свързването му с хранопровода (ъгъл на His).

След опъване на малкия оментум всички нервни клонове, простиращи се до малката кривина от задния ствол, се пресичат по същия начин. Произвеждат перитонизация на малката кривина.

Извършването на селективна стомашна V. в различни модификации изисква хирургът добри познанияанатомия на дадената област и спазване на най-малките детайли на техниката. Всичко това осигурява пълнота на стомашния В. и изключва нежелани усложнения.

Следоперативният период при пациенти след операция на стомаха с използване на V. не се различава значително от следоперативния период след конвенционална резекция на стомаха.

Усложнения на ваготомия

Най-близкия усложнения на ваготомия: забавена евакуация от стомаха, особено при тези, оперирани за язва, усложнена от стеноза на изходната част. Краткосрочното дрениране на стомаха с назогастрална сонда или чрез временна гастростома обикновено предотвратява или бързо елиминира това усложнение.

Късните усложнения или нарушения, причинени от V., се свеждат до симптомен комплекс, който в литературата е наречен "постваготомичен синдром". Това включва доста широк спектър от оплаквания, най-често чувство за пълнота в епигастриума, дисфагия (виж), дъмпинг синдром (виж Синдром след гастрорезекция), диария. Според редица изследователи [Кокс (A. G. Cox), 1968; Goliher (J.C. Goligher) et al., 1968], които специално проучват този въпрос, честотата на синдрома след ваготомия след V. в комбинация с дрениращи операции е 10%. В литературата няма убедителни клинични данни за зависимостта на честотата на различни заболявания от вида B.

Резултатите от употребата на V. при хирургично лечение на пептична язва трябва да се считат за задоволителни. Така наречените щадящи операции на стомаха в комбинация с V. дават по-ниска смъртност от субтоталните резекции. Смъртността след дрениращи операции в комбинация с V. според местни и чуждестранни хирурзи е 0,5-1,0%. Отрицателна странатези операции остава относително висок процент на рецидив на язва (4-8%), според Уилямс (J. A. Williams) и Кокс.

Ваготомии в експеримента

Ваготомии в експеримента- основната или спомагателна операция за изследване на участието на блуждаещия нерв в регулирането на функциите на вътрешните органи.

Препарирането на блуждаещия нерв на шията при топлокръвни животни (куче, котка, заек) се извършва под повърхностна анестезия. Подходът към нерва се извършва с разрез (дълъг 5 см) на кожата и подкожна тъканмежду стерномастоидния и стернохиоидния мускул, в каудална посока от нивото на хиоидната кост. След разтваряне на тези мускули на дъното на раната, латерално от трахеята и 1 cm каудално от ларинкса, те напипват общата каротидна артерия, която заедно с нервно-съдовия сноп се отделя тъпо от околната тъкан и се повдига с лигатура. Споеният с него ваго-симпатичен ствол се отрязва от съдовете и се взема за лигатура. Плътната съединителнотъканна обвивка на ваго-симпатиковия ствол при кучета се отваря с надлъжен разрез с остър очен скалпел и от него се ексфолира блуждаещият нерв, който има бял цвят със седефен оттенък. цервикални влакна симпатичен нервдокато остават в дебелината на мембраната на съединителната тъкан. При котки и зайци тези нерви лесно се разделят по тъп начин.

За остри експерименти, напр. за електрическа стимулация на централния или периферния край цервикаленблуждаещ нерв, средната част на избрания участък от нерва се пресича между две лигатури.

При полухроничен експеримент нервът се прерязва 1-2 дни след операцията, когато животното се е възстановило напълно от упойката и травмата. За да направите това, блуждаещият нерв се дисектира, доколкото е възможно, след прерязване на стернохиоидния мускул. Под нерва се поставя лигатура, нервът и лигатурата се поставят под кожата. кожна раназашивам. В деня на експеримента се правят няколко кадъра преди експеримента. кожни конции издърпайте нерва за лигатурата за бързото му прерязване в правилния момент на експеримента. Множество повтарящи се "физиологични трансекции" на открития вагусов нерв се извършват с помощта на студен блок.

За хронични експерименти с повтарящи се "физиологични" В., подготвеният блуждаещ нерв се поставя върху шията вътре в кожата Филатов стъбло. В този случай се използва модификация на операцията Van Leersum, която обикновено се използва за премахване на общото каротидна артерия.

Временният "физиологичен" V. при такива кучета се причинява или чрез инжектиране на разтвор на новокаин (2% - 1 ml) в дебелината на кожната тръба, или чрез охлаждане заедно с вагусния нерв. Върху избраната кожна тръба се поставя тънкостенен гумен маншет, зашит в найлонов калъф, през който се пропуска вода под налягане от 200 mm Hg. Art., Охлажда се до G 3-7e или се нагрява до 25-30e за бързо възстановяване на нервната проводимост (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Дисекция на блуждаещия нерв за hron, експериментите трябва да се извършват изключително внимателно, тъй като силното му дразнене често води до оток на белите дробове или пневмония и до смърт на животно (AV Thin, 1949). По същата причина животните не понасят едновременно прерязване на двата вагусни нерва на шията.

Ако за хрон, експерименти върху кучета са необходими двустранни В., например, за изучаване на функциите на органите храносмилателен тракт, бъбреци и др., произвежда се на два етапа.

По време на първата операция се прерязва десният блуждаещ нерв в областта, разположена дистално от началото на белодробния и сърдечния клон и възвратния нерв. Прави се разрез с дължина 8-10 cm по долната част на страничния ръб на мускула стерномастоидеус и продължава в каудална посока към големия гръден мускул, но така, че да не се нарани подкожната външна югуларна вена. Мускулите на шията и гръдния кош се отрязват от околните тъкани и се изтеглят в медиална посока. В дъното на раната се открива невроваскуларен сноп, състоящ се от общата каротидна артерия и ваго-симпатиковия ствол. Нервът се взема върху лигатура и след изтласкване на големия гръден мускул нагоре и настрани, входът на гръдната кухина се отваря леко. С дълги куки при добра светлина разширете раната и дисектирайте нерва до субклавиална артерия. Тук кардиопулмоналните клони се отклоняват от ваго-симпатиковия ствол, образувайки субклавиална бримка и започва долният ларингеален (рецидивиращ) нерв. С помощта на игла на Deschamps лигатурата се поставя под ствола на блуждаещия нерв, разположен каудално от началото на субклавиалната бримка. Продължавайки тъпата подготовка на ствола на блуждаещия нерв, изолирайте го на възможно най-голямо разстояние, изрежете с ножица парче прибл. 1 см и раната се зашива на слоеве. След 2-3 седмици, след възстановяването на животното, левият шиен вагусов нерв се прерязва на шията.

За дългосрочно оцеляване на кучета с два прекъснати вагусни нерва е необходимо да се направи трансекция на хранопровода за фиктивно хранене, да се установи стомашна фистула и внимателно да се наблюдава състоянието на животното.

Трансекция на двата вагусови нерва в долната гръдна областхранопровод. След изолиране на наддиафрагмалния хранопровод се прерязват всички клонове на блуждаещия нерв, преминаващи през хранопровода; освен това е необходимо да се премахне пръстенът на серозната мембрана, покриваща тази част на хранопровода, като се опитва да не нарани мускулния слой.

Библиография: Imperati L., Natale C. и Marinaccio F. Ваготомия на киселинно-продуциращата зона на стомаха при лечение на язва на дванадесетопръстника, Хирургия, No. 10, p. 93, 1972; Mayat V. S., P and n s y p e in Yu. M. и Grinberg A. A. За показанията и избора на метод за хирургично лечение на язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника, в книгата: Khir. лечение на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, изд. В. С. Маят и Ю. М. Панцирева, с. 117, М., 1968; Norknas P. I. и H около r до at с E. P. Опит от 1255 хемигастректомия с ваготомия, Вестн, хир., Т. 104, JVe 1, стр. 73, 1970; Панцирев Ю. М. и др., Пилоропластика в комбинация с ваготомия при лечение на перфорирани дуоденални язви, пак там, т. 109, № 7, стр. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Селективна ваготомия на инервацията за запазване на масата на париеталните клетки на недренирания антрум, Gastroenterology, v. 59, стр. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Наддиафрагмална секция на блуждаещите нерви при лечението на дуоденална язва, Proc. соц. експ. Biol. (Ню Йорк), v. 53, стр. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. о. Взаимоотношение между цефаличната и стомашната фаза на стомашната секреция, Amer. J. Physiol., v. 171, стр. 7, 1952; Фарис Дж. М. а. Sm i t h G. K. Ваготомия и пилоропластика, Ann. Surg., v. 152, стр. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. о. Резултати от пет до осем години от контролирано проучване в Лийдс/Йорк за планова хирургия за язва на дванадесетопръстника, Брит. мед. Й., в. 2, стр. 781, 1968; Herrington J. L. Антректомия-ваготомия за дуоденална язва, N.Y. Св. J. Med., v. 63, стр. 2489, 1963; Hins haw D. B. a. о. Ваготомия и пилоропластика при перфорирана дуоденална язва, Amer. J. Surg., v. 115, стр. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l'estomac, Bull. акад. M6d. (Париж), t. 87, стр. 681, 1022; M i 1 1 e g B. a. относно. Ваготомия, ограничена до масата на париеталните клетки. Арх. Surg., v. 103, стр. 153, 1971; Weinberg J. A. a. о. Ваготомия и пилоропластика при лечение на дуоденална язва, Amer. J. Surg., v. 92, стр. 202, 1956; Welch C. E. Хирургия на стомаха и дванадесетопръстника, Чикаго, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. След ваготомия, L., 1969.

V. в експеримент- Bryakin M.I. Ваготомия в експеримент и клиника, Алма-Ата, 1969, библиогр.; Павлов IP Оперативна техника за изследване на храносмилателните жлези, Poln. кол. съч., том 2, стр. 536, М. - JI., 1951, библиогр.; Сердюченко И. Я. За асиметрията на тоничните ефекти на блуждаещите нерви върху сърцето, Fiziol, zhurn. СССР, том 50, № 12, с. 1450, 1964, библиография; Сперанская E.N. Ръководство оперативна методикавъв физиологичен експеримент, Д., 1948 г.

Ю. М. Панцирев; Н. К. Сараджев (В. в експеримента).

В случай на пептична язва, киселинността на екскретираните стомашен сок. Подобно състояниедоста опасно и води до сериозни здравословни проблеми. Язвата може да прогресира, следователно, когато се появи тази патология, експертите препоръчват извършването на операция, наречена ваготомия. Това е хирургична процедура, при която те се изрязват, в резултат на което се стимулира производството на солна киселина.

Ватотомия и пилоропластика

Струва си да се разгледат по-подробно характеристиките на хирургическата интервенция. Ваготомията е операция, по време на която се изрязва блуждаещият нерв (вагусният нерв). Пилоропластиката е хирургична процедура, която увеличава диаметъра на пилора (областта, където стомахът се среща с дванадесетопръстника). Благодарение на това е възможно да се подобри процесът на освобождаване на стомашно-чревния тракт. Много често тези две операции се извършват заедно.

По правило тези процедури се предписват, ако пациентът страда от хронична степендуоденални язви или в случай на обостряне на патологията. Освен това ваготомията е единственият метод на лечение, ако никакви други терапевтични мерки не дават видим резултат повече от 2 години.

Струва си да се отбележи, че този вид язва се проявява под формата на доста неприятни симптоми. Пациентите развиват стандартни диспептични симптоми, които се проявяват под формата на гадене, повръщане, киселини и оригване. Освен това може да се появи подуване на корема и проблеми с изпражненията. Това се дължи на факта, че в човешкото тяло има нарушение на основните нервни и хормонални механизми.

Това може да се случи поради много фактори. Мнозина вярват, че само хората, които пият твърде много алкохол, страдат от язви. Въпреки това, такава патология може да се развие и на фона на недохранване или с нарушение в ендокринната система.

Също така си струва да се обърне внимание на факта, че нивото на солна киселина също зависи от инервацията, към която води блуждаещият нерв. Освен това може да повлияе негативно върху подвижността на органите. Когато се изреже целият нерв или отделните му клонове, става възможно да се нормализира количеството освободена солна киселина, така че патологията да бъде излекувана чрез намаляване на агресивните ефекти на стомашния сок.

Ако пациентът е диагностициран с обструкция на дванадесетопръстника, тогава в този случай е невъзможно да се направи без резекция на стомаха, при която ще бъде установен така нареченият байпас.

За кого е операцията?

• Нелечебно, дори когато се вземе предвид курсът консервативна терапия, пептични язви.
• Твърде чести рецидиви на заболяването.
• Появата на органни язви стомашно-чревния трактслед претърпяна операция.
• Рефлуксен езофагит.
• отдел.

Също така може да се препоръча ваготомия с пилоропластика, ако пациентът е диагностициран с язва не само на дванадесетопръстника, но и на стомаха. Поради това процедурата често се извършва със стеноза, перфорация и кървене.

Въпреки това, преди операцията, е необходимо да се премине през всички необходими прегледии се консултирайте със специалист относно целесъобразността на подобни събития.

Противопоказания

Има няколко ситуации, при които не може да се извърши стомашна ваготомия. Например, забранено е извършването на такава операция, ако пациентът страда от:

• хронични болести, което може да засегне различни органи и системи, които са в състояние на декомпенсация.
• Остри инфекциозни патологии.
• затлъстяване.
• Онкологични заболявания.
• Атония на червата.
• Диабет.
• Патологии на кръвосъсирването.

Подготвителни процедури

Преди да извършите стомашна ваготомия, е необходимо да се подготвите за такава процедура. В този случай не е необходимо да следвате специални инструкции и подготвителни процедури. Ваготомията се извършва по същия начин като другите видове операции, извършвани на стомашно-чревния тракт. Този вид процедура се извършва под обща анестезия.

Но въпреки факта, че този вид операция не е сложна операция, пациентът трябва да се подложи на лабораторен преглед преди да се извърши. На първо място, пълен биохимичен анализкръв, както и урина. Освен това е необходимо да се провери нивото на коагулация на течността. По време на операцията не трябва да има изненади. Поради това се извършват и допълнителни инструментални манипулации. Необходимо е да се подложи на ЕКГ, да се направи рентгенова снимка на белите дробове и други области, ако лекарят подозира, че пациентът може да страда от различни патологии.

Не би било излишно да се изследва допълнително цялото.Това е необходимо, за да се изключи отварянето на възли по време на операцията (ваготомия), което може да усложни процедурата. По правило за тази цел предварително се извършва фиброгастродуоденоскопия. Благодарение на това изследване става възможно да се оцени секреторната и двигателната функция, както и състоянието, в което се намира лигавицата на органите.

В някои ситуации има рентгеново изследванепо време на който в стомаха на пациента се инжектира специално контрастно вещество. На полученото изображение специалистът точно определя не само местоположението на лезията, но и дълбочината на язвата.

С помощта на PH-метрия става възможно да се изясни нивото на киселинност на отделяните в стомаха сокове. След операцията такова изследване се повтаря. Лекарят сравнява нивата на показателите. Става възможно динамично да се контролират данните преди и след операцията. Благодарение на тези данни можете да прецените колко ефективна е операцията.

Видове стомашна ваготомия

Към днешна дата има няколко вида такива процедури. Всеки сорт има свои собствени характеристики. Изборът на един или друг вид ваготомия се извършва от лекар. Специалистът изучава подробно медицинската история на пациента, здравословното му състояние и много други характеристики. Той трябва да се увери, че по време на операцията или след нея човекът няма да получи сериозни усложнения.

Въз основа на получените данни на пациента може да бъде назначена стволова ваготомия, селективна (селективна) или селективна проксимална.

В първия случай говорим за процедура, по време на която се изрязва вагусният ствол в областта, разположена над диафрагмата, до мястото, където вените се разклоняват на по-малки процеси. Благодарение на това става възможно да се премахне възпалението от няколко органа на храносмилателната система едновременно. Освен това, в процеса на стволова ваготомия, този нерв губи своята инервация, на фона на която се получава десинхронизация на засегнатите органи. На първо място, разбира се, това се отнася за стомаха.

Първо, хирургът трябва да изолира и изреже предните и задните клонове на блуждаещия нерв. По правило процедурата започва с предния ствол, който инервира черния дроб и стомаха. След това хирургът се придвижва към задната част на нервния ствол, който се намира зад хранопровода. Тази част е отговорна за инервацията на червата и панкреаса. При необходимост може да се извърши стволова ваготомия с пилоропластика. В този случай вратарят ще бъде допълнително увеличен.

Ако говорим за селективен тип процедура, тогава тя е малко по-различна от предишния метод. В процеса на селективна ваготомия се изрязват малки клонове на нерва, които отиват в стомаха. Манипулациите се извършват в този случай под диафрагмата. С тази процедура е възможно да се запази инервацията на органите, изграждащи храносмилателната система.

Повечето лекари обаче извършват селективна проксимална ваготомия. В процеса на такава хирургическа интервенция се изрязват нервни влакна, които се изпращат до горна частстомаха. В този случай е възможно да се запази евакуационната функция на засегнатия орган. Това прави селективната проксимална ваготомия най-оптималното решение. Такава операция най-често се предписва, ако пациентът страда от постоянни рецидиви на пептична язва.

С високо селективна процедура се изрязват само вагусните влакна, които са отговорни за храненето на киселинно образуващите клетки.

Оперативни методи

Към днешна дата хирургията използва така наречения отворен достъп (лапаротомия), който е по-травматичен, и ендоскопската опция.

Ако говорим за метода на изрязване на нервните влакна, тогава може да се използва както хирургически инструмент (скалпел), така и метод на медицинско-топлинно въздействие (коагулация). Ако лекарят предпочита втория метод, тогава се упражнява разрушителен ефект върху клоните на вагусния нерв с помощта на специални лекарства(например може да бъде хиперионна смес на алкохолна основа).

Освен това има комбиниран метод. В допълнение към стандартните инструменти, специалистите използват разтвори на химикали. Този тип процедура се счита за оптимална, тъй като в този случай е възможно да се сведат до минимум нараняванията на вътрешните кухини на тялото. Този метод обаче има един недостатък. Факт е, че подобна процедураотнема повече време. Операцията отнема 10-20 минути повече.

Трябва да се има предвид, че по време на стандартна операция, по време на която се използват инструменти, е необходимо да се следи нивото на киселинност на стомашния сок. Без това е много трудно да се оцени пълнотата на протичащата денервация.

Все пак трябва да се има предвид, че и при най-щадящата и ефективна процедура тя остава голям рискфактът, че проблемите с киселинността на стомашния сок ще се появят отново. Според статистиката в 50% от случаите пациентите са диагностицирани с рецидив на пептична язва. Болестта обаче се връща след доста за дълго време. Следователно все още е възможно временно да се облекчи състоянието на пациента.

Недостатъци на процедурата

Ако лечението на пептична язва се извършва с помощта на ваготомия, тогава трябва да знаете, че в този случай парасимпатикова инервацияще бъде счупено. Това се отразява негативно не само на областите, където киселинността е повишена, но и на други органи на стомашно-чревния тракт.

При 4% от оперираните пациенти впоследствие се наблюдават не само рецидиви на патологията, но и сериозни проблемимоторно-евакуационни функции на стомаха. Това означава, че такава процедура може да доведе до факта, че пациентът ще страда от тежка форма на диария, която също ще изисква хирургическа намеса. Следователно, когато се взема решение за операция, трябва да се даде предпочитание на селективна проксимална ваготомия в случай на пептична язва. В този случай е много по-вероятно да се избегнат подобни усложнения.

Ако говорим сиотносно процедурата тип стебло, тогава в този случай могат да възникнат други допълнителни проблеми. Например, много пациенти са се сблъскали с факта, че няколко години след операцията са открили камъни в жлъчния мехур.

Освен това може да се появи така нареченият сложен симптомен комплекс. В този случай пациентите, претърпели операция, се оплакват от повишена слабост, сърцебиене. След хранене може да започне лошо храносмилане.

Някои имат дуодено-стомашен рефлукс. Това означава, че съдържанието на дванадесетопръстника започва да се изхвърля обратно в стомаха. Това води до много неприятни симптоми. Пациентите развиват коремна болка, повръщане на жлъчка, постоянно усещане за горчивина в устата и бърза загуба на тегло.

Продължителност на хоспитализацията

Ако операцията е извършена по обичайния начин с помощта на инструменти, след процедурата се прилагат конци. Пациентът трябва да е в покой и да се движи възможно най-малко. Конците се отстраняват след около седмица. След това обаче пациентът трябва да остане в болницата под наблюдението на лекар за 1-2 седмици. Това е доста дълъг период, особено като се има предвид, че след изписване пациентът чака дълго възстановителен период. Пълната работоспособност се връща на пациента само след няколко месеца.

При по-модерните процедури по време на лапароскопия също се прилагат шевове, но не е необходимо те да се премахват. Пациентът може да бъде изписан от болницата още 2-5 дни след операцията. След това ще му трябват около 10-20 дни за възстановяване. По този начин, когато се определя колко дълго пациентът може да се върне към нормалния живот, е необходимо да се вземе предвид вида на процедурата.

След операция

Веднага след като пациентът се събуди от упойката, той трябва да бъде прегледан от лекар. Той трябва да се увери, че пациентът е в задоволително състояние. Първият ден пациентът трябва да лежи на легло и да не яде нищо. Забранено е обръщането и излизането от стаята. Към вечерта е позволено да се пие малко течност. На пациента се позволява да се преобръща.

На следващия ден може да седне на леглото или да се опита да се разхожда из стаята. Освен това му се дава малко количество полутечна храна. В този режим пациентът прекарва около седмица. След това пациентът трябва да се придържа към специална диета.

Ако в допълнение към ваготомията е извършена пилоропластика, тогава в този случай диетичните ограничения ще бъдат по-строги. Пациентът трябва да спазва диета от около 2-3 седмици.

Ако говорим за обичайните процедури, тогава първите седмици трябва да бъдете изключително внимателни при извършване на хигиенни мерки. Ако пациентът отиде на душ, след това е необходимо тялото да се третира с 5% разтвор на калиев перманганат. Това е необходимо, за да се предотврати развитието на инфекция.

Накрая

Разбира се, всяка хирургическа интервенция е опасна за човек. В процеса на извършване на процедурата специалистът може да направи грешка или да не вземе предвид наличието на допълнителни патологии при пациента.

Освен това някои не понасят обща анестезия. Ето защо, преди да вземе решение за хирургическа интервенция, лекарят трябва да провери работата на сърдечно-съдовата система на пациента. Отказът от операцията обаче също е опасен с последствията. Ако позволим по-нататъчно развитиезаболяване, пациентът може да се нуждае от спешна хоспитализация и по-сериозна хирургична интервенция.

Ваготомия.Високата следоперативна смъртност, големият процент незадоволителни резултати след резекция на стомаха, особено по метода Billroth-II, са причина за намиране на по-малко травматични и по-функционални операции.

По-специално ваготомията се използва за намаляване на производството на киселина от стомашните жлези. Блуждаещите нерви са секреторните и двигателните нерви на стомаха. Секреторните клонове инервират киселинно-продуциращата зона на SO на тялото и фундалната част на стомаха, моторните клонове инервират антрално-пилорната част на стомаха. В тази връзка в последните годинизаедно с резекция на стомаха при лечение на язва, органосъхраняваща оперативни методилечение на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, хирургия на BN, при която е възможно да се излекува язвата, като се запази целостта на стомаха.

Целта на BN хирургията е да спаси стомаха, да предотврати рецидивите на язвата, да намали прекомерната секреция на SC и да запази част от нея за храносмилане, да намали риска за живота от резекция на стомаха и честотата на нейните усложнения. Ваготомията, като патофизиологично обоснована и безопасна хирургическа интервенция, най-успешно отговаря на основните разпоредби на медицинската тактика, осигурява лечебен ефектс хронична язва дори преди развитието на тежки усложнения на язвата и напълно запазва органа. Ваготомия с антрумектомия по метода Billroth-I или Billroth-II е показана при голям брой пациенти с повишена стомашна секреция, при пациенти с анамнеза за усложнения, при липса на сериозни съпътстващи заболявания, които правят хирургичния риск изключително висок.

Ваготомия - антрумектомия с анастомоза Roux-en-Y е показана, когато дуоденалната язва се комбинира с тежки нарушения на проходимостта на дванадесетопръстника. В същото време се постига надежден дренаж на дванадесетопръстника, с изключение на редки случаи, когато неговата остра ектазия и декомпенсация на двигателната функция изискват допълнителен дренаж. други хирургични интервенции, произведени с неефективността на консервативното лечение (висока резекция на стомаха, ваготомия с операции за дрениране на стомаха), нямат предимства пред посочените по-горе.

Ваготомията като метод за лечение на язва е широко разпространена от 1943 г. след работата на Dragstedt. През 1943 г. Dragstedt предлага ваготомия, т.е. трансекция на BN като метод за промяна на секрецията и мотилитета на стомаха, водещ до заздравяване на язвата. Първият опит с използването на SV даде отрицателни резултати.

Оперираните пациенти развиват стомашна атония, диария, стомашна язва и др. В тази връзка Dragstedt (1946) предлага да се комбинира ваготомия с дренираща HEA операция. Wineberg (1947) предлага да се комбинира ваготомия с пилоропластика, Smithwick et al. (1946) - с резекция на половината от стомаха, Edwards et al. (1947) - с антрумектомия, Lagrot et al. (1959) - с GDA, Hendry (1961) - с пилоропластика по Finney, Kirk (1972) - с отстраняване на CO от антралната част на стомаха.

За да се елиминират неблагоприятните ефекти на SV, е предложен SZHV, т.е. ваготомия със запазване на чернодробните клонове на левия и целиакия на десния BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). Напоследък SPV се използва широко. Скоро ваготомията стана широко разпространена и незабавните резултати бяха добри. При учене обаче дългосрочни резултатиоказа се, че пресичането на BN води до спазъм на пилора. В допълнение, поради забавянето на храненето, втората фаза на стомашното храносмилане се засили, което в някои случаи доведе до рецидив. В тази връзка интересът към тази операция значително намаля.

Въпреки това през 50-те години. отново имаше интерес към ваготомията, но в друг вариант. Оказа се, че съчетаването на ваготомия с дренажни операции дава значително по-добри резултати. Същността на тази операция се състои в денервацията на тялото и фундуса на стомаха, произвеждащи SC, и в поддържането на инервацията на антралната част на стомаха. SPV намалява чувствителността на основните и париеталните клетки към гастрин, без да повлиява значително производството му. Тази операция не нарушава инервацията на антралната част на стомаха и ви позволява да запазите порционната евакуация от стомаха.

В същото време механизмът на авторегулация на секрецията на SC от антралната част на стомаха не се променя и естественото преминаване през дванадесетопръстника не се нарушава. В допълнение, запазването на инервацията на антралната част на стомаха прави пилоропластиката по-ефективна, ако е необходимо. За разлика от SV, PWS не нарушава инервацията на коремните органи. Поради това функцията на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса и освобождаването на храносмилателни хормони се променят малко (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV се използва широко при дуоденална язва, пилородуоденална язва, пилородуоденална стеноза в комбинация с дренираща операция.

Има три основни типа ваготомия:
1) двустранен CB;
2) двустранно SZhV;
3) SPV.

Видове ваготомия:
а - стъбло; b - селективен стомашен; в — селективен проксимален

Стволова ваготомия.
Има три вида SV:
1) трансторакален (Dragstedt, 1943);
2) трансабдоминална наддиафрагмална (Preri, 1927);
3) трансабдоминална поддиафрагма (Etner, 1911).

Обикновено се използва субдиафрагмална ваготомия по коремния начин. SW се получава чрез пресичане на BN стволове, но цялата обиколка на хранопровода над началото на чернодробните и целиакичните клонове от тях. SV често дава нежелани отрицателни последици (нарушена двигателна функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища, дисфункция на панкреаса, диария). При SJV всички стомашни клонове на предните и задните стволове на BN се пресичат, като се запазват клоните, водещи до черния дроб и целиакия плексус.

След пресичане първо на левия, а след това и на десния БН, хранопроводът се изследва внимателно за откриване и изрязване на допълнителни разклонения, които се наблюдават в 15-20% от случаите. Най-често допълнителни клонове са разположени близо до левия полукръг на хранопровода. В заключение, надлъжният слой на мускулите на хранопровода се пресича с итрамурални клонове на BN, преминаващи през него.

Селективна стомашна ваготомия.Има три вида SHV:
1) предно стъбло, задно селективно (Jackson, 1946);
2) преден селективен, заден ствол (Burge, 1964);
3) двустранен селективен (Franksson, 1948).

Ключът към успешното прилагане на SZhV е пълното пресичане на всички стомашни клонове на BN.

Селективна стомашна ваготомия:
а - мобилизация на левия лоб на черния дроб; b - дисекция на перитонеума, покриващ хранопровода; в — пресичане на стомашните клонове на левия BN; d - пресичане на стомашните клонове на десния BN

SPV метод.Напоследък се разпространи като метод за лечение на дуоденална язва. Съществува значителна сумаопции за тази операция. Това е частична денервация на стомаха (тяло и фундус), т.е. отдели, в които се намират париеталните клетки, произвеждащи киселина. При такава ваготомия се запазва инервацията на антрума, което осигурява нейното нормално състояние двигателна функция. При SV и SZhV, заедно с намаляването на секреторната функция на стомаха, неговата двигателна функция е нарушена. В тази връзка, за да се предотврати стагнация в стомаха, те се допълват с дренираща операция: пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия. Има пилоропластики по Heinecke-Mikulich и по Finney.

Варианти на SPV (не на A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - модификация от A.A. Шалимова; б - според Хил и Баркър; в — по Инберг; d - според Петропулос; д - според Тейлър; д - според Horng-Shi-Chen

С общоприетия метод на SPV се запазват CO региони с голяма кривина, които секретират SA. В тази връзка някои автори предлагат да се извърши частична инервация на голямата кривина на стомаха, главно в областта на синусите, докато други автори (M.I. Kuzin и P.M. Postolov, 1978) предлагат в допълнение към денервацията на стомаха по протежение на малката кривина на дъното, за извършване на денервация на стомаха по голямата кривина, пресичане на дясната и лявата гастроепиплоична артерия на разстояние 4-5 см вляво от пилора.

SPV се произвежда по следния начин.За да се изследва кардиалната част на стомаха и коремната част на хранопровода, левият триъгълен лигамент се пресича, а левият лоб на черния дроб се премества надясно с помощта на чернодробно огледало. Издърпвайки надолу предната стена на стомаха, пресечете перитонеума (френично-езофагеален лигамент) на предната стена на хранопровода над чернодробните клони, изолирайте ствола на левия BN (той се осезае под формата на кабел при издърпване стомаха) и го вземете за дръжката. След отваряне на AJOS и отпиване на задната стена на стомаха надолу, стволът на десния BN се открива и взема върху държача (усеща се под формата на въже между хранопровода, десния крак на диафрагмата и аортата ).

Използват се анатомични ориентири и някои тестове, за да се определи точката на произход на пресечната точка на нервните клонове, която съвпада с границата на антрума и тялото на стомаха. Издърпвайки надолу по стомаха, намерете предния Latarjet нерв под формата на бяла тънка връв под предния перитонеален лист на малкия оментум и влизането му в стената на стомаха (обикновено 6-7 cm от пилора) под формата на гъши крак, проксималният му клон съответства на границата на антрума и тялото на стомаха по малката кривина.

В допълнение, методът на интрагастралната рН-метрия се използва за установяване на границите на антралната част и тялото на стомаха, като същевременно се коригира рН в цялата киселинно-продуцираща зона на стомаха за последващо контролно сравнение с рН след денервация на това зона. През прозореца, направен в LOS, се изследва задната повърхност на малкия оментум, намира се краят на задния нерв на Latarjet и се определя точката на началото на пресичането на стомашните клонове на този нерв.

След като установяват мястото на началото на ваготомията, те улавят, изрязват и след това свързват няколко невроваскуларни снопа заедно с участъци от предния и задния слой на перитонеума на малкия оментум на самия ръб на малката кривина на стомаха. Два държача се прекарват през един общ отвор и се поставят скоби между стената на стомаха по неговата малка кривина и малкия оментум. Леко издърпване на дръжките на стомаха надолу и наляво и малкия оментум нагоре и надясно улеснява по-нататъшното отделяне на малкия оментум от стомаха. Приближавайки се до кардиалната част на стомаха, не трябва да губите от поглед Latarjet нерва, за да избегнете увреждането му.

След като достигнете кардиалната част на стомаха, внимателно пресечете хранопроводно-сърдечните нервни клонове, излизащи от левия BN. Зад хранопровода на нивото на сърдечния отвор се държи държач. Повдигайки главния ствол на десния BN и хранопровода с дръжките, те пресичат множеството нервни стволове, водещи до кардиалната част на стомаха, хранопровода, скелетизирайки хранопровода на разстояние най-малко 5-6 cm над сърдечния отвор .

При внимателно изследване на левия край на кардиалната част на стомаха и хранопровода се пресичат всички прави нервни клонове. С цел по-пълна денервация надлъжният мускулен слой на хранопровода се пресича циркулярно на 1,5-2 cm над сърдечния отвор.

За по-пълна денервация на тялото на стомаха и запазване на инервацията на неговата антрална част се предлага (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) да не се разширява денервацията чрез пресичане на стомашните клонове на нерва Latarjet дистално, а да премине всички слоеве на стомашната стена към CO по малката кривина над "пачия крак" с преход към предната и задната стена на стомаха с 1,5-2 cm; след това ръбовете на разреза се зашиват надлъжно, отделни перитонизиращи шевове се прилагат към малката кривина. За профилактика на рефлукс се извършва езофагофундопликация по Nissen.

За интраоперативен контрол на пълнотата на ваготомията са предложени много методи: I) тест с метиленово синьо (Lee, 1969); 2) интрагастрална рН-метрия (Grassi, 1970); 3) Конго червено тест (Saik et al., 1976); 4) неутрален червен тест (Cole, 1972); 5) тест с дезокси-D-глюкоза (Frank, 1968); 6) тест за електрическа стимулация (Burge et al., 1958); 7) електрогастромиографски метод (A.A. Shalimov et al., 1979) и др.

Ваготомия с дренираща операция.В момента SPV се допълва с дренираща операция за пилородуоденална стеноза. Правилно извършената дренираща операция елиминира стазата в стомаха, прекомерното стимулиране на клетките, произвеждащи гастрин, повишеното освобождаване на гастрин и по този начин насърчава заздравяването на язвата и предотвратяването на нейния рецидив. GEA, пилоропластика, GDA се използват като дрениращи операции след ваготомия.

HEA като дренираща операция се извършва с груби деформации и възпалителни инфилтрации на дванадесетопръстника, когато пилоропластиката не е възможна.

Пилоропластиката обикновено се извършва при липса на големи възпалителни инфилтрати в дванадесетопръстника. Всички методи на пилоропластика, в зависимост от локализацията на язвата и техниката на изпълнение, се разделят на две групи: 1) с изрязване на язвата и 2) с напускане на язвата.
В момента различни методи се използват широко като дрениращи операции.

Пилоропластика по Финистомахът по протежение на голямата кривина и дванадесетопръстника се зашиват за 4-6 см, така че пилорът да е разположен в горната част. След това с разрез, преминаващ от голямата кривина на стомаха през пилора към низходящата част на дванадесетопръстника, се отваря лумена на двата органа. Формата на кройката наподобява обърната буква "и". След това се прилага непрекъснат припокриващ се кетгутов шев към задната устна на анастомозата и завинтващ се конец или шев на Connell към предната устна на анастомозата и след това сиво-серозни U-образни шевове.

GDA от Jaboulet(Жабулей). След мобилизиране на дванадесетопръстника според Кохер, той се довежда до предната стена на препилорния стомах. Налага се първият ред серозно-мускулни конци за 4-5 см. Лумените на червата и стомаха се отварят на разстояние 0,5 см от сиво-серозните конци и задната устна на анастомозата се зашива с непрекъснат кетгутов шев . Непрекъснат кетгутов шев, потопяем кожухарски шев или шев на Connell също се прилага върху предната устна на анастомозата. След това се прилагат сиво-серозни конци. По този начин се получава странично-странична анастомоза между антрума на стомаха и низходящата част на дванадесетопръстника извън зоната на улцеративна инфилтрация на чревната стена.

Ваготомия с антрумектомияпоказан за пилородуоденални язви с рязко повишена секреция на SC, с дуоденостаза. По време на тази операция е много важно да се определят границите на дължината на антралната част на стомаха. За тази цел се използват различни индикаторни методи и се използва трансилюминационна хемотопографска антрумектомия, както и интрагастрална рН-метрия, EI, селективна интраартериална гастрохромоскопия с неутрално червено. Ако е невъзможно да се определят границите на антралната част, се избира линията на пресичане на стомаха: по малката кривина - не по-ниска от втората вена по предната стена на стомаха и по голямата кривина - на ниво на кръстовището на гастроепиплоалната артерия.

Някои хирурзи (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) комбинират ваготомия с пълно премахване CO в антрума на стомаха, източник на гастрин, елиминиращ и двата механизма за стимулиране на секрецията, други (Holle, 1968) го считат за достатъчен частично отстраняване SO със запазване на инервацията на останалата част от него, като се смята, че тези мерки, съчетани с адекватен дренаж на стомаха, са достатъчни за намаляване на стомашната секреция.

Опции за пилоропластика (според А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко):
1 - по Хайнеке-Микулич; 2—според Фини; 3 - според Judd-Horsley; 4 - по Вебер-Брайцев; 5 - според Щраус; 6 - според Raut; 7 - според Deaver-Burden; 8 - според Вайнберг; 9 - според Мохел; 10 - според Aust; 11 според Джъд Танака; 12 - според Ballinger-Solanke; 13 - според Imparto-Hauson; 14 - според Бъри. хълм; 15 — няма Овист

Широко приложение намират пилоропластиката по Finney и GDA по Zhaboulet, които създават условия за дрениране на най-ниските части на стомаха и поддържат непрекъснатостта на храносмилателния тракт.

Пилоропластика по Хайнеке-Микуличсе състои в надлъжна дисекция на стените на стомаха и дванадесетопръстника проксимално и дистално от пилора с 2 cm и зашиване на ръбовете на разреза в напречна посока.

Гастроеюностомия.Като стомашно-дренираща операция се извършва предимно при възпалителни инфилтрации, груби цикатрициални изменения на дванадесетопръстника и при ниско разположени язви, когато не може да се извърши пилоропластика. Това се дължи на факта, че самата HEA често причинява редица усложнения (застой в аферентната верига, обструкция на анастомозата, жлъчно повръщане и др.).

След ваготомия с пилоропластика смъртността е 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Според авторите добавянето на ваготомия с операция за дрениране на стомаха в някои случаи води до развитие на дъмпинг синдром поради неконтролирано изхвърляне на стомашно съдържимо в TC, а разрушаването на пилора или налагането на GDA създава условия за развитие на дуоденогастрален рефлукс.

При язва на дванадесетопръстника PPV се счита за операция на избор. Ако няма стеноза, тази операция се извършва без операция за дрениране на стомаха. След SPV рядко се наблюдава дуоденогастрален рефлукс и развитие на дъмпинг синдром, смъртността е 0,3% (V.I. Osretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). Клиничните резултати след него (след 5 години): отлични и добри при 79%, задоволителни при 18%, незадоволителни при 2,6% от пациентите (MI Kuzin, 1987). При лечение на дуоденална язва при пациенти с хронична обструкция се извършва ваготомия в комбинация с икономична резекция на стомаха и прилагане на Roux-en-Y GEA (Y-образна анастомоза).

След икономична резекция на стомаха (пилорна антрумектомия, хемигастректомия) синдромите след гастрорезекция се развиват сравнително по-рядко, отколкото след обширна дистална резекция на стомаха. Смъртността след такива операции е 1,6%.

а) Показания за селективна проксимална ваготомия:
- Планирано: персистираща неусложнена язва на дванадесетопръстника.
- Относителни показания : усложнена язва на дванадесетопръстника.
- Алтернативни интервенции: лапароскопска хирургия. Дистална резекциястомаха при наличие на много голяма язва ("ампутираща язва"). Селективна проксимална ваготомия или стволова ваготомия с пилоропластика.

б) Предоперативна подготовка:
- Предоперативни изследвания: ендоскопия, рентгеноконтрастно изследване, бактериологично изследване, 24-часова pH-метрия.
- Подготовка на пациента: назогастрална сонда.

в) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента:
- Рецидив на язва (след 10 години в 5-10% от случаите)
- Увреждане на стомаха (в редки случаи (0,5%) некроза на малката кривина)
- Увреждане на далака
- Увреждане на хранопровода
- Нарушение на изпразването на стомаха (5% от случаите)

G) анестезия. Обща анестезия(интубация).

д) Позиция на пациента. Легнал по гръб.

д) Достъп за селективна проксимална ваготомия. Горна средна лапаротомия.

и) Етапи на селективна проксимална ваготомия:
- Оперативен план
- Достъп
- Откриване на Latarjet нерв



- Миотомия на хранопровода
- Миотомия на малката кривина


- Покриване на малката кривина

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- Изисква се точно откриване на нерв Latarjet. Скелетонизирането на малката кривина запазва само тези клонове на Latarjet нерв, които са близо до пилора.
- Скелетирането на предния и задния лист на малкия оментум се извършва на слоеве по малката кривина; пациентите с много затлъстяване също може да се наложи да работят на "три слоя".
- Избягвайте прекомерното напрежение в стомаха.
- Предупреждение: Избягвайте увреждане на далака и авулзия на късите стомашни артерии.

и) Мерки за специфични усложнения . За обширна ваготомия извършете пилоропластика.

да се) Следоперативни грижи след ваготомия:
- Медицински грижи: отстранете назогастралната сонда за 2-3 дни. Отстранете дренажите след 3-4 дни. Ендоскопски контрол след 2-6 седмици.
- Подновяване на храненето: Пийте течност на малки глътки след 2-3 дни, след което бързо се върнете към нормалното хранене.
- Активиране: веднага.
- Период на инвалидност: 2 седмици.

л) Оперативна техника на проксимална селективна ваготомия:
- Оперативен план
- Достъп
- Откриване на Latarjet нерв
- Скелетонизиране на малка кривина I
- Скелетонизиране на малка кривина II
- Скелетизиране на дисталния хранопровод
- Миотомия
- Миотомия на малката кривина
- Дисекция на дисталната част на голяма кривина
- Краен изглед след ваготомия
- Покриване на малката кривина

1. Оперативен план. Скелетизирането започва по протежение на малката кривина, непосредствено близо до пачия крак, и продължава директно върху стомашната стена, медиално на нервите и съдовете.

2. Достъп. Може да се направи разрез по горната средна линия, ако е необходимо с разширение около мечовидния процес и пъпа. Алтернативен подход при пациенти със затлъстяване е дясната субкостална инцизия.

3. Откриване на Latarjet нерв. Latarjet нерв (преден стомашен клон) се намира, обикновено с разделянето му на три крайни клона на границата на тялото и антрума на стомаха (т.нар. "пачи крак"). Стомахът се улавя на границата на тялото и антрума с две белодробни скоби и се прибира каудално.

Нееластични нервни влакна се разтягат като стегнати струни, които са ясно видими и лесно осезаеми. Най-близкият от трите клона на пачия крак също е пресечен. Дисекцията започва от повърхностния слой с форцепс Overholt, който се прекарва под всеки невроваскуларен сноп, което позволява да се пресече между два форцепса.

По време на дисекцията двата дистални пръста на пачия крак трябва да бъдат запазени, както и самият нерв Latarjet. Дисекцията в правилния слой се улеснява от предишен повърхностен разрез на перитонеума.

4. Скелетонизация на малката кривина I. Скелетизирането продължава по нерва Latarjet до хранопровода и включва първите 3 cm от голямата кривина на стомаха. Всички напречни съдове и нерви се пресичат между лигатурите.

5. Скелетизиране на малката кривина II. Малката кривина е скелетирана в два или три слоя. Предният и задният нерв на Latarjet могат да бъдат поставени върху дренаж на Penrose и прибрани надясно за подобряване на визуализацията. Скелетирането включва всички нерви и съдове, водещи до малката кривина. Тази процедура трябва да се извършва на етапи, за да се избегне кървене, което може да попречи на последващата дисекция.

Трябва да се пресекат всички нервни влакна по предната повърхност на хранопровода, водещи до голямата кривина и най-вече "криминалния клон" на Граси, както и съпътстващите ги съдове. След като скелетизирането приключи, оменталната торбичка се отваря, за да позволи лесно заобикаляне на хранопровода.

6. Скелетизиране на дисталния хранопровод. Гумена примка е опасана около хранопровода, който е напълно скелетиран за долните 6 см. В този случай гръбният полукръг трябва да бъде напълно открит. Тракцията на хранопровода, стомаха и малкия оментум в различни посоки също разкрива дорзалните нерви, които се пресичат между скобите на Overholt.
Задният ствол на вагуса лежи още по-назад и може да бъде запазен чрез дисекция на правилния слой; лежи на 1 см дорзално от хранопровода.

7. Миотомия на хранопровода. Дисекцията на терминални интрамурални нервни влакна чрез кръгова миотомия е селективна мярка. За целта се улавя надлъжният слой на мускулатурата на хранопровода, повдига се от скобата Overholt и се пресича с диатермия. Трябва да се внимава особено да не се увреди вътрешният кръгов слой на мускулите и лигавицата на хранопровода. Външният надлъжен мускулен слой обикновено може много лесно да бъде отделен и пресечен под визуален контрол.

Обосновката за тази стъпка е, че около 20% от влакната на блуждаещия нерв преминават интрамурално. Задържане показалецзад хранопровода позволява нежна и безопасна дигитална миотомия.

8. Миотомия с малка кривина. Ваготомията завършва с дистална миотомия на малката кривина. Извършва се напречна миотомия между две малки белодробни скоби по малката кривина на нивото на стомашния ъгъл с разделяне на всички интрамурални влакна.

9. Дисекция на дисталната голяма кривина. Ваготомията се допълва от пресичането на десния гастро-оментален клон, отиващ към съдов снопдесни оментални съдове. Той се пресича между скобите на Overholt и се завързва.

10. Краен изглед след ваготомия. Резултатът от ваготомията е денервация на стомаха, включително скелетонизация на малката кривина до нивото на "пачия крак" (тук се пресича и вторият клон), скелетонизация около хранопровода (тук заедно с миотомия), скелетонизация на 3 см. на голямата кривина с пресичането на "криминалния" клон, както и миотомия на нивото на ъгъла и пресичането на нервите, съпътстващи гастроепиплоичните съдове. Тези стъпки са предварително условие за завършване на селективна проксимална ваготомия.