Лечение на аневризма на коремната аорта. Какви наранявания провокират аневризма?

Сърдечно-съдовите заболявания заемат водещо място сред причините за смъртността в съвременното цивилизовано общество. Дори хора, далеч от медицината, знаят какво е атеросклероза, коронарна болест на сърцето, инфаркт на миокарда и инсулт. Въпреки това, не всеки знае такова заболяване като аневризма на аортата. Най-честите аневризми са аортата, разположена в коремната кухина.

Какво е аневризма на коремната аорта?

Аортата е основният съд на тялото, който има най-голям диаметър и кръвоснабдява цялото тяло. Структурата на аортата е разделена на следните части:

възходяща аорта - осигурява кръвоснабдяване на сърдечния мускул;

аортна дъга - пренася кръв към органите на главата, шията и горните крайници;

гръдна аорта - подхранва органите на гръдната кухина (бели дробове, хранопровод, трахея, диафрагма), междуребрените мускули;

коремна аорта - кръвоснабдява коремните органи, таза и долните крайници.

В зависимост от местоположението на аортния участък спрямо бъбречните артерии се разграничават надбъбречни (разположени над бъбречните артерии), интраренални (в началото на бъбречните артерии) и инфраренални (под началото на бъбречните артерии) участъци.

Терминът "аортна аневризма" предполага значително разширяване на нейния диаметър. Може да засегне както отделен участък от съда, така и няколко участъка наведнъж, до развитието на патологичния процес по цялата му дължина. Аневризма може да се образува във всяка част на аортата, но най-често се намира в коремната кухина.

Стените на аортата са здрави и еластични и могат да издържат на резки промени в налягането в огромни граници. Въпреки това, с развитието на аневризма, тъканта на съда може частично да загуби свойствата си. Тогава отслабената част на стената на аортата започва да се издува, неспособна да издържи на високото вътрешно налягане. Ако такава дилатация надвишава половината от диаметъра на нормалната аорта, тя се нарича аневризма. Най-често заболяването се среща при мъже на възраст над 60 години.

Заболяването може да не се прояви по никакъв начин, но съществува риск от внезапно разкъсване на аневризма, при което най-често не е възможно да се спаси пациентът. Аневризма на коремната аорта е 15-та водеща причина за смърт.

Причини за развитието на болестта

Причините за образуването на аневризми включват:

Допълнителни фактори за развитието на аортна аневризма включват принадлежност към бялата раса, възраст, лоши навици (тютюнопушене), артериална хипертония и атеросклеротични лезии на други артериални басейни.

Рискове от аневризма на коремната аорта - видео

Класификация

Истинските аневризми са директно разширяване на съда в диаметър спрямо нормалните размери. Формата на такива аневризми може да бъде торбовидна или вретеновидна.
Фалшиви аневризми - кухината на аневризмата се изпълва с кръв поради дефект в стената на аортата (например поради травма).
Дисекиращите аневризми представляват внезапна поява на дефект в стената на аортата и проникване на кръв между мембраните на съда, в резултат на което в лумена му се образува клапа от тъкан.

Симптоми на аневризма на коремната аорта

Клиничната картина на аневризма на коремната аорта може да бъде различна:

Възможно е да няма признаци на заболяването и аневризмата да не се открие при обективно изследване (безсимптомна форма).
Вторият вариант е да няма болка, но при палпиране на предната коремна стена да се установи аневризмата като туморно пулсиращо образувание.
Третият вариант се характеризира с болка с различна интензивност в корема, излъчваща се към гърба, долната част на гърба и сакрума. Освен това към този тип могат да бъдат приписани редица допълнителни симптоми: нарушения на кръвообращението в червата (повръщане, запек и други нарушения), бъбречен кръвоток (нарушения на уринирането), кръвоснабдяване на долните крайници (интермитентно накуцване).

В етапа на развитие на усложненията се появяват симптоми на заплашваща руптура (интензивна болка), руптура (клиника на вътрешен кръвоизлив - ускорен пулс, ниско кръвно налягане) и дисекация.

Методи за диагностициране на абдоминална аневризма

За да се постави правилната диагноза, е необходима задълбочена анамнеза (оплаквания на пациента, наличие на предразполагащи фактори, съпътстващи заболявания и лоши навици). В допълнение, лекарят може да предпише допълнителни методи за изследване:

Лечение

Не се колебайте да отидете на лекар, за да поставите точна диагноза. Основният метод за лечение на аневризма е операцията. Забавянето е животозастрашаващо.

Народни средства за лечение на аневризма

Няма ефективни народни средства за лечение на аневризма на коремната аорта, тъй като се основава на нарушение на целостта на съда.

Лекарства за лечение на заболяване

Необходимо е медикаментозно лечение на аневризма, насочено към коригиране на кръвното налягане в аортата и лечение на съпътстващи заболявания (коронарна болест на сърцето, инфаркт на миокарда, инсулт). Вашият лекар може да предпише следните лекарства:

бета-блокери - нормализират кръвното налягане и пулса (Concor, Coronal);
АСЕ инхибитори (ангиотензин-конвертиращ ензим) - нормализират кръвното налягане (Периндоприл, Фозиноприл);
препарати с ацетилсалицилова киселина - подобряват течливостта на кръвта, намаляват вероятността от образуване на кръвни съсиреци (Аспирин, Тромбо-Ас, Аспирин-Кардио);
статини - понижават нивата на холестерола в кръвта, предотвратяват образуването на атеросклеротични плаки (Liprimar, Atorvastatin, Torvacard).

Хирургични операции при аневризма

Най-често най-доброто лечение на коремна аневризма е операцията. Изборът на техника обаче зависи от състоянието на тялото и наличието на усложнения. Ако аневризмата е малка, лекарят може да предложи внимателно изчакване. Отчита се и наличието на възможни противопоказания за хирургично лечение. Те включват:

миокарден инфаркт на възраст под 3 месеца;

инсулт на по-малко от 6 седмици;

изразени промени в белите дробове;

широко разпространена атеросклероза на артериите на долните крайници

При спешни случаи, т.е. при спукване на аневризма, няма противопоказания.

Хирургична техника за резекция на аневризма

Резекцията на аневризма на коремната аорта включва хирургично изрязване на аневризмата на аортата и последващо зашиване на протеза. Достъпът до аневризмата се извършва под обща анестезия, като се прави коремен разрез по средата. Когато аневризмата е разположена под началото на бъбречните съдове, основният метод на операция е интрасакуларното протезиране - дисекция на засегнатата област, зашиване на протеза, зашиване на участък от коремната аорта отгоре. Също така е възможно да се отстрани засегнатата област на аортата с последващо възстановяване на целостта.

Когато аневризмата е разположена над началото на бъбречните съдове, към основния етап на операцията се добавя протезиране на бъбречните артерии.

Нов метод за хирургично лечение - ендоваскуларно имплантиране на стент-графт

Развитието на медицината и резултатите от технологичния прогрес доведоха до разработването на фундаментално нов метод за лечение на аортни аневризми, наречен ендопротезиране. Стент-графтът е метална конструкция, имплантирана в лумена на аортата за укрепване на нейната стена. Стент-графтът се монтира чрез пункция на феморалната артерия с помощта на балон и система за доставяне под рентгенов контрол. Предимствата на метода включват липсата на анестезия и хирургична травма.

Възможни усложнения

Операцията носи определени рискове. Според статистиката най-честите усложнения, които възникват, са:

значителна загуба на кръв;

инфаркт на миокарда;

затруднено дишане;
лоша циркулация в червата;
бъбречна недостатъчност;
влошаване на кръвоснабдяването на долните крайници;
инфекция на протезата.

Диета: какви храни не трябва да яде пациентът?

зеленчуци (броколи, боб, боб, тиква);
плодове (авокадо, грейпфрут, нар);
постно месо (заешко, пуешко);
паста от твърда пшеница;
пълнозърнест хляб;
риба (сьомга, пъстърва, риба тон, сардина).

Продукти, чиято консумация трябва да бъде ограничена:

хляб и макаронени изделия от първокласно брашно;
шоколад (с изключение на черен);
тлъсто месо (агнешко, свинско);
сало;
сладки газирани напитки;
сметанови сладкарски изделия;
майонеза;
масло;
колбаси;
люти подправки.

Рехабилитация след операция

В следоперативния период пациентът прекарва известно време в интензивното отделение. В бъдеще е необходимо да се ограничи физическата активност, да се носи превръзка, да се вземат лекарства, предписани от лекар, да се контролират нивата на холестерола и кръвното налягане. Като част от клиничното наблюдение се извършва компютърно или магнитно резонансно сканиране.

Аневризмата на коремната аорта е частично локално разширение на лумена на аортата в перитонеума, което може да бъде причинено от вродена аномалия в структурата на стените на кръвоносните съдове или техните патологични промени.

Тази патология е водеща сред всички случаи на аневризматични заболявания на кръвоносните съдове. Честотата му е почти 95%. В същото време заболяването засяга предимно мъже над 60 години. Жените са изложени на това заболяване много по-рядко.

Опасността от заболяването е, че често е напълно безсимптомно. Но постепенно размерът на аневризмата се увеличава (с приблизително 10-12% годишно). В резултат на това стените на аортата са толкова разтегнати, че могат просто да се спукат във всеки един момент. Последица от разкъсана аневризма е интензивен вътрешен кръвоизлив и след това смъртта на пациента.

Причини за аневризма и увреждащи фактори

Изключително важно е да се определят причините за развитието на образуването на аневризматичен сак, тъй като 50-60% от всички пациенти умират от заболяването. В същото време между откриването на патологията и настъпването на смъртта минава доста кратко време - само 1-2 години. Причините за деформация на съдовата стена могат да бъдат възпалителни и невъзпалителни.

При невъзпалителен произход на патологията, причината за нейното развитие в голям брой случаи става. Характеризира се с образуването на холестеролни плаки по стените на кръвоносните съдове, под въздействието на които се променя структурата на покриващия ги слой. Постепенно тъканта на съдовата стена се заменя със структури на съединителната тъкан, което я прави по-малко еластична и по-податлива на деформация под въздействието на кръвното налягане. Артериалната хипертония, която има тясна връзка с атеросклеротичните процеси, също може да доведе до разширяване на аортата.
Рядко, но все пак се среща травматична форма на аневризма. Възниква в резултат на затворени наранявания на гръдния кош, корема или гръбначния стълб. Може да е следствие от злополука, когато при удара пострадалият е силно ударен или опира стомаха или гърдите си във волана. Увеличава риска от развитие на заболяването и падане от високо, както и нараняване от шрапнел, нож или други в коремната област. При такива обстоятелства всички слоеве на аортната тъкан са повредени, в резултат на което в тях започва да се образува хематом. След това настъпва процесът на белези на стената и едва след това може да настъпи разкъсване на аневризмалната формация на мястото на образуване на белег.
Възпалителни. На първо място, тази група включва аневризми на сифилитична етиология. При такива условия първо се развива възпалителен процес в съдовете, захранващи аортата. След това се засяга самата стена на аортата, в резултат на което се нарушава нейната нормална структура. Именно на мястото на лезията се образува аневризмалният сак.
Специфичен възпалителен аневризъм може да се развие поради или. В този случай патологичният процес от гръбначния стълб или други огнища на възпаление се премества в аортата, което води до изпъкналост на артериалната стена.
Неспецифичните възпалителни аневризми се развиват на фона на различни инфекциозни процеси, които засягат човешкото тяло. Патогенът навлиза в аортата заедно с кръвния поток и може да причини възпаление не само в него, но и в съседните кръвоносни съдове. Такава аневризма се нарича инфекциозно-емболична. Патогенните микроорганизми могат да навлязат в коремната аорта от белите дробове, червата, панкреаса (с панкреатит) и други органи.

Класификация

От особено значение е анатомичното класифициране на аневризмите на коремната аорта. Според този критерий заболяването може да бъде инфраренално (когато аневризмата е разположена под клона на бъбречните артерии) и надбъбречно (когато фокусът на патологичния процес е разположен над бъбречните артерии).

Според класификацията на аневризмите според формата на издатината на стената на аортата те са:

торбовидна;
дифузно веретенообразно;
ексфолиращ.

Въз основа на структурата на аневризмалната стена такива образувания се разделят на истински и фалшиви.

Съществува класификация на аневризмите според етиологията (произхода). Тази градация разделя патологичния процес на вроден и придобит. Втората група може да има невъзпалителен произход и да е резултат от наранявания, атеросклероза, сифилис, инфекциозни заболявания и др.

Според клиничното протичане аневризмата на коремната аорта се разделя на неусложнена и усложнена. Според размерите си аневризмалните торбички биват:

малки (от 3 до 5 см);
среден (от 5 до 7 см);
голям (повече от 7 см);
гигант, чийто диаметър е 8-10 пъти по-голям от диаметъра на инфрареналната аортна секция.

Съществува класификация на аневризмите според тяхното разпространение, според която има 4 вида патологичен процес:

Първият тип се нарича инфраренална аневризма с достатъчно дълъг дистален и проксимален провлак.
При втория тип инфраренална аневризма проксималният провлак е с достатъчна дължина и патологичният процес се простира до аортната бифуркация.
При третия тип инфраренална аневризма в патологичния процес са включени аортната бифуркация и илиачните артерии.
При последния, четвърти тип, говорим за инфра- и супраренална аневризма на коремната аорта.

Симптоми на аневризма на коремната аорта

Често патологията не се проявява по никакъв начин и се открива само по време на радиография, ултразвук, палпация или лапароскопско изследване на коремната кухина.

Но понякога заболяването може да се прояви със следните симптоми:

болка в корема;
усещане за пълнота и тежест в корема;
усещане за пулсация на мястото на локализиране на фокуса на патологичния процес.

Често източникът на болка се намира в лявата част на корема. Тя може да бъде умерена, но понякога може да стане просто непоносима, поради което пациентът трябва да получи обезболяващи инжекции.

Болката може да се разпространява в различни части на корема, долната част на гърба, както и в областта на слабините. В тази връзка на пациентите често се поставят фалшиви диагнози - радикулит, панкреатит, бъбречна колика и др.

Тъй като аневризмата расте, тя започва да оказва натиск върху стените на стомаха и дванадесетопръстника. Това води до появата на неприятни симптоми, проявяващи се от:

гадене;
повръщане;
оригване на въздух;
подуване и метеоризъм;
чест запек.

В някои случаи аневризма води до изместване на бъбрека и притискане на уретера. Това причинява появата на дизуретични симптоми и развитието на хематурия. Когато аневризма притиска вените и артериите при мъжете, възникват болезнени усещания в областта на тестисите, успоредно с които се развива варикоцеле.

Когато гръбначните корени са компресирани от нарастваща аневризма, се развива ишиорадикуларен симптомен комплекс, придружен от постоянна болка в гръбначния стълб, двигателни и сетивни нарушения в краката.

При това заболяване може да се развие хронично нарушение на процеса на кръвообращението в съдовете на краката, което от своя страна причинява трофични нарушения и интермитентно накуцване.

Ако аневризма се разкъса в аортата, пациентът получава интензивен кръвоизлив, който може да доведе до смърт за няколко секунди. Това патологично състояние е придружено от:

внезапен пристъп на остра, пареща болка в корема и/или долния сегмент на гръбначния стълб;
остър пристъп на хипотония, водещ до развитие на колапс;
пулсиращи усещания в коремната област.

Клиничните прояви на руптура на аневризма на коремната аорта зависят от посоката на кървенето. Така при ретроперитонеално кървене възниква силна болка, която продължава дълго време. Ако хематомът започне да се разпространява в тазовите органи, пациентът се оплаква от болка в слабините, перинеума, гениталиите и бедрата. Обширното хематомно увреждане на вътрешните органи често се маскира като клинични прояви на инфаркт.

При интраперитонеална руптура на аневризма се развива масивен хомеоперитонеум, който се характеризира с интензивна болка и подуване на корема. Във всичките му сегменти се отбелязва появата на симптома на Шчеткин-Блумберг. При перкусия в коремната кухина се установява наличие на свободна течност.

Заедно с признаците на остър корем, руптурата на аневризматичен сак се характеризира със симптоми като:

внезапно побеляване на епидермиса и лигавиците;
тежка загуба на сила;
появата на студена пот;
физическо и психическо инхибиране;
чести нишки пулс;
тежка хипотония;
намаляване на количеството отделена дневна урина.

При разкъсване на аневризма в областта на долната куха вена се образува артериовенозна фистула. Този процес е придружен от:

болка в корема и долната част на гърба;
образуването на тумор в перитонеалната кухина, над който ясно се чуват систоло-диастолични шумове;
подуване на краката;
повишен сърдечен ритъм и пулс;
влошаващи се пристъпи на задух;
изразена загуба на сила.

Постепенно се развива сърдечна недостатъчност. С нарастването на симптомите може да настъпи смърт.

Разкъсването на аневризмалния сак в кухината на дванадесетопръстника води до отваряне на интензивно стомашно-чревно кървене. В този случай пациентът може да изпита следните клинични прояви:

рязък спад на кръвното налягане;
отваряне на кърваво повръщане;
тежка загуба на сила;
апатия.

Много е трудно да се разграничи кървенето от руптура на аневризма от това при различни стомашно-чревни заболявания (например стомашно-чревния тракт и дванадесетопръстника).

Диагностика

Ако не се появи изразена клинична картина, тогава заболяването може да бъде открито напълно случайно, например по време на ултразвук на коремната кухина, извършен по друга причина.

Ако се появят симптоми, характерни за аневризма на коремната аорта, първо се извършва задълбочен преглед и интервю на пациента, след което лекарят го насочва за лабораторни и инструментални изследвания. По време на изследването се определя пулсацията на коремната стена. Пациентът е в легнало положение.

Задължителна мярка е слушането на коремната кухина със стетоскоп за откриване на систоличен шум в проекцията на аневризмата. По време на палпация може да се открие образуване, подобно на тумор. В областта на локализацията му често се открива пулсация.

От хардуерните диагностични методи пациентите често се предписват:

Рентгенография на коремната кухина, която е информативна при образуването на калцирани калциеви соли върху аневризмалните стени. В този случай изображението показва изпъкналост на контурите на аортата, която обикновено не се наблюдава.
Ангиографията е вид рентгеново изследване, основаващо се на използването на специален контрастен агент, който се инжектира интравенозно.
MRI и CT, необходими за потвърждаване или опровергаване на предварителната диагноза и определяне на степента на увреждане на аортата.
Ултразвук и ДС на аортата. Това е най-честият диагностичен метод за откриване на кръвни съсиреци и атеросклеротични лезии в аортата. С помощта на тези процедури се оценява притока на кръв в засегнатата област на съда и се определя степента на неговото увреждане от патологичния процес.

Голямо значение се отдава и на клиничните изследвания: ревматични тестове, кръвни тестове за захар и холестерол, общи и биохимични кръвни тестове.

Лечение

Ако диагнозата е потвърдена, пациентът трябва да бъде регистриран за цял живот при флеболог или кардиохирург. Единственото радикално лечение на заболяването е операцията. Но не винаги може да се извърши, защото:

процедурата е много сложна и силно травматична;
има висок риск от развитие на следоперативни усложнения и дори смърт;
операцията е трудна за понасяне на пациенти в напреднала възраст и лица, които имат съпътстващи заболявания на сърцето, мозъка или кръвоносните съдове, които протичат в тежка форма;
в почти 95-99% от случаите смъртта настъпва при разкъсване на аневризма;
операцията е скъпа.

Основната задача на лекарите при лечението на такова сериозно заболяване е да изберат правилната тактика на лечение, която няма да навреди на пациента. Съветите по този въпрос са следните:

Малки аневризми (до 5 см), които нямат тенденция към увеличаване или увеличаване на размера си с 0,3 cm за шест месеца, не се оперират. В този случай се наблюдава динамиката на прогресия на патологията.
Големи аневризмални образувания (6 до 10 cm или повече)които нарастват бързо в рамките на 6 месеца, трябва да бъдат премахнати незабавно. Такива образувания заплашват да се счупят с всички произтичащи от това последствия.
Аневризмалните разширения, разположени над бъбречните артерии, трябва да се оперират без строги показания (т.е. независимо от склонността към уголемяване или без наличието на такива).
Опасно е да се оперират възрастни пациенти над 70 години, независимо от местоположението и размера на аневризмата. Това важи особено за пациенти, които имат съпътстващи заболявания, които са тежки. В този случай се предпочитат консервативно-наблюдателните терапевтични тактики.

Радикален хирургичен метод за лечение на аневризма е нейното отстраняване, последвано от заместване на изрязания участък със специален хомографт. Интервенцията се извършва чрез лапаротомен разрез. При необходимост могат да бъдат засегнати и илиачните артерии. При такива условия се извършва бифуркационно аортоилиачно протезиране. При отворена операция смъртността варира от 3,8 до 8,2%.

Ексцизията на аневризма е строго противопоказана в следните случаи:

скорошен инфаркт (по-малко от 30 дни);
скорошен инсулт (по-малко от 1,5 месеца);
тежка кардиопулмонална недостатъчност;
обширни оклузивни лезии на илиачните и феморалните артерии.

Ако има разкъсване или руптура на аневризма, операцията се извършва по жизненоважни причини.

Днес ниско травматичен метод за радикално лечение на заболяването е аортната смяна с помощта на стент-графт. Операцията се извършва в рентгенова операционна.

В областта на феморалната артерия се прави малък разрез, през който се поставя имплантът. Прогресът на процедурата се наблюдава с помощта на специална рентгенова телевизия. Инсталирането на стент-графт осигурява изолация на аневризмата, което помага значително да намали риска от нейното разкъсване. В същото време се създава нов канал за кръвен поток.

Въпреки всички предимства на такава операция, понякога са възможни някои усложнения. По-специално, това се отнася до възможността за дистална миграция на ендоваскуларни стентове.

Прогноза и профилактика

Без лечение на патологията прогнозата е много неблагоприятна. Това се дължи на високия риск от усложнения, които могат да доведат до смърт.

За малките аневризмени торбички годишната смъртност е по-малко от 5%. За размери над 9 см – 75%.
Смъртният изход след откриване на патология за средни и големи аневризми през първите 2 години е 50-60%.
При спукване на аневризматичен сак смъртността е 100%. След оказана медицинска помощ 2 месеца след операцията – 90%.
Ако операцията е извършена навреме, прогнозата е благоприятна. Преживяемостта в следващите 5 години след интервенцията е почти 65-70%.

За да се предотврати заболяването или навременното му откриване, пациентите в риск трябва да се подлагат на ултразвукова диагностика на всеки 6-12 месеца и да се подлагат на прегледи от лекари. От голямо значение е отказът от тютюнопушене и алкохол, поддържането на здравословен начин на живот и пълното излекуване на системни, възпалителни или инфекциозни патологии.

Първо трябва да разберете какво представлява коремната аорта и къде се намира. Това е продължение на гръдната аорта. Заедно те създават най-големия възел в големия кръг на кръвоносната система. Той служи за осигуряване на хранителни вещества и необходимото количество кислород за всички органи на коремната кухина и мрежата от съдове, която е свързана с нея.

Аортните заболявания могат да бъдат фатални.

Характеристики и норми

Човешката анатомия се счита за сложна, но много интересна наука. Знаейки за какво е отговорен всеки отдел и орган, как работи тялото ни, става по-лесно да наблюдаваме здравето си и да реагираме на всякакви промени своевременно. Можем да бъдем засегнати от много заболявания, с които само квалифицирани специалисти могат да ни помогнат да се справим. Често се сблъскваме със заболявания на органи и кръвоносни съдове, пряко свързани с тях. Една от тях е коремната аорта (АА). Обикновено напречното сечение на тази артерия е 2-3 сантиметра в диаметър. Дължината не надвишава 13 см. БА се намира в областта на 7 гръден гръбнак. Оттам тръгва и подхранва близките коремни органи. Завършва в областта на 4-ти поясен прешлен, след което се разклонява в 2 посоки.

Всеки човек може да има свои собствени характеристики и структура, поради което понякога БА завършва в областта на 3-ти или 5-ти лумбален прешлен. Структурата позволява на аортата да бъде защитена от всякакви увреждания, тъй като тя се намира от вътрешната страна на човешкия гръбначен стълб. Можете да го намерите малко вляво от средната линия. Отгоре е покрит с фибри и лимфни съдове, което гарантира защита от увреждане. Аортата, разположена в права линия, постепенно се променя в ранна възраст, придобивайки извита форма.

До BA човек има:

вена на левия бъбрек;
долна празна вена;
панкреас;
интермезентериален плексус;
лумбални отдели на левите симпатикови стволове;
горните корени на мезентериума на червата (малки).

Тази аорта е пряко включена в храносмилателния процес, тъй като осигурява хранителни вещества на повечето органи, които са отговорни за храносмилането. В нормално състояние се характеризира с правилна цилиндрична форма, а при разрязване диаметърът е 2–3 сантиметра. Всяко разширение, изменение и отклонение от нормата е тласък за изследване и цялостна диагностика. Нарушаването на правилната форма води до развитие на патологии. Откриването показва развитието на потенциално опасни заболявания на вътрешните органи и системи. Необходимо е да се разгледат най-често срещаните заболявания, причинени от нарушения в структурата на коремната аорта.

Чести заболявания

Променен диаметър на коремната аорта, увеличаване или намаляване на нейния размер може да провокира развитието на редица патологични процеси. Всеки близък орган е под потенциална заплаха. Важно е да потърсите помощ навреме за заболяване, да се подложите на ултразвуково изследване, тоест ултразвук на коремната кухина, и стриктно да следвате препоръките на лекуващия лекар. Болестите са различни, така че всяка от тях има свои собствени симптоми. Важно е хората да следят здравето си и своевременно да реагират на нехарактерни и неприятни за здравето състояния. Пристъпът на коремна болка (болка в стомаха) не винаги е признак на банално лошо храносмилане или хранително отравяне.

Най-често срещаните патологии на коремната аорта включват:

аневризми;
атеросклероза или тромботични процеси;
неспецифичен аортит.

Когато извършвате ултразвук на коремната аорта, трябва да обърнете внимание на нейното състояние. Могат да се наблюдават някои нетипични промени, които показват развитието на потенциално опасни заболявания.

Пристрастие. Изместване в сравнение с нормалното състояние на БА е възможно при сколиоза, образуване на ретроперитонеален тумор или при заболяване на парааортните лимфни възли. Понякога това състояние наподобява проява на аневризма, което подвежда пациентите и лекуващите лекари. Ще е необходимо цялостно сканиране. За да направите това, се изследва пулсацията на коремната аорта. Лимфните възли или други структури ще бъдат визуално показани около или зад БА. Ако при ултразвук на коремната аорта се установи, че напречното сечение се е увеличило до 5 сантиметра или повече, ще е необходима спешна намеса. Има голяма вероятност от разкъсване.
Стесняване. Всяко локално стеснение изисква повишено внимание. Те трябва да се визуализират с абдоминален ултразвук в 2 различни равнини. Това помага да се определи нивото на разпространение на патологичния процес. По цялата дължина на БА се наблюдава стесняване. Това потенциално води до тромбоза.

Преди да се постави окончателната диагноза на пациента, се извършва цялостен преглед и се определят степента и естеството на промените в астмата по цялата му дължина. Едва след това може да започне лечението. Сега нека да разгледаме заболяванията, характерни за промени в коремната аорта.

Аневризмата на БА е често срещана при хората. Това е разширение на аортата в областта, която се намира между долните клонове и гръдната аорта. Разширената зона се характеризира с по-тънки стени в сравнение с други зони и следователно се превръща в най-уязвимото място. Първоначално аневризмата не се проявява по никакъв начин, което не принуждава хората да търсят помощ. Но ако ситуацията се влоши от външни и вътрешни фактори, започват да се появяват негативни последици. Те се изразяват под формата на симптоми. С аневризма човек е изправен пред:

пристъпи на гадене без обективни причини;
запушване:
промяна в обичайния цвят на урината;
липса на кръвоснабдяване на ръцете и краката;
проява на неоплазма в коремната кухина, която интензивно пулсира;
болка в лумбалната област.

Всеки симптом се проявява в различна степен на интензивност. Това често показва развитието на аневризма на БА. Ето защо е необходимо бързо да се подготвите за посещение в клиниката и. Подготовката и самото ултразвуково изследване включват няколко нюанса.

Трябва да се подготвите предварително за изследването. Процедурата се извършва на празен стомах, така че между последното хранене и ултразвука трябва да минат поне 6-7 часа.
Няколко дни преди процедурата спрете да ядете храни и напитки, които могат да причинят повишено образуване на газове в червата. Изключете и всичко, което е мазно, вредно и се усвоява дълго време.
24-48 часа преди ултразвуково сканиране на коремната аорта вземете лекарства, предписани от Вашия лекар, които стимулират намаляването на образуването на газове. Това важи особено за хора, които имат метеоризъм.
Предпроцедурна подготовка. Преди процедурата е по-добре да не пиете и не ядете нищо, да дъвчете дъвка или да пушите. Това ще ви позволи да проведете изследването възможно най-ефективно и да поставите точна диагноза.

Коремната кухина трябва да бъде правилно подготвена за процедурите за изследване. Ако не следвате препоръките, тогава лекарят няма да може да получи ясна картина. Това ще повлияе негативно на възможната диагноза и предписването на адекватно лечение. Разширената област на БА може да не издържи на прекомерното кръвно налягане, да загуби своята еластичност и да се спука. Рискът от разкъсване се увеличава при физическа, дори незначителна, физическа активност. При разкъсване в коремната кухина навлиза голямо количество кръв. Не винаги е възможно да се спаси човек дори в случай на хирургическа интервенция. Друго потенциално усложнение на аневризма е образуването на кръвни съсиреци в областта на подуване на аортата. Ако кръвен съсирек се откъсне и започне да пътува през кръвоносната система, това може да бъде фатално.

Не всеки човек е предразположен към аневризми. Рисковата група включва:

страдащите от хипертония;
хора с патологии на съединителната тъкан;
алкохолици и пушачи;
страда от инфекциозни заболявания, които са довели до възпаление на стените на аортата.

Друг рисков фактор за аневризма на БА е възрастта. Колкото по-възрастен е човек, толкова по-голяма е вероятността от такава патология. Но вече не можем да направим нищо по въпроса. Трябва да се опитате да водите здравословен начин на живот, да се откажете от лошите навици и да се занимавате с превенция на заболяванията.

атеросклероза

Това е процес, предизвикан от повърхностите на вътрешните стени на БА. Възниква вътрешно стесняване на лумена и кръвният поток през тази област е нарушен. Не забравяйте колко важна е ролята на тази аорта в осигуряването на кръв:

черен дроб;
жлъчка;
панкреас;
стомаха.

Развиващата се тромбоза на коремната аорта, тоест нейното постепенно запушване, се проявява под формата на нарушен процес на храносмилане. Основните симптоми включват:

запек (дори при правилно и балансирано хранене не може да се избегне);
силно подуване на корема, последвано от метеоризъм;
пароксизмална болка в коремната област;
диария;
редовно оригване;
поглъщане на ненапълно усвоена храна в изпражненията;
пристъпи на коремна болка.

Ако заболяването е прогресирало до тежки стадии, тогава болката в коремната област ще продължи няколко часа. Това е ясна причина незабавно да се свържете със специалисти. Като отлагате прегледа в клиниката, задържате болката и се опитвате да я облекчите с болкоуспокояващи, можете да провокирате началото на необратими процеси. Пренебрегването на симптомите на астматична атеросклероза завършва с хронични чревни патологии, от които почти няма шанс да се отървете от тях. Атеросклерозата, засягаща коремната аорта, може да бъде ефективно и успешно лекувана. Много зависи от това колко бързо ще решите да отидете на лекар, да проведете преглед и да започнете цялостно лечение на проблема. Колкото по-дълго се опитвате да се самолекувате или просто игнорирате очевидните симптоми, толкова по-голяма е вероятността да влошите състоянието си и да задействате фатални процеси в тялото.

аортит

Неспецифичната форма на аортит е дисфункция на БА под формата на разширяване на зоната между долните клони и гръдната аорта. Във всяка област на астмата потенциално могат да се развият тубулни разширения, асиметрични разширения и стеноза. Резултатът от стенозата е разширяване и трансформация в аневризми на БА. За да се диагностицира разстройството навреме, е необходимо да се проведат два вида прегледи:

Ултразвук. Ултразвукът или ултразвукът могат да се използват за проследяване на възможни аномалии в аортата. За хора, предразположени към такива заболявания, се препоръчва да посещават ултразвуковата зала два пъти годишно. Това ви позволява да наблюдавате динамиката на промените и бързо да реагирате на тях.
Аортография. Това е алтернатива на ехографията при липса на ясна картина на случващото се в тялото на пациента.

Изследванията и съвременните статистики показват висока склонност на жените под 35 години да развият неспецифичен аортит. Много по-рядко заболяването засяга педиатрични пациенти. Но при мъжете все още не е идентифициран нито един случай на аортит. Ако изпитвате някакви симптоми, които потенциално биха могли да показват някое от обсъжданите заболявания на AD, не забравяйте да потърсите професионален съвет. Оптималният инструмент за потвърждаване или опровергаване на диагнозата ще бъде ултразвук. Ултразвукът дава отговор на въпросите за конкретния засегнат съд, естеството на промените и степента на отклонения от нормата.

В допълнение към ултразвука обикновено се предписват изследвания за изследване на характеристиките на съдовите плаки. Процедурата не е от най-приятните и може да причини болка, но е много ефективна. Отнема около 30 минути, но след прегледа ще получите точна диагноза и заедно с Вашия лекар ще можете да изберете оптималната тактика на лечение. Увреждането на коремната аорта причинява опасни патологии, които не могат да бъдат пренебрегнати. Всякакви прояви на дискомфорт, които нямат логично обяснение, като отравяне или лошо храносмилане, са добра причина да се консултирате с лекар и да се подложите на преглед. Колкото по-рано могат да бъдат открити промените, толкова по-малко негативни последици ще доведат до тях.

Бъдете здрави! Абонирайте се за нашия уебсайт, кажете на приятелите си за него, оставете коментари и задавайте въпроси!

Аневризмата на коремната аорта е локално разширение на лумена на коремната аорта, което се развива в резултат на патологична промяна в стените й или аномалия в тяхното развитие. Сред всички аневризмални лезии на кръвоносните съдове, аневризмата на коремната аорта представлява 95%. Заболяването се диагностицира при всеки двадесети мъж на възраст над 60 години, жените страдат по-рядко.

Разширяване на лумена на коремната аорта с аневризма

В повечето случаи аневризмата на коремната аорта е безсимптомна, но постепенно увеличава обема си (с около 10-12% годишно). С течение на времето стените на съда се разтягат толкова много, че всеки момент са готови да се пръснат. Разкъсването на аневризма е придружено от масивно вътрешно кървене и смърт на пациента.

Аневризмата на коремната аорта е на 15-то място в списъка на заболяванията, водещи до смърт.

Форми на заболяването

Най-често използваната от клиницистите класификация на аневризмите на коремната аорта се основава на характеристиките на анатомичното местоположение на патологичните разширения:

инфраренални аневризми, т.е. локализирани под клоните на бъбречните артерии (наблюдавани в 95% от случаите);
супраренални аневризми, т.е. разположени над началото на бъбречните артерии.

Въз основа на структурата на стената на торбичката аневризмите на коремната аорта се разделят на фалшиви и истински.

Според формата на издатината:

ексфолиращ;
вретеновидно;
дифузен;
торбовидна.

В зависимост от причината, аневризмите на коремната аорта могат да бъдат вродени (свързани с аномалии в структурата на съдовата стена) или придобити. Последните от своя страна се делят на две групи:

Възпалителни (инфекциозни, инфекциозно-алергични, сифилитични).
Невъзпалителни (травматични, атеросклеротични).

Според наличието на усложнения:

неусложнена;
усложнени (тромбирани, разкъсани, дисекиращи).

В зависимост от диаметъра на зоната на разширение, аневризмите на коремната аорта са малки, средни, големи и гигантски.

При липса на навременна хирургическа намеса лечение на аневризма на коремната аортаоколо 90% от пациентите умират през първата година от момента на поставяне на диагнозата.

A. A. Pokrovsky предложи класификация на аневризмите на коремната аорта въз основа на разпространението на патологичния процес:

Инфраренална аневризма с дълги проксимални и дистални провлаци.
Инфраренална аневризма, разположена над нивото на бифуркация (бифуркация) на коремната аорта, имаща дълъг проксимален провлак.
Инфраренална аневризма, която се простира до областта на бифуркацията на коремната аорта, както и илиачните артерии.
Тотална (инфраренална и надбъбречна) аневризма на коремната аорта.

Причини и рискови фактори

Резултатите от многобройни проучвания показват, че основният етиологичен фактор на аневризмата на коремната аорта, както и други локализации на този патологичен процес (торакална аорта, аортна дъга), е атеросклерозата. В 80-90% от случаите развитието на болестта се причинява от него. Много по-рядко развитието на придобити аневризми на коремната аорта е свързано с възпалителни процеси (ревматизъм, микоплазмоза, салмонелоза, туберкулоза, сифилис, неспецифичен аортоартериит).

Често се образува аневризма на коремната аорта при пациенти с вродени дефекти в структурата на съдовата стена (фибромускулна дисплазия).

Причини за травматична аневризма на коремната аорта:

наранявания на гръбначния стълб и корема;
технически грешки при извършване на реконструктивни операции (протезиране, тромбоемболектомия, стентиране или дилатация на аортата) или ангиография.

Фактори, които увеличават риска от развитие на аневризма на коремната аорта са:

тютюнопушене - пушачите съставляват 75% от всички пациенти с тази патология; колкото по-дълъг е стажът на тютюнопушене и броят на пушените цигари дневно, толкова по-висок е рискът от развитие на аневризма;
възраст над 60 години;
мъжки пол;
наличието на това заболяване в близки роднини (наследствено предразположение).

Руптура на аневризма на коремната аорта най-често се среща при пациенти с хронични бронхопулмонални заболявания и/или артериална хипертония. В допълнение, размерът и формата на аневризмата влияят върху риска от разкъсване. Симетричните аневризмални торбички се разкъсват по-рядко от асиметричните. И гигантските разширения, достигащи 9 cm в диаметър или повече, се разкъсват в 75% от случаите с масивно кървене и бърза смърт на пациентите.

Симптоми на аневризма на коремната аорта

В повечето случаи аневризма на коремната аорта възниква без никакви клинични признаци и се диагностицира случайно по време на обикновена коремна рентгенография, ултразвук, диагностична лапароскопия или рутинна палпация на корема, извършена във връзка с друга абдоминална патология.

В повечето случаи аневризмата на коремната аорта е безсимптомна, но постепенно увеличава обема си (с около 10-12% годишно).

В други случаи клиничните симптоми на аневризма на коремната аорта могат да бъдат:

усещане за пълнота или тежест в корема;
чувство на пулсация в корема.

Усеща се болка в лявата половина на корема. Интензивността му може да варира от лека до непоносима, изискваща инжектиране на болкоуспокояващи. Често болката се излъчва към ингвиналната, сакралната или лумбалната област, поради което погрешно се поставя диагнозата радикулит, остър панкреатит или бъбречна колика.

Когато нарастващата аневризма на коремната аорта започне да упражнява механичен натиск върху стомаха и дванадесетопръстника, това води до развитие на диспептичен синдром, който се характеризира с:

гадене;
повръщане;
оригване на въздух;
склонност към хроничен запек.

В някои случаи аневризмалната торбичка измества бъбрека и притиска уретера, като по този начин води до образуването на урологичен синдром, който клинично се проявява с дизурични разстройства (често, болезнено, затруднено уриниране) и хематурия (кръв в урината).

Ако аневризма на коремната аорта притиска съдовете на тестисите (артерии и вени), пациентът изпитва болка в областта на тестисите и също така развива варикоцеле.

Компресията на гръбначните корени от нарастващата издатина на коремната аорта е придружена от образуването на ишиорадикуларен симптомен комплекс, който се характеризира с постоянна болка в лумбалната област, както и двигателни и сензорни нарушения в долните крайници.

Аневризмата на коремната аорта може да причини хронично нарушение на кръвоснабдяването на долните крайници, което води до трофични нарушения и интермитентно накуцване.

При разкъсване на аневризма на коремната аорта пациентът получава масивно кървене, което може да доведе до смърт за няколко секунди. Клиничните симптоми на това състояние са:

внезапна интензивна болка (т.нар. бодежна болка) в корема и/или кръста;
рязък спад на кръвното налягане, до развитието на колапс;
усещане за силно пулсиране в коремната кухина.

Характеристиките на клиничната картина на разкъсана аневризма на коремната аорта се определят от посоката на кървене (пикочен мехур, дванадесетопръстник, долна празна вена, свободна коремна кухина, ретроперитонеално пространство). Ретроперитонеалното кървене се характеризира с постоянна болка. Ако хематомът се увеличи към таза, тогава болката се излъчва към перинеума, слабините, гениталиите и бедрото. Високата локализация на хематома често се проявява под прикритието на инфаркт.

Интраперитонеалната руптура на аневризма на коремната аорта води до бързо развитие на масивен хемоперитонеум, отбелязват се силна болка и подуване на корема. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен във всички области. Перкусия определя наличието на свободна течност в коремната кухина.

Едновременно със симптомите на остър корем при разкъсване на аневризма на аортата възникват и бързо се засилват симптомите на хеморагичен шок:

остра бледност на лигавиците и кожата;
силна слабост;
студена лепкава пот;
летаргия;
нишковиден пулс (чест, ниско пълнене);
изразено понижение на кръвното налягане;
намаляване на диурезата (количеството отделена урина).

При интраперитонеална руптура на аневризма на коремната аорта смъртта настъпва много бързо.

Ако възникне пробив на аневризмалния сак в лумена на долната празна вена, това е придружено от образуването на артериовенозна фистула, чиито симптоми са:

болка, локализирана в корема и долната част на гърба;
образуване на пулсиращ тумор в коремната кухина, над който се чуват добре систоло-диастолични шумове;
подуване на долните крайници;
нарастващ задух;
значителна обща слабост.

Сърдечната недостатъчност постепенно се увеличава, което става причина за смъртта.

Разкъсването на аневризма на коремната аорта в дванадесетопръстника води до внезапно масивно стомашно-чревно кървене. Кръвното налягане на пациента пада рязко, появява се кърваво повръщане, нараства слабостта и безразличието към околната среда. Кървенето с този тип разкъсване е трудно да се диагностицира от стомашно-чревно кървене поради други причини, например пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Диагностика

В 40% от случаите аневризмите на коремната аорта са случайна диагностична находка при клинично или рентгенологично изследване по друга причина.

Наличието на заболяването може да се предположи въз основа на данни, получени от събиране на анамнеза (посочване на семейни случаи на заболяването), общ преглед на пациента, аускултация и палпация на корема. При слаби пациенти понякога е възможно да се палпира пулсиращо, безболезнено образувание в коремната кухина, което има плътно еластична консистенция. По време на аускултация в областта на тази формация се чува систоличен шум.

Най-достъпният и евтин метод за диагностициране на аневризма на коремната аорта е обикновената рентгенова снимка на коремната кухина. На рентгеновото изображение се вижда сянката на аневризмата и в 60% от случаите се отбелязва калцификация на стените му.

Ултразвуковото изследване и компютърната томография позволяват точно определяне на размера и местоположението на патологичното разширение. В допълнение, според данните от компютърната томография, лекарят може да оцени относителното положение на аневризмата на коремната аорта и други висцерални кръвоносни съдове и да идентифицира възможните аномалии на съдовото легло.

Ангиографията е показана при пациенти с артериална хипертония с тежка или нестабилна стенокардия, значителна стеноза на бъбречната артерия, пациенти със съмнение за мезентериална исхемия, както и пациенти със симптоми на оклузия (запушване) на дисталните артерии.

Ако е показано, могат да се използват други инструментални диагностични методи, например лапароскопия, интравенозна урография.

Лечение на аневризма на коремната аорта

Наличието на аневризма на коремната аорта при пациент е индикация за хирургично лечение, особено ако размерът на издатината се увеличава с повече от 0,4 cm годишно.

Основната операция при аневризма на коремната аорта е аневризмектомия (изрязване на аневризматичния сак), последвана от пластика на отстранената част от кръвоносния съд с протеза от Dacron или друг синтетичен материал. Хирургичната интервенция се извършва чрез лапаротомичен достъп (разрез на коремната стена). Ако в патологичния процес са включени и илиачните артерии, тогава се извършва бифуркационно аорто-илиачно заместване. Преди, по време и на първия ден след операцията налягането в сърдечните кухини и големината на сърдечния дебит се проследяват с помощта на катетър Swan-Gantz.

При разкъсване на аневризма на коремната аорта операцията се извършва по животоспасяващи причини по спешност.

Аневризмата на коремната аорта е на 15-то място в списъка на заболяванията, водещи до смърт.

В момента съдовите хирурзи предпочитат минимално инвазивни методи за лечение на аневризма на коремната аорта. Един от тях е ендоваскуларно протезиране на зоната на патологично разширение с помощта на имплантируем стент-графт (специална метална конструкция). Стентът се монтира така, че да покрива изцяло аневризмалния сак по цялата дължина. Това води до факта, че кръвта спира да оказва натиск върху стените на аневризмата, като по този начин предотвратява риска от по-нататъшно разширяване, както и от разкъсване. Тази операция за аневризма на коремната аорта се характеризира с минимална травма, нисък риск от усложнения в следоперативния период и кратък период на рехабилитация.

Възможни последствия и усложнения

Основните усложнения на аневризмата на коремната аорта са:

разкъсване на аневризматичния сак;
трофични нарушения в долните крайници;
интермитентно накуцване.

Прогноза

При липса на своевременно хирургично лечение на аневризма на коремната аорта около 90% от пациентите умират през първата година от момента на диагностицирането. Оперативната смъртност по време на планова хирургия е 6–10%. Спешните хирургични интервенции, извършени на фона на разкъсване на стената на аневризма, водят до смърт в 50-60% от случаите.

Предотвратяване

За навременно откриване на аневризма на коремната аорта, пациентите, страдащи от атеросклероза или с анамнеза за тази съдова патология, се препоръчват да бъдат подложени на системно медицинско наблюдение с периодично инструментално изследване (рентгенография на коремната кухина, ултразвук).

Отказът от тютюнопушенето и активното лечение на инфекциозни и системни възпалителни заболявания са не малко значение в профилактиката на образуването на аневризми.

Видео от YouTube по темата на статията:

Поради липсата на точни, общоприети дефиниции и критерии, публикуваните материали за артериалните аневризми често са обект на научни спорове и погрешни интерпретации. Съществуващите различия в терминологията затрудняват обсъждането и сравняването на резултатите от хирургичното лечение на пациенти с подобни патологии.

Аневризма(от латински aneuryno - разширяване) - разширяване на съда или издуване на стената му навън, в резултат на различни лезии, които намаляват здравината и еластичността на съдовата стена.

Въпреки дългата история на идентифициране и лечение на аневризми, все още няма консенсус относно това какво се счита за „аневризма на коремната аорта“. Само първата част от дефиницията може да се счита за общоприета: ААА е необичайна локална или дифузна дилатация на посочения съд. По отношение на втората част от дефиницията - какъв диаметър на аортата определено трябва да се счита за аневризма - разногласията между клиницистите са значителни.

Ако по-рано, в ерата на палпацията и ангиографската диагностика на аневризма на коремната аорта, повечето автори бяха склонни да вярват, че този термин трябва да означава локално или дифузно разширяване на диаметъра му повече от 3 cm или всяко увеличение на диаметъра на аортата два пъти по-голям от нормалното , но сега този въпрос стана практически важен, първо, поради по-точните диагностични признаци на промени във формата и диаметъра на коремната аорта, открити с помощта на ехо сканиране, и второ, поради избора на хирургическа тактика по отношение на всеки пациент с определен размер на коремната аорта.

Въпреки това и до днес въпросът остава отворен. Някои автори считат аневризмата за един и половина пъти увеличение на инфрареналния диаметър в сравнение с междубъбречния диаметър или двукратно увеличение на диаметъра на аортата в сравнение с незасегнатата аорта или разширяване на цялата аорта повече от два пъти в сравнение с нормата. Втората група автори приемат абсолютни критерии като основа и определят ААА като излишък на напречния размер с повече от 3,0-3,5 cm или увеличение на диаметъра с повече от 4,0 cm, или ако диаметърът на аортата се увеличи с повече от 0,5 cm в сравнение с измерения диаметър между отворите на горната мезентериална и лявата бъбречна артерия.

През 1991 г. Секцията за артериална аневризма на Американския ad hoc комитет, по искане на Северноамериканското дружество на сърдечно-съдовите хирурзи и Дружеството на съдовите хирурзи, проведе проучване за разработване на критерии и дефиниране на артериални аневризми и за постигане на съгласие относно стандарти, които биха могли да се използват като основни критерии при изследване на причините, рисковите фактори и други характеристики, отразени в публикуването на материали за артериалните аневризми. Според това изследване може да се счита за прието следното определение за артериална аневризма - персистиращо, локално разширение на лумена на артерията, надвишаващо нормалния диаметър на съда с повече от 50%. Въпреки че горната работа направи възможно по-ясно класифициране на артериалните аневризми и определяне на оптималните критерии за публикации по този въпрос, остават много терминологични несъответствия, които не ни позволяват да поставим точка на всички i по този въпрос.

В предишни проучвания нормалният диаметър на аортата с помощта на ехо сканиране, но без да се взема предвид нейната конусовидна форма, се счита за 15-32 mm. Следователно самото определение за увеличаване на диаметъра на коремната аорта до 3 cm като „аневризма“ е очевидно несъвършено.

Нашите скринингови изследвания на нормални параметри на аортата с помощта на ехо сканиране показаха, че при хора с нормално кръвно налягане нормалният диаметър на аортата под диафрагмата (т.е. в надбъбречната й част) е 16-28 mm (в 91,5% от случаите - 18 mm). -26 мм). Поради конусовидната форма на аортата, нейният диаметър в областта на бифуркацията е естествено по-тесен - 14-25 mm (в 84% от случаите - 15-23 mm). Трябва да се помни, че жените имат по-тясна аорта от мъжете. На практика няма абсолютна долна граница за диаметъра на коремната аорта, която да се определи като аневризма.

Съвременните изследвания показват, че диаметърът на нормалната аорта варира в доста широк диапазон и зависи от много фактори. Повечето изследователи смятат, че нормалният диаметър на инфрареналната аорта (IAD) има тенденция да се увеличава с възрастта. Някои автори обаче не са открили тясна връзка между възрастта и диаметъра на инфрареналната аорта. По-специално, A. V. Wilmink et al. само 25% от мъжете и 15% от жените в по-възрастните възрастови групи показват увеличение на нормалния диаметър на инфрареналната аорта. Въз основа на резултатите от техните ултразвукови изследвания те показаха, че ако нормалната IDA се счита за диаметър на аортата, съответстващ на медианата (т.е. най-честата стойност от кривата на разпределение) за дадена възраст, тогава това е постоянна стойност . Въпреки това, работата на V. Sonnesson et al. опровергаха това мнение и показаха, че нарастването на диаметъра на аортата става бавно дори след 25 години в рамките на 20-25% от първоначалното ниво.

Отбелязвайки различния диаметър на аортата при мъжете и жените, много изследователи смятат, че нормалният инфраренален диаметър на аортата при мъжете е значително по-висок, отколкото при жените, и приписват това не на различията между половете, а на характеристиките на изграждането на мъжете, които имат по-голям ръст и телесно тегло. Отбелязана е основната корелация на нормалната IDA с анатомичните параметри на човешкото тяло, по-специално с телесната повърхност.

Въз основа на представените данни можем да заключим, че нормалният инфраренален диаметър на аортата е сравнително постоянна стойност и обикновено има тенденция да се увеличава през целия живот. Тази тенденция е свързана със свързани с възрастта дегенеративни промени в съдовата стена и свързано с възрастта повишаване на кръвното налягане.

Увеличаването на нормалната IDA над определено ниво може да се разглежда като патологично състояние, което изисква подходящи терапевтични и превантивни мерки. По този начин допълнителното изясняване на понятията „разширение на аортата“, „аневризма на коремната аорта“, „нормален диаметър на аортата“ и разработването на подходящ алгоритъм за диагностични и терапевтични мерки за различни степени на разширение на аортата ще помогне да се избегнат непоправими тактически и диагностични грешки и подобряване на резултатите от лечението на тази категория пациенти.

Литературните данни и нашите собствени наблюдения ни позволяват да считаме следното за аневризма на коремната аорта:

всяко разширяване на диаметъра на инфрареналната коремна аорта с 50% в сравнение с надбъбречната;
всяко локално вретеновидно разширение на аортата с диаметър с 0,5 cm по-голям от диаметъра на нормалната аорта;
всяка торбовидна изпъкналост на стената на аортата (като ясен признак на патологичен процес).

Какво причинява аневризма на коремната аорта?

Заболяването е предимно придобито: атеросклероза (73%, докладвано от V.L. Lemenev, 1976), неспецифичен аортоартериит, специфичен артериит (сифилис, туберкулоза, ревматизъм, салмонелоза), травматични аневризми, ятрогенни аневризми след реконструктивни операции на аортата, ангиография , балонна дилатация; Сред вродените причини е фибромускулната дисплазия.

Основният етиологичен фактор на AAA, според местната и чуждестранната литература, в момента, разбира се, е атеросклерозата. Освен това, ако в периода 1945-1954г. в бившия СССР представляваше само 40% от всички ABA, след което вече през 1965-1972г. - 73%, а сега, според повечето автори, - 80-90%. Това обаче не изключва възможността за развитие на ААА с друг, по-рядък произход (както придобит, така и вроден).

Вродената непълноценност на стената на аортата, която служи като предпоставка за развитието на ААА, може да бъде причинена от синдром на Марфан, както и фибромускулна дисплазия на стената на аортата.

В периода на бързо развитие на ангиологията и ангиохирургията, значителен брой ятрогенни аневризми са диагностицирани в резултат на ангиографски изследвания, ангиопластика след реконструктивни операции (ендартеректомия, протезиране - анастомозни аневризми). Тези аневризми обаче обикновено са фалшиви.

Много редки са аневризми, свързани с възпалителен процес - неспецифичен аортоартериит, специфичен артериит (сифилис, туберкулоза, ревматизъм, салмонелоза). Трябва да се каже, че ако въпреки увеличаването на честотата на сифилис, ААА с тази етиология се превърна в казуистично рядка патология, тогава "микотичните аневризми" имат тенденция да се увеличават.

Валидността на термина „микотични аневризми“ е доста спорна. Ролята на микоплазмозата в развитието на възпалителни и дегенеративни промени в стената на аортата може да се счита за доказана, но на практика е много трудно да се разграничи аневризма с микоплазмена етиология хистологично или серологично от аневризма с друг инфекциозен произход.

Ето защо се предлага да се комбинират в обща група както аневризми, свързани с инфекциозни и възпалителни промени в стената на аортата, така и тези, които са възникнали в резултат на прехода на възпалителния процес от парааортната тъкан (както медиастинума и ретроперитонеалното пространство). Този механизъм на увреждане на стената на аортата е по-вероятен, тъй като лимфотропният характер на инфекциозни заболявания като салмонелоза, йерсениоза и аденовирусни заболявания увеличава възможността за увреждане на лимфните възли на парааортната тъкан.

Терминът "възпалителни аневризми на коремната аорта" е въведен за първи път от D. Walker et al. Възпалителните аневризми се отличават с триада от симптоми:

удебеляване на стената на аневризмалния сак;
интензивна перианевризмална и ретроперитонеална фиброза;
честа адхезия и засягане на органи около аневризмата.

Пациентите с възпалителни ААА са по-склонни да бъдат симптоматични в сравнение с пациентите с невъзпалителни аневризми. Симптомите на възпалителна ААА са свързани с клиничната картина на възпаление и разширение на коремната аорта: загуба на тегло, болка в корема или лумбалната област, промени в кръвната картина. Необходимо е също така да се отбележи трикратно увеличение на смъртността по време на планирани резекции на възпалителни ААА в сравнение с невъзпалителните.

Въз основа на анализ на хистологичната картина A. G. Roset и D. M. Dent са първите, които изразяват мнението, че така наречените възпалителни и невъзпалителни ААА очевидно се различават малко в патогенетичните механизми, тъй като възпалителните промени в стената на аортата са налице до различни степени при всички форми на аневризма. Освен това те предполагат, че възпалителните аневризми са крайният етап от развитието на тези възпалителни процеси, които се появяват както при възпалителни, така и при невъзпалителни ААА. Последващи проучвания от други автори показват, че хроничните възпалителни инфилтрати се откриват както при възпалителни, така и при атеросклеротични ААА. Pennell R. S. et al. подчертава, че единствената разлика между възпалителната и невъзпалителната ААА е „степента на интензивност и степента на възпалителния процес, което предполага идентичността на двете форми на заболяването, различаващи се само в прогресията на възпалението“. Подобно заключение е направено по-късно от A. V. Sterpetti et al.

Съвременните теории за патогенезата на ААА предполагат, че възпалителната реакция възниква в отговор на фиксирането на неизвестен антиген в стената на аортата. Този отговор се характеризира с инфилтрация на стената на аортата от макрофаги, Т и В лимфоцити и активиране на протеолитичната активност чрез производството на цитокини. Увеличаването на активността на протеиназата води до разпадане на матричните протеини, което от своя страна води до развитие на ААА. Възпалителният процес възниква само при някои субекти при наличие на екзогенни фактори (например тютюнопушене) или генетично предразположение. Бързото развитие на възпалителния процес в стената на аортата, което завършва с образуването на възпалителни аневризми, често се среща при по-млади пациенти.

Търсенето на агент, който предизвиква имунен отговор в стената на аортата, се фокусира върху изследването на екзогенни и ендогенни фактори. Такива ендогенни фактори са продуктите на разграждане на еластин и/или червени кръвни клетки, окислени липопротеини с ниска плътност. Редица автори смятат, че свързаните с фибрили гликопротеини са най-вероятният източник на автоимунната реакция при възпалителна ААА. Изследване на S. Tanaka и др. показват ролята на вирусите в развитието на възпалителна AAA. Те показаха, че вирусът на херпес симплекс или цитомегаловирусът се среща много по-често в стената на аневризмите, отколкото в нормалната стена на аортата. Освен това тези вируси са по-чести при възпалителни и по-рядко при невъзпалителни аневризми. Вече докладвахме за ролята на други вътреклетъчни патогенни микроби (например Chlamidia pneumoniae) в развитието на AAA. Последните имуномолекулярни изследвания излагат друга хипотеза за развитието на възпалителни аневризми. Така T. E. Rasmussen et al. идентифицират генетично обусловен дефект в системата HLA, по-специално в молекулата HLA-DR, при пациенти с възпалителни аневризми, които според тях могат да образуват неадекватен автоимунен отговор към различни антигени. Един от възможните такива мощни антигени от тяхна гледна точка са веществата, които се вдишват при пушене. Ето защо броят на пушачите сред пациентите с възпалителни аневризми е значително по-висок, отколкото сред пациентите с невъзпалителни ААА.

По този начин, въпреки многогодишните изследвания на възпалителните аневризми, етиологията и патогенезата на тяхното развитие не са напълно изяснени. Съвременните представи се основават на външни (антигенни), ендотелни и генетични фактори, които, действайки върху стената на аортата, предизвикват образуването на ААА. При някои индивиди тези фактори могат да доведат до развитие на възпалителни ААА.

Делът на неатеросклеротичните аневризми на коремната аорта, според F. V. Balluzek, е не повече от 10%. Този показател обаче не е напълно демонстративен, тъй като зависи от концентрацията на пациенти с "микотични аневризми" през определени периоди от време, съвпадащи с неблагоприятни промени в епидемиологичната ситуация в отделните клиники, особено по отношение на салмонелозата.

Авторите, които имат опит в диагностицирането на "микотични аневризми на аортата", доста ясно определят критериите за този тип аневризма и разликите им от атеросклеротичните аневризми. Средната възраст на тези аневризми е 3,9-7 години, преобладават жените, няма признаци на системна атеросклероза или коронарна болест на сърцето. Анамнезата е доста специфична (предишна температура, диспептични оплаквания, епидемиологична обстановка), както и клинични изследвания на кръв, урина, биохимични и имунологични промени в кръвта. Идеята, че аневризмите са една от най-честите прояви на атеросклерозата като системно заболяване, наскоро беше поставена под въпрос от някои клинични и лабораторни изследвания. Оказа се, че при някои пациенти с аневризми на коремната аорта липсват клинични и лабораторни данни за оклузивни лезии на други артериални територии. В допълнение, средната възраст на тези пациенти е с 10 години по-висока от възрастта на пациентите със симптоми на оклузивни лезии на различни сегменти на аортата и главните и периферните артерии.

Друга доста съществена характеристика на ААА е комбинацията им с аневризми на други локализации при същия пациент, както и склонност към генерализирана артериомегалия. В допълнение, експериментално индуцираната атеросклероза при животни често води не до запушване, а до разширяване на артериите и аортата.

Механизми на образуване на аневризми на коремната аорта

Въпреки интензивните изследвания, особено през последното десетилетие, механизмите на развитие на ААА остават неясни. В продължение на много години основната причина за AAA се счита за дегенеративни атеросклеротични промени в стената на аортата. Това мнение беше безусловно прието от повечето клиницисти и се основаваше на няколко очевидни факта:

според хистологичните изследвания се откриват типични атеросклеротични плаки в стената на ААА;
пациентите с ААА често имат оклузивни лезии в други артериални територии, т.е. има системен атеросклеротичен процес;
атеросклеротичните промени в стената на аортата се увеличават с възрастта и с възрастта честотата на AAA се увеличава, което показва връзката между тези патологични състояния;
Рисковите фактори за ААА и атеросклероза (тютюнопушене, артериална хипертония, хиперхолестеролемия) до голяма степен съвпадат.

В същото време редица значителни разлики между атеросклерозата и ААА поставят под съмнение тяхната проста патогенетична идентичност. Първо, въпреки припокриването на рисковите фактори за развитие на заболяването, съществуват важни епидемиологични разлики между AAA и атеросклерозата. Второ, атеросклерозата се локализира предимно в интимния слой на аортата, а при ААА процесът се характеризира с възпалителни промени в средния и адвентициалния слой на съда с обширна дегенерация на средата и намаляване на броя на еластичните протеини и гладките мускулни клетки. Трето, за образуването на аортна аневризма очевидно е необходимо да се включи в процеса или поне отслабване (възпаление, дистрофия, склероза) на средната обвивка, тъй като именно в нея се намира еластокол-лагената рамка , което определя еластичността и здравината на стената на аортата. Всички тези факти доведоха до разбирането, че патогенетичните механизми на развитие на ААА са несравнимо по-сложни от простия естествен ход на атеросклеротичния процес и до факта, че механизмите на развитие на ААА започнаха да се изучават задълбочено.

Установено е, че структурата на протеините на стената на аортата играе основна роля при образуването на аневризми. Съдържанието на еластин в стената на аортната аневризма като правило е намалено, активността на еластазата се повишава и обикновено се комбинира с повишаване на нивото на прекурсора на еластин. Колагеназната активност също може да бъде повишена.

Генетичната предразположеност се потвърждава от фактите за формиране на семейството на AAA. Наскоро беше открита специфична мутация в проколаген тип III, която се счита за причина за развитието на ААА, особено при по-млади индивиди.

По този начин механистичната теория за образуването и прогресията на аортните аневризми получи, така да се каже, нова светлина по отношение на естествената история на развитието на това заболяване.

В момента се развиват три основни направления в изучаването на етиологията на образуването и развитието на аневризми на коремната аорта:

генетична теория;
теория на протеолитичните ензими;
теория за ролята на редките метали.

За да се разберат основните патогенетични механизми на заболяването, е необходимо накратко да се спрем на съвременните данни за структурата на стената на коремната аорта. В стената на аортата е обичайно да се разграничават три мембрани: вътрешна, средна и външна. Вътрешната мембрана (интима) е представена от слой ендотел, покрит с гликокаликс, разположен върху базалната мембрана, и субендотелен слой, в който редица автори разграничават съединителнотъканни, еластични, хиперпластични и мускулно-еластични слоеве. Външно интимата е ограничена от вътрешна еластична мембрана. Tunica media съставлява по-голямата част от стената на аортата. Включва 40-50 концентрично разположени еластични фенестрирани мембрани, свързани помежду си с еластични влакна и образуващи единна еластична рамка заедно с други мембрани. Между мембраните лежат гладкомускулни клетки, които имат наклонена посока спрямо тях и малък брой фибробласти. Schlatmann T. J. идентифицира структурна единица на средната обвивка на аортата - ламеларна връзка, която се състои от две успоредни еластични мембрани с гладкомускулни клетки, колагенови влакна и основно вещество между тях. Тънките еластични влакна са разположени напречно и свързват двете основни еластични пластини. Този тип структура може да се проследи по цялата дължина на аортата, но в същото време има определени количествени и качествени разлики в структурата на различните части на аортата. Основният компонент на медията на коремната аорта са гладкомускулните клетки, а гръдната аорта съдържа поддържащи структури като колаген и еластин. Втората разлика е съотношението на съдържанието на колаген и еластин. Гръдната аорта има повече еластин, а коремната аорта има повече колаген. Някои проучвания също отбелязват хетерогенността на структурата на средната черупка. Субинтимният слой, който заема приблизително 1/4-1/5 от медията, не е подобен по структура на останалата част от туниката медия. Отличителна черта на този слой е по-свободното разположение на гладкомускулните клетки и влакна, както и липсата на правилната им ориентация. В долната трета на гръдната и коремната аорта субинтимният слой е по-изразен. По външната граница на средната черупка лежи външната еластична мембрана. Външната обвивка на аортата е изградена от рехава влакнеста съединителна тъкан с голям брой дебели еластични и колагенови влакна, имащи предимно надлъжна посока.

Аортният еластин се включва в екстрацелуларния матрикс предимно в ранните етапи на ембрионалното развитие. Еластичните влакна се състоят от омрежени тропоеластинови мономери и микрофибриларни протеини, като фибрилин-1, които са организирани в тънка еластична мембрана, която характеризира архитектурата на аортната среда. Еластинът е един от най-стабилните структурни компоненти на извънклетъчния матрикс и неговият биологичен полуживот достига десетилетия, което прави твърдостта и еластичността основно свойство на нормалната аортна стена. Обратно, разрушаването на еластиновата среда на аортата е най-честата морфологична промяна при AAA.

Sterpetti A. V. et al. предложи да се разграничат два вида AAA: в комбинация с оклузивни лезии на други сегменти на артериалното легло и без такива лезии. Според техните наблюдения, от 526 пациенти, оперирани за AAA, 25% не страдат от атеросклероза. Освен това те отбелязват, че в групата на неатеросклеротичните ААА има значително по-голям брой разкъсвания в сравнение с групата на атеросклеротичните ААА.

„Семейните“ ААА също се наблюдават по-често в групата на неатеросклеротичните ААА.

Следващата разлика между тези две групи е известна генерализирана слабост на стената на аортата при пациенти с неатеросклеротична ААА, което обяснява по-високия риск от руптури, кървене и честото развитие на фалшиви анастомотични аневризми след реконструктивни операции.

Определени генетични вариации са открити в хромозомата при 16 пациенти с ААА, което е свързано с повишаване на активността на алфа-2-хаптаглобулина, което води до увеличаване на хидролизата на еластиновите филаменти от еластаза.

Друга линия на изследване показва структурни промени в стените на аортата, дължащи се на протеолиза. Така R. W. Bussuti et al. доказват високата активност на колагеназите в стената на аортата при пациенти с ААА, като при пациенти с руптура тя е значително по-висока.

Cannon DJ et al. проведоха контролни проучвания при пушачи с аневризма на аортната дъга (ADA) и синдром на Leriche, за да определят ефекта от тютюнопушенето върху процеса на протеолиза. Установено е повишаване на протеолитичните ензими в плазмата на пушачи с ААА и липса на тези промени при пушачи със синдром на Leriche. Това. предполага протеазен-антипротеазен дисбаланс, дължащ се на тютюнопушене, особено при пациенти с AAA и по този начин разглежда този фактор като един от компонентите, влияещи върху образуването на AAA.

Теорията за редките метали се основава на експериментални изследвания, показващи, че аневризмите при мишки са причинени от дефект в Х-свързаната хромозома, което води до анормален метаболизъм на медта. При пациенти с ADA, M. D. Tilson, G. Davis разкриват меден дефект в черния дроб и кожата по време на биопсия. Дефицитът на медна лизилоксидаза може да причини дефицит на колаген и еластин в стената на аортата, отслабвайки нейната матрица и образуването на аневризми.

ААА се характеризира структурно с разграждане на екстрацелуларния матрикс на медиалната обвивка на стената на аортата с увеличаване на съдържанието на колаген и намаляване на еластина. Тези промени са придружени от повишаване на активността на металопротеиназите. Биохимичният дисбаланс в синтеза на фибриларни протеини на екстрацелуларния матрикс, според изследователите, води до разпадане на структурата на стената на аортата. Има изследвания, които доказват, че с увеличаване на диаметъра на ААА, съдържанието на еластин в стената на аортата намалява, а съдържанието на колаген се увеличава. Синтетичната активност на медиалните гладкомускулни клетки, които са отговорни за образуването на извънклетъчния матрикс, също намалява, което вероятно също води до намаляване на механичните свойства на аортата. Плътността на гладкомускулните клетки в средата е значително намалена. Доказано е, че намаляването на броя на гладкомускулните клетки е придружено от повишаване на активността на така наречения фактор р53, който е медиатор на инхибирането на цикъла на клетъчно развитие и програмира клетката за смърт. Друга характерна черта на AAA е промяната в клетъчния състав във външните слоеве на стената на аортата, придружена от масивна инфилтрация на медиите и адвентицията от макрофаги и лимфоцити. Макрофагите в стената на аневризмата освобождават различни цитокини и възпалителни продукти като фактор на туморна некроза алфа и интерлевкин-8. Цитокините, произведени от макрофагите, от своя страна стимулират активността на металопротеиназите и, най-важното, самите макрофаги стимулират активността на металопротеиназа-9 и металопротеиназа-3. Следователно макрофагите най-вероятно са основният източник на повишена протеазна активност в стената на коремната аневризма. Според някои изследователи именно матричните протеази задействат механизмите на хронично възпаление на аортната стена, което може да доведе до образуването на ААА. Доказателствата за ролята на протеазите в развитието на ААА доведоха до предложения за използване на протеазни инхибитори в превенцията и предотвратяването на по-нататъшен растеж на аневризми.

Както вече беше посочено, за разлика от атеросклеротичните плаки, които са локализирани главно в интимния слой, ААА се характеризират с образуване на възпалителни инфилтрати, главно в медиите и адвентицията. Друга характеристика на ААА е наличието в адвентициалните инфилтрати на голям брой В и Т лимфоцити, докато оклузивната атеросклероза се характеризира с откриване само на Т клетки. Последните проучвания съобщават за постоянно идентифициране на така наречените васкуларни дендритни клетки, подобни на клетките на Лангерханс, в стената на AAA. Това показва наличието на сложни имунни реакции в тъканите на стената на аневризмата. В клетки от тъканна култура, изолирани от стените на аневризми, нивото на секреция на простагландин Е2 е 50 пъти по-високо от това в тъканни култури от стените на нормалните аорти, което води до хипотезата, че простагландин Е2 е основен възпалителен медиатор в стената на аневризмата . Тази хипотеза доведе до експериментална работа, при която нестероидни противовъзпалителни лекарства (напр. индометацин) се използват за прекъсване на порочния кръг на възпаление в стената на аортата и по този начин за предотвратяване на растежа на аневризми. В литературата има указания за друг биохимичен механизъм, който не повишава активността на протеазите, а напротив, намалява активността на техните инхибитори. По-специално, редица пациенти с AAA показват понижение на нивото на алфа-1-антитрипсин, основният инхибитор на еластазата. Въз основа на това се предполага, че дисбалансът между еластаза и алфа-1 антитрипсин също може да играе роля в развитието на ААА.

Cohen J.R. et al. откриха генетично предразположение на пациенти с AAA към MZ фенотипа на алфа-1-антитрипсин. Този факт доближава ензимната теория за образуването на ААА до генетичната.

Семейните случаи на образуване на ААА са добре доказани. По-специално, Darling et al. сравнява две групи в това отношение: 542 пациенти с AAA и 500 без AAA. В 1-ва група ААА е открита при близки роднини на 15,1% от пациентите, във 2-ра контролна група само при 1,8%. При сестрите относителният риск от развитие на ААА е значително по-висок, отколкото при братята (съответно 22,9 и 9,9).

Наследствените корени на заболяването са потвърдени от цялостни генетични изследвания на AAA с помощта на методи на молекулярна биология. По-специално, Webster M.W. et al. установяват, че 25% от пациентите, при които е открит ААА по време на скрининг ултразвуково изследване, са деца на едни и същи родители. Подобна честота на AAA (29%) е открита сред братята от N. Bengtsson et al. И накрая, според F. A. Lederle et al., които изследват разпространението на AAA сред 73 451 американски ветерани на възраст 50-79 години, фамилна анамнеза за аневризми е идентифицирана при 5,1% от пациентите. Изследването на механизмите на наследяване показа, че то се среща в автозомно-доминантна форма и може да бъде свързано с един ген. Kuivaniemi N. и др. Тези и нашите собствени данни ни позволиха да заключим, че фамилната анамнеза за AAA може да се дължи на генетичен дефект. Молекулярно-биологичните изследвания частично потвърдиха това мнение и разкриха, че някои пациенти с ААА имат дефекти в синтеза на важни фибриларни протеини - колаген или еластин, които изграждат структурата на рамката на аортната стена. Това от своя страна може да е причина за генетично унаследена ААА. Предполага се, че тези генни дефекти могат да бъдат открити в локуса на генетичния код COL3A1, отговорен за синтеза на колаген тип 3, или локуса COL5A2, отговорен за синтеза на колаген тип 5 (протеин, който определя диаметъра на протеиновите фибрили и влияе върху еластична разтегливост на екстрацелуларния матрикс). Въпреки това, генетичните фактори в развитието на AAA все още не са окончателно потвърдени и изискват допълнително проучване.

Основните причини за възпалението са неизвестни. Напоследък обаче много микроорганизми, включително опортюнистични патогени, като Pseudomonas aeruginosa, са посочени като възможни агенти. Специална роля се отрежда на Chlamydia pneumoniae, един от вътреклетъчните патогени, който е свързан с развитието на съдови заболявания, включително коронарна артериална болест и цереброваскуларна патология. Изследвания на J. Juvonen и сътр., E. Petersen и сътр. откриват ДНК на Chlamydia pneumoniae в стената на аневризмата в повече от половината случаи на AAA. В същото време преките причинно-следствени връзки с развитието на AAA отново със сигурност не са идентифицирани.

Обобщавайки всички данни, съвременните идеи за патогенезата на развитието на AAA могат да бъдат сведени до следните механизми:

Атеросклеротични промени в стената на аортата.
Промени в матрицата на аортната стена.
Активиране на протеолизата в стената на коремната аорта.
Възпалителни промени в стената на аортата.
Генетични дефекти в синтеза на фибриларни протеини на коремната аорта.

Тъй като причините за тези нарушения са все още недвусмислено неизвестни, няма надеждни лекарства или терапевтични средства, които да предотвратят дегенеративни промени в стената на аортата и по-нататъшно нарастване на аневризмата, водещо до руптура. Следователно единственото ефективно лечение на ААА днес остава резекция на аневризмата с нейното заместване с протеза. Може би по-нататъшният напредък в изучаването на патогенезата на ААА ще доведе до появата на ефективни терапевтични средства за предотвратяване на появата и прогресирането на аневризми на тази локализация.

Клиничният материал от Института по сърдечно-съдова хирургия беше анализиран след стабилизирането на изследванията и хирургичния опит в раздела за хирургично лечение на AAA. За този период оперативното лечение е извършено при 324 пациенти. От тях мъжете с болезнена форма са 147, жените - 25, а с безболезнена - съответно 140 и 12. С болезнена форма са 8 пациенти под 30 г.; 31-40 години - 12; 41-50 години - 13; 51-60 години - 61; 61-70 години - 42; 80 години - 7; с безболезнената форма - съответно 11, 12, 28, 64, 47 и 19 пациенти.

По този начин нашите данни за съотношението мъже към жени с AAA (7,7: 1) съответстват на литературата. Те не са противоречиви по отношение на възрастта на оперираните пациенти: сред 324 пациенти най-голямата група (66%) се състои от пациенти на възраст 51-70 години. Няма съществени различия в клиничното протичане на тези групи, както и в разпределението на пациентите според етиологията на заболяването. Ние идентифицирахме атеросклеротичния характер на заболяването при 301 пациенти (92,8%), редки етиологични форми на ААА - при 7,2% (неспецифичен аортоартериит - при 16, фибромускулна дисплазия - при 4 и медионекроза - при 3).

Патогенеза (какво се случва?) по време на аневризма на коремната аорта

Патогенеза на аневризми на коремната аорта

Механизмът на развитие на аневризми на коремната аорта все още не е напълно изяснен. Повечето автори предполагат първично увреждане на аортната стена от атеросклеротичен или възпалителен процес. Тенденцията към инфраренална локализация се обяснява със следните причини:

внезапно намаляване на кръвния поток в коремната аорта дистално от бъбречните артерии, тъй като по-голямата част от сърдечния дебит е насочена в покой към органите на стомашно-чревния тракт (23% от минималния обем - MO) и към бъбреците (22% на МО);
нарушение на кръвотока по vasa vasorum, което води до дегенеративни и некротични промени в стената на аортата с нейното заместване с белег;
постоянна травматизация на аортната бифуркация от твърди близки образувания (промонториум);
близкото разположение на бифуркацията е практически първата непосредствена пречка за кръвния поток. Тук първо се появява отразената вълна. Този хемодинамичен шок на аортната бифуркация, както и повишеното периферно съпротивление в артериите на долните крайници, води до повишаване на латералното налягане в крайната аорта. Клинично са добре известни фактите на дистално изместване на бифуркацията на коремната аорта, водещо до отклонение на илиачните артерии и развитие на аневризми тип "жаба".

Всички тези фактори водят до дегенерация и фрагментация на еластичната рамка на аортната стена и атрофия на нейната tunica media. Основната роля на рамката започва да се играе от адвентицията, която не може адекватно да предотврати постепенното разширяване на лумена на аортата. Беше отбелязано също, че стената на аневризмата съдържа по-малко колаген и еластин от нормалната стена на аортата. Открива се значителна фрагментация на еластина. Summer D.S. показа, че предната стена на аневризмата обикновено има повече колагенови и еластични влакна, което я прави по-издръжлива. Задната и страничната стена съдържат по-малко еластични структури, поради което са по-малко здрави и разкъсванията на аневризма се появяват главно в ретроперитонеалното пространство. Напрежението на стената зависи, според закона на Лаплас, от радиуса на съда, поради което възможността за разкъсване при по-голяма аневризма естествено е по-висока.

Патологична анатомия

Формата на аневризмата - торбовидна или дифузна веретенообразна - зависи от степента и степента на промените в стената на аортата. Сакуларните аневризми възникват, когато има локализирана промяна в една от стените на аортата. В този случай се образува допълнителна кухина - торбичка, чиито стени са изградени от модифицираните стени на аортата. Фузиформната аневризма е дифузно разширение на целия периметър на коремната аорта, свързано с по-обширна кръгова лезия на сегмент от аортата. Сакуларните аневризми са по-типични за сифилитичния процес, дифузните - за атеросклерозата и неспецифичния аортит.

Макроскопски атеросклеротичната аневризма е разширен сегмент на аортата с различни размери; вътрешната повърхност на аневризмата съдържа атероматозни плаки, често улцерирани и калцирани. Вътре в кухината на аневризмата близо до стената са разположени уплътнени маси от фибрин, плътни, понякога разтопени тромботични и атероматозни маси. Те представляват "тромботична чаша", която обикновено се отделя лесно от вътрешната стена на аортата, тъй като вместо очакваното организиране на тромби и укрепване на стената на аневризмалния сак, некротичното стопяване както на тромботичните маси, така и на стената на аневризмата се случва.

Микроскопски интимата се характеризира с удебелен слой, дължащ се на атероматозни маси и атеросклеротични плаки. Средният слой е изтънен, в него се забелязват фиброза, хиалиноза и фокални натрупвания на хистиоцитни инфилтрати. Последните са по-често изразени по vasa vasorum. И двете еластични мембрани са рязко променени и фрагментирани. Промените в средния слой могат да бъдат толкова изразени на места, че пълното изчезване на средата се разкрива микроскопски. Адвентицията също е изтънена. Понякога развитието и нарастването на аневризмалния сак е придружено от интимна адхезия към съседни органи. На тези места възниква асептично възпаление.

Патофизиология на кръвообращението

Процесът на кръвообращението при аневризма на коремната аорта се характеризира с рязко забавяне на линейната скорост на кръвния поток в торбичката и нейната турбулентност. Това е ясно видимо на рентгеновата кинематография и се потвърждава и от данните от флоуметрията, чиято крива се доближава до кривата, характерна за пълна оклузия. Площта на положителната вълна става равна на площта на отрицателната. Само 45% от обема на кръвта в аневризмата навлиза в дисталните артерии на долните крайници. При малки аневризми средното време на циркулация се увеличава до 14-18 s, а при големи размери - дори до 54 s. При ААА надвишава 2 пъти нормалните стойности.

Механизмът за забавяне на кръвния поток в аневризматичния сак може да бъде представен по следния начин: кръвният поток, преминаващ през аневризмалната кухина, се втурва предимно по стените, а централният поток забавя движението си поради връщането на кръвта, причинено от турбулентност. на потока, наличие на тромботични маси и аортна бифуркация.

След образуването на аневризмално разширение, което е 2 пъти по-голямо от диаметъра на коремната аорта, хемодинамиката вътре в торбичката започва да се подчинява на закона на Лаплас, според който напрежението нараства правопропорционално на радиуса на съда при постоянно налягане.

Напрежението на стената се увеличава непропорционално на увеличаването на налягането, тъй като самото увеличение на налягането води до увеличаване на радиуса и намаляване на дебелината на стената. Следователно, с линейно увеличаване на налягането вътре в разтегателната тръба, развитието на крайното напрежение се ускорява. Ако съдовете не са подложени на промени, тогава при високо налягане няма разкъсване поради наличието на твърди и други елементи в стената, които я предпазват от по-нататъшно разтягане.

С увеличаването на радиуса на съда се увеличава и страничният натиск върху стената на аневризмалния сак. При аневризма на коремната аорта кривата на кръвния поток според флоуметрията се доближава до кривата, характерна за остра тромбоза.

Прогноза на естествената история на аневризмите на коремната аорта

Естествената история на AAA не е напълно разбрана. Традиционният възглед за естествената история на аневризмите е възгледът, че прогресивното увеличаване на диаметъра на ААА е неизбежно, с естествен изход от разкъсване. Въпреки това, някои пациенти с леки форми на AAA може да изпитат стабилизиране на заболяването. Szilagyi D.E. et al. вярват, че наличието на ААА с какъвто и да е диаметър е рисков фактор за руптура на аневризма и този риск нараства с увеличаване на размера на ААА. Според клинични проучвания честотата на разкъсване при големи ААА (>5 cm) надхвърля 25% годишно, докато при малки форми е под 8% след 3-5-годишен период на проследяване. Това е основата за индикациите за хирургично лечение: ако диаметърът на аортата се увеличи с повече от 5,0 cm, индикациите за операция се считат за абсолютни. Трябва да се отбележи, че диаметърът на ААА само относително корелира с риска от руптура на аневризма. Това се потвърждава от проучването на R. S. Darling et al., които изследват 473 аутопсии на пациенти с ААА и установяват, че руптура на аневризма е настъпила в почти 10% от случаите, когато диаметърът на аортата не надвишава 4,0 cm (Таблица 9). Изследвания на други автори показват, че рискът от развитие на руптура на ААА е изключително нисък, ако аневризмата не надвишава 5,0 cm.

Друг предиктор за руптура на ААА е динамиката на растежа на аневризмата: колкото по-бързо се увеличава диаметърът, толкова по-голяма е вероятността от руптура. Проучванията на населението са установили, че растежът на относително малки AAA е 2-4 mm на година. Други изследвания показват динамика на растеж от 4-8 mm годишно. Таблица 10 показва наблюдението на нарастване на AAA при 103 пациенти с малки AAA.

Важно е да се отбележи, че въпреки че 15-20% от аневризмите практически не нарастват в диаметър, повече от 80% от случаите показват прогресивен растеж, а в 15-20% от случаите AAA нараства с повече от 0,5 cm на година. Прогностичният фактор за руптура се счита за нарастване на аневризмата с повече от 5 mm за 6 месеца.

Динамиката на нарастване на ААА е в пряка експоненциална зависимост от диаметъра на аневризмата: колкото по-голям е диаметърът на аневризмата, толкова по-бързо расте ААА. За да се обясни връзката между диаметъра на аортата и динамиката на растежа на аневризмата, с някои предположения, може да се приложи горният закон на Лаплас.

В допълнение към диаметъра на ААА са изследвани и други рискови фактори за руптура на ААА. Cronennwett J.L. et al. наблюдава 76 пациенти с диаметър на ААА 4,0-6,0 cm и определя, че рискът от фатална руптура на ААА е 5% на година. Независими предиктори за руптура на ААА в това проучване са диастолното кръвно налягане, диаметърът на аневризмата и наличието на съпътстващо белодробно заболяване. Strachan D.P. разкрива, че повишаването на диастолното кръвно налягане с 10 mm Hg. Изкуство. води до 50% повишен риск от разкъсване. Той също така съобщава за 15-кратно увеличение на риска от разкъсване на ААА при пушачи в сравнение с непушачи, което е в съответствие с други проучвания. Морфологичните характеристики на структурата на ААА също се оказаха важни предиктори за разкъсване. По този начин разширените вретеновидни ААА имат по-лоша прогноза от сакуларните ААА. Наличието на дъщерни аневризми с изтъняване на стените и тромбоза или атероматоза застрашава разкъсване на ААА.

Рискът от разкъсване също е очевидно по-висок, когато не са идентифицирани други свързани оклузивни периферни лезии. В литературата има съобщения за постоперативни руптури на ААА при пациенти, оперирани за други патологии.

Симптоми на аневризма на коремната аорта

Характеристики на клиничното протичане

Според E. F. Bernstein, 24% от аневризмите на коремната аорта са асимптоматични и се откриват случайно по време на рутинни прегледи, палпация на корема за всяко заболяване на червата, стомаха, бъбреците, по време на рентгенография на коремните органи (предмет на калцификация на стените на аневризмата), лапаротомия, направена по друга причина. Често аневризмите се откриват при аутопсия и не са причина за смъртта.

През последните години, поради разпространението на рентгеноконтрастната ангиография, извършвана за заболявания на съдовете на долните крайници, бъбреците и храносмилателните органи, доста често асимптомната форма на аневризма на коремната аорта се оказва случайна находка на ангиограмата. . Тази форма стана по-често срещана с въвеждането на бета сканирането, компютърната томография и ядрено-магнитния резонанс в клиничната практика. По-голямата част от пациентите (61%) се оплакват от болка и наличие на пулсираща формация в корема, 15% - само от наличието на посочената формация (като "второ сърце" в корема). По-често това усещане се записва, когато лежите по корем. Следователно най-типичното оплакване е не от болка, а от наличието на пулсиращо образувание в корема. Изключително рядко е руптурата на ААА с колапс и бърза смърт да бъде първият симптом на аневризма на коремната аорта.

Клинични проявления,Следователно тя трябва да бъде разделена на типична и косвена.

Типичните са: наличие на пулсиращо образувание в корема и тъпа, болки, обикновено в мезогастриума или вляво от пъпа. Болката понякога се излъчва към гърба, кръста и сакрума. Техният характер е доста разнообразен: от интензивен, болезнен, остър, изискващ употребата на лекарства и аналгетици, до постоянен, болезнен, скучен, с ниска интензивност. Тези болки могат да се разглеждат като бъбречна колика, остър панкреатит, остър радикулит.

Класификацията на аневризмите на коремната аорта, представена по-долу според хода и клиничната картина на заболяването, е малко по-различна от приетите в литературата, но ние я считаме за удобна за клиничната практика и определяне на индикации за хирургична интервенция заедно с обективни данни от изследване.

Класификация на ААА според хода и клиничната картина на заболяването Безсимптомно протичане:

няма оплаквания;
Аневризма е случайна находка при неинвазивна диагностика (ехо сканиране, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс).

Безболезнен курс:

субективно усещане за пулсация в корема;
обективно палпаторно определяне от лекар на пулсираща, безболезнена формация в корема.

Болезнен стадий на заболяването:

болка, която се появява при палпиране на пулсиращо образувание в корема;
типична болка в корема и лумбалната област;
атипични клинични симптоми (коремен, урологичен, ишиорадикуларен симптомен комплекс).

Етап на усложнения:

заплашително разкъсване;
прекъсване, пробив;
разслояване;
некоронарна артериална емболизация.

Тъй като анализираме материал за неусложнени форми на ААА (324 операции), клиничното протичане на тези аневризми, наблюдавани при нашите пациенти, може да се разпредели, както следва:

безсимптомно - при 78 (24%) пациенти;
безболезнено при 74 (23%) пациенти, от които 52 са със субективно усещане за пулсация, 22 са с обективно установено от лекар пулсиращо образувание в корема;
болка - при 172 (53%) пациенти.

По този начин нашите данни се различават донякъде от тези на E. F. Bernstein, но това може да се обясни само с различен период на изследване, когато способността за идентифициране на безболезнени форми на AAA се увеличи. В същото време същата тенденция е ясно видима - типичната клинична картина на заболяването (наличие на пулсиращо образувание в корема, болка в корема или кръста) се наблюдава само при половината от пациентите.

Косвените клинични признаци включват следните комплекси от симптоми:

коремна(анорексия, оригване, повръщане, запек), което може да се дължи на включването на висцерални клонове в стенотичния процес, както и на механично притискане на дванадесетопръстника и стомаха;
урологични(тъпа болка в лумбалната област, усещане за тежест в нея, дизурични разстройства, хематурия, пристъпи, наподобяващи бъбречна колика), свързани с изместване на бъбрека, таза, уретера, пиелектазия, нарушено преминаване на урина;
ишиорадикуларен(болка в долната част на гърба с характерна ирадиация, сензорни и двигателни нарушения в долните крайници), в резултат на компресия на гръбначния стълб, нервните корени на лумбалния отдел на гръбначния мозък;
хронична исхемия на долните крайници(феноми на интермитентна клаудикация, трофични нарушения на долните крайници), развиващи се, когато артериите на долните крайници са включени в процеса.

Обикновено се палпира пулсираща формация в мезогастриума или епигастриума по протежение на средната линия или вляво от нея. Ако е невъзможно да се установи горната граница на торбичката, трябва да се мисли за нейната супраренална локализация. Ако е възможно да се определи границата между ребрената дъга и аневризмалния сак, можем да предположим инфрареналната локализация на аневризмата.

Пулсацията обикновено е обширна. Образуването е с овална форма, еластична консистенция, често е неподвижно, но в редки случаи лесно се премества вдясно и вляво от средната линия. В този случай може да се сбърка с мезентериална или генитална киста. Палпирането на образуванието е доста неприятно за пациента и дори болезнено. При слаби хора понякога могат да се отбележат дъщерни аневризмални издатини (следи от предишни разкъсвания на стените) (фиг. 9).

След откриване на пулсиращо образувание в корема е необходимо първо да се извърши поетапна аускултация (епигастрална, мезогастрална, коремни хълбоци, илиачна и феморална артерия), а след това стандартен преглед (палпация, аускултация, измерване на кръвното налягане) на пациент със съдова патология. Систоличен шум над аневризма на коремната аорта се чува при 50-60% от пациентите. Може да се дължи на турбулентен кръвен поток, стеноза на клоновете на коремната аорта, отклонение на аортата рязко напред, дистално от бъбречните артерии. При слаби пациенти фонендоскопът не трябва да се притиска към предната коремна стена, тъй като притискането на самата торбичка или клоновете на коремната аорта може да предизвика изкуствен шум.

Поради наличието на индиректни симптоми, пациентите с атипична клинична картина на заболяването се обръщат към лекари от напълно различни специалности. Фактът, че болката зависи от позицията на тялото и движението, води пациентите до лекари ортопеди. Компресията на артериите и вените на тестисите често причинява комплекс от симптоми на болка в тестисите и варикоцеле и пациентите, подозиращи орхиепидидимит, се обръщат към уролози и общи хирурзи.

Характерен абдоминален симптомен комплекс, причинен от компресия на слабо изместения дванадесетопръстник, подобен на стеноза на пилора, по време на рентгеново изследване може да даде фалшива картина на тумор на главата на панкреаса.

Трябва също така да се има предвид, че в 20% от случаите аневризмата на коремната аорта се комбинира с язва на дванадесетопръстника и това служи като утежняващ фактор в непосредствения следоперативен период с възможно активиране на язвения процес, който може да бъде придружен от гастро- дуоденално кървене.

Клиничната картина, наблюдавана при 324 от нашите пациенти с AAA, показва разнообразието от симптоми в зависимост от размера на образуванието, местоположението, формата и комбинираните лезии на клоновете на коремната аорта и артериите на долните крайници. За удобство при анализиране на клиничната картина комбинирахме асимптомната форма на заболяването с безболезнената форма в едно, което се различава от типичната картина на болезнената форма.

Според формата на образуване на аневризма, по-голямата част (77%) са веретенообразни аневризми на коремната аорта, придружени от болка, 22% са сакуларни аневризми, от които почти 50% не предизвикват болка.

Ние идентифицирахме определена връзка между размера на AAA и клиничната картина: нито една от аневризмите с диаметър по-малък от 4 cm не разви комплекс от симптоми на болка и всички аневризми с диаметър над 10 cm бяха придружени от болка.

Въпреки това не може да се приеме, че единствената причина за смърт при пациенти с ААА е нейното разкъсване. Както се вижда от таблица 13, 35-57% от пациентите умират от множество съпътстващи заболявания, което до голяма степен изисква корекция на съпътстващи съдови заболявания (коронарни, каротидни, бъбречни артерии), както и заболявания на други органи.

AAA доста често се придружава от други артериални заболявания, включително коронарни артерии, които не са изброени тук. Лезиите на други артериални територии могат да се развият асимптоматично, но играят определена роля при избора на хирургическа тактика, така че те ще бъдат обсъдени в раздела за индикации за хирургично лечение на пациенти с AAA.

„Малки“ аневризми на коремната аорта

След въвеждането на програми за ултразвуков скрининг за ААА в края на 80-те години на миналия век се диагностицират нарастващ брой асимптоматични ААА. Повечето от тях са с диаметър под 5,0 cm и принадлежат към така наречените „малки” аневризми на коремната аорта (MAA). pown R.M. et al. идентифицирани и наблюдавани 492 пациенти с MAA, J. L. Cronennwett et al. описва 73 пациенти (54 мъже и 19 жени) с тази патология, което представлява около 26% от общия брой аневризми на коремната аорта през последния период. По данни на Националния център по хирургия от 181 пациенти, оперирани за аневризма на коремната аорта, 35 са с диаметър на аортата под 5,0 см.

След първите идентифицирани MAA бяха обсъдени няколко основни въпроса за тактиката на лечение на такива пациенти: необходимо ли е да се оперират всички веднага след идентифициране на патологията, ако не, тогава защо? Каква е тактиката за по-нататъшното им наблюдение? В какви случаи трябва да се извърши операция по време на наблюдение? Дискусията по тези въпроси се дължи на редица обстоятелства.

На първо място, има неоспорими доказателства за възможността от разкъсване на МАА и лошите резултати от лечението на разкъсани ААА, като общата смъртност достига 90%. В същото време смъртността от разкъсвания на MAA се различава малко от тази, дължаща се на разкъсвания на големи AAA. В същото време, според редица автори, смъртността по време на планови операции за MAA е по-ниска, отколкото при операции за големи AAA.

Много автори смятат, че при МАА оперативната интервенция е по-лесна и бърза с по-малък риск за пациента. Като се вземат предвид всички тези данни, ако се вземат предвид и моделите на патогенезата на ААА и естествения ход на аневризмите с неизбежното увеличаване на диаметъра на аортата, което води до разкъсване, тогава показанията за хирургично лечение на дори малките форми на AAA биха изглеждали очевидни. Финансовите обстоятелства също са важни:

непрекъснатият ултразвуков мониторинг на MAA е икономически скъп;
Честотата на ААА непрекъснато нараства, а разходите за лечение на руптури далеч надвишават разходите за планови операции.

Други факти правят аргументите за хирургическа намеса не толкова очевидни. Популационните проучвания както в Европа, така и в Северна Америка показват, че вероятността от разкъсване на малки ААА е ниска и наблюдението им разкрива възможността за стабилизиране на процеса. Особено показателни са резултатите от най-голямото рандомизирано проучване на малки аневризми, проведено във Великобритания (The UK Small Aneurysm Trial), публикувани през 1998 г. Това проучване е проведено в продължение на четири години и се основава на наблюдението на 1090 пациенти с малки аневризми. форми на аневризми на възраст 60-70 години, от които 563 са подложени на ААА резекция, а 527 пациенти са подложени на динамично ултразвуково наблюдение. Оказа се, че честотата на руптура на ААА с диаметър 4,0-5,5 см е около 1% годишно, средният растеж на ААА е 0,33 см годишно, а актюерската крива на преживяемост в групата пациенти под ехографско наблюдение е идентичен с този в групата пациенти след оперативно лечение.

Анализът на някои скорошни хирургични статистики показва, че няма статистически значими разлики в нивата на смъртност в групите пациенти с големи ААА и МАА, като по този начин се анулира твърдението, че хирургичните резултати са по-добри сред пациентите с МАА. Някои автори поставят под въпрос по-голямата техническа простота на операциите за MAA; например те смятат, че при липса на тромбоза на кухината на аневризмата, която често се отбелязва при MAA, вероятността от масивна загуба на кръв от лумбалните артерии е много по-висока.

Икономическият ефект от ранното хирургично лечение на МАА също е поставен под съмнение - разходите за периодични ултразвукови изследвания в продължение на 5 години напълно съответстват на разходите за хирургично лечение (Greenhaigh R. et al., 1998). По този начин ранното оперативно лечение, особено при високорискови пациенти с придружаващи заболявания, според тази група автори става нецелесъобразно. Показанието за операция е прогресивното нарастване на аневризмата с повече от 0,3 cm за 6 месеца, което показва нарастваща заплаха от нейното разкъсване.

Анализът на литературните данни по проблема с AAA показва, че тактиката на тяхното лечение все още не е напълно разработена, мненията на авторите са различни, а понякога и полярни. По-нататъшното развитие на този въпрос изисква балансиран подход, който отчита прогностичното значение както на промените в стената на аневризмалния сак, така и на съпътстващите заболявания и лезии на други органи, които пряко влияят върху прогнозата за живота на пациентите.

Диагностика на аневризма на коремната аорта

Съвременна диагностика на аневризми на коремната аорта

В допълнение към горните методи за палпиране на корема и общото ангиологично изследване е необходимо да се събере задълбочена медицинска история на пациента и фамилна анамнеза, за да се идентифицират възможни случаи на „фамилно“ образуване на ААА.

За диагностициране на артериалната хипертония пациентът целенасочено се изследва за установяване на нейните симптоми - реноваскуларна хипертония и особено надбъбречни тумори. За диагностицирането на последното решаващият метод трябва да бъде компютърната томография на надбъбречните жлези. Това е много важно за изхода от операцията, тъй като неразрешеният феохромоцитом може да доведе както по време на операцията, така и в следоперативния период до внезапни промени в хемодинамиката с най-тежки последици за пациента.

Ако има данни за вазоренална генеза на хипертонията, вниманието на ултразвуковия скенер задължително трябва да се обърне на състоянието на кръвния поток през бъбречните артерии, размера и контура на бъбреците, както и уродинамиката във връзка с възможна частична обструкция на уретерите.

Задължителен компонент на плана за ангиологично изследване трябва да включва ултразвукова доплерография на клоните на аортната дъга и артериите на крайниците, за да се идентифицират техните лезии, както и да се определи тактиката на ангиографското изследване и етапите на хирургическа интервенция.

Пациентът трябва да бъде внимателно изследван за увреждане на коронарните артерии (дори и да няма сърдечни оплаквания), като се вземе предвид състоянието на дихателната функция и пикочно-половата система, особено бъбреците и простатната жлеза. Гастродуоденоскопията играе важна роля при най-малки оплаквания и анамнеза за язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Доскоро най-простият и достъпен метод за диагностициране на аневризма на коремната аорта беше обикновената рентгенография на коремната кухина. Признаците на заболяването се считат за сянка на аневризма и калцификация на стената му. Въз основа на тези промени диагнозата е установена според различни автори в 50-97% от случаите. Но с навлизането на съвременните неинвазивни и информативни методи на този диагностичен метод се отдава второстепенно значение поради ниската му диагностична стойност.

Най-разпространеният метод за диагностициране на ААА в момента е ултразвуковият метод (УЗС) и особено неговата разновидност - цветно дуплексно сканиране (ДС). Това се дължи на неговата достъпност, абсолютна безопасност, висока информативност и чувствителност. Точността на този метод (чувствителност и информативност) според различни автори е 95-100%. Грешката в техниката на ултразвуково измерване на диаметъра на аортата е в рамките на ± 0,3 см. С помощта на този метод е възможно да се определи естеството на тромбозата, състоянието на стената и степента на аневризма. Важна характеристика на ултразвуковата система е нейната относително ниска цена. Благодарение на всичко това, ултразвукът се превърна в метод на избор при провеждане на популационни скринингови проучвания за идентифициране на AAA. Възможността за допълнително оцветяване подобрява визуализацията на структурите на аневризмата в сравнение с изображенията в сива скала: стени, атеросклеротични плаки, стенописни тромби, оставащ лумен. Недостатъкът на техниката, особено при пациенти със затлъстяване, е трудността при определяне на връзката на AAA с висцералните, бъбречните и илиачните артерии.

По време на ултразвуково изследване съгласно техниката, приета в Научния център по сърдечно-съдова хирургия на името на. A. N. Bakulev RAMS, надлъжно и напречно сканиране на коремната аорта е извършено непосредствено под диафрагмата, над бифуркацията и в зоната на най-голямо разширение на диаметъра на аортата, и проксималното ниво на AAA, нейната "шия", размер и позиция спрямо нивото на бъбречните артерии и, разбира се, бяха определени дистално ниво на лезия, разпространение на аневризма към илиачните артерии.

Важната информация включваше данни за състоянието на вътресаковия тромб и калцификацията на стените на аортата. На фиг. Фигура 20 показва атеросклеротична фузиформена аневризма на коремната аорта с циркулярна тромбоза и отклонение на аортата наляво. Размери на аневризмата: напречен външен диаметър - 57,5-55,9 mm; напречен вътрешен диаметър - 28,0-15,5 mm;

надлъжен размер - 57,9-85,5 mm; диаметърът на проксималната шийка е 21,8 mm, диаметърът на дисталната шийка е 13,3 mm. Париеталната тромбоза на аневризмалната торбичка не се вижда по време на ултразвуково сканиране по обичайния метод, но с помощта на доплерова приставка със специална програма се записва доста информативно от наличието или отсъствието на кръвен поток при напречни сканирания. На фиг. Фигура 21 показва голяма атеросклеротична вретеновидна аневризма на инфрареналната коремна аорта с тромбоза по протежение на предната и задната стена, преминаваща към областта на нейната бифуркация, с аневризмално разширение и деформация на началните участъци на общите илиачни артерии. Размери на аневризмата: 115-63 - 74,3 мм, диаметър на дисталната шийка на аневризмата - 35 мм.

Калцификацията може също да се оцени приблизително чрез увеличаването на ехо сигналите и наличието на „следа“, която се появява зад петрификата. Данните, получени с помощта на ултразвук, винаги бяха достатъчни за разработване на план за хирургична интервенция и не отбелязахме никакви интраоперативни изненади.

Използвайки рентгенова контрастна ангиография, не успяхме да определим точно размера на ААА при 42,9% от пациентите поради наличието на интрасакуларна стенокардна тромбоза. При ултразвуково сканиране тези проблеми практически липсват. Резултатите му като правило съвпадат с интраоперативните, като разликата в измерването на размера на ААА е средно 3±0,2 mm, което не е значимо.

Ултразвуковата диагностика на руптурите на ААА има редица предимства пред ангиографското изследване. На първо място, това е простота, по-малко време за изследване и по-голямо информационно съдържание в сравнение с ангиографията, което не винаги позволява да се диагностицира наличието на хематом. Тампонада на отвора в стената на аортата дезинформира интерпретаторите на ангиограма.

Ретроперитонеалният хематом има няколко възможности за изобразяване. Контурите му обикновено са неравномерни, трудно различими, но въпреки това прилягат към стената на аневризмалния сак. Тромботичните маси се определят като хетерогенна структура.

В случай на разкъсване, като правило, се установява нарушение на целостта на трите слоя на стената на аортата, което позволява доста често (при около половината от пациентите) да локализира точно мястото на разкъсването. С помощта на ултразвук можете дори да определите размера на разкъсването на стената на ААА, което може да бъде доста голямо - 1-4 cm.

Ретроперитонеалният хематом обикновено попива задния слой на перитонеума, удебелява го и това, с известен опит, прави възможно записването му на екрана на монитора. Нормално пациентите с увреждане на главните артерии са 150, а с оплаквания от наличие на тумороподобна формация в корема и усещане за повишена пулсация - 13. Веднага трябва да се отбележи, че при нито един от тези 13 пациенти диагнозата не е потвърдиха: единият е с абдоминална киста, единият двама - тумори, останалите - отклонение на коремната аорта поради артериална хипертония.

На екрана на ултразвуковия скенер нормалната коремна аорта е конус, стесняващ се от супрареналната секция до бифуркацията: диаметърът на аортата в субфреналната секция при мъжете е средно 23,4 ± 0,6 mm, а над бифуркацията - 18,8 ± 0,5 mm, при жените е по-малко - съответно 19,5 ± 0,5 и 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

При пациенти с артериална хипертония средният диаметър на коремната аорта е по-висок (под диафрагмата 26,8 ± 0,9 mm, над бифуркацията - 23,4 ± 1,4 mm), отколкото при лица с нормално кръвно налягане (23,4 ± 0,6 и 18,8 ± 0,5 mm; стр<0,05).

Тъй като по-голямата част от изследваните пациенти са имали заболявания на големите съдове или артериална хипертония, процентът на установяване на ААА е доста висок - 6,1. Сред пациентите с исхемия на долните крайници тази цифра е малко по-висока - 6,9% (7 от 102 пациенти), а при изолирани лезии на бедрената артерия на подколенния сегмент AAA не е открита в нито един от тях. При засягане на илиачен сегмент откриваемостта на ААА е доста висока – 8,3%.

Тези показатели показват, че механичната обструкция на кръвния поток в проксималните части на артериите на долните крайници допринася за образуването на ААА. Очевидно, с тази локализация на атеросклерозата, стената на самата инфраренална аорта е едновременно засегната, което в крайна сметка определя развитието на аневризми.

При пациентите с артериална хипертония честотата на ААА е още по-висока - 11,9% (8 от 67 пациенти), а при съчетаване с хронична исхемия на долните крайници най-висока - 20,0% (5 от 25 пациенти). При хронична исхемия на долните крайници при пациенти с нормално кръвно налягане, честотата на ААА е само 2,6% (2 от 77 пациенти). По този начин основният фактор за развитието на AAA в инфрареналната област е атеросклеротичният процес на фона на артериална хипертония в комбинация с оклузивни заболявания на артериите на долните крайници, особено в проксималните му части - в илиачните артерии. тази група пациенти трябва да бъдат подложени на задължителен скрининг за наличие на ААА дори при липса на каквито и да било симптоми.

Прави впечатление фактът, че сред 6 пациенти с аневризми на гръдната аорта (с изключение на посттравматичните), при двама ехографски са открити асимптоматични ААА, което е честота 33,3%. Следователно всички пациенти с радиологично диагностицирани аневризми на гръдната аорта трябва задължително да преминат ултразвуково сканиране на коремната аорта, за да се определи възможното развитие на асимптоматични ААА. Малкият брой наблюдения не трябва да бъде причина за съмнение в валидността на това заключение. При използване на специален статистически метод за определяне на доверителните граници на относителен показател в общата популация, използвайки инструментално изследване, беше доказано с 95% вероятност за прогноза (p = 95%), че ААА трябва да бъдат открити при пациенти с аневризми на гръдната аорта не по-малко от 27,1 пъти % от случаите и не по-често от 39,5%. Същият статистически метод беше използван за определяне на броя на пациентите с определени лезии на аортата и големите артерии, при които беше открит ААА.

За биомедицинските изследвания доверителните граници се считат за надеждни, ако са установени с вероятност за безгрешно прогнозиране от 95% или повече (p = 95%). Доверителните граници на относителен показател ни позволяват да преценим разпространението на патологията в общата популация въз основа на наблюдения, направени в извадката от популацията.

Компютърна томография на нашите пациенти беше извършена с апарат 3-то поколение Tomoscan-SN на Phillips (Холандия), който използва принципа на директен ветрилообразен лъч с въртяща се матрица от детектори и пулсиращ източник на рентгеново лъчение. Геометрията на този апарат е оптимална за получаване на висококачествени компютърно-томографски изображения с възможно най-ниска доза облъчване на пациента. Времето, необходимо за самото сканиране, както и за обработка на получените резултати е минимално, което осигурява почти едновременна реконструкция на изображението. Максималната скорост на сканиране е 12 среза в минута. Тръбният анод има повишен топлинен капацитет, което ви позволява непрекъснато да извършвате до 40 сканирания в максимален режим. Спиралната томография се извършва на компютърен томограф Toshiba Xpress HS-1.

Не се изисква предварителна подготовка на пациента. На първия етап се извършва стандартно компютърно-томографско изследване на коремната аорта, като се започне от нивото на нейните висцерални клонове, което улеснява идентифицирането на проксималното ниво на лезията, което винаги се записва доста точно от ултразвук. При нормален диаметър на интервисцералния сегмент на аортата се правят 2-3 томограми с дебелина на среза 8 mm и стъпка на масата 18-24 mm. Това обикновено достига нивото на лявата бъбречна артерия. Под това ниво стъпката на масата се намалява до 4-5 mm, получава се изображение на двете бъбречни артерии и началния участък (шийката на аневризмата на коремната аорта). Под бъбречните артерии стъпката на масата се увеличава до 8 mm. В този случай ясно се записват отклонения в хода на аортата (обикновено напред и надясно). Важно е да се определи състоянието на общите илиачни артерии, които често участват в аневризмалния процес.

За да се получи изображение на лумена на аневризма, интрасакуална тромбоза, дисекция, калцификация, се използва контрастно усилване на изображението с помощта на болус инжекция на контрастно средство - 40 ml интравенозно със скорост 3 ml / s.

Получаването на изображения на вътресакуларна тромбоза е много важно за избора на хирургична тактика. Плътността на кръвта в лумена на аортата обикновено е 45-50 единици, докато плътността на тромботичните маси е по-малка - 30-40 единици.

Тромбите могат да бъдат разположени в тънък стенен слой или по една от стените на аортата и да имат характерна "сърповидна" форма. Понякога тромботичната чашка може да бъде кръгло дебела и да изглежда като нормален аортен лумен на ангиограма. В такива случаи разделителната способност на компютърната томография надвишава информационното съдържание на ангиографското изследване. Ако тромботичните маси са разположени на задната повърхност, това предполага оклузия на отворите на лумбалната артерия и в резултат на това загубата на кръв по време на операцията ще бъде по-малка.

Много е важно да се определи калцификация на стената на аортата, особено в сегментите на предложената проксимална и дистална анастомоза. Това увреждане на стените на аортата може да бъде много сериозна пречка за хирурга по време на операцията и е по-добре да сте подготвени за това предварително. Разделителната способност на компютърната томография за определяне на тромбоза е 80%, а калцификацията е повече от 90%.

С помощта на този метод на изследване е възможно да се разпознае сложният ход на аневризмата на коремната аорта - дисекация, заплахата от разкъсване и самото разкъсване. Специфичен признак на дисекация на аортата е наличието на отлепена интима, появата на която може да бъде улеснена от калциеви струпвания, разположени по различен начин в интимата (перпендикулярно, хаотично, сякаш разположени в лумена на сака). С контраста фалшивият лумен се визуализира доста добре. Плътността на кръвта в истинския и фалшивия лумен на аортата е доста висока (до 130-200 единици), докато плътността на отделената интима е много по-ниска (40-50 единици).

Кръвният поток през фалшивия лумен често се забавя и това забавяне позволява доста информативно да се разграничи истинският лумен от фалшивия, особено при конструирането на графика на времевата плътност върху площта на два лумена на аортата. Ако фалшивият лумен е тромбиран, тогава неговата плътност е идентична с интралуминалната тромбоза, но отделената интима ще бъде ясно визуализирана под формата на праволинейна формация с калцификация.

При пълно разкъсване на стената на ААА, хематомът се открива извън стената на аортната аневризма, където стените му могат да станат гръбначния стълб и обикновено изместения ляв псоас мускул. Подобна картина се визуализира при ретроперитонеална руптура на аневризма на коремната аорта.

През последните години има бързо развитие на медицинските технологии. Рентгеновата компютърна томография (КТ) е един от най-ярките примери за практическото прилагане на научния и технологичен прогрес в областта на лъчевата диагностика. Както е известно, през 80-те години CT всъщност достигна „плато“ на своето развитие. Предимствата на непрекъснато развиващото се магнитно-резонансно изображение (MRI) пред CT, особено след въвеждането на магнитно-резонансната ангиография (MRA) и бързите (градиентни) импулсни последователности, са очевидни. Тази ситуация обаче започна да се променя в началото на 90-те години след появата на спиралната КТ (SCT) (фиг. 31). Създаването на тази технология позволи да се преодолеят редица съществени недостатъци и ограничения на КТ и даде мощен тласък за по-нататъшното развитие на метода. SCT от своя страна породи такава посока като рентгенова компютърна томографска ангиография (CTA), компютърна ангиография. Само за няколко години CTA се превърна в един от най-важните методи за съдово изследване.

От средата на 80-те години се появява друг вид рентгенова компютърна томография - електронно-лъчева томография (CRT), която е коренно различна от CT по отношение на технологията на изобразяване. Уникалната CRT технология позволи да се намали времето, необходимо за получаване на един срез, с 10-20 пъти. Въпреки това, поради обективни (висока цена) и субективни (отрицателно отношение на някои специалисти, конкуренция) причини, използването на тази техника днес е много ограничено.

В сравнение с конвенционалната КТ, SCT предлага много повече възможности за триизмерни реконструкции (фиг. 32). Реконструирането на изображения с припокриващи се срезове ви позволява да получите 3D реконструкции с несравнимо по-високо качество.

Могат да се отбележат следните основни предимства на SCT:

Обемна визуализация на цялата изследвана анатомична област без артефакти на движение.
По-добро откриване на фокални промени в органи, които се движат по време на дишане (бели дробове, черен дроб, далак).
Оптимална визуализация на контрастния болус в различни фази, което води до по-ясна визуализация на съдовете и позволява триизмерни реконструкции (CTA).
Възможност за ретроспективна реконструкция на участъци с различни стъпки (интервали) след края на изследването.
Подобряване на качеството на мултипланарните реконструкции.
Намалено излагане на радиация поради по-големи възможности за ретроспективна реконструкция на изображението (по-рядко е необходимо да се прибягва до повторни изследвания с различна дебелина и стъпка на среза).
Намаляване на времето за преглед на пациента и съответно увеличаване на производителността на устройствата. Високата скорост на получаване на изображение е особено важна при изследване на пациенти в тежко състояние (например с травма), хора, които не изпълняват добре командите на медицинския персонал, деца и пациенти в напреднала възраст.

SCT практически няма недостатъци в сравнение с конвенционалната CT и има същите ограничения по отношение на други методи за изобразяване (например MRI) като конвенционалната CT (излагане на радиация, необходимост от прилагане на контрастни вещества, ниска вариабилност на равнината на среза, относително ниска резолюция на контраста ).

За CTA на коремната аорта възможностите на CRT и SCT са приблизително еднакви. Въпреки че ултразвукът е адекватен метод за идентифициране на аневризми на коремната аорта в повечето случаи, CTA или MRA обикновено се използват за тяхната детайлна оценка при планиране на хирургично лечение. При адекватно извършена CTA може да се откаже от абдоминална аортография. CTA може да се счита за адекватно извършена, ако въз основа на данните от изследването е възможно да се отговори на въпроси относно точното местоположение на аневризмата по отношение на основните клонове на коремната аорта; неговият диаметър на различни нива и степен; наличието на интракавитарни тромби, калцификации, отлепена интима, парааортни хематоми; състояние на клоновете на аортата (наличие на стенози, оклузия, аберантни и вариантни съдове).

Анатомичната зона на покритие при изследване на коремната аорта трябва да бъде доста голяма - за предпочитане от диафрагмата до началните сегменти на общите илиачни артерии. Обикновено се използват профили 5/5 или 6/6 mm. Ако е необходима по-подробна оценка на аортните клонове, тогава с CRT е възможно да се изследва цялата анатомична област със срезове 3/3 mm. В случай на КТ е възможно да се препоръча използването на спирали с различна дебелина на среза и различни стъпки на фона на двуфазен протокол за прилагане на контрастно вещество. Срезове от 2-3 и 1-1,5 mm са най-подходящи за оценка на целиакия ствол и бъбречни артерии. След преминаване на тези сегменти могат да се използват по-дебели срезове с дебелина 5/5 или 6/6 mm за изследване на долната част на коремната аорта до нивото на илиачните артерии. При някои пациенти аневризмите се простират до илиачните артерии; в тези случаи изследваната област трябва да се премести по-дистално.

При повечето пациенти с аневризми на коремната аорта напречните срезове предоставят цялата информация, необходима за диагностика и планиране на операцията.

В допълнение към тези диагностични методи е необходимо да се проведе подробно рентгеново изследване, включващо следните методи:

радиография на позикоремна кухина и ретроперитонеално пространство в директна и странична проекция, за да се идентифицира калцификацията на торбичката, сянката на самата торбичка (обикновено вляво от гръбначния стълб) с помощта на меки рентгенови лъчи (важен симптом е фактът, че газът в червата изглеждат избутани от центъра на коремната кухина), както и рядък признак на узурация на предната повърхност на телата на лумбалните прешлени (II-III-IV-V) в страничната проекция;
органна томографияретроперитонеално пространство на фона на пневмотроперитонеума, което позволява да се диференцира аортна аневризма от тумори на ретроперитонеалните органи и да се получи информация за размера и формата на бъбреците;
интравенозна урография,с помощта на които можете да определите отклонението на бъбреците, уретерите, както и да диагностицирате аневризми на илиачните артерии (причиняващи необичаен ход на уретерите), подковообразен бъбрек, тумор или бъбречна киста.

Предварителният диагностичен комплекс от изследвания трябва задължително да включва радиоизотопни методи:

Сцинтиграфиябъбрек позволява да се направи разлика между аневризма на коремната аорта и подковообразен бъбрек, както и да се идентифицира функционалното състояние на бъбреците.
Радионуклидна ангиография.Визуализацията на коремната аорта, нейното протичане, областите на разширение и стеноза се записват ясно на гама камерата с интравенозно приложение на Те." Трябва да се отбележи, че с проникването на изотопа в тромботичните маси на аневризмалния сак, информацията съдържанието на този метод може да бъде по-високо от рентгеноконтрастната ангиография.При използване на двата метода значително се увеличава информационното съдържание на диагностичните инструменти.
Рентгенова контрастна ангиография.Благодарение на съвременния комплекс от диагностични неинвазивни техники, редица автори не провеждат ангиографско изследване. Преди ерата на въвеждането на неинвазивните методи на радиологична диагностика, ангиографията беше практически единственият метод за локална диагностика на заболяването.

На този етап от развитието на сърдечно-съдовата хирургия рентгеноконтрастната ангиография отстъпва по диагностично значение на по-съвременните методи. За това допринесоха редица обстоятелства. Първо, използването на този метод често води до фалшиво отрицателни резултати за аневризми с малък диаметър и тромбоза на неговата кухина, тъй като ангиографията дава представа само за диаметъра на функциониращия лумен, а не за външния диаметър на аортата. В допълнение, изследването може да доведе до усложнения, пряко свързани с катетеризацията и необходимостта от интраартериално приложение на рентгеноконтрастни средства, което е нежелателно за някои групи пациенти (например пациенти с бъбречна недостатъчност). Основното поле на приложение на ангиографията днес е ограничено до случаите на ААА, когато е необходимо да се изясни състоянието на клоновете на коремната аорта (висцерални, бъбречни и артерии на долните крайници) и тяхното засягане в аневризмата.

Трябва обаче да се има предвид, че само ангиографското изследване позволява да се получи най-пълната и надеждна информация и следователно гарантира избора на най-оптималния хирургичен подход, обхвата на операцията с максимален радикализъм и минимална травма.

Трансфеморалната Seldinger ангиография в две проекции трябва да се счита за метод на избор. Но е необходимо да се помни за опасностите от тази техника в случай на увреждане на илиачните извити артерии по отношение на перфорация на стените им, тромбоза, тромбоемболия и дисекция на стената. Ако проксималното ниво на аневризмата е ясно, в такива случаи може да се извърши висока транслумбална аортография. Ако са засегнати илиачните артерии и аневризмата е разположена супраренално, е показана ангиография през аксиларната артерия.

Интерпретацията на ангиограмите трябва да е насочена към установяване на размера на аневризмата, нейното местоположение, състоянието на проксималния сегмент и изходния тракт, както и състоянието на клоновете на коремната аорта и степента на тяхното участие в процеса.

Аневризми с диаметър 3-5 см трябва да се считат за малки, аневризми с диаметър 3-5 см, средни - 5-7 см, големи - повече от 7 см. Последните са изключително опасни по отношение на разкъсване (76% ). Има и аневризми с "гигантски" размер, надвишаващи нормалния диаметър на инфрареналния сегмент на аортата (1,5-1,7 cm) 8-10 пъти.

Предоперативната оценка на състоянието на всеки отделен пациент с аневризма на коремната аорта е важна не само във връзка с възрастта, но и с наличието на съпътстващи заболявания в повечето случаи. Scobie K. и др. установяват, че 73% от пациентите имат две или повече придружаващи заболявания (по техни данни има 2,25 заболявания на пациент). Част от пациентите (50%) са прекарали инфаркт на миокарда, 25% са страдали от ангина пекторис, 37% от артериална хипертония, 33% от оклузивни заболявания на периферните артерии, 27% от белодробни заболявания, 22% от бъбреците и пикочно-половия тракт. Хирургична церебрална съдова недостатъчност е установена при 13% от пациентите, стомашно-чревни или чернодробни заболявания при 13%, а захарен диабет при 7%.

Резултатите от изследването на 324 оперирани от нас пациенти също потвърждават литературните данни: пациентите с ААА имат голям процент придружаващи заболявания, както самостоятелни, така и свързани с увреждане на различни артериални системи, които играят съществена роля в прогнозата на оперативната интервенция. и развитието на следоперативни усложнения.

В допълнение, 197 пациенти (61%) са имали оклузивни и аневризмални лезии на артериите на долните крайници, което определя естеството на хирургическата интервенция.

По този начин съвременните неинвазивни и инвазивни инструментални диагностични методи позволяват да се диагностицира не само основното заболяване - аневризма на коремната аорта, но и съпътстващи заболявания на кръвоносните съдове и други органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство и по този начин да се определи рискът от хирургична интервенция, хирургична тактика и подходящо медикаментозно лечение, наблюдение и следоперативно управление.

Лечение на аневризма на коремната аорта

Лечение на аневризми на коремната аорта

Лечението на аневризмите е само хирургично и се състои в изрязване на аневризмалния сак. Противопоказания за операция: скорошен миокарден инфаркт (по-малко от един месец), остър мозъчно-съдов инцидент (до шест седмици), тежка белодробна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност PB-C степен, тежка чернодробна дисфункция, бъбречна недостатъчност, широко разпространена оклузия на илиачните и феморалните артерии .

Резекцията на аневризми на надбъбречната локализация е една от най-сложните и продължителни операции. Хирургическият достъп до аневризма на тази локализация се извършва чрез торакофренолумботомия. Извършва се аортоаортен байпас, последван от поетапно зашиване на висцералните артерии и превръщане на временния шънт в постоянен.

Най-големи трудности в диагностичното и лечебно отношение създават разкъсванията на аневризми на коремната аорта. Разкъсване на аневризма може да възникне в ретроперитонеалното пространство, в свободната коремна кухина, с образуването на фистули с долната вена кава и дванадесетопръстника.

Клиничната картина е доминирана от болка в лумбалната област, в корема, която понякога се приема за пристъп на бъбречна колика. В повечето случаи се открива пулсираща формация в перитонеалната кухина. Състоянието на пациента е тежко и често е съпроводено с колапс. В някои случаи клиничните признаци са леки и степента на болката не съответства на обективните данни от корема. Загубата на кръв е придружена от колапс (20%), тахикардия и намаляване на броя на червените кръвни клетки. Понякога всичко се случва катастрофално бързо и няма време да се използват специални диагностични методи, например ултразвук, който дава надеждна информация при 90% от пациентите, и компютърна томография. Ангиографията е по-травматична, но позволява да се определи връзката на аневризмата с висцералните клонове на коремната аорта, наличието на патологични фистули и потока на контраста по дисекиращата аортна стена. В някои случаи помощта за диференциална диагноза се осигурява чрез спешна лапароскопия, която позволява да се оцени състоянието на червата, наличието на хематом и естеството на неговото разпространение.

Обхватът на диагностичните грешки е голям: остър панкреатит, чревен инфаркт, чревна непроходимост, бъбречна колика, инфаркт на миокарда. Провеждането на диференциална диагноза на разкъсана аневризма на аортата понякога представлява големи трудности дори за опитен клиницист. При разкъсване на аневризма 5% от пациентите умират мигновено, живеят до 6 часа - 10, до 24 часа - 60, до 3 дни - 15, до 7 дни - 7 и до 3 месеца - 3% от пациентите .

Операциите при усложнения на аневризми са 25% от планираните. Показанията за операция са абсолютни. Въпреки това, хирургическата дейност при тази патология не може да се разширява безкрайно, тъй като в някои случаи интервенцията очевидно е обречена на неуспех. Когато решавате за операция, трябва да вземете предвид съпътстващите заболявания и да оцените тежестта на хирургическата интервенция за конкретен пациент. Наличието на скорошен миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент и анурия изключват възможността за хирургично лечение на пациенти с руптура на аневризма на коремната аорта.

В следоперативния период се обръща внимание на полезността на инфузионната терапия за възстановяване на bcc, за предотвратяване на усложнения, свързани със синдрома на аортна компресия и развитието на постоклузионен синдром. Последното може да се развие на фона на рязко повишаване на периферното съпротивление, левокамерна недостатъчност, развитие на миокардна исхемия, преразпределение на кръвния поток с кражба на бъбречната, чернодробната и мезентериалната циркулационна зона. Остра бъбречна недостатъчност се наблюдава при 10-15% от пациентите. Други усложнения, които могат да възникнат в следоперативния период, са хеморагичен шок, синдром на шоковия белодроб и полиорганна недостатъчност. Тежки съпътстващи заболявания и хирургични интервенции предизвикват сложна и неспецифична реакция на организма с участието на всички звена на хомеостазата.

Най-важните точки на интензивното лечение са:

поддържане на адекватен обем извънклетъчна течност, включително bcc;
нормализиране на електролитния баланс, като се вземат предвид дневните нужди и диурезата;
корекция на киселинно-алкалния баланс;
нормализиране на реологията;
профилактика и лечение на бъбречна дисфункция;
детоксикация;
нормализиране на чревната функция.

Обичайният дневен обем на инфузионна терапия не надвишава 40 ml/kg телесно тегло на пациента.

В постоперативния период, предотвратяване на кървене, остра сърдечно-съдова недостатъчност, пневмония и белодробна ателектаза, бъбречна недостатъчност, исхемия на долните крайници, емболия и тромбоза на мезентериалните артерии, исхемична гангрена на дебелото черво, която се наблюдава при 1% от пациентите, се извършва.

Смъртността при супраренални аневризми достига 16%. При спешни операции за руптура на аневризма смъртността е 34-85%. Диагностиката и лечението на аортни аневризми се подобриха значително през последните години. Процентът на диагностичните грешки е намалял. Смъртността значително намалява, особено с въвеждането на ендопротезиране на аортни аневризми, извършвано от ангиорантгенолози.

Народните „методи на баба“, когато са объркани да увият болен човек в одеяла и да затворят всички прозорци, могат не само да бъдат неефективни, но и да влошат ситуацията

19.09.2018

Голям проблем за човек, който приема кокаин, е пристрастяването и предозирането, което води до смърт. Ензим, наречен...

31.07.2018

В Санкт Петербург Центърът за СПИН, в партньорство с Градския център за лечение на хемофилия и с подкрепата на Обществото на хемофилията в Санкт Петербург, стартира пилотен информационен и диагностичен проект за пациенти с хемофилия, заразени с хепатит С.

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те са силно агресивни, бързо се разпространяват хематогенно и са склонни към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват никакви признаци...

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Да възвърнат доброто зрение и да се сбогуват завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Изцяло безконтактната техника Femto-LASIK разкрива нови възможности за лазерна корекция на зрението.

Козметиката, предназначена да се грижи за нашата кожа и коса, всъщност може да не е толкова безопасна, колкото си мислим

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи