Монреалска класификация на болестта на Crohn. Какво трябва да знаят родителите за болестта на Crohn при децата? Колко време отнема лечението на болестта на Crohn?

Диагнозата трябва да бъде потвърдена:

ендоскопски и морфологичен метод; и/или

ендоскопски и Рентгенов метод.

Ако е необходимо, направете следното допълнителни изследвания:

MRI, CT (диагностика на фистули, абсцеси, инфилтрати);

фистулография (при наличие на външни фистули);

капсулна ендоскопия (при съмнение за лезия тънко червои при липса на стриктури). Трябва да се помни, че задържането на капсулата в червата се наблюдава при 13% от пациентитеxvi. Понастоящем при пациенти с CD се препоръчва извършване

Рентгенови изследвания (преминаване на барий през червата, CT ентерография) или MR ентерография за оценка на наличието на стриктури на тънките черваxvii,xviii;

балонна ентероскопия (при съмнение за увреждане на тънките черва).

Общоприетите са критерии за надеждна диагноза на CD според Lennard-Jones, включително идентифициране на шест ключови признака на болесттаxix:

	Засяга от устната кухина до ануса				Фиброза: стриктури
		хроничен	грануломатозен		Лимфоидна тъкан(хистология): афтоид
	увреждане на лигавицата на устните или бузите;				язви или трансмурален лимфоид
	пилородуоденална лезия, лезия				клъстери
	тънко черво, хроничен перианален				Муцин (хистология): нормално съдържание
	поражение				муцин в областта на активното възпаление
	Периодичен характер на лезията				лигавица на дебелото черво
	Трансмурален характер на лезията: язви-				Наличие на саркоиден гранулом
	пукнатини, абсцеси, фистули

Диагнозата CD се счита за надеждна при наличието на всеки 3 признака или когато се открие гранулом в комбинация с всеки друг признак.

Ендоскопски критерииДиагнозата на CD е регионално (интермитентно) увреждане на лигавицата, симптом на "калдъръмена настилка" (комбинация от дълбоки надлъжно ориентирани язви и напречно насочени язви с острови на едематозна хиперемирана лигавица), линейни язви (язви-фисури), афти , а в някои случаи стриктури и устието на фистулата.

Рентгенови прояви CDs включват регионални, интермитентни лезии, стриктури, калдъръмени камъни, фистули и междучревни или интраабдоминални абсцеси.

Морфологични характеристикиБукмейкърите обслужват:

Дълбоки прорезни язви, проникващи в субмукозния или мускулния слой;

Саркоидни грануломи (групи от епителиоидни хистиоцити без огнища на некроза и гигантски клетки), които обикновено се откриват в стената на резецираната област и само в 15-36% от случаите - с биопсия на лигавицата);

Фокална (дискретна) лимфоплазмоцитна инфилтрация на lamina propria на лигавицата;

Трансмурална възпалителна инфилтрация с лимфоидна хиперплазия във всички слоеве чревна стена;

Лезия на илеума с структурни променивилозна, мукоидна или псевдопилорна крипта метаплазия и хронична активно възпаление xx;

Периодична лезия - редуване на засегнати и здрави участъци от червата (с

изследване на резецирания участък от червата).

За разлика от UC, абсцесите на криптите рядко се образуват при CD и секрецията на слуз остава нормална.

3.3. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Диференциална диагноза BC се извършва от xxi:

o кампилобактериоза o йерсиниоза;

o амебиаза.

хелминтни инвазии;

свързани с антибиотици чревни лезии (Cl. difficile)xxii;

апендицит;

ендометриоза;

единична ректална язва;

исхемичен колит;

актиномикоза;

радиационно увреждане на червата;

синдром на раздразнените черва.

4. КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛЕСТТА НА КРОНxxiii

4.1. ПРИНЦИПИ НА ТЕРАПИЯТА

Възможностите за лечение на CD включват лекарства, хирургия, психосоциална подкрепа и хранителна терапияxxiv.

Изборът на вида консервативен или хирургично лечениеопределя се от тежестта на атаката, степента и локализацията на лезията на стомашно-чревния тракт, наличието на екстраинтестинални прояви и чревни

усложнения (стриктура, абсцес, инфилтрат), продължителност на медицинската история, ефективност и безопасност на предишна терапия, както и риск от развитие на усложнения на CDxxv,xxvi.

Целите на лечението на CD са индуциране на ремисия и нейното поддържане без постоянна употреба на кортикостероиди, предотвратяване на усложнения на CD, предотвратяване на хирургическа интервенция и при прогресиране на процеса и развитие на животозастрашаващи усложнения, своевременно предписване на хирургично лечение. Тъй като хирургичното лечение не води до пълно излекуванепациенти с CD, дори при радикално отстраняване на всички засегнати чревни сегменти, е необходима антирецидивна терапия, която трябва да започне не по-късно от 2 седмици след операциятаxxvii.

лекарства, предписани на пациенти с CD, условно се разделят на:

1. Средства за предизвикване на ремисия: глюкокортикостероиди (GCS) [системни (преднизолон и метилпреднизолон) и локални (будезонид)], биологични лекарства: инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол, както и антибиотици и 5-аминосалицилова киселина (5-ASA).

2. Средства за поддържане на ремисия (лекарства против рецидиви): 5-аминосалицилова киселина и нейните производни, имуносупресори [азатиоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-MP) и метотрексат], инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб пегол.

3. Помощни продукти за профилактика на болестни усложнения и нежелани ефекти от лекарства (омепразол, калций, железни препарати и др.).

Трябва специално да се отбележи, че GCS не може да се използва като поддържаща терапияxxviii.

4.2. CD на ИЛЕОЦЕКАЛНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ (терминален илеит, илеоколит). Лека атака

Терапията от първа линия се състои от будезонид (9 mg/ден в продължение на 8 седмици, след което се намалява с 3 mg/седмично до преустановяване) (LE: 2a, GR B)xxxxxxx. Мезалазин може да бъде предписан

(4 g/ден) обаче, въпреки че мета-анализ 3 основни изследваниявърху ефективността на месалазин

V доза от 4 g/ден демонстрира статистически значимо превъзходство на лекарството спрямо плацебо, тези

разликите не са значими за клиничната практика, тъй като възлизат само на 18 точки, когато се оценяват по скалата на IABKxxxi. По този начин, убедителни доказателстваИзползването на лекарства от 5-ASA като първа линия терапия не е постигнато.

Терапевтичният ефект (наличие на клинична ремисия, IABC ≤ 150) трябва да се оцени след 2-4 седмици. Ако има ремисия по време на монотерапия с месалазин, лечението се удължава до 8 седмици. При предизвикване на ремисия с будезонид, терапията се провежда съгласно следната схема: 9 mg/ден

V за 8 седмици, след това намалете с 3 mg на седмица. Провежда се поддържаща терапия с месалазин 4 g/ден ( UD 5, SR D)xxxii. При липса на терапевтичен отговор лечението се провежда като при умерена атака на CD.

4.3. CD на ИЛЕОЦЕКАЛНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ (терминален илеит, илеоколит). Средна атака

GCS терапията е показана в комбинация с имуносупресори: те се използват за предизвикване на ремисия.

будезонид (9 mg/ден) (LE 1a, GR A) или перорални кортикостероиди (преднизолон 1 mg/kg или метилпреднизолон 0,8 mg/kg) (LE 1a, GR A)xxxiii. Решение за кандидатстване системен GCS(не е локален GCS

будезонид) се взема предвид тежестта системни прояви BK. Наличие на извънчревни прояви и/или инфилтрат коремна кухинадиктува избора на системен GCS. В същото време се предписват имуносупресори: AZA (2 mg / kg), 6-MP (1,5 mg / kg) и при непоносимост към тиопурини.

<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСдо пълна отмяна: преднизолон - намаляване с 5-10 mg на седмица, метилпреднизолон - 4-8 mg на седмица, будезонид - приемайте 9 mg / ден в продължение на 8 седмици, след това намалете с 3 mg на седмица.

Общата продължителност на лечението с GCS не трябва да надвишава 12 седмициxxxiv. Поддържаща терапия с имуносупресори се провежда най-малко 4 години (LE 1a, SR A)xxxv,xxxvi.

(рецидив 3-6 месеца след спиране на кортикостероидите) е показана биологична терапия (инфликсимаб, адалимумаbxxxvii,xxxviii) или хирургично лечение (LE 1b, SR A)xxxix.

Поддържащата терапия след постигане на ремисия с биологична терапия се провежда с инфликсимаб/адалимумаб в комбинация с имуносупресори xl, xli. Тактиката на противорецидивната терапия след хирургично лечение е описана в „Раздел 5.5. Противорецидивна терапия след хирургично лечение на БК."

4.4. пр. н. е. ДЕБЕЛО ЧЕРВО. Лека атака.

Леките атаки на CD на дебелото черво могат да бъдат лекувани ефективно с перорален сулфасалазин 4 g или перорален месалазин 4 g (LE: 1b, GR A). Терапевтичният ефект се оценява след 2-4 седмици. При постигане на клинична ремисия (SABI ≤ 150) се провежда и поддържаща терапия със сулфасалазин или месалазин 4 g (поне 4 години)xlii. При липса на терапевтичен отговор, лечението се провежда като при умерена атака на CD (LE 1a,

CP B).

4.5. пр. н. е. ДЕБЕЛО ЧЕРВО. Средна атака.

Показана е терапия със системни кортикостероиди в комбинация с имуносупресори: преднизолон 1 mg/kg или метилпреднизолон 0,8 mg/kg се използва за предизвикване на ремисия (LE 1a, GR A)xliii. Едновременно

предписват се имуносупресори: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg) и при непоносимост към тиопурини.

– метотрексат (25 mg/седмично s.c. или i.m.). Ефектът от терапията с GCS се оценява в рамките на 1-3 седмици. Терапията с пълна доза GCS не трябва да се провежда повече от 1-3 седмици. При постигане на клинична ремисия (IABC<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСдо пълна отмяна: преднизолон - намаляване с 5-10 mg на седмица, метилпреднизолон - 4-8 mg на седмица. Общата продължителност на лечението с GCS не трябва да надвишава 12 седмици. Поддържаща терапия с имуносупресори се провежда най-малко 4 години (LE 1a, GR A)xlv.

При липса на ефект от кортикостероиди или обостряне на CD след преустановяване/намаляване на дозата на стероиди (хормонозависима форма) или неефективност на имуносупресивната терапия

(рецидив 3-6 месеца след спиране на кортикостероидите) е показана биологична терапия (инфликсимаб, адалимумаб xlvi, xlvii) или хирургично лечение (LE 1b, SR A) xlviii, xlix.

Поддържащата терапия след постигане на ремисия с биологична терапия се провежда с инфликсимаб/адалимумаб в комбинация с имуносупресори. Тактиката на противорецидивната терапия след хирургично лечение е описана в „Раздел 5.5. Противорецидивна терапия след хирургично лечение на БК."

4.6. ТЕЖКА АТАКА BC (всяка локализация).

Тежка атака на CD изисква интензивна противовъзпалителна терапия със системни кортикостероиди:

Интравенозно приложение на GCS: преднизолон 2 mg / kg / ден (например 25 mg 4 пъти на ден) в продължение на 7-10 дни, последвано от преминаване към перорално приложение на GCS (преднизолон 1 mg / kg телесно тегло или метилпреднизолон 8 mg / кг) . През първите 5-7 дни е препоръчително да се комбинират пероралните кортикостероиди с допълнително интравенозно приложение на преднизолон 50 mg / ден.

Предписват се имуносупресори: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), а при непоносимост към тиопурини - метотрексат (25 mg/седмица s.c. или i.m.).

Антибактериална терапия (EL5, SR D):

о 1-ви ред - метронидазол 1,5 g/ден + флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) интравенозно 10-14 дни;

o 2-ра линия - интравенозни цефалоспорини 7-10 дниlii,liii

Данните, получени от систематични прегледи и мета-анализи, диктуват необходимостта от по-нататъшни изследвания за оценка на целесъобразността от използване на антибиотици при лечението на CDliv.

Инфузионна терапия: корекция на протеиново-електролитния дисбаланс, детоксикация.

Корекция на анемията (кръвопреливане при анемия под 80 g/l, след това терапия с железни препарати, за предпочитане парентерално).

Ентерално хранене при недохранени пациенти.

Когато се постигне клинична ремисия, по-нататъшното лечение (поддържаща терапия с имуносупресори/биологична терапия, намаляване на дозата на пероралните кортикостероиди) се провежда по същия начин, както при умерена атака. Ако няма ефект от 7-10 дни терапия с IV GCS, е показана биологична терапия (адалимумаб/инфликсимаб) или хирургично лечение.

4.7. CD С ПЕРИАНАЛНИ ЛЕЗИИ

Перианалните прояви на CD често изискват хирургично лечение и затова са обсъдени в Раздел 5.5, „Хирургично лечение на перианален CD“.

4.8. CD на ТЪНКОТО ЧЕРВО (с изключение на терминалния илеит).

При лек пристъп е показан месалазин 4 g/ден и същата доза продължава като поддържаща терапия най-малко 2 години (LE: 2b, GR B). Предпочитание трябва да се дава на лекарства с покритие, което осигурява създаването на достатъчна концентрация на месалазин в засегнатата област (етилцелулозно покритие).

Средна атакаизисква системна хормонална терапия в комбинация с имуносупресори: преднизолон 1 mg/kg или метилпреднизолон 0,8 mg/kg (LE 1a, GR A) се предписват в комбинация с имуносупресори: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg) /kg), а при непоносимост към тиопурини - метотрексат (25 mg/седмица s.c. или i.m.). Ако има инфилтрат на коремната кухина, се предписват антибиотици: метронидазол интравенозно + флуорохинолони (главно) парентерално за 10-14 дни (LE 1a, SR A).lv. Ако е необходимо, се предписва хранителна поддръжка (ентерално хранене).

При постигане на ремисия се провежда поддържаща терапия с имуносупресори за минимум 4 годиниlvi. Неефективността на GCS терапията или развитието на хормонална зависимост е индикация за предписване на биологична терапия: инфликсимаб / адалимумаб.

Лечението на тежък пристъп е описано в раздел 4.6, но хранителната подкрепа (ентерално хранене) е от съществено значение.

4.9. ИЗБРАНИ АСПЕКТИ НА ТЕРАПИЯТА

При провеждане на хормонална терапия е строго необходимо постепенно намаляване на дозата на стероидите до пълно спиране. Общата продължителност на хормоналната терапия не трябва да надвишава 12 седмици. По време на терапията с GCS е показана едновременната употреба на калциеви добавки, витамин D (предотвратяване на остеопороза), инхибитори на протонната помпа и контрол на нивата на кръвната захар.

Когато се предписват имуносупресори (AZA, 6-MP, метотрексат), трябва да се помни, че техният ефект, дължащ се на терапевтичната концентрация на лекарството в организма, се развива средно в рамките на 3 месеца за тиопурини и 1 месец за метотрексат. По време на лечението се препоръчва ежемесечно проследяване на нивата на левкоцитите.

Преди провеждане на биологична (антицитокинова) терапия е задължителна консултация с фтизиатрия и скрининг за туберкулоза (квантиферонов тест, а ако това не е възможно, тест на Манту, тест на Диаскин). Стриктното спазване на дозировката и схемата на приложение на lix е задължително. Нередовното приложение на биологични лекарства повишава риска от алергични реакции и неуспех на лечението.

Терапията с инфликсимаб (Remicade) се провежда в начална доза 5 mg/kg и включва индукционен курс от три инфузии по схемата “0-2-6”, т.е. с второто приложение на лекарството след 2 седмици и третото приложение 6 седмици след първата инфузия. Инфузиите като част от по-нататъшната поддържаща терапия се извършват на всеки 8 седмици. При някои пациенти може да се наложи повишаване на дозата до 10 mg/kg и намаляване на продължителността на приема до 6 седмици, за да се постигне ефект.

Индукционният курс на адалимумаб (Humira) включва подкожна доза от 160 mg, последвана от доза от 80 mg 2 седмици по-късно. Допълнителни приложения (като част от поддържащата терапия) се извършват от 4 седмици от началото на лечението, 40 mg подкожно на всеки 2 седмици.

За да бъде по-ефективна, биологичната (антицитокинова) терапия трябва да се комбинира с имуносупресивна (азатиоприн) терапия. Извършването на операция по време на терапия с имуносупресори и биологични лекарства по правило не изисква промяна в противорецидивната терапия.

Предотвратяване на опортюнистични инфекцииlxi

ДА СЕ Рисковите фактори за развитието на опортюнистични инфекции включват:

Медикаменти: азатиоприн, интравенозна хормонална терапия 2 mg/kg или перорално повече от 20 mg дневно за повече от 2 седмици, биологична терапия;

Възраст над 50 години;

Придружаващи заболявания: хронични болестибели дробове, алкохолизъм, органични

мозъчни заболявания, диабет.

В съответствие с Европейския консенсус за профилактика, диагностика и лечение на опортюнистични инфекции при IBD, такива пациенти подлежат на задължителна ваксинопрофилактика. Необходимият минимум ваксинация е:

Рекомбинантна HBV ваксина;

Поливалентна инактивирана пневмококова ваксина;

Тривалентна инактивирана ваксина срещу грипен вирус.

За жени под 26 години, при липса на вируса по време на скрининга, се препоръчва ваксинация срещу човешкия папиломен вирус.

5. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛЕСТТА НА КРОН

Повечето пациенти с CD претърпяват поне една хирургична интервенция на стомашно-чревния тракт през живота си. Невъзможността за постигане на радикално излекуване при пациенти с CD често води до повтарящи се резекции, увеличавайки риска от синдром на късото черво. Съвременните тактики за хирургично лечение на CD са насочени към извършване на ограничени резекции и, ако е възможно, органосъхраняващи интервенции (стриктуропластика, дилатация на стриктура) lxii.

5.1. ПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЦБ

Индикациите за хирургична интервенция при CD включват остри и хронични усложнения, както и неефективност консервативна терапияи забавено физическо развитиеlxiii. 5.1.1. Остри усложнения на CDвключват чревно кървене, чревна перфорация и токсична дилатация на дебелото черво.

При чревно кървенеСпешна хирургична интервенция е показана, когато е невъзможно да се стабилизира хемодинамиката на пациента, въпреки трансфузията на червени кръвни клетки и интензивната хемостатична терапия lxiv. Чревно кървене се диагностицира, когато има загуба на повече от 100 ml кръв / ден според обективни лабораторни методи (сцинтиграфия, определяне на хемоглобин в изпражненията чрез метода на хемоглобин цианид) или когато обемът на изпражненията с визуално откриваема примес на кръв е повече от 800 ml/ден. В такива случаи се извършва резекция на засегнатата област на червата (с или без анастомоза) със задължителна интраоперативна ентероскопия или колоноскопия.lxv

Перфорация на тънките червав свободната коремна кухина е доста рядко усложнение и обикновено се появява дистално или проксимално на червата с наличие на стриктура. Ако се открият заплашителни симптоми (перитонеални симптоми, свободен газ в коремната кухина според прегледната R-графия), е показана спешна хирургична интервенция, която в такава ситуация може да бъде ограничена до резекция на засегнатата област с образуване на анастомоза или стома lxvi. В случай на спешна операция трябва да се избягва образуването на първична анастомоза без защита с помощта на двуцевна илеостома.

Перфорация на дебелото червоСреща се изключително рядко в CD. Операцията на избор е субтотална резекция на дебелото черво с образуване на илеостома.

Токсичната дилатация на дебелото черво е рядко усложнение на CD и представлява разширение на дебелото черво до 6,0 cm или повече, което не е свързано с обструкция, със симптоми на интоксикация. Рисковите фактори за токсична дилатация включват хипокалиемия, хипомагнезиемия, подготовка на червата за колоноскопия с осмотични лаксативи и

лекарства против диария. Развитието на токсична дилатация се проявява чрез внезапно намаляване на честотата на изпражненията на фона на съществуваща диария, подуване на корема, както и внезапно намаляване или изчезване на болката и увеличаване на симптомите на интоксикация (увеличаване на тахикардия, намаляване на в кръвното налягане). Операцията на избор е субтотална резекция на дебелото черво с едноцевна илеостома.

5.1.2. Хронични усложнениявключват стриктури, коремна инфилтрация, вътрешни или външни чревни фистули и наличие на неоплазия lxviii.

5.1.3. Неефективност на консервативната терапия и забавено физическо развитие

Неефективността на консервативната терапия се доказва от наличието на хормонална зависимост и резистентност (вж. Раздел 2.2. Класификация на CD). Проява на неадекватна медикаментозна терапия е и забавеното физическо развитие, най-често настъпващо при засягане на горните отдели на стомашно-чревния тракт.

5.2. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА КБ НА ТЪНКОТО ЧЕРВО И ИЛЕОЦЕКАЛНАТА ЗОНА

Приблизително 1/3 от всички пациенти с CD имат такава локализация и често са усложнени

образуване на стриктура на илеума или илеоцекалната клапа. Операцията на избор е резекция на илеоцекалната област с формиране на илео-асцендоанастомоза lxix, lxx.

Ако след първия курс се открие стриктура консервативно лечение(т.е. използването на GCS), резекцията на засегнатата област на червата е показана като първи етап на лечение, а не повторен курс на консервативна (хормонална) терапия.

При наличие на активен CD с образуване на абдоминален абсцес се налагат антибиотици, както и дрениране на абсцеса или резекция на засегнатия участък. Може да се направи дренаж хирургичноили в специализирани центрове и при достатъчна квалификация чрез перкутанен дренаж. Последният вариант може да се използва само при липса на стриктура на засегнатата област, което определя необходимостта от резекция на засегнатата област.

При наличие на къси стриктури на йеюнума или илеума, включително анастомозни стриктури след предишна резекция, алтернатива на резекцията е стриктуропластиката, която избягва обширни резекции на тънките черва. Тази интервенция е възможна, ако дължината на стриктурата е не повече от 10 см. Противопоказания за стриктуропластика са наличието на инфилтрат, абсцес, злокачествени образувания в чревната стена или активно кървене и тежко възпаление на засегнатата област.

При липса на инфилтрация и абсцес е за предпочитане да се извърши хирургична интервенция на тънките черва и илеоцекалната зона с помощта на лапароскопски метод lxxi, lxxii.

Едновременното образуване на две анастомози не води до увеличаване на честотата на следоперативните усложнения и честотата на рецидив на заболяването lxxiii. Предпочитаната техника за формиране на анастомоза на тънките черва е прилагането на апаратна анастомоза от типа „side-by-side”, която намалява вероятността от нейното пропадане lxxiv и последващото развитие на стриктура.

5.3. ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЦБ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

Ограничено увреждане на дебелото черво при CD (по-малко от една трета от дебелото черво) не изисква

колектомия. В този случай можете да се ограничите резекция на засегнатия сегментс образуване на чревна анастомоза в рамките на здрави тъканиlxxv,lxxvi. Ако има лезия във възходящия

в дебелото черво границата на проксималната резекция трябва да бъде разположена на нивото на средните съдове на дебелото черво, като последните се запазват. Дясната хемиколектомия е показана, когато е необратима възпалителни процесивъв възходящото и/или напречното дебело черво. В тази ситуация също е възможно да се извърши разширена дясна хемиколектомия. При левостранна лезия се извършва резекция на левите части с образуване на колоректална анастомоза, а при засягане на възпалителен процесВъзможно е също да се образува асцендоректална анастомоза в напречното дебело черво.

При разширен CD на дебелото черво с тежки клинични прояви, операцията на избор е субтотална резекция на дебелото черво с едноцевна илеостома. Възможно е да не се резектира дисталната част на дебелото черво, при условие че в него няма значително възпаление, и да се приведе към предната коремна стена под формата на едноцевна сигмостома или да се потопи зашития край под тазовия перитонеум .

Алтернативна операция е колпроктектомия с формиране на терминална едноцевна илеостома. Тази интервенция се извършва само при пациенти с тежка активност на възпалителния процес в ректума или тежки перианални прояви, тъй като прави невъзможно по-нататъшното възстановяване на аналното движение на червата. В същото време, ако е възможно, трябва да се избягва абдоминоперинеална екстирпация поради изключително ниските възстановителни възможности и риска от образуване на обширни перинеални рани, които впоследствие зарастват дълго време с вторична интенция, което инвалидизира пациентите и ограничава социалните им контакти. дейност.

При липса на тежка клинична изява при пациенти с тотално увреждане на дебелото черво с минимална активност на възпалителни промени в ректума, адекватна функция на задържане на чревно съдържимо и липса на перианални лезии, операцията на избор е колектомия с образуване илео-ректалноанастомоза lxxvii.

Възможност за образуване на илео-анален резервоарна анастомоза (IARA)при CD на дебелото черво е спорен поради високата честота на усложненията и честите индикации за отстраняване на резервоара. В същото време средната продължителност на живота на пациентите след образуването на IRA без постоянна илеостомия достига 10 години, което е важно за млади, здрави пациенти lxxviii. Основните проблеми, застрашаващи пациент с IARA поради болестта на Crohn, са развитието на перианални лезии и болестта на Crohn на тънкочревния резервоар.

Операция "изключващ" транхит на чревното съдържимопрез дебелото черво чрез оформяне на двуцевна илеостома или колостома е показано само при изключително недохранени пациенти и при бременни жени. Този вид хирургично лечение е временно. Като се има предвид, че при UC блокирането на пасажа през дебелото черво не е ефективно, е необходимо да се извърши точна диференциална диагноза между UC на дебелото черво и UC.

Всички изброени хирургични интервенции могат безопасно да се извършват с помощта на лапароскопски технологииlxxix.

При установяване на къса стриктура на дебелото черво е възможно да се извърши

ендоскопска дилатация lxxx, обаче, тази манипулация е свързана с по-висок риск от рецидив на заболяването в сравнение с резекцията на засегнатата област на червата lxxxi, lxxxii. производителност

Стриктуропластика при стриктури на дебелото черво не се препоръчва.

5.4. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА КБ С УЧАСТВАНЕ НА ГОРНИ ОТДЕЛИ НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ

Ангажирането на чревната област проксимално на терминалния илеум във възпалителния процес често води до образуване на множество стриктури и междучревни фистули, което води до неблагоприятна прогноза за CD. Хирургичните лечения включват формиране на байпасна анастомоза, стриктуропластика и резекция на засегнатата област. Към формирането на тънкочревна байпасна анастомоза трябва да се прибягва само в изключителни случаи поради високия риск от развитие на синдром на бактериален свръхрастеж в откъснатата част на тънките черва и злокачествено заболяване. Обширните резекции допринасят за образуването на синдром на късо тънко черво xxxiii. При наличие на единични или множествени

при неразширени стриктури, операцията по избор може да бъде стриктуропластика в различни вариантиlxxxiv.

Стриктурите на гастродуоденалната зона (обикновено дуоденума) са податливи на балонна дилатация. Стриктуропластиката също е ефективна.

5.5. ЛЕЧЕНИЕ НА КБ С ПЕРИАНАЛНИ ЛЕЗИИSlxxxv

Перианалните прояви се развиват при 26-54% от пациентите, страдащи от CD1xxxvi,lxxxvii, и са по-чести, когато е засегнато дебелото черво. Най-точните диагностични методи са ядрено-магнитен резонанс на малкия таз, локален преглед под анестезия и в специализиран център ултразвук с ректална сонда. Фистулографията е по-малко точна от MRI при диагностицирането на перианални фистули.

Целта на изследването за перианални прояви на CD е преди всичко да се изключи остър гноен процес в параректалната област, изискващ спешно хирургично лечение.

Подходът към операцията в перианалната област трябва да бъде индивидуален за всеки пациентlxxxviii,lxxxix.

Перианалните прояви при CD изключват възможността за използване на салицилати за поддържане на ремисия и изискват употребата на имуносупресори (азатиоприн, 6-мекарптопурин,

метотрексат) и/или биологични лекарства (инфликсимаб, адалимумаб) в стандартни дози. Перианалните прояви на CD също изискват приложение на метронидазол 0,75 g/ден и/или ципрофлоксацин 1 g/ден xc. Антибиотиците се предписват за дълго време (до 6 месеца или до появата на странични ефекти). Локалното използване на стероидни лекарства и аминосалицилати при параректални фистули е неефективно. Ефективно е добавянето на метронидазол към терапията под формата на супозитории и мехлеми.

В присъствието на пукнатини анален канал Хирургическата интервенция не се препоръчва, а се дава предимство на описаната по-горе консервативна терапия.

Обикновените фистули, които не са придружени от никакви симптоми, не изискват операция. На фона на описаната по-горе консервативна терапия е показано динамично наблюдение. Ако са налице симптоми, е възможно фистулата да се елиминира с помощта на фистулотомикс или адекватен дренаж чрез инсталиране на дренажи от латекс сетон. Индикацията за инсталиране на сетони в повечето случаи е включването на част от сфинктера в фистулния тракт. При липса на възпаление на ректалната лигавица е възможно да се извърши редукция на ректалния мукомускулен ламбо с пластика на вътрешната фистула xcii.

Лечението на сложни фистули включва поставяне на дренажи от латекс сетон в комбинация с агресивна медикаментозна терапия. Като се има предвид високата ефективност на биологичната терапия с подходящ дренаж на сложни фистули, ранното приложение на инфликсимаб или адалимумаб е оправдано. Въпреки това, сложни перианални фистули, които с висока честота водят до развитие гнойни усложнения, често са индикация за прекъсване на преминаването през дебелото черво чрез оформяне на двуцевна илеостома.

Ректовагинални фистулив повечето случаи изискват хирургическа намеса. Само в определени ситуации, при наличие на ниска фистула между ректума и преддверието на влагалището, е възможно само консервативно лечение. В други случаи е показано хирургично лечение под прикритието на илеостома. При наличие на активно увреждане на ректума, адекватната противовъзпалителна терапия преди операцията повишава ефективността на интервенцията.

Най-неблагоприятният фактор, който увеличава вероятността от постоянна илеостомия или колостомия, е наличието на стриктура долна ампула стеноза на ректума или аналния канал. В повечето случаи тези усложнения изискват проктектомия или абдоминоперинеална екстирпация на ректума. В някои ситуации, при липса на активно възпаление в горните части на червата, е възможно образуване на стриктура.

5.5. ПРОТИВОРЕЦИДИВНА ТЕРАПИЯ СЛЕД ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЦБ

Дори при пълно отстраняване на всички макроскопски променени части на червата, хирургическата намеса не води до пълно излекуване: в рамките на 5 години клинично

значителен рецидив се наблюдава при 28-45% от пациентите, а в рамките на 10 години - при 36-61%, което налага

необходимостта от продължаване на антирецидивната терапия след операция за CDxciii,xciv. ДА СЕ

фактори, които значително повишават риска постоперативен рецидив, включват: тютюнопушене, анамнеза за две или повече резекции на червата, анамнеза за обширни резекции на тънките черва (>50 cm), перианални лезии, проникващ фенотип xcv.

В зависимост от комбинацията от рискови фактори, както и от ефективността на предшестващата антирецидивна терапия, пациентите след операция трябва да бъдат стратифицирани в групи с различен риск от следоперативен рецидив. В групата с нисък риск от рецидив на CD е препоръчително да се предпише mesalazine (4 g) или sulfasalazine (4 g). Пациентите с междинен риск са кандидати за терапия с азатиоприн (2,5 mg/kg/ден) или 6-меркаптопурин (1,5 mg/kg/ден)xcvi. При пациенти с висок риск от рецидив е препоръчително да се започне курс на биологична терапия с анти-TNF лекарства (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол) дори преди контролен ендоскопски преглед.

Антирецидивната терапия се препоръчва да започне 2 седмици след операцията. След 6-12 месеца всички оперирани пациенти с CD се препоръчват да преминат контролен преглед, предимно ендоскопски. Ако е невъзможно да се визуализира областта на анастомозата, наличието или отсъствието на рецидив трябва да се определи въз основа на комбинация от данни от рентгеново изследване (обикновено КТ) и неинвазивни маркери на възпаление - С-реактивен протеин, фекален калпротектин и др. .

Таблица 5.5. Ендоскопска скала на активност за следоперативен рецидив на болестта на Crohn съгл

Rutgeertsxcviii

	Определение
	Няма признаци на възпаление
	≤5 афтозни язви
	>5 афти с нормална или разширена лигавица между тях
	участъци от здрава лигавица между по-тежки язви или
	лезии, ограничени до илеоколната анастомоза.
	Дифузен афтозен илеит с дифузно възпалена лигавица
	Дифузно възпаление с големи язви, павета и/или стеснения
	лумен.

При липса на признаци на възпаление или откриване на минимални (i1 по скалата на Rutgeerts) възпалителни промени, терапията трябва да продължи. Наличието на по-изразени възпалителни промени (i2-i4) показва неефективност на терапията и трябва да служи като индикация за интензифициране на терапията: добавяне на имуносупресори при пациенти, които не са ги приемали преди това или провеждане на биологична терапия с adalimumabxcix или infliximabc при пациенти на поддържаща терапия терапия с азатиоприн/6 - меркаптопурин. В бъдеще, независимо от естеството на заболяването и клиничната изява на CD, контролните изследвания трябва да се извършват най-малко веднъж на 1-3 години. ендоскопско изследване, следвайки същия алгоритъм за избор на лекарство против рецидив (Фигура 1)ci.

Фигура 1. Алгоритъм за предотвратяване на следоперативен рецидив на болестта на Crohn

Оценка на риска от следоперативен рецидив на болестта на Crohn:

Проникващ фенотип

Перианални лезии

История на две или повече резекции на червата

История на резекция на разширен сегмент на тънките черва (>50 cm)

Малък риск	Среден риск	Висок риск
Мезалазин или се въздържайте	AZA или 6-MP в комбинация с	Инфликсимаб / Адалимумаб
от терапията	метронидазол
контрол ендоскопско изследванеслед 6-12 месеца
Без рецидив	Без рецидив	Без рецидив
Колоноскопия след 1-3 години	Колоноскопия след 1-3 години	Колоноскопия след 1-3 години
Рецидив	Рецидив	Рецидив
AZA/6-MP или	AZA/6-MP или	промяна на биологичното
инфликсимаб/адалимумаб	инфликсимаб/адалимумаб	лекарство или оптимизация
		инфликсимаб/адалимумаб

6. ПРОГНОЗА

Болестта на Crohn се характеризира с прогресивно увреждане на червата. По време на диагнозата усложнения (стриктури, фистули) се откриват само при 10-20% от пациентите, докато в рамките на 10 години подобни усложнениясе развива при >90% от пациентите. В рамките на 10 години операция поради усложнения и/или неуспех на консервативната терапия се извършва при половината от пациентите с CD, а 35-60% развиват рецидив на заболяването в рамките на 10 години след операцията. Хормонална зависимост при CD е открита поне веднъж при 30% от пациентите в продължение на 10 години.

Прогностично неблагоприятни факторис CD пушат, началото на заболяването в детство, перианални лезии, фенотип на проникващо заболяване и широко разпространено заболяване на тънките черва.

ПРЕПРАТКИ

аз Гастроентерология. Национално лидерство/ Ед. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапина. GEOTAR Media, 2008. –

ii основан на доказателства консенсус относно диагностицирането и лечението на болестта на Crohn: Дефиниции и диагноза. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27

iii Работна група за нивата на доказателства на OCEBM. „Нивата на доказателства от Оксфорд 2011“. Оксфорд център заВъз основа на доказателства

iv Воробьов Г.И., Халиф И.Л. Неспецифични възпалителни заболявания на червата. Миклош, 2008 г.

v Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Löfberg R, Modigliani R, et al. Преглед на показателите за активност и крайните точки за ефикасност за клинични изпитвания на медицинска терапия при възрастни с болест на Crohn. Гастроентерология 2002;122:512–30

vi Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR и др. Към интегрирана клинична, молекулярна и серологична класификация на възпалително заболяване на червата: Доклад на работна група от Световния конгрес по гастроентерология в Монреал през 2005 г. Can J Gastroenterol 2005; 19 (Допълнение A): 5–36

vii Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R, et al.Дългосрочна еволюция на болестното поведение на болестта на Crohn Inflamm Bowel Dis 2002;8:244–50

ix Най-добър WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Разработване на индекс на активност на болестта на Crohn Национално кооперативно изследване на болестта на Crohn. Гастроентерология. 1976 гмарт;70(3):439-44.

х Григориева Г.А., Мешалкина Н.Ю. За проблема със системните прояви възпалителни заболяваниячервата. Фарматека. 2011. № 15. Стр. 44-49

xi Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Възпалително заболяване на червата, диагностицирано с US, MR, сцинтиграфия и CT: метаанализ на проспективни проучвания. радиология 2008;247(1):64–79.

xii Чашкова Е.Ю., Владимирова А.А., Неустроев В.Г. и др. Възпалителни заболявания на дебелото черво – аспекти на диагностиката. БюлетинИзточносибирски научен център на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки. 2011. № 4-2. стр. 209-221

xii Воробьов Г.И., Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Капулер Л.Л., Михайлова Т.Л., Халиф И.Л. Възможности на ултразвуковото изследване в диагностиката на болестта на Crohn. Ултразвукови и функционална диагностика. 2010. № 1. Стр.

xiv Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile и възпалително заболяване на червата. Възпаление

Чревна дис. 2008 г.; 14:1432-42

xv Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML и др. Национално проучване на разпространението и въздействието на инфекцията с Clostridium difficile сред хоспитализирани пациенти с възпалително заболяване на червата. Am J Gastroenterol. 2008 г.; 103: 1443-50

xvi Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P et al. риска от задържане на капсулния ендоскоп при пациенти с известна или подозирана болест на Crohn. Am J Gastroenterol. 2006 г.; 101: 2218-22

xvii Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. Пациенти с известна стриктура на тънките черва или със симптоми на

чревна непроходимост вследствие на болестта на Crohn не трябва да извършва видео капсулна ендоскопия без предварително изследване за проходимост на тънките черва. Am J Gastroenterol. 2007 г.; 102:1542-3

xviii Spada C, Shah SK, Riccioni ME et al. Видео капсулна ендоскопия при пациенти с известна или подозирана стриктура на тънките черва, предварително тествани с разтварящата се капсула за проходимост. J Clin Gastroenterol. 2007 г.; 42:576-82.

xix Lennard-Jones JE. Класификация на възпалителните заболявания на червата. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989; 170: 2-6.

xx Tertychny AS, Andreev AI, Geboes K. Съвременни подходи към морфологичната диагностика на възпалителни заболявания на червата въз основа на ендоскопски биопсии. Архив на патологията. 2011 г.; T.73; #1: 40-47

xxi Изявление за медицинска позиция на Американската гастроентерологична асоциация: насоки заоценка и лечение на хронична диария. Гастроентерология 1999;116(6):1461–3

xxii Корнеева О.И., Ивашкин В.Т. Антибиотик-асоцииран колит: патоморфология, клиника, лечение. Руско списание по гастроентерология, хепатология, колопроктология. 2007. Т. 17. № 3. С. 65-71.

xxiii Голованчикова В.М., Шифрин О.С., Ивашкин В.Т. Съвременни подходи за лечение на хронични възпалителни заболявания на червата. Рос. пчелен мед. водя. 2009. Т. 14, № 3. Стр. 29–37

xxiv Герт Ван Аше, Аксел Дигнас, Джулиан Панес и др. Вторият европеецоснован на доказателства консенсус относно диагностиката и лечението на болестта на Crohn: Current management.Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–58

xxv Картър MJ, Lobo AJ, Travis SP. Секция IBD, Британско дружество по гастроентерология. Насоки за лечение на възпалително заболяване на червата при възрастни. Gut 2004; 53 (Доп 5): V1–V16.

xxvi Simms L, Steinhart AH. Будезонид за поддържане на ремисия при болестта на Crohn Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002913.

Тежка чревна патология (обикновено на границата на крайната зона на илеума и началната част на дебелото черво) с неизвестна причина е. Лечението е комплексно и продължава през целия живот на пациента. Хронично заболяванесе изразява в специфично грануломатозно възпаление, когато в стената и близките лимфни възли се образуват нодули от натрупвания на лимфоцити, еозинофили и епителни клетки.

Последствията причиняват образуването на гнойни абсцеси, груби белези, стесняване на лумена, разкъсване (проникване) на червата, масивно кървене. Фистулните пътища свързват червата с пикочен мехур, други бримки, при жени с вагина, се простират до кожата на корема.

Началото на заболяването е тийнейджърски години, продължава в зряла възраст. При успешна терапиядава дългосрочни ремисии. Загубата на част от чревната повърхност допринася за нарушена абсорбция и перисталтика, недостиг на необходимите хранителни вещества, така че страдат органи и системи. Екстраинтестиналните форми засягат очите, кожата и устната кухина. Пациентите се обръщат към лекари от различни специалности с първите симптоми. За да диагностицирате, трябва да се подложите на сериозен преглед.

Клиничната картина на болестта на Crohn се състои от признаци на ентерит или колит (възпалителен процес в тънките и дебелите черва). Когато етиологията на заболяването е неизвестна, лекарите са принудени да използват одобрен стандартен протокол за лечение като насока. Съдържа списък на задължителните лекарства, симптоматични лекарства, дозировки за деца и възрастни в острия период и за поддържаща употреба.

Специалистите разработват нови лекарства, но те са разрешени за употреба само след провеждане на клинични изпитвания и получаване на надеждни положителни резултати.

Към задачите лечебен процесвключва:

• облекчаване на остро възпаление;
• облекчаване на силна болка;
• нормализиране на изпражненията чрез диета и спиране на диарията;
• отстраняване на токсични вещества, които се натрупват поради разпадането на тъканите;
• компенсиране на дефицит на витамини, протеини, микроелементи;
• възстановяване на функцията на органа;
• поддържане на етапа на ремисия и предотвратяване на обостряния;
• борба с усложненията.

Нивото на съвременните медицински познания за патологията не позволява заболяването да бъде напълно излекувано, но е натрупан значителен опит в противодействието на разрушаването с помощта на различни групилекарства. Тяхната цел зависи от формата на заболяването и тежестта на курса. При избора на продукт специалистите използват схема за определяне на индикатора за биологична активност на процеса в точки.

Болестта на Crohn може да се лекува с монотерапия (едно лекарство) и комбинирани ефекти на няколко лекарства. От групи наркотици до различни периодиприлагат се заболявания:

• производни на салицилова киселина;
• кортикостероидни хормони;
• блокери на хиперактивен имунен отговор;
• антибиотици.

Разработват се алтернативни лечения. Между тях:

• плазмосорбция и плазмафереза;
• използвайки метода на хипербарна оксигенация (пациентът се поставя в камера с висока концентрациякислород);
• въвеждане на собствени стволови клетки или лекарство от донори (Полихром);
• създаване на лекарства на базата на марихуана;
• хомеопатични лекарства;
• генетично модифицирани бактерии.

Някои лекарства се използват в други области на медицината. Например, налтрексон се използва в наркологията за премахване на зависимостта от опиати и алкохол, но е способен да блокира нервни окончанияучастващи във възпалителния процес. Поради това има поддържащ ефект в комплексната терапия.

Лекарства за леки заболявания

IN лека степенактивност на процеса, най-показано е използването на салицилати (Sulfasalazine, Salofalk, Melasazin, Budenofalk, Pentaxa, Mesacol, Salozinal). Лекарствата се приемат през устата, в ректални супозитории, се приготвят под формата на суспензия. Доказана ефективност при възпалителни процеси в илеума и дебелото черво. Таблетките се различават по дозировка и степен на абсорбция.

Например, Месалазин се произвежда в разтворимо покритие. Абсорбира се 15-30% в илеума, останалата част отива в дебело черво. Salofalk е добър за поддържаща терапия във фазата на ремисия. Буденофалк не се препоръчва за лечение на пациенти с лезии в стомаха, началните части на тънките черва, очите, ставите или кожата.

Будезонид се използва от групата на кортикостероидите. От други хормонални лекарстваима най-малко отрицателни свойства.

Лекарства за тежка болест на Crohn

Възможно ли е да се излекува болестта на Crohn в умерена до тежка форма? Гастроентеролозите отговарят положително, но поясняват: „Не завинаги, а за намаляване на екзацербациите“. Има налични силни лекарства за комплексно въздействиеза патология.

Кортикостероидите са хормони на надбъбречната кора, известни със своя мощен противовъзпалителен ефект. Използва се в таблетки или инжекции. Дневна дозаконтролирана от лекаря, тя се намалява постепенно с подобряване на състоянието на пациента и преминаване към минимална поддръжка.

Най-често се използват Преднизолон, Метилпреднизолон, Будезонид. Ако са засегнати долните регионални отдели на червата, се прилага в микроклизма два пъти дневно. Лекарствата са включени в стандартни комбинации със салицилати и антибактериални средства. Резултатът от лечението се подобрява при предписване на преднизолон с метронидазол или сулфасалазин. Заместването с месалазин в малки дози се извършва, когато активността на възпалението намалява.

Имуносупресори - потискат хиперреакцията, не се използват като самостоятелно лекарство. До ден днешен лекарите не са съгласни относно целесъобразността на употребата му. Обикновено се използват азатиоприн, метотрексат и 6-меркаптопурин. От една страна, има наблюдения върху зарастването на фистулните пътища в тежкия стадий на болестта на Crohn, от друга страна, лекарствата предизвикват изразени негативни смущения (левкопения, възпаление на панкреаса). Инсталиран повишен рисктрансформация на грануломатозни промени в злокачествен тумор.

Антибиотиците се предписват при гнойни усложнения, вторична инфекция и откриване на болезнени инфилтрати в перитонеалната кухина. Използвани наркотици широк обхватдействия (ципрофлоксацин, рифаксимин), група полусинтетични пеницилини (ампицилин, пентрексил). Продължителността на курса на антибиотична терапия за болестта на Crohn не трябва да надвишава 10-14 дни поради опасност от тежка дисбиоза.

За подобряване на ефекта антибиотиците се комбинират с антибактериални средства: клотримазол, метронидазол. Ефективен при локализиране на възпаление в ректума и около ануса.

Група генетично модифицирани лекарства се произвежда от човешки или животински кръвни антитела срещу тумор некротизиращ фактор алфа. Представители: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept. Ведолизимаб блокира чревните рецептори, които поддържат възпалението. Терапевтичната доза Infliximab се разделя на 3 части. Прилага се интравенозно в разреден физиологичен разтвор. решение. Вторият път след 2 седмици, третият път след 4 седмици. Учените смятат, че лекарството е в състояние да симулира правилния имунен отговор.

Продукти за допълнителна и поддържаща терапия

При лечението на болестта на Crohn при възрастни и деца е невъзможно да се направи без симптоматични лекарства. За облекчаване на симптомите използвайте:

1. Болкоуспокояващи - не всички лекарства, които облекчават спазматичните контракции на червата, са подходящи за тази цел. Например такива популярни средства, тъй като Imodium и Diphenoxylate на фона на диария повишават налягането вътре в червата, което насърчава перфорацията. Прилагат се при необходимост под наблюдението на лекар в болнични условия. Almagel е разрешен, ако няма признаци на запушване.
2. Ентеросорбентите помагат за отстраняването на продуктите от разпадането на тъканите и отпадъците от червата. Предписват Polysorb, Smecta, Enterosgel.
3. Ензими - компенсират дразненето на панкреаса, нормализират храносмилането, показани са Panzinorm, Mexase, Festal. При обширни лезии (отстраняване на илеума) се използва холестирамин, който свързва мастни киселини.
4. Мултивитамини - изпитва пациент с нарушена абсорбция в червата недостиг на витамини. Всеки е важен мастноразтворими витамини(A, D, E), B12 и фолиева киселина.
5. Липсата на микроелементи се покрива с препарати с калций, цинк и магнезий.
6. Пробиотиците се препоръчват за поддържане чревна флора, отговорен за обработката на храната, усвояването, регионалният имунитет.
7. Когато хемоглобинът и червените кръвни клетки падат, признаци желязодефицитна анемияПоказани са добавки с желязо.
8. Конвулсивен синдром и тежка диария се елиминират чрез приемане на Loperamide 4 пъти на ден преди хранене.

Оттеглянето на лекарствата се извършва постепенно, с бавни темпове. Пациентът остава на минималната поддържаща доза за няколко месеца или години. Това зависи от остатъчните регионални промени и степента на храносмилателни смущения. Гастроентеролозите са установили, че пълното отнемане на лекарствата води до екзацербации след 6-12 месеца.

Като междурецидивна терапия е възможно да се използват 5-ASA, метронидазол (ако не причинява изкривяване на вкуса и невропатия), инфликсимаб (на всеки 2 месеца), азатиоприн. За да се избегнат отрицателните ефекти на лекарствата, ежемесечно наблюдение се извършва с помощта на кръвни тестове.

Пациентите с болестта на Crohn се нуждаят от постоянна диетично хранене. Различава се по време на периоди на обостряне и ремисия. Отказът от ограничения предизвиква ново обостряне с по-тежки симптоми. Според класификацията на Pevzner, изборът на различни етапи от заболяването варира в рамките на опциите на таблица № 4 (a, b, c, d).

Хранителни цели:

• осигуряване на тялото достатъчно количествопротеини, мазнини и въглехидрати, калорично съдържание, витаминен състав, като се вземат предвид постоянните загуби;
• максимално щадене на възпалените участъци на червата;
• елиминиране на продукти, съдържащи дразнещи вещества, които насърчават ферментацията и подуването на корема.

• често хранене на малки порции и интервали от 3 часа;
• избягване на преяждане или продължителен глад;
• създаване на условия за ядене на топла храна; горещите и студените ястия са еднакво вредни;
• пиене на много вода от 2,5 литра по време на междурецидивния период, до 3,5 литра с честа диария;
• забрана на пикантни и мазни храни, сосове, пълномаслено мляко, свежи зеленчуции плодове (разрешени са само варени компоти), пържено месои риба.

В случай на тежко състояние на пациента се използва парентерално хранене интравенозно. специални лекарства, допълвайки необходимите калории. Ако преглъщането е нарушено, хранителната смес се прилага през назогастрална сонда. Диета без шлаки е показана при подготовка за операция, при пациенти с чревни фистули, непроходимост и в детска възраст.

Когато температурата, болката и диарията намалеят, ще е необходим постепенен преход към диета № 4c.

Традиционни методи

Лекарите имат изключително негативно отношение към популярните съвети при лечението на болестта на Crohn. Необичайният характер на чревното възпаление трябва да настрои пациента за внимателна употреба на билкови лекарства, лечебни билкис твоето заболяване. Билкови настойки, показани за обикновен хроничен колит и ентерит, са строго забранени в случай на чревно увреждане от грануломатозно възпаление.

Сред препоръките народна медицинаИма отвари от корен на бяла ружа, жълтурчета, лайка и бял равнец за перорално приложение и клизми. Растителният състав причинява още повече алергии храносмилателен тракт, не подкрепя, а унищожава постигнатите резултати от лечението. Затова лекарите са категорично против допълнително натоварванеусложняваща терапия.

Упражняваща терапия за подпомагане на терапията

Някои уебсайтове твърдят, че е безопасно да спортувате, ако имате болест на Crohn. Очевидно авторите представят това, което искат като правило, но самите те са далеч от терапията. Напомняме, че всеки спорт изисква не просто движение, а постижения подобрени резултати. Само здрави хора могат да издържат на стреса от конкуренцията. Дори шахматистите стигат до нервни кризи.

Всеки стрес (не непременно физически) допринася за провала на постигнатия резултат от лечението и води до обостряне на болестта на Crohn с болка и диария. Затова ще се съсредоточим върху практически упражнения физиотерапияи обмислете варианти за тренировъчна терапия, които са възможни у дома.

Фактът на подобрение не се оспорва имунна системапри леки натоварвания. Това може да бъде дълга разходка свеж въздух, класове в басейна.

Особеност на гимнастическите техники за червата е задължителното легнало положение.

важно! Чрез измерване на индикатора интраабдоминално наляганепри лежащ човек се установи, че органите от коремната кухина се придвижват нагоре, червата се освобождават от компресия и всички части на дебелото черво са на едно ниво. Това подобрява микроциркулацията на кръвта и нормализира изпражненията.

За пациенти с болест на Crohn по време на остро състояние всяка физическа активност е строго противопоказана, препоръчва се строга почивка на легло.

По време на ремисия лекарите предлагат йога. Включва овладяване на дихателни практики, възможност за умствена релаксация и изпълнение на упражнения с бавно темпо.

Занятията трябва да започнат под наблюдението на специалист. След като научи основните асани, пациентът може да практикува у дома. Пациентът се нуждае от упражнения за премахване на образуването на газ и облекчаване на напрежението в коремната кухина. Редовното им прилагане дава лечебен ефект.

Продължителност и ефективност на лечението

Лечение остър стадийпротивовъзпалителен лекарствен комплекс продължава 2-3 месеца, последвано от поддържаща терапия. Конкретният период зависи от избора на лекарството и състоянието на пациента. Например, кортикостероидите не могат да се използват дълго време, отрицателният ефект е появата на остеопороза, захарен диабет, хипертония, чревно кървене.

Антибиотичната терапия е разрешена за не повече от две седмици. При тежки случаи се предписват 2 лекарства с различни посоки на действие за засилване на ефекта. Други лекарства се използват в минимални дози в продължение на няколко месеца или години. Извършва се замяна с лекарства от същата група.

Най-добрият положителен резултат от лечението е постигането на дългосрочна ремисия, когато екзацербациите се появяват 1-2 пъти на всеки 20 години. Лекарите отбелязват, че за съжаление рецидивите се появяват по-често в 50-78% от случаите. Извършване хирургично отстраняваненеобратимо променена област на червата - начин за удължаване на периода между рецидивите. 65% от пациентите се нуждаят от повторна интервенция през следващите 5 години.

Колко време отнема лечението на болестта на Crohn?

Пациентите трябва да се лекуват до края на живота си. Дозите и лекарствата се променят, но заплахата от обостряне не се отстранява. Основната причина за смъртта на заболяването е извънредни условияпричинени от язви, проникващи в коремната кухина, перитонит, кървене. Рискът от дегенерация в злокачествен тумор рязко се увеличава.

Възможно ли е напълно да се излекува болестта?

Болестта все още не може да бъде излекувана. Лекарите настояват пациентите да следват здравословен режим, да спрат да пушат, пълен отказот алкохола. Ако пациентите не желаят да се грижат за здравето си, честотата на рецидивите се увеличава почти 3 пъти. А леталните изходи са 3,5-4,8 пъти.

Вълнообразният ход на заболяването се редува между обостряния и ремисии. При леки и умерени форми пациентите не изпитват признаци на патология в продължение на няколко месеца и години.

В какви ситуации е необходимо стационарно или хирургично лечение?

Лечението на пациента в болницата започва с консервативно лечение, ако е тежко общи симптомиинтоксикация, висока температура, втрисане, повръщане, загуба на течности с честа диария. При симптоми на дразнене е необходима хоспитализация коремна стена(перитонит), остро кървене, палпаторно идентифициране на области на уплътняване.

На пациентите се предписва парентерално хранене, венозно приложениелекарства. Ако тежестта на състоянието не може да бъде елиминирана в рамките на 5-7 дни, тогава се предлага хирургична интервенция. Смята се, че до 60% от пациентите се нуждаят от операция. При отказ на пациента се налага по-късна операция по здравословни причини. Но резултатът ще бъде по-лош поради по-сериозно увреждане на имунната система.

Има абсолютни показания (без операция човек ще умре) и относителни, когато пациентът може да бъде подготвен и опериран по план. Абсолютните включват:

• разкъсване на чревната стена с освобождаване на съдържанието в коремната кухина, фекален перитонит;
• чревна обструкция, причинена от белези;
• остро кървене от съдове, участващи във възпалителния процес;
• образуване на фистулни трактове в пикочните пътища, вагина, матка.

Под обща анестезияхирургът, след отваряне на коремната кухина (лапаротомия), лигира кървящия съд, отстранява (резецира) нежизнеспособната част на червата с връзката на горните и подлежащите бримки, фистулни трактове. Перитонеалната кухина се измива с антисептик, в нея се оставят дренажни тръби за отстраняване на течността и раната се зашива.

Относителни показания са:

• неефективен курс на пълноценна консервативна терапия;
• частична чревна обструкция;
• признаци на увреждане на ставите, очите, кожата, които не могат да бъдат лекувани с терапевтични методи.

Хирурзите рутинно извършват:

• отваряне и дрениране на абсцеси;
• резекция на отделни сегменти на червата;
• пластична хирургия на стеснения;
• прилагане на байпасни анастомози, отстраняване на стомата върху кожата на корема.

След операцията, в допълнение към грижата за раната, пациентът получава пълен набор от консервативна терапия. Необходимо е да се отбележи, че при заболяване на кръвта операцията не може да излекува напълно пациента. Причините за заболяването остават, така че е възможно само да се забавят усложненията и да се елиминират животозастрашаващи ситуации.

Използваните методи при лечението на болестта на Крон дават надежда на пациента за евентуално избавление от болезнени симптомиза дълго време. Голямо значениеима правилно изпълнение на препоръките на лекаря, участие в терапевтични мерки.