Апластична анемия с PN клонинг. Болест на Marchiafava-Miceli (пароксизмална нощна хемоглобинурия)

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (болест на Marchiafava-Miceli, болест на Strübing-Marchiafava) е придобита хемолитична анемия, свързана с интраваскуларно разрушаване на дефектни червени кръвни клетки.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е рядко придобито заболяване, причинено от нарушение на еритроцитната мембрана и характеризиращо се с хронична хемолитична анемия, периодична или постоянна хемоглобинурия и хемосидеринурия, явления на тромбоза и хипоплазия костен мозък. Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е една от редките форми на хемолитична анемия. Има 1 случай на това заболяване на 500 000 здрави индивида. Това заболяване обикновено се диагностицира за първи път при хора на възраст 20-40 години, но може да се появи и при по-възрастни хора.

Какво провокира пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Мицели):Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е придобито заболяване, очевидно причинено от инактивираща соматична мутация в една от стволовите клетки. Мутантният ген (PIGA) се намира на X хромозомата; мутацията нарушава синтеза на гликозилфосфатидилинозитол. Този гликолипид е необходим за фиксиране на редица протеини върху клетъчната мембрана, включително CD55 (фактор, който ускорява инактивирането на комплемента) и протектин.

Към днешна дата е установено, че при пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия липсват около 20 протеина в кръвните клетки. Наред с патологичния клон, пациентите имат и нормални стволови клетки и кръвни клетки. Пропорцията на патологичните клетки е различна при различните пациенти и дори при един и същ пациент по различно време.

Предполага се също, че пароксизмалната нощна хемоглобинурия възниква поради пролиферацията на дефектен клонинг на стволови клетки от костен мозък; такъв клонинг води до най-малко три популации от еритроцити, които се различават по чувствителност към активирани компоненти на комплемента. в най-голяма степенприсъщи на младите циркулиращи червени кръвни клетки.

При пароксизмална нощна хемоглобинурия, левкоцитите и тромбоцитите, подобно на еритроцитите, също се характеризират със структурни дефекти в мембраните си. Липсата на имуноглобулини на повърхността на тези клетки предполага, че пароксизмалната нощна хемоглобинурия не принадлежи към автоагресивните заболявания. Натрупаните данни показват наличието на две независими популации от еритроцити - патологични (неоцелели до зрялост) и здрави. Еднаквостта на увреждане на мембраните на еритроцитите, левкоцитите и тромбоцитите е аргумент в полза на факта, че най-вероятнопатологичната информация се получава от общата прекурсорна клетка на миелопоезата. Водещата роля в генезиса на тромботичните усложнения принадлежи на вътресъдовото разрушаване на червените кръвни клетки и стимулирането на коагулационния процес от фактори, освободени по време на тяхното разпадане.

Патогенеза (какво се случва?) по време на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Микели):Поради липсата на два протеина - ускоряващ разпада фактор (CD55) и протектин (CD59, инхибитор на комплекса за атака на мембраната) - чувствителността на еритроцитите към литичното действие на комплемента се повишава. Факторът за ускоряване на разпада унищожава C3-конвертазите и C5-конвертазите на класическия и алтернативния път, а протектинът предотвратява полимеризацията на компонента C9, катализирана от комплекса C5b-8, и следователно нарушава образуването на комплекса за атака на мембраната.
Тромбоцитите също нямат тези протеини, но техният живот не се съкращава. От друга страна, активирането на комплемента индиректно стимулира агрегацията на тромбоцитите и повишава кръвосъсирването. Това вероятно обяснява склонността към тромбоза.

Симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Микели):Има идиопатична форма на пароксизмална нощна хемоглобинурия и пароксизмална нощна хемоглобинурия под формата на синдром, който придружава редица заболявания. Рядък е и уникален вариант на идиоматична пароксизмална нощна хемоглобинурия, чието развитие е предшествано от фаза на хематопоетична хипоплазия.

Симптомите на пароксизмалната нощна хемоглобинурия са много разнообразни - от леки доброкачествени до силно агресивни. При класическата форма хемолизата настъпва, докато пациентът спи (нощна хемоглобинурия), което може да се дължи на лек спадрН на кръвта през нощта. Въпреки това, хемоглобинурия се наблюдава само при приблизително 25% от пациентите и при много не през нощта. В повечето случаи заболяването се проявява със симптоми на анемия. Хемолитични огнища могат да възникнат след инфекция, тежко физическо натоварване, хирургична интервенция, менструация, кръвопреливане и прилагане на добавки с желязо с терапевтична цел. Хемолизата често е придружена от болки в костите и мускулите, неразположение и треска. Характерните признаци включват бледност, жълтеница, бронзово оцветяване на кожата и умерена спленомегалия. Много пациенти се оплакват от затруднено или болка при преглъщане и често възникват спонтанна интраваскуларна хемолиза и инфекции.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия често придружава апластична анемия, прелевкемия, миелопролиферативни заболявания и остра миелоидна левкемия. Откриването на спленомегалия при пациент с апластична анемия трябва да служи като основа за изследване за идентифициране на пароксизмална нощна хемоглобинурия.
Анемията често е тежка, с нива на хемоглобина от 60 g/L или по-ниски. Левкопенията и тромбоцитопенията са чести. В намазка от периферна кръв, като правило, се наблюдава картина на нормоцитоза, но при продължителна хемосидеринурия възниква дефицит на желязо, проявяващ се с признаци на анизоцитоза и наличие на микроцитни хипохромни еритроцити. Броят на ретикулоцитите е повишен, освен ако няма костно-мозъчна недостатъчност. Костният мозък в началото на заболяването обикновено е хиперпластичен, но по-късно може да се развие хипоплазия и дори аплазия.

Ниво алкална фосфатазав неутрофилите той е намален, понякога до пълната му липса. Всички признаци на интраваскуларна хемолиза могат да бъдат налице, но обикновено се наблюдава тежка хемосидеринурия, водеща до дефицит на желязо. В допълнение, хроничната хемосидеринурия причинява отлагане на желязо в бъбречните тубули и дисфункция на техните проксимални части. Антиглобулиновата проба обикновено е отрицателна.

Венозната тромбоза се среща при приблизително 40% от пациентите и е основната причина за смърт. Обикновено се засягат вените на коремната кухина (чернодробни, портални, мезентериални и други), което се проявява със синдром на Budd-Chiari, застойна спленомегалия и коремна болка. Тромбозата на дуралните синуси е по-рядка.

Диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Микели):Диагнозата пароксизмална нощна хемоглобинурия трябва да се подозира при пациенти с хемолитична анемия, придружена от черна урина, левко- и тромбоцитопения и тромботични усложнения. важноима микроскопия на уринен седимент, оцветен за желязо, за откриване на хемосидеринурия, положителен тест за урина с бензидин на Gregersen.

В кръвта се открива нормохромна анемия, която по-късно може да стане хипохромна. Броят на ретикулоцитите е леко увеличен. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е намален. Плазменото съдържание на свободен хемоглобин се повишава. В някои случаи се наблюдава намаляване на серумното желязо и повишаване на нивата на билирубина. Нивата на протеин и хемоглобин могат да бъдат открити в урината.

Миелограмата обикновено показва признаци на повишена еритропоеза. При биопсия на костен мозък има хиперплазия на хематопоетичната тъкан поради увеличаване на броя на еритро- и нормобластите, натрупване на хемолизирани еритроцити в лумените на разширените синуси и зони на кръвоизлив. Възможно е да се увеличи броят на плазмените и мастни клетки. Броят на гранулоцитите и мегакариоцитите обикновено е намален. При някои пациенти могат да се открият полета на опустошение, представени от едематозна строма и мастни клетки. Забележимо увеличение на мастната тъкан в костния мозък се открива, когато заболяването е придружено от развитие на хематопоетична хипоплазия.

Специфични за пароксизмалната нощна хемоглобинурия са тестът на Хем (киселинен тест) и тестът на Хартман (захарозен тест), тъй като те се основават на най-характерната особеност на това заболяване - повишената чувствителност на PNH-дефектните еритроцити към комплемента.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия може да започне с предишна хипоплазия на хематопоезата, понякога се появява на по-късни етапи. В същото време има случаи с появата на признаци на интраваскуларна хемолиза в различни стадии на заболяването, с положителни киселинни и захарни тестове. В такива случаи се говори за PNH синдром или хипопластична анемия. Ние описваме пациенти, които са развили остра миелобластна левкемия и еритромиелоза на фона на пароксизмална нощна хемоглобинурия, преходен синдром на пароксизмална нощна хемоглобинурия с остра миелобластна левкемия, остеомиелосклероза и метастази на рак в костния мозък. При наследствена дизеритропоетична анемия с многоядрени нормобласти, положителен тестХема.

В някои случаи е необходимо да се извърши диференциална диагноза между пароксизмална нощна хемоглобинурия и автоимунна хемолитична анемия с топли хемолизини, когато тестът за захароза може да даде фалшиво положителен резултат. Правилна диагнозаКръстосаният тест за захароза, използващ кръвния серум на пациента и червените кръвни клетки на донора, помага, разкривайки наличието на хемолизини. При теста за захароза активирането на комплемента се осигурява от ниската йонна сила на инкубационния разтвор. Този тест е по-чувствителен, но по-малко специфичен от теста на Хем.

Най-чувствителният и специфичен метод е поточната цитофлуориметрия, която позволява да се определи липсата на протектин и фактор, ускоряващ инактивирането на комплемента върху еритроцитите и неутрофилите.

Диференциална диагноза се извършва с някои форми на автоимунна хемолитична анемия, протичаща с интраваскуларна хемолиза, бъбречно заболяване (с тежка протеинурия), апластична анемия, интоксикация с олово. В случай на тежка анемия са показани трансфузии на червени кръвни клетки, промити с изотоничен разтвор на натриев хлорид; за профилактика и лечение на тромбоза - антикоагулантна терапия. При недостиг на желязо се предписват добавки с желязо. Полезни са токоферолови препарати, както и анаболни хормони (неробол, ретаболил).

Лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Марчиафава-Микели):Лечението на пароксизмалната нощна хемоглобинурия е симптоматично, тъй като специфична терапияне съществува. Основният метод за лечение на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия е трансфузия на промити (поне 5 пъти) или размразени червени кръвни клетки, които като правило се понасят добре от пациентите за дълго време и не предизвикват изосенсибилизация. Трансфузии на прясно приготвена цяла кръв или червени кръвни клетки със срок на годност по-малък от 7 дни са противопоказани поради възможността от повишена хемолиза и развитие на кризи с хемоглобинурия поради наличието на левкоцити в тези трансфузионни среди, което води до образуване на на анти-левкоцитни антитела и активиране на комплемента.

Обемът и честотата на трансфузиите зависят от състоянието на пациента, тежестта на анемията и отговора на кръвопреливането. При пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия с чести трансфузиимогат да се произвеждат анти-еритроцитни и анти-левкоцитни антитела.
В тези случаи масата на червените кръвни клетки се избира с помощта на индиректния тест на Coombs и се промива многократно с физиологичен разтвор.

При лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия Nerobol се използва в дневна доза от 30-50 mg в продължение на най-малко 2-3 месеца. Въпреки това, при редица пациенти след спиране на лекарството или по време на лечението се наблюдава бързо увеличаване на хемолизата. Понякога приемането на лекарства от тази група е придружено от промени в чернодробните функционални тестове, които обикновено са обратими.

За борба с хипоплазията на костния мозък обикновено се използва антитимоцитен имуноглобулин, както при апластична анемия. Общата доза от 150 mg / kg се предписва интравенозно за 4-10 дни.

При пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия, поради постоянна загуба на желязо, често се развива железен дефицит в организма. Тъй като често се наблюдава повишена хемолиза при приемане на добавки с желязо, те трябва да се използват перорално и в малки дози. След операцията са показани антикоагуланти, но те не трябва да се прилагат дълго време. Има редица съобщения за внезапно развитие на хемолиза след приложение на хепарин.

Съобщава се, че някои пациенти добър ефектдаде кортикостероиди високи дозио; Използването на андрогени може да бъде полезно.

Хипоплазията и тромбозата на костния мозък, особено при млади пациенти, са индикация за трансплантация на HLA-съвпадащ костен мозък от брат или сестра (ако има такъв) още в ранен стадий на заболяването. За унищожаване на патологичния клонинг на клетките е достатъчна конвенционалната подготвителна химиотерапия.

Ефективността на спленектомията не е установена, а самата операция се понася лошо от пациентите.

Пароксизмална нощна хемоглобинурия (болест на Marchiafava-Micheli)- заболяване, което протича с развитие на анемия и хемоглобинурия поради хронична интраваскуларна хемолиза.

Етиология и патогенеза

Причината за вътресъдовата хемолиза е появата в кръвен потокпатологични клонове на хемопоетични стволови клетки. Появата на патологични клетки е свързана с мутация на PIG-A гена, разположен на X хромозомата. Това води до загуба от клетъчните мембрани на гликозилфосфатидилинозитоловата котва, протеин, който може да потисне активността на някои компоненти на системата на комплемента. По този начин клетките, които нямат този протеин, се характеризират с повишена чувствителност към комплемента. Такива патологични клонове на червени кръвни клетки, левкоцити и тромбоцити оцеляват поради резистентност към апоптотична смърт.

Червените кръвни клетки на пациентите обикновено се разделят на три типа. Първият включва клетки, които имат нормална реакцияза комплемента, вторият тип има умерено повишена чувствителност към компонентите на комплемента, третият тип еритроцити има най-голяма чувствителност към комплемента - чувствителността е десетки пъти по-висока от тази на нормалните клетки. При повечето пациенти се откриват червени кръвни клетки от първи и втори тип.

Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва вътре в съдовете. Полученият свободен хемоглобин се свързва с хаптоглобина в кръвния серум и след това полученият комплекс се разрушава от ретикулоендотелната система. Въпреки това, при пароксизмална нощна хемоглобинурия, хемолизата на червените кръвни клетки е толкова голяма, че капацитетът на свързване на хаптоглобина рано или късно се изчерпва. Свободният хемоглобин и желязото, образувани в големи количества, не могат да бъдат напълно използвани от ретикулоендотелната система, което се проявява с хемоглобинурия и хемосидеринурия.

Неутрофилите на пациентите също се характеризират с повишена чувствителност към комплемента, но тяхното унищожаване не настъпва предсрочно. Патологията от страна на тези клетки се изразява в намаляване на способността за фагоцитоза, хемотаксис, както и в способността за осигуряване на бактерициден ефект. Откриваемата неутропения при пациенти с болест на Marchiafava-Micheli не е свързана с разрушаването на тези клетки, а с хипоплазия на костния мозък.

Поради патологията на лимфоцитите при пациенти с болест на Marchiafava-Micheli се наблюдава намаляване на нивото на имуноглобулин G, процесът на апоптоза и реакциите на забавена свръхчувствителност са нарушени. Това прави такива хора често податливи на инфекциозни заболявания.

Тромбоцити през нощта пароксизмална хемоглобинурияимат повишена чувствителност към компоненти на комплемента и индуктори на агрегация, в резултат на което пациентите изпитват повишена честота на тромбоемболични усложнения.

Клинична картина

Болестта на Marchiafava-Miceli най-често се среща сред младите хора. В клиничната картина на преден план излизат признаци на хемолитична криза, която може да възникне след провокиращи фактори - повишена физическа активност, инфекции, ваксинации. Има данни за възможността от развитие на хемолитична криза при постъпване аскорбинова киселинаи добавки с желязо.

Пациентите често се оплакват от слабост, пароксизмална болка в лумбалната област или корема и главоболие.

Кожата на пациентите с болест на Marchiafava-Micheli е бледа и иктерична; при някои пациенти с времето се появява хепато- и спленомегалия.

Заболяването получи името си поради особеността, при която хемоглобинурията, проявяваща се с потъмняване на урината, понякога дори почерняваща, се появява само през нощта и в ранните сутрешни часове. През деня всички последващи порции урина стават светли.

Усложненията на заболяването могат да включват тромбоза на чернодробните вени, долната празна вена, увреждане на мезентериалните съдове и съдовете на порталната система.

Пациентите с болестта на Marchiafava-Micheli често получават кървене или поради тромбоцитопения, или поради увреждане на варици. Повечето пациенти страдат тежки нарушениябъбречна функция, 10% умират от инфекциозни усложнения.

Диагностика

Хемограмата разкрива червени кръвни клетки нормална форма, наличие на нормобласти и полихроматофилия. При продължителна и обилна загуба на желязо кръвната картина става подобна на желязодефицитната анемия - хипохромни еритроцити със склонност към микроцитоза. Броят на левкоцитите и тромбоцитите при пациентите е намален, но за разлика от апластична анемия, при нощна пароксизмална хемоглобинурия има повишена концентрация на ретикулоцити в кръвта.

Пункцията на костен мозък разкрива еритроидна хиперплазия, често хипоплазия на костен мозък.

При биохимичен кръвен тест наличието на болест на Marchiafava-Micheli може да бъде показано чрез повишаване на билирубина, свободния хемоглобин и метхемоглобин и рязко намалена концентрация на хаптоглобин.

Биохимичният анализ на урината на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия показва повишени концентрации на свободен хемоглобин и желязо. важно диагностичен знакНощната пароксизмална хемоглобинурия служи за идентифициране на хемосидеринурия и кръвен детрит в урината.

От голямо значение при изследването на пациентите е тестът на Hem и тестът за захароза, който разкрива повишената чувствителност на кръвните клетки към комплемента.

Лечение

Единствения радикален методлечението може да се счита за трансплантация на костен мозък, след което, за да се предотврати отхвърлянето на трансплантанта, пациентите са принудени да приемат цитостатични лекарства, например циклоспорин А.

Ако трансплантацията не е възможна, се използва симптоматична терапия. Състои се преди всичко в спиране на хемолитичните кризи чрез провеждане на детоксикационни мерки. Тъй като при повечето пациенти с болестта на Marchiafava-Micheli компенсаторните възможности за регенерация на костния мозък са намалени, в случай на интензивна хемолиза на еритроцитите са показани заместващи кръвопреливания. За тази цел се използват трансфузионни среди от измити еритроцити.

Антикоагулантите заемат важно място в лечението на пациенти с пароксизмална нощна хемоглобинурия. За предотвратяване на тромболитични усложнения се предпочитат индиректните антикоагуланти.

Коментари

Олга 17 август 2011 г. Надявам се, че интернет потребителите, които четат тази статия, ще кажат и предупредят своите възрастни близки срещу измамници, защото сумата, необходима за инсталиране на „преференциален филтър“, е равна на размера на пенсията, а измамниците идват точно номера, когато пенсията вече трябва да е получена и се съхранява в кутията на баба; освен това, ако няма достатъчно пари, арогантните продавачи предлагат да вземат липсващата сума от съседи или роднини. А бабите са отговорни и почтени хора, самите те ще гладуват, но ще изплатят дълга за ненужния филтър... Вася 18 април 2012 г. вземете решение за вашето местоположение на картата Алексей 17 август 2011 г. По-добре да продават книги в офисите както преди :( Алексей 24 август 2011 г., ако имате проблеми с използването на програмата, моля, оставете коментарите си тук или изпратете имейл на автора Милованов Евгений Иванович 26 август 2011 г. Благодаря ви, програмата е добра. Ако е възможно да се направят промени - продължаване на лист за неработоспособност от друг потребител, не можем да премахнем кода на заболяването, датата на издаване, пола. Ако ще бъде възможно е просто да направите празни полета тук, това би било страхотно Milovanov_ei vsw.ru ЕВК 27 август 2011 г. За лекари и здравни заведения: уебсайтът http://medical-soft.narod.ru съдържа програмата SickList за попълване на болнични листове по заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 347-n от 26 април 2011 г.
В момента програмата се използва успешно в следните здравни заведения:
- GP № 135, Москва
- GB N13, Нижни Новгород
- Градска клинична болница № 4, Перм
- LLC „Първа спешна помощ“, Перм
- JSC MC "Talisman", Перм
- "Философия на красотата и здравето" (Москва, клон Перм)
- МУЗ "ЧРБ № 2", Чехов, Московска област.
- ГУЗ КОКБ, Калининград
- Шер. Централна районна болница, Череповец
- MUZ "Сисолская централна районна болница", Република Коми
- Рехабилитационен център LLC, Обнинск, област Калуга,
- Градска клинична болница № 29, Кемеровска област, Новокузнецк
- Поликлиника KOAO "Азот", Кемерово
- MUZ Централна регионална болница на Саратовска област
- Поликлиника № 2 на Коломенската централна районна болница
Все още има информация за изпълнението
в около 30 организации, вкл.
в Москва и Санкт Петербург. Лена 1 септември 2011 г. Страхотно! Тъкмо бях прочел статията, когато...на вратата се звънна и на дядо ми предложиха филтър! Аня 7 септември 2011 г. И аз по едно време се сблъсках с акне, каквото и да правя, където и да ходя... Мислех си, че нищо няма да ми помогне, напр. става по-добре иСлед известно време цялото ми лице отново беше страшно, вече не вярвах на никого.Някак си попаднах на списание "Собствена линия" и имаше статия за акнето и как можете да се отървете от тях.Не знам какво ме натисна, но пак отидох на лекар, който коментира отговорите в онова списание. Няколко почиствания, няколко пилинга и три пъти лазерно лечение сВече имам всичко наред с домашната си козметика и трябваше да ме видите. Сега не мога да повярвам, че имах такъв проблем. Изглежда, че всичко е истинско, най-важното е да попадна в правилните ръце. Кирил 8 септември 2011 г Прекрасен доктор! Професионалист в своята област! Малко са такива хора! Всичко е направено много ефективно и безболезнено! Това е най-добрият лекар, който съм срещал! Андрей 28 септември 2011 г. Много добър специалист, препоръчвам го. Красавица също... Артьом 1 октомври 2011 г. Е, не знам... Леля ми също инсталира филтър от тях. Тя казва, че е щастлива. Опитах водата. Вкусът е много по-добър, отколкото от чешмата. И в магазина видях петстепенни филтри за 9 хиляди. Така че не изглежда да са измамници. Всичко работи, водата тече прилично и благодаря за това.. Сергей Иванович 08.10.2011 г. Няма смисъл да ги клеветим, системата е отлична, всичко им е изрядно по документи в перфектен ред, жена ми провери, тя е юрист по образование и искам да кажа благодаря на тези момчета, така че отивате да пазарувате и търсите този филтър, а тук ви го носят, инсталират го и дори отстраняват всякакви проблеми, аз Имам тази система повече от 7 месеца. филтрите са сменени всичко е наред трябваше да се види в какво състояние са филтрите всички бяха кафяви на слуз ужас с една дума а който не си ги монтира просто не мисли за себе си и за своите деца, но сега мога спокойно да наливам вода на детето си от чешмата, без страх! Светлана 19 октомври 2011 г. Най-отвратителната болница, която познавам!!! Такова грубо и консуматорско отношение към жените - просто се учудваш как това все още може да се случи в наше време! Пристигнах с линейка с кървене и легнах да продължа бременността си. Убедиха ме, че е невъзможно да продължа бременността, че вече е имало спонтанен аборт, сега ще ви изчистим и всичко ще бъде наред! Представете си! Тя поиска ехография и ехографът показа, че детето е живо, сърцето бие и детето може да бъде спасено. Не можах да го почистя, трябваше да ме оставят на склад. Лекувана е с Викасол и Папаверин. ВСИЧКО!!! Без витамини, без интравенози, НИЩО! Е, добре, слава Богу, избягах оттам след 3 дни и се лекувах вкъщи. Лечението беше назначено от моя гинеколог, интравенозни интравенозни инжекции също бяха поставени вкъщи... Още не се знае как щеше да свърши, ако бях останала там още една седмица... Но сега всичко е наред, август родих момиче, здраво, силно... Сега той ме нарича сестра ми. Тя е на минусите. Вчера казаха, че е бременна, терминът е 3 седмици. Днес започнах да кървя със съсиреци и т.н. Направих ултразвук и ми казаха да тичам в болницата за почистване. Дежурната КАКТО ВИНАГИ Автозаводская... Но не я приеха!!! Кървене! Болницата е дежурна!!! Просто кучки! И те също толкова грубо говорят... Ще намеря справедливост за вас, веднага ще се обадя където трябва. А този коментар оставям за другите - за да заобикалят това леговище... Елена 25 октомври 2011 г. там мина детството ми. харесван.
Въпреки че наистина не обичах инжекциите, нито пък масажите. Елена 25 октомври 2011 г. Да, много хора имат злоба срещу тази болница! Успех Светлана във вашите дела. И аз съм на същото мнение за тази болница. Елена 25 октомври 2011 г. кой как работи. или по-скоро рекламира продукта. Имах аквафор (кана), така че водата от него също е страхотна по-добре от водатаот чешмата!
Въпросът е да наложиш продукта си, както аз го разбирам. Сега те бягат от Zepter като огън. само заради прекалената натрапчивост. Мила 25 октомври 2011 г. Много ми харесва там, квалифицирани специалисти и гледат да не внасят нищо, а да го прибират! Ще отбележа един от минусите. опашки. Доста популярен център. И много ви благодаря за лещите и решенията без луда надценка! Миша 25 октомври 2011 г. В работата си срещнах дистрибутори от различни производители електронни цигари. И има смокинови - като понс, и има добри - като богати. За съжаление в Ижевск продават най-евтините, тоест най-скапаните. Но! Няма миризма от електронни цигари! А предимството им е, че няма смоли, които са канцерогени! Откажете пушенето. С тяхна помощ е трудно. и да не пречите на другите и значително да намалите вредата от цигарите - ще се получи! Даня 25 октомври 2011 г. ето ви, мошеници! ограбени!!! Елена 28 януари 2012 г. През декември бяхме там, проведоха среща, бях обиден от качеството на нашата вода, аз съм от Казан, но тогава не я доставиха, синът ми каза, че не е необходимо! Но наскоро ходих в магазин с гейзер, те също имат 5 степени, същата цена тук 9700, сега дори не знаете, трябваше да го инсталирате, защото така струват, продават го направо вкъщи и без магазин Трябва да се уверите, че всички документи са изрядни, преди да купите. без име 28 януари 2012 тука ти си прецени искаш или не искаш!Не е като да го карат насила да монтира.Все пак има уговорка първо да монтират после нещо недоволни имаш първо да мислиш като даваш парите.глупости Катрин 29 януари 2012 г. Вече и в Чебоксари, Чувашка република....Хора, внимавайте! Ника 26 януари 2012 г. Работя в селски район Нашите получават обезщетение от около 100 - 300 рубли За какво е това? Но няма да очаквате нищо от нашия началник на областния здравен отдел И като цяло - колко дълго може търпите такива негодници и невежи (шефове), заради които кадрите буквално "текат"?! Аксиния 28 ноември 2011 г. Бях там веднъж: след като разбраха дали е възможно да се направи ЕКГ, ми казаха да дойда на следващия ден в 16:00, в крайна сметка дойдох, но ми казаха не, няма никой да го направите, или изчакайте още един час, докато лекарят дойде. Накрая чаках един час, направиха го, питаха без описание, тъй като се оказа, че цената с и без описание е една и съща, въпреки че предния ден казаха, че без описание е по-евтино.
Заключение: Момичетата на рецепцията не ми харесаха, имаха кисели физиономии. Имам чувството, че ми правят услуга. Вадяй 28 ноември 2011 г. Наскоро бях на среща с вас, впечатленията бяха много добри, персоналът беше любезен, лекарят обясни всичко правилно на срещата, веднага направиха ултразвук и преминаха тестове
Имах час в Пушкинская, изследвания и ултразвук в Советская... много благодаря на всички!!!
Специални поздрави на Алексей Михалич!!!

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (ПНХ) е рядко (орфан) заболяване с разнообразна клинична картина. Загубата на GPI-AP протеина, поради соматична мутация на клетъчната повърхност, е водеща връзка в патогенезата. Хемолиза, тромбоза и цитопения са характерни клинични прояви. Златният стандарт за диагностика е поточната цитометрия. Най-много са трансплантацията на стволови клетки и биологичният агент екулизумаб съвременни методилечение.

Съвременни методи за диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (APG) е рядко заболяване (сирак) с разнообразна клинична изява. Загубата на протеин GPI-AP, поради соматична мутация на клетъчната повърхност, е водещият играч в патогенезата. Хемолиза, тромбоза и цитопения са характерни симптоми. Златният стандарт за диагностика е поточната цитометрия. Трансплантацията на стволови клетки и биологичният агент екулизумаб са най-съвременните методи за лечение.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (PNH) е рядко заболяване (сирак). Смъртността при PNH е около 35% в рамките на 5 години от началото на заболяването. За съжаление повечето случаи остават недиагностицирани. Клиничните прояви са разнообразни и пациентите могат да бъдат наблюдавани с такива диагнози като апластична анемия, тромбоза с неизвестна етиология, хемолитична анемия, рефрактерна анемия (миелодиспластичен синдром). Средната възраст на пациентите е 30-35 години.

Водещата връзка в патогенезата е загубата, поради соматична мутация, на протеина GPI-AP (гликозил-фосфатидилинозитол котвен протеин) на клетъчната повърхност. Този протеин е котва, ако се загуби, някои важни протеини не могат да се прикрепят към мембраната. Много протеини губят способността си да се свързват, което се използва за диагностициране на PNH чрез имунофенотипизиране (еритроцити CD59 -, гранулоцити CD16 -, CD24 -, моноцити CD14 -). Клетките с признаци на отсъствие на изследваните протеини се наричат ​​PNH клонинг. Всички тези протеини трябва да взаимодействат с протеини от системата на комплемента, по-специално с C3b и C4b, разрушавайки ензимните комплекси на класическия и алтернативния път на комплемента и по този начин спирайки верижната реакция на комплемента. Липсата на горните протеини води до разрушаване на клетките, когато системата на комплемента се активира.

Има три основни клиничен синдромс PNH: хемолитична, тромботична, цитопенична. Всеки пациент може да има един, два или и трите синдрома. „Класическата“ форма е проявата на заболяването под формата на тежка хемолиза ± тромбоза; костният мозък в тази форма е хиперцелуларен. Има отделна форма на комбинация от ПНХ и костномозъчна недостатъчност (ПНХ + апластична анемия, ПНХ + миелодиспластичен синдром), когато няма изразени клинични проявления, но има индиректни лабораторни признаци на хемолиза. И накрая, има трета, субклинична форма, при която няма клинични и лабораторни признаци на хемолиза, но има костномозъчна недостатъчност и малък (≤ 1%) PNH клонинг.

Хемолизата до голяма степен се свързва с отсъствието на протеин CD59 (мембранен инхибитор на реактивен лизис (MIRL)) на повърхността на червените кръвни клетки. Хемолизата при PNH е интраваскуларна, така че може да се появи тъмна урина(хемосидеринурия) и силна слабост. Лабораторно се открива намаление на хаптоглобина (реакция физиологична защитас хемолиза), повишаване на лактатдехидрогеназата (LDH), положителен тест за свободен хемоглобин в урината (хемосидеринурия), намаляване на хемоглобина с последващо увеличение на ретикулоцитите, повишаване на фракцията на несвързан билирубин. Тестът на Hem (хемолиза на червени кръвни клетки чрез добавяне на няколко капки киселина към кръвна проба) и тестът за захароза (добавянето на захароза активира системата на комплемента) се използват за диагностициране на PNH.

Понастоящем се смята, че хемолизата се появява почти постоянно, но има периоди на интензификация. Голямо количество свободен хемоглобин предизвиква каскада от клинични прояви. Свободният хемоглобин активно се свързва с азотния оксид (NO), което води до нарушена регулация на тонуса на гладката мускулатура, активиране и агрегация на тромбоцитите (болка в корема, дисфагия, импотентност, тромбоза, белодробна хипертония). Свободният хемоглобин, който не е свързан с хаптоглобина, уврежда бъбреците (остра тубулонекроза, пигментна нефропатия) и след няколко години може да доведе до бъбречна недостатъчност. Тъмната урина сутрин се дължи на активиране на системата на комплемента поради респираторна ацидоза по време на сън. Липсата на тъмна урина при някои пациенти при наличие на други лабораторни признаци на хемолиза (повишен LDH) не противоречи на диагнозата и се обяснява със свързването на свободния хемоглобин с хаптоглобин и азотен оксид, реабсорбция на хемоглобин в бъбреците.

Тромбозата се диагностицира при 40% от пациентите и е основната причина за смърт; тромбозата на собствените вени на черния дроб (синдром на Budd-Chiari) и белодробната емболия са по-чести. Тромбозата при ПНХ има свои собствени характеристики: тя често съвпада с епизоди на хемолиза и възниква въпреки антикоагулантната терапия и малък клон на ПНХ. Патофизиологичната основа за тромбозата обсъжда активирането на тромбоцитите поради дефицит на CD59, ендотелна активация, нарушена фибринолиза, образуване на микрочастици и освобождаване на фосфолипиди в кръвта в резултат на активиране на системата на комплемента. Редица автори посочват увеличаването на D-димерите и коремната болка като основни предиктори за тромбоза.

Патогенезата на синдрома на костномозъчна недостатъчност при ПНХ е неясна. В костния мозък съжителстват нормални стволови клетки (GPI+) и клетки с мутация (GPI-). Появата на малък (по-малко от 1%) PNH клонинг често се наблюдава при пациенти с апластична анемия и миелодиспластичен синдром.

Златният стандарт за диагностициране на PNH е имунофенотипизиране на периферни кръвни клетки за наличие на PNH клонинг. Заключението от изследването показва размера на PNH клонинга в еритроцитите (CD 59 -), гранулоцитите (CD16 -, CD24 -) и моноцитите (CD14 -). Друг диагностичен метод е FLAER (флуоресцентно белязан неактивен токсин аеролизин), бактериален токсин аеролизин, белязан с флуоресцентни маркери, който се свързва с GPI протеина и инициира хемолиза. Предимството на този метод е възможността да се изследват всички клетъчни линии в една проба, недостатъкът е невъзможността за изследване с много нисък брой гранулоцити, което се наблюдава при апластична анемия.

Лечението може да бъде разделено на поддържаща терапия, профилактика на тромбоза, имуносупресия, стимулиране на еритропоезата, трансплантация на стволови клетки и лечение с биологични агенти. Поддържащата терапия включва трансфузии на червени кръвни клетки, прилагане на фолиева киселина, витамин B12 и добавки с желязо. Повечето пациенти с „класическата“ форма на PNH са зависими от кръвопреливания. Хемохроматоза с увреждане на сърцето и черния дроб рядко се наблюдава при пациенти с ПНХ, тъй като хемоглобинът се филтрира в урината. Описани са случаи на хемосидероза на бъбреците.

Предотвратяването на тромбоза се извършва с варфарин и хепарин с ниско молекулно тегло, INR трябва да бъде на ниво 2,5-3,5. Рискът от тромбоза не зависи от размера на PNH клонинга.

Имуносупресията се провежда с циклоспорин и антитимоцитен имуноглобулин. По време на остра хемолиза преднизолон се използва в кратък курс.

Трансплантацията на стволови клетки е единственият метод, който дава шанс пълно излекуване. За съжаление, усложненията и трудностите при избора на донор, свързани с алогенната трансплантация, ограничават използването на този метод. Смъртността при пациенти с ПНХ след алогенна трансплантация е 40%.

От 2002 г. в световен мащаб се използва лекарството екулизумаб, което е биологичен агент. Лекарството е антитяло, което блокира С5 компонента на системата на комплемента. Опитът с употребата показва увеличена преживяемост, намалена хемолиза и тромбоза и подобрено качество на живот. .

Клиничен случай на "класическия" вариант на PNH.

Пациент Д., 29 години. Оплаквания от слабост, жълти склери, тъмна урина сутрин, в някои дни урината е жълта, но мътна, с неприятна миризма. През май 2007 г. за първи път се появи тъмна урина. През септември 2007 г. е прегледана в отделението по хематология научен център(SSC), Москва. Въз основа на наличието на положителен тест на Hem и тест за захароза, откриване в кръвта на 37% (норма - 0) клон на еритроцити с имунофенотип CD55-/CD59-, хемосидеринурия, анемия, ретикулоцитоза в кръвта до 80 % (норма - 0,7-1%), хипербилирубинемия поради индиректен билирубинПоставя се диагноза: ПНХ, вторична фолиева и желязодефицитна анемия.

Хемолизата се засили по време на бременност през 2008 г. През юни 2008 г., на 37 седмица, a Цезарово сечениепоради частично отлепване на плацентата и заплахата от фетална хипоксия. Следоперативен периодусложнена от остра бъбречна недостатъчност и тежка хипопротеинемия. На фона на интензивната терапия острата бъбречна недостатъчност отзвучава на четвъртия ден, кръвната картина се нормализира и синдромът на отока се облекчава. Седмица по-късно температурата се повишава до 38-39 ° C, слабост, втрисане. Поставена е диагноза метроендометрит. Терапията е неефективна, извършена е екстирпация на матката и тръбите. Следоперативният период се усложнява от чернодробна недостатъчност със синдроми на холестаза, цитолиза, мезенхимно възпаление, тежка хипопротеинемия и тромбоцитопения. Според ултразвуковите данни е диагностицирана тромбоза на нативните вени на черния дроб и порталната вена. Антибактериална и антикоагулантна терапия, прилагане на хепатопротектори, преднизолон, заместителна терапия FFP, EMOLT, тромбоконцентрат.

Тя беше приета отново в Държавния изследователски център поради тромбоза на порталните и нативните вени на черния дроб, тромбоза на малки клонове на белодробната артерия, развитие на инфекциозни усложнения и бързо нарастващ асцит. Интензивната антикоагулантна терапия и антибиотична терапия доведоха до частична реканализация на порталната вена и собствените вени на черния дроб и беше отбелязано намаляване на асцита. Впоследствие пациентът е прилаган дългосрочно хепарин с ниско молекулно тегло– Клексан.

В момента, според лабораторните показатели, пациентът продължава да има хемолиза - понижение на хемоглобина до 60-65 g/l (норма 120-150 g/l), ретикулоцитоза до 80% (норма - 0,7-1%), повишаване на нивото на LDH до 5608 U/l (норма -125-243 U/l), хипербилирубинемия до 300 µmol/l (норма - 4-20 µmol/l). Имунофенотипизиране на периферна кръв - общата стойност на еритроцитния PNH клон е 41% (норма - 0), гранулоцити - FLAER-/CD24- 97,6% (норма - 0), Моноцити - FLAER-/CD14- 99,3% (норма - 0). ) . Провежда се продължителна заместителна терапия с промити червени кръвни клетки (2-3 трансфузии на всеки 2 месеца), фолиева киселина, добавки с желязо и витамин B12. Предвид много високия тромбогенен риск се провежда терапия с варфарин (INR – 2,5). Пациентът е вписан в националния регистър на PNG за планиране на лечение с екулизумаб.

Клиничен случай на комбинация от апластична анемия и PNH.

Пациент Е., 22 години. Оплаквания от обща слабост, шум в ушите, кървене на венците, синини по тялото, загуба на тегло с 3 кг, повишаване на телесната температура до 38 градуса.

Началото на заболяването е постепенно, около 1 година, когато по тялото започват да се появяват синини. Преди шест месеца започна кървене на венците и се увеличи общата слабост. През април 2012 г. е регистрирано понижение на хемоглобина до 50 g/l. Лечението с витамин В12 и препарати с желязо в ЦРБ не даде резултат. положителен ефект. В хематологичния отдел на Републиканската клинична болница - тежка анемия, HB - 60 g/l, левкопения 2,8 × 10 9 / l (норма - 4,5-9 × 10 9 / l), тромбопения 54 × 10 9 / l (норма - 180-320 × 10 9 /l), повишаване на LDH - 349 U/l (норма 125-243 U/l).

Според аспирационна биопсиякостно-мозъчна редукция на мегакариоцитната линия. Имунофенотипизиране на периферна кръв - общата стойност на еритроцитния PNH клон е 5,18%, гранулоцити - FLAER-/CD24- 69,89%, Моноцити - FLAER-/CD14- 70,86%.

Пациентът е получил трансфузия на червени кръвни клетки три пъти. В момента се разглежда възможността за алогенна трансплантация на стволови клетки или биологична терапия.

А.В. Костерина, А.Р. Ахмадеев, М.Т. Савинова

Казански държавен медицински университет

републиканец клинична болницаМинистерство на здравеопазването на Република Татарстан, Казан

Анна Валентиновна Костерина – асистент в катедрата по болнична терапия на KSMU

Литература:

1. Luzzatto L. Пароксизмална нощна хемоглобинурия. Хематология 2000 // Образователна програма на Американското дружество по хематология. - 2000. - Р. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. ал. заМеждународна група по интереси на PNH. Диагностика и лечение на пароксизмална нощна хемоглобинурия // Кръв. - 2005. - кн. 106, № 12. - Р. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Естествена история на пароксизмална нощна хемоглобинурия // N. Engl. J. Med. - 1995. - кн. 333, № 19. - Р. 1253-8.

4. Бродски Р.А., Мухина Г.Л., Ли С. и др. ал. Подобрено откриване и характеризиране на пароксизмална нощна хемоглобинурия с помощта на флуоресцентен аеролизин // Am. J. Clin. Патол. - 2000. - кн. 114, № 3. - Р. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Първичната профилактика с варфарин предотвратява тромбоза при пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH) // Кръв. - 2003. - кн. 102, № 10. - Р. 3587-91.

6. Кели Р. Дж., Хил А., Арнолд Л. М. et. ал. Дългосрочно лечение с екулизумаб при пароксизмална нощна хемоглобинурия: устойчива ефикасност и подобрена преживяемост // Кръв. - 2011. - кн. 117, № 25. - Р. 6786-92.

Апластична анемия - рядко заболяванекръвоносна система, характеризираща се с панцитопения в периферната кръв и хипоцелуларен (до пълна аплазия) костен мозък със заместване на активната хемопоетична тъкан с мастна тъкан. Първото описание на болестта, направено от P. Ehrlich, датира от 1888 г.

Заболяването се среща в повечето региони на Европа и Америка с честота 2-3 случая годишно на 1 милион население. Откриваемостта на апластична анемия е 2-3 пъти по-висока при източна Азия. Има два пика на заболеваемост: на възраст от 10 до 25 години и при лица над 60 години, без съществени различия по пол. Рядка форма е вродената апластична анемия - анемия на Fanconi, която в повечето случаи се проявява като автозомно-рецесивно заболяване.

Етиология и патогенеза
Етиологията на заболяването в 70-80% от случаите е неизвестна (идиопатични форми), а в други случаи появата на апластична анемия е свързана с различни химични, физични фактори, инфекции (постхепатитна апластична анемия, форми, свързани с цитомегаловирус, парвовирусна инфекция и др.).

Най-чести са придобитите форми на апластична анемия, но до 15-20% от случаите на заболяването могат да бъдат конституционални/вродени варианти (анемия на Fanconi, анемия, свързана с дискератоза), придружени от различни цитогенетични аномалии. Съществува и вариант на апластична анемия, свързана с пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Основният патогенетичен механизъм за развитие на хемопоетична аплазия при апластична анемия е имуномедиирано увреждане на хематопоетичната стволова клетка. В същото време не може да се изключи функционален дефект на хематопоетичните стволови клетки и патология на хемопоетичната микросреда.

Доказателство за активни имунни процеси в костния мозък на пациенти с апластична анемия е увеличаването на съдържанието на зрели и активирани Т-лимфоцити, клетки с фенотип супресор-убиец и инверсия на съотношението хелпер-супресор, които се откриват естествено. в тази група пациенти.

Характеризира се с повишаване на нивото на цитокини, които влияят отрицателно на хемопоетичните процеси, като IFN, IL-2, тумор некрозис фактор (TNFα). В същото време засиленият неконтролиран задействащ механизъм на Fas-зависима апоптоза на хемопоетични клетки също изглежда играе важна роля в развитието на заболяването. Пациентите с апластична анемия обикновено не се характеризират с дефицит на фактори, регулиращи хемопоезата.Съществуват определени патогенетични връзки между апластична анемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия и миелодиспластичен синдром, чиято природа все още не е напълно изяснена. Апластичната анемия може евентуално да се трансформира в пароксизмална нощна хемоглобинурия и миелодиспластичен синдром. Малък PNH клон без признаци на хемолиза се открива, според последните проучвания, при 50-70% от пациентите с апластична анемия. При някои пациенти с апластична анемия могат да бъдат открити клонове с цитогенетични аномалии, при липса на доказателства в полза на миелодиспластичния синдром.

Клинична картина
По отношение на тежестта на протичането, високата ранна смъртност при пациенти с тежка апластична анемия и сложността на лечението тази категория е сравнима с групата на пациентите с остра левкемия.

Смъртността без лечение през първите 6 месеца при тежки форми на апластична анемия достига 50% или повече. Причините за смъртта на пациентите са прогресията на заболяването и развитието на хеморагични и тежки инфекциозни усложнения.

Клиничните прояви на заболяването се дължат главно на наличието на анемичен и хеморагичен синдром. Пациентите с апластична анемия се характеризират с бледност в различна степен на тежест. кожатаи видими лигавици. По правило по кожата и лигавиците има кръвоизливи с различна големина - от точковидни до сливащи се. Често има кръвоизливи в дъното и ретината на окото, което е придружено от намаляване на зрителната острота. Кръвоизливите по лигавиците на устната кухина могат да бъдат придружени от симптоми на стоматит и некротизация на меките тъкани. При тежки форми на заболяването с тежки хеморагични прояви са възможни кръвоизливи в чревната стена. В последния случай ще се появи съответната клинична картина: синдром на болка, подуване и болка при палпация, нарушения на перисталтиката. В същото време при някои пациенти (средно до 20%) с първоначален прегледЛипсват видими хеморагични прояви.Промените в сърдечно-съдовата система се проявяват с тахикардия, разширяване на границите на сърцето, приглушени сърдечни тонове и систоличен шум над повърхността на сърцето.

Лимфаденопатия, хепато- и спленомегалия не са типични за апластична анемия. При дълбока гранулоцитопения се наблюдава повишена склонност към развитие на инфекциозни и възпалително-некротични усложнения.

Остро начало на апластична анемия се наблюдава при 12-15% от пациентите и е придружено от треска, некротизиращ тонзилит, тежки назални, гингивални, кървене от матката, появата на множество кръвоизливи по кожата и лигавиците. При повече от 80% от пациентите заболяването се развива постепенно с нарастващи прояви на анемичен и хеморагичен синдром.

С анемия на Fanconi, обикновено открита в в млада възраст, могат да се открият скелетни аномалии, пигментация на кожата - петна от кафе с мляко.

Лабораторни изследвания
Пълната кръвна картина обикновено показва панцитопения с относително запазване на лимфоцитите. Анемията обикновено е нормохромна и се характеризира с ретикулоцитопения. Може да се наблюдава макроцитоза. Тромбоцитите са значително намалени на брой и обикновено малки по размер.

Картината на костния мозък на пациенти с апластична анемия се характеризира с намален брой хематопоетични клетки и увеличени мастни пространства. Еритропоезата е стеснена или липсва; често се наблюдава дизеритропоеза, която не е придружена от диспластични промени в друга хематопоеза, както при миелодиспластичния синдром. Броят на мегакариоцитите и гранулоцитните клетки е значително намален. Тъй като увреждането на костния мозък е неравномерно, може да се наблюдава фокална хиперплазия на еритроидните и гранулоцитните линии и при аспирация на техния „горещ джоб“ с огнище на интактна хемопоеза, показателите на миелограмата, особено на ранни стадиизаболяванията могат да бъдат близки до нормалните. За оценка на цялостната клетъчност и оценка на морфологията на остатъчните хематопоетични клетки от решаващо значениеима проучване на висококачествен препарат за трепанибиопсия на костен мозък.

Диференциална диагноза
Диагнозата апластична анемия се поставя въз основа на определяне на панцитопения в периферната кръв и намалена клетъчност на костния мозък според трепанобиопсия. Характерно е заместването на активната хемопоетична тъкан с мастна тъкан, при липса на инфилтрация от атипични клетки и признаци на фиброза. Внимателното изследване на кръвни натривки и препарати от костен мозък ни позволява да изключим наличието на диспластични неутрофили и анормални тромбоцити и туморни клетки.

При поставяне на диагнозата апластична анемия международни изследователски групи препоръчват да се вземе предвид наличието на поне два от следните кръвни параметри в комбинация с характерни промени в картината на костния мозък: ниво на хемоглобин
Планът за изследване на пациенти със съмнение за апластична анемия включва пълен клиничен кръвен тест с определяне на броя на тромбоцитите и ретикулоцитите, миелограма и хистологично изследванетрепанобиопсия на костен мозък. За да се идентифицират варианти на заболяването, свързани с наличието на PNH клонинг, всички пациенти с апластична анемия се съветват да тестват кръвни клетки за пароксизмална нощна хумоглобинурия, като използват високочувствителна поточна цитометрия. Потенциалните реципиенти на костен мозък се подлагат на HLA типизиране на кръвни клетки.

За диагностициране на редки вродени форми на заболяването е важна задълбочената анамнеза и преглед на пациента. За да се изключи анемията на Fanconi, е показан хромозомен анализ на кръвни лимфоцити - тест за индуцирани хромозомни разпадания с диепоксибутан или митомицин.

При провеждане на диференциална диагноза е необходимо да се изключат цитопении от вторичен произход. Това, в допълнение към подробна анамнеза и преглед, може да изисква тестове като определяне на нивото на витамин В12 и фолат в кръвта, вирусни тестове, имунофенотипизиране на клетки от костен мозък, ултразвук и ехокардиография, тестове за изключване на ревматоидни заболявания и други тестове като посочено.

Диференциална диагноза се извършва и с придобита частична аплазия на еритроцитите и вродена форма - анемия на Diamond-Blackfan, при която се открива аплазия на еритроидния ред на костния мозък при запазване на грануло- и тромбоцитопоезата.

Класификация
За да се определи тактиката на лечение, е необходимо да се определи тежестта на апластична анемия. В съответствие с международната класификация е обичайно да се прави разлика между тежки и леки форми на апластична анемия. Основната цел на тази класификация е да се идентифицира група пациенти, които са предимно кандидати за трансплантация на костен мозък поради риска от ранна смърт.

Лечение
Стратегията за лечение на апластична анемия трябва да бъде насочена към възстановяване на дефицита на хемопоетични стволови клетки и потискане на деструктивните имунологични процеси.

Пълно възстановяване на костномозъчната хематопоеза при пациенти с апластична анемия може да се постигне само с трансплантация на хемопоетични стволови клетки, което е метод на избор при млади пациенти с тежки и свръхтежки форми на заболяването. Въпреки това, основният метод на лечение за повечето пациенти е имуносупресивната терапия като по-достъпен метод, с по-малко противопоказания и сравним по ефективност с трансплантацията на хематопоетични стволови клетки.

Първите опити за лечение на апластична анемия с трансплантация на костен мозък са направени през 30-те години на миналия век, но сложността и несъвършенството на технологията за избор на донори и техниките за трансплантация по това време ограничават възможностите за използване на трансплантация. Тъй като технологията и методите за подбор на донори се подобриха, трансплантацията на костен мозък стана част от стандартното лечение на пациенти с тежка апластична анемия като метод на избор при новодиагностицирани пациенти с тежка апластична анемия в присъствието на HLA-идентичен свързан донор и като метод за лечение на пациенти с тежко заболяване, които не са се повлияли от лечение с антитимоцитен имуноглобулин и циклоспорин. Повишена ефективност на алогенната трансплантация на костен мозък беше постигната в резултат на намаляване на честотата на инфекциозни усложнения, подобряване на режимите на подготовка преди трансплантация, намаляване на честотата на реакции на отхвърляне и реакция на присадка срещу приемник.

Според Европейската работна група по трансплантация на костен мозък и апластична анемия, процентът на преживяемост на пациенти с тежка апластична анемия след трансплантация на хемопоетични стволови клетки през 1970-1979 г. е . 43%, през 1991-1996г нараства до 69%, а към 1997-2002г. - до 72%. Дългосрочната преживяемост на пациенти с апластична анемия след трансплантация в момента може да достигне 80-96%. Предпочитаният източник на хемопоетични стволови клетки за пациенти с апластична анемия е костният мозък.

При пациенти с лека апластична анемия и тежка апластична анемия, които са на възраст над 40 години и/или нямат HLA-съвпадащ брат или сестра донор, се препоръчва курс на имуносупресивна терапия. Използването на имуносупресивна терапия се основава на идеи за патогенезата на апластична анемия като патологичен процеспричинени от нарушена имунна регулация на хемопоезата. Стандартният режим на имуносупресивна терапия, който дава най-добри резултати както при пациенти с тежка апластична анемия, така и при нетежка апластична анемия, е комбинация от антитимоцитен имуноглобулин и циклоспорин А. Предимствата на комбинираната терапия са потвърдени от много изследователски групи. Така 11-годишните резултати от имуносупресивната терапия, според немска група учени, показват увеличение на честотата на ремисиите, когато към терапията се добавят антитимоцитен имуноглобулин и циклоспорин от 41 на 70% в общата група пациенти и от 31 до 65% при тежка апластична анемия. В същото време средното време за постигане на ремисия намалява от 82 на 60 дни, а честотата без рецидив се увеличава с 18%.

Антитимоцитен имуноглобулин е лекарство, получено чрез имунизиране на животни с човешки лимфоцити (фетални тимоцити). Лекарствата от тази серия имат селективен лимфоцитотоксичен ефект срещу активирани Т-супресори, инхибират производството на супресивни цитокини от Т-клетките и действат върху апоптозата чрез намаляване на експресията на Fas антиген върху CD+ клетките на костния мозък на пациентите.

Циклоспорин А е метаболит на гъбичките Tolipocladium inflatum, цикличен полипептид, който селективно и обратимо променя функцията на лимфоцитите, потискайки производството и фиксирането на лимфокини върху специфични рецептори; инхибира фазите G0 и G1 клетъчен цикълимунокомпетентни клетки, намалява активността на гените, отговорни за синтеза на IL-2 и редица други цитокини. Предимството на CsA е неговият специфичен обратим ефект при липса на супресивен ефект върху хемопоезата, както и относително запазване на антиинфекциозния имунитет.

Курсове на лечение с антитимоцитен имуноглобулин с продължителност 4-5 дни се провеждат в болница. Препоръчителните дози на препарата за конски антитимоцитен имуноглобулин са 20-40 mg/kg телесно тегло. За подобряване на резултатите и предотвратяване на алергични реакции, серумна болестглюкокортикоидите обикновено се предписват едновременно под формата на кратък курс [метилпреднизолон в доза от 1-3 mg/kg)]. След завършване на приложението на антитимоцитен имуноглобулин, пероралните CsA препарати се предписват за дълъг период (от 6 месеца) в дози от 5-7 mg / kg и по-високи при липса на значителна токсичност. При използване на този режим процентът на отговор е 60-80%, с 5-годишна преживяемост на пациенти с тежка апластична анемия от 75-85%.

Първият непоколебим положителни резултатипри провеждане на имуносупресивна терапия, те обикновено се наблюдават след 2-3 месеца и затова е препоръчително да се определят резултатите от терапията след 3-6 месеца от началото на лечението. Критериите за ефективност на терапията са пълна и частична ремисия. Пълната клинична и хематологична ремисия предполага липса на клинични симптоми на заболяването, пълно облекчаване на хеморагичния синдром, съдържание на хемоглобин над 110 g / l; съдържание на гранулоцити над 1,0x109/l, съдържание на тромбоцити над 100x109/l (в други случаи - над 125-150x109/l). Частичната клинична и хематологична ремисия се характеризира с липса на клинични симптоми на заболяването и прояви на хеморагичен синдром, съдържание на хемоглобин над 80 g / l, независимо от хемокомпонентната терапия, съдържание на гранулоцити над 0,5x109 / l, тромбоцити повече от 20,0x109/l.

Положителен резултат може да бъде и клинично и хематологично подобрение, при което няма изразени хеморагични прояви, необходимостта от хемокомпонентна терапия е намалена и има подобрение на хематологичните параметри със съдържание на гранулоцити над 0,5x109/l, тромбоцити повече от 20,0х109/л.

За да се оцени ефективността на лечението на пациенти с апластична анемия в зависимост от тежестта на заболяването, Европейската група от експерти предлага следните критерии. Съгласно съвременните препоръки CsA трябва да продължи след постигане на максимален хематологичен отговор [продължителна частична ремисия с подобрение във всички хемопоетични линии, пълна ремисия] за 6 до 12 месеца, последвано от постепенно спиране, което минимизира броя на рецидивите.

Има положителен опит с употребата на високи дози циклофосфамид в 1-ва линия на терапия. Първите публикации от 1996 г. показват добър ефект от имуносупресивната терапия с тези лекарства при пациенти с апластична анемия, но при наличие на сериозни усложненияпо време на терапията, включително фатални инфекции. Въпреки това, тъй като придружаващата терапия се подобрява, по-нови публикации показват добри резултати от лечението с по-пълни и трайни ремисии, постигнати при пациенти с тежка апластична анемия, въпреки че тези резултати не са потвърдени от рандомизирани контролирани проучвания.

Ако първият курс е неефективен комбинирана терапияантитимоцитен имуноглобулин/CsA за пациенти с тежка апластична анемия, се разглежда възможността за трансплантация на костен мозък от съвместим несвързан донор. Освен това вероятността от благоприятни резултати е по-висока, когато трансплантацията се извърши на по-ранна дата.

Недостатъците на имуносупресивната терапия като метод за лечение на пациенти с апластична анемия включват:
запазване на остатъчни хематопоетични дефекти (под формата на запазване на огнища на хипоплазия на костния мозък, функционално уврежданемиелокариоцити);
висок рискразвитие на рецидиви (до 20-30% от пациентите и повече);
късни клонови усложнения (до 20-60% при дългосрочно проследяване), включително миелодиспластичен синдром, остра левкемия, пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Честотата на рецидивите при пациенти с апластична анемия след 1-ва линия имуносупресивна терапия е сравнително висока, но в повечето случаи такива рецидиви се лекуват успешно с повторни курсове на имуносупресивна терапия и не влошават значително общата прогноза. По този начин проучвания през последните години показват, че в случай на рецидив след първия успешен курс на терапия, която включва антитимоцитен имуноглобулин, повторете курсоветеводят до ремисии при 11-65% от пациентите.

Във втората и следващите линии на терапия е възможно да се използват лекарства като алемтузумаб, препарати на микофенолова киселина за непоносимост към CsA. Има данни за положителен опит с употребата на лекарството даклизумаб (рекомбинантни моноклонални антитела срещу IL-2 рецептора) и редица други имуносупресивни лекарства, но все още няма достатъчно убедителни данни за употребата им при големи групи пациенти с апластичен анемия.

Спленектомията, използвана преди това при лечението на пациенти с апластична анемия, сега се използва рядко, въпреки че някои автори смятат, че използването й е оправдано във 2-3-та линия на терапия, особено при наличие на автоимунен компонент.

Доказано е, че при подобряване на резултатите от терапията на апластична анемия голямо значениеимат ранно начало курсово лечениеи адекватна съпътстваща терапия. Последното включва кръвозаместителна терапия за поддържане на нивото на червените кръвни клетки и тромбоцитите на безопасно ниво.

Показания за употребата на тромбоцитен концентрат са хеморагичен синдром с нива на тромбоцитите
IN последните годиниПравят се опити за използване на агонисти на тромбопоетин рецептор (елтромбопаг) за контрол хеморагичен синдромкоето показа добри резултати. Освен това има данни, показващи способността на агонистите на тромбопоетиновите рецептори да водят не само до увеличаване на броя на тромбоцитите и облекчаване на хеморагичните прояви, но и до подобряване на други клетъчни линии.

Тъй като зависимостта от трансфузия често води до посттрансфузионно претоварване с желязо при пациенти с апластична анемия, пациентите с чести трансфузии на червени кръвни клетки и серумни нива на феритин над 1000 mg/L са показани за терапия с хелатори на желязо.

Ако възникнат инфекциозни усложнения при пациенти с апластична анемия, терапията се провежда съгласно правилата, общи за пациентите, получаващи имуносупресивна терапия, с назначаването антибактериални лекарстваширок спектър на действие, противогъбични лекарства според показанията.

Повечето изследователи не считат за препоръчително използването на хемопоетични стимуланти - гранулоцитен колониестимулиращ фактор и еритропоетин - при пациенти с апластична анемия, поради ниската им ефективност при тази група пациенти и повишен рискразвитие на клонални усложнения. Данни от дългосрочни наблюдения и мета-анализи, редовно представяни през 2000-те години на научни конгреси и хематологични конференции на Американското дружество по хематология, Европейската хематологична асоциация, Европейската група по трансплантация на костен мозък и други, показват, че употребата на еритропоетин и G-CSF не повлиява значително намаляването на смъртността или увеличаването на пълния и общ отговор на терапията. Въпреки това, кратки курсове на G-CSF могат да бъдат препоръчани при тежки системни инфекции при пациенти с дълбока гранулоцитопения.Прогнозата на заболяването зависи главно от тежестта на аплазията и ранното начало активна терапия. Без лечение при тежки форми до 50% от пациентите умират през първите месеци и с съвременна терапиядългосрочната преживяемост е 70-80%.

Относно имуносупресивната терапия, по-добри резултатилечение при пациенти с ранен гранулоцитен и ретикулоцитен отговор. Наличните данни също показват по-добър отговор на имуносупресивна терапия при пациенти с апластична анемия, свързана с наличието на PNH клонинг. Сред факторите, влияещи върху прогнозата на заболяването, е ефективността имуносупресивна терапияи вероятността от клонална еволюция, вниманието наскоро беше привлечено към скъсяването на дължината на теломерите в кръвните клетки.

Пароксизмална нощна хемоглобинурия- изключително рядко генетично заболяване, което не е от наследствен характер. (Алтернативна дефиниция от националните клинични насоки: пароксизмалната нощна хемоглобинурия е рядко придобито заболяване на кръвта в резултат на генна мутация). Болестта на Marchiafava-Miceli или болестта на Strübing-Marchiafava са други имена за тази патология. Заболеваемостта е 1,3 случая на 1 милион души годишно, а разпространението е 16 случая на 1 милион души. Пароксизмалната нощна хемоглобинурия се проявява на възраст от 20 до 45 години (средната възраст е 35 години), въпреки че са известни отделни случаи на заболяването при деца и юноши. Болестта се проявява еднакво и при двата пола и не прави разлика между расите.

Заболяването пароксизмална нощна хемоглобинурия се придобива през целия живот; под въздействието на провокиращи фактори настъпват промени в структурата на кръвните клетки (предимно червени кръвни клетки), които водят до преждевременна деструкция на тяхната мембрана и вътресъдов разпад (хемолиза).

Причини за пароксизмална нощна хемоглобинурия

Причините и рисковите фактори за развитие на пароксизмална нощна хемоглобинурия засега не са известни. Патологията се развива поради мутация в гена PIG-A, разположен в късото рамо на Х-хромозомата. Мутацията нарушава синтеза на гликозилфосфатидилинозитол. Какво води до тази мутация не е ясно. Около 30% от случаите са свързани с апластична анемия, друго заболяване на кръвта.

При пароксизмална нощна хемоглобинурия в кръвните клетки липсват приблизително 20 протеина и броят на засегнатите клетки се променя от време на време. Не всички клетки обаче се променят; нормалните стволови клетки и кръвните клетки остават в известни количества.

Пролиферацията на дефектен клонинг на стволови клетки от костен мозък също може да причини пароксизмална нощна хемоглобинурия. Този клонинг води до най-малко три популации от еритроцити, които се различават по чувствителност към активирани компоненти на комплемента. Повишената чувствителност към комплемента е най-честа при млади циркулиращи червени кръвни клетки.

Какви видове заболявания има?

Заболяването пароксизмална нощна хемоглобинурия обикновено се разделя на няколко вида:

—Класическа форма.При него са налице всички симптоми на заболяването и се появяват чести пристъпи на заболяването. Кръвните изследвания показват, че са засегнати не само червените кръвни клетки, но и белите кръвни клетки и тромбоцитите. Хаптоглобинът е намален, а показателите на ретикулоцитите и билирубина се повишават. Няма промени в костния мозък.

— Субклинична форма.Проявява се чрез липса на хемолиза. Този тип пароксизмална нощна хемоглобинурия е много труден за идентифициране, клиничната картина е напълно отсъстваща или по-скоро замъглена. Тази форма често е придружена от апластична анемия.

— Форма, свързана с недостатъчност в процеса на узряване на кръвни клетки в костния мозък.Това е нарушение на процеса на хематопоеза. Тестовете показват значително разрушаване на червените кръвни клетки.

Клинична картина пароксизмална нощна хемоглобинурия

Заболяването се развива постепенно. Само понякога може да се наблюдава остра клинична картина с появата на хемолитична криза. Заболяването се характеризира с хронично протичане с кризи.

Проявата на болестта може да бъде причинена от инфекциозни заболявания, прекомерно активни физическа дейност, което се отразява негативно на тялото, има известни случаи на развитие на заболяването след ваксинация. Хипотермия, сепсис, изгаряния, отравяне със сулфонамиди и наранявания от различен произход също са отключващи фактори. За съжаление, все още няма консенсус по този въпрос, очевидно е, че този стресиращ ефект върху тялото.

Появата на остра хемолиза се насърчава от реакцията на организма към излишък на желязо или аскорбинова киселина. В десет процента от случаите пациентите умират, защото организмът им не е в състояние да се бори с проявите на болестта.

Основните симптоми на пароксизмална нощна хемоглобинурия заболяване

Най-честите симптоми на това заболяване са:

1. Общо неразположение, свързано с честа болка в областта на гръбначния стълб.
2. Промяна в цвета на урината. Понякога сянката достига черно. Възможно е да забележите такава промяна само през нощта или рано сутрин, през останалото време всичко е както обикновено.
3. Често може да възникне загуба на кръв поради намаляване на броя на тромбоцитите или поради разширени вени. По-голямата част от пациентите имат нарушена бъбречна функция.
4. стомашни болки;
5. болка в гърдите с различна интензивност и локализация - болка различна локализациясвързано с тромбоза на малки клони на артериалното легло и образуване на огнища на исхемия във вътрешните органи;
6. признаци на анемия (слабост, замаяност, главоболие) - причинени от повишено разрушаване и недостатъчно производство на червени кръвни клетки, в допълнение, изследванията показват дефицит на желязо и фолиева киселина в кръвта на пациентите;
7. жълтеникавост на кожата и склерата - индикатор за освобождаването на директен билирубин в кръвта, обработен от черния дроб от излишния хемоглобин;
8. нарушение на гълтането;
9. еректилна дисфункция при мъжете - се проявява не само на фона на кризи, но става хронична, причинена от намалена концентрация на азотен оксид в плазмата, нарушен мускулен и съдов тонус.
10. повишена умора;
11. задух, сърцебиене;
12. локални признаци на тромбофлебит (зачервяване на кожата над вената, подуване, болка при палпация, повишена температура);
13. При преглед на пациент лекарят може да забележи увеличен черен дроб и далак, този признак е особено важен за диагностициране на развитието на тромбоза и инфаркт в тях. Хроничният ход на заболяването допринася за развитието на:

• белодробна хипертония с тромбоза в клоните на белодробните съдове;
• хронична бъбречна недостатъчност, причинена от отлагане на продукта от разпада на хемоглобина (хемосидерин) в бъбречните тубули, съдова тромбоза с образуване на микроинфаркти;
• висока чувствителност към свързана инфекция.

Диагностика на пароксизмална нощна хемоглобинурия

Положителният изход е гарантиран за пациентите, които са били диагностицирани навреме, особено ако пациентът принадлежи към група с повишен риск.

В началните етапи диагностицирането на болестта на Marchiafava-Miceli е доста трудно поради разнообразните клинични симптоми и разпръснатите оплаквания на пациентите. Появата на характерни промени в цвета на урината, като правило, насочва диагностичното търсене в правилната посока.

Основни диагностични тестове, използвани при пароксизмална нощна хемоглобинурия:

• Пълна кръвна картина - за определяне на броя на червените кръвни клетки, белите кръвни клетки и тромбоцитите.
• Тестът на Coombs е анализ, който ви позволява да определите наличието на антитела на повърхността на червените кръвни клетки, както и антитела, циркулиращи в кръвта.
• Поточната цитометрия позволява имунофенотипизиране, т.е. определяне на наличието на определен протеин върху повърхността на мембраните на червените кръвни клетки.
• Измерване на нивата на серумен хемоглобин и хаптоглобин.
• Общ анализ на урината.

Интегрираният диагностичен подход позволява своевременното идентифициране на болестта на Strübing-Marchiafava и започване на нейното лечение преди проявата на тромботични усложнения.

Диагнозата понякога изисква няколко месеца наблюдение. Класическият симптом - специфично оцветяване на урината - се появява по време на кризи и не при всички пациенти. Причините за подозрение за болест на Marchiafava-Miceli са:

• дефицит на желязо с неизвестна етиология;
• тромбоза, главоболие, пристъпи на болка в долната част на гърба и корема без видима причина;
• хемолитична анемия с неизвестен произход;
• топене на кръвни клетки, придружено от панцитопения;
• хемолитични усложнения, свързани с трансфузия на свежа донорска кръв.

В диагностичния процес е важно да се установи фактът на хронично вътресъдово разпадане на червените кръвни клетки и да се идентифицират специфични серологични признаци на PNH.

Пациенти с диагноза пароксизмална нощна хемоглобинурия се изследват за киселинни и захарозни тестове. Понякога различни стадии на заболяването показват признаци на разрушаване на червените кръвни клетки в съдовата кухина, с освобождаване на хемоглобин в околната среда и тези тестове показват положителни резултати. Кога фалшив положителен резултаттест за захароза, е необходимо да се извърши диференциална проверка за пароксизмална нощна хемоглобинурия, като се използват топли хемолизини.

Лечение на болестта (Marchiafava-Miceli) пароксизмална нощна хемоглобинурия

Няма специфично лечение за PNH (пароксизмална нощна хемоглобинурия). Всички терапевтични мерки са насочени към премахване на симптоматичните прояви. Единственият ефективен начин да се отървете напълно от мутиралите клетки е трансплантацията на червен костен мозък. С развитието на хемолитична криза, остра формахемолиза, пациентът се предписва многократно трансфузия на червени кръвни клетки. Може да има 5 или повече такива трансфузии. Броят на процедурите и тяхната честота се определят от повторни тестове и се извършват при следващото размножаване на унищожените червени кръвни клетки.

Останалите терапевтични мерки се състоят в приемането на различни видове лекарства, които облекчават хода на патологията. Основните лекарства са лекарства от групи стероидни хормони, цитостатици, както и добавки с желязо и фолиева киселина.

Най-често срещаното лекарство, предписвано от лекарите за борба със симптоматичните прояви на пароксизмална нощна хемоглобинурия, е Неробол. Това е хормонално лекарство от групата на анаболните стероиди.

Хепарине директен антикоагулант - средство за инхибиране на кръвосъсирването. При пароксизмална нощна хемоглобинурия се предписва за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци, които усложняват хода на заболяването.

Екулизумабе лекарство, което се състои от хуманизирани моноканални антитела. Принципът на действие на лекарството е да спре интраваскуларната хемолиза и директно да противодейства на комплемента на кръвта. В резултат на това естественото унищожаване на дефектните червени кръвни клетки от имунната система на организма спира.

Когато има неправилно функциониране на червения костен мозък, възниква дефицит желязо и фолиева киселина, които са необходими за нормалната хемопоеза. Терапевтичната терапия на PNH включва приемане на препарати от тези микроелементи за компенсиране на патологичните загуби.

Интензивната терапия в борбата с пароксизмалната нощна хемоглобинурия има силен ефект върху черния дроб. При липса на поддържаща терапия за черния дроб, тя може просто да се провали. Затова е важно да се вземат хепатопротективни лекарства действия.

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е сериозно заболяване, което дори при интензивно лечение може да бъде фатално. Единственото възможно възстановяване е трансплантацията на червен костен мозък, в който се образуват кръвни клетки. В допълнение, патологията води до развитие на съпътстващи заболявания, които са не по-малко опасни за състоянието на пациента. С такива тежки заболявания, основният проблем е времето. Трябва да се грижите за себе си и тялото си, да приемате всички предписани лекарства навреме и редовно да посещавате лекар.