Диастоличен шум на върха. диастолични шумове

Тема:Аускултация на сърцето. Шумове. 1-ви урок.

Учебно време: 2 часа.

Цел на урока:познава: механизма на възникване, класификация, условия за възникване, места на слушане и провеждане на сърдечни шумове; да може да: слуша шумове, да различава систолични шумове от диастолни шумове, да намира епицентъра на шума и неговите проводни точки; да е запознат с: значението на откриването на шумове по време на аускултация на сърцето, за да се установи естеството на лезията на клапния апарат на сърцето.

Въпроси за теоретична подготовка:

Механизмът на възникване на сърдечни шумове. Класификация на шума. Условия за поява на систоличен шум. Условия за поява на диастоличен шум. Места за слушане и провеждане на шумове и техники, които допринасят за тяхното усилване. Отличителни признаци на увреждане на отделни клапи и отвори.

Сърдечните шумове са звукови явления, които се появяват заедно с тоновете или вместо тях. За разлика от сърдечните звуци, те са по-дълги и се чуват по-добре хоризонтално положение, на издишване.

Шумовете се появяват, когато е нарушено нормалното съотношение на 3 хемодинамични параметъра:

1) диаметърът на отвора на клапана и лумена на съда;

2) скорост на кръвния поток (линейна или обемна);

3) вискозитет на кръвта.

Шумовете могат да се появят в самото сърце (интракардиално) и извън него (екстракардиално).

Интракардиалните шумове се разделят на:

1) органични, в резултат на грубо органично увреждане на клапите и други анатомични структури на сърцето (интервентрикуларна или междупредсърдна преграда);

2) по-функционални шумове, които се основават на нарушение на функцията на клапния апарат, ускоряване на движението на кръвта през анатомично непроменени отвори или намаляване на вискозитета на кръвта. В зависимост от фазата на сърдечната дейност шумовете се делят на систолни и диастолични.

Механизми за генериране на шум.

Всички шумове са стенотични. При стеноза шумът се появява при нормален кръвен поток, при клапна недостатъчност, шумът се появява при обратен кръвен поток (регургитация).

Интензивността на шума зависи от:

1) скоростта на движение на кръвта, която се определя от разликата в налягането между кухините, силата на сърдечните контракции.

2) степента на стесняване, преминаването на кръвния поток (с много до голяма степенстесняване, шумът може да намалее или дори да изчезне)

3) вискозитет на кръвта (колкото по-нисък е вискозитетът на кръвта, толкова по-висока е скоростта на движение на кръвта, толкова по-интензивен е шумът).

Систоличен шум възниква, когато по време на систола кръвта се движи от една част на сърцето към друга или от сърцето към големите съдове и среща свиване по пътя си. Систоличен шум се чува със стеноза на аортния отвор или белодробен ствол, тъй като с тези дефекти по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите възниква пречка по пътя на кръвния поток - стесняване на устието на съда. Систоличен шум се чува и при недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа. Възникването му се обяснява с факта, че по време на камерна систола кръвта ще минене само в аортата и белодробния ствол, но и обратно (регургитация) в атриума през непокрития митрален или трикуспидален отвор, което е причината за шума.

Диастоличният шум се появява, когато има стесняване на пътя на кръвния поток в диастолната фаза.

Чува се със стесняване на левия или десния атриовентрикуларен отвор, тъй като с тези дефекти по време на диастола има стесняване на пътя на кръвния поток от предсърдията към вентрикулите. Диастоличният шум се появява и при недостатъчност на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол - поради обратен кръвен поток (регургитация) от съдовете към вентрикулите през празнината, образувана, когато платната на променената клапа не са напълно затворени.

По време на аускултация е необходимо да се определи:

1. Съотношението на шума към фазата на сърдечната дейност (към систола или диастола);

2. Свойства на шума, неговата природа, сила, продължителност;

3. Локализация на шума;

5. Влияние физическа дейноствърху силата на шума (с органична лезия, силата на шума се увеличава).

Разлика между систоличен и диастоличен шум.

Систоличните шумове се появяват заедно с или вместо I тон, по време на кратка сърдечна пауза, те съвпадат с удара на върха и пулса на каротидната артерия.

Диастоличният шум възниква след II тон по време на дълга пауза. Има три вида диастоличен шум:

1) протодиастоличен, възникващ в самото начало на диастола, непосредствено след II тон;

2) мезодиастоличен, аускултиран малко по-късно от II тон, в средата на диастола;

3) пресистоличен шум, нарастващ, аускултиран преди I тон, възникващ в края на диастола поради ускоряване на кръвния поток в резултат на предсърдно свиване и се наблюдава при митрална стеноза.

Зони за слушане на шум.

Локализацията на шума съответства на мястото на най-доброто слушане на клапата, в зоната на която се е образувал този шум. Шумовете се провеждат добре по посока на кръвния поток, по протежение на уплътнения сърдечен мускул.

пороци митрална клапа.

1) Недостатъчност на митралната клапа - систолен шум се чува на върха на сърцето вместо или заедно с I тон, често заема цялата систола, с намаляващ характер, възниква в резултат на регургитация на част от кръвта от вентрикула към атриума. Извършва се в III междуребрие от лявата страна на гръдната кост с кръвен поток и по протежение на напрегнатия мускул на лявата камера в систола в аксиларната област.

2) Стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза). Поради затрудненото движение на кръвта от лявото предсърдие към лявата камера в диастола.

Чува се диастоличен шум на върха, в V точка, който не се провежда никъде. Шумът има 2 опции:

1) протодиастолично - възниква след щракване на отварянето на митралната клапа, има намаляващ характер;

2) пресистолен шум с нарастващ характер, по-добре чут на върха на сърцето в позиция от лявата страна.

пороци аортна клапа.

1) Стеноза на устието на аортата

Систоличният шум се появява в систола в резултат на затруднено изхвърляне на кръв от лявата камера в аортата. Систоличният шум е локализиран в междуребрието L вдясно от гръдната кост, пренася се до съдовете на шията, до междулопаточната област, не е свързан със зоните на сърцето, заема цялата систола, груб и силен (шум в изгнание ).

2) Недостатъчност на аортната клапа

Шумът се появява в диастола и се дължи на регургитация на кръв от аортата в лявата камера. Максималният шум се намира в Botkin-Erba. Шумът се появява веднага след тона P, намаляващ по природа, обикновено заема цялата диастола.

Зависимостта на звучността на шума от позицията на тялото:

1) в вертикално положениедиастоличните шумове се чуват по-добре, кръвният поток е насочен отгоре надолу.

2) систоличните шумове се чуват по-добре в хоризонтално положение.

Необходимо е да се диференцират лезиите на отделните клапи и отвори според следните характеристики:

1) мястото на слушане на шума;

2) връзка със сърдечните тонове;

3) задържащ шум;

4) естеството на шума.

План за самостоятелна работа:

Извършете аускултация на сърцето при показаните пациенти в съответствие с последователността, посочена в урок 12. Когато слушате сърцето, обърнете внимание на наличието на допълнителни звукови явления между тонове (шумове). Определете в коя фаза на дейността на сърцето се чува шумът (в систола или диастола). Обърнете внимание на тембъра на шума (нежен, духащ, режещ, стържещ) и неговата продължителност. Намерете епицентъра на шума и възможните точки на неговото провеждане (V точка, лява аксиларна област, съдове на шията, междулопаточно пространство). Проверете как се променя естеството на шума при промяна на позицията на тялото на пациента и след физическа активност (ако състоянието на пациента позволява).

1. Определение.Един от честите, в някои случаи много тежки симптомисърдечните лезии са сърдечни шумове. В същото време те могат да се слушат практически здрави хора. Сърдечни шумове се наричат ​​звукови явления, възникващи във връзка с дейността на сърцето, по-дълги от тонове и представляващи неравномерни апериодични трептения с различна честота и сила. Шумовете обикновено са по-дълги от тоновете, често образувани от трептения с по-висока честота, достигаща от порядъка на 400-1000 Hz.

2. Анализ на шума.

фаза на възникване: систола, диастола, систолно-диастолен интервал.

епицентър на шума

Естеството на шума (изгонване, регургитация)

интензитет и тембър

холдинг

Състоянието на сърдечните тонове (усилване, отслабване, акценти, бифуркация на 3-ти и 4-ти тон).

допълнителни звуци: звукът от отварянето на митралната клапа, вътре в систолното щракване

Оценка на ритъма

3. Допълнителни методидиагностика при сърдечни шумове.

ЕКГ, PCG, сфигмография

Доплер ехокардиография

радиография гръден кош, включително езофагеален контраст

ангиокардиография, сондиране на сърдечните кухини

4. Основни сърдечни шумове

систоличен шум на изтласкване

органичен систоличен шум на изтласкване при аортна стеноза

неорганичен систоличен шум на изтласкване при аортна стеноза

систоличен шум на изтласкване при коарктация на аортата

систоличен шум на изтласкване при аневризми на големи съдове

систоличен шум на изтласкване със стеноза на устата белодробна артерия

систоличен шум на изтласкване при артериална стеноза

систоличен шум на регургитация

Органичен систоличен шум на регургитация митрална недостатъчност

Систоличен шум на регургитация с относителна митрална недостатъчност

Систоличен шум на регургитация при синдром на пролапс на митралната клапа

Шум на систолна регургитация при трикуспидална регургитация

диастоличен шум на изтласкване

диастоличен шум на митрална стеноза

диастоличен шум на "фалшива" митрална стеноза

диастолен шум при трикуспидална стеноза

диастоличен шум на "фалшива трикуспидна стеноза"

Диастоличен шум на регургитация

диастоличен шум аортна недостатъчност

диастоличен шум поради недостатъчност на белодробната клапа

Систолно-диастолични шумове

систоло-диастоличен шум с отворен дуктус артериозус

систоло-диастоличен шум при артериовенозна белодробна аневризма

систоло-диастоличен шум с коарктация на аортата

Сърдечни шумове, които не са свързани с увреждане на клапния апарат на сърцето и кръвоносните съдове (екстракардиални шумове)

шум от триене на перикарда

Сърдечно-белодробни шумове

плеврално-перикардни шумове

Съдови шумове

артериални шумове

венозни шумове

· Случайни шумове

Функционални шумове

Механизъм за образуване на шум.Кръвта в сърцето и кръвоносните съдове обикновено се движи ламинарно, т.е. всяка нейна частица преминава равни и успоредни пътища за определен период от време. Следователно се движи безшумно. Шумовете се появяват в случаите, когато ламинарното движение на кръвта се заменя с турбулентно. Получените вихри създават колебателни движения, които ние възприемаме като шум.

Турбулентно движение възниква в следните четири случая:

1) когато кръвта тече през тесен отвор;

2) когато се срещнат два противоположно насочени кръвни потока;

3) с ускоряване на кръвния поток;

4) с намаляване на вискозитета на кръвта.

Първите два механизма възникват при вродени и придобити сърдечни дефекти, вторите два - при непроменено сърце - поради тахикардия след физическо натоварване, с температура, хипертиреоидизъм, анемия.

Шумовете от органичен характер, т.е. свързани с анатомични промени в сърцето, се разделят на: 1) шумове на изтласкване, 2) шумове на пълнене, 3) шумове на обратния ток (регургитация).

Шумове на изгнаниевъзникват, когато кръвта се изтласква със сила през тесен отвор. Това се случва със стеноза на устието на аортата или белодробната артерия в систола, със стеноза на левия и десния атриовентрикуларен отвор в последната част на диастола. Шумовете при изтласкване обикновено са най-силни и често не само се чуват, но и се палпират.

Пълнещи шумовеобикновено нисък обем. Те възникват във връзка с турбулентността на кръвния поток, когато се движи от по-тясна зона към по-широка. Силите, които движат кръвта, макар и малки, са много по-слаби, отколкото при шумовете на изтласкване. Тези шумове бързо отшумяват, тъй като разликата в налягането по време на движението на кръвта се изравнява, скоростта на движение на кръвта, първоначално бързо, се доближава до нула.

Шум от обратен ток (регургитация)възниква поради клапна недостатъчност. В този случай се получават два кръвотока - единият е нормален, другият е патологичен, обратен, което нямаше да се случи, ако клапата не беше увредена. Срещата на два кръвни потока е белязана от вихри и появата на звукови вълни. По своята сила тези шумове заемат междинно положениемежду шумовете при изхвърляне и пълнене. Те се определят при недостатъчност на лявата и дясната атриовентрикуларна клапа и аортната клапа. Те възникват и при относителната недостатъчност на тези клапи.

От голямо значение за диагнозата е фазакъдето се чува шум. Систоличният шум се появява едновременно или непосредствено след тон I и заема цялата или част от систолната пауза. Ако няма "пропаст" между тона I и шума, тогава шумът се нарича безинтервален. Ако между тона I и шума се улови лека празнина, тогава такъв шум се нарича интервален шум. Шумът на изтласкване обикновено е интервален, шумът на обратния ток на клапите е неинтервален. Систолата мислено се разделя на 3 сегмента - протосистола, мезосистола и телесистола. Шумовете на обратния ток обикновено са протосистолични, шумовете на изтласкване са предимно мезосистолни, тъй като скоростта на изтласкване не става максимална веднага, но след достигане на апогея отново отслабва. Телесистолните шумове са редки и се появяват при пролапс на клапните платна.

Ако шумът заема цялата систола, включително и двата тона, тогава той се нарича пансистолен, ако шумът не включва тонове - холосистолен. Диастолата също мислено се разделя на 3 части - протодиастола, мезодиастола и пресистола. Ако протодиастоличен шум се появи едновременно с II тон, тогава той се нарича неинтервален протодиастоличен шум. Такива шумове най-често се чуват при недостатъчност на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия.

Ако между II тон и протодиастолния шум е уловен свободен интервал, тогава шумът се нарича интервален протодиастолен. Такива звукови явления са характерни за стесняване на атриовентрикуларните отвори. Мезодиастолни шумове, както и интервални протодиастолни шумове се наблюдават при стенози на левия и десния атриовентрикуларен отвор. Пресистоличните шумове обикновено се свързват с изтласкването на кръв от предсърдията във вентрикулите по време на активна предсърдна контракция при атриовентрикуларна стеноза.

Шумовете могат да бъдат холодиастолични и пандиастолни, т.е. покриват цялата диастола, включително (или изключвайки) сърдечни тонове. Накрая, някои дефекти се характеризират с шум, обхващащ както систола, така и диастола. Такива шумове се наричат ​​непрекъснати или систоло-диастолични. Те възникват при артериовенозни фистули (например при незатварящи се ductus arteriosus).

епицентърмястото, където шумът е най-силен, се нарича. Обикновено епицентърът на шума съвпада с мястото на слушане на клапата, където се появява шумът, понякога епицентърът се измества по протежение на кръвния поток. Така че, епицентърът на шума при аортна стеноза обикновено е II междуребрие вдясно от гръдната кост, докато шумът от недостатъчност на аортната клапа се чува по-добре в точката на Botkin-Erb отдолу и вляво от мястото, където е шумът генерирани.

По правило шумовете от изтласкване се чуват най-добре на мястото, където се образуват, докато епицентровете на шумовете от обратен ток се изместват. Определяне на епицентъра на шума - важна характеристикав диференциалната диагноза на шума. Това също е една от характерните черти на органичния шум; функционалните шумове може изобщо да нямат епицентър, в по равнода се чуе във всяка точка на сърдечна тъпота.

Най-важната характеристика на шума, необходима за тяхната диференциална диагноза, е провеждане. Установено е, че шумът се "носи" по посока на движението на кръвния поток, поради което се чува не само в точката на най-добрата аускултация на тази клапа, но и на известно разстояние от нея, дори (и това е много важно) извън сърдечната тъпота. звукови вълниособено добре проведено плътни тъкани - костна тъканребра и други части на скелета. Естеството на провеждането на шума - при спазване на определени правила:

а) от двете страни на стеснението се чува шум;

б) шумът се провежда най-добре по посока на кръвния поток;

в) шумът също се провежда по-добре в по-широката част на тръбата.

Поради тези модели шумовете, които възникват при недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа, се пренасят в аксиларната област, в средната или дори задната аксиларна линия, понякога под лопатката. Систоличният шум в случай на недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа може да се пренесе и нагоре, до точките на Naunin и Botkin-Erb.

Шумовете, които се появяват на трикуспидалната клапа, могат да се отнесат към дясната половина на гръдния кош, но рядко се наблюдава тяхното далечно провеждане. Те никога не се провеждат в аксиларната област, което позволява да се разграничат понякога много подобни звукови феномени на дефекти на лявата и дясната атриовентрикуларна клапа.

Систоличният шум при аортна стеноза се провежда вдясно субклавиална област, понякога в югуларната ямка, много често по съдовете на шията. Подобен шум по време на стесняване на ствола на белодробната артерия се извършва в лявата субклавиална кухина.

Шумът при недостатъчност на аортната клапа, следвайки кръвния поток, се насочва към точката на Botkin-Erb, където често е по-силен, отколкото в точката на аортата. Понякога може да се хване в горната част и дори в подмишницата.

Зоната на провеждане на систоличния шум с незатворена интервентрикуларна преграда е много голяма - почти целия гръден кош. Обикновено с отдалечаване от мястото на неговия произход силата на шума постепенно изчезва. Ако при преместване на капсулата на фонендоскопа шумът се увеличи отново, тогава се чува друг шум. Силата на шума зависи от множество интракардиални и екстракардиални причини. В допълнение към истинската сила на шума, концепцията за сила зависи от субективни обстоятелства, острота на слуха, качеството на фонендоскопа и т.н. По принцип моделите тук са както следва: шумовете при изтласкване обикновено са по-силни от шумовете от обратен ток и пълнене шумове. С появата на сърдечна недостатъчност шумовете отслабват. Органичните шумове често са по-силни от функционалните. Всички фактори, влияещи върху силата на тоновете и класифицирани като екстракардиални (дебелина на гръдния кош, перикарден излив, емфизем), влияят и върху силата на сърдечните шумове. От древни времена лекарите са правили разлика между нарастващи (крещендо) и намаляващи (декрещендо) шумове.

За разлика от идеята за формата на шума, концепцията тембършум - чисто аускултаторен. Зависи от честотната характеристика на звуковите вибрации, съставляващи шума, и от включените в него обертонове. О диагностична стойносттембър на шума, могат да се срещнат противоположни гледни точки, до пълно отричане на стойността на тази характеристика.

Критериите за описание на тимбрашумите са чисто субективни. Често има епитети - издухване, стържене, грубо, меко. Опитен лекар "разпознава" определени дефекти по характерното тембърно оцветяване (въпреки че този знак не е самонатискащ се). При стеноза на устието на аортата се чува продължителен, груб, пронизващ систоличен шум. Диастоличният шум на стенозата на левия атриовентрикуларен отвор с нисък тембър, бучене („с буквата s ...“) се различава значително от нежния, духащ, като дишане, шум на недостатъчност на аортната клапа. Доста характерен за нисък тон е шумът от недостатъчност на дясната атриовентрикуларна клапа, наподобяващ бръмчащи хрипове в белите дробове. Специален "бръмчещ" тембър често има систолно-диастоличен шум в случай на открит дуктус артериозус.

Счита се, че ако различни точкиАко се открият два шума с различни тембри, тогава механизмите на тяхното възникване са различни.

Понякога шумовете, поради значителния дял на правилните синусоидални трептения в техния състав, придобиват музикален характер, като от вибрация на струна. музикаленнаричаме онези сърдечни шумове, които са предимно редовни синусоидални трептения. Такива шумове могат да бъдат органични, функционални или случайни, възникващи в систола, диастола или и двете. Те могат да бъдат образувани от вибрации с различни честоти (нискочестотни музикални шумове - (150-100 Hz или по-малко и високочестотни музикални шумове - 300-500 Hz или повече). Последните се различават дори при слушане на свирещ или писклив характер , Причините за "музикалния" тембър са многобройни и не винаги са съвсем ясни (Причината за такива шумове може да бъде както незначителни промени в структурата на сърдечните клапи, местоположението на хордалните нишки по отношение на кръвния поток, така и сериозни патологични процеси в сърцето - перфорация на клапите, разкъсване на хордалните нишки и др.). Важна ролярезонансните явления се възпроизвеждат в мястото, където произлиза звукът, и в околните органи.

Правилната оценка на шумовете понякога е невъзможна при нормална аускултация. Предлагат се редица техники, които се използват в неясни случаи. Обикновено всички шумове се чуват най-добре в легнало положение. Шумът на недостатъчност на аортната клапа често се чува лесно в изправено положение, а митралните шумове понякога се откриват само в легнало положение от лявата страна.

Техниката на Куковеров-Сиротинин е известна: в изправено положение, когато главата е изтеглена назад и ръцете са повдигнати нагоре, систоличният шум при аортна стеноза, аортит и атеросклероза на аортата става по-силен, акцентът на II тон над аортата се увеличава. Протодиастолният шум при недостатъчност на аортната клапа понякога трябва да се чуе с остър торс напред. С неясни резултати от техниката на Куковеров-Сиротинин е възможно да се допълни изследването с техниката на Ф. А. Удинцов: накланяне на торса напред.

Важно е да се изследват особеностите на шумовите промени в различните фази на дишането. Обикновено е най-удобно да слушате по време на издишване. По време на издишване кръвният поток към лявата камера се увеличава до известна степен и всички явления, които се случват в лявата половина на сърцето, се увеличават. По време на вдишване обемът на кръвта в дясната половина се увеличава поради действието на силата на засмукване на гръдния кош. Следователно всички звукови явления при вдишване се увеличават над клапите на дясната половина на сърцето и отслабват над лявата половина на сърцето.

Физическата активност причинява тахикардия, но в същото време увеличава скоростта на кръвния поток и следователно слушането на сърцето след малко физическо натоварване често дава Допълнителна информация. Обикновено се усилват всички тонове и шумове от най-различен генезис.

Всички шумове по свой начин клинично значениеса разделени на 4 групи:

1) органични шумове,

2) органофункционални шумове,

3) функционални шумове,

4) случайни шумове.

органични шумовепоради вродена или придобита деформация на сърдечните клапи като клапна недостатъчност или стеноза на отвора, както и аномалии в развитието под формата на шънтове между дясната и лявата част на сърцето.

Органо-функционални шумовевъзникват при липса на патологични процеси на клапите, поради разширяване на кухини в лезии на сърдечния мускул - възпалителен, склеротичен или дистрофичен характер. Това причинява разширяване на пръстена на клапана и нормалните клапани не могат да затворят отвора, когато се затворят. В такива случаи се говори за относителна клапна недостатъчност. Капацитетът на кухината по време на нейното разширяване може да се увеличи толкова много, че нормалният отвор е твърде тесен, за да пропусне цялата кръв, натрупана в кухината по време на систола на съответната част на сърцето.В такива случаи говорим сиотносно относителната стеноза на дупката без очевидни анатомични признаци на нейното стесняване. Звуковата картина на органичните и относителните дефекти е много близка и е възможно да се разграничат само въз основа на съвкупността от клинични признаци на заболяването. Понякога се появяват органо-функционални шумове, когато сърдечният мускул е отслабен и изчезват или отслабват, когато функцията му се възстанови.

Функционални шумове (FS) възникват в интактно сърце поради ускоряване на кръвния поток, намаляване на вискозитета на кръвта при анемия, промяна в тонуса на папиларните мускули и поради редица други причини, които все още не са изяснени. При повечето здрави хора и по-специално при повечето млади мъже се чуват функционални систолични шумове над върха и белодробната артерия. Разликата между функционалните шумове от органичните и органо-функционалните е една от критични задачипри аускултация. Функционалните шумове обикновено не са силни. В повечето случаи те се чуват в мезокардиалната област, нямат ясен епицентър. Те не се извършват извън сърдечната тъпота. Функционалните систолни шумове над върха най-често са интервални прото- или мезосистолни.

Използват се и индиректни аускултаторни симптоми: липсата на отслабване или необичайно усилване на първия тон, липсата на акцент на втория тон над белодробната артерия и аортата показва функционалния характер на шума. Не трябва да се пренебрегват и други, не-аускултационни симптоми: нормалните данни за палпация, липсата на изместване на границите на сърцето също показват функционалния характер на шума.

Допълнителните изследвания - с промяна на положението на тялото, с физическа активност - не са от съществено значение за разграничаване на органични и органно-функционални шумове от функционални. Функционалните шумове се чуват при 85% от децата и юношите. На тази възраст са характерни нормална мелодия от три части, мек систоличен шум над върха, който не излъчва към аксиларната област и често локален шум в областта на проекцията на белодробната артерия. Докато растеш и узряваш, този шум изчезва.

ФС при различни заболявания.

Това са шумове при пациенти с някои заболявания, включително сърцето, но непроменени клапи; се появяват при пациенти с относителна клапна недостатъчност или относителна стеноза на отвора, с промени в кръвния поток и реологични свойствакръв.

Най-често се развива относителна недостатъчност на митралната клапа, причината за която са патологични състояния, протичащи с дилатация и хипертрофия на лявата камера, което води до разширяване на фиброзния пръстен на левия атриовентрикуларен отвор и непълно затваряне на клапните клапи по време на систола. Това се случва при миокардит, дилатативна кардиомиопатия, артериална хипертонияот всякакъв генезис аортни дефектисърца. Чува се систоличен шум с епицентър на върха, най-често издухващ, не много силен, като правило, не "музикален". Диференциална диагнозас органична недостатъчност се основава на анализ на клиниката на заболяването (без признаци на ревматичен процес, бактериален ендокардит), ехокардиографски данни. Често се чува функционален систоличен шум на аортата при атеросклероза. Този шум е по-слаб, отколкото при органична стеноза, понякога е необходимо да се използват допълнителни техники за откриването му (шумът се появява или се засилва при вдигане на ръцете - симптом на Куковеров-Сиротинин), шумът практически не се извършва върху съдовете на врата.

Причините за систоличния функционален шум могат да бъдат ускоряване на кръвния поток и намаляване на вискозитета на кръвта. Това често се наблюдава при пациенти с анемия, тиреотоксикоза, понякога с треска. Систоличният шум на този генезис може да се чуе на много места, обикновено е лек, духащ, при FCG заема само част от систолата. С подобряване на състоянието на пациента скоростта на кръвния поток намалява, шумът отслабва и може да изчезне напълно. Диастолните функционални шумове са много редки. Шумът на Graham-Steele се аускултира при пациенти с тежка белодробна хипертония с митрална стеноза и се дължи на относителна недостатъчност на клапите на белодробната артерия. На върха при пациенти с аортна недостатъчност понякога се чува диастоличен функционален шум на Флинт. Възниква в резултат на относителна стеноза на митралния отвор, когато една от клапите, така да се каже, го "покрива" под въздействието на струя кръвна регургитация от аортата. Шумът на Флинт е протодиастоличен, много нежен, не се комбинира с други признаци на митрална стеноза, не може да се регистрира на FCG (виж Таблица 1 "Приложения").

"Невинен" ФС при практически здрави хора.

„Невинните“ функционални шумове винаги са систолни, чуват се по-често на върха и белодробната артерия. Механизмът им е напълно неясен, тъй като се откриват при практически здрави индивиди, през последните години, въз основа на ехокардиографски данни, те се свързват с дисфункция на хордалните нишки. За да отдадете шума на "невинен", трябва да се уверите, че има непокътнат, здраво сърце. Границите на сърцето не са променени, тоновете са чисти. Инструменталните изследвания, като правило, не разкриват изразена патология, въпреки че могат да бъдат някои хемодинамични промени (хиперкинетичен тип хемодинамика). Шумът обикновено е много кратък, не е силен, по-добре се чува в легнало положение, изчезва в изправено положение. За разлика от органичните и функционални мускулни шумове, "невинният" шум след тренировка може да изчезне и да се появи отново след известно време. В повечето случаи обичайният клиничен преглед ни позволява да класифицираме шума като "невинен". Въпреки това, в ситуации, изискващи експертна оценка (набиране в армията, допускане до определени видове работа), е необходим допълнителен преглед.

Случайни шумовеможе да се определи само отрицателно. Това включва шумове, които не се вписват в първите две групи. Мястото и механизмът на тяхното възникване не могат да бъдат уверени във всеки отделен случай. Повечето от систолните случайни шумове могат да бъдат оприличени на шумове за изтичане на тръба (Bondi) и приписани на образуването на завихряния, поради несъответствието на условията на вентрикуларния изход, което вече е нормално. Въпреки това, не всички случайни звукови явления могат да бъдат свързани със систолния кръвен поток от вентрикулите. Възможността за шум в самите вентрикули също трябва да се има предвид.

В диастола понякога се откриват и неорганични шумове, които обаче често могат да бъдат свързани с функционална стеноза на атриовентрикуларните отвори или с функционална недостатъчност на полулунните клапи и според горната дефиниция трябва да бъдат класифицирани като функционални. Ако механизмът на шума остава неясен, тогава трябва да се говори за случаен диастолен шум. Въпреки че случайните диастолични шумове (за разлика от систолните шумове) са относително редки, все пак не е справедливо да се каже, че диастолните шумове винаги показват органична лезия на клапите. Това твърдение е било подчертано в миналото и е оцеляло в някои учебници до днес.

С напредването на знанията ни за механизма на генериране на шума групата на случайните шумове ще намалява все повече и повече. Никога обаче няма да открием причините за всички случайни шумове, тъй като най-вероятно няма една единствена причина поради факта, че голям брой най-разнообразни промени в кръвообращението могат да причинят появата на шумове. Spitzbarth, по-специално, наскоро показа това въз основа на изследване на периферното кръвообращение. В същото време се оказа, че инцидентен шум се открива при всички лица с относително голям ударен обем и широк периферен канал, т.е. ниско периферно съпротивление. Като индикатори за това състояние на хемодинамиката се считат стръмна анакрота, късо плато и висока позиция на инцизурата на каротидната сфигмограма.

При деца случайните систолични шумове са задължителни. При правилна техника на регистриране при повечето възрастни се установява слаб систоличен шум. Механизмът на възникване на систоличния шум, както при нормалните клапи, така и при засегнатите, е един и същ, има само количествена разлика между тези шумове.

От горното следва, че няма надеждни аускултаторни и фонокардиографски признаци на случайни систолични шумове. Мястото на най-доброто възприемане на тези шумове е на нивото на второто четвърто междуребрие в левия край на гръдната кост, но някои от тях се чуват най-добре на върха. Случайните шумове обикновено са по-слаби от органичните и се предават по-лошо. Но, както е известно, интензивността на самия шум не може да служи като решаваща характеристика, която ни позволява да разгледаме шума

случайни или органични. В около два от три случая шумът е много по-слаб, когато пациентът е седнал или прав, но може да има обратна връзка или интензитетът на шума изобщо не зависи от позицията на тялото. След физическо натоварване или вдишване на амил нитрит интензивността на случайния систолен шум в повечето случаи се увеличава, при маневрата на Valsalva и при екстрасистоли намалява.

Ако разглеждаме сърдечните шумове от позицията на фонокардиографията, тогава ще обърнем внимание на следните им форми (фиг. 1 "Приложения").

Трябва да се отбележи, че определението за "кресчендо" и "декрещендо" шумове е опростено, тъй като всеки сърдечен шум, строго погледнато, трябва да има период на нарастване и период на затихване. По отношение на общата продължителност на шума, обаче, тези периоди могат да бъдат много кратки и се пренебрегват при определяне на естеството на шума. В някои случаи сърдечните звуци се наслагват върху началото и края на шума, които са неразличими нито на фонокардиограмата, нито при слушане. В допълнение, тези характеристики зависят от различни фактори(виж табл. 2 "Приложения").

Екстракардиални (екстракардиални) шумове:Шумовете, възприемани над сърцето, са естествено свързани с хемодинамичните процеси, протичащи в него. Трябва обаче да се има предвид, че над сърцето и близки органиможе да покаже екстракардиален звукови вибрациисинхронен със сърдечния цикъл и следователно подобен на истинския сърдечен шум. По отношение на диференциалната диагноза е много важно да можете да ги разграничавате. Разбира се, шумът в съдовете, разположени близо до сърцето, като например в отворения дуктус артериозус, също е, строго погледнато, екстракардиален. Но обикновено наричам екстракардиални само тези шумове, които не са свързани с движението на кръвта. По този начин тези шумове възникват във връзка със сърдечната дейност, но не в самото сърце, а в органите около него: в съседната плевра, в белите дробове, в перикарда. Те се появяват със сух фибринозен перикардит: листата на перикарда, поради налагането на фибрин, губят своята гладкост и при взаимно изместване се появяват звуци с различна сила и продължителност. Обикновено перикардно триенеаускултирани в рамките на абсолютна сърдечна тъпота. По своя тембър шумът от перикардно триене наподобява скърцане на кожата или скърцане на сняг. Той може да бъде много тих и нежен. Повечето особеностшум на перикардно триене - непълното му съвпадение с мелодията на сърцето, случва се както в систола, така и в диастола, времето за слушане се променя от цикъл на цикъл. Шумът от триене се появява главно в началото на систолата и началото на диастолата, понякога - в пресистолата. Перикардният пресистоличен шум се различава от пресистоличния шум на митрална стеноза по сравнително ранно начало и по факта, че често завършва преди I тон, включително в случаите, когато атриовентрикуларната проводимост не е забавена. Вече споменахме високочестотния състав на шума от триене. Мястото на най-добро възприятие може да бъде различно, понякога се променя при един и същ пациент от ден на ден. Преходът на перикардния шум на триене от систола към диастола или обратно е доказателство, че това не е нормален ендокарден шум. Докато триенето на перикарда е рядко събитие, екстракардиалните систолични шумове са много чести и важни, тъй като те водят до погрешна диагноза на сърдечни дефекти.

Триенето на листовете на перикарда един срещу друг или триенето на перикарда срещу плеврата не е свързано с промени в налягането вътре в сърцето и произтичащата от това "игра" на клапите. Както ясно показват кимографските изследвания, сърцето в критичната точка между свиването и отпускането не е в пълен покой, а продължава махалото и ротационните движения. Измества се и поради дишането. Интензивността на шума от перикардно триене зависи най-вече от фазите на дишането: в някои случаи шумът е по-силен при вдишване, в други - при издишване. Достоверен признак е внезапно увеличаване или намаляване на амплитудата, т.е. силно изразена променливост на шума. В същото време в отделни цикли местоположението на максимума и минимума на шума може да бъде напълно различно. В някои случаи шумът е по-силен, когато пациентът лежи, в други, напротив, когато седи.

Остатъчните ефекти от шума на перикардно триене, понякога персистиращ през целия живот, се проявяват чрез груб късен систоличен шум със или без систолно щракане. С графична регистрация сърдечните и съдовите шумове изглеждат като повече или по-малко правилни форми (триъгълници, правоъгълници, ромби). Екстракардиалните шумове не се включват в тези схеми; ясно се вижда, че те възникват във връзка с движението на кръвта в сърцето или в големите съдове. Тези шумове се характеризират с внезапно увеличаване и намаляване на амплитудата, често те не са свързани с периоди на сърдечна дейност. Понякога също няма максимални или минимални шумови константи за всички цикли. Аускултаторният екстракардиален шум съответства на груб, "скачащ" характер на звука.

Основен отличителни чертишум от перикардно триене:

1. Чува се повърхностно, сякаш на самото ухо, понякога се определя чрез допир.

2. Шумът от триене не съвпада с фазите на сърдечната дейност и може да се състои от няколко фрагмента.

3. Не се пренася отвъд тъпотата на сърцето („умира на родното си място“).

4. Няма конкретен епицентър, но се определя в цялата област на абсолютна сърдечна тъпота.

5. Увеличава се при накланяне на торса напред и при натискане с капсула със стетоскоп.

6. Често нестабилна, за кратко време може да изчезне и да се появи, да промени локализацията и обема си.

Плеврално-перикарден шумпротича с развитие на фибринозен плеврит в зони, съседни на перикарда, където възпалителен процес. По отношение на техния тембър, плевро-перикардните шумове са подобни на шумовете на перикардно триене и плевралните шумове на триене, т.е. те наподобяват хрущенето на сняг. Въпреки това, те винаги са локализирани по ръба на относителната сърдечна тъпота, по-често отляво, и могат да се увеличат по време на вдишване, когато ръбът на белия дроб е по-плътно притиснат към перикарда. Във времето обаче те съвпадат с фазите на сърдечната дейност. Доста често в същото време е възможно да се чуе плеврално триене в области на гръдния кош, отдалечени от сърцето.

Сърдечно-белодробнашумове се появяват в тези части на белите дробове, които са в съседство със сърцето, те се причиняват от движението на въздуха в белите дробове под влияние на промяна в обема на сърцето. Тези шумове са слаби, духащи, подобни на характера на везикуларното дишане, но съвпадат със сърдечната дейност, а не с фазите на дишане.

В зависимост от вдишването или издишването кардиопулмоналните шумове се променят драстично или дори изчезват. Тъй като могат да се появят при здрави индивиди, важно е да запомните, че кардиопулмоналните шумове могат да бъдат сбъркани с интракардиални и да доведат до погрешни диагностични заключения.

систолен сърдечен шум диастоличен

Ранен диастоличен (протодиастоличен) шум

Ранният диастоличен (протодиастоличен) шум (фиг. 227.4, B) започва малко след втория тон, веднага щом налягането във вентрикула стане по-ниско, отколкото в аортата или белодробната артерия. Високочестотният шум е характерен за аортна недостатъчност и недостатъчност на белодробната клапа, причинена от белодробна хипертония. Този шум намалява, тъй като градиентът на налягането между аортата (или белодробната артерия) и вентрикула постепенно намалява.

За да хванете слаб високочестотен шум на аортна недостатъчност, е необходимо да помолите пациента да седне, да се наведе напред, да издиша напълно и да задържи дъха си. Фонендоскопът е силно притиснат към гръдната стена в левия ръб на средната трета на гръдната кост. Шумът на аортна недостатъчност се увеличава с рязко покачванеКръвното налягане (ръчна лежанка) и отслабва, когато се понижи (вдишване на амилнитрит).

Диастоличният шум при вродена белодробна клапна недостатъчност е с ниска или средна честота (градиентът на налягането между белодробната артерия и вентрикула е малък) и не се появява в момента на затваряне на клапата, а малко по-късно.

Ранният диастоличен (протодиастоличен) шум се появява при недостатъчност на аортната клапа и недостатъчност на белодробната клапа. Обикновено шумът е високочестотен, намаляващ, особено при хронична аортна недостатъчност. Продължителността му показва тежестта на лезията: колкото по-малка е, толкова по-тежка е аортната недостатъчност.

Шумът на аортна недостатъчност най-често, но не винаги, се чува най-добре във второто междуребрие в левия край на гръдната кост.

С клапно заболяване (ревматично заболяване, вродено дроселова клапа, инфекциозен ендокардит) шумът се разпространява по левия ръб на гръдната кост до върха, с увреждане на корена на аортата (аортоануларна ектазия, дисекираща аортна аневризма) - по десния ръб на гръдната кост. Понякога шумът се чува само при навеждане напред на височината на пълно издишване, когато коренът на аортата се приближава до предната гръдна стена. При тежка аортна недостатъчност понякога се чува нискочестотен пресистоличен шум на върха (шум на Флинт), който се дължи на факта, че по време на предсърдната систола идващият поток от аортна регургитация удря предното платно на митралната клапа и го причинява да треперя. Шумът на Флинт трябва да се разграничава от шума при митрална стеноза. При липса на сърдечна недостатъчност, тежката хронична аортна недостатъчност е придружена от симптоми на обратен диастолен кръвен поток в аортата: голям пулсово наляганеи висок ускорен пулс (пулс на Кориген).

При остра аортна недостатъчност шумът е значително по-кратък, честотата му е по-ниска. При тахикардия този шум трудно се чува. Възможно е също така да няма симптоми на обратен диастоличен кръвен поток в аортата, тъй като при упорита лява камера диастолично наляганенараства много бързо и градиентът на налягането между аортата и лявата камера изчезва.

При недостатъчност на белодробната клапа шумът (наречен шум на Graham Still) започва едновременно с повишен (палпируем) белодробен компонент на II тон, най-добре се чува над белодробната артерия и се провежда по левия ръб на гръдната кост. Обикновено шумът е високочестотен затихващ. Това показва тежка белодробна хипертония с висок градиент на диастолното налягане между белодробната артерия и дясната камера. Шумът се увеличава с вдъхновение, което го отличава от шума на аортна недостатъчност. Често има симптоми на претоварване с налягане и обем на дясната камера.

При митрална стеноза, намаляващият ранен диастоличен шум по лявата стернална граница най-често се причинява от съпътстваща аортна регургитация, а не от недостатъчност на белодробната клапа, въпреки че такива пациенти имат белодробна хипертония.

Недостатъчността на белодробната клапа не е непременно причинена от белодробна хипертония: тя може да бъде и вродена, а понякога тази клапа е засегната от инфекциозен ендокардит. Шумът започва едновременно с белодробния компонент на II тон или непосредствено след него. При липса на белодробна хипертония, шумът е нисък и по-слаб от класическия шум на Греъм Стил.

Сърце: мезодиастоличен шум

Мезодиастолният шум възниква по време на ранното диастолно пълнене (фиг. 227.4, D) поради несъответствие между размера на отворите на митралната или трикуспидалната клапа и обема на кръвния поток през тях. Продължителността на шума е много по-добра от силата на звука при отразяване на тежестта на стенозата: колкото по-тежка е стенозата, толкова по-дълъг е шумът, докато при нормален сърдечен дебит шумът може да бъде доста силен ( III степен), въпреки лека стеноза. Обратно, шумът може да намалее и дори да изчезне при тежка стеноза, ако сърдечният дебит е значително намален.

Шум с нисък тон на митрална стеноза веднага следва отварянето на митралната клапа. Най-добре е да го слушате отгоре с гнездо за стетоскоп в позицията на пациента от лявата страна; понякога това е единственият начин да чуете този шум. За да го подсилите, можете да прибягвате до малка физическа активност в легнало положение или вдишване на амилнитрит.

При трикуспидна недостатъчност шумът се чува в доста ограничена област в левия край на гръдната кост, усилва се при вдишване.

Среднодиастолният шум най-често се причинява от митрална стеноза или трикуспидна стеноза или повишен кръвен поток през AV клапите. Класически пример е ревматичната митрална стеноза (фиг. 34.1, E). Ако няма изразена калцификация на платната, тогава се чуват силен (ръкопляскащ) I тон и щракане на отвора на митралната клапа, последвано от шум. Колкото по-висок е градиентът на налягането между лявото предсърдие и вентрикула, толкова по-кратък е интервалът между втория тон и отварящото щракване. Шум - нискочестотен, най-добре се аускултира от стетоскопска камбана на стетофонендоскоп в горната част. Шумът се увеличава в ляво странично положение и продължителността на шума, а не неговата сила, отразява тежестта на стенозата: непрекъснатият шум показва, че градиентът на налягането между лявото предсърдие и вентрикула се поддържа през по-голямата част от диастолата. На фона на синусовия ритъм често се определя пресистолно увеличение на шума (фиг. 34.1, А), съответстващо на предсърдната систола.

При трикуспидалната стеноза шумът в много отношения е подобен на шума при митрална стеноза, но се чува по протежение на долната трета от левия край на гръдната кост и, подобно на други шумове от дясното сърце, се увеличава с вдъхновение. Можете също така да откриете леко Y-образно падане при изследване на венозния пулс и симптоми на деснокамерна недостатъчност.

Мезодиастолният шум възниква и при други заболявания; необходими във всички случаи диференциална диагнозас митрална стеноза.

При миксома на лявото предсърдие няма щракване при отваряне на митралната клапа и пресистолно усилване на шума. Кратък, нискочестотен шум на върха може да бъде причинен от повишен кръвен поток през митралната клапа при тежка митрална регургитация, интракардиален шунт или екстракардиален шунт. Този шум е нискочестотен, появява се след тих III тон (което се случва по-късно от щракването на отварянето на митралната клапа; Фиг. 34.1, G). Увеличаването на диастолния кръвен поток през трикуспидалната клапа при тежка трикуспидна недостатъчност води до подобни звукови явления. Шумът на Флинт се чува при тежка аортна недостатъчност.

Мезодиастолният шум над митралната клапа възниква не само при стеноза, но и при тежка митрална недостатъчност, отворен артериален канал и дефект на камерната преграда с голямо нулиране, над трикуспидалната клапа - с тежка трикуспидна недостатъчност и дефект на предсърдната преграда. Този шум се причинява от много силен кръвен поток и обикновено следва третия тон.

Понякога се чува мек среден диастолен шум при ревматични пристъпи (шум на Coombs), вероятно поради валвулит.

При остра тежка аортна недостатъчност диастолното налягане в лявата камера може да бъде по-високо, отколкото в лявото предсърдие, което води до появата на среднодиастоличен шум "диастолна митрална регургитация".

При хронична тежка аортна недостатъчност често се появява мезодиастолен или пресистоличен шум (шум на Флинт). Шумът възниква поради факта, че по време на предсърдната систола, насрещна струя на аортна регургитация удря предното платно на митралната клапа и го кара да трепти.

Пресистоличен шум

Пресистоличният шум се появява в предсърдната систола, така че се случва само когато синусов ритъм. Повечето обща кауза- трикуспидна стеноза или по-рядко митрална стеноза. Друга причина е миксома на дясното или лявото предсърдие. Шумът наподобява мезодиастолния, но по форма обикновено се увеличава и достига пик в началото на силния I тон.

Пресистоличният шум възниква на фона на умерена обструкция, при която трансмитралният или транстрикуспидният градиент на налягане остава малък през цялата диастола и се увеличава само в предсърдната систола.

Сърце: систолно-диастоличен шум

Систолично-диастоличният шум започва в систола, достига максимум до II тон и продължава в диастола, понякога заемайки всичко (фиг. 34.1, 3). Този шум е показателен за непрекъсната комуникация между камерите на сърцето или непрекъсната комуникация между големи съдовеи в двете фази сърдечен цикъл. Шумът се увеличава с повишаване на кръвното налягане и отслабва с вдишване на амилнитрит. Изкуствените аортопулмонални или субклавиално-белодробни шънтове водят до появата на подобен шум.

Причините за систолно-диастоличен шум са изброени в табл. 34.1. В два случая това е вариант на нормата.

При белодробна хипертония диастоличният компонент изчезва и шумът става систолен; следователно, с дефект на аортопулмоналната преграда, който винаги е придружен от тежка белодробна хипертония, систолно-диастолният шум е рядък.

Шумът над вените на шията се чува при деца и млади хора в дясната супраклавикуларна ямка и изчезва при компресиране на вътрешната югуларна вена, нейният диастоличен компонент обикновено е по-силен от систолния.

Съдовият шум над млечните жлези се причинява от увеличаване на кръвния поток в тях в края на третия триместър на бременността и по време на кърмене; ако мембраната на фонендоскопа се натисне по-силно, диастолният компонент изчезва.

Класически пример за систолно-диастоличен шум е отвореният дуктус артериозус шум. Аускултира се над или вляво от белодробната артерия и понякога се извършва на гърба. При голям шънт белодробното съдово съпротивление се увеличава с времето, така че диастолният компонент на шума намалява или изчезва.

Систолно-диастоличен шум се появява и при разкъсване на аневризма на синуса на Валсалва (вродена или причинена от инфекциозен ендокардит). Между аортата и една от частите на сърцето, често дясното предсърдие или камера, се образува фистула. Градиентът на налягането от противоположните му страни е висок както в систола, така и в диастола. Шумът се чува от дясната или лявата страна на гръдната кост и често е придружен от треперене. Трябва да се отбележи, че диастоличният компонент на шума е по-силен от систоличния.

Систолично-диастоличният шум понякога е трудно да се разграничи от комбинацията на систолични и диастолични шумове, например при комбинирано заболяване на аортната клапа или тежка аортна недостатъчност; това, което помага тук е, че истинският систолно-диастоличен шум не се прекъсва от II тон.

Има и други причини за систоло-диастоличен шум.

При коронарна фистулапонякога се чува слаб систолно-диастоличен шум с по-силен диастоличен компонент в левия ръб на гръдната кост или на върха.

Систолно-диастоличен шум може да се появи и при тежка стеноза на голяма артерия. При стеноза на клоните на белодробната артерия или атрезия на клоните на белодробната артерия и добре развити бронхиални колатерали се чува систолно-диастоличен шум на гърба или в лявата аксиларна област.

Подобен шум се определя и при тежка коарктация на аортата; характеризира се с нисък забавен пулс в краката и високо кръвно налягане в ръцете, източникът на шум са разширените междуребрени артерии.

Шум от триене на перикарда

Шумът на перикардно триене е периодичен, стържещ шум, който може да се състои от пресистолни, систолични и ранни диастолни компоненти. Ако се чува само в систола, тогава може да се сбърка със сърдечен или съдов шум.

Шумът от перикардно триене се увеличава с пълно издишване. Най-добре се чува, когато пациентът седи, наведен напред.

Откриването и тълкуването на сърдечните шумове често е трудно и изисква опит и познания по физиология и кардиология. В момента, при наличие на шум, пациентът веднага се насочва за ехокардиография. Шумовете са звукови вибрации, причинени от турбулентен кръвен поток. Те са описани с помощта на голям брой характеристики, дадени в табл. 1. Шумовете се различават по интензитет (гръмкост), както е описано в табл. 2.

Маса 1.

Описание на шума

Интензивност (гръмкост)	Степени 1-6 (или 1-4) (вижте Таблица 1)
Продължителност	От къс до дълъг шум
Характер (форма)	Кресчендо, декрещендо, изменчиво, "плато", кресчендо-декрещендо
време	Във връзка с фазите на сърдечния цикъл, например средна систолна, пансистолна, късна систолна, ранна диастолна
Честота	Висока или ниска честота
Характер	Например духане, грубо, драскане, бълбукане, стържене и др.
Локализация	Максимална интензивност
Задържане	Провеждане на шум до точки за аускултация (включително съдове на врата)
Променливост	Променливост в зависимост от фазите на дишането

Таблица 2.

Градации на интензитета на шума

1-6 клас	1-4 клас	Описание
1	1	Много слаб шум. Обикновено само опитен лекар може да го изслуша.
2	2	Слаб, но отчетлив шум
3	3	Силен шум без придружаващо трептене
4	4	Силен шум, придружен с едва доловимо треперене
5	4	Силен шум, придружен от отчетливо треперене
6	4	Силен шум, придружен от треперене, който се чува, когато стетоскопът се отстрани от повърхността на гръдния кош

Функционални шумове

Не всички шумове са патологични, доста често има функционални шумове, които се появяват по време на хиперкинетично кръвообращение, например при здрави деца, както и по време на бременност, тиреотоксикоза, на фона на треска и анемия. Тяхното присъствие може да изисква ехокардиограма, за да се потвърди, че шумът наистина е функционален. Такива шумове винаги са систолни, обикновено тихи или с умерена интензивност, имат "музикален" тон, не са груби или духащи.

Систолични шумове

Кръвният поток през патологично променени структури води до образуване на шум поради наличието на градиент на налягането (на патологично променена клапа, в областта на септален дефект, по време на коарктация и др.). Колкото по-силен е шумът, толкова по-голям е градиентът на налягането и толкова по-висока е скоростта на кръвния поток. Шумът не се появява, докато не започне изтласкването на кръвта от лявата камера и достига максимум в момента на най-голям поток през стеснения отвор. Следователно при тежка стеноза пикът на шума се записва в късната систола. Шумът спира преди началото на втория тон, тъй като сърдечният дебит спира. Следователно шумът има формата на кресчендо-декресчендо. Такъв шум се нарича шум при изтласкване. Тъй като шумът зависи от потока, той може да намалее или да изчезне, когато степента на увреждане на клапата е тежка и води до HF. Систоличен шум на регургитация на MV може да възникне веднага щом започне изоволемичната контракция, т.е. преди началото на изтласкването, тъй като обратният поток на кръвта настъпва едновременно с началото на повишаване на налягането във вентрикула и продължава до появата на на II тон или завършва малко по-рано. Това се дължи на разликата в налягането между LV и LA по време на систола. Често II тон е блокиран от шум. Шумове от този тип, заемащи цялата систола, се наричат ​​пансистолни или холосистолични. Пансистоличен шум се появява и при дефект на камерната преграда (VSD). Въпреки това, при много пациенти с митрална регургитация клапната недостатъчност е непълна и тогава шумът започва в средата или дори в края на систолата и продължава до втория тон. Късните систолни шумове могат да бъдат подобни на кресчендо, да напомнят шум на изтласкване, но те се появяват много по-късно в систолата, припокриват втория тон и след това внезапно спират. Опитен лекарлесно е да се определи това, особено при липса на тежка тахикардия, но понякога систолното щракване в средата или края на диастолата се бърка с тон II и шумът се интерпретира като диастоличен.

диастолични шумове

диастолични шумовемного трудно се чува на AV клапи. Тези шумове обикновено са ниски и могат да бъдат сбъркани с външен шум от неопитен клиницист. Обикновено диастоличният шум е признак на митрална стеноза (понякога стеноза на ТС) и тези дефекти стават все по-редки в развитите страни. Диастоличният шум на митралната стеноза се увеличава в позицията на пациента от лявата страна, когато слушате областта на върха с конуса на фонендоскопа и / или след физическо натоварване. Средно-диастоличният шум се увеличава непосредствено преди следващата систола, тъй като кръвният поток през MV се увеличава в пресистола поради предсърдно свиване (Таблица 3). Това пресистолно увеличение обикновено изчезва с развитието на ПМ, но понякога може да персистира.

Таблица 3

Диференциална диагноза на систолични шумове

	причина	Локализация	Коментирайте
Ежекционен систоличен шум	аортна стеноза	Вляво от гръдната кост в областта на горната трета, също често на върха. Проведена на каротидни артерии	Бавен пулс на каротидните артерии, но не винаги се открива при възрастни хора. Върховият удар обикновено е повишен, но не изместен. При млади хора шумът може да бъде предшестван от тон на изгнание. II тон варира, с тежка калцификация на клапата, няма разцепване
	Стеноза на белодробната артерия (PA)	Вляво от горния ръб на гръдната кост	Увеличава се при вдъхновение. Тон на изтласкване, вероятно забавен II тон на белодробния компонент
			Фиксирано разцепване на II тон. При голямо нулиране може да се палпира свиващ се панкреас по левия ръб на гръдната кост
	Функционален	Всички точки. "Мюзикъл"	Може да възникне при висок сърдечен дебит
пансистоличен	митрална регургитация	На върха се извършва в аксиларната област	Тя варира значително, но с клапна регургитация, често се разпенва и припокрива II тон. Пулсираща горна част. При тежък дефект е възможно появата на среден диастолен шум и III тон.
	Трикуспидална регургитация	От лявата страна на гръдната кост	Увеличава се при вдишване, v-вълната на пулса на югуларните вени е изразена, възможно е пулсирането на черния дроб. Възможна е и пулсация вляво от гръдната кост - признак на белодробна хипертония
		От лявата страна на гръдната кост	Обикновено груб, често придружен от треперене. Единичен II тон с голям дефект
късна систолна	Митрална регургитация, свързана с увреждане на субвалвуларни структури (MVP, отделяне на нотохорда)	На върха се извършва в аксиларната област, но може също извършва се в областта на гърба и шията	Често груб, шумът може да бъде предшестван от систолно щракване. Повишаване на апикален ритъм, среден диастоличен шум и III тон при тежка митрална регургитация. Може да се обърка с ранен диастоличен шум, ако е предшестван от късно щракване, което погрешно се приема за 2-ри тон.
Пресистолично	Митрална стеноза (както и стеноза на ТС - много рядко)	На върха и по протежение на лявата страна на гръдната кост	Понякога е трудно да се разпознае. Шумът често се бърка със систоличен шум и се свързва с митрална регургитация. Необходимо е внимателно да се сравни шумът с пулсацията на каротидните артерии

Ранен диастоличен шум

Ранните диастолични шумове се дължат на регургитация на кръв при АС или РС. Те имат формата на декресчендо и следват непосредствено втория тон. Това е резултат от факта, че максималната разлика в налягането между съда и вентрикуларната кухина възниква в началото на диастола. Незначителната аортна регургитация предизвиква кратък, мек ранен диастоличен шум, който е труден за чуване, но може да се увеличи по интензитет, когато пациентът се наведе напред и издиша. Тези действия правят регургитацията по-чуваема, като доближават сърцето до предната повърхност на гръдния кош. Увеличаването на интензивността на шума може да бъде свързано с увеличаване на степента на дефект, но понякога възникват парадоксални ситуации. Когато хроничната аортна регургитация е много тежка, обратният поток на кръвта от аортата към вентрикула се появява много бързо и шумът става силен, но много кратък. Това явление е още по-изразено при развитието на остра аортна регургитация, дължаща се на клапно увреждане при ендокардит, дисекираща аневризма или травма. Преди появата на малформация на LV, нормален размер, и внезапно голям обем регургитация моментално го изпълва до максималната граница, което води до колапс на МС. Това води до изключително ниско сърдечен дебити появата на много кратък шум. Клиничните признаци включват колапс, синусова тахикардияи появата на аускултаторна картина, наподобяваща ритъм на галоп. Опитен кардиолог веднага ще разпознае тежка степеностра аортна регургитация и ще предпише подходящо изследване, включително спешна ехокардиография. Често спешната операция на АК може да спаси живота на пациента, но ако диагнозата не бъде поставена навреме, последствията могат да бъдат фатални. Белодробна хипертонияводи до появата на ранен диастоличен шум, който е с по-нисък тон от шума на аортна регургитация. Чува се ранен диастоличен шум в горната част на гръдната кост по протежение на левия й ръб и следва силен белодробен компонент на II тон (признак на белодробна хипертония).

Систолодиастолни шумове

Систолодиастолните шумове са редки при възрастни. Това са шумовете, които се чуват през целия сърдечен цикъл. Систоличният компонент обикновено е по-силен от диастоличния компонент, но изглежда, че няма интервал между тях и наименованието "машинен шум" е много подходящо, защото такъв шум е подобен на звука от работещ двигател. Систоло-диастоличен шум може да е признак на открит дуктус артериозус, недиагностициран в детството. Но най-често при възрастни систоло-диастолният шум е признак на остро развита фистула между дясната и лявата камера на сърцето. В този случай кръвният поток се осъществява както в систола, така и в диастола. Най-типичният пример е руптура на синуса на Валсалва, въпреки че инфекциозният ендокардит може да доведе до образуване на артериовенозен и дясно-ляв шънт.

Шумове в каротидните артерии

Систоличният шум на каротидните артерии има следните свойства.

1. Може да се извърши от сърдечните клапи - обикновено от аортата, въпреки че силни митрални шумове могат да се чуят и на шията. Същият шум ще се чуе над повърхността на гръдния кош.

2. Може да възникне в резултат на увреждане на каротидните артерии, като в този случай се чува само на врата. Понякога е трудно да се разбере дали има комбинирана клапна и каротидна болест или изолирана лезия на аортната клапа.

Шумово излъчване

Излъчването на шумовете е комплексно и като цяло всеки шум може да бъде отведен до всяка точка на гръдния кош. Има обаче типични райони- апикална / митрална, белодробна, аортна и трикуспидална зони с облъчване към каротидните артерии, към гърба и / или аксиларната област. Трябва да се помни, че силните звуци по време на MVP и разкъсването на акорда могат да се носят навсякъде, включително съдовете на шията, и приличат на шума при аортна стеноза. Освен това, шумът на аортна стеноза при пациенти в напреднала възраст се характеризира с по-силен звук на върха, отколкото в точките на класическата аускултация. Появява се поради емфизем при възрастни хора и пречи на аускултацията, особено в основата на сърцето. Аортните шумове, които се чуват само на върха, често се провеждат към каротидните артерии.

Други аускултаторни феномени

Шумът от перикардно триене, който възниква при перикардит, се дължи на триенето на възпалените перикардни листове един срещу друг при всяко свиване на сърцето. Това е прекъсващ стържещ звук със систоличен и диастоличен компонент. Чува се най-добре в легнало положение на пациента, може да изчезне, когато пациентът седи с наклон напред - в това положение, като правило, болката, свързана с перикардит, също намалява. Винаги трябва да мислите за перикардит, когато видите пациента да седи на леглото, наведен напред.

Роджър Хол, Иън Симпсън

Снемане на анамнеза и физикален преглед на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система

диастоличен шум (шум диастоликум; гръцки diastolē разтягане, разширяване)

сърдечен шум, аускултиран в интервала от II до I сърдечен тон, т.е. по време на камерна диастола; може да заема целия период на диастола или да се чува в отделните му фази, например в началото, непосредствено след втория сърдечен тон (шум), или в края му, непосредствено преди първия сърдечен тон (пресистоличен шум). Съотношението на шума към всяка фаза на диастола се определя както аускултативно, така и по-точно при регистриране на шум и сърдечни звуци с помощта на фонокардиография (фонокардиография) . Диастоличният шум се отнася до патологични аускултационни признаци; най-често се аускултира със сърдечни дефекти и всеки дефект има свои собствени характеристики. Така протодиастоличният шум е характерен за недостатъчност на аортната клапа или белодробния ствол, пресистоличният - за митрална стеноза (виж Придобити (Придобити сърдечни дефекти)) . Определете аускултационни точки, в които интензивността на диастоличния шум с този дефект е най-голяма - вижте Сърдечни шумове .

1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. енциклопедичен речник медицински термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.

Вижте какво е "диастоличен шум" в други речници:

Диастолна Ш., аускултирана по време на периода на пълнене на вентрикулите на сърцето с кръв със стеснени атриовентрикуларни отвори ... Голям медицински речник

I произволна комбинация от звуци с различна сила и честота; може да има неблагоприятни ефекти върху тялото. Източникът на Ш. е всеки процес, който извиква местна промянаналягане или механични вибрации в твърди, течни и ... ... Медицинска енциклопедия

- (син. Ш. двойна машина) груба диастолна систола Ш., наподобяваща шума на парна машина, поради противоположната посока на кръвотока по време на систола и диастола, напр. с дефекти в преградите на сърцето, с незатваряне ... ... Голям медицински речник

Груб, повишаващ се шум, започващ от средата на диастолата, леко намаляващ точно преди първия пляскащ звук; Симптом на митрална стеноза... Голям медицински речник

Груб тътнещ пресистоличен шум, който се чува над върха на сърцето и в петата точка и се слива с пляскащия първи сърдечен тон; Симптом на митрална стеноза... Голям медицински речник

- (m. diastolicum) Ш. на сърцето, аускултирана през цялата диастола или една от нейните фази ... Голям медицински речник

ДИАСТОЛЕН ШУМ- ДИАСТОЛЕН ШУМ, пат. звуков феномен, който се чува в областта на сърцето по време на камерна диастола. Д. ш. са органични и функционални. По произход се разграничават 4 органични D. sh.: 1) със стесняване на левия венозен отвор, ... ... Голяма медицинска енциклопедия

Голям медицински речник

- (Graham Steell, 1851 1942, английски лекар; син.: Graham Still's NRC murmur, Still's murmur) диастолен шум, чут в областта на проекцията на белодробната клапа с нейната относителна недостатъчност поради значителна белодробна .. ... Медицинска енциклопедия

GREMA STILLA NOISE- (на името на британския лекар Греъм Стийл, 1851–1942) - понякога се чува с митрална стеноза, тих намаляващ диастоличен шум във второто междуребрие вляво от гръдната кост, започвайки от тон II (последствие от относителна недостатъчност .. ... Енциклопедичен речник по психология и педагогика