Диастолен сърдечен шум. Сърдечни шумове при дете

Сърдечни шумовеТова е сравнително дълга поредица от звукови вибрации, които се различават една от друга по обем, характер, форма, честота и местоположение.

Сърдечните шумове се чуват при по-голямата част от децата. Те са разделени на „функционални“ - при липса на значителни анатомични дефекти (преходни шумове развиващо се сърцеи "малки" хемодинамично незначими аномалии и дисфункции) и "органични" - свързани с вродени аномалии, ревматични и неревматични сърдечни лезии.

Функционални сърдечни шумове(случайни, нетипични, невинни, неорганични, доброкачествени) се чуват много често при деца. Характеризират се с: 1) ниска интензивност; 2) променливост при промяна на позицията на детето, с физическа дейност; 3) непостоянство; 4) локализация в границите на зона С; 5) поява по време на систола.

Органични сърдечни шумовесрещат се по-рядко. Те се характеризират с:

1. висока интензивност
2. постоянство
3. провеждане извън сърцето
4. възникващи както по време на систола, така и по време на диастола.

Нека отбележим областите, в които се слуша сърцето на детето:

• Зона на лявата камера
• Дясната вентрикуларна зона
• Зона на лявото предсърдие
• Зона на дясното предсърдие
• Аортна зона
• Зона белодробна артерия
• Зона на низходящата гръдна аорта

Характеристики на изследването на деца със сърдечни шумове

Ако детето има функционален сърдечен шум, е необходимо:

1. внимателно анализирайте медицинската история за възможността за сърдечно заболяване;
2. поведение, ръководене първоначален преглед, което задължително включва електрокардиография (ЕКГ);
3. ако подозирате сърдечно заболяваненаправете ехокардиография (ултразвук на сърцето на детето с доплеров ултразвук)
4. насочете детето за консултация към детски кардиолог.

Препоръчително е децата с функционални сърдечни шумове да се разделят на три категории:

• здрави деца с функционален шумсърца;
• деца с шумове от мускулен произход, изискващи незабавно или планирано задълбочено изследване;
• деца с шумове, изискващи динамично наблюдение.

Деца с органичен шум(или ако дете е диагностицирано патологични променив сърцето и големи съдове) трябва да се насочат за консултация към детски кардиологс цел незабавно или планирано специализирано изследване и лечение.

Основните характеристики на сърдечните шумове, чути чрез аускултация:

По локализация на шума: бива систолен, диастоличен и систоло-диастоличен (продължителен).

Сила на звука (интензитет): оценява се на мястото, където е най-голяма. Разработена е скала за градация на силата на сърдечния шум.

• I степен: много слаб шум, който се чува дори в тишина, не веднага, а след упорита и внимателна аускултация.
• Степен II: слаб, но лесно разпознаваем шум, който може да се чуе при нормални условия.
• III степен: умерено изразена без треперене гръден кош.
• IV степен: изразен шум с умерено треперене на гръдния кош.
• V степен: силен, чут веднага след поставяне на стетоскопа върху кожата на гръдния кош, с изразено треперене на гръдния кош.
• VI степен: изключително силен, който се чува дори при изваждане на стетоскопа от кожата на гръдния кош, с изразено треперене на гръдния кош.

Особената тоналност на сърдечния шум и индивидуалният му тембър могат да се възприемат субективно (от човешкото ухо).Характерът му се описва със следните термини: „духене“, „стържене“, „скърцане на сняг“, „ръмжене“, машина”, “грубо”, “меко”, “нежно”, “музикално” и др.

Продължителност и форма (конфигурация).

Дългият шум заема почти цялата систола или диастола или и двете фази, докато късият шум заема само част сърдечен цикъл. Формата се определя от промените в обема на дългия шум по дължината му. Обичайно е да се подчертават различни опции.

• под формата на "плато" - с постоянен обем навсякъде.
• под формата на „крещендо-декрещендо” - когато обемът първо нараства до максимум (към средата на цикъла) и след това намалява.
• под формата на “decrescendo” - намаляване, чийто обем намалява и постепенно избледнява.
• под формата на „кресчендо“ - нараства с прогресивно увеличаване на обема му.

Систолични сърдечни шумове

Възниква по време на систола, след 1-ви звук С.

По природа те обикновено са "груби", "стържещи"; при децата те могат да бъдат относително „меки“, с „музикален“ оттенък.

Диастолични шумове

Те се появяват по време на диастола, след втория сърдечен тон.

• Ранно (протодиастолно) - с недостатъчност аортна клапа, инфекциозен ендокардит. По природа той обикновено е „мек“, „издухващ“ и затова често се пропуска от лекарите с невнимателна аускултация.
• Средна (мезодиастолна) - със стеноза митрална клапа(тембър - „рев“, „ролка“); може също да се чуе, тъй като има повишен кръвен поток във вентрикулите през нормален или разширен атриовентрикуларен отвор.
• Късно (пресистолно) - със стеноза на трикуспидалната клапа (тембър - „скърцане“); също може да бъде интегрална частсърдечен шум с митрална стеноза.

Систоло-диастолно

Те възникват в началото на систола и без пауза, обхващаща втория звук, продължават по време на диастола. Еднопосочността на кръвния поток им придава уникален „машинен“ характер.

Медицински специалисти

Детски програми медицинско наблюдение

Пазете бебето си! Изберете програма за медицинско наблюдение за вашето дете!

Той съвсем наскоро ли се появи в живота ви? Или сте заедно от дълго време? Няма значение. Това, което наистина има значение, е да се обичате! Погрижете се за вашето бебе от първите дни на живота му. Нека детските болести не помрачават радостта от вашето общуване. Изберете педиатрична програма за медицинско наблюдение за вашето дете!

Всичко трябва да се случва навреме: наблюдение, лечение, ваксинации, изследвания, масаж... Детето непрекъснато изисква внимание и понякога мама и татко просто не могат да проследят всички дейности и процедури, от които бебето се нуждае. За всяка възраст и всяко дете, от което се нуждаете индивидуален подходи индивидуален медицински план. Ето защо създадохме програми за наблюдение на детското здраве за деца различни възрасти. Родителите ще са спокойни и децата ще са здрави! Изберете програма за медицинско наблюдение за вашето дете и не се притеснявайте за нищо друго! .

Уважаеми посетители! Ако не сте намерили отговора на въпроса си, попитайте нашия лекар в секцията Въпрос към лекаря. Специалистите от педиатричната практика отговарят на вашите въпроси медицински центърИнпромед.

Аускултация на сърцето с трикуспидна стеноза

- азтонв основата на мечовидния кост е усилен и дори „пука“, особено на височината на вдъхновение.

Намалете интензивността IIтоновенад белодробната артерия поради намаляване на кръвния поток в белодробната циркулация с изолирана трикуспидна стеноза. Когато се комбинира със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, вторият тон над белодробната артерия може да бъде нормален или подчертан.

При синусов ритъм в проекцията на трикуспидалната клапа (в долната част на гръдната кост, при вмъкването на 5-то ребро) в диастола, звук (щракане) при отваряне на трикуспидалната клапа, по-добре определени по време на вдъхновение.

- В основата на мечовидния израстък, в IV-V междуребрие в левия край на гръдната кост, се чува нарастващ-намаляващ протодиастоличен шум или пресистоличен шум със скърцащ тембър, който се засилва на височината на вдишването (сигнал на Риверо-Корвало). ), особено когато пациентът е разположен на дясната страна или е изправен. Областта на най-добро слушане на диастолния шум при трикуспидална стеноза е разположена медиално от лявата средноклавикуларна линия, а при митрална стеноза - латерално от нея. Шумът намалява по време на маневрата на Valsalva (поради намален кръвен поток през клапата) и се увеличава в клиностатично положение.

Аускултация на сърцето при недостатъчност на белодробната клапа

- Отслабване азтоновепри мечовидния процес.

- АкцентIIтоновевъв второ междуребрие вляво от гръдната кост като проява на хипертония с относителна недостатъчност на белодробната клапа. Сплит II тон във II междуребрие вляво от гръдната кост поради забавяне на белодробния му компонент.

- С отсъствие белодробна хипертонияи органична недостатъчност на клапата на белодробната артерия, диастоличен шум се чува в III-IV интеркостално пространство в левия край на гръдната кост, като е с ниска честота, нарастващо-намаляващ, кратък. В случаите на относителна недостатъчност на клапата на фона на белодробна хипертония и цепнатина на ствола на белодробната артерия се открива диастоличен шум в междуребрието II-III вляво от гръдната кост (шум на Греъм Стил) и се провежда към ключицата или се чува в III-IV междуребрие вдясно. Това е високочестотен, издухващ, тих, намаляващ шум, който се увеличава с вдъхновение и намалява във фазата на напрежение при изпълнение на маневрата на Валсалва.

Аускултация на сърцето с дефект на камерната преграда

- аз тонподсилени за малки дефекти или отслабени.

-II тоннепроменена или разделена над белодробната артерия в резултат на продължителна систола и обемно претоварване на дясната камера.

Остри груби, стържещи пансистоличен шумпо протежение на левия ръб на гръдната кост с епицентър в III-IV междуребрие и при мечовидния процес. Това е един от най-силните звуци (степен 4-5 според Lewin). Той обхваща първия звук, запазвайки пълния си интензитет, излъчва се от епицентъра към двете страни на гръдната кост, към гърба, в междулопаточното пространство (опоясващ шум). Може да се извърши костна тъкани слушайте със стетоскоп, поставен върху ребрата, ключицата и главата на раменната кост. Шумът е по-силно чуваем, когато пациентът е в легнало положение и се увеличава по интензитет при извършване на движения или изометрично натоварване.

В III-IV интеркостални пространства вляво от гръдната кост и на върха на сърцето понякога се чува кратък, мек мезодиастолен тембър шум на Кумбс,причинено от потока на голям обем кръв от белите дробове през митралния отвор в лявото предсърдие, което характеризира хемодинамичната картина на относителната митрална стеноза. Шумът намалява в изправено положение и с намаляване на артериовенозния разряд (на фона на нарастваща белодробна хипертония) може напълно да изчезне.

Кратък, мек, протодиастоличен шум във второто интеркостално пространство вляво, появяващ се веднага след втория звук (Шум на Греъм-Стил),показва относителна недостатъчност на белодробната клапа. Появява се в късните стадии на дефекта, когато стволът на белодробната артерия се разширява и платната на белодробната клапа не се затварят напълно.

Със значителна дилатация на дясната камера, систолично шум от относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа,чува се над мечовидния процес и се засилва с вдъхновение.

Аускултация на сърцето с дефект на предсърдната преграда

- аз тонсърцето на върха не е променено или увеличено поради намаленото кръвопълнене на лявата камера поради изхвърлянето на част от кръвта в дясното предсърдие.

Акцент и деколте II тоновевъв второто междуребрие вляво в резултат на повишено налягане в белодробната циркулация и изоставане на белодробния компонент на тонуса.

Патологична дясна камера III тон, причинено от обемно натоварване на дясното предсърдие и дясната камера.

В резултат на изхвърлянето на голям обем кръв от дясната камера, систоличен шумсредна интензивност и продължителност над белодробната артерия, излъчваща се към лявата ключица. Шумът се долавя по-добре в легнало положение, като се засилва при физическа активност. Шумът се причинява от относителна стеноза на нормалния белодробен фиброзен отвор със значително увеличен кръвен поток през разширения ствол на белодробната артерия.

Над трикуспидалната клапа може да се чуе нискочестотен кратък мезодиастолен звук. шум,нараства с вдъхновение, което показва увеличаване на кръвния поток през трикуспидалната клапа и развитието относителна трикуспидна стенозас хипертрофия на дясната камера.

При условия на значително разширение на ствола на белодробната артерия, при една трета от пациентите в късните стадии на заболяването се появява тих, лек протодиастоличен шум на относителна недостатъчност на белодробната клапа с духащ тембър. (Шум на Греъм-Стил).

Аускултация на сърцето с открит дуктус артериозус

- азтоннепроменена или, с тежка хипертрофия и претоварване на вентрикуларния миокард, отслабена.

При изравняване на налягането в аортата и белодробната артерия акцентIIтоновенад белодробната артерия.

С изразена дилатация на левите кухини на сърцето на върха IIIтон.

Интензивен (4-6 степен по Lewin), стържене („машина“, „влакове в тунел“) непрекъснато Систоло-диастоличен шум на Гибсънв основата на сърцето, особено във второто междуребрие вляво от гръдната кост. Шумът е свързан с притока на кръв от аортата към белодробната артерия и започва след първия звук, засилва се през втората половина на систола, поглъщайки втория звук и отслабва в прото- или мезодиастола. Шумът излъчва по левия ръб на гръдната кост, определя се на гърба между горния ъгъл на лопатката и гръбначния стълб. Той се засилва в легнало положение, с натиск върху областта на коремната аорта, отслабва на височината на дълбоко принудително вдъхновение със задържане на дъха и по време на маневрата на Valsalva.

Аускултация на сърцето с тетралогията на Fallot

- азтонв горната част не се променя.

- IIтоннад белодробната артерия е отслабена.

Груб, стържещ, среден интензитет (степен 3-5) систоличен шум на стеноза на изходния тракт на дясната камерав II-III интеркостални пространства вляво от гръдната кост с клапна стеноза на белодробната артерия и в III-IV междуребрия вляво - с инфундибуларна стеноза. Заема цялата систола, не е свързана със звуци, има по-голяма интензивност в хоризонтално положение. Извършва се върху съдовете на шията, до ключиците и в междулопаточното пространство.

- Систоличен шум на дефект на камерната преградав III-IV междуребрие вляво от гръдната кост.

При поддържане на функциониращ открит дуктус артериозус систоло-диастоличен шумв лявата субклавиална област с максимален звук във второто междуребрие вляво.

Аускултация на сърцето при фибринозен перикардит

- азИIIтоновесърцата са заглушени.

- Триене на перикардно триенемежду левия ръб на гръдната кост и върха, често в областта абсолютна глупостсърца. Наподобява скърцане на сняг под краката, шумолене на хартия, скърцане на кожата и се състои от три компонента: предсърдна систола - камерна систола - камерна протодиастола, два компонента: камерна систола - камерна диастола или само един компонент (вентрикуларна систола) . Често шумът на перикардно триене започва в систола и преминава в диастола без никакво прекъсване (продължителен систоло-диастоличен шум). Шумът от перикардно триене се засилва при навеждане на пациента напред, накланяне на главата назад или при силен натиск с фонендоскоп, шумът се чува по-добре в вертикално положениепациента и при задържане на дъха при издишване.

Аускултация на сърцето за сърдечен миксом

- азтонна върха на сърцето (на мечовидния процес) с миксома на лявото (дясно) предсърдие, може да бъде силно, да се увеличава и да намалява в легнало положение.

В самото начало на диастола с миксома има допълнителен тон "туморен памук"се регистрира, когато тумор на крачка хлътне в лумена на митралната клапа (или трикуспидалната клапа) и може да засегне ендокарда на лявата камера. Определя се на върха на сърцето (или на мечовидния процес), намалява или изчезва в легнало положение.

- IIтоннад белодробната артерия може да се подчертае с миксома на лявото предсърдие.

- Систоличен шумна върха (с миксома на лявото предсърдие), в областта на мечовидния процес или в левия ръб в IV междуребрие (с миксома на дясното предсърдие) поради развитието на относителна клапна недостатъчност и систолна регургитация в атриум. Намалява в легнало положение.

- Диастоличен шумна върха (с миксома на лявото предсърдие), в областта на мечовидния процес или в левия ръб в IV междуребрие (с миксома на дясното предсърдие) се дължи на относителна стеноза на атриовентрикуларния отвор поради миксома. Шумът намалява или изчезва в легнало положение, докато при органична стеноза отслабва във вертикално положение. Степента на покриване на атриовентрикуларния отвор от тумора може да варира в различните сърдечни цикли, което води до факта, че диастоличният шум мигрира по време на диастола: в някои сърдечни цикли той е протодиастоличен, в други е мезодиастолен или дори пресистоличен, което не е наблюдава се при органична стеноза.

Лечението на пациенти с вродени и придобити сърдечни дефекти включва компенсиране на застойната сърдечна недостатъчност чрез медикаментозно лечение и, ако е показано, хирургична корекция на дефектите. Характерът на оперативната интервенция се определя от морфологията на съществуващите промени и състоянието на пациента.

Голямо значение се отделя на превантивните мерки за предотвратяване на образуването на сърдечни дефекти при деца, насочени към насърчаване на здравословен начин на живот на майките по време на бременност, саниране на огнища на инфекция, ограничаване на употребата на лекарства и навременен медицински преглед на бременни жени (особено тези с семейна анамнеза).

Профилактиката на придобитите сърдечни дефекти включва преди всичко профилактиката на ревматични дефекти. Първичната профилактика е антимикробната терапия при остри и хронични рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища. Вторичната профилактика се предписва на пациенти, прекарали остра ревматична треска. Неговата цел е да предотврати повторни пристъпи и прогресия на заболяването. По правило трябва да е за пациенти, прекарали остър ревматична трескабез кардит (артрит, хорея), най-малко 5 години след пристъпа или до 18-годишна възраст. За пациенти с излекувани кардити без сърдечни пороци - най-малко 10 години след пристъпа или 25-годишна възраст. За пациенти с установени дефекти (включително и оперирани) – до живот.

Приложение 2. Тестови задачи:

1. Ранните признаци на ревматизъм включват: а) минорна хорея; б) диастоличен шум над аортата; в) артрит; г) пръстеновидна еритема; д) еритема нодозум. Изберете правилната комбинация от отговори:

2. Късните признаци на ревматизъм включват:

1) полиартрит

2) валвулит

4) кардит

5) еритема нодозум

3. Как се променя пресистоличният шум при пациенти с митрална стеноза, когато се появи предсърдно мъждене?

1) е значително подобрена

2) се увеличава леко

3) не се променя

4) изчезва

5) намалява

4. За вторична сезонна профилактика на ревматизъм се използва следното лекарство:

1) ампицилин

2) дигоксин

3) делагил

4) бицилин

5) гентамицин

5. При митрална стеноза се наблюдава следното:

1) отклонение на хранопровода по дъга с голям радиус

2) отклонение на хранопровода по дъга с малък радиус

3) уголемяване на лявата камера

4) разширяване на възходящата аорта

6. Аускултаторните признаци на комбинирана митрална болест на сърцето с преобладаване на стеноза на левия атриовентрикуларен отвор са:

1) засилване на първия тон на върха на сърцето

3) апикален систоличен шум, свързан с първия звук

4) мезодиастоличен шум

5) всичко по-горе

7.Кой от следните симптоми ни позволява да подозираме съпътстваща митрална регургитация при наличие на митрална стеноза?

1) високочестотен систолен шум непосредствено до първия звук

2) тонът на отваряне на митралната клапа

3) силен I тон

8. Какви заболявания могат да доведат до недостатъчност на аортната клапа?

1) ревматизъм

3) сифилис

4) атеросклероза на аортата

5) всичко по-горе

9. Клиничните признаци на недостатъчност на аортната клапа са:а) каротиден танц; б) диастоличен шум в точка V; в) вълнообразност на шийните вени; г) систоличен шум във второ междуребрие вляво; д) диастоличен шум във второто междуребрие вляво. Изберете правилната комбинация от отговори:

10. Следните симптоми могат да се появят при недостатъчност на аортната клапа:а) засилване на първи тон; б) пъдпъдък ритъм; в) отслабване на втория тон над аортата; г) двоен тон на Траубе на големи съдове; д) Кремъчен шум. Изберете правилната комбинация от отговори:

11. Причината за органично увреждане на трикуспидалната клапа е:

1) ревматизъм

2) инфекциозен ендокардит

3) Аномалия на Ebstein

4) нараняване

5) всичко по-горе

12. Тетралогията на Fallot се състои от следните компоненти с изключение на:

1) стесняване на изходния тракт на дясната камера

2) дефект на камерната преграда

4) дефект на предсърдната преграда

5) хипертрофия на миокарда на дясната камера

13. Характеристиките на шума с открит дуктус артериозус включват всички с изключение на:

4) има остъргващ характер

Шумът, причинен от дефект на предсърдната преграда, се причинява от:

1) относителна стеноза на белодробния отвор

2) турбулентен кръвен поток през дефекта

3) обратен кръвен поток от аортата към лявата камера

4) обратен кръвен поток от лявата камера към лявото предсърдие

5) наличието на комуникация между аортата и белодробния ствол

15. Ревматичният ендокардит съответства на:а) валвулит; б) образуване на дефекти; в) нарушение на атриовентрикуларната проводимост; г) деформация в ставите; д) отрицателна Т вълна на ЕКГ. Изберете правилната комбинация от отговори:

16. Ревматичният миокардит съответства на:а) нарушение на атриовентрикуларната проводимост; б) разширяване на кухините на сърцето; в) допълнителен трети тон; г) образуване на дефекти; д) валвулит. Изберете правилната комбинация от отговори:

17. Характеристиките на шума с открит дуктус артериозус включват всички с изключение на:

1) интензитет на шума от 4-6 градуса според Левин

2) чува се в основата на сърцето, особено във 2-ро междуребрие вляво от гръдната кост

3) е непрекъсната систоло-диастолна

4) има остъргващ характер

5) с развитието на белодробна хипертония става по-интензивен

18. Еритоцитозата най-често се проявява при:

1) аортна недостатъчност

2) митрална стеноза

3) тетралогия на Фало

4) отворен ductus arteriosus

5) коарктация на аортата

19. Характеристиките на функционалния шум включват всички с изключение на:

1) е груба стъргалка

2) е с кратка продължителност

3) варира от един сърдечен цикъл до друг

4) не е придружено от треперене

5) не е придружено от промени в I и II тонове

20. Кои от следните симптоми са характерни за трикуспидалната стеноза?

1) отслабване на първия тон в основата на мечовидния процес

2) засилване на втория тон над белодробната артерия

3) систоличен шум в основата на мечовидния процес

4) диастоличен шум в основата на мечовидния процес

5) непрекъснат систоло-диастоличен шум

Отговори на тестови задачи: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационни задачи:

Задача 1.

Пациент на 24 години се оплаква от задух при ходене. В детството имах чести тонзилити, на 15 години имах лека хорея, а от 20 години имах сърдечен шум. Задух в продължение на една година, получавал амбулаторно дигоксин и периодични диуретици. Влошаване в рамките на един месец. Обективно:телесно тегло - 73 кг, височина - 170 см. Без отоци. Повишена пулсация на каротидните артерии. Апикалният импулс е усилен, дифузен, в 5-то междуребрие. При аускултация има духащ протодиастоличен шум във второто междуребрие вдясно от гръдната кост и систолен шум на върха на сърцето. Пулс - 80 в минута, ритмичен, пълен. Кръвно налягане - 150/ mm Hg. Изкуство. Черният дроб е на ръба на ребрената дъга, пулсиращ. С флуороскопиясърцето има аортна конфигурация, върхът е заоблен, пулсацията е намалена.

ЕКГ:левокамерна хипертрофия, Р<=0,24 сек. Анализ на кръвта:НБ - 120 г/л, левк. - 9.0x10 9 /l, ESR - 39 mm/час.

1) Диагноза, обосновка.

2) Етиология, фаза на процеса, състояние на кръвообращението.

3) Допълнителни тестове за активност на процеса.

4) Лечебна тактика.

Задача 2.

Пациент на 52 години е приет с оплаквания от задух в покой, подуване и уголемяване на корема. Като дете страда от полиартрит. На 26 години се открива сърдечен порок. 10 години - прекъсвания, задух при натоварване, 2 години - подуване и уголемяване на корема. Обективно:ръст - 165 см, телесно тегло - 89 кг. Подуване на краката. Има затруднено дишане в белите дробове, без хрипове. NPV - 20 на минута. Вените на врата са подути. Сърцето е разширено във всички посоки. Сърдечните звуци са приглушени, аритмични, на върха първият звук се засилва, духа систоличен в основата на мечовидния израстък, засилва се с вдъхновение и груб протодиастоличен шум на върха на сърцето, засилващ се с издишване.

Пулс - 115 в минута. Пулс - 90 в минута. Кръвно налягане -110/80 mm Hg. Изкуство. Коремът е увеличен по обем, открива се асцит. Черният дроб е на 5 см под ръба на ребрената дъга, плътен, с остър ръб, пулсиращ. На ЕКГ:предсърдно мъждене, дясна грама, признаци на хипертрофия на дясна камера.

1) Пациентът е диагностициран с митрална стеноза. Дайте аргументи „за” диагнозата.

2) Как да обясним шума в мечовидния процес и промените в черния дроб?

3) Пълна диагноза?

4) Как ще започнете да лекувате пациента?

5) След 5 дни сърдечната честота е 88 в минута. Пулс - 44 в минута, гадене, анорексия. Какво стана?

6) Тактика по отношение на предсърдното мъждене?

Задача 3.

Пациент на 28 години е приет с оплаквания от болки в ставите на ръцете и краката, световъртеж и температура до 37,5°С.

Обективно:кожата и видимите лигавици са бледи. Рязко изразена пулсация на каротидните и субклавиалните артерии. Апикалният импулс в VI междуребрие на 1 cm вляво от средноклавикуларната линия, дифузен, усилен. Аускултация: протодиастоличен шум в точката на Botkin-Erb, отслабване на втория звук в аортата. Пулс - 90 в минута, ритмичен, ускорен, висок. Кръвно налягане - 180/40 mm Hg. Изкуство. Черният дроб не е увеличен, няма оток. ЕКГ:левограма, левокамерна хипертрофия.

1) Диагноза и нейната обосновка?

2) Преки и косвени признаци на сърдечно заболяване?

3) Допълнителни методи за изследване?

4) Лечебна тактика?

5) Възможна ли е хирургическа интервенция при сърдечни пороци в момента?

Задача 4.

Пациент на 40 години е под наблюдението на ревматолог от дълго време. Напоследък се засили задухът и се появиха отоци в краката.

По време на прегледа -цианотичен руж по бузите, пулсация в епигастричния регион под мечовидния процес. Сърцето е разширено наляво и нагоре; треперене над апикалната област. При аускултация над върха има силен 1-ви тон, бифуркация на 2-ри тон, ритъмът на сърдечната дейност е нарушен. Черният дроб е на 3 см под ребрената дъга, подуване на краката.

1) Какво липсва в описанието на аускултаторните данни?

2) Какво причинява разцепването на втория тон?

3) Какво показва епигастралната пулсация?

4) Етап на сърдечна недостатъчност?

5) Лекарството по избор за корекция на сърдечна недостатъчност, предвид наличието на постоянна форма на предсърдно мъждене.

Задача 5.

Направете таблица под формата на таблица на основните аускултаторни диференциални диагностични разлики в диастоличния шум при изследваните заболявания, като посочите характеристики като локализация, продължителност на шума, интензивност, облъчване, връзка с втория звук, зависимост от физическата активност, промени в позицията на тялото, дишането, употребата на вазопресори и вазодилататори.

Откриването и тълкуването на сърдечните шумове често е трудно и изисква опит и познания по физиология и кардиология. В момента, ако има шум, пациентът незабавно се насочва за ехокардиография. Шумовете са звукови вибрации, причинени от турбулентен кръвен поток. Те са описани с помощта на голям брой характеристики, дадени в табл. 1. Шумовете варират по интензитет (гръмкост), както е описано в табл. 2.

Маса 1.

Описание на шума

Интензивност (гръмкост)	Степени 1-6 (или 1-4) (вижте таблица 1)
Продължителност	Къс към дълъг шум
Характер (форма)	Кресчендо, декрещендо, променливо, плато, кресчендо-декрещендо
време	Във връзка с фазите на сърдечния цикъл, например средно систолно, пансистолно, късно систолно, ранно диастолно
Честота	Висока или ниска честота
Характер	Например духане, грубо, драскане, бълбукане, стържене и др.
Локализация	Максимална интензивност
Извършване	Провеждане на шум до точките на аускултация (включително съдовете на шията)
Променливост	Променливост в зависимост от фазите на дишането

Таблица 2.

Градации на интензитета на шума

Степени 1-6	Степени 1-4	Описание
1	1	Много малко шум. Обикновено само опитен лекар може да го изслуша
2	2	Слаб, но отчетлив шум
3	3	Силен шум без придружаващи вибрации
4	4	Силен шум, придружен с леко треперене
5	4	Силен шум, придружен от отчетливо треперене
6	4	Силен шум, придружен от треперене, който се чува, когато стетоскопът се отстрани от повърхността на гръдния кош

Функционален шум

Не всички шумове са патологични, доста често има функционални шумове, които се появяват при хиперкинетично кръвообращение, например при здрави деца, както и по време на бременност, тиреотоксикоза, на фона на треска и анемия. Тяхното присъствие може да изисква ехокардиограма, за да се гарантира, че шумът е наистина функционален. Такива шумове винаги са систолни, обикновено тихи или с умерена интензивност, имат „музикален“ тон и не са груби или духащи.

Систолични шумове

Кръвният поток през патологично променени структури води до образуване на шум поради наличието на градиент на налягането (на патологично променена клапа, в областта на септален дефект, с коарктация и др.). Колкото по-силен е шумът, толкова по-голям е градиентът на налягането и толкова по-висока е скоростта на кръвния поток. Шумът не се появява, докато не започне изтласкването на кръвта от лявата камера и достига максимум в момента на най-голям кръвен поток през стеснения отвор. Следователно, при тежка стеноза, пикът на шума се записва в късната систола. Шумът спира преди началото на втория звук, тъй като сърдечният дебит спира. Следователно шумът има форма на кресчендо-декрещендо. Този шум се нарича шум при изтласкване. Тъй като шумът зависи от кръвния поток, той може да отслабне или да изчезне, когато степента на увреждане на клапата е много тежка и води до HF. Систоличният шум на регургитация на MV може да се появи веднага след началото на изоволемичната контракция, т.е. преди началото на изтласкването, тъй като обратният поток на кръвта настъпва едновременно с началото на повишаване на налягането във вентрикула и продължава до поява на втория звук или завършва малко по-рано. Това се дължи на разликата в налягането между LV и LA по време на систола. Често вторият тон е покрит от шум. Шумовете от този тип, заемащи цялата систола, се наричат ​​пансистолични или холосистолични. Пансистоличен шум се появява и при дефект на камерната преграда (VSD). Въпреки това, при много пациенти с митрална регургитация клапната недостатъчност е непълна и тогава шумът започва в средата или дори в края на систолата и продължава до втория звук. Късните систолични шумове могат да имат форма на кресчендо, което наподобява шум на изтласкване, но те възникват много по-късно в систолата, покриват втория звук и след това внезапно спират. За опитен лекар не е трудно да определи това, особено при липса на изразена тахикардия, но понякога систолното щракване в средата или края на диастолата се бърка с втория звук и шумът се тълкува като диастоличен.

Диастолични шумове

Диастоличните шумове на AV клапите са много трудни за чуване. Тези шумове обикновено са с ниска честота и могат да бъдат сбъркани с външен шум от неопитен лекар. Обикновено диастоличният шум е признак на митрална стеноза (понякога стеноза на ТС) и тези дефекти стават все по-редки в развитите страни. Диастоличният шум при митрална стеноза се засилва, когато пациентът е разположен на лявата страна при слушане на областта на върха с фонендоскопски конус и / или след физическо натоварване. Средно-диастоличните шумове се засилват непосредствено преди началото на следващата систола, тъй като в пресистола кръвният поток през MV се увеличава поради свиване на предсърдията (Таблица 3). Това пресистолно усилване обикновено изчезва с напредване на ПМ, но понякога може да персистира.

Таблица 3.

Диференциална диагноза на систолични шумове

	причина	Локализация	Коментар
Систоличен шум на изтласкване	Аортна стеноза	Вляво от гръдната кост в областта на горната трета, също често на върха. Извършва се върху каротидните артерии	Бавен пулс в каротидните артерии, но не винаги се открива при възрастни хора. Апикалният импулс обикновено се повдига, но не е изместен. При млади хора шумът може да бъде предшестван от тон на изтласкване. II тонът варира, при тежка калцификация на клапата няма разцепване
	Стеноза на белодробната артерия (PA).	Вляво от горния ръб на гръдната кост	Усилва се при вдъхновение. Тон на изтласкване, вероятно забавен II тон на белодробния компонент
			Коригирано разделяне на втория тон. При голямо течение можете да палпирате свиващия се панкреас по левия ръб на гръдната кост
	Функционален	Всички точки. "Мюзикъл"	Може да се появи при висок сърдечен дебит
Пансистолично	Митрална регургитация	На върха, пренесен в аксиларната област	Тя варира значително, но при клапна регургитация често издухва и покрива втория звук. Пулсираща горна част. При тежък дефект може да се появи среднодиастоличен шум и III тон
	Трикуспидална регургитация	По левия ръб на гръдната кост	Усилва се при вдишване, v-вълната на пулса е изразена в югуларните вени, възможна е пулсация на черния дроб. Възможна е и пулсация вляво от гръдната кост - признак на белодробна хипертония
		По левия ръб на гръдната кост	Обикновено груб, често придружен от треперене. Единичен II тон с голям дефект
Късна систолна	Митрална регургитация, свързана с увреждане на субвалвуларни структури (MVP, авулсия на хорда)	На върха, пренесен в аксиларната област, но може също извършва се в областта на гърба и шията	Често груб, шумът може да бъде предшестван от систолно щракване. Повишаване на апикален импулс, среден диастоличен шум и III тон с тежка митрална регургитация. Може да бъде объркан с ранен диастоличен шум, ако е предшестван от късно щракване, което погрешно се приема за втория тон
Пресистолично	Митрална стеноза (и също стеноза на ТС - много рядко)	На върха и левия ръб на гръдната кост	Понякога е трудно да се разпознае. Шумът често се бърка със систоличен и се свързва с митрална регургитация. Необходимо е внимателно да се сравни шумът с пулсацията на каротидните артерии

Ранен диастоличен шум

Ранните диастолични шумове възникват поради регургитация на кръвта при АС или РС. Имат форма на декресчендо и следват непосредствено втория тон. Това се дължи на факта, че максималната разлика в налягането между съда и вентрикуларната кухина възниква в началото на диастола. Незначителната аортна регургитация води до кратък, мек ранен диастоличен шум, който е труден за чуване, но интензитетът на шума може да се увеличи, когато пациентът се навежда напред и издишва. Тези действия правят регургитацията по-добре чуваема поради по-близкото разположение на сърцето до предната повърхност на гръдния кош. Увеличаването на интензивността на шума може да бъде свързано с увеличаване на степента на дефекта, но понякога възникват парадоксални ситуации. Когато хроничната аортна регургитация е много тежка, обратният поток на кръвта от аортата към вентрикула настъпва много бързо и шумът става силен, но много кратък. Това явление е още по-изразено с развитието на остра аортна регургитация поради увреждане на клапата поради ендокардит, дисекираща аневризма или травма. Преди да възникне дефектът, LV е с нормален размер и внезапен голям обем регургитация моментално го изпълва до максималната му граница, което води до затръшване на МК. Това води до изключително нисък сърдечен дебит и много кратък шум. Клиничните признаци включват колапс, синусова тахикардия и поява на аускултаторен модел, наподобяващ ритъм на галоп. Опитен кардиолог незабавно ще разпознае тежката остра аортна регургитация и ще предпише подходящи изследвания, включително спешна ехокардиография. Често спешната операция на АК може да спаси живота на пациента, но ако диагнозата не бъде поставена навреме, последствията могат да бъдат фатални. Белодробната хипертония предизвиква ранен диастоличен шум, който е по-нисък по тон от този при аортна регургитация. Чува се ранен диастоличен шум в горната част на гръдната кост по протежение на левия й ръб и следва силния белодробен компонент на втория тон (признак на белодробна хипертония).

Систоло-диастолични шумове

Систоло-диастоличният шум е рядък при възрастни. Това са шумове, които се чуват през целия сърдечен цикъл. Систоличният компонент обикновено е по-силен от диастоличния компонент, но изглежда, че няма интервал между тях и те са добре наречени „шумове на двигателя“, защото са подобни на звука от работещ двигател. Систоло-диастоличен шум може да е признак на открит дуктус артериозус, който не е бил диагностициран в детството. Но най-често при възрастни систолно-диастолният шум е признак на остро развита фистула между дясната и лявата камера на сърцето. В този случай кръвният поток се появява както в систола, така и в диастола. Най-често срещаният пример е разкъсване на синуса на Валсалва, въпреки че инфекциозният ендокардит може да доведе до образуването на артериовенозен и десен шънт.

Каротидни шумове

Систоличният шум на каротидните артерии има следните свойства.

1. Може да се извърши от сърдечните клапи - обикновено аортната, въпреки че силни митрални шумове могат да се чуят и на шията. Същият шум ще се чуе над повърхността на гръдния кош.

2. Може да възникне поради увреждане на каротидните артерии, в този случай се чува само на шията. Понякога е трудно да се разбере дали има комбинирана лезия на клапата и каротидните артерии или изолирана лезия на AV.

Шумово излъчване

Облъчването на шумовете е комплексно и като цяло всеки шум може да се пренесе във всяка точка на гръдния кош. Въпреки това типичните места включват апикалната/митралната, белодробната, аортната и трикуспидалната области, с облъчване към каротидните артерии, гърба и/или аксилата. Трябва да се помни, че силните звуци по време на MVP и разкъсването на хордата могат да се изнесат навсякъде, включително до съдовете на шията, и да приличат на шума по време на аортна стеноза. Освен това, шумът от аортна стеноза при пациенти в напреднала възраст се характеризира с по-силен звук на върха, отколкото в точките на класическа аускултация. Това се случва поради емфизем при възрастни хора и пречи на аускултацията, особено в основата на сърцето. Аортните шумове, чути само на върха, често се извършват по каротидните артерии.

Други аускултаторни феномени

Шумът от перикардно триене, който възниква при перикардит, се причинява от триенето на възпалените перикардни слоеве един срещу друг при всяко свиване на сърцето. Това е интермитентен стържещ звук със систоличен и диастоличен компонент. Чува се по-добре, когато пациентът лежи по гръб, и може да изчезне, когато пациентът седне и се наведе напред - в това положение, като правило, болката, свързана с перикардит, намалява. Винаги трябва да мислите за наличието на перикардит, когато видите пациент, седнал на леглото, наведен напред.

Роджър Хол, Иън Симпсън

Снемане на анамнеза и физикален преглед на пациенти със сърдечно-съдови заболявания

Ранните диастолични шумове се появяват едновременно с втория сърдечен тон или следват веднага след него, веднага щом налягането във вентрикула намалее толкова много, че е по-ниско от налягането в аортата или белодробната артерия. Високочестотните шумове поради недостатъчност на аортната клапа или недостатъчност на белодробната клапа, причинена от белодробна хипертония, обикновено имат низходяща форма, тъй като по време на диастола има постепенно намаляване на обема и скоростта на регургитация. Нежните, високочестотни звуци при недостатъчност на аортната клапа са трудни за аускултиране. Случайно не се чуват. Необходима е внимателна аускултация по лявата стернална граница. Фонендоскопът трябва да се притисне плътно към гърдите. В този случай пациентът трябва да промени позицията си: да седне, да се наведе напред, да задържи дълбоко издишване. Диастоличният шум при недостатъчност на аортната клапа се увеличава с внезапно повишаване на кръвното налягане, както при теста за свиване на китката, и става по-слаб, когато кръвното налягане намалява, както при вдишване на амилнитрит. Диастоличният шум с вродена недостатъчност на белодробната клапа, който не е придружен от белодробна хипертония, се характеризира с ниска или средна височина. Този шум се появява малко по-късно, тъй като в момента на затваряне на белодробната клапа обратният поток на кръвта е минимален, тъй като градиентът на налягането, водещ до регургитация, в този момент е незначителен.

Среднодиастолните шумове обикновено се появяват на нивото на атриовентрикуларните клапи по време на ранното вентрикуларно пълнене. Подобно на повечето средносистолични шумове, среднодиастолните шумове са резултат от несъответствие между лумена на клапата и кръвния поток. Те могат да бъдат доста силни, въпреки леката стеноза на атриовентрикуларния отвор, дори ако кръвният поток е непроменен или леко увеличен. Обратно, шумът може да е слаб или да липсва при пациенти с тежко клапно заболяване, но със значително намаляване на сърдечния дебит. Тежката стеноза е придружена от продължителен диастоличен шум. Освен това продължителността на шума е по-надежден признак за степента на стесняване на отвора, отколкото неговата интензивност.

Характерна особеност на нискочестотния среднодиастоличен шум при стеноза на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза) е появата му след отварящото щракване. Стетоскопът трябва да се постави върху областта на импулса на лявата камера, която се открива най-добре, когато пациентът лежи на лявата страна. Шумът на митралната стеноза често се чува само в областта на върха на лявата камера. Може да се влоши от леко физическо натоварване при легнало положение на пациента или от вдишване на амилнитрит. При пациенти със стеноза на десния атриовентрикуларен отвор, среднодиастоличният шум е локализиран в относително ограничена област по лявата стернална граница и може да се влоши при вдишване.

Лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа може да бъде източник на среднодиастоличен шум при пациенти с дефект на камерната преграда, открит дуктус артериозус или митрална регургитация. В случай на дефект на междупредсърдната преграда или недостатъчност на дясната атриовентрикуларна (трикуспидална) клапа, източникът на среднодиастолния шум е трикуспидалната клапа. Тези шумове са причинени от кръв, която нахлува през клапата. По правило това се случва след третия сърдечен тон. Предразполагащ фактор за появата на шумове е голям кръвен шънт отляво надясно или тежка атриовентрикуларна клапна недостатъчност. Понякога може да се чуе тих среднодиастолен шум при пациенти с остра ревматична треска (шум на Кери-Кумбс). Появата му е свързана с възпаление на ръбовете на лявата атриовентрикуларна (митрална) клапа или прекомерно натрупване на кръв в лявото предсърдие поради митрална регургитация.

В случай на остра недостатъчност на аортната клапа, диастолното налягане в лявата камера може да надвиши налягането в лявото предсърдие, което ще доведе до развитието на така наречената диастолна митрална регургитация, придружена от среднодиастоличен шум. При тежка хронична аортна недостатъчност често може да се открие среднодиастоличен или пресистоличен шум (шум на Флинт). Смята се, че този шум възниква, когато кръвта, навлизаща в кухината на лявата камера едновременно от корена на аортата и лявото предсърдие, се сблъска с предното платно на митралната клапа.

Появата на пресистолични шумове съвпада с периода на вентрикуларно пълнене, т.е. следва предсърдната контракция. В тази връзка условието за възникване на тези шумове е запазването на синусовия ритъм. Те обикновено се причиняват от стеноза на атриовентрикуларния отвор. Те имат същите характеристики като среднодиастолните шумове на пълнене, но имат възходяща форма. Пикът на тяхната интензивност съвпада във времето със силния първи сърдечен тон. Интензитетът на пресистоличния шум се определя от големината на градиента на налягането през атриовентрикуларната клапа, който може да остане минимален, докато дясното или лявото предсърдие се свият. Наличието на пресистоличен шум в много по-голяма степен от среднодиастолния шум е характерно за стеноза на десния атриовентрикуларен отвор (трикуспидна стеноза), съчетана със запазен синусов ритъм. Понякога миксома на дясното или лявото предсърдие може да бъде придружена от появата на среднодиастолни или пресистолични шумове, напомнящи шумовете при митрална или трикуспидна стеноза.

Постоянните шумове започват в систола, достигат максимум приближавайки втория сърдечен тон и продължават през цялата диастола или част от нея. Наличието на тези шумове показва запазването на постоянен кръвен поток между участъците с високо и ниско налягане в периода от края на систолата до началото на диастолата. В случай на открит дуктус артериозус, шумът продължава, докато налягането в белодробната артерия стане значително по-ниско от налягането в аортата. Този шум се увеличава с повишаване на системното кръвно налягане и става по-слаб при вдишване на амилнитрит. При белодробна хипертония диастолният компонент на шума може да изчезне. В този случай шумът става изключително систоличен. Продължителният шум е рядък при дефекти на аортопулмоналната преграда, тъй като тази малформация обикновено е придружена от тежка белодробна хипертония. Хирургично създадените аортопулмонални връзки и анастомози между субклавиалните и белодробните артерии водят до появата на шумове, подобни на тези при открит дуктус артериозус.

Постоянните шумове могат да бъдат резултат от вродени или придобити системни артериовенозни фистули, коронарни артериовенозни фистули, аномален произход на лявата коронарна артерия от белодробната артерия или връзки между синуса на Валсалва и дясното сърце. Причината за постоянните шумове може да бъде и високо налягане в лявото предсърдие, причиняващо постоянно изтичане на кръв през малък дефект в междупредсърдната преграда. Шумовете, свързани с белодробни артериовенозни фистули, могат да бъдат непрекъснати, но обикновено са само систолни. Устойчивите шумове могат също да са резултат от нарушен кръвен поток в стенотични системни (напр. бъбречни) или белодробни артерии, когато има забележима разлика в налягането в краищата на стеснения сегмент. При пациенти с коарктация на аортата може да се чуе непрекъснат шум от гърба. Белодробната емболия, водеща до частично затваряне на лумена, също може да причини постоянен шум.

Постоянният шум може да е следствие от бързото преминаване на кръвта през непроменени, но извити съдове. Пример, илюстриращ тази ситуация, е появата на постоянен шум при пациенти с тежка цианоза, причинена от тежка обструкция на изтичането на кръв от белите дробове. В такъв случай мястото на възникване на шума са колатералите на бронхиалните артерии. В края на бременността и ранния период след раждането жените могат да чуят млечен шум, безвреден систоличен или непрекъснат шум. Безобидно цервикално венозно бръмчене е постоянен шум, който обикновено се чува в медиалния аспект на дясната супраклавикуларна ямка, когато пациентът е в изправено положение. Това бръмчене обикновено се засилва по време на диастола и може незабавно да бъде облекчено чрез натиск с пръст върху вътрешната югуларна вена от същата страна. Излъчването на силно венозно бръмчене под ключиците може да доведе до погрешна диагноза открит дуктус артериозус.

Перикардното триене се състои от пресистолни, систолни и ранни диастолични компоненти, които имат стържещ звук. Ако се чува само систоличният компонент, шумът може да бъде объркан с друг сърдечен или екстракардиален шум. За по-добра аускултация на перикардното триене, пациентът трябва да е в изправено положение, наведен напред. Шумът се усилва при вдишване.

Шумът е звукът, произведен от турбулентен кръвен поток. При нормални условия движението на кръвта в съдовото русло е ламинарно и безшумно. Въпреки това, в резултат на хемодинамични и/или структурни промени в съдовата система, тихият кръвен поток е нарушен и могат да се появят звукови шумове

Механизъм

Шумът се основава на следните механизми:
1. Приток на кръв през стеснена област (например при аортна стеноза)
2. Ускоряване на кръвния поток през нормална структура (например може да възникне аортен систоличен шум поради увеличаване на сърдечния дебит, особено при анемия)
3. Приток на кръв в разширената област (например аортен систоличен шум, причинен от аневризмална дилатация на аортата)
4. Регургитация поради клапна недостатъчност (напр. митрална регургитация)
5. Патологично изхвърляне на кръв от камера с високо налягане в камера с по-ниско налягане (например с дефект на камерната преграда)

Зони за слушане

Зона за слушане- това е зоната на максимален интензитет на шума; обикновено се използват специални точки за аускултация, за да се опише зоната на слушане (виж фигурата)
- Точка на аортната клапа (2 - 3 междуребрие в десния край на гръдната кост).
- Точка на белодробната клапа (2 - 3 междуребрени пространства в левия край на гръдната кост)
- Точка на трикуспидалната клапа (на левия ръб на гръдната кост на нивото на мечовидния процес)
- Точка на митралната клапа (връх на сърцето)
- Боткинова точка 3 - 4 междуребрие вляво от гръдната кост - аорта

Шумовете се делят на систолно, чуто след S1 - I тон и диастолично, чува се след S2 - II тон.

Систолични шумове

- аортна стеноза
- стеноза на белодробната артерия
- недостатъчност на митралната клапа
- недостатъчност на ТК
- дефект на камерната преграда
- пролапс на митралната клапа

Диастолични шумове

Те се чуват със следните сърдечни дефекти:
- недостатъчност на аортната клапа
- недостатъчност на белодробната клапа
- MV стеноза
- ТС стеноза