Хиперпаратироидизъм - симптоми, лечение, причини, препоръки. Съвременни подходи за диагностика и лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм

Хиперпаратироидизмът (HPT) е клиничен синдром с характерни симптомии признаци, причинени от повишено производство на паратироиден хормон (PTH) от паращитовидните жлези (PTG), индуцирана от PTH костна резорбция и нарушения в метаболизма на калций и фосфор.

Разпространението на HPT е 1: 1000, съотношението жени към мъже е 2-3: 1. Честотата се увеличава с възрастта, жените в постменопауза страдат от HPT 5 пъти по-често от мъжете.

Обща класификация HPT според етиопатогенетичния принцип:

— първичен GPT;

— вторичен GPT;

— третичен GPT;

- псевдохиперпаратироидизъм.

Класификация на HPT според тежестта на клиничните прояви:

- манифестна форма;

— слабосимптоматична (лека) форма;

- безсимптомна форма.

Първичен хиперпаратироидизъм

Епидемиология

Честотата на първичен хиперпаратиреоидизъм (PHPT) според различни автори е от 0,0022 до 0,52%. Значителната разлика в заболеваемостта се дължи на трудности при диагностицирането ранни форми PHPT, наличието на нормо- и хипокалциемични форми, нивото на диагностициране на PHPT, наличието или липсата на скрининг сред населението за наличие на хиперкалциемия. Средните стойности са 25-28 на 100 000 души население годишно, пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 40-50 години. В същото време PHPT се среща 2 пъти по-често при жените, в възрастова групанад 60 години съотношението достига 1:3 (засегнати са приблизително 190 жени над 60 години на 100 000 годишно).

Етиология

PHPT се развива в резултат на аденом, хиперплазия или рак на паращитовидната жлеза. Установено е, че най-честата причина за PHPT е аденом на паращитовидната жлеза (80-85% от случаите), хиперплазия се среща в 15-20%, а честотата на рак на паращитовидната жлеза според различни източници е 1-5%.

Патогенеза

При PHPT механизмът на потискане на секрецията на ПТХ в отговор на хиперкалцемия е нарушен. Прекомерното производство на ПТХ води до намаляване на бъбречния праг за реабсорбция на фосфати, което провокира развитието на хипофосфатемия и хиперфосфатурия. Излишъкът на ПТХ и хиперфосфатурията стимулират синтеза на калцитриол l,25(OH) 2 D 3 в бъбречните тубули, което значително повишава абсорбцията на калций в червата.

В допълнение към пътя, описан по-горе, излишъкът от ПТХ ускорява процесите на костна резорбция и образуване на кост чрез активиране на остеобласти и цитокин-медиирана индукция на остеокласти. Смята се също, че повишените нива на ПТХ причиняват повишена пролиферация на прекурсорни клетки на остеокласти (носещи ПТХ рецептори). В резултат на продължително излагане на ПТХ, процесите на костна резорбция преобладават над процесите на костно образуване, което води до остеопения, генерализирана остеопороза, фиброкистозна дисплазия, образуване на кафяви тумори, остеомалация и остеодистрофия.

Образуването на множество органни лезии при PHPT се основава на хиперкалцемия, причинявайки развитието на нефролитиаза и нефрокалциноза. При развитието на стомашно-чревни лезии, в допълнение към хиперкалцемията, придружена от атеросклероза и съдова калцификация, е важно повишаването на нивото на ПТХ и повишената секреция на солна киселина и пепсин.

Заедно с хиперкалцемия, прекомерна количество PTHповлиява развитието на следните патологични състояния на сърдечно-съдовата система: артериална хипертония (АХ), левокамерна хипертрофия (ЛК), клапни, миокардни, коронарни калцификации, повишен контрактилитет на сърдечния мускул, аритмии. При продължителна хиперкалцемия се наблюдава отлагане на калцификати в бъбреците, мускулите, миокарда, стените на големите артерии, повърхностни слоевероговица и предна ограничителна пластина на окото.

Начален период:

- обща слабост;

- неразположение;

- загуба на апетит;

- диспептични симптоми;

- полидипсия;

- полиурия, хипоизостенурия;

— адинамия;

- болки в мускулите и костите;

- психични разстройства;

- нарушение на паметта.

Костна форма на PHPT:

а) остеопоротични:

- прогресивно намаляване на костната маса;

— нарушение на микроархитектониката на костната тъкан;

б) фиброкистозен остеит;

в) pagetoid.

Висцеропатична форма на PHPT:

а) стомашно-чревни симптоми:

- анорексия;

- запек;

- гадене;

- метеоризъм;

- отслабване;

- пептична язва на стомаха и/или дванадесетопръстника;

- Панкреатит;

- панкреакалкулоза;

- панкреакалциноза;

б) увреждане на сърдечно-съдовата система:

- артериална хипертония;

- аритмии;

- левокамерна хипертрофия;

- калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарни артерии;

в) увреждане на бъбреците:

- нефролитиаза;

- нефрокалциноза;

- прогресираща бъбречна недостатъчност.

Смесена форма на PHPT

Хиперкалцемична криза(развива се внезапно):

- гадене;

- неконтролируемо повръщане;

- остра коремна болка;

- болки в мускулите и ставите;

- висока температура;

- конвулсии;

а) проверка:

- в тежки случаи - скелетна деформация;

- "патешка" походка;

- патологични фрактури на костите;

- разклащане и загуба на зъби;

- деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб;

- радикуларни нарушения (симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долни крайници, парастезия);

б) лабораторна диагностика:

— определяне на нивото на общия и йонизиран калций в кръвта;

— определяне на нивото на фосфора и общата активност алкална фосфатаза(ALP) в кръвта (хипофосфатемия и повишена активност на ALP с 1,5-6 пъти);

— определяне на ПТХ в кръвта;

- анализ на урината: хипер- и нормокалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР;

— определяне на нивото на остеокалцин, N- и С-телопептиди, пиридинолин, дезоксипиридинолин;

в) инструментални методи:

— радиография на различни области на скелета;

— рентгенова остеоденситометрия;

г) предоперативна локална диагностика:

— неинвазивни методи: ултразвук, сцинтиграфия, КТ, ЯМР;

— инвазивни методи: пункция на паращитовидната жлеза под ултразвуков контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръв по време на ангиография с определяне на нивата на ПТХ;

— интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан.

— злокачествени новообразувания;

- вторичен и третичен HPT.

а) метод на избор: хирургично отстраняванепатологично променена паращитовидна жлеза;

б) консервативно разрушаване на паращитовидната жлеза:

— въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в артерията, захранваща паращитовидната жлеза;

— въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в паренхима на паращитовидната жлеза;

— перкутанна аблация с етанол;

в) лекарствена терапия:

- фосфати;

- естрогени (монотерапия/в комбинация с гестагени) при жени с „лека” форма на ПХБТ в ранна постменопауза;

- бифосфонати;

- калцимиметици.

Клинични признаци и симптоми

Клиничните прояви на PHPT са доста полиморфни: от почти безсимптомно носителство (според проучвания, проведени в страни с развита система за скрининг) до тежко увреждане на костната тъкан, хронична бъбречна недостатъчност, панкреатит, депресия и хиперкалцемична криза.

В момента се разграничават следните: клинични форми PGPT:

кост:

— остеопоротичен;

— фиброкистозен остеит;

- pagetoid;

б) висцеропатичен:

- бъбречна;

- стомашно-чревни;

- невропсихични;

Понастоящем диагнозата PHPT в повече от 50% от случаите се установява чрез случайно открита хиперкалцемия. Симптомите на PHPT се състоят главно от следните синдроми:

- костен;

- бъбречна;

— нервно-мускулна;

- стомашно-чревни;

- безвкусен диабет.

В началния период на заболяването, с атипичен или асимптоматичен ход, оплакванията на пациентите са неспецифични и много разнообразни, което не ни позволява да приемем диагнозата PHPT само на тази основа. По правило пациентите, страдащи от PHPT, имат следните оплаквания:

- На обща слабост;

- неразположение;

- загуба на апетит;

- диспептични симптоми;

- полидипсия;

- полиурия (често придружена от хипоизостенурия);

- адинамия;

- неясна болка в мускулите и костите;

- психични разстройства, до депресивни състоянияи опити за самоубийство;

- нарушение на паметта.

Зависи от клинична формаще преобладават оплаквания от опорно-двигателния апарат (мускулна слабост, болки в костите, нарушения на походката), гастроентерологични (остра болка в епигастриума, загуба на апетит, гадене, понякога картина на остър корем) или урологичен характер.

При асимптоматичен или олигосимптоматичен PHPT клиничните и лабораторни признаци на PHPT не са склонни към прогресия и имат незначителна динамика във времето.

Бъбречни симптомие най-честата проява на PHPT (среща се в 40-50% от случаите), характеризира се с развитие на нефролитиаза, много по-рядко - нефрокалциноза (последната обикновено води до прогресивна бъбречна недостатъчност).

Такива значителни промени в костната тъкан като osteitis fibrosa cystica, гигантски клетъчни тумори, кисти и епулиди се откриват в 5-10% от случаите. В рамките на костната форма се разграничават остеопоротичен вариант, fibrocystis osteitis и pagetoid вариант. Остеопорозният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалната стойност при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и повишена риск от счупвания при минимална травма и дори без нея.

Напоследък много автори обръщат специално внимание на увреждането на сърдечно-съдовата система при PHPT. Промени като хипертония, аритмии, LV хипертрофия и в по-малка степен калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии се наблюдават дори при лица с минимална или асимптоматична PHPT.

Хиперкалцемична кризае тежко усложнение на PHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване и прием на абсорбируеми антиациди (например калциев карбонат). Развива се внезапно, причинявайки:

- гадене;

- неконтролируемо повръщане;

- остра коремна болка;

- болки в мускулите и ставите;

- висока температура;

- конвулсии;

- объркване, ступор, кома.

Смъртността по време на хиперкалцемична криза достига 60%.

Някои автори обръщат специално внимание на характеристиките на хода на PHPT при жени в постменопауза. Тежестта на остеопорозата е значително по-висока при жени с PHPT в ранния постменопаузален период в сравнение с подобна група без PHPT.

Диагностиката на PHPT започва първо с определяне на нивото на калций в кръвта. Нормално съдържанието на общ калций е в рамките на 2,5-2,85 mmol/l. При определяне на общия калций не трябва да забравяме зависимостта на този показател от концентрацията на общия протеин и албумин. Причината за откриването на нормокалциемия при PHPT може да бъде и недостатъчната чувствителност на методите за лабораторно определяне на калций в кръвта, особено в случай на сравнително малка маса на аденом на паращитовидната жлеза, бъбречна недостатъчност, нарушена абсорбция на калций в червата, дефицит на витамин D и ранен стадий на PHPT.

За разлика от общия калций ниво на йонизиран калцийпо-малко податливи на полови и възрастови фактори. При нормокалцемия, причинена от хипопротеинемия, повишаването на нивото на йонизиран калций ще покаже надеждно PHPT.

От общодостъпните и информативни лабораторни изследвания е необходимо да се отбележи определянето на нивото фосфор и обща активност на ALPв кръвта. PHPT се характеризира с хипофосфатемия и повишаване на активността на алкалната фосфатаза с 1,5-6 пъти.

Преките индикатори, показващи хиперфункция на паращитовидната жлеза, включват: Определяне на ПТХв кръвта. ПТХ се определя в кръвната плазма под формата на няколко фракции: по-голямата част - около 80% - е представена от биологично инертен имуногенен С-краен фрагмент, 10-15% - от непокътнат ПТХ, 5% - от N-краен фрагмент . На първо място, откриването на интактна молекула на ПТХ, чувствителността на методите за откриване при пациенти с паратироиден аденом се доближава до 100%, е от съществено диагностично значение. Най-високата диагностична чувствителност е характерна за имунорадиометричните или метод за имуноензимен анализОценките на PTH са съответно 95,9 и 97%. Предлага се също да се използва високочувствителен (повече от 90%) имунохемилуминометричен метод. В повечето случаи едновременното определяне на PTH и йонизиран калций е достатъчно, за да се постави диагноза PHPT.

Тестовете на урината за PHPT обикновено разкриват хипер- или нормокалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР. Такива промени обаче не се наблюдават във всички случаи.

При манифестни форми на PHPT, нивата на остеокалцин, N- и C-телопептиди, пиридинолин и дезоксипиридинолин са значително повишени, което показва висока скоросткостен метаболизъм.

За идентифициране на костни нарушения при PHPT основните методи са рентгенография на различни области на скелета и рентгенова остеоденситометрия, която е необходима за количествена диагностика на ранна костна загуба и проследяване на костната минерална плътност (КМП) по време на лечението и рехабилитацията на пациентите. с PHPT.

Изразените разлики в плътността на кортикалната и спонгиозната костна тъкан, надвишаващи 20%, са характерна черта на PHPT и не се срещат при остеопороза с друг произход. BMD при PHPT обикновено е намалена в дисталния радиус и проксималните части бедрена кост. Значително по-малко намаление се наблюдава в лумбалния отдел на гръбначния стълб.

PHPT се характеризира с известна радиологична семиотика. Загуба на костна маса в периферна частна скелета се откриват първо в крайните участъци на тръбните кости поради преобладаването на гъбестата кост тук. Ендосталната резорбция играе решаваща роля при PHPT. Резултатът от този процес е разширяване на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой. Най-честият рентгенологичен признак е дифузната остеопения, най-често се среща в дългите кости - в 65-70% от случаите и много по-рядко в костите на гръбначния стълб - в 10-20%. При тежки форми на PHPT може да се открие субпериостална резорбция, особено характерна за фалангите на пръстите, и акроостеолиза на крайните фаланги (особено средните и крайните). На другите характерна особеностВъзможно е да има зони на изчистване в дългите кости, наречени литични полета или кисти. Кисти в тазовите кости, сливайки се, могат да образуват модел на груби мехурчета сапунена пяна (обикновено в тежки късни стадии на HPT).

В тежки случаи се развива деформация на скелета, патешка походка и патологични фрактури на костите. Настъпват разклащане и загуба на зъби, деформация на костите на гръдния кош и гръбначния стълб, коренови нарушения, водещи до симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници и парестезии.

За предоперативна локална диагностикаПри заболявания на PTG се използват много съвременни методи, които могат да бъдат разделени на неинвазивни и инвазивни. Неинвазивните методи включват ултразвук, сцинтиграфия, CT, MRI. Всички тези методи имат както своите предимства, така и недостатъци. Използването на един или друг метод зависи от ситуацията: естеството на патологичния процес (аденом, множествен аденом, хиперплазия на паращитовидната жлеза), характеристиките на локализацията на променената паращитовидна жлеза, първична операция или рецидив на ПХПТ.

Чувствителността на ултразвука варира от 34 до 95%, специфичността достига 99%. Резултатите от изследването до голяма степен зависят от опита на специалиста по ултразвукова диагностика, тегло на паращитовидната жлеза (при тегло на жлезата под 500 mg, чувствителността е значително намалена - до 30%). Методът е неинформативен при атипична локализация на паращитовидната жлеза - зад гръдната кост, в ретроезофагеалното пространство.

Сцинтиграфията обикновено се извършва с талий 201 T1 или технециев пертехнетат 99t Tc, които се натрупват както в щитовидната жлеза, така и в увеличените паращитовидни жлези. Един от най-новите методие сцинтиграфия с помощта на технетрил-99t Ts (99t Ts-сестамиби-сцинтиграфия) - комплекс от 99t Ts и метоксиизобутил изонитрил. В сравнение с Т1-201, сцинтиграфията с технетрил-99t Tc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Към днешна дата сцинтиграфията с технетрил-99t Ts е ефективен методпредоперативна локализация на аденоми с тегло над 1 g, локализирани в типични и атипични локализации.

Чувствителността на CT метода варира от 34 до 87% (в зависимост от размера и местоположението на паращитовидната жлеза). Недостатъците на метода са натоварването под формата на йонизиращо лъчение, използването на контрастни материали, хирургически скоби и други артефакти, които симулират паращитовидната жлеза.

Някои автори смятат ЯМР за един от най-ефективните методи за визуализиране на паращитовидната жлеза. Но поради високата цена и продължителността на времето, необходимо за получаване на изображение, той не се използва широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на най-новите данни можем да кажем, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните диагностични методи включват ултразвукова пункция на паращитовидната жлеза, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръв по време на ангиография с определяне на нивата на ПТХ, както и различни интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността. от отстранена тъкан. Инвазивни методисе използват в случай на рецидив на PHPT или след неуспешна ревизия на паращитовидната жлеза, когато признаците на PHPT персистират.

Диференциална диагноза

Поради факта, че основната проява на PHPT е хиперкалциемия, диференциалната диагноза се извършва с други състояния, придружени от хиперкалциемия (Таблица 1). Най-честите причини за хиперкалцемия са PHPT и злокачествено заболяване. Хиперкалциемията при рак може да се дължи на производството на PTH-подобен хормон от тумора, наречен PTH-подобен (или сроден) пептид (PTHrP). Диференциалната диагноза на PHPT с вторичен и третичен HPT е представена в табл. 2. Алгоритъмът за диагностика и диференциална диагноза на костни заболявания при ПХПТ е представен на фиг. 1.

Лечение

Понастоящем има хирургични и терапевтични подходи за лечение на PHPT. Метод на избор е хирургично отстраняване на патологично променена паращитовидна жлеза. Ефективността на метода е 95-98%.

Като алтернатива на хирургичното лечение е предложено консервативно унищожаване на паращитовидната жлеза. като използвате следните методи: чрез въвеждане на рентгеноконтрастно контрастно вещество в артерията, кръвоснабдяваща паращитовидната жлеза чрез ангиографски катетър или под ултразвуков контрол директно в паренхима на паращитовидната жлеза; перкутанна аблация с етанол. Тези методи не са получени широко разпространенпоради високата честота на усложненията, по-специално поради невъзможността за точно дозиране на етанол и освобождаването му в околните тъкани с образуване на парализа на гласните струни, фиброза около паращитовидната жлеза и доста ниска ефективност в сравнение с общоприетите методи (66 -86%).

Все още се обсъжда дали всички пациенти, диагностицирани с PHPT, се нуждаят от операция. Показанията за отстраняване на PTG остават спорни.

Разработен в Европа и САЩ строги показанияЗа хирургично лечение PHPT, тъй като приблизително 50-60% от пациентите с PHPT в развитите страни имат лек ход на това заболяване. Хирургичното лечение се извършва при пациенти, които отговарят на един или повече от следните критерии:

— нивото на общия калций в кръвта е над 3 mmol/l;

- екскрецията на калций в урината на ден е повече от 400 mg;

— наличие на нефролитиаза, остеит фиброза, рецидивиращи стомашни или дуоденални язви и други висцерални прояви на PHPT;

— намаляване на BMD на кортикалните кости с повече от 2 SD според Z-скора;

- намален креатининов клирънс при липса на други причини, различни от PHPT;

- възраст под 50 години.

Въпреки абсолютното преобладаване (95-98%) на едностранните паратироидни лезии и някои предимства на едностранния достъп (намалена честота на следоперативни усложнения, относително намаляване на времето за операция), повечето изследователи са склонни към задължителна двустранна ревизия на паращитовидната жлеза, тъй като има риск от липсващи двустранни или множествени аденоми, хиперплазия и по този начин пациентът да бъде подложен на повторна операция за персистиращ или рецидивиращ PHPT.

Ако PHPT се диагностицира по време на бременност, паратироидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Към най-често срещаните следоперативни усложненияотнасям се:

- повреда на връщането ларингеален нерв;

- преходна или персистираща хипокалцемия;

- хипомагнезиемия (много рядко);

- "синдром на гладни кости" (може да се развие при пациенти, които са страдали от тежка хиперкалцемия преди операция).

Консервативно лечение

Лечението с лекарства обикновено се предписва след неуспешна операция, когато има противопоказания за операция. Може да се извърши и при пациенти на възраст над 50 години с умерена хиперкалциемия, нормална или леко намалена костна маса и леко увредена бъбречна функция, освен това в случай на категоричен отказ на пациента от операция.

Фосфатите се използват при лекарствено лечение, което може да елиминира хиперкалцемията и да предотврати образуването на камъни в бъбреците от калциев оксалат и хидроксиапатит. Това лечение е противопоказано в случаи на бъбречна недостатъчност, общи серумни концентрации на калций над 3 mmol/l и дехидратация. Употребата на фосфат често повишава нивата на ПТХ и може да насърчи образуването на калциево-фосфатни камъни. В Украйна фосфатите не се използват за коригиране на хиперпаратироидизъм.

Естрогените в комбинация с гестагени или като монотерапия се използват при жени с лека форма на ПХБТ в ранна постменопауза.

Бифосфонатиинхибират костната резорбция. По този начин еднократното интравенозно приложение на памидронова киселина позволява нормализиране на нивата на калций до няколко седмици при 80-100% от пациентите. Бисфосфонатите (алендронова киселина перорално на празен стомах 10 mg веднъж дневно или 70 mg веднъж седмично или памидронова киселина интравенозно 60 mg веднъж на 4-6 седмици) се използват дългосрочно, в продължение на 2-5 години, под контрола на BMD 1 път годишно, биохимични параметри (калций, фосфор, активност на алкална фосфатаза, креатинин) веднъж на всеки 3 месеца. Бифосфонатите не намаляват нивата на ПТХ, но предотвратяват прогресията на остеопорозата и появата на нови костни фрактури.

Сравнително наскоро в схемата лечение с лекарства GPT беше въведен нов клас лекарства- така наречените калцимиметици, които значително потискат нивата на ПТХ при лица с първичен и вторичен HPT. На повърхността на основните клетки на паращитовидната жлеза има калций-чувствителни рецептори, които са основният регулатор на секрецията на ПТХ. Калциевите миметици директно потискат нивата на ПТХ чрез повишаване на чувствителността на рецептора на калциевия сензор към извънклетъчния калций. Плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно при 1000 пациенти с вторичен HPT, получаващи хемодиализно лечение, и при 10 пациенти с PTG карцином показват значително намаляване на нивата на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства все още не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

Оценка на ефективността на лечението

След хирургично лечение. Изчезване или намаляване на болката в костите в рамките на 3-6 месеца, повишаване на BMD след 6-12 месеца с 3-20% от първоначалното ниво, липса на рецидиви на пептична язва и нефролитиаза. Нормализирането на нивата на калций и ПТХ настъпва веднага след хирургичното лечение, нормализирането на нивата на фосфора и активността на алкалната фосфатаза настъпва в рамките на 6 месеца след операцията. При 70% от пациентите с манифестни форми на PHPT след отстраняване на парааденоми се наблюдава хипокалциемия, изискваща прием на калций и витамин D, което индиректно служи като знак за радикалността на операцията.

На фона на консервативното лечение на леки форми на PHPT при хора на средна и напреднала възраст. Стабилизиране на нивата на калций до 3 mmol/l, активност на алкалната фосфатаза до 300 U/l (с нормални граници 0-270), стабилизиране на BMD (допуска се намаление с 3-4% в различни части на скелета над година на наблюдение), липса на нови нетравматични костни фрактури.

Най-честите следоперативни усложнения включват увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв и преходна или персистираща хипокалцемия. Рядко се появява следоперативно кървене.

Основните грешки при диагностицирането на PHPT са свързани с разнообразието на клиничната картина и недостатъчната наличност на методи за определяне на нивото на йонизиран калций и фосфор в кръвта при рецидивираща пептична язва, уролитиаза, синдром на безвкусен диабет. Доста често, при пациенти в напреднала възраст, PHPT не се диагностицира при наличие на дифузна остеопороза, пациентите се лекуват дълго време за последното, неразумно получаващи добавки с калций и витамин D. При пациенти с костна форма на PHPT в присъствието на кост кисти и епулиди, погрешно се приема наличието на костни тумори, пациентите неразумно се подлагат на хирургично лечение.

Прогноза

Повечето клинични симптоми на PHPT се обръщат след успешна операция. След оперативно лечение на PHPT, т.е. след елиминиране на хиперпродукцията на ПТХ се наблюдава доста бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните параметри. По този начин нивото на калций в кръвта се връща към нормалното в рамките на няколко часа (максимум няколко дни) след операцията. След адекватно хирургично лечение в повечето случаи хипокалциемията се проявява в продължение на 6-12 месеца (или повече), което изисква употребата на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви добавки. Хипофосфатемията и високата активност на алкалната фосфатаза се нормализират в рамките на 6-8 месеца. При 90% от пациентите с нефролитиаза спира образуването на камъни. Значително подобрениенаблюдавани от скелетната система. В рамките на една година след елиминирането на PHPT се наблюдава значително увеличение на BMD (с 14-25%), при една трета от пациентите тези показатели се нормализират, а останалите пациенти от категорията на пациентите с остеопороза преминават в категорията на хора с остеопения. Работоспособността се възстановява, ако преди лечението не е имало значителни деформации на скелета или тежко увреждане на бъбреците, водещо до хронична бъбречна недостатъчност.

Вторичен хиперпаратироидизъм

Епидемиология

Етиология

SHPT се характеризира с прекомерна секреция на ПТХ в отговор на хипокалцемия, хиперфосфатемия и ниско нивокалцитриол. Всичко това се случва с хронична бъбречна недостатъчност, която е най-честата причина за SHPT. Други, повече редки причини SHPT - малабсорбция диетичен калцийсъс стомашно-чревна патология, дефицит на витамин D или нарушения на неговия метаболизъм, висока екскреция на калций от бъбреците.

Патогенеза

Намаляването на масата на активните нефрони при хронична бъбречна недостатъчност води до хиперфосфатемия, придружена от намаляване на калциевите йони в кръвта. Хипокалциемията и хиперфосфатемията стимулират синтеза на ПТХ в паращитовидната жлеза. Калцият влияе върху процесите на синтез на ПТХ чрез калциеви рецептори в паращитовидната жлеза, чийто брой и чувствителност намаляват. С увеличаване на хроничната бъбречна недостатъчност възниква дефицит на калцитриол, синтезиран в бъбреците, и броят на рецепторите за калцитриол в паращитовидната жлеза намалява. В резултат на това потискащият ефект на калцитриола върху синтеза и секрецията на ПТХ е отслабен и възниква резистентност на скелета към калцемичния ефект, което също е придружено от хиперсекреция на ПТХ. Дефицитът на калцитриол намалява абсорбцията на калций в червата, което води до хипокалцемия и развитие на остеомалация. Хипокалциемията допълнително стимулира производството на ПТХ, което насърчава повишена костна резорбция и разрушаване на костите. Дългосрочната стимулация на ПТХ води до хиперплазия на паращитовидната жлеза.

Клинични признаци и симптоми

Вторичен хиперпаратироидизъм

Форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на SHPT:

а) фиброзен остеит:

- дългосрочно безсимптомно;

- болки в костите;

- сърбеж по кожата;

- миопатия;

- дифузна калцификация;

- калцифилаксия;

- анемия;

- фрактури на костите;

- костни деформации;

— ниво на ПТХ > 500 ng/ml;

— висока активност на алкалната фосфатаза;

- хиперфосфатемия

б) Остеомалация (с хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализа):

— нарушения на минерализацията;

— ремоделирането на костната тъкан рязко се забавя;

- интензивна осалгия;

- чести патологични фрактури;

- увреждане на централната нервна система (до диализна деменция и потискане на хемопоезата).

Третичен хиперпаратироидизъм:

— среща се като изразена форма на ШПТ.

Определяне на нивото на фосфор, йонизиран калций, алкална фосфатаза, ПТХ в кръвта:

а) Определяне на показателите на костния метаболизъм:

— маркери за образуване на кост: остеокалцин, алкална фосфатаза;

— маркери за костна резорбция.

б) Методи за откриване на костни нарушения:

— остеоденситометрия (рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималните кости на бедрената кост и предмишницата);

- рентгеново изследване.

в) Визуализация на паращитовидната жлеза:

— радионуклидни методи.

г) Златен стандарт за диагностициране на бъбречни остеодистрофии:

- костна биопсия с морфометрия, тетрациклинов тест и алуминиево оцветяване.

д) Преход на SHPT към TGPT:

- спонтанна промяна от хипонормокалцемия към хиперкалцемия;

Диференциална диагноза:

— първичен GPT;

— вторичен GPT;

— ограничаване на приема на фосфор от храната;

- калциеви добавки;

- фосфат-свързващи антиациди;

- активни метаболити на витамин D;

- калцимиметици;

- лекарства, които свързват фосфати.

Ако е неефективно консервативна терапия:

— хирургична ПТЕ;

— нехирургична PTE (перкутанни инжекции на калцитриол/етанол в хиперпластични паращитовидни жлези под ултразвуково наблюдение).

Третичен хиперпаратироидизъм:

— хирургична ПТЕ.

Клинични признаци и симптоми

Основните форми на бъбречни остеодистрофии, свързани с развитието на SHPT, са фиброзен остеит и остеомалация.

Фиброзен остеит.болест дълго времее безсимптомно. С напредването на заболяването могат да се появят болки в костите, сърбеж по кожата, миопатия, дифузна калцификация, калцифилаксия; с тежък хиперпаратиреоидизъм се влошава анемията, причинена от фиброза на костния мозък, възникват костни фрактури и костни деформации. Характеризира се с високо ниво на ПТХ (повече от 500 ng/ml), висока активност на алкална фосфатаза и хиперфосфатемия.

Остеомалацияхарактеризиращ се предимно с нарушения в минерализацията, процесите на ремоделиране на костната тъкан рязко се забавят. SHPT достига максималната си тежест при пациенти на хемодиализа за дълго време, докато първите признаци на остеомалация се появяват още при начални етапи CRF. По време на хемодиализа допълнителен неблагоприятен ефект върху скелета се причинява от натрупването на алуминий в тялото, който попада там при прием на гелове, съдържащи алуминий, някои разтвори и с непречистен от алуминий вода от чешматаизползвани за хемодиализа. Индуцираната от алуминий остеомалация сега е рядка. Клиничната картина се характеризира с интензивна осалгия, чести патологични фрактури в комбинация с увреждане на централната нервна система - от асимптоматични промени в електроенцефалограмата до диализна деменция и потискане на хемопоезата.

Определяне на кръвните нива на фосфор, общ и йонизиран калций, алкална фосфатаза, ПТХ.Проучванията позволяват да се оцени тежестта на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм, тяхната посока и са задължителни за избор на тактика на лечение и наблюдение на терапията. При SHPT се наблюдава лека хипокалцемия или нормални нива на общ калций. Като се има предвид възможността за хипопротеинемия, киселинно-алкален дисбаланс при заболявания, водещи до SHPT (CKD, синдром на малабсорбция и др.), Препоръчително е да се изследва нивото на йонизиран калций. Съдържанието на фосфор в кръвта при SHPT, причинено от хронична бъбречна недостатъчност, често се повишава. При SHPT, причинена от стомашно-чревна патология, нивото на фосфор в кръвта е нормално или намалено.

Важен показател за компенсацията на фосфорно-калциевия метаболизъм и прогнозата на SHPT е произведението на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор, което обикновено трябва да бъде под 4,5 mmol/l.

Най-информативното за прогнозиране на тежестта на SHPT е определянето на PTH и алкалната фосфатаза, както и продукта на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор в кръвта.

Определяне на показателите на костния метаболизъм:

— маркери за образуване на кост(остеокалцин, алкална фосфатаза и нейния костен изоензим, колагенов пропептид тип I) винаги са повишени при терминална хронична бъбречна недостатъчност. Най-информативният маркер, подходящ за оценка на динамиката на костните промени, е костната алкална фосфатаза;

— маркери за костна резорбцияопределени в кръвта - устойчива на киселина тартарат фосфатаза, карбокси- и амино-терминални телопептиди на колаген тип I - се определят в значително повишени концентрации при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Техните изследвания засега имат само теоретично значение.

Методи за откриване на костни нарушения:

—остеоденситометрияразкрива намаление костната плътностсъс загуба на костна маса от 3-5%, е ранен диагностичен тест. Най-информативна е двуенергийната рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималните кости на бедрената кост и предмишницата, т.е. в области на скелета с преобладаване на кортикална костна тъкан;

— рентгеново изследване- Рентгенография на ръцете, тазовите кости, прешлените, тръбните кости - ви позволява да идентифицирате признаци на HPT, остеопороза или остеомалация и по този начин помага при диференциалната диагноза на бъбречните остеодистрофии на етапа на клиничните прояви.

Визуализация на PTGако се подозира хиперплазия или третичен хиперпаратироидизъм, той се извършва с ултразвук, CT, MRI и радионуклидни методи.

Тъй като извършването на инвазивно изследване е трудно, при диагностицирането на нарушения на костния метаболизъм се използва радиоимунният метод за определяне костна фракция на алкална фосфатаза. Когато стойността му е > 27 U/L, прогнозната стойност на увеличение на ПТХ с повече от 260 pg/ml при диагностицирането на костна патология с висок обмен (характерна за SHPT) нараства от 84 на 94%.

Цел на лечението:

— предотвратяване или забавяне на развитието на костни усложнения на SHPT;

- предотвратяване или забавяне на развитието съдови усложнения SHPT;

- постигане на нормално (при гастроинтестинална патология) или оптимално (при хронична бъбречна недостатъчност) ниво на ПТХ;

- нормализиране на нивата на калций и фосфор в кръвта, произведението на концентрациите на калций и фосфор до 4,5.

Лечение на хиперфосфатемия при хронична бъбречна недостатъчност

Един от важни задачие профилактика и лечение на хиперфосфатемия.

Ограничаване на приема на фосфор от храната.За продукти, съдържащи голям бройфосфор, включва мляко и неговите производни, боб, соя, фасул, соеви продукти, сух грах, леща, зеленчукови смеси, протеинови продукти, яйца, черен дроб, черен дроб, сьомга, сардини, риба тон, хляб и зърнени продукти (царевичен хляб, ечемик, трици, вафли, хляб с трици), някои напитки (бира, кола, кафе), шоколад, ядки.

В допълнение, приемът на калциев карбонат помага за намаляване на нивото на фосфор в кръвта: перорално по време или след хранене с 200 ml вода, 500-1000 mg 3 пъти на ден, след това 1250-2500 mg 3 пъти на ден, продължително време . Дозата може да се увеличава на всеки 2-4 седмици под контрола на нивата на фосфор до оптималната доза от 4 g / ден (максимална доза - 6 g / ден). Не трябва да използвате калциев цитрат и други лекарства, които съдържат цитрат, т.к те насърчават усвояването на алуминий в червата.

Ново фосфатно свързващо лекарство е севеламер. Механизмът му на действие е да свързва фосфатите в стомашно-чревния тракт. Поради това се намалява съдържанието на фосфор в кръвта на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, подложени на хемодиализно лечение. Освен това севеламер намалява общия холестерол и холестерола на липопротеините с ниска плътност. Към днешна дата севеламер не е регистриран в Украйна.

Могат да бъдат предписани фосфатни свързващи вещества антиациди(в момента се използва рядко) с тежка хиперфосфатемия и неефективност на други лекарства за период от 1 месец.

По време на лечението трябва да се избягва развитието на хипофосфатемия.

Показани са активни метаболити на витамин D:

- с хипокалцемия;

- остеомалация;

— хронична бъбречна недостатъчност при деца;

— хронична бъбречна недостатъчност и антиконвулсивна терапия;

- проксимална миопатия.

Дозите на активните метаболити на витамин D зависят от тежестта на SHPT, появата на странични ефекти и се избират индивидуално. Използват се както алфакалцидол, така и калцитриол. Различават се следните режими на приложение: ежедневна (постоянна), интермитентна, импулсна терапия - седмична доза от лекарството се прилага 1-2 пъти седмично. Пулсовата терапия може да се провежда както с перорални форми, така и с лекарства за интравенозно приложение. Според различни автори непрекъснатите и интермитентните режими на лечение са еднакво ефективни за намаляване на нивата на ПТХ. Интравенозната импулсна терапия е най-ефективна, когато тежки формиНиво на SHPT и PTH над 600 ng/ml.

Ефективните седмични дози за постигане на оптимално ниво на ПТХ зависят от първоначалното ниво на ПТХ и са 1,5 мкг алфакалцидол за ПТХ от 260 до 400 pg/ml, 2,5 мкг/седмица за ПТХ от 400 до 800 pg/ml, с повишаване на ПТХ над 800 pg/ml - до 4 mcg/седмица.

В началото на лечението с алфакалцидол или калцитриол и при избора на дозата е необходимо да се следи нивото на общия и йонизиран калций и фосфор в плазмата на всеки 2 седмици, PTH - веднъж на всеки 3 месеца. Корекцията на дозата обикновено отнема 4-8 седмици, през които се отбелязва тенденция към повишаване на плазмените нива на калций.

Ако възникне умерена хиперкалцемия, дозата на активните метаболити на витамин D трябва да се намали 2 пъти; в случай на тежка хиперкалцемия дозата трябва временно да се преустанови. По време на лечението се извършва мониторинг на нивата на калций, фосфор и алкална фосфатаза в плазмата веднъж месечно, PTH - веднъж на всеки 6 месеца.

Новите препарати на витамин D - 22-хидроксикалцитриол, парикалцитриол, 1а-хидроксивитамин D 2 - не са регистрирани в Украйна.

Калцимиметици- модулатори на калций-чувствителните рецептори - ефективно намаляват нивата на ПТХ с незначителни промени в нивата на калций и фосфор. При експерименти с животни е доказано, че калцимиметиците чрез калциевите рецептори върху костните клетки предизвикват обратното развитие на фиброзния остеит. Плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно на 1000 пациенти с SHPT, получаващи хемодиализа, показват значително намаляване на нивата на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

хирургия

Ако консервативната терапия е неефективна, SHPT се използва като хирургически, така нехирургично паратироидектомия(PTE). Нехирургичната PTE включва перкутанни инжекции на калцитриол или етанол в хиперпластични паращитовидни жлези под ултразвуково наблюдение.

При IVHT с рентгенологични костни прояви и хиперплазия на паращитовидната жлеза хирургична интервенцияпоказано в следните случаи:

- постоянно повишени нива на калций в кръвта (преминаване на вторичен към третичен ХПТ);

- повишаване на продукта от концентрацията на калций и концентрацията на фосфор в кръвния серум до 6-6,9 mmol / l или повече в комбинация с прогресивна калцификация на меките тъкани, въпреки силното ограничаване на приема на фосфати;

— прогресивно увреждане на скелета, причинено от SHPT;

- постоянен, болезнен сърбеж, който не се повлиява от конвенционалните методи на лечение;

- калцифилаксия.

Оценка на ефективността на лечението

— оптимално ниво на ПТХ в зависимост от стадия на хронична бъбречна недостатъчност:

а) когато GFR намалява от 50 до 20 ml / min, той се увеличава с 1-1,5 пъти от горен лимитнорми;

б) с намаляване на GFR< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

в) по време на хемодиализа или перитонеална диализа - се увеличава 2-3 пъти;

- нормализиране на нивата на калций и фосфор в кръвта и произведението на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор в рамките на 4-5;

- премахване на сърбежа, намаляване мускулна слабост;

- стабилизиране на BMD според денситометрията и липсата на нови патологични костни фрактури.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Странични ефекти от терапията с калциеви соли:запек, обостряне на уролитиаза, рядко - хиперкалцемия.

Странични ефекти от терапията с витамин D:хиперкалциемия, повишени нива на урея или креатинин, нарушения на изпражненията, гадене, сънливост.

Странични ефекти от употребата на севеламер:подуване на корема, запек, коремна болка, гадене, алергични реакции.

Грешки и неразумни назначения

SHPT може да започне в сравнително ранни етапи преди диализа от развитието на хронична бъбречна недостатъчност, вече с намаляване на креатининовия клирънс (скорост гломерулна филтрация) под 60 ml/min; това се подценява от много интернисти и затова не се предписва навреме превантивно лечениеактивни метаболити на витамин D.

Откриването само на хиперплазия на PTG с умерено повишени стойности на ПТХ, които могат да бъдат регулирани чрез терапия с активни метаболити на витамин D, не е индикация за PTE.

Невалидно присвояване активни метаболити на витамин D(алфакалцидол и калцитриол) за хиперфосфатемия и хиперкалциемия. Продуктът от калций към фосфор не трябва да надвишава 6 mmol/l, в противен случай рискът от метастатична калцификация рязко се увеличава.

Прогноза

Прогнозата на SHPT зависи от хода, продължителността и адекватността на терапията за основното заболяване. Навременното и адекватно лечение на SHPT с добре организиран мониторинг може да подобри качеството на живот на пациентите и да предотврати развитието на костни фрактури.

Прогнозата след PTE е благоприятна: болката в костите и сърбежът изчезват, кожната трофика се подобрява в областите на исхемична некроза поради калцифилаксия. Усложнения: хипокалциемия, изискваща постоянно приложение на калциеви добавки, алфакалцидол или калцитриол; рядко - следоперативно кървене, увреждане на рецидивиращия нерв, инфекция. Честотата на рецидивите на SHPT след PTE варира от 15 до 40%, т.к С помощта на операция основната причина за заболяването не се елиминира и ако остане дори малък обем паращитовидна тъкан, паратироидната хиперплазия може да се развие отново.

Третичен хиперпаратироидизъм

Етиология и патогенеза

Спонтанна промяна на ниско или нормално нивокалций за хиперкалциемия при SHPT показва прехода на вторичен към третичен HRPT. При третичен HPT (TGPT) нивото на PTH в кръвта е 10-20 пъти по-високо от нормалното.

Рядко, при пациенти с SHPT, които са имали хипокалциемия поради хронична бъбречна недостатъчност, хиперкалциемия възниква след бъбречна трансплантация. Добре функциониращият нов бъбрек нормализира концентрациите на фосфор, което води до повишени нива на калций. Освен това, в отговор на повишаване на нивата на ПТХ от останалите хиперпластични паращитовидни жлези и намаляване на нивата на фосфор, новият бъбрек активно произвежда калцитриол. С течение на времето, като правило, настъпва инволюция на хиперпластична паращитовидна жлеза. Този процес може да отнеме месеци, а понякога и години.

Клинични признаци и симптоми

Клинично THPT се среща като изразена форма на SHPT.

Ако повишените нива на калций и ПТХ не се нормализират, клиничните признаци на SHPT прогресират и SHPT се развива поради хронична бъбречна недостатъчност, терапия с перитонеална диализа или хемодиализа, единствената възможност за лечение е PTE.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Най-честите следоперативни усложнения включват увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв и преходна или персистираща калцемия. Рядко се появява следоперативно кървене.

Грешки и неразумни назначения

Липсата на задълбочено търсене на клинико-лабораторни признаци на TGPT аденом или хиперплазия на паращитовидната жлеза не позволява навременна и адекватна ПТЕ за това състояние.

Продължаване на терапията с активни метаболити на витамин D с постоянна тенденция към хиперкалциемия и хиперфосфатемия (преходът на SHPT към TGPT не се наблюдава).

Прогноза

Благоприятно, ако PTE се извършва своевременно.

Библиография

1. Ендокринология / Ed. П.Н. Боднар. - Виница: Нова Книга, 2007. - 344 с.

2. Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Ендокринология: Учебник. — 2-ро изд. - М.: Медия, 2009. - 432 с.

3. Рационална фармакотерапия на заболяванията ендокринна системаи метаболитни нарушения / Ed. И.И. Дедова, Г.А. Мелниченко. - М.: Litterra, 2006. - С. 406-428.

4. Черенко С.М. Първичен хиперпаратироидизъм: основи на патогенезата, диагностика и хирургично лечение. – К., 2011.

5. Швед М.И., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. та в. Клинична ендокринология в диаграми и таблици. - Тернопол: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 с.

6. Работна група на AACE/AAES за първичен хиперпаратироидизъм. Изявление за позицията на Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската асоциация на ендокринните хирурзи относно диагностиката и лечението на първичен хиперпаратироидизъм // Endocr Pract. - 2005. - кн. 11. - С. 49-54.

7. Брингхърст Ф.Р., Демай М.Б., Кроненберг Х.М. Хормони и нарушения на минералния метаболизъм / Ed. от Кроненберг Х.М., Шломо М., Полански К.С., Ларсен П.Р. // Учебник на Уилямс по ендокринология. — 12-то изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 28.

8. Eastell R. Диагностика на асимптоматичен първичен хиперпаратироидизъм: сборник от третия международен семинар / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Бранди // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 2009. - кн. 94 (2). — С. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Ендокринология. Интегриран подход. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Паращитовидните жлези, хиперкалцемия и хипокалцемия / Ed. от Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. — 24-то изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 253.

Първичният хиперпаратироидизъм (PHPT) е заболяване, чието развитие е свързано с прекомерна секреция на паратиреоиден хормон (PTH) и в резултат на това повишаване на нивата на калций в кръвния серум. PHPT е една от причините за хиперкалциемия, метаболитно нарушение, проявяващо се с повишаване на нивото на калций в кръвния серум и придружено от различна степен на тежест на клиничната картина. В допълнение към PHPT, хиперкалциемията се придружава от злокачествени новообразувания (остеолитични метастази на злокачествени тумори в костите); псевдохиперпаратироидизъм; фамилен изолиран хиперпаратироидизъм; третичен хиперпаратироидизъм; тиреотоксикоза; хронична надбъбречна недостатъчност; феохромоцитом; VIPoma; заболявания на кръвоносната система (левкемия, лимфом, миелома, лимфогрануломатоза); лекарствено индуцирана хиперкалцемия; костни фрактури; продължителна неподвижност; остра бъбречна недостатъчност и фамилна хипокалциурична хиперкалцемия.

Епидемиология на PHPT

PHPT е най-честата причина за хиперкалцемия. Честотата на PHPT е приблизително 25-28 случая на 100 000 души от населението. Разпространението на PHPT е 0,05-0,1%, като се среща 4 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Приблизително половината от всички случаи на заболяването се срещат във възрастовата група от 40 до 60 години, пикът на заболеваемостта е на 60-70 години. По този начин в групата на жените над 50-годишна възраст разпространението на хиперпаратироидизъм е 1-2%. През последните 50 години клиничната картина на това заболяване претърпя значителни промени. В страни Западна ЕвропаИ Северна Америкадо 1965 г. преобладават манифестните форми на PHPT: 60% - патология на бъбреците, 25% - скелетната система и само 2% - асимптомната форма на PHPT. До 1975 г. са идентифицирани около 50% от бъбречните форми, 15% от костните форми и 20% от асимптомните или олигосимптомните форми; до 1990 г. 18% са били бъбречни патологии, костните прояви са намалели до 2%, а делът на асимптомните и леки форми на PHPT се е увеличил до 80%. В Русия до 2000 г. асимптомните и леки форми на PHPT практически не са идентифицирани и лекувани, докато манифестните, често тежки форми на PHPT са диагностицирани в 85-90% от случаите. Според предварителните данни, получени в отделението по невроендокринология и остеопатия на Федералната държавна институция Научен център на руските медицински технологии, сред 340 пациенти, наблюдавани за PHPT, делът на манифестните форми е сравним с дела на слабосимптомните. По този начин има тенденция към увеличаване на дела на леките и асимптоматични форми на PHPT в Русия.

Етиология и патогенеза на PHPT

PHPT се причинява от аденом или хиперплазия и, по-рядко, паратироиден карцином (PTC). В повечето случаи се открива самотен паратиром (80-89%), по-рядко - множество аденоми (2-3%), хиперплазия (2-6%) и рак на паращитовидната жлеза (0,5-3%). Хиперпаратиреоидизмът, придружен от хиперплазия на паращитовидната жлеза или множество аденоми, обикновено се комбинира с наследствени синдроми: множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN-1), синдром на хиперпаратиреоидизъм с тумор на долната челюст, синдром на изолиран фамилен хиперпаратироидизъм и фамилна хиперкалциурия. Що се отнася до спорадичните форми, освен възрастта и пола, значителен рисков фактор е облъчването на областта на шията с диагностична или терапевтична цел.

Паратироидните аденоми обикновено са доброкачествени. Според съвременните данни развитието на аденом на паращитовидната жлеза е свързано с два вида мутации: тип I - мутация в митотичния контрол и тип II - мутация в механизма на окончателния контрол на секрецията на ПТХ от калций. Моноклоналните тумори на паращитовидната жлеза също включват аденоми, наблюдавани при MEN-1, спорадична (нефамилна) хиперплазия и вторична или третична хиперплазия на паращитовидната жлеза при хронична бъбречна недостатъчност (CRF) и уремия.

В други случаи, под въздействието на различни фактори (ниски нива на калций или калцитриол), възниква популация от бързо пролифериращи PTG клетки, които могат да причинят хиперплазия или хиперпластичен аденом. В такива случаи се развива поликлонален аденом.

Специфична роля в мутацията на гена, кодиращ ПТХ, принадлежи на специфичния PRAD1 ген, който принадлежи към протоонкогените и е локализиран на рамото на хромозома 11q13, върху която е локализиран и генът, кодиращ ПТХ, 11p15. Впоследствие беше доказано, че онкогенът PRAD1 принадлежи към циклините - регулатори на клетъчния цикъл. Циклин А участва в регулирането на S фазата, а циклин В участва в регулирането на С2-М фазата на клетъчния цикъл. Генът на PRAD1 протеина или циклин D1 е свръхекспресиран в паратироидни аденоми.

IN последните годиниУстановено е, че в допълнение към горните фактори за образуването на паращитовидни тумори, микросателитната нестабилност допринася за това. Микросателитите са къси тандемни повторения в полиморфни региони на ДНК (обикновено CA повторения). Вариациите в броя на тандемно повтарящи се нуклеотиди в тумори, но не и в нормална тъкан, се наричат микросателитна нестабилност. Микросателитната нестабилност е идентифицирана от L. A. Loeb като маркер на мутагенния фенотип при рак. Тази концепция се потвърждава от проучване, проведено от M. Sarquis et al., в което за първи път беше показано, че спорадичен голям паратиреоиден аденом, отстранен от момиче на възраст 8,5 години, съдържа нестабилност на 4 динуклеотидни маркера в три различни локуса 1, 10 1-ва и 11-та хромозома.

Предполага се, че нарушаването на физиологичния ефект на витамин D е един от факторите, предразполагащи към развитието на аденом на паращитовидната жлеза. Това предположение беше потвърдено от проучване на T. Carling et al., които смятат, че нивото на иРНК на рецептора на витамин D е значително намалено при аденоми или хиперплазия на паращитовидната жлеза (съответно 42 ± 2,8 и 44,0 ± 4,0%) в сравнение с съдържанието му в нормалната паращитовидна жлеза. Намалената експресия на гена на рецептора на витамин D вероятно нарушава 1,25(OH)2D3-медиирания контрол на функциите на паращитовидните жлези и това е важно в патогенезата не само на вторичния хиперпаратироидизъм при хронична бъбречна недостатъчност, но също и на PHPT.

Клинична картина на PHPT

Клинично PHPT може да се прояви като безсимптомна форма, лека форма, клинично изявена форма без усложнения и клинично изявена форма с развитие на усложнения.

Развитието на клиничните прояви на PHPT се дължи на хиперкалцемия, която е следствие от хиперсекреция на ПТХ. При асимптоматична форма хиперкалцемията обикновено е умерена, а клиничните прояви са неспецифични.

Хиперкалциемията се проявява с множество симптоми и признаци на заболяването, които могат да бъдат представени в следните групи:

1) прояви от системен характер (обща слабост, дехидратация, калцификация на роговицата, меките и други тъкани);
2) нарушения в дейността на централната нервна система (намалена концентрация, депресия, психоза, промени в съзнанието - от сумрачно съзнание до кома);
3) патология на опорно-двигателния апарат (остеопороза, хиперпаратироидна остеодистрофия, фрактури, проксимална миопатия);
4) нарушения на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, анорексия, запек, коремна болка с панкреатит и пептична язва);
5) бъбречна дисфункция (полиурия, полидипсия, изостенурия, намалена скорост на гломерулна филтрация, нефролитиаза, нефрокалциноза);
6) дисфункция на сърдечно-съдовата система (хипертония, скъсяване на QT интервала, повишена чувствителност към дигиталисови лекарства).

Има няколко клинични (манифестни) форми на PHPT:

костно - остеопоротичен, фиброкистозен остеит, субетоид;
висцеропатичен - с първично увреждане на бъбреците, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система;
смесен.

Увреждането на скелетната система е един от постоянните симптоми на хиперпаратироидизма. Костни загуби в периферния скелет първо се откриват в крайните участъци на дългите кости поради преобладаването на пореста кост там. Ендосталната резорбция играе доминираща роля при PHPT. Резултатът от този процес е разширяване на медуларния канал с изтъняване на кората. Преди това се смяташе, че една от най-честите лезии на скелетната система при хиперпаратироидизъм е генерализираният фиброцистозен остеит, който се наблюдава при повече от 50% от пациентите. През последните години, поради по-ранното диагностициране на заболяването, тези лезии на костната тъкан се откриват по-рядко (10-15%). Кистите и гигантоклетъчните тумори обикновено се намират в дългите кости и се откриват чрез радиография. Кисти се срещат и в костите на китката, ребрата и тазовите кости. Гигантски клетъчни тумори се появяват на рентгенография мрежеста структураи характерния вид на пчелна пита. Хистологичното изследване на лезиите на костната тъкан разкрива намаляване на броя на трабекулите, увеличаване на многоядрените остеокласти и заместване на клетъчни и костно-мозъчни елементи с фиброваскуларна тъкан. Остеопорозният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалната стойност при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и повишена риск от счупвания при минимална травма и дори без нея. PHPT често води до дифузно намаляване на костната минерална плътност (BMD), което може да бъде трудно да се разграничи от свързаната с възрастта или постменопаузалната остеопороза. Смята се, че по-честото откриване на остеопороза е свързано с по-ранна диагностика на хиперпаратироидизъм, когато процесите, характерни за osteitis fibrocystis, все още не са напълно оформени. Тези данни отразяват ефекта от ниските концентрации на ПТХ, причиняващи дифузна остеолиза, а не локализирана остеокластична пролиферация. Заедно с това при някои пациенти се открива характерна субпериостална резорбция на костната тъкан, най-често локализирана във фалангите на пръстите. В този случай резорбцията преобладава над остеоформацията, което се отразява в промените в нивата на маркерите за костна резорбция.

В повечето случаи пациентите с PHPT изпитват промени в костите на гръбначния стълб, характеризиращи се с различна степен на остеопороза от лека деформация на прешлените до характерния „рибен прешлен“, понякога с фрактури на телата на прешлените. В тези случаи пациентите показват намаляване на растежа по време на заболяването. Много пациенти се оплакват от болки в гърба, които се влошават след физическа дейност, при продължително стоене в едно положение (изправено или седнало). Често при PHPT се наблюдава увреждане на ставите - хондрокалциноза (отлагане на кристали от калциев фосфат хидрат).

Висцералната форма с преобладаващо увреждане на бъбреците се среща в повече от 60% от случаите на първичен манифестен хиперпаратироидизъм; понякога увреждането на бъбреците може да бъде единствената му проява и по-често се проявява под формата на уролитиаза. В 13-15% от случаите се откриват единични камъни, в 25-30% - множествени и в 30-32% от случаите - камъни в двата бъбрека. В случаите на висцерални прояви на хиперпаратиреоидизъм, например под формата на уролитиаза, хирургичното отстраняване на камъка не води до възстановяване, камъните могат да се образуват в друг бъбрек, а често и в оперирания. Въпреки това, прогнозата за уролитиаза след отстраняване на аденома на паращитовидната жлеза е благоприятна, ако не се развие хронична бъбречна недостатъчност. Камъните в бъбреците при хиперпаратироидизъм са съставени от калциев оксалат или калциев фосфат.

При висцерална формас преобладаваща лезия на сърдечно-съдовата система, PHPT се придружава от хипертония, калцификация на коронарните артерии и сърдечните клапи, хипертрофия на лявата камера и отлагане на калциеви соли в сърдечния мускул и др. Отлагането на калциеви соли в сърдечния мускул може да причини миокардна некроза с клинична картина на остър миокарден инфаркт. В проспективно проучване на T. Stefanelli и сътр. установяват, че PTH сам по себе си играе важна роля за поддържане на миокардна хипертрофия. След паратиреоидектомия и нормализиране на серумните нива на калций за 41 месеца, авторите наблюдават регресия на септалната хипертрофия, задна стенаи лявата камера с 6-21%.

Стомашно-чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PHPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм и загуба на тегло. Пептична язва на стомаха и/или дванадесетопръстника се среща в 10-15% от случаите, панкреатит в 7-12%, по-рядко панкреакалкулоза и панкреакалциноза. Развитието на стомашни язви с хиперкалциемия е свързано с повишаване на секрецията на гастрин и солна киселина под влиянието на хиперпаратироидизъм, който се нормализира след отстраняване на аденома на паращитовидната жлеза. Протичането на стомашни язви с PHPT се характеризира с по-изразена клинична картина (чести екзацербации със силна болка, възможни перфорации), отколкото при стомашни язви, причинени от други фактори.

В допълнение към описаните по-горе симптоми, PHPT се появява, в редки случаи, некроза на кожата поради отлагането на калциеви соли, калцификация на ушните миди, ръбов кератит (линейна кератопатия), който се развива поради отлагането на калциеви соли в капсулата на роговицата на окото.

Едно от сериозните усложнения на PHPT е хиперкалциемичната криза. Увеличаването на съдържанието на калций над 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) води до развитие на признаци на интоксикация, характерни за хиперкалцемия.

Хиперкалциемичната криза е тежко усложнение на PHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване и прием на резорбируеми антиациди (калциев карбонат). Развива се внезапно, причинявайки гадене, неконтролируемо повръщане, жажда, остра коремна болка, болки в мускулите и ставите, висока температура, конвулсии, объркване, ступор, кома. Смъртността по време на хиперкалцемична криза достига 60%. На фона на анурия се появява сърдечно-съдова недостатъчност. Ако хиперкалцемията се повиши до 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), тогава се инхибира активността на централната нервна система с инхибиране на функцията на дихателните и вазомоторните центрове и се развива необратим шок.

Диагностика и диференциална PHPT

Диагнозата хиперпаратиреоидизъм се поставя въз основа на анамнезата, оплакванията на пациента, клиничната картина (пептична язва, уролитиаза, панкреатит, хондрокалциноза, костни промени - остеопороза, костни кисти) и резултатите от лабораторните изследвания.

Лабораторни изследвания

По време на лабораторните изследвания основният признак на съмнение за PHPT е повишаване на нивата на ПТХ, което в повечето случаи е придружено от хиперкалцемия. Постоянният признак на хиперпаратиреоидизъм е хиперкалцемия; хипофосфатемията е по-малко устойчива от повишения серумен калций. Съдържанието на алкална фосфатаза в кръвния серум се повишава. По-рядко срещана е хипомагнезиемията. Заедно с това се увеличава отделянето на калций и фосфор с урината.

При някои пациенти с повишени нива на ПТХ общата серумна концентрация на калций е нормална. Това състояние обикновено се нарича нормокалцемичен вариант на PHPT.

Причини за нормокалцемичния вариант на PHPT:

бъбречна недостатъчност (нарушена тубулна реабсорбция на калций);
нарушена абсорбция на калций в червата;
дефицит на витамин D.

За да се разграничи хиперпаратиреоидизъм с дефицит на витамин D от изолиран дефицит на витамин D, се провежда пробно лечение с витамин D. По време на заместителна терапия с витамин D се наблюдава хиперкалциемия при пациенти с хиперпаратиреоидизъм, а нормокалцемията се възстановява при пациенти с изолиран дефицит на витамин D. Преходна нормокалцемия може да възникне рано в развитието на PHPT. За потвърждаване на диагнозата хиперпаратироидизъм при пациенти с рецидивираща уролитиаза и нормокалциемия се провежда провокативен тест с тиазидни диуретици.

Костните и смесените форми на PHPT се характеризират със значително повишаване на костния метаболизъм с увеличаване на честотата на активиране и преобладаване на процесите на резорбция. С манифестна форма на PHPT средно нивоостеокалцинът надвишава нормативните стойности с 2,6-20 пъти и се установява значителна корелация между активността на алкалната фосфатаза и ПТХ (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Ефектът на ПТХ върху производството на остеопротогерин (OPG) и NF-kappaB рецепторен активатор лиганд (RANKL) при хора не е напълно установен. Доказано е, че PTH намалява производството на OPG и увеличава производството на RANKL. Беше отбелязано, че преди хирургичното лечение на хиперпаратироидизъм, RANKL и остеопротогеринът са корелирани със серумния остеокалцин. Съотношението RANKL/остеопротогерин намалява след хирургично лечение, което показва възможността за използването им като маркери за състоянието на костната тъкан при PHPT.

Говорейки за ролята на N-терминалния телопептид, трябва да се отбележи, че според изследователите високото ниво на този маркер е фактор, показващ най-голямата ефективност на хирургичното лечение.

Диагнозата хиперпаратироидизъм се потвърждава чрез определяне на нивото на ПТХ в кръвния серум. Разработени са чувствителни методи за определяне на ПТХ в кръвта: имунорадиометричен (IRMA) и имунохемилуминометричен (ICMA). По този начин основата за диагнозата PHPT е персистираща хиперкалцемия и повишени серумни нива на ПТХ.

Инструментални изследвания

За идентифициране на костни промени се извършва рентгенография на тръбните кости, тазовите кости, гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, остеоденситометрия на лумбалните прешлени, проксималната бедрена кост и лъчевата кост.

Определянето на естеството на хиперкалциемията и установяването на диагнозата хиперпаратиреоидизъм трябва да се извършва изчерпателно, включително изследвания за определяне на локализацията на аденом или хиперплазия на паращитовидната жлеза: ултразвуково изследване (ултразвук), артериография, сцинтиграфия, селективна катетеризация на вените и определяне на съдържание на ПТХ в кръвта, изтичаща от жлезата, компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI).

Ултразвук на паращитовидната жлеза. Чувствителността на метода варира от 34% до 95%, специфичността достига до 99%. Резултатите от изследването зависят от опита на специалиста по ултразвукова диагностика и масата на паращитовидната жлеза (при маса на жлезата под 500 mg, чувствителността е значително намалена до 30%). Методът е неинформативен при атипична локализация на паращитовидната жлеза - зад гръдната кост, в ретроезофагеалното пространство.

Сцинтиграфия. По правило се извършва с талий 201Tl, технециев пертехнат 99 mTc, които се натрупват в щитовидната жлеза и в увеличените паращитовидни жлези. Един от най-новите методи е сцинтиграфия с Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - комплекс от технеций 99m и метоксиизобутилнитрил. В сравнение с 201Tl, сцинтиграфията с Technetril-99Tc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Трябва да се отбележи, че при наличие на гигантски клетъчни тумори в костите, които се срещат при тежки форми на PHPT и се откриват рентгенографски, натрупването на 99mTc в лезиите на тези кости може да доведе до фалшив положителен резултатлокална диагностика, която трябва да се има предвид при оценката на сцинтиграфските данни на паращитовидната жлеза, които трябва да се сравнят с резултатите от рентгеновото изследване на съответната част от скелета.

КТ може да открие аденоми на паращитовидната жлеза с размери 0,2-0,3 см. Чувствителността на метода варира от 34% до 87%. Недостатъците на метода са натоварването под формата на йонизиращо лъчение.

Някои автори смятат ЯМР за един от най-ефективните методи за визуализиране на PTG, но поради високата цена и продължителността на времето, прекарано за получаване на изображение, той не се използва широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на най-новите данни можем да предположим, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%) .

Инвазивните методи на изследване включват пункция на паращитовидната жлеза под ултразвуков контрол, селективна артериография, катетеризация на вена и вземане на кръв, изтичаща от жлезата, за определяне на ПТХ в нея. Инвазивните методи се използват в случай на рецидив на ПХПТ или след неуспешна ревизия на паращитовидната жлеза, когато признаците на ПХПТ персистират.

Въпреки това, понякога, въпреки използването на всички методи на изследване, не е възможно да се потвърди наличието на аденом, а ходът на заболяването не позволява продължаване на консервативната терапия. В тези случаи се препоръчва операция, по време на която се извършва одит на всички паращитовидни жлези. По-често (60-75%) аденомът се намира в долните паращитовидни жлези и откриването на тумор в една от тях, като правило, изключва аденоми в останалите паращитовидни жлези. Ревизията на останалите жлези обаче е задължителна.

Лечение на първичен хиперпаратироидизъм. Избор на терапия

Изборът на метод на лечение зависи от наличието или отсъствието на паратиреоиден аденом, тежестта на хиперкалциемията и наличието на усложнения като нефрокалциноза, стомашна язва и др. При наличие на потвърден тумор, хиперкалцемия и усложнения се препоръчва операция. Според консенсуса за диагностика и лечение на пациенти с PHPT, операцията е показана в следните случаи:

1) концентрацията на общия калций в кръвния серум е с 0,25 mmol/l (1 mg%) по-висока от нормата, установена в тази лаборатория за тази възрастова група;
2) намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с повече от 30% в сравнение с нормата, установена в дадена лаборатория за дадена възрастова група;
3) висцерални прояви на PHPT;
4) дневна екскреция на калций повече от 400 mg;
5) намаляване на BMD на кортикалните кости с повече от 2,5 SD според Т-критерия;
6) възраст под 50 години.

Хирургични методи на лечение

Като правило, по време на операции на паращитовидната жлеза за PHPT, всичките четири паращитовидни жлези се преглеждат, тъй като предоперативната локална диагностика не винаги разкрива множество аденоми и хиперплазия, аденоми на допълнителните жлези.

Според J. N. Attie, от 1196 пациенти, оперирани за хиперпаратироидизъм, единичен аденом е открит при 1079 пациенти по време на операция (включително един пациент със синдром на MEN-2); 41 пациенти са с два аденома; 4 имаха три аденома; 23 са имали първична хиперплазия; 30 са имали вторична хиперплазия; 6 са имали третична хиперплазия; 12 са с рак на паращитовидната жлеза и 1 пациент е с рак на паращитовидната жлеза при единия и аденом при втория. Интересно е, че от 1158 пациенти, оперирани от този автор за PHPT, 274 (23,7%) са били едновременно диагностицирани със заболявания на щитовидната жлеза: при 236 пациенти промените в тъканта на щитовидната жлеза са били доброкачествени, а при 38 е открит папиларен или фоликуларен рак на щитовидната жлеза. . От 38 пациенти със злокачествени тумори на щитовидната жлеза, при 26 туморите са били осезаеми преди операцията; при 2 пациенти са открити на ултразвук, а при 10 са открити случайно по време на операция за отстраняване на аденом на паращитовидната жлеза.

Хирургическата тактика за рак на PTG се характеризира с определени характеристики. Ракът на PTG обикновено расте бавно и рядко метастазира. При пълно отстраняване на жлезата без увреждане на капсулата прогнозата е благоприятна. В някои случаи ракът на паращитовидната жлеза е по-агресивен и още при първата операция се откриват метастази в белите дробове, черния дроб и костите. Не винаги е възможно веднага да се определи, че първичният тумор е рак; Хистологичното изследване на неинвазивен тумор може да разкрие увеличаване на броя на митотичните фигури и фиброза на стромата на жлезата. Ракът на PTG често се диагностицира ретроспективно. Хиперпаратироидизмът, дължащ се на рак на паращитовидната жлеза, често не може да бъде разграничен от други форми на PHPT. В същото време е известно, че ракът на паращитовидната жлеза често е придружен от тежка хиперкалцемия. Ето защо, когато нивото на калций в кръвта е над 3,5-3,7 mmol/l, хирургът трябва да бъде особено внимателен, за да предотврати увреждане на капсулата при отстраняване на засегнатата жлеза.

Честотата на усложненията и смъртността при хирургично лечение на PHPT не е висока, а възстановяването настъпва в повече от 90% от случаите. При успешна интервенция постоперативният период протича като правило без усложнения. Необходимо е да се определи нивото на калций в кръвта 2 пъти на ден; ако намалява бързо, се препоръчва прием на калциеви добавки. ЕКГ се проследява постоянно.

Най-честите следоперативни усложнения включват: увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходна или персистираща хипокалцемия, много рядко хипомагнезиемия; при пациенти, които са страдали от тежка хиперкалцемия преди операцията, може да се развие „синдром на гладна кост“.

Лечение на постоперативна хипокалцемия („синдром на гладни кости“)

Повечето клинични симптоми на PHPT се обръщат след успешна операция. След хирургично лечение на PHPT, т.е. след елиминиране на хиперпродукцията на ПТХ, се наблюдава доста бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните показатели. След адекватно хирургично лечение в някои случаи възниква хипокалцемия, налагаща прием на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви добавки. За елиминиране на синдрома на "гладна кост" в костната форма на хиперпаратироидизъм в следоперативния период се предписват калциеви добавки в доза от 1500-3000 mg (калциев елемент) в комбинация с алфакалцидол (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1,5-3,0 mcg на ден и/или дихидротахистерол (Dihydrotachysterol, A.T. 10) 20-60 капки на ден. При персистираща нормокалциемия дозите постепенно се намаляват до поддържащи: 1000 mg калций и 1-1,5 mcg алфакалцидол за 0,5-2 години. В нашата практика най-често се предписва Калций-D3 Никомед Форте (1 таблетка за дъвчене съдържа 500 mg калций и 400 IU витамин D3) в комбинация с алфакалцидол. Тези лекарства се понасят добре, лесни за употреба и безопасни.

Лечение на пациенти с леки форми на PHPT

Пациенти на възраст над 50 години с лека хиперкалцемия, нормална или леко намалена костна маса и нормална или леко увредена бъбречна функция могат да бъдат лекувани консервативно. В тези случаи се препоръчва:

увеличаване на приема на течности;
ограничаване на приема на натрий, протеини и калций;
приемайте диуретици;
приемайте лекарства, които намаляват скоростта на костна резорбция.

Въз основа на 10-годишно проспективно проучване на 120 пациенти с PHPT, със или без хирургично лечение, авторите заключават, че няма значими разлики в биохимичните параметри и костната минерална плътност при нехирургични пациенти с олигосимптоматичен и асимптоматичен хиперпаратироидизъм. Въпреки това са идентифицирани редица пациенти, които по време на процеса на наблюдение са имали индикации за хирургично лечение (начало или прогресия на уролитиаза, отрицателна динамика на костната минерална плътност, ниско травматични фрактури). Въпреки това, ако пациентите с PHPT не изпитват влошаващи се признаци на заболяването, хирургичното лечение може да бъде избегнато.

При леки форми на PHPT с умерено намаляване на BMD при жени по време на менопаузата се препоръчва предписване на естроген или бифосфонати, за да се предотврати прогресията на остеопорозата. През последните години бифосфонатите се предписват по-често. Целта на дългосрочните бифосфонати е да коригират остеопорозата, а не да понижат нивата на ПТХ, но може да намали хиперкалцемията. При лечение с бифосфонати се използват памидронова киселина (Pamidronate medac), ризедронат и алендронат. S.A. Reasner и др. използван за лечение на пациенти с остеопороза и PHPT, ризедронат, който в рамките на 7 дни нормализира нивото на калций в кръвния серум, като същевременно намалява не само съдържанието на алкална фосфатаза в кръвта, но и екскрецията на хидроксипролин, както и повишава бъбречна тубулна реабсорбция на калций. Добри резултати са отбелязани и при употребата на алендронат.

Трябва да се подчертае, че ефективността на изброените методи на лечение варира значително в зависимост от патогенетичния тип хиперкалцемия и индивидуалната чувствителност на пациента към едно или друго лекарство. Тактиката на лечение трябва задължително да отчита динамиката на лабораторните показатели и възможността за намаляване на хиперкалцемията.

Заключение

По този начин горният преглед на литературата за етиологията, патогенезата, диагностиката и лечението на PHPT показва както значителни постижения, така и редица нерешени проблеми в тази област. Поради трудностите в ранна диагностика PHPT, нормокалцемични варианти PHPT поради дефицит на витамин D, липсата на широко разпространено определяне на калций в кръвта и урината в рутинната клинична практика, пациентите с леки или асимптоматични форми са слабо идентифицирани. Продължава да се дискутира въпросът за индикациите за оперативно лечение и консервативно лечение на пациенти с леки форми на ПХБТ. Всичко това налага по-нататъшно проучване на клиничните прояви на заболяването и усъвършенстване на методите за диференциална диагностика и оптимизиране на лечението при пациенти с ПХПТ.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

Л. Я. Рожинская, Доктор на медицинските науки
ENC Rosmedtechnologii, Москва

Хиперпаратиреоидизмът е заболяване, което засяга повече жените, отколкото мъжете, и се среща 2-3 пъти по-често. Това заболяване е нарушение на ендокринната система и се причинява от прекомерно производство на паратироиден хормон (PTH) от паращитовидните жлези. Този хормон води до натрупване на калций в кръвта, което причинява увреждане на костната тъкан и бъбреците. При диагностициране на хиперпаратиреоидизъм, симптоми и лечение при жени - информация, необходима на всички, които имат проблеми с щитовидната жлеза, особено ако момичето е в риск - на възраст между 25 и 50 години.

причини

Здравата щитовидна жлеза произвежда нормално количество паратироиден хормон, но когато възникнат проблеми в нея, количеството може или да намалее, или да се увеличи значително. Функционирането на жлезата се влияе от:

Тумори, появяващи се в тъканите на щитовидната жлеза или лимфните възли на шията. В този случай смущенията са причинени както от злокачествени, така и от доброкачествени неоплазми.
Бъбречна недостатъчносткойто е преминал в хроничен стадий.
Наследствен автозомно-доминантен синдром, което провокира тумори в една или повече ендокринни жлези. Понякога заболяванията причиняват хиперплазия вместо тумор.
Заболявания, свързани с стомашно-чревния тракт.
Вторичен хиперпаратироидизъмна фона на дефицит на витамин D - един от редките случаи на заболяването, обикновено има хронична форма, което води до промени в тъканите на вътрешните органи. Най-често нарушението в щитовидната жлеза не е единственият й симптом.
Хранителен хиперпаратироидизъм- заболяване, причинено от неправилно хранене. Може да е налице дори при разнообразно и балансирано хранене, ако тялото не усвоява някои от хранителните вещества.

В зависимост от причините, които са причинили заболяването, има:

Първичен хиперпаратироидизъм - заболяването се причинява от заболявания на щитовидната жлеза. Най-често това са наследствени заболявания, които се диагностицират в ранна възраст.
Вторичен - появява се като реакция на организма към дългосрочна липса на калций, причинена от лоша диета или липса на витамин D. Друга причина за вторичен хиперпаратиреоидизъм са заболявания на костната тъкан или храносмилателните органи, а също и когато бъбреците отстраняват калций от тялото прекалено бързо.
Третичен - появява се само с дълъг курс на вторичен хиперпаратироидизъм, който без подходящо лечение провокира появата на паращитовидни жлезиах аденоми.

В допълнение към това заболяване, причинено от нарушения в щитовидната жлеза, има псевдохиперпаратиреоидизъм, причинен от производството на вещество, подобно по функция на паратироидния хормон. Това заболяване възниква поради злокачествени тумори, които произвеждат това вещество. В този случай неоплазмите засягат други жлези в тялото и не засягат пряко секрецията на паратироидния хормон.

Симптоми

Хиперпаратироидизъм, чиито симптоми не са специфични в ранните етапи, а в някои случаи заболяването преминава без значителни прояви. Поради това разстройството рядко се диагностицира в лека форма, освен ако няма значителни промени в тъканта на щитовидната жлеза.

В ранните етапи се появяват:

Главоболие и когнитивен спад.
Повишена умора.
Намален мускулен тонус, което води до затруднения в движението, за пациента е особено трудно да се изкачва по стълби, дори на малка височина.
Влошаване на емоционална сфера, появата на признаци на неврастения, а понякога и депресия. Хората с намален имунитет, както и децата и възрастните хора, могат да развият психични разстройства, които не могат да бъдат обяснени с генетична предразположеност или външни влияния.
Промени в цвета на кожата до бледо, а при продължително смущение тя придобива землист оттенък.
Промяна в походката, която се превръща в "патешко" клатушкане, поради намален тонус на тазовите мускули или промени в костната структура на бедрата.

На по-късен етап възникват нарушения в костната тъкан:

Остеопорозни- развиващо се намаляване на костната маса, както и нарушения в нейната структура.
Osteitis fibrocystis- възпаление на костите, което води до появата на кистозни тумори.

Поради нарушение на костната структура пациентите често получават фрактури при нормални движения, които не са травматични. Така че човек може да счупи ръка или крак, докато е в леглото. На този етап от заболяването болката се появява без ясна локализация и най-често се характеризира като "болки в костите". Фрактурите, които се появяват на този етап, причиняват по-малко болка, отколкото при здрав човек, но зарастват по-слабо и по-често са придружени от усложнения. Счупените кости често зарастват неправилно, причинявайки деформации на крайниците.

Проблемите с костната структура причиняват не само фрактури, но и промени в гръбначния стълб, които могат да накарат човек да стане по-нисък или да има рязко влошаване на стойката. Чест случай е нарушение на целостта на зъбите, при което те започват да се клатят поради нарушения в алвеоларна кости тъкан на венците. Често в такива случаи дори здравите молари започват да падат.

Хиперпаратироидизмът, чиито симптоми са неспецифични, се нарича висцеропатичен. Среща се много рядко. Този случай на заболяването се развива постепенно, което затруднява диагнозата. Първоначално човек развива признаци на интоксикация, често повтарящо се повръщане или диария, повишен метеоризъм, както и намален апетит и бърза загуба на тегло.

В стомашно-чревния тракт могат да се появят язви, които са придружени от кървене, докато лечението на лигавицата е неефективно, поради което се появяват чести обостряния и рецидиви. Възможно увреждане на панкреаса, черния дроб или жлъчен мехур. Също така често се регистрира увеличаване на количеството отделена урина над дневната норма, поради което пациентите развиват постоянна жажда, която не може да бъде утолена. С развитието на заболяването калциевите соли се отлагат в бъбречните тъкани, което води до техните промени и с течение на времето до бъбречна недостатъчност.

Диагностика

Първоначално заболяването няма специфични симптоми, което затруднява диагностицирането. Но има редица общи анализикоето може да покаже повишаване на нивата на калций в организма:

Общ анализ на урината - течността става по-алкална, докато в нея се откриват калциеви соли, а количеството на фосфор също се увеличава. Понякога в урината се открива протеин, което показва възпаление в бъбреците. В същото време плътността на секретите намалява, но количеството им се увеличава.
Биохимичен кръвен тест - ви позволява да разберете състава на кръвта и точно да определите дисбаланса на пропорциите. При хиперпаратироидизъм количеството на общия и йонизиран калций в кръвта се повишава, а фосфорът намалява.

Специфични тестове:

Хемилуминесцентен имуноанализ- ограда венозна кръвза определяне на количеството паратироиден хормон.
Ултразвук на щитовидна жлеза- ви позволява да определите промените в тъканите, както и да откриете аномалии в лимфните възли.
Рентген, CT или MRI- извършва се както на врата, така и на крайниците, ако пациентът се оплаква от болка, неочаквани фрактури или промени в подвижността.
Сцинтиграфия на жлезата- дава възможност да се определи колко нормално са разположени паращитовидните жлези, както и какви тъкани са част от тях, дали има патологични промени и как функционира органът.

Освен общи и специфични изследвания, лекарят може да предпише допълнителни изследванияза идентифициране на причината за заболяването. Това е особено важно, ако заболяването е вторично.

Лечение

Ако се открие хиперпаратироидизъм, лечението трябва да бъде цялостно, това ще зависи от основната причина за заболяването. Тъй като често има тумори или други аномалии на щитовидната жлеза, комбинацията от операция и лекарствена терапия се счита за оптимална.

Когато се постави първоначалната диагноза хиперпаратироидизъм, клинични насокиЛекарите най-често включват отстраняване на тумор или дисплазия на паращитовидните жлези. Ако размерът на променените тъкани е малък, тогава се използва специално ендоскопско оборудване, което намалява смущенията в тялото, което има благоприятен ефект върху скоростта на възстановяване.

Освен това лекарите предписват различни мерки за намаляване на калция в кръвта. За да направите това, може да се приложи интравенозно разтвор на натриев хлорид и да се предпишат фуроземид, калиев хлорид и 5% разтвор на глюкоза. Но такива мерки са необходими само когато има твърде много високо съдържаниекалций, което може да провокира криза. Това увеличава натоварването на бъбреците, така че всички лекарства трябва да се приемат само под наблюдението на лекар, за да се намали вероятността от патологични промени.

Ако заболяването е причинено от злокачествени тумори, след отстраняването им се прилага курс на лъчева или химиотерапия, избран индивидуално, в зависимост от хода на заболяването.

Ако заболяването се диагностицира в ранните етапи и няма сериозни хронични болести, тогава прогнозата за лечение е доста благоприятна. Когато заболяването започне да засяга костната тъкан, но не е стигнало твърде далеч, терапията отнема от 4 до 24 месеца. По-тежък случай е увреждане на бъбреците поради патологични промени в органите.

Заболяването хиперпаратироидизъм, симптоми и лечение при жените не се различават от тези, характерни за мъжете, но поради нестабилни хормонални нива ендокринните жлези са по-податливи на промени. Ето защо е важно полово зрелите жени да следят здравето на щитовидната жлеза и редовно да проверяват количеството калций в кръвта.

Терминът “хиперпаратиреоидизъм” се отнася до комплекс от симптоми, който възниква в резултат на повишена активност на паращитовидните жлези - производството на излишни количества паратироиден хормон. Има 3 форми на тази патология, но всяка от тях засяга предимно жени (в съотношение 2-3:1 спрямо мъжете) в зряла възраст - 25-50 години. Ще научите за видовете хиперпаратиреоидизъм, причините и механизма на неговото развитие, клиничните прояви, принципите на диагностика и тактиката на лечение на това състояние, като прочетете текста на нашата статия. Но преди всичко ще говорим за това какъв хормон е - паратироиден хормон и какви функции изпълнява в човешкото тяло.

Паратироиден хормон: основна физиология

Паратироидният хормон се произвежда от клетките на паратироидните (иначе известни като паращитовидни) жлези, когато нивото на йонизиран калций в кръвта спадне под нормални стойности. Тези клетки имат специални рецептори, които определят колко калций има в кръвта и въз основа на тези данни те произвеждат повече или по-малко паратироиден хормон.

Следователно основната функция на този хормон в човешкото тяло е да повишава концентрацията на йонизиран калций в кръвта. Тази цел се постига по три начина:

Печалба
активиране на витамин D в бъбреците.Това стимулира образуването на специално вещество от витамина - калцитриол, което от своя страна ускорява усвояването на калций в червата, което означава, че повече от този макроелемент навлиза в кръвта от храната. Този път е възможен само ако съдържанието на витамин D в организма е в нормални граници и не е намалено.
Активиране на процеса на реабсорбция (реабсорбция) на калция от урината, разположена в бъбречните тубули, обратно в кръвния поток.
Стимулиране на клетъчната активност, чиято основна функция е разрушаването на костната тъкан. Те се наричат остеокласти. И така, под въздействието на паратироидния хормон, тези клетки разрушават костите и образуваният калций се изпраща в кръвта. Резултатът от тези процеси са крехки кости, които са податливи на фрактури и високи нива на калций в кръвта.

Струва си да се отбележи, че отрицателният ефект на паратироидния хормон върху костната тъкан се проявява само при стабилно, продължително повишаване на концентрацията му в кръвта. Ако нивото на хормона надвишава нормата само периодично и за кратко време, това, напротив, стимулира активността на остеобластите - клетките, отговорни за образуването на костите, тоест укрепва костите. Има дори синтетичен аналог на паратироидния хормон - терипаратид, който се използва за лечение на остеопороза.

Видове, причини, механизъм на развитие на хиперпаратироидизъм

В зависимост от причината за този синдром има 3 форми. Нека разгледаме всеки от тях по-подробно.

Първичен хиперпаратироидизъм (синдром на Олбрайт, болест на Реклингхаузен, паратироидна остеодистрофия). Причината за това е, като правило, хиперплазия на паращитовидните жлези или образуване на тумори в областта на тези органи. Това могат да бъдат единични или множествени аденоми, карцином, множествени синдроми на ендокринна недостатъчност (една от техните прояви е хиперплазия на паращитовидните жлези). При някое от тези заболявания функцията на рецепторите, чувствителни към нивата на калций, е нарушена - прагът на тяхната чувствителност е значително намален или напълно отсъства. В резултат на това клетките на паращитовидните жлези произвеждат голямо количество паратиреоиден хормон - възниква хиперпаратироидизъм.
Вторичен хиперпаратироидизъм. Счита се за компенсаторна реакция на организма в отговор на намаляване на концентрацията на калций в кръвта. Среща се при следните патологии:

заболявания на храносмилателния тракт (чернодробна патология, синдром на малабсорбция и други), които са придружени от хиповитаминоза D и намаляване на абсорбцията на калций от червата в кръвта;
(намаляването на нивата на калций в кръвта се развива поради намаляване на броя на функциониращите нефрони ( структурна единица, бъбречни клетки) и намалено производство на калцитриол от бъбреците);
хиповитаминоза D от всякакъв характер;
костни заболявания (по-специално остеомалация).

Всички изброени по-горе заболявания водят до (поради което намалява както броят на калциево-чувствителните рецептори на клетките на паращитовидната жлеза, така и степента на чувствителност на останалите „живи“ рецептори), намаляване на нивото на калцитриол (това също помага за намаляване на броя на чувствителните към калций рецептори) и намаляване на абсорбцията на калций от храната в кръвта. Паращитовидните жлези реагират на това чрез увеличаване на производството на паратироиден хормон, който активира процесите на разрушаване на костите, за да повиши концентрацията на калциеви йони в кръвта и ако подобни нарушенияпродължи дълго време, се развива хиперплазия на тези жлези.

3. Третичен хиперпаратироидизъм. Той се трансформира от вторичен, когато аденомът се развие на фона на хиперпластични паращитовидни жлези. Това естествено е придружено от повишено производство на паратироиден хормон.

Има и друга класификация на хиперпаратироидизма, основана на тежестта и естеството на симптомите на тази патология. Разграничават се следните форми:

манифестни (висцерални, костни, смесени форми и хиперкалцемична криза); характеризира се с ясна клинична картина;
асимптоматичен (няма клинични прояви, случайно се открива повишаване на нивата на паратироидния хормон; последващо целенасочено изследване разкрива тумор или хиперплазия на паращитовидните жлези, както и леко намаляване на костната минерална плътност);
слабосимптоматичен (представлява 30 до 40% от случаите на тази патология; симптомите са умерени, нивата на калций и паратиреоиден хормон са леко повишени, костната минерална плътност е умерено намалена, няма патологични фрактури, но има някои бавни нарушения на вътрешни органи).

Симптоми

Клиничната картина на първичния хиперпаратироидизъм обикновено е ясна. Симптомите са особено изразени в тежки случаи, които също се характеризират с появата на редица признаци на хиперкалцемия. Основните прояви са нарушения на костите и бъбреците, но има и признаци на патология в други органи и системи.

Симптоми от опорно-двигателния апарат:

костни деформации, болка в тях, чести фрактури, подагра и псевдоподагра;
слабост в мускулите, тяхната атрофия;
кисти в областта на костите;
при тежки форми - усещане за пълзене, усещане за парене, изтръпване на определени части на тялото (признаци на радикулопатия), парализа на тазовите мускули;
ако се развие хиперпаратироидизъм в в млада възраст– киловидни гърди, къси дълги кости, деформации на гръбначния стълб и ребрата, разклатени зъби.

2. От страна на бъбреците има нарушение на тяхната функция, повтаряща се нефролитиаза (), калцификация на нефрона.

3. В храносмилателния тракт могат да възникнат следните нарушения:

симптоми, чести рецидивитехен;
калцификация на клетките на панкреаса;
образуване на камъни в панкреатичните канали;
симптоми на диспепсия (гадене, повръщане, загуба на апетит, разстройства на червата (запек)), както и загуба на тегло.

4. Съдови увреждания (калцификации в областта на сърдечните клапи, коронарни съдове, кръвоносните съдове на очите и мозъка).

5. От умствена страна: депресивни разстройства, раздразнителност, сънливост, нарушение на паметта.

6. Силна жажда, отделяне на големи количества урина, често уриниране през нощта.

8. От страна на ставите – признаци, отлагане на калций в областта на ставния хрущял.

Проявите на вторичен хиперпаратироидизъм варират в зависимост от заболяването, което ги причинява. Третичният хиперпаратиреоидизъм съответства по клинични прояви на предходния вторичен хиперпаратиреоидизъм - тежка форма на тази патология. Разликата е, че концентрацията на паратироидния хормон в кръвта далеч надхвърля нормалните стойности - надвишава ги 10 или дори 20 пъти.

Усложнения

Най-сериозното усложнение на хиперпаратироидизма е хиперкалцемичната криза. Насърчавайте развитието му във времето почивка на леглопациент, недостатъчен прием на калций-съдържащи лекарства, витамин D и тиазидни диуретици.

Кризата настъпва внезапно, когато нивото на калция в кръвта се повиши до 3,5-5 mmol/l (нормата е 2,15-2,5 mmol/l). Проявите му са обостряне на всички симптоми на хиперпаратироидизъм, висока телесна температура, остра болка в стомаха, сънливост, повръщане, нарушено съзнание до кома. Мускулите атрофират. Могат да се развият опасни състояния като белодробен оток, кървене, тромбоза и перфорация на язви на храносмилателния тракт.

Диагностични принципи

Диагнозата се основава на откриване на повишено ниво на паратироидния хормон в кръвта на пациента и по-нататъшно изясняване на причините за това състояние.

Концентрацията на паратироидния хормон трябва да се определи в следните случаи:

ако се открият някакви метаболитни нарушения в костната тъкан;
при откриване на увеличение или намаляване на фосфорните и натриевите йони в кръвния серум;
ако пациентът отбелязва чести фрактури на костите, които не са свързани с травма;
ако пациентът страда от рецидивираща уролитиаза;
ако пациентът страда от хронична бъбречна недостатъчност на всеки етап;
ако има чести рецидиви на язва на стомаха и дванадесетопръстника;
ако пациентът страда от сърдечни аритмии, хронична диария или дълготрайни невропсихиатрични разстройства.

Алгоритъм за диагностициране на хиперпаратироидизъм

Хиперпаратиреоидизъм може да се подозира на всеки етап от диагнозата. Нека разгледаме всеки по-подробно.

Снемане на анамнеза

Ако по време на събирането на анамнезата лекарят установи, че пациентът страда от уролитиаза, която често се повтаря, или хронична бъбречна недостатъчност, той трябва незабавно да мисли, че пациентът също има хиперпаратиреоидизъм. Същото важи и за ситуации, когато пациентът описва чести фрактури на костите, които се появяват сами по себе си, които не са предшествани от наранявания.

Обективно изследване

Индивидите, страдащи от хиперпаратироидизъм, могат да изпитат:

мускулна слабост;
патешка разходка;
деформации в областта лицев череп, тръбести кости и големи стави;
летаргия;
бледност, често сив тон на кожата (наблюдава се при хора с недостатъчна бъбречна функция);
други признаци на заболявания, довели до хиперпаратироидизъм.

Лабораторна диагностика

Основният симптом на хиперпаратиреоидизма е повишената концентрация на паратиреоиден хормон в кръвта.

За да се установи причината за това увеличение, се извършват следните изследвания:

общ кръвен анализ;
анализ на урината по Зимницки, определяне на диурезата;
определяне на нивата на креатинин и урея в кръвта, както и скоростта на гломерулна филтрация;
изследване на нивото на йонизиран калций и фосфор в кръвта и урината;
кръвен тест за алкална фосфатаза;
определяне на кръвните концентрации на хидроксипролин и остеокалцин.

Инструментална диагностика

На пациента може да бъде предписано:

Ултразвук на паращитовидните жлези;
компютърно или магнитно резонансно изобразяване на тях;
сцинтиграфия на тези органи с талий-технеций, октреотид или други вещества;
радиография на засегнатите кости;
биопсия на костна тъкан с определяне на морфологичната структура на костта, оцветяване с алуминий и тетрациклинов тест;
Ултразвук на бъбреците;
гастроскопия и други изследвания.

Диференциална диагноза

Някои заболявания имат подобен ход на хиперпаратироидизма, така че внимателната диференциална диагноза е много важна. Извършва се с:

злокачествени тумори и техните метастази;
Болест на Paget.

Принципи на лечение

Целите на лечението са:

нормализира нивото на калций и в идеалния случай паратироидния хормон в кръвта;
премахване на симптомите на хиперпаратироидизъм;
предотвратяване на по-нататъшно влошаване на заболявания на костите и други вътрешни органи.

При вторичния хиперпаратиреоидизъм една от целите на лечението е и елиминирането на хиперфосфатемията, с други думи, нормализирането на предишни повишени нива на фосфор в кръвта. За тази цел пациентите се съветват да спазват диета: ограничават консумацията на храни, съдържащи фосфор (мляко и продукти от него, соя, бобови растения, яйца, черен дроб, сардини, сьомга, риба тон, храни, съдържащи много протеини, шоколад, кафе, бира, ядки и други).

Медикаментозно лечение на първичен хиперпаратироидизъм

Асимптомните и леките форми на патология при по-възрастни пациенти са обект на консервативна тактика на лечение. Пациентът е под наблюдение 1-2 години и се подлага на периодични прегледи. Въз основа на резултатите от него лекарят определя дали процесът напредва и дали пациентът се нуждае от лечение.

Ако лекарството не може да бъде избегнато, на пациента се предписва:

група лекарства (алендронова, ибандронова или памидронова киселина);
калцитонин;
естроген-гестагенни лекарства (при жени след менопауза);
калцимиметици (цинакалцет).

Ако причината за хиперпаратироидизъм е рак, и хирургично лечениее невъзможно, на пациентите се предписват бифосфонати в комбинация с калцимиметици, организира се форсирана диуреза и се провежда химиотерапия.

Медикаментозно лечение на вторичен хиперпаратироидизъм

В зависимост от това каква патология е довела до хиперпаратироидизъм, на пациента могат да бъдат предписани следните лекарства:

калциев карбонат (свързва фосфора, намалявайки нивото му в кръвта);
севеламер (свързва фосфора в храносмилателния канал, нормализира липидния метаболизъм);
метаболити на витамин D - калцитриол, парикалцитол или алфакалцидиол (насърчават повишаване на концентрацията на калций в кръвта и следователно намаляване на нивото на паратироидния хормон в него);
калцимиметици (синакалцет); нормализира кръвните нива на паратиреоиден хормон и калций.

хирургия

Показан за третичен хиперпаратироидизъм, който се е развил на фона на хронична бъбречна недостатъчност в краен стадий, с прогресиране на симптомите. Използва се и при първичен хиперпаратироидизъм, ако има признаци на увреждане на таргетните органи. Друга индикация: липса на ефект от консервативното лечение на вторична форма на патология.

Има 2 възможности за интервенция: хирургична и нехирургична паратироидектомия.

Същността на нехирургичното е въвеждането в областта на паращитовидните жлези чрез инжектиране на калцитриол или етилов алкохол. Манипулацията се извършва под ултразвуков контрол. В резултат на това клетките на жлезата стават склерозирани и следователно нейната функция е нарушена. Тази техника се използва за рецидивиращ вторичен хиперпаратироидизъм като алтернатива на хирургическата интервенция, но за първичната форма на патология е неефективна.

Хирургичното лечение на вторичен хиперпаратироидизъм може да се извърши в различни обеми:

отстраняване на три жлези и почти пълно отстраняване на четвъртата жлеза, най-малката по размер (остават само около 50 mg от нейната тъкан);
пълно отстраняване на паращитовидните жлези с трансплантация на една от тях (най-здравата) на предмишницата;
пълно отстраняване на всички паращитовидни жлези.

В резултат на такова лечение основните клинични прояви на патологията, като правило, регресират. Впоследствие пациентът се регистрира диспансерно (преглежда се периодично) и се провежда консервативно лечение (при хипокалцемия - добавки с калций и витамин D, както и калциев глюконат).

a CJ 1^ ® Следдипломно обучение

/Следдипломно обучение/

Международно списание по ендокринология

СИМПОЗИУМ “ХИПЕРПАРАТИРЕОИДЗА: ДИАГНОСТИКА, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ”

Провежда се от: Донецк национален медицински университет на името на. М. Горки. Препоръчват се: ендокринолози, терапевти, семейни лекари.

ПАНКИВ В.И.

Украински научен и практически център по ендокринна хирургия, трансплантация на ендокринни органи и тъкани на Министерството на здравеопазването на Украйна

ХИПЕРПАРАТРОЗА: ДИАГНОЗА, КЛИНИЧНИ ПРИЗНАЦИ И СИМПТОМИ, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Хиперпаратиреоидизмът (HPT) е клиничен синдром с характерни симптоми и признаци, причинени от повишено производство на паратиреоиден хормон (PTH) от паращитовидните жлези (PTG), индуцирана от PTH костна резорбция и нарушения в метаболизма на калций и фосфор.

Обща класификация на HPT според етиопатогенетичния принцип:

Първичен HPT;

Вторичен GPT;

Третичен GPT;

Псевдохиперпаратироидизъм.

Класификация на HPT според тежестта на клиничните прояви:

Манифестна форма;

Нискосимптоматична (лека) форма;

Безсимптомна форма.

Първичен хиперпаратироидизъм

Епидемиология

Честотата на първичния хиперпаратиреоидизъм (PHPT), според различни автори, варира от

0,0022 до 0,52%. Значителната разлика в заболеваемостта се дължи на трудностите при диагностицирането на ранните форми на PHPT, наличието на нормо- и хипокалциемични форми, нивото на диагностициране на PHPT и наличието или липсата на скрининг сред населението за наличие на хиперкалцемия. Средните стойности са 25-28 на 100 000 души население годишно, пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 40-50 години. В същото време PGPT е 2 пъти

По-често се среща при жените, като във възрастовата група над 60 години съотношението достига 1:3 (засегнати са приблизително 190 жени над 60 години на 100 000 годишно).

Етиология

Патогенеза

При PHPT механизмът на потискане на секрецията на ПТХ в отговор на хиперкалцемия е нарушен. Прекомерното производство на ПТХ води до намаляване на бъбречния праг за реабсорбция на фосфати, което провокира развитието на хипофосфатемия и хиперфосфатурия. Излишъкът на ПТХ и хиперфосфатурията стимулират синтеза на калцитриол 1,25(0H)^O3 в бъбречните тубули, което значително повишава абсорбцията на калций в червата.

В допълнение към пътя, описан по-горе, излишъкът от ПТХ ускорява процесите на костна резорбция и образуване на кост поради активирането на остеобластите и цитокин-медиираната индукция на остеокластите. Смята се също, че повишените нива на ПТХ причиняват повишена пролиферация на прекурсорни клетки на остеокласти (носещи ПТХ рецептори). В резултат на дългосрочно излагане на ПТХ, процесите на костна резорбция преобладават над процесите на костно образуване, което води до остеопения, генерализирана остеопороза, фиброкистозна дисплазия, образуване на кафяви тумори, остеомалация и остеодистрофия.

Образуването на множество органни лезии при PHPT се основава на хиперкалциемия, която причинява развитието на нефролитиаза и нефрокалциноза. При развитието на стомашно-чревни лезии, в допълнение към хиперкалцемията, придружена от атеросклероза и съдова калцификация, е важно повишаването на нивото на ПТХ и повишената секреция на солна киселина и пепсин.

Наред с хиперкалциемията, прекомерното количество ПТХ влияе върху развитието на следните патологични състояния на сърдечно-съдовата система: артериална хипертония (АХ), левокамерна хипертрофия (ЛК), клапни, миокардни, коронарни калцификации, повишен контрактилитет на сърдечния мускул, аритмии . При продължителна хиперкалциемия се наблюдава отлагане на калцификати в бъбреците, мускулите, миокарда, стените на големите артерии, повърхностните слоеве на роговицата и предната ограничителна пластина на окото.

Клинични признаци и симптоми

Начален период:

Обща слабост;

неразположение;

Загуба на апетит;

Диспептични явления;

полидипсия;

Полиурия, хипоизостенурия;

адинамия;

Болка в мускулите и костите;

Психични разстройства;

Нарушение на паметта.

Костна форма на PHPT:

а) остеопоротични:

Прогресивна загуба на костна маса;

Нарушаване на микроархитектониката на костната тъкан;

б) фиброкистозен остеит;

в) pagetoid.

Висцеропатична форма на PHPT:

а) стомашно-чревни симптоми:

анорексия;

гадене;

метеоризъм;

Отслабване;

Пептична язва на стомаха и/или дванадесетопръстника;

Панкреатит;

Панкреакалкулоза;

Панкреакалциноза;

б) увреждане на сърдечно-съдовата система:

Артериална хипертония;

аритмии;

левокамерна хипертрофия;

Калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии;

в) увреждане на бъбреците:

нефролитиаза;

нефрокалциноза;

Прогресивна бъбречна недостатъчност.

Смесена форма на PHPT

Хиперкалцемична криза (развива се внезапно):

гадене;

Неконтролируемо повръщане;

Остра болка в корема;

Болка в мускулите и ставите;

Висока температура;

конвулсии;

а) проверка:

В тежки случаи - скелетна деформация;

- "патешка" походка;

Патологични фрактури на костите;

Разклащане и загуба на зъби;

Деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб;

Радикуларни нарушения (симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници, парастезия);

б) лабораторна диагностика:

Определяне на нивото на общ и йонизиран калций в кръвта;

Определяне на нивото на фосфора и активността на общата алкална фосфатаза (ALP) в кръвта (хипофосфатемия и повишаване на активността на ALP с 1,5-6 пъти);

Определяне на PTH в кръвта;

Анализ на урината: хипер- и нормокалциурия, хипер-фосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР;

Определяне нивото на остеокалцин, N- и С-тело-пептиди, пиридинолин, дезоксипиридинолин;

в) инструментални методи:

Рентгенография на различни области на скелета;

рентгенова остеоденситометрия;

г) предоперативна локална диагностика:

Неинвазивни методи: ултразвук, сцинтиграфия, КТ, ЯМР;

Инвазивни методи: пункция на паращитовидната жлеза под ехографски контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръв по време на ангиография с определяне на нивата на ПТХ;

Интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан.

Диференциална диагноза:

Злокачествени новообразувания;

Вторичен и третичен HPT.

а) метод на избор: хирургично отстраняване на патологично променени паращитовидни жлези;

б) консервативно разрушаване на паращитовидната жлеза:

Инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в артерията, захранваща паращитовидната жлеза;

Въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в паренхима на паращитовидната жлеза;

Перкутанна етанолова аблация;

в) лекарствена терапия:

Фосфати;

Естрогени (монотерапия/в комбинация с гестагени) при жени с „лека” форма на ПХБТ в ранна постменопауза;

Бифосфонати;

Калцимиметици.

Клинични признаци и симптоми

В момента се разграничават следните клинични форми на PHPT:

кост:

Остеопорозни;

Osteitis fibrocystis;

Pagetoid;

б) висцеропатичен:

бъбречна;

стомашно-чревни;

нервно-психически;

в) смесени.

Някои автори настояват да се идентифицират по-редки клинични опции: ставни, сърдечно-съдови, миалгични, кожно-алергични, ревматоподобни форми. Хиперкалциемичната криза се разглежда отделно.

Костни;

бъбречна;

нервно-мускулна;

стомашно-чревни;

Безвкусен диабет.

При обща слабост;

неразположение;

Загуба на апетит;

Диспептични явления;

полидипсия;

Полиурия (често придружена от хипоизостенурия);

адинамия;

Неясни мускулни и костни болки;

Психични разстройства, включително депресия и опити за самоубийство;

Нарушение на паметта.

В зависимост от клиничната форма ще преобладават оплаквания от опорно-двигателния апарат (мускулна слабост, болки в костите, нарушения на походката), гастроентерологични (остра епигастрална болка, загуба на апетит, гадене, понякога картина на остър корем) или урологично естество.

Бъбречните симптоми са най-честата проява на PHPT (среща се в 40-50% от случаите), характеризираща се с развитие на нефролитиаза, много по-рядко - нефрокалциноза (последната обикновено води до прогресивна бъбречна недостатъчност).

Хиперкалциемичната криза е тежко усложнение на PHPT, което възниква поради фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване и прием на абсорбируеми антиациди (например калциев карбонат). Развива се внезапно, причинявайки:

гадене;

Неконтролируемо повръщане;

Остра болка в корема;

Болка в мускулите и ставите;

Висока температура;

конвулсии;

Объркване, ступор, кома.

Смъртността по време на хиперкалцемична криза достига 60%.

За разлика от общия калций, нивото на йонизирания калций се влияе по-малко от пола и възрастта. При нормокалцемия, причинена от хипопротеинемия, повишаването на нивото на йонизиран калций ще покаже надеждно PHPT.

От общодостъпните и информативни лабораторни тестове е необходимо да се отбележи определянето на нивото на фосфора и активността на общата алкална фосфатаза в кръвта. PHPT се характеризира с хипофосфатемия и повишаване на активността на алкалната фосфатаза с 1,5-6 пъти.

Директните индикатори, показващи хиперфункция на PTG, включват определянето на PTH в кръвта. ПТХ се определя в кръвната плазма под формата на няколко фракции: по-голямата част - около 80% - е представена от биологично инертен имуногенен С-терминален фрагмент, 10-15% - от непокътнат ПТХ, 5% - от К-терминален фрагмент . На първо място, откриването на интактна молекула на ПТХ, чувствителността на методите за откриване при пациенти с паратироиден аденом се доближава до 100%, е от съществено диагностично значение. Най-високата диагностична чувствителност е характерна за имунорадиометричния или имуноензимен метод за оценка на ПТХ - съответно 95,9 и 97%. Предлага се също да се използва високочувствителен (повече от 90%) имунохемилуминометричен метод. В повечето случаи едновременното определяне на PTH и йонизиран калций е достатъчно, за да се постави диагноза PHPT.

При манифестни форми на PHPT нивата на остеокалцин, К- и С-телопептиди, пиридинолин и дезоксипиридинолин са значително повишени, което показва висока скорост на костен обмен.

Изразените разлики в плътността на кортикалната и спонгиозната костна тъкан, надвишаващи 20%, са характерна черта на PHPT и не се срещат при остеопороза с друг произход. BMD при PHPT обикновено е намалена в дисталния радиус и проксималната бедрена кост. Значително по-малко намаление се наблюдава в лумбалния отдел на гръбначния стълб.

PHPT се характеризира с известна радиологична семиотика. Костната загуба в периферната част на скелета се открива най-напред в крайните части на дългите кости поради преобладаването на пореста кост там. Ендосталната резорбция играе решаваща роля при PHPT. Резултатът от този процес е разширяване на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой.

Най-честият рентгенологичен признак е дифузната остеопения, която се среща по-често в тубуларните кости - в 65-70% от случаите и много по-рядко в костите на гръбначния стълб - в 10-20%. При тежки форми на PHPT може да се открие субпериостална резорбция, особено характерна за фалангите на пръстите, и акроостеолиза на крайните фаланги (особено средните и крайните). Друга характерна черта може да бъде появата на ясни зони в дългите кости, наречени литични полета или кисти. Кисти в тазовите кости, сливайки се, могат да образуват модел на груби мехурчета сапунена пяна (обикновено в тежки късни стадии на HPT).

За предоперативна локална диагностика на заболявания на PTG се използват много съвременни методи, които могат да бъдат разделени на неинвазивни и инвазивни. Неинвазивните методи включват ултразвук, сцинтиграфия, CT, MRI. Всички тези методи имат както своите предимства, така и недостатъци. Използването на един или друг метод зависи от ситуацията: естеството на патологичния процес (аденом, множествен аденом, хиперплазия на паращитовидната жлеза), характеристиките на локализацията на променената паращитовидна жлеза, първична операция или рецидив на ПХПТ.

Чувствителността на ултразвука варира от 34 до 95%, специфичността достига 99%. Резултатите от изследването до голяма степен зависят от опита на специалиста по ултразвукова диагностика и теглото на паращитовидната жлеза (при тегло на жлезата под 500 mg чувствителността е значително намалена - до 30%). Методът е неинформативен при атипична локализация на паращитовидната жлеза - зад гръдната кост, в ретроезофагеалното пространство.

Сцинтиграфията обикновено се извършва с талий 201T1 или технециев пертехнетат 99tTc, които се натрупват както в щитовидната жлеза, така и в увеличените паращитовидни жлези. Един от най-новите методи е сцинтиграфия с технетрил-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n^garby) - комплекс от 99mTc и метоксиизобутил изонитрил. В сравнение с Т1-201, сцинтиграфията с технетрил-99tTs се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Към днешна дата сцинтиграфията с технетрил-99tTs е ефективен метод за предоперативна локализация на аденоми с тегло над 1 g, локализирани на типични и нетипични места.

се използва доста широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на най-новите данни можем да кажем, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните диагностични методи включват ултразвукова пункция на паращитовидната жлеза, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръв по време на ангиография с определяне на нивата на ПТХ, както и различни интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността. от отстранена тъкан. Инвазивните методи се използват в случай на рецидив на ПХПТ или след неуспешна ревизия на паращитовидната жлеза, когато признаците на ПХПТ персистират.

Диференциална диагноза

Поради факта, че основната проява на PHPT е хиперкалциемия, диференциалната диагноза се извършва с други състояния, придружени от хиперкалциемия (Таблица 1). Най-честите причини за хиперкалцемия са PHPT и злокачествено заболяване. Хиперкалцемията при злокачествени заболявания може да бъде свързана с производството на PTH-подобен хормон от тумора, наречен PTH-подобен (или сроден) пептид (PTHrP). Диференциалната диагноза на PHPT с вторичен и третичен HPT е представена в табл. 2. Алгоритъмът за диагностика и диференциална диагноза на костни заболявания при ПХПТ е представен на фиг. 1.

Маса 1. Патологични състоянияхарактеризиращ се с хиперкалцемия

Състояния, придружени от развитие на хиперкалциемия Причини за състояния, придружени от развитие на хиперкалциемия

Първична лезия на паращитовидните жлези Първичен хиперпаратироидизъм (аденом, рак или хиперплазия на паращитовидните жлези) Хиперпаратироидизъм като част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия

Злокачествени новообразувания Остеолитични метастази на злокачествени тумори в костите Псевдохиперпаратироидизъм с ектопична секреция на ПТХ от тумора Хематологични злокачествени процеси (миелом, лимфом, левкемия, лимфогрануломатоза)

Бъбречна недостатъчност Адинамично костно заболяване Третичен хиперпаратироидизъм

Болести на ендокринната система Тиреотоксикоза Акромегалия Феохромоцитом Хронична надбъбречна недостатъчност

Фамилна хипокалциурична хиперкалцемия

Индуцирана от лекарства хиперкалцемия Предозиране на витамини D и А Литиеви препарати Тиазидни диуретици Млечно-алкален синдром

Имобилизация Фрактури на костите Соматични заболяваниякоито приковават пациента в леглото за дълъг период от време

Като алтернатива на хирургичното лечение се предлага консервативна деструкция на паращитовидната жлеза, като се използват следните методи: инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в артерията, кръвоснабдяваща паращитовидната жлеза чрез ангиографски катетър или под ултразвуков контрол директно в паренхима на паращитовидната жлеза ; перкутанна аблация с етанол. Тези техники не се използват широко поради високата честота на усложненията, по-специално поради невъзможността за точно

висока доза етанол и освобождаването му в околните тъкани с образуване на парализа на гласните струни, фиброза около паращитовидната жлеза и доста ниска ефективност в сравнение с общоприетите методи (66-86%).

В Европа и САЩ са разработени строги показания за хирургично лечение на PHPT, тъй като приблизително 50-60% от пациентите с PHPT в развитите страни имат лек ход на това заболяване. Хирургичното лечение се извършва при пациенти, които отговарят на един или повече от следните критерии:

Таблица 2. Концентрации на ПТХ, калций и фосфор в кръвта при различни форми на хиперпаратироидизъм

Хиперпаратироидизъм ПТХ Калций Фосфор

Първичен tH t i

Вторичен tt IN thi

Третичен ttt t tH

Бележки: ^ - намалена концентрация; N - нормален индикатор; T - повишено съдържание; TT - значително увеличение; ТТТ - рязко увеличение (10-20 пъти).

котка; PN; PTG 4-N

Болки в костите, патологични фрактури

Аграфия на тазови пози, кисти< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

миелом

Костни метастази ■ g

R-характеристики

дифузно

остеопороза

C03t; не мога; PN; М-градиент (кръв); Бенс Джоунс протеин в урината

Хиперпаратироидна остеодистрофия

Не може 11; PN; алкален фосфат N; CaMtN; PTH N

Остеоден-

ситометрия

Остеомалация

котка; Пи; ЩФГ; CaMt; mTt

1 куче 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Наблюдение Профилактика на АП Лечение на АП

Cai; PtN; ЩФї; PTH t; имате хронична бъбречна недостатъчност

Операция

Актуално Актуално

Cal]PtN; ЩФї; SaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Лечение с витамин D + Ca

бифосфонати,

калцитонин

Операция

Консервативно активен

метаболити за лечение

според показанията на витамин О

Фигура 1. Схема на диагностичния алгоритъм и диференциална диагноза на костната форма на първичен хиперпаратироидизъм с други остеопатии

Нивото на общия калций в кръвта е повече от 3 mmol/l;

Екскрецията на калций с урината на ден е повече от 400 mg;

Наличие на нефролитиаза, фиброзен остеит, рецидивиращи стомашни или дуоденални язви и други висцерални прояви на PHPT;

Намаляване на BMD на кортикалните кости с повече от 2 SD според /-критерия;

Намален креатининов клирънс при липса на други причини, различни от PHPT;

Възраст под 50 години.

Най-честите следоперативни усложнения включват:

Увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв;

Преходна или персистираща хипокалцемия;

Хипомагнезиемия (много рядко);

Консервативно лечение

По време на лечението с лекарства се използват фосфати, които могат да премахнат хиперкалцемията и да предотвратят образуването на камъни в бъбреците от калциев оксалат и хидроксиапатит. Това лечение е противопоказано в случаи на бъбречна недостатъчност, общи серумни концентрации на калций над 3 mmol/l и дехидратация. Употребата на фосфат често повишава нивата на ПТХ и може да насърчи образуването на калциево-фосфатни камъни. В Украйна фосфатите не се използват за коригиране на хиперпаратироидизъм.

Бифосфонатите инхибират костната резорбция. По този начин еднократното интравенозно приложение на памидронова киселина позволява нормализиране на нивата на калций до няколко седмици при 80-100% от пациентите.

Бисфосфонатите (алендронова киселина перорално на празен стомах 10 mg веднъж дневно или 70 mg веднъж седмично или памидронова киселина интравенозно 60 mg веднъж на 4-6 седмици) се използват дългосрочно, в продължение на 2-5 години, под контрола на BMD 1 път годишно, биохимични параметри (калций, фосфор, активност на алкална фосфатаза, креатинин) веднъж на всеки 3 месеца. Бифосфонатите не намаляват нивата на ПТХ, но предотвратяват прогресията на остеопорозата и появата на нови костни фрактури.

Сравнително наскоро в схемата за лечение на HPT беше въведен нов клас лекарства - така наречените калцимиметици, които значително потискат нивото на PTH при лица с първичен и вторичен HPT. На повърхността на основните клетки на паращитовидната жлеза има калций-чувствителни рецептори, които са основният регулатор на секрецията на ПТХ. Калциевите миметици директно потискат нивата на ПТХ чрез повишаване на чувствителността на рецептора на калциевия сензор към извънклетъчния калций. Плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно при 1000 пациенти с вторичен HPT, получаващи хемодиализно лечение, и при 10 пациенти с PTG карцином показват значително намаляване на нивата на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства все още не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

Оценка на ефективността на лечението

След хирургично лечение. Изчезване или намаляване на болката в костите в рамките на 3-6 месеца, повишаване на BMD след 6-12 месеца с 3-20% от първоначалното ниво, липса на рецидиви на пептична язва и нефролитиаза. Нормализирането на нивата на калций и ПТХ настъпва веднага след хирургичното лечение, нормализирането на нивата на фосфора и активността на алкалната фосфатаза настъпва в рамките на 6 месеца след операцията. При 70% от пациентите с манифестни форми на PHPT след отстраняване на парааденоми се наблюдава хипокалциемия, изискваща прием на калций и витамин D, което индиректно служи като знак за радикалността на операцията.

На фона на консервативното лечение на леки форми на PHPT при хора на средна и напреднала възраст. Стабилизиране на нивата на калций до 3 mmol/l, активност на алкалната фосфатаза до 300 U/l (с нормални граници 0-270), стабилизиране на BMD (допуска се намаление с 3-4% в различни части на скелета над година на наблюдение), липса на нови нетравматични костни фрактури.

Основните грешки при диагностицирането на PHPT са свързани с разнообразието на клиничната картина и недостатъчната наличност на методи за определяне на нивото на йонизация

калций и фосфор в кръвта в случай на рецидивираща пептична язва, уролитиаза, синдром на безвкусен диабет. Доста често при пациенти в напреднала възраст PHPT не се диагностицира при наличие на дифузна остеопороза, пациентите се лекуват дълго време за последната, неразумно приемащи добавки с калций и витамин D. При пациенти с костна форма на PHPT в присъствието на костни кисти и епулиди, погрешно се приема наличието на костни тумори, пациентите са необосновано подложени на хирургично лечение.

Повечето клинични симптоми на PHPT се обръщат след успешна операция. След оперативно лечение на PHPT, т.е. след елиминиране на хиперпродукцията на ПТХ се наблюдава доста бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните параметри. По този начин нивото на калций в кръвта се връща към нормалното в рамките на няколко часа (максимум няколко дни) след операцията. След адекватно хирургично лечение в повечето случаи хипокалциемията се проявява в продължение на 6-12 месеца (или повече), което изисква употребата на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви добавки. Хипофосфатемията и високата активност на алкалната фосфатаза се нормализират в рамките на 6-8 месеца. При 90% от пациентите с нефролитиаза спира образуването на камъни. Наблюдава се значително подобрение в костната система. В рамките на една година след елиминирането на PHPT се наблюдава значително увеличение на BMD (с 14-25%), при една трета от пациентите тези показатели се нормализират, а останалите пациенти от категорията на пациентите с остеопороза преминават в категорията на хора с остеопения. Работоспособността се възстановява, ако преди лечението не е имало значителни деформации на скелета или тежко увреждане на бъбреците, водещо до хронична бъбречна недостатъчност.

Вторичен хиперпаратироидизъм

Етиология

SHPT се характеризира с прекомерна секреция на ПТХ в отговор на хипокалцемия, хиперфосфатемия и ниски нива на калцитриол. Всичко това се случва с хронична бъбречна недостатъчност, която е най-честата причина за SHPT. Други, по-редки причини за SHPT са малабсорбцията на калций от храната поради стомашно-чревна патология, дефицит на витамин D или нарушения на неговия метаболизъм, висока екскреция на калций от бъбреците.

Патогенеза

Намаляването на масата на активните нефрони при хронична бъбречна недостатъчност води до хиперфосфатемия, придружена от намаляване на калциевите йони в кръвта. Хипокалциозен

емия и хиперфосфатемия стимулират синтеза на ПТХ в паращитовидната жлеза. Калцият влияе върху процесите на синтез на ПТХ чрез калциеви рецептори в паращитовидната жлеза, чийто брой и чувствителност намаляват. С увеличаване на хроничната бъбречна недостатъчност възниква дефицит на калцитриол, синтезиран в бъбреците, и броят на рецепторите за калцитриол в паращитовидната жлеза намалява. В резултат на това потискащият ефект на калцитриола върху синтеза и секрецията на ПТХ е отслабен и възниква резистентност на скелета към калцемичния ефект, което също е придружено от хиперсекреция на ПТХ. Дефицитът на калцитриол намалява абсорбцията на калций в червата, което води до хипокалцемия и развитие на остеомалация. Хипокалциемията допълнително стимулира производството на ПТХ, което насърчава повишена костна резорбция и разрушаване на костите. Дългосрочната стимулация на ПТХ води до хиперплазия на паращитовидната жлеза.

Клинични признаци и симптоми Вторичен хиперпаратироидизъм Форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на SHPT:

а) фиброзен остеит:

Дългосрочно безсимптомно;

Болка в костите;

сърбеж по кожата;

миопатия;

Дифузна калцификация;

калцифилаксия;

костни фрактури;

Костни деформации;

ниво на ПТХ > 500 ng/ml;

Висока активност на алкалната фосфатаза;

Хиперфосфатемия

б) Остеомалация (с хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализа):

Нарушения на минерализацията;

Ремоделирането на костната тъкан рязко се забавя;

Интензивна осалгия;

Чести патологични фрактури;

Увреждане на централната нервна система (до диализна деменция и потискане на хемопоезата).

Третичен хиперпаратироидизъм:

Среща се като изразена форма на SHPT.

Определяне на нивото на фосфор, йонизиран калций, алкална фосфатаза, ПТХ в кръвта:

а) Определяне на показателите на костния метаболизъм:

Маркери за костно образуване: остеокалцин, алкална фосфатаза;

Маркери за костна резорбция.

б) Методи за откриване на костни нарушения:

Остеоденситометрия (рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималните кости на бедрената кост и предмишницата);

рентгеново изследване.

в) Визуализация на паращитовидната жлеза:

Радионуклидни методи.

г) Златен стандарт за диагностициране на бъбречни остеодистрофии:

Костна биопсия с морфометрия, тетрациклинов тест и алуминиево оцветяване.

д) Преход на SHPT към TGPT:

Спонтанна промяна от хипонормокалцемия към хиперкалцемия;

Диференциална диагноза:

Първичен HPT;

Вторичен GPT;

Вторичен хиперпаратироидизъм:

Ограничаване на приема на фосфор от храната;

Калциеви препарати;

Фосфат-свързващи антиациди;

Активни метаболити на витамин D;

Калцимиметици;

Фосфатни свързващи вещества.

Ако консервативната терапия е неефективна:

Хирургичен PTE;

Нехирургична PTE (перкутанни инжекции на калцитриол/етанол в хиперпластични паращитовидни жлези под ултразвуково наблюдение).

Третичен хиперпаратироидизъм:

Хирургичен PTE.

Клинични признаци и симптоми

Основните форми на бъбречни остеодистрофии, свързани с развитието на SHPT, са фиброзен остеит и остеомалация.

Фиброзен остеит. Заболяването е безсимптомно за дълго време. С напредването на заболяването могат да се появят болки в костите, сърбеж по кожата, миопатия, дифузна калцификация, калцифилаксия; с тежък хиперпаратиреоидизъм се влошава анемията, причинена от фиброза на костния мозък, възникват костни фрактури и костни деформации. Характеризира се с високо ниво на ПТХ (повече от 500 ng/ml), висока активност на алкална фосфатаза и хиперфосфатемия.

Остеомалацията се характеризира предимно с нарушения в минерализацията, процесите на ремоделиране на костната тъкан са рязко забавени. SHPT достига максималната си тежест при пациенти, които са били на хемодиализа дълго време, докато първите признаци на остеомалация се появяват още в началните етапи на хронична бъбречна недостатъчност. По време на хемодиализа допълнителен неблагоприятен ефект върху скелета се причинява от натрупването на алуминий в тялото, който попада там при прием на гелове, съдържащи алуминий, някои разтвори и с непречистен от алуминий

чешмяна вода, използвана за хемодиализа. Индуцираната от алуминий остеомалация сега е рядка. Клиничната картина се характеризира с интензивна осалгия, чести патологични фрактури в комбинация с увреждане на централната нервна система - от асимптоматични промени в електроенцефалограмата до диализна деменция и потискане на хемопоезата.

Определяне на кръвните нива на фосфор, общ и йонизиран калций, алкална фосфатаза, ПТХ. Проучванията позволяват да се оцени тежестта на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм, тяхната посока и са задължителни за избор на тактика на лечение и наблюдение на терапията. При SHPT се наблюдава лека хипокалцемия или нормални нива на общ калций. Като се има предвид възможността за хипопротеинемия, киселинно-алкален дисбаланс при заболявания, водещи до SHPT (CKD, синдром на малабсорбция и др.), Препоръчително е да се изследва нивото на йонизиран калций. Съдържанието на фосфор в кръвта при SHPT, причинено от хронична бъбречна недостатъчност, често се повишава. При SHPT, причинена от стомашно-чревна патология, нивото на фосфор в кръвта е нормално или намалено.

Определяне на показателите на костния метаболизъм:

Маркерите за образуване на кост (остеокалцин, ALP и неговият костен изоензим, колагенов пропептид тип I) винаги са повишени при терминална хронична бъбречна недостатъчност. Най-информативният маркер, подходящ за оценка на динамиката на костните промени, е костната алкална фосфатаза;

Маркери за костна резорбция, определени в кръвта - киселинен тартарат-резистентна фосфатаза, карбокси- и амино-терминални телопептиди на колаген тип I - се определят в значително повишени концентрации при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Техните изследвания засега имат само теоретично значение.

Методи за откриване на костни нарушения:

Остеоденситометрията разкрива намаляване на костната плътност със загуба на костна маса от 3-5% и е ранен диагностичен тест. Най-информативна е двуенергийната рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималните кости на бедрената кост и предмишницата, т.е. в области на скелета с преобладаване на кортикална костна тъкан;

Рентгеново изследване - рентгенография на ръце, тазови кости, прешлени, тръбести кости

остеодистрофия - ви позволява да идентифицирате признаци на HPT, остеопороза или остеомалация и по този начин помага при диференциалната диагноза на бъбречните остеодистрофии на етапа на клиничните прояви.

Визуализацията на паращитовидната жлеза при съмнение за хиперплазия или третичен хиперпаратиреоидизъм се извършва с ултразвук, CT, MRI и радионуклидни методи.

Тъй като извършването на инвазивно изследване е трудно, при диагностицирането на нарушения на костния метаболизъм костната фракция на алкалната фосфатаза се определя с помощта на радиоимунен метод. Когато стойността му е > 27 U/L, прогнозната стойност на увеличение на ПТХ с повече от 260 pg/ml при диагностицирането на костна патология с висок обмен (характерна за SHPT) нараства от 84 на 94%.

Цел на лечението:

Предотвратяване или забавяне на развитието на костни усложнения на SHPT;

Предотвратяване или забавяне на развитието на съдови усложнения на SHPT;

Постигане на нормално (при гастроинтестинална патология) или оптимално (при хронична бъбречна недостатъчност) ниво на ПТХ;

Нормализиране на нивата на калций и фосфор в кръвта, произведението на концентрациите на калций и фосфор до 4,5.

Лечение на хиперфосфатемия при хронична бъбречна недостатъчност

Една от важните задачи е профилактиката и лечението на хиперфосфатемия.

Ограничаване на приема на фосфор от храната. Продуктите, съдържащи големи количества фосфор, включват мляко и неговите производни, боб, соя, фасул, соеви продукти, сух грах, леща, смесени зеленчуци, протеинови продукти, яйца, черен дроб, черен дроб, сьомга, сардини, риба тон, хляб и зърнени храни. царевичен хляб, ечемик, трици, вафли, хляб с трици), някои напитки (бира, кола, кафе), шоколад, ядки.

В допълнение, приемът на калциев карбонат помага за намаляване на нивото на фосфор в кръвта: перорално по време или след хранене с 200 ml вода, 500-1000 mg 3 пъти на ден, след това 1250-2500 mg 3 пъти на ден, продължително време . Дозата може да се увеличава на всеки 2-4 седмици при проследяване на нивата на фосфор до оптималната доза от 4 g / ден (максимална доза - 6 g / ден). Не трябва да използвате калциев цитрат и други лекарства, които съдържат цитрат, т.к те насърчават усвояването на алуминий в червата.

Възможно е да се предписват фосфат-свързващи антиациди (понастоящем рядко използвани) в случай на тежка хиперфосфатемия и неефективност на други лекарства за период от 1 месец.

По време на лечението трябва да се избягва развитието на хипофосфатемия.

Показани са активни метаболити на витамин D:

С хипокалцемия;

остеомалация;

хронична бъбречна недостатъчност при деца;

CRF и антиконвулсивна терапия;

Проксимална миопатия.

Дозите на активните метаболити на витамин D зависят от тежестта на SHPT, появата на странични ефекти и се избират индивидуално. Използват се както алфакалцидол, така и калцитриол. Различават се следните режими на приложение: ежедневна (постоянна), интермитентна, импулсна терапия - седмична доза от лекарството се прилага 1-2 пъти седмично. Пулсовата терапия може да се провежда както с перорални форми, така и с лекарства за интравенозно приложение. Според различни автори непрекъснатите и интермитентните режими на лечение са еднакво ефективни за намаляване на нивата на ПТХ. Интравенозната импулсна терапия е най-ефективна при тежки форми на SHPT и нива на PTH над 600 ng/ml.

В началото на лечението с алфакалцидол или калцитриол и при избора на доза е необходимо да се следи нивото на общия и йонизиран калций и фосфор в плазмата на всеки 2 седмици, PTH - веднъж на всеки 3 месеца. Корекцията на дозата обикновено отнема 4-8 седмици, през които се отбелязва тенденция към повишаване на плазмените нива на калций.

Ако възникне умерена хиперкалцемия, дозата на активните метаболити на витамин D трябва да се намали 2 пъти, а ако хиперкалцемията е тежка, трябва временно да се преустанови. По време на лечението се извършва мониторинг на нивата на калций, фосфор и алкална фосфатаза в плазмата веднъж месечно, PTH - веднъж на всеки 6 месеца.

В Украйна не са регистрирани нови препарати с витамин D - 22-хидроксикалцитриол, парикалцитриол, 1а-хидроксивитамин D2.

Калцимиметиците - модулатори на калций-чувствителните рецептори - ефективно намаляват нивата на ПТХ с незначителни промени в нивата на калций и фосфор. При експерименти с животни е доказано, че калцимиметиците чрез калциевите рецептори върху костните клетки предизвикват обратното развитие на фиброзния остеит. Плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в дози, вариращи от 30 до 180 mg дневно за

1000 пациенти с SHPT, лекувани с хемодиализа, показват значително понижение на нивата на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

хирургия

Ако консервативната терапия за SHPT е неефективна, се използват както хирургична, така и нехирургична паратироидектомия (PTE). Нехирургичната PTE включва перкутанни инжекции на калцитриол или етанол в хиперпластични паращитовидни жлези под ултразвуково наблюдение.

При IVH с рентгенологични костни прояви и хиперплазия на паращитовидната жлеза хирургическата интервенция е показана в следните случаи:

Постоянно повишено ниво на калций в кръвта (преход от вторичен към третичен HPT);

Увеличаване на продукта от концентрацията на калций и концентрацията на фосфор в кръвния серум до 6-6,9 mmol / L или повече в комбинация с прогресивна калцификация на меките тъкани, въпреки силното ограничение на приема на фосфати;

Прогресивно увреждане на скелета, причинено от SHPT;

Постоянен, болезнен сърбеж, който не се повлиява от конвенционалните методи на лечение;

Калцифилаксия.

Оценка на ефективността на лечението

Оптимално ниво на ПТХ в зависимост от стадия на хронична бъбречна недостатъчност:

а) когато GFR намалява от 50 до 20 ml / min, той се повишава 1-1,5 пъти от горната граница на нормата;

б) с намаляване на GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

в) по време на хемодиализа или перитонеална диализа - се увеличава 2-3 пъти;

Нормализиране на нивата на калций и фосфор в кръвта и произведението на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор в рамките на 4-5;

Премахване на сърбежа, намаляване на мускулната слабост;

Стабилизиране на BMD според денситометрията и липса на нови патологични костни фрактури.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Странични ефекти от терапията с калциеви соли:

запек, обостряне на уролитиаза, рядко - хиперкалцемия.

Странични ефекти от терапията с препарати от витамин D: хиперкалцемия, повишени нива на урея или креатинин, нарушения на изпражненията, гадене, сънливост.

Странични ефекти на севеламер: подуване на корема, запек, коремна болка, гадене, алергични реакции.

Грешки и неразумни назначения

SHPT може да започне в сравнително ранни етапи преди диализа от развитието на хронична бъбречна недостатъчност, вече с намаляване на креатининовия клирънс (скорост на гломерулна филтрация) под 60 ml / min; това се подценява от много интернисти, поради което превантивното лечение с активни метаболити на витамин D не се предписва своевременно.

Недопустимо е да се предписват активни метаболити на витамин D (алфакалцидол и калцитриол) при хиперфосфатемия и хиперкалцемия. Продуктът от калций към фосфор не трябва да надвишава 6 mmol/l, в противен случай рискът от метастатична калцификация рязко се увеличава.

Прогнозата след PTE е благоприятна: болката в костите и сърбежът изчезват, кожната трофика се подобрява в областите на исхемична некроза поради калцифилаксия. Усложнения: хипокалциемия, изискваща постоянно приложение на калциеви добавки, ал-факалцидол или калцитриол; рядко - следоперативно кървене, увреждане на рецидивиращия нерв, инфекция. Честотата на рецидивите на SHPT след PTE варира от 15 до 40%, т.к С помощта на операция основната причина за заболяването не се елиминира и ако остане дори малко количество паращитовидна тъкан, паратироидната хиперплазия може да се развие отново.

Третичен хиперпаратироидизъм

Етиология и патогенеза

Спонтанната промяна от ниски или нормални нива на калций към хиперкалциемия по време на SHPT показва прехода от вторичен към третичен HRPT. При третичен HPT (TGPT) нивото на PTH в кръвта е 10-20 пъти по-високо от нормалното.

Клинични признаци и симптоми

Клинично THPT се среща като изразена форма на SHPT.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Най-честите следоперативни усложнения включват увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходна или персистираща калцемия. Рядко се появява следоперативно кървене.

Грешки и неразумни назначения

Благоприятно, ако PTE се извършва своевременно.

Библиография

1. Ендокринология / Ed. П.Н. Боднар. - Виница: Новая книга, 2007. - 344 с.

2. Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Ендокринология: Учебник. - 2-ро изд. - М.: Медия, 2009. - 432 с.

3. Рационална фармакотерапия на заболявания на ендокринната система и метаболитни нарушения / Ed. И.И. Дедова, Г.А. Мелниченко. - М.: Litterra, 2006. - С. 406-428.

5. Швед М.И., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. та в. Клинична ендокринология в диаграми и таблици. - Тернопол: TDMU “Ukrmedkniga”, 2006. - 344 с.

7. Брингхърст Ф.Р., Демай М.Б., Кроненберг Х.М. Хормони и нарушения на минералния метаболизъм/Изд. от Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen PR //Учебник на Уилямс по ендокринология. - 12 ч. изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 28.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Ендокринология. Интегриран подход. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Паращитовидните жлези, хиперкалцемия и хипокалцемия / Ed. от Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24-то изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 253. П

Скъпи колеги!

Можете да отговорите на тестови задачи за симпозиума само онлайн на уебсайта www.mif-ua.com до 31 декември 2013 г. и да получите сертификати за участие.

Въпроси за Симпозиум № 83 Хиперпаратироидизъм: диагностика, клинични признаци и симптоми, съвременни подходи за лечение

ТЕСТОВИ ЗАДАЧИ

1. Дефицитът на паратироиден хормон се характеризира с наличието на:

□ а) тонични конвулсии;

□ б) повишена температура;

□ в) диария;

□ г) жажда;

□ д) повишена конвулсивна активност на мозъка.

2. Първичният хиперпаратироидизъм се характеризира с:

□ а) намаляване на калция в кръвния серум;

□ б) повишен калций в кръвния серум;

□ в) повишаване на фосфора в кръвния серум;

□ г) намаляване на фосфора, отделен от бъбреците;

□ д) намалена активност на алкалната фосфатаза.

3. Развива се първичен хиперпаратироидизъм:

□ а) при наличие на паратироиден аденом;

□ б) аплазия на паращитовидните жлези;

□ в) метастази на тумори в паращитовидната жлеза;

□ г) амилоидоза на паращитовидните жлези;

□ д) кръвоизливи в паращитовидната жлеза.

4. В костите с хиперпаратироидизъм се отбелязват всички изброени по-долу промени, с изключение на:

□ а) кисти;

□ б) остеопороза;

□ в) изтъняване на кортикалния слой на костта;

□ г) стесняване на костно-мозъчния канал;

□ д) счупвания.

5. Вторичен хиперпаратироидизъм се наблюдава при всички изброени по-долу състояния, с изключение на:

□ а) синдром на нарушена абсорбция в червата;

□ б) хронична бъбречна недостатъчност;

□ в) кърмене;

□ г) болест на Иценко-Кушинг;

□ д) язва на дванадесетопръстника.

6. При първичен хиперпаратироидизъм най-често се засягат всички изброени системи и органи, с изключение на:

□ а) костна система;

□ б) бъбреци;

□ в) панкреас;

□ г) стомах;

□ д) черен дроб.

7. Хиперпаратироидизмът най-често се появява на възраст:

□ а) до 20 години;

□ б) от 20 до 50 години;

□ в) от 60 до 65 години;

□ г) от 70 до 75 години;

□ д) от 80 до 85 години

8. До най-много ранни симптомиХиперпаратироидизмът включва всички изброени по-долу симптоми, с изключение на:

□ а) обща мускулна слабост;

□ б) умора;

□ в) намаляване на нервно-мускулната възбудимост и развитие на хипотония в определени групи

□ г) поява на болка в краката;

□ д) счупвания на кости.

9. В резултат на развитието на хиперпаратиреоидизъм, пациентите могат да изпитат всички изброени по-долу, с изключение на:

□ а) изтощение;

□ б) груба, суха, груба кожа;

□ в) изкривяване на гръбначния стълб;

□ г) камбановиден гръден кош;

□ д) уголемяване на корема поради натрупване на течност в него.

10. Костното увреждане при пациенти с хиперпаратиреоидизъм може да бъде открито чрез рентгеново изследване само когато има загуба на костно вещество в количество най-малко:

11. Бъбречната форма на хиперпаратироидизъм се характеризира с всички изброени по-долу, с изключение на:

□ а) двустранно образуване на камъни;

□ б) рецидивиращо образуване на камъни;

□ в) отделяне на камъни;

□ г) клинични прояви на хиперкалцемия;

□ д) липса на хиперкалциемични кризи.

12. Водещият симптом на вторичния хиперпаратироидизъм е:

□ а) хиперкалцемия;

□ б) хиперфосфатемия;

□ в) хиперкалиемия;

□ г) хипернатриемия;

□ д) хиперхлоремия.

13. Вторичен хиперпаратиреоидизъм може да възникне при всички от следните заболявания, с изключение на:

□ а) рахит;

□ б) мултиплен миелом;

□ в) костна саркоидоза и ракови метастази в костите;

□ г) остра и хронична бъбречна недостатъчност;

□ д) дифузна токсична гуша.

14. Ефективността на лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм може да бъде показана от:

□ а) изчезване на жаждата;

□ б) прекратяване на гаденето и повръщането;

□ в) нормализиране на фосфорно-калциевия метаболизъм;

□ г) изчезване на болката в костите;

□ д) наддаване на тегло.

15. Увреждането на скелетната система при хиперпаратироидизъм се проявява с всички изброени по-долу симптоми, с изключение на:

□ а) болка в костите;

□ б) дълготрайно зарастване на фрактури;

□ в) болезнени фрактури;

□ d) костна деформация поради неравномерно зарастване на фрактурата;

□ д) множествени луксации на кости.

16. При хиперпаратиреоидизъм най-често се наблюдават всички от следните бъбречни симптоми, с изключение на:

□ а) намаляване на концентрационната способност на бъбреците;

□ б) оксалатурия;

□ в) жажда и полиурия;

□ г) уратурия;

□ д) фосфатурия.

17. При хиперпаратиреоидизъм пациентите могат да имат всички изброени оплаквания от стомашно-чревния тракт, с изключение на:

□ а) гадене;

□ б) повръщане;

□ в) намален апетит;

□ г) запек;

□ д) стомашно-чревно кървене.

18. При външен преглед на пациенти с хиперпаратиреоидизъм могат да се установят всички изброени по-долу, с изключение на:

□ а) счупвания или деформации на крайници и гръбначен стълб;

□ б) наличие на огнища на кръвоизлив в меките тъкани на шията;

□ в) епулиди на горна и долна челюст;

□ г) сиво-землист цвят кожата;

□ д) несъответствие между стандартите за тегло и ръст и тегло на пациента.

19. При пациент с хиперпаратироидизъм рентгенографията на скелетната система разкрива всички изброени по-долу промени, с изключение на:

□ а) наличност системна остеопороза;

□ б) наличие на ерозия на крайните фаланги на пръстите, субпериостална резорбция на главния и

средни фаланги на пръстите;

□ в) наличие на малка носова структура на черепа;

□ d) изтъняване на кортикалния слой на дълги тръбести кости, техните фрактури, наличие на кисти и

кафяви тумори;

□ д) склеротични промени в костите с намаляване на техния размер.

20. Най-ценните тестове при диагностицирането на хиперпаратироидизъм са всички изброени по-долу, с изключение на установяването на:

□ а) хиперкалцемия в комбинация с хиперфосфатемия;

□ б) хиперкалциурия, хипоизостенурия на фона на полиурия;

□ в) високи нива на 17-KS и 17-OX;

□ г) повишена активност на алкалната фосфатаза;

□ д) характерна рентгенова снимка на скелетната система.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи