epidemiyoloji

PNG-ultra nadir hastalık. İnsidans yılda 1 milyon kişi başına 1.3 vakadır ve prevalans 1 milyon kişi başına 15.9 vakadır (Preis ve Lowry, 2014).

Arka fon

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) ilk olarak 1882'de bağımsız yaşamı tehdit eden bir durum olarak tanımlandı. PNH'nin klinik tezahürü - gece hemoglobinüri - birkaç kuşak hekimin ilgisini çekti ve nihayetinde aktivasyonu için alternatif bir yolun keşfine yol açtı. kompleman sistemi, kompleman sistemini düzenleyen proteinlerin tanımlanması ve hastalığın genetik temelinin oluşturulmasıdır (Parker, 2008). PNH geleneksel olarak kötü prognozlu ciddi bir patoloji olarak kabul edilmiştir, ancak 2007 yılında hastalığın tedavisi için C5 bileşenine karşı bir antikor olan eculizumabın onaylanması PNH'nin doğal seyrini ciddi şekilde değiştirmiştir.

patofizyoloji

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH), hematopoietik kök hücre (HSC) üzerinde GPI-AP eksikliği veya yokluğu nedeniyle hematopoietik sistemin tümör dışı bir hastalığı olup, hemolitik anemi, kemik iliği yetmezliği, tromboz ve düşük yaşam kalitesi ile birlikte görülür. hastanın durumu (Scherezenmeier ve ark., 2014). Hastalığın etiyolojisi, PIG-A genindeki kazanılmış işlevsiz mutasyonları ve ardından GPI-AP'nin hücre yüzeyine bağlanmasını içerir.

Kısmi veya kan hücreleri tam yokluk GPI-AP'ler kompleman aracılı hücre lizisine tabidir. Başlıca klinik belirtiler şunları içerir: karın ağrısı, anemi, kemik iliği yetmezliği, ağrı göğüs, CKD, disfaji, epizodik hemoglobinüri (hemosidenüri), erektil disfonksiyon, yorgunluk, pulmoner hipertansiyon ve tromboz. PNH, PIG-A genindeki edinilmiş mutasyonlardan kaynaklanır.

PNH'li hastalarda hematopoietik kök hücreler (HSC'ler), mekanizmaların uygulanması sırasında kompleman kaskadının düzenlenmesinde anahtar rol oynayan CD55 ve CD59 gibi glikosilfosfatidilinositol ile ilişkili proteinlerin (GPI-AP) eksikliği ile karakterize edilir. doğuştan gelen bağışıklık(Hill ve diğerleri, 2007). GPI-AP eksikliği olan HSC'lerin klonal genişlemesi, aynı zamanda GPI-AG eksikliği olan ve dolayısıyla kompleman aracılı hemolize duyarlı kan hücrelerinin (eritrositler, lökositler ve trombositler) oluşumuyla sonuçlanır.

Kompleman kaskadı, doğuştan gelen bağışıklığın önemli bir parçasıdır. Mikrobiyal istilaya karşı korunmanın yanı sıra ortadan kaldırılması için gereklidir. bağışıklık kompleksleri ve hasarlı hücreler. Kompleman kaskadı, sonuçta opsonizasyon ve fagositoz yoluyla veya bir membran saldırı kompleksinin (MAC) oluşumu yoluyla hücre yıkımına yol açan ardışık reaksiyonlar zincirinden oluşur (Ross ve diğerleri, 2004).

MAC gözenekleri oluşturur hücre zarı, sonuçta hücre lizisine yol açan lipid çift tabakasını yok eder. Bugüne kadar, tamamlayıcı kaskadının yaklaşık 30 farklı tamamlayıcı bileşeni ve düzenleyicisi bilinmektedir. Sitokinler ve hormonlar dahil olmak üzere çeşitli endokrin ve inflamatuar sinyallere yanıt olarak hücreler tarafından sentezlenir ve salgılanırlar. Kompleman, klasik, lektin ve alternatif yol aktivasyonu yoluyla yabancı patojenleri ve hasarlı hücreleri seçici olarak hedefler (Noris ve Remuzzi, 2013). Normal fizyolojik koşullar altında, kompleman kaskadının aktivasyonu, konakçı dokulara zarar gelmesini önleyen bir dizi serum ve membran proteini tarafından sıkı bir şekilde düzenlenir (Noris ve Remuzzi, 2013). Bu düzenleyici mekanizmalar, CD55 (bölünme arttırıcı faktör), CD59 (reaktif lizizin membran inhibitörü), kofaktör aracılı bölünme, C1 kompleksi deaktivasyonu ve MAC aşağı regülasyonunu içerir. CD55, C3 dönüştürücüyü destabilize ederek ve C3bBb ve C4bC2a komplekslerinin parçalanmasını hızlandırarak kompleman kaskadının ilk aşamasını kontrol eder; membran kofaktör proteini (MCP), C3b'ye bağlanır ve C3b'yi (veya C4b'yi) parçalayan ve inaktive eden kompleman faktör I (CFI) için bir kofaktör olarak hizmet eder; C1 inhibitörü (ClI), C1 enzim kompleksini inaktive etmek için C1r ve C1s'e bağlanır; CD59, C9'un C5b, C6, C7 ve C8'e bağlanmasını önleyerek MAC oluşumunu engeller (Richard ve diğerleri, 2010; Noris ve Remuzzi, 2013).

PNG klonu

PNH klonunun boyutu, GPI-AP'nin kısmen veya tamamen yokluğunda, PNH granülositlerinin sayısı ile belirlenir. Periferik kan son derece hassas akış sitometrisi kullanarak. PNH'li hastaların periferik kanının normal ve kusurlu hücrelerin bir kombinasyonu olması önemlidir ve GPI-AP'nin kısmen veya tamamen yokluğu ile PNH klonunun boyutu, aşağıdaki durumlarda büyük ölçüde değişir. farklı hastalar(Parker, 2011).

APG sınıflandırması

PNH üç dinamik ve örtüşen kategoriye ayrılır: klasik PNH, diğer kemik iliği yetmezliği sendromlarıyla ilişkili PNH ve subklinik PNH. Klasik PNH, PNH eritrositlerinin kronik hemolizi ile karakterizedir. periyodik alevlenme tamamlayıcı aşırı duyarlılığı nedeniyle (Weitz, 2010). Bu durumda lökositler ve trombositler de etkilenir. Diğer hematopoietik sistemlerle ilişkili PNH, aplastik anemi (AA), miyelodisplastik sendrom (MDS) veya diğer kemik iliği hematopoezi bozuklukları dahil olmak üzere eşlik eden veya önceki kemik iliği patolojisi ile intravasküler hemoliz varlığını düşündürür (Parker ve diğerleri, 2005). Subklinik PN'li hastalarda hemoliz laboratuvar bulguları yoktur, ancak GPI-AP'nin kısmen veya tamamen yokluğu olan az sayıda kan hücresi, oldukça hassas akış sitometrisi ile tespit edilebilir (Richard ve ark., 2010). Bazı hastalarda, PNH klonu, periferik kan hücrelerinin %90'ına kadarını oluşturabilirken, diğerlerinde, kan hücrelerinin %10'dan azı, GPI-AP'nin kısmen veya tamamen yokluğu ile karakterize edilir. Klon boyutundaki bu farklılık klinik olarak anlamlı değildir çünkü daha küçük klon boyutlarına sahip hastalarda da tromboz gelişebilir ve PNH klon boyutu ile tromboz olasılığı arasında bir ilişki olduğuna dair bir kanıt yoktur (Lee, 2013).

teşhis

Erken teşhis ve gruptaki hastaların belirlenmesi yüksek risk hastalığın sonucunu olumlu yönde etkileyebilir (Richards ve diğerleri, 2007; Borowitz ve diğerleri, 2010). Yüksek riskli hastalar, sitopenisi olanları içerir bilinmeyen kökenli, aplastik anemi, miyelodisplastik sendrom, kaynağı bilinmeyen tromboz, Coombs testi negatif olan hemolitik anemi ve hemoglobinürisi olan hastalar (Parker ve diğerleri, 2005; Borowitz ve diğerleri, 2010; Mohanty ve diğerleri, 2012; Hill ve diğerleri, 2013; NCCN, 2014; Lee ve diğerleri, 2013).

akış sitometrisi

Akış sitometrisi, bu yöntem, GPI ile ilgili proteinlerde eksik olan hücrelerin doğru bir şekilde tanımlanmasına izin verdiğinden, PNH'nin teşhisi için gereklidir. Değerlendirmesi PNH tanısı koymak ve mevcut sınıflandırma içindeki hastalığın formunu belirlemek için gerekli olan minimum gösterge listesi: klasik PNH, diğer kemik iliği sendromları ile birlikte PN, subklinik PNH.

PNG formlarının sınıflandırılması

Klasik PNG: hastaların kan analizinde, klinik ve laboratuvar hemoliz belirtileri (retikülositoz, artan performans serum laktat hidrojenaz ve bilirubin, düşük seviye serum haptoglobin). Bu hasta kategorisinde başka kemik iliği işlev bozukluğu yoktur (Parker ve ark., 2005).

PNH, diğer kemik iliği hasarı semptomlarıyla birlikte: hastaların kanının analizinde klinik ve laboratuvar hemoliz belirtileri tespit edilir. Ayrıca bu tür hastalarda zaten belirli bir kemik iliği anomalisi vardır veya anamnezde bundan bahsedilir.

PNH'nin subklinik formu: GPI ile ilgili proteinlerde eksik olan küçük hücre popülasyonları, son derece hassas akış sitometrisi kullanılarak tespit edilebilmesine rağmen, PNH hastaları ne klinik ne de laboratuvar hemoliz kanıtı göstermez. Subklinik PNH sıklıkla aplastik anemi ve MDS'ye dirençli anemi ile ilişkilidir (Parker ve ark., 2005).

PNH'nin klinik belirtileri

PNH'nin ana klinik belirtileri karın ağrısı, anemi, kemik iliği yetmezliği, kronik böbrek hastalığı (KBH), disfaji, yorgunluk, intravasküler hemoliz, pulmoner hipertansiyon ve trombozu içerir. Ek olarak, PNH'li hastalar aşağıdakilere duyarlı olabilir: çeşitli enfeksiyonlar. PNH'nin kronik bir hastalık olması ve hemoglobinürinin herhangi bir zamanda ortaya çıkabilmesi özellikle önemlidir, ancak her hastada olması şart değildir.

Klinik Sonuçlar

PNH'nin doğal seyri, hastalığın popülasyondaki düşük prevalansı ve klinik belirtilerin değişkenliği nedeniyle tahmin edilemez. PNH'li bazı hastaların yaşam beklentisi birkaç on yıl iken, diğerlerinde ciddi, hayati tehlike komplikasyonlar. AT son zamanlar monoklonal antikor tedavisi eculizumab önemli ölçüde değişti doğal akış PNH, hastalığın semptomlarının şiddetini azaltmaya izin verir, komplikasyonların gelişmesini önler ve hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır. Monoklonal antikor eculizumab ile tedavinin bir sonucu olarak, PNH'li hastaların yaşam beklentisi, bir bütün olarak popülasyonun karakteristik göstergelerine ulaşmıştır.

Komorbidite ve sonuçları

PNH'li hastalarda komorbid durumlar arasında anemi, kemik iliği yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, bozulmuş böbrek fonksiyonu ve tromboz bulunur. PNH klonunun boyutu ne olursa olsun PNH'nin hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyebileceği vurgulanmalıdır. PNH klonunun küçük bir boyutuyla bile, bazı hastalarda karın ağrısı, disfaji, yorgunluk, erektil disfonksiyon ve kötüleşme görülür. Fiziksel durumu(Rachidi ve diğerleri, 2010).

Anemi

PNH'li tüm hastalarda bir dereceye kadar anemi vardır. Bazı durumlarda anemi şiddetli olabilir ve replasman kan transfüzyonu gerektirebilir, ancak kompanse edilmiş bir biçimde de ortaya çıkabilir (Risitano, 2013). PNH'li hastalarda aneminin ana nedenleri intravasküler hemoliz ve yetersiz eritropoezdir. Hastalığın klinik belirtilerini ve ilerlemesini etkilerler (Luzatto ve Gianfaldoni, 2006). PNH hastalarında anemi gelişimine katkıda bulunan diğer faktörler demir eksikliği ve folik asit(Luzatto ve Gianfaldoni, 2006).

hemolitik anemi

Kronik intravasküler hemoliz, kırmızı kan hücrelerinin aşırı tahribatına, yani hemolitik aneminin gelişmesine yol açar. Hemoliz şiddeti, kompleman etkisine duyarlı PNH hücrelerinin yüzdesine bağlıdır. Üç tip eritrosit tanımlanmıştır: PNH eritrositler III tipi GPI ile ilişkili proteinlerin tamamen yokluğu ve 17-60 günlük bir ömre sahip, GPI ile ilişkili proteinlerin kısmi eksikliği olan ve 45 günlük bir ömre sahip tip II PNH eritrositler, GPI ile ilişkili proteinlerin eksikliği olmayan tip I PNH eritrositler ve 120 gün olan 45 günlük normal yaşam süresi (Richard ve ark., 2010).

aşırı kansızlık

Aplastik anemi (AA), periferik kan hücreleri üretememesiyle kendini gösteren kemik iliğine verilen hasara dayanır. AA ve PNG yakından ilişkilidir. Genellikle, PNH, AA'nın arka planına karşı oluşur ve AA ile %50'den fazla kanda, küçük PNG klonları(Pu ve diğerleri, 2011). AA genellikle vücudun hematopoietik kök hücreye (HSC) ve progenitör hücrelere yönelik otoimmün saldırganlığının bir sonucudur.

Kemik iliği yetmezliği

Kemik iliği yetmezliği, hematopoez sürecinin ihlalinin bir sonucudur. PNH'li hastalarda kemik iliği disfonksiyonunun derecesi orta ila şiddetli arasında değişebilir. Patogenetik mekanizmalar PNH'de kemik iliği yetmezliğinin gelişmesi, HSC'lerde immün aracılı hasarı ve nihayetinde pansitopeniyi düşündürür (Young ve Maciejewski, 2000; Young ve diğerleri, 2006).

erektil disfonksiyon

Geliştirme için erektil disfonksiyon PNH'de şunlardan etkilenirler: nitrik oksit konsantrasyonunda bir azalma, hemoliz paroksizmleri ve PG klonunun boyutu. Hemoliz paroksizmlerinin dışında bile devam edebilir ve birçok durumda kronik bir neden haline gelir (Rother ve ark., 2005).

Pulmoner hipertansiyon

Pulmoner hipertansiyon - sık komplikasyon hemolitik anemi. Aşırı miktarda hemoglobinin tahrip olmuş kırmızı kan hücrelerinden salınması, plazmadaki konsantrasyonunda bir artışa ve ardından nitrik oksit (NO) rezervlerinin tükenmesine yol açar. Bu endotel disfonksiyonu, spazm ile sonuçlanır. kas sistemi ve periferik damarların artan tonu. Tüm bu faktörler hemolize bağlı pulmoner hipertansiyon(Hill ve diğerleri, 2012).

Bozulmuş böbrek fonksiyonu

PNH'de böbrek yetmezliğinin şiddeti akut ve geri dönüşümlüden kronike kadar değişebilir (Nair ve ark., 2008). Kronik intravasküler hemolizde haptoglobin, tüm serbest hemoglobini bağlayamaz ve bertaraf edilmek üzere makrofajlara taşıyamaz. Şiddetli hemoliz meydana geldiğinde (genellikle gastroenterit ile birlikte), hepatik tübüllerdeki hemoglobin konsantrasyonu, böbrek fonksiyonlarında bozulmaya ve akut enfeksiyon gelişimine yol açacak kadar yükselir. böbrek yetmezliği(Richidi ve diğerleri, 2010). PNH'de böbrek fonksiyonunu etkileyen diğer faktörler arasında mikro enfarktlar ve interstisyel fibroz yer alır (Clark ve diğerleri, 1981; Nair ve diğerleri, 2008).

Tromboz

Tromboz, PNH'nin en yaygın belirtisidir ve hastalarda önde gelen ölüm nedenidir. PNH'li hastalarda tromboz en sık karın içi ve serebral damarlarda, ekstremite damarlarında, deride, akciğerlerde ve arterlerde meydana gelir (Hill ve ark., 2013). Tromboz oluşumuna birçok dolaylı faktör katkıda bulunur: kontrolsüz kompleman aktivasyonu, intravasküler hemoliz, lökosit ve trombositlerin parçalanması, trombosit aktivasyonu, bozulmuş fibrinoliz, vasküler duvar iltihabı ve endotelyal fonksiyon (Risitano, 2013). Antifosfolipid antikorları tarafından indüklenen kompleman aktivasyonu ve doku faktörünün salınmasına yol açan nötrofil C5a reseptörleri aracılığıyla ardışık sinyalleşme, daha fazla tromboza katkıda bulunabilir (Ritis ve diğerleri, 2006; Dragoni ve diğerleri, 2010).

PNH için kimlerin taranması gerekiyor?

1. Hemoglobinürisi olan hastalar

2. Coombs-negatif hemolitik anemisi olan hastalar ileri düzey LDH), özellikle eşlik eden eksiklik bez

3. Atipik trombozlu hastalar

4. Budd-Chiari Sendromu

5. Diğer karın içi siteler (örneğin: mezenterik veya portal)

6. Beyin damarları

7. Cilt damarları

8. Aplastik anemisi olan hastalar

9. MDS hastaları, dirençli anemi

10. Disfaji veya karın ağrısı atakları ve intravasküler hemoliz belirtileri olan hastalar

PNH tedavisi

PNH için tek kesin tedavi seçeneği kemik iliği transplantasyonudur, ancak ekulizumab'a yetersiz yanıt veren hastalarda daha çok yedek tedavi olarak düşünülmelidir (Brodsky, 2014). PNH için idame tedavisi düzeltmeyi amaçlar. eşlik eden hastalıklar ve komplikasyonlar. Buna antikoagülanlar, demir takviyeleri, fiolik asit, immünosupresanlar ve kan transfüzyonları dahildir (Hill ve ark., 2012). Kortikosteroidler, PNH'li bazı hastalarda hemolizi azaltabilir ve hemoglobinde artışa neden olabilir, ancak uzun süreli toksisite ve sınırlı etkinlik, bu ilaçların ana tedavi yöntemi olarak kabul edilmesine izin vermez (Brodsky, 2014). PNH tanısı koyarken, eculizumab tedavisinin olası başlangıcı dikkate alınmalıdır. Ekulizumabın öncelikli bir tedavi stratejisi olarak kullanılması, PNH'nin doğal seyrini çarpıcı biçimde değiştirmiştir. Bu nedenle, son araştırma verileri göstermektedir ki, arka planda uzun süreli terapi eculizumab, hastaların 3 yıllık sağkalım oranı %97.6 iken tedavi süresince önemli ölçüde azalmaktadır. LDH seviyesi ve trombotik komplikasyonların insidansı, böbrek fonksiyonu iyileşir, transfüzyon bağımlılığı azalır (Hillmen ve ark., 2013).PMID 16051736 . ^ Şuraya atlayın: a b c d Brodsky, R.A. (2009). "Paroksismal gece hemoglobinürisini nasıl tedavi ederim". Kan 113(26): 6522-7. doi:10.1182/kan-2009-03-195966. PMC 2710914. PMID 19372253 . ^ Şuraya atla: a b "İngiliz bekçi köpeği ABD'yi istiyor biyoteknoloji Alexion ilacın maliyetini haklı çıkarmak için". Reuters. 3 Mart 2014. Erişim tarihi: 6 Haziran 2014. ^ Şuraya git: a b c Martí-Carvajal, AJ; Anand, V; Cardona, A.F.; Solà, I (30 Ekim 2014). "Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastaları tedavi etmek için eculizumab.". Sistematik incelemelerin Cochrane veri tabanı 10: CD010340. doi:10.1002/14651858.CD010340.pub2. PMID 25356860 . Yukarı çık ^ Ham T.H. (1937). "Paroksismal gece hemoglobinürisi ile kronik hemolitik anemi: asit-baz dengesi ile ilgili olarak hemoliz mekanizmasının incelenmesi". N Engl J Med 217 (23): 915-918. doi:10.1056/NEJM193712022172307. ^ Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT (Nisan 2005). "İntravasküler hemoliz ve hücre dışı plazma hemoglobinin klinik sekeli: insan hastalığının yeni bir mekanizması". JAMA 293(13): 1653-62. doi:10.1001/jama.293.13.1653. PMID 15811985 . ^ Parker, CJ (Nisan 2002). "Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin tarihsel yönleri: "hastalığın tanımlanması". İngiliz hematoloji dergisi 117(1): 3-22. doi:10.1046/j.1365-2141.2002.03374.x. PMID  11918528 . Yukarı çık ^ Hill A, Kelly RJ, Hillmen P (2013). Paroksismal noktürnal hemoglobinüride tromboz. Kan 121(25): 4985-4996. doi:10.1182/kan-2012-09-311381. PMID 23610373 . Yukarı çık ^ Salon C, Richards S, Hillmen P (Kasım 2003). "Varfarin ile birincil profilaksi, paroksismal gece hemoglobinürisinde (PNH) trombozu önler". Kan 102(10): 3587-91. doi:10.1182/kan-2003-01-0009. PMID 12893760 . Yukarı zıpla ^ Pu, JJ; Brodsky, R.A. (Haziran 2011). "Tezgahtan başucuna paroksismal gece hemoglobinüri". Klinik ve translasyonel bilim 4(3): 219-24. doi:10.1111/j.1752-8062.2011.00262.x. PMC 3128433. PMID 21707954 . Yukarı çık ^ Strübing P (1882). "Paroksismale Hämoglobinurie". Dtsch Med Wochenschr (Almanca) 8: 1-3 ve 17-21. doi:10.1055/s-0029-1196307. ^ Marchiafava E, Nazari A (1911). Nuovo katkıda bulunan allo studio degli itteri cronici emolitici. Policlinico (İtalyanca) 18: 241-254. Yukarı atla ^ Marchiafava E (1928). "Anemia emolitica con emosiderinuria perpetua". Policlinico (İtalyanca) 35: 105-117. Yukarı atla ^ Micheli F (1931). "Uno caso di anemi emolitica con emosiderinuria perpetua". G Accad Med Torino (İtalyanca) 13:148 Jump up ^ Strübing-Marchiafava-Micheli sendromu at Kim Adlandırdı? Yukarı çık ^ Enneking J (1928). "Eine neue formu intermittierender hemoglobinüri (Hemoglobinuria paroksismalis noktüri)". Klin Wochenschr (Almanca) 7 (43): 2045-2047. doi:10.1007/BF01846778.

Bağlantılar

Aplastik Anemi ve MDS Uluslararası Vakfı Uluslararası PNH çıkar grubu PNH araştırma ve destek vakfı PNH ittifakı (İngiltere)

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyeti Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Sürüm: Klinik protokoller MH RK - 2015

Paroksismal gece hemoglobinüri [Marchiafava Micheli] (D59.5)

Onkohematoloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Önerilen
Uzman Konseyi
REM'de RSE "Cumhuriyet Merkezi
sağlık gelişimi"
sağlık Bakanlığı
ve sosyal kalkınma
Kazakistan Cumhuriyeti
9 Temmuz 2015 tarihli
Protokol #6

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma:

PNH'nin 3 ana formu vardır.
1. Klasik şekil kemik iliği yetmezliği (aplastik anemi (AA), miyelodisplastik sendrom (MDS), idiyopatik miyelofibroz) ile ilişkili diğer hastalıkların belirtileri olmaksızın intravasküler hemoliz klinik ve laboratuvar bulguları ile karakterizedir.
2. AA hastalarında teşhis edilen PNH (AA/PNG), MDS (MDS/PNG) ve son derece nadiren miyelofibrozlu (idiyopatik miyelofibroz/PNH), bu hastalıkların klinik ve / veya laboratuvar intravasküler hemoliz belirtileri olduğunda ve periferik kanda PNH fenotipli bir hücre klonu tespit edildiğinde.
3. subklinik form hastalıklar ( AA/sPNH, MDS/sPNH, idiyopatik miyelofibroz/sPNH) klinik ve klinik olmayan hastalarda teşhis laboratuvar işaretleri hemoliz, ancak PNH fenotipli küçük bir hücre klonu varlığında (genellikle<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

PNH'nin subklinik formunun izolasyonunun bağımsız bir klinik önemi yoktur, ancak klinik belirtiler arasında baskın olabilecek ve uygun tedavi gerektirebilecek klon boyutunda bir artış ve hemolizin ilerlemesi olasılığı nedeniyle bu tür hastaların izlenmesini sağlamak için gereklidir.
AA ve/veya MDS'deki PNH'nin subklinik formunun bağımsız bir klinik önemi olmadığı gerçeği dikkate alındığında.

PNG'nin klasik biçimi.
Klasik PNH'li hastalarda tipik olarak yüksek serum laktat dehidrojenaz (LDH), retikülositoz ve azalmış haptoglobin seviyeleri ile şiddetli intravasküler hemoliz vardır. PNH'nin bu varyantında, diğer kemik iliği patolojisinin (AA, MDS, miyelofibroz) kesin morfolojik belirtileri yoktur ve karyotip anormallikleri karakteristik değildir.

Kemik iliği yetmezliği sendromlarının (AA/PNH, MDS/PNH) arka planına karşı PNH.
AA/PNH ve MDS/PNH olan hastalarda intravasküler hemoliz klinik ve laboratuvar bulguları teşhis edilir. Hastalığın gelişiminin farklı aşamalarında, kemik iliği yetmezliği veya intravasküler hemoliz semptomları hakim olabilir ve bazı durumlarda bunların bir kombinasyonu vardır. Küçük PNH klonları olan hastalarda genellikle minimal semptomlar ve sadece intravasküler hemoliz laboratuvar bulguları olmasına rağmen, izleme (yılda iki kez) gereklidir. Bunun nedeni, zamanla klonun genişlemesinin, şiddetli hemoliz gelişimi ve yüksek trombotik komplikasyon riski ile mümkün olmasıdır.

PNH'nin subklinik formu (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Subklinik PNH'li hastalarda herhangi bir klinik veya laboratuvar hemoliz kanıtı yoktur. Küçük GPIAP eksikliği olan hücre popülasyonları, yalnızca son derece hassas akış sitometrisi kullanılarak tespit edilebilir. PNH'nin subklinik formu, başta AA ve MDS olmak üzere bozulmuş kemik iliği fonksiyonu ile karakterize hastalıkların arka planına karşı teşhis edilebilir. Zamanla, AA / PNH'nin hemolitik formu gelişir.

teşhis

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi:
Ayakta tedavi düzeyinde yapılan ana (zorunlu) teşhis muayeneleri:
Tam kan sayımı (bir yaymada retikülositlerin sayılması);
Akış sitometrisi ile eritrosit tip I, II ve III'ün PNH yüzdesini belirlemek için periferik kanın immünofenotiplemesi;
biyokimyasal kan testi (toplam bilirubin, direkt bilirubin, LDH);
Coombs testi;
miyelogram.

Ayakta tedavi düzeyinde gerçekleştirilen ek tanı muayeneleri:



folik asit ve B12 vitamini konsantrasyonunun belirlenmesi;
· koagulogram;
kemik iliğinin standart sitogenetik çalışması;
· genel idrar analizi
Viral hepatit belirteçleri için ELISA;
HIV belirteçleri için ELISA;
herpes grubu virüslerinin belirteçleri için ELISA;
· HLA - yazarak;
EKG;
Karın organlarının ultrasonu (karaciğer, dalak, pankreas, safra kesesi, lenf düğümleri, böbrekler, kadınlarda - küçük pelvis);

Planlı hastaneye yatıştan bahsederken yapılması gereken minimum muayene listesi:
genel kan testi (bir yaymada lökoformül, trombosit ve retikülositlerin hesaplanması);
miyelogram;
Kan grubu ve Rh faktörü
biyokimyasal kan testi (toplam protein, albümin, toplam bilirubin, direkt bilirubin, kreatinin, üre, ALaT, ASAT, GGTP, glukoz, LDH, C-reaktif protein, alkalin fosfataz);
Coombs testi;
Karın boşluğu ve dalağın ultrasonu;
· Pelvik organların ultrasonu - kadınlar için.

Hastane düzeyinde gerçekleştirilen ana (zorunlu) tanı muayeneleri:

Genel kan testi (bir yaymada lökoformül, trombosit ve retikülositlerin hesaplanması);
- akış sitometrisi ile eritrosit tip I, II ve III'ün PNH yüzdesini belirlemek için periferik kanın immünofenotiplenmesi;
- biyokimyasal kan testi (toplam bilirubin, direkt bilirubin, LDH);
- Coombs testi
- miyelogram.
- kemik iliğinin standart sitogenetik çalışması;
- Viral hepatit belirteçleri için ELISA;
- HIV belirteçleri için ELISA;
- Herpes grubu virüslerin belirteçleri için ELISA;
Göğüs organlarının röntgeni.
Hastane düzeyinde gerçekleştirilen ek tanı muayeneleri:
haptoglobin seviyesinin belirlenmesi.
kan grubu ve Rh faktörü;
Biyokimyasal kan testi (toplam protein, albümin, toplam bilirubin, direkt bilirubin, kreatinin, üre, ALaT, ASAT, glukoz, LDH, GGTP, C-reaktif protein, alkalin fosfataz);
demir metabolizması (serum demir seviyesinin, serumun toplam demir bağlama kapasitesinin ve ferritin seviyesinin belirlenmesi);
Folik asit ve B12 vitamini konsantrasyonunun belirlenmesi;
· koagulogram;
· HLA - yazarak;
· genel idrar analizi;
idrarda hemosiderin seviyesinin belirlenmesi;
Reberg-Tareev testi (glomerüler filtrasyon hızı tayini);
EKG;
Karın organlarının ultrasonu (karaciğer, dalak, pankreas, safra kesesi, lenf düğümleri, böbrekler, kadınlarda - küçük pelvis);
göğüs röntgeni;
· Arter ve damarların ultrasonu;
ekokardiyografi;
FGDS (yemek borusu damarlarının genişlemesi);
kan basıncının günlük izlenmesi;
24 saatlik EKG izleme.

Acil tıbbi bakım aşamasında alınan tanı önlemleri:
şikayetlerin toplanması ve hastalığın anamnezi;
fiziksel inceleme.

Tanı koymak için tanı kriterleri:

Şikayetler ve anamnez:
- zayıflık;
- hızlı yorulma;


- artan kanama.

anamnez: şunlara dikkat edilmelidir:
- uzun süreli zayıflık;
- hızlı yorgunluk;
- sık bulaşıcı hastalıklar;
- lomber bölgede akut ağrı atakları;
- özellikle geceleri ve sabahları idrarın koyulaşması;
- Budd-Chiari sendromu (karaciğer damarlarının trombozu);
- çeşitli lokalizasyonların trombozu;
- artan kanama;
- cilt ve mukoza zarlarında hemorajik döküntülerin görünümü;
- AA veya MDS için dispanser kaydı.

Fiziksel inceleme[ 8 ]:
- ciltte solgunluk ve sarılık kombinasyonu;
- hemorajik döküntüler - peteşi, çeşitli lokalizasyonların ekimozu;
- nefes darlığı;
- taşikardi;
- karaciğerin genişlemesi;
- dalak büyümesi.

Laboratuvar araştırması:
PNH'den şüpheleniliyorsa, akış sitometrisi doğru bir teşhis sağlayabilir. Akış sitometrisi en duyarlı ve bilgilendirici yöntemdir.
· Genel kan analizi: Retikülositlerin sayısı genellikle artar ve eritrositler morfolojik olarak periferik kan yaymalarındaki normdan farklı değildir. Hemoliz nedeniyle, normoblastlar genellikle kanda bulunur, polikromatofili not edilir. İdrarda önemli miktarda demir kaybının bir sonucu olarak, PNH'li hastaların demir eksikliği geliştirme olasılığı yüksektir ve daha sonra eritrositler, mikrositoz eğilimi olan IDA - hipokrom karakteristiği görünümünü alır.Lökosit ve trombosit sayısı genellikle azaltılmış. Değişen şiddette pansitopeni de gözlenebilir. Bununla birlikte, aplastik anemiden farklı olarak, retikülositoz genellikle sitopeni ile birlikte ortaya çıkar.
· Kan Kimyası: Kan serumunda bilirubin, serbest hemoglobin ve methemoglobin miktarı artar. İntravasküler hemoliz belirtileri vardır, yani haptoglobin azalması veya yokluğu, LDH'de artış ve idrarda serbest hemoglobin ve demir seviyesinde artış. Düşük haptoglobin seviyeleri, intravasküler hemolizde, fakat aynı zamanda ekstravasküler hemoliz vakalarında, özellikle kronik durumlarda tutarlı bir şekilde gözlenir. Haptoglobin aynı zamanda bir akut faz reaktifi olduğundan, keskin düşüşü veya yokluğu en bilgilendiricidir.
· İdrarda: hematüri ve proteinüri görülebilir. Teşhis değerinin sabit işaretleri hemosiderinüri ve idrarda kan döküntülerinin saptanmasıdır.
· Morfolojik çalışma: Kemik iliği eritroid hiperplazisi gösterir. Genellikle kemik iliği hipoplazisi, azaltılmış siderosit ve sideroblast içeriği ile belirlenir.
· İmmünfenotipleme: PNH fenotipinin erken ve güvenilir bir işareti, GPI ile ilişkili proteinlerin ekspresyonudur: CD14 ve CD48 ekspresyonu monositlerde, CD16 ve CD66b granülositlerde, CD48 ve CD52 lenfositlerde, CD55 ve CD59 eritrositlerde, CD55, CD58'de belirlenir. .

Enstrümantal Araştırma:
· Karın organlarının ultrasonu: karaciğer büyümesi, dalak.
· Arter ve damarların ultrasonu: arterlerin ve damarların trombozu
· EKG: kalp kasındaki impuls iletiminin ihlali.
· ekoCG: kalp yetmezliği belirtileri (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· Tüm vücut CT/MRI: tromboz tespiti (serebral, portal vb.)
· Torasik segmentin BT taraması: akciğer dokusunda infiltratif değişiklikler, pulmoner hipertansiyon belirtileri.
· OGDS: yemek borusunun varisli damarları.
· Spirografi: akciğer fonksiyon testi.

Dar uzmanların konsültasyonu için endikasyonlar:
X-ışını endovasküler teşhis ve tedavisi için doktor - periferik erişimden (PICC) bir merkezi venöz kateter yerleştirilmesi;
hepatolog - viral hepatitin teşhisi ve tedavisi için;
· jinekolog - gebelik, metroraji, menoraji, kombine oral kontraseptifler reçete ederken konsültasyon;
Dermatovenereolog - cilt sendromu No.
bulaşıcı hastalık uzmanı - viral enfeksiyon şüphesi;
kardiyolog - kontrolsüz hipertansiyon, kronik kalp yetmezliği, kardiyak aritmi ve iletim bozuklukları;
· nöropatolog akut serebrovasküler olay, menenjit, ensefalit, nörolösemi;
beyin cerrahı - akut serebrovasküler kaza, çıkık sendromu;
nefrolog (efferentologist) - böbrek yetmezliği;
onkolog - katı tümör şüphesi;
kulak burun boğaz uzmanı - paranazal sinüslerin ve orta kulağın enflamatuar hastalıklarının tanı ve tedavisi için;
Göz doktoru - görme bozukluğu, göz ve eklerin enflamatuar hastalıkları;
proktolog - anal fissür, paraproktit;
psikiyatrist - psikozlar;
psikolog - depresyon, anoreksiya, vb.;
· canlandırıcı - şiddetli sepsis, septik şok, farklılaşma sendromu ve terminal durumlarda akut akciğer hasarı sendromunun tedavisi, santral venöz kateterlerin yerleştirilmesi.
romatolog - Sweet sendromu;
Göğüs cerrahı - eksüdatif plörezi, pnömotoraks, pulmoner zigomikoz;
· transfüzyon uzmanı - pozitif dolaylı mantiglobulin testi, transfüzyon başarısızlığı, akut masif kan kaybı durumunda transfüzyon ortamının seçimi için;
Ürolog - üriner sistemin bulaşıcı ve enflamatuar hastalıkları;
phthisiatrician - tüberküloz şüphesi;
cerrah - cerrahi komplikasyonlar (bulaşıcı, hemorajik);
· çene cerrahı - dento-çene sisteminin bulaşıcı ve enflamatuar hastalıkları.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı.
Ayırıcı tanı, diğer hemolitik anemi türleri ve sitopenik bir PNH varyantı ile - aplastik anemi ile gerçekleştirilir.

B-12 eksikliği anemisi. Genellikle pansitopeni ve hemoliz ile ortaya çıkan PNH'nin hemolitik sendromlu B12 eksikliği anemisinden ayırıcı tanısına ihtiyaç vardır. Bu hastalıkların her ikisinde de hemoliz oldukça belirgindir. Bu hastalıklar arasındaki farklar tabloda sunulmaktadır:

Masa. B12 eksikliği anemisi ve PNH arasındaki ayırıcı tanı farklılıkları.

Sağlık turizmi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Sağlık turizmi

Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri:
Remisyonun sağlanması ve sürdürülmesi (bakınız paragraf 15 - Tedavinin etkililiğinin göstergeleri).

Tedavi taktikleri:
İlaçsız tedavi:
Mod II: genel koruma.
Diyet: Nötropenik hastaların belirli bir diyete uymamaları tavsiye edilir ( kanıt düzeyi B).

Tıbbi tedavi.
Hastalığın formuna ve hemoliz şiddetine bağlı olarak PNH'li hastaların tedavisi için genel algoritma şekilde gösterilmiştir.

PNH'li hastaların tedavisi için algoritma.


Eclizumab ile tedavi.
Ekulizumab, komplemanın C5 bileşenine bağlanan hümanize bir monoklonal antikordur. Bu, C5'in C5a ve C5b'ye bölünmesini önler, böylece proinflamatuar sitokinlerin (C5a aracılığıyla) ve MAC (C5b aracılığıyla) oluşumunu engeller.
Bugüne kadar, çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir TRIUMPH çalışması, 6 aylık tedavi boyunca PNH'si olan 87 transfüzyona bağımlı hastada ekulizumabın hemoglobin düzeylerini stabilize etme ve transfüzyon bağımlılığını azaltmadaki etkinliğini değerlendirdi.
Çalışmaya, son bir yıl içinde en az 4 eritrosit içeren besiyeri transfüzyonu yapılmış, eritrosit PNH tip III klonu en az %10, trombosit düzeyi en az 100 bin/mcL ve 18 yaş üstü hastalar dahil edildi. LDH ³1.5 normal değerinde bir artış. Tedaviye başlamadan önce tüm hastalara antimeningokok aşısı yapılmıştır.
Çalışmanın ana sonucu, eculizumab ile tedavi edilen hastaların %49'unda hemoglobin düzeylerinin stabilizasyonuydu (r<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Bu çalışmanın sonuçları, FDA'nın hemolizli transfüzyona bağlı PNH için eculizumab kullanımına ilişkin onayının temelini oluşturdu.
R. Hillmen ve ark. ve sonraki prospektif çalışmalar, FDA raporunda ve Arturo J Martí-Carvajal'ın Cochrane incelemesinde ayrıntılı olarak açıklanan tüm PNH hastaları için sonuçlarını tahmin etmeyi zorlaştıran belirli sınırlamalara sahiptir:
Etkinlik sadece 18 yaşın üzerindeki hastalarda incelenmiştir;
· Yaşlı hastalara ilişkin veriler de sınırlıdır (çalışmada sadece 15 hasta 65 yaşın üzerindeydi);
· Çalışmaya sadece hemolizli transfüzyona bağımlı hastalar dahil edildi;
· Trombotik atakları olan hasta sayısının az olması, yüksek sıklıkta antikoagülan profilaksisi reçete etmemiz, eculizumabın trombotik komplikasyon riski üzerindeki etkisini değerlendirmemize ve eculizumab alan hastalarda antikoagülanların kullanılmamasını önermemize izin vermemektedir. Antikoagülan profilaksi ve eculizumab tedavisinin arka planına karşı trombotik atak sıklığındaki nispi azalma %81'dir;
· Kullanılan yaşam kalitesi anketi PNH'li hastalar için doğrulanmamıştır ve yaşam kalitesindeki iyileşme ancak hemoglobin düzeylerindeki artışla ilişkilendirilebilir;
· Kısa takip süresi;
Çalışma, ilacın üreticisi tarafından desteklendi;
· Ekulizumabın plaseboya karşı genel sağkalım üzerindeki etkisi, AML ve MDS'ye dönüşüm riski hakkında veri yoktur. Yalnızca tarihsel olarak kontrol edilen bir çalışmada (1997'den 2004'e) genel sağkalımda bir artış gösterilmiştir. 2013 yılında, PNH ve hemolizli 195 hastanın üç prospektif çalışmasından elde edilen veriler yayınlandı ve 36 ayda %97.6'lık bir sağkalım oranı gösterdi, ancak plasebo grubuyla karşılaştırma yapılmadı.
Hamile kadınlarda eculizumab kullanımına ilişkin sınırlı veri. Hamilelik, PNH'nin yaşamı tehdit eden ciddi komplikasyonlarının insidansını artırır. Ekulizumabın hematoplasental bariyeri ve anne sütünü geçme olasılığı yüksektir. Hastalığın nadir görülmesi nedeniyle, şu anda hamile kadınlarda eculizumab ile ilgili kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır. 4 ve 5 haftalık hamile kadınlara ekulizumab reçete edilen ve ardından komplikasyonsuz gebelikler ve sağlıklı çocukların doğumu olan iki vaka tarif edilmiştir.
· Yaklaşık 30 ay süren uzun süreli tedavilerde bile, hastaların yaklaşık %18'i transfüzyona bağımlı kalmaktadır. Bu fenomen için olası bir açıklama, eculizumab tarafından inhibe edilmeyen C3 kompleman fragmanının intravasküler hemoliz süreçlerine katılımdır.

Eculizumab, 18 yaş üstü klasik PNH'li aşağıdaki hasta kategorileri için tedavi programına dahil edilmek üzere önerilebilir:
kronik hemolize bağlı transfüzyon bağımlılığı ( kanıt düzeyi A);
Trombotik komplikasyonların varlığı kanıt düzeyiD);
PNH'li hastalarda gebelik ( kanıt düzeyiD).

Ekulizumab tedavisinin endikasyonlarını belirlerken, sadece LDH düzeyi dikkate alınmamalıdır.

Ekulizumabın uygulama şekli ve dozu
İlaç, yetişkinler için 25-45 dakika boyunca intravenöz olarak damlatılır.
Tedavi süreci, 4 haftalık bir başlangıç ​​döngüsünü ve ardından bir idame tedavisi döngüsünü içerir. İlk döngü, 4 hafta boyunca haftada bir kez 600 mg ilaçtır. İdame tedavisi - 5. hafta için 900 mg, ardından her (14±2) günde bir 900 mg ilaç verilir.

"Atılım" hemoliz.
Ekulizumab tedavisinin standart rejimi, kompleman aracılı hemolizin tam ve stabil blokajı için yeterlidir. Bazı hastalarda, nedeniyle
ilacın metabolizmasının özellikleri veya enfeksiyonlar "atılım" hemoliz geliştirebilir. Bu durumda 2-3 gün içinde hemoliz belirtileri ortaya çıkar.
bir sonraki eculizumab enjeksiyonundan önce. Hastalarda hemoglobinüri gelişebilir, orijinal semptomlara dönebilir (nefes darlığı, halsizlik, düz kas spazmı vb.), transfüzyon ihtiyacı, LDH, retikülosit düzeylerini artırabilir ve haptoglobin düzeyini azaltabilir. "Atılım" hemoliz tedavisi, eculizumab enjeksiyonları arasındaki aralığın 12 güne düşürülmesini veya 1-2 enjeksiyon için dozun 1200 mg'a çıkarılmasını içerir.

Meningokok enfeksiyonunun önlenmesi ve tedavisi.
Ekulizumab ile tedavi sırasında, antibiyotik reçete etmek için enfeksiyon ve bakteriyel enfeksiyon semptomlarının görünümünü zamanında kontrol etmek gerekir. Meningokok enfeksiyonu teşhisi konulurken, ilacın bir sonraki uygulaması iptal edilir.
Ekulizumabın etki mekanizması, meningokok hastalığı riskinde artış olduğunu düşündürür. Neisseria meningitidis) kullanımının arka planına karşı (kanıt düzeyi B).
Tüm hastalar, ilacın başlangıcından 2 hafta önce meningokok aşısı ve ayrıca 2.5-3 yıllık tedavi arasında yeniden aşılanmalıdır. En çok tercih edilen, A, C, Y ve W135 serotiplerine karşı dört değerlikli bir eşlenik aşıdır. Aşılanmamış bir hastada eculizumab ile acil tedavi gerekiyorsa, meningokok enfeksiyonuna karşı aşılamadan sonra 2 hafta devam etmesi gereken uygun antibiyotik profilaksisinin arka planına karşı tedaviye başlamak mümkündür.

Semptomatik tedavi.
Ekulizumab tedavisinde semptomatik tedavi, trombotik için folik asit (5 mg / gün), B12 vitamini (eksikliği durumunda), demir preparatları (eksikliği durumunda), antikoagülanların (varfarin, düşük molekül ağırlıklı heparin) atanmasını içerir. komplikasyonlar, klinik semptomlara bağlı olarak kan ürünlerinin transfüzyonu, hemolitik kriz gelişimi sırasında hidrasyon. Artmış hemoliz olasılığı nedeniyle demir preparatları dikkatle uygulanmalıdır.

Antikoagülan tedavi.
Trombotik bir olaydan sonra uzun süreli (yaşam boyu) antikoagülan tedavi (kumarin türevleri veya heparinler) önerilebilir. Budd-Chiari sendromunun tedavisi, hastanın lokal ve sistemik tromboliz için uzmanlaşmış bir cerrahi bölümde olmasını gerektirir. PNH klonu granülositlerin ≥ %50'sinde tespit edilirse ve kemik iliği aplazisi olan hastalar dışında ek trombotik komplikasyon riskleri varsa, seçilmiş vakalarda trombozun birincil önlenmesi için antikoagülan tedavi endike olabilir.

transfüzyon desteği.
Kan bileşenlerinin transfüzyonu için endikasyonlar:

Eritrosit süspansiyonu/kütlesi.
Eritrosit süspansiyonu/kütlesi ile ilgili olarak kan grubu ve Rh faktörüne göre seçim gereklidir;
· Geçmişinde çoklu transfüzyonu olan hastalarla ilgili olarak, aşağıdaki antijenlerin seçilmesi tavsiye edilir: Kell, Duffy, Kidd, MNS'ler;
eritrosit süspansiyonunun/kütlesinin transfüzyonundan hemen önce standart serumlarla uyumluluk testi yapılması gerekir;
Eritrosit süspansiyonu/kütlesi transfüzyonu ihtiyacının düşünüldüğü eşikler: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· eritrosit süspansiyonunun/kütlesinin maksimum hacminin hesaplanması aşağıdaki formülle belirlenir: Hb (g/dl) x4 x alıcı ağırlığı (kg).

Trombosit konsantresi.
Trombosit konsantresi kan grubuna ve Rh faktörüne göre seçilmelidir;
Tr düzeyinde gerçekleştirilen kanamayı önlemek için trombosit konsantresi transfüzyonu<10 тыс кл/мкл;
Ateşli ateşi olan, mukoza zarlarında kanama olan hastalarda, trombosit konsantresinin Tr düzeyinde transfüzyonu önerilir.<20 тыс кл/мкл;
Bir hasta için invaziv bir müdahale planlarken, trombosit konsantresinin Tr seviyesinde transfüzyonu önerilir.<50 тыс кл/мкл;
Yetişkinler için önerilen terapötik trombosit dozu: 200-300 ml'lik bir hacimde 3 x 10 11 hücre / l.

Transfüzyonun etkinliğinin değerlendirilmesi:
kanamayı durdur;
ertesi gün trombosit seviyesinin belirlenmesi - kalıcı seviye Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
Tüm trombositopeni nedenlerinin dışlanmasıyla, anti-lökosit antikorlarının varlığını test etmek gerekir;
Antikorlar tespit edilirse, HLA uyumlu bir donörden trombosit transfüzyonu yapılmalıdır.

Taze donmuş plazma.
TDP bir tamamlayıcı içerdiğinden, transfüzyonlar PNH'li hastalarda hemoliz gelişimini tetikleyebilir. PNH'de TDP transfüzyonlarından tercihen kaçınılmalıdır.

Ayakta tedavi bazında sağlanan tıbbi tedavi:
- salıverilme şeklini gösteren temel ilaçların bir listesi (%100 kullanım olasılığına sahip):

Antineoplastik ve immünosupresif ilaçlar
. eculizumab * 300 mg, infüzyon için konsantre, 10 mg / ml.

· filgrastim, enjeksiyonluk çözelti 0.3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, enjeksiyon 8 mg/4 ml.

antibakteriyel maddeler
azitromisin, tablet/kapsül, 500 mg;
amoksisilin/klavulanik asit, film kaplı tablet, 1000 mg;
moksifloksasin, tablet, 400 mg;
ofloksasin, tablet, 400 mg;
siprofloksasin tableti, 500 mg;
metronidazol, tablet, 250 mg, diş jeli 20g;
eritromisin, 250 mg tablet.

anidulafungin, enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz, 100 mg/şişe;



Clotrimazole, harici kullanım için solüsyon %1 15ml;

flukonazol, kapsül/tablet 150 mg.

asiklovir, tablet, 400 mg, bir tüp içinde jel 100,000 birim 50g;


famsiklovir tabletleri 500 mg

Su, elektrolit ve asit-baz dengesi ihlallerini düzeltmek için kullanılan solüsyonlar

· dekstroz, infüzyon çözeltisi %5 250ml;
Sodyum klorür, infüzyon çözeltisi %0.9 500 ml.

Heparin, enjeksiyon 5000 IU/ml, 5 ml; (kateterin yıkanması için)

rivaroksaban tableti
· traneksamik asit, kapsül/tablet 250 mg;

Ambroksol, oral ve inhalasyon solüsyonu, 15mg/2ml, 100ml;

atenolol, tablet 25 mg;



Drotaverine, tablet 40 mg;


levofloksasin, tablet, 500 mg;

Lisinopril 5 mg tablet
metilprednizolon, tablet, 16 mg;

omeprazol 20 mg kapsül;

prednizolon, tablet, 5 mg;
Dioctahedral smektit, 3.0 g oral süspansiyon için toz;

Torasemid, 10 mg tablet;
fentanil, transdermal terapötik sistem 75 mcg/h; (kanser hastalarında kronik ağrı tedavisi için)

Hastane düzeyinde sağlanan tıbbi tedavi:
- salıverilme şeklini gösteren temel ilaçların bir listesi (%100 kullanım olasılığına sahip):

Eculizumab * 300 mg, infüzyon için konsantre, 10 mg / ml.

- salıverilme biçimini gösteren ek ilaçların listesi (%100'den az kullanım olasılığı):

Antikanser ilaçların toksik etkisini azaltan ilaçlar
. filgrastim, enjeksiyon 0.3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, enjeksiyon 8 mg/4 ml.

antibakteriyel maddeler
azitromisin, tablet/kapsül, 500 mg, intravenöz infüzyon için çözelti için liyofilize toz, 500 mg;
Amikasin, enjeksiyonluk toz, 500 mg/2 ml veya enjeksiyonluk çözelti için toz, 0,5 g;
Amoksisilin / klavulanik asit, film kaplı tablet, 1000 mg, intravenöz ve intramüsküler enjeksiyon için çözelti tozu 1000 mg + 500 mg;
Vankomisin, 1000 mg infüzyonluk çözelti için toz/liyofilizat;
· gentamisin, enjeksiyonluk çözelti 80mg/2ml 2ml;
imipinem, infüzyonluk çözelti için cilastatin tozu, 500 mg/500 mg;
Sodyum kolistimetat*, infüzyonluk çözelti için liyofilizat 1 milyon U/şişe;
metronidazol tablet, 250 mg, infüzyon için solüsyon %0.5 100ml, diş jeli 20g;
Levofloksasin, 500 mg/100 ml infüzyonluk çözelti, 500 mg tablet;
linezolid, infüzyon için çözelti 2 mg/ml;
Meropenem, liyofilizat/enjeksiyonluk çözelti için toz 1.0 g;
moksifloksasin, tablet 400 mg, infüzyonluk çözelti 400 mg/250 ml
ofloksasin, tablet 400 mg, 200 mg/100 ml infüzyonluk çözelti;
piperasilin, 4.5 g enjeksiyonluk çözelti için tazobaktam tozu;
· tigesiklin*, 50 mg/şişe enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz;
Ticarsilin/klavulanik asit, 3000mg/200mg infüzyonluk çözelti için liyofilize toz;
sefepim, enjeksiyonluk çözelti için toz 500 mg, 1000 mg;
sefoperazon, enjeksiyonluk çözelti için sulbaktam tozu 2 g;
· siprofloksasin, 200 mg/100 ml infüzyonluk çözelti, 100 ml, tablet 500 mg;
eritromisin, 250 mg tablet;
Ertapenem liyofilizat, intravenöz ve intramüsküler enjeksiyonlar için çözelti için 1 g.

mantar önleyici ilaçlar
Amfoterisin B*, enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz, 50 mg/şişe;
anidulofungin, enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz, 100 mg/şişe;
200 mg/şişe infüzyonluk çözelti için vorikonazol tozu;
vorikonazol tableti, 50 mg;
· itrakonazol, oral solüsyon 10 mg/ml 150.0;
Kaspofungin, 50 mg infüzyonluk çözelti için liyofilizat;
klotrimazol, harici kullanım için krem ​​%1 30g, harici kullanım için solüsyon %1 15ml;
· mikafungin, 50 mg, 100 mg enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz;
flukonazol, kapsül/tablet 150 mg, infüzyonluk çözelti 200 mg/100 ml, 100 ml.

antiviral ilaçlar
asiklovir, harici kullanım için krem, %5 - 5.0, tablet - 400 mg, infüzyonluk çözelti için toz, 250 mg;
Valasiklovir, tablet, 500 mg;
valgansiklovir, tablet, 450 mg;
· gansiklovir*, 500 mg infüzyonluk çözelti için liyofilizat;
famsiklovir, tabletler, 500 mg №14.

Pnömositoz için kullanılan ilaçlar
sulfametoksazol/trimetoprim, infüzyon için çözelti konsantresi (80mg+16mg)/ml, 5ml;
sülfametoksazol/trimetoprim 480 mg tablet.

Ek immünosupresif ilaçlar:
Deksametazon, enjeksiyon 4 mg/ml 1 ml;
metilprednizolon, 16 mg tablet, 250 mg enjeksiyon;
Prednizolon, enjeksiyon 30 mg/ml 1 ml, tablet 5 mg.

Su, elektrolit ve asit-baz dengesi ihlallerini düzeltmek için kullanılan solüsyonlar, parenteral beslenme
albümin, %10 infüzyonluk çözelti, 100 ml;
albümin, infüzyon için solüsyon %20 100 ml;
· enjeksiyonluk su, enjeksiyonluk çözelti 5 ml;
· dekstroz, infüzyon çözeltisi %5 - 250m, %5 - 500ml; %40 - 10 ml, %40 - 20 ml;
· potasyum klorür, intravenöz uygulama için çözelti 40 mg/ml, 10 ml;
· kalsiyum glukonat, %10 enjeksiyonluk çözelti, 5 ml;
· kalsiyum klorür, enjeksiyonluk çözelti %10 5 ml;
Magnezyum sülfat, enjeksiyon %25 5 ml;
Mannitol, enjeksiyon %15 -200.0;
· sodyum klorür, infüzyon çözeltisi %0.9 500ml;
· sodyum klorür, infüzyon çözeltisi %0.9 250ml;
Sodyum klorür, potasyum klorür, 200 ml, 400 ml'lik bir şişede infüzyonlar için sodyum asetat çözeltisi;
· sodyum klorür, potasyum klorür, infüzyonlar için sodyum asetat solüsyonu 200ml, 400ml;
Sodyum klorür, potasyum klorür, infüzyonlar için sodyum bikarbonat çözeltisi 400ml;
L-alanin, L-arginin, glisin, L-histidin, L-izolösin, L-lösin, L-lizin hidroklorür, L-metionin, L-fenilalanin, L-prolin, L-serin, L-treonin, L-triptofan , L-tirozin, L-valin, sodyum asetat trihidrat, sodyum gliserofosfat pentihidrat, potasyum klorür, magnezyum klorür hekzahidrat, glikoz, kalsiyum klorür dihidrat, zeytin ve soya fasulyesi yağı karışımı emülsiyon enf.: üç odacıklı kaplar 2 l
hidroksietil nişasta (penta nişasta), infüzyon için çözelti %6 500 ml;
Amino asit kompleksi, 80:20 oranında zeytin ve soya fasulyesi yağı karışımı içeren infüzyon emülsiyonu, elektrolitli bir amino asit çözeltisi, bir dekstroz çözeltisi, toplam kalori içeriği 1800 kcal 1 500 ml üç parçalı kap.

Yoğun tedavi için kullanılan ilaçlar (septik şok tedavisi için kardiyotonik ilaçlar, kas gevşeticiler, vazopressörler ve anestezikler):
Aminofilin, enjeksiyon %2.4, 5 ml;
· amiodaron, enjeksiyon, 150 mg/3 ml;
atenolol, tablet 25 mg;
Atracurium besilat, enjeksiyonluk çözelti, 25 mg/2.5 ml;
atropin, enjeksiyonluk çözelti, 1 mg/ml;
diazepam, intramüsküler ve intravenöz kullanım için solüsyon 5 mg/ml 2 ml;
dobutamin*, enjeksiyon 250 mg/50.0 ml;
· dopamin, çözelti/konsantre enjeksiyonluk çözelti için %4, 5 ml;
düzenli insülin;
· ketamin, enjeksiyonluk çözelti 500 mg/10 ml;
· morfin, enjeksiyonluk çözelti %1 1 ml;
norepinefrin*, enjeksiyon 20 mg/ml 4.0;
· pipeküronyum bromür, enjeksiyon için liyofilize toz 4 mg;
propofol, intravenöz uygulama için emülsiyon 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
roküronyum bromür, intravenöz uygulama için solüsyon 10 mg/ml, 5 ml;
sodyum tiyopental, intravenöz uygulama için çözelti tozu 500 mg;
· fenilefrin, enjeksiyonluk çözelti %1 1ml;
fenobarbital, tablet 100 mg;
insan normal immünoglobulini, infüzyon için çözelti;
Epinefrin, enjeksiyon %0.18 1 ml.

Kan pıhtılaşma sistemini etkileyen ilaçlar
Aminokaproik asit, solüsyon %5 -100 ml;
Anti-inhibitör pıhtılaştırıcı kompleksi, enjeksiyon çözeltisi için liyofilize toz, 500 IU;
Heparin, enjeksiyon 5000 IU/ml, 5 ml, tüpte jel 100000 IU 50g;
hemostatik sünger, ebat 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, kullanıma hazır şırıngalarda enjeksiyon, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoksaparin, şırıngalarda enjeksiyon çözeltisi 4000 anti-Xa IU/0.4 ml, 8000 anti-Xa IU/0.8 ml.

Diğer ilaçlar
bupivakain, enjeksiyon 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokain, enjeksiyonluk çözelti, %2, 2 ml;
Prokain, enjeksiyon %0.5, 10 ml;
intravenöz uygulama için insan immünoglobulin normal solüsyonu 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, 20 mg kapsül, 40 mg enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz;
famotidin, 20 mg enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz;
Ambroksol, enjeksiyon, 15 mg/2 ml, oral ve inhalasyon solüsyonu, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipin 5 mg tablet/kapsül;
asetilsistein, oral solüsyon için toz, 3 g;
Deksametazon, göz damlası %0.1 8 ml;
Difenhidramin, enjeksiyon %1 1 ml;
Drotaverine, enjeksiyon %2, 2 ml;
kaptopril, tablet 50 mg;
· ketoprofen, enjeksiyonluk çözelti 100 mg/2 ml;
· laktuloz, şurup 667g/l, 500 ml;
Levomycetin, sulfadimethoxine, methyluracil, trimecaine merhem harici kullanım için 40g;
Lisinopril 5 mg tablet
· methyluracil, bir tüp içinde lokal kullanım için merhem 10% 25g;
nafazolin, burun damlası %0.1 10ml;
nisergolin, 4 mg enjeksiyon çözeltisinin hazırlanması için liyofilizat;
povidon-iyot, harici kullanım için çözelti 1 l;
salbutamol, nebulizatör için solüsyon 5mg/ml-20ml;
Smektidioktahedral, oral uygulama için süspansiyon tozu 3.0 g;
spironolakton, 100 mg kapsül;
Tobramisin, göz damlası %0,3 5 ml;
Torasemid, 10 mg tablet;
· tramadol, enjeksiyonluk çözelti 100 mg/2 ml;
Tramadol, oral solüsyon (damla) 100 mg/1 ml 10 ml;
fentanil, transdermal terapötik sistem 75 mcg/h (kanser hastalarında kronik ağrı tedavisi için);
folik asit, tablet, 5 mg;
furosemid, enjeksiyonluk çözelti %1 2 ml;
harici kullanım için kloramfenikol, sülfadimetoksin, metilurasil, trimekain merhem 40g;
Klorheksidin, solüsyon %0.05 100ml;
Kloropiramin, enjeksiyon 20 mg/ml 1 ml.

Acil acil bakım aşamasında sağlanan ilaç tedavisi: yapılmadı.

Diğer tedavi türleri:
Ayakta tedavi düzeyinde sağlanan diğer tedavi türleri: başvurmayın.

Sabit düzeyde sağlanan diğer türler:

Kemik iliği nakli (kanıt düzeyi B)
PNH'de TCM endikasyonları şiddetli aplastik anemiye benzer.
Ekulizumab intravasküler hemolizi ve başta transfüzyon bağımlılığı olmak üzere PNH'nin ilişkili komplikasyonlarını kontrol edebilirken, allojenik kemik iliği transplantasyonu (BMT) bu hastalık için tek kesin tedavi olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, TCM yüksek mortalite ile ilişkilidir. Bu nedenle, İtalya'dan BMT alan 26 PNH hastası üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada, HLA-özdeş bir kardeşten BMT alan 48 hastada 10 yıllık sağkalım oranı %42 ve 2 yıllık sağkalım olasılığı şu şekildedir: Uluslararası Kemik İliği Nakli Kaydı, %56 idi. BMT endikasyonu ne olursa olsun, komplikasyon oranı çok yüksektir. PNH'li hastalarda graft-versus-host hastalığı sıklığı %42-54'tür, hastaların yarısında veno-tıkayıcı karaciğer hastalığı, engraftman olmama veya rejeksiyon gelişir ve ayrıca PNH klonunun genişleme riski devam eder. . TCM ve buna bağlı komplikasyonlar hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkiler.

Acil tıbbi bakım aşamasında sağlanan diğer tedavi türleri: başvurmayın.

Hamile hastaların yönetiminin özellikleri.
PNH ile gebelik, yüksek düzeyde anne ve bebek ölümü ile ilişkilidir (sırasıyla %11.6 ve %7.2).
Şu anda, yalnızca gebelik sırasında anne ve fetüs için olumlu sonuç veren izole eculizumab tedavisi vakaları tanımlanmıştır. İlacın teratojenik etkisi yoktur. Hamilelik sırasında eculizumab tedavisi kesilmemelidir. Hasta daha önce ekulizumab almamışsa, ilaç hamilelik sırasında reçete edilebilir. Bu durumda eculizumab ile tedaviye doğumdan sonra 3 ay devam edilmelidir. Hamilelik sırasında "atılım" hemoliz vakalarında, ilacın doz ayarlaması gerekebilir (örneğin, haftada 900 mg idame tedavisi).

Cerrahi müdahale:
Ayakta tedavi bazında sağlanan cerrahi müdahale: yapılmadı.

Bir hastanede sağlanan cerrahi müdahale:
Enfeksiyöz komplikasyonların gelişmesi ve hayatı tehdit eden kanamalar ile hastalara acil endikasyonlara göre cerrahi müdahaleler yapılır.

Daha fazla yönetim:
Ekulizumab ile tedavi sırasında aşağıdaki laboratuvar testleri önerilir: retikülositler, LDH, kan kreatinin, beyin natriüretik peptid B (mümkünse), D-dimer, serum demir, ferritin, doğrudan antiglobulin testi ile klinik kan testi. PNH klonunun boyutunun kontrolü, oldukça hassas akış sitometrisinin sonuçları temelinde gerçekleştirilir.
Ekulizumab alan hastalarda, PNH klonunun boyutunda istatistiksel olarak anlamlı bir artış vardır. 26 haftayı aşan TRIUMPH çalışmasında, tip III eritrosit PNH klonu %28.1'den %56.9'a yükselirken, plasebo grubunda herhangi bir değişiklik olmadı. Ekulizumabın kesilmesi durumunda, hemolizin zamanında tespiti ve olası komplikasyonların önlenmesi için PNH klonunun boyutunu, retikülosit, haptoglobin, LDH, bilirubin, D-dimer düzeylerini izlemek gerekir.

Tedavi etkililik göstergeleri:
PNH'de tedaviye yanıtı değerlendirmek için özel bir sistem henüz geliştirilmemiştir. Tedavinin etkisini değerlendirirken şunları dikkate alın:
· klinik belirtiler - zayıflık;
hemoglobin seviyesi;
kan bileşenlerinin transfüzyon ihtiyacı;
trombotik ataklar;
Hemoliz aktivitesi (retikülosit seviyesi, LDH, haptoglobin).

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak, sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde yayınlanan bilgiler, yüz yüze bir tıbbi konsültasyonun yerini alamaz ve almamalıdır. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalığınız veya semptomunuz varsa, tıbbi tesislere başvurduğunuzdan emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
• MedElement web sitesi yalnızca bir bilgi ve referans kaynağıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.

Paroksismal gece hemoglobinüri - gruptan çok nadir görülen bir hastalık, kalıtsal olarak kabul edilmez. Genetik bir temeli olmasına rağmen yaşam sırasında edinilir. Patolojinin özü, kan hücrelerinin (çoğu eritrositler) yapısındaki değişikliklerdir, bu da zarlarının erken tahribatına ve intravasküler çürümeye (hemoliz) yol açar.

Prevalans milyonda 16 vaka ve yıllık insidans milyonda 1,3'tür.20 ila 40 yaş arasındaki kişilerin hastalanma olasılığı daha yüksektir, cinsiyet bağımlılığı tespit edilmemiştir.

Adı, yıllarca eğitim görmüş İtalyan araştırmacı ve doktorların isimlerini içeriyor: Marchiafava-Micheli hastalığı, Strübing-Marchiafava.

"Hemoglobinüri" nedir, buna ne sebep olur?

Hemoglobinüri, zar üzerindeki etkileriyle kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasına neden olan çeşitli hastalıkların bir belirtisidir, hemoglobin ise hücreleri terk eder ve plazmaya girer.

Sağlıklı bir insanda, toplam kan plazması hacminin% 5'inden fazla olamaz. Konjenital bozukluklarda veya hemoglobinopatilerde (β-talasemi, orak hücreli anemide alyuvarların yok edilmesi) %20-25 gibi yüksek bir hemoglobin düzeyi gözlenir.

Şiddetli hemoglobinüri, izin verilen hemoglobin normlarının önemli ölçüde aşıldığı durumlardan kaynaklanır. Makrofaj sistemi bu kadar büyük miktarda pigmenti işleyemez ve hemoglobin idrara girer.

Hemoglobinürinin nedenleri şunlar olabilir:

• akut bulaşıcı hastalık (grip);
• Zatürre;
• travma;
• anilin boyaları, karbolik asit, berthollet tuzu ile zehirlenme durumunda zehirlenme;
• keskin hipotermi;
• güçlü ve uzun süreli fiziksel stres;
• farklı kan gruplarının transfüzyonu;
• geniş yanıklar;
• PIG-A geninin edinilmiş mutasyonunun rolü belirlenmiştir.

Anilin boyaları tekstil endüstrisinde yaygın olarak kullanılmaktadır, batik dekorasyon, kuru temizleme ve boyama işlemlerinde kullanılması özen gerektirir.

Hemoglobinüri, kanda yüksek düzeyde hemoglobin (hemoglobinemi) olmadan oluşmaz. Sabah öncesi paroksizmler, asit-baz dengesinde tam olarak geceleri asidoza doğru fizyolojik bir kayma ile ilişkilidir. Çürüme ürünlerinin artan içeriği, vücudun asitleşmesine katkıda bulunur ve kan hücrelerinin parçalanmasını arttırır.

Bozuklukların patogenezi

Paroksismal noktürnal hemoglobinürideki ana değişiklikler kompleman seviyesinde meydana gelir. Doğuştan bağışıklık sağlayan bir biyokimyasal reaksiyonlar zinciridir.

Aktif madde, oluşan zar saldırı kompleksidir. Yaklaşık 30 regülatör bileşeni içerir. Kompleman bileşenlerinin sentezi, sinir ve endokrin sistemlerinden alınan sinyallere bağlıdır. Normalde konak (insan) hücrelerinin yıkımına izin vermeyen özel proteinler tarafından kontrol edilir.

Gece hemoglobinüri ile bu süreç kaybolur. Eritrositlerin hücre zarının lipid tabakası yok edilir ve bu da ölümlerine neden olur. Eritrosit zarının tamamlayıcı bileşenlere karşı artan duyarlılığı kanıtlanmıştır.

Hücreleri enfeksiyöz ajanlardan korumak ve mikroorganizmaların bozunma ürünlerini ve onların kendi hasarlı hücrelerini kullanmak için tamamlayıcı gereklidir.

Diğer kan hücreleri (lökositler ve trombositler) de zardaki kusurların ortaya çıkmasıyla reaksiyona girer. Üzerlerinde immünoglobulin birikimi bulunmadı, bu da otoalerji mekanizmasının olmadığını kanıtlıyor ve ortak progenitör hücreye verilen hasar lehine konuşuyor. Yıkıcı eylem hakkında genetik bilgiyi (siparişi) alan odur.

Bir kök hücrenin eksik genetik bölgesine GPI-AP denir. Eritrosit klonundaki eksikliği, kompleman etkisi altında hemolize yatkınlığa katkıda bulunur. Aynı zamanda vücutta normal bir kırmızı kan hücresi klonu bulunabilir.

Paroksismal gece hemoglobinüri, yalnızca patolojik klon normal olana üstün gelirse ortaya çıkar. Kısmi veya tam GPI-AP yokluğu olan bir klondan elde edilen eritrositler, akış sitometrisi ile hastalarda tespit edilir. Hastalardaki patolojik hücre sayısının aynı olmaması önemlidir.

Marchiafava-Micheli hastalığında artan trombüs oluşumu, eritrositlerin yok edilmesi sırasında salınan faktörler tarafından kan pıhtılaşmasının uyarılması ile ilişkilidir.

Hastalığın formları

Klinik formların sınıflandırılması, laboratuvar verilerini ve kan değişikliklerinin nedensel ilişkisini dikkate alır. Aşağıdaki çeşitleri ayırt etmek gelenekseldir:

1. Subklinik - laboratuvarda hemoliz belirtisi yoktur, yalnızca çok hassas yöntemler GPI-AP'den yoksun az sayıda hücreyi tespit edebilir. Hastalığın kliniği yok. Genellikle ile birleştirilir.
2. Klasik - tüm klinik semptomlar vardır, eritrositler, lökositler ve trombositler hariç, periyodik alevlenmelerle ilerler, laboratuvarda hemoliz belirtileri belirlenir (retikülositlerin büyümesi, serum laktat dehidrojenaz enzimi, bilirubin, azaltılmış haptoglobin seviyesi ile) . Kemik iliğinde hematopoez anomalileri gözlenmez.
3. Çeşitli hastalıklarda kemik iliği hematopoezinin yetersizliğinden kaynaklanır- bozulmuş hematopoez ile kemik iliğinin eşlik eden veya aktarılan patolojisi varsayılır (aplastik anemi, miyelodisplastik sendrom ile). Analizlere ve kliniğe göre, hemolizin tüm belirtileri, kemik iliği hematopoezi anomalilerinin arka planına karşı ortaya çıkar.

Başka bir sınıflandırmaya göre, tahsis edilmesi önerilmektedir:

• idiyopatik form veya aslında paroksismal noktürnal hemoglobinüri;
• çeşitli hastalıklarda sendrom şeklinde patoloji;
• kemik iliği hipoplazisinden sonra ortaya çıkan nadir bir tür.

Her iki sınıflandırma da kandaki anormal bir klonun yaygınlığının nicel bir göstergesine dayanmaz. Normal hücrelerin %90 oranında değiştirilmesiyle subklinik bir seyrin mümkün olduğu gösterilmiştir. Ve diğer hastalarda, değişmiş kırmızı kan hücrelerinin sadece %10'unun varlığında ciddi tromboz meydana gelir.

Semptomlar ve klinik seyir

Hastalık hem aniden (akut olarak) başlayabilir hem de kademeli bir kronik seyir gösterebilir. Alevlenme dönemlerine hemolitik krizler denir. Genellikle soğuk algınlığı, enfeksiyonla bağlantı, toksik maddelerle temastan önce gelirler.

Paroksismal gece hemoglobinürisinin ana semptomları şunları içerir:

• karın ağrısı;
• farklı yoğunluk ve lokalizasyondaki göğüs ağrısı - farklı lokalizasyondaki ağrı, arter yatağının küçük dallarının trombozu ve iç organlarda iskemik odakların oluşumu ile ilişkilidir;
• anemi belirtileri (zayıflık, baş dönmesi, baş ağrısı) - artan yıkım ve kırmızı kan hücrelerinin yetersiz üretiminden kaynaklanır, ayrıca çalışmalar hastaların kanında demir ve folik asit eksikliğini gösterir;
• cilt ve skleranın sarılığı - karaciğer tarafından aşırı hemoglobinden işlenen doğrudan bilirubinin kana salınmasının bir göstergesi;
• yutma bozukluğu;
• erkeklerde erektil disfonksiyon - kendini sadece krizlerin arka planında değil, aynı zamanda plazmada azaltılmış nitrik oksit konsantrasyonu, bozulmuş kas ve vasküler tonus nedeniyle kronik hale gelir.
• artan yorgunluk;
• nefes darlığı, çarpıntı;
• lokal tromboflebit belirtileri (damar üzerindeki cilt bölgesinde kızarıklık, şişlik, palpasyonda ağrı, ateş);
• Bir hastayı muayene ederken, doktor genişlemiş bir karaciğer ve dalağı not edebilir, bu işaret özellikle içlerinde tromboz ve kalp krizi gelişimini teşhis etmek için önemlidir.

Hastalığın kronik seyri aşağıdakilerin gelişimine katkıda bulunur:

• pulmoner damarların dallarında trombozlu pulmoner hipertansiyon;
• böbrek tübüllerinde bir hemoglobin yıkım ürününün (hemosiderin) birikmesinden kaynaklanan kronik böbrek yetmezliği, mikro enfarkt oluşumu ile vasküler tromboz;
• birleştirme enfeksiyonuna karşı yüksek hassasiyet.

Bu sendromlar en olası ölüm nedenleridir.

Laboratuvar teşhisi

Marchiafava-Micheli hastalığının teşhisi, spesifik testler ve analizler yapma kabiliyetine sahip hematoloji merkezlerinde kapsamlı bir muayeneden sonra konur.

Periferik kanda bulunur:

• eritropeni, lökopeni, trombositopeni (genel kan hücrelerinin inhibisyon durumuna pansitopeni denir);
• retikülositoz;
• plazma hemoglobin seviyelerinde artış;
• azalmış demir ve folat seviyeleri.

Kemik iliği muayenesi şunları ortaya çıkarır:

• progenitör hücrelerin (normoblastlar, plazma ve mast hücreleri) birikmesi nedeniyle eritropoez aktivasyonu (eritrosit üretimi) belirtileri;
• granülositlerin ve megakaryositlerin sayısı azalır;
• kanama alanları, sinüslerde hemolizli eritrositlerin birikmesi;
• hematopoezin baskılanması aşamasında, yağlı dejenerasyon ve yıkım bölgeleri görülür.

Ortamın bileşimi açısından en uygun koşullar altında kusurlu eritrositlerin artan duyarlılığına dayanan spesifik testler Hem's (asit) ve Hartman's (sükroz) testleridir.

Her iki test de zayıf bir çözeltiye yerleştirilmiş bir kan örneğindeki kırmızı kan hücrelerinin "hayatta kalmasını" test eder. Hem testi, %5 veya daha fazla yıkımla pozitiftir ve Hartman's - %4 veya daha fazla.

Coombs testi, hücre yıkımının otoimmün mekanizması ile bir bağlantıyı dışlamak için yapılır, gece hemoglobinüri için negatiftir.

İdrarın boyanması, içinde önemli bir oksihemoglobin içeriği olduğunu gösterir.

İdrar çalışması, gece hemoglobinürisinin ilk belirtilerinden birinin koyu kırmızıya boyanmış idrarın sabah ve gece kısımları olduğunu gösterdi. Zamanla, toplanan idrar katmanlara ayrılır:

• üstte, sıvı şeffaftır, ancak rengi korur;
• organik kökenli ölü hücre parçacıkları aşağıdan belirlenir.

Gece hemoglobinürisinden hangi hastalıklar ayırt edilmelidir?

Paroksismal gece hemoglobinürisinin ayırıcı tanısı, klinik seyirde benzer olan diğer anemilerle, öncelikle otoimmün tipte hemolitik anemi ve aplastik ile gerçekleştirilir.

Ortak işaretler şunlardır:

• kırmızı kan hücrelerinin sayısında keskin bir azalma;
• retikülositoz;
• sarılık varlığı;
• ateş;
• serbest bilirubin konsantrasyonunda artış;
• tromboz eğilimi;
• karaciğer ve dalakta orta derecede genişleme.

Anemi ile kan plazmasında yüksek sayıda hemoglobin, idrarda ürobilin yoktur. Hem, Hartman'ın laboratuvar testleri negatif, Coombs' testi pozitif.

Hastalık, akut bir miyeloid lösemi, eritromiyeloz, osteomiyeloskleroz, malign tümörlerde kemik iliği metastazı arka planına karşı geçici krizler şeklinde ortaya çıkarsa, teşhis önemli ölçüde zordur.

Eritrosit kütlesi soğukta özel ambalajlarda saklanır.

Tedavi

Bugüne kadar, kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasını durdurmanın etkili bir yolu yoktur. Sadece değiştirme fırsatını kullanmak ve yıkanmış eritrosit donör kütlesini hastaya aktarmak için kalır.

Önemli bir özellik, hastanın vücudunun tanıtılan yabancı hücrelere karşı iyi "tutumudur", pratikte reddetme reaksiyonu yoktur. Membranlarda sağlıklı GPI-AP hücrelerinin varlığı ve içlerinde genetik mutasyonların olmaması göz önüne alındığında hastanın hematopoezinin desteklenmesi mümkündür.

Transfüzyon için kullanılan kan, içindeki lökositleri tamamen yok etmek için en az bir hafta donmuş halde saklanmalıdır. Hastaya girdikten sonra, artan sensitizasyon ve kompleman aktivasyonu nedeniyle hemoliz alevlenmesine neden olabilirler.

Sık transfüzyonlarla, anti-eritrosit antikorlarının oluşumu hala mümkündür. Bu tür hastalarda, eritrositleri salinle yıkamak ve Coombs reaksiyonunu kullanarak donör kanını kontrol etmek için birkaç prosedürden sonra müteakip transfüzyon gerçekleştirilir.

Transfüzyon sayısı genellikle en az beş verilir, ancak hastanın durumunun ciddiyetine ve tedaviye yanıtına bağlıdır.

Uygun hematopoezi uyarmak için, üç aya kadar olan kurslarda Nerobol (bir anabolik hormonal ilaç) kullanılır. Bu durumda, karaciğerin fonksiyonel durumunda bir değişiklik mümkündür.

Tromboz tedavisi ve önlenmesi amacıyla, Heparin kullanılır, ardından dolaylı antikoagülanların bakım dozlarına geçiş yapılır.

Demir kaybını telafi etmek için tabletlerde ilaçlar reçete edilir.

Dalağın çıkarılması için bir gösterge keskin bir artış, kalp krizi belirtileri olabilir. Splenektomi nadiren yapılır.

Karaciğeri korumak için hepatoprotektif ilaçlar reçete edilir. Bazen steroid tedavisi yardımcı olur.

İlaç sadece intravenöz olarak uygulanır.

Son yıllarda, monoklonal antikorlardan yapılan Eculizumab (Soliris) ilacının kullanımı hakkında bilgiler ortaya çıkmıştır. Mevcut raporlara bakılırsa, hemolizi bloke ediyor, kan tamamlayıcısına direnebiliyor. İlaç, dünyanın en pahalı ilacı olarak kabul edilir. Eylemi ve olumsuz etkileri iyi anlaşılmamıştır.

Noktürnal hemoglobinürinin henüz spesifik bir tedavisi yoktur. Yeterli idame tedavisi ile bile, hastalar hastalığın başlangıcından yaklaşık beş yıl sonra yaşarlar. Önleme yok. Çalışırken ve toksik bileşiklerle zorla temas kurarken herkes doğru davranışa uymalıdır.

Paroksismal Gece Hemoglobinüri (Marquiafava-Micheli Hastalığı) Nedir?

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri, eritrosit zarının bozulmasından kaynaklanan ve kronik hemolitik anemi, aralıklı veya kalıcı hemoglobinüri ve hemosiderinüri, olaylar, tromboz ve kemik iliği hipoplazisi ile karakterize nadir görülen bir edinsel hastalıktır. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri, hemolitik aneminin nadir formlarından biridir. Her 500.000 sağlıklı bireyde bu hastalıktan 1 vaka görülmektedir. Bu hastalık genellikle ilk olarak 20-40 yaş grubundaki kişilerde teşhis edilir, ancak yaşlılarda da ortaya çıkabilir.

Paroksismal gece hemoglobinürisini (Marquiafava-Micheli hastalığı) tetikleyen nedir?

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri, görünüşe göre kök hücrelerden birindeki inaktive edici somatik mutasyon nedeniyle edinilmiş bir hastalıktır. Mutant gen (PIGA), X kromozomu üzerinde bulunur; mutasyon, glikozilfosfatidilinositol sentezini bozar. Bu glikolipid, CD55 (kompleman inaktivasyonunu hızlandıran bir faktör) ve koruma dahil olmak üzere hücre zarı üzerinde bir dizi proteinin sabitlenmesi için gereklidir.

Bugüne kadar, paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalarda, kan hücrelerinde yaklaşık 20 proteinin bulunmadığı ortaya çıkarılmıştır. Hastalar patolojik klonla birlikte normal kök hücrelere ve kan hücrelerine de sahiptir. Patolojik hücrelerin payı farklı hastalarda ve hatta aynı hastada farklı zamanlarda farklılık gösterir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin, kusurlu bir kemik iliği kök hücre klonunun proliferasyonundan kaynaklandığı da ileri sürülmektedir; böyle bir klon, aktive edilmiş kompleman bileşenlerine duyarlılık bakımından farklılık gösteren en az üç eritrosit popülasyonuna yol açar Artan kompleman duyarlılığı, dolaşan genç eritrositlerin en karakteristik özelliğidir.

Paroksismal gece hemoglobinürisinde, lökositler ve trombositlerin yanı sıra eritrositler de zarlarındaki yapısal kusurlarla karakterize edilir. Bu hücrelerin yüzeyinde immünoglobulinlerin olmaması, paroksismal nokturnal hemoglobinürinin otoagresif hastalıklara ait olmadığı gerçeğinden yanadır. Biriken veriler, iki bağımsız eritrosit popülasyonunun varlığını gösterir - patolojik (olgunluğa kadar hayatta kalmayan) ve sağlıklı. Eritrositlerin, lökositlerin ve trombositlerin zarına verilen hasarın tekdüzeliği, miyelopoezin ortak öncü hücresinin patolojik bilgi alma olasılığının yüksek olduğu gerçeğinin lehinde bir argümandır. Trombotik komplikasyonların oluşumunda öncü rol, eritrositlerin intravasküler yıkımına ve bozulmaları sırasında salınan faktörler tarafından pıhtılaşma sürecinin uyarılmasına aittir.

Paroksismal gece hemoglobinüri (Marchiafava-Micheli hastalığı) sırasında patogenez (ne olur?)

İki proteinin olmaması nedeniyle - çürümeyi hızlandıran faktör (CD55) ve koruyucu (CD59, zar saldırı kompleksinin bir inhibitörü), eritrositlerin tamamlayıcının litik etkisine duyarlılığı artar. Bozunma hızlandırıcı faktör, klasik ve alternatif yolların C3-konvertazlarını ve C5-konvertazlarını yok eder ve koruyucu, C5b-8 kompleksi tarafından katalize edilen C9 bileşeninin polimerizasyonunu engeller ve dolayısıyla membran atak kompleksinin oluşumunu bozar.
Trombositler de bu proteinlerden yoksundur, ancak ömürleri kısalmaz. Öte yandan, kompleman aktivasyonu dolaylı olarak trombosit agregasyonunu uyarır ve kan pıhtılaşmasını arttırır. Bu muhtemelen tromboz eğilimini açıklar.

Paroksismal gece hemoglobinüri belirtileri (Marchiafava-Micheli hastalığı)

Bir dizi hastalığa eşlik eden bir sendrom olarak idiyopatik bir paroksismal gece hemoglobinüri ve paroksismal gece hemoglobinüri formu tahsis edin. Nadiren, gelişiminden önce bir hematopoietik hipoplazi fazından önce gelen tuhaf bir idiyomatik paroksismal gece hemoglobinüri varyantı ile de karşılaşılır.

Paroksismal gece hemoglobinüri belirtileriçok değişken - hafif iyi huyludan şiddetli agresife. Klasik formda, hemoliz hasta uyurken meydana gelir (gece hemoglobinüri), bu da geceleri kan pH'ında hafif bir düşüşe bağlı olabilir. Bununla birlikte, hemoglobinüri hastaların sadece yaklaşık %25'inde gözlenir ve çoğunda geceleri görülmez. Çoğu durumda, hastalık anemi semptomları ile kendini gösterir. Enfeksiyon, yorucu egzersiz, ameliyat, menstrüasyon, kan transfüzyonu ve terapötik demir takviyelerinden sonra hemolitik alevlenmeler meydana gelebilir. Hemolize sıklıkla kemik ve kas ağrısı, halsizlik ve ateş eşlik eder. Solgunluk, sarılık, cildin bronz rengi ve orta derecede splenomegali gibi belirtilerle karakterizedir. Birçok hasta yutma güçlüğü veya ağrıdan şikayet eder ve sıklıkla spontan intravasküler hemoliz ve enfeksiyonlar meydana gelir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri sıklıkla aplastik anemi, prelösemi, miyeloproliferatif bozukluklar ve akut miyeloid lösemiye eşlik eder. Aplastik anemili bir hastada splenomegali tespiti, paroksismal gece hemoglobinürisini tespit etmek için muayenenin temeli olmalıdır.
Anemi genellikle şiddetlidir ve hemoglobin seviyeleri 60 g/L veya daha düşüktür. Lökopeni ve trombositopeni yaygındır. Periferik kan yaymasında, kural olarak, bir normositoz resmi gözlenir, ancak uzun süreli hemosiderinüri ile, anizositoz belirtileri ve mikrositik hipokromik eritrositlerin varlığı ile kendini gösteren demir eksikliği oluşur. Kemik iliği yetmezliği olan durumlar dışında retikülosit sayısı artar. Kemik iliği hastalığın başlangıcında genellikle hiperplastiktir, ancak daha sonra hipoplazi ve hatta aplazi gelişebilir.

Nötrofillerdeki alkalin fosfataz seviyesi, bazen tamamen yokluğuna kadar azalır. Tüm intravasküler hemoliz belirtileri mevcut olabilir, ancak genellikle demir eksikliğine yol açan şiddetli hemosiderinüri gözlenir. Ayrıca kronik hemosiderinüri renal tübüllerde demir birikimine ve proksimal kısımlarının disfonksiyonuna neden olur. Antiglobulin testi genellikle negatiftir.

Venöz tromboz hastaların yaklaşık %40'ında görülür ve başlıca ölüm nedenidir. Karın boşluğunun damarları (karaciğer, portal, mezenterik ve diğerleri) genellikle Budd-Chiari sendromu, konjestif splenomegali ve karın ağrısı ile kendini gösteren etkilenir. Dura mater sinüslerinin trombozu daha az yaygındır.

Paroksismal gece hemoglobinüri teşhisi (Marquiafava-Micheli hastalığı)

Paroksismal gece hemoglobinüri teşhisi siyah idrar, löko- ve trombositopeni, trombotik komplikasyonların eşlik ettiği hemolitik anemisi olan hastalarda şüphelenilmelidir. Demir için boyanmış idrar tortusunun mikroskopisi, hemosiderinüri, pozitif Gregersen'in benzidin idrar testinin saptanması için önemlidir.

Kanda, daha sonra hipokromik olabilen normokromik anemi tespit edilir. Retikülosit sayısı biraz arttı. Lökosit ve trombosit sayısı azalır. Plazmada serbest hemoglobin içeriği artar. Bazı durumlarda, serum demir içeriğinde bir azalma ve bilirubin düzeyinde bir artış olur. İdrarda proteinüri ve hemoglobin sayısı saptanabilir.

Miyelogram genellikle artan eritropoez belirtileri gösterir. Kemik iliği biyopsisinde, eritro ve normoblast sayısındaki artışa bağlı olarak hematopoietik dokunun hiperplazisi, dilate sinüslerin lümeninde hemolize eritrositlerin birikmesi, kanama alanları. Plazma ve mast hücrelerinin sayısında bir artış mümkündür. Granülositlerin ve megakaryositlerin sayısı genellikle azalır. Bazı hastalarda, ödemli stroma, yağ hücreleri ile temsil edilen yıkım alanları tespit edilebilir. Hastalığa hematopoietik hipoplazi gelişimi eşlik ettiğinde, kemik iliğinde yağ dokusunda belirgin bir artış bulunur.

Ham testi (asit testi) ve Hartman testi (sükroz testi) paroksismal nokturnal hemoglobinüri için spesifiktir, çünkü bunlar bu hastalığın en karakteristik belirtisine dayanmaktadır - PNH-kusurlu eritrositlerin komplemana karşı artan duyarlılığı.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri, önceki hematopoetik hipoplazi ile başlayabilir, bazen daha sonraki aşamalarda ortaya çıkar. Aynı zamanda, pozitif asit ve şeker testleri ile intravasküler hemoliz belirtileri hastalığının çeşitli aşamalarında ortaya çıkan vakalar vardır. Bu gibi durumlarda, PNH sendromu veya hipoplastik anemiden söz edilir. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri zemininde akut miyeloid lösemi ve eritromiyeloz gelişen hastalar, akut miyeloblastik lösemide geçici paroksismal noktürnal hemoglobinüri sendromu, osteomiyeloskleroz ve kemik iliğine kanser metastazları tarif edilmiştir. Çok çekirdekli normoblastlara sahip kalıtsal diseritropoietik anemide, pozitif Hem testi saptanabilir.

Bazı durumlarda, bir sakaroz testi yanlış pozitif sonuç verebileceğinde, paroksismal noktürnal hemoglobinüri ve termal hemolizinlerle otoimmün hemolitik anemi arasında ayırıcı tanı yapılması gerekir. Hastanın kan serumu ve hemolizinlerin varlığını ortaya çıkaran donör eritrositleri kullanılarak yapılan çapraz sükroz testi doğru tanıya yardımcı olur. Sükroz numunesinde kompleman aktivasyonu, inkübasyon solüsyonunun düşük iyonik gücü ile sağlanır. Bu test, Ham testinden daha duyarlıdır ancak daha az spesifiktir.

En hassas ve spesifik yöntem, korumanın yokluğunu ve eritrositler ve nötrofiller üzerinde kompleman inaktivasyonunu hızlandıran bir faktörü belirlemenizi sağlayan akış sitometrisidir.

Ayırıcı tanı intravasküler hemoliz, böbrek hastalığı (şiddetli proteinüri ile), aplastik anemi, kurşun zehirlenmesi ile ortaya çıkan bazı otoimmün hemolitik anemi formları ile gerçekleştirilir. Şiddetli anemi ile, izotonik sodyum klorür çözeltisi ile yıkanmış eritrosit transfüzyonları belirtilir; trombozun önlenmesi ve tedavisi için - antikoagülan tedavi. Demir eksikliği demir takviyeleri ile tedavi edilir. Tokoferol preparatları, anabolik hormonların (nerobol, retabolil) yanı sıra faydalıdır.

Paroksismal gece hemoglobinüri tedavisi (Marchiafava-Micheli hastalığı)

Paroksismal gece hemoglobinüri tedavisi Spesifik bir tedavisi olmadığından semptomatiktir. Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalar için ana tedavi yöntemi, bir kural olarak, hastalar tarafından uzun süre iyi tolere edilen ve izosensitizasyona neden olmayan yıkanmış (en az 5 kez) veya çözülmüş eritrositlerin transfüzyonlarıdır. Taze hazırlanmış tam kan veya 7 günden daha kısa raf ömrüne sahip kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonları, hemoliz artışı olasılığı nedeniyle kontrendikedir, bu transfüzyon ortamlarında lökositlerin varlığı nedeniyle hemoglobinüri krizlerinin gelişmesi, oluşumuna yol açar. antilökosit antikorları ve kompleman aktivasyonu.

Transfüzyonların hacmi ve sıklığı hastanın durumuna, aneminin ciddiyetine ve devam eden kan transfüzyon tedavisine verilen cevaba bağlıdır. Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalarda, sık transfüzyonlar ile anti-eritrosit ve antilökosit antikorları üretilebilir.
Bu durumlarda eritrosit kütlesi indirekt Coombs testine göre seçilir, birçok kez salinle yıkanır.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri tedavisinde en az 2-3 ay süreyle 30-50 mg günlük dozda nerobol kullanılır. Ancak bazı hastalarda ilacın kesilmesinden sonra veya tedavi sırasında hemolizde hızlı bir artış gözlenmektedir. Bazen bu ilaç grubunun alınmasına, genellikle geri dönüşümlü olan karaciğer fonksiyon testlerinde bir değişiklik eşlik eder.

Kemik iliği hipoplazisi ile mücadele etmek için, aplastik anemide olduğu gibi genellikle antitimosit immünoglobulin kullanılır. 4-10 gün boyunca toplam 150 mg/kg intravenöz doz uygulanır.

Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalarda, sürekli demir kaybı nedeniyle vücuttaki eksikliği sıklıkla gelişir. Demir preparatlarının alınmasının arka planında hemolizde bir artış sıklıkla gözlendiğinden, bunlar her os ve küçük dozlarda kullanılmalıdır. Antikoagülanlar ameliyattan sonra endikedir, ancak uzun süre uygulanmamalıdırlar. Heparinin uygulanmasından sonra ani hemoliz gelişimine ilişkin bir dizi rapor vardır.

Yüksek doz kortikosteroidlerin bazı hastalarda iyi çalıştığı bildirilmiştir; androjenler yardımcı olabilir.

Özellikle genç hastalarda kemik iliği hipoplazisi ve trombozu, hastalığın erken evresinde bir kardeşten (varsa) HLA uyumlu kemik iliği nakli için endikasyonlardır. Hücrelerin patolojik klonunu yok etmek için geleneksel hazırlık kemoterapisi yeterlidir.

Splenektominin etkinliği belirlenmemiştir ve operasyonun kendisi hastalar tarafından zayıf bir şekilde tolere edilmektedir.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (Marquiafava-Micheli hastalığı) varsa hangi doktorlara başvurmalısınız?

hematolog

Promosyonlar ve özel teklifler

Halk, "büyükannenin yöntemleri", hasta kişinin kafası karıştığında battaniyeleri sarar ve tüm pencereleri kapatır, sadece etkisiz olmakla kalmaz, durumu daha da kötüleştirebilir.

19.09.2018

Kokain alan bir kişi için büyük bir sorun, ölüme yol açan bağımlılık ve aşırı dozdur. Kan plazması adı verilen bir enzim üretir.

31.07.2018

Petersburg'da, AIDS Merkezi, Hemofili Tedavisi Şehir Merkezi ile ortaklaşa ve St. Petersburg Hemofili Hastaları Derneği'nin desteğiyle, hepatit C ile enfekte hemofili hastaları için bir pilot bilgilendirme ve teşhis projesi başlattı. .

Tıbbi Makaleler

Tüm malign tümörlerin yaklaşık %5'i sarkomdur. Yüksek agresiflik, hızlı hematojen yayılım ve tedaviden sonra nüksetme eğilimi ile karakterizedirler. Bazı sarkomlar hiçbir şey göstermeden yıllarca gelişir...

Virüsler sadece havada uçmakla kalmaz, aynı zamanda aktivitelerini sürdürürken tırabzanlara, koltuklara ve diğer yüzeylere de girebilirler. Bu nedenle, seyahat ederken veya halka açık yerlerde, yalnızca diğer insanlarla iletişimi dışlamak değil, aynı zamanda kaçınmak da tavsiye edilir ...

İyi görmeye geri dönmek ve gözlüklere ve kontakt lenslere sonsuza kadar veda etmek birçok insanın hayalidir. Şimdi hızlı ve güvenli bir şekilde gerçeğe dönüştürülebilir. Tamamen temassız bir Femto-LASIK tekniği ile lazer görme düzeltmesi için yeni fırsatlar açılır.

Cildimize ve saçımıza bakım yapmak için tasarlanmış kozmetik müstahzarlar aslında sandığımız kadar güvenli olmayabilir.