Icn'nin cerrahi olarak düzeltilmesine kontrendikasyonlar. Klinik protokol düşük

İkinci ve üçüncü trimesterde gebeliğin erken sonlandırılmasının en yaygın nedenlerinden biri CCI'dir (aciz, serviks yetmezliği). ICI - serviksin asemptomatik kısalması, iç os'un genişlemesi, fetal mesanenin yırtılmasına ve gebelik kaybına yol açar.

İSTMİK-SERVİKAL YETERSİZLİK SINIFLANDIRMASI

Konjenital ICI (genital infantilizm, uterusun malformasyonları ile).
· ICN'yi satın aldı.
- Organik (ikincil, travma sonrası) ICI, serviks üzerindeki tıbbi ve tanısal manipülasyonların yanı sıra serviksin derin yırtılmalarının eşlik ettiği travmatik doğumların bir sonucu olarak ortaya çıkar.
- Endokrin bozukluklarda (hiperandrojenizm, yumurtalık hipofonksiyonu) fonksiyonel CI görülür.

İSTMİK-SERVİKAL YETERSİZLİK TANILARI

Hamilelik sırasında CCI teşhisi için kriterler:
Anamnestik veriler (spontan düşüklerin ve erken doğumların öyküsü).
Vajinal muayene verileri (serviksin yeri, uzunluğu, kıvamı, servikal kanalın durumu - servikal kanalın açıklığı ve iç os, serviksin sikatrisyel deformitesi).

ICI'nin şiddeti Stember puan ölçeği ile belirlenir (Tablo 141).

5 veya daha fazla puan düzeltme gerektirir.

CCI tanısında ultrason (transvajinal ekografi) büyük önem taşır: serviksin uzunluğu, iç os ve servikal kanalın durumu değerlendirilir.

Tablo 14-1. Stember ölçeğine göre istmik-servikal yetmezlik derecesinin puanlanması

Rahim ağzı uzunluğundaki azalmanın gerçek bir değerlendirmesi için, serviksin durumunun ultrasonla izlenmesi, gebeliğin ilk üç ayından itibaren yapılmalıdır. 30 mm'lik bir servikal uzunluk, 20 haftadan daha kısa bir süre için kritik öneme sahiptir ve yoğun ultrason izlemesi gerektirir.

ICI'nin ultrason belirtileri:

· Serviksin 25–20 mm veya daha az kısaltılması veya iç os veya servikal kanalın 9 mm veya daha fazla açılması. Dahili os açıklığı olan hastalarda, şeklinin (Y, V veya U şeklinde) ve derinleşmenin ciddiyetinin değerlendirilmesi tavsiye edilir.

İSTMİKOSERVİKAL YETERSİZLİĞİN CERRAHİ DÜZELTİLMESİ İÇİN ENDİKASYONLAR

· Kendiliğinden düşük ve erken doğum öyküsü.
Klinik ve fonksiyonel araştırma yöntemlerine göre progresif CI:
- vajinal muayeneye göre ICI belirtileri;
- Transvajinal sonografiye göre CI'nin ECHO bulguları.

İSTMİKOSERVİKAL YETERSİZLİĞİN CERRAHİ DÜZELTİLMESİ İÇİN KONTRENDİKASYONLAR

Gebeliğin uzamasına kontrendikasyon olan hastalıklar ve patolojik durumlar.
· Hamilelik sırasında kanama.
Uterusun artan tonu, tedaviye uygun değil.
fetal CM.
· Pelvik organların akut inflamatuar hastalıkları (PID) - III-IV vajinal içeriğin saflık derecesi.

ÇALIŞMA ŞARTLARI

· Gebelik süresi 14-25 haftadır (servikal serklaj için en uygun gebelik süresi 20 haftaya kadardır).
· Bütün bir fetal mesane.
Serviksin önemli ölçüde yumuşatılmaması.
Fetal mesanenin belirgin prolapsusu yok.
Koryoamniyonit belirtisi yok.
Vulvovajinit yokluğu.

ÇALIŞMA HAZIRLIĞI

Vajinal akıntı ve servikal kanalın mikrobiyolojik muayenesi.
Endikasyonlara göre tokolitik tedavi.

AĞRI YÖNTEMLERİ

Premedikasyon: 0.3-0.6 mg dozunda atropin sülfat ve intramüsküler olarak 2.5 mg dozunda midozolam (dormicum ©).
· Ketamin intravenöz olarak 1-3 mg/kg vücut ağırlığı veya kas içinden 4-8 mg/kg vücut ağırlığı.
· Propofol, klinik anestezi semptomları başlayana kadar her 10 saniyede bir 40 mg'lık bir dozda intravenöz olarak. Ortalama doz 1.5-2.5 mg / kg vücut ağırlığıdır.

İSTMİK-SERVİKAL YETERSİZLİĞİN DÜZELTİLMESİ İÇİN CERRAHİ YÖNTEMLER

Şu anda en çok kabul edilen yöntem:

MacDonald'a göre serviksi dairesel bir kese ipi ile dikme yöntemi.
Ameliyat tekniği: Vajinal forniksin ön mukoza zarının geçiş sınırında iğne geçirilerek rahim ağzına dayanıklı bir materyalden (lavsan, ipek, krom kaplı katgüt, mersilen bant) kese ipi ile dikiş atılır. dokuların derinliklerinde, ipliklerin uçları ön vajinal fornikste bir düğümle bağlanır. Ligatürlerin uzun uçları, doğumdan önce kolayca algılanabilmeleri ve kolayca çıkarılabilmeleri için bırakılmıştır.

ICI'nin diğer düzeltme yöntemlerini kullanmak da mümkündür:

· A.I. yöntemine göre servikste şekilli dikişler. Lyubimova ve N.M. Mamadaliyeva.
Operasyon tekniği:
Ön vajinal forniksin mukoza zarının geçiş sınırında, sağdaki orta hattan 0,5 cm uzakta, serviks tüm kalınlık boyunca mylar iplikli bir iğne ile delinir ve arkasında bir delik açılır. vajinal forniks.
İpliğin ucu vajinal forniksin sol lateral kısmına aktarılır, mukus zarı ve serviksin kalınlığının bir kısmı iğne ile delinerek orta hattın 0,5 cm soluna enjeksiyon yapılır. İkinci lavsan ipliğinin ucu vajinal forniksin sağ lateral kısmına aktarılır, daha sonra mukoza zarı ve uterusun kalınlığının bir kısmı vajinal forniksin ön kısmında bir iğne ile delinir. Tampon 2-3 saat bırakılır.

· Rahim ağzının V.M. yöntemine göre dikilmesi. Sidelnikova (bir veya iki tarafta serviksin büyük rüptürleri ile).
Operasyon tekniği:
İlk kese ipi dikişi, serviksin yırtılmasının hemen üstüne MacDonald yöntemine göre uygulanır. İkinci kese ipi dikişi şu şekilde gerçekleştirilir: boşluğun bir kenarından diğerine serviks duvarının kalınlığı boyunca ilk 1.5 cm'nin altında, küresel bir daire boyunca dairesel olarak bir iplik geçirilir. İpliğin bir ucu serviksin içine arka dudağa enjekte edilir ve serviksin yan duvarını aldıktan sonra, delinme vajinal forniksin ön kısmında yapılır, serviksin yırtık lateral ön dudağını bir gibi büker. koklea ve vajinal forniksin ön kısmına getirilir. İplikler bağlanır.
Dikiş için modern dikiş malzemesi "Cerviset" kullanılır.

KOMPLİKASYONLAR

· Spontan kürtaj.
· Kanama.
Amniyotik zarların yırtılması.
Nekroz, servikal dokunun ipliklerle (lavsan, ipek, naylon) patlaması.
Yatak yaralarının oluşumu, fistüller.
Koryoamniyonit, sepsis.
Serviksin dairesel avulsiyonu (emeğin başlangıcında ve sütürlerin varlığında).

POSTOPERATİF DÖNEMİN ÖZELLİKLERİ

Ameliyattan hemen sonra ayağa kalkıp yürümenize izin verilir.
Vajina ve serviksin% 3'lük bir hidrojen peroksit çözeltisi, benzildimetil-miristoilaminopropilamonyum klorür monohidrat, klorheksidin (ilk 3-5 gün içinde) ile tedavisi.
Terapötik ve profilaktik amaçlar için aşağıdaki ilaçlar reçete edilir.
- Antispazmodikler: 3 gün boyunca günde 3 kez 0.04 mg drotaverin veya günde 1-2 kez kas içinden.
- b Adrenomimetikler: 10-12 gün boyunca günde 4 kez 2.5 mg veya 1.25 mg dozunda heksoprenalin, aynı zamanda verapamil günde 3-4 kez 0.04 g dozunda reçete edilir.
- Antibiyotiklere duyarlı vajinal akıntının mikrobiyolojik çalışmasının verileri dikkate alınarak, bulaşıcı komplikasyon riski yüksek endikasyonlara göre antibakteriyel tedavi.
Hastaneden taburcu 5-7. günde gerçekleştirilir (postoperatif dönemin karmaşık olmayan seyri ile).
Ayakta tedavi bazında, serviks muayenesi 2 haftada bir yapılır.
Rahim ağzındaki dikişler 37-38. gebelik haftalarında alınır.

HASTA İÇİN BİLGİ

· Hamileliğin sonlandırılması tehdidi ile, özellikle tekrarlayan düşüklerde, serviksin durumunu ultrason kullanarak izlemek gerekir.
· CCİ ve gebeliğin cerrahi tedavisinin etkinliği %85-95'dir.
· Tıbbi-koruyucu rejimi gözlemlemek gereklidir.

Düşüklerin çeşitli nedenleri arasında istmik-servikal yetmezlik (ICI) önemli bir yer tutar. Varlığında, düşük yapma riski neredeyse 16 kat artar.

Hamilelik sırasında genel CI insidansı %0,2 ila %2'dir. Bu patoloji, ikinci trimesterde (yaklaşık% 40) düşük ve her üç vakada erken doğumun ana nedenidir. Alışılmış spontan düşük yapan kadınların %34'ünde saptanır. Çoğu yazara göre, geç gebelik kayıplarının neredeyse %50'si tam olarak istmik-servikal yetmezlikten kaynaklanmaktadır.

Tam süreli hamileliği olan kadınlarda, ICI ile doğum genellikle çocuğun durumunu olumsuz yönde etkileyen hızlı bir karaktere sahiptir. Ek olarak, hızlı doğum, büyük kanamanın eşlik ettiği doğum kanalının önemli yırtılmaları ile çok sık komplike hale gelir. ICN - bu nedir?

Kavramın tanımı ve risk faktörleri

İstmik-servikal yetmezlik, serviksin patolojik bir erken kısalmasının yanı sıra, hamilelik sırasında intrauterin basınçtaki bir artışın bir sonucu olarak iç os (kas "obturator" halkası) ve servikal kanalın genişlemesidir. Bu, fetal zarların vajinaya düşmesine, yırtılmasına ve hamileliği kaybetmesine neden olabilir.

ICI'nin gelişim nedenleri

Modern kavramlara göre, serviksin yetersizliğinin ana nedenleri üç faktör grubudur:

1. Organik - boyunda travmatik bir yaralanmadan sonra sikatrisyel değişikliklerin oluşumu.
2. İşlevsel.
3. Konjenital - genital infantilizm ve uterusun malformasyonları.

En sık provoke edici faktörler organik (anatomik ve yapısal) değişikliklerdir. Şunlardan kaynaklanabilirler:

• büyük bir fetüs ile doğum sırasında serviksin yırtılması ve;
• ve fetüsün pelvik uç tarafından çıkarılması;
• hızlı doğum;
• obstetrik forsepslerin yerleştirilmesi ve fetüsün vakumla çıkarılması;
• plasentanın manuel olarak ayrılması ve tahsisi;
• meyve yok etme operasyonları yürütmek;
• yapay aletli kürtajlar ve;
• serviks üzerindeki operasyonlar;
• enstrümantal uzantısı ile birlikte çeşitli diğer manipülasyonlar.

Fonksiyonel faktör şu şekilde temsil edilir:

• rahimde displastik değişiklikler;
• bir kadının vücudunda yumurtalık hipofonksiyonu ve artan erkek seks hormonları içeriği (hiperandrojenizm);
• çoğul gebelik durumlarında kanda yüksek relaksin seviyeleri, gonadotropik hormonlar tarafından yumurtlamanın uyarılması;
• iç genital organların uzun süreli kronik veya akut enflamatuar hastalıkları.

Risk faktörleri ayrıca 30 yaş üstü, fazla kilolu ve obezite, tüp bebek tedavisidir.

Bu bağlamda, CI'nin önlenmesinin, mevcut patolojinin düzeltilmesinden ve servikste organik değişikliklere neden olan nedenlerin (mümkünse) dışlanmasından oluştuğuna dikkat edilmelidir.

Klinik belirtiler ve tanı olanakları

Büyük travma sonrası anatomik değişiklikler ve bazı gelişimsel anomaliler dışında istmik-servikal yetmezlik tanısı koymak, mevcut testler tam olarak bilgilendirici ve güvenilir olmadığından oldukça zordur.

Tanıdaki ana semptom, çoğu yazar serviksin uzunluğunda bir azalma olduğunu düşünmektedir. Aynalarda vajinal muayene sırasında, bu semptom, dış farenksin sarkık kenarları ve ikincisinin boşlukları ile karakterize edilir ve iç farenks, jinekoloğun parmağını serbestçe geçer.

Hamilelik öncesi tanı, salgı fazı sırasında servikal kanala 6 No'lu dilatörün sokulması mümkünse konur. Menstrüasyonun başlangıcından itibaren 18. - 20. günde, yani, iç farenksin genişliğinin belirlendiği döngünün ikinci aşamasında, iç farenksin durumunu belirlemek arzu edilir. Normalde değeri 2,6 mm'dir ve prognostik olarak olumsuz bir işaret 6-8 mm'dir.

Hamilelik sırasında, kural olarak, kadınlar herhangi bir şikayette bulunmazlar ve kürtaj tehdidi olasılığını düşündüren klinik belirtiler genellikle yoktur.

Nadir durumlarda, aşağıdakiler gibi dolaylı CI semptomları mümkündür:

• alt karın bölgesinde rahatsızlık, "patlama" ve basınç hissi;
• vajinal bölgede bıçaklama ağrıları;
• mukus veya akıl sağlığı doğasının genital yolundan akıntı.

Doğum öncesi kliniğinde gözlem süresi boyunca, fetal mesanenin prolapsusu (çıkıntısı) gibi bir semptom, hamile bir kadının teşhisi ve tedavisi ile ilgili olarak oldukça önemlidir. Aynı zamanda, hamileliğin sonlandırılması tehdidinin derecesi, ikincisinin 4 derecelik konumu ile değerlendirilir:

• Ben derece - iç farenksin üstünde.
• II derece - iç farenks düzeyinde, ancak görsel olarak belirlenmemiş.
• III derece - iç farenksin altında, yani, patolojik durumunun geç tespit edildiğini gösteren servikal kanalın lümeninde.
• IV derece - vajinada.

Bu nedenle, istmik-servikal yetmezliğin ön klinik tanısı ve hastaların risk gruplarına dahil edilmesi için kriterler şunlardır:

1. Geç gebelikte veya hızlı erken doğumda hafif ağrılı düşüklerin geçmişi.
2. . Bu, sonraki her hamileliğin, daha önceki gebelik tarihlerinde erken doğumla sonuçlandığını hesaba katar.
3. Uzun bir kısırlık ve kullanım süresinden sonra hamilelik.
4. Anamnez veya doğum öncesi kliniğinde bulunan dispanser kayıt kartından tespit edilen bir önceki gebeliğin sonunda servikal kanalda zarların sarkmasının varlığı.
5. Vajinal muayene ve aynalarda muayene verileri, bu sırada serviksin vajinal kısmının yumuşaması ve kısalmasının yanı sıra fetal mesanenin vajinaya prolapsusu belirlenir.

Bununla birlikte, çoğu durumda, fetal mesanenin belirgin bir prolapsusu bile, özellikle primiparalarda, kapalı bir dış farenks nedeniyle klinik belirtiler olmadan ilerler ve risk faktörleri doğum başlangıcına kadar tanımlanamaz.

Bu bağlamda, serviksin uzunluğunun ve iç os (servikometri) genişliğinin belirlenmesi ile istmik-servikal yetmezlikte ultrason, yüksek bir tanı değeri kazanır. Transvajinal bir sensör aracılığıyla ekografik inceleme tekniği daha güvenilirdir.

CCİ'de servikometri ne sıklıkla yapılmalıdır?

10-14, 20-24 ve 32-34 haftalara tekabül eden normal gebelik tarama dönemlerinde gerçekleştirilir. İkinci trimesterde alışılmış düşük yapan kadınlarda, organik bir faktörün bariz bir varlığı durumunda veya 12 ila 22 haftalık hamilelikte travma sonrası değişiklik olasılığı şüphesi varsa, dinamik bir çalışma yapılması önerilir. - Haftada bir veya iki haftada 1 kez (aynada rahim ağzı muayenesinin sonucuna göre). Fonksiyonel bir faktörün varlığını varsayarak, servikometri 16. gebelik haftasından itibaren gerçekleştirilir.

Esas olarak nihai teşhisin yapıldığı ve hamilelik sırasında CI tedavisinin seçildiği bir ekografik çalışmanın verilerini değerlendirme kriterleri şunlardır:

1. İlk ve ikinci gebelerde 20 haftadan kısa sürelerde 3 cm olan boyun uzunluğu spontan düşük tehdidi açısından kritik öneme sahiptir. Bu tür kadınların yoğun bir şekilde izlenmesi ve risk grubuna dahil edilmesi gerekir.
2. Çoğul gebeliklerde 28 haftaya kadar, normal boyun uzunluğunun alt sınırı primigravidlerde 3,7 cm ve çoğul gebelerde 4,5 cm'dir.
3. 13-14 haftada multipar sağlıklı hamile kadınlarda ve ICI'li kadınlarda boyun uzunluğu normu 3,6 ila 3,7 cm'dir ve 17-20 haftada yetersiz serviks 2,9 cm'ye kısaltılır.
4. Zaten ICI için uygun cerrahi düzeltme gerektiren düşükün mutlak işareti, 2 cm olan serviksin uzunluğudur.
5. 10. haftada 2.58 cm olan iç osun genişliği normaldir, eşit olarak artar ve 36. haftada 4.02 cm'ye ulaşır.Boyun boyunun boyunun çapına oranında boyun bölgesinde azalma olur. 1,12 dahili os prognostik değerdedir -1.2. Normalde bu parametre 1.53-1.56'dır.

Aynı zamanda, tüm bu parametrelerin değişkenliği, uterusun tonundan ve kasılma aktivitesinden, düşük plasental bağlanma ve intrauterin basınç derecesinden etkilenir ve bu da sonuçların nedenlerin ayırıcı tanısı açısından yorumlanmasında bazı zorluklar yaratır. kürtaj tehdidiyle karşı karşıya.

Hamileliği korumanın ve uzatmanın yolları

Gebe kadınlarda patolojinin düzeltilmesi için yöntem ve ilaçlar seçerken farklı bir yaklaşım gereklidir.

Bu yöntemler şunlardır:

• konservatif - klinik öneriler, ilaçlarla tedavi, peser kullanımı;
• cerrahi yöntemler;
• onların kombinasyonu.

Başarılı hamilelik ve doğum olasılığını ve bir jinekologun tüm tavsiyelerine uymanın önemini açıklayarak psikolojik etki içerir. Psikolojik stresin dışlanması, patolojinin ciddiyetine bağlı olarak fiziksel aktivite derecesi, dekompresyon jimnastiği olasılığı hakkında tavsiyeler verilir. 1 - 2 kg'dan ağır yükler, uzun yürüyüşler vb.

ICI ile oturabilir miyim?

Oturma pozisyonunda uzun süre kalmak ve genel olarak dikey bir pozisyonda kalmak, karın içi ve rahim içi basıncın artmasına katkıda bulunur. Bu bağlamda, gün boyunca daha sık ve daha uzun süre yatay pozisyonda olmak istenir.

ICI ile nasıl yatılır?

Sırt üstü dinlenmeniz gerekiyor. Yatağın ayak ucu kaldırılmalıdır. Çoğu durumda, esas olarak yukarıdaki hükümlere uyarak, sıkı bir yatak istirahati önerilir. Tüm bu önlemler, intrauterin basıncın derecesini ve fetal mesanenin prolapsusu riskini azaltabilir.

Tıbbi terapi

Tedavi, bir ön bakteriyolojik çalışmanın sonuçlarını dikkate alarak, üçüncü neslin florokinolon veya sefalosporin grubundan ilaçlarla bir anti-enflamatuar ve antibakteriyel tedavi süreci ile başlar.

Rahim içi basıncı azaltmak ve buna bağlı olarak, Papaverin gibi antispazmodik ilaçlar oral veya fitiller, No-shpa oral, intramüsküler veya intravenöz olarak reçete edilir. Yetersiz etkinlikleri ile uterus kontraktilitesinde önemli bir azalmaya katkıda bulunan tokolitik tedavi kullanılır. Optimal tokolitik, en az sayıda yan etkiye ve önemsiz ciddiyete sahip olan Nifedipin'dir.

Ek olarak, ICI ile, serviksin organik kökenli Utrozhestan ile 34 haftalık hamileliğe kadar ve Proginov'un 5-6 haftaya kadar hazırlanmasıyla fonksiyonel bir formla güçlendirilmesi tavsiye edilir, bundan sonra Utrozhestan 34'e kadar reçete edilir. haftalar. Aktif bileşeni progesteron olan Utrogestan yerine, ikincisinin analogları (Dufaston veya didrogesteron) reçete edilebilir. Hiperandrojenizm durumlarında tedavi programında yer alan temel ilaçlar glukokortikoidlerdir (Metipred).

CI düzeltmenin cerrahi ve konservatif yöntemleri

Rahim ağzı CCI ile uzatılabilir mi?

Uzunluğunu artırmak ve iç os çapını azaltmak için, cerrahi (dikiş) ve konservatif gibi yöntemler, serviksin sakruma doğru kaydırılmasına ve tutulmasına yardımcı olan çeşitli tasarımlarda delikli silikon obstetrik peserlerin takılması şeklinde de kullanılır. bu pozisyonda. Ancak çoğu durumda boyunun gerekli (belirli bir süre için fizyolojik) değere kadar uzaması gerçekleşmez. Cerrahi yöntemin ve kötülüğün kullanımı hormonal ve gerekirse antibiyotik tedavisinin arka planına karşı gerçekleştirilir.

Hangisi daha iyi - CCI için dikişler mi yoksa peser mi?

Bir peser takma prosedürü, cerrahi dikiş tekniğinin aksine, teknik uygulama açısından nispeten basittir, anestezi kullanımını gerektirmez, bir kadın tarafından kolayca tolere edilir ve en önemlisi dolaşım bozukluklarına neden olmaz. dokular. İşlevi, fetal yumurtanın yetersiz serviks üzerindeki basıncını azaltmak, mukus tıkacını korumak ve enfeksiyon riskini azaltmaktır.

Obstetrik boşaltma peser

Bununla birlikte, herhangi bir tekniğin uygulanması farklı bir yaklaşım gerektirir. Organik bir ICI formu ile, 14-22 haftalık hamilelik açısından dairesel veya U şeklinde (daha iyi) sütürlerin yerleştirilmesi tavsiye edilir. Bir kadının işlevsel bir patolojisi varsa, 14 ila 34 haftalık bir süre içinde bir obstetrik peser takılabilir. Serviksin kademeli olarak 2,5 cm (veya daha az) kısalması veya iç os çapının 8 mm (veya daha fazla) artması durumunda, pesere ek olarak cerrahi dikişler uygulanır. CCİ'de peserin çıkarılması ve dikişlerin alınması, hamileliğin 37. - 38. haftalarında bir hastanede gerçekleştirilir.

Bu nedenle, ICI, 33 haftadan önce kürtajın en yaygın nedenlerinden biridir. Bu problem yeterince araştırılmıştır ve %87 veya daha fazla yeterli bir şekilde düzeltilmiş ICI, istenen sonuçların elde edilmesini mümkün kılmaktadır. Aynı zamanda, düzeltme yöntemleri, etkinliklerini kontrol etme yolları ve ayrıca cerrahi tedavinin optimal zamanlaması sorusu hala tartışmalıdır.

Makale, komplikasyonlarla ilgili bir dizi yayını ele almaktadır.hamilelik seyri. Erken erken doğumun önde gelen arka planı istmik-servikal yetmezliktir.
Bu patolojinin modern önleme ve tedavi yöntemlerinin kullanımına ilişkin beklentiler ayrıntılı olarak vurgulanmaktadır.
Tekrarlayan düşüklerde istmik-servikal yetmezliği düzeltmek için cerrahi yöntemin modifikasyonları sunulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: istmik-servikal yetmezlik, erken erken doğum, düşük, transvajinal ve transabdominal serklaj.

İstmik-servikal yetmezlik (ICN) (Latince yetersizia isthmicocervicalis: isthmus - uterusun isthmus + serviks - serviks) hamilelik sırasında, intrauterin basınca dayanamadıkları, isthmus ve serviksin (CC) patolojik bir durumudur. ve zamanında doğuma kadar uterus boşluğunda artan bir fetüs tutun.

CMM'nin durumu, hamileliğin normal seyri için kilit rollerden birini oynar. Düşüklere neden olan faktörler arasında İSO önemli bir yer tutmaktadır. Gebeliğin II-III trimesterindeki düşük vakalarının %25 ila 40'ını oluşturur [,]. Alışılmış düşük olarak kabul edilen, ICI nedeniyle birden fazla (2 veya daha fazla) kürtaj vakası bilinmektedir. ICI, 22-27 haftalarda kürtajın önde gelen nedenidir, fetüsün vücut ağırlığı 500-1000 g iken, çocuk için hamilelik sonucu derin prematürite nedeniyle son derece olumsuzdur.

Geam tarafından ilk kez 1965 yılında spontan düşüklere yol açan gebeliğin bir komplikasyonu olarak ICI tanımlanmıştır. Klinik olarak başarısızlığı ile kendini gösteren serviksin ikinci trimesterde kısalması ve yumuşaması süreçleri önemli bir tanı ve tedavi yöntemidir. sorunu ve uygulayıcılar arasında canlı bir tartışma konusu.

Bu süre zarfında, CI oluşumunun mekanizmaları, nedenleri ve koşulları, aralarında servikal yaralanmaların yanı sıra anatomik ve fonksiyonel konjenital kusurların olduğu oldukça iyi incelenmiştir. CCİ'nin altında yatan nedene göre organik ve fonksiyonel servikal yetmezlik ayırt edilir.

CI teşhisi, serviksin muayene ve palpasyon sonuçlarına dayanır. ICI'nin şiddeti, Stember ölçeğindeki bir puan kullanılarak belirlenebilir (Tablo)

Masa. Stember ölçeğinde ICI derecesinin puanlanması

Klinik işaretler	Puan olarak puan
Boynun vajinal kısmının uzunluğu		kısaltılmış
CMM kanal durumu		kısmen geçer	bir parmak eksik
CMM konumu	Kutsal	Merkez	Öne doğru yönlendirilmiş
CMM tutarlılığı		yumuşatılmış
Fetüsün bitişik kısmının lokalizasyonu	Pelvis girişinin üstünde	Pelvis girişine basıldı	Pelvis girişinde

Bununla birlikte, CI varlığı hakkında en fazla bilgi ultrason kullanılarak elde edilir. Rahim ağzının transvajinal taraması ile rahim ağzının pürüzsüzlüğünü (veya kısalmasını), yapısındaki dinamik değişiklikleri, iç os anatomisindeki değişiklikleri, zarların lümenine prolapsusu ile servikal kanalın genişlemesini görselleştirmek mümkündür. (huni şeklinde bir oluşum).

Rahim ağzının durumunun ultrasonla izlenmesi gebeliğin ilk üç ayından itibaren başlatılmalıdır. CMM'nin 30 mm'ye eşit uzunluğu, terim için kritik öneme sahiptir.< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Pirinç. 1. Ultrasondaki CMM hunilerinin türleri T, Y, V, U harfleri uterusun alt segmenti ile servikal kanal arasındaki ilişkiyi temsil eder. Serviksin konfigürasyonu gri renkte, fetüsün başı mavi renkte, CMM turuncu renkte ve değiştirilmiş serviks kırmızı renktedir.

M. Zilianti ve ark. CMM hunisinin çeşitli biçimlerini tanımladı - T-, Y-, V- ve U-şekilli tipler. Akustik pencere, ultrason taramasının transperineal erişimi ile elde edildi (Şekil 1).

T formu huninin yokluğunu, Y huninin ilk aşamasını, U ve V huninin genişlemesini temsil eder (Şekil 2).

V şeklindeki tipte, fetal membranlar üçgen bir huni oluşumu ile servikal kanala doğru çıkıntı yapar. U-şekilli tip ile prolaps membranların direği yuvarlak bir şekle sahiptir.

N. Tetruashvili ve ark. Fetal mesanenin servikal kanala ve vajinanın üst üçte birine prolapsusu olan hastaları yönetmek için aşağıdaki muayeneleri içeren bir algoritma geliştirdi:

Yukarıdaki teşhislere ek olarak, bu tür hamile kadınları yönetme algoritması, uterus üzerindeki yara izinin iflasının dışlanmasını sağlar - en ufak bir şüphede, ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi ve tokoliz kabul edilemez. Gebeliğin uzamasının pratik olmadığı preeklampsi ve ekstragenital patolojiyi dışlamak da gereklidir.

Aynı araştırmacılar, 24-26. haftalarda fetal mesanenin servikal kanala veya vajinanın üst üçte birine prolapsusu ile komplike ICI'li 17 hastada, tüm kontrendikasyonları göz önünde bulundurarak atosiban ve antibiyotik tedavisi ile tokoliz başlattı. Daha sonra, dahili os bölgesinin arkasındaki fetal mesanenin “yakıt ikmali” ile ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi gerçekleştirildi. Atosiban ile tokoliz 48 saat sürdürüldü ve fetal respiratuar distres sendromu önlendi. 17 olgunun 14'ünde (%82.4) gebelik 37-39 haftada zamanında doğumla sonuçlandı. Üç vakada erken doğum meydana geldi (29., 32., 34. haftalarda), ardından bebeklere bir tedavi ve rehabilitasyon süreci uygulandı. 24-26. gebelik haftalarında komplike CI'nin kompleks tedavisinde atosibanın kullanımı, çok erken erken doğumu önlemenin yollarından biri olabilir.

E. Guzman ve ark. Ultrason sırasında servikal stres testi yapılmasını tavsiye ederiz. Bu çalışma, ultrasonografi sırasında CCI geliştirme riski yüksek olan kadınların erken teşhisini amaçlamaktadır. Teknik şu şekildedir: Karın ön duvarına uterus ekseni boyunca vajina yönünde 15-30 saniye orta derecede basınç uygulanır. Serviks uzunluğu azaldığında ve iç os ≥ 5 mm genişlediğinde pozitif bir test sonucu kabul edilir.

Pirinç. 3. CMM'nin transvajinal taraması. Dahili işletim sisteminin ve amniyotik çamurun huni şeklinde genişlemesinin varlığı

CI'nin cerrahi olarak düzeltilmesinin gerekliliği ve olasılığı hakkında bir karar vermeden önce, yukarıda belirtildiği gibi cerrahi için bir kontrendikasyon olan koryoamniyonit varlığının dışlanması arzu edilir. R. Romero et al. , koryoamniyonitin karakteristik ultrason belirtilerinden biri (asemptomatik hastalarda subklinik dahil), sözde amniyotik çamurun görselleştirilmesidir - dahili os bölgesinde amniyotik sıvıda hücrelerin ekojenik bir süspansiyonunun birikmesi (Şek. 3).

Anlaşıldığı üzere, makro ve mikroskobik incelemede, tarif edilen amniyotik çamur, dökülen epitel hücrelerinden, gram pozitif kokal floradan ve nötrofillerden gelen bir banal irin yumruğudur. Transvajinal ultrasonda saptanması, mikrobiyal invazyon, inflamasyon ve spontan preterm doğumun bir göstergesinin önemli bir göstergesidir.

Yazarlar, dahili servikal os bölgesindeki amniyotik çamura yakın aspire edilen bir amniyotik sıvı örneğinde, uterusun fundusundan elde edilen amniyotik sıvı örneklerine kıyasla daha yüksek konsantrasyonlarda prostaglandinler ve sitokinler/kemokinler bulmuşlardır. Amniyotik çamur hücre kültürü çalışmasında, Streptococcus mutans, Mikoplazma hominis, Aspergillus flavus. F. Fuchs et al. , amniyotik çamur, 15 ila 22 hafta arasında tekil gebelikleri olan hastaların %7.4'ünde (n = 1220) teşhis edildi. Bu belirteç, serviksin kısalması, vücut kitle indeksinin artması, serviksin serklaj riski ve 28 haftadan önce erken doğum ile ilişkilendirildi. Araştırmacılar, amniyotik çamuru olan hamile kadınlara azitromisin verilmesinin, 24 haftaya kadar erken doğum riskini önemli ölçüde azalttığını kaydetti.

Aynı zamanda, L. Gorski ve ark. McDonald's serklaj (gebeliğin 14 ila 28. haftaları arasında) uygulanan 177 gebe kadının klinik vakalarının çalışmasında, amniyotik çamuru olan 60 gebe kadında (36.4 ± 4.0 hafta) doğum zamanlamasında anlamlı bir fark bulamadık. , onsuz 117 kadınla karşılaştırıldığında (36.8 ± 2.9 hafta; p = 0.53). Ayrıca, bu hastalarda 28, 32 ve 36 haftadan önce erken doğum insidansında istatistiksel fark yoktu.

20. gebelik haftasına kadar serviks durumunun ultrason dinamik izlemesi, en uygun koşullarda CI'nin zamanında teşhis edilmesini ve cerrahi olarak düzeltilmesini sağlar. Ancak aynı zamanda, CCI teşhisi yaparken, boyun kısa, ancak yoğun olabileceğinden sadece ultrason verileri yeterli değildir. Daha doğru bir teşhis için, kısa ve yumuşak bir BL'yi tanımlamak için aynalarda BL'nin görsel muayenesi ve bimanuel muayene gereklidir.

ICI'nin cerrahi düzeltmesi sabit koşullarda gerçekleştirilir. Vajinal içeriklerin ön bakteriyoskopik ve bakteriyolojik çalışmaları yapılır, antibiyotiklere duyarlılık belirlenir ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için testler yapılır. Ayrıca düşüklere neden olan diğer faktörleri belirlemeli ve bunları ortadan kaldırmalısınız. Daha sonra hastaneden taburcu olduktan sonra 2 haftada bir ayakta tedavi bazında CMM'nin aynalar kullanılarak görsel muayenesi yapılır. Dikişler gebeliğin 37-39. haftasında her vakada ayrı ayrı alınır.

ICI'nin cerrahi tedavisi sırasında, servikal rüptür, fetal mesanenin rüptürü, manipülasyon sırasında prostaglandinlerin kaçınılmaz salınımı nedeniyle doğum aktivitesinin uyarılması, sepsis, servikal stenoz, sütürlerin patlaması, anestezi komplikasyonları ve kadın doğum uzmanları-jinekologların hamile kadınlarda bu bozukluğun cerrahi olarak düzeltilmesinin uygunluğuna ilişkin belirsiz tutumunu belirleyen anne ölümü gelişebilir.

30 yılı aşkın süredir çeşitli tasarımlarda destekleyici obstetrik peserlerin kullanıldığı cerrahi olmayan serklajın kullanıldığı bilinmektedir.

M. Tsaregorodtseva ve G. Dikke tarafından yürütülen çalışmalar, atravmatik doğası, çok yüksek etkinliği, güvenliği ve her ikisini de ayakta tedavi edebilme yeteneği nedeniyle hamilelik sırasında servikal yetmezliğin önlenmesi ve tedavisinde cerrahi olmayan düzeltmenin avantajını göstermektedir. bazında ve herhangi bir gestasyonel yaşta bir hastanede. Aynı zamanda, bu yöntemin etkinliği cerrahi olandan biraz daha düşüktür. Bununla birlikte, bilim adamları, CCI'nin ilerlemesini önlemek için düşük yapma riski yüksek olan hastalara ikinci trimesterin (15-16 hafta) başında bir peser verilmesiyle, yöntemin etkinliğinin% 97'ye yükseldiğini belirtiyorlar.

Bildiğiniz gibi, peserlerin etki mekanizması, fetal yumurtanın yetersiz CMM üzerindeki baskısını azaltmaktır. Rahim içi basıncın yeniden dağıtılması nedeniyle, CMM, peserin merkezi açılması, kısaltılmış ve kısmen açık bir CMM oluşumu ve boşaltılması ile kapatılır. Bütün bunlar birlikte fetal yumurtanın alt kutbu için koruma sağlar. Tutulan mukus tıkacı enfeksiyon riskini azaltır. Obstetrik peser kullanımı için bir endikasyon, hem travmatik hem de fonksiyonel kökenli hafif ila orta CCI'dir, hamileliğin herhangi bir aşamasında CCI geliştirme riski yüksektir.

Son on yılda, silikon halka peser R. Arabin (Doctor Arabin, Almanya) en büyük popülerliği kazandı. Özelliği, çelik bir yay olmaması ve vajinal duvarın nekroz riskini azaltan geniş bir yüzey alanıdır.

M. Cannie ve ark. , Arabin servikal peserinin doğru yerleştirilmesinden hemen önce ve hemen sonra erken doğum riski yüksek olan 73 hamile kadında (14-33 haftalarda) MRG gerçekleştirerek, servikal-uterin açıda ani bir düşüş kaydetti, bu da nihayetinde katkıda bulundu. hamileliğin uzaması veya yazarların yazdığı gibi, emeğin başlangıcında bir gecikmeye neden oldu.

Sovyet sonrası alanın ülkelerinde, dahil. ve Ukrayna'da, yumuşak tıbbi plastikten yapılmış "Simurg" (Belarus Cumhuriyeti) tıbbi kuruluşu tarafından üretilen obstetrik boşaltma peserleri "Yunona" da oldukça geniş bir uygulama alanı bulmuştur.

Yayınlar, çeşitli ICI düzeltme yöntemlerinin sonuçlarının aynı olmadığını not eder: cerrahi düzeltmeden sonra, kürtaj tehdidi daha sık gelişir ve konservatif düzeltmeden sonra - kolpitis. I. Kokh, I. Satysheva'ya göre, ICI'nin her iki düzeltme yöntemini de kullanırken, hamileliğin doğum süresine taşınması% 93.3'tür. Çok merkezli bir retrospektif kohort çalışmasında, A. Gimovsky ve ark. 15-24 haftalık tekil asemptomatik gebeliği olan ve serviks açıklığı > 2 cm olan hastaların katılımıyla, peser kullanımının etkinliği, serviksi dikme tekniği ve bekleme yönetimini karşılaştırdık. Sonuçlar, tekil gebelikleri olan ve ikinci trimesterde membran rüptürü olan hastalarda serviks dikişinin gebeliği uzatmak için en iyi tedavi olduğunu göstermiştir. Peser kullanımı, bu hasta grubunda beklenti yönetiminin etkisinden daha iyi performans göstermedi.

Aynı zamanda K. Childress ve ark. Kısaltılmış serviksli hastalarda vajinal peser kullanırken serviksi dikerken gebelik seyri ve perinatal sonuçların özelliklerini karşılaştırırken bunu bildiriniz (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger, Shirodkar ve McDonald yöntemlerinin etkinliğinin, ICI'nin düzeltilmesinden sonra hamileliğin takvim uzaması için koşulların yaratılması nedeniyle% 70-90'ı aştığını bildirmektedir. Aynı zamanda yazar, vajinal yoldan daha distale uygulanan Shirodkar serklajının McDonald operasyonundan daha etkili olduğuna dikkat çekiyor. Bu nedenle obstetrik prognoz açısından protezin iç os'a daha yakın olması daha çok tercih edilir.

S. Ushakova et al. , boyunda önemli bir kısalma olan serviks üzerinde cerrahi müdahaleler yapılan hasta kategorisini, vajinal kısmının yokluğunu ayırmak gerekir. Böyle bir durumda gebelikte vajinal serklaj uygulaması teknik olarak zordur.

Bu nedenle 1965 yılında R. Benson ve R. Durfee bu sorunu çözmek için abdominal erişimli (TAS) serklaj yapmak için bir teknik önerdiler.Ameliyatın adımları için bağlantıya bakın: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Araştırma sonuçlarına göre, kullanımlarına bağlı perinatal kayıp vakalarının sayısı %4-9'u geçmemekte ve komplikasyon oranı %3,7-7'dir. N.Burger ve ark. laparoskopik CMM serklaj yönteminin en yüksek verime sahip olduğunu göstermiştir. Bir kohort çalışmasında, bu hasta kategorisinde erken doğumun vakaların% 5,7'sinde, komplikasyonların -% 4,5'e kadar olduğu bulundu.

Bu süre zarfında CMM serklajı giderek artan oranda laparoskopik erişim veya robotik kullanılarak yapılmaktadır. Laparoskopik tekniğin yüksek verimliliğine uygulayıcıların dikkatini çekmek gerekir.

İncelenen yayınlar, hamilelik sırasında yapılan tipik vajinal serklaj ve servikoistmik serklajın transabdominal serklajına ek olarak, transvajinal servikal-istmik serklaj (TV CIC) tekniğinin de geliştirildiğini göstermektedir. Belirtilen cerrahi düzeltme yöntemi kapsamında, hem hamilelik sırasında hem de planlama aşamasında CCI'yi düzeltmek için vajinal erişim yoluyla müdahale kastedilmektedir. Ön doku diseksiyonundan sonra sentetik protez, kardinal ve sakrouterin ligamanların seviyesine yerleştirilir.

Sistematik bir derlemede, V. Zaveri ve ark. daha önce perinatal kayıplarla komplike olan başarısız bir vajinal serklaj geçirmiş kadınlarda TV CIC ve TAC'nin etkinliğini karşılaştırdılar. Sonuçlara göre, abdominal erişimli grupta gebeliğin sonlandırılması vakalarının sayısı, vajinal erişimli grupta %6'ya karşı %12.5 olup, superior protezin daha yüksek verimine işaret etmektedir. Ancak aynı zamanda TAC grubunda intraoperatif komplikasyonlar vakaların %3.4'ünde gözlenirken TV CIC grubunda tamamen yoktu. Bu nedenle, teknik imkanlar varsa, daha önce yapılmış bir vajinal serklajın etkisizliği ile serviksin vajinal kısmı korunmuş hastalarda tercih edilen operasyon transvajinal serviko-istmik serklajdır.

Bu sorunu araştıran araştırmacılar, rahim ağzı kanseri nedeniyle radikal organ koruyucu tedavi uygulanan hastalarda gebelik taşıma sorununa özel dikkat gösterilmesi gerektiğini belirtmektedir. Bu yayınlara göre, şu anda, bazı kanser öncesi hastalıklar ve rahim ağzı kanseri türleri için yurtdışındaki onkojinekologlar tarafından organ koruyucu ameliyatlar, bir kadına üreme işlevini gerçekleştirme fırsatı bırakan bir hacimde gerçekleştirilmektedir (serviks kanserinin yüksek bıçak amputasyonu, radikal karın [RAT] veya laparotomi veya laparoskopik erişim yoluyla gerçekleştirilen vajinal trakelektomi).

Hem abdominal hem de vajinal trakelektominin sonuçlarını incelerken, çocuk doğurma koşullarını koruyan bu organ koruyucu tedavi yönteminin yüksek etkinliği bulundu.

Cerrahi tekniklerin başarısına rağmen, bir kadının üreme fonksiyonunun rehabilitasyonu için temel sorun, hamileliğin başlangıcı ve takviminin uzaması sorunu olmaya devam etmektedir. Bu durumda, yorumlar gereksizdir - servikal kanserin tamamen yokluğunda, gebeliğin ilerlemesi uterovajinal anastomoz üzerinde artan bir yük oluşturur ve bu da genellikle gebeliğin II ve III trimesterlerinde kaybına yol açar.

C. Kohler ve ark. Vajinal trakelektomi sonrası gebelik sırasında hastaların %50'sinde çocukların, esas olarak membranların yırtılması ve amniyotik sıvının erken yırtılması nedeniyle erken doğduğunu bildirmektedir.

Son zamanlarda, literatürde, anastomozun sentetik bir protez veya dairesel ligatürlerle tek aşamalı fiksasyonu ile bir operasyonun eklenmesiyle trakelektomi tekniği hakkında yayınlar ortaya çıkarken, aynı zamanda birçok onkolog bu teknik unsuru gerçekleştirmemektedir.

Pirinç. 4. Rahim ağzı kanseri nedeniyle trakelektomi yapılan hastalarda serklaj yapmanın özellikleri

J. Persson ve diğerleri. rahim serklajının uygulanmasının özellikleri hakkında derinlemesine bir çalışma yaptı. Robot yardımlı laparoskopi kullanılarak trakelektomi yapılan kadın grubunda, uterus üzerindeki sütür seviyesinin vajinal erişim kullanan hasta grubuna göre 2 mm daha yüksek olduğunu kaydettiler (Şekil 4).

Yurtdışında, düşük öyküsü olan serviks uzunluğu korunmuş hastalarda, servikse vajinal serklaj uygulama işlemi genellikle laparoskopik erişim ile gerçekleştirilir. Rahim serklajı yapılırken polipropilen protez veya mersilen bant kullanılır. Bu tür cerrahi müdahaleleri hamilelik planlaması aşamasında kullanmak daha iyidir. RAT'den sonra uterus serklajının yapılmasının, daha önce gerçekleştirilen ileo-obturator lenfadenektomi ile ilişkili karın boşluğunda ve pelvik boşlukta belirgin adeziv süreç ve bölgede belirgin anatomik değişiklikler nedeniyle teknik olarak zor bir prosedür olduğunu belirtmek mantıklıdır. uterovajinal anastomoz. Ameliyattan 2-3 ay sonra gebelik önerilir.

RAT gerçekleştirirken, hastalara üreme fonksiyonunun uygulanması için koşullar sağlanır, ancak aynı zamanda, düşük yapma riski yüksek olan bu hasta kategorisinin daha dikkatli izlenmesi ve sonraki hamilelik için cerrahi hazırlık ihtiyacı vardır. Bu nedenle, birden fazla yayında ortaya konan sonuçlara dayanarak, CI gelişimi için risk grubunu belirlemek için gebelik öncesi hazırlık aşamasında (özellikle tekrarlayan düşükleri olan hastalarda) serviks kanserinin kapsamlı bir incelemesi gereklidir.

Şiddetli derecede travmatik CI olan hastalar için, hem transvajinal hem de transabdominal teknikler kullanılarak gebelikten önce düzeltme yapılması arzu edilir.

Ukrayna'nın kadın doğum uzmanları-jinekologları, 03.11.2008 tarih ve 624 sayılı Ukrayna Sağlık Bakanlığı'nın emriyle düzenlenen "Düşük" klinik protokolünün ilkelerine uymalıdır. Bu belgeye göre, CI tedavisi dayatmadır. servikste profilaktik veya terapötik sütür. Aynı zamanda, bu sorunla ilgili daha ileri çalışmalar, CI'li hamile kadınları yönetmek ve çok erken erken doğumu önlemek için optimal taktiklerin seçimi ile ilgili modern obstetrik soruların yanıtlanmasına izin verebilir.

kullanılmış literatür listesi

Sidelnikova V.M. Nevynashivanie beremennosti. . Moskova: Meditsina. 1986; 176. (Rusça).

Lee S.E., Romero R., Park C.W., Jun J.K., Yoon B.H. Servikal yetmezliği olan hastalarda intraamniyotik inflamasyonun sıklığı ve önemi //Am. J. Obstet. Jinekol. 2008; 198(6):633.e.1-8.

Baskakov P.N., Torsuev A.N., Tarkhan M.O., Tatarinova L.A. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (Rusça.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Uterus serviksinin servikal faktörle ilişkisinin Herpes simpleks virüsü enfeksiyonu? // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.

Timmons B. et al. Hamilelik ve doğum sırasında servikal yeniden şekillenme // Endokrin Metabolizmasını Eğilimler. 2010; 21(6): 353-361.

Harger J. H. Servikal serklaj prosedürlerinde başarı ve morbidite karşılaştırması // Obstet Gynecol. 1980; 56:543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Robot yardımlı laparoskopik doğurganlığı koruyan radikal trakelektominin tekrarlanabilirliği ve doğruluğu //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A.N., Szychowski J.M., Goya M. Vajinal progesteron, serklaj veya servikal peser erken doğum öyküsü olan asemptomatik tekil hamile kadınlarda erken doğumu önlemek için ve sonografik kısa serviks / / Ultrason Obsteti. Jinekol. 2013; 41(2): 146-51.

Fejgin M.D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Bir kez serklaj, her zaman serklaj değil // J Reprod Med. 1994; 39:880-882.

Kim C.H., Abu-Rustum N.R., Chi D.S., Gardner G.J., Leitao M.M. Jr, Carter J., Barakat R.R., Sonoda Y. Erken evre rahim ağzı kanseri için radikal trakelektomi uygulanan hastaların üreme sonuçları // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.

Amerikan Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji. ACOG Uygulama Bülteni No.142: Servikal yetmezliğin tedavisi için serklaj // Obstet. Jinekol. 2014; 123(2, Bölüm 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R.A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​​​Stepan H., Gottschlich Shirodkar serklaj tarafından erken doğumun önlenmesi-geriye dönük bir analizin klinik sonuçları //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218(4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Prolapsus fetal membranlar için bekleyen yönetimine karşı acil serklaj: retrospektif, karşılaştırmalı bir çalışma // J. Obstet. Jinekol. Araş. 2014; 40(2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M.F.; Maternal Fetal Tıp Komitesi; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Kanada Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Derneği. Servikal yetmezlik ve servikal serklaj //J. obstet. Jinekol. Olabilmek. 2013; 35(12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvajinal servikal serklaj: perioperatif yönetim stratejileri için kanıtlar // Am. J. Obstet. Jinekol. 2013; 209(3): 181-92.

Sidel'nikova V.M. Privychnaya poterya beremennosti. . Moskova: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (Rusça.).

Ushakova S.V., Zarochentseva N.V., Popov A.A., Fedorov A.A., Kapustina M.V., Vrotskaya V.S., Malova A.N. İstmikoservikal yetmezliği düzeltmek için mevcut prosedürler // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 2015; 5:117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Servikal huni: erken doğumu öngören sonografik kriterler // Ultrason Obstet Gynecol. 1997 Eylül; 10(3):161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Uterus serviksinin transperineal sonografi ile silinmesinin izlenmesi: Yeni bir bakış açısı // ​​J Ultrasound Med 1995; 14:719-24.

Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Mesane sarkması sırasında servikal yetmezliğin düzeltilmesi: olası tedavi // Obstetrik ve ginekologiya Dergisi. - 2015. - No. 9. - R. 106-19.

Guzman E.R., Joanne C., Rosenberg B.S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS ve Robert K. Asemptomatik yetersiz serviksi değerlendirmek için vajinal ultrason ve transfundal basınç kullanan yeni bir yöntem // Obstet Gynec. 1994; 83:248-252.

Romero R. et al. Amniyotik sıvı 'çamur' nedir? //Ultrason Obstet Gynecol. 2007 Ekim; 30(5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Amniyotik sıvı "çamurunun" erken doğum riski üzerindeki etkisi // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Temmuz;28(10):1176-80.

Gorski L.A., Huang W.H., Iriye B.K., Hancock J. Servikal serklajlı hastalarda intra-amniyotik çamurun ultrason üzerindeki klinik etkisi // Ultrason Obstet Gynecol. 2010 Ekim; 36(4):482-5.

Tsaregorodtseva M.V., Dikke G.B. Pliatle yaklaşımı. Gebeliğin geçici kaybının profilaksisinde obstetrik peserler. Durum Praesens. 2012; 8:75-78. (Rusça.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Gebelik serklaj peser sırasında servikal yetmezlik.

Cannie M.M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Erken doğum riski yüksek kadınlarda Arabin servikal peser: manyetik rezonans görüntüleme gözlemsel takip çalışması // Ultrason Obstet Gynecol 2013; 42:426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. İstmiko-servikal yetmezlik tedavisinin teşhisi ve sonuçları. Akusherstvo ve ginekologiya. 2011; 7:29-32. (Rusça.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs serklaj vs ikinci trimesterde görünür membranlarla servikal genişlemenin beklenen yönetimi. Maternal-Fetal Tıp Derneği'nin 35. Yıllık Toplantısı: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, Amerika Birleşik Devletleri. J Obstet Gynecol'üm. 2015; 212:1: Ek 1:152.

Childress K.S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Kısa serviksli kadınlarda spontan erken doğumun önlenmesinde servikal serklaj ve vajinal peserlerin karşılaştırılması. Maternal-Fetal Tıp Derneği'nin 35. Yıllık Toplantısı: Hamilelik Toplantısı San Diego, CA, Amerika Birleşik Devletleri 2015-02-02 - 2015-02-07. J Obstet Gynecol'üm. 2015; 212:1 ek 1:101.

Benson RC, Durfee RB. Servikal yetmezliğin tedavisi için gebelik sırasında transabdominal servikouterin serklaj. Obstet Jinekol. 1965; 25:145-155.

Burger N.B., Einarsson J.I., Brolmann H.A., Vree F.E., McElrath T.F., J.A. Huirne, "Prekonsepsiyonel laparoskopik abdominal serklaj: çok merkezli bir kohort çalışması". J Obstet Gynec'im. 2012; 207:4:273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Başarısız bir transvajinal serklaj sonrası abdominal ve vajinal serklaj: Sistematik bir derleme. J Obstet Gynec'im. 2002; 187:4:868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​​​Speiser D., Mangler M. Radikal vajinal trakelektomi: genç kadınlarda erken rahim ağzı kanserinde doğurganlığı koruyan bir prosedür. Fertil Steril. 2011; 95:7:2431 e5-2437.

Obstetrik yardım için klinik protokol "Vajination masumiyet", Ukrayna Sağlık Bakanlığı'nın 03.11.2008 tarihli emriyle onaylandı. 624.

Yumurtalık - değişkenlik nedeni olarak istmik-servikal yetmezliğin modern teşhis ve düzeltilmesi yöntemleri

M.P. Veropotvelyan, İ. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Görük

Makalede, çok karmaşık bir belirsizliğin aşılmasıyla ilgili bir dizi yayın var. Erken prechasny yamaçların önde gelen arka planı istmiko-servikal yetmezliktir.

Rapor, bu patolojinin önlenmesi ve tedavisi için modern yöntemlerin geliştirilmesine yönelik beklentileri tartışıyor.

Primer non-vinous vajilite durumunda istmik-servikal yetmezliğin düzeltilmesi için cerrahi yöntemin bir modifikasyonu sunulmaktadır.

anahtar kelimeler Anahtar kelimeler: istmik-servikal yetmezlik, erken ön kanopiler, vagite masumiyeti, transvajinal ve transabdominal serklaj.

Düşük nedeni olarak servikal yetmezliğin modern tanı ve düzeltilmesi yöntemleri

N.P. Veropotvelyan, I.S. Tsehmistrenko, P.N. Veropotvelyan,Not: Görük

Makale, gebeliğin karmaşık seyri ile ilgili birçok yayını özetlemektedir. Erken erken doğumun önde gelen arka planı servikal yetmezliktir.

Bu hastalığın önlenmesi ve tedavisi için modern yöntemlerin kullanılmasına ilişkin beklentiler vurgulanmıştır.

Tekrarlayan düşüklerde servikal yetmezliğin cerrahi düzeltme yöntemlerinin detayları verilmiştir.

anahtar kelimeler: servikal yetmezlik, erken erken doğum, düşük, transvajinal ve transabdominal serklaj.

Son yıllarda, serviksin durumunun izlenmesi olarak transvajinal ekografik inceleme kullanılmıştır. Aynı zamanda, durumu değerlendirmek ve prognostik amaçlar için aşağıdaki noktalar dikkate alınmalıdır:

3 cm'ye eşit olan serviksin uzunluğu, primigravidlerde ve 20 haftadan daha kısa bir süre olan yeniden hamile kadınlarda gebeliğin sonlandırılması tehdidi için kritik öneme sahiptir ve risk grubuna dahil olan kadının yoğun bir şekilde izlenmesini gerektirir. .

Serviksin 2 cm'ye eşit uzunluğu, mutlak bir düşük belirtisidir ve uygun cerrahi düzeltme gerektirir.

Rahim ağzının iç os seviyesindeki genişliği normalde 10 ila 36 hafta arasında 2.58'den 4.02 cm'ye kademeli olarak artar.

Düşük tehdidinin prognostik bir işareti, serviksin uzunluğunun, iç os seviyesindeki çapına oranının 1.53±0.03 oranında 1.16±0.04'e düşmesidir.

CI'li hamile kadınların tedavisi. Hamilelik sırasında CCİ'nin cerrahi tedavisinin yöntemleri ve modifikasyonları üç gruba ayrılabilir:

1) fonksiyonel olarak kusurlu bir iç servikal os'un mekanik daralması;

2) serviksin dış os'unun dikilmesi;

3) serviksin yan duvarları boyunca kas duplikasyonu oluşturarak serviksin daralması.

Yan duvarları boyunca kas duplikasyonu yaratarak servikal kanalı daraltma yöntemi, en patojenik olarak haklıdır. Ancak karmaşıklık nedeniyle uygulama bulamadı.

Rahim ağzı iç os'unu daraltma yöntemi tüm ICI türlerinde daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Ek olarak, bu operasyonlar bir drenaj deliği bıraktığından, dahili os daraltma yöntemleri daha uygundur. Dış os dikildiğinde, rahim içinde gizli bir enfeksiyon varsa elverişsiz olan rahim boşluğunda kapalı bir boşluk oluşur. İç servikal os'un aşağılığını ortadan kaldıran operasyonlar arasında en yaygın olarak kullanılanlar Shirodkar yönteminin modifikasyonlarıdır: MacDonalda yöntemi, Lyubimova yöntemine göre dairesel dikiş, Lyubimova ve Mamedaliyeva yöntemine göre U şeklindeki dikişler.

CI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi için endikasyonlar:

Spontan düşüklerin ve erken doğumların anamnezinde varlığı (gebeliğin II - III trimesterinde);

Progresif, klinik muayeneye göre, servikal yetmezlik: kıvamda bir değişiklik, sarkma görünümü, kısalma, dış farenksin ve tüm servikal kanalın "boşluğunda" kademeli bir artış ve iç farenksin açılması.

ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi için kontrendikasyonlar şunlardır:

Hamileliğin korunmasına kontrendikasyon olan hastalıklar ve patolojik durumlar;

İlaçların etkisi altında kaybolmayan uterusun artan uyarılabilirliği;

Kanama ile komplike gebelik;

Fetüsün malformasyonları, gelişmeyen hamileliğin varlığı;

III - IV vajinal floranın saflık derecesi ve servikal kanalın deşarjında ​​patojenik floranın varlığı. Patojenik mikroflora salınmazsa, serviksin erozyonu, CI'nin cerrahi tedavisine kontrendikasyon değildir.

ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi genellikle 13 ila 27. gebelik haftaları arasında yapılır. Cerrahi düzeltme üretimi için terim, CI'nin klinik belirtilerinin ortaya çıkma zamanına bağlı olarak ayrı ayrı belirlenmelidir. Rahim içi enfeksiyonu önlemek için, rahim ağzında belirgin bir kısalma ve açılma olmadığında operasyonun 13-17 haftalarda yapılması tavsiye edilir. Hamilelik süresindeki artışla birlikte, isthmusun "obturator" fonksiyonunun yetersizliği, fetal mesanenin mekanik olarak düşmesine ve prolapsusuna yol açar. Bu, yükselen yolu ile alt kutbun enfeksiyonu için koşullar yaratır.

ICI ile çalışma süresinin sürdürülmesi.

Ameliyattan hemen sonra ayağa kalkıp yürümenize izin verilir. İlk 2-3 gün boyunca, antispazmodikler profilaktik amaçlar için reçete edilir: papaverinli fitiller, günde 3 kez 0,04 g no-shpa, magne-B6. Uterusun uyarılabilirliğinin artması durumunda, 10-12 gün boyunca günde 4 kez ?-mimetikler (ginipral, partusisten) 2.5 mg (1/2 tablet) veya 1.25 mg (1/4 tablet) kullanılması tavsiye edilir; günde 4 kez 25 mg indometasin veya 5-6 gün boyunca günde 1 kez 100 mg fitiller.

Ameliyattan 2-3 gün sonra ilk kez serviks aynalar kullanılarak incelenir ve serviks %3 p-rum hidrojen peroksit veya diğer antiseptiklerle tedavi edilir.

Antibakteriyel tedavi, geniş erozyon ve kanda bir bıçak kaymasının ortaya çıkması için reçete edilir. Aynı zamanda, antimikotik ilaçlar reçete edilir. Ameliyattan 5-7 gün sonra hasta ayaktan müşahede altında taburcu edilebilir. Dikiş, hamileliğin 37-38. haftalarında alınır.

CI'nin cerrahi olarak düzeltilmesinden sonra en sık görülen komplikasyon, serviksin bir iplikle patlamasıdır. Bu, uterusun kasılma aktivitesi varsa ve dikişler alınmadığında ortaya çıkabilir; operasyon teknik olarak yanlış yapılırsa ve serviks dikişlerle sıkılırsa; serviksin dokusu inflamatuar süreçten etkilenirse. Bu durumlarda, dairesel dikişler uygulanırken, basınç yaraları oluşabilir ve daha sonra fistüller, serviksin enine veya dairesel yırtıkları olabilir. Erüpsiyon durumunda dikişler alınmalıdır. Serviks üzerindeki bir yaranın tedavisi, antiseptik merhemli tamponlar kullanılarak yaranın dioksidin ile yıkanmasıyla gerçekleştirilir. Gerekirse, antibiyotik tedavisi reçete edilir.

Şu anda, cerrahi olmayan düzeltme yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır - çeşitli peserlerin kullanımı.

Ameliyatsız yöntemlerin bir takım avantajları vardır: Kansızdırlar, basittirler, ayakta tedavi ortamında uygulanabilirler. Enfeksiyonu önlemek için vajina ve peser tedavisi 2-3 haftada bir antiseptik solüsyonlarla yapılmalıdır. Bu yöntemler, sadece serviksin yumuşaması ve kısalmasının olduğu, ancak kanalın kapalı olduğu veya CI'nin servikal dilatasyonu engellediğinden şüphelenildiğinde, fonksiyonel CI'de daha sık kullanılır. Şiddetli ICI ile bu yöntemler çok etkili değildir. Peserler, serviks üzerindeki baskıyı azaltmak ve CCI'nin (fistüller, serviks rüptürleri) sonuçlarını önlemek için cerrahi düzeltmeden sonra da kullanılabilir.

hamilelik sırasında ICI

Hamilelik sırasında istmik-servikal yetmezlik (ICN), artan bir yüke (amniyotik sıvı hacminde ve fetal ağırlıkta bir artış) yanıt olarak serviksin ve istmusunun ağrısız açılması ile karakterize fizyolojik olmayan bir süreçtir. Durum terapötik veya cerrahi olarak düzeltilmezse, bu, geç düşükler (önce) veya erken doğum (21 hafta sonra) ile doludur.

• CCI insidansı
• İstmik-servikal kanalın yetersizliğinin dolaylı nedenleri
• Hamilelik sırasında CI belirtileri
• Serviksin istmik-servikal yetmezliğinin gelişim mekanizması
• ICI düzeltme yöntemleri
• İstmik-servikal yetmezlikte dairesel sütürlerin yerleştirilmesi
• Peser nasıl seçilir?
• ICI'de gebelik yönetimi
• Peser kaç hafta kaldırılır?

CCI insidansı

Geç düşüklerin ve erken doğumların yapısında İSO önemli bir rol oynamaktadır. Çeşitli kaynaklardan elde edilen verilere göre istmik-servikal yetmezlik hamile kadınların %1-13'ünde yaygındır. Geçmişte erken doğum yapmış kadınlarda sıklık %30-42'ye çıkmaktadır. Önceki hamilelik zamanında sona erdiyse -, her dört vakada bir sonraki, nedenlerin düzeltilmesi ve tedavisi olmadan daha uzun sürmez.

CCI menşeine göre sınıflandırılır:

• doğuştan. Malformasyonlarla ilişkili -. Konsepsiyon planlaması aşamasında dikkatli tanı ve cerrahi tedavi gerektirir.
• Edinilen
• travma sonrası
• İşlevsel.

Genellikle, servikal yetmezlik, kesinti tehdidi ve uterusun belirgin bir tonu ile birleştirilir.

İstmik-servikal yetmezliğin dolaylı nedenleri

Doğum kanalının servikal kısmının yetersizliği için predispozan faktörler, önceki doğumlarda yaralanmalardan sonra veya servikse yapılan cerrahi müdahalelerden sonra oluşan sikatrisyel değişiklikler ve kusurlardır.

İstmik-servikal yetmezliğin nedenleri şunlardır:

• büyük bir fetüsün doğumu;
• makat sunumu olan bir fetüsün doğumu;
• doğum sırasında obstetrik forseps uygulanması;
• kürtaj;
• tanısal kürtaj;
• boyun ameliyatı;
• bağ dokusu displazisi;
• genital çocukçuluk;

Tespit edilen neden gebelik planlaması aşamasında cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

ICI'nin fonksiyonel nedeni, hamileliğin doğru seyri için gerekli olan hormonal dengenin ihlalidir. Hormonal dengede bir değişiklik aşağıdakilerin bir sonucu olarak ortaya çıkar:

• Hiperandrojenizm, bir grup erkek cinsiyet hormonunun fazlalığıdır. Fetal androjenler mekanizmada yer alır. -27 haftada, maternal androjenlerle (normalde üretilirler) birlikte yumuşaması nedeniyle serviksin yapısal dönüşümlerine yol açan erkek seks hormonlarını sentezler.
• Progesteron (yumurtalık) yetmezliği. Düşük yapmayı önleyen bir hormon.
• Gonadotropinler tarafından ovulasyonun indüksiyonundan (stimülasyonundan) sonra meydana gelen gebelik.

Fonksiyonel nitelikteki istmik-servikal yetmezliğin düzeltilmesi, hamileliği terapötik bir şekilde başarılı bir şekilde sürdürmeyi mümkün kılar.

Hamilelik sırasında istmik-servikal yetmezlik ve semptomlar

Belirgin semptomların olmaması nedeniyle, servikal yetmezlik genellikle gerçeklerden sonra - düşük veya hamileliğin erken sonlandırılmasından sonra teşhis edilir. Servikal kanalın açılması neredeyse ağrısız veya hafif ağrı ile ilerler.

ICI'nin tek öznel semptomu, hacimde bir artış ve salgıların tutarlılığında bir değişikliktir. Bu durumda, amniyotik sıvı sızıntısını dışlamak gerekir. Bu amaçla, yanlış sonuçlar verebilen bir amniyotest olan ağaçlandırma için bir yayma kullanılır. Amniyotik sıvının proteinlerini belirlemenizi sağlayan Amnishur testi daha güvenilirdir. Hamilelik sırasında zarların bütünlüğünün ihlali ve su sızıntısı, fetüsün enfeksiyonunun gelişimi için tehlikelidir.

Gebeliğin 1. trimesterinde kayıt sırasında yapılan vajinal muayene sırasında istmik-servikal yetmezlik belirtileri görülür. Çalışma şunları belirler:

• uzunluk, serviksin kıvamı, yeri;
• servikal kanalın durumu (bir parmağı veya ucunu geçer, normal - duvarlar sıkıca kapalı);
• fetüsün ortaya çıkan kısmının yeri (gebeliğin sonraki aşamalarında).

CI teşhisi için altın standart transvajinal ekografidir (ultrason). İstmik-servikal yetmezlik ile ultrasonda boyun uzunluğundaki değişikliklere ek olarak, iç os şekli belirlenir. ICI'nin en olumsuz prognostik işareti V ve Y şeklindeki formlardır.

Servikal yetmezlik nasıl gelişir?

Hamilelik sırasında ICI'nin gelişmesi için tetikleyici mekanizma, iç farenks alanındaki yükte bir artıştır - basıncın etkisi altında çözülmeyen ve hafifçe açılmaya başlayan kas sfinkteri. Bir sonraki aşama, fetal mesanenin genişleyen servikal kanala sarkmasıdır.

İstmik-servikal kanalın yetersizliğini düzeltme yöntemleri

İstmik-servikal yetmezliğin iki ana düzeltme türü vardır:

• konservatif yöntem;
• cerrahi.

CCİ'nin istmik-servikal yetmezliği için dikiş atılması

ICI'nin cerrahi olarak düzeltilmesi dairesel bir sütür uygulanarak gerçekleşir. Bu amaçla mersilen bant kullanılır - uçlarında iki iğne bulunan düz bir iplik (bu form dikiş kesme riskini azaltır).

İstmik-servikal yetmezlikte dikiş kontrendikasyonları:

• amniyotik sıvı sızıntısı şüphesi;
• fetüsün yaşamla bağdaşmayan malformasyonları;
• belirgin ton;
• ve kanama;
• gelişmiş koryoamniyonit (istmik-servikal yetmezlik ile, membranların, fetüsün ve uterusun yüksek enfeksiyon riski vardır);
• sezaryen sonrası skarın iflas şüphesi;
• hamileliğin uzamasının pratik olmadığı ekstragenital patoloji.

CCİ için cerrahi sütürlerin dezavantajları nelerdir?

Dezavantajları şunları içerir:

• yöntemin invazivliği;
• anestezinin olası komplikasyonları (spinal anestezi);
• fetal mesaneye zarar verme ve emeğin indüksiyonu olasılığı;
• Doğumun başlangıcında dikişleri keserken servikse ek travma riski.

Bundan sonra, dikiş ile komplikasyon riski birçok kez artar.

İstmik-servikal yetmezlik için boşaltma peser

Hamilelik sırasında CI'nin cerrahi tedavisinin dezavantajlarının çoğu, konservatif düzeltmeden yoksundur. Pratikte hamilelikte kullanılan peserler genellikle istmik-servikal yetmezlik için kullanılmaktadır. İlk neslin yerli peserleri, serviks için merkezi bir deliği ve vajinal içeriğin çıkışı için bir deliği olan bir kelebek şeklinde yapılır. Toksik olmayan plastik veya benzeri malzemelerden üretilmiştir.

İkinci nesil ASQ (Arabin) tipi peserler silikondan yapılmıştır. Sıvı drenajı için delikli 13 tip silikon peser vardır. Dışa doğru, merkezi delikli bir kapağa benziyorlar. Avantajı, giriş anının kesinlikle ağrısız olmasıdır. Kullanımı bir kadın tarafından kolayca tolere edilir ve yerli peserlerde var olan rahatsızlık unsurlarından yoksundur. Peserler, iç ve dış servikal os'u kapalı bir durumda tutmanıza ve fetüsün basıncını pelvik taban (kaslar, tendonlar ve kemikler) ve rahmin ön duvarına yeniden dağıtmanıza izin verir.

ICI ile hamilelik sırasında peserler, artan enfeksiyona karşı doğal bir bariyer olan servikste tasarruf etmenizi sağlar. Dikiş kontrendike olduğunda (23 haftadan sonra) hamileliğin bu aşamalarında kullanılabilirler.

Avantajı ayrıca anestezi ihtiyacının olmaması ve maliyet etkinliğidir.

İstmik-servikal yetmezlik için bir peser kullanımı için endikasyonlar:

• cerrahi düzeltme sırasında sütür yetmezliğinin önlenmesi ve sütür patlaması riskinin azaltılması;
• CCI görsel veya ultrason bulguları olmayan, ancak erken doğum, düşük öyküsü olan bir grup hasta veya;
• uzun süreli kısırlıktan sonra;
• boynun sikatrisyel deformiteleri;
• yaş ve genç hamile kadınlar;
• yumurtalıkların işlev bozukluğu.

CCI için bir peser kullanımına kontrendikasyonlar:

• hamileliğin uzamasının endike olmadığı hastalıklar;
• 2. - 3. trimesterlerde tekrarlayan lekelenme;
• iç ve dış genital organlardaki enflamatuar süreçler (tedavinin tamamlanmasına ve tedavi edilen enfeksiyonun bakteriyoskopik olarak doğrulanmasına kadar bir kontrendikasyondur).

Şiddetli CCI (fetal mesanenin sarkması ile) için bir peser ile bir boşaltma düzeltmesi yapılması tavsiye edilmez.

ICI için bir peser nasıl seçilir?

Bir peser seçerken, iç genital organların anatomik yapısına bağlı olarak yaklaşım bireyseldir. Peser tipi, farinksin iç çapına, vajinal forniksin çapına göre belirlenir.

İstmik-servikal yetmezlikte gebelik yönetimi

Bir kliniği tanımlarken, CI'nin ECHO belirteçleri, anamnez verilerini dikkate alarak, doktorlar bir istmik-servikal yetmezlik puanlaması kullanırlar (6-7 puan, düzeltme gerektiren kritik bir değerlendirmedir). Ardından, ICI'nin zamanlamasına ve nedenlerine bağlı olarak bir gebelik yönetimi stratejisi seçilir.

Süre 23 haftaya kadar ise ve CCI'nin organik kökenine dair belirtiler varsa, cerrahi tedavi veya bir kombinasyon reçete edilir - dairesel bir sütür ve bir peser uygulanması. Patolojik sürecin işlevsel türünü belirtirken, hemen bir obstetrik peser kullanabilirsiniz.

23 haftayı aşan dönemlerde, kural olarak, düzeltme için sadece bir obstetrik peser kullanılır.

Gelecekte, 2-3 haftada bir yaptığınızdan emin olun:

• Yaymaların bakteriyoskopik kontrolü - vajinadaki floranın durumunu değerlendirmek. Mikrofloradaki bir değişiklik ve istmik-servikal yetmezliğin ilerlemesinin yokluğu ile sanitasyon, bir peser arka planına karşı gerçekleştirilir. Etkisi yoksa, peser, sanitasyon ve antibiyotik tedavisi ile peserin yeniden kullanımı ile sürelere kadar çıkarmak mümkündür. Belirtilen süreden sonra, sadece vajinal florayı restore etmeyi amaçlayan terapi yapılır.
• - gebeliğin sonlandırılması tehdidi, dinamiklerin bozulması, erken doğum tehdidi ve dikişlerin patlaması tehdidinin zamanında teşhisi için gerekli olan serviks durumunun kontrolü.
• Gerekirse, paralel olarak tokolitik tedavi reçete edilir - uterus hipertonisitesini hafifleten ilaçlar. Endikasyonlara bağlı olarak 200-400 mg dozda kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipin), progesteron (Utrozhestan) ve oksitosin reseptör blokerleri (Atosiban, Traktocil) kullanılır.

Pesser ne zaman kaldırılır?

Dikişlerin ve peserlerin erken çıkarılması, düzenli doğum ağrılarının gelişmesi durumunda, cinsel organlardan kan akıntısının ortaya çıkması, dışarı akması durumunda gerçekleştirilir. Planlı bir şekilde dikişler ve peser alınır. Aynı zamanda, planlı bir sezaryen sırasında pesser de çıkarılır.

İstmik-servikal yetmezliğin olumsuz dinamikleri ile hastaneye yatış ve tokolitik tedavi önerilir.