Separarea manuală a placentei și eliberarea placentei. Operația de separare manuală a placentei
Echipament:
Conditii:
· Anestezie intravenoasă.
Pregătirea pentru intervenție chirurgicală:
Tehnică:
Fanta genitală este deschisă cu mâna stângă, iar mâna dreaptă, în formă de con, a medicului obstetrician este introdusă în cavitatea uterină. După care mâna stângă transferat în fundul uterului. Cordonul ombilical servește drept ghid pentru a ajuta la găsirea placentei. Ajuns la locul de atașare a cordonului ombilical, se determină marginea placentei și, folosind mișcări de tăiere, placenta este separată de peretele uterului (fără a folosi o forță excesivă). Apoi, prin tragerea cordonului ombilical cu mâna stângă, se eliberează placenta; mâna dreaptă rămâne în cavitatea uterină pentru a efectua o examinare de control a pereților acesteia. Întârzierea pieselor este determinată prin examinarea placentei eliberate și detectarea unui defect în țesut, membrane sau absența unui lobul suplimentar. Defect țesut placentar identificat prin examinarea suprafeței materne a placentei, întinsă pe o suprafață plană. Retenția lobului accesoriu este indicată de identificarea unui vas rupt de-a lungul marginii placentei sau între membrane. Integritatea membranelor se determină după ce au fost îndreptate, pentru care placenta trebuie ridicată.
Cu mâna dreaptă, sub controlul stângi, se examinează în detaliu întreaga suprafață interioară a uterului. În același timp, se asigură că nu există resturi de placentă sau cheaguri de sânge. Mâna exterioară masează uterul pentru a-l contracta. După finalizarea operației, brațul este îndepărtat din cavitatea uterină. Evaluați starea femeii postpartum după operație.
Examinarea manuală a cavității uterine
Echipament:
· trusa de examinare sterila canal de nastere.
Conditii:
· Anestezie intravenoasă.
Pregătirea pentru intervenție chirurgicală:
Pregătirea mâinilor chirurgului și a perineului femeii în travaliu se realizează conform standardelor general acceptate.
Tehnică:
Fanta genitală este deschisă cu mâna stângă, iar mâna dreaptă, în formă de con, a medicului obstetrician este introdusă în cavitatea uterină. După aceasta, mâna stângă este transferată în fundul uterului. Cu mâna dreaptă, sub controlul stângi, se examinează în detaliu întreaga suprafață interioară a uterului. În același timp, resturile de placentă și cheaguri de sânge sunt îndepărtate. Mâna exterioară masează uterul pentru a-l contracta. După finalizarea operației, brațul este îndepărtat din cavitatea uterină. Evaluați starea femeii postpartum după operație.
Pentru a preveni infecția postpartum în toate cazurile intervenție chirurgicală se prescriu antibiotice.
În caz de pierdere patologică de sânge, pierderea de sânge este compensată și se efectuează terapia simptomatică.
Rupturi de sutură în canalul de naștere
Echipament:
· trusa sterila pentru examinarea canalului de nastere
Conditii:
· Anestezie locală prin infiltrare.
· Anestezie epidurală (dacă a fost instalat un cateter în timpul nașterii).
· Anestezie intravenoasă, după cum este indicat (de exemplu, pentru lacerații vaginale profunde).
Preparare:
Pregătirea mâinilor chirurgului și a perineului femeii în travaliu se realizează conform standardelor general acceptate.
Tehnică:
Ruptura cervicală
Metode de calmare a durerii
Restabilirea integrității colului uterin în cazurile de ruptură de gradul I și II se realizează de obicei fără anestezie. La gradul III ruptura, este indicata anestezia.
Tehnica de operare
Firele de sutură absorbabile (catgut, vicryl) sunt folosite pentru a închide rupturile cervicale. Este important să existe o bună aliniere a marginilor rănilor pentru a promova vindecarea.
Ei expun partea vaginală a colului uterin cu speculum largi și lungi și apucă cu atenție buzele uterine anterioare și posterioare cu pense de glonț, după care încep să restaureze colul uterin. Se aplică suturi catgut separate de la marginea superioară a rupturii spre faringele exterior, cu prima ligatură (provizorie) puțin deasupra locului de ruptură. Acest lucru permite medicului să-l coboare cu ușurință, fără a răni colul uterin deja deteriorat, atunci când este necesar. În unele cazuri, o ligatură provizorie permite evitarea aplicării pensei glonț. Pentru a se asigura că marginile gâtului rupt sunt corect adiacente între ele la sutură, acul este injectat direct la margine, iar puncția se face la o distanță de 0,5 cm de acesta. Deplasarea la marginea opusă a rupturii, acul se injectează la o distanță de 0,5 cm de acesta, iar puncția se face direct la margine. Cu această aplicare, suturile nu se taie, deoarece colul uterin servește ca garnitură. După fuziune, linia de sutură este o cicatrice subțire, uniformă, aproape invizibilă.
În cazul unei rupturi cervicale de gradul trei, se efectuează suplimentar un examen manual de control al segmentului inferior uterin pentru a clarifica integritatea acestuia.
Metoda de suturare a rupturilor de col uterin cu sutura pe două rânduri pentru rupturi de col uterin de gradul II–III.
·Cervixul este prins cu două cleme fenestrate la o distanță de 1,5–2 cm de marginea rupturii, marginile plăgii sunt răspândite în direcții opuse. Aceasta oferă recenzie buna suprafața plăgii. Având în vedere că răni tăiate se vindecă mai bine, țesuturile zdrobite și necrozate sunt excizate cu foarfece. Rana este suturată de la marginea superioară spre orificiul extern al colului uterin.
Primul rând de suturi (muco-musculare) formează anatomia canalul cervical. În acest caz, membrana mucoasă este străpunsă pe întreaga sa grosime și stratul muscular- doar jumătate din grosime. Injectarea și puncția acului se efectuează la o distanță de 0,3-0,5 cm de marginile plăgii. Prima sutură este plasată la colțul apexului rupturii. Distanța dintre suturi este de 0,7–1 cm.Ligatura se realizează din partea laterală a membranei mucoase, prin strângerea ligaturii, se realizează alinierea corectă și strânsă a marginilor plăgii, nodurile sunt transformate în canalul cervical. .
·Al doilea rând de suturi catgut (separate sau continue) formează porțiunea vaginală a colului uterin. Prima ligatură se aplică la 0,5 cm deasupra colțului superior al rupturii. Ligaturile sunt efectuate de pe suprafața vaginală a colului uterin, captând partea rămasă a stratului muscular și plasate între suturile primului rând. Atentie speciala acordați atenție comparării țesuturilor din zona faringelui extern.
Ruptura vulvarului
Pentru fisuri și rupturi ușoare în zona vulvei și a vestibulului vaginal, de obicei nu există simptome și nu este necesară intervenția medicală.
Tehnica de operare
Pentru rupturi în zona clitorisului, un cateter metalic este introdus în uretră și lăsat acolo pe toată durata operației.
Apoi se efectuează o puncție profundă a țesuturilor cu o soluție de novocaină sau lidocaină, după care se restabilește integritatea țesuturilor folosind o sutură catgut superficială separată și ganglionară sau continuă (fără țesuturi subiacente).
Ruptura peretelui vaginal
Vaginul poate fi deteriorat în timpul nașterii în toate părțile (inferioară, mijlocie și superioară). Partea de jos Vaginul este rupt simultan cu perineul. Rupturile părții mijlocii a vaginului, mai puțin fixe și mai extensibile, sunt rar observate. Rupturile vaginale merg de obicei longitudinal, mai rar - în direcția transversală, uneori pătrunzând destul de adânc în țesutul peri-vaginal; V în cazuri rare invadează și peretele intestinal.
Tehnica de operare
Operația constă în aplicarea de suturi catgut întrerupte separate după expunerea plăgii folosind speculum vaginal. Dacă nu există un asistent pentru expunerea și suturarea lacrimilor vaginale, îl puteți deschide cu două degete (index și mijloc) ale mâinii stângi depărtate. Pe măsură ce rana din adâncurile vaginului este suturată, degetele care o extind sunt scoase treptat.
Ruptura perineală
Se face o distincție între ruptura spontană și violentă a perineului și, în funcție de severitatea acesteia, se disting trei grade:
· Grad I - integritatea pielii și a stratului de grăsime subcutanat este compromisă comisura posterioara vagin;
Gradul II - pe lângă piele și stratul de grăsime subcutanat, mușchii sunt afectați podeaua pelviană(mușchi bulbospongios, mușchi perineali transversali superficiali și profundi), precum și pereții posteriori sau laterali ai vaginului;
Gradul III - pe lângă formațiunile de mai sus, există o ruptură a sfincterului extern anus, iar uneori peretele anterior al rectului.
Metode de calmare a durerii
Calmarea durerii depinde de gradul de ruptură perineală. Pentru rupturi de perineu de gradul 1 și 2 se efectuează anestezie locală; pentru suturarea țesuturilor pentru rupturi de perineu de gradul 3 este indicată anestezia.
Anestezia locală prin infiltrație se efectuează cu o soluție de 0,5% de novocaină, care este injectată în țesuturile perineului și vaginului din exterior. traumatisme la naștere; acul este introdus din partea laterală a suprafeței plăgii în direcția țesutului nedeteriorat. Dacă anestezia regională a fost utilizată în timpul nașterii, aceasta se continuă pe durata suturii.
Tehnica de operare
Restaurarea țesutului perineal se efectuează într-o anumită secvență în conformitate cu caracteristici anatomice muschii planseului pelvin si tesuturi perineale. Suprafața plăgii expus cu oglinzile sau cu degetele mâinii stângi. În primul rând, suturile sunt plasate pe marginea superioară a rupturii în peretele vaginal, apoi secvenţial de sus în jos, suturi catgut înnodate sunt plasate pe peretele vaginal, distanţate la 1–1,5 cm până se formează o aderenţă posterioară.
Aplicarea suturilor de mătase înnodate (lavsan, letilan) pe pielea perineului se realizează în primul grad de ruptură.
Pentru ruptura de stadiul II înainte (sau ca) sutură zidul din spate Vaginurile sunt cusute împreună cu suturi submersibile întrerupte separate folosind catgut, marginile mușchilor planșeului pelvin rupte, apoi se pun suturi de mătase pe pielea perineului (separate întrerupte conform lui Donati). La aplicarea suturilor, țesuturile subiacente sunt ridicate pentru a nu lăsa buzunare sub sutură, în care este posibilă acumularea ulterioară de sânge. Vasele individuale care sângerează puternic sunt legate cu catgut. Țesutul necrotic este mai întâi tăiat cu foarfece.
La sfârșitul operației, linia de sutură este uscată tampon de tifon.
În cazul unei rupturi perineale de gradul trei, operația începe cu dezinfecția zonei expuse a mucoasei intestinale (cu soluție de etanol sau clorhexidină) după îndepărtarea fecalelor cu un tampon de tifon. Apoi se pun suturi pe peretele intestinal. Ligaturile subțiri de mătase sunt trecute prin toată grosimea peretelui intestinal (inclusiv prin mucoasă) și legate din partea intestinală. Legăturile nu sunt tăiate și capetele lor sunt scoase prin anus (in perioada postoperatorie se desprind singure sau sunt trase în sus și tăiate în a 9-10-a zi după operație).
Mănușile și instrumentele sunt schimbate, iar apoi capetele separate ale sfincterului anal extern sunt conectate cu ajutorul unei suturi înnodate. Apoi se efectuează operația ca pentru o ruptură de gradul II.
Amniotomie
Amniotomie - operatie de deschidere obstetricala sacul amniotic.
Echipament:
Pensă cu glonț (amniotom).
Conditii de operare:
În timpul sarcinii conditie necesara pentru amniotomie - prezența unui col uterin matur (la scara Bishop, maturitatea cervicală este de 6 puncte). În timpul nașterii, amniotomia se efectuează în absența contraindicațiilor.
Pregătirea pentru intervenție chirurgicală:
Este indicat să se administreze medicamente antispastice cu 30 de minute înainte de amniotomie.
Tehnica de operare:
În timpul unei examinări vaginale, o maxilară de pensetă cu glonț este trecută de-a lungul degetelor mâinii de examinare și membranele sunt perforate cu capătul ascuțit al instrumentului. Degetele sunt introduse în locul puncției și gaura din membrane este lărgită. Puncția se execută în afara contracției cu tensiune minimă pe sacul amniotic, excentric, ceea ce asigură ușurința de execuție și siguranță. În cazul polihidramniosului, OB este eliberat lent sub controlul degetelor pentru a preveni pierderea unor părți mici ale fătului și a cordonului ombilical.
METODE DE IZOLARE SEPARATĂ DUPĂ PUNERE
SCOP: Izolarea placentei separate
INDICAȚII: Semne pozitive de separare a placentei și împingere ineficientă
METODA ABULADZE:
Efectuați un masaj ușor al uterului pentru a-l contracta.
Luați cu ambele mâini perete abdominalîn pliul longitudinal și invitați femeia în travaliu să împingă. Placenta separată se naște de obicei cu ușurință.
METODA CREDET–LAZAREVICH: (folosită când metoda lui Abuladze este ineficientă).
Aduceți fundul uterului în poziția de mijloc și, cu un masaj exterior ușor, provocați contractarea uterului.
Stați în stânga femeii în travaliu (cu fața la picioarele ei), prindeți fundul uterului cu mâna dreaptă, astfel încât deget mare era pe peretele anterior al uterului, palma era pe fundul de ochi și patru degete erau pe suprafața posterioară a uterului.
Strângeți placenta: strângeți uterul anteroposterior și apăsați în același timp pe fundul său în jos și înainte de-a lungul axei pelvine. Cu această metodă, postnașterea separată iese cu ușurință. Dacă metoda Credet-Lazarevich este ineficientă, separarea manuală a placentei se efectuează conform regulilor generale.
Indicatii:
fără semne de separare a placentei în 30 de minute după nașterea fătului,
pierderi de sânge care depășesc nivelul permis
a treia etapă a travaliului,
· nevoia de golire rapidă a uterului în caz de dificilă anterioară și nașterea operativăși starea histopatică a uterului.
2) începeți perfuzia intravenoasă de cristaloid,
3) asigura o ameliorare adecvată a durerii (anestezie intravenoasă de scurtă durată (anestezist!
4) strângeți cordonul ombilical pe clemă,
5) introduceți o mână sterilă cu mănuși de-a lungul cordonului ombilical în uter până la placentă,
6) găsiți marginea placentei,
7) folosind o mișcare de tăiere, separați placenta de uter (fără a folosi o forță excesivă),
8) fără a vă îndepărta mâna din uter, folosiți mâna exterioară pentru a îndepărta placenta din uter,
9) după îndepărtarea placentei, verificați integritatea placentei,
10) controlați pereții uterului cu mâna în uter, asigurați-vă că pereții uterului sunt intacți și că nu există elemente ale ovulului fertilizat,
11) face masaj usor uterul, dacă nu este suficient de dens,
12) scoateți mâna din uter.
Evaluați starea femeii postpartum după operație.
În caz de pierdere patologică de sânge, este necesar:
· reface pierderile de sânge.
· Efectuați măsuri corective soc hemoragicși sindromul DIC (tema: Sângerări în perioada postpartum și postpartum precoce. Socul hemoragic și sindromul DIC).
18. Examinarea manuală a pereților cavității uterine
Examinarea manuală a cavității uterine
1. Pregătirea pentru intervenție chirurgicală: curățarea mâinilor chirurgului, tratarea organelor genitale externe și a coapselor interne cu o soluție antiseptică. Așezați tampoane sterile pe peretele abdominal anterior și sub capătul pelvin al femeii.
2. Anestezie (amestec azot-oxigen sau administrare intravenoasă de sombrevin sau calypsol).
3. Cu mâna stângă se întinde fanta genitală, mâna dreaptă este introdusă în vagin, iar apoi în uter, pereții uterului sunt inspectați: dacă există resturi de placentă, acestea sunt îndepărtate.
4. Cu o mână introdusă în cavitatea uterină, resturile de placenta sunt găsite și îndepărtate. Mâna stângă este situată la fundul uterului.
Revizuirea cavitatii instrumentale uterul postpartum
Un speculum Sims și un lift sunt introduse în vagin. Vaginul și colul uterin sunt tratate cu o soluție antiseptică, colul uterin este fixat de buza frontală cu forceps-glonț. Pentru a inspecta pereții uterului se folosește o chiuretă mare (Bumon) tocită: de la fundul uterului spre segmentul inferior. Materialul îndepărtat este trimis pentru examinare histologică (Fig. 1).
Orez. 1. Examenul instrumental al cavității uterine
TEHNICA DE EXAMINARE MANUALĂ A CAVĂȚII UTERINE
Informații generale: reținerea unor părți ale placentei în uter este o complicație gravă a nașterii. Consecința sa este sângerarea, care apare imediat după nașterea placentei sau mai mult întâlniri târzii. Sângerarea poate fi severă care pune viața în pericol femeile postpartum. Bucățile reținute de placentă contribuie, de asemenea, la dezvoltarea bolilor septice postpartum. În caz de sângerare hipotonă, această operație are ca scop oprirea sângerării. Într-un cadru clinic, înainte de operație, informați pacientul despre necesitatea și esența operației și obțineți consimțământul pentru intervenție chirurgicală.
Indicatii:
1) defect al placentei sau membranelor fetale;
2) monitorizarea integrității uterului după intervenții chirurgicale, travaliu îndelungat;
3) sângerare hipotonă și atonă;
4) nașterea la femeile cu cicatrice uterină.
Echipamente la locul de munca:
1) iod (soluție 1% de iod);
2) bile de bumbac;
3) forceps;
4) 2 scutece sterile;
6) mănuși sterile;
7) cateter;
9) formular de consimțământ pentru intervenție medicală,
10) aparat de anestezie,
11) propafol 20 mg,
12) seringi sterile.
Etapa pregătitoare pentru efectuarea manipulării.
Secvența de execuție:
Scoateți capătul piciorului patului lui Rakhmanov.
Efectuați cateterizarea vezicii urinare.
Puneți un scutec steril sub femeia în travaliu, al doilea pe burtă.
Tratați organele genitale externe, interiorul coapselor, perineul și zona anală cu iod (soluție de iodonat 1%).
Operațiile se efectuează sub anestezie intravenoasă pe fondul inhalării de protoxid de azot și oxigen într-un raport de 1:1.
Puneți-vă un șorț, igienizați-vă mâinile, îmbrăcați o mască sterilă, halat și mănuși.
Etapa principală a manipulării.
Cu mâna stângă s-au răspândit labiilor, iar mâna dreaptă, îndoită sub formă de con, este introdusă în vagin și apoi în cavitatea uterină.
Mâna stângă este plasată pe peretele abdominal anterior și peretele uterului din exterior.
Mâna dreaptă, situată în uter, controlează pereții, zona placentară și unghiurile uterine. Dacă se găsesc lobuli, fragmente de placentă, membrane, acestea sunt îndepărtate manual
Dacă sunt detectate defecte ale pereților uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină și se efectuează transecția, suturarea rupturii sau îndepărtarea uterului (medicului).
Etapa finală a manipulării.
11. Scoateți mănușile, scufundați într-un recipient cu dezinfectant
mijloace.
12.Puneți o pungă de gheață pe abdomenul inferior.
13. Efectuați monitorizarea dinamică a stării femeii postpartum
(controlul tensiunii arteriale, puls, culoarea pielii
tegument, starea uterului, secreții din tractul genital).
14. După cum este prescris de medic, începeți terapia antibacteriană și administrați
medicamente uterotonice.
Indicatii:
- Sângerări în etapa a 3-a a travaliului cauzate de anomalii în separarea placentei.
- Nu există semne de separare a placentei sau de sângerare în 30 de minute după naștere.
- Dacă metodele externe de eliberare a placentei nu sunt eficiente.
- La detașare prematură placenta localizata in mod normal.
Echipament: clema, 2 scutece sterile, pense, bile sterile, antiseptic pentru piele.
Pregătirea pentru manipulare:
- Spălați-vă pe mâini chirurgical, purtați mănuși sterile.
- Toaletă organele genitale externe.
- Așezați scutece sterile sub pelvisul femeii și pe stomacul acesteia.
- Tratați organele genitale externe cu un antiseptic pentru piele.
- Operația se efectuează sub anestezie IV.
Efectuarea manipulării:
- Labiile sunt despărțite cu mâna stângă, iar mâna dreaptă este pliată într-un con, partea din spate cu fața spre sacrum, introdus în vagin, iar apoi în uter, ghidat de cordonul ombilical.
- Se găsește marginea placentei și, folosind mișcări de „ferăstrău” ale mâinii, placenta este separată treptat de peretele uterului. În acest moment, mâna exterioară ajută mâna interioară, apăsând pe fundul uterului.
- După separarea placentei, aceasta este adusă în segmentul inferior al uterului și îndepărtată cu mâna stângă prin tragerea cordonului ombilical.
- Cu mâna dreaptă, examinați cu atenție suprafața interioară a uterului din nou pentru a exclude posibilitatea reținerii unor părți ale placentei.
- Apoi mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
Finalizarea manipulării:
- Informați pacientul că procedura este completă.
- Dezinfectarea echipamentelor reutilizabile: oglinda, pense de ridicare conform OST in 3 etape (dezinfectie, curatare pre-sterilizare, sterilizare). Dezinfectarea mănușilor folosite: (ciclu O - clătire, ciclu I - scufundare la 60 /) cu clasa de eliminare ulterioară „B” - pungi galbene.
- Dezinfectarea materialului de pansament folosit cu eliminarea ulterioară în conformitate cu SanPiN 2.1.7. – 2790-10..
- Mâner scaun ginecologic cu o cârpă înmuiată în dezinfectant. soluție de două ori cu un interval de 15 minute.
- Spălați-vă mâinile în mod obişnuitși scurgeți. Tratați cu cremă hidratantă.
- Ajutați pacientul să se ridice de pe scaun.
Data adaugarii: 24-11-2014 | Vizualizari: 1961 | încălcarea drepturilor de autor
| | | | | | | | |
Intervențiile chirurgicale în perioada postpartum și postpartum precoce includ:
- separarea manuală a placentei și eliberarea placentei;
- examinarea manuală a pereților cavității uterine;
- rupturi de sutura in tesuturile moi ale canalului de nastere (col uterin, vagin, vulva), perineu (perineorafie);
- chiuretajul uterului postpartum.
OPERAȚIUNI ÎN PERIOADA DE URMAR
Eliberare manuală placenta si secretia placentara
Separarea manuală a placentei este o operație obstetrică care presupune separarea placentei de pereții uterului cu o mână introdusă în cavitatea uterină, urmată de îndepărtarea placentei.
Indicatii:
Atașarea strânsă parțială sau completă a placentei. Normal perioada de succesiune caracterizată prin separarea placentei de pereții uterului și expulzarea placentei în primele 10-15 minute după nașterea copilului. Dacă nu există semne de separare a placentei în 30 de minute de la nașterea copilului (cu atașarea strânsă parțială sau completă a placentei), este indicată o operație de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.
Imaginea atașării strânse a placentei poate apărea cu placenta accreta. Cu toate acestea, în absența datelor pentru accreta în stadiul prenatal, acest diagnostic poate fi stabilit numai în timpul operațiunii de separare manuală a placentei. În unele observații, de obicei după utilizarea contracțiilor uterine sau în timpul palpării brute a uterului înainte de nașterea placentei, placenta separată este strangulată în colul uterin, ceea ce poate simula imaginea unei placente care nu s-a separat.
Metode de calmare a durerii
Intravenos sau prin inhalare anestezie generala, în prezența unui cateter instalat în spațiul epidural în scopul ameliorării durerii în timpul nașterii - extins regional.
Tehnica de operare
Poziția femeii pe masa de operație (pat de naștere) corespunde celei din timpul operațiilor vaginale - pe spate, picioarele îndoite la șolduri și articulațiile genunchiuluiși fixat în suporturi pentru picioare.
Moaşa produce tratament antiseptic organele genitale externe ale unei femei. Vezica femeii trebuie golită folosind un cateter. Chirurgul efectuează tratamentul antiseptic al mâinilor conform principiului pregătirii pentru chirurgie abdominalăși poartă mănuși chirurgicale lungi sterile. Cu mâna stângă, el întinde labiile femeii și își introduce mâna dreaptă în formă de con („mâna obstetricianului”) în cavitatea uterină. Cu mâna stângă îi fixează fundul din exterior printr-un scutec steril. Cordonul ombilical servește drept ghid pentru a ajuta la găsirea placentei. După ce a ajuns la locul de atașare a cordonului ombilical, medicul determină marginea placentei și folosește o mișcare cu dinte de ferăstrău pentru a o separa de peretele uterului. Apoi, cu mâna stângă, tragerea cordonului ombilical eliberează placenta. Mâna dreaptă rămâne în cavitatea uterină pentru a efectua o examinare de control a pereților acesteia. O atenție deosebită se acordă zonei placentare, care are o suprafață rugoasă datorită fragmentelor rămase din stratul spongios al deciduei.
La studiu de control este necesar să se stabilească integritatea pereților și absența părților reținute ale placentei și a membranelor care trebuie îndepărtate.Operația se încheie cu un masaj delicat extern-intern al uterului pe fundal. reintroducere medicament reducător.
În situația placentei accreta, încercarea de a o îndepărta manual este ineficientă. Țesutul placentar se rupe și nu se separă de peretele uterin, provocând sângerare abundentă, care poate duce rapid la dezvoltarea șocului hemoragic. În acest sens, dacă se suspectează placenta accreta, este indicată laparotomia urmată de histerectomie.
În unele cazuri, dacă sunt disponibile capacități adecvate (personal cu experiență înalt calificată, posibilitatea reinfuziei de sânge, ligatură de urgență sau tamponare sau embolizare temporară cu balon iliac intern arterelor uterine) în absența sângerării masive și a placentei parțiale accreta într-o zonă mică, este posibil să se utilizeze metode de tratament pentru conservarea organelor (excizia zonei afectate a miometrului și chirurgia plastică a peretelui uterin).
Examinarea manuală a pereților cavității uterine
Examinarea manuală a uterului este o operație obstetrică care presupune examinarea pereților uterului cu o mână introdusă în cavitatea acestuia.
Indicatii:
Defect al placentei sau membranelor (retenția unor părți ale placentei în uter).
Sângerare uterinăîn perioada postpartum (cel mai adesea sângerare hipotonă, rar - ruptură uterină).
Urmărirea integrității uterului după intervenții chirurgicale, naștere cu cicatrice uterină, ruptură cervicală de gradul III, malformații uterine (uter bicorn, uter șa, sept în uter etc.).
Întârzierea pieselor este determinată prin examinarea placentei eliberate și detectarea unui defect în țesut, membrane sau absența unui lobul suplimentar. Un defect de țesut placentar este identificat prin examinarea suprafeței materne a placentei, întinsă pe o suprafață plană. Retenția lobului accesoriu este indicată de identificarea unui vas rupt de-a lungul marginii placentei sau între membrane. Integritatea membranelor se determină după ce au fost îndreptate, pentru care placenta trebuie ridicată. Sângerarea din uter în perioada postpartum timpurie este cel mai adesea cauzată de hipotensiunea sa, care se manifestă prin dimensiunea sa mare, laxitatea și lipsa contracției adecvate la masaj.
Metode de calmare a durerii
Anestezie regională intravenoasă, inhalatorie sau prelungită.
Tehnica de operare
Tehnica de operare pentru examinarea manuală a pereților cavității uterine pe etapele inițiale corespunde celei din timpul separării placentei și secreției placentei. Localizarea locului placentar este determinată manual și dacă se detectează țesut placentar reținut, resturi de membrane și cheaguri de sânge, acestea sunt îndepărtate. Zona unghiurilor uterine este verificată cu atenție. Operația se încheie cu un masaj ușor extern-intern al uterului pe fondul administrării repetate a unui medicament contractant.
Examinarea manuală a pereților uterului postpartum în timpul hemoragiei postpartum are două obiective: diagnostic și terapeutic. Sarcina de diagnosticare este de a inspecta pereții uterului pentru a determina integritatea acestora și a identifica lobulul reținut al placentei. Scopul terapeutic este de a stimula aparatul neuromuscular al uterului printr-un masaj delicat extern-intern al uterului pe fondul administrării repetate de medicamente contractile. Dacă se detectează o ruptură a peretelui uterin, se procedează la laparotomie cu restabilirea ulterioară a integrității peretelui sau histerectomie (în funcție de situatie clinica). Dacă se găsesc resturi de țesut placentar, acestea sunt îndepărtate.
INTERVENȚII OPERATORII ÎN PERIOADA POSTPARTUM
Perioada postpartum începe din momentul nașterii placentei și durează 6-8 săptămâni. Perioada postpartum este împărțită în timpurie (în decurs de 2 ore de la naștere) și tardivă. În literatura occidentală, timpurie perioada postpartum include primele 24 de ore după naștere.
Indicatii:
Indicațiile pentru intervenția chirurgicală în perioada postpartum timpurie sunt:
- ruptură sau tăietură în perineu;
- ruperea peretilor vaginali;
- ruptura de col uterin;
- ruptura vulvarului;
- formarea hematoamelor vulvei și vaginului;
- inversiunea uterină (discutată în capitolul corespunzător).
Ruptura cervicală
Pe baza profunzimii rupturilor cervicale, există trei grade de severitate a acestei complicații:
- gradul I - lacrimi nu mai mult de 2 cm lungime;
- gradul II - lacrimi ce depasesc 2 cm lungime, dar nu ajung la bolta vaginala;
- gradul III - rupturi profunde ale colului uterin, ajungând în boltele vaginale sau extinzându-se până la acesta.
Metode de calmare a durerii
Restabilirea integrității colului uterin după o ruptură de grade I și II, de obicei, nu necesită anestezie. Pentru ruptura de gradul III este indicata calmarea durerii (anestezie intravenoasa de scurta durata sau analgezie epidurala).
Tehnica de operare
Tehnica de cusut nu prezinta mari dificultati. Ei expun partea vaginală a colului uterin cu speculum largi și lungi și apucă cu atenție buzele uterine anterioare și posterioare cu cleme de fereastră, determină severitatea rupturii cervicale și apoi încep să o restabilească. În cazul unei rupturi cervicale de gradul III, înainte de sutură, se efectuează un examen manual de control al segmentului inferior uterin pentru clarificarea integrității acestuia.
Din unghiul rupturii spre faringele extern se pun suturi separate cu material absorbabil, de preferat sintetic (Vicryl Rapid, Safil Rapid). Prima ligatură (provizorie) se aplică puțin deasupra locului de ruptură. Acest lucru permite medicului să-l coboare cu ușurință, fără a răni colul deja deteriorat, atunci când este necesar și previne posibilitatea sângerării dintr-un vas necaptat în sutura din colțul plăgii. Pentru a se asigura că marginile gâtului rupt sunt corect adiacente între ele la sutură, acul este injectat direct la margine, iar puncția se face la o distanță de 0,5 cm de acesta. Deplasarea la marginea opusă a rupturii, acul se injectează la o distanță de 0,5 cm de acesta, iar puncția se face direct la margine. După ce colul uterin s-a vindecat, linia de sutură apare ca o cicatrice subțire, uniformă, aproape invizibilă.
Ruptura peretelui vaginal
Vaginul poate fi deteriorat în oricare dintre secțiunile sale (treimea inferioară, mijlocie, superioară) sau pe toată lungimea sa. Partea inferioară a vaginului se rupe adesea în același timp cu perineul. Rupturile părții mijlocii a vaginului, mai puțin fixe și mai extensibile, sunt rar observate. Gap in treimea superioara de obicei continuă în gol pe tot parcursul. Rupturile vaginale se desfășoară de obicei longitudinal, mai rar - în direcția transversală; ele pot avea, de asemenea, o combinație de un început longitudinal de la fornix, cu o tranziție oblică către peretele lateral și apoi în direcția transversală către uter în treimea inferioară a vaginul. Uneori, rupturile pătrund destul de adânc în țesutul peri-vaginal; în cazuri rare se deplasează pe peretele rectului.
Metode de calmare a durerii
Restabilirea integrității vaginului cu o mică ruptură uneori nu necesită anestezie sau anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,5% sau lidocaină 1-2% este suficientă, puteți folosi și spray de lidocaină 10%. Se recomanda efectuarea anesteziei epidurale daca se pastreaza cateterul introdus in timpul nasterii. Pentru ruptura de gradul III este necesara calmarea durerii (anestezie intravenoasa de scurta durata sau anestezie epidurala).
Tehnica de operare
Operația constă în plasarea separată a suturilor întrerupte cu material absorbabil după expunerea plăgii folosind speculum vaginal. Dacă nu există un asistent pentru expunerea și suturarea lacrimilor vaginale, îl puteți deschide cu două degete (index și mijloc) ale mâinii stângi depărtate. Pe măsură ce rana din adâncurile vaginului este suturată, degetele care o extind sunt scoase treptat. Sutura poate prezenta uneori dificultăți semnificative; este necesar să se selecteze dimensiunea adecvată a acului și lungimea firului pentru a asigura închiderea în siguranță a vaginului pentru lacrimi adânci, întinse. Când străpungeți peretele din spate al vaginului, trebuie evitată perforarea rectului. Dacă există o suspiciune de sutură a rectului, este necesar să se efectueze examen rectal. Dacă se detectează o sutură pe peretele intestinal, mănușile sunt schimbate și această sutură este îndepărtată din partea vaginală.
Adesea se observă leziuni ale vulvei și vestibulului vaginal în timpul nașterii, în special la primigravidas. Pentru fisuri și rupturi minore în această zonă, de obicei nu există simptome și nu este necesară intervenția medicală. Dacă este necesară sutura, atunci se utilizează anestezie locală (novocaină, lidocaină sau epidurală - dacă se păstrează cateterul epidural introdus în timpul nașterii).
Tehnica de operare
Pentru rupturile profunde din zona clitorisului se recomanda introducerea unui cateter metalic in uretra si lasarea acestuia in loc pe toata durata operatiei pentru a evita suturarea si ocluzia sau deformarea ulterioara a uretrei. Apoi se efectuează anestezia locală prin injectarea de țesut cu o soluție de novocaină sau lidocaină; puteți utiliza anestezia epidurală printr-un cateter introdus în timpul nașterii. După anestezie cu sutură superficială separată întreruptă sau continuă (eventual fără implicarea țesuturilor subiacente), integritatea țesuturilor este restabilită cu material de sutură absorbabil.
Hematoame ale vulvei și vaginului
Hematomul este o hemoragie cauzată de ruperea vaselor de sânge în țesutul de sub și deasupra mușchiului principal al podelei pelvine (mușchiul elevator ani) și a fasciei acestuia. Mai des, un hematom apare sub fascia și se extinde la vulvă și fese, mai rar - deasupra fasciei și se răspândește de-a lungul țesutului peri-vaginal retroperitoneal (în cazurile severe, până în regiunea perinefrică).
Simptomele hematoamelor de dimensiuni semnificative sunt durerea și senzația de presiune la locul de localizare (tenesmus din cauza compresiei rectului), precum și anemie generală (cu un hematom mare). La examinarea femeilor postpartum, se descoperă o formare asemănătoare unei tumori de culoare albastru-violet, care iese în exterior spre vulvă sau în lumenul orificiului vaginal. La palparea unui hematom, se observă fluctuația acestuia.Dacă hematomul se extinde la țesutul parametric, examen vaginal Uterul este împins în lateral și între el și peretele pelvin există o formațiune staționară și dureroasă asemănătoare tumorii. În această situație, este dificil să diferențiezi un hematom de o ruptură uterină incompletă în segmentul inferior. Urgent interventie chirurgicala necesar pentru o creștere rapidă a dimensiunii hematomului cu semne de anemie, precum și pentru un hematom cu sângerare externă abundentă.
Metode de calmare a durerii
Operația se efectuează sub anestezie generală sau anestezie epidurală. Tehnica de operare
Operația constă din următorii pași:
- incizie tisulară deasupra hematomului;
- îndepărtarea cheagurilor de sânge;
- ligatura vaselor de sângerare sau cusătura cu suturi în formă de 8 cu material de sutură absorbabil;
- inchidere uneori cu drenarea cavitatii hematomului.
Pentru hematomul ligamentului larg al uterului se efectuează laparotomia; Se deschide peritoneul dintre ligamentul rotund al uterului și ligamentul infundibulopelvin, se îndepărtează hematomul și se aplică ligaturi pe vasele lezate. Dacă nu există ruptură uterină, operația este finalizată. Dacă hematoamele sunt de dimensiuni mici și sunt localizate în peretele vulvei sau vaginului, este indicată deschiderea lor instrumentală (sub Anestezie locala), golirea și suturarea cu suturi în formă de X sau Z.
Ruptura perineală
Ruptura perineală este mai frecventă la primigravidas. Se face o distincție între ruptura spontană și violentă a perineului și, în funcție de severitatea acesteia, se disting trei grade:
- gradul I - integritatea pielii și a stratului adipos subcutanat al comisurii vaginale posterioare este deteriorată;
- gradul II - pe lângă pielea și stratul adipos subcutanat, sunt afectați mușchii planșeului pelvin (mușchi bulbospongios, mușchi perineali transversali superficiali și profundi), precum și pereții posteriori sau laterali ai vaginului;
- gradul III - pe lângă formațiunile de mai sus, există o ruptură a sfincterului extern al anusului și uneori a peretelui anterior al rectului. Unele ghiduri consideră că implicarea peretelui rectal este o ruptură de gradul IV.
Metode de calmare a durerii
Calmarea durerii depinde de gradul de ruptură perineală. Pentru rupturi de perineu de gradul 1 și 2 se efectuează anestezie locală; pentru suturarea țesuturilor pentru rupturi de perineu de gradul 3 este indicată anestezia. Anestezia locală prin infiltrație se efectuează cu o soluție de 0,25-0,5% de novocaină sau o soluție de 1-2% de lidocaină, care este injectată în țesuturile perineului și vaginului în afara leziunii la naștere; acul este injectat de pe partea laterală a suprafeței plăgii în direcția țesutului nedeteriorat. Dacă anestezia epidurală a fost utilizată în timpul nașterii, aceasta se continuă pe durata suturii în loc de Anestezie locala sau anestezie.
Tehnica de operare
Restaurarea țesutului perineal se efectuează în o anumită secvențăîn conformitate cu caracteristicile anatomice ale muşchilor planşeului pelvin şi ale ţesuturilor perineale.
Sunt tratate organele genitale externe și mâinile medicului obstetrician. Suprafața plăgii este expusă cu oglinzile sau degetele mâinii stângi. Mai întâi, pe marginea superioară a rupturii din peretele vaginal se pun suturi, apoi secvenţial de sus în jos, pe peretele vaginal se pun suturi întrerupte cu material de sutură absorbabil, distanţate la 1-1,5 cm până se formează o aderenţă posterioară. Aplicarea suturilor de mătase neresorbabilă întreruptă (lavsan, letilan) pe pielea perineului se realizează în primul grad de ruptură. Aceste cusături vor fi îndepărtate în ziua 5 perioada postpartum. Mai rar, o sutură subcutanată este utilizată cu material de sutură absorbabil.
În cazul rupturii de gradul II, după (sau pe măsură ce) peretele posterior al vaginului este suturat, marginile mușchilor rupti ale planșeului pelvin sunt cusute împreună cu suturi submersibile întrerupte separate cu material absorbabil, apoi se pun suturi separate pe pielea perineului (poate pentru o mai bună comparare a marginilor plăgii, separate întrerupte după Donati). La aplicarea suturilor, țesuturile subiacente sunt ridicate pentru a nu lăsa buzunare sub sutură, în care este posibilă acumularea ulterioară de sânge. Vasele individuale care sângerează puternic sunt legate cu material de sutură. Tesutul necrotic este mai intai taiat cu foarfeca.Muschii rupti si in acelasi timp pielea perineului pot fi suturate folosind metoda Shute. Este mai bine să utilizați absorbabil material de sutură. Sutura începe de la marginea inferioară a plăgii prin perforarea pielii la o distanță de 0,5-1 cm de marginea acesteia cu o puncție în stratul subcutanat. După aceasta, direcția acului este schimbată și mușchiul de pe partea opusă este capturat în sutură, iar apoi, trecând pe sub fundul plăgii, mușchiul de pe partea inițială este capturat în sutură. Apoi sutura este direcționată din nou în direcția opusă în stratul subcutanat și perforată în piele. Cusătura se finalizează prin revenirea pe partea inițială, apucând marginea superioară a pielii conform lui Donati. Începutul și sfârșitul firului sunt trase cu grijă în sus și legate. Astfel, la sutura conform Shuta, toate straturile perineului sunt capturate, dar nu există noduri în interiorul țesuturilor. Sutura perineului atunci când este rupt sau tăiat necesită de obicei 2 până la 4 noduri Shuta.
La sfârșitul operației, linia de sutură este uscată cu un tampon de tifon și tratată soluție antiseptică. În cazul unei rupturi perineale de gradul trei, operația începe cu dezinfecția zonei expuse a mucoasei intestinale (cu soluție de etanol sau clorhexidină) după îndepărtarea fecalelor cu un tampon de tifon. Apoi se pun suturi pe peretele intestinal. Pe peretele intestinal (inclusiv prin mucoasa) se aplica ligaturi subtiri (Vicryl Rapid). Dacă ligaturile ar trebui să fie îndepărtate, acestea sunt efectuate și legate din partea laterală a intestinului. Apoi ligaturile nu sunt tăiate și capetele lor sunt îndepărtate prin anus (în perioada postoperatorie se desprind de la sine sau se strâng și se taie în a 9-10-a zi după operație).
Mănușile și instrumentele sunt schimbate, iar apoi capetele separate ale sfincterului anal extern sunt conectate folosind suturi întrerupte cu material absorbabil. În acest caz, este necesar să găsiți și să scoateți partea sa redusă pentru a asigura o comparație completă a marginilor. Apoi operația este finalizată, ca și în cazul unei rupturi de gradul II Chiuretajul uterului postpartum
Indicatii:
Principala indicație pentru chiuretajul uterului postpartum este ulterioară hemoragie postpartum, cauzată de țesutul placentar reținut și subinvoluția uterului.
Metode de calmare a durerii
Intravenos, mai rar anestezie prin inhalare sau anestezie epidurală prelungită.
Tehnica de operare
În condiții aseptice după golire Vezica urinara Colul uterin este expus cu un cateter folosind oglinzi în formă de lingură, fixat cu pensetă cu glonț și adus în jos. Dacă este necesar, colul uterin este dilatat cu dilatatoare Hegar. Determinați lungimea cavității uterine cu ajutorul unei sonde. În cavitatea uterină este introdusă o chiuretă tocită, iar pereții acesteia sunt răzuiți folosind mișcări de la fundul de ochi la colul uterin. Este recomandabil să se efectueze monitorizarea cu ultrasunete a eficacității chiuretajului pereților cavității uterului postpartum. Dacă se suspectează placenta accreta, se recomandă histeroscopia și, conform indicațiilor și dacă există condiții, histeroresectoscopie.
Este necesar să se distingă: a) separarea manuală a placentelor (separatio placentae manualis); b) extracția manuală a placentei (extractio placentae manualis); c) examinarea manuală a uterului (revisio uteri manualis).În primul caz despre care vorbim despre separarea placentei, care încă nu s-a separat (parțial sau complet) de pereții uterului; în al doilea caz - despre îndepărtarea placentei care s-a separat deja, dar nu a fost eliberată din cauza hipotensiunii uterului, a acoperirilor abdominale sau a contracției spastice a pereților uterin.Prima operație este mai dificilă și este însoțită de un cunoscut pericol de infectare a femeii în travaliu în comparație cu examinarea manuală a uterului. Operația de examinare manuală a uterului este înțeleasă ca o intervenție întreprinsă pentru detectarea, separarea și îndepărtarea unei părți reținute a placentei sau pentru controlul cavității uterine, care este de obicei necesară după o rotație dificilă, aplicare. forcepsul obstetric sau embriotomie.
Indicații pentru separarea manuală a placentei
1) sângerare în a treia etapă a travaliului, care afectează starea generală a mamei în travaliu, tensiune arterialași puls; 2) întârzierea eliberării placentei cu mai mult de 2 ore și eșecul utilizării pituitrinei, luând Crede fără anestezie și sub anestezie.Pentru separarea manuală a placentei se folosește anestezia prin inhalare sau administrarea intravenoasă de epontol. Femeia în travaliu este plasată pe masa de operatie sau pe un pat transversal și pregătiți cu grijă. Obstetricianul se spală pe mâini până la coate cu diocid sau după Kochergin - Spasokukotsky.Tehnica operației. Obstetricianul unge o mână cu ulei steril de vaselină, pliază mâna unei mâini într-un con și, răspândind labiile cu degetele I și II ale celeilalte mâini, introduce mâna în vagin și uter. Pentru orientare, obstetricianul își conduce mâna de-a lungul cordonului ombilical și apoi, apropiindu-se de placentă, merge la marginea acesteia (de obicei deja parțial separată).
| După ce a determinat marginea placentei și a început să o separe, obstetricianul masează uterul cu mâna exterioară pentru a-l contracta și mana interioara, provenind de la marginea placentei, separă placenta cu mișcări cu dinți de ferăstrău (Fig. 289). După ce a separat placenta, obstetricianul, fără a-și îndepărta mâna, cu cealaltă mână, trăgând cu grijă de cordonul ombilical, scoate placenta. Introducerea secundară a mâinii în uter este extrem de nedorită, deoarece crește riscul de infecție. Mâna trebuie scoasă din uter numai atunci când medicul obstetrician este convins că placenta îndepărtată este intactă. Îndepărtarea manuală a placentei deja separate (dacă metodele externe nu au succes) se efectuează și sub anestezie profundă; aceasta operatie este mult mai simpla si da rezultate mai bune. |
Examinarea manuală a cavității uterine
Indicatii pentru interventie chirurgicala: I) retenție de lobuli sau părți de lobuli ale placentei, îndoială cu privire la integritatea acesteia, indiferent de prezența sau absența sângerării; 2) sângerare în prezența retenției tuturor membranelor; 3) după astfel operatii obstetricale, cum ar fi embriotomia, rotația extern-internă, aplicarea pensei abdominale, dacă ultimele două operații au fost dificile din punct de vedere tehnic Examinarea manuală a cavității uterine atunci când se rețin lobi placentari sau îndoieli cu privire la integritatea acestora este cu siguranță indicată, deoarece lobulii placentari reținuți amenință sângerarea și infecţie. Prognosticul este mai rău cu cât intervenția este efectuată mai târziu după naștere.Examinarea manuală a uterului (precum și examinarea colului uterin cu ajutorul oglinzilor) este indicată după toate operațiile vaginale dificile pentru a identifica (sau exclude) în timp util ruptura uterului, bolțile vaginale și colul uterin. La examinarea manuală a uterului, este necesar să ne amintim posibilitatea de eroare din cauza faptului că obstetricianul examinează prost partea uterului care este adiacentă dorsului mâinii (cea stângă la introducere). mana dreapta, dreapta - la introducerea mâinii stângi). Pentru a preveni o astfel de eroare foarte periculoasă și pentru a efectua o examinare detaliată a întregului suprafata interioara uterului, este necesar să se facă o rotație circulară corespunzătoare a mâinii în timpul operației.Separarea manuală a placentei (într-o măsură mai mică, examinarea manuală a uterului) este încă o intervenție serioasă, deși frecvența complicațiilor după această operație a avut a scăzut semnificativ. Cu toate acestea, pericolul enorm care amenință mama nu doar dacă refuză această operație, ci și dacă întârzie separarea manuală a placentei, impune ca fiecare medic și moașă să o stăpânească.Hemoragia obstetricală este o patologie în care îngrijirea de urgență nu este doar responsabilitatea fiecarui medic indiferent de experienta si specialitatea lui, dar si moasele.
Examinarea instrumentală a cavității uterine
Indicațiile pentru chiuretajul uterin sunt lobulii întârziați sau îndoielile cu privire la integritatea placentei. Această operațiune are susținători individuali. Cu toate acestea, datele noastre privind imediata și rezultate pe termen lung indică necesitatea unui examen manual mai atent al cavității uterine. Dacă există o suspiciune de reținere a unui lobul în uter în acele zile ale perioadei postpartum, când uterul a scăzut deja drastic în dimensiune, este indicat chiuretajul.
