Clasificarea sângerărilor în perioada postpartum. Sângerări în perioada postpartum precoce Prevenirea sângerărilor în perioada postpartum

Sângerarea din tractul genital în perioada postpartum timpurie (în primele 2 ore după nașterea placentei) poate fi cauzată de:

Reținerea unei părți a placentei în cavitatea uterină;

Hipotenia și atonia uterului;

Defecte ereditare sau dobândite ale hemostazei (vezi Tulburări ale sistemului hemostatic la femeile gravide);

Ruptura uterului și a țesuturilor moi ale canalului de naștere (vezi Trauma nașterii materne).

Hemoragia postpartum apare la 2,5% din toate nașterile.

Reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină. Sângerarea care începe după nașterea placentei depinde adesea de faptul că o parte a acesteia (lobulii placentei, membrană) este reținută în uter, prevenind astfel contracția sa normală. Motivul reținerii unor părți ale placentei în uter este cel mai adesea placenta parțială accreta, precum și gestionarea ineptă a placentei (activitate excesivă). Diagnosticul retenției unor părți ale placentei în uter nu este dificil. Această patologie este depistată imediat după nașterea placentei, în timpul examinării atente a acesteia, când se determină un defect tisular.

Dacă există un defect în țesuturile placentei, membrane, placenta ruptă, precum și vase situate de-a lungul marginii placentei și rupte la locul tranziției lor la membrane (posibilitatea de a avea un lobul suplimentar detașat persistând în cavitatea uterină), sau chiar dacă există îndoieli cu privire la integritatea placentei, este necesar să se efectueze urgent examinarea manuală a uterului și îndepărtarea conținutului acestuia. Această operație pentru defecte ale placentei se efectuează și în absența sângerării, deoarece prezența unor părți ale placentei în uter duce în cele din urmă la sângerare, precum și la infecție, mai devreme sau mai târziu.

Hipotenia și atonia uterului. Cele mai frecvente cauze de sângerare în perioada postpartum timpurie sunt hipotensiunea și atonia uterului, în care hemostaza postpartum este perturbată și nu are loc constricția vaselor rupte în zona placentară. Hipotonia uterului este înțeleasă ca o afecțiune în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere a contractilității; mușchii uterului reacționează la diverși stimuli, dar gradul acestor reacții este inadecvat forței iritației. Hipotensiunea arterială este o afecțiune reversibilă (Fig. 22.7).

Orez. 22.7.

Cavitatea uterină este umplută cu sânge.

Cu atonie, miometrul își pierde complet tonusul și contractilitatea. Mușchii uterului nu răspund la stimuli. Apare un fel de „paralizie” a uterului. Atonia uterină este extrem de rară, dar poate fi o sursă de sângerare masivă.

Hipotonia și atonia uterului sunt predispuse de vârsta excesivă tânără sau înaintată a femeilor în travaliu, insuficiență neuroendocrină, malformații uterine, fibroame, modificări distrofice ale mușchilor (procese inflamatorii anterioare, prezența țesutului cicatricial, un număr mare de nașteri anterioare și avorturi). ); hiperextensia uterului în timpul sarcinii și al nașterii (sarcină multiplă, polihidramnios, făt mare); travaliu rapid sau prelungit cu travaliu slab si activare prelungita de catre oxitocina; prezența unei zone placentare extinse, în special în segmentul inferior. Atunci când mai multe dintre motivele de mai sus sunt combinate, se observă hipotensiune uterină severă și sângerare.

Formele severe de hipotensiune uterină și sângerarea masivă sunt de obicei combinate cu tulburări de hemostază care apar ca coagulare intravasculară diseminată (sindrom CID). În acest sens, un loc aparte îl ocupă sângerările care apar după șoc de diverse etiologii (toxice, dureroase, anafilactice), colapsul asociat cu sindromul de compresie al venei pudendale inferioare sau pe fondul sindromului de aspirație acidă (sindrom Mendelssohn), cu embolie de lichid amniotic. Cauza hipotensiunii uterine în aceste afecțiuni patologice este blocarea proteinelor contractile ale uterului de către produșii de degradare ai fibrinei (fibrinogen) sau lichidului amniotic (mai des, embolia este asociată cu pătrunderea unei cantități mici de lichid amniotic, tromboplastina). din care declanşează mecanismul coagulării intravasculare diseminate).

Sângerarea masivă după naștere poate fi o manifestare a sindromului de insuficiență multiplă de organe, observată cu gestoză și patologie extragenitală. În același timp, pe fondul insuficienței microcirculatorii, în mușchii uterului se dezvoltă modificări ischemice și distrofice și hemoragii, care caracterizează dezvoltarea sindromului uterin de șoc. Există o relație între severitatea stării generale a unei femei și profunzimea leziunii uterului.

Măsuri de oprire a sângerării în caz de afectare a contractilității uterului

Toate măsurile de oprire a sângerării sunt efectuate pe fondul terapiei prin perfuzie-transfuzie în următoarea secvență.

1. Golirea vezicii urinare cu un cateter.

2. Dacă pierderea de sânge depășește 350 ml, se efectuează un masaj extern al uterului prin peretele abdominal anterior. Punând mâna pe fundul uterului, începeți să faceți mișcări ușoare de masaj. De îndată ce uterul devine dens, folosind tehnica Crede-Lazarevich, cheagurile acumulate sunt stoarse din el. În același timp, se administrează medicamente uterotonice (oxitocină, metilergometrină). Medicamentul intern oraxoprostol s-a dovedit bine. O pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior.

3. Dacă sângerarea continuă și pierderea de sânge depășește 400 ml sau dacă rata sângerării este mare, este necesar să se efectueze o examinare manuală a uterului sub anestezie, în timpul căreia se îndepărtează conținutul acestuia (membrane, cheaguri de sânge), după care un extern -se executa masaj intern al uterului pe pumn (Fig. 22.8). Mâna situată în uter este strânsă într-un pumn; pe pumn, ca pe un suport, cu mâna exterioară prin peretele abdominal anterior, se masează succesiv diferite părți ale peretelui uterin, apăsând în același timp uterul de simfiza pubiană. Concomitent cu examinarea manuală a uterului, se administrează intravenos oxitocină (5 unități în 250 ml soluție de glucoză 5%) cu prostaglandine. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din uter. Ulterior, se verifică tonusul uterului și se administrează intravenos medicamentele care contractă uterul.

4. Dacă sângerarea continuă, al cărei volum este de 1000-1200 ml, trebuie decisă problema tratamentului chirurgical și îndepărtarea uterului. Nu te poți baza pe administrarea repetată de oxitocină, examinarea manuală și masajul uterin dacă nu au fost eficiente prima dată. Pierderea timpului la repetarea acestor metode duce la creșterea pierderii de sânge și la deteriorarea stării mamei: sângerarea devine masivă, hemostaza este întreruptă, se dezvoltă șocul hemoragic și prognosticul pentru pacient devine nefavorabil.

În procesul de pregătire pentru intervenție chirurgicală, sunt utilizate o serie de măsuri pentru a preveni fluxul de sânge către uter și a provoca ischemie, crescând astfel contracțiile uterine. Acest lucru se realizează prin apăsarea aortei abdominale pe coloană prin peretele abdominal anterior (Fig. 22.9). Pentru a îmbunătăți contracțiile uterine, puteți aplica cleme pe colul uterin, conform lui Baksheev. În acest scop, colul uterin este expus cu oglinzi. 3-4 avorțiști sunt așezați pe laterale. În acest caz, o ramură a clemei este plasată pe suprafața interioară a gâtului, a doua - pe suprafața exterioară. Tragând de mânerele clemelor, uterul este deplasat în jos. Un efect reflex asupra colului uterin și o posibilă compresie a ramurilor descendente ale arterelor uterine ajută la reducerea pierderilor de sânge. Dacă sângerarea se oprește, clemele de avort sunt îndepărtate treptat. Tratamentul chirurgical pentru hipotensiunea uterină trebuie efectuat pe fundalul terapiei complexe intensive, terapiei prin perfuzie-transfuzie folosind anestezie modernă și ventilație artificială. Dacă operația se efectuează rapid cu pierderi de sânge care nu depășesc 1300-1500 ml, iar terapia complexă a stabilizat funcțiile sistemelor vitale, vă puteți limita la amputarea supravaginală a uterului. Dacă sângerarea continuă cu o încălcare clară a hemostazei, dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată și șoc hemoragic, este indicată histerectomia. În timpul operației (extirpare sau amputare), cavitatea abdominală trebuie drenată; după extirpare, vaginul este în plus lăsat nesuturat. Ligarea vaselor uterului ca metodă chirurgicală independentă de oprire a sângerării nu a devenit larg răspândită. După extirparea uterului pe fundalul unei imagini dezvoltate a sindromului de coagulare intravasculară diseminată, este posibilă sângerare din ciotul vaginal. În această situație, este necesară ligatura arterelor iliace interne. Metoda de oprire a sângerării prin embolizarea vaselor uterine pare promițătoare.

Tabloul clinic. Principalul simptom al hipotensiunii uterine este sângerarea. Sângele este eliberat în cheaguri de diferite dimensiuni sau curge într-un flux. Sângerarea poate avea un caracter de undă: se oprește, apoi se reia din nou. Contracțiile ulterioare sunt rare și scurte. La examinare, uterul este flasc, de marime mare, marginea sa superioara ajunge pana la buric si deasupra. Atunci când se efectuează un masaj extern al uterului, cheaguri de sânge sunt eliberați din acesta, după care tonusul uterului poate fi restabilit, dar apoi hipotensiunea este posibilă din nou.

Cu atonie, uterul este moale, aluat, contururile sale nu sunt definite. Uterul pare să se răspândească în cavitatea abdominală. Fundul său ajunge la procesul xifoid. Apare sângerare continuă și abundentă. Dacă nu se acordă asistență în timp util, tabloul clinic al șocului hemoragic se dezvoltă rapid. Apare paloare a pielii, tahicardie, hipotensiune arterială și răceală a extremităților. Cantitatea de sânge pierdută de o femeie postpartum nu corespunde întotdeauna cu severitatea bolii. Tabloul clinic depinde în mare măsură de starea inițială a femeii postpartum și de rata sângerării. Cu pierderi rapide de sânge, șocul hemoragic se poate dezvolta în câteva minute.

Diagnosticare. Luând în considerare natura sângerării și starea uterului, diagnosticarea hipotensiunii uterine nu este dificilă. La început, sângele este eliberat cu cheaguri, dar ulterior își pierde capacitatea de a coagula. Gradul de afectare a contractilității uterine poate fi clarificat prin introducerea unei mâini în cavitatea sa în timpul unei examinări manuale. Cu funcția motorie normală a uterului, forța contracțiilor uterine este simțită clar de o mână introdusă în cavitatea sa. La atonie nu există contracții, uterul nu răspunde la stimularea mecanică, în timp ce la hipotensiune arterială există contracții slabe ca răspuns la stimularea mecanică.

Diagnosticul diferențial se face de obicei între hipotensiunea uterină și leziunile traumatice ale canalului de naștere. Sângerarea severă cu un uter mare relaxat slab conturat prin peretele abdominal anterior indică sângerare hipotonă; sângerarea cu un uter dens, bine contractat indică leziuni ale țesuturilor moi, colului uterin sau vaginului, care sunt diagnosticate definitiv prin examinare cu speculum vaginal. Măsuri pentru oprirea sângerării.

Prevenirea. În perioada postpartum, prevenirea sângerării include următoarele.

1. Tratamentul în timp util al bolilor inflamatorii, lupta împotriva avorturilor induse și a avorturilor spontane.

2. Managementul rațional al sarcinii, prevenirea gestozei și a complicațiilor sarcinii, pregătirea psihofiziologică și preventivă completă pentru naștere.

3. Managementul rațional al travaliului: evaluarea corectă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului, ameliorarea durerii în timpul travaliului și rezolvarea în timp util a problemei nașterii chirurgicale.

4. Managementul rațional al perioadei post-naștere, administrarea profilactică a medicamentelor care provoacă contracții uterine, începând de la sfârșitul perioadei de expulzie, inclusiv perioada post-naștere și primele 2 ore din perioada postpartum timpurie.

5. Creșterea contractilității uterului postpartum.

Golirea vezicii urinare după nașterea copilului, gheața pe abdomenul inferior după nașterea placentei, masajul extern periodic al uterului, înregistrarea atentă a cantității de sânge pierdute și evaluarea stării generale a femeii postpartum sunt obligatorii. .

Sângerări postpartum. Clasificare

Definiția 1

Hemoragia postpartum este pierderea a peste 0,5 litri de sânge prin canalul de naștere după naștere și a mai mult de un litru după cezariană.

În cele mai multe cazuri, se estimează o pierdere de sânge de 500 ml aproximativ, ceea ce presupune o subestimare a imaginii reale a pierderii de sânge. În mod convențional, fiziologic este considerat a fi pierderea de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală a unei femei.

Sângerarea se poate dezvolta după nașterea normală și patologică.

Pierderea severă de sânge duce la

dezvoltarea anemiei acute la o femeie în travaliu;
perturbarea funcționării organelor vitale (plămâni, creier, rinichi);
vasospasmul glandei pituitare anterioare și dezvoltarea sindromului Sheehan.

Clasificarea sângerării în perioada postpartum în funcție de momentul apariției:

sângerarea precoce apare în 24 de ore după naștere;
în perioada postpartum timpurie - la două ore după naștere;
sângerarea tardivă apare după 24 de ore de la naștere;
în perioada postpartum târziu - până la 42 de zile după naștere.

Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății identifică următoarele tipuri de sângerare:

postpartum primar;
postpartum secundar;
separarea și eliberarea întârziată a placentei.

Sângerări în perioada postpartum timpurie

Definiția 2

Sângerarea care apare în perioada postpartum timpurie se numește sângerare patologică din organele genitale ale femeii în primele două ore după naștere. Apare la 2-5% din nașteri.

Principalele cauze ale sângerării în perioada postpartum timpurie:

hipotensiune arterială și atonie a uterului;
patologii ale sistemului de coagulare a sângelui, afectarea hemostazei, coagulopatie;
leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere;
administrarea irațională a medicamentelor (utilizarea pe termen lung a medicamentelor antispastice și tocolitice, anticoagulante, agenți antiplachetari, perfuzie masivă de soluții).

Sângerări în perioada postpartum târziu

În perioada postpartum târziu, sângerarea apare în două ore și în decurs de 42 de zile după naștere. Cel mai adesea, sângerarea tardivă după naștere apare la 7-12 zile după naștere.

Cu involuție normală și starea normală a mamei, sângerarea uterină în perioada postpartum durează până la 3-4 zile, este de culoare închisă și în cantități moderate. Se observă scurgeri de sânge până la o săptămână.

Cauzele sângerării tardive postpartum sunt variate:

tulburări în procesele de epitelizare endometrială și involuție uterină;
boli benigne sau maligne ale uterului (cancer de col uterin, fibroame uterine submucoase);
reținerea unor părți ale placentei în uter;
scăderea contractilității uterului;
ruptură incompletă a uterului;
infecții postpartum;
eșecul cicatricii după operație cezariană;
corionepiteliom;
polip placentar;
coaugolopatii congenitale;
reținerea unor părți ale placentei în uter;
respingerea țesutului mort după naștere;
dehiscența marginilor plăgii după operație cezariană.

Manifestări clinice ale sângerării tardive:

scurgerile sângeroase din uter, abundente sau rare, se dezvoltă treptat, pot fi periodice sau constante;
durere pe tot abdomenul sau abdomenul inferior - dureri, crampe, constante sau recurente;
Când sunt infectate, transpirația crește, apar dureri de cap, frisoane și temperatura corpului crește.

Cu sângerări masive, se dezvoltă sindromul de coagulare intravasculară diseminată sau șoc hemoragic. În prezența unui proces infecțios, apare tahicardia, scurgerea de sânge capătă un miros neplăcut, durere în abdomenul inferior, iar femeia postpartum dezvoltă febră.

Pentru a preveni hemoragia postpartum, este necesar să se identifice prompt femeile cu risc de sângerare:

cu hiperextensie a uterului;
multipare;
având antecedente de avort;
având coagulopatii congenitale și boli inflamatorii ale organelor genitale;
cu preeclampsie.

Sângerări în perioada post-naștere (în a treia etapă a travaliului) și în perioadele postpartum timpurii poate apărea ca urmare a perturbării proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei, scăderea activității contractile a miometrului (hipo- și atonia uterului), leziuni traumatice ale canalului de naștere și tulburări ale sistemului de hemocoagulare. .

Pierderea de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală este considerată acceptabilă din punct de vedere fiziologic în timpul nașterii. Un volum de pierdere de sânge mai mare decât acest indicator ar trebui considerat patologic, iar pierderea de sânge de 1% sau mai mult este clasificată ca fiind masivă. Pierderea critică de sânge este de 30 ml per 1 kg de greutate corporală.

Sângerare hipotonică este cauzată de o afecțiune a uterului în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere semnificativă a contractilității și excitabilității. În cazul hipotensiunii uterine, miometrul reacționează inadecvat la puterea stimulului la influențe mecanice, fizice și medicinale. În acest caz, pot fi observate perioade de scădere alternativă și restabilire a tonusului uterin.

Sângerare atonică este rezultatul unei pierderi complete a tonusului, a funcției contractile și a excitabilității structurilor neuromusculare ale miometrului, aflate în stare de paralizie. În acest caz, miometrul nu este capabil să asigure suficiente hemostază postpartum.

Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, împărțirea hemoragiei postpartum în hipotonă și atonă ar trebui considerată condiționată, deoarece tactica medicală depinde în primul rând nu de tipul de sângerare, ci de volumul pierderii de sânge, rata sângerării, eficacitatea tratamentului conservator și dezvoltarea sindromului DIC.

Ce cauzează sângerări în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii

Deși sângerarea hipotonă se dezvoltă întotdeauna brusc, nu poate fi considerată neașteptată, deoarece fiecare observație clinică specifică relevă anumiți factori de risc pentru dezvoltarea acestei complicații.

Fiziologia hemostazei postpartum

Tipul hemocorionic de placentație determină volumul fiziologic al pierderii de sânge după separarea placentei în a treia etapă a travaliului. Acest volum de sânge corespunde volumului spațiului intervilos, nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii (300-400 ml sânge) și nu afectează negativ starea femeii postpartum.

După separarea placentei se deschide o zonă subplacentară extinsă, bogat vascularizată (150-200 de artere spiralate), ceea ce creează un risc real de pierdere rapidă a unui volum mare de sânge. Hemostaza postpartum în uter este asigurată atât prin contracția elementelor musculare netede ale miometrului, cât și prin formarea de trombi în vasele locului placentar.

Retracția intensă a fibrelor musculare ale uterului după separarea placentei în perioada postpartum contribuie la compresia, răsucirea și retragerea arterelor spiralate în grosimea mușchiului. În același timp, începe procesul de formare a trombului, a cărui dezvoltare este facilitată de activarea factorilor de coagulare a trombocitelor și plasmei și influența elementelor ovulului fetal asupra procesului de hemocoagulare.

La începutul formării trombului, cheagurile libere sunt legate lejer de vas. Se desprind cu ușurință și sunt spălate de fluxul sanguin atunci când se dezvoltă hipotensiunea uterină. Hemostaza fiabilă se realizează la 2-3 ore după formarea cheagurilor de sânge dense, elastice de fibrină, conectate ferm la peretele vasului și acoperind defectele acestora, ceea ce reduce semnificativ riscul de sângerare în cazul scăderii tonusului uterin. După formarea unor astfel de cheaguri de sânge, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonusului miometrului.

În consecință, o încălcare izolată sau combinată a componentelor prezentate ale hemostazei poate duce la dezvoltarea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie.

Tulburări ale hemostazei postpartum

Tulburările sistemului de hemocoagulare pot fi cauzate de:

modificări ale hemostazei care au existat înainte de sarcină;
tulburări ale hemostazei datorate complicațiilor sarcinii și nașterii (moartea antenatală a fătului și reținerea prelungită a acestuia în uter, gestoză, desprinderea prematură a placentei).

Tulburările contractilității miometriale, care duc la sângerare hipo- și atonică, sunt asociate cu diverse cauze și pot apărea atât înainte de debutul travaliului, cât și în timpul nașterii.

În plus, toți factorii de risc pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine pot fi împărțiți în patru grupuri.

Factori determinați de caracteristicile statutului socio-biologic al pacientului (vârstă, statut socio-economic, profesie, dependențe și obiceiuri).
Factori determinați de fondul premorbid al gravidei.
Factori determinați de particularitățile cursului și complicațiile acestei sarcini.
Factori asociați cu caracteristicile cursului și complicațiile acestor nașteri.

În consecință, următoarele pot fi considerate premise pentru scăderea tonusului uterin chiar înainte de debutul travaliului:

Vârstele de 30 de ani și peste sunt cele mai expuse riscului de hipotensiune uterină, în special la femeile primipare.
Dezvoltarea hemoragiei postpartum la eleve este facilitată de stresul mental ridicat, stresul emoțional și suprasolicitarea.
Paritatea nașterii nu are o influență decisivă asupra frecvenței sângerării hipotonice, deoarece pierderea patologică de sânge la primigravidas este observată la fel de des ca la femeile multipare.
Disfuncții ale sistemului nervos, tonus vascular, echilibru endocrin, homeostazie apă-sare (edem miometrial) din cauza diferitelor boli extragenitale (prezența sau exacerbarea bolilor inflamatorii; patologia sistemului cardiovascular, bronhopulmonar; boli de rinichi, boli hepatice, boli tiroidiene, diabet zaharat), boli ginecologice, endocrinopatii, tulburări ale metabolismului lipidic etc.
Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii la nivelul miometrului, care au determinat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv, din cauza complicațiilor după nașteri și avorturi anterioare, operații pe uter (prezența unei cicatrici pe uter), procese inflamatorii cronice și acute, tumori ale uterului (fibroame uterine).
Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului pe fondul infantilismului, dezvoltării anormale a uterului și hipofuncției ovariene.
Complicațiile acestei sarcini: prezentarea podală a fătului, FPN, amenințarea cu avort spontan, previa sau localizarea joasă a placentei. Formele severe de gestoză tardivă sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, permeabilitate crescută a peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne. Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu gestoza este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu.
Supradistensia uterului din cauza unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Cele mai frecvente cauze de disfuncție a miometrului care apar sau se agravează în timpul nașterii sunt următoarele.

Depleția aparatului neuromuscular al miometrului din cauza:

travaliu excesiv de intens (travaliu rapid și rapid);
dezordonarea muncii;
travaliu prelungit (slăbiciune a travaliului);
administrarea iraţională a medicamentelor uterotonice (oxitocină).

Se știe că în doze terapeutice, oxitocina provoacă contracții ritmice, pe termen scurt, ale corpului și fundului uterului, nu are un efect semnificativ asupra tonusului segmentului inferior al uterului și este rapid distrusă de oxitocinază. În acest sens, pentru a menține activitatea contractilă a uterului, este necesară administrarea sa pe termen lung prin picurare intravenoasă.

Utilizarea pe termen lung a oxitocinei pentru inducerea travaliului și stimularea travaliului poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, ducând la atonia acestuia și la imunitatea ulterioară la medicamentele care stimulează contracțiile miometriale. Riscul de embolie a lichidului amniotic crește. Efectul stimulator al oxitocinei este mai puțin pronunțat la femeile multipare și la femeile peste 30 de ani. În același timp, a fost observată hipersensibilitate la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și cu patologia regiunii diencefalice.

Livrare chirurgicală. Frecvența sângerărilor hipotensive după nașterea chirurgicală este de 3-5 ori mai mare decât după nașterea vaginală. În acest caz, sângerarea hipotensivă după nașterea chirurgicală se poate datora diferitelor motive:

complicații și boli care au determinat nașterea chirurgicală (slăbiciune a travaliului, placenta previa, gestoză, boli somatice, pelvis îngust clinic, anomalii ale travaliului);
factori de stres în legătură cu operațiunea;
influența analgezicelor care reduc tonusul miometrial.

Trebuie remarcat faptul că livrarea operativă nu numai că crește riscul de apariție a sângerării hipotonice, dar creează și condițiile prealabile pentru apariția șocului hemoragic.

Deteriorarea aparatului neuromuscular al miometrului din cauza pătrunderii în sistemul vascular al uterului a unor substanțe tromboplastice cu elemente ale oului fecundat (placentă, membrane, lichid amniotic) sau produse ale procesului infecțios (corioamnionita). În unele cazuri, tabloul clinic cauzat de embolia lichidului amniotic, corioamnionita, hipoxie și alte patologii poate fi neclar, avortiv și manifestat în primul rând prin sângerare hipotonă.

Utilizarea medicamentelor în timpul nașterii care reduc tonusul miometrial (calmante, sedative și medicamente antihipertensive, tocolitice, tranchilizante). Trebuie remarcat faptul că atunci când se prescriu aceste și alte medicamente în timpul nașterii, de regulă, efectul lor relaxant asupra tonusului miometrial nu este întotdeauna luat în considerare.

În perioada de după naștere și perioada postpartum timpurie, o scădere a funcției miometriale în alte circumstanțe de mai sus poate fi cauzată de:

gestionarea brutală, forțată a post-nașterii și a perioadei postpartum timpurii;
atașament dens sau placenta accreta;
reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină.

Sângerarea hipotonică și atonă poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre aceste motive. Atunci sângerarea capătă caracterul său cel mai periculos.

Pe lângă factorii de risc enumerați pentru dezvoltarea sângerării hipotonice, apariția acestora este precedată și de o serie de deficiențe în managementul gravidelor cu risc atât în clinica prenatală, cât și în maternitate.

Trebuie luate în considerare condițiile complicate pentru dezvoltarea sângerării hipotonice în timpul nașterii:

dezordonarea muncii (mai mult de 1/4 din observații);
slăbiciune a travaliului (până la 1/5 din observații);
factori care conduc la hiperextensia uterului (făt mare, polihidramnios, sarcină multiplă) - până la 1/3 din observații;
traumatism ridicat al canalului de naștere (până la 90% din observații).

Opinia că moartea din cauza hemoragiei obstetricale este de neprevenit este profund eronată. În fiecare caz specific, se remarcă o serie de erori tactice care pot fi prevenite asociate cu observarea insuficientă și cu terapia prematură și inadecvată. Principalele erori care duc la moartea pacienților din cauza sângerării hipotonice sunt următoarele:

examinare incompletă;
subestimarea stării pacientului;
terapie intensivă inadecvată;
înlocuirea întârziată și inadecvată a pierderii de sânge;
pierdere de timp atunci când se utilizează metode conservatoare ineficiente de oprire a sângerării (deseori în mod repetat) și, ca rezultat - o operație târzie - îndepărtarea uterului;
încălcarea tehnicii chirurgicale (operație lungă, vătămare a organelor învecinate).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul sângerării la nivelul placentei și în perioadele postpartum timpurii

Sângerarea hipotonică sau atonă, de regulă, se dezvoltă în prezența anumitor modificări morfologice în uter care preced această complicație.

În examinarea histologică a preparatelor uterului îndepărtat din cauza sângerării hipotonice, aproape toate observațiile arată semne de anemie acută după pierderea masivă de sânge, care se caracterizează prin paloarea și tocitura miometrului, prezența vaselor de sânge deschise puternic dilatate, absența sângelui. celule în ele sau prezența acumulărilor de leucocite din cauza redistribuirii sângelui.

Un număr semnificativ de exemplare (47,7%) au evidențiat o creștere patologică a vilozităților coriale. În același timp, printre fibrele musculare s-au găsit vilozități coriale acoperite cu epiteliu sincițial și celule unice ale epiteliului corionic. Ca răspuns la introducerea de elemente ale corionului, străine de țesutul muscular, în stratul de țesut conjunctiv are loc infiltrarea limfocitară.

Rezultatele studiilor morfologice indică faptul că, într-un număr mare de cazuri, hipotensiunea uterină este de natură funcțională, iar sângerarea a fost prevenită. Cu toate acestea, ca urmare a managementului travaliului traumatic, stimularea prelungită a travaliului, s-a repetat

intrare manuală în uterul postpartum, masaj intensiv al „uterului cu pumnul”, un număr mare de globule roșii cu elemente de impregnare hemoragică, microrupturi multiple ale peretelui uterin sunt observate printre fibrele musculare, ceea ce reduce contractilitatea miometrul.

Corioamnionita sau endomiometrita în timpul nașterii, întâlnite în 1/3 din cazuri, au un efect extrem de negativ asupra contractilității uterului. Printre straturile de fibre musculare situate neregulat din țesutul conjunctiv edematos se remarcă infiltrarea abundentă de limfoleucocite.

Modificările caracteristice sunt, de asemenea, umflarea edematoasă a fibrelor musculare și slăbirea edematoasă a țesutului interstițial. Persistența acestor modificări indică rolul lor în deteriorarea contractilității uterine. Aceste modificări sunt cel mai adesea rezultatul unui istoric de boli obstetricale și ginecologice, boli somatice și gestoză, ceea ce duce la dezvoltarea sângerării hipotonice.

În consecință, adesea funcția contractilă defectuoasă a uterului este cauzată de tulburări morfologice ale miometrului, care au apărut ca urmare a proceselor inflamatorii și a cursului patologic al acestei sarcini.

Și numai în cazuri izolate se dezvoltă sângerarea hipotonă ca urmare a bolilor organice ale uterului - fibroame multiple, endometrioză extinsă.

Simptome de sângerare în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii

Sângerări în perioada de după naștere

Hipotenia uterului începe adesea deja în perioada de după naștere, care, în același timp, are un curs mai lung. Cel mai adesea, în primele 10-15 minute după nașterea fătului, nu se observă contracții intense ale uterului. La examenul extern, uterul este flasc. Marginea sa superioară este la nivelul buricului sau semnificativ mai sus. Trebuie subliniat că contracțiile lente și slabe ale uterului cu hipotensiunea sa nu creează condițiile adecvate pentru retragerea fibrelor musculare și separarea rapidă a placentei.

Sângerarea în această perioadă apare dacă a avut loc separarea parțială sau completă a placentei. Cu toate acestea, de obicei nu este permanent. Sângele este eliberat în porțiuni mici, adesea cu cheaguri. Când placenta se separă, primele porțiuni de sânge se acumulează în cavitatea uterină și vagin, formând cheaguri care nu sunt eliberate din cauza activității contractile slabe a uterului. O astfel de acumulare de sânge în uter și vagin poate crea adesea o impresie falsă că nu există sângerare, drept urmare măsurile terapeutice adecvate pot fi începute târziu.

În unele cazuri, sângerarea în perioada de după naștere se poate datora reținerii placentei separate din cauza încarcerării unei părți a acesteia în cornul uterin sau spasmului cervical.

Spasmul cervical apare din cauza unei reacții patologice a părții simpatice a plexului nervos pelvin, ca răspuns la leziunea canalului de naștere. Prezența placentei în cavitatea uterină cu excitabilitatea normală a sistemului său neuromuscular duce la creșterea contracțiilor, iar dacă există un obstacol în calea eliberării placentei din cauza spasmului colului uterin, apare sângerare. Îndepărtarea spasmului cervical este posibilă prin utilizarea medicamentelor antispastice, urmată de eliberarea placentei. În caz contrar, sub anestezie, trebuie efectuată îndepărtarea manuală a placentei cu inspecția uterului postpartum.

Tulburările în evacuarea placentei sunt cel mai adesea cauzate de manipulări nerezonabile și aspre ale uterului în timpul unei încercări premature de evacuare a placentei sau după administrarea de doze mari de medicamente uterotonice.

Sângerare din cauza atașării patologice a placentei

Decidua este un strat funcțional al endometrului care se modifică în timpul sarcinii și constă, la rândul său, din secțiunile bazale (situate sub ovulul fertilizat implantat), capsulară (acoperă ovulul fecundat) și parietal (restul deciduei care căptușește cavitatea uterină) .

În decidua bazală există straturi compacte și spongioase. Lamina bazală a placentei este formată din stratul compact situat mai aproape de corion și de citotrofoblastul vilozităților. Vilozitățile coriale individuale (vilozități ancora) pătrund în stratul spongios, unde sunt fixate. În timpul separării fiziologice a placentei, aceasta este separată de peretele uterului la nivelul stratului spongios.

Încălcarea separării placentei este cel mai adesea cauzată de atașarea sau acreția sa strânsă și, în cazuri mai rare, de creșterea și germinația. Aceste stări patologice se bazează pe o modificare pronunțată a structurii stratului spongios al deciduei bazale sau pe absența parțială sau completă a acesteia.

Modificările patologice ale stratului spongios pot fi cauzate de:

a suferit anterior procese inflamatorii în uter după naștere și avort, leziuni specifice ale endometrului (tuberculoză, gonoree etc.);
hipotrofia sau atrofia endometrului dupa interventii chirurgicale (operatie cezariana, miomectomie conservatoare, chiuretaj uterin, separarea manuala a placentei la nasteri anterioare).

De asemenea, este posibil să se implanteze ovulul fertilizat în zone cu hipotrofie fiziologică a endometriului (în zona istmului și a colului uterin). Probabilitatea de atașare patologică a placentei crește odată cu malformațiile uterului (septul în uter), precum și în prezența ganglionilor miomatoși submucoși.

Cel mai adesea, există o atașare strânsă a placentei (placenta adhaerens), când vilozitățile coriale cresc ferm împreună cu stratul spongios subdezvoltat alterat patologic al deciduei bazale, ceea ce implică o încălcare a separării placentei.

Există o atașare parțială densă a placentei (placenta adhaerens partialis), când numai lobii individuali au o natură patologică de atașare. Mai puțin frecventă este atașarea densă completă a placentei (placenta adhaerens totalis) - pe întreaga zonă a zonei placentare.

Placenta accreta este cauzată de absența parțială sau completă a stratului spongios al deciduei din cauza proceselor atrofice în endometru. În acest caz, vilozitățile coriale sunt adiacente direct stratului muscular sau uneori pătrund în grosimea acestuia. Există placenta accreta parțială (placenta accreta partialis) și placenta accreta totalis completă.

Mult mai puțin frecvente sunt complicații atât de grave, cum ar fi creșterea în interior a vilozităților (placenta increta), când vilozitățile coriale pătrund în miometru și îi perturbă structura și creșterea în interior (placenta percreta) a vilozităților în miometru la o adâncime considerabilă, până la peritoneul visceral. .

Cu aceste complicații, tabloul clinic al procesului de separare a placentei în a treia etapă a travaliului depinde de gradul și natura (completă sau parțială) de perturbare a placentei.

Cu atașarea parțială strânsă a placentei și cu placenta parțială accreta datorită separării sale fragmentate și inegale, apare întotdeauna sângerarea, care începe din momentul în care zonele normal atașate ale placentei sunt separate. Gradul de sângerare depinde de perturbarea funcției contractile a uterului la locul de atașare a placentei, deoarece o parte a miometrului în proiecția părților neseparate ale placentei și în zonele apropiate ale uterului nu se contractă în măsura adecvată. , după cum este necesar pentru a opri sângerarea. Gradul de slăbire a contracției variază foarte mult, ceea ce determină tabloul clinic al sângerării.

Activitatea contractilă a uterului în afara inserției placentei rămâne de obicei la un nivel suficient, drept urmare sângerarea pentru o perioadă relativ lungă de timp poate fi nesemnificativă. La unele femei aflate în travaliu, o încălcare a contracției miometriale se poate răspândi la întreg uterul, provocând hipo- sau atonie.

Cu atașarea strânsă completă a placentei și acumularea completă a placentei și absența separării sale forțate de peretele uterin, sângerarea nu are loc, deoarece integritatea spațiului intervilos nu este încălcată.

Diagnosticul diferențial al diferitelor forme patologice de atașare a placentei este posibil numai în timpul separării sale manuale. În plus, aceste stări patologice ar trebui diferențiate de atașarea normală a placentei în unghiul tubar al uterului bicorn și dublu.

Dacă placenta este strâns atașată, de regulă, este întotdeauna posibilă separarea completă și îndepărtarea manuală a tuturor părților placentei și oprirea sângerării.

În cazul placentei accreta, sângerarea abundentă apare atunci când se încearcă separarea manuală a acesteia. Placenta se desprinde în bucăți și nu este complet separată de peretele uterului; unii dintre lobii placentei rămân pe peretele uterului. Sângerarea atonică, șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată se dezvoltă rapid. În acest caz, pentru a opri sângerarea, este posibilă numai îndepărtarea uterului. O cale similară de ieșire din această situație este posibilă și cu creșterea și creșterea vilozităților în grosimea miometrului.

Sângerare din cauza reținerii unor părți ale placentei în cavitatea uterină

Într-o opțiune, sângerarea postpartum, care începe de obicei imediat după descărcarea placentei, se poate datora reținerii părților sale în cavitatea uterină. Acestea pot fi lobulii placentei, părți ale membranei care împiedică contracțiile normale ale uterului. Motivul reținerii unor părți ale placentei este cel mai adesea placenta parțială accreta, precum și gestionarea necorespunzătoare a celei de-a treia etape a travaliului. La o examinare atentă a placentei după naștere, cel mai adesea, fără prea multe dificultăți, se evidențiază un defect al țesuturilor placentei, membranelor și prezența vaselor rupte situate de-a lungul marginii placentei. Identificarea unor astfel de defecte sau chiar îndoiala cu privire la integritatea placentei servește ca indicație pentru o examinare manuală urgentă a uterului postpartum cu îndepărtarea conținutului acestuia. Această operație se efectuează chiar dacă nu există sângerare atunci când este detectat un defect al placentei, deoarece va apărea cu siguranță mai târziu.

Este inacceptabil să se efectueze chiuretajul cavității uterine; această operație este foarte traumatizantă și perturbă procesele de formare a trombului în vasele din zona placentară.

Sângerare hipo- și atonică în perioada postpartum timpurie

În cele mai multe cazuri, în perioada postpartum timpurie, sângerarea începe ca hipotonă și abia ulterior se dezvoltă atonia uterină.

Unul dintre criteriile clinice pentru a distinge sângerarea atonă de hipotonă este eficacitatea măsurilor care vizează sporirea activității contractile a miometrului sau lipsa efectului utilizării lor. Cu toate acestea, un astfel de criteriu nu face întotdeauna posibilă clarificarea gradului de afectare a activității contractile uterine, deoarece ineficacitatea tratamentului conservator se poate datora deteriorării severe a hemocoagulării, care devine factorul principal într-un număr de cazuri.

Sângerarea hipotonică în perioada postpartum timpurie este adesea o consecință a hipotensiunii uterine continue observată în a treia etapă a travaliului.

Este posibil să se distingă două variante clinice ale hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie.

Opțiunea 1:

sângerarea este abundentă încă de la început, însoțită de pierderi masive de sânge;
uterul este flasc, reacționează încet la introducerea medicamentelor uterotonice și manipulări care vizează creșterea contractilității uterului;
Hipovolemia progresează rapid;
se dezvoltă șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată;
modificările organelor vitale ale femeii postpartum devin ireversibile.

Opțiunea 2:

pierderea inițială de sânge este mică;
apar sângerări repetate (sângele este eliberat în porții de 150-250 ml), care alternează cu episoade de restabilire temporară a tonusului uterin cu încetarea sau slăbirea sângerării ca răspuns la tratamentul conservator;
apare adaptarea temporară a mamei la hipovolemie în curs de dezvoltare: tensiunea arterială rămâne în valorile normale, există o oarecare paloare a pielii și o ușoară tahicardie. Astfel, cu pierderi mari de sânge (1000 ml sau mai mult) pe o perioadă lungă de timp, simptomele anemiei acute sunt mai puțin pronunțate, iar femeia face față mai bine acestei afecțiuni decât cu pierderi rapide de sânge în aceleași cantități sau chiar mai mici, atunci când colapsul și moartea se poate dezvolta mai repede.

Trebuie subliniat că starea pacientului depinde nu numai de intensitatea și durata sângerării, ci și de starea generală inițială. Dacă puterea corpului unei femei postpartum este epuizată și reactivitatea corpului este redusă, atunci chiar și un ușor exces al normei fiziologice de pierdere de sânge poate provoca un tablou clinic sever dacă a existat deja o scădere a volumului sanguin inițial (anemie, preeclampsie, boli ale sistemului cardiovascular, afectarea metabolismului grăsimilor).

Cu un tratament insuficient în perioada inițială a hipotensiunii uterine, tulburările în activitatea sa contractilă progresează, iar răspunsul la măsurile terapeutice slăbește. În același timp, crește volumul și intensitatea pierderilor de sânge. La o anumită etapă, sângerarea crește semnificativ, starea femeii în travaliu se înrăutățește, simptomele șocului hemoragic cresc rapid și se dezvoltă sindromul de coagulare intravasculară diseminată, ajungând curând în faza de hipocoagulare.

Indicatorii sistemului de hemocoagulare se modifică în consecință, indicând un consum pronunțat de factori de coagulare:

numărul de trombocite, concentrația de fibrinogen și activitatea factorului VIII scade;
creșterea consumului de protrombină și a timpului de trombină;
activitatea fibrinolitică crește;
apar produşi de degradare ai fibrinei şi fibrinogenului.

Cu hipotensiune arterială inițială minoră și tratament rațional, sângerarea hipotonă poate fi oprită în 20-30 de minute.

Cu hipotensiune uterină severă și tulburări primare în sistemul de hemocoagulare în combinație cu sindromul de coagulare intravasculară diseminată, durata sângerării crește și prognosticul se înrăutățește datorită complexității semnificative a tratamentului.

Cu atonie, uterul este moale, flasc, cu contururi prost definite. Fundusul uterului ajunge la procesul xifoid. Principalul simptom clinic este sângerarea continuă și abundentă. Cu cât suprafața zonei placentare este mai mare, cu atât este mai mare pierderea de sânge în timpul atoniei. Şocul hemoragic se dezvoltă foarte repede, ale cărui complicaţii (insuficienţă de organe multiple) sunt cauza morţii.

O examinare post-mortem relevă anemie acută, hemoragii sub endocard, uneori hemoragii semnificative în zona pelviană, edem, congestie și atelectazie pulmonară, modificări distrofice și necrobiotice la nivelul ficatului și rinichilor.

Diagnosticul diferențial al sângerării din cauza hipotensiunii uterine trebuie efectuat cu leziuni traumatice ale țesuturilor canalului de naștere. În acest din urmă caz, sângerarea (de intensitate variabilă) va fi observată cu un uter dens, bine contractat. Daunele existente ale țesuturilor canalului de naștere sunt identificate în timpul examinării cu ajutorul speculumului și eliminate în consecință cu o ameliorare adecvată a durerii.

Tratamentul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii

Managementul perioadei de succesiune în timpul sângerării

Ar trebui să aderați la tactici de așteptare-activ pentru gestionarea perioadei de după naștere.
Durata fiziologică a perioadei de după naștere nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea de separare spontană a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea de sângerare crește brusc.
În momentul erupției capului, femeii aflate în travaliu i se administrează intravenos 1 ml metilergometrină la 20 ml soluție de glucoză 40%.
Administrarea intravenoasă de metilergometrină determină contracții normotonice pe termen lung (timp de 2-3 ore) ale uterului. În obstetrica modernă, metilergometrina este medicamentul de elecție pentru profilaxia medicamentoasă în timpul nașterii. Momentul administrării sale trebuie să coincidă cu momentul golirii uterului. Administrarea intramusculară de metilergometrină pentru prevenirea și oprirea sângerării nu are sens din cauza pierderii factorului timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit abia după 10-20 de minute.
Se efectuează cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, există adesea o contracție crescută a uterului, însoțită de separarea placentei și descărcarea placentei.
Se începe administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml metilergometrină împreună cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml soluție de glucoză 5%.
În același timp, se începe terapia cu perfuzie pentru a reumple în mod adecvat pierderile patologice de sânge.
Determinați semnele separării placentare.
Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Utilizarea repetată și repetată a metodelor externe pentru eliberarea placentei este inacceptabilă, deoarece aceasta duce la o întrerupere pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, cu slăbiciunea aparatului ligamentar al uterului și alte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea brutală a unor astfel de tehnici poate duce la inversarea uterului, însoțită de șoc sever.

Dacă nu există semne de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau dacă nu există niciun efect din utilizarea metodelor externe de eliberare a placentei, este necesar să se separe manual placenta și să elibereze placenta. . Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului.
După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interni ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheaguri de sânge parietal sunt îndepărtați. Separarea manuală a placentei și evacuarea placentei, chiar dacă nu sunt însoțite de pierderi mari de sânge (pierdere medie de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a volumului sanguin cu o medie de 15-20%.
Dacă sunt detectate semne de placenta accreta, încercările de separare manuală a acesteia trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este histerectomia.
Dacă tonusul uterului nu este restabilit după manipulare, se administrează agenți uterotonici suplimentari. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
In perioada postoperatorie se monitorizeaza starea tonusului uterin si se continua administrarea de medicamente uterotonice.

Tratamentul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie

Principala caracteristică care determină rezultatul travaliului în timpul hemoragiei hipotonice postpartum este volumul de sânge pierdut. Dintre toți pacienții cu sângerare hipotonă, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - înainte de observațiile uzbece, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% pierderea de sânge variază de la 1500 la 5000 ml sau mai mult.

Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul terapiei adecvate de perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie stabilită cauza sângerării hipotonice.

Principalele sarcini în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt:

opriți sângerarea cât mai repede posibil;
prevenirea dezvoltării pierderilor masive de sânge;
restabilirea deficitului CCA;
împiedicând scăderea tensiunii arteriale sub un nivel critic.

Dacă sângerarea hipotonică apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și o etapă a măsurilor luate pentru oprirea sângerării.

Schema de combatere a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerare continuă, iar dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci efectul schemei este limitat la această etapă.

Primul stagiu. Dacă pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală (în medie 400-600 ml), atunci treceți la prima etapă a luptei împotriva sângerării.

Principalele sarcini ale primei etape:

opriți sângerarea fără a permite mai multă pierdere de sânge;
asigura o terapie prin perfuzie adecvată în timp și volum;
efectuați o contabilitate exactă a pierderilor de sânge;
nu permiteți un deficit de compensare a pierderilor de sânge mai mare de 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerării hipotonice

Golirea vezicii urinare cu un cateter.
Masajul extern blând al uterului, dozat, timp de 20-30 de secunde la fiecare 1 minut (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările dure care conduc la o intrare masivă a substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează astfel: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii drepte și se efectuează mișcări circulare de masaj fără a folosi forța. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și împiedică contracția acestuia sunt îndepărtate prin apăsarea ușoară pe fundul uterului și se continuă masajul până când uterul se contractă complet și sângerarea se oprește. Dacă după masaj uterul nu se contractă sau se contractă și apoi se relaxează din nou, atunci treceți la măsuri ulterioare.
Hipotermie locală (aplicarea unei pungi de gheață timp de 30-40 de minute la intervale de 20 de minute).
Puncția/cateterizarea vaselor mari pentru terapia perfuzie-transfuzie.
Administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml de metil ergometrină cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5-10% la un debit de 35-40 picături/min.
Refacerea pierderilor de sânge în funcție de volumul acestuia și de răspunsul organismului.
În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După tratarea organelor genitale externe ale mamei și a mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, cu o mână introdusă în cavitatea uterină, pereții uterului sunt examinați pentru a exclude leziunile și resturile persistente ale placentei; eliminarea cheagurilor de sânge, în special a cheagurilor de perete, care previn contracțiile uterine; efectuează un audit al integrității pereților uterului; trebuie exclusă o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile brutale asupra uterului (masajul pumnului) perturbă semnificativ funcția contractilă a acestuia, duc la hemoragii extinse în grosimea miometrului și contribuie la intrarea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin, ceea ce afectează negativ sistemul hemostatic. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului.

În timpul unei examinări manuale, se efectuează un test biologic de contractilitate, în care se injectează intravenos 1 ml dintr-o soluție de metilergometrină 0,02%. Dacă există o contracție eficientă pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv.

Eficacitatea examinării manuale a uterului postpartum scade semnificativ în funcție de creșterea duratei perioadei de hipotensiune uterină și de cantitatea de pierdere de sânge. Prin urmare, este recomandabil să se efectueze această operație într-un stadiu incipient al sângerării hipotonice, imediat după ce s-a constatat lipsa efectului de la utilizarea medicamentelor uterotonice.

Examinarea manuală a uterului postpartum are un alt avantaj important, deoarece permite detectarea în timp util a rupturii uterine, care în unele cazuri poate fi ascunsă de imaginea sângerării hipotonice.

Inspectarea canalului de naștere și suturarea tuturor rupturilor de col uterin, pereți vaginali și perineu, dacă există. O sutură transversală catgut este aplicată pe peretele posterior al colului uterin aproape de orificiul intern.
Administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml soluție de glucoză 10%, acid ascorbic 5% - 15,0 ml, gluconat de calciu 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilază 200 mg.

Nu trebuie să contați pe eficacitatea examinării manuale repetate și a masajului uterului dacă efectul dorit nu a fost obținut la prima utilizare.

Pentru a combate sângerarea hipotonică, metode de tratament precum aplicarea clemelor la parametru pentru comprimarea vaselor uterine, fixarea părților laterale ale uterului, tamponarea uterului etc. sunt nepotrivite și insuficient fundamentate. În plus, nu aparțin metodelor fundamentate patogenetic. de tratament și nu asigură hemostază fiabilă, utilizarea lor duce la pierderea timpului și la utilizarea întârziată a metodelor cu adevărat necesare pentru a opri sângerarea, ceea ce contribuie la creșterea pierderii de sânge și la severitatea șocului hemoragic.

Faza a doua. Dacă sângerarea nu se oprește sau reia din nou și se ridică la 1-1,8% din greutatea corporală (601-1000 ml), atunci trebuie să treceți la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Principalele sarcini ale celei de-a doua etape:

oprirea sângerării;
prevenirea pierderii mai mari de sânge;
evitați deficitul de compensare a pierderii de sânge;
menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
previne trecerea pierderii de sânge compensate la decompensate;
normalizează proprietățile reologice ale sângelui.

Măsuri ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Se injectează 5 mg de prostin E2 sau prostenon în grosimea uterului prin peretele abdominal anterior la 5-6 cm deasupra orificiului uterin, ceea ce promovează contracția eficientă pe termen lung a uterului.
Se administrează intravenos 5 mg de prostină F2a diluată în 400 ml soluție de cristaloid. Trebuie amintit că utilizarea pe termen lung și masivă a agenților uterotonici poate fi ineficientă dacă sângerarea masivă continuă, deoarece uterul hipoxic („uterul de șoc”) nu răspunde la substanțele uterotonice administrate din cauza epuizării receptorilor săi. În acest sens, măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt refacerea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.
Terapia prin perfuzie-transfuzie se efectuează în ritmul sângerării și în conformitate cu starea reacțiilor compensatorii. Se administrează componente ale sângelui, medicamente oncotic substitutive de plasmă (plasmă, albumină, proteine), soluții coloide și cristaloide izotonice pe plasma sanguină.

În această etapă a luptei împotriva sângerării, cu pierderi de sânge care se apropie de 1000 ml, ar trebui să deschideți sala de operație, să pregătiți donatorii și să fiți pregătiți pentru transsecția de urgență. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată.

La restabilirea bcc, este indicată administrarea intravenoasă a unei soluții 40% de glucoză, corglicon, panangin, vitamine C, B1, B6, clorhidrat de cocarboxilază, ATP, precum și antihistaminice (difenhidramină, suprastin).

A treia etapă. Dacă sângerarea nu s-a oprit, pierderea de sânge a ajuns la 1000-1500 ml și continuă, starea generală a mamei postpartum s-a înrăutățit, care se manifestă sub formă de tahicardie persistentă, hipotensiune arterială, atunci este necesar să se treacă la a treia. stadiu, oprirea sângerării hipotonice postpartum.

O caracteristică a acestei etape este intervenția chirurgicală pentru a opri sângerarea hipotonică.

Principalele sarcini ale etapei a treia:

oprirea sângerării prin îndepărtarea uterului înainte de a se dezvolta hipocoagularea;
prevenirea deficitului de compensare pentru pierderea de sânge de peste 500 ml, menținând în același timp raportul de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge;
compensarea în timp util a funcției respiratorii (ventilație) și a rinichilor, ceea ce permite stabilizarea hemodinamicii.

Măsuri ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerării hipotonice:

În caz de sângerare necontrolată, traheea este intubată, se începe ventilația mecanică și se începe transecția sub anestezie endotraheală.

Îndepărtarea uterului (extirparea uterului cu trompele uterine) se efectuează pe fondul unui tratament complex intensiv folosind terapie adecvată de perfuzie și transfuzie. Acest volum de intervenție chirurgicală se datorează faptului că suprafața plăgii colului uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală.
Pentru asigurarea hemostazei chirurgicale în zona chirurgicală, în special pe fondul sindromului de coagulare intravasculară diseminată, se realizează ligatura arterelor iliace interne. Apoi presiunea pulsului în vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, histerectomia se efectuează în condiții „uscate”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierdere de sânge și reduce intrarea substanțelor tromboplastinice în circulația sistemică.
În timpul intervenției chirurgicale, cavitatea abdominală trebuie drenată.

La pacientii exsanguinati cu pierderi de sange decompensate, operatia se realizeaza in 3 etape.

Primul stagiu. Laparotomie cu hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (partea ascendentă a arterei uterine, artera ovariană, artera ligamentară rotundă).

Faza a doua. O pauză operațională, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili parametrii hemodinamici (creșterea tensiunii arteriale la un nivel sigur).

A treia etapă. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului cu trompele uterine.

În această etapă a luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară terapia activă cu perfuzie-transfuzie multicomponentă.

Astfel, principiile de bază ale combaterii sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt următoarele:

începeți toate activitățile cât mai devreme posibil;
ia în considerare starea inițială de sănătate a pacientului;
urmați cu strictețe succesiunea de măsuri pentru a opri sângerarea;
toate măsurile de tratament luate trebuie să fie cuprinzătoare;
excludeți utilizarea repetată a acelorași metode de combatere a sângerării (intrări manuale repetate în uter, repoziționarea clemelor etc.);
aplica terapie modernă adecvată perfuzie-transfuzie;
utilizați numai metoda intravenoasă de administrare a medicamentelor, deoarece în circumstanțele actuale, absorbția în organism este redusă drastic;
rezolvați problema intervenției chirurgicale în timp util: operația trebuie efectuată înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, altfel adesea nu mai salvează femeia postpartum de la moarte;
nu lăsați tensiunea arterială să scadă sub un nivel critic pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce poate duce la modificări ireversibile ale organelor vitale (cortexul cerebral, rinichii, ficatul, mușchiul inimii).

Ligarea arterei iliace interne

În unele cazuri, nu este posibilă oprirea sângerării la locul inciziei sau a procesului patologic și apoi devine necesară legarea vaselor principale care alimentează această zonă la o anumită distanță de rană. Pentru a înțelege cum se efectuează această manipulare, este necesar să se reamintească caracteristicile anatomice ale structurii acelor zone în care se va efectua ligatura vaselor. În primul rând, ar trebui să vă concentrați pe ligatura vasului principal care furnizează sânge organelor genitale ale femeii, artera iliacă internă. Aorta abdominală la nivelul vertebrei LIV este împărțită în două artere iliace comune (dreapta și stânga). Ambele artere iliace comune merg de la mijloc spre exterior și în jos de-a lungul marginii interioare a mușchiului major psoas. Anterior articulației sacroiliace, artera iliacă comună se împarte în două vase: artera iliacă externă mai groasă și artera iliacă internă mai subțire. Apoi artera iliacă internă merge vertical în jos, spre mijloc de-a lungul peretelui posterolateral al cavității pelvine și, ajungând în foramenul sciatic mare, se împarte în ramuri anterioare și posterioare. Din ramura anterioară a arterei iliace interne pleacă: artera pudendă internă, artera uterină, artera ombilicală, artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie, artera gluteală inferioară, care furnizează sânge organelor pelvine. Următoarele artere pleacă din ramura posterioară a arterei iliace interne: iliopsoas, sacral lateral, obturator, fesier superior, care furnizează sânge pereții și mușchii pelvisului.

Ligarea arterei iliace interne se realizează cel mai adesea atunci când artera uterină este deteriorată în timpul sângerării hipotonice, rupturii uterine sau histerectomie extinsă cu apendice. Pentru a determina localizarea arterei iliace interne, se folosește un promontoriu. La aproximativ 30 mm distanță de acesta, linia de delimitare este străbătută de artera iliacă internă, care coboară în cavitatea pelviană cu ureterul de-a lungul articulației sacroiliace. Pentru ligatura arterei iliace interne, peritoneul parietal posterior este disecat de la promontoriu in jos si in exterior, apoi folosind o penseta si o sonda canelata, artera iliaca comuna este separata net si, coborand, locul divizarii acesteia in exterior si se găsesc artere iliace interne. Deasupra acestui loc se întinde de sus în jos și din exterior spre interior un cordon ușor al ureterului, care este ușor de recunoscut prin culoarea roz, capacitatea de a se contracta (peristalt) atunci când este atins și de a scoate un sunet caracteristic de pocnire când alunecă de pe degete. Ureterul este retras medial, iar artera iliacă internă este imobilizată de membrana țesutului conjunctiv, legată cu o ligatură catgut sau lavsan, care este adusă sub vas cu ajutorul unui ac Deschamps cu vârful tocit.

Acul Deschamps trebuie introdus cu mare atenție pentru a nu deteriora vârful venei iliace interne însoțitoare, care trece în acest loc din lateral și pe sub artera cu același nume. Se recomanda aplicarea ligaturii la o distanta de 15-20 mm de locul de impartire a arterei iliace comune in doua ramuri. Este mai sigur dacă nu este ligată toată artera iliacă internă, ci doar ramura anterioară a acesteia, dar izolarea ei și plasarea unui fir sub ea este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic decât ligatura trunchiului principal. După plasarea ligaturii sub artera iliacă internă, acul Deschamps este tras înapoi și firul este legat.

După aceasta, medicul prezent la operație verifică pulsația arterelor din extremitățile inferioare. Dacă există pulsație, atunci artera iliacă internă este comprimată și un al doilea nod poate fi legat; dacă nu există pulsație, atunci artera iliacă externă este ligată, deci primul nod trebuie dezlegat și iar artera iliacă internă se caută.

Continuarea sângerării după ligatura arterei iliace se datorează funcționării a trei perechi de anastomoze:

între arterele iliopsoas, care decurg din trunchiul posterior al arterei iliace interne, și arterele lombare, ramificate din aorta abdominală;
între arterele sacrale laterale și mediane (prima ia naștere din trunchiul posterior al arterei iliace interne, iar a doua este o ramură nepereche a aortei abdominale);
între artera rectală mijlocie, care este o ramură a arterei iliace interne, și artera rectală superioară, care ia naștere din artera mezenterică inferioară.

Cu o ligatură adecvată a arterei iliace interne, primele două perechi de anastomoze funcționează, oferind suficientă alimentare cu sânge a uterului. A treia pereche este conectată numai în cazul ligaturii inadecvate joase a arterei iliace interne. Bilateralitatea strictă a anastomozelor permite ligatura unilaterală a arterei iliace interne în caz de ruptură uterină și deteriorarea vaselor sale pe o parte. A. T. Bunin și A. L. Gorbunov (1990) consideră că atunci când artera iliacă internă este ligată, sângele intră în lumenul său prin anastomozele iliopsoasului și arterelor sacrale laterale, în care fluxul sanguin ia direcția opusă. După ligatura arterei iliace interne, anastomozele încep imediat să funcționeze, dar sângele care trece prin vase mici își pierde proprietățile reologice arteriale, iar caracteristicile sale se apropie venoase. În perioada postoperatorie, sistemul anastomotic asigură alimentarea cu sânge adecvată a uterului, suficientă pentru dezvoltarea normală a sarcinii ulterioare.

Prevenirea sângerării în perioadele postpartum și postpartum precoce

Tratamentul oportun și adecvat al bolilor și complicațiilor inflamatorii după intervenții chirurgicale ginecologice.

Managementul rațional al sarcinii, prevenirea și tratamentul complicațiilor care apar. Când se înregistrează o femeie însărcinată la clinica antenatală, este necesar să se identifice un grup cu risc ridicat pentru posibilitatea de sângerare.

O examinare completă ar trebui efectuată folosind instrumente moderne (ultrasunete, Doppler, evaluare ecografică funcțională a stării sistemului fetoplacentar, CTG) și metode de cercetare de laborator, precum și consultarea femeilor însărcinate cu specialiști înrudiți.

În timpul sarcinii, este necesar să se străduiască să mențină cursul fiziologic al procesului gestațional.

La femeile cu risc de apariție a sângerării, măsurile preventive într-un cadru ambulatoriu includ organizarea unui regim rațional de odihnă și nutriție, efectuarea de proceduri de sănătate care vizează creșterea stabilității neuropsihice și fizice a organismului. Toate acestea contribuie la un curs favorabil al sarcinii, al nașterii și al perioadei postpartum. Metoda de pregătire fiziopsihoprofilactică a unei femei pentru naștere nu trebuie neglijată.

Pe parcursul sarcinii, se efectuează o monitorizare atentă a naturii cursului său, iar posibilele încălcări sunt identificate și eliminate cu promptitudine.

Toate gravidele cu risc de apariție a hemoragiei postpartum, pentru a realiza etapa finală a pregătirii prenatale cuprinzătoare, cu 2-3 săptămâni înainte de naștere, trebuie să fie internate într-un spital, unde este elaborat un plan clar de gestionare a travaliului. și se efectuează o pre-examinare adecvată a gravidei.

În timpul examinării, se evaluează starea complexului fetoplacentar. Cu ajutorul ultrasunetelor, se studiază starea funcțională a fătului, se determină locația placentei, structura și dimensiunea acesteia. În ajunul nașterii, o evaluare a stării sistemului hemostatic al pacientului merită o atenție serioasă. De asemenea, componentele sanguine pentru o eventuală transfuzie trebuie pregătite în prealabil, folosind metode de autodonare. În spital, este necesar să selectați un grup de femei însărcinate pentru a efectua o operație cezariană conform planului.

Pentru a pregăti organismul pentru naștere, pentru a preveni anomaliile de travaliu și pentru a preveni creșterea pierderii de sânge mai aproape de data așteptată a nașterii, este necesară pregătirea organismului pentru naștere, inclusiv cu ajutorul preparatelor de prostaglandine E2.

Managementul calificat al nașterii cu o evaluare fiabilă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului, ameliorarea adecvată a durerii (durerea prelungită epuizează forțele de rezervă ale organismului și perturbă funcția contractilă a uterului).

Toate nașterile trebuie efectuate sub monitorizare cardiacă.

În timpul procesului de naștere vaginală, este necesar să se monitorizeze:

natura activității contractile a uterului;
corespondența dintre dimensiunile părții prezente a fătului și pelvisul mamei;
avansarea părții prezente a fătului în conformitate cu planurile pelvisului în diferite faze ale travaliului;
starea fătului.

Dacă apar anomalii ale travaliului, acestea trebuie eliminate în timp util, iar dacă nu există niciun efect, problema trebuie rezolvată în favoarea nașterii operaționale conform indicațiilor adecvate în regim de urgență.

Toate medicamentele uterotonice trebuie prescrise strict diferențiate și conform indicațiilor. În acest caz, pacientul trebuie să fie sub supravegherea strictă a medicilor și a personalului medical.

Gestionarea adecvată a perioadelor postpartum și postpartum cu utilizarea în timp util a medicamentelor uterotonice, inclusiv metilergometrină și oxitocină.

La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, se administrează intravenos 1,0 ml de metilergometrină.

După ce se naște copilul, vezica urinară este golită cu un cateter.

Monitorizarea atentă a pacientului în perioada postpartum timpurie.

Când apar primele semne de sângerare, este necesar să se respecte cu strictețe etapele măsurilor de combatere a sângerării. Un factor important în furnizarea de îngrijiri eficiente pentru sângerarea masivă este o distribuție clară și specifică a responsabilităților funcționale între întreg personalul medical din departamentul de obstetrică. Toate instituțiile obstetrice trebuie să dispună de rezerve suficiente de componente sanguine și înlocuitori de sânge pentru o terapie adecvată prin perfuzie și transfuzie.

Pe 12, 13 și 14 octombrie, Rusia găzduiește un eveniment social la scară largă pentru testarea gratuită a coagularii sângelui - „Ziua INR”. Campania este programată să coincidă cu Ziua Mondială a Trombozei.

07.05.2019

Incidența infecției meningococice în Federația Rusă în 2018 (comparativ cu 2017) a crescut cu 10% (1). Una dintre modalitățile comune de prevenire a bolilor infecțioase este vaccinarea. Vaccinurile conjugate moderne au ca scop prevenirea apariției infecției meningococice și a meningitei meningococice la copii (chiar și copii foarte mici), adolescenți și adulți.

Articole medicale

Oftalmologia este una dintre cele mai dinamice domenii ale medicinei. În fiecare an, apar tehnologii și proceduri care fac posibilă obținerea unor rezultate care păreau de neatins cu doar 5-10 ani în urmă. De exemplu, la începutul secolului al XXI-lea, tratarea hipermetropiei legată de vârstă era imposibilă. Cel mai mult pe care se putea baza un pacient în vârstă era...

Aproape 5% din toate tumorile maligne sunt sarcoame. Sunt foarte agresivi, se răspândesc rapid pe cale hematogenă și sunt predispuși la recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără a da semne...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ateriza și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, rămânând în același timp activi. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este indicat nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați...

Recăpătarea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Tehnica Femto-LASIK complet fără contact deschide noi posibilități pentru corectarea vederii cu laser.

Sângerări după naștere și perioadele postpartum timpurii

Ce este sângerarea după naștere și perioadele postpartum timpurii -

Ce provoacă / Cauzele sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Fiziologia hemostazei postpartum