Anticorpi contro il DNA del lupus eritematoso sistemico. Lupus eritematoso sistemico (LES)

Descrizione

Materiale in fase di studio Siero

№ 997 Anticorpi contro la classe cardiolipina IgM

Nel lupus eritematoso sistemico (LES) e in altre malattie reumatiche sistemiche, la risposta immunitaria è diretta contro gli antigeni nucleoproteici, ad es. complessi di acidi nucleici e proteine. Attualmente sono state descritte circa 200 varietà di anticorpi contro nucleoproteine e acidi ribonucleici, che sono chiamati anticorpi antinucleari.

Il fattore antinucleare sulla linea cellulare HEp-2 (vedi descrizione del test) consente di rilevare il 90-95% di tutti gli anticorpi antinucleari, poiché le cellule umane contengono tutti gli antigeni anticorpali antinucleari, compresi quelli strutturali, insolubili e conformazionali. Il fattore antinucleare sulla linea cellulare HEp-2 si trova nel LES, in altre malattie reumatiche sistemiche e in molte malattie autoimmuni, il che lo rende un test universale nell'esame di pazienti con patologia autoimmune. Il rilevamento del fattore antinucleare è di grande importanza nel LES, poiché i suoi titoli sono correlati alla gravità della malattia e diminuiscono con una terapia efficace.

Gli anticorpi anti-nucleosomi sono tra i primi autoanticorpi a formarsi nel corpo durante lo sviluppo del LES. Gli anticorpi contro i nucleosomi, così come gli anticorpi contro il ds-DNA, possono svolgere un ruolo importante nella patogenesi del danno renale nella nefrite da lupus. Un alto livello di anticorpi antinucleosomiali è caratteristico solo per i pazienti con LES attivo accompagnato da nefrite e il loro livello è correlato positivamente agli indicatori dell'attività della malattia. Il livello di anticorpi contro i nucleosomi aumenta immediatamente prima dello scoppio del LES in parallelo con lo sviluppo della glomerulonefrite.

Gli anticorpi anticardiolipina delle classi IgG e IgM sono i principali rappresentanti della famiglia degli anticorpi antifosfolipidi. Insieme agli anticorpi contro la beta-2-glicoproteina, gli anticorpi contro la cardiolipina sono inclusi nei criteri di laboratorio per la sindrome antifosfolipidica e, insieme agli anticorpi contro il DNA a doppio filamento e l'antigene Sm, nei criteri immunologici per il lupus eritematoso sistemico.

Letteratura

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Istruzioni per il kit di reagenti.

Addestramento

È preferibile resistere 4 ore dopo l'ultimo pasto, non ci sono requisiti obbligatori.

Indicazioni per appuntamento

Lo studio è indicato per la diagnosi e il monitoraggio delle seguenti condizioni:

lupus eritematoso sistemico;
glomerulonefrite da lupus;
lupus medicinale;
sindrome da anticorpi secondari nel lupus eritematoso sistemico.

Interpretazione dei risultati

L'interpretazione dei risultati del test contiene informazioni per il medico curante e non costituisce una diagnosi. Le informazioni in questa sezione non devono essere utilizzate per l'autodiagnosi o l'autotrattamento. Una diagnosi accurata viene effettuata dal medico, utilizzando sia i risultati di questo esame¤ sia le informazioni necessarie provenienti da altre fonti: anamnesi, risultati di altri esami, ecc.

Il fattore antinucleare, gli anticorpi contro i nucleosomi e gli anticorpi contro le classi IgG e IgM della cardiolipina svolgono un ruolo importante nella diagnosi e nel monitoraggio dei pazienti con LES. Il monitoraggio dei titoli dei fattori antinucleari, degli anticorpi anti-nucleosomi e degli anticorpi anti-ds-DNA è raccomandato ogni 3 mesi.

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una delle malattie croniche autoimmuni sistemiche (non organo-specifiche) caratterizzate da lesione diffusa tessuto connettivo e vasi sanguigni; appartiene al gruppo delle cosiddette collagenosi grandi.

La frequenza di SLE varia da paese a paese; ad esempio, in Nord America e in Europa si registra una media di 40 casi ogni 100.000 abitanti. Tuttavia, è stato stabilito che la popolazione nera d'America e la popolazione della Spagna sono colpite più spesso e la loro malattia è più grave.

Le donne si ammalano di LES molto più spesso (9:1); fino all'80% delle donne soffre di LES durante l'età fertile. Nei bambini e negli anziani, l'incidenza del LES è di circa 1 caso ogni 100.000 abitanti, con un rapporto femmine: maschi di 3:1.

Abbastanza spesso, oltre ai segni di questa malattia, i pazienti con LES hanno anche segni di un'altra patologia del tessuto connettivo: l'artrite reumatoide e la sclerodermia.

Immunopatogenesi. Lo sviluppo del LES è associato all'influenza di fattori genetici e ambientali, che portano allo sviluppo di disturbi della regolazione immunitaria, modifica degli autoantigeni, rottura della tolleranza e sviluppo di una risposta autoimmune.

Il ruolo dei fattori genetici è confermato dai seguenti dati:

È stato dimostrato che il LES si sviluppa nel 30% dei gemelli monozigoti e solo nel 5% dei gemelli dizigoti;
È stata stabilita un'associazione tra la predisposizione al LES ei geni HLA DR2/DR3, l'allotipo Gm e le caratteristiche strutturali della catena alfa del recettore di riconoscimento dell'antigene delle cellule T;
Esistono linee consanguinee speciali di topi in cui la malattia simile al LES si sviluppa spontaneamente;
È stato rivelato che la predisposizione alla malattia del LES è codificata da più di 6 geni situati su cromosomi diversi.

Il ruolo dei fattori ambientali è confermato dai seguenti dati:

Nel 30% dei pazienti si nota fotosensibilità cutanea, che si manifesta con lo sviluppo di un'eruzione cutanea dopo l'esposizione al sole;
È stato stabilito che la sindrome del LES indotta da farmaci si sviluppa sotto l'influenza di idralazina, procainamide, fenitoina, idantoina, isoniazide, clorpromazina, D-penicillina ammina, ecc.;
I casi di induzione del LES dopo infezioni pregresse sono ben noti.

Il ruolo dei fattori ormonali è confermato dalla maggiore incidenza di LES nelle donne rispetto agli uomini (rapporto 9:1).

Il ruolo di autoanticorpi, immunocomplessi e deficit del complemento è supportato dai seguenti dati:

Un aumento della concentrazione di IgG nel siero del sangue dei pazienti;
La presenza di autoanticorpi contro antigeni autologhi ed estranei;
Identificazione degli immunocomplessi circolanti nell'80% dei pazienti;
Una diminuzione della concentrazione di C2, C4 e C3 nel siero sanguigno dei pazienti;
Una diminuzione del numero di recettori del complemento (CR1) sugli eritrociti;
Deposizione di IgG, M, C3 e C4 nei capillari dei glomeruli renali e della cute.

Disturbi dei linfociti T e B nei pazienti con LES Linfociti T:

Linfopenia che si sviluppa sotto l'influenza di anticorpi anti-linfociti, compresi gli anticorpi anti-T;
Diminuzione del numero e della funzione delle cellule soppressorie;
Ridurre il numero di linfociti T "naive" (CD4V8 CD45RA +);
Diminuzione del numero di cellule T di memoria (CD4 \ 8 CD29. CD45RO +);
Aumento del numero di cellule T attivate (CD4+DR+).

Linfociti B:

Attivazione policlonale dei linfociti B;
Aumento della sensibilità alla stimolazione dei segnali delle citochine;
L'interruzione del profilo delle citochine nei pazienti con LES include una diminuzione della capacità dei monociti di produrre IL-1, nonché una diminuzione della capacità dei linfociti T di rispondere a IL-2.

All'attivazione della malattia è stato riscontrato anche un aumento del livello di citochine che controllano la differenziazione dei linfociti B e la produzione di anticorpi umorali: IL-6, IL-4, IL-5. Uno degli indicatori sensibili che indicano l'attivazione del LES è un aumento della quantità di recettori solubili per IL-2 nel siero del sangue.

immunocomplessi. Nei pazienti con LES in fase attiva è stato dimostrato un aumento del livello degli immunocomplessi circolanti che, depositandosi nei vasi, causano infiammazione dei tessuti.

In condizioni fisiologiche, gli anticorpi prodotti in risposta all'infezione microbica formano immunocomplessi circolanti. Questi ultimi, dopo essersi legati al complemento sierico, si fissano sugli eritrociti per la presenza di un recettore per C3b sulla membrana eritrocitaria. Successivamente, gli immunocomplessi entrano nel fegato e nella milza, dove vengono rimossi dal sangue.

Nel LES, a causa di vari disturbi, si creano le condizioni per la persistenza degli immunocomplessi circolanti (CIC) in titoli elevati. Ciò porta al fatto che gli immunocomplessi si depositano nei tessuti non linfoidi, ad esempio nei glomeruli del rene o nei vasi della pelle. La loro deposizione nei tessuti porta all'attivazione del complemento, alla chemiotassi dei leucociti polimorfonucleati, che rilasciano mediatori dell'infiammazione, che provocano danno vascolare e lo sviluppo di vasculite.

Pertanto, le principali manifestazioni cliniche del LES sono spiegate dai seguenti meccanismi immunitari:

La presenza di CEC, che includono anticorpi antinucleari; questi ultimi, depositandosi nel microcircolo, portano allo sviluppo della vasculopatia e, di conseguenza, al danno tissutale.
La presenza di autoanticorpi contro le cellule del sangue porta a leuco-, linfo-, trombopenia e anemia.
La presenza di anticorpi antifosfolipidi porta allo sviluppo della cosiddetta sindrome antifosfolipidica.

Clinica. Le manifestazioni precoci più comuni del LES sono la poliartrite e la dermatite. Dovrebbe essere preso in considerazione che; 1) in linea di principio, uno qualsiasi dei sintomi del LES può essere la prima manifestazione della malattia; 2) potrebbero volerci molti mesi o addirittura anni prima che venga installato diagnosi finale SLE. Oltre alla poliartrite e alla dermatite menzionate, i primi sintomi del LES a cui dovrebbe essere prestata attenzione includono affaticamento cronico, vari disturbi della coscienza, affetti, tra cui ansia e depressione, pericardite, trombocitopenia, anemia, leucopenia e linfopenia. Successivamente, segni di danni ai reni e centrali sistema nervoso.

Diagnosi. Criteri per la diagnosi del LES e di altre malattie del tessuto connettivo sviluppati dall'American Rheumatological Association e comprendono 11 item. Per una migliore memorizzazione, F. Graziano e R. Lemanske (1989) suggeriscono di utilizzare un dispositivo mnemonico, evidenziando le prime lettere di ogni elemento in modo tale che si formi una nuova frase - SOAP BRAIN MD (SOAP-soap; BRAIN-brain ; MD - medico):

S - sierosite, pleurico o pericardico;
Ulcerazione 0-orale (o nasofaringea) della mucosa, che può essere rilevata durante l'esame;
A-artrite, non erosiva, che coinvolge due o più articolazioni, con indolenzimento, gonfiore e versamento;
P-fotosensibilità (fotosensibilità), che porta alla comparsa di un'eruzione cutanea dopo l'esposizione al sole;
Sangue B (sangue): anemia emolitica, leucopenia (< 400 в 1 мл), лимфопения (< 1500 мм3), тромбоцитопения (< 100 000 в 1 мл);
R - reni (renali): proteinuria (> 0,5 g / die) o cilindruria;
A - anticorpi antinucleari;
I - test immunitari: anticorpi anti-dsDNA, anticorpi anti-Sm, reazione falsa positiva alla sifilide, cellule LE;
N - disturbi neurologici: crisi convulsive o psicosi non correlate all'assunzione medicinali o con disturbi metabolici come uremia, equilibrio elettrolitico o chetoacidosi;
M - eruzione cutanea (malare) con eritema fisso a forma di farfalla nella regione nasolabiale;
D - rash discoide con chiazze eritematose.

La diagnosi si considera confermata se sono presenti 4 criteri su 11.

Diagnostica di laboratorio. Di seguito sono riportati i risultati di laboratorio che possono aiutare nella diagnosi del LES e la percentuale del loro rilevamento nei pazienti non trattati.

Segni di laboratorio di SLE

Anticorpi contro dsDNA > 80% (ds - double-stranded) Anticorpi antinucleari (titoli elevati; IgG) - 95% Livelli sierici aumentati di IgG - 65% Livelli ridotti dei componenti del complemento C3 e C4 - 60% Anticorpi antipiastrinici - 60% Crioglobulinemia - 60 %

Anticorpi contro antigeni nucleari estraibili:

Anticorpi contro i fosfolipidi - 30-40%

fattore reumatoide (titoli bassi) - 30%

Biopsia cutanea che mostra depositi di IgG, C3 e C4 - 75%

Aumento della VES - 60%

Leucopenia - 45%

Lupus anticoagulante - 10-20%

Reazione Wasserman falsa positiva - 10%

Un aumento del livello di proteina C-reattiva, normale prima dell'aggiunta dell'infezione (test informativo per il rilevamento di un'infezione attaccata)

Proteinuria - 30%

Secondo H. Chapel, M. Haeney (1995), la determinazione delle cellule LE è un metodo non specifico, molto insensibile e obsoleto.

In esame di laboratorio Il paziente risulta affetto da vari disturbi ematologici, sierologici e biochimici che sono una diretta conseguenza della malattia, a causa delle sue complicanze o secondarie e associate al trattamento.

Molti test (p. es., livelli di immunoglobuline, livelli di complemento, presenza di autoanticorpi) da soli non sono diagnostici e devono essere interpretati nel contesto del quadro clinico individuale.

Uno dei caratteristici segni immunologici di laboratorio del LES è la presenza nel sangue circolante di autoanticorpi diretti a vari componenti della cellula: nucleare, strutture di membrana, proteine sieriche. È stato dimostrato che questi autoanticorpi determinano in gran parte le caratteristiche cliniche della manifestazione del LES. La loro partecipazione alla patogenesi del LES può essere associata sia con un effetto dannoso diretto sulla cellula, sia con l'induzione della disregolazione immunitaria, che, a sua volta, porta allo sviluppo della malattia.

Gli autoanticorpi antinucleari (o antinucleari) reagiscono con gli antigeni nucleari e si trovano in oltre il 95% dei pazienti. Sono meglio rilevati dall'immunofluorescenza indiretta. Varie cellule vengono utilizzate come substrati, ad esempio la linea cellulare trapiantata HEp2, ecc. Quando si determinano gli autoanticorpi antinucleari con questo metodo, il momento più cruciale è stabilire la natura del bagliore fluorescente. Esistono tre tipi principali di luminescenza: omogenea, anulare (a forma di bordo) e granulare (a chiazze).

La luminescenza omogenea è causata da autoanticorpi contro dsDNA, istoni e desossiribonucleoproteine. La luminescenza granulare è causata da autoanticorpi diretti contro antigeni nucleari estraibili - Sm, UT-RNP, Scl 70 (DNA della topoisomerasi 1), SS-A / Ro, SS-B / La, ecc. La luminescenza a forma di anello si trova in un piccolo numero di pazienti con LES complicato da epatite, citopenia, vasculite. Sebbene il metodo dell'immunofluorescenza indiretta sia molto sensibile, la sua specificità è bassa, quindi viene utilizzato principalmente come metodo di screening.

Gli autoanticorpi contro il DNA sono più comuni nei pazienti con LES. Esistono autoanticorpi contro il DNA nativo (a doppio filamento - ds) e il DNA a filamento singolo (ss). Per identificarli, stanno attualmente utilizzando seguenti metodi: radioimmunologico, ELISE e immunofluorescente. gli autoanticorpi contro ss-DNA si trovano in varie malattie infiammatorie e autoimmuni, quindi la loro individuazione ha scarso valore diagnostico. Al contrario, titoli elevati di autoanticorpi anti-ds-DNA sono altamente specifici (98%) per il LES e spesso riflettono l'attività della malattia. Tuttavia, si trovano solo nel 60% dei pazienti con LES. gli autoanticorpi contro il ds-DNA svolgono un ruolo patogeno nello sviluppo del LES e la loro presenza è spesso associata al coinvolgimento precoce dei reni nel processo patologico. La loro determinazione è molto utile per monitorare l'attività della malattia e l'efficacia della terapia.

Autoanticorpi contro strutture non istoniche.

1. autoanticorpi contro l'antigene Sm (Smith) e gli antigeni ribon-cleoproteina. Il termine "antigeni nucleari estraibili" (ENA) include due antigeni: Sm e ribonucleoproteina nucleare (nRNP). Questi antigeni sono composti da cinque diversi uridilati, ribonucleoproteine arricchite che sono associate alle proteine. Formano un'unità funzionale, lo spliceosoma, che è coinvolto nei cambiamenti post-traduzionali nell'mDNA. I pazienti con LES sviluppano autoanticorpi specifici contro queste unità funzionali. gli autoanticorpi contro U1-RNP sono chiamati autoanticorpi anti-UIRNP; gli anticorpi contro il complesso UI-U5RNP sono chiamati autoanticorpi anti-Sm. Per identificare questo gruppo eterogeneo di autoanticorpi, vengono utilizzati il metodo di immunodiffusione (Ouchterlony), immunofluorescenza quantitativa e immunoprecipitazione. gli autoanticorpi contro UI-RNP e Sm si trovano rispettivamente nel 40-50% e nel 10-30% dei pazienti con LES. Gli anticorpi anti-Sm sono molto specifici per il LES. autoanticorpi contro UI-RNP si trovano in pazienti con LES che hanno sia la sindrome di Raynaud che miosite o sclerodermia e polimiosite. Di norma, gli anticorpi anti-ds-DNA non vengono rilevati nei pazienti con autoanticorpi anti-UI-RNP, la malattia sottostante non è grave, il danno renale viene rilevato di rado.

2. Autoanticorpi contro gli antigeni SS-A/Ro e SS-B/La. Un'altra parte delle piccole ribonucleoproteine nucleari (SSA/Ro e SSB/La) è associata all'RNA polimerasi III durante la trascrizione dell'mRNA. L'antigene SSA/Ro è una proteina (peso molecolare 6,0-5,2 104 KD) associata a una delle cinque nucleoproteine citoplasmatiche; L'antigene SSB/La (peso molecolare 4,8-104 KD) è stato inizialmente trovato nel citoplasma dei pazienti con LES con sindrome di Sjögren. L'espressione di questi antigeni varia a seconda dello stadio del ciclo cellulare e la loro localizzazione può essere trovata nel citoplasma o nel nucleo. La produzione di autoanticorpi contro gli antigeni SSA/Ro e SSB/La è associata alla presenza di determinati antigeni nel locus HLA-DQ di un paziente. Gli anticorpi anti-SS-A/Ro e anti-SS-B/La si trovano rispettivamente nel 25-40% e nel 10% dei pazienti con LES. Gli anticorpi anti-SS-A/Ro possono verificarsi senza anti-SS-B/La, mentre l'anti-SS-B/La si verifica solo insieme agli anticorpi anti-SS-A/Ro. I pazienti con anticorpi anti-SS-A\Ro hanno il più delle volte fotosensibilità, sintomi gravi Sindrome di Sjögren, fattore reumatoide e ipergammaglobulinemia. Gli anticorpi anti-SS-A/Ro vengono rilevati anche in individui sani (3%) e in parenti di pazienti con malattie autoimmuni.

La questione dei titoli in cui vengono rilevati anticorpi antinucleari è molto difficile in termini di valore diagnostico. È noto che in diversi laboratori le diluizioni dei sieri normali (cioè i titoli effettivi) a cui si continuano a determinare gli anticorpi antinucleari variano notevolmente. Pertanto, è necessario attenersi alla seguente regola: se i titoli anticorpali nel siero sanguigno dei pazienti sono meno di 2 volte superiori ai titoli anticorpali nel siero sanguigno di individui sani (sotto controllo), tali risultati devono essere considerati dubbi . Ad esempio, se nel siero di individui sani il titolo anticorpale è 1:16, i risultati di uno studio sul siero di pazienti con titoli anticorpali di 1:32 e anche 1:64 dovrebbero essere considerati dubbi. Maggiore è il titolo anticorpale, maggiore è il contenuto informativo della loro determinazione per la diagnosi. Va tenuto presente che in circa il 2% della popolazione sana, questi anticorpi possono essere rilevati a titoli bassi.

La diagnosi di LES è facilmente stabilita se il paziente presenta 3 o 4 sintomi tipici, come un'eruzione cutanea caratteristica, trombocitopenia, sierosite o nefrite e anticorpi antinucleari. Tuttavia, sfortunatamente, in pratica, il più delle volte devi affrontare disturbi come l'artralgia o manifestazioni non specifiche dell'artrite, sintomi vagamente espressi dal sistema nervoso centrale, una storia di eruzioni cutanee o fenomeno di Raynaud e un test debolmente positivo per anticorpi antinucleari. In questi casi, la diagnosi può essere preliminare e tale paziente dovrebbe essere sotto controllo medico.

Una delle caratteristiche immunogenetiche aggiuntive, che in alcuni casi consentono di verificare la diagnosi, è la determinazione del fenotipo HLA del paziente. È stato accertato che la produzione di determinati anticorpi nei pazienti con LES è associata a determinati antigeni HLA LES indotto da farmaci. È stato descritto un numero sufficientemente elevato di casi in cui, a seguito dell'assunzione di uno o dell'altro farmaco, i pazienti hanno sviluppato disturbi simili al LES. Uno di questi farmaci classici è la procainamide. caratteristica caratteristiche cliniche Tale sindrome del LES consiste in sintomi relativamente lievi, tra cui artralgia, rash maculopapulare, sierosite, febbre, anemia e leucopenia. gli autoanticorpi in questa forma di LES hanno determinate caratteristiche: 1) gli anticorpi antinucleari, se rilevati, danno un bagliore omogeneo negli studi di immunofluorescenza; 2) di norma vengono rilevati anticorpi antiistonici; 3) gli anticorpi contro il DNA nativo non vengono mai rilevati nel LES indotto da farmaci.

Dopo l'interruzione del farmaco sospetto, i sintomi scompaiono dopo 4-6 settimane, ma gli autoanticorpi continuano a essere rilevati per altri 6-12 mesi.

Vanno menzionati gli anticorpi antifosfolipidi, che si trovano in circa il 30% dei pazienti con LES. Causano vari tipi di complicanze tromboemboliche, come ictus, trombosi della vena cava (portale), tromboflebite, embolia polmonare a diversi livelli, ecc. La presenza di anticorpi antifosfolipidi nei pazienti con LES determina in gran parte l'esito della malattia. Tuttavia, il rischio di complicanze tromboemboliche non è lo stesso in tutti i pazienti con tali anticorpi. Il rischio è maggiore nei casi in cui vengono rilevati disturbi funzionali nel sistema di coagulazione del sangue contemporaneamente agli anticorpi antifosfolipidi. La presenza di anticorpi antifosfolipidi nei pazienti con LES può essere la causa di una reazione Wasserman positiva. Ne consegue che se viene rilevata una reazione Wasserman positiva senza una ragione apparente, la presenza di anticorpi antifosfolipidi dovrebbe essere sospettata come un segno precoce di LES.

La presenza di anticorpi antifosfolipidi nelle donne (comprese quelle senza LES) può essere causa di aborti abituali, pertanto, se una donna ha una storia di aborti ripetuti nel secondo trimestre di gravidanza, dovrebbe essere eseguita un'analisi per gli anticorpi antifosfolipidi (per alcuni maggiori dettagli, vedere l'articolo sotto). Immunologia riproduttiva).

I pazienti con LES hanno un rischio molto elevato di sviluppare complicanze infettive, che molto spesso sono causa di morte. Ciò si osserva più spesso nei pazienti con danno ai reni e al sistema nervoso centrale, che devono prescrivere dosi elevate di glicocorticoidi e citostatici; mentre le complicanze infettive sono causate da infezioni opportunistiche. Tuttavia, nei pazienti più intatti con LES, la tendenza alle infezioni (p. es., lesioni sistemiche causate da Neisseria, Salmonella, cocchi Gram-positivi) è aumentata. La ragione di ciò è la leucopenia indotta da anticorpi e la disfunzione dei granulociti, una diminuzione del livello del complemento, la cosiddetta asplenia funzionale, ecc.

Trattamento. Sfortunatamente, non esiste un trattamento standard adatto a qualsiasi paziente con LES. In ogni singolo caso, tenendo conto del quadro clinico individuale, della gravità della malattia e dei parametri di laboratorio, viene determinata l'una o l'altra tattica di trattamento. Le raccomandazioni generali includono quanto segue:

Inclusione nella dieta di acidi grassi insaturi;
Divieto di fumo;
Programma di esercizi regolari;
Mantenimento del peso corporeo ideale;
Uso di fotoprotettori, incluso evitare l'esposizione al sole a metà giornata.

Quando viene rilevato SLE, il trattamento principale dovrebbe essere mirato a risolvere due problemi:

prevenzione degli stimoli antigenici o dell'influenza di fattori ambientali che potrebbero fungere da trigger per l'attivazione della malattia;
controllo sulla produzione di autoanticorpi mediante effetti immunosoppressivi.

Va tenuto presente che alcuni farmaci, oltre ai vaccini, possono causare un'esacerbazione della malattia. Spesso si sviluppa un'esacerbazione dopo infezioni, insolazione, stress e altri fattori ambientali.

Farmaci e metodi utilizzati nel trattamento dei pazienti con LES

Antifiammatori non steroidei
Farmaci antimalarici
Idrossiclorochina (plaquenil)
Clorochina
Corticosteroidi
prednisone o prednisolone
Metilprednisolone (iv)
Farmaci immunosoppressori (immunosoppressori)
Azatioprina
Ciclosporina A (sandimmuno-neorale)
Farmaci antitumorali ad azione immunosoppressiva
metotrexato
Ciclofosfamide
Antibiotici
clorambucile
Androgeni
19-Nortestosterone
Danazolo
Terapie efferenti
Plasmaferesi, assorbimento plasmatico
Linfocitoferesi
Dieta
Analoghi dell'acido arachidonico
Immunoterapia
Immunoadsorbimento di anticorpi anti-DNA

Immunoglobulina umana normale per somministrazione endovenosa anticorpi monoclonali contro cellule CD4+ o CD5+. I corticosteroidi topici possono essere efficaci nel controllare le manifestazioni cutanee del LES. Nelle fasi iniziali della malattia, il trattamento della poliartralgia e della poliartrite è possibile con l'aiuto di farmaci antinfiammatori non steroidei. In caso di loro inefficacia, si dovrebbe procedere alla nomina di farmaci antimalarici. Di norma, è idrossiclorochina (plaquenil). Questo farmaco è meno efficace nel trattamento delle manifestazioni cutanee e articolari, ma può ritardare lo sviluppo di lesioni sistemiche. La dose iniziale è di solito 400 mg/die con una graduale diminuzione a 200 mg/die, a lungo termine. È necessario controllare le possibili complicazioni degli occhi, poiché il farmaco ha tossicità per la retina. I corticosteroidi a basso dosaggio (prednisolone 5-10 mg/die) possono essere utilizzati per controllare le manifestazioni cutanee e articolari difficili da trattare.

Alte dosi di corticosteroidi e farmaci immunosoppressori sono generalmente prescritte per la progressione della malattia e il coinvolgimento dei reni e di altri organi. Di solito, durante un'esacerbazione del LES (crisi lupus), il prednisolone orale viene prescritto alla dose di 50-100 mg / die o terapia pulsata endovenosa intermittente con metilprednisolone (500-1000 mg). Quando l'effetto viene raggiunto (di solito dopo alcune settimane), la dose di corticosteroidi viene gradualmente ridotta.

Con la resistenza ai glucocorticoidi e l'inefficacia di altre terapie, viene prescritta la ciclofosfamide, somministrazione endovenosa che (in cicli di 4-6 settimane; fino a 6 cicli o più) è più efficace e meno tossico di quello a lungo termine assunzione giornaliera per os. Con una somministrazione orale prolungata, c'è il rischio di sviluppare complicazioni infettive (herpes zoster), infertilità (soprattutto nelle donne), tumori e tossicità per la vescica è meno pronunciata.

L'azatioprina è meno tossica della ciclofosfamide, ma la monoterapia con danno renale è meno efficace. È più spesso usato come secondo farmaco in combinazione con prednisolone, consentendo di ridurre la dose di quest'ultimo. In questi casi, la dose di corticosteroidi non deve essere ridotta al di sotto di 12-15 mg/die senza il rischio di un aumento dell'attività della malattia.

Sul meccanismo d'azione della ciclosporina. E più in dettaglio si dirà nella sezione "Artrite reumatoide". Va anche notato qui che negli ultimi anni l'efficacia di una nuova forma di dosaggio della ciclosporina, sandimmune-neural, è stata rivelata nella sindrome nefrosica.

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Diagnosi di lupus eritematoso

Principi generali per la diagnosi di una malattia

Diagnosi di sistemico lupus eritematoso esposto sulla base di speciale sviluppato criteri diagnostici proposto dall'Associazione americana dei reumatologi o dalla scienziata russa Nasonova. Inoltre, dopo che la diagnosi è stata effettuata sulla base di criteri diagnostici, vengono eseguiti ulteriori esami - di laboratorio e strumentali, che confermano la correttezza della diagnosi e consentono di valutare il grado di attività del processo patologico e identificare gli organi interessati.

Attualmente, i criteri diagnostici più comunemente usati sono l'American Rheumatology Association e non Nasonova. Ma forniremo entrambi gli schemi di criteri diagnostici, poiché in un certo numero di casi i medici domestici utilizzano i criteri di Nasonova per diagnosticare il lupus.

Criteri diagnostici dell'American Rheumatology Association il seguente:

Eruzioni cutanee negli zigomi sul viso (ci sono elementi rossi dell'eruzione cutanea che sono piatti o leggermente in aumento sopra la superficie della pelle, estendendosi alle pieghe naso-labiali);
Eruzioni cutanee discoidi (placche sollevate sopra la superficie della pelle con "punti neri" nei pori, desquamazione e cicatrici atrofiche);
Fotosensibilità (la comparsa di eruzioni cutanee dopo l'esposizione al sole);
Ulcere sulla mucosa cavità orale(difetti ulcerativi indolori localizzati sulla mucosa della bocca o nasofaringe);
Artrite (danno a due o più piccole articolazioni, caratterizzato da dolore, gonfiore e gonfiore);
Poliserosite (pleurite, pericardite o peritonite non infettiva, presente o passata);
Danno renale (la presenza costante di proteine nelle urine in quantità superiore a 0,5 g al giorno, nonché la presenza costante di eritrociti e cilindri nelle urine (eritrociti, emoglobina, granulare, misto));
Disturbi neurologici: convulsioni o psicosi (deliri, allucinazioni) non dovute a farmaci, uremia, chetoacidosi o squilibrio elettrolitico;
Disturbi ematologici (anemia emolitica, leucopenia con numero di leucociti nel sangue inferiore a 1 * 10 9, linfopenia con numero di linfociti nel sangue inferiore a 1,5 * 10 9, trombocitopenia con numero di piastrine inferiore a 100 * 10 9 );
Disturbi immunologici (anticorpi contro il DNA a doppio filamento con titolo aumentato, presenza di anticorpi contro l'antigene Sm, test LE positivo, reazione di Wasserman falsa positiva alla sifilide per sei mesi, presenza di un coagulante antilupus);
Un aumento del titolo di ANA (anticorpi antinucleari) nel sangue.

Se una persona ha quattro dei segni di cui sopra, allora ha sicuramente il lupus eritematoso sistemico. In questo caso, la diagnosi è considerata accurata e confermata. Se una persona ha solo tre dei precedenti, la diagnosi di lupus eritematoso è considerata solo probabile e per confermarla sono necessari i dati dei test di laboratorio e degli esami strumentali.

Criteri per il lupus eritematoso Nasonova includere criteri diagnostici maggiori e minori, che sono riportati nella tabella seguente:

Ottimi criteri diagnostici	Criteri diagnostici minori
"Farfalla sul viso"	Temperatura corporea superiore a 37,5 o C, durata superiore a 7 giorni
Artrite	Perdita di peso senza causa di 5 o più kg in breve tempo e malnutrizione dei tessuti
Lupus polmonite	capillari sulle dita
Cellule LE nel sangue (meno di 5 per 1000 leucociti - singoli, 5 - 10 per 1000 leucociti - un numero moderato e più di 10 per 1000 leucociti - un numero elevato)	Eruzioni cutanee come orticaria o eruzioni cutanee
ANF a crediti alti	Poliserosite (pleurite e cardite)
Sindrome di Werlhof	Linfoadenopatia (dotti linfatici e linfonodi ingrossati)
Anemia emolitica Coombs-positiva	Epatosplenomegalia (ingrossamento del fegato e della milza)
Lupus Giada	Miocardite
Corpi di ematossilina in pezzi di tessuti di vari organi prelevati durante una biopsia	Lesione del SNC
Quadro patologico caratteristico nella milza asportata ("sclerosi bulbosa"), nei campioni di pelle (vasculite, immunofluorescenza delle immunoglobuline sulla membrana basale) e nei reni (fibrinoide capillare glomerulare, trombi ialini, "anse metalliche")	Polineurite
	Polimiosite e polimialgia (infiammazione e dolore muscolare)
	Poliartralgia (dolore articolare)
	La sindrome di Raynaud
	Accelerazione ESR oltre 200 mm/h
	Diminuzione del numero di leucociti nel sangue inferiore a 4 * 10 9 / l
	Anemia (livello di emoglobina inferiore a 100 mg/ml)
	Ridurre il numero di piastrine al di sotto di 100 * 10 9 / l
	Aumento della quantità di proteine globuline oltre il 22%
	ANF a crediti bassi
	Corpi LE liberi
	Positivo al test di Wassermann con confermata assenza di sifilide

La diagnosi di lupus eritematoso è considerata accurata e confermata da una combinazione di uno qualsiasi dei tre principali criteri diagnostici, uno dei quali deve essere costituito da cellule a "farfalla" o LE in gran numero, e gli altri due devono essere uno qualsiasi dei precedenti. Se una persona ha solo segni diagnostici minori o sono combinati con l'artrite, la diagnosi di lupus eritematoso è considerata solo probabile. In questo caso, per confermarlo, sono necessari i dati degli esami di laboratorio e degli esami strumentali aggiuntivi.

I criteri di cui sopra di Nason e dell'American Association of Rheumatologists sono i principali nella diagnosi del lupus eritematoso. Ciò significa che la diagnosi di lupus eritematoso viene effettuata solo sulla base. E eventuali test di laboratorio e metodi strumentali di esame sono solo aggiuntivi, consentendo di valutare il grado di attività del processo, il numero di organi interessati e le condizioni generali del corpo umano. Sulla base solo di test di laboratorio e metodi strumentali di esame, la diagnosi di lupus eritematoso non viene effettuata.

Attualmente, ECG, EchoCG, MRI, radiografia del torace, ecografia, ecc. Possono essere utilizzati come metodi diagnostici strumentali per il lupus eritematoso. Tutti questi metodi consentono di valutare il grado e la natura del danno in vari organi.

Sangue (test) per il lupus eritematoso

Tra gli esami di laboratorio per valutare il grado di intensità del processo nel lupus eritematoso vengono utilizzati:

Fattori antinucleari (ANF) - con lupus eritematoso si trovano nel sangue in titoli elevati non superiori a 1: 1000;
Gli anticorpi contro il DNA a doppio filamento (anti-dsDNA-AT) - con lupus eritematoso si trovano nel sangue nel 90 - 98% dei pazienti e sono normalmente assenti;
Gli anticorpi contro le proteine dell'istone - con lupus eritematoso si trovano nel sangue, sono normalmente assenti;
Anticorpi contro l'antigene Sm - con lupus eritematoso si trovano nel sangue, ma sono normalmente assenti;
Anticorpi contro Ro/SS-A - nel lupus eritematoso si trovano nel sangue in presenza di linfopenia, trombocitopenia, fotosensibilità, fibrosi polmonare o sindrome di Sjögren;
Anticorpi contro La / SS-B - nel lupus eritematoso si trovano nel sangue nelle stesse condizioni degli anticorpi contro Ro / SS-A;
Livello del complemento - nel lupus eritematoso, il livello delle proteine del complemento nel sangue è ridotto;
La presenza di cellule LE - nel lupus eritematoso, si trovano nel sangue nell'80 - 90% dei pazienti e sono normalmente assenti;
Anticorpi contro i fosfolipidi (lupus anticoagulante, anticorpi contro la cardiolipina, test di Wassermann positivo con confermata assenza di sifilide);
Anticorpi contro i fattori della coagulazione VIII, IX e XII (normalmente assenti);
Aumento della VES superiore a 20 mm/ora;
Leucopenia (diminuzione del livello dei leucociti nel sangue inferiore a 4 * 10 9 / l);
Trombocitopenia (diminuzione del livello delle piastrine nel sangue inferiore a 100 * 10 9 / l);
Linfopenia (la diminuzione del livello dei linfociti nel sangue è inferiore a 1,5 * 10 9 / l);
Elevate concentrazioni ematiche di sieromucoide, acidi sialici, fibrina, aptoglobina, proteina C-reattiva degli immunocomplessi circolanti e immunoglobuline.

Allo stesso tempo, test per la presenza di lupus anticoagulant, anticorpi contro i fosfolipidi, anticorpi contro il fattore Sm, anticorpi contro le proteine istoniche, anticorpi contro La/SS-B, anticorpi contro Ro/SS-A, cellule LE, anticorpi contro il doppio DNA stranded e fattori antinucleari.

Diagnosi di lupus eritematoso, test. Come distinguere il lupus eritematoso da psoriasi, eczema, sclerodermia, licheni e orticaria (raccomandazioni di un dermatologo) - video

Trattamento del lupus eritematoso sistemico

Principi generali di terapia

Poiché le cause esatte del lupus eritematoso sono sconosciute, non esistono terapie in grado di curare completamente questa malattia. Di conseguenza, viene utilizzata solo la terapia patogenetica, il cui scopo è sopprimere il processo infiammatorio, prevenire le ricadute e ottenere una remissione stabile. In altre parole, il trattamento del lupus eritematoso consiste nel rallentare il più possibile la progressione della malattia, allungare i periodi di remissione e migliorare la qualità della vita umana.

I principali farmaci nel trattamento del lupus eritematoso sono gli ormoni glucocorticosteroidi.(Prednisolone, Desametasone, ecc.), Che vengono utilizzati costantemente, ma a seconda dell'attività del processo patologico e della gravità delle condizioni generali della persona, cambiano il loro dosaggio. Il principale glucocorticoide nel trattamento del lupus è il prednisolone. È questo farmaco il farmaco di scelta, ed è per lui che vengono calcolati i dosaggi esatti per varie varianti cliniche e l'attività del processo patologico della malattia. I dosaggi per tutti gli altri glucocorticoidi sono calcolati in base ai dosaggi di prednisolone. L'elenco seguente mostra i dosaggi di altri glucocorticoidi equivalenti a 5 mg di prednisolone:

Betametasone - 0,60 mg;
Idrocortisone - 20 mg;
Desametasone - 0,75 mg;
Deflazacort - 6 mg;
Cortisone - 25 mg;
Metilprednisolone - 4 mg;
Parametasone - 2 mg;
Prednisone - 5 mg;
Triamcinolone - 4 mg;
Flurprednisolone - 1,5 mg.

I glucocorticoidi vengono costantemente assunti, modificando il dosaggio in base all'attività del processo patologico e alle condizioni generali della persona. Durante i periodi di esacerbazione, gli ormoni vengono assunti a un dosaggio terapeutico per 4-8 settimane, dopodiché, una volta raggiunta la remissione, continuano ad assumerli a un dosaggio di mantenimento inferiore. In un dosaggio di mantenimento, il prednisolone viene assunto per tutta la vita durante i periodi di remissione e durante le esacerbazioni, il dosaggio viene aumentato a terapeutico.

Così, al primo grado di attività processo patologico Il prednisolone viene utilizzato in dosaggi terapeutici di 0,3 - 0,5 mg per 1 kg di peso corporeo al giorno, al secondo grado di attività- 0,7 - 1,0 mg per 1 kg di peso al giorno e al terzo grado- 1 - 1,5 mg per 1 kg di peso corporeo al giorno. Nelle dosi indicate, il prednisolone viene utilizzato per 4-8 settimane, quindi il dosaggio del farmaco viene ridotto, ma non viene mai completamente annullato. Il dosaggio viene prima ridotto di 5 mg a settimana, poi di 2,5 mg a settimana, dopo un po', di 2,5 mg in 2-4 settimane. In totale, il dosaggio viene ridotto in modo che 6-9 mesi dopo l'inizio dell'assunzione di Prednisolone, la sua dose diventi di mantenimento, pari a 12,5-15 mg al giorno.

Con una crisi di lupus, catturando diversi organi, i glucocorticoidi vengono somministrati per via endovenosa per 3-5 giorni, dopodiché passano all'assunzione di farmaci in compresse.

Poiché i glucocorticoidi sono i principali mezzi di trattamento del lupus, vengono prescritti e utilizzati a colpo sicuro e tutti gli altri farmaci vengono utilizzati in aggiunta, selezionandoli in base alla gravità dei sintomi clinici e all'organo interessato.

Quindi, con un alto grado di attività del lupus eritematoso, con crisi di lupus, con nefrite lupica grave, con gravi danni al sistema nervoso centrale, con frequenti ricadute e instabilità della remissione, oltre ai glucocorticoidi, vengono utilizzati immunosoppressori citostatici (ciclofosfamide, azatioprina, ciclosporina, metotrexato, ecc.).

Per lesioni gravi e diffuse pelle L'azatioprina viene utilizzata alla dose di 2 mg per 1 kg di peso corporeo al giorno per 2 mesi, dopodiché la dose viene ridotta al mantenimento: 0,5-1 mg per 1 kg di peso corporeo al giorno. L'azatioprina a un dosaggio di mantenimento viene assunta per diversi anni.

Per grave nefrite da lupus e pancitopenia(diminuzione del numero totale di piastrine, eritrociti e leucociti nel sangue) utilizzare la ciclosporina alla dose di 3-5 mg per 1 kg di peso corporeo.

Con nefrite lupica proliferativa e membranosa, con gravi danni al sistema nervoso centrale Viene utilizzata la ciclofosfamide, che viene somministrata per via endovenosa alla dose di 0,5 - 1 g per m 2 di superficie corporea una volta al mese per sei mesi. Quindi, per due anni, il farmaco continua ad essere somministrato allo stesso dosaggio, ma una volta ogni tre mesi. La ciclofosfamide garantisce la sopravvivenza dei pazienti affetti da nefrite lupica e aiuta a controllare i sintomi clinici che non sono influenzati dai glucocorticoidi (danno al SNC, emorragia polmonare, fibrosi polmonare, vasculite sistemica).

Se il lupus eritematoso non risponde alla terapia con glucocorticoidi, vengono invece utilizzati Metotrexato, Azatioprina o Ciclosporina.

Con bassa attività del processo patologico con lesioni pelle e articolazioni nel trattamento del lupus eritematoso vengono utilizzati farmaci aminochinolinici (clorochina, idrossiclorochina, Plaquenil, Delagil). Nei primi 3-4 mesi, i farmaci vengono utilizzati a 400 mg al giorno e quindi a 200 mg al giorno.

Con nefrite da lupus e presenza di corpi antifosfolipidici nel sangue(anticorpi contro cardiolipina, lupus anticoagulant) vengono utilizzati farmaci del gruppo di anticoagulanti e antiaggreganti (aspirina, curantil, ecc.). Fondamentalmente, l'acido acetilsalicilico viene utilizzato in piccole dosi - 75 mg al giorno per lungo tempo.

I farmaci del gruppo dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l'ibuprofene, il nimesulide, il diclofenac, ecc., sono usati come farmaci per alleviare il dolore e alleviare l'infiammazione nell'artrite, nella borsite, nella mialgia, nella miosite, nella sierosite moderata e nella febbre.

Oltre ai farmaci, per il trattamento del lupus eritematoso vengono utilizzati metodi di plasmaferesi, emosorbimento e crioplasmosorbimento, che consentono di rimuovere anticorpi e prodotti infiammatori dal sangue, il che migliora significativamente le condizioni dei pazienti, riduce il grado di attività del processo patologico e riduce la velocità di progressione della patologia. Tuttavia, questi metodi sono solo ausiliari e quindi possono essere utilizzati solo in combinazione con l'assunzione di farmaci e non al loro posto.

Per il trattamento delle manifestazioni cutanee del lupus, è necessario utilizzare esternamente filtri solari con filtri UVA e UVB e unguenti con steroidi topici (Ftorcinolone, Betametasone, Prednisolone, Mometasone, Clobetasol, ecc.).

Attualmente, oltre a questi metodi, nel trattamento del lupus vengono utilizzati farmaci del gruppo dei bloccanti del fattore di necrosi tumorale (Infliximab, Adalimumab, Etanercept). Tuttavia, questi farmaci vengono utilizzati esclusivamente come prova, trattamento sperimentale, poiché attualmente non sono raccomandati dal Ministero della Salute. Ma i risultati ottenuti ci consentono di considerare i bloccanti del fattore di necrosi tumorale come farmaci promettenti, poiché l'efficacia del loro utilizzo è superiore a quella dei glucocorticoidi e degli immunosoppressori.

Oltre ai farmaci descritti utilizzati direttamente per il trattamento del lupus eritematoso, questa malattia mostra l'assunzione di vitamine, composti di potassio, diuretici e farmaci antipertensivi, tranquillanti, antiulcera e altri farmaci che riducono la gravità dei sintomi clinici da vari organi, nonché come restauratore scambio normale sostanze. Con il lupus eritematoso, puoi e dovresti anche usare qualsiasi farmaco che migliora benessere generale persona.

Farmaci per il lupus eritematoso

Attualmente, i seguenti gruppi di farmaci sono usati per trattare il lupus eritematoso:

Glucocorticosteroidi (Prednisolone, Metilprednisolone, Betametasone, Desametasone, Idrocortisone, Cortisone, Deflazacort, Parametasone, Triamcinolone, Flurprednisolone);
Immunosoppressori citostatici (Azatioprina, Metotrexato, Ciclofosfamide, Ciclosporina);
Farmaci antimalarici - derivati dell'aminochinolina (clorochina, idrossiclorochina, Plaquenil, Delagil, ecc.);
Alfa-bloccanti del TNF (Infliximab, Adalimumab, Etanercept);
Farmaci antinfiammatori non steroidei (Diclofenac, Nimesulide,

lupus eritematoso sistemico

Irina Alexandrovna Zborovskaya - Dottore in scienze mediche, professoressa, professoressa del dipartimento di terapia ospedaliera con un corso di reumatologia clinica, Facoltà di educazione medica post-laurea, Università medica statale di Volgograd, direttore dell'istituto federale di bilancio "Istituto di ricerca di clinica e sperimentale Reumatologia" dell'Accademia Russa di Scienze Mediche, Capo centro regionale sull'osteoporosi, membro del Presidium dell'Associazione dei reumatologi della Russia, membro dei comitati editoriali delle riviste Scientific and Practical Rheumatology e Modern Rheumatology

Definizione Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune sistemica cronica patogeneticamente associata a tali disturbi dell'immunoregolazione che causano l'iperproduzione di un'ampia gamma di autoanticorpi organo-non specifici verso vari componenti del nucleo e immunocomplessi, in cui si sviluppa un processo immunoinfiammatorio in vari organi e tessuti, portando con il progredire della malattia alla formazione di insufficienza multiorgano.Il LES è una delle malattie diffuse più gravi del tessuto connettivo, caratterizzata da danno autoimmune sistemico al tessuto connettivo e ai vasi sanguigni. Epidemiologia 1. L'incidenza del LES è di circa 15-50:100.000 della popolazione. Le donne in età fertile soffrono 8-10 volte più spesso degli uomini.2. La malattia si sviluppa spesso nei parenti dei pazienti con LES, la concordanza nei gemelli raggiunge il 50%.3. La prevalenza della malattia tra i rappresentanti di diverse razze e gruppi etnici non è la stessa: si verifica più spesso nei neri, un po' meno spesso negli ispanici e negli asiatici e meno spesso nei bianchi. Eziologia. Non è stata identificata una singola causa di LES. Si ritiene che la complessa relazione dei fattori ambientali, caratteristiche genetiche la risposta immunitaria e il background ormonale possono influenzare l'insorgenza e le manifestazioni cliniche della malattia. 1. Molti pazienti hanno indicazioni di una maggiore sensibilità della pelle alla luce solare, o fotosensibilità. Con il LES sviluppato, anche una breve esposizione al sole può portare non solo alla comparsa di cambiamenti della pelle, ma anche a un'esacerbazione della malattia nel suo insieme. È noto che i raggi ultravioletti possono causare cambiamenti nel genoma delle cellule della pelle, che diventano una fonte di autoantigeni che innescano e mantengono il processo immunitario-infiammatorio.

Le radiazioni ultraviolette stimolano l'apoptosi (morte programmata) delle cellule della pelle. Ciò porta alla comparsa di autoantigeni intracellulari sulla membrana delle cellule "apoptotiche" e quindi induce lo sviluppo di un processo autoimmune in individui geneticamente predisposti.
Ad eccezione delle radiazioni ultraviolette (di solito UV-B, raramente UV-A), che provocano esacerbazioni del LES, non è stato stabilito il ruolo di altri fattori ambientali nella patogenesi della malattia. L'ipersensibilità alla luce solare è rilevata nel 70% dei pazienti.

2. A volte le esacerbazioni sono associate al consumo di germogli di erba medica o ad alcune sostanze chimiche, come le idrazine. 3. I dati sull'associazione delle infezioni virali (comprese quelle retrovirali) con il LES sono contraddittori. 4. Inoltre, il trattamento con alcuni farmaci può portare alla sindrome del lupus indotto da farmaci, che, tuttavia, differisce significativamente dal LES nelle manifestazioni cliniche e nello spettro degli autoanticorpi. 5. Gli ormoni sessuali sono coinvolti nella formazione della tolleranza immunologica e quindi svolgono un ruolo importante nella patogenesi del LES. Ecco perché le donne in età fertile si ammalano 7-9 volte più spesso degli uomini e in pre e postmenopausa - solo 3 volte. Inoltre, nei pazienti con LES, il metabolismo degli androgeni e degli estrogeni può essere compromesso. 6. Tuttavia, è noto che il LES può manifestarsi sia nei bambini che nelle persone anziane e senili. 7. Tra i bambini, il LES si verifica 3 volte più spesso nelle ragazze rispetto ai ragazzi. Un rapporto simile tra femmine e maschi si osserva anche al di sopra dei 50 anni. Questa posizione è confermata anche dal fatto che durante la gravidanza, subito dopo il parto e l'aborto, si osserva un'esacerbazione della malattia. Negli uomini affetti da LES si rileva una diminuzione dei livelli di testosterone e un aumento della secrezione di estradiolo. Quindi, ci sono conferme indirette del ruolo eziologico (o "trigger") dei seguenti fattori:

infezione virale e/o batterica, fattori ambientali;
predisposizione ereditaria;
disturbi della regolazione ormonale.
La possibilità di un'eziologia virale del LES è evidenziata da un alto tasso di incidenza negli individui inclini a frequenti malattie virali. È noto che i virus possono non solo danneggiare le cellule di organi e sistemi, causando la formazione di numerosi autoantigeni, ma anche influenzare il genoma delle cellule immunocompetenti, il che porta a una violazione dei meccanismi di tolleranza immunologica e sintesi di anticorpi.
Sono stati ottenuti dati sul ruolo del morbillo e dei virus simili al morbillo nell'origine della malattia. Sono stati trovati virus difettosi contenenti RNA.
È stato rivelato il "mimetismo molecolare" delle proteine virali e degli autoantigeni "lupus" (Sm e altri). Una conferma indiretta del ruolo eziologico (o "trigger") di un'infezione virale è la rilevazione più frequente di segni sierologici di infezione da virus di Epstein-Barr nei pazienti con LES rispetto alla popolazione, la capacità del DNA batterico di stimolare la sintesi di autoanticorpi antinucleari.
Teoricamente, i virus possono causare opinioni nelle interazioni dei linfociti e influenzare le manifestazioni della malattia. Tuttavia, non ci sono prove dirette che l'insorgenza del LES negli esseri umani sia causata da agenti infettivi.

fattori ambientali

fattori genetici.

Studi sulla famiglia e sui gemelli suggeriscono una predisposizione genetica al LES. La malattia compare spesso nelle famiglie con una carenza dei singoli componenti del complemento. Alcuni alloantigeni (Ar HLA-DR2, HLA-B8 e HLA-DR3) sono molto più comuni nei pazienti con LES rispetto alla popolazione generale.
L'incidenza del LES aumenta in presenza di aplotipi HLA-A1, B8, DR3. Questa ipotesi è confermata anche dal fatto che se uno dei gemelli sviluppa il LES, il rischio di sviluppare la malattia nel secondo aumenta di 2 volte. Sebbene, in generale, solo il 10% dei pazienti con LES abbia parenti (genitori o fratelli) nelle loro famiglie che soffrono di questa malattia e solo il 5% dei bambini nati in famiglie in cui uno dei genitori è malato di LES sviluppa questa malattia. Inoltre, ad oggi, non è stato possibile identificare il gene oi geni responsabili dello sviluppo del LES.
Autoimmunità. La perdita di tolleranza agli autoantigeni è considerata un collegamento centrale nella patogenesi del LES. I pazienti tendono a sviluppare autoanticorpi, maggiore attività Linfociti B e disfunzione dei linfociti T.

Influenze ormonali.

Il LES si sviluppa principalmente nelle donne in età fertile, ma fattori ormonali può avere più influenza sulle manifestazioni della malattia che sulla sua comparsa.
Nelle donne in età riproduttiva affette da LES vi è un'eccessiva sintesi di estrogeni e prolattina, che stimolano la risposta immunitaria, e una carenza di androgeni, che hanno attività immunosoppressiva. Negli uomini affetti da LES, c'è una tendenza all'ipoandrogenemia e all'iperproduzione di prolattina.
Si ritiene che gli estrogeni contribuiscano all'attivazione policlonale dei linfociti B. Inoltre, come già accennato, va notato che i segni clinici e di laboratorio della malattia caratteristica del LES possono manifestarsi in alcuni pazienti con uso prolungato di vari farmaci (antibiotici, sulfanilamide, farmaci antitubercolari e altri).

Questo fenomeno è causato da disturbi nei processi di acetilazione in persone predisposte allo sviluppo del LES. Pertanto, qualunque sia il fattore dannoso (infezione virale, farmaci, insolazione, stress neuropsichico, ecc.), l'organismo reagisce istruzione avanzata anticorpi contro i componenti delle proprie cellule, portando al loro danno, che si esprime in reazioni infiammatorie in vari organi e sistemi.

Patogenesi

È stato stabilito che la causa alla base della malattia è produzione incontrollata di anticorpi e perdita di tolleranza agli autoantigeni, danno tissutale da autoanticorpi e immunocomplessi . Sono caratteristici i disturbi pronunciati nella risposta immunitaria agli antigeni, inclusa l'eccessiva attivazione dei linfociti T e B e una violazione dei meccanismi della sua regolazione.

In una fase iniziale della malattia, predomina l'attivazione policlonale (cellule B) dell'immunità.
In futuro, predomina l'attivazione dell'immunità antigene-specifica (cellule T).
Il disturbo immunitario fondamentale alla base del LES è difetti congeniti o indotti nella morte cellulare programmata (apoptosi).
Il ruolo dei meccanismi antigene-specifici è evidenziato dal fatto che gli autoanticorpi sono prodotti nel LES solo in circa 40 degli oltre 2mila componenti cellulari potenzialmente autoantigeni, i più importanti dei quali sono DNA e complessi nucleoproteici intracellulari multivalenti (nucleosomi, ribonucleoproteine, Ro /La, ecc.). .). L'elevata immunogenicità di quest'ultimo è determinata dalla capacità di reticolare Recettori dei linfociti B e si accumulano sulla superficie delle cellule “apoptotiche”. Una varietà di difetti immunità cellulare, caratterizzato da iperproduzione di citochine Th2 (IL-6, IL-4 e IL-10). Questi ultimi sono fattori di attivazione autocrina per i linfociti B che sintetizzano autoanticorpi antinucleari. Allo stesso tempo, gli estrogeni hanno la capacità di stimolare la sintesi delle citochine Th2.

È possibile che questi disturbi siano basati su una combinazione di predisposizione genetica con l'azione di fattori ambientali avversi. Il ruolo dei fattori genetici nella patogenesi del LES è confermato da un rischio più elevato della malattia e dalla comparsa di autoanticorpi caratteristici di essa nei portatori di alcuni geni, in particolare HLA di classe II e III. 1. I risultati degli studi genealogici indicano l'esistenza di geni di suscettibilità al LES non HLA e che nelle donne il trasporto di questi geni porta a malattie autoimmuni più spesso che negli uomini. Più geni SLE ha una persona, maggiore è il rischio di contrarre la malattia. Sembra che nella maggior parte dei casi siano necessari almeno 3-4 geni diversi per lo sviluppo del LES. 2. I disturbi della risposta immunitaria nei pazienti con LES portano alla produzione costante di autoanticorpi e alla formazione di immunocomplessi.

Non sono stati trovati geni delle immunoglobuline che sarebbero responsabili solo della sintesi di autoanticorpi nei pazienti con LES. Tuttavia, è stato dimostrato che le immunoglobuline con regioni variabili simili predominano nel siero di questi pazienti. Ciò suggerisce che nei pazienti con LES, la proliferazione di singoli cloni di linfociti B che producono autoanticorpi ad alta affinità può aumentare.

Secondo la maggior parte degli studi sui modelli sperimentali di LES nei topi, i linfociti T svolgono il ruolo più importante nella patogenesi della malattia. È stato dimostrato che la produzione di autoanticorpi è stimolata non solo dai linfociti CD4, ma anche da altre popolazioni di linfociti T, inclusi linfociti CD8 e linfociti T che non esprimono né CD4 né CD8.

L'attivazione dei linfociti B e T autoreattivi nel LES è dovuta a molte ragioni, tra cui ridotta tolleranza immunologica, meccanismi di apoptosi, produzione di anticorpi anti-idiotipici, escrezione di immunocomplessi e proliferazione di cellule che controllano la risposta immunitaria. Si formano autoanticorpi che distruggono le cellule del corpo e portano a una violazione della loro funzione.

La ricerca e lo studio della struttura degli antigeni verso i quali vengono prodotti gli autoanticorpi non si ferma. Alcuni antigeni sono componenti delle cellule dell'organismo (nucleosomi, ribonucleoproteine, antigeni di superficie di eritrociti e linfociti), altri sono di origine esogena e hanno una struttura simile agli autoantigeni (ad esempio, la proteina del virus della stomatite vescicolare, simile al cSm antigene)
L'effetto dannoso di alcuni autoanticorpi è dovuto al loro legame specifico con gli antigeni, come gli antigeni di superficie degli eritrociti e le piastrine. Altri autoanticorpi reagiscono in modo incrociato con più antigeni, ad esempio gli anticorpi del DNA possono legarsi alla laminina della membrana basale glomerulare. Infine, gli autoanticorpi portano una carica positiva e possono quindi legarsi a strutture con carica negativa come la membrana basale glomerulare. I complessi antigene-anticorpo possono attivare il complemento, causando danni ai tessuti. Inoltre, il legame degli anticorpi alla membrana cellulare può portare all'interruzione della funzione cellulare anche in assenza di attivazione del complemento.
Gli immunocomplessi circolanti e gli autoanticorpi causano danni ai tessuti e disfunzioni d'organo.

Le lesioni della pelle, delle mucose, del sistema nervoso centrale, dei reni e del sangue sono tipiche. La natura autoimmune della malattia è confermata dalla determinazione degli ANAT (anticorpi antinucleari) nel sangue e dal rilevamento di immunocomplessi nei tessuti. Tutte le manifestazioni cliniche del LES sono una conseguenza della compromissione dell'umorale (sintesi di anticorpi antinucleari) e dell'immunità cellulare.

Lo sviluppo della nefrite lupica non è associato alla deposizione di immunocomplessi circolanti (come in alcune forme di vasculite sistemica), ma alla formazione locale (in situ) di immunocomplessi. Innanzitutto, gli antigeni nucleari (DNA, nucleosomi, ecc.) si legano ai componenti dei glomeruli renali e quindi interagiscono con gli anticorpi corrispondenti. Un altro possibile meccanismo è la reazione crociata di anticorpi anti-DNA con componenti glomerulari.
Disfunzione del sistema reticoloendoteliale (RES). La circolazione a lungo termine degli immunocomplessi contribuisce ai loro effetti patogeni, poiché nel tempo le FER perdono la capacità di rimuovere gli immunocomplessi. È stato riscontrato che il LES è più spesso osservato negli individui con un gene C4a difettoso.
Gli autoanticorpi possono causare una serie di disturbi:

– AT a eritrociti, leucociti e piastrine portano a citopenie immunitarie; – Disfunzione cellulare. AT a linfociti violano la funzione e le interazioni intercellulari; AT antineuronale, penetrando attraverso la BBB (barriera emato-encefalica), danneggia i neuroni; – Formazione di immunocomplessi. I complessi AT contro il DNA nativo contribuiscono al verificarsi di danni autoimmuni ai reni e ad altri organi nei pazienti con LES.

Disfunzione linfocitaria. Nei pazienti con LES si osservano varie combinazioni di iperattività dei linfociti B e funzione alterata delle cellule CD8+- e CD4+, che porta alla produzione di autoanticorpi e alla formazione di un gran numero di questi complessi immunitari.

L'infiammazione immunitaria sistemica può essere associata a danno citochina-dipendente (IL-1 e TNF-alfa) all'endotelio, all'attivazione dei leucociti e al sistema del complemento. Si presume che quest'ultimo meccanismo sia di particolare importanza nella sconfitta di quegli organi che sono inaccessibili agli immunocomplessi (ad esempio il sistema nervoso centrale).

Pertanto, la predisposizione al LES può essere determinata geneticamente. Le manifestazioni cliniche della malattia sono determinate da diversi geni, la cui penetranza dipende dal sesso e dall'azione dei fattori ambientali. Allo stesso tempo, le cause della malattia possono differire nei diversi pazienti.

Cambiamenti morfologici

Cambiamenti microscopici caratteristici . Corpi di ematossilina . Nei fuochi del danno al tessuto connettivo vengono determinate masse amorfe di sostanza nucleare, colorate con ematossilina in un colore viola-blu. I neutrofili che hanno inghiottito tali corpi in vitro sono chiamati cellule LE. necrosi fibrinoide . Osserviamo immunocomplessi nel tessuto connettivo e nelle pareti dei vasi, costituiti da DNA, da AT a DNA e complemento, formano un'immagine di "necrosi fibrinoide". Sclerosi. Il fenomeno della “buccia del bulbo”. “ osservato nei vasi della milza di pazienti con LES con una caratteristica deposizione perivascolare concentrica di collagene. Cambiamenti vascolari - alterazioni fibrinoidi, ispessimento dell'endotelio si sviluppano nell'intima. Cambiamenti di tessuto. Pelle. Con lesioni cutanee minori, si osserva solo infiltrazione linfocitaria aspecifica. Nei casi più gravi si verifica la deposizione di Ig, complemento e necrosi (l'area della giunzione dermoepidermica). Le aree discoidi classiche hanno tappi follicolari, ipercheratosi e atrofia epidermica. Incontrare e aprire danni alle pareti dei piccoli vasi della pelle (vasculite leucoclastica). Reni. La deposizione e la formazione di immunocomplessi nel mesangio e nella membrana basale glomerulare portano allo sviluppo della glomerulonefrite nel LES. La prognosi della malattia e le tattiche di trattamento dipendono dalla localizzazione dei depositi di immunocomplessi, dal tipo morfologico, dal grado di attività e dalla gravità dei cambiamenti irreversibili.

Un segno caratteristico di danno renale nel LES è un cambiamento periodico nel quadro istologico della nefrite, a seconda dell'attività della malattia o della terapia in corso. Una biopsia renale consente di valutare l'attività del processo (infiammazione acuta) e la sua cronicità (glomerulosclerosi e alterazioni fibrose interstiziali). Il danno renale acuto risponde meglio al trattamento.
La nefrite mesangiale si verifica a causa della deposizione di Ig nel mesangio, è considerata il danno renale più frequente e lieve nel LES.
La nefrite proliferativa focale è caratterizzata dal coinvolgimento dei soli segmenti glomerulari in meno del 50% dei glomeruli, ma può progredire fino al coinvolgimento glomerulare diffuso.
La nefrite proliferativa diffusa si verifica con la proliferazione cellulare della maggior parte dei segmenti glomerulari in oltre il 50% dei glomeruli.
La nefrite membranosa è una conseguenza della deposizione di Ig nell'epitelio e nelle anse capillari periferiche senza proliferazione delle cellule glomerulari, è rara, sebbene in alcuni pazienti vi siano combinazioni di alterazioni proliferative e membranose. Con la nefrite membranosa, la prognosi è migliore rispetto a quella proliferativa.
L'infiammazione interstiziale può essere osservata in tutti i disturbi sopra descritti.

Indicatori come l'attività e l'indice di cronicità della glomerulonefrite riflettono, rispettivamente, la gravità del danno renale e la gravità dei cambiamenti irreversibili. Necrosi glomerulare, semilune epiteliali, trombi ialini, infiltrati interstiziali e vasculite necrotizzante sono segni di un'elevata attività della glomerulonefrite. Anche se questi cambiamenti indicano alto rischio insufficienza renale, possono essere reversibili. Caratteristiche istologiche danno renale irreversibile, in cui la terapia immunosoppressiva è inefficace e il rischio di insufficienza renale è estremamente elevato, è glomerulosclerosi, semilune fibrose, fibrosi interstiziale e atrofia tubulare. Con un alto indice di cronicità della glomerulonefrite, la scelta del trattamento è determinata dalle manifestazioni extrarenali del LES. SNC. I più comuni sono i cambiamenti infiammatori perivascolari nei piccoli vasi (sebbene possano essere colpiti anche i vasi di grandi dimensioni), i microinfarti e le microemorragie, che non sempre sono correlati ai risultati della tomografia computerizzata (TC), della risonanza magnetica (risonanza magnetica) e dell'esame neurologico. È con danni ai piccoli vasi che può essere associato sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Vasculite. Il danno tissutale nel LES si verifica a causa di lesioni infiammatorie immunocomplesse di capillari, venule e arteriole. Altri danni.

Spesso si verificano sinovite aspecifica e infiltrazione muscolare linfocitaria.
L'endocardite non batterica non è rara ed è tipicamente asintomatica. Tuttavia, nella metà dei pazienti si riscontra endocardite verrucosa non batterica (Libman-Sachs) con danno alle valvole tricuspide, solitamente mitralica e formazione della loro insufficienza, pericardite sierosa-fibrinosa, miocardite.

Classificazione opzioni di flusso Tenendo conto della natura dell'insorgenza della malattia, della velocità di progressione, della sua durata totale, del grado di coinvolgimento di organi e sistemi nel processo, nonché della risposta al trattamento, esistono tre varianti del corso:

Acuto.
subacuto.
Cronico.

In caso di acuto la malattia si sviluppa improvvisamente con febbre alta, poliartrite, sierosite, eruzioni cutanee. Perdita di peso progressiva, debolezza. Da diversi mesi la polisindromicità è in aumento, la glomerulonefrite diffusa grave con insufficienza renale progressiva e la meningosono emerse.L'aspettativa di vita in questi casi non supera 1-2 anni, con il trattamento moderno può aumentare significativamente se è possibile ottenere una remissione clinica stabile. Per subacuto la malattia si sviluppa più lentamente ea ondate; lesioni cutanee, artralgia e artrite, poliserosite, segni di nefrite, sintomi generali non compaiono contemporaneamente. Tuttavia, negli anni a venire, viene determinata la natura polisindromica del processo, così caratteristico del LES. Per variante cronica il decorso della malattia si manifesta a lungo con ricadute di sindromi individuali, l'esordio è caratteristico della sindrome articolare (artralgia e poliartrite ricorrenti) e solo gradualmente si uniscono altre sindromi - Raynaud, Werlhof, danno al sistema nervoso (sindrome epilettiforme ), reni, pelle (sindrome del lupus discoide), membrane sierose. Alla fine la cachexia espressa si unisce.

Secondo i dati clinici e di laboratorio, si distinguono 3 gradi di attività:

iolivello,
IIlivello,
IIIlivello.

Clinica L'esordio della malattia Il SLE può iniziare con un danno a un sistema e poi diffondersi ad altri, o con danni a più sistemi contemporaneamente. Gli autoanticorpi vengono rilevati già all'inizio della malattia. Il decorso varia da lieve con esacerbazioni occasionali a grave cronico o fulminante. Nella maggior parte dei pazienti, le riacutizzazioni si alternano a periodi di relativo miglioramento. Circa il 20% dei pazienti dopo un'esacerbazione ha una remissione completa, durante la quale non è necessario un trattamento. In casi tipici, la malattia si sviluppa solitamente in giovani donne di età compresa tra 20 e 30 anni, a partire da debolezza, calo ponderale, temperatura corporea subfebrilare, vari eruzioni cutanee, disturbi nervosi e mentali (sindrome epilettiforme), dolori muscolari e articolari. Si nota una tendenza alla leucopenia e alla VES accelerata, nelle urine si riscontrano microematuria e lieve proteinuria. La malattia si verifica spesso dopo il parto, l'aborto, l'insolazione. Molti pazienti hanno avuto reazioni allergiche ai farmaci in passato. prodotti alimentari. A volte la malattia si manifesta con febbre alta, che può essere subfebrile e remittente, e settica, grave perdita di peso, artrite, eruzioni cutanee. A poco a poco, sempre più nuovi organi sono coinvolti nel processo, la malattia progredisce costantemente e si aggiungono complicazioni infettive. La sintomatologia della malattia è così variabile che, forse, è impossibile incontrare nella pratica clinica due pazienti con sintomi simili. In alcuni casi, i primi segni della malattia possono essere manifestazioni generali simili a una sindrome "simil-influenzale": aumento della debolezza generale, mancanza di appetito, perdita di peso, febbre con brividi e sudorazione, malessere, affaticamento, ridotta capacità di lavorare con sindrome fibromialgica, mal di testa. A questo proposito, il LES può manifestarsi sotto le spoglie di altre malattie, e quindi è difficile diagnosticarlo all'esordio. In altri casi, c'è una lesione di singoli organi e sistemi sullo sfondo della febbre. Meno comuni sono le forme generalizzate (crisi del lupus) con lesioni multiple d'organo. La polisindromicità è caratteristica 1. Come sintomo iniziale - febbre si verifica nel 25% dei casi. 2. Pelle e membrane mucose.

Focolai discoidi con teleangectasie (più spesso nel LES cronico).
Dal lato della pelle, sono tipiche eruzioni cutanee eritematose sul viso nell'area delle ali del naso, ossa zigomatiche, simili a una "farfalla".

sulle orecchie, polpastrelli (capillari delle dita), alopecia.

L'eritema del viso può essere instabile, ma aumenta periodicamente, soprattutto dopo l'insolazione o l'esposizione al freddo.

A volte si osservano vesciche o elementi maculopapulari, orticaria, eritema essudativo polimorfico, eruzione cutanea, pannicolite.
Ci sono segnalazioni di eruzioni cutanee non cicatriziali simili alla psoriasi con teleangectasie e iperpigmentazione. A volte, è persino difficile differenziarsi dalla psoriasi (osservata nel lupus eritematoso cutaneo subacuto).

Possibili eruzioni cutanee eritematose sul cuoio capelluto e caduta dei capelli (fino alla calvizie). A differenza del lupus eritematoso discoide, i capelli che sono caduti possono ricrescere nel LES. Ci vogliono diversi mesi prima che si ramificano di nuovo. In alcuni casi, i capelli sulla testa iniziano a spezzarsi a una distanza di 1-3 cm dalla superficie della pelle nelle regioni frontali e temporali lungo l'attaccatura dei capelli.
Possibile vasculite della pelle, che si manifesta: eruzioni papulonecrotiche emorragiche, vasculite nodulare-ulcerativa delle gambe, iperpigmentazione, infarto delle pieghe ungueali, cancrena delle dita.
A volte c'è una cosiddetta lupus-cheilite: gonfiore e iperemia congestizia del bordo rosso delle labbra con squame secche dense, croste, erosioni, seguite da atrofia cicatriziale.
A volte un enantema si trova sulla membrana mucosa del palato duro, sulle guance, sulle labbra, sulle gengive, sulla lingua sotto forma di macchie eritematose-edematose, stomatite erosivo-ulcerativa, lesione erosiva e ulcerativa rinofaringe.

A proposito, va sottolineato che i cambiamenti della pelle non sono sempre necessari e, a causa della frequente non specificità di questi cambiamenti, è necessario effettuare il differenziale. diagnosi con altre malattie della pelle. Nel 25% dei pazienti - sindrome di Sjögren secondaria. 3. Navi.

Ogni terzo paziente con LES Si osserva il fenomeno di Raynaud, che è caratterizzato da alterazioni del colore della pelle delle mani o dei piedi (sbiancamento e/o cianosi) che non sono permanenti, ma di natura parossistica. Tipico è una natura a due o tre fasi dei disturbi del flusso sanguigno, quando, dopo lo sbiancamento e/o la cianosi delle dita, iperemia reattiva. I disturbi trofici della pelle delle dita si verificano gradualmente e, di regola, sono limitati alla punta delle dita.
Il LES è caratterizzato da aneurismi vascolari, trombosi (alterazioni fibrinoidi nelle pareti dei vasi sanguigni in combinazione con una reazione cellulare).
A volte, principalmente sulla pelle degli arti inferiori, sono presenti eruzioni cutanee emorragiche puntate delle dimensioni di una capocchia di spillo, che possono essere dovute a trombocitopenia o vasculite emorragica. In alcuni casi, specialmente con la sindrome da anticorpi secondari, si nota il livero reticularis (modello marmoreo della pelle nella regione delle estremità e del busto).
Alla periferia - sindrome da tromboangioite obliterante con claudicatio intermittente e flebite migrante - sindrome di Buerger.
Sebbene la trombosi possa svilupparsi in presenza di vasculite, vi è una crescente evidenza che gli anticorpi antifosfolipidi (lupus anticoagulante, anticorpi anticardiolipina) causino trombosi in assenza di infiammazione. Inoltre, l'effetto a lungo termine degli immunocomplessi sulla parete vascolare e l'iperlipoproteinemia, che si sviluppa durante il trattamento con glucocorticoidi, predispongono allo sviluppo della malattia coronarica, pertanto, per alcuni pazienti, la terapia anticoagulante è più importante della terapia immunosoppressiva.

4. sierosite.

nel decorso acuto del LES è possibile una vasculite dei vasi coronarici, tuttavia la principale causa di infarto del miocardio nei pazienti con LES è l'aterosclerosi dovuta alla terapia steroidea a lungo termine;
nel LES, il processo patologico può coinvolgere anche l'endocardio, una caratteristica della lesione di cui è lo sviluppo di endocardite settica di Libman-Sachs, che si verifica con un ispessimento dell'endocardio parietale nella regione dell'anello atrioventricolare, meno spesso nel valvola aortica; generalmente asintomatico e rilevato dall'esame ecocardiografico; molto raramente porta allo sviluppo di difetti cardiaci emodinamicamente significativi. Questi cambiamenti patomorfologici si trovano solitamente all'autopsia. Nella sindrome adgifosfolipidica secondaria sono descritti casi di valvulite trombotica e trombosi delle camere cardiache. Si ritiene che il danno non batterico all'endocardio (endocardite di Libman-Sacks) sia più associato alla presenza di AT ai fosfolipidi. L'endocardite può essere accompagnata da embolia, disfunzione valvolare e infezione;
le donne con LES nel periodo premenopausale hanno un alto rischio di sviluppare aterosclerosi, il cui meccanismo è probabilmente la deposizione di depositi di immunocomplessi nella parete vascolare. Un'ulteriore influenza sulla formazione dell'aterosclerosi può avere una terapia a lungo termine con corticosteroidi a causa dell'iperlipidemia e dell'ipergliceridemia.

6. Danni ai polmoni.

La pleurite si riscontra nel 30% dei pazienti. Pleurite (secca o versamento, spesso bilaterale, a volte in combinazione con pericardite). Rumore di sfregamento della pleura (con pleurite secca).

La polmonite da lupus è spesso difficile da distinguere polmonite acuta. Nello studio R-esimo, gli infiltrati nel LES sono bilaterali, hanno un confine netto, “volatili”. Si noti che l'elevata statura del diaframma, l'aumento del modello polmonare, la deformità della maglia focale delle parti inferiore e centrale dei polmoni, le ombre focali simmetriche in combinazione con atelettasia discoide su uno o due lati. Spesso questa immagine è accompagnata da febbre, mancanza di respiro, tosse, emottisi. Si notano dolore durante la respirazione, indebolimento della respirazione, rantoli umidi a bassa voce nelle parti inferiori dei polmoni.

Le lesioni polmonari interstiziali diffuse sono rare (come la sindrome di Hamman-Rich). Polmonite interstiziale: nelle prime fasi è curabile, ma con lo sviluppo della fibrosi polmonare, il trattamento è inefficace.
Le manifestazioni gravi, anche se rare, del LES comprendono l'ipertensione polmonare, solitamente come conseguenza di un'embolia polmonare ricorrente nell'APS; rdsv e massiccio emorragia polmonare. Le ultime due complicazioni spesso portano alla morte.

7. Danni al tratto gastrointestinale. Nonostante le frequenti lamentele dei pazienti sul dolore addominale e sui sintomi dispeptici, i metodi di ricerca strumentale raramente rivelano patologie.

I disturbi gastrointestinali nel LES si manifestano più spesso con nausea, diarrea e disagio nell'addome. La comparsa di questi sintomi può essere dovuta alla peritonite da lupus e indicare un'esacerbazione del LES. La complicanza gastrointestinale più pericolosa del LES è la vasculite mesenterica, manifestata da dolore addominale crampiforme acuto, vomito e diarrea. È possibile la perforazione intestinale, che di solito richiede un intervento chirurgico d'urgenza.
Il dolore addominale e l'evidenza radiografica di distensione dell'intestino tenue e talvolta gonfiore della parete intestinale possono essere manifestazioni di pseudo-ostruzione intestinale; in questo caso l'intervento chirurgico non è indicato. Per tutti questi disturbi gastrointestinali, i glucocorticoidi sono efficaci.
In alcuni pazienti c'è una violazione della motilità gastrointestinale, simile a quella osservata nella sclerodermia sistemica. In questo caso, i glucocorticoidi non aiutano.
In alcuni pazienti, l'esacerbazione del LES o il trattamento con glucocorticoidi e azatioprina portano a pancreatite acuta, che può essere grave.
Un aumento dell'attività dell'amilasi nel LES può essere dovuto non solo alla pancreatite, ma anche all'infiammazione. ghiandole salivari o macroamilasemia.
L'attività dell'aminotransferasi sierica è spesso elevata nelle esacerbazioni del LES in assenza di grave danno epatico; quando l'esacerbazione si attenua, l'attività delle aminotransferasi diminuisce.
Tuttavia, a volte c'è un aumento del fegato. È possibile sviluppare epatite indotta da farmaci tossici durante l'assunzione di aspirina, altri farmaci antinfiammatori non steroidei, idrossiclorochina, azatioprina e altri. La progressione dell'epatite autoimmune alla cirrosi è estremamente rara. Vengono rilevate epatite interstiziale e paranchimale, a volte necrosi del parenchima, dovuta a trombosi.

8. Stupitocioè reni. Nel 20-30% dei casi, il primo segno di LES è un danno renale. La maggior parte dei pazienti con LES soffre di varie lesioni renali (50%). Con una malattia attiva, vengono rilevati più spesso cambiamenti nel sedimento urinario, accompagnati da un aumento del livello di creatinina e azoto totale nel sangue, una diminuzione del contenuto di componenti del complemento e la presenza di AT nel DNA nativo e un aumento della pressione sanguigna. I risultati della biopsia renale sono spesso utilizzati nella diagnosi, nella scelta della terapia e nella prognosi del decorso della malattia, sebbene varino a seconda del trattamento e dell'attività del processo. In alcuni pazienti con un lento aumento della creatinina sierica a più di 265 µmol/l (3 mg%), la biopsia rivela la sclerosi di gran parte dei glomeruli; in questo caso, il trattamento immunosoppressivo è inefficace, tali pazienti possono essere aiutati solo dall'emodialisi o dal trapianto di rene. I pazienti con analisi delle urine persistente, titoli anticorpali del DNA anti-nativi elevati e bassi livelli di complemento sierico sono maggiormente a rischio di glomerulonefrite grave e pertanto la scelta del trattamento può anche dipendere dall'esito della biopsia. La sua genesi si basa su un meccanismo immunocomplesso caratterizzato dalla deposizione di depositi immunitari sulla membrana basale dei reni contenenti anticorpi al DNA. La presenza di anticorpi contro il DNA nel siero del sangue e l'ipocomplementemia possono essere precursori di manifestazioni cliniche di patologia renale. Secondo classificazione clinica di IE Tareeva (1995) Esistono le seguenti forme di nefrite lupica:

Lupus nefrite a rapida progressione
Nefrite con sindrome nefrosica,
Nefrite con sindrome urinaria grave,
Nefrite con sindrome urinaria minima e proteinuria subclinica.

Tuttavia, per prevedere il decorso della nefrite lupica, è auspicabile identificarlo. variante morfologica.

La nefrite mesangiale è la forma più comune e relativamente benigna di malattia renale, spesso asintomatica. Nelle urine si riscontrano lievi proteinuria ed ematuria. Di solito trattamento specifico non eseguire. CRF si forma dopo 7 o più anni.
La nefrite proliferativa focale è anche una variante relativamente benigna della malattia renale e in genere risponde alla terapia con steroidi.
Nefrite proliferativa diffusa - grave danno renale, spesso accompagnato da ipertensione arteriosa, sindromi edematose diffuse, proteinuria significativa, eritrocituria e segni di insufficienza renale. Per proteggere i reni vengono utilizzati glucocorticoidi e citostatici.
La glomerulonefrite membranosa si manifesta con grave proteinuria, sindrome nefrosica, ipocomplementemia, lievi alterazioni del sedimento urinario e assenza di ipertensione arteriosa. Nel tempo, si sviluppa insufficienza renale. L'efficacia dell'uso di citostatici in questa forma di nefrite lupica non è stata dimostrata. Con una variante rapidamente progressiva della glomerulonefrite senza trattamento, i pazienti muoiono entro 6-12 mesi dall'inizio delle prime manifestazioni cliniche.

Molipin provoca trombosi in assenza di infiammazione. Inoltre, l'effetto a lungo termine degli immunocomplessi sulla parete vascolare e l'iperlipoproteinemia, che si sviluppa durante il trattamento con glucocorticoidi, predispongono allo sviluppo della malattia coronarica, pertanto, per alcuni pazienti, la terapia anticoagulante è più importante della terapia immunosoppressiva. 4. sierosite. Pleurite, pericardite, peritonite asettica possono verificarsi in ogni secondo paziente con LES. Inoltre, la quantità di versamento nelle cavità sierose è generalmente insignificante. Tuttavia, in alcuni casi, è possibile una sierosite essudativa con una grande quantità di versamento con lo sviluppo di complicanze come tamponamento cardiaco, insufficienza respiratoria e cardiaca. 5. Danni al sistema cardiovascolare. Segni di danno al sistema cardiovascolare nel LES sono cardialgia, palpitazioni, aritmie, mancanza di respiro con attività fisica e anche a riposo. Questi sintomi possono essere dovuti a:

la pericardite si osserva in circa il 20% dei pazienti con LES, di cui il 50% presenta segni ecocardiografici di versamento di liquidi, ma si verifica raramente un tamponamento cardiaco;
la miocardite è alquanto meno comune (con disturbi della conduzione, aritmie e insufficienza cardiaca) e le alterazioni possono essere reversibili con un'adeguata terapia ormonale;

9. Sconfitta del sistema reticoloendoteliale Si manifesta con un aumento di tutti i gruppi di linfonodi, che si verifica nel 30-70% dei casi. Sono morbidi, senza alterazioni infiammatorie. I linfonodi cubitale sono più spesso colpiti. Inoltre, si riscontra un ingrossamento della milza (spesso correlato all'attività). 10. Danni al sistema nervoso. SNC: La malattia può essere accompagnata da disturbi neuropsichiatrici in circa il 50% dei casi, che comprendono disturbi sia acuti che cronici e sono caratterizzati da sintomi cerebrali e focali. I disturbi del SNC nel LES sono così diversi da coprire quasi l'intero spettro dei disturbi neurologici. Il LES può interessare tutte le parti del cervello, così come meningi, midollo spinale, nervi cranici e spinali. Sono possibili lesioni multiple; spesso si osservano disturbi neurologici contemporaneamente a lesioni di altri organi.

Le manifestazioni più comuni sono un lieve deterioramento cognitivo e mal di testa, che possono assomigliare a un'emicrania. Male alla testa(solitamente di natura emicranica, resistente ad analgesici non narcotici e anche narcotici, spesso in associazione con altri disturbi neuropsichiatrici, più spesso con APS).
Possibili manifestazioni generalizzate:

- Danni ai nervi cranici e oftalmici con lo sviluppo di disabilità visiva. – Colpi, colpi, mielite trasversa(raro), corea, di solito con APS. – Psicosi acuta (può essere una manifestazione del LES o una complicazione della terapia con corticosteroidi). - Organico sindrome del cervello: labilità emotiva, episodi di depressione, compromissione della memoria, demenza. – Convulsioni convulsive: – grandi, – piccole, – per tipo di epilessia del lobo temporale

Si notano spesso depressione e disturbi d'ansia, la cui causa di solito non è la malattia stessa, ma la reazione dei pazienti ad essa.
Gli studi di laboratorio e strumentali non sempre rivelano lesioni del SNC nei pazienti con LES.

– Circa il 70% di essi mostra anomalie dell'EEG, il più delle volte un rallentamento generalizzato del ritmo o cambiamenti focali. – Circa il 50% dei pazienti nel liquido cerebrospinale ha un aumento del livello di proteine, il 30% - il numero di linfociti, in alcuni pazienti vengono rilevati immunoglobuline oligoclonali, un aumento del livello di IgG e anticorpi contro i neuroni nel liquido cerebrospinale. La puntura lombare è obbligatoria se si sospetta un'infezione del SNC, specialmente nei pazienti che assumono immunosoppressori. – La TC e l'angiografia possono rilevare cambiamenti solo con sintomi neurologici focali; con danno cerebrale diffuso, di solito non sono informativi. – La risonanza magnetica è il metodo più sensibile di radiodiagnostica, che può essere utilizzato per rilevare i cambiamenti nel cervello nei pazienti con LES; di norma, questi cambiamenti non sono specifici. La gravità dei sintomi neurologici spesso non corrisponde agli indicatori di laboratorio dell'attività del LES. I sintomi del danno al SNC (con l'eccezione di estesi infarti cerebrali) di solito diminuiscono sotto l'influenza della terapia immunosoppressiva e quando l'esacerbazione del LES si attenua. Tuttavia, circa un terzo dei pazienti ha una ricaduta. Neuropatia periferica

simmetrico sensoriale (o motorio),
mononeurite multipla (rara),
Sindrome di Guillain-Barré (molto rara)

11. Lesioni di muscoli e ossa.

Artralgie e artrite simmetrica sono manifestazioni classiche del lupus attivo, ma le deformità sono rare. Accompagnato da tendovaginite. L'artropatia (sindrome di Jaccoud) con deformità persistenti si verifica a causa del coinvolgimento di legamenti e tendini e non a causa dell'artrite erosiva.

- Solo il 10% dei pazienti presenta una deformità delle dita a forma di collo di cigno e deviazione della mano di lato ulna. Alcuni pazienti sviluppano noduli sottocutanei. - Va sottolineato che con piccoli cambiamenti nelle articolazioni è possibile una pronunciata sindrome del dolore, lo sviluppo parossistico della sindrome articolare e la natura migratoria dell'artrite sono caratteristici. - Il danno alle articolazioni si manifesta solitamente con artrite o artralgia ricorrente - più spesso sono interessate le piccole articolazioni della mano, della caviglia, del polso, del ginocchio. R-ki rivela l'osteoporosi periarticolare, meno spesso piccoli modelli di estremità articolari di ossa con sublussazioni. L'anchilosante non è tipico del LES. Raramente è possibile la necrosi asettica delle ossa, principalmente della testa del femore. Accompagnata da una sindrome da dolore acuto (spesso nel trattamento della GC o danni ai vasi che forniscono la testa del femore - vasculite, trombosi sullo sfondo dell'APS), è possibile anche la necrosi asettica nell'area delle articolazioni del ginocchio e della spalla.

Le lesioni muscolari infiammatorie sono spesso asintomatiche, sebbene possano verificarsi miopatie infiammatorie.

– Le cause del danno muscolare possono essere l'infiammazione che si sviluppa durante un'esacerbazione del LES e gli effetti collaterali dei farmaci (ipokaliemia, miopatia da steroidi, miopatia causata da derivati dell'aminochinolina). - La miosite esplicita è accompagnata da un aumento nel sangue di enzimi come la creatina chinasi, la lattato deidrogenasi o l'aldolasi. 12. Danni agli occhi.

Una delle gravi complicanze del LES è la coroidite, che può portare alla cecità in pochi giorni e quindi richiede un trattamento con alte dosi di farmaci immunosoppressori.
Episclerite, congiuntivite, ulcere corneali, xeroftalmia.
Fundus: lesioni biancastre e grigiastre intorno ai vasi - corpi citoidi, ipertrofia varicosa e degenerazione fibra nervosa, neurite ottica.

13 Sconfitta del sistema endocrino. A volte con SLE, c'è un danno al sistema endocrino.

La sindrome di Charlie-Frommel è una sindrome di allattamento persistente e amenorrea dopo il parto, che è apparentemente associata a danni ai centri dell'ipotalamo nel LES. Possibile atrofia dell'utero e delle ovaie.
Tiroidite autoimmune di Hashimoto.

MANIFESTAZIONI CLINICHE DI SLE Sintomi generali Stanchezza, malessere, febbre, inappetenza, nausea, calo ponderale Lesioni dell'apparato locomotore Artralgia, mialgia Poliartrite senza erosione superfici articolari Deformità della mano Miopatia Miosite Necrosi ossea asettica Lesioni cutanee Eritema a farfalla Lupus eritematoso discoide Ipersensibilità alla luce solare Ulcere orali Altre forme di rash: maculopapulare, bolloso, pomfi, lupus eritematoso cutaneo subacuto Alopecia Vasculite Pannicolite Disturbi ematologici Anemia normocromica normocitica Anemia emolitica Leucopenia (< 4000 мкл -1) Лимфопения (< 1500 мкл -1) Тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1) Ингибиторные коагулопатии Спленомегалия Увеличение лимфоузлов Disordini neurologici Compromissione cognitiva Psicosi Convulsioni epilettiche Cefalea Neuropatia Altri sintomi del SNC

Frequenza,% 95 95 95 95 60 10 40 5 15 80 50 15 70 40 40 40 20 5 85 70 10 65 50 15 10-20 15 20 60 50 10 20 25 15 15

Danni al cuore e ai polmoni

Pleurite Pericardite Miocardite Tromboendocardite asettica Versamento pleurico Lupus polmonite Fibrosi polmonare interstiziale Ipertensione polmonare ARDS, sanguinamento diffuso del parenchima polmonare

danno ai reni

Proteinuria (> 500 mg/die) Calchi cellulari Sindrome nevrotica insufficienza renale

Lesioni gastrointestinali

Sintomi non specifici: perdita di appetito, nausea, lieve dolore addominale, diarrea Vasculite con sanguinamento gastrointestinale o perforazione intestinale Ascite Modifica dell'attività degli enzimi epatici

Trombosi

Ven

arterie

Aborto spontaneo

Lesioni oculari

Coroidite Congiuntivite, episclerite Xeroftalmia

Frequenza, % 60 50 30 10 10 30 10 5 < 5 < 5 50 50 50 25 5-10 45 30 5 < 5 40 15 10 5 30 15 5 10 15

Laboratoriodati 1. Aumento della VES osservato frequentemente, ma scarsamente correlato all'attività della malattia (la VES può rientrare nell'intervallo normale nei pazienti con attività elevata e aumentare durante la remissione). Con un aumento inspiegabile della VES, l'infezione intercorrente dovrebbe essere esclusa. L'accelerazione ESR fino a 60-70 mm/h è considerata un segno caratteristico di SLE. 2. Anemia di infiammazione cronica - la complicanza ematologica più comune nell'esacerbazione del LES. L'anemia è spesso rilevata (sia nel LES acuto che cronico). Abbastanza spesso si riscontra un'anemia ipocromica moderata, a causa dell'ipoplasia del germe eritrocitario o dell'assunzione di determinati farmaci o dell'emorragia gastrica, renale e dell'insufficienza renale. In rari casi, l'anemia emolitica si sviluppa con ittero (isoagglutinine agli eritrociti), reticolocitosi, reazione di Coombs positiva, sebbene sia una manifestazione caratteristica del LES. 3. Anticorpi

Gli anticorpi antileucociti causano lo sviluppo di linfopenia autoimmune, meno spesso neutropenia. Inoltre, se la leucopenia non è causata dagli effetti collaterali dei farmaci citostatici, il rischio di complicanze infettive secondarie è basso.
Gli anticorpi antipiastrinici contribuiscono allo sviluppo di trombocitopenia immunitaria acuta o cronica.
Negli ultimi anni è stato spesso descritto antifosfolipidico sindrome nel LES cronico. Questo è un complesso di sintomi caratterizzato da una triade di segni: trombosi venosa o arteriosa, patologia ostetrica (morte fetale, aborti spontanei ricorrenti), trombocitopenia, che si manifesta sullo sfondo dell'iperproduzione di anticorpi contro i fosfolipidi (es. lupus anticoagulant) anticorpi contro la cardiolipina e / o una reazione falsa positiva Wasserman). Gli anticorpi contro i fosfolipidi si trovano nel 30-60% dei pazienti con LES.

4. LE -cellule. Particolarmente patognomonico per SLE è la determinazione di un gran numero di cellule LE e anticorpi antinucleari ad alto titolo. Con SLE vengono rilevati tre tipi di cellule patologiche - il cosiddetto fenomeno Khazerik o la triade Khazerik: Fase I - o aspecifica, in cui il fattore sierico o fattore di lupus eritematoso (gamma globulina patologica) è fissato sulle strutture nucleari dei singoli leucociti, "attacca" il nucleo e modifica morfologicamente il suo. Questo attacco nucleare è seguito da cambiamenti nella forma e nelle proprietà tintoriali del nucleo.

In questo momento, la rete della cromatina viene gradualmente cancellata, il volume del nucleo aumenta in modo significativo; il citoplasma si rompe, espellendo una massa nucleare omogenea - corpi liberi di lupus eritematoso. Fase II - o fenomeno della rosetta, in cui i globuli bianchi sani si agglutinano attorno alla cellula interessata. Questi leucociti, a causa della chemiotassi rispetto al corpo KB che circondano, determinano la formazione di una rosetta.

Fase III - o la formazione di cellule LE, in cui uno dei leucociti viventi che circondano il corpo KB lo fagocita, determinando la formazione di una cellula LE (cellula di Hargraves). Quindi, le cellule LE sono neutrofili maturi con un nucleo spinto alla periferia, nel citoplasma di cui si trovano grandi inclusioni rotonde o ovali sotto forma di grumi amorfi omogenei, costituiti da DNA depolimerizzato e colorazione viola. Le cellule LE si trovano solitamente nel 70% dei pazienti con LES. Allo stesso tempo, singole cellule LE possono essere osservate in altre malattie. Il test può essere positivo nel 20% dei pazienti con AR, sindrome di Sjögren, sclerodermia, malattie del fegato. 5. Altri studi immunologici

Come risultato dell'attività immunocomplessa nei pazienti con LES, si nota un basso livello di componenti del complemento C3 e C4 e in molti casi questo indicatore è associato al grado di attività del lupus.
L'ipergammaglobulinemia controlla l'iperattività dei linfociti B.
Tuttavia, gli autoanticorpi sono riconosciuti come i risultati più tipici nel LES.
La diagnosi di LES si considera confermata quando vengono rilevati gli autoanticorpi caratteristici di esso. Il miglior metodo di diagnosi preliminare è la definizione anticorpi antinucleari(ANAT). Quando si utilizzano cellule umane, questi anticorpi si trovano nel 95% dei pazienti con LES. Non sono specifici per il LES e possono essere presenti nel siero di individui sani (di solito a basso titolo), soprattutto negli anziani. Gli anticorpi antinucleari compaiono anche in altre malattie autoimmuni, così come nelle infezioni virali, infiammazione cronica e l'uso di alcuni farmaci. Pertanto, il rilevamento di questi anticorpi non consente di confermare e la loro assenza di escludere la diagnosi di LES. ANAT è determinato utilizzando metodi immunofluorescenti. Quando i componenti dei nuclei delle cellule epiteliali isolati mediante congelamento-scongelamento vengono aggiunti al siero testato, l'ANAT del paziente interagisce con essi, formando immunocomplessi fluorescenti. La colorazione immunofluorescente diffusa e omogenea dei campioni è la più comune, ma è possibile la colorazione a forma di anello.

– Il fattore antinucleare (ANF) o antinucleare viene rilevato nel 95% dei pazienti con LES (di solito ad alto titolo); l'assenza di ANF mette in dubbio la diagnosi di LES. Un titolo di 1:40 o più dovrebbe essere considerato un titolo AHA diagnosticamente significativo. - L'AT più specifico per il DNA nativo e l'antigene Ro-Sm è un test diagnostico altamente specifico, positivo nel 65% dei pazienti con lupus attivo e meno frequentemente, o con titoli più bassi nei pazienti con LES inattivo. Il colore di alcuni campioni è a forma di anello e disomogeneo. Il titolo degli anticorpi anti-DNA riflette l'attività della malattia, il suo aumento può indicare lo sviluppo di un'esacerbazione del LES e lo sviluppo della nefrite lupica. Altri autoanticorpi sono spesso rilevati in altre malattie. – AT agli istoni. Nei pazienti con LES o con sindrome simil-lupus indotta da farmaci, è possibile rilevare anticorpi contro le proteine del DNA, colorando in modo diffuso o omogeneo. – Gli anticorpi contro le molecole contenenti RNA (spliceosomi) sono un reperto comune nei pazienti con lupus. – Gli anticorpi Sm sono rilevati nel 10-30% dei pazienti, altamente specifici. – Gli anticorpi contro la piccola ribonucleoproteina nucleare (RNP) vengono rilevati più spesso nei pazienti con manifestazioni di malattia mista del tessuto connettivo (fenomeno di Raynaud, miosite, denso gonfiore delle mani, ecc.); – Gli anticorpi anti Ro/SS-A sono associati a linfopenia, trombocitopenia, fotodermatite, fibrosi polmonare, sindrome di Sjögren; – Gli anticorpi anti-La/SS-B si trovano spesso insieme agli anticorpi contro Ro, ma il loro significato clinico non è chiaro. AUTOANTICORPI NEL SLE

Anticorpi	Frequenza rilevamento %	Antigene	Valore diagnostico
Anticorpi antinucleari	98	Vari antigeni nucleari	La sensibilità del metodo è maggiore quando si utilizzano cellule umane anziché di topo. Con ripetuto risultati negativi studi, la diagnosi di LES è improbabile
Anticorpi contro il DNA	70	DNA nativo	A differenza degli anticorpi contro il DNA a filamento singolo, gli anticorpi contro il DNA nativo sono relativamente specifici per il LES. Un titolo anticorpale elevato è un segno di glomerulonefrite e aumento dell'attività del LES
Anticorpi contro l'antigene SM	30	Proteine associate a piccoli RNA nucleari U1, U2, U4/6 e U5	specifico per SLE
Anticorpi contro la ribonucleoproteina	40	Proteine associate al piccolo RNA nucleare U1	Trovato ad alto titolo in polimiosite, LES, sclerodermia sistemica e malattia mista del tessuto connettivo. La rilevazione di questi anticorpi nei pazienti con LES in assenza di anticorpi contro il DNA indica un basso rischio di glomerulonefrite.
Anticorpi contro l'antigene Ro/SS-A	30	Proteine associate all'RNA Y1-Y3	Si trovano nella sindrome di Sjögren, lupus eritematoso cutaneo subacuto, deficit congenito del complemento, LES, non accompagnato dalla comparsa di anticorpi antinucleari, nei pazienti anziani con LES, nella sindrome del lupus nei neonati, blocco AV congenito. Può causare glomerulonefrite
Anticorpi contro l'antigene La/SS-B	10	Fosfoproteina	Insieme a questi anticorpi, vengono sempre rilevati gli anticorpi contro l'antigene Ro/SS-A. Il rilevamento di anticorpi contro La/SS-B indica un basso rischio di glomerulonefrite. Specifico della sindrome di Sjögren
Anticorpi contro gli istoni	70	istoni	Nella sindrome da lupus indotto da farmaci, vengono rilevati più spesso (nel 95% dei pazienti) rispetto al LES
Anticorpi antifosfolipidi	50	Fosfolipidi	Lupus anticoagulante, anticorpi contro la cardiolipina e anticorpi rilevati dai test non treponemici. Il rilevamento del lupus anticoagulante e degli anticorpi contro la cardiolipina (soprattutto IgG ad alto titolo) indica un alto rischio di trombosi, aborto spontaneo, trombocitopenia e difetti cardiaci
Anticorpi contro gli eritrociti	60	globuli rossi	Una minoranza di pazienti con questi anticorpi presenti nel siero sviluppa anemia emolitica.
Anticorpi contro le piastrine	30	piastrine	visto nella trombocitopenia
Anticorpi contro i linfociti	70	Linfociti	Possibile causare leucopenia e disfunzione dei linfociti T
Anticorpi contro i neuroni	60	Membrane di neuroni e linfociti	Secondo numerosi studi, un alto titolo di anticorpi IgG contro i neuroni è caratteristico del LES che si verifica con un danno diffuso al SNC.
Anticorpi contro la proteina P dei ribosomi	20	Ribosomi della proteina P	Numerosi studi hanno dimostrato che questi anticorpi vengono rilevati nel LES accompagnato da depressione e altri disturbi psichiatrici.

In SLE, è spesso determinato anticorpi contro le componenti di membrana e citoplasma: AT per trasferire RNA e nucleoproteine ribosomiali. Altri AT citoplasmatici apparentemente interagiscono con i fosfolipidi delle membrane cellulari e causano reazioni citotossiche in alcuni organi e tessuti (AT alle cellule parietali gastriche, cellule epiteliali tiroidee e cellule del sangue)

Il test dello spettro degli autoanticorpi a volte può aiutare a prevedere il decorso del LES. Un alto titolo di anticorpi antinucleari e anticorpi contro il DNA nativo, combinato con un basso livello di complemento, è caratteristico di un'esacerbazione del LES, specialmente in presenza di glomerulonefrite. L'indicatore più sensibile dell'attivazione del complemento è il suo aumento attività emolitica, tuttavia, quando si misura questo indicatore, gli errori non sono rari. Ampia applicazione componenti quantificati del complemento C3 e C4. Una forte diminuzione dell'attività emolitica del complemento in combinazione con un livello normale di S3 indica una carenza congenita di altri componenti del complemento; si osserva spesso nei pazienti con LES, nel cui siero non sono presenti anticorpi antinucleari. Il basso valore dei frammenti del complemento C3 e C4 indica la possibilità di sviluppare una nefrite lupica attiva.

Immunocomplessi circolanti

Lo studio del CEC aiuta a valutare la prognosi e l'efficacia della terapia. 6. Con il LES, il contenuto di proteine totali nel plasma sanguigno (iperproteinemia) e le sue frazioni cambiano in tempi relativamente brevi. Aumenta in modo particolarmente significativo il contenuto di globuline, in particolare gamma globuline e alfa 2 globuline. La frazione gamma globulina contiene il fattore lupus responsabile della formazione delle cellule LE e di altri fattori antinucleari. Inoltre, le beta-globuline sono significativamente aumentate. 7. Nella poliartrite cronica, è possibile rilevare gravi danni al fegato, reazioni positive alla RF. 8. Studi enzimatici. Nel sangue periferico dei pazienti con LES sono stati rilevati cambiamenti significativi nell'attività di alcuni enzimi: superossido dismutasi e suoi enzimi, glutatione perossidasi, glutatione reduttasi, ceruloplasmina, catalasi e un aumento della concentrazione di malondialdeide, che indica un aumento dei radicali liberi ossidazione, processi di perossidazione lipidica e, in alcuni casi, indebolimento dei singoli legami della difesa enzimatica antiossidante dell'organismo dei pazienti. Inoltre, va notato che l'attività degli enzimi antiossidanti nei pazienti con LES dipende in modo significativo dal grado di attività del processo patologico. Al I grado di attività, c'è una significativa diminuzione dell'attività di SOD, GP nel plasma e negli eritrociti, catalasi, GR negli eritrociti, un aumento degli isoenzimi SOD-I. A II-III grado di attività del processo patologico, si è verificato un aumento significativo dell'attività di SOD, GP, GR negli eritrociti, GP e GR nel plasma, un aumento degli isoenzimi SOD-1, MDA e una diminuzione dell'attività di SOD nel plasma e nella catalasi. Per tutti gli indicatori enzimatici, ci sono differenze significative a seconda dell'attività del processo patologico. Nel decorso subacuto della malattia, rispetto al decorso cronico, l'attività di SOD, GP, GR negli eritrociti e nel plasma è maggiore, più MDA, ma minore attività della catalasi e dell'isoenzima SOD-I. LES e gravidanza 1. Il LES non aumenta il rischio di infertilità femminile, tuttavia, il 10-30% delle gravidanze nelle pazienti termina con aborto spontaneo o morte fetale, soprattutto in presenza di lupus anticoagulante e anticorpi alla cardiolipina. 2. Le opinioni sul trattamento delle donne in gravidanza con sindrome da anticorpi antifosfolipidi e una storia di aborti spontanei sono contraddittorie: alcuni autori ritengono che questi pazienti non necessitino di un trattamento speciale, altri raccomandano di assumere l'aspirina a basse dosi (ogni giorno fino all'ultimo mese di gravidanza), altri consigliano di combinarlo con glucocorticosteroidi a dosi elevate e il quarto - di iniettare eparina s / c alla dose abituale 2 volte al giorno. Ci sono prove a sostegno dell'efficacia di ciascuno di questi metodi. 3. La gravidanza può influenzare il decorso del LES in diversi modi. In un piccolo numero di pazienti si osserva un'esacerbazione della malattia, soprattutto nelle prime 6 settimane dopo il parto. In assenza di esacerbazioni del LES e di gravi danni ai reni o al cuore, la gravidanza nella maggior parte dei pazienti procede normalmente e termina con la nascita di un bambino sano. I glucocorticoidi (ad eccezione del desametasone e del betametasone) sono inattivati dagli enzimi placentari e non causano gravi disturbi nel feto, quindi sono prescritti per prevenire le esacerbazioni del LES durante la gravidanza. 4. Gli anticorpi contro l'antigene Ro/SS-A attraversano la placenta e quindi possono causare la sindrome del lupus neonatale, che di solito si manifesta con un'eruzione cutanea transitoria e, occasionalmente, un blocco atrioventricolare persistente. A volte gli anticorpi materni contro le piastrine causano trombocitopenia transitoria nei neonati. Diagnostica In casi tipici, pelle manifestazioni caratteristiche, poliartrite o sierosite. L'esordio della malattia può essere sia polisindromico che monosindromico. Il LES deve essere tenuto presente quando si esaminano pazienti con citopenie isolate, coinvolgimento del SNC o glomerulonefrite. Se si sospetta il LES, vengono prescritti test di laboratorio sullo stato immunitario e vengono escluse alcune altre malattie. criteri diagnostici. Esistono criteri rivisti per la diagnosi di LES dall'American Rheumatological Association (ora American College of Rheumatology), la presenza di 4 criteri su 11 conferma la diagnosi, non è esclusa la presenza di un numero inferiore di criteri. Nonostante il fatto che caratteristiche come l'alopecia, la vasculite e la carenza di complemento non siano state incluse nei criteri, possono aiutare nella diagnosi del LES in un singolo paziente. I criteri diagnostici per il LES includono alcuni parametri di laboratorio, ma non ci sono anomalie di laboratorio patognomoniche. I test di laboratorio consigliati includono:

analisi del sangue generale;
analisi generale delle urine;
ricerca biochimica;
biopsia renale (per determinare la variante morfologica della glomerulonefrite e identificare i pazienti con nefrite lupica attiva che necessitano di una terapia citostatica aggressiva);
un esame immunologico che rileva il fattore antinucleare (ANF) o antinucleare. L'ANF è una popolazione eterogenea di autoanticorpi (AHA) che reagiscono con vari componenti del nucleo cellulare. L'ANF viene rilevata nel 95% dei pazienti con LES (di solito ad alto titolo) e l'assenza di ANF nella maggior parte dei casi consente di escludere la diagnosi di LES. Il tipo di immunofluorescenza in una certa misura riflette la specificità dei diversi tipi di AHA: nel LES, il tipo omogeneo (anticorpi contro il DNA, istone) è più spesso rilevato, meno spesso periferico (anticorpi contro il DNA) o chiazzato (anticorpi contro Sm, RNP , Ro/La). Per rilevare gli autoanticorpi contro alcuni autoantigeni nucleari e citoplasmatici, vengono utilizzati vari metodi. metodi immunologici(immunoenzimatico, radioimmunologico, immunobotting, immunoprecipitazione).

CRITERI DIAGNOSTICI PER SLE DELL'AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGIS (1982)

1. Eritema a farfalla 2. Lupus eritematoso discoide 3. Aumento della sensibilità ai raggi ultravioletti 4. Ulcere della mucosa orale e nasale 5. Artrite 6. Sierosite 7. Danno renale 8. Danno al SNC 9. Disturbi ematologici 10. Disturbi immunologici 11. Antinucleare anticorpi

Eritema persistente o placche sugli zigomi Placche dai bordi rialzati ricoperte da squame aderenti, spine cornee agli orifizi follicoli piliferi; possono comparire cicatrici atrofiche All'esame senza erosione delle superfici articolari, con danno alle articolazioni ³, manifestato da gonfiore, dolorabilità e versamento Pleurite o pericardite (alterazioni dell'ECG, versamento pericardico o sfregamento pericardico) Proteinuria (> 0,5 g/die o bruscamente risultato positivo analisi rapida delle urine per la ricerca di proteine) Convulsioni epilettiche o psicosi che si verificano senza una ragione apparente Anemia emolitica, leucopenia (< 4000 мкл -1), лимфопения (< 1500 мкл -1) или тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1), не связанные с применением лекарственных средств Наличие LE-клеток, антител к нативной ДНК или Sm-антигену или ложноположительные нетрепонемные reazioni sierologiche per la sifilide Un aumento persistente del titolo degli anticorpi antinucleari rilevati dall'immunofluorescenza, con l'esclusione della sindrome del lupus indotta da farmaci

Se uno qualsiasi dei 4 criteri è soddisfatto, in qualsiasi momento dopo l'insorgenza della malattia, viene posta la diagnosi di LES. La sensibilità di questo metodo per la diagnosi del LES è del 97%, la specificità è del 98% Diagnosi differenziale Il LES di solito inizia con uno o più dei seguenti sintomi:

febbre inspiegabile, malessere, perdita di peso, anemia,
fotodermatite,
artralgia, artrite,
fenomeno Raynaud,
sierosite,
nefrite e sindrome nefrosica,
disturbi neurologici (convulsioni o psicosi),
alopecia,
tromboflebite,
aborti spontanei ricorrenti.

La diagnosi di LES può essere sospettata in giovani donne con porpora, linfoadenopatia, epatosplenomegalia, neuropatia periferica, endocardite, miocardite, polmonite interstiziale, meningite asettica. In questi casi viene mostrata la definizione di ANF. Nei casi di LES classico, la diagnosi è semplice e basata sui sintomi sottostanti. Ci sono almeno 40 malattie che possono assomigliare al LES, specialmente all'esordio della malattia. La diagnosi differenziale più comune del LES viene effettuata con altre malattie reumatiche. Molto spesso è necessario escludere altre condizioni infiammatorie croniche. malattie reumatiche, in particolare RA, sindromi sovrapposte (una combinazione di miopatie infiammatorie o sclerodermia sistemica con LES), vasculite. 1. A differenza di acuto migratorio reumatico poliartrite asimmetrica principalmente le grandi articolazioni, con LES, principalmente le piccole articolazioni delle mani, dei polsi, meno spesso quelle grandi. Il LES è anche caratterizzato da contratture in flessione transitorie dovute a danni simultanei ai muscoli e all'apparato tendine-legamentoso. I criteri di Kisel-Jones e il rilevamento degli anticorpi antistreptococcici possono essere utilizzati per escludere i reumatismi. 2. È molto più difficile fare una diagnosi differenziale con RA sviluppandosi nelle adolescenti, nelle giovani donne, poiché nell'adolescenza queste malattie in una fase iniziale hanno molte caratteristiche comuni. Quindi, in JRA negli adolescenti, le manifestazioni extra-articolari (sierosite, cardite) non sono rare. I test di laboratorio (RF, anticorpi antinucleari, cellule LE) non sempre aiutano a fare una diagnosi. In questi casi è necessario tenere conto della maggiore resistenza della sindrome articolare in RA, e nel suo decorso sistemico - sviluppo veloce cambiamenti erosivi-distruttivi nelle piccole articolazioni, sistemicità meno pronunciata (si osserva più spesso sierosite isolata e non poliserosite, come nel LES). qualche aiuto i dati di laboratorio forniscono titoli più elevati di RF in RA e vari AHA in SLE rispetto a RA. 3. È molto difficile diagnosticare con il cosiddetto sindrome Ancora un che è iniziato negli adulti. Quest'ultimo differisce dal LES per febbre intermittente persistente, presenza di un'eruzione maculare roseolosa, principalmente nei luoghi di pressione, grave splenomegalia, coinvolgimento del rachide cervicale nel processo, processo erosivo-distruttivo nelle articolazioni del polso, leucocitosi, instabile e bassi titoli di ANA.

Con lo sviluppo del LES con nefrite lupica è importante utilizzare l'intero complesso degli indicatori clinici e di laboratorio, per chiarire se vi fossero artriti o artralgie transitorie, disturbi trofici, ma valore più alto ha il rilevamento delle cellule LE, ANA, nonché l'esame al microscopio elettronico e immunofluorescente di una biopsia renale. Lo stesso approccio è utile nelle citopenie autoimmuni.

5. È particolarmente difficile differenziare il LES da misto collegamento – intrecciata malattie , polimiosite , sistemico sclerodermia , poiché ci sono somiglianze sia cliniche che sierologiche tra queste malattie e il LES. Malattia mista del tessuto connettivo è un termine che combina malattie con segni di diverse malattie del tessuto connettivo e titoli elevati di U I -PNP (ribonucleoproteina). I pazienti hanno manifestazioni cutanee di LES, dermatomiosite o sclerodermia, lesioni muscolari infiammatorie e artrite distruttiva erosiva, prevalentemente di tipo reumatoide. Di solito non ci sono nefriti gravi o patologie del SNC. Il follow-up a lungo termine di tali pazienti mostra che il più delle volte la malattia mista del tessuto connettivo si trasforma in LES o SJS. Inoltre, è necessario ricordare le seguenti malattie e sindromi

6. Fibromialgia con ANF.
7. Porpora trombocitopenica idiopatica.
8. Vasculite sistemica.
Sindrome del lupus neonatale può svilupparsi in bambini le cui madri hanno titoli elevati da AT a Ro, IgG. Gli anticorpi materni passano attraverso la placenta e causano danni immunitari ai tessuti del bambino. I segni clinici tipici includono manifestazioni cutanee, trombocitopenia transitoria e anemia emolitica. La più grave è la sconfitta del sistema di conduzione del cuore del bambino, che potrebbe richiedere un ritmo costante. Nel corso del tempo, la maggior parte delle madri sviluppa una sorta di malattia autoimmune, incluso il LES.

10. Lupus indotto da farmaci. Il quadro clinico simile al LES può svilupparsi con alcuni farmaci, ad esempio: procainamide, idralazina, isoniazide, clorpromazina, penicillamina, practololo, metildopa, chinidina, interferone a ed eventualmente fenitoina, etosuccimide e contraccettivi orali. Molto spesso, la sindrome del lupus indotto da farmaci si sviluppa durante il trattamento con procainamide, un po' meno spesso con idralazina. Altri farmaci molto raramente portano allo sviluppo di questa malattia. È stata rivelata una predisposizione genetica alla sindrome del lupus indotta da farmaci, probabilmente associata all'attività degli enzimi acetilanti. Nel 50-75% delle persone che assumono procainamide, pochi mesi dopo l'inizio del trattamento, nel siero compaiono anticorpi antinucleari. Il trattamento con idralazina porta alla comparsa di anticorpi antinucleari nel 25-30% dei casi. La sindrome del lupus indotto da farmaci si sviluppa solo nel 10-20% degli individui nel cui siero compaiono anticorpi antinucleari. La maggior parte di loro presenta sintomi generali e artralgia, il 25-50% dei pazienti sviluppa poliartrite e polisierosite. I danni ai reni e al sistema nervoso centrale sono rari. Oltre agli anticorpi antinucleari, la maggior parte dei pazienti ha anticorpi contro gli istoni. La comparsa di anticorpi contro il DNA nativo e una diminuzione dei livelli di complemento non sono caratteristici della sindrome del lupus indotto da farmaci, che aiuta a differenziarla dal LES. Alcuni pazienti presentano anemia, leucopenia, trombocitopenia, lupus anticoagulant, anticorpi anticardiolipina, fattore reumatoide e crioglobuline; Sono possibili reazioni sierologiche non treponemiche false positive per la sifilide e un test di Coombs diretto positivo. Nella maggior parte dei casi, i sintomi della malattia scompaiono entro poche settimane dall'interruzione del farmaco. Nei casi più gravi viene prescritto un breve ciclo di glucocorticoidi (2-10 settimane). La durata della malattia di solito non supera i 6 mesi, ma gli anticorpi antinucleari possono persistere per anni. Il LES non è una controindicazione alla maggior parte dei farmaci che causano la sindrome da lupus da farmaco. In sintesi, i sintomi del lupus indotto da farmaci sono simili a quelli del LES, ma predominano febbre, sierosite e alterazioni ematologiche come anemia emolitica e trombocitopenia. I disturbi della pelle, dei reni e neurologici sono rari. undici . Lupus discoide. Alcuni pazienti hanno manifestazioni cutanee tipiche del LES senza lesioni. organi interni. Sul cuoio capelluto padiglioni auricolari, viso e zone aperte delle braccia, schiena e torace, al centro compaiono placche con bordo rialzato rosso e desquamazione, cheratosi follicolare e teleangectasie. Nel tempo, l'atrofia cicatriziale della pelle con atrofia persistente delle sue appendici si sviluppa al centro delle placche, spesso sfigurando i pazienti. Nel tempo, circa il 5% di questi pazienti sviluppa LES. Nel 15% dei casi, ANAT viene rilevato nel sangue. Non c'è fotosensibilità. Circa il 10% dei pazienti con LES esordisce con manifestazioni di lupus discoide. Pertanto, è impossibile prevedere la possibilità di progressione del LES allo stadio di presenza di elementi discoidi. Il trattamento del lupus discoide secondo i principi del LES non impedisce la sua progressione al LES. Il lupus eritematoso cutaneo subacuto è considerato una malattia indipendente che si manifesta con dermatiti ricorrenti, artrite e affaticamento in assenza di danni ai reni e al sistema nervoso centrale. Le lesioni cutanee sono aggravate dall'insolazione e appaiono come papule squamose a forma di anello o arrotondate e placche sulle braccia, sul tronco e sul tiglio, simili alla psoriasi. Nel tempo compare l'ipopigmentazione, ma le cicatrici sono rare. Gli anticorpi antinucleari non vengono sempre rilevati. La maggior parte dei pazienti ha anticorpi contro l'antigene Ro/SS-A o contro il DNA a filamento singolo e vengono rilevati HLA-DR3, HLA-DQwl o HLA-DQw2. 12. Sindrome da anticorpi antifosfolipidi può mascherare SLE o esserne una conseguenza. In un terzo dei pazienti con LES, viene determinata l'AT ai fosfolipidi, ma le manifestazioni cliniche della sindrome da antifosfolipidi si verificano molto meno frequentemente: nei pazienti, gli indicatori del tempo di protrombina sono prolungati (associati alla presenza di lupus anticoagulant), reazioni sierologiche false positive per la sifilide e compare un test anticardiolipina (antifosfolipidi) positivo, e che paradossalmente, in presenza di risultati positivi di uno di questi test, o anche di più, i pazienti sono più inclini all'ipercoagulabilità. Trombosi venose o arteriose a volte si verificano anche in vasi di grandi dimensioni, possono essere accompagnate da episodi di trombocitopenia. Dopo la fine del primo trimestre di gravidanza, può verificarsi la morte del feto e tali complicazioni spesso si ripresentano nelle gravidanze successive. La causa della morte fetale non è chiara in tutti i casi; spesso determinano trombosi placentare e infarti. 13. Malattie infettive

borreliosi di Lyme,
tubercolosi
sifilide secondaria,
mononucleosi infettiva,
epatite B,
infezione da HIV, ecc.;
Epatite cronica attiva.

14. Tumori linfoproliferativi. 15. sindromi paraneoplastiche. 16. Sarcoidosi. 17. Malattie infiammatorie intestini. Nel decorso monosintomatico cronico del LES, la diagnosi finale viene spesso fatta solo durante il follow-up prospettico a lungo termine. Se ci sono buone ragioni per sospettare l'insorgenza di LES, è possibile un appuntamento empirico: - idrossiclorochina per 6-8 mesi; - corsi brevi di HA a piccole o medie dosi sotto stretto controllo clinico e di laboratorio. Punteggio attività Per valutare l'efficacia del trattamento e prevedere gli esiti del LES, vengono utilizzate la definizione di attività della malattia, che è definita come danno potenzialmente reversibile a organi e sistemi, e anomalie di laboratorio, che riflettono la gravità dell'infiammazione o l'attivazione del sistema immunitario. . Diversi indici vengono manipolati per determinare l'attività, inclusi SLEDAI ed ECLAM. Quindi ora introduciamo un algoritmo diagnostico

Trattamento del LES

SLE è incurabile. Raramente si ottiene anche la remissione completa. Pertanto, sia il medico che il paziente devono essere consapevoli che gli obiettivi principali del trattamento sono: 1. Combattere le riacutizzazioni gravi 2. Mantenere una condizione soddisfacente nel periodo tra le riacutizzazioni, di solito a costo effetti collaterali medicinali usati. L'obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di ottenere la remissione indotta, che implica l'assenza di qualsiasi manifestazione clinica di LES (in questo caso, potrebbero esserci segni che si sono manifestati a causa di lesioni dell'uno o dell'altro organo o sistema durante precedenti esacerbazioni), l'assenza della sindrome citopenica e l'esame immunologico non deve rilevare anticorpi antinucleari e altri organi specifici. Il trattamento del LES viene effettuato esclusivamente individualmente, non a tutti i pazienti vengono prescritti glucocorticosteroidi. Ai pazienti viene spiegato che la prognosi per questa malattia cronica è molto più favorevole di quanto si pensi comunemente, e una terapia opportunamente somministrata, con l'esclusione di una serie di fattori provocatori (raggi ultravioletti, stress emotivo), contribuisce a un decorso più favorevole della patologia. Va ricordato che in caso di esacerbazioni della malattia può essere necessario un intervento chirurgico. Spesso si unisce un'infezione, sono possibili complicazioni di gravidanza e il periodo postnatale. Creme solari (con un fattore di protezione di almeno 15), contenenti acido para-aminobenzoico o benzofenoni, proteggono efficacemente un terzo dei pazienti con LES dalla fotosensibilità. Corticosteroidi .

Applicazione topica di corticosteroidi.

Alcune manifestazioni cutanee del lupus rispondono bene al trattamento con unguenti steroidei applicati 2-3 volte al giorno. Per il trattamento delle eruzioni cutanee discoidi vengono prescritti anche farmaci antimalarici. Puoi HA sotto forma di iniezioni nella lesione. Mepacrina, retinoidi, dapsone. 2. Uso sistemico di HA. SLE è il massimo un ottimo esempio malattie per il trattamento delle quali viene utilizzata la somministrazione orale a lungo termine di dosi elevate o medie di GC. I GC in vari dosaggi sono spesso necessari per trattare le manifestazioni gravi del LES, così come le manifestazioni meno gravi se si verificano per lungo tempo e compromettono la qualità della vita del paziente. Devono essere osservate precauzioni, poiché il trattamento è lungo e possono verificarsi tipici effetti collaterali. I GC sono prescritti durante un'esacerbazione della malattia, la generalizzazione del processo, la diffusione di quest'ultimo alle membrane sierose, al sistema nervoso, al cuore, ai polmoni, ai reni e ad altri organi e sistemi. Il prednisolone ha il maggior valore nel trattamento del LES, che ha relativamente pochi effetti collaterali pronunciati. Il triamcinolone e il desametasone devono essere prescritti a pazienti con relativa resistenza al prednisolone o, se necessario, utilizzare la particolarità della loro azione. Ad esempio, il triamcinolone è indicato per edemi gravi e pazienti completi, poiché ha la capacità di ridurre l'edema e non provoca aumento di peso caratteristico del prednisolone. Per il trattamento a lungo termine, di più mesi ea lungo termine, questi farmaci si sono rivelati inadatti a causa dello sviluppo di una grave miopatia causata dal triamcinolone, della rapida insorgenza della sindrome di Itsenko-Cushing e dell'ipertensione arteriosa, che si verificano durante l'assunzione di desametasone. L'efficacia del trattamento del LES dipende da come individualmente vengono selezionate le dosi soppressive iniziali dei farmaci corticosteroidi. La scelta del farmaco e della sua dose è determinata da:

gravità del decorso: le dosi più alte nel decorso acuto e l'esacerbazione del decorso subacuto;
attività del processo patologico: 40-60 mg di prednisolone al giorno o terapia del polso per il grado III, 30-40 mg al giorno per il grado II e 15-20 mg al giorno per il grado I.
patologia d'organo predominante (in particolare la terapia ormonale soppressiva dovrebbe essere per la nefrite lupica e le lesioni del sistema nervoso).
reattività legata all'età nell'adolescenza e nella menopausa, eccitabilità, insonnia e altri effetti collaterali si verificano rapidamente.

Quindi, le principali indicazioni per la nomina di HA in SLE sono le seguenti: Cardiovascolare:

vasculite coronarica
Endocardite di Libman-Sachs
Miocardite
Tamponamento
ipertensione maligna

Polmonare

Ipertensione polmonare
Emorragie polmonari
Polmonite
Embolia/infarto
Fibrosi interstiziale

Ematologico

Anemia emolitica
Neutropenia (< 1000/мм 3)
Trombocitopenia (< 50 000 мм 3)
Porpora trombotica trombocitopenica
Trombosi (venosa o arteriosa)

Gastrointestinale

vasculite mesenterica
pancreatite

neurologico

convulsioni
Ictus
Mielite trasversa
mononeurite, polineurite
Neurite ottica
Psicosi
Sindrome demielinizzante

Renale

Nefrite persistente
Nefrite rapidamente progressiva
Sindrome nevrotica

dermico

Vasculite
Eruzione diffusa con ulcerazione

muscoli

Miosite

costituzionale

Febbre alta senza infezione

La dose iniziale di glucocorticosteroidi dovrebbe essere sufficiente per sopprimere in modo affidabile l'attività del processo patologico. All'inizio, la dose giornaliera del farmaco è divisa in 3 dosi, quindi si passa a una singola dose del farmaco al mattino. Il trattamento con HA alla dose massima viene effettuato fino a un effetto clinico pronunciato (secondo gli indicatori di attività clinici e di laboratorio). Al raggiungimento dell'effetto, la dose dei farmaci ormonali viene lentamente ridotta, puntando sullo schema proposto (5 mg a settimana, o anche più lentamente), al fine di prevenire sindromi da astinenza o riduzione della dose, ma osservando lo stesso principio di individualizzazione. Uno schema approssimativo per ridurre le dosi di prednisolone al raggiungimento effetto terapeutico

Dose di prednisolone, mg	Una settimana
Dose di prednisolone, mg	1°	2°	3°	4°	5°	6°	7°	8°
75	70	65	60	55	50	–	–	–
50	47,5	45	45	42,5	42,5	40	40	–
40	37,5	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	27,5	25	25	22,5	22,5	20	20

I glucocorticoidi sono prescritti in combinazione con preparati di potassio, vitamine, plasma e trasfusioni di sangue (con attenzione) e, se necessario, con farmaci anabolizzanti e altri. mezzi sintomatici(diuretico, ipotensivo, ATP, cocarbossilasi, ecc.). Nel LES acuto e subacuto programmi di trattamento forme attive Il LES ha le sue caratteristiche dovute al decorso più aggressivo della malattia, che è accompagnato da:

decorso progressivo con lo sviluppo di nuovi sintomi e sindromi, nonostante l'uso di alte dosi di corticosteroidi per 1-1,5 mesi;
nefrite da lupus con formazione di sindrome nefrosica;
gravi lesioni del sistema nervoso centrale (psicosi acuta, comparsa di sintomi focali, mielite trasversa, stato epilettico);
lo sviluppo di complicazioni potenzialmente letali (pericardite essudativa; polmonite con insufficienza respiratoria crescente, trombosi ricorrente, ecc.).

InIIIgrado di attività, la predominanza della patologia dei reni (sindromi nefrosiche e nefritiche) o del sistema nervoso centrale, nonché in presenza di segni di una grave crisi del lupus, i glucocorticoidi fin dall'inizio devono essere somministrati in grandi dosi (40-60 mg di prednisolone o prednisone, 32-48 mg di triamcinolone, 6-9 mg di desametasone). Se entro 24-48 ore le condizioni del paziente non migliorano, la dose del farmaco viene aumentata del 25-30%. Grandi dosi di corticosteroidi vengono somministrate per almeno 1-1,5 mesi (e con nefrite lupica - 3 mesi o più), quindi la dose viene ridotta lentamente secondo lo schema raccomandato. Quando la dose viene ridotta, devono essere aggiunti chinolina e altri agenti. Spesso, con LES di III grado di attività, in particolare con gravi danni ai reni e al sistema nervoso centrale, la terapia soppressiva inizia con l'uso IV di grandi dosi di terapia pulsata con metilprednisolone (1,0 g al giorno per 3 giorni). Schema dettagliato la terapia del polso con ormoni è data nella lezione "Artrite reumatoide". Quindi vai allo schema sopra descritto. L'uso di alte dosi di metilprednisolone per via endovenosa (1,0 g) per 3-5 giorni consecutivi è diventato il regime di trattamento standard per i pazienti con lupus attivo acuto. Quando si ottiene il miglioramento dopo la terapia del polso, è possibile condurre cicli ripetuti (una volta metilprednisolone per via endovenosa fino a 1 g) ogni 3-4 settimane per 3-6 mesi. Con la progressione della nefrite o della vasculite, è necessaria un'ulteriore somministrazione di ciclofosfamide alla dose di 1000 mg per via endovenosa il primo o l'ultimo giorno di terapia del polso con GCS. Inoltre, in alcuni casi, tale terapia può essere effettuata in regime ambulatoriale, previa osservazione del paziente per 2-3 ore. Alcuni ricercatori lo hanno dimostrato uso endovenoso dosi più basse di metilprednisolone (500 mg) in alcuni casi non sono inferiori in efficacia a dosi elevate. Tuttavia questa disposizione non si applica al trattamento della nefrite lupica. L'efficacia del prednisolone orale ad alte dosi è paragonabile alla terapia del polso per via endovenosa, ma è molto più economica e in alcuni casi non richiede il ricovero in ospedale. Con attività moderata di LES(II grado) all'inizio di un ciclo subacuto o dopo un trattamento con III grado di attività, le dosi di corticosteroidi devono essere inferiori (prednisolone 30-40 mg, triamcinolo 24-32 mg, desametasone 3-4 mg al giorno). Con attività SLE minima (I grado) di solito sono sufficienti 15-20 mg di prednisolone o un altro farmaco in una dose equivalente (12-16 mg di trimacinolone, 2-3 mg di desametasone) per ottenere un risultato positivo; quindi le dosi vengono gradualmente ridotte a mantenimento. Il trattamento con farmaci corticosteroidi di solito non può essere interrotto completamente a causa del rapido deterioramento della condizione, quindi è importante che la dose di mantenimento sia la minima necessaria per controllare lo stato della malattia. La dose di mantenimento dei corticosteroidi è solitamente di 5-10 mg, ma può essere più alta. Tuttavia, anche con un tale decorso della malattia, l'artralgia, la mialgia e l'aumento della fatica possono portare alla disabilità. Studi recenti hanno dimostrato che nelle forme lievi di LES, il miglioramento dei parametri clinici e di laboratorio può essere ottenuto con l'aiuto del deidroepiandrosterone orale quotidiano. Per prevenire complicazioni o controllo delle complicanze già sviluppate, data l'importanza vitale della continuazione della terapia, devono essere osservate determinate condizioni.

Quindi, per prevenire lo sviluppo di ulcere peptiche, ai pazienti vengono raccomandati pasti regolari: è necessario escludere piatti piccanti e irritanti, il cibo dovrebbe essere meccanicamente delicato; è preferibile utilizzare agenti alcalinizzanti, specialmente con sintomi dispeptici sviluppati e antispastici (papaverine, no-shpa, ecc.).
In presenza di infezioni focali da streptococco e stafilococco, la terapia antinfettiva dovrebbe essere inclusa nel trattamento complesso. Nelle complicanze infettive, la dose di farmaci corticosteroidi non solo non deve essere ridotta, ma in connessione con una soppressione temporanea della funzione della corteccia surrenale in alcuni pazienti, soggetta a una protezione antinfettiva affidabile, dovrebbe persino essere aumentata.
Se un paziente ha la tubercolosi focale, gli ormoni corticosteroidi devono essere prescritti in combinazione con farmaci antitubercolari (isotiazide, streptomicina, ecc.).
Lo sviluppo di candidosi locale o generale non è una controindicazione alla continuazione della terapia con glucocorticosteroidi, a condizione che vengano assunti farmaci antimicotici.
Al fine di prevenire le violazioni del metabolismo dei minerali e dell'acqua (rilascio di potassio, calcio, fosforo e ritenzione di sodio e acqua), spesso accompagnate da edema, è necessario controllare il contenuto di potassio in sangue. Con l'ipopotassiemia, il cloruro di potassio viene somministrato per via orale 1-2 g 3-4 volte al giorno, sciogliendolo preventivamente in acqua, di solito fino a 5 g al giorno o acetato di potassio (soluzione al 15%, 3-4 cucchiai al giorno). La perdita di calcio e fosforo da parte dell'organismo si manifesta solitamente nel LES con osteoporosi diffusa.

- Per la prevenzione dell'osteoporosi, alla maggior parte dei pazienti vengono prescritti preparati a base di calcio (1 g / die in termini di calcio); con escrezione giornaliera di calcio inferiore a 120 mg, viene prescritto ergocalciferolo o colecalciferolo, 50.000 UI 1-3 volte a settimana sotto il controllo dei livelli di calcio nel sangue. Nelle donne in postmenopausa è indicata la terapia sostitutiva con estrogeni. – Per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi vengono utilizzati anche calcitonina e difosfonati; preparazioni del gruppo vitamina D, con preferenza data ai suoi metaboliti attivi - oksidevit, alfacalcidolo.

Una chiara controindicazione al proseguimento del trattamento con corticosteroidi è la psicosi da steroidi o l'aumento delle crisi epilettiche (epilessia). È necessario differenziare con vasculite cerebrale. L'eccitazione (insonnia, euforia) non è un'indicazione per l'interruzione del trattamento: questa condizione può essere interrotta con i sedativi.
la pericardite si osserva in circa il 20% dei pazienti con LES, di cui il 50% presenta segni ecocardiografici di versamento di liquidi, ma si verifica raramente un tamponamento cardiaco;

la miocardite è alquanto meno comune (con disturbi della conduzione, aritmie e insufficienza cardiaca) e le alterazioni possono essere reversibili con un'adeguata terapia ormonale;

Uso di FANS nel LES

Artrite e artralgia sono tra le manifestazioni frequenti del LES, con gravità moderata della quale, i FANS vengono utilizzati fino alla scomparsa dell'infiammazione delle articolazioni e alla normalizzazione della temperatura corporea. Tuttavia, i FANS devono essere usati con estrema cautela nel LES a causa della possibilità di sviluppare un'insolita gravità effetti collaterali:

meningite asettica descritta durante il trattamento con ibuprofene, tolmetina, sulindac (indometacina);
nel LES, i FANS hanno spesso un effetto epatotossico (di solito manifestato da un aumento isolato dei livelli di transaminasi) rispetto ad altre malattie;
inoltre, questi farmaci possono causare un indebolimento della filtrazione glomerulare (soprattutto nei pazienti con pregresso danno renale, insufficienza cardiaca congestizia e cirrosi epatica);
I FANS possono ridurre l'efficacia dei diuretici furosemide e tiazidici, causare ritenzione di liquidi, aumentare la pressione sanguigna;
I FANS possono causare danni al tratto gastrointestinale.

Non dovresti combinare GCS e salicilati, poiché ciò porta ad una diminuzione del livello di GCS e ad un aumento della concentrazione di salicilati nel siero, e quindi riduce l'efficacia di GCS e aumenta la tossicità dei salicilati. La fattibilità dell'uso di inibitori della COX-2 selettivi o specifici richiede ulteriori studi. Diversi casi di trombosi arteriosa sono stati descritti in pazienti con LES (con APS) durante l'assunzione di inibitori della COX-2. Derivati della chinolina. Nel decorso cronico del LES con una lesione cutanea predominante, si raccomanda l'uso a lungo termine di clorochina (i primi 3-4 mesi - 0,4 g al giorno, quindi 0,2 g al giorno) o delagil (Chingamine) 0,25-0,5 g al giorno entro 10-14 giorni. Negli ultimi anni, nel trattamento della nefrite lupica diffusa, Plaquenil è stato utilizzato con successo a 0,2 g 4-5 volte al giorno, aumentando in alcuni casi la dose a 0,4 g 3-4 volte al giorno (gli effetti collaterali sono rari). Attualmente, è generalmente accettato che i farmaci antimalarici non svolgano un ruolo significativo nel trattamento dei pazienti con LES grave, sebbene non sia escluso il loro effetto positivo su alcune manifestazioni della malattia se combinati con altri farmaci. In effetti, ci sono prove che le esacerbazioni del processo patologico nei pazienti con LES che ricevono farmaci aminochinolinici procedono più dolcemente. Il rischio relativo di sviluppare gravi esacerbazioni era 6,1 volte maggiore nei pazienti che non assumevano derivati dell'aminochinolina rispetto ai pazienti trattati con questi farmaci. Infine, sono stati ottenuti dati che indicano che i farmaci antimalarici danno, sebbene moderato, ma statisticamente significativo, un effetto risparmio di steroidi. Un importante vantaggio dei farmaci antimalarici, che consente di consigliarne l'inclusione nella complessa terapia del LES, è il loro effetto ipolipidemico e antitrombotico, particolarmente importante nei pazienti con APS e nei pazienti trattati con GC per lungo tempo. In uno studio retrospettivo, è stato riscontrato che tra i pazienti con LES i cui sieri avevano anticorpi antifosfolipidi, l'incidenza di trombosi era inferiore in coloro che avevano ricevuto clorochina rispetto ai pazienti che non erano mai stati trattati con questo farmaco. La terapia con clorochina nel LES ha portato ad una diminuzione statisticamente significativa del livello di colesterolo e LIP (liponucleoproteine) e della concentrazione di glucosio nel siero dei pazienti, indipendentemente dai pazienti che assumevano glucocorticoidi. Gli effetti collaterali di questi farmaci (retinopatia, rash, miopatia, neuropatia) sono rari. Poiché il rischio di retinopatia aumenta con l'aumento della dose totale, un oftalmologo deve esaminare i pazienti almeno una volta all'anno. Il rischio di sviluppare retinopatia con l'uso a lungo termine, in particolare delagil, aumenta significativamente quando la dose cumulativa totale raggiunge i 300 g. levamisole. Ci sono prove di una certa efficacia del levamisolo nel LES. Immunosoppressori. A volte, tuttavia, ci sono casi di LES grave, in cui la terapia di cui sopra è insufficiente. A tali pazienti vengono prescritti immunosoppressori alchilanti (ciclofosfamide) o antimetaboliti (azatioprina). Indicazioni per l'uso di immunosoppressori nel LES:

un alto grado di attività della malattia che coinvolge molti organi e sistemi, e in particolare i reni, nella nefrite lupica proliferativa e membranosa (sia nelle sindromi nefrosiche che nefritiche); sindrome renale occupa un posto speciale nelle indicazioni per la terapia immunosoppressiva; quindi, anche in assenza di altri Segni clinici attività del LES, il danno renale richiede una somministrazione precoce, massiccia e più lunga di immunosoppressori a causa della genesi autoimmune della nefrite lupica, gravi disturbi concomitanti dell'immunità umorale e cellulare;
l'uso della ciclofosfamide consentirà spesso il controllo delle manifestazioni cliniche refrattarie alla monoterapia con alte dosi di glucocorticoidi (trombocitopenia, lesioni del SNC, emorragie polmonari, fibrosi polmonare interstiziale, vasculite sistemica);
insufficiente efficacia dei corticosteroidi quando è necessario ridurre la "dose schiacciante" di corticosteroidi a causa di un effetto collaterale pronunciato (rapido aumento di peso significativo, ipertensione arteriosa, diabete steroideo, osteoporosi grave, spondilopatia, ecc.) o per le caratteristiche individuali di pazienti (obesità costituzionale, adolescenza e menopausa), quando è necessario ridurre la dose di mantenimento, se è > 15-20 mg, con dipendenza da corticosteroidi.

I principali farmaci e regimi di trattamento con immunosoppressori

Attualmente, la ciclofosfamide e l'azatioprina (Imuran) sono più comunemente utilizzate a dosi di 2-3 mg/kg (di solito da 100 a 200 mg al giorno). Negli ultimi anni, durante la terapia del polso con metipred, una volta viene aggiunto al sistema 1 g di ciclofosfamide, quindi il paziente viene trasferito all'azatioprina orale. In questo caso, i pazienti ricevono contemporaneamente da 10 a 40 mg di prednisolone al giorno (nei casi di glomerulonefrite diffusa con sindrome nefrosica).
La terapia a impulsi con ciclofosfamide (10-15 mg/kg EV una volta ogni 4 settimane) raramente porta a cistite emorragica rispetto alla somministrazione orale quotidiana, ma è accompagnata da una grave soppressione dell'emopoiesi.
Il trattamento con ciclofosfamide (iniezione endovenosa in bolo alla dose di 0,5-1 g/m2 al mese per almeno sei mesi e poi ogni tre mesi per due anni) in combinazione con GC orale e terapia del polso aumenta la sopravvivenza dei pazienti con lupus proliferativo nefrite più della monoterapia con glucocorticoidi (compresa la terapia del polso) o del trattamento con una combinazione di glucocorticoidi e azatioprina.
Sono indicati azatioprina (1-4 mg/kg/die), metotrexato (15 mg/settimana):

- per il trattamento delle manifestazioni del LES meno gravi, ma resistenti ai glucocorticoidi; - come componente della terapia di mantenimento, consentendo ai pazienti di essere gestiti con dosi più basse di glucocorticoidi (effetto “steroide-sparing”).

Il trattamento a lungo termine con azatioprina viene utilizzato:

- per mantenere la remissione della nefrite lupica indotta dalla ciclofosfamide; - con forme GC-resistenti di anemia emolitica autoimmune e trombocitopenia; - con lesioni cutanee e sierosite. Il meno tossico di questi farmaci è l'azatioprina. Il corso del trattamento con immunosoppressori in ospedale è di 2-2,5 mesi, quindi la dose viene ridotta al mantenimento (50-100 mg al giorno) e il trattamento viene continuato in regime ambulatoriale con monitoraggio regolare per molti mesi (fino a 3 anni) . Le osservazioni hanno dimostrato che un effetto notevole con l'uso di immunosoppressori si osserva dalla 3-4a settimana di trattamento, che richiede la combinazione di immunosoppressori citotossici con piccole dosi di corticosteroidi, specialmente nella poliartrite acuta, pleurite essudativa e pericardite, quando un rapido anti -è richiesto un effetto infiammatorio. La terapia di combinazione può ottenere un effetto positivo con dosi basse e medie di corticosteroidi. Il trattamento con immunosoppressori è inefficace per i disturbi della coagulazione, alcuni disturbi psichiatrici e la nefrite lupica allo stadio terminale. Ciclosporina A Risultati incoraggianti nel trattamento del LES sono stati ottenuti con l'uso di un immunosoppressore non citotossico, la ciclosporina A, somministrata alla dose di 2,5-3 mg/kg/die per via orale per 6 mesi. Tuttavia, il suo uso può essere limitato nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa a causa della nefropatia. Quando somministrata precocemente, la ciclosporina A sopprime in modo più efficace quasi tutte le manifestazioni cliniche e immunologiche della malattia rispetto a quando somministrata in un periodo successivo. I risultati degli studi clinici indicano anche una diminuzione della proteinuria nei pazienti con nefrite lupica durante il trattamento con ciclosporina A. Il farmaco è efficace nella trombocitopenia. Inoltre, è stata osservata una diminuzione del livello di anticorpi anti-DNA con un ottimo effetto clinico. Non ci sono stati effetti collaterali che hanno richiesto l'abolizione della ciclosporina A. È stato rivelato l'effetto di risparmio di steroidi del farmaco. Inoltre, gli indubbi aspetti positivi dell'inclusione della CsA nel regime di trattamento del LES devono essere considerati una minore incidenza di infezione concomitante e la possibilità di prescrivere durante la gravidanza. Efficacia degli immunosoppressori nel LES Gli agenti immunosoppressori sono efficaci nel LES nel 40-80% dei casi, a seconda della variante del decorso della malattia e dei tempi di inizio del trattamento. È assodato che nel decorso acuto del LES, gli immunosoppressori devono essere prescritti il prima possibile, senza attendere l'effetto di una precedente terapia massiva con corticosteroidi, soprattutto nei casi di trattamento di adolescenti e donne in menopausa, in cui "soppressivi" massivi la terapia con corticosteroidi dà le complicanze più gravi: spondilopatia con fratture vertebrali, necrosi asettica delle teste femorali. Nella 3-4a settimana di trattamento con immunosoppressori, le condizioni generali del paziente migliorano, i fenomeni di artrite, pleurite, pericardite, cardite e polmonite si attenuano; un po 'più tardi (alla 5-6a settimana, la VES e altri indicatori di attività infiammatoria, la proteinuria diminuiscono; il sedimento urinario migliora, il livello del complemento sierico e il suo terzo componente (C 3) si normalizzano. Lentamente e solo nel 50% dei pazienti , il titolo degli anticorpi contro il DNA diminuisce e le cellule LE scompaiono.I criteri di laboratorio per l'efficacia della terapia non sono stati ancora definiti chiaramente.Miglioramento sostenuto (diminuzione dell'attività della malattia di almeno un passaggio, stabilizzazione della nefrite lupica, normalizzazione dell'attività infiammatoria , una netta diminuzione dei titoli anticorpali contro il DNA e la scomparsa delle cellule LE osservate solo dopo 4-6 mesi di terapia, ed è possibile prevenire un'esacerbazione della malattia solo dopo un ciclo di trattamento di molti mesi con dosi di mantenimento. trattamento dispensario pazienti e il loro monitoraggio con LES è obbligatorio. Un chiaro criterio per l'efficacia della terapia immunosoppressiva- la scomparsa della resistenza ai corticosteroidi: la possibilità di ridurre al minimo la dose di corticosteroidi, consentendo di mantenere l'effetto antinfiammatorio, oppure la possibilità di sospendere completamente i farmaci. Effetti collaterali gli immunosoppressori includono:

soppressione dell'emopoiesi,
frequenti infezioni opportunistiche (ad esempio quelle causate dal virus varicella-zoster),
insufficienza ovarica irreversibile
epatotossicità (azatioprina),
cistite emorragica (ciclofosfamide),
alopecia ed effetti cancerogeni.

In caso di complicanze ematologiche, contemporaneamente all'abolizione dei farmaci citotossici, la dose di corticosteroidi deve essere aumentata a 50-60 mg al giorno, e talvolta di più, fino al ripristino dei parametri ematici iniziali. Nelle complicanze infettive viene eseguita una terapia antibiotica attiva. Altre complicazioni scompaiono con una diminuzione della dose dell'immunosoppressore e la nomina di una terapia sintomatica (anche dopo l'alopecia totale, i capelli ricrescono). Micofenolato mofetile Nei pazienti con nefrite lupica refrattaria alla ciclofosfamide, il trattamento con micofenolato porta a una diminuzione o stabilizzazione della creatinina sierica e della proteinuria, una diminuzione dell'attività del LES e una diminuzione della dose di GC. Dose giornaliera - 1,5-2 g. Farmaci ausiliari Assegna alcune manifestazioni specifiche del lupus. La fenitoina e il fenobarbital possono prevenire convulsioni e convulsioni, le sostanze psicotrope in combinazione con gli ormoni sono utilizzate nelle psicosi acute e croniche. Nuovi approcci al trattamento del LES Sono allo studio nuovi approcci al trattamento del LES, tra cui la plasmaferesi in combinazione con ciclofosfamide IV e glucocorticoidi, l'uso di ciclosporina, immunoglobuline normali per via endovenosa, deidroepiandrosterone, irradiazione dei linfonodi totali, immunoglobuline anti-linfociti e anti-timociti e sostanze che interferiscono con segnale di trasmissione intracellulare nei linfociti T attivati e sopprimendo la produzione di citochine coinvolte nello sviluppo dell'infiammazione e attivando i linfociti B. metodi di aferesi. Con il termine "aferesi" si intende la divisione del sangue nelle sue parti costituenti, seguita dalla rimozione di una o più di esse. L'estrazione del plasma per aferesi è chiamata "plasmaferesi" (o sostituzione del plasma). Le principali opzioni per l'aferesi, che, insieme alla plasmaferesi, sono utilizzate in reumatologia sono la linfocitaferesi (estrazione dei linfociti), la filtrazione del plasma a cascata (uso di 2 o più filtri per rimuovere il plasma in modo sequenziale o differenziale), l'immunoassorbimento (perfusione di plasma con anticorpi attraverso una fase solida contenente un vettore che lega gli anticorpi corrispondenti).

Plasmaferesi

I meccanismi d'azione della plasmaferesi sono associati a un miglioramento dell'attività funzionale del sistema reticoloendoteliale, alla rimozione di autoanticorpi, CEC e mediatori dell'infiammazione dal flusso sanguigno. Un fattore importante nei metodi extracorporei di purificazione del sangue è un aumento della sensibilità del corpo ai farmaci e, prima di tutto, al GCS. In alcuni pazienti resistenti ai farmaci citotossici, l'uso della plasmaferesi in alcuni casi dà un evidente effetto clinico (da 3 a 5 procedure di plasmaferesi con una singola rimozione di 800-1000 mg di plasma). Si ritiene che le sessioni di plasmaferesi nel LES siano più giustificate nei pazienti con crioglobulinemia, aumento della viscosità del sangue, porpora trombotica trombocitopenica, grave vasculite con forme di nefrite proliferativa resistente ai glucocorticoidi e citostatici, nonché anemia emolitica autoimmune, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, polmonite da lupus emorragico

Emosorbimento

L'emosorbimento è un metodo extracorporeo di purificazione del sangue facendolo passare attraverso una colonna con granuli di carbone attivo. Il metodo ha un effetto immunocorrettivo e aumenta anche la sensibilità di cellule e tessuti all'azione dei glucocorticoidi. Indicazioni per l'emoassorbimento nel LES:

attività del LES persistente nonostante grandi dosi di glucocorticoidi e citostatici;
nefrite da lupus attiva;
sindrome articolare persistente;
vasculite della pelle con ulcerazione;
l'impossibilità di aumentare la dose di glucocorticoidi a causa delle complicanze sviluppate.

Si raccomanda di eseguire l'emoassorbimento in una fase iniziale della malattia per un effetto più attivo sulla reattività immunopatologica. Il corso del trattamento è raccomandato da 3 a 5 procedure eseguite settimanalmente. La plasmaferesi e l'emoassorbimento vengono effettuati sullo sfondo dell'assunzione di glucocorticoidi e citostatici. Sincronizzazione a impulsi Efficienza di sincronizzazione degli impulsi , consistente nell'induzione di un'esacerbazione della malattia mediante interruzione del trattamento (sindrome “rebound”), seguita da tre sedute di plasmaferesi intensiva in associazione a terapia pulsata con ciclofosfamide e GC, necessita di ulteriori chiarimenti. Con lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica, vengono mostrati programma di emodialisi e trapianto di rene. Immunoglobuline per via endovenosa Ci sono segnalazioni sull'uso di immunoglobuline per via endovenosa nel trattamento del LES. È stata notata una dinamica positiva, manifestata in un aumento del livello di emoglobina, complemento, conta piastrinica e diminuzione della VES, CEC, fattore antinucleare e livello di anticorpi contro il DNA. C'è una diminuzione della proteinuria e un aumento della clearance della creatinina nella nefrite da lupus. Gli effetti collaterali sono generalmente assenti. Pertanto, secondo molti autori, il trattamento con immunoglobuline consente di controllare l'attività della malattia e ridurre la dose di HA (a volte anche del 50%). Numerose sono le osservazioni che indicano l'efficacia dell'immunoglobulina nell'alleviare alcune manifestazioni della malattia, tra cui trombocitopenia, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, cerebrovasculite, manifestata da psicosi, neuropatia vasculitica, lesioni cutanee refrattarie, pleurite, cardite, vasculite, febbre, artrite. Attualmente, l'unica indicazione assoluta per l'immunoglobulina per via endovenosa nel LES è la trombocitopenia grave resistente, soprattutto se esiste il rischio di sanguinamento. Anticoagulanti e antiaggreganti Questi farmaci sono utilizzati nella complessa terapia del LES in presenza di danno renale, DIC e disturbi del microcircolo. L'eparina è raccomandata come anticoagulante. – 10000-20000 UI al giorno (4 iniezioni s / c) per diversi mesi. Curantyl è usato come agenti antipiastrinici. in una dose giornaliera di 150-200 mg, trental – 400-600 mg per diversi mesi. Per la prevenzione della trombosi delle arterie e delle vene nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, il warfarin viene utilizzato con successo per un lungo ciclo a dosi relativamente elevate (INR dovrebbe essere 2,5-3,0), l'efficacia dell'aspirina e l'eparina per la prevenzione della trombosi arteriosa non è stata stabilita.

Calcio-antagonisti e altri vasodilatatori

I calcioantagonisti (nifedipina) sono usati nel trattamento della sindrome di Raynaud. Con lo sviluppo di una grave ischemia tissutale, sono indicati vasodilatatori con potenziale antitrombotico (prostaciclina endovenosa). Fotoferesi A volte la fotochemioterapia extracorporea (fotoferesi) viene utilizzata per trattare il LES. In alcuni pazienti con LES è stato notato un effetto significativo, manifestato in una diminuzione dell'attività complessiva della malattia e in particolare una diminuzione delle manifestazioni cutanee della malattia e dell'artrite. Nella maggior parte dei pazienti è stato possibile ridurre la dose di GC e citostatici. Non ci sono praticamente effetti collaterali con questo tipo di trattamento. Alcuni pazienti hanno avuto una remissione clinica a lungo termine per 30 mesi. Applicazione UVR la fotosensibilità è buona complicazione nota SLE. L'effetto dannoso diretto della luce solare sulla pelle, particolarmente evidente nel lupus eritematoso cutaneo subacuto, può esacerbare il processo cutaneo nel lupus discoide o esacerbare le lesioni cutanee nel LES. Inoltre, l'irradiazione ultravioletta è potenzialmente in grado di esacerbare non solo la sindrome cutanea, ma anche il processo immunopatologico sistemico nel LES. Tuttavia, recentemente sono stati segnalati un effetto benefico degli UVR a lunghezze d'onda specifiche nel LES. Ciò porta a una diminuzione significativa di alcuni parametri dell'attività del LES, tra cui debolezza, dolore articolare, rigidità e febbre. Si richiama l'attenzione sull'efficacia degli UVR in relazione alle manifestazioni cutanee, compreso il lupus eritematoso cutaneo subacuto.

terapia vitaminica

La complessa terapia dei pazienti con LES comprende le vitamine C e il gruppo B in cicli della durata di 2-3 mesi, soprattutto durante i periodi di grave carenza vitaminica (inverno, primavera), nonché durante un'esacerbazione della malattia, se è necessario aumentare dosi di ormoni. Tuttavia, la terapia vitaminica deve essere somministrata con cautela a causa della possibilità di reazioni allergiche.

Terapia fisica e massaggio

A causa del fatto che un certo numero di pazienti ha avuto dolore alle articolazioni e limitazione dei movimenti per molto tempo (principalmente a causa di sublussazioni), quando la viscerite attiva si attenua, la terapia fisica e il massaggio possono essere utilizzati sotto il controllo delle condizioni generali e condizione degli organi interni. La fisioterapia e le cure termali non sono raccomandate. Spesso l'insorgenza della malattia o le sue esacerbazioni sono provocate dall'irradiazione UV delle articolazioni, dall'uso di bagni di radon, dall'insolazione. Esposizione ai raggi X Ci sono rapporti aneddotici sulla potenziale efficacia dell'esposizione ai raggi X nel LES. È interessante notare che nel LES, l'esposizione ai raggi X di solito provoca una diminuzione dei titoli anticorpali contro il DNA e l'ANF (fattore antinucleare). Uso di anticorpi monoclonali. Approcci specifici all'immunoterapia implicano l'uso di anticorpi monoclonali contro un'ampia gamma di cellule mononucleate e antigeni della membrana endoteliale, anticorpi contro citochine, ligandi naturali dei recettori delle citochine e antagonisti solubili delle citochine o sostanze chimiche con attività immunomodulante. Si presume che l'introduzione di anticorpi non solo possa causare l'eliminazione delle cellule bersaglio corrispondenti, ma anche portare a un cambiamento nella loro attività funzionale. Ad esempio, è stata rivelata la possibilità di trattare 4 pazienti con LES con anticorpi monoclonali contro il DM. Gli effetti collaterali si osservano nella maggior parte dei pazienti, ma di solito sono lievi e non portano all'interruzione del trattamento. Ci sono pochi dati sull'efficacia della DNasi ricombinante, un enzima di scissione del DNA, in modelli sperimentali di lupus. Immunomodulatori Un'altra tendenza nella terapia del LES negli ultimi anni è l'uso di alcuni immunomodulatori, come talidomide, bindarit, analoghi nucleosidici (fludarabina 25-30 mg/m2/die EV per 30 min, mizoribina, leflunomide). Attualmente, è stata acquisita una certa esperienza nell'uso di questi farmaci nei pazienti con LES. Gli studi clinici sulla talidomide sono stati condotti principalmente in pazienti con gravi lesioni cutanee resistenti a farmaci antimalarici e GKS. La stragrande maggioranza dei pazienti è stata in grado di raggiungere buon effetto e riducendo la dose di corticosteroidi, mentre la sospensione del farmaco non ha portato ad un'esacerbazione dei sintomi. Il principale limite all'uso della talidomide è la sua teratogenicità. Inoltre, viene descritto lo sviluppo di neuropatia periferica irreversibile, a seconda della dose e della durata del trattamento. Linomide è un nuovo farmaco immunomodulatore. Ha la capacità di potenziare l'attività delle cellule natural killer (cellule NK~), dei monociti (macrofagi e linfociti T), inibisce l'attività del processo autoimmune. I risultati indicano la possibilità di utilizzare la linomide in SLE. Trapianto di cellule staminali autologhe (ATSC) Il trapianto autologo di cellule staminali è attualmente il trattamento più aggressivo per il LES. Nel 2000, poco più di 30 pazienti con LES avevano acquisito esperienza nell'uso dell'ATSC. I risultati positivi preliminari necessitano sicuramente di ulteriori conferme. È necessario il monitoraggio a lungo termine dei pazienti, tenendo presente la possibilità di induzione sullo sfondo del trattamento per lo sviluppo di tumori maligni. Nonostante l'impressione che questo tipo di terapia sia efficace nei casi di LES refrattario e grave, a causa dell'elevata mortalità che lo accompagna, l'ATSC può essere raccomandato solo nei casi più gravi e disperati. vitamina E ( un -tocoferolo) Il tocoferolo ha attività antiossidante. Usato per il trattamento delle lesioni cutanee nel lupus eritematoso discoide e sistemico. Il farmaco è più attivo nelle lesioni cutanee superficiali di nuova concezione e quando utilizzato in dosi elevate (800-2000 UI/die). La vitamina E dà un effetto isotropo positivo, dovrebbe essere usata con estrema cautela nei pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito.

Prevenzione del LES

io. Principalmente secondario. 1. Prevenzione secondaria Il LES, volto a prevenire le esacerbazioni e l'ulteriore progressione della malattia, include, prima di tutto, una terapia tempestiva e complessa a lungo termine della malattia, che viene eseguita sotto controllo dinamico. Il paziente deve sottoporsi regolarmente a esami del dispensario, consultare immediatamente un medico se lo stato di salute cambia, attenersi rigorosamente al regime terapeutico prescritto, alla dieta e osservare la routine quotidiana. 2. Raccomandazioni generali:

escludere lo stress psico-emotivo;
ridurre l'esposizione al sole, utilizzare la protezione solare;
trattare attivamente (e, se possibile, prevenire) lo sviluppo dell'infezione, anche attraverso la vaccinazione;
consumare cibo con basso contenuto grasso e alto contenuto acidi grassi polinsaturi, calcio e vitamina D;
osservare un'efficace contraccezione durante un'esacerbazione della malattia e nel trattamento di farmaci citotossici (non dovresti assumere contraccettivi orali con un alto contenuto di estrogeni, poiché è possibile un'esacerbazione del LES);
in assenza di complicazioni gravi e pericolose per la vita, prescrivere i farmaci meno tossici in dosi efficaci;
se gli organi vitali sono coinvolti nel processo patologico e vi è un alto rischio di lesioni irreversibili, prescrivere immediatamente una terapia aggressiva, compresi metodi di trattamento farmacologici e non;
evitare interventi chirurgici, non somministrare vaccini e sieri;
con una remissione stabile, i glucocorticoidi possono essere cancellati, ma i pazienti dovrebbero essere sotto osservazione dinamica e nel periodo primaverile-autunnale per ricevere un trattamento anti-ricaduta con uno dei farmaci aminochinolinici, antistaminici, vitamine.

II. Prevenzione primaria La prevenzione primaria della malattia, volta a prevenire lo sviluppo del LES, viene effettuata nel gruppo "minacciato", che comprende principalmente i parenti dei malati se hanno leucopenia persistente, aumento della VES, anticorpi contro il DNA, ipergammaglobulinemia. Sono raccomandate le stesse restrizioni per evitare la generalizzazione del processo. Previsione 1. La prognosi è ora molto più favorevole rispetto all'era dei pre-steroidi. Diagnostica migliorata forme morbide lupus e una terapia adeguata possono ridurre la mortalità. 2. All'esordio della malattia, la mortalità dei pazienti con LES è associata a gravi danni agli organi interni (reni e sistema nervoso centrale) e infezioni intercorrenti, e nelle fasi successive della malattia è spesso dovuta a lesioni vascolari aterosclerotiche . 3. Il trattamento con citostatici non ha praticamente alcun effetto sulla sopravvivenza dei pazienti con nefrite lupica. Ciò può essere spiegato dal fatto che l'emodialisi e il trapianto di rene possono prolungare la vita della maggior parte dei pazienti con insufficienza renale 4. Nei pazienti con LES, la presenza di nefrite, convulsioni e trombocitopenia aumenta notevolmente il rischio di morte e la leucopenia lo riduce. L'influenza di questi fattori sull'esito della malattia non dipende dallo stato socio-demografico dei pazienti. 5. La leucopenia, uno dei criteri classici per la diagnosi di LES, secondo gli autori, riduce del 50% il rischio di morte, nonostante una diminuzione del numero di leucociti nel sangue periferico si accompagni solitamente ad un'elevata attività della malattia. La leucopenia può essere considerata un fattore protettivo nei pazienti caucasici, indicando una base immunogenetica per questo fenomeno. 6. Nessuna differenza significativa è stata trovata nell'effetto del sesso, dell'età e del tenore di vita dei pazienti sulla prognosi del LES. Tuttavia, molti studi precedenti hanno riscontrato un significativo effetto prognostico dello sviluppo della malattia nell'adolescenza e nella vecchiaia. 7. Inoltre, i fattori associati a una prognosi sfavorevole includono:

ipertensione arteriosa,
sindrome da anticorpi antifosfolipidi,
elevata attività della malattia
alti valori di indice di danno,
adesione di infezione,
complicazioni della terapia farmacologica.

8. I pazienti bianchi hanno un rischio leggermente maggiore di morte per LES e i pazienti neri hanno un rischio maggiore di sviluppare complicanze infettive. 9. L'analisi multivariata condotta, che ha rivelato un impatto negativo sull'aspettativa di vita della nefrite lupica, della trombocitopenia e della sindrome epilettica nella cerebrovasculite, è un prerequisito importante per la nomina tempestiva di una terapia intensiva con alte dosi di corticosteroidi (terapia del polso), ciclofosfamide, plasmaferesi. 10. La mortalità è più alta negli strati socioeconomici della società con un basso livello di istruzione - una caratteristica della maggior parte delle malattie croniche. 11. Le complicanze della terapia steroidea possono essere invalidanti (necrosi asettica della testa del femore, fratture vertebrali osteoporotiche) e fatali (sclerosi coronarica precoce), insufficienza renale, tromboembolismo. 12. Se passiamo alle statistiche in conclusione, allora attualmente il tasso di sopravvivenza a due anni per il LES è 90-95%, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è 82-90%, il tasso di sopravvivenza a dieci anni è 71-80 % e il tasso di sopravvivenza a vent'anni è del 63-75%.

Lupus eritematoso sistemico (LES)- una malattia autoimmune cronica causata da un malfunzionamento dei meccanismi immunitari con formazione di anticorpi dannosi per le proprie cellule e tessuti. Il LES è caratterizzato da danni alle articolazioni, alla pelle, ai vasi sanguigni e a vari organi (reni, cuore, ecc.).

La causa e i meccanismi dello sviluppo della malattia

La causa della malattia non è stata chiarita. Si presume che il meccanismo scatenante per lo sviluppo della malattia siano i virus (RNA e retrovirus). Inoltre, le persone hanno una predisposizione genetica al LES. Le donne si ammalano 10 volte più spesso, il che è associato alle peculiarità del loro sistema ormonale (alta concentrazione di estrogeni nel sangue). L'effetto protettivo degli ormoni sessuali maschili (androgeni) rispetto al LES è stato dimostrato. I fattori che possono causare lo sviluppo della malattia possono essere un'infezione virale, batterica, farmaci.

La base dei meccanismi della malattia è una violazione delle funzioni delle cellule immunitarie (linfociti T e B), che è accompagnata da un'eccessiva formazione di anticorpi contro le cellule del corpo. Come risultato della produzione eccessiva e incontrollata di anticorpi, si formano complessi specifici che circolano in tutto il corpo. Gli immunocomplessi circolanti (CIC) si depositano nella pelle, nei reni, sulle membrane sierose degli organi interni (cuore, polmoni, ecc.) provocando reazioni infiammatorie.

I sintomi della malattia

Il LES è caratterizzato da un'ampia gamma di sintomi. La malattia procede con esacerbazioni e remissioni. L'esordio della malattia può essere sia fulmineo che graduale.
Sintomi generali

Fatica
Perdita di peso
Temperatura
Diminuzione delle prestazioni
Veloce affaticabilità

Danni al sistema muscolo-scheletrico

Artrite - infiammazione delle articolazioni
- Si verifica nel 90% dei casi, non erosivo, indeformabile, le articolazioni delle dita, dei polsi, delle ginocchia sono più spesso colpite.
Osteoporosi - diminuzione della densità ossea
- A seguito di infiammazione o trattamento con farmaci ormonali (corticosteroidi).

Dolore muscolare (15-64% dei casi), infiammazione muscolare (5-11%), debolezza muscolare (5-10%)

Lesioni mucose e cutanee

Le lesioni cutanee all'esordio della malattia compaiono solo nel 20-25% dei pazienti, nel 60-70% dei pazienti si verificano più tardi, nel 10-15% delle manifestazioni cutanee della malattia non si verificano affatto. I cambiamenti della pelle compaiono sulle aree del corpo esposte al sole: viso, collo, spalle. Le lesioni hanno l'aspetto di eritema (placche rossastre con desquamazione), capillari dilatati lungo i bordi, aree con eccesso o mancanza di pigmento. Sul viso, tali cambiamenti assomigliano all'aspetto di una farfalla, poiché sono interessate la parte posteriore del naso e le guance.
La caduta dei capelli (alopecia) è rara e di solito colpisce la regione temporale. I capelli cadono in un'area limitata.
Una maggiore sensibilità della pelle alla luce solare (fotosensibilità) si verifica nel 30-60% dei pazienti.
Il coinvolgimento della mucosa si verifica nel 25% dei casi.
- Arrossamento, diminuzione della pigmentazione, malnutrizione dei tessuti delle labbra (cheilite)
- Piccole emorragie puntate, lesioni ulcerative della mucosa orale

Danno respiratorio

Sconfitte di lato sistema respiratorio Il LES viene diagnosticato nel 65% dei casi. La patologia polmonare può svilupparsi sia in modo acuto che graduale con varie complicazioni. La manifestazione più comune di danno al sistema polmonare è l'infiammazione della membrana che ricopre i polmoni (pleurite). È caratterizzato da dolore al petto, mancanza di respiro. Il LES può anche causare lo sviluppo di polmonite lupica (polmonite lupica), caratterizzata da: mancanza di respiro, tosse con espettorato sanguinante. Il LES colpisce spesso i vasi polmonari, portando all'ipertensione polmonare. Sullo sfondo del LES, si sviluppano spesso processi infettivi nei polmoni ed è anche possibile sviluppare una condizione grave come il blocco dell'arteria polmonare da parte di un trombo (embolia polmonare).

Danni al sistema cardiovascolare

Il LES può interessare tutte le strutture del cuore, il guscio esterno (pericardio), lo strato interno (endocardio), direttamente il muscolo cardiaco (miocardio), le valvole e i vasi coronarici. Il più comune è il pericardio (pericardite).

La pericardite è un'infiammazione delle membrane sierose che ricoprono il muscolo cardiaco.

Manifestazioni: il sintomo principale è il dolore sordo allo sterno. La pericardite (essudativa) è caratterizzata dalla formazione di liquido nella cavità pericardica, con LES, l'accumulo di liquido è piccolo e l'intero processo infiammatorio di solito non dura più di 1-2 settimane.

La miocardite è un'infiammazione del muscolo cardiaco.

Manifestazioni: aritmie cardiache, disturbi della conduzione impulso nervoso, insufficienza cardiaca acuta o cronica.

La sconfitta delle valvole del cuore, le valvole mitrale e aortica sono più spesso colpite.
Il danno ai vasi coronarici può portare a infarto del miocardio, che può svilupparsi anche nei giovani pazienti con LES.
Il danno al rivestimento interno dei vasi sanguigni (endotelio) aumenta il rischio di aterosclerosi. La malattia vascolare periferica si manifesta con:
- Livedo reticularis (macchie blu sulla pelle che creano un motivo a griglia)
- Lupus pannicolite (noduli sottocutanei, spesso dolorosi, possono ulcerarsi)
- Trombosi dei vasi delle estremità e degli organi interni

Danno ai reni

Molto spesso nel LES, i reni sono colpiti, nel 50% dei pazienti vengono determinate lesioni dell'apparato renale. Un sintomo frequente è la presenza di proteine nelle urine (proteinuria), eritrociti e cilindri di solito non vengono rilevati all'esordio della malattia. Le principali manifestazioni di danno renale nel LES sono: glomerulonefrite proliferativa e nefrite di mebrano, che si manifesta con sindrome nefrosica (proteine nelle urine superiori a 3,5 g/die, diminuzione delle proteine nel sangue, edema).

Danni al sistema nervoso centrale

Si presume che i disturbi del SNC siano causati da danni ai vasi cerebrali, nonché dalla formazione di anticorpi contro i neuroni, le cellule responsabili della protezione e del nutrimento dei neuroni (cellule gliali) e delle cellule immunitarie (linfociti).
Le principali manifestazioni di danno alle strutture nervose e ai vasi sanguigni del cervello:

Mal di testa ed emicrania, i sintomi più comuni nel LES
Irritabilità, depressione - rari
Psicosi: paranoia o allucinazioni
ictus cerebrale
Corea, parkinsonismo - raro
Mielopatia, neuropatia e altri disturbi della formazione delle guaine nervose (mielina)
Mononeurite, polineurite, meningite asettica

Lesione dell'apparato digerente

Lesione clinica tratto digestivo sono diagnosticati nel 20% dei pazienti con LES.

Danni all'esofago, violazione dell'atto di deglutizione, espansione dell'esofago si verifica nel 5% dei casi
Le ulcere dello stomaco e del 12° intestino sono causate sia dalla malattia stessa che dagli effetti collaterali del trattamento.
Dolore addominale come manifestazione del LES e può anche essere causato da pancreatite, infiammazione dei vasi intestinali, infarto intestinale
Nausea, fastidio addominale, indigestione

L'anemia normocitica ipocromica si verifica nel 50% dei pazienti, la gravità dipende dall'attività del LES. L'anemia emolitica è rara nel LES.
La leucopenia è una diminuzione dei globuli bianchi. È causato da una diminuzione dei linfociti e dei granulociti (neutrofili, eosinofili, basofili).
La trombocitopenia è una diminuzione delle piastrine nel sangue. Si verifica nel 25% dei casi, causata dalla formazione di anticorpi contro le piastrine, nonché di anticorpi contro i fosfolipidi (grassi che compongono le membrane cellulari).

Inoltre, nel 50% dei pazienti con LES vengono determinati linfonodi ingrossati, nel 90% dei pazienti viene diagnosticata una milza trascinata (splenomegalia).

Diagnosi di LES

La diagnosi di LES si basa sui dati delle manifestazioni cliniche della malattia, nonché sui dati di studi di laboratorio e strumentali. L'American College of Rheumatology ha sviluppato criteri speciali in base ai quali è possibile fare una diagnosi - lupus eritematoso sistemico.

Criteri per la diagnosi del lupus eritematoso sistemico

La diagnosi di LES viene effettuata se sono presenti almeno 4 criteri su 11.

Artrite	Caratteristico: senza erosione, periferico, manifestato da dolore, gonfiore, accumulo di liquido insignificante nella cavità articolare
eruzioni cutanee discoidali	Di forma rossa, ovale, rotonda o anulare, placche con contorni irregolari sulla loro superficie sono presenti squame, capillari dilatati nelle vicinanze, le squame si separano con difficoltà. Le lesioni non trattate lasciano cicatrici.
Lesioni mucose	La mucosa orale o la mucosa nasofaringea è interessata sotto forma di ulcerazioni. Di solito indolore.
fotosensibilità	Aumento della sensibilità alla luce solare. Come risultato dell'esposizione alla luce solare, sulla pelle appare un'eruzione cutanea.
Eruzione cutanea sulla parte posteriore del naso e delle guance	Eruzione cutanea specifica a forma di farfalla
Danno ai reni	Perdita permanente di proteine nelle urine 0,5 g/die, escrezione di cilindri cellulari
Danni alle membrane sierose	La pleurite è un'infiammazione delle membrane dei polmoni. Si manifesta con dolore al petto, aggravato dall'inalazione. Pericardite - infiammazione del rivestimento del cuore
Lesione del SNC	Convulsioni, psicosi - in assenza di farmaci che possono provocarle o disturbi metabolici (uremia, ecc.)
Cambiamenti nel sistema sanguigno	Anemia emolitica Riduzione dei leucociti inferiori a 4000 cellule/ml Riduzione dei linfociti inferiori a 1500 cellule / ml Diminuzione delle piastrine inferiore a 150 10 9 /l
Cambiamenti nel sistema immunitario	Quantità alterata di anticorpi anti-DNA Presenza di anticorpi contro la cardiolipina Anticorpi antinucleari anti-Sm
Aumentare il numero di anticorpi specifici	Anticorpi antinucleari elevati (ANA)

Il grado di attività della malattia è determinato da speciali indici SLEDAI ( Lupus eritematoso sistemico indice di attività della malattia). L'indice di attività della malattia comprende 24 parametri e riflette lo stato di 9 sistemi e organi, espresso in punti riassunti. Massimo 105 punti, che corrisponde a un'attività della malattia molto elevata.

Indici di attività della malattia diSLEDAI

Manifestazioni	Descrizione	Punteggiatura
Convulsioni pseudoepilettiche(sviluppo di convulsioni senza perdita di coscienza)	È necessario escludere disturbi metabolici, infezioni, farmaci che potrebbero provocarlo.	8
psicosi	Violazione della capacità di eseguire azioni nella modalità abituale, ridotta percezione della realtà, allucinazioni, diminuzione del pensiero associativo, comportamento disorganizzato.	8
Cambiamenti organici nel cervello	I cambiamenti pensiero logico, l'orientamento nello spazio è disturbato, la memoria, l'intelligenza, la concentrazione, il linguaggio incoerente, l'insonnia o la sonnolenza sono ridotti.	8
Disturbi dell'occhio	Infiammazione del nervo ottico, esclusa l'ipertensione arteriosa.	8
Danni ai nervi cranici	Danno ai nervi cranici rivelato per la prima volta.
Male alla testa	Grave, persistente, può essere emicranico, non rispondente agli analgesici narcotici	8
Disturbi circolatori cerebrali	Rilevato per la prima volta, escluse le conseguenze dell'aterosclerosi	8
vasculite-(danno vascolare)	Ulcere, cancrena delle estremità, nodi dolorosi sulle dita	8
Artrite- (infiammazione delle articolazioni)	Danni a più di 2 articolazioni con segni di infiammazione e gonfiore.	4
Miosite- (infiammazione dei muscoli scheletrici)	Dolore muscolare, debolezza con conferma di studi strumentali	4
Cilindri nelle urine	Ialina, granulare, eritrocitaria	4
eritrociti nelle urine	Più di 5 globuli rossi nel campo visivo escludono altre patologie	4
Proteine nelle urine	Più di 150 mg al giorno	4
Leucociti nelle urine	Più di 5 globuli bianchi nel campo visivo, escluse le infezioni	4
Lesioni cutanee	Danno infiammatorio	2
La perdita di capelli	Ingrandimento delle lesioni o completa caduta dei capelli	2
Ulcere mucose	Ulcere sulle mucose e sul naso	2
Pleurite- (infiammazione delle membrane dei polmoni)	Dolore toracico, ispessimento pleurico	2
Pericardite-( infiammazione del rivestimento del cuore)	Rilevato su ECG, ecocardiografia	2
Complimento diminuito	C3 o C4 diminuiti	2
AntiDNA	Positivamente	2
Temperatura	Più di 38 gradi C, escluse le infezioni	1
Diminuzione delle piastrine nel sangue	Meno di 150 10 9 /l, esclusi i medicinali	1
Diminuzione dei globuli bianchi	Meno di 4,0 10 9 /l, medicinali esclusi	1

Attività leggera: 1-5 punti
Attività moderata: 6-10 punti
Alta attività: 11-20 punti
Attività molto alta: più di 20 punti

Test diagnostici utilizzati per rilevare il LES

ANA- test di screening, vengono determinati gli anticorpi specifici contro i nuclei cellulari, è determinato nel 95% dei pazienti, non conferma la diagnosi in assenza di manifestazioni cliniche del lupus eritematoso sistemico
Anti DNA– anticorpi contro il DNA, determinati nel 50% dei pazienti, il livello di questi anticorpi riflette l'attività della malattia
Anti-sm- anticorpi specifici contro l'antigene Smith, che fa parte dell'RNA corto, vengono rilevati nel 30-40% dei casi
Anti-SSA o Anti-SSB, anticorpi contro proteine specifiche localizzate nel nucleo cellulare, sono presenti nel 55% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico, non sono specifici per il LES e sono rilevati anche in altre malattie del tessuto connettivo
Anticardiolipina - anticorpi contro le membrane mitocondriali (stazione energetica delle cellule)
Antistoni- anticorpi contro le proteine necessarie per impacchettare il DNA nei cromosomi, caratteristici del LES indotto da farmaci.

Altri esami di laboratorio

Indicatori di infiammazione
- VES - aumentata
- C - proteina reattiva, elevata

Livello dei complimenti abbassato
- C3 e C4 si riducono a causa dell'eccessiva formazione di immunocomplessi
- Alcune persone nascono con livelli di complimento ridotti, un fattore predisponente allo sviluppo del LES.

Il sistema complementare è un gruppo di proteine (C1, C3, C4, ecc.) coinvolte nella risposta immunitaria dell'organismo.

Analisi del sangue generale
- Possibile diminuzione di globuli rossi, globuli bianchi, linfociti, piastrine

Analisi delle urine
- Proteine nelle urine (proteinuria)
- Globuli rossi nelle urine (ematuria)
- Calchi nelle urine (cilindruria)
- Globuli bianchi nelle urine (piuria)

Chimica del sangue
- Creatinina: un aumento indica un danno renale
- ALAT, ASAT - un aumento indica danni al fegato
- Creatina chinasi - aumenta con il danno all'apparato muscolare

Metodi di ricerca strumentale

Radiografia delle articolazioni

Vengono rilevati piccoli cambiamenti, nessuna erosione

Radiografia e tomografia computerizzata del torace

Rivela: danno alla pleura (pleurite), polmonite da lupus, embolia polmonare.

Risonanza magnetica nucleare e angiografia

Vengono rilevati danni al SNC, vasculite, ictus e altri cambiamenti non specifici.

ecocardiografia

Ti permetteranno di determinare il fluido nella cavità pericardica, danni al pericardio, danni alle valvole cardiache, ecc.
Procedure specifiche

Una puntura lombare può aiutare a escludere le cause infettive dei sintomi neurologici.
Una biopsia (analisi del tessuto d'organo) dei reni consente di determinare il tipo di glomerulonefrite e facilitare la scelta delle tattiche di trattamento.
Una biopsia cutanea consente di chiarire la diagnosi ed escludere malattie dermatologiche simili.

Trattamento del lupus sistemico

Nonostante i significativi progressi nel trattamento moderno del lupus eritematoso sistemico, questo compito rimane molto difficile. Non è stata trovata una cura mirata all'eliminazione della causa principale della malattia, così come non è stata trovata la causa stessa. Pertanto, il principio del trattamento mira ad eliminare i meccanismi di sviluppo della malattia, ridurre i fattori provocatori e prevenire le complicanze.

Elimina le condizioni di stress fisico e mentale
Ridurre l'esposizione al sole, utilizzare la protezione solare

Trattamento medico

Glucocorticosteroidi i farmaci più efficaci nel trattamento del LES.

È stato dimostrato che la terapia a lungo termine con glucocorticosteroidi nei pazienti con LES mantiene una buona qualità della vita e ne aumenta la durata.
Regimi di dosaggio:

Dentro:
- Dose iniziale di prednisolone 0,5 - 1 mg / kg
- Dose di mantenimento 5-10 mg
- Il prednisolone deve essere assunto al mattino, la dose viene ridotta di 5 mg ogni 2-3 settimane

Metilprednisolone per via endovenosa ad alte dosi (terapia del polso)
- Dose 500-1000 mg/die, per 3-5 giorni
- O 15-20 mg/kg di peso corporeo

Questa modalità di prescrizione del farmaco nei primi giorni riduce significativamente l'attività eccessiva del sistema immunitario e allevia le manifestazioni della malattia.

Indicazioni per la terapia del polso: giovane età, nefrite lupica fulminante, elevata attività immunologica, danni al sistema nervoso.

1000 mg di metilprednisolone e 1000 mg di ciclofosfamide il primo giorno

Citostatici: la ciclofosfamide (ciclofosfamide), l'azatioprina, il metotrexato sono usati nel complesso trattamento del LES.

Indicazioni:

Lupus nefrite acuta
Vasculite
Forme resistenti al trattamento con corticosteroidi
La necessità di ridurre le dosi di corticosteroidi
Elevata attività SLE
Corso progressivo o fulminante di LES

Dosi e vie di somministrazione del farmaco:

Ciclofosfamide con terapia a impulsi 1000 mg, poi ogni giorno 200 mg fino a raggiungere una dose totale di 5000 mg.
Azatioprina 2-2,5 mg/kg/giorno
Metotrexato 7,5-10 mg/settimana, per via orale

Farmaci antinfiammatori

Sono usati ad alta temperatura, con danni alle articolazioni e sierosite.

Naklofen, nimesil, aertal, catafast, ecc.

Farmaci aminochinolinici

Hanno un effetto antinfiammatorio e immunosoppressivo, vengono utilizzati per una maggiore sensibilità alla luce solare e alle lesioni cutanee.

delagil, placchenil, ecc.

biologici sono un trattamento promettente per il LES

Questi farmaci hanno molti meno effetti collaterali rispetto ai farmaci ormonali. Hanno un effetto strettamente mirato sui meccanismi di sviluppo delle malattie immunitarie. Efficace ma costoso.

Anti CD 20 - Rituximab
Fattore di necrosi tumorale alfa - Remicade, Gumira, Embrel

Altri farmaci

Anticoagulanti (eparina, warfarin, ecc.)
Antiaggreganti piastrinici (aspirina, clopidogrel, ecc.)
Diuretici (furosemide, idroclorotiazide, ecc.)
Preparati di calcio e potassio

Metodi di trattamento extracorporeo

La plasmaferesi è un metodo di purificazione del sangue al di fuori del corpo, in cui viene rimossa parte del plasma sanguigno e con esso gli anticorpi. causa di malattie SLE.
L'emosorbimento è un metodo per purificare il sangue all'esterno del corpo utilizzando assorbenti specifici (resine a scambio ionico, Carbone attivo e così via.).

Questi metodi vengono utilizzati in caso di LES grave o in assenza dell'effetto del trattamento classico.

Quali sono le complicazioni e la prognosi per la vita con lupus eritematoso sistemico?

Il rischio di sviluppare complicanze del lupus eritematoso sistemico dipende direttamente dal decorso della malattia.

Varianti del decorso del lupus eritematoso sistemico:

1. Corso acuto- è caratterizzato da un esordio fulmineo, un decorso rapido e il rapido sviluppo simultaneo di sintomi di danno a molti organi interni (polmoni, cuore, sistema nervoso centrale e così via). Il decorso acuto del lupus eritematoso sistemico, fortunatamente, è raro, poiché questa opzione porta rapidamente e quasi sempre a complicazioni e può causare la morte del paziente.
2. Corso subacuto- caratterizzato da un esordio graduale, un cambiamento nei periodi di esacerbazioni e remissioni, una predominanza di sintomi generali (debolezza, calo ponderale, temperatura subfebbrile (fino a 38 0

C) e altri), il danno agli organi interni e le complicanze si verificano gradualmente, non prima di 2-4 anni dopo l'esordio della malattia.
3. decorso cronico- più corso favorevole LES, c'è un esordio graduale, danni principalmente alla pelle e alle articolazioni, periodi di remissione più lunghi, danni agli organi interni e complicazioni si verificano dopo decenni.

I danni agli organi come cuore, reni, polmoni, sistema nervoso centrale e sangue, che vengono descritti come sintomi della malattia, sono infatti complicanze del lupus eritematoso sistemico.

Ma è possibile distinguere complicazioni che portano a conseguenze irreversibili e possono portare alla morte del paziente:

1. Lupus eritematoso sistemico- colpisce il tessuto connettivo della pelle, articolazioni, reni, vasi sanguigni e altre strutture corporee.

2. lupus eritematoso medicinale- a differenza della forma sistemica del lupus eritematoso, un processo completamente reversibile. Il lupus indotto da farmaci si sviluppa a seguito dell'esposizione a determinati farmaci:

Medicinali per la cura delle malattie cardiovascolari: gruppi fenotiazine (Apressina, Aminazina), Idralazina, Inderal, Metoprololo, Bisoprololo, Propranololo e alcuni altri;
farmaco antiaritmico novocainamide;
sulfamidici: Biseptolo e altri;
farmaco antitubercolare isoniazide;
contraccettivi orali;
droghe origine vegetale per il trattamento delle malattie delle vene (tromboflebite, vene varicose degli arti inferiori e così via): ippocastano, Doppelhertz venotonico, Detralex e alcuni altri.

Quadro clinico nel lupus eritematoso indotto da farmaci non differisce dal lupus eritematoso sistemico. Tutte le manifestazioni del lupus scompaiono dopo la sospensione dei farmaci , molto raramente è necessario prescrivere brevi cicli di terapia ormonale (Prednisolone). Diagnosi è impostato per esclusione: se i sintomi del lupus eritematoso sono iniziati immediatamente dopo l'inizio dell'assunzione dei farmaci e sono scomparsi dopo la loro sospensione, per riapparire dopo l'uso ripetuto di questi farmaci, allora si parla di lupus eritematoso medicinale.

3. Lupus eritematoso discoide (o cutaneo). può precedere lo sviluppo del lupus eritematoso sistemico. Con questo tipo di malattia, la pelle del viso è colpita in misura maggiore. I cambiamenti sul viso sono simili a quelli del lupus eritematoso sistemico, ma gli esami del sangue (biochimici e immunologici) non hanno cambiamenti caratteristici del LES e questo sarà il criterio principale per la diagnosi differenziale con altri tipi di lupus eritematoso. Per chiarire la diagnosi, è necessario condurre un esame istologico della pelle, che aiuterà a differenziarsi da malattie simili nell'aspetto (eczema, psoriasi, forma della pelle della sarcoidosi e altre).

4. lupus eritematoso neonatale si verifica nei neonati le cui madri soffrono di lupus eritematoso sistemico o altre malattie autoimmuni sistemiche. Allo stesso tempo, la madre potrebbe non avere sintomi di LES, ma durante l'esame vengono rilevati anticorpi autoimmuni.

I sintomi del lupus eritematoso neonatale il bambino di solito si manifesta prima dei 3 mesi di età:

cambiamenti sulla pelle del viso (spesso sembrano una farfalla);
aritmia congenita, che è spesso determinata dall'ecografia del feto nel II-III trimestre di gravidanza;
difetto cellule del sangue nell'analisi del sangue generale (diminuzione del livello di eritrociti, emoglobina, leucociti, piastrine);
rilevamento di anticorpi autoimmuni specifici per il LES.

Tutte queste manifestazioni del lupus eritematoso neonatale scompaiono dopo 3-6 mesi e senza trattamento speciale dopo che gli anticorpi materni smettono di circolare nel sangue del bambino. Ma è necessario aderire a un certo regime (evitare l'esposizione alla luce solare e ad altri raggi ultravioletti), con gravi manifestazioni sulla pelle, è possibile utilizzare un unguento all'idrocortisone all'1%.

5. Inoltre, il termine "lupus" è usato per la tubercolosi della pelle del viso - lupus tubercolare. La tubercolosi della pelle è molto simile nell'aspetto alla farfalla del lupus eritematoso sistemico. La diagnosi aiuterà a stabilire un esame istologico della pelle e un esame microscopico e batteriologico del raschiamento - Viene rilevato il Mycobacterium tuberculosis (batteri resistenti agli acidi).

Una foto: ecco come appare la tubercolosi della pelle del viso o il lupus tubercolare.

Lupus eritematoso sistemico e altre malattie sistemiche del tessuto connettivo, come differenziarsi?

Gruppo di malattie sistemiche del tessuto connettivo:

Lupus eritematoso sistemico.
Dermatomiosite idiopatica (polimiosite, malattia di Wagner)- sconfitta da anticorpi autoimmuni di muscoli lisci e scheletrici.
Sclerodermia sistemicaè una malattia in cui il tessuto normale è sostituito dal tessuto connettivo (che non ha proprietà funzionali), compresi i vasi sanguigni.
Fascite diffusa (eosinofila)- danni alla fascia - strutture che sono casi di muscoli scheletrici, mentre nel sangue della maggior parte dei pazienti è presente un aumento del numero di eosinofili (cellule del sangue responsabili di allergie).
Sindrome di Sjogren- danno a varie ghiandole (lacrimali, salivari, sudoripare e così via), per le quali questa sindrome è anche chiamata secca.
Altre malattie sistemiche.

Il lupus eritematoso sistemico deve essere differenziato dalla sclerodermia sistemica e dalla dermatomiosite, che sono simili nella loro patogenesi e nelle manifestazioni cliniche.

Diagnosi differenziale delle malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Criteri diagnostici	Lupus eritematoso sistemico	Sclerodermia sistemica	Dermatomiosite idiopatica
L'esordio della malattia	debolezza, affaticamento; aumento della temperatura corporea; perdita di peso; violazione della sensibilità cutanea; dolori articolari ricorrenti.	debolezza, affaticamento; aumento della temperatura corporea; violazione della sensibilità cutanea, sensazione di bruciore della pelle e delle mucose; intorpidimento degli arti; perdita di peso dolore alle articolazioni; La sindrome di Raynaud - una forte violazione della circolazione sanguigna negli arti, specialmente nelle mani e nei piedi. *Una foto:* La sindrome di Raynaud	grave debolezza; aumento della temperatura corporea; dolore muscolare; potrebbe esserci dolore alle articolazioni; rigidità dei movimenti degli arti; compattazione dei muscoli scheletrici, loro aumento di volume dovuto all'edema; gonfiore, cianosi delle palpebre; La sindrome di Raynaud.
Temperatura	Febbre prolungata, temperatura corporea superiore a 38-39 0 C.	Condizione subfebrile prolungata (fino a 38 0 С).	Febbre moderatamente prolungata (fino a 39 0 C).
Aspetto del paziente (all'inizio della malattia e in alcune sue forme, l'aspetto del paziente potrebbe non essere modificato in tutte queste malattie)	Lesioni cutanee, per lo più del viso, "a farfalla" (arrossamenti, squame, cicatrici). Le eruzioni cutanee possono essere su tutto il corpo e sulle mucose. Pelle secca, perdita di capelli, unghie. Le unghie sono lamine ungueali deformate e striate. Inoltre, in tutto il corpo possono esserci eruzioni cutanee emorragiche (lividi e petecchie).	Il viso può acquisire un'espressione "simile a una maschera" senza espressioni facciali, allungato, la pelle è lucida, appaiono pieghe profonde intorno alla bocca, la pelle è immobile, saldamente saldata ai tessuti profondi. Spesso c'è una violazione delle ghiandole (membrane mucose secche, come nella sindrome di Sjögren). Capelli e unghie cadono. Macchie scure sulla pelle delle estremità e del collo sullo sfondo della "pelle di bronzo".	Un sintomo specifico è il gonfiore delle palpebre, il loro colore può essere rosso o violaceo, sul viso e nella zona del décolleté è presente un'eruzione cutanea variegata con arrossamento della pelle, squame, emorragie, cicatrici. Con la progressione della malattia, il viso acquisisce un "aspetto simile a una maschera", senza espressioni facciali, allungato, può essere inclinato, spesso viene rilevata l'omissione palpebra superiore(ptosi).
I principali sintomi durante il periodo di attività della malattia	lesioni cutanee; fotosensibilità - sensibilità della pelle quando esposta alla luce solare (come ustioni); dolore alle articolazioni, rigidità dei movimenti, ridotta flessione ed estensione delle dita; cambiamenti nelle ossa; nefrite (edema, proteine nelle urine, aumento della pressione sanguigna, ritenzione urinaria e altri sintomi); aritmie, angina pectoris, infarto e altri sintomi cardiaci e vascolari; mancanza di respiro, espettorato sanguinante (edema polmonare); motilità intestinale e altri sintomi; danno al sistema nervoso centrale.	cambiamenti della pelle; la sindrome di Raynaud; dolore e rigidità dei movimenti articolari; difficile estensione e flessione delle dita; alterazioni distrofiche nelle ossa, visibili ai raggi X (in particolare le falangi delle dita, la mascella); debolezza muscolare (atrofia muscolare); gravi violazioni opera tratto intestinale(capacità motorie e assorbimento); violazione del ritmo cardiaco (crescita di tessuto cicatriziale nel muscolo cardiaco); mancanza di respiro (crescita eccessiva del tessuto connettivo nei polmoni e nella pleura) e altri sintomi; danno al sistema nervoso periferico.	cambiamenti della pelle; forte dolore ai muscoli, loro debolezza (a volte il paziente non è in grado di sollevare una piccola tazza); la sindrome di Raynaud; violazione dei movimenti, nel tempo, il paziente è completamente immobilizzato; nella sconfitta muscoli respiratori- mancanza di respiro, fino alla completa paralisi dei muscoli e arresto respiratorio; con danni ai muscoli masticatori e ai muscoli della faringe - una violazione dell'atto di deglutizione; con danno al cuore - disturbo del ritmo, fino all'arresto cardiaco; nella sconfitta muscolo liscio intestino - la sua paresi; violazione dell'atto di defecazione, minzione e molte altre manifestazioni.
Previsione	Decorso cronico, nel tempo, sempre più organi vengono colpiti. Senza trattamento, si sviluppano complicazioni che minacciano la vita del paziente. Con un trattamento adeguato e regolare, è possibile ottenere una remissione stabile a lungo termine.
Indicatori di laboratorio	aumento delle gamma globuline; accelerazione ESR; proteina C-reattiva positiva; diminuzione del livello delle cellule immunitarie del sistema complementare (C3, C4); bassa quantità di cellule del sangue; il livello delle cellule LE è significativamente aumentato; test ANA positivo; anti-DNA e rilevamento di altri anticorpi autoimmuni.		un aumento delle gammaglobuline, oltre a mioglobina, fibrinogeno, ALT, AST, creatinina - a causa della rottura del tessuto muscolare; test positivo per le cellule LE; raramente anti-DNA.
Principi di trattamento	Terapia ormonale a lungo termine (Prednisolone) + citostatici + terapia sintomatica e altri farmaci (vedere la sezione dell'articolo "Trattamento del lupus sistemico").

Come puoi vedere, non esiste un'unica analisi che differenzi completamente il lupus eritematoso sistemico da altre malattie sistemiche e i sintomi sono molto simili, soprattutto nelle fasi iniziali. I reumatologi esperti spesso hanno bisogno di valutare le manifestazioni cutanee della malattia per diagnosticare il lupus eritematoso sistemico (se presente).

Lupus eritematoso sistemico nei bambini, quali sono le caratteristiche dei sintomi e del trattamento?

Il lupus eritematoso sistemico è meno comune nei bambini rispetto agli adulti. Nell'infanzia, l'artrite reumatoide è più spesso rilevata da malattie autoimmuni. Il LES colpisce prevalentemente (nel 90% dei casi) le ragazze. Il lupus eritematoso sistemico può verificarsi nei neonati e nei bambini piccoli, anche se raramente il maggior numero di casi di questa malattia si verifica durante la pubertà, in particolare all'età di 11-15 anni.

Data la particolarità dell'immunità, i livelli ormonali, l'intensità della crescita, il lupus eritematoso sistemico nei bambini procede con le sue caratteristiche.

Caratteristiche del decorso del lupus eritematoso sistemico durante l'infanzia:

malattia più grave , alta attività del processo autoimmune;
decorso cronico la malattia nei bambini si verifica solo in un terzo dei casi;
più comune decorso acuto o subacuto malattie con rapido danno agli organi interni;
anche isolato solo nei bambini decorso acuto o fulminante LES - danno quasi simultaneo a tutti gli organi, compreso il sistema nervoso centrale, che può portare alla morte di un piccolo paziente nei primi sei mesi dall'inizio della malattia;
sviluppo frequente di complicanze e alta mortalità;
la complicazione più comune è disturbo emorragico sotto forma di emorragia interna, eruzioni emorragiche (lividi, emorragie sulla pelle), di conseguenza - lo sviluppo di uno stato di shock di DIC - coagulazione intravascolare disseminata;
il lupus eritematoso sistemico nei bambini si presenta spesso sotto forma di vasculite - infiammazione dei vasi sanguigni, che determina la gravità del processo;
i bambini con LES sono generalmente malnutriti , hanno una pronunciata carenza di peso corporeo, fino a cachessia (estremo grado di distrofia).

I principali sintomi del lupus eritematoso sistemico nei bambini:

1. L'esordio della malattia acuto, con un aumento della temperatura corporea a numeri elevati (oltre 38-39 0 C), con dolore alle articolazioni e grave debolezza, una forte perdita di peso corporeo.
2. Cambiamenti della pelle sotto forma di "farfalla" nei bambini sono relativamente rari. Ma, dato lo sviluppo di una mancanza di piastrine nel sangue, è più comune eruzione cutanea emorragica su tutto il corpo (lividi senza causa, petecchie o emorragie puntiformi). Inoltre, uno dei segni caratteristici delle malattie sistemiche è la caduta dei capelli, le ciglia, le sopracciglia, fino alla completa calvizie. La pelle diventa marmorizzata, molto sensibile alla luce solare. La pelle potrebbe avere varie eruzioni cutanee caratteristica della dermatite allergica. In alcuni casi si sviluppa la sindrome di Raynaud: una violazione della circolazione delle mani. Nella cavità orale possono esserci piaghe non cicatrizzanti a lungo termine - stomatite.
3. Dolori articolari- una sindrome tipica del lupus eritematoso sistemico attivo, il dolore è periodico. L'artrite è accompagnata dall'accumulo di liquido nella cavità articolare. Il dolore alle articolazioni nel tempo è combinato con il dolore nei muscoli e la rigidità dei movimenti, a cominciare dalle piccole articolazioni delle dita.
4. Per bambini caratterizzato dalla formazione di pleurite essudativa(liquido nella cavità pleurica), pericardite (liquido nel pericardio, il rivestimento del cuore), ascite e altre reazioni essudative (idropisia).
5. Arresto cardiaco nei bambini, di solito si manifesta come miocardite (infiammazione del muscolo cardiaco).
6. Danno renale o nefrite molto più spesso si sviluppa nell'infanzia che negli adulti. Tale nefrite porta relativamente rapidamente allo sviluppo di insufficienza renale acuta (che richiede terapia intensiva ed emodialisi).
7. Lesione polmonareè raro nei bambini.
8. Nel primo periodo della malattia negli adolescenti, nella maggior parte dei casi, c'è danno del tratto gastrointestinale(epatite, peritonite, ecc.).
9. Danni al sistema nervoso centrale nei bambini è caratterizzato da capricciosità, irritabilità, nei casi più gravi possono svilupparsi convulsioni.

Cioè, nei bambini, anche il lupus eritematoso sistemico è caratterizzato da una varietà di sintomi. E molti di questi sintomi sono mascherati sotto le spoglie di altre patologie, la diagnosi di lupus eritematoso sistemico non è immediatamente assunta. Sfortunatamente, dopo tutto, un trattamento tempestivo è la chiave del successo nella transizione di un processo attivo in un periodo di remissione stabile.

Principi diagnostici lupus eritematoso sistemico sono gli stessi degli adulti, basati principalmente su studi immunologici (rilevamento di anticorpi autoimmuni).
In un esame del sangue generale, in tutti i casi e fin dall'inizio della malattia, viene determinata una diminuzione del numero di tutte le cellule del sangue (eritrociti, leucociti, piastrine), la coagulazione del sangue è compromessa.

Trattamento del lupus eritematoso sistemico nei bambini, come negli adulti, comporta l'uso a lungo termine di glucocorticoidi, in particolare Prednisolone, citostatici e farmaci antinfiammatori. Il lupus eritematoso sistemico è una diagnosi che richiede il ricovero urgente del bambino in ospedale (dipartimento di reumatologia, con lo sviluppo di gravi complicanze - nell'unità di terapia intensiva o in terapia intensiva).
In ambiente ospedaliero, esame completo paziente e selezionare terapia necessaria. A seconda della presenza di complicanze, viene eseguita una terapia sintomatica e intensiva. Data la presenza di disturbi emorragici in tali pazienti, vengono spesso prescritte iniezioni di eparina.
In caso di trattamento tempestivo iniziato e regolare, è possibile ottenere remissione stabile, mentre i bambini crescono e si sviluppano in base all'età, compresa la normale pubertà. Nelle ragazze si stabilisce un normale ciclo mestruale e in futuro è possibile una gravidanza. In questo caso previsione favorevole per la vita.

Lupus eritematoso sistemico e gravidanza, quali sono i rischi e le caratteristiche del trattamento?

Come già accennato, le giovani donne spesso soffrono di lupus eritematoso sistemico e per ogni donna la questione della maternità è molto importante. Ma il LES e la gravidanza sono sempre un grosso rischio sia per la madre che per il nascituro.

Rischi di gravidanza per una donna con lupus eritematoso sistemico:

1. Lupus eritematoso sistemico Nella maggior parte dei casi non pregiudica la capacità di rimanere incinta , così come l'uso a lungo termine del prednisolone.
2. Quando si assumono citostatici (metotrexato, ciclofosfamide e altri), è assolutamente impossibile rimanere incinta , poiché questi farmaci influenzeranno le cellule germinali e le cellule embrionali; la gravidanza è possibile solo non prima di sei mesi dopo l'abolizione di questi farmaci.
3. Metà i casi di gravidanza con LES terminano con la nascita di bambino sano e a termine . Al 25% casi in cui questi bambini sono nati precoce , un in un quarto dei casi osservato cattiva amministrazione .
4. Possibili complicazioni gravidanza con lupus eritematoso sistemico, nella maggior parte dei casi associati a danni ai vasi della placenta:

morte fetale;
. Quindi, in un terzo dei casi, si sviluppa un peggioramento del decorso della malattia. Il rischio di tale deterioramento è massimo nelle prime settimane di I o nel III trimestre di gravidanza. E in altri casi, c'è un ritiro temporaneo della malattia, ma per la maggior parte, ci si dovrebbe aspettare una forte esacerbazione del lupus eritematoso sistemico 1-3 mesi dopo la nascita. Nessuno sa quale percorso prenderà il processo autoimmune.
6. La gravidanza può essere un fattore scatenante nello sviluppo dell'insorgenza del lupus eritematoso sistemico. Inoltre, la gravidanza può provocare il passaggio del lupus eritematoso discoide (cutaneo) al LES.
7. La madre con lupus eritematoso sistemico può trasmettere i geni al suo bambino che lo predispongono a sviluppare una malattia autoimmune sistemica durante la sua vita.
8. Il bambino può svilupparsi lupus eritematoso neonatale associato alla circolazione di anticorpi autoimmuni materni nel sangue del bambino; questa condizione è temporanea e reversibile.
- È necessario pianificare una gravidanza sotto la supervisione di medici qualificati , vale a dire un reumatologo e un ginecologo.
- Si consiglia di pianificare una gravidanza durante un periodo di remissione persistente decorso cronico di LES.
- In caso di acuto lupus eritematoso sistemico con lo sviluppo di complicazioni, la gravidanza può influire negativamente non solo sulla salute, ma anche portare alla morte di una donna.
- E se, tuttavia, la gravidanza è avvenuta durante un'esacerbazione, quindi la questione della sua eventuale conservazione viene decisa dai medici, insieme al paziente. Dopotutto, l'esacerbazione del LES richiede l'uso a lungo termine di farmaci, alcuni dei quali sono assolutamente controindicati durante la gravidanza.
- La gravidanza è consigliata non prima di 6 mesi dopo la sospensione dei farmaci citotossici (Metotrexato e altri).
- Con lupus lesione dei reni e del cuore non si può parlare di gravidanza, questo può portare alla morte di una donna per insufficienza renale e / o cardiaca, perché sono questi organi che sono sottoposti a un carico enorme quando si trasporta un bambino.
Gestione della gravidanza nel lupus eritematoso sistemico:
1. Indispensabile per tutta la gravidanza osservato da un reumatologo e un ostetrico-ginecologo , l'approccio a ciascun paziente è solo individuale.
2. Assicurati di seguire le regole: non lavorare troppo, non essere nervoso, mangiare normalmente.
3. Presta molta attenzione a qualsiasi cambiamento nella tua salute.
4. Il parto al di fuori dell'ospedale di maternità è inaccettabile , poiché esiste il rischio di sviluppare gravi complicazioni durante e dopo il parto.
7. Anche all'inizio della gravidanza, un reumatologo prescrive o corregge la terapia. Il prednisolone è il principale farmaco per il trattamento del LES e non è controindicato durante la gravidanza. La dose del farmaco è selezionata individualmente.
8. Consigliato anche per le donne in gravidanza con LES assunzione di vitamine, integratori di potassio, aspirina (fino alla 35a settimana di gravidanza) e altri farmaci sintomatici e antinfiammatori.
9. Obbligatorio trattamento della tossicosi tardiva e altre condizioni patologiche della gravidanza in un ospedale di maternità.
10. Dopo il parto il reumatologo aumenta la dose di ormoni; in alcuni casi, si raccomanda di interrompere l'allattamento al seno, così come la nomina di citostatici e altri farmaci per il trattamento del LES - terapia del polso, poiché è il periodo postpartum che è pericoloso per lo sviluppo di gravi esacerbazioni della malattia.
In precedenza, a tutte le donne con lupus eritematoso sistemico veniva consigliato di non rimanere incinta e, in caso di concepimento, a tutte veniva raccomandata l'interruzione artificiale della gravidanza (aborto medico). Ora, i medici hanno cambiato opinione su questo argomento, non puoi privare una donna della maternità, soprattutto perché ci sono notevoli possibilità di partorire un normale bambino sano. Ma tutto deve essere fatto per ridurre al minimo il rischio per la madre e il bambino.
Il lupus eritematoso è contagioso?
Naturalmente, qualsiasi persona che vede strane eruzioni cutanee sul viso pensa: "Forse è contagiosa?". Inoltre, le persone con queste eruzioni cutanee camminano così a lungo, non si sentono bene e assumono costantemente qualche tipo di farmaco. Inoltre, i medici precedenti presumevano anche che il lupus eritematoso sistemico fosse trasmesso sessualmente, per contatto o persino tramite goccioline trasportate dall'aria. Ma dopo aver studiato il meccanismo della malattia in modo più dettagliato, gli scienziati hanno completamente sfatato questi miti, perché si tratta di un processo autoimmune.
La causa esatta dello sviluppo del lupus eritematoso sistemico non è stata ancora stabilita, ci sono solo teorie e ipotesi. Tutto si riduce a una cosa, che la causa sottostante è la presenza di determinati geni. Tuttavia, non tutti i portatori di questi geni soffrono di malattie autoimmuni sistemiche.
Il meccanismo scatenante per lo sviluppo del lupus eritematoso sistemico può essere:
- varie infezioni virali;
- infezioni batteriche (soprattutto streptococco beta-emolitico);
- fattori di stress;
- cambiamenti ormonali (gravidanza, adolescenza);
- fattori ambientali (ad esempio, radiazione ultravioletta).
Ma le infezioni non sono agenti causali della malattia, quindi il lupus eritematoso sistemico non è assolutamente contagioso per gli altri.
Solo il lupus tubercolare può essere contagioso (tubercolosi della pelle del viso), poiché sulla pelle viene rilevato un gran numero di bastoncini di tubercolosi, mentre la via di contatto della trasmissione dell'agente patogeno è isolata.

Lupus eritematoso, quale dieta è raccomandata e ci sono metodi di trattamento con rimedi popolari?
Come per qualsiasi malattia, l'alimentazione gioca un ruolo importante nel lupus eritematoso. Inoltre, con questa malattia, c'è quasi sempre una carenza, o sullo sfondo della terapia ormonale: eccesso di peso corporeo, mancanza di vitamine, oligoelementi e sostanze biologicamente attive.
La caratteristica principale della dieta SLE è un'alimentazione equilibrata e corretta.
1. alimenti contenenti acidi grassi insaturi (Omega-3):
- pesce di mare;
- molte noci e semi;
- olio vegetale in piccola quantità;
2. frutta e verdura contengono più vitamine e microelementi, molti dei quali contengono antiossidanti naturali, il calcio e l'acido folico necessari si trovano in grandi quantità nelle verdure e nelle erbe aromatiche;
3. succhi, bevande alla frutta;
4. carne magra di pollame: pollo, filetto di tacchino;
5. latticini a basso contenuto di grassi , in particolare latticini (formaggi magri, ricotta, yogurt);
6. cereali e fibre vegetali (pane di grano, grano saraceno, farina d'avena, germe di grano e molti altri).
1. Gli alimenti con acidi grassi saturi hanno un effetto negativo sui vasi sanguigni, che possono aggravare il decorso del LES:
- grassi animali;
- cibo fritto;
- carni grasse (carni rosse);
- latticini ad alto contenuto di grassi e così via.
2. Semi e germogli di erba medica (coltura di fagioli).

Foto: erba medica.
3. Aglio - stimola potentemente il sistema immunitario.
4. Piatti salati, speziati, affumicati trattenere i liquidi nel corpo.
Se si verificano malattie del tratto gastrointestinale sullo sfondo di LES o farmaci, il paziente è raccomandato frequentemente nutrizione frazionata secondo dieta terapeutica- tabella numero 1. Tutti i farmaci antinfiammatori sono meglio assunti con o subito dopo i pasti.
Trattamento del lupus eritematoso sistemico a casaè possibile solo dopo la selezione di un regime terapeutico individuale in ambito ospedaliero e la correzione delle condizioni che minacciano la vita del paziente. I farmaci pesanti usati nel trattamento del LES non possono essere prescritti da soli, l'automedicazione non porterà a nulla di buono. Ormoni, citostatici, farmaci antinfiammatori non steroidei e altri farmaci hanno le loro caratteristiche e un sacco di reazioni avverse e la dose di questi farmaci è molto individuale. La terapia selezionata dai medici viene portata a casa, attenendosi rigorosamente alle raccomandazioni. Le omissioni e l'irregolarità nell'assunzione di farmaci sono inaccettabili.
Riguardo ricette della medicina tradizionale, quindi il lupus eritematoso sistemico non tollera gli esperimenti. Nessuno di questi rimedi impedirà il processo autoimmune, puoi semplicemente perdere tempo prezioso. I rimedi popolari possono dare la loro efficacia se usati in combinazione con i metodi tradizionali di trattamento, ma solo dopo aver consultato un reumatologo.
Alcuni farmaci tradizionali per il trattamento del lupus eritematoso sistemico:

Misure precauzionali! Tutto rimedi popolari contenente erbe velenose o le sostanze devono essere tenute fuori dalla portata dei bambini. Bisogna stare attenti con tali rimedi, qualsiasi veleno è una medicina purché sia usato a piccole dosi.
Foto, che aspetto hanno i sintomi del lupus eritematoso?

Una foto: cambiamenti sulla pelle del viso sotto forma di una farfalla in SLE.

Foto: lesioni cutanee dei palmi con lupus eritematoso sistemico. Oltre ai cambiamenti della pelle, questo paziente mostra un ispessimento delle articolazioni delle falangi delle dita - segni di artrite.

Cambiamenti distrofici nelle unghie con lupus eritematoso sistemico: fragilità, decolorazione, striatura longitudinale della lamina ungueale.

Lesioni lupus della mucosa orale . Secondo il quadro clinico, sono molto simili alla stomatite infettiva, che non guarisce per molto tempo.

Ed ecco come potrebbero apparire primi sintomi di discoide o lupus eritematoso cutaneo.

Ed ecco come potrebbe apparire lupus eritematoso neonatale, questi cambiamenti, fortunatamente, sono reversibili e in futuro il bambino sarà assolutamente sano.

Alterazioni cutanee nel lupus eritematoso sistemico caratteristici dell'infanzia. L'eruzione cutanea è di natura emorragica, ricorda le eruzioni cutanee del morbillo, lascia macchie di pigmento che non scompaiono per molto tempo.

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Anticorpi contro il DNA del lupus eritematoso sistemico. Lupus eritematoso sistemico (LES)

Letteratura

Diagnosi di lupus eritematoso

Principi generali per la diagnosi di una malattia

Sangue (test) per il lupus eritematoso

Diagnosi di lupus eritematoso, test. Come distinguere il lupus eritematoso da psoriasi, eczema, sclerodermia, licheni e orticaria (raccomandazioni di un dermatologo) - video

Trattamento del lupus eritematoso sistemico

Principi generali di terapia

Farmaci per il lupus eritematoso

lupus eritematoso sistemico

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Patogenesi

Cambiamenti morfologici

Danni al cuore e ai polmoni

danno ai reni

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Trattamento del lupus sistemico

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