Frequenti recidive di herpes: raccomandazioni per il trattamento. Linee guida europee per la gestione dei pazienti con herpes genitale (2010) Raccomandazioni sull'herpes genitale per i pazienti

Probabilmente ognuno di noi ha affrontato nella sua vita un fenomeno come l'herpes. Certo, la malattia è estremamente spiacevole, si manifesta sotto forma di un'eruzione di vescicole acquose sulle labbra o nell'area genitale. Un'eruzione cutanea può rovinare all'istante tutti i piani per la prossima settimana, perché rovina in modo significativo l'aspetto e provoca molto disagio. Spesso la malattia è chiamata raffreddore sul labbro. Perché compare la malattia, perché possono verificarsi ricadute e come affrontarle, continua a leggere.

Herpes volgare

Questa malattia è una delle infezioni virali. Come tutti i virus, la malattia è estremamente aggressiva ed è accompagnata da sintomi specifici. Una volta nel corpo umano, il virus è incorporato nella struttura della cellula e inizia a moltiplicarsi insieme alla divisione cellulare. La malattia è pericolosa durante la gravidanza, in quanto può infettare il feto. La malattia è trasmessa per contatto domestico, aereo e sessuale. Il virus può anche entrare nel corpo attraverso una trasfusione di sangue infetto.

La malattia colpisce più spesso le mucose di una persona, un'eruzione cutanea può comparire sulle labbra, in bocca, sui genitali. Meno comunemente, le manifestazioni della malattia possono essere viste sul petto sotto forma di piccole bolle acquose. Senza un trattamento adeguato, la fase acuta della malattia può durare fino a 21 giorni. Allo stesso tempo, vengono espressi sintomi come prurito, bruciore, dolore.

Non tutti sanno che una malattia come la varicella, che si manifesta più spesso durante l'infanzia, è causata anche dalla penetrazione di un certo tipo di virus dell'herpes. Tuttavia, questo virus non è così aggressivo e il sistema immunitario, avendo sviluppato anticorpi protettivi, previene la reinfezione con questa malattia. Con la localizzazione delle eruzioni cutanee nella cavità orale, per prescrivere il giusto trattamento, è necessario escludere la diagnosi di stomatite. Per questo, gli specialisti utilizzano diversi metodi diagnostici, tra cui studi sul contenuto delle vescicole e raschiature dal sito di erosione. A seguito dei test, la diagnosi del virus è confermata se nel materiale biologico sono presenti cellule multinucleate.

Oggi, gli esperti condividono tre tipi di virus:

1. Citomegalovirus. Particolarmente pericoloso per le donne incinte. In grado di infettare il feto penetrando nella placenta. Spesso, con questa malattia, la gravidanza termina con un parto prematuro. In assenza di un trattamento adeguato, il feto può nascere morto. Questo tipo di malattia è estremamente raro, ma non trascurare il viaggio immediato in clinica al primo segno della malattia.
2. Epstein-Barra. Il virus si maschera magistralmente da mal di gola. Il decorso della malattia è acuto con temperatura corporea elevata, brividi, mal di gola. È distribuito principalmente attraverso la via domestica. È caratterizzato da eruzioni di bolle sulle tonsille. Rivelato durante l'esame del paziente.
3. Zoster. Il tipo più comune di virus. È questa forma della malattia che è caratterizzata da eruzioni cutanee sulle labbra. Il virus può anche causare l'herpes genitale.

Molte persone sanno che essendo apparsa una volta, la malattia può essere rinnovata con invidiabile costanza. Le frequenti manifestazioni della malattia sono la ragione per consultare un immunologo.

Il trattamento della malattia dipende dal tipo di virus e consiste principalmente nell'assunzione di farmaci antivirali e immunostimolanti per uso locale e interno.

herpes cronico

La malattia si sviluppa sullo sfondo di un indebolimento delle funzioni protettive del corpo. Il virus, che è entrato una volta nelle cellule, continua a vivere e svilupparsi, provocando ricadute e colpendo gli organi interni e si manifesta con periodiche eruzioni cutanee sulle mucose. Qualsiasi fattore che riduce l'immunità, come il cambiamento climatico, l'ipotermia, le malattie respiratorie, la dieta, le mestruazioni o la gravidanza, può diventare uno stimolo per l'attivazione del virus.

Il decorso di una malattia cronica è caratterizzato da sintomi meno pronunciati, la frequenza delle manifestazioni può arrivare fino a più volte all'anno. Nonostante l'apparente innocuità, la forma cronica della malattia è estremamente pericolosa e può durare anni in un paziente.

La forma più comune di questa malattia cronica è l'herpes genitale. La malattia è caratterizzata da frequenti eruzioni cutanee acquose sui genitali. Si trasmette sessualmente e quando si utilizzano oggetti domestici comuni (asciugamani, salviette, ecc.), è possibile contrarre il virus anche visitando bagni e servizi igienici pubblici. Il pericolo della malattia risiede nel trattamento più complesso, con ogni volta successiva.

Esistono tre tipi di herpes genitale:

1. aritmico. Questo tipo di decorso della malattia è caratterizzato da recidive incontrollate della malattia. La caratteristica principale del tipo è considerata un'eruzione cutanea più pronunciata dopo una lunga remissione. La malattia è acuta e richiede un trattamento speciale, che prevede il completo ripristino del sistema immunitario in più fasi.
2. Monotono. Il decorso della malattia in questo tipo è caratterizzato da frequenti manifestazioni a seguito di ipotermia anche minore. Nelle donne, il tipo genitale della malattia può manifestarsi durante ogni mestruazione. Questo tipo di malattia è difficile da trattare e richiede un approccio integrato e un esame completo. Con l'inefficacia del trattamento tradizionale, è necessaria la consultazione con un immunologo.
3. Abbassamento. Questo tipo di decorso della malattia è il più ottimista. Nel tempo, con questo tipo, il periodo di riposo ha una durata crescente e i sintomi sono ogni volta meno pronunciati. Con un trattamento adeguato, gli esperti prevedono un recupero completo.

Manifestazioni dei sintomi dell'herpes genitale

L'herpes genitale può variare in gravità a seconda della forma della malattia. Nella fase primaria della malattia, tutti i sintomi sono pronunciati e spesso spaventosi.

• La forma genitale della malattia inizia con un forte aumento della temperatura a 38,5 gradi, debolezza e malessere generale.
• Inoltre, il prurito si unisce alla temperatura nell'area genitale, dove successivamente, dopo 1-2 giorni, compaiono vescicole acquose dolorose al tatto.
• Dopo che le bolle si sono aperte, al loro posto si formano delle croste, che cadono quando la ferita guarisce.

Le persone spesso confondono lo stadio primario della malattia con le malattie a trasmissione sessuale. Ai primi sintomi della malattia, dovresti consultare immediatamente un medico. Solo un medico può fare una diagnosi corretta e prescrivere un trattamento adeguato. L'automedicazione minaccia il passaggio della malattia allo stadio cronico.

La forma cronica della malattia si manifesta meno pronunciata, il paziente non ha la febbre, le eruzioni cutanee non sono così estese e guariscono molto più velocemente. Questo tipo di malattia è più pericoloso. A causa di sintomi lievi, molte persone non cercano il trattamento necessario, continuando a infettare i loro partner sessuali. Nonostante l'apparente sicurezza, la malattia si trasforma spesso in gravi complicazioni.

Il tipo genitale della malattia è particolarmente pericoloso per le donne incinte, poiché durante il parto la madre può infettare il neonato.

Oltre che per via sessuale di diffusione, le specie genitali possono essere trasmesse anche per via domestica, utilizzando comuni prodotti per l'igiene, oggetti o biancheria da letto.

Come affrontare una malattia cronica

A causa del fatto che la forma cronica della malattia si sviluppa sullo sfondo di un indebolimento delle proprietà protettive del corpo, prima di tutto è necessario prestare attenzione all'aumento dell'immunità. Gli esperti notano che per ripristinare la protezione immunitaria, è prima necessario condurre uno stile di vita sano. Aumentare l'immunità contribuisce a:

• Esercizio regolare;
• Alimentazione completa e ricca di vitamine;
• Rifiuto delle cattive abitudini;
• Sonno sano;
• procedure di rinvenimento;
• Passeggiate quotidiane all'aria aperta;
• Tempo libero.

Con le eruzioni cutanee, i farmaci antivirali devono essere usati immediatamente. Per prevenire le recidive nella diagnosi di herpes genitale si possono utilizzare anche le medicine alternative, ma prima di utilizzarle è necessario un consulto specialistico.

La medicina tradizionale ridurrà la frequenza delle recidive nell'herpes

Le ricette della medicina tradizionale per il trattamento delle eruzioni genitali croniche prevedono l'uso di varie tasse e decotti con un alto contenuto di vitamine e oligoelementi.

Per rafforzare il sistema immunitario, sono perfetti decotti come un decotto di rosa canina, biancospino, foglie e frutti di lamponi, ribes, ortica, camomilla, erba di San Giovanni.

Inoltre, per prevenire il ripetersi della malattia, è necessario mangiare miele, noci, limoni, aglio, rafano e altri componenti biologicamente attivi che aiutano il nostro corpo a combattere varie malattie e rafforzare le funzioni protettive del corpo.
Per eliminare rapidamente le bolle sulle labbra, puoi utilizzare il seguente rimedio: ai primi sintomi, devi prendere una compressa di acido acetilsalicilico, inumidirla con acqua e applicarla sulla bolla sul labbro per 5 minuti. Successivamente, non pulire i resti del tablet e non bagnare l'area interessata. Questa ricetta dei guaritori tradizionali ti allevierà rapidamente da un raffreddore sul labbro.

• A volte i medici raccomandano di inumidire l'area interessata dell'eruzione cutanea, ma dopo è necessario asciugarla. Puoi farlo con un asciugamano di spugna o, in casi estremi, con un asciugacapelli. Questo viene fatto per alleviare il prurito, il dolore e il disagio durante un focolaio di herpes.
• Cerca di mantenere pulite le vesciche. Si ritiene che le aree ben curate della pelle guariscano più velocemente.
• Indossa abiti larghi e traspiranti durante le riacutizzazioni. Può essere un pigiama di cotone o altri indumenti larghi. Ricorda, indossare abiti sintetici e attillati aggraverà il decorso della malattia.
• Se il dolore è insopportabile, consulta il tuo medico e ti prescriverà un antisettico locale che allevia il dolore localizzato.

Farmaci per le ricadute

Nelle catene di farmacie puoi trovare un'enorme varietà di farmaci in grado di far fronte sia alle manifestazioni esterne della malattia sia a superare la malattia dall'interno. Oggi i medici prescrivono più spesso farmaci che includono aciclovir e zovirax. Questi farmaci hanno un effetto antivirale e forniscono una protezione affidabile del corpo dalla diffusione di un'infezione virale. Inoltre, i farmaci possono essere prescritti per prevenire la malattia attraverso il contatto diretto con una persona infetta.

A seconda dello stadio e della forma della malattia, è necessario selezionare un trattamento individuale. Ciò è particolarmente vero nelle forme croniche della malattia. Tale trattamento può essere prescritto solo da uno specialista esperto, tenendo conto di un esame completo delle eruzioni cutanee, dei test biologici e dell'anamnesi della malattia.
Di solito il trattamento avviene in più fasi:

1. Soppressione dei segni esterni della malattia con l'aiuto di unguenti e creme speciali.
2. Soppressione dei segni interni della malattia mediante l'assunzione di farmaci antivirali che bloccano la crescita delle cellule virali.
3. Ripristino delle funzioni protettive del corpo attivando il sistema immunitario con l'aiuto di vitamine e farmaci immunostimolanti.

Vaccinazione virale

La vaccinazione contro questo virus non è comune nel nostro paese, ma esiste un vaccino. Molto spesso, si raccomanda di vaccinare i pazienti con una forma cronica della malattia durante il periodo calmo della malattia. Il vaccino aiuta a produrre gli anticorpi necessari e rafforza le difese dell'organismo.

I pazienti con herpes genitale ei loro partner dovrebbero essere informati sulla malattia per aiutarli a superare l'infezione e prevenire la trasmissione sessuale e perinatale. Sebbene i pazienti ricevano consigli durante la prima visita dal medico, la maggior parte di loro preferisce imparare dopo che le eruzioni cutanee sono state eliminate. Oggi, molte fonti di informazione possono aiutare i pazienti, i loro partner e gli operatori sanitari ad acquisire conoscenze sull'herpes genitale.

I pazienti infettati dal virus dell'herpes simplex (HSV) spesso esprimono preoccupazione per la loro malattia, ma per la maggior parte non è associata a una reale comprensione della sua gravità. L'HSV colpisce in modo davvero significativo il corpo umano, causando gravi prime manifestazioni, ricadute della malattia, disagi nei rapporti sessuali, possibile trasmissione del virus ai partner sessuali, nonché significative difficoltà e ansia per la nascita di bambini sani.

I problemi psicologici che si verificano nei pazienti con herpes genitale asintomatico e latente dopo aver riportato una diagnosi di laboratorio di infezione da HSV, di norma, non sono gravi e transitori.

Ai pazienti con infezione genitale da HSV devono essere fornite le seguenti importanti informazioni:

• Sottolineare la possibilità di episodi ripetuti, la diffusione asintomatica del virus e il rischio di trasmissione sessuale.
• Gli episodi ricorrenti ricorrenti possono essere prevenuti con una terapia soppressiva efficace ed economica e il trattamento dell'herpes genitale ricorrente è utile per ridurne la durata. Lo schema della terapia soppressiva è riportato nell'articolo " Regime di trattamento per l'herpes genitale»
• È necessario informare i partner sessuali (prima del rapporto sessuale) della loro infezione.
• La trasmissione sessuale di HSV è possibile durante il periodo asintomatico. La diffusione virale asintomatica è più comune con l'infezione da virus herpes simplex genitale di tipo 2 (HSV-2) che con HSV-1 e durante i primi 12 mesi dopo l'infezione.
• Tutti i pazienti con herpes genitale devono astenersi dai rapporti sessuali durante l'eruzione cutanea o in caso di sintomi del periodo prodromico.
• Il rischio di trasmissione sessuale di HSV-2 può essere ridotto assumendo giornalmente valaciclovir.
• Secondo studi recenti, il rischio di trasmissione dell'herpes genitale può essere ridotto mediante un uso costante e corretto dei preservativi in ​​lattice.
• È necessario condurre speciali test sierologici di laboratorio con la determinazione del tipo di virus nei partner di persone infette dal virus dell'herpes genitale per determinare il rischio di contrarre l'infezione da HSV.
• Le donne incinte e le donne in età fertile con herpes genitale dovrebbero segnalare la loro infezione agli operatori ostetrici e a coloro che si prendono cura del loro neonato. Le donne incinte non infette da HSV-2 dovrebbero astenersi dai rapporti sessuali con un marito affetto da herpes genitale durante il terzo trimestre di gravidanza. Le donne incinte non infette da HSV-1 durante il terzo trimestre di gravidanza dovrebbero astenersi, ad esempio, dal sesso orale con un partner con herpes orale o da rapporti vaginali con un partner con herpes genitale causato da infezione da HSV-1.
• Gli individui asintomatici a cui viene diagnosticata un'infezione da HSV-2 mediante test sierologici di laboratorio devono seguire le stesse raccomandazioni di quelli con infezione sintomatica. Inoltre, tali persone dovrebbero essere in grado di identificare i sintomi clinici dell'herpes genitale.

Gestione dei partner sessuali.

I partner sessuali sintomatici devono essere valutati e trattati allo stesso modo dei pazienti con eruzioni genitali. I partner sessuali asintomatici di pazienti con herpes genitale dovrebbero essere interrogati su una storia di rash genitale e offerti di sottoporsi a test sierologici di laboratorio per la presenza di infezione da HSV.

L'herpes genitale nel nostro tempo è una malattia virale comune che. Le statistiche dicono che il 90% della popolazione mondiale è portatore di HSV e il 20% di loro ha sintomi clinici.

Un preservativo non può proteggerti dall'herpes genitale

La causa di questo disturbo comune è l'infezione da virus dell'herpes, che si verifica sessualmente. È causato da due tipi di virus herpes simplex: HSV tipo 1 e HSV tipo 2. Nell'80% dei casi, l'agente eziologico della malattia è il virus dell'herpes simplex del secondo tipo. Il restante 20% dell'incidenza è associato all'HSV di tipo 1, che molto spesso provoca eruzioni cutanee sulle labbra.

Quando entra nel corpo di una persona sana, il virus invade le cellule nervose e si integra nel loro apparato genetico, rimanendo nel corpo per tutta la vita. Secondo le statistiche, il livello di infezione da herpes di tutte le persone che vivono sul pianeta è del 90%.

L'immunità sana produce anticorpi speciali e sopprime le manifestazioni cliniche della malattia. La maggior parte delle persone infette può vivere tutta la vita senza sintomi, essendo portatrice e infettando gli altri.

L'attivazione del virus si verifica quando si verificano i seguenti fattori di rischio:

• carenza di vitamine;
• diminuzione dell'immunità;
• stress sul sistema nervoso;
• violazione del regime di lavoro e riposo;
• la presenza di malattie sessualmente trasmissibili;
• gravidanza.

La presenza dei suddetti fattori può causare una fase attiva, che si manifesterà con i suoi sintomi.

Vie di trasmissione

percorso di trasmissione

Il trattamento si basa su Il compito principale è ridurre le spiacevoli manifestazioni della malattia. Puoi curare l'herpes genitale a casa solo sotto la supervisione di un medico.

Il successo della terapia si manifesta a seconda della fase della malattia. Quando parli di come curare rapidamente l'herpes genitale e liberarti dei sintomi associati, devi capire che un trattamento precedente porterà a una pronta guarigione.

Se le recidive si verificano più di 5 volte l'anno, è necessaria una terapia preventiva speciale. Questo è un evento a lungo termine che supporterà in modo significativo l'immunità e ridurrà la frequenza delle ricadute.

Viene eseguito con molta attenzione per evitare danni al feto. Viene utilizzata una terapia più delicata, che è strettamente controllata dal medico curante.

Farmaci

I principali farmaci utilizzati nella medicina tradizionale nel trattamento dell'herpes genitale:

• Aciclovir;
• Famciclovir;
• Penciclovir;
• Valaciclovir.

Sono prodotti in varie forme di rilascio, come unguenti, iniezioni, creme. assunto per via orale fino a 5 volte al giorno per 7-10 giorni. Quando si utilizza il farmaco Famciclovir, gli effetti collaterali come mal di testa e reazioni allergiche sono meno comuni.

I preparati di interferone, che includono Arbidol e Amiksin, accelerano il recupero e allungano il periodo tra le ricadute. Altrettanto importante per stimolare il lavoro dell'immunità è l'osservanza di uno stile di vita sano e un background psicologico positivo del paziente.

Per eliminare le eruzioni cutanee, vengono utilizzati unguenti che vengono applicati alle aree interessate 5-6 volte al giorno. Ad esempio, un rimedio consolidato è l'unguento Poludon.

Di norma, il medico prescrive un complesso di misure terapeutiche, costituito da compresse e unguenti.

Un'aggiunta importante è l'assunzione di complessi vitaminici, come Vitrum, Complivit e altri.

Naturalmente, nel trattamento di una malattia così insidiosa, è necessario un approccio farmacologico con l'uso di farmaci specificamente mirati. Tuttavia, l'uso di bagni con oli essenziali di limone o tea tree non solo non è vietato dalla medicina, ma è addirittura considerato utile per alleviare i sintomi della malattia.

Con tutta la varietà di mezzi efficaci, una persona infetta dovrebbe ricordare che solo un medico può prescrivere un trattamento.

Quando dovrei cercare un trattamento e quale medico dovrei contattare?

La diagnosi di "herpes genitale" viene fatta da un medico sulla base di un esame, come è ovvio. Se hai sintomi associati, dovresti consultare immediatamente un medico. La diagnosi e il trattamento di questa malattia sono effettuati da medici di specializzazione ristretta:

• dermatovenereologo;
• ginecologo;
• urologo.

Con sintomi cancellati e processi infettivi, il medico prescrive test di laboratorio. Ma una tale diagnosi raramente rivela l'attività della malattia e la durata dell'infezione a causa dell'elevata prevalenza tra la popolazione. Pertanto, per una diagnosi accurata, vengono prese una serie di misure:

• 1. Rivelare la natura delle eruzioni cutanee sulle mucose degli organi genitali;
• 2. La presenza di una storia di rash erpetico;
• 3. Lo stato del sistema immunitario;
• 4. Risultati del test - PCR, anticorpi contro il virus dell'herpes del primo e del secondo tipo.

Solo uno specialista sarà in grado di identificare la malattia e prescrivere il trattamento appropriato.

Con il rilevamento tempestivo dell'herpes genitale nella fase iniziale, esiste la possibilità di curarlo con l'aiuto di moderni farmaci efficaci. Le forme avanzate richiedono supporto immunitario e terapia farmacologica per alleviare i sintomi. Per prevenire l'infezione, è necessario utilizzare dispositivi di protezione individuale e osservare attentamente l'igiene.

Chi ha detto che curare l'herpes è difficile?

• Soffri di prurito e bruciore nei luoghi delle eruzioni cutanee?
• La vista delle vesciche non aumenta affatto la tua autostima ...
• E in qualche modo vergognoso, soprattutto se soffri di herpes genitale ...
• E per qualche ragione, gli unguenti e le medicine consigliate dai medici non sono efficaci nel tuo caso ...
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Di seguito pubblichiamo in russo le linee guida europee IUSTI (The International Union against Sexually Transmitted Infections) / WHO (World Health Organization) for the management ofpatients with genital herpes herpes, 2010. Il documento descrive l'epidemiologia, la diagnosi, la clinica, il trattamento e la prevenzione delle infezione da virus dell'herpes genitale. Le linee guida descrivono la gestione delle pazienti in gravidanza, nonché dei pazienti immunocompromessi e con infezione da HIV con herpes genitale.

Criterio di ricerca

Nella compilazione di questa linea guida, è stata condotta una revisione della letteratura utilizzando le seguenti risorse: Medline/Pubmed, Embase, Google, Cochran Library; e tutti i relativi manuali pubblicati fino a settembre 2008 incluso. Durante la ricerca su Medline/Pubmed, database Embase, sono state prese in considerazione le pubblicazioni dal gennaio 1981 al settembre 2008. Parole chiave per la ricerca: HSV/herpes, lesioni erosive e ulcerative dei genitali, HSV/herpes in gravidanza, HSV/herpes nei neonati, trattamento di HSV/herpes. Ulteriori parole chiave sono state utilizzate ove necessario per chiarire le singole raccomandazioni. Nel settembre 2007 è stata condotta una ricerca utilizzando il server di Google, nella barra di ricerca è stata inserita la frase "HSV manual". Sono stati analizzati i primi 150 documenti rinvenuti a seguito della ricerca. Le ricerche nella Cochrane Library sono state effettuate nelle seguenti sezioni: Database di revisioni sistematiche, Database di revisioni sommarie dell'efficacia della terapia, Database centralizzato di studi clinici controllati. Le linee guida per la gestione dell'herpes genitale del 2001 sono servite da base per questa linea guida, oltre a un'analisi dettagliata delle linee guida per la gestione dei pazienti con IST 2006 (CDC, USA) e delle linee guida nazionali per la gestione dell'herpes genitale del 2007 (Associazione britannica per la salute riproduttiva e l'HIV).

introduzione

L'episodio primario di un'infezione da herpes causata dal virus herpes simplex di tipo I (HSV-1) o di tipo II (HSV-2) può manifestarsi con manifestazioni cliniche localizzate nel sito di ingresso del virus nel corpo umano (sul volto o genitali). Le manifestazioni cliniche potrebbero non verificarsi: in questo caso, l'infezione rimane non riconosciuta. Inoltre, possono essere rilevate anche manifestazioni sistemiche caratteristiche di molte infezioni virali. Inoltre, il virus entra in una fase latente, essendo localizzato nei gangli dei nervi sensoriali periferici. In questo caso, il virus può causare lo sviluppo di esacerbazioni periodiche (lesioni della pelle e delle mucose), oppure la malattia rimane asintomatica, il che non significa l'impossibilità della sua trasmissione. L'herpes genitale può essere causato sia da HSV-1 (l'agente eziologico dell'herpes labiale) sia da HSV-2. Le manifestazioni cliniche della malattia sono identiche per le infezioni causate da HSV-1 e HSV-2. Allo stesso tempo, le manifestazioni cliniche di un particolare episodio in un particolare paziente possono dipendere dalla presenza di una storia di herpes (labiale o genitale), nonché dal focus primario dell'infezione. Le riacutizzazioni dell'herpes genitale causate dall'HSV-2 si verificano più frequentemente rispetto all'infezione da HSV-1.

Rischio di infezione

Il rischio di trasmissione del virus è massimo durante le riacutizzazioni con lesioni della mucosa e/o della pelle, nonché durante il periodo prodorma. Per questo motivo, i pazienti dovrebbero essere avvisati di avere l'astinenza sessuale durante questi periodi. Inoltre, la trasmissione del virus può verificarsi in assenza di eruzioni cutanee derivanti da diffusione subclinica del virus. Non ci sono dati precisi sull'efficacia dell'uso del preservativo nella prevenzione della trasmissione del virus. Tuttavia, prove circostanziali da uno studio di vaccinazione HSV fallito suggeriscono l'uso di metodi contraccettivi di barriera (IIb B).

Diagnostica

I moderni metodi diagnostici sono presentati nella Tabella 1.

Diagnostica clinica

Le manifestazioni classiche dell'herpes genitale includono: eruzioni papulari, che si trasformano in vescicole e poi in ulcere; linfoadenite regionale; nell'herpes genitale ricorrente, l'eruzione cutanea è preceduta da un periodo di prodromo. Sebbene le manifestazioni cliniche dell'herpes siano ben riconosciute, non bisogna dimenticare che le manifestazioni possono variare ampiamente nei singoli pazienti. In molti pazienti, le lesioni nell'area genitale possono essere scambiate per altre dermatosi genitali. Per questo motivo, se possibile, dovrebbe essere evitata una diagnosi basata esclusivamente sul quadro clinico, soprattutto quando vengono rilevati sintomi atipici.

Diagnostica di laboratorio

Rilevamento virus

• Il rilevamento del virus utilizzando metodi diagnostici diretti direttamente nel focus è raccomandato in tutti i casi di rilevamento dell'herpes genitale. Il materiale per lo studio sono le macchie dalla base dell'eruzione (il pneumatico viene rimosso con un ago o un bisturi). La sonda con materiale clinico deve essere collocata in uno speciale mezzo di trasporto secondo le istruzioni del produttore dei sistemi diagnostici (Ib A) .
• In tutti i pazienti con un episodio primario di herpes genitale, dovrebbe essere eseguita la tipizzazione virale, l'identificazione di HSV-1 e HSV-2, al fine di scegliere il giusto approccio per il trattamento, la prevenzione e la consulenza al paziente (III B).
• Lo studio di campioni di pazienti asintomatici è sconsigliato, poiché il trasporto del virus nelle cellule della mucosa è intermittente, quindi è quasi impossibile confermare o smentire il trasporto in questo modo (Ib A) .
• Per molto tempo, l'isolamento del virus nella coltura cellulare è stato considerato il "gold standard" per la diagnosi dell'infezione da herpes. I vantaggi del metodo includono l'elevata specificità, la possibilità di tipizzare e determinare la sensibilità ai farmaci antivirali. Allo stesso tempo, la coltivazione richiede un tempo piuttosto lungo (7-10 giorni per ottenere un risultato negativo), richiede costi di manodopera significativi e la sensibilità del metodo è bassa. La carica virale (che è significativamente diversa all'inizio/ricaduta; malattia precoce/tardiva) ha un impatto significativo sulla sensibilità dello studio. Inoltre, i risultati dello studio possono essere influenzati da una violazione delle condizioni di stoccaggio / trasporto e dei tempi di lavorazione del materiale.
• Attualmente, il rilevamento del DNA virale mediante PCR in tempo reale è il metodo diagnostico di scelta, in quanto può aumentare la frequenza del rilevamento del virus nelle lesioni della pelle e della mucosa dell'11-71% rispetto alla coltura (Ib A) . La PCR in tempo reale non richiede condizioni di conservazione e trasporto difficili e consente una rapida identificazione e tipizzazione del virus. Inoltre, il rischio di contaminazione con la PCR in tempo reale è significativamente inferiore rispetto alla PCR convenzionale.
• Il rilevamento dell'antigene del virus è possibile utilizzando l'immunofluorescenza diretta (DIF) di strisci posizionati su un vetrino, utilizzando anticorpi monoclonali marcati con fluoresceina, nonché utilizzando il test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA). La sensibilità di questi metodi è 10-100 volte inferiore a quella di uno studio colturale e pertanto non sono raccomandati per l'uso di routine (Ib A) . Nonostante ciò, l'ELISA può essere utilizzato in condizioni di limitata capacità di laboratorio per i pazienti con eruzioni cutanee, poiché in questo caso consente uno studio rapido del materiale con una sensibilità soddisfacente. ELISA non ha la capacità di tipizzare il virus.
• L'esame citologico (secondo Tzank o Papanicolaou) è caratterizzato da bassa sensibilità e specificità, e quindi non può essere raccomandato per la diagnosi (Ib A).

Test sierologici con tipizzazione virale

• Il test sierologico del siero del sangue non è raccomandato nei pazienti asintomatici (IV C). Gli studi sierologici sono indicati per i seguenti gruppi di pazienti.
• Herpes genitale ricorrente o herpes con presentazione clinica atipica in assenza di una storia di rilevamento del virus con metodi diretti (III B). La presenza di anticorpi anti-HSV-2 supporta la diagnosi di herpes genitale, mentre gli anticorpi anti-HSV-1 non distinguono tra infezioni genitali e orofaringee. Quando si gestiscono pazienti che risultano negativi per HSV-2 IgG ma positivi per HSV-1 IgG, vale la pena considerare il fatto che l'HSV-1, sebbene raro, può causare malattie genitali ricorrenti.
• In un episodio primario di herpes genitale, per differenziare tra infezione primaria o preesistente ai fini della consulenza e della gestione (III B). L'assenza di IgG anti-HSV del tipo isolato da eruzioni cutanee in un paziente sintomatico è a favore dell'infezione primaria. La sieroconversione in questo caso viene rilevata durante un'ulteriore osservazione.
• Quando si esaminano i partner sessuali di pazienti con herpes genitale, quando sorgono domande sulla possibilità di trasmissione dell'infezione. Con risultati discordanti degli studi sierologici nei partner sessuali, è necessaria una consulenza competente dei pazienti sulle possibilità di ridurre il rischio di trasmissione del virus (Ib A). I test sierologici di routine su donne in gravidanza asintomatiche non sono indicati, tranne in caso di storia di herpes genitale in un partner sessuale (IIb B). Le donne sieronegative per HSV-1 e/o HSV-2 dovrebbero essere informate sui modi per prevenire l'infezione primaria con entrambi i tipi di virus durante la gravidanza.
• È necessario spiegare ai portatori di HSV-2, appartenenti a un gruppo di comportamenti sessuali ad alto rischio, che hanno maggiori probabilità di contrarre l'HIV (Ia A) .
• I test sierologici di routine per l'HSV nei pazienti con infezione da HIV non sono raccomandati (IV C). Sebbene la sieropositività all'HSV-2 aumenti il ​​rischio di trasmissione dell'HIV e le frequenti recidive dell'infezione da herpes genitale aumentino la replicazione dell'HIV, ad oggi non ci sono prove per il trattamento dell'infezione da herpes asintomatica nei pazienti con infezione da HIV. In un piccolo numero di studi, le donne con infezione da HIV che sono sieropositive per HSV-2 hanno un aumentato rischio di trasmissione perinatale dell'HIV. Poiché la base di prove è attualmente insufficiente, i test di routine per l'HSV nelle pazienti con infezione da HIV in gravidanza non sono indicati (IV C) .
• Quando si eseguono studi sierologici, è necessario utilizzare kit diagnostici che consentano l'identificazione di glicoproteine ​​​​antigenicamente uniche gG1 e gG2. Il contenuto informativo degli studi sierologici non specifici per il tipo nella diagnosi e nel trattamento dell'herpes genitale è basso.
• Il "gold standard" per la diagnosi è il Western blotting (WB). La sensibilità e la specificità del metodo sono rispettivamente > 97% e > 98%. Tuttavia, questo metodo richiede molta manodopera, rendendolo non disponibile in commercio.
• Ora ci sono numerosi kit ELISA commerciali (ad es. Focus HerpeSelect) e kit di immunoblotting (ad es. Kalon HSV-2) nonché kit di reagenti sviluppati localmente con sensibilità superiore al 95% e specificità piuttosto elevata. Vale la pena notare che la specificità di questi test può variare ampiamente nelle singole popolazioni (dal 40% a > 96%). I risultati falsi positivi (FPR) sono più comuni nel primo periodo di infezione, di solito con test ripetuti, viene rilevato un risultato positivo. Il DM è stato notato nelle popolazioni con una bassa prevalenza del virus, così come negli studi condotti su alcuni popoli africani. Inoltre, sono stati sviluppati test rapidi point-of-care con sensibilità e specificità superiori al 92%. Nuovi test continuano a essere sviluppati.
• Il valore predittivo positivo (PPV) è influenzato da fattori quali la prevalenza dell'HSV nella popolazione, la presenza di fattori di rischio per l'infezione da HSV e i dati anamnestici. Questi fattori dovrebbero essere presi in considerazione quando si prescrive un esame e si interpretano i dati di laboratorio (III B) . Attualmente sono in corso studi per valutare il contenuto informativo di vari algoritmi per l'interpretazione dei risultati ELISA. Pertanto, quando si utilizzano i kit Focus HSV-2 ELISA in popolazioni eterogenee oa basso rischio, un risultato positivo deve essere considerato ≥ 3,5, non > 1,1 (IIa B). Allo stesso tempo, non bisogna dimenticare che questo approccio riduce la sensibilità del metodo sia nelle infezioni precoci che a lungo termine. Ciò significa che i campioni con risultati compresi tra 1,1 e 3,5 devono essere testati nuovamente utilizzando una metodologia alternativa, come Biokit HSV-2 o Kalon ELISA (IIa B). Quando si utilizza il kit Kalon, è necessario impostare il cut-off inferiore a 1,5, che aumenta la specificità dello studio (IIa B). Studi comparativi hanno dimostrato che RP e DS di Kalon sono comparabili o addirittura superiori a quelli di Focus HSV-2 ELISA. La coincidenza dei risultati quando si utilizzano questi due test è del 99% (con un limite di 3,5 per Focus).
• Prima che il rilevamento di IgG tipo-specifiche per HSV dall'insorgenza dei sintomi della malattia occorra da 2 settimane a 3 mesi, quindi le IgG spesso non vengono rilevate nelle prime fasi dell'infezione. Quando clinicamente indicato, ripetere il campionamento per i test per dimostrare la sieroconversione (IIa B). La determinazione delle IgM contro l'HSV consente di stabilire la presenza di infezione in una fase precoce prima della comparsa di IgG in quantità sufficienti per il rilevamento (IIb B) . Tuttavia, nella pratica di routine, la determinazione delle IgM non viene praticamente utilizzata a causa della sua scarsa disponibilità. Inoltre, le IgM possono essere rilevate alla riattivazione dell'infezione o meno all'episodio iniziale dell'infezione; non è possibile la determinazione delle IgM tipo-specifiche. A causa di queste limitazioni, l'uso di questo studio nella pratica di routine non è raccomandato.

Trattamento

Episodio primario di herpes genitale

Indicazioni per il trattamento Il decorso e la gestione degli episodi iniziali di herpes genitale spesso determinano il successivo decorso dell'infezione. Se non trattata, molti pazienti possono sviluppare complicanze locali o generalizzate. È durante l'episodio iniziale che la terapia è particolarmente efficace. A questo proposito, è necessario prescrivere il trattamento dell'herpes con farmaci antivirali già al primo appuntamento, senza attendere la conferma del laboratorio.

Antivirali Ai pazienti che cercano aiuto entro 5 giorni dall'inizio delle manifestazioni cliniche (o successivamente, ma in presenza di nuovi elementi di eruzioni cutanee), deve essere prescritta una terapia antivirale. Aciclovir, valaciclovir e famciclovir sono efficaci sia nell'eliminare le manifestazioni cliniche che nel ridurre la durata della recidiva (Ib A). Allo stesso tempo, nessuno dei farmaci impedisce l'ulteriore sviluppo del processo infettivo.

Oltre al fatto che i farmaci locali sono meno efficaci di quelli sistemici, è stata dimostrata una relazione tra l'uso topico di aciclovir e la formazione di resistenza a questo farmaco. Ciò significa che l'uso di preparati topici non è raccomandato per il trattamento dell'herpes genitale (IV C). I preparati parenterali vengono somministrati solo se è impossibile ingerire il farmaco, con vomito.

Regimi di trattamento raccomandati (durata del trattamento 5 giorni): aciclovir 200 mg 5 volte al giorno, o aciclovir 400 mg 3 volte al giorno, o famciclovir 250 mg 3 volte al giorno, o valaciclovir 500 mg 2 volte al giorno. La scelta di un farmaco specifico deve essere effettuata tenendo conto del costo e della probabile aderenza del paziente al trattamento. In alcuni pazienti, la durata della recidiva è superiore a 5 giorni. Con esacerbazioni prolungate con manifestazioni generali persistenti, comparsa di nuove eruzioni cutanee e sviluppo di complicanze, il corso del trattamento dovrebbe essere esteso.

Terapia sintomatica Nel trattamento dell'herpes genitale si consiglia di lavare le zone erose con soluzione fisiologica; applicare antidolorifici. Quando si utilizzano anestetici locali, deve essere considerata la possibilità di sensibilizzazione. Quindi, la lidocaina raramente porta alla sensibilizzazione e quindi può essere utilizzata nel trattamento dell'herpes genitale sotto forma di gel o unguento. La benzocaina, al contrario, ha un alto potenziale di sensibilizzazione e pertanto non dovrebbe essere utilizzata (IV C).

ConsulenzaÈ necessario spiegare al paziente l'esistenza di un alto rischio di trasmissione del virus (compresi periodi di diffusione virale subclinica) anche con l'uso del preservativo e l'uso di farmaci antivirali. I consigli sulla segnalazione dell'infezione a un partner sessuale dovrebbero essere pratici e adattati alla situazione del singolo paziente. Da sottolineare il basso impatto sulla salute e l'elevata prevalenza del virus nella popolazione. Informazioni chiare sulla gravidanza sono molto importanti sia per le donne che per gli uomini. Tipicamente, una prima diagnosi provoca una risposta allo stress che continua durante le riacutizzazioni, ma può essere ridotta con l'uso di farmaci antivirali (Ib A). Per molti pazienti sono sufficienti 1-2 visite per ottenere il risultato desiderato, ma la risposta dei pazienti è difficile da valutare in anticipo, pertanto è necessaria un'attenta osservazione utilizzando metodi di persuasione più intensivi se non vi è alcun effetto entro 3-6 mesi .

Trattamento delle complicanze Con lo sviluppo di ritenzione urinaria, meningismo, generalizzazione delle manifestazioni della malattia, nonché condizioni sociali avverse, il paziente deve essere ricoverato in ospedale. Quando si esegue il cateterismo vescicale (se necessario), vale la pena considerare la possibilità di accesso sovrapubico (se ciò faciliterà il monitoraggio delle condizioni di un particolare paziente). La superinfezione dell'eruzione è rara, ma può verificarsi nella seconda settimana di malattia. È caratterizzato da esacerbazione dei sintomi locali. I funghi del genere Candida agiscono più spesso come agente eziologico e in questi casi la diagnosi e il trattamento non sono difficili.

Casi speciali. Episodio primario di herpes genitale in pazienti con infezione da HIV

Non sono stati ancora condotti studi controllati sulla tattica del trattamento di pazienti con infezione da HIV con un episodio primario di herpes genitale. Alcuni medici suggeriscono un ciclo di trattamento di 10 giorni con qualsiasi farmaco antivirale (come descritto sopra) a una dose doppia rispetto allo standard (IV C).

Informazioni per i pazienti Quando si parla con il paziente, è necessario spiegare i seguenti aspetti dell'infezione da herpes:

• possibili varianti del decorso dell'infezione, inclusa la diffusione virale asintomatica;
• opzioni terapeutiche;
• il rischio di trasmissione a un partner sessuale, nonché misure preventive che riducano tale rischio;
• il rischio di trasmissione intrapartum del virus - il paziente deve informare l'ostetrica della presenza di infezione da herpes virus;
• la necessità di esaminare i partner sessuali e, se possibile, stabilire la fonte dell'infezione.

Follow-up del paziente

L'osservazione dovrebbe essere effettuata fino a quando i sintomi dell'herpes genitale non vengono eliminati. È necessaria un'ulteriore osservazione se si sospettano altre cause di ulcere genitali, che possono verificarsi come coinfezione. Con episodi ripetuti di herpes genitale, può essere necessaria l'osservazione in caso di quadro clinico atipico e / o decorso grave di una riacutizzazione.

Herpes genitale ricorrente

Indicazioni per la terapia Le esacerbazioni dell'herpes genitale scompaiono da sole e sono accompagnate da sintomi minimi. A questo proposito, la decisione su come affrontare le prossime riacutizzazioni dovrebbe essere presa insieme al paziente. Possibili opzioni terapeutiche: terapia di mantenimento, terapia antivirale episodica, terapia antivirale soppressiva. Per ogni paziente, l'approccio deve essere selezionato individualmente e, inoltre, la tattica della terapia può cambiare nel tempo con cambiamenti nella frequenza delle riacutizzazioni, nella gravità del quadro clinico o nello stato sociale del paziente. La terapia di supporto è appropriata per la maggior parte dei pazienti, compreso il risciacquo con soluzione fisiologica e/o vaselina.
olio.

Terapia antivirale episodica L'aciclovir orale, il valaciclovir o il famciclovir sono efficaci nel ridurre la gravità e la durata delle riacutizzazioni dell'herpes genitale. In media, la durata di una riacutizzazione si riduce di 1-2 giorni con qualsiasi farmaco (Ib A). Gli studi comparativi testa a testa non hanno riscontrato alcun vantaggio di un farmaco rispetto ad altri, né i cicli di terapia di 5 giorni sono stati confrontati con i regimi ultrabrevi. I profarmaci semplificano il dosaggio e vengono somministrati due volte al giorno. È molto probabile che il trattamento auto-iniziato entro le prime 24 ore da una riacutizzazione abbia successo. Quasi un terzo delle riacutizzazioni segue un corso abortivo con un inizio precoce del trattamento. Al fine di garantire il trattamento più appropriato, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a portare sempre con sé piccole quantità di farmaci antivirali. Regimi di trattamento raccomandati (corso di trattamento 5 giorni):

• acyclovir 200 mg per via orale 5 volte al giorno o
• aciclovir 400 mg per via orale 3 volte/die per 3-5 giorni o
• valaciclovir 500 mg per via orale due volte al giorno o
• famciclovir 125 mg per via orale due volte al giorno.

Regimi di trattamento brevi:

• aciclovir 800 mg per via orale 3 volte/die per 2 giorni o
• famciclovir 1 g per via orale due volte al giorno per 1 giorno o
• valaciclovir 500 mg per via orale due volte al giorno per 3 giorni (Ib A).

Terapia soppressiva Una parte significativa della ricerca dedicata allo studio della terapia soppressiva dell'herpes è stata condotta su pazienti con una frequenza di riacutizzazione di 6 o più all'anno. Inoltre, recentemente sono stati condotti studi su pazienti con un decorso più lieve dell'infezione, compresi pazienti con segni esclusivamente sierologici del processo infettivo. Gli studi hanno dimostrato che la condizione dei pazienti di tutti i gruppi è migliorata con una diminuzione del numero di esacerbazioni durante l'anno. Al momento di decidere sulla nomina della terapia soppressiva, il parametro chiave è la frequenza minima di esacerbazioni alla quale tale tattica terapeutica è giustificata. La frequenza delle ricadute alla quale ha senso iniziare la terapia soppressiva è un concetto soggettivo. Occorre trovare un equilibrio tra la frequenza delle recidive e l'impatto della malattia sulla qualità della vita di un particolare paziente e correlarlo con l'alto costo e il disagio associato alla terapia. Ci si dovrebbe aspettare una riduzione del tasso di recidiva in tutti i pazienti che assumono una terapia antivirale soppressiva. Tuttavia, non bisogna dimenticare che nella maggior parte dei pazienti si verificheranno ancora rare ricadute clinicamente pronunciate.

Ad oggi, l'effetto soppressivo dell'aciclovir (Ib A) è stato studiato nella massima misura. I dati riguardanti la sicurezza del paziente e la formazione di resistenza durante il trattamento sono ottenuti da osservazioni nel processo di uso continuo per più di 18 anni. In un certo numero di pazienti, di tanto in tanto vale la pena valutare la fattibilità di un'ulteriore terapia soppressiva, poiché le mutate condizioni di vita possono influenzare in modo significativo il decorso del processo infettivo. È importante tenere conto del fatto che molti pazienti non hanno notato una diminuzione della frequenza e/o della gravità delle riacutizzazioni dopo l'interruzione della terapia soppressiva (anche con un lungo precedente ciclo di assunzione del farmaco).

Regimi di trattamento raccomandati Il regime soppressivo ottimale è considerato di 800 mg di aciclovir al giorno. Ad oggi è stato pubblicato un solo studio sulla selezione della dose ottimale di aciclovir per la terapia soppressiva, dimostrando che 200 mg per via orale 4 volte/die sono significativamente più efficaci di 400 mg per via orale 2 volte/die (p

Confrontando l'efficacia dell'assunzione di valaciclovir (500 mg 1 volta al giorno) e famciclovir (250 mg 2 volte al giorno), non sono stati mostrati vantaggi di nessuno dei regimi proposti (IV C). In caso di risposta clinica insufficiente alla terapia soppressiva in corso, la dose sia di valaciclovir che di famciclovir può essere raddoppiata (IV C). I regimi terapeutici standard non richiedono uno studio dinamico del sangue del paziente. Durante l'assunzione di valaciclovir, raramente si possono osservare effetti indesiderati come lieve mal di testa o nausea. Durante la terapia soppressiva, la necessità di ulteriori farmaci dovrebbe essere valutata almeno una volta all'anno. Su richiesta del paziente è possibile interrompere l'assunzione dei farmaci, il che consentirà di rivalutare la frequenza delle ricadute e, eventualmente, di riconsiderare la tattica del trattamento.

In un piccolo numero di pazienti, vi è una diminuzione della frequenza delle recidive dopo l'interruzione dei farmaci rispetto alla frequenza delle recidive prima della nomina della terapia soppressiva. Il follow-up dovrebbe essere effettuato per almeno due riacutizzazioni consecutive, che consentiranno di valutare non solo la frequenza, ma anche la gravità delle recidive. La ripresa della terapia dopo l'interruzione è ragionevole e sicura in tutti i pazienti la cui gravità della malattia lo giustifichi (IV C). In alcuni pazienti è possibile utilizzare brevi corsi di terapia soppressiva (ad esempio durante le vacanze, gli esami, ecc.). Va tenuto presente che l'effetto soppressivo si osserva non prima di 5 giorni dall'inizio dell'assunzione dei farmaci.

Diffusione asintomatica del virus e possibilità di trasmissione del virus durante la terapia soppressiva La diffusione subclinica si verifica nella maggior parte dei pazienti infetti da HSV-1 o HSV-2. La diffusione virale più comune si verifica nei pazienti con infezione da HSV-2 meno di un anno fa, così come nei pazienti con frequenti esacerbazioni. Aciclovir, valaciclovir e famciclovir sopprimono efficacemente la diffusione virale sintomatica e asintomatica. Una riduzione parziale della diffusione virale non comporta necessariamente una riduzione della probabilità e della frequenza della trasmissione del virus. Allo stesso tempo, la terapia soppressiva con valaciclovir alla dose di 500 mg al giorno (con un tasso di recidiva di 10 o meno all'anno) ha ridotto del 50% la frequenza di trasmissione dell'HSV nelle coppie discordanti (Ib A). Pertanto, valaciclovir può essere utilizzato per prevenire la trasmissione di HSV in combinazione con l'uso di metodi contraccettivi di barriera e l'astinenza dal sesso occasionale.

Situazioni speciali

Trattamento dell'HSV in pazienti immunocompromessi e con infezione da HIV

Trattamento di un episodio primario di herpes genitale Ad oggi, non ci sono dati sul trattamento di un episodio primario di herpes genitale in pazienti con infezione da HIV. La maggior parte dei pazienti con infezione da HIV ha prove sierologiche di HSV-1 e HSV-2, rendendo quasi impossibile condurre studi sull'infezione primaria. Osservazioni cliniche separate mostrano che l'episodio primario di herpes genitale nei pazienti con infezione da HIV può avere un decorso più lungo e/o atipico. Con una risposta immunitaria locale insufficiente, possono verificarsi gravi manifestazioni sistemiche della malattia e / o eruzioni cutanee croniche sulla pelle e sulle mucose. In assenza di studi controllati, si ritiene che nei pazienti immunocompromessi possa essere necessario un aumento multiplo della dose del farmaco. Tali misure non sono sempre necessarie per il trattamento di pazienti con infezione da HIV, in particolare quelli con conta CD4 normale. Nei pazienti con infezione da HIV attiva, il trattamento deve iniziare con una doppia dose del farmaco. Con la comparsa di nuove eruzioni cutanee entro 3-5 giorni dall'inizio della terapia, la dose può essere aumentata. Con un decorso fulminante dell'infezione, possono essere utilizzati regimi di dosaggio per via endovenosa. Regimi di trattamento iniziale raccomandati:

• aciclovir 200-400 mg per via orale 5 volte/die o 400-800 mg per via orale 3 volte/die (IV C);
• valaciclovir 500 mg - 1 g per via orale 2 volte/die (IV C);
• famciclovir 250-500 mg per via orale 3 volte/die (IV C).

La durata del trattamento è di 5-10 giorni. È preferibile prolungare il corso del trattamento fino alla completa riepitelizzazione delle lesioni, che spesso richiede più di 10 giorni, a differenza dei pazienti HIV-negativi.

Trattamento dell'infezione ricorrente

Sono stati condotti numerosi studi sull'uso della terapia antivirale nei pazienti immunocompromessi.

Durata del trattamento Per la maggior parte dei pazienti, è ragionevole prescrivere un ciclo di trattamento di 5 giorni. Tuttavia, nel 13-17% dei pazienti con infezione da HIV attiva, compaiono nuove lesioni il 7° giorno di trattamento. Cicli di trattamento più brevi sono giustificati in pazienti con una conta di CD4 di almeno 500 (dati da uno studio che utilizza famciclovir) (Ib B).

Regimi di dosaggio per antivirali I regimi posologici standard sono efficaci nei pazienti senza evidenza di immunodeficienza (Ib A). Nei pazienti immunodepressi è necessario raddoppiare la dose del farmaco e prolungare il corso del trattamento (Ib B). Non sono stati condotti studi sull'uso di regimi ultracorti in pazienti immunocompromessi, quindi tali regimi devono essere usati con cautela.

Terapia soppressiva La terapia soppressiva per l'HSV è abbastanza efficace e ben tollerata dai pazienti. Le prove sono state effettuate utilizzando tre farmaci antivirali (aciclovir, valaciclovir, famciclovir). I regimi di dosaggio standard di aciclovir si sono dimostrati efficaci nei pazienti immunocompromessi. L'efficacia di valaciclovir aumenta quando si assumono 500 mg 2 volte al giorno rispetto a 1 g 1 volta al giorno. La valutazione dell'efficacia di una singola dose di 500 mg di valaciclovir non è stata condotta. I dati sull'efficacia di dosi elevate di famciclovir sono disponibili solo per un periodo molto breve.

È stata accumulata una quantità sufficiente di dati sulla sicurezza dell'uso di farmaci antivirali nei pazienti immunocompromessi. Due primi studi (prima dell'introduzione della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART)) hanno valutato l'uso di alte dosi di aciclovir (400 mg 4 volte al giorno), in uno studio recente, l'uso di dosi standard di aciclovir. Sono stati condotti numerosi studi sull'efficacia del valaciclovir per prevenire le esacerbazioni dell'herpes genitale. L'uso di alte dosi di valaciclovir (2 g 4 volte al giorno) è stato valutato in pazienti con infezione da HIV, nonché in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo. Recentemente sono stati condotti studi sull'efficacia della terapia soppressiva con aciclovir e valaciclovir, nonché sull'effetto di questi farmaci sulla trasmissione dell'HIV. I risultati di questi studi indicano che l'uso di dosi standard di aciclovir, così come valaciclovir 1 g 1 volta al giorno o 500 mg 2 volte al giorno, porta allo sviluppo di un numero minimo di eventi avversi, inoltre, la tossicità del farmaco non superi quello per i pazienti HIV-negativi. L'uso di alte dosi di valaciclovir (8 g al giorno) può portare allo sviluppo della sindrome emolitico-uremica microangiopatica.

Regimi di dosaggio La migliore base di prove per ottenere la soppressione esiste per valaciclovir 500 mg due volte al giorno e aciclovir 400 mg due volte al giorno, che sopprimono efficacemente la replicazione virale (Ib A). In assenza dell'effetto di tali regimi terapeutici, è necessario, prima di tutto, raddoppiare la dose del farmaco utilizzato; se non vi è alcun effetto, deve essere somministrato famciclovir 500 mg due volte al giorno (IIa B). Trattamento dell'herpes genitale con decorso persistente in pazienti immunocompromessi

Nei pazienti immunocompromessi i casi di resistenza alla terapia sono rari, mentre nei pazienti con immunodeficienza grave, compresi stadi avanzati di infezione da HIV, e nei pazienti con sindrome infiammatoria da immunoricostituzione (IRIS, IRIS) che si manifesta dopo HAART, casi sintomatici di herpes genitale, non suscettibile di trattamento, può essere un problema serio. L'algoritmo di trattamento per tali pazienti è mostrato nella Figura 1.

Impatto della terapia soppressiva sulla progressione dell'infezione da HIV La terapia soppressiva con aciclovir e valaciclovir abbassa il livello di viremia da HIV. Il meccanismo di tale azione non è completamente compreso. L'uso di questi farmaci contribuisce in modo significativo al decorso dell'infezione da HIV, specialmente nei pazienti che non assumono HAART. Un ampio RCT ha mostrato che nei pazienti con infezione da HIV precoce (non sottoposti a HAART; CD4 > 250), dosi soppressive di aciclovir (400 mg due volte al giorno) aiutano a mantenere un'adeguata conta dei CD4, risultando in 2 anni di assunzione di aciclovir, il numero di pazienti che richiedono HAART diminuito del 16% rispetto al gruppo di controllo.

Trattamento dei partner sessuali Non esiste alcuna base di prove a sostegno delle raccomandazioni per la notifica ai partner sessuali. In alcuni casi, è possibile invitare i partner a un appuntamento per una consulenza congiunta. La notifica al partner durante la gravidanza è discussa nelle sezioni successive del manuale. Durante la consulenza ai pazienti, è necessario sottolineare i seguenti punti:

• l'uso di metodi contraccettivi di barriera è necessario anche in caso di terapia soppressiva;
• lo spargimento asintomatico di virus svolge un ruolo significativo nella trasmissione dell'HSV;
• la notifica dei partner seguita da test sierologici aiuta a identificare sia i pazienti non infetti che quelli asintomatici;
• un corretto counseling porta all'autoriconoscimento dell'herpes genitale ricorrente nel 50% dei pazienti sieropositivi asintomatici. L'identificazione di recidive clinicamente significative in tali pazienti porta a una diminuzione del rischio di trasmissione di HSV;
• Il rischio di trasmissione dell'HSV è ridotto sia con l'uso di metodi contraccettivi di barriera che con la terapia soppressiva.

Trattamento di donne in gravidanza con un episodio primario di herpes genitale Infezione nel primo e secondo trimestre di gravidanza Il trattamento deve essere effettuato in accordo con il quadro clinico della malattia. Possono essere utilizzati sia regimi orali che parenterali. In assenza di una minaccia di parto pretermine, si raccomandano tattiche di osservazione per un'ulteriore gestione della gravidanza; pianificazione del parto vaginale (IV C). La somministrazione della terapia soppressiva (aciclovir 400 mg 3 volte al giorno) dalla 36a settimana di gravidanza riduce il rischio di recidiva al momento dell'inizio del travaglio e, di conseguenza, la frequenza del parto con taglio cesareo (Ib B) . Infezione nel terzo trimestre di gravidanza (IV C)

Per tutte le donne incinte di questo gruppo, è preferibile il parto con taglio cesareo, specialmente con lo sviluppo dei sintomi della malattia 6 o meno settimane prima del parto. Ciò è dovuto all'elevato rischio di diffusione virale in questi pazienti (Ib B). La nomina della terapia soppressiva (aciclovir 400 mg 3 volte al giorno) dalla 36a settimana di gravidanza riduce il rischio di recidiva al momento dell'inizio del travaglio. Se c'è bisogno di un parto vaginale, un lungo periodo di anidro dovrebbe essere evitato quando possibile, così come l'uso di procedure invasive. È possibile utilizzare l'aciclovir per via endovenosa sia per la donna in travaglio che per il neonato. Tali tattiche dovrebbero essere coordinate con i neonatologi. Trattamento dell'herpes genitale ricorrente in gravidanza (III B)

Il paziente deve essere informato che la probabilità di infezione del feto o del neonato con herpes genitale ricorrente è bassa. Per le esacerbazioni dell'herpes genitale nel terzo trimestre di gravidanza, è caratteristica una breve durata; il parto attraverso il canale del parto naturale è possibile in assenza di eruzioni cutanee al momento del parto. Molti pazienti opteranno per il parto con taglio cesareo se c'è un'eruzione cutanea prima dell'inizio del travaglio. In tali casi, è possibile prescrivere acyclovir 400 mg 3 volte al giorno dalla 36a settimana di gravidanza al fine di ridurre la probabilità di recidiva al momento dell'inizio del travaglio e, di conseguenza, la frequenza del parto con taglio cesareo ( Ia A).

Se non ci sono eruzioni cutanee sui genitali al momento del parto, il parto con taglio cesareo per prevenire l'herpes neonatale non è indicato. Non è indicato condurre una serie di studi colturali o PCR nella tarda gravidanza al fine di prevedere la possibilità di diffusione del virus al momento del parto. La fattibilità di eseguire studi colturali o PCR durante il parto al fine di rilevare la diffusione virale asintomatica nelle donne non è stata dimostrata. Trattamento dell'herpes genitale ricorrente all'inizio della gravidanza

Nonostante i dati sulla sicurezza dell'aciclovir nelle donne in gravidanza non siano sufficienti, l'uso del farmaco in caso di probabile infezione ha un numero sufficiente di sostenitori. Nel caso di herpes ricorrente, questo approccio non è applicabile. Nelle fasi iniziali, dovrebbe essere evitata la somministrazione sia a lungo termine che episodica di farmaci antivirali. In alcuni casi (decorso grave e / o complicato dell'herpes genitale), è impossibile evitare la nomina di farmaci antivirali. In tali situazioni, sono necessari una selezione individuale di un regime terapeutico e un attento monitoraggio. Si raccomanda l'uso della dose minima efficace di aciclovir; e l'uso di nuovi antivirali dovrebbe essere evitato.

Trattamento dell'herpes genitale ricorrente nei pazienti con infezione da HIV (IV C) Esistono alcune prove, indipendenti da altri fattori, che indicano che il rischio di trasmissione dell'HIV è più elevato nei pazienti con infezione da HIV con manifestazioni erosive e ulcerative dell'herpes genitale durante la gravidanza. Tuttavia, tali osservazioni non sono confermate da tutti gli autori. È necessario prescrivere una terapia soppressiva alle donne con infezione da HIV con episodi di herpes genitale nella storia (acyclovir 400 mg 3 volte al giorno dalla 32a settimana di gestazione). Questa tattica riduce la probabilità di trasmissione dell'HIV-1, soprattutto quando si pianifica un parto fisiologico. L'inizio precoce della terapia soppressiva è possibile con un'alta probabilità di parto pretermine (IV C). Non ci sono ancora prove sufficienti per raccomandare una terapia soppressiva giornaliera nei pazienti che hanno anticorpi HIV-1 e sono sieropositivi per HSV-1 o -2 ma non hanno una storia di herpes genitale.

Trattamento di pazienti in presenza di eruzioni cutanee al momento dell'inizio del travaglio Se c'è una recidiva dell'herpes genitale al momento dell'inizio del travaglio, è possibile eseguire il parto con taglio cesareo. Quando si sceglie un metodo di parto, vale la pena considerare il basso rischio di herpes neonatale durante il parto vaginale in tali casi, nonché il rischio di intervento chirurgico in una donna in travaglio. I dati dei Paesi Bassi mostrano che un approccio conservativo, in cui il parto vaginale in presenza di un rash anogenitale, non porta ad un aumento dell'incidenza dell'herpes neonatale (III B). Questo approccio può essere utilizzato solo se supportato da ostetriche e neonatologi e se non è in conflitto con gli standard di cura locali. L'esecuzione di studi culturali o PCR non fornisce un aumento del contenuto informativo per la diagnosi sia di recidive clinicamente pronunciate che di diffusione virale asintomatica.

Attenzione! Nessuno dei farmaci antivirali è raccomandato per l'uso durante la gravidanza. Allo stesso tempo, quando si utilizza l'aciclovir, non si sono verificati eventi avversi significativi in ​​​​relazione al corso della gravidanza o alle condizioni del feto / neonato, ad eccezione della neutropenia transitoria. I dati di sicurezza per l'aciclovir possono essere estrapolati alla fine della gravidanza e al valaciclovir, che è il suo estere della valina, ma l'esperienza con il valaciclovir è molto inferiore. Famciclovir non deve essere usato durante la gravidanza.

Prevenzione delle infezioni (IV C) Il rischio di infezione nelle donne in gravidanza varia ampiamente in base alla posizione geografica. A questo proposito, il sistema di sorveglianza dovrebbe sviluppare una strategia di prevenzione per ciascuna regione. Qualsiasi strategia di prevenzione dovrebbe rivolgersi a entrambi i genitori. Alla prima visita per gravidanza, è necessario scoprire se nell'anamnesi della paziente o del suo partner sessuale ci sono stati episodi di herpes genitale. Ai pazienti che non hanno avuto una storia di episodi di herpes genitale, ma i cui partner sessuali soffrono di herpes genitale ricorrente, dovrebbe essere raccomandato un piano preventivo. Tali misure includono l'uso di metodi contraccettivi di barriera, l'astinenza sessuale durante le esacerbazioni e nelle ultime 6 settimane di gravidanza. È stato dimostrato che il trattamento soppressivo quotidiano riduce significativamente il rischio di trasmissione dell'HSV a un partner sieronegativo. Tuttavia, l'efficacia della terapia di soppressione del partner maschile come metodo per prevenire l'infezione in una donna incinta non è stata valutata, quindi al momento questa tattica dovrebbe essere usata con cautela.

È necessario avvertire il paziente della possibilità di infezione da HSV-1 attraverso il contatto orogenitale. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata a questo nel terzo trimestre di gravidanza. L'identificazione delle donne suscettibili all'infezione mediante test sierologici tipo-specifici non è economicamente giustificata, pertanto non può essere raccomandata per l'uso nei paesi europei. Tutti i pazienti, indipendentemente dalla presenza di un'infezione da herpes nella storia, dovrebbero essere esaminati all'inizio del travaglio per identificare le eruzioni erpetiche. In presenza di eruzioni erpetiche sul viso o criminali erpetici (nella madre, dipendenti di un istituto medico, parenti / amici), è necessario evitare il contatto dell'area cutanea interessata con il neonato.

Trattamento dei neonati

Bambini nati da madri con un episodio primario di herpes genitale al momento del parto

• I neonatologi dovrebbero essere informati dell'infezione nella madre.
• Ai fini della diagnosi precoce dell'infezione, è necessario eseguire uno studio PCR su urina, feci, strisci dall'orofaringe, dalla congiuntiva e dalla pelle del neonato.
• È possibile iniziare la somministrazione endovenosa di acyclovir prima di ricevere i risultati di uno studio PCR.
• Se la terapia antivirale non viene eseguita, è necessario un attento monitoraggio del neonato per rilevare segni di infezione (letargia, febbre, rifiuto di nutrirsi, eruzioni cutanee).

Bambini nati da madri con recidiva di herpes genitale al momento del parto Sebbene molti medici ritengano che il prelievo di campioni per la coltura dopo il parto possa aiutare nella diagnosi precoce dell'infezione, non esiste alcuna base di prove per giustificare questa pratica. Allo stesso tempo, gli operatori sanitari e i genitori dovrebbero essere avvisati di tenere conto della possibilità di infezione da HSV nella diagnosi differenziale se il bambino, specialmente nelle prime 2 settimane di vita, presenta segni di infezione o lesioni sulla pelle, mucose o congiuntiva.

* Revisore: Prof. H. MOY. Gli autori sono grati a: S. BARTON, D. KINGHORN, H. LOTERI. Redazione IUSTI/WHO: C. RADCLIFF (Direttore capo), M. VAN DER LAAR, M. JANIE, J.S. JENSEN, M. NEWMANN, R. PATEL, D. ROSS, W. VAN DER MUIDEN, P. VAN VOORST WADER, H. MOY. Data prevista per la revisione delle Linee guida: maggio 2013. Le Linee guida sono state tradotte da T.A. Ivanova, a cura di M.A. Gomberg.

• PAROLE CHIAVE: herpes virus, herpes, herpes genitale, infezioni urogenitali, infettività, virologia, malattie infettive

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