نحوه درمان آسپرژیلوزیس در ریه آسپرژیلوزیس: انواع، علل، علائم و درمان

استفان شوارتز و مارکوس رونکه

بخشی از فصل 24 تک نگاری آسپرژیلوس فومیگاتوس و آسپرژیلوزیس, ویرایش توسط J.P. Lungi و W. J. Stenbach، 2009، ASM Press، واشنگتن.

معرفی.قارچ های جنس Aspergillus شایع ترین پاتوژن جدا شده در بیماران مبتلا به سینوزیت قارچی هستند. آسپرژیلوزیس سینوس های پارانازال تقریباً همیشه نتیجه استنشاق هاگ ها از هوا است. گاهی اوقات این بیماری می تواند به عنوان یک عارضه پس از اقدامات تهاجمی مانند جراحی ترانس اسفنوئیدال ایجاد شود. علاوه بر این، آسپرژیلوز سینوس های فک بالا در ترکیب با درمان های دندانپزشکی، مانند درمان اندونتیک توصیف شده است. در چنین بیمارانی مواد پرکننده از آن جابجا می شود عصب کشیوارد سینوس های ماگزیلاری می شود که اغلب اتفاق می افتد. جالب توجه است، شواهد تجربی نشان می دهد که روی، که به طور بالقوه از مواد پرکننده آزاد می شود، باعث رشد قارچ های آسپرژیلوس می شود.

رینوسینوزیت ناشی از قارچ آسپرژیلوس برای اولین بار بیش از یک قرن پیش توصیف شد، اما پیشنهادهایی برای طبقه بندی جامع سینوزیت قارچی که ویژگی های بالینی، رادیولوژیکی و بافت شناسی را در نظر می گیرد تا سال 1997 منتشر نشد. تصویر اصلی که به شما امکان می دهد تشخیص دهید اشکال مختلفسینوزیت قارچی شامل عدم وجود (سینوزیت غیر تهاجمی) یا وجود (سینوزیت تهاجمی) تهاجم عناصر قارچی و نکروز بافتی است. عفونت های سینوس آسپرژیلوس را می توان به پنج زیرگروه اصلی تقسیم کرد. اشکال مهاجم عبارتند از سینوزیت حاد (گذرا، برق آسا)، سینوزیت مزمن (تنبل) و سینوزیت گرانولوماتوز مزمن. در حالی که اشکال غیر تهاجمی بولوس قارچی (آسپرگیلوما) و سینوزیت قارچی آلرژیک (جدول 1) است.

با وجود این طبقه بندی سینوزیت آسپرژیلوس، که آنها را به حداقل پنج زیر گروه تقسیم می کند، داده های اپیدمیولوژیک در مورد فراوانی و توزیع این نام ها محدود است. یکی از بزرگترین مجموعه های منتشر شده، داده های 86 بیمار مبتلا به عفونت قارچی سینوس ها را که از نظر بافت شناسی اثبات شده بودند، تجزیه و تحلیل کرد (Driemel et al., 2007). سینوزیت قارچی مهاجم در 22 بیمار (11 مرد) که میانگین سنی آنها 57 سال (محدوده 22 تا 84 سال) بود مشاهده شد. از این تعداد، 41 درصد دارای شرایط نقص ایمنی، از جمله دیابت (سه نفر)، بیماری های مختلف بدخیم (پنج نفر) و اندوکاردیت باکتریایی(یک بیمار). بولوس قارچی در 60 بیمار (26 مرد) با میانگین سنی 54 سال (محدوده 22 تا 84 سال) شناسایی شد. شرایط نقص ایمنی تنها در 15٪ (9/60) از این بیماران مشاهده شد که شامل دیابت (دو بیمار)، تومورهای جامد با شیمی درمانی ترکیبی و پرتو درمانی(چهار بیمار). سینوزیت قارچی آلرژیک تنها در چهار بیمار توصیف شد که میانگین سنی آنها 43 سال (محدوده 17 تا 63 سال) در مقایسه با سایر بیماران کمتر بود.

جالب توجه است، گزارش‌های دیگر از سینوزیت قارچی مهاجم حاد، این شکل را منحصراً در حالت شدید یافته‌اند حالت های نقص ایمنیبه خصوص در بیماران مبتلا به بدخیمی های خونی مانند لوسمی حاد یا شرایط پس از پیوند مغز استخوان. در نهایت، سینوزیت قارچی آلرژیک وجود دارد که در این فصل مورد بحث قرار نخواهد گرفت.

نه آسپرژیلوز تهاجمیسینوزیت

رینوسینوزیت حاد اغلب توسط پاتوژن های باکتریایی یا ویروسی ایجاد می شود. در اشکال مزمن و عود کننده رینوسینوزیت غیرتهاجمی، قارچ ها نیز می توانند عامل بیماری زا باشند. علائم ارائه شده معمولا غیر اختصاصی هستند و ممکن است تشخیص را به تاخیر بیندازند. با این حال، در سینوس‌های اسفنوئید جدا شده، تقریباً 20 درصد بیماری ممکن است توسط توپ‌های قارچی ایجاد شود که قارچ‌های آسپرژیلوس شایع‌ترین پاتوژن هستند. در بیش از 60٪ موارد فرآیندهای با تشکیل توده های قارچی، کشت قارچ ممکن است تعیین نشود و اساس تشخیص فقط می تواند بررسی بافت شناسی باشد.

طبقه بندی.

اشکال غیر تهاجمی سینوزیت آسپرژیلوس تقریباً همیشه در بیماران دارای ایمنی کافی رخ می دهد که به طور کلی می تواند به سینوزیت آلرژیک و توده های قارچی در سینوس ها یا میستوم تقسیم شود. اما نشریات دیگر جلوه های دیگری ارائه کرده اند. یک مطالعه آینده نگر از هند سه نوع آسپرژیلوز سینوس را توصیف کرد که به آنها تهاجمی مزمن، غیر تهاجمی (توپ قارچی) و غیر تهاجمی مخرب نامیدند. برای بیماری های مخرب و مزمن تهاجمی غیر تهاجمی، شیمی درمانی اضافی انجام شد.

تشخیص.

اکثر بیماران مبتلا به سینوزیت قارچی آلرژیک از سینوزیت مزمن، پولیپ بینی، آسم و آتوپی رنج می برند. علائم سینوزیت قارچی آلرژیک وجود "موسین آلرژیک" در سینوس‌ها است که اغلب چند لایه است و از بقایای سلولی، ائوزینوفیل‌ها، کریستال‌های Charcot-Leyden و فقط مقدار کمی از عناصر قارچی تشکیل شده است. دومین شکل غیر تهاجمی سینوزیت آسپرژیلوس، میستوم سینوس، ترجیحاً توپ قارچی یا آسپرژیلوم نامیده می شود. یک مطالعه ترکی که بین سال‌های 1993 و 1997 انجام شد، 27 مورد سینوزیت قارچی را توصیف کرد. 22 مورد از آنها غیر تهاجمی و 5 مورد تهاجمی بودند. 11 بیمار مبتلا به میستوما، 9 بیمار سینوزیت قارچی آلرژیک، سه بیمار سینوزیت حاد فولمینانت، و دو بیمار سینوزیت التهابی مزمن داشتند، اگرچه دو بیمار در هیچ یک از چهار زیرگروه سینوزیت قرار نداشتند. در تمام موارد میستوم، پاتوژن قارچی آسپرژیلوس شناسایی شد.

بیماران مبتلا به آسپرژیلوم سینوس معمولاً با درد صورت، انسداد بینی، ترشحات بینی و بوی بد (کاکوسمیا) مراجعه می کنند. رادیوگرافی معمولاً درگیری یک طرفه سینوس ماگزیلاری را نشان می دهد، اما ممکن است سینوس های متعدد درگیر شوند. در اکثر بیماران مبتلا به آسپرژیلوم سینوس، توموگرافی کامپیوتری (CT) تراکم ناهمگن را در سینوس های آسیب دیده، از جمله میکروکلسیفیکاسیون ها یا مواد با چگالی فلزی، نشان می دهد. این تغییرات رادیولوژیک با رسوب نمک های کلسیم و تشکیل سنگ های قارچی مشخص می شود. تشخیص میسلیوم قارچی در یک توپ قارچی بیش از 90 درصد در تشخیص حساسیت دارد، در حالی که کشت حساسیت بسیار کمتری (کمتر از 30 درصد) در این زیرگروه سینوزیت قارچی دارد. بنابراین به دلیل حساسیت کم کشت قارچی، برای تشخیص سینوزیت قارچی باید همیشه معاینه بافت شناسی انجام شود. چه عواملی، به استثنای آلرژی، در ایجاد سینوزیت آسپرژیلوس در بیماران دارای ایمنی کامل ناشناخته است. شواهد اخیر از یک مطالعه بر روی خرگوش های دارای سیستم ایمنی نشان داده است که اختلال در هوادهی سینوس های پارانازال عاملی برای ورود اسپورهای قارچی است. مهمترین عاملمنجر به ایجاد سینوزیت قارچی می شود.

علیرغم عدم تهاجم قارچی به بافت ها در سینوزیت قارچی آلرژیک ناشی از قارچ های جنس آسپرژیلوس و آسپرژیلوم سینوس های پارانازال، با این زیرگروه های سینوزیت قارچی، ممکن است ساختارهای مجاور در فرآیند التهابی ایجاد شود که گاهی اوقات نیاز به آن دارد. درمان جراحی. سینوزیت آلرژیک آسپرژیلوس یا آسپرژیلوم سینوس‌های پارانازال می‌تواند با گسترش مداری و حتی داخل جمجمه‌ای همراه باشد و باعث ایجاد پروپتوز، دوبینی، از دست دادن بینایی و فلج عصب جمجمه‌ای شود. برخی از افراد مبتلا به سینوزیت قارچی آلرژیک یا آسپرژیلوم سینوس ممکن است فرسایش استخوان داشته باشند که معمولاً به دلیل التهاب مزمنو گسترش توده قارچی به میزان بیشتری نسبت به حمله قارچها به بافتها. هر سینوسی ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد، اما lamina papiracea غالب است.

سری گزارش شده توسط لیو و همکاران شامل 21 بیمار دارای قابلیت ایمنی با میانگین سنی 25 سال (محدوده 9 تا 46 سال) و نسبت مرد به زن 3.75:1 بود. همه بیماران سابقه سینوزیت مزمن با شواهد رادیوگرافیک از درگیری سینوس های متعدد داشتند. پانزده مورد پولیپ بینی، هشت مورد فرسایش استخوان در CT شناسایی شده بودند، هشت نفر دارای اکستنشن داخل جمجمه بودند، و شش مورد دارای فرآیندی شامل لامینا پاپیراسه بودند.

با توجه به شیوع فرآیند التهابی همراه با فرسایش استخوان در زیرگروهی از بیماران مبتلا به سینوزیت قارچی غیرتهاجمی با سیستم ایمنی، برخی از نویسندگان اصطلاح «آسپرگیلوز غیرتهاجمی مخرب سینوس‌های پارانازال» و «سینوزیت قارچی فرسایشی» را برای تعریف این بیماری ابداع کرده‌اند. به عنوان یک شکل واسط بین آسپرژیلوم، سینوزیت قارچی آلرژیک و مزمن، با این حال، این اصطلاحات علل زمینه‌ای بیماری را تعریف نمی‌کنند.

جدول 1. زیرگروه های بالینی آسیب شناسی سینوزیت آسپرژیلوس.

زیرگروه سینوزیت	بالینی	سرکوب سیستم ایمنی	هیستوپاتولوژی
غیر تهاجمی
حساسیتی	سینوزیت مزمن، پولیپ، اغلب آتوپی		"موسین آلرژیک" با ائوزینوفیل، کریستال های Charcot-Leyden، اما میسلیوم کمی. بدون تهاجم بافتی	دبریدمان، هوادهی سینوسی، استروئیدها
توپ قارچ (آسپرگیلوما یا میستوما)	علائم سینوزیت مزمن، پولیپ بینی، کلسیفیکاسیون سینوس، گاهی اوقات آتوپی		توپ قارچ حاوی میسلیوم ممکن است حاوی سنگ باشد، اما هیچ تهاجم بافتی وجود ندارد.	دبریدمان، هوادهی سینوسی
تهاجمی
تیز (رعد و برق سریع)	تب، درد، ترشح یا احتقان بینی، اپیستاز، ادم اطراف چشم، رشد سریع		تهاجم به مخاط، زیر مخاط، استخوان ها و عروق خونی با نکروز شدید بافت
مزمن	علائم سینوزیت مزمن که اغلب به اشتباه به عنوان التهاب کاذب توموری مرتبط با سندرم آپکس اربیتال تشخیص داده می شود.		انفیلتراسیون التهابی مزمن پراکنده با تهاجم عروقی عناصر قارچی، تجمع متراکم میسلیوم	در صورت امکان دبریدمان/رزکسیون، شروع زودهنگام درمان ضد قارچی سیستمیک (ترجیحاً وریکونازول)
گرانولوماتوز	سینوزیت مزمن به آرامی پیشرونده همراه با پروپتوز		التهاب گرانولوماتوز شدید بدون نکروز بافتی، اما اغلب فراتر از سینوس ها گسترش می یابد	دبریدمان/رزکسیون در صورت امکان، تجویز درمان ضد قارچی سیستمیک

درمان.

درمان سینوزیت آسپرژیلوس غیر تهاجمی شامل برداشتن موسین آلرژیک یا بولوس قارچی با جراحی و هوادهی سینوس ها تحت نظارت آندوسکوپی است. با استفاده از این رویکردها، اکثر بیماران مبتلا به بیماری آسپرژیلوس سینوس بهبودی طولانی مدت را تجربه می کنند و نیازی به درمان اضافی ندارند. با این حال، بیماران مبتلا به اشکال آلرژیک سینوزیت آسپرژیلوس اغلب عود این بیماری را تجربه می کنند. شستشوی ایزوتونیک سالین، درمان موضعی یا سیستمیک کورتیکواستروئید، و همچنین درمان اصلاح کننده ایمنی می تواند از انسداد موکوئید جلوگیری کرده و پاسخ التهابی را در این بیماران سرکوب کند.

تعداد محدودی از عفونت ها نیازی به درمان سیستمیک ضد قارچی ندارند و شواهدی مبنی بر بهبود در بیماران مبتلا به اشکال غیرتهاجمی سینوزیت آسپرژیلوس وجود ندارد. با این حال، درمان با کورتیکواستروئید ممکن است التهاب موضعی را کاهش دهد، که با کاهش میزان عود در بیماران مبتلا به سینوزیت قارچی آلرژیک همراه است. در یک مطالعه روی 21 بیمار مبتلا به سینوزیت قارچی آلرژیک، همه آندوسکوپی ترانس بینی یا ترانس ماگزیلاری برای دبریدمان یا آبیاری دریافت کردند، شش بیمار رفع فشار اربیتال و سه بیمار کرانیوتومی دو پیشانی برای برداشتن یک فرآیند خارج جمجمه ای انجام دادند. هیچ یک از بیماران دچار نشت مایع مغزی نخاعی نشدند. پس از عمل، یک بیمار با آمفوتریسین B و 20 بیمار دیگر یک دوره کوتاه کورتیکواستروئید دریافت کردند. کارسی و همکاران مجموعه ای متشکل از 27 بیمار مبتلا به سینوزیت قارچی، از جمله 22 بیمار مبتلا به سینوزیت آسپرژیلوس غیرتهاجمی را گزارش کرد که همگی با جراحی آندوسکوپی سینوس درمان شدند. عود عفونت در 2 بیمار مبتلا به سینوزیت قارچی آلرژیک و در بیمار دیگر با سینوزیت مهاجم مزمن طی 20 ماه رخ داد.

سینوزیت آسپرژیلوس تهاجمی حاد (فولمینانت).

سینوزیت آسپرژیلوس مهاجم یا حاد مهاجم اولین بار به عنوان یک بیماری متمایز در سال 1980 توصیف شد. این شکل تهاجمی از سینوزیت آسپرژیلوس با شروع ناگهانی با پیشرفت سریع و تمایل به تهاجم مخرب به ساختارهای مجاور مشخص می شود. این فرآیند منحصراً در بیماران مبتلا به نقص ایمنی شدید، از جمله بیماران مبتلا به نوتروپنی شدید (به عنوان مثال، لوسمی حاد، کم خونی آپلاستیک و شرایط پس از شیمی درمانی)، بیماران مبتلا به ایدز یا بیماران پس از پیوند مغز استخوان ایجاد می شود. لازم به ذکر است که سینوزیت آسپرژیلوس تهاجمی حاد کمتر از آسپرژیلوزیس تهاجمی ریوی است، با بروز درگیری سینوسی تنها 5 درصد در مقایسه با بروز درگیری ریوی بیش از 56 درصد در بین بیماران نقص ایمنی مبتلا به آسپرژیلوز مهاجم. با این حال، آسپرژیلوزیس تهاجمی ریوی و سینوزیت ممکن است در برخی بیماران همزمان وجود داشته باشد.

میزان بروز سینوزیت قارچی تهاجمی در بیماران پیوند مغز استخوان بین 1.7 تا 2.6 درصد در دو موسسه بین سال‌های 1983 و 1993 متفاوت بود. کندی و همکاران گزارش داد که بقا در سینوزیت قارچی مهاجم مستقل از سن بیمار، تعداد لکوسیت ها در شروع بیماری، دوز و نوع درمان ضد قارچی، و میزان برداشتن جراحی بود. مطالعه آنها به این نتیجه رسید که درگیری داخل جمجمه و/یا اربیتال به تنهایی یک شاخص پیش آگهی ضعیف است. بخش قابل توجهی از بیماران (50%) علیرغم بهبودی نوتروفیل پس از پیوند، از سینوزیت قارچی مهاجم بهبود نمی یابند. در این مجموعه، 61 درصد از بیمارانی که بر اثر عفونت جان خود را از دست داده اند، در مقابل 55 درصد از بیمارانی که از عفونت بهبود یافته اند، اقدامات جراحی قابل توجه قبلی داشته اند. در مقابل، Gillespie et. al. به این نتیجه رسیدند که برداشتن جراحی جامع با حاشیه منفی و بهبودی از نوتروپنی برای بقای بیماران مبتلا به سینوزیت قارچی مهاجم حیاتی به نظر می رسد.

میکروبیولوژی و آسیب شناسی.

آسپرژیلوس فلاووس از اکثر بیماران مبتلا به سینوزیت قارچی مهاجم حاد جدا شد. کندی و همکاران گزارش داد که A. فلاووس (9=n)، آسپرژیلوس فومیگاتوس (3=n)، و دیگر گونه‌های آسپرژیلوس ناشناس (2=n) از 26 بیمار پیوند مغز استخوان مبتلا به سینوزیت قارچی مهاجم جداسازی شدند. دراکوس و همکاران 11 بیمار مبتلا به سینوزیت قارچی تهاجمی را که در بین 423 بیمار تحت پیوند مغز استخوان رخ داده بود توصیف کرد و A را شناسایی کرد. فلاووس در 7 بیمار و آسپرژیلوس قادریلیناتوس در 1 بیمار. با این حال، بیشتر داده ها در مورد سینوزیت قارچی مهاجم بیش از 10 سال پیش منتشر شد و در این راستا، اپیدمیولوژی مدرن A. flavus تا حد زیادی ناشناخته باقی مانده است. مشخص نیست که چرا A. فلاووس، نه A. فومیگاتوس کپک غالب موجود در سینوزیت قارچی حاد است. جالب است که اختلافات A. فلاووس کمی بزرگتر از A است. فومیگاتوس (8 در مقابل 3.5 میکرومتر)، که ممکن است به حفظ آنها در دستگاه تنفسی فوقانی کمک کند. در سینوزیت تهاجمی حاد، معاینه بافت شناسی معمولاً تهاجم قارچی به مخاط، زیر مخاط، استخوان و عروق خونی همراه با نکروز وسیع بافت را نشان می دهد. تهاجم بافتی توسط نوتروفیل ها نیز معمولا وجود دارد، اما ممکن است در بیماران مبتلا به نوتروپنی کمتر مشخص باشد یا وجود نداشته باشد. اخیراً نقش مهم نوتروفیل ها به عنوان ثابت شده است مکانیزم دفاعیدر برابر آسپرژیلوز سینوس پارانازال، همانطور که در مدل های تجربی موش تعیین شد که در آن نوتروفیل ها با استفاده از آنتی بادی های مونوکلونال آنتی گرانولوسیت تخلیه شده بودند. وجود نوتروفیل ها مبنایی برای محافظت از سینوس های پارانازال در برابر عفونت حاد آسپرژیلوس و پاکسازی توده های میسلیوم شناسایی شده بود.

تشخیص.

تهاجم مداوم قارچ ها به ساختارهای مجاور، یک عارضه مکرر و جدی است که می تواند منجر به سلولیت مداری، رتینیت، تخریب کام و تشکیل آبسه مغزی شود. علائمی که ممکن است به تشخیص سریع در افراد در معرض خطر کمک کند عبارتند از تب، درد صورت، انسداد بینی یا ترشحات چرکی، اپیتاکسی و ادم اطراف چشم. CT یا MRI امکان شناسایی زودهنگام تورم بافت نرم التهابی، تخریب استخوان، یا تهاجم به ساختارهای مجاور را فراهم می کند و درمان های تشخیصی و جراحی بعدی را راهنمایی می کند. تشخیص قطعی سینوزیت آسپرژیلوس تهاجمی حاد نیاز به بیوپسی بافتی دارد، اما این خطر نامطلوب خونریزی را در بیماران ترومبوسیتوپنی ایجاد می کند و ممکن است نیاز به بیهوشی عمومی داشته باشد. آندوسکوپی سخت بینی ممکن است در بیماران در معرض خطر با علائم خاص توصیه شود و ممکن است تغییر رنگ مخاط، پوسته پوسته شدن، زخم را نشان دهد و ممکن است بیوپسی هدفمند را امکان پذیر کند. اگر بیوپسی امکان پذیر باشد، پردازش معمولی نمونه ها کار فشرده ای است و تشخیص را به تاخیر می اندازد. در یک مطالعه اخیر، بیوپسی های منجمد با بیوپسی های طولانی مدت به دست آمده از 20 بیمار مبتلا به سینوزیت قارچی مهاجم مقایسه شد. ارزیابی بیوپسی های منجمد حساسیت 84 درصد و ویژگی 100 درصد برای حضور عفونت قارچی مهاجم را به همراه داشت. علاوه بر این، تجزیه و تحلیل بیوپسی های منجمد به درستی آسپرژیلوز را از موارد غیر آسپرژیلوز جدا کرد. با استفاده از این تکنیک، تشخیص سریع‌تر می‌تواند شروع سریع‌تر درمان مناسب را تسهیل کند و امکان تعیین میزان درمان جراحی را فراهم کند. کشت سواب بینی حساسیت قابل قبولی دارد اما ویژگی نسبتاً پایینی برای سینوزیت تهاجمی آسپرژیلوس مشکوک دارد. لازم به ذکر است که کشت های به دست آمده از شستشوی بینی از داوطلبان سالم اغلب باعث رشد قارچ (بیش از 90٪) از جمله گونه های آسپرژیلوس می شود.

رویکردهای تشخیصی امیدوارکننده، شناسایی قارچ‌ها از توپ‌های قارچی به‌دست‌آمده از سینوس‌های فک بالا با استفاده از PCR با پرایمرهای قارچی جهانی روی 28S rDNA و شناسایی تکثیر با هضم با نمونه‌های خاص گونه همراه با توالی‌یابی شامل قارچ‌هایی از جنس Aspergillus مانند A است. فومیگاتوس، A. فلاووس، A. نیجر، A. ترئوس و A. گلوکوس در یک مطالعه، 112 نمونه از بیماران مبتلا به عفونت های قارچی اثبات شده بافت شناسی به دست آمد. 81 نمونه سینوس فک بالا با پارافین جاسازی شده و 31 نمونه بیوپسی تازه بودند. DNA قارچی در تمام نمونه‌برداری‌های تازه و تنها در 71 نمونه بافت پارافین (7/87%) شناسایی شد. تجزیه و تحلیل توالی حساس ترین روش بود، زیرا نتایج مثبت در 28 نمونه (90.3٪) تازه در مقایسه با 24 (77.4٪) نمونه با استفاده از روش هیبریداسیون و تنها 16 نمونه (51.6٪) با استفاده از روش کشت به دست آمد.

رفتار.

هنگامی که علائم و تظاهرات سینوزیت آسپرژیلوس تهاجمی وجود دارد، مداخله جراحی و برداشتن فعال بافت مرده که ممکن است از رشد قارچ حمایت کند باید برای به دست آوردن مواد برای بررسی بافت شناسی انجام شود. پس از این، درمان ضد قارچی وسیع الطیف باید بلافاصله تجویز شود، حتی قبل از اینکه شواهد بافت شناسی تهاجم بافت به دست آید. برداشتن جامع، از جمله برداشتن عمده، بقا را بهبود می بخشد و باید تلاش کرد.

در مورد درمان ضد قارچی، آمفوتریسین B استاندارد مراقبت در گذشته بوده است و ممکن است به عنوان یک داروی جایگزین در محیط‌های با منابع ضعیف استفاده شود. در مقابل، برخی از مطالعات با موفقیت از ایتراکونازول، به تنهایی یا در ترکیب با آمفوتریسین B استفاده کرده اند. با این حال، پاسخ به آمفوتریسین B محدود است، زیرا میزان بهبودی یا میزان بهبودی پایدار تنها تقریباً 30٪ است. وبر و لوپز-برستاین (1987) با استفاده از آمفوتریسین B لیپوزومی به عنوان خط دوم درمان در هفت بیمار مبتلا به آسپرژیلوز تهاجمی سینوازال که در آنها آمفوتریسین B معمولی شکست خورده بود، درمان این بیماری را در 5 بیمار گزارش کردند. در مقابل، میزان مرگ و میر حداقل 50 درصد دوباره توصیف شده است. داروهای جدیدتر مانند کاسپوفانگین، میکافانگین یا ووریکونازول به عنوان درمان موثر سینوزیت آسپرژیلوس مهاجم حاد در بیماران دچار نقص ایمنی، چه به صورت تک درمانی یا ترکیبی (خط دوم) توصیف شده اند. این مشاهدات نشان داد که اثر جدیدترین داروهابه عنوان یک درمان خط دوم، در برخی موارد حتی بدون جراحی نیز امکان پذیر است. به طور کلی، از آنجایی که داده های کارآزمایی آینده نگر تصادفی شده برای این اندیکاسیون های نادر در دسترس نیست، استراتژی درمان ضد قارچی برای سینوزیت حاد مهاجم آسپرژیلوس باید با استراتژی درمانی برای آسپرژیلوزیس ریوی نایو، که از وریکونازول به عنوان درمان خط اول پشتیبانی می کند، سازگار باشد.

سینوزیت آسپرژیلوس مزمن نازک.

بیماران مبتلا به سینوزیت آسپرژیلوس مهاجم مزمن از شرایط زمینه‌ای رنج می‌برند که باعث سطوح پایین سرکوب سیستم ایمنی می‌شود (مثلاً دیابت قندی کنترل نشده یا درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئیدها). سینوزیت قارچی مهاجم مزمن را می توان از دو شکل دیگر سینوزیت قارچی مهاجم با سیر مزمن، تجمع متراکم میسلیوم همراه با تشکیل میستوم و همراهی با سندرم آپکس مداری، دیابت شیرین و درمان کورتیکواستروئیدی متمایز کرد. سندرم آپکس اربیتال با کاهش بینایی و تحرک چشم به دلیل توده مداری مشخص می شود. این وضعیت ممکن است به اشتباه به عنوان یک پانتومور التهابی تشخیص داده شود و درمان کورتیکواستروئید ممکن است قبل از معاینه چشم مناسب و بیوپسی آغاز شود. راهبرد درمانی بهینه هنوز مشخص نشده است، اما به دلیل پیش آگهی ضعیف، سینوزیت مزمن مهاجم آسپرژیلوس باید مانند سینوزیت آسپرژیلوس مهاجم حاد، یعنی با داروهای ضد قارچی با طیف وسیع درمان شود.

سینوزیت آسپرژیلوس مهاجم گرانولوماتوز مزمن.

سینوزیت گرانولوماتوز مزمن یک سندرم سینوزیت آهسته پیشرونده همراه با پروپتوز است که به آن سینوزیت قارچی بی‌حال یا گرانولوم اولیه پارانازال نیز گفته می‌شود. در این شرایط، آماده سازی بافت شناسی التهاب گرانولوماتوز برجسته را نشان می دهد. طبق یک تعریف، گرانولوم اولیه آسپرژیلوس پارانازال یک عفونت مزمن پیشرونده آهسته سینوس ها است که فراتر از سینوس ها گسترش می یابد. این فقط در بیمارانی از سودان و هند مشاهده شد و یک مورد در عربستان سعودی و ایالات متحده آمریکا توصیف شد. از نظر میکروسکوپی، با عفونت قارچی مهاجم مزمن متفاوت است: توبرهای کاذب حاوی سلول های غول پیکر، هیستوسیت ها، لنفوسیت ها، سلول های پلاسما، مویرگ های تازه تشکیل شده، ائوزینوفیل ها و عناصر قارچ های جنس آسپرژیلوس وجود دارد. دولتلی و همکاران پیشنهاد کردند که با توجه به شباهت جغرافیایی بین سودان شمالی و عربستان سعودی، برخی از شرایط التهابی گرانولوماتوز که در عربستان سعودی رخ می‌دهند و عامل ایجادکننده آن شناسایی نشده است، می‌توانند در این دسته قرار گیرند.

توصیفات خارج از آفریقا یا شبه قاره هند (به عنوان مثال، ایالات متحده) نشان می دهد که گرانولومای آسپرژیلوس اولیه پارانازال تقریباً منحصراً آمریکایی های آفریقایی تبار را تحت تأثیر قرار می دهد. اینکه آیا تأثیر آب و هوا و/یا استعداد ژنتیکی وجود دارد هنوز ناشناخته است. بیماران دارای قابلیت ایمنی هستند و تقریباً به طور انحصاری توسط A آلوده می شوند. فلاووس جالب توجه است، آنها اغلب فرسایش استخوان و تخریب بافت را نشان می دهند، که در نتیجه گسترش توده به جای تهاجم عروقی رخ می دهد. اکثر افراد مبتلا پروپتوز یک طرفه دارند. پسرفت آشکار معمولاً پس از جراحی برای بازگرداندن هوادهی کافی سینوسی رخ می دهد. با این حال، میزان عود بسیار بالا است (تقریباً 80٪) و برخی پیشنهادات وجود دارد که استفاده از ضد قارچ ها ممکن است نشان دهنده بهبود باشد، اما درمان بهینه برای چنین شرایطی نامشخص است.

آسپرژیلوزیس یک بیماری قارچی است که توسط قارچ‌های قارچی از جنس آسپرژیلوس ایجاد می‌شود و انسان را مبتلا می‌کند و با ظهور کانون‌های اولیه در بافت ریه، انواع ضایعات بالینی که در صورت نقص ایمنی شدید می‌تواند منجر به مرگ شود، ظاهر می‌شود.

قارچ‌های جنس آسپرژیلوس در طبیعت گسترده هستند و در خاک، یونجه، غلات و گرد و غبار محل‌های مختلف، به‌ویژه پس از فرآوری پوست و موی حیوانات یافت می‌شوند. یک نکته مهم اپیدمیولوژیک کاشت مکرر آنها در ذرات گرد و غبار موسسات پزشکی است که احتمال عفونت قارچی بیمارستانی را تعیین می کند.

علل آسپرژیلوزیس

عامل ایجاد کننده قارچ های کپک از جنس Aspergillus است که شایع ترین نماینده آن Aspergillus fumigatus (80٪ از کل موارد آسپرژیلوز)، کمتر Aspergillus vlavus، Aspergillus niger و دیگران است. قارچ های جنس Aspergillus (یا Aspergillus spp.) متعلق به قارچ های کپک زده، مقاوم در برابر حرارت هستند و شرایط مساعد برای وجود، رطوبت بالا است. قارچ های جنس آسپرژیلوس اغلب در مناطق مسکونی وجود دارند و اغلب در سطح محصولات غذایی نامناسب یافت می شوند. خواص بیماری زایی آسپرژیلوس با توانایی ترشح مواد آلرژی زا مشخص می شود که با واکنش های آلرژیک شدید و آسیب ریه ظاهر می شود که نمونه ای از آن ممکن است آسپرژیلوز برونکوپولمونری باشد. همچنین، برخی از نمایندگان قارچ می توانند اندوتوکسین ترشح کنند که می تواند باعث مسمومیت شود. آسپرژیل ها در برابر خشک شدن مقاوم هستند و می توانند برای مدت طولانی در ذرات گرد و غبار زنده بمانند. محلول های فرمالین و اسید کربولیک روی قارچ ها اثر مضر دارند.

مکانیسم عفونت هوازا است و مسیر اصلی گرد و غبار موجود در هوا است: قارچ ها با ذرات گرد و غبار وارد دستگاه تنفسی می شوند. از این نوع. گروه های خطر شغلی برای عفونت با آسپرژیلوزیس وجود دارد: کارگران کشاورزی. کارمندان کارخانه های بافندگی و ریسندگی و همچنین بیماران دچار نقص ایمنی بیمارستان های پزشکیکه در معرض خطر عفونت بیمارستانی هستند.

اگر قارچ‌های این جنس قبلاً روی غشاهای مخاطی وجود داشته باشند، مکانیسم اضافی عفونت، عفونت درون‌زا با آسپرژیلوس است. عامل اصلی که در گسترش درون زا عفونت نقش دارد نقص ایمنی است که در 25٪ موارد مایکوز با علل مختلف ایجاد می شود، اما نسبت اصلی آن (تا 75٪) آسپرژیلوزیس است.

فرد مبتلا به آسپرژیلوزیس برای دیگران مسری نیست، چنین مواردی شرح داده نشده است.

حساسیت جمعیت جهانی است، اما افراد با سیستم ایمنی ضعیف در طی بیماری های مزمن، فرآیندهای انکولوژیک، پس از پیوند اعضا و بافت ها، با عفونت HIV و غیره بیمار می شوند. هیچ فصلی در آسپرژیلوزیس مشاهده نشده است.

ایمنی پس از عفونت ناپایدار است؛ بیماری های عود کننده در گروه بیماران نقص ایمنی رخ می دهد.

اثر بیماری زایی گونه های Aspergillus. به ازای هر نفر

نقطه ورود عفونت در اکثریت قریب به اتفاق موارد غشای مخاطی دستگاه تنفسی فوقانی است. ابتدا آسپرژیل ها به صورت سطحی قرار می گیرند، سپس عمیق می شوند و باعث ایجاد زخم در غشای مخاطی می شوند.

آسپرژیلوزیس، محل آسیب

1) حتی فرد سالمهنگامی که غلظت زیادی از اسپورهای آسپرژیلوس استنشاق می شود، ذات الریه می تواند ایجاد شود - پنومونی بینابینی. یکی از ویژگی های متمایز پنومونی بینابینی در آسپرژیلوز، تشکیل گرانولوم های خاص متشکل از سلول های اپیتلیال غول پیکر (به اصطلاح گرانولوم های سلول اپیتلیوئید) است. آسپرژیلوس گرانولوما (آسپرگیلوما) شکل کروی دارد و کانون های التهاب چرکی در مرکز قرار دارند که در آن هیف های قارچی و سلول های غول پیکر در امتداد محیط وجود دارد. محل های محلی سازی آسپرژیلوما قسمت های بالایی ریه ها هستند که با اشعه ایکس تایید می شود. قارچ ها در غشای مخاطی آسیب دیده برونش ها، در حفره های ریه، کانون های برونشکتازی و کیست ها یافت می شوند؛ در این شکل قارچ ها به بافت ریه نفوذ نمی کنند (آسپرگیلوز غیر تهاجمی).

2) به موازات آسیب به دستگاه تنفسی با آسپرژیلوزیس، کاهش واکنش ایمنی بدن (نقص ایمنی) وجود دارد. مواردی از عوارض بیماری های همزمان اندام های داخلی، غشاهای مخاطی و پوست شرح داده شده است. به عنوان مثال می توان به آبسه ریه، برونشیت مزمن، برونشکتازی، سرطان ریه، سل اشاره کرد که در پس زمینه آن یک شکل ریوی آسپرژیلوز رخ داد که البته باعث عارضه روند اصلی شد. دهه های اخیر بروز آسپرژیلوزیس را در افراد دارای نقص ایمنی (مبتلا به HIV، بیماران سرطانی که درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی دریافت می کنند، دریافت کنندگان اندام) نشان داده است.

3) یکی از شکست های احتمالیبا آسپرژیلوز - آسیب به اندام ها و سیستم های داخلی (آسپرگیلوز تهاجمی)، که در اکثریت قریب به اتفاق موارد در پس زمینه کاهش قابل توجه ایمنی رخ می دهد. تا 90 درصد از بیماران مبتلا به این ضایعه دو مورد از سه ویژگی ممکن را دارند:
تعداد گرانولوسیت ها در خون کمتر از 500 سلول در 1 میکرولیتر است.
درمان با دوزهای بالای گلوکوکورتیکواستروئیدها؛
درمان سیتواستاتیک
در آسپرژیلوزیس مهاجم، آسپرژیلوم می تواند در اندام های داخلی ایجاد شود. ورود قارچ ها به صورت هماتوژن (از طریق جریان خون) اتفاق می افتد. ابتدا ریه ها و سپس پلورا تحت تأثیر قرار می گیرند. غدد لنفاویو سایر اندام های داخلی یک ویژگی این است که در اکثر موارد امکان تشکیل آبسه در محل گرانولوم وجود دارد. ماهیت این فرآیند شبیه سپتیک است که در آن میزان مرگ و میر بسیار بالا است (تا 50٪).

4) بازسازی آلرژیک بدن - آنتی ژن های قارچی آلرژن های قدرتمندی هستند که می توانند باعث شوند عکس العمل های آلرژیتیکبا آسیب غالب به درخت برونش ریوی.

علائم آسپرژیلوزیس

آسپرژیلوزیس به عنوان تهاجمی طبقه بندی می شود (محل های ورود پاتوژن اغلب تحت تأثیر قرار می گیرند - سینوس ها، پوست، دستگاه تنفسی تحتانی)، ساپروفیت (اتومیکوز، آسپرژیلوم ریوی) و آلرژیک (آسپرگیلوزیس آلرژیک برونکوپولمونری، سینوزیت آسپرژیلوس).

از نظر بالینی، اشکال زیر از بیماری متمایز می شود:
1) فرم برونش ریوی؛
2) شکل سپتیک؛
3) شکل چشم؛
4) فرم پوستی؛
5) آسیب به اندام های گوش و حلق و بینی.
6) آسیب استخوان؛
7) سایر اشکال نادرتر آسپرژیلوز (آسیب به غشاهای مخاطی حفره دهان، سیستم تولید مثل و غیره).

فرم برونش ریوی- شایع ترین شکل آسپرژیلوزیس که با علائم نای، برونشیت یا تراکئوبرونشیت مشخص می شود. بیماران از ضعف، سرفه با خلط خاکستری، احتمالاً رگه‌های خونی، همراه با توده‌های کوچک (توده‌های قارچ) شکایت دارند. سیر بیماری مزمن است. بدون درمان خاص، بیماری شروع به پیشرفت می کند - ریه ها تحت تأثیر قرار می گیرند و باعث ذات الریه می شوند. پنومونی یا به صورت حاد ایجاد می شود یا دوره را پیچیده می کند روند مزمن. هنگامی که به طور حاد رخ می دهد، دمای بیمار به 38-39 درجه سانتیگراد افزایش می یابد، تب از نوع اشتباه (حداکثر در صبح یا بعد از ظهر، نه در وقت عصر، مثل همیشه). بیمار لرز، سرفه شدید همراه با خلط مخاطی چرکی چسبناک یا خون، تنگی نفس، درد قفسه سینه هنگام سرفه و تنفس، کاهش وزن، بی اشتهایی، ضعف فزاینده، تعریق زیاد دارد. در معاینه، صدای حباب ریز مرطوب، صدای اصطکاک جنب و کوتاه شدن صدای کوبه ای شنیده می شود.

آسپرژیلوزیس، فرم برونکوپولمونری

میکروسکوپ خلط توده های سبز مایل به خاکستری حاوی تجمعات میسلیوم آسپرژیلوس را نشان می دهد. در خون محیطی لکوسیتوز مشخص (تا 20 * 109 / l و بالاتر)، افزایش ESR، افزایش ائوزینوفیل وجود دارد. اشعه ایکس - نفوذهای التهابیشکل های گرد یا بیضی با یک شفت نفوذی در امتداد حاشیه، با تمایل به پوسیدگی.

در دوره مزمن آسپرژیلوزیس، علائم خشونت آمیز رخ نمی دهد؛ فرآیند قارچی اغلب با یک ضایعه موجود (برونشیکتازی، آبسه و غیره) همپوشانی دارد. بیماران اغلب از بوی کپک از دهان، تغییر در ماهیت خلط با توده های سبز رنگ شکایت دارند. فقط از نظر رادیوگرافی، ظاهر سایه های کروی در حفره های موجود با حضور یک لایه گاز هوا با دیواره های حفره ذکر شده است - به اصطلاح "هاله هلالی".

آسپرژیلوز ریوی، هاله داسی

پیش آگهی بهبودی در فرم برونش ریوی بستگی به شدت فرآیند و وضعیت ایمنی دارد و از 25 تا 40٪ متغیر است.

شکل سپتیک آسپرژیلوزیسبا سرکوب شدید ایمنی رخ می دهد (به عنوان مثال، مرحله ایدز عفونت HIV). این روند مانند سپسیس قارچی پیش می رود. همراه با آسیب اولیه به ریه ها، درگیری اندام های داخلی و سیستم های بدن بیمار در این فرآیند به تدریج افزایش می یابد و گسترش عفونت قارچی به صورت هماتوژن رخ می دهد. با توجه به فراوانی آسیب، این است دستگاه گوارش- گاستریت، گاستروانتریت، انتروکولیت، که در آن بیماران از بوی نامطبوع کپک از دهان، تهوع، استفراغ، اختلالات مدفوع همراه با ترشح شکایت دارند. مدفوع شلبا فوم حاوی میسلیوم قارچی. اغلب ضایعات پوست، اندام های بینایی (یووئیت خاص) و مغز (آسپرگیلوم در مغز) وجود دارد. اگر آسپرژیلوزیس در یک فرد آلوده به HIV ایجاد شود، این بیماری با سایر عفونت های فرصت طلب (کاندیدیاز، کریپتوسپوریدیوز، پنومونی پنوموسیستیس، سارکوم کاپوزی، عفونت هرپسی) همراه است. پیش آگهی این بیماری اغلب نامطلوب است.

آسپرژیلوز اندام های گوش و حلق و بینیبا ایجاد اوتیت خارجی و اوتیت میانی، آسیب به سینوس های پارانازال - سینوزیت، حنجره رخ می دهد. هنگامی که چشم ها آسیب می بینند، یووئیت خاص، کراتیت، و کمتر شایع، اندوفتالمیت ایجاد می شود. سایر اشکال این بیماری بسیار نادر هستند. آسپرژیلوزیس سیستم اسکلتی با ظاهر ظاهر می شود آرتریت سپتیک، استئومیلیت.

ویژگی های دوره آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به HIV.

آسپرژیلوزیس شایع ترین نوع عفونت قارچی در این گروه از بیماران است. همه بیماران در آخرین مرحله عفونت HIV - مرحله ایدز هستند. آسپرژیلوس سپسیس به سرعت توسعه می یابد، داشتن دوره شدیدو پیش بینی تعداد CD4 معمولاً از 50/µl تجاوز نمی کند. اشعه ایکس سایه های کانونی دو طرفه را نشان می دهد کروی. همراه با ریه ها، اندام های شنوایی تحت تأثیر قرار می گیرند (اتومیکوز)، آسیب بینایی با ایجاد کراتیت، یووئیت، اندوفتالمیت و سیستم قلبی عروقی اغلب می تواند تحت تأثیر قرار گیرد (عفونت قارچی دستگاه دریچه قلب، اندوکاردیت، میوکاردیت).

عوارض آسپرژیلوزیس در غیاب درمان خاص و در پس زمینه نقص ایمنی رخ می دهد و نشان دهنده بروز آبسه های گسترده، بیماری مزمن انسدادی ریه، فیبروز ریوی و آسیب به اندام های داخلی است.
پیش آگهی بیماری با نقص ایمنی نامطلوب است.

تشخیص آسپرژیلوزیس

تشخیص اولیه بالینی و اپیدمیولوژیک است. ظهور علائم خاص بیماری در ترکیب با داده های مربوط به حضور یک حرفه خاص، حضور بیماری همزمانو درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، و همچنین نقص ایمنی شدید، پزشکان را به نفع احتمالی آسپرژیلوزیس متمایل می کند.

تشخیص نهایی نیاز به تایید آزمایشگاهی بیماری دارد.
1) بررسی قارچ شناسی مواد (خلط، مواد برونش - شستشو، نمونه های بیوپسی از اندام های آسیب دیده، خراش دادن غشاهای مخاطی، اسمیر اثر انگشت). جداسازی قارچ ها از خون نادر است، بنابراین آزمایش خون تشخیصی ارزشمند نیست.
2) مطالعه سرولوژیکیخون برای شناسایی آنتی بادی های آسپرژیلوس (ELISA، RSK)، افزایش غلظت IgE.
3) مطالعات پاراکلینیکی: تحلیل کلیخون: لکوسیتوز، ائوزینوفیلی، افزایش ESR.
4) تحقیق ابزاری: معاینه اشعه ایکسسی تی اسکن ریه (تشخیص کروی یا بیضی شکلنفوذهای حجمی، یک طرفه یا متقارن، شناسایی نفوذهای کروی در حفره های موجود قبلی با پاکسازی هلالی در امتداد محیط).
5) مطالعات ویژه: برونکوسکوپی، شستشوی برونش، لاواژ برونکوآلوئولار یا بیوپسی آسپیراسیون ترانس قفسه سینه با معاینه بعدی نمونه ها برای شناسایی تغییرات پاتومورفولوژیکی: از نظر بافت شناسی، کانون های نکروز، انفارکتوس های هموراژیک، ضایعات عروقی با ماهیت آسپرژیل تشخیص داده می شود.

آسپرژیلوزیس، رشد قارچ در مواد

تشخیص افتراقی با ضایعات ریوی سایر علل قارچی (کاندیدیاز، هیستوپالزموز)، سل ریوی، سرطان ریه، آبسه ریه و غیره انجام می شود.

درمان آسپرژیلوزیس

اقدامات سازمانی شامل بستری شدن در بیمارستان بر اساس نشانه ها (اشکال شدید بیماری، آسپرژیلوز تهاجمی)، استراحت در بستر در طول دوره تب و رژیم غذایی مغذی است.

گزینه های درمانی شامل روش های جراحی و درمان محافظه کارانه است.

1) دارو درمانی محافظه کارانه یک کار پیچیده است و با تجویز داروهای ضد قارچ نشان داده می شود: ایتراکونازول 400 میلی گرم در روز خوراکی در دوره های طولانی، آمفوتریسین B 1-1.5 گرم / کیلوگرم در روز به صورت داخل وریدی برای نقص ایمنی شدید، وریکونازول 4-6 میلی گرم / کیلوگرم 2 r/day به صورت داخل وریدی، پوسپاکونازول 200 میلی گرم 3 بار در روز خوراکی، کاسپوفانگین 70 میلی گرم تا 50 میلی گرم داخل وریدی. در طول درمان، تیتر آنتی بادی به آسپرژیلوس تمایل به افزایش و به دنبال آن کاهش تدریجی دارد. درمان با داروهای ترمیمی و ویتامین درمانی تکمیل می شود. همه داروها منع مصرف دارند و منحصراً توسط پزشک و تحت نظر او تجویز می شوند.

2) روش های جراحی: انجام لوبکتومی با برداشتن نواحی آسیب دیده ریه.
اغلب چنین روش هایی مؤثر هستند و با عدم عود بیماری تأیید می شوند. هنگامی که روند گسترش می یابد، درمان محافظه کارانه شروع می شود.

اثربخشی درمان با استفاده از امکان کاهش دوزهای همزمان گلوکوکورتیکواستروئید و درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی بیشتر است.

پیشگیری از آسپرژیلوزیس

1) تشخیص به موقع و به موقع بیماری، شروع به موقع درمان اختصاصی.
2) انجام معاینات پزشکی در گروه های خطر شغلی (کارگران کشاورزی، کارمندان کارخانه های بافندگی و شرکت های ریسندگی).
3) هوشیاری از نظر احتمال آسپرژیلوزیس در گروهی از افراد مبتلا به نقص ایمنی در حین مصرف درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، عفونت های شدید (HIV و غیره). واکنش های سرولوژیکی مثبت به آنتی بادی های آسپرژیلوس مستلزم معاینه کامل بیمار از نظر بیماری است.

دکتر بیماری عفونی N.I. Bykova

آسپرژیلوزیستوسط قارچ های جنس آسپرژیلوس ایجاد می شود. معمولاً این بیماری در بیماران ضعیف و بیماران مبتلا به نقص ایمنی ایجاد می شود. در آنها، عفونت خود را به صورت نکروز بافت ریه با تشکیل حفره یا نفوذ در داخل نشان می دهد. اندام های مختلفبه دلیل انتشار هماتوژن در افراد با ایمنی طبیعی و کسانی که از COPD رنج می برند، مانند فیبروز کیستیک یا آسم برونش، Aspergillus spp. باعث آلوئولیت آلرژیک اگزوژن می شود.

قارچ از جنس Aspergillusدر طبیعت گسترده است: آنها در خاک، آب و روی گیاهان پوسیده وجود دارند. احتمال تماس با هاگ گونه های بیماری زا، در درجه اول آسپرژیلوس فومیگاتوس، بسیار زیاد است. آسپرژیلوس فومیگاتوس علت اکثر اشکال منتشر و ریوی آسپرژیلوزیس است. عوامل عفونی نیز شامل آسپرژیلوس فلاووس و آسپرژیلوس نایجر است. عفونت از طریق استنشاق اسپورها، که تقریباً همیشه در محیط وجود دارند، رخ می دهد. هیچ موردی از انتقال از انسان به انسان یا حیوان به انسان ثبت نشده است.

گروه خطر اصلی آسپرژیلوزیسشامل بیماران مبتلا به نقص ایمنی، به ویژه بیمارانی است که درمان بیماری های لنفوپرولیفراتیو و سایر هموبلاستوزها را دریافت می کنند. به نظر می رسد اولین مانع برای ایجاد آسپرژیلوزیس مهاجم فاگوسیتوز پاتوژن توسط نوتروفیل ها و ماکروفاژها باشد. احتمالاً به همین دلیل است که بیمارانی که تحت پیوند مغز استخوان قرار گرفته اند اغلب به دلیل عفونت ناشی از گونه های Aspergillus می میرند. ارتباطی بین شیوع آسپرژیلوزیس در بخش‌های پیوند و کارهای نوسازی در ساختمان مشاهده شده است که به ناچار با انتشار اسپور قارچ در هوا همراه است.

به طور فزاینده ای، گزارش هایی از تهاجمی وجود دارد آسپرژیلوزیسدر بیماران مبتلا به ایدز و همچنین در کودکان مبتلا به بیماری گرانولوماتوز مزمن. در صورت عدم وجود بیماری های مزمن، آسپرژیلوزیس به ندرت ایجاد می شود و همیشه وجود یک عامل مستعد کننده را نشان می دهد. آسپرژیلوزیس غیرتهاجمی می تواند بیماری های مزمن ریه مانند سل، برونشکتازی، آبسه یا سرطان ریه را پیچیده کند.

کلینیک آسپرژیلوزیس در کودکان

سه شکل وجود دارد آسپرژیلوزیسریه ها: دو غیر تهاجمی - آسپرژیلوم و آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک - و آسپرژیلوز ریوی مهاجم. آسپرژیلوما در نتیجه کلونیزاسیون قارچی حفره ای در ریه ایجاد می شود که در نتیجه بیماری دیگری مانند سل، هیستوپلاسموز یا برونشکتازی ایجاد شده است. قارچ‌ها در بافت‌های نکروزه بدون نفوذ به دیواره حفره تکثیر می‌شوند، با این حال، برخی از بیماران مبتلا به آسپرژیلوما هموپتیزی را تجربه می‌کنند، گاهی اوقات به‌شدت، که تهدیدکننده حیات است.

آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیکیک واکنش آلرژیک به قارچ های جنس آسپرژیلوس در بیماری های ریوی مانند آسم برونش و فیبروز کیستیک است. استنشاق اسپور قارچ منجر به تکثیر هیف ها در برونش ها و پیدایش پلاک های مخاطی، تنگی نفس، خس خس خشک و سرفه می شود. در نهایت ممکن است مناطق وسیعی از برونشکتازی تشکیل شود. ائوزینوفیلی (در خون و خلط) و نفوذ در ریه ها مشخص است. مطالعات ایمونولوژیک آنتی بادی های IgE را به گونه های Aspergillus نشان می دهد. و سطح کل IgE سرم را افزایش داد. این شکل از آسپرژیلوزیس معمولاً توسط آسپرژیلوس فومیگاتوس ایجاد می شود. این فرآیند به بافت ریه منتقل نمی شود.

آسپرژیلوزیس ریوی مهاجمدر پس زمینه نقص ایمنی عمیق ایجاد می شود که درمان بدخیمی های خونی و پیوند اعضا را پیچیده می کند. این خطر به ویژه با نوتروپنی طولانی مدت، درمان با گلوکوکورتیکوئیدها و بیماری پیوند در مقابل میزبان زیاد است. این بیماری با برونکوپنومونی نکروزان با رشد میسلیوم قارچی از طریق دیواره عروق ریوی شروع می شود که اغلب منجر به ترومبوز می شود. حدود یک سوم بیماران دچار آمبولی عروق قلب، مزانتر، پوست، کلیه ها و کبد می شوند. نفوذ قارچ ها به سیستم عصبی مرکزی با انسداد عروق مغزیممکن است منجر به انفارکتوس مغزی شود. مرگ و میر با آسیب به سیستم عصبی مرکزی به 50-90٪ می رسد

قارچ از جنس آسپرژیلوسمی تواند به صورت ساپروفیت در گوگرد مجرای بینی خارجی رشد کند و همچنین در سینوس های پارانازال، به ویژه سینوس های ماگزیلاری، ساکن شود. با ایمنی طبیعی، برای درمان آسپرژیلوز سینوس های پارانازال، تخلیه و کورتاژ سینوس آسیب دیده کافی است. گاهی اوقات رشد قارچ تهاجمی می شود و این روند به بافت های مجاور گسترش می یابد و تخریب استخوان و آسیب به حفره چشم و مغز را تهدید می کند. این عارضه بیشتر برای بیماران مبتلا به عود لوسمی حاد معمول است.

آسپرژیلوزیس پوستخود را به صورت دسته‌هایی از تاول‌ها با محتوای خونریزی‌دهنده در محل نصب کاتترهای وریدی یا نقاط نکروزه قرمز نشان می‌دهد. گروه خطر شامل بیمارانی است که دارای کاتتر ورید مرکزی یا پانسمان انسدادی هستند؛ با این حال، موارد آسپرژیلوزیس پوستی نیز در افراد با ایمنی طبیعی پس از آسیب توصیف شده است.

برای اشکال غیر تهاجمی و موضعی قارچممکن است در حفره های سلی رشد کند یا باعث تشکیل گرانولوم با رشد شعاعی هیف شود. در نقص ایمنی، هیف گونه های آسپرژیلوس ممکن است رشد کنند. در سراسر ریه؛ نفوذ میسلیوم قارچی از طریق دیواره رگ های خونی می تواند منجر به انتشار عفونت شود. رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین معمولا برای تشخیص هیف در نواحی ذات الریه نکروزان کافی است، اما برای مشاهده ساختار مشخصهمیسلیوم، رنگ آمیزی Gomory-Grocott ممکن است مورد نیاز باشد. هیف Aspergillus spp. دارای قطر 3-4 میکرومتر، منفذی، با انشعاب دوقطبی نامتقارن و از بیرون از هیف های قارچ های دیگر، به عنوان مثال Pseudalleschena boydii یا Alternaria spp قابل تشخیص نیستند.

آسپرژیلوزیس - میکوز سینوس های بینی در گربه ها و سگ ها

لیست بیماری های قارچی که حیوانات خانگی ممکن است از آن رنج ببرند ممکن است بیش از یک صفحه طول بکشد. همه این آسیب شناسی ها بسیار خطرناک هستند، زیرا دفاع از بدن حیوان خانگی را به شدت کاهش می دهند و موارد مرگ شناخته شده ای وجود دارد. یکی از شایع ترین بیماری ها آسپرژیلوزیس است.

اطلاعات اولیه در مورد بیماری

آسپرژیلوزیس یک مایکوز (یعنی یک عفونت قارچی) است که ایجاد می شود در بینی و سینوس های گربه و سگ.در برخی از مناطق کشور، این آسیب شناسی می تواند کاملاً شایع باشد. این بیماری با توسعه سریع علائم بالینی از جمله مشخص می شود ترشح غلیظ بینیتشخیص و درمان این آسیب شناسی می تواند دشوار باشد. هر چه زودتر صاحب یا دامپزشکمشکوک به چیزی اشتباه است، احتمال آن بیشتر است درمان موفق.

حیوانات چگونه به عفونت قارچی مبتلا می شوند؟ پاتوژن (یعنی قارچ از جنس Aspergillus) تقریباً در همه جای محیط خارجی وجود دارد. هم مردم و هم حیوانات همیشه با این قارچ‌ها مواجه می‌شوند، اما تنها در تعداد کمی از آنها می‌توانند باعث بیماری شوند.

به طور معمول، آسپرژیلوزیس در حیوانات فقط در آن افراد ایجاد می شود سیستم ایمنی که در ابتدا "ناتوان" استیا به شدت ضعیف شده در نتیجه برخی بیماری ها، حیوانات خانگی مبتلا به سینوزیت موجود (یعنی مبتلا به التهاب سینوس) مستعد هستند. علاوه بر این، قارچ ها در بدن حیواناتی که برای مدت طولانی تغذیه شده اند احساس راحتی می کنند. آنتی بیوتیک های قوییا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی.

در نهایت، حمل حیوانات خانگی شیمی درمانییا کسانی که در مرحله پیش بالینی برخی از بیماری ها (دیابت شیرین از این نظر خطرناک است)، بیشتر مستعد ابتلا به آسپرژیلوز هستند. با این حال، همه موارد فوق به این معنی نیست که قارچ نمی تواند حیوانات سالم را با سیستم ایمنی طبیعی آلوده کند. توجه داشته باشید که این بیماری در بیش از 73 درصد سگ ها رخ می دهد؛ در گربه ها، این نوع آسیب شناسی نسبتا نادر است.

هنگامی که حیوان خانگی اسپورهای قارچ را استنشاق می کند (و همانطور که قبلاً گفتیم، آنها همه جا هستند)، قارچ در مجرای بینی مستقر می شود. انواع مختلفی از این بیماری وجود دارد، از عفونت های خفیف در سطح غشاهای مخاطی گرفته تا فرآیندهای شدید زمانی که میسلیوم قارچ به پایه استخوانی سینوس های داخل جمجمه نفوذ کرده و آنها را از بین می برد.

علائم و تشخیص

علائم آسپرژیلوزیس چیست؟ سه علامت بالینی مشخصه این بیماری وجود دارد:

• "درهم آمیختگی" زیاد، و در ابتدا ترشحات واضح است، اما بعدا بسیار ابری می شودهر از گاهی ممکن است بینی شما خونریزی کند.
• ضایعات کاملاً عمیق، دردناک و تقریباً غیر التیام‌پذیر می‌توانند در سمت "جلو" بینی ایجاد شوند. زخم ها .
• دردیا ناراحتی در بینی یا ناحیه صورت. تشخیص اینکه آیا سعی می کنید چهره یک حیوان بیمار را "احساس کنید" آسان است: قطعاً خوشحال نمی شود.

با آسپرژیلوزیس، یک و در اغلب موارد، هر سه علامت ذکر شده مطمئناً وجود خواهند داشت. با این حال، همانطور که به راحتی قابل درک است، تنها بر اساس علائم بالینیصحبت در مورد وجود یک عفونت قارچی پیچیده تا حدی واهی است... پس چگونه می توان تشخیص داد؟

راه های مختلفی برای به دست آوردن اطلاعات دقیق وجود دارد. در ساده ترین حالت، یک سواب پنبه ای بردارید، آن را با محلول نمک گرم مرطوب کنید و سپس از آن برای برداشتن سواب از سطح غشای مخاطی حفره بینی استفاده کنید. تشخیص بر اساس بررسی میکروسکوپی تامپون استفاده شده انجام می شود. متأسفانه، این به دور از تضمین است. تشخیص صحیح، زیرا حتی یک حیوان خانگی کاملاً سالم اغلب می تواند یکی از نمایندگان جنس Aspergillus را در بینی پیدا کند.

این روند تشخیص را بسیار پیچیده می کند. بنابراین استفاده از این روش در تشخیص آسپرژیلوزیس به طور کلی توصیه نمی شود. رادیوگرافی هاسینوس ها و نواحی بینی اغلب تخریب استخوان های سینوس ها را نشان می دهند، اما این در حال حاضر یک "روش آخرین شانس" است، زیرا در چنین مراحلی این روند تا آنجا پیش رفته است که تظاهرات آن (از جمله آزاد شدن قطعات استخوان های تخریب شده و غشای مخاطی) ) آشکار هستند.

نشان داده شده برای استفاده از یک انعطاف پذیر کوچک برونکوسکوپ(خارج از برچسب، اما هنوز) برای بررسی سینوس ها و گرفتن بیوپسی بافتاز منطقه آلوده در مرز مناطق سالم و آسیب دیده. این یک روش تشخیصی بسیار موثر است.

درمان و پیشگیری

درمان آسپرژیلوزیس در حیوانات چیست؟ دو شکل وجود دارد: موضعی و سیستمیک. برای درمان سیستمیکمعمولا استفاده می شود دهانی داروهای ضد قارچ . مانند ایتراکونازول یا فلوکونازول. اما میزان موفقیت درمان در این مورد به ندرت از 70٪ فراتر می رود.

یک رویکرد جایگزین شامل انفوزیون های دوره ای (مستقیم در حفره بینی و سینوس ها) است. داروی ضد قارچ انیلکونازولعلاوه بر این، در این مورد، اجرای جراحی زهکشی فلاشینگ ضروری است. این عمل بسیار پیچیده است، اما ارزش آن را دارد، زیرا میزان موفقیت درمان نزدیک به 90٪ است. این روش می تواند کار فشرده، کثیف باشد و همه حیوانات آن را به خوبی تحمل نمی کنند. بیش از پنج سال پیش دامپزشکان آلمانی بر رویکرد ملایم‌تری برای درمان محلی تسلط یافتند.

حیوان خانگی داده می شود محلی یا بیهوشی عمومی (بسته به اندازه و تهاجمی بودن آن)، پس از آن عامل ضد قارچ، که است کلوتریمازول(داروی مبتنی بر آن - Lotrimin)، تحت فشار مستقیماً به سینوس های بینی تزریق می شود. میزان موفقیت درمان بیش از 94 درصد است که موفقیتی بدون شک است. با وجود این واقعیت که این روش بر روی سگ ها آزمایش شده است، هیچ چیز مانع از استفاده آن بر روی گربه ها نمی شود. صرف نظر از روش درمان، مهم ترین عوامل برای شکست کامل قارچ هستند تشخیص زودهنگام و درمان به موقعاین تنها راه برای شکست آسپرژیلوزیس در سگ ها و سایر حیوانات خانگی است.

برای سگ های بزرگ، تکنیک هایی قبلا توسعه یافته و در حال اجرا هستند. درمان جراحی . اما در این مورد نیز ما در موردفقط در مورد از بین بردن استخوان های به شدت خورده شده است. مناطق برداشته شده را می توان با درج های مصنوعی جایگزین کرد. پس از عمل، توصیه می شود حفره ها را با ترکیباتی که قبلاً در بالا توضیح دادیم شستشو دهید.

چگونه می توان از آسپرژیلوزیس پیشگیری کرد؟ آسپرژیلوس نمی تواند بین حیوانات یا افراد منتقل شود. عفونت فقط در افراد مستعد رخ می دهد، با استنشاق اسپور قارچ(به طور گسترده در محیط خارجی توزیع شده است). بنابراین توصیه های پیشگیرانه خاص یا کلی وجود ندارد.

اما این کاملاً در اختیار شماست که به حیوانات خانگی خود غذای باکیفیت بدهید. آنها را در برابر بیماری های عفونی خطرناک به موقع واکسینه کنید و درمان های به موقع را در برابر کرم ها انجام دهید. به این ترتیب می توانید وضعیت خوبی از سیستم ایمنی بدن حیوان را حفظ کنید. همچنین درگیر نشوید انتصاب مستقلو معرفی داروها: برخی از آنها می توانند تا حد زیادی سیستم ایمنی را تحت تأثیر قرار دهند، که به ظهور و توسعه طیف گسترده ای از بیماری های قارچی کمک می کند.

ولی! این به هیچ وجه به این معنی نیست که لازم نیست حداقل در مورد اساسی ترین اقدامات احتیاطی و بهداشت شخصی نگران باشید. صاحبان یک حیوان آلوده پوشیدن لنزهای تماسیباید بداند که آسپرژیلوز می تواند ایجاد کند بیماری جدی چشماگر متوجه ایجاد زخم روی یا داخل بینی حیوان خانگی خود شدید، یا اگر متوجه شدید که جریان دائمی پوزه از مجرای بینی او می آید، فوراً با دامپزشک خود تماس بگیرید. این قطعاً حیوان خانگی شما را بدتر نمی کند و احتمالاً هم سلامت او و هم سلامت خود را حفظ خواهید کرد. به یاد داشته باشید که آسپرژیلوزیس در گربه ها و سگ ها یک بیماری خطرناک است.

آسپرژیلوزیس

آسپرژیلوزیس

آسپرژیلوزیس یک بیماری قارچی است. عامل آن قارچ قارچی آسپرژیلوس است. آسپرژیلوس می تواند باعث ایجاد انواع قارچ های سطحی و عمیق اندام های داخلی، پوست و غشاهای مخاطی شود، بنابراین آسپرژیلوزیس در تعدادی از رشته های بالینی مورد مطالعه قرار می گیرد: قارچ شناسی، ریه. گوش و حلق و بینی پوست چشم پزشکی و غیره طی دو دهه گذشته، شیوع عفونت آسپرژیلوزیس در جمعیت 20 درصد افزایش یافته است که با افزایش تعداد بیماران مبتلا به نقص ایمنی مادرزادی و اکتسابی، گسترش اعتیاد به مواد مخدر و عفونت HIV همراه است. استفاده غیر منطقی از آنتی بیوتیک ها، استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی در انکولوژی و پیوند. همه اینها یک بار دیگر ارتباط رو به رشد آسپرژیلوز را تأیید می کند.

علل آسپرژیلوزیس

عوامل ایجاد کننده آسپرژیلوزیس در انسان می تواند باشد انواع زیرکپک های جنس Aspergillus: A. flavus، A. Niger، A. Fumigatus، A. nidulans. A.terreus، A.clavatus. آسپرژیلوس ها هوازی و هتروتروف هستند. می توانند در دمای 50 درجه سانتیگراد رشد کنند و در صورت خشک شدن و یخ زدن برای مدت طولانی قابل نگهداری هستند. در محیط، آسپرژیلوس در همه جا وجود دارد - در خاک، هوا و آب. شرایط مساعد برای رشد و تکثیر آسپرژیلوس در سیستم‌های تهویه و دوش، دستگاه‌های تهویه هوا و مرطوب‌کننده‌ها، لباس‌ها و کتاب‌های قدیمی، دیوارها و سقف‌های مرطوب، محصولات غذایی ذخیره‌شده طولانی‌مدت، گیاهان کشاورزی و گیاهان سرپوشیده و غیره یافت می‌شود.

عفونت با آسپرژیلوزیس اغلب از طریق استنشاق هنگام استنشاق ذرات گرد و غبار حاوی میسلیوم قارچ رخ می دهد. بیشتر در معرض خطر استکارگران کشاورزی، کارمندان شرکت های کاغذ ریسی و بافندگی، آسیاب های آرد و همچنین پرورش دهندگان کبوتر مستعد ابتلا به این بیماری هستند، زیرا کبوترها، بیشتر از سایر پرندگان، از آسپرژیلوزیس رنج می برند. بروز عفونت های قارچی با عفونت در طی روش های تهاجمی تسهیل می شود: برونکوسکوپی، سوراخ کردن سینوس های پارانازال. بیوپسی آندوسکوپی و غیره مستثنی نیست مسیر تماسانتقال آسپرژیلوز از طریق پوست و غشاهای مخاطی آسیب دیده. عفونت تغذیه ای نیز از طریق مصرف محصولات غذایی آلوده به آسپرژیلوس (مثلاً گوشت مرغ) امکان پذیر است.

بجز عفونت اگزوژنآسپرژیلوس، موارد شناخته شده ای از خود عفونت (با فعال شدن قارچ هایی که روی پوست، غشای مخاطی حلق و مجاری تنفسی زندگی می کنند) و عفونت ترانس جفت وجود دارد. عوامل خطر برای بروز آسپرژیلوزیس عبارتند از نقص ایمنی با هر منشا، بیماری های مزمن دستگاه تنفسی (COPD، سل، برونشکتازی، آسم برونش و غیره)، دیابت شیرین. دیس بیوز جراحات سوختگی؛ مصرف آنتی بیوتیک ها، کورتیکواستروئیدها و سیتواستاتیک ها، رادیوتراپی. موارد مکرری از ایجاد مایکوز وجود دارد اتیولوژی مختلطناشی از انواع مختلف قارچ ها - آسپرژیلوس، کاندیدا، اکتینومیست ها.

طبقه بندی آسپرژیلوزیس

بنابراین، بسته به مسیرهای انتشار عفونت قارچی، آسپرژیلوزیس درون زا (عفونت خودکار)، اگزوژن (با انتقال از طریق هوا و گوارش) و آسپرژیلوز از طریق جفت (با عفونت عمودی) تشخیص داده می شود.

با بومی سازی فرآیند پاتولوژیکاشکال زیر از آسپرژیلوزیس متمایز می شوند: برونکوپولمونری (شامل آسپرژیلوزیس ریوی)، اندام های گوش و حلق و بینی، پوست، چشم، استخوان، سپتیک (تکمیلی)، و غیره. سینوس های پارانازال - 5٪. درگیری سایر اندام ها در کمتر از 5 درصد بیماران تشخیص داده می شود. انتشار آسپرژیلوزیس تقریباً در 30٪ موارد، عمدتاً در افراد ضعیف با زمینه پیش از مرض سنگین ایجاد می شود.

بیشترین نوع آسیب شناسی که تا به امروز مورد مطالعه قرار گرفته است، آسپرژیلوزیس ریوی است. مراحل اولیه آسپرژیلوز برونش ریوی به عنوان تصویر بالینی تراکئوبرونشیت یا برونشیت پنهان می شود. بیماران از سرفه همراه با خلط خاکستری، هموپتیزی، ضعف عمومی، کاهش وزن. هنگامی که این روند به ریه ها گسترش می یابد، یک شکل ریوی از قارچ ایجاد می شود - آسپرژیلوس پنومونی. در مرحله حاد، تب از نوع نامناسب، لرز، سرفه همراه با خلط مخاطی فراوان، تنگی نفس و درد قفسه سینه مشاهده می شود. ممکن است هنگام نفس کشیدن بوی کپک از دهان شما خارج شود. بررسی میکروسکوپی خلط کلنی های میسلیوم و اسپور آسپرژیلوس را نشان می دهد.

در بیماران مبتلا به بیماری های همزمان سیستم تنفسی (فیبروز ریوی، آمفیزم، کیست، آبسه ریه، سارکوئیدوز، سل، هیپوپلازی، هیستوپلاسموز)، اغلب آسپرژیلوم ریوی تشکیل می شود - ضایعه کپسوله شده، حاوی هیف های قارچی، فیبرین، موکوس و عناصر سلولی. مرگ بیماران مبتلا به آسپرژیلوما می تواند در نتیجه خونریزی ریوی یا خفگی رخ دهد.

آسپرژیلوز اندام های گوش و حلق و بینی می تواند به شکل خارجی یا اوتیت میانی رخ دهد. رینیت سینوزیت ورم لوزه. فارنژیت با آسپرژیلوس اوتیت میانی، در ابتدا پرخونی، لایه برداری و خارش پوست مجرای شنوایی خارجی رخ می دهد. با گذشت زمان، مجرای گوش با یک توده خاکستری شل حاوی رشته ها و هاگ های قارچی پر می شود. گسترش احتمالی آسپرژیلوزیس به پرده گوش، همراه با درد شدید چاقو در گوش. ضایعات سینوس های فک بالا و اسفنوئید، استخوان اتموئید و انتقال تهاجم قارچی به مدارها شرح داده شده است. آسپرژیلوز چشمی می تواند به شکل ورم ملتحمه باشد. بلفاریت اولسراتیو کراتیت ندولر داکریوسیستیت بلفارومیبومیت، پانوفتالمیت. عوارضی به شکل زخم های عمیق قرنیه شایع است. یووئیت گلوکوم از دست دادن بینایی

آسپرژیلوز پوست با ظاهر اریتم، نفوذ، پوسته های قهوه ای و خارش متوسط ​​مشخص می شود. اگر اونیکومیکوزیس ایجاد شود، تغییر شکل صفحات ناخن رخ می دهد. تغییر رنگ به زرد تیره یا قهوه ای مایل به سبز، خرد شدن ناخن ها. آسپرژیلوز دستگاه گوارش در زیر فرم رخ می دهد گاستریت فرسایشییا انتروکولیت علائم معمولی عبارتند از کپک زدگی نفس، حالت تهوع، استفراغ و اسهال.

شکل عمومی آسپرژیلوزیس با انتشار هماتوژن آسپرژیلوس از کانون اولیه به اندام ها و بافت های مختلف ایجاد می شود. با این شکل از بیماری، اندوکاردیت آسپرژیلوس رخ می دهد. مننژیت آنسفالیت؛ آبسه های مغزی کلیه، کبد، میوکارد؛ آسیب به استخوان ها، دستگاه گوارش، اندام های گوش و حلق و بینی؛ آسپرژیلوس سپسیس. مرگ و میر ناشی از شکل سپتیک آسپرژیلوزیس بسیار زیاد است.

بسته به شکل مایکوز، بیماران برای مشاوره به یک متخصص با مشخصات مناسب ارجاع داده می شوند: یک متخصص ریه. متخصص گوش و حلق و بینی چشم پزشک. قارچ شناس در حین تشخیص آسپرژیلوزیس توجه بزرگگزارشی شامل شرح حال حرفه ای، وجود پاتولوژی مزمن ریوی و نقص ایمنی داده می شود. در صورت مشکوک شدن به آسپرژیلوزیس برونکوپولمونری، عکسبرداری با اشعه ایکس و سی تی اسکن از ریه ها انجام می شود. برونکوسکوپی با نمونه برداری از خلط، شستشوی برونش آلوئولار.

اساس تشخیص آسپرژیلوز مجموعه ای از آزمایشات آزمایشگاهی است که ماده آن می تواند خلط باشد. شستشوی آب از برونش ها، خراشیدن پوست صاف و ناخن، ترشح از سینوس ها و مجرای شنوایی خارجی، چاپ از سطح قرنیه، مدفوع و غیره. آسپرژیلوس را می توان با میکروسکوپ، کشت و PCR تشخیص داد. واکنش های سرولوژیکی (ELISA، RSK، RIA). انجام تست های حساسیت پوستی با آنتی ژن های آسپرژیلوس امکان پذیر است.

تشخیص افتراقی آسپرژیلوز ریوی با بیماری های التهابی دستگاه تنفسی با علت ویروسی یا باکتریایی، سارکوئیدوز، کاندیدیازیس انجام می شود. سل ریوی فیبروز سیستیک. تومورهای ریه و غیره آسپرژیلوز پوست و ناخن شبیه اپیدرموفیتوز است. روبرومایکوز سیفلیس سل، اکتینومیکوز.

بسته به شدت وضعیت بیمار و شکل آسپرژیلوزیس، درمان می تواند به صورت سرپایی یا در بیمارستانی با مشخصات مناسب انجام شود. درمان ضد قارچی با داروهای زیر انجام می شود: آمفوتریسین B، voriconazole، itraconazole، flucytosine، caspofungin. داروهای ضد قارچ را می توان به صورت خوراکی، داخل وریدی یا استنشاقی تجویز کرد. برای آسپرژیلوز پوست، ناخن و غشاهای مخاطی، درمان موضعی ضایعات با عوامل ضد قارچ، ضد عفونی کننده و آنزیم ها انجام می شود. درمان ضد قارچی از 4 تا 8 هفته و گاهی تا 3 ماه یا بیشتر طول می کشد.

برای آسپرژیلوم ریوی نشان داده شده است تاکتیک های جراحی- برداشت اقتصادی ریه یا لوبکتومی در روند درمان هر نوع آسپرژیلوزیس، درمان تحریک کننده و اصلاح کننده ایمنی ضروری است.

پیش بینی و پیشگیری از آسپرژیلوزیس

مطلوب ترین دوره با آسپرژیلوز پوست و غشاهای مخاطی مشاهده می شود. میزان مرگ و میر ناشی از اشکال ریوی میکوز 20-35٪ است و در افراد مبتلا به نقص ایمنی - تا 50٪. شکل سپتیک آسپرژیلوزیس پیش آگهی بدی دارد. اقدامات برای جلوگیری از عفونت با آسپرژیلوزیس شامل اقداماتی برای بهبود شرایط بهداشتی و بهداشتی است: مبارزه با گرد و غبار در تولید، استفاده از تجهیزات حفاظت فردی (رسپیراتور) توسط کارگران کارخانه‌ها، انبارها، فروشگاه‌های سبزیجات، کارخانه‌های بافندگی، بهبود تهویه کارگاه‌ها و انبارها، معاینه منظم قارچ‌شناسی. افراد از گروه های خطر

آسپرژیلوزیس: درمان، علائم، علل، علائم

آسپرژیلوزیس یک عفونت فرصت طلب است که در اثر استنشاق اسپور قارچ آسپرژیلوس ایجاد می شود. هاگ ها به عروق خونی حمله می کنند و باعث نکروز هموراژیک و انفارکتوس می شوند.

علائم ممکن است شبیه آسم، پنومونی، سینوزیت یا یک بیماری سیستمیک به سرعت پیشرونده باشد. تشخیص عمدتاً به صورت بالینی انجام می شود، اما می توان با توموگرافی، هیستوپاتولوژی با رنگ آمیزی نمونه و کشت آزمایش تأیید کرد. درمان شامل وریکونازول، آمفوتریسین B (یا ترکیبات مرتبط با لیپید آن)، کاسپوفانگین، ایتراکونازول یا فلوسیتوزین است. آسپرژیلوم ممکن است نیاز به برداشتن جراحی داشته باشد. عود معمول است.

گونه های آسپرژیلوس از رایج ترین کپک های محیطی هستند که اغلب در موارد زیر وجود دارند یا تشکیل می شوند:

پوشش گیاهی در حال پوسیدگی (مانند توده های کمپوست).

مواد عایق.

شیرهای تهویه مطبوع یا بخاری.

اتاق عمل و اتاق بیماران.

تجهیزات بیمارستانی.

گرد و غبار در هوا.

شایع ترین محل آسپرژیلوس در بیماران مبتلا به عفونت HIV، ریه ها است. آسیب ریه را می توان به صورت کلونیزاسیون ساپروفیت، برونکوپولمونری آلرژیک، آسپرژیلوز نکروزان غیرتهاجمی یا مزمن، فرآیند انسدادی برونش، آسپرژیلوز نکروزان کاذب برونش، تراکئوبرونشیولیت اولسراتیو و طاعون مانند و در نهایت، عفونت تهاجمی HIV که در آسپرژیلوزیس تهاجمی رخ می دهد بیان کرد. ، در 70-90 درصد موارد رخ می دهد. مجموعه بالینی علائم که به عنوان "آسپرگیلوز ریوی تهاجمی" نامیده می شود شامل درگیری کل لوب های ریه، کاویتاسیون و انتشار میلیاری است. از نظر بافت شناسی، مناطق انفارکتوس همراه با ترومبوز عروق ریوی توسط قارچ ها در ریه ها یافت می شود.

پاتوژنز آسپرژیلوزیس

عفونت های تهاجمی معمولاً از طریق استنشاق هاگ ها یا گاهی اوقات با نفوذ مستقیم از طریق پوست شکسته به دست می آیند.

عوامل خطر اصلی شامل موارد زیر است:

نوتروپنی

درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئیدها با دوز بالا.

پیوند اعضا (به ویژه پیوند مغز استخوان).

بیماری های ارثی مرتبط با عملکرد نوتروفیل ها (به عنوان مثال، بیماری گرانولوماتوز مزمن).

ایدز.

گونه Aspergillus sp. تمایل دارد بر نواحی باز مانند حفره‌های ریه ناشی از بیماری‌های قبلی ریوی (مانند اتساع برونش، تومور، سل)، سینوس‌ها یا کانال‌های شنوایی خارجی (اتومیکوز) تأثیر بگذارد. این گونه عفونت ها معمولاً تهاجمی و مخرب موضعی هستند، اگرچه گسترش سیستمیک گاهی اوقات به خصوص در بیماران دچار نقص ایمنی رخ می دهد.

A. fumigatus شایع ترین علت بیماری تهاجمی ریه است. A. flavus معمولاً باعث عفونت تهاجمی خارج ریوی می شود، احتمالاً به این دلیل که این بیماران به طور قابل توجهی نسبت به بیماران آلوده به A. fumigatus دچار نقص ایمنی هستند.

عفونت های کانونی، معمولاً در ریه ها، می تواند منجر به تشکیل آسپرژیلوم شود. این به عنوان یک رشد مشخصه توده های درهم از هیف ها، با ترشح فیبرین و تعداد کمی سلول التهابی، که معمولاً در یک کپسول بافت فیبری محصور شده اند، ظاهر می شود. گاهی اوقات تهاجم موضعی به بافت در حاشیه حفره وجود دارد، اما معمولاً قارچ ها فقط در داخل حفره بدون تهاجم موضعی قابل توجه ساکن هستند.

شکل مزمن آسپرژیلوز تهاجمی گاهی اوقات رخ می دهد، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری گرانولوماتوز مزمن، که با نقص سلولی فاگوسیتیک ارثی مشخص می شود. گونه‌های آسپرژیلوس می‌توانند پس از ضربه یا جراحی (یا هماتوژنی) چشم و عفونت در حین پروتزهای داخل عروقی و داخل قلبی باعث اندوفتالمیت شوند.

آسپرژیلوز سطحی اولیه نامشخص است، اما می تواند از سوختگی ایجاد شود. زیر یک باند بدون هوا؛ پس از آسیب قرنیه (کراتیت)؛ یا در سینوس ها، دهان، بینی یا مجرای شنوایی خارجی.

آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک یک واکنش آلرژیک به A.fumigatus است که منجر به التهاب ریه ها می شود که با تهاجم قارچی به بافت مرتبط نیست.

علائم و نشانه های آسپرژیلوزیس

آسپرژیلوزیس مزمن ریوی باعث سرفه، اغلب همراه با هموپتیزی و تنگی نفس می شود. بدون درمان، آسپرژیلوزیس تهاجمی ریوی معمولاً باعث نارسایی تنفسی به سرعت پیشرونده و در نهایت کشنده می شود.

آسپرژیلوز تهاجمی خارج ریوی با ضایعات پوستی، سینوزیت یا ذات الریه شروع می شود و می تواند بر کبد، کلیه ها، مغز و سایر بافت ها تأثیر بگذارد. اغلب به سرعت منجر به مرگ می شود.

آسپرژیلوزیس در سینوس ها می تواند آسپرژیلوما ایجاد کند یا باعث سینوزیت قارچی آلرژیک یا التهاب گرانولوماتوز مزمن و آهسته تهاجمی همراه با تب، رینیت و سردرد شود. بیماران ممکن است با نکروز پوست روی بینی یا سینوس ها، زخم کام و لثه ها، علائم ترومبوز سینوس کاورنو، یا ضایعات ریوی یا منتشر مراجعه کنند.

هنگامی که ریه ها تحت تاثیر قرار می گیرند، هیچ تظاهرات بالینی خاصی وجود ندارد. تب معمولا مشاهده می شود. تنگی نفس در بیماران مبتلا به آسیب دو طرفه ریه ایجاد می شود و درد، هموپتیزی و تولید خلط چرکی با وجود حفره در ورید فوقانی و انسداد برونش مشخص می شود. آسپرژیلوزیس ریوی، به ویژه تهاجمی، سیر نامطلوبی دارد، زیرا اغلب با ضایعات خارج ریوی همراه است.

ویژگی های رادیولوژیکی آسپرژیلوزیس ریوی بسیار متنوع است و شامل حفره های لوب فوقانی، آسیب به لوب فوقانی و پلور می شود. بیماران مبتلا به بیماری ریوی یک طرفه، پیش آگهی بهتری نسبت به بیماران مبتلا به بیماری دوطرفه دارند، که احتمال بیشتری برای ایجاد یک روند انتشار دارند. نفوذهای کانونی برای چندین ماه نسبتاً پایدار هستند. در بیماران مبتلا به حفره، مرگ و میر به دلیل ایجاد خونریزی بیشتر است.

مغز دومین عضو شایعی است که تحت تأثیر آسپرژیلوس قرار می گیرد. آبسه ها عمدتاً در نیمکره ها، مخچه و ساقه مغز قرار دارند. لپتومننژیت و آسیب عروق مغزی همراه با تصادف عروق مغزی نیز شرح داده شده است. اغلب، ضایعات آسپرژیلوس سیستم عصبی مرکزی در کالبد شکافی شناسایی می شوند، اگرچه بیوپسی مغز تحت کنترل توموگرافی کامپیوتری و تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) امکان پذیر است. در مایع مغزی نخاعی، پلوسیتوز بالا (بیش از 1000 لکوسیت در میلی متر 1) با نسبت متفاوت مونوسیت ها و نوتروفیل ها، کاهش متوسط ​​در محتوای قند و افزایش متوسط ​​​​در غلظت پروتئین تشخیص داده می شود.

ضایعات آسپرژیلوس قلب معمولاً در کالبد شکافی تشخیص داده می شوند. در متون خارجی، موارد متعددی از پریکاردیت، اندوکاردیت با رشد شل و انبوه و آبسه های اپی کاردیال و میوکارد گزارش شده است. با آبسه های متعدد در میوکارد و اپی کارد، اختلالات ریتم مشخص است - برادی کاردی، دوگانگی، تاکی کاردی بطنی. تمام موارد آسیب قلبی در بیماران مبتلا به عفونت HIV با آسپرژیلوزیس ریه و مغز مرتبط بود.

آسیب کلیه توسط آسپرژیلوس می تواند بازتابی از انتشار این فرآیند باشد یا به صورت مجزا (آسپرگیلوما) وجود داشته باشد. آسپرژیلومای جدا شده کلیه در افرادی که مصرف می کنند مشاهده می شود مواد مخدرتظاهرات آنها تب، درد در ناحیه کمر، پیوری و هماچوری است. سی تی اسکن می تواند آسپرژیلوم یا آبسه هایی را که در امتداد بافت پرینفریک به سمت کبد و دیافراگم امتداد می یابد، نشان دهد. آسپرژیلوز کلیه تقریباً همیشه یک یافته پاتولوژیک است (میکروآبسه، آسپرژیلوم).

هنگامی که پوست آسیب می بیند، دروازه ورودی فولیکول های مو است. در بیماران بدون عفونت HIV، آسپرژیلوزیس پوستی اغلب در اثر انتشار از محل دیگری ایجاد می شود. در بیماران مبتلا به عفونت HIV در مراحل بعدی بیماری، ممکن است هم اولیه و هم ایجاد شود فرآیند ثانویه. ممکن است آسپرژیلوزیس مخاط دهان ایجاد شود که خود را به صورت زخم نکروزه کام نرم نشان می دهد و با درد شدید همراه است. هنگامی که ضایعه گسترش می یابد، زبان و حلق و همچنین تقریباً کل دستگاه گوارش می توانند در این روند درگیر شوند. تیروئیدیت آسپرژیلوس به عنوان تظاهرات یک فرآیند منتشر توصیف شده است. استئومیلیت آسپرژیلوس می تواند در نتیجه انتشار هماتوژن ایجاد شود، در این مورد مهره ها، استخوان های بلند و جمجمه تحت تاثیر قرار می گیرند. آسپرژیلوس (عمدتاً A. fumigatus) عامل 80 درصد سینوزیت قارچی در بیماران مبتلا به عفونت HIV است. سینوزیت به عنوان یک بیماری حاد با تخریب شدید بافت رخ می دهد. پیشرفت فرآیند در سینوس ها می تواند منجر به آسیب به بافت استخوانی مدار و مغز شود. ممکن است ماستوئیدیت ایجاد شود یا استخوان های دیگر درگیر شود، همچنین التهاب گوش میانی و به دنبال آن اتوماستوئیدیت (اما آسیبی به ریه ها وارد نمی شود).

تشخیص آسپرژیلوزیس

به طور معمول کشت قارچی و هیستوپاتولوژی نمونه های بافتی

از آنجا که گونه های آسپرژیلوس در محیط شایع است، کشت خلط مثبت ممکن است به دلیل آلودگی یا کلونیزاسیون غیرتهاجمی در بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی باشد. کشت های مثبت در درجه اول زمانی که از بیماران با حساسیت افزایش یافته به دلیل سرکوب سیستم ایمنی و یا زمانی که سوء ظن قوی به دلیل یافته های تصویربرداری معمولی وجود دارد، قابل توجه است. در مقابل، کشت خلط از بیماران مبتلا به آسپرژیلوم یا آسپرژیلوزیس تهاجمی ریوی اغلب منفی است زیرا حفره ها اغلب از مجرای هوا بسته می شوند و به این دلیل که بیماری مهاجم عمدتاً از طریق تهاجم عروقی و انفارکتوس بافتی پیشرفت می کند.

در صورت مشکوک بودن به عفونت، رادیوگرافی قفسه سینه و سی تی اسکن از سینوس ها انجام می شود. قارچ متحرک در داخل ضایعه حفره ای مشخصه هر دو است، اگرچه اکثر ضایعات کانونی و سفت هستند. گاهی اوقات توموگرافی شواهدی از یک هاله (سایه ای از هوای رقیق در اطراف ندول) نشان می دهد که نشان دهنده حفره (تشکیل حفره) در ضایعه نکروز است. برخی از بیماران انفیلترات منتشر عمومی ریوی دارند.

کشت آزمایشی و هیستوپاتولوژی نمونه بافت معمولاً برای تأیید لازم است. نمونه معمولاً در حین برونکوسکوپی از ریه ها و در رینوسکوپی قدامی از سینوس ها گرفته می شود. از آنجایی که کشت آزمایش زمان بر است و نتایج بافت شناسی ممکن است منفی کاذب باشد، اکثر تصمیمات درمانی بر اساس شواهد بالینی قوی است. کانون های بزرگ رشد قارچ اغلب تعداد قابل توجهی آمبولی تولید می کنند که می تواند رگ های خونی را مسدود کند و نمونه هایی را برای تشخیص فراهم کند.

آزمایش‌های سرولوژیکی مختلفی در دسترس هستند، اما برای تشخیص سریع آسپرژیلوزیس تهاجمی حاد و تهدید کننده زندگی، ارزش محدودی دارند. تشخیص آنتی ژن هایی مانند گالاکتومانان ها ممکن است اختصاصی باشد، اما به اندازه کافی حساس نیست تا اکثر موارد در آنها شناسایی شود. مراحل اولیه. کشت خون تقریباً همیشه منفی است، حتی در در موارد نادراندوکاردیت

تشخیص مادام العمر آسپرژیلوزیس به دلیل عدم وجود و علائم پاتگنومونیک اشکال مختلف بیماری بسیار دشوار است. تایید آزمایشگاهی - تشخیص آسپرژیلوس هم در کشت و هم در حین بررسی میکروسکوپی مواد. موثرترین روش برای انجام این کار استفاده از بیوپسی بافتی از ریه یا سایر اندام آسیب دیده است، اما به دلیل شدت وضعیت بیمار و احتمال خونریزی، نمونه برداری به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد. قارچ هایی که فقط در فرهنگ جدا شده اند ممکن است نتیجه آلودگی یا کلونیزاسیون باشند. تست های سرولوژیکی در تشخیص بالینی به اندازه کافی موثر نیستند.

روش اصلی برای شناسایی ضایعات سی تی است. علائم آسپرژیلوزیس تهاجمی ریه عبارتند از ضایعات کوچک (کمتر از 2 سانتی متر) واقع در زیر پلورا، همراه با رگ های خونی و یک علامت هاله (ناحیه ای از خونریزی در اطراف کانون مایکوزیس، ذاتی سایر ضایعات قارچی و باکتریایی)، و همچنین فشردگی های مثلثی شکل با پایه مجاور پلورا.

با پیشرفت بیماری، بیشتر می شود نشانه های دیرهنگام- تخریب بافت ریه و ایجاد حفره هایی با محتویات و هوای بالای آن (علامت هلال یا داسی که برای آسپرژیلوزیس نیز غیر بیماری زا است). علائم مشابه در 25-80 درصد بیماران مشاهده می شود. با این حال، علائم غیراختصاصی دیگر (به عنوان مثال، تغییر شیشه زمین) ممکن است در 50-80٪ از بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس ریوی وجود داشته باشد. علائم آسیب به سینوس های پارانازال در CT شامل تخریب استخوان، با درگیری احتمالی بافت نرم است. در آسپرژیلوزیس مغزی، سی تی اسکن آبسه های منفرد یا چندگانه را نشان می دهد که توسط ناحیه ای از ادم احاطه شده اند. در این مورد لازم است انجام شود تشخیص های افتراقیبا توکسوپلاسموز سیستم عصبی مرکزی، آبسه های باکتریایی، لنفوم و غیره.

وریکونازول یا آمفوتریسین B.

گاهی اوقات جراحی برای آسپرژیلوم.

عفونت های تهاجمی معمولاً نیاز به درمان فعال با آمفوتریسین B یا ووریکونازول داخل وریدی دارند (8 معمولاً داروی انتخابی در نظر گرفته می شود). ایتراکونازول خوراکی (اما نه فلوکونازول) ممکن است در برخی موارد موثر باشد. کاسپوفانژین یا سایر اکینوکاندین ها ممکن است به عنوان درمان در موارد بسیار شدید استفاده شوند. درمان ترکیبی با آزول ها و اکینوکاندین ها یا آمفوتریسین B و اکینوکاندین ها در برخی از بیماران موثر است.

معمولا درمان کاملنیاز به معکوس کردن سرکوب سیستم ایمنی (به عنوان مثال، نوتروپنی، کورتیکواستروئیدها). اگر نوتروپنی برطرف نشود، عود ممکن است.

آسپرژیلوم ها نیازی به درمان ضد قارچی سیستمیک ندارند یا به آن پاسخ نمی دهند، اما ممکن است به دلیل اثرات موضعی، به ویژه هموپتیزی، نیاز به برداشتن داشته باشند.

آمفوتریسین B به عنوان داروی اصلی در درمان آسپرژیلوزیس استفاده می شود و در روش دیگر از ایتراکونازول یا آمفوتریسین B لیپوزومی استفاده می شود.

مدت درمان بستگی به تظاهرات بالینی دارد و می تواند مادام العمر باشد. لغو داروهای ضد قارچ پس از شش ماه استفاده از ART موثر امکان پذیر است. گاهی اوقات بسته به محلی سازی فرآیند، شدت وضعیت و پارامترهای ایمنی بیمار، به حذف آسپرژیلوم با جراحی متوسل می شوند. شرط لازمدرمان موفقیت آمیز مایکوزهای عمیق در بیماران مبتلا به عفونت HIV - ART.

استفان شوارتز و مارکوس رونکه

بخشی از فصل 24 از تک نگاری "Aspergillus Fumigatus and Aspergillosis". ویرایش توسط J.P. Lungi و W. J. Stenbach، 2009، ASM Press، واشنگتن.

معرفی.قارچ های جنس Aspergillus شایع ترین پاتوژن جدا شده در بیماران مبتلا به سینوزیت قارچی هستند. آسپرژیلوزیس سینوس های پارانازال تقریباً همیشه نتیجه استنشاق هاگ ها از هوا است. گاهی اوقات این بیماری می تواند به عنوان یک عارضه پس از اقدامات تهاجمی مانند جراحی ترانس اسفنوئیدال ایجاد شود. علاوه بر این، آسپرژیلوز سینوس های فک بالا در ترکیب با درمان های دندانپزشکی، مانند درمان اندونتیک توصیف شده است. در چنین بیمارانی، مواد پرکننده از کانال ریشه به سینوس‌های ماگزیلاری حرکت می‌کنند که اغلب اتفاق می‌افتد. جالب توجه است، شواهد تجربی نشان می دهد که روی، که به طور بالقوه از مواد پرکننده آزاد می شود، باعث رشد قارچ های آسپرژیلوس می شود.

رینوسینوزیت ناشی از قارچ آسپرژیلوس برای اولین بار بیش از یک قرن پیش توصیف شد، اما پیشنهادهایی برای طبقه بندی جامع سینوزیت قارچی که ویژگی های بالینی، رادیولوژیکی و بافت شناسی را در نظر می گیرد تا سال 1997 منتشر نشد. تصویر اولیه ای که به ما امکان می دهد بین اشکال مختلف سینوزیت قارچی تمایز قائل شویم، عدم وجود (سینوزیت غیر تهاجمی) یا وجود (سینوزیت تهاجمی) تهاجم توسط عناصر قارچی و نکروز بافتی است. عفونت های سینوس آسپرژیلوس را می توان به پنج زیرگروه اصلی تقسیم کرد. اشکال مهاجم عبارتند از سینوزیت حاد (گذرا، برق آسا)، سینوزیت مزمن (تنبل) و سینوزیت گرانولوماتوز مزمن. در حالی که اشکال غیر تهاجمی بولوس قارچی (آسپرگیلوما) و سینوزیت قارچی آلرژیک (جدول 1) است.

با وجود این طبقه بندی سینوزیت آسپرژیلوس، که آنها را به حداقل پنج زیر گروه تقسیم می کند، داده های اپیدمیولوژیک در مورد فراوانی و توزیع این نام ها محدود است. یکی از بزرگ‌ترین مجموعه‌های منتشر شده، داده‌های 86 بیمار مبتلا به عفونت قارچی سینوس‌ها را که از نظر بافت‌شناسی اثبات شده بودند، تجزیه و تحلیل کرد (Driemel et al. 2007). سینوزیت قارچی مهاجم در 22 بیمار (11 مرد) که میانگین سنی آنها 57 سال (محدوده 22 تا 84 سال) بود مشاهده شد. از این تعداد، 41 درصد دارای شرایط نقص ایمنی شامل دیابت (سه بیمار)، بیماری‌های بدخیم مختلف (پنج بیمار) و اندوکاردیت باکتریایی (یک بیمار) بودند. بولوس قارچی در 60 بیمار (26 مرد) با میانگین سنی 54 سال (محدوده 22 تا 84 سال) شناسایی شد. شرایط نقص ایمنی تنها در 15٪ (9/60) از این بیماران مشاهده شد که شامل دیابت (دو بیمار)، تومورهای جامد با شیمی درمانی ترکیبی و پرتودرمانی (چهار بیمار) بود. سینوزیت قارچی آلرژیک تنها در چهار بیمار توصیف شد که میانگین سنی آنها 43 سال (محدوده 17 تا 63 سال) در مقایسه با سایر بیماران کمتر بود.

جالب توجه است، گزارش‌های دیگر از سینوزیت قارچی مهاجم حاد، این شکل را منحصراً در حالت‌های نقص ایمنی شدید، به‌ویژه در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های خونی مانند لوسمی حاد یا شرایط پس از پیوند مغز استخوان پیدا کرده‌اند. در نهایت، سینوزیت قارچی آلرژیک وجود دارد که در این فصل مورد بحث قرار نخواهد گرفت.

سینوزیت آسپرژیلوس غیرتهاجمی

رینوسینوزیت حاد اغلب توسط پاتوژن های باکتریایی یا ویروسی ایجاد می شود. در اشکال مزمن و عود کننده رینوسینوزیت غیرتهاجمی، قارچ ها نیز می توانند عامل بیماری زا باشند. علائم ارائه شده معمولا غیر اختصاصی هستند و ممکن است تشخیص را به تاخیر بیندازند. با این حال، در سینوس‌های اسفنوئید جدا شده، تقریباً 20 درصد بیماری ممکن است توسط توپ‌های قارچی ایجاد شود که قارچ‌های آسپرژیلوس شایع‌ترین پاتوژن هستند. در بیش از 60٪ موارد فرآیندهای با تشکیل توده های قارچی، کشت قارچ ممکن است تعیین نشود و اساس تشخیص فقط می تواند بررسی بافت شناسی باشد.

طبقه بندی.

اشکال غیر تهاجمی سینوزیت آسپرژیلوس تقریباً همیشه در بیماران دارای ایمنی کافی رخ می دهد که به طور کلی می تواند به سینوزیت آلرژیک و توده های قارچی در سینوس ها یا میستوم تقسیم شود. اما نشریات دیگر جلوه های دیگری ارائه کرده اند. یک مطالعه آینده نگر از هند سه نوع آسپرژیلوز سینوس را توصیف کرد که به آنها تهاجمی مزمن، غیر تهاجمی (توپ قارچی) و غیر تهاجمی مخرب نامیدند. برای بیماری های مخرب و مزمن تهاجمی غیر تهاجمی، شیمی درمانی اضافی انجام شد.

تشخیص.

اکثر بیماران مبتلا به سینوزیت قارچی آلرژیک از سینوزیت مزمن، پولیپ بینی، آسم و آتوپی رنج می برند. علائم سینوزیت قارچی آلرژیک وجود "موسین آلرژیک" در سینوس‌ها است که اغلب چند لایه است و از بقایای سلولی، ائوزینوفیل‌ها، کریستال‌های Charcot-Leyden و فقط مقدار کمی از عناصر قارچی تشکیل شده است. دومین شکل غیر تهاجمی سینوزیت آسپرژیلوس، میستوم سینوس، ترجیحاً توپ قارچی یا آسپرژیلوم نامیده می شود. یک مطالعه ترکی که بین سال‌های 1993 و 1997 انجام شد، 27 مورد سینوزیت قارچی را توصیف کرد. 22 مورد از آنها غیر تهاجمی و 5 مورد تهاجمی بودند. 11 بیمار مبتلا به میستوما، 9 بیمار سینوزیت قارچی آلرژیک، سه بیمار سینوزیت حاد فولمینانت، و دو بیمار سینوزیت التهابی مزمن داشتند، اگرچه دو بیمار در هیچ یک از چهار زیرگروه سینوزیت قرار نداشتند. در تمام موارد میستوم، پاتوژن قارچی آسپرژیلوس شناسایی شد.

بیماران مبتلا به آسپرژیلوم سینوس معمولاً با درد صورت، انسداد بینی، ترشحات بینی و بوی بد (کاکوسمیا) مراجعه می کنند. رادیوگرافی معمولاً درگیری یک طرفه سینوس ماگزیلاری را نشان می دهد، اما ممکن است سینوس های متعدد درگیر شوند. در اکثر بیماران مبتلا به آسپرژیلوم سینوس، توموگرافی کامپیوتری (CT) تراکم ناهمگن را در سینوس های آسیب دیده، از جمله میکروکلسیفیکاسیون ها یا مواد با چگالی فلزی، نشان می دهد. این تغییرات رادیولوژیک با رسوب نمک های کلسیم و تشکیل سنگ های قارچی مشخص می شود. تشخیص میسلیوم قارچی در یک توپ قارچی بیش از 90 درصد در تشخیص حساسیت دارد، در حالی که کشت حساسیت بسیار کمتری (کمتر از 30 درصد) در این زیرگروه سینوزیت قارچی دارد. بنابراین به دلیل حساسیت کم کشت قارچی، برای تشخیص سینوزیت قارچی باید همیشه معاینه بافت شناسی انجام شود. چه عواملی، به استثنای آلرژی، در ایجاد سینوزیت آسپرژیلوس در بیماران دارای ایمنی کامل ناشناخته است. داده‌های اخیر به‌دست‌آمده از مطالعه روی خرگوش‌های دارای ایمنی کافی نشان داده‌اند که اختلال در هوادهی سینوس‌های پارانازال عاملی برای ورود اسپور قارچی است و مهم‌ترین عامل منجر به ایجاد سینوزیت قارچی است.

با وجود عدم تهاجم قارچی به بافت ها در سینوزیت قارچی آلرژیک ناشی از قارچ های جنس آسپرژیلوس. و آسپرژیلوم سینوس‌های پارانازال، با این زیرگروه‌های سینوزیت قارچی، ممکن است ساختارهای مجاور در فرآیند التهابی ایجاد شود که گاهی نیاز به درمان جراحی دارد. سینوزیت آلرژیک آسپرژیلوس یا آسپرژیلوم سینوس‌های پارانازال می‌تواند با گسترش مداری و حتی داخل جمجمه‌ای همراه باشد و باعث ایجاد پروپتوز، دوبینی، از دست دادن بینایی و فلج عصب جمجمه‌ای شود. برخی از افراد مبتلا به سینوزیت قارچی آلرژیک یا آسپرژیلوم سینوس ممکن است فرسایش استخوان را نشان دهند که معمولاً به دلیل التهاب مزمن و گسترش توده قارچی است و نه به دلیل تهاجم قارچی به بافت. هر سینوسی ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد، اما lamina papiracea غالب است.

سری گزارش شده توسط لیو و همکاران شامل 21 بیمار دارای قابلیت ایمنی با میانگین سنی 25 سال (محدوده 9 تا 46 سال) و نسبت مرد به زن 3.75:1 بود. همه بیماران سابقه سینوزیت مزمن با شواهد رادیوگرافیک از درگیری سینوس های متعدد داشتند. پانزده مورد پولیپ بینی، هشت مورد فرسایش استخوان در CT شناسایی شده بودند، هشت نفر دارای اکستنشن داخل جمجمه بودند، و شش مورد دارای فرآیندی شامل لامینا پاپیراسه بودند.

با توجه به شیوع فرآیند التهابی همراه با فرسایش استخوان در زیرگروهی از بیماران مبتلا به سینوزیت قارچی غیرتهاجمی با سیستم ایمنی، برخی از نویسندگان اصطلاح «آسپرگیلوز غیرتهاجمی مخرب سینوس‌های پارانازال» و «سینوزیت قارچی فرسایشی» را برای تعریف این بیماری ابداع کرده‌اند. به عنوان یک شکل واسط بین آسپرژیلوم، سینوزیت قارچی آلرژیک و مزمن، با این حال، این اصطلاحات علل زمینه‌ای بیماری را تعریف نمی‌کنند.

جدول 1. زیرگروه های بالینی آسیب شناسی سینوزیت آسپرژیلوس.

آسپرژیلوزیس یک بیماری قارچی است که توسط قارچ‌های قارچی از جنس آسپرژیلوس ایجاد می‌شود و انسان را مبتلا می‌کند و با ظهور کانون‌های اولیه در بافت ریه، انواع ضایعات بالینی که در صورت نقص ایمنی شدید می‌تواند منجر به مرگ شود، ظاهر می‌شود.

قارچ‌های جنس آسپرژیلوس در طبیعت گسترده هستند و در خاک، یونجه، غلات و گرد و غبار محل‌های مختلف، به‌ویژه پس از فرآوری پوست و موی حیوانات یافت می‌شوند. یک نکته مهم اپیدمیولوژیک کاشت مکرر آنها در ذرات گرد و غبار موسسات پزشکی است که احتمال عفونت قارچی بیمارستانی را تعیین می کند.

آسپرژیلوزیس

علل آسپرژیلوزیس

عامل ایجاد کننده قارچ های کپک از جنس Aspergillus است که شایع ترین نماینده آن Aspergillus fumigatus (80٪ از کل موارد آسپرژیلوز)، کمتر Aspergillus vlavus، Aspergillus niger و دیگران است. قارچ های جنس Aspergillus (یا Aspergillus spp.) متعلق به قارچ های کپک زده، مقاوم در برابر حرارت هستند و شرایط مساعد برای وجود، رطوبت بالا است. قارچ های جنس آسپرژیلوس اغلب در مناطق مسکونی وجود دارند و اغلب در سطح محصولات غذایی نامناسب یافت می شوند. خواص بیماری زایی آسپرژیلوس با توانایی ترشح مواد آلرژی زا مشخص می شود که با واکنش های آلرژیک شدید و آسیب ریه ظاهر می شود که نمونه ای از آن ممکن است آسپرژیلوز برونکوپولمونری باشد. همچنین، برخی از نمایندگان قارچ می توانند اندوتوکسین ترشح کنند که می تواند باعث مسمومیت شود. آسپرژیل ها در برابر خشک شدن مقاوم هستند و می توانند برای مدت طولانی در ذرات گرد و غبار زنده بمانند. محلول های فرمالین و اسید کربولیک روی قارچ ها اثر مضر دارند.

مکانیسم عفونت هوازا است و مسیر اصلی گرد و غبار موجود در هوا است: قارچ های این جنس با ذرات گرد و غبار وارد دستگاه تنفسی می شوند. گروه های خطر شغلی برای عفونت با آسپرژیلوزیس وجود دارد: کارگران کشاورزی. کارمندان کارخانه‌های بافندگی و کارخانه‌های ریسندگی و همچنین بیماران مبتلا به نقص ایمنی در بیمارستان‌های پزشکی که در معرض خطر عفونت بیمارستانی هستند.

اگر قارچ‌های این جنس قبلاً روی غشاهای مخاطی وجود داشته باشند، مکانیسم اضافی عفونت، عفونت درون‌زا با آسپرژیلوس است. عامل اصلی که در گسترش درون زا عفونت نقش دارد نقص ایمنی است که در 25٪ موارد مایکوز با علل مختلف ایجاد می شود، اما نسبت اصلی آن (تا 75٪) آسپرژیلوزیس است.

فرد مبتلا به آسپرژیلوزیس برای دیگران مسری نیست، چنین مواردی شرح داده نشده است.

حساسیت جمعیت جهانی است، اما افراد با سیستم ایمنی ضعیف در طی بیماری های مزمن، فرآیندهای انکولوژیک، پس از پیوند اعضا و بافت ها، با عفونت HIV و غیره بیمار می شوند. هیچ فصلی در آسپرژیلوزیس مشاهده نشده است.

ایمنی پس از عفونت ناپایدار است؛ بیماری های عود کننده در گروه بیماران نقص ایمنی رخ می دهد.

اثر بیماری زایی گونه های Aspergillus. به ازای هر نفر

نقطه ورود عفونت در اکثریت قریب به اتفاق موارد غشای مخاطی دستگاه تنفسی فوقانی است. ابتدا آسپرژیل ها به صورت سطحی قرار می گیرند، سپس عمیق می شوند و باعث ایجاد زخم در غشای مخاطی می شوند.

آسپرژیلوزیس، محل آسیب

1) حتی یک فرد سالم که غلظت زیادی از اسپور آسپرژیلوس را استنشاق کند، می تواند به ذات الریه - پنومونی بینابینی مبتلا شود. یکی از ویژگی های متمایز پنومونی بینابینی در آسپرژیلوز، تشکیل گرانولوم های خاص متشکل از سلول های اپیتلیال غول پیکر (به اصطلاح گرانولوم های سلول اپیتلیوئید) است. آسپرژیلوس گرانولوما (آسپرگیلوما) شکل کروی دارد و کانون های التهاب چرکی در مرکز قرار دارند که در آن هیف های قارچی و سلول های غول پیکر در امتداد محیط وجود دارد. محل های محلی سازی آسپرژیلوما قسمت های بالایی ریه ها هستند که با اشعه ایکس تایید می شود. قارچ ها در غشای مخاطی آسیب دیده برونش ها، در حفره های ریه، کانون های برونشکتازی و کیست ها یافت می شوند؛ در این شکل قارچ ها به بافت ریه نفوذ نمی کنند (آسپرگیلوز غیر تهاجمی).

2) به موازات آسیب به دستگاه تنفسی با آسپرژیلوزیس، کاهش واکنش ایمنی بدن (نقص ایمنی) وجود دارد. مواردی از عوارض بیماری های همزمان اندام های داخلی، غشاهای مخاطی و پوست شرح داده شده است. به عنوان مثال می توان به آبسه ریه، برونشیت مزمن، برونشکتازی، سرطان ریه، سل اشاره کرد که در پس زمینه آن یک شکل ریوی آسپرژیلوز رخ داد که البته باعث عارضه روند اصلی شد. دهه های اخیر بروز آسپرژیلوزیس را در افراد دارای نقص ایمنی (مبتلا به HIV، بیماران سرطانی که درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی دریافت می کنند، دریافت کنندگان اندام) نشان داده است.

3) یکی از ضایعات احتمالی با آسپرژیلوز آسیب به اندام ها و سیستم های داخلی (آسپرگیلوزیس مهاجم) است که در اکثریت قریب به اتفاق موارد در پس زمینه کاهش قابل توجه ایمنی رخ می دهد. تا 90 درصد از بیماران مبتلا به این ضایعه دو مورد از سه ویژگی ممکن را دارند:

تعداد گرانولوسیت ها در خون کمتر از 500 سلول در 1 میکرولیتر است.

درمان با دوزهای بالای گلوکوکورتیکواستروئیدها؛

درمان با سیتواستاتیک

در آسپرژیلوزیس مهاجم، آسپرژیلوم می تواند در اندام های داخلی ایجاد شود. ورود قارچ ها به صورت هماتوژن (از طریق جریان خون) اتفاق می افتد. ابتدا ریه ها و سپس پلورا، غدد لنفاوی و سایر اندام های داخلی تحت تاثیر قرار می گیرند. یک ویژگی این است که در اکثر موارد امکان تشکیل آبسه در محل گرانولوم وجود دارد. ماهیت این فرآیند شبیه سپتیک است که در آن میزان مرگ و میر بسیار بالا است (تا 50٪).

4) بازسازی آلرژیک بدن - آنتی ژن های قارچی آلرژن های قدرتمندی هستند که می توانند باعث واکنش های آلرژیک با آسیب عمدتاً به درخت برونش ریوی شوند.

علائم آسپرژیلوزیس

آسپرژیلوزیس به عنوان تهاجمی طبقه بندی می شود (محل های ورود پاتوژن اغلب تحت تأثیر قرار می گیرند - سینوس ها، پوست، دستگاه تنفسی تحتانی)، ساپروفیت (اتومیکوز، آسپرژیلوم ریوی) و آلرژیک (آسپرگیلوزیس آلرژیک برونکوپولمونری، سینوزیت آسپرژیلوس).

از نظر بالینی، اشکال زیر از بیماری متمایز می شود:

1) فرم برونش ریوی؛

2) شکل سپتیک؛

3) شکل چشم؛

4) فرم پوستی؛

5) آسیب به اندام های گوش و حلق و بینی.

6) آسیب استخوان؛

7) سایر اشکال نادرتر آسپرژیلوز (آسیب به غشاهای مخاطی حفره دهان، سیستم تولید مثل و غیره).

فرم برونش ریوی- شایع ترین شکل آسپرژیلوزیس که با علائم نای، برونشیت یا تراکئوبرونشیت مشخص می شود. بیماران از ضعف، سرفه با خلط خاکستری، احتمالاً رگه‌های خونی، همراه با توده‌های کوچک (توده‌های قارچ) شکایت دارند. سیر بیماری مزمن است. بدون درمان خاص، بیماری شروع به پیشرفت می کند - ریه ها تحت تأثیر قرار می گیرند و باعث ذات الریه می شوند. پنومونی یا به صورت حاد ایجاد می شود یا روند یک روند مزمن را پیچیده می کند. هنگامی که به طور حاد رخ می دهد، دمای بیمار به 38-39 درجه سانتیگراد افزایش می یابد، تب از نوع اشتباه (حداکثر در صبح یا بعد از ظهر، و نه در عصر، طبق معمول). بیمار لرز، سرفه شدید همراه با خلط مخاطی چرکی چسبناک یا خون، تنگی نفس، درد قفسه سینه هنگام سرفه و تنفس، کاهش وزن، بی اشتهایی، ضعف فزاینده، تعریق زیاد دارد. در معاینه، صدای حباب ریز مرطوب، صدای اصطکاک جنب و کوتاه شدن صدای کوبه ای شنیده می شود.

آسپرژیلوزیس، فرم برونکوپولمونری

میکروسکوپ خلط توده های سبز مایل به خاکستری حاوی تجمعات میسلیوم آسپرژیلوس را نشان می دهد. در خون محیطی لکوسیتوز مشخص (تا 20 * 109 / l و بالاتر)، افزایش ESR، افزایش ائوزینوفیل وجود دارد. اشعه ایکس - نفوذهای التهابی به شکل گرد یا بیضی با یک شفت نفوذی در امتداد محیط، با تمایل به پوسیدگی.

در دوره مزمن آسپرژیلوزیس، علائم خشونت آمیز رخ نمی دهد؛ فرآیند قارچی اغلب با یک ضایعه موجود (برونشیکتازی، آبسه و غیره) همپوشانی دارد. بیماران اغلب از بوی کپک از دهان، تغییر در ماهیت خلط با توده های سبز رنگ شکایت دارند. فقط از نظر رادیوگرافی، ظاهر سایه های کروی در حفره های موجود با حضور یک لایه گاز هوا با دیواره های حفره ذکر شده است - به اصطلاح "هاله هلالی".

آسپرژیلوز ریوی، هاله داسی

پیش آگهی بهبودی در فرم برونش ریوی بستگی به شدت فرآیند و وضعیت ایمنی دارد و از 25 تا 40٪ متغیر است.

شکل سپتیک آسپرژیلوزیسبا سرکوب شدید ایمنی رخ می دهد (به عنوان مثال، مرحله ایدز عفونت HIV). این روند مانند سپسیس قارچی پیش می رود. همراه با آسیب اولیه به ریه ها، درگیری اندام های داخلی و سیستم های بدن بیمار در این فرآیند به تدریج افزایش می یابد و گسترش عفونت قارچی به صورت هماتوژن رخ می دهد. از نظر فراوانی آسیب، این سیستم گوارشی است - گاستریت، گاستروانتریت، انتروکولیت، که در آن بیماران از بوی نامطبوع کپک از دهان، تهوع، استفراغ، اختلالات مدفوع با انتشار مدفوع شل با فوم حاوی میسلیوم قارچی شکایت دارند. . اغلب ضایعات پوست، اندام های بینایی (یووئیت خاص) و مغز (آسپرگیلوم در مغز) وجود دارد. اگر آسپرژیلوزیس در یک فرد آلوده به HIV ایجاد شود، این بیماری با سایر عفونت های فرصت طلب (کاندیدیاز، کریپتوسپوریدیوز، پنومونی پنوموسیستیس، سارکوم کاپوزی، عفونت هرپسی) همراه است. پیش آگهی این بیماری اغلب نامطلوب است.

آسپرژیلوز اندام های گوش و حلق و بینیبا ایجاد اوتیت خارجی و داخلی، آسیب به سینوس های پارانازال - سینوزیت، حنجره رخ می دهد. هنگامی که چشم ها آسیب می بینند، یووئیت خاص، کراتیت، و کمتر شایع، اندوفتالمیت ایجاد می شود. سایر اشکال این بیماری بسیار نادر هستند. آسپرژیلوزیس سیستم اسکلتی با بروز آرتریت سپتیک و استئومیلیت آشکار می شود.

ویژگی های دوره آسپرژیلوزیس در بیماران مبتلا به HIV.

آسپرژیلوزیس شایع ترین نوع عفونت قارچی در این گروه از بیماران است. همه بیماران در آخرین مرحله عفونت HIV - مرحله ایدز هستند. سپسیس آسپرژیلوس به سرعت ایجاد می شود و سیر و پیش آگهی شدید دارد. تعداد CD4 معمولاً از 50/µl تجاوز نمی کند. اشعه ایکس سایه کانونی دو طرفه یک شکل کروی را نشان می دهد. همراه با ریه ها، اندام های شنوایی تحت تأثیر قرار می گیرند (اتومیکوز)، آسیب بینایی با ایجاد کراتیت، یووئیت، اندوفتالمیت و سیستم قلبی عروقی اغلب می تواند تحت تأثیر قرار گیرد (عفونت قارچی دستگاه دریچه قلب، اندوکاردیت، میوکاردیت).

عوارض آسپرژیلوزیس در غیاب درمان خاص و در پس زمینه نقص ایمنی رخ می دهد و نشان دهنده بروز آبسه های گسترده، بیماری مزمن انسدادی ریه، فیبروز ریوی و آسیب به اندام های داخلی است.

پیش آگهی بیماری با نقص ایمنی نامطلوب است.

تشخیص آسپرژیلوزیس

تشخیص اولیه بالینی و اپیدمیولوژیک است. ظهور برخی از علائم بیماری در ترکیب با داده های مربوط به وجود یک حرفه خاص، وجود بیماری های همزمان و درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، و همچنین نقص ایمنی شدید، پزشکان را به نفع احتمال آسپرژیلوزیس متمایل می کند.

تشخیص نهایی نیاز به تایید آزمایشگاهی بیماری دارد.

1) بررسی قارچ شناسی مواد (خلط، مواد برونش - شستشو، نمونه های بیوپسی از اندام های آسیب دیده، خراش دادن غشاهای مخاطی، اسمیر اثر انگشت). جداسازی قارچ ها از خون نادر است، بنابراین آزمایش خون تشخیصی ارزشمند نیست.

2) آزمایش خون سرولوژیک برای تشخیص آنتی بادی به آسپرژیلوس (ELISA، RSK)، افزایش غلظت IgE.

3) مطالعات پاراکلینیکی: شمارش کامل خون: لکوسیتوز، ائوزینوفیلی، افزایش ESR.

4) مطالعات ابزاری: بررسی اشعه ایکس، سی تی اسکن ریه (تشخیص انفیلترات حجمی کروی یا بیضی شکل، یک طرفه یا متقارن، تشخیص ارتشاح کروی در حفره های از قبل موجود با خلاص شدن هلالی در امتداد محیط).

5) مطالعات ویژه: برونکوسکوپی، شستشوی برونش، لاواژ برونکوآلوئولار یا بیوپسی آسپیراسیون ترانس قفسه سینه با معاینه بعدی نمونه ها برای شناسایی تغییرات پاتومورفولوژیکی: از نظر بافت شناسی، کانون های نکروز، انفارکتوس های هموراژیک، ضایعات عروقی با ماهیت آسپرژیل تشخیص داده می شود.

آسپرژیلوزیس، رشد قارچ در مواد

تشخیص افتراقی با ضایعات ریوی سایر علل قارچی (کاندیدیاز، هیستوپالزموز)، سل ریوی انجام می شود. سرطان ریه. آبسه ریه و دیگران

درمان آسپرژیلوزیس

اقدامات سازمانی شامل بستری شدن در بیمارستان بر اساس نشانه ها (اشکال شدید بیماری، آسپرژیلوز تهاجمی)، استراحت در بستر در طول دوره تب و رژیم غذایی مغذی است.

گزینه های درمانی شامل روش های جراحی و درمان محافظه کارانه است.

1) دارو درمانی محافظه کارانه یک کار پیچیده است و با تجویز داروهای ضد قارچ نشان داده می شود: ایتراکونازول 400 میلی گرم در روز خوراکی در دوره های طولانی، آمفوتریسین B 1-1.5 گرم / کیلوگرم در روز به صورت داخل وریدی برای نقص ایمنی شدید، وریکونازول 4-6 میلی گرم / کیلوگرم 2 r/day به صورت داخل وریدی، پوسپاکونازول 200 میلی گرم 3 بار در روز خوراکی، کاسپوفانگین 70 میلی گرم تا 50 میلی گرم داخل وریدی. در طول درمان، تیتر آنتی بادی به آسپرژیلوس تمایل به افزایش و به دنبال آن کاهش تدریجی دارد. درمان با داروهای ترمیمی و ویتامین درمانی تکمیل می شود. همه داروها منع مصرف دارند و منحصراً توسط پزشک و تحت نظر او تجویز می شوند.

2) روش های جراحی: انجام لوبکتومی با برداشتن نواحی آسیب دیده ریه.

اغلب چنین روش هایی مؤثر هستند و با عدم عود بیماری تأیید می شوند. هنگامی که روند گسترش می یابد، درمان محافظه کارانه شروع می شود.

اثربخشی درمان با استفاده از امکان کاهش دوزهای همزمان گلوکوکورتیکواستروئید و درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی بیشتر است.

پیشگیری از آسپرژیلوزیس

1) تشخیص به موقع و به موقع بیماری، شروع به موقع درمان اختصاصی.

2) انجام معاینات پزشکی در گروه های خطر شغلی (کارگران کشاورزی، کارمندان کارخانه های بافندگی و شرکت های ریسندگی).

3) هوشیاری از نظر احتمال آسپرژیلوزیس در گروهی از افراد مبتلا به نقص ایمنی در حین مصرف درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، عفونت های شدید (HIV و غیره). واکنش های سرولوژیکی مثبت به آنتی بادی های آسپرژیلوس مستلزم معاینه کامل بیمار از نظر بیماری است.

دکتر بیماری عفونی N.I. Bykova

آسپرژیلوزیس ریوی یک بیماری عفونی با علت قارچی است. این بیماری عمدتاً در افرادی با سیستم ایمنی ضعیف ایجاد می شود. علاوه بر سیستم تنفسی، عفونت می تواند سیستم عصبی مرکزی، غشاهای مخاطی و پوست را نیز تحت تاثیر قرار دهد. آسپرژیلوزیس تنها در 25 درصد موارد به موقع تشخیص داده می شود که به دلیل عدم وجود علائم خاص بیماری و روش های ناقص تشخیصی است.

عامل ایجاد آسپرژیلوزیس

این بیماری توسط کپک های بیماری زا متعلق به جنس Aspergillus ایجاد می شود. 15 گونه خطرناک برای انسان وجود دارد. همه نمایندگان جنس Aspergillus به طور گسترده در محیط زیست توزیع می شوند.

آنها در خاک، شفت های تهویه، دستگاه های تهویه مطبوع، مرطوب کننده ها، دیوارهای خانه های قدیمی، کهنه ها، گلدان ها زندگی می کنند. گیاهان داخلی، محصولات غذایی. رطوبت و گرمای زیاد باعث تکثیر آسپرژیلوس می شود. هاگ قارچ به مقدار زیاد در گرد و غبار خانگی و ساختمانی یافت می شود. اغلب کارگران ساختمانی، کارگران کشاورزی و مرغداران با عامل بیماری زا در تماس هستند..

آسپرژیلوس هوازی و هتروتروف است که در برابر خشک شدن و انجماد مقاوم است. آنها برای زنده ماندن در شرایط سازگار هستند محیط داخلیشخص آنزیم های قارچی - کراتینازها و الاستازها - می توانند بافت ریه را تخریب کنند. A. flavus سموم را در خون انسان آزاد می کند.

عفونت اغلب با استنشاق اسپور قارچ اتفاق می افتد. به ندرت، عفونت از طریق غذا یا از طریق زخم باز وارد بدن انسان می شود. انتقال آسپرژیلوزیس از طریق جفت از مادر به کودک و خود عفونت زمانی که قارچ ها بر پوست و غشاهای مخاطی تأثیر می گذارند نیز امکان پذیر است.

در فرهنگ، آسپرژیلوس در محیط‌های سابورو، چاپک-دوکس و ورت آگار رشد می‌کند. کلنی ها در 2-4 روز تشکیل می شوند. آسپرژیلوس می تواند دمای تا 40 درجه سانتیگراد و بالاتر را تحمل کند. کلنی ها سفید، کرکی، گرد شکل هستند و با گذشت زمان تیره می شوند. برخی از گونه ها با رنگ های زرد، سبز و سیاه متمایز می شوند.

عوامل مستعد کننده عفونت با آسپرژیلوزیس

افرادی که تحت پیوند ریه قرار گرفته اند و بیماری های مزمن دستگاه تنفسی دارند در معرض خطر هستند:

• آسم برونش،
• بیماری سل،
• آمفیزم ریوی،
• سارکوئیدوز،
• هیستوپلاسموز،
• آبسه ریه،
• سوختگی و صدمات ریوی،
• تومورها
• برونشکتازی

همچنین، احتمال ابتلا به آسپرژیلوزیس ریوی با پاتولوژی های سیستمیک که ایمنی را کاهش می دهند، مانند ایدز، دیابت، کم خونی آپلاستیک و فیبروز کیستیک افزایش می یابد. مقاومت بدن با سیگار کشیدن، مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک ها، سیتواستاتیک و داروهای هورمونی، مصرف مکرر الکل، پس از جراحی. این بیماری می تواند در افراد مبتلا به اختلالات مادرزادیسیستم ایمنی.

پاتوژنز بیماری

نه در همه موارد، تماس با پاتوژن منجر به آسپرژیلوزیس می شود.

هنگامی که آنها وارد ریه های یک فرد سالم می شوند، بیشتر هاگ های قارچ توسط سیستم مخاطی دستگاه تنفسی خنثی می شوند. ماکروفاژهای بافتی، اسپورهای باقی مانده قارچ را فاگوسیتوز می کنند و از رشد و تولید مثل آسپرژیلوس جلوگیری می کنند. هیف های قارچی برای ماکروفاژهای آلوئولی بسیار بزرگ هستند. نوتروفیل ها در برابر رشد تهاجمی آسپرژیلوس محافظت می کنند. بنابراین، سه خط دفاعی برای بدن در برابر عفونت توسط قارچ های بیماری زا وجود دارد.

با نوتروپنی مزمن یا کاهش فعالیت فاگوسیت ها در صورت طبیعی بودن تعداد آنها، قارچ ها شروع به استعمار فعال غشاهای مخاطی دستگاه تنفسی تحتانی می کنند. آنها می توانند در دیواره رگ های خونی رشد کنند و منجر به خونریزی و ترومبوز شوند.

با جریان خون، اسپورهای آسپرژیلوس در سراسر بدن پخش می شوند و سایر اندام ها را تحت تاثیر قرار می دهند. اغلب آسپرژیلوزیس منتشر قلب، کلیه ها، مغز، کبد، بافت استخوانی، چشم ها و سمعک را تحت تاثیر قرار می دهد.

در عملکرد طبیعیسیستم ایمنی یک کانون جدا شده از آسیب شناسی در ریه ها - آسپرژیلوما را تشکیل می دهد. این حفره ای است که توسط یک کپسول احاطه شده است که داخل آن مخاط، چرک، هیف های قارچی و فیبرین وجود دارد. قارچ ها می توانند حفره های ایجاد شده در ریه ها را در نتیجه بیماری های مزمن کلونی کنند.

عوامل ایجاد کننده آسپرژیلوز سمی - آفلاتوکسین تولید می کنند که باعث سیروز کبدی می شود و اثر سرطان زایی دارد. در بیماران مبتلا به نقص ایمنی، مایکوزهای ترکیبی ایجاد می شوند - کاندیدیازیس به آسپرژیلوز اضافه می شود.

طبقه بندی بیماری

آسپرژیلوزیس ریوی به انواع زیر تقسیم می شود:

• آسپرژیلوزیس تهاجمی حاد،
• آسپرژیلوز نکروزان مزمن،
• آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک،
• تراکئوبرونشیت آسپرژیلوس مهاجم،
• تراکئوبرونشیت آسپرژیلوس زخمی،
• تراکئوبرونشیت آسپرژیلوس کاذب غشایی

تقسیم پاتولوژی به آسپرژیلوز ریه و درخت تراکئوبرونشیال مشروط است، زیرا معمولاً این بیماری کل را تحت تأثیر قرار می دهد. دستگاه تنفسی. پاتوژن اغلب نواحی محیطی ریه ها را تحت تاثیر قرار می دهد. درخت تراکئوبرونشیال محل ورود عفونت قارچی است.

جایگاه ویژه ای توسط آسپرژیلوز منتشر شده اشغال شده است که در نقص ایمنی ایجاد می شود. اشکال حاد و مزمن بیماری نیاز دارد روش های مختلفتشخیص و درمان

نشانه های بیماری

آسپرژیلوزیس حاد دارای علائم زیر در انسان است:

• افزایش دمای بدن،
• سرفه خشک،
• تنگی نفس

شکل حاد بیماری با تولید خلط خونی مشخص نمی شود. افرادی که کورتیکواستروئید مصرف می کنند ممکن است تب کمی داشته باشند. تنگی نفس بیشتر با تراکئوبرونشیت رخ می دهد.

در آسپرژیلوزیس مزمن ظاهر می شود سرفه حمله ایبا خلط غلیظ قوام مخاطی و رنگ خاکستری. گاهی اوقات لخته های خون در خلط یافت می شود. فرد احساس درد در قفسه سینه می کند، اشتها را از دست می دهد، وزن کم می کند و زود خسته می شود. نفس بیمار بوی کپک زده مشخصی پیدا می کند.

آسپرژیلوزیس برونکوپولمونری آلرژیک عمدتاً در بیماران مبتلا به آسم برونش آتوپیک ایجاد می شود. علائم اصلی آسپرژیلوزیس در چنین بیمارانی شامل افزایش حملات آسم است.

تشخیص

بیمار مشکوک به آسپرژیلوزیس ریوی به متخصص ریه یا قارچ شناس ارجاع داده می شود. برای پزشک، سابقه پزشکی بیمار از اهمیت بالایی برخوردار است:

• وجود خطرات حرفه ای،
• نقص ایمنی مادرزادی یا اکتسابی،
• مصرف گلوکوکورتیکوئیدها و سیتواستاتیک،
• بیماری های مزمن ریوی،
• تحت عمل پیوند اعضا قرار گرفت.

رویه های استاندارد انجام می شود:

• برونکوسکوپی،
• بیوپسی توراکوسکوپی،
• پونکسیون ترانس قفسه سینه

برای جداسازی پاتوژن، خلط به دست آمده در نتیجه برونکوسکوپی بررسی می شود. تعیین کشت قارچ از 3 تا 5 روز طول می کشد. نتیجه به دست آمده همیشه قابل اعتماد نیست، زیرا احتمال ابتلا به آسپرژیلوس وجود دارد محیط خارجی. بنابراین توصیه می شود معاینه میکروبیولوژیکی را با میکروسکوپ خلط یا شستشوی آلوئولار ترکیب کنید. آسپرژیل ها با آرایش مشخصه هیف ها و کندی ها شناسایی می شوند.

بر مراحل اولیهیکی از آموزنده ترین روش های تشخیصی توموگرافی کامپیوتری است. در حین معاینه، کانون های متعدد تیره شدن به قطر 3-1 سانتی متر در ریه های بیمار مشاهده می شود که فشردگی بافت اطراف کانون ها ادم یا نتیجه خونریزی است و به عنوان علائم اولیه آسپرژیلوزیس در نظر گرفته می شود. در بیماری مزمننواحی نکروز به شکل هلال یا منیسک ظاهر می شوند. آسپرژیلوزیس اغلب نواحی محیطی ریه ها را درگیر می کند.

معاینه اشعه ایکس به تشخیص حفره های مرتبط با پلور در مراحل بعدی بیماری کمک می کند. برای تشخیص آنتی بادی های پاتوژن در خون، از این روش استفاده می شود ایمونواسی آنزیمی. PCR برای بررسی وجود DNA آسپرژیلوس در خون استفاده می شود. هنگام تشخیص قارچ های مهاجم، قطعات دیواره سلولی قارچ ها و محصولات متابولیک آنها در خون تعیین می شود.

برای تشخیص آسپرژیلوز آلرژیک، آزمایش های پوستی با آنتی ژن های قارچی انجام می شود. در خون بیمار، سطح ائوزینوفیل ها افزایش می یابد و IgE و IgG به آسپرژیلوس در پس زمینه تشدید آسم برونش ظاهر می شود.

برای کنترل شرایط عمومیبرای بیمار آزمایش خون عمومی و بیوشیمیایی، آزمایش ادرار عمومی تجویز می شود. آسپرژیلوزیس از سایر قارچ ها، سل، سرطان، ذات الریه، فیبروز کیستیک، عفونت های ویروسی و باکتریایی متمایز می شود.

درمان دارویی

درمان آسپرژیلوزیس هم در خانه و هم در بیمارستان انجام می شود. رایج ترین داروهایی که برای مایکوز استفاده می شود آمفوتریسین B و تریازول های ضد قارچ هستند.

تریازول های ضد قارچ گروه بزرگی از داروها هستند که شامل وریکونازول، ایتراکونازول، راووکونازول، پوزاکونازول و غیره می شود. انتخاب دارو باید توسط پزشک معالج و با تمرکز بر شدت بیماری، شکل آن و وجود پاتولوژی های همزمان انجام شود. تریازول ها از سنتز ارگوسترول، یک عنصر ساختاری، جلوگیری می کنند غشای سلولیآسپرژیلوس که منجر به مرگ سلولی می شود. تقسیم سلولی قارچ مختل شده و رشد متوقف می شود. داروها برای تجویز داخل وریدی و به شکل قرص تولید می شوند. در بیماران در معرض خطر، سطح آن کنترل می شود مواد داروییدر خون برای جلوگیری از ایجاد عوارض جانبی.

آمفوتریسین B – آنتی بیوتیک ماکرولیدکه با اتصال به ارگوسترول بر قارچ ها تأثیر می گذارد. این دارو همچنین باعث ایجاد آبشاری از واکنش های اکسیداتیو می شود که سلول های پاتوژن را از بین می برد. آمفوتریسین B به عنوان یک تزریق داخل وریدی استفاده می شود. عیب اصلی دارو عوارض جانبی شدید مانند برونکواسپاسم، سردرد، تهوع، استفراغ است. مصرف طولانی مدت آن می تواند باعث نارسایی کلیه شود. آمفوتریسین B با احتیاط برای بیماران دیابتی، بیماران مبتلا به بیماری کلیوی و دریافت کنندگان مغز استخوان تجویز می شود. اشکال لیپوزومی آمفوتریسین B ایجاد شده است که سمیت کمتری دارند.

همچنین برای آسپرژیلوزیس از اکینوکاندین ها استفاده می شود - Caspofungin، Micafungin و Anidulafungin. این داروها سنتز پلی ساکاریدهای دیواره سلولی پاتوژن را که مسئول حفظ شکل و استحکام سلول هستند، مهار می کنند. داروها فقط به صورت داخل وریدی تجویز می شوند و می توانند در ترکیب با سایر عوامل ضد قارچی استفاده شوند.

شروع درمان آسپرژیلوز با وریکونازول توصیه می شود. در اشکال شدید بیماری، اولویت داده می شود تجویز داخل وریدیمواد مخدر درمان خط دوم شامل آمفوتریسین B در ترکیب با ایتراکونازول یا کاسپوفانگین است. هنگام انتخاب داروها باید این مقاومت را در نظر گرفت انواع مختلفآسپرژیلوس به ماده فعال دارو ممکن است متفاوت باشد. مدت زمان درمان از 2 تا 12 هفته متغیر است. بیماران مبتلا به نقص ایمنی باید تا زمان بازسازی سیستم ایمنی از داروهای ضد قارچ استفاده کنند.

درمان جراحی آسپرژیلوزیس

درمان جراحی برای اشکال تهاجمی موضعی آسپرژیلوزیس ریوی انجام می شود. سه نشانه اصلی برای مداخله وجود دارد:

• تهدید نقض یکپارچگی دیوارها شریان ریوی,
• نیاز به کاهش حجم توده های قارچی قبل از پیوند مغز استخوان یا شیمی درمانی،
• انجام بیوپسی باز ریه برای تایید تشخیص.

خونریزی ریوی در 15-10 درصد موارد علت مرگ در بیماران مبتلا به نوتروپنی است. در دوره ای که ایمنی کاهش می یابد، آسپرژیلوس در برونش ها رشد می کند و به عروق کوچک نفوذ می کند و باعث خونریزی موضعی می شود. هنگامی که عملکرد مغز استخوان ترمیم می شود، محتوای فاگوسیت ها در بافت ها افزایش می یابد. لکوسیت ها با استفاده از آنزیم های پروتئولیتیک به سلول های پاتوژن حمله می کنند. در عین حال، مناطق ویران می شوند بافت ریه.

اگر ضایعه در نزدیکی شریان ریوی قرار گرفته باشد، واکنش ایمنیممکن است باعث سوراخ شدن دیواره شریان و در نتیجه خونریزی شدید ریوی شود.

برای بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس، خطرناک ترین دوره بازیابی تعداد و فعالیت گرانولوسیت ها است. جراحی خطر عوارض پس از پیوند مغز استخوان را کاهش می دهد، به خصوص اگر امکان محدود کردن یک یا دو لوب ریه به برداشتن وجود داشته باشد.

درمان آسپرژیلوزیس آلرژیک

آسپرژیلوزیس آلرژیک اغلب با آسم یا سل مقاوم به درمان اشتباه گرفته می شود. غیبت درمان مناسبمنجر به ایجاد اشکال شدید بیماری می شود. بیمار دچار برونشکتازی، پنوموفیبروز بسیاری می شود و عملکرد تنفس خارجی مختل می شود.

درمان آسپرژیلوزیس ریوی آلرژیک در دو مرحله انجام می شود. در مرحله حاد بیماری، گلوکوکورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای رفع انسداد تجویز می شود. مصرف داروهای ضد قارچ در این دوره می تواند باعث بدتر شدن شدید وضعیت بیمار شود که با ظاهر همراه است. مقدار زیادآنتی ژن ها در طول تجزیه آسپرژیلوس. استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در موارد شدید فرآیند التهابیو مقدار زیادی خلط بی اثر در نظر گرفته می شود. استنشاق در زمان بهبودی برای جلوگیری از عود آسم برونش استفاده می شود.

در مرحله دوم درمان، داروهای ضد قارچ معرفی می شوند. هدف از انتصاب آنها حذف پاتوژن از دستگاه تنفسی بیمار است، جایی که آسپرژیلوس به عنوان منبع ثابت آنتی ژن عمل می کند. برای آسپرژیلوزیس آلرژیک، بیشتر اوقات از ایتراکونازول استفاده می شود. داروهای دیگر در موارد جداگانه استفاده می شود.

در طول دوره درمان، سطح ایمونوگلوبولین E کنترل می شود. افزایش IgE نشان دهنده اثربخشی ضعیف درمان دریافتی و ایجاد سندرم انسدادی است.

مدت زمان درمان از 1 تا 8 ماه متغیر است. درمان درست انتخاب شده به دستیابی به بهبودی پایدار کمک می کند. پس از بهبودی، به بیماران توصیه می شود که تحت معاینات دوره ای از جمله تعیین سطح IgE در خون و تشخیص وضعیت سیستم تنفسی قرار گیرند. این به تشخیص به موقع عود بیماری کمک می کند.

پیشگیری از بیماری

هنوز هیچ روشی برای پیشگیری اولیه از آسپرژیلوزیس وجود ندارد. با استفاده از آمفوتریسین B استنشاقی و ایتراکونازول خوراکی، تلاش هایی برای جلوگیری از پیشرفت بیماری در بیماران دچار نقص ایمنی صورت گرفته است، اما این اقدامات بی اثر بوده است. تنها راه محافظت در برابر این بیماری برای افراد در معرض خطر، معاینه به موقع است.

آسپرژیلوزیس ریوی یکی از عفونت های شایع بیمارستانی است. رعایت استانداردهای بهداشتی در محوطه بیمارستان، نصب فیلترهای تصفیه هوا در بخش ها و تعمیرات به موقع به کاهش احتمال عفونت بیماران کمک می کند. افرادی که با زمین، حیوانات و مصالح ساختمانی کار می کنند باید از ماسک های محافظ استفاده کنند.

آسپرژیلوزیس ریوییک بیماری با علت قارچی است که تمام قسمت های دستگاه تنفسی را تحت تاثیر قرار می دهد، به شکل حاد یا مزمن رخ می دهد و با انواع مختلفی مشخص می شود. علائم بالینی، وجود علائم آلرژی. تصویر بالینی این بیماری شامل سرفه، هموپتیزی، تب و تنگی نفس است. تشخیص بر اساس اشعه ایکس و سی تی اسکن قفسه سینه، برونکوسکوپی، تشخیص سرولوژیکی، بررسی آزمایشگاهی مواد پاتولوژیک. درمان محافظه کارانه با قارچ کش ها در صورت لزوم همراه با آنتی بیوتیک ها و گلوکوکورتیکواستروئیدها تجویز می شود. آسپرژیلوم ها با جراحی برداشته می شوند.

آسپرژیلوزیس ریوی در بین میکوزهای ریوی رتبه اول را از نظر شیوع دارد. 75 درصد از کل موارد عفونت قارچی دستگاه تنفسی توسط آسپرژیلوس ایجاد می شود. کپک هایی که باعث ایجاد بیماری می شوند در همه جا وجود دارند. بیشترین میزان اسپور آسپرژیلوس در محیط زیست در کشورهای عربی مشاهده می شود. غلظت آنها در فضاهای بسته بیشتر است. افرادی که به دلیل فعالیت های حرفه ای خود مجبور به تماس با مواد آلوده به هاگ های قارچی هستند و همچنین بیماران مبتلا به سرکوب سیستم ایمنی با هر منشا، مبتلا می شوند. 20 درصد از دریافت کنندگان اندام و بافت در دوره پس از عمل به آسپرژیلوزیس مبتلا می شوند. در نیمی از آنها این بیماری کشنده است.

علل

عوامل ایجاد کننده این بیماری کپک هایی از جنس آسپرژیلوس هستند. هاگ آنها در هوا، خاک و آب یافت می شود؛ میسلیوم به طور فعال در شرایط رطوبت بالا رشد می کند. اسپورهای آسپرژیلوس در برابر خشک شدن مقاوم هستند و برای مدت طولانی در ذرات گرد و غبار باقی می مانند. گسترش توسط مگس ها، سوسک ها و سایر حشرات تسهیل می شود. افراد به طور مرتب با پاتوژن ها مواجه می شوند، بسیاری از هاگ های قارچی هر روز استنشاق می کنند، اما آسپرژیلوزیس ریوی در بخش نسبتا کمی از جمعیت ایجاد می شود. عوامل خطر برای بروز پاتولوژی عبارتند از:

• وضعیت نقص ایمنی.بیمارانی که عملکرد سیستم ایمنی ضعیفی دارند، مستعد ابتلا به این بیماری هستند. عفونت قارچیاغلب در افراد مبتلا به نقص ایمنی اولیه، بیماران مبتلا به ایدز، سرطان و دیابت تشخیص داده می شود. پیوند ریه به دلیل مایکوزیس در هر پنجمین بیمار پیچیده است؛ آسپرژیلوزیس در گیرندگان مغز استخوان، پانکراس و کلیه ها تا حدودی کمتر ایجاد می شود. وقوع یک وضعیت پاتولوژیک با استفاده طولانی مدت از داروهای ضد باکتری، کورتیکواستروئیدها و سیتواستاتیک تسهیل می شود.
• آسیب شناسی مزمن ریه ها.مکان های مورد علاقه برای محلی سازی آسپرژیلوس تشکیلات حفره ای بافت ریه و برونشکتازی است. این بیماری اغلب در بیماران مبتلا به اشکال مزمن سل، انکوپاتولوژی سیستم تنفسی، بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک، COPD تشخیص داده می شود.
• آلودگی عظیم آسپرژیلوسافرادی که دارای سیستم ایمنی معمولی هستند، اما در شرایط آلودگی شدید محیط خارجی با هاگ های کپک کار می کنند، بیمار می شوند. گروه خطر شامل کارگران کارخانه ها، مرغداری ها، آبجوسازی ها، کشاورزان و نمایندگان برخی از مشاغل دیگر است. اسپورهای آسپرژیلوس را می توان به مقدار زیاد در مواد اولیه ریسندگی، سیستم های تهویه و تهویه مطبوع و تجهیزات لوله کشی یافت.

پاتوژنز

آسپرژیلوزیس ریوی اگزوژن معمولاً از استنشاق اسپورهای قارچی ایجاد می شود. با سرکوب شدید سیستم ایمنی، فعال شدن آسپرژیل های ساپروفیت که روی پوست و غشاهای مخاطی زندگی می کنند امکان پذیر است. خود عفونت رخ می دهد. آسپرژیلوس وارد سیستم تنفسی می شود. با پاسخ ایمنی کامل سلولی، تخریب و فاگوسیتوز هیف های قارچی مشاهده می شود. در صورت بلع انبوه هاگ قارچ در بدن و/یا اختلال در عملکرد ایمنی سلولی، پاسخ هومورال غالب است. گرانولوم ها حاوی هیف های قارچ های بیماری زا - آسپرژیلوم ها تشکیل می شوند. آنها در برونشکتازی، حفره های سلی و سایر حفره های ریه، بر روی غشاهای مخاطی نای و برونش ها شناسایی می شوند. این شکل از بیماری غیر تهاجمی است.

آسپرژیلوز تهاجمی در پس زمینه نقص ایمنی شدید، با کاهش قابل توجهی در سطح گرانولوسیت های خون رخ می دهد. عفونت قارچیبه صورت هماتوژن منتشر می شود و بر پارانشیم ریوی، پلورا و غدد لنفاوی تأثیر می گذارد. گرانولوم های متعدد در اندام ها و بافت های مختلف تشکیل می شوند. سیر بیماری ماهیت سپتیک می شود. علاوه بر این، برخی از گونه های آسپرژیلوس مقادیر زیادی مایکوتوکسین تولید می کنند، در حالی که برخی دیگر آلرژن های قوی هستند. مایکوتوکسیکوز و واکنش های آلرژیک ایجاد می شود.

طبقه بندی

چندین طبقه بندی از شکل ریوی این بیماری وجود دارد. با توجه به مکانیسم عفونت، آسپرژیلوز اگزوژن و درون زا تشخیص داده می شود سیستم برونش ریوی. این روند می تواند حاد یا مزمن باشد. برخی از متخصصان در زمینه ریه به طور جداگانه آسیب به ریه ها و مجاری تنفسی را تشخیص می دهند. طبقه بندی کاری نشان دهنده میزان تهاجم پاتوژن ها، خواص سمی آنها، محلی سازی فرآیند، وجود حساسیت بدن و ویژگی های دوره بیماری است. آن شامل:

• آسپرژیلوزیس ریوی غیر تهاجمیآسپرژیلوم های منفرد و چندگانه ریوی با سیر نسبتاً خوش خیم رخ می دهد.
• آسپرژیلوز تهاجمی دستگاه تنفسی.اشکال تهاجمی ریوی عبارتند از آسپرژیلوز برونش نکروزان جدا شده، ذات الریه، پلوریت و انتشار مزمن ریوی با علت قارچی.
• آسپرژیلوز آلرژیک برونش ها و ریه ها.حساسیت بیش از حد به آلرژن های قارچی منجر به ایجاد آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک - آسم برونش مایکوژنیک و آلوئولیت آلرژیک اگزوژن می شود.

علائم آسپرژیلوزیس ریوی

تصویر بالینی ضایعات قارچی اندام های تنفسی به شکل فرآیند پاتولوژیک بستگی دارد. آسپرژیلومای غیر تهاجمی با یک دوره بدون علامت مشخص می شود. نمی توان مدت دوره کمون را تعیین کرد. این بیماری به طور تصادفی در طی معاینه با اشعه ایکس پیشگیرانه از ریه ها کشف می شود. ظهور خون در خلط نشان دهنده جوانه زدن رگ های خونی توسط میسلیوم قارچی و شروع فرآیند تهاجمی است.

هنگامی که تعداد زیادی پاتوژن استنشاق می شود، تراکئوبرونشیت آسپرژیلوس یا پنومونی بینابینی ایجاد می شود. تظاهرات بالینی قبل از کوتاه مدت - از 1-3 ساعت تا 3 روز - است. دوره نفهتگی. احساس تلخی مداوم و بی وقفه در دهان و گلو درد وجود دارد. افزایش دما به اعداد زیاد، همراه با استخوان درد و لرز وجود دارد. آسپرژیلوس پنومونی با تب از نوع نامناسب مشخص می شود. درجه حرارت در صبح افزایش می یابد و در عصر به مقادیر نرمال یا زیر تب می رسد.

این بیماری به سرعت پیشرفت می کند. سرفه در ابتدای بیماری دردناک، ماهیتی حمله ای است و بعداً مولد می شود. محتویات سبز مایل به خاکستری یا خونی برونش ها جدا می شوند. بیمار حتی با اعمال سبک از تنگی نفس رنج می برد. من نگران درد شدید در قفسه سینه هستم که با تنفس و تغییر وضعیت بدن تشدید می شود. علائم مسمومیت عمومی بیان می شود: ضعف، تعریق، کمبود اشتها، افزایش خستگی، کاهش وزن. ضربان قلب سریع و وقفه در ریتم قلب تشخیص داده می شود. آسپرژیلوزیس تهاجمی ریوی حاد اغلب با ضایعات سینوس های پارانازال و بثورات پوستی ماکولوپاپولار همراه است.

با عفونت درون زا، آسپرژیلوز ریوی یک دوره مزمن اولیه را طی می کند. خود تظاهرات بالینیمتفاوت از تصویر پنومونی بینابینی در علائم کند با تب طولانی مدت با درجه پایین و درد جزئی. میکوز در پس زمینه سل پایدار، سارکوئیدوز، COPD و سایر آسیب شناسی های ریوی ایجاد می شود و تا حدودی تصویر بیماری زمینه ای را تغییر می دهد. بیماران معمولاً متوجه افزایش تنگی نفس و سرفه می شوند و توده های خاکستری مایل به سبز در خلط پیدا می کنند.

آسپرژیلوزیس آلرژیک اغلب به شکل آسم برونش شدید وابسته به هورمون رخ می دهد. این خود را به صورت حملات مکرر در روز و شب خفگی، خس خس سینه و سنگینی در قفسه سینه و حملات سرفه خشک نشان می دهد. بیماران مبتلا به آلوئولیت آلرژیک از افزایش تنگی نفس و ترشح مقدار کمی خلط مخاطی شکایت دارند. فرم حادآلوئولیت با علائم ضعف عمومی، آرترالژی همراه است.

عوارض

تشخیص به موقع و تاکتیک های درمانی به درستی انتخاب شده امکان دستیابی به بهبودی را در 25-50٪ از بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس تنفسی فراهم می کند. عوارض با هر شکلی از بیماری رخ می دهد. فراوانی و شدت آنها مستقیماً به وضعیت سیستم ایمنی و وجود پاتولوژی های پس زمینه بستگی دارد. آسپرژیلوز روند روند اصلی پاتولوژیک را تشدید می کند. بیماران مبتلا به آسپرژیلوم اغلب دچار هموپتیزی می شوند. 25 درصد از چنین بیمارانی بر اثر خونریزی ریوی جان خود را از دست می دهند. آسپرژیلوز برونکوپولمونری تهاجمی حاد با کاهش شدید ایمنی منجر به سپسیس قارچی با مرگ و میر بالا (50%) می شود. دوره مزمنبغرنج نارسایی قلبی ریویو متعاقب آن ناتوانی بیمار.

تشخیص

بیماران مبتلا به تظاهرات ریوی آسپرژیلوز توسط متخصص ریه معاینه می شوند. هنگام جمع آوری سرگذشت، حرفه، وجود آسیب شناسی مزمن برونش ریوی، نقص ایمنی اولیه یا ثانویه روشن می شود. پس از معاینه و معاینه فیزیکی، انواع علائم غیر اختصاصی آشکار می شود. با آسپرژیلوس پنومونی، حباب های ریز خشک و مرطوب گسترده شنیده می شود. در موارد دیگر، داده‌های شنوایی معمولاً اندک هستند یا سیر فرآیند پس‌زمینه را منعکس می‌کنند. روش های اصلی تشخیصی عبارتند از:

• تشخیص تشعشع.تصویر اشعه ایکس در ریه ها متنوع است. نفوذهای ائوزینوفیلیک ناپایدار، سایه های متراکم گرد یا کروی با حفره های پوسیدگی، عمدتا در لوب های فوقانیریه ها، انتشار کانونی کوچک. یکی از علائم مشخصه آسپرژیلوما وجود یک برفک هلالی شکل در حفره یک سازند گرد یا بیضی شکل است که با تغییر وضعیت بدن تغییر می کند (علامت جغجغه). هنگامی که حفره آسپرژیلوما با کنتراست پر می شود، توده های قارچی به سطح شناور می شوند (علامت شناور).
• تحقیقات آزمایشگاهی.یک آزمایش خون بالینی کلی لکوسیتوز، ائوزینوفیلی، افزایش ESR. میکروسکوپ خلط و شستشوی برونش ها هیف های قارچی را نشان می دهد. روش فرهنگی به شما امکان می دهد کلنی های آسپرژیلوس را روی محیط های غذایی پرورش دهید. با استفاده از واکنش های سرولوژیکی (ELISA، RSK)، آنتی بادی های قارچ های کپک شناسایی می شوند. بیماران مبتلا به نوع آلرژیک بیماری با افزایش سطح IgE کل مشخص می شوند. در آسپرژیلوزیس مزمن، IgG افزایش می یابد.
• برونکوسکوپیآندوسکوپی برونش تغییر شکل درخت تراکئوبرونشیال و علائم التهاب کاتارال مخاط برونش را نشان می دهد. هنگامی که یک برونکوسکوپ وارد آسپرژیلوم می شود، یک پوشش کرکی به رنگ زرد مایل به خاکستری یا رنگ مایل به سبز، جدا شدن از دیواره های حفره دشوار است. میکروسکوپی و بررسی فرهنگی مواد پاتولوژیک به دست آمده انجام می شود.

آسپرژیلوزیس ریوی باید از بیماری های تومور، سل، سارکوئیدوز و پنومونی مخرب با علل دیگر افتراق داده شود. که در اخیرامایکوز اغلب روند آسیب شناسی فوق را تشدید می کند، بنابراین متخصصان فیزیولوژی و انکولوژیست اغلب در جستجوی تشخیصی شرکت می کنند. به دلیل آسیب مکرر به اندام های گوش و حلق و بینی توسط عوامل بیماری زا، کلیه بیماران مشکوک به آسپرژیلوز برای مشاوره به متخصص گوش و حلق و بینی ارجاع داده می شوند.

درمان آسپرژیلوزیس ریوی

مدت زمان درمان و دامنه اقدامات درمانی به شکل بیماری و سیستم ایمنی بدن بیمار بستگی دارد. آسپرژیلوز برونش و ذات الریه قارچی خفیف در افراد دارای نقص ایمنی طی 10-7 روز به صورت سرپایی درمان می شوند. نشانه های بستری شدن در بیمارستان، هموپتیزی، یک دوره طولانی تب تب دار و یک حمله طولانی مدت آسم برونش است. گروه اصلی داروهای مورد استفاده برای درمان این آسیب شناسی، عوامل ضد قارچی فعال علیه آسپرژیلوس هستند.

به موازات آن، درمان دارویی برای فرآیند پس زمینه انجام می شود. استفاده می شود داروهای ضد باکتریو هورمون های کورتیکواستروئیدی رژیم غذایی بیماران مبتلا به آسپرژیلوزیس باید کامل، متعادل و پر کالری باشد. آسپرژیلوم همراه با هموپتیزی باید با جراحی برداشته شود. برداشتن ریه یا لوبکتومی انجام می شود. در صورت نارسایی شدید تنفسی، بستن شریان برونش مربوطه به عنوان یک اقدام موقت برای جلوگیری از خونریزی استفاده می شود.

پیش آگهی و پیشگیری

با اشکال خفیف آسپرژیلوز، پیش آگهی مطلوب است، بهبودی کامل. کرونیزاسیون فرآیند منجر به شکل گیری می شود قلب ریویو ناتوانی نقص ایمنی شدید می تواند منجر به عمومی شدن مایکوز و منجر به مرگ بیمار شود. به عنوان یک اقدام پیشگیرانه، افراد گروه های خطر شغلی باید از تجهیزات حفاظت فردی استفاده کنند و تحت معاینات پیشگیرانه منظم قرار گیرند. بیمارانی که عملکرد سیستم ایمنی آنها به شدت مختل شده است، در معرض استخدام منطقی و معاینه سرولوژیکی منظم برای آسپرژیلوز هستند. آنها از خوردن غذاهای کپک زده و ماندن طولانی مدت در اتاق های مرطوب و غبار آلود منع می شوند.