نشانه هایی برای درمان جراحی. موارد منع مصرف برای درمان جراحی

مداخلات جراحی به دو دسته تقسیم می شوند

▪ عمل‌های اورژانسی که به دلایل نجات جان انجام می‌شوند (مثلاً صدمات پیچیده با خونریزی داخلی یا خارجی، تراکئوستومی برای انسداد دستگاه تنفسی فوقانی، سوراخ پریکارد برای تامپوناد قلبی).

▪ انجام عملیات فوری (اورژانسی) در کمترین زمان ممکن از لحظه آسیب برای جلوگیری از عوارض شدید. برای کاهش خطر جراحی، آماده سازی فشرده قبل از جراحی تجویز می شود. بسته به ماهیت آسیب شناسی، محدوده زمانی قابل قبول از لحظه پذیرش در کلینیک تا عمل است، به عنوان مثال: - برای آمبولی عروقی اندام ها، حداکثر 2 ساعت. - برای شکستگی های باز تا 2 ساعت. ▪ برنامه ریزی شده

قرائت های مطلقبرای جراحی ▪ جراحات باز. ▪ شکستگی های پیچیده (آسیب به عروق بزرگ و اعصاب). ▪ تهدید به عوارض هنگام انجام جااندازی بسته برای شکستگی. ▪ ناکارآمدی روش های درمانی محافظه کارانه. ▪ تداخل بافت نرم. ▪ شکستگی های بیرون زدگی.

نشانه های نسبیمداخلات برنامه ریزی شده پس از صدمات و مداخلات جراحی قبلی (معاینه اولیه سرپایی بیمار مورد نیاز است).

به عنوان مثال: ▪ تعویض مفصل ران پس از شکستگی استخوان ران. ▪ حذف سازه های فلزی.

هنگام تعیین اندیکاسیون مداخلات جراحی، عوامل زیر باید در نظر گرفته شوند: - تشخیص آسیب. - خطر آسیب؛ - پیش آگهی بدون درمان، با درمان محافظه کارانه و جراحی. - خطر مداخله جراحی؛ - خطر از جانب بیمار (وضعیت عمومی، سابقه پزشکی، بیماری های همراه).

علاوه بر شکستگی های پیچیده و سایر آسیب های تهدید کننده زندگی که نیاز به مداخله جراحی دارند، اندیکاسیون های مطلق و نسبی برای جراحی باید توجیه شوند و مداخله، ج. در هر مورد خاص، ممکن است به تعویق بیفتد یا لغو شود.

موارد منع مطلق:

• وضعیت عمومی شدید بیمار.
• نارسایی قلبی عروقی.
• عوارض عفونی پوست.
• بیماری های عفونی شدید اخیر

موارد منع مصرف نسبیممکن است در درجه اول به دلیل عوامل خطر زیر ایجاد شود:

• سن مسن؛
• نوزاد نارس؛
• بیماری های تنفسی (به عنوان مثال، برونکوپنومونی)؛
• اختلالات قلبی عروقی (مانند فشار خون غیر قابل درمان، کمبود حجم خون)؛
• اختلال عملکرد کلیه؛
• اختلالات متابولیک (به عنوان مثال، دیابت ملیتوس جبران نشده)؛
• اختلالات لخته شدن خون؛
• آلرژی، بیماری های پوستی؛
• بارداری.

بدون در نظر گرفتن این عوامل خطر، مداخلات جراحی برنامه ریزی شده می تواند منجر به عوارض جدی شود!

پس از تعیین اندیکاسیون های درمان جراحی توسط جراح، بیمار توسط متخصص بیهوشی معاینه می شود. متخصص بیهوشی مطالعات اضافی را برای تشخیص بیماری های همزمان تجویز می کند و اقداماتی را برای تثبیت عملکردهای مختل تعیین می کند. مسئولیت انتخاب روش بیهوشی و انجام بیهوشی (پس از توافق با جراح) بر عهده متخصص بیهوشی است.

جراحی مهمترین مرحله در درمان بیمار است. با این حال، برای حداکثر تأثیر عمل ها، آمادگی قبل از عمل مناسب و درمان واجد شرایط در دوره بعد از عمل ضروری است. بنابراین، مراحل اصلی درمان یک بیمار جراحی به شرح زیر است:

آمادگی قبل از عمل؛

عمل جراحی؛

درمان در دوره بعد از عمل.

آمادگی قبل از عمل هدف و اهداف

هدف از آمادگی قبل از عمل کاهش خطر ایجاد عوارض حین و بعد از عمل است.

شروع دوره قبل از عمل معمولاً با لحظه ورود بیمار به بیمارستان جراحی همزمان است. اگرچه در موارد نادر، آماده سازی قبل از عمل بسیار زودتر شروع می شود (آسیب شناسی مادرزادی، کمک های اولیه در صحنه تصادف و غیره). گاهی اوقات، زمانی که بیمار در بیمارستان بستری می شود، درمان محافظه کارانه برنامه ریزی می شود، اما با ایجاد عارضه، نیاز به جراحی به طور ناگهانی ایجاد می شود.

بنابراین، درست تر است که در نظر بگیریم که آمادگی قبل از عمل از لحظه تشخیص نیاز به جراحی و تصمیم گیری برای انجام مداخله جراحی آغاز می شود. با بردن بیمار به اتاق عمل به پایان می رسد.

کل دوره قبل از عمل به طور معمول به دو مرحله تقسیم می شود: تشخیصی و مقدماتی،که طی آن وظایف اصلی آمادگی قبل از عمل را حل می کنند (شکل 9-1).

برای دستیابی به اهداف آمادگی قبل از عمل، جراح باید وظایف زیر را حل کند:

تشخیص دقیق بیماری زمینه ای را تعیین کنید، نشانه های جراحی و فوریت اجرای آن را تعیین کنید.

برنج. 9-1.مراحل و وظایف آمادگی قبل از عمل

وضعیت اندام ها و سیستم های اصلی بیمار را ارزیابی کنید (بیماری های همراه را شناسایی کنید).

از نظر روانی بیمار را آماده کنید.

آموزش عمومی جسمانی را انجام دهید.

آموزش های ویژه را همانطور که نشان داده شده است انجام دهید.

به طور مستقیم بیمار را برای جراحی آماده کنید.

دو کار اول در مرحله تشخیص حل می شود. وظایف سوم، چهارم و پنجم اجزای مرحله مقدماتی هستند. این تقسیم دلخواه است، زیرا اقدامات مقدماتی اغلب در برابر پس زمینه انجام تکنیک های تشخیصی انجام می شود.

آماده سازی مستقیم قبل از خود عملیات انجام می شود.

مرحله تشخیصی

اهداف مرحله تشخیصی ایجاد تشخیص دقیق بیماری زمینه ای و ارزیابی وضعیت اندام ها و سیستم های اصلی بدن بیمار است.

ایجاد تشخیص دقیق

ایجاد یک تشخیص دقیق جراحی کلید یک نتیجه موفقیت آمیز درمان جراحی است. این یک تشخیص دقیق است که مرحله، وسعت فرآیند و ویژگی های آن را نشان می دهد که به شما امکان می دهد نوع و میزان بهینه مداخله جراحی را انتخاب کنید. در اینجا هیچ چیز کوچکی وجود ندارد؛ هر ویژگی روند بیماری باید در نظر گرفته شود. در جراحی قرن بیست و یکم، تقریباً تمام مسائل تشخیصی باید قبل از عمل برطرف شود و در طول مداخله فقط حقایق شناخته شده قبلی تأیید می شود. بنابراین، جراح، حتی قبل از شروع عمل، می داند که ممکن است در طول مداخله با چه مشکلاتی مواجه شود و به وضوح نوع و ویژگی های عمل آینده را تصور می کند.

مثال های زیادی وجود دارد که اهمیت معاینه کامل قبل از عمل را نشان می دهد. اینجا فقط یکی از آنهاست.

مثال.بیمار مبتلا به زخم معده، زخم پیاز اثنی عشر تشخیص داده شد. درمان محافظه کارانه برای مدت طولانی اثر مثبتی ایجاد نمی کند، درمان جراحی نشان داده شده است. اما چنین تشخیصی برای جراحی کافی نیست. دو نوع مداخله جراحی اصلی در درمان زخم معده وجود دارد: برداشتن معده و واگوتومی. علاوه بر این، انواع مختلفی از برداشتن معده (Billroth-I، Billroth-II، اصلاح شده توسط Hofmeister-Finsterer، Roux، و غیره) و واگوتومی (تنه، انتخابی، پروگزیمال انتخابی، با انواع مختلف عملیات تخلیه معده و بدون آنها). کدام مداخله برای این بیمار باید انتخاب شود؟ این به بسیاری از عوامل اضافی بستگی دارد؛ آنها باید در طول معاینه شناسایی شوند. شما باید از ماهیت ترشح معده (ترشح پایه و تحریک شده، شبانه)، محل دقیق زخم (دیواره قدامی یا خلفی)، وجود یا عدم وجود تغییر شکل و باریک شدن مجرای خروجی معده، وضعیت عملکردی معده و اثنی عشر (آیا علائمی از اثنی عشر وجود دارد) و غیره اگر این عوامل را در نظر نگیرید و مداخله خاصی را غیر منطقی انجام دهید، اثربخشی درمان به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. بنابراین، بیمار ممکن است دچار عود زخم، سندرم دامپینگ، سندرم حلقه آوران، آتونی معده و سایر عوارض شود که گاهی اوقات بیمار را به ناتوانی می کشاند و متعاقباً به مداخلات جراحی ترمیمی پیچیده نیاز دارد. تنها پس از وزن کردن تمام ویژگی های شناسایی شده بیماری می توانید روش مناسب درمان جراحی را انتخاب کنید.

اول از همه، تشخیص دقیق برای حل مسئله فوریت عمل و میزان نیاز به درمان جراحی (نشان‌های جراحی) ضروری است.

حل مسئله فوریت جراحی

پس از تشخیص، جراح باید تصمیم بگیرد که آیا جراحی اورژانسی برای بیمار اندیکاسیون دارد یا خیر. در صورت شناسایی چنین نشانه هایی، باید بلافاصله مرحله آماده سازی را شروع کنید، که در صورت عملیات اضطراری از چند دقیقه تا 1-2 ساعت طول می کشد.

نشانه های اصلی برای جراحی اورژانس: خفگی، خونریزی با هر علت و بیماری های التهابی حاد.

پزشک باید به خاطر داشته باشد که تاخیر در عمل هر دقیقه نتیجه آن را بدتر می کند. اگر خونریزی ادامه یابد، برای مثال، هر چه زودتر مداخله شروع شود و از دست دادن خون متوقف شود، شانس نجات جان بیمار بیشتر می شود.

در عین حال، در برخی موارد آماده سازی کوتاه مدت قبل از عمل ضروری است. ماهیت آن با هدف تثبیت عملکرد سیستم های اصلی بدن، در درجه اول سیستم قلبی عروقی است؛ چنین آموزش به صورت جداگانه انجام می شود. به عنوان مثال، در صورت وجود یک فرآیند چرکی که با سپسیس همراه با مسمومیت شدید و افت فشار خون شریانی پیچیده است، توصیه می شود انفوزیون و درمان ویژه را به مدت 1-2 ساعت انجام دهید و تنها پس از آن جراحی انجام دهید.

در مواردی که با توجه به ماهیت بیماری نیازی به جراحی اورژانسی نباشد، در تاریخچه پزشکی در این مورد ثبت مناسبی صورت می گیرد. سپس نشانه های درمان جراحی برنامه ریزی شده باید مشخص شود.

اندیکاسیون های جراحی

اندیکاسیون های جراحی به دو دسته مطلق و نسبی تقسیم می شوند.

نشانه های مطلق بیماری ها و شرایطی که زندگی بیمار را تهدید می کند و تنها با جراحی قابل رفع است، برای جراحی در نظر گرفته می شود.

نشانه های مطلق برای عملیات اضطراری در غیر این صورت "حیاتی" نامیده می شود. این گروه از نشانه ها شامل خفگی، خونریزی با هر علت، بیماری های حاد اندام های شکمی (آپاندیسیت حاد، کوله سیستیت حاد، پانکراتیت حاد، زخم سوراخ شده معده و دوازدهه، انسداد حاد روده، فتق خفه شده)، حاد است.

بیماری های چرکی جراحی (آبسه، بلغم، استئومیلیت، ورم پستان و غیره).

در جراحی برنامه ریزی شده، اندیکاسیون های جراحی نیز می تواند مطلق باشد. در این حالت معمولاً عملیات فوری بدون تأخیر بیش از 1-2 هفته انجام می شود.

بیماری های زیر نشانه های مطلق برای جراحی انتخابی در نظر گرفته می شوند:

نئوپلاسم های بدخیم (سرطان ریه، معده، پستان، تیروئید، روده بزرگ و غیره)؛

تنگی مری، خروجی معده؛

زردی انسدادی و غیره

قرائت های نسبی این عمل شامل دو گروه بیماری است:

بیماری هایی که فقط با جراحی قابل درمان هستند، اما مستقیماً زندگی بیمار را تهدید نمی کنند (واریس وریدهای صافن اندام تحتانی، فتق شکمی غیر خفه، تومورهای خوش خیم، سنگ کلیه و غیره).

بیماری هایی که کاملاً جدی هستند که اصولاً درمان آنها می تواند هم به صورت جراحی و هم به صورت محافظه کارانه انجام شود (بیماری عروق کرونر قلب ، بیماری های محو کننده عروق اندام تحتانی ، زخم معده و اثنی عشر و غیره). در این مورد، انتخاب بر اساس داده های اضافی، با در نظر گرفتن اثربخشی احتمالی روش جراحی یا محافظه کارانه در یک بیمار خاص انجام می شود. با توجه به نشانه های نسبی، عملیات طبق برنامه ریزی انجام می شود، مشروط به شرایط بهینه.

ارزیابی وضعیت اندام ها و سیستم های اصلی بدن

درمان بیمار و نه بیماری یکی از مهمترین اصول پزشکی است. با دقیق ترین حالت توسط M.Ya بیان شده است. مودروف: "ما نباید یک بیماری را تنها با نام آن درمان کنیم، بلکه باید خود بیمار را درمان کنیم: ترکیب او، بدن او، قدرت او." بنابراین، قبل از جراحی، فرد نمی تواند خود را به معاینه فقط سیستم آسیب دیده یا اندام بیمار محدود کند. دانستن وضعیت سیستم های حیاتی اصلی مهم است. در این مورد، اقدامات پزشک را می توان به چهار مرحله تقسیم کرد:

برآورد اولیه؛

حداقل آزمون استاندارد؛

معاینه اضافی؛

تعیین موارد منع جراحی.

برآورد اولیه

ارزیابی اولیه توسط پزشک معالج و متخصص بیهوشی بر اساس شکایات، بررسی اندام ها و سیستم ها و داده های معاینه فیزیکی بیمار انجام می شود. در این مورد، علاوه بر روش های معاینه کلاسیک (بازرسی، لمس، کوبه ای، سمع، تعیین حدود اعضای بدن)، می توانید از ساده ترین تست ها برای توانایی های جبرانی بدن استفاده کنید، به عنوان مثال، تست Stange و Genche (مدت زمان). حداکثر حبس نفس در هنگام دم و بازدم). هنگام جبران عملکرد سیستم قلبی عروقی و تنفسی، این مدت باید به ترتیب حداقل 35 و 20 ثانیه باشد.

حداقل معاینه استاندارد

پس از ارزیابی اولیه، قبل از هر عمل، صرف نظر از بیماری های همراه (حتی در غیاب آنها)، لازم است حداقل مجموعه ای از معاینات قبل از عمل انجام شود:

آزمایش خون بالینی؛

آزمایش خون بیوشیمیایی (محتوای پروتئین کل، بیلی روبین، فعالیت ترانس آمیناز، غلظت کراتینین، قند).

زمان لخته شدن خون؛

گروه خونی و فاکتور Rh؛

تجزیه و تحلیل کلی ادرار؛

فلوروگرافی اندام های قفسه سینه (نه بیش از 1 سال)؛

نظر دندانپزشک در مورد بهداشت حفره دهان;

نوار قلب؛

معاینه توسط درمانگر؛

برای زنان - معاینه توسط متخصص زنان.

اگر نتایجی به دست آید که در محدوده طبیعی باشد، جراحی امکان پذیر است. در صورت شناسایی هر گونه انحراف، لازم است علت آن مشخص شود و سپس در مورد امکان انجام مداخله و میزان خطر آن برای بیمار تصمیم گیری شود.

معاینه تکمیلی

در صورت تشخیص بیماری های همزمان در بیمار یا در صورت انحراف نتایج از هنجار، معاینه اضافی انجام می شود.

تحقیقات آزمایشگاهی معاینه اضافی برای ایجاد تشخیص کامل بیماری های همزمان و همچنین نظارت بر اثر آماده سازی قبل از عمل انجام می شود. در این مورد می توان از روش هایی با درجات مختلف پیچیدگی استفاده کرد.

تعیین موارد منع جراحی

در نتیجه مطالعات، بیماری های همزمانی را می توان شناسایی کرد که می توانند به یک درجه یا موارد دیگر منع مصرف عمل کنند.

یک تقسیم کلاسیک از موارد منع مصرف به مطلق و نسبی وجود دارد.

به موارد منع مصرف مطلق شامل حالت شوک (به جز شوک هموراژیک همراه با خونریزی مداوم)، و همچنین مرحله حاد انفارکتوس میوکارد یا تصادف عروق مغزی (سکته مغزی). لازم به ذکر است که در حال حاضر، در صورت وجود نشانه های حیاتی، می توان عملیات را در پس زمینه انفارکتوس میوکارد یا سکته مغزی و همچنین در شوک پس از تثبیت همودینامیک انجام داد. بنابراین، شناسایی موارد منع مصرف مطلق در حال حاضر از اهمیت اساسی برخوردار نیست.

موارد منع مصرف نسبی شامل هر گونه بیماری همراه باشد. با این حال، تاثیر آنها بر تحمل عملیات متفاوت است. بزرگترین خطر وجود بیماری ها و شرایط زیر است:

سیستم قلبی عروقی: فشار خون بالا، بیماری عروق کرونر قلب، نارسایی قلبی، آریتمی، وریدهای واریسی، ترومبوز.

دستگاه تنفسی: سیگار کشیدن، آسم برونش، برونشیت مزمن، آمفیزم، نارسایی تنفسی.

کلیه ها: پیلونفریت مزمن و گلومرولونفریت، نارسایی مزمن کلیه، به ویژه با کاهش شدید فیلتراسیون گلومرولی.

کبد: هپاتیت حاد و مزمن، سیروز کبدی، نارسایی کبدی.

سیستم خون: کم خونی، لوسمی، تغییرات در سیستم انعقادی.

چاقی.

دیابت.

وجود موارد منع جراحی به این معنی نیست که نمی توان از روش جراحی استفاده کرد. همه اینها به نسبت نشانه ها و موارد منع مصرف بستگی دارد. هنگام شناسایی حیاتی و مطلق

نشانه ها، عمل باید تقریباً همیشه و با اقدامات احتیاطی خاص انجام شود. در شرایطی که نشانه های نسبی و منع مصرف نسبی وجود دارد، موضوع به صورت فردی تصمیم گیری می شود. اخیراً توسعه جراحی، بیهوشی و احیا منجر به این واقعیت شده است که روش جراحی بیشتر و بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد، از جمله در حضور یک "دسته" کامل از بیماری های همزمان.

مرحله مقدماتی

سه نوع اصلی آمادگی قبل از عمل وجود دارد:

روانشناسی؛

جسمی عمومی;

ویژه.

آمادگی روانی

عمل جراحی مهمترین اتفاق در زندگی بیمار است. تصمیم برای برداشتن چنین قدمی آسان نیست. هر فردی از جراحی می ترسد، زیرا تا حدی از احتمال پیامدهای نامطلوب آگاه است. در این راستا، خلق و خوی روانی بیمار قبل از جراحی نقش مهمی دارد. پزشک معالج باید به وضوح نیاز به مداخله جراحی را به بیمار توضیح دهد. لازم است بدون وارد شدن به جزئیات فنی، در مورد آنچه که قرار است انجام شود، زندگی و احساس بیمار پس از عمل صحبت کرد و پیامدهای احتمالی آن را بیان کرد. در این مورد، البته، در همه چیز، باید بر اعتماد به نتیجه مطلوب درمان تأکید شود. پزشک باید بیمار را با خوش بینی خاصی "آلوده" کند و بیمار را متحد خود در مبارزه با بیماری و مشکلات دوره پس از عمل کند. جو اخلاقی و روانی در بخش نقش بسیار زیادی در آمادگی روانی دارد.

برای انجام آماده سازی روانی می توان از عوامل دارویی استفاده کرد. این امر به ویژه در مورد بیمارانی که از نظر عاطفی ناتوان هستند صادق است. اغلب از داروهای آرام بخش، آرام بخش و ضد افسردگی استفاده می شود.

نیاز به گرفتن رضایت بیمار برای جراحیپزشکان فقط با رضایت بیمار می توانند تمام عمل ها را انجام دهند. در این مورد، واقعیت رضایت توسط پزشک معالج در تاریخچه پزشکی ثبت می شود - در اپی کریز قبل از عمل. علاوه بر این، در حال حاضر لازم است که بیمار رضایت کتبی از عمل را بدهد.

فرم مربوطه که مطابق با تمام استانداردهای قانونی تهیه شده است، معمولاً در تاریخچه پزشکی چسبانده می شود.

انجام عمل بدون رضایت بیمار در صورت بیهوشی یا ناتوانی امکان پذیر است که باید توسط روانپزشک تایید شود. در چنین مواردی، آنها به معنای جراحی برای نشانه های مطلق هستند. اگر بیمار در مواردی که ضروری است (مثلاً با خونریزی مداوم) از جراحی امتناع ورزد و در نتیجه این امتناع بمیرد، از نظر قانونی پزشکان در این مورد مقصر نیستند (در صورتی که امتناع به درستی در سند ثبت شده باشد. تاریخچه پزشکی). با این حال، در جراحی یک قانون غیررسمی وجود دارد: اگر بیمار از عملی که به دلایل بهداشتی ضروری بوده امتناع کند، پزشک معالج مقصر است. چرا؟ بله، زیرا همه مردم مایل به زندگی هستند و امتناع از عمل جراحی به این دلیل است که پزشک نتوانسته رویکرد مناسبی را برای بیمار پیدا کند، کلمات مناسب را برای متقاعد کردن بیمار به نیاز به مداخله جراحی بیابد.

در آمادگی روانی برای جراحی، نکته مهم گفتگو بین جراح عمل و بیمار قبل از عمل است. بیمار باید بداند چه کسی او را عمل می کند، به چه کسی زندگی خود را اعتماد می کند و مطمئن شود که جراح در وضعیت جسمی و روحی خوبی است.

رابطه بین جراح و بستگان بیمار از اهمیت بالایی برخوردار است. آنها باید ماهیت قابل اعتمادی داشته باشند، زیرا این افراد نزدیک هستند که می توانند بر خلق و خوی بیمار تأثیر بگذارند و علاوه بر این، کمک کاملاً عملی به او ارائه کنند.

در عین حال، نباید فراموش کنیم که طبق قانون، اطلاعات مربوط به بیماری بیمار تنها با رضایت خود بیمار می تواند به بستگان منتقل شود.

آموزش عمومی بدنی

آمادگی جسمانی عمومی بر اساس داده های معاینه است و به وضعیت اندام ها و سیستم های بیمار بستگی دارد. وظیفه آن دستیابی به جبران عملکرد اندام ها و سیستم های آسیب دیده در نتیجه بیماری های اصلی و همراه و همچنین ایجاد ذخیره ای در عملکرد آنها است.

در آماده سازی برای جراحی، بیماری های مربوطه درمان می شوند. بنابراین، در صورت کم خونی، انتقال خون قبل از عمل امکان پذیر است، در صورت فشار خون شریانی - درمان ضد فشار خون، در صورت خطر بالای عوارض ترومبوآمبولی، درمان با جداکننده ها و ضد انعقادها انجام می شود، تعادل آب و الکترولیت اصلاح می شود و غیره. .

یک نکته مهم در آمادگی جسمانی عمومی، پیشگیری از عفونت درون زا است. این امر مستلزم معاینه کامل برای شناسایی کانون های عفونت درون زا و بهداشت آنها در دوره قبل از عمل و همچنین پیشگیری از آنتی بیوتیک است (به فصل 2 مراجعه کنید).

آموزش ویژه

آموزش ویژه برای همه مداخلات جراحی انجام نمی شود. ضرورت آن با ویژگی های خاص اندام هایی که عمل بر روی آنها انجام می شود یا با ویژگی های تغییرات در عملکرد اندام ها در پس زمینه دوره بیماری زمینه ای همراه است.

نمونه ای از آموزش های ویژه، آمادگی قبل از جراحی روده بزرگ است. در این مورد آماده سازی ویژه برای کاهش آلودگی باکتریایی روده ضروری است و شامل یک رژیم غذایی بدون سرباره، انجام تنقیه به "آب تمیز" و تجویز داروهای ضد باکتری است.

برای وریدهای واریسی اندام تحتانی، که با ایجاد زخم تروفیک پیچیده می شود، در دوره قبل از عمل به آمادگی ویژه ای نیاز است که با هدف از بین بردن بافت نکروزه و باکتری در پایین زخم و همچنین کاهش سفتی بافت و تغییرات التهابی در آنها انجام می شود. . برای بیماران یک دوره پانسمان با آنزیم ها و ضد عفونی کننده ها، روش های فیزیوتراپی به مدت 7-10 روز تجویز می شود و سپس مداخله جراحی انجام می شود.

قبل از عمل برای بیماری های چرکی ریه (برونشیکتازی)، درمان برای سرکوب عفونت در درخت برونش انجام می شود و گاهی اوقات برونکوسکوپی درمانی انجام می شود.

نمونه های بسیار دیگری از استفاده از آمادگی ویژه بیماران برای جراحی وجود دارد. بررسی ویژگی های آن در انواع بیماری های جراحی موضوع جراحی خصوصی است.

آماده سازی مستقیم بیمار برای جراحی

زمانی می رسد که در مورد عملیات تصمیم گیری می شود، برای یک زمان مشخص برنامه ریزی می شود. چه کارهایی باید بلافاصله قبل از جراحی انجام شود تا حداقل از برخی از عوارض احتمالی جلوگیری شود؟ اصول اساسی وجود دارد که باید رعایت شود (شکل 9-2). با این حال، در آمادگی برای عملیات برنامه ریزی شده و اضطراری تفاوت هایی وجود دارد.

برنج. 9-2.طرح آماده سازی مستقیم بیمار برای جراحی

آماده سازی مقدماتی زمینه جراحی

آماده سازی مقدماتی میدان جراحی یکی از راه های پیشگیری از عفونت تماسی است.

قبل از یک عملیات برنامه ریزی شده، لازم است که پاکسازی کامل انجام شود. برای انجام این کار، شب قبل از عمل، بیمار باید دوش بگیرد یا در حمام بشوید، لباس زیر تمیز بپوشد. ضمنا ملحفه تعویض می شود. صبح روز عمل، پرستار موهای ناحیه عمل پیش رو را خشک می کند. این امر ضروری است، زیرا وجود مو، درمان پوست با ضد عفونی کننده ها را بسیار دشوارتر می کند و می تواند در ایجاد عوارض عفونی بعد از عمل نقش داشته باشد. حتما باید در روز جراحی اصلاح کنید و نه قبل از آن. این به دلیل احتمال ایجاد عفونت در ناحیه آسیب جزئی پوست ناشی از اصلاح (ساییدگی، خراش) است.

هنگام آماده شدن برای جراحی اضطراری، معمولاً خود را به تراشیدن موهای ناحیه جراحی محدود می کنند. در صورت لزوم (آلودگی شدید، وجود لخته خون)، می توان نسبی را پاکسازی کرد.

"شکم خالی"

هنگامی که معده پر است، پس از القای بیهوشی، محتویات آن می تواند به طور غیر فعال به مری، حلق و حفره دهان (نقص) جریان یابد و از آنجا با تنفس وارد حنجره، نای و درخت برونش (آسپیراسیون) شود. . آسپیراسیون می تواند باعث خفگی - انسداد راه های هوایی شود که بدون اقدامات فوری منجر به مرگ بیمار یا یک عارضه جدی - پنومونی آسپیراسیون می شود.

برای جلوگیری از آسپیراسیون قبل از عمل برنامه ریزی شده، پس از توضیح دلیل، به بیمار گفته می شود که صبح روز عمل یک قطره مایع نخورد و یک قطره مایع ننوشد و در ساعت 17 تا 18 شام خیلی سنگین نخورد. روز قبل چنین اقدامات ساده ای معمولاً کافی است.

در جراحی اورژانسی وضعیت پیچیده تر می شود. در اینجا زمان کمی برای آماده سازی وجود دارد. چه باید کرد؟ اگر بیمار ادعا کند که آخرین بار 6 ساعت قبل یا بیشتر غذا خورده است، در صورت عدم وجود بیماری های خاص (انسداد حاد روده، پریتونیت)، غذا در معده وجود نخواهد داشت و نیازی به اقدامات خاصی نیست. اگر بیمار بعداً غذا خورد، قبل از جراحی لازم است معده را با یک لوله معده ضخیم بشویید.

حرکت روده

قبل از یک عمل برنامه ریزی شده، بیماران باید تحت یک تنقیه پاک کننده قرار گیرند تا زمانی که عضلات روی میز عمل شل شوند

اجابت مزاج غیر ارادی رخ نداد. علاوه بر این، پس از جراحی، عملکرد روده اغلب مختل می شود، به خصوص اگر این مداخله در اندام های شکمی باشد (پارزی روده ایجاد می شود)، و وجود محتویات در روده بزرگ فقط این پدیده را تشدید می کند.

قبل از انجام عملیات اضطراری نیازی به انجام تنقیه نیست - زمانی برای این کار وجود ندارد و این روش برای بیماران در شرایط بحرانی دشوار است. انجام انما در حین عملیات اضطراری برای بیماری های حاد اندام های شکمی غیرممکن است، زیرا افزایش فشار در داخل روده می تواند منجر به پارگی دیواره آن شود، که قدرت مکانیکی آن می تواند به دلیل فرآیند التهابی کاهش یابد.

تخلیه مثانه

قبل از هر جراحی باید مثانه خود را خالی کنید. برای این کار در اکثریت قریب به اتفاق موارد لازم است که بیمار قبل از عمل به طور مستقل ادرار کند. نیاز به کاتتریزاسیون مثانه به ندرت اتفاق می افتد، عمدتاً در طول عملیات اورژانسی. اگر وضعیت بیمار شدید باشد، او بیهوش باشد یا در هنگام انجام انواع خاصی از مداخلات جراحی (جراحی روی اندام های لگن) لازم است.

پیش دارو

Premedication تجویز داروها قبل از جراحی است. برای جلوگیری از برخی عوارض و ایجاد بهترین شرایط برای بیهوشی ضروری است.

پیش درمان قبل از عمل برنامه ریزی شده شامل تجویز آرام بخش و خواب آور در شب قبل از عمل و تجویز مسکن های مخدر 30-40 دقیقه قبل از شروع آن است. قبل از جراحی اورژانسی، معمولاً فقط یک مسکن مخدر و آتروپین تجویز می شود.

مسائل پیش از درمان با جزئیات بیشتر در فصل 7 مورد بحث قرار گرفته است.

آماده سازی تیم عملیاتی

نه تنها بیمار برای عمل آماده می شود، بلکه طرف مقابل - جراح و کل تیم جراحی نیز در حال آماده شدن است. قبل از هر چیز باید اعضای تیم عملیاتی را انتخاب کنید و علاوه بر حرفه ای بودن بالا و شرایط بدنی نرمال، انسجام در کار و سازگاری روانی را به خاطر بسپارید.

در برخی موارد، حتی یک جراح باتجربه باید از نظر تئوری برای عمل آماده شود، برخی از روابط آناتومیکی را به خاطر بسپارد، و غیره. تهیه ابزار فنی مناسب: دستگاه ها، ابزارها، مواد بخیه مهم است. اما همه اینها فقط با یک عملیات برنامه ریزی شده امکان پذیر است. همه چیز باید همیشه برای یک عمل اورژانسی آماده باشد؛ جراح تمام زندگی خود را برای آن آماده می کند.

سطح خطر جراحی

تعیین درجه خطر عمل آتی برای زندگی بیمار الزامی است. این برای ارزیابی واقعی وضعیت و تعیین پیش بینی ضروری است. درجه خطر بیهوشی و جراحی تحت تأثیر عوامل زیادی قرار می گیرد: سن بیمار، وضعیت جسمانی او، ماهیت بیماری زمینه ای، وجود و نوع بیماری های همراه، ماهیت آسیب زا و طول مدت عمل، صلاحیت های بیمار. جراح و متخصص بیهوشی، روش تسکین درد، سطح خدمات جراحی و بیهوشی.

در خارج از کشور معمولاً از طبقه بندی انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا (ASA) استفاده می شود که بر اساس آن درجه خطر به شرح زیر تعیین می شود.

جراحی برنامه ریزی شده

درجه خطر I - عملاً بیماران سالم.

درجه خطر II - بیماری خفیف بدون اختلال در عملکرد.

درجه سوم خطر - بیماری های شدید با اختلال عملکرد.

درجه IV خطر - بیماری های شدید، همراه با یا بدون جراحی، زندگی بیمار را تهدید می کند.

درجه پنجم خطر - مرگ بیمار در عرض 24 ساعت پس از جراحی یا بدون آن قابل انتظار است (بیمار شده).

جراحی اضطراری

درجه شش خطر - بیماران دسته های 1-2 که به صورت اورژانسی تحت عمل قرار می گیرند.

درجه VII خطر - بیماران دسته های 3-5 که به صورت اورژانسی تحت عمل قرار می گیرند.

طبقه بندی ASA ارائه شده راحت است، اما تنها بر اساس شدت وضعیت اولیه بیمار است.

کامل ترین و واضح ترین طبقه بندی درجه خطر جراحی و بیهوشی، توصیه شده توسط انجمن بیهوشی و ریانیماتولوژی مسکو (1989) (جدول 9-1). این طبقه بندی دو مزیت دارد. ابتدا، هم وضعیت عمومی بیمار و هم حجم و ماهیت عمل جراحی را ارزیابی می کند.

جدول 9-1.طبقه بندی سطح خطر جراحی و بیهوشی

مداخله و همچنین نوع بیهوشی. ثانیاً، یک سیستم امتیازدهی عینی را ارائه می دهد.

در بین جراحان و متخصصان بیهوشی این عقیده وجود دارد که آمادگی مناسب قبل از عمل می تواند خطر جراحی و بیهوشی را تا یک درجه کاهش دهد. با توجه به اینکه احتمال

ایجاد عوارض جدی (از جمله مرگ) به تدریج با درجه خطر جراحی افزایش می یابد، این یک بار دیگر بر اهمیت آمادگی قبل از عمل واجد شرایط تأکید می کند.

اپی کریز قبل از عمل

تمام اقدامات پزشک در دوره قبل از عمل باید در اپیکریزیس قبل از عمل - یکی از مهمترین اسناد در تاریخچه پزشکی - منعکس شود.

اپی کریز قبل از عمل باید به گونه ای ترسیم شود که اندیکاسیون ها و موارد منع عمل، نیاز به انجام آن، کفایت آمادگی قبل از عمل و انتخاب بهینه هم نوع عمل و هم روش تسکین درد کاملاً باشد. روشن چنین سندی ضروری است تا در طی یک بررسی مصنوعی مکرر نتایج یک معاینه بالینی، نشانه ها و موارد منع جراحی برای هر پزشکی که تاریخچه پزشکی را می خواند و حتی برای خود پزشک معالج به وضوح مشخص شود. مشکلات ممکن در اجرای آن؛ ویژگی های دوره بعد از عمل و سایر نکات مهم. اپی کریز قبل از عمل نشان دهنده میزان آمادگی بیمار برای جراحی و کیفیت آمادگی قبل از عمل است.

اپی کریز قبل از عمل شامل بخش های زیر است:

تشخیص مستدل؛

اندیکاسیون های جراحی؛

موارد منع جراحی؛

برنامه عملیاتی؛

نوع تسکین درد؛

سطح خطر جراحی و بیهوشی؛

گروه خونی و فاکتور Rh؛

رضایت بیمار برای عمل؛

ترکیب تیم جراحی

برای وضوح، در زیر عصاره ای از تاریخچه پزشکی با اپیکریزیس قبل از عمل آورده شده است.

بیمار P.، 57 ساله، در 3 فوریه 2005 با تشخیص فتق اینگوینال مایل اکتسابی مایل سمت چپ برای عمل آماده شد. تشخیص بر اساس موارد زیر انجام شد:

بیمار از درد در ناحیه کشاله ران چپ و ظاهر شدن بیرون زدگی در اینجا با کوچکترین فشار بدنی شکایت دارد؛ در حالت استراحت، برآمدگی از بین می رود.

داده های تاریخچه: برآمدگی اولین بار 4 سال پیش پس از بلند کردن اجسام سنگین ظاهر شد؛ در دوره گذشته سه قسمت نیشگون گرفتن وجود داشته است (آخرین مورد یک ماه پیش).

داده های تحقیق عینی: در ناحیه مغبنی چپ یک برآمدگی به اندازه 4x5 سانتی متر، قوام نرم الاستیک، قابل کاهش آزادانه در حفره شکم، واقع در سمت بند ناف اسپرماتیک وجود دارد، حلقه اینگوینال خارجی نسبتاً گسترش یافته است (تا 2 سانتی متر).

تشخیص یک نشانه نسبی برای جراحی است. در میان بیماری های همراه، فشار خون مرحله دوم (سابقه افزایش فشار خون به 220/100 میلی متر جیوه) ذکر شد.

با توجه به خطر بالای خفه کردن مکرر فتق، یک عمل جراحی برنامه ریزی شده ضروری است. کلینیک یک دوره درمان ضد فشار خون (فشار تثبیت شده در 150-160/100 میلی متر جیوه) انجام داد.

قرار است جراحی رادیکال برای فتق مغبنی سمت چپ با استفاده از روش لیختنشتاین تحت بی حسی موضعی با عناصر نورولپتانالژزی انجام شود.

درجه خطر جراحی و بیهوشی II است. گروه خونی 0(I) Rh(+) مثبت. رضایت بیمار گرفته شد.

عمل: جراح - ...

دستیار - ...

پزشک معالج (امضا)

عمل جراحی

تاریخ عمومی

کاوش های باستان شناسی نشان می دهد که عمل های جراحی قبل از دوران ما انجام می شده است. علاوه بر این، برخی از بیماران پس از کرانیوتومی، برداشتن سنگ از مثانه و قطع عضو بهبود یافتند.

مانند همه علوم، جراحی در دوران رنسانس احیا شد، زمانی که با شروع کارهای آندریاس وسالیوس، تکنولوژی جراحی به سرعت شروع به توسعه کرد. با این حال، ظاهر مدرن اتاق عمل و ویژگی های انجام یک مداخله جراحی در پایان قرن نوزدهم پس از ظهور آسپسیس با ضد عفونی کننده ها و توسعه بیهوشی شکل گرفت.

ویژگی های روش درمان جراحی

عمل جراحی مهم ترین اتفاق برای بیمار و جراح است. اساساً انجام جراحی است که تخصص های جراحی را از سایرین متمایز می کند. در حین عمل، جراح با قرار گرفتن در معرض اندام بیمار، می تواند مستقیماً با استفاده از بینایی و لمس، وجود تغییرات پاتولوژیک را تأیید کند و به سرعت اختلالات شناسایی شده را اصلاح کند. به نظر می رسد که روند درمان در این مهم ترین رویداد - عمل جراحی بسیار متمرکز است. بیمار مبتلا به آپاندیسیت حاد است: جراح لاپاراتومی را انجام می دهد (حفره شکمی را باز می کند) و آپاندیس را خارج می کند و بیماری را به طور اساسی درمان می کند. خونریزی بیمار تهدیدی فوری برای زندگی است: جراح رگ آسیب دیده را می‌بندد - و جان بیمار دیگر در خطر نیست. عمل جراحی مانند جادو به نظر می رسد و در آن بسیار واقعی است: اندام بیمار برداشته می شود، خونریزی متوقف می شود و غیره.

در حال حاضر، ارائه یک تعریف واضح از یک عمل جراحی بسیار دشوار است. به نظر می رسد کلی ترین آنها موارد زیر باشد.

عمل جراحی - ضربه مکانیکی روی اندام ها و بافت ها که معمولاً با جداسازی آنها همراه است تا اندام بیمار را در معرض دید قرار دهد و دستکاری های درمانی یا تشخیصی روی آن انجام دهد.

این تعریف در درجه اول برای تراکنش‌های «روتین» و باز اعمال می‌شود. مداخلات خاص مانند اندوواسکولار، آندوسکوپی و غیره تا حدودی از هم جدا هستند.

انواع اصلی مداخلات جراحی

انواع زیادی از مداخلات جراحی وجود دارد. انواع و اقسام اصلی آنها در زیر در طبقه بندی بر اساس معیارهای معین ارائه شده است.

طبقه بندی بر اساس فوریت اجرا

مطابق با این طبقه بندی، عملیات اضطراری، برنامه ریزی شده و فوری متمایز می شود.

عملیات اضطراری

عملیات اورژانسی تقریباً بلافاصله پس از تشخیص انجام می شود، زیرا با چند ساعت یا تاخیر انجام می شود

حتی چند دقیقه مستقیماً زندگی بیمار را تهدید می کند یا پیش آگهی را به شدت بدتر می کند. معمولاً انجام عمل اورژانسی در عرض 2 ساعت از لحظه بستری شدن بیمار در بیمارستان ضروری تلقی می شود.

عملیات اورژانسی توسط یک تیم جراحی در حال انجام در هر ساعت از روز انجام می شود. خدمات جراحی بیمارستان باید همیشه برای این امر آماده باشد.

ویژگی عملیات اورژانسی این است که تهدید موجود برای زندگی بیمار اجازه معاینه کامل و آمادگی کامل را نمی دهد. هدف از جراحی اورژانسی در درجه اول حفظ جان بیمار در این زمان است، اما لزوماً منجر به بهبودی کامل بیمار نمی شود.

نشانه های اصلی برای عملیات اورژانسی خونریزی با هر علت و خفگی است. در اینجا یک دقیقه تاخیر می تواند منجر به مرگ بیمار شود.

شایع ترین نشانه برای جراحی اورژانسی یک فرآیند التهابی حاد در حفره شکمی است (آپاندیسیت حاد، کوله سیستیت حاد، پانکراتیت حاد، زخم معده سوراخ شده، فتق خفه شده، انسداد حاد روده). با چنین بیماری هایی، در عرض چند دقیقه هیچ تهدید فوری برای زندگی بیمار وجود ندارد، اما هرچه عمل دیرتر انجام شود، نتایج درمان به طور قابل توجهی بدتر می شود. این هم با پیشرفت اندوتوکسیکوز و هم با احتمال ایجاد عوارض شدید در هر زمان همراه است، در درجه اول پریتونیت، که به شدت پیش آگهی را بدتر می کند. در چنین مواردی، آماده سازی کوتاه مدت قبل از عمل برای از بین بردن عوامل نامطلوب (اصلاح همودینامیک، تعادل آب و الکترولیت) قابل قبول است.

نشانه های جراحی اورژانسی انواع عفونت حاد جراحی (آبسه، بلغم، قانقاریا) است که همچنین با پیشرفت مسمومیت، خطر ابتلا به سپسیس و سایر عوارض در حضور کانون چرکی غیر بهداشتی همراه است.

عملیات برنامه ریزی شده

عملیات برنامه ریزی شده عملیاتی است که نتیجه درمان عملاً به زمان اجرای آنها بستگی ندارد. قبل از چنین مداخلاتی، بیمار تحت معاینه کامل قرار می گیرد، در صورت عدم وجود موارد منع مصرف از سایر اندام ها و سیستم ها، و در صورت وجود بیماری های همراه - پس از رسیدن به مرحله بهبودی در نتیجه مناسب، عمل در مطلوب ترین زمینه انجام می شود. آماده سازی قبل از عمل اینها

عمل ها در صبح انجام می شود، روز و ساعت عمل از قبل مشخص می شود و توسط مجرب ترین جراحان در این زمینه انجام می شود. عمل‌های برنامه‌ریزی‌شده شامل عمل‌های رادیکال برای فتق (خفه نشدن)، وریدهای واریسی، سنگ کلیه، زخم معده بدون عارضه و بسیاری موارد دیگر است.

عملیات فوری

عملیات فوری یک موقعیت میانی بین اضطراری و برنامه ریزی شده را اشغال می کند. از نظر ویژگی‌های جراحی به ویژگی‌های برنامه‌ریزی شده نزدیک‌تر هستند، زیرا در طول روز و پس از معاینه کافی و آمادگی لازم قبل از عمل انجام می‌شوند و توسط متخصصان این رشته خاص انجام می‌شوند. یعنی مداخلات جراحی به اصطلاح "به ترتیب برنامه ریزی شده" انجام می شود. با این حال، بر خلاف عمل های برنامه ریزی شده، چنین مداخلاتی را نمی توان برای مدت زمان قابل توجهی به تعویق انداخت، زیرا می تواند به تدریج بیمار را به سمت مرگ سوق دهد یا احتمال بهبودی را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.

عمل های فوری معمولاً 1-7 روز پس از پذیرش یا تشخیص بیماری توسط بیمار انجام می شود.

بنابراین، بیمار مبتلا به خونریزی معده متوقف شده را می توان در روز بعد پس از پذیرش به دلیل خطر خونریزی مکرر عمل کرد.

به تعویق انداختن مداخله برای زردی انسدادی برای مدت طولانی غیرممکن است، زیرا به تدریج منجر به ایجاد تغییرات غیرقابل برگشت در بدن بیمار می شود. در چنین مواردی، مداخله معمولاً در عرض 3-4 روز پس از معاینه کامل (پیدا کردن علت اختلال در خروج صفرا، به استثنای هپاتیت ویروسی و غیره) انجام می شود.

عملیات فوری شامل عملیات برای نئوپلاسم های بدخیم (معمولاً در عرض 5-7 روز از تاریخ پذیرش، پس از معاینه لازم) می باشد. به تاخیر انداختن آنها برای مدت طولانی می تواند منجر به ناتوانی در انجام یک عمل کامل به دلیل پیشرفت روند (ظاهر متاستازها، تهاجم تومور به اندام های حیاتی و غیره) شود.

طبقه بندی بر اساس هدف اجرا

با توجه به هدف از اجرا، کلیه اعمال به دو گروه تشخیصی و درمانی تقسیم می شوند.

عملیات تشخیصی

هدف از عملیات تشخیصی، شفاف سازی تشخیص و تعیین مرحله فرآیند است. اقدامات تشخیصی فقط در مواردی انجام می شود که معاینه بالینی با استفاده از روش های اضافی اجازه تشخیص دقیق را نمی دهد و پزشک نمی تواند وجود یک بیماری جدی را در بیمار رد کند که تاکتیک های درمانی آن با درمان متفاوت است. انجام شد.

عملیات تشخیصی شامل انواع مختلف بیوپسی، مداخلات تشخیصی خاص و اعمال جراحی سنتی برای اهداف تشخیصی است.

بیوپسیدر طول بیوپسی، جراح بخشی از یک عضو (نئوپلاسم) را برای بررسی بافت شناسی بعدی به منظور تشخیص صحیح برمی دارد. سه نوع بیوپسی وجود دارد:

1. بیوپسی اکسیزیونالکل شکل گیری حذف می شود. این آموزنده ترین است و در برخی موارد می تواند اثر درمانی نیز داشته باشد. اغلب مورد استفاده، برداشتن غده لنفاوی است (علت فرآیند مشخص می شود: التهاب خاص یا غیر اختصاصی، لنفوگرانولوماتوز، متاستاز تومور و غیره). برداشتن تشکیل غده پستانی (برای تشخیص مورفولوژیکی) - در این مورد، اگر رشد بدخیم تشخیص داده شود، پس از بیوپسی بلافاصله یک عمل درمانی انجام می شود، و اگر یک تومور خوش خیم کشف شود، خود عمل اولیه یک عمل جراحی است. ماهیت درمانی نمونه های بالینی دیگری نیز وجود دارد.

2. بیوپسی برشی. برای بررسی بافت شناسی، بخشی از سازند (ارگان) بریده می شود. به عنوان مثال، یک عمل جراحی پانکراس بزرگ و متراکم را نشان داد که شبیه تصویر ضایعه بدخیم و پانکراتیت مزمن ایندوراتیو است. تاکتیک های جراح برای این بیماری ها متفاوت است. برای روشن شدن تشخیص، می توانید بخشی از غده را برای یک مطالعه مورفولوژیکی فوری جدا کنید و مطابق با نتایج آن، یک روش درمانی خاص را انتخاب کنید. روش بیوپسی برشی می تواند در تشخیص افتراقی زخم و سرطان معده، زخم های تروفیک و ضایعات خاص و در بسیاری از موقعیت های دیگر استفاده شود. کامل ترین برداشتن یک بخش از یک عضو در مرز بافت های آسیب شناسی تغییر یافته و طبیعی است. این امر به ویژه برای تشخیص نئوپلاسم های بدخیم صادق است.

3. بیوپسی سوزنیصحیح تر است که این دستکاری را نه به عنوان یک عمل، بلکه به عنوان یک روش تحقیق تهاجمی طبقه بندی کنیم. سوراخ از راه پوست اندام (تشکیل) انجام می شود، پس از آن بافت باقی مانده در سوزن

یک میکروستون متشکل از سلول‌ها و بافت‌ها روی شیشه اعمال می‌شود و برای بررسی بافت‌شناسی فرستاده می‌شود؛ بررسی سیتولوژیکی نقطه نقطه نیز امکان‌پذیر است. این روش برای تشخیص بیماری های پستانی و غدد تیروئید و همچنین کبد، کلیه ها، سیستم خونی (پنکسیون استرنوم) و ... استفاده می شود که این روش بیوپسی کم دقت ترین، اما ساده ترین و بی ضررترین روش برای بیمار است.

مداخلات تشخیصی خاص این گروه از اعمال تشخیصی شامل معاینات آندوسکوپی است: لاپاراسکوپی و توراکوسکوپی (معاینه های آندوسکوپی از طریق دهانه های طبیعی - فیبروازوفاگوگاستروسکوپی، سیستوسکوپی، برونکوسکوپی - به عنوان روش های تحقیقاتی ویژه طبقه بندی می شوند).

لاپاراسکوپی یا توراکوسکوپی را می توان بر روی یک بیمار سرطانی انجام داد تا مرحله فرآیند (وجود یا عدم وجود کارسینوماتوز غشاهای سروزی، متاستازها) را مشخص کند. در صورت مشکوک بودن به خونریزی داخلی یا وجود یک فرآیند التهابی در حفره مربوطه، می توان این مداخلات ویژه را فوری انجام داد.

اعمال جراحی سنتی برای اهداف تشخیصی. چنین عملیاتی در مواردی انجام می شود که معاینه امکان تشخیص دقیق را فراهم نمی کند. لاپاراتومی تشخیصی اغلب انجام می شود و آخرین مرحله تشخیصی است. چنین عملیاتی می تواند هم برنامه ریزی شده و هم اضطراری انجام شود.

گاهی اوقات جراحی برای نئوپلاسم ها تشخیصی می شود. این اتفاق می افتد اگر در حین بررسی اندام ها در حین جراحی مشخص شود که مرحله فرآیند پاتولوژیک اجازه نمی دهد حجم مورد نیاز جراحی انجام شود. عملیات پزشکی برنامه ریزی شده تشخیصی می شود (مرحله فرآیند مشخص شده است).

مثال.بیمار به دلیل سرطان برای اکسترپاسیون معده (برداشتن) برنامه ریزی شد. پس از لاپاراتومی، متاستازهای متعدد در کبد آشکار شد. انجام اکسترپاسیون معده نامناسب در نظر گرفته شد. حفره شکمی بخیه زده می شود. عمل تشخیصی شد (مرحله IV فرآیند بدخیم مشخص شد).

با توسعه جراحی و بهبود روش های معاینه اضافی بیماران، مداخلات جراحی سنتی برای اهداف تشخیصی کمتر و کمتر انجام می شود.

عملیات پزشکی

عملیات درمانی برای بهبود وضعیت بیمار انجام می شود. بسته به تأثیر آنها بر روند پاتولوژیک

عملیات درمان رادیکال، تسکین دهنده و علامتی وجود دارد.

عملیات رادیکال عمل های رادیکال، عملیات هایی هستند که برای درمان بیماری انجام می شوند. اکثر این اعمال در جراحی انجام می شود.

مثال 1.یک بیمار آپاندیسیت حاد دارد: جراح آپاندکتومی را انجام می دهد (آپاندیس را خارج می کند) و بنابراین بیمار را درمان می کند (شکل 9-3).

مثال 2.بیمار دارای فتق نافی قابل تقلیل اکتسابی است. جراح فتق را از بین می برد: محتویات کیسه فتق وارد حفره شکمی می شود، کیسه فتق برداشته می شود و سوراخ فتق ترمیم می شود. پس از چنین عملی، بیمار از فتق درمان می شود (عمل مشابهی در روسیه "عمل فتق ناف رادیکال" نامیده می شود).

مثال 3.بیمار مبتلا به سرطان معده است؛ متاستازهای دور وجود ندارد: با رعایت تمام اصول انکولوژیک، برداشتن جزئی معده با برداشتن قسمت کوچکتر و بزرگتر انجام می شود که هدف آن درمان کامل بیمار است.

عملیات تسکینی هدف از عمل های تسکینی بهبود وضعیت بیمار است، اما نه برای درمان او از بیماری. در اغلب موارد، چنین اعمالی بر روی بیماران سرطانی انجام می شود، زمانی که حذف ریشه ای تومور غیرممکن است، اما می توان با از بین بردن تعدادی از عوارض، وضعیت بیمار را بهبود بخشید.

مثال 1.بیمار دارای تومور بدخیم سر لوزالمعده با حمله به رباط کبدی دوازدهه است که با زردی انسدادی (به دلیل فشرده شدن مجرای صفراوی مشترک) و ایجاد انسداد دوازدهه عارضه دارد.

برنج. 9-3.آپاندکتومی معمولی: الف - تحرک آپاندیس. ب - حذف فرآیند؛ ج - غوطه ور شدن کنده

(به دلیل رشد تومور روده). به دلیل شیوع این فرآیند، جراحی رادیکال نمی تواند انجام شود. با این حال، می توان با از بین بردن شدیدترین سندرم های بیمار، یعنی زردی انسدادی و انسداد روده، وضعیت بیمار را کاهش داد. یک عمل تسکین دهنده انجام می شود: کولدوکوژیونوستومی و گاستروژونوستومی (بای پس های مصنوعی برای عبور صفرا و غذا ایجاد می شود). در این مورد، بیماری زمینه ای - تومور پانکراس - از بین نمی رود.

مثال 2.بیمار مبتلا به سرطان معده با متاستازهای دوردست به کبد است. اندازه های بزرگ تومور باعث مسمومیت و خونریزی مکرر می شود. بیمار تحت عمل جراحی قرار می گیرد: گاسترکتومی تسکینی انجام می شود، تومور برداشته می شود که به طور قابل توجهی وضعیت بیمار را بهبود می بخشد، اما هدف از این عمل درمان سرطان نیست، زیرا متاستازهای متعدد باقی مانده است، بنابراین عمل تسکینی در نظر گرفته می شود.

آیا جراحی های تسکینی لازم است که بیمار را از بیماری زمینه ای درمان نکند؟ - البته که بله. این به دلیل شرایط زیر است:

عمل تسکین دهنده، امید به زندگی بیمار را افزایش می دهد.

مداخلات تسکین دهنده کیفیت زندگی را بهبود می بخشد.

پس از جراحی تسکینی، درمان محافظه کارانه ممکن است موثرتر باشد.

این احتمال وجود دارد که روش‌های جدیدی پدیدار شود که می‌تواند بیماری زمینه‌ای را که برطرف نشده است، درمان کند.

احتمال خطا در تشخیص وجود دارد و بیمار پس از جراحی تسکینی تقریباً به طور کامل بهبود می یابد.

آخرین شرط نیاز به اظهار نظر دارد. هر جراح می تواند چندین مورد را به خاطر بیاورد که بیماران سال ها پس از انجام عمل های تسکینی زندگی می کردند. چنین موقعیت هایی غیرقابل توضیح و غیرقابل درک است، اما اتفاق می افتد. سالها پس از عمل جراحی با دیدن یک بیمار زنده و سالم، جراح متوجه می شود که زمانی در تشخیص اصلی اشتباه کرده است و خدا را شکر می کند که تصمیم به انجام یک مداخله تسکینی گرفته است که به لطف آن می توان جان یک انسان را نجات داد. .

عمل های علامت دار به طور کلی، عمل های علامت دار شبیه اقدامات تسکینی است، اما، بر خلاف دومی، هدف آنها بهبود وضعیت بیمار به طور کلی نیست، بلکه برای از بین بردن یک علامت خاص است.

مثال.یک بیمار سرطان معده و خونریزی معده از تومور دارد. برداشتن رادیکال یا تسکین دهنده ممکن نیست (تومور به پانکراس و ریشه مزانتریک رشد می کند). جراح یک عمل علامت دار انجام می دهد: رگ های معده تامین کننده تومور را برای توقف خونریزی می بندد.

عملیات تک مرحله ای، چند مرحله ای و مکرر

مداخلات جراحی می تواند تک مرحله ای یا چند مرحله ای (دو، سه مرحله ای) و همچنین مکرر باشد.

عملیات یک مرحله ای

عمل های یک مرحله ای به آن دسته از عمل هایی گفته می شود که در آن چندین مرحله متوالی به طور همزمان در یک مداخله انجام می شود که هدف آن بهبودی کامل و توانبخشی بیمار است. چنین عمل‌های جراحی اغلب انجام می‌شوند؛ نمونه‌هایی از آن‌ها شامل آپاندکتومی، کوله سیستکتومی، برداشتن معده، ماستکتومی و برداشتن تیروئید است. در برخی موارد، مداخلات جراحی کاملاً پیچیده در یک مرحله انجام می شود.

مثال.یک بیمار سرطان مری دارد. جراح مری (عملیات تورک) را برمی دارد و پس از آن جراحی پلاستیک مری را با روده کوچک انجام می دهد (عملیات Ru-Herzen-Yudin).

عملیات چند مرحله ای

عملیات همزمان قطعا ارجح است، اما در برخی موارد اجرای آنها باید به مراحل جداگانه تقسیم شود. این ممکن است به سه دلیل اصلی باشد:

شدت وضعیت بیمار؛

فقدان شرایط عینی لازم؛

صلاحیت ناکافی جراح

شدت وضعیت بیمار. در برخی موارد، شرایط اولیه بیمار اجازه نمی دهد که او تحت یک عمل جراحی یک مرحله ای پیچیده، طولانی و آسیب زا قرار گیرد و یا خطر عوارض آن در چنین بیمار بسیار بیشتر از حد معمول است.

مثال.بیمار مبتلا به سرطان مری با دیسفاژی شدید است که منجر به ایجاد خستگی شدید بدن شده است. او یک عملیات پیچیده یک مرحله ای را تحمل نخواهد کرد (به مثال بالا مراجعه کنید). بیمار تحت مداخله مشابهی قرار می گیرد، اما در سه مرحله، به موقع از هم جدا می شود.

قرار دادن گاستروستومی (برای تغذیه و عادی سازی وضعیت عمومی).

پس از 1 ماه، مری همراه با تومور برداشته می شود (عمل تورک) و پس از آن تغذیه از طریق لوله گاستروستومی ادامه می یابد.

5-6 ماه بعد از مرحله دوم، پلاستی مری با روده کوچک انجام می شود (عملیات Ru-Herzen-Yudin).

فقدان شرایط عینی لازم. در برخی موارد، اجرای همه مراحل به طور همزمان به دلیل ماهیت فرآیند اصلی، عوارض آن یا ویژگی های فنی روش محدود می شود.

مثال 1.بیمار مبتلا به سرطان کولون سیگموئید با ایجاد انسداد حاد روده و پریتونیت است. برداشتن تومور و بازیابی فوراً باز بودن روده غیرممکن است، زیرا قطر روده های آوران و وابران به طور قابل توجهی متفاوت است و احتمال ایجاد یک عارضه شدید به ویژه زیاد است - شکست بخیه های آناستوموز. در چنین مواردی می توان عملیات کلاسیک سه مرحله ای شلوفر را انجام داد.

استفاده از سکوستومی با بهداشت و تخلیه حفره شکمی برای رفع انسداد روده و پریتونیت.

برداشتن کولون سیگموئید با تومور که با ایجاد آناستوموز سیگموئید-سیگموئید (2-4 هفته پس از مرحله اول) پایان می یابد.

بستن سکوستوم (2-4 هفته بعد از مرحله دوم). مثال 2.بارزترین نمونه اجرای چند لحظه ای

این عمل را می توان با پیوند پوست با ساقه "راه رفتن" طبق V.P. Filatov (به فصل 14 مراجعه کنید)، اجرای آن در یک مرحله از نظر فنی غیرممکن است.

صلاحیت ناکافی جراح در برخی موارد، صلاحیت جراح عمل به او این امکان را می دهد که تنها مرحله اول درمان را با اطمینان انجام دهد و مراحل پیچیده تر را می توان متعاقباً توسط متخصصان دیگر انجام داد.

مثال.یک بیمار زخم معده بزرگ همراه با سوراخ دارد. برداشتن معده اندیکاسیون دارد، اما جراح تکنیک این عمل را نمی داند. او زخم را بخیه می زند و بیمار را از یک عارضه - پریتونیت شدید نجات می دهد، اما او را از بیماری زخم معده درمان نمی کند. پس از بهبودی، بیمار طبق برنامه ریزی در یک موسسه تخصصی تحت رزکسیون معده قرار می گیرد.

عملیات مکرر

عمل‌های مکرر، عملیات‌هایی هستند که دوباره بر روی همان اندام برای همان پاتولوژی انجام می‌شوند. اعمال مکرر انجام شده در دوره فوری یا اولیه پس از عمل

بله، آنها معمولاً پیشوند "re" را در نام دارند: رلاپاراتومی، رتوراکوتومی و غیره. می توان عملیات های مکرر را برنامه ریزی کرد (ریلاپاراتومی برنامه ریزی شده برای بهداشت حفره شکمی در صورت پریتونیت منتشر چرکی) و اجباری - در صورت بروز عوارض (ریلاپاراتومی در صورت شکست گاستروآناستوموز پس از گاسترکتومی، در صورت خونریزی در اوایل دوره پس از عمل).

عملیات ترکیبی و ترکیبی

پیشرفت های مدرن در جراحی، گسترش قابل توجهی دامنه مداخلات جراحی را ممکن می سازد. عمل های ترکیبی و ترکیبی در فعالیت های جراحی به یک هنجار تبدیل شده است.

عملیات ترکیبی

ترکیبی (همزمان) به اعمالی گفته می شود که به طور همزمان روی دو یا چند عضو برای دو یا چند بیماری مختلف انجام می شود. در این حالت می توان عملیات را هم از یک و هم از دسترسی های مختلف انجام داد.

مزیت بدون شک چنین عمل هایی: در یک بستری، یک عمل، یک بیهوشی، بیمار از چندین فرآیند پاتولوژیک به طور همزمان درمان می شود. با این حال، باید افزایش جزئی در تهاجمی مداخله را در نظر گرفت که ممکن است برای بیماران مبتلا به آسیب شناسی همزمان غیرقابل قبول باشد.

مثال 1.بیمار مبتلا به کللیتیازیس و زخم معده است. یک عمل ترکیبی انجام می شود: کوله سیستکتومی و برداشتن معده به طور همزمان از یک دسترسی انجام می شود.

مثال 2.بیمار دارای وریدهای واریسی ورید صافن اندام تحتانی و گواتر ندولار غیر سمی است. یک عمل ترکیبی انجام می شود: فلبکتومی Babcock-Narat و برداشتن غده تیروئید.

عملیات ترکیبی

عمل های ترکیبی به اعمالی گفته می شود که در آن برای درمان یک بیماری، مداخله ای بر روی چند اندام انجام می شود.

مثال.بیمار سرطان سینه دارد. ماستکتومی رادیکال و برداشتن تخمدان ها برای تغییر سطح هورمونی انجام می شود.

طبقه بندی عملیات بر اساس درجه عفونت

طبقه بندی بر اساس درجه عفونت هم برای تعیین پیش آگهی عوارض چرکی و هم برای تعیین روش تکمیل عمل و روش پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی مهم است. تمام عملیات ها به طور معمول به چهار درجه عفونت تقسیم می شوند.

عملیات تمیز (اسپتیک).

این عمل ها شامل عملیات های اولیه برنامه ریزی شده بدون باز کردن مجرای اندام های داخلی (به عنوان مثال، جراحی فتق رادیکال، برداشتن وریدهای واریسی، برداشتن غده تیروئید) است.

فراوانی عوارض عفونی 1-2٪ است (از این پس با توجه به Yu.M. Lopukhin و V.S. Savelyev، 1997).

عملیات با عفونت احتمالی (شرط آسپتیک)

این دسته شامل عملیات‌هایی با باز کردن مجرای اندام‌هایی است که حضور میکروارگانیسم‌ها در آنها امکان‌پذیر است (کوله سیستکتومی برنامه‌ریزی شده، هیسترکتومی، فلبکتومی در ناحیه ترومبوفلبیت قبلی)، اعمال مکرر با عفونت احتمالی خفته (ترمیم زخم‌های قبلی توسط قصد ثانویه).

بروز عوارض عفونی 5-10 درصد است.

عملیات با خطر بالای عفونت (عفونت مشروط)

چنین اعمالی شامل مداخلاتی است که در طی آن تماس قابل توجهی با میکرو فلور وجود دارد (همی کولونکتومی برنامه ریزی شده، آپاندکتومی برای آپاندیسیت فلگمونوز، کوله سیستکتومی برای کله سیستیت فلگمونوز یا گانگرنوس).

بروز عوارض عفونی 10-20 درصد است.

عملیات با خطر بسیار بالای عفونت (عفونی)

چنین اعمالی شامل جراحی پریتونیت چرکی، آمپیم پلور، سوراخ شدن یا آسیب به کولون، باز کردن آبسه آپاندیس یا ساب فرنیک و غیره است (شکل 9-3 را ببینید).

بروز عوارض عفونی بیش از 50 درصد است.

عملیات معمولی و غیر معمول

در جراحی، عمل های معمولی (استاندارد) برای بیماری های خاص انجام می شود. به عنوان مثال، قطع عضو در یک سوم تحتانی ران، برداشتن معمولی دو سوم معده در درمان زخم معده، همی کولکتومی معمولی. با این حال، در برخی موارد، جراح باید از توانایی های خلاقانه خاصی استفاده کند تا تکنیک های استاندارد را در طول عمل در ارتباط با ویژگی های شناسایی شده فرآیند پاتولوژیک اصلاح کند. به عنوان مثال، در حین گاسترکتومی، بسته شدن استامپ دوازدهه را به دلیل پایین بودن محل زخم به روش غیر استاندارد انجام دهید یا به دلیل گسترش رشد تومور در طول مزانتر روده، دامنه همی کولونکتومی را گسترش دهید. عمل های غیر معمول به ندرت انجام می شود و معمولاً نشان دهنده خلاقیت و مهارت بالای جراح است.

عملیات ویژه

پیشرفت در جراحی منجر به ظهور جراحی های کم تهاجمی شده است. در اینجا، در طول عملیات، بر خلاف مداخلات سنتی، هیچ تشریح بافت معمولی، سطح زخم بزرگ، یا قرار گرفتن در معرض اندام آسیب دیده وجود ندارد. علاوه بر این، از روش فنی خاصی برای انجام عملیات استفاده می کنند. چنین مداخلات جراحی خاصی نامیده می شود. اینها شامل جراحی های میکروسکوپی، اندوسکوپی و اندوواسکولار است. انواع ذکر شده در حال حاضر به عنوان اصلی ترین آنها در نظر گرفته می شوند، اگرچه کرایوسرجری، جراحی لیزر و غیره نیز وجود دارد. در آینده نزدیک، پیشرفت تکنولوژی بدون شک منجر به توسعه انواع جدیدی از مداخلات جراحی ویژه خواهد شد.

جراحی های میکروسکوپی

عملیات با بزرگنمایی از 3 تا 40 برابر با استفاده از ذره بین یا میکروسکوپ عامل انجام می شود. برای انجام آنها از ابزارهای میکروجراحی ویژه و بهترین نخ ها (10/0-2/0) استفاده می شود. مداخلات مدت زمان زیادی طول می کشد (تا 10-12 ساعت). استفاده از روش میکروجراحی امکان کاشت مجدد انگشتان و دست ها، بازیابی کوچکترین رگ ها و انجام عمل بر روی عروق لنفاوی و اعصاب را ممکن می سازد.

عملیات آندوسکوپی

مداخلات با استفاده از ابزارهای نوری - آندوسکوپ انجام می شود. بنابراین، با فیبروازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی، می توان پولیپ را از معده برداشت، نوک پستان Vater را تشریح کرد و در صورت بروز زردی انسدادی، جرم را از مجرای صفراوی مشترک خارج کرد. در حین برونکوسکوپی - تومورهای کوچک نای و برونش را به صورت مکانیکی یا با استفاده از لیزر حذف کنید. در طول سیستوسکوپی - سنگ را از مثانه یا حالب انتهایی خارج کنید، آدنوم پروستات را برداشته کنید.

در حال حاضر، مداخلاتی که با استفاده از فناوری اندویدئو انجام می‌شوند، گسترده هستند: عمل‌های لاپاراسکوپی و توراکوسکوپی. آنها با زخم های جراحی بزرگ همراه نیستند، بیماران پس از درمان به سرعت بهبود می یابند، و عوارض پس از عمل، هم از زخم و هم از طبیعت عمومی، بسیار به ندرت ذکر می شود. با استفاده از دوربین فیلمبرداری و ابزارهای خاص می توان کوله سیستکتومی، برداشتن قسمتی از روده، برداشتن کیست تخمدان، بخیه زدن زخم معده سوراخ شده و بسیاری از عمل های دیگر را به روش لاپاراسکوپی انجام داد. یکی از ویژگی های بارز عمل های آندوسکوپی تهاجمی کم آنها است.

جراحی های اندوواسکولار

اینها عمل های داخل عروقی هستند که تحت هدایت اشعه ایکس انجام می شوند. با استفاده از سوراخ کردن شریان فمورال، کاتترها و ابزارهای خاصی به سیستم عروقی وارد می‌شوند که در صورت وجود زخم جراحی دقیق، امکان آمبولی کردن یک شریان خاص، گسترش ناحیه تنگی عروق و حتی انجام دریچه قلب را فراهم می‌کند. تعمیر. مانند عمل های آندوسکوپی، چنین عملیات هایی نسبت به مداخلات جراحی سنتی با آسیب کمتری مشخص می شوند.

مراحل جراحی

عمل جراحی شامل سه مرحله است:

دسترسی آنلاین.

رویه عملیاتی

تکمیل عملیات.

استثناء، عمل های ویژه با حداقل تهاجم (آندوسکوپی و اندوواسکولار) است که به طور کامل با ویژگی های جراحی مرسوم مشخص نمی شود.

دسترسی آنلاین هدف

دسترسی عملیاتی برای افشای اندام آسیب دیده و ایجاد شرایط لازم برای انجام دستکاری های برنامه ریزی شده در نظر گرفته شده است.

باید به خاطر داشت که دسترسی به یک اندام خاص را می توان با دادن یک موقعیت خاص روی میز عمل به بیمار تسهیل کرد (شکل 9-4). این باید مورد توجه جدی قرار گیرد.

الزامات دسترسی آنلاین

دسترسی یک جنبه مهم از عملیات است. اجرای آن گاهی اوقات بسیار بیشتر از یک روش عملیاتی زمان می برد. الزامات اصلی برای دسترسی عملیاتی به شرح زیر است.

دسترسی باید به حدی باشد که از اجرای راحت عمل جراحی اطمینان حاصل شود. جراح باید اندام را به اندازه کافی در معرض دید قرار دهد تا به طور قابل اعتماد دستکاری های اساسی را تحت کنترل بینایی انجام دهد. کاهش دسترسی هرگز نباید به قیمت کاهش قابلیت اطمینان مداخله حاصل شود. این به خوبی برای جراحان با تجربه که با عوارض جدی مواجه شده اند شناخته شده است (اصل "جراح بزرگ - برش بزرگ").

دسترسی باید ملایم باشد. هنگام انجام یک رویکرد، جراح باید به خاطر داشته باشد که ترومای ایجاد شده باید باشد

برنج. 9-4.موقعیت های مختلف بیمار روی میز عمل: الف - در حین عمل بر روی پرینه. ب - در طول عملیات بر روی اندام های گردن. ج - در حین عمل کلیه ها و اندام های خلفی صفاقی

برنج. 9-5.انواع لاپاراتومی های طولی، عرضی و مایل: 1 - وسط بالایی; 2 - پارامدین; 3 - ترانس رکتال; 4 - پارارکتال; 5 - در امتداد خط نیمه قمری; 6 - ترانس عضلانی جانبی; 7 - وسط پایین؛ 8 - paracostal (subcostal); 9 - عرضی بالا؛ 10 - بخش سمت بالا با جهت متغیر. 11 - عرضی پایین. 12 - بخش جانبی وسط تحتانی با جهت متغیر. 13 - بخش Pfannenstiel

حداقل ممکن با توجه به نیاز به ترکیب این مفاد، رویکردهای بسیار متنوعی برای انجام مداخلات جراحی وجود دارد. تعداد روش های پیشنهادی برای انجام عملیات بر روی اندام های شکمی به ویژه چشمگیر است. برخی از آنها در شکل نشان داده شده است. 9-5.

دسترسی ملایم یکی از مزیت های جراحی اندویدوسکوپی است، زمانی که لاپاروسکوپ و ابزارها از طریق سوراخ در دیواره شکم وارد حفره شکم می شوند.

در حال حاضر تعداد دسترسی های ممکن به حداقل رسیده است. برای هر عملیات یک دسترسی معمولی و یک یا دو گزینه در صورت استفاده از دسترسی معمولی وجود دارد

انجام عمل جراحی (اسکارهای درشت ناشی از عمل های قبلی، بدشکلی ها و غیره) ممنوع است.

دسترسی باید آناتومیک باشد. هنگام انجام دسترسی، لازم است که روابط آناتومیکی را در نظر بگیرید و سعی کنید تا حد امکان به تشکیلات، عروق و اعصاب کمتری آسیب برسانید. این امر دسترسی را سرعت می بخشد و تعداد عوارض بعد از عمل را کاهش می دهد. بنابراین، با وجود این واقعیت که کیسه صفرا هنگام دسترسی به هیپوکندری سمت راست بسیار نزدیکتر است، اکنون به ندرت استفاده می شود، زیرا این امر مستلزم عبور از تمام لایه های عضلانی دیواره قدامی شکم است که به عروق و اعصاب آسیب می رساند. هنگام انجام لاپاراتومی میانی فوقانی، تنها پوست، بافت زیر جلدی و خطی آلبا، که عملاً فاقد اعصاب و عروق هستند، تشریح می‌شوند، که این دسترسی را به روش انتخابی برای عمل در تمام اندام‌های حفره فوقانی شکم، از جمله کیسه صفرا، تبدیل می‌کند. در برخی موارد، محل دسترسی در رابطه با خطوط لانگر اهمیت دارد.

دسترسی باید فیزیولوژیکی باشد. هنگام انجام دسترسی، جراح باید به خاطر داشته باشد که اسکار ایجاد شده متعاقباً نباید با حرکات تداخل داشته باشد. این امر به ویژه برای اعمال جراحی روی اندام ها و مفاصل صادق است.

دسترسی باید آرایشی باشد. این الزام هنوز به طور کلی پذیرفته نشده است. با این حال، با توجه به موارد دیگر، برش باید در کمترین مکان، در امتداد چین‌های طبیعی انجام شود. نمونه ای از این رویکرد، استفاده غالب از لاپاراتومی عرضی بر اساس Pfannenstiel در طول عمل بر روی اندام های لگن است.

رویه عملیاتی

قرار جراحی مرحله اصلی عمل است که در طی آن اثر تشخیصی یا درمانی لازم انجام می شود. جراح قبل از شروع مستقیم انجام آن، زخم را برای تایید تشخیص و در صورت مشاهده یافته های جراحی غیرمنتظره بررسی می کند.

بسته به نوع درمان انجام شده، انواع مختلفی از تکنیک های جراحی وجود دارد:

برداشتن اندام یا کانون پاتولوژیک؛

برداشتن بخشی از اندام؛

بازیابی روابط شکسته

برداشتن اندام یا کانون پاتولوژیک

چنین عمل هایی معمولاً "اکتومی" نامیده می شوند: آپاندکتومی، کوله سیستکتومی، گاسترکتومی، اسپلنکتومی، استرومکتومی (حذف گواتر)، اکینوکوککتومی (برداشتن کیست هیداتید) و غیره.

برداشتن بخشی از اندام

چنین عمل هایی را "رزکسیون" می نامند: برداشتن معده، برداشتن کبد، برداشتن تخمدان، برداشتن تیروئید.

لازم به ذکر است که کلیه اندام های برداشته شده و نواحی برداشته شده آنها الزاماً برای معاینه بافت شناسی معمول ارسال می شوند. پس از برداشتن اندام‌ها یا برداشتن آن‌ها، بازیابی مسیر عبور غذا، خون و صفرا ضروری است. این بخش از عملیات معمولا طولانی تر از خود حذف است و نیاز به اجرای دقیق دارد.

بازگرداندن روابط شکسته

در برخی از عمل ها، جراح چیزی را بر نمی دارد. چنین مداخلاتی گاهی اوقات ترمیمی نامیده می شود و اگر ساختارهایی که قبلاً به طور مصنوعی ایجاد شده نیاز به اصلاح داشته باشند، بازسازی می شوند.

این گروه از عمل ها شامل انواع پروتز عروقی و جراحی بای پس، استفاده از آناستوموزهای گوارشی دوگانه برای زردی انسدادی، پلاستی دهانه مری دیافراگم، پلاستی کانال مغبنی برای فتق، نفروپکسی برای نفروپتوز، پلاستی مجرای حالب برای درمان یرقان انسدادی است. ، و غیره.

تکمیل عملیات

تکمیل عملیات نباید کمتر از دو مرحله اول مورد توجه قرار گیرد. پس از اتمام عمل، یکپارچگی بافت های آسیب دیده در حین دسترسی باید تا حد امکان بازیابی شود. در این مورد، استفاده از روش های بهینه برای اتصال بافت ها و انواع خاصی از مواد بخیه برای اطمینان از قابلیت اطمینان، بهبودی سریع، اثر عملکردی و زیبایی ضروری است (شکل 9-6).

قبل از شروع مستقیم بخیه زدن زخم، جراح باید هموستاز را تحت نظر داشته باشد، درن‌های کنترلی را برای نشانه‌های خاص نصب کند و برای مداخلات شکمی، تعداد دستمال‌ها، توپ‌ها و ابزار جراحی مورد استفاده را بررسی کند (معمولاً این کار توسط پرستار عمل انجام می‌شود).

شکل 9-6.بخیه زدن لایه به لایه زخم بعد از آپاندکتومی

بسته به ماهیت عمل و مهمتر از همه نوع آن از نظر درجه عفونت، جراح باید یکی از گزینه های تکمیل عمل را انتخاب کند:

بخیه زدن لایه به لایه زخم به صورت محکم (گاهی اوقات با بخیه مخصوص زیبایی).

بخیه زدن لایه به لایه زخم، ترک زهکشی.

بخیه زدن جزئی با تامپون باقی مانده در محل.

بخیه زدن زخم با امکان تجدید نظرهای برنامه ریزی شده مکرر.

بدون بخیه و باز گذاشتن زخم.

دوره پس از عمل تا حد زیادی به نحوه صحیح انتخاب روش تکمیل عمل توسط جراح بستگی دارد.

عوارض اصلی حین عمل

عمده ترین عوارض حین عمل شامل خونریزی و آسیب اندام است.

خون ریزی

پیشگیری از خونریزی روی میز عمل به شرح زیر است:

دانش خوب آناتومی توپوگرافی در منطقه مداخله.

دسترسی کافی برای اجازه دادن به جراحی تحت کنترل بصری.

جراحی در "زخم خشک" (خشک کردن کامل در طول عمل، توقف حداقل خونریزی که تشخیص تشکیلات در زخم را دشوار می کند).

استفاده از روش های مناسب هموستاز (در صورت مشاهده عروق با چشم، به روش های مکانیکی توقف خونریزی - بستن و بخیه زدن ترجیح داده شود).

آسیب اندام

برای جلوگیری از آسیب اندام حین عمل باید همان اصولی را که برای جلوگیری از خونریزی رعایت می شود رعایت کرد. علاوه بر این، حمل و نقل دقیق و دقیق با پارچه ها ضروری است.

مهم است که آسیب های وارد شده به اتاق عمل و میز را شناسایی کرده و آن را به اندازه کافی از بین ببرید. خطرناک ترین آسیب ها آنهایی هستند که در حین جراحی تشخیص داده نمی شوند.

پیشگیری حین عمل از عوارض عفونی

پیشگیری از عوارض عفونی بعد از عمل عمدتاً روی میز عمل انجام می شود. علاوه بر رعایت دقیق آسپسیس، باید به قوانین زیر نیز توجه شود.

هموستاز قابل اعتماد

هنگامی که حتی مقدار کمی خون در حفره زخم جمع می شود، فراوانی عوارض بعد از عمل افزایش می یابد که با تکثیر سریع میکروارگانیسم ها در یک محیط غذایی خوب همراه است.

زهکشی کافی

تجمع هر گونه مایع در زخم جراحی به طور قابل توجهی خطر عوارض عفونی را افزایش می دهد.

برخورد دقیق با پارچه ها

فشرده سازی بافت ها با ابزار، کشش بیش از حد آنها و پارگی منجر به تشکیل مقدار زیادی بافت نکروزه در زخم می شود که به عنوان بستری برای ایجاد عفونت عمل می کند.

تعویض ابزار و تمیز کردن دست ها بعد از مراحل آلوده

این اقدام برای جلوگیری از عفونت تماسی و لانه گزینی عمل می کند. پس از تکمیل تماس با پوست، بخیه زدن حفره ها و تکمیل مراحل مرتبط با باز کردن لومن اندام های داخلی انجام می شود.

محدودیت کانون پاتولوژیک و تخلیه اگزودا

برخی از عملیات ها شامل تماس با اندام عفونی یا کانون پاتولوژیک است. لازم است تماس با آن محدود شود

او پارچه های دیگر. برای انجام این کار، به عنوان مثال، آپاندیس ملتهب در یک دستمال پیچیده می شود. در طول اکسترپاسیون رکتوم، ابتدا مقعد با یک نخ بخیه ای بخیه می شود. هنگام تشکیل آناستوموزهای بین روده ای، قبل از باز کردن لومن داخلی، حفره شکمی آزاد را با دستمال با دقت محدود کنید. برای حذف اگزودای چرکی یا محتویات جاری شده از مجرای اندام های داخلی، از مکش فعال خلاء استفاده می شود.

علاوه بر کانون های پاتولوژیک، پوست باید محدود شود، زیرا با وجود درمان مکرر، می تواند به منبع میکرو فلور تبدیل شود.

درمان زخم در حین جراحی با محلول های ضد عفونی کننده

در برخی موارد، غشای مخاطی با داروهای ضد عفونی کننده درمان می شود، در صورت وجود اگزودا، حفره شکمی با محلول نیتروفورال شسته می شود و زخم ها قبل از بخیه زدن با پوویدون-یدین درمان می شوند.

پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی

برای کاهش خطر عوارض عفونی پس از عمل، لازم است در حین عمل، غلظت باکتری کشی آنتی بیوتیک در پلاسمای خون بیمار وجود داشته باشد. ادامه تجویز آنتی بیوتیک در آینده به میزان عفونت بستگی دارد.

دوره بعد از عمل معنی و هدف اصلی

اهمیت دوره بعد از عمل بسیار زیاد است. در این زمان است که بیمار به حداکثر توجه و مراقبت نیاز دارد. در این زمان است که تمام نقص های آماده سازی قبل از عمل و خود عمل به عنوان عوارض خود را نشان می دهد.

هدف اصلی دوره پس از عمل، ارتقای فرآیندهای بازسازی و سازگاری است که در بدن بیمار اتفاق می افتد و همچنین پیشگیری، شناسایی سریع و مبارزه با عوارض در حال ظهور است.

دوره بعد از عمل با پایان مداخله جراحی شروع می شود و با بهبودی کامل یا ناتوانی دائمی بیمار به پایان می رسد. متأسفانه، همه عملیات منجر به بهبودی کامل نمی شود. اگر

اگر عضوی قطع شود، غده پستانی برداشته شود، معده برداشته شود و غیره، فرد تا حد زیادی در توانایی های خود محدود است، در این صورت نمی توان در مورد بهبودی کامل او حتی با نتیجه مطلوب خود عمل صحبت کرد. در چنین مواردی، پایان دوره پس از عمل زمانی رخ می دهد که روند زخم کامل شده و وضعیت تمام سیستم های بدن تثبیت شود.

مراحل فیزیولوژیکی

در دوره بعد از عمل، تغییرات فیزیولوژیکی در بدن بیمار رخ می دهد که معمولاً به سه مرحله تقسیم می شود: کاتابولیک، رشد معکوس و آنابولیک.

فاز کاتابولیک

مرحله کاتابولیک معمولاً 5-7 روز طول می کشد. شدت آن به شدت شرایط قبل از عمل بیمار و ماهیت آسیب‌زای مداخله انجام شده بستگی دارد. کاتابولیسم در بدن افزایش می یابد - تحویل سریع انرژی لازم و مواد پلاستیکی. در همان زمان، فعال شدن سیستم سمپاتوآدرنال نیز مشاهده می شود، جریان کاتکول آمین ها، گلوکوکورتیکوئیدها و آلدوسترون در خون افزایش می یابد. فرآیندهای عصبی هومورال منجر به تغییراتی در تون عروق می شود که در نهایت باعث اختلال در میکروسیرکولاسیون و فرآیندهای ردوکس در بافت ها می شود. اسیدوز بافتی ایجاد می شود؛ به دلیل هیپوکسی، گلیکولیز بی هوازی غالب است.

فاز کاتابولیک با افزایش تجزیه پروتئین مشخص می شود که نه تنها محتوای پروتئین در عضلات و بافت همبند، بلکه پروتئین های آنزیمی را نیز کاهش می دهد. از دست دادن پروتئین بسیار قابل توجه است و در طول عملیات های بزرگ به 30-40 گرم در روز می رسد.

دوره فاز کاتابولیک به طور قابل توجهی با اضافه شدن عوارض اولیه پس از عمل (خونریزی، التهاب، ذات الریه) تشدید می شود.

فاز توسعه معکوس

این مرحله از کاتابولیک به آنابولیک تبدیل می شود. مدت آن 3-5 روز است. فعالیت سیستم سمپاتوآدرنال کاهش می یابد. متابولیسم پروتئین عادی می شود، که با تعادل مثبت نیتروژن آشکار می شود. در همان زمان، تجزیه پروتئین ها ادامه دارد، اما افزایش سنتز آنها نیز مشاهده می شود. سنتز در حال رشد است

گلیکوژن و چربی ها به تدریج، فرآیندهای آنابولیک بر فرآیندهای کاتابولیک غالب می شوند.

فاز آنابولیک

فاز آنابولیک با بازیابی فعال عملکردهای مختل شده در فاز کاتابولیک مشخص می شود. سیستم عصبی پاراسمپاتیک فعال می شود، فعالیت هورمون سوماتوتروپیک و آندروژن ها افزایش می یابد، سنتز پروتئین ها و چربی ها به شدت افزایش می یابد و ذخایر گلیکوژن بازسازی می شود. به لطف این تغییرات، فرآیندهای ترمیمی، رشد و توسعه بافت همبند پیشرفت می کند. تکمیل فاز آنابولیک مربوط به بهبودی کامل بدن پس از جراحی است. این معمولا بعد از حدود 3-4 هفته اتفاق می افتد.

مراحل بالینی

در کلینیک، دوره پس از عمل به سه بخش تقسیم می شود:

اوایل - 3-5 روز؛

اواخر - 2-3 هفته؛

طولانی مدت (توانبخشی) - معمولا از 3 هفته تا 2-3 ماه.

ویژگی های دوره مراحل پایانی و دور از دوره پس از عمل کاملاً به ماهیت بیماری زمینه ای بستگی دارد؛ این موضوع جراحی خصوصی است.

دوره اولیه پس از عمل زمانی است که بدن بیمار در درجه اول تحت تأثیر ترومای جراحی، اثرات بیهوشی و موقعیت اجباری بیمار قرار می گیرد. اساساً، دوره اولیه پس از عمل معمولی است و به نوع عمل و ماهیت بیماری زمینه ای بستگی ندارد.

به طور کلی، دوره اولیه پس از عمل مربوط به مرحله کاتابولیک دوره پس از عمل و اواخر مربوط به مرحله آنابولیک است.

ویژگی های اوایل دوره بعد از عمل

دوره اولیه پس از عمل می تواند بدون عارضه یا پیچیده باشد.

دوره بعد از عمل بدون عارضه

در طول یک دوره بدون عارضه پس از عمل، تعدادی از تغییرات در عملکرد اندام ها و سیستم های اصلی در بدن رخ می دهد.

ساقه. این به دلیل تأثیر عواملی مانند استرس روانی، بیهوشی، درد در ناحیه زخم جراحی، وجود نکروز و بافت آسیب دیده در ناحیه عمل، وضعیت اجباری بیمار، هیپوترمی و اختلالات تغذیه ای است. .

در یک دوره عادی و بدون عارضه دوره پس از عمل، تغییرات واکنشی که در بدن رخ می دهد معمولاً متوسط ​​بوده و 2-3 روز طول می کشد. در این مورد، تب تا 37.0-37.5 C مشخص می شود. مهار فرآیندها در سیستم عصبی مرکزی مشاهده می شود. ترکیب خون محیطی تغییر می کند: لکوسیتوز متوسط، کم خونی و ترومبوسیتوپنی، ویسکوزیته خون افزایش می یابد.

وظایف اصلی در طول یک دوره بدون عارضه پس از عمل: اصلاح تغییرات در بدن، نظارت بر وضعیت عملکردی اندام ها و سیستم های اصلی. انجام فعالیت هایی با هدف جلوگیری از عوارض احتمالی.

درمان فشرده برای یک دوره پس از عمل بدون عارضه به شرح زیر است:

مبارزه با درد؛

بازیابی عملکرد سیستم قلبی عروقی و میکروسیرکولاسیون؛

پیشگیری و درمان نارسایی تنفسی؛

اصلاح تعادل آب و الکترولیت؛

درمان سم زدایی؛

رژیم غذایی متعادل؛

کنترل عملکرد سیستم دفع.

اجازه دهید به تفصیل در مورد راه های مبارزه با درد صحبت کنیم، زیرا اقدامات دیگر شامل تعداد زیادی متخصص بیهوشی و احیاگر است.

برای کاهش درد، از روش های بسیار ساده و کاملاً پیچیده استفاده می شود.

گرفتن موقعیت صحیح در رختخواب

لازم است تا حد امکان عضلات ناحیه زخم جراحی شل شوند. پس از عمل بر روی اندام های حفره شکم و قفسه سینه، از وضعیت نیمه نشسته فاولر برای این کار استفاده می شود: انتهای سر تخت 50 سانتی متر بالا می رود، اندام های تحتانی در مفاصل ران و زانو خم می شوند (زاویه ای از حدود 120؟).

پوشیدن بانداژ

استفاده از بانداژ به طور قابل توجهی درد زخم را کاهش می دهد، به خصوص هنگام حرکت و سرفه.

استفاده از مسکن های مخدر

در 3-2 روز اول پس از اعمال جراحی گسترده شکم ضروری است. تریمپریدین، مرفین + نارکوتین + پاپاورین + کدئین + تبائین، مرفین استفاده می شود.

استفاده از مسکن های غیر مخدر

در 2-3 روز اول پس از اعمال جراحی جزئی و از روز سوم پس از مداخلات تروماتیک لازم است. از تزریق متامیزول سدیم استفاده می شود. امکان استفاده از داروهای قرص وجود دارد.

استفاده از داروهای آرام بخش

به شما امکان می دهد آستانه حساسیت به درد را افزایش دهید. دیازپام و دیگران استفاده می شود.

بی حسی اپیدورال

روش مهمی برای تسکین درد در اوایل دوره پس از عمل جراحی در اندام های شکمی است، زیرا علاوه بر یک روش تسکین درد، به عنوان یک وسیله قدرتمند برای پیشگیری و درمان فلج روده بعد از عمل عمل می کند.

دوره بعد از عمل پیچیده

عوارضی که ممکن است در اوایل دوره بعد از عمل ایجاد شوند، بر اساس اندام ها و سیستم هایی که در آن رخ می دهند تقسیم می شوند. اغلب عوارض ناشی از وجود پاتولوژی همزمان در بیمار است. نمودار (شکل 9-7) شایع ترین عوارض اوایل دوره بعد از عمل را نشان می دهد.

سه عامل اصلی در ایجاد عوارض نقش دارند:

وجود زخم بعد از عمل؛

موقعیت اجباری؛

تأثیر تروما و بیهوشی جراحی.

عوارض اصلی دوره اولیه پس از عمل

شایع ترین و خطرناک ترین عوارض در اوایل دوره بعد از عمل، عوارض ناشی از زخم، سیستم قلبی عروقی، تنفسی، گوارشی و ادراری و همچنین ایجاد زخم بستر است.

برنج. 9-7.عوارض دوره اولیه پس از عمل (توسط اندام ها و سیستم ها)

عوارض ناشی از زخم

در اوایل دوره پس از عمل، عوارض زیر از زخم ممکن است:

خون ریزی؛

توسعه عفونت؛

درزها از هم جدا می شوند.

علاوه بر این، وجود زخم با درد همراه است که در ساعات و روزهای اول پس از جراحی خود را نشان می دهد.

خون ریزی

خونریزی جدی ترین عارضه است که گاهی جان بیمار را تهدید می کند و نیاز به جراحی مکرر دارد. پیشگیری از خونریزی عمدتاً در حین جراحی انجام می شود. در دوره بعد از عمل، برای جلوگیری از خونریزی، یک کیسه یخ یا یک بار شن روی زخم قرار دهید. برای تشخیص به موقع، نبض، فشار خون و شمارش خون قرمز را کنترل کنید. خونریزی بعد از جراحی می تواند به سه نوع باشد:

خارجی (خونریزی در زخم جراحی رخ می دهد که باعث خیس شدن بانداژ می شود).

خونریزی از طریق زهکشی (خون از طریق زهکشی باقی مانده در زخم یا نوعی حفره شروع به جریان می کند).

خونریزی داخلی (خون به داخل حفره های داخلی بدن می ریزد بدون اینکه وارد محیط خارجی شود)، تشخیص خونریزی داخلی به ویژه دشوار است و بر اساس علائم و نشانه های خاصی است.

توسعه عفونت

پایه های پیشگیری از عفونت زخم روی میز عمل گذاشته شده است. پس از عمل، شما باید عملکرد طبیعی زهکشی ها را کنترل کنید، زیرا تجمع مایع تخلیه نشده می تواند به بستر مناسبی برای رشد میکروارگانیسم ها تبدیل شود و باعث یک فرآیند چرکی شود. علاوه بر این، برای جلوگیری از عفونت ثانویه ضروری است. برای انجام این کار، بیماران باید روز بعد پس از جراحی بانداژ شوند تا مواد پانسمان که همیشه با ترشحات زخم سانگوینی خیس است برداشته شود، لبه‌های زخم با ضد عفونی‌کننده درمان شود و یک باند ضد عفونی محافظ استفاده شود. پس از این، بانداژ هر 3-4 روز یا در صورت لزوم بیشتر تعویض می شود (بانداژ خیس است، جدا شده است و غیره).

واگرایی درز

جدا شدن بخیه به ویژه پس از جراحی شکم خطرناک است. این حالت رویدادی نامیده می شود. ممکن است با خطاهای فنی هنگام بخیه زدن زخم و همچنین با افزایش قابل توجه فشار داخل شکمی (با فلج روده، پریتونیت، پنومونی با سندرم سرفه شدید) یا ایجاد عفونت در زخم همراه باشد. برای جلوگیری از انقباض بخیه در طی اعمال مکرر و خطر بالای ایجاد

برنج. 9-8. بخیه زدن زخم دیواره قدامی شکم روی لوله ها

برای این عارضه از بخیه زدن زخم دیواره قدامی شکم با دکمه یا لوله استفاده می شود (شکل 9-8).

عوارض ناشی از سیستم قلبی عروقی

در دوره بعد از عمل، سکته قلبی، آریتمی و نارسایی حاد قلبی عروقی ممکن است رخ دهد. ایجاد این عوارض معمولاً با بیماری های همزمان همراه است، بنابراین پیشگیری از آنها تا حد زیادی به درمان آسیب شناسی همزمان بستگی دارد.

موضوع پیشگیری از عوارض ترومبوآمبولی مهم است که شایع ترین آن آمبولی ریه است - یک عارضه جدی، یکی از علل شایع مرگ در اوایل دوره بعد از عمل.

ایجاد ترومبوز پس از جراحی به دلیل کاهش سرعت جریان خون (به ویژه در وریدهای اندام تحتانی و لگن)، افزایش ویسکوزیته خون، اختلال در تعادل آب و الکترولیت، همودینامیک ناپایدار و فعال شدن سیستم انعقادی به دلیل آسیب بافتی حین عمل است. . خطر آمبولی ریه به ویژه در بیماران چاق مسن با پاتولوژی همزمان سیستم قلبی عروقی، وجود وریدهای واریسی اندام تحتانی و سابقه ترومبوفلبیت بالا است.

اصول پیشگیری از عوارض ترومبوآمبولی:

فعال شدن زودهنگام بیماران؛

تأثیر بر یک منبع احتمالی (به عنوان مثال، درمان ترومبوفلبیت)؛

تضمین همودینامیک پایدار؛

اصلاح تعادل آب و الکترولیت با تمایل به همودیلوشن؛

استفاده از جداکننده ها و سایر عواملی که خواص رئولوژیکی خون را بهبود می بخشد.

استفاده از داروهای ضد انعقاد (به عنوان مثال، هپارین سدیم، نادروپارین کلسیم، انوکساپارین سدیم) در بیماران با افزایش خطر عوارض ترومبوآمبولی.

عوارض سیستم تنفسی

علاوه بر ایجاد یک عارضه شدید - نارسایی حاد تنفسی، که در درجه اول با عواقب بیهوشی همراه است، باید به پیشگیری از ذات الریه بعد از عمل - یکی از شایع ترین علل مرگ در بیماران در دوره پس از عمل - توجه زیادی شود.

اصول پیشگیری:

فعال شدن زودهنگام بیماران؛

پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی؛

موقعیت مناسب در رختخواب؛

تمرینات تنفسی، زهکشی وضعیتی؛

رقیق کردن خلط و استفاده از خلط آور.

بهداشت درخت تراکئوبرونشیال در بیماران شدیداً بیمار (از طریق لوله داخل تراشه در طی تهویه مکانیکی طولانی مدت یا از طریق میکروتراکئوستومی مخصوص در هنگام تنفس خود به خودی).

گچ خردل، شیشه؛

ماساژ، فیزیوتراپی.

عوارض گوارشی

ایجاد نشت بخیه آناستوموز و پریتونیت پس از جراحی معمولاً با ویژگی های فنی عمل و وضعیت معده یا روده به دلیل بیماری زمینه ای مرتبط است؛ این موضوع در جراحی خصوصی قابل بررسی است.

پس از عمل بر روی اندام های شکمی، به درجات مختلف، ایجاد انسداد فلجی (پارزی روده) امکان پذیر است. فلج روده به طور قابل توجهی فرآیندهای گوارشی را مختل می کند. افزایش فشار داخل شکمی منجر به ایستادن بالای دیافراگم، اختلال در تهویه ریه ها و فعالیت قلب می شود. علاوه بر این، توزیع مجدد مایع در بدن و جذب مواد سمی از مجرای روده وجود دارد.

پایه های پیشگیری از فلج روده در طی عمل جراحی گذاشته می شود (نگرش دقیق نسبت به بافت ها، حداقل عفونت).

حفره شکمی، هموستاز دقیق، انسداد نووکائین ریشه مزانتریک در پایان مداخله).

اصول پیشگیری و کنترل فلج روده بعد از جراحی:

فعال شدن زودهنگام بیماران؛

رژیم غذایی منطقی؛

زهکشی معده؛

بلوک پریدورال (یا محاصره نووکائین پری نفریک)؛

قرار دادن لوله خروجی گاز؛

تنقیه فشار خون؛

تجویز عوامل تحریک حرکتی (مانند محلول هیپرتونیک، نئوستیگمین متیل سولفات).

روش های فیزیوتراپی (دیادینامیک تراپی).

عوارض سیستم ادراری

در دوره پس از عمل، ایجاد نارسایی حاد کلیه، اختلال در عملکرد کلیه به دلیل همودینامیک سیستمیک ناکافی و بروز بیماری های التهابی (پیلونفریت، سیستیت، اورتریت و غیره) امکان پذیر است. پس از جراحی، لازم است که دیورز را نه تنها در طول روز، بلکه همچنین ادرار ساعتی را به دقت کنترل کنید.

ایجاد التهاب و برخی عوارض دیگر با احتباس ادرار که اغلب پس از جراحی مشاهده می شود، تسهیل می شود. اختلال در دفع ادرار که گاهی منجر به احتباس حاد ادرار می شود، ماهیتی انعکاسی دارد و در نتیجه واکنش به درد در زخم، تنش رفلکس عضلات شکم و اثرات بیهوشی رخ می دهد.

در صورت اختلال در ادرار، ابتدا اقدامات ساده انجام می شود: بیمار اجازه می دهد بایستد، می توان او را به توالت برد تا محیط معمول ادرار را بازگرداند، مسکن ها و ضد اسپاسم تجویز می شود، یک پد گرم کننده گرم روی ناحیه فوق شرمگاهی قرار می گیرد. . در صورت بی اثر بودن این اقدامات، انجام کاتتریزاسیون مثانه ضروری است.

در صورتی که بیمار نتواند ادرار کند لازم است حداقل هر 12 ساعت یک بار ادرار را با کاتتر رها کند، در حین کاتتریزاسیون باید قوانین آسپسیس را به دقت رعایت کرد. در مواردی که وضعیت بیمار شدید است و نظارت مداوم بر دیورز ضروری است، کاتتر برای کل دوره درمان اولیه پس از عمل در مثانه باقی می ماند.

دوره جیره بندی در این حالت مثانه دو بار در روز با یک ماده ضد عفونی کننده (نیتروفورال) شسته می شود تا از عفونت صعودی جلوگیری شود.

پیشگیری و درمان زخم بستر

زخم بستر نکروز آسپتیک پوست و بافت های عمیق تر به دلیل اختلال در میکروسیرکولاسیون به دلیل فشرده سازی طولانی مدت است.

پس از جراحی، زخم بستر معمولاً در بیماران مسن جدی که برای مدت طولانی در وضعیت اجباری (به پشت دراز کشیده اند) ایجاد می شود.

اغلب، زخم بستر در استخوان خاجی، در ناحیه تیغه های شانه، در پشت سر، پشت مفصل آرنج و پاشنه ها ایجاد می شود. در این نواحی است که بافت استخوان کاملاً نزدیک قرار دارد و فشرده سازی شدید پوست و بافت زیر جلدی وجود دارد.

جلوگیری

پیشگیری از زخم بستر شامل اقدامات زیر است:

فعال سازی زودهنگام (در صورت امکان، بایستید، بیماران را بنشینید، یا حداقل از این طرف به طرف دیگر بچرخید).

کتانی خشک تمیز؛

دایره های لاستیکی (قرار گرفته در نواحی شایع ترین محل زخم بستر برای تغییر ماهیت فشار روی بافت).

تشک ضد دکوبیتوس (تشک با فشار مداوم در حال تغییر در بخش های جداگانه).

ماساژ دادن؛

درمان پوست با ضد عفونی کننده ها.

مراحل توسعه

سه مرحله در ایجاد زخم بستر وجود دارد:

مرحله ایسکمی:بافت ها رنگ پریده می شوند، حساسیت مختل می شود.

مرحله نکروز سطحی:تورم و پرخونی ظاهر می شود و نواحی نکروز سیاه یا قهوه ای در مرکز ایجاد می شود.

مرحله ذوب چرکی:عفونت رخ می دهد، تغییرات التهابی پیشرفت می کند، ترشحات چرکی ظاهر می شود، روند عمیق تر گسترش می یابد، حتی به عضلات و استخوان ها آسیب می رساند.

رفتار

هنگام درمان زخم بستر، لازم است تمام اقدامات مربوط به پیشگیری را رعایت کنید، زیرا آنها، به یک درجه یا دیگری، با هدف از بین بردن عامل اتیولوژیک هستند.

درمان موضعی زخم فشاری به مرحله فرآیند بستگی دارد.

مرحله ایسکمی -پوست با الکل کافور درمان می شود که باعث گشاد شدن عروق و بهبود جریان خون در پوست می شود.

مرحله نکروز سطحی -ناحیه آسیب دیده با محلول 5٪ پرمنگنات پتاسیم یا محلول الکل 1٪ سبز درخشان درمان می شود. این مواد اثر برنزه کننده دارند و پوسته ای ایجاد می کنند که از عفونت جلوگیری می کند.

مرحله ذوب چرکی -درمان با توجه به اصل درمان زخم چرکی انجام می شود. لازم به ذکر است که پیشگیری از زخم بستر بسیار ساده تر از درمان آن است.

مطلق - شوک (وضعیت جدی بدن، نزدیک به ترمینال)، به جز هموراژیک با خونریزی مداوم. مرحله حاد انفارکتوس میوکارد یا تصادف عروق مغزی (سکته مغزی)، به استثنای روش‌های اصلاح جراحی این شرایط و وجود نشانه‌های مطلق (زخم سوراخ دوازدهه، آپاندیسیت حاد، فتق خفه‌شده)

نسبی - وجود بیماری های همزمان، در درجه اول سیستم قلبی عروقی، تنفسی، کلیه، کبد، سیستم خون، چاقی، دیابت.

آماده سازی مقدماتی زمینه جراحی

یکی از راه های پیشگیری از عفونت تماسی.

قبل از یک عملیات برنامه ریزی شده، لازم است که پاکسازی کامل انجام شود. برای انجام این کار، شب قبل از عمل، بیمار باید دوش بگیرد یا در حمام بشوید، لباس زیر تمیز بپوشد. ضمنا ملحفه تعویض می شود. صبح روز عمل، پرستار موهای ناحیه عمل پیش رو را خشک می کند. این امر ضروری است، زیرا وجود مو، درمان پوست با ضد عفونی کننده ها را بسیار دشوارتر می کند و می تواند در ایجاد عوارض عفونی بعد از عمل نقش داشته باشد. حتما باید در روز جراحی اصلاح کنید و نه قبل از آن. هنگام آماده شدن برای جراحی اضطراری، معمولاً خود را به تراشیدن موهای ناحیه جراحی محدود می کنند.

"شکم خالی"

هنگامی که معده پر است، پس از القای بیهوشی، محتویات آن می تواند به طور غیر فعال به مری، حلق و حفره دهان (نقص) جریان یابد و از آنجا با تنفس وارد حنجره، نای و درخت برونش (آسپیراسیون) شود. . آسپیراسیون می تواند باعث خفگی - انسداد راه های هوایی شود که بدون اقدامات فوری منجر به مرگ بیمار یا یک عارضه جدی - پنومونی آسپیراسیون می شود.

حرکت روده

قبل از یک عمل برنامه ریزی شده، بیماران باید تنقیه پاک کننده انجام دهند تا زمانی که عضلات روی میز عمل شل می شوند، حرکات روده غیر ارادی رخ نمی دهد. و این روش برای بیماران در شرایط بحرانی دشوار است. انجام انما در حین عملیات اضطراری برای بیماری های حاد اندام های شکمی غیرممکن است، زیرا افزایش فشار در داخل روده می تواند منجر به پارگی دیواره آن شود، که قدرت مکانیکی آن می تواند به دلیل فرآیند التهابی کاهش یابد.

تخلیه مثانه

برای این کار بیمار قبل از عمل به تنهایی ادرار می کرد. نیاز به کاتتریزاسیون مثانه به ندرت اتفاق می افتد، عمدتاً در طول عملیات اورژانسی. اگر وضعیت بیمار شدید باشد، او بیهوش باشد یا در هنگام انجام انواع خاصی از مداخلات جراحی (جراحی روی اندام های لگن) لازم است.

پیش دارو- تجویز داروها قبل از جراحی برای جلوگیری از برخی عوارض و ایجاد بهترین شرایط برای بیهوشی ضروری است. پیش درمان قبل از عمل برنامه ریزی شده شامل تجویز آرام بخش و خواب آور در شب قبل از عمل و تجویز مسکن های مخدر 30-40 دقیقه قبل از شروع آن است. قبل از جراحی اورژانسی، معمولاً فقط یک مسکن مخدر و آتروپین تجویز می شود.

سطح خطر جراحی

در خارج از کشور معمولاً از طبقه بندی انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا (ASA) استفاده می شود که بر اساس آن درجه خطر به شرح زیر تعیین می شود.

جراحی برنامه ریزی شده

درجه خطر I - عملاً بیماران سالم.

درجه خطر II - بیماری خفیف بدون اختلال در عملکرد.

درجه سوم خطر - بیماری های شدید با اختلال عملکرد.

درجه IV خطر - بیماری های شدید، همراه با یا بدون جراحی، زندگی بیمار را تهدید می کند.

درجه پنجم خطر - مرگ بیمار در عرض 24 ساعت پس از جراحی یا بدون آن قابل انتظار است (بیمار شده).

جراحی اضطراری

درجه شش خطر - بیماران دسته های 1-2 که به صورت اورژانسی تحت عمل قرار می گیرند.

درجه VII خطر - بیماران دسته های 3-5 که به صورت اورژانسی تحت عمل قرار می گیرند.

طبقه بندی ASA ارائه شده راحت است، اما تنها بر اساس شدت وضعیت اولیه بیمار است.

کامل ترین و واضح ترین طبقه بندی درجه خطر جراحی و بیهوشی، توصیه شده توسط انجمن بیهوشی و ریانیماتولوژی مسکو (1989) (جدول 9-1). این طبقه بندی دو مزیت دارد. در مرحله اول، هم وضعیت عمومی بیمار و هم حجم، ماهیت مداخله جراحی و همچنین نوع بیهوشی را ارزیابی می کند. ثانیاً، یک سیستم امتیازدهی عینی را ارائه می دهد.

در بین جراحان و متخصصان بیهوشی این عقیده وجود دارد که آمادگی مناسب قبل از عمل می تواند خطر جراحی و بیهوشی را تا یک درجه کاهش دهد. با توجه به اینکه احتمال ایجاد عوارض جدی (از جمله مرگ) به تدریج با درجه خطر جراحی افزایش می یابد، این یک بار دیگر بر اهمیت آمادگی قبل از عمل واجد شرایط تاکید می کند.

نشانه ها. نشانه های حیاتی (مطلق) و نسبی وجود دارد. هنگام نشان دادن نشانه های یک عملیات، باید ترتیب انجام آن را منعکس کنید - اضطراری، فوری یا برنامه ریزی شده. اورژانس: آپاندیسیت، o. بیماری های جراحی اندام های شکمی، آسیب های تروماتیک، ترومبوز و آمبولی، پس از احیا.

موارد منع مصرف. منع مصرف مطلق و نسبی برای درمان جراحی وجود دارد. دامنه منع مصرف مطلق در حال حاضر به شدت محدود است، این موارد فقط شامل وضعیت آگونال بیمار می شود. اگر موارد منع مصرف مطلق وجود داشته باشد، عمل حتی برای اندیکاسیون های مطلق انجام نمی شود. بنابراین، در بیمار مبتلا به شوک هموراژیک و خونریزی داخلی، عمل باید به موازات اقدامات ضد شوک شروع شود - در صورت ادامه خونریزی، شوک متوقف نمی شود، فقط هموستاز اجازه می دهد تا بیمار را از حالت خارج کنند. از شوک

196. درجه خطر جراحی و بیهوشی. انتخاب مسکن و آماده شدن برای آن. آماده شدن برای شرایط اضطراری عملیات ny مبنای قانونی و قانونی برای انجام معاینات و مداخلات جراحی.

ارزیابی خطر بیهوشی و عمل درجه خطر جراحی را می توان بر اساس وضعیت بیمار، حجم و ماهیت روش جراحی که توسط انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا - ASA اتخاذ شده است، تعیین کرد. با توجه به شدت وضعیت جسمانی: من (1 امتیاز)- بیمارانی که بیماری در آنها موضعی است و باعث اختلالات سیستمیک نمی شود (تقریباً سالم). II (2 امتیاز)- بیماران مبتلا به اختلالات خفیف یا متوسط ​​که عملکردهای حیاتی بدن را بدون تغییرات قابل توجه در هموستاز مختل می کنند. III (3 امتیاز)- بیماران مبتلا به اختلالات سیستمیک شدید که به طور قابل توجهی عملکردهای حیاتی بدن را مختل می کنند، اما منجر به ناتوانی نمی شوند. IV (4 امتیاز)- بیماران مبتلا به اختلالات سیستمیک شدید که تهدیدی جدی برای زندگی هستند و منجر به ناتوانی می شوند. V (5 امتیاز)- بیمارانی که وضعیت آنها به قدری وخیم است که می توان انتظار مرگ آنها را ظرف 24 ساعت داشت. با توجه به حجم و ماهیت مداخله جراحی: من (1 امتیاز)- اعمال جزئی روی سطح بدن و اندام های شکمی (برداشتن تومورهای سطحی و موضعی، باز کردن زخم های کوچک، قطع انگشتان دست و پا، بستن و برداشتن هموروئید، آپاندکتومی بدون عارضه و ترمیم فتق). 2 (2 امتیاز)- عمل‌های با شدت متوسط ​​(برداشتن تومورهای بدخیم سطحی که نیاز به مداخله گسترده دارند، باز کردن زخم‌های واقع در حفره‌ها، قطع بخش‌های اندام فوقانی و تحتانی، جراحی‌های عروق محیطی، آپاندکتومی‌های پیچیده و ترمیم فتق که نیاز به مداخله گسترده و لاپاراتوتومی دارد. توراکوتومی؛ سایر موارد مشابه از نظر پیچیدگی و حجم مداخله. 3 (3 امتیاز)- مداخلات جراحی گسترده: اعمال رادیکال روی اندام های شکمی (به استثنای موارد ذکر شده در بالا). جراحی رادیکال در اندام های پستان؛ قطع عضو طولانی مدت - آمپوتاسیون transiliosacral اندام تحتانی و غیره، جراحی مغز؛ 4 (4 امتیاز)- عملیات بر روی قلب، عروق بزرگ و سایر مداخلات پیچیده انجام شده در شرایط خاص - گردش خون مصنوعی، هیپوترمی و غیره. درجه بندی عملیات اضطراری به همان شیوه برنامه ریزی شده انجام می شود. با این حال، آنها با شاخص "E" (اضطراری) تعیین می شوند. هنگامی که در تاریخچه پزشکی ذکر می شود، شمارنده خطر را با توجه به شدت بیماری، و مخرج را با توجه به حجم و ماهیت مداخله جراحی نشان می دهد. طبقه بندی ریسک جراحی و بیهوشی. MNOAR-89. در سال 1989، انجمن علمی بیهوشی و ریانیماتولوژیست مسکو طبقه‌بندی را برای ارزیابی کمی (در امتیاز) خطر جراحی و بیهوشی بر اساس سه معیار اصلی اتخاذ و برای استفاده توصیه کرد: - وضعیت عمومی بیمار. ; - حجم و ماهیت عمل جراحی؛ - ماهیت بیهوشی ارزیابی وضعیت عمومی بیمار. رضایت بخش (0.5 امتیاز):بیماران از نظر جسمی سالم با بیماری های جراحی موضعی یا غیر مرتبط با بیماری جراحی زمینه ای. شدت متوسط ​​(1 امتیاز): بیماران مبتلا به اختلالات سیستمیک خفیف یا متوسط، مرتبط یا غیر مرتبط با بیماری زمینه ای جراحی. سنگین (2 امتیاز):بیماران مبتلا به اختلالات سیستمیک شدید که با یک بیماری جراحی مرتبط هستند یا نیستند. بسیار شدید (4 امتیاز):بیماران مبتلا به اختلالات سیستمیک بسیار شدید که با یک بیماری جراحی مرتبط یا غیر مرتبط هستند و بدون جراحی یا در حین جراحی زندگی بیمار را به خطر می اندازند. ترمینال (6 امتیاز): بیماران در وضعیت پایانی با علائم بارز جبران نقص عملکرد اندام‌ها و سیستم‌های حیاتی، که در آن‌ها می‌توان در حین عمل جراحی یا طی چند ساعت آینده بدون آن انتظار مرگ را داشت. ارزیابی حجم و ماهیت عملیات. جراحی های جزئی شکم یا جزئیروی سطوح بدن (0.5 امتیاز). عملیات پیچیده تر و طولانی ترروی سطح بدن، ستون فقرات، سیستم عصبی و اعمال بر روی اندام های داخلی (1 امتیاز). جراحی های بزرگ یا طولانیدر زمینه های مختلف جراحی، جراحی مغز و اعصاب، اورولوژی، تروماتولوژی، انکولوژی (1.5 امتیاز). عملیات پیچیده و طولانیبر روی قلب و عروق بزرگ (بدون استفاده از مادون قرمز) و همچنین اعمال گسترده و ترمیمی در جراحی در نواحی مختلف (2 امتیاز). عملیات پیچیدهبر روی قلب و عروق بزرگ با استفاده از جراحی IR و پیوند اندام داخلی (2.5 امتیاز). ارزیابی ماهیت بیهوشی. انواع مختلف محلیبیهوشی تقویت شده (0.5 امتیاز). بی حسی منطقه ای، اپیدورال، نخاعی، داخل وریدی یا استنشاقی با حفظ تنفس خود به خودییا با تهویه کمکی کوتاه مدت از طریق ماسک دستگاه بیهوشی (1 امتیاز). گزینه های استاندارد رایج برای بیهوشی عمومی ترکیبیبا لوله گذاری تراشه با استفاده از بیهوشی استنشاقی، غیر استنشاقی یا غیر دارویی (1.5 امتیاز). بیهوشی ترکیبی داخل تراشه با استفاده از بی حس کننده های استنشاقی غیر استنشاقیو ترکیب آنها با روش های بی حسی منطقه ای و همچنین روش های خاص بیهوشی و درمان فشرده اصلاحی (هیپوترمی مصنوعی، درمان انفوزیون-ترانسفوزیون، افت فشار خون کنترل شده، گردش خون کمکی، ضربان قلب و غیره) (2 امتیاز). بیهوشی ترکیبی داخل تراشه با استفاده از بی حس کننده های استنشاقی و غیر استنشاقی تحت IR، HBO و غیره با استفاده پیچیده از روش های بیهوشی خاص، مراقبت های ویژه و احیا (2.5 امتیاز). سطح ریسک: من مدرک دارم(جزئی) - 1.5 امتیاز؛ درجه II(متوسط) -2-3 امتیاز; درجه III(قابل توجه) - 3.5-5 امتیاز؛ درجه IV(بالا) - 5.5-8 امتیاز؛ درجه V(بسیار زیاد) - 8.5-11 امتیاز. در صورت بیهوشی اورژانسی، افزایش خطر 1 امتیازی قابل قبول است.

آماده شدن برای عملیات اضطراری

دامنه آماده سازی بیمار برای جراحی اضطراری با توجه به فوریت مداخله و شدت وضعیت بیمار تعیین می شود. حداقل آماده سازی در صورت خونریزی، شوک (درمان بهداشتی جزئی، تراشیدن پوست در ناحیه میدان جراحی) انجام می شود. بیماران مبتلا به پریتونیت نیاز به آماده سازی با هدف اصلاح متابولیسم آب و الکترولیت دارند.اگر عمل تحت بیهوشی برنامه ریزی شود، معده با استفاده از یک پروب ضخیم تخلیه می شود. در صورت افت فشار خون، در صورتی که علت خونریزی نباشد، باید از تزریق داخل وریدی جایگزین های همودینامیک خون، گلوکز، پردنیزولون (90 میلی گرم) برای افزایش فشار خون تا سطح 90-100 میلی متر جیوه استفاده شود. هنر

آماده شدن برای جراحی اورژانسی. در شرایطی که جان بیمار را تهدید می کند (زخم، از دست دادن خون تهدید کننده زندگی و غیره) هیچ گونه آمادگی انجام نمی شود، بیمار بدون حتی درآوردن لباس خود فوراً به اتاق عمل منتقل می شود. در چنین مواردی، عمل به طور همزمان با بیهوشی و احیاء (جان بخشیدن) بدون هیچ گونه آمادگی شروع می شود.

قبل از سایر عملیات اضطراری، آماده سازی برای آنها هنوز انجام می شود، اگرچه به میزان قابل توجهی کاهش یافته است. پس از تصمیم گیری در مورد نیاز به جراحی، آماده سازی قبل از عمل به موازات معاینه مداوم بیمار توسط جراح و متخصص بیهوشی انجام می شود. بنابراین، آماده سازی حفره دهان به شستشو یا پاک کردن محدود می شود. آماده سازی دستگاه گوارش ممکن است شامل پمپاژ محتویات معده و حتی خروج لوله بینی معده (مثلاً برای انسداد روده) در حین جراحی باشد. تنقیه به ندرت داده می‌شود؛ فقط در صورت تلاش برای درمان محافظه‌کارانه انسداد روده، تنقیه سیفونی مجاز است. برای سایر بیماری های جراحی حاد اندام های شکمی، تنقیه منع مصرف دارد.

روش آب بهداشتی به صورت مختصر - دوش گرفتن یا شستن بیمار انجام می شود. با این حال، آماده سازی زمینه جراحی به طور کامل انجام می شود. در صورت نیاز به آماده سازی بیمارانی که از تولید یا خیابان آمده اند و پوست آنها به شدت آلوده است، آماده سازی پوست بیمار با تمیز کردن مکانیکی میدان جراحی شروع می شود که در این موارد باید حداقل 2 برابر بزرگتر از آن باشد. برش مورد نظر پوست با یک سواب گاز استریل مرطوب شده با یکی از مایعات زیر تمیز می شود: اتیل اتر، محلول آمونیاک 0.5٪، الکل اتیل خالص. پس از تمیز کردن پوست، موها تراشیده شده و زمینه جراحی بیشتر آماده می شود.

در تمام موارد، پرستار باید دستورالعمل های روشنی از پزشک دریافت کند که تا چه اندازه و تا چه زمانی باید وظایف خود را انجام دهد.

197. آماده سازی بیمار برای جراحی. اهداف آموزشی آموزش دندان شناسی. دارو و آمادگی جسمانی بیمار. نقش تربیت بدنی در پیشگیری از عوارض عفونی بعد از عمل آماده سازی حفره دهان، آماده سازی دستگاه گوارش، پوست.

موضوع درمان جراحی تظاهرات بالینی ناشی از فتق دیسک بین مهره ای مستلزم تصمیم گیری واجد شرایط (پس از معاینه کامل) با مشارکت متخصص مغز و اعصاب، جراح مغز و اعصاب، درمانگر (و در برخی موارد با مشارکت ارتوپد و/یا) است. روماتولوژیست).

متأسفانه، مداخله جراحی اغلب در غیاب اندیکاسیون های مناسب انجام می شود (که در این مقاله مورد بحث قرار خواهد گرفت) که مملو از شکل گیری سندرم درد مزمن پس از دیسککتومی یا سندرم جراحی ناموفق کمر (FBSS) است که توسط بسیاری از افراد ایجاد می شود. عوامل، به عنوان مثال، نقض بیومکانیک حرکت در بخش عمل شده از ستون فقرات، چسبندگی، اپیدوریت مزمن و غیره.

اجازه دهید اندیکاسیون هایی را برای درمان جراحی تظاهرات بالینی ناشی از فتق دیسک بین مهره ای که توسط متخصصان برجسته در زمینه نورولوژی، عصب شناسی دامپزشکی و درمان دستی منتشر شده است، در نظر بگیریم.

در مقاله پروفسور، دکترای علوم پزشکی. O.S. لوینا (بخش نورولوژی آکادمی پزشکی روسیه، مسکو) "تشخیص و درمان رادیکولوپاتی لومبوساکرال ورتبروژنیک" در رابطه با مشکل مورد نظر ما، موارد زیر بیان شده است.:

مطالعات گسترده اخیر نشان داده است که اگرچه درمان زودهنگام جراحی بدون شک منجر به تسکین سریعتر درد می شود، اما پس از شش ماه، یک یا دو سال هیچ مزیتی از نظر شاخص های اصلی سندرم درد و درجه ناتوانی نسبت به درمان محافظه کارانه ندارد. کاهش خطر درد مزمن

مشخص شد که زمان جراحی به طور کلی بر اثربخشی آن تأثیر نمی گذارد. در این راستا، در موارد بدون عارضه رادیکولوپاتی ورتبروژنیک، تصمیم گیری در مورد درمان جراحی را می توان به مدت 6-8 هفته به تعویق انداخت که در طی آن باید درمان محافظه کارانه کافی (!) انجام شود. تداوم سندرم درد شدید رادیکولار، محدودیت شدید تحرک و مقاومت در برابر اقدامات محافظه کارانه در این دوره ها ممکن است نشانه هایی برای مداخله جراحی باشد.

اندیکاسیون های مطلق برای درمان جراحی عبارتند از فشرده سازی ریشه های دم اسب همراه با فلج پا، بیهوشی ناحیه آنوژنیتال و اختلال در عملکرد اندام های لگنی. افزایش علائم عصبی مانند ضعف عضلانی نیز ممکن است نشانه ای برای جراحی باشد. در مورد سایر موارد، سؤالاتی در مورد امکان سنجی، زمان بهینه و روش درمان جراحی همچنان موضوع بحث است.

در سال های اخیر، همراه با دیسککتومی سنتی، از تکنیک های جراحی ملایم تری استفاده شده است. میکرودیسککتومی، رفع فشار با لیزر (تبخیر) دیسک بین مهره ای، فرسایش دیسک با فرکانس بالا و غیره. به عنوان مثال، تبخیر لیزری به طور بالقوه در رادیکولوپاتی مرتبط با فتق دیسک بین مهره ای موثر است در حالی که یکپارچگی حلقه فیبری حفظ می شود، بیرون زدگی آن بیش از 1/3 اندازه ساژیتال کانال نخاعی (حدود 6 میلی متر) و در عدم وجود اختلالات حرکتی یا علائم فشرده سازی ریشه در دم اسب بیمار. ماهیت کم تهاجمی مداخله، دامنه نشانه های آن را گسترش می دهد. با این حال، این اصل بدون تغییر باقی می ماند: جراحی باید با درمان محافظه کارانه بهینه برای حداقل 6 هفته انجام شود.

در مورد استفاده از روش‌های ملایم برای درمان فتق دیسک بین مهره‌ای، توصیه زیر نیز وجود دارد (که با جزئیات بیشتر در مقاله آمده است: «سندرم درد نوروپاتیک برای کمردرد» A.N. Barinov، اولین دانشگاه پزشکی دولتی مسکو به نام I.M. Sechenov ):

به شرط وجود فتق دیسک جانبی (فورامینال) غیر منتفی کمتر از 7 میلی‌متر، و اثربخشی کوتاه مدت انسداد سوراخ‌ها و/یا تحمل ضعیف به گلوکوکورتیکوئیدها، یک روش کم تهاجمی برای تبخیر لیزری (یا اصلاح آن - فورامینوپلاستی) است. ابلیشن پلاسمای سرد یا آنولوپلاستی الکتروترمال داخل دیسکال انجام می شود که در 50 تا 65 درصد بیماران موثر است. اگر این روش کم تهاجمی منجر به پسرفت درد نشود، میکرودیسککتومی انجام می شود.

طبق توصیه های L.S. مانولوا، V.M. Tyurnikova، مرکز علمی نورولوژی آکادمی علوم پزشکی روسیه، مسکو (که در مقاله "درد کمر: علت، تصویر بالینی، تشخیص و درمان" منتشر شده است)، نشانه هایی برای درمان جراحی تظاهرات بالینی ناشی از فتق دیسک بین مهره ای به نسبی و مطلق تقسیم می شوند:

نشانه مطلق برای درمان جراحی، ایجاد سندرم دمی، وجود فتق دیسک بین مهره ای جدا شده، سندرم درد شدید رادیکولار است که با وجود درمان کاهش نمی یابد.

ایجاد رادیکولومیلویسکمی نیز نیاز به مداخله جراحی اورژانسی دارد، با این حال، پس از 12-24 ساعت اول، نشانه های جراحی در چنین مواردی نسبی می شود، اولاً به دلیل ایجاد تغییرات برگشت ناپذیر در ریشه ها و ثانیاً زیرا در بیشتر موارد در طی اقدامات درمانی و توانبخشی، روند طی حدود 6 ماه پسرفت می کند. همان دوره های رگرسیون با عملیات تاخیری مشاهده می شود.

نشانه های نسبی شامل شکست درمان محافظه کارانه و سیاتیک عود کننده است. درمان محافظه کارانه نباید بیش از 3 ماه طول بکشد و حداقل 6 هفته طول بکشد.

فرض بر این است که یک رویکرد جراحی در صورت سندرم رادیکولار حاد و شکست درمان محافظه کارانه در 3 ماه اول پس از شروع درد برای جلوگیری از تغییرات پاتولوژیک مزمن در ریشه موجه است. یک نشانه نسبی موارد سندرم درد بسیار شدید است، زمانی که جزء درد با افزایش نقص عصبی جایگزین می شود.

به عنوان یک نتیجه گیری، بنابراین، با جمع بندی موارد فوق، باید اندیکاسیون هایی را برای درمان جراحی فتق دیسک بین مهره ای، که برای درک صحیح آنها توسط بیماران و پزشکان غیر مرتبط با مغز و اعصاب و جراحی مغز و اعصاب اقتباس شده و در مقاله منتشر شده است، فهرست کنیم. F.P. استوپینا(دکتر بالاترین رده، کاندیدای علوم پزشکی، دانشیار دوره پزشکی ترمیمی در گروه توانبخشی بدنی و پزشکی ورزشی آکادمی پزشکی روسیه آموزش تکمیلی) "فتق بین مهره ای. آیا جراحی لازم است؟ (مقاله کامل را بخوانید ->):

بر اساس نتایج سال‌ها مشاهدات و نتایج روش‌های جراحی و درمان محافظه‌کارانه، به این نکته اشاره کردیم که اندیکاسیون‌های جراحی عبارتند از:
. فلج و فلج اسفنکترهای راست روده و مثانه؛
. شدت و تداوم درد رادیکولار و عدم تمایل به ناپدید شدن آنها در عرض 2 هفته، به خصوص زمانی که اندازه بیرون زدگی فتق بیش از 7 میلی متر باشد، به خصوص با سکته.

اینها نشانه های فوری هستند، زمانی که عملیات باید به طور غیرارادی موافقت شود، در غیر این صورت بدتر خواهد شد.

اما در موارد زیر، شما باید فقط با اراده آزاد خود تحت عمل جراحی قرار بگیرید و تصمیم خود را به دقت بسنجید:
. شکست درمان محافظه کارانه برای 3 ماه یا بیشتر؛
. فلج اندام ها و بخش ها؛
. علائم آتروفی عضلانی در پس زمینه عدم فعالیت عملکردی ریشه.

اینها نشانه های نسبی هستند، یعنی. در مورد توانایی فرد برای تحمل درد، نیاز به سر کار رفتن و توانایی مراقبت از خود."