Селективна проксимална ваготомия. Показания и противопоказания

Всички материали на сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и сродните дисциплини.
Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.

Ваготомията е операция за пресичане блуждаещ нервили неговите разклонения, за да се намали образуването на солна киселина в стомаха. Провежда се за лечение на язвени лезии, лечение и профилактика на усложнения пептична язва. По-често се извършва като допълнение към други интервенции, както спешни, така и планирани, по-рядко като независима операция.

Ваготомията става широко разпространена през 70-80-те години на 20 век. Впоследствие, с усъвършенстване на режимите на консервативно лечение на язвената болест, индикациите за планова ваготомия започват да намаляват, както и индикациите за други планови операции при това заболяване.

видове ваготомия

Забелязва се обаче, че броят на спешните операции при усложнения на язвената болест дори нараства. В тази връзка има подновен интерес към ваготомията като органосъхраняващ метод за предотвратяване на усложнения.

Анатомия на блуждаещия нерв

Блуждаещият нерв (nervus vagus) е най-големият черепномозъчен нерв в нашето тяло, той инервира почти всички органи на нашето тяло, като регулира тяхната функция. Подобно на други черепни нерви, блуждаещият нерв е сдвоен; има ляв и десен блуждаещ нерв. Излизайки от черепната кухина, той дава многобройни клонове към структурите на главата, шията, ларинкса, белите дробове и сърцето. Слизайки по хранопровода, плексусите от влакна образуват вагусови стволове. Десният вагусов ствол е разположен по задната повърхност на хранопровода, а левият вагусов ствол преминава в коремната кухина по предната стена на хранопровода.

диаграма на блуждаещия нерв

След преминаване през диафрагмата, коремните и чернодробните клонове се отклоняват от вагусните стволове; предните и задните нерви на Latarget преминават по малката кривина, от които клоните се простират до горната и средната третина на стомаха. Крайна част Latarget нервите се разклоняват в областта на пилора под формата на "пачи крак".

Основната функция на блуждаещия нерв за стомашно-чревния тракт е да стимулира секрецията и да засили перисталтиката.Разклоненията му се разклоняват в стомашната лигавица и инервират жлезистите клетки. При повишен тонус на блуждаещия нерв се увеличава секрецията на солна киселина. И повишената киселинност е основната патогенетичен механизъм, насърчаване на развитието на язвени и ерозивни лезии на дванадесетопръстника (в по-малка степен на стомаха).

Ето защо идеята за хирургична денервация на стомашните жлези е намерила приложение в практиката и дава доста добри резултати. На фона на появата на нови лекарства, които потискат секрецията (инхибитори протонна помпа) индикациите за ваготомия са значително стеснени.

Трябва да се отбележи, че киселинно образуващите клетки се намират главно в областта на фундуса на стомаха и неговия средна трета, следователно повечето добър вариантВаготомията се счита за селективно пресичане на клоните, инервиращи тези участъци, като се запазват останалите нерви.

Видове ваготомия

Според нивото на денервация:

• Трункална ваготомия.Тази процедура разрушава вагусните стволове и не само стомахът, но и черният дроб е лишен от инервация, жлъчен мехур, тънко и дебело черво. В този случай възниква нарушение дренажна функциястомах (поради отслабена перисталтика, храната застоява в стомашната кухина). Такава ваготомия винаги трябва да се комбинира с дренажни операции (най-често пилоропластика или гастродуоденостомия).
• Селективна ваготомия.При този тип предните и задните нерви на Laterger са разделени под началото на коремните и чернодробните клонове. В този случай инервацията на червата и черния дроб не е засегната, но функцията на пилора е нарушена. Такава ваготомия също изисква дренажна операция. Понастоящем се използва много рядко, тъй като няма специални предимства пред стъблото и технически е много по-трудно да се изпълни, особено при извънредни ситуации.
• Високоселективна ваготомия(селективна проксимална ваготомия). Това е денервация само на дъното и тялото на стомаха (участъци, съдържащи клетки, произвеждащи киселина), като същевременно се запазва инервацията на пилора. Друго име за този вид операция е ваготомия на париеталните клетки. Този тип ваготомия има най-добри резултати и не изисква дренажни операции. Той обаче е и най-сложният технически и не винаги е приемлив при спешни усложнения.

Чрез достъп:

1. Отворена ваготомия.
2. Лапароскопска ваготомия.

Ваготомия в комбинация с други операции:

• Със зашиване на перфорирана язва.
• С резекция на стомаха. Комбинацията от ваготомия с резекция позволява да се намали броят на постоперативните язви на анастомозата, както и да се намали обемът на резекцията. Сега много центрове използват хемигастректомия в комбинация с ваготомия вместо класическа резекция на 2/3 от стомаха.
• С пилоропластика. Това е процедура за разширяване на изхода на стомаха, най-често придружава стволова и селективна ваготомия.
• С дренажни операции (гастродуоденостомия, гастроеюностомия).
• С фундопликация.

Показания за ваготомия

1. Липса на ефект от консервативното лечение на язва на дванадесетопръстника в продължение на две години. Сега тази индикация се използва все по-рядко, тъй като ефективността на използването на нови схеми на лечение антибактериални лекарствадоста високо.
2. Непоносимост към противоязвени лекарства.
3. Отказ на пациента дългосрочно лечениескъпи лекарства.
4. Заболяването често рецидивира въпреки лечението.
5. Перфорация на язвата.
6. Кървене от пептична язва или ерозивна стомашна лигавица.

Противопоказания

1. Тежко общо състояние.
2. Остри инфекциозни заболявания.
3. Нарушения на кръвосъсирването.
4. Затлъстяване 3-4 градуса.
5. Синдром на Zollinger-Ellison.
6. Стомашни язви с ниска секреция.
7. Неврогенна чревна атония.

При спешни случаи няма противопоказания за тази операция, с изключение на агоналното състояние.

Подготовка за ваготомия

В планираните случаи се провежда обичайната предоперативна подготовка (общи изследвания, биохимични изследвания, определяне на маркери на инфекциозни заболявания, съсирване на кръвта, рентгеново изследване на белите дробове, електрокардиография, преглед от терапевт). Извършват се специални прегледи:

• Фиброгастродуоденоскопия.
• Рентгеноконтрастно изследване на стомаха с барий.
• RN-метрия.
• Дефиниция на Helicobacter pylori.

IN в случай на спешностподготовка включва стабилизиране на основните функции на тялото.

1. Ако възникне кървене, може да се наложи кръвопреливане.
2. Вливане на течности и физиологични разтвори.
3. Приложение на антибиотици при перфорация.
4. Инсталиране на назогастрална сонда, аспирация на стомашно съдържимо. Сондата се оставя в хранопровода по време на операцията.
5. Инсталиране на уринарен катетър.

Анестезия, достъп

Тази операция използва обща ендотрахеална анестезия.

Позиция – легнала по гръб с леко спуснати крака (за преместване на коремните органи надолу). С коремния подход се прави разрез по горната средна линия; ако е необходимо, той може да се простира под пъпа и над мечовидния процес. Понякога мечовидният процес на гръдната кост може да бъде отстранен за по-добър достъп.

За торакален достъп, позиция от дясната страна. Торакалният достъп (през 8-9 междуребрие) обикновено се използва за трункална ваготомия по време на многократни операции, когато могат да се образуват сраствания в коремната кухина.

Трункална ваготомия

трункална ваготомия

След разреза се осъществява достъп до горния етаж на коремната кухина. Далакът е защитен, левият лоб на черния дроб е мобилизиран.

Горната част на стомаха се прибира надолу, а висцералният перитонеум над долната част на хранопровода се разрязва напречно по цялата му дължина. Чрез тъпа тъканна дисекция се мобилизира абдоминалният хранопровод.

Левият вагусов ствол е ясно видим на предната повърхност на хранопровода, той се изолира от стената на хранопровода с помощта на скоби; между скобите се отстранява участък с дължина 2-3 cm. Левият вагусов ствол се дублира в една трета от случаите, за разлика от десния, така че всички нерви, разположени на повърхността на предната стена, трябва да бъдат пресечени.

Десният вагусов ствол не приляга плътно към стената на хранопровода, а се намира в рехави влакнаоколо него. По-удобно е да се идентифицира, когато хранопроводът е прибран наляво, усеща се като опъната струна. Също така се поставят скоби и се отстранява част от цевта.

Преглежда се пълнотата на ваготомията. Има така наречените престъпни клонове на Граси, които отиват в стомаха и могат да останат незабелязани. Ако не се пресекат, ваготомията ще бъде непълна.

Селективна ваготомия

селективна ваготомия

След мобилизиране на хранопровода се изолират вагусните стволове, идентифицира се чернодробният клон на предния ствол и вентрален клонзаден ствол, те се запазват и се изрязват само стомашните нерви на Латергер.

Понастоящем този видваготомията практически не се използва, тя е заменена от високо селективна ваготомия.

Необходимостта от дренажни операции

Багажникът и селективната ваготомия значително намаляват тонуса на стомашните стени и нарушават евакуацията на храната. В тази връзка при тези видове ваготомия са необходими дренажни операции, т.е. интервенции, които улесняват преминаването на хранителните маси от стомаха към червата.

Първоначално беше гастроеюностомия, по-късно беше заменена с пилоропластика по Heineke-Mikulicz. Основните предимства на пилоропластиката:

• Тази операция е доста проста.
• Осигурява добър дренаж.
• По-физиологичен, не пречи на гастродуоденалния пасаж на храната.
• Пилоропластиката ви позволява да извършвате манипулации на дванадесетопръстника: ревизия на язвата, зашиване на кървяща язва.

Пилоропластиката по Heineke-Mikulich е разрез в областта на пилора и началната част на дванадесетопръстника в надлъжна посока и след това зашиване на отвора в напречна посока. В резултат на това луменът на пилора се увеличава и евакуацията на стомашното съдържимо става без стагнация.

Обикновено първо се извършва ваготомия, а след това пилоропластика. При спешни случаи (кървене) първо се извършва достъп до дванадесетопръстника, кървенето се спира, след това се извършва пилоропластика и след това ваготомия.

Селективна проксимална ваготомия (силно селективна)

високо селективна ваготомия

Изолират се основните стволове, като при описаните по-горе операции се запазват коремните и чернодробните клонове. По-голямата кривина се прибира надолу и наляво. След това малкият оментум се отваря по-близо до малката кривина на стомаха.

Откроява преден нервПо-късно е донякъде удължен с куки. От него се простират странични клони, инервиращи стените на стомаха. Тези клонове преминават като част от нервно-съдовите снопове. Необходимо е да се оставят непокътнати 3-4 клона, които инервират изхода на стомаха (това е разстояние от около 6 см от пилора). Скобите се поставят върху останалите нервно-съдови снопове, те се лигират и дисектират.

Хирургът прави същото със задния стомашен нерв.

Още веднъж долната част на хранопровода се почиства внимателно от нервите, тъй като нервите, инервиращи стомаха, могат да останат.

Перитонеума се зашива.

В резултат на тази операция се запазва инервацията на пилора, изпразването на стомаха не се нарушава и не се налага дренажна операция.

Противопоказания за селективни проксимална ваготомия:

1. Груби белег-адхезивни промени в малкия оментум.
2. Затлъстяване 3-4 градуса.
3. Декомпенсирана стеноза.
4. Големи язви на пилородуоденалната зона с пенетрация.

Минимално инвазивна (лапароскопска) ваготомия

Разработени са методи за лапароскопска ваготомия, както стволова, така и селективна проксимална. За тази операция се извършват 5-6 пункции коремна стеназа поставяне на лапароскопа и инструментите.

Етапи на лапароскопска ваготомия:

• Поставяне на лапароскоп, ревизия на коремната кухина, определяне на възможността за лапароскопска ВТ, избор на метод.
• Избор на точки за въвеждане на троакар.
• Извършване на самата операция. Етапите на операцията са подобни на отворената ваготомия.
• Възстановяване на повредени конструкции.
• Контролен одит, дренаж.

Операцията лапароскопска ваготомия се извършва под обща анестезия и продължава от 2 до 4 часа. Този тип ваготомия има всички предимства на минимално инвазивните операции (ниска травма, кратък период на рехабилитация).

Но, въпреки всички предимства, лапароскопската ваготомия все още не е много разпространена и не се извършва във всички центрове. Извършването й изисква скъпо оборудване и висококвалифициран хирург, което оскъпява нейната цена. Освен това от края на миналия век се наблюдава спад в интереса към ваготомията като метод за планирано хирургично лечениепептична язва, което не допринася за разпространението и подобряването на този метод.

Въпреки това интересът към ваготомията се възражда и лапароскопският метод може да се превърне в добра алтернатива на дългосрочното, понякога доживотно, използване на лекарства, понижаващи киселинността.

Комбинирани и експериментални видове ваготомии:

1. Заден ствол плюс предна високоселективна ваготомия. Целта е да се опрости техниката и да се спести време, резултатите са подобни на двустранната проксимална ваготомия.
2. Задна трункална ваготомия с предна серомиотомия. Серомиотомията е дисекция на серомускулния слой на стомашната стена на разстояние 1,5 cm успоредно на малката кривина. Клоновете на блуждаещия нерв минават през тази област и тук има много малко кръвоносни съдове.
3. Задна трункална ваготомия с предна проксимална ваготомия с помощта на телбод.
4. Криоваготомия.
5. Ендоскопска ваготомия, използваща химикали, които разрушават нервните влакна.

Следоперативен период

Лечението на пациенти след ваготомия не се различава особено от принципите на лечение след всякакви операции на стомашно-чревния тракт. Основните проблеми са свързани със съпътстващи операции (пилоропластика, резекция, анастомоза), а не с ваготомия.

Назогастрална сонда се оставя в хранопровода за 4-5 дни и стомашното съдържимо се аспирира, докато стомахът започне да се изпразва сам.

В продължение на няколко дни пациентът получава парентерално хранене, тогава е възможно да се приема течна и полутечна храна на малки порции.

За адаптиране на стомаха към новите условия на храносмилането е необходимо около месец да се спазва диета, както при язва, с режим на чести разделни хранения.

За да се следи пълнотата на ваготомията, се извършва 12-часово нощно изследване на стомашната секреция.

Възможни усложнения на ваготомия

Интраоперативно:

• Травма на долната диафрагмална и лявата чернодробна вена.
• Травма на левия лоб на черния дроб по време на тракцията му.
• Увреждане на съдовете на далака.
• Увреждане на стената на хранопровода.
• Травма на съдовете, преминаващи в аркадата по малката кривина на стомаха.

Следоперативно:

1. Нарязване на конци в областта на пилоропластиката или анастомозата.
2. Стомашна атония и стагнация на храна до гастростаза.
3. Постваготомична дисфагия (нарушено преглъщане).
4. Некроза на малката кривина на стомаха.
5. Диария след ваготомия (повече при стволова и селективна ваготомия).
6. Дъмпинг синдром поради бърза евакуация.
7. Жлъчен рефлукс.

Късни следоперативни усложнения:

• Рецидив на язвата (като следствие от непълна ваготомия).
• Анастомозна язва (по време на гастроеюностомия).
• Повишена честота на холелитиаза след трункална ваготомия (денервация на жлъчния мехур).
• Стомашен карцином след гастроеюностомия.

Според различни източници синдромите след ваготомия се срещат при 5-30% от оперираните пациенти. Такива усложнения обикновено се лекуват консервативно. IN в редки случаинеобходима е повторна операция (това се отнася главно за рецидивиращи язви поради непълна ваготомия).

ВАГОТОМИЯ(латински, vagus + гръцки, tome разрез, дисекция) - операцията на пресичане на вагусните стволове или техните клони. Това е един от методите за хирургично лечение на пептична язва; Обикновено се използва в комбинация със стомашна хирургия.

Теоретичните предпоставки за V. са експерименталната работа на училището на I. P. Pavlov (1889) и работата на Cannon (N. B. Cannon, 1906), която доказва ролята на вагусните нерви в регулирането на секреторните и двигателните функции на стомаха.

V. потиска стомашната секреция в отговор на въображаемо хранене и изпразването му в първия период след операцията е много по-бавно. Беше отбелязано също, че пресичането на вагусните стволове на нивото на диафрагмата не води до сериозни смущения в дишането и сърдечната дейност.

Първият опит за използване на V. за лечение на стомашни язви в клиниката е направен от Exner и Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

През 20-30-те години на 20в. В. не беше популярен сред хирурзите, но въпросите на хирургическата техника и нейните резултати периодично се обсъждаха в литературата, но на сравнително малък брой наблюдения. Интересът към тази операция се увеличи значително след работата на Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) и др., Които представиха доста убедителни патофизиологични обосновки за V. и голям клиничен материал. Експериментални проучвания показват, че пресичането на вагусните стволове води до значително намаляване на производството на солна киселина от стомаха и също така предотвратява образуването на експериментални пептични язвипри животни. Клинични изследванияидентифицирани рязък спадслед V. 12-часова нощна солева секреция (т.нар. базална секреция) при болни с язва. Постепенното увеличаване на производството на киселина, понякога наблюдавано след тази операция, е пряко свързано с нарушаването на евакуацията от ваготомизирания стомах, което води до вторична стимулация на хормоналната фаза на секреция. В резултат на това се наблюдават тежки диспептични симптоми, липса на заздравяване или дори рецидив на язвата. Поради тази причина повечето автори смятат, че V. самостоятелно без придружаващи дренажни (улесняващи евакуацията) интервенции на стомаха е операция, която не осигурява надежден ефект и следователно е неприемлива за лечение на пептична язва.

V. в комбинация с дренажни операции на стомаха (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюностомия) е широко разпространена от 60-те години на миналия век като операция, която значително намалява стомашната секреция и създава условия за заздравяване на язви с минимален оперативен риск.

V. и икономична гастректомия (хемигастректомия, антрумектомия) се използват като един от методите за хирургично лечение на усложнени дуоденални язви. С тази операция в повечето случаи се елиминира не само патологичният фокус, но и се създават условия за надеждно потискане на стомашната секреция както в първата (нерворефлекторна), така и във втората (хуморална) фаза.

В практиката на хирургичното лечение на пептична язва всяка от споменатите операции има свои собствени показания; правилно избраният метод може да осигури максимален ефект по отношение на заздравяването на язвата с минимални нежелани последствия от самата хирургична интервенция.

Има фундаментално различни опции V. в зависимост от анатомичните особености на операцията и постигнатата степен на денервация на коремните органи. При багажника (truncular) V. вагусните стволове обикновено се пресичат на нивото на диафрагмата, преди да се разклонят, което води до вагусна денервация не само на стомаха, но и на други органи храносмилателната система. Селективен (селективен) V. се състои от пресичане на всички стомашни клонове на вагусните стволове, докато функционално важните клонове, отиващи към черния дроб и слънчевия сплит, остават непокътнати.

Запазването на висцералните клонове на блуждаещия нерв, водещи до червата, панкреаса и жлъчните пътища, теоретично трябва да предотврати развитието на такива нежелани последици от пълна V. при оперирани пациенти като диария, дисфункция на панкреаса, жлъчния мехур и жлъчните пътища. И накрая, с т.нар проксимален стомашен V. клоновете на блуждаещите нерви се пресичат избирателно само до горните части на стомаха. Тази операция постига частична денервация на стомаха само в областта на разпределение на произвеждащите киселина (париетални) клетки на лигавицата и затова някои автори я наричат ​​„селективна ваготомия на париеталната клетъчна маса“ [Amdrup и Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Запазването на вагусната инервация на антрума на стомаха е осигурено според Хол и Харт (F. Holle, N. Hart., 1967), Милър (B. Miller) и др. (1971), не само нормалната двигателна функция на последния, но и един от важните инхибиторни механизми на стомашната секреция.

Показания

Индикациите за употребата на V., според повечето хирурзи, са язви на дванадесетопръстника, които са усложнени или устойчиви на консервативно лечение, както и следоперативни пептични язви. Както вече беше подчертано, В. по правило трябва да се комбинира с хирургическа интервенция на самия стомах (дренажни операции или икономична резекция). В същото време при усложнени дуоденални язви (стеноза, пенетрация) трябва да се извърши икономична резекция, при неусложнени язви могат да се извършат различни видове пилоропластика.

При стомашни язви V. като правило не е показан, в тези случаи се използва резекция на стомаха в различни модификации (вижте операции на Billroth).

Местни и чуждестранни хирурзи проучват възможностите за използване на V. в спешна хирургия - при перфорирани и кървящи дуоденални язви. Ексцизията на перфорирана или кървяща язва, последвана от пилоропластика и V. са патогенетично базирани хирургични интервенции, които са придружени от значително по-нисък оперативен риск от стомашната резекция. Последното обстоятелство е най-важно, особено при пациенти в напреднала възраст и при наличие на съпътстващи заболявания.

Оперативна техника

Подготовката за операцията не се отличава с никакви особености и се състои от елементи, които осигуряват извършването на хирургическа интервенция на стомашно-чревния тракт. тракт. Облекчаване на болката - общо.

Трансперитонеална ваготомия.Най-удобният достъп до поддиафрагмалното пространство се осигурява от разреза по горната средна линия. Езофагеалният хиатус на диафрагмата се отваря за преглед след ретракция на левия лоб на черния дроб с дълъг ретрактор, което се улеснява чрез мобилизиране на лоба чрез разрязване на триъгълния лигамент на черния дроб.

Трункална ваготомия.За да се извърши стъблото V., е необходимо да се изолират нервните стволове точно над диафрагмата, дори преди да се разделят на клони. След дисекция на листа от перитонеума, покриващ диафрагмата на ръба на отвора на хранопровода, хирургът тъпо изолира предните и задните стволове на блуждаещите нерви от периезофагеалната тъкан. Разтягането на стомаха улеснява намирането на нервни стволове, които често могат да бъдат множество.

Първо се пресичат предният и след това задният ствол на вагуса (фиг. 1), докато за предотвратяване на регенерация се изрязват участъци от нерва с дължина 1,5-2 cm и двата края се завързват с лигатури. Хирургът трябва да е сигурен, че всички клонове на блуждаещите нерви, протичащи на това ниво, са пресечени, тъй като ефективността на операцията зависи от пълнотата на V.

След внимателна хемостаза, разрезът на диафрагмалния перитонеум се зашива с няколко прекъснати шева.

Сред грешките и опасностите, съпътстващи работата на ствола V., трябва да се отбележи непълното пресичане на допълнителни нервни стволове или главния заден вагусов ствол, увреждане на мускулната и лигавичната мембрана на хранопровода или медиастиналната плевра по време на манипулации в медиастинума по време на мобилизация на хранопровода или при изолиране на задния вагусов ствол.

Селективна ваготомия, който осигурява изолирана денервация на стомаха, технически е по-сложна интервенция. Това обстоятелство, както и недостатъчната клинична аргументация на предимствата на този метод пред стъблото V., все още възпират хирурзите от широкото му използване.

За извършване на селективен V. е необходимо да имате добро познаване на анатомичните подробности за разклоняването на вагусните стволове и тяхната връзка със съдовете на малката кривина на стомаха; само при това условие е възможно напълно да се пресекат всички стомашни клонове и запазване на чернодробните клонове на предния (ляв) вагусов ствол, разположен в малкия оментум, и основния клон на задния (вдясно), отиващ към слънчевия сплит.

За разлика от багажника V., всички манипулации с цел пресичане на стомашните клонове на вагусните стволове се извършват под езофагеалния отвор. Първо се пресичат стомашните клонове на предния (ляв) вагусов трунк. При малката кривина на стомаха низходящият клон на лявата стомашна артерия се лигира и дисектира. По желаната линия, от малката кривина до левия ръб на кардията, между поставените скоби се дисектират участъци от серозния слой, през които преминават малки съдови и нервни клонове към малката кривина на стомаха (фиг. 2). Всички клони, уловени от скоби, са внимателно превързани.

Задният (десен) вагусов ствол се намира зад хранопровода, навлизайки с основния си клон в слънчевия сплит.

Пресичането на стомашните клони на задния ствол става възможно, ако се осигури добра видимост на тази област (фиг. 2). След завършване на селективна стомашна V., проксималната част на малката кривина на стомаха, свободна от елементи на малкия оментум, се перитонизира със сиво-серозни конци.

Проксимална селективна ваготомия. По време на тази операция се запазват нервните стволове, преминаващи по малката кривина до ъгъла на стомаха, заедно с низходящите клонове на съдовете (т.нар. нерви на малката кривина на Latarget). Дисталната граница на скелетиране на малката кривина на стомаха е маркирана на разстояние 4-6 cm от пилора, което обикновено съответства на границата между киселинно-продуциращата и антралната зона. Също така е възможно да се определи тази граница абсолютно точно, като се използват специални методи (интраоперативна рН-метрия, суправитално оцветяване).

Първо, всички малки съдове и нервни разклонения, простиращи се от предния ствол до малката кривина, се пресичат и внимателно се лигират (фиг. 3). Тази дисекция на тъканите на малкия оментум при малката кривина продължава нагоре към кардията и по-нататък към фундуса на стомаха при свързването му с хранопровода (ъгълът на His).

След опъване на малкия оментум всички нервни клонове, простиращи се до малката кривина от задния ствол, се пресичат по същия начин. Извършва се перитонизация на малката кривина.

Извършването на селективна стомашна V. в различни модификации изисква хирургът добри познанияанатомия на тази област и спазване на най-малките детайли на технологията. Всичко това гарантира пълнотата на стомашната кухина и елиминира нежеланите усложнения.

Следоперативният период при пациенти след стомашна операция с V. не се различава значително от следоперативния период след конвенционална гастректомия.

Усложнения на ваготомия

Незабавно усложнения на ваготомия: забавена евакуация от стомаха, особено при тези, оперирани за язва, усложнена от стеноза на изходния тракт. Краткосрочното дрениране на стомаха с помощта на назогастрална сонда или чрез временно поставена гастростомична сонда обикновено предотвратява или бързо елиминира това усложнение.

Късните усложнения или нарушения, причинени от V., се свеждат до симптомен комплекс, който в литературата се нарича "постваготомичен синдром". Това включва доста широк спектър от оплаквания, най-често усещане за пълнота в епигастриума, дисфагия (виж), дъмпинг синдром (виж Постгастрорезекционен синдром), диария. Според редица изследователи [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], които специално изучават този въпрос, честотата на синдрома след ваготомия след V. в комбинация с дренажни операции е 10%. В литературата няма убедителни клинични данни за зависимостта на честотата на различни заболявания от вида B.

Резултатите от употребата на V. при хирургично лечение на пептични язви трябва да се считат за задоволителни. Така наречените щадящи операции на стомаха в комбинация с V. дават по-ниска смъртност от субтоталните резекции. Смъртността след дренажни операции в комбинация с V. според местни и чуждестранни хирурзи е 0,5-1,0%. Отрицателна странаТези операции оставят относително висок процент на рецидив на язва (4-8%), според J. A. Williams и Cox.

Ваготомия в експеримента

Ваготомия в експеримента- основна или спомагателна операция за изследване на участието на блуждаещия нерв в регулацията на функциите на вътрешните органи.

Дисекцията на блуждаещия нерв на врата на топлокръвни животни (куче, котка, заек) се извършва под повърхностна анестезия. Нервът се достига през разрез (дълъг 5 cm) в кожата и подкожна тъканмежду стерномастоидния и стернохиоидния мускул, каудално до нивото на хиоидната кост. След разпръскване на тези мускули на дъното на раната, странично от трахеята и 1 см каудално от ларинкса, се опипва общата каротидна артерия, която заедно с нервно-съдовия сноп се отделя тъпо от околната тъкан и се повдига с лигатура . Ваго-симпатиковият ствол, заварен към него, се отрязва от съдовете и се взема за лигатура. Плътната съединителнотъканна мембрана на вагосимпатиковия ствол при кучетата се отваря с надлъжен разрез с остър очен скалпел и от нея се отстранява блуждаещият нерв, който е бял с перлен оттенък. Цервикални влакна симпатичен нервв същото време те остават в дебелината на мембраната на съединителната тъкан. При котки и зайци тези нерви лесно се разделят с тъпа сила.

За остри експерименти, напр. за електрическа стимулация на централния или периферния край цервикална областблуждаещ нерв, средната част на избрания участък от нерва се пресича между две лигатури.

При полухронични експерименти нервът се прерязва 1-2 дни след операцията, когато животното се е възстановило напълно от анестезия и нараняване. За да направите това, блуждаещият нерв се дисектира доколкото е възможно, след като първо се пререже стернохиоидният мускул. Поставя се лигатура под нерва, нервът и лигатурата се поставят под кожата. Кожна раназашит. В деня на експеримента няколко кожни конции издърпайте нерва за лигатурата, за да го прережете бързо в правилния момент от експеримента. Множество повтарящи се „физиологични трансекции“ на открития вагусов нерв се извършват с помощта на студен блок.

За хронични експерименти с повтарящи се „физиологични“ В., подготвеният вагусов нерв се поставя на шията вътре в кожното стъбло на Филатов. В този случай те използват модификация на операцията Van Leersum, която обикновено се използва за премахване на генерала каротидна артерия.

Временният "физиологичен" V. при такива кучета се причинява или чрез инжектиране на разтвор на новокаин (2% - 1 ml) в дебелината на кожната тръба, или чрез охлаждане заедно с вагусния нерв. Върху изолираната кожна тръба се поставя тънкостенен гумен маншет, зашит в найлонова обвивка, през който се пропуска вода под налягане 200 mm Hg. Art., Охлажда се до G 3-7e или се нагрява до 25-30e за бързо възстановяване на нервната проводимост (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Дисекцията на блуждаещия нерв за хронични експерименти трябва да се извършва изключително внимателно, тъй като силното дразнене често води до белодробен оток или пневмония и смърт на животното (A.V. Tonkikh, 1949). По същата причина животните не могат да понасят едновременно пресичане на двата вагусни нерва на шията.

Ако за хронични експерименти върху кучета е необходимо двустранно В., например, за изследване на функциите на органите храносмилателен тракт, бъбреци и др., произвежда се на два етапа.

При първата операция десният блуждаещ нерв се прерязва на място, разположено дистално от началото на белодробните и сърдечните клонове и рецидивиращия нерв. Прави се разрез с дължина 8-10 cm по долната част на латералния ръб на стерномастоидния мускул и продължава каудално към големия гръден мускул, но така, че да не се нарани подкожно разположената външна югуларна вена. Мускулите на шията и гръдния кош се отрязват от околните тъкани и се изтеглят в медиална посока. В дъното на раната се открива невроваскуларен сноп, състоящ се от общата каротидна артерия и вагосимпатиковия ствол. Нервът се поставя в лигатура и чрез преместване на големия гръден мускул нагоре и настрани се отваря входът на гръдната кухина. Използвайки дълги куки при добро осветление, разширете раната и дисектирайте нерва, докато субклавиална артерия. Тук кардиопулмоналните клони се отклоняват от ваго-симпатиковия ствол, образувайки субклавиална бримка и започва долният ларингеален (рецидивиращ) нерв. С помощта на игла на Deschamps се поставя лигатура под ствола на блуждаещия нерв, разположен каудално от началото на субклавиалната бримка. Продължавайки тъпата дисекция на ствола на блуждаещия нерв, изолирайте го на възможно най-голямо разстояние, изрежете с ножица парче с приблизителна дължина. 1 см и раната се зашива на слоеве. След 2-3 седмици, след като животното се възстанови, левият шиен вагусов нерв на шията се пресича.

За дългосрочно оцеляване на кучета с два прерязани блуждаещи нерва е необходимо да се направи трансекция на хранопровода за фиктивно хранене, да се приложи стомашна фистула и внимателно да се следи състоянието на животното.

Трансекция на двата вагусови нерва в долната гръдна областхранопровод. След изолиране на наддиафрагмалния участък на хранопровода се прерязват всички клонове на блуждаещия нерв, минаващи по протежение на хранопровода; освен това е необходимо да се отстрани пръстенът от серозна мембрана, покриващ този участък от хранопровода, като се внимава да не се нарани мускулният слой.

Библиография: Imperati L., Natale S. и Marinaccio F. Ваготомия на киселинно-продуциращата зона на стомаха при лечение на язва на дванадесетопръстника, Хирургия, No. 10, p. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu M. и Grinberg A. A. За показанията и избора на метод за хирургично лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника, в книгата: Khir. Лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника, изд. В. С. Маята и Ю. М. Пан-цирева, с. 117, М., 1968; Norknas P. I. и H o r k u s E. P. Опит от 1255 хемигастректомии с ваготомия, Vestn, hir., т. 104, JVe 1, p. 73, 1970; Панцирев Ю. М. и др.. Пилоропластика в комбинация с ваготомия при лечение на перфорирана язва на дванадесетопръстника, пак там, т. 109, № 7, с. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Селективна ваготомия на масата на париеталните клетки, запазваща инервацията на недренирания антрум, Gastroenterology, v. 59, стр. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Наддиафрагмална секция на блуждаещите нерви при лечението на дуоденална язва, Proc. Soc. експ. Biol. (Ню Йорк), v. 53, стр. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. о. Взаимоотношение между цефаличната и стомашната фаза на стомашната секреция, Amer. J. Physiol., v. 171, стр. 7, 1952; Фарис Дж. М. а. Sm i t h G. K. Ваготомия и пилоропластика, Ann. Surg., v. 152, стр. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. о. Резултати от пет до осем години от контролирано проучване в Лийдс/Йорк за планова хирургия за язва на дванадесетопръстника, Брит. мед. Й., в. 2, стр. 781, 1968; Herrington J. L. Антректомия-ваготомия за дуоденална язва, N.Y. Св. J. Med., v. 63, стр. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. о. Ваготомия и пилоропластика при перфорирана дуоденална язва, Amer. J. Surg., v. 115, стр. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. акад. M6d. (Париж), t. 87, стр. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. О. Ваготомия, ограничена до масата на париеталните клетки. Арх. Surg., v. 103, стр. 153, 1971; Weinberg J. A. a. о. Ваготомия и пилоропластика при лечение на дуоденална язва, Amer. J. Surg., v. 92, стр. 202, 1956; Welch S. E. Хирургия на стомаха и дванадесетопръстника, Чикаго, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. След ваготомия, L., 1969.

V. в експеримента- Bryakin M.I. Ваготомия в експеримент и клиника, Алма-Ата, 1969, библиогр.; Павлов I.P. Оперативна методика за изследване на храносмилателните жлези, Пълен. колекция съч., том 2, стр. 536, М.-ЖИ., 1951, библиогр.; Сердюченко И. Я. За асиметрията на тоничните влияния на блуждаещите нерви върху сърцето, Physiol, списание. СССР, том 50, № 12, с. 1450, 1964, библиогр.; Сперанская Е.Н. Ръководство оперативна техникавъв физиологичен експеримент, Д., 1948 г.

Ю. М. Панцирев; Н. К. Сараджев (В. в експеримента).

При възникване на пептична язва се повишава киселинността на секретираната течност стомашен сок. Подобно състояниедоста опасно и води до сериозни здравословни проблеми. Язвата може да прогресира, така че когато се появи тази патология, експертите препоръчват извършването на операция, наречена ваготомия. Това е хирургична процедура, при която тъканите се изрязват, като по този начин се стимулира производството на солна киселина.

Ватотомия и пилоропластика

Струва си да се разгледат по-подробно характеристиките на хирургическата интервенция. Ваготомията е операция, по време на която се изрязва блуждаещият нерв (вагусният нерв). Пилоропластиката е хирургична процедура, която увеличава диаметъра на пилора (областта, където се среща стомаха дванадесетопръстника). Благодарение на това е възможно да се подобри процесът на освобождаване на стомашно-чревния тракт. Много често тези две операции се извършват заедно.

Обикновено тези процедури се предписват, ако пациентът страда от хронична степендуоденални язви или в случай на обостряне на патология. Освен това ваготомията е единственият метод на лечение, ако никакви други терапевтични мерки не дават видими резултати повече от 2 години.

Струва си да се отбележи, че този вид язва се проявява под формата на доста неприятни симптоми. Пациентите развиват стандартни диспептични симптоми, които се проявяват под формата на гадене, повръщане, киселини и оригване. Освен това може да се появи подуване на корема и проблеми с движението на червата. Това се обяснява с факта, че в човешкото тяло възниква нарушение на основните нервни и хормонални механизми.

Това може да се случи на фона на множество фактори. Много хора вярват, че само хората, които пият твърде много алкохол, страдат от язви. Въпреки това, такава патология може да се развие и на фона на лошо хранене или нарушение на ендокринната система.

Също така си струва да се обърне внимание на факта, че нивото на солна киселина също зависи от инервацията, към която води блуждаещият нерв. Освен това може да повлияе негативно върху подвижността на органите. Чрез изрязване на целия нерв или отделните му клонове става възможно да се нормализира количеството освободена солна киселина, така че патологията да бъде излекувана чрез намаляване на агресивните ефекти на стомашния сок.

Ако пациентът е диагностициран с дуоденална обструкция, тогава в този случай е невъзможно да се направи без стомашна резекция, по време на която ще бъде установен така нареченият байпас.

За кого е показана операцията?

• Нелечебно, дори като се вземе предвид курса консервативна терапия, пептични язви.
• Твърде чести рецидиви на заболяването.
• Поява на органни язви стомашно-чревния трактслед претърпяна операция.
• Рефлуксен езофагит.
• отдел.

Също така може да се препоръча ваготомия с пилоропластика, ако пациентът е диагностициран с язва не само на дванадесетопръстника, но и на стомаха. Поради това процедурата често се извършва при стеноза, перфорация и кървене.

Преди операцията обаче е необходимо да се премине през всичко необходими прегледии се консултирайте със специалист относно целесъобразността на подобни събития.

Противопоказания

Има няколко ситуации, при които не може да се извърши стомашна ваготомия. Например, извършването на такава операция е забранено, ако пациентът страда от:

• Хронични болести, които могат да засегнат различни органи и системи, които са в състояние на декомпенсация.
• Остри инфекциозни патологии.
• затлъстяване.
• Онкологични заболявания.
• Атония на червата.
• Захарен диабет.
• Патологии на кръвосъсирването.

Подготвителни процедури

Преди да извършите стомашна ваготомия, е необходимо да се подготвите за такава процедура. В този случай не са необходими специални инструкции или подготвителни процедури. Ваготомията се извършва по същия начин като другите видове операции, извършвани на стомашно-чревния тракт. Този вид процедура се извършва под обща анестезия.

Но въпреки факта, че този вид операция не е сложна операция, пациентът трябва да премине лабораторен преглед, преди да се подложи на нея. На първо място, пълен биохимичен анализкръв, а също и урина. Освен това е необходимо да се провери нивото на съсирване на течността. По време на операцията не трябва да има изненади. Поради това се извършват и допълнителни инструментални манипулации. Необходимо е да се подложи на ЕКГ, да се направи рентгенова снимка на белите дробове и други области, ако лекарят подозира, че пациентът може да страда от различни патологии.

Не би било излишно да се изследва допълнително цялата област.Това е необходимо, за да се предотврати отварянето на възли по време на операцията (ваготомия), което може да усложни процедурата. По правило за тази цел първо се извършва фиброгастродуоденоскопия. Благодарение на това изследване става възможно да се оцени секреторната и двигателната функция, както и състоянието, в което се намира лигавицата на органите.

В някои ситуации се извършва рентгеново изследване, по време на който в стомаха на пациента се инжектира специално контрастно вещество. Използвайки полученото изображение, специалистът точно определя не само местоположението на лезията, но и дълбочината на улцеративния дефект.

С помощта на pH-метрия става възможно да се изясни нивото на киселинност на секретираните в стомаха сокове. След операцията се повтаря подобно изследване. Лекарят сравнява нивата на показателите. Става възможно динамично наблюдение на данните преди и след операцията. Благодарение на тези данни можете да прецените колко ефективна е операцията.

Видове стомашна ваготомия

Днес има няколко вида такива процедури. Всеки сорт има свои собствени характеристики. Изборът на един или друг вид ваготомия се извършва от лекаря. Специалистът изучава подробно медицинската история на пациента, здравословното му състояние и много други характеристики. Той трябва да се увери, че лицето не страда от сериозни усложнения по време или след операцията.

Въз основа на получените данни на пациента може да бъде предписана трункална ваготомия, селективна (селективна) или селективна проксимална.

В първия случай говорим за процедура, по време на която се изрязва вагусният ствол в областта, разположена над диафрагмата, до мястото, където вените се разклоняват на по-малки процеси. Благодарение на това става възможно да се облекчи възпалението от няколко органа на храносмилателната система едновременно. Освен това, по време на процеса на трункална ваготомия, този нерв е лишен от инервация, на фона на която възниква десинхронизация на засегнатите органи. На първо място, това, разбира се, се отнася до стомаха.

Първо, хирургът трябва да идентифицира и изреже предните и задните клонове на блуждаещия нерв. Обикновено процедурата започва с предния ствол, който инервира черния дроб и стомаха. След това хирургът се придвижва към задната част на нервния ствол, който се намира зад хранопровода. Тази част е отговорна за инервацията на червата и панкреаса. При необходимост може да се извърши трункална ваготомия с пилоропластика. В този случай вратарят ще бъде допълнително увеличен.

Ако говорим за селективен тип процедура, тя е малко по-различна от предишния метод. В процеса на селективна ваготомия се изрязват малки клонове на нерва, които отиват в стомаха. В този случай манипулациите се извършват под диафрагмата. С тази процедура е възможно да се запази инервацията на органите, включени в храносмилателната система.

Въпреки това, най-често лекарите извършват селективна проксимална ваготомия. По време на тази хирургична процедура нервните влакна се изрязват и изпращат към горна частстомаха. В този случай е възможно да се запази евакуационната функция на засегнатия орган. Това прави селективната проксимална ваготомия най-оптималното решение. Такава операция най-често се предписва, ако пациентът страда от постоянни рецидиви на пептична язва.

При силно селективна процедура се изрязват само вагусните влакна, които са отговорни за храненето на клетките, произвеждащи киселина.

Методи за извършване на операцията

Днес хирургията използва така наречения отворен достъп (лапаротомия), който е по-травматичен, и ендоскопския вариант.

Ако говорим за метода на изрязване на нервните влакна, тогава може да се използва както хирургически инструмент (скалпел), така и метод на лекарствено-термично лечение (коагулация). Ако лекарят даде предпочитание на втория метод, тогава клоните на блуждаещия нерв имат разрушителен ефект, използвайки специални лекарства(например може да е алкохолно-вокаинова хиперионна смес).

Освен това има комбиниран метод. В допълнение към стандартните инструменти, специалистите използват разтвори на химикали. Този тип процедура се счита за оптимална, тъй като в този случай е възможно да се сведат до минимум нараняванията на вътрешните кухини на тялото. Този метод обаче има и един недостатък. Факт е, че подобна процедураотнема повече време. Операцията отнема 10-20 минути повече.

Струва си да се има предвид, че при извършване на стандартна операция, по време на която се използват инструменти, е необходимо да се следи нивото на киселинност на стомашния сок. Без това е много трудно да се оцени пълнотата на извършваната денервация.

Струва си обаче да се има предвид, че дори и при най-нежната и ефективна процедура остават голям рискче проблемите с киселинността на стомашния сок ще се появят отново. Според статистиката в 50% от случаите пациентите се диагностицират с рецидив на пептична язва. Болестта обаче се връща след известно време за дълго време. Следователно все още е възможно временно да се облекчи състоянието на пациента.

Недостатъци на процедурата

Ако лечението на пептична язва се извършва с ваготомия, тогава трябва да знаете, че в този случай парасимпатикова инервацияще бъде счупено. Това се отразява негативно не само на онези области, където киселинността е висока, но и на други органи на стомашно-чревния тракт.

При 4% от оперираните пациенти се наблюдават не само рецидиви на патологията, но и сериозни проблемимоторно-евакуационни функции на стомаха. Това означава, че такава процедура може да доведе до тежка диария на пациента, която също ще изисква операция. Следователно, когато се решава да се подложи на операция, трябва да се даде предпочитание на селективната проксимална ваготомия за пептична язва. В този случай има много по-голям шанс да се избегнат подобни усложнения.

Ако ние говорим заотносно процедурата тип стебло, тогава в този случай могат да възникнат други допълнителни проблеми. Например, много пациенти са открили, че имат камъни в жлъчката няколко години след операцията.

Освен това може да се появи така нареченият сложен симптомен комплекс. В този случай пациентите, които са претърпели операция, се оплакват от повишена слабост и ускорен пулс. След хранене може да изпитате стомашно разстройство.

Някои хора изпитват дуоденогастрален рефлукс. Това означава, че съдържанието на дванадесетопръстника започва да се изхвърля обратно в стомаха. Това води до много неприятни симптоми. Пациентите изпитват коремна болка, повръщане на жлъчка, постоянно усещане за горчивина в устата и бърза загуба на тегло.

Продължителност на хоспитализацията

Ако операцията е извършена по обичайния метод с помощта на инструменти, след процедурата се прилагат шевове. Пациентът трябва да е в покой и да се движи възможно най-малко. След около седмица шевовете се махат. След това обаче пациентът трябва да остане в болницата под наблюдението на лекар за 1-2 седмици. Това е доста дълго време, особено като се има предвид, че след изписването пациентът е изправен пред дълго възстановителен период. Пълната работоспособност се връща на пациента само след няколко месеца.

Ако говорим за по-модерни процедури, тогава по време на лапароскопия се прилагат и конци, но не е необходимо да се отстраняват. Пациентът може да бъде изписан от болницата 2-5 дни след операцията. След това ще му трябват около 10-20 дни, за да се възстанови. По този начин, когато се определя колко време ще отнеме на пациента да се върне към нормален живот, трябва да се вземе предвид вида на процедурата.

След операция

Веднага след като пациентът излезе от анестезията, той трябва да бъде прегледан от лекар. Той трябва да се увери, че пациентът е в задоволително състояние. През първия ден пациентът трябва да остане в леглото и да не яде нищо. Забранено е обръщането и излизането от стаята. Към вечерта е позволено да пиете малко течност. На пациента се позволява да се преобръща.

На следващия ден може да седне на леглото или да се опита да се разходи из отделението. Дава му се и малко количество полутечна храна. В този режим пациентът прекарва около седмица. След това пациентът трябва да се придържа към специална диета.

Ако в допълнение към ваготомията е извършена пилоропластика, тогава в този случай диетичните ограничения ще бъдат по-строги. Пациентът трябва да се придържа към диетата около 2-3 седмици.

Ако говорим за обичайните процедури, тогава през първите седмици трябва да бъдете изключително внимателни при извършване на хигиенни мерки. Ако пациентът отиде под душа, след това е задължително да се третира тялото с 5% разтвор на калиев перманганат. Това е необходимо, за да се предотврати развитието на инфекция.

Накрая

Разбира се, всяка хирургическа интервенция е опасна за хората. По време на процедурата специалистът може да направи грешка или да не вземе предвид наличието на допълнителни патологии при пациента.

Освен това някои хора не понасят добре общата анестезия. Ето защо, преди да вземе решение за хирургическа интервенция, лекарят трябва да провери функционирането на сърдечно-съдовата система на пациента. Отказът от операция обаче също е опасен с последствията. Ако си признаем по-нататъчно развитиезаболяване, пациентът може да се нуждае от спешна хоспитализация и по-сериозна хирургична интервенция.

Ваготомия.Високата следоперативна смъртност, големият процент незадоволителни резултати след гастректомия, особено по метода Billroth-II, бяха причина за търсене на операции, които са по-малко травматични и имат по-добри функционални резултати.

По-специално ваготомията се използва за намаляване на производството на киселина от стомашните жлези. Блуждаещите нерви са секреторните и двигателните нерви на стомаха. Секреторните клонове инервират киселинно-продуциращата зона на CO на тялото и фундуса на стомаха, моторните клонове инервират антрално-пилорната област на стомаха. В тази връзка в последните годиниНаред с резекцията на стомаха, при лечението на язва все повече се използват органосъхраняващи лекарства. хирургични методилечение на язви на стомаха и дванадесетопръстника, операции на стомашно-чревния тракт, при които е възможно да се излекува язвата, като се запази целостта на стомаха.

Целта на операциите на BN е да се запази стомаха, да се предотврати рецидив на язвата, да се намали прекомерната секреция на СК и да се запази част от него за храносмилане, да се намали животозастрашаващият риск от стомашна резекция и честотата на нейните усложнения. Ваготомията, като патофизиологично обоснована и безопасна хирургична интервенция, най-успешно отговаря на основните разпоредби на терапевтичната тактика, осигурява лечебен ефектв случай на хронична язва дори преди развитието на тежки усложнения на язвата и напълно запазва органа. Ваготомия с антрумектомия по метода Billroth-I или Billroth-II е показана при голям брой пациенти с повишена стомашна секреция, при пациенти с анамнеза за усложнения, при липса на сериозни съпътстващи заболявания, които правят хирургичния риск изключително висок.

Ваготомия - антрумектомия с анастомоза Roux-en-Y е показана, когато дуоденалната язва се комбинира с тежки нарушения на дуоденалната проходимост. В този случай се постига надежден дренаж на дванадесетопръстника, с изключение на редките наблюдения, когато неговата тежка ектазия и декомпенсация на двигателната функция изискват допълнителен дренаж. други хирургични интервенции, извършвани при неефективност на консервативното лечение (висока гастректомия, ваготомия с дренажни операции на стомаха), нямат предимства пред посочените по-горе.

Ваготомията като метод за лечение на язва е широко разпространена от 1943 г. след работата на Dragstedt. През 1943 г. Dragstedt предлага ваготомия, т.е. пресичане на BN като метод за промяна на стомашната секреция и мотилитета, което води до заздравяване на язва. Първият опит с използването на SV даде отрицателни резултати.

Оперираните пациенти са имали стомашна атония, диария, язви и др. В тази връзка Dragstedt (1946) предлага комбиниране на ваготомия с дренажна операция на GEA. Wineberg (1947) предлага комбиниране на ваготомия с пилоропластика, Smithwick et al. (1946) - с резекция на половината стомах, Edwards et al. (1947) - с антрумектомия, Lagrot et al. (1959) - с GDA, Hendry (1961) - с пилоропластика според Finney, Kirk (1972) - с отстраняване на слуз от антралната част на стомаха.

За да се елиминират неблагоприятните ефекти на SV, беше предложен SJV, т.е. ваготомия със запазване на чернодробните клонове на левия и целиакия на десния BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). Напоследък SPV се използва широко. Ваготомията скоро стана широко разпространена и незабавните резултати бяха добри. При учене обаче дългосрочни резултатиОказа се, че пресичането на BN води до спазъм на пилора. В допълнение, поради забавянето на храната, втората фаза на стомашното храносмилане се засили, което в някои случаи доведе до рецидив. В тази връзка интересът към тази операция значително намаля.

Въпреки това през 50-те години. отново се появи интерес към ваготомията, но в различна версия. Оказа се, че съчетаването на ваготомия с дренажни операции дава значително по-добри резултати. Същността на тази операция е да се денервират тялото и фундусът на стомаха, който произвежда SC, и да се запази инервацията на антралната част на стомаха. PWS намалява чувствителността на главните и париеталните клетки към гастрин, без да повлиява значително производството му. Тази операция не нарушава инервацията на антралната част на стомаха и позволява поддържане на порционирана евакуация от стомаха.

В този случай механизмът на авторегулация на секрецията на SC от антралната част на стомаха не се променя и естественото преминаване през дванадесетопръстника не се нарушава. В допълнение, запазването на инервацията на антралната част на стомаха прави пилоропластиката по-ефективна, ако е необходимо. За разлика от SV, SPV не нарушава инервацията на коремните органи. Поради това функцията на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса и освобождаването на храносмилателни хормони се променя малко (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1987).

SPV се използва широко при дуоденални язви, пилородуоденални язви, пилородуоденална стеноза в комбинация с дренажна хирургия.

Има три основни типа ваготомия:
1) двустранен SV;
2) двустранно SJV;
3) SPV.

Видове ваготомия:
а - стъбло; b - селективен стомашен; c - селективен проксимален

Трункална ваготомия.
Има три вида SV:
1) трансторакален (Dragstedt, 1943);
2) трансабдоминална наддиафрагмална (Preri, 1927);
3) трансабдоминална поддиафрагма (Etner, 1911).

Субдиафрагмалната ваготомия обикновено се използва по абдоминален път. SV се произвежда чрез пресичане на стволовете на BN, но цялата обиколка на хранопровода над началото на чернодробните и целиакичните клонове. SV често води до нежелани негативни последици (нарушена двигателна функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища, дисфункция на панкреаса, диария). При SGV се пресичат всички стомашни клонове на предните и задните стволове на BN, като се запазват клоните, отиващи към черния дроб и целиакия.

След пресичане първо на левия, а след това на десния BN, хранопроводът се изследва внимателно за откриване и пресичане на допълнителни разклонения, които се наблюдават в 15-20% от случаите. Най-често допълнителни клонове са разположени близо до левия полукръг на хранопровода. Накрая се пресича надлъжният слой на езофагеалната мускулатура с преминаващите през него итрамурални клонове на BN.

Селективна стомашна ваготомия.Има три варианта на SJV:
1) преден ствол, заден селективен (Jackson, 1946);
2) преден селективен, заден ствол (Burge, 1964);
3) двустранен селективен (Franksson, 1948).

Ключът към успешното прилагане на стомашно-чревния тракт е пълното пресичане на всички стомашни клонове на стомашно-чревния тракт.

Селективна стомашна ваготомия:
а - мобилизация на левия лоб на черния дроб; b - дисекция на перитонеума, покриващ хранопровода; в — пресичане на стомашните клонове на левия BN; d — пресичане на стомашните клонове на десния BN

SPV метод.Напоследък се разпространи като метод за лечение на дуоденална язва. Съществува значителна сумаопции за извършване на тази операция. Това е частична денервация на стомаха (тяло и фундус), т.е. участъци, в които се намират париетални клетки, произвеждащи киселина. При такава ваготомия се запазва инервацията на антрума, което осигурява нейното нормално състояние двигателна функция. При SV и SGV, заедно с намаляването на секреторната функция на стомаха, неговата двигателна функция е нарушена. В тази връзка, за да се предотврати стомашна стагнация, те се допълват с дренажна хирургия: пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия. Има пилоропластики по Heineke-Mikulich и Finney.

SPV опции (не на A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - модификация на A.A. Шалимова; б - според Хил и Баркър; в - според Инберг; d - според Петропулос; d - според Тейлър; д - според Horng-Shi-Chen

При общоприетата SPV техника се запазват зони с по-голяма кривина на лигавицата, които отделят СК. В тази връзка някои автори предлагат да се извърши частична денервация на голямата кривина на стомаха, главно в областта на синусите, а други автори (M.I. Kuzin и P.M. Postolov, 1978) предлагат в допълнение към денервацията на стомаха по малката кривина на фундуса, за да се извърши денервация на стомаха по голямата кривина, пресичайки дясната и лявата гастроепиплоична артерия на разстояние 4-5 см вляво от пилора.

SPV се произвежда, както следва.За да се изследва сърдечната част на стомаха и коремната част на хранопровода, левият триъгълен лигамент се пресича и левият лоб на черния дроб се премества надясно с помощта на чернодробен спекулум. Издърпвайки надолу предната стена на стомаха, те пресичат перитонеума (диафрагмално-езофагеален лигамент) на предната стена на хранопровода над чернодробните клони, изолират ствола на левия BN (той се палпира под формата на шнур при издърпване на корема) и го вземете на държач. След отваряне на VJ и издърпване надолу от задната стена на стомаха, стволът на десния BN се намира и се хваща на държач (може да се усети под формата на въже между хранопровода, десния крак на диафрагмата и аортата).

За да се определи точката на пресичане на нервните разклонения, която съвпада с границата на антрума и тялото на стомаха, се използват анатомични ориентири и някои тестове. Издърпвайки надолу от стомаха, човек намира предния Latarget нерв под формата на бяла тънка връв под предния слой на перитонеума на малкия оментум и влизането му в стената на стомаха (обикновено 6-7 cm от пилора) под формата на гъши крак, проксималният му клон съответства на границата на антрума и тялото на стомаха по малката кривина.

В допълнение, методът на интрагастралната рН-метрия се използва за установяване на границата на антрума и тялото на стомаха, като едновременно с това се изяснява рН в цялата киселинно-продуцираща зона на стомаха за последващо контролно сравнение с рН след денервация на това зона. През прозореца, направен в стомашно-чревния тракт, се изследва задната повърхност на малкия оментум, намира се краят на задния Latarget нерв и се определя точката, в която започват да се пресичат стомашните клонове на този нерв.

След установяване на мястото на началото на ваготомията, няколко невроваскуларни снопа се хващат, пресичат и след това се лигират заедно с участъци от предния и задния слой на перитонеума на малкия оментум в самия ръб на малката кривина на стомаха. Два държача се прекарват през един общ отвор и се поставят скоби между стената на стомаха по неговата малка кривина и малкия оментум. Леко издърпване на държачите на стомаха надолу и наляво и малкия оментум нагоре и надясно улеснява по-нататъшното отделяне на малкия оментум от стомаха. Когато се приближава до сърдечната част на стомаха, не трябва да се губи от поглед Latarget нерва, за да се избегне увреждането му.

Достигайки сърдечната част на стомаха, езофагеално-сърдечните нервни клонове, излизащи от левия BN, се пресичат внимателно. Зад хранопровода на нивото на сърдечния отвор се поставя държач. Повдигайки главния ствол на десния BN и хранопровода с държачите, те пресичат множество нервни стволове, отиващи към кардиалната част на стомаха, хранопровода, скелетизирайки хранопровода на разстояние най-малко 5-6 cm над кардиалния отвор.

При внимателно изследване на левия край на сърдечната част на стомаха и хранопровода се пресичат всички директни нервни клонове. С цел по-пълна денервация, надлъжният мускулен слой на хранопровода се разрязва кръгово на 1,5-2 cm над кардиалния отвор.

За по-пълна денервация на тялото на стомаха и запазване на инервацията на неговата антрална част се предлага (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) да не се разширява денервацията чрез пресичане на стомашните клонове на Latarget нерва дистално, а напречно пресечете всички слоеве на стомашната стена до малката SB кривина над „пачия крак“ с преход към предната и задната стена на стомаха с 1,5-2 cm; след това ръбовете на разреза се зашиват надлъжно и се поставят отделни перитонични конци върху малката кривина. За предотвратяване на рефлукс се извършва езофагофундопликация по Nissen.

За интраоперативно наблюдение на пълнотата на ваготомията са предложени много методи: I) тест с метиленово синьо (Lee, 1969); 2) интрагастрална рН-метрия (Grassi, 1970); 3) тест с конго червено (Saik et al., 1976); 4) тест с неутрално червено (Cole, 1972); 5) тест с дезокси-D-глюкоза (Frank, 1968); 6) тест за електрическа стимулация (Burge et al., 1958); 7) електрогастромиографски метод (A.A. Shalimov et al., 1979) и др.

Ваготомия с дренажна операция.Понастоящем PPV се допълва с дренажна хирургия при пилородуоденална стеноза. Правилно извършената дренажна операция елиминира стазата в стомаха, прекомерното стимулиране на клетките, произвеждащи гастрин, повишената секреция на гастрин и по този начин подпомага заздравяването на язвата и предотвратява нейната повторна поява. GEA, пилоропластика и GDA се използват като дренажни операции след ваготомия.

GEA като дренажна операция се извършва при тежки деформации и възпалителни инфилтрации на дванадесетопръстника, когато пилоропластиката е невъзможна.

Пилоропластиката обикновено се извършва при липса на големи възпалителни инфилтрати в дванадесетопръстника. Всички методи на пилоропластика, в зависимост от характеристиките на локализацията на язвата и техниката на изпълнение, се разделят на две групи: 1) с изрязване на язвата и 2) с напускане на язвата.
В момента различни методи се използват широко като дренажни операции.

С пилоропластика по Финистомаха по голямата кривина и дванадесетопръстника се зашиват на дължина от 4-6 cm, така че пилорът да е разположен в горната част. След това с разрез, преминаващ от голямата кривина на стомаха през пилора към низходящата част на дванадесетопръстника, се отваря лумена на двата органа. Формата на кройката наподобява обърната буква „i“. След това върху задната устна на анастомозата се нанася непрекъснат припокриващ се кетгутов шев и върху предната устна на анастомозата се прилага завинтващ се конец или шев на Connel, а след това сиво-серозни U-образни шевове.

GDA за Жабуле(Жабулей). След мобилизиране на дванадесетопръстника според Kocher, той се довежда до предната стена на препилорния стомах. Първият ред серозно-мускулни конци се прилага на дължина от 4-5 см. Лумените на червата и стомаха се отварят на разстояние 0,5 см от серозно-серозните конци и задната устна на анастомозата се зашива с непрекъснат кетгутов шев. Непрекъснат кетгутов шев, потопен кожухарски шев или шев на Connel също се прилага върху предната устна на анастомозата. След това се прилагат сиво-серозни конци. По този начин се получава странично-странична анастомоза между антрума на стомаха и низходящата част на дванадесетопръстника извън зоната на улцеративна инфилтрация на чревната стена.

Ваготомия с антрумектомияпоказан при пилородуоденални язви с рязко повишена секреция на SA и при дуоденостаза. По време на тази операция е много важно да се определи степента на антралната част на стомаха. За тази цел се използват различни индикаторни методи и се използва трансилюминационна хемотопографска антрумектомия, както и интрагастрална рН-метрия, ЕИ и селективна интраартериална гастрохромоскопия с неутрално червено. Ако е невъзможно да се определят границите на антрума, изберете линията на пресичане на стомаха: по малката кривина - не по-ниска от втората вена по предната стена на стомаха и по голямата кривина - на нивото на съединение на гастроепиплоалната артерия.

Някои хирурзи (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) комбинират ваготомия с пълно премахване CO от антрума на стомаха - източник на гастрин, елиминиращ и двата механизма за стимулиране на секрецията, други (Holle, 1968) считат за достатъчни частично отстраняване CO със запазване на инервацията на останалата му част, като се смята, че тези мерки в комбинация с адекватен дренаж на стомаха са достатъчни за намаляване на стомашната секреция.

Варианти на пилоропластика (според А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко):
1 - по Хайнеке-Микулич; 2—според Фини; 3 - според Judd-Horsley; 4 - по Вебер-Брайцев; 5 - според Щраус; 6 - според Раут; 7 - според Deaver-Burden; 8 - според Вайнберг; 9 - според Мохел; 10 - според Aust; 11 - от Джъд Танака; 12—по Балинджър—Соланке; 13 - според Imparto-Hauson; 14 - според Бъри. Хълм; 15 — няма Овист

Широко приложение намират пилоропластиката по Finney и GDA по Jaboulet, които създават условия за дрениране на най-ниско разположените зони на стомаха и поддържат непрекъснатостта на храносмилателния тракт.

Пилоропластика по Heineke-Mikulichсе състои от надлъжна дисекция на стените на стомаха и дванадесетопръстника проксимално и дистално от пилора с 2 cm и зашиване на ръбовете на разреза в напречна посока.

Гастроеюностомия.Като стомашно-дренираща операция се извършва предимно при възпалителни инфилтрации, груби цикатрициални изменения на дванадесетопръстника и при ниско разположени язви, когато не може да се извърши пилоропластика. Това се дължи на факта, че самата GEA често причинява редица усложнения (стагнация в аферентната верига, запушване на анастомозата, жлъчно повръщане и др.).

След ваготомия с пилоропластика смъртността е 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Според авторите добавянето на ваготомия към операция за стомашен дренаж в някои случаи води до развитие на дъмпинг синдром поради неконтролирано изхвърляне на стомашно съдържимо в стомаха, а разрушаването на пилора или прилагането на GDA създава условия за развитие на дуоденогастрален рефлукс.

При дуоденални язви SPV се счита за операция на избор. Ако няма стеноза, тази операция се извършва без операция за стомашен дренаж. След PPV рядко се наблюдава дуоденогастрален рефлукс и развитие на дъмпинг синдром, смъртността е 0,3% (V.I. Oskretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). Клиничните резултати след него (след 5 години): отлични и добри при 79%, задоволителни при 18%, незадоволителни при 2,6% от пациентите (M.I. Kuzin, 1987). При лечение на дуоденална язва при пациенти с хронична обструкция ваготомията се извършва в комбинация с икономична гастректомия и прилагане на Roux-en-Y GEA (U-образна анастомоза).

След икономична гастректомия (пилороантрумектомия, хемигастректомия) постгастрорезекционните синдроми се развиват относително по-рядко, отколкото след екстензивна дистална гастректомия. Смъртността след такива операции е 1,6%.

а) Показания за селективна проксимална ваготомия:
- Планирано: персистираща неусложнена язва на дванадесетопръстника.
- Относителни показания : усложнена язва на дванадесетопръстника.
- Алтернативни интервенции: лапароскопска хирургия. Дистална резекциястомаха при наличие на много голяма язва ("ампутираща язва"). Селективна проксимална ваготомия или трункална ваготомия с пилоропластика.

б) Предоперативна подготовка:
- Предоперативни изследвания: ендоскопия, рентгеноконтрастно изследване, бактериологично изследване, 24-часова pH-метрия.
- Подготовка на пациента: назогастрална сонда.

V) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента:
- Рецидив на язви (след 10 години в 5-10% от случаите)
- Увреждане на стомаха (в редки случаи (0,5%) некроза на малката кривина)
- Увреждане на далака
- Увреждане на хранопровода
- Нарушено изпразване на стомаха (5% от случаите)

G) анестезия. Обща анестезия(интубация).

д) Позиция на пациента. Легнал по гръб.

д) Достъп за селективна проксимална ваготомия. Горна средна лапаротомия.

и) Етапи на селективна проксимална ваготомия:
- Оперативен план
- Достъп
- Откриване на нерв Latarget



- Миотомия на хранопровода
- Миотомия на малката кривина


- Покриване на малки изкривявания

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- Необходимо е точно откриване на Latarget нерв. Скелетонизирането на малката кривина запазва само тези клонове на Latarget нерв, които са разположени близо до пилора.
- Скелетирането на предния и задния лист на малкия оментум се извършва слой по слой по протежение на малката кривина; при много затлъстели пациенти може да са необходими и "три слоя".
- Избягвайте прекомерното напрежение в стомаха.
- Предупреждение: Избягвайте увреждане на далака и разкъсване на късите стомашни артерии.

И) Мерки за специфични усложнения . За обширна ваготомия извършете пилоропластика.

Да се) Следоперативни грижи след ваготомия:
- Медицински грижи: отстранете назогастралната сонда за 2-3 дни. Отстранете дренажите за 3-4 дни. Ендоскопски контрол след 2-6 седмици.
- Възобновяване на храненето: пийте течност на малки глътки след 2-3 дни, след което бързо се върнете към нормалната диета.
- Активиране: веднага.
- Срок на неработоспособност: 2 седмици.

л) Оперативна техника на проксимална селективна ваготомия:
- Оперативен план
- Достъп
- Откриване на нерв Latarget
- Скелетонизиране на малка кривина I
- Скелетонизация на малката кривина II
- Скелетизиране на дисталния хранопровод
- Миотомия
- Миотомия на малката кривина
- Дисекция на дисталната част на голяма кривина
- Краен изглед след ваготомия
- Покриване на малки изкривявания

1. Оперативен план. Скелетизирането започва по дължината на малката кривина, непосредствено близо до пачия крак, и продължава директно върху стомашната стена, медиално на нервите и съдовете.

2. Достъп. Може да се направи суперомедиален разрез, който се простира около мечовидния израстък и пъпа, ако е необходимо. Алтернативен подход при пациенти със затлъстяване е дясната субкостална инцизия.

3. Откриване на нерв Latarget. Latarget нерв (преден стомашен клон) се открива, обикновено с разделянето му на три крайни клона на границата на тялото и антрума на стомаха (т.нар. "пачи крак"). Стомахът се хваща на границата на тялото и антрума с две белодробни скоби и се прибира каудално.

Нееластични нервни влакна са опънати като плътни струни, които са ясно видими и лесно се палпират. Най-близкият от трите клона на pes anserinalis също е пресечен. Дисекцията започва от повърхностния слой с помощта на форцепс Overholt, който се прекарва под всеки невроваскуларен сноп, което позволява да се пресече между двете скоби.

По време на дисекция трябва да се запазят двата дистални „пръста“ на pes anserine, както и самият Latarget нерв. Дисекцията в правилния слой се улеснява от предишна повърхностна дисекция на перитонеума.

4. Скелетонизация на малката кривина I. Скелетизирането продължава по нерва Latarget в хранопровода и включва първите 3 cm от голямата кривина на стомаха. Между лигатурите се пресичат всички напречни съдове и нерви.

5. Скелетонизация на малката кривина II. Малката кривина е скелетирана в два или три слоя. Предните и задните нерви на Latarget могат да бъдат уловени на дренаж на Penrose и прибрани надясно за подобряване на визуализацията. Скелетирането включва всички нерви и съдове, водещи до малката кривина. Тази процедура трябва да се извършва на етапи, за да се избегне кървене, което може да попречи на последващата дисекция.

Трябва да се пресекат всички нервни влакна по предната повърхност на хранопровода, водещи до голямата кривина и най-вече „криминалния клон” на Граси, както и придружаващите ги съдове. След като скелетирането приключи, оменталната бурса се отваря, което позволява лесно заобикаляне на хранопровода.

6. Скелетизиране на дисталния хранопровод. Около хранопровода се поставя гумена примка, която е напълно скелетирана за долните 6 см. В този случай гръбният полукръг трябва да бъде напълно открит. Тракцията на хранопровода, стомаха и малкия оментум в различни посоки също разкрива дорзалните нерви, които се пресичат между форцепса Overholt.
Задният ствол на блуждаещия нерв лежи още по-назад и може да бъде запазен чрез дисекция в правилния слой; лежи на 1 см дорзално от хранопровода.

7. Миотомия на хранопровода. Дисекцията на крайните интрамурални нервни влакна чрез кръгова миотомия е селективна процедура. За целта се хваща надлъжният слой на мускулатурата на хранопровода, повдига се със скоба Overholt и се пресича с диатермия. Особено трябва да се внимава да не се увреди вътрешният кръгъл мускулен слой и лигавицата на хранопровода. Външният надлъжен мускулен слой обикновено може да бъде отделен много лесно и разделен под визуален контрол.

Обосновката за тази стъпка е, че около 20% от влакната на вагусния нерв са интрамурални. Извършване показалецзад хранопровода ви позволява внимателно и безопасно да извършите миотомия на пръста.

8. Миотомия с малка кривина. Ваготомията завършва с дистална миотомия на малката кривина. Извършва се напречна миотомия между две малки белодробни скоби по малката кривина на нивото на стомашния ъгъл, разделяйки всички интрамурални влакна.

9. Дисекция на дисталната голяма кривина. Ваготомията се допълва от пресичането на десния гастроепиплоичен клон, отиващ към съдов снопдесни оментални съдове. Пресича се между скобите Overholt и се завързва.

10. Окончателен външен вид след ваготомия. Резултатът от ваготомията е денервация на стомаха, включително скелетонизация на малката кривина до нивото на „пачия крак” (тук се пресича и вторият клон), скелетонизация около хранопровода (тук заедно с миотомия), скелетонизация на 3 см. на голямата кривина с пресичане на „криминалния” клон, както и миотомия на ниво ъгъл и пресичане на нервите, придружаващи гастроепиплоичните съдове. Тези стъпки са предпоставка за завършване на селективна проксимална ваготомия.