Сърдечна хирургия при деца. Кардиохирургия при деца Този вид лечение не може да се извършва, когато

Автор на статията: Семенисти Максим Николаевич

Какво е ултрафилтрация?

Ултрафилтрацията е един от методите за нормализиране на водната хомеостаза при излишък на течности в организма. Този метод се основава на отстраняването на течност без протеини от кръвта, преминавайки през изкуствени или естествени мембрани, които играят ролята на филтър (ултрафилтър). Най-често използваната диализна мембрана, хемофилтрационна мембрана или перитонеум (естествена мембрана). Основният източник на образуване на ултрафилтрат е извънклетъчната течност, която навлиза в кръвния поток под натиска на плазмените протеини (протеини). Основната разлика от диуретичните методи е, че ултрафилтрацията е способна на дозирана дехидратация и по този начин запазва електролитния състав на кръвта. Запазва се и киселинно-алкалното състояние на кръвта. В случай на рязко едновременно отстраняване на твърде много течност може да се развие хиперкалиемия, придружена от метаболитна ацидоза, възможно е също повишаване на хематокрита и повишаване на вискозитета на кръвта.

Процесът на ултрафилтрация на течността в тялото се дължи на наличието на филтрационно налягане между филтриращата мембрана. Има само две налягания: осмотично налягане (склонността на течността да се движи от област с нисък концентрационен градиент към област с висок концентрационен градиент) и хидростатичен градиент. Въз основа на това се разграничават два вида ултрафилтрация: осмотична и хидростатична ултрафилтрация.

Ултрафилтрация: осмотична.

Осмотичната ултрафилтрация обикновено се извършва по време на перитонеална диализа. За да постигнете желания ефект, трябва да получите осмотичното налягане по-високо от осмотичното налягане в кръвта. Само тогава е възможна ултрафилтрация. Най-често използваната е глюкозата. Например: в коремната кухина се инжектира разтвор на глюкоза, като съдържанието на самата глюкоза е малко по-високо от това в кръвта. След това течността се насочва от кръвта към коремната кухина, откъдето след това се изпомпва. По този начин може да се регулира съдържанието на вода в тялото на пациента.

Ултрафилтрация: хидростатична.

Този тип ултрафилтрация обикновено се извършва с помощта на специално устройство - диализатор. Диализаторът създава отрицателно налягане между хидростатичното налягане на диализата и хидростатичното налягане на кръвта. В зависимост от това налягане може да се регулира скоростта на ултрафилтрация. Коефициентът на пропускливост се изчислява като количеството ултрафилтрат, което преминава през мембраната за 1 час. По стойността на този коефициент могат да се класифицират всички диализатори. Те са с ниска, средна и висока пропускливост. Устройството на всяко устройство ви позволява да въведете необходимата скорост и режим на ултрафилтрация, което е много удобно. Има редица устройства, които ви позволяват самостоятелно да провеждате ултрафилтрация, като същевременно регулирате скоростта на процеса и коефициента на диализа с помощта на електромагнитна флоуметрия.

Ултрафилтрацията с активна скорост от 5 до 35 ml/min премахва високото задържане на течности в тялото само за няколко часа. Но дори и с помощта на спонтанна непрекъсната ултрафилтрация само за един ден около 20 литра течност могат да бъдат отстранени от тялото.

Прилагана при пациенти със сърдечна недостатъчност, ултрафилтрацията може да намали венозното кръвно налягане и централния кръвен обем, за да възстанови ефективността на сърдечния мускул. При пациенти с уремия ултрафилтрацията в комбинация с хемодиализа може значително да повиши качеството на пречистване на кръвта и не трябва да забравяме за заместващата инфузия на течност в тялото. Отокът на всеки орган или тъкан също е спешна индикация за ултрафилтрация. Ултрафилтрацията е приложима и при пациенти с бъбречна недостатъчност. При такива пациенти задържането на течности се дължи на олигурия. Въпреки това, последователното използване на ултрафилтрация е свързано с висок риск от колапс.

Що се отнася до противопоказанията, тогава с повишено внимание те се използват или отказват при пациенти с хиповолемия, хипотония (артериална), интоксикация с гликозиди и др. патологии.

По време на хемодиализа водата се движи от кръвта в диализата под въздействието на градиент на хидростатично налягане вътре в диализатора. Скоростта на ултрафилтрация зависи от мембранното налягане на диализатора (трансмембранно налягане), изчислено като кръвното странично налягане минус страничното налягане на диализата. Кръвното налягане в диализатора зависи от скоростта на кръвната помпа и се променя в малък диапазон по време на процедурата. По този начин ултрафилтрацията може да се контролира в по-голяма степен чрез промяна на налягането на диализната течност.

По същество има две системи за контрол на ултрафилтрацията, условно наречени налягане и обем. Следва кратко описание на това как работи всяка система:

В система за контрол на UV налягането с една помпа, дроселът ограничава потока на диализната течност. С увеличаването на скоростта на вакуумната помпа налягането в диализатора ще намалее.

При UV система за контрол на налягането с две помпи се създава вакуум в диализатора поради увеличената скорост на вакуумната помпа спрямо помпата за усилване.

В обемната система за UV контрол основният елемент е дуплексната помпа, чиято особеност е, че едновременно подава и изтегля едно и също количество течност от диализатора. В този случай вакуумът се задава от ултрафилтрационната помпа.

Основният недостатък на системите с ултрафилтрация с контролирано налягане е ограничението на коефициента на ултрафилтрация (KUF) на използваните диализатори, което се обяснява с грешката при измерване на трансмембранното налягане.

Коефициентът на ултрафилтрация е количеството течност, преминаваща през мембраната за 1 час на 1 mm Hg. трансмембранен градиент на налягане

Например при използване на диализатор с KUF 60 ml/h/mmHg. и точност на измерване на TMR +/-3 mm Hg. грешката на системата за ултрафилтрация ще бъде +/- 180 ml/h. Максималната стойност на KUF зависи от конкретния дизайн на хидравличната система.

Например HD-secura, която използва два сензора за налягане преди и след диализатора и има специален режим на работа с мембрани с висока пропускливост, може да работи с диализатори с KUF до 60 ml/h/mmHg. включително.

Недостатъците на системата за контрол на ултрафилтрацията по обем са: първо, прекъсващ поток от диализна течност и следователно намаляване на ефективността на процедурата, и второ, чувствителност към проникване на въздух в затворената верига, което изисква специална деаерационна система .

Система за контрол на ултрафилтрацията

В ранните модели на машини за хемодиализа, измерването на течността, отстранена от пациента по време на диализа, не се извършва; контролът се извършва само според установения TMP, скоростта на отстраняване на течността се определя приблизително като произведение на TMP върху KUF. Съществена грешка в тези изчисления се дължи на: 1. несъответствие между стойността на KUF, определена in vitro, и реалната; 2. намаляване на KUF по време на диализа; 3. неточност при определяне на TMR.

Модерното оборудване за хемодиализа автоматично определя скоростта на отстраняване на течността и показва съответната информация на дисплея, което позволява хемодиализа с програмирана промяна на ултрафилтрацията.

Вече беше обсъдена възможността за диализа с променлива UV скорост по време на терапията в случай на натриев профил. Вторият вариант на терапия е да се променя скоростта на UV при стабилна (140 - 142 mmol / l) концентрация на натрий в диализния разтвор. Най-популярната е техниката, при която скоростта на ултравиолетовите лъчи през първия час от диализата постепенно се увеличава до максимум, който се поддържа през първата половина на диализната терапия и след това постепенно намалява (до нула) в края на процедурата. Естествено, предложените схеми на лечение са до известна степен условни и подлежат на индивидуална корекция във всеки конкретен случай.

В случая на системата за UV контрол по обем, начинът за управление на ултрафилтрата се подсказва от самия дизайн на хидравличната част: изчисляване на скоростта на UV помпата.

В случай на система за контрол на налягането при ултрафилтрация има поне две възможности за контрол на отстранената течност. Първият, когато въз основа на измерването на входния и изходния поток на диализата се прави заключение за количеството ултрафилтрат от кръвта, а вторият вариант, когато скоростта на отстраняване на течността се оценява от пълненето на специален електродна камера.

Грешката на системата за измерване на ултравиолетовите лъчи не трябва да бъде по-малка от 50 - 60 ml/h. При по-ниска стойност той става неразличим на фона на неточност при определяне на "сухото" тегло на пациента, храната по време на диализа и инжектирания физиологичен разтвор.

Като допълнително подобрение на системата за UV контрол трябва да се спомене възможността за предотвратяване на обратно филтриране.

Смята се, че диализната течност не трябва да бъде напълно стерилна, тъй като мембраната на диализатора е доста ефективна бариера за бактериите и техните ендотоксини. Въпреки това, при определени условия, наличието на бактериални продукти може да играе отрицателна роля.

Ако диализата се извършва при ниска скорост на ултрафилтрация, тогава в определена област на диализатора може да се наблюдава промяна в посоката на налягането и следователно обратна филтрация, проникването на диализната течност в кръвта.

Частта от диализатора, която е най-податлива на обратна филтрация, е мястото, където навлиза диализната течност и кръвта напуска диализатора. Ако възникне обратна филтрация, тя е предимно на това място. Тъй като налягането на изхода на кръвта се измерва на всички машини, разумен начин за контролиране на обратната филтрация е да се инсталира сензор за входно налягане на диализата. Такива сензори са инсталирани например в HD-secura и DW1000. Машината издава аларма, когато налягането на входа на диализата се доближи до налягането на изхода на кръвта, като по този начин предупреждава за обратно филтриране.

Ако при използване на стандартна мембрана при условия на обратна филтрация вероятността от проникване на бактерии и ендотоксини е малка (въпреки че такива случаи са отбелязани), тогава при работа при същите условия с мембрана с висока пропускливост, размерът на порите на която е относително голяма, вероятността от проникване на бактериални продукти в кръвта се увеличава, което може да доведе до нежелани странични ефекти.

Друг начин за предотвратяване на възможните последствия от проникването на бактериални продукти в кръвта е инсталирането на специални филтри на диализната течност за отстраняване на бактерии и ендотоксини, както и хемодиализа със стерилен диализен разтвор.

ултрафилтрация аз Ултрафилтрация

метод за коригиране на водната хомеостаза при излишък на вода в организма чрез отстраняване на течност без протеини от кръвта чрез естествени или изкуствени мембрани, които играят ролята на ултрафилтър. Най-често като ултрафилтър се използват перитонеума, изкуствената диализа и хемофилтрационните мембрани. Източникът на образуване на ултрафилтрат е главно извънклетъчната течност, навлизаща в кръвния поток под действието на онкотичното налягане на плазмените протеини. За разлика от диуретиците, ултрафилтрацията позволява дозирана дехидратация с малък ефект върху електролитния състав и киселинно-алкалното състояние на кръвта. При едновременното отстраняване на голямо количество течност (няколко литра) се развива тенденция към хиперкалиемия, метаболитна ацидоза, повишаване на хематокрита и вискозитета на кръвта и ускорено увеличаване на азотемията.

Ултрафилтрацията на течността в кръвта се постига чрез създаване на разлика в налягането от двете страни на филтриращата мембрана: осмотична или хидростатична. Съответно се разграничават осмотични и хидростатични W.

Осмотичната U. обикновено се извършва по време на перитонеална диализа. За да се получат ефектите е необходимо диализатният разтвор да е по-висок от осмотичното налягане на кръвта. Глюкозата се използва главно като осмотично активно вещество, добавяйки я към 1 лизотоничен разтвор на сол в количество 15, 25 или 42,5 g/l,че когато разтворът се инжектира в коремната кухина, той дава възможност да се получат съответно 200, 400 или 800 млултрафилтрат. След 4-6 чкогато разликата между осмотичното налягане на кръвта и разтвора изчезне, цялата течност от коремната кухина се отстранява. Избирайки за диализа с определена концентрация на глюкоза, регулирайте съдържанието на вода в тялото на пациента.

Хидростатичната U. обикновено се извършва с помощта на диализатор, върху чиято мембрана се създава положителна разлика между кръвното налягане и хидростатичното налягане на диализния разтвор. стойността на тази разлика, наречена трансмембранно налягане, както и пропускливостта на мембраната за ултрафилтрата зависи от скоростта на ултрафилтрация. Коефициентът на пропускливост се изразява чрез количеството ултрафилтрат (в мл), преминавайки през мембраната в 1 чза всеки mmHg ул. трансмембранно налягане. Според стойността на този коефициент всички произведени диализатори са малки (2-3 ml/mmHg ул. в 1 ч), средно (4-6 ml/mmHg ул. в 1 ч) и големи (8-12 ml/mmHg ул. в 1 ч) пропускливост. Дизайнът на устройствата ви позволява да зададете необходимия U. режим според избраното трансмембранно налягане. Като от последното се извади кръвното налягане, измерено по директен метод в камерата с венозни мехурчета, се определя налягането на разтвора от външната страна на мембраната, което е необходимо за получаване на необходимата скорост на ултрафилтрация. Налягането на разтвора в апарата се контролира ръчно или автоматично според зададеното трансмембранно налягане. Има устройства, в които контролът на U. се извършва на принципа на обемометрия или електромагнитна флоуметрия. Граничната стойност на трансмембранното налягане не трябва да достига налягането на спукване (приблизително 600 mmHg ул.).

Ултрафилтрация със скорости от 5 до 35 мл/минелиминира доста значително задържане на течности за няколко часа. При някои варианти на метода, например с помощта на постоянна спонтанна (поради кръвно налягане) артериовенозна U., за 1 ден. могат да бъдат отстранени от тялото, ако е необходимо 15-20 лтечности, напълно елиминиращи отока.

При пациенти със сърдечна недостатъчност U. ефективно намалява централния обем и централната кръв, възстановява сърцето и елиминира нарушенията на вентилацията и газообмена. При пациенти с уремия, комбинацията от хемодиализа с големи U., която обикновено се комбинира с инфузия на заместване на течности, подобрява качеството на пречистване на кръвта (предимно от вещества със средно молекулно тегло) и ускорява регресията на много от опасните симптоми на уремия .

Показания за спешна употреба на U. са белодробен оток от всякаква етиология, както и церебрален оток, който се развива във връзка с остър воден стрес. Заедно с други методи, U. се използва при комплексно лечение на пациенти с анасарка, с оток, дължащ се на застойна сърдечна недостатъчност (особено при наличие на резистентност към диуретици и гликозиди) или нефротичен синдром без бъбречна недостатъчност, със задържане на течности в тялото след операция с кардиопулмонален байпас и хемодилуция. В допълнение, U. е неразделна част от програмата за хемодиализно лечение на пациенти с бъбречна недостатъчност, при които течността се задържа поради олигурия. Последователното използване на U. и хемодиализа при такива пациенти е препоръчително само в случаите, когато съвместното им прилагане създава заплаха от развитие .

Ултрафилтрацията се извършва само в болница. Процедурата се извършва в положение на пациента на функционално легло. Преди началото на процедурата на пациента се прилага доза 15-30 на 1 килограмателесно тегло за предотвратяване на съсирването на кръвта в момента на пълнене на диализатора; в процеса на ултрафилтрация се извършва постоянна инфузия на хепарин със скорост 10-15 единици на 1 килограмателесно тегло на час. По време на процедурата се контролира режимът на ултрафилтрация; при необходимост с помощта на специални устройства се регулира скоростта му и се поддържа балансът на течностите на пациента. Ефективността на процедурата се оценява от количеството отстранена течност, намаляването на телесното тегло на пациента и регресията на симптомите на свръххидратация. Особено внимание се обръща на динамиката на пълнене на югуларните вени, честотата на пулса и дишането, периферен оток, асцит, хидроторакс, хидроперикард, размер на черния дроб, мокри хрипове в белите дробове, обезцветяване на кръвта в екстракорпоралната система. За обективна характеристика на ефективността на лечението в някои случаи се извършва повторна рентгенография на гръдния кош, отбелязва се динамиката на централното венозно налягане, обемите на циркулиращата плазма и извънклетъчната течност. След W. почти винаги се наблюдава.

Усложненията в процеса на U. могат да бъдат хиповолемия, в мускулите на краката и ръцете, спастична болка в корема и гърдите, дрезгав глас,. В случай на тежка хиповолемия може да се развие със загуба на съзнание, генерализирани гърчове и спиране на дишането. Трябва да се има предвид, че тежкият колапс рядко е резултат от грешка по време на U., по-скоро може да бъде проява на внезапно начало на вътрешно кървене, сърдечна тампонада, миокарден инфаркт, бактериален шок, надбъбречна недостатъчност. Заплахата от колапс се увеличава по време на U. при пациенти, получаващи β-блокери и. Лечението на възникващите усложнения се извършва незабавно. Мускулни крампи, възникнали преди достигане на желания резултат У. се спират без прекъсване на процедурата с вливания от 60-80 мл 40% разтвор на глюкоза, 20 мл 10% разтвор на калциев глюконат, 20-40 мл 10% разтвор на натриев хлорид. при артериална хипотония е своевременно да се спусне главата на леглото под хоризонталното ниво, да се намали скоростта или да се спре ултрафилтрацията, да се забави артериовенозната кръвна перфузия. След това, въз основа на ситуацията, инфузия от 500 мл 5% разтвор на глюкоза, приготвен на полийонна основа (по-лесно се извършва през артериалната линия на диализната система с помощта на помпа); ако е необходимо, въведете 200 мл 20% разтвор на албумин, 30-60 мгпреднизолон, върнат от апарата.