Политравма. Периоди на травматично заболяване

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМинистерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Множество нараняваниянеуточнено (T07)

Травматология и ортопедия, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисияпо въпросите на развитието на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан

бр.23 от 12.12.2013г

Политравма- сложно е патологичен процеспричинени от увреждане на няколко анатомични области или сегменти на крайниците с изразена проявасиндром на взаимно натоварване, който включва едновременното начало и развитие на няколко патологични състоянияи се характеризира с дълбоки нарушения на всички видове метаболизъм, промени в централната нервна система (ЦНС), сърдечно-съдовата, дихателната и хипофизно-надбъбречната система.

Множествена травма- увреждане на два или повече органа от една кухина, две или повече анатомични образуваниямускулно-скелетна система, увреждане страхотни съдовеи нерви в различни анатомични сегменти.

Комбинирана травма- щета вътрешни органиразлични кухини, наранявания на ставите на вътрешните органи и мускулно-скелетна система, увреждане на ставите на опорно-двигателния апарат и големите съдове и нерви.

Понастоящем политравмата трябва да се разглежда в неразривна връзка с клиничните и патофизиологичните характеристики на курса травматично заболяване.

Концепцията за травматична болест включва изучаването и оценката на целия комплекс от явления, които възникват от тежки механични увреждания на тялото в неразривна връзка с реакции от адаптивен характер в техните сложни взаимоотношения на всички етапи на заболяването - от момента на нараняване до до неговия резултат: възстановяване (пълно или непълно) или смърт.

Ситуации, при които винаги се очаква политравма(по 3. Muller, 2005):

В случай на смърт на пътници или шофьор превозно средство;

Ако жертвата е изхвърлена от колата;

Ако деформацията на превозното средство надвишава 50 cm;

При компресиране;

При авария на висока скорост;

При удар на пешеходец или велосипедист;

При падане от височина над 3 м;

В случай на експлозия;

При блокиране с насипни материали.

I. УВОДНА ЧАСТ

Име на протокола- Политравма

Код на протокола:

Кодове по МКБ-10:

T 02 - Фрактури, обхващащи няколко области на тялото

T02.1 - Фрактури в областта гръден кош, долната част на гърба и таза

T 02.2 - Фрактури, обхващащи няколко области на един горен крайник

T 02.3 - Фрактури, обхващащи няколко области на един долен крайник

T 02.4 - Фрактури, включващи няколко области и на двете Горни крайници

T 02.5 - Фрактури, включващи няколко области и на двете долните крайници

T 02.6 - Фрактури, включващи няколко области на горните и долните крайници

T02.7 - Фрактури, засягащи гръдния кош, долна частгръб, таз и крайник(и)

T02.8 - Други комбинации от фрактури, включващи множество области на тялото

T02.9 - Множество фрактури, неуточнени

T 03 - Луксации, навяхвания и разтежения на капсулно-лигаментния апарат на ставите, включващи няколко области на тялото

T 03.2 - Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите на няколко области на горния крайник(и)

T 03.3 - Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите на няколко области на долния крайник(и)

T 03.4 - Изкълчвания, навяхвания и пренапрежение на капсулно-лигаментния апарат на ставите на няколко области на горен и долен крайник(и)

T 03.8 - Други комбинации от дислокации, изкълчвания на капсулно-лигаментния апарат на ставите и пренапрежения на няколко области на тялото

T 03.9 - Множество изкълчвания, навяхвания и разтежения на капсулно-лигаментния апарат на ставите, неуточнени

T06 - Други наранявания, включващи множество области на тялото, некласифицирани другаде

T06.4 - Наранявания на мускули и сухожилия, включващи множество области на тялото

T06.5 - Наранявания на гръдния кош, съчетани с наранявания на органи коремна кухинаи таза

T06.8 - Други уточнени наранявания, включващи множество области на тялото

Т07 – Множествени наранявания, неуточнени

T06 - други наранявания, включващи няколко области на тялото, некласифицирани другаде.

T06.3 - Наранявания кръвоносни съдовевключващи няколко области на тялото

T06.4 - Наранявания на мускули и сухожилия, включващи множество области на тялото

T06.5 - наранявания на гръдните органи в комбинация с наранявания на коремната кухина и таза

T06.8 - други уточнени наранявания, обхващащи няколко области на тялото

Т07 – Множествени наранявания, неуточнени

S31 - Открита рана на корема, кръста и таза

S36 - Травма на корема

S37 - Травма тазовите органи

S37.7 - Нараняване на множество тазови органи

S37.0 - Бъбречно увреждане

S36.8 - Нараняване на други интраабдоминални органи

S36.3 - Травма на стомаха

S36.2 - Травма на панкреаса

S37.6 - Травма на матката

S36.7 - Нараняване на множество интраабдоминални органи

S36.5 - Травма дебело черво

S36.4 - Травма тънко черво

S36.1 - Увреждане на черния дроб или жлъчния мехур

S36.0 - Травма на далака

S31.8 - Открита рана на друга и неуточнена част на корема

S 39.6 - Комбинирана травма на интраабдоминални и тазови органи

S 39.9 - Травма на корема, кръста и таза, неуточнена

S26 - Сърдечна травма
S26.0 - Сърдечна травма с кръвоизлив в сърдечната торбичка
S26.8 - Други сърдечни увреждания S26.9 - Сърдечно увреждане, неуточнено
S27 - Травма на други и неуточнени органигръден кош
S22.2 - Счупване на гръдната кост
S22.3 - Счупване на ребра
S22.4 - Множество фрактури на ребрата
S22.5 - Потънал сандък
S22.8 - Счупване на други части на костта на гръдната кост
S30.7 - Множество повърхностни наранявания на корема, кръста и таза
S31.7 - Множество отворена ранакорема, долната част на гърба и таза

Използвани съкращения в протокола:

ANF - устройство за външна фиксация

АФО - анатомо-физиологично поле

URT - горни дихателни пътища

IVL - изкуствена вентилациябели дробове

ТО - интензивна терапия

AOS - киселинно-алкално състояние

CT - компютърна томография

LM - ларингеална маска

MIA - локална инфилтрационна анестезия

SMP - комбинирани механични повреди

ESR - скорост на утаяване на еритроцитите

MODS - синдром на полиорганна недостатъчност

TDP - труден дихателен път

Ултразвук - ехография

CVP - централно венозно налягане

CNAB - централни невроаксиални блокади

ЦНС - централна нервна система

RR - дихателна честота

HR - сърдечна честота

SHI - шоков индекс

ZBIOS - затворено блокиране интрамедуларна остеосинтеза

CO2 - въглероден двуокис

SpO2 - насищане

Дата на разработване на протокола: 2013 година

Потребители на протокола:травматолози, анестезиолози-реаниматори, спешни лекари, хирурзи, неврохирурзи, лицево-челюстни хирурзи, оториноларинголози, уролози, ангиохирурзи.

Класификация

КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ

Патогенетична класификация на хода на травматичното заболяване:

1. Точка остра реакцияза травма: съответства на периода на травматичен шок и ранния постшоков период; трябва да се разглежда като период на индукционната фаза на MODS.

2. Точка ранни проявитравматично заболяване: началната фаза на MODS - характеризира се с нарушени или нестабилни функции отделни органии системи.

3. Точка късни проявитравматично заболяване: напреднала фаза на MODS - ако пациентът е оцелял през първия период от хода на травматичното заболяване, тогава протичането на този конкретен период определя прогнозата и изхода на заболяването.

4. Рехабилитационен период: кога благоприятен изход, характеризиращ се с пълно или непълно възстановяване.

Горната концепция изисква разглеждане травматичен шок, загуба на кръв, посттравматична токсикоза, тромбохеморагични нарушения, посттравматична мастна емболия, MODS, сепсис не като усложнения на политравмата, а като патогенетично свързани връзки на един процес - травматично заболяване.

Схема 1. Класификация на нараняванията

Схема 2. Класификация на комбинираните механични повреди.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основни и допълнителни диагностични мерки

Основни изследвания

1. История

2. Физикален преглед

3. Общ анализкръв: ниво на еритроцити, левкоцити, хемоглобин, хематокрит, ESR, еритроцитна агрегация

4. Биохимичен анализкръв: общ протеин, неговите фракции, урея, креатинин, билирубин и неговите фракции, ензимна активност на кръвта, липиден състав на кръвта, електролити

5. Хемостазиограма

6. Електрокардиография

7. Ехография на коремни органи, ретроперитонеум, таз

8. Ултразвук плеврални кухини

9. Ехоенцефалоскопия

10. Рентгенова снимка на черепа

11. Рентгенография на гръдния кош

12. Рентгенография шийни прешленигръбначен стълб

13. Рентгенова снимка гръднигръбначен стълб

14. Рентгенова снимка на малкия таз

15. Рентгенография на различни сегменти на опорно-двигателния апарат в зависимост от локализацията на увреждането

16. компютърна томографиячереп, гръдни, коремни сегменти на гръбначния стълб, таз - по показания в зависимост от местоположението на увреждането, механизма на нараняване

Транспортиране на пациента до отделението радиологична диагностиказа компютърна томография е възможно само след изключване интраабдоминално кървенеи патологии на гръдните органи, изискващи хирургична интервенция.

Допълнителни изследвания

1. CBS и кръвни газове

2. Серумен осмоларитет

3. Определяне нивото на лактат

4. Ядрено-магнитен резонанс

5. Ангиография на тазовите съдове

6. Ултразвук на ставите (в областта на увреждането)

7. Тропонини, BNP, D-димер, хомоцистеин (според показанията)

8. имунограма (по показания)

9. цитокинов профил (интерлевкин-6.8, TNF-α) (по показания)

10. маркери на костния метаболизъм (остеокалцин, дезоксипиридинолин) (по показания)

Състоянието на пациента трябва да се оцени въз основа на резултатите от изследванията, като се използват интегрални прогностични скали

Скалата TRISS, базирана на коригираната за възрастта RTS скала, се използва за оценка на тежестта на нараняването.

Таблица 3. Ревизиран резултат за травма (RTS)

Вероятността за оцеляване на пациента се определя по формулата:

Където b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - вероятност за оцеляване;

E - Константа, равна на 2,718282

A - възрастов резултат на жертвата:

Възраст под 55 години - 0 точки

55 или повече години - 1 точка

B0 , b1 , b2 , b3 - коефициенти, получени по метода регресионен анализ(различни за затворена и открита травма).

За оценка на състоянието на пациента се използва скалата APACHE II.

Таблица 4. Остри и хронично състояниездраве II - Оценка на острата физиология и хронично здраве II (APACHE II)

А. Физиологично здравословно състояние

В. Корекция хронични болести

За всеки случай:

Чернодробна цироза, потвърдена чрез биопсия

Сърдечна недостатъчност: функционален клас IV по NYHA

Тежка хронична обструктивна белодробна болест (хиперкапния, необходимост от кислородна терапия у дома)

Хронична диализа

Имунодефицит

2 точки се добавят за планова хирургия и неврохирургия, 5 точки за спешна хирургия

Изчисление на APACHE II

A. Скала за остра оценка физиологично състояниездраве

Б. Корекция на възрастта

В. Корекция на хронични заболявания

Таблица 5. Общо APACHE II резултати

Диагностични критерии

Анамнеза:полезна е първичната информация, която може да бъде предоставена от роднини на жертвата, очевидци на инцидента или членове на екипа, които са доставили жертвата от мястото на нараняване.

Навременно и кратка информацияинформация за механизма на нараняване, времето от момента на нараняване, количеството изчислена загуба на кръв на мястото на нараняване може значително да улесни работата на лекарите и да подобри нейните резултати.

Физическо изследване:

Провежда се успоредно или след решаване на приоритетни проблеми при оказване на спешна помощ.

Първата стъпка е да се оцени увреждането на съзнанието. За тази цел е по-удобно да се използва скалата на Glasgow Come Scale (GCS) (виж таблица 1)

Таблица 1. Скала на кома на Глазгоу

Градации на нарушения на съзнанието

Необходимо е внимателно да се изследват очните ябълки, да се оцени ширината на зениците и да се идентифицира наличието на окуломоторни нарушения като признак на интракраниален процес, заемащ пространството. Трябва да се провери скалпглави, орофаринкс и всичко кожатаза да се открият проникващи повреди и чужди тела(включително протези очни ябълкии фалшиви челюсти).

Специално вниманиетрябва да се дава на шийния отдел на гръбначния стълб.

Препоръчително е да се приеме, че всички пациенти с политравма „условно“ имат увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб. Тази концепция изисква задължителното използване на коаксиална стабилизация с помощта на твърда подвижна яка, като се започне от предболничния етап на грижа. медицински грижи. Съмнението за увреждане на шийните прешлени се отстранява само след рентгенов контрол, дори въпреки високо нивосъзнание на жертвата и липса на изразени огнищни симптоми!

При преглед на гръдния кош трябва да се обърне внимание на видимата деформация и асиметрично участие на гръдния кош в акта на дишане. Необходимо е внимателно да се изследва състоянието на ключиците, ребрата и внимателно след обръщане на пострадалия настрани - гръдни и лумбални областигръбначен стълб. Деформацията на гръдния кош показва нараняване на гръдния кош с нарушаване на неговата рамка и развитие на хемо- или пневмоторакс. Наличието на подуване на югуларните вени на заден план ниски показателисистемното кръвно налягане в комбинация с деформация на гръдния кош или наличието на проникваща рана в "опасната" зона позволява да се подозира сърдечно увреждане с развитието на неговата тампонада.

„Опасни“ зони на сърдечно увреждане:

Отгоре - II ребро;

Отдолу - ръбът на ребрената дъга;

Вдясно е средноключичната линия;

Вляво - средна аксиларна линия

Деформация на гръбначния стълб, открита при жертва, и болка при палпация може да показват увреждане на гръбначния стълб. Липсата на жертвата активни движенияв долните крайници, изразени коремен типдишането със слаба екскурзия на гръдния кош може да е признак за увреждане на гръбначния мозък.

Първоначален прегледотпред коремна стенапри политравма не е достатъчно информативен. Въпреки това е необходимо да се изследва кожата, за да се открият кръвоизливи в проекцията паренхимни органи. Ако пострадалият е в съзнание, палпацията на корема може да разкрие симптоми на перитонеално дразнене. IN задължителенПеринеумът трябва да се изследва визуално с ректално и вагинално изследване. Катетеризация Пикочен мехурсе извършва внимателно, като се вземе предвид възможното увреждане на уретрата. Масовата хематурия е индикация за Рентгенови изследванияизползване на контраст, за да се изключи увреждане на пикочния мехур и бъбреците.

В случай на липса на съзнание или значително потискане на съзнанието клинични методи(ударно определяне на нивото на течността, аускултация, определяне на увеличение на коремната обиколка в динамика) не може да изключи патологията на коремните органи. Тогава изключването на патологията на коремните органи (предимно паренхимни) става приоритет за следващите диагностичен етап- „инструментален“.

Изследването на горните и долните крайници е насочено към идентифициране на деформации и фрактури тръбести костии увреждане на ставите. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането възможни счупваниятазови кости. Имобилизирането на фрактури трябва да се извърши на доболничен етап, в противен случай това трябва да стане веднага при постъпване в болницата.

Идентифицирането на местата на фрактурата може да помогне за предварителна оценка на количеството загуба на кръв (вижте Таблица 2).

Таблица 2. Оценка на загубата на кръв при наранявания на опорно-двигателния апарат и хирургична травма

Показания за консултация със специалисти:

Всички пациенти с политравма трябва да бъдат прегледани съвместно от травматолог, реаниматор, хирург и неврохирург.

Консултации с други специалисти - в зависимост от локализацията на увреждането (оториноларинголог, лицево-челюстен хирург, уролог) и наличие на комбинирана травма (комбустиолог).

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цел на лечението:стабилизиране на състоянието на пациента и профилактика септични усложнения, остър синдром белодробно увреждане, полиорганна недостатъчност.

Тактика на лечение

Режим в зависимост от тежестта на състоянието - 1, 2, 3. Диета - 15; други видове диети се предписват в зависимост от съпътстваща патология

Основни направления на терапията

1. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища и адекватна вентилация.

2. Осигуряване на адекватна тъканна перфузия, която се постига чрез корекция остра загуба на кръв, хиповолемични и метаболитни нарушения.

4. Лечение на органни дисфункции.

5. Хирургично лечениещета.

Поддържане на проходимостта на дихателните пътища

Абсолютни показанияза ендотрахеална интубация (трахеалната интубация и преминаването към механична вентилация се извършва, ако има поне един признак):

1. Липса на дишане

2. Липса на сърдечна дейност

3. Депресия на съзнанието по скалата на Глазгоу кома под 8 точки; нарушение на дихателната механика ( множество фрактуриребра с гръден кош).

Допълнителни знациза ендотрахеална интубация(трахеалната интубация и преминаването към механична вентилация се извършват, ако са налице поне два признака):

1. Дихателна честота повече от 29 или по-малко от 10 в минута

2. Неритмичен модел на дишане

3. Коефициент PO2/FiO2<300

4. PСO2>45 или<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Аспирация на кръв и стомашно съдържимо

8. Наличие на увреждане на лицевия скелет

9. Наличие на изгаряния по главата и шията

10. Наличие на признаци на увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб

11. Средно артериално налягане< 80 мм рт.ст.

12. Съществуващо хронично белодробно заболяване

13. Депресия на съзнанието по скалата на Глазгоу кома 9-13 точки

14. Конвулсивен синдром

15. Необходимост от прилагане на наркотични аналгетици и седативи

16. Значителни свързани щети

17. При съмнение за състоянието на дихателните пътища

Алгоритъм за ендотрахеална интубация при пациенти с политравма:

1. Оценка на състоянието на дихателните пътища с отстраняване на чужди тела от орофаринкса

2. Преоксигенация и асистирана вентилация с маска при FiO2 1.0

3. Ръчна коаксиална стабилизация

4. Отстраняване на предната част на цервикалната стабилизираща яка

5. Натиск върху крикоидния хрущял (маневра на Селик) по време на вентилация с асистирана маска и интубация

6. Локална анестезия (лидокаин) или обща анестезия (диазепам, кетамин, тиопентал в стандартни въвеждащи или редуцирани дози). Не се препоръчва използването на мускулни релаксанти при първия опит за интубация.

8. Потвърждение на позицията на ендотрахеалната тръба чрез аускултация и капнограма

9. Връщане на предната част на стабилизиращата яка

Основни принципи на интензивното лечение

Съгласно съвременните концепции, когато се провежда интензивно лечение на всяко критично състояние, е необходимо да се поддържа съответствие между нуждите на организма от кислород и хранителни вещества и възможностите за тяхното доставяне: VO2 = DO2.

За да създадете тази кореспонденция, има две области на интензивно лечение:

1. Намалена консумация на кислород (VO2) и хранителни вещества - хипотермия, предизвикана чрез физични или фармакологични методи.

2. Повишена доставка на кислород и хранителни вещества (DO).

Доставянето на кислород и хранителни вещества зависи от следните параметри:

DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),

Където MOC е сърдечен дебит,

Hb - ниво на хемоглобина,

SaOn, SvO2 - насищане на артериалната и венозната кръв с кислород.

Увеличаването на DO може да бъде постигнато:

Повишаване на MOC (инфузионна терапия с колоиди и кристалоиди, вазопресорна и инотропна подкрепа);

Подобряване на реологичните свойства на кръвта (пентоксифилин, реополиглюкин, хемодилуция);

Корекция на анемия.

Програма за първа помощ за поддържане на живота(Насоки от Световната асоциация по спешна медицина и медицина при бедствия (WAEDM)).

1. Освобождаване на пострадалия, без да му се причиняват допълнителни наранявания.

2. Освобождаване и поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища (тройна маневра на П. Сафар)

3. Провеждане на експираторни методи на механична вентилация.

4. Спрете външното кървене с помощта на турникет или притискаща превръзка.

5. Осигуряване на безопасно положение на пострадалия в безсъзнание (физиологично положение настрани).

6. Придаване на безопасно положение на пострадалия с признаци на шок (с наведена глава).

Медицинска помощ на пострадалия на мястото на инцидента

1. Идентифицирайте жизнените смущения и ги отстранявайте незабавно.

2. Изследвайте жертвата, установете причините за животозастрашаващи разстройства и направете доболнична диагноза.

3. Решете дали пациентът трябва да бъде хоспитализиран или не.

4. Определете мястото за хоспитализация на пациента въз основа на естеството на нараняванията*.

5. Определете приоритета на хоспитализацията на жертвите (в случай на масова травма).

6. Осигурете възможно най-безтравматичен и бърз транспорт до болницата.

Разделяне на пострадалите на 4 групи въз основа на оценка на общото им състояние, естеството на нараняванията и възникналите усложнения, като се вземе предвид прогнозата:

1 група за сортиране (черна маркировка):пострадали с изключително тежки травми, несъвместими с живота, както и такива в терминално състояние (агонизиращи), които се нуждаят само от симптоматична терапия. Прогнозата е неблагоприятна за живота.

2-ра група за сортиране (червена маркировка)- тежки наранявания, които представляват заплаха за живота, т.е. жертви с бързо нарастващи животозастрашаващи нарушения на основните жизнени функции на тялото (шок), чието отстраняване изисква спешно лечение и превантивни мерки. Прогнозата може да бъде благоприятна при навременно предоставяне на медицинска помощ.

3-та група за сортиране (жълта маркировка)- щети със средна тежест, т.е. не представлява непосредствена заплаха за живота. Възможно е да се развият животозастрашаващи усложнения. Прогнозата за живота е сравнително благоприятна.

4 група за сортиране (зелена маркировка)- лесно се повлияват, т.е. жертви с леки наранявания, изискващи амбулаторно лечение.

Основни задачи на доболничния етап:

1. Проблемът с нормализирането на дишането.

2. Елиминиране на хиповолемия (кристалоиди)

3. Проблем с обезболяването (трамадол, морадол, набуфин, малки дози кетамин 1-2 mg/kg в комбинация с бензодиазепини).

4. Поставяне на асептични превръзки и транспортни шини.

Протокол за реанимация на пациенти с политравма в доболничния етап:

1. Временно спиране на кървенето.

2. Точкова оценка на тежестта на състоянието на пациента: сърдечна честота, кръвно налягане, индекс на Algover (AI), пулсоксиметрия (SaO2).

3. При систолично кръвно налягане<80 мм рт.ст., пульсе >110 на минута, SaO2< 90%, ШИ >1.4 е необходим комплекс от спешни интензивни грижи.

4. Ползите от реанимацията трябва да включват:

При SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

При SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Катетеризация на периферна/централна вена.

Инфузия на HES лекарства със скорост 12-15 ml / kg / час (или адекватен обем кристалоиди, с изключение на въвеждането на 5% разтвор на глюкоза).

Анестезия: промедол 10-20 mg или фентанил 2 mg / kg, дроперидол 2,5 mg, диазепам 10 mg, локална анестезия на местата на фрактурата с 1% разтвор на лидокаин.

Преднизолон 1-2 mg/kg

Транспортна имобилизация.

5. Транспортиране до лечебно заведение, на фона на протичаща ИТ.

Болнична програма за интензивно лечение

1. Спрете кървенето

2. Облекчаване на болката

3. Оценка на състоянието на пациента чрез интегрални прогностични скали, приети в болницата!

4. Възстановяване на транспорта на кислород:

Попълване на кръвния обем

Подобряване на реологичните свойства на кръвта

Стабилизиране на макро- и микродинамиката

Възстановяване на носители на кислород

Респираторна подкрепа

5. Хранителна подкрепа

6. Антибактериална терапия

7. Профилактика на полиорганна недостатъчност

Първи етап дейности

1. Катетеризация на главна или периферна вена

2. Кислородна инхалация или механична вентилация

3. Катетеризация на пикочния мехур

Скоростта на инфузионната терапия не зависи от калибъра на вената, в която се прилага инфузията, а е право пропорционална на диаметъра и обратно пропорционална на дължината на катетъра.

Контролът на щетите е тактика за лечение на животозастрашаващи и критични политравми, според която в зависимост от тежестта на състоянието на пострадалия, оценено по обективни показатели, в ранния период се използват само онези методи, които не причиняват сериозно влошаване на състоянието на пациента.

Таблица 6. Класификация на шока (според Marino P., 1999).

Таблица 7. Принципи на заместване на кръвозагубата в зависимост от степента на шока.

Критерии за адекватност на терапията:

1. Стабилизиране на кръвното налягане с намаляване на тахикардията

2. Повишаване на централното венозно налягане до 15 mm Hg.

3. Увеличаване на диурезата повече от 1 ml/(kg*h)

4. Повишаване на хемоглобина в кръвта до 80-100 g/l

5. Повишаване на общия протеин и албумин в кръвта

6. Увеличете и стабилизирайте VO2

Хирургия:

79.69 - оперативно лечение на мястото на открита фрактура на друга уточнена кост

79.39 - отворена редукция на костни фрагменти от друга посочена кост с вътрешна фиксация.

79.19 - затворена редукция на костни фрагменти от друга посочена кост с вътрешна фиксация.

78.19 - използване на устройство за външна фиксация на други кости.

77.60 - локално изрязване на засегнатата област или костна тъкан с неуточнена локализация

77.69 - локално изрязване на засегнатата област или тъкан на други кости

77.65 - локално изрязване на засегнатата област или тъкан на бедрената кост.

78.15 - използване на устройство за външна фиксация на бедрената кост.

78.45 - други възстановителни и пластични манипулации на бедрената кост.

78.55 - вътрешна фиксация на бедрената кост без намаляване на фрактурата.

79.15 - затворена редукция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация.

79.25 - отворена редукция на костни фрагменти на бедрената кост без вътрешна фиксация.

79.35 - отворена редукция на фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация.

79.45 - затворена редукция на фрагменти от епифизата на бедрената кост

79.55 - отворена редукция на фрагменти от епифизата на бедрената кост

79.85 - отворена редукция на луксация на тазобедрената става.

79.95 - неуточнена манипулация при костна травма на бедро

79.151 - Затворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация чрез интрамедуларна остеосинтеза;

79.152 - Затворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация със заключващ екстрамедуларен имплант;

79.351 - Отворена репозиция на костни фрагменти на бедрената кост с вътрешна фиксация чрез интрамедуларна остеосинтеза;

79.65 - Оперативно лечение на открита фрактура на бедрената кост.

81.51 - Тотално протезиране на тазобедрена става;

81.52 - Частична смяна на тазобедрена става.

81.40 - реконструкция на тазобедрена става, некласифицирана другаде

79.34 - отворено намаляване на костни фрагменти на фалангите на ръката с вътрешна фиксация.

79.37 - отворена редукция на костни фрагменти на тарзалните и метатарзалните кости с вътрешна фиксация.

78.19 - използване на устройство за външна фиксация на други кости.
45.62 - Резекция на тънките черва
45.91 - Тънкочревна анастомоза
45.71-79 Резекция на дебелото черво
45.94 - Колонна анастомоза
46.71 - Зашиване на дуоденална руптура
44.61 - Зашиване на разкъсване на стомаха
46.10 - Колостомия
46.20 - Илеостомия
46.99 - Други манипулации на червата
41.20 - Спленектомия
50.61- Затваряне на руптура на черния дроб
51.22 - Холецистектомия
55.02 - Нефростомия
55.40 - Частична нефректомия
54.11 - Диагностична лапаротомия
54.21 - Лапароскопия
55.51 - Нефректомия
55.81 - Зашиване на руптура на бъбрек
57.18 - Друга супрапубисна цистостома
57.81 - Зашиване на спукан пикочен мехур
52.95 - Други възстановителни манипулации на панкреаса
31.21 - Медиастинална трахеостомия
33.43 - Торакотомия Зашиване на белодробна руптура
34.02 - диагностична торакотомия
34.04 - Дрениране на плевралната кухина
34.82 - зашиване на разкъсана диафрагма
33.99 - Други манипулации на белия дроб
34.99 - Други манипулации на гръдния кош

Предпазни мерки:

Основната дейност е профилактика на нараняванията.

рехабилитация:

Упражняваща терапия.Занятията включват базови упражнения за всички мускулни групи на крайниците и торса, всички стави на здрави крайници и стави на увредени крайници без обездвижване.

Дихателните упражнения от статичен и динамичен характер се изпълняват в съотношение 1:2.

При по-лесни условия пациентът извършва активни движения на крайниците, плъзгайки се по повърхността на леглото, с добавяне на плъзгаща се равнина или ролкова количка),

За да се възстанови опороспособността, по-специално пружинната функция на крайниците, класовете включват активни движения на пръстите на краката, дорзална и плантарна флексия на стъпалата, кръгови движения на стъпалата, аксиален натиск върху поставката за крака, хващане на малки предмети с пръсти и задържането им ;

Изометрично напрежение на мускулите на гърба и крайниците за предотвратяване на мускулна атрофия и подобряване на регионалната хемодинамика, интензивността на напрежението се увеличава постепенно, продължителността е 5-7 секунди. Броят на повторенията е 8-10 на урок;

Образуването на временни компенсации по време на физиотерапевтичните упражнения се отнася преди всичко до необичайни двигателни действия, като повдигане на таза с пациент, който лежи по гръб, обръщане в леглото и изправяне.

Броят на класовете постепенно се увеличава от 3-5 до 10-12 на ден.

Въпросът за продължителността на почивката на легло след хирургично лечение се решава във всеки случай индивидуално.Пациентите се учат да се движат с помощта на патерици - първо в отделението, след това в отделението. Трябва да се помни, че тежестта на тялото при облягане на патерици трябва да бъде върху ръцете, а не върху подмишницата. В противен случай може да настъпи компресия на нервно-съдовите образувания, което води до развитие на т. нар. пареза на патерицата.

Масаж.Ефективно средство за повлияване на състоянието на местния кръвен поток и динамиката на течността, както и функционалното състояние на мускулите, е масажът. При липса на противопоказания за подобряване на периферното кръвообращение се предписва масаж на неувредени крайници от 3-4-ия ден след операцията. Курсът на лечение е 7-10 процедури.

Физически методи на лечение.Когато е показано, се предписват физически фактори, които намаляват болката и намаляват отока и възпалението в хирургическата област, подобрявайки отделянето на храчки:

Ултравиолетово облъчване,

Инхалации с лекарства,

криотерапия,

Нискочестотно магнитно поле,

Курсът на лечение е 5-10 процедури.

Индикатори за ефективността на лечението и безопасността на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:

Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.

Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.

Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

– това е едновременна или почти едновременна поява на две или повече травматични увреждания, всяко от които изисква специализирано лечение. Политравмата се характеризира с наличието на синдром на взаимно влошаване и развитие на травматично заболяване, придружено от нарушения на хомеостазата, общи и локални процеси на адаптация. Такива наранявания обикновено изискват интензивни грижи, спешни операции и реанимационни мерки. Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни, резултати от радиография, CT, MRI, ултразвук и други изследвания. Списъкът на лечебните процедури се определя от вида на нараняването.

МКБ-10

T00-T07

Главна информация

Политравмата е общо понятие, което означава, че пациентът има едновременно няколко травматични увреждания. В този случай е възможно да се увреди както една система (например кости на скелета), така и няколко системи (например кости и вътрешни органи). Наличието на мултисистемни и мултиорганни лезии се отразява негативно на състоянието на пациента, изисква интензивни терапевтични мерки и увеличава вероятността от развитие на травматичен шок и смърт.

Класификация

Отличителните черти на политравмата са:

Синдром на взаимно натоварване и травматично заболяване.
Нетипични симптоми, които затрудняват диагнозата.
Висока вероятност от развитие на травматичен шок и масивна загуба на кръв.
Нестабилност на механизмите за компенсация, голям брой усложнения и смъртни случаи.

Има 4 степени на тежест на политравмата:

Политравма 1-ва степен на тежест– има леки наранявания, няма шок, резултатът е пълно възстановяване на функциите на органи и системи.
Политравма 2-ра степен на тежест– има наранявания със средна тежест, установява се шок от I-II степен. Необходима е продължителна рехабилитация за нормализиране на функционирането на органи и системи.
Политравма 3-та степен на тежест– има тежки наранявания, установява се шок от II-III степен. В резултат на това е възможна частична или пълна загуба на функциите на някои органи и системи.
Политравма 4 степен на тежест– има изключително тежки наранявания, установява се шок от III-IV степен. Функционирането на органи и системи е силно нарушено, има голяма вероятност от смърт както в острия период, така и в процеса на по-нататъшно лечение.

Като се вземат предвид анатомичните особености, се разграничават следните видове политравма:

Множествена травма– две или повече травматични увреждания в една и съща анатомична област: счупване на тибията и счупване на бедрената кост; множество фрактури на ребра и др.
Комбинирана травма– две или повече травматични увреждания на различни анатомични области: ЧМТ и нараняване на гръдния кош; фрактура на рамото и увреждане на бъбреците; счупване на ключица и тъпа коремна травма и др.
Комбинирана травма– травматични увреждания в резултат на едновременно излагане на различни травматични фактори (термични, механични, радиационни, химични и др.): изгаряне в комбинация с фрактура на бедрото; радиационно увреждане, съчетано с фрактура на гръбначния стълб; отравяне с токсични вещества в комбинация с фрактура на таза и др.

Комбинираните и множествените наранявания могат да бъдат част от комбинирано нараняване. Комбинираното нараняване може да възникне при едновременно пряко действие на увреждащи фактори или да се развие в резултат на вторично увреждане (например, когато възникнат пожари след срутване на промишлена конструкция, което причинява фрактура на крайник).

Като се има предвид опасността от последствията от политравмата за живота на пациента, се разграничават следните:

Политравма, която не застрашава живота– щети, които не причиняват грубо увреждане на живота и не представляват непосредствена опасност за живота.
Животозастрашаваща политравма– увреждане на жизненоважни органи, което може да бъде коригирано чрез навременна операция и/или адекватно интензивно лечение.
Фатална политравма– увреждане на жизненоважни органи, чиято дейност не може да бъде възстановена дори при оказване на навременна специализирана помощ.

Като се има предвид локализацията, политравмата се отличава с увреждане на главата, шията, гърдите, гръбначния стълб, таза, корема, долните и горните крайници.

Диагностика

Диагностиката и лечението на политравмата често представляват един процес и се извършват едновременно, което се дължи на тежестта на състоянието на жертвите и високата вероятност от развитие на травматичен шок. На първо място се оценява общото състояние на пациента, изключват се или се идентифицират наранявания, които могат да представляват опасност за живота. Обхватът на диагностичните мерки за политравма зависи от състоянието на жертвата, например, когато се открие травматичен шок, се извършват жизненоважни изследвания и диагностицирането на леки наранявания се извършва, ако е възможно, на второ място и само ако това не влошава състоянието на пациента.

На всички пациенти с политравма се правят спешни изследвания на кръв и урина и се определя кръвната им група. При шок се извършва катетеризация на пикочния мехур, следи се количеството отделена урина, редовно се измерват кръвното налягане и пулса. По време на прегледа може да се предпише рентгенография на гръдния кош, рентгенография на костите на крайниците, рентгенография на таза, рентгенография на черепа, ехоенцефалография, диагностична лапароскопия и други изследвания. Пациентите с политравма се преглеждат от травматолог, неврохирург, хирург и реаниматор.

Лечение на политравма

В началния етап на лечението антишоковата терапия излиза на преден план. При костни фрактури се извършва пълно обездвижване. В случай на смачкване, авулсии и открити фрактури с масивно кървене се извършва временно спиране на кървенето с помощта на турникет или хемостатична скоба. При хемоторакс и пневмоторакс се извършва дренаж на гръдната кухина. При увреждане на коремните органи се извършва спешна лапаротомия. При компресия на гръбначния и главния мозък, както и при вътречерепни хематоми се извършват съответни операции.

При наранявания на вътрешни органи и фрактури, които са източник на масивен кръвоизлив, оперативните интервенции се извършват едновременно от два екипа (хирурзи и травматолози, травматолози и неврохирурзи и др.). Ако няма масивно кървене от фрактури, след извеждане на пациента от шок се извършва отворена репозиция и остеосинтеза на фрактури, ако е необходимо. Всички дейности се извършват на фона на инфузионна терапия.

След това пациентите с политравма се хоспитализират в интензивното отделение или отделението за интензивно лечение, продължават инфузии на кръв и кръвни заместители, предписват се лекарства за възстановяване на функциите на органи и системи и се извършват различни терапевтични мерки (превръзки, смяна на дренажи, и т.н.). След подобряване на състоянието на пациентите с политравма те се прехвърлят в травматологично отделение (по-рядко в неврохирургично или хирургично отделение), продължават лечебните процедури и се провеждат рехабилитационни мерки.

Прогноза и профилактика

Според СЗО политравмата е на трето място в списъка на причините за смърт при мъже на възраст 18-40 години, на второ място след рака и сърдечно-съдовите заболявания. Броят на смъртните случаи достига 40%. В ранния период смъртта обикновено настъпва поради шок и масивна остра кръвозагуба, в късния период - поради тежки мозъчни нарушения и свързаните с тях усложнения, предимно тромбоемболия, пневмония и инфекциозни процеси. В 25-45% от случаите резултатът от политравмата е инвалидност. Превенцията се състои в провеждането на мерки, насочени към предотвратяване на пътни, производствени и битови наранявания.

ПОЛИТРАВМА

Политравмата е сложен патологичен процес, причинен от увреждане на няколко анатомични области или сегменти на крайниците с изразена проява на синдром на взаимна тежест (MBS), който включва едновременно възникване и развитие на няколко патологични състояния и се характеризира с дълбоки нарушения от всички видове на метаболизма, промени в централната нервна система (ЦНС), сърдечно-съдовата, дихателната и хипофизно-надбъбречната системи.

ПОЛИТРАВМА

Механичните увреждания на системи и органи се разделят на две групи:

монотравма (изолирана) – увреждане на един орган (в рамките на един анатомичен и функционален сегмент [кост, става], по отношение на вътрешен орган – увреждане на един орган в една кухина [черен дроб]

политравма

Във всяка група щетите могат да бъдат:

- моно- или полифокални- за опорно-двигателния апарат - увреждане на една кост на няколко места (двойни, тройни фрактури); за вътрешни органи – нараняване на един орган на няколко места.

сложни наранявания- увреждане на опорно-двигателния апарат, придружено от травма на големите съдове и нервните стволове

Терминът "политравма" е сборно понятие, което включва следните видове механични увреждания: множествени, комбинирани и комбинирани.

ПОЛИТРАВМА

Множествена травма -по отношение на механични наранявания - увреждане на две или повече анатомични и функционални образувания (сегменти) на опорно-двигателния апарат, например фрактура на бедрото и предмишницата.

Комбинирана травма- едновременно увреждане на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат, например фрактури на костите на крайниците, травматично увреждане на мозъка и увреждане на тазовите кости.

Комбинирана травма -нараняване в резултат на различни травматични фактори: механични, термични, радиационни. Например, фрактура на бедрото и изгаряне на която и да е област на тялото се нарича комбинирано нараняване.

ПОЛИТРАВМА

Характеризира се с:

специална тежест на клиничните прояви, придружени от значително нарушаване на жизнените функции на тялото,

трудност при диагностициране,

сложност на лечението,

висок процент инвалидност,

висока смъртност (с изолирани фрактури - 2%, с множествена травма се увеличава до 16%, а с комбинирана травма достига 50% или повече (когато увреждането на опорно-двигателния апарат се комбинира с травма на гръдния кош и корема).

ПОЛИТРАВМА

Клиничното протичане на политравмата има следните характеристики:

Наблюдава се синдром на взаимно натоварване (MBS). Например, загубата на кръв, тъй като при политравмата е повече или по-малко значителна, допринася за развитието на шок и в по-тежка форма, което влошава хода на нараняването и прогнозата.

На фона на SVO се увеличава развитието на тежки усложнения, водещи до критично състояние - масивна кръвозагуба, шок, токсемия, остра бъбречна недостатъчност, мастна емболия, тромбоемболия.

Има замъгляване на проявите на клиничните симптоми при краниоабдоминална травма, увреждане на гръбначния стълб и корема и други комбинирани травми. Това води до диагностични грешки и гледане на увреждане на вътрешните органи на корема.

Често комбинацията от наранявания създава ситуация на несъвместимост на терапията. Например, в случай на увреждане на опорно-двигателния апарат, наркотичните аналгетици са показани за помощ и лечение, но когато нараняването на крайника е съчетано с черепно-мозъчна травма, тяхното приложение е противопоказано. Или например комбинацията от гръдна травма и фрактура на рамото не позволява поставянето на абдукционна шина или торакобрахиална гипсова превръзка.

ПОЛИТРАВМА

Най-честите причини за политравма са пътни и железопътни инциденти (сблъсъци, сблъсъци с пешеходци) и падания от високо.

Лечението, започнало в доболничния етап, продължава в стационарни условия. Така при родените с преминаващ транспорт добрите резултати са едва 47%, докато при адекватна помощ могат да достигнат до 80% и повече.

При постъпване на пациент с политравма в спешното отделение е необходимо:

обстоен и бърз преглед с предоставяне на квалифицирана помощ;

проверка на превръзките, обездвижването, правилността на поставените турникети и коригиране на установените недостатъци, катетеризация на вени и пикочен мехур.

В случай на тежка комбинирана травма лечението може да бъде разделено на три периода: 1) реанимация; 2) терапевтични; 3) рехабилитация.

ПОЛИТРАВМАпериод на реанимация

Борба с шока: комплексна терапия за стабилизиране на хемодинамиката, адекватно обезболяване, пълно обездвижване, кислородна терапия

Диагнозата (още в спешното отделение) се изяснява чрез консултации с необходимите специалисти и различни методи на изследване: ултразвук, рентген, SCT, MRI, по възможност без разместване на пациента.

През този период важни моменти са борбата с полиорганната недостатъчност, елиминирането на нарушенията на външното дишане и тъканната хипоксия, борбата с хиперкоагулацията и склонността към агрегация на червените кръвни клетки, нормализирането на протеинообразуващата функция на черния дроб, контрол и борба с бъбречна недостатъчност, борба с вторичен имунен дефицит.

Въз основа на диагнозата се извършва хирургична интервенция за коригиране на всички нарушени функции на тялото:

Дрениране на плевралната кухина,

лапароцентеза,

Лапароскопия.

ПОЛИТРАВМАпериод на лечение

Основният проблем при политравмата е изборът на оптимално време и обем на хирургичните интервенции. Според степента на спешност на операцията и нейния обем се разграничават четири групи пострадали.

Първа групасе състоят от пациенти с наранявания, които бързо водят до смърт, ако не се предостави спешна помощ. Кървене от разкъсвания на паренхимни органи (черен дроб, далак), сърдечна тампонада, обширни белодробни увреждания, "клапни" фрактури на ребрата и др. В случай на външно артериално кървене се извършва само временна хемостаза: прилагане на скоби, турникет. При установяване на фрактури на крайниците се извършва транспортна имобилизация.

в втора групавключва пациенти с политравма без профузно кървене и дълбоки дихателни нарушения. Наранявания на кухите органи на корема, клапен пневмоторакс, интракраниални хематоми, отворени и затворени тежки наранявания на крайниците. Обикновено операциите се извършват в рамките на първите часове след приемането.

Трета групасе състои от пациенти с тежки, доминиращи наранявания на опорно-двигателния апарат без масивно кървене. Хирургичните интервенции се извършват само след възстановяване на пострадалите от травматичен шок.

IN четвърта групавключва пациенти с наранявания на няколко сегмента на крайниците без травматичен шок. При наличие на открити наранявания се извършва ПСО и терапевтична имобилизация на крайниците. Остеосинтезата се извършва по най-щадящите методи с помощта на компресионно-дистракционен апарат.

ПОЛИТРАВМАпериод на лечение

При избора на тактика за лечение на множество фрактури трябва да се стремим не само да възстановим анатомо-функционалните връзки, но и да улесним грижата за жертвата и да осигурим възможно най-ранното му активиране. Повече от 40% от пациентите със затворени множествени фрактури се подлагат на консервативно лечение: скелетна тяга, поставяне на гипсови превръзки и само след пълна компенсация се извършва хирургично лечение за бързо мобилизиране на пациента.

Остеосинтезата с помощта на компресионно-дистракционни устройства улеснява грижите за оперираните пациенти и позволява ранно активиране и натоварване на крайника. Когато два съседни сегмента са увредени, обикновено се използва комбинация от няколко метода за стабилна остеосинтеза. Например при счупване на бедрена кост и тибия се извършва стабилна интрамедуларна остеосинтеза на бедрена кост с масивен щифт и се прилага компресионно-дистракционен апарат на подбедрицата. През този период, след прекратяване на терапевтичната имобилизация, е необходимо упорито да се стремите да възстановите функцията на ставите чрез упражнения, физиотерапевтично и санитарно лечение, плуване.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА УКРАЙНА

ХАРКОВ НАЦИОНАЛЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

„Потвърдено“

на методическа среща

Отделение по неврохирургия

Началник отдел

Професор __________V.O.Pyatikop

" " __________ 2013

МЕТОДИЧЕСКИ УКАЗАНИЯ

за самостоятелна работа на учениците по време на часа на подготовка преди практическа работа

Харков ХНМУ – 2013 г

Политравма: Методически въведения за студенти пета година от Медицинския и четвърта година от Стоматологичния факултет, които започват в началото на кредитно-модулната организация на началото / Автори: проф. V.O.Pyatikop, доцент I.O.Kutovy – Харков, KhNMU, 2013. - 22 с.

И.О.Кутови

ПОЛИТРАВМА

Целта на урока е да запознае студентите с клиниката, диагностиката и лечението на пациенти с политравма.

Студентите трябва да знаят:

а) определение на понятието политравма, особености на етиопатогенезата, мащаби

оценка на състоянието на пациент с политравма,

б) да може въз основа на оплаквания, обективни, неврологични данни

прегледи, допълнителни методи на изследване за поставяне на диагноза и

изберете метод на лечение.

в) имат представа за основните лечебни и профилактични процедури

Дефиниция на понятието

Първото споменаване на термина „множество рани“ се намира във „Военно-полева хирургия“ на Н.Н. Елански (1942). „Травматичната епидемия“ от Втората световна война за първи път насочи вниманието на патолозите и хирурзите към честата поява на наранявания в няколко области на тялото. Възникна работна необходимост да се наименуват и класифицират такива наранявания, като се има предвид нов критерий - броят на нараняванията и тяхната локализация по площ при един ранен.

ПолитравмаТова е сборно понятие, което включва множество и комбинирани наранявания, които имат много сходства в етиологията, клиничната картина и лечението.

Множествена травма- рационално е да се обмисли увреждане на два или повече вътрешни органа в една кухина (нараняване на тънките и дебелите черва, разкъсване на черния дроб и далака, увреждане на двата бъбрека), наранявания в две или повече анатомични и функционални образувания на опорно-двигателния апарат система (счупване на бедрото и рамото, счупване на двете петни кости), увреждане на големите съдове и нервите в различни анатомични сегменти на крайника или крайниците.

Свързано нараняванеПредложено е да се назоват увреждания на вътрешните органи в различни кухини (сътресение и увреждане на бъбреците), ставни увреждания на опорни и движещи органи и главни съдове и нерви. Най-обширната група комбинирани наранявания са комбинирани черепно-мозъчни и опорно-двигателни увреждания (контузия на мозъка и фрактура на бедрото, фрактура на ребра с разкъсване на белите дробове и фрактура на таза, фрактура на лумбалния гръбначен стълб с увреждане на гръбначния мозък).

Разпространение

Делът на политравмата сред другите механични наранявания е значителен - от 15-20% [Pozharisky V.F., 1989].

Преобладаващите увреждания при политравмата са черепно-мозъчната травма (ЧМТ), чийто дял достига 80%. Сред убитите от комбинирана травма, водещото нараняване също е TBI (32,7%) [Lazovsky A. S., Shpita I. D., Shpita I. I., 1998].

Класификация

Политравмата се характеризира с участието на няколко функционални системи в патологичния процес, което позволява нейната класификация въз основа на принципа на локализация на увреждането.

По този начин те разграничават политравма на тялото от разпръснат тип, когато увреждането се разпределя в различни области без никакъв модел, и политравма под формата на „травматичен възел“. Под травматичен възел имаме предвид концентрацията на няколко наранявания в една област на тялото по определен модел. Има вертикално разположение на "травматичния възел" с едностранна (лява или дясна) локализация и хоризонтално разположение спрямо оста на тялото - "напречен травматичен възел".

Въз основа на тази класификация при диагностициране на затворени наранявания се използва техниката на триизмерна проекция на възможните силови линии на посоката на удара от всяка ясно определена точка на увреждане на тялото. Така например, след идентифициране на ожулване в областта на дясната половина на гръдния кош, възможните линии на удар се проектират в 3 посоки: вертикално по дясната страна (възможно разкъсване на десния бял дроб, черния дроб, десния бъбрек) , във фронталната равнина (възможно увреждане на далака), в сагиталната равнина (възможно увреждане на ретроперитонеалните органи, гръбначния стълб). Тази техника често дава възможност да се идентифицира доминиращото нараняване на вътрешните органи въз основа на едно леко нараняване.

За да се оцени степента на депресия на съзнанието, се използва скалата на GLASGOW:

Знак	Точки
Отваряне на очи
Безплатно
Към адресираната реч
До болезнен стимул
Отсъстващ
Вербален отговор
Ориентиран завършен
Объркана реч
Неразбираеми думи
Нечленоразделни звуци
Никаква реч
Двигателна реакция
Изпълнява команди
Насочен към болката
Не се фокусира върху болката
Тонизираща флексия за болка
Тонизиращо разширение за болка
Отсъстващ

Градация на нарушенията на съзнанието:

1. Ясно съзнание. Пациентът е напълно ориентиран, адекватен и активен.

2. Умерено зашеметяване. В съзнание, частично ориентиран, отговаря на въпроси съвсем правилно, но неохотно, едносрично, сънлив.

3. Дълбоко зашеметяване. В съзнание, патологично сънлив, дезориентиран, отговаря само на прости въпроси, едносрично и то не веднага, а само след многократни молби. Изпълнява прости команди.

4. Ступор. В безсъзнание, затворени очи. Реагира само на болка и викане, като отваря очи, но не може да установи контакт с пациента. Добре локализира болката: отдръпва крайника по време на инжектиране, защитава се. Доминират флексионните движения в крайниците.

5. Умерена кома. В безсъзнание. Непробудимост. Дава само обща реакция на болка (тръпки, безпокойство), но не локализира болката и не се защитава.

6. Дълбока кома. В безсъзнание. Непробудимост. Не реагира на болка. Мускулна хипотония. Доминират екстензионните движения.

7. Екстремна кома. В безсъзнание. Непробудимост. Не реагира на болка. Понякога спонтанни екстензионни движения. Мускулна хипотония и арефлексия.

В клиничната практика на много болници, мащабът на Научноизследователския институт по спешна медицина на името на. Джанелидзе Ю.Ю. който се основава на критерия за опасност от това нараняване по отношение на живота на жертвата (Цибин Ю.Н., Галцева И.В., Рибаков И.Р., 1976).

Мозъчни травми:

Сътресение на мозъка - 0,1

Лека мозъчна контузия - 0,5

Фрактура на свода, основата на черепа, субарахноидален, субдурален
хематом - 4

Умерена до тежка мозъчна контузия-5

Травми на гръдния кош

Счупване на едно или няколко ребра без хемопневмоторакс и дихателна недостатъчност - 0,1

Счупване на ребра, белодробна травма с ограничен хемопневмоторакс – 3

Счупени ребра, белодробна травма с обширен хемопневмоторакс и тежка остра дихателна недостатъчност - 6

Травми на корема и ретроперитонеалните органи

Натъртване на корема без наранявания на вътрешни органи, непроникваща рана на коремната стена - 0,1

Травма на кухи органи - 2

Травма на паренхимни органи, кървене - 10

Бъбречно увреждане с умерена хематурия - 2

Бъбречно увреждане с тотална хематурия, руптура на пикочен мехур, уретра - 3

След това точките се сумират и се задава нивото на тежест и се задава нивото на тежест.

1. Лека и умерена политравма, точки 0,1-2,9

2. Тежка политравма без непосредствена заплаха за живота точки 3-6.9

3. Изключително тежка политравма с непосредствена заплаха за живота 7-10 точки или повече.

Според степента на тежест и заплаха за живота политравмата се разграничава:

1) доминиращо нараняване - най-тежкото - в сравнение с други наранявания,

2) конкурентен - щетите са еквивалентни,

3) съпътстваща травма - травмата е по-лека в сравнение с други.

При формулирането на диагнозата характеристиките на уврежданията се подреждат в низходящ ред - от доминиращата до съпътстващата увреда. В края на характеристиките на нараняванията се дава описание на последствията от нараняванията: 1) степен на шок, 2) загуба на кръв, 3) остра дихателна недостатъчност. След тези данни се предоставя информация за съпътстващи други остри състояния (алкохолна интоксикация, отравяне), след което се предоставя информация за съпътстващи заболявания и усложнения от наранявания и операции.

Характеристики на патогенезата на политравмата

И.В. Давидовски (1960) определя същността на травматичното заболяване като еволюционно фиксирана циклична многофакторна реакция на тялото към нараняване, чиято крайна цел е регенерацията.

Многофакторният характер и множеството комбинирани увреждания на опорно-двигателния апарат, гръдния кош, коремните органи и лезиите на централната нервна система доведоха до формирането на принципно нови възгледи за тяхната патогенеза, основани на концепциите за „взаимна тежест“ и „промяна на водещите връзка в патогенезата на комбинираното увреждане” по време на травматично заболяване.

Основната причина за смърт при пациенти с комбинирано травматично мозъчно увреждане (CTBI) през първите 3 часа е шок и загуба на кръв, остра дихателна недостатъчност и фулминантна форма на мастна емболия, чиято профилактика и лечение трябва да бъдат основният фокус на вниманието на лекаря.

Въпреки различните причини и някои характеристики на патогенезата, основният фактор за развитието на шок е вазодилатацията и в резултат на това увеличаване на капацитета на съдовото легло, хиповолемия - намаляване на обема на циркулиращата кръв (CBV) поради различни фактори: загуба на кръв, преразпределение на течност между съдовото легло и тъканите или несъответствие между нормалния кръвен обем, увеличаващ капацитета на съдовото легло в резултат на вазодилатация. Полученото несъответствие между обема на кръвта и капацитета на съдовото русло води до намаляване на минутния обем на кръвта на сърцето и нарушение на микроциркулацията.

Основният патофизиологичен процес се дължи на нарушение на микроциркулационната система, която обединява артериолно-капилярно-венуларната система. Забавянето на кръвния поток в капилярите води до агрегация на образуваните елементи, стагнация на кръвта в капилярите, повишено вътрекапилярно налягане и преход на плазмата от капилярите към интерстициалната течност. Настъпва сгъстяване на кръвта, което заедно с агрегацията на еритроцитите и тромбоцитите води до синдром на утайка, в резултат на което капилярният кръвен поток напълно спира.

Травматичният шок при жертвите с TBI има свои собствени характеристики; при лечението трябва да се вземе предвид, на първо място, множеството източници на болка и шокови импулси, което затруднява блокирането им и може да доведе до предозиране на анестетика, особено на фона на загуба на кръв. По време на първоначалния преглед, особено ако пациентът е в коматозно състояние, не винаги е възможно да се идентифицират всички съществуващи фрактури. Неидентифицираните и следователно неанестезирани фрактури са причина за запазване на състоянието на шок и пречка за възстановяването на жертвата от шок. Най-често не се откриват фрактури на ребрата, прешлените и таза.

На второ място, като правило, шокът по време на травматично увреждане на мозъка се развива на фона на загуба на кръв, което рязко влошава хода му и усложнява лечението. При ниско кръвно налягане (под 70-60 mm Hg) се нарушава саморегулацията на мозъчното кръвообращение и се създават условия за церебрална исхемия, което утежнява хода на ЧМТ. Предпоставките за церебрална исхемия възникват особено често при травма на гръдния кош (множество фрактури на ребрата, пневмоторакс, хидроторакс).

Острата загуба на кръв води до намаляване на кръвния обем, венозното връщане и сърдечния дебит, води до активиране на симпатико-надбъбречната система, което води до спазъм на кръвоносните съдове, артериолите и прекапилярните сфинктери в различни органи, включително мозъка и сърцето. Има преразпределение на кръвта в съдовото легло, автохемодилуция (преход на течност в съдовото легло) на фона на намаляване на хидростатичното налягане. Сърдечният дебит продължава да намалява, възниква постоянен спазъм на артериолите и се променят реологичните свойства на кръвта (феноменът е "утайка" на еритроцитната агрегация).

Впоследствие периферният съдов спазъм причинява развитие на нарушения на микроциркулацията и води до необратим хеморагичен шок, който се разделя на следните фази:

Фаза на вазоконстрикция с намален капилярен кръвоток

Фазата на вазодилатация с разширяване на съдовото пространство и намаляване на кръвния поток в капилярите;

фаза на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC);

Фаза на необратим шок.

В отговор на DIC, фибринолитичната система се активира, съсиреците се лизират и кръвотокът се нарушава.

Трето, при TBI шокът може да се развие на фона на безсъзнателно състояние (кома). Комата не е пречка за преминаването на болковите импулси и не предотвратява развитието на шок. Следователно всички терапевтични и диагностични мерки, свързани с болезнени ефекти, трябва да се извършват по същия начин, както при пациенти, чието съзнание е запазено (използвайки различни видове анестезия).

В случай на TBI, шокът може да се развие на фона на първично или вторично (поради дислокация) увреждане на мозъчния ствол. В този случай се развиват тежки стволови нарушения на сърдечно-съдовата дейност и дишането, които се наслояват с нарушения, причинени от шок и кръвозагуба. Порочен кръг възниква, когато стволовите нарушения на жизнените функции поддържат същите нарушения, причинени от шок, и обратно.

Принципи на диагностика на политравма

Диагностиката на нараняванията, дължащи се на политравма, се извършва на три етапа:

1) индикативна селективна диагностика, насочена към идентифициране на наранявания и техните последствия, които в момента са животозастрашаващи и изискват реанимационни операции,

2) радикална диагностика, насочена към идентифициране на всички възможни щети,

3) окончателна диагноза, насочена към идентифициране на детайлите на отделните наранявания, както и евентуално пропуснати наранявания на предишни етапи.

Спецификите на политравмата са:

1) остра липса на време,

2) ограничаване на възможността дори за вътреболничен транспорт,

3) като правило, легналото положение и невъзможността дори да се обърне жертвата изключително ограничават набора от клинични и радиологични методи и намаляват тяхната стойност.

4) спазване на принципа на четирите кухини - активното търсене на възможни наранявания на черепа, гръдния кош, корема и ретроперитонеалното пространство са основните задачи на всички етапи на диагностиката.

Основните диагностични методи на първия - индикативен етап на селективна диагностика, насочени към идентифициране на животозастрашаващи вътречерепни усложнения, вътрешно кървене и други застрашаващи последици от нараняване, са:

аз За диагностициране на черепно-мозъчна травма: 1) обективен статус, 2) неврологичен статус, 3) рентгенография на черепа в две проекции, 4) CT изследване на мозъка.

II. За диагностициране на наранявания на гръдния кош: 1) клиничен преглед, 2) пункция на плевралните кухини, 3) пункция на перикарда, 4) рентгенография, в случаите, когато ситуацията позволява, лабораторни изследвания: а/ хематокрит, б/ хемоглобин, в/ еритроцити , г/ левкоцити .

III. За диагностициране на коремни травми: 1) клиничен преглед, 2) лапароцентеза, 3) лабораторни изследвания: а/ съдържание на хематокрит, б/ хемоглобин, в/ еритроцити, г/ левкоцити.

IV. За диагностициране на увреждане на опорно-двигателния апарат: 1) клиничен преглед, 2) рентгеново изследване на засегнатата анатомична и функционална област.

За радикална диагностика се използва целият арсенал от клинични, радиологични, лабораторни и инструментални методи на изследване.

Принципи на лечение на пациенти.

1. Незабавна хемостаза и корекция на най-опасните дисфункции на вътрешните органи. Хирургичните интервенции за спиране на кървенето (включително лапаротомия, торакотомия), краниотомия (при компресия на мозъка, при открити фрактури), трахеостомия (при обструкция на дихателните пътища) се считат за противошокови мерки и се извършват спешно. При обилен външен кръвоизлив при пациенти с масивни открити наранявания на опорно-двигателните органи, при възможност се извършва само временна хемостаза, последвана от радикална операция след трайно и достатъчно повишаване на кръвното налягане. Напрегнатият пневмоторакс се елиминира чрез торакоцентеза с подводен дренаж на плевралната кухина. Индикацията за торакотомия е продължаващо кървене в плевралната кухина, което не може да се възстанови въпреки интензивната аспирация на въздух, пневмоторакс и открита обширна гръдна травма. . Увреждането на коремните органи е пряка индикация за спешна лапаротомия. Интервенцията трябва да бъде проста, минимално травматична и максимално ефективна. Органосъхраняващите интервенции (като се вземе предвид тежестта на състоянието на жертвата) са за предпочитане пред резекция и екстирпация на кухи и паренхимни органи . Основната цел на реанимацията при тежко травматично мозъчно увреждане (не изискващо хирургично лечение) е борбата с дихателната недостатъчност, нарастващия мозъчен оток и вътречерепната хипертония .

2. Възстановяване на адекватно дишане, хемодинамика, тъканна перфузия. Методът на избор е механична вентилация в режим на умерена хипервентилация, която не само елиминира хипоксемията, но и осигурява терапевтичен ефект при травматичен мозъчен оток. В случай на тежка травматична мозъчна травма, механичната вентилация се извършва чрез трахеостомия (продължителността на механичната вентилация е повече от един ден, освен това чрез трахеостомията е възможно ефективно да се дренират дихателните пътища и др.). В случай на нараняване на гръдния кош, механичната вентилация се извършва с големи дихателни обеми (600-850 ml) в сравнително рядък ритъм (18-20 цикъла в минута) без активно издишване. В случай на синдром на травматична асфиксия, механичната вентилация е основният метод за реанимация и трябва да започне възможно най-рано, за да се избегнат необратими хипоксични промени в мозъка. Хиповолемията, нарушенията на хемодинамиката и тъканната перфузия и метаболитните нарушения се елиминират с помощта на масивна многокомпонентна инфузионна терапия, независимо от тежестта на травматичното мозъчно увреждане . Адекватната хемодинамика предотвратява хипоксичния мозъчен оток. Безопасните хемодинамични параметри и адекватен газообмен са особено необходими при извършване на спешни хирургични интервенции.

3. Лечение на локално увреждане на органите за опора и движение. По време на реанимацията те осигуряват обездвижване на увредените сегменти (положение върху табла при фрактури на гръбначния стълб и таза, транспортни и медицински шини при фрактури на крайниците). След стабилизиране на кръвното налягане в рамките на 80-85 mm Hg. Изкуство. извършват блокади на местата на костни фрактури.

СПИСЪК НА МЕРКИ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА

1. Полагане на жертвата по гръб с обърната глава на страната.

2. Почистване на устата и фаринкса (с марлен тампон или катетър чрез вакуумна аспирация).

3. Поставяне на въздуховод или зашиване на езика с копринен конец и фиксиране около врата или към брадичката.

4. Изкуствена вентилация на белите дробове с помощта на преносимо устройство с помощта на маска.

5. При невъзможност за трайно възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища се извършва трахеостомия.

Техника за извършване на горна трахеостомия. Пациентът се поставя по гръб с възглавница под лопатките. При локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин кожата и подкожната тъкан се изрязват с дължина 5 cm по средната линия на шията надолу от перстневидния хрущял. Използва се остра кука, за да изтегли този хрущял нагоре и напред, а тъпа кука се използва, за да измести провлака на щитовидната жлеза надолу. Двата горни пръстена на трахеята са кръстосани. През отвора се вкарва дилататор, след което се поставя външна трахеостомна тръба с водач. Водещата тел се отстранява и вътрешната трахеостомна тръба се вкарва. На раната се прилагат послойни шевове. Тръбата се закрепва към шията с панделки или се фиксира към кожата с конци.

Техника за извършване на долна трахеостомияподобно на горната трахеостомия, но разрезът се прави преди гръдната кост да бъде изрязана и провлакът на щитовидната жлеза да бъде изтеглен нагоре.

ТЕХНИКИ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ОСНОВНО ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ

Прилагане на оклузивна превръзка.Третирайте кожата около раната с антисептик. Широки стерилни салфетки се напояват с мехлем и се налагат върху раната. Върху салфетката се поставя мушама и всичко се притяга плътно към тялото. Можете да поставите сухи стерилни кърпички върху раната, а отгоре - керемидена превръзка от широки ленти лейкопласт.

Плеврална пункция. Най-добре се изпълнява, когато жертвата е в седнало положение. Третирайте кожата с антисептик. В седмото междуребрие между скапуларната и задната аксиларна линия се извършва локална анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин. След това иглата (с гумена тръба, поставена върху нейния павилион и захваната със скоба) се вкарва през гръдната стена в плевралната кухина. Съдържанието на плевралната кухина се изсмуква със спринцовка. Ако се очаква повторно вливане на кръв, тогава последната се събира в стерилен флакон с 4°/o разтвор на натриев цитрат (10 ml разтвор на 100 ml кръв).

Дрениране на плевралната кухина отпред.Във второто или третото междуребрие по средноклавикуларната линия се извършва локална анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Дълга тънка игла се прокарва през гръдната стена. След като се уверите, че има кръв или въздух в плевралната кухина, спринцовката се изважда, кожата се пробива със скалпел до иглата и през това ранатроакар се въвежда в плевралната кухина по игла, през троакар-полиетиленова или гумена дренажна тръба, която се свързва към системата за аспирация или подводен дренаж.

Дрениране на плевралната кухина отдолу и отзадизвършва се подобно на дренажа отпред, но тръбата се вкарва в шесто-седмо междуребрие по задната аксиларна линия. Чрез дренажа се изпускат кръв и въздух.

Интеркостална блокада. Третирайте кожата с алкохол. Напипайте долния ръб на реброто. Изпращайки струя от 0,25-0,5% разтвор на новокаин, инжектирайте иглата докрай в долния ръб на реброто. След това те се „плъзгат“ от него, около преместете иглата на 2-3 мм под долния ръб на реброто. Инжектирайте 10 ml 0,5% разтвор на новокаин.

Паравертебрална блокадаизвършва се по паравертебралната линия подобно на интеркосталната линия.

Блокадата е ретростернална.Прави се "лимонова кора" с 0,25-0,5% разтвор на новокаин в областта на югуларната ямка. Огънете дълга тънка игла под прав ъгъл и я поставете върху спринцовка от 10 грама. Преди струя новокаин внимателно преместете иглата зад гръдната кост на дълбочина 2-3 cm и инжектирайте 60-80 ml 0,5% разтвор на новокаин.

Перинефрална блокада според А. В. Вишневски. Пациентът се поставя настрани с опора под кръста. След обработка и анестезия на кожата, иглата се вкарва в областта на върха на ъгъла, образуван от дългите мускули на гърба и 12-то ребро, и в перпендикулярна посока, с помощта на разтвор на новокаин, задния лист на лумбалната фасция се пробива. В този случай разтворът на новокаин навлиза в перинефралното пространство без съпротивление и след изваждане на спринцовката не се връща обратно през иглата. Прилагат се 60-120 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Блокада при счупване на тазовите кости (по Школников). Позицията на жертвата е по гръб. Стъпвайки навътре на 1 cm от предния горен гръбнак, кожата се анестезира с 0,25-0,5% разтвор на новокаин и дълга тънка игла (14-16 cm) се прекарва под предния горен гръбначен стълб към вътрешната повърхност на илиума. Преди въвеждането на новокаин, иглата, обърната към равнината на среза към костта, се придвижва, "плъзгайки" по костта, на дълбочина 12-14 см. 300-500 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират на един страна или 150-250 мл от двете страни.

Капилярна (супрапубична) пункция на пикочния мехур.Кожа над пубиса отсредната линия се измества с пръст 1,5-2 см нагоре и тънка игла се вкарва строго перпендикулярно на дълбочина 5 см. Ако урината не изтича, тя се изсмуква със спринцовка. Преди пункцията трябва да се уверите (чрез перкусия или палпация), че пикочният мехур е над нивото на срамните кости.

Предна тампонада на носа.Носът се разширява със сгъваем спекулум, а в носната кухина се вкарва форцепс, сгънат на две и напоен с вазелин.

Намажете с масло марлен тампон с широчина 2 см, който се пълни с по-къси по дължина вложки. На носа се поставя хоризонтална превръзка с форма на прашка.

Задна тампонада на носа. След анестезия чрез смазване на лигавицата на носа и фаринкса с 3% разтвор на дикаин, гумен катетър се прекарва през съответния назален проход в назофаринкса. Краят на катетъра, стърчащ в назофаринкса, се хваща с форцепс и се извежда през устната кухина. Към този край на катетъра се закрепват две или три нишки от предварително приготвен тампон (плътно навита и плътно завързана пачка марля). Катетърът се изтегля обратно от носната кухина, докато носи със себе си двойна нишка и тампон. На етапа на преминаване на тампона отвъд мекото небце, той трябва да бъде избутан в назофаринкса с показалец, поставен в устата на жертвата. С помощта на двоен конец тампонът се притегля плътно към хоаните и се извършва предна носна тампонада. Краищата на двойната нишка в областта на ноздрите се завързват с „лък“ върху марля („котва“). Единична нишка, излизаща от устната кухина и служеща за отстраняване на тампона от назофаринкса, се закрепва с лейкопласт върху бузата. На носа се поставя хоризонтална превръзка с форма на прашка.

ПРИНЦИПИ НА ПЪРВИЧНО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНИ РАНИ

При избора на вида на разреза трябва да се вземе предвид формата на раната, нейното местоположение, радиалната посока на съдовете и нервите, както и последващите козметични резултати. Разрезът обикновено се избира граничещ или дъговиден. Ако са увредени само меките тъкани, изрязването на ръбовете на раната се извършва в рамките на здравата тъкан до периоста.

Лечението на проникващи рани на черепа е по-трудно, тъй като в този случай е необходимо не само да се третират ръбовете на меките тъкани и костните дефекти, но и да се отстранят увредените участъци от твърдата мозъчна обвивка, чужди тела, костни фрагменти и в някои случаи, мозъчна материя.

Подготовка на пациента.Косата се обръсва от раната до периферията, избърсва се с 5% алкохолен разтвор на йод.

Оперативна техника.Скалпел се използва за дисекция на кожата и апоневрозата около раната, като се отдръпва на 0,5-1 cm от ръба в рамките на здравата тъкан, като същевременно се създава най-удобната форма на раната (линейна, елипсовидна), за да се гарантира, че краищата й са събрани заедно без напрежение при поставяне на конци. Ако има замърсени подкожни джобове, е необходимо те да бъдат отворени с допълнителни разрези. Извършва се цялостна хемостаза на кожната рана, костта се оголва и периостът се изрязва по ръба около дефекта. След това започват да лекуват костната рана. Първо се отстраняват фрагменти от външната плоча, а след това вътрешните, чиито повредени части обикновено се простират под здравата кост отвъд дупката. За да направите това, разширете дефекта, като отхапете краищата му с клещи. След това става възможно отстраняването на свободни фрагменти и чужди тела и твърдата мозъчна обвивка се разкрива. В случай на проникващи рани на черепа с малка дупка, препоръчително е да се разшири достъпът не от страната на костния дефект, а да се направят една или две дупки на разстояние 1 см от ръбовете на дефекта и през те премахват необходимия размер на костта. Ако твърдата мозъчна обвивка не е увредена и няма признаци на субдурален или интрацеребрален кръвоизлив, тогава тя не се дисектира. Кожната рана се зашива плътно.

В случай на проникващи рани на черепа с увреждане на твърдата мозъчна обвивка, хирургичното лечение на раната на черепа се извършва по същия начин. След това се изрязват ръбовете на твърдата мозъчна обвивка, чужди тела и костни фрагменти се отстраняват от мозъчната материя, раната се измива с топъл физиологичен разтвор, мозъчният детрит, кръвните съсиреци и малките костни фрагменти се отстраняват.

Въпроси за самоконтрол

1. Дефиниция на понятието – политравма.
2. Какво представлява скалата на Глазгоу?
3. Характеристики на травматичния шок при комбинирана черепно-мозъчна травма?
4. Какъв е принципът на четирите кухини?
5. Техника на плеврална пункция?
6. Принципи на първично хирургично лечение на черепно-мозъчни рани?

Литература

Гвоздев М.П., Галцева И.В., Цибин Ю.Н. Прогноза за резултатите от травматично мозъчно увреждане, комбинирано с екстракраниални наранявания, усложнени от шок // Вестн. hir. – 1981.-№ 5-С. 94-98.
Григориев М.Г., Звонков Н.А., Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Комбинирана черепно-мозъчна травма. – Горки: Волго-Вят. Книга издателство, 1977. – 239 с.
Диагностика и лечение на пациенти с множествена и комбинирана травма: [Сб. чл.] / Кишин. състояние пчелен мед. Институт - Кишинев: Щинца, 1988. - 123 с.
Лазовски А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И. Съвременни аспекти на организиране на радиационно изследване на жертви с политравма по време на масовия им прием в лечебни заведения // Новини за радиационна диагностика - 1998. - № 5 - С. 4-5.
Крилов В.В., Йофе Ю.С., Шарифулин Ф.А., Куксова И.С. Хирургично лечение на травматично мозъчно увреждане на суб- и супратенториална локализация // Проблеми. неврохирург - 1991. - № 6. - С. 33-36.
Бурунсус В.Д. Характеристики на хода на тежки травматични мозъчни наранявания,
съчетано с увреждане на гръдния кош и гръдните органи
в острия период на травматично заболяване // Бюлетин на Украинската асоциация на неврохирурзите - 1998. - № 5.
Гринев М. В. Комбинирано нараняване: същността на проблема, решения // Предоставяне на помощ при комбинирано нараняване. - М., 1997. - С. 15-18.
Рехачев В. П., Недашковски Е. В. Тежка комбинирана травма като хирургичен и реанимационен проблем // Осигуряване на грижи за комбинирана травма. - М., 1997. - С. 53-59.

Учбов видания

ПОЛИТРАВМА: Методически указания за студенти от пета година на Медицинския факултет и студенти от четвърта година от Денталния факултет, които започват в началото на кредитно-модулната организация

И.О.Кутови

Квитанция за издаване ____________________

Редактор

Компютърно оформление

План 2013 г., т.

Под. на ръка формат А5. Тип хартия Ризогорафия.

Умов. приятел л. Уч.-вид. л. Тираж 300 бр. Зак Не. Безкощовно

________________________________________________________________

KhNMU, 61022, метро Харков, пр. Ленин, бл. 4,

Редакционна и публикационна секция

Наред с увеличаването на нараняванията, броят на жертвите с политравма се е увеличил значително, като през последното десетилетие техният дял в структурата на мирновременните наранявания се е удвоил. Особено често този вид щети се наблюдават при бедствия (аварии, природни бедствия). В травматологичните отделения на болниците в големите градове политравмата се среща при 15-30% от пациентите, при бедствия тази цифра достига 40% или повече.

Терминология, класификация, клинични прояви

В близкото минало термините „политравма“ и „комбинирана, множествена травма“ включваха различни понятия; нямаше единна общоприета терминология, докато не беше приета единна класификация на III Всесъюзен конгрес на ортопедичните травматолози.

На първо място, механичните наранявания бяха разделени на две групи: единична травма и политравма.

Монотравма (изолирано нараняване) е нараняване на един орган във всяка област на тялото или (по отношение на опорно-двигателния апарат) нараняване в рамките на един анатомичен и функционален сегмент (кост, става).

Във всяка от разглежданите групи щетите могат да бъдат моно- или полифокални, например нараняване на тънките черва на няколко места или счупване на една кост на няколко места (двойни фрактури).

Увреждането на опорно-двигателния апарат, придружено от травма на големите съдове и нервните стволове, трябва да се разглежда като сложно нараняване.

Срок "политравма"е колективно понятие, което включва следните видове щети: множествени, комбинирани, комбинирани.

ДА СЕ многократнимеханичните наранявания включват увреждане на два или повече вътрешни органа в една кухина (например черния дроб и червата), две или повече анатомични и функционални образувания на опорно-двигателния апарат (например фрактура на бедрото и предмишницата).

Комбиниран Наранявания се считат за едновременно увреждане на вътрешните органи в две или повече кухини (например увреждане на белия дроб и далака) или увреждане на вътрешните органи и сегмент от опорно-двигателния апарат (например черепно-мозъчна травма и фрактура на костите на крайниците).

Комбиниран са наранявания, получени в резултат на излагане на различни травматични фактори: механични, термични, радиационни (например фрактура на бедрото и изгаряне на всяка област на тялото или травматично увреждане на мозъка и излагане на радиация). Възможен е по-голям брой варианти за едновременно излагане на увреждащи фактори.

Множествените, съчетани и комбинирани наранявания се характеризират с особено тежки клинични прояви, придружени от значителни нарушения на жизнените функции на организма, трудност при диагностициране, сложност на лечението, висок процент на инвалидност и висока смъртност. Този вид увреждане е много по-често придружено от травматичен шок, загуба на кръв и застрашаващи нарушения на кръвообращението и дишането. Тежестта на политравмата се определя от нивата на смъртност. За изолирани фрактури е 2%, за множествени фрактури - 16%, за комбинирани наранявания - 50% или повече.

В групата на пострадалите със съчетани механични наранявания травмата на опорно-двигателния апарат най-често се съчетава с черепно-мозъчна травма. Този вид комбинация се наблюдава при почти половината от жертвите. В 20% от случаите с комбинирана травма увреждането на опорно-двигателния апарат е придружено от нараняване на гръдния кош, в 10% - увреждане на коремните органи. Не е необичайно да получите едновременно нараняване на 3 или дори 4 области на тялото (череп, гърди, корем и опорно-двигателен апарат).

Има определен модел в динамиката на общите промени, настъпващи в тялото на човек, който е бил подложен на нараняване. Тези промени се наричат „травматична болест“.Строго погледнато, травматичното заболяване се развива при всяко, дори незначително увреждане. Въпреки това, неговите клинични прояви стават забележими и значими само при тежки шокогенни (обикновено множествени, комбинирани или комбинирани) лезии. Въз основа на тези позиции понастоящем под травматично заболяване се разбира патологичен процес, причинен от тежка травма и проявяващ се под формата на характерни синдроми и усложнения.

По време на травматично заболяване има 4 периода, всеки от които има свои собствени клинични симптоми.

Първи период (шок) продължава от няколко часа до (понякога) 1-2 дни. Във времето съвпада с развитието на травматичен шок в жертвата и се характеризира с нарушаване на функционирането на жизненоважни органи както в резултат на директно увреждане, така и в резултат на хиповолемични, респираторни и церебрални нарушения, присъщи на шока.

Втори период определени от пост-реанимационни, пост-шокови, следоперативни промени. Продължителността на този период е 4 -6 дни. Клиничната картина е доста разнообразна, до голяма степен зависи от естеството на доминиращата лезия и най-често се представя от такива синдроми като остра сърдечно-съдова недостатъчност, синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS), синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и ендотоксикоза. Именно тези синдроми и свързаните с тях усложнения през този период пряко застрашават живота на жертвата. Във втория период на травматично заболяване, с многоорганна патология, е особено важно да се вземе предвид, че множеството нарушения на пациента са прояви на един патологичен процес, поради което лечението трябва да се извършва цялостно.

Трети период се определя главно от развитието на локална и обща хирургична инфекция. Обикновено започва на 4-5-ия ден и може да продължи няколко седмици, а в някои случаи дори месеци.

Четвърти период (възстановяване) настъпва при благоприятно протичане на травматичното заболяване. Характеризира се с потискане на имунния фон, бавна репаративна регенерация, астенизация, дистрофия и понякога персистираща дисфункция на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат. През този период пострадалите се нуждаят от възстановително лечение, медицинска, професионална и социална рехабилитация.

За правилното решаване на лечебните и тактически проблеми при оказване на медицинска помощ на жертви с политравма е изключително важно да се идентифицират водеща (доминираща) лезия,определяне на текущата тежест на състоянието и представляваща непосредствена заплаха за живота. Доминантното увреждане в хода на травматичното заболяване може да варира в зависимост от ефективността на предприетите терапевтични мерки. В същото време тежестта на общото състояние на жертвите, нарушенията на тяхното съзнание (до липсата на контакт), трудността при идентифициране на доминиращата травма и острата липса на време по време на масовото приемане често водят до ненавременна диагноза на наранявания. Около 3 от пострадалите със съчетана травма са ненавременно диагностицирани, а 20% са неправилно диагностицирани. Често човек трябва да се справя с изтриването или дори изкривяването на клиничните симптоми (например с наранявания на черепа и корема, гръбначния стълб и корема, както и други комбинации).

Важна характеристика на политравмата е развитието на синдром на взаимно натоварване. Същността на този синдром е, че увреждането на едно място влошава тежестта на друго. В същото време общата тежест на хода на травматичното заболяване, в зависимост от броя на нараняванията, се увеличава не в аритметична, а по-скоро в геометрична прогресия. Това се дължи главно на качествени промени в развитието на шока със сумирането на кръвозагуба и болкови импулси, идващи от няколко огнища, както и изчерпване на компенсаторните ресурси на тялото. Шок, обикновено за кратък период от време,

не навлиза в декомпенсиран стадий, общата загуба на кръв достига 2-4 литра. Значително се увеличават и случаите на развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, мастна емболия, тромбоемболия, остра бъбречна недостатъчност и токсемия.

Мастната емболия рядко се разпознава навреме. Един от характерните симптоми - появата на петехиален обрив и малки кръвоизливи по гърдите, корема, вътрешните повърхности на горните крайници, склерата, лигавиците на очите и устата - се отбелязва само на 2-3-ия ден, както и като появата на мазнини в урината. В същото време липсата на мазнини в урината все още не може да означава липса на мастна емболия. Особеността на мастната емболия е, че тя се развива и увеличава постепенно. Капчици мазнини навлизат в белите дробове (белодробна форма), но могат да преминат през белодробната капилярна мрежа в системното кръвообращение, причинявайки увреждане на мозъка (церебрална форма). В някои случаи се отбелязва смесена форма на мастна емболия, представляваща комбинация от церебрални и белодробни форми. При белодробната форма на мастна емболия доминира картината на остра дихателна недостатъчност, но не могат да се изключат мозъчни нарушения. Мозъчната форма се характеризира с развитие след задължителен лек интервал от главоболие, конвулсивен синдром и кома.

Предотвратяването на мастната емболия се състои предимно от адекватно обездвижване на нараняванията и внимателно транспортиране на жертвите.

Голям проблем при предоставянето на медицинска помощ на жертви с политравма често е несъвместимостта на терапията. По този начин, ако в случай на нараняване на опорно-двигателния апарат е показано прилагането на наркотични аналгетици за облекчаване на болката, тогава, когато тези увреждания се комбинират с тежка черепно-мозъчна травма, употребата на лекарства става противопоказана. Травма на гръдния кош прави невъзможно прилагането на абдукционна шина при фрактура на рамото, а обширните изгаряния правят невъзможно адекватното обездвижване на този сегмент с гипсова превръзка при съпътстваща фрактура. Несъвместимостта на терапията води до факта, че понякога лечението на едно, две или всички наранявания е принудено да се извърши непълно. Решаването на този проблем изисква ясно определяне на доминиращата лезия, разработване на план за лечение, като се вземат предвид периодите на травматичното заболяване, възможните ранни и късни усложнения. Приоритет, разбира се, трябва да бъде запазването на живота на жертвата.
Характеристики на клиничния ход на комбинираните лезии

Специално място, както по отношение на тежестта на клиничното протичане, така и по отношение на естеството на оказаната медицинска помощ при бедствия, заемат комбинираните наранявания, когато нараняването е съчетано с излагане на радиоактивни (R) или токсични (CH) вещества. Тук синдромът на взаимното натоварване се проявява най-ясно. Освен това засегнатите стават опасни за другите. В случай на масово пристигане, те се отделят от общия поток от жертви за санитарна обработка. Поради това оказването на медицинска помощ за тях в някои случаи се забавя.
1. Комбинирани радиационни увреждания
  
  Натрупаният опит в оценката на въздействието на йонизиращото лъчение върху човека ни позволява да смятаме, че външното гама лъчение в еднократна доза от 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) не предизвиква забележими отклонения в тялото на облъчения човек; доза от 0,25 до 0,5 Gy може да причини незначителни временни отклонения в състава на периферната кръв, доза от 0,5 до 1 Gy причинява симптоми на автономни нарушения и леко намаляване на броя на тромбоцитите и левкоцитите.
  
  Праговата доза външно равномерно облъчване за проява на остра лъчева болест е I Gy.
  
  Има 4 периода в клиничния ход на комбинираното лъчево увреждане:
  
  Период на първична реакция (от няколко часа до 1-2 дни) се проявява под формата на гадене, повръщане, хиперемия на лигавиците и кожата (радиационно изгаряне). В тежки случаи се развива диспептичен синдром, проблеми с координацията и се появяват менингеални признаци. В същото
  
  С течение на времето тези симптоми могат да бъдат маскирани от прояви на механично или термично увреждане.
  
  Скрит или латентен период характеризиращ се с прояви на нерадиационни наранявания (преобладават симптомите на механично или термично увреждане). В зависимост от тежестта на лъчевото увреждане, продължителността на този период е от 1 до 4 седмици, но наличието на тежко механично или термично увреждане съкращава продължителността му.
  
  IN период на пик на остра лъчева болест Косата на жертвите пада и се развива хеморагичен синдром. В периферната кръв - агранулоцитоза, левкопения, тромбоцитопения. Този период се характеризира с нарушаване на трофизма и репаративната регенерация на тъканите. В раните се появява некроза, присадките се отхвърлят и раните нагнояват. Съществува висок риск от генерализиране на инфекцията на раната и образуване на рани от залежаване.
  
  Период на възстановяване започва с нормализиране на хемопоезата. Периодът на рехабилитация обикновено варира от месец до година. Астения и неврологични синдроми продължават дълго време.
  
  Има 4 степени на тежест на комбинираните радиационни увреждания (в комбинация с механични наранявания или изгаряния).
  
  Първа степен (лека) се развива, когато леко механично нараняване или изгаряне от I-II степен до 10% от телесната повърхност се комбинира с облъчване в доза от 1-1,5 Gy. Първичната реакция се развива 3 часа след облъчването, латентният период продължава до 4 седмици. Такива жертви по правило не се нуждаят от специализирана медицинска помощ. Прогнозата е благоприятна.
  
  Втора степен (умерена) се развива с комбинация от леки наранявания или повърхностни (до 10%) и дълбоки (3- 5%) изгаряния с облъчване в доза 2-3 Gy. Първичната реакция се развива след 3-5 часа, латентният период продължава 2-3 седмици. Прогнозата зависи от навременността на специализираната помощ, пълното възстановяване настъпва само при 50% от жертвите.
  
  Трета степен (тежка) се развива, когато механични наранявания или дълбоки изгаряния до 10% от повърхността на тялото се комбинират с облъчване в доза от 3,5-4 Gy. Първичната реакция се развива след 30 минути и е придружена от често повръщане и силно главоболие. Латентният период продължава 1-2 седмици. Прогнозата е съмнителна, пълно възстановяване, като правило, не настъпва.
  
  Четвърта степен (изключително тежка) се развива, когато механично нараняване или дълбоко изгаряне на повече от 10%) от повърхността на тялото се комбинира с облъчване в доза над 4,5 Gy. Първичната реакция се развива в рамките на няколко минути и е придружена от неконтролируемо повръщане. Прогнозата е неблагоприятна.
  
  По този начин, поради проявата на синдрома на взаимно влошаване, дозата на облъчване, необходима за развитието на същата степен на тежест на увреждане при комбинирани наранявания, е с 1-2 Gy по-ниска, отколкото при изолирано радиационно увреждане.
  
  Инфекцията на рани с радиоактивни вещества (попадане на радиоактивен прах или други частици върху повърхността на раната) допринася за развитието на некротични промени в тъканите на дълбочина до 8 mm. Репаративната регенерация е нарушена, като правило се развива инфекция на раната, в резултат на което е много вероятно образуването на трофични язви. Радиоактивните вещества почти не се абсорбират от раната и заедно с отделянето на раната бързо преминават в марлевата превръзка, където се натрупват, продължавайки ефекта си върху тялото.
2. Комбинирани химически наранявания
  
  В случай на аварии на химически опасни обекти са възможни наранявания от мощни токсични вещества, задушаващи, общотоксични, невротропни ефекти и метаболитни отрови. Възможни са комбинации от токсични ефекти.
  
  Веществата със задушаващи свойства (хлор, серен хлорид, фосген и др.) засягат предимно дихателната система. Клиничната картина е доминирана от белодробен оток.
  
  Като цяло токсичните вещества се различават по естеството на ефекта си върху тялото. Те могат да блокират функцията на хемоглобина (въглероден окис), да имат хемолитичен ефект
  
  ядат (арсенов водород), имат токсичен ефект върху тъканите (циановодородна киселина, динитрофенол).
  
  Невротропните вещества действат върху провеждането и предаването на нервните импулси
  
  (въглероден дисулфид, органофосфорни съединения: тиофос, дихлорвос и др.).
  
  Метаболитните отрови включват вещества, които причиняват смущения в синтетичните и други метаболитни реакции (бромометан, диоксин).
  
  В допълнение, някои вещества имат както задушаващ, така и общотоксичен ефект (сероводород), задушаващ и невротропен ефект (амоняк).
  
  При оказване на помощ на жертвите е необходимо да се вземе предвид възможното проникване на токсични вещества в раната.
  
  Когато устойчиви токсични вещества с блистерно действие (иприт, люизит) навлязат в рана или непокътната кожа, се развиват дълбоки некротични промени, възниква инфекция на раната и регенерацията е значително инхибирана. Резорбтивният ефект на тези вещества влошава хода на шока и сепсиса.
  
  Органофосфатните токсични вещества (зарин, зоман) не засягат пряко локалните процеси, протичащи в раната. Въпреки това, след 30-40 минути се проявява техният резорбтивен ефект (зениците се стесняват, бронхоспазъмът се увеличава, се отбелязва фибрилация на отделни мускулни групи, до конвулсивен синдром). Смъртта в тежки случаи може да настъпи от парализа на дихателния център.
Характеристики на оказване на помощ на жертви с политравма

Тежестта на нараняванията, честотата на развитие на животозастрашаващи състояния при политравма и големият брой смъртни случаи правят бързината и адекватността на медицинската помощ особено важна. Основата му е превенцията и борбата с шока, остра дихателна недостатъчност, кома, тъй като най-често е необходимо да се окаже помощ на жертвите в първия и втория период на травматично заболяване. В същото време многовариантността на политравмата, специфичните увреждащи фактори, трудността на диагнозата и несъвместимостта на терапията доведоха до някои особености.
1. Първа медицинска и първа помощ
  
  Провежда се целият възможен набор от противошокови мерки. В зоната на радиоактивно или химическо увреждане на жертвата се поставя противогаз, респиратор или, в крайни случаи, марля, за да се предотврати навлизането на капчици химически агенти или радиоактивни частици в дихателните пътища. Откритите части на тялото, които са били изложени на химически агенти, се третират с индивидуален антихимичен пакет. При множествена костна травма, поради опасност от мастна емболия, към транспортната имобилизация трябва да се подхожда с особено внимание.
2. Първа помощ
  
  Засегнатите агенти или радиоактивни вещества са опасни за другите, така че незабавно се отделят от общия поток и се изпращат на мястото частична хигиенизация. В случай на радиоактивно увреждане, жертвите, които имат радиоактивен фон над 50 mR / h на разстояние 1,0-1,5 cm от повърхността на кожата, се считат за опасни за другите. Освен това, тъй като RV и OM се натрупват в превръзката, всички тези жертви се лекуват в съблекалнята замяна на превръзка с превръзка за рани. Ако увреждащият агент е известен, раните се измиват и кожата се третира със специални разтвори (например, ако е засегната от иприт, кожата се третира с 10% алкохол, а раните с 10% водни разтвори на хлорамин; ако засегнати от люизит, раната се третира с разтвор на Лугол, а кожата с йод), ако не е известна - изотоничен разтвор на натриев хлорид. За облекчаване на проявите на първичната реакция се дава таблетка етапразин (антиеметик). По-нататъшното сортиране и помощ се извършват в зависимост от естеството на механичните или термичните повреди. Жертвите с IV степен на комбинирани радиационни увреждания остават за симптоматична терапия.
3. Квалифицирана медицинска помощ
  
  Засегнатите от РВ и устойчиви агенти се изпращат за пълна санитарна обработка (измиване на цялото тяло с вода и сапун). Основната част са пострадали с различен по тежест шок, който ще послужи като основа за триаж.
  
  Важна особеност е отношението към първичната хирургична обработка на раните. При засегнатите от RV и OV тази операция принадлежи към мерките не от третия, а от втория етап, тъй като забавянето ще доведе до влошаване на отрицателните ефекти на тези вещества. Първичният хирургичен дебридман има за цел не само да предотврати развитието на инфекция на раната, но и да отстрани RV и OM от повърхността на раната.
  
  В случай на умерено до тежко комбинирано лъчево увреждане се прилагат първични шевове върху всяка рана след първична хирургична обработка.
  
  Това се дължи на факта, че е необходимо да се постигне първично излекуване преди появата на лъчева болест. Разширеното изрязване на меките тъкани по време на хирургично лечение помага за намаляване на риска от инфекциозни усложнения с тази тактика.
4. Специализирана медицинска помощ

Предоставянето на специализирана медицинска помощ на жертви с политравма се извършва в зависимост от доминиращата лезия. Помощта се предоставя през всички периоди на травматично заболяване, борбата с усложненията на раните излиза на преден план, а в бъдеще - въпросите на рехабилитацията на пациентите.

Въпроси за самоконтрол

Кои от следните наранявания се класифицират като комбинирани?

а) закрита фрактура на дясната бедрена кост, отворена фрактура на лявата бедрена кост и пищял; б) изгаряне втора степен на предмишницата, фрактура на лъчевата кост на типично място;

в) фрактура на IV-VI ребра вдясно, комоцио; г) фрактура на тазовите кости с увреждане на пикочния мехур.

Посочете тежестта на комбинираното радиационно увреждане при жертва със затворена фрактура на раменната кост и облъчване в доза от 2,5 Gy.

а) I степен (лека);

б) II степен (умерена); в) III степен (тежка);

г) IV степен (изключително тежка).

Посочете нараняванията, при които фрактурата на тазовата кост е доминираща. а) счупване на срамната кост, счупване на бедрената кост в средната трета;

б) фрактура на таза тип Malgenya, руптура на далака;

в) централно изкълчване на бедрото, счупване на шийката на раменната кост; г) фрактура на таза тип Малгеня, III-IV степен изгаряне на ръката; д) разкъсване на симфизата, вътречерепен хематом.

Кое от следните е включено в обхвата на първа медицинска помощ при комбинирани радиационни увреждания?

а) превантивно кръвопреливане; б) частична санитарна обработка;

в) пълна санитарна обработка;

г) първична хирургична обработка на раната;

д) прилагане на антидоти, антибиотици и антитетаничен серум.

В какъв период на лъчева болест е препоръчително да се извършват операции на жертви (ако е показано)?

а) в латентния период; б) през пиковия период;

в) в началния период; г) операциите не са разрешени.

Допустимо ли е да се налагат първични шевове на огнестрелна рана на бедрото при комбинирано радиационно увреждане със средна тежест?

а) допустимо само при липса на огнестрелна фрактура; б) допустимо само при проходна рана;

в) приемливи във всички случаи;

г) е неприемливо във всеки случай.

При оказване на какъв вид медицинска помощ е необходимо първо да се премахне защитната превръзка от пострадал с рана на меките тъкани на рамото (без симптоми на продължаващо кървене) и увреждане от органофосфорни агенти?

а) първа помощ;

б) първа помощ; в) квалифицирана помощ; г) специализирана помощ.

Къде трябва да бъде изпратен пострадал със сложно увреждане на лумбалния гръбначен стълб и радиационно увреждане в доза от 4 Gy за предоставяне на квалифицирана медицинска помощ?

а) противошокови; б) до операционната;

в) към отдела за специална обработка; г) в болницата.

Отговори на въпроси за самоконтрол

Глава 2. 1 -b; 2 -c, d; 3 - b, c; 4 - b, c; 5 -a, c, d, e; 6 -c, d; 7 -g.

Глава 4. 1 -b; 2 -a, b, c, d, e; 3 -a, c, d; 4 -с; 5 -с; 6 -с; 7 - b, c, d, d; 8-б; 9-6; 10 -a, b, d. Глава 5. 1 -b, d, e; 2 - b, d; 3 - b, d, d; 4-а, в.

Глава 6. 1 - б, в; 2 -c, d; 3 -g; 4 -с; 5 -a, c, d; 6-б; 7 -с; 8 -с; 9 – а, в; 10 -б. Глава 7. 1 -а, б; 2 -d, e; 3 -c, d; 4 -c, d; 5 - b, d; 6-6.

Глава 8. 1 -d, d; 2 -а; 3 -g; 4 - b, c, d; 5 -с; 6 -с; 7 -а; 8 -а, v.

Глава 9. 1 -a, c, d; 2-6; 3 -g; 4 -d; 5 -а, г; 6 век

Глава 10. 1 -а; 2 -g; 3 -a, b, c; 4 -с; 5 -а, г; 6 - b, c, d; 7 -a, b, c; 8-6, c. Глава 11. 1 - b, d, d; 2 - b, d; 3 -g; 4 -а; 5 -g.

Глава 12. 1 -6; 2 -а, г; 3 - в; 4 -а; 5 Б.

Глава 13. 1 -c, d; 2 -a, b, c, d, e; 3 - в; 4 - b, c; 5 -с; 6 -а, в; 7 -a, b, d. Глава 14. 1 -d; 2 - b, c, d; 3 - б; 4 -а, в; 5 инча

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Как да напиша история „Моето ежедневие“ на английски?
	Григорий Мелехов в търсене на истината
	Развитие на еволюционни идеи
	Державин Габриел Романович
	Какво е ядро - в биологията: свойства и функции