Diagnoza e lindjes - çdo fazë ka analizat dhe studimet e veta. Teknikat për izolimin e placentës së ndarë

Lindja është procesi i dëbimit nga mitra e fetusit, placenta me membrana dhe lëngu amniotik pas përfundimit të ciklit të zhvillimit të tij. Lindja fiziologjike ndodh mesatarisht pas 10 muajsh obstetrikë (280 ditë ose 40 javë).
Mekanizmat e lindjes. Mekanizmat e fillimit të lindjes mbeten të paqarta, pavarësisht një numri të madh studimesh për këtë çështje. U tipe te ndryshme organizmave, këto mekanizma ndryshojnë. Për shembull, tek lepujt, fillimi i lindjes shoqërohet me ndërprerjen e veprimit të progesteronit. Por ky mekanizëm nuk ka prova bindëse në lidhje me një person. Roli i oksitocinës dhe prostaglandinave në fillimin e lindjes janë aktualisht duke u hetuar. Dihet se në fund të shtatzënisë, numri i receptorëve të ndjeshëm ndaj oksitocinës rritet në qelizat decidua dhe miometriale. Oksitocina, duke u lidhur me këta receptorë, stimulon çlirimin e prostaglandinave, veçanërisht PGE 2. Përveç kësaj, oksitocina mund të rrisë përshkueshmërinë e joneve të kalciumit, të cilët aktivizojnë aktinën dhe miozinën. Prolaktina deciduale është sugjeruar gjithashtu të jetë e përfshirë në modulimin e veprimit të oksitocinës.
Hipoteza më interesante e paraqitur nga Liggins është se sinjali për fillimin e lindjes është lirimi i kortizolit nga fetusi. Studimet u kryen mbi delet dhe gjëndrrën e hipofizës ose adrenalektomia çuan në një zgjatje të shtatzënisë dhe administrimi i kortizolit dhe ACTH tek fetusi shkaktoi lindje e parakohshme. Në vitin 1933, Malpas përshkroi lindjen e vonuar në gratë shtatzëna anencefalike dhe sugjeroi se shkaku ishte një defekt në boshtin hipotalamus-hipofizë-adrenal.

Fillimi i periudhës përgatitore për lindjen e fëmijës përkon me fillimin e maturimit të sistemit epifizeal-hipotalamo-hipofizë të fetusit. Lëshimi i hormoneve mbiveshkore të fetusit në qarkullimin fetoplacental dhe të nënës ndryshon metabolizmin e steroideve: një rënie në nivelet e progesteronit për shkak të efektit të kortizolit fetal në 17-a-hidroksilazën dhe 17-20-liazën e placentës në favor të rritjes. në prodhimin e estrogjenit. Lëshimi i kortizolit shkakton sekretim urinar të proteinës së qëndrueshme ndaj nxehtësisë, një substancë që aktivizon fosfolipazën, e cila çon në çlirimin e acidit arachidonic dhe rritje të mprehtë prodhimi i prostaglandinave. Ndoshta kortizoli luan një rol në procesin e degjenerimit të epitelit të deciduas dhe amnionit, për shkak të ishemisë hemokonstriktive të membranave, e cila çon në çlirimin e enzimave të lizozomit që stimulojnë prodhimin e PG dhe kufizojnë kohëzgjatjen e shtatzënisë.

Ndikimi i lindjes në trupin e nënës.
Konsumim i energjise. Lindja e fëmijëve është një periudhë e shpenzimeve të konsiderueshme të energjisë, kryesisht për shkak të kontraktimeve të mitrës. Energjia sigurohet kryesisht nga metabolizmi i glikogjenit. Aktualisht në praktikë obstetrike një grua nuk merr ushqim në fillim të lindjes dhe kështu rezervat e glikogjenit shterrohen shpejt dhe energjia gjenerohet përmes oksidimit të yndyrës. Kjo mund të çojë në akumulimin e ketoneve në gjak, formimin e acidit hidroksibuterik D-3 dhe, në një masë më të vogël, të acidit laktik. Më pas, zhvillohet acidoza metabolike e moderuar. Kjo ndodh kryesisht në fazën e dytë të lindjes, edhe pse pH e gjakut mbetet brenda diapazoni normal nga 7.3 në 7.4 për shkak të kompensimit për të moderuar alkaloza respiratore, që lind nga hiperventilimi, i cili është i zakonshëm në këtë kohë. Shpenzimet shtesë të energjisë çojnë në një rritje të moderuar të temperaturës së trupit, e shoqëruar me djersitje dhe humbje të lëngjeve nga trupi. Temperatura e trupit gjatë lindjes, në mungesë të ketoacidozës, rritet jo më shumë se 37,8 C. Ndryshimet të sistemit kardio-vaskular. Puna funksionale e zemrës rritet me 12% gjatë periudhës së hapjes dhe me 30% gjatë periudhës së dëbimit.Rritja e punës funksionale të zemrës shprehet me rritjen e vëllimit të goditjes dhe të ritmit të zemrës. Mesatare presioni arterial rritet me rreth 10%, dhe në momentin e tkurrjes mund të jetë dukshëm më i madh. Këto ndryshime në funksionin e zemrës rriten në mënyrë progresive në përputhje me fuqinë e kontraktimeve të mitrës. Në fund të lindjes, presioni rritet me 40-50 mmHg. Art. dhe një rritje të qarkullimit të gjakut në rrethin sistemik. Pas lindjes, ndodhin ndryshime të mëtejshme në funksionimin e zemrës. Në mënyrë tipike, bradikardia e moderuar dhe një rritje në vëllimin e goditjes vërehen brenda 3 deri në 4 ditë.Këto ndryshime mund të jenë të rrezikshme tek gratë me patologji të dekompensuar kardiake ose anemi të rëndë.

PERIUDHA PARAPRAKE (nga 38 javë para fillimit të lindjes), e karakterizuar nga:
- formimi i një dominanti gjenerik në sistemin nervor qendror në anën e placentës (klinika: përgjumje, humbje peshe me 1-2 kg),
- mbizotërimi i aktivitetit adrenergjik sistemi nervor Rritja e aktivitetit të acetilkolinës,
- rritje e sekretimit të estriolit me një ndryshim në raportin estrogjen/progesteron,
- ndryshime në përbërjen elektrolitike të gjakut: rritje e niveleve të kaliumit dhe kalciumit, ulje e niveleve të magnezit,
- formimi i segmentit të poshtëm të mitrës,
- fiksimi i pjesës prezantuese të fetusit,
- ndryshimet strukturore qafa e mitrës (qafa e mitrës "e pjekur"),
- rritje e sekretimit të kortizolit nga fetusi,
- shkëputja e shtyllës së poshtme qese amniotike,
- shfaqja e "paralajmëruesve" të lindjes së fëmijëve.

Forcat dëbuese të paraardhësve:
1. Kontraksionet janë kontraktime periodike, të përsëritura të mitrës.
2. Shtytje - kontraktime të njëkohshme të murit të barkut, që ndodhin në mënyrë refleksive kur koka shtyp muskujt. dyshemeja e legenit.

GJATË PERIUDHËS SË 1-rë TË PUNËS (periudha e dilatimit)
Ndryshimet e miometrisë:
Tkurrja është tkurrja e fibrave të muskujve,
Tërheqja është një zhvendosje e fibrave muskulore me trashje në rritje të trupit të mitrës, shtrirje të segmentit të poshtëm dhe zbutje të qafës së mitrës.
Shpërqëndrimi është një shtrirje e muskujve të qafës së mitrës që shoqërohet me rirregullimin e tërheqjes së fibrave të muskujve. Shpërqëndrimi çon në hapjen e plotë të fytit të mitrës.
° Efekti Ferguson - rritja e prodhimit të oksitocinës nga gjëndrra e hipofizës në përgjigje të distensionit të qafës së mitrës dhe e treta e sipërme vaginë.
Proceset e fazës së parë të punës:
- zbutja dhe zgjerimi i qafës së mitrës, shtrirja e segmentit të poshtëm,
- formimi i rripit të brendshëm në kontakt - vendet ku koka mbulohet nga muret e segmentit të poshtëm me ndarje. lëngu amniotik në pjesën e përparme dhe të pasme. Veprimi hidraulik i qeses amniotike ndodh vetëm kur sasi të mjaftueshme lëngu amniotik,
- formimi i fshikëzës së fetusit - pjesë të membranave të polit të poshtëm vezore, të cilat depërtojnë me lëngun amniotik në kanalin e qafës së mitrës dhe nxisin zbutjen e qafës së mitrës dhe hapjen e faringut,
- formimi i një unaze KONTRAJUTION - kufiri midis miometrit të trashur të segmentit të sipërm dhe segmentit të poshtëm të shtrirë të mitrës. Përcaktohet vetëm kur shpërthen uji. Procesi i tërheqjes çon në formimin e unazës. Lartësia normale e unazës së tkurrjes = 8 cm Unaza e tkurrjes palpohet vetëm kur lirohet lëngu amniotik. Lartësia në këmbë e tkurrjes. unazat tregojnë në mënyrë indirekte shkallën e hapjes së faringut të mitrës: 1 gisht mbi pubis = 4 cm, 2 gishta = 6 cm, 3 gishta = 8 cm dhe 4 gishta mbi pubis = 10 cm (hapja e plotë e faringut obstetrik) , - rrjedhje në kohë e lëngut amniotik

Për të diagnostikuar rrjedhjen e ujit përdoren: një njollë sekrecionesh (simptomë e letrës), një "amniotest" diagnostikues, administrim intraamnial i indigo carmine (një tampon kontrollues steril futet në vaginë), vëzhgim (me një jastëk kontrolli) nën kontrollin e temperaturës së trupit.
Fazat e fazës së parë të lindjes (Freedman).
1. Faza latente - para hapjes obstetrike me 4 cm = 5 -8 orë.
2. Faza aktive - nga 4 cm deri në hapjen e plotë të faringut obstetrik = 2 - 4 orë, shpejtësia mesatare e hapjes së faringut obstetrik tek gratë primipare = 1,0° 1,2 cm/orë, tek gratë shumëpare = 1,5 - 2,0 cm / orë.
a) faza e nxitimit
b) faza maksimale e ngritjes
c) faza e ngadalësimit 2 - nga 8 cm në hapjen e plotë, kohëzgjatja në lindjen e parë = 1 orë (jo më shumë se 3 orë), në gratë shumëpare = 15 minuta. (jo më shumë se 1 orë).
PARTOGRAM (Kurba Friedman): regjistrimi grafik i lindjes me vlerësimin e shkallës së hapjes së qafës së mitrës, avancimi i pjesës prezantuese të fetusit përgjatë kanalit të lindjes, presioni i gjakut dhe temperatura e trupit të nënës, rrahjet e zemrës së fetusit.

Kriteret për vlerësim veprimtaria e punës.
1. VLERËSIMI I TONIT BAZAL - toni më i ulët i miometrit jashtë kontraksionit. Toni normal i mitrës në fazën e parë të lindjes krahasohet me tonin e muskulit kuadriceps femoris të barabartë me 10±2 mmHg
2. FREKUENCA E KONTRAKSIONIVE (rritje në pozicionin shtrirë): normale - 2-5/10 min, takisistola - më shumë se 5/10 min, bradisistola - më pak se 2/10 min.
3. RREGULLRITË.
4. INTENSITETI (FORTËSIA) E KONTRAKSIONIVE3 (në lindjen e parë më shumë se në ato të mëvonshme) përcaktohet nga presioni intrauterin gjatë kontraktimeve. Në periudhën e parë, forca normale e kontraktimeve është 30-60 mmHg, dhe në periudhën e dytë - 80-100 mmHg.
5. KOHËZGJATJA E KONTRATËS – nga fillimi i tkurrjes deri relaksim i plotë miometriumi: në periudhën e parë është e barabartë (sipas tokografisë) ° 80-90 sek., në periudhën e dytë - 90 - 120 sek.
6. EFIÇENCA. Përcaktohet nga shkalla e hapjes së faringut të mitrës.
7. SHKALLA E DHIMBJES.
Burimet fiziologjike të dhimbjes: pleksuset nervore të kanalit të qafës së mitrës, parametri, ligamentet sakrale dhe të rrumbullakëta, enët e mitrës. Arsyet klinike dhimbje të forta: ngurtësi e tepruar e qafës së mitrës, membranat e dendura, shtrëngimi i buzës së përparme të qafës së mitrës, shtrirja e tepërt e segmentit të poshtëm.
8. AKTIVITETI I mitrës ° produkt i intensitetit dhe frekuencës së tkurrjes në 10 minuta. A = 1 x V, norma = 150-240 IU Montevideo.
GJATË FAZËS SË 2-të të PUNËS (periudha e dëbimit)
Proceset e fazës së dytë të punës:
- hapja e plotë e faringut obstetrik,
- avancimi i fetusit përmes kanalit të lindjes,
- lindja e fetusit.

GJATË FAZËS SË 3-të të PUNËS (periudha pas lindjes)
Pas lindjes së fetusit, presioni intrauterin rritet në 300 mmHg, që është shumë herë më i lartë se presioni i gjakut në enët e miometrisë dhe kontribuon në hemostazën normale. Pas lindjes së fetusit, placenta tkurret, presioni në enët e kordonit të kërthizës rritet në 50°80 mmHg. dhe nëse kordoni i kërthizës nuk është i mbërthyer, atëherë ndodh një transfuzion prej 60°80 ml. gjak në fetus. Prandaj, shtrëngimi i kordonit kërthizor tregohet pasi pulsimi të ndalet. Gjatë kontraktimeve të ardhshme 2°3, placenta ndahet dhe placenta lirohet.

Opsionet e ndarjes së placentës:
1. Qendrore (Schultz).
2. Rajonale (Duncan).

Shenjat e ndarjes së placentës:
1. Schroeder - ndryshimi në formë, lartësia e fundusit të mitrës dhe zhvendosja e tij në të djathtë (pasi ligamenti i rrumbullakët i djathtë është më i shkurtër se i majti).
2. Alfreda - ligatura nga e çara gjenitale ulet me 10 cm.
3. Mikulich - nxitje për të shtyrë.
4. Klein - zgjatja dhe mungesa e tërheqjes së kundërt të kordonit të kërthizës gjatë tendosjes.
5. Kostner - Chukalov mungesa e tërheqjes së kordonit të kërthizës kur shtypet me skajin e pëllëmbës në rajoni suprapubik.
6. Strassmann - mungesa e furnizimit me gjak në skajin e shtypur të kordonit të kërthizës gjatë tendosjes.

MENAXHIMI I FËMIJËVE.
Indikacionet për ekzaminimin vaginal:
1. Me fillimin e lindjes.
2. Çdo 6 orë për të vlerësuar situatën obstetrike.
3. Lëshimi i lëngut amniotik.
4. Shqetësim fetal.
5. Për të kryer amniotomi.
6. Para dhënies së analgjezikëve narkotikë.
7. Përpara operacionit të ardhshëm.
8. Në rast të shtatzënisë së shumëfishtë pas lindjes së fetusit të parë.
9. Gjakderdhje gjatë lindjes (me sallën e operacionit të vendosur).
10. Dyshimi për dobësi dhe moskoordinim të punës.
11. Dyshimi për futje të pasaktë të pjesës paraqitëse.

Parametrat e përcaktuar gjatë ekzaminimit vaginal.
1. Gjendja e organit gjenital të jashtëm dhe e butë kanali i lindjes(septume, plagë, stenoza, variçe).
2. Shkalla e shkurtimit të qafës së mitrës ose e hapjes së faringut të mitrës.
3. Konsistenca (shkalla e zbutjes, ngurtësia) e qafës së mitrës ose e skajeve të faringut të mitrës.
4. Kushtet e qeses amniotike.
5. Pjesa prezantuese dhe lidhja e saj me rrafshet e legenit.
6. Pikat e identifikimit të pjesës prezantuese të fetusit.
7. Madhësia diagonale e konjuguar.
8. Veçoritë e legenit (ekzostoza, tumore, deformime).
9. Natyra dhe sasia e shkarkimit nga trakti gjenital.

MENAXHIMI I FAZËS SË 1-rë TË PUNËS.
Shenjat klinike Faza e parë e lindjes:
- kontraksione të rregullta me një frekuencë prej të paktën 2 për 10 minuta, të shoqëruara me fshirje të qafës së mitrës (në gratë primipare) ose hapje të qafës së mitrës së jashtme (në gratë shumëpare);
- hapja e faringut obstetrik,
- lëshimi në kohë i lëngut amniotik (kur hapja obstetrike është të paktën 6 cm),
- futja e kokës si segment i vogël në hyrje të legenit të vogël në primiparas kur faringu i mitrës hapet më shumë se 8 cm Koka fetale konsiderohet e futur kur çahet lëngu amniotik dhe faringu obstetrik hapet të paktën 6 cm.
Pozicioni i gruas në lindje: rekomandohet pozicioni gjysmë-Fowler në shpinë me një të ngritur pjesa e sipërme bust (gjysmë-Fowler). Në këtë rast, boshti i fetusit dhe i mitrës përkojnë dhe janë pingul me rrafshin e hyrjes në legen, gjë që kontribuon në futjen e saktë të kokës.
Parimet e menaxhimit të fazës së parë të punës:
- kontroll mbi dinamikën e punës,
- parandalimi i anomalive të forcave gjenerike,
- parandalimi i hipoksisë fetale: administrim intravenoz me pika 500° 1000 ml. Tretësirë ​​glukoze 5%, monitorimi i zemrës, atropinizimi.
- vlerësimi funksional legen: shenjat e Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Përparësitë e takikardisë së induktuar (atropinizimi):
1. Rritja e volumit minutë.
2. Përmirësimi i shkëmbimit të gazit ndërmjet nënës dhe fetusit.
3. Zgjedhja e rritur produkte acide.
4. Ulja e pCO2. Disavantazhet e atropinizimit: zvogëlimi i potencialit energjetik të miokardit të fetusit dhe një ulje e furnizimit me gjak në zemër kur tejkalohet niveli kritik takikardi.

Indikacionet për amniotomi:
1. Në fund të periodës së 1-rë, kur hapja obstetrike është 6-7 cm.
2. Qeskë amniotike e sheshtë (oligohydramnios, jo prezantim i plotë placenta).
3. Polihidramnioz.
4. Placenta previa jo e plotë (vetëm me zhvillimin e lindjes së rregullt).
5. Sindroma e hipertensionit, nefropatia ose patologjia e sistemit kardiovaskular.
6. Amniotomi e planifikuar me tendencë për indikacione post-term dhe të tjera për lindje të “programuar”.

Lehtësim i dhimbjes gjatë lindjes.
1. Anestezia epidurale gjatë lindjes (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg ose S.Lidocaini 60mg) - kohëzgjatja e veprimit 1.5-2 orë.
2. Analgjezikët narkotikë(Meperidine(Demerol)1, Promedoli 2, Phentanyli 3).
3. Analgjezia pudendale (10 ml tretësirë ​​lidokaine 1% (ose tretësirë ​​novokaine 0,5%) injektohet në projeksionin e të dy tuberoziteteve iskiale.

MENAXHIMI I FAZËS SË 2-TË TË PUNËS.
Shenjat klinike të fazës së dytë të lindjes:
- hapja e plotë e fytit të mitrës,
- shfaqja e tentativave,
- avancimi i fetusit përgjatë kanalit të lindjes (koka në zgavrën e legenit),
- prerja dhe shpërthimi i kokës së fetusit, lindja e fetusit

Metodat e jashtme për përcaktimin e vendndodhjes së kokës në zgavrën e legenit:
1. Manovra e Piskachek - presion me gishtin e dytë dhe të tretë përgjatë skajit të labia majora, paralel me muret e vaginës.
2. Manovra e Genterit – presion jashtë tkurrjes me gishta të vendosur rreth anusit.
Interpretimi: gishtat arrijnë në kokë nëse është në një pjesë të ngushtë të legenit të vogël ose në dyshemenë e legenit.

Parimet e menaxhimit të fazës së dytë të punës:
- kontrolli i dinamikës së avancimit të kokës në zgavrën e legenit,
- parandalimi i hipoksisë fetale,
- parandalimi i gjakderdhjes në periudhën e tretë dhe të hershme pas lindjes,
- parandalimi i traumave të nënës dhe fetusit (epiziotomi ose perineotomi, pozicioni i gruas në lindje, ndryshimi i këndit të legenit).

Këndi i legenit mund të ndryshojë me pozicione të ndryshme të trupit. Në një pozicion shtrirë me ije të varura (pozicioni Walcher), madhësia e drejtpërdrejtë e hyrjes në legenin e vogël (konjugat i vërtetë) rritet me 0,75 cm. Me një shkallë të theksuar të futjes së pasme parietale (Litzmann), këndi i pjerrësisë së legenit. duhet të reduktohet (p.sh.: vendosni një jastëk nën sakrum), dhe nëse ka një rritje parietale anteriore (jo xhel) (shembull: vendosni një jastëk nën pjesën e poshtme të shpinës).
Për të ruajtur integritetin e perineumit dhe dyshemesë së legenit, është e rëndësishme të krijohet një pjerrësi e madhe e legenit. Gjatë lëshimit të shpatullave, është e nevojshme të vendosni një jastëk nën sakrum, i cili parandalon shfaqjen e një frakture të kollareve.

Pikat e kujdesit obstetrik për paraqitjen cefalike.
1. Parandalimi i zgjatjes së parakohshme të kokës. Koka e përkulur po shpërthen madhësia më e vogël më pak shtrirje e perineumit. Koka mbahet me sipërfaqen palmare prej katër gishtat e përthyer(por jo me majë të gishtave!). Përkulja me forcë e kokës mund të shkaktojë lëndim rajoni i qafës së mitrës shtylla kurrizore.
2. Heqja e kokës nga e çara gjenitale pa shtyrë. Unaza e vulvës shtrihet me kujdes mbi kokën që shpërthen me gishtin e madh dhe tregues të dorës së djathtë.
3. Reduktimi i tensionit perineal. Ajo arrihet duke huazuar inde nga zonat fqinje (zona e labia majora) me gishtin e madh dhe tregues të vendosur në perineum.
4. Rregullimi i shtytjes. Kur vendoset fossa subokcipitale nën mitër, gruas në lindje i kërkohet të marrë frymë shpesh dhe thellë përmes gojës së saj. Me dorën e djathtë lëvizin perineumin nga balli dhe me dorën e majtë drejtojnë kokën, duke e ftuar gruan në lindje të shtyjë.
5. Lëshimi i brezit të shpatullave dhe lindja e bustit. Koka, e kapur nga pëllëmbët e zonave temporo-bukale, është e kthyer anash në varësi të pozicionit të fetusit (në pozicionin e parë, "përballë kofshës së djathtë, në të dytën, me fytyrë nga e majta). pozicioni, mund të përqendroheni në tumorin e lindjes. Në 1 Në pozicionin e parë të pamjes së përparme, tumori i lindjes ndodhet në kockën parietale të majtë, në pozicionin e dytë - në të djathtë, në pamjen e pasme ° anasjelltas. Duhet mbajtur mend se në nivelin e segmentit CIV ndodhen qelizat e qendrës së frymëmarrjes kurrizore.Lëndimi i shtyllës kurrizore në këtë nivel për shkak të rrotullimit aktiv të kokës mund të çojë në asfiksi neurogjenike.

MENAXHIMI I FAZËS SË 3-të TË PUNËS.
Parimet e menaxhimit të periudhës pas lindjes:
- zbrazja e fshikëzës menjëherë pas lindjes.
- kontrolli i parametrave hemodinamikë të nënës.
- kontrollin e humbjes së gjakut.
- në kurs normal lindja e fëmijës pas lindjes së fetusit ndonjë ndikim mekanik në mitër (palpim, presion) deri në shfaqjen e shenjave të ndarjes së placentës është e ndaluar.

Teknikat për lirimin e placentës:
1. Abuladze - shtytje gjatë marrjes së indeve nga muri i përparmë i barkut.
2. Gentera - presion nga fundusi përgjatë brinjëve të mitrës poshtë dhe nga brenda jashtë shtytjes (aktualisht nuk përdoret).
3. Kredo-Lazarevich - shtrydhja e placentës pasi kapet fundi me sipërfaqen palmare të dorës (aktualisht nuk përdoret).

Humbje gjaku gjatë lindjes.
Gjatë lindjes, një grua humbet mesatarisht 300°500 ml. Kjo shifër mund të ndryshojë. Në një grua të shëndetshme kjo nuk ka pasojat klinike, pasi kjo nuk e kalon vëllimin e gjakut të rritur gjatë shtatzënisë.
Humbja fiziologjike e gjakut është 0,5% e peshës trupore (200-250 ml).

Partogram (sipas Friedman)

Faza latente e lindjes : që nga momenti i vendosjes së kontraksioneve të rregullta deri në hapjen e mitrës me 3-4 cm, e karakterizuar nga një frekuencë kontraktimesh me dhimbje të ulët 2-3 në 10 minuta, shpejtësia e zgjerimit të qafës së mitrës është 0,35 cm/orë.

Faza aktive e lindjes : nga 3-4 cm në 8-9 cm Kontraksionet janë intensive, të paktën 3 në 10 minuta. me ndjesi të dhimbshme në lartësinë e tkurrjes, shpejtësia mesatare e dilatimit të qafës së mitrës nuk është më e vogël se
1,5-2 cm/orë tek femrat primipare dhe 2-2,5 cm/orë tek femrat multipare.

Faza e ngadalësimit: nga 8-9 cm deri në nxjerrjen e fetusit. Karakterizohet nga pakësimi i dhimbjes së kontraktimeve, shpeshtësia dhe ritmi i tyre mbeten të njëjta dhe fetusi lëviz intensivisht nëpër kanalin e lindjes.

Kriteret për vlerësimin e efektivitetit të punës

I fazën e lindjes

Frekuenca, kohëzgjatja, intensiteti, ritmi i kontraktimeve, rritja e tyre në fazën aktive. Normalisht, toni i mitrës në fazën e parë të lindjes varion nga 30 deri në 50 mm Hg. Aktiviteti kontraktor mitra shprehet në njësi Montevideo (E.M.) - kohëzgjatja mesatare e kontraktimeve shumëzuar me numrin e kontraktimeve në 10 minuta - varion nga 150-300 E.M.

Përparimi i hapjes së faringut të mitrës gjatë ekzaminimit vaginal dhe teknikave të jashtme sipas Rogovin, Schatz-Unterbreganz-Zinchenko.

Faza II e lindjes

Frekuenca, kohëzgjatja, intensiteti i kontraktimeve dhe shtytjeve, toni i mitrës (90-100 mm Hg).

Avancimi i pjesës prezantuese të fetusit përgjatë kanalit të lindjes përgjatë anës së jashtme dhe hulumtim i brendshëm dhe teknikat e Piskacek.

Kriteret për vendndodhjen e kokës prezantuese

Vendndodhja e kokës	Të dhënat e kërkimit të jashtëm	Të dhënat e hulumtimit të brendshëm
Koka është e lëvizshme mbi hyrjen e legenit	Koka shkon mbi hyrjen e legenit	Zgavra sakrale është e lirë, sipërfaqja e brendshme e mitrës është e lirë
Koka në hyrje të legenit si një segment i vogël	Koka është e palëvizshme, segmenti i vogël i kokës është nën rrafshin e hyrjes në legen	Këmbi mund të arrihet me gisht të përkulur, zgavra sakrale është e lirë, sipërfaqja e brendshme e pubisit është e lirë
Koka është në hyrje të legenit me një segment të madh	Pjesa më e madhe e kokës është poshtë hyrjes së rrafshit të legenit të kuq, çdo borxh është i dukshëm	Koka mbulon të tretën e sipërme të pubisit dhe sakrumit, kepja është e paarritshme, kurrizet iskiale janë të lira
Koka në pjesën më të gjerë të zgavrës së legenit	Përcaktohet çdo pjesë e kokës, qafës së fetusit	Koka mbivendos gjysmën e sipërme të sakrumit dhe pubisit (2), e lirë IV dhe V vertebrat sakrale dhe shtyllat iskiale
Kreu në pjesën e ngushtë të zgavrës së legenit	Koka nuk u zbulua	Koka mbush dy të tretat e sipërme të sakrumit dhe sipërfaqen e brendshme të pubisit; kurrizat iskiale janë të vështira për t'u arritur.
Koka në dyshemenë e legenit	Koka nuk u zbulua	Zgavra sakrale është e mbushur plotësisht me kokën, kurrizat iskiale nuk janë të përcaktuara

Shkalla e pjekurisë së qafës së mitrës (sipas Burnhill, 1962)

Shenjë	0 pikë	1 pikë	2 pikë
Konsistenca e qafës së mitrës	I dendur	Zbutur, trashur në zonën e faringut të brendshëm	E butë
Gjatësia e qafës së mitrës, efacement	Më shumë se 2 cm	1-2 cm	Më pak se 1 cm dhe i rrafshuar
Patenca e kanalit të fytit	Sistemi i jashtëm është i mbyllur	Kanali është i kalueshëm për 1 gisht, faringu i brendshëm është i ngushtë, maja e gishtit kalon nëpër	Më shumë se 1 gisht, me një qafë të lëmuar më shumë se 2 cm
Pozicioni i qafës së mitrës	Në anën e pasme	Përparme	E mesme

Parametrat klinikë për vlerësimin e gjendjes së nënës dhe fetusit gjatë lindjes

Rrahjet e zemrës, presioni i gjakut, frymëmarrja, termometria e trupit 3-4 herë në ditë.

Vlerësimi i ekuilibrit vegjetativ (shih temën 2)

Forma e mitrës, toni i saj, lartësia e fundusit të mitrës, gjendja e segmentit të poshtëm të mitrës, unaza e tkurrjes dhe ligamentet e rrumbullakëta të mitrës.

Funksionet fiziologjike.

Vlerësimi i natyrës dhe intensitetit të lindjes, dhimbjes së përjetuar nga gruaja në lindje e lidhur me kontraktimet e mitrës.

Vendndodhja e pjesës prezantuese.

Dëgjimi dhe numërimi i rrahjeve të zemrës së fetusit gjatë periudhës së dilatimit të qafës së mitrës me një qese të tërë amniotike çdo 15-20 minuta, me lëshimin e lëngut amniotik çdo 10-15 minuta. Kushtojini vëmendje ritmit dhe zërit të tingujve të zemrës. Në II Gjatë lindjes, aktiviteti kardiak i fetusit vlerësohet pas çdo përpjekjeje.

Rrahjet mesatare të zemrës së fetusit gjatë një periudhe të caktuar kohore luhaten midis 120-160 në minutë - rrahjet bazale të zemrës. Amplituda intraminutore e lëkundjeve të rrahjeve të zemrës së fetusit është në intervalin 6-25 rrahje.

Një rritje në rrahjet e zemrës së fetusit me një amplitudë më shumë se 15 në minutë dhe një kohëzgjatje prej më shumë se 15 sekonda quhet nxitim. Përshpejtimi periodik monoton tregon hipoksi të moderuar të fetusit. Një rënie në rrahjet e zemrës së fetusit me një amplitudë më shumë se 15 në minutë dhe një kohëzgjatje prej më shumë se 15 sekonda quhet ngadalësim. Në lidhje me tkurrjen dallohen ngadalësime të hershme, të vonshme, të ndryshueshme. Ngadalësimet e vonshme, të zgjatura dhe të ndryshueshme tregojnë vuajtje intrauterine të fetusit.

Parimet menaxhimi klinik lindjen e fëmijës

Korrigjimi i ekuilibrit të ujit dhe elektrolitit duke marrë lëng në pjesë të vogla.

Antispazmatikët dhe analgjezikët në fazën aktive të lindjes gjatë rrjedhës së tij të pakomplikuar, duke marrë parasysh efektin e barnave në ekuilibrin bazal autonom.

Një grua mund të lejohet të shtyjë vetëm kur koka e fetusit është ulur në dyshemenë e legenit (shtytja e hershme me kokë të lartë është e rrezikshme për intrakraniale dhe lëndimi i shtyllës kurrizore për fetusin).

Që nga momenti i prerjes së kokës, siguroni kujdes obstetrik:

parandalimi i zgjatjes së parakohshme të kokës

ulje e tensionit perineal

rregullimi i shtytjes

heqja e kokës nga e çara gjenitale jashtë tkurrjes

lirimi i brezit të shpatullave dhe lindja e bustit të fetusit

Nëse perineumi është një pengesë e rëndësishme për kokën e sapolindur, atëherë duhet kryer një epiziotomi ose perineotomi. Epiziotomia indikohet për kërcënimin e këputjes së perineumit "të ulët", harkut të ngushtë pubik, infantilizmit, paraqitjes së fetusit me brekë, ndryshimeve cikatriale në perineum, operacioneve obstetrike vaginale, kërcënimit të këputjes qendrore të perineumit; perineotomia - nëse ekziston një kërcënim i këputjes së perineumit "të lartë". Diseksioni kryhet kur pjesa prezantuese e fetusit ulet në dyshemenë e legenit dhe shfaqet tensioni në perineum. Sipas OBSH-së, teknologjia perinatale e rekomanduar për lindjen e fëmijëve, përdorimi sistematik i epiziotomisë nuk është i justifikuar.

Pas lindjes së kokës, ajo duhet të mbështetet vetëm, pa e kthyer në mënyrë aktive kokën ose duke e tërhequr atë me një brez fiks të shpatullave: rreziku i lëndimit palca kurrizore në nivelin C 4 ku ndodhet qendra respiratore (asfiksia neurogjene e të porsalindurit), dëmtimi i murit të arterieve në proceset tërthore të rruazave të qafës së mitrës, furnizimi me gjak. medulla dhe shpinë cervikale (madje edhe dëmtimi i vogël i murit të arteries vertebrale mund të shkaktojë spazmë të saj, ndërprerje të rrjedhjes së gjakut vertebrobazilar - vdekje e menjëhershme e fetusit ose zhvillim i paralizës tek i porsalinduri (A.Yu. Datner, 1978).

Nëse është e nevojshme të hiqni brezin e shpatullave, duhet të veproni me kujdes. Pas kthimit të fetusit me fytyrë në drejtimin e kërkuar, fetusi devijohet nga pas derisa shpatulla e përparme në kufirin e të tretës së sipërme dhe të mesme të futet nën mitër. Pastaj koka ngrihet përpara dhe perineumi zhvendoset nga shpatulla e pasme. Kur brezi i shpatullave lirohet, sqetullat prezantoj gishtat tregues dhe duke e tërhequr fetusin në barkun e nënës, lindin bustin e fetusit. Nëse lindja e brezit të shpatullave është e vështirë, së pari hiqet krahu "i pasëm" i fetusit dhe më pas futet trupi i fetusit.

Pas lindjes së fetusit, fillon periudha e tretë, pas lindjes, më e shkurtra, por e rrezikshme me mundësi gjakderdhjeje. Ajo kryhet në mënyrë aktive dhe në pritje, dhe nëse ekziston rreziku i gjakderdhjes, kryhet profilaksia: administrimi intravenoz i 1 ml tretësirë ​​metilergometrine 0,002% ose 5 njësi oksitocine me përpjekjen e fundit të dëbimit ose menjëherë pas lindjes së fetusit. .

Për të vendosur shenja të ndarjes së placentës, duhet të udhëhiqet nga parimet e Schroeder, Alfred, Küstner-Chukalov-Dovzhenko, Klein. Në rast të placentës së ndarë, nëse nuk lëshohet, përdorni ndarjen e placentës sipas Abuladze, Crede-Lazarevich, etj.

Pas lindjes së placentës, ajo duhet të ekzaminohet dhe të përcaktohet humbja totale e gjakut, e cila nuk duhet të kalojë 0,5% të peshës trupore të nënës. Ekzaminimi spekulum i qafës së mitrës, vaginës dhe organeve gjenitale të jashtme kryhet si te gratë primipare ashtu edhe te ato shumëpare. Nëse zbulohen këputje të indeve të buta të kanalit të lindjes dhe perineumit, ato qepen nën anestezi.

Siç rekomandohet nga takimi ndërkombëtar i OBSH-së për teknologjinë perinatale, nuk ka asnjë justifikim që shkalla e prerjeve cezariane gjatë lindjes në ndonjë rajon të caktuar të jetë më shumë se 10-15%. Nuk ka indikacione që gratë të rruajnë qimet pubike para lindjes dhe nuk ka asnjë avantazh për të kryer klizma para lindjes. Gjatë lindjes ose lindjes, gratë shtatzëna duhet të vendosen në një pozicion të rehatshëm. Në asnjë rajon të vetëm gjeografik përqindja e punës së shkaktuar nuk duhet të kalojë 10%. Përdorni qetësues kundër dhimbjeve dhe anestetikë vetëm siç tregohet.

Thyerja artificiale e membranave fazat e hershme të pajustifikuara. Vëmendje duhet t'i kushtohet emocionale, psikologjike dhe aspektet sociale shërbimi gjatë lindjes (Gazeta Mjekësi, 20.24.90).

Në aspektin prognostik duhet të merret parasysh edhe bioritmologjia e fillimit të lindjes. Në 68% të vëzhgimeve, fillimi i lindjes ndodh në gjysmën e parë të ditës (0-12 orë). Kur lindja fillon në gjysmën e dytë të ditës, kohëzgjatja mesatare e lindjes rritet me 2-4 orë, frekuenca e anomalive të lindjes dhe hemorragjitë e mëvonshme dhe ato pas lindjes dyfishohen. Kohëzgjatja mesatare e lindjes së pakomplikuar në gratë primipare është 7-12 orë. (10 orë, 0,5 orë, 0,25 orë), për gratë shumëpare - brenda 6-8 orëve. (7 orë, 0,25 orë, 0,2 orë).

Tema 1.2. Diagnoza e shtatzënisë, lindjes dhe periudhës pas lindjes.

Forma e trajnimit: ligjërata nr. 2 (2 orë)

kërkimore

2. vlerësimi i natyrës së punës

3. shenjat e ndarjes së placentës

4. vlerësimi i humbjes së gjakut gjatë lindjes

5. vlerësimi i gjendjes së gjëndrave të qumështit

6. metodat laboratorike dhe instrumentale të ekzaminimit

gratë shtatzëna në data të ndryshme shtatzënia, gratë në lindje

dhe gratë pas lindjes me interpretimin e rezultateve laboratorike

dhe studime instrumentale

Vlerësimi i gjendjes intrauterine të fetusit gjatë ekzaminimit obstetrik.

Auskultimi i tingujve të zemrës së fetusit kryhet duke përdorur një stetoskop obstetrik me një zile të gjerë, një stetoskop ose një makinë me ultratinguj që funksionon në parimin e efektit Doppler.

Rrahjet e zemrës së fetusit kanë tre karakteristika kryesore dëgjimore: shpeshtësia, ritmi dhe qartësia. Rrahjet e zemrës së fetusit janë normalisht 120-140 rrahje në minutë, të qarta dhe ritmike.

Dëgjimi i rrahjeve të zemrës së fetusit.

Ekzaminimi kryhet pa doreza. Para ekzaminimit, divani mbulohet me leckë vaji individuale dhe një pelenë sterile.

1) Gruaja shtatzënë shtrihet në shpinë, me këmbë të drejtuara.

2) Ne ulemi në të djathtë të gruas shtatzënë (nënës në lindje).

3) Dëgjimi i rrahjeve të zemrës së fetusit kryhet me stetoskop obstetrik, duke e shtypur fort në murin e barkut, duke e lëvizur sistematikisht në një rend të caktuar dhe në të njëjtën kohë duke numëruar pulsin e gruas shtatzënë (nënës në lindje).

Shënim:

Me paraqitje cefalike, rrahjet e zemrës dëgjohen poshtë kërthizës në të majtë në pozicionin I, në të djathtë në pozicionin II.

Në paraqitjen me brekë, rrahjet e zemrës dëgjohen mbi kërthizë në të majtë në pozicionin I, në të djathtë në pozicionin II.

Në pozicione tërthore, rrahjet e zemrës dëgjohen në nivelin e kërthizës më afër kokës.

Në Pamja e përparme Në paraqitjet cefalike dhe pelvike, rrahjet e zemrës dëgjohen më mirë më afër vijës së mesme të barkut, në atë të pasme, më larg nga vija e mesme, në anën e barkut.

Gjatë shtatzënisë së shumëfishtë, rrahjet e zemrës së fetusit zakonisht dëgjohen qartë në pjesë të ndryshme të mitrës.

Aktualisht, CTG (kardiografia) është metoda kryesore e monitorimit të natyrës së aktivitetit kardiak, e cila, për shkak të lehtësisë së zbatimit, informativitetit dhe qëndrueshmërisë së informacionit të marrë, është zëvendësuar pothuajse plotësisht. praktika klinike fono- dhe elektrokardiografi e fetusit.

CTC bën të mundur regjistrimin jo vetëm të rrahjeve të zemrës së fetusit, por edhe regjistrimin e EKG-së së tij, e cila mund të deshifrohet duke përdorur programe të veçanta kompjuterike.

Gjatë regjistrimit, të gjitha gratë shtatzëna ekzaminojnë qafën e mitrës në një spekulum, i nënshtrohen një ekzaminimi vaginal, bakteroskopisë, ekzaminim bakteriologjik shkarkimi nga trakti urogjenital, merren njolla për onkocitologji.

Vlerësimi i natyrës së punës

Forcat dëbuese të punës përfshijnë kontraktimet dhe shtytjet.

Kontraksionet– kontraktime të përsëritura periodike të muskujve të mitrës.

Përpjekjet– kontraktimet ritmike të muskujve të barkut dhe të muskujve parietal të legenit dhe dyshemesë së legenit që bashkojnë kontraktimet.

Falë kontraktimeve, qafa e mitrës hapet, e cila është e nevojshme për kalimin e fetusit dhe placentës nga zgavra e mitrës; kontraktimet kontribuojnë në dëbimin e fetusit, duke e shtyrë atë nga mitra.

Çdo tkurrje zhvillohet në një sekuencë të caktuar, Nga rregulli i gradientit të trefishtë në rënie. Së pari, tkurrja e një grupi qelizash në njërën prej seksionet e sipërme trupi i mitrës, kontraktimet përhapen në fundin e mitrës, pastaj në të gjithë trupin e mitrës dhe, së fundi, në zonën e segmentit të poshtëm dhe qafës së mitrës.

Tkurrjet e mitrës gradualisht rriten, arrijnë shkallën më të lartë, pastaj muskujt relaksohen, duke u kthyer në një pauzë.

Karakteristikat e tkurrjes: kohëzgjatja, frekuenca, forca, shkalla e rritjes dhe zvogëlimit, dhimbje. Gjatë përcaktimit të shpeshtësisë, kohëzgjatjes dhe forcës së kontraktimeve, nuk mund të merret parasysh vetëm informacioni i marrë nga gruaja në lindje. Gruaja llogarit kohëzgjatjen e tkurrjes, duke u fokusuar te dhimbja. Ky informacion subjektiv mund të mos jetë i saktë. Një grua mund të reagojë me shumë dhimbje ndaj kontraktimeve pararendëse nën prag, ndonjëherë ajo nuk ndjen fillimin e një tkurrjeje ose mund të ndjejë dhimbje pasi tkurrja ndalon dhe relaksohet. Mamia duke ekzaminuar aktiviteti kontraktues, vendos pëllëmbët e duarve me gishta të ndarë në murin e përparmë të mitrës, d.m.th. kontrollin e kontraktimeve në të gjitha pjesët e mitrës. Kontraksione dhe relaksime të tilla të mitrës duhet të monitorohen për të paktën tre kontraktime dhe duhet të vihet re forca, rregullsia dhe drejtimi i përhapjes së kontraktimeve të miometrisë. Ofron të dhëna më objektive tokometria. Forca e kapjes në tejzanor tokometria vlerësohet në mmHg. Art.

Kur përcaktohet palpimi, forca e tkurrjes përcaktohet nga një shenjë cilësore; kjo aftësi transferohet nga mësuesi te nxënësi gjatë klasa praktike në klinikë. Dhimbjet e kontraktimeve karakterizohen nga vetë gruaja. Dhimbja ndahet subjektivisht në të dobët, të moderuar dhe të fortë.

Pas lindjes së një fëmije, mitra tkurret dhe bëhet formë e rrumbullakosur, fundi i saj ndodhet në nivelin e kërthizës; Pas disa minutash, fillojnë kontraktimet ritmike të mitrës - kontraktimet pas lindjes. Gjatë kontraktimeve të mëvonshme, e gjithë muskulatura e mitrës tkurret. Placenta nuk ka aftësi të tkurret, kështu që largohet nga vendi i ngushtimit të ngjitjes. Me çdo tkurrje, zona e placentës zvogëlohet, placenta formon palosje që dalin në zgavrën e mitrës dhe në fund zhvishet nga muri i saj.

Prishja e lidhjes ndërmjet placentës dhe murit të mitrës shoqërohet me këputje të enëve uteroplacentare në zonën e zonës së ndarë të placentës. Gjaku i derdhur nga enët grumbullohet midis placentës dhe murit të mitrës dhe kontribuon në ndarjen e mëtejshme të placentës nga vendi i ngjitjes.

Ndarja e placentës nga muri i mitrës ndodh ose nga qendra e saj ose nga skaji i saj.

Përveç kontraktimeve, çlirimi i placentës së ndarë nga muret e mitrës lehtësohet me shtytje. Tkurrja refleksive e muskujve të barkut ndodh si rezultat i zhvendosjes së placentës së ndarë në segmentin e poshtëm të mitrës dhe vaginës dhe acarimit të receptorëve të këtyre seksioneve të kanalit të lindjes. Në procesin e lëshimit të placentës, ashpërsia e vetë placentës dhe hematoma retroplacentare që rezulton janë të një rëndësie ndihmëse.

Gjatë lindjes normale, ndarja e placentës nga muri i mitrës vërehet vetëm në fazën e tretë të lindjes. Në fazën e parë dhe të dytë të lindjes, shkëputja e placentës nuk ndodh, megjithë kontraktimet dhe përpjekjet e forta gjatë periudhës së dëbimit. Kjo shpjegohet me faktin se vendi i ngjitjes së placentës gjatë periudhës së hapjes dhe nxjerrjes tkurret më pak se pjesët e tjera të mitrës; Presioni intrauterin gjithashtu pengon ndarjen e placentës.

RuajtjaIIIperiudha e lindjes.

Periudha e suksesit kryhet në pritje me monitorim të kujdesshëm dhe të vazhdueshëm të gruas në lindje. Është e nevojshme të monitorohet vazhdimisht gjendja e përgjithshme e gruas, ngjyrosja lëkurën, membranat mukoze të dukshme, numëroni pulsin, matni presionin e gjakut, pyesni për shëndetin tuaj.

Është e nevojshme të merret parasysh sasia e gjakut të humbur nga gruaja në lindje; për këtë, një tabaka e veçantë në formë veshke ose një enë e zier vendoset nën legenin e saj; vëzhgoni formën e mitrës, lartësinë e fundusit të saj; monitoroni gjendjen e fshikëzës dhe parandaloni tejmbushjen e saj.

Në në gjendje të mirë Për gratë në lindje, nëse nuk ka gjakderdhje, duhet të prisni shkëputjen spontane dhe lindjen e placentës brenda 30 minutave. Masat aktive për ta hequr atë kërkohen në rast të humbjes patologjike të gjakut dhe përkeqësimit të gjendjes së gruas, si dhe në rast të mbajtjes së zgjatur të placentës në mitër për më shumë se 30 minuta.

Veprimet e personelit mjekësor në raste të tilla përcaktohen nga prania ose mungesa e shenjave të ndarjes së placentës: nëse ka shenja pozitive të ndarjes së placentës, gruas i kërkohet të shtyjë. Nëse gruaja në lindje po shtyn, por placenta nuk ka lindur, vazhdoni me metodat e izolimit të placentës së ndarë.

Në mungesë të shenjave të ndarjes së placentës, prania e shenjave të jashtme ose gjakderdhje e brendshme Një operacion kryhet për ndarjen manuale të placentës dhe lirimin e placentës.

Nëse placenta e ndarë mbetet në vaginë, ajo hiqet nga jashtë, pa pritur periudhën e mësipërme. Për të menaxhuar periudhën e suksesit, është e rëndësishme të njihen shenjat e ndarjes së placentës.

Shenjat e ndarjes së placentës

1. Shenja e Shrëderit. Mitra rrafshohet, bëhet më e ngushtë, fundi i saj ngrihet mbi kërthizë dhe shpesh devijon djathtas.

2. Shenja e Alfeldit. Placenta e ndarë zbret në segmentin e poshtëm të mitrës ose vaginës. Në këtë drejtim, kapësja Kocher, e aplikuar në kordonin e kërthizës kur e lidh atë, bie me 8-10 cm ose më shumë.

3. Shenja e Dovzhenkos. Gruas në lindje i kërkohet të marrë frymë thellë. Nëse, kur thithni, kordoni i kërthizës nuk tërhiqet në vaginë, atëherë placenta është ndarë nga muri i mitrës; Nëse kordoni i kërthizës tërhiqet në vaginë, atëherë placenta nuk është ndarë.

4. Shenja e Klein. Gruas në lindje i kërkohet të shtyjë. Nëse placenta është ndarë nga muri i mitrës, kordoni i kërthizës mbetet në vend pasi të ndalojë përpjekjet. Nëse placenta nuk është ndarë, kordoni i kërthizës tërhiqet në vaginë.

5. Shenja Küstner–Chukalov. Nëse kur shtypni me skajin e pëllëmbës në mitër sipër simfizës pubis, kordoni i kërthizës nuk tërhiqet në kanalin e lindjes, kjo do të thotë se placenta është ndarë; nëse tërhiqet, do të thotë se nuk është ndarë.

6. Shenja Mikulicz-Radutsky. Placenta e ndarë zbret në vaginë dhe shfaqet dëshira për të shtyrë.

7. Shenja e Strassmann-it. Kur placenta nuk është ndarë, prekja në fundusin e mitrës transmetohet në venën e kërthizës të mbushur me gjak. Kjo valë mund të ndihet me gishtat e vendosur në kordonin e kërthizës mbi pikën e shtrëngimit. Nëse placenta është ndarë nga muri i mitrës, kjo simptomë mungon.

8. Shenjë Hohenbichler. Nëse placenta nuk është ndarë gjatë kontraktimeve të mitrës, kordoni i kërthizës i varur nga çarja gjenitale mund të rrotullohet rreth boshtit të tij për shkak të tejmbushjes. vena e kërthizës gjaku.

Shënim: Ndarja e placentës gjykohet jo nga një shenjë, por nga një kombinim i 2-3 shenjave. Shenjat më të besueshme konsiderohen të jenë ato të Schroeder, Alfred dhe Küstner - Chukalov.

Periudha e suksesit karakterizohet nga lirimi i gjakut nga enët uteroplacentare, integriteti i të cilit prishet gjatë shkëputjes së placentës. Gjatë rrjedhës normale të periudhës pas lindjes, humbja e gjakut është 0.5% e peshës trupore. Kjo humbje gjaku është fiziologjike, nuk ka asnjë efekt ndikim negativ në trupin e gruas. Pas nxjerrjes së placentës, mitra hyn në një gjendje tkurrjeje të zgjatur.

Fijet e kontraktuara të mitrës shtypin lumenin e enëve të hapura, duke shkaktuar ndalimin e gjakderdhjes.

Vlerësimi i gjendjes së gjëndrave të qumështit

Gjëndrat e qumështit përgatiten për laktacion tashmë gjatë shtatzënisë.

Aktiviteti aktiv sekretor fillon vetëm pas lindjes. Në ditët e para, kolostrum prodhohet në sasi shumë të vogla. Mbyllja e gjëndrave të qumështit dhe prodhimi i qumështit vërehen nga dita e 3-4 e periudhës pas lindjes.

Prodhimi i qumështit është për shkak të rritjen e prodhimit prolaktinë, ose luteotropike hormon, e cila prodhohet në lobin e përparmë të gjëndrrës së hipofizës. Sasia e qumështit nuk varet nga madhësia e gjëndrave të qumështit dhe madje edhe nga numri indi i gjëndrave. Qelizat sekretuese të gjëndrave të qumështit sekretojnë qumështin në kanalet e qumështit, të cilat bashkohen në kanalet më të mëdha të qumështit. Çdo lobul i madh ka një kanal me një dalje në zonën e thithkës. Sfinkteri muskulor-indi lidhor parandalon rrjedhjen e vazhdueshme të qumështit. Disa gra pas lindjes përjetojnë rrjedhje qumështi midis ushqyerjes.

Kolostrum - Ekskretimi i gjëndrave të qumështit është i ngjashëm në përbërje me qumështin, por është një substancë më kalorike, e pasur me proteina, e trashë, ngjyrë të verdhë, reaksion alkalik, mpikset kur zihet. Përmban një sasi të madhe aminoacide, imunoglobulina, hormone, enzima, prostaglandina, fosfolipide dhe substanca të tjera të dobishme për të porsalindurin, të cilat kontribuojnë në përshtatjen më të mirë të fëmijës.

Nga 4-5 ditë për 2 javë prodhohet qumësht tranzicioni, dhe pas kësaj tashmë i pjekur, ose e vërtetë, qumësht.

Përveç sekretimit të qumështit, gjëndrat e qumështit sekretojnë një sekret (ose hormon) - atë të nënës, i cili stimulon aktivitetin kontraktues të mitrës. Irritimi i thithkave gjatë ushqyerjes së foshnjës gjithashtu kontribuon në tkurrjen më të mirë të mitrës. Vihet re se gjatë ose pas çdo ushqyerjeje, gruaja pas lindjes ndjen kontraktime të mitrës dhe rrjedhje më aktive.

Metodat moderne të kërkimit në obstetrikë

Zhvillimi i modernes teknologjitë mjekësore ju lejon të vlerësoni gjendjen e fetusit gjatë gjithë shtatzënisë, që nga ditët e para nga fekondimi i vezës deri në momentin e lindjes.

Në varësi të të dhënave anamnestike, natyrës së rrjedhës së shtatzënisë dhe kohëzgjatjes së saj, rezultateve të ekzaminimit të gruas shtatzënë, pas përcaktimit të fizibilitetit, është planifikuar të përdoren metoda të ndryshme të studimit të gjendjes së fetusit. Preferenca u jepet teknikave joinvazive.

Metodat jo invazive.

1. Përcaktimi i nivelit të alfa-fetoproteinës. Ai kryhet si pjesë e programeve të depistimit për identifikimin e grave shtatzëna me rrezik të shtuar të sëmundjeve kongjenitale dhe të trashëguara të fetusit dhe shtatzënisë së komplikuar. Studimi kryhet ndërmjet javës së 15-të dhe të 18-të të shtatzënisë. Niveli mesatar i alfa-fetoproteinës në serumin e gjakut të grave shtatzëna është -26 ng/ml në 15 javë; 16 javë – 31 ng/ml; 17 javë – 40 ng/ml; 18 javë – 44 ng/ml. Niveli i alfa-fetoproteinës në gjakun e nënës rritet me keqformime të caktuara në fetus dhe kursi patologjik shtatzënia. Niveli i alfa-fetoproteinës është gjithashtu i rritur në shtatzënitë multiple. Një rënie në nivelin e kësaj proteine ​​mund të vërehet në sindromën Down në fetus.

2. Diagnostifikimi me ultratinguj. Aktualisht, diagnostifikimi me ultratinguj gjatë shtatzënisë është metoda më e arritshme, më informuese dhe në të njëjtën kohë e sigurt për të studiuar gjendjen e fetusit. Pajisjet me ultratinguj lejojnë marrjen e një imazhi dydimensional me rezolucion të lartë dhe mund të pajisen me bashkëngjitje të posaçme që lejojnë studimet Doppler të shpejtësisë së rrjedhës së gjakut në zemër dhe enët e gjakut të fetusit. Më të avancuarit prej tyre bëjnë të mundur marrjen e një imazhi me ngjyra të rrjedhave të gjakut në sfondin e një imazhi dydimensional.

Duke bërë ekzaminimi me ultratinguj në praktikën obstetrike, mund të përdoret skanimi transabdominal dhe transvaginal.

Zgjedhja e llojit të sensorit varet nga faza e shtatzënisë dhe qëllimi i studimit.

Gjatë shtatzënisë, këshillohet të kryhet një ekzaminim me ultratinguj tre herë:

1) kur një grua e kontakton për herë të parë për menstruacionet e vonuara me qëllim të diagnostikimit të shtatzënisë, lokalizimit të vezës, identifikimit devijimet e mundshme në zhvillimin e saj, struktura anatomike e mitrës;

2) në një moshë gestacionale 16-18 javë, për të përcaktuar shkallën e zhvillimit të fetusit, korrespondencën e tyre me moshën gestacionale, si dhe për të identifikuar anomalitë e mundshme zhvillimi i fetusit, për përdorim në kohë metoda shtesë diagnoza prenatale ose ngritja e çështjes së ndërprerjes së shtatzënisë;

7. Biopsi indore e formacioneve të ngjashme me tumorin – mbajtur

metoda e aspirimit për marrjen e mostrave të indeve me strukturë ose përmbajtje të ngurtë formacionet cistike, për diagnozën dhe zgjedhjen e taktikave të menaxhimit të shtatzënisë.

8. Aspirimi i urinës për kushte obstruktive sistemi urinar– shpimi i zgavrës së fshikëzës ose legenit renal të fetusit nën drejtimin e ultrazërit për të marrë urinë dhe kërkime biokimike për normën gjendje funksionale parenkima renale dhe duke sqaruar nevojën për korrigjim kirurgjik antenatal.

Lindja e fëmijësështë një proces biologjik kompleks, i përgatitur në mënyrë evolucionare, i dëbimit nga mitra e fetusit dhe placenta me membrana dhe lëng amniotik.

Lindja fiziologjike ndodh pas përfundimit të ciklit të zhvillimit të fetusit, mesatarisht pas 10 muajsh obstetrik (280 ditë ose 40 javë).

Lindja e fëmijës që ndodh ndërmjet javës 38 dhe 42 të shtatzënisë quhet në kohë(ose urgjente), në javën 22-37 - e parakohshme dhe në 42 javë ose më shumë - i vonuar. Ndërprerja e shtatzënisë para 22 javësh quhet aborti spontan.

arsyet e shfaqjes

AKTIVITET LABURAL

Një rol të rëndësishëm në përgatitjen e trupit të një gruaje shtatzënë për lindjen e fëmijës luan formimi i të ashtuquajturit dominant gjenerik në sistemin nervor qendror. Dominanti gjenerik është një sistem refleks dinamik që bashkon dhe drejton punën e qendrave më të larta nervore dhe organeve ekzekutive gjatë shtatzënisë dhe lindjes. Formimi i një dominanti shoqërohet me rritjen e reagimeve ndaj stimujve interceptive dhe impulseve të vazhdueshme aferente nga veza fetale. Një manifestim i gatishmërisë neurogjenike të trupit për lindjen e fëmijëve është mbizotërimi i proceseve të frenimit në korteksin cerebral dhe një rritje në ngacmueshmërinë e strukturave nënkortikale.

Reaksionet refleksore shoqërohen me efektin në sistemin nervor të faktorëve humoralë dhe tonin e pjesëve simpatike (adrenergjike) dhe parasimpatike (kolinergjike) të sistemit nervor. Sistemi simpatik-adrenal është i përfshirë në rregullimin e homeostazës dhe funksionit motorik të mitrës. Fillimi i lindjes paraprihet nga një rritje e aktivitetit të sistemit nervor adrenergjik dhe kallikrein-kininës.

sistemet, ndryshimet në përbërjen elektrolitike të gjakut (rritje e nivelit të kaliumit dhe kalciumit, ulje e nivelit të magnezit) dhe ndryshime të rëndësishme endokrine. Një rol të madh në zhvillimin e lindjes luajnë hormonet e nënës (oksitocina, prostaglandina), placental (estrogjenet, progesteroni) dhe hormonet fetale të korteksit adrenal.

Fillimi i lindjes duhet të konsiderohet si rezultat i një procesi të zhvillimit të ndërlidhur të kushteve morfologjike, hormonale dhe biofizike. Megjithatë, mekanizmat për nxitjen e lindjes mbeten ende të paqarta. Idetë e hershme për lindjen si një proces i nxjerrjes së një trupi të huaj nuk janë mjaftueshëm të vërtetuara. Studimi i mekanizmit të veprimit të estrogjeneve në zhvillimin e lindjes tregoi pjesëmarrjen e tyre aktive në përgatitjen e aparatit neuromuskular të mitrës për lindjen e fëmijëve, ndikimin e tyre në sintezën e aktomyosinës, aktivitetin e ATPazës dhe acetilkolinesterazës, si dhe në disa parametra bioenergjetikë (përbërës makroergjikë dhe përbërje elektrolite) dhe histokimike të miometrit. Estrogjenet rrisin ndjeshmërinë e receptorëve miometrial ndaj oksitocinës dhe stimulojnë aktivitetin e fosfolipazës A2, e cila çon në çlirimin e acidit arachidonic, i cili është një pararendës i prostaglandinave. Megjithatë, çështja e rolit hormonet e estrogjenit fillimi i aktit të lindjes është ende i diskutueshëm.

KONCEPTE MODERNE PËR MEKANIZMAT E FILLIMIT TË PUNËS

Përparimi i shpejtë në shumë fusha të mjekësisë, një sërë studimesh delikate eksperimentale dhe klinike kanë bërë të mundur që nga teoritë dhe supozimet e panumërta për shkaqet e lindjes të veçohen sa vijon: teoria e "bllokut të progesteronit", teoria e oksitocinës, teoria e prostaglandinës. dhe teoria e lidhjeve të komunikimit ndërmjet nënës dhe fetusit.

Teoria e "bllokut të progesteronit". Në vitin 1956, në American Journal of Anatomy, në artikullin "Blloku i progesteronit", Csapo botoi rezultatet e vëzhgimeve të tij. Për më shumë se 30 vjet, kjo teori zuri një pozicion udhëheqës në idetë e mjekëve obstetër në lidhje me mekanizmat e zhvillimit të punës spontane dhe shpjegoi uljen e aktivitetit kontraktues të mitrës nga hiperpolarizimi i membranave të qelizave miometriale nën ndikimin.

progesterone. Dëshmi se qelizat miometriale të vendosura sipër placentës kanë një më të lartë potenciali i membranës se qelizat jashtë zonave të placentës, na lejuan të arrijmë në përfundimin: placenta ka veprim lokal në miometrium, i quajtur "blloku i progesteronit". Megjithatë, kërkime të mëtejshme në klinika të ndryshme bota ka treguar: as një ulje të nivelit të progesteronit në fund të shtatzënisë si rezultat i "plakjes" së placentës, as futja doza të mëdha progesteroni nuk ndikon në aktivitetin kontraktues të mitrës. Aktualisht supozohet se roli i progesteronit është reduktuar në frenimin e sintezës së prostaglandinave nga decidua.

E suksesshme aplikimi klinik oksitocina për induksionin e lindjes sugjeroi se roli nxitës në fillimin e lindjes i përket oksitocinës, një hormon i lobit të pasmë të gjëndrrës së hipofizës. Teoria e oksitocinës u zhvillua nga një grup specialistësh uruguajanë nën udhëheqjen e Caldeyro-Barcia në vitin 1957. Megjithatë, doli gjithashtu e paqëndrueshme, pavarësisht sinkronitetit të rritjes gjatë lindjes së fëmijës në përmbajtjen e oksitocinës jo vetëm të nënës, por edhe të fetusit. Pas zhvillimit të metodave të sakta për përcaktimin e oksitocinës në gjak, u bë e qartë: te njerëzit dhe shumë kafshë, niveli i oksitocinës në gjakun e nënës nuk rritet para lindjes apo edhe në fillim të lindjes, por vetëm gjatë periudhës së dëbimi. Megjithatë, oksitocina luan një rol në procesi i lindjes, pasi në fund të shtatzënisë ka një rritje të konsiderueshme të numrit të receptorëve të oksitocinës në indin miometrial. Duke u lidhur me to, oksitocina stimulon lirimin e prostaglandinave nga indi decidual dhe rrit përshkueshmërinë ndaj joneve të kalciumit, të cilat nga ana e tyre aktivizojnë aktinën dhe miozinën. Enzima oksitocinazë (shkatërron oksitocinën), e prodhuar nga placenta, ruan ekuilibrin dinamik të oksitocinës në plazmën e gjakut.

Teoria e prostaglandinës. Vëmendja e mjekëve obstetër dhe gjinekologë ndaj prostaglandinave u tërhoq për herë të parë pas përdorimit të suksesshëm të prostaglandinës E për përgatitjen e qafës së mitrës. Studimet e mëtejshme zbuluan një rritje të konsiderueshme në sintezën e prostaglandinave menjëherë para lindjes së fëmijës, si dhe gjatë lindjes, gjë që tregoi rolin e tyre të rëndësishëm në fillimin dhe zhvillimin e lindjes. Arsyet kryesore për rritjen e sintezës së PG janë faktorët hormonalë (ndryshimet në raportin e estrogjenit dhe progesteronit, oksitocinës, hormoneve të korteksit adrenal të fetusit), të cilët përcaktojnë rishpërndarjen rrjedhjen e gjakut të mitrës dhe isheminë deciduale dhe fetale

ny predha 1. Në zonat e degjenerimit të epitelit decidu dhe amnioni, fosfolipazat çlirohen nga lizozomet, rritet niveli i acidit arachidonic dhe sekretimi i prostaglandinave, gjë që siguron stimulimin e miometriumit, hapjen kanalet e kalciumit dhe fillimi i lindjes. Nga ana tjetër, rritja e funksionimit të veshkave të fetusit, prodhimi i tyre i urinës në lëngun amniotik çon në një ndryshim në përbërjen e këtij të fundit dhe më pas në shkatërrimin e amnionit.

Një numër studiuesish i kthehen idesë së Hipokratit që normalisht fillimi i lindjes përcaktohet nga fetusi nëpërmjet lidhjeve të komunikimit me nënën duke dhënë një sinjal për lindjen. Hipoteza më interesante është ajo e Liggins: sipas saj, sinjali për fillimin e lindjes është lirimi i kortizolit nga fetusi. Studimet janë kryer në dele. Shtatzënia e zgjatur e hipofizës ose adrenalektomisë dhe administrimi i kortizolit dhe ACTH tek fetusi shkaktoi lindje të parakohshme. Në vitin 1933, Malpas përshkroi lindjen e vonuar në gratë shtatzëna anencefalike dhe sugjeroi se arsyeja për këtë ishte një defekt në sistemin hipotalamik-hipofizë-adrenal. Fillimi i periudhës përgatitore për lindjen e fëmijës përkon me fillimin e maturimit të sistemit epifizeal-hipotalamo-hipofizë të fetusit. Lëshimi i hormoneve mbiveshkore të fetusit në qarkullimin fetoplacental dhe të nënës ndryshon metabolizmin e steroideve (nivelet e progesteronit ulen për shkak të veprimit të kortizolit fetal me 17 -α hidroksilaza dhe 17-20-liaza e placentës) në favor të rritjes së prodhimit të estrogjenit. Lëshimi i kortizolit shkakton sekretimin urinar të proteinës rezistente ndaj nxehtësisë, një substancë që aktivizon fosfolipazën, e cila çon në çlirimin e acidit arachidonic dhe një rritje të mprehtë të prodhimit të prostaglandinave. Është e mundur që kortizoli të luajë një rol në procesin e degjenerimit të epitelit të deciduas dhe amnionit për shkak të ishemisë hemokonstriktive të membranave, e cila çon në çlirimin e enzimave të lizozomit që stimulojnë prodhimin e prostaglandinave dhe kufizojnë kohëzgjatjen e shtatzënisë.

1 Metodat e radioizotopit për studimin e rrjedhës së gjakut të mitrës kanë treguar se në fund të shtatzënisë, 85% e gjakut që hyn në mitër nxiton në hapësirën intervillous dhe vetëm 15% në endometrium. Për shkak të rishpërndarjes rajonale të rrjedhës së gjakut ndërsa shtatzënia përparon për shkak të një rënie të furnizimit me gjak në endo- dhe miometrium, hipoksia rritet në këto inde.

NDIKIMI I FËMIJËVE NË TRUPIN E NËNËS

Lindja e fëmijëve është një periudhë e shpenzimeve të konsiderueshme të energjisë, kryesisht për shkak të kontraktimeve të mitrës. Energjia sigurohet kryesisht nga metabolizmi i glikogjenit. Aktualisht, në praktikën obstetrike pranohet sa vijon: një grua nuk merr ushqim në fillim të lindjes dhe rezervat e glikogjenit në trupin e saj varfërohen shpejt, dhe energjia gjenerohet përmes oksidimit të yndyrës. Kjo mund të çojë në akumulimin e ketoneve në gjak, formimin e acidit hidroksibutirik D-3 dhe (në një masë më të vogël) acidit laktik. Më pas, zhvillohet acidoza metabolike e moderuar, kryesisht në fazën e dytë të lindjes, megjithëse pH e gjakut mbetet në intervalin normal - nga 7.3 në 7.4 - për shkak të kompensimit nga alkaloza e moderuar e frymëmarrjes që vjen nga hiperventilimi, që në këtë rast është një dukuri e zakonshme. Shpenzimet shtesë të energjisë çojnë në një rritje të moderuar të temperaturës së trupit, e shoqëruar me djersitje dhe humbje të lëngjeve të trupit. Me dehidrim, vërehet një rritje e përqendrimit të glukozës në gjak, e cila shoqërohet me hiperinsulinemi. Niveli i glukozës në gjakun e fetusit rritet, dhe si rezultat, pH në gjakun arterial të kordonit kërthizor ulet. Hiperinsulizmi fetal, si rregull, ndodh kur një gruaje shtatzënë administrohet në mënyrë intravenoze të paktën 25 g glukozë. Kjo mund të çojë në hipoglicemi neonatale. Temperatura e trupit gjatë lindjes në mungesë të ketoacidozës nuk është më shumë se 37,8 °C. Leukocitoza mund të kalojë 20x10 9/l.

Sistemi kardiovaskular përjeton ngarkesën më të madhe gjatë lindjes. Puna funksionale e zemrës (vëllimi i goditjes dhe rrahjet e zemrës) rritet me 12% gjatë periudhës së hapjes dhe me 30% gjatë periudhës së nxjerrjes. Mesatarisht, presioni i gjakut rritet me rreth 10%, dhe në momentin e tkurrjes mund të jetë dukshëm më i lartë. Këto ndryshime në funksionin e zemrës rriten në mënyrë progresive në përputhje me fuqinë e kontraktimeve të mitrës. Në fund të lindjes, presioni rritet me 20-30 mm Hg. dhe një rritje të qarkullimit të gjakut në rrethin sistemik. Pas lindjes, ndodhin ndryshime të mëtejshme në funksionimin e zemrës. Në mënyrë tipike, bradikardia e moderuar dhe një rritje në vëllimin e goditjes vërehen brenda 3-4 ditëve. Këto ndryshime mund të jenë të rrezikshme për gratë me sëmundje të dekompensuar të zemrës ose anemi të rëndë.

KURSI KLINIK I PUNËS

Fillimi i lindjes paraprihet nga një periudhë përgatitore ose paraprake (nga 38 javë para fillimit të lindjes), e cila karakterizohet nga ndryshime komplekse neurohumorale në sistemin nënë-placentë-fetus dhe ndryshime anatomike në mitër (formimi i segmenti i poshtëm, ndryshimet strukturore në qafën e mitrës - "maturimi").

Periudha paraprake (nga 38 javë deri në fillimin e lindjes) karakterizohet nga:

Formimi i dominantit gjenerik të sistemit nervor qendror në anën e placentës (klinika: përgjumje, ulje e peshës trupore me 1-2 kg);

Mbizotërimi i aktivitetit të sistemit nervor adrenergjik dhe rritja e aktivitetit të acetilkolinës;

Një rritje në sekretimin e estriolit me një ndryshim në raportin estrogjen/progesteron, një rritje në sekretimin e kortizolit nga fetusi;

Ndryshimet në përbërjen elektrolitike të gjakut (rritje e nivelit të kaliumit dhe kalciumit, ulje e nivelit të magnezit);

Formimi i segmentit të poshtëm të mitrës;

Fiksimi i pjesës prezantuese të fetusit;

Ndryshimet strukturore në qafën e mitrës (qafa e mitrës "e pjekur");

Shfaqja e "paralajmëruesve" të lindjes së fëmijëve.

Një numër simptomash klinike që ndodhin 1-2 javë para fillimit të lindjes bashkohen nga koncepti i "pararojës" të lindjes. Këto përfshijnë: lëvizjen e qendrës së gravitetit të trupit të gruas shtatzënë përpara ("ecje krenare"), prolapsi i fundusit të mitrës për shkak të formimit të segmentit të poshtëm dhe shtypja e pjesës prezantuese të fetusit në hyrje të legenit. , lëshimi i "tapave të mukusit" nga kanali i qafës së mitrës, rritja e tonit të mitrës dhe shfaqja e dhimbjeve ngërçesh afatshkurtëra, të parregullta në pjesën e poshtme të barkut dhe në pjesën e poshtme të shpinës, që zgjat jo më shumë se 6 orë (kontraktime "të rreme" ose përgatitore ).

Testi klinik më i besueshëm për vlerësimin e shkallës së gatishmërisë biologjike të trupit për lindje është përcaktimi i shkallës së "pjekurisë" së qafës së mitrës 1. Ekzaminimi vaginal zbulon

1 Procesi i "pjekjes" shkaktohet nga ndryshimet në indin lidhës të qafës së mitrës, përkatësisht formimi i fibrave hidrofile "të reja" të kolagjenit, resorbimi i tyre i pjesshëm dhe zëvendësimi me substancën kryesore, përbërësi kryesor i së cilës është kondroitina mukopolisakaridi acidik. sulfat. Për shkak të polimerizimit të sulfatit të kondroitinës rritet hidrofiliteti i indeve dhe kolagjeni ndahet në fibrile të holla, gjë që klinikisht manifestohet me lirimin e qafës së mitrës dhe zgjerimin e kanalit të qafës së mitrës.

shenjat kryesore të pjekurisë së qafës së mitrës në pika në një shkallë të veçantë (Tabela 8). Shkalla e pjekurisë vlerësohet nga shuma e pikëve: 0-2 pikë - qafën e mitrës "të papjekur", 3-4 pikë - "papjekur mjaftueshëm", 5-8 pikë - qafën e mitrës "të pjekur".

Tabela 8

Kriteret për fillimin e lindjes janë: kontraktimet e rregullta, të shoqëruara me ndryshime strukturore (shkurtim dhe zgjerim) të qafës së mitrës. Nga fillimi i lindjes deri në fund, gruaja shtatzënë quhet grua në lindje. Pas lindjes ndodh placenta periudha pas lindjes, dhe një grua në lindje quhet grua pas lindjes. 2 orët e para pas lindjes përkufizohen si periudha e hershme pas lindjes.

Lindja ndahet në tre periudha: I - periudha e hapjes, II - periudha e dëbimit, III - periudha pas lindjes (Tabela 9).

Periudha e dilatimit është koha nga fillimi i kontraktimeve të rregullta deri në hapjen e plotë të qafës së mitrës.

Periudha e dëbimit është koha nga momenti i hapjes së plotë të qafës së mitrës deri në lindjen e fetusit.

Periudha e suksesit është koha nga lindja e fetusit deri në lindjen e placentës (placenta, membranat, kordoni i kërthizës).

Tabela 9

Karakteristikat e periudhave të lindjes

Forcat dëbuese stërgjyshore

1. Kontraksionet janë kontraktime periodike, të përsëritura të pavullnetshme të mitrës.

2. Shtytje - kontraktime të njëkohshme të muskujve të murit të përparmë të barkut dhe dyshemesë së legenit, që ndodhin në mënyrë refleksive kur koka shtyp muskujt e dyshemesë së legenit.

GJATË PERIUDHËS SË 1-rë TË PUNËS (periudha e dilatimit)

Dilatimi dhe fshirja e qafës së mitrës ndodhin në mënyra të ndryshme tek gratë e para dhe ato shumëpare. Para lindjes, në nënat për herë të parë, sistemi i jashtëm dhe i brendshëm mbyllen. Hapja fillon nga faringu i brendshëm. Kanali i qafës së mitrës dhe qafa e mitrës shkurtohet dhe zbutet gradualisht. Pastaj faringu i jashtëm ("obstetrik" ose "mitër") fillon të hapet.

Në gratë multipare, në fund të shtatzënisë, kanali i qafës së mitrës është i kalueshëm për një ose dy gishta. Zbutja e qafës së mitrës dhe hapja e faringut të jashtëm ndodhin njëkohësisht.

Ndryshimet në miometrium gjatë lindjes karakterizohen nga proceset kontraktimet(tkurrje e fibrave të muskujve) tërheqje(zhvendosja e fibrave të muskujve me trashje në rritje të trupit të mitrës dhe shtrirje e segmentit të poshtëm) dhe shpërqendrimet(zbutja e qafës së mitrës e shoqëruar me rirregullimin e tërheqjes së fibrave të muskujve.

Gjatë fazës së parë të lindjes nën ndikimin e kontraktimeve të rregullta, qafa e mitrës zbutet dhe hapet. Koka e fetusit shtypet në rrafshin e hyrjes në legen, dhe a rrip kontakti të brendshëm- vendi ku koka është e mbuluar nga muret e legenit me ndarjen e lëngut amniotik në të përparme dhe të pasme. Formuar qese amniotike- poli i poshtëm i vezës së fekonduar, i cili depërton me lëngun amniotik në kanalin e qafës së mitrës dhe ndihmon në zbutjen e qafës së mitrës dhe hapjen e faringut. Në këtë rast, veprimi hidraulik i qeses amniotike ndodh vetëm kur ka një sasi të mjaftueshme të lëngut amniotik dhe aktivitet të mirë të lindjes. Gjatë punës fiziologjike, qesja amniotike çahet kur është plotësisht ose pothuajse zbulimi i plotë os i mitrës (lëshimi në kohë i lëngut amniotik) 1. Ruptura e membranave në fazën e parë të lindjes kur qafa e mitrës zgjerohet në 6 cm quhet derdhja e hershme e ujit, dhe para fillimit të lindjes - prenatale Ndonjëherë, për shkak të densitetit të membranave, fshikëza e fetusit hapet kur qafa e mitrës zgjerohet plotësisht në fazën e dytë të lindjes. (derdhje e vonuar e ujit).

Një tipar i rrjedhës së fazës së parë të punës është formimi për shkak të tërheqjes së miometrit unaza e tkurrjes- kufijtë midis trupit të trashur të mitrës dhe segmentit të poshtëm të shtrirë. Unaza e tkurrjes palpohet vetëm pasi lirohet lëngu amniotik. Lartësia e unazës së tkurrjes mbi pubis tregon indirekt shkallën e hapjes së faringut të mitrës: 1 gisht mbi pubis - 4 cm, 2 gishta - 6 cm, 3 gishta - 8 cm, 4 gishta mbi pubis - 10-12 cm (hapja e plotë e faringut të mitrës).

Futja e kokës nga segmenti i vogël 2 në hyrje të legenit të vogël te primiparas ndodh kur faringu i mitrës hapet me më shumë se 8 cm. Koka e fetusit konsiderohet e futur kur lëngu amniotik çahet dhe faringu obstetrik hapet me të paktën 4 cm .

Gjatë fazës së parë të lindjes, dallohen dy faza.

1. Faza latente- nga fillimi i lindjes deri në hapjen e faringut obstetrik me 4 cm Kohëzgjatja mesatare është 5-6 orë Kohëzgjatja maksimale është 8 orë.

1 Për të diagnostikuar rrjedhjen e ujit, përdoren këto: një njollë e shkarkimit (simptomë e fierit), një "amniotest" diagnostikues, administrimi intraamnial i karminës indigo (një tampon kontrollues steril futet në vaginë), vëzhgimi me një jastëk steril nën kontrollin e temperaturës së trupit.

2 Segment i vogël - një pjesë e kokës së fetusit nën perimetrin më të madh që korrespondon me këtë lloj futjeje.

2. Faza aktive- nga hapja e faringut obstetrik me 4 cm deri në hapjen e plotë të tij. Kohëzgjatja mesatare - 2-4 orë. Shpejtësia mesatare hapja e faringut obstetrik tek femrat primipare është 1,0-1,2 cm/orë, tek femrat shumëpare është 1,5-2,0 cm/orë.

Faza aktive ndahet nga ana tjetër në:

a) faza e nxitimit;

b) faza e rritjes maksimale;

c) faza e ngadalësimit 1 - nga hapja 8 cm në hapjen e plotë; kohëzgjatja për gratë primipare është jo më shumë se 3 orë, për gratë shumëpare jo më shumë se 1 orë.

Regjistrimi grafik i lindjes me vlerësimin e shkallës së hapjes së qafës së mitrës, avancimin e pjesës prezantuese të fetusit përgjatë kanalit të lindjes, presionin e gjakut dhe temperaturën e trupit të nënës, ritmin e zemrës së fetusit quhet partogram ose kurba e Friedman-it (Fig. 29).

Oriz. 29. Partografi

Kriteret për vlerësimin e punës (kontraktimet)

1. TON BAZAL - toni më i ulët i miometriumit jashtë tkurrjes. Toni normal i mitrës në fazën e parë të lindjes krahasohet me tonin e muskulit quadriceps femoris, i barabartë me 10-12 mm Hg.

Faza e ngadalësimit aktualisht nuk konsiderohet gjithmonë si një opsion normal.

2. FREKUENCA E KONTRAKSIONIVE (rritje në pozicionin shtrirë): normalisht varion nga 2 në 5 për 10 minuta. Tachysystole - më shumë se 5 kontraktime në 10 minuta, bradisistole - më pak se 2 në 10 minuta.

3. RREGULLRITË.

4. INTENSITETI (FORTËSIA) E KONTRAKSIONIVE (më shumë në lindjen e parë sesa në ato të mëvonshme) përcaktohet nga presioni intrauterin gjatë kontraktimeve. Në periudhën I, forca normale e kontraktimeve është 40-60 mm Hg, dhe në periudhën II - 80-100 mm Hg.

5. KOHËZGJATJA E KONTRATËS - nga fillimi i tkurrjes deri në relaksimin e plotë të miometrit: në periudhën e parë është e barabartë (sipas tokografisë) - 80-90 s, në periudhën e dytë - 90-120 s.

6. EFIÇENCA. Përcaktohet nga shkalla e hapjes së faringut të mitrës.

7. SHKALLA E DHIMBJES. Burimet fiziologjike të dhimbjes: pleksuset nervore të kanalit të qafës së mitrës, parametri, ligamentet sakrale dhe të rrumbullakëta, enët e mitrës. Shkaqet klinike të dhimbjeve të forta: ngurtësi e tepërt e qafës së mitrës, membranat e dendura, shtrëngimi i buzës së përparme të qafës së mitrës, hiperekstensioni i segmentit të poshtëm.

8. AKTIVITETI I mitrës (A) - produkt i intensitetit

kontraktimet (i) dhe frekuenca për 10 minuta (u). A = i x u. Aktiviteti normal i mitrës në fazën e parë të lindjes është 150-240 njësi Montevideo.

Pozicioni i gruas në lindje: Pozicioni i rekomanduar është në anën e majtë ose pozicioni gjysmë-Fowler në shpinë me pjesën e sipërme të trupit të ngritur (gjysmë-Fowler). Në këtë rast, boshtet e fetusit dhe mitrës përkojnë dhe janë pingul me rrafshin e hyrjes në legen, gjë që lehtëson futjen e saktë të kokës.

GJATË PERIUDHËS SË II TË PUNËS (periudha e dëbimit)

Gjatë fazës së dytë të lindjes, zgavra e mitrës hapet plotësisht, fetusi lëviz nëpër kanalin e lindjes dhe lind. Hyrja e kokës në rrafshin e hyrjes së legenit të vogël realizohet në atë mënyrë që sutura sagitale të vendoset përgjatë vijës së mesme (përgjatë boshtit të legenit) - në të njëjtën distancë nga simfiza pubike dhe promontori. Kjo

Zbulimi i palpimit të kontraktimeve është i mundur në një presion prej të paktën 15 mm Hg.

futja e kokës quhet sinklitik(ose boshtore). Ka gjithashtu asinklitik insertime për disa lloje të legenit të ngushtë, të ndarë në parietale anteriore (jo xhel) asinklitizëm - qepja sagitale është e vendosur më afër promontorit, është futur kocka parietale e përparme; parietale e pasme (Litsmanovsky) asinklitizëm - sutura sagitale ndodhet më afër simfizës, futet kocka parietale e pasme (Fig. 30). Më pas, me rrjedhën fiziologjike të punës dhe kontraktimet e shtuara, drejtimi i presionit mbi fetusin ndryshon dhe asinklitizmi eliminohet.

Oriz. tridhjetë. Shpjegimet në tekst

Duke zbritur në pjesën e ngushtë të zgavrës së legenit, koka e fetusit has në një pengesë maksimale, e cila shkakton rritjen e punës dhe lëvizjet përpara të fetusit. Tërësia e lëvizjeve të kryera nga fetusi gjatë kalimit të kanalit të lindjes së nënës quhet biomekanizmi i lindjes.

Lindjet fiziologjike janë në formën e përparme të paraqitjes okupitale (rreth 96% e të gjitha lindjeve).

Biomekanizmi i lindjes në paraqitjen okupitale anteriore

Momenti i parë- përkulje e kokës- ndodh në kufirin e pjesëve të gjera dhe të ngushta të legenit të vogël (Fig. 31). Ndërsa pjesa e pasme e kokës përkulet dhe ulet, fontaneli i vogël vendoset poshtë atij të madh dhe është një pikë përcjellëse (drejtuese) (pika më e ulët në kokë, e para që kalon nëpër rrafshin e legenit). Koka e kalon aeroplanin

legen madhësi e vogël e zhdrejtë, me një diametër prej 9,5 cm - nga këndi i përparmë i fontanelit të madh deri në fosën nënokcipitale dhe një perimetër prej 32 cm.

Qepja sagjitale palpohet në tërthor ose në një nga dimensionet e pjerrëta të legenit të vogël.

Oriz. 31. Shpjegimet në tekst

Oriz. 32. Shpjegimet në tekst

Pika e dytë- rrotullimi i brendshëm i kokës-

ndodh rreth boshtit gjatësor në pjesën e ngushtë të zgavrës së legenit dhe përcaktohet nga forma e kanalit të lindjes (Fig. 32). Në këtë rast, pjesa e pasme e kokës i afrohet simfizës pubike. Qepja sagitale ndryshon nga një dimension tërthor ose një nga dimensionet e zhdrejtë në një dimension të drejtpërdrejtë të planit të daljes së legenit. Fosa subokcipitaleështë instaluar nën simfizën pubis dhe formon pikën e parë të fiksimit.

Manifestimi klinik i rrotullimit të brendshëm të përfunduar është prerja e kokës në unazën e vulvës.

Pika e tretë- zgjatimi i kokës- ndodh në rrafshin e daljes së legenit (Fig. 33). Pjesa muskulare-fasciale e dyshemesë së legenit kontribuon në devijimin e kokës së fetusit drejt mitrës. Koka nuk është e përkulur rreth pikës së fiksimit. Klinikisht, ky moment korrespondon me shpërthimin dhe lindjen e kokës.

Oriz. 33. Shpjegimet në tekst

Oriz. 34. Shpjegimet në tekst

Pika e katërt- rrotullimi i brendshëm i shpatullave dhe rrotullimi i jashtëm i kokës së fetusit(Fig. 34). Gjatë shtrirjes së kokës, shpatullat e fetusit futen në tërthor ose një nga dimensionet e pjerrëta të hyrjes në legenin e vogël dhe lëvizin në mënyrë spirale përgjatë kanalit të lindjes. Ku distantia biacromialis shndërrohet në një madhësi të drejtë në pjesën e ngushtë të legenit të vogël dhe transmetohet në kokën e lindur. Pjesa e pasme e kokës së fetusit kthehet drejt kofshës së majtë (në pozicionin e parë) ose djathtas (në pozicionin e dytë) të nënës. Shpatulla e përparme hyn nën harkun pubik. Midis shpatullës së përparme në kufirin e të tretës së mesme dhe të sipërme të shpatullës në vendin e ngjitjes së muskulit deltoid dhe skajit të poshtëm të simfizës, një pika e dytë e fiksimit.

Pika e pestë- Nën ndikimin e forcave të punës, busti i fetusit përkulet në shpinë cervikotorakale dhe lind i gjithë brezi i shpatullave të fetusit. Shpatulla e përparme lind së pari, ajo e pasme vonohet disi nga koksiku dhe lind mbi komisurën e pasme gjatë përkuljes anësore të bustit.

Koka e një fetusi të lindur në një paraqitje okupitale anteriore ka një formë dolikocefalike (në formë kastraveci) për shkak të konfigurimit dhe tumorit të lindjes.

Biomekanizmi i lindjes në paraqitjen okupitale të pasme

në 0.5-1% paraqitje okupital fëmija lind në pamjen e pasme.

Lindja e fëmijës në formën e pasme të paraqitjes okupitale është një variant i biomekanizmit në të cilin lindja e kokës së fetusit ndodh kur pjesa e pasme e kokës përballet me sakrumin. Arsyet për paraqitjen e pasme të paraqitjes okupitale të fetusit mund të jenë ndryshimet në formën dhe kapacitetin e legenit të vogël, inferioriteti funksional i muskujve të mitrës, tiparet e formës së kokës së fetusit, një fetus i parakohshëm ose i vdekur.

Gjatë ekzaminimit vaginal një fontanel i vogël identifikohet në sakrum dhe një fontanel i madh në mitër. Megjithatë, gjatë procesit të lindjes, kur kryeni një rrotullim të brendshëm, koka mund të lëvizë nga pamja e pasme në atë të përparme.

Biomekanizmi i punës në pamjen e pasme përfshin gjashtë pika.

Momenti i parë- përkulja e kokës së fetusit. Në pamjen e pasme të paraqitjes okupitale, sutura sagitale vendoset në mënyrë sinklitike në një nga dimensionet e pjerrëta të legenit, në të majtë (pozicioni i parë) ose në të djathtë (pozicioni i dytë), dhe fontaneli i vogël drejtohet majtas. dhe prapa, në sakrum (pozicioni i parë) ose në të djathtë dhe prapa, në sakrum (pozicioni i dytë). Koka përkulet në atë mënyrë që të kalojë nëpër rrafshin e hyrjes, pjesën e gjerë dhe të ngushtë të zgavrës së legenit me madhësinë mesatare të zhdrejtë. Madhësia mesatare e zhdrejtë ka një diametër prej 10,5 cm (nga fossa subokcipitale deri në kufirin e kokës) dhe një perimetër 33 cm.Pika e telit është një pikë në qepjen sagitale, e vendosur në mes të rrugës midis fontanelit të madh dhe të vogël.

Pika e dytë- rrotullimi i brendshëm i kokës. Tegel në formë shigjete nga zhdrejtë ose dimensionet tërthore bën një kthesë prej 45° ose 90° në mënyrë që fontanela e vogël të jetë prapa sakrumit, dhe ajo e madhe është përpara mitrës. Rrotullimi i brendshëm ndodh kur kalon nëpër rrafshin e pjesës së ngushtë të legenit të vogël dhe përfundon në rrafshin e daljes së legenit të vogël me formimin Pika e parë e fiksimit (kufiri i kokës). Shtresa në formë shigjete është instaluar në një dimension të drejtë.

Klinikisht, ky moment korrespondon me prerjen e kokës.

Pika e tretë- përkulje shtesë e kokës. Kur koka i afrohet kufirit të kokës së ballit nën skajin e poshtëm të simfizës pubis, ajo fiksohet dhe ndodh përkulja e mëtejshme (maksimale) shtesë. Momenti i tretë i biomekanizmit të lindjes përfundon me formimin Pika e dytë e fiksimit (fosa subokcipitale).

Ecuria klinike e lindjes kur kryhet fleksioni shtesë korrespondon me prerjen e kokës dhe shpërthimin e tuberoziteteve parietale.

Pika e katërt- zgjatimi i kokës. Pas formimit të një pike fiksimi (fosa subokcipitale), nën ndikimin e forcave të punës, koka e fetusit zgjatet dhe fillimisht balli shfaqet nga poshtë barkut, dhe më pas fytyra përballë mitrës.

Më pas, biomekanizmi i lindjes ndodh në të njëjtën mënyrë si me pamjen e përparme të paraqitjes okupitale.

Pika e pestë- rrotullimi i jashtëm i kokës, rrotullimi i brendshëm i shpatullave. Për shkak të faktit se një moment i tretë shtesë dhe shumë i vështirë përfshihet në biomekanizmin e lindjes në formën e pasme të paraqitjes okupitale - përkulje shtesë (maksimale) e kokës, periudha e dëbimit zgjatet. Ajo kerkon punë shtesë muskujt e mitrës dhe muskujt e barkut. Indet e buta të dyshemesë së legenit dhe perineumit janë subjekt i shtrirjes së rëndë dhe shpesh lëndohen. Puna e gjatë dhe presionin e lartë të gjakut nga kanali i lindjes, të cilin koka e përjeton, shpesh çon në asfiksi fetale, kryesisht për shkak të aksidentit cerebrovaskular.

Pika e gjashtë- përkulja e bustit në shpinë cervikotorakale. Nën ndikimin e forcave të punës, busti i fetusit përkulet në shpinë cervikotorakale dhe lind i gjithë brezi i shpatullave të fetusit.

Përparimi i kokës së fetusit gjatë periudhës së dëbimit duhet të jetë gradual. Kohëzgjatja mesatare e periudhës II është 1-2 orë; më shumë se 3 orë - vërejtur në 10-15% të grave në lindje, dhe më shumë se 5 orë - në 2-3%. Hipoksia fiziologjike e pashmangshme gjatë lindjes, veçanërisht në fazën e dytë të lindjes, normalisht nuk arrin një nivel që dëmton sistemet kryesore të mbështetjes së jetës së fetusit dhe, si rregull, jo vetëm që nuk dëmton fetusin, por kontribuon në zhvillimin e tij të mëvonshëm. përshtatja me jetën jashtë uterine.

Gjatë fazës së parë dhe të dytë të lindjes, forma e kokës së fetusit ndryshon, duke u përshtatur me formën e kanalit të lindjes, kockat e kafkës mbivendosen me njëra-tjetrën. (konfigurimi i kokës së fetusit). Përveç kësaj, në kokë në zonën e pikës së telit, a tumori i lindjes(ënjtje e lëkurës së indit nënlëkuror të vendosur nën rripin e kontaktit), që ndodh vetëm pas këputjes së ujit dhe vetëm në një fetus të gjallë. Ka një konsistencë të butë, pa konture të qarta dhe mund të kalojë nëpër qepje dhe shufra.

nichki, i vendosur midis lëkurës dhe periosteumit, zgjidhet në mënyrë të pavarur disa ditë pas lindjes 1.

Kur koka arrin në dyshemenë e legenit, shfaqen tentativa, anusi hapet, hapet e çara gjenitale dhe shfaqet poli i poshtëm i kokës së fetusit. Në fund të përpjekjes, koka zhduket pas të çarës gjenitale (prerje në kokë). Brenda disa përpjekjeve koka fiksohet në të çarën gjenitale (shpërthim i kokës). Gjatë shpërthimit të kokës, ata fillojnë të ofrojnë ndihmë manuale. Kur zgjatet, koka e fetusit ushtron presion të fortë në dyshemenë e legenit dhe mund të ndodhë një këputje perineale. Nga ana tjetër, koka e fetusit i nënshtrohet një ngjeshjeje të fortë nga muret e kanalit të lindjes, fetusi është i ekspozuar ndaj kërcënimit të lëndimit, duke shkaktuar qarkullimin e gjakut të dëmtuar në tru. Sigurimi i asistencës manuale gjatë paraqitjes cefalike redukton mundësinë e këtyre komplikimeve.

GJATË PERIUDHËS SË III TË PUNËS (periudha pas lindjes)

Pas lindjes së fetusit, presioni intrauterin rritet në 300 mm Hg, që është shumë herë më i lartë se presioni i gjakut në enët e miometrisë dhe kontribuon në hemostazën normale. Placenta tkurret, presioni në enët e kordonit të kërthizës rritet në 50-80 mm Hg dhe nëse kordoni i kërthizës nuk shtrëngohet, atëherë fetusit i transfuzohet 60-80 ml gjak. Prandaj, shtrëngimi i kordonit të kërthizës tregohet pasi të ketë ndalur pulsimi i tij. Gjatë 2-3 kontraktimeve të ardhshme, placenta ndahet dhe placenta lirohet. Pas lindjes së placentës, mitra bëhet e dendur, e rrumbullakët, e vendosur në mes, fundi i saj ndodhet midis kërthizës dhe mitrës.

Opsionet e ndarjes së placentës

Qendrore (sipas Schultze).

Rajonale (sipas Duncan).

Zhvendosja e njëkohshme përgjatë gjithë sipërfaqes së lidhjes (sipas Franz).

1 Tumori i lindjes duhet të diferencohet nga cefalohematoma, që dalin nga lindje patologjike dhe që përfaqëson një hemorragji nën periosteum brenda kufijve të një kocke të kafkës (parietal ose okupital).

Shenjat e ndarjes së placentës

1. Shrëder- ndryshimi i formës së mitrës në formë orë me rërë, një rritje në lartësinë e fundusit të mitrës dhe një zhvendosje në të djathtë (për shkak të mezenterit të zorrëve të vogla dhe të mëdha).

2. Alfeld- ligatura nga çarja gjenitale ulet me 10 cm.

3. Mikulic-Kalman- nxitja për të shtyrë.

4. Klein- zgjatja dhe mungesa e tërheqjes së kordonit të kërthizës pas tendosjes.

5. Kustner-Chukalov (Winkel)- mungesa e tërheqjes së kordonit të kërthizës kur shtypet me gishta (ose skaji i pëllëmbës) në zonën suprapubike (Fig. 35).

6. Strassmann- mungesa e furnizimit me gjak në skajin e shtrënguar të kordonit të kërthizës gjatë tendosjes.

7. Dovzhenko- Kordoni i kërthizës nuk tërhiqet në vaginë kur merrni frymë thellë.

Oriz. 35. Shpjegimet në tekst

MENAXHIMI I FËMIJËVE

MENAXHIMI I FAZËS SË 1-rë TË PUNËS

Parimet e menaxhimit të fazës së parë të punës:

Monitorimi i dinamikës së punës,

Parandalimi i anomalive të forcave gjenerike,

Vlerësimi funksional i legenit: shenjat Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Parandalimi i hipoksisë së fetusit: administrimi intravenoz i 500-1000 ml tretësirë ​​glukoze 5%, inhalimi i oksigjenit, monitorimi i zemrës.

Indikacionet për ekzaminimin vaginal

Fillimi i lindjes.

Çdo 6 orë për të vlerësuar situatën obstetrike.

Nxitimi i lëngut amniotik.

Shqetësimi fetal.

Për të kryer amniotomi.

Para administrimit të analgjezikëve narkotikë.

Para operacionit të ardhshëm.

Në rast të shtatzënisë së shumëfishtë pas lindjes së fetusit të parë.

Gjakderdhje gjatë lindjes (me sallën e operacionit të vendosur).

Dyshimi për dobësi dhe moskoordinim të punës.

Dyshimi për futje të gabuar të pjesës prezantuese.

Parametrat e përcaktuar gjatë ekzaminimit vaginal 1

1. Gjendja e organeve gjenitale të jashtme dhe vaginës (septum, plagë, stenozë, variçe).

2. Shkalla e shkurtimit të qafës së mitrës ose e hapjes së faringut të mitrës.

3. Konsistenca (shkalla e zbutjes, ngurtësia) e qafës së mitrës ose e skajeve të faringut të mitrës.

4. Gjendja e qeses amniotike.

5. Pjesa prezantuese dhe lidhja e saj me rrafshet e legenit.

6. Pikat e identifikimit të pjesës prezantuese të fetusit.

7. Madhësia diagonale e konjuguar.

8. Veçoritë e legenit (ekzostoza, tumore, deformime).

9. Natyra dhe sasia e shkarkimit nga trakti gjenital.

Indikacionet për amniotomi

Në fund të periudhës së parë, kur faringu obstetrik hapet me 7 cm ose më shumë.

Qeskë amniotike e sheshtë (për shkak të oligohydramnios, placenta previa jo e plotë).

Polihidramnioz.

Placenta previa jo e plotë (vetëm me zhvillimin e lindjes së rregullt!).

Sindroma e hipertensionit, nefropatia ose patologjia e sistemit kardiovaskular.

Amniotomi e planifikuar me tendencë për shtatzëni pas afatit dhe indikacione të tjera për lindje të "programuar".

1 Kryerja ekzaminimi vaginal mund të shkaktojë hipertonizëm të mitrës për shkak të efektit Ferguson - një rritje në prodhimin e oksitocinës nga gjëndrra e hipofizës në përgjigje të shtrirjes së qafës së mitrës dhe të tretës së sipërme të vaginës.

Lehtësim i dhimbjes gjatë lindjes

1. Anestezia epidurale (Fig. 36) gjatë lindjes (LII-LIV). Anestetikët lokalë S. Marcaini 30 mg ose S. Lidocaini 60 mg injektohen në hapësirën epidurale në mënyrë bolus ose të përhershme derisa të arrihet një efekt analgjezik. Kohëzgjatja e veprimit të anestetikëve kur administrohen si bolus është 1,5-2 orë.

2. Analgjezikët narkotikë: Meperidina (Demerol) - në disa raste rrit lindjen; Promedolum - jep një efekt më të theksuar antispazmatik; Fentanylum - jep efektin më të theksuar analgjezik.

3. Analgjezi inhalacionale (oksidi i azotit dhe oksigjeni në raport 1:1).

4. Anestezia pudendale (shih Fig. 36). 10 ml tretësirë ​​lidokaine 1% (ose tretësirë ​​novokaine 0,5%) injektohet në projeksionin e të dy tuberoziteteve iskiale.

Oriz. 36. Shpjegimet në tekst

MENAXHIMI I FAZËS SË DYTË TË PUNËS

Gjatë periudhës së mërgimit ata kalojnë mbikëqyrje të vazhdueshme për gjendjen e përgjithshme të gruas në lindje, fetusin dhe kanalin e lindjes. Pas çdo përpjekjeje, duhet të dëgjohet rrahja e zemrës së fetusit, pasi gjatë kësaj periudhe shpesh ndodh hipoksi akute dhe mund të ndodhë vdekja e fetusit.

Metodat e jashtme për përcaktimin e vendndodhjes së kokës në zgavrën e legenit.

1. Pritja Piskacheka- presion me gishtat II dhe III përgjatë skajit të labia majora, paralel me muret e vaginës.

2. Pritje Gentera- presion jashtë tkurrjes me gishta të vendosur rreth anusit.

Interpretimi: gishtat arrijnë në kokë nëse është në një pjesë të ngushtë të legenit të vogël ose në dyshemenë e legenit. Parimet e menaxhimit të fazës së dytë të punës:

Monitorimi i dinamikës së avancimit të kokës në zgavrën e legenit;

Parandalimi i hipoksisë fetale;

Parandalimi i gjakderdhjes, i cili është i mundur në periudhën e tretë dhe të hershme pas lindjes 1;

Parandalimi i dëmtimit të nënës dhe fetusit (epiziotomia ose perineotomia 2, ndryshimi i pozicionit të gruas në lindje dhe këndit të legenit.

Këndi i legenit mund të ndryshojë me pozicione të ndryshme të trupit. Në një pozicion shtrirë me ije të varura (pozicioni Walcher), madhësia e drejtpërdrejtë e hyrjes në legenin e vogël (konjugat i vërtetë) rritet me 0,75 cm. Me një shkallë të theksuar të futjes parietale të pasme, këndi i pjerrësisë së legenit duhet të zvogëlohet. (për shembull, vendosni një jastëk nën sakrum), dhe me në prani të parietale anteriore (jo xhel) - rriteni (për shembull, vendosni një jastëk nën pjesën e poshtme të shpinës).

Për të ruajtur integritetin e perineumit dhe dyshemesë së legenit, është e rëndësishme të krijohet një pjerrësi e madhe e legenit. Gjatë lëshimit të shpatullave, është e nevojshme të vendosni një jastëk nën sakrum, i cili parandalon shfaqjen e një frakture të kollareve.

Indikacionet për epiziotomi dhe perineotomi

Nga fetusi:

Hipoksia akute ose përkeqësimi i hipoksisë kronike;

Distocia e shpatullave;

Prezantimi me brekë;

Prematuriteti.

1 Administrimi intravenoz i S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml në momentin e shpërthimit të tuberkulave parietale ose pas lindjes së placentës.

2 Perineotomia (epiziotomia mediale) - diseksioni i perineumit në drejtim nga komisura e pasme në anus; epiziotomi (epiziotomi mediolaterale) - diseksion i perineumit nga komisura e pasme drejt tuberozitetit iskial.

Nga ana e nënës:

Kërcënimi i këputjes perineale (bigëzim i lartë, fruta të mëdha dhe etj.);

sindromi i hipertensionit;

Miopi e lartë;

Sëmundjet e sistemit kardiovaskular;

Aplikimi i pincës obstetrike.

Epiziotomia ose perineotomia kryhet duke prerë në kokën e fetusit dhe duke hapur unazën e vulvës me 4 cm. Opsionet e epiziotomisë janë paraqitur në Fig. 37.

Oriz. 37. Opsionet e epiziotomisë

Pikat e kujdesit obstetrik për paraqitjen cefalike

1. Parandalimi i zgjatjes së parakohshme të kokës(Fig. 38). Koka e përkulur shpërthen në madhësinë më të vogël, duke e shtrirë më pak perineumin. Koka mbahet me sipërfaqen pëllëmbë të katër gishtave të përthyer (por jo me skajet e gishtërinjve!). Përkulja e tepërt me forcë e kokës mund të çojë në dëmtim të shtyllës kurrizore të qafës së mitrës.

2. Heqja e kokës nga e çara gjenitale pa shtyrë. Unaza e vulvës shtrihet me kujdes mbi kokën që shpërthen me gishtin e madh dhe tregues të dorës së djathtë.

Oriz. 38. Shpjegimet në tekst

3. Ulja e tensionit perineal(shih Fig. 38). Ajo arrihet duke huazuar inde nga zonat fqinje (zona e labia majora) me gishtin e madh dhe tregues të vendosur në perineum.

4. Rregullimi i shtytjes. Kur vendoset fossa subokcipitale nën mitër, gruas në lindje i kërkohet të marrë frymë shpesh dhe thellë përmes gojës së saj. Me dorën e djathtë lëvizin perineumin nga balli dhe me dorën e majtë drejtojnë kokën, duke i kërkuar gruas në lindje të shtyjë.

5. Lëshimi i brezit të shpatullave dhe lindja e bustit. Pas lindjes së kokës, gruaja në lindje duhet të shtyjë. Në këtë rast, ndodh një rrotullim i jashtëm i kokës dhe një rrotullim i brendshëm i shpatullave. Zakonisht lindja e shpatullave ndodh në mënyrë spontane. Nëse kjo nuk ndodh, atëherë koka, e kapur nga pëllëmbët e zonave temporo-bukale

Oriz. 39. Shpjegimet në tekst

(Fig. 39), kthehuni me kujdes në drejtimin e kundërt me pozicionin e fetusit (në pozicionin e parë - përballë kofshës së djathtë, në të dytën - në të majtë). Për të përcaktuar pozicionin, mund të përqendroheni në tumorin e lindjes. Duhet mbajtur mend se në nivelin e segmentit OV ka qeliza të qendrës së frymëmarrjes kurrizore. Trauma kurrizore në këtë nivel për shkak të rrotullimit aktiv të kokës mund të çojë në asfiksi neurogjenike.

Nëse kordoni i kërthizës nuk kapet menjëherë pas lindjes së fetusit dhe foshnja vendoset nën nivelin e mitrës, atëherë rreth 10 ml gjak mund të lëvizë nga placenta në fetus. Koha optimale për shtrëngimin e kordonit të kërthizës në këtë pozicion është 30 s.

MENAXHIMI I FAZËS SË 3-të TË PUNËS

Faza e tretë e lindjes drejtohet nga një mjek. NË periudha e vazhdimësisë Ju nuk mund ta palponi mitrën në mënyrë që të mos prishni rrjedhën natyrale të kontraktimeve pas lindjes dhe ndarjen e saktë të placentës (parimi "duart larg nga mitra pas lindjes"). Gjatë kësaj periudhe, vëmendje i kushtohet të porsalindurit, gjendjen e përgjithshme gratë në lindje dhe shenjat e ndarjes së placentës.

Parimet e menaxhimit të periudhës së trashëgimisë:

zbrazja e fshikëzës menjëherë pas lindjes;

Monitorimi i parametrave hemodinamikë të nënës;

Kontrolli i humbjes së gjakut;

Në rrjedhën normale të lindjes pas lindjes së fetusit, çdo ndikim mekanik në mitër (palpim, presion) deri në shfaqjen e shenjave të ndarjes së placentës është i ndaluar.

Nëse pas shfaqjes së shenjave të ndarjes së placentës, lindja e saj e pavarur nuk ndodh, atëherë teknikat për lirimin e placentës mund të përdoren për të zvogëluar humbjen e gjakut.

Teknikat për izolimin e placentës së ndarë.

1. Manovra e Abuladze-së (Fig. 40) - shtytje duke kapur murin e përparmë të barkut.

2. Manovra e Genterit (Fig. 41) - presion nga fundusi përgjatë brinjëve të mitrës poshtë dhe brenda (aktualisht nuk përdoret).

3. Teknika Crede-Lazarevich (Fig. 42) - shtrydhja e placentës pas kapjes së poshtme me sipërfaqen pëllëmbë të dorës.

Oriz. 40. Pritja e Abuladze

Oriz. 41. Pritja e Genterit

Oriz. 42. Pritja e Crede-Lazarevich

Humbje gjaku gjatë lindjes

Gjatë lindjes, një grua humbet mesatarisht 300-500 ml gjak. Ky tregues mund të ndryshojë. Në një grua të shëndoshë, një humbje e tillë e gjakut nuk ka asnjë pasojë klinike, pasi nuk e kalon rritjen e vëllimit të gjakut gjatë shtatzënisë.

Humbja fiziologjike e gjakut është 0,5% e peshës trupore (humbja maksimale e gjakut - jo më shumë se 400 ml) 1.

Inspektimi i placentës dhe kanalit të butë të lindjes

Placenta vendoset në një sipërfaqe të lëmuar me anën e nënës lart dhe placenta ekzaminohet me kujdes. Sipërfaqja e kotiledoneve është e lëmuar dhe me shkëlqim. Nëse ka ndonjë dyshim për integritetin e placentës ose zbulohet një defekt në placentë, atëherë bëhet menjëherë një ekzaminim manual i mureve të zgavrës së mitrës dhe mbetjet e placentës hiqen.

Gjatë ekzaminimit të predhave, përcaktohet integriteti dhe vendndodhja e tyre

1 Humbja e gjakut gjatë lindjes përcaktohet duke matur peshën e gjakut në enët e graduara dhe duke peshuar peceta të lagura.

enët e gjakut. Nëse enët në membrana shkëputen, kjo do të thotë që një lobul shtesë mbetet në mitër. Pastaj prodhojnë lirim manual dhe heqja e lobulit të mbajtur. Zbulimi i membranave të grisura sugjeron mbajtjen e tyre në mitër, megjithatë, në mungesë të gjakderdhjes, membranat nuk hiqen dhe brenda 5-7 ditësh lëshohen vetë.

Në bazë të vendndodhjes së këputjes së membranave, mund të përcaktohet vendndodhja e vendit të placentës në raport me muskulin e brendshëm. Sa më afër placentës të jetë këputja e membranave, aq më e ulët është ngjitur placenta rrezik i madh gjakderdhje në periudhën e hershme pas lindjes.

Gjithashtu, ekzaminohet vendi i lidhjes së kordonit të kërthizës (Fig. 43).

Oriz. 43. Opsionet e lidhjes së kordonit kërthizor:

1 - qendrore; 2 - anësore; 3 - margjinale; 4 - guaskë.

Pas lindjes së placentës, mjeku ekzaminon qafën e mitrës dhe indet e buta të kanalit të lindjes duke përdorur pasqyra për të identifikuar këputjet dhe hematomat. Restaurimi në kohë dhe korrekt i këputjeve të indeve të buta të kanalit të lindjes është parandalimi i gjakderdhjes në periudhën e hershme pas lindjes dhe patologji gjinekologjike(paaftësia e muskujve të legenit, sëmundjet e qafës së mitrës, etj.)

Struktura e diagnozës obstetrike

Fakti i shtatzënisë, mosha e shtatzënisë.

Informacion për pozicionin, paraqitjen, pozicionin dhe llojin e fetusit.

Periudha e lindjes.

Integriteti ose mungesa e membranave (e parakohshme - para fillimit të lindjes ose më herët - para fillimit të fazës aktive, këputja e ujit).

Komplikimet e identifikuara të shtatzënisë.

Patologjia somatike, patologjia gjenitale, që tregon shkallën e ashpërsisë së saj. Vihet re prania e një historie të rënduar obstetrike dhe gjinekologjike.

Gjendja fetale (FGR, fetus i madh, hipoksi fetale, infeksion intrauterin i fetusit).

Tualeti kryesor i një të porsalinduri

Foshnja e porsalindur ka mukozë të thithur nga trakti i sipërm respirator. Mjeku vlerëson gjendjen e tij në minutën e parë dhe në minutën e pestë pas lindjes duke përdorur shkallën Apgar. Prodhoni tualeti kryesor i një të porsalinduri Dhe Trajtimi parësor i kordonit të kërthizës: fshihet me një shtupë sterile të njomur me alkool 96% dhe në një distancë prej 10-15 cm nga unaza e kërthizës kryqëzimi midis dy kapëseve. Fundi i kordonit kërthizor të të porsalindurit së bashku me kapësen mbështillet me një pecetë sterile. Qepallat fshihen me shtupa sterile. Blenorreja parandalohet: qepalla e poshtme e secilit sy tërhiqet dhe 1-2 pika të një solucioni albucidi 20% ose një tretësirë ​​nitrat argjendi 2% futen në qepallat e përkulura me një pipetë sterile. Në të dy krahët e fëmijës vendosen byzylykë, në të cilët shënohet me bojë të përhershme gjinia e fëmijës, mbiemri dhe inicialet e nënës, numri i historikut të lindjes, data dhe ora e lindjes.

Foshnja, e mbështjellë me një pelenë sterile, më pas transferohet në tavolinën e ndërrimit. Në këtë tryezë mamia kryen tualetin e parë të të porsalindurit dhe përpunimi dytësor mbetje e kordonit të kërthizës. Cungi i kordonit të kërthizës midis kapëses dhe unazës së kërthizës fshihet me alkool 96% dhe lidhet me një ligaturë të trashë mëndafshi në një distancë prej 1,5-2 cm nga unaza e kërthizës, nëse është shumë e trashë ose është e nevojshme për trajtim të mëtejshëm i porsalindur Kordoni i kërthizës pritet 2 cm mbi vendin e lidhjes me gërshërë. Sipërfaqja e prerë fshihet me një steril shtupë garzë dhe trajtohet me një tretësirë ​​jodi 10% ose një tretësirë ​​permanganat kaliumi 5%. Për fëmijët e shëndetshëm, në vend të ligaturës, në kordonin e kërthizës vendoset një kllapa Rogovin ose një kapëse plastike. Përpara se të vendosni një kllapë ose kapëse, vendi i prerjes së kordonit kërthizor gjithashtu fshihet me alkool 96%, pelte Wharton shtrydhet me dy gishta dhe vendoset një kllapa, duke u tërhequr 0,5 cm nga unaza e kërthizës. sipër

Kordoni i kërthizës pritet me një kapëse, fshihet me një shtupë të thatë garzë dhe trajtohet me një zgjidhje 5% të permanganatit të kaliumit. Në të ardhmen, kujdesi për kordonin e kërthizës kryhet në mënyrë të hapur.

Zonat e lëkurës të mbuluara dendur me lubrifikant të ngjashëm me djathin trajtohen me një shtupë pambuku të njomur me vazelinë sterile ose vaj luledielli.

Pas tualetit primar, lartësia, perimetri i kokës, gjoksit dhe barkut të të porsalindurit maten me shirit matës; foshnja peshohet për të përcaktuar peshën e saj, më pas mbështillet me liri të ngrohtë steril dhe lihet në një tavolinë ndërrimi të ngrohur për 2 orë dhe pas 2 orësh transferohet në repartin e neonateve. Të porsalindurit premature me traumë të dyshuar transferohen në repartin neonatal menjëherë pas tualetit primar për masa të veçanta trajtimi.

Një nga kushtet për zhvillimin harmonik të fëmijës dhe parandalimin e shumë sëmundjeve është ushqyerja e hershme me gji (në sallën e lindjes) dhe ushqyerja me gji pasuese.

Algoritmi për përcaktimin e kohëzgjatjes së kontraktimeve dhe pauzave.

Synimi: diagnostikimi në kohë i çrregullimeve të punës dhe trajtimi i tyre.

Pajisjet: kronometër, partografi.

1. Shpjegojuni gruas në lindje për nevojën e këtij studimi.

2. Është e nevojshme të uleni në karrigen në të djathtë, përballë gruas në lindje.

3. Vendoseni dorën në barkun e nënës.

4. Duke përdorur dorën e dytë, përcaktoni kohën kur ndodhet mitra
në gjendje të mirë - kjo do të jetë kohëzgjatja e tkurrjes, vlerësimi
forca e tensionit në muskujt e mitrës dhe reagimi i gruas në lindje.

5. Pa hequr duart nga stomaku, duhet të prisni për tkurrjen e radhës. Koha midis kontraktimeve quhet pauzë.

6. Për të karakterizuar kontraktimet për sa i përket kohëzgjatjes, frekuencës, forcës, dhimbjes, është e nevojshme të vlerësohen 3-4 kontraktime pas njëra-tjetrës. Regjistroni frekuencën e kontraktimeve të mitrës për 10 minuta.

Kontraksione që zgjasin 20 - 25 sekonda çdo 6 - 7 minuta, ritmike, forca të mira, pa dhimbje.

Regjistroni një paraqitje grafike të kontraktimeve të mitrës në një partografi.

Është e zakonshme të përdoren tre llojet e mëposhtme të hijeve në një partografi:

5.7. Përgatitja e një mamie për lindje.

Synimi: parandalimi i komplikimeve, pajtueshmëria me asepsinë dhe antiseptikët.

Pajisjet: 2 – 3 pelena të ngrohta , kapak, çorape, çanta sterile të disponueshme për lindje, doreza sterile, sapun i lengshem me bombol me vrimë nxjerrëse, peshqir njëpërdorimësh, pomadë syri 1% eritromicinë, 10 njësi oksitocinë në shiringë.

Komplet primar për të porsalindurin: 2 kapëse, 1 gërshërë, 10 topa garzë.

Set dytësor për të porsalindurit: gërshërë, kasetë matëse, kapëse kërthizë (kape).

Kompleti i ekzaminimit të qafës së mitrës(përdorni sipas indikacioneve): spekulum vaginal me një fletë, mbajtëse gjilpërash, 2 pincë, piskatore, topa garzë.

1. Mamia vendos një përparëse të trajtuar - të fshirë dy herë me një leckë të lagur me një tretësirë ​​kloramine 1%.

2. Trajton duart në mënyrë mekanike.

3. Thani duart me një peshqir steril.

4. Vesh një fustan steril njëpërdorimësh dhe doreza.

5. Gruaja në lindje vihet me një këmishë sterile njëpërdorimshme dhe në këmbë mbulesa këpucësh.

6. Nga çanta e hapur sterile e dorëzimit hiqen pelenat dhe pecetat e nevojshme.

7. Janë vendosur kapëse sterile për kordonin e kërthizës dhe gërshërët për prerjen e tij.

8. Gjithçka është gati për lindje.

5.8. Algoritmi për përfitimet obstetrike për "mbrojtjen" e perineumit.

Synimi: parandalimi i lëndimeve obstetrike.

Pajisjet: peceta sterile, doreza sterile.

1. Mamia qëndron në të djathtë te këmbët e gruas që lind.

2. Në momentin e shpërthimit të kokës fillojnë të ofrojnë kujdes obstetrik.

3. Momenti i parë- parandalimi i zgjatjes së parakohshme të kokës.

Mamia vendos pëllëmbën e dorës së saj të majtë në nyjen pubike, dhe 4 gishtat e kësaj dore (të shtypur fort me njëri-tjetrin) në kokën e fetusit, duke vonuar kështu me kujdes shtrirjen e kokës gjatë shtytjes dhe lëvizjes së shpejtë përgjatë kanalit të lindjes. .

4. Pika e dytë- heqja e kokës nga e çara gjenitale pa shtyrë.

Mamia, kur shtytja përfundon, përdor gishtin e madh dhe gishtin tregues të dorës së saj të djathtë për të shtrirë me kujdes indin e unazës së vulvës mbi kokën që shpërthen anash dhe poshtë.

Momenti i parë dhe i dytë alternohen derisa koka i afrohet çarjes gjenitale me tuberkulat e saj parietale.

Pika e tretë- ulje e tensionit perineal.
Mamia vendos dorën e saj të djathtë me sipërfaqen palmare në perineum në mënyrë që 4 gishtat të përshtaten fort në zonën e majtë dhe gishtin e madh të rrëmbyer fort në zonën e labisë së djathtë. Duke shtypur butësisht me majat e të 5 gishtave në indet e buta të vendosura përgjatë labia majora, ne lëvizim poshtë drejt perineumit, duke ulur tensionin në perineum dhe duke rivendosur qarkullimin e gjakut në të dhe, për rrjedhojë, duke rritur rezistencën e indit ndaj grisjes.

6. Momenti i katërt t - rregullimi i shtytjes.

Mamija i ofron gruas në lindje të marrë frymë thellë dhe shpesh me gojë hapur; në këtë gjendje është e pamundur të shtyhet. Dora e djathtë e mamisë shtyp perineumin pa e shtyrë, duke e hequr atë nga supi i fetusit. Dora e majtë në këtë kohë ngadalë ngre kokën lart dhe e drejton atë. Nëse në këtë kohë nevojitet shtytja, gruas në lindje i kërkohet të shtyjë pa pritur tkurrje.

7. Momenti i pestë - lirimi i brezit të shpatullave dhe lindja

trupi i fetusit.

Pas lindjes së kokës, gruas në lindje i kërkohet të shtyjë. Mamija vendos pëllëmbët e duarve të saj në zonën temporo-bukale të djathtë dhe të majtë të kokës së fetusit (kërkoni gruas në lindje të vazhdojë të shtyjë), duke nxitur rrotullimin e kokës. Gjatë kthimit të kokës, ajo devijohet pak poshtë derisa shpatulla e përparme të futet nën simfizën pubis.

Dora e majtë kap kokën, me pëllëmbën e saj në faqen e poshtme (të pasme) të fetusit. Duke ngritur kokën lart, ne përkulim bustin në rajonin cervikotorakal të fetusit.

Me dorën e djathtë "huazojmë" indet (si në momentin e tretë), duke hequr bigëzimin nga shpatulla e pasme dhe duke e hequr me kujdes.

Kur brezi i shpatullave lirohet, gishtat tregues të të dy duarve futen në sqetullat e fetusit nga mbrapa dhe busti ngrihet përpara dhe lart, gjë që kontribuon në lindjen e shpejtë dhe të butë të tij.