Shkarkimi i placentës. Menaxhimi i fazës së tretë (të njëpasnjëshme) të punës

Informacion i pergjithshem: Për të menaxhuar placentën, është e rëndësishme të njihni shenjat që tregojnë se placenta është ndarë nga muret e mitrës dhe më pas të aplikoni metoda të jashtme për çlirimin e placentës.

Indikacionet: Faza e tretë e lindjes. Prania e shenjave të ndarjes së placentës.

Pajisjet: kateter për kateterizimin e fshikëzës, tabaka, kapëse e kordonit kërthizor.

Kryerja e një manipulimi

Faza përgatitore:

1. Zbrazni fshikëzën me kateter

2. Ftojeni gruan të shtyjë. Nëse placenta nuk lind, përdoren metodat e mëposhtme të jashtme për heqjen e placentës së ndarë.

Faza kryesore:

1. Metoda e Abuladze. Muri i përparmë i barkut kapet me të dyja duart në një palosje në mënyrë që të dy muskujt e rektusit të barkut të mbërthehen fort me gishtat. Pas kësaj, gruas i kërkohet të shtyjë. placenta e ndarë lind lehtësisht, falë eliminimit të divergjencës së muskujve të rektusit abdominis dhe një reduktimi të ndjeshëm të vëllimit të zgavrës së barkut.

2. Metoda Crede-Lazarevich. Kryhet në një sekuencë të caktuar:

a/ zbrazni fshikëzën me kateter

b/ të sjellë fundusin e mitrës në pozicionin e vijës së mesme

c/ kryeni goditje të lehta /jo masazhe!/ të mitrës për ta kontraktuar atë

d/ mbërthejeni fundusin e mitrës me dorën e dorës që mjeku obstetër e njeh më mirë, në mënyrë që sipërfaqet pëllëmbë të katër gishtave të saj të vendosen në murin e pasmë të mitrës, pëllëmba të jetë në fund të mitrës, dhe gishti i madh është në murin e tij të përparmë d/ njëkohësisht duke shtypur mitrën me të gjithë dorën në dy drejtime të kryqëzuara (gishtat - para-mbrapa, pëllëmba nga poshtë lart drejt pubisit derisa të lindë placenta nga vagina

3. Metoda e Genterit.

a/ zbrazet fshikëza me kateter

b/ fundusi i mitrës të çon në vijën e mesme

c/ mamia qëndron në anën e gruas në lindje, përballë këmbëve, duart, të shtrënguara në grusht, vendosen me sipërfaqen e pasme të falangave kryesore në fund të mitrës (në zonën e këndet tubale) dhe gradualisht shtypen poshtë dhe brenda

d/ gruaja në lindje nuk duhet të shtyjë

Metoda Genter përdoret relativisht rrallë.

Faza përfundimtare:

1. Ndonjëherë, pas lindjes së placentës, zbulohet se membranat mbahen në mitër. Në raste të tilla, placenta e lindur merret në pëllëmbët e të dy duarve dhe ngadalë rrotullohet në një drejtim. Në këtë rast, membranat bëhen të përdredhura, duke lehtësuar shkëputjen e tyre graduale nga muret e mitrës dhe nxjerrjen jashtë pa u thyer.

2. Mënyra e izolimit të predhave sipas Genterit. Pas lindjes së placentës, gruas në lindje i kërkohet të pushojë në këmbë dhe të ngrejë legenin e saj; në këtë rast, placenta varet poshtë dhe pesha e saj kontribuon në shkëputjen e membranave

3. Pas lëshimit të placentës, bëhet masazh i jashtëm i mitrës.

4. Vendosni të ftohtë në pjesën e poshtme të barkut

5. Inspektoni paslindjen.

Plotësimi i pjesës së pasaportës së individit shtatzënë dhe kartën e paslindjes Nr.

Informacion i pergjithshem: Dokumentacioni parësor plotësohet për çdo grua shtatzënë me regjistrimin në klinikën antenatale.

Indikacionet:Kur një grua shtatzënë është e regjistruar në klinikën antenatale

Pajisjet: kartë individuale e një gruaje shtatzënë dhe pas lindjes, formulari 111/U.

Sekuenca e mbushjes:

1. Data e regjistrimit

2. Të dhënat e pasaportës në historinë e lindjes futen nga pasaporta që tregon numrin mbiemrin, emrin, patronimin.

3. Mosha - data, muaji, viti i lindjes. Mosha ka rëndësi për gratë shtatzëna (shtatzënia e parë para moshës 18 vjeç është primigravida "e re", mbi 30 vjeç është "moshë" - e shoqëruar me një sërë komplikimesh gjatë shtatzënisë dhe lindjes). Mosha më e favorshme për shtatzëninë e parë është 18-25 vjeç

4. Gjendja martesore: martesë e regjistruar, e pa regjistruar, beqare (nënvizoni)

5. Adresa, numri i telefonit, i regjistruar, banesa. Vendi i banimit, veçanërisht banimi në zona të kontaminuara me radionuklide, mund të ketë një efekt negativ si në trupin e gruas ashtu edhe në fetus.

6. Vendi i punës, telefoni, profesioni, pozicioni. Profesioni apo pozicioni, kushtet e punës kanë një rëndësi të madhe për shëndetin e gruas shtatzënë dhe zhvillimin e fetusit. Arsimi: i mesëm fillor, i lartë (nënvizoni)

7. Emri i bashkëshortit dhe vendi i punës, numri i telefonit.

Intervistë me një grua shtatzënë:

Gjeneral.

E veçanta.

Provimi në paraqitjen e parë: lartësia, pesha, presioni i gjakut në të dy krahët, ekzaminimi obstetrik special i jashtëm (ekzaminimi i legenit), i brendshëm (ekzaminimi i organeve gjenitale të jashtme, qafa e mitrës në spekulum, ekzaminimi bimanual), marrja e testeve për gonorre, onkocitologjia, ekzaminimi laboratorik (test i përgjithshëm i gjakut, biokimik, glukozë, indeksi i protombinës, RW, Rh dhe grupi, urina dhe fecesi për vezët e krimbave), referime te një terapist, dentist, mjek ORL, okulist, endokrinolog, për ekografi.

MENAXHIMI I PERIUDHËS SË III (PAS) TË PUNËS

QËLLIMI: Parandalimi i humbjes patologjike të gjakut.

Pasi të lindë foshnja, hiqeni urinën me kateter dhe ndajeni fëmijën nga nëna. Vendoseni skajin e nënës të kordonit të kërthizës në një tabaka të pastër pas lindjes.

Faza e tretë e lindjes është aktive dhe zgjat deri në 20 minuta (mesatarisht 5-10 minuta). Mamia monitoron gjendjen e gruas në lindje, shenjat e ndarjes së placentës dhe shkarkimin nga trakti gjenital.

SHENJAT E NDARJES SË PLACENTËS:

Shenja e Shrëderit– ndryshimi i formës dhe lartësisë së fundusit të mitrës. Pas lindjes së fetusit, mitra ka një formë të rrumbullakosur, fundusi është në nivelin e kërthizës pas ndarjes së placentës, mitra zgjatet në gjatësi, fundusi ngrihet mbi kërthizë dhe devijon djathtas nga vija e mesme. .

Shenja Alfeld– zgjatja e segmentit të jashtëm të kordonit kërthizor. Pasi placenta ndahet nga muret e mitrës, placenta zbret në segmentin e poshtëm të mitrës, gjë që çon në zgjatjen e segmentit të jashtëm të kordonit të kërthizës. Kapëse e vendosur në kordonin e kërthizës në nivelin e të çarës gjenitale ulet me 10-12 cm.

Shfaqja e një zgjatjeje mbi simfizë– kur placenta e ndarë zbret në segmentin e poshtëm me mure të hollë të mitrës, muri i përparmë së bashku me murin e barkut ngrihet dhe mbi simfizë krijohet një zgjatje.

Shenja Dovzhenko– tërheqja dhe zbritja e kordonit të kërthizës gjatë frymëmarrjes së thellë tregon se placenta nuk është ndarë, dhe anasjelltas, mungesa e tërheqjes së kordonit të kërthizës në hyrje tregon ndarjen e placentës.

Testi Küstner-Chukalov– kur shtypni me skajin e pëllëmbës në mitër sipër simfizës pubike, kordoni i kërthizës nuk tërhiqet në vaginë.

Për të vendosur ndarjen e placentës, mjaftojnë 2-3 shenja.

Nëse placenta është ndarë, gruas në lindje i kërkohet të shtyjë dhe lind placenta, dhe nëse shtytja është e paefektshme, përdoren metoda për lirimin e placentës së ndarë. Pas nxjerrjes së placentës, mitra është e dendur, në formë të rrumbullakët, fundi i saj është 2 gishta tërthor poshtë kërthizës.

Dëbimi i placentës është faza e fundit e lindjes fiziologjike. Shëndeti i gruas dhe nevoja për pastrimi pas lindjes.

Zakonisht paslindja ndahet dhe lind vetë brenda 30 minutave pas lindjes së foshnjës. Ndonjëherë ky proces zgjat deri në 1-2 orë. Në këtë rast, mjeku obstetër përcakton shenjat e ndarjes së placentës.

Shenjat më të rëndësishme të ndarjes së placentës janë:

Shenja e Shrëderit. Pas lindjes së një fëmije, mitra bëhet e rrumbullakosur dhe ndodhet në qendër të barkut, dhe fundi i saj është në nivelin e kërthizës. Pas ndarjes së placentës, mitra shtrihet dhe ngushtohet, fundi i saj ndodhet mbi kërthizë dhe shpesh devijon djathtas.

Shenja e Dovzhenkos. Nëse placentën e ndarë, atëherë kur merrni frymë thellë, kordoni i kërthizës nuk tërhiqet në vaginë.

Shenja e Alfeldit. Pasi ndahet, placenta zbret në pjesën e poshtme të mitrës ose vaginës. Në këtë rast, kapëse e vendosur në kordonin e kërthizës ulet me 10-12 cm.

Shenja e Klein. Gruaja po sforcohet. Placenta është ndarë nga muri i mitrës nëse, pas përfundimit të përpjekjes, skaji i zgjatur i kordonit të kërthizës nuk tërhiqet në vaginë.

Shenja Küstner-Chukalov. Duke përdorur skajin e pëllëmbës, shtypni mitrën mbi pubis; nëse skaji i zgjatur i kordonit të kërthizës nuk tërhiqet në kanalin e lindjes, atëherë placenta është ndarë.

Shenja Mikulicz-Radetzky. Pasi është ndarë nga muri i mitrës, placenta zbret në kanalin e lindjes, në të cilën pikë mund të shfaqet dëshira për të shtyrë.

Shenja e Hohenbichler. Nëse placenta nuk është ndarë, gjatë kontraktimeve të mitrës, kordoni i kërthizës që del nga vagina mund të rrotullohet rreth boshtit të saj, pasi vena e kërthizës është e mbushur me gjak.

Ndarja e placentës diagnostikohet në bazë të 2-3 shenjave. Më të besueshmet janë shenjat e Alfeld, Schroeder dhe Kustner-Chukalov. Nëse placenta është ndarë, gruas në lindje i kërkohet të shtyjë. Si rregull, kjo është e mjaftueshme për lindjen e placentës dhe membranave.

Nëse placenta mbahet, nuk ka shenja të ndarjes së saj, ose me gjakderdhje të jashtme dhe të brendshme, bëhet ndarja manuale e placentës.

Menaxhimi i periudhës së suksesit gjatë gjakderdhjes

• Ju duhet t'i përmbaheni taktikave aktive të pritjes për menaxhimin e periudhës pas lindjes.
• Kohëzgjatja fiziologjike e periudhës pas lindjes nuk duhet të kalojë 20-30 minuta. Pas kësaj kohe, probabiliteti i ndarjes spontane të placentës zvogëlohet në 2-3%, dhe mundësia e gjakderdhjes rritet ndjeshëm.
• Në momentin e shpërthimit të kokës, gruas në lindje i jepet intravenoz 1 ml metilergometrinë për 20 ml tretësirë ​​glukoze 40%.
• Administrimi intravenoz i metilergometrinës shkakton kontraktime normotonike afatgjatë (për 2-3 orë) të mitrës. Në obstetrikën moderne, metilergometria është ilaçi i zgjedhur për profilaksinë me ilaçe gjatë lindjes. Koha e administrimit të tij duhet të përkojë me momentin e zbrazjes së mitrës. Administrimi intramuskular i metilergometrinë për të parandaluar dhe ndaluar gjakderdhjen nuk ka kuptim për shkak të humbjes së faktorit të kohës, pasi ilaçi fillon të përthithet vetëm pas 10-20 minutash.
• Bëhet kateterizimi i fshikëzës. Në këtë rast, shpesh vërehet tkurrje e shtuar e mitrës, e shoqëruar me ndarje të placentës dhe shkarkim të placentës.
• Fillohet administrimi intravenoz me pika të 0,5 ml metilergometrinë së bashku me 2,5 njësi oksitocine në 400 ml tretësirë ​​glukoze 5%.
• Në të njëjtën kohë, fillon terapia me infuzion për të rimbushur në mënyrë adekuate humbjen patologjike të gjakut.
• Përcaktoni shenjat e ndarjes së placentës.
• Kur shfaqen shenja të ndarjes së placentës, placenta izolohet duke përdorur një nga metodat e njohura (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Përdorimi i përsëritur dhe i përsëritur i metodave të jashtme për çlirimin e placentës është i papranueshëm, pasi kjo çon në një ndërprerje të theksuar të funksionit kontraktues të mitrës dhe zhvillimin e gjakderdhjes hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes. Përveç kësaj, me dobësimin e aparatit ligamentoz të mitrës dhe ndryshimeve të tjera anatomike të tij, përdorimi i përafërt i teknikave të tilla mund të çojë në përmbysje të mitrës, shoqëruar me tronditje të rëndë.

• Nëse nuk ka shenja të ndarjes së placentës pas 15-20 minutash me futjen e barnave uterotonike ose nëse nuk ka efekt nga përdorimi i metodave të jashtme për çlirimin e placentës, është e nevojshme të ndahet me dorë placenta dhe të lirohet placenta. . Shfaqja e gjakderdhjes në mungesë të shenjave të ndarjes së placentës është një tregues për këtë procedurë, pavarësisht nga koha e kaluar pas lindjes së fetusit.
• Pas ndarjes së placentës dhe heqjes së placentës, muret e brendshme të mitrës ekzaminohen për të përjashtuar lobulat shtesë, mbetjet e indeve të placentës dhe membranave. Në të njëjtën kohë, mpiksjet e gjakut parietal hiqen. Ndarja manuale e placentës dhe shkarkimi i placentës, edhe nëse nuk shoqërohet me humbje të madhe gjaku (humbje mesatare gjaku 400-500 ml), çon në një ulje të vëllimit të gjakut mesatarisht 15-20%.
• Nëse zbulohen shenja të placentës accreta, përpjekjet për ta ndarë atë me dorë duhet të ndërpriten menjëherë. Trajtimi i vetëm për këtë patologji është histerektomia.
• Nëse toni i mitrës nuk rikthehet pas manipulimit, administrohen agjentë shtesë uterotonikë. Pas tkurrjes së mitrës, dora hiqet nga zgavra e mitrës.
• Në periudhën pas operacionit monitorohet gjendja e tonit të mitrës dhe vazhdon administrimi i barnave uterotonike.

Trajtimi i hemorragjisë hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes Shenja kryesore që përcakton rezultatin e lindjes me hemorragji hipotonike pas lindjes është vëllimi i gjakut të humbur. Ndër të gjithë pacientët me gjakderdhje hipotonike, vëllimi i humbjes së gjakut shpërndahet kryesisht si më poshtë. Më shpesh varion nga 400 në 600 ml (deri në 50% të vëzhgimeve), më rrallë - para vëzhgimeve uzbekisht, humbja e gjakut varion nga 600 në 1500 ml, në 16-17% humbja e gjakut varion nga 1500 në 5000 ml ose më shumë. Trajtimi i gjakderdhjes hipotonike ka për qëllim kryesisht rivendosjen e aktivitetit të mjaftueshëm kontraktues të miometriumit në sfondin e terapisë adekuate të infuzionit-transfuzionit. Nëse është e mundur, duhet të përcaktohet shkaku i gjakderdhjes hipotonike. Detyrat kryesore në luftën kundër gjakderdhjes hipotonike janë:

• ndaloni gjakderdhjen sa më shpejt të jetë e mundur;
• parandalimi i zhvillimit të humbjes masive të gjakut;
• rivendosja e deficitit të BCC;
• parandalimi i rënies së presionit të gjakut nën një nivel kritik.

Nëse gjakderdhja hipotonike ndodh në periudhën e hershme pas lindjes, është e nevojshme t'i përmbaheni një sekuence të rreptë dhe fazave të masave të marra për të ndaluar gjakderdhjen. Skema për luftimin e hipotensionit të mitrës përbëhet nga tre faza. Është projektuar për gjakderdhje të vazhdueshme, dhe nëse gjakderdhja është ndalur në një fazë të caktuar, atëherë efekti i skemës është i kufizuar në këtë fazë. Faza e parë: Nëse humbja e gjakut kalon 0,5% të peshës trupore (mesatarisht 400-600 ml), atëherë vazhdoni në fazën e parë të luftës kundër gjakderdhjes. Detyrat kryesore të fazës së parë:

• ndaloni gjakderdhjen pa lejuar më shumë humbje gjaku;
• të sigurojë terapi me infuzion të përshtatshëm në kohë dhe vëllim;
• të kryejë llogaritjen e saktë të humbjes së gjakut;
• mos lejoni një deficit të kompensimit të humbjes së gjakut më shumë se 500 ml.

Masat e fazës së parë të luftës kundër gjakderdhjes hipotonike

• Zbrazja e fshikëzës me kateter.
• Masazh i jashtëm i butë i dozuar i mitrës për 20-30 s çdo 1 min (gjatë masazhit duhen shmangur manipulimet e vrazhda që çojnë në një hyrje masive të substancave tromboplastike në gjakun e nënës). Masazhi i jashtëm i mitrës kryhet si më poshtë: përmes murit të përparmë të barkut, fundi i mitrës mbulohet me pëllëmbën e dorës së djathtë dhe kryhen lëvizje rrethore masazhuese pa përdorur forcë. Mitra bëhet e dendur, mpiksjet e gjakut që janë grumbulluar në mitër dhe pengojnë tkurrjen e saj hiqen duke shtypur butësisht fundusin e mitrës dhe masazhi vazhdon derisa mitra të kontraktohet plotësisht dhe gjakderdhja të ndalet. Nëse pas masazhit mitra nuk tkurret ose tkurret dhe më pas relaksohet sërish, atëherë vazhdoni me masa të mëtejshme.
• Hipotermi lokale (aplikimi i një pako akulli për 30-40 minuta në intervale prej 20 minutash).
• Punksion/kateterizimi i enëve të mëdha për terapi infuzion-transfuzioni.
• Administrimi intravenoz me pika i 0,5 ml metil ergometrinë me 2,5 njësi oksitocinë në 400 ml tretësirë ​​glukoze 5-10% me shpejtësi 35-40 pika/min.
• Rimbushja e humbjes së gjakut në përputhje me vëllimin e tij dhe reagimin e trupit.
• Në të njëjtën kohë, kryhet një ekzaminim manual i mitrës pas lindjes. Pas trajtimit të organeve gjenitale të jashtme të nënës dhe duarve të kirurgut, nën anestezi të përgjithshme, me dorën e futur në zgavrën e mitrës, ekzaminohen muret e mitrës për të përjashtuar dëmtimet dhe mbetjet e mbetura të placentës; hiqni mpiksjen e gjakut, veçanërisht mpiksjen e mureve, të cilat parandalojnë kontraktimet e mitrës; kryeni një kontroll të integritetit të mureve të mitrës; duhet të përjashtohet një keqformim i mitrës ose një tumor i mitrës (nyja miomatoze është shpesh shkaku i gjakderdhjes).

Të gjitha manipulimet në mitër duhet të kryhen me kujdes. Ndërhyrjet e vrazhda në mitër (masazhi në grusht) prishin ndjeshëm funksionin e saj kontraktues, çojnë në hemorragji të shumta në trashësinë e miometrit dhe kontribuojnë në hyrjen e substancave tromboplastike në gjak, gjë që ndikon negativisht në sistemin hemostatik. Është e rëndësishme të vlerësohet potenciali kontraktues i mitrës. Gjatë një ekzaminimi manual, kryhet një test biologjik për tkurrjen, në të cilin injektohet në mënyrë intravenoze 1 ml tretësirë ​​0,02% metilergometrinë. Nëse ka një tkurrje efektive që mjeku ndjen me dorë, rezultati i trajtimit konsiderohet pozitiv. Efektiviteti i ekzaminimit manual të mitrës pas lindjes zvogëlohet ndjeshëm në varësi të rritjes së kohëzgjatjes së periudhës së hipotensionit të mitrës dhe sasisë së humbjes së gjakut. Prandaj, këshillohet që ky operacion të kryhet në një fazë të hershme të gjakderdhjes hipotonike, menjëherë pasi të jetë konstatuar mungesa e efektit nga përdorimi i barnave uterotonike. Ekzaminimi manual i mitrës pas lindjes ka një avantazh tjetër të rëndësishëm, pasi mundëson zbulimin në kohë të rupturës së mitrës, e cila në disa raste mund të fshihet nga fotografia e gjakderdhjes hipotonike.

• Inspektimi i kanalit të lindjes dhe qepja e të gjitha këputjeve të qafës së mitrës, mureve vaginale dhe perineumit, nëse ka. Një qepje tërthore catgut aplikohet në murin e pasmë të qafës së mitrës afër nyjeve të brendshme.
• Administrimi intravenoz i një kompleksi vitaminë-energjetik për të rritur aktivitetin kontraktues të mitrës: 100-150 ml tretësirë ​​glukoze 10%, acid askorbik 5% - 15,0 ml, glukonat kalciumi 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilazë 200 mg.

Ju nuk duhet të mbështeteni në efektivitetin e ekzaminimit të përsëritur manual dhe masazhit të mitrës nëse efekti i dëshiruar nuk është arritur herën e parë që ato janë përdorur. Për të luftuar gjakderdhjen hipotonike, metoda të tilla trajtimi si aplikimi i kapëseve në parametrium për kompresimin e enëve të mitrës, shtrëngimi i pjesëve anësore të mitrës, tamponada e mitrës, etj., janë të papërshtatshme dhe të vërtetuara mjaftueshëm, përveç kësaj, ato nuk i përkasin metodave të vërtetuara patogjenetikisht. të trajtimit dhe nuk sigurojnë hemostazë të besueshme, përdorimi i tyre çon në humbjen e kohës dhe përdorimin e vonuar të metodave vërtet të nevojshme për ndalimin e gjakderdhjes, gjë që kontribuon në rritjen e humbjes së gjakut dhe ashpërsinë e shokut hemorragjik. Faza e dytë.Nëse gjakderdhja nuk është ndalur ose është rifilluar sërish dhe arrin në 1-1,8% të peshës trupore (601-1000 ml), atëherë duhet të kaloni në fazën e dytë të luftës kundër gjakderdhjes hipotonike. Detyrat kryesore të fazës së dytë:

• ndaloni gjakderdhjen;
• parandalimi i humbjes më të madhe të gjakut;
• shmangni mungesën e kompensimit të humbjes së gjakut;
• ruajtja e raportit të vëllimit të gjakut të injektuar dhe zëvendësuesve të gjakut;
• parandalimi i kalimit të humbjes së kompensuar të gjakut në të dekompensuar;
• normalizimi i vetive reologjike të gjakut.

Masat e fazës së dytë të luftës kundër gjakderdhjes hipotonike.

• 5 mg prostinë E2 ose prostenon injektohet në trashësinë e mitrës përmes murit të përparmë të barkut 5-6 cm mbi muskulin e mitrës, gjë që nxit tkurrjen efektive afatgjatë të mitrës.
• 5 mg prostinë F2a e holluar në 400 ml tretësirë ​​kristaloid administrohet në mënyrë intravenoze. Duhet mbajtur mend se përdorimi afatgjatë dhe masiv i agjentëve uterotonikë mund të jetë i paefektshëm nëse gjakderdhja masive vazhdon, pasi mitra hipoksike ("mitra e shokut") nuk i përgjigjet substancave uterotonike të administruara për shkak të varfërimit të receptorëve të saj. Në këtë drejtim, masat kryesore për gjakderdhjet masive janë rimbushja e humbjes së gjakut, eliminimi i hipovolemisë dhe korrigjimi i hemostazës.
• Terapia me infuzion-transfuzion kryhet me ritmin e gjakderdhjes dhe në përputhje me gjendjen e reaksioneve kompensuese. Administrohen përbërës të gjakut, barna onkotike aktive që zëvendësojnë plazmën (plazma, albumina, proteina), solucione koloidale dhe kristaloidale izotonik ndaj plazmës së gjakut.

Në këtë fazë të luftës kundër gjakderdhjes, me humbje gjaku që i afrohet 1000 ml, duhet të hapni sallën e operacionit, të përgatitni donatorët dhe të përgatiteni për transeksion urgjent. Të gjitha manipulimet kryhen nën anestezi adekuate. Kur rikthehet bcc, tregohet administrimi intravenoz i një solucioni 40% të glukozës, korglikonit, pananginës, vitaminave C, B1, B6, hidroklorurit të kokarboksilazës, ATP, si dhe antihistamines (difenhidraminë, suprastin). Faza e tretë Nëse gjakderdhja nuk është ndalur, humbja e gjakut ka arritur në 1000-1500 ml dhe vazhdon, gjendja e përgjithshme e gruas pas lindjes është përkeqësuar, e cila manifestohet në formën e takikardisë së vazhdueshme, hipotensionit arterial, atëherë duhet të vazhdohet. në fazën e tretë, ndalimi i gjakderdhjes hipotonike pas lindjes. Një tipar i kësaj faze është ndërhyrja kirurgjikale për të ndaluar gjakderdhjen hipotonike. Detyrat kryesore të fazës së tretë:

• ndalimi i gjakderdhjes duke hequr mitrën përpara se të zhvillohet hipokoagulimi;
• parandalimi i mungesës së kompensimit për humbjen e gjakut prej më shumë se 500 ml duke ruajtur raportin e vëllimit të gjakut të administruar dhe zëvendësuesve të gjakut;
• kompensimi në kohë i funksionit të frymëmarrjes (ventilimi) dhe veshkave, gjë që lejon stabilizimin e hemodinamikës.

Masat e fazës së tretë në luftën kundër gjakderdhjes hipotonike: Në rast të gjakderdhjes së pakontrolluar intubohet trakeja, fillon ventilimi mekanik dhe fillon transeksioni me anestezi endotrakeale.

• Heqja e mitrës (ekstirpimi i mitrës me tubat fallopiane) kryhet në sfondin e trajtimit kompleks intensiv duke përdorur terapi adekuate të infuzionit dhe transfuzionit. Ky vëllim i operacionit është për shkak të faktit se sipërfaqja e plagës së qafës së mitrës mund të jetë burim i gjakderdhjes intra-abdominale.
• Për të siguruar hemostazë kirurgjikale në zonën kirurgjikale, veçanërisht në sfondin e sindromës së koagulimit intravaskular të shpërndarë, kryhet lidhja e arterieve iliake të brendshme. Pastaj presioni i pulsit në enët e legenit bie me 70%, gjë që kontribuon në një ulje të mprehtë të rrjedhës së gjakut, zvogëlon gjakderdhjen nga enët e dëmtuara dhe krijon kushte për fiksimin e mpiksjes së gjakut. Në këto kushte, histerektomia kryhet në kushte "të thata", e cila redukton sasinë e përgjithshme të humbjes së gjakut dhe redukton hyrjen e substancave tromboplastinike në qarkullimin sistemik.
• Gjatë operacionit, zgavra e barkut duhet të drenohet.

Në pacientët e eksanginuar me humbje gjaku të dekompensuar, operacioni kryhet në 3 faza. Faza e parë. Laparotomia me hemostazë të përkohshme duke aplikuar kapëse në enët kryesore të mitrës (pjesa ngjitëse e arteries uterine, arteria ovariane, arteria ligamentare e rrumbullakët). Faza e dytë. Një pauzë operacionale, kur të gjitha manipulimet në zgavrën e barkut ndërpriten për 10-15 minuta për të rivendosur parametrat hemodinamikë (rritje e presionit të gjakut në një nivel të sigurt). Faza e tretë. Ndalimi radikal i gjakderdhjes - ekstirpimi i mitrës me tubat fallopiane. Në këtë fazë të luftës kundër humbjes së gjakut, është e nevojshme terapia aktive me shumë komponentë infuzion-transfuzion. Kështu, parimet themelore të luftimit të gjakderdhjes hipotonike në periudhën e hershme pas lindjes janë si më poshtë:

• filloni të gjitha aktivitetet sa më shpejt që të jetë e mundur;
• të marrë parasysh gjendjen fillestare shëndetësore të pacientit;
• ndiqni rreptësisht sekuencën e masave për të ndaluar gjakderdhjen;
• të gjitha masat e trajtimit të marra duhet të jenë gjithëpërfshirëse;
• përjashtoni përdorimin e përsëritur të të njëjtave metoda të luftimit të gjakderdhjes (hyrjet e përsëritura manuale në mitër, ripozicionimi i kapëseve, etj.);
• aplikoni terapi moderne adekuate infuzion-transfuzioni;
• përdorni vetëm metodën intravenoze të administrimit të barnave, pasi në rrethanat aktuale, përthithja në trup zvogëlohet ndjeshëm;
• zgjidheni çështjen e ndërhyrjes kirurgjikale në kohën e duhur: operacioni duhet të kryhet përpara zhvillimit të sindromës trombohemorragjike, përndryshe shpesh nuk e shpëton më gruan pas lindjes nga vdekja;
• mos lejoni që presioni i gjakut të bjerë nën një nivel kritik për një kohë të gjatë, gjë që mund të çojë në ndryshime të pakthyeshme në organet vitale (korteksin cerebral, veshkat, mëlçinë, muskujt e zemrës).

Lidhja e arteries iliake të brendshme Në disa raste, nuk është e mundur të ndalet gjakderdhja në vendin e prerjes ose të procesit patologjik, dhe më pas bëhet e nevojshme lidhja e enëve të mëdha që furnizojnë këtë zonë në një distancë të caktuar nga plaga. Për të kuptuar se si të kryhet ky manipulim, është e nevojshme të kujtojmë veçoritë anatomike të strukturës së atyre zonave ku do të kryhet lidhja e enëve. Para së gjithash, duhet të përqendroheni në lidhjen e anijes kryesore që furnizon me gjak organet gjenitale të gruas, arteries iliake të brendshme. Aorta abdominale në nivelin e vertebrës LIV ndahet në dy arterie iliake të zakonshme (djathtas dhe majtas). Të dy arteriet iliake të zakonshme shkojnë nga mesi, jashtë dhe poshtë përgjatë skajit të brendshëm të muskulit psoas madhor. Përpara nyjës sakroiliake, arteria iliake e përbashkët ndahet në dy enë: arteria iliake më e trashë, e jashtme dhe arteria iliake më e hollë, e brendshme. Pastaj arteria iliake e brendshme shkon vertikalisht poshtë, në mes përgjatë murit posterolateral të zgavrës së legenit dhe, duke arritur në vrimën më të madhe shiatike, ndahet në degë të përparme dhe të pasme. Nga dega e përparme e arteries iliake të brendshme nisen: arteria pudendale e brendshme, arteria e mitrës, arteria kërthizë, arteria vezikale inferiore, arteria rektale e mesme, arteria gluteale e poshtme, që furnizon me gjak organet e legenit. Nga dega e pasme e arteries iliake të brendshme nisen arteriet e mëposhtme: iliopsoas, sakrale anësore, obturatore, gluteale superiore, të cilat furnizojnë me gjak muret dhe muskujt e legenit. Lidhja e arteries iliake të brendshme më së shpeshti kryhet kur arteria e mitrës dëmtohet gjatë gjakderdhjes hipotonike, rupturës së mitrës ose histerektomisë së zgjatur me shtojca. Për të përcaktuar vendndodhjen e arteries iliake të brendshme, përdoret një shtyllë. Përafërsisht 30 mm larg saj, vija kufitare përshkohet nga arteria iliake e brendshme, e cila zbret në zgavrën e legenit me ureterin përgjatë nyjës sakroiliake. Për të lidhur arterien iliake të brendshme, peritoneumi parietal i pasmë prehet nga promontori poshtë dhe jashtë, pastaj duke përdorur piskatore dhe një sondë me brazdë, arteria iliake e zakonshme ndahet troç dhe, duke zbritur atë, vendi i ndarjes së saj në të jashtme dhe gjenden arteriet iliake të brendshme. Mbi këtë vend shtrihet nga lart poshtë dhe nga jashtë brenda një kordon i lehtë i ureterit, i cili njihet lehtësisht nga ngjyra rozë, aftësia për t'u tkurrur (peristalt) kur preket dhe për të bërë një tingull karakteristik kërcitës kur rrëshqet nga gishtat. Ureteri tërhiqet medialisht dhe arteria iliake e brendshme është imobilizuar nga membrana e indit lidhor, e lidhur me një ligaturë catgut ose lavsan, e cila futet nën enë duke përdorur një gjilpërë Deschamps me majë të mprehtë. Gjilpëra Deschamps duhet të futet me shumë kujdes në mënyrë që të mos dëmtohet maja e saj në venën iliake të brendshme shoqëruese, e cila kalon në këtë vend nga ana dhe nën arterien me të njëjtin emër. Këshillohet që ligatura të aplikohet në një distancë prej 15-20 mm nga vendi i ndarjes së arteries iliake të përbashkët në dy degë. Është më e sigurt nëse jo e gjithë arteria iliake e brendshme është e lidhur, por vetëm dega e saj e përparme, por izolimi i saj dhe vendosja e një filli poshtë saj është teknikisht shumë më e vështirë sesa lidhja e trungut kryesor. Pas vendosjes së ligaturës nën arterien iliake të brendshme, gjilpëra Deschamps tërhiqet dhe filli lidhet. Pas kësaj, mjeku i pranishëm në operacion kontrollon pulsimin e arterieve në ekstremitetet e poshtme. Nëse ka pulsacion, atëherë arteria iliake e brendshme është e ngjeshur dhe mund të lidhet një nyjë e dytë; nëse nuk ka pulsim, atëherë arteria iliake e jashtme lidhet, kështu që nyja e parë duhet të zgjidhet dhe të kërkohet përsëri arteria iliake e brendshme. Vazhdimi i gjakderdhjes pas lidhjes së arteries iliake është për shkak të funksionimit të tre palëve të anastomozave:

• midis arterieve iliopsoas, që dalin nga trungu i pasmë i arteries iliake të brendshme, dhe arterieve lumbare, të degëzuara nga aorta abdominale;
• midis arterieve sakrale anësore dhe mesatare (e para lind nga trungu i pasmë i arteries iliake të brendshme, dhe e dyta është një degë e paçiftuar e aortës abdominale);
• ndërmjet arteries rektale të mesme, e cila është një degë e arteries iliake të brendshme, dhe arteries rektale superiore, e cila lind nga arteria mezenterike e poshtme.

Me lidhjen e duhur të arteries iliake të brendshme, funksionojnë dy palët e para të anastomozave, duke siguruar furnizim të mjaftueshëm me gjak në mitër. Çifti i tretë lidhet vetëm në rast të lidhjes joadekuate të ulët të arteries iliake të brendshme. Bilateraliteti i rreptë i anastomozave lejon lidhjen e njëanshme të arteries iliake të brendshme në rast të këputjes së mitrës dhe dëmtimit të enëve të saj nga njëra anë. A. T. Bunin dhe A. L. Gorbunov (1990) besojnë se kur arteria iliake e brendshme lidhet, gjaku hyn në lumenin e saj përmes anastomozave të iliopsoas dhe arterieve anësore sakrale, në të cilat rrjedha e gjakut merr drejtimin e kundërt. Pas lidhjes së arteries iliake të brendshme, anastomozat fillojnë të funksionojnë menjëherë, por gjaku që kalon nëpër enët e vogla humbet vetitë e tij reologjike arteriale dhe karakteristikat e tij afrohen venoze. Në periudhën pas operacionit, sistemi anastomotik siguron furnizim adekuat të gjakut në mitër, i mjaftueshëm për zhvillimin normal të shtatzënisë pasuese.

Menaxhimi i fazës së tretë të lindjes është i pritshëm.

Mos harroni se ekziston një frazë tërheqëse në obstetrikën praktike: "Larg duart nga mitra pas lindjes". Kjo, natyrisht, nuk do të thotë që mitra nuk mund të preket gjatë periudhës pas lindjes. Është e mundur dhe e nevojshme të sqarohen shenjat e ndarjes së placentës. Por kjo duhet bërë me kujdes, pa shkaktuar presion pa kriter në mitër, në mënyrë që të mos shkaktohen kontraktime të parakohshme në të, të cilat mund të çojnë në gjakderdhje të rrezikshme.

Rregulli themelor në menaxhimin e kësaj periudhe të lindjes është vëzhgimi i kujdesshëm:

• për gruan në lindje (gjendja e përgjithshme, ngjyra e lëkurës, mukozat e dukshme, pulsi, presioni i gjakut, pyetja për mirëqenien),
• për humbje gjaku (një tabaka në formë veshke ose një enë e zier vendoset nën legenin e gruas në lindje),
• për ndarjen e placentës (vëzhgoni formën e mitrës, lartësinë e fundusit të saj)
• monitoroni gjendjen e fshikëzës (parandaloni tejmbushjen e saj - fshikëza e tejmbushur është një refleks, duke parandaluar kontraktimet e mitrës dhe lindjen e placentës)

Nëse gruaja në lindje është në gjendje të mirë, nëse nuk ka gjakderdhje, ajo duhet të presë për shkëputje spontane dhe lindjen e placentës brenda 30 minutave. Masat aktive për ta hequr atë kërkohen në rast të humbjes patologjike të gjakut dhe përkeqësimit të gjendjes së gruas, si dhe në rast të mbajtjes së zgjatur të placentës në mitër për më shumë se 30 minuta.

Veprimet e personelit mjekësor në raste të tilla përcaktohen nga prania ose mungesa e shenjave të ndarjes së placentës:

• nëse ka shenja pozitive të ndarjes së placentës, gruas i kërkohet të shtyjë. Nëse gruaja në lindje po shtyn, por placenta nuk ka lindur, ata vazhdojnë me metodat e izolimit të placentës së ndarë;
• në mungesë të shenjave të ndarjes së placentës, ose pranisë së shenjave të gjakderdhjes së jashtme ose të brendshme, kryhet një operacion për ndarjen manuale të placentës dhe lirimin e placentës. Nëse placenta e ndarë mbetet në vaginë, ajo hiqet nga jashtë, pa pritur periudhën e mësipërme.

Shenjat e ndarjes së placentës

1. Shenja e Shrëderit. Ndryshimet në formën dhe lartësinë e fundusit të mitrës. Menjëherë pas lindjes së fetusit, mitra merr një formë të rrumbullakosur dhe ndodhet në vijën e mesme. Fundusi i mitrës është në nivelin e kërthizës. Pas ndarjes së placentës, mitra shtrihet (bëhet më e ngushtë), fundi i saj ngrihet mbi kërthizë dhe shpesh devijon në të djathtë.
2. Shenja e Dovzhenkos. Gruas në lindje i kërkohet të marrë frymë thellë. Nëse, kur thithni, kordoni i kërthizës nuk tërhiqet në vaginë, atëherë placenta është ndarë nga muri i mitrës; nëse kordoni i kërthizës tërhiqet në vaginë, placenta nuk është ndarë
3. Shenja e Alfeldit. Placenta e ndarë zbret në segmentin e poshtëm të mitrës ose vaginës. Në këtë drejtim, kapësja Kocher, e aplikuar në kordonin e kërthizës kur e lidh atë, ulet me 8-10 cm ose më shumë.
4. Shenja e Klein. Gruas në lindje i kërkohet të shtyjë. Nëse placenta është ndarë nga muri i mitrës, kordoni i kërthizës mbetet në vend pasi të ndalojë përpjekjet. Nëse placenta nuk është ndarë, kordoni i kërthizës tërhiqet në vaginë.
5. Shenja Küstner-Chukalov. Nëse kur shtypni me skajin e pëllëmbës në mitër sipër simfizës pubis, kordoni i kërthizës nuk tërhiqet në kanalin e lindjes, kjo do të thotë se placenta është ndarë; nëse tërhiqet, do të thotë se nuk është ndarë
6. Shenja Mikulicz-Radetzky. Placenta e ndarë zbret në vaginë, dhe dëshira për të shtyrë shfaqet (jo gjithmonë).
7. Shenja e Strassmann-it. Kur placenta nuk është ndarë, lëkundjet përgjatë pjesës së poshtme të mitrës transmetohen në venën e kërthizës të mbushur me gjak. Kjo valë mund të ndihet me gishtat e vendosur në kordonin e kërthizës mbi pikën e shtrëngimit. Nëse placenta është ndarë nga muri i mitrës, kjo simptomë mungon.
8. Shenja e Hohenbichler. Nëse placenta nuk është ndarë, gjatë tkurrjes së mitrës, kordoni i kërthizës i varur nga çarja gjenitale mund të rrotullohet rreth boshtit të tij për shkak të tejmbushjes së gjakut të venës së kërthizës.

   Shënim: ndarja e placentës nuk gjykohet nga një shenjë, por nga një kombinim i 2-3 shenjave. Më të besueshmet janë shenjat e Schroeder, Alfeld dhe Kustner-Chukalov.

Metodat për izolimin e placentës së ndarë

Nëse ka shenja pozitive të ndarjes së placentës dhe mungesës së lindjes spontane të placentës, ata i drejtohen ndarjes manuale. Për të dhënë placentën, duhet të krijohet presion i mjaftueshëm intra-abdominal. Për ta bërë këtë, gruas në lindje i kërkohet të shtyjë. Nëse shtytja artificiale nuk çon në lindjen e placentës, e cila ndodh kur muskujt e barkut janë tepër të shtrirë, muri i përparmë i barkut duhet të paloset (të zvogëlohet vëllimi i zgavrës së barkut) duke përdorur metodën Abuladze. Pas kësaj, në një ose dy përpjekje lind placenta.

Metoda e Abuladze

1. Zbrazja e fshikëzës.
2. Masazh i butë i mitrës përmes murit të përparmë të barkut.
3. Qëndroni në të djathtë, në anën e gruas në lindje.
4. Kapni murin e përparmë të barkut në një palosje gjatësore me të dyja duart.
5. Ftojeni gruan të shtyjë.

Metoda e Genterit

1. Zbrazja e fshikëzës.
2. Sjellja e mitrës në një pozicion të vijës së mesme.
3. Qëndroni në anën e gruas në lindje, përballë këmbëve të saj.
4. Shtrëngoni të dyja duart në grushte.
5. Vendoseni sipërfaqen e pasme të grushteve në fundusin e mitrës në zonën e këndeve tubale.
6. Ndaloni gruas në lindje të shtyjë.
7. Shtypni mitrën me grushtat poshtë drejt sakrumit.

Metoda Crede-Lazarevich

1. Zbrazja e fshikëzës.
2. Masazh i butë i mitrës përmes murit të përparmë të barkut.
3. Sjellja e mitrës në një pozicion të vijës së mesme.
4. Qëndroni në të majtë të gruas në lindje, përballë këmbëve të saj.
5. Mbuloni fundin e mitrës me dorën tuaj të djathtë në mënyrë që gishti i madh të jetë në murin e përparmë të mitrës, pëllëmba në fund të mitrës dhe 4 gishta të jenë në sipërfaqen e pasme të mitrës.
6. Njëkohësisht duke shtypur mitrën me të gjithë dorën në dy drejtime të ndërthurura (gishtat nga përpara në mbrapa dhe pëllëmba nga lart poshtë në drejtim të pubisit) për të arritur lindjen e placentës.
7. Ndaloni presionin mbi mitër dhe sigurohuni që membranat të dalin plotësisht.

Në lindjen e placentës, mamia e kap atë me duar dhe krahë dhe i kthen membranat në formë kordoni me lëvizje rrotulluese (metoda Jacobs). Kjo teknikë e thjeshtë parandalon që predha të shkëputen.

Metoda e Jacobs- merrni placentën në duar, rrotullojeni në drejtim të akrepave të orës në mënyrë që membranat të përkulen në një kordon dhe të dalin të pandërprera

Metoda e Genterit- pas lindjes së placentës, gruaja në lindje, e mbështetur në këmbë, ngre legenin e saj; në këtë rast, placenta varet poshtë dhe, me peshën e saj, kontribuon në shkëputjen dhe lirimin e membranave.

Ndarja e membranave nga muri i mitrës ndodh nën ndikimin e gravitetit të placentës dhe peshës së gjakut të grumbulluar në qesen që rezulton gjatë ndarjes qendrore të saj. Me ndarjen margjinale dhe ndarjen e placentës, membranat mund të shkëputen dhe të mbeten në mitër; me ndarje qendrore, ndarja e membranave është një dukuri e rrallë.

Lindja pas lindjes i nënshtrohet një ekzaminimi të plotë. Lindja pas lindjes (sidomos pjesa e saj placentare) duhet të ekzaminohet me shumë kujdes. Mbajtja e indit placentar në mitër mund të çojë në komplikime të rënda në periudhën pas lindjes. Prandaj, në dyshimin më të vogël të mbajtjes së indit placentar në mitër, është e nevojshme të kontrollohet me kujdes dhe me kujdes me një curette të madhe (ose dorë) nën anestezi të përgjithshme. Nëse një kuretazh i tillë është i sigurt menjëherë pas lindjes, atëherë pas 2-3 ditësh nuk mund të kryhet, pasi në këtë kohë mitra do të jetë e infektuar dhe shumë e butë, gjë që krijon një kërcënim të madh perforimi gjatë një ndërhyrjeje të tillë.

Inspektimi i placentës.

1. Vendoseni placentën në një tabaka të lëmuar me sipërfaqen e nënës nga lart.
2. Mpiksjet e gjakut hiqen me dy tampona garzë.
3. Ekzaminoni një lobul pas tjetrit. Skajet e placentës janë të lëmuara dhe nuk kanë enë të thyera që shtrihen prej tyre.
4. Membranat ekzaminohen - placenta kthehet me anën e nënës poshtë dhe anën e frutave lart.
5. Skajet e këputjes së predhave merren me gishta dhe drejtohen. Kushtojini vëmendje integritetit të ujit dhe membranave të lezetshme; zbuloni nëse ka enë të grisura midis membranave që shtrihen nga buza e placentës.
6. Përcaktohet vendndodhja e këputjes së membranave - sa më afër buzës së placentës ndodhet vendi i këputjes së membranave, aq më i ulët ishte ngjitur në murin e mitrës.
7. Ata ekzaminojnë kordonin e kërthizës: përcaktojnë gjatësinë e tij, praninë e nyjeve të vërteta dhe të rreme dhe lidhjen e kordonit të kërthizës me placentën.
8. Pas inspektimit, placenta peshohet dhe matet. Të gjitha të dhënat futen në historinë e lindjes.

Lindja e placentës përfundon lindjen dhe gruaja që lindi - puerpera - hyn në periudhën pas lindjes.

Pas ekzaminimit të placentës, organet gjenitale të jashtme trajtohen sipas skemës së pranuar përgjithësisht me një zgjidhje të ngrohtë dezinfektuese dhe thahen me një leckë sterile. Ata e ndihmojnë gruan në lindje të lëvizë në një gjilpërë, të vendosë një tabaka në formë veshke me mbishkrimin "gjak" nën legen dhe ta drejtojë atë në një dhomë të vogël operacioni. Në një sallë të vogël operacioni, mjeku obstetër-gjinekolog përgatit gjithçka të nevojshme për ekzaminimin dhe restaurimin e kanalit të lindjes. Një ekzaminim i tillë i hollësishëm i indeve të kanalit të lindjes, përfshirë qafën e mitrës, zakonisht kryhet vetëm tek nënat për herë të parë. Në gratë shumëpare, ju mund të kufizoni veten në ekzaminimin e perineumit, monitorimin e qafës së mitrës dhe mureve vaginale - sipas indikacioneve (gjakderdhje).

Përvoja tregon se ruptura perineale mund të ndodhë si te gratë primipare ashtu edhe te gratë multipare. Në këtë të fundit është edhe më e mundur për shkak të pranisë së ndryshimeve të cikatricës në indet e perineumit si pasojë e këputjeve gjatë lindjes së mëparshme. Ruptura e qafës së mitrës mund të gjendet më shpesh tek primigravidat.

Rivendosja e integritetit të qafës së mitrës dhe perineumit është e detyrueshme. Çarjet në mukozën e hapjes vaginale janë gjithashtu subjekt i qepjes. Nëse çarje të konsiderueshme të qafës së mitrës mbeten të paqepura, shërimi spontan i plagës mund të jetë i ngadalshëm dhe plaga do të infektohet lehtësisht, gjë që mund të çojë në komplikime në periudhën pas lindjes. Për më tepër, e cila është veçanërisht e rëndësishme, shërimi spontan i rupturave të qafës së mitrës gjithmonë çon në deformim të qafës së mitrës, eversion të mukozës së kanalit të qafës së mitrës dhe formimin e ektropionit. Kjo gjendje e qafës së mitrës duhet të konsiderohet si një gjendje parakanceroze. Prandaj, kërkon parandalim - qepje të këputjeve të qafës së mitrës menjëherë pas përfundimit të lindjes.

Në prani të këputjeve të vjetra të qafës së mitrës, plagët i nënshtrohen ekscizionit dhe qepjes. Këto aktivitete janë një nga masat për parandalimin e gjendjeve prekanceroze të qafës së mitrës.

Pas ekzaminimit të kanalit të lindjes, "ftohti" vendoset në pjesën e poshtme të barkut përmes pelenës (një pako akulli ose një qese ftohëse - për 20 minuta, çdo 10 minuta për 2 orë), në fund të mitrës, një "peshë". (një qese me rërë), nën legen vendosni një tabaka në formë veshke me mbishkrimin "gjak".

Shpesh, menjëherë pas lindjes së një fëmije (dhe ndonjëherë pas përfundimit të lindjes), një grua në lindje përjeton të dridhura. Me shumë mundësi, kjo ndjenjë është përgjigja e trupit ndaj punës së bërë dhe, me sa duket, shoqërohet me një humbje të madhe të energjisë dhe nxehtësisë gjatë lindjes dhe trazirave emocionale. Është e mundur që një shkak shtesë i të dridhurave tek një grua në lindje dhe pas lindjes të jetë reagimi i trupit ndaj përthithjes nga një sipërfaqe e madhe plage e mitrës. Nëse kjo të dridhura nuk shoqërohet me prani të humbjes së madhe të gjakut ose infeksionit, atëherë shpejt kalon dhe, përveç mbulimit të gruas në lindje me një batanije të ngrohtë, nuk kërkon asnjë masë.

Në maternitet, gruaja pas lindjes është nën mbikëqyrjen e ngushtë të mamisë për 2 orë, gjë që shoqërohet me shfaqjen e mundshme të gjakderdhjes hipotonike.

Nëse brenda 2 orëve mitra mbetet e kontraktuar mirë, atëherë relaksimi i mëtejshëm ndodh shumë rrallë, dhe nëse ndodh, atëherë pa gjakderdhje të rrezikshme.

I porsalinduri qëndron edhe në maternitet për 2 orë, për shkak të relaksimit të mundshëm të ligaturës në kordonin e kërthizës, që mund të rezultojë me humbje gjaku të rrezikshme për jetën. Nëse nevojitet kujdes urgjent, ky i fundit mund të ofrohet më shpejt në sallën e lindjes sesa në pavijonin e paslindjes dhe në çerdhe.

Pas 2 orësh, gruaja pas lindjes transferohet në pavijonin e paslindjes dhe i porsalinduri transferohet në repartin e fëmijëve, së bashku me historitë e dokumentuara me kujdes të lindjes dhe të porsalindurit.

Para përkthimit:

• vlerësoni gjendjen e përgjithshme të gruas pas lindjes;
• përmes murit të përparmë të barkut, përcaktohet gjendja e mitrës (VDM, konfigurimi, konsistenca, ndjeshmëria ndaj palpimit);
• përcaktoni natyrën e lokiave (shkarkimi pas lindjes);
• nën legenin e nënës në lindje vendoset një tabaka dhe i kërkohet të zbrazë fshikëzën e saj; në mungesë të urinimit të pavarur, kryhet kateterizimi i fshikëzës;
• pas zbrazjes së fshikëzës, organet gjenitale të jashtme të gruas pas lindjes bëhen tualete;
• të bëjë shënimet e duhura në historinë e lindjes; gruaja në lindje (në një gurne), i porsalinduri transferohet në repartin e paslindjes.

Si përfundim, duhet theksuar se menaxhimi i lindjes kërkon që personeli mjekësor të krijojë kushtet e nevojshme për të mbrojtur kanalin e lindjes nga hyrja e mundshme e patogjenëve të procesit infektiv, sepse akti i lindjes shoqërohet gjithmonë me formimin e një sipërfaqeje të madhe plage në sipërfaqen e brendshme të mitrës dhe shpesh në pjesën e poshtme të kanalit të lindjes.

1. Gruaja në lindje hyn në maternitet pas trajtimit fillestar sanitar. Heqja e qimeve pubike është e detyrueshme.
2. Nëse lindja nuk përfundon brenda orëve të ardhshme pas hyrjes së gruas në lindje në maternitet, atëherë organi gjenital i jashtëm bëhet tualet dy herë në ditë.
3. Gjatë një ekzaminimi vaginal, lëkura e organit gjenital të jashtëm dhe sipërfaqja e brendshme e të tretës së sipërme të kofshëve dezinfektohet tërësisht.
4. Duart e mjekut obstetër që kryen një ekzaminim vaginal trajtohen në të njëjtën mënyrë si për operacionin abdominal.
5. Gjatë lindjes dhe periudhës pas lindjes, është e nevojshme të krijohen kushte për të parandaluar depërtimin e patogjenëve të procesit infektiv nga jashtë në kanalin e lindjes. Pas një ekzaminimi vaginal, disa mjekë obstetër rekomandojnë të lini 3-4 tableta tetraciklinë ose një antibiotik tjetër në pjesën e sipërme të vaginës.

   Kur antibiotiku tretet ngadalë në vaginë, krijohet një mjedis që ka një efekt antibakterial në mikroflora, nëse ai është sjellë me dorën e ekzaminuesit nga pjesa e poshtme e vaginës në zonën e qafës së mitrës. Materiali i grumbulluar nga përdorimi vaginal i antibiotikëve për qëllime profilaktike, pas studimeve të brendshme, tregon se kjo metodë eliminon pothuajse plotësisht mundësinë e infektimit të kanalit të lindjes, edhe me studime të përsëritura. Kjo ngjarje është edhe më e rëndësishme në rast të shkarkimit të parakohshëm dhe të hershëm të ujit.

6. Kur kanali i lindjes është i infektuar, antibiotikët duhet të përdoren në përputhje me ndjeshmërinë e identifikuar të agjentit infektiv ndaj tyre. Metodat moderne bëjnë të mundur marrjen e këtyre të dhënave në 18-24 orë.

Duke qenë se kohëzgjatja normale e placentës është 15-20 minuta, pas kësaj kohe, nëse placenta ende nuk ka lindur, është e nevojshme, duke u siguruar që placenta të jetë ndarë, të përshpejtohet lindja e saj. Para së gjithash, gruas në lindje i kërkohet të shtyjë. Nëse forca e përpjekjes nuk prodhon placentën, ata përdorin një nga metodat e izolimit të placentës së ndarë. Metoda e Abuladze: muri i barkut kapet përgjatë vijës së mesit në një palosje me të dyja duart dhe ngrihet, pas së cilës gruaja në lindje duhet të shtyjë (Fig. 29). Në këtë rast, paslindja lind lehtësisht. Kjo teknikë e thjeshtë për t'u zbatuar është pothuajse gjithmonë efektive.

29. Izolimi i placentës sipas Abuladze. 30. Izolimi i placentës sipas Genterit. 31. Izolimi i placentës sipas Lazarevich - Crede. 32. Një teknikë që lehtëson ndarjen e membranave.

Metoda Heter gjithashtu teknikisht e thjeshtë dhe efektive. Kur fshikëza është e zbrazët, mitra pozicionohet në vijën e mesme. Masazhi i lehtë i mitrës përmes murit të barkut duhet të shkaktojë tkurrjen e saj. Pastaj, duke qëndruar në anën e gruas në lindje, përballë këmbëve të saj, duhet të vendosni duart tuaja të shtrënguara në grushte në pjesën e poshtme të mitrës në zonën e këndeve tubale dhe gradualisht të rrisni presionin në mitër poshtë; drejt daljes nga legeni i vogël. Gjatë kësaj procedure, gruaja në lindje duhet të relaksohet plotësisht (Fig. 30).

Metoda Lazarevich-Crede, si të dyja të mëparshmet, është e zbatueshme vetëm për placentën e ndarë. Në fillim është e ngjashme me metodën e Genterit. Pas zbrazjes së fshikëzës, mitra sillet në vijën e mesme dhe tkurrja e saj shkaktohet nga një masazh i lehtë. Kjo pikë, si kur përdoret metoda Genter, është shumë e rëndësishme, pasi presioni në murin e relaksuar të mitrës mund ta dëmtojë lehtësisht atë dhe muskuli i dëmtuar nuk është në gjendje të tkurret. Si rezultat i një metode të aplikuar gabimisht të çlirimit të placentës së ndarë, mund të ndodhë hemorragji serioze pas lindjes. Për më tepër, presioni i fortë në fundusin e një uterus të relaksuar, hipotonike çon lehtësisht në përmbysje. Pas arritjes së tkurrjes së mitrës, duke qëndruar në anën e gruas në lindje, fundi i mitrës kapet me dorën më të fortë, në shumicën e rasteve me të djathtën. Në këtë rast, gishti i madh shtrihet në sipërfaqen e përparme të mitrës, pëllëmba është në fund të saj, dhe katër gishtat e mbetur janë të vendosur në sipërfaqen e pasme të mitrës. Duke kapur kështu mitrën e dendur të kontraktuar mirë, ajo është e ngjeshur dhe në të njëjtën kohë e shtypur poshtë në fund (Fig. 31). Gruaja në lindje nuk duhet të shtyjë. Paslindja e ndarë lind lehtësisht.

Ndonjëherë pas lindjes së placentës rezulton se membranat nuk janë ndarë ende nga muri i mitrës. Në raste të tilla, është e nevojshme t'i kërkohet gruas në lindje të ngrejë legenin e saj, duke u mbështetur në gjymtyrët e poshtme të përkulura në gjunjë (Fig. 32). Placenta, me peshën e saj, shtrin membranat dhe nxit ndarjen dhe lindjen e tyre.

Një teknikë tjetër që lehtëson lindjen e membranave të mbajtura është marrja e placentës së lindur me të dyja duart dhe përdredhja e membranave, duke e kthyer placentën në një drejtim (Fig. 33).

33. Përdredhja e predhave. 34. Ekzaminimi i placentës. 35. Inspektimi i predhave. a - inspektimi i vendit të këputjes së guaskës; b - ekzaminimi i membranave në buzë të placentës.

Ndodh shpesh që menjëherë pas lindjes së placentës, trupi i kontraktuar i mitrës anon ndjeshëm përpara, duke formuar një përkulje në zonën e segmentit të poshtëm që ndërhyn në ndarjen dhe lindjen e membranave. Në këto raste, është e nevojshme të lëvizni trupin e mitrës lart dhe disi prapa, duke e shtypur me dorën tuaj. Placenta e lindur duhet të ekzaminohet, matet dhe peshohet me kujdes. Placenta duhet t'i nënshtrohet një ekzaminimi veçanërisht të plotë, për të cilin shtrihet me sipërfaqen e nënës lart në një rrafsh të sheshtë, më së shpeshti në një tabaka smalti, në një çarçaf ose në duart tuaja (Fig. 34). Placenta ka një strukturë lobulare, lobulat janë të ndara nga njëra-tjetra me kanale. Kur placenta është e vendosur në një plan horizontal, lobulat janë afër njëra-tjetrës. Sipërfaqja amtare e placentës ka një ngjyrë gri, pasi është e mbuluar me një shtresë të hollë sipërfaqësore të deciduas, e cila zhvishet së bashku me placentën.

Qëllimi i ekzaminimit të placentës është të sigurohet që të mos mbetet asnjë pjesë më e vogël e placentës në zgavrën e mitrës, pasi pjesa e mbajtur e placentës mund të shkaktojë hemorragji pas lindjes menjëherë pas lindjes ose për një kohë të gjatë. Për më tepër, indet e placentës janë një terren i shkëlqyeshëm mbarështues për mikrobet patogjene dhe, për këtë arsye, lobuli i placentës që mbetet në zgavrën e mitrës mund të jetë një burim i endomyometritit pas lindjes dhe madje edhe sepsës. Gjatë ekzaminimit të placentës, është e nevojshme t'i kushtohet vëmendje çdo ndryshimi në indin e saj (degjenerim, sulme në zemër, depresione, etj.) dhe t'i përshkruani ato në historinë e lindjes. Pasi të siguroheni që placenta është e paprekur, duhet të ekzaminoni me kujdes skajin e placentës dhe membranat që dalin prej saj (Fig. 35). Përveç placentës kryesore, shpesh ka një ose më shumë lobula shtesë të lidhura me placentën nga enë që kalojnë midis membranave ujore dhe vilore. Nëse pas ekzaminimit rezulton se një enë është ndarë nga placenta mbi membranat, është e nevojshme të gjurmohet rrjedha e saj. Thyerja e një ene në membrana tregon se lobuli i placentës në të cilën shkoi anija mbeti në mitër.

Matja e placentës bën të mundur të imagjinohet se cilat ishin kushtet për zhvillimin intrauterin të fetusit dhe çfarë madhësie ishte zona e placentës në mitër. Dimensionet mesatare të zakonshme të placentës janë si më poshtë: diametri -18-20 cm, trashësia 2-3 cm, pesha e të gjithë placentës - 500-600 g.Me sipërfaqe më të mëdha të placentës mund të pritet humbje më e madhe e gjakut nga mitra. Gjatë inspektimit të predhave, është e nevojshme t'i kushtohet vëmendje vendit të këputjes së tyre. Nga gjatësia e membranave nga buza e placentës deri në vendin e këputjes së tyre, mund të gjykohet në një masë të caktuar vendndodhja e placentës në mitër. Nëse këputja e membranave ka ndodhur përgjatë skajit të placentës ose në një distancë prej më pak se 8 cm nga buza e saj, atëherë ka pasur një ngjitje të ulët të placentës, e cila kërkon vëmendje të shtuar ndaj gjendjes së mitrës pas lindjes dhe humbje gjaku. Duke marrë parasysh faktin se periudha pas lindjes për çdo grua shoqërohet me humbje gjaku, detyra e mamisë që drejton lindjen është të parandalojë humbjen patologjike të gjakut. Ndërkohë, gjakderdhja është ndërlikimi më i shpeshtë i periudhës pas lindjes. Për të qenë në gjendje të parashikoni dhe parandaloni humbjen patologjike të gjakut, është e nevojshme të njihen shkaqet që e shkaktojnë atë. Sasia e humbjes së gjakut varet kryesisht nga intensiteti i tkurrjes së mitrës në periudhën pas lindjes. Sa më të forta dhe më të gjata të jenë kontraktimet, aq më shpejt ndahet placenta. Humbja e gjakut është e vogël nëse placenta është e ndarë në një tkurrje dhe mund të arrijë përmasa patologjike në ato lindje kur procesi i ndarjes së placentës ndodh gjatë tre, katër ose më shumë kontraktimeve me forcë të dobët.Pamjaftueshmëria e aktivitetit kontraktues të mitrës në paslindje periudha mund të vërehet në situatat e mëposhtme: 1) në lindje që zgjati shumë për shkak të dobësisë parësore të lindjes; 2) për shkak të hiperekstensionit të mitrës gjatë lindjes së një fetusi të madh (më shumë se 4 kg), me shtatzëni të shumëfishtë dhe polihidramnios; 3) me një mur të mitrës të ndryshuar patologjikisht, veçanërisht në prani të nyjeve fibroide; 4) pas punës së dhunshme, e vërejtur në dy fazat e para të lindjes, dhe pas lindjes së shpejtë; 5) me zhvillimin e endometritit gjatë lindjes; 6) me një fshikëz të plotë. Shpejtësia e ndarjes së placentës dhe sasia e humbjes së gjakut ndikohet nga madhësia e vendit të foshnjës. Sa më e madhe të jetë placenta, aq më gjatë duhet për t'u ndarë dhe aq më e madhe është zona e zonës placentare me enët e gjakderdhjes. Vendi i ngjitjes së placentës në mitër është thelbësor. Nëse ndodhet në segmentin e poshtëm, ku miometriumi është i përcaktuar keq, ndarja e placentës ndodh ngadalë dhe shoqërohet me humbje të madhe gjaku. Gjithashtu e pafavorshme për rrjedhën e periudhës së suksesit është ngjitja e placentës në fundusin e mitrës me kapjen e njërit prej këndeve tubale. Shkaku i humbjes patologjike të gjakut mund të jetë menaxhimi i gabuar i periudhës pas lindjes. Përpjekjet për të përshpejtuar ndarjen e placentës duke tërhequr kordonin e kërthizës, ose përdorimi i parakohshëm (përpara se të ndahet placenta) e metodave Genter dhe Lazarevich-Crede çojnë në ndërprerje të procesit të ndarjes së placentës dhe rritje të humbjes së gjakut. Ecuria e periudhës pas lindjes sigurisht që varet nga natyra e ngjitjes së placentës. Normalisht, vilet korionike nuk depërtojnë më thellë se shtresa kompakte e mukozës së mitrës, prandaj, në fazën e tretë të lindjes, placenta ndahet lehtësisht në nivelin e shtresës së lirshme sfungjore të mukozës. Në rastet kur rreshtimi i mitrës është i ndryshuar dhe nuk ka reagim decidual, mund të ndodhë një ngjitje më intime e placentës në murin e mitrës, e quajtur placenta accreta. Në këtë rast, ndarja e pavarur e placentës nuk mund të ndodhë. Placenta accreta vërehet më shpesh tek gratë që kanë pasur aborte në të kaluarën, veçanërisht nëse operacioni i ndërprerjes artificiale të shtatzënisë shoqërohej me kuretazh të përsëritur të mitrës, si dhe te gratë që kanë pasur sëmundje inflamatore të mitrës dhe operacione në. atë në të kaluarën. Ka accreta të vërteta dhe të rreme të placentës. Me një shtim të rremë (placenta adhaerens), i cili ndodh shumë më shpesh se ai i vërtetë, villi korionik mund të rritet në të gjithë trashësinë e mukozës, por nuk arrin shtresën e muskujve. Në raste të tilla, placenta mund të ndahet nga muri i mitrës me dorë. Placenta accreta e vërtetë (placenta accreta) karakterizohet nga depërtimi i vileve në shtresën muskulore të mitrës, ndonjëherë edhe nga mbirja e të gjithë murit të mitrës (placenta percreta). Me accreta të vërtetë të placentës, është e pamundur ta ndash atë nga muri i mitrës. Në këto raste bëhet amputimi supravaginal i mitrës. Placenta accreta, e rreme dhe e vërtetë, mund të vërehet në të gjithë gjatësinë e saj, por grumbullimi i pjesshëm është më i zakonshëm. Pastaj një pjesë e placentës ndahet nga mitra, pas së cilës fillon gjakderdhja nga enët e zonës placentare. Për të ndalur gjakderdhjen në rast të akretës së rreme të placentës, është e nevojshme të ndani manualisht pjesën e bashkangjitur të saj dhe të hiqni placentën. Nëse gjatë operacionit rezulton se vilet janë ngulitur thellë në murin e mitrës, d.m.th. ka një accreta të vërtetë të placentës, duhet menjëherë të ndaloni përpjekjet për të ndarë placentën, pasi kjo do të çojë në rritje të gjakderdhjes, menjëherë telefononi një mjek. dhe përgatituni për operacion për amputim supravaginal ose histerektomi. Në raste shumë të rralla, accreta e vërtetë zhvillohet në të gjithë placentën. Në këtë rast, nuk ka gjakderdhje në periudhën pas lindjes - placenta nuk ndahet. Tkurrjet e mitrës, të dukshme qartë për syrin, pasojnë njëra pas tjetrës për një kohë të gjatë dhe ndarja e placentës nuk ndodh. Në këto kushte, para së gjithash, është e nevojshme të telefononi një mjek dhe, rreth një orë pas lindjes së fëmijës, pasi të keni përgatitur gjithçka për operacionin e amputimit supravaginal të mitrës, të përpiqeni të ndani me dorë placentën. Pasi të jeni të bindur për accreta të plotë të vërtetë të placentës, duhet të filloni menjëherë operacionin e prerjes. Edhe kur takoni për herë të parë një grua në lindje, duke mbledhur anamnezën e saj dhe duke kryer një ekzaminim të hollësishëm të gruas, është e nevojshme, bazuar në të dhënat e marra, të bëhet një parashikim i komplikimeve të mundshme të periudhës së mëvonshme dhe të pasqyrohet në plani i menaxhimit të punës. Gratë e mëposhtme duhet të përfshihen në grupin me rrezik të lartë për gjakderdhje në periudhën pas lindjes: 1) gratë shumëpare, veçanërisht me intervale të shkurtra midis lindjeve; 2) gra multipare me ecuri të rënduar të placentës dhe periudhës pas lindjes gjatë lindjeve të mëparshme; 3) ato që kanë bërë abort para fillimit të kësaj shtatzanie me ecuri të rënduar pas abortit (kuretazh i përsëritur i mitrës, edomometrit); 4) kanë pasur operacione të mitrës në të kaluarën; 5) me një mitër të tepërt të shtrirë (fetus i madh, lindje të shumëfishta, polihidramnios); 6) me fibroid të mitrës; 7) me anomali të lindjes në dy fazat e para të lindjes (dobësi kontraktimesh, kontraktime tepër të forta, lindje e çrregulluar); 8) me zhvillimin e endometritit gjatë lindjes. Për gratë që pritet të kenë një kurs të komplikuar të fazës së tretë të lindjes, për qëllime profilaktike, përveç lëshimit të urinës, mund të përdoren edhe kontraktimet e mitrës. Vitet e fundit, përdorimi i metilergometrisë ose ergotaminës është dëshmuar shumë mirë. Administrimi intravenoz i këtyre barnave uli incidencën e humbjes patologjike të gjakut me 3-4 herë. Ilaçi duhet të administrohet ngadalë, për 3-4 minuta. Për ta bërë këtë, 1 ml metilergometrinë tërhiqet në një shiringë së bashku me 20 ml glukozë 40%. Në momentin kur koka fillon të zgjatet dhe gruaja në lindje nuk shtyn, mamia ose infermierja e dytë fillon të injektojë ngadalë tretësirën në venën kubitale. Administrimi përfundon menjëherë pas lindjes së foshnjës. Qëllimi i metilergometrisë intravenoze është që ajo të intensifikojë dhe zgjasë tkurrjen që dëbon fetusin, dhe placenta ndahet gjatë kësaj tkurrjeje zgjatëse. 3-5 minuta pas lindjes së foshnjës, placenta tashmë është e ndarë dhe duhet vetëm të përshpejtohet lindja e placentës. Një cilësi negative e përgatitjeve të ergotit, përfshirë metilergometrinë, është efekti i tyre reduktues jo vetëm në trupin e mitrës, por edhe në qafën e mitrës. Prandaj, nëse placenta e ndarë nuk hiqet nga mitra brenda 5-7 minutave pas administrimit të metilergometrisë në venën e gruas në lindje, ajo mund të mbytet në një faring të kontraktuar spastik. Në këtë rast, ose duhet të prisni derisa të kalojë spazma e faringut, ose të aplikoni 0,5 ml atropinë në mënyrë intravenoze ose nënlëkurore. Placenta e mbytur është tashmë një trup i huaj për mitrën, duke parandaluar tkurrjen e saj dhe mund të shkaktojë gjakderdhje, ndaj duhet hequr. Pas lindjes së placentës, mitra, nën ndikimin e metilergometrisë, mbetet mirë e tkurrur edhe për 2-3 orë të tjera.Kjo veti e metilergometrisë ndihmon edhe në uljen e humbjes së gjakut gjatë lindjes. Ndër mjetet e tjera që kontraktojnë mitrën, përdoren gjerësisht oksitocina ose pituitrina M. Megjithatë, kjo e fundit, kur administrohet nga brenda, prish fiziologjinë e placentës, pasi, ndryshe nga metilergometrina, nuk rrit tërheqjen e muskujve, por shkakton kontraktime me amplitudë të vogël. në një ton të lartë të mitrës. Oksitocina shkatërrohet në trup brenda 5-7 minutave, dhe për këtë arsye muskuli i mitrës mund të fillojë të relaksohet përsëri. Prandaj, në vend të oksitocinës dhe pituitrinës "M" në periudhën pas lindjes, është më mirë të përdorni metilergometrinë për qëllime profilaktike. Në rastet kur humbja e gjakut në periudhën pas lindjes tejkalon fiziologjike (0,5% në raport me peshën trupore të nënës), dhe nuk ka shenja të ndarjes së placentës, duhet të vazhdohet me operacionin e ndarjes manuale të placentës. Çdo mami e pavarur duhet të jetë në gjendje ta kryejë këtë operacion.

53. Ndarja manuale dhe lirimi i placentës