Sindromat alternative: simptomat, llojet, shkaqet, metodat diagnostikuese. Çfarë fshehin sindromat e alternuara? Sindromat e mosfunksionimit të medulla oblongata

Sindromat e alternuara(lat. alternative- alternative; sinonime: paraliza e alternuar, paraliza kryq) - sindroma që kombinojnë dëmtimin e nervave kraniale në anën e lezionit me çrregullime të përcjelljes së funksioneve motorike dhe shqisore në anën e kundërt.

Etiologjia dhe patogjeneza

Sindromat alternative ndodhin me dëmtimin e gjysmës së trungut të trurit, palcës kurrizore (sindroma Brown-Séquard), si dhe me dëmtime të njëanshme të kombinuara të strukturave të trurit dhe organeve shqisore. Sindroma të ndryshme alternative mund të shkaktohen nga çrregullime të qarkullimit të gjakut në palcën kurrizore dhe trungun e trurit, proceset tumorale të lokalizuara në trungun e trurit dhe dëmtimet traumatike të trurit. Komplekset e simptomave burimore, të cilat shfaqen më shpesh, karakterizohen nga dëmtimi në anën e lezionit të një ose më shumë nervave kranial të tipit periferik (për shkak të dëmtimit të bërthamave ose rrënjëve të tyre), si dhe çrregullime të përcjelljes në anën e kundërt ( hemipareza, hemiplegia, hemianestezia, hemiataxia etj.) për shkak të dëmtimit të fibrave të traktit piramidal, lemniskut medial, lidhjeve cerebelare etj.

Ka sindroma bulbare, pontine, pedunkulare dhe të përziera të alternuara në varësi të vendndodhjes së lezionit (që është e rëndësishme për sqarimin e vendndodhjes së dëmtimit).

Sindromat e alternuara bulbar

sindromi Jackson(sindroma medulare mediale, sindroma Dejerine) vërehet me gjysmën e lezionit të pjesës së poshtme të medulla oblongata dhe karakterizohet nga një kombinim i paralizës periferike të nervit hipoglosal dhe hemiparezës qendrore të gjymtyrëve në anën e kundërt. Paraliza periferike e nervit hipoglosal: atrofia e gjysmës homonime të gjuhës (hollimi dhe palosja e mukozës), dridhje fascikulare. Gjuha, kur del jashtë, devijon drejt lezionit të bërthamës ose nervit. Standard: kur muskuli i majtë genioglossus tkurret, gjuha shtyhet përpara dhe djathtas, kur muskuli i djathtë tkurret, anasjelltas. Nëse nervi i djathtë preket, atëherë kur muskuli i majtë genioglossus tkurret, gjuha shtyhet në të djathtë (në anën e prekur).

sindromi Avellis(paraliza palatofaringeale) zhvillohet kur bërthamat e nervave glossopharyngeal, vagus dhe hypoglossal dhe të traktit piramidal janë dëmtuar. Nga burimi karakterizohet nga paraliza e qiellzës së butë dhe faringut.

sindromi Schmidt karakterizohet nga dëmtime të kombinuara të bërthamave motorike ose fibrave të glossopharyngeal, vagus, nervave aksesorë dhe traktit piramidal. Shfaqet nga ana e lezionit si paralizë e qiellzës së butë, faringut, kordave vokale, gjysmës së gjuhës, muskujve sternokleidomastoid dhe trapezit të sipërm.

Sindroma Wallenberg-Zakharchenko(sindroma medulare dorsolaterale) ndodh kur bërthamat motorike të nervave vagus, trigeminal dhe glossopharyngeal, fibrat simpatike, peduncle cerebellar inferior, trakti spinotalamic dhe nganjëherë trakti piramidal dëmtohen. Në anën e lezionit vërehet paraliza e qiellzës së butë, faringut, kordave vokale, sindroma e Hornerit, ataksia cerebelare, nistagmusi, humbja e dhimbjes dhe ndjeshmëria ndaj temperaturës së gjysmës së fytyrës; në anën e kundërt - humbja e dhimbjes dhe ndjeshmëria ndaj temperaturës në bust dhe gjymtyrë, shfaqja e ndjeshmërisë së çoroditur të temperaturës. Ndodh kur arteria cerebelare e poshtme e pasme është e dëmtuar.

Sindroma Babinski-Nageotte ndodh me dëmtime të kombinuara të pedunkulit cerebellar inferior, traktit olivocerebellar, fibrave simpatike, trakteve piramidale, spinotalamic dhe lemniskut medial. Karakterizohet nga ana e lezionit nga zhvillimi i çrregullimeve cerebelare, sindroma Horner.

Sindromat e alternuara Pontine

Sindroma Millard-Gubler(sindromi medial pontine) ndodh kur bërthama ose fibrat e çiftit të 7-të dhe traktit piramidal dëmtohen. Në anën e lezionit - paraliza periferike e muskujve të fytyrës: fytyra është asimetrike, muskujt e gjysmës së shëndetshme e tërheqin lëkurën e fytyrës në anën e tyre, simptoma e raketës, mungesa e palosjeve nasolabiale dhe frontale, dobësia e muskujt e fytyrës të kateve të sipërme dhe të poshtme (atrofia, hipotrofia, hipotonia, hiporefleksia, fibrilacioni dhe fascikulacionet). Lagoftalmos (mbyllja jo e plotë e çarjes palpebrale për shkak të paralizës së muskulit orbicularis oculi); Simptoma e qerpikëve (kur përpiqeni të mbyllni sytë, qerpikët tuaj mbeten të dukshëm); Fenomeni i Bell - kur përpiqeni të mbyllni sytë, kokërdhat e syrit shkojnë lart. Nuk ka çrregullime autonome (shija normale, lakrimimi, pështyma dhe refleksi i gëlltitjes janë normale. Disakusia. Në anën e kundërt - hemiparezë qendrore ose hemiplegji.

sindromi Foville(sindroma pontine anësore) vërehet me dëmtime të kombinuara të bërthamave (rrënjëve) të nervave abducens dhe të fytyrës, lemniskut medial dhe traktit piramidal. Karakterizohet nga ana e lezionit nga paraliza e nervit abducens dhe paraliza e shikimit drejt lezionit, ndonjëherë nga paraliza e nervit facial. Në anën e kundërt ka hemiparezë qendrore ose hemiplegji.

Sindroma Raymond-Sestan vihet re kur preken fascikulusi gjatësor i pasmë, pedunkuli i mesëm cerebellar, lemnisku medial ose trakti piramidal. Karakterizohet nga paraliza e shikimit drejt vatrës.

sindromi i Brissot ndodh kur bërthama e nervit të fytyrës irritohet dhe dëmtohet trakti piramidal. Karakterizohet nga hemispazma e fytyrës në anën e lezionit.

Sindromi Gasperini ndodh kur tegmenti i ponsit është i dëmtuar dhe karakterizohet nga një kombinim i dëmtimit të nervave të dëgjimit, fytyrës, abducens dhe trigeminal në anën e fokusit patologjik.

Sindromat e alternuara pedunkulare

sindromi Weber(sindromi mesencefalik ventral) ka dëmtime të bërthamave dhe rrënjëve të çiftit të tretë të nervit kranial (nervit okulomotor) dhe traktit piramidal. Nga ana e prekur: ptoza, midriaza, strabizmi, diplopia, akomodimi i dëmtuar, ekzoftalmi. Në anën e kundërt: hemipareza qendrore, parezë e muskujve të fytyrës dhe gjuhës dhe hemihipestezi.

sindromi i Claude(sindroma mesencefalike dorsale, sindroma e bërthamës së kuqe inferiore) ndodh kur bërthama e nervit okulomotor, peduncle superior cerebellar ose bërthama e kuqe dëmtohet. Në anën e prekur, ndodh ptoza, strabizmi divergjent dhe midriaza, dhe në anën e kundërt, ndodh dridhja e qëllimit dhe hiperkineza koreoforme (rubrale).

sindroma e Benediktit vërehet me dëmtim të bërthamave të nervit okulomotor, bërthamës së kuqe, fibrave bërthamore-dhëmbë të kuqe dhe nganjëherë lemniskut medial. Në anën e lezionit ndodh ptoza, strabizmi divergjent dhe midriaza, në anën e kundërt - hemiataxia, dridhja e qepallave, hemipareza (pa shenjën e Babinskit).

Sindroma Nothnagel ndodh me dëmtime të kombinuara të bërthamave të nervave okulomotor, pedunkulit sipëror cerebellar, lemniskut lateral, bërthamës së kuqe dhe traktit piramidal. Në anën e lezionit, vërehet ptoza, strabizmi divergjent dhe midriaza, në anën e kundërt - hiperkineza koreatetoide, hemiplegia, paraliza e muskujve të fytyrës dhe gjuhës.

Hemipareza qendrore e gjymtyrëve

Një përshkrim i përgjithësuar i ndryshimeve që ndodhin në anën e kundërt, me sindroma të alternuara, pavarësisht nga vendndodhja e lezionit.

Nga ana e kundërt: hipertoniteti spastik, me mbizotërim të komponentit fazik, i karakterizuar nga fenomeni "jackknife", qëndrimi Wernicke-Mann, klonusi i këmbëve dhe duarve, hiperrefleksia dhe zgjerimi i zonave refleksogjene, shfaqja e reflekseve patologjike (në dora - Rossolimo, Zhukovsky, Bekhterev; në këmbë - Babinsky, Rossolimo). Sinkinezitë patologjike (globale [shoqëron lëvizjet masive (kollitjet, teshtitjet), vërehen lëvizje të pavullnetshme të gjymtyrës së paralizuar]; koordinuese [lëvizjet bashkëpunuese të pavullnetshme në gjymtyrën e paralizuar gjatë kryerjes së lëvizjeve vullnetare në muskujt e shëndetshëm të lidhur funksionalisht me të paralizuarit]); [gjymtyra e paralizuar e përsërit në mënyrë të pavullnetshme lëvizjen e shëndetshme, megjithëse e njëjta lëvizje nuk mund të kryhet vullnetarisht] Reflekset mbrojtëse të theksuara: shkurtim mbrojtës; refleks mbrojtës Remak.

Diagnostifikimi

Vlera diagnostike e sindromave të alternuara qëndron në aftësinë për të lokalizuar lezionin dhe për të përcaktuar kufijtë e tij. Për shembull, sindroma Jackson shfaqet me trombozë të arteries së përparme kurrizore ose degëve të saj, sindromat Avellis dhe Schmidt zhvillohen me çrregullime të qarkullimit të gjakut në degët e arteries që furnizojnë medulla oblongata, dhe sindromat Wallenberg-Zakharchenko dhe Babinsky-Nageotte - në pellgun e. arteria cerebelare ose vertebrale e poshtme e pasme. Sindromat Pontine të Foville, Brissot, Raymond-Sestan ndodhin me dëmtim të degëve të arteries bazilare, sindromat pedunkulare - degët e thella të arteries cerebrale të pasme, sindroma Claude - arteriolat e përparme dhe të pasme të bërthamës së kuqe, sindroma Benedict - interped apo arteriet qendrore etj.

Një ndryshim në simptoma karakterizon shkakun e procesit patologjik. Dëmtimi ishemik i trungut të trurit, për shembull, si pasojë e trombozës së degëve vertebrale, arteries cerebrale bazilare ose posteriore, çon në zhvillimin gradual të sindromave të alternuara, të pashoqëruara as me humbje të vetëdijes. Në këtë rast, kufijtë e lezionit korrespondojnë me zonën e furnizimit me gjak të dëmtuar; hemiplegjia ose hemipareza janë të natyrës spastike. Hemorragjitë në trungun e trurit mund të çojnë në sindroma atipike të alternuara. Kjo ndodh për shkak të faktit se, përveç zonës së pellgut vaskular të dëmtuar, indi rrethues i trurit është gjithashtu i përfshirë në proces për shkak të zhvillimit të edemës periferike. Zhvillimi akut i një lezioni në zonën pontine shoqërohet me çrregullime të frymëmarrjes, aktivitet kardiak dhe të vjella. Në periudhën akute, përcaktohet një rënie në tonin e muskujve në anën e hemiplegjisë.

Këto janë çrregullime neurologjike që përfshijnë dëmtime të njëanshme të nervave kraniale dhe çrregullime motorike dhe/ose shqisore kontralaterale. Shumëllojshmëria e formave është për shkak të niveleve të ndryshme të dëmtimit. Diagnoza vendoset klinikisht gjatë një ekzaminimi neurologjik. Për të përcaktuar etiologjinë e sëmundjes, kryhet MRI e trurit, studimet hemodinamike cerebrale dhe analiza e lëngut cerebrospinal. Trajtimi varet nga gjeneza e patologjisë dhe përfshin metoda konservative, kirurgjikale dhe terapi restauruese.

ICD-10

G46.3 Sindroma e goditjes së trurit (I60-I67+)

Informacion i pergjithshem

Sindromat alternative e marrin emrin nga mbiemri latin "alternance", që do të thotë "e kundërta". Koncepti përfshin komplekset e simptomave të karakterizuara nga shenja të dëmtimit të nervave kraniale (CN) në kombinim me çrregullime motorike qendrore (pareza) dhe shqisore (hipestezi) në gjysmën e kundërt të trupit. Meqenëse pareza mbulon gjymtyrët e gjysmës së trupit, ajo quhet hemiparesis ("hemi" - gjysma); në mënyrë të ngjashme, çrregullimet shqisore përcaktohen me termin hemihipestezi. Për shkak të pamjes tipike klinike, sindromat e alternuara në neurologjinë moderne janë sinonim i "sindromave të kryqëzuara".

Shkaqet e sindromave të alternuara

Simptomat karakteristike ndër-neurologjike ndodhin kur gjysma e trungut cerebral është dëmtuar. Proceset patologjike mund të bazohen në:

• Çrregullime të qarkullimit cerebral. Goditja në tru është shkaku më i zakonshëm i sindromave të alternuara. Faktori etiologjik i goditjes ishemike është tromboembolia, spazma në sistemin e arterieve vertebrale, bazilare dhe cerebrale. Goditja hemorragjike ndodh kur hemorragjia nga këto enë arteriale.
• Një tumor i trurit. Sindromat alternative shfaqen kur trungu preket drejtpërdrejt nga një tumor, ose kur strukturat e trungut janë të ngjeshura nga një neoplazmë e afërt që rritet në përmasa.
• Proceset inflamatore: encefaliti, meningoencefaliti, absceset e trurit me etiologji të ndryshueshme me lokalizim të fokusit inflamator në indet e trungut.
• Dëmtim truri. Në disa raste, simptomat e alternuara shoqërohen me fraktura të kockave të kafkës që formojnë fosën e pasme të kafkës.

Komplekset alternative të simptomave të lokalizimit ekstra-stem diagnostikohen në rast të çrregullimeve të qarkullimit të gjakut në arterien e mesme cerebrale, të përbashkët ose të brendshme karotide.

Patogjeneza

Bërthamat e nervave kranial janë të vendosura në pjesë të ndryshme të trungut cerebral. Këtu kalon edhe trakti motorik (trakti piramidal), duke bartur impulse eferente nga korteksi cerebral në neuronet e palcës kurrizore, trakti ndijor, duke bartur impulse ndijore aferente nga receptorët dhe traktet cerebelare. Fijet përcjellëse motorike dhe ndijore në nivelin e palcës kurrizore formojnë një dekusacion. Si rezultat, inervimi i gjysmës së trupit kryhet nga rrugët nervore që kalojnë në pjesën e kundërt të trungut. Lezioni i njëanshëm i trungut të trurit me përfshirje të njëkohshme të bërthamave të nervit kranial dhe trakteve përcjellëse në procesin patologjik manifestohet klinikisht me simptoma të kryqëzuara, që karakterizojnë sindroma të alternuara. Përveç kësaj, simptomat e kryqëzuara ndodhin me dëmtim të njëkohshëm të korteksit motorik dhe pjesës ekstra-truore të nervit kranial. Patologjia e trurit të mesëm është e natyrës dypalëshe dhe nuk çon në simptoma të alternuara.

Klasifikimi

Në bazë të vendndodhjes së lezionit, dallohen sindromat ekstra-stem dhe stem. Këto të fundit ndahen në:

• Bulbar - i shoqëruar me lezione fokale të medulla oblongata, ku ndodhen bërthamat e nervave kranial IX-XII dhe pedunkulat e poshtme cerebelare.
• Pontine - shkaktuar nga një fokus patologjik në nivelin e urës që përfshin bërthamat e nervave IV-VII.
• Pedunkulare - ndodhin kur ndryshimet patologjike lokalizohen në pedunkujt cerebral, ku ndodhen bërthamat e kuqe, pedunkulat e sipërme cerebelare, rrënjët e çiftit të tretë të nervave kraniale dhe traktet piramidale.

Klinika e sindromave të alternuara

Kuadri klinik bazohet në simptoma të alternuara neurologjike: shenja të mosfunksionimit të nervit kranial në anën e prekur, çrregullime shqisore dhe/ose motorike në anën e kundërt. Dëmtimi nervor është i natyrës periferike, i cili manifestohet me hipotonizëm, atrofi dhe fibrilacion të muskujve të inervuar. Çrregullimet motorike janë hemipareza spastike qendrore me hiperrefleksi dhe shenja patologjike të këmbës. Në varësi të etiologjisë, simptomat e alternuara kanë një zhvillim të papritur ose gradual, të shoqëruar me simptoma cerebrale, shenja dehjeje dhe hipertension intrakranial.

Grupi Bulbar

Sindroma Jackson formohet kur bërthama e nervit XII (hipoglosale) dhe traktet piramidale janë dëmtuar. Shfaqet si paralizë periferike e gjysmës së gjuhës: gjuha e dalë devijon drejt lezionit, vërehet atrofi, fascikulime dhe vështirësi në shqiptimin e fjalëve të vështira për t'u artikuluar. Në gjymtyrët kontralaterale vërehet hemiparezë dhe ndonjëherë ka humbje të ndjeshmërisë së thellë.

Sindroma Avellis karakterizohet nga pareza e muskujve të laringut, faringut dhe kordave vokale për shkak të mosfunksionimit të bërthamave të nervave glossopharyngeal (IX) dhe vagus (X). Klinikisht vërehen mbytje, çrregullime të zërit (disfonia), çrregullime të të folurit (disartria) me hemiparezë, hemihipestezi të gjymtyrëve të kundërta. Dëmtimi i bërthamave të të gjithë nervave të kafkës kaudale (çiftet IX-XII) shkakton variantin Schmidt, i cili ndryshon nga forma e mëparshme nga pareza e muskujve sternokleidomastoid dhe trapezius të qafës. Në anën e prekur, ka një rënie të shpatullës dhe kufizim në ngritjen e krahut mbi nivelin horizontal. Është e vështirë të kthesh kokën drejt gjymtyrëve paretike.

Forma Babinski-Nageotte përfshin ataksi cerebelare, nistagmusin, treshen e Hornerit, parezën e kryqëzuar dhe çrregullimin ndijor sipërfaqësor. Me variantin Wallenberg-Zakharchenko, zbulohet një pamje e ngjashme klinike, mosfunksionimi i nervave IX, X dhe V. Mund të ndodhë pa parezë të gjymtyrëve.

Grupi Pontine

Sindroma Millard-Gübler shfaqet me patologji në zonën e bërthamës së çiftit VII dhe fibrave të traktit piramidal, është një kombinim i parezës së fytyrës me hemiparezën e anës së kundërt. Një lokalizim i ngjashëm i fokusit, i shoqëruar me acarim të bërthamës nervore, shkakton formën Brissot-Sicard, në të cilën në vend të parezës së fytyrës vërehet hemispazma e fytyrës. Varianti Fauville dallohet nga prania e parezes periferike te nervit VI kranial, duke i dhene klinikes se strabizmit konvergjent.

Sindroma Gasperini - dëmtimi i bërthamave të çifteve V-VIII dhe i traktit të ndjeshëm. Vihet re pareza e fytyrës, strabizmi konvergjent, hipoestezia e fytyrës, humbja e dëgjimit dhe nistagmusi është i mundur. Në anën kontralaterale, vërehet hemihipestezi e tipit përcjellës, aftësitë motorike nuk janë të dëmtuara. Forma Raymond-Sestan shkaktohet nga dëmtimi i rrugëve motorike dhe shqisore dhe pedunkulit të mesëm cerebellar. Disinergjia, diskoordinimi, hipermetria konstatohen në anën e lezionit, hemipareza dhe hemianestezia në anën kontralaterale.

Grupi peduncular

Sindroma Weber - mosfunksionim i bërthamës së çiftit III. Manifestohet me rënie të qepallës, zgjerim të bebëzës, rrotullim të kokës së syrit drejt këndit të jashtëm të syrit, hemiparezë kryq ose hemihipestezi. Përhapja e ndryshimeve patologjike në trupin genikulat shton shqetësime vizuale (hemianopi) në simptomat e treguara. Varianti i Benediktit - patologjia e nervit okulomotor kombinohet me mosfunksionim të bërthamës së kuqe, e cila klinikisht manifestohet me dridhje intenciale dhe atetozë të gjymtyrëve të kundërta. Ndonjëherë shoqërohet me hemianestezi. Me variantin Nothnagel, vërehen mosfunksionim okulomotor, ataksi cerebellar, dëmtim të dëgjimit, hemiparezë kontralaterale dhe hiperkinezë është e mundur.

Sindromat e alternuara jashtë trurit

Çrregullimet hemodinamike në sistemin e arteries subklaviane shkaktojnë shfaqjen e formës vertigohemiplegjike: simptoma të mosfunksionimit të nervit vestibulo-koklear (tinitus, marramendje, humbje dëgjimi) dhe hemiparezë kryq. Varianti optikohemiplegjik zhvillohet kur ka një diskriminim në arteriet okulistike dhe të mesme cerebrale njëkohësisht. Karakterizohet nga një kombinim i mosfunksionimit të nervit optik dhe hemiparezës së kryqëzuar. Sindroma asfimohemiplegjike shfaqet kur arteria karotide është e mbyllur. Vërehet hemispazma e muskujve të fytyrës, e kundërta me hemiparezën. Shenjë patognomonike është mungesa e pulsimit të arterieve karotide dhe radiale.

Komplikimet

Sindromat e alternuara të shoqëruara me hemiparezë spastike çojnë në zhvillimin e kontrakturave të kyçeve, duke përkeqësuar çrregullimet motorike. Pareza e çiftit VII shkakton shtrembërim të fytyrës, i cili kthehet në një problem serioz estetik. Rezultati i dëmtimit të nervit të dëgjimit është humbja e dëgjimit, duke arritur humbjen e plotë të dëgjimit. Pareza e njëanshme e grupit okulomotor (çiftet III, VI) shoqërohet me shikim të dyfishtë (diplopi), e cila përkeqëson ndjeshëm funksionin pamor. Komplikimet më të rënda lindin me përparimin e dëmtimit të trungut të trurit, përhapjen e tij në gjysmën e dytë dhe qendrat vitale (të frymëmarrjes, kardiovaskulare).

Diagnostifikimi

Prania dhe lloji i sindromës kryq mund të përcaktohet me ekzaminim nga një neurolog. Të dhënat e marra bëjnë të mundur përcaktimin e diagnozës aktuale, domethënë lokalizimin e procesit patologjik. Etiologjia mund të gjykohet përafërsisht nga rrjedha e sëmundjes. Proceset tumorale karakterizohen nga një rritje progresive e simptomave gjatë disa muajve, ndonjëherë edhe ditëve. Lezionet inflamatore shpesh shoqërohen me simptoma të përgjithshme infektive (ethe, dehje). Gjatë një goditjeje, simptomat e alternuara ndodhin papritur, rriten me shpejtësi dhe ndodhin në sfondin e ndryshimeve në presionin e gjakut. Goditja hemorragjike ndryshon nga goditja ishemike nga një pamje atipike e paqartë e sindromës, e cila është për shkak të mungesës së një kufiri të qartë të fokusit patologjik për shkak të proceseve të theksuara perifokale (edema, fenomene reaktive).

Për të përcaktuar shkakun e simptomave neurologjike, kryhen studime shtesë:

• Tomografia. MRI e trurit ju lejon të vizualizoni fokusin inflamator, hematomën, tumorin e trungut të trurit, zonën e goditjes, të dalloni goditjen hemorragjike dhe ishemike dhe të përcaktoni shkallën e ngjeshjes së strukturave të trungut të trurit.
• Metodat e ultrazërit. Metoda më e arritshme, mjaft informuese për diagnostikimin e çrregullimeve të qarkullimit të gjakut cerebral është ultratingulli i enëve cerebrale. Zbulon shenja të tromboembolizmit, spazma lokale të enëve intracerebrale. Në diagnostikimin e okluzionit të arterieve karotide dhe vertebrale, është i nevojshëm skanimi me ultratinguj i enëve ekstrakraniale.
• Neuroimazhimi i enëve të gjakut. Mënyra më informuese për të diagnostikuar aksidentet akute cerebrovaskulare është MRI e enëve cerebrale. Vizualizimi i enëve të gjakut ndihmon për të diagnostikuar me saktësi natyrën, vendndodhjen dhe shkallën e dëmtimit të tyre.
• Ekzaminimi i lëngut cerebrospinal. Punksioni lumbal kryhet nëse dyshohet për natyrë infektive-inflamatore të patologjisë, siç dëshmohet nga ndryshimet inflamatore në lëngun cerebrospinal (turbullira, citoza për shkak të neutrofileve, prania e baktereve). Studimet bakteriologjike dhe virologjike mund të identifikojnë patogjenin.

Trajtimi i sindromave të alternuara

Terapia kryhet në lidhje me sëmundjen themelore, duke përfshirë metodat konservatore, neurokirurgjike dhe rehabilituese.

• Terapia konservative. Masat e përgjithshme përfshijnë përshkrimin e dekongestantëve, agjentëve neuroprotektivë dhe korrigjimin e presionit të gjakut. Trajtimi i diferencuar kryhet sipas etiologjisë së sëmundjes. Goditja ishemike është një indikacion për terapi trombolitike, vaskulare, infarkti hemorragjik është një tregues për përshkrimin e suplementeve të kalciumit, acidit aminokaproik, lezionet infektive janë për terapi antibakteriale, antivirale dhe antimikotike.
• Trajtimi neurokirurgjik. Mund të kërkohet për goditje hemorragjike, dëmtim të arterieve kryesore që furnizojnë trurin ose formacione që zënë hapësirë. Sipas indikacioneve kryhet rindërtimi i arteries vertebrale, endarterektomia karotide, formimi i anastomozës ekstra-intrakraniale, heqja e tumorit të trungut, heqja e një tumori metastatik etj.. Çështja e këshillueshmërisë së ndërhyrjes kirurgjikale vendoset së bashku me një neurokirurg.
• Rehabilitimi. Ajo kryhet përmes përpjekjeve të përbashkëta të një terapisti rehabilitues, mjekut të terapisë ushtrimore dhe terapistit masazh. Ka për qëllim parandalimin e kontrakturave, rritjen e gamës së lëvizjes së gjymtyrëve paretike, përshtatjen e pacientit me gjendjen e tij dhe rikuperimin pas operacionit.

Prognoza dhe parandalimi

Sipas etiologjisë, sindromat e alternuara mund të kenë rezultate të ndryshme. Hemipareza çon në paaftësi në shumicën e pacientëve; shërim i plotë vërehet në raste të rralla. Goditjet ishemike të kufizuara kanë një prognozë më të favorshme nëse trajtimi adekuat fillon shpejt. Shërimi pas një goditjeje hemorragjike është më pak i plotë dhe më i gjatë se pas një goditjeje ishemike. Proceset tumorale, veçanërisht ato me origjinë metastatike, janë prognostikisht komplekse. Parandalimi është jospecifik dhe konsiston në trajtimin efektiv në kohë të patologjisë cerebrovaskulare, parandalimin e neuroinfeksioneve, dëmtimit të kokës dhe efekteve onkogjene.

Goditja hemorragjike

Hemorragji parenkimale. Etiologjia. hipertensioni (80-85% të rasteve). ateroskleroza, sëmundjet e gjakut, ndryshimet inflamatore në enët cerebrale, dehja, mungesa e vitaminave dhe arsye të tjera.

Patogjeneza. Hemorragjia cerebrale mund të ndodhë nëpërmjet diapedezës ose si pasojë e këputjes së enëve të gjakut.

Ka hemorragji të tipit hematoma dhe të tipit hemorragjik impregnim.

Klinika. Në klinikën e hemorragjive cerebrale dallohen tre periudha: akute, rikuperuese dhe reziduale (periudha e efekteve reziduale).

Periudha akute karakterizohet nga simptoma të përgjithshme cerebrale. Sëmundja fillon gjatë ditës, në mënyrë akute, pa paralajmërim, me zhvillimin apoplektiform të gjendjes komatoze, e karakterizuar nga humbja e plotë e vetëdijes, mungesa e lëvizjeve aktive, humbja e përgjigjes ndaj stimujve të jashtëm dhe çrregullimi i funksioneve jetësore, si dhe me gjendje të ndjeshme. dhe sferat reflekse.

Gjatë ekzaminimit të pacientit, vërehet hemiplegia.

Gjymtyrët e paralizuara bien kur ngrihen. Këmba në anën e paralizës rrotullohet nga jashtë. Reflekset e thella nuk evokohen. Simptoma e Babinskit dhe nganjëherë shenja të tjera piramidale vërehen në gjymtyrën e paralizuar. Sytë dhe koka janë të kthyera në drejtim të kundërt me lezionin ("pacienti shikon lezionin. Palosja nasolabiale në anën e prekur është e lëmuar, cepi i gojës është ulur, faqja "lundron" kur merr frymë. Të vjella shpesh ndodh. Frymëmarrja është e shqetësuar.. Pulsi është i ngadaltë ose i shpejtë, i tensionuar. Presioni i gjakut është i lartë. Vihet re urinim dhe defekim i pavullnetshëm. Tashmë në ditën e parë ose të dytë mund të zhvillohet qendra. Për shkak të ënjtjes së trurit dhe membranave të tij. mund të zhvillohet ngurtësia e muskujve të qafës, Kernig, Brudzinski dhe simptoma të tjera meningeale. Hemorragjitë shfaqen në fundin e syrit. Një pasqyrë klinike veçanërisht e rëndë zhvillohet me hemorragjitë në barkushet e trurit

Paraklinik Ekzaminimi zbulon: në gjak - leukocitozë, limfopeni (0.08-0.17). Në urinë - dendësi relative e ulët, proteina, ndonjëherë qelizat e kuqe të gjakut dhe gips. Lëngu cerebrospinal rrjedh jashtë nën presion të shtuar dhe qelizat e kuqe të gjakut gjenden në të. Rrit përmbajtjen e proteinave (deri në 1000-5000 mg/l) dhe qelizat. Pleocitoza

Vetëdija pastrohet shumë ngadalë dhe me daljen nga një gjendje komato dhe më pas soporotike, simptomat fokale bëhen gjithnjë e më qartë të dukshme, të cilat varen nga vendndodhja e fokusit hemorragjik. Për shkak të lokalizimit më të shpeshtë të hemorragjisë në regjionin subkortiko-kapsular, ato shprehen me hemiplegi, hemianopsi, hemianestezi. Kur dëmtohet hemisfera e majtë, këto simptoma shoqërohen me çrregullime të të folurit (afazi).

Rivendosja e lëvizjeve fillon me këmbën, pastaj me krahun, me lëvizjet që shfaqen fillimisht në gjymtyrët proksimale.

Klinika. Hemorragjitë subaraknoidale zakonisht zhvillohet papritur, pa paralajmërim. Pacientët përjetojnë një dhimbje koke torturuese që jep përshtypjen e një "goditje në kokë". Njëkohësisht me dhimbjen e kokës shfaqen të vjella dhe shpesh marramendje. Vetëdija mund të humbet për një kohë të shkurtër (disa minuta, më rrallë orë

Psikika është e shqetësuar. Mund të ketë konfuzion, hutim, përgjumje, hutim ose, anasjelltas, agjitacion të rëndë psikomotor. Krizat epileptiforme janë të mundshme.

Pas disa orësh ose në ditën e dytë shfaqen simptoma meningeale. Me lokalizimin bazal të hemorragjisë, janë karakteristike shenjat e dëmtimit të nervave kraniale (ptoza, strabizmi, shikimi i dyfishtë, pareza e muskujve të fytyrës, ndonjëherë sindroma bulbar). Kur hemorragjia është e lokalizuar në sipërfaqen superlaterale të trurit, mbizotërojnë shenjat e acarimit kortikal, mund të ketë kriza Jacksonian, rrëmbim të kokës dhe syve anash, monoparezë, simptoma Babinski, Gordon, Oppenheim, ulje të tendinit dhe reflekseve periosteale.

Temperatura e trupit rritet në ditën e dytë ose të tretë të sëmundjes. Gjaku tregon leukocitozë me një zhvendosje të formulës së bardhë të gjakut në të majtë, ndonjëherë ka albuminuri dhe glikosuri.

Punksioni lumbal për hemorragji subaraknoidale kryhet për qëllime diagnostikuese dhe terapeutike. Lëngu cerebrospinal rrjedh nën presion të shtuar dhe përmban një përzierje të konsiderueshme gjaku. Karakteristikë është pleocitoza, e cila arrin 1000-1 b 6 në 1 l ose më shumë.

Ecuria e hemorragjive subaraknoidale karakterizohet nga rikthime.

Sindromat e alternuara

komplekset e simptomave të karakterizuara nga një kombinim i dëmtimit të nervave kranial në anën e lezionit me çrregullime të përcjelljes dhe ndjeshmërisë në anën e kundërt. Ato ndodhin me dëmtim të gjysmës së trungut të trurit, palcës kurrizore, si dhe me dëmtime të njëanshme të kombinuara të strukturave të trurit dhe organeve shqisore. A. s ndryshme. mund të shkaktohet nga aksidenti cerebrovaskular, tumori, lëndimi traumatik i trurit, etj.

Më të zakonshmet janë A.S të lidhura me dëmtimin e trungut të trurit, të manifestuara në anën e lezionit nga mosfunksionimi i nervave kranial të tipit periferik (për shkak të dëmtimit të bërthamave ose rrënjëve të tyre) dhe çrregullime të përcjelljes në anën e kundërt (hemipareza, hemiataxia etj për shkak të dëmtimit të fibrave të traktit piramidal, lemniskut medial, traktit spinotalamic, lidhjeve cerebelare etj.). Për të rrjedhur A. s. vlen edhe për hemipleginë e kryqëzuar (një krah dhe këmba e kundërt), e cila ndodh kur ka një lezion në zonën e kryqëzimit të trakteve piramidale në kufirin e medulla oblongata dhe palcës kurrizore. Në varësi të vendndodhjes së lezionit në kërcellin e trurit, dallohen bulbar (fokus në palcën e zgjatur), pontine (pons i trurit), peduncular (fokus në peduncle cerebrale) A. s. Ka A. s që lidhen me dëmtimin e disa pjesëve të trungut të trurit dhe A.s ekstracerebrale.

Sindromat alternative të shkaktuara nga dëmtimi i njëanshëm i organeve shqisore dhe strukturave të ndryshme të trurit që kanë një burim të përbashkët të furnizimit me gjak quhen A. ekstracerebrale. Si rregull, ato ndodhin për shkak të patologjisë së një prej enëve kryesore të kokës dhe shoqërohen me një ndërprerje dytësore të qarkullimit në pellgun e degëve të saj. Në këtë rast, disa lezione ekstra dhe intracerebrale formohen në zonat e qarkullimit të gjakut të dëmtuar.

Sindromat e alternuara bulbar. Sindroma Jackson shkaktohet nga dëmtimi i bërthamës së nervit hipoglosal dhe fibrave të traktit piramidal. Në anën e fokusit patologjik, zhvillohet paraliza periferike e muskujve të gjuhës (devijimi i gjuhës drejt anës së prekur, gjysma e gjuhës, ndonjëherë kërcitje fibrilare në gjuhë, degjenerim gjatë studimit të përçueshmërisë elektrike të muskujve të gjuhës), ana e kundërt - hemiplegia qendrore ose hemipareza e gjymtyrëve.

Sindroma Avellis shfaqet kur bërthama motorike ose rrënjët motorike të nervave glossopharyngeal dhe vagus dhe traktit piramidal janë dëmtuar. Në anën e prekur, zbulohet paraliza periferike e qiellzës së butë, uvula, palosja vokale me gëlltitje të dëmtuar, fonacioni, të folurit (), në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma e Schmidt-it bazohet në një lezion të kombinuar të bërthamave motorike ose fibrave të glossopharyngeal, vagus, nervave aksesorë dhe traktit piramidal. Në anën e prekur, shfaqet qiellza e butë periferike, palosja vokale, muskujt sternokleidomastoid dhe trapezius, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma Babinski-Nageotte vërehet me një kombinim të dëmtimit të pedunkulit cerebellar inferior, traktit olivocerebellar, fibrave simpatike, si dhe traktit piramidal, traktit spinotalamic dhe lemniskut medial. Në anën e prekur, regjistrohen çrregullime cerebelare (hemiataxia, lateropulsion), sindroma Horner (shih sindromën Bernard-Horner). , në anën e kundërt - hemiplegia qendrore ose hemiparesis, hemianestezia.

Sindroma Wallenberg-Zakharchenko shkaktohet nga dëmtimi i bërthamës motorike të nervave vagus dhe glossopharyngeal, bërthamës së traktit kurrizor të nervit trigeminal, fibrave simpatike, pedunkulit cerebellar inferior, traktit spinotalamic dhe nganjëherë traktit piramik. Në anën e prekur vërehet paraliza periferike e qiellzës së butë dhe palosje vokale, dëmtimi i ndjeshmërisë sipërfaqësore në fytyrë të tipit segmental, sindroma Horner, ataksia, në anën e kundërt - dëmtimi i ndjeshmërisë sipërfaqësore të hemitpit, ndonjëherë hemipareza qendrore. .

Sindroma Tapia shfaqet kur ka një kombinim të dëmtimit të bërthamave ose fibrave të aksesorit, nervave hipoglosale dhe traktit piramidal. Në anën e fokusit patologjik - paraliza periferike e muskujve sternokleidomastoid dhe trapezius, muskujt e gjuhës, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma Volestein shkaktohet nga dëmtimi i pjesës orale të bërthamës motorike të nervave glossopharyngeal dhe vagus dhe traktit spinothalamic. Në anën e prekur ka paralizë periferike të folesë vokale, në anën e kundërt ka hemianestezi.

Pontine. Sindroma Millard-Hübler përcaktohet nga dëmtimi i bërthamës ose rrënjës së nervit të fytyrës dhe traktit piramidal. Në anën e prekur ka paralizë periferike të njëanshme të muskujve të fytyrës, në anën e kundërt hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma Brissot-Sicart shkaktohet nga acarimi i bërthamës së nervit të fytyrës dhe dëmtimi i traktit piramidal. Në anën e prekur ka muskuj të njëanshëm të fytyrës, në anën e kundërt ka hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma Foville vërehet me dëmtim të kombinuar të bërthamave ose rrënjëve të nervave të fytyrës dhe abducens, traktit piramidal dhe lemniskut medial. Nga ana e fokusit patologjik - paraliza periferike e nervit të fytyrës, konvergjente me lëvizje të kufizuar të jashtme të zverkut të syrit, diplopi, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë, hemianestezi.

Sindroma Raymond-Sestan shkaktohet nga lezione të kombinuara të fascikulit gjatësor të pasmë, qendrës së shikimit pontine, pedunkulit të mesëm cerebellar, lemniskut medial dhe traktit piramidal. Në anën e prekur - koreoatetoide, parezë shikimi drejt lezionit, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë, hemianestezi.

Sindromat e alternuara pedunkulare. Sindroma Weber ndodh kur bërthama ose rrënja e nervit okulomotor dhe fibrat e traktit piramidal janë dëmtuar. Në anën e fokusit patologjik - strabizëm divergjent, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore; Paraliza qendrore e muskujve të fytyrës dhe gjuhës është gjithashtu e mundur.

Sindroma e Benediktit shkaktohet nga dëmtimi i bërthamës së nervit okulomotor, bërthamës së kuqe, fibrave bërthamore-dhëmbë të kuqe dhe nganjëherë lemniskut medial. Në anën e prekur - ptozë, strabizëm divergjent, midriazë, në anën e kundërt - qëllim, ndonjëherë hemianestezia.

Sindroma e Claude përcaktohet nga dëmtimi i bërthamës së nervit okulomotor, pedunkulit sipëror cerebellar. Në anën e fokusit patologjik - ptozë, strabizëm, midriazë, në anën e kundërt - ataksi, dismetria, ulje e tonit të muskujve.

Sindroma Nothnagel shkaktohet nga dëmtimi i kombinuar i bërthamave të nervit okulomotor, pedunkulit cerebellar superior, lemniskut anësor, bërthamës së kuqe dhe fibrave të traktit piramidal. Nga ana e prekur - ptoza, strabizmi divergjent, midriaza, ataksi cerebellare (njëanshme dhe dypalëshe), në anën e kundërt - hiperkineza koreoatetoide, hemiplegia qendrore, paraliza qendrore e muskujve të fytyrës dhe gjuhës.

Sindromat e alternuara që lidhen me dëmtimin e disa pjesëve të trungut të trurit. Sindroma Glick shkaktohet nga dëmtimi i nervave optike, trigeminale, fytyrës, vagusit dhe traktit piramidal. Në anën e prekur - paralizë periferike (parezë) e muskujve të fytyrës me spazma të tyre, në rajonin supraorbital, ulje të shikimit ose vështirësi në gëlltitje, në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Hemianestezia e kryqëzuar vërehet kur bërthama e traktit spinal të nervit trigeminal është dëmtuar në nivelin e ponsit ose medulla oblongata dhe fibrave të traktit spinotalamic. Në anën e prekur ka një çrregullim të ndjeshmërisë sipërfaqësore në fytyrën e një tipi segmental, në anën e kundërt ka një çrregullim të ndjeshmërisë sipërfaqësore në gjymtyrë.

Sindromat e alternuara ekstracerebrale. Sindroma optiko-hemiplegjike ndodh me dëmtim të njëanshëm të retinës, nervit optik dhe zonës motorike të korteksit cerebral për shkak të çrregullimeve të qarkullimit të gjakut në sistemin e brendshëm të arteries karotide (në pellgun e arterieve cerebrale oftalmike dhe të mesme). Në anën e prekur ka amaurozë, në anën e kundërt hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma vertigohemiplegjike shkaktohet nga dëmtimi i njëanshëm i aparatit vestibular dhe zonës motorike të korteksit cerebral për shkak të çrregullimeve të qarkullimit të gjakut në sistemin e arterieve nënklaviane dhe karotide me qarkullim të dëmtuar në labirintin (pellgun vertebrobazilar) dhe arteriet cerebrale të mesme. Në anën e prekur - në vesh, horizontale në të njëjtin drejtim; në anën e kundërt - hemiplegji qendrore ose hemiparezë.

Sindroma asfigmohemiplegjike (sindroma e trungut arterial brakiocefalik) vërehet me acarim të njëanshëm të bërthamës së nervit të fytyrës, qendrave vazomotore të trungut të trurit dhe dëmtimit të zonës motorike të korteksit cerebral. Në anën e prekur ka një spazmë të muskujve të fytyrës, në anën e kundërt ka hemiplegji qendrore ose hemiparezë. Në anën e prekur nuk ka arterie karotide të zakonshme.

Vlera diagnostike aktuale. Analiza e simptomave të dëmtimit të nervave kraniale, organeve shqisore, çrregullimeve të përcjelljes në A. s. ju lejon të përcaktoni lokalizimin dhe kufijtë e fokusit patologjik. Në praktikën klinike, A. s. mund të vërehet me tumore të trungut trunor dhe me çrregullime të qarkullimit cerebral (trurit). Kështu, sindroma Jackson shfaqet me trombozë të arteries së përparme kurrizore ose degëve të saj, sindromat Avellis dhe Schmidt - me qarkullim të dëmtuar të gjakut në degët e arterieve që furnizojnë medulla oblongata, dhe sindromi Wallenberg-Zakharchenko, sindromi Babinsky-Nageotte - në e arteries cerebelare ose vertebrale të pasme inferiore, sindroma hemiplegji kryq - me trombozë të arteriolave ​​spinobulbare. Sindromat Pontine (urë) të Foville, Brissot-Sicart, Raymond-Sestan zbulohen kur preken degët e arteries bazilare (kryesore), sindromat pedunkulare - degët e thella të arteries cerebrale të pasme, sindroma Claude - arteriolat e përparme dhe të pasme të bërthama e kuqe, sindroma e Benediktit - arteriet interpedunkulare ose qendrore etj.

Natyra e procesit patologjik mund të përcaktohet nga dinamika e simptomave. Kështu, me dëmtime ishemike të trungut të trurit si pasojë e trombozës së degëve të arterieve cerebrale vertebrale, bazilare ose posteriore, A. s zhvillohen gradualisht, shpesh jo të shoqëruar me humbje të vetëdijes; kufijtë e lezionit korrespondojnë me zonën e vaskularizimit të dëmtuar; hemiplegjia ose hemipareza kanë spastike. Me hemorragji në A. s. mund të jetë atipike, sepse kufijtë e fokusit mund të mos korrespondojnë me një basen vaskular specifik dhe mund të rriten për shkak të edemës reaktive cerebrale rreth fokusit të hemorragjisë. Zhvillimi akut i një lezioni në ponsin e trurit shoqërohet me çrregullime të frymëmarrjes, aktivitet kardiak dhe të vjella. Në periudhën akute, një rënie në tonin e muskujve përcaktohet në anën e hemiplegjisë si rezultat i diaskizës. .

Bibliografi: Gusev E.I., Grechko V.E. dhe Burd G.S. Sëmundjet nervore, f. 185, M., 1988; Krol M.B. dhe Fedorova E.A. Sindromat themelore neuropatologjike, f. 132, M., 1966; Triumfhov A.V. sëmundjet e sistemit nervor, f. 148, L., 1974.

1. Enciklopedi e vogël mjekësore. - M.: Enciklopedi mjekësore. 1991-96 2. Ndihma e parë. - M.: Enciklopedia e Madhe Ruse. 1994 3. Fjalor Enciklopedik i Termave Mjekësore. - M.: Enciklopedia Sovjetike. - 1982-1984.

Shihni se çfarë janë "sindromat alternative" në fjalorë të tjerë:

SINDROME ALTERNATUESE- SINDROMET ALTERNATUESE janë një grup dukurish neuropatologjike të humbjes së funksioneve, kur një pjesë e tyre shprehet nga jashtë në gjysmën e trupit (p.sh. në formën e paralizës së djathtë ose pareza të gjymtyrëve) dhe. ...

- (lat. alterno alternative; sinonime: paralizë alternative, paralizë kryq) sindroma që kombinojnë dëmtimin e nervave kranial në anën e lezionit me çrregullime përcjellëse të funksioneve motorike dhe shqisore... ... Wikipedia

Sindromat e alternuara- (lat. alter one of two syndrome) një grup sindromash neurologjike që ndodhin kur indi nervor dëmtohet në zonën e trungut të trurit. Në këtë rast vërehen kombinime të ndryshme të paralizës dhe parezës së nervave kraniale dhe shqetësime shqisore...

Sindromat e alternuara- (Greqisht alternus - kryq) - shenja të dëmtimit të njëanshëm të trungut të trurit. Në anën e lezionit vërehet mosfunksionim i një ose më shumë nervave kranial të një lloji periferik, nga ana tjetër - përcjellës... ... Fjalor Enciklopedik i Psikologjisë dhe Pedagogjisë

Shumica e sindromave të lezioneve të Varoliev- një kombinim i parezës qendrore ose paralizës në anën e kundërt dhe simptomave të dëmtimit periferik të nervave kranial në anën e lezionit. Komplekset e simptomave që lindin përkufizohen si sindroma alternative (lat... Fjalor Enciklopedik i Psikologjisë dhe Pedagogjisë

- (truncus encephali; sinonim i trungut të trurit) pjesë e bazës së trurit, që përmban bërthamat e nervave kraniale dhe qendrave vitale (frymëmarrje, vazomotore dhe një sërë të tjerash). S. g. m. ka një gjatësi prej rreth 7 cm, përbëhet nga truri i mesëm, ... ... Enciklopedia mjekësore

Këndi cerebelopontine- (Klein hirnbruckenwinkel, angle ponto cerebelleuse, sipas një këndi të caktuar ponto bulbo cerebelleuse) zë një vend unik në neuropatologji, neurohistopatologji dhe neurokirurgji. Ky emër i referohet këndit midis trurit të vogël, të zgjatur... ... Enciklopedia e Madhe Mjekësore

I Stroke Stroke (sulmi i vonë latinisht insultus) është një çrregullim akut i qarkullimit cerebral, që shkakton zhvillimin e simptomave neurologjike fokale të vazhdueshme (që zgjasin më shumë se 24 orë). Gjatë I. komplekse metabolike dhe... ... Enciklopedia mjekësore

TRURI- TRURI. Përmbajtja: Metodat e studimit të trurit..... . . 485 Zhvillimi filogjenetik dhe ontogjenetik i trurit.............. 489 Bleta e trurit.............. 502 Anatomia e trurit Makroskopike dhe .. ... Enciklopedia e Madhe Mjekësore

Marrëdhënia e nervit okulomotor me zverkun e syrit dhe nervat e tjerë ... Wikipedia